GHID Incompatibilitate Rh

8/8/2019 GHID Incompatibilitate Rh

1/28

Ministerul Sntii PubliceComisia Consultativ deObstetric i Ginecologie

Colegiul Medicilordin Romnia

Comisia deObstetric i Ginecologie

Societatea de Obstetric iGinecologie din Romnia

Anexa 3

Conduita n sarcina cu

incompatibilitate n sistem Rh

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I G INECOLOGIE

Ghidul 03/Revizia 026.02.2007

Versiune de lucru.Nu distribuii fr permisiunea editorului.


2/28

Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia

Editor: Laura Giurcneanu

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medici lor din Romnia, 2007

Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie ncomun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, curespectarea urmtoarelor condiii: (a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale;(b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea deObstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) Societatea de Obstetric i Ginecologiedin Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toate copiile,reproducerile sau distribuiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin [Ordinul XX din 2007] i de Colegiul Medicilor prindocumentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7august 2007.

Disclaimer

Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a luadecizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practicmedical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i dealte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice iobstetricale.

Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nuintenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un procesintegrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele,caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplicrecomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduriclinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual,pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice icurative disponibile.

Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fiecorect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor

medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet.Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate nmomentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui,ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pecele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului,managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii alepracticii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientului, precum i resurselor ilimitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate,abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivelemodificrilor trebuie justificate detaliat.

Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee,informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid,pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea

sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produselefarmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura despecialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, nspecial dozele medicamentelor, este corect.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau alproductorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare,a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionaten document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unuiprodus.

Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentruPopulaie sau ale Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestuighid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Tiprit la [TIPOGRAFIE]

ISSN


3/28

Cuprins

1 Introducere ..............................................................................................................................................................1

2 Scop ........................................................................................................................................................................1

3 Metodologie de elaborare .......................................................................................................................................1

3.1 Etapele procesului de elaborare ....................................................................................................... ......... .13.2 Principii........................................................................................................................................................2

3.3 Data reviziei................................................................................................................................................ 2

4 Structur ................................................................................................................................................................ .2

5 Evaluare i diagnostic .............................................................................................................................................3

5.1 Evaluarea riscului izoimunizrii pe parcursul sarcinii..................................................................................3

6 Conduit ........................................................................................................................................................... ......3

6.1 Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh .................................................................................3

6.1.1 Conduita n sarcina cu incompatibilitate i fr izoimunizare n sistem Rh ..................................3

6.1.2 Conduita n sarcina cu incompatibilitate i izoimunizare n sistem Rh ..................................... ....5

6.2 Profilaxia izoimunizrii in sistem Rh ............................................................................................................7

7 Urmrire i monitorizare .................................................................................................................................. .......88 Aspecte administrative .............................................................................................................................. ........ .....8

9 Bibliografie ............................................................................................................................................................10

10 Anexe ..................................................................................................................................................................12

10.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 2 4 februarie 2007 .............. ......13

10.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor ........................................................................15

10.3 Anexa 3 Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizrii Rh ....................................................................... ......16

10.4 Anexa 4. Valoarea Velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie n funcie de vrstagestaional i corelaia cu MoM ............................................................................................. ........ ....19

i


4/28

ii


5/28

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte

Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar

Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din RomniaProfesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia

Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte

Casa Naional de Asigurri de Sntate

Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preedinte Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preedinte Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar Profesor Dr. Radu Vldreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Scriitor

Dr. Laura Giurcneanu

MembriProfesor Dr. Dimitrie Nanu

Dr. Ilinca Gussi

Dr. Mircea Preda

Dr. Doina Mihilescu

Mulumiri

Mulumiri experilor care au revizuit ghidul:

Profesor Dr. Bogdan Marinescu

Profesor Dr. Radu Vldreanu

Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltriighidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie.

Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinicepentru obstetric i ginecologie.

Mulumim Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare pentru suportul acordat ntlnirii de consens de laSinaia, 2-4 februarie 2007, n cadrul proiectului RoNeoNat.

iii


6/28

Abrevieri

i.m. intramuscular

i.v. intravenos

MoM multiplii de median

g micrograme

ml mililitru

UI uniti internaionale

OG obstetric-ginecologie

Trim trimestru

iv


7/28

1 INTRODUCERE

Izoimunizarea Rh pe parcursul sarcinii poate s apar cnd o pacient cu Rh negativ este purttoarea uneisarcini cu ft Rh pozitiv.

nainte de introducerea imunoglobulinei Anti D pentru profilaxia izoimunizrii din timpul sarcinii, boala hemolitic anou-nscutului afecta 9-10 % din sarcini i reprezenta o cauz major de mortalitate i morbiditate perinatal. (1, 2)

Administrarea vaccinului anti D a sczut semnificativ incidena complicaiilor (anemia hemolitic a nou-nscutului,hidopsul fetal). Totui, izoimunizarea Rh rmne o problem important, continund s afecteze ~ 2% din sarcini.(3)

Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema incompatibilitii n sistemul Rh este conceput la nivelnaional.

Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema conduitei n sarcina cu incompatibilitate n sistemul Rhprecizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic,care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.

Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate degrupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor, grade de recomandare.

Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP

Scopul ghidului este de a stabili conduita n cazurile de incompatibilitate Rh pentru a contribui la scdereanumrului de paciente izoimunizate pe parcursul sarcinii i la scderea mortalitii i a complicaiilor perinatale.

Prezentul Ghid clinic pentru conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistemul Rh se adreseaz personalului despecialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (medicina de familie,neonatologie, hematologie, chirurgi, ATI) ce se confrunt cu problematica abordat.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:

creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific

reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)

reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice

integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical

ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni

ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente

ghidul permite structurarea documentaiei medicale

ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii

armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate

Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIEDEELABORARE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilorclinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentruobstetric-ginecologie.

