Glezna si Piciorul

IINTRODUCERE

1.1 Importana i actualitatea temei

Glezna i piciorul formeaz mpreun un complex anatomo funcional menit s susin ntreaga greutate a corpului i, n acelai timp, s asigure mersul pe orice teren.

Piciorul, are deci un rol static i unul dinamic, de importan aproape egal, fiind prghia terminal a locomoiei. Hohman denumea piciorul o oper de art arhitectural a naturii. ntr-adevr, structurarea piciorului uman n timpul ndelungatei evoluii filogenetice s-a perfecionat n mod admirabil n vederea asigurrii concomitente a stabilitii i mobilitii, a echilibrului i oscilrii, a accelerrii i decelerrii.

Datorit acestui rol static i dinamic al piciorului, traumatismele care intervin asupra lui, au repercusiuni negative asupra stabilitii i mobilitii piciorului. Dintre traumatismele care apar la nivelul gleznei i piciorului i anume: entorsele, luxaiile i fracturile, de o importan mai deosebit sunt fracturile gleznei i piciorului datorit frecvenei lor dar i a sechelelor pe care le las. Ca i frecven fracturile gleznei i piciorului se situeaz pe al treilea loc dup fracturile extremitii inferioare a radiusului i dup fracturile extremitii inferioare a femurului.

Pe lng impactul medical pe care l au asupra pacientului, acesta fiind un suferind, fracturile gleznei i piciorului mai au i un impact social, datorit incapacitii de munc a pacientului, incapacitate de munc care variaz de la 4 la 12 luni sau chiar mai mult n funcie de tipul de fractur sau de sechelele care rmn. Aceast incapacitate de munc mbrac dou aspecte sociale:

primul, deoarece greveaz bugetul statului prin plata ajutoarelor de boal

al doilea, pacientul fiind considerat o persoan cu handicap.

Pe lng atenia deosebit de care se bucur din partea chirurgilor ortopezi pentru o refacere anatomic perfect a interliniei articulare, fracturile gleznei i piciorului se bucur de o atenie deosebit i din partea serviciilor de recuperare printr-un program bine stabilit de recuperare medical.

Recuperarea medical ocup un loc foarte important n tratamentul unui bolnav cu fractur de glezn sau picior, ea fiind obligatorie dup scoaterea aparatului gipsat. Prin mijloacele de care dispune: electroterapia, masaj, terapie ocupaional i mai ales kinetoterapie, cu un impact favorabil asupra prognosticului funcional al fracturilor gleznei i piciorului, recuperarea medical vine s completeze un gol mult simit i propune urmrirea bolnavului pn la reabilitarea total a capacitii funcionale care atinge valorile anterior mbolnvirii atunci cnd este posibil, iar atunci cnd acest lucru nu este posibil, s dezvolte funcii inhibate sau funcii compensatorii, care s permit bolnavului o via social i profesional normal.

Kinetoterapia a fost i este o noiune foarte controversat, teoretizndu-se mult asupra definirii noiunii, a coninutului sau a sferei mijloacelor pe care le folosete. n general este confundat cu gimnastica, chiar cu gimnastica medical sau sportul i educaia fizic.

Kinetoterapia o definim astzi ca fiind un capitol al terapeuticii medicale care folosete efectul mecanic al diferitelor modaliti de micare, n cadrul unei metodologii folosind elemente tehnice mprumutate din educaia fizic, care se adreseaz omului bolnav n scop terapeutic i de recuperare medical.

1.2Motivaia alegerii temeiMotivul pentru care am ales aceast tem s-a datorat frecvenei mari a fracturilor gleznei i piciorului pe care o au n patologia traumatic i a complicaiilor majore pe care le poate genera i anume: redoarea articular, atrofii musculare, osteoporoz, algoneurodistrofie, modificarea formei anatomice dar i complicaii care pot aprea n timpul imobilizrii la pat a bolnavului: complicaii respiratorii, complicaii circulatorii i atrofii musculare la segmentele neimobilizate.

Ca urmare acestei stri de fapt, scopul urmrit a fost ntocmirea unui program de kinetoprofilaxie a complicaiilor, a unui program de kinetoterapie ct mai complex i care s respecte cele 5 etape principale ale recuperrii bolnavilor cu fracturi de glezn sau picior.

1.3 Ipoteza de lucru: Prin aceast cercetare mi-am propus s urmresc eficiena unui program kinetic, recuperarea funcional ct mai eficace a gleznei i piciorului i reinseria profesional.

Pacientul trebuie s fie ajutat, ca aceast afeciune s nu limiteze timp ndelungat micrile necesare n viaa de zi cu zi, i din acest motiv s nu fie influenat psihic, n acelai timp s poat activa independent, s nu depind de alte persoane, i s poat rencepe ct mai curnd posibil activitatea profesional.1. Dac recuperarea ncepe ct mai precoce se va evita apariia complicaiilor.2. Daca pacienii prezint un intereres crescut fata de programul de recuperare si vor urma ntocmai indicaiile kinetoterapeutului, la sfritul perioadei de tratament vor prezenta o mobilitate articulara, o for muscular, o stabilitate si o mobilitate controlata buna evitnd astfel rmnerea cu sechele posttraumatice.3. Dac se respect etapele de recuperare a sechelelor dup fracturi de glezn sau picior mersul va fi unul ct mai aproape de normal.4. Dac bolnavii prezint i alte boli asociate care interfereaz n recuperarea sechelelor dup fracturile gleznei sau piciorului, sau bolnavii prezint un interes sczut fa de programul de kinetoterapie rezultatele pot fi nesatisfctoare.II FUNDAMENTAREA TEORETIC A CERCETRII

2.1 Elemente de anatomie ale gleznei i piciorului

Piciorul, segmentul terminal al membrului pelvin, constituie cu glezna un complex structural arhitectonic adaptat funciilor sale deosebite.

Deoarece articulaia talocrural cu piciorul alctuiesc un complex funcional unitar, ce se influeneaz reciproc, vor fi descrise mpreun.

( Regiunea talocrural (Limite:

- superior de un plan transversal, ce trece prin baza maleolelor;

- inferior de un alt plan transversal, ce trece prin inseria tendonului tricipital

Scheletul osos:

Este alctuit din epifizele distale ale peroneului i tibiei, care constituie scoaba gambier, format din faa articular inferioar de pe epifiza distal a tibiei i cele dou maleole, intern i extern.

Epifiza distal a tibiei are o form neregulat, cuboidal, prelungindu-se cu UN proces puternic, numit maleola intern, palpabil sub tegumente. Prezint o serie de fee articulare i anuri pe unde culiseaz tendoane ale muchilor flexori ai degetelor.

Epifiza distal a peroneului este alctuit dintr-o proeminen turtit dion afar spre nuntru, palpabil sub tegumente. De asemenea prezint fee articualre i anuri, pe unde alunec tendoane ale muchilor peronieri.

( Piciorul (

Limite. Piciorul formeaz mpreun cu gamba un unghi aproape drept, deschis anterior, prezentnd o fa anterioar i una inferioar, ultima venind n contact cu solul, prin care transmite greutatea ntregului corp. Superficial, delimitarea este dat posterior de o linie transversal care trece de 3 cm dedesubtul interliniului tibiotarsian, iar anterior de o linie curb, ce trece prin comisura degetelor, iar pe lturi marginea intern i extern a piciorului, n profunzime pn la schelet.

Scheletul osos. Piciorul este alctuit din 26 de oase, dispuse n urmtoarele grupe direcionate dinapoi nainte:

Tarsul

Metatarsul

Scheletul degetelor

Oasele supranumerare sesamoidele

1. Tarsul Este alctuit din apte oase dispuse pe dou rnduri:

un rnd posterior, cu dou oase suprapuse: astragal i calcaneu;

un rnd anterior, cu cinci oase: scafoid, cuboid i trei cuneiforme.Oasele tarsului mai pot fi grupate pe dou rnduri anteroposterioare:

un rnd medial: astragal, scafoid i trei cuneiforme;

un rnd lateral: calcaneul i cuboidul.

2. Metatarsul

Este alctuit din cinci metatarsiene, numerotate dinuntru nafar.

3. Scheletul degetelorSunt n numr de cinci:

degetele II, III, IV i V avnd cte trei falange: proximal, mijlocie i distal;

degetul I halucele nu are dect dou falange.

4. Oasele supranumerareScafoizii supranumerari (osul tibial extern). Prezint forme diferite triunghiular, rotunjit, iar cteodat se leag de osul scafoid, sau poate exista independent. Clinic, scafoidul supranumerar se poate recunoate printr-un relief osos pe marginea intern a piciorului.

Osul trigonal sau astragalul supranumerar. Practic se nfieaz ca i tuberculul postero extern al astragalului, detaat de os i hipertrofiat.

Cuboidul accesoriu sau osul peronier se situeaz n partea posterioar a cuboidului, constituind pentru acesta un tubercul, iar clinic reprezint un mic relief osos pe marginea extern a piciorului.

Alte oase supranumerare:

Calcaneul supranumerar

Scafoid bipartit

Cuboid secundar

Osul intercuneiform i cel intermetatarsian

Oasele sesamoide ale halucelui pot fi bi- sau tripartite, asociindu-se cu mai multe fragmente articulate ntre ele. Celelalte sunt inconstante: amintim doar pe cel al lungului peronier lateral situat la intrarea tendonului n jgheabul cuboidal

Articulaiile gleznei i piciorului

Segmentul terminal al membrului inferior prezinnt un numr de 32 de articulaii care pot fi grupate n:

Articulaia gleznei

Articulaia astragalo calcanean

Articulaia medio tarsian

Articulaiile intertarsiene ale celor 5 oase ale tarsului anterior

Articulaiile tarsometatarsiene

Articulaiile metatarsofalangiene

Articulaiile interfalangiene

( Articulaia gleznei

Suprafeele articulare sunt reprezentate de

pensa tibio peroner

faa superioar i prile superioare ale feelor laterale ale astragalului

Feele articulare ale astragalului realizeaz un mosor cu un an central, dou versante i dou margini. anul mosorului nu este strict antero posterior ci oblic nainte i nafar cu 30 fa de planul sagital.

Micrile nu vor fi efectuate strict antero posterior ci uor oblic, vrful piciorului ajungnd n flexie dorsal i adducie.

Suprafaa articular a tibiei este reprezentat de:

faa inferioar a extremitii inferioare a tibiei

faa exterioar a maleolei tibiale

Acestea realizeaz prin unirea lor un unghi diedru. Suprafaa articular a extremitii inferioare a tibiei este patrulater, concav dinainte napoi i mprit de o creast antero posterioar. Cele dou poriuni laterale ale sale intr n contact cu versantele mosorului astragalian, iar creasta antero posterioar intr n anul mosorului. Suprafaa exterioar a maleolei interne este plan i intr n contact cu faa anterioar a astragalului. Toate aceste suprafee articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin de 1,5 2 mm grosime.

Suprafeele articulare sunt meninute n contact de o capsul fibroas, ntrit lateral de:

un ligament intern

un ligament extern

Capsula fibroas are forma unui manon.

