GETA- Final Lucrare

8/6/2019 GETA- Final Lucrare

1/80

Universitatea de Medicin i Farmacie

Iuliu HaieganuCluj-Napoca

Facultatea de Moae i Asisteni Medicali

Specializarea Asisteni Medicali

LUCRARE DE LICEN

Factori de risc n chirurgia cancerului colorectal

Absolvent : Indrumtor

Ra(Fechete) Georgeta Conf. dr.Cornel Iancu

Septembrie 2009


2/80

CUPRINS

Partea general 5

I.Introducere 6

II.Anatomia colonului i rectului 7

III.Fiziologia colonului i rectului 10

IV.Epidemiologie 11

V.Etiopatogenie 13

VI.Anatomia patologic 16

VII.Cile de extindere a cancerului colorectal 18

VIII.Stadializarea 19

IX.Diagnosticul cancerului colorectal 22

9.1.Diagnosticul clinic 22

9.2.Examenul fizic 24

9.3.Examinri paraclinice 24

X.Tratamentul cancerului colorectal 27

10.1.Tratament chirurgical 27

10.2.Tratament adjuvant 30


3/80

Partea special A. 32

I.Motivaia studiului 33

II.Material i metoda 33

III.Rezultate 35

IV.Discuii 53

V.Concluzii 55

Partea special B. 58

Managementul postoperator al pacienilor cu intervenii chirurgicale colo-rectale 58

1.ngrijirea postoperatorie 59

2.Testele de laborator 59

3.Sondajul nasogastric 59

4.Sondajul vezical 61

5.Analgezia 62

6.Terapia sedativ 65

7.Profilaxia ulcerului duodenal 65

8.Tratamentul farmacologic al ileusului 66

9.Antagonitii receptorilor opioizi 66

10.Profilaxia bolii trombo-embolice postoperatorii 67

11.Mobilizarea precoce 69

12.Reluarea alimentaiei 69


4/80

13.Terapia antimicrobian 71

14.ngrijirea regiunii operate 71

15. Bibliografie 73


5/80

PARTEA GENERAL


6/80

I INTRODUCERE

Problema cancerului ncepe s treac pe primul plan nu numai n domeniul sntaii

publice dar i n cel al cercetrii tiinifice fundamentale, interesnd toate domeniile cunoaterii

tiinifice.

Chirurgia a fost prima metod utilizat n tratamentul cancerului. n prima parte a

secolului, chirurgia a fost singurul tratament larg disponibil a cancerului. La majoritatea

tumorilor solide ,chirurgia este nc unica terapie curativ. Totui, progresele n tehnica

chirurgical i terapia combinat au modificat semnificativ abordarea chirurgical a cancerului.

Rezecii chirurgicale mai limitate, care nu afecteaz prognosticul, dar reduc la minimum

pierderea funciei normale a organului, sunt n prezent practicate pentru multe tipuri de tumori.

Cancerul de colon este unul dintre cele mai frecvente cancere nregistrate npractica clinic , dar cu o evoluie favorabil sub tratament, mai ales n cazurile cu diagnostic

precoce. Din pcate de cele mai multe ori diagnosticul se stabilete tardiv depind

posibilitile de profilaxie precoce i cele terapeutice radicale, aa nct rezultatele pe termen

lung continu s fie nesatisfctoare.

Rezecia chirurgical este practicat fie paleativ, pentru imbuntirea calitii

vieii, fie cu scop curativ care implic excizia tumorii cu limite de siguran negative histologic

precum i a ganglionilor locali si regionali care dreneaz zona afectat.

Abordarea comun a cancerului colic i a celui rectal se justific nu numai prin

faptul c ele sunt doua segmente n continuitate morfologic ale intestinlui gros ,ci i prin

multitudinea elementelor comune legate de etiopatogenia bolii. Cancerul colic i rectal se

numr printre afeciunile cele mai bine studiate sub acest raport. Acest lucru se reflect att n

posibilitatea clasificrii sistematice a factorilor oncogeni, ct mai ales n elaborarea unor modele

de carcinogenez pe baza crora se pot lua msuri profilactice.

Pe de alt parte diferenele topografice i structurale fac ca manifestrile clinice

s fie diferite, cu particulariti n raport cu fiecare segment n parte, iar soluiile terapeutice n

pofida unor principii comune s difere i ele.

Comform studiului American Society of Colon and Rectal Surgeons Committee s-a

demonstrate c n supravieuire, factorul cel mai important e starea clinic patologic dar i ali

factori cum ar fi: extensia local a tumorii, metastazele limfatice, gradul histologic i invazia


7/80

venoas.

II ANATOMIA COLONULUI I RECTULUI

Intestinul gros i colonul ncepe de la nivelul valvulei ileo-cecale i se termin la

jonciunea recto - sigmoidian. Rectul continu sigmoidul de la jonciunea recto - sigmoidian i

se termin prin canalul anal.

Intestinul gros are n medie o lungime de 1,60 m, iar diametrul lui este de 7 cm la origine

i descrete spre poriunea terminal la 3-3.5cm. n cavitatea abdominal ,colonul realizeaz un

cadru colic n interiorul cruia se gsete masa anselor intestinului mezenterial.

Din punct de vedere chirurgical colonul se mparte n :a) colon drept, vascularizat de artera mezenteric superioar;b) colon stng, vascularizat de artera mezenteric inferioar;

Limita dintre cele doua segmente ale colonului se gsete la jumtatea colonului transvers

Colonul colic are 2 segmente mobile si 2 segmente fixe:

a) colonul transvers i colonul sigmoid sunt fixate la peretele posterior de peritoneu

printr-un mezou

b) ceco-ascendentul i colonul descendent sunt fixate de peritoneu direct la peretele

posterior la abdomenului(1).

2.1.1.Conformaia exterioar:

Particulariti morfologice caracteristice:

Figura 1

Anatomia colonului


8/80

Teniile muscular

Haustrele colonului

Apendicele epiploice

2.1.2. Peretele colonului este alctuit din 4 tunici:

1 Tunica seroas este reprezentat la nivelul cecului,colonului i a primei poriuni a rectuluide ctre peritoneu; la nivelul ultimei poriuni a rectului exist o adventiie.

2 Tunica muscular are 2 straturi:extern cu fibre longitudinale curbate n cele 3tenii,intern- continuu cu fibre longitudinale dispuse circular.

3 Stratul submucos conine vase sangvine i limfatice , formaiuni nervoase i foliculisolitari.

4 Tunica mucoas nu are pliu circular, nici viloziti intestinale .Are n schimb foliculilimfatici solitari, placile Payer lipsind.

2.1.3.Vascularizaia i inervaia colonului

2.1.3.1.Arterele provin din artera mezenteric superioar (a.ileo-colic,a.colic dreapt,

a.colic mijlocie) i din artera mezenteric inferioar(a.colic stng i aa.sigmoidiene).Aceste

numeroase artere colice ajunse n apropierea cadrului colic se anastomozeaz ntre ele i dau

natere unei arcade paracolice ,iar n acestea se nasc arterele drepte lungi i scurte care abordeaz

colonul pe feele anterior i posterioar.

2.1.3.2.Venele nsoesc arterele omonime i se vars n cele 2 mezenterice :superioar i

inferioar ambele fiind tributare venei porte.

2.1.3.3.Limfaticele se adun ntr-o arcad de noduri paracolice(ileo-colice ,colice

drepte,mijlocii si stngi).Din acestea pornesc vase limfatice care se vars n nodurile mezenterice

superioare(pentru colonul ascendent i transvers)i inferioare(pentru colonul descendent i

sigmoidian)


9/80

2.2.Anatomia rectuluiRectul continu colonul ileopelvin ,coboar prin pelvis ,strbarate perineul i se

deschide la exterior prin anus .El are 2 poriuni: una pelvin mai lung i mai larg, numit

ampula rectului, alta perineal ,ngust i mai scurt, reprezentat de canalul anal. Cele 2

segmente ale rectului au structur ,vascularizaie i inervaie diferite,o patologie distinct i

principi de tehnic operatorie proprii.