A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor iimplicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului Grupului de Coordonarea procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentruredactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentrufiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-

Pagina 1 din 28


8/28

ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE)pentru fiecare subiect.

n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie dinRomnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreateprincipiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd

un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experti externi pentru recenzia ghidului.Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat unintegrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii deInterese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care auelaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatoruluighidului.

Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri iformatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experiiselectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup cazcomentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 aghidului.

Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniride Consens care a avut loc la Sinaia n perioada 2 4 februarie 2007, cu sprijinul Ageniei pentru

Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA).Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cupunct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradriirecomandrilor i formulrii.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie,cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fostenunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.

Evaluarea finala a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de OrganizaiaMondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetrici Ginecologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a ColegiulMedicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.

Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul XXX din XXX.

3.2 Principii

Ghidul clinic pentru conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistemul Rh a fost conceput cu respectareaprincipilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare aelaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.

Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat oexplicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecareafirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor dinAnexa 2.

3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezitiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4 STRUCTUR

Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate:

Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic

Conduit (prevenie i tratament)

Urmrire i monitorizare

Aspecte administrative

Pagina 2 din 28


9/28

5 EVALUAREIDIAGNOSTIC

5.1 Evaluarea riscului izoimunizrii pe parcursul sarcinii

Standard Medicul trebuie s indice determinarea grupului sanguin i a Rh-ului la toategravidele, n cursul primei vizite prenatale. (1) C

Standard Medicul trebuie s evalueze posibilitatea existenei sindromului deizoimunizare Rh la gravida sau parturienta Rh negativ cu partenerconceptual Rh pozitiv. (1)

C

>Standard Dac gravida este Rh negativ, medicul trebuie s indice: (2)

determinarea Rh-ului partenerului conceptual

dozarea anticorpilor anti D la gravid

C

Argumentare Chiar i n cazul unei prime sarcini exist riscul unei izoimunizri anterioare (avort,sarcin extrauterin, transfuzie etc.). (3-5)

III

>>Recomandare Dac Rh-ul partenerului conceptual este negativ i paternitatea e sigur, nu se mairecomand medicului s indice determinri ulterioare ale anticorpilor anti D, lagravid (2).

C

Recomandare Se recomand medicului s indice Testul Coombs indirect, ca metod pentrudeterminarea anticorpilor anti D. (2)

C

Argumentare Testul Coombs indirect este considerat metoda cu sensibilitatea cea mai mare ndeterminarea titrului de anticorpi anti D. (6)

IV

6 CONDUIT

6.1 Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh

6.1.1 Conduita n sarcina cu incompatibilitate i fr izoimunizare nsistem Rh

Recomandare Dac Rh-ul partenerului conceptual este pozitiv, i anticorpii anti-D la gravid suntabseni, determinrile ulterioare de anticorpi anti D se recomand medicului sindice repetarea: (1)

la 20 sptmni de amenoree



E

Recomandare La 35 sptmni de amenoree se recomand medicului s indice i monitorizarefetal prin alte metode.

E

>Opiune Pentru monitorizarea fetal medicul poate indica la > 32 sptmni de amenoree:

Test de nonstress

Profil biofizic

Msurarea velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie prinecografie Doppler

E

Standard n cazul apariiei anticorpilor anti Rh (la o pacient cu sarcina iniial cuincompatibilitate i fr izoimunizare n sistem Rh), medicul trebuie s apliceconduita din sarcina cu incompatibilitate i izoimunizare n sistem Rh. (3, 4) (vezi Cap.6.1.2)

C

Pagina 3 din 28


10/28

Standard n cazul n care se poate anticipa naterea prematur (iar sarcina este sub 35sptmni de amenoree) medicul trebuie s indice corticoterapie pentru maturareapulmonar fetal. (vezi Cap. 6.1.2)

B

Pagina 4 din 28


11/28

Recomandare Se recomand ca medicul s aleag modalitatea de natere n funcie de indicaiileobstetricale, de situaia local i de vrsta gestaional.

E

Standard Medicul trebuie s efectueze profilaxia izoimunizrii n postpartum. (vezi Cap. 6.2) A

6.1.2 Conduita n sarcina cu incompatibilitate i izoimunizare n sistem Rh

Standard Medicul trebuie s indice determinarea titrului anticorpilor anti D la primavizit prenatal. (1, 2)

A

>Standard Medicul trebuie s indice determinarea titrul anticorpilor anti D, n funcie de valoareaprimei determinri i a dinamicii titrului de anticorpi. (3-5)

C

>>Standard Dac la prima examinare titrul anticorpilor anti D este >Recomandare Dac titrul anticorpilor anti D rmne < 1:32 (15 UI/ml), se recomand medicului casarcina s fie urmrit n continuare prin dozri de anticorpi, pn la 32 sptmnide amenoree. (4)

C

>>Standard Dac titrul anticorpilor anti D rmne < 1:32 (15 UI/ml), de la >32 sptmni deamenoree, medicul trebuie s indice ca starea intrauterin a ftului s fiemonitorizat i prin profil biofizic i test nonstress. (7, 8).

C

>>Standard Dac la prima examinare titrul anticorpilor anti D este >1/32, medicul trebuie s

indice repetarea determinrii titrului de anticorpi anti Rh la un interval de 4sptmni. (1, 3)

C

>>Opiune n funcie de dinamica anticorpilor anti D medicul poate indica determinarea lor maifrecvent.

