Geriatria i gerontologia n gonartrozSecretul ngrijirii pacientului const n interesul pentru pacient

GeneralitiVrstnicii reprezint un segment important din populaia total n lumea ntreag. Au o fragilitate imunologic, metabolic, vascular, osoas mai accentuata dect tinerii i adulii, ceea ce explic frecvena mare de boli cronice peste care se suprapun i numeroase afeciuni acute.Btrneii i sunt specifice procesele evolutive ce se manifest difereniatla nivelul tuturor organelor i esuturilor, determinnd scderea capacitii funcionale a acestora, deci a intregului organism.Varstei a treia ii sunt specifice anumite modificari de ordin anatomic, fizic, psihologic si social care privite in ansamblu nu ne ofera posibilitatea sa conturam profilul btrnului. Odat cu naintarea n vrst apare o cretere de esut adipos, modificri articulare cauzate de artroze, fragilitatea oaselor, ca urmare a osteoporozei, muchii sunt afectai n procese degenerative care le modific troficitatea i masa muscular. Pentru a ajuta populatia varstnica, trebuie cunoscute modificarile fiziologice care apar la btrni. Astfel, facultile de percepie sunt n regresie la btrni: Scaderea acuitii vizuale- care devine factor de risc important pentru accidente soldate cu luxaii sau fracturi; Auzul prin diminuarea sa, odata cu inaintarea in varsta, poate crea dificultati socio-profesionale; Senzatiile dureroase si termice diminuate ; adeseori apar afectiuni miocardice, ulcere perforate, fracturi fara dureri; Scaderea performantelor batranilor este legata de varsta si complexitatea, modificarilor morfologice si functional-patologice, va favorizeaza aparitia unor afectiuni cronice sau acute, astfel: Modificari ale aparatului digestive Aparatul respirator prezinta modificari de tip emfizem pulmonar, pot fi consecintele unei patologii pulmonare anterioare sau actuale. Aparatul cardiovascular in conditii de imbatranire accelerata, genereaza o ingustare a arterelor cu pulsatii episternale si cu o crestere a tensiunii arteriale sistolice. De asemenea EKG-ul poate evidentia unele semne de cardiopatie ischemica, ateroscleroza membrelor inferioare si accidente vasculare cerebrale. La varsta a treia se mai pot gasi: tendinta la bradicardie, deplasarea in jos a socului apexian si aparitia de sulfuri sistolice. La sistemul nervos cu inaintarea in varsta a persoanei,pot aparea: abolirea reflexelor cutanate, abdominale, velopalatine, alterarea simtului vibrator la membrele inferioare si amiotrofii la maini. Aparatul osteo-articular sau locomotor al batranilor genereaza durerea provocata sau spontana, cracmente, rigiditatea sau anchiloza, datorita fenomenului de imbatranire a cartilagiilor si sinovialei. Procesul de imbatranire afecteaza dominant osul si articulatiile favorizand imobilizarea prelungita. Caracteristice sunt: osteoporoza, fractura de col femural si artrozele, care apar aproape intotdeauna; de asemenea, apar modificari de posturi specifice varstnicilor. Scheletul si articulatiile, in ciuda aparentei lor soliditati sunt relativ fragile in fata procesului de imbatranire. La nivelul oaselor, se produce osteoporoza, iar la nivelul articulatiilor apar artrozele (osteoartrozele).

Definiia domeniuluiGeriatrie i gerontologie este specialitatea medical care are drept obiective asistena medical din ngrijirea acut, cronic, preventiv, de recuperare i terminal a vrstnicilor, precum i studiul procesului de mbtrnire din punct de vedere somatic, mental, funcional i social la nivel individual, i al problematicii legate de acest proces la nivelul societii.

Vrstele de involuiePe parcursul vieii, omul, fiin bio-psiho-social este influenat de ereditate, mediu ieducaie, parcurgnd trei etape importante: vrsta a I-a (0-20/24 ani ) copilria, pubertatea i adolescena; vrsta a II-a (20/24-65 ani) tinereea, maturitatea, climacteriul; vrsta a III-a (de la 65 ani pn la deces) presenescena, senescena.Vrsta a III-a, vrst fragil, de involuie n care tipul fundamental de activitatedevine adaptarea la un nou orar de activiti familiale i sociale.Vrstele de involuie au o evoluie stadial, importante fiind tipul fundamental deactiviti i tipul caracteristic de relaii.Stadiul 1 - perioada de adaptare sau stadiul de trecere spre btrnee 65-75 ani: perioad de oarecare fragilitate biologic; bolile de degenerescen fac din aceasta o perioad de nstrinare, aceasta cu att mai mult cu ct vrstnicul triete sentimentul inutilitii sociale i al abandonului, data fiind criza de timp a copiilor devenii aduli; scade productivitatea prin acumulare de oboseal i uzur intern ceea ce duce treptat ladeteriorarea organismul i modific funcionalitatea psihic.Stadiul 2 stadiul btrneii medii 75-85 ani adeseori bolile degenerescente reduc mobilitatea.Stadiul 3 stadiul marii btrnei sau a longevivilor peste 85 aniStagiul terminal - teama de moarte trece pe primul plan. La vrstnici, moartea estedenumit stagiu terminal i ncepe cu o boal ce se cunoate a fi fatal. Se difereniaz treifaete ale evenimentelor terminale: moartea biologic - se refer la procesele fiziologice i medicale, la degradarea progresiv ce se instaleaz prin boal; moartea psihologic - se exprim prin disoluia comportamentului, a contiinei de sine ia relaiilor cu cei din jur; moartea social.