Se deosebeste de colon prin lipsa teniilor musculare ,a haustrelor i a apendicelor

epiploici. Lungimea este de 12-14 cm,dintre care 9 -11 cm revin poriunii ampulare, iar 3-3.5 cmrevin canalului anal.

Rectul este foarte extensibil ,capacitatea sa fiind de 300-400 cm cubi.(33)

Figura 2

Vascularizaia colonului

Figura 3

Anatomia rectului


10/80

2.2.1.Vascularizaia i inervaia rectului

2.2.1.1.Arterele: irigaia arterial este asigurat de arterele rectale :superioar ,mijlocii-

stng i dreapt i inferioare .Dintre acestea principal este rectala superioar ,celelalte au rol

accesor,secundar.

2.2.1.2.Venele rectale (hemoroidale)au originea n plexul venos rectal i sunt :

superioare, mijlocii i inferioare.

III FIZIOLOGIA COLONULUI I RECTULUI

3.1.Micrile colonului

Principalele roluri ale colonului sunt:absorbia apei i a electroliilor din chimul

alimentar i depozitarea materiilor fecale pna la expulzia lor.

Micrile sunt similare celor de la nivelul intestinului subire i pot fi mprite n

micri de amestec i micri propulsive(15).

Figura 4

Vascularizaia rectului


11/80

3.2.Defecaia

n marea majoritate a timpului rectul nu deine materii fecale . Acest fapt se

datoreaz parial existenei la nivelul jonciunii sigmoido-rectale la aproximativ 20 cm de anus

a unui sfincter slab. Totui ,cnd o micare n mas foreaz fecalele n rect ,este iniiat dorina

de defecaie i relaxarea sfincterelor anale(38).

3.3.Secreiile intestinului gros

Mucoasa intestinului gros este cptuit cu cripte Lieberkuhn coninnd numeroasecelule mucoase care secret exclusiv mucus . De asemenea la nivelul suprafeei intestinului gros

se afl numeroase celule secretoare de mucus. Acestea conin mari cantiti de ioni bicarbonat

provenii n urma transportului activ la nivelul epiteliului (9).

IV . EPIDEMIOLOGIE

Cancerul colorectal reprezint la ora actual una din cele mai frecvente localizri

ale boli neoplazice i ramne o important cauz de mortalitate,n ciuda imbuntirii

programelor de screening i a rezecabilitii .Ocup locul al treilea ntre cancerele la brbat,

dup cancerul de prostat i plamn, iar la femei dup cancerul de sn i plamn.

n Marea Britanie, n anul 1990, au fost nregistrate 17 223 de decese prin cancer colonic,

ocupnd locul secund dup cancerul plmnului. Situaia este similar n SUA l Australia

Probabilitatea de a dezvolta un cancer colorectal de-a lungul vieii este n SUA de 5%

pentru femei i 6% pentru barbai (situai n categoria de risc mediu,adic vrsta peste 50 de ani,

lipsa antecedentelor personale sau familial de polipoz sau cancer i far dovezi de sngerare

digestive joas).Acest risc crete substanial n cazul antecedentelor pozitive sau a leziunilor

predispozante;o metaanaliz a 27 de studii de cohort i caz martor privind riscul n funcie de


12/80

atecedentele familiale arat: risc relativ 2,25 n cazul unei rude de gradul I cu carcinom ,risc

relativ 1,99 n cazul unei rude de gradul I cu adenom, risc relativ 4,25 n cazul a doua sau mai

multe rude de gradul I cu carcinom .n cadrul leziunilor considerate predispozante,polipoza

adenomatoas familial i cancerul colo-rectal non polpos ereditar au risc de 80-100%,

rectocolit ulcerohemoragic-75-100% , iar n cazul bolii Crohn leziuni displazice sau

carcinomatoase apar la 16% din pacieni.

4.1.Distribuie geografic.

. Carcinomul colorectal are o distribuie geografic neuniform :incidene mari apar n

zonele industrializate:America de Nord, Noua Zeelanda(30-48/100.000),valori mari apar n arile

europene(15-35/100.000),iar incidena cea mai sczut (sub 15/100.0000) n rile Africi,Asiei

i Americii Latine (cu excepia Argentinei).Frecvena cancerului de colon este mai mare nmediul urban dect n cel rural.O parte din aceste diferene poate fi dat de lipsa mijloacelor de

depistare n rile cu inciden mic ,unde tehnicile de diagnostic sunt mai puin sofisticate sau

pacieni tolereaz mai uor acuzele bolii din cauza nivelului mai sczut al educaiei sanitare,

dar aceast explicaie este valabil doar pentru un procent minim din totalul cazurilor. Adevrata

cauz a acestor diferene sunt factori de mediu,n special cei legai de diet,fapt demonstrate

prin studii asupra emigranilor japonezi n SUA,a emigranilor evrei din Asia n Israel i a

emigranilor est-europerni n Australia ,studii care au artat c n rndul acestora apar

incidenele mari constatate n rile de adopie .n Romnia, incidena n 1993 a fost de

11,7/100.000,iar mortalitatea de 13,25/100.000 cu valori mai mari n judetele Arad, Timi, Bihor

i municipiul Bucureti i mai mici n Gorj, Teleorman, Vaslui,Harghita.

4.2.Incidena n funcie de vrst i sex. Deceniul de vrst cel mai afectat este 60-69

de ani ,n general incidena boli crescnd cu naintarea n vrst. Incidena la persoanele sub 40

ani este sczut ,ntre 2-4 % ,majoritatea acestor pacieni avnd vrsta ntre 20-40 ani. n raport

cu sexul,distribuia este aproximativ egal ,cu uoar predominan pentru sexul masculin. n

SUA,rasa neagr este mai afectat dect cea alb

4.3.Distribuie topografic. Topografic localizarea este inegal .Literatura veche atest

c 75%din cancere erau localizate la nivelul rectului i sigmoidului.n ultimele decenii,a crescut


13/80

continuu frecvena localizrii drepte n detrimentul celui stngi, fapt explicat att pentru

explorarea mai asidu a colonului drept ,ct i prin multipli factori de risc genetici i de mediu.

Cu toate c exist anumite diferene statistice ,localizarea ce-a mai frecvent este la nivelul

rectului(22-40%) i sigmoidului(20-26%) ,respectiv colonului ascendent(21-22%).

4.4.Cancerul sincron. Cancerul sincron al intestinului gros (definit ca tumoare distinct,

care nu este metastaza celeilalte, diagnosticat pe parcursul a 6 luni),apare ntre 1,5-8% din

cazuri, frecvena cea mai mare fiind gsit la loturile unde s-a efectuat pancolonoscopia la toi

bolnavi. Polipii benigni au fost gsiti n proporie de 12-60% la bolnavii cu un singur cancer i

57-86% la bolnavii cu carcinoame sincrone(1,3).

V. ETIOPATOGENIE

n ciuda cercetrilor intense i complexe privind etiologia tumorilor maligne ,n

ciuda progreselor n cunoasterea biologiei tumorale i a rolului jucat de defectele genetice,nu

exist nc afirmaii certe privind etiologia.Dintre factorii implicati n etiologia cancerului

colorectal,cei de mediu sunt mai importani dect cei genetici.

Nocivitatea factorilor de risc variaz n funcie de localizarea cancerului de

intestine gros(colon/rect,colon proximal/colon distal).Complexitatea procesului de dezvoltare a

intestinului gros explic de ce studiile epidemiologice au o acuratee relativ,uneori aprnd

rezultate contradictorii.Este important de precizat c persoanele au istoric de cancer colorectal

prezint un risc mai crescut de apariie a unor cancere colorectale adiionale de aproximativ 4

ori fa de restul populaiei (45).

