GLANDELE SUPRARENALE

INTRODUCERE

situate retroperitoneal, ȋn contact cu polii renali superiori, avand o formă de virgulă

Macroscopic, glanda prezintă o capsulă proprie, iar pe secţiune se diferenţiază:

zona corticala (corticosuprarenala)

zona medulara (medulosuprarenala).

CORTICOSUPRARENALA ARE LA RÂNDUL EI TREI ZONE DISTINCTE :

Glomerulară - secretă hormonii mineralocorticoizi: aldosteron, DOC

Fasciculată –secretă in principal glucocorticoizi: cortizol

Reticulată – secretă predominant androgeni suprarenalieni: dehidroepiandrosteron (DHEA) si androstendion

REGLAREA SECRETIEI GLANDELOR CSR

Productia glucocorticoizilor si a hormonilor androgeni (zonele fasciculata si reticulata) se afla sub controlul ACTH-ului, care (+) atat sinteza si eliberarea acestora cat si cresterea glandelor CSR

! Doar cortizolul este responsabil de FB (-) asupra secretiei de ACTH si CRH

hipotalamus

hipofiza

CSR

CRH

ACTH

CORTIZOL

FB NEGATIV

REGLAREA SECRETIEI GLANDELOR CSR

Sinteza aldosteronului de catre zona glomerulara este reglata de catre :

Sistemul Renina-AngiotensinaK+

ACTH (intr-o mica masura)

SINDROMUL CUSHING

Forme ACTH dependente• HT: hipersecretie de CRH HP:boala Cushing Secretie ectopica /

paraneoplazica de ACTH

Forme ACTH independente

Iatrogene; Adenom / adenocarcinom

csr Hiperplasia macro/

micronodulara

DEFINITIE: Sindrom realizat de excesul hormonilor glucocorticoizi, asociat sau nu cu exces de hormoni androgeni şi mineralocorticoizi.

TABLOUL CLINIC

OBEZITATE FACIO-CERVICO-TRONCULARA

Crestere in greutate 2-10 kg

Distributie centripeda

Fata rotunda, pletorica

Bosa cervicala Umplerea foselor

supraclaviculare

Amiotrofia(musculatura proximala a membrelor)

Leziuni cutanate Piele fragila fina

transparenta Vergeturi rosii echimoze Infectii bacteriene ale

unghiilor si pielii Vindecare dificila Acnee, hirsutism Hipertensiune arteriala

rezistenta la tratament

Semne de virilizare la femeie Semne de feminizare la barbat

ginecomastie Tulburari de dinamica

sexuala Involutia caracterelor

sexuale secundare Catabolism osos: osteoporoza Tulburare de glicoreglare –

scăderea toleranţei la glucoză sau diabet zaharat de tip 2

Psiho-sindromul Sindrom depresiv Delir, manie

DIAGNOSTIC PARACLINIC CONFIRMAREA HIPERSECREŢIEI CORTICOSUPRARENALE

Excesul glucocorticoid este confirmat de : ruperea ciclului de secreţie a cortizolului (orele :8, 18) ( valorile

vesperale sunt sensibil apropiate de cele matinale), cortizol salivar ↑ ↑ cortizolului urinar/24 ore, ↑ metaboliţilor urinari ai cortizolului (17OH CS), Teste de frenaj – prin utilizarea dexametazonei (glucocorticoid de

sinteză, cu efect direct asupra secreţiei de ACTH, fără a fi eliminat ȋn urină sub formă de metaboliţi) Frenaj scurt = BRICAIRE (raspuns normal : cortizol seric (ora 8)

postadministrare 1 mg dexametazona la ora 22 in ziua precedenta < 50 nmol/l (<20 ng/ml))

Mica inhibiţie = LIDDLE 2X2: se administreaza 4X1tb de dexametazona timp de 2 zile si a 3 –a zi se dozeaza metabolitii urinario Daca metabolitii urinari scad sub 50% din valoarea initiala =

hipertonia axului corticotropo Daca metabolitii urinari nu scad sub 50% din valoarea initiala =

secretie autonoma 

DIAGNOSTIC PARACLINIC CONFIRMAREA HIPERSECREŢIEI CORTICOSUPRARENALE

Excesul de androgeni suprarenalieni este confirmat prin : creşterea metaboliţilor urinari ai androgenilor (17CS), creşterea DHEA şi DHEA–S