Biologia senescenein termeni biologici senescena este reprezentat de procesele care au loc n perioadade postmaturitate a vieii unui individ, proces prin care scade treptat capacitatea organismului de a se adapta la variaiile mediului i prin care crete probabilitatea apariiei morii individului. n termeni medicali senescena este reprezentat de procesele care transform treptat i ireversibil un adult tnr sntos ntr-un btrn infirm care progresiv este tot mai sensibil la majoritatea formelor de boli: infecioase, neoplazice i degenerative.mbtrnirea normala sau ortogera - modificri asociate vrstei naintate datorit pierderilor progresive celulare, care ncep de obicei la vrsta adult, ns, datorit mecanismelor de compensare ale organismului, nu au implicaii funcionale semnificativedect la pierderi celulare importante. n acest caz, vrsta biologic a unui subiect se confundcu vrsta cronologic. Senescena sau mbtrnirea normal a fost clasificat n: obinuit sau uzual - proces de mbtrnire nsoit de scderi tipice nonpatologice alefunciilor fiziologice; reuit - n care declinul fiziologic din cadrul procesului de mbtrnire este minim sauchiar absent.mbtrnirea accelerata sau patologic - cnd vrsta biologic e mai mare dectvrsta cronologic, i apar modificri morfo-funcionale generate de posibilitatea apariieiunei afectri ale organelor. Factorii patologici ce duc la o mbtrnire accelerat sunt: boli infectoase, degenerative, posttraumatice, neoplazii, toxice, care se suprapun peste factorii genetici i cei de mediu (ecosistem, sistem socio-cultural, tehnologic). Spre deosebire de mbtrnirea patologic, mbtrnirea fiziologic (normal) estedestul de cursiv, deoarece organismul apeleaz la rezervele compensatorii i parcurge formede echilibrare proprii extrem de complexe.mbtrnirea ntrziat - cnd vrsta biologic e mai mic dect vrsta cronologic (cazuri extrem de rare).

Particularitatile bolilor la varsa a III-a1. Polipatologia la persoanele in varsta apare frecvent o asociere de mai multe boli (4-5 boli). Bolile pot fi datorate fie unei afectiuni primare, fie datorita unor afectiuni secundare.2. Evolutivitatea la varstinici bolile au o evolutie cronica intrerupte de o perioada de acutizare.3. Complicatii frecvente la varstinici bolile au o evolutie cronica intrerupte de o perioada de acutizare. La varstinici bolile au o evolutie lunga.4. Convalescenta prelungita apare datorita pierderii rezervei fiziologice.5. Deteriorarea rapida a starii generale la varstinici evolutia bolii este rapida cu multiple manifestari generale.6. Simptomatologia atipica deseori pragul durerii este crescut. La batrani durerea este slab reprezentata. Multe afectiuni se pot prezenta si exprima prin unele simptome cum ar fi: instabilitatea cadere din picioare; confuzie; iritabilitate.Bolile grave, ca infractul miocardic, se pot prezenta fara durere. Bolile infectioase se pot prezenta fara febra.7. Prognostic sever8. Tulburari de metabolizare si excretie la varstnici metabolizarea medicamentelor este modificata. Este necesara scaderea dozei medicamentului, cu o jumatatea pana la din doza adultului. Polipatologia determina imposibilitatea folosirii intregii game terapeutice care se poate folosi la adult. Metabolismul tuturor elementelor este modificat. Scaderea cantitatii de apa din organism poate determina: uscarea pielii; constipatie cu acumulari toxice in organism; scaderea diurezei; stagnarea secretiei in arborele respirator.9. Factorii sociali sunt importanti pentru reintegrarea in societate ( vecini, rude, prieteni). Factorii sociali sunt importanti pentru mentinerea unei ocupatii (gradinarit, ocupatii casnice)10. Anamneza dificila datorita: modificarilor psihice importante; tulburarilor senzoriale: vaz, auz, sensibilitate;11. Diagnostic dificil de stabilit diagnosticul este dificil de stabilit datorita modificarii aspectului simptomatologic.

