1 GHID DE STUDIU: DE ONCOLOGIE ANUL V MEDICINA Disciplina ONCOLOGIE-RADIOTERAPIE Titlul cursului: ONCOLOGIE Introducere: § Cursul de oncologie este un curs obligatoriu adresat studenţilor anului V Medicină § Importanţa cursului : Cancerul este o problemă de sănătate publică, la ora actual ă fiind considerată a doua cauză de deces după afecţiunile cardiace. Organizaţia Mondială a Sănatăţii estimează, că în 2010 cancerul va depăşi afecţiunile cardiace, devenind principala cauză de deces pe plan mondial, iar până în 2030 se prevede dublarea atât a cazurilor noi cât şi a deceselor prin cancer. § Obiectivul general ale acestui modul este cunoaşterea aspectelor teoretice şi practice oncologice de bază necesare pentru înţelegerea situaţiei şi locului cancerului în comunitate. Majoritatea situaţiilor întâlnite în cadrul acestui modul necesită o abordare multidisciplinară, multe aspecte fiind prezentate şi la alte discipline. Rolul acestui curs este de a sintetiza din punct de vedere oncologic cunoştinţele însuşite în cadrul altor module, oferind viitorilor medici un ghid de abordare generală a cancerului. § Obiectivele specifice ale cursului : • cunoaşterea situaţiei cancerului şi tendinţele sale de evoluţie în ţara noastră şi în lume • cunoaşterea factorilor etiologici ai cancerului • mecanismele cancerogenezei
Transcript
1
GHID DE STUDIU: DE ONCOLOGIE ANUL V MEDICINA
Disciplina ONCOLOGIE-RADIOTERAPIE Titlul cursului: ONCOLOGIE Introducere:
§ Cursul de oncologie este un curs obligatoriu adresat studenţilor anului V Medicină
§ Importanţa cursului : Cancerul este o problemă de sănătate
publică, la ora actuală fiind considerată a doua cauză de deces după afecţiunile cardiace. Organizaţia Mondială a Sănatăţii estimează, că în 2010 cancerul va depăşi afecţiunile cardiace, devenind principala cauză de deces pe plan mondial, iar până în 2030 se prevede dublarea atât a cazurilor noi cât şi a deceselor prin cancer.
§ Obiectivul general ale acestui modul este cunoaşterea
aspectelor teoretice şi practice oncologice de bază necesare pentru înţelegerea situaţiei şi locului cancerului în comunitate. Majoritatea situaţiilor întâlnite în cadrul acestui modul necesită o abordare multidisciplinară, multe aspecte fiind prezentate şi la alte discipline. Rolul acestui curs este de a sintetiza din punct de vedere oncologic cunoştinţele însuşite în cadrul altor module, oferind viitorilor medici un ghid de abordare generală a cancerului.
§ Obiectivele specifice ale cursului :
• cunoaşterea situaţiei cancerului şi tendinţele sale de evoluţie în ţara noastră şi în lume
• cunoaşterea factorilor etiologici ai cancerului • mecanismele cancerogenezei
2
• istoria naturală a cancerului şi implicaţiile ei asupra diagnosticului şi tratamentului
• histogeneza tumorilor maligne şi a leziunilor precanceroase
• principii generale de diagnostic, bilanţ preterapeutic şi stadializare
• prinipii generale ale tratamentelor multidisciplinare oncologice (chirurgie, radioterapie, chimioterapie, tratamente biologice)
• evaluarea rezultatelor terapeutice • urmărirea postterapeutică a bolnavului oncologic • noţiuni de profilaxie a cancerului • urgenţe oncologice şi terapia durerii
§ Obiectivele stagiului clinic:
• identificarea factorilor de risc cancerigeni individuali • recunoaşterea, descrierea şi interpretarea leziunilor
caracteristice localizărilor tumorale cele mai frecvente accesibile unui examen clinic obişnuit
• indicarea şi interpretarea examinărilor complementare necesare precizării diagnosticului, monitorizării tratamentului şi urmăririi postterapeutice
• evaluarea prognosticului individual • însuşirea indicaţiilor terapeutice de bază în
principalele localizări tumorale
§ Cunoştinţe şi abilităţi anterioare:
- noţiuni teoretice studiate la disciplinele fundamentale: anatomie, fiziopatologie, anatomie patologică, farmacologie, semiologie - cunoştinţe de bază de medicină internă,
chirurgie,imagistică, ginecologie, ORL
3
§ Resurse bibliografice: o Viorica Nagy şi colab: Principii de oncologie generală.
Curs pentru studenţi. Ed. Medicală Univ. “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, 2007
o Viorica Nagy şi colab: Propedeutică Oncologică. Ed. Medicală Univ. “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, 2008
o Recomndări particulare pentru fiecare capitol
§ Perioada de desfăşurare a cursului: - 14 ore de curs - 28 ore stagiu clinic
§ Tematica cursului şi a stagiilor clinice: - ataşată la sfârşitul introducerii
§ Evaluarea cunoştinţelor: • Pentru a fi acceptaţi la examen:
Condiţii de frecvenţă: o Curs: prezenţa obligatorie la
peste 70% din cursuri o Stagii:prezenţa obligatorie la
toate stagiile clinice o Prezenţa la toate evaluările
pe parcurs • Desfăşurarea examenelor:
o Examen practic: la terminarea stagiului clinic: examen scris+ oral din programa stagiilor
o Examen teroretic: la terminarea modulului test grilă din programa cursurilor
• Modul de notare:
o Examen teroretic: 50% o Examen practic final: 30% o Evaluări pe parcurs: 20%
4
• Condiţii de promovare a examenului: - încadrarea în condiţiile de frecvenţă - nota minimă 5 la evaluare stagiu - nota minimă 5 la examenul teoretic
Cadre didactice: Prof. Dr. Viorica Nagy – şeful disciplinei Conf.Dr.Valentin Cernea Conf.Dr.Tudor Ciuleanu Şef lucrări Dr. Ovidiu Coza Şef lucrări Dr. Gabriel Kacso Asist.univ. Dr. Călin Căinap Asist. Univ. Dr. Iolanda Hosu
Tematica cursurilor:
• Epidemiologia si etiologia cancerului • Cancerogeneza. Celula tumoral. Fenotipul tumoral • Precursori tumorali si grupe de risc • Diagnosticul de malignitate. Bilant preterapeutic. Decizia terapeutica. • Metode de tratament: chirurgia, radioterapie chimioterapia,
hormonoterapia. Principiile tratamentelor multidisciplinare • Profilaxia cancerului • Urgenţe oncologice • Terapia dureri în cancer
Tematica stagiilor clinice: - Notiuni generale de oncologie - Adenopatii cu punct de plecare neprecizat - Cncerele sferei ORL - Cancerul pulmonar - Cancerul mamar - Cancerele genitale feminine - Cancerele uro-genitale - Cancerele digestive
5
- Sarcoamele osoase şi de parţi moi - Tumorile SNC
6
CAPITOLUL 1. EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI
1. Perspectiva globală
- în anul 2000 la nivel mondial s-au înregistrat: - 10 milioane de cazuri noi: 5,3 milioane la bărbaţi şi 4,7
milioane la femei - 6,2 milioane de decese prin cancer: 3,5 milioane la bărbaţi şi 2,7 milioane la femei
- principalele localizări ale cazurilor noi: - plămânul (1,2 milioane de cazuri)
- Primele cauze de deces prin cancer:: - cancerul bronhopulmonar (1103000) - gastric (646000) - hepatic (548000) - colorectal (464000) - cancerul de sân (373000) - esofagian (255000) - de col uterin (233000) - de prostată (204000).
