GHID din 5 octombrie 2010 de practică medicală pentru specialitatea pneumologie*) - "Ghid local de management al bronhopneumopatiei obstructive cronice" - Anexa 1 EMITENT: MINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL nr. 793 bis din 26 noiembrie 2010 ------------- *) Aprobat prin Ordinul nr. 1.282/2010 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 793 din 26 noiembrie 2010. Coordonator Prof. Florin Mihălţan-medic primar pneumologie Comitet ştiinţific: Dr. Andra Bulucea-medic primar medicina de familie Prof.Traian Mihăescu-medic primar pneumologie Dr. Roxana Nemeş-medic primar pneumologie Prof. Monica Pop-medic primar pneumologie Dr . Irina Strâmbu-medic primar pneumologie Prof. Voicu Tudorache-medic primar pneumologie Dr. Ruxandra Ulmeanu-medic primar pneumologie 1. Definiţia BPOC (GOLD 2008) Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este caracterizată de obstrucţia căilor aeriene. Obstrucţia căilor aeriene este de regulă progresivă, nu este complet reversibilă şi asociază un răspuns inflamator anormal la particulele toxice şi gaze la nivel pulmonar.1 Obstrucţia căilor aeriene se datorează unei combinaţii de leziuni inflamatorii ale căilor respiratorii şi ale parenchimului pulmonar (Fig. 1). Leziunile inflamatorii cronice în BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii îndelungate la fumul de ţigara.2 *T* ┌─────────────────┐ │ Inflamaţie │ └────────┬────────┘ ┌────────────────┴────────────────────┐ │ │ ▼ ▼ ┌─────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────────┐ │ Căi aeriene mici │ │Distrugeri ale parenchimului │ │ │ │ │ │ Inflamaţie │ │Destrugerea septurilor alveolare │ │ │ │ │ │ Remodelare │ │Pierderea elasticităţii pulmonare│ └────────────┬────────────┘ └─────────────┬───────────────────┘ └──────────┐ ┌──────────┘ ▼ ▼
Transcript
GHID din 5 octombrie 2010de practică medicală pentru specialitatea pneumologie*) - "Ghid local de management al bronhopneumopatiei obstructive cronice" - Anexa 1EMITENT: MINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL nr. 793 bis din 26 noiembrie 2010
------------- *) Aprobat prin Ordinul nr. 1.282/2010 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 793 din 26 noiembrie 2010.
Coordonator
Prof. Florin Mihălţan-medic primar pneumologie
Comitet ştiinţific:
Dr. Andra Bulucea-medic primar medicina de familie Prof.Traian Mihăescu-medic primar pneumologie Dr. Roxana Nemeş-medic primar pneumologie Prof. Monica Pop-medic primar pneumologie Dr . Irina Strâmbu-medic primar pneumologie Prof. Voicu Tudorache-medic primar pneumologie Dr. Ruxandra Ulmeanu-medic primar pneumologie
1. Definiţia BPOC (GOLD 2008) Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este caracterizată de obstrucţia căilor aeriene. Obstrucţia căilor aeriene este de regulă progresivă, nu este complet reversibilă şi asociază un răspuns inflamator anormal la particulele toxice şi gaze la nivel pulmonar.1 Obstrucţia căilor aeriene se datorează unei combinaţii de leziuni inflamatorii ale căilor respiratorii şi ale parenchimului pulmonar (Fig. 1). Leziunile inflamatorii cronice în BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii îndelungate la fumul de ţigara.2
BPOC este considerată de către ghidurile clinice internaţionale o patologie care poate fi prevenită şi tratată.1 Cercetările ultimilor ani au demonstrat că BPOC este o patologie complexă, cu o componentă pulmonară bine definită dar şi cu multiple manifestări extrapulmonare şi importante comorbidităţi, care pot accentua severitatea.
BPOC trebuie privită ca patologie pulmonară, dar trebuie luate obligatoriu în considerare manifestările extrapulmonare şi comorbidităţile.4,5 Această evaluare în ansamblu este extrem de utilă când se face evaluarea pacientului, a gradului de severitate a bolii, pentru instituirea tratamentului adecvat. BPOC produce simptome, scăderea toleranţei la efort şi reducerea calităţii vieţii; acesti parametrii pot răspunde la terapia farmacologică. BPOC este în prezent termenul preferat pentru afecţiunile pacienţilor cu obstrucţie cronică a căilor aeriene diagnosticaţi anterior ca având bronşită cronică sau emfizem pulmonar. În afară de fumul de ţigara, alti factori, în special expunerile ocupaţionale, pot contribui la apariţia BPOC
2. BPOC - problemă de sănătate publică
BPOC a devenit o problemă îngrijorătoare din punct de vedere social şi economic pentru sistemele de sănătate la nivel mondial prin creşterea vertiginoasă, atât a prevalenţei cât şi a morbidităţii şi mortalităţii.6,7,8,9 Astfel o prioritate esenţială devine abordarea în mod unitar şi structurat a managementului acestei patologii. Deşi nu este vindecabilă, BPOC poate fi prevenită şi tratată eficient, cu importante beneficii atât pentru pacient cât şi pentru sistemele de sănătate.
Prevalenţă
La nivel mondial se estimează peste 600 de milioane de pacienţi cu BPOC.10 La nivel european aceasta patologie afectează în acest moment 2,5% din populaţia cu vârstă de peste 30 de ani.11 Prevalenţa BPOC la nivel global este în continuă creştere.11 BPOC a fost considerată multă vreme o patologie a vârstnicului. Date recente arată o prevalenţă crescută şi în rândul adulţilor tineri (20-44 ani), cu o rată accentuată de creştere în rândul femeilor.12,13
Mortalitatea
Bronho-pneumopatia obstructivă cronică reprezintă în acest moment a 5-a cauză de mortalitate la nivel mondial şi se estimează că va ajunge a 3-a cauză de mortalitate până în 2020.14 Aproximativ 200 000 - 300 000 de persoane mor anual de cauză BPOC în Europa.15 Rata mortalităţii în BPOC reprezintă o problemă îngrijorătoare, în condiţiile în care, în cazul altor patologii cronice majore (ex. afecţiuni cardiovasculare), rata mortalităţii a înregistrat un declin semnificativ în ultimii ani.16 România se află pe locul 3 în Europa ca rată a mortalităţii prin BPOC la bărbaţi, după Ungaria şi Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori.17
Exacerbările în BPOC
Pe lângă riscul imediat de mortalitate, exacerbările au un impact negativ important şi asupra progresiei bolii.18 Analize recente arată următoarele valori ale mortalităţii pentru exacerbările severe (cu spitalizare) în BPOC:
● 11% decese intraspitaliceşti 19,20 ● 22-40% la 1 an de la externare 18,21,22 ● 47% la 3 ani de la externare 18 Exacerbările au un impact important asupra calităţii vietii O frecvenţă crescută a exacerbărilor se asociază cu o pierdere accentuată a calităţii vieţii. Pacienţii cu 1-2 exacerbări pe an prezintă un scor al calităţii vieţii semnificativ superior comparativ cu pacienţii ce dezvoltă mai mult de 3 exacerbări pe an. 23 Comorbidităţile pot acentua severitatea bolii şi implicit impactul asupra calităţii vieţii.
Majoritatea pacienţilor cu BPOC, începând cu stadiile moderat/sever prezintă cel puţin o comorbiditate.24
Subdiagnosticarea BPOC
Majoritatea pacienţilor sunt diagnosticaţi în stadii avansate de boală. Deşi simptomatici, doar jumătate din pacienţii cu BPOC sever sunt diagnosticaţi corect.25 O analiză desfasurata în Spania, a demostrat o prevalenţă a BPOC de 9,1%. Dintre cazurile de BPOC identificate cu ocazia acestei analize, 78% erau nediagnosticate anterior.26
Povara economică a BPOC Subdiagnosticarea acestei patologii are astfel un impact deosebit asupra costurilor în sistemele de sănătate. Costurile cele mai importante sunt generate de spitalizările frecvente datorate exacerbărilor şi absenţa tratamentului continuu pentru această afecţiune cronică.27,28 ● În Anglia s-au înregistrat peste 100 000 de spitalizări pe an de cauză BPOC, ce au generat peste 1 000 000 de zile de internare anual pentru aceşti pacienţi.29 ● În Uniunea Europeană, costurile directe totale generate de patologia respiratorie reprezintă aproximativ 6% din bugetul total de sănătate, din care BPOC consumă peste jumătate (56% reprezentând 38,6 miliarde EUR).30 ● În Olanda costul mediu al unei exacerbări severe este de aproximativ 4000 EUR.31 ● În România, pacienţii cu BPOC prezintă cel putin 2 exacerbări ce necesită spitalizare pe an. (vezi Cap. 3)32 ● BPOC este cea mai importantă cauză de absenteism şi se estimează că pierderile în productivitate la nivel european cauzate de BPOC ating suma de 28,5 miliarde de EUR anual.33 ● În Europa, un număr de 66 155 de zile de lucru sunt pierdute la 100 000 de locuitori pe an din cauza patologiilor de tract respirator. Cu un procent de 62,4% de zile de lucru pierdute, BPOC se situează pe primul loc în această categorie.33 ● Comorbidităţile generează creşteri importante ale costurilor şi a utilizării resurselor sistemelor de sănătate.34 ● În România mai mult de 60% din pacienţii cu BPOC prezintă patologie cardiovasculară asociată.32
BPOC uşor şi moderat - povară importantă asupra societăţii şi sistemelor de sănătate.
● S-a constatat că nu numai formele avansate de boală au un impact major nefavorabil asupra pacienţilor şi societăţii, dar şi formele de BPOC uşor şi moderat pot genera costuri importante. 35
Aceste costuri sunt rezultatul direct al exacerbărilor. ● Aceste exacerbări apar cu o frecvenţă semnificativă şi în cazul pacienţilor cu un VEMS> 50% din prezis.36
Impactul asupra calităţii vieţii pacienţilor.
BPOC se asociază cu un impact semnificativ asupra calităţii vieţii pacienţilor. Acest aspect a fost identificat chiar şi în cazul pacienţlor cu o funcţie pulmonară ce se incadrează în stadiul de boala uşoară/moderată.35 Peste 80% din pacienţii cu BPOC raportează dificultăţi la urcatul scărilor. Majoritatea pacienţilor necesită ajutor în desfăşurarea activităţilor zilnice uzuale.37 Analize utilizând chestionare de evaluare a stării de sănătate au demonstrat că impactul asupra calităţii vieţii cauzată de BPOC este comparabilă cu cea cauzată de cancer sau insuficienţă cardiacă congestivă.38 BPOC s-a asociat cu o calitate a vieţii mai redusă comparativ cu cea a pacienţilor cu patologie cardiovasculară.39 Impactul asupra calităţii vieţii este mult mai evident pe masură ce boala avansează în severitate.40
BPOC reprezintă o cauză importantă de invaliditate, estimându-se a ocupa al 5-lea loc în cadrul acestei clasificări până în anul 2020.41
Concluzii
Povara importantă asociată acestei patologii demonstrează importanţa implementării unui management unitar şi structurat care să îmbunătăţească starea de sănătate a pacienţilor cu BPOC, în acelaşi timp reducând utilizarea crescută a resurselor sistemelor de sănătate. 42 Identificarea şi diagnosticarea pacientilor în faze incipiente de boală şi iniţierea unui tratament continuu înainte de o pierdere importantă a funcţiei pulmonare ar putea încetini progresia bolii şi ar putea creşte calitatea vieţii acestor pacienţi. Astfel se vor obţine importante beneficii economice în sistemul de sănătate al ţării respective.43
3. Particularităţi ale BPOC in România
Comparativ cu alte pieţe din Europa piaţa românească de boli obstructive respiratorii este dominată de xantine şi în mod special de aminofiline - cu acţiune de scurtă durată. Un studiu efectuat pe pacienţi internaţi cu BPOC a arătat că ei folosesc în tratament cronic mai ales beta-2-adrenergice cu durată scurtă de acţiune (78,7%) urmate de corticoizi inhalatori (50%), aminofilină şi teofilina retard (45 ai 46% respectiv). Se constată şi utilizarea prednisonului ca terapie cronică de un număr mic de pacienţi.44 Dintr-un chestionar aplicat unei populaţii neselecţionate, se constată că pacienţii cu boli respiratorii cronice se tratează mai ales cu xantine (55%), 22% cu bronhodilatatoare inhalatorii şi numai 12% cu corticoizi inhalatori.45 La noi în ţară medicatia inhalatorie de fond nu reprezintă mai mult de 12-14% din totalul medicaţiilor utilizate în bolile obstructive respiratorii.1,46 Un tratament inhalator de fond iniţiat precoce la pacienţii cu BPOC ar putea incetini progresia bolii şi ar reduce semnificativ rata exacerbărilor la aceşti pacienţi, contribuind astfel la o reducere importantă a costurilor generate de exacerbări.
Aderenţa la tratament în România Un studiu din 2006 arată că majoritatea pacienţilor cu BPOC fac în medie orice fel de tratament cronic doar 6 luni din an, doar 25% din ei urmând un tratament constant.44 Monitorizarea în ambulator în România În ţara noastră, 40% din pacienţii cu BPOC nu fac nici un control periodic, prezentările la medic sunt în peste 2/3 din cazuri la medicul de familie, de regulă pentru repetarea prescripţiei medicale; majoritatea covârşitoare a pacienţilor care fac controale la specialist este din mediul urban. Exacerbările în România Anual se înregistrează peste 80.000 de internări pentru exacerbările BPOC, ele constituind în 2006 1,76% din totalul internărilor (DRG). Numărul exacerbărilor tratate în ambulator în România nu este estimat. Într-un studiu recent bazat pe chestionare la pacienţii cu BPOC s-a demonstrat că aceştia au avut în medie 2,3 exacerbări într-un an, din care doua treimi au necesitat internare în spital 47 Costuri cu spitalizările BPOC in Romania Un studiu retrospectiv bazat pe analiza foilor de observaţie ale bolnavilor internaţi cu exacerbări ale BPOC a demonstrat un cost mediu de 727 euro pentru o internare. Din ansamblul costurilor medicale directe evaluate pentru un an la pacienţii cu BPOC moderat şi sever, costul exacerbărilor care au necesitat internare s-a ridicat la 83%, reprezentând povara cea mai importantă a managementului bolii.47
4. Priorităţi în managementul BPOC în România Urmatoarele recomandări trebuie considerate priorităţi în managementul BPOC pentru România: A. Diagnosticul BPOC B. Renunţarea la fumat
C. Tratamentul farmacologic D. Managementul exacerbărilor E. Educaţia pacienţilor F. Optimizarea managementului BPOC A. Diagnosticul BPOC
Diagnosticul de BPOC trebuie luat în considerare la pacienţi în vârstă de peste 35 de ani care au un factor de risc (în general fumatul) şi care se prezintă cu dispnee de efort, tuse cronică, producţie zilnică de spută, episoade frecvente de "bronşită" sau wheezing.1,48 Diagnosticul de BPOC trebuie confirmat obligatoriu prin efectuarea spirometriei. 1,48 Medicii specialişti (pneumologie şi medicină internă) care tratează pacienţi cu BPOC trebuie sa aibă acces la spirometrie şi competenţă în interpretarea rezultatelor. Medicii de familie identifică pacienţii simptomatici, cu suspiciune de BPOC; ei vor indruma acesti pacienţi la medicul specialist (pneumolog sau internist) pentru confirmarea sau infirmarea bolii. (Fig. 2)
Fig. 2 Circuitul pacientului cu BPOC*T* ┌─────────────┐ ┌──────────────┐ │ Pacient ├──────────►│ Medic de │ └─────────────┘ │ familie │ └───────┬──────┘ │ ▼ ┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │Identificare pacienţi simptomatici: │ │- tuse │ │- dispnee │ │- fatigabilitate │ │- spută │ │ │ │Toţi fumătorii > 35-40 ani simptomatici trebuie │ │evaluaţi anual de către medicul specialist │ └──────────────┬───────────────────────────────────────┘ │ ▼ ┌──────────┐ ┌───────────────────────┐ │ Medic ├──────►│Diagnostic şi tratament│ │specialist│ └───────────────────────┘ └────┬─────┘ │ ▼ ┌──────────┐ ┌───────────────────────────────────────┐ │ Medic ├─────►│- Continuă tratamentul pe perioada │ ┌────────►│de familie│ │indicată de medicul specialist │ │ └────┬─────┘ │- În funcţia de evoluţia bolii, │ │ │ │reevaluarea de către medicul specialist│ │ │ │va fi făcută la 3-6-12 luni. │ │ │ │- Apariţia unei exacerbări şi/sau în- │ │ │ │răutăţirea simptomelor necesită evalu- │ ┌────┴─────┐ │ │area obligatorie de către medicul │ │Exacerbare│ │ │specialist │ │ BPOC │ │ └───────────────────────────────────────┘ └────┬─────┘ │ ┌──────────────────┐ │ │ │După 3-6-12 luni │ │ ▼ └──────────────────┘ │ ┌──────────┐ ┌──────────────────┐ └─────────►│ Medic ├───► │Reevaluare │ │specialist│ └──────────────────┘ └───┬──────┘ │
Ulterior medicul de familie urmăreşte evoluţia bolii pacientului cu BPOC ce urmează tratamentul cronic, zilnic, prescris de medicul specialist. (Fig. 2) Reevaluarea pacientului cu BPOC se realizează de către medicul specialist, la un interval de 3-6 luni pentru BPOC sever şi foarte sever şi la 12 luni pentru BPOC uşor şi moderat. (Fig. 2) Dacă simptomele şi calitatea vieţii nu se ameliorează semnificativ, reevaluarea de către medicul specialist va fi efectuată la maximum 3 luni. (Fig. 2) Momentul apariţiei unei exacerbări presupune obligatoriu evaluarea de către medicul specialist, pentru reajustarea tratamentului. (Fig. 2)
B. Renunţarea la fumat Trebuie încurajate politici cuprinzătoare de control a tutunului şi programe cu mesaje clare, consistente şi repetitive. Trebuie promovate legi care să interzică fumatul în şcoli, locuri publice şi locul de muncă şi sfătuiţi parinţii să nu fumeze acasă.1
C. Tratamentul farmacologic trebuie iniţiat precoce în vederea reducerii ratei exacerbărilor, îmbunătăţirii calităţii vieţii şi încetinirii progresiei bolii.42,29 Tratamentul farmacologic inhalator este preferat în BPOC.1
D. Managementul exacerbărilor Frecvenţa exacerbărilor trebuie redusă prin utilizarea adecvată a corticosteroizilor inhalatori şi a bronhodilatatoarelor, precum şi prin vaccinuri.1,48 Impactul exacerbărilor va fi diminuat prin: ● educaţia pacienţilor în vederea recunoaşterii simptomelor exacerbării ● iniţierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali şi/sau antibiotice ● folosirea ventilaţiei non-invazive (VNI) dacă există indicaţie ● utilizarea cronică a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist pentru BPOC stabil în funcţie de gradul de severitate al bolii 48
E. Educaţia pacienţilor reprezintă o metodă importantă de a imbunătăţi capacitatea acestora de a înţelege aspectele bolii, de a imbunătăţi rata de succes în cazul şedinţelor de renunţare la fumat, de a accepta şi înţelege aspectele legate de modificările apărute în starea de sănătate şi de a face faţă mai uşor exacerbărilor.1
F. Optimizarea managementului BPOC Existenţa unui chestionar simplu de evaluare a impactului BPOC asupra calităţii vieţii pacienţilor permite îmbunătăţirea managementului BPOC prin facilitarea dialogului dintre medic şi pacientul cu BPOC.
5. Diagnosticul pozitiv in BPOC Suspiciunea de BPOC este ridicată pe baza următorilor parametri:1 a. Vârstă b. Simptome în BPOC c. Factori de risc pentru BPOC d. Examenul fizic a. Vârsta > 35-40 ani b. Simptome în BPOC Tuse ● cronică: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronşită cronică ● deseori productivă, cu spută mucoasă şi uneori mucopurulentă
● predominent matinală ("toaleta bronşică") ● poate fi absentă Dispnee (50) ● simptomul central în BPOC ● apare iniţial la eforturi mari: alergat, cărat greutaţi mari, muncă fizică grea; pacientul nu mai poate face aceleaşi eforturi ca persoanele de aceeaşi vârstă cu el ! ATENTIE: fumătorii au tendinţa de a minimaliza simptomele şi de a le considera normale pentru un fumător de o anumită vârstă - lent progresivă (în ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) şi chiar în repaus - uneori poate apare şi în crize diurne sau nocturne, uneori însoţite de wheezing - NU este proporţională cu gradul afectării funcţiei ventilatorii (spirometrie)
c. Factori de risc pentru BPOC: - fumatul de ţigarete este principalul factor de risc; este cuantificat în pachete-an*+ - riscul de BPOC apare după un istoric de fumat de peste 20 pachete-an (51) - expunerea profesională la pulberi sau gaze
d. Examenul fizic (52,53) ! ATENTIE: examenul fizic poate fi normal în formele uşoare de boala In BPOC se pot intalni următoarele anomalii: - obezitate sau hipoponderalitate - semne de obstrucţie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egală sau mai lungă decât a inspirului), raluri sibilante şi ronflante, expir cu buzele ţuguiate - semne de hiperinflaţie: torace "în butoi" (diametru anteroposterior mărit), hipersonoritate la percuţie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiac) - semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (până la anasarcă), hepatomegalie de stază, jugulare turgescente - semne de insuficienţă respiratorie: cianoză centrală, flapping tremor, alterarea stării de constienţă *+ Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de ţigarete (20 tigarete) fumat pe zi timp de un an. Numarul de pachete-an fumate se calculează înmulţind numărul de pachete fumate pe zi cu numărul de ani de fumat. Astfel un pachet pe zi 10 ani (1x10) sau 10 ţigarete pe zi 20 de ani (0,5x20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani (2x5) înseamnă la toţi 10 pachete-an.
Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales în formele uşoare şi moderate de boală. De aceea este necesară confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite în plus şi stadializarea bolii. (54) În absenta spirometriei diagnosticul de BPOC este incert.
Spirometria (55,56) Recurgeţi la spirometrie în cazul în care suspectaţi diagnosticul de BPOC Obstrucţia căilor aeriene este definită că: ● VEMS <80% din valoarea prezisa ● şi VEMS/CVF < 70% din valoarea prezisa VEMS - volum expirator maxim în prima secundă CVF - capacitate vitală forţată Un element esenţial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este diagnosticul diferenţial cu astmul bronşic. (Fig. 3) Figura 3 Manifestări clinice care stau la baza diagnosticului diferenţial între BPOC şi astm (NICE 2004)
*T*┌──────────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┐│ Caracteristici │ BPOC │ Astm │├──────────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤│Fumător sau fost fumător │Aproape toţi │Posibil │
├──────────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤│Simptome apărute înainte de 35 de ani │Rar │Frecvent │├──────────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤│Tuse productivă cronica │Frecvent │Puţin frecvent │├──────────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤│Dispnee │Persistentă şi │Variabil ││ │progresivă │ │├──────────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤│Episoade de trezire nocturnă cu dispnee │Puţin frecvent │Frecvent ││şi/sau wheezing │ │ │├──────────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤│Variabilitate semnificativă diurna sau de │Puţin frecvent │Frecvent ││o zi la alta a simptomelor │ │ │└──────────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┘*ST*
Dacă nu sunteţi sigur de diagnostic, gândiţi-vă la următoarele indicii: ● Dacă VEMS şi raportul VEMS/CVF se normalizează în urma terapiei medicamentoase nu se confirmă diagnosticul de BPOC ● Astmul poate fi prezent în cazul în care: - există un răspuns > 400 ml la bronhodilatatoare - măsurătorile repetate cu peak-flowmetrul indică variabilitate semnificativă diurnă sau de la o zi la alta - există un răspuns > 400 ml la 30 mg prednisolon zilnic administrat timp de 2 săptămâni Severitatea BPOC este clasificată în patru stadii în funcţie de valoarea procentuală a VEMS (din valoarea prezisa în funcţie de vârstă, înalţime şi sex). (Fig 4)
Fig. 4 Clasificarea BPOC după GOLD*
*T*┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐│ Stadiu │ Criterii* │├──────────────────────────────┼────────────────┬────────────────────────────┤│ I. Uşoară │ │VEMS < 80% │├──────────────────────────────┤ ├────────────────────────────┤│ II. Moderată │ │50% < VEMS < 80% │├──────────────────────────────┤ VEMS/CVF < 70% ├────────────────────────────┤│ III. Sever │ │30% < VEMS < 50% │├──────────────────────────────┤ ├────────────────────────────┤│ IV. Foarte severă │ │VEMS < 30% sau ││ │ │VEMS < 50% + Insuficientă ││ │ │Respiratorie Cronica │└──────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────────┘*ST*
*VEMS este exprimat procentual din valoarea prezisă pentru vârstă, înalţime şi sex *GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
6. Evaluarea BPOC stabil Evaluarea pacientului cu BPOC se realizează la fiecare vizită de către medicul specialist, la intervale optime de 3-6-12 luni.57,58,59,60,61 Se evaluează: ● statusul de fumat: fumător / ex-fumător / nefumător şi gradul intoxicaţiei tabagice (în pachete-an) ● gradul de dispnee (gradul de toleranţă la efort) - eventual test de mers 6 minute ● simptome asociate (tuse, expectoraţie) ● funcţia ventilatorie prin spirometrie cel puţin anual pentru BPOC uşor şi moderat şi la 3-6 luni pentru pacienţii cu BPOC sever şi foarte sever ● apariţia complicaţiilor (insuficienţă respiratorie cronică, cord pulmonar cronic)
● frecvenţa exacerbărilor, al internărilor în spital şi al prezentărilor la camera de gardă
Medicul de familie trebuie să dispună de anumite criterii de trimitere a pacientului cu BPOC la medicul specialist (pneumolog sau internist): ● suspiciune BPOC (Fig 1) ● control periodic de specialitate: - BPOC uşoară şi moderată - anual (include examinare clinică, spirometrie, eventual test de mers 6 minute) - BPOC severă şi foarte severă - la 6 luni, la 3 luni pentru cei cu exacerbări frecvente şi/ sau simptome severe (include examinare clinică, spirometrie, gazometrie arterială, ECG, hemoglobină şi hematocrit, eventual test de mers 6 minute) ● boală insuficient controlată de tratament: - simptome persistente (tuse, expectoraţie purulentă, dispnee) - exacerbări frecvente şi/sau severe - apariţia manifestărilor complicaţiilor bolii (insuficienţă respiratorie, cord pulmonar, poliglobulie) - simptome de apnee în somn: somnolenţă diurnă, treziri nocturne, apnei observate de partener ● asistenţă în vederea sevrajului tabagic
Criterii pentru îndrumarea la alţi medici specialişti şi departamente a pacientului cu BPOC confirmat: 48 ● Fizioterapia - pacienţii cu producţie excesivă de spută - tehnici respiratorii ● Consiliere nutriţională - pacienţi cu un IMC mare, scăzut sau care oscilează în timp ● Medicina muncii - pacienţi cu expunere profesională ● Departamentul de servicii sociale - pacienţi cu BPOC invalidantă ● Echipe multidisciplinare de îngrijire paliativă - pacienţi cu BPOC în stadiu terminal, familiile şi îngrijitorii acestora
7. Managementul BPOC stabil Obiectivele managementului BPOC sunt reprezentate de: ● reducerea simptomelor ● prevenirea progresiei bolii ● creşterea toleranţei la efort ● creşterea calităţii vieţii ● prevenirea şi tratamentul complicaţiilor ● prevenirea şi tratamentul exacerbărilor ● reducerea mortalităţii ● prevenirea şi reducerea efectelor adverse produse de tratament 1
Managementul BPOC-ului stabil trebuie bazat pe următoarele principii: 1 ● determinarea severităţii bolii ţinând cont de simptomele pacientului, gradul de obstrucţie, frecvenţa şi severitatea exacerbărilor, complicaţii, prezenţa insuficienţei respiratorii, comorbidităţi şi statusul general al pacientului. ● implementarea unui plan de tratament în trepte care să reflecte evaluarea gradului de severitate. ● alegerea tratamentului adaptat recomandărilor naţionale şi culturale, preferinţelor şi îndemânării pacientului şi medicaţiei existente la nivel local
Managementul BPOC se face în funcţtie de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul GOLD)
Fig 5. Tratamentul BPOC în funcţie de treptele de severitate
*T**Font 9*┌─────────────────┬────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────────┐│Stadiul I - Usor │Stadiul II - Moderat│Stadiul III - Sever│Stadiul IV - Foarte sever│├─────────────────┴────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────────┤│Educaţia pacientului ││Evitarea factorilor de risc ││Vaccinare antigripală ││Bronhodilatator cu durata scurtă de acţiune la nevoie │└───────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durata lungă de acţiune │ │administrate regulat │ │Reabilitare respiratorie │ └─────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┤ │Corticosteroizi inhalatori │ │dacă prezintă exacerbări repetate │ └─────────────┬────────────────────────────────────────────┤ │Oxigenoterapic de lungă durată │ │Chirurgie │ └────────────────────────────────────────────┘*ST*
Oprirea fumatului şi evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau ambientale) este recomandată tuturor pacienţilor cu BPOC.62,63,64,65,66,67,68 Sfatul minimal pentru renunţarea la fumat trebuie acordat de către toţi medicii de familie. (PAL 2009) Chiar şi o consultaţie minima de 3 minute poate fi eficientă şi să determine un fumător să renunţe la fumat. Aceasta trebuie aplicată fiecărui pacient şi susţinută de întreg personalul sanitar. (GOLD 2008) Consilierea pentru sevrajul tabagic poate fi acordată de către medicul de familie cu competenţă în domeniu sau de către medicul specialist pneumolog. (PAL 2009) Tratamentul farmacologic (terapia de substituţie cu nicotină, bupropionul/nortriptilina şi/sau vareniclina) este recomandat atunci când consilierea nu este eficientă. 69,70,71,72,73,74 Vaccinarea antigripală anuală este recomandată tuturor pacienţilor cu BPOC (Nivel de evidenţă A). Vaccinarea antipneumococică este recomandată pacienţilor cu BPOC cu vârsta > 65 ani sau VEMS < 40%.1 (Nivel de evidenţă B). Tratamentul farmacologic în BPOC poate controla şi preveni simptomele, reduce frecvenţa şi severitatea exacerbărilor, ameliorează calitatea vieţii pacientului şi toleranţa la efort 1 Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung al BPOC datorită acţiunii topice, locale şi datorită efectelor adverse sistemice reduse.1 A. Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic în BPOC.1,75,76,77,78 (Nivel de evidenţă A). Bronhodilatatoare cu durată scurtă de acţiune (BDSA) se administrează la nevoie pentru ameliorarea simptomelor şi relativ regulat în exacerbări. (GOLD 2008) ● beta 2-agonist cu acţiune rapidă inhalator: salbutamol, terbutalină, fenoterol; durată de acţiune este de 4-6 ore79,80 ● anticolinergic inhalator: bromura de ipratropium; durată de acţiune este de 6-8 ore ● se pot administra şi combinat în acelaşi inhalator
Bronhodilatatoare cu durată lungă de acţiune (BDLA - anticolinergice şi beta2-adrenergice) se administrează regulat pentru prevenirea simptomelor şi a exacerbărilor şi ameliorarea calităţii vieţii.81,82,83 (Nivel de evidenţă A). Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lungă durată este mai eficient şi mai convenabil decât cel cu bronhodilatatoare de scurtă durată.81,82,84 (Nivel de evidenţă A). ● Anticolinergic inhalator cu durată lungă de acţiune: tiotropium 18 μg x 1/zi; durata de acţiune este de 24 de ore 84 ● Beta 2-agonist cu durată lungă de acţiune inhalator (BADLA): salmeterol 50 μg x 2/zi, formoterol 9 μg x 2/zi; durata de acţiune este de 12 ore 85,86,87,88 ● Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore
● Toxicitatea teofilinelor este direct proporţională cu doză administrată. Indexul terapeutic este scăzut, beneficiile devenind vizibile doar în cazul administrării dozelor mari, apropiate de doza toxică. 89,90 (Nivel de evidenţă A) ● Deoarece este necesară monitorizarea concentraţiilor plasmatice şi a interacţiunilor medicamentoase se recomandă prescrierea teofilinei numai după ce s-a încercat un tratament cu bronhodilatoare inhalatorii 1 ● Se recomandă precauţie la pacienţii vârstnici.1
Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de acţiune diferite pentru a obţine un grad superior de bronhodilataţie. Se reduc astfel efectele secundare comparativ cu cresterea dozei unui singur bronhodilatator. 91,92,93 (Nivel de evidenţă A)
B. Glucocorticosteroizi Se recomandă tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacienţii simptomatici cu BPOC cu VEMS<50%, care au exacerbări repetate (Nivel de evidenţă A) Prescrierea acestei medicaţii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist. Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat.98,99 (Nivel de evidenţă A)
C. Terapie combinată dintre BADLA şi CSI Asocierea dintre un bronhodilatator cu durată lungă de acţiune şi un glucocorticosteroid inhalator s-a dovedit mai eficientă decât administrarea în monoterapie a componentelor în reducerea exacerbărilor, îmbunătăţirea funcţiei pulmonare şi a calităţii vietii. 94,96,97,100,101,102 (Nivel de evidenţă A) Conform evidenţelor recente, combinaţia dintre salmeterol şi fluticazona propionat, reprezintă una din opţiunile terapeutice pentru pacienţii cu BPOC moderat spre sever cu VEMS ≤ 60% din prezis, care rămân simptomatici sub tratament cu bronhodilatatoare şi cu istoric de exacerbări.102
D. Antibiotice Nu sunt recomandate de rutină . Îşi găsesc utilitatea în cazul exacerbărilor infecţioase sau a altor infecţii bacteriene.103,104 (Nivel de evidenţă A)
E. Agenti mucolitici (mucochinetic, mucoregulator) Nu este recomandată utilizarea de rutină şi profilactic. Pacienţii cu spută vâscoasă pot beneficia de mucolitic. Se continuă terapia dacă simptomele se atenuează la această categorie de pacienţi. 105,106 (Nivel de evidenţă D)
F. Antitusive Utilizarea regulată de antitusive este contraindicată la pacienţii cu BPOC.107 (Nivel de evidenţă D) Tratament non-farmacologic Include: ● reabilitare ● oxigenoterapia ● intervenţiile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare Reabilitarea pulmonară, oxigenoterapia de lungă durată la domiciliu şi indicaţia chirurgicală sunt modalităţi terapeutice speciale care necesită o evaluare complexă a pacientului, costuri ridicate şi uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea acestor metode terapeutice este apanajul medicului specialist.1
A. Reabilitarea pulmonară Programele de reabilitare ar trebui să cuprindă un număr minim de elemente: pregătire fizică, consiliere nutriţională şi educaţie. Scopul reabilitării este de a reduce simptomele, îmbunătăţirea calităţii vieţii şi creşterea participării pacientului la rutina zilnică.108,109,110,111 (Nivel de evidenţă A)
B. Oxigenoterapia de lungă durată ( > 15 ore/zi) este recomandată pacienţilor cu insuficienţă respiratorie cronică, cărora le creşte supravieţuirea prin
îmbunătăţirea hemodinamicii şi mecanicii pulmonare, a statusului mental şi capacităţii de efort şi scăderea policitemiei.1 Scopul oxigenoterapiei de lungă durată este acela de a creşte valoarea PaO2 la cel puţin 60mmHg (8.0kPa) şi/sau obţinerea unei SaO2 ≥ 90% care asigură o cantitate suficientă de oxigen necesară conservării funcţiilor vitale.112,113,114 Oxigenoterapia poate fi iniţiată la pacienţii cu BPOC foarte sever (Stadiu IV) dacă: ● PaO2 ≤ 55mmHg(7.3kPa) sau SaO2 ≤ 88% cu sau fără hipercapnie ● PaO2 între 55mmHg(7.3kPa) şi 60mmHg(8.0kPa) sau SaO2=88% dacă există semne de hipertensiune pulmonară, edeme periferice în cadrul unei insuficienţe cardiace congestive sau policitemie (hematocrit >55%).1
C. Tratamentul chirurgical sau endoscopic Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale endoscopică trebuie recomandate, cu atenţie, în cazuri selecţionate de pacienţi cu Stadiu IV de BPOC foarte sever. Nu există încă dovezi suficiente privind recomandarea de rutină a chirugiei de reducţie pulmonară (LVRS) sau a intervenţiilor endoscopice pentru reducerea de volume pulmonare în BPOC.115
8. Managementul exacerbărilor BPOC Exacerbarea BPOC este definită ca fiind orice eveniment apărut în evoluţia naturală a bolii caracterizată prin modificarea gradului de dispnee, a tusei şi/sau expectoraţiei pacientului, în afara variaţilor zilnice. Exacerbarea este un eveniment acut şi poate necesită o modificare a medicaţiei pacientului cu BPOC.116,117 Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infecţiile traheobronşice şi poluarea atmosferică, dar în aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi precizate.1 Necesită internare pacientul cu exacerbare? Nu există reguli precise şi validate pentru decizia de internare sau de tratament în ambulator a pacienţilor cu exacerbări BPOC, această decizie fiind responsabilitatea medicului care examinează pacientul. În caz de dubiu pacientul va fi trimis la UPU pentru a fi evaluat, urmând ca la acest nivel sa fie luată decizia de internare, sau din contră de tratament în ambulator. Ca regulă generală vor fi trimişi la UPU pentru a fi evaluaţi şi eventual internaţi pacienţii cu exacerbare severa 1: ● dispnee importantă de repaus ● tulburări de conştienţă (scăderea vigilenţei până la somnolenţă) ● cianoză agravată sau nou instalată ● folosirea muşchilor accesori ● mişcări paradoxale abdominale ● semne de insuficienţă cardiacă dreaptă (edeme gambiere, hepatomegalie, turgescenţă jugulară) ● instabilitate hemodinamică ● FR > 25 / min ● AV > 110 / min ● SaO2 * < 90%
De asemenea, vor fi trimişi la UPU pentru a fi evaluaţi şi eventual internaţi şi pacienţii cu: (PAL 2009) ● vârstă înaintată ● boală severă de fond (stadiul IV) ● comorbidităţi semnificative ● lipsa suportului la domiciliu ● diagnostic incert ● opţiunea pacientului A. Managementul exacerbării BPOC în spital (vezi anexa 2, pag. 26 ) Investigaţii: - radiografie toracică - SaO2 - gazometrie - dacă este posibil
- ECG - hemoleucogramă, uree, electroliţi - determinare teofilinemie (dacă este accesibilă) dacă pacientul era în tratament cu teofilină la internare - examen microscopic (frotiu gram) din spută şi cultură din spută dacă aceasta este purulentă *SaO2 - saturaţia in oxigen
Tratament non-farmacologic: ● se administrează oxigeno-terapie pentru a menţine SaO2 > 90% (se repetă gazometria la 30-60 min) 115 ● se evaluează necesitatea ventilaţiei non-invazive (VNI) - dacă este accesibilă - VNI trebuie folosită ca tratament de elecţie pentru insuficienţă ventilatorie persistent hipercapnică din timpul exacerbărilor care nu răspund la tratament medicamentos, ori de câte ori este posibil 118,119,120,121 (Nivel de evidenţă A) - trebuie efectuată de personal calificat
Tratament farmacologic: Bronhodilatatoare ● se preferă BADSA (salbutamol)105,115 (Nivel de evidenţă A) ● se cresc dozele şi/sau frecvenţa administrărilor ● se pot combina beta 2 agonişti cu anticolinergice ● se recomandă utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor ● se poate încerca administrarea de teofiline în cazul unui răspuns insuficient sau inadecvat la BADSA; deşi sunt utilizate pe scară largă rolul teofilinelor în tratamentul exacerbărilor din BPOC rămâne controversat 122,123
Glucocorticosteroizi ● se administrează oral sau IV ca terapie asociată la bronhodilatatoare124,125 (Nivel de evidenţă A) ● 30-40 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durată de 7-10 zile
Antibiotice: - se recomandă în caz de:115 (Nivel de evidenţă B) ● agravarea dispneei ● intensificarea volumului sputei ● creşterea purulenţei sputei - administrarea pe cale orală şi IV depinde de pacient şi de farmacologia antibioticului ● administrarea orală este preferată; dacă este necesară administrarea IV se recomandă trecerea la administrarea orală imediat ce pacientul este stabilizat - uzual terapia antibiotică în exacerbările BPOC se recomandă empiric - cultura şi antibiograma din spută sau/şi din aspiratul bronşic este recomandată numai în cazurile cu exacerbări severe sau dacă terapia antibiotică iniţială recomandată empiric nu a dat rezultate - antibiotice recomandate empiric:115,126,127 ● exacerbări uşoare - beta-lactamine, tetracicline, biseptol ● exacerbări moderate - beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic) ● exacerbări severe - beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic) / cefalosporine generaţia II şi III / fluorochinolone
Alte recomandări: ● se monitorizează echilibrul hidro-electrolitic şi starea de nutriţie a pacientului ● se ia în considerare administrarea subcutanată de heparine cu greutate moleculară mică ● se identifică şi se tratează comorbidităţile asociate (insuficienţă cardiacă, aritmii) ● se monitorizează atent evoluţia bolii pe toată perioada internării ● se stabilesc recomandările şi schema de tratament de urmat la domiciliu
● se are în vedere consult multidisciplinar dacă este cazul. B. Tratamentul exacerbării BPOC în ambulator O proporţie considerabilă a pacienţilor cu BPOC şi exacerbări pot fi trataţi la domiciliu. Reperele pentru tratamentul in ambulator al unei exacerbări BPOC sunt urmatoarele: - Începerea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator - Antibiotic - Evaluarea răspunsului la tratament - Corticosteroid oral a) Începerea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator:128,129 (Nivel de evidenţă A) ● salbutamol inhalator la 4-6 ore (prima doză în cabinet) - 2 pufuri prin camera de inhalare - sau nebulizare 2,5mg în 2 mL (dacă pacientul are nebulizator personal) ● asociere bromura de ipratropium 2-6 pufuri la 6 ore b) Antibiotic 115 (Nivel de evidenţă B) ● indicaţie: spută purulentă plus accentuarea dispneei şi/sau creşterea volumului sputei. ● cale administrare: per os; administrare parenterala de excepţie la cei cu intoleranţă digestivă ● fără factori de risc pentru germeni rezistenţi: - de primă intenţie: amoxicilina 1g x 3/zi per os - alternativă: amoxicilina+acid clavulanic 1g x 2/zi; cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi; macrolide de generaţie nouă: claritromicina 500mg x 2/zi ● cu factori de risc pentru germeni rezistenţi (comorbidităţi, BPOC severă, > 3 exacerbări/an, tratament antibiotic în ultimile 3 luni): - de primă intenţie: (amoxicilina+acid clavulanic) 2g x 2/zi - alternativă: cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi, - fluorochinolone respiratorii (levofloxacina 500mg/zi sau moxifloxacina 400mg/zi) în alergia la penicilină ● durata tratamentului: 5-7 zile c) Evaluarea răspunsului la tratament ● la interval de 24-48h, la cabinet sau domiciliu, în funcţie de context ● ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectoraţie), continuă tratamentul, reevaluare peste 7 zile ● fără ameliorarea simptomelor, corticosteroid oral sau dacă a luat deja corticosteroid oral, trimitere UPU ● semne de severitate (vezi 8), - trimitere UPU d) Corticosteroid oral 130,131 (Nivel de evidenţă A) ● cale de administrare: per os; prin excepţie parenteral la cei cu intoleranţă digestivă ● doză: 30-40 mg prednison sau 24-32 mg metilprednisolon în doză zilnică unică dimineaţa ● durată: 7-10 zile ● se asociază pe perioada administrării regim hiposodat şi eventual omeprazol 40 mg seara la cei cu antecedente recente de ulcer gastroduodenal ● principalul efect advers: creşterea glicemiei e) Budesonid in monoterapie sau in asociere cu formoterol poate reprezenta o alternativă la glucocorticosteroizii orali în tratamentul exacerbărilor, fiind asociat cu o reducere semnificativă a complicaţiilor 9. Educaţia pacientului cu BPOC Educaţia pacientului ajută la îmbunătăţirea modului de înţelegere a bolii, a abilităţii de a se împăca cu boala. Educaţia, principala modalitate de susţinere a renunţării la fumat, iniţierea discuţiilor de aprofundare a recomandărilor şi în final un management mai bun al exacerbărilor.1 Educaţia pacientului cuprinde mai multe elemente: ● răspunsuri la întrebările pacientului (şi ale familiei) despre boală, restricţii şi medicaţie (efecte terapeutice, posibile efecte adverse) ● informaţii şi sfaturi pentru evitarea factorilor de risc ● instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medicaţiei (anexa 1, pag. 21) ● asigurarea că pacientul are un plan scris de management al bolii
● recunoaşterea exacerbărilor şi tratamentul acestora ● stimularea activităţii fizice 10. Implementarea Ghidurilor Naţionale de Diagnostic şi Management al bolilor respiratorii cronice în România Ghidurile de practică clinică reprezintă un instrument important în luarea deciziilor esenţiale pentru îmbunătăţirea calităţii serviciilor de sănătate şi a stării de sănătate a populaţiei în general. Implementarea acestor ghiduri realizează creşterea eficientei serviciilor de sănătate şi de reducere a costurilor serviciilor medicale. Eficienţa ghidurilor se datorează standardului ştiinţific medical înalt, capacităţii de a acoperi toate aspectele cu implicaţii sociale, legale şi etice şi modului de implementate al acestora. Investiţia în realizarea ghidurilor de practică medicală fără o implementare eficientă şi susţinută a acestora în teren este fără utilitate.