Ligamentul lateral intern prezint dou straturi, unul superficial i unul profund.

a) Stratul superficial are o form triunghiular i se numete ligamentul deltoidian. Se inser prin vrful maleolei interne i prin baz pe o suprafa ntins care cuprinde dinapoi nainte:

tuberculul feei interne a astragalului

apofiza feei interne a calcaneului

faa intern a gtului astragalului

faa superioar a scafoidului

b) Stratul profund este alctuit puternic care se ntinde de la vrful maleolei interne la faa intern a astragalului.Ligamentul lateral extern este alctuit din trei fascicule independente:

anterior: peroneo astragalian anterior

mijlociu: peroneo calcanean posterior: peroneo astragalian posteriorNumele acestora indic situaia i locurile lor de inserie.

n cursul diferitelor micri, fasciculele ligamentului sunt supuse la tensiuni diferite. n poziie intermediar numai fasciculele mijlocii sunt ntinse. n flexie dorsal se ntind fasciculele posterioare iar n flexie plantar cele anterioare.

( Articulaia astragalo calcaneanEste alctuit din dou articulaii separate:

una rezultat din punerea n contact a suprafeelor antero interne

cealalt rezultat din punerea n contact a suprafeelor postero externe ale feei inferioare a astragalului i ale feei superioare a calcaneului

ntre aceste dou articulaii se gsete un tunel denumit sinus tarsi.Suprafeele articulare sunt meninute n contact de un puternic ligament interosos, situat n sinus tarsi, de un ligament extern i un ligament posterior.

( Articulaia medio tarsian (articulaia lui Chopart)

Unete cele dou oase ale tarsului posterior calcaneul i astragalul cu primele oase ale tarsului anterior scafoidul i cuboidul.

Este alctuit din dou articulaii dinstincte:

astragalo scafoidian intern

calcaneo cuboidian extern

Articulaia astragalo scafoidian este o martroz alctuit din:

cavitatea glenoid a feei posterioare a scafoidului

capul astragalului

Articulaia calcaneo cuboidian este o articulaie prin mbucare reciproc alctuit din:

faa anterior a calcaneului

faa posterioar a cuboidului

Ambele articulaii sunt meninute n contact fiecare de ctre:

un ligament inferior

un ligament superior

un ligament comun ligamentul n Y

( Articulaiile intertarsiene ale celor cinci oase ale tarsului anterior.

Aceste articulaii rezult din:

Articularea scafoidului cu cuboidul:

articulaia scafo cuboidian

Articularea scafoidului ce cele trei oase cuneiforme:

articulaia scafo cunean

Articularea celor trei oase cuneiforme ntre ele:

articulaiile intercuneene

Articularea cuboidului cu al treilea cuneiform:

articulaia cuboido cunean.

( Articulaia tarso metatarsian (articualia lui Lisfranc)

Unete cuboidul i cele trei oase cuneiforme cu bazele celor cinci metatarsiene. Baza primului metarsian vine n contact cu primul os cuneiform, baza celui de-al doilea i al treilea metatarsian cu cele trei oase cuneiforme, baza celui de-al patrulea i al cincelea metatarsian cu faa anterioar a cuboidului.

Interlinia articular are o form neregulat, aproximativ curb cu concavitatea napoi i nuntru.

( Articulaiile intermetatarsiene

Ultimele patru metatarsiene se unesc ntre ele, prin bazele lor, prin trei artrodii, iar prin capetele lor printr-o bandelet fibroas transversal numit ligamentul transvers al metatarsului.

( Articulaiile metatarsofalangiene

Sunt articulaii condiliene, realizate de:

capul rotunjit al metatarsului

baza falangelor proximale

Baza falangelor proximale prezint fiecare cte o cavitate glenoid, mrit n jos i napoi de un fibrocartilaj.

Extremitile osoase sunt legate de o capsul ntrit de ctre dou ligamente laterale.

( Articulaiile interfalangieneSunt articulaii trohleene, i n linii mari, dispoziia segmentelor osoase i structura articulaiilor piciorului respect dispoziia i structura minii, fiind realizat de:

capul falangelor proximale

baza falangelor distale

Deosebirea principal la articulaiile interfalangiene ale piciorului fa de cele ale minii const n aceea c halucele nu dispune de aceeai mobilitate i nu poate realiza micarea de opoziie.

( Aponevroza plantar

ntreaga structur arhitectural a piciorului este susinut de dou formaiuni fibroase complexe, situate n plant i anume:

aponevroza plantar superficial

aponevroza plantar profund

Dintre acestea aponevroza plantar superficial este cea mai important. n totalitate are o form triunghiular cu vrful spre calcaneu i baza spre degetele piciorului, ntinzndu-se deci ntre extremitile regiunii plantare.

Pe calcaneu se inser pe cele dou tuberoziti intern i extern ale feei inferioare ale acestuia. Pe degete, se inser pe cinci bandelete divergente, pe faa dorsal a articulaiei metatarsofalangiene, nivel la care fuzioneaz cu teaca fibroas a extensorilor degetelor.

Aponevroza plantar superficial este foarte rezistent i contribuie la meninerea bolii plantare n ortostatism.

Musculatura gambei i picioruluiMusculatura piciorului este format din:

A. Muchi extrinseci (ai gambei)

B. Muchi intrinseci (propriu-zii ai piciorului)

A. Musculatura extrinsec realizeaz o activitate important att n statica ct i n dinamica piciorului. Din musculatura extrinsec fac parte muchii:

Tibialul anterior este principalul flexor dorsal al piciorului, ajutat fiind de extensorii degetelor i al halucelui. El nu este un inversor al piciorului dect atunci cnd se execut simultan i dorsiflexial. n faza de balans a piciorului n mers, tibialul anterior este singurul muchi puternic contractat. Rolul atribuit tibialului anterior n meninerea bolii plantare este astzi total infirmat, ca i cel al lungului peronier (Basmajian, Smith); n schimb n timpul pedalajului la biciclet este n plin activitate.

Tibialul posterior este un clasic flexor plantar i un inversor numai atunci cnd glezna este n flexie plantar.

Peronierii sunt inactivi n dorsiflexie, dar se activeaz n flexia plantar. Se pare c fora peronierilor se transmite articulaiilor tarsale transversale i nu gleznei. Acioneaz n faza de sprijin al mersului, dup unele preri avnd i rolul de muchi posturali. n statica pe tocuri nalte, peronierii nregistreaz o activitate continu i net marcat.

Tricepsul sural este un clasic flexor al piciorului, cnd piciorul este liber n micarea lui din glezn. Cnd piciorul este pe sol tricepsul sural este stabilizator, acionnd n special spre sfritul fazei de sprijin, cnd piciorul se ridic pe vrf.

B. Musculatura intrinsec este studiat mai atent n ultima vreme, acioneaz ca un grup muscular n multe micri ale piciorului, ca i n mers, dar nu pare s aib o activitate n timpul ortostatismului, dei ncercarea de a mri bolta plantar face ca brusc s creasc activitatea acestei musculaturi. Un rol important l joac n stabilitatea piciorului n momentul propulsiei, acionnd n principal asupra articulaiei subtalar i tarsal transversal.

Muchii proprii ai piciorului n numr de 20 sunt dispui n patru regiuni dinstincte:

a) Muchii regiunii dorsale n regiunea dorsal se gsete un singur muchi, pediosul care este sinergist al lungului extensor al degetelor i extinde primele patru degete pe metatarsiene.

b) Muchii regiunii plantare interne

Regiunea plantar intern corespunde iminenei tenare a minii, dar nu prezint dect trei muchi: adductorul halucelui, scurtul flexor al halucelui i abductorul halucelui. Cel de-al patrulea muchi al eminenei tenare, n cazul nostru al regiunii plantare interne, opozantul, lipsete. Aciunea acestor muchi este indicat de nsui numele lor.

c) Muchii regiunii plantare mijlocii

Sunt:

scurtul flexor plantar

accesoriul lungului flexor

lombricalii piciorului

interosoii piciorului

Scurtul flexor plantar este un flexor al falangelor mijlocii pe primele falange a ultimelor patru degete i un flexor al degetelor pe metatarsiene.

Accesoriul lungului flexor flecteaz ultimele patru degete pe metatarsian.

Lombricarii piciorului flecteaz prima falang, extinznd concomitent celelalte dou falange ale ultimelor patru degete.

Interosoii piciorului sunt n numr de apte: trei plantari i patru dorsali. Sunt flexori ai primelor falange pe metatarsiene i extensori ai falangei a doua i a treia pe prima falang, deci sinergiti ai lombricalilor.

d) Muchii regiunii plantare externe

Prezint trei muchi care poart denumirea ca i cei ai minii:

abductorului degetelui mic

scurtul flexor al degetului mic

opozantul degetului mic

Aciunea acestor muchi este indicat de nsi numele lor.

2.2 Statica gleznei i a piciorului

Structura bolii plantareDup prerea clasicilor., bolta piciorului este comparat cu o bolt arhitectonic. Cnd cele dou picioare sunt apropiate, bolile lor formeaz mpreun o veritabilp cupol (Szymanowski). O astfel de bolt suport greutatea i chiar pe cea supraadugat prin nsi forma i aezarea pieselor componente.

Spre deosebire de bolta tehnic, cea scheletic a piciorului are sarcina de a purta greutatea schimbtoare a corpului, astfel nct liniile de for, nu sunt ntotdeauna aceleai, iar punctele de sprijin sunt mai puin constante. Aceste linii sunt permanent schimbate de greutatea corpului, sarcina de purtat i de micare. Greutatea corpului nostru nu va putea fi meninut n aceste condiii dect de o baz orizontal sau de o bolt ntrit prin legturi ntre arcurile i punctele de sprijin.

Trebuie s adugm c orict de slabe ar fi aceste legturi ele sunt ajutate de forma relativ cuneiform a oaselor.

Legturile de sprijin ale bolii plantare sunt reprezentate n primul rnd de ligamentele interosoase, apoi de muchi.

Ligamentul leag un os de osul vecin aa cum cimentul unete pietrele de construcie, iar muchii scuri plantari unesc pilonii bolii, contribuind la meninerea lor chiar cnd punctele lor de inserie nu sunt pe calcaneu i metatarsiene.

Muchii lungi ai gambei nu reprezint un element efectiv de susinere a bolii dar contribuie la aceasta prin:

aciune asupra punctelor de inserie

rolul de ching a unor tendoane

Astfel, lungul peronier i gambierul anterior formeaz prin tendoanele lor, o adevrat ching, care trece pe sub bolt.

Bolile picioruluiBolta piciorului se poate mpri n:

dou boli lungi: 1) intern

2) extern

o bolt scurt: 3) transversal anterioar

1) Bolta internEste format din:

calcaneu

scafoid

cele trei cuneiforme

primul metatarsian

Aa cum este alctuit aceast bolt, s-ar crede c meninerea ei este realizat de aponevroza plantar. Bolta intern, ns, este ntrit de ligamentul calcaneo scafoidian plantar i de tendoanele muchilor gambei. n afar de aceste preioase mijloace de susinere, mai exist i ntririle formate de ligamentele i capsulele fiecrei articulaii, care unesc oasele bolii.

2) Bolta externEste format din:

calcaneu

cuboid

al patrulea metatarsian

al cincilea metatarsian

Mijloacele de susinere ale acestei boli nu pot suporta ntreaga sarcin, de aceea susinertea se completeaz de capul astragalului i prin el de scafoid i cel de-al treilea cuneiform.