- Numărul total al cazurilor de cancer continuă să crească cu o rată alarmantă. - OMS: în anul 2020 numărul cazurilor noi de cancer diagnosticate anual - va depăşi 15 milioane.
2. Indicatorii utilizaţi în epidemiologia cancerului
▪ Incidenţa şi mortalitatea
7
- Incidenţa: - două componente: incidenţa cumulativă şi densitatea
incidenţei (sau rata incidenţei) - măsoară frecvenţa de apariţie a cancerului într-o populaţie,
într-un anumit interval de timp. - Mortalitatea:
- măsoară riscul de deces - reprezintă numărul deceselor care apar într-o populaţie, într-un interval de timp, raportat la populaţia totală la mijlocul intervalului studiat.
▪ Rata brută a incidenţei şi a mortalităţii ▪ Incidenţa şi mortalitatea specifice pe categorii ▪ Prevalenţa
- măsoară proporţia persoanelor în viaţă cu cancer (cazuri vechi şi noi), existente la un moment dat într-o populaţie - numărul cazurilor prevalente include: cazurile nou diagnosticate şi cele care sunt sunt în tratament sau în remisie.
J Ratele de supravieţuire = proporţia persoanelor în viaţă, la un interval de timp specificat după diagnosticare, de obicei acest interval fiind de 5 ani.
3. Epidemiologia descriptivă a cancerului
- studiază disribuţia şi determinanţii stărilor sau evenimentelor legate de sănătate în populaţie şi aplicarea rezultatelor acestui studiu în controlul stărilor de sănătate.
▪ Caracteristicile de persoană - Vârsta. - Sexul. - Rasa.
- Religia şi originea etnică. - Standardul socio-economic şi mediul de provenienţă
. ▪ Caracteristicile de loc
8
- Variaţiile internaţionale ▪ Caracteristicile de timp – tendinţele temporale
4. Tendinţe actuale de evoluţie a bolii neoplazice în lume
Variaţii ale incidenţei cancerului pe glob – privind localizările majore
Pulmonar – Creşte la bărbaţi în majoritatea ţărilor, dar scade în unele ţări dezvoltate (Marea Britanie, SUA, Finlanda), datorită adoptării strategiilor de luptă împotriva fumatului cu 2-3 decenii în urmă. Creşte la femei în majoritatea ţărilor, ca urmare a creşterii prevalenţei fumatului. Gastric – 60% din totalul cazurilor apar în ţările lumii a treia, cu cele mai mari rate ale incidenţei în Asia de Est, America de Sud şi Europa de Est. Declin constant, considerabil în ţările dezvoltate, probabil datorită modificărilor în alimentaţie, tehnicilor de prezervare a hranei (refrigerare a cărnii şi peştelui, fără sărare) şi a unei igiene mai bune; scăderea incidenţei este impresionantă în ţările nordice în care consumul de peşte este tradiţional ridicat. La populaţiile care preferă încă alimentele sărate, de exemplu Portugalia, Brazilia, Japonia şi Corea, incidenţa este ridicată, dar a început să scadă semnificativ. Colorectal – Frecvent în ţările dezvoltate, situându-se pe locul al doilea, dar în ascensiune în unele ţări în curs de dezvoltare. Hepatic – Cauză majoră de cancer în ţările în curs de dezvoltare, majoritatea cazurilor fiind cauzate de infecţia cu virus hepatitic B. Mai frecvent la bărbaţi. Sân – Mai frecvent în ţările industrializate, dar majoritatea ţărilor înregistrează o creştere, în special în regiunile în care ratele au fost scăzute. Col uterin – Scădere constantă în ţările dezvoltate. Peste 80% din cazuri apar în ţările în curs de dezvoltare, în care este adesea cel mai frecvent cancer la femei. Esofag – Variaţii largi între regiunile aceluiaşi continent, dar 85% din cazuri se înregistrează în ţările în curs de dezvoltare. Prostată – În ascensiune, parţial datorită noilor tehnici diagnostice, capabile să descopere cazurile de cancer „silenţioase“ din punct de vedere clinic.
5. Tendinţe actuale de evoluţie a bolii neoplazice în România
- perioada 1970-2003 incidenţa globală prin cancer - ascensiune continuă
o ca număr de cazuri noi în valoare absolută
o ca rată brută a incidenţei
9
Evoluţia ratei brute a incidenţei globale prin cancer (cazuri la 100000),
toate localizările, în România, 1970-2003
- din anul 1978: cancerul = a doua cauză de deces, după bolile cardio-
vasculare, la ambele sexe, marcând tranziţia epidemiologică spre bolile cronice, prin creşterea ponderii morbidităţii şi mortalităţii acestora, faţă de bolile infecţioase
Evoluţia ratei brute a mortalităţii globale prin cancer (cazuri la 100000) la ambele sexe, în România, 1938-2004.
- 2003: primele localizări ale bolii neoplazice la toate grupele de vârstă: - la bărbaţi: plămânul, colonul şi rectul, stomacul şi prostata - la femei: cancerul de sân, col uterin, colorectal şi
Bibliografie selectivă 1. Saracci R.: Neoplasms. In: Oxford Textbook of Public Health. 3rd Edition, Oxford
University Press, New York 1997, 1043-61. 2. Fritz A., Percy C., Jack A., Shanmugaratnam K., Sobin L., Parkin M., Whelan S.:
International Classification of Diseases for Oncology, ICD-O-3.World Health Organization, 2000.
3. Santos Silva I.: Cancer Epidemiology. Principles and Methods. IARC, Lyon, France, 1999. 4. Parkin D., Whelan S., Ferlay J., Teppo L., Thomas D.: Cancer Incidence in Five Continents.
Vol. VIII. WHO IARC Lyon, France, 2002. 5. Last J.M.: A Dictionary of Epidemiology. 4th Edition, Oxford University Press, New York
2001. 6. Anuar de Statistică Sanitară 2004. Ministerul Sănătăţii. Centrul de Calcul şi Statistică
Sanitară, Bucureşti, 2005. 7. Ghilezan N.: Oncologie Generală. Editura Medicală, Bucureşti, 1992. 8. De Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.: Cancer. Principles & Practice of Oncology. 7th
Edition,. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005. 9. Jensen O., Parkin D., MacLennan R., Muir C.S., Skeet R.G.: Cancer Registration: Principles
and Methods. IARC, Lyon, France, 1991. 10. Weir H., Thun M., Hankey B., Ries L., et al.: Annual Report to the Nation on the Status of
Cancer, 1975-2000, Featuring the Uses of Surveillance Data for Cancer Prevention and Control. J.Natl.Cancer Inst. 2003, 95(17): 1276-99.