Metode de implementare: ● ghidurile de practică elaborate trebuie afişate pe site-urile forurilor ce guvernează aceste activităţi (Ministerul Sănătăţii, Colegiul Medicilor, Societăţi de Specialitate) ● forurile abilitate trebuie să contribuie la introducerea informaţiilor din aceste ghiduri de pratică, în sistemul de învăţământ universitar dar şi în cel de pregătire profesională continuă ● ghidurile trebuie să fie puse la dispoziţia clinicianului în formate variate: tipărite, electronic ● ghidurile trebuie să fie concepute si în variante scurte, de buzunar, pentru a fi accessibile ● reprezentări schematice ce descriu algoritmuri esenţiale trebuie reproduse şi puse la dispoziţia clinicianului ● materiale informative pentru pacienţi trebuie elaborate odată cu ghidurile de pratică şi trebuie puse la dispoziţia clinicianului pentru a fi popularizate
ANEXA 1.1
ANEXA 1
Dispozitive de administrare terapie inhalatorie
1. Inhalatoare[46]
● Majoritatea pacienţilor, indiferent de vârstă, pot învăţa modalitatea de folosire a inhalatoarelor cu excepţia cazurilor în care au disfuncţie cognitivă semnificativă. ● Dispozitivele portabile sunt de regulă cele mai bune; daca este cazul, se va folosi un spacer (vezi capitolul Spacer). ● Dacă un pacient nu poate folosi un dispozitiv, se va încerca altul. ● Instruiţi pacientul cu privire la tehnica de utilizare înainte de a-i prescrie un inhalator şi verificaţi regula cum o aplică.
A. Cum să utilizezi corect un pMDI (aerosol presurizat "spray")?
-------------- NOTĂ(CTCE) Explicarea utilizării corecte a unui pMDI (aerosol presurizat "spray"), se găseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 793 bis din 26 noiembrie 2010, la pagina 24 (a se vedea imaginea asociată).
Pentru a administra un al doilea puf, se păstrează flaconul în poziţie verticală şi se aşteaptă aproximativ o jumătate de minut înainte de a repeta etapele de la 3 la 7. După utilizare ataşaţi întotdeauna capacul piesei bucale, prin apăsare fermă, până când se aude un mic zgomot.
B. Cum să utilizezi corect dispozitivul HandiHaler?
-------------- NOTĂ(CTCE) Explicarea utilizării corecte a dispozitivului HandiHaler, se găseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 793 bis din 26 noiembrie 2010, la pagina 25 (a se vedea imaginea asociată).
C. Cum să utilizezi corect dispozitivul Diskus?
-------------- NOTĂ(CTCE) Explicarea utilizării corecte a dispozitivului Diskus, se găseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 793 bis din 26 noiembrie 2010, la pagina 26 (a se vedea imaginea asociată).
NU UITAŢI - Menţineţi Diskusul uscat. - Ţineti-l închis când nu este folosit. - Nu expiraţi niciodată în Diskus. - Acţionaţi pârghia de încărcare când sunteţi pregătiţi să inhalaţi o doză.
D. Cum să utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler?
-------------- NOTĂ(CTCE) Explicarea utilizării corecte a dispozitivului Turbuhaler, se găseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 793 bis din 26 noiembrie 2010, la pagina 27 (a se vedea imaginea asociată).
2. Spacer (cameră de inhalaţie)
Spacerul se ataşează spray-urilor şi funcţionează ca un rezervor din care poate fi inhalat medicamentul Asiguraţi-vă că este compatibil cu inhalatorul utilizat de pacient. Avantajele utilizării spacerului - îmbunătăţeşte considerabil distribuirea medicaţiei inhalatorii cortizonice sau bronhodilatatoare - reduce impactul cu peretele faringelui şi absorbţia bucală, reducând astfel efectele sistemice - elimină cantitatea de pulbere pierdută prin necoordonare inspirului cu activarea aerosolului dozat (spray-ului) - nu mai este necesară coordonarea inspirului cu declanşarea dispozitivului inhalator
Pacienţii trebuie să acţioneze o singură dată inhalatorul, eliberând câte un puf în spacer, apoi trebuie să inhaleze imediat, repetând acţiunea ori de câte ori este necesar. Respiraţia profungă este la fel de eficientă ca un singur inspir.
Tipuri de spacere
-------------- NOTĂ(CTCE) Tipuri de spacere, se găsesc în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 793 bis din 26 noiembrie 2010, la pagina 28 (a se vedea imaginea asociată).
3. Nebulizatoare
● Se va avea vedere un nebulizator pentru pacienţii cu dispnee supărătoare sau invalidantă în pofida tratamentului inhalator maximal. ● Evaluaţi capacitatea pacientului şi/sau îngrijitorului de a folosi un nebulizator înainte de a prescrie folosirea acestuia şi luaţi măsurile necesare pentru accesul la echipamente, service, consiliere şi suport.
● Permiteţi pacientului să aleagă între masca facială şi piesa bucală, cu excepţia cazurilor în care s-a instituit un tratament medicamentos care necesită piesă bucală. ● Continuaţi tratamentul cu aerosoli doar dacă se obţine o atenuare a simptomelor sau o îmbunătăţire a capacităţii de efectuare a activităţilor zilnice, a capacităţii de efort sau a funcţiei pulmonare.
-------------- NOTĂ(CTCE) Figura nebulizatoareului, se găseste în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 793 bis din 26 noiembrie 2010, la pagina 28 (a se vedea imaginea asociată).
ANEXA 1.2
1. CIRCUITUL PACIENTULUI CU BPOC*T* ┌─────────────┐ ┌──────────────┐ │ Pacient ├──────────►│ Medic de │ └─────────────┘ │ familie │ └───────┬──────┘ │ ▼ ┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │ Identificare pacienţi simptomatici: │ │ - tuse │ │ - dispnee │ │ - fatigabilitate │ │ - spută │ │ │ │Toţi fumătorii > 35-40 ani simptomatici trebuie │ │evaluaţi anual de către medicul specialist │ └──────────────┬───────────────────────────────────────┘ │ ▼ ┌──────────┐ ┌───────────────────────┐ │ Medic ├──────►│Diagnostic şi tratament│ │specialist│ └───────────────────────┘ └────┬─────┘ │ ▼ ┌──────────┐ ┌───────────────────────────────────────┐ │ Medic ├─────►│- Continuă tratamentul pe perioada │ ┌────────►│de familie│ │indicată de medicul specialist │ │ └────┬─────┘ │- În funcţie de evoluţia bolii, │ │ │ │reevaluarea de către medicul specialist│ │ │ │va fi făcută la 3-6-12 luni. │ │ │ │(3-6 luni pt. BPOC sever şi foarte │ │ │ │sever şi 12 luni pt.BPOC uşor şi │ │ │ │moderat) │ │ │ │- Apariţia unei exacerbări şi/sau în- │ │ │ │răutăţirea simptomelor necesită evalu- │ ┌────┴─────┐ │ │area obligatorie de către medicul │ │Exacerbare│ │ │specialist │ │ BPOC │ │ └───────────────────────────────────────┘ └────┬─────┘ │ ┌──────────────────┐ │ │ │După 3-6-12 luni │ │ ▼ └──────────────────┘ │ ┌──────────┐ ┌──────────────────┐ └─────────►│ Medic ├───► │Reevaluare │ │specialist│ └──────────────────┘ └───┬──────┘
Definiţia BPOC BPOC se caracterizează prin obstrucţia căilor aeriene. Obstrucţia căilor aeriene este de regulă progresivă, nu este complet reversibilă şi nu se modifică marcat în decursul mai multor luni. Boala este cauzată în principal de fumat.
*T* ┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │ Gândiţi-vă la diagnosticul de BPOC la pacienţii care:│ │ ● Au peste 35-40 de ani │ │ ● Sunt fumători au foşti fumători │ │ ● Au oricare dintre simptomele următoare: │ │ - dispnee de efort │ │ - tuse cronică │ │ - producţie regulată de spută │ │ - episoade frecvente de "bronşită" în sezonul rece │ │ - wheezing │ │ ● Nu au manifestări clinice sugestive pentru astm │ │ (vezi tabelul de mai jos) │ └──────────────────────────┬───────────────────────────┘ │ │ ▼ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Recurgeţi la spirometrie în cazul în care suspectaţi diagnosticul de BPOC│ │ │ │Obstrucţia căilor aeriene este definită ca: │ │ ● VEMS < 80% din valoarea prezisă │ │ ● şi VEMS/CVF < 70% din valoarea prezisă │ │ │ │VEMS - volum expirator maxim in prima secundă; │ │CVF - capacitate vitală forţată │ │ ├──┐ │ Testul de reversibilitate la spirometrie nu este de obicei necesar │ │ │ ca parte a procesului diagnostic sau pentru planificarea terapiei │ │ │ iniţiale │ │ └────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┘ │ │ │ ▼ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ Dacă nu sunteţi sigur de diagnostic, gândiţi-vă la următoarele indicii: │ │ │ │ │ │ ● BPOC semnificativă clinic nu este prezentă în cazul în care VEMS │ │ │ şi raport VEMS/CVF se normalizează în urma terapiei medicamentoase │ │ │ ● Astmul poate fi prezent în cazul în care: │ │ │ - există un răspuns > 400 ml la bronhodilatatoare │ │ │ - măsurătorile repetate cu peak-flowmetrul indică variabilitate │ │ │ semnificativă diurnă sau de la o zi la alta │ │ │ - există un răspuns > 400 ml la 30-40 mg prednisolon zilnic │ │ │ administrat timp de 7-10 zile │ │ └────────────────┬────────────────────────────────────┬───────────────────┘ │ │ │ │
│ │ │ ▼ ▼ │ ┌────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │ │ Dacă aveţi încă îndoieli, │ │ Dacă nu aveţi îndoieli, │ │ │ formulaţi un diagnostic │ │ formulaţi diagnosticul │◄───┘ │ provizoriu şi iniţiaţi │ │ de BPOC şi iniţiaţi │ │ tratamentul empiric │ │ tratamentul │ └────────────────┬───────────────┘ └─────────────────┬─────────────────┘ │ │ │ │ ▼ ▼ ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐ │În urma răspunsului la tratament, reevaluaţi diagnosticul│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Manifestări clinice care stau la baza diagnosticului diferenţial ││ între BPOC şi astm │├──────────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┤│ │ BPOC │ Astm │├──────────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤│Fumător sau fost fumător │Aproape toţi │Posibil │├──────────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤│Simptome apărute înainte de 35 de ani │Rar │Frecvent │├──────────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤│Tuse productivă cronica │Frecvent │Puţin frecvent │├──────────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤│Dispnee │Persistentă şi │Variabil ││ │progresivă │ │├──────────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤│Episoade de trezire nocturnă cu dispnee │Puţin frecvent │Frecvent ││şi/sau wheezing │ │ │├──────────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤│Variabilitate semnificativă diurnă sau de │Puţin frecvent │Frecvent ││o zi la alta a simptomelor │ │ │└──────────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┘*ST*
*T**Font 7*┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ ││ ││ 4. MANAGEMENTUL EXACERBĂRILOR BPOC ││ ││ Exacerbările BPOC se pot asocia cu: ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ ││ ● agravarea dispneei │Management iniţial │ ││ ● creşterea purulenţei sputei │● Creşterea frecvenţei utilizării bronhodilatatoarelor │ ││ ● creşterea cantităţii sputei │● Antibioterapie orală dacă sputa este purulentă │ ││ │● Prednisolon 30-40 mg timp de 7-10 zile - pentru │ ││ │ toţi pacienţii cu agravare semnificativă a dispneei şi│ ││ │ toţi pacienţii internaţi în spital, cu excepţia │ ││ │ contraindicaţiilor │ ││ └───────────────────┬────────────────────────────────────┘ ││ │ ││ ▼ ││ ┌──────────┐ ┌────────────────────────────────────────────┐ ┌─────────┐ ││ │Ambulator │ ◄───────────┤ Decideţi unde se efectuează managementul ├───────────►│ Spital │ ││ └────┬─────┘ └───────────────────────┬────────────────────┘ └────┬────┘ ││ │ │ │ ││ ▼ ▼ │ ││ ┌────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────────────────────┐┌──────────────┴───────────────────┐││ │●Iniţierea sau intensi- │ │ Factori care trebuie luaţi în vedere ││ Investigaţii │││ │ficarea terapiei bronho-│ │ în luarea deciziei de spitalizare ││ ● Radiografie toracică │││ │dilatatorie │ ├──────────────────────┬───────────┬───────────┤│ ● Saturaţia în oxigen [SaO(2)] │││ │●Se ia în considerare │ │ Factor │În favoarea│În favoarea││ ● Gazometrie (dacă este posibil) │││ │tratamentul antibiotic │ │ │tratamentu-│tratamentu-││ ● ECG │││ └─────────┬──────────────┘ │ │ lui în │lui la ││ ● Hemoleucograma completă, uree │││ │ │ │ spital │domiciliu ││ şi electroliţi │││ ▼ ├──────────────────────┼───────────┼───────────┤│ ● Determinare teofilinemie(dacă │││ ┌────────────────────────┐ │Se poate descurca la │Nu │Da ││ este accesibilă) │││ ┌─┤Reevaluare în 24-48 ore ├┐ │domiciliu │ │ ││ dacă pacientul era în tratament│││ │ └────────────────────────┘│ ├──────────────────────┼───────────┼───────────┤│ cu teofilină la internare │││ ▼ │ │Dispnee │Severă │Uşoară ││ ● Examen microscopic(frotiu gram)│││┌──────────────┐ ▼ ├──────────────────────┼───────────┼───────────┤│ din spută şi cultură din spută ││││Dispariţia sau│ ┌─────────────┐ │Stare generală │Proastă/ │Bună ││ dacă este purulentă ││││îmbunătăţirea │◄┐│Fără semne de│ │ │agravare │ │└───────────────┬──────────────────┘│││semnelor şi │ ││îmbunătăţire │ ├──────────────────────┼───────────┼───────────┤ │ │││simptomelor │ │└───────┬─────┘ │Nivel activitate │Scăzut/nu │Bună │ │ ││└──────┬───────┘ │ │ │ │se poate │ │┌───────────────┴──────────────────┐││ │ │ │ │ │ridica din │ ││ Tratament non-farmacologic ││
│ ▼ │ ▼ │ │pat │ ││ ● Oxigeno-terapie │││┌───────────────┐│ ┌────────────┐ ├──────────────────────┼───────────┼───────────┤│ ● Ventilaţie non-invazivă ││││Se continuă ││ │Se adaugă │ │Cianoză │Da │Nu ││ (dacă este accesibilă) ││││managementul şi││ │glucocor- │ ├──────────────────────┼───────────┼───────────┤└───────────────┬──────────────────┘│││se reevaluează ││ │ticosteroizi│ │Agravarea edemelor │Da │Nu │ │ │││în 7 zile ││ │orali │ │periferice │ │ │┌───────────────┴──────────────────┐││└──────┬────────┘│ └───────┬────┘ ├──────────────────────┼───────────┼───────────┤│ Tratament farmacologic │││ │ │ │ │Stare de conştienţă │Alterată │Normală ││ ● Salbutamol; se cresc dozele │││ │ │ ▼ ├──────────────────────┼───────────┼───────────┤│ şi/sau frecvenţa administrărilor│││ ▼ │ ┌─────────────┐│Deja tratat cu OTTL │Da │Nu ││ ● Teofiline în cazul unui răspuns│││┌──────────────┐ │ │Reevaluare în│├──────────────────────┼───────────┼───────────┤│ insuficient sau inadecvat la ││││Se reevaluează│ │ │24-48 de ore ││Circumstanţe sociale │Pacientul │Adecvate ││ salbutamol ││││managementul │ │ └──┬─────┬────┘│ │locuieşte │ ││ ● 30-40 mg/zi prednisolon oral pe││││pe termen lung│ └────┘ │ │ │singur/nu │ ││ o durată de 7-10 zile │││└──────────────┘ ▼ │ │poate avea │ ││ ● În caz de spută purulentă, │││ ┌────────────┐ │ │grijă de │ ││ antibiotice pe cale orală sau │││ │Înrăutăţirea│ │ │ sine │ ││ intravenoasă │││ │semnelor şi │ │Confuzie acută │Da │Nu ││ (beta-lactamine, tetracicline, │││ │simptomelor │ ├──────────────────────┼───────────┼───────────┤│ biseptol, amoxiciclină+add │││ └────────┬───┘ │Debutrapid │Da │Nu ││ clavulanic, cefalosporine │││ │ │ │ │ ││ generaţia II şi III, fluoro- │││ ▼ ├──────────────────────┼───────────┼───────────┤│ chinolone) │││ ┌────────────┐ │Comorbidităţi semni- │ │ │└───────────────┬──────────────────┘││ │Internare │ │ficative (mai ales │ │ │ │ ││ └────────────┘ │boli cardiovasculare │ │ │ │ ││ │şi diabet zaharat │ │ │┌───────────────┴──────────────────┐││ │insulino-dependent) │Da │Nu ││Alte recomandări: │││ ├──────────────────────┼───────────┼───────────┤│ ● Monitorizare echilibrului │││ │SaO(2) < 90 % │Da │Nu ││ hidro-electrolitic şi a stării │││ ├──────────────────────┼───────────┼───────────┤│ de nutriţie a pacientului │││ │Modificări ale radio- │Prezentă │Nu ││ ● Administrarea subcutanată de │││ │grafiei toracice │ │ ││ heparine cu greutate moleculară │││ ├──────────────────────┼───────────┼───────────┤│ mică │││ │Nivelul pH-ului │< 7,35 │≥ 7,35 ││ ● Identificarea şi tratarea │││ │arterial │ │ ││ comorbidităţilor asociate │││ ├──────────────────────┼───────────┼───────────┤│ ● Stabilirea recomandărilor şi a │││ │PaO(2) arterial │< 7 kPa │≥ 7 kPa ││ schemei tratament de urmat la │││ └──────────────────────┴───────────┴───────────┘│ domiciliu │││ │ ● Consult multidisciplinar dacă │││ │ este cazul │││ └──────────────────────────────────┘││ ││ │
Bibliografie: 1. GOLD-Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic obstructive Pulmonary Disease - updated version 2008; www.goldcopd.com 2. Barnes PJ, Eur Resp J, 2003, 22(4):672-688 3. HoggJC, Lancet 2004, 364(9435):709-721 4. Soriano JB, Chest 2005. 128(4):2099-2107 5. Agusti AG, Proc Am Thorac Soc 2005, 2(4):367-370 6. Halbert RJ, Chest 2003, 123(5):1684-1692 7. Van den Broom G, Am J Resp Crit Care Med, 1998, 158(6):1730-1738 8. Menezes AM, Lancet 2005, 366(9500):1875-1881 9. Chapman KR, Eur Resp J 2006, 27(1):188-207 10. World Health Organization. World Health Report 2004. Statistical Annex. Annex table 2 and 3: 120-131. 11. Lopez AD et al. Eur Respir J 2006; 27:397-412 12. De Marco R et al. Thorax 2004; 59(2):89-90 13. Soriano JB et al. Thorax 2000; 55(9):789-794 14. Murray CJL, Lancet. 1997 May 24;349(9064):1498-504. 15. http://dev.ersnet.org/uploads/Document/c7/WEB_CHEMIN_893_1165842750.pdf 16. Pauwels RA, Rabe KF. Lancet 2004; 364: 613-20 17. http://www.european-lungfoundation. org/uploads/Document/WEB_CHEMIN_80_1135091449.jpg 18. Almagro P et al. Chest 2002; 121: 1441-1448 19. Anto JM et al. Eur Respir J 2001; 17: 982-994 20. Stoller JK, New Eng J Med 2002; 346: 988-994 21. Fuso et al. Am J Med 1995; 98: 722-727 22. Wildman et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165 (2pt2): A272. 23. Seemungal et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1418-1422 24. Niewoehner DE , Am J Med. 2004 Dec 20;117 Suppl 12A:41S-48S. Review 25. Lindberg A et al. Respir Med 2006; 100(2):264-272 26. Pena VS et al. Chest 2000; 118(4):981-989 27. Riedel A et al. ACCP, Chest 2005; 132S 28. Izquierdo JL. Respir Med. 2003 ;97 Suppl C:S61-9. 29. UK Department of Health, Hospital Episode Statistics 2000-2001
30. GOLD Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic obstructive Pulmonary Disease - updated version 2007 - Guidelines and resources; www.goldcopd.com 31. Oostanbrink JB et al. Respir Med. 2004 Sep;98(9):883-91 32. GFK 2008 33. European lung fundation http://www.european-lung-foundation.org/index.php?id=155 34. Ayres JG et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(7): A605 35. O'Reilly JF et al. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(Abs): A646 36. O'Reilly JF et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(7): A590. 37. Morgan 2001 38. Walke LM et al. Arch Intern Med. 2004 Nov 22;164(21):2321-4. 39. Jones PW et al. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(Abs): A643 40. Ferrer M et al. Ann Intern Med. 1997 15;127(12):1072-9 41. Murray CJ, Lopez AD. Lancet 1997 24;349(9064):1498-504 42. Hanania NA, Clin Ther 2007; 29:2121-33 43. Piperno D, Respir Med 2003 Mar;97 Suppl C:S33-42. 44. Strâmbu I, Bucoa S, Anghel L, Ciolan G, Mocanu A, Stoicescu IP Managementulcronic al BPOC - rezultatele unui chestionar pentru pacien]ii cu BPOC Pneumologia. 2006 Jan- Mar;55(1):7-12 45. Ancheta - Romania 2008 46. Cegedim data 2008 47. Strambu I, Teza de Doctorat, 2006 31 48. National Institute for Clinical Excellence "Chronic obstructive pulmonary disease - Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care" Thorax 2004, 59, suppl 1:1-232 49. Jenkins CR et al. Med J Aust. 2005 Jul 4;183(1 Suppl):S35-7. 50. Simon PM, Am Rev Respir Dis 1990, 142(5):1009-1014 51. Sundblad BM, Larsson K, Nathell L, Division of Physiology, Karolinska Institute, Stockolm, Sweden 52. Kesten S, Chest 1993, 104(1):254-258 53. Loveridge B, Am Rev Respir Dis 1986, 134(5):930-934 54. Manino DM, Am J Med 2003, 114(9):758-782 55. Pellegrino R, Eur Resp J, 2005, 26(5):948-968 56. Ferguson GT, Chest 2000, 117(4):1146-1161 57. Kanner RE, Am J Med 1999, 106(4):410-416 58. Lofdahl CG, Respir Med 1998, 92(3):467-472 59. JonesPW, Thorax 2001, 56(11):880-887 60. Pinto-Plata VM, Eur Resp J 2004, 23(1):28-33 61. Oga T, Am J Resp Crit Care Med 2003, 167(4):544-549 62. The tobbaco use and dependence clinical practice guidelinepanel, staff, and consortium representatives. JAMA 2000, 28:3244-3254 63. American Medical Association. Guidelines for the diagnosis and treatment of nicotine dependence; Washington DC, MAM 1994 64. Glynn TJ, Prog Clin Biol Res 1990, 339:11-25 65. Baillie AJ, Drug and Alcohol Review 1994, 13:157-170 66. Wilson DH, Med J Aust 1990, 152(10):518-521 67. Britton J, Thorax 1999, 54(1):1-2 68. Katz DA, J Natl Cancer Institute 2004, 96(8):594-603 69. Fiore MC, US Dpt of Health and Human Sevices, CDC, 1996 70. Lancaster T, BMJ 2000, 321(7257):355-358 71. Jorenby DE, N Engl J Med 1999, 340(9):685-691 72. Jorenby DE, JAMA 2006, 296(1):56-63 73. Nides M, Arch Intern Med 2006, 166(15):1561-1568 74. Tonstad S, JAMA 2006, 296(1):64-71 75. Vathenen AS, Am Rev Respir Dis 1988, 138(4):850-855 76. Gross NJ, Am Rev Respir Dis 1989, 139(5):1188-1191 77. Chrystyn H, BMJ 1988, 297(6662):1506-1510 78. Higgins BG, Eur Resp J 1991, 4(4):415-420 79. Shim CS, Am J Med 1983, 75(4):697-701
80. Datta D, Chest 2003, 124(3):844-849 81. Mahler DA, Chest 1999, 115(4):957-965 82. Dahl R, Am J Resp Crit Care Med 2001, 164(5):778-784 83. Niewoehener DE, Ann Int Med 2005, 143(5):317-326 84. Vincken N, Eur Resp J 2002, 19(2):209-216 85. Ulrik CS, Thorax 1995, 50(7):750-754 86. Boyd G, Eur Resp J 1997, 10(4):815-821 87. Cazzola, Respir Med 1995, 89(5):357-362 88. Rossi, Chest 2002, 121(4):1058-1069 89. Murciano D, N Engl J Med 1989, 320(23):1521-1525 90. McKay SE, Thorax 1993, 48(3):227-232 91. Taylor DR, Am Rev Respir Dis 1985, 131(5):747-751 92. COMBIVENT ISSG, Chest 1997, 112(6):1514-1521 93. Gross N, Respiration 1998, 65(5):354-362 94. Mahler DA, Am J Respir Crit Care Med 2002, 16(8):1084-1091 95. Jones PW, Eur Resp J 2003, 21(1):68-73 96. Calverley P, Lancet 2003, 361(9356):449-456 97. Szafranski W, Eur Resp J 2003, 21(1):74-81 98. Renkema TE, Chest 1996, 109(5):1156-1162 99. Decramer M, Am Rev Respir Dis 1992, 146(3):800-802 100. Hanania NA, Chest 2003, 124(3):834-843 101. Calverley PM, Eur Resp J 2003, 229^):912-919 102. Calverley PMA et al. New Engl J Med 2007; 356(8): 775-789 103. Isada CM, Respiratory Infections - a scientific basis for management, London, WB Saunders, 1994:621-633 104. Siafakas NM, Sheffield ERS Monograph, 1998:264-277 105. Siafakas NM, Eur Resp J 1995, 8(8):1398-1420 106. ATS - Standards in asthma and COPD, Am Rev Respir Dis 1987, 136(1):225-244 107. Irwin RS, Chest 1998, 114(suppl 2): 133s-181s 108. Ries AL, Chest 2007, 131(suppl 5):4s-42s 109. Lacasse Y, Lancet 1996, 348(9035):1115-1119 110. Goldstein RS, Lancet 1994, 344(8934):1394-1397 111. Wijkstra PJ, Eur Resp J 1994, 7(2):269-273 112. Nosturnal Oxygen Therapy trial group: Ann Internal Med 1980, 9393):391-398 113. MRC Report, Lancet 1981, 1(8222):681-686 114. Tarpy SP, N Engl J Med 1995, 333(11):710-714 115. Celli BR, Eur Resp J 2004, 23(6):932-946 116. Rodrigues-Roisin R, Chest 2000, 117(suppl 2):398s-401s 117. Burge S, Eur Resp J, 2003, suppl 41:46s-53s 118. NIPPV in COPD, Chest 1999, 116(2):521-534 119. Lightowler JV, BMJ 2003, 326(7382):185 120. Meyer TJ, Ann Internal Med, 1994, 120(9):760-770 121. Brochard L, N Engl J Med 1995, 333(13):817-822 122. Lloberes P, Eur Resp J 1988, 1(6):536-539 123. Emerman CL, Am J Emerg Med 1990, 8(4):289-292 124. Davies L, Lancet 1999, 354(9177):456-460 125. Niewoehner DE, N Engl J Med 1999, 340(25):1941-1947 126. Woodhead M, Eur Resp J 2005, 26(6):1138-1180 127. Sethi S, N Engl J Med 2002, 347(7):465-471 128. Rebuck AS, Am J Med 1987, 82(1):59-64 129. Moayyedi P, Thorax 1995, 50(8):834-837 130. Thompson WH, Am J Respir Crit Care Med 1996, 154:407-412 131. Aaron SD, N Engl J Med 2003, 348(26):2618-2625 132. Bjorn Stallberg, Respiratory Research 2009, 10:11
-----------
GHID din 5 octombrie 2010de practică medicală pentru specialitatea pneumologie*) - "GHID DE MANAGEMENT AL ASTMULUI" - Anexa 2EMITENT: MINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL nr. 793 bis din 26 noiembrie 2010
------------- *) Aprobat prin Ordinul nr. 1.282/2010 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 793 din 26 noiembrie 2010.