Excesul mineralocorticoid este de obicei modest, şi este adesea sugerat de modificările electrolitice (hipersodemie, hipopotasemie, hipercloremie)

DIAGNOSTIC PARACLINIC TESTE COMPLEMENTARE UZUALE

Glicemie à jeun/TTGO alterat Hemogramă – discretă leucocitoză, cu

scăderea limfocitelor şi eozinofilelor Bilanţ fosfo-calcic- creşterea calciuriei,

scăderea fosforemiei şi calcemie normală Hipercolesterolemie şi hipertrigliceridemie ECG – intervat PQ scurtat, complex QRS

crescut, segment ST subdenivelat, undă T plată sau chiar inversată

DIAGNOSTIC PARACLINIC DIAGNOSTICUL FORMEI ETIOPATOGENETICE

Dozarea ACTHo ȋn formele ACTH dependente, valorile : ↑ (cele mai mari ȋn formele

paraneoplazice)o ȋn formele ACTH independente : valori ↓

Teste de frenaj : marea inhibiţie = LIDDLE 2X8: se administreaza 4X4tb de dexametazona timp de 2 zile si a 3-a zi se dozeaza metabolitii urinari:o Daca metabolitii urinari scad sub 50% din valoarea initiala = boala

Cushingo Daca metabolitii urinari nu scad sub 50% din valoarea initiala=secretie

excesiva de origine tumorala periferica (forma paraneoplazica, adenom/adenocarcinom csr)

Explorare morfologică a suprarenalelor Ecografie abdominală – vizualizare tumori suprarenaliene cu

dimensiuni peste 1cm ȋn partea dreaptă şi peste 2 cm ȋn partea stângă CT abdominal – examinare de elecţie RMN abdominal - ȋn caz de contraindicaţie de efectuare a CT-ului

abdominal (sarcină, alergie la substanţa de contrast) Explorarea morfologică hipofizară/hipotalamică

Examinarea RMN cerebral

DIAGNOSTIC PARACLINIC DIAGNOSTICUL FORMEI ETIOPATOGENETICE

Explorare morfologică a suprarenalelorEcografie abdominală – vizualizare tumori

suprarenaliene cu dimensiuni peste 1cm ȋn partea dreaptă şi peste 2 cm ȋn partea stângă

CT abdominal – examinare de elecţieRMN abdominal - ȋn caz de contraindicaţie

de efectuare a CT-ului abdominal (sarcină, alergie la substanţa de contrast)

Explorarea morfologică hipofizară/hipotalamicăExaminarea RMN cerebral

65 , CRESTERE IN GREUTATE, GINECOMASTIE, DIABET ET HIPERTENSIUNE

MACROADENOM HIPOFIZAR SECRETANT DE ACTH CU EXTENSIE CATRE CHIASMA OPTICA

TRATAMENT Medicamentoso mitotane: reduce secretia steroidao Ketokonazole: inhiba steroidogeneza Tratament etiologico Adenom suprarenalian-suprarenalectomie

unilateralao Adenocarcinoam: chirurgie+/- chimioterapieo Tratamentul tumorilor ectopiceo Boala Cushing: chirurgie; in caz de esec :

mitotane, re-interventie chirurgicala, suprarenalectomie biaterala+ radioterapie hipofizara

INSUFICIENTA CORTICOSUPRARENALIANA

CLASIFICAREA ICSR

functie de sediul leziunii ICSR primara ICSR centrala

functie de forma evolutiva ICSR cronica ICSR acuta

INSUFICIENTA CORTICOSUPRARENALIANA CRONICA PRIMARA – BOALA ADDISON

DEFINITIE: SINDROMUL REALIZAT DE DEFICITUL SECRETOR CRONIC AL HORMONILOR GLUCOCORTICOIZI, MINERALOCORTICOIZI ŞI ANDROGENI, DATORAT DISTRUGERII GLANDEI CORTICOSUPRARENALE. ETIOLOGIE SUPRARENALITA TBC ATROFIA CORTICALA PRIN AGRESIUNE AUTOIMUNA Alte cauze mai rare de boală Addison sunt :

Metastazele bilaterale de cancer bronhopulmonar , mamar sau gastric

Infiltraţia limfogranulocitară din boala Hodkin sau non-Hodkin

Infecţii fungice (histoplasmoză, blastomicoză, coccidiomicoză) sau infecţii cu virus citomegalovirus

Hemocromatoza, amiloidoza, adrenoleucodistrofia Tratamente medicamentoase cu : ketoconazol,

aminoglutemid, metirapon

TABLOUL CLINIC

Astenia – simptom constant, cu agravare progresivă, de apariţie zilnică, vesperal şi este proporţionată cu efortul depus.

