33
2009 GHID LOCAL DE MANAGEMENT AL BPOC GLOBO BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC| OBSTRUCTIV| (BPOC)
2009
GHID LOCAL DE MANAGEMENT AL BPOC
GLOBO
BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC| OBSTRUCTIV|
(BPOC)
2
Cuprins:
1. Defini]ia BPOC2. BPOC - problem\ de s\n\tate public\ 3. Particularit\ti BPOC în România4. Priorit\]i în managementul BPOC în România5. Diagnosticul pozitiv în BPOC6. Evaluarea BPOC stabil7. Managementul BPOC stabil8. Managementul exacerb\rilor BPOC9. Educa]ia pacientului cu BPOC10. Implementarea Ghidului Na]ional de Diagnostic [i Management BPOC `n România11. Anexa 112. Anexa 2
Coordonator
Prof. Florin Mih�ltan-medic primar pneumologie
Comitet stiin�ific: Dr.Andra Bulucea-medic primar medicin\ de familie
Prof.Traian Mih\escu-medic primar pneumologie
Dr. Roxana Neme[-medic primar pneumologie
Prof.Monica Pop-medic primar pneumologie
Dr . Irina Strâmbu-medic primar pneumologie
Prof. Voicu Tudorache-medic primar pneumologie
Dr. Ruxandra Ulmeanu-medic primar pneumologie
Revizori externi: Conf. Doina Todea - Cluj
Conf Mimi Ni�u - Craiova
3467
1012131616
202126
3
1. Defini]ia BPOC (GOLD 2008)
Bronhopneumopatia obstructiv\ cronic\ (BPOC) este caracterizatæ de obstruc]ia cæilor aeriene.
Obstruc]ia cæilor aeriene este de regulæ progresivæ, nu este complet reversibilæ [i asociazæ un ræspuns inflamator anormal la particulele toxice [i gaze la nivel pulmonar.1
Obstruc]ia cæilor aeriene se datoreazæ unei combina]ii de leziuni inflamatorii ale cæilor respiratorii [i ale parenchimului pulmonar (Fig. 1).
Leziunile inflamatorii cronice în BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii îndelungate la fumul de ]igaræ.2
BPOC este consideratæ de cætre ghidurile clinice interna]ionale o patologie care poate fi prevenitæ [i tratatæ.1
Cercetærile ultimilor ani au demonstrat cæ BPOC este o patologie complexæ, cu o componen]æ pulmonaræ bine definitæ dar [i cu multiple manifestæri extrapulmonare [i importante comorbiditæ]i, care pot accentua severitatea.
BPOC trebuie privitæ ca patologie pulmonaræ, dar trebuie luate obligatoriu în considerare manifestærile extrapulmonare øi comorbidit\]ile.4,5
Aceastæ evaluare în ansamblu este extrem de utilæ când se face evaluarea pacientului, a gradului de severitate al bolii, pentru instituirea tratamentului adecvat.
BPOC produce simptome, scæderea toleran]ei la efort [i reducerea calitæ]ii vie]ii; ace[ti parametrii pot ræspunde la terapia farmacologicæ.
BPOC este în prezent termenul preferat pentru afec]iunile pacien]ilor cu obstruc]ie cronicæ a cæilor aeriene diagnostica]i anterior ca având bronøitæ cronicæ sau emfizem pulmonar.
În afaræ de fumul de ]igaræ, al]i factori în special expunerile ocupa]ionale, pot contribui la apari]ia BPOC.
Inflama]ie
Limitarea fluxului de aer
Fig. 1 Mecanismul care st\ la bazalimit\rii fluxului de aer în BPOC3
Cæi aeriene miciInflama]ie
Remodelare
Distrugeri ale parenchimuluiDistrugerea septurilor alveolarePierderea elasticitæ]ii pulmonare
4
2. BPOC - problem\ de s\n\tate public\
BPOC a devenit o problemæ îngrijoratoare din punct de vedere social øi economic pentru sistemele de sænatate la nivel mondial prin creøterea vertiginoasæ atât a prevalen]ei cât øi a morbiditæ]ii øi mortalitæ]ii.6,7,8,9
Astfel o prioritate esentialæ devine abordarea în mod unitar øi structurat a managementului acestei patologii.Desi nu este vindecabilæ, BPOC poate fi prevenitæ øi tratatæ eficient, cu importante beneficii atât pentru pacient cât øi pentru sistemele de sænætate.
Prevalen]aLa nivel mondial se estimeazæ peste 600 de milioane de pacien]i cu BPOC.10
La nivel european aceastæ patologie afecteazæ în acest moment 2,5% din popula]ia cu vârsta de peste 30 de ani.11 Prevalen]a BPOC la nivel global este în continua creøtere.11 BPOC a fost consideratæ multæ vreme o patologie a vârstnicului. Date recente aratæ o prevalen]æ crescutæ øi în rândul adul]ilor tineri (20-44 ani), cu o ratæ accentuatæ de creøtere în rândul femeilor.12,13
MortalitateaBronho-pneumopatia obstructivæ cronicæ reprezintæ în acest moment a 5-a cauzæ de mortalitate la nivel mondial øi se estimeazæ cæ va ajunge a 3-a cauzæ de mortalitate pânæ în 2020.14
Aproximativ 200 000 - 300 000 de persoane mor anual de cauza BPOC în Europa.15
Rata mortalitæ]ii în BPOC reprezintæ o problemæ îngrijorætoare, în condi]iile în care, în cazul altor patologii cronice majore (ex. afec]iuni cardiovasculare), rata mortalitæ]ii a înregistrat un declin semnificativ în ultimii ani.16
România se aflæ pe locul 3 în Europa ca ratæ a mortalita]ii prin BPOC la barba]i, dupæ Ungaria øi Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori.17
Exacerb\rile în BPOCPe lânga riscul imediat de mortalitate, exacerbarile au un impact negativ important øi asupra progresiei bolii.18
Analize recente aratæ urmatoarele valori ale mortalita]ii pentru exacerbærile severe (cu spitalizare) în BPOC:
- 11% decese intraspitalice[ti19,20
- 22-40% la 1 an de la externare18,21,22
- 47% la 3 ani de la externare18
Exacerbærile au un impact important asupra calitæ]ii vie]ii
O frecven]æ crescutæ a exacerbærilor se asociazæ cu o pierdere accentuatæ a calitæ]ii vie]ii. Pacien]ii cu 1-2 exacerbæri pe an prezintæ un scor al calitæ]ii vie]ii semnificativ superior comparativ cu pacien]ii ce dezvoltæ mai mult de 3 exacerbæri pe an.23
Comorbidita]ile pot acentua severitatea bolii øi implicit impactul asupra calitæ]ii vie]ii. Majoritatea pacien]ilor cu BPOC începând cu stadiile moderat/sever prezintæ cel pu]in o comorbiditate.24
5
Subdiagnosticarea BPOCMajoritatea pacien]ilor sunt diagnostica]i în stadii avansate de boalæ. Deøi simptomatici, doar jumætate din pacien]ii cu BPOC sever sunt diagnostica]i corect.25
O analizæ desfæøuratæ în Spania, a demostrat o prevalen]æ a BPOC de 9,1%. Dintre cazurile de BPOC identificate cu ocazia acestei analize, 78% erau nediagnosticate anterior.26
Povara economicæ a BPOCSubdiagnosticarea acestei patologii are astfel un impact deosebit asupra costurilor în sistemele de sænætate. Costurile cele mai importante sunt generate de spitalizærile frecvente datorate exacerbærilor øi absen]a tratamentului continuu pentru aceastæ afec]iune cronicæ.27,28
• În Anglia s-au înregistrat peste 100 000 de spitalizæri pe an de cauza BPOC, ce au generat peste 1 000 000 de zile de internare anual pentru acesti pacien]i.29
• În Uniunea Europeanæ, costurile directe totale generate de patologia respiratorie reprezintæ aproximativ 6% din bugetul total de sænætate, din care BPOC consumæ peste jumætate (56% reprezentând 38,6 miliarde EUR).30
• În Olanda costul mediu al unei exacerbari severe este de aproximativ 4000 EUR.31
• În România, pacien]ii cu BPOC prezintæ cel pu]in 2 exacerbæri ce necesitæ spitalizare pe an. (vezi Cap. 3)32
• BPOC este cea mai importantæ cauzæ de absenteism øi se estimeazæ cæ pierderile în productivitate la nivel european cauzate de BPOC ating suma de 28,5 miliarde de EUR anual.33
• În Europa, un numær de 66 155 de zile de lucru sunt pierdute la 100 000 de locuitori pe an din cauza patologiilor de tract respirator. Cu un procent de 62,4% de zile de lucru pierdute, BPOC se situeazæ pe primul loc în aceastæ categorie.33
• Comorbiditæ]ile genereazæ cre[teri importante ale costurilor [i a utilizærii resurselor sistemelor de sænætate.34
• În România mai mult de 60% din pacien]ii cu BPOC prezintæ patologie cardiovascularæ asociatæ.32
BPOC u[or [i moderat - povara importantæ asupra societæ]ii [i sistemelor de sænætate.
• S-a constatat cæ nu numai formele avansate de boalæ au un impact major nefavorabil asupra pacien]ilor øi societæ]ii, dar øi formele de BPOC uøor øi moderat pot genera costuri importante. 35
Aceste costuri sunt rezultatul direct al exacerbærilor.
• Aceste exacerbæri apar cu o frecven]æ semnificativæ øi în cazul pacien]ilor cu un VEMS> 50% din prezis.36
6
Impactul asupra calitæ]ii vie]ii pacien]ilor.
BPOC se asociazæ cu un impact semnificativ asupra calitæ]ii vie]ii pacien]ilor.