Medici Acest ghid se adresează tuturor practicienilor implicaţi în managementul astmului, inclusiv medici de familie, specialişti de alergologie şi imunologie clinică, pneumologie, medicină internă. Pacienţi Populaţia ţintă acoperită de acest ghid este reprezentată de adulţi (> 18 ani) şi adolescenţi (12-18 ani). Deşi multe dintre recomandări sunt probabil valide şi pentru copiii cu vârste între 5 şi 12 ani, clinicienii nu trebuie să folosească acest ghid pentru managementul astmului la această grupă de vârstă. Evaluarea dovezilor şi formularea recomandărilor Evaluarea dovezilor şi formularea recomandărilor a fost făcută similar cu sistemul GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation[1]) adoptat acum printre alte organizaţii de American Thoracic Society, European Respiratory Society şi American College of Chest Physicians. Acest sistem separă evaluarea calităţii dovezilor de puterea recomandărilor. Calitatea dovezilor este clasificată în 4 nivele: ●●●● Înaltă - este puţin probabil ca cercetări ulterioare să schimbe gradul de încredere în efectul estimat ●●● Moderată - este probabil ca cercetări ulterioare să schimbe gradul de încredere în efectul estimat şi ar putea să modifice efectul estimat ●● Joasă - este foarte probabil ca cercetări ulterioare să schimbe gradul de încredere în efectul estimat şi este probabil să modifice efectul estimat ● Foarte joasă - Orice estimare a efectului este incertă Studiile controlate randomizate sunt considerate de calitate înaltă dar calitatea lor poate fi scăzută din diferite motive ce includ vicii de metodologie, rezultate inconsistente şi imprecise, etc. Studiile observaţionale sunt considerate de calitate joasă dar calitatea lor poate creşte dacă mărimea efectului este mare şi eventualii factori de confuzie care ar putea interveni ar acţiona în sensul scăderii efectului. Puterea recomandărilor se clasifică în 4 categorii:
↑↑ Recomandare puternică în favoarea unei intervenţii ↑ Recomandare opţională în favoarea unei intervenţii ↓ Recomandare opţională împotriva unei intervenţii ↓↓ Recomandare puternică împotriva unei intervenţii
Puterea recomandării se clasifică în funcţie de 4 factori: ● mărimea diferenţei dintre efectele favorabile şi cele nefavorabile; o diferenţă mare implică o recomandare mai puternică ● calitatea dovezilor ce susţin estimarea efectului; o calitate mai înaltă susţine o recomandare puternică ● variabilitatea valorilor şi preferinţelor medicilor şi pacienţilor; existenţa unor intervenţii alternative scad puterea recomandării ● costul intervenţiei; costul mai mic creşte puterea recomandării Implicaţiile puterii recomandărilor în sistemul GRADE sunt clare. O recomandare puternică implică: ● pentru pacienţi: majoritatea pacienţilor aflaţi în situaţia lor ar dori acţiunea recomandată ● pentru medici: majoritatea pacienţilor trebuie să primească acţiunea recomandată O recomandare opţională implică:
● pentru pacienţi: majoritatea pacienţilor aflaţi în situaţia lor ar dori acţiunea recomandată, dar mulţi pacienţi nu ar dori acest lucru ● pentru medici: există alegeri diferite pentru pacienţi diferiţi şi medicul trebuie să ajute pacientul în a alege varianta cea mai potrivită În cazul în care nu există suficiente dovezi pentru a putea formula o recomandare şi totuşi grupul de elaborare al ghidului a simţit nevoia de a face totuşi o recomandare aceasta a fost marcată cu semnul: [v] Cea mai bună practică recomandată pe baza experienţei grupului de elaborare a ghidului, folosind şi experienţa grupurilor de elaborare a unor ghiduri internaţionale[2-4]
Declaraţie de intenţie Acest ghid nu este menit a fi un standard de practică. Respectarea recomandărilor conţinute în acest ghid nu asigură un rezultat favorabil în toate cazurile. Nu trebuie considerat că aceste recomandări includ toate intervenţiile potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situaţia în cauză. Decizia asupra intervenţiilor aplicate pacientului sunt în final rezultatul judecăţii medicului curant, incluzând şi valorile şi preferinţele pacientului. Cu toate acestea, luarea unei atitudini semnificativ diferite de cele recomandate în ghid trebuie justificate în documente medicale. Grupul de elaborare al ghidului Dr. Monica BĂTĂIOSU (medicină familie, Bucureşti), Prof. Dr. Miron Alexandru BOGDAN (coordonator ghiduri boli pulmonare cronice, pneumologie, Bucureşti), Şef lucrări Dr. Dragoş BUMBĂCEA (coordonator ghid management astm, pneumologie, Bucureşti), Şef lucrări Dr. Roxana Silvia BUMBĂCEA (alergologie şi imunologie clinică, Bucureşti), Dr. Alexandra CÂRA (medicină familie, Călăraşi), Prof. Dr. Diana DELEANU (alergologie şi imunologie clinică, Cluj-Napoca), Şef lucrări Dr. Mădălina DUMITRESCU (medicină familie, Craiova), Dr. Diana IONIŢĂ (pneumologie, Bucureşti), Dr. Cristina ISAR (medicină familie, Bucureşti), Şef lucrări Dr. Ştefan Dan MIHĂICUŢĂ (pneumologie, Timişoara), Conf. Dr. Florin Dan POPESCU (alergologie şi imunologie clinică, Bucureşti), Dr. Claudia Lucia TOMA (pneumologie, Bucureşti), Dr. Daciana TOMA (medicină familie, Bucureşti), Dr. Cornelia Elena TUDOSE (pneumologie, Bucureşti) Colaboratori: Dr. Cristina Lupaşcu (Bucureşti), Dr. Daniela Muti (Cluj)
Contribuţii: Diagnostic: Monica Bătăiosu, Dragoş Bumbăcea, Diana Ioniţă, Florin Dan Popescu Management non-farmacologic: Roxana Silvia Bumbăcea, Alexandra Câra, Daciana Toma Management farmacologic: Dragoş Bumbăcea, Cristina Isar, Cornelia Tudose Exacerbări: Dragoş Bumbăcea, Mădălina Dumitrescu, Claudia Toma Forme speciale de astm: Diana Deleanu, Ştefan Dan Mihăicuţă Elaborare integrată: Miron Alexandru Bogdan, Dragoş Bumbăcea
Diagnosticul şi Monitorizarea Astmului
Astmul este definit prin prezenţa simptomelor astmatice şi a unei obstrucţii variabile a căilor aeriene; hiperreactivitatea bronşică şi inflamaţia bronşică au fost incluse ca şi componente ale bolii în definiţii mai recente, dar contribuţia lor la manifestările clinice ale bolii, metodele optime de evaluare ca şi contribuţia la managementul astmului sunt încă incomplet precizate. Ca urmare diagnosticul şi tratamentul astmului se bazează în continuare cu unele excepţii pe manifestările clinice şi funcţionale respiratorii. Diagnosticul corect de astm este necesar datorită consecinţelor sociale şi psihologice ale punerii acestui diagnostic cât şi datorită necesităţii unui tratament cronic pe termen lung cu efecte secundare mici dar prezente. Diagnosticul astmului este dificil datorită faptului că manifestările astmatice sunt intermitente şi relativ nespecifice şi datorită absenţei unui standard de referinţă pentru diagnosticul bolii. Din acest motiv nu pot fi făcute recomandări clare bazate pe dovezi pentru diagnosticul astmului.
Diagnosticul de astm Diagnosticul de astm se bazează pe recunoaşterea simptomelor şi semnelor clinice sugestive şi pe excluderea altor posibile patologii care să explice
simptomele. Obstrucţia bronşică reversibilă după bronhodilatator şi variabilă în timp, evaluată prin măsurarea funcţiei respiratorii, confirmă diagnosticul[3;4]. Un algoritm de diagnostic al astmului este prezentat în paginile următoare. Simptome sugestive de astm ● dispnee ● tuse ● wheezing (respiraţie şuierătoare) ● senzaţia de constricţie toracică [v] Diagnosticul de astm trebuie luat în considerare la orice pacient care prezintă cel puţin unul din simptomele sugestive de astm, indiferent de vârstă.
Simptomele astmatice sunt nespecifice, fiind prezente şi în alte afecţiuni (vezi diagnostic diferenţial). Wheezing-ul şi dispneea nocturnă au o valoare predictivă mai mare pentru diagnostic; combinaţia mai multor simptome creşte valoarea predictivă(5;6). Simptomele astmatice pot avea caracteristici care cresc, deasemenea, probabilitatea diagnosticului: ● variabilitatea (în cursul aceleiaşi zile sau de la o zi la alta sau de la un sezon la altul) şi/sau intermitenţa (fără simptome între manifestări) ● agravarea nocturnă sau dimineaţa devreme ● apariţia după factori declanşatori specifici (alergene, antiinflamatorii nesteroidiene) sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic, beta-blocante sistemice sau oculare) ● ameliorarea sau dispariţia după tratament antiastmatic. Prezentarea clinică a astmului este foarte variabilă interindividual şi chiar la acelaşi individ în timp, din punct de vedere al aspectului şi severităţii simptomelor; pot apărea şi forme clinice particulare relativ atipice: ● tuse izolată (astmul tusiv) ● dispnee relativ continuă, accentuată la efort sau în alte circumstanţe.
Examenul fizic pulmonar poate releva semne de obstrucţie +/- hiperinflaţie: - raluri sibilante difuze bilateral - expir prelungit - diminuarea difuză a murmurului vezicular Examenul fizic este puţin sensibil în identificarea obstrucţiei bronşice difuze din astm, fiind relativ frecvent normal chiar la pacienţi simptomatici şi cu obstrucţie confirmată spirometric.
[v] Un examen fizic pulmonar normal nu exclude diagnosticul de astm.
Prezenţa anumitor factori modifică probabilitatea de astm la un pacient cu simptome de astm. Evaluarea acestor factori permite estimarea probabilităţii de astm care este utilă mai ales la pacienţii la care evaluarea iniţială (evaluarea clinică + spirometrie/peakflowmetrie cu test bronhodilatator) nu a permis confirmarea diagnosticului de astm. Factori care cresc probabilitatea de astm[2;3] ● asocierea mai multor simptome de astm ● anumite caracteristici ale simptomelor prezente: ● variabile ca intensitate în timp (chiar intermitente cu perioade asimptomatice) ● se agravează în timpul nopţii sau dimineaţa devreme ● apar după efort, expunere la alergene, medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene, betablocante) ● se ameliorează sau dispar după medicaţie antiastmatică ● antecedente personale de boli atopice (dermatită atopică, rinită alergică) ● antecedente heredocolaterale de boli atopice (astm, rinită alergică, dermatită atopică) ● raluri sibilante şi/sau expir prelungit bilateral difuz la auscultaţia toracică ● VEMS sau PEF scăzut fără o altă explicaţie ● eozinofilie periferică fără o altă explicaţie
Factori care scad probabilitatea de astm[2] ● debutul simptomelor după 40 de ani
● simptomele apar doar în context infecţios (la adult) ● tuse cronică productivă în absenţa altor simptome astmatice ● istoric vechi de fumător înainte de debutul simptomelor ● examen pulmonar normal repetat la un pacient simptomatic în momentul examinării ● PEF sau spirometrie normale la un pacient simptomatic în momentul determinării ● boli cardiace asociate
[v] La orice pacient cu simptome de astm trebuie evaluaţi factorii ce cresc sau scad probabilitatea diagnosticului de astm.
Confirmarea diagnosticului de astm Istoricul şi semnele clinice sunt baza diagnosticului în astm, dar evaluarea simptomelor ca dispneea şi wheezingul este adesea dificilă. Măsurarea funcţiei pulmonare, cu evidenţierea obstrucţiei bronşice variabile în timp şi după administrarea de substanţe bronhodilatatoare confirmă diagnosticul de astm.
Spirometria Spirometria este o investigaţie rapidă, sigură şi relativ ieftină. Parametrii esenţiali care sunt măsuraţi prin spirometrie în cursul unei manevre expiratorii forţate sunt Volumul Expirator Maxim în prima Secundă a expiraţiei forţate (VEMS) şi Capacitatea Vitală Forţată (CVF) precum şi raportul lor (VEMS/CVF). Spirometria trebuie să respecte criterii de validitate şi reproductibilitate pentru a putea fi considerată o sursă corectă de informaţie[7].
[v] Spirometria trebuie efectuată de personal antrenat; în caz de dubiu asupra validităţii ei se recomandă repetarea într-un laborator specializat.
Obstrucţia bronşică este definită prin scăderea raportului VEMS/CVF sub limita inferioară a normalului. Scăderea sub 0,7 este considerată definitorie pentru obstrucţia bronşică, deşi poate subestima obstrucţia la pacienţi mai tineri[8]. Severitatea obstrucţiei este determinată de valoarea VEMS exprimată procentual din valoarea prezisă. ●●● Severitatea obstrucţiei se asociază cu riscul de exacerbări[9] şi cu riscul de a dezvolta obstrucţie fixă în timp[10]. Percepţia de către pacienţi a obstrucţiei fluxului aerian este foarte variabilă, aşa încât spirometria relevă uneori obstrucţie mai severă decât cea estimată în urma istoricului sau a examenului fizic[11].
↑↑ Spirometria este metoda recomandată pentru identificarea obstrucţiei bronşice şi măsurarea severităţii sale. [v] Existenţa unor parametri spirometrici normali la un pacient FĂRĂ simptome în momentul efectuării manevrei nu exclude astmul. [v] Existenţa unor parametri spirometrici normali la un pacient CU simptome în momentul efectuării manevrei scade probabilitatea de astm şi impune efectuarea de investigaţii pentru alte boli.
Reversibilitatea obstrucţiei după administrarea unui bronhodilatator sau a unui corticosteroid este caracteristică astmului. ●●● Răspunsul bronhodilatator este considerat semnificativ de către consensurile internaţionale atunci când valoarea VEMS creşte cu >200 mL şi cu >12% faţă de valoarea iniţială, pre-bronhodilatator după 15-30 minute de la administrarea a 400 μg de salbutamol inhalator[8]. Un grad de reversibilitate există însă şi în alte boli pulmonare însoţite de obstrucţie bronşică[12]. O creştere a VEMS cu 400 mL după bronhodilatator este mult mai sugestivă pentru astm; creşteri mai mici sunt mai puţin discriminatorii faţă de alte boli[13].
↑↑ Efectuaţi un test de reversibilitate la bronhodilatator la toţi pacienţii cu suspiciune de astm şi obstrucţie bronşică confirmată spirometric, cu măsurarea VEMS înainte şi după administrarea bronhodilatatorului. [v] Administraţi bronhodilatatorul folosind un dispozitiv pMDI cu cameră de inhalare pentru o depunere pulmonară cât mai eficientă.
↑↑ Consideraţi o creştere a VEMS cu > 400 mL la 15-30 de minute după administrarea a 400μg de salbutamol inhalator ca şi confirmare a astmului.
Uneori reversibilitatea după administrarea de bronhodilatator este absentă sau mică. În această situaţie atitudinea va fi dictată de probabilitatea diagnosticului de astm. În cazul în care probabilitatea de astm este mică se vor face investigaţii pentru diagnostice alternative. În cazul în care probabilitatea de astm este mare se poate administra un tratament de probă cu corticosteroid inhalator (budesonid 200 μg x 2/zi sau echivalent timp de 6-8 săptămâni) sau, în obstrucţia severă în care există un grad de rezistenţă la corticosteroizii inhalatori[14], cu corticoid oral (prednison 30 mg/zi timp de 7-14 zile). Similar cu reversibilitatea după bronhodilatator, creşterea VEMS cu > 400 mL faţă de valoarea iniţială este intens sugestivă de astm.
↑↑ Efectuaţi un test terapeutic cu corticosteroid inhalator sau oral la pacienţii cu suspiciune de astm şi obstrucţie bronşică confirmată spirometrie, fără reversibilitate semnificativă după bronhodilatator. Se va măsura VEMS înainte şi după testul terapeutic cu corticosteroid. ↑↑ Consideraţi o creştere a VEMS cu > 400 mL după administrarea unui test terapeutic cu corticosteroid inhalator sau oral ca şi confirmare a astmului.
Măsurarea PEF Determinarea PEF (peak expiratory flow sau debitul expirator de vârf) cu ajutorul peakflowmetrului este o metodă simplă şi ieftină de măsurare a funcţiei pulmonare. Determinarea PEF este mult mai dependentă de efort şi de cooperarea pacientului decât determinarea VEMS (fiind astfel mai supusă erorilor). În acelaşi timp determinarea PEF nu confirmă existenţa obstrucţiei ci doar o reducere a funcţiei pulmonare (care poate fi prezentă şi în cazul unei restricţii).
↑↑ Folosiţi determinarea PEF pentru identificarea obstrucţiei din astm şi a unui răspuns la bronhodilatator sau corticosteroid DOAR când este imposibilă efectuarea spirometriei.
Determinarea PEF presupune un expir forţat după un inspir complet. Se fac trei determinări succesive şi se înregistrează valoarea cea mai mare. Valoarea rezultată se raportează la valoarea personală cea mai bună (valoarea PEF determinată într-un moment de absenţă sau de control al bolii astmatice) sau la valoarea prezisă[15].
[v] O valoare scăzută la un pacient cu simptome sugestive de astm sugerează prezenţa obstrucţiei bronşice.
●● Determinarea PEF înainte şi după administrarea unui bronhodilatator sau corticosteroid pentru punerea în evidenţă a reversibilităţii obstrucţiei se face similar cu determinarea VEMS prin spirometrie. Creşterea PEF (peak expiratory flow = debit expirator de vârf) cu peste 60 L/min şi peste 20% din valoarea iniţială la 15 minute după administrarea a 200-400 μg salbutamol inhalator confirmă diagnosticul de astm[16].
↑ Consideraţi o creştere a PEF cu > 60 L/min după administrarea unui bronhodilatator sau a unui corticosteroid (similar cu creşterea VEMS) ca şi confirmare de astm.
Alte teste Deseori pacienţii cu suspiciune de astm au spirometrie şi/sau determinare PEF normale în momentul examenului iniţial. În această situaţie atitudinea depinde de probabilitatea diagnosticului de astm estimată în funcţie de factorii descrişi mai sus.
[v] La un pacient cu suspiciune de astm şi valoare PEF normală, este indicată efectuarea unei spirometrii; când aceasta este imposibilă acţionaţi ca mai jos.
[v] La un pacient cu probabilitate mică de astm la care spirometria/valoarea PEF este normală, efectuaţi investigaţii suplimentare pentru diagnostice alternative [v] La un pacient cu probabilitate mare de astm la care spirometria/valoarea PEF este normală, efectuaţi investigaţii suplimentare pentru a confirma astmul, sau, în lipsă, un test terapeutic cu corticosteroid inhalator.
Monitorizarea PEF la domiciliu Constă din determinarea PEF cu ajutorul unui peakflowmetru de minim 2 ori pe zi timp de minim 2 săptămâni la domiciliul pacientului. Variabilitatea PEF (ca expresie a variabilităţii obstrucţiei bronşice caracteristică astmului) poate fi calculată după formula (PEFmaxim - PEFminim)/PEFmaxim[17]. ● Prezenţa unei variabilităţi de > 20% minim 3 zile pe săptămână timp de două săptămâni este sugestivă pentru diagnosticul de astm[7;18]. Sensibilitatea acestei metode în diagnosticul astmului este însă mică, iar specificitatea este medie, întrucât variabilitatea PEF poate fi prezentă şi în alte boli similare cu astmul.
↑ La pacienţii cu simptome de astm şi spirometrie normală şi/sau valoare normală a PEF la examinarea iniţială se poate recomanda monitorizarea PEF la domiciliu pentru confirmarea astmului [v] Deşi variabilitatea semnificativă a PEF sugerează astmul, acest rezultat trebuie interpretat cu precauţie în context clinic.
Măsurarea hiperreactivităţii bronşice Hiperreactivitatea bronşiilor (HRB) la diverşi stimuli reprezintă o caracteristică esenţială a astmului. Metoda cea mai folosită pentru măsurarea HRB constă în măsurarea modificării VEMS după administrarea pe cale inhalatorie de metacolină sau histamină în concentraţii crescânde, iar rezultatul este exprimat drept concentraţia (sau doza) de metacolină care determină scăderea VEMS cu 20% faţă de valoarea iniţială - PC[20] (sau PD(20))[19]. Această metodă este laborioasă, scumpă şi îndelungată. ●●● Provocarea bronşică cu metacolină cu o valoare prag de 8 mg/mL are o performanţă bună pentru diagnosticul astmului la pacienţi cu suspiciune de astm şi spirometrie (aproape) normală[13;20], superioară altor metode diagnostice (variabilitatea PEF, testul bronhodilatator); specificitatea este mai slabă pentru pacienţii cu suspiciune de astm şi obstrucţie bronşică patentă[21]. În populaţia generală specificitatea testului este mai mică[22] HRB fiind prezentă şi la fumători, în rinita alergică, BPOC, fibroza chistică, bronşiectazii, insuficienţa cardiacă, sarcoidoză, sau chiar la persoane asimptomatice respirator[23]. Ca urmare un test negativ practic exclude astmul în timp ce un test pozitiv în context clinic sugestiv permite confirmarea astmului. ● Alte metode folosite pentru măsurarea HRB sunt provocările bronşice indirecte la efort sau manitol. Un rezultat pozitiv (scăderea VEMS cu > 15% faţă de valoarea iniţială) este specific pentru astm, dar metoda este mult mai puţin sensibilă decât provocarea bronşică cu metacolină[24].
↑ La pacienţii cu simptome de astm şi spirometrie normală şi/sau valoare normală a PEF la examinarea iniţială se recomandă în primul rând efectuarea unui test de provocare bronşică atunci când este posibil [v] Testele de provocare bronşică se efectuează doar în servicii specializate ↑↑ Interpretaţi o valoare a PC(20) > 8 mg/ml ca o infirmare a diagnosticului de astm ↑ Interpretaţi o valoare a PC(20) < 8 mg/ml în context clinic sugestiv ca o confirmare a diagnosticului de astm ↑↑ Interpretaţi un test de provocare pozitiv la efort sau manitol ca o confirmare a diagnosticului de astm
Măsurarea inflamaţiei bronşice Inflamaţia bronşică poate fi evaluată non-invaziv prin analiza sputei induse cu soluţie salină hipertonă (investigaţie accesibilă doar în centre specializate)[25] sau prin măsurarea concentraţiei oxidului nitric în aerul expirat [FE(No)], acum posibilă cu dispozitive portabile
●● Un număr crescut de eozinofile în sputa indusă (>2%) sau o FE(No) crescută în aerul expirat (>25 ppb la 50 mL/sec) se întâlnesc la trei sferturi dintre pacienţii cu astm, dar şi la o treime din pacienţii cu BPOC sau tuse cronică[26]. ●●● Studii recente au asociat mai degrabă inflamaţia bronşică eozinofilică cu răspunsul la corticosteroizi decât cu fenotipul astmatic[26].
[v] Măsurarea inflamaţiei bronşice nu este indicată în practica medicală curentă pentru diagnosticul astmului.
Alte teste care pot contribui la diagnosticul astmului
[v] Radiografia toracică este recomandată la pacienţii cu prezentare atipică sau cu simptome sau semne asociate necaracteristice pentru astm [v] Determinarea numărului de eozinofile din sânge poate fi utilă la unii pacienţi. [v] Explorarea funcţională respiratorie completă (difuziune alveolo-capilară, volume pulmonare, schimburi gazoase) poate fi utilă în cazuri selecţionate pentru diagnostic diferenţial[27].
Investigaţia alergologică în astm (mai multe detalii în anexă) Prezenţa antecedentelor familiale sau personale de boli atopice (astm, rinită alergică, dermatită atopică) creşte probabilitatea ca un pacient cu simptome respiratorii să aibe astm. Din acest motiv ele trebuie relevate în cursul anamnezei (vezi factori ce cresc probabilitatea de astm). ●●●● Expunerea pacientului cu astm la aeroalergene la care este sensibilizat induce simptome de astm şi precipită exacerbările astmatice, şi chiar astm fatal[4]. Evaluarea statusului alergic pentru identificarea unei sensibilizări la aeroalergene cu relevanţă clinică la un pacient cu astm este utilă pentru stabilirea unor măsuri profilactice (reducerea expunerii la aeroalergenul incriminat) şi eventual pentru imunoterapie cu extracte alergenice standardizate (vezi secţiunea următoare), având ca obiectiv reducerea simptomelor astmatice şi a exacerbărilor astmatice şi ameliorarea controlului astmului. Rolul sensibilizării la aeroalergene în astm scade cu vârsta.
[v] Evaluarea alergologică pentru sensibilizarea la aeroalergene este indicată la pacienţii cu astm persistent, mai ales la adolescenţi şi adulţi tineri.
Etapele identificării unei sensibilizări la aeroalergene cu relevanţă clinică[4]: ● identificarea expunerii la aeroalergene printr-o anamneză alergologică sistematică ● evaluarea sensibilizării pacientului la aeroalergenele la care este expus (prin testare cutanată cu extracte alergenice sau prin determinarea IgE alergen-specifice) ● evaluarea semnificaţiei clinice a unor teste pozitive în contextul istoricului medical al pacientului. Anamneză este insuficientă pentru certificarea sensibilizării la un alergen, cel puţin pentru aeroalergenele de interior. În acelaşi timp sensibilizarea la un alergen (confirmată prin teste cutanate sau prin teste in vitro) este nesemnificativă în absenţa unui istoric medical care să confirme expunerea la alergenul respectiv şi relaţia simptomelor pacientului cu această expunere. Testarea cutanată cu extracte alergenice este investigaţia de primă linie în diagnosticul sensibilizării IgE mediate la un alergen inhalator întrucât faţă de testarea in vitro este mai ieftină, are sensibilitate similară, rezultatele sunt rapid disponibile şi sunt vizibile pentru pacient ceea ce poate creşte complianţa pentru măsurile profilactice[4]. Metoda testării prick pe faţa anterioară a antebraţului este cea mai folosită. Metoda testării prin intradermoreacţie este rareori folosită. Provocarea bronşică specifică cu alergen este folosită în mod excepţional datorită riscului mare de astm ameninţător de viaţă[3].
Determinarea IgE alergen-specifice din ser este o alternativă mai scumpă la testarea cutanată prick, cu sensibilitate similară, fără risc de reacţii sistemice şi care poate fi efectuată şi la pacienţi la care este contraindicată testarea cutanată[4].
↑↑ Pentru evaluarea sensibilizării la aeroalergene la pacienţii cu astm este indicată în primul rând testarea cutanată cu extracte alergenice prin metoda prick ↑↑ Testarea cutanată cu extracte alergenice se va efectua doar de către un medic specialist alergolog, numai cu extracte alergenice standardizate şi în condiţii de control optim clinico-funcţional al astmului. ↑↑ Determinarea IgE alergen-specifice din ser este indicată pentru evaluarea sensibilizării la aeroalergene la pacienţi cu astm doar în cazurile în care testarea cutanată prin metoda prick este indisponibilă, cu un rezultat neconcludent sau contraindicată.
[v] Diagnosticul diferenţial al astmului se face cu[2;3]:
*T*┌────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐│Boli cu obstrucţie bronşică │Boli fără obstrucţie bronşică │├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤│BPOC │Tuse cronică de altă cauză ││Bronşiectazii* │Sindromul de hiperventilaţie ││Corp străin aspirat* │Disfuncţia de corzi vocale ││Bronşiolită obliterantă │Rinita cronică ││Stenoze de căi aeriene mari │Refluxul gastroesofagian ││Cancer pulmonar* │Insuficienţa cardiacă ││Sarcoidoză* │Fibroza pulmonară ││*posibil fără obstrucţie bronşică la│Tromboembolismul pulmonar ││spirometrie │ │└────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘*ST*
[v] Este indicată trimiterea la specialist a pacientului cu suspiciune de astm dacă prezintă unul sau mai multe din următoarele criterii[2;3] (BTS, GINA):
● diagnostic incert (simptome, semne atipice) ● elemente neaşteptate la examenul fizic: hipocratism digital, raluri crepitante, cianoză ● dispnee continuă sau fără wheezing ● raluri sibilante unilateral ● stridor ● durere toracică persistentă ● scădere ponderală ● tuse sau expectoraţie persistente ● pneumonie non-rezolutivă ● suspiciunea implicării unor factori profesionali/de mediu.
Monitorizarea astmului
Parametri de monitorizare Monitorizarea astmului presupune evaluarea următorilor parametri: ● Simptome: diurne, nocturne, limitarea activităţilor, calitatea vieţii; pot fi evaluate prin chestionare specifice care sunt disponibile şi în limba română (Asthma Control Test, www.asthmacontroltest.com. Asthma Control Questionnaire, www.qoltech.ac.uk/acq.html ● Măsurarea funcţiei pulmonare: de preferat prin spirometrie, dar posibil şi prin peakflowmetrie; este utilă mai ales pentru pacienţii care subevaluează simptomele astmatice şi pentru identificarea unui declin al funcţiei pulmonare ● Frecvenţa exacerbărilor, curelor de corticosteroid oral, vizitelor la UPU şi spitalizărilor pentru astm ● Absenţe de la serviciu sau de la şcoală din cauza astmului ● Identificarea factorilor declanşatori: specifici sau non-specifici ● Identificarea comorbidităţilor ce pot împiedica obţinerea controlului bolii
● Verificarea modului de folosire a medicaţiei şi a complianţei la tratament ● Integrarea rezultatelor consulturilor de specialitate pneumologic, alergologic şi eventual ORL şi gastroenterologic.
Evaluarea nivelului de control al bolii Obiectivul principal al managementului astmului este obţinerea şi menţinerea controlului bolii. Nu există dovezi asupra celui mai bun parametru de monitorizare a bolii astmatice. ●● Intensitatea simptomelor, gradul de alterare al funcţiei pulmonare, consumul de β2-agonist la nevoie şi frecvenţa exacerbărilor nu corelează bine între ele[28-30], ceea ce a condus la includerea tuturor acestor caracteristici în măsuri compozite de control al bolii astmatice care sunt recomandate de experţi pentru monitorizarea astmului[3].
[v] Se recomandă clasificarea astmului ca fiind controlat, parţial controlat sau necontrolat conform criteriilor din tabelul de mai jos. [v] Se recomandă precizarea treptei terapeutice pe care se face evaluarea controlului astmului
Exemple de încadrare: ● astm controlat treapta 3 (criterii de astm controlat la un pacient tratat cu asociere de CSI în doză mică şi BADLA) ● astm parţial controlat treapta 2 (criterii de astm parţial controlat la un pacient tratat cu CSI în doză mică)
Nivelul de control al astmului (GINA)*T*┌──────────────────────┬────────────────┬──────────────────┬──────────────────┐│ │ Controlat │Parţial controlat │ Necontrolat │├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤│Simptome diurne │≤ 2 ocazii/săpt.│> 2 ocazii/săpt. │ │├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤ ││Limitarea activităţii │Absentă │Prezentă │Trei sau mai multe│├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤caracteristici de ││Simptome nocturne │Absente │Prezente │astm parţial │├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤controlat prezente││Consum de β2-agonist │≤ 2 ocazii/săpt.│> 2 ocazii/săpt. │în orice ││la nevoie │ │ │săptămână │├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤ ││Funcţia pulmonară │Normală │< 80% din valoarea│ ││(PEF sau VEMS) │ │cea mai bună (sau │ ││ │ │prezisă) │ │├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤│Exacerbări │Absente │≥ una în ultimul │Una în fiecare ││ │ │an*) │săptămână**) │└──────────────────────┴────────────────┴──────────────────┴──────────────────┘*ST*--------- *) o exacerbare sau mai multe în ultimul an include automat pacientul în categoria parţial controlat, indiferent de alte caracteristici, şi obligă la reconsiderarea tratamentului **) o săptămână cu exacerbare este prin definiţie o săptămână necontrolată
Identificarea cauzelor de control inadecvat al bolii Primul pas la pacienţii parţial controlaţi sau necontrolaţi, înainte de trecerea într-o treaptă terapeutică superioară, constă în evaluarea tuturor cauzelor posibile ale lipsei controlului: ● expunerea persistentă la factori declanşatori, mai ales specifici (alergene, sensibilizanţi ocupaţionali, AINS) ● non-complianţă la tratamentul prescris ● tehnică inhalatorie defectuoasă ● comorbidităţi necontrolate/netratate: rinosinuzită persistentă, polipoză nazală, reflux gastroesofagian, obezitate, apnee în somn, tulburări psihice, etc.
● diagnostic eronat (trebuie permanent reconsiderat diagnosticul de astm la un pacient care nu răspunde la tratament corect administrat).
[v] La pacienţii cu astm parţial controlat sau necontrolat se recomandă evaluarea tuturor cauzelor posibile ale lipsei controlului.
Ritmul de monitorizare a astmului ●●● Monitorizarea astmului la intervale regulate ameliorează controlul bolii prin comparaţie cu monitorizarea la intervale neregulate sau întâmplătoare, mai ales dacă se însoţeşte de folosirea unui plan scris de acţiune[31]. ●●●● Instruirea medicilor de familie în managementul astmului determină un control mai bun al bolii la pacienţii lor[32]. ●●● Monitorizarea astmului prin telefon ar putea fi la fel de eficientă ca şi monitorizarea faţă în faţă, dar ultima este probabil mai eficientă pentru astmul necontrolat sau tehnică inhalatorie defectuoasă[33].
↑↑ Pacienţii cu astm trebuie monitorizaţi la intervale regulate de un medic instruit în managementul astmului; vizita trebuie să conţină un plan scris de acţiune pentru astm. [v] Ritmul de monitorizare este variabil în funcţie de severitatea bolii: minim o dată pe an, în mod obişnuit o dată la trei luni, mai des pentru pacienţii cu astm dificil de controlat. ↑ Spirometria este indicată cel puţin anual pentru identificarea pacienţilor cu declin al funcţiei pulmonare
Alte mijloace Monitorizarea PEF pe termen lung nu aduce avantaje în plus faţă de monitorizarea simptomelor în strategia de management a astmului moderat-sever la adulţi vârstnici[34], şi nu există dovezi evidente nici pentru alte grupe de vârstă. Ea se poate dovedi utilă însă la pacienţii cu astm sever, cu exacerbări ameninţătoare de viaţă, sau la care percepţia simptomelor e slabă[35;36].