Hiperpigmentarea tegumentelor şi a mucoasei : se instalează progresiv, pe zonele expuse la soare, apoi se generalizează

Hipotensiunea arterială cu disadaptarea posturală a valorilor tensionale, obiectivată clinic prin testul Schellong.

TABLOUL CLINIC

Tulburări digestive – ↓apetitului, cu senzaţie de saţietate prelungită şi constipaţie ; greturi, varsaturi 

Scăderea ponderală – frecventă şi relativ lentă

Tendinţa la hipoglicemie Psihosindromul – iritabilitate, instabilitate

emoţională, tendinţă la depresie Alte manifestări : crampele musculare,

diminuarea libidoului, tulburări de dinamică sexuală, tulburări de ciclu menstrual

EXPLORARI PARACLINICECONFIRMAREA INSUFICIENŢEI CORTICOSUPRARENALE

Deficitul glucocorticoid  : cortizol seric↓, cortizol liber urinar↓, 17OH CS↓

Deficitul de androgeni : 17 CS ↓, DHEA ↓, DHEA-S ↓ Deficitul mineralocorticoid  : aldosteron seric

(clinostatism şi ortostatism), tulburărilor electrolitice : hiposodemie, hipocloremie şi tendinţa la hiperpotasemie. Concomitent, ionograma urinară relevă o eliminare crescută de sodiu şi clor, şi o scădere a excreţiei de potasiu.

Ȋn situaţia ȋn care testele bazale sunt ȋn limite normale, dar tabloul clinic pledează pentru o insuficienţă corticosuprarenală, se poate efectua proba de stimulare cu ACTH, cunoscut ca si testul la Synachten (250 µg sau 1mg care va aprecia astfel rezerva funcţională a CSR. Un raspuns normal= dublarea valorilor bazale ale cortizolemiei la 4 ore de la administrarea i.m. a 1 mg Synacthen

Alte explorări paraclinice :Dozare ACTH, evidenţiază valori crescute

Glicemia a jeun scăzută, iar TTGO plată

Hemograma : anemie normocromă, neutropenie, eozinofilie moderată şiu limfocitoză relativă

Rx toracic – umbră cardiacă micşorată = cord ȋn picătură

ECG – QRS microvoltate, undă T bifazică

STABILIREA ETIOLOGIEI AFECTĂRII CORTICOSUPRARENALIENE :

Etiologia tuberculoasă Intradermoreacţia la tuberculină hiperergicăRx toracicăRx abdominală pe gol- evidenţiază calcifieri

punctiforme suprarenalieneCT abdominal- evidenţiază glande

suprarenale mărite de volum, cu inomogenităţi datorate zonelor de necroză cazeoasă

Etiologia autoimunăAnticorpi antisuprarenalăCT abdominal- evidenţiază atrofia glandelor

suprarenale

CALCIFICARI PUNCTIFORME IN CAZUL ETIOLOGIEI TBC

TRATAMENT Substituţia glucocorticoidă Prednison, doză variabilă ȋntre 5 -15 mg/zi in 2 prize

( administrarea unei doze mai mari dimineaţa). hidrocortizonul in doza de 15-30mg/zi in 2 prize.

!!!! Ȋn conditii de strs doza substitutivă se dubleaza sau se tripleaza

Substituţia mineralocorticoidă 9--fludroortizon (ASTONIN H) 0.1 mg/tb 0,05-0,2

mg/zi . Substituţia cu androgeni suprarenalieni cu rol ȋn

special anabolizant, şi mai puţin cu efect virilizant. Decanofort (im) , Norbetalon (im), sau Naposim (po).