Acest aspect a fost identificat chiar [i în cazul pacien]ilor cu o func]ie pulmonaræ ce se incadra în stadiul de boalæ u[oaræ/moderatæ.35
Peste 80% din pacien]ii cu BPOC raporteazæ dificultæ]i la urcatul scærilor. Majoritatea pacien]ilor necesitæ ajutor în desfæ[urarea activitæ]ilor zilnice uzuale.37
Analize utilizând chestionare de evaluare a stærii de sænætate au demonstrat cæ impactul asupra calitæ]ii vie]ii cauzatæ de BPOC este comparabilæ cu cea cauzatæ de cancer sau insuficien]æ cardiacæ congestivæ.38
BPOC s-a asociat cu o calitate a vietii mai redusa comparativ cu cea a pacientilor cu patologie cardiovasculara.39
Impactul asupra calit\tii vie]ii este mult mai evident pe masur\ ce boala avanseaz\ în severitate.40
BPOC reprezintæ o cauzæ importantæ de invaliditate, estimændu-se a ocupa al 5-lea loc în cadrul acestei clasificæri pânæ în anul 2020.41
ConcluziiPovara importantæ asociatæ acestei patologii demonstreazæ importan]a implementærii unui management unitar øi structurat care sæ îmbunæ]eascæ starea de sænætate a pacien]ilor cu BPOC, în acelaøi timp reducând utilizarea crescutæ a resurselor sistemelor de sænætate!42
Identificarea øi diagnosticarea pacien]ilor în faze incipiente de boalæ øi ini]ierea unui tratament continuu înainte de o pierdere importantæ a func]iei pulmonare ar putea încetini progresia bolii øi ar putea creøte calitatea vie]ii acestor pacien]i. Astfel se vor ob]ine importante beneficii economice în sistemul de sænætate al ]ærii respective.43
3. Particularit\]i ale BPOC `n România
Comparativ cu alte pie]e din Europa pia]a româneascæ de boli obstructive respiratorii este dominatæ de xantine øi în mod special de aminofiline - cu ac�iune de scurtæ duratæ.Un studiu efectuat pe pacien�i interna�i cu BPOC a arætat cæ ei folosesc în tratament cronic mai ales beta-2-adrenergice cu duratæ scurtæ de ac�iune (78,7%) urmate de corticoizi inhalatori (50%), aminofilinæ øi teofilinæ retard (45 øi 46% respectiv). Se constatæ øi utilizarea prednisonului ca terapie cronicæ de un numær mic de pacien�i.44
Dintr-un chestionar aplicat unei populatii neselectionate, se constatæ cæ pacien�ii cu boli respiratorii cronice se trateaza mai ales cu xantine (55%), 22% cu bronhodilatatoare inhalatorii øi numai 12% cu corticoizi inhalatori.45
La noi în ]aræ medica]ia inhalatorie de fond nu reprezintæ mai mult de 12-14% din totalul medica]iilor utilizate în bolile obstructive respiratorii.1,46
Un tratament inhalator de fond ini]iat precoce la pacien]ii cu BPOC ar putea ̀ ncetini progresia bolii [i ar reduce semnificativ rata exacerb\rilor la ace[ti pacien]i, contribuind astfel la o reducere important\ a costurilor generate de exacerb\ri.
7
Aderen�a la tratament în RomâniaUn studiu din 2006 aratæ - cæ majoritatea pacien]ilor cu BPOC fac în medie orice fel de tratament cronic doar 6 luni din an, doar 25% din ei urmând un tratament constant.44
Monitorizarea în ambulator în RomâniaÎn ]ara noastræ, 40% din pacien]ii cu BPOC nu fac nici un control periodic, prezentærile la medic sunt în peste 2/3 din cazuri la medicul de familie, de regulæ pentru repetarea prescrip]iei medicale; majoritatea covâr[itoare a pacien]ilor care fac controale la specialist este din mediu urban.
Exacerbærile în RomâniaAnual se înregistreazæ peste 80.000 de internæri pentru exacerbærile BPOC, ele constituind în 2006 1,76% din totalul internærilor (DRG). Numærul exacerbærilor tratate în ambulator în România nu este estimat. Într-un studiu recent bazat pe chestionare la pacien]ii cu BPOC s-a demonstrat c\ ace[tia au avut în medie 2,3 exacerbæri într-un an, din care douæ treimi au necesitat internare în spital47
Costuri cu spitalizarile BPOC in RomaniaUn studiu retrospectiv bazat pe analiza foilor de observa]ie ale bolnavilor interna]i cu exacerbæri ale BPOC a demonstrat un cost mediu de 727 euro pentru o internare. Din ansamblul costurilor medicale directe evaluate pentru un an la pacien]ii cu BPOC moderat [i sever, costul exacerbærilor care au necesitat internare s-a ridicat la 83%, reprezentând povara cea mai importantæ a managementului bolii.47
4. Prioritæ]i în managementul BPOC în România
Urmætoarele recomandæri trebuie considerate prioritæ]i în managementul BPOC pentru România:A. Diagnosticul BPOCB. Renun]area la fumatC. Tratamentul farmacologicD. Managementul exacerbærilorE. Educa]ia pacien]ilorF. Optimizarea managementului BPOC
A. Diagnosticul BPOCDiagnosticul de BPOC trebuie luat în considerare la pacien]i în vârstæ peste 35 de ani care au un factor de risc (în general fumatul) øi care se prezintæ cu dispnee de efort, tuse cronicæ, produc]ie zilnicæ de sputæ, episoade frecvente de "bronøitæ" sau wheezing.1,48
Diagnosticul de BPOC trebuie confirmat obligatoriu prin efectuarea spirometriei. 1,48
Medicii specialiøti (pneumologie øi medicinæ internæ) care trateazæ pacien]i cu BPOC trebuie sæ aibæ acces la spirometrie øi competen]æ în interpretarea rezultatelor.
Medicii de familie identificæ pacien]ii simptomatici, cu suspiciune de BPOC; ei vor indruma aceøti pacien]i la medicul specialist (pneumolog sau internist) pentru confirmarea sau infirmarea bolii. (Fig. 2)
8
Pacient
Fig. 2 Circuitul pacientului cu BPOC
Identificare pacienti simptomatici:- tuse- dispnee- fatigabilitate- sput\
Toti fum\torii > 35-40 ani simptomatici trebuie evalua]i anual de c\tre medicul specialist
- Continuæ tratamentul pe perioada indicatæ de medicul specialist - In func]ie de evolu]ia bolii, reevaluarea de cætre medicul specialist va fi facutæ la 3-6-12 luni.- Apari]ia unei exacerbæri øi/sau înræutæ]irea simptomelor necesitæ evaluarea obligatorie de cætre medicul specialist
Diagnostic [i tratament
Dupa 3-6-12 luni
Reevaluare
Continuæ tratamentul recomandat de medicul specialist øi urmæreøte evolu]ia bolii
Medic de familie
Medic specialist
Medic specialist
Medic de familie
Medic de familie
Exacerbare BPOC
9
Ulterior medicul de familie urmæreøte evolu]ia bolii pacientului cu BPOC ce urmeazæ tratamentul cronic, zilnic, prescris de medicul specialist. (Fig. 2)
Reevaluarea pacientului cu BPOC se realizeazæ de cætre medicul specialist, la un interval de 3-6 luni pentru BPOC sever si foarte sever øi la 12 luni pentru BPOC uøor øi moderat. (Fig. 2)
Dacæ simptomele øi calitatea vie]ii nu se amelioreazæ semnificativ, reevaluarea de cætre medicul specialist va fi efectuatæ la maximum 3 luni. (Fig. 2)
Momentul apari]iei unei exacerbæri presupune obligatoriu evaluarea de cætre medicul specialist, pentru reajustarea tratamentului. (Fig. 2)
B. Renun]area la fumatTrebuie încurajate politici cuprinzætoare de control a tutunului [i programe cu mesaje clare consistente [i repetitive. Trebuie promovate legi ce sæ interzicæ fumatul în [coli, locuri publice [i locul de muncæ [i sfætui]i pærin]ii sæ nu fumeze acasæ.1
C. Tratamentul farmacologic trebuie ini]iat precoce în vederea reducerii ratei exacerbærilor, îmbunætæ]irii calitæ]ii vie]ii øi încetinirii progresiei bolii.42,29
Tratamentul farmacologic inhalator este preferat în BPOC.1
D. Managementul exacerbærilorFrecven]a exacerbærilor trebuie redusæ prin utilizarea adecvatæ a corticosteroizilor inhalatori øi a bronhodilatatoarelor, precum øi prin vaccinuri.1,48
Impactul exacerbærilor va fi diminuat prin:- educa]ia pacien]ilor în vederea recunoaøterii simptomelor exacerbærii- ini]ierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali øi/sau antibiotice- folosirea ventila]iei non-invazive (VNI) dacæ existæ indica]ie- utilizarea cronicæ a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist pentru BPOC stabil în func]ie de gradul de severitate al bolii48
E. Educa]ia pacien]ilor reprezintæ o metodæ importantæ de a imbunætæ]i capacitatea acestora de a în]elege aspectele bolii, de a imbunætæ]i rata de succes în cazul øedin]elor de renun]are la fumat, de a accepta øi în]elege aspectele legate de modificærile apærute în starea de sænætate øi de a face fa]æ mai uøor exacerbærilor.1
F. Optimizarea managementului BPOCExisten]a unui chestionar simplu de evaluare a impactului BPOC asupra calitæ]ii vie]ii pacien]ilor permite îmbunætæ]irea managementului BPOC prin facilitarea dialogului dintre medic øi pacientul cu BPOC.