Ca sprijin anterior, aici nu se gsete numai capul celui de-al patrulea i cincilea metatarsian, ci i baza celui de-al cincilea metatarsian. Punctul cel mai nalt al bolii este reprezentat de articulaia calcaneo cuboidian.

3) Bolta transversal

Se ridic de la marginea posterioar a piciorului prin cuboid, are maximum de nlare n dreptul celui de-al doilea cuneiform i coboar puin ctre marginea interioar prin primul cuneiform.

De ndat ce calcaneul s-a aezat pe sol, partea sa plantar, cu muchii respectivi, se rsucete mai puin n partea distal, crend astfel, mpreun cu celelalte piese scheletice nia plantar (in care vasele, nervii i muchii gsesc un loc ferit de presiune).

Formarea bolii plantareBolta piciorului este bine comparat cu o bolt realizat tehnic, dar numai n ceea ce privete forma sa anatomic. Din punct de vedere funcional ns, piciorul nu trebuie privit ca un organ static, ci ca unul prin excelen dinamimc.

Bolta este alctuit prin tensionarea metatarsienelor, proces care a avut loc n filogenie i care se reproduce n ontogenie.

n momentul n care se formeaz bolta i partea intern a tarsului anterior se ridic de pe sol, metatarsienele ar trebui s fie oblice, nainte i n afar, feele lor superioare urmnd s priveasc n aceast direcie. Metatarsienele, pstrnd acelai raport cu tarsul s-ar sprijini pe sol cu marginea, cu faa exterioar sau cu capetele lor, iar degetele ar fi rsucite nafar. Odat cu ridicarea scafoidului de pe planul solului, n articulaia tarso metatarsian se produce ns un proces de rsucire nuntru a metatarsienelor, astfel c odat cu formarea bolii, metatarsienele ajung s priveasc cu feele superioare n sus i s ia sprijin pe faa inferioar a capetelor lor.

2.3 Biomecanica articulaiei gleznei i articulaiilor picioruluin articulaia gleznei au loc micri de flexie i extensie.

Axa mecanic n jurul creia se execut aceste micri dei este transversal, face un unghi de 8 cu linia bimaleolar, astfel nct la flexia dorsal, vrful piciorului se duce n adducie.

Amplitudinea total a micrii de flexie extensie este de 70:

25 flexie

45 extensie

Mobilitatea articulaiei tibio tarsiene variaz de la individ la individ. n cazurile de hipermobilitate se ajunge la o extensie forat, astfel ca piciorul s cad la unghi drept fa de sol, ca n poant de balet (n diferite leziuni periferice neurologice).

n afar de aceast micare mai exist una, extrem de redus, de lateralitatea astragalului n pensa tibio peronier.

Micrile de lateralitate a piciorului sunt mpiedicate de maleole i n special de maleola peronier.

Micrile antero posterioare ale piciorului sunt de foarte mic amplitudine. Mai accentuat este deplasarea napoi, atunci cnd oprirea din mers se face brusc i astragalul este reinut de marginea posterioar a tibiei.

Biomecanica celorlalte articulaii ale picioruluiPiciorul este constituit astfel nct s poat suporta nu numai greutatea individului, ci i pe aceea pe care o are uneori n plus. n acelai timp, piciorul are posibiliti mari de micare, dei n cele mai multe din articulaiile sale micrile sunt foarte reduse:

micri de alunecare

micri de torsionare

micri de decoaptare

n totalitatea sa piciorul se poate mica n toate sensurile, el avnd muchi: flexori, extensori, abductori, adductori, rotatori interni, rotatori externi i putnd executa i micri de circumducie (micri complexe obinute prin combinarea micrilor anterioare).

Micrile de flexie i extensie se realizeaz n special din articulaia gleznei dar n mai mic msur intervin i celelalte articulaii.

Articulaia mediotarsian este o trohlee, iar micrile de rotaie se petrec ntre capul astragalului i scafoid. Cuboidul alunec n acelai timp pefaa anterioar a calcaneului dar cu amplitudine mult mai mic, angajnd ntr-o oarecare msur i calcaneul.

Articulaia subastragalian permite o micare de nvrtire a calcaneului dintr-un sens n altul i de alunecare nainte cu deplasarea lui anterioar n abducie sau adducie.

Miscrile de abducie i adducie se execut mai cu seam n articulaia subastragalian i au o amplitudine de 10 20.

Micrile de supinaie i pronaie a piciorului se fac n primul rnd prin articulaia mediotarsian, apoi astragalian. Aceste micri nu se execut izolat ci se combin ntre ele, realiznd inversia i eversia.

Inversia adducie + rotaie intern + flexie plantar

Eversia abducie + rotaie extern + flexie dorsal

Frnarea micrilor se realizeaz n principal prin intervenia ligamentelor i rezistena muscular, ct i prin contactul osos ntre marginea pilonului tibial i astragal.

Flexia dorsal este frnat de:

factori musculari: - rezistena tricepsului

factori capsulo ligamentari: - partea posterioar a capsulei i fascicule posterioare ale ligamentelor medial i lateral

Flexia plantar este frnat de:

factori musculari: - extensorii

factori capsulo ligamentari: - partea anterioar a capsulei i fasciculul anterior a ligamentului lateral factori osoi: - contactul astragal i marginea posterioar a tibiei.

n ambele cazuri muchii sunt coaptatori activi iar ligamentele cei pasivi.III GENERALITI DESPRE FRACTURILE GLEZNEI I PICIORULUI3.1 Elemente de etiopatogenieFracturile glezneiFracturile gleznei sau ale scoabei tibio peroniere cuprind fracturile maleolare i ale plafonului scoabei.

Mecanismul de producere a acestor fracturi a fost destul de controversat. Observaia a artat c ele se produc n cadrul trumatismelor care prin piciorul n : inversie i eversie.

1) Fracturile supramaleolare sunt situate deasupra ligamentului tibioperonier inferior i sunt fracturi extraarticulare. n aceste fracturi intr decolrile epifizare, frecvente la copil i adolescent. La adult incidena lor este mai ales ntre 40 60 ani.Tratamentul ortopedic rmne de multe ori fr succes, cci reducerea fracturii este anevoioas (traciune transcalcaneean cu aparat gipsat), iar sechelele compromit funcia statodinamic a piciorului:

redoare articular (2/3 din cazuri);

calus vicios (17% din cazuri);

pseudartroz (15% din cazuri)

Din aceste motive, pentru fracturile cu slab stabilitate (oblice, spiroide i deplasate n varus) se prefer tratamentul chirurgical. i n aceste cazuri pseudartroza este posibil dat fiind zona respectiv n care structural exist o vascularizaie precar.

Aparatele gipsate cruropedioase din fracturile transversale, oblice scurte, cu deplasri n valg care sunt mai puin instabile, tratndu-se ortopedic se menin 6 sptmni. Uneori, n funcie de formarea calusului, deseori ntrziat n aceast zon, se pune un gips de mers.

2) Fracturile bimaleolare sunt definite ca fracturi ce suprim stabilitatea lateral a articulaiei sau ca fracturi care fac instabil articulaia dei respect cea mai mare parte a platoului tibial.

Pe baza mecanismelor de producere aceste fracturi se clasific dup Lange Hausen n:

fracturi prin pronaie rotaie extern

fracturi prin pronaie abducie

fracturi prin supinaie rotaie extern

fracturi prin supinaie adducie

Fiecare dintre aceste mecanisme desfoar mai multe stadii n care traumatismul:

rupe ligamentul

produce smulgere osoas

fractureaz o maleol, apoi i pe cealalt

deplaseaz sau nu capetele articulare

Tratamentul ortopedic este de preferat ori de cte ori este posibil. Se recurge la tratamentul chirurgical numai n cazurile cnd nu s-ar putea obine astfel o reducer sau o contenie bun.

Reducerea i aplicarea gipsului trebuie s se fac de urgen nainte de dezvoltarea edemului pentru a asigura o perfect contenie. Din acest motiv gipsul trebuie schimbat cnd se lrgete. Imobilizarea n gips dureaz circa 10 sptmni, dar la 6 - 7 sptmni se poate merge pe gips.

Fracturile maleolare dau deseori complicaii sau las sechele.

Flictene, eroziuni ale pielii, edem intens iar mai trziu sub gips chiar necroze ale pielii;

Calusuri vicioase, care blocheaz micarea i deviaz piciorul;

Pseudartroz relativ bine tolerat dac sunt ale vrfurilor maleolare, dar ru suportate cnd fractura este a fundului scoabei;

Sindromul ischemic Volkmann apare prin compresia circular arterial dat de gips;

Redorile articulare, apar mai ales n fracturile tratate ortopedic i blocheaz n special dorsiflexia;

Flebitele, favorizate de aparatul gipsat, stau la baza a dou treimi din edemele gleznei;

Artroza postraumatic care se instaleaz n aproximativ 40 45% din cazurile de fractur de glezn.

3) Fracturile pilonului tibial. Este vorba de fracturile epifizei tibiale anterioare, numite i a plafonului scoabei tibioperoniere. Sunt fracturi articulare i reprezint 14 28% din toate fracturile gleznei.

Sunt provocate de:

Traumatisme n plan sagital:

hiperflexie dorsal

hiperflexie plantar

Traumatisme n plan transversal:

supinaie cu rotaie intern

supinaie cu pronaie

Traumatisme n plan vertical: - cderi de pe picior

Dup localizare sunt:

Marginale anterioare (1/4 din cazuri):

Marginale posterioare (40 % din cazuri)

Bimarginale (17 % din cazuri)

Supramaleolare cu propagare articular (15 % din cazuri)

Sagital (2- 3 % din cazuri)

Variabilitatea acestor fracturi determin o conduit terapeutic diferit mergnd de la reducerea manual sau prin traciune continu la intervenia chirurgical cu osteosintez.

Pericolul metodelor ortopedice este deplasarea secundar i tromboza venoas. Imobilizarea prelungit n aparat gipsat 10 12 sptmni este de asemenea un dezavantaj.

Metoda chirurgical este singura care poate realiza o refacere anatomic perfect, dar infecia i demontajul pot fi complicaii foarte neplcute.

4) Fracturile monomaleolare sunt considerate n general beningne, determinnd totui constant instabilitatea piciorului prin ruptura ligamentar.

Mecanismele de producere sunt aceleai ca i la fracturile bimaleolare (inversia, eversia).

Tratamentul este ortopedic cu aparat gipsat de mers pe o durat de 4 6 sptmni.

5) Diastaza tibioperonier. Traumatismele gleznei care rup ligamentul tibioperonier inferior cu sau fr smulgere osoas a inseriilor lui cu sau fr fractur bimaleolar sau alt gen de fractur, determin o deprtare patologic a peroneului de tibie.

Clinic, glezna este tumefiat, cu diametrul transversal mrit. Palparea poate evidenia o mobilitate anormal a astragalului n scoaba tibioperonier balotarea i ocul astragalului. Radiologia precizeaz diastaza. n fapt aceste diastaze sunt interpretate azi mai ales ca secundare unei imperfeciuni de reducere a unor: - fracturi de peroneu

fracturi de tibie

ruperi sau nacarcerri a unuia din ligamentele laterale

Close a dovedit experimental c ruptura simpl de ligament tibioperonier inferior i de ligament interosos nu antreneaz dect o separare minor a celor dou oase.

