+ All Categories
Home > Documents > George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

Date post: 09-Jul-2015
Category:
Upload: dariaevelinyahoocom
View: 176 times
Download: 5 times
Share this document with a friend
113
I:IC: 1-- " , . 1\1 ; I:IC: , , ~ r , , , I · A , ~ ~ , ~ , J , , I I ,
Transcript
Page 1: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 1/113

 

I:IC:1--

••", .1\1

; I:IC:,,~ r,,

,I·

A,

~ ~,~,J

,

,

I

I ,

Page 2: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 2/113

 

\'5.-..

1 x:,

,

I

II~,, .1\1

; a::·,,··l·

I

I

I

I .

Page 3: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 3/113

 

II

..

Colegilor mei Psihiatricare m-au indemnat

~iprin opiniile lorm-au ajutatsaelaborez aeeasta luerare

- 0 modesta ineereare -

de intelegere, elarifieare ~iordonarein aeeasta zona eu nisipuri mi~ciitoare.

© Toate drepturile

demultiplicare, difuzare ~ireeditarerezervate Editurii ASKLEPIOS

CUPRINS

I. AR GUME NT 7

II. TULBURARILE DE PERSONALITATE:

oPERSPECTIV A PSIHOLOGICA,

PSIHOP ATOLOGICA SI CLINICA 11,1. Istoria tulburarilor de personalitate 12

2. Definirea tulburarilor de personalitate 19

2.1 Triada tipItulburare Imodificare de

personalitate 20

3. Asupra validitatii termenului de

"tulburare a personalitatii"; sinonimii, includere 22

4. Factori corelativ-etiologici ai tulburarilor

de personalitate 26

4.1 Tulburarile de personalitate din perspectiva

psihanalitica 284.1.1 Mecanismele de aparare ale Ego-ului , expresie a

istoriei vietii pacientului 30

4.1.2 Principalele defense implicate in patogenia unor

tulburari de personalitate 32

5. Date epidemiologice asupra tulburarilor

de personalitate 34

6. Clasificari actuale ale t ulburarilor de personalitate 35

6.1 Clasificarea bazata pe clustere 37

6.2 Clasificarea bazata pe gradul de severitate 40

6.3 Propunere pentru 0 noua clasificare a tulburarilor

de personalitate in functie de gradul de

validitate ~tiintifica ~ 42

7. Debutul tulburarilorde personalitate 47

8. Trasaturi psihologice ~ipsihopatologice 49

9. Criterii de diagnostic in tulburarile de p ersonalitate 51

9.1 Validitate ~istabilitate in diagnosticul

tulburarii de personalitate 53

"'. '-C--_~~"_ .~_.,-~ ..,........",~,"",".~--"",~_'=.' '__~_'""~,.,.,.""""'""~~_ ...,...,.,,.....,._~_.._~. ._~__..A:1J;

Page 4: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 4/113

9.2 Un pas important spre va1idare: mode1u1(monotetic

sau po1itetic) de diagnosticare 54

9.3 Criterii de diagnostic diferentia1

in tu1burari1ede persona1itate 56

10. Tu1burare de persona1itate ~icomorbiditate 59

11. Evo1uiia tulburari10r de persona1itate 61

12. Comp1icatii ale tu1burari1orde personalitate .(6~13. Prognosticu1 tu1burari1or de persona1itate ··65

14.Investigarea ~ieva1uarea clinica a tu1burari1or. de persona1itate 67

15. Terapia tu1burari1orde persona1itate:

expectatie ~irea1itate 69

15.1 Abordarea psihoterapeutica:

expectatie ~iposibi1itati 69

15.1.1 Recomandari genera1e in psihoterapia

tu1burari1orde persona1itate 69

15.1.2 Recomandari specifice in psihoterapia

tu1burari1orde persona1itate 71

15.2 Terapia psihofamlaco1ogica a tu1burari1or

de personalitate; 0 abordare promitatoare 7315.3 Spitalizarea pacienti10rcu tu1buraride persona1itate 75

15.4 Asupra complianiei terapeutice in tu1budiri1e

de persona1itate 76

15.5 Prob1eme transferentia1e in terapia tu1burari1or

de persona1i tate 77

15.6 Abordari terapeutice de perspectiva 78

III. TULBURARI SPECIFICE DE PERSONALITATE 79

TULBURARI DE PERSONALITATE VALIDATE 80

Tu1burarea paranoida a persona1itatii 80

Tu1burarea schizoida a persona1itatii 90Tu1burarea schizotipala a persona1itatii 26

Tu1burarea dissociaIa a personalWitii \i.Q4'J

Tu1burarea borderline a persona1itatii 1)1 )

Tulburarea histrionica a persona1itatii j~5jTu1burarea narcisica a persona1itatii .(f32_)Tu1burarea anxioasa (evitanta) a persona1itatii 13'8

Tu1burarea dependenta a personalitatii 146

Tu1burarea anancasta (obsesiv-compu1siva) a persona1itatii 152Tu1burarea emotiona1- instabi1a a personali tatii 162)

, , .. ' .... ?./

TULBURARI DE PERSONALITATE

IN CURS DE VALID ARE 168

Tu1burarea depresiva a persona1itatii 168

Tu1burarea pasiv-agresiva a persona1itatii 172

TULBVRARI DE PERSONALITATE CONTROVERSATE 178

Schimbarea persistenta a persona1itatii dupa 0

traire catastrofica 181

Schimbarea persistenta a personalitatii dupa 0

boa1a psihica severa ; 184

TULBURARI DE PERSONALITATE NEVALIDATE 187

Tu1burarea defetista a persona1itatii 187

Tu1burarea sadica a persona1itatii 189

Bib liografie 191

In dex tema ti c 196

In dex farm acotera peutic 204

In dex de nurn e 2a 5

Glosar al un or termeni utilizati in text 207

Add end a 2 I6

Abs tra ct 2 I7

Con ten ts 22 1

 

Page 5: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 5/113

i.

I

Nebunia vorbe~te

I. ARGUMENT

Inscrise in nosografii le psihiatrice moderne, tulburarile de

personalitate cu greu pot fi considerate ca boli psihice propriu-zise.

Aceasta intruc§.t ele nu se conformeaza modelului medical al bolii ~i

nu raspund accePtiei comune de boala, in sensul ca nUJJ.~.ezinta:

- un debut care sa poata fi delimitat in timp, -

- 0 perioada de "stare", adid de maxima manifestare clinic a,.- 0 remisiune sau vindecare.

Ignorand aceste precepte clasice ale bolii psihice sau somatice,

tulburarile de personalitate sunt incrustate in textura fiintei umane,

respectiv a per~onalitatii insului.Nefiind considerate boli, tulburarile personalitatii au fost denumite

"dezvoltari", fapt care Ie apropia de structura psihica a persoanei in

cauza. In felul acesta se face un pas spre ceea ce putem denumi

structurari ale personalitatii.

Aceste structurari, desigur particulare (denumite ~idizarmoni-

ce) ale personalitatii insului prezinta anumite caracteristici in sensul ca:

- sunt schitate ~ipot fi observate inca din copilarie,

- se cristalizeaza la adolescenta (odata cu struchlrarea personalitatii)~l

- insotesc insul de-a lungul intregii sale existente.

Tocmai aceasta structurare ~irelativ constanta evolutie a tulbu

rarilor de personalitate Iementine alaturi de bolile psihice propriu-zise,

situandu-Ie insa in suprastructura nosografiei psihiatrice.

Spre deosebire de structura psihid obi~nuita, comuna, care

corespunde normei statistice, aici este yorba de structuri psihice

particulare, sui generis, de strueturi psihiee dizarmonice.

Evident, literatura de specialitate evita sa foloseasea denominativul

de "personalitate normala", ceea ee determina 0 anumita retinere in

tentatia de a formula notiunea de "personalitate armonioasa" ori"armoniea".

Totu~i, de~ieste greu de conturat (dar ~ide definit) "normalitatea"

in viata psihica, speciali~tii domeniului au operat, cu ezitari, eu prudenta

dar ~ieu 0 semnifieativa efieienta, in domeniul anormalitatii psihice,

7

 

Page 6: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 6/113

punfmd, in acest secol, bazele psihiatriei clasice, iar in ultimele doua

decenii, bazele nosografiei psihiatrice modeme.

In linii de maxima generalitate, tulburarea de personalitate poate

fisituata in aceasta zona incerta dintre patologia psihica ~inormalitatea

psihica, arie supusa mi~carii demaree determinata de influentele socia

Ie, culturale, educationale (in plan nomotetic) dar ~ide existenta ~iexperienta de viata individuala (in plan idiografic).

Aceste numeroase, polimorfe, elocvente sau disimulate, brutale

sau insidioase influente cristalizeaza sistemul axiologic al fiecaruia,

cheza~uindu-i conduita.

Desigur, unele din aceste influente sunt prea putemice, marcante,

dupa cum, unii dintre cei care Iesuporta prezinta 0mai"mare receptivitate

(care in planul etiopatogeniei este denumita vulnerabilitate); in ambele

situatii insa, cei in cauza se inscriu in randul celor cu "tulburari depersonalitate" .

Fiind influentati atat de diferit, ace~ti oameni se structureaza in

mod inedit, dar nu in sens univoc-negativ a~acum reiese din literatura

domeniului. In fapt, ei sunt altfel decat noi, cei care ne consideram

normali. Suntem normali pentru ca respectam norrnele, ne conformam

lor, actionam in spiritullor. In fond, noi corespundem expectatiilor

comune, conduita noastra fiind, in general, previzibila. Altfel spus, noicei considerati riorrnali, suntem, de fapt, ni~te banali (cel putin prin

prisma conduitei, dar ~i a existentei noastre care se desta~oara pe

taga~uri pregatite, legiferate ~ipenibil de previzibile; nejucam, invatam

(carte sau 0 meserie), iubim, ne casiltorim, suntem sanato~i (uneori ne

imbolnavim), muncim ..., imbatranim ...; orele noastre astrale sunt ~iele penibil de banale: 0 lauda, 0 aniversare, poate 0 iubire traita, dinpacate, de cele mai multe ori, in plan fantasmatic.

Spre deosebire de noi, armonicii , care cu cat ne prezentam mai

normali suntem mai previzibili, dizarmonicii sunt imprevizibili. Ei

sunt surprinzatori in raportarea lor la norme, la obiceiuri, la reguli deconvietuire sociala,la ceilalti ~i,nu rareori, la sine. Particulari in conduita

dar ~iin disponibilitati, vulnerabili la infractiune dar ~ila adevaruri pe

care noi nu Ie rostim, seducatori sau respingatori, sugestibili si naivi

sauinflexibili ~ipersuasivi, ei SUiltsarea ~ipiperul omenirii ... ei t~lburavalurile vietii sociale ~iuneori Iedau culoare.

In fapt, tulburarile depersonalitate ocupa zona incerta dintre pa

tologia psihica ~inorrnalitate. Ei nu sunt bolnavi mintal, dar nici pe

j

\1'.

deplin norrnali. Prin structurari sui generis ale personalitatii, eitind sa

iasa din aria norrnalitatii, tara a patrunde insa in imperiul patologiei;

prin structura psihica ~iconduita ei sunt - in universul psihismului uman

- 0 expresie a anomiei. La propriu ~ila figurat ei pot fi considerati ca

rude ale celor din interiorul psihiatriei.

Tangentiali psihiatriei clinice ~ialergici fata de aceasta, ei confera

continut psihiatriei extra murOs. De~iei fug de psihiatrie, aceasta, la

randul ei, nu ar trebui sa-i accepte, tocmai pentru a nu-i complexa,

pentru a nu Ieinduce sentimentul ca sunt bolnavi, spre a-i putea astfel,

in mod~fectiv ajuta.

Evitand psihiatria, cei cu tulburari de personalitate au imbogatit

psihologia ~iin special personologia.

Intr-adevar, in cadrul normalitati i, principalele trasaturi ale

personalitatii sunt desemnate prin terrneni psihopatologici: trasaturi

psihastenice, histrionice, paranoiace, schizoide, depresive etc. Mai mult,

principalele inventare de personalitate cuprind grupari de trasaturi

(asemanatoare) denumite scale: ex. scala depresiei, a maniei, a

psihasteniei, etc. In plus, denumirea principalelor tulburari de

personalitate deriva (uneori fiind identica - fortand omonimia) din

denumirea principalelor boli psihice. Astfel:

- paranoia are drept corespondent - tulburarea paranoida a

personalitatii;

- schizofrenia are drept corespondent - tulburarea schizoida a

personalitatii;

- isteria are drept corespondent - tulburarea histrionidi (isterica)

a personalitatii etc.

Nu numai pe baza omonimiei, ci ~idin perspectiva continutului

simptomatologiei consideram ca tulburarile de personalitate sunt

reprezentante miniaturale ale principalelor boli psihice. Din perspectiva

evolutiva, in raport cu bolile psihice, tulburarile de personalitate piercl

din acuitatea (amploarea) manifestarilorin favoarea duratei. Sub acest

unghi, consideram ca instantele nosografice ale suitei sanatate psihicaboala psihica sunt:

- trasatura de personalitate (in aria de normalitate psihidi) ,

- tulburare de personalitate (intre psihologie ~ipsihopatologieclinica),

- boala psihica (aflata in aria psihiatrica).

Aceste trepte sau instante psihice sugereaza ideea conform careia

89

I...J

 

Page 7: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 7/113

o anumita trasatura de personalitate, mai bine conturata, ar favoriza

aparitia unei tulburari de personalitate, iaraceasta, lar.illdulei,ar constitui

terenul fertil aldezvoltarii unei boli psihice, astfel:

=> trasatura de personalitate paranoida =>

=> tulburare paranoida de personalitate =>

=> psihoza paranoida

Supozitia acestei linii evolutive este logica, intrucatva plauzibila

~itotu~i acest fapt nu este validat. Aceasta, pentru canu tot ceea ce este

logic ~iplauzibil este ipso-facto ~tiintific ~iveridic.

Aceasta situatie din personologie ~ipsihopatologie ar fi comparatacu aceea din gastroenterologie sau din cardiologie:

- hiperclorhidrie =>gastrita hiperacida =>ulcer gastric ~irespectiv,

- algii precordiale => cardiopatie ischemica => infarct miocardic.

Acest triptic este plauzibil, uneori posibil, dar nu este in mod

obligatoriu urmat, nu este nicidecum un postulat.

Daca - prin evolutia lor natural a - tulburarile de personalitate nu

se indreapta spre patologie, consideri:im ca numai prin exc1udere ele

sunt studiate de psihiatrie; ele nu trebuie incazarmate in rigorile

nosografiei ~iterapiei psihiatriee pentru a nu Ii se erea eelor in eauza

statutul de bolnav psihie , dar mai ales posibiIi ta tea aeestora de a se

complaee ~ieonsDlida in rolul comod ~iaparent protector de bolnav

psihic. Dimpotriva, eei eu tulburari de personalitate trebuie Iasati in

dimpul sanogenetic al soeietatii ~ipredati, spre studiu ~imanagement

psihologiei soeiale. Altfel spus, psihiatria nu trebuie sa-~i deschida

portile spre a primi oameni care nu sunt bolnavi, ci numai altfel

strueturati sub aspeetul eHidiriipersonalitatii, lipsindu-i astfel:

- de eotidiana eorijare a soeietatii ~i

- de efortul integrarii la exigentele normalitatii.

10

II. TULBURARILE DE PERSONALITATE:

o PERSPECTIV A PSIHOLOGICA,

PSIHOP ATOLOGICA SI CLINICA,

Istoria tulbud'irilor de personalitate.

Definirea tulburarii de personalitate.

Triada: tip/tulburare/modifieare de personalitate.

Asupra validitat ii termenului de "tulburare a personali ta tii";

sinonimii, includere.

Factori corelativ-etiologici ai tulburarii de personalitate.

Tulburarile de personalitate din perspectiva psihanalitiea.

Date epidemiologice asupra tulburarilor de personalitate.

Clasificari actuale ale tulburarilor de personalitate.

Clasificarea bazata pe clustere.

Clasificarea bazaUipe gradul de severitate.

Propunere pentru 0 noua clasifieare a tulburarilor de personalitate in

functie de gradul de vaIiditate ~tiintifidi ~icliniea.

Debutul tulburarilor de personalitate.

Trasaturi psihologice ~ipsihopatologice.

Criterii de diagnostic in tulburarile de personalitate.Validitate ~istabilitate in diagnosticul tulburarii de personalitate.

Un pas important spre validare: modelul (monotetic sau politetie) de

diagnostieare.

Criterii de diagnostic diferentialin tulburarile de personalitate.

Tulburare de personalitate ~icomorbiditate.

Evolutia tulburarilor de personalitate.

Complicatii ale tulburarilor de personalitate.

Prognosticul tulburarilor de personalitate.

Investigarea ~ievaluarea clinica a tulburarilor de personalitate.

Terapia tulburari lor de personalitate: expectatie ~ireal itate . .

Abordarea psihoterapeutidi: expeetatii ~iposibiliUiti.

Terapia psihofarmaeologid'i a tulburarilor de personalitate; 0 abordare

promitatoare.

Spitalizarea pacientilor cu tulburari de personalitate.

Asupra eompliantei terapeutiee in tulburarile de personalitate.

Probleme transferentiale in terapia tulburarilor de personalitate.

Abordari terapeutiee de perspeetiva in tulburarile de personalitate.

Jl

 

Page 8: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 8/113

1.ISTORIA TULBURARILOR

DE PERSONALITATE

Situate intre cele trei mari domenii ale cunoa~terii, sociologia,

psihologia ~imedicina, edificandu-~i propriul domeniu, personologia,

tulburarile de personalitate aduc astazi 0 dimensiune socio-umana

particulara care intregqte antropologia.

Dqi disputate de catre cele trei domenii mentionate, tulburarilede personalitate au fost, de lainceput ~iin tot mai mare masura, preluate

de catre medici ~i anume de cei care se ocupa cu viata psihica din

perspectiva patologica, respectiv de psihiatri, speciali~ti in medicina

psihologica.

De fapt, psihiatria nu a acaparat "tulburarile personalitatii", cii-au

fost treptat cedate de catre sociologie ~ipsihologie care, de~idestinate

cunoa~terii omului, continua sa dezbata problematica "pura" a acestuia,

a omului exclusiv normal, nontangential cu drama sau durerea, cu stresul

sau frustrarea. Mai mult, psihologia in general, a lasat chiardezamagirea,

doliul sau pierderea (fapte comune de viata inscrise in "destinul

cotidian") pe seama psihiatriei care, in expansiunea ei intr-un"imperialism psihiatric" a ocupat arii ale vietii psihice normale, care de

fapt nu-i apartin.

Oferindu-li-se aceste arii alenimanui, psihiatrii ~i-auridicat privirea

dincolo de persoana alienata:

C _ spre persoana nebolnava dar tulburata, fapt care i-a permis sa

o</descopere continentul psihoterapiei, ca ~i

, - spre persoana nebolnava (care in egosintonia ei se considera

echilibrata) dar care este dizarmonic structurata, fapt care i-a permis sa

se inscrie, autoritar ~idefinitiv, in personologie.

Tocmai de aceea, in pofida faptului ca:

- problematica psihoterapiei este esenti'almente psihologica,tauritorii psihoterapiilor nu sunt din pacate psihologii, ci psihiatrii;

- modul de abordare a persoanei in psihoterapie este relational, iar

continutul dialogului este prin excelenta psihosocial , tauritorii

socioterapiilor nu sunt, din pacate, sociologii, cipsihiatrii.

Consideratii asemanatoare pot fi tacute ~idespre personologie

12

unde, a~acum au subliniat ceimai avizati personologi, "originea teoriilor

personalitatii datoreaza foarte mult profesiei medic ale ~i exigentei

practicii medicale" (e.Hall, G. Lindzei, 1957, pA).

Intr-adevar, a~acum am afirmat i?iin alt context, "tauritorii celor

mai interesante teorii ale personalitatii - P.Janet, S. Freud, e.G. Jung,

Me. Dougall, I.P. Pavlov ~imulti altii - au avut nu numai 0 instructie

de baza medicala, dar au ~ipracticat in domeniul medical. Chiar daca,

prin formatia lor primara, ace~tia nu au fost psihologi, ei au apreciat

faptul psihologic dintr-o noua perspectiva, ceea ce le-a permis sa aduca

lumini noi in acest domeniu al personologiei, in care multe dinobservatiile lor constituie achizitii pretioase, probabil definitive" (G.I.,

p.21).

Ei au avut aceasta posibilitate pentru ca se bazau pe faptele

cotidiene, inaltand edificiul teoriilor personologice pe

caramizile arse in focul experimentului pe care natura 11ealiza cumintea

omului (Ibidem).

Ca 0 confirmare a acestor asertiuni este faptul ca notiunea de

Personalitate anormaHi (aparuta in primul an al secolului trecut)

apartine intemeietorului psihiatriei clasice franceze Philippe Pinel, ea

fiind expusa in lucrarea "Mania tara delir" (1801). In acceptia lui Ph.

Pinel delirul era considerat(ca deaitfeli?i astazi) semnul pato~nomonicalunei boli psihice propriu-zise, respectiv al psihozei, iar termenul de

manie avea 0 sfera extensiva ~ise referea, in ansamblu, la nebunie.

Altfel spus, termenul de Personalitate anormaHi era atribuit acelor

pacienti care, de fapt, nu erau nebuni, "functi ile lor intelectuale, de

perceptie, judecata, memorie ~iimaginatie fiind intacte". Tulburarea

lor era dispozLtionala, deci sectoriala, intrucat ei prezentau "anumite

izbucniri nervoase", comiteau "acte impulsive" a caror amploare atingea

uneori "0 furie criminala".

Influentat probabil de Ph. Pinel, medicul american Benjamin

Rush, cel care apus bazele Psihologiei Medicale americane, a des.cris

in 1812 "Deranjamentul facultatilor morale", in care erau prezentati

oameni cu "ratiune sanatoasa ~iintelect blm", dar "neschimbati ca afect",

"tara ru~ine" i?icu "0 iresponsabilitate innascuta".Precizam in acest context faptul ca in primele decenii ale secolului

19, atat in Europa cat i?iin Statele Unite, acceptia notiunii demoral nu

se referea la categorii1e etice (bine-rau,..,cinstit-:nesinstit etc.), ci mai

ales la manifestilri afective.

13

II

I

 

Page 9: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 9/113

Larandullui, Jean Etienne Dominique Esquirol, acest c1asical

psihopatologiei clinicefranceze,descriem1837pacientinonpsihotici,dar cu

mod de gandire ~i comportament distorsionate. J. E. D. Esquirol

extinde deci aria tulburarilor personalitatii de la d~~iul dispozitional-moralla c_elcognitiv-comportamentai. ~-- -

Dupa cum se poate constata, inca din primii ani ai secolului trecut

psihiatrii au mcut aprecieri pertinente, realiste, ~iin general validate

astazi, asupra tulburarilor de personalitate. Cu toate acestea, istoria

propriu-zisa a acestui domeniu incepe in Anglia, odata cu James

Cowles Prichard, medic primar la spitalul din Bristol, autor allucrarii"Tratat asupra dementei ~ia altor tulburari ale mintii" (1835).

In aceasta lucrare, care in opinia noastra consti tuie geneza unui

capitol de cea mai mare amploare din psihopatologia contemporana, J.

C. Prichard, intr-un moment de insight, demare inspiratie, lanseaza

un termen nou = nebunia moraHi (Moral Insanity) - care a mcut

epoca, exprimand cel mai bine esenta acestui grup de tulburari. Prin

acest termen, inspirat ~iatat de adecvat conditiei in cauza, de "nebunie

morala", J. C. Prichard define~te "persoana cu0 perversiune morbida

a sentimentelor, afectelor, inc1inatiilor, dispozitiei, obiceiurilornatura

Ie, a disponibilitatilor morale ~iimpulsurilor... ~itotodata tara nici-o

tulburare sau defect remarcabil al intelectului ori cunoa~terii sau afacultatilor de ration ament, mra nici-o idee deliranta sau halucinatie"

(J. C. Prichard, 1835, p.6, cf. M. Gelder et al., 1989, p. 126).

Conotatia dispozitionaHi a notiunii de "morala", invocata dinprimii

ani ai secolului de catre Ph. Pinel ~iB. Rush este prezenta ~i laJ . C.Prichard, care sublinia faptul ca "0proportie considerabila din cazurile

de nebunie morala sunt acelea in care tendinta spre tristete sau

melancolie constituie trasatura dominanta" (Ibidem, p. 18).

Cu toate acestea, caracterul comportamental, dissocial ~ipertur

bator altulburarii de personalitate este preponderent ~inet exprimat in

opera lui J. C. Prichard care in acest sens, mentioneaza: "excentrici

tatea comportarii, obiceiuri singulare ~iabsurde, 0 propensiune de a

executa actiunile comune ale vietii intr-un mod diferit fata de cel obis-, 1 "

nuit este 0 trasatura a multor cazuri de nebunie morala" (J. C. Prichard, 1835, p. 23).

De la acest moment de admirabila c1arificare ~irealista delimitare

a tulburari lor de personali tate, istoria lor cunoa~te un declin care se

14

extinde pana la sfaqitul secolului trecut. Pe acest versant descendent

se inscrie psihiatrul francez B. A. Morel (1839), care considera ca la

baza acestor tulburari sta un "p~~_c;esd(:~generativ care sporqte in

severitate cu fiecare generatie". -- ----------

In aceea~i perioada a aparut ~i0 alta notiune neinspirata, aceea de

"idiotie rnQrala", preluata din pacate de un mare psihiatru francez, V.

Magnan (1893) care descrie:

- "degenerati ereditari", in care erau inscrise toate formele defi

cientelor mintale 9i

- "degenerati superiori", care cuprindeau actualele tulburari de

personalitate.

Dupa exact 0jumatate de secol, alt psihiatru englez, Henri Mau

dsley (1885), preia ideile lui J. C. Prichard dar intr-o maniera in

trucatva selectiva, insistand asupra caracterului delictual al acestor per

soane care "nu au nici-un sentiment IrlOr~ladevarat. .. impulsurile ~i

dorintele lor sunt egoiste ... iar c().!!!P.9rtareill2.!:.p~rea fi guvernata de

motiveimorale" (H. Maudsley, 1885, p. 171, Cf. M. Gelder et ai.,1989, p. 127).

In ultimul deceniu al secolului trecut, J. A. Koch (1891) confera

acestor conditii termenul de Infet:t<!ritate psihopatidi, precum ~ipe

acela de Psihopatie, care a fost larg adoptat pe plan international ~imentinut timp de un secol, adica pana in ace~ti ultimi ani dnd este

inlocuit cu cel actual, simplu, expresiv ~itoto data semnificativ, acela

de "Tulburare de personalitate".

In notiunea nou creata, J. A. Koch inscrie "toatetl!.l!:mrarilemin

tale, dobandite sau congenitale, care influenteaza viata personala a in

sului, tulburari care nu se ridica insa pana la gradul de boala mintala"

(J. A. Koch, 1891, cf. C. P. Freeman, 1983, p. 368). Sub aceasta

noua denumire de psihopatie, J. A. Koch a inclus atat conditiile com

portamentale cat ~ipe tele simptomatice, adici'ipe acelea care au fostdenumite ulterior nevroze.

Un moment important in istoria tulburarilor de personalitate esteinscris de fondatorul nosografiei psihiatrice moderne, elvetianul Emil

Kraepelin. Totu9i, in pofida spiri tului sau novator, dar nu mai putin

cutezator, E. Kraepelin a ramas tributar autoritatii ~tiintifice a marelui

psihiatru francez V. Magnan, preluandu-i erorile. Astfel, in primele

(9i totodata cele mai raspandite editii ale Lehrbuch-ului sau de

15

 

Page 10: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 10/113

Psihiatrie, E. Kraepelin a preluat ideea degenerescentei, lansata cu

putin timp inainte laParis de catre V. Magnan. Numai in edit ia a optaa Manualului de Psihiatrie, in 1921, E. Kraepelin a e1aborato

conceptie proprie asupra tulburarilor de personalitate, considerandu-Ieca:

- anomalii constitutionale ale personalitatii, dar ~ica- psihoze nedezvoltate.

Totodata, E.Kraepelin (1921) dezvolta notiunea de "Spectru al

tulburarilor de personalitate". Prin aceasta, el considera ca diferite tipuri

ale tulburarilor de personalitate sunt variante ale psihozelor afective ~iparanoide de care sunt legate biogenetic.

Continuandu-~i observatiile, E. Kraepelin (1927) elaboreaza ti

purile de personalitate pe care Iedenume~te: schizoid, cicloid, epileptoid ~isenzitiv .

Spirit metodic (prin natura sa germana), E. Kraepelin alcatuie~teprima clasificare moderna a tulburarilor de personalitate pe care Ieim

parte in ~aptegrupe: instabili, impulsivi, excentrici, mincino~i, escroci,

antisociali ~icverulenti (certareti), prezentate in cea de-a opta editie a

Manualului de Psihiatrie unde folose~te pentru prima data notiunea,

inca actuala, ,dePersonaIitate Psihopatica, preluata ca atare de Kurt

Schneider, care a contribuit laraspandirea ei in toata lumea.

Dupa cum sepoate constata, ~iin privinta taxinomiei psihopatiilor

E. Kraepelin preia idei mai vechi, lansate cu precadere de psihiatrii

englezi, care prezentau aceste persoane, atat de diverse sub aspectul

conduitei reprobabile, sub umbra amoralitatii ~i a infractionalitatii.Eroarea acestui savant al clinici i psihiatrice ne apare cu mai multa

evidenta, daca tinem seama de faptul ca tot in Anglia, in aceea~i

perioada, aparuse ideea relierarii unor aspecte pozitive, oricum creative,din structura psihopatiilor.

Un alt moment in elaborarea unei concepti i realiste ~itotodata

comprehensive asupra tulburarilor de personalitate, I-aconstituit opera

psihiatrului german Kurt Schneider, sintetizata in lucrarea "Personalitati Psihopatice" (1950).

Contributia esentiala a lui K. Schneider la edificarea moderna a

acestei categorii nosografice consta in faptul ca el s-a eliberat de

conceptia larg raspandita in Anglia ~ipreluata ulterior de E. KraepeIin,

care vedea aceste persoane numai din perspectiva anormalitati i ~i

16

infractionalitatii. Sub acest aspect, precizam ca de~ilui K. Schneider i

se atribuie sintagma conform careia "psihopat este aeela care ehinuie

pe alt ii" (spre deosebire denevrotic, care se chinuie pe sine) toemai el

a fost cel care, extinzand aria psihopati ilor , a inclus in ea~ipe cei care

"i~icauzau suferinta", care erau excesiv de nesiguri ~idubitativi, care

erau in mod cronic depresivi.

In felul acesta, prin opera lui K. Schneider s-a ajuns ea notiunea

de psihopatie sa cunoasca 0 disfunctie semantica:

- 0 acceptieextensiva,

care cuprinde ansamblul tulburarilor depersonalitate ~i

- 0 acceptie restrictiva ~iintrucatva peiorativa, care se refera la

aspectele dissociale din aceasta grupa nosografica, acceptie care vizeaza,

in fapt, tulburarea antisociala a personalitatii.

. In opinia noastra, aceasta dlhotomie este fastidioasa ~islab recu

noscuta astazi. Totu~i consideram ca ea se mentine nu numai in mod

explicit, ci ~iimplicit, prin faptul ca:

-in acceptie generaIa, notiunea de tulb~rare de personalitate (mai

ales sub traditionala sa denumire de "psihopatie") poarta in subsidiar

nu numai ideea de om particular, ci ~i pe aeeea de om deosebit sub

aspect relational ~iin plan mai larg, social;

- de asemenea, eel cu tulburare de personalitate, ehiar daca nu

incalca legea, seconsidera ca 0 ignora sau, in orice caz, nu 0 respecta,

evidentiind un anumit potential infractional;

- chiar daca cel cu tulburare de personalitate nu prezinta tangenta

eu legea, el nu are sensibili tate ~irespect pentru norme ~ireguli care,

eel putin in anumite culturi, sunt foarte inalt valorizate, nerespectarea

lor fiind puternic dezaprobata de grupul social.

Inmod independent, sau poate inspirat de K. Schneider, psihiatrul

scotian David Henderson depa~qte perimetrul consideratiilor negati

ve in deserierea psihopatiilor, extinzandu-l asupra a ceea ce ela denumit:

- "personalitati inadecvate" ~i

- "personalitati creative".

De fapt, in lucrarea sa intitulata Stari psihopatice (1939), D.

Henderson clasifica psihopatii in trei eategorii:- predominant agresivi, in care include psihopatii:

• care sunt marcati de aceasta pulsiune, pe care iiputem denu

mi propriu-zis agresivi sau heteroagresivi ~i17

 

Page 11: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 11/113

• suicidari, dependenti de drag sau de alcool, pe care-i putemdenumi autoagresivi;

--predominant pasivi sau inadecvati, In care autorul include

persoane insensibile, schizoide, hipocondriace, instabile, mincinoasepatologic;

- predominant creativi, grup ce cuprinde oamenii cu anumite

aptihldini dar "intens individuali~ti", care l~icraiesc drum in viata indi

ferent demijloace, oameni mobilizatori care pot fi acreditati drept con

ducatori. D. Henderson ofera ~i exemple pentru aceasta grupa ca

Napoleon, Jeane d'Arc ~ialtii ale caror realizari, continua autorul, nus-au bazat pe 0 aqiune metodica, ci printr-o pomire fanatica.

Acest mare ~iputemic animal

care este denumit popor

18

2. DEFINIREA TULBURARILOR

DE -PltRSONALITATE

Exista numeroase definitii ale tulbudirii £\~tpersonalitate, dupa

cum, insu~i conceptul de personalitate, cheia de bolta a psihologiei ~i

psihopatologiei, cunoa~te zeci de definitii ~isute de acceptii.

Analiza acestor definitii ilustreaza faphIl ca ele segrupeazii injurulcelor elaborate de cele doua taxinomii intemationale astazi in vigoare:

ICD-X (1992) ~irespectiv DSM-IV (1994). In plus, multe shIdii mo

deme preiau ca atare definitia, tara a i se mentiona sorgintea. Acest

fapt devine frapant cand odata cu definitia, este preluata ~ieroarea pe

care aeeasta 0 impliea, facilitand astfel aflarea sursei.

Astfel in aeeeptia expertilor OMS, tulburarile personalitatii sunt

definite ca "stari si pattem-uri eomportamentale, semnifieative clinic,- . - .. ' ..... , -~

eetind a fipersistente ~isunt expresia sti lului deviata ~iamodului de

relationare eu sine ~icu altii, earaeteristice unei anumite persoane"

(lCD-X, 1992, p.200).

in cazul de fata Insa este yorba de 0 def ini ti e colectiva , care se

dore~te a avea un caracter international, elaborata de experti considerati

a prezenta un ina lt prest ig iu profes ional , reprezentan ti a i unu i forum

mondial: Organiza(ia MondiaIa a Sanata(ii . Din aceasta perspectiva,

defini (i a e labo ra ta , pent ru a putea f iacceptata, t rebuie sa f ie lacel mai

I nalt grad de expecta(ie, sa se bucur e de cea mai Inalta validitate ~i

rel iabi li ta te , p ract ic , ea t rebuie sa f ie infail ib il a. Ori, def ini ti a mai

susmentionata este grevata de doua inconsisten(e:

- se vrea 0 def ini (i e cauzala in sensul ca " star il e ~ipat te rn -u ri le

compor tamentale ... sunt expresia stilului de via( a ~i a modului de

rela(ionare"; dimpotriva, in cazul tulburari lor de personali tate "stiJul

de via(a ~i modul de relationare", departe de a fi cauza, constituie

consecinta unei structuri particulare, a earei sorginte poate fi ge~!ica,

neur;iliziologica, bioehimlcii -~i,eventual, peQ~gogica;- a doua observatie are in vedere sintagma "modului de relation are

eu s ine ~ia l( ii "; t ara a recurge la 0 nuantata ana liza logica ~is ti li st ica,

ehia r ~iobserva(ia empi rica impune ea axiomatica , prezen ta , in o rice

relatie, a eel pu(in doua persoane; in consecin(a "rela(ionarea" nu poate

f i deca t cu a ltu l saucu a l( ii ~ in ic ideeum "el l s ine ~icu a l( ii ".

o definitie extensiva ~iintruciitva comprehensiva este formulata

19

 

Page 12: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 12/113

de Asociatia Psihiatrica Americana conform careia "Tulburarea de' ~-

personalitate este un pattern persistent de experienta interioara ~icomportament care deviaza inmod clar de la a~tept~rjl~pe care Ieavem

din partea insului; acest pattern este pervaziv ~iinflexibiI, cu debut in

adolescenta sau timpuriu in viata aduIta, stabil In timp ~icare determinadisfunctionalitate" (DSM-IV, 1994, p.629).

De~idiscursiva, aceasta definitie este larg explicativa; In plus aici,

repetitia concureaza pleonasmul in formulari ca: "pattern persistent" ...

"inflexibil" ... stabilin timp". Pe de aIta parte, in aceasta definitie

insistenta asupra genului proxim ("pattern persistent") face sa sepiarda

din vedere diferenta specifica ~ianume: repetand cum este patternul nu

aflam in ce consta el. In plus, a~a numita "experienta anterioara" este

un fapt presupus, intuit, in fapt irelevant pentru exprimarea uneicaracteristici comportamentale definitorii.

o propunere pentru definirea sintetica ~ioperationala a tulburarii

de personalitate, cu evitarea limitelor mai susmentionate, poate fiur

matoarea: ansamblu caracteristic ~ipersistent de trasaturi, predo

minant cognitive, dispozitionale ~irelationale, ilustrate printr-un

comportament care deviaza in mod evident ~i invalid ant de la ex

pectatiiIe fata de persoana respectiva ~i de la normele grupuluisau socia.!.

2.1 TRIADA TIP / TULBURARE / MODIFICAREDE PERSONALIT ATE

Definiti ile tulburarii de personalitate care reunesc elemente

psihologice relativ heteroc1ite impun distinctia intre notiunile de tip,tulburare ~imodificare depersonalitate, cu atat mai muIt cu cat acestenotiuni sunt considerate ~iutilizate ca sinonime.

Tipu! de personalitate are in vedere structura acesteia dinperspectiva normalitatii. Astfel, tipul este ilustrat prin pattern-uri

comportamentale relativ stabile care au in vedere un mod perso

nal de a percepe, simti, gandi si reactiona. Expresie a unei organizari, ,~i structurari psihice specifice, tipul de personalitate se inscrie in

normalitate unde realizeaza categorii sau grupiiri,pe baza unor asemaniiri

20

generale ~iformale (ex. Tip breviIin, longilin, picnic, dispastic etc).

Spre deosebire de tulburarea de personalitate, tipul nu determina nici

o disfunctionalitate ~i cu atat mai putin () invaliditate functionalaprofesionala sau socio-familiala.

Tulburarea de personalitate reprezinta 0 deviatie extrema sau------ ,semnificativa de la patternul comportamental comun al grupuluicultural respectiv. 0 astfel de tulburare a mai fost demm1itadezvoItare

intrudit ea se schiteaza din copilarie, se cristalizeaza la adolescenta ~i

insote~te persoana respectiva pe tot parcursul experientei sale.

Modificarea de personalitate apare, de obicei, lavarsta adulta,

in urma unei trairi psihostresante excesive ~iprelungite, sau in urma

unei boli psihice severe. Spre deosebire de tulburarea de personalitate

care constituie 0 dezvoltare, modificarea de personalitate este doban

dita. Sub aspect etiologic, tulburarea de personalitate are 0 sorginteplurifactoriala, in timp ce modificarea de personalitate este intotdea

una secundara unei situatii sau conditii elocvente ~icerte: dezastre,

tortura, lagare de concentrare, ostateci, captivitate sau boala psihicasevera.

Fizionomia mea numa ajutasa ma cunosc ?

21

 

Page 13: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 13/113

23

~ipatologic.

Pe de alta parte, ace~ti termeni, fiecare cu un continut relativ-spe

eifie, opun 0 anumita rezistenta introducerii unei noi notiuni de tulbu

rare a personalitatii adoptate ~ilansate de forurile psihiatrice internatio

nale prin ICD ~iDSM.

o succinta analiza a legitimizarii celor trei termeni, ne-ar permite

o mai buna Intelegere asupra mentinerii ~iutilizarii lorIn lexicul psihiatric

actual, ea ~iasupra rezistentei psihiatrilor laInnoirile notionale necesare.

Asupra notiunii de anetopatie (caracteropatie).

Aceasta notiune este invalidata din start prin Insu~i aspectul eilexical, formal, etica fiind ~tiintanormelor morale pe care, de fapt, notiu

nea Ieinerimineaza. Din aceasta perspectiva, notiunea de anetopatie

ar trebui Inlocuita cu aceea de moralopatie, sinonima Intrudtva, eu

aceea de caracteropatie.

Pe de alta parte, notiunea are 0 sfera mult prea restransa, exprimand

In primul rand, continutul tulburari i de tip dissocial ~iborderline a

personalitatii.

Prin caracterul ei limitativ, notiunea de anetopatie este tributara

primeijumatati a secolului trecut, dnd tulburarile de personalitate, In

ansamblu, erau vazute din perspectiva moralei ~iconsiderate ca stari

de agenezie moralii.Asupra notiunii de sociopatie

Intr-o caracterizare generaIa a tulburarilor de personalitate, se poate

spune ca ele tulburii valurile vietii sociale, ca defectullor bazal sta in

dif1cultatea de integrare ~ide armonizare sociala, aspecte desigur

reale pentru anumite tulburari de personalitate, ~iInprimul rand pentru

tulburarea dissociaUi ~iborderline.

Sub unghi sociologic Insa, termenul vizeaza defectul de a stabili

relatii (desigur optime), respectiv defectul de relationare, situatie in

care aria acestei notiuni se extinde. De~i aria acestui termen a fost

conturata cu peste un secolln urma de catre psihiatrii englezi, termenu!

propriu zis de sociopatie a fost creat numai de trei decenii, tot de dltre

un psihiatru englez, Cleckley (1966) ~iprezentat In lucrarea saMasca

Siinatiitii. In acceptia autorului, ace~ti oameni, rara a fi irationali sau

psihotici, "nu au nici un simt al responsabilitatii, desconsidera adevarul

~inu cunosc ru~inea". Lipsiti de regrete pentru comportamentullor

agresiv ~i perturbator, ace~ti oameni par incapabili de a Invata dinexperienta.

I

IIIII!!!i1

j!1

l

3. ASUPRA VALIDITATII TERMENULUI, w

DE "TULBURARE A PERSONALITATII";SINONIMII, INCLUDERE

In linii demaxima generalitate, notiunile utilizate pentru a desemna

ceea ce astazi denumim tulburiiri de personalitate au urmat conceptiade baza a epocii asupra acestor conditii. Astfel:

- pionierul ideilor despre tulburarile de personalitate, Ph. Pinel,(1801) avea asupra acestor conditii 0 conceptie, Intruditva globalista,orientata In special nosografic; In lucrarea saNebunie fiirii delir adica

In "nebunie rara psihoza", Ph.Pinel vedea 0 "nebunie" situata la granita

dintre normalitatea psihica ~ipsihoza situatie care ar putea fi redata

prin termenul de Personalitate anormalii;

- In primele patru decenii ale secolului trecut, tulburarea de

personalitate era vazuta din perspectiva moralitatii, conceptie care a

culminat cu inspirata denumire a lui J.e. Prichard (1835) deNebuniemoraHi:

- In a doua jumatate a secolului trecut, sub influenta conceptiei

degenerescentei, accentul s-a deplasat de la aspectele morale spre celejuridico-infractionale; aceasta situatie a influentat aparitia termenului

de Inferioritate psihopatica ~irespectiv psihopatie, termen impropriu,neinspirat, de~i larg acceptat.

In prime Iedecenii ale secolului nostru, conditia In discutie avea 0dubla conotatie:

- de perturbare a conduitei morale,

- de ignorare ~isfidare a normelor ~irelatiilor sociale.

La nlndul ei, aceasta conotatie morala a dus la aparitia a douadenumiri corespunzatoare:

- anetopatie (caracteropatie) ~i- sociopatie, care, alaturi de aceea mai veche de

- psihopatie,

au constituit triada notionala care, din unghiuri diferite, Ineearca sadenumeasca aceste persoane cu trasaturi heteroclite.

Aceste trei notiuni ~i-au disputat Intaietatea, eu ~anse diferite In

denumirea acestui grup nosografie, de larga Intindere, situat Intre normal

22

I

 

Page 14: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 14/113

Dupa cum se poate constata din acesta schita descriptiva a socio

patiei, termenul se refera mai degraba la tulburarea dissociaIi'i (sau an

tisociala) a personalitatii ~inicidecum la ansamblul tulburarilor de personalitate.

Asupra notiunii de psihopatie

Se poate considera ca termenul de psihopatie apartine lui J.L.

Koch (1891) care vorbea lnsa de "inferioritate psihopatidi", sintagma

inconsistenta si neacceptata datorita genului proxim de inferioritate,repede inlocuit cu acela depersonalitate.

Noua formu1are de personalitate psihopatica a fost larg acceptata~i mentinuta pana in ultimul deceniu datorita: .

- caracterului sau comprehensibil;

-preluarii ~iutilizarii sale de catre fondatoml nosografiei psihiatrice,Emil Kraepelin.

Totu~i, in virtutea unui reductionism facil ~itotodati'ifastidios, mai

ales in a douajumi'itate a secolului nostru, termenul complet de perso

nalitate psihopatica a fost inlocuit cu acela de psihopatie.

Preluat de ci'itrec1inicieni datorita caractemlui sau sintetic, terme

nul de psihopatie a Iacut epoca in psihopatologia c1inica fiind iposta

ziat (ali'ituride alte doua concepte fundamentale, nevroza ~ipsihoza)drept al .treilea concept generic uti lizat pentru a desemna acest nougrup nosografic.

Pe de alta parte insa, disjunctia diadei depersonalitate psihopa

tica ~irenuntarea la primul element de "personalitate" a produs celuide al doilea, psihopatie, 0 anumita vulnerabilitate. Astfelluat inde

pendent, termenul de psihopatie s-a dovedit a fi inconsistent, intrucat,in afara psihiatriei:

- el a fost preluat in acceptie etimologica, de "suferinta psihica",

ceea ce nu corespunde nici semnificatiei psihiatrice ~inici validita!ii~tiintifice;

- departe de a fi expresia unei suferinte psihice, trasaturile ~imanifesti'irile psihopatice sunt traite ca egosintonice (in sensul ca nu sunt

considerate ca anormale de ci'itrecel in cauza);

- prin aceea~i acceptie etimologica, de suferinta sau de tulburare

psihica, termenul de psihopatie ~i-a extins aria asupra ansamblului

bolilor psihice; astfel, nu numai in publicullarg, ci ~iin contextul medical

general, termenul de psihopatie este folositintr-o nepermisa sinonimiecu acela de boala psihica.

24

Actualmente, termenul de psihopatie nu mai este mentionat in

cele doua mari taxinomii psihiatrice, ICD (1992) ~iDSM-IV (1994),

fiind inlocuit cu acela de tulburare de personalitate.

eu toate acestea, termenul de psihopatie este inca prezent, fiind

utilizat in lucrarile unor psihiatri care:

- nu sunt la curent cu datele celor doua taxinomii psihiatrice

intemationale, sau

- in virtutea traditiei auperpetuat cupseudoargumente ~imai ales

dintr-un pretins orgoliu "~tiintific" aceasta veche denumire careia, dupa

un secol deutilizare i se retrage, in mod necesar, orice acreditare.

Istoria tulburarilor de personalitate a mai cunoscut ~ialti termeni

sinonimi asupra carora nu s-a oprit, veritabile efemeride sinonimice

precum:

- personalitate imatura

- personalitate inadecvata ~i- personalitate accentuata

care, prin inconsistenta continutului lor, nu mai necesita comentarii.

Medicul

25

 

Page 15: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 15/113

4. FACTORI CORELATIV -ETIOLOGICI

AI TULBURARILOR DE PERSONALITATE

Se considera ca etiologia tulburarilor de personalitate este

plurifactoriaHi, asertiunea sugerand faptul ca, din numero~i factori

incriminati in etiologie, niciunul nu se bucura de validitate ~tiintifica.

In ampla arie a supozitiilor etiologice, de la cele genetice la cele

pedagogice, de la cele biochimice la cele electrofiziologice, de laevenimentele de viata la consideratii le psihanalit ice, practic toate

supozitiile etiologice i~i disputa intaietatea cauzala subliniind - prin

tautologie - conceptul plurifactorial ce mascheaza, aici, nedescifrataetiologie.

Date deheritabilitate in etiologia tulburarilor de personalitate.

Acestea constau in studii pe gemeni ~istudii de adoptiune.

Studiile pe gemeni au fost axate asupra ratelor de concordanta (a

tulburarilor de personalitate) intre monozigoti, la care concordanta a

fost mai inaWi ~idizigoti, pentru care concordanta a fost mai redusa.

Astfel , analiza registrului danez al gemenilor, a reliefat 0 rata de

concordanta de 36% pentru gemenii monozigoti ~i de 12% pentrugemenii dizigoti.

Pe de altaparte, un amplu studiu efectuat in Statele Unite pe 15.000

perechi de gemeni, a relevat faptul di "printre gemenii monozigoticoncordanta pentru tulburarile personalitatii a fost de cateva ori mai

mare decat aceea din randul gemenilor dizigoti" (R.I. Kaplan, J.A.Grebb, 1994, p.731).

~dii de adoptiune asupra copiilor proveniti din parinti cu

tulburan depersonalitate (in special de tip dissocial) au relevat faptul

ca in viata aduIta, ace~ti copii (crescuti in familii cu parinti adoptivi

sanato~i) prezentau, in general, tulburari asemanatoare cu acelea aleparintilor biologici.

§j ~~ii cerebrale minore.

In ultimii ani, atentia cerceUitorilor a fost atrasa de corelatia totmai stransa intre traumatismele craniocerebrale, cu microleziuni cere

brale, inregistrate in copilarie ~iaparitia tulburarilor de personalitate

care slrrvin lavarsta adulta tanara. Corelatia mentionata este mai evi-

26

IIJ

i

denta intre atingeri le neuronale din copiHirie ~itulburarile disso

ciala ~iborderline ale personalitatii.

Investigatia bioelectrica a persoanelor care prezentau corelatiile

mentionate a evidentiat prezenta undelor teta, ca ~iaunor grupari de

unde rapide de 3-5 cieli pe secunda in zonele temporale posterioare.

Ca 0 consecinta a leziunilor neuron ale minore, poate aparea a~a

numitul sindrom episodic de_discontrol, care consta Intr-un pattern

comportamental VIOlent,hiperrnetrop, dezadaptat, neprovocat, in oricecaz nemotivat.

Un fapt asemanator (daca nu cumva acela~i), dar descris diferit deautori diferiti, este fenomenul de spita pozitiva, care consta in izbuc

niri de unde bioelectrice pozitive, de 6-8 cieli pe secunda, ca ~ide 14

16cieli pe secunda, inregistrate in lobul temporal, intr-o proportie de

40-45% dintre cei cu tulburare de personalitate instabil-impulsiva,dissociala si sadica.,

G Date biologice implicate in tulburarile de personalitate.

Modificari biologice variate au fost tot mai frecvent semnalate in

tulburarile de personalitate. Printre acestea se mentioneaza:

- mi~cari sacadate ale globilor oculari la proba de urmarire a

unui obiect in mi~care;

- cre~terea endorfinelor endogene in tulburarile depersonalitate,caractenzate pnn pasivitate, inchidere, retragere, ezitare ~iresemnare;

- 0 activare a sistemelor ~opa~inHgice ~iseX9.tonin.ergice;

- 0 reducere a concentratiei acidului 5 hidroxiindolacetic (un

metabolit al serotoninei), in tulburarile de personalitate ilustrate prin

impulsivitate, agresivitate ~imanifestari suicidare;

- reducerea monoaminoxidazelor trombocitare, in tulburarile

de personalitate evitanta, schizoida ~ischizotipala;

- cre~terea testosteronului ~iestrogenilor, Intulburarile de per

sonalitate de tip dissocial, borderline ~isadie.

~ Rolul mediului in aparit ia tulburarilor de personali tate.

Ca ~iinalte"situatii de cercetare psihosociologica ~iaici, proiectiasi influenta inconstienta a cercetatorului este semnificativa. Acest fe-, ,

nomen este constatat ~nn viata curenta, inpsihologia vietii cotidiene ~i

poate tocmai de aceea nu face obiectul unei cercetari ~tiintifice. Asdel,

la Londra in cadrul unei reuniuni colegiale ori familiale, daca unul

dintre invitati cade sub masa din cauza ingestiei excesive de alcool, el

27

 

Page 16: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 16/113

este "nostim" dar daca aceea~iscena este vazuta Intr-un restaurant avand

ca subiect un necunoscut, celln cauza este "abject". Tot astfel, clini

cienii (ca membri aiunor grupuri socioprofesionale elevate), constat a

ca "prevalenta tulburarilor depersonalitate este de trei ori mai mare In

, strantl socioeconomic inferior, fata de cel superior" (J.C. Perry, G.E.

Vaillant, 1989, p.1358). Acest fapt este adevarat , dar aceasta inalta

prevalent a este aparenta, Intrucat, a~acum am avut posibilitatea sa con

stat, Inmedii socioeconomice elevate (histrionicul este diagnostic at ca

"fermecator", paranoicul este "hotarat", schizotipalul este "interiori

zat") diagnosticul fiind astfel mult mai rar consemnat.

La randullor, influentele socioculturale sunt importante ~iefective.

Desigur, "exista culturi care incurajeaza agresiunea contribuind astfel

la cre~tereaprevalentei tulburarii paranoide ~iantisociale a personalitatii"

(H.I. Kaplan, B. J. Sadock, J.A. Grebb, 1994, p.732).

~i la noi aceste doua tipuri de tulburare apersonalitatii au illregistrat

o crqtere a prevalentei dar, Inacela~i timp, a~acum se poate constata

din cele mai multe filme, Inspecial americane, prezentate In ultimii ani

pe posturile de televiziune de lanoi, nu au lipsit agresiunea, bataia sau

crima. Intr-adevar, influentele socioculturale, insidioase ori brutale,

neconforme cu psihologia poporului nostru, sidereaza tot mai evident

etosul populatiei. Abjectia ~iterifiantul, patologicul ~iparanormalul(ipostaziate ca teme ale "artei") ne patrund Incase alienandu-ne copiii,

Ingrozindu-ne parintii, inhibandu-ne educatorii. Asemenea influente

culturale malefice de sorginte xenopatica, intoxica spiritul nostru panamai ieri anxietat , cu fiecare zi mai deprimat, sporind astfel r iscul de adeveni alienat.

'\:c 4.1. TULBURARILE DE PERSONALITATE DIN

PERSPECTIV A PSIHANALITICA

In lumea medical a psihanaliza este vazuta ~iconsiderata Inmod

unilateral ~ireductionist, respectiv numai din perspeetiva psihotera

peutiea. Intr-adevar, metoda de psihoterapie psihanalitica a fost denu

mita deInsu~i Sigmund Freud, psihanaliza, aceste doua notiuni fiindutilizate ~iastazi intr-o anumita sinonimie.

Spre deosebire insa de aeeasta dimensiune terapeutiea (desigur,

eea mai importanta eel putin sub aspect practie), psihanaliza prezinta

28

Inca alte dimensiuni, ~i corel at aeestora, notiunea de psihanaliza

cunoa~te mai multe aeceptiuni. Astfel, psihanaliza nu este numai

- 0 metoda de psihoterapie, ei ~i

- 0 conceptie (denumita uneori doetrina) asupra modului de

organizare a psihismului uman,

- un mijloc de investigatie a psihismului, precum ~i

- 0 teorie etiopatogenetica (In opinia noastra 0 supozitie), ce

Incearca sa explice cauzele ~imai ales meeanismele care determina

aparitia bolii psihice.

In aeest context yom prezenta in mod succint ~i...inerent reductio

nist, pun?t1l1de vederepsi~~naliti~~~~p~::l_~~zel_~~i mecanisme lortulburarilor de personalitate. Am eonsiderat neeesar aeest lucru intrucat

"tulburariledepersonalitate reprezinta 0 arie a psihopatologiei in care,

gandirea psihanalitiea i~i aduee cea mai semnificativa contributie la

psihiatria contemporana" (G.O. Gabbard, 1995, p. 466).

Pentru a intelege mai bine perspectiva etiopatogenetidi a psiha

nalizei se impune Insa inca 0 precizare semantica: este yorba de sino

nimia (de fapt eonfuzia) dintre"earaeter" ~i "personalitate" pe care 0

face S. Freud; in virtutea aeesteia, S. Freud folose~te notiunea de

earacter In locul aceleia de personalitate (eunoscuta inca din antichita

te). In acest sens, S. Freud se refera la:

- caractere orale, eu predispozitie spre pasivitate ~idependenta,

nu atat de alta persoana cat mai ales de droguri, alcool sau chiar mancare.

- caractere anale, ilustrate prin punctualitate, precizie, parcimonie

~iincapatanare,

- caractere narcisice, earacterizate prin stima de sine ~iagresivitate.

- caractere obsesionale, ilustrate prin nehotarare, inflexibilitate

~irigiditate.

Evident, aici nu este yorba de "caractere" "orale", "anale", "nar

cisice" ~i"obsesionale", ci de tipuri de personalitate.

Intmcat clasif icarea mai susmentionata este una dintre eele mai

raspandite ~i cunoseute din intreaga personologie, eonfuzia dintre

caraeter ~ipersonalitate, a generat 0 alta sintagma psihanalitiea ~ianUme

"Nevroza de caracter", entitate clinica de lacare a pleeat 0 Incereare

de clasifieare a tulburarilor de personalitate:

"~

,.;, ..• ,,~. ... 29

 

Page 17: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 17/113

I

- tulburari de personalitate de nivel inalt (ce cuprind tulburarea

anancasta ~itulburarea histrionica a personalitatii) in care, simptomele

nevrotice sunt discrete sau absente, in timp ce amllnite modele defensive

~istiIuri cognitive invadeaza personalitatea pacientului,

- tulburari de personaIitate de nivel scazut (exemplif icate prin

tulburarea borderline ~iantisociaHi) care, implica un conflict intrapsihic

~isunt caracterizate prin inconsistenta anumitor tri'isaturi ale Ego-ului

ilustrate clinic prin:

- dificuItati in stabil irea ~imai ales in mentinerea unor relai ii

acceptabile,

- slaba capacitate de stapfmire a pulsiunilor,

- slab control al afectelor,

- redusa toleranta la fmstrare.

Preluand confuzia lui S.Freud, intre caracter ~ipersonalitate, un

alt psihanaIist, Wilhelm Reich, folosqte sintagma "armura a caracte

mlui" pentm a descrie, ceea ce ulterior au fost denumite mecanisme

de aparare ale Ego-ului.

