MODIFICRILE ORGANISMULUI MATERN N GESTAIE. DIAGNOSTICUL SARCINII

Sarcina= Stare fiziologic Dg de sarcin - n mod obinuit, uor de stabilit

3 grd. de certitudine n demersul diagnostic: - prezumie - probabilitate- siguran (diagnostic pozitiv)

Demersul - n special pe simptome / semne prezumtive, mai ales n prima parte a sarcinii

Anamnez, examen clinic Semnele i simptomele - se intric adesea

Un element poate fi:

simptom - perceput de pacient

semn - identificat de medic (amenoree, MAF, n volum a abdomenului, modificri tegumentare, mamare, contracii uterine)

De aceea, grupm mai jos n aceeai categorie semnele i simptomele

Amenoreea Cel mai frecvent motiv de consultaie

Oprire brutal a menstruaiei la o femeie de vrst reproductiv cu cicluri regulate n prealabil, 10 zile dup data ateptat a unei menstruaii

Amenoreea de sarcin - ntreinut de estrogenii i progesteronul secretai de ctre placent

Elemente ce complic diagnosticul: sarcina la o tnr naintea menarhei metroragia n timpul sarcinii - confundat cu o menstruaie amenoreea poate fi cauzat i de alte situaii n afara sarcinii

Manifestri digestiveGrea emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 SA)- se manifest n prima parte a zilei, pentru cteva ore - poate persista / apare n alt moment- etiologie neclar

Alte modificri digestive sunt:- sialoree- modificri de gust- modificri de apetit- pirozis- constipaie

Tulburri urinarePolakiuria - explicat de: uterului (exercit presiuni asupra vezicii urinare)

debitului urinar (poliurie)

Pe msur ce sarcina avanseaz uterul - organ abdominal

polakiuria

Reapare spre sfritul sarcinii - prezentaia exercit presiune asupra vezicii

Manifestri generale/ neuropsihiceFatigabilitate frecvent la nceputul sarciniiasociat cu somnolena

Modificri neuropsihice - emotivitate exagerat, irascibilitate

temperaturii bazale: 37,1 - 37,7CSenzaie de balonare abdominal

Edemaiere

Percepia micrilor fetale Primipare: 20 SA

Multipare: 16 SA

Senzaie de fluturare n abdomen, cu progresiv n intensitate

Element important n stabilirea vrstei gestaionale (destul de aproximativ)

Modificri cutanateHiperpigmentarea cutanat - stimularea MSH (melanocyte - stimulating hormone): linea alba linea nigra Zone eritematoase - n arii diverse pe corp, deseori pe obraji (masc de sarcin - cloasm) i n palme

Pete maronii - n locuri diverse

Vergeturile - sni, abdomen, coapse, fese Cele recente (eritematoase) se deosebesc de cele corespunztoare unei sarcini precedente (albe sidefii)

Modificri vasculare Varice

Hemoroizi

Fenomene explicate de:

mpiedicarea ntoarcerii venoase de ctre uterul gravid

modificrile esutului de colagen

Modificri mamare volum / consisten

Reea venoas subcutanat - reea Haller

Lrgirea / pigmentarea areolei

Tuberculii Montgomery - glande sebacee hipertrofice - cteva mici supradenivelri areolare

Mameloanele - volum, hiperpigmentate, uor erectile

Colostrum - lichid gros, glbui, dup cteva luni de la nceputul sarcinii - apare la expresia mamelonului

Vergeturi - n cazul semnificative de volum mamar

Mrirea de volum a abdomenului Dup 12 SA: uterul - organ abdominal n volum

Modificrile de form ale abdomenului - depind i de poziia femeii - mai puin proeminente n decubitul dorsal

nlimea fundului uterin (cu vezica n stare de depleie): 20 SA - la ombilic 20-34 SA - nlimea fundului uterin (cm) = numr SA la termen - 33 cm

Circumferina abdominal (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm

Modificri de culoare ale mucoasei vaginale Albastru nchis / rou purpuriu congestionare = semnul ChadwickModificri cervicale Zona de jonciune - uor vizibil

Consistena cervical de la 6-8 SA = semnul Tarnier (schimbarea consistenei: cartilaj nazal buze)

Canalul cervical se ntredeschide admite indexul

Glera cervical - cantitate - examinat la microscop pe lam: dispoziie specific, caracteristic stimulrii progesteronice