5.1.Ereditatea

Se refer la riscul mai crescut de apariie a cancerului colorectal la persoanele cu

antecedente familiale de polipoz adenomatoas familial sau sindroamele Lynch Isi II .Dac

una din rudele de gradul unu are cancer colorectal riscul crete de la 1:50 la 1:17;daco rud de

gradul I i o rud de gradul II au cancer colorectal , riscul crete pna la 1:12; iar dac doua


14/80


15/80

5.3. Boli inflamatorii ale colonului:

1 Colita ulcero-hemoragic: degenereaz malign i duce la apariia cancerului colonicstng i rectal predominant.Riscul degenerrii crete exponenial dup 10 ani de la

debutul bolii

2 Boala Crohn: forma cu colonizare colonic duce la riscul apariiei cancerului colicdrept mai frecvent ,dar riscul este mai mic dect n cazul colitei ulcerative severe(16).

5.4. Iradierea :realizat n scop terapeutic pentru cancere cu alt localizare(col

uterin),poate induce dezvoltarea unor leziuni maligne dup 5-15 ani de la aplicarea acesteia.

5.5. Interveniile chirurgicale pe tractul digestiv:

Recidiva la nivelul anastomozelor realizate dup interveii precedente care

implic cadrul colic este destul de frecvent

5.6. Imunosupresia pe termen lung: pentru preveirea rejeciei unui transplant sau n

infectia cu HIV.Apare limfom malign colonic sau proliferare neoplazic prin secreia unor

factori imunosupresori solubili.

Figura 5

Polipoz colic

Figura 6

Colit ulcero-hemoragic degenerat

malign


16/80


17/80

Forma polipoid

Forma anular sau stenozant

Forma difuz infiltrativ

Forma coloid

6.2.Aspectul microscopic

Cancerele sunt policlonale ,cu clone celulare de diferite grade de malignitate.

Structura microscopic a cancerului colorectal relev doua tipuri maligne: epiteliale i

mezenchimale.

6.2.1.Adenocarcinoamele reprezint majoritatea cancerelor colorectale

6.2.2Carcinomul coloid(mucos) reprezint 10-20%din cancerele colorectale

6.2.3.Carcinoamele epidermoide sunt mai rare.Se localizeaz n rect ,provin din epiteliul

canalului anal ,sunt mai frecvente la vrste mai tinere i la femei

Figura 8

Figura 10

Figura 9


18/80

6.2.4.Carcinomul schiros conine alturi de coninut malign i elemente

fibroconjunctive n exces ce determin rigiditatea i stenoza colonului,mai ales a colonului

stng

6.2.5.Carcinoamele neuroendocrine sunt rare,caracterizate prin secreia de

neuropeptide ce pot fi evideniate prin tehnici de imunohistochimie .

6.2.6.Tumorile mezenchimale foarte rare, include urmtoarele

entiti;melanoblastomul,liposarcomul, limfoame maligne ,leiomiosarcoame,hemangioame i

altele

VII. CILE DE EXTINDERE A CANCERULUI COLORECTAL

1.Direct.

2.Limfatic.

3.Venoas4. Intralumenal.

5.Perineural.

6.Peritoneal

Extensia direct prin submucoas se face progresiv, n sens longitudinal sau

transversal, n profunzime sau n suprafa. Invazia longitudinal depete cu 10 cm limita

Figura 11

Figura 12


19/80

macroscopic a tumorii, cea circumferenial poate produce stenoze, mai frecvent la nivelul

sigmoidului.

Diseminarea limfatic constituie modul obinuit de extindere. Dup invazia reelei

intraparietale, diseminarea cuprinde succesiv ganglionii epicolici, paracolici, intermediari i

regionali (centrali).

Diseminarea venoas (hematogen) este consecina penetraiei tumorale n venele

colice i a antrenrii celulelor neoplazice n sngele venos, fenomen prezent n 11,5-37,1% din

cazuri (5, 21). Prin teritoriul venos portal se produc diseminrile n ficat, iar pe calea venelor

lombare i vertebrale la nivelul plmnilor. Celulele neoplazice care depesc filtrul capilar

hepatic sau pe cel pulmonar se pot grefa n orice organ (rinichi, glande suprarenale, oase i ovar).

Diseminarea intralumenal: celulele maligne se pot detaa spontan, n timpul

examinrilor endoscopice sau a manevrelor intraoperatorii, grefndu-se oriunde pe suprafata

mucoasei

Metastazarea peritoneal: cnd cancerul de colon depete seroasa, celulele tumoralese pot exfolia de pe suprafaa neoplaziei implantndu-se, graie lichidului peritoneal i micrilor

peristaltice, oriunde n cavitatea peritoneal; mai frecvent n fundul de sac Douglas (infiltraia

neoplazic Blumer) prin migrare gravitaional, n marele epiploon (epiploit neoplazic) i

ovare

VIII. STADIALIZAREA

Stadializarea cancerului colorectal este necesara pentru ncadrarea uniforma a

pacieniilor n stadiile clinic-terapeutice i planificarea strategiei terapeutice .Cele doua

sisteme majore utilizate sunt :clasificarea Dukes(1932),remediate de Astler si Coller(1954) i

Figura 13

Metastaz hepatic


20/80

apoi de ctre Turnbull(1967)i sistemul de stadializare TNM,propus de Uniunea International

Impotriva Cancerului(UICC)

8.1.Stadializarea Dukes

Este stadializarea cel mai des ntlnit n practic, cuprinznd urmatoarele clase :

1 Dukes A: tumora limitat la peretele intestinal .

2 Dukes B: tumora ce afecteaz sau traverseaz seroasa

3 Dukes C1: afectare limfonodular cu nodului apicali liberi.

4 Dukes C2: afectare limfonodular cu noduli apicali afectai .

5 Dukes C3:prezena metastazelor sau invazia organelor vecine.

8.2.Stadializarea Dukes remaniat de Astler si Coller(MAC)Cuprinde urmatoarele stadii:

1 Stadiul 0:cancer in situ-limitat la epiteliu , nu invadeaz musculara mucoasei

2 Stadiul A:tumora limitat la mucoas sau submucoas;

3 Stadiul B1:tumora penetreaz mucoasa proprie ,dar nu o depete ,nu exist

adenopatii;

4 Stadiul B2: tumora se extinde n tot peretele colonului ,inclusiv n seroas i grsimea

pericolic ,far adenopatii

5 Stadiul C1: identic cu B1cu adenopatie 4 ganglioni regionali invadai;

7 Stadiul D: metastaze la distan ;

8.3.Stadializarea TNM

Acest sistem indentific extinderea invaziei tumorale, statusul nodulilor limfatici

regionali i prezena metastazelor (A-7).Pentru aprecierea diferitelor grade T.N.M.este nevoie

de un minimum de examinri (n cazul n care nu se ntrunete nici acest minimum ,se vor

folosi simbolurile Tx,Nx,Mx).Ganglionii limfatici regionali sunt cei pericolici i ganglion

satelii ai arterelor ileocolic ,colic dreapt ,colic medie i mezenteric inferioar.


21/80

1 Tumora primara (T)Tx:tumora primar nu poate fi localizat

T0:nu se evideniaz tumora n piesa rezecat

Tis:carcinom in situ

T1:invadeaz submucoasa

T2: invadeaz musculara proprie

T3:invadeaz mucoasa proprie i ptrunde n subseroas sau n esuturi

neperitonealizate pericolice sau perirectale

T4:tumora perforeaz peritoneul visceral sau invadeaz direct alte organe i structuri

2 Noduli limfatici regionali(N)

Nx:nu pot fi evaluaiN0: nu se evideniaz metastaze ganglionare

N1:metastaze n 1-3 ganglioni pericolici sau perirectali

N2:metastaze n peste 4 ganglioni

N3:metastaze n grupul ganglionar principal ,de-a lungul vaselor mezenterice.

3 Metastaze la distanta (M)

Mx:prezena metastazelor nu poate fi evaluat

M0:nu exist metastaze la distan

M1:metastaze la distan prezente (32)

Pe baza acestor parametrii s-au descries urmatoarele stadii:

Figura 14

Stadializarea cancerului colic


22/80

STADIAL

T N M

0

Tis N0 M0

1a

T1 No M0

1b

T2 N0 M0

2 T3-T4

N0 M0

3 Orice T

N1 M0

4 Orice T Orice N

M1

Tabel 1. Stadializarea TNM

Pentru stadializarea malignitii se mai are n vedere gradingul tumoral (G) cu clasele:G1(forme diereniate ),G2(mediu difereniate)i G3(forme nedifereniate ).