E

>>Recomandare Se recomand medicului a urmri sarcina n continuare prin dozri de anticorpi antiD, pn la 28 sptmni de amenoree, la interval de 4 sptmni, n urmtoarelesituaii: (5, 6)

Dac n sarcina actual titrul anticorpilor anti Rh determinat n dinamic rmneconstant

Daca n sarcina actual titrul anticorpilor anti Rh determinat n dinamic, crete

la mai puin de 4 ori fa de titrul iniial

C

Argumentare Titrul staionar sau creterea la mai puin de 4 ori fa de titrul iniial al anticorpiloranti D sugereaz posibilitatea unui ft Rh negativ.

IV

>>>Standard n cazurile incluse n recomandarea precedent, medicul trebuie s indice evaluareastrii fetale la 28 de sptmni de amenoree.

E

Pagina 5 din 28


12/28

>>>Recomandare n cazurile incluse n recomandarea precedent, se recomand medicului s indiceevaluarea strii fetale dup 28 de sptmni de amenoree, individualizat, n funciede evoluia strii fetale i a titrului de anticorpi anti D.

E

Recomandare Se recomand medicului reevaluarea strii fetale prin ecografie Doppler la interval de

7 zile, pn la termen, dac: (13, 14) titrul anticorpilor anti D nu crete de 4 ori sau mai mult fa de titrul iniial

i

ecografia standard, scorul biofizic i raportul cerebro-placentar nu indic osuferin fetal

C

Recomandare Dac titrul anticorpilor anti D crete cu mai mult de 4 ori fa de titrul iniial, serecomand medicului s indice evaluarea de urgen a strii ftului. (vezi Cap. 7)

C

Recomandare Dac titrul anticorpilor anti D crete cu mai mult de 4 ori fa de titrul iniial ivelocitatea maxim pe artera cerebral medie este Standard Dac valoarea velocitii maxime pe artera cerebral medie se menine 1,5 MoM i sarcina estepeste 35 sptmni de amenoree medicul trebuie s indice naterea imediat. (9-12)

C

Standard Dac valoarea velocitii maxime pe artera cerebral medie este > 1,5 MoM isarcina este sub 35 sptmni de amenoree, medicul trebuie s indice corticoterapiepentru maturarea pulmonar fetal. (9-12)

B

>Standard Medicul trebuie s indice urmtoarele doze de corticosteroizi:

Betamethasonum: dou doze i. m. de 12 mg la interval de 24 ore

sau

Dexamethasonum: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore

B

Argumentare Studiile efectuate cu privire la administrarea de corticosteroizi nu au evideniatbeneficii la administrarea unor doze mai mari sau repetate de corticoterapie. (16, 17)

IIb

>Standard Dac nu exist semne de suferin fetal acut, medicul trebuie s indice finalizareasarcinii dup minim 24 ore de la ultima doz de corticoterpie.

E

Standard Medicul trebuie s reevalueze starea fetal n cazul scderii titrului anticorpilor antiD. E

Argumentare Scderea titrului anticorpilor anti D reprezint n cele mai multe cazuri transferulmasiv de anticorpi n circulaia fetal i fixarea lor pe eritrocitele fetale.

Recomandare Se recomand ca medicul s aleag modalitatea de natere n funcie de indicaiileobstetricale, de situaia local i de vrsta gestaional.

E

Pagina 6 din 28


13/28

6.2 Profilaxia izoimunizrii in sistem Rh

Standard Medicul trebuie sa indice profilaxia izoimunizrii in sistem Rh, dac sunt ndeplinitecondiiile, in urmtoarele cazuri:

avort spontan

avort la cerere (17, 19, 20)

sarcin extrauterin

mola hidatiform (21-25)

biopsia de viloziti coriale

amniocentez

cordocentez

deces intrauterin al ftului (trimestrul II sau III de sarcin) (26, 27)

embrioreducie

traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trimestrul II sau III de sarcin) (26, 27)

versiune cefalic extern

proceduri intrauterine (plasare de unturi, clampare cordon etc.)

A

Standard Medicul nu trebuie s recomande vaccinarea cu imunoglobulina anti D pentruameninarea/iminen de avort din trimestrul I n care ftul i pstreaz viabilitatea.

C

Argumentare Pentru c riscul imunizrii este redus. (28, 29) IV

Standard Pentru o imunoprofilaxie ct mai adecvat, medicul trebuie sa indice caimunoglobulina anti D sa fie administrat ct mai curnd dup natere. (1, 2)

A

Argumentare Momentul naterii este responsabil pentru aprox. 90% din cazurile de izoimunizare. Ib

>Standard Medicul trebuie s indice administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., n primele 72 de

ore dup natere, n cazurile n care sunt ndeplinite urmtoarele condiii:

(1, 2)

luz Rh negativ

nou-nscut Rh pozitiv

anticorpi anti D abseni la mam

A

>>Recomandare Dac din diverse motive pacienta nu a fost vaccinat in primele 72 de ore, mediculva recomanda administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., n primele 10 zile (max. 28)de la natere. (1, 2)

B

Argumentare S-a constatat un beneficiu pentru sarcinile urmtoare, chiar i n cazurile n careimunoglobulina anti D a fost administrat cu ntrziere, fa de cazurile n care nu s-aadministrat deloc. (32-34)

III

Standard Medicul trebuie s nu indice, la pacientele care au deja anticorpi anti D, tratament cuimunoglobulin anti D. (29, 33) C

Opiune Medicul poate opta pentru contraindicarea administrrii imunoprofilaxiei cuimunoglobulina anti D la pacientele care afirm c nu mai doresc copii sau la care sepractic sterilizare chirurgical. (35, 36)

E

Opiune Medicul poate indica o doz dubl/tripl de imunoglobulin anti D i.m. n cazurile ncare naterea a implicat hemoragie materno-fetal masiv.