Afectiuni frecvente la varsta a III-a: ateroscleroza sistemica; cardiopatie ischemica cronica; hipertensiune arteriala; tulburari de ritm si de conducere; boli hematologice (anemia Biermer- lipsa vitaminei B12, leucemia limfatica cronica); boli digestive (hernia hiatala); boli endocrine ( diabetul zaharat); boli ale sistemului nervos (ateroscleroza cerebraba, boala Parkinson, dementa); boli psihice (confuzia, depresia); afectiuni oculare (glaucom si cataracta); afectiuni ale aparatului locomotor (poliartroza, osteoporoza).

Afectiuni rare la varsta a III-a: hepatita acuta (tip A); hernia de disc cu sindrom sciatic; migrena; nefrita acuta; urticaria.

Kinetoterapia la vrsta a III-a Kinetoterapia reprezint terapia prin micare i este utilizat pentru recuperare medical. Programele de kinetoterapie sunt individualizate pe categorii de vrst (copii, aduli, vrstnici) i n funcie de afeciuni (ortopedice, reumatice, neurologice).Kinetoterapia se recomand n cazul afectiunilor ortopedice, cum ar fi luxaiile, entorsele, fracturile, care apar destul de frecvent in randul persoanelor varstice din cauza diminuarii tesutului osos si imbatranirea osteoarticulara in general.Accidentele vasculare cerebrale se numr si ele printre afeciunile frecvente la vrsta a treia, iar recuperarea medical dup un astfel de episod este deosebit de important, deoarece d posibilitatea bolnavului s aib un trai normal.n general, recuperarea depinde de gradul de distrugere a neuronilor, deoarece la majoritatea pacienilor apar deficiene neurologice care se manifest prin paralizie sau defecte de vorbire. n acest sens, kinetoterapia ajut la stimularea reflexelor i mecanismelor posturale.Afeciunile reumatice (poliartrita reumatoid, spondilita anchilozant) sunt frecvente la vrsta a treia, iar kinetoterapia poate ajuta la ameliorarea durerii care le nsoete frecvent.n astfel de cazuri, se va folosi masajul care are rolul de a atenua episoadele de durere astfel nct persoana n cauz s se poat deplasa i s-i desfoare sarcinile zilnice. Alte tehnici folosite sunt vibromasajul, cldura local i crioterapia.Cauzele afectiunilor reumatismale sunt leziunile la nivelul articulatiilor, ce pot avea un caracter inflamator sau un caracter degenerativ.

La reumatismul inflamator leziunea principala se afla in sinoviala, reprezentata prin stratul intern al capsulei articulare, cu rol foarte important in buna functionare a articulatiei. La varstnici si batrani, dintre reumatismele inflamatorii se intalneste poliartrita reumatoida si spondilita anchilozanta(anchilopoietica).

Reumatismul degenerativ este cel cu forme artrozice. Artrozele se caracterizeaza prin deteriorarea cartilajului articular, cresterea stratului calcificat al cartilajului la nivelul suprafetei articulare si aparitia osteofitelor(excrescente osoase). S-a constatat ca aceasta forma de reumatism intereseaza in mod deosebit zonele suprasolicitate din punct de vedere mecanic, cum ar fi: genunchii, articulatiile coxofemurale, coloana vertebrala, dar ea poate fi declansata si de traumatisme sau microtraumatisme repetate.

Cu alte cuvinte, kinetoterapia isi gaseste o larga aplicabilitate, cu rezultate remarcabile, in toate formele reumatismale, folosind o gama variata de exercitii, al caror scop este de a preveni, de a frana sau de a ameliora procesul de instalare sau de evolutie al afectiunii.