IX. DIAGNOSTICUL CANCERULUI COLORECTAL

9.1.Diagnosticul clinic

n stadiile iniiale ,simptomatologia cancerului colorectal este nespecific,

pacientul prezentndu-se tardiv la medic . Comparativ cu alte tumori, cancerul colorectal are un

ritm de cretere lent ;dublarea tumori se produce n 120-620 zile .Printre primele manifestri

care ar trebui s atrag atenia este modificarea tranzitului care nu poate fi pus pe seama


23/80

schimbrii modului de via sau a alimentaiei ,evoluiaz pe parcursul mai multor luni ,cu

tendin la constipaie sau cu senzaie la defecaie incomplete sau dificil i este un semn

revelator pentru cancerul de colon stng .Instalarea unei anemii feriprive fr o cauz evident la

un pacient cu vrsta peste 50 ani ridic suspicinea cancerului de colon exulcerat cu hemoragii

oculte . n acest caz ,localizarea cea mai frecvent a tumorii este pe colonul drept ,dar far a

exclude alt sediu.

Prin creterea tumorii ,pot aparea 4 categorii de manifestti clinice: sindrom

obstructiv ,hemoragie digestiv superioar ,simptome date de invazia colonic i pericolonic a

tumorii i manifsttile generale. Sindromul obstructiv colonic poate fi relativ (constipaie) sau

complet(obstrucie),intermitent sau continuu. Manifestrile generale include

astenia,inapetena,scaderea n greutate pna la caecsie i se datoreaz n principal factorului

de necroz tumoral cu efect asupra metabolismului adipocitelor(16).Sindroamele paraneoplazice sunt rare n cancerul colorectal,dar pot fi revelatoare

pentru diagnostic:

1 Manifestri neurologice

2 Manifestri osteo-articulare

3 Manifestri dermatologice

4 Manifestri endocrine

5 Manifestri vasculare

Complicaiile majore ale cancerului colorectal ,cu apariie tardiv,sunt:

1 Ocluzia intestinal cu tablou de abdomen acut chirurgical; se poate produce prin

obstrucie (n cazul tumorilor stenozante,pe valva ileocecal, colon transvers sau

descendent ) sau pe volvulus(sigmoid, colon ascendent)

2 Perforaia colonului n cavitatea peritoneala cu tablou de peritonit stercoral; se poate

produce fie la nivelul tumorii ulcerate,fie diastatic la nivelul cecului n cazul tumorilor

stenozante ce produc ocluzie

3 Fistule colo-vezicale sau colo-vaginale n cancerul de recto-sigmoid cu invazia

structurilor adiacente

4 Edem al membrelor inferioare n cazul tumorilor cu extensie pelvin care creaz staz


24/80

linfatic i venoas

5 Hepatomegalie dur, sensibil la palpare i icter n cazul determinarilor secundare

hepatice

6 Ascita neoplazic n carcinomatoza peritoneal

7 Dureri osoase intense, rebele la tratament, fracturi pe os patologic n cazul metastazelor

osoase

8 Dispnee care se agraveaz n evoluie la pacienii cu metastaze pulmonare(38).

9.2 Examenul fizic

Examenul clinic generaleste esenial n toate cazurile suspectate de cancer colonic.

Putem surprinde semne care ne ajut la confirmarea diagnosticului s obinem date desprediseminarea tumorii i starea fizic a pacientului n vederea tratamentului chirurgical

n perioada asimptomatic, precum i un anumit timp dup debutul manifestrilor clinice,

starea general i aspectul bolnavului rmn nemodificate. Odat cu evoluia tumorii apar semne

generale i locale. Bolnavul este apatic, astenic, cu paliditate specific. n formele avansate

devine caectic (sugereaz prezena metastazelor), cu carcinomatoz peritoneal i ascit.

Prezena icterului ne atrage atenia asupra metastazelor hepatice.

Examenul local

y la inspecie abdomenul este nemodificat n stadiile incipiente, ca s devin, n

stadiile tardive, de aspect globulos, destins datorit ascitei carcinomatoase sau

ocluziei;

- la palpare tumoarea primar este accesibil examenului clinic n localizrile pe

cec, colon ascendent, transvers i sigm

9.3.Examinri paraclinice

9.3.1.Explorrile obinuite de laboratornu ofer elemente specifice pentru diagnosticul

cancerului de colon. Putem gsi: anemie hipocrom microcitar de tip feripriv, hipoproteinemie,

leucocitoz, VSH crescut, fosfataza alcalin i gama-glutamil-transpeptidaza de asemenea


25/80

crescute (posibil metastaze hepatice).

9.3.2. Markerii tumorali utilizatii pentru depistarea tumorii sunt n principal antigenul

carcinoembrionar i antigenul carbohidrat 19.9 (CA 19-9). Acetia au valori n depistarea

afeciunii, pentru evaluarea radicalitii actului terapeutic (trebuie s scad sau s se

normalizeze dup aceasta) precum i n depistarea recidivelor. Valorile normale ale antigenului

carcinoembrionar nu depsesc 0.5 ng/ml. Antigenul fiind excretat n bil, semnificaia sa este

greu de interpretat la bolnavii cu alterri ale funciei hepatice sau sindrom biliar obstructiv.

Deasemenea, trebuie subliniat faptul c exista multe stri n care se inregistreaz creteri

uoare ale antigenului, realitate ce a diminuat valoarea markerului sub raportul specificitii.

Aceast stare de fapt a determinat recursul tot mai frecvent la CA 19-9 ca determinare iniial.

9.3.3.Determinarea sngerrilor oculte. Testul Hemocult, permite depistarea precoce acancerului colorectal. Are o sensibilitate de 89%, o specificitate de 92% i o valoare predictiv

pentru cancer de 22-58%. Acest test se bazeaz pe utilizarea unor bandelete impregnate cu

guaiac, care n prezena activitii pseudoperoxidazice a hemoglobinei determina o reacie de

culoare. Aceste teste au fost mbuntite cu timpul astfel nct n prezent exist mai multe

generaii: Hemocult, Hemocult ll. Costul su este n constant diminuare. Dac eficacitatea

testului n cadrul unor programe de screening este controversat, a devenit n schimb clar c pe

grupuri selecionate, testate bianual, rezultatele depistrii precoce a cancerului s-au validat prin

reducerea considerabil a mortalitii.

9.3.4.Invesigaia radiologic:

9.3.4.1.Radiologia abdominal simpl este util n investigarea pacientului venit n

urgen pentru ocluzie sau perforaii intestinale; n afara acestora nu aduc informatii utile.

9.3.4.2.Irigografia este metoda radiologic cea mai eficient pentru diagnosticul

cancerului de colon; uor de efectua n orice serviciu de radiologie i cu rezultate corecte n

aproximativ 90% din cazuri. Tehnica cu dublu contrast este de preferat, rezultatele fiind

superioare procedeului classic. Imaginile obinute sunt: lacuna,stenoza si stopul

9.3.4.3.Clisma baritat este investigaia cel mai larg folosit n cancerul de rect,

fiind la indemna oricrui serviciu de radiologie i acceptat relativ cu uurin de bolnavi. Ea

poate obiectiva o eventual fistul ntre rect i organele vecine(vagin sau vezic urinar) i


26/80

furnizeaz date asupra morfologiei recto-colonului a crei cunoatere este util n stabilirea

tehnicii chirurgicale.

9.3.4.4.Tomografia computerizat permite decelarea tumorii, a ganglionilor

mrii de volum, a metastazelor hepatice mai mici de 1 cm cu posibilitatea biopsiei ghidate,

ascitei.

9.3.4.5.RMN, superioar ecografiei i tomografiei computerizat pune n

eviden tumoarea si metastazele, dar preul de cost ridicat o face rar folosit

9.3.4.6.Radiografiile pulmonare, scheletice si scintigrafia osoas sunt utile

pentru bilanul general stadial

9.3.5.Investgaia endoscopic:

9.3.5.1.Colonoscopia d posibilitatea investigrii vizuale directe a ntregului coloni a recoltrii de material pentru examenul histologic. Este considerat complementar

explorarii irigografice, iar asocierea cu aceasta ridic corectitudinea diagnostiul la 95-98%.(32).

