+ All Categories
Home > Documents > Ghid de practică clinică in psihologie

Ghid de practică clinică in psihologie

Date post: 06-Nov-2015
Category:
Upload: spiridon-olga
View: 185 times
Download: 27 times
Share this document with a friend
Description:
De folos la inceput de drum
55
GHID DE PRACTICĂ CLINICĂ ÎN PSIHOLOGIE I. Introducere Ghidul de practică clinică în psihologie urmăreşte să asiste psihologii în deciziile clinice în scopul îmbunătăţirii serviciilor oferite de aceştia. Prezentul Ghid de practică clinică descrie arhitectura practicii psihologice clinice, oferind un set de bune practici, indiferent de domeniul clinic mai specific în care psihologul îşi desfăşoară activitatea. Fiecare psiholog va particulariza acest set de bune practici în activitatea specifică coroborând riguros şi responsabil: (1) setul de bune practici descris în prezentul Ghid; (2) expertiza profesională proprie (dobândită prin formare iniţială şi continuă); (3) caracteristicile domeniului şi ale pacienţilor; (4) Codul deontologic al profesiei de psiholog cu drept de liberă practică (www.copsi.ro). Ghidul se bazează pe o analiză riguroasă a literaturii de specialitate şi a ghidurilor similare existente în cadrul Asociaţiei Americane de Psihologie. Prezentul Ghid de practic clinică nu trebuie interpretat ca un standard de tratament. Decizia finală vizând serviciile implementate trebuie făcută de psiholog coroborând (1) datele clinice ale pacientului cu (2) opţiunile ştiinţifice de diagnostic şi tratament existente şi disponibile. Ghidul de practică clinică în psihologie a fost elaborat de membrii Comisiei de Psihologie Clinică şi Psihoterapie din cadrul Colegiului Psihologilor din România prin colaborare cu membrii Comisiei de Psihologie a Ministerului Sănătăţii Publice şi prin consultarea psihologilor practicieni şi a corpului academic de profil. Prezentul Ghid se poate completa cu informaţii clinice detaliate care aparţin Asociaţiei Americane de Psihologie, Divizia (12) de Psihologie Clinică (http://www.apa.org/divisions/div12/rev_est/ ), Divizia (29) de Psihoterapie (http://www.divisionofpsychotherapy.org/ ), Divizia (17) de Consiliere (http://www.apa.org/about/division/div17.html) şi Diviziei (53) de psihologie clinică a copilului si adolescentului (http://www.wjh.harvard.edu/%7Enock/Div53/EST/index.htm ). De asemenea, textul prezentului Ghid se bazează pe Procedurile de atestare, acreditare şi certificare ale Comisiei de Psihologie Clinică şi Psihoterapie din cadrul Colegiului Psihologilor din România (CPCP/CPR) şi pe lucrări de specialitate în domeniu (reflectând diversitatea orientărilor în domeniul clinic), din care enumerând câteva: Dafinoiu, I. (2002). Personalitatea. Metode de abordare clinica. Editura Polirom, Iaşi. David, D.* (2006). Psihologie clinică şi psihoterapie. Editura Polirom, Iaşi.
Transcript

GHID DE PRACTIC CLINIC N PSIHOLOGIEI. Introducere Ghidul de practic clinic n psihologie urmrete s asiste psihologii n deciziile clinice n scopul mbuntirii serviciilor oferite de acetia. Prezentul Ghid de practic clinic descrie arhitectura practicii psihologice clinice, oferind un set de bune practici, indiferent de domeniul clinic mai specific n care psihologul i desfoar activitatea. Fiecare psiholog va particulariza acest set de bune practici n activitatea specific corobornd riguros i responsabil: (1) setul de bune practici descris n prezentul Ghid; (2) expertiza profesional proprie (dobndit prin formare iniial i continu); (3) caracteristicile domeniului i ale pacienilor; (4) Codul deontologic al profesiei de psiholog cu drept de liber practic (www.copsi.ro). Ghidul se bazeaz pe o analiz riguroas a literaturii de specialitate i a ghidurilor similare existente n cadrul Asociaiei Americane de Psihologie. Prezentul Ghid de practic clinic nu trebuie interpretat ca un standard de tratament. Decizia final viznd serviciile implementate trebuie fcut de psiholog corobornd (1) datele clinice ale pacientului cu (2) opiunile tiinifice de diagnostic i tratament existente i disponibile. Ghidul de practic clinic n psihologie a fost elaborat de membrii Comisiei de Psihologie Clinic i Psihoterapie din cadrul Colegiului Psihologilor din Romnia prin colaborare cu membrii Comisiei de Psihologie a Ministerului Sntii Publice i prin consultarea psihologilor practicieni i a corpului academic de profil. Prezentul Ghid se poate completa cu informaii clinice detaliate care aparin Asociaiei Americane de Psihologie, Divizia (12) de Psihologie Clinic (http://www.apa.org/divisions/div12/rev_est/), Divizia (29) de Psihoterapie (http://www.divisionofpsychotherapy.org/), Divizia (17) de Consiliere (http://www.apa.org/about/division/div17.html) i Diviziei (53) de psihologie clinic a copilului si adolescentului (http://www.wjh.harvard.edu/%7Enock/Div53/EST/index.htm). De asemenea, textul prezentului Ghid se bazeaz pe Procedurile de atestare, acreditare i certificare ale Comisiei de Psihologie Clinic i Psihoterapie din cadrul Colegiului Psihologilor din Romnia (CPCP/CPR) i pe lucrri de specialitate n domeniu (reflectnd diversitatea orientrilor n domeniul clinic), din care enumernd cteva: Dafinoiu, I. (2002). Personalitatea. Metode de abordare clinica. Editura Polirom, Iai. David, D.* (2006). Psihologie clinic i psihoterapie. Editura Polirom, Iai. David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale. Editura Polirom, Iai. Holdevici, I. (2009). Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental. Editura Trei, Bucureti. Iolanda, M. (coordonator) (2003). Cursa cu obstacole a dezvoltarii umane - psihologie, psihopatologie si psihoterapie a copilului si familiei. Editura Polirom, Iai. Kaplan HI, Sadock, GJ, & Grebb JA (1994). Kaplan and Sadock's Synopsis Of Psychiatry- Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Williams & Wilkins, London. Mental Health: A Report of the Surgeon General la: http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/home.html Minulescu, M. (2001). Introducere n analiza jungian. Editura Trei, Bucureti. Not: Ghidul reia o serie de texte din aceast lucrare, utilizate n scop educaional; copyright-ul pentru aceste texte rmne la editura la care au fost publicate, n acest Ghid ele fiind utilizate, cu citare, doar n scop educaional.II. Despre Psihologia Clinic Psihologia clinic este tiina care studiaz factorii psihologici implicai n starea de sntate i de boal. Aadar, psihologia clinic este focalizat (1) att pe aspectele de promovare a sntii i prevenie a patologiei (pentru clieni) (2) ct i asupra aspectelor de tratament psihologic al tulburrilor care implic n etiopatogenez mecanisme psihologice (pentru pacieni) (APA; David, 2006). n domeniul psihologiei clinice psihologul poate avea urmtoarele atestri: psiholog atestat n psihologie clinic; psiholog atestat n consiliere psihologic; psiholog atestat n psihoterapie. Funciile psihologului n domeniul clinic sunt: Psihodiagnostic i evaluare clinic (se evaluezaz att tabloul clinic/mecanismele etiopatogenetice psihologice ct i strile de sntate/mecanismele de sanogenez); Intervenie psihologic (att pentru promovarea sntii i dezvoltare personal ct i pentru tratamentul tulburrilor psihice i/sau a celor care implic n etiopatogenez mecanisme psihologice); Cercetare; Educaie i formare profesional. Funciile psihologului care se preteaz coordonrii prin ghiduri clinice sunt: (1) psihodiagnosticul i evaluarea clinic i (2) intervenia psihologic. Aspectele de cercetare i educaie sunt reglementate prin Codul deontologic al profesiei de psiholog cu drept de liber practic i prin Procedurile de atestare, acreditare i certificare ale Comisiei de Psihologie Clinic i Psihoterapie din Cadrul Colegiului Psihologilor din Romnia (CPR) (www.copsi.ro). III. Psihodiagnostic i evaluare clinic Psihodiagnosticul se refer la cunoaterea factorilor psihologici ai subiectului uman, cu relevan pentru diverse activiti. Psihodiagnosticul clinic vizeaz cunoaterea factorilor psihologici cu relevan pentru sntate i boal. Cunoaterea acestor factori psihologici se realizeaz prin procesul de evaluare clinic n care se utilizeaz metode diverse precum, testarea psihologic, interviu clinic etc. Componentele psihologice evaluate clinic pot include: aspecte afective; aspecte cognitive; aspecte comportamentale; aspecte psihofiziologice; aspecte de personalitate; aspecte relaionale. Activitile specifice de psihodiagnostic i evaluare clinic, bazate pe evaluarea componentelor descrise mai sus, se refer la: investigarea i psihodiagnosticul tulburrilor psihice i a altor condiii de patologie care implic n etiopatogenez mecanisme psihologice, n limitele competenei psihologului; evaluarea psihologic a strii de sntate psihic ca prerechizit pentru desfurarea unor activiti care presupun examinare psihologic (ex. testarea profesorilor, a funcionarilor publici etc.); evaluare cognitiv i neuropsihologic; evaluare comportamental; evaluare bio-fiziologic (ex. prin proceduri de bio-feedback); evaluare subiectiv-emoional; evaluarea personalitii i a mecanismelor de coping/adaptare/defensive; evaluarea unor aspecte psihologice specifice cuplului, familiei sau altor grupuri; evaluarea contextului familial, profesional, social (ex. calitatea vieii, funcionarea social), economic, cultural n care se manifest problemele psihologice; evaluarea gradului de discernmnt al persoanelor, n limitele competenei psihologului; evaluarea dezvoltrii psihologice; alte evaluri n situaii care implic componente psihologice clinice (ex. chestionare de interes n consilierea vocaional etc.). Instrumentele psihologice utilizate n procesul de evaluare clinic includ: interviuri (structurate, semistructurate, libere); teste psihologice: Instrumentele psihologice utilizate trebuie s ndeplineasc criteriile psihometrice standard, aa cum sunt ele stabilite de ctre Comisia de Metodologie a CPR, cu excepiile stabilite de Comisia de Psihologie Clinic i Psihoterapie a CPR (ex. anumite probe proiective). Utilizarea tuturor instrumentelor psihologice cere dovedirea competenei dobndite prin cursuri formative specifice (formare iniial i/sau continu), organizate la nivel universitar (nivel licen, masterat, doctorat) i/sau prin Asociaii profesionale acreditate de ctre Comisia de Psihologie Clinic i Psihoterapie a CPR. Dac evaluarea clinic psihologic este asociat unui diagnostic nosologic psihiatric, atunci secvenele care trebuie parcurse sunt urmtoarele (aceste secvene pot fi parcurse i n cazul n care nu avem asociat un diagnostic nosologic psihiatric, ci ne focalizm pe problemele nencadrate nosologic ale pacientului) (vezi i David, 2006): Descrierea tabloului clinic/problemelor pacientului (Fazele 1 i 2 se realizeaz prin interviu clinic i testare psihologic); Particularizarea, detalierea i sintetizarea datelor culese n Fazele 1 i 2 pentru a nelege mai bine dinamica fiecrui individ, dincolo de tabloul su clinic (ex. calitatea vieii, funcionarea social). De asemenea, aici se detaliaz tabloul clinic n probleme concrete de via pentru fiecare pacient (Faza 3 se realizeaz prin interviu clinic i testare psihologic). Faza I (focalizare general pe tabloul clinic i mecanismele etiopatogenetice psihologice) Este indicat ca interviul s nceap cu o discuie despre situaii care l pun pe pacient ntr-o poziie confortabil, de ncredere i siguran. Aceasta duce la dezanxietizarea lui i poate facilita comunicarea dintre pacient i clinician. n aceast faz se nregistreaz, de asemenea, numele i prenumele pacientului, vrsta, cetenia, naionalitatea i domiciliul, date furnizate de pacient sau aparintori - n cazul unor tulburri grave sau a copiilor. Se noteaz i motivul trimiterii i se stabilete cadrul de lucru (ex. contractul). Spre exemplu, n cazul unui student la fizic, se poate ncepe interviul cu discuii despre premiile luate, proiectele pe care le are, bursele n strintate primite. Dac terapeutul dovedete cunotine n domeniul de interes al pacientului, aceasta poate contribui la dezvoltarea pozitiv i mai rapid a relaiei terapeutice. Nu nseamn c trebuie s fim enciclopedii, doar c o eventual pregtire anterioar - n cazul n care tim cu cine vom discuta se poate dovedi util. Apoi, treptat, se vireaz spre obiectul interviului, meninnd un limbaj de interfa cu caracteristici diferite de la pacient la pacient. Exemplu (vezi David, 2006). Bun, hai acum s ne ntoarcem puin la problemele noastre. nti am s te rog s-mi spui ce te deranjeaz (supr) apoi am s te ntreb cum a nceput. Deci, ce probleme (necazuri) sunt?, ce te supr (deranjeaz)? n continuare, interviul trebuie s vizeze urmtoarele aspecte: descrierea acurat a tabloului clinic, debutul i evoluia acestuia: de cnd au nceput problemele?; de cnd ai observat aceste modificri?; nainte de Crciun ? (n cazul n care pacientul are dificulti n a-i reaminti debutul, este ajutat cu amorse: Crciun, ziua de natere etc.); prezena altor boli somatice sau psihice, internri anterioare; condiiile social-economice, informaii despre familie, situaii stresante; o perspectiv general asupra strii pacientului. Aceast faz se ncheie prin clarificarea tabloului clinic i identificarea unor factori etiopatogenetici ipotetici: declanatori, determinani, favorizani, predispozani i de meninere a simptomatologiei. De asemenea, psihologul trebuie s se focalizeze i pe evaluarea strilor de sntate (chiar reziduale) i a mecanismelor care le genereaz/ntrein (factori de sanogenez). Exemplu. Tulburare de adaptare cu elemente depresive, factori declanatori (moartea mamei), factori predispozani (personalitate de tip dependent), factori favorizani (stresori anteriori repetai), factori de meninere (condiiile economice - triete din banii de la rude). Faza II (focalizare specific pe tabloul clinic i mecanismele etiopatogenetice). n faza a doua a interviului urmeaz o investigare detaliat a comportamentului i funciilor psihice, att parte a taboului clinic ct i parte a mecanismelor etiopatogenetice. De asemenea, psihologul trebuie s se focalizeze specific i pe evaluarea strilor de sntate (chiar reziduale) i a mecanismelor care le genereaz/ntrein (factori de sanogenez). Investigarea prin interviu trebuie s fie dublat de o investigare obiectiv prin teste psihologice acolo unde acest lucru este posibil. n tabelul 1 v este prezentat un exemplu schematizat de aspecte care trebuie urmrite n cursul interviului i testele psihologice aferente (utilizate cel mai des n practic).Componenta psihicinvestigatInterviuTest psihologic