Reguli i principii de baz n aplicarea kinetoterapiei la vrsta a III-a edinele de gimnastic trebuie s se desfoare n ncperi foarte bine aerisite, cu temperatur constant i luminoase, naintea mesei sau cu dou ore dup. Reguli pentru pacient: s poarte o vestimentaie comod din bumbac sau ln; s participe contient i activ la toate micrile; s repete singur exercitiile pe care le poate executa; s combine practicarea zilnic a programului de recuperare i dup realizarea obiectivelor, pentru a evita recidivele. Reguli pentru kinetoterapeut: s informeze pacientul despre necesitatea i importana kinetoterapiei, despre tipul de terapie aplicat, mijloacele i metodologia de lucru precum i a efectelor sale, modul de apreciere a acestora, necesitatea evalurii i a controlului periodic; s-i formeze acestuia convingerea i deprinderea de a practica edinele de recuperare i dup terminarea perioadei de tratament; s prezinte empatie, s se afle ntr-un dialog permanent cu pacientul, crend o atmosfera corespunztoare, pentru a obine cooperarea acestuia; s fie calm, cu mult rbdare utiliznd cu precdere demonstraia i explicaia pentru fiecare execuie n parte; s analizeze, s selecteze i s dozeze complexele de exerciii difereniat, de la caz la caz, adaptndu-le continuu situaiei i condiiei clinice a bolnavului; s adopte n timpul lucrului cu pacientul poziiile cele mai stabile.Indicaii ale kinetoterapiei: iniial testare la effort; programul de recuperare s fie mai mult functional sintetic, mai puin analitic; integrarea i adaptarea dinamic a msurilor recuperatorii la condiiile clinice i de via ale pacientului i a capacitii sale de effort; antrenamentul fizic submaximal n condiii de aerobioz; intensitatea antrenamentului se va stabili prin monitorizarea frecvenei respiratorii, frecvenei cardiace i TA, ritmul de execuie a micrilor moderat. Intensitatea antrenamentului va fi invers proporional cu durata; este de preferat antrenamentul cu intervale, dar n cazul antrenamentului continuu durata nu va fi mai mare de 20-30 min (se va stabili n funcie de posibilitile pacientului); gradarea efortului s se fac progresiv, pentru c adaptarea organismului la efort s se realizeze treptat; coninutul s fie variat, n funcie de necesiti i concret direcionat n perspectiv; micrile s fie executate cu amplitudine maxim corespunztoare posibilitilor individuale, fr a suprasolicita articulaiile, iar exerciiile care determina apariia durerilor, n special la nivelul coloanei vertebrale vor fi eliminate; numrul de repetri al fiecrei micri s nu determine apariia oboselii; exerciii ritmice (dinamice) a unor largi grupe musculare scheletice, ncepnd cu o intensitate sczut de nclzire i crescnd progresiv n intensitate; respiraia se va corela cu micarea, iar dup fiecare serie de execuie se impune relaxarea organismului; se va insista n special pe solicitarea acelor muchi care prin aciunea lor specific sunt prea puin antrenai n activitile zilnice; pentru asigurarea toleranei, va urmri mimica pacienilor si, deoarece muli dintre ei, n sperana unei vindecri rapide i complete, suport dureri intense. Aceasta ns, declaneaz reacii de aprare al cror tratament va fi mult mai dificil, prin complexitate i durat; apariia oboselii impune ncetarea efortului n vederea restabilirii organismului; frecvena antrenamentelor 3-4/sptmna dar pot fi i zilnice.Contraindicaii: ortostatismul prelungit, staionat pe scaun cu picioarele atrnnd; eforturi fizice prelungite cu glot nchis; efortul anaerob; exerciiile ce presupun ridicarea greutilor mari; exerciiile n care corpul coboar sub orizontal fa de trunchi; schimbrile brute de poziii; exerciii cu baza ngust de susinere.Pentru persoanele fr probleme deosebite se recomand zilnic gimnastic de nviorare timp de 10-15 minute dimineaa, o ora de plimbare n aer liber n pas vioi i cel puin de trei ori pe sptmn recuperare medical. Pentru ca asisten kinetic s fie eficient, practicianul trebuie s respecte o serie de principii, pentru care este necesar o pregtire corespunztoare, teoretic i practico-metodic: 1. Primum non nocere! sau n primul rnd s nu faci ru! . Principiul lui Hipocrate, valabil oricrei forme de terapie conservatoare sau radical, toate celelalte principii fiindu-i subordonate. 2. Precocitatea instituirii tratamentului este un principiu care deriv din promptitudinea stabilirii diagnosticului. Temporizarea terapiei are ca efect prelungirea duratei mbolnvirii i scderea eficienei tratamentului prin apariia unor reacii sau atitudinii compensatorii. 3. Progresivitatea sau dozarea i gradarea efortului este obligatorie i de importan hotrtoare n actul recuperator. Se realizeaz n concordan cu tolerana la efort a pacientului; cnd capacitatea motric este nul, tratamentul kinetic ncepe de la 0. Solicitarea va crete raional, n privina numrului de repetri, a amplitudinii, vitezei micrii i a ncrcturii efortului. Cea mai mare greeal pe care o poate face kinetoterapeutul const n suprasolicitarea bolnavului pentru depirea nivelului funcional de moment. Gradarea efortului are la baza reguli cunoscute: de la uor la greu; de la simplu la complex; de la cunoscut la necunoscut. Trecerea la exerciii noi sau combinate este posibil dup ce au fost bine nvate cele vechi i mai simple. Progresivitatea se realizeaz inndu-se cont de reaciile fiziologice i fiziopatologice ale organismului. Astfel, cnd apar semne de neadaptare, trebuie sczut numrul exerciiilor i durata lor, prelungindu-se n schimb pauzele. edinele se rresc sau se amn, pn la dispariia complet a semnelor de oboseal sau de intoleran a efortului. Cnd evoluia este bun, se ncearc depirea valorilor funcionale anterioare mbolnvirii. 4. Individualizarea tratamentului are o importan deosebit, deoarece, ca i n medicin, se trateaz bolnavii i nu bolile. Fiecare pacient are o reactivitate proprie fa de boal, deci bolile nu sunt identice la dou sau mai multe persoane, ceea ce nseamn c nici tratamentul aplicat nu poate fi identic. Astfel, pacientul bolnav sau convalescent va primi o prescripie medical n concordan cu natura i faza bolii, reactivitatea organismului i cu prezena eventualelor complicaii. De asemenea, se va ine cont de particularitatle legate de sex, vrst, profesie, personalitate, conditiile de viata i de mediu, etc. Posibilitatile intelectuale ale bolnavului au un rol important n recuperare, nivelul ridicat contribuind n mare msur la atingerea obiectivelor urmrite. 5. Principiile psiho-pedagogice sunt obligatorii. Convorbirea kinetoterapeutului cu pacientul are rolul informrii acestuia n legtur cu durata, scopul i modul de aciune a mijloacelor folosite. Astfel, pacientul nu se va supune tratamentului pasiv i resemnat, ci va participa activ i cu ncredere. Unii dintre ei, cu afeciuni care necesit un tratament prelungit, din cauza efectelor care se induc lent, au o stare psihic depresiv. Acestea sunt cazurile cele mai delicate, n care prezena psihologului este obligatorie. n rest, psihologul poate fi suplinit de medicul specialist i de kinetoterapeut, care prin ncurajri, sugestii, exemple pozitive pot crea stri de bun dispoziie i ncredere n rezultate. Psiho-pedagogia contemporan vede n optimizarea procesului instructiv-educativ i principii care s determine subiectul s acioneze individual, n cadrul propriului proces de recuperare: a) Principiul contientizrii presupune nelegerea de ctre pacient a efectelor induse de mijloacele utilizate i a raiunii pentru care se aplic ntr-o anumit succesiune, capacitatea analizrii i descompunerii n fazele ce o compun, precum i efectuarea corect, att sub form fragmentat, ct i asamblat, impunndu-i fluiditatea i acurateea specific, necesar n ansamblul cerinelor cotidiene perfecionarea actelor motrice i formarea stereotipurilor dinamice; b) Principiul activitii independente este obligatoriu; pacientul trebuie s repete i n afar edinelor din sala de recuperare, procedee metodice tehnici de psihoreglare sau exerciii fizice cunoscute i recomandate de kinetoterapeut; c) Principiul motivaiei presupune gsirea modalitilor de a-l determina pe pacient s vin cu ncredere la tratament, s-i doreasc efortul fizic, s nu se sperie de acesta sau de celelalte mijloace folosite, cu alte cuvinte trebuie creat motivatia intern, cunoaterea fazelor patogene pe care urmeaz s le strbat i a performanelor posibile ce le poate atinge dup anumite perioade de timp. 6. Asocierea cu alte mijloace terapeutice optimizeaz eficiena mijloacelor folosite, confirmnd tendina modern de aplicare a unei terapii complexe. 7. Continuarea tratamentului pn la recuperarea integral este un principiu greu neles pentru muli pacieni, care se consider recuperai n momentul constatrii vindecrii somatice. Aceasta ns, trebuie continuat pn la obinerea unei recuperri complete, care include i vindecarea funcional. 8. Obligativitatea obinerii i ntreinerii unui climat favorabil ntre bolnav i specialist, n scopul participrii permanente active i eficiente la actul recuperator, impune ca o necesitate afilierea la celelalte principii, a unui nou principiu ce poate fi intitulat principiul cooperrii. n funcie de structura psihic a fiecrui pacient specialistul trebuie s adopte un anumit comportament, o anumit form de comunicare, care s asigure o atmosfera de lucru favorabil i s constituie totodat, i un remediu psihic pentru cel n cauza.