[v] Monitorizarea PEF pe termen lung nu este recomandată de rutină, dar ar putea fi utilă la anumite categorii de pacienţi
●●● Strategiile de management al astmului având drept obiectiv controlul inflamaţiei bronşice eozinofilice[37;38] sau al hiperreactivităţii bronşice[39] au rezultat într-o scădere a frecvenţei şi severităţii exacerbărilor astmatice prin comparaţie cu strategia bazată pe controlul simptomelor; beneficiile au fost evidente mai ales la pacienţii cu astm sever. În acelaşi timp aceste metode sunt puţin disponibile, scumpe şi consumatoare de timp.
↓ Măsurarea inflamaţiei bronşice şi a hiperreactivităţii bronşice nu este indicată de rutină în monitorizarea astmului. ↑ Măsurarea inflamaţiei bronşice şi/sau a hiperreactivităţii bronşice ar putea fi indicată în cazuri selecţionate de astm sever refractar.
[v] Este indicată trimiterea la specialist a pacientului cu astm pentru monitorizare în următoarele situaţii[2;3]:
● anual orice pacient cu astm pentru spirometrie ● evaluarea implicării bolilor asociate în lipsa de control a astmului ● astm care nu este controlat în treapta terapeutică 3 sau mai mare (pentru evaluare şi stabilirea regimului terapeutic) ● astmul controlat în treapta terapeutică 4 sau 5 (evaluare periodică la 3 luni) ● antecedente de exacerbări frecvente şi/sau ameninţătoare de viaţă sau aproape fatale.
Managementul non-farmacologic al astmului
Mulţi pacienţi cu astm şi rudele lor consideră că există numeroşi factori declanşatori ai astmului din mediu înconjurător, alimentaţie sau alte surse, şi că evitarea acestor factori ameliorează astmul şi reduce sau chiar suprimă nevoia de
medicamente antiastmatice. În acelaşi timp dovezile asupra eficienţei măsurilor de management non-farmacologic sunt relativ puţine, fiind necesare studii bine controlate asupra diferitelor intervenţii. Cu toate acestea abordarea problemei factorilor declanşatori cu pacientul şi familia sa este importantă nu numai pentru recomandarea măsurilor dovedite eficiente, cât şi pentru obţinerea unei aderenţe cât mai bune la tratamentul farmacologic. Prevenirea primară a astmului constă din intervenţii aplicate înainte de apariţia astmului pentru reducerea incidenţei bolii. Prevenirea simptomelor şi exacerbărilor astmului constă din intervenţii aplicate după apariţia astmului pentru ameliorarea controlului bolii.
Prevenirea apariţiei astmului În scopul prevenirii apariţiei astmului, aceste măsuri se adresează populaţiei generale sau unor subpopulaţii cu risc crescut de a dezvolta astm. ●●● Fumatul matern în timpul sarcinii se asociază cu un risc crescut de wheezing în primii ani de viaţă[40-43] şi de astm la vârsta şcolară[40;41;44]. În acelaşi timp fumatul parental în primii ani de viaţă se asociază cu un risc crescut de astm la vârsta şcolară[41;45] şi cu o evoluţie mai severă a astmului la aceşti copii[41].
↑↑ Medicul trebuie să informeze femeile gravide şi părinţii copiilor mici asupra efectelor multiple ale fumatului asupra copiilor, printre care riscul crescut de wheezing recurent în prima copilărie şi astm persistent la vârsta şcolară (şi implicit ulterior la adult) ↑↑ Medicul trebuie să ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului tuturor femeilor gravide şi părinţilor de copii mici care fumează
●● Alăptarea la sân exclusivă în primele luni e asociată cu o rată scăzută de apariţie a wheezingului şi astmului în copilărie, mai ales la copii cu părinţi atopici[46]. Acest efect nu a fost observat însă în alte studii[47].
↑ Medicul trebuie să încurajeze alăptarea la sân în primele luni de viaţă ca măsură protectivă în apariţia wheezingului şi astmului la copil
●●●● Evitarea alergenelor alimentare în timpul sarcinii şi alăptării nu previne apariţia astmului la copil dar ar putea afecta nutriţia maternă şi chiar fetală[48].
↓↓ Nu este recomandată evitarea alergenelor alimentare în perioada sarcinii şi alăptării ca strategie de prevenţie a astmului.
●● Imunizările din prima copilărie (bacii Calmette-Guerin, pertussis, polio, etc) nu cresc riscul de alergie sau astm; ele însă pot avea un efect protectiv mic împotriva astmului[49-51].
↑ Imunizările din copilărie trebuie efectuate conform Programului Naţional de Imunizare indiferent de riscul de astm al copilului.
●● Imunoterapia cu extracte alergenice la indivizi cu sensibilizare la un singur alergen previne apariţia unei noi sensibilizări iar imunoterapia cu alergene polenice la copii cu rinită alergică se însoţeşte de o incidenţă mai mică a astmului pe durata a 5 ani[2]. Sunt însă necesare studii suplimentare pentru a putea formula recomandări asupra rolului imunoterapiei cu extracte alergenice în profilaxia primară a astmului.
Pentru următoarele masuri de prevenire sunt insuficiente dovezi pentru a putea formula recomandări[2]: ● evitarea expunerii la aeroalergene la sugari şi copii mici ● folosirea formulelor de lapte praf modificate (hidrolizate, pe bază de soia) ● strategii de diversificare a alimentaţiei la sugar ● suplimente nutriţionale la sugar sau copil mic ● folosirea de probiotice în timpul sarcinii
Prevenirea simptomelor şi exacerbărilor astmului
Simptomele şi exacerbările astmatice sunt declanşate de prezenţa unor factori denumiţi factori declanşatori, cum ar fi virusurile, alergenele, poluanţii, unele medicamente, etc. Reducerea expunerii la aceşti factori declanşatori poate ameliora simptomele astmului şi preveni apariţia exacerbărilor. Intervenţiile menite pentru reducerea expunerii pot fi insuficient dovedite ca eficiente şi uneori foarte împovărătoare pentru pacient şi familia lui cu atât mai mult cu cât mulţi astmatici reacţionează la mai mulţi factori declanşatori. Din acest motiv sunt necesare: ● o identificare cât mai precisă a legăturii dintre factorul declanşator şi apariţia simptomelor/exacerbărilor astmatice înainte de recomandarea metodelor de reducere a expunerii ● tratament farmacologic sistematic pentru obţinerea şi menţinerea controlului astmului, care reduce implicit sensibilitatea pacienţilor la expunerea la aceşti factori
Profilaxia expunerii la aeroalergene Expunerea la variate aeroalergene poate declanşa simptome sau exacerbări astmatice la astmaticii sensibilizaţi. Măsurile de reducere a concentraţiei de aeroalergene din mediul ambiant sunt deseori recomandate acestor pacienţi şi integrate planului general de management al astmului, deşi dovezile privind rolul unui climat cu conţinut minim în aeroalergene în ameliorarea simptomelor astmaticilor alergici sunt controversate.
Acarienii din praful de casă ● Mutarea într-un mediu hipoalergenic la altitudine se însoţeşte în studii necontrolate de ameliorarea astmului[52]. ●● Folosirea huselor impermeabile ar putea să se însoţească de reducerea tratamentului antiastmatic necesar şi de ameliorarea funcţiei pulmonare[53;54]. ●●●● Metodele fizice şi chimice folosite pentru reducerea expunerii la acarienii din praful de casă sunt eficiente în reducerea concentraţiei alergenice dar nu se însoţesc de ameliorarea astmului într-o meta-analiză recentă[55]; o explicaţie ar putea fi reducerea insuficientă a concentraţiei alergenice dar şi heterogenitatea studiilor analizate. În concluzie pe baza dovezilor existente nu este evidentă eficienţa metodelor de reducere a acarienilor fiind necesare studii mai mari şi care combină mai multe metode aplicate concomitent; cu toate acestea mulţi pacienţi astmatici şi familiile lor sunt foarte dornici să încerce aceste metode.
[v] Pacienţii cu sensibilizare relevantă clinic la acarienii din praful de casă şi care doresc să încerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua în considerare următoarele: ● Utilizarea huselor impermeabile la acarieni pentru saltele, perne, pilotă ● Spălarea lenjeriei de pat săptămânal la 55-60°C ● Reducerea umidităţii mediului interior sub 60% (ideal 30-50%) ● Îndepărtarea covoarelor ● Îndepărtarea obiectelor ce acumulează praful ● Îndepărtarea jucăriilor de pluş ● Folosirea aspiratoarelor cu filtre HEPA şi saci de praf cu filtru dublu
Alte alergene Expunerea la fungi a fost asociată cu apariţia exacerbărilor astmatice, spitalizări pentru astm şi deces prin astm[56], dar nu s-au efectuat studii controlate privind eficienţa reducerii expunerii la fungi în ameliorarea controlului astmului.
[v] Pacienţii cu sensibilizare relevantă clinic la fungi şi care doresc să încerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua în considerare următoarele: ● îndepărtarea sau curăţarea obiectelor acoperite de mucegai ● curăţarea pereţilor ● reducerea umidităţii sub 50%
Alergenele perilor de animale sunt inductori puternici ai simptomelor şi exacerbărilor astmatice, dar efectul îndepărtării animalului din casă este incert,
probabil şi din cauză că aceste alergene sunt ubicuitare si pot fi evidenţiate inclusiv în medii fără animale (ex.şcoli, transport public).
[v] Pacienţii cu sensibilizare relevantă clinic la peri de animale şi care doresc să încerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua în considerare următoarele: ● îndepărtarea animalului din casă ● după îndepărtarea animalului din casă folosirea aspiratoarelor cu filtre HEPA şi saci de praf cu filtru dublu
Reducerea expunerii la aeroalergenele din mediul exterior (polenuri, fungi) este şi mai dificil de realizat.
[v] Pacienţii cu sensibilizare relevantă clinic la aeroalergene de exterior şi care doresc să încerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua în considerare următoarele: ● menţinerea uşilor şi ferestrelor închise în zilele cu concentraţie mare a aeroalergenelor implicate ● folosirea aerului condiţionat
Evitarea altor factori declanşatori
Fumatul pasiv şi activ Fumatul activ sau pasiv se însoţeşte de alterarea calităţii vieţii, a funcţiei pulmonare, creşterea nevoii de medicaţie de salvare şi de scăderea efectului corticosteroizilor inhalatori mai ales la copii dar şi la adolescenţi şi adulţi[57;58]. ●● Oprirea fumatului la adulţi ameliorează calitatea vieţii şi simptomele astmatice şi scade nevoia de medicaţie antiastmatică[59]; efectele opririi expunerii indirecte la fum de ţigară au fost observate mai ales la copii, dar probabil sunt valabile şi la adulţi şi adolescenţi.
↑↑ Medicul trebuie să informeze familia pacientului cu astm asupra efectelor expunerii la fum de ţigară asupra acestuia ↑↑ Medicul trebuie să ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului tuturor pacienţilor astmatici care fumează
Alţi poluanţi aerieni Episoadele de poluare aeriană intensă se asociază cu "epidemii" de exacerbări astmatice[3], mai puţin evident la pacienţii cu astm bine controlat cu medicaţie antiastmatică.
[v] La pacienţii cu astm dificil de controlat se recomandă evitarea efectuării de eforturi fizice în perioadele de poluare intensă, pe vreme foarte rece şi uscată.
Alergeni profesionali (vezi astmul ocupaţional)
Aditivi alimentari Sulfiţii au fost implicaţi în producerea exacerbărilor astmatice severe; recomandarea evitării lor trebuie să fie bine fundamentată, similar cu ale substanţe din alimente pentru care riscul de exacerbare este minim[3].
Medicamente Se recomandă interzicerea administrării de aspirina sau alte AINS la pacienţii care prezintă intoleranţă la aceste medicamente (vezi astmul la AINS). Supravegherea atentă medicală se recomandă şi în cazul tratamentului cu beta-blocanţi, inclusiv cei cu administrare intraoculară.
Alte intervenţii
Imunizări ●●●● Vaccinarea antigripală cu virus inactivat nu induce agravarea astmului la adolescenţi şi adulţi inclusiv la cei cu astm dificil de tratat[60]. Efectul
favorabil de prevenire a exacerbărilor astmatice induse de gripă este incert[61]. Răspunsul imun la imunizarea cu vaccin antigripal ar putea fi diminuat la cei care iau doze mari de corticosteroizi inhalatori[62]. Nu există dovezi pentru un efect favorabil al vaccinării antipneumococice la astmatici.
↑↑ Vaccinarea antigripală şi antipneumococică la adulţi şi adolescenţi cu astm trebuie recomandată la fel ca la cei fără astm.
Scăderea ponderală la obezi cu astm ●●● Scăderea ponderală la pacienţii obezi cu astm se însoţeşte de ameliorarea controlului astmului[63]
↑↑ Scăderea ponderală este recomandată la toţi pacienţii obezi cu astm pentru ameliorarea controlului astmului ca şi pentru efectele sanogene generale.
Comorbidităti Rinita, sinuzita şi polipoza nazală se asociază frecvent cu astmul. Tratamentul rinosinuzitei asociate poate ameliora astmul (vezi asocierea rinită-astm). ●●●● Tratamentul refluxului gastroesofagian nu ameliorează simptomele astmatice sau funcţia pulmonară la pacienţi ce asociază cele două afecţiuni[64]. Nu există studii la pacienţii cu astm dificil de tratat.
↓↓ Nu este indicat tratamentul de rutină al refluxului gastroesofagian la pacienţii astmatici care asociază această afecţiune pentru ameliorarea controlului astmului.
Metode de medicină alternativă şi complementară ●●●● Aparatele de ionizare a aerului cu ioni negativi sau pozitivi nu aduc nici un beneficiu în reducerea simptomelor astmatice[65].
↓↓ Aparatele de ionizare a aerului nu sunt indicate în tratamentul astmului
Nu există dovezi pentru a putea face recomandări asupra efectului acupuncturii, fitoterapiei şi homeopatiei în astm[2].
Imunoterapia specifică cu vaccinuri alergenice (ITS-VA) ●●●● O meta-analiză ce a cuprins 75 studii clinice asupra imunoterapiei specifice prin injecţie subcutanată (36 cu acarieni din praful de casă, 20 cu polen, 10 cu alergene animale, două cu cladosporium, unul cu latex şi 6 cu alergene multiple) a arătat reducerea nivelului de simptome, a medicaţiei antiastmatice şi a hiperreactivităţii bronşice dupa ITS[66]. In plus, ITS poate preveni dezvoltarea de noi sensibilizări la astmaticii monosensibili[67]. ● O analiză retrospectivă pe 20 ani[68;69] a indicat o rată foarte mică a reacţiilor sistemice (1,08% dintre pacienţi şi 0,01% din totalul injecţiilor), majoritatea fiind uşoare-moderate şi rapid responsive la tratament. Astfel în condiţiile respectării criteriilor de selecţie a pacienţilor şi a alegerii corecte a preparatului vaccinal standardizat, riscul apariţiei reacţiilor sistemice este mic. Cu toate acestea pot apare reacţii severe, potenţial fatale. Factorii de risc pentru reacţii sistemice severe includ: astmul simptomatic sau exacerbarea astmatică, reacţiile sistemice anterioare, reacţii locale >25mm, premedicaţia cu agenţi beta-blocanţi, erori de dozare, administrarea vaccinului alergenic în condiţiile expunerii naturale la o cantitate mare alergenică (ex. vârful sezonului polenic), status înalt de hipersensibilizare.
↑ ITS subcutanată trebuie luata în consideraţie la pacienţii cu astm cu sensibilizare clinic relevantă la un aeroalergen demonstrată prin teste cutanate pozitive si una dintre următoarele condiţii: ● răspuns nesatisfăcător la farmacoterapie, profilaxia expunerii la aeroalergene sau ambele ● dorinţa pacientului de a reduce sau evita farmacoterapia pe termen lung ● coexistenţa cu rinita alergică ↓↓ ITS subcutanată nu este indicată la pacienţii cu astm sever sau necontrolat
[v] ITS cu VA trebuie efectuată numai de către medicul specialist alergolog cu pregătire specifică şi în condiţiile existenţei suportului terapeutic potenţial necesar pentru reacţii sistemice severe.
Selecţia vaccinului alergenic trebuie să se bazeze pe istoricul detaliat al simptomelor relevante, cunoaşterea aerobiologiei locale/regionale a alergenilor suspectaţi şi corelaţia cu rezultatele testelor in vivo de determinare a IgE specifice. Nu există suficiente dovezi pentru iniţierea ITS pe baza rezultatelor IgE specifice din testele in vitro. Vor fi folosite numai extracte alergenice standardizate ce conţin numai alergene clinic relevante. EAACI (Academia Europeană de Alergologie şi Imunologie Clinică) nu recomandă folosirea preparatelor alergenice mixte; eficienţa este mai mare în cazul folosirii unui singur preparat alergenic, la pacienţii cu monosensibilizare.
[v] ITS cu VA trebuie efectuată numai cu vaccinuri monoalergenice standardizate, după confirmarea sensibilizării relevante clinic prin teste cutanate alergologice.
Vaccinurile alergenice sublinguale (VA-sl) sunt larg utilizate în Europa şi sunt disponibile şi în România, fiind preferate în unele ţări în special din considerente de siguranţă şi complianţă a pacienţilor (în special a copiilor) la administrarea mult mai facilă. ●●●● O metaanaliză recentă[70] ce a inclus 25 studii cu 1706 astmatici a demonstrat eficienţa VA-sl în reducerea simptomelor de astm, a medicaţiei concomitente şi ameliorarea funcţiei pulmonare. Nu s-au semnalat reacţii sistemice ci doar efecte locale, minime. Magnitudinea efectului nu a fost însă foarte mare.
↑ ITS sublinguală poate fi luată în considerare la pacienţii care au indicaţie de ITS subcutanată (vezi mai sus) ca o alternativă mai sigură şi mai comodă.
VA pentru imunoterapia orală sau intranazală nu sunt încă disponibile în România iar efectele lor sunt incomplet demonstrate, fiind necesare studii suplimentare.
Managementul farmacologic în astm
Dispozitive inhalatorii Calea de administrare a medicamentelor antiastmatice poate fi inhalatorie sau sistemică (oral sau parenteral). Avantajul căii inhalatorii constă în administrarea directă a medicamentului la nivelul căilor aeriene, cu un risc semnificativ mai mic de efecte secundare sistemice. Există mai multe feluri de dispozitive inhalatorii folosite în tratamentul astmului. Dispozitivul inhalator dozat presurizat (pMDI) necesită pentru folosire antrenament si coordonare între eliberarea dozei şi inspir. Aceste dispozitive pot fi folosite la toţi pacienţii astmatici indiferent de severitate, inclusiv în timpul exacerbărilor. Pentru cei care nu pot învăţa tehnica corectă de inhalare se pot utiliza dispozitive cu autodeclanşare (eliberarea dozei în momentul inspirului pacientului) sau cameră de inhalare (spacer). Medicaţia aflată in aceste dispozitive este disponibilă acum doar ca soluţie în hidrofluoroalcan (HFA). Pentru pacienţii aflaţi sub tratament cu dispozitive pe bază de clorfluorocarbon echivalenţa este descrisă mai jos. ●●●● Echivalenţa dozelor între dispozitivele pe bază de HFA şi cele pe bază de clorfluorocarbon (CFC) pentru fluticazonă, salbutamol şi beclometazonă este de 1:1 cu excepţia beclometazonei dipropionat ultrafină (Qvar, deocamdată indisponibil în România) pentru care raportul este de 1:2 (doza BDP-HFA ultrafină echivalentă este jumătate din doza de BDP-CFC)[2]
↑↑ Salbutamolul, fluticazona şi beclometazona CFC vor fi înlocuite cu cele HFA la aceeaşi doză, cu excepţia beclometazonei ultrafine la care înlocuirea se va face la jumătate din doza CFC
Dispozitivele inhalatorii cu pulbere uscată (DPI) sunt mai uşor de folosit întrucât nu necesită o coordonare între eliberarea dozei şi inspir, dar necesită un flux inspirator minim pe care unii pacienţi (mai ales cei cu disfuncţie severă
ventilatorie) nu-l pot atinge. Din această categorie fac parte: turbuhaler, diskus, miat-haler. Nebulizatoarele sunt rar utilizate în tratamentul cronic al astmului, dar sunt folosite în tratamentul exacerbărilor, mai ales severe (vezi Managamentul Exacerbărilor Astmatice).
●●●● Nu există diferenţe de eficienţă între administrarea medicaţiei inhalatorii (β2-agonist sau corticosteroid) prin pMDI ± cameră de inhalare şi DPI la adulţi şi adolescenţi atât în tratamentul cronic al astmului cât şi în cazul tratamentului exacerbărilor astmatice non-severe[71]. Pentru unele medicamente dozele necesită ajustare când se face trecerea de la MDI la DPI.
↑↑ pMDI ± cameră de inhalare este la fel de eficient ca şi DPI în administrarea de β2-agonist sau corticosteroid în astmul stabil. [v] Alegerea dispozitivului de inhalare pentru astmul stabil se face în funcţie de preferinţele pacientului, cost şi de abilitatea pacientului de a-l folosi corect.
●●●● Corectitudinea administrării se îmbunătăţeşte semnificativ după instruirea pacientului în folosirea dispozitivului respectiv[71]
↑↑ Prescrieţi dispozitive inhalatorii numai după ce pacienţii au fost instruiţi pentru folosirea lor şi au demonstrat o tehnică satisfăcătoare de inhalare.
Obiectivul tratamentului Scopul tratamentului în astmul bronşic îl reprezintă obţinerea şi menţinerea controlului bolii cu medicaţia minimă necesară. În funcţie de anumiţi parametri astmul poate fi controlat, parţial controlat sau necontrolat (vezi Monitorizarea astmului): Nivelul de control al astmului[3] (GINA)*T*┌──────────────────────┬────────────────┬──────────────────┬──────────────────┐│ │ Controlat │Parţial controlat │ Necontrolat │├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤│Simptome diurne │≤ 2 ocazii/săpt.│> 2 ocazii/săpt. │ │├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤ ││Limitarea activităţii │Absentă │Prezentă │Trei sau mai multe│├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤caracteristici de ││Simptome nocturne │Absente │Prezente │astm parţial │├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤controlat prezente││Consum de β2-agonist │≤ 2 ocazii/săpt.│> 2 ocazii/săpt. │în orice ││la nevoie │ │ │săptămână │├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤ ││Funcţia pulmonară │Normală │< 80% din valoarea│ ││(PEF sau VEMS) │ │cea mai bună (sau │ ││ │ │prezisă) │ │├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤│Exacerbări │Absente │≥ una în ultimul │Una în fiecare ││ │ │an*) │săptămână**) │└──────────────────────┴────────────────┴──────────────────┴──────────────────┘*ST*-------- *) o exacerbare sau mai multe în ultimul an include automat pacientul în categoria parţial controlat, indiferent de alte caracteristici, şi obligă la reconsiderarea tratamentului **) o săptămână cu exacerbare este prin definiţie o săptămână necontrolată
[v] Se recomandă clasificarea astmului ca fiind controlat, parţial controlat sau necontrolat conform criteriilor din tabelul de mai sus. [v] Se recomandă precizarea treptei terapeutice pe care se face evaluarea controlului astmului. [v] În practica clinică pacienţii ar putea avea obiective diferite, punând în balanţă obţinerea controlului astmului cu efectele secundare potenţiale şi inconvenientele tratamentului antiastmatic necesar pentru a obţine acest control.
Medicamentele antiastmatice Medicamentele folosite în astm se împart în două categorii: Medicaţia de salvare se administrează pentru ameliorarea simptomelor/exacerbărilor astmatice după ce au apărut. Ea este descrisă mai jos pentru tratamentul simptomelor cronice precum şi la capitolul Managementul Exacerbărilor Astmului. Medicaţia de control se administrează zilnic pe termen lung în scopul obţinerii şi menţinerii controlului bolii. Există mai multe categorii de medicamente de control: ● corticosteroizi inhalatori (CSI) ● antileucotriene (AL) ● β2-agonişti cu durată lungă de acţiune (BADLA) ● teofilina retard (Tf) ● corticosteroid oral (CSO) Alte medicamente sunt mai rar folosite: anti-lgE, imunosupresoare.
Trepte terapeutice Medicamentele antiastmatice de control se administrează în 5 trepte terapeutice, treptele superioare constând din administrarea mai multor medicamente şi/sau în doze mai mari faţă de treptele inferioare. Scopul este de a urca treptele terapeutice pentru a obţine controlul şi apoi de a le coborî atunci când controlul este bun, ajustând astfel permanent medicaţia antiastmatică la nevoile actuale ale pacientului (vezi algoritmul de tratament cronic al astmului). În cele ce urmează vom detalia cele 5 trepte terapeutice.
Treapta terapeutică 1 Nu necesită medicaţie de control. Se adresează pacienţilor cu astm care au manifestări suficient de rare şi de puţin importante încât nu necesită un tratament cronic zilnic pentru a le preveni.
Medicaţia de salvare va fi descrisă aici, fiind singura medicaţie folosită în această treaptă, dar ea este indicată în toate treptele terapeutice pentru ameliorarea simptomelor.
Medicamentele care cu acţiune bronhodilatatoare de scurtă durată sunt: β2-agonist inhalator cu durată scurtă de acţiune (BADSA), bromura de ipratropium, β2-agonist oral, aminofilina rapidă[2] (BTS). Dintre acestea BADSA intră mai rapid în acţiune decât bromura de ipratropium şi au efecte secundare mai puţine decât β2-agonist oral sau teofilina[2]. Cele mai folosite BADSA sunt: salbutamol, terbutalină şi fenoterol.
↑↑ Prescrieţi un β2-agonist inhalator cu durată scurtă de acţiune (BADSA) ca medicaţie de salvare la toţi pacienţii cu astm pentru ameliorarea simptomelor. ↑ Prescrieţi bromura de ipratropium pe cale inhalatorie ca medicaţie de salvare la pacienţii cu astm care prezintă efecte adverse importante la BADSA ↓↓ Nu prescrieţi β2-agonist comprimate sau sirop sau aminofilina rapidă per os ca medicaţie de salvare la adulţi sau adolescenţi cu astm decât în cazuri excepţionale
Formoterolul, un β2-agonist inhalator cu durată lungă de acţiune (BADLA), are acţiune rapidă şi poate fi folosit şi ca medicaţie de urgenţă datorită instalării rapide a efectului; este folosit ca medicaţie de salvare mai ales în combinaţie cu CSI.
●●●● Folosirea BADSA la nevoie este cel puţin la fel de eficientă ca şi administrarea regulată la 6 ore[72].
↑↑ Prescrieţi LA NEVOIE β2-agonistul inhalator cu durată scurtă de acţiune pentru ameliorarea simptomelor astmatice.
●●● Numărul de doze administrate de BADSA reprezintă un indicator al nivelului de control al bolii. Folosirea a 2 sau mai multe flacoane de BADSA pe lună denotă
un astm sever necontrolat cu risc de astm fatal sau aproape fatal[73]. Folosirea frecventă se însoţeşte şi de efecte secundare: tremor, tahicardie, hipopotasemie.
↑↑ La pacienţii ce folosesc β2-agonist inhalator cu durată scurtă de acţiune în mod excesiv se recomandă reevaluarea tratamentului antiastmatic de control.
Astmul indus de efort este frecvent expresia unui control insuficient al bolii şi necesită urcarea unei trepte terapeutice, inclusiv administrarea sau creşterea dozei de CSI. Toate medicamentele antiastmatice de control administrate cronic sunt eficiente împotriva astmului indus de efort[2]. BADLA şi antileucotrienele oferă o protecţie mai îndelungată împotriva astmului de efort decât BADSA[74;75].
↑↑ Medicaţia de elecţie pentru administrare imediat înainte de efort este un β2-agonist inhalator cu durată scurtă de acţiune ↑↑ La pacienţii cu astm indus de efort sub tratament cu corticosteroizi inhalatori se recomandă asocierea de antileucotriene sau de β2-agonist inhalator cu durată lungă de acţiune
Treapta terapeutică 2 În această treaptă este administrat un singur medicament de control.
●●● Administrarea de corticosteroizi inhalatori este eficientă la pacienţi cu astm care prezintă oricare dintre următoarele: simptome diurne de minim 3 ori pe săptămână, consum de BADSA de minim 3 ori pe săptămână, trezire nocturnă cel puţin odată pe săptămână sau minim o exacerbare severă (ce a necesitat CSO) în ultimii 2 ani[76;77]. Prin extrapolare este probabil rezonabil să folosim aceste criterii şi pentru introducerea altor medicatii de control.
↑↑ Se recomandă introducerea medicaţiei antiastmatice de control în prezenţa uneia din: ● simptome diurne de minim 3 ori pe săptămână ● consum de BADSA de minim 3 ori pe săptămână ● trezire nocturnă cel puţin odată pe săptămână ● minim o exacerbare severă (ce a necesitat CSO) în ultimii 2 ani
Corticosteroizii inhalatori ●●●● Corticosteroizii inhalatori sunt cea mai eficienţă medicaţie de control la adulţi şi adolescenţi pentru ameliorarea simptomelor, a funcţiei pulmonare şi prevenirea exacerbărilor[2;78;79].
↑↑ Corticosteroizii inhalatori sunt medicaţia de elecţie şi de primă intenţie în tratamentul de control al astmului la adulţi şi adolescenţi, pentru atingerea obiectivelor tratamentului.
●●● Administrarea unei doze mari iniţial de CSI urmată de scăderea ei nu oferă nici un beneficiu faţă de administrarea de la început a unei doze mici echivalente cu 200-400 μg de budesonid[80]. ●●● Fumatul activ reduce efectele antiastmatice ale CSI, iar creşterea dozei de CSI contracarează acest efect[57;81]. ●●● Eficienţa este mai bună la administrarea de două ori pe zi cu excepţia ciclesonidului care se administrează în doză unică; după obţinerea controlului bolii CSI în doze mici se pot administra o dată pe zi indiferent de preparat[82]. Doze echivalente de corticosteroid inhalator grupate în trei categorii (mică, medie, mare) sunt figurate în tabel; ele pot diferi şi în funcţie de dispozitivul inhalator folosit[3]
*T*┌─────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────────┐│ Medicament │Doză mică (μg)│Doză medie (μg)│Doză mare (μg)│├─────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤│Beclometazonă │ 200-500 │ >500-1000 │ >1000-2000 ││dipropionat │ │ │ │├─────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤│Budesonid │ 200-400 │ >400-800 │ >800-1600 │
Efectele secundare la dozele mici şi medii sunt cele locale şi constau în: candidoză oro-faringiană, disfonie şi ocazional tuse prin iritaţia căilor aeriene. Aceste inconveniente pot fi depăşite prin utilizarea unei camere de inhalare şi/sau gargară cu apă după fiecare administrare. Reacţiile adverse sistemice sunt rare la doze de până la 800 μg budesonid sau echivalent, dar efecte adverse osoase sunt posibile la doze mari şi foarte mari de CSI. Nu există dovezi că CSI cresc riscul infecţiilor pulmonare, inclusiv tuberculoza; CSI nu sunt contraindicaţi la pacienţii cu tuberculoză.
[v] CSI se administrează iniţial în doză mică (400 μg budesonid sau echivalent). ↑↑ CSI se administrează iniţial de două ori pe zi cu excepţia ciclesonidului care se administrează o dată pe zi ↑↑ După obţinerea controlului bolii dozele mici de CSI se pot administra o dată pe zi [v] Reduceţi doza de CSI la minim necesar pentru controlul bolii. [v] Avertizaţi pacientul astmatic fumător că fumatul reduce eficienţa CSI ↑ Luaţi în considerare administrarea unei doze mai mari de CSI la pacienţii astmatic care fumează
Antileucotriene ●●●● Administrate în monoterapie ameliorează simptomele, funcţia pulmonară şi reduc exacerbările[83-85]. ●●●● Eficienţa administrării AL în monoterapie este inferioară CSI[86] ●● Beneficiul cel mai mare al tratamentului cu antileucotriene în monoterapie ar putea apare la pacienţii ce nu pot folosi corect dispozitivele inhalatorii, cu efecte adverse persistente locale ale CSI sau care asociază rinită alergică[87;88] precum şi cei cu astm indus de antiinflamatorii nesteroidiene[89]. Montelukast este singurul preparat disponibil în România şi se administrează la adulţi şi adolescenţi în doza de 10 mg pe zi. Efectele secundare sunt puţine, antileucotrienele fiind relativ bine tolerate. Cazurile de sindrom Churg - Strauss raportate la unii pacienţi aflaţi în tratament cu antileucotriene şi aparent asociate acestuia, au fost probabil preexistente, ele devenind manifeste clinic odată cu reducerea dozei de corticosteroizi orali şi/sau inhalatori[90].
↑ Luaţi în considerare administrarea de antileucotriene ca alternativă la o doză mică de CSI la pacienţii cu astm care: nu pot folosi dispozitive inhalatorii, au efecte secundare locale semnificative ale CSI sau au asociată rinită alergică.
Teofilina ●●● Teofilina retard în monoterapie este inferioară ca eficacitate faţă de CSI în doză mică[91], cu reacţii adverse frecvente[92].
↓↓ Teofilina retard nu este recomandată ca medicaţie de control în monoterapie în astm decât în situaţii excepţionale
β2-agonist inhalator cu durată lungă de acţiune (BADLA)
↓↓ β2-agonistul inhalator cu durată lungă de acţiune (BADLA) nu trebuie administrat ca medicaţie de control în monoterapie în astm
Treapta terapeutică 3 O proporţie din pacienţi nu pot fi controlaţi cu doze mici de CSI. Opţiunile prezente în această situaţie sunt fie adăugarea unui al doilea medicament, fie
creşterea dozei de CSI. Doza de CSI la care este eficientă introducerea unui al doilea medicament este insuficient precizată; mulţi pacienţi însă beneficiază de această asociere începând de la doze mici de CSI (echivalent cu 200-400 μg budesonid pe zi).
β2-agonist inhalator cu durată lungă de acţiune (BADLA) ●●●● Asocierea BADLA reprezintă cea mai eficientă alternativă la pacienţii insuficient controlaţi cu o doza mică de CSI[93]. ●●●● Dispozitivele cu combinaţii fixe CSI + BADLA conferă complianţă mai bună la tratament, fără diferenţe însă in ceea ce priveşte eficienţa clinică faţă de administrarea lor în dispozitive separate[94;95]. Reacţiile secundare sistemice sunt reduse; uneori pot da stimulare cardiovasculara, tremor al musculaturii scheletice şi hipopotasemie. Nu a fost demonstrată creşterea riscului de moarte subită sau de necesitate de intubaţie la utilizarea combinaţiei CSI+BADLA comparativ cu CSI în monoterapie[2;96].
↑↑ Asocierea BADLA la CSI reprezintă prima opţiune la pacienţii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI; se pot administra în inhalatoare separate sau într-un singur inhalator.
●●●● Pentru pacienţii care folosesc în terapia combinată formoterolul şi budesonidul, aceasta poate fi administrată atât ca medicaţie de întreţinere cât şi ca medicaţie de salvare administrată la nevoie. Această strategie s-a dovedit a fi eficientă în reducerea exacerbărilor folosind doze medii mai mici CSI[97-101].
↑ La pacienţii ce folosesc asocierea budesonid + formoterol în combinaţie fixă, ea poate fi administrată atât ca medicaţie de întreţinere cât şi ca medicaţie de salvare.
Alte opţiuni terapeutice ●●●● Asocierea de antileucotriene la doze mici de CSI este eficientă[102-104] dar maipuţin eficientă decât asocierea BADLA în majoritatea studiilor[105-108]. ●●● Asocierea antileucotrienelor la CSI este mai eficientă în astmul asociat cu rinităalergică.
↑ La pacienţii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI, asocierea antileucotrienelor este o opţiune eficientă, mai ales în cazul asocierii cu rinită alergică.