B

Argumentare Se consider c 50mcg (250 UI) imunoglobulin anti D administrat exclusiv i.m.asigur protecie pentru 2,5ml hematii fetale (5ml snge fetal). (37)

III

>Recomandare n cazurile cu hemoragie maternofetal important, se recomand medicului a indicaefectuarea testului Kleihauer-Betke pentru evaluarea necesarului de imunoglobulinanti D administrat exclusiv i.m. (37) (vezi Anexa 3)

C

Pagina 7 din 28


14/28

>>Standard Medicul trebuie s nu indice administrarea unei doze mai mari de 300mcg/24 de orede imunoglobulin anti D administrat exclusiv i.m.

E

>>Opiune n cazurile cu hemoragie masiv maternofetal medicul poate recomandaimunoglobulina anti D cu administrare intravenoas sau intramuscular. (vezi Anexa3)

E

7 URMRIREIMONITORIZARE

Standard Medicul trebuie s indice urmrirea sarcinilor cu izoimunizare in sistem Rh, prinurmtoarele investigaii paraclinice: (1-3)

Dozarea n dinamic a anticorpilor anti D

Explorri ecografice

B

Standard Medicul trebuie s indice efectuarea examenului ecografic obstetrical pentruevaluarea semnelor directe i indirecte de afectare fetal: (1-3)

B

Argumentare Urmtoarele modificri depistate ecografic, sunt semne de alarm, ce impun oatent urmrire a sarcinii: (4)

grosimea placentei > 4 cm

ILA > 18

circumferina abdominal (apreciaz indirect dimensiunea blocului hepato-splenic)

diametrul venei ombilicale > 8 mm

III

Standard Medicul trebuie s indice ca monitorizarea Doppler s completeze ecografiabidimensional, n aprecierea strii intrauterine a ftului i a gradului de anemie.

A

Argumentare Semnele hidropsului fetal (ascit, efuziuni pleurale, edem cutanat) sunt prezentecnd hemoglobina fetal este cu cel puin 7g/dl sub limita normal corespunztoare

vrstei gestaionale. (5)Msurarea velocitii maxime pe artera cerebral medie este cel mai sensibilparametru predictiv al anemiei fetale. (6-16)

Ib

>Recomandare Se recomand medicului s indice ca intervalul dintre evalurile ecografice Dopplerpentru depistarea anemiei fetale s fie ntre 7-14 zile, ncepnd de la vrstagestaional de 28 de sptmni, n cazurile cu izoimunizare.

E

8 ASPECTEADMINISTRATIVE

Recomandare Se recomand ca fiecare unitate medical n care se efectueaz tratamentulgravidelor cu incompatibilitate n sistemul Rh, s redacteze protocoale proprii

bazate pe prezentele standarde.

E

Standard Sarcina cu izoimunizare prin incompatibilitate n sistemul Rh, este o sarcin cu risci monitorizarea sarcinii trebuie efectuat de ctre medicul de specialitate OG, ncolaborare multidisciplinar. (1)

E

>Standard Medicul trebuie s ndrume n vederea naterii, gravidele cu izoimunizare prinincompatibilitate n sistem Rh n sarcina actual, intr-o maternitate de gradul II-IIIMatrom. (1)

E

Standard Medicul neonatolog care va prelua nou-nscutul trebuie informat de ctre mediculde specialitate OG, asupra particularitilor cazului i n special despre:

nivelul titrului de anticorpi anti D vrsta gestaional

E

Pagina 8 din 28


15/28

tratamente efectuate

complicaii aprute la sarcinile anterioare

Standard Recoltarea sngelui din cordonul ombilical pentru stabilirea Rh-ului copilului trebuies fie efectuat de ctre personalul desemnat al slii de natere (moae, asistenteOG) sau al seciei de neonatologie.

E

Standard Imediat dup natere, medicul trebuie s indice ca unei luze cu Rh negativ i nou-nscut Rh pozitiv, s i se determine prezena de anticorpi anti D, n vederea

ndeplinirii criteriilor de administrare a imunoglobulinei anti D administrat exclusivi.m.

E

Standard n cazul n care unitatea sanitar nu deine imunoglobulin anti D, medicul curantOG trebuie s elibereze, n timp util dup natere, o reet pacientei, cu prescriereaacestui produs.

E

Argumentare Eliberarea reetei este necesar pentru ca pacienta s poat procuraimunoglobulin anti D din farmacie.

Standard Medicul curant OG trebuie s explice pacientei att necesitatea vaccinrii ct iriscurile la care se expune n cazul n care nu beneficiaz de imunoprofilaxie. E

Standard n foaia de observaie a pacientei, medicul curant OG trebuie s menioneze toateaspectele legate de vaccinare:

data i ora la care a fost efectuat vaccinarea

persoana care a efectuat vaccinarea

semntura pacientei

E

Standard n cazul n care pacienta refuz vaccinarea, medicul curant OG trebuie smenioneze n foaia ei de observaie acest lucru, pacienta asumndu-irspunderea deplin pentru riscurile posibile.

E

Pagina 9 din 28


16/28

9 BIBLIOGRAFIE

Introducere1. Finn, R, Clarke, CA, Donohoe, WT, et al. Experimental studies on the prevention of Rh haemolytic disease.

Br Med J 1961; 5238:1486.2. Gorman, JG, Freda, VJ, Pollack, W. Intramuscular injection of a new experimental gamma2 globulinpreparation containing high levels of anti-Rh antibody as a means of preventing sensitization to Rh. Proc IXthCongress of the International Society of Haematology 1962; 2:545.

3. Chavez, GF, Mulinare, J, Edmonds, LD. Epidemiology of Rh hemolytic disease of the newborn in the UnitedStates. JAMA 1991; 265:3270.

Evaluare i diagnostic1. ACOG Practice Bulletin No. 75: Management of Alloimmunization. Obstet Gynecol 2006; 108:457

2. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy Management Options 2005 (14) 302-310.