10
5. Diagnosticul pozitiv in BPOC
Suspiciunea de BPOC este ridicatæ pe baza urmætorilor parametri:1
a. Vârstab. Simptome în BPOCc. Factori de risc pentru BPOCd. Examenul fizic
a. Vârsta > 35-40 ani
b. Simptome în BPOC
• Tuse- cronicæ: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronøitæ cronicæ - deseori productivæ, cu sputæ mucoasæ øi uneori mucopurulentæ- predominent matinalæ ("toaleta bronøicæ")- poate fi absentæ
• Dispnee50
- simptomul central în BPOC- apare ini]ial la eforturi mari: alergat, cærat greutæ]i mari, muncæ fizicæ grea; pacientul nu mai poate face aceleaøi eforturi ca persoanele de aceeaøi vârstæ cu el! ATEN]IE: fumætorii au tendin]a de a minimaliza simptomele øi de a le considera normale pentru un fumætor de o anumitæ vârstæ- lent progresivæ (în ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) øi chiar în repaus- uneori poate apare øi în crize diurne sau nocturne, uneori înso]ite de wheezing- NU este propor]ionalæ cu gradul afectærii func]iei ventilatorii (spirometrie)
c. Factori de risc pentru BPOC:
- fumatul de ]igarete este principalul factor de risc; este cuantificat în pachete-an*+
- riscul de BPOC apare dupæ un istoric de fumat de peste 20 pachete-an51
- expunerea profesionalæ la pulberi sau gaze
d. Examenul fizic52,53
! ATEN}IE: examenul fizic poate fi normal în formele u[oare de boalæIn BPOC se pot intalni urmatoarele anomalii:
- obezitate sau hipoponderalitate- semne de obstruc]ie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egalæ sau mai lungæ decât a inspirului), raluri sibilante [i ronflante, expir cu buzele ]uguiate- semne de hiperinfla]ie: torace "în butoi" (diametru anteroposterior mærit), hipersonoritate la percu]ie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiace- semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pânæ la anasarcæ), hepatomegalie de stazæ, jugulare turgescente- semne de insuficien]æ respiratorie: cianozæ centralæ, flapping tremor, alterarea stærii de con[tien]æ
*+ Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de ]igarete (20 ]igarete) fumat pe zi timp de un an. Numærul de pachete-an fumate se calculeazæ înmul]ind numærul de pachete fumate pe zi cu numærul de ani de fumat. Astfel un pachet pe zi 10 ani (1x10) sau 10 ]igarete pe zi 20 de ani (0,5x20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani (2x5) înseamnæ la to]i 10 pachete-an.
11
Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales în formele uøoare øi moderate de boalæ. De aceea este necesaræ confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite în plus øi stadializarea bolii.54
În absen]a spirometriei diagnosticul de BPOC este incert.
Spirometria55,56
Recurge]i la spirometrie în cazul în care suspecta]i diagnosticul de BPOC
Obstruc]ia cæilor aeriene este definitæ ca:� VEMS <80% din valoarea prezisæ� si VEMS/CVF < 70% din valoarea prezisæ
VEMS - volum expirator maxim în prima secund\CVF - capacitate vital\ for]at\
Un element esen]ial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este diagnosticul diferen]ial cu astmul bronøic. (Fig. 3)
Figura 3 Manifestæri clinice care stau la baza diagnosticului diferen]ial între BPOC øi astm (NICE 2004)
Dacæ nu sunte]i sigur de diagnostic, gândi]i-væ la urmætoarele indicii:• Dac\ VEMS [i raportul VEMS/CVF se normalizeazæ în urma terapiei medicamentoase nu se
confirma diagnosticul de BPOC• Astmul poate fi prezent în cazul în care:- existæ un ræspuns > 400 ml la bronhodilatatoare- mæsurætorile repetate cu peak-flowmetrul indicæ variabilitate semnificativæ diurnæ sau de
la o zi la alta- existæ un ræspuns > 400 ml la 30 mg prednisolon zilnic administrat timp de 2 sæptæmâni
Severitatea BPOC este clasificatæ în patru stadii în func]ie de valoarea procentualæ a VEMS (din valoarea prezisæ în func]ie de vârstæ, înæl]ime øi sex). (Fig 4)
Fig. 4 Clasificarea BPOC dupæ GOLD* *VEMS este exprimat procentual din valoarea prezisæ pentru vârstæ, înæl]ime [i sex
*GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
StadiuI. U[oaræ VEMS < 80%
50% < VEMS < 80%30% < VEMS < 50%
VEMS < 30% sau VEMS < 50% + Insuficien]æ Respiratorie Cronicæ
II. ModeratæIII. SeveræIV. Foarte severæ
Criterii*
VEMS/CVF < 70%
Aproape to]iRar
FrecventPersistentæ [i progresivæ
Posibil
Frecvent
Frecvent
Frecvent
Pu]in frecvent
Pu]in frecvent
Pu]in frecvent
Variabil
AstmBPOCCaracteristici
Fumætor sau fost fumætorSimptome apærute înainte de 35 de ani
Episoade de trezire nocturnæ cu dispnee [i/sau wheezingVariabilitate semnificativæ diurnæ sau de la o zi la alta a simptomelor
Tuse productivæ cronicæDispnee
12
6. Evaluarea BPOC stabil
Evaluarea pacientului cu BPOC se realizeazæ la fiecare vizitæ de cætre medicul specialist, la intervale optime de 3-6-12 luni.57,58,59,60,61
Se evalueazæ:• statusul de fumat: fumætor / ex-fumætor / nefumætor [i gradul intoxica]iei tabagice (în pachete-an)• gradul de dispnee (gradul de toleran]æ la efort) - eventual test de mers 6 minute • simptome asociate (tuse, expectora]ie)• func]ia ventilatorie prin spirometrie cel pu]in anual pentru BPOC usor si moderat si la
3-6 luni pentru pacien]ii cu BPOC sever si foarte sever• apari]ia complica]iilor (insuficien]æ respiratorie cronicæ, cord pulmonar cronic)• frecven]a exacerbærilor, al internærilor în spital [i al prezentærilor la camera de gardæ
Medicul de familie trebuie sa dispuna de anumite criterii de trimitere a pacientului cu BPOC la medicul specialist (pneumolog sau internist):
• suspiciune BPOC (Fig 1)• control periodic de specialitate:
- BPOC u[oaræ [i moderatæ - anual (include examinare clinicæ, spirometrie, eventual test de mers 6 minute)- BPOC severæ øi foarte severæ - la 6 luni, la 3 luni pentru cei cu exacerbæri frecvente øi/sau simptome severe (include examinare clinicæ, spirometrie, gazometrie arterialæ, ECG, hemoglobinæ øi hematocrit, eventual test de mers 6 minute)
• boalæ insuficient controlatæ de tratament:- simptome persistente (tuse, expectora]ie purulentæ, dispnee)- exacerbæri frecvente [i/sau severe- apari]ia manifestærilor complica]iilor bolii (insuficien]æ respiratorie, cord pulmonar, poliglobulie)- simptome de apnee în somn: somnolen]æ diurnæ, treziri nocturne, apnei observate de partener
• asisten]æ în vederea sevrajului tabagic
Criterii pentru îndrumarea la al]i medici specialiøti øi departamente a pacientului cu BPOC confirmat:48
• Fizioterapia - pacien]ii cu produc]ie excesivæ de sputæ - tehnici respiratorii
• Consiliere nutri]ionalæ - pacien]ii cu un IMC mare, scæzut sau care oscileazæ în timp
• Medicina muncii - pacien]i cu expunere profesionala
• Departamentul de servicii sociale - pacien]i cu BPOC invalidantæ
• Echipe multidisciplinare de îngrijire paliativæ - pacien]i cu BPOC în stadiu terminal, familiile [i îngrijitorii acestora
13
7. Managementul BPOC stabil
Obiectivele managementului BPOC sunt reprezentate de:
• reducerea simptomelor• prevenirea progresiei bolii• cre[terea toleran]ei la efort• cre[terea calitæ]ii vie]ii• prevenirea [i tratamentul complica]iilor• prevenirea [i tratamentul exacerbærilor• reducerea mortalitæ]ii• prevenirea [i reducerea efectelor adverse produse de tratament1
Managementul BPOC-ului stabil trebuie bazat pe urmætoarele principii:1
• determinarea severitæ]ii bolii ]inând cont de simptomele pacientului, gradul de obstruc]ie, frecven]a øi severitatea exacerbærilor, complica]ii, prezen]a insuficien]ei respiratorii, comorbiditæ]i øi statusul general al pacientului.
• implementarea unui plan de tratament în trepte care se reflecte evaluarea gradului de severitate.
• alegerea tratamentului adaptat recomandærilor na]ionale øi culturale, preferin]elor øi îndemânærii pacientului øi medica]iei existente la nivel local
Oprirea fumatului [i evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau ambientale) este recomandatæ tuturor pacien]ilor cu BPOC.62,63,64,65,66,67,68
Sfatul minimal pentru renuntarea la fumat trebuie acordat de c\tre toti medicii de familie. (PAL 2009)
Chiar [i o consulta]ie minimæ de 3 minute poate fi eficientæ [i sæ determine un fumætor sæ renun]e la fumat.
Aceasta trebuie aplicatæ fiecærui pacient [i sus]inutæ de întreg personalul sanitar. (GOLD 2008)
Managementul BPOC se face în func]ie de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul GOLD)
Fig 5. Tratamentul BPOC în func]ie de treptele de severitate
Stadiul I - UsorEduca]ia pacientuluiEvitarea factorilor de riscVaccinare antigripalæBronhodilatator cu duratæ scurtæ de ac]iune la nevoie
Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu duratæ lungæ de ac]iune administrate regulat Reabilitare respiratorie
Corticosteroizi inhalatori dacæ prezintæ exacerbæri repetate
Oxigenoterapie de lungæ duratæChirurgie
Stadiul II - Moderat Stadiul III - Sever Stadiul IV - Foarte sever
14
Consilierea pentru sevrajul tabagic poate fi acordatæ de cætre medicul de familie cu competen]æ în domeniu sau de cætre medicul specialist pneumolog. (PAL 2009) Tratamentul farmacologic (terapia de substitu]ie cu nicotinæ, bupropionul/nortriptilina øi/sau vareniclina) este recomandat atunci când consilierea nu este eficientæ.69,70,71,72,73,74
Vaccinarea antigripalæ anualæ este recomandatæ tuturor pacien]ilor cu BPOC (Nivel de eviden]\ A). Vaccinarea antipneumococicæ este recomandatæ pacien]ilor cu BPOC cu vârsta > 65 ani sau VEMS < 40%.1 (Nivel de eviden]\ B).