11. Levi F., Lucchini F., Negri E., La Vecchia C.: The decline in cancer mortality in the European Union, 1988-1996. Eur J Cancer 2000,36:1965-8.
12. Boyle P., D’Onofrio A., Maisonneuve P., Severi G., Robertson C., Tubiana M., Veronesi U.: Measuring progress against cancer in Europe: has the 15% decline targeted for 2000 come about? Ann Oncology 2003,14:973-1005.
13. Hawkins M.: Long-Term Survivors of Childhood Cancers: What Knowledge Have We Gained? Nat Clin Pract Oncol, 2004,1(1):26-31.
14. IARC Handbooks of Cancer Prevention. Vol. 10. Cervix Cancer Screening. WHO, IARC Press, Lyon, France, 2005.
15. Linet M.: Evolution of Cancer Epidemiology. Epidemiol Rev, 2000,22(1):35-52. ETIOLOGIA CANCERULUI Clasificarea factorilor etiologici în funcţie de natura lor ▪ Terenul genetic
- frecvenţa: aproximativ 5-10% a cazurilor. - sindroamele ereditare multiple cu risc crescut de
cancer: - Neurofibromatoza tip 1 (NF1) - Neurofibromatoza tip 2 (NF2) - Tumora Wilms ereditară
11
- Sindromul Li-Fraumeni - Cancerul de colon familial.
Virusurile cu ARN sau retrovirusuri - Virusul leucemiei umane cu celule T tip I (HTLV-1 - Virusul leucemiei umane cu celule T tip II (HTLV-2) - Virusul imunodeficienţei umane (HIV) - Virusul Hepatitei C (VHC)
Virusurile cu ADN sau oncodnavirusuri -Virusul hepatitei B (VHB) - Papilomavirusurile umane (HPV) - Virusul Epstein-Barr
Clasificarea factorilor etiologici în funcţie de condiţiile de expunere ▪ Factori de mediu
Factori biologici Forma de cancer 1. Virusul Epstein-Barr L. Burkitt, L.Hodgkin, cc.rinofaringe 2. Helicobacter pylori gastric 3. V. Hepatitei B ficat 4. V. Hepatitei C ficat 5. HIV – tip 1 sarcom Kaposi, LNH 6. Papilomavirus uman – 16, 18 col uterin 7. V. limfomului cu celule T limfom cu celule T a adultului 8. Opisthorchis viverrini colangiocarcinom 9. Schistosoma hematobium vezică urinară
14
Bibliografie selectivă
1. Ghilezan N.: Cancerologie generală, Editura Medicală, Bucureşti, 1992 2. DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A.: Principles & Practice of Oncology, 6th edition,
Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia, 2000 3. World Health Organization, International Agency for Research on Cancer: IARC monographs
on the evaluation of carcinogenic risks to humans. IARC, Lyon, 1995 4. Doll R., Peto R.: The causes of cancer. Oxford University Press, New York, 1981 5. Hill A.B.: The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med, 1965 6. Schottenfeld D., Fraumeni J.F. Jr.: Cancer Epidemiology and prevention, 2nd ed, Oxford
University Press, New York 1996 7. Haber D.A., Housman D.E.: Rate-limiting steps: the genetics of pediatric cancers (Review),
Cell, 1991 8. Harris C.C.: Chemical and physical carcinogenesis: advances and perspectives for the 1990.
Dickerson O.B., Horvath E.P.: Occupational medicine, 3rd ed, Mosby, Baltimore, 1994 10. Yee C.L., Krishnan-Herwlett I., Baker C.C.: Presence and expression of human papilloma-
virus sequences in human cervical carcinoma cell lines. Am J Pathol, 1985 11. Beasley R.P.: Hepatitis B virus – the major etiology of the hepatocellular carcinoma. Cancer,
1. Caracteristicile fenotipice ale celulelor tumorale
- caracteristica tumorilor: creştere necontrolată şi infinită.. - cancerul = rezultatul unei proliferări celulare anarhice care fără tratament
sau în caz de eşec al acestuia duce la moartea organismului gazdă. Proprietăţile de bază ale celulei canceroase: • diviziunea infinită determinată de lipsa de răspuns la semnalele de
control ale organismului gazdă
15
• pierderea relaţiilor „sociale“ cu celulele învecinate, urmată de invazia progresivă a ţesuturilor adiacente.
• capacitatea de migrare la distanţă pentru a crea noi colonii celulare sau metastaze
• heterogenitatea genetică care se exprimă printr-un comportament biologic foarte diferit al celulelor tumorale.
2. Proliferarea tumorală
Proliferarea clonală este o caracteristică definitorie a cancerului. ▪ două modele care descriu creşterea unei tumori:
a) modelul de creştere exponenţial
b) modelul de creştere gompertzian.
16
- valoarea mediană a timpului de dublare pentru tumorile umane = circa
90 de zile (variaţii importante chiar şi în cadrul aceluiaşi tip histologic).
Compartimente celulare tumorale
a. Compartimentul celulelor care sunt în diviziune, compartiment „P“ (proliferativ) sau fracţia de creştere (FC), sau growth fraction (GF).
b. Compartimentul celulelor aflate în repaus, în G0 c. Compartimentul celulelor diferenţiate, care sunt viabile, dar
neproliferative. d. Compartimentul de pierderi celulare (celule moarte sau pe cale
de a muri, şi celule care sunt îndepărtate din tumoră prin exfoliere sau diseminare)
e.
3. Modele de creştere tumorală – implicaţii clinice
▪ Perioada de evoluţie ocultă
- detectabilitatea unei tumori, cu posibilităţile actuale: la cca. 109 celule care corespunde unei mase de ţesut tumoral de 1g, 1 ml sau cu un diametru de l cm.
▪ Semnificaţia clinică a volumului tumoral Etapele evoluţiei unui cancer uman:
17
▪ Relaţia diagnostic clinic-metastază
- corelaţie volumul tumorii primare - frecvenţa metastazelor. Ex. în cancerul mamar 50% dintre bolnavele cu tumori de
până la 3,5 cm prezintă metastaze (V50 – 3,5 cm).
4. Invazia locală
= extinderea celulelor tumorale înafara limitelor anatomice ale ţesutului de origine.
- este rezultatul unor interacţiuni complexe între celulele tumorale şi matricea conjunctivă extracelulară (ME)
Invazia tumorală:
•Distrugerea ME de către celulele tumorale se desfăşoară în 3 etape:
1) ataşarea celulelor tumorale la MB 2) degradarea selectivă a MB ca urmare a eliberării de către celulele tumorale, dar şi de celulele normale a enzimelor proteolitice 3) traversarea de către celulele tumorale a MB, prin fenomene de
locomoţie activă.