Exist un tratament ortopedic de reducere manual a diastazei cu aplicarea prelungit de gips 6 8 sptmni. n toat aceast perioad, trebuie ntreprins o strict supraveghere a reducerii uneori trebuind schimbate cteva aparate gipsate.

Mersul cu sprijin va fi permis doar la 8 10 sptmni. n caz de insucces se aplic bulonajul tibioperonier sau nurubarea. Fracturile piciorului1) Fracturile astragalului. Dei nu sunt prea frecvente, sunt de temut, avnd o deosebit gravitate datorit:

poziiei i rolului acestui os n statica i dinamica piciorului,

complicaiilor pe care le poate da,

dificultilor terapeutice

Traiectul de fractur poate fi strict la nivelul:

colului astragalian

capului astragalian

apofizelor astragalului.

Mecanismul de producere este mai ales prin cdere de la nlime, iar modul n care este surprins piciorul explic traiectul de fractur:

n dorsiflexie

n flexie plantar

torsiune.

Imobilizarea acestei fracturi astragaliene dureaz 8-10 saptamni. Faptul c n acest interval nu a aprut necroza ischemic (radiologic o opacitate cu o densitate mai marcat), nu nseamn c pericolul a trecut. De abia dup 4-5 luni se poate considera pericolul nlturat.

Watson Jones a artat c este posibil revascularizaia n decurs de 1 2 ani, cu rectigarea funciei.

Reluarea mersului prea precoce n aceste situaii expune la:

prbuirea progrsiv a astragalului

dazaxaia articulaiei subastragalian

apariia piciorului plat traumatic.

O sechel tardiv frecvent este artroza postfractur, aprnd ntre 1 i 10 ani de la accident. Prezena necrozei ischemice este un factor agravant, care grbete instalarea artrozei.

Artroza poate fi:

tibioastragalian

subastragalian

mediotarsian

Artrozele piciorului pot merge spre anchiloz dup un anumit numr de ani. Uneori nici tratamentul ortopedic nici chirurgical nu dau rezultate, recurgndu-se la artrodez, care chiar dac sacrific micarea, creeaz un picior stabil nedureros.

2) Fracturile calcaneului sunt cele mai frecvente dintre oasele tarsului. Aproape ntotdeauna sunt produse de un oc vertical de sus n jos (cderi de la nlime) sau de jos n sus (explozii).

Dup Watson Jones exist:

a) farcturi care intereseaz suprafaa articulaiei subastragalian (fracturi articualre sau talamice)

b) fracturi n afara articualiei (extraarticulare, extratalamice)

Dup Duparc i Glorion, fiecare fractur este considerat pe baza a trei caractere:

deplasarea (separarea) fragmentelor

nfundarea (vertical sau orizontal)

complexitatea (numrul de fragmente)* Sbenghe T., (1981), Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medical, Bucureti; pag. 397Chiar printr-un tratament corect nu se poate considera cu certitudine c nu vor aprea sechele ca:

deformarea n valg dureroas prin contractura peronierilor i dezaxarea articulaiei subastragalian;

deplasarea cranial a calcaneului cu relaxarea tendonului ahilean, ceea ce va diminua fora de contracie a tricepsului sural prin incapacitatea de ridicare pe vrfuri; piciorul plat traumatic atunci cnd astragalul se nfund n calcaneu;

artroza subastragalian, dureroas, mai ales pe teren accidentat. Uneori artroza mediotarsian.

3) Fractura scafoidului este destul de rar ntlnit izolat. Se produce prin:

cdere pe picior n pozie digitigrat;

prin contracia puternic a gambierului posterior atunci cnd se smulge tuberculul scafoidului.

Fractura poate fi cu sau fr deplasare, n funcie de intergitatea ligamentelor.

Aceast farctur are dou complicaii redutabile:

necroza ischemic, cnd deplasarea fragmentului se face dorsal ntrerupnd vascularizaia. Necroza va antrena ulterior artroza dureroas secundar;

piciorul plat traumatic, tiut fiind c scafoidul reprezint piesa de bolt a piciorului, turtirea lui prin fractur va aplatiza bolta i prin deplasarea astragalului. Ulterior, artroza secundar a interliniei Chopart.

Tratamentul ortopedic prin aparat gipsat care modeleaz bolta plantar se aplic n fracturile fr deplasare sau n cele parcelare. n fractura tuberculului, gipsul fixeaz piciorul ntr-o uoar supinaie pentru a relaxa gambierul posterior. Gipsul este de mers i se menine 6 10 sptmni, dup care se indic purtarea unei tlpi ortopedice cu corecia necesar, nc 5 6 luni.

4) Fracturile cuboidului i cuneiformelor sunt foarte rar ntlnite i nici nu pun probleme deosebite, tratamentul lor fiind aproape exclusiv ortopedic, cu aparat gipsat de mers de 6 sptmni plus recuperare postimobilizare.

5) Fracturile metatarsienelor sunt frecvent ntlnite i pot lsa sechele care pot tulbura statica i dinamica piciorului.

a) Fractura se produce:

b) direct prin torsionarea piciorului

c) indirect cderi de la nlime

d) spontane mai ales pe metatarsianul II care apar dup maruri prelungite

e) de oboseal

f) de picior forat

Fractura poate interesa:

extremitatea distal

diafiza

baza metatarsului

Gravitatea acestor fracturi se exprim prin sechele care las:

deplasarea fragmentelor, n special de angulaie plantar care va determina dureri i prbuirea bolii anterioare;

pseudartroza metatarsienelor de sprijin (1 i 5) creeaz deformarea dureroas a antepiciorului;

calus hipertrofic care poate comprima un nerv digital;

redoarea articulaiilor metatarsofalangiene care mpiedic derularea piciorului n mers.

Datorit gravitii acestor sechele tratamentul acestor fracturi trebuie corect aplicat.

n fracturile fr deplasare este necesar un aparat gipsat bine mulat pe bolile piciorului, pe o durat de 6 sptmni plus recuperarea postimobilizare.

n fracturile cu deplasare, reducerea i meninerea sunt eseniale. Se execut manual, sau la o extensie transpulpar ncorporat n gips pentru 30 de zile, apoi mers pe un suport plantar.

Recuperarea se execut ct mai precoce iar mersul poate ncepe dup 7 10 zile.

3.2 Tratamentul general de recuperare a sechelelor dup fracturi ale gleznei i piciorului.

Suprasolicitarea static i dinamic a piciorului, agravat de o nclminte inadecvat anatomiei acesteia, explic multitudinea suferinelor piciorului, ce pot fi ncadrate n patologia traumatic.

n aceste situaii kinetoterapeuii sunt confruntai cu suferine sechelare postraumatice obinuite:

edem

redoare articular

atrofii musculare

retracturi musculare

pareze, etc.

Pe lng acestea, exist i tulburri de static tot pe fond traumatic, dar nu ca sechele ale unui traumatism unic, ci ale unor suprasolicitri mecanice continue.

Traumatismul unic sau repetat, determin n fond o abatere de la normalitatea morfofuncional a piciorului. Aceast normalitate o putem defini prin urmtoarele criterii prezentate att n ortostatism ct i n mers:

absena durerii

echilibru muscular

mobilitate articular

existena a trei puncte de sprjin

talonul central i degetele rectilinii

Abaterile de la aceste criterii de normalitate pot avea diverse cauze, traumatismul fiind cel mai important ca frecven.

Schema general a sechelelor dup fractur de glezn sau picior poate fi prezentat pe urmtoarele obiective:

combaterea durerii

refacerea echilibrului muscular

refacerea senzaiilor proprioceptive corecte

refacerea mobilitii articulare

refacerea bolii plantare

reluarea mersului.

Combaterea durerii

Durerea n zona glezn picior, este n principal determinat de lezarea esututrilo moi i n al doilea rnd, de leziuni articulare sau osoase. Un alt caracter specific este faptul c n aceast zon nu exist, n general, dureri referite. Acolo unde se simte durerea spontan sau la presiune, acolo este i leziunea.

Durerea postraumatic are la baz:

inflamaia

edemul

tensiunea aponevrotic

tensiunea capsulo ligamentar

tensiunea teno muscular

hiperemie pasiv osoas

iritaie direct a nervilor

Aprecierea ct mai corect a substratului fiziopatologic al durerii i tratarea corespunztoare sunt dificile, dar foarte importante pentru rezultatul terapeutic.

1) Electroterapia are diferite forme de aplicare:

cureni diadinamici

cureni Trabert

ultrasunete

Att curentul diadinamic ct i curenii Trabert determin o puternic senzaie cu aspect vibrator, o excitaie a mecanoreceptorilor, a esutrilor de sub electrozi.

Curentul galvanic simplu sau cu ionizri cu novocain, are efecte antalgice datorit scderii excitabilitii sub polul pozitiv, la care se adaug i efectul novocainizrii.

Utilizarea curenilor de medie frecven ca procedur antalgic apare mai ales n cazurile n care pielea prezint o sensibilitate deosebit i nu ar suporta aplicarea curenilor de joas frecven.

Ultrasunetul are un puternic efect antialgic prin vibraii mecanice pendulare, cele utilizate n terapie avnd frecvene de 800 KHz.

2) Termoterapia are diferite forme de aplicare:

compresa cald

termoforul

cataplasme calde

parafin

perna electric.

Este contraindicat n procesele inflamatorii acute i algoneurodistrofie, stadiile iniiale, i au contraindicaie parial n edemul local.

3) Crioterapia d rezultate deosebit de favorabile n inflamaia articular dureroas, sechele a unei leziuni traumatice. Efecte:

determin o hiperemie activ

scade viteza de conducere pe nerv

scade activitatea receptorilor cutanai

scade spasmul muscular

scade nevoile metabolice locale cu aproximativ 10 20 %

se blocheaz eliberarea de histamin

Exist mai multe tehnici de aplicare a crioterapiei:

compresa cu ap rece la care se asociaz sulfat de magneziu pentru proprietile sale antiinflamatorii i resorbtive. Durata va fi de 30 de min. de 3 5 ori pe zi

compresa cu ghea cu durat de 10 15 min. de 3 5 ori pe zi

imersia n ap cu ghe este intermitent, la nceput cteva sec., apoi crete treptat pn la 5 min. Se repet de 2 3 ori pe zi

masajul cu ghea. Se face cu un calup de ghea pe zona interesat pn cnd apare anestezia (aproximativ 5 7 min.)

4) Masajul este considerat ca tehnic adjuvant, pregtitoare n:

obinerea analgeziei

lupta contra edemului

a) Se ncepe cu un masaj de apel abdominal i la baza coapsei

b) Masajul piciorului: - masajul gambei

- masajul tlpii venoase Lejars

Pentru ligamentele i tendoanele dureroase tehnica Cyriax este cea mai recomandat.

Masajul se asociaz mobilizrilor pasive i precede manipulrile.

n final se aplic o fa elastic sau o gleznier pentru evitarea refacerii edemului. Masajul pneumatic, efectuat cu aparate cui manete sau cizme n care se execut compresii i decompresii ritmice, este o metod comod i plcut pacientului.