9.3.5.2.Rectosigmoidoscopia reprezint o metod simpl pentru examinarea direct

a tumorilor rectale i pentru prelevarea de biopsie; completat de colonoscopie cu fibr optic,

gradul de informaie crete.

9.3.5.3.Colonoscopia intraoperatorie este o metod care se practic n unele

sevicii chirurgicale. Prin doua colotomii minime (flexura dreapt, sigmoid) se poate examina n

totalitate colonul i rectul pentru a evidenia localizaile lezionale multiple suspicionate dupexamenul radiologic precum i n urma explorrii vizuale i manuale chirurgicale.

9.3.6.Ultrasonografia

9.3.6.1.Ecografia abdominal poate evidenia tumora,dar mai puin gradul

Figura 16

Aspect colonoscopie


27/80

ei de extensie,metastazele hepatice de peste 1 cm diametru,ascita carcinomatoas. Folosit

preoperator ofera informaii despre numrul i posibilitatea de ablaie chirurgical a

metastazelor hepatice. Scanarea ultasonografic are doua roluri mari n investigarea cancerului

de rect, stabilind extinderea invaziei locale i detectarea eventualelor metastaze .

9.3.6.2.Hidrosonografia const n clism asociat cu ecografie abdominal cu

acuratee destul de bun. Prin umplerea cu lichid a colonului se pot evidenia tumori

intralumenale.

9.3.6.3.Eco-endoscopia permite un studiu ecografic al peretelui rectal iar prin

traversarea peretelui rectal permite un studiu al linfonodulilor i al atmosferei perirectale.

Corespondena eco-endoscopic a invaziei locale:

1 uT1: respectarea stratului hiperecogen median

2 uT2: respectarea stratului hiperecogen periferic3 uT3: ruperea stratului hiperecogen periferic, cu invazia tesuturilor perirectale

4 uT4: invazia organelor adiacente(16)

9.3.7. Laparoscopia. Este folosit pentru stabilirea extensiei lezionale la suprafaa

colonului i pentru determinarea raportului cu alte viscere. n cazul canceului colorectal este

util pentru stabilirea invaziei n alte organe sau pentru evidenierea diseminrilor peritoneale,

retroperitoniale sau hepatice.

X. TRATAMENTUL CANCERULUI COLORECTAL

10.1. Tratamentul chiurgical

In 1883, Reybard, pare s fie primul chirurg care realizez cu succes prima

rezecie de colon pentru cancer. Problemele majore care se puneau in sec XlX sunt valabile i

astzi:supuraiile i fistulele de anastomoz; asepsia, antisepsia i descoperirea antibioticelor

reduc spectaculos morbiditatea i mortalitatea postoperatorie(40% la sfaritul secolului XlX i

astzi majoritatea statisticilor dau o mortalitate global de sub 10%)

Scopul tratamentului chirurgical este:


28/80

-exereza larg a tumorii i segmentului colic purttor;

-ndeprtarea ariei ganglionare de drenaj;

-restabilirea continuitii tubului digestiv;

Bolnavii neoplazici prezint i alte riscuri operatorii: risc vascular, riscul structural

(conferit de peretele colonic subtire), riscul septic i riscul biologic. Toi aceti factori

influeneaz favorabil cicatrizarea structurilor colonice.(48)

10.1.1.Evaluarea preoperatorie

Evaluarea preoperatorie necesit examinarea ntregului colon, preferabil prin

colonoscopie, pentru diagnosticarea existenei unui eventual cancer sincron. Aceast etap

preoperatorie include deasemenea un examen computer-tomograf sau ecografic pentru decelareametastazelor hepatice i pulmonare. Se impune deasemenea efectuarea hemogramei pentru

detectarea anemiei hipocrome sideroprive ce necesit corecie preoperatorie, iar la pacieni

fr metastaze detectabile, determinarea nivelului seric al antigenului carcinoembrionar are

semnificaie n supreavegherea post-operatorie. Atunci cnd antigenul carcinoembrionar este

crescut preoperator(>5ng/ml) este necesar determinarea acestuia periodic post-operator

ncepand de la o lun pentru identificarea recidivelor. S-a constatat c succesul chirurgiei

elective este direct dependent de pregtirea mecanic i antibiotic a colonului, de administrarea

preoperatorie sistemic a antibioticelor, de eficacitatea echipei anestezico-chirurgicale.(45)

10.1.2.Pregatirea preoperatorie

nainte de operaie pacientul trebuie adus n cea mai bun stare fizic si mental.

Scopul pregtirii este pe de o parte, diminuarea cantitativ a coninutului intestinal(pregatirea

mecanic), pe de alt parte scderea septicitii colice.

Pregtirea mecanic se indic n scop diagnostic i terapeutic, reduce riscul

infeciei, a fistulelor de anastomoz.

Metode de pregtire mecanic. Metoda folosit astzi este metoda cu PEG in care

soluia nu se absoarbe n intestine, nu atrage apa i electroliii n lumenul intestinal, nu

produce edem n peretele colonului, nedegradabil i nemetabolizabil de flora intestinal,

reducand astfel zilele de spitalizare.


29/80

Pregtirea mecanic a intestinului reduce numrul bacteriilor din lumenul intestinal,

dar concentraia bacteriilor colice nu se poate modifica, iar infeciile post-operatorii far un

tratament antimicrobian rmn la o rat inacceptabil de 50-60%. Diminuarea septicitii se

realizeaz printr-o medicaie antimicrobian cu aciune local, adresat germenilor din flora

colic predominant gram negativ i anaerobi.

Profilaxia antimicrobian. Profilaxia complicaiilor infecioase se realizeaz prin

administrare pre-,intra- i post-operator a unei doze de 24h de cefalosporin de generaia a lll-

a.

Profilaxia trombozei venoase profunde i a emboliei pulmonare se face prin mijloace

fizice (exerciii fizice, drenaj postural al membrelor inferioare, nfri cu faa elastic,

mobilizarea precoce post-operator) sau cu anticoagulante.(38)

10.1.3.Tehnica operatorie

10.1.3.1.Intervenii cu intenie curativ

O rezecie cu intenie curativ trebuie s cuprind segmentul canceros al

intestinului, mezocolonul care conine drenajul su limfatic i orice organ care este direct

invadat de ctre tumor. Studii efectuate de-a lungul anilor arat c la pacienii la care s-a

efectuat ligatur primar a vaselor ,metastazele hepatice au aprut mai tardiv dect la pacienii

la care nu s-a practicat acest procedeu.

De preferat a se folosi tehnica chirurgical cu risc minim de diseminare tumoral.

n timpul operaiei, cavitatea peritoneal trebuie s fie atent explorat de asemenea i ficatul

pentru a identifica eventualele metastaze. Dac tumora este aderent sau atinge un organ

nvecinat, cum ar fi intestinul subire, ovarul, uterul sau rinichii se recomand o rezecie n

bloc, n cazul n care aceasta este posibil. Dac ntreaga tumor nu poate fi exerat se indic o

rezecie paleativ a colonului pentru a preveni ocluzia sau hemoragia. n unele cazuri, este

necesar realizarea un bypass pentru a preveni ocluzia intestinal. Interveniile cu caracter de

radicalitate sunt efectuate in raport cu topografia vaselor sanguine i a limfaticelor i constau n

exereza larg a colonului incluznd tumora i teritoriul limfatic de drenaj. Limita de siguran

oncologic este de 5 cm.(40)


30/80

10.1.3.2.Intervenii paleative

Operaiile paleative se adreseaz unor tumori inoperabile, prin extensie

locoregional sau diseminare la distan complicate cu hemoragie, stenoz sau perforaie.

n tumorile sngernde sau perforate se practic rezecia colica chiar n pezena

diseminrilor neoplazice. Rezolvarea obstruciei dat de un cancer de colon inoperabil, se

realizeaz prin derivaii interne sau externe. n toate localizrile n care dedesubtul tumorii

inextirpate i stenozante, exist un segment colic disponibil pentru anastomoz se prefer

ntotdeauna un pocedeu de derivaie intern; n cancerele de colon drept se realizeaz o ileo-

transverso-anastomoz iar n cancerele de colon descendent ileo-sigmoido sau transverso-

sigmoido-anastomoz. n localizrile sigmoidine joase sau rectosigmoidiene, se impune

colostomia n mutiplele ei variante.