5. Angiogeneza
- I fază a creşterii tumorale: etapa avasculară sau „albă“ a neoplaziei - corespunde pe plan morfologic leziunilor in situ
18
- II fază a proliferării tumorale: etapa vasculară sau „roşie • două explicaţii ale procesului de angiogeneză tumorală:
1) angiogeneza ar putea fi un răspuns fiziologic la nevoile metabolice mereu crescânde ale tumorii.
2) unele dintre celulele de susţinere (fibroblaşti sau celule endoteliale) prezintă mutaţii care determină exprimarea unor gene care codifică citokinele proangiogenice
6. Metastazarea
- metastazele = agregate tumorale separate şi distincte de tumora primară.
- pot să reproducă caracterele morfologice şi funcţionale ale tumorii primare (fără identitate perfectă obligatorie între ele).
Etapele esenţiale ale formării metastazelor: a) invazia vaselor limfatice şi sanguine b) oprirea celulelor în lumenul capilar c) extravazarea şi stabilirea metastazelor
7. Progresia şi heterogenitatea tumorală
- implicaţiile clinice ale heterogenităţii tumorale
Concluzie: ▪ creşterea tumorală şi fenotipul malign = rezultatul dereglării
procesului de creştere şi diferenţiere celulară la două nivele: - genetic, prin activarea unor oncogene sau inactivarea genelor
supresoare - epigenetic la nivelul interfeţei dintre celulă şi micromediu.
Bibliografie selectivă 1. Cernea V.: Radiobiologia tumorilor, în: Elemente de radiobiologie, Editura Medicală
Universitară „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca, 2003, p. 183-202. 2. Fidler I.J., Langley R.R., Kerbel R.S., Lee M., Ellis M.: Angiogenesis, In: De
Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. (Edts.), Principles and Practice of Oncology Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005 (7-th CD-rom edition).
3. Ghilezan N.: Ţesutul tumoral şi fenotipul malign, în: Oncologie Generală, Editura Medicală, Bucureşti 1992, p. 86-128.
5. Stetler-Stevenson W.G.: Invasion and Metastases, In: In: De Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. (Edts.), Principles and Practice of Oncology, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005 (7-th CD-rom edition).
CAPITOLUL 3. PRECURSORI TUMORALI ŞI GRUPE DE RISC
- reducere a mortalităţii oncologice – prin diagnostic precoce: depistarea cancerului înaintea apariţiei simptomelor şi semnelor caracteristice
● Diagnosticul precoce - bazată pe istoria naturală în general lungă a cancerului:
▪ etapa precanceroasă (precursor al cancerului) - poate fi evidenţiat:
- iniţial doar biologic - microscopic - macroscopic.
▪ faza precinică (ocultă) - înainte de apariţia primului simptom ▪ faza clinică - depinde de localizarea tumorii.
Stările precanceroase = dezordini tisulare care după un anumit interval
predispun la apariţia unui cancer invaziv, fără ca această evoluţie să fie obligatorie.
▪ Condiţiile precanceroase ▪ Leziunile precanceroase sau precursorii tumorali
- nu sunt urmate obligatoriu de evoluţie spre malignitate
- modificări histologice asociate unui risc crescut de cancer
Precursori ai principalelor localizări tumorale:
Tumora malignă Leziunea precursor Cancer mamar Hiperplazia ductală atipică (ADH)
Carcinomul lobular in situ (LCIS) Carcinomul ductal in situ (DCIS)
Cancer de col uterin Leziune intraepitelială de grad crescut (HSIL) Cancer de corp uterin Hiperplazia de endometru complexă cu atipii Cancer de căi aero-digestive superioare
Hiperplazia mucoasă Leucoplazia Eritroplazia
Cancer bronho-pulmonar Metaplazia pavimentoasă Cancer de esofag Displazia severă/carcinom in situ Cancer gastric Gastrita atrofică Cancer colo-rectal Polipoza recto-colică
Rectocolita ulceroasă Boala Crohn
Cancer vezică urinară Displazia severă Carcinom in situ
Cancer de prostată Hiperplazia atipică adenomatoasă Hiperplazia atipică intraductală
Cancer cutanat Keratoza actinică/arsenică Boala Bowen (carcinom spinocelular in situ) Boala Paget (mamelon)
2. Semne de alarmă incipiente ale cancerului
• Modificarea tranzitului intestinal şi urinar; • Ulceraţie persistentă, care nu se vindecă; • Hemoragie sau secreţie neobişnuită; • Apariţia unui nodul la nivelul sânului sau în altă regiune; • Disfagie sau indigestie; • Modificarea semnificativă a unui nev cutanat; • Tuse persistentă sau disfonie.
21
3. Grupe de populaţie cu risc crescut
Rolul identificării grupelor de populaţie cu risc crescut: - permite urmărirea persoanelor cu risc şi sfatul genetic - profilaxia cancerului prin eliminarea factorilor favorizanţi sau eradicarea leziunilor precanceroase - selecţionarea populaţiei propuse pentru examinări periodice de depistare
► Identificarea grupelor de risc pentru: - cancerul mamar - cancerul de col uterin - cancerul de endometru - cancerele căilor aero-digestive superioare
1. Le Bourgeois J.P.: Cancérologie, MEDSI/McGRAW-HILL Healthcare Group, 1989. 2. Ghilezan N.: Cancerologie generală, Editura Medicală, Bucureşti, 1992. 3. DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A.: Principles & Practice of Oncology, 6th
edition, Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia, 2000. 4. Chardot C., Bey P.: Prévention, dépistage et diagnostic précoce des cancers. Manuel à
l’usage du médecin généraliste. Expansion Scientifique Française, Paris, 1982. 5. Laumonier R.: Evolution spontanée des cancers (Historie naturelle des tumeurs
- identificarea factorilor etiologici şi de risc implicaţi în apariţia cancerului
- cunoaşterea istoriei naturale a tumorilor maligne. ▪ Etiologia cancerului şi factorii de risc
Proporţia deceselor prin cancer corelată cu etiologia:
Factor etiologic Proporţia din totalul de decese (%) Fumat Alcool Alimentaţie Comportament sexual Factori profesionali Produşi industriali Medicamente Factori geofizici Infecţii Necunoscuţi
30 3
10-70 7 4
<1 1 3 10 ?
1.2. Istoria naturală a cancerului Cancerogeneza – 3 etape consecutive: a. Faza de iniţiere. b. Faza de promoţie c. Faza de progresie
. În funcţie de scopul urmărit şi momentul intervenţiei acţiunile de prevenire a cancerului pot fi sistematizate în 3 grupe principale:
• profilaxia primară încearcă identificarea şi controlul factorilor de mediu sau ai organismului ce influenţează apariţia cancerului;
• profilaxia secundară semnifică identificarea şi modificarea semnelor şi simptomelor care sugerează cu mare probabilitate apariţia unui cancer invaziv;
23
• profilaxia terţiară ce identifică şi modifică consecinţele şi sechelele psihologice, sociale, economice şi fizice asociate cu diagnosticul, tratamentul şi recuperarea bolnavului oncologic.