Aceste "mecanisme de aparare" cunoscute ~isub denumirea sin

tetica de defense, sunt definite caprocese menta Ieincon~tiente, folosi

te de Ego in scopul rezolvarii conflictelor dintre "cele patm stele calau

zi toare ale vieii i interioare": instinct (privi t ~ica dorinta sau ca trebuinia), realitate, oameni importanti (in sensul depersoane semnifi

cative pentru cel in cauza) ~icon~tiinta.

Numai prin cunoa~terea ~ianaliza acestor elemente cardinale ale

vietii interioare, s-ar putea inielege dependenta de fundal, mascata de

independenta insistenta ~itmeori ostentativa a personalitatii paranoide,

sau teama existenta in spatele unei afectivitati aplatizate ale personalWitiischizoide.

4.1.1. Mecanismele de aparare ale Ego-ului, expresie a istoriei

vietii pacientului.

Fiecare pacient, prezinta mai multe mecanisme de aparare din

tre care, unul este cel mai puternic ~i,totodata, cel mai rigid. Laprima

vedere, elapare camarca a patologiei bolnavului, dar, de fapt, el consti

tuie expresia personalitatii sale.

Din punct de vedere clinic, un mecanism de aparare pare un ele

ment de semiologie psihanaIitica. In comparatie cu semiologia clini

ca, defensele sunt asemanate cu febra, durerea sau puroiuI. Acestea,

30

de~isunt elemente ale patologiei, constituie expresia unor mecanisme

fiziologice ~ifiziopatologice de aparare mai profunde, prin care orga

nismul dezvoIta actiuni de aparare mai eficiente, superioare. Ele au un

rol sanogenetic . Dupa cum febra, durerea sau puroiul sunt expresia

unei disponibilitati alebiologiei insului, orientate sanogenetic, tot astfel,

mecanismele de aparare sunt expresia unor disponibiIiUiti ale psiholo

giei sale cu aceea~i orientare spre insanato~ire.

Aceste disponibilitati, din care nu poate fi omisa sorgintea geneti

ca, sunt chintesenta vieiii sociale ~ia experieniei de viaia a insului. Ele

reprezinta aciiuni "homeostatice" incon~tiente la conf1icte 9itensiuni

interioare.

Asemenea durerii, febrei sau puroiului, care detennina grade va

riabile de incapacitare fizica, tot astfel, defensele determina grade

variabile de invalidare psih id. Urmand analogia, putem spune ca

defensa (ca 9icolectia pumlenta) nu trebuie inlaturati'i dedit atunci cand

tensiunea psihica subiacenta nu mai poate fi suportata. In psihanaliza,

inlaturarea prematura sau neglUenta a defense lor prejudiciaza relatia

terapeutica sau chiar cura psihoterapeutica. Acest fapt trebuie avut in

vedere mai ales in cazul tulburarilor de personalitate in care (spre deo

sebire de tulburarile nevrotice) ruperea sau inlaturarea prematura a de

fense/or, ca 9iinterpretarea lor intempestiva, sunt intampinate cu ostilitate din partea pacientului, dovedind totodata, inabilitatea terapeutului.

4.1.2. Principalele defense implicate in patogenia unor

tulburari de personalitate.

Trairea fantasmatica, denumita ~i fantezie autista, este

determinata de anxietate fata de intimitate. In aceasta situat ie cei in

cauza cauta satisfactie ~i"consolare" prin crearea unei vieti imaginare,

prin care izbutesc sa semeniina intr-o conduita deta~aUi,distanta sau

chiar izolata faia de oameni 9isituatii. Un astfel de mecanism contribuie

la structurarea 9i mentinerea tulburari i schizoide 9i schizot ipale a

personalitatii.

Disocierea, este mecanismul defensiv prin care starile dispozitio

nale negative sunt, in mod incon9tient, inlocuite cu stari ~iafecte pozitive; este 0 continua convertire a negativului in pozitiv, a neplacutului

inplacut, a insuccesului in succes, a~acum se constata lacei cu tulbu

rare histrionica a personalitaiii.

Acela9i mecanism, disociativ-defensiv, este intfilnit ~iin cazul

conduitei de risc ale unor adolescenti anxio~i care, in incercarea de a

31

 

Page 18: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 18/113

eluda anxietatea, recurg in mod incon~tient la acte hazardate, imprevi

zibile, ~ocante ~ibinenteles riscante.

Negarea, este mecanismul prin care acte , fapte ~i evenimente

indezirabile ~itulburiltoare sunt dezavuate ~iimpinse in afara con~tiintei,

intr-un efort incon~tient de aparare. Aceasta actiune de curatare (a

campului con~tiintei) lasa in urma 0 vulnerabilizare, un "calus" care a

luat locul "ranii" suferite in decursul dezvoWirii . Negarea, este un

mecanism defensiv cu 0 slaba eficienta, intalnit in numeroase tulburari

de personalitate; eamentine persoana departe de altii, ca ~ide propriile

sUiri dispozi tionale negative, tara a putea insa el imina sau masca

anxietatea sau depresia.

Izolarea, este mecanismul defensiv caracteristic tipului de

personalitate obsesiv-compulsiv. Cel'in cauza, nu numai ca nu alunga

faptele ~isituatiile indezirabile, dar Ie retine ~iIe diseca 'in stilul sau

analitic ~irece.

Proiectia, defensa principaIa a personalitatilor paranoide, consta

in atribuirea celodalti a propriilor intentii, tendinte, pulsiuni ~idorinte.

Prin acest mecanism, celin cauza apare ca orgolios, banuitor ~isensibil,

colectionand ~iinventariind gre~elile celor dinjur.

Hipocondria, este mecanismul sanctionarii deghizate intaInit in

tulburarea borderline, dependenta ~ipasiv-agresiva a personalitatii.

Hipocondria este defensa pHingaretului care, 'infapt, respinge ajutoml

~ide aceea nu se vindeca, pentm a-i pedepsi astfel pe ceilalti. De fapt,

acest mecanism defensiv se desta~oara conform unui pattern ale ci'imi

etape sunt:

- autorepro~ul,

- acuze ireductibile, in special dureroase,

- sindromul somatoform,

- ideatie suicidara acompaniata de dileme existentiale insolubile.

In esenta, acuzele hipocondriace ascund:

- dorinte nesatistacute de independenta ~i

- repro~ul manios ~iculpabilizant adresat altora.

Diviziunea, este defensa care consta 'insepararea categorica a celor

din jur, in functie dejudecati morale ~iafective inbuni ~irai, prieteni ~i

du~mani. Prin acest mecanism disjunctiv, 'intaInitmai ales in tulburarea

borderline ~i dissociala a personal itat ii, cei cunoscuti sunt clasati

categoric, idealizati sau detaimati, nu numai sub aspectul intentiilor, ci

~ial valorii ~imoralitatii lor.

32

Comportamentul pasiv-agresiv, este un mecanism defensiv care

consta in detumarea agresivitatii asupra propriei persoane. Inplan clinic

acest mecanism ('intalnit mai ales in tulburarea pasiv-agresiva ~i

borderline a personalitatii) este ilustrat prin pasivitate, refuz,

temporizare sau amanare la orice mgaminte sau solicitare in care

ostilitatea subiacenta este transparenta. Alteori, conduita autodestmctiva

este elocventa, ceiin cauza recurgand lavenesectie, incizii tegumentare

sau tentative suicidare veleitare.

Acting-out-ul, sintagrna psihanalitica polisemica este un mecanism

de aparare frecvent 'intalnit 'intulburarile de personalitate. EI reprezinta

expresia directa, elocventa, in plan actional, a unei dorinte incon~tiente

sau a unui confl ict incon~tient ~i consta 'in conduite capricioase,

agresivitate, atacuri nemotivate etc.

Ident ificarea proiectiva, este un mecanism de aparare util izat

mai ales illtulburarea borderline a personalitatii. EI consta in trei instante

~l anume:

- un aspect alEgo-ului este proiectat asupra altei persoane;

- cel care proiecteaza, incearca sa forteze cealalta persoana pentm

a 0 face sa se identif ice cu ceea ce a fost proiectat asupra ei;

- recipientul proiectiei cat ~i"proiectoml", ajung la un sentiment

deuniune.

In mod practic, toate tulburarile depersonalitate prezinta depresie

~ianxietate in grade diferite ~iinmod diferit con~tientizate.

Atunci cand defensele sunt eficiente, ele pot reduce sau chiar si

dera anxietatea ~idepresia. Dimpotriva, abandonarea defenselor antre

neaza cre~terea anxietatii ~idepresiei con~tiente. In fapt, cunoa~terea

principalelor mecanisme de aparare ale Ego-ului, respectiv a principa

lelor defense, constituie cheia descifrarii stmcturii personalitatii celui

in cauza ~i,implicit, a unei abordari terapeutice eficace.

33

 

Page 19: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 19/113

5. DATE EPIDEMIOLOGICE ASUPRA

TULBURAluLoR DE PERSONALITATE

Studiile epidemiologice asupra tulburarilor depersonalitate ofera

date relativ constante asupra prevalentei lor in populatia generala. Pe

de alta parte, constatam 0 cre~tere impresionanta a prevalentei acestor

conditii la populatia spitaliceasca. Pe Hingaalte considerente, aceasta

constatare poate fi interpretata:- ca 0 expresie a extensiei psihiatriei in viata sociala;

- ca 0 preocupare mai mare a psihiatrilor pentru aceste cazuri limita;

- ca un refugiu al acestor marginali, uneori infractionali, inmediulprotector al spitalului;

- ca 0 consecinta a reducerii tolerantei sociale fata de aceste cazuri

care, de~imarginale, sunt pertubatoare pentm armonia vietii sociale.

Intr-o sinteza a mai multor studii epidemiologice asupra tulburari

lor de personalitate s-a constatat ca "5-15% din populatia adulta pre

zinta tulburari de personalitate in orice moment" (J.C. Perry, G.E.Vaillant, 1989, p.1358).

Date mai recente, bazate pe criteriile de diagnostic ale DSM-III

R (1987) ~iDSM-IV (1994) "sugereaza ca aproximativ 10-13% din

populatia general a prezinta tulburari de personalitate" (J.G. Gunderson, Katharine Phillips, 1995, p.1431)

Totodata, studii asupra populatiei clinice indica faptul ca 15%dintre

pacientii intemati au probleme determinate de tulburarile de personali

tate, iarjumatate dintre ceilalii pacienti prezinta tulburari de personali

tate coexistente". Tot astfel, "in serviciile ambulatorii, rata prevalenteitulburarilor de personalitate este de 30-50%" (Ibidem).

Cum era de presupus, se constata faptul ca rata tulburari lor depersonalitate ~iin special a tulburarilor dissociale:

- este mai inalta in clinicile de toxicomanie ~ialcoolomanie ~i

- mai redusa in c1inicile de psihoterapie.Referindu-ne la ceea ceputem denumi prevalenta internosogra

fica, studiile de epidemiologie c1inica evidentiaza faptul ca tulburarilede personalitate in ansamblu:

- sunt de aproximativ zece ori mai frecvente dedit psihozele ~i- prezinta 0 prevalenia asemanatoare cu aceea a nevrozelor.

34

6. CLASIFICARI ACTUALE ALE

TULBURAluLoR DE PERSONALITATE

Asemenea altor grupuri nosografice ~iaici, in domeniul tulburarilor

de personalitate, exista 0 competitie intre cele doua sisteme taxinomice:

- sistemul taxinomic european reprezentat prin Clasificarea

Internationala a Maladiilor, elaborata de expertii OMS (Geneva,

1992) ~i

- sistemul taxinomic american reprezentat prin Manualul Dia

gnostic ~iStatistic elaborat de expertii Asociatiei Americane dePsihia

trie(Washington,1994).

In privinta tulburarilor de personalitate, intre aceste doua sisteme

taxinomice intemationale exista deosebiri semnificative, in pofida

faptului ca intre expertii celor doua sisteme a existat un anumit grad decolaborare.

Ca tara europeana, Romania a adoptat sistemul taxinomic de la

Geneva (al Organizatiei Mondiale a Sanatatii) de~iacesta este mai mult

dec1arat decat argumentat, in timp ce sistemul taxinomic al psihiatriei

americane este logic ~iexhaustiv argumentat, fiind mult mai bine statuat~imai putemic validat ~tiintific.

In privinta validitatii ~ireliabilitatii unuia sau a celuilalt sistem

taxinomic, ramane insa ca Asociatia psihiatrilor din Romania sa-~i

exprime opinia. Din aceasta perspectiva, in cele ce urmeaza, yom

prezenta, in mod comparativ, taxinomia nosografica a ambelor sisteme.

La 0 analiza comparativa a celor doua sisteme nosografice (ICD

X, 1992 ~iDSM-IV, 1994) se constata anumite deosebiri, printre care

mentionam pe cele care vizeaza numarul, selectia ~i denumireatulburarilor de personalitate.

Deosebiri in privinta numarului tulburarilor de personalitate

validate. Cele doua sisteme nosografice reprezinta:- noua tipuri specifice de tulburari ale personalitatii in ICD-X .,

- zece tipuri specifice de tulburari ale personalitatii inDSM-IV.

Deosebiri in privinta tipurilor selectionate de catre cele douasisteme nosografice.

Sub acest aspect , mentionam ca unele tipuri care lipsesc dintr-o

35

 

Page 20: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 20/113

taxinomie sunt regasite in cealalta ~iinvers. Astfel:

- inDSM-IV intalnim tulburarea schizotipaJa ~inarcisica, ambelefiind absente din lCD-X;

- inICD-X este prezenta tulburarea emotionaJ-instabiJa care lipse~te insa din DSM-IV.

o exp1icatie sau argumentare privind includerea sau excluderea

din taxinomie a unor tipuri de tulburari nu ne este prezentata deICDX sau de DSM-IV. Presupunem insa ca lCD-X:

- exclude tllJburarea schizotipaHi intrucat aceasta, prin natura

dar ~iprin modul demanifestare a unor trasaturi clinice, se inscrie maiadecvat in spectruJ schizofreniei decat in acela al tulburarilor depersonalitate;

- exclude, de asemenea, tuJburarea narcisica intrucat,lmeletrasaturiclinice aleacesteia sunt intalnite in tulburarea histrionidi.

La randul sau, DSM-IV exclude din taxinomia sa tulburarea

emotionaJ-instabiHi intrudit unele dintre trasaturile acesteia suntpreluate de tulburarea borderline.

Deosebiri in privinta denumirii tulburarilor depersonalitate.

Tulburare dissociaJa depersonalitate din ICD-X este denumita

antisociaJa in DSM-IV. Consideram ca denumirea de dissociaJa este

mai adecvata comparativ cu aceea de antisociala din DSM intrucat:

- notiunea de dissocial presupune (intr-adevar) 0 tulburare a

relatiilor socia1e in timp ce notiunea de antisocial, utilizata de DSM

IV, presupune inprimul rand 0 atitudine potrivnica ordinii sociale desprecare aici nu poate fi yorba.

Tulburarea anxioasa de personaJitate din ICD-X este denumita

evitanta inDSM-IV. Siin aceasta situatie precizam ca:,

- notiunea de tulburare anxioasa este mai adecvata in comparatie

cu aceea de tulburare evitanta, intrucat anxietatea sta labaza compor

tamentului evitant; tocmai de aceea putem considera ca ICD-X prefe

ra notiunea de sorginte etiopatogenica intimp ce DSM-IV are in vedere manifestarea comportamentala .

Tulburarea obsesiv-compuJsiva a personaJitati i implica, de

asemenea, deosebiri notionale intre cele doua sisteme taxinomice. Astfel:

- in timp ce DSM-IV prefera ~i adopta notiunea europeana ~itraditionala de tulburare obsesiv-compulsiva a personalitatii,

- lCD-X, respectiv expertii OMS de la Geneva, renunta lanotiu-

36

nea de obsesiv-compulsiv, care a tacut epoca in psihopatologia clasi

ca europeana ~iadopta notiunea neologistica, psihanalitica, cu 0 sfera

mai restriinsa ~imuh mai rar utilizata, detulburare anancasta de personalitate.

6.1 CLASIFICAREA BAZATA PE CLUSTERE

Asociatia Psihiatrilor Afuericani prezinta in DSM-III-R (1987) 0

impartire a tulburarilor de personalitate in trei grupuri (clustere), tara a

oferi insa 0 explicatie necesara a acestui demers logic.

La randul sau, DSM -IV (1994) reia aceasta sistematizare, tara a 0

sustine insa printr-o argumentare; dimpotriva, dupa ce prezinta cele

trei grupari ale tulburarilor de personalitate, mentioneaza ca "acest sis

tern de clustere are limite ~i... nu a fost validat suficient" (DSM-IV,

1994, p.630).

De fapt, DSM-IV (1994) se limiteaza la precizarea ca aceste

grupari au fost "bazate pe similaritati descriptive" (Ibidem), dupa cumurmeaza:

- grupul A (tulburarea de personalitate paranoidii, schizoida ~ischizotipala) cuprinde oameni care "apar ca ciudati sau excentrici";

- grupul B (tulburarea de personalitate antisociala, de granita,histrionica ~inarcisica) include in~i"dramatici, emotionali, hieratici";

- grupul C (tulburarea depersonalitate evitanta, dependenta ~i

obsesiv-compulsiva) include pe cei "anxio~i ~itematori" (DSM-IV,

1994 p.630).

Consideram ca aceste clustere ale tulburarilor de personalitate ar

putea fi apreciate dintr-o dubla perspectiva ~ianume:

- nosografica ~i

- genetica.

Din perspectiva nosograficii sepoate constata ca:

- grupul A are 0 sorginte psihotica, fapt argumentat prin:

• esenta psihotica a trasaturilor;• sinonimia (denumirii) tulburarii de personalitate cu psihoze

Ie corespondente:

- tulburarea de personalitate paranoida =*paranoia,

- tulburarea de personalitate schizoida ~ischizotipaIa =* schizo-frenie.

37

 

Page 21: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 21/113

Tabel comparativ al tulburarilor speeifice de personalitate

- gr.upul Bare 0 sorginte psihosociala, in sensul di aiei sunt

inc1u~icei care tulbura am10nia grupului profesional ~ia vietii soeialein general.

- grupul C este de natura nevrotica ~iacest fapt i largumentam

atat prin denumirea sinonima cat ~iprin asemanarea manifestarilorclinice; astfel, se poate constata eorespondenta:

- tulburare anxioasa (evitanta) depersonalitate ~ nevroza anxioasa,sau,

- tulburare obsesiv-compulsiva de personalitate ~nevroza obsesivcompulsiva.

Din perspectiva genetica sepoate constata ea tulburarile deper

sonalitate, incluse in eele trei elustere, sUntinrudite eu bolile psihicecorel ate, mai sus mentionate. Astfel:

- tulburarile de personalitate din grupul A (paranoida, schizoida,

schizotipala) sunt mai freevent intalnite la rudele de gradul I ale

paeientilor schizofreni sau eu 0 afeetiune din spectrul sehizofreniei;

- tulburarile depersonalitate din grupul B (antisociala, borderline,

ICD • X (1992)DSM· IV (1994)

PARANOIDA :1CHIZOIDA ~ CLUSTER A

SCHIZOTIPALA

- boala psihicii , nevrotica sau psihotiea, (organizata conform

modelului medical general) in eaz:ultulburarii de personalitate i~ipierde

atributul dar ~iacceptia de entitate nosografica, ~ise converte~te in

structura psihica dizamomiea; toemai de aeeea,

- apelativul de bolnav psihic, in cazul eelui eu tulburare de perso

nalitate (respectiv al insului dizarmonic), i~iretrage conotatia pierz3.n

du-~iastfel semnificatia.

histrionicii ~i narcisicii) prezinUl 0 predispozitie genetic a pentrutulburari nevrotice. Astfel, se constata 0 corelatie inalt semnificativa

intre:

• tulburarea borderline a personalitatii ~itulburarea depresiva (distimie),

• tulburarea histrionic a a personalitatii ~itulburarea de somatizare,

• tulburarea antisociaHi a personalitatii ~ialcoolomanie,

- tulburarile depersonalitate din grupul C (anxioasa, dependenta,

obsesiv-compulsiva) prezinta corelatii genetice cu entitatile nevrotice

corespunzatoare ~ianume:

• tulburarea obsesiv-compulsiva a personalitatii eoreleaza eu depresia,• tulburarea evitanta a personalitatii eoreleaza cu nevroza anxioasa.

Desigur, aprofundarea eereetarii ~icunoa~terii acestor clustere ale

tuburarilor de personalitate poate evidentia noi corelatii (genetice, bio

chimiee ~iclinice) intre eele trei mari categorii nosografice: psihoze,

nevroze ~itulburari de personalitate. In fapt, eel putin sub aspect cli

nic, lexical ~isemantic, tulburarile de personalitate ne apar ca re

prezentan!i miniaturali ai psihozelor ~i nevrozelor. Simptomele

acestor entitati (psihotice ~inevrotice) pierd din amploarea ~iacuitatea

lor in favoarea duratei (indelungate), sub care sunt regasite il1tulbu

rarile de personalitate. Din aceasta perspectiva:

- simptomul psihic (nevrotic sau psihotic), element clinic binedetermin~t: ~lliiifestare clinica elocventa si eu 0 istorie bine conturata

setransforma in trasatura (In eazul tulburarii de personalitate); larandul

el,

§C LU ST ER B

ANTISOCIALA

BORDERLINE

HISTRIONICA

NARCISICA

EVITANTA :1EPENDENTA CLUSTER C

OBSESIV-COM.

r- PARANOI~A4 SCHIZOIDA

E DISSOCIALA

BORDERLINE

HISTRIONICA

E ANXIOASA

DEPENDEN~AANANCASTA

EMOT'ONAL

INSTABILA

SORGINTE

PSIHOTICA

SORGINTE

PSIHO

SOCIAlA

SORGINTE

NEVROTICA

39

I

 

/ . . _ ~ _ _ " C. _" ""

-

Page 22: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 22/113

Clasificarea tulburarilor de personalitate

dupa gradul de severitate

OBSESIV-COMPULSIVA

HISTRIONICA

DEPENDENTA

NARCISICA

PASIV-AGRESIVA

EVITANTA

SCHIZOIDA

ANTISOCIALA

BORDERLINE

SCHIZOTI PALA

PARANOIDA

HIPERTIMA

CICLOTIMA

DEPRESIVA

-E

DE SPECTRU

DE TRASATURA

DE SINE

TULBURARI

DE

PERSONALITATE

- asemanarea cu trasaturile normale de personalitate, fiind consi

derate ca variante extreme ale acestora.

Asupra gradului devaliditate a clasificariibazate pe severitate.

AnalizaEi mai atent, c1asificarea susmentionata are ~anse minime

de a fi validata, intrucat:

- nu este bazata pe un criteriu unic, ci pe mai multe criterii care

sunt foarte diferite, ciliar heteroc1ite (etiologic, clinic, nosografic, psiha

nalitic);

- introduce forme de tulburare a personalitatii inexistente in cele

doua taxinomii internationale actuale (ICD-X ~irespectiv DSM-IV),

de exemplu tipul hipertim sau ciclotim, care au fost de cateva decenii

eliminate din aceasta categorie nosografica;

- introduce forme de tulburare a personalitatii foarte asemanatoare

(dupa unii c1inicieni sinonime), ex. tipul depresiv ~itipul dependent,

in categorii diferite, in cazul de fata extreme.

In ultimii ani a aparut 0 noua clasificare a tulburarilor de perso

nalitate bazata pe criterii conceptuale, etiologice ~iprognostice. Din

acesta perspectiva, tulburarile depersonalitate sunt sistematizate Intrei. -----categom:

) - tulburari de s~tru,- tulburari de sine si

~\ - tulburari de t;~~aturi.' i.

)Se considera ca-aceasta sistematizare indica 0 ierarhizare, ~nprivinta abordarii clinice ~imai ales terapeutice, a diferitelor entitati. In

plus, se apreciaza faptul ca aceasta sistematizare constituie "un pas

spre un cadru bazat pe date devaliditate" (J.G. Gunderson, KatharineA. Phillips, 1994, p.1434).

TulbudiriJe de s~tru ale personalitatii (care cuprind forma

sc~}~.Q!!pala,paranoida, hi~ertima, ciclotima ~idept:.esiya)prezinta"--- ~ ----- "<. --

urmatoarele caracteristici: . --.

- suut cele mai severe sub aspectul fenomenologiei clinice,

- sunt mai strans corelate cumodelul biologic,

- sunt mai puternic invalidate sub aspectul funtionarii sociale,- se conformeaza "modelului dimensional" Insensu Ica pot fiIn-

scrise Intr-un continuum cu tulburarile depe axa L

TulburariJe de ~iIleale personalitatii (care cuprind forma schi

zoida, antisociala si borderline) se caracterizeaza prin faptul ca:

- prezinta 0 imagine de sine inadecvata, disproportionata sau falsa,- sunt favorizate sau determinate de situatii frustrante sau stresante

ale copilariei timpurii, ca ~idemediul familial neunitar sau perturbator,

- au structuri psihice fragile ~isensibile la influentele mediuluisocial.

TulburariJe de trasatura ale personalitatii (care includ forma

obsesiv-compulsiva, Wstrionica, dependenta, narcisica, pasivagresiva ~ievitanta) sunt ilustrate prin:

- inadecvarea la grupul social ~idificultati structurale de armonizare~iintegrare Ingrup,

- un grad semnificativ de "suferinta subiectiva",

- 0 importanta invalidare socioprofesionala,

6.2 CLASIFICAREA BAZATA PE GRADULDE SEVERITATE

I

I

I

I I

40

41

 

Page 23: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 23/113

Propunere pentru 0 noua clasificare a tulburarilor de personalitate

in funqie de gradul de validitate ~tiintifica

43

, I

I;

6.3. PROPUNERE PENTRU 0 NOUA CLASIFICARE A

TULBURARILOR DE PERSONALITATE IN FUNCTIE~ ,

DE GRADUL DE VALIDITATE STIINTIFICA, ,

Elementul esential care trebuie sa fundamenteze arice clasificare

este criteriul. Esential ~itotodata definitoriu, criteriul asigura reliabili

tatea, vaIiditatea ~istabilitatea unei clasificari.

In patologie, criteriul esential pentru arice taxinomie ar trebui sa

fie cel etiologic, sau bazat pe etiologie. eu 0 jena ce n-ar mai trebui

disimulata, exceptand boIile infectioase, medicina ~i,evident psihiatria,este inca departe de a stapani etiologia.

Mascandu-ne cu grija ignoranta in domeniul cunoa~terii cauzelor,

noi, medicii, stapfmiti de un nedisimulat ~i,poate, noncon~tient orgoliu,

am ajuns expet\i in supozitii etiologice, in presupuneri asupra cauzelorbolilor.

Fenomen psihic specific omului, dorinta de aflare a cauzelor (care

a constituit, larandul ei, un factor important al evolutiei fiintei umane)

nu a ocolit nici savantii din domeniul medical. In general, spre zenitul

vietii lor, ace~tia s-au aventurat in aria nisipurilor mi~catoare a etiologiei,

multi dintre ei,incepand cuparintele medicinii, Hipocrate, acoperindu

se de riqicol. Astfel, acest medic al antichitatii, intrat in legenda, care

domina istoria medicinii universale,

- de~ia descris manifestarile clinice ale isteriei cu 0 autenticitate ~io validitate demne de actualele tratate,

-in privinta cauzelor aceleia~i boli, (isteria), considera ca acestea

constau in deplasarile uterului prin organism ~iimplicit prin creier (de

unde ideea, la fel de eronata, ca isteria seintalne~te numai la femei).

Exemple intrucatva asemanatoare au acompaniat intreaga istorie

a medicinii. Fenomenul prin care numero~i clinicieni au e~uatpe terenul

etiologiei, este intrucatva asemanator cu acela al marilor savanti care,

in pofida performantelor obtinute in domeniullor profesional, au fost

minori (chiar penibili deseori), in domeniul politic sau social.

Pe de aHa parte nu poate fi omis faptul ca lumea ~tiintifica deastazi, din domeniul medical,

- atat in prezentarea tabloului clinic al boliIor,

- cat ~iin alegerea criteriilor nosografiilor,

lasfmd in paranteza etiologia, se bazeaza pe ceea ce ~tie ~icunoa~temai bine, ~ianume pe simptomatologie.

42

TUlBURARI

SPECIFICE

DE

PERSQ

NAlITATE

TULB. DE PERS.

GENERAL

VALIDATE

TULB. DE PERS.

PARTIAL

VALIDATE

TULB. DE PERS.

TNCURS DE

VAll DARE

TULB. DE PERS.

CONTRO

VERSATE

TULB. DE PERS.

NEVALI DATE

TULB. PARANOIDA

TULB. SCHIZOIDA

TULB. DISSOCIALA

TULB. BORDERLINE

TULB. HISTRIONICA

TULB. ANXIOASA (EVITANTA)

TULB.DEPENDENTA

TULB. ANANCASTA (OBSESIV

COMPULSIVA)

-E TULB. SCHIZOTIPALA

TULB. NARCISICA

TULB. EMOTIONAL-INSTABILA

{ TULB. DEPRESIVAULB. PASIV-AGRESIVA

{ SCHI,MBAR:A PERSISTENTA A ~ ERS.

DUPA 0 TRAIRE CATASTROFICA

SCHIMBAREA PERSISTENTA A

PE RS. DUPA 0 BOALA P SIHICA

{ TULB. DEFET~STA (MASOCHISTA)ULB. SAD ICA A PERS.

 

Page 24: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 24/113

Totodata, cercetatorii din domeniul medicinii clinice actuale

renunla la teorii ~idoctrine, indiferent de prestigiul ~tiintific al celor

care Ie-au elaborat, revalorizand observatia clinica ~ifenomenologiasemiologica.

In plus, autoritatile ~tiintifice sunt astazi demitizate, in orice caz

desacralizate, singura autoritate acceptata fiind realitatea clinica.

Corelat cu acest fapt, actualmente sunt acreditate nu opiniile sau

observatiile insului, ci ale grupului care, atunci cand are un caracter

international, aduce dimensiunea transculturala necesara.

Cu circumspectia impusa de constatarile mai susmentionate, in

aceasta clasificare am luat drept criteriu gradul de validare (de acre

ditare ~tiintifica) internationaHi al tulburarilor specifice de personali

tate. Evident, aceasta validare a fost conferita de cele doua mari siste

me taxinomice internationale, ICD-X (1992) ~iDSM-IV (1994). Dinacest punct de vedere distingem:

- Tulburari de personalitate general-validate;

- Tulburari de personalitate partial-validate;

- Tulburari de personalitate in curs de valid are;

- Tulburari de personalitate controversate;

- Tulburari de personalitate nevalidate.

6.3.1.

Tulburari de personalitate general-validateIn acest gmp inscriem acele tulburari de personalitate recunoscute

de ambele sisteme taxinomice: european ~iamerican. In numar de opt,ele sunt urrnatoarele:

- tulburarea paranoida a personalitatii

- tulburarea schizoida a personalitatii

- tulburarea dissociala a personalWitii

- tulburarea borderline a personalitatii

- tulburarea histrionic a a personalitatii

- tulburarea anxioasa (evitanta) a personalitatii

- tulburarea dependenta a personalitatii

- tulburarea anancasta (obsesiv-compulsiva) a personalitatii.

6.3.2. Tulburari de personalitate partial-validate

Aici includem tulburarile de personalitate recunoscute numai de

un sistem taxinomic international, ~ianume:

- tulburarea schizotipala a personalitatii, care este acceptata

numai de ditre taxinomia americana (DSM-IV, 1994), in timp ce taxi

nomia europeana (lCD-X, 1992), apreciaza ca este 0 psihoza propriu

44

I.

zisa din spectml schizofreniei;

- tulburarea narcisica a personalitatii, este recunoscuta ~i

prezentata ca enti tate clinica de catre DSM-IV (1994), in timp ce

psihiatrii europeni tind sa 0 elimine, multumindu-se sa 0mentioneze in

paragraful "Alte tulburari de personalitate specificate"; europenii i-au

retras statutul nosografic, intrucat continutul sau a fost preluat atilt de

tulburarea dissociala, cat ~ide tulburarea histrionica de personalitate;- tulburarea emotional-instabiHi a personalitatii, estementinuta

de C1asificarea Internationala a Maladiilor, adica de taxinomia

europeana elaborata de expertii OMS, Geneva (1992), dar exclusa

din taxinomia americana ilustrata prin DSM-IV (1994).

6.3.3. Tulburari de personalitate in curs de vaIidare

In aceasta categorie inscriem doua tipuri de tulburare a personali

tatii care, de~ipana in ultimii ani au fost excluse din taxinomiile inter

nationale, actualmente sunt supuse unui proces de reevaluare. Este

yorba de:

- tulburarea depresiva a personalitatii ~ide

- tulburarea pasiv-agresiva a personalitatii.

Ambele au fost eliminate din ultima taxinomie nosografica.

europeana (lCD-X, 1992) ca ~idin penultima nosografie americana.

(DSM-III-R, 1987),dar, readuse relativ recent in discutie de catre DSMIV (1994) ~iincluse in paragraful "Categorii diagnostice care necesita.

studii suplimentare".

Consideram ca incercarea de reevaluare a acestor doua categorii

nosografice, anterior infirrnate, trebuie corelata cu 0noua entitate clinica

recent validata, distimia, cele trei afeqiuni disputandu-~i 0 ampla arie

clinica a spectrului dispozitional.

6.3.4. Tulburari de personalitate controversate

Le-am denumit controversate intrucat, de~i descrise ~icitate in

Clasificarea Internationala aMaladiilor, ele nu sunt considerate (in

pofida denumirii), tulburari de personalitate propriu-zise. In aceastii

grupare se inscriu:

- schimbarea persistenta a personaIitatii dupa 0 traire cata

strofica ~i

- schimbarea persistenta a personalitatii dupa 0 boaHipsihica.

Dupa cum am mentionat, statutul nosografic al acestor conditii

este controversat , in cea mai mare parte a Europei fiind acceptat , in

timp cein Anglia ~iStatele Unite este contestat. Aceste entitati clinice

45

i

 

Page 25: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 25/113

47

7. DEBUTUL TULBURARILOR

DE PERSONALITATE

Ceea ce lavarsta adulta denumim actualmente "tu!!J_urare de per

sonalitate" lavarsta copil~riei este denumit "tulburare de comporta

ment". Aceasta sinoriT~ie, reliabila ~ilarg acceptata, este intrucatva

interferata (:taraa fitotu~i invalidaUi) de autunite aprecieri referitoare la

debutul tulburarii de personalitate. Acest fapt impune anumite c1arifi

cari ~ianume:

-intrucat personalitatea, ca aspect psihic de sinteza ~idefinitoriu

alpsihismului insului, nu este bine conturata ~inu poate ficristalizata

decat dupa adolescenta, nu putem vorbi de tulburare de personalitate

decat dupa aceasta data;

- 0 anumita schitare in procesul de structurare a personalitatii poate

fiobservata ~iinainte de adolescenta, dar este ne~tiintific ~iriscant a se

vorbi de tulburare de personalitate inainte de aceasta perioada;

- chiar ~iaseI1iunea (lncarcata de ambiguitate) conform careia

"tulburarile de personalitate tind sa apara spre sffir~itulcopilariei sau in

adolescenta" (lCD-X, 1992 p.201) nu este corecta ~inici ~tiintifica,intrucat efervescenta acestei perioade cronologice (denumiUi deseori

"criza a adolescentei") poate ocaziona manifestari psihice, care pot fi

in mod eronat interpretate ca trasaturi psihopatologice.

Pe baza acestor considerente retinem faptul conform caruia "este

improbabil ca diagnosticul de tulburare de personalitate sa fie potrivit

inainte de 16-17 ani" (Ibidem). Pe de alta parte, de~inu putem vorbi

de un moment predilect sau de 0 data a debutului acestor conditii,

retinem precizarea ca acestea apar "devreme in viata aduWi".

Fiecare sa se admire pe sine

nu figureaza in tratatele ~itaxinomiile psihiatrice engleze ~iamericane

dar, au fost preluate ~ireevaluate de expeI1ii OMS ~iinserate in ultima

editie a Clasifidir ii Internationale a Maladii lor la a carei elaborare,au participat aproape 1000 de psihiatri din 52 de tari.

Cauzele posibile aleacestei deosebiri au fost prezentate la capitolulrespectiv, mentionand aici numai diferentele:

-in experienta de viata, istorie ~itraditie, precum ~i

-in modul de abordare c1inica ~ide constructie nosografica intre

Anglia ~i Statele Unite pe de 0 parte, ~i tarile europene ~i alte zonegeografice pe de alta parte.

6.3.5. Tulburari de personalitate nevalidate

In aceasta categorie seinscriu doua forme de tulburare a persona

litatii care au figurat in unele taxinomii psihiatrice, in special america

ne, pana in deceniul trecut, actualmente nefiind mentionate in nici 0taxinomie internationala. Este yorba de:

- tulburarea defetista a personalitat ii ~i

- tulburarea sadica a personaHtatii.

Ele sunt invalidate intrucat, continutullor tematic a fost preluat de

alte forme de tulburare a personalitatii, respectiv de tulburarea dependenta ~ide tulburarea pasiv-agresiva.

46

I

I iI

 

Page 26: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 26/113

I

I

I

8. TRASATURI psmOLOGICESI psmOPATOLOGICE

In mod surprinziitor, unii clinicieni considera ca tulburarile perso

nalitatii sunt ilustrate clinic prin "patru caracteristici pe care Ie au toate

persoanele cu tulburari ale personalitatii" (J.C. Perry, G.E. Vaillant,

1989, p.1352). Evident, trasaturile cIinice generale ale tulburarilor de

personalitate nu pot fireduse la patru ~i,cu aHitmai putin, acestea patru

nu pot fi regasite "la toti cei care prezinta tulburari de personalitate"(Ibidem).

Intrudit aceste trasaturi se intaInesc intr-un procent semnificativ

de cazuri, Ieprezentam in ordinea data de autorii mentionati:

- "un raspuns inflexibil ~imaladaptativ la stres,

- 0 incapacitate de a munci ~ide a iubi care este mai serioasa ~imai penetranta dedit cea intalnita in nevroze,

- obtinerea unor raspunsuri problematice prin conflict interpersonal,

- 0 capacitate particulara de a se apropia de altii ~ide a-i perturbain activitatea lor" (Ibidem).

Consideram ca nu acestea sunt trasaturile cele mai "caracteristice"sau mai importante ale tulburarilor de personalitate.

Cu un grad superior de reliabilitate apar caracteristicile cliniceprezentate de ICD-X ~ianume:

- comportament ~iatitudini marcat dizarmonice, care

- implica mai muIte arii alefunctionarii psihice: dispozitia, motivatia,

controlul impulsurilor, precum ~imodul de a percepe, de a gandi ~idea relationa.

Totodata, patternul comportamental anormal se distinge prin faptulca:

- dateaza demai multi ani ,

- este persistent,- nu urmeaza evolutia unor episoade de boala psihica,

- este pervaziv ~i evident dezadaptativ fata de 0 gama larga desituatii personale ~isociale.

Mentionam totodata faptul ca, in acceptia expertilor OMS, mani

festarile tulburarilor de personalitate nu sunt "egosintonice" (asa cum

48

se consemneaza in mod frecvent) ci "determina suferinta personala

considerabila, dar aceasta poate deveni evidenta mai Hirziu,pe parcur

suI evolutiei" (lCD-X, 1992, p. 202). Cu toate acestea, persoanele

respective nu au capacitatea de a invata din gre~elile lor, iar suferinta

intampinata este mai degrabil acceptata decat evitata.

De cele mai multe ori, tulburarile de personalitate determina un

grad variabil de invalidare profesionala sau sociala.Tdisaturi diferentiale de varsta,Studiile efectuate asupra prevalentei tulburarilor de personalitate

in raport cuvarsta, evidentiaza faptul ca acestea urmeaza 0 curbil ascen

denta, pornind de la adolescenta pana lajumatatea deceniului cinci,

dupa care se inregistreaza 0 reducere a prevalentei , pe masura ce se

inainteaza in varsta. Astfel, pentru tulburarea dissociala a personaIi

tatii cea mai ridicata prevalenta pe viata se intalne~te in perioada 2544 ani.

Exista observatii recente care incearca acreditarea existentei tul

burarii de personalitate la copii ~iadolescenti. Autorii respectivi, inde

ob~te americani, nu fac insa distinctia intre tulburarea de personali

tate ~i tulburarea de comportament, care este, desigur, specifica

acestor varste. Totu~i clinicienii respectivi manifesta scrupulul nece

sar, mentionand ca diagnosticul de tulburare a personalitatii "poate

fi apIicat la copii ~iadolescenti in situatiile in care trasaturile de perso

nalitate maladaptative par a fi pervazive, persistente ~inelimitate la un

stadiu particular de dezvoItare" (DSM-IV, 1994, p.631).

In plus, seprecizeaza faptul capentru a pune diagnosticul de hl!

burare de personalitate inaintea varstei de 18ani, se impune ca trasatu

ri le dizamornice sa fiavut 0 evolutie de cel putin un an.

Trasaturi diferential-culturale

Dupa cum este bine cunoscut, atunci "cand sejudeca functionarea

personali tati i unui ins, trebuie sa se ia in consideratie fundalul etic,

cultural ~isocial al acestuia" (DSM-IV,1994, p.631).

Nivelul sociocultural al grupului populational influenteaza semnificativ aparitia ~ievo1utia tulburarilor de personalitate. Se cunoa~te

astfel ca in grupurile cu 0 mai mare dezilitegrare, ca ~i la acelea

care sub aspect socioeconomic sau sociocultural sunt inferioare, rata

tulburarilor depersonalitate este de aproximativ trei ori mai mare

comparativ cu zona culturala in ansamblu. Totodata s-a constatat ca 0

cre~tere a suportului social ~ia resurselor de cre~tere a autostimei,

49

 

Page 27: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 27/113

II

a antrenat 0 reducere a prevalentei tulburiirilor de personalitate,ceea ce demonstreaza dinamica acestor conditii.

Mentionam totodata faptul ca diferentele sociale ~iculturale din

tre pacient ~iexaminator influenteaza in mod covar~itor diagnosticarea

~iIncadrarea nosografica a tulburarilor de personalitate; cu cat aceste

diferente sunt mai mari, cu atat tulburarile de personalitate sunt supraevaluate ~isupradiagnosticate.

In plus, examinatorul nu trebuie sa considere ca fulburari depersonalitate:

- modificarile survenite Inurma ~ocului cultural al imigrarii,- anumite practici religioase sau politice,obi~nuite In cultura de

ongme.

Triisiituri diferentiale de sex

Nu au fost Intreprinse studii ordonate asupra diferentelor dintre

trasaturile cIinice illfimctie de sex, Incadrul diverselor tipuri de tulburare

a personalitatii. Ceea ce se cunoa~te, Inurma unor observatii recente,

este prevalenta anumitor tulburari de personalitate la barbati sau la femei.

Astfel, s-a constatat ca "tulburari le de personali tate borderline,

histrionicii ~idependentii sunt mai frecvente la femei decat la barbati"(DSM-IV, 1994, p.63 I)

Conform observatiei spontane, dar ~iprin studii deliberate, s-aconstatat 0 prevalenta superioara a tulburarii dissociale a personalitatii

la barbati. Alti clinicieni considera ca in afara tulburarii dissociale, ~itulburarile paranoidii ~inarcisicii de personalitate, sunt mai frecvente

la barbati" (J.G. Gunderson, Katharine. A. Phillips, 1995, p. 1431).

Desigur, In evidentierea acestor aspecte diferentiale de sex, nu

pot fineglijate anumite aspecte de rol sau de statut social detinute de

barbat sau femeie Intr-un anumit grup sociocultural.

50

9. CRITERII DE DIAGNOSTIC IN

TULBVRARILE DE PERSONALITATE

Este axiomatic faptul ca Inmedicina, diagnosticul constituie:

- cheia de bolta a rationamentului clinic ~i

- conditia sine qua non a unui tratament oportun ~icorect.

Chiar ~iIn medicina clinica a acestui final de secol, in conditiile In

care mijloacele paraclinice de explorare ~ide diagnosticare au atins

performante exceptionale, care par a pune in umbra mijloacele clinice

traditionale, acestea I~ipastreaza pe depIin actualitatea.

In opinia noastra, cei care suprainvestesc "ma~inile de diagno

stic", "diagnosticul automat", etc., niciodata nu s-au aplecat, In mod

responsabil, Indelungat ~iaprofundat, asupra diagnosticului clinic. Ei

renunta, In mod deliberat ~itotodata surprinzator, la rationamentul ~i

intuitia lor, la experienta clinic a precum ~ila orgoliullor, In favoarea

prabelor sau a datelor de laborator.

Pe de aIta parte, numeroase probe ~idate (electrofiziologice, dar

~ibiochimice) care, imediat dupa aparitia lor au fost Inalt acreditate ~i

suprainvestite, ~i-aupierdut treptat reliabilitatea ~i,In buna masura" utilitatea. Astfel, daca Inaintea introducerii Inpractica medicala a electro

encefalografiei se intuia ca s-ar putea evidentia aspecte ale cognitiei ~i

chiar ale ideatiei omului normal, ulterior s-a constatat limitarea utilitatii

ei la clinica. In acest context, se considera ca entitat ile nosografice

psihiatrice pot fidiagnosticate prin mijloace eIectroencefalografice. Altii,

"distingeau" ~ipublicau "studii ~tiintifice" asupra aspectelor "patogno

monice" ale traseelor bioelectrice, chiar In unele forme "clinice" de

boli psihice, ca ~iIn unele boli somatice. Extrapoland gandirea medi

cala pozitivista, ei I~ideclarau astfel (~iIn plan ~tiintific) ideologia ~i

convingerea materialista. Penibilul acestor demersuri ~iconcluzii ale

medicinii anilor '50 ~i '60 din tara noastra, n-a mai fost traita decat inFranta, in primele doua decenii ale acestui veac, dupajenanta "metalo

terapie" a lui J.M. Charcot.

Tocmai deaceea in psihiatrie, ca dealtfelin Intreaga medicina cli

nica, trebuie reevaluat ~irevalorizat ralul analizei istorice, anamnesti

ce, ca ~iacela al examenului clinic.

51

 

Page 28: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 28/113

In diagnosticul tulburarilor depersonalitate, analiza psihica longi-

tudinala, anamnestica, trebuie desta~urata in mai multe planuri:- al istoriei tulburarii,

- al istoriei insului (al vietii persoanei in cauza)

- al datelor obtinute de informanti avizati: membri ai familiei, aigrupului profesional, educatori etc).

Inplus, pentru ca diagnosticul sapoata fivalidat, serecomanda ca

examenul clinic sa fie repetat, chiar demai multe ori, laanumite intervale .

Datele astfel obtinute, pentru a putea fifolosite ca argumente pentru

tulburarea de personalitate, trebuie sa prezinte urmatoarele atribute:- un pattern de traire ~icomportare alpacientului, care difera:

• de acela al grupului sau socio-profesional,

• de expectatiile celor din grup despre el;

- 0 dispozitie particulara, care se remarca prin unul sau mai multe

aspecte referitoare la: amploarea, intensitatea, labilitatea, adecvarea saudurata manifestarilor sale;

- un sistem ideativo-cognitiv care se distinge prin modul particular

de a percepe ~iinterpreta oamenii, evenimentele ~ipropria persoana;- un slab control volitional;

- 0 dificultate particulara de integrare, armonizare ~ifunctionaresocio-profesionala;

- trasaturile de personalitate mai susmentionate sunt anuntate (pot

fi deseori observate) din copilarie, se cristalizeaza la adolescenta, devin

manifeste la varsta adulta tanara ~iinsotesc persoana in cauza de-alungul intregii sale existente;

- stabilitatea (in timp), respectiv durata indelungata, constituie, de

asemenea, 0 caracteristica a tulburarilor depersonalitate, fapt care le-a

atras apelativul de "dezvoWiri", in antiteza cu psihozele considerate

ca "procese", saucu nevrozele apreciateca "reacpi";

- validarea crosculturala consensuala este un atribut diagnostic

asupra caruia seinsista (in mod necesar) in ultimii ani, prin introduce

rea ca elemente diagnostice aditionale a a~anumiteIor tdisaturi diferential-culturale;

- diagnosticul nu trebuie minimalizat sau invalidat de faptul ca

unele din atributele mai sus mentionate sunt subevaluate sau estompa

te de catre cel in cauza, care Iepercepe ~iIe traie~te ca egosintonice;

- datorita asimilarii egosintonice a trasaturilor dizarmonice, fap-

~52;------------------

tului ca cei cu tulburare a personalitatii nu sunt pe deplin con~tienti de

dificuItatile sau chiar de prejudiciile aduse celorlalti, diagnosticul nu

trebuie pus in mod "singular", ascultandu-l numai pe cel in cauza, rela

tarea sa fiind in mod necesar completata cu datele informantilor cheie

din grupul socio-familial al pacientului.

9.1 VALIDITATE SI STABILITATE IN DIAGNOSTICUL•..

• TULBURARII DE PERSONALITATE

o problema noua, cu care este confruntata patologia psihiatrica,este stabilitatea diagnosticului. Fara indoiala ca aceasta chestiune, a

stabilitatii ~icorelatiei, a validitatii diagnosticului, nu poate ocoli pato

logia generala dar, in acest context, ne limitam la analiza tulburarilor

depersonalitate. Aceasta cu atat mai mult cu cat, spre deosebire de alte

conditii psihiatrice, care sunt "reactii" sau "procese", tulburarile de

personalitate sunt "dezvoltari", acest denominativ consacrandu-Ie

atributul duratei. Intr-adevar,aici fiind yorba de structurari particulare

(dizarmonice) ale personalitatii, ideea persistentei lor de-a lungul vietii

se impune cu necesitate. Acesta este un fapt logic dar, nu intotdeauna

ceea ce este logic este ~iveridic. Altfel spus, faptullogic, precum ~i

argumentul logic, serve~te reliabilitatea darnu ~ivaliditatea.In virtutea asertiunilor mai susmentionate, diagnosticul de tulbu

rare de personalitate ar trebui sa se bucure de cea mai mare stabilitate

(aceasta exprimand gradul in care un diagnostic este mentinut in timp,

tara a fimodificat). Pentru a raspunde acestei probleme sunt necesare,

desigur, studii de urmarire asupra evolutiei tulburarilor de personaIita

te care, pana acum, nu au fost efectuate. Observatii din studii tangentiale

pot oferi, insa, anumite indicii. Astfel, intr-o cercetare longitudinala

efectuata asupra a 200 Mrbati tineri (care nu au primit tratamente psihia

trice) pe 0 perioada de peste un deceniu, cei diagnosticati ca avand

tulburari de personalitate prezentau urmatoarea situatie:

-mai mult dejumatate din ei aveau 0 "instabilitate profesionala",- doua treimi din ei aveau "probleme cu alcoolul",

- 75 % dintre ei "au intrat in conflict cu legea";

- aproape jumatate dintre cei casatoriti prezentau 0 "slaM adapta-

re maritala"; probabil mai important este faptul conform caruia

- numai 12% dintre cei diagnosticati ca avand "tulburare de per-

53

 

sonalitate", dupa perioada deurmarire, nu mai prezentau manifestari - modelul politetic,mai relaxat,are invedere cuprinderea (includerea)

Page 29: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 29/113

psihopatologice.

Intr-un alt studiu, s-a constatat ca diagnosticul de tulburare a per

sonalitatii a prezentat un grad de stabilitate redus lajumatate, fata destabilitatea altor diagnostice psihiatrice; astfel, diagnosticele de: alcoo

lomanie, schizofrenie, depresie ~idementa au ramas acelea~i in pro

portie de 70 % din cazuri, intimp cediagnosticul de tulburare aperso

nalitatii s-a mentinut numai inproportie de 35% din cazurile studiate.

Este posibil ca aceasta redusa stabilitate a diagnosticului de tulburare de personalitate sa fie determinata de:

-inexistenta (pana in acest deceniu) ametodelorde conceptualizarea diagnosticelor tulburarilor de personalitate;

- slaba delimitare clinica ~inosografica a tulburarilor (denumite

acum) "specifice" depersonalitate, respectiv a tipurilor de tulburare apersonalitatii, ceea ce a determinat:

- 0 slaM concordanta inter-evaluatori a diagnosticelor,

- caracterul egosintonic al (trairii ~i aprecierii) manifestarilor

psihopatologice, de catre pacientii cu tulburare de personalitate,

- contratransferul negativ cu care sunt primiti de catre terapeuti,

cei cu tulburare de personalitate care sunt "mai mult dispretuiti decat

studiati" (J.e. Perry, G.E. Vaillant, 1989, p.1353).

- aplicarea aleatorie in diagnosticarea tulburarii de personalitate,

atat a modelului monotetic cat ~ia modelului politetic de diagnostic.

9.2 UN PAS IMPORTANT SPRE VALIDARE:

MODELUL (MONOTETIC SAU POLITETIC)DE DIAGNOSTICARE

o problema importanta a cercetarii ~tiintifice psihiatrice 0 cOl1sti

tuie selectia pacientilor ~igradul de omogenitate a lotului supus stu

diului. Acuratetea selectiei ~iomogel1itatea lotului este asigurata prin

criteriile de diagnostic, la randullor bazate pe modelul de diagnostica

re ce poate fi monotetic sau politetic;- modelul monotetic are invedere cuprinderea (includerea) tutu

ror criteriilor preconizate in vederea obtinerii diagnosticului de tulbu

rare de personalitate; cu alte cuvinte, cel care prime~te un diagnostictrebuie sa prezinte toate trasaturile inc1use in tabloul clinic al tulburarilor respective;

54

unui anumit numardecriteriipreconizatepentru formularea diagnosticului;

cu altecuvinte, pacientulpoate saprezinte nurnai amunite trasaturi, desigur

esentiale, pentru a putea primi diagnosticul respectiv.

Aparent, modelul monotetic este de 0 exigenta psihastenica in

sensul ca fiecare pacient cu un diagnostic trebuie sa prezinte toate

caracteristicile clinice ale tulburarii respective. Pe de aM parte, numero~i

pacienti, care, in fapt, prezinta un diagnostic, nu-l primesc intrucat nu

au prezentat anumite trasaturi sau simptome, poate neesentiale pentru

diagnosticul respectiv. Altfel spus, modelul monotetic are in vederepacientul ideal pentru diagnostic, pacient caruia nu-i lipse~te nici un

element clinic impus teoretic. In acela~i timp insa, simptomele ~icu

precadere trasaturile clinice, prezinta aspecte diferentiale care, in mod

concret, pot fi:

- trasaturi diferential-culturale,

- trasaturi diferentiale de sex,

- trasaturi diferentiale de varsta,

ceea ce estompeaza elocventa manifestarii clinice respective, extinzan

du-Ie, totodata spectrul. La aceasta ar putea fi adaugate:

- trasaturile diferential-individuale,

intrucat, la 0 analiza mai atenta, se constata ca, in arice boala, fiecare

pacient dezvolta simptomul sau trasatura in maniera personaIa, indi

viduala, observatie care argumenteaza dictonul hipocratic dupa care

"nu exista boli cibolnavi". In felul acesta, scrupulul excesiv al criteri

ilor poate duce la siderarea rezultatelor.

La randul sau, modelul politet ic, mai putin exigent ~iin acela~i

timp mai realist, impune drept conditie necesara ~isuficienta diagnosti

cului, prezenta unui anumit numiir de criterii, respectiv de simptome

sau trasiituri . Astfel , DSM-III-R (1987), ca ~iDSM-IV (1994), uti

lizand modelul politetic, prezinta drept necesare pentru diagnosticul

unei conditii clinice, numai un anumit numar de simptome din ansam

blul ceior posibile (susceptibile de a fiinscrise) in tabloul clinic respec

tiv. Aici, criteriile de diagnostic" sunt prezentate ca 0 scalii", iar prin

aceasta "procesul de diagnoshcare este adus mai aproape de abordarea

dimensionaIa" (J.e. Perry, ~iG.E. Vaillant, 1989, p.1355).

Desigur, ar fide dorit cape aceastiiscala simptomele safie ordonate

(sau mai bine spus, ierarhizate), in functie de anumite criterii printre

55

 

--"',..-- ---------

Page 30: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 30/113

Sinonimii lexico-semantice intre principalele tulburari

ale personalitatii ~iprincipalele entitati clinice psihiatrice.

Mentionam totodata ca asemanarile ~i corespondentele dintre

tulburarile de personalitate ~ientitatile clinice propriu-zise pot fi con

statate nu numai in planul

- fenomenologiei clinice, ~ial

- sinonimiilor lexico-semantice, ci ~iin acela al

- corelatelor biologice ~ial

- datelor genetice.

In privinta dignosticului diferential propriu-zis al tulbudirilor de

personalitate, acestea pot fi distinse de:

- trasaturile normale ale personalitatii ~ide

- simulatie.

Tulburare de personalitate I trasaturi normale de personaIitate

Acest diagnostic diferential, omisde cele mai multe ori, tine seama

de faptul ca, spre deosebire de tdisatur ile de personali ta te incluse in

spectrul de normalitate, cele din cadrul tulburarii de personalitate:

- vizeaza cu precadere sistemul relational al insului,

- sunt, in mod evident, particulare sau chiar dizarmonice,

- sunt pervazive ~idezadaptative,- determina invalidarea functional a, care larandul eipoate fipre-

dominant profesionala, familiala sau sociala.

- sunt traite (cu precadere in primii ani ai evolutiei), ca egosintoni

ce, dupa cum pot antrena "suferinta personala considerabila", desigur,

odaHl cu avansarea in varsta.

care, consideram ca esentiale, frecventa ~isemnificatia simptomului

pentru conditia c1inicarespectiva. In felul acesta, procesuI diagnostic

pre cum ~iprocesuI instructiv prezinta un caracter mult mai operativ.

Subacest unghi, primele simptome ale scalei arfi lntr-adevar caracteristicile

tulburarii ill cauza, spre deosebire de ult imele, care se just ifica (suntargumentate) mai alesprin reliabilitate.

Dezirabil este ca fiecare conditie clinica (fiecare tulburare, res

pectiv fiecare boaHI), somatica sau psihica, sa-~i prezinte simptomato

logia pe 0 scala care intruchipeaza ierarhia (respectiv rangul) simpto

melor sau trasaturilor, in functie de frecventa ~isemnificatia lor. Prin

introducerea ~igeneralizarea acestei metode s~arputea face un pas de

cisiv, de laprezentarea clinica in maniera descriptiv-anecdotica, lapre

zentarea ~tiintifica in care simptomele sunt ordonate dupa gradullor devaliditate.