Tratamentul farmacologic în BPOC poate controla [i preveni simptomele, reduce frecven]a [i severitatea exacerbærilor, amelioreazæ calitatea vietii pacientului [i toleran]a la efort1
Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung al BPOC datoritæ ac]iunii topice, locale øi datoritæ efectelor adverse sistemice reduse.1
A. Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic în BPOC.1,75,76,77,78
(Nivel de eviden]\ A).
Bronhodilatatoare cu duratæ scurtæ de ac]iune (BADSA) se administreazæ la nevoie pentru ameliorarea simptomelor [i relativ regulat în exacerbæri. (GOLD 2008)
• beta 2-agonist cu ac]iune rapidæ inhalator: salbutamol, terbutalinæ, fenoterol; durata de ac]iune este de 4-6 ore79,80
• anticolinergic inhalator: bromur\ de ipratropium; durata de ac]iune este de 6-8 ore
• se pot administra si combinat în acela[i inhalator
Bronhodilatatoare cu duratæ lungæ de ac]iune (BADLA - anticolinergice si beta2-adrenergice) se administreazæ regulat pentru prevenirea simptomelor øi a exacerbærilor øi ameliorarea calitæ]ii vie]ii.81,82,83 (Nivel de eviden]\ A).
Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lungæ duratæ este mai eficient [i mai convenabil decât cel cu bronhodilatatoare de scurtæ duratæ.81,82,84 (Nivel de eviden]\ A).
• Anticolinergic inhalator cu duratæ lungæ de ac]iune: tiotropium 18 µg x 1/zi; durata de ac]iune este de 24 de ore84
• Beta 2-agonist cu duratæ lungæ de ac]iune inhalator (BADLA): salmeterol 50 µg x 2/zi, formoterol 18 µg x 2/zi; durata de ac]iune este de 12 ore85,86,87,88
• Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore
• Toxicitatea teofilinelor este direct propor]ional\ cu doza administrat\. Indexul terapeutic este sc\zut, beneficiile devenind vizibile doar în cazul administr\rii dozelor mari, apropiate de doz\ toxic\.89,90 (Nivel de eviden]\ A)
• Deoarece este necesaræ monitorizarea concentra]iilor plasmatice øi a interac]iunilor medicamentoase se recomandæ prescrierea teofilinei numai dupæ ce s-a încercat un tratament cu bronhodilatoare inhalatorii1
• Se recomand\ precau]ie la pacien]ii vârstnici.1
Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de ac]iune diferite pentru a ob]ine un grad superior de bronhodilata]ie. Se reduc astfel efectele secundare comparativ cu creøterea dozei unui singur bronhodilatator.91,92,93
(Nivel de eviden]\ A)
15
B. Glucocorticosteroizi Se recomandæ tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacien]ii simptomatici cu BPOC cu VEMS<50%, care au exacerbæri repetate (ex. 3 exacerbari in ultimii 3 ani).94,95,96,97
(Nivel de eviden]\ A)
Prescrierea acestei medica]ii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist.
Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat.98,99 (Nivel de eviden]\ A)
C. Terapie combinat\ dintre BADLA si CSI
Asocierea dintre un bronhodilatator cu durata lungæ de ac]iune øi un glucocorticosteroid inhalator s-a dovedit mai eficientæ decât administrarea în monoterapie a componentelor în reducerea exacerbærilor, îmbunætæ]irea func]iei pulmonare øi a calitæ]ii vie]ii. 94,96,97,100,101,102
(Nivel de eviden]\ A)
Conform eviden]elor recente, combina]ia dintre salmeterol øi fluticazonæ propionat, reprezintæ una din op]iunile terapeutice pentru pacien]ii cu BPOC moderat spre sever cu VEMS ≤ 60% din prezis, care ræmân simptomatici sub tratament cu bronhodilatatoare øi cu istoric de exacerbæri.102
D. Antibiotice Nu sunt recomandate de rutinæ . Îøi gæsesc utilitatea în cazul exacerbærilor infec]ioase sau a altor infec]ii bacteriene.103,104 (Nivel de eviden]\ A)
E. Agen]i mucolitici (mucochinetic, mucoregulator)
Nu este recomandatæ utilizarea de rutinæ øi profilactic.Pacien]ii cu sput\ vâscoas\ pot beneficia de mucolitic. Se continu\ terapia dac\ simptomele se atenueaz\ la aceast\ categorie de pacien]i.105,106
(Nivel de eviden]\ D)
F. Antitusive
Utilizarea regulat\ de antitusive este contraindicat\ la pacien]ii cu BPOC.107 (Nivel de eviden]\ D)
Tratament non-farmacologic Include:
- reabilitare- oxigenoterapia- interven]iile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare
Reabilitarea pulmonaræ, oxigenoterapia de lungæ duratæ la domiciliu øi indica]ia chirurgicalæ sunt modalitæ]i terapeutice speciale care necesitæ o evaluare complexæ a pacientului, costuri ridicate øi uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea acestor metode terapeutice este apanajul medicului specialist.1
16
A. Reabilitarea pulmonar\
Programele de reabilitare ar trebui s\ cuprind\ un num\r minim de elemente: preg\tire fizic\, consiliere nutri]ional\ si educa]ie.
Scopul reabilit\rii este de a reduce simptomele, îmbun\t\]irea calitatea vie]ii [i cre[terea particip\rii pacientului la rutina zilnic\.108,109,110,111 (Nivel de eviden]\ A)
B. Oxigenoterapia de lungæ duratæ ( > 15 ore/zi) este recomandatæ pacien]ilor cu insuficien]æ respiratorie cronicæ, cærora le creøte supravie]uirea prin îmbunætæ]irea hemodinamicii øi mecanicii pulmonare, a statusului mental øi capacitæ]ii de efort øi scæderea policitemiei.1
Scopul oxigenoterapiei de lung\ durat\ este acela de a cre[te valoare PaO2 la cel pu]in 60mmHg (8.0kPa) [i / sau ob]inerea unei SaO2 ≥ 90% care asigur\ o cantitate suficient\ de oxigen necesar\ conserv\rii func]iilor vitale.112,113,114
Oxigenoterapia poate fi ini]iat\ la pacien]ii cu BPOC foarte sever(Stadiu IV) dac\ :• PaO2 ≤ 55mmHg(7.3kPa) sau SaO2 ≤ 88% cu sau f\r\ hipercapnie• PaO2 între 55mmHg(7.3kPa) øi 60mmHg(8.0kPa) sau SaO2=88% dacæ existæ semne de hipertensiune pulmonaræ, edeme periferice în cadrul unei insuficien]e cardiace congestive sau policitemie(hematocrit >55%).1
C. Tratamentul chirurgical sau endoscopic
Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale endoscopica trebuie recomandate, cu aten]ie, în cazuri selec]ionate de pacien]i cu Stadiu IV de BPOC foarte sever.
Nu existæ încæ dovezi suficiente privind recomandarea de rutinæ a chirugiei de reductie pulmonaræ (LVRS) sau a interven]iilor endoscopice pentru reducerea de volume pulmonare în BPOC.115
8. Managementul exacerb\rilor BPOC
Exacerbarea BPOC este definitæ ca fiind orice eveniment apærut în evolu]ia naturalæ a bolii caracterizatæ prin modificarea gradului de dispnee, a tusei øi/sau expectora]iei pacientului, în afara varia]ilor zilnice.
Exacerbarea este un eveniment acut [i poate necesita o modificare a medica]iei pacientului cu BPOC.116,117
Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infec]iile traheobron[ice [i poluarea atmosferic\, dar în aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi precizate.1
17
Necesit\ internare pacientul cu exacerbare?
Nu existæ reguli precise øi validate pentru decizia de internare sau de tratament în ambulator a pacien]ilor cu exacerbæri BPOC, aceastæ decizie fiind responsabilitatea medicului care examineazæ pacientul.
În caz de dubiu pacientul va fi trimis la UPU pentru a fi evaluat, urmând ca la acest nivel sa fie luatæ decizia de internare, sau din contræ de tratament în ambulator.