Factorul perceptivMultor oameni, atunci cnd sunt stresai, li se ntmpl s vad lucruri care nu exist. Vi s-a ntmplat vreodat aa ceva?Bender-SantucciBenton etc.

ComportamentObservarea mimicii, gesticii, interaciunii sociale, posturii, comportamentului motor. Un aspect general nengrijit, murdar, ne poate duce cu gndul la un tablou clinic prezumtiv de alcoolism, schizofrenie, depresie, demen, dependen de substane. Un aspect general caracterizat printr-o vestimentaie excentric, neasortat i machiaj iptor, poate duce cu gndul la un tablou clinic prezumtiv de manie. Nerespectarea uzanelor sociale sugereaz un tablou clinic de demen sau schizofrenie etc.

MemorieAm s v spun 10 cifre. V rog s ncercai s le memorai deoarece apoi v voi cere s vi le amintii. Rey- figur complex,Rey - verbal , Wechsler - Scala de Memoria Cifrelor etc.

Dispoziie afectivCum v simii n general? n ce stare de spirit v aflai acum? Scale clinice/Chestionarele de distres, anxietate, depresie, emoii pozitive etc.

Personalitate

MMPI, Optimism/pesimism, raionalitate/iraionalitate, probe proiective etc.

DepersonalizareDerealizareAi simit c unele lucruri sunt ireale?Ai simit c parc nu mai suntei Dvs. niv?

ObsesiiV vin n minte gnduri chiar dac nu dorii acest lucru?Scale clinice

CompulsiiSimii uneori c trebuie neaprat s facei anumite lucruri?Scale clinice

Atenie

Toulouse-Pieron, Praga etc.

Gndire i inteligenCum i motiveaz comportamentele i simptomele? n cazul unui delir, novicii au tendina de a intra n detaliile delirului, stimulndu-l de fapt prin ntrebrile puse. Not: Nu este necesar o analiz mai detaliat dect analiza necesar schemei de tratament (ex. analiza necesar clasificrii delirului i identificrii structurii sale generale: delir de persecuie, erotic etc.).Matrici Progresive Raven, Scalele de inteligen Wechsler, Probele piagetiene, Probe de diagnostic formativ, Stilul cognitiv raional/iraional etc.

OrientareaUnde v aflai? Ce zi este astzi? n ce an suntem?

Contiina bolii Cum credei c v vd ceilali? Ce credei c gndesc ei despre dumneavoastr? V considerai o persoan sntoas, fr probleme? Ce probleme credei c avei? Considerai necesar tratamentul pentru problemele dumneavoastr?