10.1.3.3. Interveniile de ugen.

Operaiile n urgen pentru complicaii ale cancerului de colon se

desfoar pe un teren nefavorabil cu stare general a bolnavilor profund agravat de rsunetul

complicaiei i pe un intestin nepregtit. Complicaiile cele mai fregvente sunt: ocluzia,

perforaia i hemoragia.

10.1.4. Ingrijirea post-operatorie

Ingrijirea post-operatorie ridic probleme att datorit terenului fragil, tratat i

datorit particularitilor chirurgiei colice. ngrijirea de ordin general este comun oricrei

intervenii abdominale majore la bolnavii de vrst medie sau avansat. Antibioticele sunt

necesare pe o perioad de 5-7 zile post-operator, sub forma unei asocieri care s acopere o gam

larg de germeni. Aceasta este util avnd n vedere componenta anaerob a florei intestinale. Se

va administra metronidazol sub form de supozitoare iar odat cu normalizarea toleranei

digestive, acesta se va putea administra pe cale oral.

10.2. Tratamentul adjuvant


31/80

10.2.1.Radioterapia

Printre metodele de terapie adjuvant, radioterapia reprezint o metoda de

tratament pentru cancerul colorectal n plin progres.

Are un rol important n tratamentul pacienilor cu tumori rectale n stadiul B2

sau C. Radioterapia nltur esutul tumoral prerectal i crete ansa de vindecare. Nu crete

gradul de supravieuire, dar scade rata de apariie a recidivelor.

Preoperator poate fi indicat la pacienii cu tumori mari, potenial

nerezecabile, pentru a micora masa tumoral pn la nivele acceptabile.

Reaciile adverse sunt numeroase i includ: diaree tranzitorie, iritaie

peritoneal, cistit radic.

10.2.2.ChimioterapiaChimioterapia este indicat ca i tratament adjuvant la pacienii cu stadiul trei

i patru de boal.

Asocierea concomitent a chimioterapiei s-ar prea c are rezultate superioare, prin

potenarea efectului, aceasta avnd att o rat de rspuns mai mare ct i o supravieuire

global crescut fa de monoterapie.

10.2.3.Terapia endoscopic

Se folosete ca terapie paliativ n cancerele rectale obstructive n vederea

ameliorrii temporare a simptomatologiei la pacienii cu risc operator inacceptabil sau la care

tumora este incurabil n momentul diagnosticului. Se utilizeaz laser neodynium-yttrium n

edine succesive spaiate la un interval de 3-4 luni. Metoda reprezint o mortalitate i o

morbiditate mic la peste 2/3 din pacieni evitndu-se efectuarea unei colostome.

10.2.4.Imunoterapia

Imunoterapia utilizeaz substane naturale produse de ctre sistemul imun.

Aceste substane pot s omoare celulele tumorale, s le ncetineasc nmulirea i creterea

sau s activeze sistemul imun al pacientului pentru a putea lupta mai eficient impotriva

cancerului.


32/80

10.2.5.Terapia genic

Dovedirea naturii genice a bolii canceroase impune ca modalitate raional de

tratament inhibarea fenotipului malign prin introducerea n celulele canceroase de material

genetic extrinsic, care s compenseze deleia unei antioncogene sau s blocheze efectele unei

oncogene.

PARTEA SPECIAL A


33/80

I.Motivaia studiului

Scopul studiului este de a identifica factorii de risc n chirurgia cancerului colorectal.

II. Material i metod

Au fost analizai retrospectiv, 1199 pacieni consecutivi, supui rezeciilor colice sau

rectale pentru cancer colo-rectal ntre 2002 i 2006 la Clinica Universitar Chirurgie III (Cluj-

Napoca, Romania). Dintre acetia, 993 pacieni au fost supui rezeciilor colice urmate de

anastomoze primare fr stomii temporare de protecie. Anastomozele au fost efectuate utiliznd

suturile manuale, ntr-un singur strat, cu fire separate, fiind anastomoze fie termino-terminale, fie

termino-laterale, latero-terminale sau latero-laterale, dup preferina chirurgului. Operaiile au

fost efectuate n maniera programat la 765 dintre pacieni (84,8%) i cu intenie curativ la

815 dintre pacieni (82%). Cei supui chirurgiei elective au beneficiat de pregtirea

intestinului, ceea ce a inclus curarea mecanic (soluie de polietilenglicol). Pacienii care au

prezentat simptome de obstrucie sau perforaie, precum i pacienii care au necesitat

chirurgie de urgen, nu au beneficiat de pregatirea mecanic a colonului. Pe toat perioada

studiului tratamenul preoperator a fost acelai la toi pacienii, incluznd nutriia, profilaxie

antibiotic(ceftriaxona i metronidazol iv), anticoagulant (heparine cu greutate molecular

mic). Postoperator, toi pacienii au fost monitorizai, urmrind simptome i semne

sugestive pentru fistule anastomotice (FA), cum ar fi sensibilitate la palparea abdomenului sau

contractura abdominal, tahicardie sau aritmie, prezena vreunui abces sau febr. Doar

manifestrile clinice relevante pentru fistula anastomotic au fost luate n considerare.

n studiul nostru am adoptat urmatoarele definiii pentru fistula anastomotic:


34/80

1) scurgere fecaloid sau purulent la nivelul plgii postoperatorii sau al tubului de dren ;

2) desfacerea anastomozei , identificat la reintervenie;

3) colecie intraabdominal adiacent anastomozei la explorrile paraclinice.

Pacienii au fost analizai din punct de vedere al vrstei, sexului, obezitii (IMC

mai mare de 30 kg/m) , pierderii n greutate (mai mult de 4 kg n ultimele 3 luni), patologiile

medicale asociate, abuzului de alcool ( cu o medie de minim 20 g/zi n ultimele 3 luni) fumatului

n antecedente ( minim 7 ani 1 pachet/zi), rezultatelor analizelor de snge sau localizrii

tumorale, detaliilor interveniilor, stadializrii tumorale[(n funcie de clasificarea Uniunii

internaionale impotriva Cancerului (UICC)], managementului fistulelor anastomotice, duratei

spitalizrii i mortalitii intraspitaliceti.

Anemia a fost definit ca o valoare a hemoglobinei sub 11 mg/dl. S-a considerat

hipoproteinemie atunci cnd nivelul total al proteinelor serice a fost sub 6 g/dl. Comorbiditilenregistrate au fost:diabetul zaharat (dac a fost stabilit tratament medical), bolile cardiovasculare

(hipertensiune, boala ischemic coronarian, alterri ale EKG-ului i/sau angina pectoral n

anamnez i/sau tratament medical specific), boala pulmonar cronic obstructiv (BPOC),

patologia renal (boli renale cronice, urolitiaza, uropatie obstructiv), boli cerebrovasculare

(toate tulburrile n cadrul crora o regiune a creierului a fost afectat tranzitor sau permanent de

ischemie sau hemoragie).

Analiza statistic a fost efectuat utiliznd Pachetul Statistic pentru tiine Sociale

versiunea 13.0 (SPSS Inc., Chicago, Il). Analiza univariabil a fost utilizat pentru a examina

relaia dintre FA( fistula anastomotic) simptomatic i variabilele menionate mai sus

(tabelul I, II). Datele cantitative au fost exprimate ca i medie (SD) sau mediana, n funcie de

caz. Comparaiile ntre grupuri au fost analizate utiliznd fie testul Chi-square cu corecia Yate

(date calitative), fie testul Mann-Whitney U i testul Student t (date cantitative). Variabilele cu

valoarea lui p


35/80

III Rezultate:

Din totalul de 993 pacieni 510 erau brbai i 483 femei, a cror medie de vrst era

63,6.