Gonartroza

Gonartroza sau artroza genunchiului este o afectiune degenerativa ce consta in distrugerea progresiva a cartilajului articular prezent pe extremitatile osoase articulare: femur, tibie si rotula sau patela. In ultimii ani acestei boli i s-a acordat o atentie deosebita si au fost elaborate o serie de studii care au aratat ca artroza nu se rezuma doar la distrugerea cartilajului hialin, ci afecteaza intreaga articulatie, inclusiv osul subcondral. In tarile civilizate, gonartroza este considerata o problema nationala pentru ca este una dintre cele mai frecvente afectiuni, iar aparitia ei depinde de speranta de viata a pacientului, toti oamenii fiind afectati mai devreme sau mai tarziu, intr-o forma mai usoara sau mai agresiva.

Gonartroza, avnd o incident superioar fa de coxartroz, ns fiind pentru o lung perioad de timp mai bine suportat, este ntlnit frecvent n serviciile de reumatologie, dar ncepe s fie astzi din ce n ce mai des tratat i n cele de ortopedie. Din cei peste 1000 de bolnavi noi luai n evidena anual pentru gonartroza ntr-un serviciu de reumatologie (Glimet), doar 2% sunt spitalizai i din acetia se recruteaz cazurile cele mai grave, care necesit i un tratament ortopedico-chirurgical. Heine (1926), pe 1002 autopsii, arat c gonartroza se situeaz pe primul loc n clasificarea topografic a artrozelor. n a III-a perioada a vieii, pe 190 de genunchi, gonartroza era prezent n 20% din cazuri la brbai, i n 41,2% din cazuri la femei.