9.3 CRITERII DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL~ ~ ,IN TULBURARILE DE PERSONALITATE

Diagnosticul diferential propriu-zis vizeaza fiecare tulburare (spe

cifica) a personalitatii; aici, in cadrul prezentarii de ansamblu a tulbu

rarilor de personalitate, formulandu-se numai criterii, eventual principii de diagnostic diferential. Aceasta cu atat mai multcucat,~a cum s-a

mentionat, consideram ca fiecare tip de tulburare a personalitatii repre

zinta 0 entitate c1inicaminiaturala ~i,sub aspectul epistemologiei clini

ce, 0 anumita paralela , cu una din tulburari le din aria nevrozelor ~i

psihozelor. Acestea, raportate la tulburarile de personalitate, pierd din

amploarea (din severitatea) manifestarilor clinice in favoarea duratei lor.

F<'lrandoiala ca, datorita acestui fapt, manifestarile clinice care:

- in nevroze ~iin psihoze apar ca simptome,

- in tulburarile de personalitate apar ca trasaturi.

In plus, aceasta corespondenta intre nevroze ~ipsihoze pe de 0

parte, ~itulburarile depersonalitate pe de alta parte, 0 putem constata

nu numai in plan clinic, ci~ilexical, semantic ~isemiologic, dupa cumse constata in tabelul urmator:

.. TULBURAREA PARANOIDA A PERS.

TULBURAREA SCHIZOIDA A PERS.

TULBURAREA HISTRIONICA A PERS.

TULBURAREA ANXIOASA A PERS.

TULBURAREA DEPENDENTA A PERS.

TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA

A PERS.

PARANOIA

SCHIZOFRENIE

NEVROzA ISTERICA

NEVROzA ANXIOASA

NEVROzA DEPRESIVA

NEVROzA OBSESIV

COMPULSIVA

56

57

 

Page 31: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 31/113

Tulburare de personalitate I simula!ie.

Spre deosebire de tulburarea de personalitate, simulatia prezinta

relativ elocvent sau bine disimulat:

- interesul pentru pensionare,

- interesul pentru asigurarea asistentei sociale,

- obtinerea unei compensatii pentru accident,

- refugiu pentru 0 urmarire penaUi,

- dorinta (incon~tienta) pentru un beneficiu secundar etc.

In orice tip de tulburare a personalitatii, comportamentul caracte

ristic al acesteia este, Inmod practic permanent, Intimp ce al simulantului este mentinut pe perioade relativ restri'mse. De fapt, ill simularea

oridirei conditii medicale (somatice sau psihice), men!inerea semne

lor sau simptomelor artificiale este piatra de Incercare a comportamen

tului simulant.

Evident, atunci dind Intimpul examenului psihiatric exista indicii

sau simple impresii asupra simulatiei, clinicianul trebuie sa fie sensibil

~iIaaceasta eventualitate, pe care el0 poate confirma sau infirma u~or.

Aceasta Intrudlt, conform unei observatii Indelungate,

- dintre toate bolile, cele psihice sunt cel mai greu simulate;

- un clinician cu 0 inteligenta normala ~icu 0 pregatire profesio-

nala medie nu poate fi indus (de~i sepoate lasa indus) de un comporta

ment simulator.Desigur, simulatia nu se mai poate realiza astazi, 11) conditiile pro

greselor medicale actuale, dar la s:far~itulveacului trecut J.-M.Charcot

afirma 0 opinie contrara: "sunt obligat s-o spun ~is-o repet di, dupa

piirerea mea, ideea de simulare se bazeazii, mult prea frecvent, numai

pe ignoranta medicului" (Apud. J. C. Perry, C.E.Vaillant, 1989, p.

1360).

58

10. TULBURARE DE PERSONALITATE

81 COMORBIDITATE,

Incerdlnd 0 identificare cu modelul medical al bolii, respectiv CLi

modelul bolii somatice, psihiatrii clinicieni au introdus Inultimii ani un

nau paragraf In descrierea d ifer itelor ent itati nosograf ice, acela al

comorbidWitii.

Totodatii, comorbiditatea, cel putin Inpsihiatrie, prezentata asUizi

cu 0 nota de orgoliu omniscient, este mai mult invocata ~i(In apinia

naastra) foarte slab argumentaUi.

In plus, a~a numita comorbiditate a atras dupa sine anumite reo-

rientari nosografice ~iaimpus noi sintagme psihiatrice. Astfel, "dubla

depresie" presupune situatia conform careia, existenta unei distimii

(ca tulburare de fundal) poate prezenta, sau chiar favoriza, apariiia la

un moment dat a unui episod depresiv major.

Prelui'md aceasta idee, DSM-IV (1994) ne expl ica ~i modul in

care putem coditica (pe axe) cele douii conditii clinice.

In aria tulburarilor de personalitate, situatiiIe de comorbiditate par

a fimai bine reprezentate dedit in cazul altor zone nosografice. Astfe I,

pot fi citate ca situaW de comorbiditate corelaiia Intre:

_0 tulburare de personalitate ~i0 psihozii, ca de exemplu:

• tulburarea schizoidii a personalitiitii ~ischizofrenie,

• tulburarea paranoidii a personalitiitii ~iparanoia,

• tulburarea dependentii a personalitiitii ~idepresie etc.

_douii tulburari specifice de personalitate,

_0 tulburare de personalitate ~idependenta de drog,

_0 tulburare de personalitate ~ialcoolomanie.

Astfel de situatii vor fi mentinute ( Inparagraful intitulat compli

catii), cu ocazia prezentiirii hllburiirilor specifice de personalitate.Fiiri ia omite rezervele personale fatii de Incercarea de validare a

problemelor comorbidi1litii, mentioniim ca acestea se confunda Inmare

masura cu ace lea ale complicatiilor entitatii nosografice In discutie.Aceasta cu atat mai mult cu cat, stricto sensu,

_notiunea de comorbiditate presupune:

• aparitia relativ concomitenta a celor doua tulburari;

59

 

Page 32: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 32/113

• evolutia lor concomitenta 0 perioada semnificativa de timp;

• etiologia relativ diferita a celor doua afectiuni;

- notiunea de complicatie presupune:

• aparitia ulterioara a celei de-a doua tulburari;

• agravarea conditiei primare prin aparitia celei secundare;

• relatia de determinare a conditiei secundare.

In virtutea acestui demers, constatam di cele mai multe cazuri

prezentate cafiind de comorbiditate sunt, de fapt, complicatii ale uneia

sau acele ia~ i tulbura ri. Tocmai de aceea, In cele ce urmeaza, yom

prezenta numai situatiile de comorbiditate propriu-zisa.

Tulburarea de personalitate in eomorbiditate eu alcoolomania.

Dependenta de alcool este regasita deseori In comorbiditate cu

tulburarea de personalitate. Relatia pare Iogica ~iexpectabiIa, ~tiutfiind

faptul ca, chiarin cadrul supozitiilor etiologice asupra alcoolomaniei

figureaza a~anumitii "factori de personalitate".

In pofida acestui fapt, trebuie precizat ca exista numero~i alcoolo

mani care, premorbid, nu prezentau trasaturi dizamornice ale persona

litatii. De aceea, se considera capentru a vorbi de 0 comorbiditate care

sa Intruneasca exigentele criterii de validitate, este necesar ca trasaturi

Ie dizarmornice de personalitate sa fie anterior remarcate (sa fie ante

datate) aparitiei aicoolomaniei.

TuIburarea de personalitate in eomorbiditate eu toxicomania.

Intr-adevar, aici, notiunea de comorbiditate Isi afla cel mai InaIt,

grad de validitate. Fara Indoiaia ca numai un ins cu structura psihica

dizarmonica se afla Intr-un grad semnificativ de insatisfactie ~ide cau

tare cronica. Lipsiti de 0 buna eenestezie, ca ~i de 0 reala eutimie,

multi dintre cei cutulburare depersonalitate se afla Intr-o marcata in

stabilitate a dispozitiei, generatoare de disforie ~icontinua cautare. Odata

cunoscut, drogulle ofera senzatia de bine, de securizare ~ide echilibru

psihic. Daca, a~acum considera terapeutii avizati, nici-un om normal,

indiferent de forta sa volitionala, nu se poate sustrage actiunii drogului,

cu atat mai putin cel cu structura psihica dizarmonica nu se poate elibe

ra de drog, perpetuand astfel comorbiditatea.

60

.J

11. EVOLUTIA TULBURARILOR DE,PERSONALITA TE

Studiile actuale, ca ~icele doua taxinomii psihiatrice internatio

nale (ICD-X-1992 ~iDSM-IV-1994), mentioneaza faptul ca tulbu

rarile de personalitate apar la "adultul tanar". Aceasta precizare poar

ta In subsidiar un scrupul clinic ~i~tiintific, precum ~i0 semnificati

va prudenta In diagnosticarea acestor tulburari Inainte devarsta amin

tita. Astfel, daca tulburarile de personalitate nu sunt diagnosticate,

nu Inseamna ca ele nu pot fi constatate ~iInaintea varstei mentionate.

La varsta infantojuvenila Insa "tulburarile de personalitate" sunt de

numite "tulburari de comportament", sintagma nosografica tara se-

veritate diagnostica.

Nu este mai putin adevarat ca nu toate tulburarile de comporta-

ment (ale copilariei) devin, ipso facto, la varsta adulta, tulburari de

personalitate. Unele tulburari de comportament, dupa adolescenta,

odahi cu statuarea ~i cristalizarea personalitati i, se estompeaza, se

echilibreaza, se armonizeaza. Procesul acestor cazuri nu este cuno

scut dar, de~i nu exista date ~tiintifice validate asupra acestei probleme, conform observatiei spontane astfel de cazuri sunt relativ rare. In

consecinta, putem considera ca tulburari le de personal itate sunt

anuntate (ele fi ind deja sch itate) din eopilarie. se e ris tal izeaza Ia

adoleseenta (odata eu strueturarea personalitati i insuIui), insotin

du-l de-a lungul intregii sale existente.

Mentionam, totodata, faptul ca dupa varsta adulta, multi dintre

cei cu tulburare de personalitate sunt, Intrucatva, modelati de influenta

patoplast ica a varstei. Alt fel spus, acq tia cunosc un proces de in

tranosomorfoza. ilustrat printr-o anumita modificare a continutului

manifestarilor ~itrasaturilor de personalitate. Acest proces poate fi

constatat cu precadere In tulburarea dissociala ~iborderline a perso

nalitatii, In care conduita I~i reduce amploarea, acuitatea, elocventa,dizarmonia ~iinsolenta, apropiindu-se treptat de pattemul comporta

mental al grupului sau social.

Observatii relativ recente au evidentiat faptul di tulburarea bor-

derl ine "es te rareor i d iagnos ticata dupa 40 de ani" (J.c.Per ry,

G.E.Vaillant, 1989, p.1379).

61

 

Una din supozitiile care pot fi avansate in explicarea acestui fapt

Page 33: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 33/113

este aceea a influentei patoplastice a varstei asupra manifestarilor

clinice ~i asupra tulburarii respective in ansamblu. Din aceasta

perspectiva este de retinut faptul ca odata cu avansarea in varsta:

- tulburarea borderline, ca ~itulburarea antisociaHi "se matu

rizeaza", se estompeaza, se aplatizeaza in timp ce

- tulburarea narcisica, dependenta ~ipasiv-agresiva se mentinSau se exacerbeaza.

Alte tulburari de personalitate (ca de exemplu, tipul schizotipal

~iobsesional, de~i sunt dezadaptate, nu tulbura valurile vietii socia

Ie), sunt mai bine tolerate ~isocial-acceptate, de~iraman nemodificatein evolutia lor individuala.

Armonizarea primilor (dissociali ~imarginali) ~inemodificarea

celorlalti (schizotipali ~iobsesionali) poate fi explicata prin faptul ca

actiunea grupului social ~ia societatii in general asupra corijarii asperitatilor personalitatii:

- in unele tipuri este slaM, limitata,

- in alte tipuri este eficienta ~i limitativa, mai ales atunci cand

prezinta 0 orientare educativa ~icoercitiva.

Cel pe care toti IIpriviti ca pe Dumnezeul vostru

62

12. COMPLICATII ALE TULBURARILOR DE,PERSONALIT ATE

AH'ituride problema comorbiditatii, ~iaceea a complicatiilor se

inscrie in incercarea de adaptare a clinicii psihiatrice la "modelul

medical al bolii". Intr-adevar, acest paragraf (al "complicatiilor"), nu

a figurat pana acum in tablourile clinice ale bolilor psihice, de~i era

nelipsit din prezentarea bolilor somatice.

Desigur, fiecare tip de tulburare de personalitate prezinta com

plicatii relativ-specifice care vor fi mention ate in cadrul expunerii

fiecarei tulburari depersonalitate. In acest context mentionam numai

complicatiile cele mai frecvent intaInite.

Depresia secundarii este 0 complicatie relativ recent mentiona

ta, dar frecvent intalnita aici, ca ~iin alte conditii psihice ~isomatice.

Neinspirat denumita "secundara", aceasta depresie este in fapt pa

radinica, deci concomitenta ~inu in afara manifestari lor clinice ale

conditiei princeps. Hid a fi foarte severa, depresia "secundara" pre

zinta insa 0 importanta particulara prin malta sa potentialitate suicidara.

Dependenta de "substanta", in special de sedative ~i de hipnotice, este, de asemenea, 0 complicatie frecvent intaInita. Intr-ade

var, riscul acestei dependente este mare, intrucat addictia apare, cu

precadere, la persoane cu structura psihici1 labila, fragila sau dizar

monica, aspecte care ilustreaza, in cel mai inalt grad, tulburarile de

personalitate. Tocmai de aceea, se impune ca abordarea psihofar

macologica a acestor conditii sa fie limitata ~i~de dorit, lipsita de

sedative ~i hipnotice, pe care Ie putem lnlocui (chiar cu mai mult

succes) prin neuroleptice care vor fi administrate prin doze adecvate"

Suicidul se inscrie Cacea mai dramatica ~imai temuta complicatie

a tulburarilor de personalitate.

Conform observatiei spontane, suicidul cunoa~te 0 prevalentasemnificativa in cadrul acestor conditii, de~iconotatia actului suic~dar

este diferita de aceea intalnita in alte entitati nosografice. Astfel, spre

deosebire de depresii, in care suicidul este expresia unei (autentice)

pulsiuni incon~tiente, aici, actul suicidar este, de cele mai multe ori,

deliberat, intrucatva regizat ~ideseori veleitar, ~arjat. De~i deseori

/63

 

in tulburarile de personalitate actul suicidar este predominant formal,

Page 34: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 34/113

rata suicidului este, totu~i, inalta. Aceasta intrucat, cei cu tulburari de

personalitate prezinta numeroase tentative care, prin continut ~imanifestare, apar ca demonstrative. Totu~i, chiar in cadrul unor astfel

de tentative, ei "cad" in suicid in pofida inautenticitatii intentiei.

De fapt, dintr-un anumit punct de vedere, fenomenologia

suicidului din tulburarile de personalitate s-ar putea inscrie inconduitele de rise din aria parasuicidului.

Altfel spus, actele suicidare din tulburari le de personalitate nu

sunt intrinseci, consubstantiale, ci, in mare masura, veleitardemonstrative, cei in cauza trecand "in lumea umbrelor" in afara

pulsiunii ~ia autenticei intentii.

Faptul ca suicidul in tulburari le de personalitate este expresia

veleitarismului ~ia erorii, ar putea fi argumentat prin aceea ca, suicidul,

considerat ca un mod de reactie masculina, aici, se intalne~te mai ales

la femei, undeprezinUi "0rata standard de 16,67 (comparativ cu 11,91

pentru barbati)" Apud J.e. Perry, G.E. Vaillant, 1989, p.1359).Aceasta cota inalta a ratei suicidului la femeile cu tulburari de

personalitate in comparatie cu barbatii (a carorprevalenta a suicidului

este de aproximativ patru ori mai mare decat la feme i), aduce in

discutie sintagma "suicidului prin eroare", a "suicidului inautentic",a mortii prin accident suicidar.

Aceasta "rata standard a mortalitatii prin suicid" (definita ca pro

portia deceselor observate comparativ cu cele expectate) "reprezinta

10,3 % din ansamblul cauzelor de deces din tulburarile de personalitate" (Ibidem).

Pe de aM parte, studii longitudinale recente confirma riscul inaIt

de mortalitate in aria tulburarilor de personalitate.

64

13. PROGNOSTICUL TULBURA.RILOR DE

--PERSONALITATE

Pe masura aprofundarii cunoa~terii medicale, ca ~ipe masura evo

lutiei socioculturale, problema prognosticului, ca ~iinterogatia asupra

acestuia, capata 0 tot mai puternidi acuitate. intr-adevar, mai ales grupul

familial, dar ~imembrii grupului profesional, vor sa afle care va fipro

gnosticul pacientului aflat sub observatie medicala ~itratament.

In privinta tulburarilor de personalitate, c1inicienii din domeniu,

tributari unor conceptii mai vechi, considera ca 0 astfel de condit ie

este, practic, permanenta.

In ult imul deceniu insa, studii longitudinale au adus observatii

mai optimiste, in sensul ca se inregistreaza un anumit grad de ame

liorare a manifestarilor clinice, pe masura ce persoana respectiva avanseaza in varsta.

De fapt, aceasUi observatie asupra evolutiei tulburarilor de per

sonalitate susceptibile de a inregistra 0 ameliorare in timp,

- este comuna entitatilor nosografice psihiatrice,

- cunoa~te un grad sernnificativ de reliabilitate ~i,intrucatva, devaliditate.

Ameliorarea evolutiei ~iprognosticului diverselor conditii psihia

trice poate fi argumentata prin date etiologic-nosografice ~ianume:

- imbogatirea mijloacelor de explorare parac1inica, in special a

celor biochimice, electrofiziologice ~iin aceea~i masura, psihologice,

fapt care a determinat:

- 0 mai buna cunoa~tere a bolii psihice,

- 0 cre~tere a mijloacelor terapeutice ~iimplici t a eficientei lor,

- imbunatatirea sistemelor de asistenta medicala,

- ameliorarea capacitatii de diagnosticare, de incadrare nosogra-

fica ~i evaluare taxinomica.

Prin aceste mijloace s-au elaborat indicii (care in ult imii ani au

fost converti te in cri teri i) pentru predictii progrtostice in toate enti

tatile nosografice.

In privinta tulburari lor de personalitate, se poate considera (In

linii de maxima generalitate) 0 ameliorare a evolutiei ~i, implicit , a

65

 

rII

prognosticului. Astfel, cristalizate ~idiagnosticate dupa efervescenta

Page 35: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 35/113

adolescentei, tulburarile de personalitate se manifesta cn maxi

ma acuitate in decada a treia ~i a patra a existentei, pentru a se

reduce treptat odata eu avansarea in varsta. Desigur , aceasta ame

Iiorare este diferita, de Ia un tip de tulburare Ia aitul constatandu-se

un ritm propriu, 0 heterocronie in ameliorare, iar uneori 0 evolutieconstanta sau chiar 0 agravare.

Tot din perspectiva prognostica se eonstata 0mai buna ameliorare

a fenomenologiei (manifeste), a impIicatiiIor ~ia perturbarii ~i0 mai

slaba schimbare sau mentinere a defectului de relationare.

I se zice ineomoratul

;066~-----------------

@ INVESTIGAREA SI EVALUAREA~ , ~CLINICA A TULBURARILOR DE

PERSONALITATE

Spre deosebire de deceniile trecute, mijloaeele de investigare au

Inregistrat, in acest domeniu, 0 inalta standardizare; au fost introduse

noi metode parac1inice, in centrul carora sunt situate scale ~iehestio

nare cu un grad tot mai Inalt de standardizare. Prin aeeasta, investi

gatia parac1inica, In mod covar~itor psihologica, a sporit in mod

esential validitatea ~tiintifica,

- atat a instrumentelor util izate, dit ~i

- a conditiilor c1inice cercetate.

In felul acesta, aiei, in domeniul tulburarilor de personalitate,

prin utilizarea unor mijloace de investigatie tot mai acreditate ~imai

~tiintific validate, s-a obtinut 0 supradiagnosticare a eonditiilor cer

eetate. Altfel spus, s-a inregistrat 0 cre~tere dramatiea a prevalentei

tulburarilor de personalitate, probabil neeonforma eu prevalenta acestor

tulburari in realitate. Este un exemplu ilustrativ prin care se eonstata:

- inf luentarea epidemiologiei c1iniee de natura mijloacelor de

investigare,

. -un proces de supradiagnostieare (~i implicit de supraestimare)

concordant eu:

- mai buna cunoa~tere clinica a conditiei investigate,

- perfectionarea mijloacelor de investigatie psihologica.

In virtute a acestui demers, prezentam prevalenta tulburarilor de

personali ta te conform datelor adunate ~i publieate de Asociat ia

Americana de specialitate in DSM-IV (1994).

Evident, aceasta cre~tere surprinzatoare a prevalentei tulburarilor

de personalitate poate fi:

- reala, determinata de faptul eapana aeum, numeroase tulburaride personalitate ramaneau in afara cunoa~terii cliniee, nediagnostieate

~i, desigur, neinregistrate;

- aparenta, determinata de rigurozitatea mijloacelor standard i

zate de investigatie psihologica, in eomparatie cu diagnosticarea tra

ditionala, prin simpla impresie c1inica.

67

 

,/

In linii de maxima generalitate, mijloacele de evaluare ~i,implicit,

Page 36: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 36/113

de diagnosticare, a tulburarilor de personalitate constau in:

- interviuri c1inice ~i- instrumente de evaluare.

Interviurile eliniee . De~i traim in epoca scalelor ~ichestiona

relor, cu grade variabile de structurare ~istandardizare, se considera

ca traditionalele interviuri clinice "constituie principala cale de abor

dare a tulburarilor de personalitate" (J.G.Gunderson, Katharine,A.Phillips 1995, p.1431).

In vederea aplicarii ~iinterpretarii adecvate a acestor interviuri

c1inice, c1inicianul trebuie sa fie familiarizat cu principiile psihodinamice ale intervievarii , in sensul ca el trebuie abili tat in:

- identificarea mecanismelor uzuale de adaptare,

- sesizarea disponibilitatilor pacientului de relationare.

A~a cum am mentionat ~iin alt context,c1inicianulpoate recurge la:- interviuri repetate,

- alte surse de informatie cu un grad superior de obiectivitate,

printre care: cercetarea fi~elor medicale, ca ~iobtinerea unor date dela informanti avizati.

In pofida calitatilor larg acceptate, interviurile c1inice sunt side

rate, in gradullor de validitate, de faptul ca:

- prin caracterul (~i modul de traire) egosintonie al trasaturilor,pacientii nu sunt pe deplin con~tienti de caracterul dizarmonic alacestor trasaturi;

- nu toate manifestarile pacientilor pot fi sistematic ~iexhaustiv

evaluate, fapt pentru care, in ult ima vreme, se recurge la interviuriclinice semistructurate.

~stru~e de evaluare. Sealele de autoevaluare (de tip!:.F.16)au~~I) ~i, intruciitva, interviurile elinice semistructu

nife~-asigura 0 evaluare cu grad slJperior de validare a fiecarei formede tulburare a personalitatii.

Scalele ~i chestionarele de evaluare cii~tiga in validare atunci

dind sunt combinate cu diferite forme de intervievare. Totu~i, acesteteste ~iin primul rand scalele de autoevaluare prezinta:

- avantajul operativitatii (~i al economiei de timp),

- dezavantajul interferarii (~i al contaminarii) dintre tulburarile

axei I cu trasaturile de pe axa II, precum ~iacela al confundarii tulbu

rarii de personalitate cu tdisiiturile normale de personalitate.

68

.J

15. TERAPIA TULBURARILOR DE PERSONALITATE:

EXPECT ATIE SI REALIT ATE, ,

15.1 ABORDAREA PSIHOTERAPEUTICA:

EXPECT ATIE SI POSIBILIT ATI, , ,

Abordarea psihoterapeutica a tulburarilor de personalitate este mult

mai nuantata deciit in cazul altor conditii psihiatrice intrucat:

- spre deosebire de celelal te condit ii c1inice (unde este yorba de

"reaeti i" sau de "procese", a caror durata este inscrisa in evolutia lor

natural a) tulburarile personalitatii sunt expresia unor "dezvoWiri" la

care s-a ajuns prin indelungate ~i, poate, definitive structurari;

- in timp ce tulburarile nevrotice ~ipsihotice sunt distoniee, tul

buriiri pe care pacientii, dorind sa Ie depa~easca, sunt astfel motivati

pentru terapie, in tulburarile de personalitate trasaturile sunt egosin

toniee, fapt care ii indeparteaza de terapie;

- stabile ~irelativ constahte in evolutia lor, tulburarile de perso

nalitate au incorporate, chiar structurate, modele atitudinale, c1i~eerelationale ~i stiluri comportamentale;

- influentarea ~ischimbarea lor, demers temerar ~iuneori sisific,

implica din partea terapeutului 0 bogata experienta de viata, de in

vatare sociala ~iconstructiva, precum ~i0 experienta indelungata in

psihoterapie.

In mod concret, tehnica terapeutica utilizata trebuie sa fie bazata

pe interpretari repetate ~i confruntari, susceptibile de a transforma

trasaturile egosintonice ale acestor pacienti in trasaturi distonice, ceea

ce ar conditiona valoarea adaptativa a schimbiirii.

15.1.1. Reeomandari generale in psihoterapia tulburari lor

de personalitateSpre deosebire de alte domenii c1inice, aici nu putem stabil i 0

alianta terapeutica propriu-zisa, ci mai ales 0 intelegere in cadrul

careia, psihoterapeutul cere pacientului:

- sa nu lipseasca de la ~edinte,

- sa respecte programul ~edintelor,

69

 

- sa renunte la consumul de alcool sau de drog.

Ascultarea, pe care terapeutul trebuie sa 0 manuiasca rabdator,

- aceste atribute ale comportamentului ~i mesajului psihotera

peutului trebuie sa fie transmise prin toate canalele de comunica

Page 37: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 37/113

cu abilitate ~ichiar cu virtuozitate, prezinta, aici, doua aspecte:

- terapeutul nu trebuie saasculte ceea cei s-a mai relatat de c~itre

pacient, sa asculte in mod repetat un fapt anterior invocat (atribuiri,

acuze, invinuiri), chiar dadi pacientulle considera importante; acea

sta intrucat, fiecare repetare (mai ales in acest cadru avizat prin pre

zenta psihoterapeutului) consti tuie un pas spre consoli dare a unui

mod lamentativ ~iheteroatribuitiv de comportare;

- dimpotriva, cand pacientul relateaza fapte dezirabile ~i utile

procesului psihoterapeutic, terapeutul trebuie sa-~i faca simtit interesuI;

- calauzit de 0 "neutralitatebinevoitoare", psihoterapeutul (in

anumite situatii) i~i poate exprima dezacordul, dar nu poate repro~a,sanctiona sau blama, el l imitandu-se, cu precadere, la solicitarea

responsabilitatii pacientul ui;

- evident, psihoterapeutul, caHiuzit de regula de aur a neu

tralWitii, cu atat mai putin nu trebuie sa se implice in problematica

pacientului; de fapt, orice incercare de rezolvare a situatiilor in care

astfel de paeienti sunt, cu precadere, implicati este antiterapeutiea ~idetermina, in mod inerent, ineetarea psihoterapiei sau transformarea

ei intr-o relatie manageriala;- intrucat unii pacienti cu tulburari de personalitate prezinta 0

indoielniea moraIitate, psihoterapeutul poate fi confruntat eu repro~uri,

ironizari , acuze sau blamari din partea lor, expresie a transferului

negativ; in astfel de situati i psihoterapeutul nu trebuie sa se simta

ofensat, jenat sau umilit, nu trebuie sa riposteze sau sa incerce a-~i

salva reputatia, mentinandu-se astfel deasupra acestor incidente;

- pe de alta parte, terapeutul nu trebuie sa apara in fata pacien

tului (nu trebuie sa seoferepe sine) ca un ecran alb, lipsit de emotii;dimpotriva:

- terapeutuI trebuie sa vorbeasca, sa actioneze ~isa se relationeze

cat mai firesc, mai natural, caun om investit cu posibilitati terapeutice,acreditat ~i,totodata, profund interesat in sehimbarea pacientului;

- in acela~i timp, prin conduita autentica mai susmentionata, se

reduce (de dorit pana Ia anulare), neincrederea init iaUi, extrem de

putemica, a acestor pacienti:

70

I

re, verbale ~i nonverbale, prin tacere, prin privire, prin intreaga saatitudine.

15.1.2. Recomandari specifice in psihoterapia tulburarilor

de personalitate

eu toate ca sunt denumite "specifiee" aceste, recomandari nu serefera:

- la un anumit tip de tulburare a personalitatii, sau

- Ia 0 anumita metoda de psihoterapie, in pofida faptului ea psiha-

naliza apare aici ca un sistem general de referin!a~ aceasta fiind

insa metoda psihoterapeutica cea mai complexa, mai nuantata, mai

riguros structurata ~i mai ferm argumentata, apelul Ia psihanaliza,

incon~tient sau deliberat, este astfel justificat.

Evident, aceste recomandari au 0 anumita adresabilitate referin

du-se in special Ia cei care vor sa faca psihoterapie, sau psihotera

peutilor cu experienta limitata in aceasta arie nosografica atat de COI1-

troversata. Aceste recomandari au in vedere:

- prezentarea problemei esentiale a psihoterapiei - schimbarea

nu ca 0 incercare, nici ca 0 solicitare, ci ca 0 posibilitate implicita ~i

inerenta procesului psihoterapeutic;

- la inceputul tratamentului trebuie evitate atat interpreHirile,cat ~i clarificarile; de fapt, ele nici nu pot fi suportate sau acceptate

acum, ~itocmai de aceea trebuie plasate la locullor, in ultima pm1e a

curei, calld pot fi cu tohll altfel valorificate sub aspectul beneficiului

terapeutic;

- temporizand interpretarile, in tulburarile de personalitate I1U

trebuie evitate confruntarile pentru care se va ocaziona un mediu

suportiv ~i, pe cat posibil apariat , alcatuit din persoane pereepute ca

egale ~i cu acelea~i probleme; a~a cum se mentioneaza, "metoda

socratica serve~te mai bine bolnavului cu tulburare a personalitatii

decat toate sfaturile bune ~iinterpretarile dinamice din lume". (J.e.

Perry, G.E. Vaillant, 1989, p.1364);- in demersul sau, psihoterapeutul trebuie sa fie preocupat in

special de trairea ~iconduita pacientului ~imai putin de explicarea

comportamentului sau;

- modelul relational adoptat de terapeut trebuie sa fie de tip

71

 

"adult-adult" ~inu "parinte-copil", model care compromite a priori

cura psihoterapeutidi; aItfel spus, Incadrul modelului relational ales,Astfel, cea mai sceptica apreciere exprima opinia conform direia

"este putin probabil ca psihoterapia sa ajute oamenii cu tulburare

Page 38: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 38/113

72

psihoterapeutul trebuie "sa fadi ceva cu bolnavul" Indepart<lndu-se

astfel de modelul chirurgical conform caruia trebuie "sa-i faca cevabolnavului";

- psihoterapeutul nu trebuie saomita faptul ca cei mai multi din

tre cei cu tulburari de personali tate sunt asemenea adolescentilor:

noncomplianti, slab motivati ~i,nu rareori, incon~tienti de caracterul

perturbator al conduitei lor; tocmai deaceea, Inambele situatii, psiho

terapeutul trebuie sa fie prevenit asupra faptului ca fata de marile

sale eforturi , rezultatele sunt minime, dar Intrutotul posibile; dreptconsecinta,

- In psihoterapia tulburarilor de personalitate, psihoterapeutul

trebuie sa adopte teoria pa~i1or marunti, prin care sa se Indrepte Inmod treptat spre 0 adaptare satisfacatoare;

- cu rabdare ~ipersuasiune, psihoterapeutul trebuie sa-~i convinga

pacientii de necesitatea evWirii situatiilor conflictuale sau, In orice

caz, susceptibile de a Ie crea dificultati;

- psihoterapeutul trebuie sa caute mijloace, dar ~i situatii de

cre~tere ~ivalorizare a autostimei pacientului; pentru aceasta, tera

peutul are In vedere Incurajarea suportului de grup, a suportului so

cial, care confera pacientului un plus de cert itudine asupra lumii ~ivietii sociale; In acest scop

- psihoterapeutul va orienta pacientul sa-i ajute pe altii careau mai mare nevoie de ajutor dedit el, fapt care-i va oferi motive

concrete de autovalorizare; aceasta Ii va deschide un camp (poate

chiar 0 lume) de actiune pana atunci ignorata; lumea binelui , a ade

varului ~ia frumosului; un important sprijin In acest sens IIconstituie:

- ocazionarea sau crearea unor situatii susceptibile de a releva ~ievidentia laturi pozit ive ale personali tati i pacientului , pana atunci

ignorate sau necunoscute, care, reevaluate, pot cheza~ui reorientari

in Incercarile sale de schimbare ~icre~tere.

15.1.3. Estimari ~iexpectatii asupra rezultatelorpsihoterapiei in tulburarile de personalitate

Expectatiile asupra eficacitatii psihoterapiei in acest grup de tul

burari pot fi Inscrise pe un amplu evantai , care prezinta la 0 extrema

scepticismul dezolant, iar la cealaIta, optimismul mobilizator.

I

antisociala a personalitatii" sau, In acela~i loc, dar Intr-o exprimare

mai elocventa, se afirma ca "pentru majoritatea bolnavilor cu tulburari

ale personalitatii, psihoterapia nu este indicata" (M. Gelder, D. Gath,

R. Mayou, 1989, p.149).

In aria opiniilor optimiste se considera ca "exista un elan in psiho

terapia tulburarilor de personalitate In care, de~i nu exista 0 validare

a rezultatelor, a crescut interesul pentru posibilitatile terapeutice ale

tulburarilor de personalitate" (G.J. Gunderson, Katharine Phil li

ps, 1995, p.1433).

In privinta eficacitatii comparative a diferitelor metode de psiho

terapie, nu exista observati i susceptibile de a indica ierarhizari ~ise

estimeaza ca "In ameliorarea tulburarilor de personalitate, psihotera

pia dinamica, terapia de familie ~iterapia comportamentala sunt, pro

babil, la fel de eficiente in muIte domenii ale vietii pacientului" (J.C.

Perry, G.R. Vaillant, 1989, p.1365).

Desigur, In aeest cadru general, data fiind divers itatea tipurilor

de tulburare a personalitatii, nici n-ar putea fi indicata 0 ierarhie a

eficacitat ii diferi telor metode de psihoterapie, fapt pe care il avem

Insa in vedere in analiza psihoterapiei tulburarilor specifice de perso

nalitate.

15.2 TERAPIA PSIHOF ARMACOLOGICA A

TULBURARILOR DE PERSONALITATE;o ABORDARE PROMITATOARE,

In mod concret, pacientul eu tulburare de personalitate aecepta

tratamentul psihofarmacologic mai ales atunci cand:

- tulburarea se complica prin dezvoltarea unei depresii;

- perturbarea severa a sistemului relational determina dezvoItarea

unei sHiri anxioase;

- trasaturile sale de personalitate sunt interferate de manifestariconsiderate astazi somatice: cefalee, insomnie, inapetenta etc., sau

de manifestari somatoforme ~i, in primul rand de algii.

In aceste situati i, t ratamentul psihofarmacologic trebuie sa se

adreseze starii de fond ~i nu asupra acestor aspecte epifenomenale.

73

 

Astfel:

- pentru stabilizarea starilor afective ~icontrolul izbucnirilor clas

15.3 SPITALIZAREA PACIENTILOR CU~ '

TULBURARI DE PERSONALIT ATE

Page 39: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 39/113

tice, agresive ori autodestructive, s-a preconizat carbamazepina (te

gretol), ca~isarurile de litiu, ale diror rezultate s-au dovedit a fi"pro

mitatoare";

-in tratamentul depresiilor secundare tulburarile de personalitate,

ca ~i in starile de anxietate, pot fi administrate antidepresive din a

doua genera!ie ~iin primul rand maprotilina ~imianserina; in opinia

noastra Insa , astfe l de manifes tar i pot f i cup ate cu Herphonal sau cu

Hydiphen;

- In tratamentul tulburari lor de personali tate nu ar trebui reco

mandate , nic i pe durate scurte, medicamentele psihost imulante ~i

sedat iv-hipnotice din cauza riscului dependentei ; nu trebuie omis

faptul ca acest rise este major in astfel de situatii In care pacientii

prezinUi 0 structura psihica labila, dizarmonica ~iimplicit favorabiIa

dezvoltarii dependentei;

- studii relativ recente insista asupra importantei fenomenului

placebo 'in tulburarile personalitatii ~i, ' in mod corelat, asupra efec

tului placebo al "medicamentelor noi", "indiferent de compozitia lor

farmacologica", Intrucat astfel de produse ar fi "magic utile", compa

rat iv cu.medicamentele mai demult cunoscute , daca la aceasta "va

Joare simbolica" se adauga actiunea efectiva, farmacodinamica(a~acum se ' intampla 'incazul Tanakan-ului) , beneficiul terapeutic va fi

cu atftt mai bun.

Prin aceste mijloace psihofarmacologice nu au putut fi obtinute,

desigur, efecte de durata ci mai ales imediate, circumstantiale. Fara a

omite faptul ca abordarea psihofarmacologica a tulburar ilor de per

sonalitate este relativ noua, se poate constata ca "utilizarea medica

mentelor psihotrope in acest domeniu este foar te raspandita" (H.G.

Gunderson, Katharine Phill ips .•1995, p.1433) .

In pofida dificultatilor intampinate de abordarea psihofarmaco

logica, determinata de noncomplianta acestor pacienti fata de admi

nistrarea medicamentelor, medicii sunt tot mai hotarati in utilizarea

lor, ' intmcftt descifrarea cauzelor genetice in etiologia tulburarilor de

personalitate, a stimulat interesullor pentru psihofam1acoterapia aces

tor conditii.

74

Dupa doua decenii in care s-a preconizat deplasarea centrului de

greuta te a asistente i psihia tr ice din spi tal spre comunitate, masura

prezentata ca moderna, iar sub aspect sociouman ca benefidi ~i 'inalt

terapeutica, actualmente se revendica necesitatea spitalului psihiatric.

In plus, se considera ca "spitalul este adecvat bolnavilor cu tulburari

de personalitate" (J.e. Gunderson, 1989, p.1394) , dqi , In ult imele

trei decenii s-a apreciat ca astfel de tulburari fac obiectul psihiatriei

extra muros. Mai mult, sepreconizeaza "spitalizari de scurta durata"

ca ~i"spitalizari de lunga durata" (Ibidem)

Evident, daca pentru aceasta categorie nosografica (despre care

pana in ace~ti ultimi ani nici nu se folosea apelativul de "boala", de

"bolnav" sau de "pacient"), pentru celelalte categorii ale nosografiei

psihiatrice, acelea care cuprind boli psihice propriu-zise, spitalizarea

capata acceptii axiomatice.

Spitalizarea de scurHi durata este recomandata:

_in timpul cr izelor ~i , ' in primul rand, a celor care implidi acte

autodestructive;

_Inperioade de regresie psihidi severa, ilustrata prin dezvoltarea

unui t ransfer psihotic, sau prin recurgerea la consumul de alcool saude droguri;

_'in reevaluarea starii psihice sau a eficacitatii unui tratament;

_in vederea adoptarii unui nou program terapeutic, de exemplu

psihofarmacologic sau terapie 'in grup.

Spital izarea de lunga durata este indicaHi:

_persoanelor care nu raspund la spitalizarea de scurta durata;

_celor care an 0 situatie familiala care Ie'intretine sau Ieagraveaza

tulburarea;

_cazurilor care necesita 0 mai mare toleranta pentru problemele

lor sau ale altora;

_persoanelor care au nevoie de reabilitare profesionala ~isociala.

75

 

15.4 ASUPRA COMPLIANTEI TERAPEUTICE IN,TULBURARILE DE PERSONALITATE

15.5 PROBLEME TRANSFERANTIALE IN TERAPIA~ ,

TULBURARILOR DE PERSONALITATE

Page 40: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 40/113

Abordarea terapeutica ~i, In primul rand, psihofarmacologica a

tulburarilor de personalitate implica mari dificultati, comparabile cnacelea din domeniul alcoolomaniei.

Aceste dificuItati, ilustrate printr-o evidenta noncomplianta terapeutica, este determinata de trairea egosintonica a manifestarilorIn sensul ca acestea:

- sunt acceptabile pentru Ego,

- nu Ii provoaca suferinta,

- nu sunt percepute ca straine personalitatii sale,

- determina, totu~i, probleme relationale.

Pe de alta parte, noncomplianta pentru abordarea psihofarmaco

logic a este mult mai puternica In comparatie cu aceea referi toare la

abordarea psihoterapeutica. Aceasta Intrucat, In opinia noastra, pentru cel cu tulbnrare de personalitate,

- acceptarea medicamentelor implica faptul de a fi tratat, Intimp ce,

-acceptarea psihoterapiei semnifica, pentru eel cu tulburare de

personalitate, un mod de a fi considerat; mai mult, efortul psihote

rapeutului ~iprocesul terapeutic Insine, constituie pentru un astfel de

pacient, expresia modului de a fi investit ~ivalorizat.

In mod practic, cei cu tulburari de personalitate "nu solici ta tra

tament pana cand consecintele sociale ~iinterpersonale, determinate

de trasaturile de personalitate, nn duc la Ingrijorare ~i la nevoia de

schimbare" (G.O. Gabbard, 1995, p. 4466).

In pofida realelor dificultati Intampinate Inabordarea terapeutica

a acestor pacienti, ca ~ia slabei lor compliante terapeutice ~imai ales

a noncompliantei la abordarile psihofarmacologice, trebuie mentionat

ca In ult imul deceniu "s-a Inregistrat un oarecare progres In gasirea

mijloacelor de a realiza anumite schimbari In tulburarile personalitatii"

(M. Gelder, D. Gath, R. Mayou~ 1989, p. 148).

76

Pentru cei cu tulburari de personali tate, ca ~ifata de cei depen

denti de alcool sau de drog, clinicianul are un contratransfernega-

tiv. El considera ca ace~ti pacienti sunt "rezistenti la schimbare" ~i

"nemotivati pentru tratament". Totodata, "trasaturile lor de caracter

nu-i fac deloc simpatici personalului din domeniul sanatatii mintale"

(J.C. Perry, G.E. Vaillant, 1989, p.1352).

Pe de aIta parte, In afara psihiatriei, ace~ti in~inu sunt cunoscutica avand tulburari de personalitate ~i de aceea sunt apreciati ~i de

semnati ca "rai, devianti, pacato~i, excentrici, . .. care niciodata nu fac

bine". (Ibidem).

Prin toate aceste aspecte, care Ii alimenteaza~i Ii argumenteaza

terapeutului ansamblul sentimentelor, atitudinilor ~iexpectatiilor ne

gative (respectiv contratransferul negativ), astfel de pacienti cunosc

tristul privilegiu al unei "speciale desconsiderari". In felul acesta,

relat ii le terapeutului cu astfel de persoane, a priori precare, sunt

ulterior prejudiciate de ciitre pacient prin atitudinile sale dezadaptate.

Sub aIt unghi, 0 analiza psihologica atenta evidentiaza, In afara

trasaturilor dizarmonice, ~itrasaturi considerate pozitive ~ipotentialintegrative, mai ales dnd celln cauza poate fi motivat ~i orientat Insensul dorit.

Mentionam, totodata, faptul ca chiar trasaturile considerate ne

gative Intr-un anumit context, sau Intr-o anumita perioada, pot apare

ca pozitive, contribuind In mod semnificativ la dezvoItarea progre

sului ~iafirmarea persoanei In cadrul grupului. Datorita acestui fapt,

"In mod straniu dar semnificativ, un mare numar de sfinti, arti~ti,

eroi , revolutionari ~i inventatori reali , au avut tulburari ale perso

nalitat ii"(Ibidem). Tocmai de aceea, specialistul In sanatatea min

tala nu trebuie sa judece ace~ti pacienti ori sa-i condamne, ci sa-i

Inteleaga, cu atat mai mult cu cat, atitudinile ~i comportamentullor

sunt expresia structurii psihismului ~inu a dorintei sau vointei lor.

Pe de aM parte, pe masura ce psihiatrii (~imedicii, In general) apro

fundeaza cuno~tintele de personologie ~imai ales de psihologie sociaHi~

Inteleg mai bine capsihiatria are posibilitati limitate In vasta responsabi

litate pe care 0 implica aceasta extinsa arie a tulburarii de personalitate.

77

 

15.6 ABORDA.RI TERAPEUTICE

DE PERSPECTIV A.

Page 41: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 41/113

i ;:

o inventariere ~ievaluare a actualelor orientari ~imijloace tera

peutice este de natura sa sugereze abordarile terapeutice ale vii to

mlui printre care mentionam:

- 0 abordare psihoterapeutica mai concentrata ~imai limitata

in timp, ~tiut fiind ca durata actual a a unei psihoterapii eficace este

de aproximativ patru ani;

- 0 mai mare specificitate asupra problemelor abordate, psiho

terapiile intreprinse fiind astfel mult mai personalizate;

- a modificare a abordarii psihanalitice traditionale, punandu-se

un accent mai mare asupra problemelor actuale, ca ~iasupra relatiilor interpersonale;

- 0 deplasare a interesului clinicienilor ~ia acreditarii meta de

lor de la psihoterapiile psihanalitice la terapiile cognitiv-comportamentale;

- utilizarea unor medicamente ca extractele de Ginkgo Bilo

ba, care, de~i au actiune farmacodinamica mai putin specifica, sunt

lipsite de efecte secundare sau adverse, sunt mai larg acceptate de

pacienti, ·ceea ce Ie spore~te complianta terapeutica;

- retinem, de asemenea, faptul ca, in ultimii ani "a crescut intelegerea pentru tehnici psihoterapeutice ~i farmacoterapeutice specifice

fiecarei tulburari de personalitate" (J.G. Gunderson, Katharine

Phillips, 1995, p. 1434).

78

I.

III. TULBUR.ARI SPECIFICE DE

PERSONALIT ATE

Tulburari de personalitate validate.

Tulburarea paranoida a personalitatii.

Tulburarea schizoida a personalitatii.

Tulburarea schizotipala a personalitatii.

Tulburarea dissociali'i a personalitatii.

Tulburarea borderline a personalitatii.

Tulburarea histrionica a personalitatii.

Tulburarea narcisica a personalitatii.

Tulburarea anxioasa (evitanta) a personalitatii.

Tulburarea dependenta a personalitatii.

Tulburarea anancasta (obsesiv-compulsiva) a personalitatii.

Tulburarea emotional-instabila a personalitatii.

Tulburari de personalitate in curs de validare.

Tulburarea depresiva a personalitatii.

Tulburarea pasiv-agresiva a personalitatii.

Tulburari de personalitate controversate.

Schimbarea persistenta a pers. dupa 0 traire catastrofldi.

Schimbarea persistenta a pers. dupa 0 boala psihicii.

Tulburari de personalitate nevalidate.

Tulburarea defetista a personalitatii.

Tulburarea sadica a personalitatii.

79

 

son, Katharine A. Phillips, 1995, p. 1434).

3. Sinonimii, includere

Page 42: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 42/113

i

! i

I

TULBURARI DE PERSONALITATE

VALIDATE

TULBURAREA PARANOIDA

A PERSONALITATII,

De~inu se afirma Inmod explicit, aceasta tulburare de personalitate

este entitatea cea mai importanta a acestui grup nosografic, impunandu

se atentiei atat prin stilul comportamental cat ~iprin lnalta sa prevalenta.

In viata curenta, cei in cauza sunt oamenii care "~tiuce vor" cu 0 fermi

tate care face din aceasta banala sintagma un fapt lngrijorator.1.lstorie

Termenul de paranoia (gr. para = alaturi, nous = minte, ratiune)era folosit in antichitatea greaca pentru a desernna 0 boala mintala severa.

Aceasta acceptie a fost pastrata pfma la lnceputul secolului nostru cand

E. Kraepelin (1912), fondatorul nosografiei psihiatrice, delimiteaza

paranoia, boala psihica majora ilustrataclinicprin delir cronic sistematizat

~i personalitatea paranoida care era considerata de autor 0 faza

premonitorie (premorbida) a psihozei propriu-zise, paranoia.

Actuala tulburare paranoida de personalitate a constituit 0

preocupare importanta pentru E. Kretschmer (I924) care a abordat

odin perspectiva c1inica ~i a denumit-o "Reactie de tip expansiv apersonalitatii" .

Cea mai autentica descriere clinica a acestei conditii a realizat-o

insa K. Schneider (1960), care i-a conferit denumirea de "Psihopatie

fanatica", prin acest adjectiv sever subliniindu-i trasatura esentiala.2. Definitie,Tulburarea se caracterizeaza printr-o triada comportamentala,

ilustrata prin suspiciozitate, neincredere ~iinterpretativitate care survine la un adult tanar, axat ferm pe traiectoria puterii; cu 0 logica

ferma, argumentativa ~ipersuasiva, el pare omul acreditat succesului.

Intr-o alta definitie, tulburarea "este caracterizata printr-o nein

credere pervaziva ~isuspiciozitate fata de ceilalti, astfel incat moti

vele conduitei lor sunt interbretate ca rauvoitoare" (J. G. Gunder-

80

Conform opiniei experti lor OMS, in aceasta categorie a tulbu

rarilor de personalitate se include "tulburarea de personalitate

expansiva, fanatica, cverulenta ~isenzitivii" (CIM-X, 1992, p. 203).

Adaugam faptul ca tot aici se inscrie, desigur, clasica "psihopatie

paranoiaca", respectiv "tulburarea de personalitate paranoiacii".

Precum se ~tie, pana in ult imii ani sufixul "iac" (paranoiac) i lustra

entitatea nosografica lipsita de halucinatii, in timp ce "id" (paranoid)

sublinia tocmai existenta halucinatiilor. Actualmente, marile taxinomii intemationale, CIM-X (1992) ~i DSM-IV (1994) nu mai res

pecta aceasta distinctie, ambele folosind termenul de paranoid, res

pectiv "tulburare de personalitate paranoida", pe care I-am adoptat

pentru a contribui la realizarea unui caracter universal al diagnosticelor.

4. Factori corelativ-etiologici

Intrucat tulburarea de personalitate paranoida se inscrie lntr-un

grup nosografic relativ bine structurat, etiologia tuturor tulburarilor

de personalitate este prezentata la partea generaHi a capitolului . in

acest cadru precizam numai ca fIlarudeIe pacienti10r schizofreni se

constata 0 incidenta mai mare a tulburarii de personalitate paranoidadecat la subiectii de control" (R. I. Kaplan, B. J. Sadock, J. A.Grebb, 1994, p. 734):

Totu~i, corelatia dintre tulburarea paranoida a personalitatii ~i

schizofrenie este, In fapt, slab sernnificativa comparativ cu aceea dintre

paranoia (actuala tulburare deliranta) ~i tulburarea paranoida de

personalitate, care este de 5 - 6 ori mai lnalt it

5. Date epidemiologiee

In ultimii ani au fost elaborate studii asupra prevalentei tulburarii

de personalitate paranoida ~is-a constatat ca aceasta conditie este intalni ~

ta cu 0 frecventa mult mai inaIta decat era expectata: astfel, ea este estimata la: "0,5 - 2,5 % din populatia generaIa, 10 - 30 % din ansamblul

pacientilor intemati in clinicile de psihiatrie ~ide 2 - 10 % dintre pa

cientii aflati ill tratament ambulatoriu" (DSM-IV, 1994, p. 636).Exista lnsa 0 nonconcordanta semnificativa a datelor epidemio

logice lntrucat , conform altor observati i, prevalenta tulburarii ar fi

de numai "1 % din numarul pacientilor intemati" (J. G. Gunderson,Katharine A. Phillips, 1995, p. 1435).

81

 

6. Debut

Tulburarea apare "la adultul tadir" (DSM-IV, 1994, p. 637), de~iaspecte ale personaliHitii premorbide sunt evidente indide la var

Controlul fidelitatii ~i autenticitatii datelor, faptelor ~i si

tuatiilor prezentate (de cei apropiati ~ibine intentionati) se instituie

Page 43: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 43/113

sta ~colara ~imai ales dupa adolescenta.

7. Trasaturi psihologice ~ipsihopatologice

In locul termenului de "simptome" sau "manifestari clinice" il

preferam pe acela de "trasi:lturi",intrucat aceste entitati:

- sunt expresia structurii personaliHitii insului,

- sunt persistente, in sensul ca apar in adolescenta, devin evidente

la varsta adulta tanara ~iinsotesc persoana in cauza de-a lungul intregiisale existente.

Pe de alta parte, aceste trasaturi nu sunt inmod elocvent patologice~i,intr-o forma ~imanifestare mai discreta, se intalnesc la unmare numar

de persoane, ceea ce ne determina a Iedenumi "trasaturi psihologice".

Deseori, caracterul definitoriu pentru un anumit tip de tulburare a

personalitatii este determinat nu numai de amploarea trasaturilor, ci ~i

de prezenta lor la aceea~i persoana. Din acest motiv ele au fast grupatein:

- trasaturi caracteristice sau esentiale si, ,

- tFasaturi facultative sau asociate.

Totodata, s-adepus un efort indelungat de a prezenta trasiituriledin fiecare categorie nosografica in ordinea importantei lor, ierarhia

fiind realizata in funqie de doi factori ~ianume:

- incidenta cu care trasatura respectiva este intalnita ~i

- semnificatia trasaturii pentru tulburarea de personalitate incauza. Acest studiu va fi prezentat in alta lucrare.

7.1. Trasaturi caracteristice sau esentiale

Suspiciozitate exagerata fata de persoane din grupul familial

sau profesional, referitoare la realele intentii ale acestora. Astfel, acte,

aqiuni sau atitudini prietenoase sau neutrale sunt percepute ~iinter

pretate in mod distorsionat, fiind considerate ca interesate, inautenti

ce, aparente sau chiar fatamice.

Neincredere generalizata, uneori j ignitoare, fata de relatarea

de date, fapte, situatii ~ievenimente. Indoiala pacientului, rezerva ~itendinta sa de verificare a celor prezentate sau relatate sunt de natura

sa afecteze prietenii sau asociatii cu bune ~iautentice intentii.

82

ca a caracteristica independenta a acestui tip de personalitate. Persoana

in cauza nu are incredere in afirmatii , relatari , asigurari (care in ac

ceptia sa sunt "simple cuvinte" a caror menire este "sa ascunda ade

varul") fapt pentru care el se simte "indreptatit" sa recurga la verificari.

Interpretativitate. Mai ales cand datele, faptele ~isituatiile pre

zentate vizeaza interesele personale, cel in cauza trece de la indoiala

~ineincredere la interpretare. In spatele celor relatate, dincolo de reali

tate, elvede interese ascunse, amenintari, incercari de subminare a statu

tului sau profesional sau social.

Pe acest fundal, uneori apar tendinte ~ipulsiuni imaginativ-in

terpretative in care, in afara unor date sau fapte, dar intr-o anumita

situatie sau context, cel in cauza are revelatia unor actiuni ostile (cu

privire la statutul, moralitatea sau reputatia sa) fata de care reaqioneaza

in mod rapid, dispropoytionat ~i, desigur, surprinzator pentru cei din

JUT.

Retinere, distantare, nonconfidentiali tate, ermetizare. Acest

tip de personalitate nu ofera celor din jur nici un fel de date asupra

situatiei sale, a istoriei personale sau familiale, ori asupra intentiilor

~iplanurilor sale. Este colegul despre care, in afara conduitei profesionale,nu i se cunoa~te adresa, stare a civila, existenta sau inexistent a

copiilor sau alte aspecte esentiale ale situatiei sale. Numeroase ele

mente psihice ~itrasaturi psihologice contribuie la cristalizarea aces

tei conduite, dar elementul esential al ermetizarii sale este neincrede

rea funciara asupra eelor din jur care, in mod cert sunt rivali , adver

sari ~ipotentiali du~mani ai sai.

Tendinte de putere, succes, valorizare. Persoana cu trasaturile

mai sus mentionate prezinta totodata 0 forta motivationala esentiala,

univoc orientata spre obtinerea puterii, ca~tigului, valorizarii. EI este

omul care "~tie ce vrea", care nu se incurcii ~inici nu inUirzie asupra

aspectelor neesentiale din viata, care (in concepti a sa) nu contribuie

laindeplinirea scopurilor sale. El nu atrage atentia atat prin faptul ca

"~tie cevrea" (de~iin limba romana sintagma are 0 conotatie peiorativ

negativa), ci mai ales prin faptul ca elvrea cu fanatislU. La minimum,

el este omul acreditat succesului, iar la maximum, el este un fanatic

al puterii. Tinta sa este ascensiunea, iar deviza sa, puterea.

83

 

Dificultati interrelationale, de integrare ~i armonizare in

grupul familial ~i socioprofesional. Trasaturile mai sus mentionate

lalti fiind intotdeauna aeuzati ~ieulpabilizati pentru acestea; prin meca

nisme proiective, ei atribuie intotdeauna aItora intentii malefice sau

Page 44: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 44/113

izoleaza ~iparticularizeaza tipul paranoid de personalitate care, in

acela~i t imp, este marginalizat de grupul sau. Se ajunge astfella un

cerc vicios, conform caruia celin cauza este structural deosebit de

grupul sau pe care-l subevalueaza ~idorqte sa-l domine, in timp ce

grupul adopta 0 atitudine de evitare ~irejectie, acreditandu-i trasatu

rile cu 0 conotatie negativa.7.2. Trasaturi asociate sau facultat ive

Rigoare logica, argumentativitate ~i persuasiune. Spre deosebire de unele studii care gasesc la acest tip de personalitate 0 capa

citate cognit iva relativ redusa, observatia curenta confirma opinia

clasica asupra proeminentei sale cognit ive. Ca dovada, celin cauza

se prezinta ca rational, obiectiv, nonemotional. EI poseda un grad

semnificativ de rigoare logica, judecatile ~isilogismele sale respectand

in mod elocvent rigorile logicii formale. Astfel, el este limpede in

exprimare, coerent, argumentativ ~ipersuasiv izbutind, de cele mai

multe ori, sa-~i impuna ideile sau punctul de vedere.

Combativitate ~itenacitate, care se manifesta cu 0 elocventa

surprinz~toare mai ales in apararea drepturilor personale. Cu un simt

particular al interesului personal pentru care lupta cu 0 nestramutata

hotarare, cel in cauza pare un excentric litigios sau, in eel mai bun

caz, un colectionar de injustitii. In tendinta de a obtine tot ceea ce

crede ca i se cuvine, el apeleaza la toate forurile justitiare reale ~i

imaginare, fapt care induce uneori teama sau ehiar teroare. Astfel, lui

nu i se pare inoportun sauhazardat ea eel mai important om din stat

sa-i asculte argumentatia Iogica a direi premisa, indoielnica sau fal

sa, este insa atent disimulata.