5) Manipulrile se adreseaz: degetelor, articulaiei tibiotarsiene, articulaiei subastragaliene, articualiei mediotarsiene. Sunt folosite n :

redorile dureroase ale acestor articulaii

distorsiile articulare generate de instabiliti cronice dureroase

Sunt utilizate tehnicile de manipulare Maigne.

6) Medicaia antiinflamatorie i antalgic. Sunt incluse infiltraiile cu corticoizi i xilin. Zonele principale de infiltraie sunt:

sinus tarsi ntre astragal i calcaneu, inferoanterior de maleola extern

tuberozitatea calcanean

retromaleolar inferior n loja nervului tibial posterior

7) Metode ortopedice. Sunt de multe ori necesare pentru ameliorarea durerii i pentru a permite statica i mersul.

8) Intervenia operatorie corectoare se impune cnd metodele conservatoare nu dau rezultate scontate Refacerea echilibrului muscularAcest obiectiv este strns legat de normalitatea staticii piciorului iar pe de alt parte de ntreaga static i ntregul echilibru al corpului.

n ortostatism, n poziia de repaus, linia centrului de gravitate a n tregului corp se proiecteaz n mijlocul linie imaginare care unete cele dou oase scafoide, cnd picioarele fac un unghi deschis nainte de 30.

Linia de ncrcare pentru fiecare picior cade n faa astragalului formnd un unghi de 3.

n aceast situaie echilibrul ortostatic de repaus este asigurat de ligamente i doar tricepsul sural este n activitate pentru a trage posterior gamba i a contra balansa astfel vectorul de ncrcare preastragalian.

Orice deviai a vectorului de echilibru pune n contracie musculatura extrinsec i intrinsec a piciorului. n acest echilibru nervii plantari au un mare rol, fiind punctele de plecare ale feed back-ului senzorial care regleaz muchii ce intr n aciune, ca i fora lor de contracie.

n cadrul acestor feed back-uri, contactul degetelor cu solul prin contracia flexorului comun al degetelor reprezint un factor deosebit de important al stabilitii.

Deplasarea vectorului spre exteriorul astragalului pune imediat n contracie gambierii posteriori i anteriori, musculatur care tracioneaz intern gamba. Invers, deplasarea vectorului spre interior face s intre n contracie lungul i scurtul peronier later, care tracioneaz gamba spre exterior. Aceste aciuni de stabilizare lateral trebuie nelese prin inversarea noiunilor de inserie i origine a muchilor. n staiunea ortostatic muchii iau punct fix pe picior, tracionnd gamba pentru reducerea vectorului gravitaional al corpului.

n acelai sens acioneaz grupul muscular anterior, care produce dorsiflexia, dar care lund punct fix pe picior tracioneaz anterior gamba. Tricepsul sural este opozantul acestei aciuni. Flexorii degetelor intr n joc n ambele situaii, determinnd punctul de control al feed back-ului senzorio motor al staticii piciorului.

Activitatea musculaturii care asigur echilibrul n ortostatism nu este valabil n mers.

Refacerea echilibrului muscular comport dou etape:

A. Creterea forei musculare

Un muchi n inactivitate pierde pn la 5 % din fora sa pe zi i 50 60 % din greutatea sa.

n cazul nostru avem de-a face cu atrofia de imobilizare, aprnd vizibil dup orice degipsare.

Pentru a crete fora unui muchi, este obligatoriu de realizat una din cele dou condiii:

1. realizarea unei tensiuni maxime n muchi

2. realizarea unui stres muscular, respectiv realizarea prin exerciii a unei oboseli musculare.

Aceste condiii se pot realiza n cazul unui muchi cxare rspunde comenzii.

1 Creterea forei musculare prin creterea tensiunii maxime de contracie. Exist trei metode pentru a crete tensiunea maxim:

contracia izometric

contracia concentric

contracia excentric

2 Creterea forei musculare prin realizarea unui stres metabolic muscular. Se realizeaz prin:

exerciii contra unei rezistene progresive

exerciii rezistive regresive

exerciii de tip culturist

B. Coordonarea senzitiv motorieRefacerea jocului armonios a musculaturii de meninere a ortostatismului are mare importan n recuperarea dup traumatisme ale gleznei i piciorului. Statica i mersul nu sunt altceva dect o rupere a echilibrului, cu rectigarea imediat, pentru a fi apoi rupt din nou. ntregul proces este condus de reflexe totale, de feed back-uri extrem de rapide, care ajusteaz n fiecare moment cine i ct s acioneze pentru meninerea acestui echilibru.

Lucrul cu piciorul gol este o condiie de baz, deoarece completeaz relaia senzitiv motorie nu numai cu incitaii proprioceptive (tendon, ligament, capsul) ci i tactile, tegumentare.

a) Exerciiul cel mai bun pentru refacerea acestei coordonri este mersul pe diverse trasee: teren plat, pant cu nclinare, teren accidentat, teren denivelat, iarb, pe saltele moi, pe saci cu nisip, pe plasa elastic, pe burete, pe pietri, pe nisip. Se folosesc de asemenea toate variantele de mers (sunt descrise la cap. III, n cadrul programului de exerciii)

b) Utilizarea planetelor balansoare

c) Terapia ocupaional. n cadrul acestei terapii se folosesc urmtoarele tehnici:

pedalatul la maina de cusut

pedalatul la roata olarului

Refacerea mobilitii articulare

Redoarea postraumatic a articulaiei gleznei i piciorului determin un handicap funcional de gravitate moderat, care se manifest mai ales n mersul pe teren accidentat.

Pentru refacerea mobilitii articulare se utilizeaz:

1. Termoterapia i masajul. Sunt procedee de pregtire a kinetoterapiei active care vor reface micrile articulare.

2. Electroterapia, utiliznd:

ultrasunetul pentru efectul fibrolitic

medie frecven n formul excitomotorie pentru creterea circulaiei n muchi, deci a troficitii lui, pentru decontracturare

diadinamici, galvanizri cu scop antalgic pentru a permite mobilitate articular

3. Mobilizrile pasive au indicaii largi n redorile gleznei i piciorului. Se recomand executarea lor manual de ctre kinetoterapeut. Mobilizrile pasive trebuie s se efectueze analitic pentru fiecare articulaie n parte, lucru dificil, deoarece aa cum am artat articulaiile piciorului sunt corelate biomecanic, contribuind la mai multe tipuri de micri. Din acest motiv prizele au o mare importan. Aceste prize se fac diferit pentru fiecare articulaie n parte:

a) articulaia metatarsofalangian

priza: - pe antepicior

pe degete (cu police index ntre falangele II ale indexului i mediusului flectate)

b) articulaia cuneometatarsian

priza: - pe piciorul posterior

pe antepicior

c) articulaia cuboidocalcanean

priza: - pe calcaneu

bidigital pe cuboid

d) articulaia cuboidometatarsian

priza: - pe piciorul posterior

police index pe metatarsian

e) articulaia subastragalian

priza: - de fixare a astragalului

pe calcaneu

f) articulaia tibiotarsian

priza: - pe calcaneu

pe antepicior

g) articulaia metatarsian

4. priza: - cu fiecare mn (police, cele patru degete) pe dou metatarsiene vecine

5. Posturile de ntindere se realizeaz prin streetch lung i cu ajutorul ortezelor. Sunt tot un fel de mobilizri pasive, executate la nivelul excursie maxime unei micri pentru a realiza cedarea elastic a esuturilor retracturate sau adereniate. Sunt efectuate de kinetoterapeut la sfritul mobilizrii pasive sau de pacient nsi prin aa-zisele posturi. Se utilizeaz, de asemenea, supori speciali fixai pe o sanda i care realizeaz nclinarea dorit a piciorului.

a) Tricepsul sural se ntinde prin flexie dorsal cu uoar eversie a piciorului

b) Gambierul anterior se ntinde n flexie plantar cu eversie

c) Lungul peronier lateral se tracioneaz prin meninerea piciorului n flexie dorsal cu inversie

d) Scurtul peronier lateral se tracioneaz prin adducie cu supinaia piciorului

e) Gambierul posterior se ntinde prin eversie cu abducie n flexie dorsal

f) Extensorul comun al degetelor se ntinde n flexie plantar, adducie, supinaie cu flectarea degetelor

g) Flexorul halucelui se tracioneaz prin extensia halucelui meninut cu o curea, fa etc.

h) Flexorul lung comun traciunea se realizeaz prin extensia degetelor, prin ridicare pe vrfuri sau stnd pe genunchi cu piciorul pe vrf.

Nu sunt recomandate metodele mecanice de ntindere pasiv.

5. Mobilizrile active se execut n ap i pe uscat din poziia de decubit dorsal sau eznd. Aceste poziii uureaz sau ngreuneaz o anumit micare.

Ex.: flexia dorsal n poziia eznd este uurat n ap dar ngreunat n aer (gravitaia), sau genunchiul flectat permite amplitudini mai mari prin eliminarea gemenilor.

a) Micrile sunt analitice: flexie dorsal i plantar, inversia i eversia, abducia i adducia, circumducia degetelor, flexia i extensia degetelor.

Datorit faptului c braul prghiei (piciorul) este scurt, recuperarea amplitudinilor de micare este mai dificil.

b) Dup efectuarea exerciiilor analitice se continu cu exerciii combinate:

flexia plantar + extensia degetelor

flexia dorsal + flexia degetelor

eversie + extensia degetelor

inversie + flexia degetelor

flexie plantar + inversie

flexie dorsal + eversie

circumducie + flexia (extensia) degetelor

c) Utilizarea unor instalaii ce faciliteaz micrile active ale piciorului

d) Exerciii complexe utilizate n tulburrile de static; au i rolul de cretere a amplitudinilor de micare

e) Mersul, ca exerciiu specific pentru picior, cu scop mobilizator i, n acelai timp, tonifiant muscular

Reluarea mersului dup perioada de imobilizare necesit readaptarea progresiv a supleei tenocapsuloligamentare, ca i a jocului muscular funcional de realizare stabilizare i frnare a micrii.

f) Terapia ocupaional este o bun metod de promovare a micrilor active. Baza acestei terapii pentru picior este pedalajul cu ajutorul cruia sunt puse n funciune tot felul de activiti pur distractive sau cu caracter ergoterapeutic.

Refacerea bolii plantareAproape toate tipurile de traumatisme sau doar imobilizarea necesitat de acestea, las ca sechel o perturbare de static, prin modificrile bolii plantare. Aceast perturbare necorectat la timp, se va agrava continuu, devenind la rndul ei cauz i mecanism pentru microtraumatisme ale structurii piciorului.

Piciorul este un resort compus din dou arcuri longitudinale (intern i extern) i unul transversal.

Datorit acestor arcuri, piciorul se sprijin n trei puncte: calcaneul i metatarsienele I i V. desigur, suprafaa de contact este mult mai mare, ea alctuind amprenta plantar, ce se modific n tulburrile de static.

Piciorul plat i piciorul scobit sunt cele dou modificri ale bolii plantare care afecteaz arcurile fiziologice, perturbnd statica.IVORGANIZAREA I DESFURAREA CERCETRII4.1 Locul de desfurare al cercetrii

Experimentul acestei lucrri s-a desfurat n cadrul Centrului de Recuperare i Reabilitare din oraul Beclean n perioada martie 2006 aprilie 2007 cu ajutorul personalului din slile de kinetoterapie, electroterapie i hidrokinetoterapie.