INAINTE SI DUPA TRATAMENT

INSUFICIENTA CORTICOSUPRARENALIANA CRONICA CENTRALA (SECUNDARA)

ETIOLOGIE :

Insuficienţa hipofizară pluritropă – necroza postpartum hipofizară(sindrom Sheehan), hipofizectomia chirurgicală, radioterapia hipofizară, tumori hipofizare secretante/nesecretante cu compresia hipofizei sănătoase, localizări hipofizare din sarcoidoză, tuberculoză, hemocromatoză sau metastazele hipofizare

Intreruperea continuităţii hipotalamo-hipofizare – tumori supraselare, traumatisme, meningite

Secreţia insuficientă de CRH (ca urmare a unor procese tumorale, infecţioase sau inflamatorii)

Corticoterapia prelungită in doze mari – cauza cea mai frecventă

TABLOUL CLINIC

- aceleaşi elemente ca şi ȋn patologia periferică, cu excepţia hiperpigmentaţiei = “Addison alb”

- deficitul mineralocorticoid va fi minim sau absent

- insuficienţa unor alţi tropi hipofizari (TSH, FSH, LH, PRL, STH)

±sindromului tumoral hipofizar

EXPLORĂRI PARACLINICE - deficitul hormonal va fi pus ȋn evidenţă ȋntr-

o manieră asemănătoare insuficienţei corticosuprarenale periferice

ACTH ↑ -testul la Synacthen- cortizolul va creste

dupa stimulare - diferenţierea ȋntre forma hipofizară şi cea

hipotalamică se poate face prin testul de stimulare a secreţiei de ACTH cu CRH:

Dacă valoarea ACTH creşte→leziunea este hipotalamică,

Dacă valoarea ACTH va fi nemodificata → leziunea este hipofizară.

TRATAMENT

cu aceleaşi preparate, şi ȋn aceleaşi doze ca şi insuficienţa periferică corticosuprarenaliană; nu este necesară substituţia mineralocorticoidă, iar substituţia androgenică este contraindicată ȋn patologia de origine tumorală.

nu se face tratament cronic cu ACTH – s-ar impune injecţii zilnice, putându-se produce hipersensibilitatea cu apariţia reacţiilor alergice periculoase

INSUFICIENTA CORTICOSUPRARENALIANA ACUTA

ETIOLOGIE

Agravarea a unei insuficienţe suprarenaliene cronice suprimarea bruscă a unei corticoterapii prelungite boli infecţioase bacteriene sau virale traumatisme majore sau intervenţii chirurgicale episod diareic şi/sau vărsături administrare laxative/diuretice transpiraţii abundente prin exces de căldură expunere prelungită la frig regim alimentar desodat

Post-suprarenalectomie bilaterală, dar şi după una unilaterală pentru tumoră suprarenaliană hipersecretantă

Deficitul de 21 hidroxilază, cu pierdere de sare = sindrom Debré-Fibiger

Hemoragia suprarenală bilaterală

TABLOUL CLINIC instalare rapidă, ȋn câteva ore, cu agravare rapidă dureri abdominale, diaree, greţuri, vărsături, crampe

musculare, apatie sau dimpotrivă cefalee şi astenie intensă

obnubilare, apatie sau agitaţie şi confuzie/delir semne de deshidratare intensă extremităti reci şi cianotice, puls filiform,şi hTA funcţie renală alterată prin hipoperfuzie, cu apariţia oligo-

anuriei şi creşterea azotemiei şi creatininei hipotermie hipoglicemie moartea poate surveni ȋn câteva ore, prin

insuficienţă circulatorie acută şi comă hipoglicemică

TRATAMENT Masuri generale: corectarea depletiei volemice, a

deshidratarii, si hipoglicemiei, tratarea infectiilor Substitutie glucocorticoida: se administrează HHC iv

100 mg la 6h pentru 24 h ; cand pacientul este stabil se reduce doza la 50 mg/6 h

Administrarea de mineralocorticoizi nu este necesară atât timp cât se administrează doze crescute de glucocorticoizi, iar când doza acestora va fi de 100mg/zi, se poate adăuga la schema terapeutică şi Mincortid (1f/zi)

după 4-5 zile de evoluţie favorabile a bolii, se poate trece la doza de mentinere administrata oral, descrisa la insuficienţa CSR periferică;

United States President John F. Kennedy was one of the best-known Addison's disease sufferers. He was possibly one of the first Addisonians to survive major surgery