Toate cazurile au avut indicaie de chirurgie colo-rectal.

Distributia dupa sex a pacientilor

M

51%

F

49%M

F

Grafic 1.Distribuia dup sex a pacienilor

3.1.Factori legai de pacieni

Cu FA

(n=32)

Fara FA

(n=961)

Odds Ratio

(95% CI)

Valoarea p

Sexul

pacientului

Femei 13(40.6%) 470(48.9%)


36/80

Barbati 19(59.4%) 491(51.1%)

Tabel 1. Complicaiile (F.A.)pe sexe

3.1.1.Vrsta pacienilor

Pacienii inclui n studiu au fost imprii in funcie de vrst n 4 categorii:

48

344

573

38

0

100

200

300

400

500

600

80

Varsta pacientilor inclusi in studiu

Grafic 2

3.1.2.Momentul n care a avut loc interveia :de urgen 23% i cronici 77%

Momentul interventiei

Cronic

77%

Urgenta

23%

Cronic

Urgenta


37/80

Grafic 3

3.1.3.S-au efectuat rezecii radicale la 82% i numai 18% paleativ

Intentia de radicalitate

Radical

82%

Paleativ

18%

Radical

Paleativ

Grafic 4

3.1.4. Localizarea tumorilor

Tumorile au fost localizate pe rect la 274 dintre pacieni (27,6%), pe sigmoid la 250

dintre pacieni (25,17%), pe colonul ascendent la 184 pacieni (18,52%), pe colonel

descendent in 9% din cazuri, pe colonul transvers la 85 dintre pacieni (8,56%), pe flexura

hepatic la 76 dintre pacieni (9,26%) i pe flexura splenic la 32 dintre pacieni (3,22%).


38/80

0

50

100

150200

250

300

Rect Colon

ascendent

Colon

transvers

Flexura

splenica

Topografia tumorilor

Rect

Sigma

Colon ascendent

Colon descendent

Colon transvers

Flexura hepatica

Flexura splenica

Grafic 5.

Localizarea tumorilor

27%

25%19%

9%

9%8% 3%

Rect

Sigma

Colon ascendent

Colon descendent

Colon transvers

Flexura hepatica

Flexura splenica

Grafic 6

3.1.2.Distribuia n funcie de clasificarea Dukes

- cuprinde: leziune de tip A la 25 dintre pacieni, BI la 87 , BII la 179, CI la 227, CII

la 215 i D la 250 dintre pacieni. mprirea dup clasificarea TNM a inclus: 112 pacieni

aflai n stadiul I al bolii, 179 pacieni n stadiul II, 442 n stadiul III i 250 n stadiul IV.


39/80

Clasificarea Dukes a tumorilor incluse in studiu

25

87

179

227215

250

0

50

100

150

200

250

300

A BI BII CI CII D

A

BIBII

CI

CII

D

Grafic 7.

112

179

442

250

0

100

200

300

400

500

I II III I

Cl ifi r TNM t orilor i l i t i :

I

II

III

I

Grafic 8.

3.1.3. Bolile asociate 697 dintre pacieni au prezentat patologii medicale asociate

(70,2%), acestea fiind expuse n tabelul II. Patologia cardiovascular a reprezentat factorul

predominant de risc la mai mult de jumtate dintre pacieni, urmat de obezitate, diabet,

patologie pulmonar, pierdere n greutate i abuzul de nicotin la aproape 20% dintre pacieni.


40/80

Boli asociate

DA; 697; 70%

NU; 296; 30%

DA NU

Grafic 9.

Cu FA

(n=32)

Fara FA

(n=961)

Odds Ratio

(95% CI)

Valoarea p

Pierderea in

greutate (>4 kg)

11 168 1.31-5.88 p=0.026

Obezitatea 9 162 0.63-2.86 p=0.16

Fumatul 15 181 1.69-6.82 p=0.021

Consumul de

alcool

6 97 0.82-5.1 p=0.98

Boli

cardiovasculare

22 450 1.17-5.13 p=0.02

Diabet 14 139 3.2-14.5 P=0.016

Patologie

pulmonara

14 162 1.4-8.99 p=0.035

Patologierenala

5 67 0.92-6.3 p=0.07

Patologie

cerebrovasculara

4 47 0.93-8.25 p=0.13


41/80

Tabel 2.Complicaiile (F.A.) la pacienii cu boli asociate

3.1.3.1. Patologia cardiovascular a reprezentat factorul predominant de risc la mai mult

de jumtate dintre pacieni.

Patologia cardiaca asociata

DA; 477NU; 526

DA

NU

Grafic 10

3.1.3.2. Diabetul zaharat a fost prezent la 139 dintre pacieni:


42/80

Diabetul asociat

DA14%

NU

86%

DA

NU

Grafic 11

3.1.3.3.Obezitatea a fost ntlnit la 17,22 % dintre pacienii luai n studiu.

Obezitatea asociata

DA; 171

NU; 822

DA

NU

Grafic 12


43/80

3.1.3.4. Boli pulmonare asociate au fost prezente n 18 % din cazuri.

Boli pulmonare asociate

DA; 176; 18%

NU; 817; 82%

DA

NU

Grafic 13

3.1.3.5.Bolile cerebrovasculare au fost prezente doar la 6% dintre pacieni.

Boli cerebrovasculare asociate

DA; 51; 6%

NU; 852; 94%

DA

NU

Grafic 14

3.1.3.6. 10,4 % dintre pacieni sunt potatori cronici:


44/80

103

890

0

200

400

600

800

1000

DA NU

Consumul de alcool

DA

NU

Grafic 15

3.1.3.7. Scaderea ponderal a aprut ca simptom asociat la 18,02% din cazuri:

Scadere i

reutate

DA; 179

NU;

24

DA

NU

Grafic 16


45/80

Fumatul este prezent la 198 de pacieni:

Obezitatea asociata

DA

20%

NU

80%

DA

NU

Grafic 17

3.3. Au fost pacieni fr nici o patologie , sau cu una sau mai multe patologii asociate.

302

415

276

0

100

200

300

400

500

fara una doua/mai multe

Numarul patologiilor asociate

Grafic 18

3.4.Tipurile de intervenii necesare n funcie de localizarea tumoral au fost

reprezentate de: hemicolectomie dreapt (272), rezecie segmentar sigmoidian (245),


46/80

hemicolectomie stng (127), rezecie anterioar de rect (277), colectomie transvers (48) i

colectomie subtotal sau total (24)

276

48

127

244

21

277

0

50

100

150

200

250

300

Tipurile de interventii efectuate

Hemicolectomie dreapta

Colectomie transversa

Colectomie stanga

Rezectie sigmoidiana

Colectomie subtotala

Rezectie anterioara de

rect

Grafic 19.

3.5.Complicaiile postoperatorii

Cea mai frecvent complicaie , ntlnit la 225 dintre pacieni, a fost supuraia plgii

postoperatorii. Alte complicaii postoperatorii au inclus: tromboza venoas profund i

embolia pulmonar (13), ileus dynamic prelungit (44), hemoragie digestiv superioar (14),

complicaii respiratorii (27), insuficiena cardiac (22), infecie de tract urinar (32),

hemoragie (14), oc septic (19) i abces intraabdominal la 11 dintre pacieni.