Nevoia de a firecunoscut, stimat, pretuit, pentru care nu ezita sa

~isublinieze ori sa-~isupraestimeze meritele, realizarile ~iposibilitatile.

Slaba toleranta la pierdere, e~ec sau frustrare, situatii care,

in loc sa-I demobilizeze, ii exacerbeaza eforturile de promovare, ascen

siune, ca~tig ~i realizare.

Intoleranta la minimalizare, rejectie, ignorare, dar mai ales

la observatii critice, depreciative, pentru care prezinta 0 alergie psihica.

conduite ostile.

Rezonanta afectiva redusa, ceea ce Ieeonfera 0 conduita reee,

deta~ata, distanta. Reducerea evantaiului trairilor afective nu-ijeneaza,

situatiile dramatiee oferindu-le posibilitatea de a-~i sublinia spiritullor rational si stoic., ,

Tendinta la autonomie, incapacitate de cooperare. Acest tip

de personalitate este chintesenta luptatorului cu putemice valente de

a se distinge, de a se impune ~ide a conduce. In conseeinta, el nu se

poate inscrie in tipare ~inorme. El este spiritul autocratic care ~tie

mai bine decat ceilal ti ceea ce trebuie facut, considerand ca este inu

til sa eonsulte opinii , sa adopte puncte de vedere, sa se conformeze

hotararii aItora. Fara a fi un impulsiv, un exeentric sau un demonstra

tiv, prin structura personalitatii sale este un nonconformist.

Exigenta ~iintransigenta. De obicei l ider, cel cu tulburare pa

ranoida de personalitate cauta sa instituie ordinea, disciplina, dar mai

ales supunerea. EIpretinde de la ceilalti 0 conduita activ-dependenta,

avand 0 grija obsesiva ca aeeasta sa-i consolideze statutul, sa-iasigure

performantele. Exigent in principiu, el nu ezita sa fie necrutator in

sanqiuni, ignorand circumstantele sau motivele neindeplinirii atri

butiiIor, dispozitiilor sau ordinelor sale.

Tendinta de autovalorizare ~iatitudinea auto-referentiaHi,

realizate prin starea de continua alerta pe de 0 parte ~i apelul la

exemplul personal, pe de aita parte. In fapt, el nu contene~te in a-~i

sublinia ealitatile ~irealizarile printr-un apel eontinuu la posibilitatile

~iaetiunile sale.

Atitudine de supraestimare ~ifantezii de omnipotenta ~igran

doare. Pe fundalul autoapreeierii ~isupraestimarii, mai ales in urma

unor suceese sau realizari, persoana paranoiaea dezvoIta fantezii de

omnipotenta ~isupravalorizare pe care Ieprezinta ca atare sau cu 0discreta disimulare.

Supravalorizarea rangului, puterii ~ifortei eorelativ cu deseon

siderarea ~idispretu1 pentru cei slabi, incapabili, suferinzi, defici

tari, hipobuliei, "nereali~ti "sau "romantiei ".

Heteroatribuirea insucceselor sau implieatii lor negative, eei-

84 85

.",""" .-_.~.

_' _ 

(I7.3. Trasaturi diferentiale7.3.1. Trasaturi diferential-culturale,Studii recente confirma observatii mai vechi confonn carora

9. Complicatii

Daca In deceniile trecute se sublinia faptul ca 0 psihopatie

(respectiv 0 tulburare de personalitate) nu se transforma Intr-o psihoza

Page 45: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 45/113

structurarea unei personalitati paranoide poate fi influentata de factori

culturali. Astfel, "grupuri minoritare, imigranti, refugiati politici sau

persoane cu fundal etnic diferit pot dezvolta un comportament defensiv

paranoid prin bariere lingvistice, nerecunoa~terea regulilor sociale, sau

ca raspuns la indiferenta societatii majoritare" (DSM-IV, 1994, p.636).

7.3.2. Trasaturi diferentiale de varsta

Cind tulburarea paranoida de personalitate apare Inpreadolescenta

sau adolescenta, tinerii respectivi se prezinta ca particulari, ciudati,excentrici. La examenul psihologic ei apar ca Insingurati , solitari,

dar mai ales cu slabe relatii intercolegiale. 0 analiza mai atenta poate

evidentia la acqtia 0 hipersensibilitate ~ianxietate; alteori ei prezin

ta idei particulare, insolite sau ciudate ori fantezii idiosincratice. Evi

dent, acest ansamblu sindromologic ilustrat prin comportamentul in

solit, neobi~nuit la tanarul respectiv, are drept consecinta 0 reducere

a performantelor ~colare.

7.3.3. Trasaturi diferentiale de sex

Tulburarea paranoida de personalitate este mai frecvent Intalnita

la barbati, de~i raportul dintre sexe, sub aspectul prevalentei, nu este

bine cunoscut. Pe de alta parte, descrierea c1inica mai sus mentionatila fost axata asupra patternului masculin de manifestare.

In varianta feminina, tulburarea este ilustrata mai ales prin

distorsiuni perceptive ~icognitive, dificultati relationale, manifestari

atributive ~i conduite lamentative. In plus, femeile cu tulburare

paranoida de personalitate prezinta 0 hipermnezie selectiva negativa,

In virtutea careia nu pot uita ignorarea, marginalizarea, dispretul ,

injuria sau insulta pentru care pastreaza 0 ranchiuna permanenta.

8. Evolutie

Fiind yorba de 0 structurare particulara a personalitatii ~inu de

o boala psihica propriu-zisa, aceasta entitate are 0 evolutie Indelun

gata, e~alonata pe parcursul intregii vieti. Uneori Insa, In functiede schimbarea conditiilor existentei, a modului de viata sau Inlatura

rea situatiilor stresante, trasaturile paranoide Inregistreaza 0 pato

morfoza intrasindromaUi ~i, prin "formatiune reactionala", capataun continut altruist sau de moralitate militanta.

86

(dupa cum 0 gastrita nu se transforma In ulcer), actualmente se

considera ca in urma unor situatii psihotraumatice sau stresante "pot

apare foarte scurte episoade psihotice a caror durata este estimata la

minute sau ore" (DSM-IV, 1994, p. 635). De asemenea, tulburarea de

personali tate paranoida poate apare "ca un antecedent premorbid al

tulburarii delirante, al schizofreniei sau al depresiei majore" (Ibidem).

10. Diagnostic diferential

In linii demaxima generalitate, tulburarea paranoida de personali-tate poate fidiferentiata de:

- tulburari psihotice cu manifestari adiacente,

- alte tulburari de personalitate.

Tulburarea deliranta, clasica psihoza paranoida sau paranoia,

se instituie ca prima entitate nosografica ce trebuie diferentiata de

tulburarea paranoid a de personalitate, care insa nu este 0 psihoza ~i

nu prezinta ideatie deliranta (asemenea tulburarii delirante). Se poate,

totu~i, ca hllburarea deliranta sa apara pe fundalul hllburarii paranoide

de personalitate, situatie In care aceasta:

- a precedat debutul tulburarii delirante,

- persista dupa remisiunea tulburarii delirante.

Schizofrenia paranoida prezinta, de asemenea, ideatie deliranta,

nesistematizata, deseori corelata cu 0 simptomatologie senzoriala

psihotica ce determina sau Intretine delirul.

Tulburarea depresiva a dispozit iei cu manifestari psihotice

pune putine probleme de diagnostic diferential, tocmai datorita

prezentei simptomatologiei depresive cat ~ia simptomelor psihotice.

Tulburarea de personalitate histrionica se diferentiaza prin

reactiile ample, disproportionate fata de stimulii din ambianta, cat ~i

prin faptul ca nu prezinta suspiciozitate ~ineincredere.

Tulburarea de personali tate schizoida se dist inge prin faptulca ace~ti pacienti sunt excentrici, ciudati, indiferenti ~icu introversie

exagerata.

Tulburarea de personalitate evitanta se caracterizeaza prin

teama pacienti10r de a fi inadecvati, ridicoli, marginalizati.

87

 

Tulburarea de personalitate antisociaUi se deosebe~te de per

sonalitatea paranoida prin conflictualitate marcata, cverulenta, spirit

mai ales a anxietatii care poate surveni prin proiectia ideilor salemalefice

asupra anturajului.

Page 46: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 46/113

protestatar, slaba moralitate.

Tulburarea de personalitate borderline prezinta drept trasaturi

diferentiale manifestari ample, tumultoase ~i'implicare intruziva in

relatii.

11. Abordare terapeutica

Pacientii cu tulburare depersonalitate paranoida au 0 foarte slaM

complianta terapeutica; ei se prezinta rareori laterapeut ~inumai atunci

cand se afla in impas, de cele mai multe ori fiind adu~i de cat~efamiliesau colegi.

11.1. Abordarea psihoterapeutica apare ca tratamentul de

electie al acestei conditii clinice. In aceasta situatie psihoterapeutul

trebuie sa tina seama de urmatoarele reguli:

- prin structura personalitatii lor, ace~ti pacienti nu suporta psiho

terapia in grup, impunandu-se 0 psihoterapie individuala;

- abordarea psihoterapeutica individuala nu trebuie axata pe in

credere ~iintimitate, acestea fiind zone sensibile pentru personalita

tea paranoida;

- psihoterapeutul trebuie sa adopte, cel putin in stadiul individual

al terapiei, un stil strict profesional ~isa evite comportarea afectivsuportiva.

- dad abordarea psihoterapeutica este de inspiratie psihanalitidi,

terapeutul trebuie sa fie foarte circumspect in privinta interpretarii,

la care acest pacient este "alergic"; datorita acestui fapt,

-se recomanda ca terapeutul saevite interpretarea sau chiar abor

darea psihanalitica;

- pacientul cu personalitate paranoida este intolerant sau tolereaza

cu dificultate intruzivitatea terapiilor comportamentale care, ~iele,

pot fi evitate;

- psihoterapeutul trebuie prevenit asupra faptului ca pacientul sau

poate dezvolta un transfer negativ ilustrat prin conduita agresiva sau

acuze delirante, fenomene care trebuie tratate cu toleranta ~iprofesionalitate.

11.2. Abordarea psihofarmacologica se recomanda numai in

anume situatii, pentru reducerea eventualei agitatii psihomotorii, dar

88

.J

Incidentele psihotice care pot apare pe fundalul paranoid al struc

turii personalitatii potfi tratate cu un neuroleptic, precum tioridazi

nul sau clorpromazinul in doze mici ~i pentru scurte perioade de

timp.

In mod surprinzator, unii. clinicieni recomanda in tratamentul

anxietatii acestor conditii, tranchilizantele. Totu~i, dupa ce mentio

neaza ca "un agent antianxios ca Diazepamul (Valium) este sufi

cient in majoritatea cazurilor" (H. I. Kaplan, B. J. Sadock, J. A.Grebb, 1994, p. 735), ei recurg la recomandarea neurolepticelor.

Consideram ca neurolepticele trebuie folosite intotdeauna in

tratamentul tulburarilor de personali tate, ~tiut f iind riscul inalt de

dependenta la tranchilizante al pacientilor cu astfel de conditii.

Revenind la starea anxioasa mai sus mentionata, aceasta poate fi

remisa in mod efectiv cu un neuroleptic sedativ ca Levomepromazi

na (in doze de 25 mg vesperal) sau Tioridazina (50 mg cu doua ore

inainte de culcare).

Pentru situatiile in care anxietatea este asociata cu depresia, se

poate recurge la Herphonal (Trimipramina) in doze de 25 + 25 mg

(orele 17~i21), acesta fiind atat antidepresiv cat ~ianxiolitic ~isedativ.

In a~a numitele decompensari depresive, ca ~iin depresiile secun

dare ale acestor pacienti, cel mai indicat medicament este Hydiphen-ul

(Clomipramina) in doze de 25 + 50 mg, orele 17 ~i21, care, fiind un

antidepresiv mediu (pe scala anxiolitic-sedativa / psihotonic-stimulati

va), actiunea satimetetica este egala cu actiunea timoleptica.

De asemenea, in depresii trenante care insotesc aceasta conditie,

ca ~iin situatiile in care pacientul nu raspunde la alte antidepresive,

rezultate bune au fost obtinute cu Tanakan (un extract standardizat

de Ginkgo-Biloba), solutie in flacon de 30 ml (1ml=40 mg), posolo

gia optima fiind de trei doze pe zi (1 doza - 1ml) intr-o jumatate de

pahar cu apa in timpul mesei.

89

 

TULBURAREA SCHIZOIDA

2. Definitie

Tul bu ra re a d e p er so na li ta te s ch iz oi da s e c ara ct eri ze az a c li ni c

p ri nt r- un g ra d s emni fi ca ti v d e i nt ro ve rs ie , d et a~ ar e d e re al it at e, s o

Page 47: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 47/113

A PERSONALITATII,

Este p rima ins tant a a t ri ad ei nosog ra fi ce sch izoid- schi zo ti pa l

s ch iz of re n. Ment io nam I 'n sa c a l eg iHura a ce st or i ns ta nt e, d e~ i e ste

s tr uc tu ra la , nu e st e I 'nmod necesar evo lu ti va .

1. Istorie

Istoria tulburari i schizoide a personalitat ii este st rans core la ta

c u is toria s ch izo fren ie i ~ i, tim p d e a pro ape u n s ec ol, re la tia din trec ele d ou a c ond itii a fo st pe rc ep uta I'n m od a sema na to r d e c atre d ife

r it i c li ni cie ni . P en tr u e i, tulburarea schizoida const itu ia fundalu l,

t er en ul p e c are s e d ez vo lt a schizofrenia.

Nu e ste m ai p utin a de va rat ca , de la I'n ce pu tul s ec olu lu i p fm a in

d ec en iu l o pt , l a £ le ca re b oa la p si hi ca mai imp or ta nta e ra d es cr is a a ~a

numita personalitate premorbida, c ar e p re dis pu ne a s au , I 'n o ric e

c az , f av or iz a d ez vo lt ar ea b ol ii c ore sp un za to ar e. I n c ee a c e p ri ve ~t e

schizofrenia, imedi at d up a d es cri er ea mod ern a a t ab lo ul ui s au c li ni c

d e dHre E. Kraepelin ( 1897 ), s -a con side ra t c a ma i mu lt d ejuma ta te

d in tr e p ac ie nt i a u p re ze nt at tr as at ur i d e p ers on al it at e p remo rb id a.

Ace as ta e ra c ar ac te ri za ta p ri n I 'n de pa rt ar e s au c hi ar d et a~ ar e d e g ru ps au s it ua ti i, n on impl ic are , s laM ~ i f orma la c omun ic ar e, c ei I 'n c a uz a

t ra ind int r- o " lume a f an ta sme lo r" (A. Hoch , 1910).

Ace st t ab I o u c li nic a f os t c ompl et at d e E. Bleuler ( 19 11 ), c ar e a

p us a cc en tu l p e s la ba r ez on an ta a fe ct iv a f at a d e c ei d in ju r s au s itu at ii ,

p e in ca pa ci ta te a d e a s e b uc ur a, d e a t ra i s at is fa ct ia s au s uc ce su l.

L a randul sau, E. Kraepel in (1 91 9) d es crie I'n a cela ~i m od

c on di ti a, p e c ar e 0 denume~te I 'nsa personalitate autista, I 'n sensul

d e I 'n ch id er e, d e r ep li ere a su pr a p ro pr iu lu i E u.

Apro:fundandstudiultulburarii personalitatii schizoide,E. Kretsch

mer ( 1927 ) I 'i d e scr ie doua t ipur i:- anestezie (insenzitiv), i lustra t p r in ind iferen ta afectiva , dezin

teres , deta~are (corespunzator actuale i tulburar i s ch izoide a personalitatii) ~i- hiperestezic (hipersenzitiv), i lustrat p rin t imidi ta te, sensibi li

t at e exage ra ta , n er vozi ta te ( co re spunza to r tu lb ur ar ii e vita nte d e

persona,Iitate ).

90

.'

c io fobi e, non imp li ca re ~ i s l aM d isponibi li ta te d e r ezonan ta a fect iv a.

o a It a d ef in it ie d emna de r et inut a re I 'n v ede re "un pat te rn perva -

z iv d e d et a~ ar e d e l a r el ati il e s oc ia le ~ i0 gama r es tr an sa de exp rima re

a emoti ilo rl 'n rela ti ile interpersonale" (DSM-IV, 1994, p . 641 ).

A ce as ta f or nm la re e st e p re lu at a ~ i i n u lt im a e di ti e a T ra ta tu lu i

Amer ic an d e P si hi at ri e d e c at re G. J . Gunder son ~iKatharine A.

Phillips, 1995, p . 1444) .

3. Factori corelativ-etiologiciStudii recen te de heri tab il itate ind ica 0 prevalen ta crescu ta a acestei

c on di ti i l a r ud el e p ac ie nt il or c u s ch iz of re nie , c a ~ i l a r ud el e e el or c u

tu lburare de personal ita te schizot ipala .

4. Date epidemiologice

P re va le nt a t ul bu ra ri i s ch iz oi de d e p er so na lit at e n u s e b uc ur a d e

o e va lu ar e p e d ep li n v al id at a. T ot u~ i, p ut in el e d at e e pi demi ol og ic e

prezinta 0 p re va le nt a s urp ri nz at or d e I 'n al ta , " ev al ua ta l a 0 ,5 - 7 % d in

popula t ia generala" (G. J. Gunderson ~iKatharine A. Phil lips, 1995,

p . 1444) .5 . Debut

S pre d eo se bire d e alte tulb urari d e p ers on alita te a l c aror de bu te st e l a v ar st a a du lta t an ar a, " de bu tu l t ul bu ra ri i d e p er so na li ta te s ch i

z oid a e st e s it ua t, d e o bi ce i, I 'n p rima c op il ari e" (H . I. K ap lan , B . J.

Sadock, J. A. Grebb, 1994 , p . 736) .

6. Trasaturi ps ihologiee ~i ps ihopatologiee

6 .1 . Trasatur i carac teri st iee s au esential e

Introversie marcata. La pr ima vedere l in i~ t it i ~ i f legmat ic i , ace~t i

oameni sunt , de fapt , reci , ret ra~ i, d istant i, inch i~ i , nesociab il i.Detasarea de rea li ta te . Con si de ra ti d e c atr e c eil al ti c a " nu s ti u, ",

pe ce lum e traiesc", ei par "rupti de realitate", I'n sensul ca nu sunt

I 'ntreprinzatori, implicati, angajati, f iind indiferenti cruar fata de proprii1e

lor interese.Sociofobie. Pacientul nu este num ai retras ~i nesociabil, dar

g ru pu l ~ i via ta s oc iala il p erturM ; to cm ai de a ce ea e l e vita o am en ii,

aglomera ri le , s it ua ti il e ~ i, d es igur , p ro fe si il e car e impl ic a r el at ii Cll

altii.

91

 

Nonimplicare In situatii ~iactivitati practice. Pacientul cu tulbu

rare schizoida este neimplicat In evenimentele cotidiene care, de~ipre

ocupa viata sociala a grupului, actioneaza vag asupra sa. Neimplicat In

Ingeneral, comportamentul rural) pot fiexpresia unei modelari cultu

rale. Aceste influente eulturale se exercita prin aetivitatile predominant

Page 48: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 48/113

evenimentele vii ale viet ii , el nu este interesat de viata celor din jur ,

bucuriile ~inecazurile acestora ajungand la el doar'in surdina.

Rezonanta afectiva redusa, diapazonul afect ivitat ii sale f iind

restrans. Astfel, evenimente cu 0 ampla conotatie afectiva, ca pierderea

unor persoane sau idealuri, nu pot determina 0 manifestare afectiva

corespunzatoare.

Slaba disponibi li ta te de a trai e~ecul , pierderea, frustra tia,

ca ~isatisfactia, succesul, realizarea, este 0 consecinta f ireasca a re

duselor disponibilitati de rezonanta afectiva.

Preferinta pentru activitat i sol itare sau desfa~urate in izolare

(paznici de noapte, cercetatori , cantonieri , p ichetari) care ar fi greu

suportate de eei mai multi.

Conduita neconventionala, neconformista sau bizara, este

eonsecinta logidi a introversiei, deta~arii, nonimplicarii ~iignorarii

opiniei celorlalti.

6 .2 . Trasatur i facultat ive sau asociate

Incl inat ia spre introspect ie ~ireverie . In general, ' cei eu tulbu

rare depersonalitate sehizoida sunt oameni ai eartilor ~iai ideilor. eu

slaM forta de rezonanta afectiva ~icu mari disponibilitati reprezen

tativ-imaginative, aee~ti oameni sunt mai impresionati de probleme

Ie teoretice 9i de situatiile din carti, decat de faptele reale ~i vii ale

vietii. Astfel, Indepartati de politica 9icu atat mai putin militanti po

litici, ei elaboreaza doctrine politiee sau curente filosofiee, elaboreaza

teoreme matematice sau dezvolta ample interese pentru astronomie,

domenii In care dovedesc nu numai eompetenta ei 9icreativitate.

Indiferenta fata de lauda sau critica celorlalti. Detasati de, , , , ,

realitate, eu 0 redusa capacitate de rezonanta afectiva, aceste persoa

ne nu sunt sensibi le atat fata de aprecieri le favorabile cat ~ide cele

nefavorabile sau ostile.

Preocupari reduse ori absente pentru activitatea sexuala ~ide aceea, cei mai multi dintre ei nu se casatoresc .

6.3. Trasaturi diferentiale,

6.3.1. Trasaturi diferential-culturale. Anumite structuri psihice

inf luentate cul tural, ca 9iun anumit s til comportamental (cum este ,

92

solitare ca ~iprintr-o slaM comunicare.

6.3.2. Trasaturi diferentiale de varsta. Atunci cand "apare In

copilarie sau adolescenta" (DSM-IV, 1994, p. 639), tulburarea de

personalitate schizoida se manifesta prin so1itudine, relatii co1egiale

reduse, eeea ce are drept consecinta redueerea rezultatelor ~colare.

6.3.3. Trasaturi diferentiale de sex. Studii recente atesta faptul

ea tulburarea prezinta 0 prevalenta mai Inalta la Mrbati, raportul

barbati/femei fiind de 2/1. Se mentioneaza toto data faptul ca tulburarea

implica un grad mai mare de disfunctionalitate la barbati.

7. Evolutie

Intrucat este 0 structurare partieulara a personalitatii, evolutia

tulburarii schizoide este Indelungata, de cele mai multe ori fiind qa

lonata pe pareursulintregii existente.

8. Complicatii,

Actualmente se considera catulburarea de personalitate schizoida

"poate apare ca un antecedent premorbid al tulburari i del irante , a l

schizofreniei sau al tulburarii depresive majore" (DSM-IV, 1994, p.

639).

Totodata, s ituat ii psihotraumatizante sau intens stresante pot

ocaziona aparitia unor episoade psihotice scurte, a earor durata ar

putea fi de minute sau ore.

9. Diagnostic diferential

In cazul tulburarii de personalitate schizoida, prima problema

care se impune dis tinet ie i este aceea a instantelor sale superioare:

tulburarea schizotipala 9i schizofrenia.

Tulburarea schizotipala sedistinge de tulburarea schizoida prin

faptul ca prezinta bizarerii, care pot fi observate la nivelul senzoria

litatii, cognitiei, conduitei 9i comunicarii.

Schizofrenia nu prezinta In perioada premorbida 0 istorie reu~iUi

sau performanta, a~a cum constatam deseori In cazurile de tulburare

a personali ta ti i schizoide. In plus, aceasta a fost prezenta Inaintea

aparitiei psihozei ~ipersista dupa remiterea ei.

Tulburarea depresiva cu simptome psihotice se deosebe9te

atat prin existenta simptomatologiei depresive (care eu greu poate fi

confundata eu trasaturile tulburarii de personalitate sehizoida), cat ~i

93

 

prin faptul ca tulburarea depresiva este precedata ~iurmata de existenta

tulburarii de personalitate.

Tulburarea de personalitate paranoida se distinge prin im

tic, 0 indicatie de eleqie 0 are Mirenil-ul (Flufenazina), probabil da

torita actiunii sale asupra conditiilor nonpsihotice. Sub forma de

drajee care contin 0,25 mg. sau 1 mg. diclorhidrat de flufenazina,

Page 49: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 49/113

I

I,

plicarea ~iangajarea sociala ~imai ales prin comportamentul verbal

amplu, elocvent, dominant.

Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva de~iprezinta

o aparenta deta~are social a, se deosebe~te prin obsesional itatea cu

care l~idesIa~oara activitatea, ca ~iprin anxietatea care-i acompaniaza

corectitudinea.

Tulburarea de personalitate evitanta are ca trasatura comuna

izolarea sociala, care insa aici este situationala, pe dnd In tulburarea

schizoida izolarea este s tructurala. Astfe l, in tulburarea evitanta ,

izolarea este determinata de teama inadecvar ii ~i de ant iciparea

rejectarii, trasMuri care-i impun 0 excesiva prudenta, care-l mentine

la distanta fata de oamenii ~ievenimentele din ambianta.

10. Abordare terapeutica

Din perspectiva terapeutidi pot fi schitate trei modalitati de abor

dare: aceea a psihoterapie i individuale, a psihoterapiei de grup ~i a

psihofarmacologiei.

10.1. Psihoterapia individuala i~ipoate alege metoda In functie

de urmatoarele considerente:

- dqi distanti, pacientii prezinta mari disponibilitati pentrudezvoltarea unei ambiante terapeutice trainice;

_elementul (obiectivul) terapeutic esential este teama de depen-

dent a a pacientului.

10.2. Psihoterapia de grup este indicata ~i, pentru astfel de

pacienti, se dovede~te eficienta. In desIa~urarea procesului terapeutic

pacientul trebuie protejat:

- in privinta Inclinatiei sale spre tacere;

_impotriva agresivitatii din partea unor membri extravertiti sau

expansivi ai grupului.

10.3. Psihofarmacologia. In functie de situatia clinica ~ipentru

perioade scurte (de zile sau saptamani), pot fifolosite doze reduse de

antidepresive sau antipsihotice.

Element al triadei schizoid-schizotipal-schizofren, tulburarea schi

zoida va beneficia (In perioadele sale de decompensare) de un tratament

asemanator cu acela al schizofreniei. Totu~i, din acest spectru terapeu-

94

.'

Mirenil-ul poate fi administ rat In doze "sedative" de 0,25 mg. (ore le

17) ~i 0,50 mg. (ore le 21) t imp de cateva saptamani.

Dintre produsele antidepresive, trebuie alese acelea care nu

prezinta riscul"developarii" manifestarilor psihotice; printre acestea

mentionam Herphonal-ul (Trimipramina) pentru dubla sa actiune

(antidepresiva ~ianxiolitic-sedativa) In doze de 25 + 25 mg. (ore Ie

17 ~i21).

Un al t medicament caruia, pe masura aprofundarii observat iei

sale, i se remarca 0 tot mai certa actiune antidepresiva este Tanakan

ul, administrat sub forma de solutie de 1 m!. x 3 pe zi, In timpul

meselor.

~tiintele care sunt cele mai apropiatede nebunie

95

 

sidera ta ca 0 parte a spectru lu i genet ic a l schizof ren ie i" (lCD-X, 1992,

p.96).

Sub al tunghi, rudele pacient ilor cu tu lburare schizot ipala prezin ta

Page 50: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 50/113

96

TULBURAREA SCH IZOT IP ALA

A PERSONALIT ATII,

97

un r isc ma i ina lt p en tr u sch izof reni e compar at iv cu rudel e p robanz ilor

cu a lt e tulbu ra ri d e per sona li ta te .

5. Date epidemiologice

Con fo rm uno r o bs er va ti i r ec en te , " tu lb ur ar ea s ch iz oti pa la p re

z inHi 0 p re va le nt a d e 3% d in p op ul at ia g en er al a" (DSM-lV, 1994, p .

6 43 ). A ec ep tia d iferita a cord ata n otiu nii d e " sc hiz otip al" , d ar m ai

a le s m od ul d ife rit d e e xamin are a p acie ntilor, a u de te rm in at d ife-

. r en te i n d ia gn os ti ca re , e u r ep ere us iu ni in i nc ad ra re ~ i impli ci t i n e va

lua rea p reva lent ei a ee st ei condi ti i. As tf el ,

- la 0 evaluare c1 in ica g lobal a , p revalen ta tulburari i schizot ipale

e ste d e 2% din p op ula tia g en eraHi, in tim p c e

- "evalua ri le s imp tomat ic e, b azat e p e c ri te ri i s tandardi za te ind ica

o p re va le nta de 10 -2 0% din po pu latia g ene ra l a " (G. J . Gunderson ,

Katharine Phil lips, 1 99 5, p . 1 43 6) .6 . Debut

Tul bu ra re a s ch iz ot ip al a a pa re l a a du ltu l ta na r, d e~ i t ra sa tu ri d e

per sona li ta te r el at iv speci fi ce pot f i con st at at e ~ i l a ado le scen t.

7 . Trasatur i psiho logice ~ ips ihopa to logice

7 .1 . Trasatur i carac teri st ice s au esential e

A sp ec te p ar tic ula re ~ i e xce ntr icita ti in c ompo rtament ~ i i n

prezentare. A stfe l, c om po rtame ntu l e xpre siv c a ~ i a sp ec tul v es t i

m en ta l' a l p ac ie nt ul ui s ch iz ot ip al p re zi nt a u n a sp ec t p ar ti cu la r ~ i n urareori b izar.

Rezonan ta a fe cti va r edus a, cu slabe capacitati de reaetie la

si tua ti i s tresan te , psiho traurnatizan te sau f rustran te.

Relationare slab a, cu soe io fobi e ~ i ab sent a p ri et en il or sau a con

f id en ti lo r. I nt rove rt it i p ri n excel en ta , a ce~t i o ameni p ar a avea 0 lume

i nt eri oa ra s uf ic ie nt d e b og at a p en tru a -i m en ti ne i nt r~ un a numi t g ra d

d e d et a~ ar e f at a d e l umea r ea la , c on cre ta , a fa pt el or ~ i a e ve niment e

lor.

ldeati~ d om in ata d e con vingerea d i p osed a insu~iri rare,

par ti cu la re , i lu st ra te p rin clarviziune, capac it at e d e premoni ti e, t e

lepatie sau superstitie.

Pe Hlngaaeeste t rasaturi de personali ta te, redam tre i caracteris tic i

1. lstoric

En ti ta te nosog ra fidi s lab del im i ta ta c li ni c ~ i in su fi ci en t v al id at a

~ ti in ti fi c, t ulbu ra rea sch izo t ip a l a e st e s it ua ta l a p er if er ia spect ru lu i

p siho ti c, i nt re sch izof reni e ~ i tu lbur ar il e d e per sona li ta te . As tf el , C la

s if ic ar ea I nt er na ti onal a a Ma ladi il or , i n u lt ima sa edi ti e (lCD-X, 1992)in cl ud e t ul bu ra re a s ch iz ot ip al a i n a ri a s ch iz of re ni ei , i n t imp c e T ax i

n om ia p re domi na nt Amer ic an a, e xp rima ta p ri n DSM-IV (1994), 0

i nscr ie p rint re Tulbu ra ri le d e Pe rsonal it at e, : fa ra a a rgumenta aceas ta

o pt iu ne ~ i in re la ti v c on tr as t c u amp lo ar ea man if es ta ri lo r c li ni ce .2. Definitie,Defi ni ti il e a ce st ei c on di ti i c li ni ce c on sta u i n men ti on ar ea c el or

m ai im po rtan te m an ife sta ri s au tra sa turi d e p ers on alitate . A stfe l,

tu lb ur ar ea s ch iz ot ip ala e st e d ef in it a c a " un p at te rn p er va zi v d e d ef i

c it i nt er pe rs on al s au s oc ia l, m ar ca t d e u n d is co nf or t a fe ct iv a cu t, d e

capac it at e r edusa pen tr u l eg atur i aprop ia te ~ id e d is to rs iuni cogni ti ve

~ ipercep tuale i lustra te pr in excen tr ic ita ti compor tamentale" (DSMIV, 1994, p. 645).

D in p er sp ec ti va mai g en er al a ~ i t oto d at a mai p si hi atr ic a, t ul bu -

ra re a s ch iz ot ip ala e ste d ef in it a p ri n " comport amen t e xc en tr ic ~ i a no

mal ii d e g an di re ~ i de a fe ct iv it at e c ar e s e a se aman a c u c el e d in s ch iz o

frenie" (lCD-X, 1 99 2, p . 9 5) .

3 . S inonimi i, inc ludere

Tulbu ra rea sch izot ip al a a per sona li ta ti i cup rinde 0 la rg a a ri e d e

sinonimii, toate referi toare la schizof ren ie . Astfe l, anumite forme part i

cul ar e, i ntotdeauna marg in al e, a le sch izof reni ei sun t inc lu se actua l

mente in a ri a tulbu ra ri i s ch izot ip al e. P rint re ace st ea se c it eaza : schi

zof ren ia lat enta , s ch izof ren ia pseudonevrot id i, s ch izof ren ia pseudopsihopa tidi , s ch izof renia pseudoprodromaHi, s ch izof ren ia pre

psiho tidi , s ch izof ren ia borderl ine.4. Factori corelativ-etiologici

Tu lbur ar ea sch izot ip al a p rezint a 0 ma i ina lt a p reva lent a p rint re

r udel e b io logi ce a le p ac ient il or cu sch izof reni e, f ii nd totodaHi "con-

 

clinice care, depa~ind consensul celor doua taxinomii internationale,

ilustreaza 0 penibila identitate, si anume:,

"Gandire vaga, circumstantiala, metaforica, hiperelaborata sau

stereotipa" .

8. Evolutie

Tulburarea schizotipala prezinta 0 evolutie extrem de indelun

gata, de cele mai multe ori e~alonata pe parcursulintregii existente a

Page 51: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 51/113

"Suspiciozitate sau ideatie paranoida".

"Experiente perceptuale neobi~nuite care includ iluzii somato

senzoriale (iluzii corporale) sau alte iluzii, depersonalizare sau dere

alizare" (lCD-X, 1992, p. 96, DSM-IV, 1994, p. 625).

7.2. Tri'isaturi facultative sau asociate

Convingeri insolite, ciudate sau gandire magid, ce determina

un comportament particular al persoanei, nonconcordant cu normele,

regulile ~iobiceiurile grupului cultural caruia ii apartine.

Anxietatea de fundal cu continut predominant social, fata de

care persoana nu dezvolta idei ~iatitudini contrare, fapt care contravine

unei stari ~iconduite obsesive.

Episoade psihotice tranzitorii, de foarte scurta' durata (minute

sau ore), caracterizate clinic prin iluzii , manifestari halucinatorii

(predominant auditive) ~i idei prevalente sau delirante. Astfel de

manifestari psihotice "survin, de obicei, tara 0 cauza extern a" (ICD

X, 1992, p. 96). Etiologia acestor episoade este contradictorie. Astfel,

se cons.idera ca ele "survin, de obicei, tara 0 cauza externa" (lCD-X,

1992, p. 96), dupa cum se consemneaza ca "apar ca raspuns la stres"

(DSM-IV, 1994, p. 642).

7.3. Trasaturi cUnice diferentiale

7.3.1. Trasaturi diferential-culturale. Desigur, anumite trasaturi

de personali tate, ca de exemplu aspecte de gfmdire magic a, trebuie

evaluate in contextul mediului cultural, al credintelor, ritualurilor ~i

obiceiurilor persoanei respective.

7.3.2. Trasaturi diferentiale de varsta. Rareori, cand tulburarea

schizotipala apare in copilarie sau in adolescenta, tabloul clinic este

dominat de introversie, solitudine, slaba relationare cu colegii, fantezii

bizare, gfmdire paralogica, reducerea randamentului ~colar etc.

7.3.3. Trasaturi diferentiale de sex. Conform observatiei spon

tane, tulburarea schizotipala prezinta 0 mai mare prevalenta la bar

bati comparativ cu femeile. La acestea tabloul clinic este dominat de

distorsiuni cognitive, elaborari fanteziste ~iproductii imaginative.

98

persoanei. Ea poate prezenta fluctuatii ale manifestarilor clinice, Cll

reducerea sau exacerbarea acestora, ocazionand a~a numitele "de

compensari" care impun tratament psihofarmacologic specific.

8.1. Relatia tulburare schizotipaHi/schizofrenie

In mod tr~ditional se considera ca tulburarea schizotipala COtl

stituie "personalitatea premorbida" a schizofreniei. Actualmente, pro

blema personaliUitii premorbide, relativ specifice fiecarei entitati no

sografice, a intrat in conul de umbra al dezinteresului, datorita progreselor inregistrate in descifrarea factorilor etiologici.

In privinta tulburarii schizotipale, "studii retrospective au aratat

ca multi bolnavi considerati a fi suferit de schizofrenie, aveau de fapt

o tulburare schizotipala a personalitatii" (H. 1.Kaplan, B. J. SadocJ(,J.A. Grebb, 1994, p. 737), manifestarile lor clinice nefiind decat

exacerbari ale trasaturilor de personalitate mai sus-mentionate.

Din perspectiva raportului dintre tulburarea schizotipala ~ischi

zofrenie, actualmentesunt acreditate urmatoarele asertiuni conformcarora:

- tulburarea schizotipala este 0 entitate nosografica din spectrulschizofreniei;

- ''tmeori, tulburarea schizotipala trece in schizofrenie manifesta"

(lCD-X, 1992, p. 96).

9. Comorbiditate

Relatiile mai susmentionate aduc in discutie problemele de co

morbiditate care, pana acum, au fost ignorate. De fapt, nu se puteau

accepta doua boli concomitente ale psihismului, una dintre ele apre

ciata ca secundara, fiind considerata ca 0 complicatie a afectiunii

primare. In mod concret , printr-o riguroasa analiza diferentiala, in

ultima instanta trebuia sa ramana 0 singura boala.

Actualmente, nosografia moderna ~i, in primul rand, DSM-IV,

(1994) accepHi existenta concomitenta a doua entitati nosografice,

una constituind, de obicei, fundalul pentru cea de a doua. Tulburarile

de personalitate ofera numeroase exemple in acest sens. Astfel,

diagnosticul diferential i~i opre~te la un moment dat rigoarea

excluderii, lasand loc diagnosticului aditional.

99

 

In cazul de fata, tulburarea schizotipala, prin evolutia ~isituatia sa

de fundal, poate primi rolul de diagnostic aditional pentru schizofre

nie, daca:

complicatiile (severe ~i,totodata, numeroase) sunt de natura sa induca

o serioasa invalidare profesionala ~i,uneori, sociofamiliala.

Page 52: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 52/113

- i~i poate argumenta existenta in anii care au precedat debutul

schizofreniei;

-i~i poate ilustra prezenta dupa remisiunea manifestarilor psiho

tice specifice schizofreniei.

o alta situatie de comorbiditate realizaUi de tulburarea schizoti

pala are in vedere depresia majora. Sub acest unghi, se consemneaza

faptul ca "50% dintre pacientii cu tulburare schizotipaHi pot prezenta

ca diagnostic concurent depresia majora" (DSM-IV, 1994, p. 642).

Un inalt grad de comorbiditate seintfllne~te intre tulburarea schi

zotipala ~idiferite tulburari de personalitate ~i, in primul rand, tul

bur area schizoid a a personalitatii, cu care diferentierea se face in

functie de gradul manifestarilor. Desigur, tulburarile de personali

tate borderline, paranoida ~ievitanta pot fiasociate cutulburarea schi

zotipala.

10. Complicatii

Spre deosebire de celelalte tulburari de personalitate, tulburarea

schizotipala ocazioneaza cele mai numeroase ~imai redutabile compli

catii ..

Suicidul, complicatia cu cel mai inaIt dramatism, este inHUnit

cu 0 prevalenta surprinzator de mare, estimata la 10% din cazuri .

Episoade psihotice scurte, a caror evolutie efemera, de minute

sau de cateva ore, trece uneori neobservata. Se considera ca acestea

apar cu precadere in urma unor situatii psihostresante sau frustrante.

Tulburarea deliranta, tulburarea schizofreniforma ~i,conform

unor opinii , chiar schizofrenia se pot inscrie printre complicati ile

tulburarii schizotipale.

Depresia cu alura distimica, ca ~iepisoadele depresive majore

pot eomplica tulburarea sehizotipala, prevalenta lor i'nalta (de aproxi

mativ 50% din cazuri) constituind explicatia ratei inaIte a suicidului

acestor pacienti.11. lnvalidarea functionala,Tulburarea per se nu determina 0 invalidare functional a semni-

ficativa, pacientii respectivi fiind capabili de activitati profesionale

satismcatoare. Pe de alta parte insa, situatiile de comorbiditate, ca ~i

100

12. Diagnostic diferential

Existenta eazurilor de comorbiditate nu trebuie sa induca impre

sia minimalizarii ~ieu amtmai putin a eludarii diagnosticului diferential.Acesta are in vedere:

- entitati clinice din aria schizofreniei;

- tulburari depresive;

- tulburari de personalitate.

12.1. Entitati eliniee din aria sehizofreniei, care se impun di

ferentierii de tulburarea schizotipala.

Sehizofrenia prezinta manifestari psihotice relativ persistente

~ide mare amplitudine clinica, spre deosebire de episoadele psihoti

ce din tulburarea schizotipala, care sunt rare ~iefemere. In plus, schi

zofrenia are in majoritatea cazurilor un debut relativ distinct ~i0 evo

lutie episodica.

Tulburarea deliranta se distinge de tulburarea sehizotipala prin

existenta ideatiei delirante, de obieei sistematizate ~iaxate pe 0 tema

pe care 0 argumenteaza ~i0 sustine cu forta persuasiva.

12.2. Tulburari depresive susceptibile de 0 eventual a confuzie

cu tulburarea schizotipalii.Distimia, ilustrata de asemenea prin duraUi (minimum doi ani),

se distinge de tulburarea sehizotipala prin diminuarea interesului ~ia

placerii, conduita atributiva ~iideatia depresiva.

Depresia majora nu poate fi confundata cu introversia ~i di

stantarea de lume ~iviata a sehizotipalului, prin amploarea fenome

nologiei depresive ~iprin evolutia sa episodica. De asemenea, anula

rea interesului ~ia placerii, simptome esentiale ale depresiei, atingeaici cotele cele mai inalte.

Depresia eu manifestari psihotiee prezinta ideatie deliranta ~i

relativ persistenta, spre deosebire de ideile ciudate, extravagante ~i

efemere din tulburarea schizotipaUi.

12.3. Tulburari de personalitate care pot fi confundate cu hll

burarea schizotipala.

Tulburarea sehizoida a personali tati i prezinta numeroase ele

mente comune cu tulburarea sehizotipaUi, printre care detaprea so

ciala ~islaba rezonanta afectiva. Totu~i, tulburarea schizotipaIa pre-

101

 

zinta, in plus, ciudatenia ~iexcentricitatea conduitei, care fac din pa

cientul schizotipal un izolat particular ~ibizar. In acela9i timp, distor

siunile sale perceptive ~i,mai ales, cognitive 11deosebesc de cel care

credinte puternic statuate, nu pot fiu~or schimbate, ceea ceimpune:

- grija 9idiscretia psihoterapeutului, ca acestea sa nu fie negate

sau ridiculizate, nici judecate sau condamnate, ca 9i

Page 53: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 53/113

prezinta tulburare schizoidaa personalitatii.

Tulburarea evitanta a personalitatii prezinta, ca trasatura co

muna cu tulburarea schizotipala, slaba relationare. Spre deosebire de

schizotipal, care, prin structura personalitatii sale, nu simte nevoia

relationarii sociale, persoana evitanta nu initiaza relatii de teama ob

sesionala ~i, nu mai putin, structurala de a fi inoportun, inadecvat ~i

mai ales rejectat.

Tulburarea paranoida a personaIitatii prezinta nu atat 0 retragere sociaUi, cat mai ales 0 anumita distantare ~irezerva in relatio

nare, determinate de convingerea asupra disponibilitatilor sale supe

rioare, ca ~ide minimalizarea sau desconsiderarea celorlalti. In plus,

cei cu tulburare paranoida a personalitatii sunt ferm axati ~iputernic

motivati pe linia unor actiuni sau planuri; ei sunt oameni care "~tiu ce

vor" 9i, in consecinta, sunt oameni acreditati succesului, spre deose

bire de cei cu tulburare schizotipala, care se complac intr-o lume a

fanteziilor nerealiste sau chiar a fantasmelor foarte indepartate 9irupte

de realitate. Sub acest unghi, ei sunt opu9i celor cu tulburare paranoi

da a personali tati i, sunt oameni care "nu 9tiuce vor" sau care "nu 9tiu

pe ce lume traiesc".

Tulburarea borderline a personalitatii prezinta, ca 9itulbura

rea schizotipala, un anumit grad de izolare sociaUi.In borderline insa,

izolarea nu este de sorginte structural a, ci este secundara qecurilor

inregistrate in relatiile interpersonale. In tulburarea schizotipala izo

larea este primordiala 9inativa, pe cand in tulburarea de granita este

fenomenal-conjuncturala, derivata ~i situativa.

13. Abordare terapeutica

13.1. Abordarea psihoterapeutidi. Fara a fi specifica, terapia

psihologica a tulburarilor schizotipale este in mare masura asemanatoa

re cu aceea din cadrul altor tulburari de personalitate ~i, in primul

rand, cu psihoterapia hllburarii schizo ide. Totu9i, unele recomandari

psihoterapeutice, relativ specifice acestei conditii clinice, se referala:

- ideile ~i credintele pacientului care, tara a fi delirante, sunt

pregnant incrustate, practic structurate in personalitatea schizotipaUi;

- nerealiste, surprinzatoare sau bizare, aceste convingeri, idei 9i

102

.J

- rabdarea, abilitatea 9i oportunitatea incerdirilor psihoterapeu

tului ca ele sa fie estompate, slabite, destructurate.

13.2. Abordarea psihofarmacologica. Ca interventie episodica,

psihofarmacologia trebuie corelata cu fenomenologia clinica. Astfel:

- distorsionarea cognitiva ca 9i ideatia referentiaIa poate be

neficia de neuroleptice cu actiune farmacodinamica predominant an

tipsihotica, de exemplu Clorpromazina 1 - 2 drajeuri pe zi (respec

tiv 25 - 50 mg.) cu administrare vesperala, orele 17 9i21;- episoadele depresive sau (in alta acceptie) decompensarile

depresive, atat de frecvent intalnite in tulburarea schizotipala, pot fi

remise prin tratament cu Hydiphen drajeuri de 25 mg (50-75 mg/zi)

sau fiole (de 2 ml) 25 mg, i .m. cu administrare vesperala;

- comorbiditatea cu distimia, ca ~i depresia comuna care se

dezvolHi pe fundal schizotipal, au dispuns favorabilla administrarea

unui nou produs, Tanakan (E. Gb. 761) un extract standardizat de

Ginkgo-Biloba. Acesta se administreaza sub forma de solutie buva

bila, 1ml (40 mg extract pur) reprezentand 0 doza, sau sub forma de

tablete (l tb. = doza), posologia obi9nuita fi ind de 2-3 doze pe zi (re

spectiv 2-3 ml solutiesau 2-3 tablete). Pentru pacientii schizotipali,in general noncomplianti latratamentul psihotrop, acest nou medica

ment este indicat 9i pentru faptul ca nu prezinta efecte secundare

negative, interactiuni cu alte medicamente 9i nici contraindicatii.

10J

 

TULBURAREA DISSOCIALA

- pe de alta parte se considera ca tulburarea dissociala "este de

cinci ori mai frecventa printre rudele de gradul I ale barbatilor cu

aceasta tulburare dedit in randul subiectilor de control" (H. I. Kaplan,

Page 54: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 54/113

A PERSONALITATII,

Este categoria care reprezinUi peste 75% din populatia penitencia

reior, ace~tioameni ocazionand majoritatea infractiunilor. Aceasta en

titate depa~e~te ariile psihiatriei clinice ~iconfera continut psihologiei

juridice.

1. DefinitieTulburarea dissociala se caracterizeaza printr-un pattern perva

ziv de sfidare ~iviolare a normelor, regulilor ~iobligatiilor sociale ~i,

implicit, a drepturilor celorlalte persoane.

Sub alt unghi se considera ca "tulburarea de personalitate anti

sociala este caracterizata prin acte antisociale continue, fara a fi sino

nima cu criminalitatea ... ci, mai degraba cu incapacitate a de a se con

forma normelor sociale" (R. I . Kaplan, B. J. Sadock, J. A. Grebb,

1994, p. 737.)

Mai succint, dar ~imai elocvent, tulburarea de tip dissocial este

definita. "printr-un pattern pervaziv de indiferenta, desconsiderare sau

(chiar) violare a drepturilor celorlalti" (J. G. Gunderson, KatharineA. Phillips, 1995, p. 1441)

2. Sinonimii, includere

Tulburarea de tip dissocial a personalitatii cuprinde nurneroase

alte denumiri din istoria recenta a acestui spectru nosografic printre

care mentionam: personalitate amoraHi, personalitate sociopata,

sociopatie, personalitate antisociaIa.

3. Factori corelativ-etiologici

Se considera ca tulburarea dissociala prezinta un substrat organic

evidentiat printr -0 atingere cerebrala minimala, obiectivata prin examen

electroencefalo grafic.

Pe de alta parte, se poate evidentia un pattern familial ereditar,

ilustrat prin urmatoarele observatii:

- tulburarea este mai frecventa la rudele biologice de gradul I ale

celor cu personalitate dissociala, comparativ cu populatia generala;

- riscul pentru rudele biologice ale dissocialilor de a dezvolta

tulburarea este rnai mare pentru femei dedit pentru barbati;

104

B. J. Sadock, J. A. Grebb, 1994, p. 738);

- atat la copiii adoptati, cat ~ila copiii biologici ai celor cu tulbu

rare dissociala, se constata un rise mai mare pentru aceasta tulburare

decat pentru martori;

- familia de adoptiune exercita 0 influenta incontestabila asupra

dezvoltarii tulburarii dissociale;

- studiile pe copiii adoptati ai dissocialilor au demonstrat ca atatfactorii genetici cat ~i factorii ambiental-educationali contribuie la

realizarea riscului pentru tulburarea dissociala;

- rudele biologice ale dissocialilor prezinta ceea ce putem denu

mi un rise adiponal pentru toxicomanie ~i pentru tulburarea de

somatizare;

- riscul adit ional al rudelor biologice ale pacientului dissocial

cunoa~te un raport diferentialin sensul ca:

- descendentii barbati ai pacientului dissocial prezinta un rise

mai inalt pentru toxicomanie, in timp ce

- descendentii de sex feminin prezinUi un rise mai mare pentru

tulburarea de somatizare.

4. Date epidemiologice

Aceasta conditie de personalitate cunoa~te oprevalenta de apro

ximativ 4% din populatia generalii. In ceea ce prive~te populatia cli

nica, prevalenta ei este de aproximativ 15%, iar "in sectiile de dezal

coolizare ca ~iin cele psihiatrico-judiciare prop0rtia lor este de peste

30% din totalul pacientilor" (DSM-IV, 1994, p. 648).

5. Debut

Tulburarea apare inaintea varstei de 15 ani, iar la fete prirnele

trasaturi sunt schitate inaintea pubertatii. Totu~i, datorita caracterului

procesual al formarii personalitatii, diagnosticul poate avea certitudine

numai dupa cristalizarea acestui proces, adica la varsta adulta tfmara.

Probabil de aceea seprecizeaza ca diagnosticul de tulburare dissociala

"nu poate fi pus in~intea varstei de 18ani" (DSM-IV, 1994, p. 647).

6. Trasaturi psihologice ~ipsihopatologice6.1. Trasaturi caracterist ice sau esentiale,Sfidarea ~iviolarea normelor, regulilor ~iobliga!ii lor socia

Ie. Acest tip de personalitate prezinta practic 0 incapacitate de a se

105

 

conforma normelor social-admise ale grupului, individualita~ii ~idrep

hlrilor celorlal~i. In general, se poate considera di ei au 0 agenezie a

spiritului justi~iar ~imoral. Numai prin aceasta agenezie etica poate

Aspect ~itinuta corecta, agreabila, volubilitatea in comunicare,

disponibilitati formale, uneori seducatoare.

Antecedentele personale releva zone cenu~ii, neclare ale exi

Page 55: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 55/113

,

I

I" I

fi explicat dispretul cinic ~iconstant al nOlTI1elorde convietuire so-

ciala.

Conduita insensibiHi, aroganHi ~idispretuitoare la drepturile,

sentimentele ~i suferin~ele celorlal~i.

Lipsa de regret, de remu~care sau a sentimentelor de culpa

bilizare referitoare la actele sale reprobabile sau condamnabile.

Disponibilitatea de continua reiterare a actelor sale indezira-

bile.

Iritabilitate, impulsivitate, manifesHiri clastice ~iagresivitate

la contrariere, opozitie sau incitare. Persoana dissociaUi prezinta 0

slaba toleranta la fmstratie ~iun prag scazut la descarcare prin violenta

~i agresivitate.

Ignorarea expectati ilor negative ~ia consecintelor, uneori ca

tastrofale, generate de conduita lor impulsiva, ceea ce Ii conduce la

ruina economica ~iprivare de libertate.

Incapacitatea de a invata din experientele negative ~idin san

ctiuni.le primite, ceea ce determina continua reiterare a actelor repro

babile.

Tendinta de a blama ~iinjuria pe altii , cu disponibili tatea unor

rationaliziiri "plauzibile" ale comportamentului lor conflictual.

Incapacitatea de a men tine relatii autentice ~i durabile, de~i

Ie poate initia cu u~urinta.

6.2. Trasaturi facultative sau asociate

Instabili tate psihicii ce poate fi constatata in plan relational,

profesional ~isentimental. Astfel, la incapacitatea lor de a mentine

relatii interpersonale autentice ~itrainice, se adauga imposibilitatea

de a mentine mai multa vreme 0 activitate profesionala sau lucrativa.

Totodata ei sunt incapabili de a mentine 0 relatie sentimentala sau

sexual a, existenta mai multor parteneri sexuali fiind comuna.

Ignorarea problemelor personale curente sau de perspectiva,ceea ce conduce la e~ecmaterial ~iin autosustinere, ei fiind candidatii

categoriei celor ":rarade acoperi~".

Siguranta de sine, aroganta, supraestimare ~idispret pentru

munca, pe care 0 considera injositoare.

106

stentei, in care 0 autopsie psihologica distinge minciuna, :ratarnicia,

in~elaciunea, evaziunea ~inumeroase alte acte ilegale sau, in orice

caz, imorale.

6.3. Trasaturi diferentiale

6.3.1. Trasaturi diferential-culturale. Tulburarea dissociala este

inHUnita cu 0 mai inalta prevalenta in zonele urbane defavorizate, in

specialla persoane cu statut socio-economic scazut. Pe de alta parte,

tulburarea dissociala prezinta 0 corelatie pozitiva cu gradul de

urbanizare ~icu procentul rezidentilor mobili ai acelor zone.

6.3.2. Trasaturi diferentiale de varsta. Tulburarea dissociala,este anuntata inca din copilarie, cand se manifesta prin instabilitate

psihica, lipsa de toleranta ~i de rabdare, agresivitate ~imanifestari

sadice. Cu debutul propriu-zis in perioada prepubertara, tulburarea

dissociala se cristalizeaza la adolescenta, insotind persoana in cauza

asemenea unei sumbre paralele de amoralitate, de-a lungul intregii

sale existente.

6.3.3. Trasaturi diferentiale de sex. Confoffi1 observatiilor ac-, '

tuale, tulburarea dissociala cunoa~te 0 prevalenta de trei ori mai mare

la barbati. Totu~i, se considera ca tulburarea dissociala este subeva

luata ~ideci subdiagnosticata la femei datorita:

- gradului mai redus de impulsivitate ~ide agresivitate;

- capacitatii mai mari de disimulare a tulburarii de catre femei;

- tolerantei mai mari a grupului social fata de actele infractionale

ale femeii.

7. Evolutie

Se considera ca evolutia tulburarii dissociale este continua, ur

mand 0 linie ascendenta care atinge un maximum in adolescenta tar

zie. Ulterior, se inregistreaza 0 reducere a manifestarilor, pe masura

avansarii in varsta. Conform altor observatii, avansarea in varsta poate

aduce remisiunea, de~i este posibil ca reducerea elanului vital prinimbatranire sa puna in surdina manifestarile dissociale.

8. Complicatii

Dintre toate tulburarile personaliHitii, tulburarea dissociala este

susceptibila sa inregistreze cele mai numeroase ~inea~teptate com-

107

 

plicatii. Nu este mai putin adevarat, ca manifestarile pe care Ie in

scriem aici , in paragraful complicati i, pot f iconsiderate ca posibi le

evolutii.

- incapacitate sau slaM disponibilitate de testare a realitatii,

- evolutie episodica.

Tulburarea dispozi tionala expansiva (mania) cu manifestar i

dissociale prezinta ca elemente clinice distinctive:

Page 56: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 56/113

Alcoolomania ~itoxicomania sunt cele mai redutabile compli

catii ale tulburarii dissociale; aceste complicatii apar, cu precadere,

labarbati , dar nu trebuie omis faptul ca femeile au 0 mai mare dispo

nibilitate de a disimula aceste conditii.

Totodata, mentionam faptul ca tulburarea dissociala ~ialcoolo

mania sau toxicomania se conditioneaza reciproc. Tocmai de aceea,

in sectiile de alcoolomanie (narcologie), 0 treime clinpacienti prezinm

tulburare dissociala a personalitatii.

Tulburarea de somatizare const ituie 0 complicatie care apare

cu precadere la femeile cu tulburare dissociala.

Tulburarea ciclotimica nediagnosticata, ilustrata in prima par

te a existentei prin faze expansive (care-i conditionau volubilitatea,

sociofilia, judecata superficiala ~iconflictualitatea), iar in senescenta

prin faze depresive de amplitudine clinica.

Suicidul poate constitui 0 complicatie fatala, el nefiind 0 conse

cinta a depresiei, cat mai ales a tentativelor demonstrative ~iveleita

reoIn conditiile unor astfel de tentative, dissocialul poate, prin eroare

sau din intamplare, sa treaca in "lumea umbrelor" tara sa fi avut 0

autentica pulsiune suicidara.

9. Diagnostic diferential

Printr-o anamneza atenm, urmarind complicata traiectorie a exis

tentei persoanei in cauza, diagnosticul pozitiv ~i, implicit, diferential

nu constituie 0 problema. Totu~i, in cadrul diagnosticului pozitiv,

pentru a evita orice eventualitate de disimulare, unii clinicieni reco

manda "interviul sub stres" prin care pacientul este confruntat, tara

menajamente, cu inconsecventele din antecedentele sale.

Sub aspectul diagnosticului diferential, se poate avea in vedere:

- schizofrenia dispozitional-expansiva cu manifestari dissociale;

- tulburarea dispozitional-expansiva cu manifestari dissociale;

- alte tulburari de personalitate, in special histrionic a ~inarcisi-ca.