Tabelul 1. Componentele psihologice investigate n cursul interviului clinic (vezi i David, 2006).La sfritul acestei faze se clarific i definitiveaz tabloul clinic. Faza III (focalizare pe consecinele psiho-sociale ale tabloul clinic i a modului n care acesta se particularizeaz pentru fiecare pacient). n faza a treia, n cadrul psihodiagnosticului i evalurii clinice, se poate trece la o investigaie detaliat care vizeaz surprinderea structurii i dinamicii individuale a pacientului i ofer informaii suplimentare prin reliefarea modului n care tabloul clinic se particularizeaz n cazul pacientului n cauz (ex. funcionarea social, calitatea vieii). Analiza vizeaz cele patru niveluri de analiz a subiectului uman: subiectiv-afectiv (emoional), cognitiv, comportamental i biologic/fiziologic. Mai precis, se urmrete aici evaluarea psihologic detaliat a: strii prezente a pacientului i a modului n care acesta se adapteaz la situaiile concrete; problematicii comportamentelor simptomatice; situaiei somatice a pacientului; dinamicii i structurii personalitii; comportamentului interpersonal; principiilor morale i atitudinilor sociale; mecanismelor defensive i de coping precum i a conflictelor i dinamicii lor; identitii i imaginii de sine; determinanilor sociali i situaiilor curente de via; problemelor de ecologie social i familial; controlului i autocontrolului comportamentului i emoiilor etc. La sfritul fazei a treia avem att un tabloul clinic ct i particularizarea acestuia prin surprinderea dinamicii individuale a pacientului i a modului n care acesta se exprim n relaionarea psiho-social a pacientului (ex. funcionarea social, calitatea vieii etc.). Trecerea de la etapa de psihodiagnostic i evaluare clinic la etapa de intervenie psihologic propriu-zis se poate face prin intermediul unei liste de probleme. Aici ne intereseaz modul n care tabloul clinic se exprim n probleme concrete de via pentru fiecare pacient. n acest scop se face o list cu probleme concrete de via. O problem este o discrepan ntre starea iniial i o stare final (stare scop). Astfel, doi pacieni cu acelai tabloul clinic (ex., n timp ce n cazul unui pacient problemele se reflect mai ales n relaiile la locul de munc, la cellalt se reflect n relaiile familiale). Se recomand ca lista s nu cuprind mai mult de 8-10 probleme. O list prea lung descurajeaz pacientul i face dificil organizarea procesului psihoterapeutic. Dac numrul de probleme este foarte mare, sugerm formularea uneia/unora dintre ele n termeni mai generali. De exemplu, dac exist probleme de comunicare cu soul, cu copii i cu prini nu vom formula trei probleme ci una: probleme de comunicare cu familia. Intervenia psihologic trebuie nceput cu o problem important pentru pacient, dar despre care tim, n baza experienei i a literaturii de specialitate, c poate fi rezolvat relativ uor. Dac ncepem cu o problem periferic (ex., renunarea la fumat n cazul unui pacient care are atacuri de panic), pacientul poate considera tratamentul neimportant. n cazul n care ncepem cu o problem major, greu de rezolvat, pacientul nu vede eficiena psihoterapiei; acest lucru este important de inut minte dac lum n calcul c numrul mediu de edine de psihoterapie n condiii ecologice este mai mic dect cinci! Aadar, problema cu care ncepem intervenia psihologic trebuie s fie una important i relativ uor de ameliorat (ex., atacuri de panic). Negocierea acestui demers, n cazul n care pacientul dorete un altul (atenie: dorina pacientului de a ncepe cu o problem periferic poate sugera defense i o problem n relaia cu pacientul), se face transparent, miznd i pe autoritatea profesional a psihologului. Psihologii novici au tendin s abordeze mai multe probleme simultan. Acesta este o eroare psihoterapeutic care trebuie evitat. Abia dup ce am rezolvat sau ameliorat o problem trecem la urmtoarea. Uneori intervenia psihologic poate ncepe direct cu stabilirea listei de probleme, mai ales, dac diagnosticul nosologic nu este cerut n mod formal sau dac se lucreaz pe probleme subclinice sau de autocunoatere, optimizare i dezvoltare personal. n funcie de pacient i de obiectivele terapeutului (ct informaie consider relevant), etapa de psihodiagnostic i evaluare clinic se poate ntinde pe parcursul a 1-3 edine; elementul de psihoeducaie (pentru boal, pentru intervenia psihologic etc.) este o component fundamental a acestor edine, implementarea ei realizndu-se atunci cnd psihologul consider c este momentul potrivit pentru clientul/pacientul concret cu care lucreaz. Sumariznd, psihodiagnosticul i evaluarea clinic presupun urmtoarele componente principale (uneori se poate utiliza doar ultima component): Descrierea tabloului clinic al pacientului (sau a problemelor i/sau cerinelor/obiectivelor/scopurilor clientului) (Fazele 1 i 2); Impactul tabloului clinic prin surprinderea dinamicii i consecinelor psiho-sociale ale acestuia n cazul unui pacient int (Faza 3); Operaionalizarea tabloului clinic n probleme de via specifice pacientului (stabilirea listei de probleme) i/sau n obiective/scopurile clinice specifice clientului. Note: n cursul evalurii clinice se evalueaz i strile de sntate i mecanismele care le genereaz (mecanisme de sanogenez). Acesta evaluare se poate face independent (ex. atunci cnd avem un client care dorete optimizare i/sau dezvoltare personal) sau asociat evalurii tabloului clinic i a mecanismelor etiopatogenetice psihologice (pentru a surprinde elementele de sntate neafectate de boal, care pot constitui punctul de pornire n intervenia psihologic). Evaluarea psihologic trebuie fcut cu instrumente riguroase, n condiii de deontologie profesional. Factorii etiopatogenetici i cei de sanogenez psihologici evaluai trebuie s fie coroborai cu tabloul clinic, respectiv cu strile de sntate, prin teorii clinice validate tiinific. Fr a fi obligatorii, gsii model de Fie de lucru n psihodiagnostic i evaluare clinic la: http://clinicadepsihologie.ro/psihodiagnostic-consiliere-si-psihoterapie-online/testare-psihologica-online/ Prezentm n continuare cteva sugestii pentru mbuntirea demersului clinic n ceea ce privete psihodiagnosticul i evaluarea clinic (vezi i David, 2006). Reguli facilitatoare ale diagnosticrii i evalurii clinice (1) alternana ntrebrilor deschise (mai ales la nceput) cu ntrebri intite/nchise (mai ales dup stabilirea unei comunicri deschise i fluente); (2) comunicare nonverbal adecvat; (3) reflectri empatice frecvente; (4) atenie la ce spune pacientul, dar i la cum spune. Modul n care spune un lucru arat perspectiva lui asupra lucrurilor (ex., ori de cte ori povestete despre soie apare o und de nervozitate n comportament, dei prezint lucruri pozitive despre aceasta). Tehnici de reducere a rezistenelor n timpul interviului clinic pot s apar o serie de rezistene din partea pacientului i dificulti de comunicare n obinerea de informaii relevante pentru tratament. Sursele acestor rezistene pot fi diverse: pacientul este prea grav afectat de boala sa pentru a susine o comunicare relevant; expectanele sale fa de terapeut sau terapie sunt nesatisfcute: terapeut prea tnr/btrn; terapeut femeie/brbat; cabinetul terapeutic srccios/luxos etc.; a fost adus mpotriva voinei lui (ex., ameninat cu divorul, cu pierderea pensiei, etc.). n primul caz se apeleaz la obinerea de informaii de la familie, rude, care trebuie apoi coroborate pentru a avea o perspectiv unitar i a le verifica reciproc. Aceast tehnic este util chiar n cazul n care pacientul poate fi intervievat, pentru a compara perspectiva pacientului cu cea a familiei sau rudelor etc. n cazul al doilea, spargerea rezistenelor se bazeaz pe urmtoarea regul susinut de studii de psihologie social (Gilbert i colab., 1993): pe msur ce pacientul mprtete clinicianului experiene personale, clinicianul ncepe s fie perceput mai pozitiv de ctre pacient. Aceasta nseamn c este important ca pacientul s fie stimulat s vorbeasc, urmnd ca atitudinea lui s se modifice pe msur ce mprtete terapeutului tot mai multe elemente personale. Este indicat urmtoarea strategie clinic: Terapeut: - Ce probleme sunt? Pacient: - Uite ce este, nu am ceva personal cu tine, dar cred c eti prea tnr s m nelegi i s m ajui. T: - Din cele ce mi spunei, neleg c suntei dezamgit s ntlnii un terapeut prea tnr (reflectare empatic a rezistenei lui). P: - Da, m ateptam la cineva mai matur, la vrst m refer. T: - Cred c avei dreptate s gndii astfel. Toi am dori, la necaz, s avem un om matur i puternic lng noi care s ne ajute (suntem de acord cu rezistena lui). P: - Da. T: - Am s ncerc eu s v ajut, recomandndu-v unui coleg mai n vrst n care probabil vei avea mai mult ncredere. Dar pentru asta ar trebui s tiu ce probleme sunt ca s v pot recomanda cel mai bun terapeut pentru problemele respective. Deci ce necazuri sunt? (oportunitate de dialog). P: - (de cele mai multe ori ncepe s mprteasc problemele personale). n al treilea caz, mecanismul angajat pentru spargerea rezistenelor este de aceeai factur: T: - Ce probleme sunt? P: - Uite ce este, nu sunt nebun. De fapt, nici nu vreau s fiu aici, dar am venit de gura neveste mii. i nu am nici o problem! T: - neleg c trebuie s fii extrem de revoltat i nemulumit c ai fost adus aici (reflectarea empatic a rezistenei pacientului). P: - Da. T: - Oricine n locul dumneavoastr ar simi la fel. Cred c i eu a fi extrem de revoltat s fiu dus undeva mpotriva voinei mele (suntem de acord cu rezistena lui). Dar oricum, cine v-a adus aici? P: - Nevasta. De o lun m tot bate la cap s vorbesc cu un psiholog. T: - De ce credei c dorete acest lucru? P: - Crede c am tot felul de probleme. Dar eu nu am nici una, adic nu mai multe dect orice om. T: - Totui mi se pare c avei o problem mai ciudat (cu umor): cu soia dvs., gndii cam diferit. Sau m nel? (oportunitate de dialog). P: - A, nu cred c avei dreptate. S vedei (pacientul ncepe s vorbeasc despre relaia cu soia, rezultnd i presupusele probleme pentru care soia i-a cerut s mearg la un psiholog). Aadar, tehnicile pentru spargerea rezistenelor urmeaz trei pai principali: (1) reflectarea empatic a rezistenei pacientului; (2) abordarea indirect a pacientului; (3) oferirea de ntriri pentru implicarea pacientului n procesul de diagnostic.IV. Intervenie PsihologicIV.1. Principii generale Intervenia psihologic este de trei tipuri: (1) intervenia psihologic de baz (specific psihologului clinician), (2) consiliere psihologic, i (3) psihoterapie. n timp ce intervenia psihologic de baz are un caracter mai general, consilierea psihologic i psihoterapia presupun formare ntr-o modalitate specific de intervenie. Secvena care trebuie urmat de ctre psiholog n alegerea unei intervenii psihologice, funcie de problema pacientului, este (vezi i David, 2006): Tratamente/intervenii validate tiinific att sub aspectul eficienei ct i sub aspectul validitii teoriei; daca ele nu exist, atunci se utilizeaz: Tratamente validate tiinific sub aspectul eficienei; dac ele nu exist, atunci se utilizeaz: Tratamente considerate eficiente prin consensul specialitilor; dac ele nu exist, atunci se utilizeaz: Tratamente care dei nu au fost investigate tiinific deriv dintr-o teorie testat i validat; ele trebuie s aib acordul grupului profesional de apartenen, s fie potenial utile i nepericuloase. Dac acestea nu exist, atunci se utilizeaz intervenii derivate adhoc din pregtirea profesional (teoretic i practic) i pe care acordul celorlali colegi le justific n cazul dat ca fiind potenial utile i nepericuloase. Faptul c un tratament s-a dovedit eficient pentru pacienii cuprini ntr-un studiu clinic controlat, nu garanteaz c acesta va fi la fel de eficient pentru oricare dintre persoanele care se prezint pentru intervenie. Pentru a stabili dac acest lucru este sau nu valabil n cazul unei anumite persoane, este recomandat ca psihologul n colaborare cu pacientul: (1) s i stabileasc obiective/scopurile terapeutice/ale interveniei clare; (2) s stabileasc dinainte cum vor evalua progresele fcute n atingerea scopurilor; (3) s monitorizeze atent progresele nregistrate i (4) s fac modificri n planul de tratament cnd constat c nu se nregistreaz progresele scontate. Din aspectele prezentate anterior, decurg o suit de ntrebri la care ar trebui s rspund orice psiholog nainte de a face o intervenie psihologic (sau un pacient nainte de a intra ntr-un proces de terapie): Ce conceptualizare clinic descrie cel mai bine problemele care sunt? Ce tratamente/intervenii psihologice eficiente exist pentru aceste probleme? Au fost aceste tratamente supuse unor studii clinice controlate i dac da, cu ce rezultate? Care sunt avantajele i dezavantajele terapiei luate n considerare? Ce tratament este recomandat n cazul de fa i de ce? Care vor fi costurile acestui tratament? Ct va dura acest tratament? Folosirea respectivei terapii presupune anumite riscuri ? Cum va fi evaluat eficiena respectivei metode terapeutice n cazul su particular?