Ca regulæ generalæ vor fi trimiøi la UPU pentru a fi evalua]i øi eventual interna]i pacien]ii cu exacerbare severæ1:
• dispnee important\ de repaus• tulbur\ri de con[tien]\ (sc\derea vigilen]ei pân\ la somnolen]\)• cianoz\ agravat\ sau nou instalat\• folosirea mu[chilor accesori• mi[c\ri paradoxale abdominale• semne de insuficien]\ cardiac\ dreapt\ (edeme gambiere, hepatomegalie, turgescen]\ jugular\)• instabilitate hemodinamic\
• FR > 25 / min• AV > 110 / min• SaO2
* < 90%
De asemenea, vor fi trimisi la UPU pentru a fi evalua]i øi eventual interna]i si pacien]ii cu: (PAL 2009)
• vârst\ înaintat\• boal\ sever\ de fond (stadiul IV)• comorbidit\]i semnificative• lipsa suportului la domiciliu• diagnostic incert• op]iunea pacientului
A. Managementul exacerbærii BPOC în spital (vezi anexa 2, pag. 26 )
Investiga]ii:- radiografie toracicæ- SaO2 (de explicat prescurtarea øi defini]ia)- gazometrie - dacæ este posibil- ECG- hemoleucograma, uree, electroli]i- determinare teofilinemie (dacæ este accesibilæ) dacæ pacientul era în tratament cu teofilina la internare- examen microscopic (frotiu gram) din sputæ øi culturæ din sputæ dacæ aceasta este purulentæ
*SaO2 - satura]ia `n oxigen
18
Tratament non-farmacologic:
- se administreazæ oxigeno-terapie pentru a men]ine SaO2 > 90% (se repetæ gazometria la 30-60 min)115
- se evalueazæ necesitatea ventila]iei non-invazive (VNI) - dacæ este accesibilæ• VNI trebuie folositæ ca tratament de elec]ie pentru insuficien]a ventilatorie persistent hipercapnicæ din timpul exacerbærilor care nu ræspund la tratament medicamentos, ori de câte ori este posibil118,119,120,121 (Nivel de eviden]\ A)• trebuie efectuatæ de personal calificat
Tratament farmacologic:
Bronhodilatatoare- se preferæ BADSA (salbutamol)105,115 (Nivel de eviden]\ A)- se cresc dozele øi/sau frecven]a administrærilor- se pot combina beta 2 agoniøti cu anticolinergice- se recomandæ utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor- se poate încerca administrarea de teofiline în cazul unui ræspuns insuficient sau inadecvat la BADSA; deøi sunt utilizate pe scara larga rolul teofilinelor în tratamentul exacerbærilor din BPOC ræmâne controversat122,123
Glucocorticosteroizi- se administreazæ oral sau IV ca terapie asociatæ la bronhodilatatoare124,125 (Nivel de eviden]\ A) - 30-40 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durata de 7-10 zile
Antibiotice:- se recomandæ în caz de:115 (Nivel de eviden]\ B)
• agravarea dispneei • intensificare volumului sputei• creøterea purulen]ei sputei
- administrarea pe cale orala øi IV depinde de pacient øi de farmacologia antibioticului• administrarea oralæ este preferatæ; dacæ este necesaræ administrarea IV se recomandæ trecerea la administrarea oralø imediat ce pacientul este stabilizat
- uzual terapia antibioticæ in exacerbærile BPOC se recomandæ empiric- cultura øi antibiograma din sputæ sau/øi din aspiratul bronøic este recomandatæ numai în cazurile cu exacerbæri severe sau dacæ terapia antibioticæ ini]ialæ recomandatæ empiric nu a dat rezultate
- antibiotice recomandate empiric:115,126,127
• exacerbæri uøoare• beta-lactamine, tetracicline, biseptol
• exacerbæri moderate• beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic)
• exacerbæri severe• beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic) / cefalosporine generatia II si III / fluorochinolone
Alte recomandæri: - se monitorizeazæ echilibrul hidro-electrolitic øi starea de nutri]ie a pacientului- se ia în considerare administrarea subcutanatæ de heparine cu greutate molecularæ micæ- se identificæ øi se trateazæ comorbiditæ]ile asociate (insuficien]a cardiacæ, aritmii)- se monitorizeazæ atent evolu]ia bolii pe toatæ perioada internærii- se stabilesc recomandærile øi schema de tratament de urmat la domiciliu- se are în vedere consult multidisciplinar dacæ este cazul
19
B. Tratamentul exacerbærii BPOC în ambulator
O proportie considerabila a pacientilor cu BPOC si exacerbari pot fi tratati la domiciliu.
Reperele pentru tratamentul in ambulator al unei exacerbari BPOC sunt urm\toarele:- Începerea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator- Antibiotic- Evaluarea ræspunsului la tratament- Corticosteroid oral
a) Începerea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator:128,129 (Nivel de eviden]\ A)
• salbutamol inhalator la 4-6 ore (prima doz\ în cabinet)- 2 pufuri prin camer\ de inhalare - sau nebulizare 2,5mg în 2 mL (dac\ pacientul are nebulizator personal)
• asociere bromura de ipratropium 2-6 pufuri la 6 ore
b) Antibiotic 115 (Nivel de eviden]\ B)
• indica]ie: sput\ purulent\ plus accentuarea dispneei [i/sau cre[terea volumului sputei. • cale administrare: per os; administrare parenteral\ de excep]ie la cei cu intoleran]\ digestiv\• f\r\ factori de risc pentru germeni rezisten]i:
- de prim\ inten]ie: amoxicilin\ 1g x 3/zi per os- alternativ\: amoxicilin\+acid clavulanic 1g x 2/zi; cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi; macrolide de genera]ie nou\: claritromicin\ 500mg x 2/zi
• cu factori de risc pentru germeni rezisten]i (comorbidit\]i, BPOC sever\, > 3 exacerb\ri/an, tratament antibiotic în ultimile 3 luni):
- de prim\ inten]ie: (amoxicilin\+acid clavulanic) cu eliberare prelungit\/SR 2g x 2/zi- alternativ\: cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi, - fluorochinolone respiratorii (levofloxacin\ 500mg/zi sau moxifloxacin\ 400mg/zi) în alergia la penicilin\
• durata tratamentului: 5-7 zile
c) Evaluarea r\spunsului la tratament
• la interval de 24-48h, la cabinet sau domiciliu, în func]ie de context• ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectora]ie), continu\ tratamentul, reevaluare peste 7 zile• f\r\ ameliorarea simptomelor, corticosteroid oral sau daca a luat deja corticosteroid oral trimitere UPU• semne de severitate (vezi 8), - trimitere UPU
d) Corticosteroid oral 130,131 (Nivel de eviden]\ A)
• cale de administrare: per os; prin excep]ie parenteral la cei cu intoleran]\ digestiv\• dozæ: 30-40 mg prednison sau 24-32 mg metilprednisolon în dozæ zilnicæ unicæ diminea]a • durat\: 7-10 zile• se asociaz\ pe perioada administr\rii regim hiposodat [i eventual omeprazol 40 mg seara la cei cu antecedente recente de ulcer gastroduodenal• principalul efect advers: cre[terea glicemiei
20
9. Educatia pacientului cu BPOC
Educa]ia pacientului ajut\ la îmbunat\]irea modului de în]elegere a bolii, a abilit\]ii de a se împ\ca cu boala. Educa]ia principal\ modalitate de sus]inere a renun]ærii la fumat, ini]ire de discu]ii, aprofundare a recomandærilor øi în final un management mai bun al exacerbærilor.1
Educa]ia pacientului cuprinde mai multe elemente:• ræspunsuri la întrebærile pacientului (øi ale familiei) despre boalæ, restric]ii øi medica]ie (efecte terapeutice, posibile efecte adverse)• informa]ii øi sfaturi pentru evitarea factorilor de risc• instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medica]iei (anexa 1, pag. 21)• asigurarea cæ pacientul are un plan scris de management al bolii• recunoaøterea exacerbærilor øi tratamentul acestora• stimularea activitæ]ii fizice
10. Implementarea Ghidurilor Na]ionale de Diagnostic øi Management al bolilor respiratorii cronice în România
Ghidurile de practicæ clinicæ reprezintæ un instrument important în luarea deciziilor esen]iale pentru îmbunætæ]iiea calitæ]ii serviciilor de sænætate øi a stærii de sænætate a popula]iei în general.
Implementarea acestor ghiduri realizeazæ creøterea eficien]ei serviciilor de sænætate øi de reducerea a costurilor serviciilor medicale.
Eficien]a ghidurilor se datoreazæ standardului øtiin]ific medical înalt, capacitæ]ii de a acoperi toate aspectele cu implica]ii sociale, legale øi etice øi modului de implementate al acestora.
Investi]ia în realizarea ghidurilor de praticæ medicalæ færæ o implementare eficientæ øi sus]inutæ a acestora în teren este færæ utilitate.
Metode de implementare:
- ghidurile de practicæ elaborate trebuie afiøate pe site-urile forurilor ce guverneazæ aceste activitæ]i (Ministerul Sænætæ]ii, Colegiul Medicilor, Societæ]i de Specialitate)
- forurile abilitate trebuie sæ contribuie la introducerea informa]iilor din aceste ghiduri de praticæ, în sistemul de învæ]æmânt universitar dar øi în cel de pregætire profesionalæ continuæ
- ghidurile trebuie sæ fie puse la dispozi]ia clinicianului în formate variate: tipærite, electronic
- ghidurile trebuie sæ fie concepute [i în variante scurte, de buzunar, pentru a fi accessibile
- reprezentæri schematice ce descriu algoritmuri esen]iale trebuie reproduse øi puse la dispozi]ia clinicianului
- materiale informative pentru pacien]i trebuie elaborate odatæ cu ghidurile de praticæ øi trebuie puse la dispozi]ia clinicianului pentru a fi popularizate
21
ANExA 1
DISPOzITIVE DE ADMINISTRARE TERAPIE INHALATORIE
1. Inhalatoare48
• Majoritatea pacien]ilor, indiferent de vârstæ, pot învæ]a modalitatea de folosire a inhalatoarelor cu excep]ia cazurilor în care au disfunc]ie cognitivæ semnificativæ.• Dispozitivele portabile sunt de regulæ cele mai bune; dacæ este cazul, se va folosi un spacer (vezi capitolul Spacer). • Dac\ un pacient nu poate folosi un dispozitiv, se va încerca altul. • Instrui]i pacientul cu privire la tehnica de utilizare înainte de a-i prescrie un inhalator [i verifica]i regulat cum o aplic\.
A. Cum sæ utilizezi corect un pMDI (aerosol presurizat "spray")?
1. Se îndep\rteaz\ capacul piesei bucale.2. Se controleaz\ inhaler-ul si piesa bucal\ în interior [i exterior pentru a depista prezenta unor eventuale obiecte libere in aceste spatii.3. Se agit\ energic flaconul.4. Se ]ine flaconul în pozi]ie vertical\ Se expir\ cât mai mult, dar f\r\ a for]a.5. Se plaseaz\ piesa bucal\ în cavitatea bucal\ între din]i [i se strâng buzele în jurul ei.6. Imediat dup\ ce pacientul începe s\ inspire pe gur\, se apas\ pe cap\tul superior al flaconului pentru a elibera doza în timp ce inspir\ calm [i profund.7. Pacientul î[i ]ine respira]ia, scoate flaconul din cavitatea bucal\ Pacientul trebuie s\ continue s\ î[i ]in\ respira]ia atât timp cât poate, f\r\ a for]a.