Schizofrenia cu manifestari dissociale se distinge de tulburarea

dissociala prin:

- existenta semnelor ~isimptomelor psihotice,

108

.J

- ideatia de supraestimare sau grandoare,

- slaM elocventa ~icapacitate de argumentare,

- evolutie episodica.

Tulburarea de personal itate de t ip histrionic prezinm nume

roase elemente c1inice comune cu tulburarea dissociaUi, printre care

superficialitatea afectelor, capacitatea de seductie, lipsa de scrupule

~idisponibilitatea de manipulare. Totu~i, tulburarea dissociala se deosebe~te de tulburarea histrionic a, prin absenta manifestarilor histrio

nice ca ~iprin reactiile emotionale intense.

Tulburarea de personalitate narcisica se distingedetulburarea

dissociala prin: cheta de afectiune ~iadmiratie, conduita demonstra

tiva, lipsa de impulsivitate ~iagresivitate, lipsa antecedentelor de con

duita dissociala.

10. Abordare terapeutica

10.1. Abordarea psihoterapeutica. Tratamentul de electie in

tulburarea dissociala este psihoterapia care, a ic i, va trebui sa t ina

seama de anumite reguli ~ianume:

- desta~urarea curei in conditii de spitalizare, pentru a reduce la

maximum influentele exterioare perturbatoare;

- institutionalizarea psihoterapiei, situatie care ii spore~te in mod

semnificativ atat reliabilitatea cat ~ieficienta;

- s tabil irea unei al iante terapeutice se impune aici in mai mare

masura decat in cazul altor conditii;

- un obiectiv initial ~iprimordial al psihoterapeutului este acela

al con~tientizarii refuzului pacientului de a stabili relatii umane oneste.

10.2. Tratamentul psihofarmacologic . Psihotropele pot f i fo

losite in mod sporadic pentru a reduce manifestari clinice ca anxieta

tea, agresivitatea sau depresia. Tinand seama de potentialul toxico

manic al acestor persoane, recomandam evitarea tranchilizantelor ~i

administrarea de neuroleptice, de~i in tulburarea dissocialanu exism

manifestari psihotice.

In ultimii ani s-a incercat reducerea comportamentului impulsiv

~i a potentialului agresiv cu substante antiepileptice (mai ales in

109

 

situatiile in care traseele bioelectrice prezentau semne demicroleziuni

cerebrale), dar rezultatele terapeutice nu au fost edificatoare.

Cu toate acestea, mai poate fiincercat tratamentul cu Carbama

zepina (Finlepsin), dte 0 tableta de200 mg. seara. Nu se recomanda

TULBURAREA BORDERLINE

A PERSONALITATII,

Page 57: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 57/113

cre~terea acestei doze, intrucat tinem seama de:

- semiviata substantei, care este de aproximativ 20 de ore;

- riscul (de 10%) pentru aparitia unor leucopenii "benigne", care

impun, totu~i, intreruperea tratamentului.

o reclama activa ~iinsistenta i s-a mcut Neuleptil-ului (Periciazi

nei), un neuroleptic acreditat ca "medicament al socializarii", "al re

lationarii" etc. El poate fi administrat sub forma de solutie (5+5 picatu

ri pe zi) adica 5+5 mg. sau 0 capsula de 10mg. vesperal.

Un om are 0 imagine uraia

110

Tulburare de personalitate heteroc1ita,lipsita de consistenta ~istruc

tura interna, cu manifestari incongruente ~irelational-contradictorii,

aceasta noua entitate clinica nu sebucura inca, la aproape doua decenii

de la descriere, de 0 validitate nosografica satismcatoare.

Cu nume predestinat - borderline- aceasta tulburare de personali

tate prezinta trasaturi ~imanifestari clinice nespecifice, provenite dinprincipalele arii nosografice: a nevrozelor, a psihozelor ~i, desigur, a

tulburarilor de personalitate.

1. Izvoare nosografice ale celei mai noi entWiti clinice

Aceasta noua conditie clinica, aflata inca in cautarea identiUitii,'i~i

gase~te izvoarele nu 'ininima psihiatriei, in cercetarea clinica psihiatrica,

a~a cum ne-am fi a~teptat, ci in arii ' intrudtva marginale cercetari i

psihopatologice. Astfel:- psihologii, in investigatiile lor paraclinice, axate in special pe

tehnici proiective (Testul Aperceptiei Tematice, Testul Rorscha

ch, Testul Szondi etc.), au constatat la anumiti pacienti aspecte psiho

patologice surprinzatoare, asemanatoare cu cele 'intalnite 'inpsihoze,

mai ales in ariile senzoriale ~idispozitionale ale acestora;

- psihanali~tii, in cadrul curelor de psihoterapie (desigur psiha

nalitica) au constatat, la randullor, launii pacienti care nu erau psiho

tici , regresii surprinzator de severe, care, in mod obi~nuit , nu erau

intalnite dedt in psihoze;

- psihoterapeutii nonpsihanali~ti, in cadrul unor psihoterapii

superficiale, in special suportive, au constatat ca eforturile lor de a

realiza 0 "alianta terapeutica" sau numai 0 relatie terapeutica suporti

va, erau primite cu ostilitate de catre anumiti pacienti, care dezvoltau

chiar conduite de contratransfer negativ;

- personalul de ingrijire indus in echipa terapeutica a ace

stor pacienti, era surprins de severitatea regresiei lor comportamen

tale, ca ~ide faptul ca in conduita lor apareau cu u~urinta ati tudini

paranoide.

Astfel de observatii, provenite din mai multe directii, au generat

111

 

eticheta.ri variate ale acestor pacienti, care nu apartineau in mod cert

niciunei categorii nosografice. Ei au primit cu predidere apelativul

"de grani ta" (borderline) sugerandu-se prin acestea ca ar putea f i s i

tuati la marginea psihozei.

I-au prezentat atat aliituri de personalitatea emotional-instabila, cat ~i

superpozabil acesteia;

- 0 tulburare propriu-zisa de personal itate, cu statut legit im in

Page 58: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 58/113

Pe de alta parte, din perspectiva psihopedagogiei cercetarii, noi

psihiatrii, daca putem sa depa~im aceasta rana narcisica, va trebui sa

recunoa~tem ca:

- inca nu ni s-a spus totul despre cunoa~terea cl inica a pacien

tului psihic;

- numai cei ce au ragazul de a ramane mai mult timp in fata

pacientului (ca de exemplu in cadrul investigatiilor sau al psihotera

piei) pot releva aspecte noi din lumea inefabi la a trairilor sale.

2. Istoria tulburari i border line a personal iHit ii

Cu aproximativ trei deceni i in urma, in l iterahlra psihiatrica au

inceput sa apara observat ii asupra "Sindromului de grani tii". La ge

nul proxim de "sindrom" diferenta specifica "de graniia" (borderli

ne) avea drept accepiie zona dintre psihismul normal ~ipsihozacare,

de fapt, nu a fost niciodata satisfacator marcata.

La origini, aceasta notiune incerta, incarcata de ambiguitate, nu

desemna de fapt 0 boala, ci acoperea 0 zonajenanta pentru psihiatri,

pe care, pana atunci, scria "hie is leone".

Ulterior, la finele deceniului optal secolului nostru, prin studiile

lui J. C. Gunderson (1978), R. Spitzer et. al. (1979), ~iKroll et. al.

(1981), tulburarea capata consis tenia cl inic a , este integrata in ar ia

psihopatiilor ~i primqte recunoa~terea nosografica prin includerea

sa in DSM-III (1980).

3. Acceptii semantice

Din perspectiva euristica, termenul insu~i, borderline, prezinta 0

conotatie polisemica, ceea ce impune 0 succinta analiza a semnificati

ilor sale. Astfel, in scurta sa istorie, acest termen a exprimat:

- granita dintre psihoza ~inormalita tea psihica;

- 0 forma u~oara de schizofrenie, 0 schizofrenie de granita, care,

larandul ei, a primit de-a lungul timpului ~ialte denumiri: schizofre

nie latenta, schizofrenie ambulatorie, schizofrenie moale, schizo

frenie ~tearsa, schizofrenie pseudonevrotica, schizofrenie de

spectru etc.;

- un subtip de tulburare a personalitatii, pe care expertii OMS

112

.'

- 0 ent ita te nosograf idi independenta, si tuata la graniia dintre

nevroze ~i psihoze ~i i lustrata prin accese coleroase , clas tice ~i prin

dificultati de relationare.

4. Sinonimii, includere

Tulburarea borderline a personalitatii, de~i a capatat 0 acre

ditare international a prin includerea sa in ultimele editii ale Clasifi

carii Internationale a Maladiilor, ca ~i i n ultimele ediiii ale Ma

nualului Diagnostic ~iStat ist ic, cunoa~te ~ia lte not iuni s inonime,

printre care se meniioneaza: Stare de grani ta, Sindrom de granita,

Caracter psihotic, Psihoza de gran i ta, SchizofreIi ie pseudonevrotica.

5. Definitie

Tulburarea borderline este ilustrata in plan clinic printr-un "pat

tern pervaziv de instabilitate a relatiilor interpersonale, a imaginii de

sine, a afectelor ~i 0 impulsivitate accentuata" (DSM-IV -1994, p.

654). Aceea~i definitie poate fi regasita ~iin "Borderline Personality

Disorder" (J. G. Gunderson, Katharine A. Phillips, 1995, p .1438).

6. Factori corelativ-etiologici6.1. Factori de heritabilitate. Existenta unui pattern familial

este elocventa in tulburarea borderline, ea fiind de cinci ori mai

frecventa printre rudele biologice de gradul intai ale pacientilor schi

zofreni, comparat iv cu populatia generala . De asemenea, " la rudele

de gradul'intai a le pacient ilor cu tulburare border line, se constata 0

prevalenta superioara a depresiei majore, a1coolomaniei ~itoxicoma

niei" (H. I. Kaplan et. aI., 1994, p. 534).

6.2 . Factori neurofiziologici. Studii recente au evidentiat un

prag scazut de excitabilitate in sistemul limbic, observatie care ar

putea f i corelata cu labi li ta tea afect iva ~i cu impulsivi tatea acestor

pacienti.

6.3. Factori electrofiziologici. Investigatiile electrofiziologice

efectuate asupra pacieniilor cu tulburare borderline sunt superpoza

bile cu ace1ea intalnite in tulburarea depresiva severa . Ca ~i aic i, in

tulburarea borderline s-a constatat:

113

r

/

 

_reducerea perioadei de latenta REM (ami~carilor rapide ale glo-

bilor oculari);

_reducerea timpului de somn total ~i

_ frecvente intreruperi ale continuitatii somnului.

tulburarilor psihiatriee, seapreciaza ca, in populatiile c1inicede pacienti,

internati ~iambulatori, "prevalenta variaza intre 15 ~i25%, aeeasta

eonditie fiind, la distanta; eea mai comuna forn1a de tulburare a

personalitatii" (J.G. Gunderson, 1989, p. 1388). Conform altor studii,

Page 59: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 59/113

6.4. Factori biochimici. Exista actua1l11entedate care evidentiaza

"deficiente in metabolismul central al serotoninei" (J. G. Gunderson, 1989, p. 1389), care arputea fi corel ate cu disforia, impulsivita

tea ~idepresia, atat de frecvent intalnite in tulburarea borderline a

personalitatii. Totodata, aici, ca ~iin depresiile majore, au fost inre

gistrate rezultate pozitive- atat la testul de supresie la dexametazona,

- cat ~ila testul de eliberare a tireotropului.

6.5. Factori psihopatologici. Consideram ca tulburarea bor

derline cunoa~te resorturi psihopatologice profunde, observatie care

poate fi argumentata prin:_ manifesHiri psihotice (neintalnite in nici-o alta tulburare de

personalitate) care irump in planul fenol11enologiei clinice in mod

spontan, dar mai ales in urma unor situatii psihotraumatizante sau

stresante;

_ rezultate psihologice sever perturbate la teste ~itehnici ne-

structurate, ca de exemplu tehnicile proiective (Testul Rorschach,

Testul Aperceptiei Tematice, Testul Szondi etc. );

_in mod aparent surprinzator, rezultatele la chestionare ~iscale

(structurate ~isemistructurate) sunt in limite normale.Aceste date relativ concordante (in pofida faptului ca provin din

domenii atat de diferite), confirma faptul di, din perspectiva etiologica,

aceasta conditie clinica ar constitui "calea finala COl11unaunor factori

nonspecifici, neurobiologici, de dezvoltare ~i socializare" (J. G.Gunderson, 1989, p. 1389).

7. Date epidemiologice

Dupa cum in deceniile trecute se sublinia faptul ca psihopatia

impulsiva (respectiv emotional-instabila) cunoa~te cea l11aiinalta

prevalenta din ansamblul psihopatiilor , tot astfel, actualmente,tulburarea borderline, care i-a preluat cele l11ail11ultec1tributec1iniee,

"reprezinta 30-60% din ansamblul tulburari lor de personalitate"

(DSM-IV, 1994, p. 652).

In ceea eeprivqte prevalenta tulburarii borderline in ansamblul

114

prevalenta tulburarii borderline constituie:

- 10% din ansal11blul pacientilor psihiatrici tratati in conditi i

ambulatorii ~i

- 20% din numarul pacientilor din spitale Ie de psihiatrie.

In cadrul populatiei generale, tulburarea borderline reprezinta

1-2% (R. I. Kaplan et al., 1994, p. 534) ~i respectiv 2-4% conform

altor cercetari.8. Debut

Asemenea eelor mai multe tulburari de personalitate, tulburareaborderline debuteaza la varsta adulta tanara.

Se apreciaza insa ca diagnosticul se pune relativ tarziu, fata de

debutul propriu-zis al tulburarii, respectiv aproape de 40 de ani, dnd

aceasta conditie devine evidenta in urma e~ecurilor repetate ale

paeientului de a se integra in realitate.

9. Trasaturi psihologice ~ipsihopatologice

Mentionam faptul ea, de~i inscrisa in aria tulburarilor de perso

nalitate, aceasta, tulburarea borderl ine, este singura care a benefl

ciat de scale diagnostice specifice, instrumente care erau bazate pcun grad semnificativ de structurare. Printre acestea l11entionam:

- lnterviul Diagnostic pentru pacienti Borderline (J. G. Gunderson);

- Scala Tulburarii Personalitatii Borderline (J. C. Perry);- lnterviul Structurat pentru Organizarea Personalitatii Border-

line (0. Kernberg).Este tara indoiala faptul ca acestemijloace psihologice de discrimi

nare ~ifixare a trasaturilor c1inice au constituit un puternic element

de sustinere a acestei controversate entitati clinice.

9.1. Trasaturi caracterist ice sau esentiale

Intensitatea ~iversatilitatea relatiilor interpersonale. Relatiile interpersonale sunt intense, dar foarte schimbatoare sub aspectul

continutului afectiv, care poate trece de la 0 extrema la alta tara mo"

tive reale ~iin mod rapid.

Binomul dispozit ional in raportul interpersonal. Fata de aee-

115

 

ea~i persoana, pacientu l poate dezvolta 0 stare afectiva in tens pozi tiva ,

exp rima ta p rin dependenta ~ iadmir at ie nel im it at a, p en tr u ca, i n u rma

unei insatisfact ii sau f rustrat ii , sa expr ime fur ie ~ ire jectie .

9 .3 .2 . T ra sa turi d if er en ti al e de se x. T ulb ura re a es te m ult m ai,f recven t int alni ta l a f eme i, r apor tu l p e sexe f ii nd de 3 /1 in f avoa rea lor .

Par a indoial a ca aceas ti i p reva lent a a tulbu ra ri i l a f emei e st e cor el at a cu

anumite caracter is tic i psiho logice ale sexului i lustra te prin sensibi li ta te,

Page 60: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 60/113

d eri , fr us tr at ii , d ar m ai a le s c on tr ar ie ri , d et erm in a r ea ct ii a mp le , h i

p ermet rope , cu dez lantui ri c la st ic e ~ iag re sive , i ncon tr ol ab il e.

Intoleranta solitudinii. Persoane le cu tulbu ra re borde rl in e p re

zinta 0 marcat a ind isponibi li ta te pen tr u s ta re a de s ingu ra ta te ; sol it u

d in ea I e c r ee az a d is co nf or t ~ i an xie ta te , c ar e i i d et er min a l a 0 c au ta re

fren etic a a co mp an ie i, in p ofid a fa ptu lu i ca a ce as ta p oate fi s ub e x

pecta ti ile sale .Sen timen tu l de v id i nt er io r. Este 0 s ta re elo cv en t tra ita d ar

g re u d ef in it a d e c at re c ei in c au za , c ar e v or be sc d e " un g ol i nt er io r" ,

" sent imente de imensa p li ct isea la "sau "de zadamic ie ".

Sent imentul inconsi st ente i s i d ispers ie i identi ta ti i, d es cr is c a, ," ne re ga si re d e s in e" , c a " in st ab ili ta te a i ma gi ni i d e s in e" , c a " di fi cu l

t at ea sau inauten ti ci ta tea t ra ir ii " p ropr ie i exi st en te . .9 .2 . Trasa turi f acul ta tive sau asociat e

React iv itatea ~i instabili tatea dispozitie i, care, in m od spo n

t an s au r ~a ct iv , d ez vo lt a s ta ri d e d is fo ri e e pi so di c a , i lu str at e p ri n i ri

t ab il it at e, d ep re si e s au a nx ie ta te ; d ura ta l or e st e v ari ab il a, f ii nd c u

p ri ns a i nt re d it ev a o re ~ i c ate va z il e.

Comportamentul imprevizibi l, con st it ui e 0 con secint a int el i

g ib il a a t ra sa tu ri lo r ma i susmen tionat e.

Acreditarea afectiva exclusiva ( un ivoc poz it iv a sau negat iv a) .

Sub r apor tu l inves ti ti ei ~ i a t it ud in ii a fect iv e, p ac ient ii d ezvo lt a pola

riz ari e xc lu siv e: po zitiv e s au ne ga tive . S ub a ce st rap ort, ei s un t o a

m enii c1arelor delim iU iri, astfel incat cei din jur sunt ori tandri si

protect iv i , o ri osti li ~ ire ject iv i.

Acte auto destructive repetitive. In s ta ri d e te ns iun e a fec tiv a

negat iv a, p ac ient ii r ecurg l a act e autol ez iona le , automu ti lant e sau au

todes tr uc tive : inc iz ii t egumentar e, abdominale sau tor acal e, sec tio

n ar ea venelor sau t en ta ti ve sui cida re demons tr at iv e, v el ei ta re .9.3 . Trasaturi diferent ia le9.3.1. Trasaturi diferential-cuIturale. Tulburarea borderline,

cunoa~te 0 determina re genet ica, d ar ~ i soc io cu ltur al a , avand 0 pre-

val en ta ma i ina lt a l a per if er ia mari lo r me tr opole sau la anumit e g rupu rietnice.

116

l ab il it at e, put emica r ezonan ta a fect iv a, r eact ii ma i ample l ap i er de ri 9 ifrustratii etc.

9 .3 .3 . Trasa tur i d if erential e de v ar sta . T ul bu ra re a p oa te a pa

r e ~ i in a do le sc en ta , d ar l a a ce as ta v ar sU i d ia gn os ti cu l t re bu ie p us c u

p ru de nt a, i nt ru ca t a nu mi te tr as atu ri i nt ru ca tv a s pe ci fi ce a ce st ei p e

r io ad e p ot o ca zi on a c on fu zi i 9 i e r or i. O ri cu m, i ns ta bi li ta te a e mo tio

nal a, condu it a d is fo ri ca , i nsuf ic ient a del ib er ar e, spi ri tu l d e indepen

d en ta ~ i li ps a d e p ru de nt a t re bu ie sc a te nt a na li za te d e p si ho lo gu l c li

n ic ian ina in te de a f i d iagnos ti ca te .

10. Diagnostic diferent ia l

Dat f ii nd pol imo rf ismul t ra sa tu ri lo r 9 iman if es ta ri lo r c li ni ce a le

tulburarii borderline, d ia gn os ti cu l d if er en ti al a re in v ed er e n um e

r oa se a lt e e nt it at i n osog ra fi ce , i n p ri m p la nu l a te nt ie i s itu an du -s e p e

de 0 p ar te s ch iz of re nia , p e d e a lt a p art e u ne le t ul bu ra ri d e p ers on al itate.

Schizofrenia se impune d if er en ti er ii d e tulbu ra rea borderline

dator it a mani fe st ar il or p siho ti ce a le ace st ei a. To tu~ i, a ic i f enomene le

psihotice sunt efem ere (durata lor fiind de ore sau zile), in tim p cee pi so ad el e d e s ch iz of re ni e e vo lu ea za p e p ar cu rs ul m ai m ult or l urr i.

Tulburarea schizot ipala se deosebe~te de tulburarea borderline

prin manifestari le pato logice ale ideat ie i ( ilust ra te pr in idei de urmar ire ,

i de i re cu re nt e d e r ef er in ta ), c a ~ i pr in u ne le m an if es ta ri s en zo ri al e d e

as pe ct p sih op atic, a c aro r e vo lu tie e ste m ult m ai in de lu ng ata 9 i m a ielocventa decat in tu lburarea borderline.

Tulburarea de persona li ta te s ch izoida se deo sebe~te de tulbu

rarea borderline p rin dez in te re su l9 i d et a9ar ea f at a de p robleme le v ii

a le v ie ti i, c a ~ i pr in i nc ap ac it at e a d e t ra ir e 9 i r e zo na nt a a fe ct iv a.

Tulburarea de persona li ta te parano ida, spr e deo sebi re de tul

burarea borderline, p re zin ta s us pic iu ne ~ i n einc re de re cro nica ,e lo cv en ta i n c om un ic ar e 9 i 0 s ur pri nz at oa re s ta bi lit at e a i ma gi ni i d esme.

Tulburarea de persona li ta te d is sociala e st e il us tr at a p ri n s fi

d ar ea , d ezavua rea 9 iv iol ar ea d reptur il or celor la lt i, c a 9 ip r in tr -o sur -

117

 

prinziltoare lipsa de sensibilitate sau de remu~care, trasaturi care lip

sesc in tulburarea borderline.

Tulburarea de personalitate dependent ii se dist inge prin gri ja

cople~itoare pentru 0 relatie paternalism, protectoare ~idorinta exce

tice, impune analiza prognosticu1ui acestei conditii.

Problemele prognosticului acestor pacienti vizeaza in primul rand

eventualitatea dezvoltarii unei schizofrenii sau a unei depresii maj ore.

A~a cum s-a coristatat d in paragraful precedent (acela al evo

Page 61: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 61/113

tulburarea borderline.

Tulburarea de personalitate narcisica poate prezenta unele

hllburari relativ comune cu tulburarea borderl ine, dar se dis tinge de

aceasta prin cheta de afectiune, dorinta de a fi admirat ~i conduita

grandilocventa.

11.Evolutie

Tulburarea borderline are 0 evolutie relativ constanta ~icontinua,

av3.ndcele mai inalte cote demanifestare in decada a tre ia ~ia patra,

urmate de 0 u~oara estompare a manifestarilor in a doua parte a

existentei , mai concret, dupa vars ta de 40 ani.

In decursul evolutiei, tulburarea poate prezenta scurte episoade

psihotice sau simptome psihotice independente, pe fondul tulburarii

personalitati i. In pofida acestor manifes tari psihotice, "s tudii le

longitudinale efectuate nu au putut indica 0 evolutie spre schizofrenie"

(H. I. Kaplan, B. J. Sadock, J. A. Grebb, 1994, p. 740).

De~igur, evolutia unei conditii poate fi mai precis evaluata prin

a~a numitele studii de urmarire. Prin astfel de cercetaris-aconstatat ca:

- dupa tre i ani de la diagnost icarea tulburarii borderline s-a ob

servat 0 relativa stabiiitate a manifestarilor clinice ~i putine schim

bari in functionarea sociala ~iglobal a;

- dupa cinci ani, principalii parametri clinici aitulburarii nu erau

modificati, in sensu 1ca pacientii borderline erau angajati in servicii

de nivel scazut, nu-~i foloseau in mod eficient timpulliber, erau inca

celibatari, aspecte care ilustreaza 0 slaba adaptare sociala; se mentio

neaza ~i in acest context faptul ca nici un pacient al grupului nu a

evoluat spre schizofrenie;

- dupa 15 ani , pacienti i borderl ine prezentau inca 0 functionare

sociala ~i globala satisfacatoare, in mod cert superioara acelora cu

tulburare schizotipaHi.12. Prognostic

Polimorfismul manifestarilor clinice ale pacientilor cu tulburare

borderline ~i,in special, prezenta simptomelor sau a episoadelor psiho-

118

.'

bari sunt rare ~idi pacientii borderline raman, de obicei, borderline"

(J. G. Gunderson, 1989, p. 1393) . Cu toate acestea , se mentioneaza

ca "numero~i pacienti borderl ine continuau a avea simptome depre

sive persistente ~i intermitent exacerbate in urmator ii 5-10 ani de la

diagnosticare" (Ibidem).

Studi i de urmarire pe termen lung ~ianalize ladistanta de cateva

decenii de la debut au constatat ca pacienti i cu borderl ine prezentau

simptome reduse ~i0 tot mai mica nevoie de asistenta psihiatrica.

Inlinii generale , se poate considera ca pacient ii border line , i l1

primii ani de la debut, prezinta 0 functionare sociala asemanatoare cu

cea a pacienti lor schizofreni (desigur, cu 0 evolutie favorabila) pen

tru ca, ulterior, in urmatoarele decenii, ei sa se asemene (sub aspectul

functionarii sociale) cu pacientii depresivi.

Evident , supraadaugarea alcoolomaniei sau a toxicomaniei

inrautate~te prognosticul, in timp ce comorbiditatea cu depresia non

bipolara are un efect redus asupra evolutiei ~iprognosticului tulburarii

borderline.

13. Patomorfoza intrasindromaBi a manifestarilor clin ice

in tulburarea borderline

Cu mai bine deun deceniu in urma, s-a constata t ca intulburarea

border line "diagnost icul se pune rareor i la pacienti peste 40 de ani"

(G. E. Vaillant, J. C. Perry, 1985, p. 980, precum ~iJ. C. Perry, G.

E. Vaillant, 1989, p . 1379).

Intrucat aceasta observatie a fost reluata relativ frecvent, se ridica

problema modifidirii fenomenologiei clinice a pacientilor cu tulburare

borderl ine. Din aceasta perspect iva, pot f i emise anumite supozi ti i:

- prin amploarea, labilitatea ~i nespecificitatea manifestarilor

clinice, tulburarea borderline reprezinta in planul psihopatologiei

ceea ce adolescenta ilustreaza in planul psihologiei;- dupa cum criza adolescentei se reduce, se stinge, se estompeaza

trepta t, tot astfel manifestari le borderline i~ipierd culoarea ~iefer

vescenta psihopatologica, iar pacientul se aplatizeaza, se rea~eaza, iar in

J19

 

termeni specifici, se resocializeaza, se reintegreaza;

- dupa cum adolescentul depa~ind criza se maturizeaza, tot astfel,

pacientul borderline, cuvarsta, in mod treptat se "normalizeaza"; a~a

cum ammentionat in altcontext, simptomele ~itrasaturile acestei conditii

c1inice sunt supuse influentei patoplastice a varstei; in acela~i sens,

aproape I'ntotdeauna circumscrise, evanescente sau I'nsotite de 0 buna

testare a realitatii" (J. C. Perry, G. E. Vaillant, 1989, p. 1378).

15.2. Simp tome psihotice propriu-zise, care apar inurma unor

situatii stresante ~isunt ilustrate prin "halucinatii, distorsiuni ale ima

Page 62: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 62/113

--.

- pattern-urile depersonalitate ale pacientului borderline, care la

adultul tanar erau ilustrate prin instabilitate, odata cu maturizarea i~i

reduc amploarea ~icunosc stabilizarea.

14. Invalidare functionaUi •

In aceasta privinta, c1inicienii fac 0 distinctie neUiintre invalida

rea functional a redusa a pacienti lor care au beneficiat de 0 "terapie

extensiva" ~iaceia care au avut 0 evolutie "naturala", situatie I'ncare

se constata 0 "disfunctie interpersonal a ~ivocationala".

Consideram ca un indice relativ obiectiv aJ invalidarii funqio

nale a pacientilor cu tulburare borderline 11constituie statutul mari

tal.

Din aceasHiperspectiva, studiile atesta faptul ca aproximativ 40%

dintre pacienti i cu tulburare borderline traiesc singuri , iar un pro

cent de 20-40% se casMoresc, intemeindu-~i familii proprii.

Evolutia statutului marital in ansamblu constituie, in opinia noa

stra, un indiciu al evolutiei acestei conditii, in care se constata 0 anu

mita suita cronologica:

- 0 dezordine ~ichiar promiscuitate sexuala initiala (aproxima

tiv I'nprimul deceniu de la debutul tulburarii),

- 0 deplasare spre 0 relatie sexuala stabila, I'nafara casatoriei;

- 0 relatie maritala, relativ stabila, de cele mai multe ori asociata

cu 0 functionare profesionala satismcatoare.

15. Complicatii

Situata I'ntre nevroze ~ipsihoze, cu manifestari c1inice imprevi

zibile, ar fi fost de a~teptat ca tulburarea borderline sa prezinte nu

meroase complicatii. Totu~i, ceea ce inscriem aici drept complicatii

sunt mai degraba reactii la imprejurari nefavorabile ~i mai ales la

situatii psihotraumatizante sau stresante. Printre cele mai redutabile

complicatii mentionam:

15.1. Episoade psihotice, denumite uneori micropsihotice, ale

caror simptome sunt neclare ~ivolatile. De cele mai multe ori , "epi

soadele psihotice ale personalitatilor de granita sunt de scurta durata ~i

120

.

ginii corporale, idei de referinta ~ifenomene senzoriale hipnagogi

ce" (DSM-IV, 1994, p. 652).

15.3.Episoade depresive majore, care au fost ~tiintific validate

prin studii longitudinale. Totodata, studii pe termen scurt au evidentiat

la pacientii cu tulburare borderline 0 incidenta surprinzMor de mare

a depresiei majore, aceasta fiind estimata la doua episoade depresive

complete pe an.

15.4. Tentative de suicid, al caror rise (mai mare I'nprimele

decade ale evolutiei tulburarii) se reduce odata cu avansarea in var

sta. Totu~i, s-a constatat ca "0 proportie de 3-10% dintre pacientii cu

tulburare borderline pot muri in cele din urma prin suicid, deoarece

tentativele multiple sunt comune" (J. C. Perry, G. E. Vaillant, 1989,

p. 1379).

Alti c1inicieni acorda 0 importanta particulara fenomenului sui

cidar al acestor pacienti , al caror comportament autodestructiv im

plica tentative de suicid care suntuzuale pentru majoritatea pacienti

lor borderline" (J. G. Gunderson, 1989, p. 1394). Totodata, esti

mand rata suicidului pacientilor borderline la 8-10%, se precizeaza

ca ace~tia "au un istoric cu mai multe gesturi suicidare anterioare, dar

~iabuz de alcool ~itulburari depresive" (Ibidem).

15.5. Alcoolomania. Seconsidera ca "un numar substantial" din

tre pacientii cu tulburare borderline devin alcoolici. Sub alt unghi, s-a

constatat ca aproximativ 30% dintre femeile alcoolice indeplinesc cri

teriile tulburarii borderline a personalitatii. Rata inalta a a1coolomaniei

la ace~ti pacienti a fost interpretata ca 0 sursa altemativa de confort,

dupa ani de cautare inutila a unei relatii protectoare.

16. Abordare terapeutica

Cu toate ca I 'nult imii ani au fost aduse tot mai numeroase argu

mente pentru tratamentul psihofarmacologic, abordarea psihoterapeu

tica ramane esentiala in tulburarea borderline.

16.1. Psihoterapia individuala

Pentru 0 abordare psihoterapeutica de succes, este necesara 0

buna cunoa~tere a fenomenologiei c1inice a acestei conditii ~i,in egala

]2]

 

masura, a psihologiei pacientului cu tulburare borderline. In plus, pen

tru psihoterapeutul incepator sunt utile cateva recomandari specifice

pentm ace~tipacienti:

_ datorita trebuintei pacientilor borderline de a realiza 0 relatie

pun problema terapiei de familie care, in aceasta conditie clinica, com

porta anumite recomandari:

- evitarea intalnirilor de familie care, de cele mai multe ori, agra

veaza problemele existente ~isubmineaza capacitatea familiei de a

sustine tratamentul;

Page 63: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 63/113

exclusiva cu 0 persoana putemica ~isuportiva, psihoterapia indivi

duaUi constituie, in astfel de cazuri, "piatra unghiulara" a abordarii

terapeutice;

_data fiind instabilitatea pacientilor "de granita" ,este necesara 0

abordare psihoterapeutica "intensiva" in locul celor 2-3 ~edinte sap-

tamfmale;

_0 dificultate care nu trebuie ignorata, consta in u~urinta ~irapi-ditatea instalarii regresiei la ace~ti pacienti; drept consecinta a acestui

fapt este

_facilitarea elaborarii transferului pozitiv (care in aceste cazuri

este puternic ~istabil); in acela~i timp

_ exista un risc remarcabil pentm transferul negativ, care este

insa u~or de depa~it;

_psihoterapeutul nu trebuie surprins ~imai ales derutat, de apa-

ritia splitting-ului, mecanism defensiv al pacientului ilustrat prin dra

goste ~iura, care se dezvolta in mod alternativ;

_ dnd nu are suficienta experienta, psihoterapeutul trebuie sa

evite abordarea psihanalit ica a acestor pacienti sau, in orice caz, samanifeste atentie ~ipmdenta in interpretari;

_este recomandabila psihoterapia exploratorie, orientaUi spre

insight, care ajuta la cautarea ~i controlul motivelor ostil iUiti i pa

cientului pentm ca acestea sa fie supuse confruntarii ~iinterpretarii

inca de la inceputul tratamentului;

_de asemenea, poate fi preferata 0 abordare suportiva, pentru

a putea sesiza astfel tipul de relatie necesar dezvoltarii unei "aliante

terapeutice" .

Terapia comportamentala constituie 0 alternativa utila ~iva fi

fixata In special pe:

_hipersensibilitatea pacientului la frustratie sau rejectie;

- antrenamentul abilitatilor sociale.

16.2. Terapia de familie

Majoritatea pacientilor cu tulburare borderline provin din fa

milii instabile, tensionate, abuzive sau destramate. Toate aceste situatii

122

.'

- este recomandabila intalnirea separata ~iperiodica cu parinti i

pacientului, in vederea unei psihagogii referitoare la continutul tul

burarii ~iatitudinii lor fata de pacient;

- sunt recomandabile contacte intermitente cu membrii impor

tanti ai sistemului de sprijin al pacientului pentru a Ie furniza infor

matii referitoare la situatia acestuia sau pentru a Ie obtine colaborarea in efortul terapeutic.

16.3. Terapia de grup

Este recomandata de rutina ~iconsiderata ca utila de catre psiho

terapeutii lipsiti de cuno~tinte in domeniul personologiei ~ial tulbu

rarilor de personalitate. Tocmai de aceea mentionam ca:

- pacientii cu tulburare borderline sunt rezistenti ab initio la

terapia de grup;

- einu pot tolera confnmtarile sau interpretarile pe care Ieimpli

ca aceasta abordare terapeutica;

- terapia de grup ar putea fi recomandata numai In asociere CLl

psihoterapia individuala, care-l asigura pe pacient de alianta cu tera

peutul ~isuportul (considerat personal) al acestuia;

- in situatii le in care terapia de grup este recomandata, grupul

terapeutic dezirabil va fi heterogen ~i"lent deschis";

- aceasta abordare ar putea fi uti la In controlul manifestarilor

coleroase ~iallabilitatii afective a pacientilor cu tulburari borderli

ne;

- terapia de gmp este, de asemenea, recomandabila pacientilor

borderline care prezinta, in plus, 0 conditie aditionala ca alcooloma

nia sau toxicomania.

16.4. Abordarea psihofarmacologica

Considerata ca adjuvanta, aceasta abordare a fost tot mai frecvent

invocata in anii '90. Ea este recomandata episodic ~isituational in

vederea corectiei:

- manifestarilor impulsiv-agresive prin neuroleptice fenotiazi

nice, prin Carbamazepina (Tegretol, Finlepsin), dar ~iprin Alpra-

123

 

zolam (Xanax);

_episoadelor micropsihotice, ca ~ia simptomelor psihotice prin

Haloperidol sau alte neuroleptice incisive;

_dispozitiei disforice prin Inhibitori deMonoaminoxidaza (IMAG)

TULBURAREA HISTRIONICA

A PERSONALITATII,

Page 64: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 64/113

de tipul Tranilciprominei (Parnate);

_dispozitiei depresive prin neuroleptice sedative, in special Tio

ridazin (Melleril) care prezinta ~i0 actiune antidepresiva sau prin

Tanakan in al carui spectru terapeutic sunt incluse ~idepresiile tre

nante sau rezistente la alte antidepresive.

Este util a retine faptul ca in tulburarile de personalitate, dar cu

precadere in tulburarea borderline:

_amitriptilina (ca ~ialte antidepresive triciclice) a inrautatit starea

pacientilor;

_benzodiazepinele au avut deseori efecte dezinhibante.

Poetul

124

1. Istorie

Daca studiul isteriei a dominat - prin J-M. Charcot - patologia

neuropsihica din ultima parte a secolului trecut, studiul tulburarii hi

strionice a personalitatii a fost i lustrat in secolul nostru deP. Janet ~i

S.Freud, care au lucrat ca tineri "rezidenti" in clinica lui Charcot de

la Salpetriere.

Spre deosebire de P. Janet, care ~i-aaxat observatia pe conduita

demonstrativa ~i pe cheta afectiva a pacientilor, S. Freud ~i-a axat

explicatia pe "erotizarea conflictuala" a "figurilor parentale". Altfel

spus, in personalitatea, isterica ar fi yorba de 0 elaborare ~i investitie

erotica a copilului in parintele de sex opus.

Din analiza conceptiei acestor doi titani ai psihologiei secolului

nostru asupra personalitatii isterice se poate constata:

- modul obiectiv - descriptiv (clinic-constatativ) al gandiri i lui

P. Janet ~i

- modul cauzal- interpretativ (logic-prezumtiv) al gandirii lui S.

Freud.Consideram ca in aceste doua moduri diametral opuse de gandi

re ~i-ar putea afla sorgintea cele doua forme ale notiunii in discutie ~i

implicit cele doua acceptii corespunzatoare lor ~ianume:

- isterie, este notiunea primara, de conotatie etiologica, axaUi

asupra fenomenului de investitie afectiva ~ierotizare (hystera, gr.

uter),

- histrioni~, notiune secundara de conotatie clinica, axata asu

pra manifestarilor pacientului, ilustrate prin conduita demonstrativa,

polarizarea atentiei celorlalti ~icheta afectiva.2. Definitie,

Este 0 tulburare ilustrata prin extraversie, sociofilie, comunica-bilitate, inwresionabilitate, labilitate dispozitionala ~i conduita de

monstrativa, de ro1.

Intr-o definitie sintetica, tulburarea histrionic a este caracterizata

"printr-un pattern pervaziv de emotionabilitate excesiva ~icautare a

125

 

atentiei" (G. J. Gunderson, Katharine Phillips, 1995, p. 1448).3. Sinonimii, includere

Personal itate isterica, personalitate psiho-infantila.

4. Date epidemiologice

Spre deosebire de alte entitati nosografice, prevalenta tulburarii

femeile prezinta frigiditate sau anorgasmie, iar barbatii au tulburari de

dinamica (insuficienta) sexuala.

Impresionabilitate, sugestibilitate, permeabilitate dispozitio

nala. Ca 0 eonsecinta a aeestor trasaturi, persoanele eu tulburari hi

strionice adopta eu niare rapiditate tonalitatea afeetiva a eelor din

Page 65: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 65/113

I --

-'-

histrionice este in functie de criterii diagnostice, ca ~ide acreditarea

patologica a trasaturilor ~imanifestarilor clinice. Totu;;i, in ultimiiani au fost avansate date epidemiologiee care atesta "0 prevalenta a

tulburarii de 2-3% din populatia generaJa ~ide 10-15% din populatia

spita1elor;;i a centrelor de sanatate mintala" (DSM-IV, 1994, p. 741).

5. Factori corelativ-etiologiciIn tulburarea histrioniea de personalitate poate fi eonstatat feno

menul agregarii familiale. Astfel, trasaturi le histr ioniee apar mai

freevent la rudele de gradul I ale probanzilor eu tulburare histrioniea,

in eomparatie cu popu1atia generala.6. Debut

Asemenea altor tulburari de personalitate, debutul tulburarii hi-

strionice este situat la varsta adulta tanara, de;;i psihologii ;;ipedago

gii eunosc faptul ca primele sale manifestari apar inca din adole-

seenta ..

7. Trasaturi psihologice ~ipsihopatologice

7.1. Trasaturi caracteristice sau esentiale

Polarizarea atentiei celorlal ti este 0 trasatura specifiea, expre

sie a unei pulsiuni irezistibile de a sepiasa in eentrul atentiei grupului.

Labilitate ~iversatilitate dispozitionala, in concordanta cu di

spozitia eelor dinjurul sau; persoana in eauza prezinta 0 mare disponibilitate de a treee de la0 stare afeetiva negativa la aHa, polar opusa,

pozitiva. Asemenea unui copil, histrionieul rade "eu lacrimile peobraz".

Comportament seducator ~iprovocator, intalnit nu numai la

femei, ei ~ila barbati, eu marcata tendinta de a-I seoate pe eel vizat

din rutina ;;i indiferenta.Conduita erotizata sirealitate sexuaHl. Histrionieul elaboreaza

fantezii sexuale, independent de sentimentele de dragoste investite,

tara a reeurge insa la agresiuni sexuale verbale sau reale.

In contrast cu aeeasta eonduita erotizata, sesubliniaza caun mare

procent dintre histrioniei au probleme (disfunctionale) sexuale. Astfel,

126

jur, de;;i nu sunt implicate in mod direct in problematica acestora. De

asemenea, aceste tnlsaturi i-au determinat pe veehii clinicieni sa con

sidere ca histrionieii sunt poikilotimici, intrucat adopta, tara rezerva,

"temperatura" afectiva a interlocutorului sau a grupului in care se

afla; nu numai ca adopta, dar ; ;i intensifiea stari le emotionale ale ce

lor din jur. Astfel , intr-un moment de veselie, el este eel mai expre

siv, dupa cum, la 0 inmormantare, el este eel care plange eel mai tare.

Catarsis afectiv facil. Ca 0 consecinta a trasaturi lor mai sus

mentionate, dar mai ales a permeabilitatii dispozitionale, in situatii

afectogene comune, persoana histrioniea nu-~i poate stapani tensiu

nea dispozit ionala, izbucnind intr-o descareare dezordonata ~i de

monstrativa a afeetelor, "expresie a tendintei de exhibare a emotii

lor" (M. Gelder, D. Gath, R. Mayou, 1989, p. 132).

Comunicare colorata, metaforica, impresionabila. Compor

tamentul teatral al histrionicului este ilustrat prin toate mij loacele de

comunicare de care dispune: nonverbale (vestimentare, mimieo-pan

tomimice) ;;i verbale (timbrul, intensitatea, inaltimea ;;i modulatia

vocii), ca ;;iprin sistemullexieal care abunda in adjective, superlati

ve, grade ;;irepere comparative.

Dramatizarea continutului comunicarii, care ilustreaza 0mix

tura de date, situatii ;;i fapte, reale ori plauzibile, dar neverosimile,

elementul fabulator fiind eel care ofera euloare pentru orice relatare.

Uneori , mai ales in fata unor persoane putin cunoscute, discursul hi

str ionicului nu este opus realului , ci 0 paralela romantata a veridi

cului. Sub alt unghi, relatarea histrionieului este sora incon~tienta aminciunii.

7.2. Trasaturi facultative sau asociate

Personalizarea relatiilor . Expresie a sugestibili tati i ~ia per

meabilitatii afective, histrionicul eonsidera;;i traie;;te relatiile maiapropiate, mai intense ;;imai intime decat sunt in realitate.

Redusa disponibilitate sau incapacitate de mentinere a re

latiilor. Persoana histrionica nu are relatii durabile, stabile, intrucateste in continua eautare de nou in domeniul oamenilor, relatiilor,

127

 

preocuparilor ~iactivitatilor.

Aviditate pentru noutate, stimulare sau schimbare, intrucat

el suporta greu obi~nuinta, rutina ~istereotipia existentei.

Autoipostaziere in roluri extreme sau insolite. In mod insufi

cient con~tientizat, histrionicul adopta roluri extreme de victima sau

sunt greu acceptate sau netolerate, fiind dezavuate, sanctionate socio

moral sau diagnosticate. Astfel, trasaturile personalitatii histrionice sus

mentionate sunt foarte greu acceptate sau chiar diagnosticate in Extre

mul Orient, gradul de toleranta a manifestarilor histrioniee fiind tot mai

mare, pe masura ce ne apropiem de Occident.

Page 66: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 66/113

lider.

Intoleranta la ignorare sau periferizare. Oind, in pofida efor

turilor, histrionicul nu se poate pIasa in centrul atentiei celor din jur,

nu sepoate bucura de admiraiie sau lauda, izbucne~te in accese cole

roase, cu acuzatii sau injuriila adresa celorlalti.

Incapacitate de amanare, mai ales cand este yorba de 0 ex

pectatie sau gratificatie. Ca ~icum actiunile lor ar fi directionate spre

gratificatii imediate, histrionicii nu beneficiaza de disponibilitatea

amanarii, fiind victime perene ale frustrarii.

Entuziasmare facila ~iefemera. Incantati de planuri (acredita

te cu succes incontestabil), entuziasmati de reu~ita acestor planuri, ei

i9i pierd repede interesul pentru ele, ignorandu-Ie cu seninatate.

Comportament manipulativ, orientat spre satisfacerea propri

ilor interese, dar mai ales spre dominarea emotionala a partenerului.

Dependenta de cel investit afectiv. Deseori, impotriva afecte

lor superficiale ~i labile, pot fi dependenti afectiv, devenind astfel

veritabile victime ale persoanelor suprainvestite.

Amenintari eu suicidul sau tentative suicidare demonstrati

ve, veleitare, prin care ei vor sa ateste starea de disperare in fata

lipsei de sentimente de atentie ~iconsideratie din partea celorlalti.

Amnezia traumelor, frustrarilor, afectelor (traite cu dramatism

sau disperare) este total a, senina ~isurprinzatoare, mra vreo umbra

de regret sau resemnare. Fara indoiala ca aceasHi fermecatoare uitare

a trairilor penibile ~idramatice recent consumate, ca ~iignorarea sau

minimalizareamanifestarilor conversive, a condus lametafora emblematica

(veritabila floare pe terenul insolit al isteriei): la belle indifference.

7.3. Trasaturi cHnice diferentiale,7.3.1. Trasaturi diferential-culturale. Extraversia, sociofilia,

sugestibilitatea ~idisponibilitatea de rezonanta afectiva sunt diferite

sub aspectul intensitatii ~iexpresivitatii in functie de meridian, grup

populational, etnic sau cultural. Ca atare, anumite trasaturi, care intr-o

cultura sunt bine tolerate, inscriindu-se in normalitate, in alta cultura

128

.'

Totodata, extraversia, sociofilia, sugestibilitatea ~i rezonania

afectiva sunt mai amplu exprimate ~icu mai puternica expresivitate

in Continentul Sud-American comparativ cu eel Nord-American, in

Sudul Europei comparativ cu Nordul continentului, unde aceste

trasaturi sunt estompate sau inlocuite cu introversia, sociofobia, cir

cumspectia, rigoarea ~irigiditatea afectiva.

Aceste diferente culturale referitoare la manifestarea ~iacceptarea

sociala a trasaturilor histrionice de personalitate trebuiesc cunoscute

~ieorect apreciate inainte de a fi diagnosticate.

7.3.2. Trasaturi diferentiale de sex. Fara indoiala ca expresia

compOliamentala a tulburarii histrioniee poate fi inf1ueniata de anu

mite "stereotipii de rol" ale sexului respectiv. In acest sens, la 0 apre

ciere empirica ~ispontana, trasaturile histrionice sunt mai apropiate

trasaturilor feminine de personalitate, ea ~istereotipului de rol al fe

meii. Cu toate acestea, studii bazate pe evaluari structurate indica 0

prevalenta similara pe sexe a tulburarii in populatia generala. In po

pulatia de spital prevalenia tulburarii la femei este mai mare, proba

bil datorita unor conditii conjuncturale, ~ianume:

- capacitatea mai mare a femeilor de verbalizare (~icomunicare)a tulburarii;

- disponibili tatea mai mare a femeilor de a solicita ajutor medi-cal;

- eonvingerea mai puternica (a femeilor) ca interventia psiho

medicala poate fi eficienta.

8. Evolutie

Asemenea altor tulburari de personalitate, tulburarea histrionica

se estompeaza en varsta; totodata, manifestarile histrionice se reduc

numeric, evantaiul lor, amplu odinioara, ingustandu-se treptat,

reducandu-se la cautarea de senzatii 9i conduite insolite. Deseori ,

histrionicii varstnici comit acte cu implicaiii medico-judiciare sau

decad Intr-o existenta incarcata de promiscuitate.

129

 

9. Complicatii

Persoanele cu tulburari histrionice pot prezenta episoade cu mani

festari conversive sau pot dezvolta tulburari de somatizare. Exista

un rise semnificativ pentm tulburarea depresiva majora, dar mai

ales pentm alcoolomanie sau toxicomanie. Suicidul poate constitui 0

manifestarile conversive.

Intrudit in astfel de cazuri depresia este asociata cu anxietatea,

recomandam administrarea de Herphonal (Trimipramina) care este

atilt antidepresiv cat ~ianxiolitic-sedativ. Tocmai de aceea posologia

va fi deplasata vesperal ~ii lustrata prin 25 + 25 mg (orele 17 ~i22).

Page 67: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 67/113

complicatie fatala, de cele mai multe ori Insa producandu-se tara 0

pulsiune autentica, ei printr-o gre~eala In conditii1e unei tentative veleitare.

10. Diagnostic diferential

Prin polimorfismul trasaturilor sale, tulburarea histrionica supune

analizei diferentiale principalele tulburari de personalitate, printre

care mentionam:- tulburarea de personalitate borderline, care se aseamana cu

tulburarea histrionica prin labilitatea dispozitiei ~icomportamentului

manipulativ; se deosebe~te Insa de aceasta, prin manifestarile cole

roase, conduita autodistmctiva ~isentimentul inautenticitatii identi

tatii; - tulburarea de personalitate dissociala, C1."r care se aseamana

prin compOliamentul impulsiv, seductiv ~imanipulativ; spre deosebirc

de aceasta Insa, tulburarea histrionica este 0 exprimare emotionala

mai intensa, tara a se impliea insa In acte sau manifestari antisocialc;- tulburarea de personalitate narcisica se dcosebe~te de tul

burarea histrioniea prin dorinta de a ti gratificat pentm calitatile sale~iprin pattern-ul de grandilocvcnta;- tulburarea de personalitate dependenta se caracterizeaza prin

dorinta intensa de a fiocrotit, ingrijit, ca ~itcama de a nu ti rejectat sau

parasit.

11. Abordare terapeutica

In tulburarea histrionica, psihoterapia constituie tratamentul dc

eleqie, iar metoda psihanalitica este indicata Cll prioritate.

11.1. Abordarea psihoterapeutica. Din aceasta perspectiva,

psihoterapeutul nu va omite urmatoarele:

- pacientul histrionic nu are con~tiintaclara a propriilor sale senti

mente;

- c\arificarea sentimentelor pacientului constituie primul dezi

derat al procesului terapeutic.

11.2. Abordarea psihofarmacologica; este auxiliara ~ise reco

manda pentru reducerea simptomelor tinta: depresia, anxietatca ~i

130

0'

I itat ii au fost efectiv ameliorate prin administrarea de Tanakan (E.

Gb. 761) In solutie de Iml x 3 pe zi In timpuI meselor.

JurisconsultuI

131

 

TULBURAREA NARCISICA

A PERSONALITATII,

1. Istorie

tu~i, unii c1inicieniconsidera ca pacientii care sunt inclu~i in aceasta tul

burare apartin, prin continutul tabloului lor clinic, fie tulburarii anti

sociale de personalitate, fie tulburarii histrioniee de personalitate, ceea

ce anuleaza motivele care arjustifica mentinerea statutului nosografical acestei entiHitic1inice.

Page 68: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 68/113

Venind din mitologie, narcisismul, ca "dragoste de sine", a intrat

in psihopatologie la sfar9itul secolului trecut cand S. Freud (1895) i-a

atribuit semnificatia c1inica.La 0 analiza mai atenta, se constata insa ca

S. Freud a creat doar cadml sau, mai corect spus, terenul psihologic

in care a fost transplantat ~i, de fapt, transfigurat, narcisismul.

Din perspectiva analitica, parintii narcisismului sunt autostima ~i

Ego-ul ideal. Acest Ego ideal ar fi exprimat printr-o "imagine de sine"

care intmchipeaza cele mai inalte aspiratii ale persoanei. La randullor,

aceste inaIte aspiratii conditioneaza autostima.

In conditiile actuale, narcisismul trebuie considerat ~i,respectiv,

analizat intr-o dubla ipostaziere:

- a doctrinei psihanalitice, prin care narcisismul ar trebui vazut

ca efloreseenta autostimei ~i a Ego-ului ideal;

- a psihoterapiei psihanalitice, prin care narcisismul ar fi 0 ela

borare .defensiva, 0 stare de grandoare, ea expresie a unui meea

nism de aparare, ca 0 expresie transfigurata fata de autostima scazuta.

In ultimul timp, unii psihanali~ti (printre care Heinz Kohut, 1971)extind (poate in mod hazardat) implicatiile narcisismului asupra em

patiei, umomlui ~icreativitatii.

2. Definitie

Tulburarea consta intr-un sentiment exagerat al importantei pro

priei persoane 9iin convingerea fantezista nerealista asupra caliUiti

lor sale, pe care Ie percepe ca unice sau exceptionale.

Intr-o definitie mai sintetica, tulburarea narcisica se caracterizeaza.

"printr-un pattern pervaziv de grandoare in comportament ~iimagi-

natie, nevoie de admiratie ~i l ipsa de empatie" (G. J. Gunderson,

Katharine Phillips, 1995, p. 1452).

3. Sinonimii, includereMentionaUi la "Alte tulburari de personalitate specificate" de catre

ICD-X (1992, p. 207), aceasta tulburare de personali tate este recu

noscuta 9iprezentata ca entitate de catre DSM-IV (1994, p. 661). To-

132

.-

4. Faetori eorelativ etiologici

Se considera ca exist} 0 prevalenta mai inalta a tulburarilor nar

cisice la mdele de gradul intai ale persoanelor cu aceasta tulburare,

comparativ culoturile martor. Totu~i, mai mult decat factoml gene

tic, este invocat elementul educational, in sensul ca descendenti i i~i

insLl~esc patternul nerealist al calitatilor invocate de predecesori.5. Date epidemiologiee

Prevalenta acestei tulburari de personalitate este estimata "la

2-16% din ansamblul populatiei clinice ~i de aproximativ 1% din

populatia generala." (DSMoIV, 1994, p. 660).

6. Trasaturi psihologiee ~ipsihopatologiee

6. t. Trasaturi earaeteristiee sau esentiale

Autoevaluarea exageraHi, nerealista, fantezista. Pacientul cu

tulburare narcisica are sentimentul importantei particulare, chiar

exceptionale a propriei persoane. Cel in cauza i9i supraapreciaza

calitatile, disponibilitatile ~i rezultatele actiunilor sale.

Idealizarea propriei persoane. Cel cu tulburare narcisica are

convingerea ca este 0 persoana exceptionala, chiar unica prin valoarea~i stralucirea sa. El crede ca face 0 continua concesie comunicand

sau colaborand cu ceilalti, de~iare grija sa selecteze dintre ace~tia peaceia care au un statut socio-profesional superior.

Invoearea explicita ~iimplicita prin eonduita a calitatilor sale

exceptionale ~ia importantei sale. Cu agenezie pentm decenta ~imo

destie, persoana cu tulburare narcisica nu ezita in sublinierea repetata~iexagerata a calitatilor sale.

Expeetatii disproportionate ea aeeste insu~iri exagerate sa tie

aeeeptate, reeunoseute ~iapreciate ca atare de ci.itreceilalti. EI cere sa

fie considerat ca superior, capabi I,inzestrat ~iare convingerea ca aceste

calitati ii sunt inerente ~ievidente.

Conduita distanta, aroganta, emfatiea. Avand convingerea

calitatilor sale particulare, chiar exceptionale, ca ~ia importantei per

soanei sale, narcisicul se comporta distant ~iarogant. Mentionam ca

133

 

atitudinea ~iconduita sa sfidatoare nu constituie consecinta comprehen

sibila asupra calitatilor sale, ci 0 trasatura patologica per se intmd'tt, in

mod normal, oamenii autentic inzestrati ~ivaloro~i nu sunt neaparat

infatuati, emfatici ~iorgolio~i.

Nonreceptivitate ~i insensibilitate la opinii diferi te, sfaturi

patologice ~inici ca premonitorii pentru dezvoltarea unei tulburari de

personalitate narcisica.6.3.3. Trasaturi diferentiale de sex. Prevalenta tulburari i este, ,

mai mare la barbati, la care ~ipersonalitatea narcisica este mai frecven

Hi.Aceasta diferenta devine inteligibila. daca avem in vedere faptul 6t

perspectiva psihologica ~ipsihopatologica a narcisismului nu estc si

Page 69: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 69/113

sau 'indemnuri. Narcisicii i~i supraestimeaza nu numai propria per

soana, ci ~ipropriile opinii , puncte de vedere, ati tudini ~iactiuni. In

aceasta situatie ei minimalizeaza, resping sau, in cel mai bun caz,

ignora opiniile celorlalti.

Disponibilitati empatice red use, superficiale ~iinautentice, fapt

care ii face insensibili la problemele altora, la suferintele, doleantele

~iaspiratii Ie lor.

Aviditate pentru tit luri , demnitati, s ituatii , onoruri, ranguri.

Persoana cu tulburare narcisica prezinta nu numai 0 tendinta, ci ~iun

simt deosebit pentru a obtine gratificatii ~i pozitii cat mai inalte in

plan social ~imaterial.6.2. Trasaturi facultative sau asociate

Fantasme de succes nelimitat , marire, putere, bogatie, stralu

eire. lntr-adevar, in uncle momente, mai ales in urma unor succese

realc;, cand este incurajat sau laudat, narcisicul dezvolta reverii asu

pra unor realizari sigure, facile, fascinante.