Tipurile de profilaxie în funcţie de momentul intervenţiei în istoria naturală a cancerului:
● Recomandările UICC pentru prevenirea cancerului: • respectarea unui regim alimentar echilibrat şi variat; • evitarea regimurilor alimentare uniforme cu respectarea aceloraşi
mâncăruri, precum şi administrarea cu prudenţă de medicamente pentru perioade lungi de timp;
• evitarea exceselor alimentare şi în special a grăsimilor; • evitarea excesului de alcool; • renunţarea la fumat; • asigurarea zilnică a unui aport optim de vitamine A, C, E şi includerea
în alimentaţie a unor produse cu reziduuri fibroase; • evitarea excesului de alimente sărate sau afumate şi renunţarea la
obiceiul de a ingera lichide foarte fierbinţi; • evitarea mâncărurilor arse şi excesul de alimente fripte; • evitarea
mâncărurilor fermentate care nu sunt în mod intenţionat astfel preparate;
24
• evitarea expunerilor excesive la soare; • evitarea surmenajului fizic şi psihic şi practicarea cu regularitate a
exerciţiilor fizice şi a sportului • folosirea frecventă a duşurilor şi băilor.
● Exemple de metode de profilaxie primară nespecifică:
• educaţia sanitară (exemplu: promovare în media a loţiunilor de protecţie solară);
• norme de reglementare a carcinogenilor profesionali şi naturali (exemplu: radioprotecţie);
• măsuri fiscale (exemplu: introducerea de taxe pentru alcool şi ţigări); • restricţii publicitare la factori carcinogeni (exemplu: interdicţia reclamei
la ţigarete); • restricţii temporo-spaţiale a consumului de toxice (interzicerea
fumatului în locuri publice).
● Exemple de profilaxie primară specifice pentru cele mai importante tipuri de tumori solide:
Localizare tumorală Metodă de profilaxie primară Cancer bronho-pulmonar – Renunţarea la fumat
Cancer de căi aero-digestive superioare
– Renunţare la fumat şi reducerea consumului excesiv de alcool
Cancer mamar – Reducerea excesului alimentar caloric/grăsimi – Alcătuirea grupelor de risc – Mastectomia subcutanată bilaterală (pt. CLIS)
Cancer colo-rectal – Reducerea excesului alimentar grăsimi ş creşterea consumului de fibre vegetale – Colectomia totală (polipoza colonică familială)
Cancer hepatic – Vaccinare anti HBV Cancer de col uterin – Consiliere sexuală
– Dieta protectivă (thiamină, riboflavină, B12) – Vaccinare anti HPV
Cancer cutanat – Limitarea expunerii la radiaţii solare – Utilizarea de loţiuni/creme protectoare
Cancer testicular – Corectarea criptorhidiei
25
3. Profilaxia secundară = identificarea şi modificarea prin acţiuni adecvate a semnelor şi a simptomelor care cu mare probabilitate sugerează iminenţa apariţiei unui cancer invaziv. ▪ Scopul principal: detectarea unui cancer incipient printr-un diagnostic precoce al bolii, în faza preclinică ● Metodele de profilaxie secundară:
• acţiuni de depistare şi urmărire a grupelor de risc crescut pentru anumite localizări;
• tratamentul precursorilor tumorali; • chimioprofilaxia; • modificarea modului de viaţă la persoanele cu factori de risc.
• Acţiunile de depistare a cancerului (screening) = procesul de căutare activă a bolii la persoane asimptomatice. Ex: - cancer de col uterin - cancer mamar - cancer de prostată • Diagnosticul precoce la persoane asimptomatice
Examinare Sex Vârstă Interval
Rectoscopie Test hemocult Tuşeu rectal
M, F
M, F M,F
> 50
> 50 > 40
După 2 examinări anuale negative se repetă la interval de3-5 ani Anual Anual
Examen ginecologic Examen citologic vaginal
F F
> 18 > 18
După 3 examinări anuale negative se repetă la interval de 2-3 ani
Biopsie de endometru F postmenopauză
Femei cu risc crescut*
Autopalpare sân Examen clinic Mamografie
F > 20 20-40 35-39 40-49 >50
Lunar Se repetă la interval de 3 ani Mamografia iniţială de referinţă Se repetă la interval de 1-2 ani Anual
Consultaţii periodice şi de educaţie sanitară**
M,F > 20 > 40
Se repetă la interval de 3 ani Anual
26
• Chimioprofilaxia = prevenirea cancerului cu ajutorul unor agenţi chimici naturali sau
sintetici, cu acţiune inhibitorie sau chiar de reversie a procesului de cancerogeneză
Tipul de chimioprofilaxie în funcţie de etapele carcinogenezei:
(1) precarcinogen ▼ (2) activare metabolică ▼ ← fenoli, indoli, vitaminele C, E, A, NAC, seleniu (3) aducţi ADN ► (4) reparare ADN ← NAC, vitaminele A, E ↑ ▼ NAC, seleniu antioxidanţi (5) promoţie ← vitamina A, seleniu ▼ (6) progresie ← vitamina A, retinoizi ▼ celula tumorală
• evitarea expunerii la factorii cancerigeni, iniţiatori sau promotori; • blocarea activării metabolice a iniţiatorilor sau promotorilor potenţiali
sau orientarea celulei spre căi metabolice cu produşi finali mai puţin toxici;
• captarea carcinogenului activ înainte de a interacţiona cu ADN-ul celular;
• stimularea reparării ADN-ului înainte ca celula să se dividă; • inhibiţia activării protooncogenelor în faza de promoţie sau blocarea efectului biologic al expresiei lor;
• reversia fenotipului preneoplazic la normal.
5 clase de agenţi de chemoprevenţie: • modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici; • antiinflamatori non-sterioidieni; • compuşi ai calciului;
27
• glucocorticoizi; • retinoizi.
4. Profilaxia terţiară
● scop:- identificarea şi modificarea consecinţelor şi sechelelor psihologice, sociale, economice şi fizice asociate cu diagnosticul, tratamentul
- recuperarea bolnavului oncologic şi se desfăşoară după debutul clinic al cancerului
Bibliografie selectivă 1. Ghilezan N.: Profilaxia cancerului. În Oncologie Generală, Editura Medicală Bucureşti, 1992,
p. 392-408. 2. dos Santos Silva I.: Cancer epidemiology: Principles and Methods, IARC, Lyon, 1999. 3. Rubin P.: Principles of Psychosocial Oncology. În Clinical Oncology: A Multidisciplinary
Approach for Physicians and Students, 7th Edition, W.B.Saunders Company, Philadelphia, 1993, p. 159-168.