Pentru a administra un al doilea puf, se p\streaz\ flaconul în pozi]ie vertical\ [i se a[teapt\ aproximativ o jum\tate de minut înainte de a repeta etapele de la 3 la 7. Dup\ utilizare atasati intotdeauna capacul piesei bucale, prin ap\sare ferm\, pân\ când se aude un mic zgomot.
1
pMDI (pressured metered dose inhaler)
22
B. Cum sa utilizezi corect dispozitivul HandiHaler?
1,2 se deschide dispozitivul
3. Ridicati piesa bucal\
7. Închide]i coborând piesa bucal\
11. Arunca]i capsula 12. Închide]i dispozitivul
8. Ap\sa]i pe butonul lateral pân\ se perforeaz\ capsula
9. Expira]i 10. Inhala]i profund
4. Lua]i o capsul\ din folie
5. Desfaceti folia de protec]ie
6. Introduce]i capsula în dispozitiv
23
C. Cum sa utilizezi corect dispozitivul Diskus?
1 2 3 4
1. Deschidere Tine]i carcasa într-o mân\ [i ap\sa]i cu degetul mare al celeilalte mâini pe locul special pentru deget. Roti]i piesa cu degetul atât cât este posibil.
2. Înc\rcare doz\]ine]i dispozitivul cu piesa bucal\ spre dumneavoastr\. Culisa]i pârghia (cursorul) spre în afar\ pân\ se aude un clic. Diskus este acum gata de utilizare. De fiecare dat\ când pârghia este împins\ înapoi, se preg\te[te o doz\ pentru inhalare. Acest lucru este ar\tat de indicatorul de doze. Nu v\ juca]i cu pârghia, deoarece se pierd doze.
3. Inhalare- înainte de a începe s\ inhala]i doza, citi]i cu aten]ie aceast\ etap\.- ]ine]i Diskusul departe de gur\. Expira]i cât de mult pute]i. Nu uita]i, nu expira]i niciodat\ în Diskus.- pune]i piesa bucal\ între buze. Inspira]i adânc prin Diskus, nu prin nas.- îndep\rta]i Diskusul de gur\.- ]ine]i-v\ respira]ia timp de aproximativ 10 secunde sau atât timp cât pute]i.Apoi expira]i încet.
4. ÎnchiderePentru a închide Seretide Diskus pune]i degetul mare în locul special pentru deget [i roti]i c\tre dumneavoastr\ atât cât este posibil.
Când închide]i Diskusul se aude un clic. Pârghia revine automat la pozi]ia ini]ial\. Seretide Diskus este acum gata de reutilizare.
NU UITA}IP Men]ine]i Diskusul uscat.P }ine]i-l închis când nu este folosit.P Nu expira]i niciodat\ în Diskus.P Ac]iona]i pârghia de înc\rcare când sunte]i preg\ti]i s\ inhala]i o doz\.
24
D Cum sa utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler?
2.Spacer (cameræ de inhala]ie)
Spacerul se ataøeazæ spray-urilor øi func]ioneazæ ca un rezervor din care poate fi inhalat medicamentul Asigura]i-væ cæ este compatibil cu inhalatorul utilizat de pacient.Avantajele utilizærii spacerului
- îmbunætæ]eøte considerabil distribuirea medica]iei inhalatorii cortizonice sau bronhodilatatoare- reduce impactul cu peretele faringelui øi absorb]ia bucala, reducând astfel efectele sistemice- eliminæ cantitatea de pulbere pierdutæ prin necoordonarea inspirului cu activarea aerosolului dozat ( spray-ului) - nu mai este necesaræ coordonarea inspirului cu declanøarea dispozitivului inhalator
Pacien]ii trebuie sæ ac]ioneze o singuræ datæ inhalatorul, eliberând câte un puf în spacer, apoi trebuie sæ inhaleze imediat, repetând ac]iunea ori de câte ori este necesar. Respira]ia profundæ este la fel de eficientæ ca un singur inspir.
Desface]i [i inl\tura]i sigiliul de protec]ie.
Introduce]i piesa bucal\ între din]i, strânge]i buzele [i inspira]i adânc [i cu putere prin piesa bucal\.
Scoate]i dispozitivul din guræ înainte de a expira
Pune]i la loc capacul prin în[urubare strâns\.
}ine]i dispozitivul în pozi]ie vertical\. Roti]i mineral cât este posibil, într-o direc]ie [i apoi însens invers. În timpul acestei manevre ve]i auzi un clic.
Expira]i. Nu expira]i prin piesa bucal\.
25
Nebu Chamber cu masc\ facial\ Spacer (volumatic) Baby-haler
OptiChamber
3. Nebulizatoare
• Se va avea vedere un nebulizator pentru pacien]ii cu dispnee sup\r\toare sau invalidant\ în pofida tratamentului inhalator maximal. • Evalua]i capacitatea pacientului [i/sau îngrijitorului de a folosi un nebulizator înainte de a prescrie folosirea acestuia [i lua]i m\surile necesare pentru accesul la echipamente, service, consiliere [i suport. • Permite]i pacientului s\ aleag\ între masca facial\ [i piesa bucal\, cu excep]ia cazurilor în care s-a instituit un tratament medicamentos care necesit\ pies\ bucal\. • Continua]i tratamentul cu aerosoli doar dac\ se ob]ine o atenuare a simptomelor sau o îmbun\t\]ire a capacit\]ii de efectuare a activit\]ilor zilnice, a capacit\]ii de efort sau a func]iei pulmonare.
Tipuri de spacere:
Cantitatea de medicament ce poate fi nebulizat\: 2 ml (cc) minim - 7 ml (cc) maxim.
Solu]ii care pot fi nebulizate (la adult):• Salbutamol solu]ie : 5mg/1ml• Fluticazon\ propionat nebule : 0,5mg/2ml - la copil 2mg/2ml - la adult
26
Identificare pacienti simptomatici:- tuse
- dispnee- fatigabilitate
- sputa
Toti fumatorii > 35-40 ani simptomatici trebuie evaluati anual de catre medicul specialist
- Continua tratamentul pe perioada indicata de medicul specialist - In functie de evolutia bolii, reevaluarea de catre medicul specialist va fi facuta la 3-6-12 luni (3-6 luni pt BPOC sever si foarte sever si 12 luni pt BPOC usor si moderat)- Aparitia unei exacerbari si/sau inrautatirea simptomelor necesita evaluarea obligatorie de catre medicul specialist
Diagnostic si tratament
Dup\ 3-6-12 luni
Reevaluare
Continua tratamentul recomandat de medicul specialist si urmareste evolutia bolii
Medic specialist
Medic specialist
Medic de familie
Medic de familie
Exacerbare BPOC
Pacient Medic de familie
1. CIRCUITUL PACIENTULUI CU BPOC
ANExA 2
27
Aproape to]i
RarFrecvent
Persistentæ [i progresivæ
Posibil
Frecvent
Frecvent
Frecvent
Pu]in frecvent
Pu]in frecvent
Pu]in frecvent
Variabil
AstmBPOCFumætor sau fost fumætor
Simptome apærute înainte de 35 de ani
Episoade de trezire nocturnæ cu dispnee [i/sau wheezing
Variabilitate semnificativæ diurnæ sau de la o zi la alta a simptomelor
Tuse productivæ cronicæ
Dispnee
Manifestæri clinice care stau la baza diagnosticului diferen]ial între BPOC [i astm
2. DIAGNOSTICUL BPOCDefini]ia BPOCBPOC se caracterizeaz\ prin obstruc]ia c\ilor aeriene. Obstruc]ia c\ilor aeriene este de regul\ progresiv\, nu este complet reversibil\ [i nu se modific\ marcat în decursul mai multor luni. Boala este cauzat\ în principal de fumat.