Cnd vorbim de gonartroz, ne referim la artroza femuro-tibial, neglijnd de multe ori existena artrozei femuro-patelare care nu numai c este prezent , dar n majoritatea cazurilor precede gonartroza.Artroza femuro-tibial intereseaz, de obicei ambi genunchi, procesul artrozic intereseaz fie compartimentul extern, fie pe cel intern, n mod excepional pe ambele. Artroza femuro-patelar intreseaz aproape ntodeauna compartimentul extern, mai rar cel intern sau ambele. Manifestrile clinice pot fi unilateral, dar modificrile sunt de cele mai multe ori bilateral. Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza unor simptome reunite sub numele de sindrom rotulian. Problema cea mai dificil de diagnostic a artrozei femuro-patelare const din a stabili dac aceast artroz este primitiv sau secundar.

Clasificarea gonartrozelor

Gonartrozele considerate primitive - ale cror cause nu sunt nca bine cunoscute - apar, n majoritatea statisticilor, cu o predilecie marcat la femei, spre vrsta menopauzei. Din 4 pacieni cu gonartroz, 3 sunt femei. Debutul clinic se situeaz ntre 40 i 70 de ani, cu un maximum la 50, localizat fiind de obicei la nivelul compartimentului femuro-patelar, pentru a difuza cu timpul la ntreaga articulaie. Sunt frecvent ntlnite asocierile cu obezitatea (ntre 45 i 65%) i cu varicele (ntre 20 i 44% din cazuri).

Gonartrozele secundare apar dup vicii n structurile arhitecturale ale genunchiului. Debutul clinic este mai prococe, n a III-a sau a IV-a decad a vieii, este de obicei unilateral (bilateral, dac afeciunea ce preced artroza prinde ambii genunchi) i nu se nsotete de modificri artrozice ale celorlalte articulaii. Statisticile medicale dau n prezent 53% forme aparent primitive, fa de 47% forme secundare. Gonartrozele obezilor sunt i ele secundare prin suprancarearea impusa genunchilor.

Incidenta gonartrozei

Este o boala cu un debut lent, in medie dupa varsta de 45 de ani, cu o evolutie progresiva, ireversibila, continua care duce in final la anchiloza (blocarea) articulatiei genunchiului, devieri de ax in special in genu varum, insotite de dureri foarte mari. Adesea este o boala caracteristica persoanelor de varsta a doua si a treia, dar boala nu are neaparat legatura cu varsta. Poate sa apara si la tineri, in urma unui traumatism foarte puternic la nivelul articulatiei genunchiului: luxatii de genunchi, leziuni capsulo-ligamentare (ruptura de menisc, ruptura ligamentelor incrucisate, fracturi articulare de femur, tibie sau rotula, leziuni condrale posttraumatice).

Gonartroza este o problema de sanatate care apare la persoanele de peste 40 de ani, afectand aproximativ 25% 30% din persoanele cu varste intre 45-65 ani, si aproximativ 60% din persoanele cu varste peste 65 ani. Gonartroza este practic o uzura a cartilajului articular, al articulatiei, si aceasta uzura poate debuta la orice varsta, in functie de anumiti factori favorizanti: ereditari, sportul de performanta, obezitate, munca fizica grea, traumatisme, anomalii de ax congenitale sau dobandite.

Cauzele gonartrozei

Boala poate debuta pe un genunchi anatomic normal, pe fondul suprasolicitarii, sau pe un genunchi tarat de alte afectiuni colaterale sau predispozante, supus unor traumatisme minore. Factorii de risc pentru gonartroza includ: Obezitatea: este cel mai mare dusman al articlatiilor membrului inferior. Cresterea stresul mecanic, a incarcarii, a fortelor care apar si se dezvolta la acest nivel, sunt strans legate de artroza genunchiului, dar si de coxartroza. S-a dovedit ca un indice masa corporala (BMI = body mass index) crescut predispune la imbatranirea prematura a articulatiei genunchiului. Cresterea stersului mecanic nu este direct proportionala cu cresterea in greutate. La o crestere a incarcarii cu 2/3 fata de greutatea ideala, fortele care trec prin articulatia genunchiului cresc de 10 ori. Varsta: inaintarea in varsta duce la scaderea proprietatilor cartilajului articular, ulterior aparand leziuni in diferite grade de evolutie la acest nivel, ceea ce duce la aparitia modificarilor radiologice precum ingustarea spatiului articular, prezenta osteofitilor, resorbtii osoase, leziuni degenerative la nivelul ligamentelor intraarticulare (mai ales la nivelul meniscului intern). Traumatismele: pot distruge in mod direct cartilajul articular prin aparitia leziunilor condrale, sau pot determina leziuni ligamentare (menisc, LIA, LIP) care in timp vor determina aparitia gonartrozei, uneori chiar daca sunt tratate corect sau nu. Orice modificare anatomica la nivelul articulatiei genunchiului va determina o crestere a coeficientului de frecare intraarticular, o uzura mai mare, si o afectare a cartilajului articular. Diabetul zaharat. Tulburari hormonale.- Tulburari sistemice: guta, hemocromatoza, tulburari metabolice. Boli neuromusculare.- Afectiuni congenitale: laxitati ligamentare, deviatii de ax (genu varum, genu valgum, genu recurvatum).