Modificri uterine DIMENSIUNI- 6 SA - mandarin- 8 SA - portocal- 12 SA - grepfruit (aprox. 8 cm)- ia contact ulterior cu peretele abdominal - spre termen - cu abdomenul superior i ficatul 2. FORM- primele sptmni: intereseaz diametrul anteroposterior- corpul uterin aproape globular- form piriform globular i aproape sferic umple fundurile de sac vaginale (semnul Noble)3. CONSISTENdevine pstos elastic (ca o bucat de unt) la 6-8 SA - corpul uterin elastic i colul = 2 formaiuni independente - unite de istmul cu o consisten sczut (semnul Hegar)

Contractilitate uterin Contraciile Braxton Hicks palpabile, indolore, neregulate pot n frecven / intensitate n cazul masajului uterinfrecvena n timpul nopii, la sfritul sarciniiBalotare fetal La mijlocul sarcinii - volumul fetal - mic n comparaie cu cel al lichidului amniotic balotare la palparea abdominalPalpare fetal n a 2-a parte a sarcinii: contururile fetale - palpate la examenul abdominal matern

Percepia micrilor active fetale (MAF) variabile n intensitate20 SA (mai devreme de ctre multipare), n special n cazul inseriei placentare posterioareAuscultaia cordului fetal Auscultaia cu stetoscopul obstetrical (Pinard, DeLee, fetoscop) - ncepnd de la 17-22 SA Frecvena normal = 120-160 bti / min

Focarul de maxim intensitate variaz n funcie de poziia fetal

Efectul Doppler - identificarea activitii cardiace fetale de la 8-10 SA (pacient slab, uter anteversat)

PARACLINIC Radiografie Teste hormonale - hCG (human chorionic gonadotropin)

Ecografie

FARMACOLOGICMetroragia de privaie progesteronic (la ntreruperea unui tratament progestativ) - difereniaz sarcina de alte cauze de amenoree

PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE n funcie de gradul de siguran diagnostic

ELEMENTE DE PREZUMIE

- Fenomene digestive

- Fenomene urinare

- Manifestri generale, fatigabilitate- Percepia MAF

- Amenoree

- Diagnostic farmacologic

- Modificrile glerei cervicale

- Modificri mamare

- Modificri ale mucoasei vaginale

- Modificri cutanate

PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE n funcie de gradul de siguran diagnostic

2. SEMNE DE PROBABILITATE

- n volum a abdomenului

- Modificri uterine

- Modificri cervicale

- Contracii Braxton Hicks

- Balotare fetal

- Palpare fetal

- Detectarea hCG

PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE n funcie de gradul de siguran diagnostic

3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC

- Identificarea activitii cardiace fetale

- Percepia MAF (de ctre examinator)

- Ecografie

- Identificare radiologic

PROTOCOLUL DIAGNOSTIC AL SARCINII N TRIMESTRUL III

I. DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENIAL AL SARCINIIprezentat anterior

II. GESTITATE, PARITATEGRAD DE GESTAIE

Numrul total de sarcini al gravidei (inclusiv cea actual)

Nuligesta = femeie care nu a fost niciodat gravid

Multigesta = femeie care a fost deja gravid, indiferent de rezultatul sarcinii secundigesta (II G) = 2 sarcini anterioare

II. GESTITATE, PARITATE2. GRAD DE PARTURIIE

Numrul total de sarcini (inclusiv cea actual) ajunse cel puin n trimestrul III (depind momentul n care terminarea naterii s-ar fi soldat cu un avort)

Nulipara = femeie care nu a avut nici o sarcin ajuns cel puin n trimestrul III

Primipara = femeie care a avut o sarcin dus cel puin pn n trimestrul III

Multipara = femeie care a avut 2 / mai multe sarcini duse pn n momentul viabilitii fetale (trimestrul III); II P = 2 sarcini

III. VRSTA GESTAIONALSptmni de amenoree (SA) - numrul sptmnilor de la nceputul ultimei menstruaii

IMPORTAN

- interpretarea testelor antenatale

- aprecierea fetale

- conduita obstetrical privind suspiciunea de natere prematur / sarcin prelungit

- planificarea operaiei cezariene iterative

III. VRSTA GESTAIONALB. DETERMINARE

1. ANAMNEZ- data ultimei menstruaii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN)

- primele MAF 18 SA la multipare, 20 SA la primipare (20-40% dintre femei nu pot preciza)

- cunoaterea precis a momentului ovulaiei sau concepiei (curba termin, determinarea picului LH, inducia ovulaiei, FIV)

2. EXAMEN CLINIC- dimensiunile uterine / msurarea nlimii fundului uterin

- vrsta (luni) = [nlime (cm) / 4] + 1

- primele BCF / Doppler (imprecis)

III. VRSTA GESTAIONALB. DETERMINARE3. ECOGRAFIE- cea mai precis - n special n cazul utilizrii mai multor parametri:a) n primul trimestru:- diametrul mediu al sacului gestaional- lungimea cranio-caudal

b) n trimestrele II, III:- diametrul biparietal (BPD)- circumferina cranian - circumferina abdominal (AC)- lungimea femurului (FL)