Dac\ nu sunte]i sigur de diagnostic, gândi]i-v\ la urm\toarele indicii:
• BPOC semnificativ\ clinic nu este prezent\ în cazul în care VEMS [i raportul VEMS/CVF se normalizeaz\ în urma terapiei medicamentoase
• Astmul poate fi prezent în cazul în care:- exist\ un r\spuns > 400 ml la bronhodilatatoare- m\sur\torile repetate cu peak-flowmetrul indic\ variabilitate semnificativ\ diurn\ sau de la o zi la alta- exist\ un r\spuns > 400 ml la 30-40 mg prednisolon zilnic administrat timp de 7-10 zile
Recurge]i la spirometrie în cazul în care suspecta]i diagnosticul de BPOC
Obstruc]ia c\ilor aeriene este definit\ ca:
• VEMS <80% din valoarea prezis\
• [i VEMS/CVF < 70% din valoarea prezisa
VEMS - volum expirator maxim in prima secunda; CVF - capacitate vitala fortata
Testul de reversibilitate la spirometrie nu este de obicei necesar ca parte a procesului diagnostic sau pentru planificarea terapiei ini]iale
Gândi]i-v\ la diagnosticul de BPOC la pacien]ii care:• Au peste 35-40 de ani• Sunt fum\tori sau fo[ti fum\tori• Au oricare dintre simptomele urm\toare:
- dispnee de efort- tuse cronic\- produc]ie regulat\ de sput\- episoade frecvente de "bron[it\" în sezonul rece- wheezing
• Nu au manifest\ri clinice sugestive pentru astm (vezi tabelul de mai jos)
Dac\ ave]i înc\ îndoieli, formula]i un diagnostic provizoriu [i ini]ia]i
tratamentul empiric
Dac\ nu ave]i îndoieli, formula]i diagnosticul de BPOC [i ini]ia]i
tratamentul
În urma r\spunsului la tratament, reevalua]i diagnosticul
28
3. M
AN
AG
EMEN
TUL
BPO
C S
TAB
ILM
anag
emen
tul p
acie
ntu
lui c
u B
POC
sta
bil
treb
uie
sa
fie
rezu
ltat
ul a
ctiv
itat
ii u
nei
ech
ipe
mu
ltid
isci
plin
are
Paci
ent
cu B
POC
Eval
uar
ea s
imp
tom
elo
r/p
rob
lem
elo
r [i
inst
itu
irea
man
agem
entu
lui
Fum
atu
l
• În
cura
ja]i
re
nu
n]a
rea
la
fum
at c
u o
rice
o
cazi
e•
Co
mb
ina]
i fa
rmac
ote
rap
ia
cu s
up
ort
ul
adec
vat
ca p
\r]i
in
teg
ran
te a
le
pro
gra
mu
lui
Folo
si]i
bro
nh
od
ilata
toar
e cu
du
rat\
scu
rt\
de
ac]i
un
e la
nev
oie
•
Vac
cin
are
anti
-g
rip
al\
anu
al\
• V
acci
nar
e an
ti-
pn
eum
oco
cic\
Eval
uar
ea o
xig
eno
tera
pie
i ad
ecva
te:
- O
TTL
- În
am
bu
lato
r-
În c
ure
scu
rte
Med
icu
l sp
ecia
list
va
eval
ua
nec
esit
atea
ve
nti
la]i
ei n
on
-in
vazi
ve
(VN
I) p
e te
rmen
lun
g la
d
om
icili
u (
aco
lo u
nd
e es
te a
cces
ibila
)
• E
valu
area
nec
esit
\]ii
oxi
gen
ote
rap
iei
• F
olo
sire
a d
iure
tice
lor
• S
e p
oat
e în
cerc
a te
rap
ia
mu
colit
ic\
dac
a se
ob
serv
a o
im
bu
nat
atir
e a
sim
pto
mel
or
• N
u s
e re
com
and
a d
e ru
tin
a
• ~n
fu
nc]
ie d
e st
area
de
nu
tri]
ie s
e re
com
and
\ su
plim
ente
n
utr
i]io
nal
e•
Iden
tifi
care
a st
\ri
lor
de
anxi
etat
e [i
d
epre
sie
[i t
rata
men
tul
aces
tora
Op
tim
izar
ea t
erap
iei
cu b
ron
dila
tato
are
cu
un
ul s
au m
ai m
ult
e b
ron
ho
dila
tato
are
cu
du
rat\
lun
g\
de
ac]
iun
e
Ad
\ug
area
co
rtic
ost
ero
izilo
r in
hal
ato
ri d
ac\
VEM
S ≤
50%
[i m
inim
do
u\
exac
erb
\ri î
ntr
-un
an
(ac
este
a vo
r fi
as
oci
ate
de
ob
icei
cu
b
ron
ho
dila
tato
are
cu
du
rat\
lun
g\
de
ac]i
un
e)
Dac
\ si
mp
tom
ele
per
sist
\,
folo
si]i
un
bro
nh
od
ilata
tor
inh
alat
or
cu d
ura
t\ lu
ng
\ d
e ac
]iu
ne
Dac
\ si
mp
tom
ele
per
sist
\,
folo
si]i
aso
cier
ea d
intr
e u
n
bro
nh
od
ilata
tor
cu d
ura
t\
lun
g\
de
ac]i
un
e [i
un
co
rtic
ost
ero
id in
hal
ato
r;
Dac
\ si
mp
tom
ele
per
sist
\, lu
a]i
în c
alcu
l ad
\ug
area
teo
filin
ei
Rea
bili
tare
pu
lmo
nar
\
Rec
om
and
are
c\tr
e ch
iru
gie
ac
olo
un
de
este
caz
ul
Dis
pn
ee [
i lim
itar
ea
tole
ran
]ei l
a ef
ort
Exac
erb
\ri f
recv
ente
Insu
fici
en]\
res
pir
ato
rie
Co
rd p
ulm
on
arTu
se c
ron
ic\
pro
du
ctiv
\A
lte
pro
ble
me
294. M
AN
AG
EMEN
TUL
ExA
CER
B|
RIL
OR
BPO
CEx
acer
b\r
ile B
POC
se
po
t as
oci
a cu
:•
ag
rava
rea
dis
pn
eei
• c
re[t
erea
pu
rule
n]e
i sp
ute
i•
cre
[ter
ea c
anti
t\]i
i sp
ute
i
Man
agem
ent
ini]
ial
• C
re[t
erea
fre
cven
]ei u
tiliz
\rii
bro
nh
od
ilata
toar
elo
r•
An
tib
iote
rap
ie o
ral\
dac
\ sp
uta
est
e p
uru
len
t\•
Pre
dn
iso
lon
30-
40 m
g t
imp
de
7-10
zile
- p
entr
u t
o]i
pac
ien
]ii c
u a
gra
vare
sem
nif
icat
iv\
a d
isp
nee
i [i t
o]i
pac
ien
]ii i
nte
rna]
i în
sp
ital
, cu
exc
ep]i
a co
ntr
ain
dic
a]iil
or
Am
bu
lato
rD
ecid
e]i u
nd
e se
efe
ctu
eaz\
man
agem
entu
l
Se p
oat
e d
escu
rca
la d
om
icili
uD
isp
nee
Star
e g
ener
al\
Niv
el a
ctiv
itat
eC
ian
oz\
Ag
rava
rea
edem
elo
r p
erif
eric
eSt
are
de
con
[tie
n]\
Dej
a tr
atat
cu
OTT
LC
ircu
mst
an]e
so
cial
e
Co
nfu
zie
acu
t\D
ebu
t ra
pid
Co
mo
rbid
it\]
i sem
nif
icat
ive
(mai
ale
s b
oli
card
iova
scu
lare
[i
dia
bet
zah
arat
insu
lino
-dep
end
ent)
SaO
2 <
90%
Mo
dif
ic\r
i ale
rad
iog
rafi
ei t
ora
cice
Niv
elu
l pH
-ulu
i art
eria
lPa
O2
arte
rial
Nu
Seve
r\Pr
oas
t\/ a
gra
vare
Sc\z
ut/
nu
se
po
ate
rid
ica
din
pat
Da
Da
Alt
erat
\D
aPa
cien
tul l
ocu
ie[t
e si
ng
ur/
n
u p
oat
e av
ea g
rij\
de
sin
eD
aD
a
Da
Da
Prez
ent\
< 7
,35
< 7
kPa
Da
U[o
ar\
Bu
n\
Bu
n\
Nu
Nu
No
rmal
\N
uA
dec
vate
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
≥7,3
5≥
7kPa
Fact
ori c
are
treb
uie
lua]
i în
vede
re în
luar
ea d
eciz
iei d
e sp
ital
izar
e
Fact
orÎn
fav
oare
a
trat
amen
tulu
i în
spit
alÎn
fav
oare
a
trat
amen
tulu
i la
dom
icili
u
Spit
al
Inve
stig
a]ii
• R
adio
gra
fie
tora
cic\
• S
atu
ra]i
a `n
oxi
gen
(Sa
O2)
• G
azo
met
rie
(dac
\ es
te p
osi
bil)
• E
CG
• H
emo
leu
cog
ram
a co
mp
let\
, ure
e [i
ele
ctro
li]i
• D
eter
min
are
teo
filin
emie
(d
ac\
este
acc
esib
il\)
d
ac\
pac
ien
tul e
ra `n
tra
tam
ent
cu t
eofi
lin\
la
in
tern
are
• E
xam
en m
icro
sco
pic
(fr
oti
u g
ram
) d
in s
pu
t\ [
i
cult
ur\
din
sp
ut\
dac
\ es
te p
uru
len
t\
Trat
amen
t fa
rmac
olo
gic
• S
alb
uta
mo
l; se
cre
sc d
oze
le [
i/sau
fre
cven
]a
adm
inis
tr\r
ilor
• T
eofi
line
`n c
azu
l un
ui r
\sp
un
s in
sufi
cien
t sa
u
inad
ecva
t la
sal
bu
tam
ol
• 3
0-40
mg
/zi p
red
nis
olo
n o
ral p
e o
du
rat\
de
7
-10
zile
•
~n c
az d
e sp
ut\
pu
rule
nt\
, an
tib
ioti
ce p
e ca
le
o
ral\
sau
intr
aven
oas
\
(bet
a-la
ctam
ine,
tet
raci
clin
e, b
isep
tol,
amo
xici
lin\+
acid
cla
vula
nic
, cef
alo
spo
rin
e g
ener
a]ia
II [
i III,
flu
oro
chin
olo
ne)
Alt
e re
com
and
\ri
• M
on
ito
riza
re e
chili
bru
lui h
idro
-ele
ctro
litic
[i a
st\
rii d
e n
utr
i]ie
a
p
acie
ntu
lui
• A
dm
inis
trar
ea s
ub
cuta
nat
\ d
e h
epar
ine
cu
gre
uta
te m
ole
cula
r\ m
ic\
• Id
enti
fica
rea
[i t
rata
rea
com
orb
idit
\]ilo
r as
oci
ate
• S
tab
ilire
a re
com
and
\rilo
r si
a s
chem
ei d
e tr
atam
ent
de
urm
at la
do
mic
iliu
• C
on
sult
mu
ltid
isci
plin
ar d
ac\
este
caz
ul
Trat
amen
t n
on
-far
mac
olo
gic
• O
xig
eno
-ter
apie
• V
enti
la]i
e n
on
-in
vazi
v\ (
dac
\ es
te a
cces
ibil\
)
Ree
valu
are
`n 2
4-48
ore
• In
i]ie
rea
sau
inte
nsi
fica
rea
tera
pie
i bro
nh
od
ilata
tori
e•
Se
ia `n
co
nsi
der
are
trat
amen
tul a
nti
bio
tic
Se r
eeva
luea
z\ m
anag
emen
tul
pe t
erm
en lu
ng
Se c
on
tin
u\
man
agem
entu
l [i
se
reev
alu
eaz\
`n 7
zile
Dis
par
i]ia
sau
`mb
un
\t\]
irea
se
mn
elo
r [i
sim
pto
mel
or
F\r\
sem
ne
de
`mb
un
\t\]
ire
Se a
dau
g\
glu
coco
r-ti
cost
ero
izi o
rali
~nr\
ut\
]ire
a se
mn
elo
r [i
sim
pto
mel
or
Inte
rnar
e
Ree
valu
are
`n
24-4
8 d
e o
re
ANEXA 3
30
Bibliografie:
1. GOLD-Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic obstructive Pulmonary Disease - updated version 2008; www.goldcopd.com