3.5.1.Distribuia fistulelor anastomotice este reprezentata in graficul nr. 20:


47/80

32

961

0 200 400 600 800 1000

Da

Nu

Fistula anastomotica

Grafic nr.20: Distribuia fistulelor anastomotice

3.5.2.Trombembolismul pulmonar reprezint 1% din numrul pacienilor :

Tro b boli l po top r tor

Da; 13; 1%

Nu; 980; 99%

Grafic 21


48/80

3.5.3. Ileus prelungit postoperator:

0

200

400

600

800

1000

Da Nu

Ileusul postoperator prelungit

Da

Nu

Grafic 22: Repartiia pacienilor n funcie de reluarea tranzitului intestinal

3.5.4. Hemoragia digestiv superioar postoperatorie a fost o complicaie rar:

Hemoragia digestiva superioara postoperatorie:

Da

1%

Nu

99%

Grafic 23,


49/80

3.5.5. Complicaii respiratorii apar doar la 2,7 % din cazuri

Complicatii respiratorii

Da; 27

Nu; 966

Da

Nu

Grafic 24

3.5.6. Insuficiena cardiacpostoperatorie a fost prezent la 2,21% dintre pacieni

Insuficienta cardiaca postoperatorie

Da; 22

Nu; 971

Grafic 25


50/80

3.5.7. Repartiia cazurilor cu infecii urinare postoperatorii este prezentat n graficul

nr. 26:

Infectii urinare ostoperatorii

32

961

0 200 400 600 800 1000 1200

Da

Nu

Grafic 26

3.5.8. Complicaii hemoragice postoperatorii au aprut la 10 pacieni :

Complicatii hemoragice postoperatorii

1%

99%

Da

Nu

Grafic 27


51/80

3.5.9. ocul septic postoperator ntlnit la 1% dintre pacieni.

19

974

0

500

1000

Da Nu

Soc septic postoperator

Grafic 28

Un total de 32 (3,22%) de fistule anastomotice au fost confirmate, dintre care 19 brbai

i 13 femei, cu o medie de vrst de 64,08 ani (variind ntre 53 si 79 de ani). Toi aceti

pacieni au fost supui reviziei chirurgicale. Per total, fistulele au fost diagnosticate, n medie,

la 10,3 zile postoperator (variind ntre 3 i 19 zile). Durata medie a spitalizrii a fost de 13,7 zile

(variind ntre 5 i 74 de zile). A fost semnificativ mai lung n grupul cu fistule

anastomotice:38,8 zile (variind intre 17-74 de zile) fa de 11,7 (5-46 zile), la cei fr fistule

p


52/80

Procentul fistulelor anastomotice

97%

3%

Nr.pacienti Nr. fistule

Grafic 29

Repartiia pe sex a pacienilor care au dezvoltat fistul anastomotic este prezentat n

graficul nr. 30 :

Re p a r t i t i a p e s e x e a p a c ie n t i lo r c e au d e z v o l t a t f is t u l e

a n as tom o t i ce

59 %

41%

B arbati Fe me i

Grafic 30

Analiza univariabil nu a revelat corelaii ntre fistula anastomotic i sex, vrst, masa

corporal, uz de alcool, intervenie n urge,histologia sau stadiul tumoral. Rata fistulei a fostsimilar la toate localizrile interveniilor. Doar pierderea n greutate,fumatul,patologia

cardiovascular,patologia pulmonar,diabetul,leucocitoza,doua sau mai multe patologii

asociate,anemia preoperatorie (hemoglobina


53/80

11mg/dl i proteinelor serice


54/80

n studiul nostru, variabilele analizate au fost subdivizate n caracteristici generale legate

de pacient i n caracteristici locale, strns legate de tehnica chirurgical i de caracteristicile

tumorii. Majoritatea variabilelor citate n literatur ca i poteniali factori de risc pentru fistula

anastomotic au fost revizuite.

Procentul nostru de 3,2% de fistule anastomotice se ncadreaz n intervalul prezentat n

literatura, 1,5% pn la 10% fiind o valoare acceptabil. Ratele de mortalitate legate de fistul

variaz de la 10 la 15% n diverse publicaii i a fost de 21,87% (7 pacieni) n studiul nostru.

Mortalitatea global, de 28,12% (9 pacieni), a fost similar cu cea prezentat de ali autori.

Patologiile medicale premorbide asociate reflect starea general a pacientului i se

adaug riscului chirurgical, n mod evident afectnd vindecarea anastomozei.

S-a stabilit asocierea dintre fistula anastomotic cu civa parametri clinici i biologici.

Astfel, sexul masculin ASA>3, leucocitoza, hipertensiunea arterial sistemic, uzul de tutun ialcool, vrsta, intervenii chirurgicale pe abdomen n antecedente, malnutriia, tulburri

metabolice, pierderea n greutate, obezitatea, patologia cardiovascular, diabetul zaharat i

transfuziile multiple de snge au fost asociate cu dehiscena anastomotic.

n studiul nostru, printre factorii clinici i biologici analizai, pierderea n greutate,

fumatul, patologia cardiovascular, patologia pulmonar, hiporoteinemia, diabetul, anemia,

leucocitoza, dou sau mai multe patologii asociate, au fost semnificativ corelate cu fistula

anastomotic n analiza univariabil.

Un numr mare de studii descriu variabilele legate de intervenia chirurgical ca i

factori de risc pentru dezvoltarea fistulei. n contrast, parametrii terapeutici nu au fost

identificai ca i factori de risc n cohorta noastr. Am recrutat doar pacienii cu cancer la care

anastomozele au fost efectuate prin suturi manuale, de ctre chirurgi experimentai. Analiza

r.o.c. a indicat c un nivel sczut al proteinelor serice(NPS) (


55/80

Hemoglobina este corelat cu perfuzia i oxigenarea marginilor anastomozei (un factor

esenial pentru vindecarea anastomozei). Toi ceilali factori de risc sunt probabil legai

direct sau indirect la aceste faze fundamentale ale procesului de vindecare. Cteva rapoarte au

fost dedicate studiului valorilor predictive a diverilor factori pentru dezvoltarea fistulei

anstomotice dup rezeciile colorectale. Majoritatea acestor studii s-au concentrat pe factorii

locali. Din cte tim noi, nici un studiu nu a testat valoarea predictiv a valorilor preoperatorii a

NHS si NPS pentru fistulele anstomotice ale colonului utiliznd analiza r.o.c.

V.Concluzii: valorile sczute ale NHS si NPS sunt semnificativ asociate cu fistula

anastomotic, att n analiza univariabil, ct i n cea multivariabil; pacienii cu NPS


56/80

Tabelul II

Distribuia variabilelor operatorii n grupul cu fistul anastomotic i n grupul de

control

Cu FA Fara FA Odds

Ratio(95%CI)

Valoarea lui p

Chirurgie

electiv/ /chirurgie de

urgen

25/7 865/96 p=0.06

Intervenie

curativ/paliativ

24/8 791/170 p=0.9

UICC I 3 109 0.24-

2.70

p=0.41

UICC II 5 174 0.31-

2.20

p=0.65

UICC III 17 425 0.7-

2.9

p=0.63

UICC IV 7 243 0.35-

1.93

p=0.81

Localizarea

tumorii

Hemicolonul

drept

10 250 0.60-

2.77

p=0.99

colonul

transvers

5 87 0.69-

4.59

p=0.76

Hemicolonul 11 356 0.42- p=0.89


57/80

stng 1.87

Rect 6 268 0.24-

1.46

p=0.97

Tipul

interveniei

Hemicolectomie

dreapt

6 270 0.24-

1.45

p=0.96

Hemicolectomie

stng

3 45 0.61-

7.18

p=0.3

Colectomie

transvers

6 121 0.64-

3.97

p=0.85

Rezecie

segmentar

sigmoidian

8 236 0.46-

2.34

p=0.69

Colectomie

subtotal/total

3 18 1.56-

20.18

p=0.25

Rezecie

anterioar de rect

6 271 0.23-

1.44

p=0.95

Anastomozileocolic/colocolic

9/23 273/688 0.45-2.15

p=0.86

Tabelul III. Analiza multivariabil

Parametrul OR 95% CI p

Pierderea n

greutate (>4 kg)

1.01 0.95-1.05 0.674


58/80

Obezitatea 1.16 0.74-1.53 0.527

Fumatul 1.08 0.39-1.89 0.329

Uzul de alcool 1.10 0.54-1.34 0.493

Patologia

cardiovascular

1.21 0.97-1.54 0.126

Diabet 1.28 0.87-1.63 0.101

Patologia

pulmonar

1.01 0.65-1.02 0.875

Hemoglobina

(10.000/mm

1.07 0.89-1.21 0.216

Proteina-S

Date post:	07-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	tomus-claudiu
View:	232 times
Download:	1 times

GETA- Final Lucrare

Documents