Manipulator al relat iilor interpersonale, pe care Ieorienteaza

~i Iedirijeaza in favoarea sa, in vederea atingeri i scopurilor sale.Sensibil itatea la cri tica, insucces, frustrat ie sau pierdere, fata

de care reactioncaza disproportionat, traindu-Ie ca pc 0 puternica ofen

sa ~ilezare a demnitatii , ca 0 umilire sau degradare.Sentimente ostile sau malefice, pe care Ie proiecteaza asupra

interlocutorilor care nll-~i exprima suficient, sau in mod evident, ad

miratia fata de el .

6.3. Trasaturi diferentiale

6.3.1. Tras:'ituri diferential-culturale. Un anumit grad de

narcisism poate constitui 0 componenta. a etosului unui popor sau al

unui grup socio-cultural. Pe de aWiparte, anumite precepte religioase

promoveaza. mila, modestia, ul11ilinta, renuntarea (la onoruri, puteresauavere), realizfmdastfel0 protllaxie continua.~ieficienta a narcisisl11ului

sau, Inorice caz, 0 limitare a l11anifesta.rilorsale.

6.3.2. Trasaturi diferentiale de varst iL Unele trasaturi narcisi

ce pot fi constatate laadolescenti , dar acestea nu trebuie apreciate ca

134

.J

nonima cu perspectiva ~isemnificatia culturala a iubirii propriei imagini

tlzice. Din aceasta perspectiva, subliniem ca in psihologie ~ipsihopa

tologie:

- nu este yorba atat de iubire, cat de supraevaluare;

- nu atat a calitatilor fizice, cat a celor care confera putere;

- in reala sa conceptie, arice iubire implica disponibilita.ti de daru-ire, dar iubirea de sine (a narcisicului) i~i at1a.sorgintea in egoism ~i

este directionata spre egocentrism;

-In narcisism este 0 iubire "egofilic{t" ~i0 continua convertire de

la iubire spre supraevaluare ~imarire.

7. Evolutie

Tulburarea narcisica a personaliHitii are 0 evolutie cronica, SllS

eeptibila de agravari prin insllccese, pierderi ~ifrustrari aduse in l11ud

inerent de viata ~i,desigur, de varsta, care ii sidereaza atributele ee ii

sustineall orgoliul ~ialltostima.

8. Complicatii

Sllrvin mai ales in urma situatiilor psihostresante ~ifmstrante ~ia eonstatarii devalorizarii ~ineaeredita.rii. Riseul eel mai inalt il rc

prezinta complieatii le depresive (de latulburarea distimica pana la

tulburarea depresiva majora), ca ~itoxicomania sau alcoolomania.

9. Diagnostic diferentialPolimorfisl11ul tabloului clinic al tulburarii narcisice aduce [11

discutie numeroase alte tulburari de personalitate ~i, in primul r<lncl,

tulburarea dissoeiala., histrionica. ~iborderline.

Tulburarea dissociala de personalitate, de~i prezinta unele

aspecte comune (ca tendinta manipulativa ~i lipsa de empatie), se

distinge de tulburarea narcisica prin sfidarea drepturilor ~ibunurilorcelorla1ti, comportament intmziv ~iagresiv, ea ~iprin indiferenta t~lta

de opil1iile altora.

Tulburarea histdonica de personalitate, ilustrata in special

135

 

prin aviditate pentru atentia ~iadmiratia celorlalti, se deosebe~te de

tulburarea narcisica prin pattern-uide emotivitate exeesiva, prin per

meabilitatea ~irezonanta afectiva, ca ~iprin puterniea lor sugestibili-

tate.

Tulburarea borderline de personalitate se distinge detulbura-

De fapt, terapia psihofarmacologiea din tulburarea narcisica are

in vedere mai ales complicatiile care, de cele mai multe ori, se in

scriu pe scala distimie-depresie majora. In plus, trebuie evitat riseul

virajului ocazionat de tricicliee. Din aceasta perspectiva, 0 buna indi

catie prezinta Maprotilina (Ludiomil), Mianserina (Lerivon), cu

Page 70: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 70/113

J

rea narcisidi prin instabilitatea ilustrata atat in relatiile interpersona

Ie, cat ~iin privinta imaginii de sine; de asemenea, in tulburarea bor

derline exista manifestari impulsive ~itendinte autodestructive care

lipsese in tulburarea narcisiea.

Tulburarea anancasta de personaUtate (obsesiv-compulsiva)

aduce in discutie problema perfectionismului (spre care tind continuu

obsesiv-compulsivii), dar pe care narcisicii considera ca I-au atins.

Episoadele expansive sau fazele hipomaniacale prezinta ca

trasatura comuna cu narcisicii supraestimarea. In episoadele dispo

zitional-expansive aceasta este insotita dejubilatie, pe eand in narci

sism supraestimarea este acompaniata de autoadmiratie. Totodata

toleranta, complezenta, darurile exagerate eompleteaza tabloul expan

sivitatii, dar lipsese din evantaiul trasaturilor tulburarii nareisiee.

10. Abordare terapeutica

10.1. Psihoterapia intampina cele mai mari ~inea~teptate difi-

cultati in tulburarea narcisica de personalitate, datorita caraeterului

inflexibil ~iredutabil al trasaturilor acestei forme. Totu~i, cateva re-comandari ar putea fi utile:

_inainte de abordarea terapeutiea se impune elucidarea diagno-

stiea;

_odata diagnosticul elucidat ~ivalidat, psihoterapeutul trebuie

sa ~tieea pattern-ul trasaturilor este ferm structurat ~iextrem de greu

poate fi modifieat; in astfel de eonditii este reeomandabil:

_ sa se recurga la 0 psihoterapie profunda, bine elaborata, re-

structuranta, cum este psihanaliza.

10.2. Psihofarmacologia s-a orientat in ultimii ani asupra saru-

rilor de Utiu, recomandabile la paeientii care prezinta oscilatii ale

dispozitiei. Evident, aiei s-a avut in vedere 0 nemarturisita analogieintre tulburarea nareisiea ~imanie.

Depresiile care apar ~ievolueaza pe fondul tulbudirii narcisice

benefieiaza de tratament cu antidepresive din a doua generatie sau

antidepresive eu actiune farmacodinamiea specifidi ~ieficienta.

136

.-

noscut fiind faptul ca efectele lor secundare sunt relativ reduse.

Intrucftt noncomplianta nareisicilor este semnificativ sporita de

aceste efecte adiacente, se poate recomanda Tanakan (extract de

Ginkgo-Biloba) intr-o posologie de trei doze zilnice, respectiv I ml

x 3 pe zi, cu ocazia meselor principale.

Filosoful

137

 

TULBURAREA ANXIOASA (EVITANTA)

A PERSONALIT ATII,

1. Istorie

scris de K. Schneider), ca 9i in "caracterul fobic" (prezentat de O.

Fenichel).

2. Definitie

Cea mai elocventa definitie asupra acestei conditii clinice poate

ti intalnita in ultima editie a Manualului Diagnostic 9i Statistic unde

este redata ca "un pattern pervaziv de inhibitie sociala, cu sentimente

Page 71: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 71/113

J

1.1. Istoria aparenta a tulburarii evitante

A~a cum este descris in cele mai recente ~iinalt acreditate trata

te, istoricul acestei conditii riu corespunde realiUitii intrucat:

_se considera in mod eronat ca tulburarea evitanta "afostdescrisa

lainceputul secolului" de catre E. Bleuler (J. G. Gunderson, Katha

rine A. Phillips, 1995, p. 1454) ceea cenu corespunde realitatii;

_aceasta conditie a fost "corelata cu caracterul schizoid" (Ibi

dem) delimitat de asemenea de E. Bleuler;

_continutul acestei descrieri este foarte asemanator cu al actua-

lei tulburari schizoide a personalitatii.

In virtutea acestor considerente, ceea ce se descrie ca istoric a1

tulburarii evitante a personalitatii poate fi considerat ca istoric al tul

burarii schizoide (eventual schizotipale) a personalitatii. Aceasta cu

atat mai mult cu cat:

_persoana cu tulburare evitanta nu este "insensibila ~iindiferenta"

(Ibidem) ci, dimpotriva, este "extrem de sensibila la respingere" (J.

Ch. Perry, G. E. Vaillant, 1989, p. 1379);

_0 astfel de personna este retrasa ~iinchisa prin timiditate ~inu

prin asocialitate;

- ea nu este "inchisa in sine" cum in mod surprinzator se sustine,

ci este marcata de 0 puternica dorinta de ata~are, de adeziune afectiva

~iasigurare suportiva pe care prudenta, timiditatea sau teama de aban

donare ii perturba relationarea. In consecinta,

1.2. Istoria autentidi a tulburarii evitante

_nu trebuie dmtata in opera lui E. Bleuler (acest clasic al psihia

triei care a descris inca de lainceputul secolului ~iin maniera moder

na cea mai importanta boala psihica - schizofrenia - careia i-a conte

rit aceasta inspirata denumire larg acceptata 9ipastrata);_dimpotriva, antecesorii tulbunlrii evitante pot fi regasiti in "ti

pul hiperestezic" (allui E. Kretschmer) ilustrat prin sensibili tate,

susceptibilitate, capriciozitate 9inervozitate, in "tipul senzitiv" (de-

138

de inadecvare 9ihipersensibil itate la evaluarea negativa, care se in

sti tuie la inceputul vietii adulte" (DSM-IV, 1994, p. 664).

3. Sinonimii - includere

In denumirea acestei tulburari de personalitate exista 0 disjunctie

intre cele doua mari sisteme nosografiee. Astfel, pentm desemnarea

ei, expertii OMS de la Geneva folosese termenu1 de "anxioasa", in

timp ce expertii nord-americani 0 denumesc "evitanta". Deosebirea

ar putea fi exp1icata prin aceea ca in acceptia europeana accentul este

pus pe etiopatogenie (anxietatea tiindla baza tuturor manitesHlrilor

acestei eonditii), in timp ce autorii DSM pun aceentul pe manifestarile

cliniee, eomportamentul evitant fiind aiei definitoriu.

In tulburarea anxioasa a personalitatii se include:

- "tipul deta~at" de personalitate descris de Karen Horney,

- "tipul senzitiv" de personalitate (K. Schneider),

- "caracterul fobic" (0. Fenichel).

4. Factori corelativ-etiologici

Inliteratura de speeialitate nu sunt semnalate studii asupra aces

tei tulburari de personalitate. Mentionam totu9i rolul personalitatii pre

morbide in favorizarea aparitiei tulburarii anxioase de personalitate.

Asttel , t imiditatea persistenta 9i extinsa sub aspect relational, ca 9i

prelungirea acesteia dupa varsta eopilariei, la adolescenta, poate fi con

siderata ea un factor favorizant in aparitia tulburarii de personal itate la

adultul tanar.

5. Date epidemiologice

Prevalenta tulburarii anxioase de personalitate este estimata cu

aproximatie. Asttel, se considera cft "prevalenta tulburarii evitante

(respectiv anxioase) este cuprinsa intre 1-10% din populatia gene

rala, rura a exista informatii asupra raportului pe sexe" (H. I. Kaplan, B. J. Sadock, J. A. Grebb, 1994, p. 743). Cu mai multa pru

denta, Manualul Diagnostic 9i Statistic precizeaza ca prevalenta tul

burarii anxioase de personalitate este de "0,5 - 1% pentm populatia

139

 

generala ~ide 10% din ansamblul pacientilor aflatiin centrele de sanatatemintala" (DSM-lV, 1994, p.664). Aceasta estimare de lO% din po

pulatia clinidi este obtinuta prin utilizarea instrumentelor standardizatede evaluare ~idiagnosticare, fapt care ofera (intotdeauna) 0 supraeva-

~isuperegoului sau riguros.Teama de a nu fi critic at sau umilit in public. Cu toate ca cel

cu tulburare de personali tate anxioasa are 0 slaba autostima ~iten

dinta de valorizare, el tolereaza foarte greu observatia detaimatoare

sau cri tica in public, pe care 0 traiqte ca umilitoare.

Page 72: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 72/113

I

J

luare a conditiei medicale in cauza.

In privinta prevalentei diferentiale in functie de sex, observatii

recente raporteaza "0 rata egala intre femei ~ibarbati" (J. G. Gun

derson, Katharine A. Phillips, 1995, p. 1454).

6. Trasaturi psihologiee ~ipsihopatologiee

Ca ~iin cazul celorlalte tulburari de personalitate ~iaici trasatu-rile vor fiprezentate intr-o ierarhizare impusa de cele doua criterii pe

care le consideram esentiale: prevalenta ~isemnificatia. Aceasta or

donare devine cu atat mai necesara cu cat cele doua rnari sisteme

nosografice adopta, in unele privinte, pozitii divergente. Astfel, pen-

tru expertii OMS,

_"hipersensibilitatea la rejectie ~icritica" este inclusa in cadml

elementelor clinice asociate (lCD-X, 1992, p. 206), in timp ce pen

tru clinicienii ~iexpertii din Statele Unite,

_"hipersensibilitatea la rejectie constituie trasatura clinica cen-

traHi a acestei tulburari" (R. I. Kaplan, B. J. Sadoek, J. A. Grebb,

1994, p. 664).Consideram ca aceste diferente constatate intre cele doua siste-

me taxinomice sunt determinate de faptul ca, aici, manifestarile cli

nice nu sunt simptome, citrasaturi de personalitate, care cu mai mare

greutate pot fi evaluate ~iierarhizate.6.1. Trasaturi earacteristiee sau esentiale

Sociofobie eu evitarea aetivWitii ocupationale care implica

relatE interpersonale. De fapt, astfel de relati i sunt perturbatoare

pentm cel cu tulburare evitanta, ele reducandu-i semnificativ eficienta

profesionala; dimpotriva, activitati1e solitare sau desta~urate in con

dit ii de oarecare izolare permit 0 buna valorificare a capaciUitilor

sale.Prudenta exeesiva ~irigoare in orice relationare. Persoana cu

tulburare evitanta prezinta 0 minutioasa analiza ~iinalta exigenta asu

pra comportamentului persoanelor cu care trebuie sa colaboreze.Teama de a fi ridiculizat sau rejectat. Aceasta trasatura pare a

fi 0 consecinta a celei precedente, dar este ~iexpresia autoexigen1;ei

140

Stare de aprehensiune sau de anxietate persistenta, pervazi

va ~i limitativa, evidenta sub aspect comportamental . Evitantul nll

este un om pasiv, interiorizat sau inactiv, cum s-ar putea presupune;

dimpotriva, sub aspect comportamental, el apare ca nelini~tit, temator

~i in acela~i timp grabit, domic de a actiona dar lipsit de curajul de a

initia 0 actiune.Evitarea ~i teama de a initia noi relatii interpersonale tara

asigurarea repetata ~i obiectiv confirmata a acceptarii sale necritieede eatre eventualul interlocutor sau colaborator. Pe un plan mai ge

neral, persoana cu tulburare evitanta manifesta 0 persistenta ezitare

in relationare, tara 0 ferma ~i continuu reinnoita asigurare.

Ata~amente personale restrictive, din cauza inaltelor exigente

pe care Ie are, cu precadere fata de persoane noi sau mai putin cuno

scute. Aceasta ati tudine se datore~te faptului ca evitantul dezinve

stqte viitoml, ca ~inoul sau necunoscutul, . Din perspectiva sa, estc

foarte putin probabil ca vii toml sau noul sa-i aduea binele.

Retinerile ~i temerile persoanei eu tulburare evitanta, dqi generale, in situatii concrete sunt proportionale eu investitia social a

sau eu importanta persoanelor ori a gmpurilor la care se raporteaza.

Subestimare a insu~irilor ~idisponibilitatilor personale. Persoana eu tulburare evitanta are sentimentul sau convingerea ca este

incapabil, inabil, inadecvat, neatragator sau chiar inferior eelor cu un

statut socio-profesional asemanatOL

Dorinta de a fi aceeptat ~i simpatizat; nevoia de tandretc,

seeurizare ~i reasigurare, ceea ce are drept consecinta preocuparea

excesiva sau pmdenta obsesiva de a raspunde adecvat expectatiilor,

sarcinilor ~i obligatiilor.

Dificultate in deliberare, decizie ~iangajare, de a elabora pla

nuri ~ide a investi sub aspect moral, afectiv sau material .6.2. Trasaturi facultative sau asociate

Hipersensibilitate ~itendinta la interpretativitate fata de apre

cierile sau comentariile celorlalti despre sine.

Tendinta de a exagera eventualele riscuri, e~eeuri, pericole,

141

 

ceea ce Ii accentueaza prudenta excesiva ~iincapacitatea deliberativa.Trairea intensa, dureroasa a inacceptarii, refuzului, rejectiei

~i discriminarii.Nevoia de certi tudine, stabil izare ~isecurizare, situatii In care

ti.ll1qionarea sa socio-profesionala se atH la cele mai inalte cote.

6.3. Trasi'ituri diferentiale

6.3.1. Trasaturi diferential-culturale. In diferite grupuri cul

Ie. In consecinta, astfeI de persoane decad in functii ~iservicii mino

re, cu 0 redusa autoritate, tara responsabilitate, inferioare pregatirii~icalificarii lor.

10.Diagnostic diferential

Tulburarea anxioasa de personalitate trebuie distinsa de

- tulburarile anxioase, pe de 0 parte, ~ide

Page 73: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 73/113

turale, rasiale sau religioase, comportamentul evitant, retinerea ca ~i

nonimplicarea sunt apreciate ca adecvate, ca nomle sociale sau chiar

criterii de normalitate. Din alta perspectiva, comportamentul evitant

poate fi 0 consecinta a unor conditii sociale restrictive sau agresive, a

unor situatii psihostresante severe ~iprelungite, sau a unor dificultati

de adaptare ~iintegrare ocazionate de imigrare.

6.3.2. Trasaturi diferentiale de varsta. In unele perioade ale

copilariei ~i mai ales in preadolescenta comportamentul evitant nu

trebuie apreciat din perspectiva patologica, intrudit el poate constitui

o caracteristica stadiala a dezvoltarii psihice. De asemenea, pen

tru copiii anumitor medii sociale timiditatea ~ievitarea nu sunt pato

logice, ci constituie caracteristici culturale.

7. EvolutieCristalizata la varsta adulta tanara, tulburarea evitanta poate fi

schitata inca din copilarie prin a~a numitele trasaturi ale personaliU"itii

premorbide mentionate la inceputul paragrafului. In eventualitateadczvoltarii tulburarii evitante, odata cu avansarea in varsta, timiditatea,

retragerea, ca ~ievitarea, indecizia ~inonimplicarea, In loc sa dispara,devin tot mai accentuate, conturand tabloul acestei tulburari de

personalitate. In continuare, tulburarea urmeaza 0 evolutie cronica,ondulanta fiind semnificativ influentata de situatii psihostresante ~i

frustrante, ca~i de perioade caracterizate prinincertitudine ~iinstabilitate.

8. ComplicatiiAcestea survin mai ales in situati ile in care sistemul suportiv ~i

de reasigurare inregistreaza 0 deteriorare. Astfel, pacientii pot dezvolta

tulburari anxioase, depresii sau fobii sociale.

9. Invalid are functionala

Trasaturile de personalitate mai sus mentionate, dar in special

tendinta de subevaluare, continua ezitare ~idificultatea de deliberare

determina restrangerea activiUitii, pre cum ~ia relatiilor interpersona-

- alte tulburari de personalitate, pe de alta parte.

Tulburarea fobic-anxioasa, ca ~ifobia sociala se deosebesc de

tulburarea anxioasa de personalitate prin fenomenologia clinic a maiampla ~iprin durata mai redusa.

Fobia sociala de tip generalizat pune mari probleme de dite

rentiere fata de tulburarea evitanta, dqi aceasta este practic independenta de factori psihogeni ambientali.

Tulburarea de panica insotWi de agorafobie (spre deosebire

de tulburarea evitanta) are un debut relativ brusc, ilustrat deseori prin

atacuri de panica. Totodata, tulburarea de panica este precedata deseori

de factori precipitanti din mediu, iar evolutia manifestarilor este

fluctuanta, in contrast cu stabilitatea trasiiturilor clinice din tulburareaanxioasa de personalitate.

Tulburarea schizoidii de personalitate prezinta trasaturi rela

tiv asemanatoare cu acelea ale tulburiirii evitante, ilustrate prin retra

gere, Indepartare, insingurare ~inonimplicare. Totu~i, spre deosebire

de pacientii schizoizi care doresc izolarea, cei cu tulburare evitantiicautii re1ationarea prin care spera sa-~i asigure securizarea.

Tulburarea dependenta de personalitate pune, intr-adevar,

serioase probleme diferentiale fatii de tulburarea de personalitate

evitantii. Totu~i, in pofida numeroaselor trasiituri comune sau

asemanatoare, aceste doua forme se disting prin teama de rejectie sau

abandonare ce caracterizeaza tulburarea dependenta de personalitatc.

Tulburarea histrionica de personalitate se deosebe~te de tul

burarea de personalitate evitantii prin iritabilitate, instabilitate, im

previzibilitate, chetii de afectiune ~iprin supraestimare.

Tulburarea paranoidii de personalitate prezinti i, ca trasaturii

comunii cu tulburarea evitanta, teama de a se confesa altora. Cauza

acestei trasiituri comune este insa diferita ~i anume: teama de 0 si

tuatie jenanta in tulburarea evitanta ~i, convingerea asupra ostilitatiicelorlalti in tulburarea paranoida.

142 /43

.i

J 0 _

 

Personalitatea anxioasa ca atare, se distinge de tulburarea

anxioasa de personali tate prin amplitudinea redusa a trasaturi lor,

caracterul lor miniatural si nondisfunctional mentinand-o in aria' ,

normalitati i. Atunci dnd aceste trasaturi devin ample, inflexibile ~i

dezadaptative se poate vorbi de 0 tulburare anxioasa de personalitate.

constitui un adjuvant, episodic sau incidental al terapiei, adresandu-se

in special anxietatii, depresiei corelate sau hiperactivitiHii sistemului

neurovegetativ.

Astfel, pentru tulburarile anxioase pot fi administrate doze mo

derate de neuroleptice sedative. Preferam Tioridazinul, dr. 50 mg.

(cu administrare vesperala), ati lt pentru actiunea sa sedativa cat ~i

Page 74: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 74/113

...I.

11. Abordare terapeutica

11.1. Abordarea psihoterapeutica. Psihoterapia constituie tra-

tamentul esential ~ieficace altulburarii evitante de personalitate. Suc

cesul acestei abordari este favorizat de respectarea um1atoarelor re-

comandari:

_ realizarea unei "aliante terapeutice" este aici un element pri-mordial, datorita circumspectiei excesive ~ineincrederii pacientului

in noi relatii sau actiuni;

_inca din prime1e stadii ale procesului terapeutic se va incerca

inlaturarea temerilor de rejectie ~ia fobiei sociale;

_in stadiile ulterioare ale psihoterapiei se incurajeaza initiative-

Ie de relationare ~ide integrare in grupul profesional ~isocial , ca ~i

eforturile de minimalizare ~idominare a temerilor de e~ec, respinge-

re sau umilire;

_ in ultima etapa a psihoterapiei se incearca implementarea ~i

dezvoltarea abilitatilor ~iinitiativelor sociale; sub acest aspect, psiho

terapeutul trebuie sa manifeste 0 prudenta deosebita pentru a nu-~iexpune pacientul e~ecului sau rejectiei, intrucat 0 astfel de situatie aravea un efect profund perturbator, uneori devastator, asupra autosti-

mei acestuia.

Antrenamentul autoafirmarii constituie 0 tehnica de psihote-

rapie mai noua care i~i afla sorgintea in terapia comportamentaHi ~i

cognitiva. Scopul acestei tehnici este de a-l invata ~ide a-l antrena pe

pacient sa-~i exprime cat mai deschis opinii le ~idorintele, ceea ce arcontribui in mod indirect, dar semnificativ, la ameliorarea ~iconsoli-

darea autostimei.

Terapia de grup, realizata in grupuri heterogene ~ilent-des-chise dezvaluie pacienti lor , cu mai multa obiectivitate, propria lorsensibilitate ~ifragilitatea autostimei ~ia structurii lor psihice in an

samblu; totodata, atmosfera terapeutica a grupului constituie un su

port constant ~isustinut in dezvoltarea initiativelor sociale.11.2. Abordarea psihofarmacologica. psihofarmacologia poate

144

antidepresiva care, dqi mai putin cunoscuta, este evidenta sub aspectclinic.

Tulburiirile fobice, anxioase, atacurile de panid ~imanife

starile obsesionale au fost tratate, mai ales in ult imii ani , cu Finlep

sin (Carbamazepina), comprimate de 200 mg., pe care aici 0 reco

mandam in doze de 400 mg. cu administrare fractionata, in 2-3 prize.

Tulburiirile depresive cu componenta anxioasa care apar in

tulburarea anxioasa de personalitate pot fi tratate cu succes prin

administrarea de Herphonal (Trimipramin), dr. de 25 mg., in doze

de 50 mg. pe zi (orele 15 ~i20).

De asemenea, tulburarile distimice ~ide sociabilitate pot fi tra

tate cu un nou medicament, Tanakan (extract standardizat de Gin

gko-Biloba) in doze de 2-3 tablete pe zi sau solutie (1 ml. x 3 pe zi),

respectiv 3 doze pe zi, produs lipsit de contraindicatii ~icu tolerantaexcelenta.

145

 

TULBURAREA DEPENDENT A

A PERSONALIT ATII

1. Istoric

3. Sinonimii, includere

Tulburarea astenica de personalitate; Tulburarea inadecvata

de personalitate; Tulburarea defetista, autorepresiva de personalitate.

4. Factori corelativ-etiologici

Printre factorii favorizanti in aparitia acestei eonditii, se mentio

neaza existenta unei tulburari anxioase de separare la varsta copi

Page 75: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 75/113

J

Consideram ca istoria tulburarii dependente de personalitate este

scrisa de psihanaliza. Din aeeastS.perspectiva, se face a analogie intre

stadiul oral al dezvoltarii psihismului 9i tulburarea dependenta, in

sensul ca persoana cu aceasta tulburare a parcurs in mod distorsionat

acest moment trait in primii ani ai existentei. Astfel, O. Fenichel

(1945) considera ca exista persoane care actioneaza ca 9icum "ni9te

mame ar putea fi gasite in toate relatiile lor obieetuale".

Un pas important in explicarea genezei 9iin conturarea persona

litat ii dependente este realizat de K. Abraham (1927) care descrie

caracterul oral, in aceeptie de personalitate orala. In existenta sa,

aeeasta are nevoie de 0 aWipersoana care sa-i poarte de grija 9i"sa-i

ofere tot ceea ce are nevoie", condamnand-o astfel la inactivitate,

postulat indeob9te ignorat atfttin psihopedagogia sociaUi cat 9iin prac-

tica educationala.

Asemanator caraetemlui oral este t ipul de personali tate com-

pliant deseris de Karen Horney (1939), ca 9i personalitatea euorienta re receptivii deserisa de E. Fromm (1942).

Sub alt unghi, nonpsihanali tic, tulburarea dependenta i9i ga

se9te un grad semnitieativ desinonimie in persoana cu vointa slaba

din tipologia lui K. Schneider (1950).

2. Definitie

Tulburarea dependentS. a personalitatii se caracterizeaza prin au-

tostima redusa, neincredere in posibilitatile proprii, nevoie excesiva

de ocrotire 9iingrij ire, incapacitatea de a lua decizii in probleme cu

rente 9itendinta continua de a acorda altuia giml propriilor responsa-

bilitati,

1ntr-o definitie sintetica retinuta de Tratatul American de Psihia-

trie, tulburarea dependenta a personalitatii "se caracterizeaza printr-o

nevoie pervaziva 9i excesiva de a fl ingrij it , fapt care determina un

comportament supus 9iadeziv, ca 9iprin teama de separare" (G. J.Gunderson, Katharine Phillips, 1995, p. 1450).

146

.'

Uiriei sau a boala somatica indelungata.

5. Date epidemiologice

Prevalenta tulburarii dependente nu este bine eunoscuta dqi, in

urma observati ilor empiriee, este foarte inalt exprimata. Astfel, se

considera ca "este printre cele mai frecvente tulbudiri de personal ita

te" (DSM-IV, 1994, p. 66). Totodata se mentioneaza ca ea "reprezinta 2,5% dintre toate tulburarile personalitatii" (R. I. Kaplan, B. J.Sadock, J. A. Grebb, 1994, p. 744).

6. Debut

Tulburarea dependenta a personalitatii debuteaza la varsta

aduWi tanara, ea nefiind sinonima cu dependenta intalnita la multi

copii 9i mai ales la copii unici. Este posibil ca aceasta confuzie sa

influenteze 9idatele de prevalenta a tulburarii dependente, care sunt

atat de variate, chiar divergente.

7. Trasaturi psihologice ~ipsihopatologice

7.1. Trasaturi caracteristice (esentiale)

Autostima redusa prin subestimarea calitat ilor ~idisponibiI itat ilor proprii . Neincrederea persoanei fata de propriile sale posi

bilitati se extinde 9i asupra propriilor opinii. In eonsecinta, eel in

cauza nU-9i sustine proprii le opinii, nu Ieargumenteaza 9iniei nu se

ghideaza conform aeestora.

Nevoia de aprobare, de acceptare ~ide suport. Cu slaba auto

stima 9iincredere in sine, persoana traie9te nu numai nevoia aprobarii,

ci 9i a aceptarii de catre ceilalti, mai ales cand ace9tia sunt oameni

influenti. Mai mult, pacientul prezinHi a continua cautare a supor

tului unei persoane investite (sub aspect moral, profesional, social)

tara de care se simte amenintat 9iinvalidat.

Sacrificii in vederea obtinerii aprobarii suportului ~iingrijirii.Cel investit cu forta 9i influenta nu numai ca este cautat dar, odata

reperat, este asaltat de catre persoana eu tulburare dependenta spre a-i

capacita atentia, acceptarea 9ispri jinul. In vederea acestui fapt, cel

147

 

cu tulburare dependenUi sacrifica timp~i energie, ofera dovezi de loia

litate, punandu-~i la dispozitie Intreaga sa disponibilitate ~ideplina fi-

delitate.

Acorda altuia girul proprii lor sale responsabili tati . Persoana

dependenta procedeaza astfel nu numai pentru a-~idovedi ata~amentul

Toleranta excesiva fata de persoana investita ca protector.

Teama de abandon 11determina pe cel dependent de a fi foarte tole

rant fata de comportamentul inadecvat, abuziv sau despotic al celui

acreditat ca protector. Astfel, un sot infidel, agresiv sau etilic este

tolerat de catre partenenil dependent, care I~iconsuma existenta intre

concesie continua ~iresemnare fatalista.

Page 76: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 76/113

fata de cel investit, ci ~i pentru ca are nevoie ca altii sa-~i asume

responsabilitatea problemelor ~iactiunilor pe care Ie Intreprinde.Dificultatea sau incapacitatea de a lua decizii in probleme

curente. Persoana dependenUi prezinta 0 chinuitoare nehotanlre, nu

numai In privinta unor decizii escntiale, ci ~iIn probleme curente,uneori banale, cotidiene. In consccinta, aici nu este yorba numai de

prudenta ~iteama de a nu gre~i (intalnite la obsesiv), ci de 0 incapacitate deliberativa per se, ca 0 trasatura valida a personaliUitii depen

dentului ~inu ca 0 consecinta logica a altor trasaturi.Reducerea sau anularea initiativelor. Personalitatea depen-

denta prezinta mari dificultati In Intreprinderea unor activitati din

proprie init iativa ~i, cu atat mai mult , In init ierea unor proiecte. Seconsidera ca aceasta dificultate nu este consecinta energiei reduse

sau a slabei motivatii , ci a lipsei de Incredere in abiliUiti le proprii ~i

In judecata proprie.Nevoia de atapment. Persoanelc cu aceasta tulburare, pe langa

nevoia de ocrotire, dezvolta 0 puternica tendinta de ata~are nu atat de

persoana care prezinta opinii aseman~ltoare (intrucat el nu tine la opiniile sale), ci de 0 persoana care sa-i accepte ata~amentu\. In felul

acesta se explica faptul ca dependentul este regasit deseori ca pere

che a diadei descrisa de clasici ca "folie a deux", el fiind, evident,

partenerul submisiv care preia sistemul delirant al pacientului prin-

ceps.Tot ca expresie a aviditatii de ata~ament a pacientului dependent

se explica ~ifaptul ca, atunci cand relatia sa submisiva (din diverse

motive) nu mai poate fl continuam, el cauta staruitor 0 alta persoana

care sa-I asigure nevoia de Ingrijire ~isuport.

7.2. Tdisaturi facultative sau asociateTeama de a fi abandonat. Persoana dependenUi este preocupa-

Ui~ichiar anxietata de anu fi abandonata de catre cel fata de care este

ata~at. Cel in cauza nu poate accepta ori suporta ideea ca ar putea

ajunge In situatia de a-~ipurta singur de grija, de a decide ~iactiona

din proprie initiativa.

148

Limitarea relatiilor sociale la cei de care sunt dependenti.

Odata asigurat ca este protejat , cel dependent i~i l imiteaza relatii le

sociale pe care nu Ie mai considera necesare. Investi tia afectiva fata

de persoana protectoare este a~a de mare, incat disponibil itati le sale

afectiv-relationale sunt epuizate.Evitarea responsabilitatilor. Persoana cu tulburare dependenta

de personalitate evita orice responsabilitate. Cu deplina autenticitate

el refuza promovarea, avansarea, incredintarea unei sarcini, a unei

responsabiliUiti, intrucat ~tie ca aceasta implica in mod echivoc

initiativa, decizie, deliberare, de care nu se simte in stare. Totu~i, el

este capabil sa indeplineasca rugamintea, recomandarea sau ordinul

celui care poarta responsabilitatea actiunii . Altfel spus, persoana

dependenta este invalidata in privinta initiativei ~ideciziei, dar nu

sub aspectul efectuarii sau execuUirii atributiilor sau ordinelor.

Tendinta de a interpreta orice contrariere sau dezaprobare

ca expresie a neincrederii sau incapacitari i sale. AceasUi situatie

este totu~i mai rar intalnita, intrucat persoana dependenta nu i~i ex

prima opozitia de teama sa nu-~i piarda acceptarea interlocutorului.

Totu~i, observatii negative "de principiu" sunt extrapolate ~iunivoc

apreciate ca manifestare a lipsei de incredere in posibiliUitile sale.

7.3. Trasaturi diferentiale

7.3.1. Trasaturi diferential-culturale. Unele grupuri socia Ie,

etnice sau rasiale se disting prin trasaturi de personalitate ilustrate

prin pasivitate, printr-o redusa ~i strict necesara activitate, politete,

toleranta, tendinta la dependenta. In astfel de situatii, diagnosticul de

tulburare dependenta de personalitate trebuie pus cu prudenta, res

pectiv atunci cand, prin aceste trasaturi, cel in cauza se abate de la

normele culturale ale grupului.7.3.2. Trasaturi diferentiale de sex. Personalitatea dependenta

prezinta a prevalenta mai inalta la femei decat la barbati, in populatia

generala. In ceea ce prive~te tulburarea dependenta de personalitate

in populatia clinica, raportul femei/barbati este egal.

149

 

8. Evolutie

Ca 9i celelalte tulburari de personalitate 9i aceasta prezinta 0

evolu~ie cronica; totu9i, de9i cronic a, putem considera ca evolutia

este relativ favorabiJa, mai ales cand i se asigura securizare 9iocroti-

reo

9. lnvalidare functionaHi ~iprofesionaHi

Sub acest unghi,un rol covar9itor 11joadi orientarea profesio

rea, in timp ce tulburarea dependenta cauta sa se apropie, avand ncvoia de ocrotire, aparare 9iingrijire.

12. Abordare terapeutica

In situa~iile in care trasaturile tulburarii dependente devin deza

daptative 9iocazioneaza 0 disfunctie socio-profesionala, tratamentul

poate ameliora in mod semnificativ starea pacientului.

12.1. Psihoterapia individuala. Spre deosebire de alte forme

Page 77: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 77/113

I

J

nala 9i anume catre domenii 9i profesii care nu impun ini~iativa 9idecizii . Partenerul conjugal poate influen~a, in astfel de cazuri , in

mod esen~ial evolu~ia socio-profesionala a persoanei cu tulburare de-

pendenta.

10. ComplicatiiPrintre complicatiile posibile se noteaza tulburarea de adaptare,

tulburarea anxioasa 9itulburarea depresiva.

11. Diagnostic diferential

Tulburarea dependenta de personalitate este atat de elocventa

sub aspectul manifestarilor clinice incat, apriori, sunt excluse tulbu

rarile nevrotice 9i psihotice. In aceasta situatie, susceptibile de con

fuzii raman doar alte forme de tulburare a personalitatii.

Tulburarea evitanta de personalitate, ap cum indica denu

mirea, 'prezinta 0 tendinta de evitare a relatii lor sociale. Deseori se

constata 0 stare de aprehensiune sau chiar de anxietate pervaziva 9i

limitativa sub aspect rela~ional. Dimpotriva, cei cu tulburare dependenta prezinta un pattern de cautare 9ide mentinere a rela~iilor socia-

Ie.

Tulburarea histrionica de personalitate. Aceasta este caracte-

rizata, in primul rand, prin tendinta de a se piasa in centrul aten~iei

grupului 9i nevoia incon9tienta de stralucire in grup, in timp ce per

soanele dependente prezinta, dimpotriva, nevoia de a se pIasa in umbra

altuia caruia sa-i incredinteze chiar girul propriilor sale responsabili-

ta~i.Tulburarea borderline de personalitate este ilustrata clinic

printr-un pattern de instabili tate 9i impulsivitate, spre deosebire de

tulburarea dependenta care cauta, la0

persoana investita, protectie 9iSUP0l1 stabil.

Tulburarea schizoida de personalitate prezinta in prim-pla-

nul manifestarilor introversia, deta9area, sociofobia 9i nonimplica-

150

."

de tulburare a personalitatii, aici, in hllburarea dependenta, succeselc

psihoterapiei sunt mai numeroase 9imai elocvente.In vederea reu9ltei, psihoterapeutului i se recomanda urmatoarele:

- con9tientizarea 9iclarificarea semnificatiei rela~iilor de depen

den~a;- abtinerea de a incuraja pacientul sa-9i modifice dinamica re

latiei sale in pofida caracterului patologic al acesteia, intrudit 0 intre

rupere prematura sau intempestiv3. poate genera anxietate 9inoncomplian~a la tratament;

- sa acorde respect pentru sentimentele de ata9ament ale pacientului indiferent de caracterul distorsionat al acestora.

12.2. Psihoterapia in grup a fost uti lizata recent in tulburarea

dependenta, iar rezultatele obtinute au fost intotdeauna favorabile.

12.3. Psihofarmacologia are rol adjuvant 9i0 utilizare situatio

nala. Ea estejustificata in cazurile in care pacientul dezvolta anxieta

te, atacuri de panica sau depresie. In astfel de situatii sunt indicateantidepresive cu actiune serotoninergica.

Pe de alta parte, numeroase studii efectuate in ultimii ani au evi

den~iat actiunea Hydiphen-ului (C1omipraminei) in aria patologiei

obsesivo-compulsive 9i a crizelor de panica, aceste rezultate COl1l

pletand actiunea sa antidepresiva. Cum toate aceste fenomene clinice

sunt inscrise in textura tulburarii dependente de personalitate, Hydi

phen-ul poate fi recomandat cu priori tate sub 0 posologie de 25+ 2S

mg. cu administrare vesperala.

In situatiile in care fenomenologia clinica este dominata de anxi

etate se recomanda un neuroleptic sedativ (Levomepromazina ta

blete 25+25 mg. sau Tioridazin drajeuri 50 mg. vesperal) sau un

antidepresiv care este in egaJa masma anxiolitic 9isedativ: Herpho

nal (Trimipramina) in doze de 25+50 mg. pe zi.

15/

 

printre care:

- tendinta de a face liste, de a clasa, ordona, indexa ~i

- preocuparea pentru mentinerea uliei aparente sociale irepro~a-bile.

Sintetizand trasaturile personalitatii obsesiv-compulsive Maxwell

Jones (1918) considera ca existenta lor graviteaza asupra triadei: cu

TULBURAREA ANANCASTA

(OBSESIV-COMPULSIVA) A PERSONALITATII '

Page 78: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 78/113

ratenie - timp - bani ..

Daca pana la primul razboi mondial istoria acestei conditii ~i

implicit dezvoltarea ei avea loc sub semnul conceptului german de

anancast (stra.ns, riguros, rigid, orgolios), dupa razboi, sub influenta

psihopatologiei franceze ~iin primul rand a lui Pierre Janet (1903 ~i

1909), tabloul clinic este interferat de elemente psihastenice. Ace

stea au fost preluate de psihanaliza care, prin Wilhelm Reich (1933),

extinde fenomenologia clinica a "caracterului anal" prin adaugarea

indeciziei, indoielii ~ineincrederii. Referindu-se la slaba rezonanta

afectiva a acestor persoane, autorulle nume~te "ma~ini vii", cei in

cauza fiind fIlafel de prost orientati spre afecte pe cat de inaccesibile

Ie sunt aceste afecte pentru a Ieputea trai".

In conturarea tabloului clinic al anancastului, 0 contributie esen

tiaHia avut-o N. Petri lowitsch (1960). El descrie anancastul ca opus

al istericului, ca 0 persoana rigida, distanta, oficiala, care evita ami

citia ca ~iatentia general a, orgolios, cu con~tiinta bine conturata a

propriei valori, cu 0 tinuta "aristocratica". Sub influenta psihopatolo

giei franceze, N. Petri lowitsch inmoaie acest sti l rigid ~iinflexibil

prin adaugarea unor note psihastenoide: sentimentullipsei de supOli,

nehotiirare, depresie.

La noi in tara, Mircea Uizarescu (1973) a avut ideea originala

de a sistematiza ~icompara trasiHurile personalitatii anancaste, psiha

stenice ~ifobice, aducand 0 serioasa contributie in clarificarea acestor

probleme, pe cat de nuantate pe atat de slab delimitate.

lntr-o incercare de esentializare ~idelimitare a acestor nuantate

fenomene situate la limita extrema a patologicului, cu largi implicatii

in viata psihica normaHi, putem distinge trei concepte:

- anancast- obsesivo-compulsiv- caracter anal

provenite din trei moduri de gandire: german, francez ~ipsihanalitic.

1. Istoric

Istoria tulbudirii anancaste de personalitate nu poate fi disociata

de aceea a nevrozei obsesive. AceasUi diada, la rfmdul ei , a fost rea

l izaUi cu un secol in urma decatre Pierre Janet (1898) din cele doua

notiuni care au Ia.cutepodi in psihopatologia clinic;a ~ianume:_"nevroza", termen creat de Will iam Cullen (1772), prin care

autorul (Profesor la Universitatea din Edimbourgh) desemna ansam-

blul bolilor psihice ~i

_"obsesie" (lat. obbsessio=asediu) notiune lansaUi de J. Falret

(1886) ~ipreluata rapid de numero~i psihiatri care ii acordau acceptiade "psihoza con~tienUi".

Lajumatatea secolului trecut, in psihiatria germana a aparut ter-

menul de "compulsie" (Zwang) care avea sensul de constrangere,

tradus in literatura engleza prin "compulsion", care define~te actual

mente teama de a nu comite un act impulsiv. Mentionam faptul dlaceasta este etimologia ~iistoria notiunii de compulsie; ea nu are aHa

tangen\<~decat simpla omonimie cu latinescul "compellere"= a impinge,

princare,inmod eronateste definita compulsia in dictionareledinRoma-rua.

Tot in psihiatria germana, in acela~i spectru semantic, a aparut

prin K. Schneider (1927) notiunea de "anancast" (gr. anankastos=

fortat), care a devenit sinonim cu sintagma "obsesivo-compulsiv".La randul ei, psihanaliza, prin S. Freud (1908), lanseaza terme

nul de "caracter anal" care i~i disputa (alaturi de "obsesivo-compul-

siv" ~ianancast) acela~i continut semantic.Conform observatiei lui S. Freud, cei desemnati prin "caracter

anal" sunt caracterizati prin ordine, incapatanare ~izgarcenie, la care

se adauga deseori:_preocupare exageraHi pentru cuditenia corporala ~i

_con~tiinciozitate scrupuloasa pentru situatiisau indatoriri minore.Psihanaliza considera ca aceasta tulburare i~i afla originea in

stadiul anal al dezvoWirii psihosexuale, supozit ie teoretizata de K.

Abraham. El adauga noi trasaturi la tabloul clinic al acestei condit ii

i

I

I

I

I

i

I

I . - ------------- I

U 152 .' . _~ 153 

Temlenul de anancast, respectiv persoana anancasta sau "boata

anancasta" (M. Lazarescu, 1973) apartine :;;coli igermane :;; ieste

cunoscut in literatura ca pedant, scrupulos, exigent, inflexbil,

hipoactiv, hipoimaginativ. Acest termen este pastrat in taxinomia

europeana:;;i utilizat de catre ICD-X (1992) in desemnarea Tulburarii

anancaste de personalitate.

"obsesivo-compulsiv" (pe care in editia anterioara 1lconsemnase in

paranteza) inlocuindu-l cu acela de "anancast". Acest termen Cll

nuanta de neologism, cu sfera mai restransa :;;iconti nut difuz :;;irela

tiv ambiguu este insa ignorat de DSM-IV (1994) care 11prefera pe

cel traditional , care a mcut epoca in psihopatologia europeana timp

de 70 de ani. Este aici un paradox prin care expertii europeni renunp

la un termen clasic :;;ide inalta acreditare, preferand altul, cu indoiel

Page 79: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 79/113

Termenul de obsesivo-compulsiv, respectiv persoana obsesiv-

compulsiva apartine :;;co1iifranceze :;;ieste ilustrat prin nesiguranta,neincredere, dubitatie, avolitie, sociofobie ... Acest termen este pre

luat de psihiatria :;;itaxinomia americana contemporana :;;iutilizat de

catre DSM-IV (1994) in desemnarea entitatii clinice mai sus mentionate pe care americanii 0 denumesc insa "Tulburare obsesiv-eom-

pulsiva a personalitatii".Termenul de "earacter anal", in sensul de persoana eu earae-

ter anal , apart ine psihanalizei , care face 0 analogie intre trasaturile

psihice ale insului in cauza :;;i caracteristicile "stadiului anal" aldezvolUlrii psihice a copilului. Prin continutul acestor trasaturi, ca

raeterul anal se apropie de persoana ananeasta (cei mai multi vor

bind de 0 sinonimie), indepartfl11du-se de persoana psihastenid. Nu

poate fl omis faptul ca prin preocuparile constante ale reprezentanti

lor sai pentm aceste problen'le, psihanaliza a contribuit in mod sem

niticativ la cunoa:;;terea acestui segment al personologiei :;;ipatolo-

giei psihice.

2. Detinitie

Tulburarea anancasta a personalitatii poate fi definiUi printr-un

pattem comportamental de ordine, rigoare, meticulozitate, perseve

renta :;;iperfectionism, care se instituie in adolescenta :;;iinsote:;;te

persoana in cauza pe tot parcursul existentei.o defll1itie recenta :;;iautorizata insista asupra "preocuparii per

soanei pentm ordine, perfectiune, control mintal :;;iinterpersonaL ...

realizat cu pretul (in pofida) flexibilitatii, deschiderii :;;ieficientei"

(G.J. Gunderson, Katharine A. Phillips, 1995, p. 1446).3. Sinonimii, includere

in cazul acestei conditi i, asist im launa din rarele situatii in care

cele doua taxinomii internationale recurg la notiuni diferite pentru a

desemna aceea:;;ientitate clinica.

Astfel, lCD-X, in ultima sa editie din 1992, inlatura termenul de

154

nica valoare :;;icu mult mai slaM acreditare. Dimpotriva, America de

Nord ignora termenul de ananeast cu nuanta psihanali tica in favoa

rea celui european clasic :;;icomprehensiv, de obsesivo-compulsiv.

Totu:;;i, fidel principiului unitatii internationale a terminologiei,

am respectat notiunea de "anancast" cu speranta ca expertii OMS de

la Geneva vor invata lectia morala :;;ivor reveni la respectul valorilor

clasice ale psihopatologiei europene.

4. Factori eorelativ-etiologici

Din perspectiva genetica, se constata ciitulburarea este mai frecventii

larudeIe biologice de gradullntai ale obsesivo- fobicilor decat In pOpll

latia generalii. Din perspectiva psihanalitica, S. Freud a emis supozitia

ca tulburarea este consecinta tat-diva (in viata adulta) a perturbarii

dezvoltarii psihosexuale ce are loc la varsta de aproximativ doiani, in

stadiul anal , de evolutie, de unde deriva :;; inotiunea de "ananeast".

Sementioneaza Insa taptul cii"in urrna diverselor studii efectuate, aceasU

teorie psihanalitica a stadiilor dezvoltarii psihosexuale nu a fost validata" (H.I. Kaplan, B.J. Sadock, J.A. Grebb, 1994, p. 745).

5. Date epidemiologice

Conform studiilor recente de evaluare sistematica a tulburarii de

personalitate obsesiv-compulsive, "prevalenta acesteia este de 1(% ill

populatia generala :;; ide 3- 10% In centrele de sanatate" (DSM-IV,1994, p. 671).

Studii recente au pemlis constatarea catulburarea este mai trecven

ta lacopiii mari ca:;;ila cei cu profesii care impun perseverenta, atentic

metodica pentm detalii, concentrarea pe actiuni ~ifiguri" (G. J. Gunderson, Katharine Phill ips, 1995, p. 1447).

6. Debut

Constatarea ~idiagnosticarea tulburarii s-a tacut la varsta ~co

lara mare, deci injuruI perioadei pubertare. Desigur, tulburarea poa

te debuta ~iulterior, adica la adolescent sau la adultul tanar.

155

 

7. Tdisaturi psihologice ~ipsihopatologice7.1. Triisaturi caracteristice sau esentiale

Inalta valorizare a reglementarilor, regulilor ~i ordinelor,

astfel indit, in mediul familial sau profesional, disciplina este un prin

cipiu de existenta, iar simtul datoriei un deziderat imediat.Performeri ai analitismului, ai detaliilor care Ie ocupa cea

mai mare parte a existentei ~i,din acest motiv, pierd din vedere esentia

locul; oricare altul , din nepricepere sau delasare, nu ar face altcevadecat sa incurce.

Teama de schimbare a patternului activitatii cotidiene, a pro

fesiei, a locului de munca, a locuintei , a modului de existenta. Cel cu

tulburare obsesiv-compulsiva are oroare de schimbare, intrucat acea

sta presupune un efort de adaptare de care el nu se simte in stare.

Adepti ai stabilitatii ~i conservatori prin definitie. Orice in

Page 80: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 80/113

lul sau nu-~i pot finaliza planurile, proiectele. Despre ei se poate afir

ma ca "nu vad padurea din cauza copacilor".

Perfectionism extrem, militanti ~i, uneori, martiri ai lucrului

bine facut, de care rareori sunt satisfacuti.

Voluntari ai sacrificiului pe altarul muncii ~i al devotamen-tului pentru care i~i sacrifica in mod con~tient toate momentele~i as

pectele agreabile ale existentei: odihna, relaxare, concedii, sarbatoare,

vizite, calatorii, prietenii. Pentru ei, viata, lipsita de relaxare ori

sarbatoare, este 0 continua mobilizare, iar binecunoscuta deviza

"traie~te ca ~icum ai muri maine" Ieramfme necunoscuta sau in mod

incon~tient ignorata, fiind suprainvestita completarea antinomica a

acesteia: "munce~te ca ~icum ai trai 0 ve~nicie".

Con~tiinciozitate, scrupulozitate, inflexibilitate, atribute care

pentru .personalitatea obsesiva nu sunt doar norme de conduita, ci

principii de existenta. Ei sunt oamenii cu un inalt simt moral,justitiar

~iaxiologic general.Intoleranta fata de indiferenta, compromis ~icoruptie. Pro-

motori ai inaltelor principii justitiare ~imorale, cu 0 structura psihica

inflexibila, obsesivo-compulsivii sunt, structural, oameni ai adevarului

~i dreptatii.

Militanti ai standardelor inalte, autoimpuse. De~i obsesivi,

ei i~i propun teluri inalte iar , pe de alta parte, analit ismul excesiv ~i

perfectionismul ii retine, intarziind sau impiedicand realizarea lor.

Exigenta fata de ceila1ti ~itendinta de a Ie impune propriile

standarde, rigori sau stH de viatiL Din aceasta cauza ei pot avea

dificultati relationale, intmcat ceilalti nu pot sau nu vor sa se confor

meze acestor "maniaci" ai ordinii ~icorectitudinii.

Neincredere in reprezentare. Identificat cu datoria ~icu mun

ca, obsesiv-compulsivul crede ca numai el poate indeplini activitatea

respectiva ~ide aceea suporta greu sau nu accepta ca altcineva sa-i tina

cercare de modificare, transformare sau schimbare este tri ii ta ca 0

agresionare ~i de aceea el lupta cu inver~unare ca "totul sa ram ana

cum este". Din perspectiva obsesionala, mtina este asimilata cu ar

monia, iar schimbarea cu anomia, in timp ce lupta pentru stabili tatesimbolizeaza datoria.

7.2. Trasaturi asociate sau facultative

{naWi valorizare a conduitelor rationale, devalorizarea ~i dezavuarea conduitelor calauzite de afect sau sentimente. Obsesivo-com

pulsivii aspira spre 0 clara delimitare, iar in efortul delimitarilor distin

cte, instrumentele inestimabile sunt inteligenta ~ilogica. Perfectionismul

conduitei i~igase~te sublimarea in corectitudinea silogismului, care nu

poate implica afecte sau sentimente, chiar daca acestea sunt gasite uneori sublime.

Comunicare concreta, necesara, reala. Comunicarea persoa

nelor cu tulburare obsesivo-compulsiva, indeob~te parcimonioasa, se

refera cu predilectie la lucruri concrete, la actiuni care trebuiesc inde

plinite; este 0 comunicare actionala ~idescriptiv-narativa. Nu numai

rigiditatea ~iinflexibilitatea ii impune acest stil comunicational, ci ~iobsesionalitatea ~i prudenta, intrucat el considera ca unde-i yorba

multa, gre~eala nu lipse~te.

Incapacitate de exprimare a sentimentelor tandre, caracteristica

congruenta cu stilul sau comportamental, desta~urat dupa un pattern

previzibil. De fapt, fata de persoanele apropiate ~idragi, tandretea obsesivului se exprima prin grija.

Reducerea diapazonului dispozitional, prin care nuantarea ca

~iamploarea afectelor este limitata; in consecinta, pacientii cu tulbura

re obsesiv-compulsiva prezinta 0 slaM capacitate de rezonanta afecti

va, fiindu-Ie straina ~iimproprie 0manifestare afectiva ~i, cu atat mai

putin, demonstrativa. Dimpotriva, ei pun in surdina atat exprimareaafectelor pozitive cat ~ia celor negative.

157

.-

156I

II

l~ 

Relatii interpersonale reduse, uneori limitate laprobleme strict

necesare sau utilitare. Un om cu rigiditate, slaM empatie ~iinflexibili

tate, nu poate avea relatii sociale ~i empatice dezvoltate. Pe de alUi

parte, din cauza activiUitii intense, pedant desfa~urate, relatii1e suntdeseori sacrificate, fiind pastrate numai cele strict profesionale.

Indecizie, dificuWiti de deliberare. Corectitudinea, probitatea,

analitismul ~iinflexibilitatea sunt concordante cu pmdenta. De fapt,

Fara indoiala ca trasaturile personalitatii obsesiv-compulsive sunt l11Ji

asemanatoare, l11aiapropiate ~i,in mare l11aSUra,ntegrate in trasaturik

psihologice generale ale personalitatii masculine ~i,tocmai de aceea,

in eventualitatea aparitiei tulburarii, procentul acestor manifestari estemai mare la barbati.

8. Evolutie

Dqi bine structurata, evolutia tulburarii obsesiv-compulsive de

Page 81: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 81/113

J

trasaturile fiecami tip de personalitate nu sunt intamplator alaturate,

ci inmanunchiate dupa legi nescrise ce confera consistenta sistemului

respectiv de personalitate. In consecinta, trasaturile se intercoreleaza

~i se conditioneaza reciproc; mai mult, se cheama intre ele spre a

construi unitatea sistemului psihologic al persoanei. Din aceasta

perspectiva, trasaturile mai sus-mentionate ale personalitatii obse

siv-compulsive impun ~i0 aHa trasatura constant intftlnita in practi

ca, dar nereliefata in studii: pmdenta. Adept al pa~ilor marunti, obse

siv-compulsivul este un om cu ochii in patru. Pentru el, eroarea, ca ~i

du~manul, nu vin din fata ci se insinueaza lateral, actioneaza prin

invaluire ~ide aceea el, intr-o continua consolidare, este incapabil de

inaintare, fapt ilustrat prin indecizie ~iincapacitate de deliberare.

7.3. Trasaturi diferentiale. '7.3.1. Trasaturi diferential-culturale. Trasaturile obsesionale

pot constitui caracteristici socio-culturale. Astfel, sunt grupuri socia

Iesau largi ansambluri nationale ori etnice, a carol' caracteristica (chiardefinitorie) este "setea de viata", dupa cum altele pot fi definite prin

"devotamentul"sau"cultul muncii". Tocmai de aceea, in evaluarea tul

burarii obsesiv-compulsive de personali tate, nu trebuiesc incluse

trasaturi care exprima uzante, obi~nuinte, obiceiuri, traditii, patter

nuri sau stiluri comportamentale, care sunt caracteristici ale gmpuri-

lor culturale.

Cu toate acestea, in culturile caracterizate prin mundi, ordine ~i

punctualitate se constata 0 prevalenta mai inalta a trasaturi lor de obsesionalitate, dar nu exista studii care sa ateste ~i0 cre~tere a preva

lentei tulburarii anancaste de personalitate printre membrii acestor

culturi.7.3.2. Trasaturi diferentiale de sex. Observatiile si studiile..

efectuate asupra persoanelor cu tulburare obsesiv-compulsiva au

evidentiat prevalenta dubla a acestei conditii laMrbati fata de femei.

158

.J

personalitate este variabila; astfel, pe acest fundal, in momente nefa

vorabile, ocazionate de situatii stresante sau frustrante, pot apare ob

sesii propriu-zise sau fobii care detem1ina un anumit grad de invali

dare functionala sau profesionala. Alteori, mai ales dind tulburarea a

debutat in adolescenta, odata cu intrarea in viata aduIta, trasaturilcpsihopatologice se atenueaza, iar pacienti i devin relativ tandri , re

lationabili, nuantati ~imaleabili. Totodata, nu trebuie omis faptul c;'\

avansarea in varsta aduce 0 ingro~are, 0 accentuare a trasiHurilor ~imanifestarilor obsesiv-compulsive.