2. Barnes PJ, Eur Resp J, 2003, 22(4):672-6883. HoggJC, Lancet 2004, 364(9435):709-7214. Soriano JB, Chest 2005. 128(4):2099-21075. Agusti AG, Proc Am Thorac Soc 2005, 2(4):367-3706. Halbert RJ, Chest 2003, 123(5):1684-16927. Van den Broom G, Am J Resp Crit Care Med, 1998, 158(6):1730-17388. Menezes AM, Lancet 2005, 366(9500):1875-18819. Chapman KR, Eur Resp J 2006, 27(1):188-20710. World Health Organization. World Health Report 2004. Statistical Annex. Annex table 2 and 3: 120-131.11. Lopez AD et al. Eur Respir J 2006; 27:397-41212. De Marco R et al. Thorax 2004; 59(2):89-9013. Soriano JB et al. Thorax 2000; 55(9):789-79414. Murray CJL, Lancet. 1997 May 24;349(9064):1498-504.15. http://dev.ersnet.org/uploads/Document/c7/WEB_CHEMIN_893_1165842750.pdf16. Pauwels RA, Rabe KF. Lancet 2004; 364: 613-2017. http://www.european-lung-foundation.org/uploads/Document/WEB_CHEMIN_80_1135091449.jpg18. Almagro P et al. Chest 2002; 121: 1441-144819. Anto JM et al. Eur Respir J 2001; 17: 982-99420. Stoller JK, New Eng J Med 2002; 346: 988-99421. Fuso et al. Am J Med 1995; 98: 722-72722. Wildman et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165 (2pt2): A272.23. Seemungal et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1418-142224. Niewoehner DE , Am J Med. 2004 Dec 20;117 Suppl 12A:41S-48S. Review25. Lindberg A et al. Respir Med 2006; 100(2):264-27226. Pena VS et al. Chest 2000; 118(4):981-98927. Riedel A et al. ACCP, Chest 2005; 132S28. Izquierdo JL. Respir Med. 2003 ;97 Suppl C:S61-9. 29. UK Department of Health, Hospital Episode Statistics 2000-200130. GOLD Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic obstructive
Pulmonary Disease - updated version 2007 - Guidelines and resources; www.goldcopd.com31. Oostanbrink JB et al. Respir Med. 2004 Sep;98(9):883-9132. GFK 200833. European lung fundation http://www.european-lung-foundation.org/index.php?id=15534. Ayres JG et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(7): A60535. O'Reilly JF et al. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(Abs): A64636. O'Reilly JF et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(7): A59037. Morgan 200138. Walke LM et al. Arch Intern Med. 2004 Nov 22;164(21):2321-4. 39. Jones PW et al. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(Abs): A643 40. Ferrer M et al. Ann Intern Med. 1997 15;127(12):1072-9 41. Murray CJ, Lopez AD. Lancet 1997 24;349(9064):1498-50442. Hanania NA, Clin Ther 2007; 29:2121-3343. Piperno D, Respir Med 2003 Mar;97 Suppl C:S33-42. 44. Strâmbu I, Bucøa S, Anghel L, Ciolan G, Mocanu A, Stoicescu IP Managementul cronic al BPOC -
rezultatele unui chestionar pentru pacien]ii cu BPOC Pneumologia. 2006 Jan-Mar;55(1):7-1245. Ancheta - Romania 200846. Cegedim data 200847. Strambu I, Teza de Doctorat, 2006
31
48. National Institute for Clinical Excellence "Chronic obstructive pulmonary disease - Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care" Thorax 2004, 59, suppl 1:1-232
49. Jenkins CR et al. Med J Aust. 2005 Jul 4;183(1 Suppl):S35-7. 50. Simon PM, Am Rev Respir Dis 1990, 142(5):1009-101451. Sundblad BM, Larsson K, Nathell L, Division of Physiology, Karolinska Institute, Stockolm, Sweden52. Kesten S, Chest 1993, 104(1):254-25853. Loveridge B, Am Rev Respir Dis 1986, 134(5):930-93454. Manino DM, Am J Med 2003, 114(9):758-78255. Pellegrino R, Eur Resp J, 2005, 26(5):948-96856. Ferguson GT, Chest 2000, 117(4):1146-116157. Kanner RE, Am J Med 1999, 106(4):410-41658. Lofdahl CG, Respir Med 1998, 92(3):467-47259. JonesPW, Thorax 2001, 56(11):880-88760. Pinto-Plata VM, Eur Resp J 2004, 23(1):28-3361. Oga T, Am J Resp Crit Care Med 2003, 167(4):544-54962. The tobbaco use and dependence clinical practice guidelinepanel, staff, and consortium
representatives. JAMA 2000, 28:3244-325463. American Medical Association. Guidelines for the diagnosis and treatment of nicotine
dependence; Washington DC, MAM 199464. Glynn TJ, Prog Clin Biol Res 1990, 339:11-2565. Baillie AJ, Drug and Alcohol Review 1994, 13:157-17066. Wilson DH, Med J Aust 1990, 152(10):518-52167. Britton J, Thorax 1999, 54(1):1-268. Katz DA, J Natl Cancer Institute 2004, 96(8):594-60369. Fiore MC, US Dpt of Health and Human Sevices, CDC, 199670. Lancaster T, BMJ 2000, 321(7257):355-35871. Jorenby DE, N Engl J Med 1999, 340(9):685-69172. Jorenby DE, JAMA 2006, 296(1):56-6373. Nides M, Arch Intern Med 2006, 166(15):1561-156874. Tonstad S, JAMA 2006, 296(1):64-7175. Vathenen AS, Am Rev Respir Dis 1988, 138(4):850-85576. Gross NJ, Am Rev Respir Dis 1989, 139(5):1188-119177. Chrystyn H, BMJ 1988, 297(6662):1506-151078. Higgins BG, Eur Resp J 1991, 4(4):415-42079. Shim CS, Am J Med 1983, 75(4):697-70180. Datta D, Chest 2003, 124(3):844-84981. Mahler DA, Chest 1999, 115(4):957-96582. Dahl R, Am J Resp Crit Care Med 2001, 164(5):778-78483. Niewoehener DE, Ann Int Med 2005, 143(5):317-32684. Vincken N, Eur Resp J 2002, 19(2):209-21685. Ulrik CS, Thorax 1995, 50(7):750-75486. Boyd G, Eur Resp J 1997, 10(4):815-82187. Cazzola, Respir Med 1995, 89(5):357-36288. Rossi, Chest 2002, 121(4):1058-106989. Murciano D, N Engl J Med 1989, 320(23):1521-152590. McKay SE, Thorax 1993, 48(3):227-23291. Taylor DR, Am Rev Respir Dis 1985, 131(5):747-75192. COMBIVENT ISSG, Chest 1997, 112(6):1514-152193. Gross N, Respiration 1998, 65(5):354-36294. Mahler DA, Am J Respir Crit Care Med 2002, 16(8):1084-109195. Jones PW, Eur Resp J 2003, 21(1):68-7396. Calverley P, Lancet 2003, 361(9356):449-45697. Szafranski W, Eur Resp J 2003, 21(1):74-8198. Renkema TE, Chest 1996, 109(5):1156-1162
2009
99. Decramer M, Am Rev Respir Dis 1992, 146(3):800-802100. Hanania NA, Chest 2003, 124(3):834-843101. Calverley PM, Eur Resp J 2003, 229^):912-919102. Calverley PMA et al. New Engl J Med 2007; 356(8): 775-789 103. Isada CM, Respiratory Infections - a scientific basis for management, London,
WB Saunders, 1994:621-633104. Siafakas NM, Sheffield ERS Monograph, 1998:264-277105. Siafakas NM, Eur Resp J 1995, 8(8):1398-1420106. ATS - Standards in asthma and COPD, Am Rev Respir Dis 1987, 136(1):225-244107. Irwin RS, Chest 1998, 114(suppl 2): 133s-181s108. Ries AL, Chest 2007, 131(suppl 5):4s-42s109. Lacasse Y, Lancet 1996, 348(9035):1115-1119110. Goldstein RS, Lancet 1994, 344(8934):1394-1397111. Wijkstra PJ, Eur Resp J 1994, 7(2):269-273112. Nosturnal Oxygen Therapy trial group: Ann Internal Med 1980, 9393):391-398113. MRC Report, Lancet 1981, 1(8222):681-686114. Tarpy SP, N Engl J Med 1995, 333(11):710-714115. Celli BR, Eur Resp J 2004, 23(6):932-946116. Rodrigues-Roisin R, Chest 2000, 117(suppl 2):398s-401s117. Burge S, Eur Resp J, 2003, suppl 41:46s-53s118. NIPPV in COPD, Chest 1999, 116(2):521-534119. Lightowler JV, BMJ 2003, 326(7382):185120. Meyer TJ, Ann Internal Med, 1994, 120(9):760-770121. Brochard L, N Engl J Med 1995, 333(13):817-822122. Lloberes P, Eur Resp J 1988, 1(6):536-539123. Emerman CL, Am J Emerg Med 1990, 8(4):289-292124. Davies L, Lancet 1999, 354(9177):456-460125. Niewoehner DE, N Engl J Med 1999, 340(25):1941-1947126. Woodhead M, Eur Resp J 2005, 26(6):1138-1180127. Sethi S, N Engl J Med 2002, 347(7):465-471128. Rebuck AS, Am J Med 1987, 82(1):59-64129. Moayyedi P, Thorax 1995, 50(8):834-837130. Thompson WH, Am J Respir Crit Care Med 1996, 154:407-412131. Aaron SD, N Engl J Med 2003, 348(26):2618-2625