IV. VIABILITATEA FETALELEMENTE DIAGNOSTICE

- Micri fetale - pacient, examinator, ecografie

- Activitatea cardiac fetal - auscultaie, Doppler, ecografie

B. APRECIEREA BUNSTRII FETALE

- Cantitatea de lichid amniotic

- MAF, respiraie, BCF (+ test non-stres, test de stres la contracie / stimularea acustic)

- Profil biofizic

- Velocimetrie arterial, Doppler ombilical, cerebral

DIAGNOSTICUL MORII FETALE - prezentat n capitolul corespunztor

V. NUMRUL FEILORPalpare

Numrul focarelor de auscultaie

Ecografie

VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIEPrecizarea localizrii ftului n uter / pelvis Importan: mecanismul travaliului i deciziile medicale corespunztoareSe realizeaz prin: palparea abdominal, tueu vaginal, auscultaie i - n caz de necesitate - ecografie (rar - radiologie, CT, RMN)

A. ORIENTARERelaia ntre cele 2 coloane vertebrale (axele longitudinale ale acestora): fetal i matern- longitudinal (vertical) - mama i ftul - orientai n acelai ax- transvers - ftul poziionat la 90 fa de coloana matern- oblic - ftul n poziie intermediar ntre orientarea longitudinal i transvers

VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIEB. ATITUDINE

- relaia diferitelor pri fetale ntre ele

- n mod normal: ftul = flexie universal - rezultat prin tipul de fetal i prin necesitatea fetal de a ocupa ct mai puin spaiu din cavitatea uterin

- ecografia - util

VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIEC. PREZENTAIE = poriunea voluminoas fetal plasat cel mai jos n pelvisul matern sau n proximitatea acestuia - poate fi simit prin orificiul cervical / uterin la tueul vaginal

- partea prezentat determin tipurile de prezentaie:

1. PREZENTAIE CRANIAN - 3 tipuri, n funcie de gradul de flexie al capului:

- occipital flectat

- bregmatic incomplet flectat

- frontal parial deflectat

- facial complet deflectat

VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIEC. PREZENTAIE 2. PREZENTAIE PELVIAN - 3 tipuri:

- complet - flexie la nivelul articulaiilor coapsei i genunchiului

- incomplet - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului

- intermediar - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi n poziie inferioar (rar)

3. PREZENTAIE UMERAL - descris n orientarea transvers

4. n orientrile oblice partea prezentat este de obicei umrul sau mna

D. POZIIE, VARIETATE DE POZIIE1. POZIIA = relaia unui punct arbitrar ales de pe prezentaia (partea prezentat) fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului maternElementul de reper este, n funcie de prezentaie: - occiputul - prezentaia cranian flectat (occipital)- fruntea - prezentaia bregmatic- nasul - prezentaia frontal- mentonul - prezentaia facial- sacrul - prezentaia pelvianPentru fiecare prezentaie - 2 poziii: dreapt i stng

D. POZIIE, VARIETATE DE POZIIE2. VARIETATEA DE POZIIE

= relaia unei anumite poriuni (element de reper) a prii prezentate cu partea anterioar, lateral (transvers) sau posterioar a pelvisului matern Exist, deci:

3 varieti pentru fiecare poziie (dreapt i stng)

8 varieti pentru fiecare prezentaie - 3 drepte, 3 stngi, una anterioar i una posterioar

D. POZIIE, VARIETATE DE POZIIE3. PREZENTAIA (ORIENTAREA) TRANSVERS - n aceast situaie, varietatea de poziie - 2 modaliti:

relaia dintre un anumit umr (acromion) - drept sau stng - i partea dreapt sau stng a pelvisului matern

relaia ntre extremitatea cefalic fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului matern, cu precizarea poziiei - anterioar / posterioar - a spatelui fetal

DETERMINAREA poziiei i a varietii de poziie - examen clinic (palparea abdominal i, n special, tueul vaginal)

E. NIVELUL PREZENTAIEIstation = element esenial de diagnostic, n special n travaliu

F. PROCEDURI DE DETERMINAREMANEVRELE LEOPOLD = tehnic de examinare prin palpare abdominal a uterului gravid i a ftului

- apreciaz: prezentaiagradul de angajare al prezentaieigreutatea fetalprezentaia celui de-al 2-lea ft n sarcina gemelarstarea segmentului n timpul travaliului

Dificultile de examinare - determinate de: - obezitate- fibroame uterine- sarcini multiple- polihidramnios- placent inserat anterior