9. Comp1icatii

Una dintre cele mai redutabile compIicatii este aparitia schizo

freniei. Desi studii le din domeniu nu au evidentiat un debut obsesi-.

vo-compulsiv al schizofreniei, acesta constituie 0 realitate. El l1U

trebuie confundat insa cu dezvoltarea unei schizofrenii la 0 perSOJl1[l

cu tulburare obsesiv-compulsiva. Ulterior, dupa decenii de evolutie a

tulburarii obsesiv-compulsive, persoana respectiva poate dezvolta ()depresie majora. De fapt, la 0 investigatie a tulburari lor depresiwprin tehnici proiective, am avut posibili tatea sa constat ca un numur

semniticativ dintre pacientii cu stari depresive prezentau manifesturiclinice obsesiv-compulsive.

10. Diagnostic pozitiv

Exista riscul confuziei intre personali tatea obsesiva, care pre

zinta intr-un anumit grad trasaturile mai sus mentionate ~itulbura

rea obsesiv-compulsiva de personalitate, care prezinta aceleJ~i

trasaturi a~a cum au fost prezentate. Se impune totu~i 0 precizare, Cll

atat mai necesara cu cat opinia actl lala a clinicienilor este de a aduce

tulburarile personalitatii din aria normalitatii in 'aria psihopatoiogici

clinice. Ca atare, numai cand trasaturile anterior prezentate se ca

racterizeaza prin inflexibilitate, dezadaptabilitate, durata ~idisfunctio

nalitate, se poate vorbi de 0 tulburare obsesiv-compulsiva depersonalitate.

/59

 

siv-compulsiva ~i,prin analogie, se spera ca acelea~i medicamente ar

putea fi eficace ~iin aceasta tulburare de personalitate.

Dintre aeeste medicamente citam c10nazepamul (0 benzodiaze.

pina cu actiune anticonvulsivanta), clomipramina (Anafranil) ~ifluoxetina (Prozac), substante eu care au fost obtinute suceese intulburarea obsesiv-eompulsiva.

11. Diagnostic diferential

Cea mai diflcila diferentiere este intre tulburarea obsesiv-com-

pulsiva de personalitate ~i tulburarea obsesiv-compulsiva (res

pectiv nevroza obsesiv-compulsiva), care este caracterizata prin com

pulsiuni ~iobsesii propriu-zise ~inu prin trasaturi obsesive. Desigur,invalidarea funqionala ~idurata relativ redusa sunt argumente deci

Page 82: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 82/113

161

Teologul

~r~~~}-~~~-:~_~-::~:...:- -- "'"

sive pentru diagnosticul de tulburare obsesiv-compulsiva.Tulburarea narcisica de personalitate are ca element comun

unele manifestari ( in fond aspirati i) de perfectionism. Totu~i, spre

deosebire de cei cu tulburare obsesiv-compulsiva de personalitate,

care sunt continuu nemultumiti ~i autocrit ici, narcisicii sunt incre

dintati di au ~iatins perfectiunea ~ise comporta ca atare.Tulburarea schizoida de personalitate aduce in discutie de

ta~area sociala, care la ei este structuraUi, in timp ce la obsesiv-com

pulsivi aceasta deta~are are la baza disconfortul afectiv (determinatde aceste relatii sociale) ~idevotiunea pentru munca.

Tulburarea dissociala de personali tate prezinta in comun lip-

sa de generozitate, care aici semanifesta prin sfldare ~icinism, iar la

obsesivo-compulsivi ca 0 retinere fata de cheltuieli nenecesare.

12. Abordare terapeutica

12.1. psihoterapia individuala cunoa~te aici indicatia de electie,

iar ca recomandari particulare pot fi retinute urmatoarele:

_psihoterapia rogersiana (nondirectiva) constituie metoda pre-

ferata de dltre ace~ti pacienti ~iu~or de instituit de catre psihotera-

peuti;_indiferent de metoda utilizata, psihoterapia in astfel de cazuri

este indelungata, dificila, cu rezultate paqiale;

_psihoterapeutul trebuie prevenit ca inflexibilitatea acestor pa-

cienti ii poate provoca apariiia unui contratransfer negativ;

_terapia comportamentaH'i seinscrie ca 0 eventualitate bazata

pe receptivitatea pacienti lor la recompensa pe care trebuie sa le-oacorde terapeutul;

_ psihoterapia in grup constituie 0 abordare dura pentru pa-

cient, care, daca poate depa~i primele 4 - 5 ~edinte, ar putea beneficia

de atmosfera terapeutica a grupului.

12.2. Psihofarmacologia, nou introdusa in acest domeniu cli-

nic, sebazeaza pe rezultatele obtinute de pacientii cu tulburare obse-

160

 

TULBURAREA EMOTIONAL - INSTABILA~

A PERSONALlTATIl,

1.Statut nosografic actual

logia ~itaxinomia psihiatrica, calauzit de eircumspeciie, conserva

torism ~iorgoliu, continua sa prezinte aceasta entitate, rara a-i argu

menta insa, in mod reliabil, statutul nosografic ~inecesitatea mentinerii

lui.

2. Definitie

In definiiia tulburarii emoiional-instabile sunt implicate trasatu

rile cardinale ale acesteia ~ianume "instabilitatea afectiva ~itendinta

Page 83: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 83/113

Aceasta entitate nosografica reprezinta un exemplu pentru ceea

ce putem denumi nosomorfoza clinica. Astfel, descrisa la inceputul

acestui secol (de ditre fondatorul nosografiei psihiatrice, E. Kraepe

lin), dupa ce a constituit un protot ip al psihiatriei extra muros, tu l

burarea de personalitate emotional-instabila este actualmente dezin

vestita atilt sub aspectul nosografic, precum ~isub aspectul continu-

tului clinic.

Din aceasta perspectiva, clinica ~inosografica, tulburarea emotio-

nal-instabila ne apare astazi ca un meteor inscris pe traiectoria noso

graf iei psihia trice a secolului nostru, care, dupa ce a atins zeni tul in

ani i '60, a coborat treptat spre neant ~iuitare . Astfe l, taxinomia cea

mai radicala, autointitulata "revolutionara", ilustrata prin DSM-IV,

(1994) a ~ieliminat-o din nosografie, sfidfmd pana ~iscrupuful unei

explicatii, de fapt 0 palida consolare pentru 0 necesarajustificare. La

randu1 ei , cealalta taxinomie intemationala, cea europeana, a care i

prudenta ~icircumspectie tradeaza conservatorismul, 0 descrie in ultima editie a Clasificarii Interna1;ionale a Maladiilor (lCD-X, 1992),

rara a-i argumenta insa necesitatea men1;inerii.

Tu1burarea emo1;ional-instabila a personalitatii a fost ignorata

de taxinomia americana (DSM -IV, 1994) ~imen1;inutacu 0 tot mai

slaM reliabilitate in Europa. In felul acesta, tulburarea de personali

tate emo1;iona1-instabila urmeaza sa se inserie in muzeul nosografiei

psih iatrice alaturi de neurastenie, parafrenie sau melancolia de

involutie, a~acum Jugoslavia, ca ~iUniunea Sovietica ~iCehoslova

cia, iar ceva mai inainte Austro-Ungaria au trecut in istorie.

In mod concret, noso1ogia ~itaxinomia americana, ilustrata prin

DSM-IV, (1994) orientata (1ntr-o riscanta hazardare) spre reevalua

re ~iinnoire, nu mai aminte~te de tulburarea emo1;iona1-instabila, care,

reprezentilnd aproximativ 80% din aceasta zona nosografica, polari

za (in jurul ei) celelalte tulburari de personalitate.

In schimb, lCD-X, (1992), purtatorul spiritului european in noso-

162

.J

marcata de a aci iona impulsiv, rara luarea in consideratie a eonse

cintelor" ( lCD-X, 1992, p. 204).

3. Sinonimii, includere

Tulburarea de personalitate emotional-instabila este sinonima

cu psihopat ia impulsiva ~i include psihopatia exploziva ca ~ipersonalitatea agresiva.

4. Factorii corelativ-etiologici

Comparativ eu familii le martor, in familii le pacienii lor cu tul

burare de personalitate emotional-instabiUi, se intalne~te 0 prevalenta

superioara a tulburarilor dispozitionale, preeum ~ia alcoolomaniei ~i

toxieomaniei.

5. Date epidemiologice

Conform datelor traditionale, tulburarea instabil-emoiionala pre

zinta cea mai inaIta prevalenia din ansamblul "psihopatiilor". Altfel

spus, psihopatia impulsiva, practic sinonima cu tulburarea instabil

emo1;ionala, euprindea aproximativ 80% din ansamblul cazurilor de

psihopat ie. Actualmente nu se eunosc date de prevalenia re liabi le,

cazurile respective fiind disputate intre tulburarea instabil-emo1;io

nala ~itulburarea borderline.

6. Debut

Tulburarea emoiional-instabila apare la varsta adultului tfm5.r,

dupa cristalizarea trasaturilor definitorii alepersonalita1;ii insului. Far[t

indoiala, numero~i adolescenti prezinta trasaturi ~imanifestari clini

ce emo1;ional-instabile dar, dupa ciitiva ani, acestea se atenueaza ~i

dispar , as tfel incat es te r iscant sa punem acest diagnost ic la varsta

adoleseen1;ei.

7. Trasaturi psihologice ~ipsihopatologice

Din ar ia cl inica a acestei tulburar i de personali tate, in mod progresiv au fost anexate diferi te teri tori i, care au fost insu~ite de alte

entitati nosografice ~iin primul rand de tulburarea de personalitate

163

 

borderline, depresiva, pasiv-agresiva etc., astfel incat, domeniul sau

clinic a fost redus in mod semnificativ, limitandu-se actualmente la:

_manifesHiri impulsive, non deliberative, consecutive unor in-

citatii minore din ambianta;_incercarea de limitare, opozitie sau de aprobare a manifestari-

lor impulsive, poate provoca acte coleroase, violente, apreciate ca

"explozii comportamentale", cu manifesHiri clastice care uneori

- este mai rara in zone Ienordice decat in cele sudice,

- este mai frecventa la protestanti decat la catolici ~ila popoarelelatine comparativ cu cele slave.

Varsta imprima, de asemenea, 0 patomorfoza a trasaturilor

emotional-instabile (frecvente la adolescenta), dar numai cristaliza

rea lor in viata adulta poate conferi continut tulburarii depersonalitate emotional-instabile.

Page 84: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 84/113

i I

U

au implicatii medico-judiciare;_minimalizarea sau ignorarea de catre persoana in cauza a

consecintelor negative ce apar in urma acte10r ~imanifestarilor im-

pulsive;_apreciere retrospectiva realista ~icritica, deseori urmata de

scuze ~iregrete;

_ capacitate de reiterare (in urma unor incitatii asemanatoare)

a izbucnirilor emotionale;

_ instabilitate ~i versatilitate dispozitionala, independente de

conditiile ambiantei.

In functie de aspectul clinic al trasaturilor psihopatologice, aces-

tei tulburari de personalitate is-au descris (in lCD-X, 1990) doua for-

me clinice si"anume:'_tulburarea de personalitate emotiona1-instabila forma impul-

siva;

_tulburarea de personalitate emotional-instabi1a forma border-

line.

Intre aceste doua tipuri, deosebirile erau nesemnificative. In plus,

anumite trasaturi erau repetate, in forma identica, pentru ambele ti

puri. Din aceste motive, in ult ima versiune a ICD-X (1992) inta1nimformuHiri ca cele care urmeaza:

_tipul borderline prime~te un statut nosografic propriu sub for-

ma "tulburare de personalitate-tip borderline";

_tipul impulsiv este edulcorat ~iprezentat sub forma "tulbura-

re de personalitate emotional-instabila".

8. Trasaturi clinice diferentiale

Factori etnici, culturali, rasiali determina diferenta in preva-

lenta ~i,mai ales, in aspectul tabloului clinic al tulburarii emotional-

instabile, care:

_ este mai rara la popoarele orientalecomparativ cu cele occidentale,

164

,J

9. Evolutie,

Ca ~iin cazul altor tulburari depersonalitate ~iaici, evolutia este

constanta ~irelativ continua pe parcursul vietii adulte, inregistrand 0

oarecare aplatizare pe versantul descendent al existentei.In evolutia acestei tulburari de personalitate 0 influenta semnifi

cativa 0 exercita situatiile psihostresante ~imai ales frustrante, care de-.

termina 0 exacerbare a manifestarilor clinice sau veritabile "decom

pensari" depresiv-anxioase care impun un tratament specific.10. Complicatii

Tulburarea emotional-instabila se poate complica, mai ales in

cea de-a treia sau a patra decada a existentei, prin toxicomanie sau

prin alcoolomanie. Aceasta comorbiditate, la randul ei, spore~te riscul

actelor psihiatrico-judiciare, datorita faptului ca drogul sau alcoolul

reduc in mare masura sau anuleaza frana volit ionala ~ia~aprecara inaceste cazuri.

De asemenea, distimia ca ~idepresia majora, pre cum ~iconse

cinta relativ frecventa a acesteia, suicidul, se inscriu drept complicatii severe ale tulburarii emotional-instabile.

11. Invalidare functionala,

Prin incapacitatea de stapanire a afectelor, prin labilitatea dispo

zitionala, aceste persoane nu pot fi investite cu functii, nu Ii se pot

incredinta actiuni, proiecte sau misiuni. Aprecierea critica retrospec

tiva a propriilor izbucniri coleroase (in pofida faptului ca erau in

trucatva justificate) determina retragerea investitiilor grupului profesional sau social.

Din perspectiva clinica, aparitia starilor depresive sau anxioase

determina 0 limitare sau 0 reducere a disponibili tati lor ~i a perfor

mantelor profesionale, iar uneori a capacitatii de functionare sociofamiliala.

165

 

12. Diagnostic diferential

Tulburarea de personalitate emotional-instabila trebuie diferentia-

tade:

_alte tulburari de personalitate;

_tulburari de dispozitie.

12.1. Alte tulburari de personalitate care trebuiesc diferentia-

Ca ~iin cazul altoI' tulburari de personalitate ~ipentru tulburareaemotional-instabila pot fi facute unele recomandari care vizeaza:

- realizarea unei "aliante terapeutice", aici cu atat mai benefice cu

cat pacientul percepe slaba incredere a membrilor grupului familial sallprofesional;

- intelegerea ~iacceptarea autentica de catre pacient a relatiilor

sale inadecvate, ca ~ia reactiilor ~iraspunsurilor deseori inoportune

Page 85: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 85/113

te de tulburarea emotional-instabila:

Tulburarea de personalitate de tip borderline prezinta ca

elemente clinice comune cu tulburarea emotional-instabila impulsi

vitatea manifestari lor ~iversati li tatea relatii lor, dar se dist inge de

aceasta prin sentimentul de "vid interior" ca ~iprin sentimentul in-consistentei identitatii.

Tulburarea de personalitate de tip dissocial. Contine, de ase-

menea, anumite trasaturi clinice comune cu tulburarea emotional

instabila ~ianume: iritabilitatea, impulsivitatea, manifestari clastice,

incapacitatea de a invata din experientele negative ~ireiterarea mani

festarilor negative. Totu~i, tulburarea emotional-instabiUi se deose

be~te de aceasta prin aprecierea realista ~iregretul manifestarilor indezirabile, absenta arogantei dispretuitoare ca ~ia violarii normelor

~i regulilor sociale.12.2. Tulburarile de dispozitie de care trebuie diferentiaUi

tulburarea emotional-instabiUi sunt:Distimia, care prezinta ca elemente comune cu tulburarea emotio-

nal-instabila labilitatea afectiva, irascibilitatea ~iimpulsivitatea. To

tu~i, distimia se deosebqte pI'in diminuarea sau pierderea placerii, ainteresului, prin dispozitia depresiva ~iprin "tendinta de atribuire" (a

pierderilor, e~ecurilor ~inerealizarilor) situatiilor nefavorabile ca ~i

persoanelor rau intentionate din jur ~inicidecum propriei persoane.Faza depresiva a ciclotimiei, care se diferentiaza de tulburarea

emotional-instabila prin fazele expansive din antecedente ~iprin dis

pozitia depresiva relativ constanta, cu reducerea interesului, disponibi-

liUitilor~iperformantelor.13. Abordare terapeuticli

13.1. psihoterapia constituie abordarea terapeutica majora pen-

tru tulburarea de personalitate emotional-instabil3.. Dintre numeroa

sele metode se poate recurge la psihoterapia cognitiva, fad a ne

glija metode mai superficiale din registrul psihoterapiei suportive.

166

sau disproportionate.

13.2. TratamentuI psihofarmacologic este oportun in situatii

Ie ~iin perioadele de rejectare, dezinvestire, ca ~iin binecunoscutadecompensare depresiva.

Desigur, tratamentul psihofarmacologic al acestei condit ii , cu

un incert statut nosografic, va fi restr ictiv ca doze ~idurate; astfel ,

anxietatea ~iinstabil itatea psihica pot fi estompate sau remise prin

administrarea de Tioridazin (Melleril), in doze de 20 mg pe zi (dr.de 5 mg) 1+1+2 seara.

Cand la tulburarile clinice susmentionate se adauga depresia,

Herphonal-ul (Trimipramina), prin actiunea sa anxiolitica, sedati

va ~iantidepresiva, se dovede~te medicamentul de electie, doza reco

mandabila fiind de 25 mg cu administrare vesperala.

Tanakan-ul (Extractul de Ginkgo-Biloba) poate fi utilizat cu

succes, in doze de 3 ml pe zi, in timpul meselor. Substanta produce 0

stabilizare emotionala prin eliberarea, recaptarea ~icatabolizarea unoI'neurotransmitatori ca noradrenalina, dopamina ~iacetilcolina.

167

 

TULBURARl DE PERSONALITATE

iN CURS DE VALIDARE

tern pervaziv de tristete ~ipesimism, de autocriticism, autostirna redu

sa, pasivitate ~iexpresie inhibata de agresivitati" (G. J. Gunderson,

Katharine Phil lips , 1995, p. 1457) .

Din perspectiva generaIa ~isintetica, aceasta tulburare este ca

racterizata printr-un "pattern pervaziv de cogni~ii ~icomportamente

depresive, care apar la inceputul viet ii adul te ~ise manifesta intr-o

varietate de contexte ... care au la baza un sentiment persistent de

Page 86: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 86/113

I

, I

I I

,

I

I

TULBURAREA DEPRESIV A

A PERSONALITATII ,

Exclusa din ult ima edWe a ICD-X (1992) ca ~idin DSM-III-R(1987) este reintrodusa in DSM-IV (1994) in paragraful "Categorii

diagnostice care necesiHi studii supl imentare" .

1. Istorie

Tulburarea depresiva a personalitatii W afla sorgintea la incepu-

tul secolului nostru, in studiile lu i E. Kraepelin (1921), care vor

be~te de 0 depresie de fundal, pe care arputea apare episoade depre-

sive sau maniacale.

La randul sau, E. Kretschmer (1924) descrie temperamentul

depresiv, ca forma atenuata a depresiei.

Cel care contureaza tabloul clinic al tulburarii depresive de per-

sonalitate este insa Kurt Schneider (1950). El descrie ace~ti oameni

ca lini~ti~i,serio~i, sceptici, cu sim~l datoriei, incapabili de a se relaxa,

de a sebucura, eu un anumit grad de anxietate ~inesiguran~a.

Dadi E. Kraepelin ~iE. Kretschmer apropie depresia de fun-

dal (depresia, ca fapt temperamental) de bolile dispozitiei, K. Schnei

der (1950) vede in aceasta depresie constanta, subclinica, 0 tulburare

de personalitate, pe care 0 inscrie in clasifiearea sa. In plus, el conside

ra ca tulburarea depresivl i a personal ita~i i are mai putemiee eore

latii cu altetulburari de personalitate sau eupersonalitatea normala decat

cu bolile dispozitiei.

psihanaliza este preocupata de tulburarea depresiva a persona-

l itati i, pe care 0 prezinta sub un tablou clinic asemanator cu acel des

cris de K. Schneider, dar eu un accent particular asupra dependentei

excesive a acestor persoane de dragostea ~ide suportul unei persoane

puternice, inalt investite in plan socio-profesional.2. Definitie

In mod discurs iv, aceasta condi tie este defini ta printr -un "pat-

168

descurajare, lipsa de bucurie ~inefericire" (DSM-IV, 1994, p. 732).

3. Factori corelativ-etiologici

Nu au fost evidentiate cauze specifice ale acestei conditii. Se

constata insa ca factorii incrimina~i in etiologia tulburarilor dispo

zitionale pot fi intalni~i ~iaici.

Studiile genetice ilustreaza 0 cre~tere a prevalentei tulburarilor

depresive in familiile acestor pacienti, precum ~iprezenta tulburarii

depresive de personal ita te la rude de gradul inta i a le unui pacient cu

boala depresiva.

Studii biochimice au evidentiat, ca dealtfel ~iin bolile depresi

ve, implicarea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal cu perturbari

ale aminelor noradrenergice ~iserotoninergice.

De asemenea, evenimente vita le ~i , in specia l, pierderea unui

parinte in copilarie, pot favoriza aparitia tulburarii depresive de per

sonalitate.

4. Date epidemiologiceNu exis ta date de prevalenta care sa se bucure de validitate . To

tu~i, "pe baza prevalente i tulburari lor depresive in populatia gene

rala, se apreciaza ca tulburarea depresiva de personalitate pare a f i

comuna" (H.I. Kaplan, B.J. Sadock, J.A. Grebb, 1994, p . 747). Se

consemneaza totodata ca rata pe sexe este egala.

5. Debut

Nici asupra debutului tulburar ii depresive de personalitate nu

exis ta s tudi i val ide, de~i se precizeaza ca aceasUi conditie apare "la

inceputul viet ii adul te" (DSM-IV, 1994, p. 732).

6. Trasaturi psihologice ~ipsihopatologice

6.1. Trasaturi caracter ist ice sau esentiale,

- incapacitate de a trai satisfactia, realizarea, succesul, refuzan-

du-~i bucuria sau chiar relaxarea;

- consti incios, responsabi l, disciplinat , exigent cu sine, chiar

169

 

Tulburarea distimica, este ilustrata clinic printr-o mai mare fluc

tuatie a dispozitiei, prin caracterul episodic (de~i cu durata indelungata

al manifesHirilor) ca ~iprin prezenta unor factori precipitanti ai debu

tului.

9. Abordare terapeutica

9.1. Abordarea psihoterapeutica. Se considera cain tulburarea

depresiva a personaliHiti i, psihoterapia constituie abordarea "de

intransigent, se autoanalizeaza cu severitate, se culpabilizeaza;

_proiec~ie a rigorilor autoimpuse, a autoexigentei asupra ce-

lorlalti;

_ judeditori exigenti, uneori necrutatori ai comportamentului

~iactivitatii celorlalti, carora Ie aplica acelea~i riguroase standarde;

_tendin~a de analiza selectiva ~iriguroasa a neimplinirilor ~i

Page 87: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 87/113

170

electie". Din ansamblul metodelor terapeutice este de preferat

psihoterapia rogersiana (centrata pe pacient) cu care s-au obtinut

rezultate semnificative.

Fiind yorba de 0 tulburare depresiva, nu poate fi ignorata psiho

terapia cognitiva, care-l ajuta pe eel in cauza sa descifreze ~i sa-~i

clarifice distorsiunile cognitive.

Au fost, de asemenea, comunicate rezultate favorabile prin par

t iciparea acestor pacienti la psihoterapia de grup.

9.2. Abordarea psihofarmacologica. Atat fenomenologia cli

nica pre cum ~inatura acestei conditii a mentin in spectrul depresiei,

fapt care impune un tratament antidepresiv specific. Acesta are in

vedere atilt 0 ameliorare efectiva a starii clinice a pacientului, cat ~i0

evitare a "complicatii lor", printre care sunt mentionate distimia ~i

depresia majora.

Printre antidepresivele reputate mentionam Hydiphen-ul (Clo

mipramina), care prin actiunea sa farmacodinamica se afla in centrul scalei antidepresivelor (cuprinsa intre polul timoleptic ~itime

tetic), doze Ie uzuale aici fiind de 25+25 mg (orele 17 ~i 21) sall 0

fiola (25 mg) vesperal.

Pentru sitllatiile in care depresia este interferata de anxietate am

obtinut rezultate favorabile cu Herphonal (Trimipramina), un an

tidepresiv "timoleptic", deci sedativ ~ianxiolit ic, in doze de 25 mg

pe zi, cu administrare vesperala.

In cazurile in care fenomenologia clinica nu este exacerbata ~i

in cure terapeutice de durata, recomandam extractul standardizat de

Ginkgo-biloba, respectiv Tanakan, sub forma de solutie (1 ml x 3

pe zi, in timpul meselor principale sau 3 tablete pe zi). Dupa cum s

a mai precizat, Tanakanul se bucura de 0 toleranta excelenta, fiind

lipsit de efecte secundare negative ~iimplicit de contraindicatii.

Observatii noi atrag atentia asupra antidepresivelor cu actiune

serotoninergica precum Sertralina (Zoloft), in doze de 25-50 mg/zi.

J 7J

_linistiti, introvertiti, pesimisti, nonasertivi., , , ,7. Evolutie

In mai mare masura dedit in cazul altor tulburari de personalita-

te, aici evolutia cronica este mai elocventa. In plus, la varste mai

avansate, pe fondul tulburarii depresive de personalitate se poate su

prapune 0 tulburare distimica sau 0 tulburare depresiva majora.

8. Diagnostic diferen~ial

Trasaturi depresive ale unei personalita~i normale ilustrate

prin introversie, pasivitate, pesimism, nonasertivitate ~iautoculpabi

lizare. Spre deosebire de tulburarea depresiva a personalitatii acestea

nu au un pattem pervaziv, nu provoaca tulburare marcata ~inici in-

validare socio-profesionala.

esecurilor celorlalti si minimalizarea sau scotomizarea succeselor, , ' ,

acestora;

_grija excesiva ~icontinua asupra existentei ~iactivitatii, traita

sub spectrul imprevizibil al riscului ~ie~ecului;

_ t rairea prezentului sub aura indoielii ~i scepticismului, in

pofida indiciilor ~iconstatarilor contrarii;

_anticipari ~iexpectati i (pe care Ie prezinta ca premonitii) ne-

gative asupra desta~urarii ulterioare a evenimentelor.6.2. Trasaturi facultative sau asociate

_autostima redusa ~i 0 mare disponibilitate pentru autoculpa-

bilizare ~ichiar autoblamare;

_sentimente de inadecvare ~itrairea unei stari cronice de side-

rare a dispozitiei ~ivolitiei;

_tendin~a de a suferi in tacere, cu momente de catarsis afectiv

desta~urat cu discretie, in solitudine;

_ tendinta de ezitare, de indecizie, dificultati in deliberare ~iteama de dezaprobare;

_autocritici, derogativi ~idenigratori ai activitatii ~ipersoanei

lor;

 

TULBURAREA PASIV - AGRESIV A

A PERSONALITATII,

Exclusa din ultima editie aICD-X (1992) estementinuta in DSM

IV (1994) la capitolul "Categorii diagnostice care necesiHi studii

namic de sanctionare a agresorului. Acest fapt mai poate ficonstatat la

anumite grupuri socio~culturale, care incearca sa marginalizeze anu

miti in~ipe criterii etnice sau rasiale.

Un fenomen asemanator este intalnit launii adolescenti, care pe

de 0 parte doresc sa-~i obtina un grad mai inalt de autonomie, iar pe

de alta parte nu pot renunta la serviciile ~ila suportul grupului paren

tal . Uneori, in viata, un astfel de adolescent reediteaza paradigma in

mod incon~tient in relatii le sale cu orice figura autoritara. Pe de alta

Page 88: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 88/113

i

suplimentare" .1. Istoric

Un tablou clinic asemfmator cu acela al tulburarii pasiv-agresive

a descris K. Schneider (1923, cit. 1950) sub numele de depresie cu

temperament diu; era yorba de persoane iri tabile, mali tioase, ranchiunoase, morocanoase, cilrora nu Ieplacea nimic ~inu placeau pe

mmem.

Cu un accent particular asupra caracterului oral, K. Abraham

(1924) aduce din psihanaliza 0 descriere asemanatoare cu aceea a

conationalului sau K. Schneider.

In opinia noastra, tabloul clinic descris de cei doi autori germani

se aseamana in mare masura cu tabloul actual al distimiei .

2. Definitie

Tulburarea pasiv-agresiva este caracterizata printr-un "pattern

pervaziv de rezistenta pasiva la cererile de performanta profesionaUi

~isociala adecvata, ca ~iprintr-o ati tudine negativista" (G.J. Gunderson, Katharine Phill ips, 1995, p. 1458).

3. Sinonimii, includere

Intruditva particular ~icontradictoriu, termenul de pasiv-agresiv

are un grad inalt de specificitate, fapt care nu a permis crearea altora

cu aceea~i semnificatie. Totu~i, DSM-IV (1994) denume~te aeeasta

conditie tulburare negativista de personalitate.4. Factori corelativ-etiologici

In tulburarea pasiv-agresiva nu au fost evidentiati factori etiolo-

gici relativ specifiei. Totu~i teoria invatarii gase~te aici un grad semnifieativ de plauzibilitate. Astfel, se eonsidera ca unii parinti (proba

bil din cauza propriilor confliete) devin autoritari sau agresivi eu copiii, inhibandu-Ie sau blocandu-Ie disponibilitatea afirmarii personaIe. Intr-o astfel de situatie, eopiii invata sa-~i deturneze ostilitatea ~i

mania dinspre parinti spre propriullor Eu. Este un fenomen psihodi-

172

,-

parte, structura sa de personalitate l limpiedica pe pacient sa-~i ela

boreze modalitat i eficiente de a face fata.

Rolul anxietatii. In situatiile in care pacientul ar avea totu~i

disponibil itat i de a face fata, partenerul (mai ales dnd este puternic

~iagresiv) poate descuraja sau sanctiona eforturile sale de autoafir

mare, creandu-i 0 stare de anxietate. Totodata, pacientul invata ca

nu-~i poate exprima intenti ile ~idorintele in mod deschis ~i direct,

fapt care ii reconsolideaza vechiul pattern de exprimare indirecta ~iPasiva a ostilitatii si maniei sale.,

Alteori, pacientul este marcat de 0 teama difuza, generalizata, 0

teama pentru ceea ce se va intampla, 0 teama proiectata in vii tor.

Este anxietatea ca fapt de comorbiditate care inhibii pacientulin

tendinta de a incerca un comportament direct ~iindependent.

5. Date epidemiologice

Prevalenta tulburarii pasiv-agresive, necunoscuta pana in ulti

mii ani, este estimata la "1-3% din populatia general a ~ila 2-8% din

populatia clinica" (G.V. Gunderson, Katharine Phyllips, 1995, p.1458). In privinta prevalentei pe sexe, datele existente sunt contra

dictorii, iar observatiile personale sunt nesemnificative pentru a oferi

procente; totu~i, din perspectiva psihologiei diferentiale, personalita

tea femeii prezinta un risc mai mare pentru aceasta tulburare.6. Debut

Nu au fost raportate date asupra debutului tulburarii pasiv-agre

sive; oricum, recomandam 0 rezerva in intentia de a pune acest dia

gnostic la varsta copilariei ~i mai ales la adolescenta, datorita as

pectelor contradictorii ale psihismului intaInite relat iv frecvent in

aceste perioade. Cu toate acestea, intr-o apreciere generala, consemnata chiar in definitia tulburari i, seprecizeaza ca ea "debuteaza tim

puriu in viata adulta" (DSM-IV, 1994, p. 733).

173

 

7. Tdisaturi psihologice ~ipsihopatologice

7.1. Tdisaturi caracteristice sau esentiale

Rezistenta la ,solicitare sau indemn, insuficient con~tientizata,

constituie 0 expresie deghizata a pulsiunilor agresive ale pacientului;

acesta sau se opune in mod direct, dar tace, amana, sau i~i exprima

acordulin mod fonnal, neconvingator, echivalent cu un refuz disi-

mulat.

rentei, lamentativitatii ~iheteroatribuirii insucceselor, insatisfactiilor ~ifrustrarilor proprii.

Automanipularea in tendinta de explicare ~i,mai ales, dejusti

ficare a pozitiei lor de dependenta.

Scepticism nedisimulat (expresie a unui masochism camuflat)

a oricarei posibil itat i de schimbare sau deameliorare a stari i sale.

Ambivalenta in deliberare, actiuni sau situatii .

Neincredere in forte1e proprii ~islaba autostima, trasaturi ilus

Page 89: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 89/113

Temporizare sau amanare a raspunsului la mgaminte, ordin

sau solicitare; este 0 trasatura strans corelata sau care poate fi deriva-

ta din rezistenta mai sus mentionata.

Caracterul indirect, sugerat sau chiar disimulat al formuHirii

cererilor, al exprimarii dorintelor.

Dependenta ostiHi fata de persoana semnificativa cu care se

afla in relatie, in pofida agresivitatii pe care 0 resimte fata de aceasta.

Refuzul schimbarii ~ieliberarii din relatia de dependenta care

nu-i permite 0 existenta libera ~iautocritica, pe care 0 traie~te in plan

fantasmatic.

Comportament lamentativ-atributiv, insensul capune pe seama

celorlalti, culpabilizandu-i, propriile-i insuccese, e~ecuri, pierderi.7.2. Tdisaturi facultat ive sau asociate

Retroflexia ostilitlitii fata de persoana semnificativa asupra pro-

priei persoane ~iacceptarea masochista a limitarii ~ifrustrarii.

Opozitie fata de autoritate (in special fata de figurile autori ta-

re) ilustrata cu precadere in situatii profesionale sau sociale.Anxietate secundara situatiilor in care defensa lor obi~nuita nu

mai este posibila, sau in conditi ile in care sunt obligati sa accepte 0

schimbare.

Acceptarea (pasiv1i) ~iegoistl i a planurilor ~i actiunilor per-

soanei semnificative (sot sau ~ef), de~i au convingerea nereu~itei lor

~irefuzul ostil de a propune indreptarea sau corectarea.Resentimente ~iinvidie fata de colegii care au obtinut succese,

situatii favorabile sau un statut socio-profesional superior.Noncarismatici, se manifesta ca ursuzi, iritabili, morocano~i,

arVigo~i ~i cinici.Impresia ca sunt neintele~i, insuficient apreciati, marginalizati

sau chiar in~elati.

Defect de relationare ~iintegrare, datorita egoismului, indife-

174

trate printr-o conduit a defetista asupra lumii, evenimentelor, persoanelor.

8. Evolutie,

Diagnosticul de tulburare pasiv-agresiva se pune cu relativa u~u-rinta, dar studiile de urmarire confirma in mica masura acest diagno

stic. Astfel, dupa 0 perioada variabila, in general dupa cativa ani, cea

mai mare parte dintre cei diagnosticati cu tulburare pasiv-agresiva

erau depresivi. Intr-adevar, a~a cum am putut preciza in alt context,

actuala distimie se aseamana cu tulburarea pasiv-agresiva atat sub

aspectul manifestarilor clinice, cat ~ial evolutiei sau, mai corect spus,

al persistentei trasaturilor.

In afara dist imiei , studii le de urmarire au relevat evolutia spre

tulburari somatoforme cu evolutie cronica sau spre tulbudiri hi

pocondriace.

Un procent redus de pacienti diagnosticati ca pasiv-agresivi au

dezvoltat, dupa aproximativ un deceniu, schizofrenie; practic, sub

10% dintre pacientii reinternati pentru tulburare pasiv-agresiva pre

zentau, de fapt, schizofrenie. Observatii clinice, desigur limitate ~j

nesistematizate, ne permit observatia ca mult mai multi pacienti cu

schizofrenie intra in boala cu un comportament pasiv-agresiv.

9. Complicatii

De~i distimia sau schizofrenia sunt interpretate drept compli

catii ale tulburarii pasiv-agresive, consideram ca cele doua boE au

debutat prin manifestari asemanatoare cu cele din tulburarea pas iv

agresiva, oferind astfel un diagnostic eronat.

Suicidul este 0 complicatie posibila dar, ~iaici se pune proble

ma unei depresii, care a fost diagnosticata ca tulburare pasiv-agresiva.

175

 

10. Inval idare funct ionaH'iDependen ta , d ar ma i a le s car ac te ru l con tr ad ic to riu, c a ~ i ambigu -

i ta tea t ra ir ilo r ~ imanifesUir ilo r c l in ice ale acesto r pacient i an treneaza 0

r ea la inval id ar e f unct ionaHi. Acea st a e st e spo ri ta d e d if icul ta ti le d e r e

l at iona re ~ id e int eg ra re pe car e I ep r ez in ta p ac ientul p as iv -agr es iv .

11. Diagnost ic diferent ia l

Distimia s e a se am an a c u t ul bu ra re a p as iv -a gr es iv a p ri n l am en -

ta tiv ita te , scep t ic ism, nonimplicare , d iminuare a in teresului ~ ia p lace

Conform date lor d in l ite ra tu ra, ps ihoterapia suportiva a contribui t l a obt in er ea celor ma i bune ~ imai dur ab il e r ezul ta te .

Rezu lt at e bune s -au obt inut , d e a semenea , p rin ps ihoterapie ana

litica, d ar n um ai i n c on di ti il e u ne i ri gu ro as e s el ec ti i.

Desigur, terapia cognitiv-comportamentala, la rg ap lic ata in

u ltim a pe rio ad a, e ste inv es tita cu b un e re zu lta te . In ac es t c ad ru s e va

ins is ta a supr a ant renamen tu lu i c apac it at ii d e a fi rma re .

Psiho te rapi a de g rup a f os t r ec en t a pl ic at a i n t ul bu ra re a p as iv

Page 90: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 90/113

rii; d e a sem en ea, p rin ev olu tia s a in delu ng ata , d e m in im um do i an i,

poa te c rea con fuzi i cu tulbu ra rea pas iv -agr es iv a.Tulburarea dependenta a persona lWiti i prezinta manifestari

asemanatoare cu tu lburarea pasiv-agresiva . I~ tulburarea dependentan u e ste inta ln ita ins a o stilita tea ~ i a m big uita te a fa ta de p arte ne r c i,

d impot ri va , n evoia de a ta~a re ~ i secu ri za re .

Tulburarea de granita (borderl ine ) a personal it at ii , p ri n p o-.' ,l imo rf ismul t ra sa tu ri lo r sal e, poa te c rea con fuzi i cu tulbu ra rea pas iv -

a gre si va , d e c ar e s e d eo se be ~t e i ns a p ri n m ai m ar e in st ab il it at e, m ai

p ute mi ca r ez on an ta a fe ct iv a, 0 e xp ri ma re m ai s tr ic ta ~ i m ai a gr es iv ain f ormular ea cer er il or ~ i a dol ean te lo r.

Trasaturi pasiv-agresive i nt al ni te i n v ia ta c ur en ta l a 0 perso

nali tate norniala, mai a le s in condi ti i d e autor it at e: ser vi ciu r iguros ,

a rm at a, i nc hi so ar e. I n a st fe l d e s itu at ii , d ia gn os ti cu l d e t ul bu ra re p a

s iv -ag re siva se p un e n um ai ca nd tra sa tu rile s un t infle xibile , m ala dapta tive ~iproduc inval idare functionala.

12. Abordare t erapeut ica

12.1 . Abordarea ps ihoterapeutica i mp un e, c a ~ i in c az ul a lt or

tulbu ra ri d e per sona li ta te , anumit e p recaut ii d in tr e car e ment ionam:

_ m a i a le s l a in ce pu tu l c ur ei d e p si ho te ra pi e, p ac ie ntu l d ez vo lta

un con tr at rans fe r n egat iv f at a d e p siho te rapeut ;

_ cu cat r esen timen te le p ac ient il or f at a d e cei la lt i sun t ma i int en

s e, c u a ta t c on tr at ra ns fe ru ll or n eg at iv ( as up ra p si ho te ra pe ut ul ui) v a

f i ma i put em ic ;

_ ab il it at ea p siho te rapeutului d e a doza r aspunsur il e l a sol ic it ar i-

I e p ac ientului (~t iu t f ii nd f ap tu l c a indep lini re a dor in te lo r sal e i i con sol id eaza t ra sa tu ri le , i ar n eindep lini re a lor i i a cr ed it eaza o st il it at ea )

con st it ui e che ia succe su lu i i n p siho te rapi a ace st ei condi ti i.

176

a gre siv a, rez ulta tele s ale fiin d ap re cia te c a " fo arte u tile" . ~ i aic i, in

a tmosf er a t er ap eu ti ca a g rupu lu i, p siho te rapeutul t rebu ie sa incur aj e

ze f oa rt e act iv d isponibi li ta te a de autoexp rima re a pac ientului .

12.2 . Abordarea ps ihofarmacologica . Tratamentu l psihofarm ac ol og ic s e in st it uie n um ai d in d s it ua ti a c li ni ca 1 1i mp un e. T ot od a

t a, nu t rebu ie neg li ja ta eventua li ta te a une i depresi i at ipice , car e evo

l ue az a s ub 0 fenomenolog ie c1 in ica pasiv-agresiva , cu d isponib iI ita tea su ic idara consecu tiva.

In a ce ste s itua tii s e p oate re cu rg e la Hydiphen (Clomiprami

na), u n a nt id ep re si v. c ar e o cu pa 0 p oz it ie o rt ot im iz an ta c en tr al a p eaxa timoleptic-timetetic. D es ig ur, d oz ele v or fi m od era te d e 25 +2 5

m g per oral sau fiole de 25 m g.

I nt ru ca t, a~a cum s-a con st at at din descrierea c1 in ica , tulburarea

p as iv -a gr es iv a e ste c or el at a r el at iv f re cv en t c u a nx ie ta te a, a st fe l d e

c az ur i i mp un a dm in is tr ar ea d e Herphonal (Trimipramin), u n p ro d us a nt id ep re si v ~ i t ot od at a a nx io li ti c- se da ti v, i n d oz e d e 2 5+ 50 m gp e z i a dm in is tr at e d es ig ur p re do mi na nt v es pe ra l.

I n s it ua ti il e i n car e dep re si a, d e~ ip rezent a, nu e st e put em ic mani

f es ta ta , p ac ient ii pot b enef ic ia d e t ra tamen t cu Tanakan (extrac t s tan

d ar di za t d e Ginkgo biloba ), m ed ica me nt c u to lera nta e xc elen ta ~ i

l ip si t d e e fe ct e s ec un da re s au c on tr ai nd ic at ii . E l a re 0 actiune semni

f ic at iv a a supr a tulbu ra ri lo r d ep re sive , p e Hinga amel io ra rea d isponi b il it at il or mnez ice ~ ia e fi ci en te i cogni ti ve .

177

 

TULBURARI DE PERSONALITATE

CONTROVERSATE

Entitatile clinice care fac obiectul aceshli capitol, inrudite cu tul

burarile de personalitate, au fost denumite Schimbari persistente ale

vietii aduIte, care este unnata de

- 0modificare elocventa a personaliUitii insului, care pana atunci aavut 0 functionare corespunzatoare.

In tapt, consideram ca tulburarea de personalita te se dezvolta,

in t imp ce modif ica rea de persona li tate apare Iaun moment dat ;

- tulburarea personalWifii presupune existenta unuifilon eredi

tar mai mult sau mai putin evident, 0 struetura psihica Iabila sau di

Page 91: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 91/113

I

J

personalWi!ii datorate unor situati i psihopatologice san unor con

ditii psihiatrice.

In aceasta grupa au fost incluse doua enti ta ti asemanatoa re in

plan clinic, dar diferite sub alte aspecte ~imai ales etiopatogenic:

- schimbarea persistenta a personalitiitii dupa 0 traire catastrofi-

di, ~i

- schimbarea persistenta a personalitatii dupa 0 boala psihica.

1. Definitie

Aceste conditii clinice alcatuiesc "un grup ce include modifidiri

ale personalitatii ~icomportamentului adultilor, care se dezvolta dupa

un stres catastrofic sau excesiv ~iprelungit, ori dupa 0 boala psihica

severa, la persoane tara tulburari de personalitate anterioara" (ICD

X, 1992, p:208)

2. Sinonimii ~icorespondente 'in alte taxinomii

Mai alesin a doua jumatate a secolului nostru, psihiatria europeana

a fost preocupata de astfel de conditii clinice, ca ~ide altele asemanatoa

re, cel putin sub aspect etiopatogenic, pe care le-a denumit:

- psihoze carcerale,

- psihoze de detentie,

- schimbari durabile ale personaliHiti i neatribuibile unei boli

sau leziuni cerebra Iemasive (lCD-X, 1990),

- modificari de personalita te persistente , care nu pot fi atr ibu

ite leziunii sau bolii cerebrale (lCD-X, 1992).

3. Precizari notional-semantice

Aceste modificari sau schimbari persistente ale personalitatii se

afla in strinsa corelatie cu tulburarile de personalitate.

Spre deosebire insa de tulburari le de personal ita te, ca re cu

nosc 0 anumita procesualitate prin modullor de aparitie ~imanifesta

re, modificarile persistente ale personalita ti i se disting prin:

- 0 cauza evidenta ~ibrutala, care poate apare in orice moment al

178

.'

zannonica ~iun anumit grad de vulnerabilitate psihica;

- modificarea personalita ti i apare pe 0 structura psihiea, in urma

unei influente deosebit de puternice, intr-adevar catastrofice, Suscep

tibile de a sehimba orice personalitate, indiferent de armonia structurarii sau gradul ei de stabili ta te; tocmai de aceea,

- tuJburarea personaIitati i se dezvolta (in mod lent, insidios) inimp ce

- modificarea personalita ti i apare dupa 0 situatie catastrofica.

4. Asupra s tatutuIui nosografic al schimbar ii pers istente deersonalitate

Statutul nosografie al aeestor conditii este eontroversat, in unele

tari f iind aceeptat iar in alte1econtestat. Astfel, cu exeeptia tarilor de

I imba engleza, in Europa, ea ~i in numeroase tari a le lumi i, aces te

ent ita ti cI inice sunt aceeptate. Ele au fost preluate ~i reevaluate de

expeqii OMS ~i inserate in lCD-X, (1992), la a earei elaborare au

participat aproape 1.000 de psihiatri din 52 de tari ale lumii.

eu toate acestea, in pofida acestei largi acceptari, in DSM-lII-R

(I987), DSM-IV (1994), ca ~i in Comprehensive Textbook of

Psychiat ry (1989 ~i 1994) sau in Oxford Textbook of Psychiat ry(1989) aceste noi entitati psihiatrice nu figureaza.

Nu exista exp1icatii asupra acestei situatii (privind neacceptarea

noilor conditii) dar putem emite unele explicatii. Acestea auin vedere:

- modul de abordare clinica ~ide construqie nosografica,

- experienta (concreta) de viata, istorie ~itraditie.

Deosebiri in modul de abordare clinica ~id e constructie noografica

In Europa predomina modul de abordare analitic, exprimat pein

demersul anamnestic, in fapt diacronic, in care paeientul este anaJi

za t rest rospectiv, pornindu-se de la momentul na~teri i sal~ pana in

prezent. Altfel spus, pe langii investigatia "actuaL1" predomina anali-

179

 

SCH IMBAREA PERS ISTENT A APERSONALIT ATH

.•.. .•.. , •....

DUPA 0 TRAIRE CATASTROFICA

1. Definitie,

Aceast ii condi ti e poa te f i d ef in it ii c a 0 modi fi ca re e lo cven ta , d e

za longi tudina la car e poa te evident ia inf lu en te , sch imbar i, d if er en te .In S ta te le U nite a le Ame ric ii, u nd e a fo st ela bo ra t DSM-ul, ac

c entu l e xam en ulu i c linic e ste pu s p e h ic e t n un c, p e i nv es ti ga ti a a c

t uaUi , p e s ec ti un ea t ra nsve rs al a , p re cum ~ i p e u n r at io nament c li ni c

de orientare nomote ti ca .

I n f elul ace st a, spr e deo sebi re . d e gandi rea medicaUi europeana ,

in exam inarea clinica am ericana exista un risc mai m are de a nu fi

o bs er va ta mod if ic ar ea s au s ch imba re a, mai a le s d nd a ce as ta s ur vi ne

Page 92: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 92/113

181

z ad ap ta ti vi i ~ i p e rs is te nt ii a p er so na li ti it ii , e xp rimat ii i n modul d e a

p er ce pe , d e a g an di ~ i d e a s e r el at io na , s urv en it ii i n u rma t ri ii ri i u ne isituatii existentiale vital-amenintiitoare.

2 . Condi ti i d e apa ri ti e

Situa ti a p siho tr aumat izan ti i sau p siho st re sant a, suscept ib il a sa

det ermine sch imbar ea per si st en ta a per sona li ta ti i, p rezint a:

- de 0 s ev eri ta te e xt rema , i nd it p oa te mod if ic a o ri ce s tr uc tu ri ipsihica;

- sch imbar ea per sona li ta ti i e st e c Ia r cor el at a cu t ra ir ea cat as tr o

fi ca ~ i n u p oa te f i e xp li ca ta p ri nt r- un a numi t g ra d d e v ul ne ra bi li ta tepsihica;

- in condit ii Ie-et io logice considerate catastrofice (dezastre , tortura ,

c ap ti vi ta te , c on di tia d e o st at ec e tc .) e xi st a u n p er ic ol e xi st en ti al im ient.

3 . Tdis ii turi psiho logice ~ ips ihopa to logiceSchimbarea psih ica persistenta consta in apar it ia unor manifestar i

~ i a t it ud in i n ecunoscu te anter io r l a per soana r espect iv a ~ ianume :- s ta re de insecur it at e ~ ianxiet at e,

- d is pa ri ti a o ric ar ei d or in te d e a fi rmar e s au d e r ea li za re ,- abandonarea planuri lor , pro iecte lor ,

- s id er are a s au p ie rd er ea amb it ii lo r ~ i s pe ra nt el or, r et ra ge re ainves ti ti il or a fect iv e, .

- r et rage re , i ndepar ta re ~ i in st ra in ar e soc ia la ,

- p ie rder ea d isponibi li ta ti i d e r el at iona re ,

- n ei nc re de re ~ i o s ti li ta te fa ta d e membri i g ru pu lu i fami li al s auprofesional.

4 . Cr it er ii de diagnos ti c

S pre deosebire de alte conditii nosografice, in care pentru

diagnosticul pozi tiv sunt invocate manifestar ile c1in ice caracter is t ice ,

a ic i, p entru d ia gn ostic ul d e s ch im bare a p ers on aliH itii un c riteriu

180

_modi fi ca re a p ers on ali ta ti i n u e st e s ec un da ra u ne i l ez iu ni c er e

b ra le s ev ere s au u ne i b ol i c ere br al e.

( nu in p lan f iz ic , soma ti c, c i) i n p lan compor tamen ta l, p siho logic.Deo sebi ri i n e xper ient a de v ia ta , i st or ie ~ i t radi ti e. Sp re deo

s eb ir e d e Eur op a, S ta te le Uni te a le Amer ic ii ~ i in tr -o a numi ta masur a

Ang li a, p ri n p oz it ia l or g eo st ra te gi ca , d ar ~ i p ri n o rg an iz ar ea l or s o

c io -p ol it ic a, n u a u c un os cu t (i n a ce ea~i masura c a Eur op a Con ti ne n

t al a) l ag ar el e d e c on ce nt ra re , c ap ti vi ta te a, to rt ur a ~ i d ez as tr el e c ar e

se inscr iu in e tiolog ia modif icari lor persistente ale personalitati i.

I nt ru ca t cel e doua s is teme a le nosog ra fi ei p sihi at ri ce (lCD, 1992

~i DSM-IV, 1994) sun t int ema tional e ~ iactua le , cum ambe le s is te ri :1 ea u f os t e la bo ra te d e n umer oa se g ru pu ri d e e xp er ti d in n umer oa se t ar i

~ i ins ti tu ti i p sihi at ri ce , nu putem avansa opt iuni in veder ea accep ta ri i

s au r es pi ng er ii a ce st or e nt it at i c li ni ce , d ar a vem obl ig at ia d e a I e s in

te tiz a ~ i p re zen ta , p entru ca p sih iatrii, in c un o~ tin ta d e ca uz a, s a Ie

poa ta r espinge sau accep ta .

5 . T ra sa turi g ener al e de d ia gnos ti c

Sub a sp ec t c li ni c, a ce st e e nt it at i s un t c ar ac te ri za te p ri n:

_ modif icari e locvente ~ip er si st en te a le modulu i d e p er ce pe re ,

r el at iona re ~ i gandi re a supr a ambian te i ~ i s ine lu i;_ aces te modi fi ca ri a le per sona li ta ti i apa r in u rma une i t ra ir i exi s

tent ia le psih ic-devastatoare sau dupa tu lburar i psih ice severe ~iprelun-

gite;

_mod if icar ea per sona li ta ti i e st e exp rimata p rint r- un compor ta -

men t i nf le xi bi l ~ i d e za da pt at iv , n ec un os cu t a nt er io r l a p er so an a r es

pectiva;

_ c ompo rt amen tu l, i nf le xi bi l ~ i d ez ad ap ta ti v, n u c on st it ui e 0

manife stare a u nei a lte bo li m in ta le ~ i nic i 0 sta re re zid ua la a a ce ste -

m;

!

I

J ~ l 

toa te acestea f iind excluse prin ev ident ierea factorulu i e t io log ic , ' inunna

unei minime anamneze;

- tulb udiri d e tip s chiz oid , e vita nt sa u d epe nde nt a le p erso na

l ita ti i, dar In aceste situat ii :

• nu a exi st at un s tr es exi st en ti al ,

• In c az urile In c are a e xis ta t totu ~i u n a stfel de s tre s, e l nu a

p receda t, c i a u rma t d ebutul t ulbu ra ri i d e per sona li ta te .

!i

\d iagnos ti c e sent ia l e st e r ep rezent at d e e lemen tu l cauza l, r espect iv de

s itua tia c are a d ete rm in at sc him bare a. In co ns ec in ta , c rite riile

d iagnos ti cu lu i poz it iv sun t:_sch imbarea ev identa ~ ipersis tenU'i a personaliU'i ti i pacien tului ;

_ e xis te nt a 'i n a nt ec ed en te le im ed ia te a u ne i s it ua ti i d rama ti ce s i"

a trairii catastroflce; .

_sch imbarea apamta ' inpersonal ita tea insu lu i nu poate f i a t ribu i ta

Page 93: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 93/113

2 ,5% din ansamblu l t ulb. de persona li ta te

1% 3 -10%

183

2 - 16%

POPULATIA CENTRE DEPITALEI ~ SANArATEENERALA PSIHIATRICE

MINTALA0 ,5 - 2 ,5 %

2 - 10%0 - 30%

0 ,5 - 7% 4%

15%0%

30 - 60% 2-3%

10 - 15%

1 - 10%)

10%

3% (11 - 20% )

1%

T UL S. D E P ER S.

GENERAL-VALIDATE

TULB . PARANOIDA

TULB. SCHIZOIDA

TULB. D ISSOCIALA

TULB. BORDERLINE

TULB. H ISTRIONICA

TULB . ANXIOASA

(EVITANTA)

TULB.DEPENDENTA

TULB.ANANCASTA

(OBSESIV- COMPULSIVA)

T UL S. D E P ER S.

PARTIAL-VALIDATE

TULB . SCHIZOT IPALA

TULB . NARC ISICA

TULS . EMOTIONAL -

INSTABILA

vulnerab il ita ti i sa le psih ice ;_ a stfe l a pa ruta , fe nom en olog ia c lin ic a tind e s pre 0 evolutie

c ro ni ca , d ur at a a ce st ei a f ii nd e st im at a l a m in imum doi a ni;

_ s ch imba re a p er so na li ta ti i e st e d ez ad ap ta ti va ~ i d e te rm in a u ng ra d s emni fi ca ti v d e i nv al id ar e ' in f un ct io na re a p ro fe si on al a, f am i-l ia la sau soc ia la ;

_ d ac a p er so an a r es pe ct iv a n u a re f am il ie s au n u e st e b in e c un os -

cu ta ' in grupul socioprofesional , sau apar tine unei subcultu ri , schimba

r ea per sona li ta ti i t rebu ie con fi rma ta de c in eva car e I -a cunoscu t, d enu-

mit informant-cheie.

5 . D iagno st ic d if er en ti a1

Pen tm adi st inge sch imbar ea per sona li ta ti i d e a lt e condi ti i c li ni ce

a semanatoa re , sun t lua te ' in con side ra ti e mani fe st ar il e apamte ' inu rma

unor si tua ti i psiho traumatizan te, psihostresan te sau fmstran te . Practic ,

e st e vorba de a~anumit el e " st ar i r eact iv e" a le p sihi at ri ei t radi ti on al e.Mani fe st ar il e c li ni ce a le ace stor condi ti i, p ri n con tinu tu l ~ i f orma lor ,

s e p re zi nt a 'i nsa c a s impt ome ~ i nu c a t ra sa tu ri d e p er so na li ta te .Analiza c1inicadiferentiata are'invedere, cu precadere, un11atoarele

conditii clinice:_ t ulbu ra re a de s tre s p os ttrauma tic p oa te d eterm ina 0 s chim -

b are a p ers on alita tii, d ar a ic i n u are lo c 0 s ch imba re p ro pri u- zi sa ~ i

persistent li a personaliUit ii , c i numai 0 man if es ta re , m ai mul t s au mai

put in ' in de lungat a, a tulbudi ri i d e s tr es ;_modi fi ca re a p er so na li ta ti i c on se cu ti vi i u nu i momen t c ri ti c,

( de e xemp lu u n a cc id en t r ut ie r) d ar, 0 a st fe l d e mod if ic ar e e st e maia les expresia unei vu lnerab il itat ipar ticulare dedh a factoru lu i exogen;

_modi fi ca rea per sona li ta ti i d et ermina ta d e:

• infec\ii neurocerebrale,

• traumatisme craniocerebrale,

• bo li neuro log ice ,

182

 

SCH IMBAREA PERSISTENT A APER SONALIT A T II

~ ~ ,~ ~DUP A 0 BOALA PSIHICA SEVERA

1.Definitie

Reprezin ta modif icarea ev identa ~ ipersistenta a personal ita ti i de

t ermina ta d e t ra ir ea f enomeno logi ei c li ni ce a une i bol i p sihi ce sever e,

in condi ti ile unei vu lnerab il ita ti specif ice .