●●● Asocierea teofillinei la doză mică de CSI este eficientă la pacienţii care nu sunt controlaţi cu CSI în doză mică, dar mai puţin eficientă decât asocierea BADLA şi cu mai multe efecte secundare[109;110]. Reacţiile secundare apar in special la doze mari (peste 10 mg/kg corp/zi) si constau în: tulburări gastrointestinale (greaţă, vărsături, scaune moi), tahiaritmii, convulsii, cefalee. Metabolismul teofilinei poate fi modificat în diferite circumstanţe (boli febrile, insuficienţă cardiacă, afecţiuni hepatice) sau de medicamente administrate concomitent, existând riscul supradozării sau subdozării acestora. A fost demonstrat că folosirea de doze mici asigură beneficiile terapeutice cu efecte secundare minime şi fără necesitatea monitorizării nivelelor plasmatice[109].
↑ La pacienţii ce nu sunt controlaţi cu doze mici de CSI, asocierea teofilinei retard în doze de 8-10 mg/kgcorp este o opţiune mai puţin eficientă şi cu efecte secundare mai mari.
●●●● Creşterea dozei de CSI la pacienţi care nu sunt controlaţi de doze mici s-a dovedit a produce beneficii relativ mici, inferioare asocierii unui al doilea medicament[111-114]
↑ La pacienţii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI, creşterea dozei de CSI este o alternativă mai puţin eficientă decât asocierea unui al doilea medicament.
Treapta terapeutică 4 O mică proporţie din pacienţii cu astm nu pot fi controlaţi în treapta terapeutică 3. Studiile existente la aceşti pacienţi sunt puţine şi de calitate joasă[2]. Din acest motiv recomandările sunt opţionale şi extrapolate din studii pe alte categorii de pacienţi[2;3]
[v] Pacienţii cu astm ce nu poate fi controlat în treapta terapeutică 3 trebuie trimişi la un medic specialist în astm. ↑ Asocierea de CSI în doză medie-mare cu BADLA reprezintă opţiunea preferată la pacienţii cu astm ce nu poate fi controlat în treapta terapeutică 3. ↑ Asocierea de antileucotriene şi/sau teofilină retard poate fi luată în considerare la aceşti pacienţi. Asocierea teofilinei se însoţeşte de mai multe efecte secundare decât alte opţiuni. [v] Un medicament care nu s-a dovedit eficient după administrare timp de 2-3 luni trebuie oprit.
Treapta terapeutică 5 O foarte mică proporţie din pacienţi au astm ce nu poate fi controlat în treapta terapeutică 4. Dovezile pentru recomandările de mai jos sunt şi mai puţine decât în treapta 4.
[v] Pacienţii cu astm ce nu poate fi controlat în treapta terapeutică 4 trebuie trimişi la un centru de referinţă pentru astm sever.
● Adăugarea corticoizilor orali (CSO) este eficientă[115]. ●●●● Administrarea CSO pe termen lung se însoţeşte de efecte secundare semnificative[116].
[v] Administrarea corticosteroizilor orali în doză mică este tratamentul de electie la aceşti pacienţi, în doza minimă necesară.
●●●● Administrarea de doze mari de CSI este eficientă în reducerea dozei de CSO[117].
↑↑ La pacienţii cu tratament cronic cu CSO se recomandă adminstrarea de doze mari de CSI (1,6 mg budesonid sau echivalent) în încercarea de reducere a dozei de CSO la minim.
●●● Administrarea de anti-lgE (omalizumab) se însoţeşte de o scădere a numărului de exacerbări la o categorie limitată de pacienţi cu astm alergic sever necontrolaţi de CSI şi CSO[118]. Costul foarte mare al acestui medicament limitează folosirea lui.
[v] Administrarea anti-lgE se va face doar în centre specializate de astm sever, în condiţiile unui protocol strict de selecţie a pacienţilor
Strategia tratamentului în trepte (vezi algoritm) Scopul tratamentului este obţinerea şi menţinerea controlului bolii cu terapia de control minimă necesară.
[v] Începerea tratamentului de control se va face: ● în treapta terapeutică 2 pentru majoritatea pacienţilor ● în treapta terapeutică 3 pentru pacienţii ce prezintă manifestări similare cu cele ale astmului necontrolat
Controlul astmului se oţine urcând treptele terapeutice până la obţinerea acestuia. Pentru cele mai multe clase de medicamente ameliorarea clinica începe la câteva zile de la iniţierea tratamentului, dar beneficiul complet poate fi evident doar după 3-4 luni[119;120] uneori chiar mai mult, în formele severe[39].
[v] Înainte de urcarea unei trepte terapeutice vor fi evaluate: ● aderenţa la tratament şi tehnica inhalatorie ● evitarea factorilor declanşatori ● existenţa şi tratamentul corect al comorbidităţilor
Odată atins, controlul trebuie menţinut. În cazul pierderii controlului sau de apariţie a unei exacerbări tratamentul de control trebuie reconsiderat. Nu se cunoaşte cu exactitate care sunt momentul optim, secvenţa şi magnitudinea reducerii tratamentului in astm, acest lucru fiind diferit de la un pacient la altul în funcţie de combinaţia de medicamente de control utilizată şi de dozele necesare pentru a menţine controlul.
[v] În funcţie de nivelul de control atins se va proceda în felul următor: ● în cazul atingerii controlului bolii se va coborî o treaptă terapeutică ● în cazul atingerii unui control parţial al bolii se va rămâne pe aceeaşi treaptă terapeutică şi se va lua în considerare urcarea unei trepte ● în cazul astmului necontrolat se va urca o treaptă terapeutică ● în cazul unei exacerbări aceasta va fi tratată corespunzător.
Coborîrea unei trepte atunci când se obţine controlul astmului timp de 3 luni consecutiv şi se poate face în felul următor[2;3]
[v] La cei cu CSI în doze medii-mari în monoterapie sau asociere se va reduce doza de CSI la 3 luni [v] La cei cu asociere de CSI în doză mică cu un alt medicament de control se va opri acest medicament [v] Medicaţia de control în treapta terapeutică 2 poate fi oprită după un an de control al bolii
Tratamentul Astmului
Ajustarea tratamentului de control al astmului se face în funcţie de nivelul de control
*T*┌──────────────────────┬────────────────┬──────────────────┬──────────────────┐│ │ Controlat │Parţial controlat │ Necontrolat │├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤│Simptome diurne │≥ 2 ocazii/săpt.│> 2 ocazii/săpt. │ │├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤ ││Limitarea activităţii │Absentă │Prezentă │Trei sau mai multe│├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤caracteristici de ││Simptome nocturne │Absente │Prezente │astm parţial │├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤controlat prezente││Consum de β(2)-agonist│≥ 2 ocazii/săpt.│> 2 ocazii/săpt. │în orice ││la nevoie │ │ │săptămână │├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤ ││Funcţia pulmonară │Normală │< 80% din valoarea│ ││(PEF sau VEMS) │ │cea mai bună (sau │ ││ │ │prezisă) │ │├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤│Exacerbări │Absente │≥ 1 în ultimul │Una în fiecare ││ │ │an │săptămână**) │└──────────────────────┴────────────────┴──────────────────┴──────────────────┘ │ ┌───────────────────────┘ v │S ┌──────────────────┐ │C ┌──────────────────────────────────┐ │Nivelul de control│ │A │Ajustarea tratamentului de control│ └──────────────────┘ │D └──────────────────────────────────┘ ┐┌─────────────────────────────────│E─────────────────────────────────────────┐││ Controlat v Rămâi pe aceeaşi treaptă sau coboară ││├─────────────────────────────────^──────────────────────────────────────────┤│
│ Parţial controlat │C Consideră să urci o treaptă ││├─────────────────────────────────│R─────────────────────────────────────────┤├┐│ Necontrolat │E Urcă o treaptă │││├─────────────────────────────────│Ş─────────────────────────────────────────┤┘││ Exacerbare │T Tratează ca exacerbare │ │└─────────────────────────────────│E─────────────────────────────────────────┘ │ │ ┌────────────────────────────────────┘ │ ▼ TREPTE TERAPEUTICE┌─────────┬─────────┬──────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────┐│ │Treapta 1│ Treapta 2 │ Treapta 3 │ Treapta 4 │ Treapta 5 │├─────────┼─────────┴──────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────┤│ │Educaţia pacientului, controlul factorilor declanşatori │├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ │Bronhodilatator cu acţiune rapidă la nevoie │├─────────┼─────────┬──────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────┤│ │ │Una din │Una din │Adaugă una │Adaugă una ││ │ │ │ │sau mai multe│sau ambele ││ │ ├──────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────┤│ │ │CSI doză mică │CSI doză mică +│CSI doză │Steroid oral ││ │ │ │BADLA │medie-mare + │ ││ │ │ │ │BADLA │ ││Medicaţie│ ├──────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────┤│ de │ Nu e │Anti- │CSI doză │Anti- │Anti-lgE ││ control │ necesar │leucotriene │medie-mare │leucotriene │ ││ │ ├──────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────┤│ │ │ │CSI doză mică +│Teofilină │ ││ │ │ │antileucotriene│retard │ ││ │ ├──────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────┤│ │ │ │CSI doză mică +│ │ ││ │ │ │teofilină │ │ ││ │ │ │retard │ │ │└─────────┴─────────┴──────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────┘*ST*
Managementul Exacerbării Astmatice (ExA)
Exacerbarea astmatică (sinonime: atac de astm, astmul acut) este un episod de intensificare a simptomelor astmatice (dispnee, tuse, wheezing şi senzaţia de constricţie toracică) dincolo de nivelul obişnuit cronic, asociată cu o scădere a debitului aerian expirator ce poate fi cuantificată prin măsurarea funcţiei pulmonare (VEMS sau PEF).
Exacerbarea astmatică: ● poate fi prima manifestare a bolii astmatice ● se instalează de cele mai multe ori progresiv, pe parcursul a mai multor zile; la o minoritate din pacienţi se instalează rapid în câteva ore ● intensificarea simptomelor şi creşterea consumului de medicaţie simptomatică apar de obicei înaintea alterării funcţiei pulmonare (scăderea PEF) ● alterarea funcţiei pulmonare (scăderea PEF) este un indicator mai precis al severităţii exacerbării decât intensitatea simptomelor
[v] Medicul trebuie să ia în considerare diagnosticul de exacerbare astmatică la orice pacient cunoscut cu astm sau nu şi care prezintă o apariţie/agravare a simptomelor astmatice dincolo de nivelul obişnuit al simptomelor astmatice cronice
Prevenirea deceselor prin astm
Prevenirea deceselor prin astm constituie unul din obiectivele esenţiale ale managementului exacerbărilor astmatice. Decesele prin astm ar putea fi prevenite prin: ● identificarea pacienţilor la risc de deces prin astm
● tratamentul prompt şi corect al ExA severe şi ameninţătoare de viaţă (vezi mai jos)
●●● Caracteristicile pacienţilor la risc de astm fatal sau potenţial fatal au fost identificate prin anchete confidenţiale asupra deceselor prin astm şi prin studii observaţionale sau caz-control[2;3]: ● astm sever (una sau mai multe): ● antecedente de astm aproape fatal (ventilaţie mecanică sau acidoză respiratorie) ● spitalizare pentru ExA severă în ultimul an ● vizite repetate la UPU pentru ExA în ultimul an ● tratament cronic cu sau sevraj recent de corticosteroid oral ● consum mare de β2-agonist cu acţiune rapidă (> 2 flacoane salbutamol inhalator pe lună) ● astm "fragil" ("brittle" asthma) ● management medical deficitar (una sau mai multe): ● tratament inadecvat cu corticosteroid (inhalator sau oral) ● consum excesiv de β2-agonist ● absenţa monitorizării obiective a bolii astmatice (prin măsurarea funcţiei pulmonare) ● absenţa planurilor scrise de management ● caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse (una sau mai multe): ● non-complianţă la tratament sau monitorizare ● neprezentare la control medical ● externare din spital la cerere ● psihoză, depresie sau altă tulburare psihiatrică, consum major de tranchilizante sau sedative, abuz de alcool sau droguri ● dificultăţi de învăţare ● obezitate ● şomaj, venituri reduse, izolare socială, stress sever domestic, marital sau legal
↑ Medicul trebuie să ştie că pacienţii cu astm sever, cu management medical inadecvat şi caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse sunt la risc de deces prin astm.
[v] Pacienţii cu antecedente de astm aproape fatal, cu astm "fragil" şi cu astm sever refractar trebuie urmăriţi indefinit de un medic specialist în astm [v] Pacienţii cu antecedente de exacerbare astmatică severă ce a necesitat internare în spital trebuie urmăriţi timp de un an de un specialist în astm.
Evaluarea severităţii ExA
Evaluarea severităţii ExA este necesară pentru alegerea măsurilor terapeutice necesare precum şi a locului de îngrijire.
Parametri clinici şi paraclinici ●● Intensitatea simptomelor precum şi anomalii la examenul fizic respirator sau cardiovascular pot identifica pacienţii cu ExA severă: dispnee severă care împiedică terminarea unei propoziţii într-o singură respiraţie, polipnee, tahicardie sau bradicardie, hipotensiune, cianoză, silentium respirator la auscultaţia toracelui. Absenţa acestor caracteristici nu exclude însă o exacerbare severă[2;3]. ●●● Pulsul paradoxal este un indicator imprecis al severităţii ExA[121]. ●●● Măsurarea funcţiei pulmonare în ExA permite o evaluare mai precisă a severităţii exacerbării şi influenţează semnificativ managementul acestor pacienţi[122;123]. Spirometria (cu determinarea VEMS) este mai precisă, dar determinarea PEF este mai rapidă, mai simplă şi mai ieftină şi din aceste motive mai frecvent disponibilă în urgenţă. Exprimarea PEF ca procent din valoarea anterioară maximă a pacientului este cea mai utilă clinic. În lipsa unei informaţii cu privire la valori determinate anterior se vor folosi valorile prezise[15].
↑↑ VEMS sau PEF trebuie determinate la orice pacient cu ExA. Medicul care nu dispune de posibilitatea determinării funcţiei pulmonare va trimite pacienţii la UPU sau la medicul specialist la cel mai mic semn de exacerbare severă.
●● Măsurarea saturaţiei periferice în oxigen [Sa0(2)] cu ajutorul unui pulsoximetru este utilă pentru aprecierea severităţii ExA, ajustarea oxigenoterapiei şi pentru indicaţia de efectuare a gazometriei arteriale[2]. ●●● Gazometria arterială este utilă pentru identificarea insuficienţei respiratorii la pacienţii cu astm ameninţător de viaţă, mai ales la cei cu SaO(2) < 92%[2;124]. ● Radiografia toracică este utilă în suspiciunea de: pneumomediastin, pneumotorax, sindrom clinic de condensare pulmonară, astm ameninţător de viaţă, răspuns insuficient la tratament, ventilaţie mecanică, diagnostic incert (şi ECG).
↑↑ Evaluarea clinică (simptome, examen fizic) şi măsurarea funcţiei pulmonare trebuie efectuate la toţi pacienţii cu ExA. [v] În absenţa posibilităţii de măsurare a funcţiei pulmonare (peakflowmetru sau spirometru) se va lua în considerare trimiterea pacientului cu ExA. ↑ Măsurarea SaO(2) cu ajutorul unui pulsoximetru este recomandabilă la toţi pacienţii cu ExA, mai ales la cei ce prezintă semne de ExA severă. ↑↑ Gazometria arterială trebuie efectuată la pacienţii ce prezintă astm ameninţător de viată. ↑ Radiografia toracică se va efectua la unii pacienţi.
Grade de severitate a ExA [v] Pe baza parametrilor clinici şi funcţionali descrişi mai sus pacientul cu ExA va fi încadrat într-una din următoarele grade de severitate[2]
*T*┌──────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐│Astm aproape │PaCO(2) > 45 mmHg sau necesitatea ventilaţiei mecanice ││fatal │ │├──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│ExA │Oricare din următoarele la un pacient cu ExA severă: ││ameninţătoare de │● PEF < 33% din valoarea cea mai bună sau prezisă ││viaţă │● SaO(2) < 92% ││ │● PaO(2) < 60 mmHg ││ │● PaCO(2) = 35-45 mmHg ││ │● silenţium respirator la ascultaţia toracică ││ │● cianoză ││ │● bradicardie ││ │● hipotensiune arterială (TAs < 90 mmHg sau TAd < ││ │60 mmHg) ││ │● epuizare cu efort respirator slab ││ │● stare confuzională sau comă │├──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│ExA severă │Oricare din următoarele: ││ │● PEF 33-50% din valoarea cea mai bună sau prezisă ││ │● frecvenţa respiratorie ≥ 25/min ││ │● alura ventriculară ≥ 110/min ││ │● incapacitatea de a termina o propoziţie într-o ││ │singură respiraţie │├──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│ExA non-severă │● Intensificarea simptomelor astmatice ││ │● PEF > 50% din valoarea cea mai bună sau prezisă ││ │● absenta manifestărilor de ExA severă sau ameninţătoare││ │de viată │└──────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘*ST*
Tratamentul Exacerbării Astmatice
Oxigenoterapia
Exacerbarea astmatică severă se însoţeşte frecvent de hipoxemie arterială (SaO(2) < 95%). ●● Administrarea de oxigen 100% poate avea drept consecinţă creşterea PaCO(2) şi de aceea se administrează oxigen pe canulă nazală sau la nevoie pe mască în concentraţia necesară pentru a menţine SaO(2) > 92%[125].
↑↑ La pacienţii cu ExA severă sau ameninţătoare de viaţă trebuie administrat oxigen pe canulă nazală sau mască astfel încât SaO(2) să se menţină la > 92%.
●● Administrarea de β2-agonişti pe cale inhalatorie se însoţeşte de un risc teoretic de agravare temporară a hipoxemiei arteriale, deşi acest lucru nu a fost demonstrată la adult[126;127]. ● Este posibil însă ca în ExA ameninţătoare de viaţă (care nu au fost cuprinse în studiile descrise mai sus) această asociere să apară. Pentru a preveni acest lucru se administrează β2-agonişti prin nebulizare generată de oxigen, fiind necesar un debit de minim 6 L/min.
[v] În ExA ameninţătoare de viaţă se recomandă administrarea β2-agonişti prin nebulizare generată de oxigen. ↑↑ Absenţa oxigenului nu trebuie să amâne sau împiedice administrarea de β2-agonişti pe cale inhalatorie prin nebulizare sau pMDI cu cameră de inhalare (vezi mai jos).
Bronhodilatator β2-agonist cu acţiune rapidă ●● Administrarea de doze mari de β2-agonişti cu acţiune rapidă este eficientă şi sigură în reversia bronhospasmului din ExA la majoritatea pacienţilor[128]. Nu există diferenţe semnificative între salbutamol şi terbutalină. ●●●● Administrarea pe cale inhalatorie este cel puţin la fel de eficientă şi preferabilă faţă de administrarea pe cale intravenoasă, cu mai puţine efecte secundare[129]. ●●●● Administrarea prin pMDI cu cameră de inhalare este echivalentă cu administrarea prin nebulizare în ExA non-ameninţătoare de viaţă[130].
↑↑ La pacienţi cu ExA se administrează cât mai devreme cu putinţă doze mari de β2-agonişti cu acţiune rapidă pe cale inhalatorie prin pMDI + cameră de inhalare sau prin nebulizare.
● În cazul unui răspuns inadecvat după doza iniţială de β2-agonist cu acţiune rapidă, administrarea repetată la intervale de 15-30 de minute aduce beneficii asupra bronhospasmului[2]
↑↑ În cazul unui răspuns inadecvat după doza iniţială de β2-agonist cu acţiune rapidă se va repeta administrarea la intervale de 15-30 minute.
●●● Administrarea ulterioară la pacientul spitalizat a β2-agonist cu acţiune rapidă la nevoie este mai eficientă decât administrarea regulată la 4 ore[131].
↑↑ În cursul spitalizării se va administra β2-agonist cu acţiune rapidă la nevoie
Corticosteroizi ●●●● Administrarea corticosteroizilor pe cale sistemică în ExA severă rezultă în prevenirea deceselor, a recidivelor şi a spitalizărilor ulterioare, precum şi în reducerea nevoii de β2-agonist; efectul este cu atât mai bun cu cât este administrat mai devreme[132;133]. ●●●● Administrarea pe cale orală este la fel de eficientă ca şi administrarea pe cale injectabilă la pacienţii cu toleranţă digestivă bună[132]. ●●●● Dozele de 0,5-1 mg prednison/kgcorp sau echivalent în priză unică sunt la fel de eficiente ca şi dozele mai mari[134]. ●●●● Administrarea CSO pe o durată de 7 zile este echivalentă cu cea de 14 zile[135]; o durată de minim 5 zile şi până la rezoluţia ExA este considerată suficientă. ●●●● Oprirea CSO se poate face brusc întrucât scăderea progresivă a dozelor nu aduce beneficii suplimentare la pacienţii care sunt sub tratament cu CSI[136:137]
cu excepţia celor care au urmat un tratament cu CSO cu durată de peste 3-4 săptămâni.
↑↑ Corticosteroidul sistemic va fi administrat la toţi pacienţii cu: ● ExA severă sau ameninţătoare de viată ● ExA non-severă care nu răspunde după administrarea repetată de β2-agonist cu acţiune rapidă timp de 1 oră ↑↑ Corticoterapia sistemică în ExA va fi administrată per os în doză de 40-50 mg prednison sau echivalent ↑ În unele cazuri este posibilă administrarea unei doze zilnice de 30-40 mg de prednison sau echivalent ↑↑ Administrarea în ExA a corticoterapiei sistemice pe cale injectabilă (intravenoasă sau intramusculară) trebuie rezervată cazurilor internate în terapie intensivă sau cu toleranţă digestivă mediocră ↑↑ Tratamentul cu CSO va fi administrat timp de minim 5 zile şi până la rezoluţia exacerbării iar oprirea se va face brusc cu excepţia pacienţilor sub tratament cronic cu CSO la care se va reveni treptat la doza iniţială.
Alte medicamente ●●●● Asocierea la β2-agonist a bromurii de ipratropium administrată prin nebulizare sau prin pMDI cu cameră de inhalare produce un grad semnificativ mai mare de bronhodilataţie şi scade riscul de spitalizare ulterioară[138;139]. Efectul este mai evident la cei cu obstrucţie severă (PEF/VEMS < 30%) şi este mai puţin evident la cei cu exacerbare non-severă sau după stabilizare.
↑↑ Asociază bromura de ipratropium (nebulizare 0,5 mg sau pMDI cu cameră de inhalare 8 puff a 20μg la fiecare 4-6 ore) la β2-agonist la cei cu ExA severă sau ameninţătare de viaţă sau la cei cu răspuns insuficient iniţial la β2-agonist.
●●●● Administrarea aminofilinei i.v. nu aduce beneficii suplimentare la pacienţii cu ExA severe sau non-severe trataţi cu bronhodilatatoare pe cale inhalatorie (β2-agonist + anticolinergic) şi corticosteroizi, şi în plus se însoţeşte de un risc crescut de vărsături şi de aritmii[140]. ● Este posibil ca unii pacienţi cu ExA ameninţătoare de viaţă sau aproape fatală şi cu răspuns insuficient la tratamentul iniţial să aibe un beneficiu de la administrarea de aminofilina în perfuzie i.v. continuă 0,5-0,7 mg/kgcorp/oră, cu un bolus iniţial de 5 mg/kgcorp în 20 minute la cei care nu aveau tratament cronic cu teofilină. Nivelul seric de teofilină trebuie supravegheat periodic la pacienţii trataţi cu aminofilina i.v.
↓↓ Aminofilina i.v. nu este indicată în primă intenţie la pacienţii cu ExA indiferent de severitate întrucât este mai puţin eficientă şi mai toxică decât β2-agonist inhalator. [v] Aminofilina i.v. poate fi luată în considerare la pacienţi cu ExA ameninţătoare de viaţă sau aproape fatale cu răspuns iniţial insuficient, în servicii specializate şi cu monitorizarea teofilinemiei serice.
●●●● Administrarea sulfatului de magneziu în doză unică pe cale intravenoasă în ExA severe şi ameninţătoare de viaţă este sigură şi eficientă (ameliorarea funcţiei pulmonare, reducerea spitalizării) deşi[141]. Nu există date privind eficienţa şi siguranţa administrării repetate sau în ExA non-severe. Eficienţa administrării sulfatului de magneziu pe cale inhalatorie este insuficient studiată[142].
↑ Administrarea sulfatului de magneziu pe cale intravenoasă (1,2-2 g într-o perfuzie de 20 minute) va fi luată în considerare în servicii specializate la pacienţi cu ExA ameninţătoare de viaţă sau aproape fatale, precum şi la pacienţi cu ExA severe care nu au răspuns la tratamentul iniţial.
●●● Eficienţa antibioticelor în ExA este controversată, amoxicilina fiind ineficientă[143], în timp ce o macrolidă a arătat unele beneficii asupra simptomelor şi funcţiei pulmonare într-un studiu recent relativ mic[144].
↓↓ Prescripţia de rutină a antibioticelor în ExA nu este indicată
Managementul ExA Integrarea recomandărilor descrise a condus la două algoritme de management al ExA: în ambulator şi respectiv în UPU. Aceste algoritme, deşi se bazează pe recomandări bazate pe dovezi, nu sunt validate ca atare în studii clinice controlate. Din acest motiv ele nu pot fi recomandate ca protocoale de lucru, dar sunt probabil foarte utile în sprijinul deciziei luate de medici în managementul ExA.
Managementul ExA în ambulator Algoritmul pentru managementul ExA în ambulator este prezentat în paginile următoare. O parte din pacienţii evaluaţi în ambulator vor fi trimişi imediat sau ulterior la spital pentru evaluare şi tratament intensiv, sau spitalizare.
↑↑ Vor fi trimişi la spital pacienţii cu: ● ExA severă sau ameninţătoare de viată ● ExA non-severă care nu răspunde la tratamentul iniţial ↑ Va fi luată în considerare trimiterea la spital în următoarele situaţii: ● prezentare la medic după-amiaza sau seara ● simptome nocturne recente ● antecedente de ExA severe şi/sau spitalizări pentru astm ● condiţii socio-economice precare [v] Trimiterea la spital a pacientului cu ExA este rezultatul judecăţii medicului curant!
Managementul ExA în UPU Algoritmul pentru managementul ExA în UPU este prezentat în paginile următoare. Acesta se referă la pacienţii trimişi la spital (sau care se prezintă direct la spital) şi care sunt evaluaţi şi trataţi iniţial în Unitatea de Primiri Urgenţe a spitalului respectiv. În cazul în care spitalul nu deţine o UPU eficientă sau nu există spaţiu în UPU pentru tratamentul şi urmărirea acestor pacienţi, o mai mare parte din ei vor fi internaţi. O parte din pacienţii trataţi în UPU vor fi internaţi în spital de la început sau ulterior, în timp ce restul vor fi externaţi din UPU şi trataţi şi urmăriţi în ambulator.
↑↑ Se internează în spital pacienţii cu ExA şi: ● ExA ameninţătoare de viaţă sau aproape fatală ● ExA severă care nu a răspuns la tratamentul iniţial în UPU ● ExA severă în condiţiile în care nu există condiţii pentru supraveghere şi tratament în UPU ↑ Se ia în considerare internarea în spital la pacienţii cu ExA severă care a răspuns la tratamentul iniţial în UPU (PEF > 75% din valoarea cea mai bună sau prezisă după o oră de tratament intensiv) dar care prezintă una din următoarele caracteristici: ● simptome astmatice semnificative restante ● non-complianţă, probleme psihologice, lipsa suport la domiciliu, dificultăţi de învăţare, dizabilităţi fizice ● antecedente de ExA aproape fatală sau de astm "fragil" ● prezentare la UPU în timpul nopţii ● tratament cronic cu corticosteroid oral ● sarcină
Managementul Exacerbării Astmatice în Ambulator
Măsoară şi înregistrează: Peak Expiratory Flow (PEF) sau eventual VEMS Simptome şi răspunsul la tratamentul administrat anterior Frecvenţa respiratorie, alura ventriculară, tensiunea arterială Saturaţia periferică în oxigen (daca e disponibilă) ATENŢIE: o singură caracteristică este suficientă pentru a include pacientul în forme mai severe!!
*T**Font 8*┌─────────────────────────────┐┌─────────────────────────────────┐┌───────────────────────────────────┐│ ExA non-severă ││ ExA severă ││ ExA ameninţătoare de viaţă │└─────────────────────────────┘└─────────────────────────────────┘└───────────────────────────────────┘┌─────────────────────────────┐┌─────────────────────────────────┐┌───────────────────────────────────┐│ ││ ││PEF < 33% maxim / prezis ││ ││ ││Sa0(2) < 92% ││PEF > 50% maxim / prezis ││PEF 33-50% maxim / prezis ││Silenţium respirator, cianoză sau ││Vorbire normală ││Nu poate termina propoziţii ││efort respirator slab ││FR < 25 respiraţii / min ││FR ≥ 25 respiraţii / min ││Bradicardie, aritmie sau ││AV < 110/min ││AV ≥ 110/min ││hipotensiune arterială ││ ││ ││Epuizare, confuzie sau comă │└────────────┬────────────────┘└────────────────┬────────────────┘└────────────────┬──────────────────┘ │ │ │ ▼ ▼ ▼┌─────────────────────────────┐┌─────────────────────────────────┐┌───────────────────────────────────┐│ Management în ambulator ││ Consideră trimitere spital ││Trimitere spital imediat (tel. 112)│└────────────┬────────────────┘└────────────────┬────────────────┘└────────────────┬──────────────────┘ │ │ │ ▼ ▼ ▼┌─────────────────────────────┐┌─────────────────────────────────┐┌───────────────────────────────────┐│β(2) - agonist: ││Oxigen 40-60% (dacă e disponibil)││ ││nebulizare generată de oxigen││β(2)-agonist: ││Oxigen 40-60% (dacă e disponibil) ││(5 mg salbutamol) ││nebulizare generată de oxigen ││Prednison 40-60 mg p.o. sau ││sau pMDI + spacer ││(5 mg salbutamol) ││hidrocortizon i.v. 100 mg la 6h ││(4-10 puff-uri la interval de││sau pMDI+ spacer ││β(2) - agonist + ipratropium ││10-20 min) ││(4-10 puff-uri la interval de ││nebulizare generată de oxigen ││sau nebulizare fără oxigen ││10-20 min) ││(5 mg salbutamol + 0,5 mg ││ ││sau nebulizare fără oxigen ││ipratropium) sau pMDI+spacer ││Dacă PEF = 50-75% consideră ││Prednison 40-60 mg p.o. sau ││(4-10 puff-uri la interval de ││prednison 30-40 mg ││hidrocortizon i.v. 100 mg la 6 h ││10-20 min) │└─────────────────────────────┘└─────────────────────────────────┘└───────────────────────────────────┘┌─────────────────────────────┐┌─────────────────────────────────┐┌───────────────────────────────────┐│ ││Criterii de internare ││ ││ ││ExA ameninţătoare de viată ││Re-evaluare după ││Măsoară răspunsul la ││ExA severă care nu răspunde la ││externare la 48 de ore ││tratament in ExA non-severă ││tratament ││Supraveghere specialist ││şi severă (1 h) ││Risc de deces prin astm ││timp de minim 1 an pentru pacienţii││răspuns bun - continuă ││Opţional: simptome nocturne ││internaţi cu ExA severe ││prednison + β(2)-agonist ││recente, ExA severe / spitalizări││ ││răspuns slab-internare ││recente, probleme sociale sau ││ ││ ││psihologice ││ │└─────────────────────────────┘└─────────────────────────────────┘└───────────────────────────────────┘*ST*
Managementul Exacerbării Astmatice în UPU
Măsoară şi înregistrează: Peak Expiratory Flow (PEF) Simptome şi răspunsul la tratamentul administrat anterior Frecvenţa respiraterie, alura ventriculară, tensiunea arterială, saturaţia periferică în oxigen ATENŢIE: o singură caracteristică este suficientă pentru a include pacientul în forme mai severe!!
Bibliografie 1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-6. 2. British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guideline Network. British Guideline on the Management of Asthma. http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/101/index.html.2008. 3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. www.ginasthma.com.2008. 4. National Asthma Education and Prevention Program, Expert Panel Report 3. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/index.htm.2007. 5. Pekkanen J,.Pearce N. Defining asthma in epidemiological studies. Eur Respir J 1999;14:951-7. 6. Sistek D, Tschopp JM, Schindler C, Brutsche M, Ackermann-Liebrich U, Perruchoud AP et al. Clinical diagnosis of current asthma: predictive value of respiratory symptoms in the SAPALDIA study. Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults. EurRespir J2001;17:214-9. 7. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005;26:319-38. 8. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:948-68. 9. Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, Dockery DW, Schouten JP, Weiss ST et al. A single measure of FEV1 is associated with risk of asthma attacks in long-term follow-up. Chest 2004;126:1875-82. 10. Rasmussen F, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, Greene JM, Herbison GP et al. Risk factors for airway remodeling in asthma manifested by a low postbronchodilator FEV1/vital capacity ratio: a longitudinal population study from childhood to adulthood. Am.J Respir Crit Care Med. 2002;165:1480-8. 11. Killian KJ, Watson R, Otis J, StAmand TA, O'Byrne PM. Symptom perception during acute bronchoconstriction. Am.J Respir Crit Care Med. 2000;162:490-6. 12. Tashkin DP, Celli B, Decramer M, Liu D, Burkhart D, Cassino C et al. Bronchodilator responsiveness in patients with COPD. Eur Respir J 2008;31:742-50.
13. Hunter CJ, Brightling CE, Woltmann G, Wardlaw AJ, Pavord ID. Acomparison of the validity of different diagnostic tests in adults with asthma. Chest 2002;121:1051-7. 14. Berry M, Hargadon B, Morgan A, Shelley M, Richter J, Shaw D et al. Alveolar nitric oxide in adults with asthma: evidence of distal lung inflammation in refractory asthma. Eur Respir J 2005;25:986-91. 15. Nunn AJ,.Gregg I. New regression equations for predicting peak expiratory flow in adults. BMJ 1989;298:1068-70. 16. Dekker FW, Schrier AC, Sterk PJ, Dijkman JH. Validity of peak expiratory flow measurement in assessing reversibility of airflow obstruction. Thorax 1992;47:162-6. 17. Reddel HK, Salome CM, Peat JK, Woolcock AJ. Which index of peak expiratory flow is most useful in the management of stable asthma? Am. J Respir Crit Care Med. 1995;151:1320-5. 18. Quackenboss JJ, Lebowitz MD, Krzyzanowski M. The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms and respiratory disease. Am. Rev Respir Dis. 1991;143:323-30. 19. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, Hankinson JL, Irvin CG et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. Am.J Respir Crit Care Med. 2000;161:309-29. 20. Goldstein MF, Veza BA, Dunsky EH, Dvorin DJ, Belecanech GA, Haralabatos IC. Comparisons of peak diurnal expiratory flow variation, postbronchodilator FEV(1) responses, and methacholine inhalation challenges in the evaluation of suspected asthma. Chest 2001;119:1001-10. 21. Brand PL, Postma DS, Kerstjens HA, Koeter GH. Relationship of airway hyperresponsiveness to respiratory symptoms and diurnal peak flow variation in patients with obstructive lung disease. The Dutch CNSLD Study Group. Am.Rev Respir Dis. 1991;143 :916-21. 22. Cockcroft DW, Murdock KY, Berscheid BA, Gore BP. Sensitivity and specificity of histamine PC20 determination in a random selection of young college students. J Allergy Clin. Immunol. 1992;89:23-30. 23. Boulet LP. Asymptomatic airway hyperresponsiveness: a curiosity or an opportunity to prevent asthma? Am.J Respir Crit Care Med. 2003;167:371-8. 24. Joos GF, O'Connor B, Anderson SD, Chung F, Cockcroft DW, Dahlen B et al. Indirect airway challenges. Eur Respir J 2003;21:1050-68. 25. Pavord ID, Pizzichini MM, Pizzichini E, Hargreave FE. The use of induced sputum to investigate airway inflammation. Thorax 1997;52:498-501. 26. Gibson PG, Fujimura M, Niimi A. Eosinophilic bronchitis: clinical manifestations and implications for treatment. Thorax 2002;57:178-82. 27. James AL, Finucane KE, Ryan G, MuskAW. Bronchial responsiveness, lung mechanics, gas transfer, and corticosteroid response in patients with chronic airflow obstruction. Thorax 1988;43:916-22. 28. Bacharier LB, Strunk RC, Mauger D, White D, Lemanske RF, Jr., Sorkness CA. Classifying asthma severity in children: mismatch between symptoms, medication use, and lung function. Am.J Respir Crit Care Med. 2004;170:426-32. 29. Colice GL, Burgt JV, Song J, Stampone P, Thompson PJ. Categorizing asthma severity. Am.J Respir Crit Care Med. 1999;160:1962-7. 30. Chen H, Gould MK, Blanc PD, Miller DP, Kamath TV, Lee JH et al. Asthma control, severity, and quality of life: quantifying the effect of uncontrolled disease. JAllergy Clin.Immunol. 2007;120:396-402. 31. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2003;CD001117. 32. Feder G, Griffiths C, Highton C, Eldridge S, Spence M, Southgate L. Do clinical guidelines introduced with practice based education improve care of asthmatic and diabetic patients? A randomised controlled trial in general practices in east London. BMJ 1995;311:1473-8. 33. Pinnock H, Bawden R, Proctor S, Wolfe S, Scullion J, Price D et al. Accessibility, acceptability, and effectiveness in primary care of routine telephone review of asthma: pragmatic, randomised controlled trial. BMJ 2003;326:477-9.