- indirecte - scurgeri anormale (puriform, hemoragic, seros) la
nivelul mamelonului, vaginului, fosei nazale; - semne de compresiune diverse, în funcţie de regiunea
anatomică interesată (la nivelul mediastinului – sindrom de compresiune a venei cave, în cazul tumorilor intracraniene – sindrom de hipertensiune intracraniană);
▪ Examenul histologic = argumant incontestabil, cert al diagnosticului de
2. Bilanţul preterapeutic ● Stabilirea extinderii anatomice a bolii
Tumora primară Bilanţul extensiei loco-regionale
Cancer mamar Dimensiunea clinică şi mamografică a tumorii, aderenţa la tegumente, invazia tegumentară, aderenţa la planurile profunde musculare şi osoase, adenopatie axilară şi supraclaviculară;
Cancer de col uterin Examen cu valvele, tuşeu vaginal şi rectal, cistoscopie, rectoscopie,
urografie i.v., tomografie computerizată; Cancer de colon Radiografie baritată, colonoscopie, urografie i.v., explorare
chirurgicală; Cancer rectal Tuşeu rectal, rectoscopie, urografie i.v., cistoscopie, examen
ginecologic, ecografie endorectală;
29
Cancer de prostată Tuşeu rectal, urografie i.v., cistoscopie, ecografie, tomografie; Cancer pulmonar Radiografie, bronhoscopie, tomografie, explorarea funcţiei
• anamnestic: date precise privind creşterea în dimensiune a unei tumori palpabile;
• clinic: prezenţa semnelor inflamatorii locale nespecifice; • obiectiv: măsurarea directă sau imagistică a tumorii la intervale diferite; • examinări de laborator: valorile iniţiale şi evoluţia lor în timp.
● Reactivitatea bolnavului ▪ indicele de performanţă (scala Zubrod):
Indice Zubrod
Semne de boală Capacitate scăzută de efort pentru Scădere
în greutate Astenie Mers pe jos Igiena personală Lucru
0 1 2 3 4
< 5%
5 – 10% > 10%
uşoară
moderată severă
uşor
moderat sever
uşor moderat
sever
uşor
moderat sever
▪ curba ponderală. ▪ semne generale apărute în cursul evoluţiei unui cancer: slăbire în
= procesul de stabilire a extinderii anatomice a unei tumori maligne cu
includerea bolnavului într-un grup pentru care tratamentul şi prognosticul sunt similare.
● rol:
30
- simplificarea indicaţiilor terapeutice - oferă informaţii prognostice - contribuie la evaluarea rezultatelor terapeutice - facilitează schimbul de informaţii între diverse centre
terapeutice - contribuie la dezvoltarea cercetării în oncologie
● se face preterapeutic prin metode - clinice neinvazive (stadializare clinică) - invazive, chirurgicale, în cazul localizărilor inaccesibile
- observaţiile făcute în cursul intervenţiei chirurgicale - examenul histologic al piesei operatorii.
3.2. Clasificarea stadială
- specifică fiecărui tip de tumoră şi localizare - în principiu are următoarea semnificaţie:
31
▪ Stadiul 0: cancer in situ (cancer fără depăşirea membranei bazale, fără invazie locală, fără extensie regională sau la distanţă) ▪ Stadiul I: tumoră primară de volum mic, fără adenopatie sau
metastază ▪ Stadiul II: extensie locală asociată cu invazie ganglionară
minimă ▪ Stadiul III: tumora depăşeşte organul interesat şi/sau asociată cu adenopatie importantă ▪ Stadiul IV: tumoră cu extensie locală importantă, asociată sau nu cu adenopatie locoregională importantă sau metastază la distanţă.
3.3. Clasificarea histologică
Elementele de bază ale acestei clasificări:
- gradul histologic - tipul tumorii.
Bibliografie selectivă 1. Ghilezan N.: Cancerologie generală, Editura Medicală Bucureşti, 1992. 2. DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A.: Principles & Practice of Oncology, 6th
edition, Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia, 2000. 3. Larra F.: Manuel de Cancérologie. Ed. Doin, Paris, 1989. 4. Conill C., Verger E., Salomero M.: Performance status assessment in cancer
patients. Cancer, 1990. 5. Schag C.C., Heinrich R.L., Ganz P.A.: Karnofsky performance status revisited:
reliability, validity and guidelines. J Clin Oncol,1984. 6. Sobin L.H., Wittekind Ch.: TNM Classification of Malignant Tumnors. 6th Edition, Willey-Liss, New- York 2002
32
CAPITOLUL 5.
PRINCIPIILE CHIRURGIEI ONCOLOGICE
1. Diagnostic şi stadializare
Biopsie - endoscopic: - cavităţi din sfera ORL-maxilofacială (cavitate bucală,
- cu ace Tru-Cut - tumorile situate în viscere parenchimatoase (plămân, ficat etc.) sau - tumori din diverse cavităţi (peritoneală, toracică) - tumori mamare - tumori ale părţilor moi (muşchi, ţesut adipos).
- cu pense ciupitoare - tumorile sferei genitale (vulvă, vagin, col uterin)
- cu chiurete - endometru - prelevarea operatorie a unui fragment de ţesut tumoral.
Regulile generale după care se fac biopsiile fixate de OMS: • ţesutul recoltat să fie reprezentativ pentru întreaga leziune; • în abordarea tumorii trebuie evitate zonele hemoragice, necrotice şi
infectate; • trebuie evitată zdrobirea fragmentului biopsic; • fragmentele biopsice de la nivelul tegumentelor şi mucoaselor trebuie să
includă şi o zonă de ţesut sănătos peritumoral; • biopsia din formaţiuni polipoide trebuie să cuprindă şi ţesut de la baza de
implantare a leziunii; • ţesutul tumoral şi cel înconjurător trebuie manipulate cu delicateţe pentru a
reduce la minim diseminarea circulatorie a celulelor canceroase; • în cazul leziunilor profunde trebuie evitată contaminarea cu celule maligne
a ţesuturilor indemne supraiacente; • drenajul cu tuburi al plăgilor de biopsie trebuie evitat pe cât posibil, iar
efectuarea lui prin contraincizii este prohibită; • biopsierea repetată a aceleiaşi leziuni trebuie evitată şi pentru aceasta
trebuie făcute toate eforturile ca la prima prelevare să se obţină un material adecvat.
33
Stadializarea patologică (pTNM) ▪ Impune - piesă de rezecţie cât mai completă în privinţa tumorii primare
- un număr adecvat de limfoganglioni ▪ stadializarea chirurgicală este standard. în: - cancerul ovarian şi
- cancerul endometrial ▪ precizarea preterapeutică a statusului ganglionar - două consecinţe:
- controlul locoregional - controlul la distanţă al cancerului
- reprezintă o indicaţie pentru un tratament ▪ ganglion santinelă - reprezentat de primul ganglion, dintr-un bazin de drenaj al unui organ sau al unei regiuni anatomice, care primeşte limfă de la tumoră.