3. Bowman JM. The Prevention of Rh immunization. Transfus Med Rev 1988: 2:129-150 (Level III)

4. Bergstorm H, Nillsonl, Ryttinger L. Demonstration of Rh antigens in a 38 day old fetus.

5. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood

post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290.6. Moise KJ Jr, Perkins JT, Sosler SD et al: The predictive value of maternel serum testing for detection of fetalanemia in red blood cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1003-1009.

Conduit1. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy Management Options 2005 (14) 302-310.

2. ACOG Practice Bulletin No. 75: Management of Alloimmunization. Obstet Gynecol 2006; 108:457

3. Gottval T, Hilden JO: Concentrarion of anti-D antibodies in Rh(D) alloimmunized pregnant women, as apredictor of anemia and/ or hyperbilirubinemia in their newborn infants. Acta Obstet Gynecol 1996; 174:547-551.

4. Copel JA, Gollin YG, Grannum PA.: Alloimmunization disorders and pregnancy. Semin Perinatol 1991; 15(3):251-256.

5. International Forum. Laboratory procedures for the prediction of the severity of hemolytic disease of thenewborn. Vox Sang 1995; 69: 61-19

6. Nicolaides, KH, Rodeck, CH. Maternal serum anti-D antibody concentration and assessment of rhesusisoimmunisation. BMJ 1992; 304:1155.

7. Chitkara U, Wilkins I, Lynch L. The role of sonography in assesing severity of fetal anemia in the Rh and Kellisoimmunized pregnancies. Obstet Gynecol 1988; 71: 393-398.

8. Iskaros j, Kingdom J, Morrison JJ, Rodeck C. Prospective non-invasive monitoring of pregnanciescomplicated by red cell alloimmunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 11(6): 432-43

9. Brass LM, Pavlakis SG, De Vivo D et. al: Transcranial Doppler measurements of the middle cerebral artery.Effect of hematocrit. Strike 1988; 19: 1466-1469.

10. Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ, et. al: Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in pregnancycomplicated by maternal blood group immunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 400-405.

11. Vyas S, Nicolaides KH, Campbell s: Doppler examination of the middle cerebral artery in anemic fetuses.Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1066-1068.

12. Johnson MJ, Kramer WB, Alger LS, et. al: Middle cerebral artery peak velocity and fetal anemia. 17th Annualmeeting of Society of Perinatal Obstetricians, Anaheim, CA, Jan 22-25, 1997.

13. Nicolaides KH, Fontanarosa M, Gabbe SG, Rodeck CH: Failure of six ultrasonografic parameters to predictthe severity of fetal anemia in Rhesus isoimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:920-926.

14. Frigoletto FD, Greene MF, Benaceraff BR, et al: Ultrasonografic fetal surveillance in the managemnet of theisoimmunized pregnancy. N Eng J Med 1986; 315: 430-432.

15. Jobe, AH, Soll, RF. Choice and dose of corticosteroid for antenatal treatments. Am J Obstet Gynecol 2004;190:878.

16. Lee, BH, Stoll, BJ, McDonald, SA, Higgins, RD. Adverse neonatal outcomes associated with antenataldexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 2006; 117:1503.

17. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Green top guidelines. Anti-D immunoglobulin for Rhprophylaxis. RCOG, London, 2002.

18. Bowman JM. The Prevention of Rh immunization. Transfus Med Rev 1988: 2:129-150 (Level III)

19. Prevention of Rho(D) alloimmunization. American College of Obstetricians and Gynecologists PracticeBulletin No 4 . American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 1999. 889-896

Pagina 10 din 28


17/28

20. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal bloodpost partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290.

21. Stewart FH, Burnhill MS, Bozorogi N. Reduced dose of Rh immunoglobulin following first trimester pregnancytermination. Obstet Gynecol 1978; 51: 318-322 (Level II-1)

22. Prince JR. Rh sensitization by hydatiform mole. N Engl J Med 1968; 278:1021 (Level III)

23. Fisher He, Lichtiger B, Cox I. Expression of Rh0 (D) antigen in choriocarcinoma of the uterus in an Rh0(D)

negative patient; report of a case. Hum Pathol 1985; 16: 1165-1167 (Level III)24. vant Veer MB, Overbeeke MA, Geerzen HG, van der Lans SM. The expression of Rh- D factor in human

trophoblast. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 1008-1010 (Level III)

25. Goto S, Nishi H, Tomoda Y. Blood group Rh-D factor in human trophoblast determined by immunofluorescentmethod. Am J Obstet Gynecol 1980; 137: 707-712 (Level III)

26. Morrow CP, Curtin JP. Tumors of the placental trophoblast. In: Synopsis of Gynecologic oncology. %th ed.New York: Churchill Livingstone, 1998: 315-351 (Level III)

27. National Blood Transfusion Service Immunoglobulin Working Party. Recommendations for the use of anti Dimmunoglobulin. 1991; 137-145 (Level III)

28. American Association of Blood Banks. Tehnical Manual 12th ed. Bethesda, Maryland: American Associationof Blood Banks, 1996 (Level III)

29. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Green top guidelines. Anti-D immunoglobulin for Rhprophylaxis. RCOG, London, 2002.1-6

30. National Institute for Clinical Excellence. Guidelines. Pregnancy routine anti-D prophylaxis for rhesusnegative women (no 41). NICE, London, 2002.1-10

31. Lack of transmission of human immunodeficiency virus through Rho(D) immune globulin (human). MMWRMorb Mortal Wkly Rep 1987; 36:728.

32. Moise, KJ Jr. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:600.

33. Bowman, JM. Controversies in Rh prophylaxis. Who needs Rh immune globulin and when should it begiven? Am J Obstet Gynecol 1985; 151:289.