IV.2. Intervenie psihologic efectuat de psihologul atestat n psihologie clinic Intervenia psihologic de baz, efectuat de psihologul clinician, const n: educaie pentru sntate, promovarea sntii i a unui stil de via sntos (ex. prin prevenie primar i secundar); consiliere i terapie suportiv; consilierea n situaii de criz i asistena bolnavilor terminali; optimizare i dezvoltare personal, autocunoatere (ex. coaching); terapii de scurt durat focalizate pe problem, prevenie teriar, recuperare i reeducare (individuale, de grup, cuplu i familie); terapii standard de relaxare i sugestive; consiliere (ex. prin tehnici comportamentale) specific obiectivelor medicale (ex. creterea aderenei la tratament, modificarea stilului de via, pregtire preoperatorie, prevenie teriar n cadrul bolilor cronice etc.); managementul conflictului i negociere. Utilizarea tehnicilor de intervenie psihologic cere dovedirea competenei dobndite prin cursuri formative specifice, organizate la nivel universitar (nivel licen, masterat) sau prin Asociaii profesionale acreditate de ctre Comisia de Psihologie Clinic i Psihoterapie a CPR.IV.3. Intervenie psihologic efectuat de psihologul atestat n consiliere psihologic Consilierea psihologic este intervenie psihologic (a) n scopul optimizrii, autocunoaterii i dezvoltrii personale i/sau (b) n scopul remiterii problemelor emoionale, cognitive i de comportament. Consilierea psihologic se deosebete de consilierea educaional/colar. n timp ce consilierea educaional/colar este focalizata pe probleme de educaie i carier putnd fi practicat de profesioniti cu pregtire non-psihologic (ex. sociologici, pedagogi etc.), consilierea psihologic implic intervenia specialistului psiholog (sau asimilat) n optimizare personal i n ameliorarea problemelor psiho-emoionale i de comportament. Consilierea psihologic se deosebete de psihoterapie. n timp ce psihoterapeutul poate s fie psiholog sau medic, consilierul psihologic nu poate sa fie dect psiholog; n plus, numai psihoterapeutul poate face intervenie psihologic pentru psihopatologie, n timp ce consilierul psihologic se focalizeaz pe optimizare i dezvoltare personal, probleme subclinice (ex. disforie) sau patologie somatic n care sunt implicai factori psihologici. Psihoterapeutul-psiholog are toate competenele consilierului psihologic. Consilierea psihologic se poate realiza n regim: individual; n grup; de grup (ex. cuplu, familie). Componentele unui proces de consiliere psihologic sunt: evaluarea cerinelor (obiectivelor/scopurilor)/problemelor clientului; conceptualizarea psihologic a cerinelor (obiectivelor/scopurilor)/problemelor clientului; intervenii psihologice individuale i de grup; relaia de consiliere; evaluarea procesului de consiliere psihologic i a rezultatelor acestuia.Interveniile psihologice ale consilierului psihologic presupun: optimizare, dezvoltare i autocunoatere (ex. coaching); probleme psihologice subclinice; n sntate (ex. educaia pentru sntate, prevenia primar etc.) i boal (ex. prevenie secundar, teriar, recuperare etc.); cuplu i familie. Utilizarea consilierii psihologice cere dovedirea competenei dobndite ntr-o form specific de consiliere psihologic, prin cursuri formative (formare continu complementar) organizate la nivel universitar (nivel licen, masterat) prin colaborare cu Asociaii profesionale acreditate de ctre Comisia de Psihologie Clinic i Psihoterapie a CPR sau direct prin Asociaii profesionale acreditate de ctre Comisia de Psihologie Clinic i Psihoterapie a CPR.IV.4. Intervenia psihologic efectuat de psihologul atestat n psihoterapie Intervenia psihologic efectuat de psihologul atestat n psihoterapie const n: optimizare, dezvoltare i autocunoatere (ex. coaching); probleme psihologice subclinice i psihopatologie (ex. conform DSM i ICD); n sntate (ex. educaia pentru sntate, prevenia primar etc.) i boala (ex. tratament, prevenie secundar, teriar, recuperare etc.); cuplu i familie. Utilizarea psihoterapiei cere dovedirea competenei dobndite ntr-o form specific de psihoterapie, prin cursuri formative organizate la nivel universitar (nivel licen, masterat) prin colaborare cu Asociaii profesionale acreditate de ctre Comisia de Psihologie Clinic i Psihoterapie a CPR sau direct prin Asociaii profesionale acreditate de ctre Comisia de Psihologie Clinic i Psihoterapie a CPR.Psihoterapia se poate realiza n regim: individual; n grup; de grup (ex. cuplu, familie).Componentele unui proces de psihoterapie: psihodiagnostic i evaluare clinic; conceptualizarea clinic; intervenii psihologice individuale i de grup; relaia psihoterapeutic; evaluarea procesului de psihoterapie i a rezultatelor acestuia.IV.5. Detalieri ale procedurilor de intervenie psihologic (vezi i David, 2006)1. Anatomia interveniei psihologice: Stabilirea listei de probleme. Diagnosticul nosologic medical (dac exist) sau condiia psihologic a pacientului/clientului sunt particularizate n probleme de via. Altfel spus, ne intereseaz modul n care aceste categorii nosologice (inclusiv condiiile psihologice nepatologice) se manifest n probleme de via pentru fiecare pacient, tiut fiind faptul c acelai diagnostic nosologic se poate manifesta diferit la pacieni diferii. O problem este o discrepan ntre starea iniial i o stare final (stare scop). Stabilirea scopurilor. Scopurile stabilite trebuie s fie clare i precise, eventual organizate pe termen scurt, mediu i lung. Ele pot corespunde strii finale a problemei (ca n rezolvarea de probleme) dar pot fi i independente de aceasta (ca n unele intervenii focalizate pe soluii). Stabilirea planului de tratament i a procedurilor utilizate. Ele sunt strns legate de conceptualizarea clinic i sunt proprii fiecrei modaliti terapeutice, dei n practic asistm adesea la un eclectism metodologic. Prescripiile terapeutice (sarcinile dintre edinele psihoterapeutice) sunt componente importante ale planului de tratament, cercetrile artnd c ele au o contribuie important la eficiena psihoterapiei. Obstacole scontate. Ele trebuiesc clarificate de la nceput, iar planul de tratament trebuie astfel conceput nct s nu fie afectat de aceste obstacole. Rezultate obinute. Se nregistreaz rezultatele obinute i se urmrete evoluia pacientului n timpul terapiei i o perioad dup terapie. 2. Principii ale interveniei psihologice n grup Implementarea interveniilor psihologice n grup (de grup) nu angajeaz modificri semnificative n modul de utilizare a tehnicilor. Modificrile intervin mai ales n organizarea grupului. Construirea unui grup terapeuticConstruirea unui grup terapeutic presupune, n principiu, urmtoarele: (a) subiectul trebuie s beneficieze de pe urma grupului i grupul de pe urma subiectului; (b) nu se introduc n grup subieci extrem de agresivi deoarece aceasta afecteaz dinamica grupului; pentru subiecii agresivi se organizeaz grupuri speciale; (c) numrul membrilor grupului este de obicei ntre 6-8 pn la 12; un numr prea mare de subieci poate afecta negativ dinamica grupului; (d) pot fi inclui subieci cu diverse probleme respectndu-se doar grupele mari de vrst (copii, adolesceni, aduli). edinele de grup au loc de aproximativ dou ori pe sptmn (numrul ntlnirilor este flexibil n funcie de pacieni i de modalitatea de intervenie). O atenie special se acord edinelor iniiale de construcie a grupului. Exerciiile de nclzire i de familiarizare a subiecilor n grup sunt foarte importante.Exemplu.Tehnica scaunului. Pentru a facilita discuiile, subiectul se prezint ca i cum ar fi o alt persoan care st lng el pe un scaun; se descrie la persoana a doua. De asemenea, terapeutul trebuie s fie atent s stimuleze toi membrii grupului: i ncurajeaz pe cei tcui, i strunete pe cei prea vorbrei i intruzivi etc. Numrul mediu de edine de grup este de 25 (se adapteaz formelor specifice de intervenie).Mecanismele interveniei n psihoterapia n (de) grup Psihoterapia n (de) grup acioneaz prin mecanisme specifice. Dac n psihoterapia individual factorii principali ai reuitei sunt: o relaie terapeutic adecvat, un psihodiagnostic i o conceptualizare clinic corecte i tehnici de intervenie eficace, n psihoterapia de grup factorii reuitei sunt: (a) accesul la o cantitate mai mare de informaie terapeutic; (b) instalarea speranei; vznd c unii membri ai grupului au reuit subiectul nelege c i el poate reui; (c) nvarea prin modelare i imitaie; (d) suportul social al grupului; (e) universalitatea; subiectul nelege c problema pe care o are nu l vizeaz doar pe el, ci apare i la alte persoane. Adesea o combinaie ntre intervenia individual i n (de) grup este extrem de eficace; n funcie de evoluia pacientului acesta poate fi orientat n diverse momente de la intervenia individual la cea n (de) grup i invers. n general, intervenia individual este indicat n cazuri mai severe, iar intervenia n (de) grup n cazuri mai puin severe, adesea cu rol educativ i profilactic (dificulti de relaionare interpersonal, lipsa asertivitii etc.). fr ns ca acest lucru s fie o prescripie. Ca regul general, nainte de intervenia n (de) grup este indicat o secven (ex. cteva edine) de intervenie individual. 3. Conceptualizarea cazului Conceptualizarea (explicarea/interpretarea) fcut tabloului clinic al pacientului (sau problemelor clientului) este fundamental n reducerea simptomatologiei (problemelor) i implementarea tratamentului (interveniei). Exist mai multe tipuri de conceptualizare clinic: cognitiv-comportamental (nosologic, funcional), dinamic-psihanalitic (numit adesea interpretare), umanist-existenial-existenial, tipuri corespunznd principalelor orientri/paradigme n psihologia clinic. Pe lng o conceptualizare general, focalizat pe tabloul clinic al pacientului, pe parcursul tratamentului se fac conceptualizri specifice pentru problemele de via concrete prin care se exprim tabloul clinic. Dei conceptualizrile generale i specifice se fac n funcie de angajamentul teoretic al profesionistului, se pot evidenia anumite trsturi comune ale acestora, dincolo de angajament. Astfel, conceptualizarea general se face pe baza modelului stres-vulnerabilitate (vezi Fia la: http://clinicadepsihologie.ro/psihodiagnostic-consiliere-si-psihoterapie-online/testare-psihologica-online/). Altfel spus, anumite evenimente stresante interacioneaz cu o stare de vulnerabilitate biologic i/sau psihologic genernd tabloul clinic. Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante i vulnerabilitate este diferit n funcie de tulburri. Astfel, n cazul anumitor tulburri (ex., stres post-traumatic) un stresor foarte intens (ex., viol) poate declana tabloul clinic chiar dac nu exist o vulnerabilitate foarte mare. n cazul altor tulburri (ex., tulburare bipolar) o vulnerabilitate accentuat poate contribui la apariia tabloului clinic chiar n condiiile n care evenimentul stresant nu este foarte puternic, statistic descris (n funcie de cum l-ar considera majoritatea oamenilor). Alteori o combinaie ntre un eveniment stresant puternic i o vulnerabilitate puternic genereaz tulburri severe (ex. psihoz reactiv). Conceptualizarea clinic specific se face pentru fiecare problem care operaionalizeaz tabloul clinic n funcie de angajamentul teoretic al psihologului. Practic, conceptualizarea clinic trebuie s rspund la trei ntrebri: (1) ce probleme are pacientul? (ex. tabloul clinic, durat, intensitate etc.) (pe baza diagnosticului i evalurii clinice efectuate); (2) de ce au aprut aceste probleme? (pe baza diagnosticului i evalurii clinice efectuate) ; (3) ce trebuie fcut pentru a ameliora aceste probleme? (care este schema de tratament propus). Este important aici s facem distincia dintre conceptualizarea clinic profesional i cea de interfa. Conceptualizarea clinic profesional asigur comunicarea ntre profesioniti. Prin conceptualizarea de interfa ne asigurm c pacientul poate rspunde (pe tot parcursul interveniei) la cele trei ntrebri descrise mai sus, indiferent de nivelul su educaional. La acest nivel se fac adesea diferene ntre clinicieni experi i novici. Novici vor ignora adesea conceptualizarea de interfa, ceea ce va determina o aderen la tratament sczut a pacientului. Lipsa unei conceptualizri clinice sau o conceptualizare clinic inadecvat, negativ, poate amplifica sau genera simptomatologia. Spre exemplu, dac modificrile benigne ale ritmului cardiac, ca urmare a unui efort fizic, sunt interpretate frecvent ca semne ale unui atac de cord iminent sau ale unei boli severe, n timp unii dintre noi putem dezvolta atacuri de panic sau o nevroz cardiac. Caracteristicile eseniale ale unei conceptualizri clinice eficiente sunt: s fie acceptat de pacient; s conceptualizeze teoretic problemele pacientului transformnd incomprehensibilul n comprehensibil; s sugereze existena unor tehnici de intervenie eficiente n reducerea simptomatologiei; s fie fundamentat tiinific. Trebuie neles faptul c uneori mecanismele etiopatogenetice implicate n apariia tabloului clinic nu sunt cunoscute; situaia este similar celei din medicin, unde nc nu se cunosc mecanismele implicate n diverse forme de cancer. Asumarea acestui lucru transform demersul psihologic ntr-o abordarea serioas, tiinific care se dezvolt continuu prin cercetri teoretico-experimentale. 4. Tehnicile de intervenie Tratamentul utilizat, incluznd prescripiile terapeutice (sarcinile dintre edine), este strns legat de conceptualizarea clinic i vizeaz modificarea elementelor patogenetice sau de sanogenez. Tehnicile de intervenie pot fi de baz (vezi mai sus) sau specifice modalitilor de consiliere psihologic/psihoterapeutice: (1) cognitiv-comportamentale (ex., restructurri cognitive); (2) dinamic-psihanalitice (ex., asociaiile libere; interpretarea visurilor etc.); (3) umanist-existenial-experieniale (ex., tehnici paradoxale). n practic ns se poate promova un eclectism metodologic (ex. se utilizeaz proceduri din diverse forme de psihoterapie) n condiiile n care avem o conceptualizare clinic riguroas i formare profesional n utilizarea pachetelor de intervenie. n principiu, tehnicile de intervenie vizeaz urmtoarele niveluri: (1) nivelul cognitiv (ex., modificarea cogniiilor disfuncionale); (2) nivelul comportamental (ex., modificarea comportamentelor dezadaptative); (3) nivelul biologic/fiziologic [modificri biologice prin tehnici de psihoterapie (ex., relaxare)]; modificrile de la aceste niveluri se exprim n modificri la nivel subiectiv-afectiv. Unele tehnici de intervenie psihologic sunt orientate asupra mediului subiectului, viznd modificri n acesta (ex., tehnica rezolvrii de probleme). Tehnicile de intervenie psihologic pot fi grupate n pachete de intervenie pentru tulburri specifice, funcie de modalitate specific de psihoterapie/consiliere psihologic. Trebuie neles faptul c, dei uneori cunoatem mecanismele etiopatogenetice implicate n apariia tabloului clinic, nu avem tehnici suficient de avansate pentru a le modifica; situaia este similar celei din medicin, unde dei se cunosc mecanismele implicate n diverse forme de cancer nc nu exist medicaia adecvat pentru a le modifica.