34. Buist AS, Vollmer WM, Wilson SR, Frazier EA, Hayward AD. A randomized clinical trial of peak flow versus symptom monitoring in older adults with asthma. Am.J Respir Crit Care Med. 2006;174:1077-87. 35. Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, Hida W, Homma M, Shirato K et al. Chemosensitivity and perception of dyspnea in patients with a history of near-fatal asthma. N.Engl.J Med. 1994;330:1329-34. 36. Gibson PG,.Powell H. Written action plâns for asthma: an evidence-based review of the key components. Thorax 2004;59:94-9. 37. Green RH, Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Parker D, Bradding P et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1715-21. 38. Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR. Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. N.Engl.J Med. 2005;352:2163-73. 39. Sont JK, Willems LN, Bel EH, van Krieken JH, Vandenbroucke JP, Sterk PJ. Clinical control and histopathologic outcome of asthma when using airway hyperresponsiveness as an additional guide to long-term treatment. The AMPUL Study Group. Am.J Respir Crit Care Med. 1999;159:1043-51. 40. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N.Engl.J Med. 1995;332:133-8. 41. Cook DG,.Strachan DP. Health effects of passive smoking-10: Summary of effects of parental smoking on the respiratory health of children and implications for research. Thorax 1999;54:357-66. 42. Lodrup Carlsen KC, Carlsen KH, Nafstad P, Bakketeig L. Perinatal risk factors for recurrent wheeze in early life. Pediatr.Allergy Immunol. 1999;10:89-95. 43. Dezateux C, Stocks J, Dundas I, Fletcher ME. Impaired airway function and wheezing in infancy: the influence of maternal smoking and a genetic predisposition to asthma. Am.J Respir Crit Care Med. 1999;159:403-10. 44. Jaakkola JJ,.Gissler M. Maternal smoking in pregnancy, fetal development, and childhood asthma. Am.J Public Health 2004;94:136-40. 45. Arshad SH, Kurukulaaratchy RJ, Fenn M, Matthews S. Early life risk factors for current wheeze, asthma, and bronchial hyperresponsiveness at 10 years of age. Chest 2005;127:502-8. 46. van Odijk J, Kull I, Borres MP, Brandtzaeg P, Edberg U, Hanson LA et al. Breastfeeding and allergic disease: a multidisciplinary review of the literature (1966-2001) on the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic manifestations. Allergy 2003;58:833-43. 47. Sears MR, Greene JM, Willan AR, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO et al. Long-term relation between breastfeeding and development of atopy and asthma in children and young adults: a longitudinal study. Lancet 2002;360:901-7. 48. Kramer MS,.Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane.Database.Syst.Rev 2006;3:CD000133. 49. Martignon G, Oryszczyn MP, Annesi-Maesano I. Does childhood immunization against infectious diseases protect from the development of atopic disease? Pediatr.Allergy Immunol. 2005;16:193-200. 50. Garcia-Marcos L, Suarez-Varela MM, Canflanca IM, Garrido JB, Quiros AB, Lopez-Silvarrey VA et al. BCG immunization at birth and atopic diseases in a homogeneous population of Spanish schoolchildren. IntArch.Allergy Immunol. 2005; 137:303-9. 51. Mohrenschlager M, Haberl VM, Kramer U, Behrendt H, Ring J. Early BCG and pertussis vaccination and atopic diseases in 5- to 7-year-old preschool children from Augsburg, Germany: results from the MIRIAM study. Pediatr.Allergy Immunol. 2007;18:5-9. 52. Peroni DG, Boner AL, Vallone G, Antolini I, Warner JO. Effective allergen avoidance at high altitude reduces allergen-induced bronchial hyperresponsiveness. Am.J Respir Crit Care Med. 1994;149:1442-6. 53. Halken S, Host A, Niklassen U, Hansen LG, Nielsen F, Pedersen S et al. Effect of mattress and pillow encasings on children with asthma and house dust mite allergy. J Allergy Clin.Immunol. 2003;111:169-76. 54. van den BL, van Knapen L, de Vries MP, Jansen M, Cloosterman S, van Schayck CP. Clinical effectiveness of a mite allergen-impermeable bed-covering system in asthmatic mite-sensitive patients. J Allergy Clin.Immunol. 2004;114:858-62.
55. Gotzsche PC,.Johansen HK. House dust mite control measures for asthma: systematic review. Allergy 2008;63:646-59. 56. Denning DW, O'Driscoll BR, Hogaboam CM, Bowyer P, Niven RM. The link between fungi and severe asthma: a summary of the evidence. Eur Respir J 2006;27:615-26. 57. Chalmers GW, Macleod KJ, Little SA, Thomson LJ, McSharry CP, Thomson NC. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma. Thorax 2002;57:226-30. 58. Gallefoss F,.Bakke PS. Does smoking affect the outcome of patient education and self-management in asthmatics? Patient.Educ.Couns. 2003;49:91-7. 59. Tonnesen P, Pisinger C, Hvidberg S, Wennike P, Bremann L, Westin A et al. Effects of smoking cessation and reduction in asthmatics. Nicotine.Tob.Res. 2005;7:139-48. 60. The safety of inactivated influenza vaccine in adults and children with asthma. N.Engl.J Med. 2001;345:1529-36. 61. Cates CJ, Jefferson TO, Rowe BH. Vaccines for preventing influenza in people with asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2008;CD000364. 62. Hanania NA, Sockrider M, Castro M, Holbrook JT, Tonascia J, Wise R et al. Immune response to influenza vaccination in children and adults with asthma: effect of corticosteroid therapy. J Allergy Clin.Immunol. 2004;113:717-24. 63. Stenius-Aarniala B, Poussa T, Kvarnstrom J, Gronlund EL, Ylikahri M, Mustajoki P. Immediate and long term effects of weight reduction in obese people with asthma: randomised controlled study. BMJ 2000;320:827-32. 64. Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. Gastro-oesophageal reflux treatment for asthma in adults and children. Cochrane.Database.Syst.Rev2003;CD001496. 65. Blackhall K, Appleton S, Cates CJ. lonisers for chronic asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2003;CD002986. 66. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane. Database. Syst. Rev 2003; C D001186. 67. Pajno GB, Barberio G, De Luca F, Morabito L, Parmiani S. Prevention of new sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific immunotherapy. A six-year follow-up study. Clin.Exp.Allergy 2001;31:1392-7. 68. Ragusa FV, Passalacqua G, Gambardella R, Campanari S, Bărbieri MM, Scordamaglia Aet al. Nonfatal systemic reactions to subcutaneous immunotherapy: a 10-year experience. J Investig.Allergol.Clin.Immunol. 1997;7:151-4. 69. Ragusa VF,.Massolo A. Non-fatal systemic reactions to subcutaneous immunotherapy: a 20-year experience comparison of two 10-year periods. Eur Ann.Allergy Clin.Immunol. 2004;36:52-5. 70. Calamita Z, Saconato H, Pela AB, Atallah AN. Efficacy of sublingual immunotherapy in asthma: systematic review of randomized-clinical trials using the Cochrane Collaboration method. Allergy 2006;61:1162-72. 71. Brocklebank D, Ram F, Wright J, Barry P, Cates C, Davies L et al. Comparison of the effectiveness of inhaler devices in asthma and chronic obstructive airways disease: a systematic review of the literature. Health Technol.Assess. 2001;5:1-149. 72. Walters EH,.Walters J. Inhaled short acting beta2-agonist use in chronic asthma: regular versus as needed treatment. Cochrane.Database.Syst.Rev2003;CD001285. 73. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.1: Inhaled short acting beta 2 agonists. http://www.sign.ac.Uk/guidelines/published/support/guideline63/table4.1.html.2008. 74. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.3a: Long acting B2 agonists in exercise induced asthma. http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/table4.3a.html.2009. 75. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.3d: Leukotriene receptor antagonists in exercise induced asthma. http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/table4.3d.html.2009. 76. O'Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, Runnerstrom E, Sandstrom T, Svensson K et ai Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial. Am.J Respir Crit Care Med. 2001 ;164:1392-7. 77. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003;361:1071-6.
78. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2005;CD002738. 79. Adams NP, Bestall JC, Lasserson TJ, Jones P, Cates CJ. Fluticasone versus placebo for chronic asthma in adults and children. Cochrane.Database.Syst.Rev 2008;CD003135. 80. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.7: High dose step-down. http://www.sign.ac.Uk/guidelines/published/support/guideline63/table4.7.html.2009. 81. Tomlinson JE, McMahon AD, Chaudhuri R, Thompson JM, Wood SF, Thomson NC. Efficacy of low and high dose inhaled corticosteroid in smokers versus non-smokers with mild asthma. Thorax 2005;60:282-7. 82. North of England Evidence Based Guideline Development Project. The primary care management of asthma in adults. Newcastle upon Tyne: University of Newcastle upon Tyne, Centre for Health Services Research, 1999. 83. Drazen JM, Israel E, O'Byrne PM. Treatment of asthma with drugs modifying the leukotriene pathway. N.Engl. J Med. 1999;340:197-206. 84. Barnes NC,.Miller CJ. Effect of leukotriene receptor antagonist therapy on the risk of asthma exacerbations in patients with mild to moderate asthma: an integrated analysis of zafirlukast trials. Thorax 2000;55:478-83. 85. Bleecker ER, Welch MJ, Weinstein SF, Kalberg C, Johnson M, Edwards L et al. Low-dose inhaled fluticasone propionate versus oral zafirlukast in the treatment of persistent asthma. J Allergy Clin.Immunol. 2000;105:1123-9. 86. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.4c: Inhaled corticosteroid vs leukotriene receptor antagonists. http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/table4.4c.html.2009. 87. Wilson AM, Dempsey OJ, Sims EJ, Lipworth BJ. A comparison of topical budesonide and oral montelukast in seasonal allergic rhinitis and asthma. Clin.Exp.Allergy 2001;31:616-24. 88. Philip G, Nayak AS, Berger WE, Leynadier F, Vrijens F, Dass SB et al. The effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonal allergic rhinitis. Curr.Med.Res.Opin. 2004;20:1549-58. 89. Dahlen B, Nizankowska E, SzczeklikA, Zetterstrom O, Bochenek G, Kumlin M et al. Benefits from adding the 5-lipoxygenase inhibitor zileuton to convenţional therapy in aspirin-intolerant asthmatics. Am.J Respir Crit Care Med. 1998; 157:1187-94. 90. Wechsler ME, Finn D, Gunawardena D, Westlake R, Barker A, Haranath SP et al. Churg-Strauss syndrome in patients receiving montelukast as treatment for asthma. Chest 2000;117:708-13. 91. Dahl R, Larsen BB, Venge P. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide or theophylline on lung function, airway reactivity and asthma symptoms. Respir Med. 2002;96:432-8. 92. Tsiu SJ, Seif TH, Burns R. Theophylline toxicity: update. Ann.Allergy 1990;64:241-57. 93. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.11b: Add-on drugs for inhaled steroids: Long acting or oral B2 agonists. http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/table4.11b.html.2009. 94. Lalloo UG, Malolepszy J, Kozma D, Krofta K, Ankerst J, Johansen B et al. Budesonide and formoterol in a single inhaler improves asthma control compared with increasing the dose of corticosteroid in adults with mild-to-moderate asthma. Chest 2003;123:1480-7. 95. Kips JC, O'Connor BJ, Inman MD, Svensson K, Pauwels RA, O'Byrne PM. A long-term study of the antiinflammatory effect of low-dose budesonide plus formoterol versus high-dose budesonide in asthma. Am.J Respir Crit Care Med. 2000;161:996-1001. 96. Bateman E, Nelson H, Bousquet J, Kral K, Sutton L, Ortega H et al. Meta-analysis: effects of adding salmeterol to inhaled corticosteroids on serious asthma-related events. Ann.Intern.Med. 2008;149:33-42. 97. O'Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y et al. Budesonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma. Am.J Respir Crit Care Med. 2005;171:129-36. 98. Scicchitano R, Aalbers R, Ukena D, Manjra A, Fouquert L, Centanni S et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol single inhaler therapy versus a higher
dose of budesonide in moderate to severe asthma. Curr.Med.Res.Opin. 2004;20:1403-18. 99. Rabe KF, Pizzichini E, Stallberg B, Romero S, Balanzat AM, Atienza T et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler for maintenance and relief in mild-to-moderate asthma: a randomized, double-blind trial. Chest 2006;129:246-56. 100. Vogelmeier C, D'Urzo A, Pauwels R, Merino JM, Jaspal M, Boutet S et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effective asthma treatment option? Eur Respir J 2005;26:819-28. 101. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, Larsson P, Jorup C, Lalloo UG. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet 2006;368:744-53. 102. Laviolette M, Malmstrom K, Lu S, Chervinsky P, Pujet JC, Peszek I et al. Monteiukast added to inhaled beclomethasone in treatment of asthma. Montelukast/Beclomethasone Additivity Group. Am.J Respir Crit Care Med. 1999;160:1862-8. 103. Price DB, Hernandez D, Magyar P, Fiterman J, Beeh KM, James IG et al. Randomised controlled trial of montelukast plus inhaled budesonide versus double dose inhaled budesonide in adult patients with asthma. Thorax 2003;58:211-6. 104. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, Perpina M, Sanchis J, Sobradillo V et al. Effect of montelukast added to inhaled budesonide on control of mild to moderate asthma. Thorax 2003;58:204-10. 105. Nelson HS, Busse WW, Kerwin E, Church N, Emmett A, Rickard K et al. Fluticasone propionate/salmeterol combination provides more effective asthma control than low-dose inhaled corticosteroid plus montelukast. J Allergy Clin.Immunol. 2000;106:1088-95. 106. Fish JE, Israel E, Murray JJ, Emmett A, Boone R, Yancey SW et al. Salmeterol powder provides significantly better benefit than montelukast in asthmatic patients receiving concomitant inhaled corticosteroid therapy. Chest 2001;120:423-30. 107. Ringdal N, Eliraz A, Pruzinec R, Weber HH, Mulder PG, Akveld M et al. The salmeterol/fluticasone combination is more effective than fluticasone plus oral montelukast in asthma. Respir Med. 2003;97:234-41. 108. Bjermer L, Bisgaard H, Bousquet J, Fabbri LM, Greening AP, Haahtela T et al. Montelukast and fluticasone compared with salmeterol and fluticasone in protecting against asthma exacerbation in adults: one year, double blind, randomised, comparative trial. BMJ 2003;327:891. 109. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, Chung KF, O'Connor BJ, Barnes PJ. A comparison of low-dose inhaled budesonide plus theophylline and high-dose inhaled budesonide for moderate asthma. N.Engl. J Med. 1997;337:1412-8. 110. Wilson AJ, Gibson PG, Coughlan J. Long acting beta-agonists versus theophylline for maintenance treatment of asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2000;CD001281. 111. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, Tattersfield AE, O'Byrne P, Barnes PJ et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N.Engl. J Med. 1997;337:1405-11. 112. Powell H,.Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma: an evidence-based approach. Med.JAust. 2003;178:223-5. 113. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am.J Respir Crit Care Med. 2004;170:836-44. 114. Clinical trial of low-dose theophylline and montelukast in patients with poorly controlled asthma. Am.J Respir Crit Care Med. 2007;175:235-42. 115. Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled vs oral steroids for adults with chronic asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2000;CD002160. 116. Ayres JG, Jyothish D, Ninan T. Brittle asthma. Paediatr.Respir Rev 2004;5:40-4. 117. Adams NP, Bestall JB, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2000;CD002738. 118. Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J, Bousquet J et al. Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005;60:309-16.
119. Reddel HK, Jenkins CR, Marks GB, Ware SI, Xuan W, Salome CM etal. Optimal asthma control, starting with high doses of inhaled budesonide. Eur Respir J 2000;16:226-35. 120. Bateman ED, Clark TJ, Frith L, Bousquet J, Busse WW, Pedersen SE. Rate of response of individual asthma control measures varies and may overestimate asthma control: an analysis of the goal study. J Asthma 2007;44:667-73. 121. Pearson MG, Spence DP, Ryland I, Harrison BD. Value of pulsus paradoxus in assessing acute severe asthma. British Thoracic Society Standards of Care Committee. BMJ 1993;307:659. 122. Emerman CL,.Cydulka RK. Effect of pulmonary function testing on the management of acute asthma. Arch.Intern.Med. 1995;155:2225-8. 123. Brenner B,.Kohn MS. The acute asthmatic patient in the ED: to admit or discharge. Am.J Emerg.Med. 1998;16:69-75. 124. Carruthers DM,.Harrison BD. Arterial blood gas analysis or oxygen saturation in the assessment of acute asthma? Thorax 1995;50:186-8. 125. Rodrigo GJ, Rodriquez VM, Peregalli V, Rodrigo C. Effects of short-term 28% and 100% oxygen on PaC02 and peak expiratory flow rate in acute asthma: a randomized trial. Chest 2003;124:1312-7. 126. Inwald D, Roland M, Kuitert L, McKenzie SA, Petros A. Oxygen treatment for acute severe asthma. BMJ 2001;323:98-100. 127. Douglas JG, Rafferty P, Fergusson RJ, Prescott RJ, Crompton GK, Grant IW. Nebulised salbutamol without oxygen in severe acute asthma: how effective and how safe? Thorax 1985;40:180-3. 128. McFadden ER, Jr. Criticai appraisal of the therapy of asthma-an idea whose time has come. Am.Rev Respir Dis. 1986;133:723-4. 129. Travers A, Jones AP, Kelly K, Barker SJ, Camargo CA, Rowe BH. Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergency department. Cochrane.Database.Syst.Rev 2001;CD002988. 130. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2006;CD000052. 131. Bradding P, Rushby I, Scullion J, Morgan MD. As-required versus regular nebulized salbutamol for the treatment of acute severe asthma. Eur Respir J 1999;13:290-4. 132. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane.Database.Syst.Rev 2001;CD002178. 133. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev2007;CD000195. 134. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. Cochrane.Database.Syst.Rev 2001;CD001740. 135. Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, Fujii H, Nishimura T, Okazaki M et al. Duration of systemic corticosteroids in the treatment of asthma exacerbation; a randomized study. Intern.Med. 2000;39:794-7. 136. Hatton MQ, Vathenen AS, Allen MJ, Davies S, Cooke NJ. Acomparison of'abruptly stopping' with 'tailing off' oral corticosteroids in acute asthma. Respir Med. 1995;89:101-4. 137. O'Driscoll BR, Kalra S, Wilson M, Pickering CA, Carroll KB, Woodcock AA. Double-blind trial of steroid tapering in acute asthma. Lancet 1993;341:324-7. 138. Stoodley RG, Aaron SD, Dales RE. The role of ipratropium bromide in the emergency management of acute asthma exacerbation: a metaanalysis of randomized clinical trials. Ann.Emerg.Med. 1999;34:8-18. 139. Rodrigo GJ,.Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005;60 : 740-6. 140. Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to beta2-agonists in adults with acute asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2000;CD002742. 141. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA, Jr. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. Cochrane.Database.Syst.Rev 2000;CD001490. 142. Blitz M, Blitz S, Hughes R, Diner B, Beasley R, Knopp J etal. Aerosolized magnesium sulfate for acute asthma: a systematic review. Chest 2005;128:337-44.
143. Graham VA, Milton AF, Knowles GK, Davies RJ. Routine antibiotics in hospital management of acute asthma. Lancet 1982;1:418-20. 144. Johnston SL, Blasi F, Black PN, Martin RJ, Farrell DJ, Nieman RB. The effect of telithromycin in acute exacerbations of asthma. N.Engl. J Med. 2006;354:1589-600.
Anexe
Diagnosticul alergologic în astm
Diagnosticul alergologic la pacienţii cu simptome de astm include anamneză alergologică şi teste alergologice in vivo şi/sau in vitro. Stabilirea cu acurateţe a diagnosticului de astm este esenţială, realizându-se pe baza istoricului, examenului obiectiv şi evaluării spirometrice (1). Deoarece există o asociere strânsă între astm şi alte boli atopice, în special eczema atopică şi rinita alergică, prezenţa acestora creşte probabilitatea diagnosticului de astm alergic la pacienţii cu simptome respiratorii. Evaluarea statusului alergic prin teste cutanate alergologice şi/sau teste serologice pentru IgE alergen-specifice ajută la identificarea unor factori de risc care cauzează simptome astmatice (2), fiind utilă pentru stabilirea în anumite situaţii a unor măsuri profilactice (pentru reducerea expunerii la aeroalergene) şi eventual pentru imunoterapia specifică cu extracte alergenice standardizate asociate farmacoterapiei la anumiţi pacienţi atent selecţionaţi (3). Terminologia alergologică va respecta ghidurile internaţionale actuale şi clasificarea etiopatogenică conform recomandărilor Organizaţiei Mondiale de Alergie (4) care definesc astmul alergic ca termen ce descrie astmul cu mecanisme imunologice de iniţiere a inflamaţiei căilor aerifere. Dacă există dovada mecanismelor mediate IgE se recomandă termenul de astm IgE-mediat. Acesta se asociază adesea cu antecedente personale/heredocolaterale de boli atopice. Termenii de "astm extrinsec" sau "exogen" nu mai trebuie utilizaţi pentru astmul alergic. Anticorpii de tip IgE pot iniţia atât reacţie astmatică precoce, cât şi tardivă. Mecanismele alergice au importanţă în aproximativ 80% din cazurile de astm la copil şi circa 40-50% din cazurile de astm la adult. Astmul nealergic nu are mecanisme de iniţiere a inflamaţiei foarte bine definite, dar modificările inflamatorii sunt similare cu cele din astmul alergic. Această formă de astm se poate asocia cu polipoza nazală şi hipersensibilitatea la aspirină sau alte antiinflamatoare nesteroidiene neselective COX. Termenii de "astm intrinsec" sau "endogen" nu trebuie utilizaţi pentru astmul nealergic. Sindromul rinită alergică şi astm coexistent este un termen nou propus pentru definirea unei boli unice a căilor aerifere. Atopia, predispoziţia personală şi/sau familială de a produce cantităţi anormal crescute de anticorpi IgE ca răspuns la doze obişnuite de alergene şi de a dezvolta simptome tipice de astm, rinoconjunctivită sau eczemă atopică, este factorul predispozant cel mai important în apariţia astmului alergic. Termenul de "atopie" nu este superpozabil peste cel de alergie şi nu trebuie utilizat fără demonstrarea sensibilizării mediate IgE. Asocierea dintre astm şi atopie este bine stabilită, iar genele care predispun la atopie şi hiperreactivitate bronşică sunt factori care influenţează dezvoltarea şi expresia astmului (2). Anamneză alergologică detaliată referitoare la factorii care precipită exacerbările astmului şi/sau cauzează persistenţa simptomelor, răspunsul la unii factori de mediu şi eventual la tratamente anterioare, precum şi datele oferite de antecedentele personale şi/sau familiale de afecţiuni atopice reprezintă o etapă esenţială în diagnosticul alergologic în astm. Istoricul familial de atopie este un factor de risc bine definit pentru astm. Cea mai puternică asociere este cu atopia mamei, care reprezintă un factor de risc pentru debutul astmului şi persistenţa wheezing-ului recurent în copilărie (nivel de evidenţă 2++) (5). Istoricul personal de boli atopice, cum ar fi eczema/dermatita atopică şi rinita alergică, precum şi testele alergologice pozitive pentru atopie la pacienţii cu wheezing la vârsta copilăriei cresc probabilitatea astmului (nivel de evidenţă 2++) (5). Anamneză alergologică trebuie să evalueze factorii care precipită exacerbările astmului şi/sau cauzează persistenţa simptomelor, în special expunerea la aeroalergene şi infecţiile respiratorii virale. Aeroalergenele sunt alergene aeropurtate şi inhalate (pneumoalergene) importante în etiopatogenia astmului. Expunerea la anumite aeroalergene a pacienţilor astmatici sensibilizaţi induce simptome de astm şi precipită
exacerbările astmului (grad de evidenţă A) (6). Trebuie menţionat şi faptul că bronhospasmul poate fi manifestare importantă în anafilaxia alergică şi nealergică. Mai mult, astmul este factor de risc pentru reacţiile anafilactice fatale la alimente sau imunoterapie specifică (6). Evaluarea alergologică pentru sensibilizarea la aeroalergene este importantă la toţi pacienţii tineri cu astm. La adulţi, trebuie evaluat în special rolul potenţial al aeroalergenelor de interior (grad de evidenţă A). Anamneză este utilă şi pentru evaluarea sensibilizării la alergene sezoniere (6). Dintre aeroalergenele de interior, cele mai importante sunt alergenele acarienilor domestici, artropode din praful de casă de dimensiuni mici, invizibile cu ochiul liber. Expunerea crescută la aeroalergenele acarienilor din praful de casă la persoanele sensibilizate este asociată cu agravarea simptomelor astmului şi deteriorarea funcţiei pulmonare. Alte alergene de interior sunt cele provenite de la animale mamifere de companie, de tipul pisicilor sau câinilor, care sunt factori potenţi ce produc simptome astmatice (5). În zonele urbane pot fi implicate şi alergene provenite de insecte, precum gândacii de bucătărie. Dintre fungii care predomină în interiorul locuinţelor pot fi amintiţi cei din genurile Aspergillus, Penicillium şi Mucor. Fungii care predomină în exterior, din genul Cladosporium sau Alternaria, tind să prezinte variaţii sezoniere sau în anumite condiţii meteorologice. Aeroalergenele de exterior cele mai importante sunt polenurile. În ţara noastră, sezonul polenului de arbori sau arbuşti timpurii din familia Betulaceae, de tipul mesteacănului, arinului sau alunului, este primăvara devreme. Sezonul polenurilor de graminee (familia Poaceae), sălbatice sau de cultură, este desfăşurat de la sfârşitul primăverii până la mijlocul verii. Sezonul polenic al buruienilor din familia Asteraceae, din genul Artemisia sau Ambrosia, durează de vara târziu până toamna. Sensibilizarea la polenuri de graminee sau buruieni este asociată cu astm sezonier (6), iar expunerea la fungi este asociată cu creşterea spitalizărilor şi mortalităţii datorate astmului (5). Este general acceptat că importanţa sensibilizării mediate IgE la alergene în etiopatogenia astmului scade cu avansarea în vârstă (6). Trebuie subliniat faptul că determinarea sensibilizării la aeroalergene poate fi orientată de istoricul bolii, dar nu este posibilă doar prin anamneză (6), oricât ar fi de detaliată. Agenţii ocupaţionali în astmul cu debut la adult vor fi apreciaţi, după caz, prin evaluare de specialitate de medicina muncii, aceştia fiind reprezentaţi fie de alergene sau haptene, fie de agenţi cu mecanism neimunologic, cum ar fi diverse substanţe organice sau chimice anorganice. Anamneză trebuie să depisteze şi alţi factori care exacerbează astmul reprezentaţi de poluanţii gazoşi de exterior şi interior, efortul fizic şi hiperventilaţia, emoţiile extreme, schimbările meteorologice, dioxidul de sulf şi sulfiţii, salicilaţii şi unii coloranţi azoici ca aditivi alimentari, unele medicamente, cum ar fi beta-blocantele (inclusiv cardioselective sau topice oculare), antiinflamatoarele nesteroidiene, în special cele neselective COX etc. Aceste aspecte anamnestice sunt importante deoarece adulţii cu astm persistent şi polipoză nazală, cu istoric de hipersensibilitate la aspirină sau alte antiinflamatoare nesteroidiene au risc crescut de exacerbări severe, chiar fatale, în cazul utilizării unor astfel de medicamente (grad de evidenţă C) (6). Evaluarea alergologică in vivo prin testare cutanată cu extracte alergenice şi/sau in vitro prin determinarea IgE specifice prin metode de imunoanaliză este utilă pentru identificarea sensibilizării alergice, factor de risc major pentru apariţia astmului, persistenţa şi severitatea acestuia (7). La pacienţii astmatici, detectarea sensibilizării IgE la aeroalergene poate fi indicată ca bază a educaţiei legate de rolul alergenelor în măsurile profilactice şi pentru imunoterapia specifică (6). Testarea cutanată alergologică se realizează doar de către medici specialişti alergologi, în condiţii de control optim clinico-funcţional al astmului. Testarea alergologică prick la aeroalergene este metoda de primă linie în detectarea hipersensibilităţii mediate IgE la alergene inhalatorii (2). Testarea prick pozitivă indică prezenţa IgE alergen-specifice şi nu sensibilizarea clinică, de aceea necesită obligatoriu corelarea cu anamneză alergologică. Acest tip de testare se realizează cu extracte standardizate (8) şi permite un diagnostic etiologic corect necesar recomandării unor măsuri de profilaxie a expunerii la aeroalergene, evaluării riscurilor de reacţii la alte aeroalergene sau alergene alimentare cu reactivitate încrucişată (acarieni cu moluşte şi crustacee, polen arbori Betulaceae
cu alune de pădure şi fructe ale unor plante Rosaceae, polen Artemisia vulgaris cu unele plante Apiaceae etc) şi pentru indicaţia de imunoterapie specifică cu vaccinuri alergenice standardizate (9). Metoda testării prick pe faţa anterioară a antebraţelor, cu dispozitive tip lanţete speciale de unică folosinţă, este cea mai utilă examinare alergologică pentru investigarea sensibilizării mediate IgE la aeroalergene. Este avantajoasă din punct de vedere al costurilor, are sensibilitate similară cu cea a testelor in vitro, iar rezultatele sunt obţinute rapid şi vizualizabile de către pacient, ceea ce poate creşte complianţa la măsurile profilactice (6). Metodele scratch sau prick-modificată nu mai sunt recomandate. Interpretarea rezultatelor se realizează cu comparare faţă de control negativ şi pozitiv. Se utilizează truse pentru testare prick aprobate pentru utilizare de către Ministerul Sănătăţii şi Agenţia Naţională a Medicamentului, fiind produse pentru teste in vivo aprobate pentru practica medicală în ţările Comunităţii Europene (3; 8). Testarea cutanată prick se poate realiza cu mai multe tipuri de extracte alergenice stabilizate, standardizate şi cu control de calitate. Acarienii din praful de casă utilizaţi uzual sunt din familia Pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronyssinus şi Dermatophagoides farinae, care reprezintă majoritatea speciilor de acarieni din zona temperată. Alergenele de origine animală folosite sunt epitelii de pisică sau câine, iar în anumite situaţii, în funcţie de anamneză alergologică, epitelii de cobai, iepure sau hamster şi/sau cele din gândaci de bucătărie (Blatella germanica). Mucegaiurile utilizate pentru testare sunt fie amestecuri, fie alergene fungice individuale de tipul ascomicetelor din genurile Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium, şi al zigomicetelor din genul Mucor etc. Polenurile de arbori sau arbuşti utilizate pentru testare alergologică prick sunt din familia Betulaceae, Salicaeae şi Oleaceae. Polenurile de graminee (familia Poaceae) utilizate sunt amestecuri care conţin extracte de polen de graminee sălbatice sau de cultură, iar polenurile de buruieni sunt fie în amestecuri, fie extracte individuale de polen de ierburi din familia Asteraceae, dar şi alte buruieni din familiile Polygonaceae, Plantaginaceae sau Urticaceae. Efecte adverse la testarea cutanată prick sunt rare, dar nu pot fi excluse nici chiar după o anamneză detaliată şi o tehnică aplicată corect. Contraindicaţiile testării prick la aeroalergene sunt reprezentate de simptome alergice acute sau perioadă evolutivă severă a bolii (astm necontrolat), dermografism sever şi afecţiuni dermatologice extinse, afecţiuni cardiovasculare care contraindică utilizarea adrenalinei, tratament cu beta-blocante, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, inhibitori de monoaminoxidază, risc crescut de anafilaxie la testarea cutanată sugerat anamnestic, afecţiuni severe cu alterarea răspunsurilor imune (imunodeficienţe, afecţiuni autoimune, neoplazice), afecţiuni sistemice severe, infecţii febrile, pacienţi necooperanţi. Unele medicamente care reduc răspunsul cutanat la alergene nu trebuie administrate un anumit interval de timp înaintea testării prick. Testarea intradermică cu extracte alergenice speciale nu este uzual recomandată, multe reacţii pozitive pot fi nerelevante, iar probabilitatea apariţiei reacţiilor adverse sistemice este mai mare comparativ cu testarea prick. Testele de provocare bronşică cu alergen se realizează doar în centre specializate, sunt rareori utile şi pot induce bronhospasm ameninţător de viaţă (2). Explorarea alergologică in vitro include dozarea imunoglobulinelor E (IgE) alergen-specifice şi a IgE totale în ser, prin metode semicantitative sau cantitative. Metodele imunologice de investigare a unor markeri inflamatori solubili sau citologici din sânge, spută indusă, fluid de lavaj bronhoalveolar şi evaluările imunohistochimice ale biopsiilor bronşice sunt rezervate cercetării. Determinarea IgE totale se poate realiza prin metode imunocromatografice rapide sau cantitative cum ar fi radioimunoanaliza, metode imunoenzimatice şi nefelometria. Valorile crescute ale IgE totale serice se întâlnesc în bolile alergice respiratorii, dar şi în alte afecţiuni sau condiţii, şi de aceea nu au semnificaţie diagnostică pentru atopie (2). Nivelurile IgE totale serice sunt utile în cazul tratamentului cu omalizumab (5), anticorp monoclonal care poate fi indicat la pacienţii cu astm alergic persistent sever, pentru stabilirea dozei şi frecvenţei administrării. Determinarea IgE alergen-specifice este alternativa testării cutanate alergologice (7; 10) la pacienţii la care testele cutanate prick sunt negative sau echivoce, dar la care există suspiciune clinică pentru sensibilizare alergică, la pacienţii la care testarea cutanată nu poate fi efectuată din lipsa extractelor
alergenice standardizate disponibile, precum şi la pacienţii care se află în tratamente ce nu pot fi întrerupte cu medicamente care inhibă testele cutanate (antihistaminice H(1) unele antidepresive) sau în situaţiile menţionate în care este contraindicată testarea alergologică prick. Există actual o multitudine de alergene disponibile pentru determinarea IgE specifice unialergen, sau multialergen, în concordanţă cu anamneza pacientului. Determinarea cantitativă a IgE alergen-specifice în ser are valoare diagnostică similară testării cutanate prick şi nu oferă rezultate cu acurateţe sporită faţă de aceasta (2; 7). Tehnica standard descrisă iniţial ca RAST (Radio Allergo Sorbent Test) a fost înlocuită actual cu metodele de generaţie nouă care utilizează fie anticorpi anti-IgE marcaţi enzimatic şi alergene în fază solidă sau lichidă, fie alergene marcate enzimatic în fază lichidă (10). Metodele de laborator trebuie să fie validate, cum ar fi metoda ImmunoCAP (7), una dintre cele mai utilizate metode de analiză fluoroimunoenzimatică pentru determinarea IgE specifice, care utilizează alergene fixate la suport solid de celuloză ce reacţionează specific cu IgE alergen-specifice din proba analizată. Valorile crescute ale IgE specifice la aeroalergene de interior, cum ar fi acarienii din praful de casă sau epiteliile de pisică, au valoare predictivă la pacienţii astmatici tineri (5). Raportarea cantitativă a rezultatelor diferitelor metode de determinare a IgE alergen-specifice permite evaluarea reproductibilităţii şi acurateţea metodelor, în concordanţă cu criterii bine definite şi acceptate, şi facilitează compararea rezultatelor între metode şi laboratoare diferite. Evaluarea imunologică a unor markeri de inflamaţie bronşică eozinofilică în diagnosticul şi monitorizarea astmului se poate face prin metode invazive sau neinvazive. Cuantificarea nivelurilor proteinei cationice eozinofilice (ECP) serice, a proteinei eozinofilice X în urină, a unor markeri eozinofilici din sputa indusă şi a monoxidului de azot (NO) din aerul expirat, pot fi metode de investigare a inflamaţiei eozinofilice a căilor aerifere utile medicului specialist. Determinarea nivelurilor serice ale ECP prin metodă fluoroimunoenzimatică poate fi utilă în anumite situaţii pentru evaluarea severităţii astmului şi pentru monitorizarea tratamentului antiastmatic (10).