34. Samson D, Mollison PL. Effect on primary Rh immunization of delayed administration of anti- Rh.Immunology 1975; 28: 349-357 (Level II-1)

35. Gorman JG, Freda Vj. Rh immune globulin is indicated for Rh negative mothers undergoing sterilization. AmJ Obstet Gynecol 1972; 112: 868-869 (Level III)

36. Scott Jr, Guy LR. Is Rh immunoglobulin indicated in patients having puerperal sterilization? Obstet Gynecol

1975; 46: 178-180 (Level II-3)37. Data on file at Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. Kumpel BM. Quantification of anti-D and fetomaternal

hemorrhage by flow cytometry(editorial). Transfusion 2000;40:6-9.

Urmrire i monitorizare1. Nicolaides, KH, Fontanarosa, M, Gabbe, SG, Rodeck, CH. Failure of ultrasonographic parameters to predict

the severity of fetal anemia in rhesus alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:920.

2. Bahado-Singh, R, Oz, U, Mari, G, et al. Fetal splenic size in anemia due to Rh-alloimmunization. ObstetGynecol 1998; 92:828.

3. Roberts, AB, Mitchell, JM, Lake, Y, Pattison, NS. Ultrasonographic surveillance in red blood cellalloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1251.

4. Pelinescu- Onciul Dimitrie. Ecografia n Obstetric 1998 (12) 122-124.

5. Nicolaides, KH, Thilaganathan, B, Rodeck, CH, Mibashan, RS. Erythroblastosis and reticulocytosis in anemic

fetuses. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:1063.6. Dukler, D, Oepkes, D, Seaward, G, Windrim, R. Noninvasive tests to predict fetal anemia: A study comparingDoppler and ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1310.

7. Detti, L, Mari, G, Akiyama, M, Cosmi, E, et al. Longitudinal assessment of the middle cerebral artery peaksystolic velocity in healthy fetuses and in fetuses at risk for anemia. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:937.

8. Mari, G, for the Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses.Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization.N Engl J Med 2000; 342:9.

9. Teixeira, JM, Duncan, K, Letsky, E, Fisk, NM. Middle cerebral artery peak systolic velocity in the prediction offetal anemia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15:205.

10. Abdel-Fattah, SA, Soothill, PW, Carroll, SG, Kyle, PM. Noninvasive diagnosis of anemia in hydrops fetaliswith the use of middle cerebral artery Doppler velocity. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1411.

11. Zimmerman, R, Carpenter, RJ Jr, Durig, P, Mari, G. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in the

fetal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: aprospective multicentre trial with intention-to-treat. BJOG 2002; 109:746.

Pagina 11 din 28


18/28

12. Deren, O, Onderoglu, L. The value of middle cerebral artery systolic velocity for initial and subsequentmanagement in fetal anemia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 101:26.

13. Scheier, M, Hernandez-Andrade, E, Carmo, A, et al. Prediction of fetal anemia in rhesus disease bymeasurement of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:432.

14. Detti, L, Oz, U, Guney, I, et al. Doppler ultrasound velocimetry for timing the second intrauterine transfusionin fetuses with anemia from red cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1048.

15. Mari, G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story.Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:323.

16. Oepekes, D, Seaward, PG, Vandenbussche, FP, et al. Doppler ultrasonography compared to amniotic fluidDOD in the prediction of fetal anemia in Rh-alloimmunized pregnancies. N Engl J Med 2006. 355:156.

17. Moise, KJ Jr. Diagnosing hemolytic disease of the fetus--time to put the needles away?. N Engl J Med 2006;355:192.

Aspecte administrative1. Craig JS, McClure BG, Tubman TR,: Preventing RhD haemolytic disease of the newborn. Services should be

centralised for pregnancies affected by Rh haemolytic disease. Br Med J 1998; 316:1611.

AnexeImunoglobulina anti D cu administrare exclusiv i.m.1. Tabor E. The epidemiology of virus transmission by plasma derivatives: clinical studies verifying the lack of

transmission of hepatitis B and C viruses and HIV type 1. Transfusion 1999;39:1160-682. Watanabe KK, Busch MP, Schreiber GB, Zuck TF. Evaluation of the safety of Rh Immunoglobulin bymonitoring viral markers among Rh-negative female blood donors. Vox Sang 2000;8:1-6.

3. Data on file at Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. Kumpel BM. Quantification of anti-D and fetomaternalhemorrhage by flow cytometry(editorial). Transfusion 2000;40:6-9.

Imunoglobulina anti D cu administrare i.m. sau i.v.1. Gaines AR Acute onset hemoglobinemia and/or hemoglobinuria and sequelae following Rho(D) immune

globulin intravenous administration in immune thrombocytopenic Purpura patients. Blood15 April 2000, Vol95, No. 8: 2523-2529.

2. Gaines AR. Disseminated intravascular coagulation associated with acute hemoglobinemia and/orhemoglobinuria following Rho(D) immune globulin intravenous administration for immune thrombocytopenicPurpura. Blood2005 Sep 1;106(5):1532-7.

3. CIOMS. Current challenges in Pharmacovigilance: Pragmatic Approaches. Report of CIOMS Working Group

V. Geneva 2001. Page 122.4. Rushin J, Rumsey, DH, Ewing, CA, Sandler, SG. Detection of multiple passively acquired alloantibodies

following infusions of IV Rh immune globulins. Transfusion Vol. 40, May 2000. (16,17)

Multipli de median1. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et, al : Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia

due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assesment of the Blood Velocityin Anemic Fetuses. N Eng J Med 2000; 342: 9-14.