5. Relaia cu pacientul Relaia terapeutic este n general caracterizat ca o alian de lucru i este descris ca o atitudine colaborativ i de ncredere a pacientului fa de terapeut, determinat de sperana pacientului c simptomatologia va fi eliminat i de acceptarea necondiionat a pacientului de ctre terapeut. Ea poate reduce anxietatea pacientului ceea ce reduce la rndul su simptomatologia, furniznd clientului o nou experien emoional i oportunitatea de a discrimina ntre trecut i prezent. n consiliere psihologic i psihoterapie relaia terapeutic este strns legat de conceptualizarea clinic: n abordarea cognitiv-comportamental, nevoia de raionalitate face ca terapeutul s adopte o atitudine colaborativ-empatic, de adult/model, caracterizat i prin acceptare necondiionat i congruen; n abordarea dinamic-psihanalitic, nevoia de revenire la conflictele bazale din copilrie duce la o atitudine de neutralitate binevoitoare i infantilizare intenionat a pacientului, genernd n final o relaie de tip transferenial; n abordarea umanist-existenial-experienial, nevoia de acceptare i siguran duce la o relaie dominat de empatie, acceptare necondiionat, congruen.6. nregistrarea rezultatelor interveniei i urmrirea evoluiei cazului Aceast seciune include concluziile asupra cazului i evoluiei acestuia n timpul tratamentului i prezentarea planului de urmrire a evoluiei pacientului dup ncheierea tratamentului, pentru a preveni recderile. n cadrul acestei etape, un element important este nregistrarea rezultatelor obinute. Evaluarea rezultatelor n aceast etap se face prin dou modaliti: subiectiv (ex. declaraiile/autoevaluarea clientului/pacientului); obiectiv (nregistrarea datelor comportamentale sau frecvenei simptomelor pe parcursul terapiei, utiliznd un instrumentar psihologic riguros).Evaluarea rezultatelor intervenie este important din mai multe motive: n primul rnd, ea ofer un feedback pozitiv terapeutului i pacientului referitor la intervenia terapeutic (este ea eficace? o putem stopa? dac nu este eficace, ce trebuie fcut? etc.); n al doilea rnd, evaluarea este necesar activitilor administrative din cadrul n care terapeutul i desfoar activitatea (ex., statistica interveniilor, a reuitelor i eecurilor ntr-o anumit perioad de timp n cadrul unui spital); n al treilea rnd, datele culese pot face obiectul unor analize tiinifice i a publicrii. Preluat de pe site-ul Colegiului Psihologilor din Romnia, www.copsi.roPsihologie clinic

Cuprins

1 TULBURRILE MENTALE CONFORM DSM IV

1.1 Axa I 1.2 Axa II 1.3 Axa III 1.4 Axa IV 1.5 Axa V 2 DELIRIUM 3 DEMENA 4 TULBURRILE AMNEZICE 5 TULBURRILE COGNITIVE NESPECIFIATE ANTERIOR 6 TULBURRI MENTALE DATORATE UNOR CONDIII MEDICALE GENERALE = 7 TULBURRILE DE ANXIETATE 8 FOBIILE SPECIFICE 9 Diagnostic diferenialTULBURRILE MENTALE CONFORM DSM IV

DSM IV permite stabilirea unui diagnostic nosologic (ncadrarea pacientului ntr-una sau mai multe categorii diagnostice), avnd n vedere simultan posibilele tulburri clinice, tulburri de personalitate i/sau retardare mental, condiiile medicale generale, precum i stresorii psiho-sociali. Sistemul multiaxial permite o evaluare pe mai multe axe, fiecare ax referindu-se la un domeniu diferit de informaii care pot ajuta clinicianul n elaborarea planului de tratament.

Principii de utilizare a DSM IV - Sistemul multiaxial de diagnosticare

Axa I

pe aceast ax se trece diagnosticul principal (tulburri psihice), cu excepia situaiilor cnd dup nregistrarea de pe axa II apare specificarea Motivul consultaiei sau Diagnostic principal;

pot aprea mai multe diagnostice, primul fiind cel principal;

pe aceast ax se nregistreaz toate tulburrile, cu excepia Tulburrilor de personalitate, Retardului mental, Tulburri ale impulsului nespecificate.

Axa II

-pe aceast ax se nregistreaz tulburrile de personalitate, retardul mental, trsturile de personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative i frecvent utilizate; uneori, diagnosticul de pe aceast ax poate constitui Motivul consultaiei sau Diagnosticul principal;

Axa III

-pe axa III se nregistreaz condiiile medicale generale;

-vizeaz afeciuni ca: tulburri infecioase, neoplasm, tulburri endocrine, metabolice, imunologice, afeciuni ale componentelor constitutive ale sngelui, boli ale sistemului nervos i organelor de sim, tulburri ale sistemului circulator, tulburri ale aparatului respirator, tulburri ale aparatului digestiv, tulburri ale aparatului genito-urinar, afeciuni dermatologice, probleme legate de graviditate, boli ale sistemului muscular i osos, anomalii congenitale, rniri sau intoxicaii cu substane toxice.

OBSERVAIE: Dac tulburarea psihic este considerat a fi consecina direct a unei condiii medicale generale, aceasta se nregistreaz pe axa I (Tulburri mentale datorate unor condiii medicale generale), afeciunea somatic trecndu-se i pe axa III.

Axa IV

-pe aceast ax se trec stresori negativi i pozitivi (dac se apreciaz c acetia constituie sau conduc la o problem; -n general, se nregistreaz condiii care au aprut cu cel mult un an nainte de declanarea simptomatologiei, dar se pot nota i probleme din trecutul mai ndeprtat, dac acestea sunt relevante.

OBSERVAIE: Problemele psiho-sociale i de mediu se noteaz, de regul, pe axa IV, dar i pe axa I dac sunt cauze directe ale tulburrii psihice (Alte condiii care pot constitui inta interveniei terapeutice)

Axa V

-indicele global de evaluare a funcionrii este o msur a nivelului general de funcionare;

-este util pentru planificarea terapiei, evaluarea efectelor terapiei, anticiparea rezultatelor;

-cotarea se face doar vis a vis de funcionarea /adaptarea psihologic, social i ocupaional; nu sunt incluse dificultile datorate limitrilor de ordin fizic sau care in de mediu.

Observaie: n cazul tuturor tulburrilor, este necesar:

1. S se evalueze impactul afeciunilor somatice concomitente i a consumului de substane;

2. Diagnosticul clinic presupune ca funcionarea i capacitatea de adaptare a individului n viaa familial, social i /sau profesional s fie sever afectate.

Exemplu de diagnostic DSM IV: Axa 1 (tulburri clinice): Tulburare de atac de panic, fr agorafobie i tulburare de anxietate generalizat (depresie subclinic - pacientul prezint unele simptome de depresie, ns nu sunt ndeplinite toate criteriile pentru nici una dintre tulburrile depresive); Axa 2 (tulburri de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacientul prezint unele caracteristici de personalitate dependent; Axa 3 (boli somatice sau alte condiii medicale): Nimic semnificativ; Axa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat, probleme la domiciliu, condiii de munc solicitante. Axa 5 (indicele general de funcionare - GAF): 60 (curent).

DELIRIUM

Atenie la distincia delir (tulburare la nivel cognitiv) delirium (sindrom ce implic tulburri la nivel cognitiv + modificri n starea de contiin)

2.1 Prezentare general - trstur esenial: o tulburare n sfera de contiin a persoanei, acompaniat de modificri n sistemul cognitiv al acesteia, care nu pot fi explicate de prezena unei demene preexistente sau n evoluie; - tulburarea apare ntr-o perioad scurt de timp, de regul zile sau ore i tinde s fluctueze pe parcursul aceleiai zile; - datele din istoricul personal, investigaiile medicale, sau testele de laborator arat c delirium este consecina direct a unei condiii medicale generale, consum de substane sau renunare la consumul de substane, utilizarea medicaiei, expunere la ageni toxici sau o combinaie a acestor factori; - delirium este un sindrom, ce poate avea o etiologie multipl; - criterii diagnostice: - criteriul A dezorientare n spaiu; limitarea capacitii de concentrare, meninere i redirecionare a ateniei; distractibilitate ridicat; - criteriul B tulburri de percepie, memorie, limbaj; - criteriul C tulburarea se manifest ntr-o perioad scurt de timp i tinde s fluctueze pe parcursul unei zile.

2.2 Epidemiologie Este o tulburare destul de frecvent; apare la 10-15% dintre pacienii de la seciile de chirurgie, 15-25% dintre pacienii de la alte secii (exceptnd psihiatria), 40-50% dintre pacienii care au fost operai recent, 30% dintre persoanele cu HIV.

2.3 Factori de risc - vrsta naintat constituie principalul factor de risc; - tulburarea apare la 30-40% dintre persoanele cu vrste de peste 60 ani, spitalizate pentru o condiie medical general; - prezena tulburrii constituie un motiv de prognostic rezervat; rata mortalitii ulterior contactrii tulburrii este de 33% n urmtoarele trei luni i 50% ntr-un an.

2.4 Etiologie - delirium este un sindrom cu etiologie multipl; - tulburarea este determinat, n principal, de cauze medicale - apar modificri la nivelul neuromediatorilor (mai ales nivelul acetilcolinei din formaiunea reticulat mezencefalic, cu proiecii talamice; implicat ntr-o msur mai mic este i nivelul noradrenalinei, serotoninei, glutamatului).

2.5 Diagnostic DSM IV

Tipul tulburrii Criterii diagnostice Delirium datorat unor condiii medicale A tulburri n starea de contiin i atenie; B tulburri la nivel cognitiv (memorie, limbaj, orientare); C tulburarea se manifest ntr-o perioad scurt de timp (de regul, ore sau zile) i tinde s fluctueze pe parcursul unei zile; D - datele din istoricul personal, investigaiile medicale, sau testele de laborator arat c delirium este consecina direct a unei condiii medicale generale. Delirium datorat intoxicaiei cu substane A, B, C; D - datele din istoricul personal, investigaiile medicale, sau testele de laborator susin (1) sau (2): (1) simptomele de la A i B au aprut n timpul intoxicaiei cu substane; (2) utilizarea de medicaie este asociat etiologic cu delirium. Delirium datorat renunrii la consumul de substane (ulterior dependenei) A,B,C; D - datele din istoricul personal, investigaiile medicale, sau testele de laborator arat c simptomele de la A i B au aprut pe parcursul sau imediat ulterior unui sindrom de abstinen. Delirium cu etiologie multipl A, B, C; D - datele din istoricul personal, investigaiile medicale, sau testele de laborator arat c tulburarea are o etiologie multipl (ex., prezena mai multor condiii medicale generale, o condiie medical general asociat cu consum de substane etc.). Delirium nespecificat anterior - aceast categorie este utilizat pentru a diagnostica forme ale tulburrii care nu ntrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile de delirium descrise anterior (ex., delirium datorat altor cauze, cum ar fi deprivarea senzorial etc.)

2.6 Trsturi clinice

Indicator: Descriere: Arousal-ul - hiperarousal (mai ales n cazul dependenei de substane); - hipoarousal (mai ales n confuzie cu catatonie sau depresie). Orientarea - scade capacitatea de orientare n spaiu i timp; - se menine capacitatea de orientare spre propriul eu. Modificri la nivelul limbajului i cogniiilor - vorbire incoerent, dificulti de comprehensiune; - afectarea memoriei, ateniei, capacitii de rezolvare de probleme, tulburri de tip delirant, modificri de percepie-dificulti n integrarea percepiei n experiena de via, iluzii i halucinaii, dificulti n discriminarea stimulilor. Modificri n dispoziia afectiv - furie, agresivitate, fric; - elemente depresive; - euforie; Aceste stri pot alterna pe parcursul unei singure zile. Simptome asociate - tulburri ale ritmului somn-veghe; - simptome neurologice (tremor, incontinen etc.).

2.7 Diagnostic diferenial

Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indici de difereniere Demen - delirium se instaleaz brusc, pe cnd demena are un debut insidios; - tulburrile de memorie apar n ambele cazuri, dar n demen persoana este alert i nu are tulburrile de contiin specifice delirium-ului; - n delirium, tulburrile cognitive sunt inconsistente, putnd fluctua mult pe parcursul unei zile; Tulburri psihotice i tulburri afective cu trsturi psihotice - n delirium, simptomele psihotice fluctueaz, sunt fragmentate i nesistematizate, apar n contextul unei capaciti reduse de meninere, concentrare i redirecionare a ateniei i sunt, de regul, asociate cu anomalii EEG. Simulare i tulburri factice - n aceste cazuri, manifestrile sunt atipice i nu se poate identifica prezena unei condiii medicale generale, consum de substane etiologic asociate deficitului cognitiv.