F. PROCEDURI DE DETERMINARE Manevrele Leopold1.2.3.4.

F. PROCEDURI DE DETERMINARE2. AUSCULTAIE

Susine informaiile obinute prin palpare

Zona de auscultaie maxim a BCF depinde de prezentaie i de gradul de angajare: - prezentaia cefalic - la jumtatea (sau unirea dintre 1/3 i 2/3 a) distanei dintre ombilic i spina iliac anterosuperioar- prezentaiile occipitale anterioare - mai aproape de linia median- varietile posterioare - mai lateral- prezentaia facial - mai aproape de ureche, de partea opus spatelui- prezentaia transvers - paraombilical- prezentaia pelvian - la nivelul sau uor deasupra ombilicului, paraombilical

F. PROCEDURI DE DETERMINARE3. TUEUL VAGINAL

Elemente importante de diagnostic al prezentaiei, poziiei, varietii de poziie i gradului de angajare (precum i a scurtrii / tergerii colului uterin i a statusului membranelor amniotice)

4. IMAGISTIC

Ecografia - acuratee de 100%

Rar - radiografia (o singur expunere)

VII. STAREA MEMBRANELORintacte sau rupte; diagnosticul se face clinic i paraclinic VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN Aprecierea anatomiei pelvisului se realizeaz prin pelvimetrie - care este clinic (extern - intern) i prin metode paracliniceA. PELVIMETRIE EXTERN- pelvimetru - date orientativeDIAMETRE: - anteroposterior - (ntre marginea anterioar a simfizei pubiene apofiza spinoasa L5) = 20 cm - bispinos - (ntre spinele iliace antero-superioare) = 24 cm - bicrest - (ntre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace) = 28 cm - bitrohanterian - (ntre trohanterele mari femurale) = 32 cm - biischiatic - (ntre tuberozitile ischiatice) = 8 cmRombul lui Michaelis (ntre apofiza spinoasa L5, fosetele corespunzatoare spinelor iliace antero-superioare i nceputul sanului interfesier) = 11/10 cm

VII. STAREA MEMBRANELORintacte / rupte

diagnosticul se face clinic i paraclinic

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERNB. PELVIMETRIE INTERN

Prin tueu vaginal: - ncercarea de atingere a promontoriului - imposibil normal / n caz contrar se apreciaz diametrul util (DU - promontoretropubian, conjugata vera) prin scderea din diametrul promontosubpubian (normal > 11,5 cm) a 1,5 cm; proeminena promontoriului

- concavitatea, suprafaa sacrului

- conturul strmtorii superioare - arc anterior, liniile nenumite (n mod normal urmrite numai pe 2/3 anterioare)

- spinele sciatice

- strmtoarea inferioar, unghiul subpubian (normal: 60-90)

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERNC. PELVIMETRIA RADIOLOGIC

- Rar utilizat:prezentaie pelvian paciente cu fractur de pelvis evaluarea posibilitii de natere vaginal dup cezarian suspiciune de macrozomie lips de progresiune a travaliului dup stimulare ocitocic

- 1 expunere anteroposterioar + 1 expunere lateral msurtori precise i reproductibile

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERNC. PELVIMETRIA RADIOLOGIC

1. STRMTOAREA SUPERIOAR- diametrul antero-posterior = 10,5-11,5 cm- diametrul transvers = 11,5-13,5 cm = 20-24 cm

2. STRMTOAREA MIJLOCIE- diametrul antero-posterior = 11-12 cm- diametrul transvers = 10-11 cm = 20-22 cm

3. STRMTOAREA INFERIOAR- diametrul antero-posterior = 6,5-7,5 cm- diametrul transvers = 9,5-10,5 cm = 16-18,5 cm

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERND. TEHNICI RADIOLOGICE MODERNE

1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT)

- mai precis dect radiografia, uor de realizat i de interpretat, cu expunere diminuat fetal

- evaluarea atitudinii i poziiei fetale

Date importante:

- Strmtoarea superioar- diametru antero-posterior 10 cm- diametru transvers 11,5 cm

- Diametru biischiatic 9,5 cm

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERND. TEHNICI RADIOLOGICE MODERNE

2. RMN

Avantaje: - lipsa radiaiei ionizante, - rezoluie i contrast superioare CT (utile mai ales la pacienii obezi) Contraindicaii: - pacienii cu proteze metalice

DEZAVANTAJ COMUN cu al tomografiei computerizate (CT) = cost ridicat

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERNE. ECOGRAFIA

utilizat n special mpreun cu pelvimetria radiologic determin prognosticul trecerii ftului prin filiera pelvinIX. PATOLOGIE ASOCIAT patologia indus, specific sarcinii sau asociat acesteia: boli preexistente / coexistente