10 ANEXE

Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 2 4 februarie 2007

Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Anexa 3. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizrii Rh

Anexa 4. Valoarea velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie n funcie de vrsta gestaional

i corelaia cu MoM

Pagina 12 din 28


19/28

10.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 2 4 februarie 2007

Prof. Dr. Virgil AncrSpitalul Clinic de Urgen Sf. PantelimonBucureti

Prof. Dr. Gabriel BnceanuMaternitatea PolizuBucureti

Dr. Gabriela CaracosteaSpitalul Judeean Universitar de UrgenCluj-Napoca

Conf. Dr. Nicolae CerneaSpitalul UniversitarCraiova

Conf. Dr. Petru ChituleaComisia OG a Colegiului Medicilor

Oradea

Dr. tefan CibianSpitalul Judeean AlbaAlba Iulia

Dr. Alexandru ComnescuSpitalul UniversitarCraiova

ef de Lucrri Dr. Gheorghe CruciatSpitalul Judeean Universitar de UrgenCluj-Napoca

Dr. Mihai DimitriuSpitalul Clinic de Urgen Sf. PantelimonBucureti

Dr. Laura GiurcneanuSpitalul FilantropiaBucureti

Dr. Andreea GrigoraSpitalul Clinic Prof. Dr. Panait SrbuBucureti

Prof. Dr. Decebal HudiSpitalul "Dr. I. Cantacuzino"Bucureti

Prof. Dr. Bogdan MarinescuSpitalul Clinic "Prof. Dr. P. Srbu"Bucureti

Dr. Oana MgureanuMaternitatea PolizuBucureti

Dr. Doina MihilescuSpitalul Universitar de Urgen EliasBucureti

Prof. Dr. Ioan Munteanu

UMF V. Babe, Clinica Universitar de Obstetric-Ginecologie "Bega"Timioara

ef de Lucrri Dr. Daniel MureanSpitalul Judeean Universitar de UrgenCluj-Napoca

Prof. Dr. Dimitrie NanuSpitalul Clinic CaritasBucureti

Prof. Dr. Gheorghe PeltecuSpitalul FilantropiaBucureti

Conf. Dr. Nicolae PoianMaternitatea PolizuBucureti

Dr. Mircea Preda

Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait SrbuBucureti

Prof. Dr. Zenovia Florentina PricopClinica III, Obstetric-Ginecologie Elena-Doamna"Iai

ef de Lucrri Dr. Lucian PucaiuSpitalul Clinic Judeean de Urgen MureTg. Mure

Dr. Carmen RdulescuMaternitatea Polizu,Bucureti

Prof. Dr. Nicolae RcComisia OG a Colegiului MedicilorCraiova

Conf. Dr. Manuela RussuSpitalul "Dr. I. Cantacuzino"Bucureti

ef de Lucrri Dr. Liliana SachelarieUniversitatea Petre Andrei, Facultatea de MedicinDentarIai

Prof. Dr. Florin StamatianSpitalul Judeean Universitar de UrgenCluj-Napoca

Prof. Dr. Adrian StreteanSpitalul Clinic JudeeanSibiu

Prof. Dr. Szab BlaSpitalul Clinic Judeean de Urgen MureTg. Mure

Pagina 13 din 28


20/28

Dr. Alma tefnescuMaternitatea PolizuBucureti

Prof. Dr. Vlad TicaSpitalul Clinic Judeean de UrgenConstana

Prof. Dr. Radu VldreanuSpitalul Universitar de Urgen EliasBucureti

Reprezentani ai instituiilor internaionale:

Dr. Laurian Traian ArghianFondul ONU pentru Populaie (UNFPA)

Dr. Alexandru EpureFondul ONU pentru Populaie (UNFPA)

Nicu FotaFundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentruDezvoltarea Sectorului de Sntate

Dr. Mihai HorgaFondul ONU pentru Populaie (UNFPA)

Gloria IonescuFondul ONU pentru Populaie (UNFPA)

Alina NegraruFundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentruDezvoltarea Sectorului de Sntate

Pagina 14 din 28


21/28

10.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor,excepiile fiind rare i greu de justificat.

Recomandare Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cndnu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.

Opiune Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multetipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui laprocesul de instruire i nu necesit justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare

Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitatepublicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe temaacestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experienaclinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).

Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.

Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare aacestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate.

Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput.

Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput.

Nivel IIb Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la maimulte centre sau echipe de cercetare.

Nivel III Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.

Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui caautoritate n domeniu.


22/28

10.3 Anexa 3 Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizrii Rh

Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv intramuscular

Doza de 300g (1500 UI)

Doza de 50g (250 UI)

Soluie steril injectabil intramuscular (exclusiv) coninnd imunoglobulin uman (minim 95% anticorpi anti D)Doza de 300g (1500 UI) suprim rspunsul imun pentru 15ml hematii fetale (30ml snge total)

Doza de 50g (250 UI) suprim rspunsul imun pentru 2,5ml hematii fetale (5ml snge total)

Sunt obinute prin fracionarea i filtrarea plasmei, ceea ce reduce la zero riscul transmiterii infeciei cu HIV. HVB,HVC

Studiile clinice efectuate dovedesc reducerea incidenei izoimunizrii de la 12-13% la 1-2% prin administrareavaccinului n primele 72 de ore post partum.

Protocoalele care includ i administrare antepartum (28, 34 sptmni de amenoree) indic reducerea i maisemnificativ a incidenei izoimunizrii la 0,1-0,2%.

Administrarea dozei de 50g (250 UI) n maxim 3 ore dup chiuretaj (pacient Rh negativ, embrion posibil Rhpozitiv) are o eficien dovedit de 100% n prevenirea izoimunizrii.