4.2 Material i metod

n cadrul experimentului, am folosit tot materialul din dotarea slilor de kinetoterapie: mese de kinetoterapie, spaliere, saltele de gimnastic, mingi medicinale, mingi de gimnastic, mingi de burete, bare paralele, cadre de mers, crje, bastoane, corzi, saci de nisip, instalaii de scripei, planete balansoare, biciclete ergometrice, materialul de la bazin i de la electroterapie.

4.3 Prezentarea eantionul de subieci

Lotul experimental a cuprins un numr de 12 pacieni alei aleator din totalul pacienilor cu fracturi ale gleznei i piciorului internai n Centrul de Recuperare i Reabilitare din oraul Beclean , n perioada sus amintit.

Din punct de vedere statistic acest lot a fost repartizat pe baza urmtoarelor criterii:

din punct de vedere al diagnosticului

dup sex

dup vrst

din punct de vedere al profesiei exercitate

din punct de vedere al bolilor asociate.Tabel cu prezentarea lotului de pacieni

PacientDiagnosticSexVrst

aniProfesieBoli asociateMediu de provenien

K. B.Post fractur bimaleolar M23Informatician

O. A.Post fractur calcaneu M52Agricultor

S. MPost fractur bimaleolar M26Poliist

V. S.Post fractur bimaleolar F33Funcionar

T. P.Post fractur de maleol extern M49ofer

V. B.Post fractur de maleol extern F54AgricultorInsuficien respiratorie

G. B.Post fractur bimaleolar M38Muncitor

C. J.Post fractur calcaneu M60PensionarCIC

H. A.Post fractur calcaneu F46Agricultor

B. G.Post fractur bimaleolar F64PensionarHTA

B. D.Post fractur metatarsian bilateral M67PensionarHTA

V. O.Post fractur de maleol extern M41ofer

Din Punct De Vedere Al DiagnosticuluiDIAGNOSTICNR CAZURIPROCENTAJ %

Post fractur bimaleolar542

Post fractur calcaneu325

Post fractur de maleol extern325

Post fractur metatarsian bilateral18

Dup SexSEXNR CAZURIPROCENTAJ %

Brbai 867

Femei 433

Din Punct De Vedere Al Vrstei

S-au luat n considerare patru categorii de vrst:

sub 40 de ani

ntre 41 50 de ani

ntre 51 60 de ani

peste 61 de ani

GRUPE DE VRST

Sub 40 anintre 41 50 anintre 51 60 aniPeste 61 ani

Nr. cazuri4332

Procentaj %29252517

Din Punct De Vedere Al Profesiei

S-au urmrit profesiile statice, dinamice i pensionarii, i s-a constatat:

PROFESIENR. CAZURIPROCENTAJ

Static 433

Dinamic542

Pensionari 325

Din Punct De Vedere Al Bolilor Asociate

BOLI ASOCIATENR. CAZURIPROCENTAJ %

Hipertensiune arterial240

Cardiopatie decompensat120

Insuficien respiratorie240

. Dup mediul de provenienMEDIU DE PROVENIENNR CAZURIPROCENTAJ %

Urban867

Rural 433

4.4 Testarea i evaluarea1. PalpareaUrmrete precizarea zonelor dureroase i a substratului anatomic prin palparea sistematic a:

interliniei tibioastragaliane

peroneotibiale inferioare

ligamentul lateral extern al gleznei

ligamentul lateral intern al gleznei

interlinia articulaiei lui Chopart

cutm baza metatarsienilor I i V i palpm interlinia Lisfranc

palpm apoi articulaia metatarsofalangian i interfalangian (pe faa dorsal i plantar)

palpm apoi bursele seroase i tecile tendinoase

2. Bilanul articular i muscular analiticBilanul articular l testm prin goniometrie, iar bilanul articular analitic l testm dup metoda clinic: urmrim ca micarea s se execute ntr-o poziie n care muchiul testat se contract izolat (unde e posibil, unde nu, micri globale). Msurm amplitudinea i fora micrii active i active cu rezisten dup scara de gradare de la 0 5. Bilanul muscular global al micrilor fundamentale l msurm n kg cu ajutorul instalaiei cu scripei (greutatea max. care poate fi deplasat de 10 ori consecutiv, cu amplitudinea articular corespunztoare).

a. Flexia dorsal a piciorului (20 25)

muchii motori:

gambierul anterior

extensorul propriu al halucelui

extensorul comun al degetelor

peronierul anterior

Testarea gambierului anterior

este flexor dorsal, adductor i supinator

hipotonia sa provoac pronaia piciorului

eznd la marginea mesei, piciorul n flexie plantar, se cere subiectului s efectueze o dorsiflexie activ, cu ridicarea marginii interne a piciorului. Mna care opune rezisten pe faa dorsal, apreciaz fora contraciei, cealalt palpnd coarda tendonului, care proemin pe partea antero-intern a gleznei.

Testarea extensorului comun

este flexor dorsal al piciorului i extensor al ultimelor patru degete i n special al primei falange

se cere subiectului s efectueze dorsiflexia activ a piciorului i extensia degetelor. Cu o mn ne opunem micrii (apreciind fora contraciei), iar cu cealalt palpm tendonul la partea antero extern a gleznei.

Testarea extensorului propriu al halucelui

este extensor al halucelui i flexor dorsal al piciorului

se cere efectuarea unei extensii active a halucelui i dorsiflexia piciorului. Tendonul proemin pe faa dorsal a primului metatarsian.

b. Flexia plantar a piciorului (40 45)

muchii motori:

tricepsul sural

flexorul propriu

flexorul comun

peronierii laterali

gambierul posterior

Testarea tricepsului sural

este flexor plantar, adductor i supinator

subiectul n decubit ventral depind marginea mesei, efectueaz o flexie plantar activ, n timp ce palpm tendonul lui Achile. Contrarezistena se aplic pe marginea infero extern a plantei

Testarea lungului peronier lateral

este flexor plantar abductor i pronator

decubit lateral, piciorul se sprijin pe marginea intern. Se cere subiectului s ridice de pe mas vrful piciorului n abducie i pronaie. Se palpeaz tendoanele peronierilor laterali napoia maleolei externe.

c. nclinarea lateral a piciorului

Testarea gambierului posterior

este adductor direct i supinator

se realizeaz n decubit lateral cu genunchiul flectat, sprijinind marginea intern a piciorului pe mas i ridicnd vrful piciorului de pe mas n adducie i supinaie. Contrarezistena se aplic pe marginea intern a piciorului. Palpm piciorul ntre vrful maleolei interne i tuberculul scafoidului.

Testarea scurtului peronier lateral

este abductor i pronator direct

sprijinind marginea intern a piciorului pe mas, se cere a efectua o abducie activ i pronaie. Tendonul se palpeaz napoia stiloidei metatarsului V.

d. Flexia i extensia degetelor

Testarea extensorilor proprii (vezi flexorii dorsali ai piciorului)

Testarea pediosului

este extensor al degetelor, n special al halucelui

se cere subiectului s efectueze extensia activ a degetelor, deprtndu-le unele de altele. Contracia pediosului rmne vizibil n partea extern a feei dorsale a piciorului, naintea maleolei externe.

Testarea flexorilor degetelor

lungul flexor al halucelui acioneaz pe falanga II

scurtul flexor comun plantar acioneaz pe falanga II a ultimelor IV degete

lungul flexor al degetelor acioneaz puternic pe falanga III, mai slab pe II i uor pe I

cu o mn fixm piciorul n unghi drept, apoi cerem subiectului s efectueze flexia activ a degetelor. Coarda lungului flexor propriu i lungului flexor comun o palpm retromaleolar intern

Testarea interosoilor

sunt flexori ai falangei I, extensori ai falangei II. n plus, interosoii dorsali deprteaz degetele, iar interosoii plantari apropie degetele

testarea este dificil de efectuat, limitndu-ne la testarea global a ntregii grupe a flexorilor, respectiv extensorilor

Testarea lombricalilor

sunt flexori ai falangei I i extensori ai falangelor II i III

testarea este dificil de efectuat analitic

Testarea global clinico funcional a grupelor musculare care asigur micrile fundamentaleO executm prin ase manevre simple:

Subiectul:

poate apuca cearaful cu degetele de la picioare n ortostatism (pentru aprecierea global a flexorilor degetelor i interosoilor);

poate susine greutatea corpului, ridicat pe vrful picioarelor (pentru aprecierea flexorilor plantari i n special tricepsul sural);

poate susine greutatea corpului pe clcie (pentru aprecierea flexorilor dorsali ai piciorului);

poate pstra ortostatismul i merge sprijinit pe marginea extern a picioarelor (pentru aprecierea supinatorilor i adductorilor gambierul posterior i anterior);

poate pstra ortostatismul i merge sprijinit pe marginea intern a picioarelor (pentru aprecierea pronatorilor i abductorilor peronierii laterali);

poate menine sprijinul pe un singur picior (manevr care ne informeaz despre coordonarea motorie i echilibru dintre agoniti i antagoniti)

3. Evaluarea alinierii i posturii corecte a corpului

Exist o relaie reciproc ntre alinierea segmentelor corpului ca ntreg i eficiena funciei locomotorii.

Evaluarea aliniamentului poziiei ortostatice se face astfel:

Linia gravitaiei ntregului corp se apreciaz prin utilizarea firului de plumb anterior, posterior i lateral

Evaluarea alinierii segmentelor trebuie fcut din fa, din lateral i din spate. sE pot observa devieri a coloanei vertebrale (cifoze, lordoze, scoliioze), genuvalgul, genuvarum, genurecurvatum, capul nclinat nainte, asimetrii ale bazinului

4. Evaluarea mersului

Mersul, ca mecanism motor, prezint un obiectiv de analiz deosebit de important n patologie i kinetologie.

Kinetoterapeutul, trebuie s analizeze mersul pacientului, n primul rnd pentru a nregistra deficitele funcionale articulare, musculare sau de coordonare, n al doilea rnd pentru a ncerca totul n normalizarea acestei deprinderi motrice de prim importan pentr fiina uman, iar n al treilea rnd pentru a utiliza mersul, ca metod kinetoterapeutic.

4.5Ttratamentul kinetic

naintea aplicrii programelor de recuperare, cu diferite exerciii la nivelul gleznei i piciorului afectat, m-am gndit c trebuie s insist, n primele etape ale tratamentului, asupra exerciiilor de gimnastic respiratorie, mai ales la pacienii care au avut un repaus prelungit la pat, asupra posturilor de drenaj pentru combaterea edemului, asupra exerciiilor de cretere a forei musculare a membrelor superioare, a forei musculare a membrului inferior sntos precum i asupra forei i mobilitii segmentelor supraadiacente a piciorului afectat, avnd permanent n vedere starea general a pacientului.