2. Tratament ● operaţii cu intenţie curativă: se îndepărtează tumora macroscopică şi pe
cât posibil extensiile locoregionale microscopice ale acesteia + limfadenectomie regională
● operaţii de reducere tumorală (debulking surgery) Operabilitatea tumorilor maligne este definită
- de stadiul bolii: o stadiile I şi II (chiar III incipiente) – operabile o stadiile III şi IV – inoperabile
- tehnic. operabile = leziuni care pot fi îndepărtate complet macroscopic ● chirurgia metastazelor ● chirurgia urgenţelor: hemoragii, obstructii, perforatii, infecţii ● chirurgia paliativă
- ameliorează calitatea vieţii pacienţilor - încadrabile în patru mari sindroame: hemoragice, obstructive,
perforative şi infecţioase) ● chirurgia reconstructivă
- se adresează calităţii vieţii pacienţilor oncologici. - în sfera ORL: reconstrucţii cervico-faciale - cu lambouri musculocutanate - în rezecţii largi care necesită sacrificarea unor trunchiuri vasculare
importante - se utilizează proteze - în reconstrucţia mamară postmastectomie - se utilizează proteze de silicon,
lambouri musculare sau musculocutanate vasculare sintetice
34
3. Profilaxie Se adresează: - unor stări precanceroase sau leziuni precursoare care în procente
variabile se transformă în cancer invaziv: o hiperplazia atipică epitelială mamară – 30% o neoplazia cervicală intraepitelială – 30% o polipoza colonică familială – 100%).
- unor persoane purtătoare de modificări genetice care predispun anumite organe la cancerizare.
- Bibliografie selectivă 1. Burn I.: Principles of Surgery in the Primary Treatment of Cancer, In: Veronesi U. (Edt.), Surgical
Oncology, Springer-Verlag, Berlin, 1989, 123-130. 2. Greco M.: Achievments and obstacles to progress in cancer surgery, In Peckham M., Pinedo H.M.,
Veronesi U. (Edts.), Oxford Textbook of Oncology, Oxford University Press, Oxford, 1995, 865-867.
3. Rosenberg S.A.: Principles of Surgical Oncology. General Issues, In: De Vita jr. V.T., Hellman S.,Rosenberg S.A. (Edts.), Cancer. Principles & Practice of Oncology, 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, 243-253.
4. Ko A.S., Lefor A.T.: Principles of Surgical Oncology. Laparoscopic Surgery, In: De Vita jr. V.T., Hellman S.,Rosenberg S.A. (Edts.), Cancer. Principles & Practice of Oncology, 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, 253-266.
CAPITOLUL 6.
PRINCIPIILE RADIOTERAPIEI
1. Bazele fizico-chimice ale radioterapiei
Efectele biologice ale radiaţiilor - baza pe capacitatea lor de a induce ionizarea atomilor sau moleculelor materiei (ţesuturilor) prin care trec
Radiaţiile ionizante: - electromagnetice (fotoni X ori γ)
• Fotonii γ - emişi prin dezintegrarea nucleelor radioactive - naturale (Radiu, Radon, Poloniu) - artificiale (izotopi Cobalt 60, Cesiu 137). Materia biologică absoarbe fotonii prin
o efect fotoelectric o efect Compton - energii 200 kV-2 MV o generare de perechi - energii 5-100 MV
• Electronii (particule beta) - energie: 6 şi 21 MeV - produşi în acceleratoare liniare sau betatroane
• Protonii (p), neutronii (n), particulele α (nuclee de Heliu=2p+2n), mezonii π şi ionii grei (nuclee de carbon, neon sau argon)
= particule de cel puţin 2000 de ori mai grele ca electronii. J Puterea de ionizare, prin transfer de energie
- mare pentru neutroni, protoni, particule - mică pentru fotoni şi electroni.
J Debitul fascicului - condiţionat de activitatea radioactivă a sursei de iradiere - scade cu pătratul distanţei faţă de sursă.
J Energia fascicului depinde de - natura izotopului - nivelul de accelerare al particulelor în accelerator.
- energie mare → penetranţa radiaţiei - mai profundă = randamentul în profunzime.
2. Bazele biologice ale radioterapiei - baza efectelor biologice ale radioterapiei: capacitatea radiaţiilor de ionizare a atomilor sau moleculelor din care este constituită materia.
- Unitatea de măsură a radiaţiei absorbite: Gray (Gy) - Fracţionarea - favorizează repararea, deci selectiv celulele sănătoase.
- Etalarea excesivă a RT (durata totală, de la prima până la ultima fracţiune) – favorizează repopularea, cu precădere tumorală.
36
=> administrarea dozelor curative pentru carcinoame nu ≤ 8 săptămâni (70-80 Gy/35-40 fr/7-8 săptămâni). Fiecare zi peste acest interval = pierdere de 1% din şansele de sterilizare tumorală
Bazele radiobiologice ale radioterapiei.
Corelaţia capacităţii proliferative tisulare cu efectul radioindus.
Mitoze frecvente Mitoze rare Mitoze absente
Epiteliu intestinal Epiderm Gonade Măduva osoasă
Endoteliu vascular Ficat Tiroidă Ţesut conjunctiv
Suprarenală (medulară) Organe de simţ Sistem nervos central
1 Gy= energia de 1 Joule transferată unui kg de materie, capabilă să producă 2 x 1014 ionizări/gram de apă.
- responsabili de efectele biologice ale radiaţiilor o electronii primari sau secundari
§ altereaza structuri celulare vitale – nucleare, citoplamatice sau membranare
- indirect (60-70%), prin radioliza apei sau ionizarea oxigenului,. - direct - ADN
J Modificările radioinduse la nivel celular - rupturi uni sau bicatenare ale ADN-ului - modificări de permeabilitate membranară - alterări ale funcţiei reticulului endoplasmic sau ribozomilor.
Iradierea → determina încetinirea, anularea ritmului de proliferare → diferenţiere sau moarte celulară. J Ţinta principală a radiaţiilor: ADN-ul celular.
repetarea iradierii, asocierea chimioterapiei ê ê Õ Oxigen ê
RUC (subletală) RBC (letală) ððð Ü celulară
38
Tipuri de radioterapie externă şi aplicabilitatea lor clinică.
Denumire Energie/aparate Randament în profunzime Indicaţii clinice
Superficială 60-160 kV Chaoul
50% la 15 mm Cancere cutanate
Convenţională 160-500 kV Tuburi Roentgen
30-40% la 10cm Cancere superficiale, pintene calcaneean, cheloid
Helmann S., Rosenberg S.A. (Edts.).: Cancer. Principles & Practice of Oncology. 7th Ed., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.
3. Perez C.A., Brady L.: Principles and Practice of Radiation Oncology, 4th Ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 2004.
4. Cernea V.: Elemente de radiobiologie. Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu“, Cluj-Napoca, 2003.
CAPITOLUL 7. PRINCIPIILE CHIMIOTERAPIEI
41
Chimioterapia = tratamentul medicamentos sistemic al cancerului - se bazează pe utilizarea unor substanţe (=citostatice) care interferează cu metabolismul celular → antrenează citoliză.
Baza eficacitatii chimioterapiei = diferenţa de susceptibilitate între celulele tumorale şi cele normale.