Bibliografie
1. Urbano FL. Review of the NAEPP 2007 Expert Panel Report (EPR-3) on Asthma Diagnosis and Treatment Guidelines. J Manag Care Pharm. 2008; 14(1): 41-49. 2. National Heart, Lung And Blood Institute / World Health Organisation (NHLBI/WHO) Global strategy for asthma management and prevention, Global Iniţiative for Asthma, NHLBI/WHO Workshop Report, NIH publication nr. 02-3659, 1995, GINA updated 2008, 2-116. 3. Popescu FD. Testarea cutanată în alergiile respiratorii. Dincă M (ed.). Medicina internă. Pneumologie. Editura Sitech, 2006; 89-98. 4. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, Motala C, Ortega Martell JA, Platts-Mills TA, Ring J, Thien F, Van Cauwenberge P, Williams HC. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113(5): 832-836. 5. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma. Thorax. 2008; 63 Suppl 4: ivi-121. 6. National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP). Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol. 2007; 120(5 Suppl): S94-138. 7. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, FrischerT, Gotz M, Helms PJ, Hunt J, Liu A, Papadopoulos N, Platts-Mills T, Pohunek P, Simons FE, Valovirta E, Wahn U, Wildhaber J; European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008; 63(1): 5-34. 8. Heinzerling L, Frew AJ, Bindslev-Jensen C, Bonini S, Bousquet J, Bresciani M, Carlsen K-H, Cauwenberge P, Darsow U, Fokkens WJ, Haahtela T, Hoecke H, Jessberger B, Kowalski ML, Kopp T, Lahoz CN, Lodrup Carlsen KC, Papadopoulos NG, Ring J, Schmid-Grendelmeier P, Vignola AM, Wohrl S, Zuberbier T. Standard skin prick testing and sensitization to inhalant allergens across Europe - a survey from the GA2LEN network. Allergy. 2005; 60(10): 1287-1300.
9. Popescu FD. Astmul. Dincă M (ed.). Medicina internă. Pneumologie. Editura Sitech, 2006; 201-246. 10. Vieru M. Explorarea imunologică de laborator în afecţiunile respiratorii. Dincă M. (ed.). Medicina internă. Pneumologie. Editura Sitech, 2006; 67-88.
Legături între rinită şi astm
Nasul şi sinusurile paranazale sunt parte integrantă din tractul respirator (1-3). Majoritatea pacienţilor cu astm prezintă rinită, ceea ce sugerează conceptul "o cale aeriană, o boală" (4). Prezenţa rinitei poate duce la exacerbarea astmului, crescând riscul de criză de astm, vizite la urgenţă şi spitalizări pentru astm. Nu toţi pacienţii cu rinită au astm şi există diferenţe între cele două boli.
Dovezi epidemiologice
1. Prevalenta astmului la pacienţii cu rinită Mulţi pacienţi cu rinită au astm. Prevalenta astmului este crescută la pacienţii cu rinită, în special la cei cu rinită persistentă şi/sau moderat/severă. Prevalenta astmului la indivizii care nu au rinită este <2%. Prevalenta astmului la cei cu rinită variază între 10% şi 40% în funcţie de studiu (5-8). Toţi pacienţii cu rinită pot dezvolta astm, dar riscul de a dezvolta astm este mai mare la indivizii cu rinită persistentă moderat/severă decât la cei cu rinită intermitentă şi/sau cu forme uşoare de boală (8).
2. Prevalenţa rinitei la pacienţii cu astm Marea majoritate a astmaticilor asociază rinită. Alergia este asociată cu rinita şi astmul. La copiii preşcolari, raportul dintre simptomele nazale şi wheezing poate fi diferit faţă de momentele mai tardive în viaţă (9). Rinita este un factor independent de alergie în riscul de a dezvolta astm (10). Marea majoritate a pacienţilor cu astm bronşic prezintă simptome de rinită (11-24).
3. Rinita - factor de risc pentru cotrolul astmului Coexistenţa rinitei şi astmului pare să altereze controlul astmului. Majoritatea exacerbărilor astmatice sunt asociate cu infecţii virale nazale. Adulţii şi copiii cu astm şi rinită alergică concomitentă documentată au mai multe spitalizări legate de astm şi mai multe vizite la medicul de familie, iar costurile tratamentului pentru astm sunt mai importante în comparaţie cu pacienţii care prezintă numai astm (25-29). Totuşi, unele studii nu regăsesc aceste asocieri (30).
4. Modificări în prevalenta astmului şi a rinitei Studiul ISAAC a identificat o creştere a prevalentei simptomelor de rinită şi astm aproape în toate centrele, cu excepţia centrelor în care prevalenta iniţială a fost mare (31). Se pare că în regiunile cu prevalentă mare, proporţia de indivizi care suferă de astm sau rinită a atins un platou.
5. Rinita şi hiperreactivitatea bronşică nespecifică Rinita poate fi asociată cu hiperreactivitate bronşică nonspecifică. Mulţi pacienţi cu rinită alergică au o reactivitate bronşică crescută la metacolină sau histamină, în special în timpul sau imediat după sezonul de polen. Pacienţii cu rinită persistentă au o hiperreactivitate bronşică mai mare decât cei cu rinită intermitentă (32).
6. Rinita alergică - factor de risc pentru astm Rinita alergică şi nonalergică sunt factori de risc pentru astm. Rinita non-alergică se asociază cu astmul.
Prezenţa rinitei alergice diagnosticate de medic în copilăria mică se asociază independent cu dublarea riscului de dezvoltare a astmului până la vasta de 11 ani
(33). Rinita este un factor de risc semnificativ pentru astmul cu debut la adult atât la subiecţii atopici cât şi la non-atopici (34, 35). Prezenţa hiperreactivităţii bronşice şi a manifestărilor atopice concomitente în copilărie cresc riscul de dezvoltare a astmului şi trebuie recunoscute ca markeri cu semnificaţie prognostică (36, 37).
Factori de risc comuni
Astmul şi rinita alergică au factori de risc comuni, totuşi multe studii au dovedit că există diferenţe între factorii de risc de mediu şi genetici pentru aceste două boli, ceea ce sugerează un anumit grad de specificitate fenotipică. Printre agenţii etiologici există unii binecunoscuţi a afecta atât nasul cât şi bronhiile - alergenii, aspirina, expuneri profesionale.
1. Alergenii Majoritatea alergenilor inhalatori sunt asociaţi atât cu simptome nazale, cât şi cu simptome bronşice, dar în studiile epidemiologice s-au identificat diferenţe. Pacienţii alergici la polen prezintă de obicei rino-conjunctivită în timpul sezonului de polen. Aceşti pacienţi pot avea şi faringită, tuse sau wheezing. La majoritatea pacienţilor, simptomele bronşice nu sunt asociate cu obstrucţie măsurabilă (38).
2. Factori ocupaţionali Bolile respiratorii legate de muncă se referă la cel puţin două entităţi nosologice: - astmul profesional şi/sau rinita ocupaţională - cauzate de expunerea profesională (39) - astmul şi/sau rinita agravate de profesie - agravare la locul de muncă din alte cauze (40, 41) Afectarea capacităţii de muncă este comună la adulţii cu astm sever şi cu rinită productivă (40, 42). Tuşea legată de muncă este deseori asociată cu rinita, astmul sau BPCO, dar reprezintă şi o entitate de sine stătătoare frecventă în bolile respiratorii profesionale (43, 44). Majoritatea factorilor declanşatori ai astmului profesional pot induce şi rinită profesională (45). Deseori pacienţii cu astm profesional vor descrie şi simptome de rinocojunctivită. Rinita este mai puţin pronunţată la substanţele cu greutate moleculară mică; din contră, la substanţele cu masă moleculaă mare, rinita apare deseori înaintea astmului (3, 46). Rinita profesională va evolua deseori spre astm profesional, subliniind astfel importanţa stopării expunerii la alergenii profesionali în caz de rinită profesională, pentru a nu evolua spre astm.
Puncte comune şi diferenţe între mecanismele implicate în rinită şi astm Majoritatea astmaticilor prezintă rinosinuzită demonstrată prin tomografie computerizată. Pacienţii cu astm sever prezintă rinosinuzită mai severă decât cei cu astm uşor. Inflamaţia eozinofilică este prezentă în mucoasa nazală şi bronşică a astmaticilor. Epiteliul şi membrana bazală diferă în mucoasa nazală şi bronşică a pacienţilor astmatici. Mucoasa nazală şi bronşică a pacienţilor cu BPCO par să fie similare. Provocarea endobronşică la pacienţii cu rinită induce reacţie bronşică Provocare endobronşică induce inflamaţie nazală. Provocarea nazală induce inflamaţie bronşică. Inflamaţia alergică are o componentă sistemică.
1. Similitudini şi diferenţe între inflamaţia nazală şi cea bronşică La subiecţii normali, structura mucoasei respiratorii nazale şi bronşice este asemănătoare. Inflamaţia mucoaselor nazală şi bronşică din rinită şi astm este susţinută de aceleaşi infiltrate inflamatorii, mediatori inflamatorii similari, citochine şi chemochine Th2 (47-50). Intensitatea inflamaţiei poate fi diferită: la pacienţi cu astm moderat-sever, inflamaţia eozinofilică este mai accentuată în bronhii decât la nivel nazal, în vreme ce în astmul uşor, inflamaţia pare a avea
intensitate similară la cele două nivele. Inflamaţia eozinofilică nazală există la astmatici cu sau fără simptome nazale (51, 52). Inflamaţia nazală şi bronşică a fost studiată şi în BPCO, unde la ambele nivele s-au identificat modificări de metaplazie epitelială şi infiltrat cu celule inflamatorii - LT-CD8+, neutrofile (53).
2. Inflamaţia bronşică în rinită Expunerea naturală la polen a pacienţilor non-astmatici cu rinită la polen, provoacă o creştere a reactivităţii bronşice, recrutarea de celule inflamatorii, expresia IL-5, cu apariţia inflamaţiei bronşice (54).
3. Remodelarea nazală şi bronşică Remodelarea apare ca răspuns la un proces inflamator, putând reface structura normală a ţesutului sau modela diferit, patologic structura tisulară. Remodelarea patologică nu este obligatoriu asociată cu fibroză (55). Astmul, care este o boală cronică, se asociază cu remodelare patologică, chiar dacă ea nu este demonstrată clinic, fiind asociată cu hiperreactivitatea bronşică nespecifică (56). Remodelarea mucoasei nazale din rinită este încă incomplet înţeleasă, fiind mai puţin extinsă decât cea bronşică, iar consecinţele ei clinice mai puţin importante (57, 58).
4. Alergia ca boală sistemică - relaţia bidirecţională între inflamaţia nazală şi cea bronşică Provocarea endobronşică cu alergen poate induce simptome nazale şi bronşice, scăderea funcţiei pulmonare şi nazale, precum şi creşterea eozinofilelor în mucoasa bronşică, nazală şi în sânge la 24 h după provocare (59, 60). Provocarea nazală cu alergeni poate induce inflamaţie bronşică (61-63). La pacienţii cu boli alergice, provocarea cu alergen poate activa răspunsul inflamator sistemic, cu producerea de celule inflamatorii în măduva osoasă (63-65).
Impactul funcţiei şi disfuncţiei nazale asupra căilor aeriene inferioare Pacienţii astmatici au o abilitate redusă de a încălzi şi umidifica aerul inspirat prin pasajul nazal (66). Provocarea nazală cu aer rece induce bronhoconstricţie la pacienţii astmatici, dar nu şi la subiecţii normali (67). Respiraţia nazală are efect protector împotriva bronhospasmului indus de efort (68, 69). Filtrarea particulelor şi a gazelor inspirate este o altă funcţie importantă a nasului. S-a demonstrat că respiraţia nazală are un oarecare efect benefic în astmul indus de S0(2) (70,71).
Consecinţe clinice Calitatea vieţii este afectată în rinită. Calitatea vieţii este afectată în astm. Componenta fizică a calităţii vieţii este afectată în astm. Componenta socială a calităţii vieţii este afectată în rinită. Calitatea vieţii este afectată atât la pacienţii cu astm cât şi la cei cu rinită alergică, iar impactul relativ al acestora a fost recent studiat (72). Pacienţii cu rinită alergică şi astm au prezentat limitări fizice mai importante decât pacienţii care aveau numai rinită, dar fără diferenţe legate de componenta socială a calităţii vieţii. Se pare astfel că alterarea componentei sociale a calităţii vieţii este legată de rinită, iar alterarea componentei fizice este legată de astm. Calitatea vieţii a fost semnificativ deteriorată la pacienţii cu rinoconjunctivită alergică la polen în sezonul de polen, iar la vârful sezonului, pacienţii cu astm au avut o limitare fizică (73).
Consecinţe terapeutice
Antihistaminicele H1 orale nu sunt recomandate, dar nici contraindicate în tratamentul astmului. Glucocorticosteroizii intranazali sunt în cel mai bun caz moderat eficienţi în astm.
Glucocorticosteroizii intranazali pot fi eficienţi în reducerea exacerbărilor astmului şi a spitalizărilor. Rolul glucocorticosteroizilor intrabronşici în rinită nu este cunoscut. Montelukast este un tratament eficient al rinitei alergice şi al astmului la pacienţi peste 6 ani. Imunoterapia subcutanată este recomandată atât în rinită cât şi în astm la adulţi, dar este grevată de efecte secundare, în special la astmatici.
Anticorpii monoclonali anti-IgE sunt eficienţi atât în rinită cât şi în astm. Astmul şi rinita apar de obicei asociate, astfel încât tratarea uneia ar putea atenua şi cealaltă patologie. Tratamentul poate fi administrat local, inhalator, oral sau parenteral. Administrarea locală are avantaje şi dezavantaje, iar la pacienţii care au asociat rinită şi astm ar putea scădea complianţa la tratament, care este deja redusă.
Costuri Rinita pare să determine cerşterea costurilor astmului, dar sunt necesare mai multe studii.
Diagnosticul astmului la pacienţii cu rinită Din păcate astmul rămâne o boală subdiagnosticată în întreaga lume şi probabil mulţi pacienţi ar fi fost diagnosticaţi cu astm dacă s-ar fi recunoscut legăturile între căile aeriene superioare şi cele inferioare. La toţi pacienţii cu rinită persistentă sunt necesare investigaţii pentru astm: istoricul de atacuri paroxistice de dispnee sau, dacă este necesar, chiar testarea funcţiei pulmonare şi a reversibilităţii obstrucţiei.
Bibliografie 1. Cruz AA. The "united airways" require an holistic approach to management. Allergy. 2005;60:871-4. 2. Tobias A. Rhinitis and asthma: evidence for respiratory system integration. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:1171-83. 3. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl 5):S147-S334. 4. Bousquet J, Vignola AM, Demoly P. Links between rhinitis and asthma. Allergy. 2003;58:691-706. 5. Downie SR, Andersson M, Rimmer J, Leuppi JD, Xuan W, Akerlund A et al. Association between nasal and bronchial symptoms in subjects with persistent allergic rhinitis. Allergy. 2004;59:320-6. 6. Leynaert B, Neukirch C, Kony S, Guenegou A, Bousquet J, Aubier M et al. Association between asthma and rhinitis according to atopic sensitization in a population-based study. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:86-93. 7. Linneberg A, Henrik Nielsen N, Frolund L, Madsen F, Dirksen A, Jorgensen T. The link between allergic rhinitis and allergic asthma: a prospective population-based study. The Copenhagen Allergy Study. Allergy. 2002;57:1048-52. 8. Bousquet J, Annesi-Maesano I, Carat F, Leger D, Rugina M, Pribil C et al. Characteristics of intermittent and persistent allergic rhinitis: DREAMS study group. Clin Exp Allergy. 2005;35:728-32. 9. Viegi G, La Grutta S. Rhinoconjunctivitis and wheeze in preschool children: a different relationship than in adults (United or Coexistent Airways Disease)? Allergy. 2007;62:344-7. 10. Leynaert B, Neukirch F, Demoly P, Bousquet J. Epidemiologie evidence for asthma and hinitis comorbidity. J Allergy Clin Immunol. 2000;106:201-5. 11. Zanolin ME, Pattaro C, Corsico A, Bugiani M, Carozzi L, Casali L et al. The role of climate on the geographic variability of asthma, allergic rhinitis and respiratory symptoms: results from the Italian study of asthma in young adults. Allergy. 2004;59:306-14. 12. Al Frayh AR, Shakoor Z, Gad El Rab MO, Hasnain SM. Increased prevalence of asthma in Saudi Arabia. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001;86:292-6. 13. Kuyucu S, Saraclar Y, Tuncer A, Geyik PO, Adalioglu G, Akpinarli A et al. Epidemiologie characteristics of rhinitis in Turkish children: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) phase 2. Pediatr Allergy Immunol. 2006;17:269-77.
14. Georgy V, Fahim HP, El Gaafary M, Walters S. Prevalence and socioeconomic associations of asthma and allergic rhinitis in Cairo, Egypt. Eur Respir J. 2006;28:756-62. 15. Bugiani M, Carossa A, Migliore E, Piccioni P, Corsico A, Olivieri M et al. Allergic rhinitis and asthma comorbidity in a survey of young adults in Italy. Allergy. 2005;60:165-70. 16. Terreehorst I, Oosting AJ, Tempels-Pavlica Z, de Monchy JG, Bruijnzeel-Koomen CA, Hak E et al. Prevalence and severity of allergic rhinitis in house dust mite-allergic patients with bronchial asthma or atopie dermatitis. Clin Exp Allergy. 2002;32:1160-5. 17. Peroni DG, Piacentini GL, Alfonsi L, Zerman L, Di Blasi P, Visona G et al. Rhinitis in pre-school children: prevalence, association with allergic diseases and risk factors. Clin Exp Allergy. 2003;33:1349-54. 18. Montnemery P, Svenson C, Adelroth E, Lofdahl CD, Andersson M, Greiff L et al. Prevalence of nasal symptoms and their relationship to self-reported asthma and chronic bronchitis/emphysema. Eur Respir J. 2001;17:596-603. 19. Linneberg A, Jorgensen T, Nielsen NH, Madsen F, Frolund L, Dirksen A. The prevalence of skin-test-positive allergic rhinitis in Danish adults: two cross-sectional surveys 8 years apart. The Copenhagen Allergy Study. Allergy. 2000;55:767-72. 20. Linneberg A, Nielsen NH, Madsen F, Frolund L, Dirksen A, Jorgensen T. Increasing prevalence of specific IgE to aeroallergens in an adult population: two cross-sectional surveys 8 years apart: the Copenhagen Allergy Study. J Allergy Clin Immunol. 2000;106:247-52. 21. Janahi IA, Bener A, Bush A. Prevalence of asthma among Qatari schoolchildren: International Study of Asthma and Allergies in Childhood, Qatar. Pediatr Pulmonol. 2006;41:80-6. 22. Shamsain MH, Shamsian N. Prevalence and severity of asthma, rhinitis and atopic eczema in 13- to 14-year-old schoolchildren from the northeast of England. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001;86:428-32. 23. Yu JH, Lue KH, Lu KH, Sun HL, Lin YH, Chou MC. The relationship of airpollution to the prevalence of allergic diseases in Taichung and Chu-Shan in 2002. J Microbiol Immunol Infect. 2005;38:123-6. 24. Kivity S, Sade K, Abu-Arisha F, Lerman Y. Epidemiology of bronchial asthma and chronic rhinitis in schoolchildren of different ethnic origins from two neighboring towns in Israel. Pediatr Pulmonol. 2001;32:217-21. 25. Bousquet J, Gaugris S, Kocevar VS, Zhang Q, Yin DD, Polos PG et al. Increased risk of asthma attacks and emergency visits among asthma patients with allergic rhinitis: a subgroup analysis of the improving asthma control trial. Clin Exp Allergy. 2005;35:723-7. 26. Sazonov Kocevar V, T Thomas JIU, Jonsson L, Valovirta E, Kristensen F, Yin DD et al. Association between allergic rhinitis and hospital resource use among asthmatic children in Norway. Allergy. 2005;60:338-42. 27. Thomas M, Kocevar V, Zhang Q, Yin DD, Price D. Asthma-related health care resource use among asthmatic children with and without concomitant alergic rhinitis. Pediatrics. 2005;115:129-34. 28. Price D, Zhang Q, Kocevar VS, Zhang Q, Yin DD, Thomas M. Effect of a concomitant diagnosis of allergic rhinitis on asthma-related health care use by adults. Clin Exp Allergy. 2005;35:282-7. 29. Gaugris S, Sazonov-Kocevar V, Thomas M. Burden of concomitant allergic rhinitis in adults with asthma. J Asthma. 2006;43:1-7. 30. Kanani AS, Broder I, Greene JM, Târlo Sm. Correlation between nasal symptoms and asthma severity in patients with atopie and nonatopic asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;94:341-7. 31. Asher Ml, Montefort S, Bjorksten B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic conjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet. 2006;368:733-43. 32. Cuttitta G, Cibella F, La Grutta S, Hopps MR, Bucchieri S, Passalacqua G. et al. Non-specific bronchial hyper-responsiveness in children with allergic rhinitis: relationship with the atopie status. Pediatr Allergy Immunol. 2003;14:458-63.
33. Wright AL, Holberg CJ, Martinez FD, Halonen M, Morgan W, Taussig LM. Epidemiology of physician-diagnosed allergic rhinitis in childhood. Pediatrics. 1994;94:895-901. 34. Toren K, Olin AC, Hellgren J, Hermansson BA. Rhinitis increase the risk for adult-onset asthma - a Swedish population-based case-control study (MAP-study). Respir Med. 2002;96:635-41. 35. Guerra S, Sherill DL, Martinez FD, Barbee RA. Rhinitis is an independent risk factor for adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol. 2002;109:419-25. 36. Ferdousi HA, Zeiterstrom O, Dreborg S. Bronchial hyper-responsiveness predicts the development of mild clinical asthma within 2 yr in school children with hay-fever. Pediatr Allergy Immunol 2005;16:478-86. 37. Porsbjerg C, Von Linstow ML, Ulrik CS, Nepper-Christensen S, Backer V. Risk factors for the onset of asthma: a 12 year prospective follow-up study. Chest. 2006;129:309-16. 38. Bousquet J, Boushey HA, Busse WW, Canonica GW, Durham SR, Irvin CG et al. Characteristics of patients with seasonal allergic rhinitis and concomitant asthma. Clin Exp Allergy. 2004;34:897-903. 39. Malo JL. Future advances in workrelated asthma and the impact on occupational health. Occup Med (Lond). 2005;55:606-11. 40. Eisner MD, Yellin EH, Katz PP, Lactao G, Iribarren C, Blanc PD. Risk factors for work disability in severe adult asthma. Am J Med. 2006;119:884-91. 41. Henneberger PK, Derk SJ, Sama SR, Boylstein RJ, Homan CD, Preusse PA, et al. The frequency of workplace exacerbation among health maintenance organisation members with asthma. Occup Environ Med. 2006;63:551-7. 42. Lamb CE, Ratner PH, Johnson CE, Ambegaonkar AJ, Joshi AV, Day D, et al. Economic impact of workplace productivity losses due to allergic rhinitis compared with select medical conditions in the United States from an employer perspective. Curr Med Res Opin. 2006;22:1203-10. 43. Groneberg DA, Nowak D, Wussow A, Fischer A. Groneberg DA, Nowak D, Wussow A, Fischer A. J Occup Med Toxicol. 2006;1:3. 44. Tarlo SM. Cough: occupational and environmental considerations: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(suppl 1):186S-96S. 45. Gautrin D, Desroniers M, Castano R. Occupational rhinitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006;6:77-84. 46. Malo JL, Lemiere C, Desjardins A, Cartier A. Prevalence and intensity of rhinoconjunctivitis in subjects with occupational asthma. Eur Respir J. 1997;10:1513-5. 47. Bousquet J, Jeffery P, Busse W, Johnson M, Vignola A. Asthma: from bronchospasm to airway remodeling. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-45. 48. Durham SR, Ying S, Varney VA, Jacobson MR, Sudderick RM, Mackay IS, et al. Cytokine messenger RNA expression for IL-3, IL-4, IL-5, and granulocyte/macrophage-colonystimulating factor in the nasal mucosa after local allergen provocation: relationship to tissue eosinophilia. J Immunol. 1992;148:2390-4. 49. Kay AB. T-cells in allergy and anergy. Allergy. 1999;54(suppl 56):29-30. 50. Holgate ST, Polosa R. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adultsisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults. Lancet. 2006;368:780-93. 51. Gaga M, Lambrou P, Papageorgiou N, Koulouris NG, Kosmas E, Fragakis S, et al. Eosinophils are a feature of upper and lower airway pathology in non-atopic asthma, irrespective of the presence of rhinitis [In Process Citation]. Clin Exp Allergy. 2000;30:663-9. 52. Chanez P, Vignola AM, Vie P, Guddo F, Bonsignore G, Godard P, et al. Comparison between nasal and bronchial inflammation in asthmatic and control subjects. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:588-95. 53. Vachier I, Vignola AM, Chiappara G, Bruno A, Meziane H, Godard P, et al. Inflammatory features of nasal mucosa in smokers with and without COPD. Thorax. 2004;59:303-7. 54. Chakir J, Laviolette M, Turcotte H, Boutet M, Boulet LP. Cytokine expression in the lower airways of nonasthmatic subjects with allergic rhinitis: influence of natural allergen exposure. J Allergy Clin Immunol. 2000;106:904-10. 55. Bousquet J, Chanez P, Lacoste JY, White R, Vie P, Godard P, et al. Asthma: a disease remodeling the airways. Allergy. 1992;47:3-11. 56. Vignola AM, Kips J, Bousquet J. Tissue remodeling as a feature of persistent asthma. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:1041-53.
57. Watelet JB, Van Zele T, Gjomarkaj M, Canonica GW, Dahlen SE, Fokkens W, et al. Tissue remodeling in upper airways: where is the link with lower airway remodeling? Allergy. 2006;61:1249-58. 58. Salib R, Howarth P. Remodeling of the upper airways in allergic rhinitis: is it a feature of the disease? Clin Exp Allergy. 2003;33:1629-33. 59. Braunstahl GJ, Overbeck SE, Fokkens WJ, Kleinjan A, McEuen AR, Walls AF, et al. Segmentai bronehoprovocation in allergic rhinitis patients affects mast cell and basophilnumbers in nasal and bronchial mucosa. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:858-65. 60. Braunstahl GJ, Kleinjan A, Overbeek SE, Prins JB, Hoogsteden HC, Fokkens WJ. Segmentai bronchial provocation induces nasal inflammation in allergic rhinitis patients. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:2051-7. 61. Beeh KM, Beier J, Kornmann O, Meier C, Taeumer T, Buhl R. A single nasal allergen challenge increases induced sputum inflammatory markers in non-asthmatic subjects with seasonal allergic rhinitis: correlation with plasma interleukin-5. Clin Exp Allergy. 2003;33:475-82. 62. Braunstahl GJ, Fokkens WJ, Overbeek SE, KleinJan A, Hoogsteden HC, Prins JB. Mucosal and systemic inflammatory changes in allergic rhinitis and asthma: a comparison between upperand lower airways. Clin Exp Allergy. 2003;33(579-587). 63. Bonay M, Neukirch C, Grandsaigne M, Lecon-Malas V, Ravaud P,Dehoux M, et al. Changes in airway inflammation following nasal allergic challenge in patients with seasonal rhinitis. Allergy. 2006;61:111-8. 64. Braunstahl GJ, Hellings PW. Allergic rhinitis and asthma: the link further unraveled. Curr Opin Pulm Med. 2003;9:46-51. 65. Braunstahl GJ, Overbeek SE, Kleinjan A, Prins JB, Hoogsteden HC, Fokkens WJ. Nasal allergen provocation induces adhesion molecule expression and tissue eosinophilia in upper and lower airways. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:469-76. 66. Naclerio RM, Proud D, Kagey- Sobotka A, Lichtenstein LM, Thompson M, Togias A. Cold dry air-induced rhinitis: effect of inhalation and exhalation through the nose. J Appl Physiol. 1995;79:467-71. 67. Millqvist E, Johansson A, Bende M, Bake B. Effect of nasal air temperature on FEV1 and specific airways conductance. Clin Physiol. 2000;20:212-7. 68. Shturman-Ellstein R, Zeballos R, Buckley JM, Souhrada JF. The beneficial effect of nasal breathing on exercise-induced bronehoconstriction. Am Rev Respir Dis. 1978;118:65-73. 69. Griffin MP, Mac Fadden E Jr, Ingram R Jr. Airway cooling in asthmatic and nonasthmatic subjects during nasal and oral breathing. J Allergy Clin Immunol. 1982;69:354-9. 70. Kirkpatrick MB, Sheppard D, Nadei JA, Boushey HA. Effect of the oronasal breathing route on sulfur dioxide-induced bronehoconstriction in exercising asthmatic subjects. Rev Respir Dis. 1982;125:627-31. 71. Koenig JQ, Morgan M, Horike M, Pierson WE. The effects of sulfur oxides on nasal and lung function in adolescents with extrinsic asthma. J Allergy Clin Immunol. 1985;76:813-8. 72. Leynaert B, Neukirch C, Liard R, Bousquet J, Neukirch F. Quality of life in allergic rhinitis and asthma. A population-based study of young adults. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1391-6. 73. Laforest L, Bousquet J, Pietri G, Sazonov Kocevar V, Yin D, Pacheco Y, et al. Quality of life during pollen season in patients with seasonal allergic rhinitis with or without asthma. IntArch Allergy Immunol. 2005;136:281-6.
Astm bronşic indus de aspirină
Până la 28% dintre pacienţii adulţi astmatici şi rareori copiii cu astm prezintă exacerbări ale astmului ca răspuns la aspirină şi alte antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS). Acest sindrom este mai frecvent la pacienţii cu astm sever (1). Aspectele clinice şi evoluţia astmului indus de aspirină sunt specifice (2). Majoritatea pacienţilor au la debut simptome nazale, ce pot include rinita vasomotorie sau rinoree profuză, în decadele trei-patru de viaţă. Congestia nazală evoluează şi apar polipii nazali la examinarea pacientului. Deseori astmul şi hipersensibilitatea la aspirină se dezvoltă ulterior. Hipersensibilitatea la aspirină se manifestă printr-un tablou clinic unic: la câteva minute până la 1-2 ore după ingestia de aspirină apare un atac de astm acut, deseori sever şi care
este de obicei însoţit de rinoree, obstrucţie nazală, iritaţie conjunctivală, flush purpuriu al capului şi gâtului. Acest tablou poate fi provocat de aspirină sau de un alt inhibitor al ciclooxigenazei-1 (COX-1) şi poate include bronhospasm violent, şoc, pierderea cunoştinţei sau chiar stop respirator (2, 3). Inflamaţia eozinofilică marcată, persistentă leziunile epiteliale, producţia de citochine şi stimularea moleculelor de adeziune celulară sunt găsite în căile respiratorii la pacienţii cu astm indus de aspirină (4, 5). Expresia IL-5 la nivelul căilor respiratorii este crescută, fiind implicată în recrutarea şi supravieţuirea eozinofilelor (4, 6). Astmul indus de aspirină este caracterizat şi prin activare crescută a căilor cys-LT, care poate fi parţial explicată prin polimorfismul genetic al genei pentru LTC4 sintetază prezent la 70% din pacienţi. Totuşi, mecanismul exact prin care aspirina declanşează bronhospasmul rămâne necunoscut (7). Capacitatea inhibitorilor de COX de a declanşa reacţii depinde de potenţa inhibitorie a acestora, dar şi de sensibilitatea individuală a pacientului (6). Un istoric caracteristic este coniderat adecvat pentru iniţierea strategiilor de evitare. Totuşi, diagnosticul poate fi confirmat numai prin test de provocare la aspirină, neexistând niciun test in vitro utilizabil pentru diagnostic. Testul de provocare la aspirină nu este recomandat de rutină, fiind asociat cu un risc înalt de reacţii potenţial fatale şi trebuie efectuat doar în locaţii unde se poate efectua resuscitare (8). O măsură de precauţie suplimentară este efectuarea testului de provocare doar la pacienţi care au astm bronşic în remisie, cu un VEMS mai mare de 70% din cel teoretic sau din cea mai mare valoare personală. Testele de provocare bronşică şi nazală cu lizin-aspirina sunt mai sigure decât cele orale şi pot fi efectuate în centre specializate (9, 10). Din momentul apariţiei hipersensibilităţii la antiinflamatoare nonsteroidiene, aceasta persistă toată viaţa. Pacienţii trebuie să evita aspirina, produşi care o conţin, alte analgezice care conţin inhibitori de COX-1 şi deseori şi hidrocortizonul hemisuccinat (11). Evitarea nu previne progresia bolii inflamatorii a tractului respirator. Când este necesar un AINS, pot fi luaţi în considerare inhibitorii de COX-2 (12), sub supraveghere medicală corespunzătoare şi urmărirea la locul administrării cel puţin o oră după administrare (13) - B. Glucocorticosteroizii rămân tratamentul principal al astmului, dar modificatorii de leucotriene pot fi de ajutor în controlul mai bun al bolii de fond (10, 14) - B. La pacienţii cu hipersensibilitate la AINS cu astm, care necesită administrarea de AINS pentru alte afecţiuni medicale, se poate efectua desensibilizare în spital, sub supravegherea unui specialist (15). Desensibilizarea la aspirină a fost utilizată şi ca tratament al astmului indus de aspirină, dar ameliorarea pe termen lung pare a fi mai probabilă pentru simptomele sinusale decât pentru cele de căi aeriene inferioare. După desensibilizarea la aspirină, ingestia zilnică de 600-1200 mg de aspirină poate reduce simptomele bolii, în special la nivelul nasului, la majoritatea pacienţilor cu astm indus de aspirină (10). În general, pacienţii astmatici, în special cei cu debut al astmului la vârstă adultă şi care au simptome de căi aeriene superioare (polipoză nazală) ar trebui sfătuiţi să evite AINS şi să ia acetaminofen / paracetamol în loc.