2.8 Evoluia i prognosticul bolii - simptomele debuteaz brusc, pe parcursul a cteva ore sau zile; - simptomele dispar n cteva ore sau pot persista cteva sptmni (mai ales la persoanele care au demen asociat); - tulburarea dureaz aproximativ ct este prezent factorul etiologic; - dac tratamentul centrat pe factorul etiologic este corect, se poate ajunge la recuperare complet; - la revenirea din starea de delirium, pacientul are imagini ca de comar, explicate prin trecerea de la o stare de contiin la alta.

2.9 Tratamentul - este, n principal, psihiatric, medicamentos; - intervenia psihoterapeutic se recomand: ( terapia suportiv; ( tehnici de prompting pentru orientare n spaiu/timp; ( asisten psihologic dup revenirea din starea respectiv (terapie suportiv)

DEMENA

3.1 Prezentare general: - este un sindrom cu etiologie multipl; - se caracterizeaz prin apariia mai multor deficite la nivelul cognitiv datorate unei condiii medicale generale, consumului de substane sau a unei etiologii multiple (ex., efectele combinate ale unei boli cerebrovasculare i Alzheimer); - deficitele cognitive includ tulburri de memorie i cel puin una dintre urmtoarele deficite: afazie, apraxie, agnozie sau o tulburare a funciilor executive; - nu apar modificri n starea de contiin; - criterii diagnostice: - criteriul A1 tulburri de memorie, care apar ca simptom iniial; - criteriul A2 (alte tulburri cognitive) A2a deteriorarea limbajului (afazie), A2b afectarea capacitii de a executa activiti motorii, dei abilitile motorii, funciile senzoriale i comprehensiunea sunt bune (apraxie); A2c afectarea capacitii de a recunoate sau identifica obiectele, dei funciile senzoriale sunt bune (agnozie); A2d deficit n funciile executive (gndire abstract, planificare, iniiere, monitorizare, ncetarea unui comportament complex); - criteriul B deficitele de la A1 i A2 trebuie s fie suficient de severe pentru a cauza dificulti ocupaionale i funcionale (activiti zilnice); - demena poate fi progresiv i static, reversibil i ireversibil (reversibilitatea depinde de etiologia tulburrii, suportul social al pacientului i tratamentul utilizat; n 15% dintre cazuri apare reversibilitatea, dac se intervine la timp).

3.2 Epidemiologie Datele epidemiologice obinute pe populaia american arat c: - n populaia de peste 65 de ani exist 5% forme de demen sever i 15% forme de demen de intensitate medie; n populaia de peste 80 de ani exist 20% forme de demen sever; - aproximativ 50-60% dintre cazuri sunt demene de tip Alzheimer, 15-20% sunt demene de tip vascular; - n timp ce demena Alzheimer este mai frecvent la femei, demena de tip vascular este mai des ntlnit la brbai.

3.3 Factori de risc - prevalena tulburrii n populaia general crete o dat cu vrsta.

3.4 Etiologie Este complex i difer n funcie de tipul tulburrii: (1) Demen de tip Alzheimer n majoritatea cazurilor apare atrofia cerebral, cu mrirea ventriculilor cerebrali, pierderi neuronale, modificarea cantitii de neuromediatori (noradrenalin, acetilcolin); (2) Demen vascular (sau demena de infarct multiplu)- este ntotdeauna prezent o boal cerebrovascular; leziunile SNC identificate la aceti pacieni depesc amploarea modificrilor ntlnite, n mod normal, la persoanele n vrst. De regul, leziunile apar att n substana alb, ct i n cea cenuie, incluznd regiunile subcorticale i nucleii. Se pot detecta frecvent urmele unor infarcte mai vechi i boli vasculare sistemice; (3) Demen datorat altor condiii medicale generale apare pe fondul unor tulburri ca: infecie cu HIV, traumatisme cerebrale, boala Parkinson, maladia Huntington, maladia Pick, maladia Creutzfeldt-Jakob, tulburri endocrine, tulburri nutriionale, alte boli infecioase, tulburri hepatice, tulburri neurologice; (4) Demen datorat abuzului de substane apare n asociaie cu consumul de: alcool, substane inhalante, sedative, hipnotice, anxiolitice, toxine (plumb, mercur, monoxid de carbon, insecticide, solveni industriali); (5) Demen cu etiologie multipl- tulburarea este determinat de mai multe cauze (ex., efectul combinat al unei condiii medicale generale i a abuzului de substane).

3.5 Diagnostic DSM IV

Tipul tulburrii Criterii diagnostice Demen de tip Alzheimer A1 tulburri de memorie (diminuarea capacitii de a achiziiona informaie nou sau de a-i reaminti informaie achiziionat anterior); A2 (una sau mai multe dintre urmtoarele tulburri cognitive): A2a afazie (tulburri de limbaj); A2b apraxie (afectarea capacitii de a executa activiti motorii, dei abilitile motorii, funciile senzoriale i comprehensiunea sunt bune); A2c agnozie (afectarea capacitii de a recunoate sau identifica obiectele, dei funciile senzoriale sunt bune); A2d deficit n funciile executive (gndire abstract, planificare, iniiere, monitorizare, ncetarea unui comportament complex); B deficitele de la A1 i A2 trebuie s fie suficient de severe pentru a cauza dificulti ocupaionale i funcionale (activiti zilnice) i reprezint o deteriorare fa de nivelul anterior bolii; C cursul bolii este caracterizat de debut insidios i declin cognitiv continuu; D deficitele cognitive de la A1 i A2 nu se datoreaz altei boli a SNC care determin deficite mnezice i cognitive, unei boli somatice ce poate determina demen, abuzului de substane. Demen de tip vascular A1, A2, B C exisena simptomelor neurologice i datele de laborator care indic prezena unei boli cerebrovasculare asociate etiologic cu demena. Demen datorat altor condiii medicale generale A1,A2,B C - datele din istoricul personal, investigaiile medicale, sau testle de laborator arat c tulburarea este asociat etiologic cu o condiie medical general (vezi anterior). Demen datorat abuzului de substane A1, A2, B C - datele din istoricul personal, investigaiile medicale, sau testele de laborator arat c tulburarea este asociat etiologic cu ingestia unei substane (vezi anterior). Demen cu etiologie multipl A1, A2, B C - datele din istoricul personal, investigaiile medicale, sau de laborator arat c tulburarea are mai multe cauze. Demen nespecificat anterior - aceast categorie este utilizat pentru a diagnostica forme ale tulburrii care nu ntrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile de demen descrise anterior (ex., o form de demen pentru care nu se poate specifica precis etiologia)

3.6 Trsturi clinice

Indicator Descriere Performana cognitiv - Iniial, persoana ntmpin dificulti n realizarea unor sarcini cognitive nu poate realiza sarcini noi, care presupun concentrarea ateniei. Ulterior, dificultile se generalizeaz la sarcini care anterior au putut fi realizate. Memoria - Tulburrile de memorie apar iniial insidios, pentru informaii noi, apoi se generalizeaz. Orientarea - Poate fi afectat indirect, datorit afectrii memoriei. Limbajul - Prezena afaziei. Personalitatea - Trsturile de personalitate cardinale se accentueaz; adesea, persoanele devin introvertite, sau nepstoare la impactul comportamentului lor asupra vieii celorlali. Uneori sunt irascibile, violente, cu manifestri de tip psihotic (halucinaii, delir).

3.7 Diagnostic diferenial

Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indici de difereniere Delirium - delirium se instaleaz brusc, pe cnd demena are un debut insidios; - simptomele n delirium sunt fluctuante, pe cnd n demen sunt relativ stabile; - tulburrile de memorie apar n ambele cazuri, dar n demen persoana este alert i nu are tulburrile de contiin specifice delirium-ului. Schizofrenia - n schizofrenie, tulburrile cognitive sunt mai puin severe, n comparaie cu manifestrile psihotice (n demen, raportul este invers); - n schizofrenie etiologia nu se leag de o condiie medical general sau de consumul de substane. Episodul depresiv major - n demen, de regul, exist un declin al funciilor cognitive care precede boala, pe cnd n depresie dificultile cognitive apar relativ brusc, ca urmare a instalrii strii depresive. Simulare i tulburri factice - n aceste cazuri, deficitele cognitive sunt atipice i nu sunt consistente n timp i la toate sarcinile. Tulburri amnestice - n tulburrile amnezice apare deficit la nivelul memoriei, dar nu i n ceea ce privete alte funcii cognitive (vezi afazia, apraxia, agnozia specifice demenei). Deficitele specifice vrstei naintate - diagnosticul de demen se pune doar dac deficitele depesc semnificativ nivelul celor date de naintarea n vrst i dac afecteaz ntr-o mare msur viaa persoanei.

3.8 Evoluia i prognosticul bolii - debutul este n jurul vrstei de 50-60 de ani, cu o degradare treptat pe parcursul urmtorilor 5-10 ani, ducnd uneori la deces; - n cazul demenei Alzheimer, sperana de via dup debut este, n medie, de 8 ani, adesea aceste tulburri se instaleaz insidios, aprnd semne ce preced debutul bolii (ex., n jurul vrstei de 50-60 de ani, strile de oboseal i pierderea memoriei pot indica debutul bolii).

3.9 Tratamentul - este n principal, medicamentos; - intervenia psihoterapeutic se recomand: ( intervenie cognitiv-comportamental tehnici specifice de intervenie la nivelul memoriei (nvare implicit); ( tehnici psihodinamice care intesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot interfera cu tratamentul; ( tehnici umanist-experieniale (terapie suportiv); ( terapia de grup (mai ales grupul primar pentru a contracara nevroza de familie).

TULBURRILE AMNEZICE

4.1 Prezentare general - principala funcie cognitiv afectat este memoria; celelalte funcii cognitive nu sunt afectate semnificativ; - tulburarea de memorie se datoreaz fie efectelor fiziologice date de o condiie medical general, fie efectelor consumului de substane; - tulburrile cuprinse n aceast categorie difer n funcie de etiologie: tulburare amnezic datorat unei condiii medicale generale, consumului de substane i nespecificat anterior.

4.2 Epidemiologie Apar n special asociate cu tulburrile de consum de substane i traumatismele cerebrale, expunere la substane toxice sau neurotoxine.

4.3 Etiologie - sunt afectate structurile diencefalice, hipocampusul (adesea afectate bilateral); - afectarea emisferei stngi duce la simptome mult mai severe; - tulburri cerebrovasculare, scleroza multipl, sindromul Korsakov, terapia electoconvulsiv, trumatismele craniocerebrale.

4.4 Diagnostic DSM IV Exist trei tulburri incluse n categoria tulburrilor amnezice: (1) tulburri amnezice determinate de condiii medicale generale; (2) tulburri amnezice determinate de consumul de substane; (3) tulburri amnezice legate de condiii nespecifice.

Tipul tulburrii Criterii diagnostice Tulburri amnezice determinate de condiii medicale generale A apariia unor tulburri mnezice manifestate prin dificulti n achiziia de informaii noi sau n reamintirea informaiilor achiziionate anterior; B tulburrile de memorie afecteaz grav viaa individului i reprezint un declin de la nivelele anterioare de funcionare; C - tulburarea de memorie nu apare exclusiv pe parcursul unor tulburri ca delirium sau demen; D datele din istoricul personal, examinri fizice sau de laborator indic faptul c tulburarea este direct legat de prezena unei condiii medicale generale. Tulburri amnezice determinate de consumul de substane A, B, C D datele din istoricul personal, examinri fizice sau de laborator indic faptul c tulburarea este direct legat de consumul de substane (ex., consum exagerat de alcool, medicaie). Tulburri amnezice legate de condiii nespecifice - aceast categorie este utilizat pentru a diagnostica forme ale tulburrii care nu ntrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile de amnezii descrise anterior (ex., o form de amnezie pentru care nu se poate specifica precis etiologia).