Clasificarea citostaticelor 1. În raport cu modul de acţiune
1.1. Antimetaboliţi - analogi structurali ai metaboliţilor implicaţi în sinteza ADN şi ARN. - acţiunea - se exercită în faza de sinteză (S) a ciclului celular. - farmacocinetica - o curbă doză-răspuns neliniar. Reprezentanţi:
– Taxani (împiedică depolimerizarea microtubulilor): paclitaxel, docetaxel. • Antitopoizomerazice. – Antitopoizomerazice de tip I (camptotecine): irinotecan (CPT 11),
topotecan. – Antitopoizomerazice de tip II (podofilotoxine): etoposid (VP 16),
teniposid (VM 26). 1.6. Enzime
L-Asparaginaza. Degradează L-asparagina din sânge împiedicând astfel proliferarea limfoblaştilor. 1.7. Polianioni (blochează creşterea autocrină)
Suramina 2. Acţiunea citostaticelor în raport cu ciclul celular
Clasa I – Ciclo-nespecifice
43
Clasa II – Fazo-specifice – acţionează numai într-o anumită fază a ciclului celular:
G1 – asparaginaza S – antimetaboliţi, camptotecine G2 – bleomicina M – alcaloizi de Vinca, taxani
Clasa III – Ciclo-specifice în G0: alchilanţi, 5FU.
Principiile biologice ale chimioterapiei 1. Doza şi ritmul de administrare
Doza - se exprimă în raport cu suprafaţa corporală (mg/m2), aceasta fiind mai bine corelată cu debitul cardiac şi rata de perfuzie a rinichiului şi ficatului, principalele organe care intervin în detoxifiere şi eliminare.
- acţionează prin cinetică celulară de ordinul I (moarte celulară logaritmică, „log-cell kill“).
- Ritmul de administrare între cicluri trebuie să fie cel mai scurt interval care permite refacerea ţesuturilor normale.
Intensitatea doze:i măsoară cantitatea de citostatic administrată pe unitatea de suprafaţă şi de timp (mg/m2/săptămână) şi este influenţată atât de doza/doză, cât şi de intervalul de timp între administrări. 2. Volumul şi cinetica tumorală
Legea fundamentală a chimioterapiei: existenţa unei corelaţii inverse între volumul tumoral şi curabilitatea prin chimioterapie.
3. Toxicitatea chimioterapiei
Raportul terapeutic = raportul între doza maximă tolerată (MTD) şi doza minimă eficace (MED)
– Distrugere celulară maximă pentru fiecare citostatic în parte, cu toxicitate acceptabilă;
– Spectru larg de acţiune, pentru eventualele linii celulare rezistente de novo;
– Previne apariţia chimiorezistenţei secundare. Principiile asocierii citostaticelor: – Eficacitate demonstrată în monoterapie; – Toxicitate diferită; – Mecanisme de acţiune diferite; – Doze optime pentru fiecare agent; – Administrare la intervalele cele mai scurte posibile, compatibile cu
(necesită corectare prealabilă); • Caşexie; • Vârsta > 75 ani (contraindicaţie relativă); • Depresie psihică sau lipsă de cooperare, lipsa unui consimţământ informat
semnat; • Indice de performanţă 3-4 (cu excepţia tumorilor chimiocurabile).
6. Integrarea chimioterapiei în tratamentul multidisciplinar
a) Chimioterapia primară/de inducţie.. b) Chimioterapia adjuvantă c) Chimioterapia neoadjuvantă d) Asocierea chimio-radioterapie
48
Bibliografie selectivă 1. Chabner B.A., Longo D.L.: Cancer Chemotherapy & Biotherapy, 4th edition, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006, 1-483. 2. Casciato D.A.: Manual of Clinical Oncology, 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2004, 49-101. 3. Govindan R., Arquette M.A.: The Washington Manual of Oncology, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2002, 11-49. 4. De Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A.: Cancer. Principles and Practice of Oncology 7th
edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, 295-470. 5. Ghilezan N.: Metode de tratament – chimioterapia (cap. XIV) şi hormonoterapia (cap. XV),
în: Oncologie generală, Editura Medicală, Bucureşti 1992, 255-313. 6. Holland J.F. et al.: Cancer Medicine, vol. 1, 6th edition, BC Decker Inc, Hamilton, 2003, 637-
998. 7. Chang A.E., Ganz P.A., Hayes D.F. et al.: Oncology, An Evidence Based Approach, Springer,
New York, 2006, 14-40. 8. Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagman L.: Cancer Management: A Multidisciplinary
- identificarea recidivei sau evoluţiei bolii în timp util pentru iniţierea tratamentului - psihologic: oferă pacientului percepţia de relativă siguranţă - ştiinţific: oferă date asupra istoriei naturale a cancerului - metodologic: aprecierea obiectivă a rezultatelor tratamentului
3 perioade distincte, în funcţie de - intervalul de timp de la terminarea tratamentului - tipul de evenimente evaluate
xlix
Perioadele de urmărire postterapeutică I = perioada imediat postterapeutică; II = perioada de risc;
III = perioada de securitate relativă
I. Perioada imediat postterapeutică: din prima zi după tratament - până la primul control postterapeutic, (la 2 luni) II. Perioada de risc: între 2 luni şi 5 ani de la terminarea tratamentului III. Perioada de securitate relativă: după 5 ani de la tratament 2. Evaluarea răspunsului şi eşecului terapeutic
2.1. Vindecarea 2.2. Eşecul terapeutic
• eşec tumoral (T • eşec ganglionar (N) • eşec metastatic (M) sau la distanţă
2.3. Răspunsul terapeutic
Definiţia răspunsului tumoral conform criteriilor OMS şi RECIST
l
Tip de răspuns
OMS RECIST
RC RP BS BE
Dispariţie confirmată la 4 săpt. Scădere 50% confirmată la 4 săpt. Fără RP/BE Creştere 25%/leziuni noi
Dispariţie confirmată la 4 săpt. Scădere 30% confirmată la 4 săpt. Fără RP/BE Creştere 20%/leziuni noi
Legendă: RC = răspuns complet; RP = răspuns parţial; BS = boală staţionară; BE = boala în evoluţie).
2.4. Supravieţuirea (SV) • SV globală: calculată prin includerea tuturor cauzelor de deces,
oncologice şi non-oncologice, ce interesează grupul luat în studiu; • SV corectată: exclude cauzele de deces datorate altor patologii decât
cancerul; • SV fără semne de boală: utilizată pentru evaluarea mai obiectivă a
eficienţei terapeutice şi a calităţii vieţii pacientului; • SV mediană: permite compararea a două metode terapeutice diferite
prin măsurarea intervalului de timp în care supravieţuirea grupului de pacienţi atinge 50%.
Bibliografie selectivă
1. Ghilezan N.: Evoluţia şi urmărirea postterapeutică a bolnavului oncologic. Evaluarea tratamentelor în oncologie. În: Oncologie Generală, Editura Medicală Bucureşti, 1992, p. 346-380.
2. WHO Handbook for resporting results of cancer treatment. World Health Organization Offset Publlication no. 48, Geneva, 1979.
3. Therasse P., Arbuck S.G., Eisenhauer A.E., et al.: New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors, J. Nat. Cancer Inst., 2000, 92(3): 205-216.
4. Park O.J., Lee I.S., Song S.Y., et al.: Measuring Response in Solid Tumors: Comparison of RECIST and WHO Response Criteria, Jpn J Clin Oncol, 2003; 33(10): 533-537