Stadiile gonartrozei

Exista 4 stadii se face pe baza examenului clinic, radiologic si a examenului artroscopic:

Stadiul I in care modificarile articulare sunt minime, simptomatologia este caracterizata de redoarea care apare dupa un moment de repaus (somn, stat la masa, in masina), durere minima sau moderata (fiecare pacient percepe durerea in felul lui) si uneori inflamatie locala cu edem si tumefactie, radiologic (radiografie, RMN) nu exista modificari, artroscopic exista semne ale degenerareii cartilaginoasa (cartilaj moale, opac, posibil fibrilare fina a acestuia).Stadiul II simptomele sunt minime sau mai degraba moderate, cu durere locala permanenta mai frecvent in compartimentul intern, de intensitate medie, redoare articulara matinala importanta (pacientul spune ca are nevoie de 2-3 minute pentru a putea sa isi incalzeasca articulatia), semne de imflamatie locala cu edem, tumefactie (apar periodic aceste semne inflamatorii), radiologic apare ingustarea spatiului articular, artroscopic apare fibrilarea cartilajului si degenerare meniscala, de cele mai multe ori unicomparimental in zona interna.Stadiul III simptome moderate, cu durere permanenta moderata intraarticulara, dar uneori se exacerbeaza, redoare matinala si dupa repaus semnificativa (pacientul sustine ca are nevoie si de 10 minute pentru a se mobiliza dupa un moment de repaus), limitarea mobilitatii articulare (flexia este limitata de durere dar si mecanic), cracmente osoase (zgomote articulare) la urcatul si coboratul scarilor dar si la miscari simple de flexie/extensie, radiologic ingustarea spatiului articular, osteofite la periferia articulatiei, modificarea axului biomecanic al membrului pelvin, artoscopic fragmentarea cartilajului articular cu zone mai afecatete si zone mai putin afectate, corpi liberi intraarticulari, osteofitoza marginea suprafetelor articulare, leziuni degenerative meniscale.Stadiul IV simptome severe, durere foarte mari in repaus, noaptea, la schimbari de vreme, care nu il lasa pe pacient sa se odihneasca (dupa o perioada simptomele nu mai raspund la administrarea de antiinflamatoare orale sau locale, durerile fiind insuportabile), deformare articulara in var sau valg, instabilitate articulara pacientii fiind nevoiti sa poarte baston sau carje pentru a se putea deplasa, radiologic spatiu articular redus, dezaliniere biomecanica, scleroza osoasa in punctele de sprijin, osteofoza marginala, artroscopic lipsa cartilajului articular pe arii intinse.

Simptomatologie

Gonartroza este o boala cu debut insidios, lent, avand o perioada de debut cuprinsa intre cateva luni si 3-5 ani. Simptomul principal este durerea la nivelul genunchiului, cu caracter profund si care apare la mobilizarea articulatiei dupa o perioada de repaus. Durerea este moderata la inceput, pe timpul zilei si raspunde la tratamente cu antiinflamatoare si antialgice. De asemenea pot aparea crepitatii si impotenta functionala. In stadiile avansate poate sa apara instabilitate la nivelul genunchilor, devierea axului biomecanic, iar durerea devine invalidanta, fara sa mai raspunda la antiinflamatoare. Alte simptome si semne pot fi tumefactia genunchilor, spasme musculare periarticulare. Mobilitatea articulara este pierduta, pacientul fiind condamnat sa ramana in casa, si sa se deplaseze pe distante scurte cu pasi mici.

Tratament

Tratamentul gonartrozei este de 4 feluri si se aplica in functie de stadiul bolii.

Tratament de recuperare (balneo-fizio-terapie), care consta in fizioterapie, kinetoterapie si educarea pacientului. Este recomandat stadiilor incipiente de gonartroza. Kinetoterapia consta din exercitii fizice menite sa tonifice musculatura (in special muschiul cvadriceps) si sa imbunatateasca mobilitatea genunchiului: exercitii de aerobic, bicicleta, hidroterapie si in general exercitii care nu supun genunchii la incarcare suplimentara. Educarea pacientului este o componenta importanta a tratamentului gonartrozei in special modificarea stilului de viata, si anume implementarea unui program de exercitii fizice zilnice si scaderea in greutate acolo unde este nevoie. Termoterapia este un alt tratament care amelioreaza uneori simptomele bolii. Fizioterapia are un rol important in ameliorarea simptomelor produse de gonartroza, dar odata cu progresia bolii efectele acestui tratament scad. Pacientii trebuie sa inteleaga ca fizio- si kinetoterapia nu vindeca boala, doar o amelioreaza. Terapia farmacologic consta in antiinflamatoare locale (unguent sau gel), cu aplicare locala fara a masa zona dureroasa, fiind recomandate doar persoanelor normoponderale. Tratamentul chirurgical, in stadiile avansate ale bolii, devine tratamentul de electie. In prezent se folosesc urmatoarele tehnici chirurgicale: osteotomia de tibie, artroscopia, artroplastia.