Sinuzita şi polipii nazali
Bolile tractului respirator superior pot influenţa funcţia căilor aerine inferioare la anumiţi pacienţi cu astm. Deşi mecanismele care stau la baza acestei relaţii nu sunt stabilite, probabil inflamaţia joacă un rol critic în patogeneza rinitei, sinuzitei, polipozei nazale, dar şi a astmului. Sinuzita este o complicaţie a infecţiilor de tract aerian superior, a rinitei alergice, polipilor nazali şi a altor forme de obstrucţie nazală. Atât sinuzita acută, cât şi cea cronică pot agrava astmul. Manifestările clinice ale sinuzitei nu oferă precizie în diagnostic (16), iar tomografia computerizată a sinusurilor este recomandată când este disponibilă. La copiii la care se suspectează rino-sinuzită, tratamentul antibiotic timp de 10 zile este recomandat (17) - B. Tratamentul ar trebui să includă şi medicamente ce reduc congestia nazală, cum ar fi decongestionanţi nazali topici, corticoizi topici nazali sau chiar corticoizi sistemici. Toţi aceştia rămân secundari terapiei primare pentru astm (18, 19). Polipii nazali asociaţi cu astmul şi rinita, iar uneori cu hipersensibilitatea la aspirină (20), sunt întâlniţi în special la pacienţii cu vârsta peste 40 de ani. Între 36% şi 96% dintre pacienţii intoleranţi la aspirină au polipi, iar între 29%
şi 70% dintre pacienţii cu polipi nazali pot avea astm (20, 21). Copiii cu polipi nazali ar trebui să fie investigaţi pentru fibroză chistică şi sindromul cililor imobili. Polipii nazali răspund bine la corticoizii topici (19). Un număr redus de pacienţi cu polipi refractari la corticosteroizi pot beneficia de terapie chirurgicală.
Astmul profesional La pacienţii cu astm cu debut la vârsta adultă sau cu reapariţia astmului din copilărie medicul trebuie să suspecteze existenţa unei etiologii profesionale - B. Adevărata frecvenţă a astmului profesional nu este cunoscută, dar probabil este subdiagnosticat. Rapoartele publicate, care provin din supravegheri, registre de compensare sau studii epidemiologice estimează că astmul profesional ar putea reprezenta circa 9-15% din cazurile de astm cu debut la adulţi (22-24). Actual astmul profesional reprezintă boala pulmonară profesională cea mai frecventă în ţările dezvoltate, cu peste 400 de cauze cunoscute (25-27). - 2++ Astmul profesional trebuie suspicionat la toţi adulţii cu simptome de limitare a fluxului respirator şi căutat activ la cei cu ocupaţii sau expuneri cu risc înalt. Pacienţii cu astm preeexistent, agravat nespecific de praful, fumul şi vaporii de la locul de muncă - astm agravat profesional - trebuie deosebiţi de cei cu astm preexistent şi care devin sensibilizaţi în plus la o substanţă profesională. Câteva sute de substanţe au fost implicate ca şi etiologie a astmului profesional şi noi etiologii sunt raportate regulat în literatura medicală. Substanţele cel mai frecvent implicate sunt izocianaţii, praful de făină şi seminţe, colofoniul, latexul, animalele, aldehidele şi praful de lemn (28-35). - 2++ Profesiile cel mai frecvent implicate în astmul profesional sunt vopsitorii cu spray, brutarii şi patiserii, asistentele medicale, muncitorii din industria chimică, îngrijitorii de animale, muncitorii din procesarea alimentelor şi cei din prelucrarea lemnului (28-30, 32, 34, 35). - 2++ La indivizii cu suspiciune de astm legat de muncă, diagnosticul de astm ar trebui confirmat prin utilizarea unor criterii obiective standardizate - D. Astmul profesional trebuie considerat la toţi muncitorii cu limitare a fluxului respirator. Cel mai bun instrument este întrebarea pacientului dacă simptomele se ameliorează în zilele când nu lucrează, care este mai sensibilă ca şi cea privind agravarea simptomatologiei la locul de muncă. Adulţii cu obstrucţie bronşică ar trebui întrebaţi: ● Sunteţi mai bine în zilele când nu lucraţi? ● Sunteţi mai bine în concediu? Pacienţii cu un răspuns pozitiv ar trebui investigaţi pentru astm profesional. Aceste întrebări nu sunt specifice pentru astmul profesional şi îi identifică şi pe cei cu astm datorat substanţelor din mediul casnic, care se poate ameliora în concediu, dar şi pe cei care în afara locului de muncă fac mai puţin efort fizic (36). Astmul profesional poate fi prezent şi atunci când testarea funcţiei pulmonare este normală, limitând utilizarea acesteia ca şi test de screening. Ameliorarea simptomelor de astm în zilele libere poate determina rezultate fals negative, astfel încât are încă nevoie de validare. Măsurarea repetată a PEF - volumul expirator de vârf - este investigaţia iniţială cea mai accesibilă, iar sensibilitatea şi specificitatea măsurătorilor repetate de PEF în diagnosticul astmului profesional sunt foarte bune (37-43). Deşi există teste cutanate şi teste pentru dozarea IgE specifice, sunt puţine alergene standardizate disponibile, ceea ce limitează utilizarea lor. Un test pozitiv denotă sensibilizarea, care poate fi asociată sau nu bolii. Diagnosticul de astm profesional poate fi făcut de obicei fără teste de provocare specifice, care sunt considerate standardul de aur. Testele de provocare specifice sunt disponibile limitat în centre specializate şi sunt consumatoare de timp. Anamneză este mai utilă în excluderea astmului profesional decât în confirmarea lui; o parte importantă din pacienţii care descriu ameliorarea simptomelor în perioadele de concediu sau în zilele libere nu prezintă astm profesional, fapt demonstrat prin teste obiective (44). Istoricul notat de experţi are sensibiltate înaltă, dar specificitate joasă (44-48).
Diagnosticul obiectiv de astm profesional ar trebui făcut prin utilizarea măsurătorilor repetate ale PEF, cu cel puţin patru măsurători pe zi - D. Măsurarea PEF ar trebui efectuată la fiecare 2 ore de la trezire până la culcare, timp de 4 săptămâni, cu păstrarea constantă a tratamentului şi documentarea momentelor de la muncă. Standardele minime pentru o sensibilitate >70% şi o specificitate >85% a diagnosticului sunt: ● Cel puţin trei zile în fiecare perioadă consecutivă de muncă ● Cel puţin trei serii de zile consecutive la muncă cu trei perioade de pauză de la muncă (de obicei de circa 3 săptămâni) ● Cel puţin 4 măsurători distribuite uniform într-o zi (43). Un test de provocare bronşică specific negativ la un muncitor la care sunt dovezi destul de bune de astm profesional nu este suficient pentru a exclude diagnosticul. Testele de provocare bronşică nespecifică pot fi normale la 5-40% din muncitorii cu teste de provocare bronşică specifică pozitive. Testarea cu concentraţii crescute de metacolină sau histamină, la care unii pacienţii fără astm ar reacţiona poate reduce numărul de pacienţi cu test fals negativ şi astm profesional, dar tot vor rămâne unii non-reactivi. Un test normal de măsurare a hiperrreactivităţii bronşice nespecifice nu este suficient de specific pentru a exclude astmul profesional în practica clinică (42, 44, 46-51). -2++ Modificările în reactivitatea bronşică nespecifică la muncă şi în afara expunerii profesionale interpretate singure au doar o sensibilitate şi specificitate moderate pentru diagnostic (41,49, 52). - 2- Testele de provocare bronşică apecifică sunt în general utilizate ca standard de aur în diagnosticul astmului profesional, făcând dificilă evaluarea validităţii diagnostice a acestor teste. În plus, pentru multe substanţe nu există metode standardizate. Există şi dovezi care arată că pragul de reactivitate creşte cu creşterea intervalului de la ultima expunere, ceea ce scade sensibilitatea testelor efectuate după perioade îndelungate de absenţă de la locul de muncă. Au fost raportate teste de provocare specifice negative la pacienţi care prezintă argumente bune în favoarea astmului profesional, dar la care concentraţiile substanţei utilizate pentru provocare sunt mai mici decât cele din expunerea profesională (50, 51, 53-55). - 4 Mutarea pacientului de la locul expunerii ar trebui realizată imediat(41) ce diagnosticul este confirmat, ideal în primele 12 luni după primele simptome de astm legat de muncă. - D În momentul în care diagnosticul de astm profesional este stabilit, evitarea completă a expunerii la factorul etiologic este componenta ideală a tratamentului (56, 57). Astmul profesional poate persista chiar şi câţiva ani după încetarea expunerii, în special când simptomele au fost prezente timp îndelungat înainte de încetarea expunerii (58). Continuarea expunerii poate duce la exacerbări tot mai severe şi potenţial fatale (59), o probabilitate tot mai redusă de remisie consecutivă întreruperii expunerii şi chiar alterarea definitivă a funcţiei pulmonare. Consultarea unui specialist în tratamentul astmului sau a unui medic de medicină a muncii este recomandată. - 2++ Există date semnificative care arată că circa o treime din muncitorii cu astm profesional sunt şomeri după stabilirea diagnosticului, dar nu este clar dacă acest risc este mai mare decât cel pentru alţi adulţi cu astm (45). Riscul de şomaj poate scădea cu creşterea intervalului de la diagnostic (60). Pierderea locului de muncă în urma diagnosticului de astm profesional este asociată cu pierderea venitului, iar adulţii cu astm profesional s-ar putea să îşi găsească loc de muncă mai greu decât cei cu astm non-profesional. Circa o treime din muncitorii cu astm profesional sunt şomeri până la 6 ani după diagnostic(45, 61-64) - 2+
Bibliografie 1. Szczeklik A, Stevenson DD. Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis, diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111 (5):913-21. 2. Szczeklik A, Sanak M, Nizankowska-Mogilnicka E, Kielbasa B Aspirin intolerance and the cyclooxygenase-leukotriene pathways. Curr Opin Pulm Med. 2004;10(1):51-6. 3. Stevenson DD. Diagnosis, prevention and treatment of adverse reactions to aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Allergy Clin Immunol. 1984;74(4 Pt 2):617-22.
4. Sampson AP, Cowborn AS, Adamek L, Nizankowska E, Szczeklik A et al. Profound overexpression of leukotriene C4 synthase in bronchial biopsies from aspirin-intolerant asthmatic patients. IntArch Allergy Immunol. 1997;113(1-3):355-7. 5. Nasser SM, Pfister R, Christie PE, Sousa AR, Barker J, Schmitz-Schumann M et al. Inflamatory cell populations in bronchial biopsies from aspirin-sensitive subjects. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153(1):90-6. 6. Szczeklik A, Sanak M. Genetic mechanism in aspirin-induced asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2000 161(2 Pt2):S142-6. 7. Slepian IK, Mathews KP, McLean JA. Aspirin-sensitive asthma. Chest. 1985;87(3):386-91. 8. Nizankowska E, Bestynska-Krypel A, Cmiel A, Szczeklik A. Oral and bronchial provocation tests with aspirin for diagnosis of aspirin-induced asthma. Eur Respir J. 2000;15(5):863-9. 9. Milewski M, Mastalerz L, Nizankowska E, Szczeklik A. Nasal provocation test with lysine-aspirin for diagnosis of aspirin-sensitive asthma. J Allergy Clin Immunol. 1998;101(5):581-6. 10. Szczeklik A, Stevenson DD. Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis and management. J Allergy Clin Immunol. 1999;104(1):5-13. 11. Szczeklik A, Nizankovska E, Czemiawska-Mysik G, Sek S. Hydrocortisone and airflow impairment in aspirin-induced asthma. J Allergy Clin Immunol. 1985;76(4):530-6. 12. El Miedany Y, Youssef S, Ahmed I, El Gaafary M. Safety of etoricoxib, a specific cyclooxygenase-2 inhibitor, in patients with aspirin-exacerbated respiratory disease. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97(1):105-9. 13. Dahlen SE, Malmstrom K, Nizankowska E, Dahlen B, Kuna P, Kowalski M et al. Improvement of aspirin-intolerant asthma by montelukast, a leukotriene antagonist: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(1):9-14. 14. Drazen JM. Asthma therapy with agents preventing leukotriene synthesis or action. ProcAssocAm Physicians. 1999;111(6):547-59. 15. Pleskow WW, Stevenson DD, Mathison DA, Simon RA, Schatz M, Zeiger RS. Aspirin desensitization in aspirin-sensitive asthmatic patients: clinicl manifestations andcharacterization of refractory period. J Allergy Clin Immunol. 1982;69(1 Pt 1): 11 -9. 16. Rossi OV, Pirila T, Laitinen J, Huhti E. Sinus aspirates and radiographic abnormalities in severe attacks of asthma. IntArch Allergy Immunol. 1994;103(2):209-13. 17. Morris P. Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis) in children (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev. 2000;3. 18. Settipane RJ, Hagy GW, Settipane GA. Long-term risk factors for developing asthma and allergic rhinitis: a 23-year follow -up study of college students. Allergy Proc. 1994;15(1):21-5. 19. Dykewicz MS, Fineman S. Executive Summary of Joint Task Force Practice Parameters on Diagnosis and Management of Rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998;81(5 Pt2):463-8. 20. Larsen K. The clinical relationship of nasal polyps to asthma. Allergy Asthma Proc. 1996;17(5):243-9. 21. Lamblin C, Tillie-Leblond I, Darras J, Dubrulle F, Chevalier D, Cardot E et al Sequential evaluation of pulmonary function and bronchial hyperresponsiveness in patients with nasal polyposis: a prospective study. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155(1):99-103. 22. Balmes J, Becklake M, Blanc P, Henneberger P, Kreiss K, MappC et al. American Thoracic Society Statement: Occupational contribution to the burden of airway disease. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):787-97. 23. Blanc PD, Toren K. How much adult asthma can be attributed to occupational factors? Am J Med. 1999;107(6):580-7. 24. Meredith S, Nordman H. Occupational asthma: measures or frequency from four countries. Thorax. 1996;51(4):435-40. 25. Banks DE, Wang ML. Occupational asthma: "the big picture". Occup Med. 2000;15(2):335-58. 26. Hendrick DJ, Beckett W, Burge PS, Churg A, editor. Occupational disorders of the lung. Recognition, management and prevention London: WB Saunders; 2002. 27. Ross DJ. Ten years of the SWORD project. Surveillance of Work-related and Occupational Respiratory Disease. Clin Exp Allergy. 1999;29(6):750-3.
28. Sallie BA, Ross DJ, Meredith SK, McDonald JC. Surveillance of work-related and occupational respiratory disease in the UK. Occup Med (Oxf). 1994;44(4): 177-82. 29. Meyer JD, Hoit DL, Cherry NM, McDonald JC. SWORD 98: surveillance of work-related and occupational respirtory disease in the UK. Occup Med (Oxf). 1999;49(8):485-9. 30. McDonald JC. Keynes HL, Meredith SK. Reported incidence of occupational asthma in the United Kingdom, 1989-1997. Occup Environ Med. 2000;57(12):823-9. 31. Hnizdo E, Esterhuizen T, Rees D, Lalloo UG Occupational asthma as identified by the Surveillance of Work-related and Occupational Respiratory Diseases programme in South Africa. Clin Exp Allergy. 2001;31(1):32-9. 32. Gannon PF, Burge PS. The SHIELD scheme in the West Midlands Region, United Kingdom. Midland Thoracic Society Research Group. Br J Ind Med. 1993;50(9):791-6. 33. Cortona G, Pisaţi G, Dellabianca A, Moscato G. Respiratory occupational allergies: the experience of the Hospital Operative Unit of Occupational Medicine in Lombardy from 1990 to 1998 [Italian]. G Ital Med Lav Ergon. 2001;23(1):64-70. 34. Ameille J, Pauli G, Calastreng-Crinquard A, Vervloet D, Iwatsubo Y, Popin E et al Reported incidence of occupational asthma in France, 1996-1999: the ONAP programme. Occup Environ Med. 2003;60(2): 136-41. 35. Brhel P. Occupational respiratory diseases in Czech Republic. Ind Health. 2003;41(2):121-3. 36. Lundh T, Stahlbom B, Akesson B. Dimethylethylamine in mould core manufacturing: exposure, metabolism and biological monitoring. Br J Ind Med. 1991;48(3):203-7. 37. Liss GM, Târlo SM. Peak expirtory flow rates in possible occupational asthma. Chest. 1991;100(1):63-9. 38. Burge PS. Occupational asthma in electronics workers caused by colophony fumes: follow-up of affected workers. Thorax. 1982;37(5):348-53. 39. Bright P, Newton DT, Gannon PF, Pantin CF, Burge PS. OASYS-3: improved analysis of serial peak expiratory flow in suspected occupational asthma. Monaldi Arch Chest Dis. 2001;56(3):281-3. 40. Burge PS, Pantin CF, Newton DT, Gannon PF, Bright P, Belcher J et al. Development of an expert system for the interpretation of serial peak expiratory flow measurements in the diagnosis of occupational asthma. Midlands Thoracic Society Research Group. Occup Environ Med. 1999;56(11):758-64. 41. Cote J, Kennedy S, Chan-Yeung M Sensitivity and specificity of PC20 and peak expiratory flow rate in cedar asthma. J Allergy Clin Immunol. 1990;85(3):592-8. 42. Leroyer C, Perfetti L, Trudeau C, L'Archeveque J, Chan-Yeung M, Malo JL. Comparison of a serial monitoring of peak expiratory flow and FEV 1 in diagnosis of occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(3):827-32. 43. Malo JL, Cote J, Cartier A, Boulet LP, L'Archeveque J, Chan-Yeung M How many times per day should peak expiratory flow rates be assessed when investigating occupational asthma? . Thorax. 1993;48(12):1211-7. 44. Malo JL, Ghezzo H, L'Archeveque J, Lagier F, Perrin B, Cartier A. Is the clinical history a satisfactory means of diagnosis occupational asthma. Am Rev Respir Dis. 1991;143(3):528-32. 45. Axon EJ, Beach JR, Burge PS. A comparison of some of the characteristics of patients with occupational and non-occupational asthma. Occup Med (Oxf). 1995;45(2):109-11. 46. Koskela H, Taivainen A, Tukiainen H, Chan HK. Inhalation challenge with bovine dander: who needs it? . Chest. 2003; 124(1 ):383-91. 47. Ricciardi L, Fedele R, Saitta S, Tigano V, Mazzeo L, Fogliani O et al. Occupational asthma due to exposure to iroko wood dust. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;91(4):393-7. 48. Vandenplas O, Binard-Van Cangh F, Brumagne A, Caroyer JM, Thimpont J, Sohy C et al. Occupational asthma in symptomatic workers exposed to natural rubber latex: evaluation of diagnostic procedures. J Allergy Clin Immunol. 2001;107(3):542-7. 49. Perrin B, Lagier F, L'Acheveque J, Cartier A, Boulet P, Cote J et al. Ocuupational asthma: validity of monitoring of peak flow rates and non-allergic bronchial responsiveness as compared to specific inhalation challenge. Eur Respir J. 1992;5(1):40-8.
50. Cartier A, Grammer L, Malo JL, Lagier F, Ghezzo H, Harris K et al. Specific serum antibodies against isocyanates: association with occupational asthma. J Allergy Clin Immunol. 1989;84(4 Pt 1):507-14. 51. Moscato G, Dellabianca A, Vinci G, Candura SM, Bossi MC. Toluene diisocyanate-induced asthma: clinical findings and bronchial responsiveness studies in 113 exposed subjects with work-related respiratory symptoms. J Occup Med. 1991;33(6):720-5. 52. Târlo SM, Broder I. Outcome of assessments for occupational asthma. Chest. 1991;100(2):329-35. 53. Lin FJ, Chen H, Chan-Yeung M. New method for an occupational dust challenge test. Occup Environ Med. 1995;52(1):54-6. 54. Burge PS, O'Brien IM, Harries MG. Peak flow rate records in the diagnosis of occupational asthma due to colophony Thorax. 1979;34(3):308-16. 55. Burge PS, O'Brien IM, Harries MG. Peak flow rate records in the diagnosis of occupational asthma due to isocyanates. Thorax. 1979;34(3):317-23. 56. Mapp CE, Corona PC, De Marzo N, Fabbri L Persistent asthma due to isocyanates. A follow-up study of subjects with occupational asthma due to toluene diisocyanate (TDI). Rev Respir Dis. 1988; 137(6): 1326-9. 57. Lin FJ, Dimich-Ward H, Chan-Yeung M. Longitudinal decline in lung function in patients with occupational asthma due to western red cedar. Occup Environ Med. 1996;53(11):753-6. 58. Fabbri LM, Danieli D, Crescioli S, Bevilacqua P, Meii S, Saetta M, et al. Fatal asthma in a subject sensitized to toluene diisocyanate. Am Rev Respir Dis. 1988; 137(6): 1494-8. 59. Malo JL. Compensation for occupational asthma in Quebec. Chest. 1990;98(5 Suppl):236S-9S. 60. Ross DJ, MacDonald JC. Health and employment after a diagnosis of occupational asthma: a descriptive study. Occup Med (Oxf). 1998;48(4):219-25. 61. Cannon J, Cullinan P, Newman Taylor A. Consequences of occupational asthma. BMJ. 1995;311(7005):602-3. 62. Larbanois A, Jamart J, Delwiche JP, Vandenplas O. Socioeconomic outcome of subjects experiencieng asthma symptoms at work. Eur Respir J. 2002; 19(6): 1107-13. 63. Vandenplas O, Jamart J, Delwiche JP, Evrard G, Larbanois A. . Occupational asthma caused by natural rubber latex: outcome according to cessation or reduction of exposure. J Allergy Clin Immunol. 2002;109(1):125-30. 64. Marabini A, Dimich-Ward H, Kwan SY, Kennedy SM, Waxler-Morrison N, Chan-Yeung M. Clinical and socioeconomic features of subjects with red cedar asthma. Afollow-up study. Chest. 1993;104(3):821-4.
Astmul şi sarcina
În timpul sarcinii severitatea astmului variază, necesitând monitorizarea atentă şi modificări ale schemei de tratament (grad de recomandare C). S-a constatat că astmul se poate ameliora în o treime din cazuri (în special în formele uşoare), la o treime din paciente rămâne stabil, iar la o treime se poate agrava. (1) Astmul matern creşte riscul mortalităţii perinatale, al preeclampsiei, al naşterii premature şi greutăţii mici la naştere. (2) Pacientele cu astm sever au un risc mai mare de deteriorare a bolii în timpul sarcinii, în special la începutul ultimului trimestru. Pentru monitorizarea funcţională pulmonară este recomandată o spirometrie iniţială care apoi va fi repetată periodic (lunar), cel puţin cu ocazia vizitelor prenatale. Monitorizarea debitului expirator de vârf (PEF) la domiciliu are indicaţie majoră în timpul sarcinii pentru urmărirea evoluţiei bolii, a răspunsului la tratament şi pentru a detecta precoce deteriorarea astmului. Prognosticul perinatal al copilului din mame cu astm bine controlat este acelaşi cu al copiilor născuţi de mame fără astm. (3) Se recomandă ca femeile gravide care au astm să fie tratate cu medicaţie adecvată pentru a cotrola simptomele şi a preveni exacerbările (grad de recomandare D). Tratamentul se bazează pe recomandarea de a trata astmul la fel de agresiv ca în cazul pacientelor fără sarcină (grad de recomandare C). Calea de administrare ideală va fi cea inhalatorie, cu evitarea căii orale, rezervată doar în exacerbări şi pe perioade scurte de timp. Marea majoritate a medicamentelor antiastmatice au fost clasificate în categoriile în care beneficiile depăşesc potenţialele riscuri. (4)
Folosirea teofilinei (grad de recomandare D), a CSI, a BADSA şi a AL nu se asociază cu creşterea incidenţei anomaliilor fetale. Există recomandarea de a nu se iniţia tratamentul cu ARLT în sarcină, dar a se continua medicaţia începută pentru a menţine controlul bolii. CSI reprezintă tratamentul de elecţie pentru controlul medicamentos pe termen lung, prevenind exacerbările (grad de recomandare D, Dovadă B). (5) Budesonidul este preferat la gravide pentru că există mai multe dovezi favorabile faţă de alţi CSI. Nu există date care să indice faptul că alte preparate de tip CSI ar fi periculoase în timpul sarcinii. Prin folosirea CSI, riscul exacerbărilor este mai scăzut şi funcţia pulmonară îmbunătăţită, fără creşteri ale malformaţiilor fetale sau efecte adverse perinatale. Cromoglicatul sodic are un profil de siguranţă excelent, dar are o eficacitate limitată în comparaţie cu CSI. (6) Exacerbările vor fi tratate agresiv în spital în scopul evitării hipoxiei fetale (grad de recomandare D). Se vor folosi BADSA prin nebulizare, oxigenoterapie (grad de recomandare D) şi corticosteroizi sistemici (grad de recomandare D). (7) Salbutamolul este BADSA preferat datorită unui excelent profil de siguranţă şi datorită faptului că cele mai multe date cu privire la siguranţa administrării în timpul sarcinii sunt disponibile pentru acest medicament (grad de recomandare C). Există date limitate care descriu eficacitatea şi/sau siguranţa administrării BADLA, deşi este justificată ipoteza că BADLA are un profil de siguranţă similar Salbutamolului, pentru care există dovezi ale siguranţei administrării sale în timpul sarcinii. În tratamentul comorbidităţilor, corticosteroizii intranazali sunt recomandaţi pentru tratamentul rinitei alergice pentru că au un risc foarte scăzut al efectelor sistemice. Antihistaminicele de generaţia a doua de elecţie sunt loratadina sau cetirizina. (8) Managementul în timpul naşterii şi alăptării Dacă este necesară anestezia, este preferată cea loco-regională celei generale (grad de recomandare C). Se recomandă folosirea cu maximă prudenţă a prostaglandinei F2 alfa pentru inducerea naşterii, datorită riscului de bronhospasm. Există un risc crescut de exacerbări ale astmului la femeile care au născut prin cezariană.(9) Femeile sunt încurajate să alăpteze şi să folosească medicaţia pentru astm în timpul alăptării, fără riscuri pentru făt (grad de recomandare C).
Tabel. Terapia în trepte a astmului în cursul sarcinii.(7)*T*┌───────┬──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│Treapta│Medicaţia de control preferată│Medicaţia de control alternativă ││ │ │ │├───────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│ │ │ │├───────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│ 1 │Salbutamol la nevoie │ - │├───────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│ │ │ │├───────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│ 2 │CSI în doză mică │ARLT, teofilină sau cromoglicat sodic │├───────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│ │ │ │├───────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│ 3 │CSI în doză medie │CSI în doză mică plus BADLA, ARLT ││ │ │sau teofilină │├───────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│ │ │ │├───────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│ 4 │CSI în doză medie şi BADLA │CSI în doză medie plus ARLT sau ││ │ │sau teofilină │├───────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│ │ │ │├───────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│ 5 │CSI în doză mare şi BADLA │ - │
├───────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│ │ │ │├───────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│ 6 │CSI în doză mare şi BADLA plus│ - ││ │prednison oral │ │├───────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│ │ │ │└───────┴──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘*ST*
Bibliografie 1. M Schatz, M R Dombrowski, Asthma in Pregnancy, voi 360: 1862 - 1869, April 30, 2009, number 18, NEJM. 2. Demissie K, Breckenridge MB, Rhoads GG. Infant and maternal outcomes in the pregnancies of asthmatic women. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158(4): 1091-5. 3. Schatz M, Zeiger R, Hoffman C, Harden K, Forsythe A, et al. Perinatal outcomes in the pregnancies of asthmatic women: a prospective controlled analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151(4): 1170-4. 4. Murphy VE, Gibson PG, Smith R, Clifton VL. Asthma during pregnancy: mechanisms and treatment implications. Eur Respir J 2005;25(4):731-50. 5. Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C, Rowe TF, Cunningham FG. Asthma treatment in pregnancy: randomized controlled study. Am J Obstet Gynecol 1996;175(1):150-4. 6. Dombrowski MP, Schatz M, Wise R, Thom EA, et al. Randomized trial of inhaled beclomethasone dipropionate versus theophylline for moderate asthma during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004;190(3):737-44. 7. National Asthma Education Prevention Program (NAEPP). Working Group Report on Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment[]Update 2004 (NAEPP 2005). NIH Publication No. 05-5236. Rockville, MD, U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, March 2005. Available at http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/asthma/astpreg.htm. 8. ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 90, February 2008: asthma in pregnancy. Obstet Gynecol 2008;111:457-464. 9. Mabie WC, Barton JR, Wasserstrum N, Sibai BM. Clinical observations on asthma in pregnancy. J Mater Fetal Med 1992;1 (1): 45-50.
Astmul dificil
Astmul dificil, denumit şi astm refractar la tratament, reprezintă astmul bronşic cu simptome persistente şi/sau exacerbări frecvente sub tratament maximal corespunzător treptelor 4 - 5. (1) Pacienţii cu astm dificil trebuie evaluaţi sistematic de către o echipă mutidisciplinară cu experienţă pentru confirmarea diagnosticului, identificarea mecanismelor de persistenţă a simptomelor şi a aderenţei la terapie (grad de recomandare C). Confirmarea diagnosticului presupune excluderea condiţiilor care mimează astmul bronşic (mai ales BPOC şi disfuncţia de corzi vocale, dar şi insuficienţa cardiacă, trombo - embolismul pulmonar recurent, refluxul gastro-esofagian), verificarea complianţei la terapie, a unor co-morbidităţi precum unii factori psihosociali (2), reflux gastro - esofagian (3), patologia rino - sinusală, expunerea continuă la alergeni, obezitatea, sindromul de apnee în somn. O cauză posibilă în astmul dificil este aderenţa scăzută la medicaţia de tip control (grad de recomandare C). Forme clinice: astmul bronşic cortico-rezistent, cortico-dependent, fragil ("Brittle asthma"), acut grav ("Near fatal asthma"), premenstrual. Astmul acut grav se asociază cu tulburări psiho - sociale şi cu morbiditate psiho - afectivă crescută (4), afecţiuni de care cadrele medicale trebuie să fie conştiente (grad de recomandare C). La aceşti pacienţi există dovezi puţine care să arate un beneficiu adus de intervenţii specifice pe morbiditatea psiho-afectivă. (5) Fumatul reduce şansele de a obţine controlul total, prin existenţa unei obstrucţii bronşice mai fixe şi prin scăderea eficienţei CSI şi CSO (6). La
fumători es recomandă consilierea într-un program complex de renunţare la fumat (grad de recomandare C). Astmul acut sever apare la unii pacienţi cu expunere la alergeni din interiorul locuinţelor, cu internări repetate şi folosirea de CSO (7), internări la terapie intensivă şi stop respirator. Testarea alergică la acarieni se recomandă la pacienţii cu astm dificil şi internări repetate în spital (grad de recomandare C). Titrarea tratamentului steroidic prin eozinofilia din sputa indusă aduce beneficii mai mari la cei care primesc doze crescute de CSI (8). Sputa indusă are un profil de siguranţă bun în astmul dificil. (9) Monitorizarea eozinofiliei din sputa indusă la cei cu astm dificil este utilă pentru ghidarea tratamentului cu CSI (grad de recomandare B). Tratamentul urmăreşte reducerea exacerbărilor şi a necesarului de medicaţie de urgenţă cu scăderea simptomelor diurne şi impact minim al bolii pe activitatea fizică obişnuită. Pacientul va fi informat că trebuie să accepte un nivel rezonabil de control al astmului, pentru evitarea tratamentelor inutile cu potenţiale efecte adverse importante. Se recomandă dozele de medicaţie care menţin beneficiile obţinute la dozele mari iniţiale. Scăderea dozelor se face cu precauţie şi lent la interval de 3 - 6 luni. Efectele obţinute la doze mari pot dura mai multe luni, fiind dificil de evaluat impactul reducerii dozelor. (Dovadă D). Pacientul poate fi mai bine evaluat şi tratat de către un specialist care identifică diferite fenotipuri de astm: alergic, cu sensibilitate la AINS/aspirină, eozinofilic (10). Alergicii cu IgE serice crescute pot beneficia de terapia cu medicaţie anti-IgE (11). ARLT sunt utili la cei cu astm sensibil la AINS/aspirină. (12)
Bibliografie: 1. Wenzel S. Severe asthma in adults. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172(2): 149-60. 2. Smith JR, Mugford M, Holland R, Noble MJ, Harrison BD. Psycho-educational interventions for adults with severe or difficult asthma: a systematic review. J Asthma 2007 Apr;44(3):219-41. 3. Leggett JJ, Johnston BT, Mills M, Gamble J, Heaney LG. Prevalence of gastroesophageal reflux in difficult asthma: relationship to asthma outcome. Chest 2005;127(4):1227-31. 4. Vamos M, Kolbe J. Psychological factors in severe chronic asthma. 1999;33(4:538-44) 5. Smith Jr, Mugford M, Holland R, Candy B, Noble MJ, Harrison BDW, et al.A systematic review to examine the inpact of psycho-educational interventions on health outcomes and costs in adults and children with difficult asthma. Health Technology Assessment 2005;9(23):iii-iv, 1-167. 6. Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarettesmoking. Eur Respir J 2004;24(5):822-33. 7. Zureik M, Neukirch C,Leynaert B, Liard R, Bousquet J, Neukirch F, et al. Sensitisation to airborn moulds and severity of asthma: cross secţionai study from European Community respiratory health survey. BMJ 2002; 325 (7361): 411-4. 8. Chlumsky J, Striz I, Teri M, Vondracek J. Strategy aimed at reduction of sputum eosinophils decreases exacerbation rate in patients with asthma. J Int Med Res 2006; 34(2): 129-39). 9. Fahy JV, Boushey HA, Lazarus SC, Mauger EA, Cherniak RM, Chinchilli VM, et al. Safety abd reproductibility of sputum induction in asthmatic subjects in a multicenter study. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163(6):1470-5 10. Heaney LG, Robinson DS. Severe asthma treatment: need for characterising patients. Lancet 2005;365(9463):974-6. 11. Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J, Bousquet J, et al. Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005;60(3):309-16. 12. Dahlen B, Nizankowska E, Szczeklik A, Zetterstrom O, Bochenek G, Kumlin M, et al. Benefits from adding the 5- lipoxygenase inhibitor zileuton to convenţional therapy in aspirin-intolerant asthmatics. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157 (4 Pt 1): 1187-94.
Astmul bronşic şi intervenţiile chirurgicale
Intervenţiile chirurgicale reduc schimburile gazoase cu risc de hipoxemie şi hipercapnie şi favorizează atelectazia prin dopurile de mucus endobronşic. Durerea postoperatorie alterează eficienţa tusei şi favorizează dispneea iar intubaţia poate induce bronhoconstricţie. Hiper - reactivitatea bronşică, obstrucţia aeriană şi hiper - secreţia de mucus predispun pacienţii cu astm la complicaţii respiratorii intra şi post - operatorii. Probabilitatea de apariţie a complicaţiilor depinde de severitatea astmului la momentul chirurgical, de tipul intervenţiei (cele toracice şi din regiunea abdominală superioară cu risc mai crescut) şi de tipul anesteziei (risc mai mare în cea generală cu intubaţie endo - traheală). Evaluarea funcţională pulmonară se va face cu mai multe zile înainte, pentru a permite măsuri terapeutice adecvate (1). Pentru a reduce obstrucţia la cei cu VEMS sub 80% din prezis, se recomandă o cură scurtă de CSO (2) (Dovadă C). Pacienţii care au primit CS sistemici în ultimele 6 luni vor primi CS sistemici în timpul intervenţiei chirurgicale (100 mg hidrocortizone iv la 8 ore), cu întrerupere la 24 de ore după operaţie, pentru că administrarea prelungită poate inhiba vindecarea plăgilor chirurgicale (3) (Dovadă C). Se recomandă şi suplimentarea dozelor de bronhodilatatoare cu administrare inhalatorie (4).
Bibliografie: 1. Fung DL. Emergency anesthesia for asthma patients. Clin Rev Allergy 1985;3(1):127-41. 2. 275. Kingston HG, Hirshman CA. Perioperative management of the patient with asthma. Anesth Analg 1984;63(9):844-55. 3. Oh SH, Patterson R. Surgery in corticosteroid-dependent asthmatics. J Allergy Clin Immunol 1974;53(6):345-51. 4. Kingston H, Hirshman C. Perioperative management of the patient with asthma. Anesth Analg 1984;63(9): 844-55.