Pe parcursul experimentului tratamentul s-a constituit din:

electroterapie

masaj

kinetoterapie

termoterapie

crioterapie

Acest tratament a avut urmtoarele obiective:

profilaxia complicaiilor

combaterea durerii

combaterea edemului

refacerea mobilitii articulare

refacerea forei musculare

refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii

reluarea ct mai precoce i mai corect posibil a mersului

Programul de kinetoterapie la sala de gimnasticEtapa I (primele 24 h dup intervenia chirurgical)

postura antidecliv a piciorului afectat la 30 fa de planul patului

Etapa II (zilele 2 15)

1. Posturi

antidecliv a membrului inferior afectat la 30;

postur de drenaj bronic;

2. Gimnastic respiratorie

inspir profund, sacadat;

respiraie de tip abdominal;

decubit lateral respiraie alternativ pe cte un hemitorace;

3. Exerciii de cretere a forei musculare a membrelor superioare

Ex1 A: eznd la marginea patului; se folosesc dou gantere. Membrele superioare extinse din cot pe lng corp. Pacientul execut ridicarea ganterelor prin flexia antebraului pe bra;

T: Contractie izotonic concentric a muschiului biceps in interiorul segmentului de contracie

E: Rezistenta gravitaiei + presiunea ganterelor

Ex2 A: eznd la marginea patului; membrele superioare ntinse cu palmele pe pat. Pacientul execut ridicarea ezutei de pe pat prin mpingerea din brae;

T: Contractie concentric a muschiului deltoid

E: Micare fr gravitaie

Ex3 A: eznd pe un scaun, la o lungime de bra de perete; Membrele superioare ntinse n fa, palmele pe perete. Pacientul execut mpingerea (coatele rmn ntinse);

T: Contracie izometrica pentru muchii extensori ai braelor

E: Rezistenta opusa de perete

Ex4 A: eznd la marginea patului; membrele superioare cu palmele pe pat. Se execut trecerea greutii trenului superior de pe un membru pe cellalt;

T: Contracie concentric a muchilor extensori ai braelor

E: Micare fr gravitaie

Ex5 A: eznd la marginea patului; membrele superioare n supinaie din articulaia cotului, ganterele n mn. Se execut flexia i extensia cotului;

T: Contracii izotonice concentrice si excentrice ale muchilor flexori si extensori ai braelor

E: Rezistenta gravitaiei + presiunea ganterelorEx6 A: eznd la marginea patului; membrele superioare n supinaie. De marginea patului se prind dou benzi elastice de o parte i de alta a bolnavului. Se tracioneaz elasticul prin flexia antebraului pe bra, revenire prin extensie;

T: Contractie izotonic concentric n interiorul segmentului de contracie

E: Rezistenta gravitaiei + rezisten benzilor elastice

4. Exerciii de gimnastic cu membrul inferior sntos pentru creterea forei musculareDecubit dorsal:

Ex1 A: Flexia din articulaia coxofemural a membrului inferior ntins la vertical; revenire;

T: Contractie izotonic concentric si excentric in interiorul segmentului de contracie ai muchilor flexori ai soldului

E: Rezistenta gravitaiei

Ex2 A: Abducia membrului inferior ntins; revenire;

T: Contracie izotonic concentric n interiorul segmentului de contracie pentru muchii abductori ai soldului

E: Micare fr gravitaie

Decubit heterolateral cu piciorul pe o plac laminat care favorizeaz alunecarea:Ex1 A: Abducia membrului inferior ntins; revenire;

T: Contracie izotonic concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracie

E: Rezistenta gravitaiei

Ex2 A: Flexia din old a membrului inferior ntins; revenire;

T: Contracie izotonic concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracie pentru muchii flexori ai soldului

E: Micare fr gravitaie

Ex3 A: Extensia din old a membrului inferior ntins; revenire;

T: Contracie izotonic excentrica in afara segmentului de contracie pentru muchii extensori ai oldului

E: Micare fr gravitaie

Ex4 A: Flexia coapsei pe bazin cu genunchiul flectat; revenire;

T: Contracie izotonic concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracie pentru muchii flexori ai soldului

E: Micare fr gravitaie

Din eznd:

Ex1 A: Extensia membrului inferior din genunchi; revenire;

T: Contracie izotonic concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracie pentru muchiul cvadriceps

E: Rezistenta gravitaiei

Ex2 A: Cu sculei de nisip fixai la nivelul gleznei, pacientul execut extensia membrului inferior din genunchi; revenire;

T: Contracie izotonic concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracie pentru muchiul cvadriceps

E: Rezistenta gravitaiei + rezistena opus de sculei5. Exerciii cu membrul inferior afectatExerciii de gimnastic din articulaiile supraadiacente:

Decubit dorsal:

Ex1 Flexia coapsei pe bazin, cu genunchiul flectat executat pasiv de kinetoterapeutul (coapsa la 90); revenire. Priza pe treimea superioar a feei anterioare a gambei;

Ex2 Rotaii interne i externe din articulaia coxofemural executate pasiv de kinetoterapeut. Priza: o mn la nivelul treimii inferioare a femurului iar cealalt cuprinde calcaneul, executnd rotaii;

Ex3 A: Flexia gambei pe coaps; revenire;

T : Contracie izotonic concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracie pentru muchii flexori ai genunchiului

E: Rezistenta gravitaiei

Ex4 A: Flexia gambei coapsei pe bazin; revenire;

T: Contracie izotonic concentric si excentric in interiorul segmentului de contracie pentru muchii flexori ai soldului

E: Rezistenta gravitaiei

Ex5 A: Membrul inferior pe o plac talcat; se execut abducia i adducia membrului inferior;

T: Contracie izotonic concentric si excentric n interiorul segmentului de contracie pentru muchii abductori si adductori ai soldului

E: Placa talcat, exclusa gravitaia

Decubit lateral pe partea sntoas:

Ex1 A: Flexia coapsei pe bazin cu genunchiul ntins extensie ;

T: Contracie izotonic concentric i excentric n interiorul segmentului de contracie pentru muchii flexori ai soldului

E: Micare fr gravitaie

Ex2 A: Flexia coapsei pe bazin cu genunchiul flectat extensie;

T: Contracie izotonic concentric i excentric n interiorul segmentului de contracie pentru muchii flexori ai oldului

E: Micare fr gravitaie

Decubit dorsal la marginea patului:

Ex1 A: Extensia membrului inferior din articulaie coxofemural cu genunchiul extins; revenire;

T: Contracie concentric i excentric n interiorul i nafara segmentului de contracie pentru muchii flexori si extensori ai oldului

E: Rezistena gravitaiei

Ex2 A: Flexia extensia membrului inferior din articulaia coxofemural cu genunchiul extins;

T: Contracie izotonic concentric i excentric n interiorul segmentului de contracie pentru muchii flexori i extensori ai soldului

E: Rezistenta gravitaiei

Ex3 A: Flexia extensia membrului din articulaia coxofemural cu genunchiul flectat.

T: Contracie izotonic concentric i excentric n interiorul segmentului de contracie pentru muchii flexori si extensori ai soldului

E: Rezistena gravitaiei

Pentru creterea forei musculare, aceste exerciii se pot executa i cu greuti (sculei de nisip).

Exerciii pentru creterea forei musculare la articulaiile supraadiacente

Decubit dorsal:

Ex1 A: Contracii puternice ale cvadricepsului (tracionnd de rotul);

T: Contractie izometrica a cvadricepsului

E: Micare fr gravitaie

Ex2 A: eznd pe scaunul pentru creterea forei musculare a muchiului cvadriceps; pacientul execut extensia din articulaia genunchiului;

T: Contracie concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracie ai muchiului cvadriceps

E: Rezistena opus de greutile aplicate pe aparat.

Ex3 A: Ridicarea gambei de pe planul patului, genunchiul fiind extins; revenire;

T: Contractie concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracie

E: Rezistenta gravitaiei

Ex4 A: Sub genunchi se pune un scule de nisip. Se execut ridicarea gambei de pe planul patului; revenire;

T: Contractie concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracie ai muchiului cvadriceps

E: Rezistenta gravitaieiEx5 A: decubit ventral pe pat n cuca Rocher. Pacientul nclat cu sandal de recuperare care la nivelul cciului are agat o sfoar ce trece printr-o instalaie de scripei iar la captul cellalt are agat un scule cu nisip. Pacientul execut extensia genunchiului;

T: Contracie concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracie ai muchiului cvadriceps

E: Rezistena opus de greutatea sculeului.

Ex6 A decubit dorsal pe pat n cuca Rocher. Pacientul nclat cu sandal de recuperare care la nivelul vrfului piciorului are agat o sfoar ce trece printr-o instalaie de scripei iar la captul cellalt are agat un scule cu nisip. Pacientul execut extensia din old.

T: Contracie concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracie ai muchilor extensori ai oldului;

E: Rezistena opus de greutatea sculeului.

Etapa a III-a (zilele 16 60)

n aceast etap se repet exerciiile din etapa a doua cu posibilitatea mririi numrului de repetri i a greutilor folosite pentru creterea forei musculare.

Se ncepe mersul cu crje, fr sprijin pe piciorul afectat, doar pentru pstrarea engramei:

sprijin pe membrul sntos

crjele se duc n fa

membrul afectat se duce n fa ntre crje, fr ncrcare (atinge doar solul)

se trece greutatea corpului pe crje prin balansarea n fa a acestuia

membrul inferior sntos (eliberat de greutatea corpului) se trece prin crje i se sprijin pe sol naintea crjelor concomitent cu trecerea greutii de pe crje pe membrul inferior sntos.

Etapa a IV-a (zilele 61 90)

Se reia mersul ntre barele paralele sau cu cadrul de mers cu sprijin progresiv pe membrul inferior afectat.

Refacerea amplitudinii articulare

Posturi de ntindere

Pentru rectigarea amplitudinii flexiei dorsale

Decubit dorsal

Postura 1 piciorul nclat cu sanda de recuperare; de marginile ei se leag dou corzi, care sunt trecute prin doi scripei cu greuti;

Postura 2 piciorul fixat pe un suport mai lung dect laba piciorului; subiectul cu ajutorul unei coarde trage suportul, care la rndul lui oblig laba piciorului la o flexie dorsal accentuat (postur auto pasiv);

Decubit ventral

Postura 1 membrul inferior flectat din articulaia genunchiului; se atrn un disc de 1 kg, de o ching i se fixeaz pe antepicior;

Stnd pe genunchi

Postura 1 postura de cavaler servant;

Postura 2 poziia pe genunchi cu picioarele n flexie dorsal pe sol sau n sprijin pe degetele flectate: accentuarea flexiei genunchiului i articulaiei coxofemurale foreaz flexia dorsal;

Ortostatism

Postura 1 n ortostatism n faa spalierului, minile apuc ipca spalierului din dreptul pieptului; sub labele piciorului se pune o carte sau un obiect de forma unei cri. Se las greutatea pe clcie pn ce ating solul i se sprijin pe ele;

Postura 2 n ortostatism n faa spalierului, minile apuc ipca spalierului din dreptul abdomenului, pacientul execut o genoflexiune pstrnd ambele clcie pe sol;

Postura 3 n ortostatism n faa spalierului, antepiciorul bolnav pe un scule cu nisip, clciul pe sol; se ridic ct mai sus piciorul sntos pe o ipc a spalierului;

Pentru rectigarea amplitudinii flexiei plantare

Decubit dorsal

Postura 1 piciorul fixat de un suport mai ling dect laba piciorului; traciunea se face prin intermediul unui scripete n sensul flexiei plantare, sau cu o greutate ataat de laba piciorului.