Tratamentul gonartrozei are cteva obiective precise: Reducerea durerii; Reducerea inflamaiei; Minimalizarea efectelor secundare nedorite; Prezervarea funciei articulare i musculare; Prevenirea handicapului; Evitarea toxicitii medicamentoase; Stoparea procesului pathologic; Meninerea sau revenirea la o via productiv ct mai activa.Tratamentul fizio-kinetoterapeutic

Un program kinetoterapeutic trebuie ntotdeauna inclus n orice schem terapeutic a artrozei; orientarea programului se face n funcie de stadiul clinicoanatomo-functional al bolii. Micarea, dozat i controlat oportun, este indispensabil pentru meninerea lubrefierii articulare, ncetinind limitarea progresiv a amplorii micrilor articulare i conservarea troficitii musculare.Obiectivele programului de kinetologie recuperatorie:

Scderea durerilor; Creterea stabilitii; Creterea mobilitii; Creterea gradului de coordonare i echilibru la mers; Prevenirea redorilor articulare; Intrirea tonusului musculaturii membrelor inferioare; Mentinerea troficittii cartilajului articular; Protejarea articulatiei de ncrcarea greuttii corpului.

Kinetoprofilaxia genunchiului: evitarea surplusului ponderal; evitarea poziiilor care necesit o flexie accentuat a genunchiului (ghemuit, n genunchi); evitarea urcatului i n special a cobortului de scri; se evit mersul pe teren accidentat; se evit traumetismele i microtraumetismele directe; stabilirea unui program de kinetotarapie care s asigure meninerea amplitudini de micare i a forei musculare.Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde: electroterapie diatermie cu unde scurte; cmpuri electromagnetice de joas frecven; diapulsie; laser. termoterapie local; (proceduri ce vizeaz mbuntirea vascularizaiei, troficitii tisulare locale i combaterea durerii). masaj rol important chiar de la nceputul programului de recuperare prin efectul favorabil asupra stimulrii propriocepiei (meninerea tonusului muscular i prin mobilizarea rotulei pe condili femurali. n acest scop se va urmrii: aezarea bolnavului cu membrele inferioare n poziie antidecliv pentru a favoriza circulaia de ntoarcere; manevrele de petrisaj ca i cele de ntindere vor fi executate lent i ritmic pe faa anterioar, posterioar a coapsei i pe musculatura gambei; masajul larg, de la vrful picioarelor pn la rdcina coapsei, cu viz circulatorie trebuie ntrerupt de manevre de tip friciuni, vibraii, petrisaj, efectuate pe zonele de inserie tendinoas i ligamentar; tehnica masajului transversal va fi utilizat predilect pentru structurile ligamentare dureroase; masajul se finalizeaz prin ntinderi globale ale membrului inferior (efect sedativ). mobilizarea pasiv a genunchiului asigurarea libertii de micaren extensie i rotaie se ncepe cu mobilizarea rotulei n sens longitudinal, transversal; mobilizarea articulaiei femuro-tibiale se insist pe rotaia intern, care este aproape ntodeauna limitat pacientul n decubit dorsal, coapsa n abducie i genunchiul n flexie de 900. Kinetoterapeutul fixeaz glezna ntre torace i bra i susine extremitatea superioar a gambei cu ambele mini, exact sub linia articular, imprimnd o micare de translaie orizontal extern a ntregii gambe. Aceast manevr se repet, reducnd progresiv unghiul de flexie a ganbei pe coaps; dac este prezent un flexum al genunchiului se va lucra pentru recuperarea extensiei complete. mobilizarea activ cu rezisten manual dirijat pe sectorul de mobilitate inodor. contracii musculare izometrice (economisirea cartilajului articular) analitice ale muchiului cvadriceps, pe sectorul de mobilitate inodor vine n contradicie cu principiile biomecanice, deoarece sectorulindolor se afl ntre 200 i 300 de flexie a genunchiului. tonifiere muscular ischio-gambierilor crete stabilitatea articular; tonifierea simultan a flexorilor rotatori interni (displazie rotulian i deficit de rotaie intern) se va face paralel cu tonifierea flexorilor rotatori externi; tricepsul sural asigur stabilitatea posterioar a genunchiului; contracia muchilor ischio-gambieri i cvadriceps asigur stabilitatea genunchiului.

Se recomand ca programul kinetic s debuteze prin mobilizarea pasiv a articulatiei. n acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulaia bolnav, ntr n comunicare cu pacientul, ncercnd s-i ctige ncrederea i s-i asigure o bun colaborare pe durata programului complex de recuperare.