Indicaii ale administrrii:

La paciente Rh negativ:

n sarcina cu ft posibil Rh pozitiv

iminena de avort

tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive

hemoragii antepartum (placenta praevia)

biopsie de vili corionici

cordocentez

versiune extern

traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II i III de sarcin)

deces intrauterin al ftului

transfuzie de snge incompatibil

Doza de 50g (250 UI) se recomand pentru sarcinile cu vrsta gestaional 13 sptmni de amenoree.

Contraindicaii ale administrrii vaccinului:

paciente cu reacii anafilactice sau sistemice severe la administrarea de imunoglobuline n antecedente

Administrare:

Doza de 300g (1500 UI) i doza de 50g (250 UI) sunt produse pentru administrare intramuscular exclusiv.

Se recomand administrarea prin injecie intragluteal.

Nu se utilizeaz soluii neclare sau care conin particule nedizolvate.Nu trebuie administrat n amestec cu alte produse injectabile.

Se recomand pstrarea produsului la o temperatura de 2-8oC.

Produsul nu se congeleaz.

Reacii adverse:

la locul injectrii poate aprea inflamaie sau edem

n unele cazuri vaccinarea poate fi urmat de grea, vrsturi, cefalee

nu au fost raportate reacii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic


23/28

Imunoglobulina anti D cu administrare intravenoas sau intramuscular

Soluie steril injectabil intravenos sau intramuscular coninnd imunoglobulin uman (minim 95%anticorpi anti D) i 5g /ml IgA

se comercializeaz sub dou forme:

liofilizat: (conine 0,1 moli glicin, 0,04 moli clorur de sodiu i 0.01% polisorbat 80) soluie: (conine 10% maltoz, 0,03% polisorbat 80)

300g (1500 UI) suprim rspunsul imun pentru 17 ml hematii fetale (34 ml snge total)

Indicaii ale administrrii:

La paciente Rh negativ:

n sarcina cu ft posibil Rh pozitiv

iminena de avort

tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive

hemoragii antepartum (placenta praevia)

biopsie de vili corionici

cordocentez versiune extern

traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II i III)

deces intrauterin al ftului

transfuzie de snge incompatibil

Reacii adverse: mai frecvente la administrarea intravenoas:

- la locul injectrii poate aprea inflamaie sau edem

- n rare cazuri vaccinarea poate fi urmat de grea, vrsturi, cefalee, ameeal, febr, frisoane, mialgii,artralgii, astenie, diaree

- nu au fost raportate reacii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic

Produsul liofilizat pentru administrarea intravenoas sau intramuscular trebuie reconstituit:

Cantitatea de Imunoglobulina anti D administrat i.v. sau i.m. Cantitatea de soluie necesar

Administrare intravenoas

120g (600 UI) 2,5ml

300g (1500 UI) 2,5ml

1000g (5000 UI) 8,5ml

Administrare intramuscular

120g (600 UI) 1,25ml

300g (1500 UI) 1,25ml

1000g (5000 UI) 8,5ml

Se recomand ca administrarea intramuscular a dozei de 1000g (5000 UI) s se fac n minim dou zonemusculare diferite.

A nu se agita dup preparare!

Produsul reconstituit trebuie folosit n maxim 24 ore.

Indicaii i doze recomandatede Imunoglobulina anti D administrat i.v. sau i.m.:

Indicaia Administrare i.m. sau i.v.

28 de sptmni de sarcin 300g (1500 UI)

n primele 72 ore postpartum 120g (600 UI)

Iminen de avort-natere prematur cu sngerare 300g (1500 UI)

Amniocentez/Biopsie de vi li corionici la 34 sptmni de amenoree 300g (1500 UI)


24/28

Amniocentez/Biopsie de vili corionici/alte proceduri obstetricale la 34sptmni amenoree

120g (600 UI)

n cazul transfuziei de snge incompatibil se indic:

Calea de

administrare

Doza de Imunoglobulina anti D administrat i.v. sau i.m.:

Transfuzie cu snge total Rh pozitiv Transfuzie cu mas eritrocitar Rhpozitiv

Intravenos 9g (45 UI)/ml snge 19g (90 UI)/ml hematii

Intramuscular 12g (60 UI)/ml snge 24g (120 UI)/ml hematii

Se pot administra maxim 600g (3000 UI)/8 ore intravenos pn la atingerea dozei totale necesare.

Se pot administra maxim 1200g (6000 UI)/12 ore intramuscular pn la atingerea dozei totale necesare.


25/28

10.4 Anexa 4. Valoarea Velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie n funcie de vrstagestaional i corelaia cu MoM

Vrstagestaional

(sptmni)

Valoarea velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie

Multipli de median (MoM)

1 1.3 1.5 1.7 215 20 26 30 34 40

16 21 27 32 36 42

17 22 29 33 37 44

18 23 30 35 39 46

19 24 31 36 41 4820 25 33 38 43 50

21 26 34 39 44 5222 28 36 42 48 56

23 29 38 44 49 5824 30 39 45 51 60

25 32 42 48 54 6426 33 43 50 56 66

27 35 46 53 60 7028 37 48 56 63 74

29 38 49 57 65 7630 40 52 60 68 80

31 42 55 63 71 8432 44 57 66 75 88

33 46 60 69 78 9234 48 62 72 82 96

35 50 65 75 85 10036 53 69 80 90 106

37 55 72 83 94 11038 58 75 87 99 116

39 61 79 92 104 12240 63 82 95 107 126


26/28


27/28


28/28

SERIA GHIDURI CLINICEPENTRU OBSTETRICI G INECOLOGIE

Publicaie aprut cu sprijinul tehnic i financiar al Fondului ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentruCooperare i Dezvoltare, Proiectul RoNeoNat.

Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare

Date post:	10-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	bogdan-gologan
View:	228 times
Download:	0 times

GHID Incompatibilitate Rh

Documents