Decubit ventral

Postura 1 gamba sprijinit pe pat, piciorul fixat cu 1 2 sculei cu nisip pe clci, n flexie plantar. Greutatea sculeilor mpinge glezna n jos oblignd-o s se flecteze ct mai mult.

Stnd pe genunchi

Postura 1 pe genunchi, subiectul ntinde laba piciorului n flexie plantar i se aeaz cu ezutul pe clcie.

Mobilizri pasiveDecubit dorsal

Ex1 Pacientul n decubit dorsal, genunchiii ntini. Kinetoterapeutul fixeaz cu o mn 1/3 inferioar a membrului inferior i cu cealalt planta. Kinetoterapeutul execut mobilizri pasive ale piciorului pe toate direciile de micare;

Ex2 Pacientul n decubit ventral, cu membrul inferior afectat flectat din genunchi. Kinetoterapeutul fixeaz cu o mn 1/3 inferioar a membrului inferior i cu cealalt planta. . Kinetoterapeutul execut mobilizri pasive ale piciorului pe toate direciile de micare;

Mobilizri autopasive

Decubit dorsal

Ex1 pacientul abordeaz piciorul cu propriile mini, pentru a executa mobilizarea piciorului n toate axele de micare;3 serii a cte 10 repetri

Ex2 Printr-un sistem de scripei se fac mobilizri cu ajutorul piciorului opus;

Ex3 Din decubit dorsal cu membrele inferioare ntinse; cu piciorul sntos se apas pe faa dorsal a piciorulu bolnav pentru flexie plantar;3 serii a cte 10 repetriEx4 Idem, dar se apas pe faa dorsal a piciorului sntos faa plantar a piciorului bolnav pentru flexia dorsal.

3 serii a cte 10 repetriDecubit ventral

Ex1 Pacientul n decubit ventral cu genunchiul puternic flectat; cu o coard prins de picior foreaz flexia plantar prin tragere cu ajutorul piciorului.

3 serii a cte 10 repetriOrtostatism

Ex1 Piciorul prins pe un skate-board, care este plimbat nainte i n afar;3 serii a cte 10 repetriEx2 Din ortostatism, cu un picior naintea celuilalt, se balanseaz corpul nainte sau napoi, cu flectarea articulaiei coxofemurale i a genunchiului prin fandarea membrului inferior spre nainte sau napoi.3 serii a cte 10 repetri

Mobilizrile activeDecubit dorsal

Ex1 Micri active din articulaia gleznei i piciorului n toate direciile de micare: flexie, extensie, abducie, adducie, inversie, eversie, circumducie;

T: Contracii concentrice si excentrice in interiorul si in afara segmentului de contracie

E: Rezistenta gravitaiei3 serii a cte 10 repetriEx2 A: Membrele inferioare flectate din articulaia coxofemural i a genunchiului, talpa se sprijin pe planul patului. Se execut flexia dorsal;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracie ai muchilor flexori ai piciorului

E: Rezistenta gravitaiei3 serii a cte 10 repetriEx3 A: Bolnavul ine o minge de burete ntre feele interne ale picioarelor. Se execut strngerea acesteia;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracie ai muchilor inversori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de mingea de burete

3 serii a cte 10 repetriEx4 A: Membrele inferioare flectate din articulaia coxofemural i a genunchiului, sub vrful picioarelor o minge de burete. Se execut apsarea mingii;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracie ai muchilor flexori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de mingea de burete

Ex5 A: Membrele inferioare flectate din articulaia coxofemural i a genunchiului. Se execut ridicarea clcielor de pe pat cu sprijin pe vrf;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracie ai muchilor flexori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de gravitaie3 serii a cte 10 repetri

Ex6 A: Membrele inferioare flectate din articulaia coxofemural i a genunchiului. Se execut din rularea tlpilor vrf clci, clci vrf;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracie ai muchilor flexori si extensori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de gravitaie3 serii a cte 10 repetriEx7 Se execut:

flexie plantar + eversie

flexie plantar + inversie flexie dorsal + eversie flexie dorsal + inversie flexie dorsal + extensia degetelor flexie dorsal + flexia degetelor eversie + extensia degetelor inversie + flexia degetelor circumducie + flexia extensia degetelorDecubit ventral

Ex1 A: Pacientul n decubit ventral cu picioarele la captul patului execut mobilizri ale piciorului pe toate direciile de micare, simple si combinate.

T: Contractii concentrice si excentrice in interiorul si in afara segmentului de cotractie

E: Rezistenta opusa de gravitatie3 serii a cte 10 repetriDin seznd

Ex1 A: eznd cu genunchii ndoii i ndreptai nafar, cu plantele fa n fa lipite una de alta: ntinderea genunchilor alunecnd cu marginile externe ale picioarelor pe duumea, apsnd mereu tlpile una n alta;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai genunchiului

E: Suprafata dusumelei 3 serii a cte 10 repetriEx2 A: eznd pe scaun: imitaia micrilor de a cnta la pian cu degetele picioarelor, atingng solul numai cu vrfurile;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai degetelor de la picioare

E: Rezistenta opusa de gravitatie3 serii a cte 10 repetriEx3 A: eznd pe scaun: ridicarea vrfurilor picioarelor de pe sol i ridicarea clcielor;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai flexorilor si extensorilor piciorului

E: Rezistenta opusa de gravitatie3 serii a cte 10 repetriEx4 A: eznd pe scaun: rularea plantei alternativ vrf clci sau clci vrf;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai flexorilor si extensorilor piciorului

E: Rezistenta opusa de gravitatie3 serii a cte 10 repetriEx5 A: eznd pe scaun: rularea plantei pe un cilindru;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai flexorilor si extensorilor piciorului

E: Rularea cilindrului3 serii a cte 10 repetri

Ex6 A: eznd pe scaun, picioarele pe sol: se execut deplasarea piciorului lateral prin sprijin pe vrf cu ducerea clciului lateral i invers;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor inversori si eversori ai piciorului

E: Miscare fara gravitatie3 serii a cte 10 repetriDin ortostatism

Ex1 A: Stnd cu faa la spalier, braele ntinse la nivelul umerilor ridicarea pe vrfuri;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de greutatea corpului3 serii a cte 10 repetri

Ex2 A: Idem, ridicarea vrfurilor de pe sol cu sprijin pe clcie;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de greutatea corpului3 serii a cte 10 repetri

Ex3 A: Idem, joc de glezne;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de greutatea corpului3 serii a cte 10 repetriEx4 A: Idem, braele ntinse nainte la nivelul abdomenului, genoflexiuni, plantele rmnnd lipite pe sol;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai membrelor inferioare

E: Rezistenta opusa de greutatea corpului + rezistenta gravitatiei 3 serii a cte 10 repetri

Refacerea forei musculare

Refacerea musculaturii flexoare dorsale

Ex1 A: Decubit dorsal cu membrul inferior ntins, sub genunchi un scule cu nisip. Pacientul execut flexia dorsal mpotriva rezistenei opus de laba piciorului opus, mna kinetoterapeutului, bandelet elastic, instalaii cu scripei;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracie ai muchilor flexori ai piciorului

E: Rezistena opusa de laba piciorului opus, mna kinetoterapeutului, bandelet elastic, instalaii cu scripei;3 serii a cte 10 repetriEx2 A: Idem, kinetoterapeutul foreaz flexia plantar, iar pacientul se opune;

T: Contractie excentrica in interiorul segmentului de contracie ai muchilor flexori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de mana kinetoterapeutului3 serii a cte 10 repetriEx3 A: eznd la marginea patului cu membrele inferioare atrnate. Pe faa anterioar a piciorului se afl un scule cu nisip. Pacientul execut flexia dorsal a piciorului.

T: Contracie excentrica in interiorul segmentului de contracie ai muchilor flexori ai piciorului

E: Rezistena opus de greutatea sculeului:

3 serii a cte 10 repetri

Refacerea musculaturii extensoare (flexie plantar)

Ex1 A: Decubit dorsal cu membrul inferior ntins. Se execut flexia plantar mpotriva rezistenei opuse de piciorul opus mna kinetoterapeutului, bandelet elastic;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracie ai muchilor flexori plantari ai piciorului

E: Rezistena opusa de piciorul opus mna kinetoterapeutului, bandelet elastic3 serii a cte 10 repetri

Ex2 A: Idem, kinetoterapeutul foreaz flexia dorsal iar pacientul se opune;

T: Contractie excentrica in interiorul segmentului de contracie ai muchilor flexori plantari ai piciorului

E: Rezistenta opusa de mana kinetoterapeutului3 serii a cte 10 repetriEx3 A: Pacientul execut extensia contra unui elastic fixat pe planta piciorului, iar cellalt capt al elasticului l ine n mini;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracie ai muchilor extensori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de elastic

Ex4 A: Pacientul n decubit dorsal cu membrul inferior ntins, planta piciorului se afl fixat pe o plac inut de kinetoterapeut la captul patului. Pacientul mpinge puternic n plac, efectund o contracie izometric;

T: Contractie izometrica ai muchilor flexori plantari ai piciorului

E: Rezistenta opusa de kinetoterapeut3 serii a cte 10 repetri

Ex5 A: eznd cu tlpile lipite pe sol, genunchii ndoii: kinetoterapeutul fixeaz genunchii pacientului apsndu-i n jos. Pacientul ridic clciele de pe sol contra rezistenei executate de kinetoterapeut;

T: Contractie excentrica in interiorul segmentului de contracie ai muchilor flexori plantari ai piciorului

E: Rezistenta opusa de kinetoterapeut3 serii a cte 10 repetri

Ex6 A: eznd pe scaun: sub piciorul afectat o minge de burete. Pacientul execut flexia plantar a piciorului.

T: Contracie excentrica in interiorul segmentului de contracie ai muchilor flexori plantari ai piciorului

E: Rezistenta opusa de mingea de burete;3 serii a cte 10 repetri

Ex7 A: decubit dorsal pe saltea n faa spalierului. Pacientul i-a sprijin cu vrful picioarelor pe a doua ipc a spalierului i ridic ezutul;

T: Contracie excentrica in interiorul segmentului de contracie ai muchilor flexori plantari ai piciorului;

E: Rezistena opus de greutatea corpului;

3 serii a cte 10 repetri

Ex8 A: eznd pe scaun rulant cu plantele sprijinite pe o plac. Pacientul mpinge puternic cu ambele membre inferioare n plac determinnd deplasarea scaunului rulant napoi;

T: Contracie excentrica in interiorul segmentului de contracie ai muchilor flexori plantari ai piciorului;

E: Rezistena opus de greutatea corpului;

3 serii a cte 10 repetri

Refacerea musculaturii abdudctoare i pronatoare

Ex1 A: Pacientul n decubit dorsal, membrul inferior ntins, laba piciorului la 90: pacientul execut abducia i pronaia labei piciorului contra unei rezistene aplicate de ctre kinetoterapeut care st la captul patului, apucnd cu o mn clciul pacientului iar cu cealalt laba piciorului opunnd rezisten;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracie ai muchilor pronatori si supinatori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de mana kinetoterapeutului3 serii a cte 10 repetriEx2 A: eznd, talpa sprijinit pe sol iar clciul bine fixat. Pacientul execut cu piciorul (pivotnd n jurul clciului) abducia + pronaia contra unui scule cu nisip, mpingndu-l cu partea