4.5 Trsturi clinice Indicator Descriere Memoria - Cea mai frecvent este amnezia anterograd (incapacitatea de a memora informaii noi); apar i amnezia retrograd (incapacitatea de a-i aminti informaia anterior memorat) i amnezia anteroretrograd. Incapacitatea de a-i aminti informaia duce frecvent la confabulaii, ca o tendin de completare a informaiilor lips. Starea afectiv - Agitaie sau apatie. Personalitatea - Prietenoi, deschii.

4.6 Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indici de difereniere Delirium n delirium, tulburrile de memorie apar n asociere cu alte deficite majore la nivelul ateniei (dificulti de concentrare, meninere i redirecionare) i tulburri de contiin; n tulburrile amnezice pot s apar i alte deficite cognitive, ns acestea nu sunt att de severe. Demen n demen, tulburrile de memorie sunt ntotdeauna acompaniate de alte deficite cognitive foarte severe (afazie, apraxie, agnozie, deficite n funciile executive). Tulburri disociative n tulburrile disociative, de regul amnezia apare n legtur cu evenimente traumatice din trecut (nu implic, n general, deficite la nivelul achiziiei informaiei noi); n cazul tulburrilor amnezice etiologia se leag de un substrat somatic (condiii medicale generale, abuz de substane). Tulburri factice i simulare n acest caz, deficitele mnezice sunt inconsistente; acest lucru poate fi determinat prin evaluri repetate; n plus, substratul organic specific tulburrilor amnezice lipsete. Abuz de substane sau efectele renunrii la abuzul de substane n cazul acestor tulburri, deficitele mnezice apar doar pe fondul consumului masiv de substane sau ca urmare a renunrii la acestea. Deficitele cognitive specifice vrstei naintate Diagnosticul de tulburri amnezice este luat n considerare doar dac deficitele depesc semnificativ nivelul celor date de naintarea n vrst i dac afecteaz ntr-o mare msur viaa persoanei.

4.7 Evoluia i prognosticul bolii - boala poate fi permanent (ex., n cazul unor leziuni cerebrale permanente) sau tranzitorie (ex., n urma unui traumatism); - debutul bolii poate fi brusc, acut (ex., ulterior unui traumatism craniocerebral) sau gradual, cronic (ex., n urma consumului excesiv de alcool, specific sindromului Korsakov); - prognosticul este mai optimist n cazul instalrii brute.

4.8 Tratamentul - este n principal medical (pentru eliminarea cauzelor); - intervenia psihoterapeutic se recomand: ( intervenie cognitiv-comportamental pentru optimizarea memoriei; ( tehnici psihodinamice care intesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot interfera cu tratamentul; ( tehnici umanist-experieniale (terapie suportiv).

TULBURRILE COGNITIVE NESPECIFIATE ANTERIOR

n aceast categorie sunt incluse toate tulburrile caracterizate de deficite cognitive despre care se crede c sunt cauzate de condiii medicale generale, care nu corespund criteriilor diagnostice specifice tulburrilor prezentate anterior.

TULBURRI MENTALE DATORATE UNOR CONDIII MEDICALE GENERALE =

6.1 Prezentare general - termenul de condiie medical general se refer la afeciunile somatice de pe axa III, dei distincia boal somatic - boal psihic nu se justific n totalitate (ambele implicnd att factori fizici, ct i psihici), aceasta se face din nevoia de rigurozitate n evaluare; - seciunea include descriptori i criterii diagnostice pentru trei astfel de subcategorii: 1. tulburare catatonic determinat de condiii medicale generale; 2. tulburarea de personalitate determinat de condiii medicale generale; 3. tulburri mentale nespecificate, determinate de condiii medicale generale; - alte tulburri datorate unor condiii medicale sunt prezentate mpreun cu tulburri specifice, pe baza criteriului asemnrii din punctul de vedere al simptomatologiei: 1. delirium datorat unei condiii medicale generale; 2. demen datorat unei condiii medicale generale; 3. tulburri amnezice datorate unei condiii medicale generale; 4. tulburri psihotice datorate unei condiii medicale generale; 5. tulburri afective datorate unei condiii medicale generale; 6. tulburri de anxietate datorate unei condiii medicale generale; 7. disfuncii sexuale datorate unei condiii medicale generale; 8. tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale.

6.2 Etiologie Condiii medicale ce determin tulburri mentale: - epilepsia 30% dintre epileptici au probleme psihiatrice; - tulburrile degenerative - Huntington, Parkinson, asociate cu depresie, demen, psihoz; - tumorile cerebrale n funcie de localizare pot determina orice tulburare din DSM; - traumatismele craniocerebrale se pot asocia cu tulburrile de memorie, cognitive, de personalitate; - tulburrile legate de demielinizare scleroza multipl se asociaz cu depresie, tulburri de memorie, tulburri de personalitate, stri de euforie; - bolile infecioase herpes, sifilis; - tulburrile imunologice - HIV, lupus eritematos asociate cu depresie, insomnii, instabilitate emoional, stri confuzive; - tulburrile endocrine - hipertiroidismul asociat cu anxietate, stri confuzive; hipotiroidismul asociat cu manie, halucinaii; - boli metabolice encefalopatia hepatic asociat cu tulburrile de personalitate, memorie, deficit intelectual; - tulburrile de nutriie; - intoxicaiile - cu mercur se asociaz cu depresie, iritabilitate, psihoz.

6.3 Diagnostic DSM IV

Tipul tulburrii Criterii diagnostice Tulburare catatonic determinat de condiii medicale generale A - prezena catatoniei manifestat prin imobilitate motorie, activitate motorie excesiv aparent lipsit de scop, negativism extrem sau mutism, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie, ecopraxie; B datele din istoricul personal, examinri fizice i de laborator arat c tulburarea este n legtur direct cu o condiie medical general. Tulburarea de personalitate determinat de condiii medicale generale A prezena unei tulburri de personalitate persistente, care reprezint o modificare a trsturilor de personalitate iniiale; B datele din istoricul personal, examinri fizice i de laborator arat c tulburarea este n legtur direct cu o condiie medical general Este de tip labil, dezinhibat i agresiv. Tulburri mentale nespecificate, determinate de condiii medicale generale - este o categorie rezidual, utilizat atunci cnd s-a stabilit c tulburarea este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, ns nu sunt ndeplinite criteriile pentru alte tulburri prezentate mai sus.

6.4 Diagnostic diferenial - de regul, tulburarea somatic (medical) se nregistreaz pe axa III, iar tulburarea psihic pe axa I; - se investigheaz dac exist n literatur o asociere ntre cele dou; dac exist, trebuie determinat relaia dintre acestea n cazul particular supus evalurii; - dac se constat c tulburarea psihic a aprut n absena celei somatice, atunci se poate considera c nu este determinat de aceasta. n acest caz, psihoterapia nu este strns legat de medicaia administrat; - dac datele din istoricul personal indic o asociere temporal ntre cele dou tulburri, se trateaz nti boala somatic (nlturarea cauzei organice) i apoi se face intervenia psihoterapeutic; - este indicat ca diagnosticul s se fac separat, pentru boala somatic i cea psihic.

6.5 Tratamentul - n principal medical (pentru eliminarea cauzelor); - intervenia psihoterapeutic se recomand: ( intervenie cognitiv-comportamental simptomatic; ( tehnici psihodinamice care intesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot interfera cu tratamentul; ( tehnici umanist-experieniale (terapie suportiv).

TULBURRILE DE ANXIETATE

7.1 Prezentare general Anxietatea este un termen ce semnific modificri specifice la patru nivele: subiectiv, cognitiv, comportamental i biologic/fiziologic. 1. La nivel subiectiv persoana i descrie tririle ca sentimente de team, catastrof imediat, neputin, groaz; 2. La nivel cognitiv (1) procesrile i coninuturile informaionale dezadaptative duc la prelucrarea preferenial din mediu a stimulilor anxiogeni, ignornd stimulii neutri sau pozitivi din punct de vedere afectiv; (2) existena unei discrepane ntre ce-i dorete sau ce trebuie s fac persoana i ce crede aceasta c poate face; 3. La nivel comportamental apare comportamentul de evitare a situaiilor anxiogene; 4. La nivel biologic domin modificrile induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ, cu predominana simpaticului. Nu este necesar ca modificrile specifice anxietii s apar simultan la cele patru nivele, ntr-un mod contientizat de persoan.

n funcie de modul de interaciune a manifestrilor vor aprea tulburrile cuprinse n categoria tulburri de anxietate: (1) ATACUL DE PANIC este definit ca o stare distinct, n care se nregistreaz apariia brusc a unor sentimente de team, teroare i dezastru iminent. Acestea se asociaz cu simptome somatice (palpitaii, dureri de piept, senzaie de sufocare) i teama de a nu nnebuni sau pierde controlul; (2) AGORAFOBIA - este caracterizat prin evitarea sau suportarea cu extrem anxietate a unor situaii sau locuri din care ieirea poate fi dificil (sau jenant), sau n care este greu de obinut ajutor n caz c persoana are un atac de panic, sau simptome specifice atacului de panic; (3) TULBURAREA DE PANIC FR AGORAFOBIE se caracterizeaz prin prezena atacurilor de panic recurente, neateptate i ngrijorri persistente fa de acestea; (4) TULBURAREA DE PANIC CU AGORAFOBIE se caracterizeaz prin atacuri de panic neateptate, recurente i agorafobie; (5) AGORAFOBIA FR ATAC DE PANIC se caracterizeaz prin prezena agorafobiei i a simptomelor specifice atacului de panic, fr prezena unor atacuri de panic neateptate; (6) FOBIILE SPECIFICE - sunt caracterizate prin prezena anxietii de nivel clinic, datorat confruntrii cu o situaie sau obiect care provoac team; duce frecvent la evitarea comportamental a stimulului anxiogen; (7) FOBIA SOCIAL este caracterizat prin prezena anxietii de nivel clinic, datorat confruntrii cu o anumit situaie social sau de performan; duce frecvent la evitarea comportamental a situaiei anxiogene; (8) TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV este caracterizat prin prezena obsesiilor (care produc anxietate accentuat sau distres) i/sau a compulsiilor (cu rolul de a neutraliza anxietatea); (9) TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC se caracterizeaz prin reexperienierea unui eveniment extrem de traumatic, acompaniat de arousal ridicat i evitarea stimulilor asociai cu trauma; (10) TULBURAREA DE STRES ACUT - se caracterizeaz prin prezena unor simptome asemntoare cu cele din stresul posttraumatic, care se instaleaz imediat dup un eveniment extrem de traumatic; (11) ANXIETATEA GENERALIZAT se caracterizeaz printr-o perioad de cel puin ase luni de anxietate i ngrijorri persistente; (12) ANXIETATE DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE se caracterizeaz prin simptome de anxietate care sunt consecina direct a prezenei unei condiii medicale generale; dintre condiiile medicale asociate anxietii amintim: ( tulburrile endocrine (hiper i hipotiroidism, hipoglicemie, hiperadrenocorticism etc.); ( tulburri cardiovasculare (embolie pulmonar, aritmie, etc.); ( tulburri respiratorii ( pneumonie, hiperventilaie etc.); ( tulburri metabolice (deficit de vitamin B12, porfirie etc.); ( tulburri neurologice ( neoplasm, tulburri vestibulare, encefalit etc. ); (13) ANXIETATE INDUS DE CONSUMUL DE SUBSTANE - se caracterizeaz prin simptome de anxietate care sunt consecina direct a ingestiei de alcool, droguri, medicamente sau a expunerii la substane toxice; (14) ANXIETATE NESPECIFICAT ANTERIOR se caracterizeaz prin prezena simptomelor de anxietate, care ns nu justific acordarea unuia dintre diagnosticele anterioare.

OBSERVAII: anxietatea de separare i evitarea fobic limitat la contactul sexual genital sunt incluse n categoriile Tulburri clinice ale copilului i adolescentului, respectiv Tulburri sexuale i de identitate sexual.

7.2 Epidemiologie / III. Etiologie /IV. Diagnostic DSM IV/V. Diagnostic diferenial

7.2.1. ATACUL DE PANIC (cu i fr agorafobie)

Tulburarea Epidemiologie Atacul de panic (cu i fr agorafobie) - n populaia general, prevalena este de 1,5%-3,5%; - Aproximativ o treime pn la o jumtate dintre indivizii cu atac de panic au, de asemenea, agorafobie; n loturile clinice, agorafobia apare chiar mai frecvent; - Atacul de panic fr agorafobie apare de dou ori mai frecvent i atacul de panic cu agorafobie de trei ori mai frecvent la femei comparativ cu brbaii. Agorafobie fr atac de panic - n populaia clinic, peste 95% dintre pacienii cu agorafobie au sau au avut i atac de panic; - n populaia general, frecvena agorafobiei fr atac de panic este mai mare dect frecvena atacului de panic cu agorafobie (dei exist critici legate de modalitile de evaluare). - Apare mult mai frecvent la femei, comparativ cu brbaii. Tulburarea Teorii explicative Atacul de panic fr agorafobie ( Teoria cognitiv-comportamental ( Secvena mecanismelor etiopatogenetice n atacul de panic: ( Apariia unei stri de arousal (consum de cafea, efort fizic etc.); ( Interpretarea n termeni de boal a acestei stri, asociat cu sentimentul lipsei controlului i iminenei unei crize; ( Aceast interpretare amplific modificrile induse de SNV la punctul 1, intrndu-se ntr-un cerc vicios (cauza i efectul i schimb locul).

( Teoria psihanalitic Exist patru tipuri de anxieti: 1. Anxietatea idului apare prima dat n ontogenez cauzat de teama c lumea nconjurtoare va duce la pierderea autonomiei idului; 2. Anxietatea de separare copilul simte c se rupe de persoana semnificativ; 3. Anxietatea de castrare probleme legate de complexul Oedip i Electra; 4. Anxietatea superego-ului apare dup dezvoltarea superego-ului Atacul de panic se leag de anxietatea idului pulsiunile sunt foarte puternice i ego-ul nu reuete s le blocheze, rezultnd sentimentul lipsei de control asupra lumii nconjurtoare. Atacul de panic cu agorafobie ( Teoria cognitiv-comportamental Evitarea agorafobic apare datorit asocierii diferitelor situaii cu atacuri de panic, astfel persoana nva s le evite pentru a minimaliza posibilitatea declanrii unui nou atac de panic.

Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Atacul de panic Episod distinct de team intens i disconfort, n care patru sau mai multe dintre urmtoarele simptome debuteaz brusc i ating apogeul ntr-o perioad de 10 minute: Palpitaii, ritm cardiac accelerat; Transpiraii; Tremurturi; Senzaie de sufocare; Dureri de piept; Grea i dureri abdominale; Senzaie de ameeal i lein; Derealizare (detaare de realitate) sau depersonalizare (detaare de sine); Frica de pierdere a controlului sau de a nu nnebuni; Frica de moarte; Parestezii (senzaie de amoreal sau furnicturi); Frisoane sau puseuri de cldur. Agorafobia A - experienierea unor stri de anxietate n situaii sau locuri din care ieirea poate fi dificil (sau jenant) sau n care este greu de obinut ajutor n caz c persoana are un atac de panic sau simptome specifice atacului de panic (Ex. locuri aglomerate, singur acas, pe un pod, ntr-un mijloc de transport, ntr-un loc izolat); B situaiile sunt evitate sau suportate cu dificultate. Atacul de panic (cu i fr agorafobie) A1 atacuri de panic recurente, neateptate; A2 cel puin unul dintre atacuri a fost urmat de cel puin o lun de: ( ngrijorri persistente legate de probabilitatea apariiei unui nou atac de panic sau; ( ngrijorri legate de implicaiile sau consecinele atacului sau; ( Modificri importante de comportament legate de prezena atacurilor de panic; B prezena sau absena agorafobiei (cu sau fr agorafobie). Agorafobie fr atac de panic A. prezena agorafobiei asociat cu team de a nu dezvolta simptome asemntoare atacului de panic; B. nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru atacul de panic; C. dac se asociaz cu o condiie medical general, teama este disproporionat.

Diagnostic diferenial Tulburarea de atac de panic (cu i fr agorafobie) Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indici de difereniere Alte tulburri n care poate aprea atacul de panic (fobie social, tulburare obsesiv-compulsiv, PTSD, anxietate de separare, tulburare delirant) Atacul de panic n tulburarea de atac de panic apare recurent i neateptat (ca din senin), fie iniial, fie pe parcursul tulburrii. La celelalte tulburri, panica este asociat cu situaii sau obiecte specifice. Evitarea agorafobic se distinge prin obiectul temei frica de a nu avea un alt atac de panic.

Agorafobia fr istoric de atac de panic Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indici de difereniere Tulburare de atac de panic cu agorafobie - n agorafobie, nu exist n istoricul personal nici un atac de panic; evitarea rezult din teama de umilire sau neputin datorit unor simptome asemntoare panicii Fobie social - teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau jenant (fobia social) versus teama de a nu se pune ntr-o postur umilitoare datorit dezvoltrii unor simptome de panic (agorafobie). Fobii specifice - teama de situaiile n care ar fi dificil de plecat sau unde nu s-ar putea obine ajutor n cazul unor simptome de panic (agorafobie) versus teama de situaii specifice (fobia simpl). Episod depresiv major - refuzul de a iei din cas datorit lipsei de energie, ahedoniei, apatiei (episod depresiv major) versus refuzul de a iei din cas de team c nu va putea obine ajutor n eventualitatea unor simptome de panic (agorafobie) Tulburare delirant - evitarea unor situaii din team c nu va putea obine ajutor sau c se va pune ntr-o postur jenant n eventualitatea unor simptome de panic (agorafobie) versus teama de persecuie Anxietatea de separare - refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a prsi casa de team c nu va putea obine ajutor n eventualitatea unor simptome de panic (agorafobie).

FOBIILE SPECIFICE

Tulburarea Epidemiologie Fobiile specifice - n populaia general, prevalena este de 10%-11,3%; - Aproximativ 75%-90% dintre persoanele cu fobii de animale, fenomene naturale sau forme situaionale de fobii sunt femei; - Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu team de nlime sunt femei; - Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu fobie de snge / injecii / rnire sunt femei. Tulburarea Teorii explicative Fobiile simple/ specifice ( Teoria cognitiv-comportamental Exist dou tipuri de fobii, cu i fr cogniii dezadaptative: 1. Stimulul fobic joac rolul stimulului condiionat iar reacia anxioas reprezint rspunsul necondiionat; 2. Cogniiile dezadaptative (negativ exagerate fa de stimulul fobic; ex., cinii sunt animale periculoase, turbate) amplific simptomatologia anxioas i genereaz comportamentul evitant. Cnd nu apar cogniiile dezadaptative, persoana i consider reacia ca fiind iraional i nejustificat, generndu-se totui comportamentul evitant. Evitarea duce la dispariia anxietii, fiind astfel ntrit negativ. ( Teoria psihanalitic Fobiile simple se leag mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedip i Electra). Pulsiunile sexuale ndreptate spre mam sunt reprimate fr succes iar apoi sunt sublimate, rezultnd fobii simple. Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Fobiile simple/specifice A. team ilogic, accentuat i persistent declanat de prezena sau anticiparea prezenei unui obiect sau a unei situaii specifice; B. contactul cu stimulul fobogen provoac aproape invariabil un rspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panic declanat sau favorizat de o situaie (situaional); C. persoana recunoate c frica sa este exagerat i ilogic; D. situaia fobic este evitat sau suportat cu dificultate.

Diagnostic diferenial

Fobiile simple /specifice Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indici de difereniere Tulburarea de panic cu agorafobie - Evitarea unor situaii de teama unui atac de panic (tulburare de atac de panic cu agorafobie) versus evitarea unor situaii specifice. Fobia social - Obiectul fricii este evaluarea social (fobie social) versus o situaie sau obiect specific (fobii simple). Stresul posttraumatic - Evitarea unor situaii specifice (fobii specifice) versus evitarea situaiilor anterior asociate cu trauma (PTSD). Tulburarea obsesiv-compulsiv - Evitarea este asociat cu coninutul obsesiei (OCD) versus evitarea unor situaii specifice. Anxietatea de separare - Refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a se expune la situaii specifice. Ipohondria - Preocuparea de a avea o boal grav (ipohondrie) versus preocuparea c o boal ar putea fi contactat (fobie specific). Tulburri alimentare (bulimie, anorexie) - Evitarea alimentelor i aspectelor legate de alimentaie (tulburri alimentare) versus evitarea unor obiecte specifice (fobie simpl). Schizofrenia i alte tulburri psihotice - Evitarea unor activiti ca rspuns la delir, dar teama nu e perceput ca fiind nejustificat i exagerat (tulburri psihotice) versus evitarea unor situaii specifice, iar teama este perceput ca fiind exagerat (fobii simple).

7.2.3 FOBIA SOCIAL

Tulburarea Epidemiologie Fobia social - n populaia general, prevalena este de 3%-13%; majoritatea persoanelor afectate se tem s vorbeasc n public (mai puin de jumtate se tem s discute cu persoane strine sau s cunoasc persoane noi; mai rar apare teama de a mnca sau bea n public, ori de a utiliza toaletele publice); - n populaia clinic, majoritatea pacienilor se tem de mai multe situaii publice; - Persoanele cu fobie social sunt spitalizate rar; tratamentul se face frecvent ambulatoriu; - n populaia general, este mai frecvent la femei, dar n populaia clinic apare la fel de des la femei ca i la brbai (uneori chiar mai frecvent la brbai). Tulburarea Teorii explicative Fobia social ( Teoria cognitiv-comportamental Exist dou tipuri de fobie social, cu i fr cogniii dezadaptative. Secvena mecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea: - Neajutorare (persoana nu tie cum s rspund cerinelor sociale, aceasta genernd o stare de anxietate); - Anxietatea, care poate fi amplificat de cogniii dezadaptative despre situaiile sociale (trebuie s art perfect); - Persoana nu tie cum s rspund la anxietatea generat, ceea ce amplific mai mult anxietatea i declaneaz comportamentul evitant; - Evitarea duce la dispariia anxietii, fiind astfel ntrit negativ. ( Teoria psihanalitic Fobia social ca i agorafobia se leag mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedip i Electra).

Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Fobia social A.team accentuat i persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de performan, n care pacientul ia contact cu persoane necunoscute sau este expus la evaluarea celorlali. Pacientul se teme c va aciona (sau va manifesta anxietate) ntr-o manier umilitoare sau jenant;

B.contactul cu stimulul fobogen provoac aproape invariabil un rspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panic declanat sau favorizat de o situaie (situaional);

C.persoana recunoate c frica sa este exagerat i ilogic;

D.situaiile sociale sau de performan care provoac teama sunt evitate sau suportate cu dificultate.

Diagnostic diferenial

Fobia social Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indici de difereniere Tulburare de atac de panic cu agorafobie

- teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau jenant (fobia social) versus teama de a nu se pune ntr-o postur umilitoare datorit dezvoltrii unor atacuri de panic (atac de panic cu agorafobie). Agorafobie fr atac de panic

- teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau jenant (fobia social) versus teama de a nu se pune ntr-o postur umilitoare datorit dezvoltrii unor simptome de panic (agorafobie). Anxietatea de separare

- refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a prsi casa pentru a evita situaiile sociale; disconfortul apare i atunci cnd situaia social survine acas (fobia social). Anxietate generalizat i fobii simple

- teama de umilire, de situare ntr-o postur jenant sau ngrijorri legate de propria performan apare i atunci


Recommended