4 . Trasi itur i psiho log ice ~ipsihopato log iceIn m are m asura asem anatoare eu aeelea ale personalitatii de

p en de nt e, a ce st e man ife st ar i c lin ic e s un t a tr ib ui te " tr ai ri i t ra umat i

c e" a man if es ta ri lo r p er va zi ve a le u ne i b ol i p sih ic e c on si de ra te s ev er e. E le s e man ife st a p ri n:

- c on vin ge re a p ac ie nt ul ui d e a f im a rc a t, p ut ern ie mod if ic at, s ub

a spec tu l t ra ir ii ~ i s imt ir ii , d e boa la p sihi ea ant er io ar a;

- s en timent ul i nc ap ac it at ii d e a r ea li za ~ iment in e re la ti i i nt er

Page 94: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 94/113

2 . C on di ti i d e a pa ri ti e

A ces te a a u in v ed ere e xis ten ta un ei b oli p sih ie e s ev ere , a c are i

f en omen ol og ie c li ni ea p er va zi va e st e p er ce pu ta ~ i t r ai ta d e p ac ie nt

cu 0 i na lt a r ezonan ta a fect iv a negat iv a. Pe de a lt a p ar te , t ra sa tu ri le d eper sona li ta te modi fi ea te nu pot f i a tr ibui te r em is iuni i i ncomp le te sau

man if es ta ri lo r r ez id ua le a le b ol ii imp li ca te i n e ti op at og en ia a ee st ei

conditii.

3 . S inon im i i ~ i co re spondente

I n p r ac ti ca p si hi at ri ca d in t ar a n oa st ra e st e t ot m ai f re ev en t f ol o

s it a s in tagma d iagnos ti ca " st ar e p sihopa to id a pos tp ro ce suaUi" . Ea nu

fig ure az a in no ile s au in re la tiv re ce nte 1e ta xin om ii (D SM -III, R ,

1 98 7; DSM-IV , 1 99 4; lCD -X , 1 99 2) d ar, i nt ru ca t e st e f re ev en ti n

t al ni ta , p un e p ro bl ema e ve nt ua le lo r d if er en ti er i, c or es po nd en te s au

sin on im ii. D es ig ur, ac ea sta p ro blem a im pu ne 0 a na liza m ai amp la a

p sihi at ri 10 r c li ni ci en i d ar , i n opini a noast ra , s inon im ia e st e exc lu sa ,intrudit:

- s in ta gma " st ar e p si ho pa to id ii " imp li ca , i n a cc ep ti a c ur en ta , 0

componen ta o rg an ica, n eval id at a d e cer ee ta rea ~ ti in ti fi ca ;

- la a ce st " ge n p ro xim ", de s ta re p sih op ato id a, es te a da uga ta

d iferen ta speeifica de "postprocesual" , un concept taxinomic jaspersian

conform earu ia psihoze1e erau considera te "procese" psihopato1ogice

( a1atur i d e " reac ti i" ~ i "d ezvol ti ir i" p sihopa to logi ce );

- a ceas ta conotat ie "po stpr ocesua la " aduce in d iscu ti e cor el at ia

c au za la , t ermenu l d e p os tp ro ce su al f ii nd c on co rd an t ~ i e or el at iv eu

c el d e re zid ua l; o ri,

- s ch im ba re a pe rs is ten ta a p ers on alita tii du pa 0 b oa la p sih ie a" tre bu ie s a fie d ife re ntia ta d e s ta re a re zid uaHi, c a ~ i d e alte s tari de

r em is iu ne " ( lCD-X, 1 99 2, p . 2 10 ).

184

"

- s id er ar ea d is po ni bi li ta ti lo r mot iv at io na le d e a ng aj ar e, d e imp l ieare , de part ie ipare ;

- re tragerea invest it ii lo r afec tive, reducerea in terese lor , dorinte lo r~i ambitiilor;

- e ompo rt amen t p as iv , c u d is ta nt ar e ~ i i zo la re s oe ia la ;

- d ependenta exces iv a ~ ia t it ud in e sol ic it an ta f at a d e eei la lt i;

- adopt a rea s ta tu tu lu i d e bolnav eu acuze soma to fo rm-hipocon_driace;

- l ab il it at e a fe et iv a s au d is po zi ti e d is fo ri ca , c are n u r ep re zi nt a

mani fe st ar ea une i tulbu ra ri sau con seeint a une i bol i ant er io ar e;

- r educer ea sau inval id ar ea f unet iona ri i p ro fe sional e ~ i soe ia le ,

compar at iv eu capac it at e a de funct iona re soe ioprof es iona la p remor bida.

5 . C ri te ri i d e d ia gn os ti c

In opinia noastra nu sunt suficient de clare ~i im pun 0 atenta

n ua nta re fa ta de m an ife sta rile re zid ua le s au ae ele a a le remis iu nii

p ar ti al e a bol ii p sihi ce cauza to ar e. As tf el , s e apr ec ia za ca modi fi ca ri le

p er sona liUi ti i i n cauza impl ic a u rma to ar el e r ep er e d iagnos ti ce :

- exi st en ta unu i p at te rn inf lexibi l ~ id ezadap ta ti v de t ra ir e a feet iv a

~ i f une ti onar e car e, l a r andu l sau , ant reneaza;

- un g rad var iabi l d e suf er in ta sub iect iv a ~ i inval id ar e in f unct io narea in terpersonal a , sociala ~ iprofesionala ;

- m an if es ta ri le s un t d et ermin at e d e 0 b oa la p sih ic a p erman en ta

~ i tr ai ta d e p ac ie nt e a " ex tr em d e s tre sa nt a" ~ i p ro fu nd p ert ur ba to ar ea imagin ii d e s in e;

- mod if ic ar ea d e p er so na li ta te a st fe l r ea li za ta e st e p er si st en ta ~ iare 0 d ura ta d e m in im um d oi a ni;

- a ce as ta mod if ic ar e n u e st e e xp re sia man ife st ar il or u ne i s ch iz o

f ren ii rezidua1e, insuf ic ien t remise or ipe cale de cron ie izare ; d impotri va ,

185

 

_modificarea personalitatii "apare dupa recuperarea clinic a dintr

o tulburare mintala" ( lCD-X, 1992, p. 210).

6. Diagnostic diferential

Distinctia de alte conditii clinice asemanatoare este probabil cea

mai dificiHi din ' in treaga patologie psihiatrica. Astfel , se impune

excluderea unei:

_ schizofreni i in remisiune part iaBi, ca ~ia unei schizofreni i

reziduale, 'incare 'intalnim, totu~i, simptome (de~ireduse ca amplitudi

TULBURARI DE PERSONALIT ATE

NEVALIDATE

TULBURAREA DEFETIST A

A PERSONALITATII,

Page 95: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 95/113

ne, ori slab manifestate) ~inu trasaturi modificate depersonalitate; ' in

plus, situatii1e mentionate nu atesta "0 remisiune clinica" a manifestari-

lor;

_tulburar i de personal itate det ip schizoid sau depedent, (care

prezinta mari asemanari sub aspectul t rasatur ilor clinice), dar aici

lipse~te boala psihica perceputa ca dramatica 'inmanifestare ~ideva

statoare pentnt imaginea de sine a pacientului;

_ modificari de personal ita te induse de existenta unor leziuni

neuronale ext inse sau boli cerebrale severe, care sunt excluse prin

datele anamnestice ~iale investigatiilor paraclinice.

Prietenul meu, Erasmus

186

,I

1. Definitie

Tulburarea este caracterizata printr-un "pattern pervaziv de com

portament autodefetist, care debuteaza devreme 'in viata adulta ~isemanifesta 'intr-o varietate de contexte" (H.I. Kaplan, B.J. Sadock,

J.A. Grebb, 1994, p. 748).

2. Sinonimii, includere

Tulburare de personal itate de t ip autodestructiv (DSM-III

R, p. 389) . Tulburare masochista a personali ta tii .,Termenul de masochism provine de la numele romancierului

austriac al secolului trecut Leopold yon Sacher-Masoch care a des

cris persoane ce-~i realizau gratificatia sexuala 'in conditiile 'in care Ii

se provoca 0 suferinta f izica. Masochismul, ca deviat ie sexuala, se

' inscr ie ' in ar ia paraf il ii lor , de unde a fost preluat pentru a desemna

acest tip de tulburare a personalitatii.

3 . Statut nosografic actual

ea tulburare de personal ita te, aceasta ent ita te c1inica nu a fost

inclusa 'in taxinomiile internationale cu exceptia DSM-III-R (1987)

care 0 prezinta 'inanexa "Categorii diagnostice care necesita studii

supl imentare". Tulburarea nu a fost ' insa preluata de ICD-X (1992)

~inici de DSM-IV (1994), tara a se oferi vreo explicatie. Presupu

nem ca s-a renuntat la mentinerea ei ' in nosografia oficiala, ' intrucat

aspecte semnificative din trasaturile care-i conturau tabloul clinic au

fost preluate de Tulburarea dependenta a personalitatii ca ~ide

Tulburarea pasiv-agresiva a personalitatii.

4. Factori corelativ-etiologici

Agresionarea fizica, sexuala sau psihica a copilului poate favorizaaparitia acestei tulburari de personalitate la vftrsta adulUi.De asemenea,

existenta 'in familie a unor acte sau situatii de agresivitate poate

187

 

contribu i la apar it ia condi tie i.

Desigu r, doc tr in a p sihana li ti di , i ar i n u lt imu l t imp , t eo ri i cogni -

t iv is te s au c ompo rt amen ti st e f ac e fo rt uri d e a s e i ns cri e in p at og en ia

acestei tu lburar i de personali ta te.

5 . Date ep idemio log ice

Conform s tudi il or d in domeniu, t ulbu ra rea def et is ta e st e una d in

c el e mai f re cv en te t ul bu ra ri d e p ers on al it at e, r ep ar ti ti a p e s ex e f ii nd

d e 2 la I in fa vo are a femeilo r.

TULBURA REA SAD ICA

A PERSONALIT A TII,

1. Definitie,T ulb ura re a s ad ica e ste d efin ita p rintr-u n "p atte rn p erv az iv d e

c ru zime , d e c ompo rt amen t a gr es iv ~ i um il it or , c ar e a pa re d ev reme i n

Page 96: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 96/113

6 . T ra sa tu ri p siho logi ce ~ ip s ihopatolog ice

_ r e fu zu l, evi ta re a sau ignor ar ea exper ient elor p lacu te ;

_desch idere ~ ia tract ie pentru si tua ti i negative, ch iar dezastruoase,c a ~ i pe nt ru r el ati i m al ef ic e, i n p of id a p re ve ni ri i s au imp ie de ca ri i d e

dHre p ri et en i sau per so ane b in e int en ti onat e;

_ t r ai re a culpabi li zant a a r ea li za ri lo r sau succe se lQr ;

_ i nc er ca re a d e a ni hil ar e a e ve niment el or p oz it iv e p ri n a ct e d e-

f avor iz an te , c ar e i i p roduc p ie rd er e sau suf er in ta ;

_ re je cta re a re la tiilo r p oz itiv e c a ~ i a pe rs oan elo r ca re -i o f era

a ju to r sau supor t a fect iv ;_sacr if ic ii neso l ic ita te ~ iculpab il izante pentru cei care benef ic iaza

d e e le .

7. Complicatii

D in a na li za t ra sa tu ri lo r a ce st ui - t ip d e p er so na li ta te s e c on st at a

e sent a lor d ep re siva . A lt fe l spu s, t ulbu ra rea def et is ta a per sona li ta ti i

s e inscr ie in spect ru l d ep re si il or . Tocmai d e aceea , d is tim ia , epi sodu l

d ep re siv ma jo r ca ~ i sui cidu l r ep rezint a comp li ca ti il e ace st ei condi ti i.

Ad io dec i, i ub it i p ri et en i a in ebun ie i

188

v iata ad ulta " (H .I. K ap lan , B .J. S ad oc k, J .A . G re bb , 19 94 , p. 7 48).

Termenul de sadism provine de la M archizul de Sade care a

d es cris p ers oa ne c e tra ia u s atis fa ctia s exu aU i in tim p c e c hin uia u p e

a ltii, s au i~ i a gre sau pa rte neru l se xu al, tu lb ura re in sc ris a in g ru paparafiliilor.

2 . S tatu t n os og ra fic a ctua l

T ul bu ra re a s ad ic a a p er so na li ta ti i n u a f os t i nc lu sa i n n ic i 0 editie

a ICD -u lu i ~ i ni ci i n e dit ii le I -I II a le DSM-ul ui . E a ~ i-a f ac ut a pa ri ti a

i n n os og ra fi e i n a nu l1 98 7, o da ta c uDSM-I II -R , i n c ar e a fo st in cl us a

l a p ar ag ra fu l "Ca te go ri i d ia gn os tic e c ar e n ec es it a s tu di i s up limen

t ar e" . C u t oa te a ce st ea , e a n u a fo st p re lu at ii d e c at re DSM-IV ( 19 94 ),

f ar a a s e emi te v re o e xp li ca ti e s au p re ci za re .

In op in ia n oas tra , m otive le a ces te i a pa ritii m ete oric e s e refe ra

a ta t l a int roduce rea, c at ~ i l a exc lude rea e i d in t ax inomi il e int er na ti onaIe:

In trod uc ere a e i a fos t d ete rm in ata n u a tat de re alita te a c lin ic a,

c i p ri nt r- o i nd ue t ie t eo re ti ca imp us a d e:

- i nd us tr ia c in emat og ra fic a ame ri ca na , i n c ar e c rima , a sa si na tu l

s au e el p utin b ata ia n u lip se sc din n ic i u n film (pre ze nta t p e e cran ele

noastre);

- ca 0 e nt it at e s im et ri ca , d e e ch il ib ru , l a t ul bu ra re a d ef et is ta a

personalitatii.

E xcluderea ei din taxinom iile actuale (lCD -X , 1992 ~i D SM

IV , 1 99 4) a fo st d ete rm in aU i d e:

- t rans fe ru l con tinu tu lu i sau ( subs tant ei sal e) t ulbu ra ri i d is so ci a

I e sau ant isoc ia le a per sona li ta ti i;

- d ep la sa rea desca rcar ii agr es iv it at ii i nsului d e l a f orma v ie , con

c re ta , d ir ec ta , I i f orma d eg hiz at a, a bs tr ac ta , i nd ire ct a p ri n " ar ta c in e

ma togr af ic i1 " ~ i " spo rt ", f ap t i lu st ra t p rin c re~t er ea t er if iant a a agr es i

v it at ii d in f ilme ~ i a f an at ismu lu i " su po rt er il or " d in t ri bu ne .

189

 

3. Factori corelativ-etiologici

E tiolog ia p ropr iu -z isa a tulbu ra ri i e st e n ecunoscu ta , d ar p rint re

supozit ii le e t io log ice se mentioneaza:_ ma lt ra ta rea f iz ic a ~ ip s ih ic a l a v ar st a cop il ar ie i;

_ d e zv olt ar ea i nt r- o f am il ie i n c ar e a u e xi st at s it ua ti i ~ i c on du ite

caracter iza te pr in cruzime.

4 . Da te epidemio logi ce

Tulb ur ar ea s ad ic a e st e ra r i nt ~n ni ta , d ar i n r ap oa rt el e med ic o-

BIBLIOGRAFIE

Aar kr og , T ., T he b or de rl in e c on ce pt i n C hi ld ho od , a do le sc en ce

a nd a du lt ho od . Act a P sy ch ia tr ic a S ca nd in av ic a, 1 98 1, s up pL 2 93 .

A braham , K ., N otes on the psychoanalitic investigation and

tre atm en t o fm an iac -d epre siv e in san ity a nd a llie d c ond itio ns . in :

S el ec te d p ap er s o n p sy ch oa na ly si s, Hog ar th P re ss , L on do n, 1 92 7.

Page 97: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 97/113

j ud ic ia re p re va le nt a e i e st e mul t m ai mar e. S e c on semn ea za f ap tu l c a

r ep ar ti ti a p e s ex e e st e n et i n f av oa re a b ar ba ti lo r.5 . Td isatur i p siho logi ce ~ ip s ihopatolog ice

_v io lent a f iz ic a sau c ru zimea in r el at ii le i nt er pe rsonal e p rin car ei ~i d om in a p ar te ne ri i, r ar a i nt en ti a d e a o bt in e b en ef ic ii m at eri al e;

_ e xa ce rb are a vio le ntei in s itu atiile in c are vic tim a se op un e,

r ip os te az a, n u s e l as a d om in ata s au i nt im id at a;_ insul ta rea zgomotoa sa sau umil ir ea celor la lt i i n pub li c;

_ a bs enta comp ortamen tu lu i v io le nt (s au re prim area a ces tu i

c om po rtame nt) in re latia cu c in ev a m ai p ute rnic sa u c u u n s ta tut s o-

c io-profesional inal t;

_ r ar a a l Il :ani fe st av io lent a sau c ru zime , cei i n cauza sun t f ascina ti

in fa ta u no r a stfel d e s ce ne s au a m ijlo ace lo r c are Ie p rod uc ;

_ a ge ne zi a emp ati ei , m il ei , r es pe ct ul ui ~ i s av oa re a i nc al ca rii

norme lo r sau condu it elor mo ra le ;

_ t ra ie sc sat is fa ct ia suf er in te i a lt or a pe car e 0 cauta dnd nu 0 pot

provoca;_ o b li ga re a a lt or a d e a p ro vo ca s uf er in ta s emen il or ;

_ in vederea provocari i sufer in tei po t recurge la mijloace indirec te :

minciuna, in~elac iunea , zvonul.

6. Complicatii

_ int er fe rent e cu pol it i a ~ i cu jus ti ti a;

_ i nv al id ar e s oc io -p ro fe si on al a s au f am il ia l a p ri ntr -o p ro as ta

relationare;

_ d epe nd enta d e a lco ol s au d e d ro g.

7 . D iagnos ti c d if er en ti al

Tulbu ra rea sad ica a per sona li ta ti i t rebu ie deo sebi tt i d e:_ s ad ismul s ex ual, ca re prin c on duita s adic a ~ i, i n s pe cia l, p rin

acte le sau scenele sadice confera acestorpersoane 0 satisfactie sexuala;

_ t ul bu ra re a d is so ci all i d e p ers on al it at e c ar e ( sp re d eo se bi re d e

tulbu ra rea sad ica) d ebuteaza in cop il ar ie sau in ado le scen ta .

190

B elciugateanu, c., Caracterul in cadrul psihopatiilor. N eu

r olog ia , Ps ih ia tr ia , Neurochi ru rg ia , 1963, 7 , 5 , 453 -458 .

B le ul er, E ., D emen ti a p ra ec ox o r t he g ro up o f s ch iz op hr en ia s.

I nt er na ti on al Uni ve rs ity P re ss , N ew York , 1 91 1.C leckley, H ., T he m ask of sanity: an attem pt to clarify som e

is sue s a bo ut th e s o-ca lle d ps yc hop ath ic p ers on ality. C .V . Mos by ,

S t. L ou is , 1 96 6.

C loninger, c.R ., S urachie, D .M ., P yzybeck T .R ., A psycho

lo gic al m od el o ftemp erame nt a nd c ha ra cte r. A rc h. G en . P syc hia

try, 1993,50,975.

C ullen , V ., N os olo gy . In : T hre e h un dre d y ea rs of p sy chia try ,

I.M c A lp in e a nd R . H un te r, 17 72 , p . 4 73-3 79 .

Dam ian, N ., Aspecte ale fondului structural cu valoare de

te rm in anta in fu nc tiile d e in te gra re a le p siho pa tulu i in re alita te .

Neurolog ia , Ps ih ia tr ia , Neurochi ru rg ia , 1971, 16, 4, 313-318.Esquirol, J .E .D ., D es mal ad ie s men ta le s. B ail li er e, P ar is , 1 83 8.

Fenichel, 0. , The p sy ch oa na ly ti c th eo ry o f n eu ro sis . P .Keg an ,

London , 1945.

F reem an, C .P ., Personality D isorder. In: Com panion to P sy-

c hia tric S tud ie s (R .E . K end ell, A .K . Z ealle y, e ds .), C hu rch ill L iv

ing stone. Ed inbu rgh, 1983, p . 355 -373 .

F reud, S ., O bsessions and phobias, their psychical m echa

nismus and their aetiology. In: The standard edition of the com

p le te p sy ch olo gi ca l wor ks . Hog art h P re ss , L on do n, 1 89 5.

Freud, S ., P sychopathology of everyday life. F isher U nw in,

L on do n, 1 91 4.From m, E., The fear of freedom , P. Kegan, London, 1942.

Gab ba rd , G .O ., T he or ie s o f P e rs on al it y a nd P sy ch op at ho lo gy :

Psyhoanalysis . in : Comprehensive Textbook of Psychia t ry (H.I . Kaplan ,

191

 

BJ. Sadock , Ed s. ), Wi ll iams Wi lk in s, Ba lt imo re , 1995, p . 431-478.

G elder, M ., G ath, D ., M ayou, R., Personality D isorder. In:

O xfo rd T ex tb ook o f P syc hia try . O xford U nive rs ity P re ss , O xfo rd ,

N ew York , M elbo urn e, 1 98 9, p . 1 24 -15 3.

Golu , M ., D in am ic a p er so na lW it ii . E d. Gen ez e, B uc ur e~ ti , 1 99 3

G und ers on , J .G ., B ord erline P ers on ality D is orde r. In : C om

p re he ns iv e T ex tb oo k o f P sy ch ia tr y (H.I . K ap la n, B .J . S ad oc k, e ds .),

W il li am s W il kin s, B al timo re , 1 98 9, p . 1 38 7- 13 95 .

G un ders on , J .G ., K olb , J .E ., D is crim ina tin g fe atu re s o fb or

Io ne sc u, G ., In ve stig ation d e la p erso nn alite d es m ala de s d e

pressifs par des tehniques projectives. Rev. Roum . Sci. Socia

l es , S eri e d e P sy ch olo gi e, B uc ar es t, 1 97 7, 2 1, 2 , 2 19 -2 36 .

Ionescu, G ., C riteriile si coordonatele sanatatii m intale., ,Neuro log ia , Psih ia t ria, Neurochirurg ia, 1979 ,24 ,2,81-90.

Io nes cu , G ., N orm al ~ i pa tolo gic in via ta p sih icii. Ip os ta ze le

saniitiitii m intale. In: Problem e fundam entale ale psihologiei

( coord.B. Zo rgo) . Ed. Academiei , 1980, 317-325.

Ion es cu, G ., M eto do log ia ~ i e pistemo log ia d ia gn ostic ulu i

Page 98: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 98/113

J

,

,j

der li ne pat ient s. Ameri can Jou rnal o f Psychi at ry , 1978, 135 , 792 -796 .

G underson, J.G ., Phillips A . K atharine. P ersonality D isor

d ers . In : C om preh en sive T ex tb oo k o f P sy ch iatry (H .r. K ap la n, B J.

S ad oc k, e ds .) , W il li am s W il ki ns , B al timo re , 1 99 5, p . 1 42 5- 14 61 .

Gut he iI , T .G ., L eg al I ss ue s in P sy ch ia tr y. I n: C ompr eh en si ve

T ex tb ook o f P syc hia try (R .r. K apla n, B .J . S ad oc k, e ds.), W illiams

Wi lk in s, Ba lt imo re , 1995, p . 2747-2767 .

Hall, c., L indzey, G ., T heories of P ersonality, John W iley,N ew Y ork, 1957.

H enderson, D ., P sychopathic states. C hapm an and H al, Lond on , 1 93 9.

Io ne sc u, G ., P os ib ilita ti te ra peu tic e a le c om po rtame ntu lu i

g en era t d e ima tu ri ta te a a fe ct iv a s i c og ni ti va : p si ho pa ti i, s ta ri p si ho

p at oi de , o lig of re ni i. I n: T er ap ie ' p si ho tr op a ( re v.V . P re de sc u). E d.

Medicala , Bucure~t i, 1968 ,399-414 .Ion es cu, G ., E xp lo ra re a p erso na lita tii in c lin ic a. V ia ta M edi

cala, 1970,27,18,845-852.

Ion es cu, G ., P ro bleme a le s tru ctu rarii ~ i a le d ezo rg aniz arii

p er sona li ta ti i. Anal el e Un iv er si ta ti i Bucu re~t i, s er ia Ps iholog ie , 1971,20, 151 -169 .

Ionescu, G ., R aportul psihopatie-nevroza sub unghiul eva

lu arii ca pa cita tii d e m unc a. N eu rolo gia, P sih ia tria , N eu ro ch iru rg ia , 1 97 2, 1 7, 6 , 5 03 -5 22 .

Io nes cu , G ., A spe cte a le tra tam en tulu i p sih ofa rm ac olo gic a l

t ul bu ra ri lo r d e p er so na li ta te . N eu ro lo gi a, P si hia tr ia , N eu ro ch ir ur

g ia , 1 97 4, 1 9, 1 ,3 9- 49 .

Ionescu, G ., L e proprium et l'unicite de la structure som ati

q ue e t p sy ch olo giq ue de rin divid u. In : R ev ue de m ede cin e p sy ch o

soma tique e t d e l a p sycholog ie medica le , 1976, 18, 3, 290-296.

192

,i

c li ni c: a sp ec te s pe ci fi ce a le d ia gn os ti cu lu i p si hi at ri c. N eu ro lo gi a,

Psihi at ri a, Neurochi ru rg ia , 1987, 32 , 1 ,9 -24.

I on es cu , G ., C on ti nu tu l e pis temo lo gi c a l d ia gn os ti cu lu i c li ni c.

F il os of ie ~ iMedi ci na ( re d. F . Geo rg es cu ), E d. Medi ca la , B uc ur e~ ti ,1989,54-91.

Ion es cu, G ., E ntita ti c Hnic e in cu rs d e v alid are n os og ra ficii:

s ch imbar i p er si st en te a le p er sona li ta ti i. P sihi at ri e, Pedop sihi at ri e,

P si ho lo gi e Medi ca la , 1 99 5, 3, 1 ,6 -1 1.

Ionescu G ., A naliza critica a unei noi entitati nosografice:

tulburarea borderline a personaliH itii. In: "P s'ihologia vietii

c ot id ie ne " ( Ed .M . Z la te ). P ol ir om , Ia ~i , 1 99 7, p . 2 11 -2 22 .

Janet, P ., L 'autom atism e psychologique., E d. F elix A lcan,

Pa ri s, 1889.

J an et, P ., L es ob se ss io ns e t la p sy ch as ten ie ., E d. F elix A lc an,

Pa ri s, 1903.J an et, P ., L es n ev ro se s., E d. F lammario n, P aris , 1 90 9.

Kaplan , R .I ., Sadock , B .J ., Gr ebb, J .A ., Synops is o fPsych ia tr y,

Personal ity Disorders. Will iams Wilk ins, Balt imore , 1994 ,731-751 .

Kernberg, 0. , Sev er e P er so na li ty D is or de r. Y al e Univ er si ty

P re ss , N ew H av en , 1 984 .

K oc h, J .A ., D ie P syc ho path ic he n M in derw ertgk eiter, D orn .

Raven sburg, 1891.

Koh ut , H ., T he Ana ly si s o ft he S el f. I nt er na ti on al Uni ve rs it ie s

P re ss , N ew Y ark , 1 97 1.

K ra ep elin , E ., U ber p ara no id e E rkra nk un ge n. Z en tra lb la tt fu r

d ie g esan te Neurolog ie und Psychiat ri e, 1912, 11, 617-638.K raepelin, E ., D em entia praecox and paraphrenia. L iving

s tone , Edinburgh , 1919.

K raepelin, E., M anic depressive insanty and paranoia. L iv-

193

 

i ng stone, Edinburgh , 1921.Kret schmer, K , Phys ique and cha ract er . P .Kegan , London, 1924.

K rets chme r, E ., D er s ens itiv e B ez ie chu ng sw ah n (1 92 7). In :

Themes and var ia ti on s in European p sych ia tr y, Wr ight , B ri st ol , 1974.

K roll et al., A re there borderlines in Britain: A cross valida

t ion of U.S. f ind ings. Archives of Genera l Psych ia t ry , 1981 ,39 ,60-63 .

U'izarescu , M. , Pato log ie obsesiva . Ed .MedicaHi ,Bucure~ti , 1973 .

V aillant, G .E ., P erry, J.C., Personality D isorders. In: C om p re he ns iv e T ex tb oo k o f P sy ch ia tr y (H.! . K ap la n, B .J . S ad oc k~ e ts .) ,

W i ll iams Wi lk in s, Ba lt imo re , 1985, 958-986.

V la d, N ., P sih op atiile in s em nifica tia c lin ic a ~ i r ela tion aH i.

Ed .Quardr at , Bo to~ani , 1995.

Z ia te , M ., U n m ode l s inte tic -in te gra tiv a l p ers ona lita tii. R e

v is ta d e P si ho lo gi e, 1 98 7, 1 , 5 - 16 .

Z la te , M ., 0 m etodologie pentru determ inarea tipurilor de

p er so na li ta te . R ev is ta d e P si ho lo gi e, 1 98 8, 1 , 3 1 -4 3.

Page 99: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 99/113

Batai ll e, Par is , 1893.

M au ds le y, H ., R es po ns ability in m en ta l dis ea se. K eg an P au l

a nd T re nc h, L on do n, 1 88 5.M ile a, S t., P articu la ritati ca ra cteria le s i d e tem pe rame nt a le

, , ,

copilului Cl l c ompo rt amen t d iz armoni c. Neu ro lo gi a, P si hia tr ia ,

Neurochi ru rg ia , 1970, 15, 3 , 255 -264 .

M illon, T ., A voidant personality disorder, A brief review of

i ss ue s a nd d at a, J ou rn . P er s. D ie ., 1 99 1,5 ,3 53 .

Morel, B .A ., T ra ite d es m ala die s m en ta le s, P aris , 18 60 .

Perry, J.e., V aillant, G .E ., P ersonality D isorders. In: Com

p re he ns iv e T ex tb oo k o f P sy ch ia try (H.! . K ap la n, B J. S ad oc k, e ds .)Wi ll iams Wi lk in s, Bal timor e, 1989, 1352-1387 .

P etrilo wits ch , N ., A bno rm e P ers onlic hk eite n, E d.K arg er,

Basel , 1960.

P in el , P h., T ra it e med ic o- ph ilo so ph iq ue I 'a li en at io n men ta le

o u la m an ie . R . C aille et R av ier, P aris , 1 80 1.

Pritchard, J.e., A treatise on insanity and other disorders

a ffe ct in g t he m in d. She rv oo d, G il be rt -P ip er , L on do n, 1 93 5.

R ush, B ., M edical enquiries and observations upon th~ dis

ea se s o f th e m ind , P hilad elp hia , 1 81 2.

Schne id er , K ., Psychopa th ic p er sona li ti es , Cassel , London, 1950.

S ch ne id er , K ., K lin is ch e P sy ch op ath ol og ie , E d.Spr in ge r, B er-

l in , 1961.

S iev er, L .J ., D av id, K .L ., A p sy ch ob io lo gic al p ers pe ctiv e on

th e p ers on ality d is ord ers . AmJ .P syc hia try , 1 99 1, 1 48, 16 47 .

S pitz er, R . e t al., C ro ss in g th e b ord er in to b ord erlin e pe rs on

a lity a nd b ord erline s ch izo ph ren ia . A rch iv es o f G en era l P sy chia

try, 1979,36,17-24.

V aillant, G .E., Sociopathy as a human process. A rch. G en.

Psych ia t ry , 1975 ,32 ,29 .

194

Z iate , M ., E ul s i P ers on alita te a. E d. T rei, B uc ure sti, 1 99 7..

... D ia gn os tic a nd S ta tis tica l M anu al o f M en ta l D is orde rs , pt

e d. Amer ic an P sy ch ia tr ic A ss oc ia ti on , Wa sh in gt on , D .C ., 1 95 3.... D iagnostic and S tatistical M anual of M ental D isorders,

I II rd ed ., Ameri can Psych ia tr ic Associ at ion, Wash ington , D .C ., 1980 .

... D iagnostic and Statistical M anual of M ental D isorders,

DSM- II I-R . Amer ic an P sy ch ia tr ic A ss oc ia tio n, Wa sh in gt on , 1 98 7 .

.. . P e rs on al ity D is or de rs . I n: D ia gn os ti c a nd S ta ti st ic al Man ua l

o f Ment al D is or de rs (DSM-IV) . Amer ic an P sy ch ia tr ic A ss oc ia ti on ,

Washington, D.C., 1994 ,629-673 .. .. T he lCD -V II . C la ss if ic at io n o fMent al D is or de rs . C ar ac te r,

C ompo rt amen ta nd I nt el ec t D is ord er s. Wor ld Hea lt h O rg an is at io n,

Gen ev a, 1 95 5 .

... Th e lCD-V III. C las sifica tio n o f M en tal D is ord ers . In te r

n at io na l S ta ti st ic C la ss if ic at io n o f Men ta l D is or de rs . P ers on al it y

D is or de rs . Wor ld Hea lt h O rg an is ati on , Gen ev a, 1 96 5.

... The lCD -X. Classification of M ental and Behavioural

D is ord ers . C lin ica l de sc riptio n a nd d ia gno stic g uid elin es . W orld

Hea lt h O rg an is at io n, Gen ev a, 1 99 2.

195

 

,r

INDEX TEMATIC

Acting -out , 33

Agene zi e mor al a, 2 3

Agor afob ie , 143

A1coolomanie , 39 , 108,121

Alian1;aterapeu t ica , 69 , 111

A na nca st, 15 2, 1 53 , 1 54, 1 55

Compor tamen t manipu la ti v, 128 , 134

Compor tament pasiv-agresiv , 33

Compul si e, 152

Confruntare,7l

Contrat ransfer negat iv , 77

Cve ru lent , 16

D efe ns a, 30 ,31 , 3 3

Page 100: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 100/113

Ane to pa ti e, 2 2, 2 3

Antisocial , 24

Antrenamentu l au toafi rmar ii , 144An tr opolog ie , 12

Armu ra a car ac te ru lu i, 30

Asociat ia Psih iat rica Americana , 20 ,35 ,37

Asocia1; iaPsihia tr ica Romana, 35

Autoipostaz iere , 128

Au toman ipul ar e, 175

Autoreferen1;ial, 85

B inomu l tulbu ra re / modi .f ic ar e a per sona li ta ti i, 1 79

B inomu l comp li ca ti e / como rb id it at e, 60

Boa la a na nc as ta (M. L az ar es cu ), 1 54

Boa la p si hi ca , 9 , 3 9Bol na v p si hi c, 3 9

Borde rl in e, 23

B revi li n, 21

C ar ac te r a na l, 2 9,1 52 , 1 53 , 1 54

Caracter fobic (0 . Fenichel ), 139

Car ac te r n ar ci si c, 29

Ca ract er obses iona l, 29

C ara ct er o ra l (K. Abra ham) , 2 9,1 46 , 1 72

Ca ract er opat ie , 22, 23

Catarsis,127

C amp s an og en ic , 1 0Cenes te zi e, 60

Clarificare,71

Clasificarea Interna1;ionaHia Maladiilor, 35,45,46

C lu st er , 3 7, 3 9

Comorbid ita te , 59 ,60 ,99

196

Dependen1;a de substan1;a,63

Dep re si e d e f un da l ( E. K ra ep eli n) , 1 68

Dep re si e maj or a, 1 00 , 1 01 , 1 59 , 1 65

Dep re si e c u t empe rament ra u (K . S ch ne id er ), 1 72

Depr es ie secunda ra , 63Dezvol ta ri p sihopa to logi ce , 52, 53, 69, 184

Diac roni c, 179

Diagnostic adi1;ional,52,99

Diagno st ic mono te ti c, 54, 55

Diagno st ic pol it et ic , 54, 55Disociere,31

Dispersia identita1;ii,116

Displastic,21

Disponibilita1;iempatice, 134

D is so cia l, 2 3, 2 4Distonic,69

D is tim ie ,3 9,4 5,5 9,6 9, 1 65, 1 66 , 17 1, 17 6

Diviziune,32

Dub la d ep re si e, 5 9

Ego i de al, 1 32

E go s in to nic , 2 4, 4 8, 6 8, 6 9

Ep isoade p siho ti ce scu rt e, 100

Episoade psiho tice t ranzi to r ii , 98Eutimie,60

Fantasme,. 134

Fantezie au tisUi ,31Fob ie s oc ia la , 1 43

Forma1;iune reac1;ionala,86

Grupur i h et er ogene de p siho te rapi e, 144

Grupu ri l en t- de schi se de p siho te rapi e, 144197

 

Hete ro cron ie , 66

Heteroatribu ire , 84

Hipocondrie,32

His tr ioni c, 125

Iden t if icare proiect iva , 33

Idiografic,8

Id io ti e mor a1 a (V. Mag na n) , 1 5

Inferior ita te psihopatica (J . 1. Koch) , 15 ,22 , 24

Nosogr af ie p sihi at ri ca , 8Parafilie,187

Par anoia, 80

Par an oi ac / p ara no id , 8 1

Par asui cid, 64

Patomo rfoza, 165

Patomorfoza intrasindromali .i , 86 , 119

Pattempervaziv, 91,187

Personal ita te , 20

Page 101: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 101/113

II

..J

I nf lu en ta patop1ast ic a a var st ei , 6 1, 62Ins ight , 14

I st er ie ,42, 125

In tranosomorfoza , 61

In terpretare , 71

Inval id ar e f unct iona la , 142 , 150,165, 176Invalidare psih ica , 31

Izolarea,32

"La bel le ind if er en ce", 128

Longilin,21

Manifestari c lastice, 164

Manualul D iagno st ic ~ iS ta ti st ic , 35

Masoch ism , 187

Meca ni sme d e a pa ra re a le Ego -u lu i, 3 0Mod el ul m ed ic al a l b o lii , 7

Modelul re la t ional , 71

Modi fi ca re de per sona li ta te , 20, 21 , 179

Modificari persistente ale personalitatii , 178, 180

Morallnsanity,14

Moralopatie,23

Narc is ism , ( 32

"Nebun ie r ar a del ir ", 22

Nebunie mo ra la ( 1. C . P ri ch ard) , 14,22Negarea,32

Neutral ita te b inevoi toare , 70Nev ro za d e c ar ac te r, 2 9

Nomotetic, 8, 180

No rma li ta te p sihi ca , 8

198

Personal itate accen tuaUi, 25

Pe rsonal it at e agr es iv a, 163

Pe rsonal it at e amoral a , 104

Pe rsonal it at e anancas ta , 154

Pe rsonal it at e ano rma la (Ph . P in el ), 13,22

Personal ita te an tisociala, 104

Pe rsonal it at e anx io asa, 144

Pe rsonal it at e a rmonioa sa , 7

Personal ita te au tis ta , 90

Pe rsonal it at e autoagr es iv a, 18

Personali ta te creativa (D. Henderson), 17,18

Per sona li ta te d izarmon ica, 7

Personali ta te hetero-agresiva , 17

Per sona li ta te imatur a, 25

Per sona li ta te inadecvat a (D. Hender son) , 17,18,25,147Personali ta te isterica, 126

Per sona li ta te d e n iv el i na lt , 3 0

Pe rsonal it at e d e n iv e1 scazu t, 30

Pe rsonal it at e normal a , 7

Pe rsonal it at e obses iv a, 159

Pe rsonal it at e o ra l a , 146

Pe rsonal it at e cu o ri en ta re r ecep tiva (E. F romm), 146

Pe rsonal it at e p ar anoida , 30, 80

Personalitate premorbida, 90 , 99,139

Personali ta te psihastenica, 155

Personali ta te psiho infan ti la , 126Per sona li ta te p sihopa ti ca , 16, 24

Pe rsonal it at e sch izoida , 30

Personal itate sociopatf l, 104

199

 

Per so na li ta te c u v o in ta s laM (K. S ch ne id er ), 1 46Personal izarea re la ti ilo r, 127

Per so no lo gi e, 9 , 1 2, 7 7

P icni c, 21

Preva lent a int emosogr af ic a, 34

Pos tp ro ce sual , 184

P ro ce se p si ho pa to lo gi ce , 5 2, 5 3, 6 9, 1 84

Proiectia,32

Psihagogie, 123

Sch izof reni e l at en ta , 96, 112Sch izof reni e moale, 112

Schizofrenie prepsiho t ica , 96

Schizof ren ie pseudoprodromala , 96

Sch izof reni e p seudonev ro ti ca , 96, 112

Schizof ren ie pseudopsihopatica, 96

Schizo fr en ie d e spect ru , 112

Schizof ren ie ~ tearsa , 112

Semio log ie psihanali tica, 30

Page 102: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 102/113

Psihana li za , 28, 29

Ps ih ia tr ie ext ramuros , 9 , 75, 162

Psihopatie, 15,22,24,25Ps ihopat ie exp lo ziva , 163

Psihopa ti e impul siva , 163

Ps ihopat ie f an at ic a, 80

Ps ihopat ie p ar anoi aca, 81

Psiho logi e soc ia la , 77

Psiho terap ie anal it ica , 177

Psihoterapie cognitiva, 166, 171

Psiho terap ie cogni tiv-comportamenta la , 177

Psiho terap ie explora tor ie , 122

Ps ihot er ap ie d e g rup, 144,171,177

Psihoterapie rogersiana (nondirectiva), 160, 171Psihoterapie suportiva, 166,177

Ps ihoze car ce ra le , 178

P si ho ze d e d et en ti e, 1 78

R ea ct ii p si ho pa to lo gi ce , 5 2, 5 3, 6 9, 1 84

R eg is tr ul Dan ez a l g emen il or , 2 6

Re it er ar e a mani fe st ar il or , 164

Rezidual , 184

Sad ism s ex ua l, 1 90

SchimMr i per si st en te a le p er sona li ta ti i, 1 78

Sch imbar ea per si st en ta a per sona li ta ti i d upa 0 boala psih ica , 45,184

Schimbarea persisten ta a personal ita ti i dupa 0 tra i re catastrof ica , 45 , 181

Schizofrenie,37

Schizo fr en ie ambu la to ri e, 112

Schizofren ie borderl ine , 96

200

Simp tom psihi c, 39

S indrom epi sodi c de d iscont ro l, 27

S is tem axiolog ic , 8S is temul t ax inomic amer ic an , 35

S is temul t ax inomic european, 35

Sociofob ie , 91 , 140

Soc io pa tie , 2 2, 2 3, 1 04

Spi ta poz it iv a, 27

Stad iu anal , 154, 155

S tadiu o ra l, 146

S ta re p sihopa ti ca , 17

S ta re p sihopa to id a, 184

S ta tu t nosog ra fi c, 179

S ta ri r eact iv e, 182Structurar i a le personal ita ti i, 7

S uic id , 6 3, 10 0, 1 08 , 17 5

Temper ament d ep re siv (E. Kret schmer) , 168

Teo ri a r nvat ar ii , 1 72

Terapie comportamentala, 122,160

Ter ap ia d e f am il ie , 1 22

Testul Aper cept ie i Tema ti ce , 111

Tes tu l Ror schach , 111 .

T es tu l S zo nd i, 1 11

T ip anest ez ic ( in senz it iv ), 90

T ip borde rl in e, 169T ip c ic lo tim , 41

Tip de personal itate , 20 , 29

T ip d e p e rs on al it ate c ompli an t (Ka re n Homey ), 1 46

201

 

Tip det a~at , 139T ip h ip er es te zi c ( hipe rsenzi ti v) , 90, 138

T ip h ip er tim , 4 1

T ip imp ul si v, 1 64

T ip insenzi ti v, 90

T ip s en zi ti v, 1 38 , 139Toxicomanie,108

Transfer negat iv , 70,88

Transferen tial , 77

Tulburare de personal ita te , 9,15,21,22,25,49,57,58,61,179Tu1burare de personal ita te de n ive11nal t, 30

Tulbu ra re de per sona li ta te d e n iv e1 scazu t, 30

Tul bu ra re d e s in e, 4 0

Tul bu ra re d e s pe ctm, 4 0

Tulbu ra re def et is ta a per sona li ta ti i, 4 6, 79, 147 , 187

Tu lbur ar e dependenta a per sona li ta ti i, 4 4, 118, 130 , 143,146, 176

Tulburare depresiva a personal ita ii i, 43 ,45 ,79 ,168

Tu lbur ar e dep re siva (boal a dep re siva ) , 39

Page 103: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 103/113

Tra ir e ego sinton ica, 76Tra ir e f an ta sma ti ca , 31

Trasatura de personali ta te, 9 , 5 6, 57

Tra sa tu ri a so ci at e d e per sona li ta te , 84

Tra sa tu ri c ar ac te ri st ic e de per sona li ta te , 82

Tra sa tu ri d if er en ii al e d e per sona li ta te , 86

Trasaturi diferential-culturale, 49,86,92,98, 1 07 , 1 16 , 1 28 , 1 34 ,

1 42 , 1 49 , 1 58

Trasatur i d i feren i ia lede sex, 50 , 86,93, 98,107, 117,129,135,149,158

Tra sa tu ri d if er en ti al e d e var st a, 49 , 86, 93, 98,107,117,134,142

Tra sa tu ri e seni ia le d e per sona li ta te , 82

Tra sa tu ri f acul ta ti ve de per sona li ta te , 85

Tra sa tu ri p siho logi ce , 48, 82

Trasatur i psihopato log ice , 48 ,82

Tulburare anancasta a personaliHii ii , 30 ,43 ,44 , 136,152, 154Tu lbur ar e ant isoc ia la a per sona li ta ii i, 3 0, 36

Tulburare anxioasa a personal ita ii i, 36,43,44,138

Tulbu ra re anx io asa ( nevroza anx io asa) , 44

Tu lbur ar e a st en ica de per sona li ta te , 147

Tu lbur ar e autodes tmc tiva a per sona li ta ti i, 1 87

Tu lbur ar e autor ep re siva a per sona li ta ii i, 1 47

Tulburare borderl ine a personali ta i ii , 44 , 102,111, 1 30 ,1 36 , 1 50 , 1 76

Tulbu ra re c ic lo tim ica, 108

Tulbu ra re con tr over sa ta d e per sona li ta te , 44, 45,178

Tu1bur ar e cvemlent a a per sona li ta ii i, 8 1

Tulburare de compOliament , 47,49

Tulbu ra re del ir an ta , 87

Tul bu ra re d e s tre ss p os t t ra umat ic , 1 82

Tulb ur are d e p an ic a, 1 43

202

Tu lbur ar e d is so ci al a a per sona li ta ii i, 1 04 , 117 , 130 , 135 , 160

Tulburare emoiional-instabi la a personali ta i ii , 36 , 45,162

Tu lbur ar e evi tant a a per sona li ta ti i, 3 6, 44 ,94, 102 , 138, 150

Tu lbur ar e expan siva a per sona li ta ii i, 8 1, 109

Tulburare fanat ica a personaliHii ii , 81

Tulburare fobic-anxioasa a personal iHi ii i, 143

Tulburare genera1-validata de personalitate, 44,80

Tulburare h ist rion ica a personal iHi ii i, 44 , 109,125, 1 35 , 1 43 , 1 50

Tu1bu ra re de per sona li ta te I n cur s d e val id ar e, 44, 45, 168

Tu1burare masochista a personal itai ii , 187

Tu lbur ar e nar ci si ca a per sona li ta ii i, 3 6, 45 , 109 , 118 , 130 , 132, 160

Tu lbur ar e negat iv is ta d e per sona li ta te (DSM- IV), 172

Tulburare neval idata de personali ta te, 44,46,187

Tulburare obsesiv-compulsiva apersonali ta i ii , 36 ,44 ,94,136,152, 159

Tulburare paranoida a personalWit ii , 44,80,94, 102,117,143Tulburare part ia l -validata de personal itate , 44

Tulburare pasiv-agresiva a personaliHitii,33, 45,172,176,187

Tulburare sadica a personal iHi ti i, 46 , 189

Tulburare schizoida a personal ita ii i, 44,90, 1 01 , 1 43 , 1 50 , 1 60

Tulbu ra re sch izot ip al a a per sona li ta ti i, 3 8, 93,96, 117

Tulbu ra re senzi ti va a per sona li ta ii i, 8 1

Tulburare de somatizare , 39 ,105,107

Tulburare specifica de persona1ita te , 43

Tu lbur ar e de t ra sa tu ra , 40

Valid ita te , 22 , 44 ,52

Vulnerab il ita te psih ica , 8Zon a i nc er ta , 9

203

  ,INDEX FARMACOTERAPEUTIC

Alprazolam,124

C arb am az epin a, 7 4, llO , 1 24 , 1 45

Clomipramina, 89,151,161,171,177

C lo na ze pam, 1 61

Clorpromazina , 89 ,103

D ia ze pam, 8 9

INDEX DE NUME

Aar kr og , T ., 1 91

A bra ham , K ., 1 46 , 1 52 , 1 72 , 1 91

Belciugat eanu , C ., 191

B le uler, E ., 9 0, 1 38 , 1 91

C ha rco t, J .M . , 5 1, 5 8, 1 25

C leck ley, H ., 23, 191

C lo nin ge r, C . R ., 1 91

Page 104: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 104/113

• ' ,_ ., _' " _ ', _ _ " . '~ _ ~' _" "' -C "_ ~~ _ '- "- _ _ ~' '" '" 'h '' '~ '_ '' ~ _ _ ' ' '~ - '' ' ••, w • __ r_~ ~ _ _ . ~ -, _ ~_~ - _ ._ - -- '~""""~----- ," ~.- 'n ' _ _ ' "~ 'M . _ _ ,. _" . " - "" . - -_ . . •. . ~- - - ' , ' ," ~ -_ . . _ ,- .- . _~ -

I

I

I

Flufenazina,95

Ginkgo Biloba, 78,89,103,137,145,167,171,177

Ha lope rido l, 124

Herphonal, 74,89,95,131,145,151,167,171

Hydiphen, 74,89,103,151,171,177

L er iv on , 1 37

Levomep romaz in , 89, 151

Ludiomil,137

Maprot il in a, 74 , 137

Me ll er il , 1 24 , U?7

Mianserina, 74 ,137

Mirenil,93

Neulep ti l, l lO

Pamate,124

Pe ri ci az in a, 110

Prozac ( fl uoxe tina ), 161

Sar uri d e l it iu , 7 4, 1 36

Sert ra l ina , 171

T an aka n, 7 4,8 9,9 5, 1 03, 1 24 , 1 31 , 1 37 , 1 45 , 1 67 , 17 1, 1 77

T eg re to l, 7 4, 1 24

Tioridazin, 89,124,145,151,167

Tran ilc ip romina, 124

Trimipramina, 89, 95,131,145,151,167,171

Val ium, 8 9

Xanax,124

Zolof t, 1 71

204

C ulle n, W ., 1 52

D SM -III-R, 34, 37,45,55, 168, 179, 184, 187, 189

DSM-IV, 34 , 35 , 36 , 37 , 41 , 44 ,45 ,49 ,50 ,55 ,59 ,61 ,67 ,81 ,87 ,91,93,96,97,98,99, 100, 105, 113, ll4, 133, 140, 147, 154,

155,162,169,172,173,179,180,184,187,189

D am ia n, N ., 1 91

E squriol, J. E. D ., 14

Fal re t, J ., 1 52

F en ic hel, 0 ., 1 39 , 1 46

Freem an, C . P ., 15

Freud, S., 13,28,30,125,132,152,155

F romm, E ., 1 46

Gabbard, G . 0 ., 29 ,76

G ath, D ., 73, 76, 127

G elder, M ., 14, 15, 73, 76, 127

G olu , M ., 1 92

G rebb, J. A ., 26, 28,81,91,99, 104, 118, 139, 140, 147, 155, 169,1 87 , 1 89

G underson, J. G ., 34,40,50,68, 75,80,91,97, 104, 112, 113, 114,

ll5, ll9, 121, 126, 132, 146, 154, 155, 169, 172, 173G uth eil, T . G ., 1 92

H all, C ., 13, 192

H en de rso n, D ., 1 7, 1 92

Hipocrate,42

H och, A ., 90H om ey K aren, 139, 146

ICD-X (19 90 ), 17 8

ICD-X (1992),35,36,41,44,45,47,48,49,61,96,97,98,99,

205

 

132,140,154,162,163,164,168,172,178,179,180,184,186,187, 189 '

Ion es cu, G ., 1 3, 1 92 , 1 93

J an et, P ., 1 3, 1 25 , 1 52 , 15 3, 19 3Jo ne s, M ., 1 53

J ung , C . G ., 13

K aplan, H . 1.,26,28,81,91,99,104,113, 115, 118, 139, 140, 147,1 55 , 1 69 , 1 87 , 18 9, 19 3

K ernb erg , 0 ., 1 15, 1 93

Koch, 1 .A . , 1 5,2 4,1 93

GLOSARAL UNOR TERMENIDINTEXT

Acting-ou t, s intagrna psihanal it ica po lisemica , in traductib iUi ,

• care expr irna dorin te sau conf lic te incon~t ien te ,

• i lustrate in p lan cornpor tarnen ta l p r in conduite inso l ite , agresiv ita te sau atacuri nerno tivate.

A ge nez ie m ora lii (a .m .) (g r. a , a n = lip sit d e + genes is = p rodu

cer e) , c ar ac te ri zeaza per so ane l ip s i te d e rno ra li ta te . No tiunea de a .m .

e st e t ri bu ta ra concept ie i exi st en te in p ri rn ajumi it at e a secolului t re cu t.

Page 105: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 105/113

Kohu t, H ., 19 3

Kraepel in , E. , 15 , 16 ,80 ,90 ,162,168 ,194

Kretschmer, E. , 80 , 90 ,138,168 ,194U iz are sc u, M ., 1 53 , 15 4, 19 4L indzei , G ., 13

Magnan, V ., 15, 16, 194

Mau ds le y, H ., 1 5, 1 94

M ayou, R ., 73, 76, 127

M orel, B . A ., 15, 194

Pavlov, 1. P., 13

P erry,J. C ., 28,48, 54,55, 58, 115, 119, 121, 138, 194Pet ri lowi ts ch , N ., 1 53 , 1 94

P hillip s K ath arin e, 34 , 4 0, 5 0, 6 8, 9 1,9 7, 1 04 , 1 13 , 12 6, 13 2, 1 46 ,1 54 , 1 55, 1 69 , 17 2, 1 73P in el, P h., 13 , 2 2, 1 94

P ritc ha rd , J . C ., 1 14,22 , 1 94

R eich , W ., 3 0, 1 53

Rush, B , 13, 194

S ad oc k, B . J ., 2 8, 8 1, 9 1, 99 , 10 4, 11 8, 1 39 , 14 0, 1 47 , 1 55 , 16 9,1 87 , 1 89

S ch ne id er, K ., 1 6, 1 7,8 0,1 39 ,14 6, 15 2, 1 68 , 17 2, 1 94, 1 95S iev er, L . J ., 1 95

Spi tz er, R ., 1 12 , 1 95

Va il lant , G . E ., 28, 48, 54, 55, 58, 119, 121, 138, 195V lad, N ., 195

Z la te , M ., 1 95

~20~6;------------------_

con fo rm car ei a, t ulbu ra ri le d e per sona li ta te e rau con side ra te ca d is to rs iuni d e rno ra li ta te sau s ta ri d e a .m .

A go ra fo bie , a . (g r. a gora - pia ta , ph ob os - te am a). P ana in u lti

m ii a ni t ermenu l a f os tfo lo si t i n a cc ep ti e e timo lo gic a, a ce ea d e te am []

p en tm spa ti i d es ch is e. A lt fe l s pu s, a . a fo st c os id er at a c a 0 fob ie speci

f ic a. Ac tu almente, p rin DSM-IV , a ., ~ i- a ex ti ns s fe ra , imbogat indu -~ i

totodat a con tinu tu l, f ii nd con side ra ta nu 0 f ob ie , c i anx ie ta te cor el at acu:

• l ocur i sau s it ua ti i d in car e i e~ ir ea e st e d if ic il a sau j enanUi,

• s itu at ia d e a f i s in gu r i n a fa ra l oc ui nt ei , p e u n p od s au i n a gl ome

ratie,

• i rnpre jurarea dea cala to r i cuau tornobi lu l ,autobuzul saucu trenu! .

Daca ace st e s it ua ti i s au impr ejur ar i nu pot f i evi ta te , e le sun t t ra it e

cu 0 tu lburare rnarcata, sau greu supor ta te .

AIcoo loman ie , t ermen p rin car e def in im :

• con sumul c roni c ~ i exces iv ( sub aspec t can ti ta ti v) d e a lcoo l,

• d et ermina t d e dependenta f at a d e aceas ta sub st an ta .

Termenul e st e p re fe ra t c elui , i nd eob~ te u ti li za t, d e a Icoo li sm , I n

tmc at , a ce st a v iz ea za i n p rimu l r an d f arma co lo gi a a lc oo lu lu i ~ i nu d e

p en de nt a d e a lc oo l, i n t imp c e

• te rm en ul d e a lc oo lomani e c un oa~t e 0 s tr fmsa ana logi e ~ i p at

t er n a l d ep en de nt ei c u a ce la d e t ox ic oman ie .

A li an ta t er ap eu ti cii (a .t .) d en um it a ~ i al ia nti i d e l uc ru , c up ri n

d e a spec te le r at iona le ~ i con~ ti en te a le r el at ie i t er ap eu t- paci en t. P rina.t. terapeutul:

.u rmare~te sa fomleze 0 al ian ta rea la ~ imatura cu Ego-u l con~t ieI1!

~iadult al pacientului,

20.7

 

• p e c are c auUi s a 1 1ri di ce l a r o lu l d e p ar te ne r ~ ti in ti fi c,. in veder ea cunoast er ii s i r e zo lvar ii d if icul ta ti lo r sal e., 'A.t. constituie 0 par te e sent iaUia p rocesu lu i t er apeu ti c ~ i se baze-

a za p e a co rd ul r ec ip ro c, e xp li ci t d ar ~ i impl ic it , d in tr e t er ap eu t ~ i pa

c ient , d e a luc ra imp reuna, con fo rm exigentelor s it ua ti ei t er apeu ti ce .

O data re aliza ta , a.t. n u e ste p e d ep lin sta biH i ~ i de a ce ea e a t reb uie s a

f ie o bs er vaUi , r ei nt eg raUi ~ i r ec on so li da ta , mai a le s in p er io ad el e d e

transfer cand stab il ita tea ei slabe~te .

Ananc as t, ( gr . a na nk as to s - f or ta t) , t ermen d e o ri gi ne g ermana ,

• con st a in invat ar ea ~ iant rena rea pac ientului d e a -~ iexp rima catmai d es ch is o pi ni il e ~ i d ori nt el e, f ap t s us ce pt ib il d e a -i ame li o ra s auconsolida autostima.

A rm ura a ca ra cteru lu i, te rm en folo sit d e W ilh elm R eic h, p en

t ru a d es cr ie (c ee a c e u lt er io r a u fo st d en um it e) mec an isme d e a pa ra

r e a le Ego-ului .

Au to ipos tazi er e, adoptar ea ( in mod insuf ic ient con~t ient iz at ) d e

cat re une le per sona li ta ti h is tr ioni ce , a uno r rolur i ext reme sau insol it e,mai a le s d e v ic tima s au d e l id er.

Page 106: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 106/113

rar fo losit , (af la t in rela tiva sinonimie cu acela de obsesivo-compulsiv,

car e apa rt in e ~co li i p sihopa to logice f ranceze) , semn if ica pedan te ri e,exigenta, scrupuloz it at e, i nf lexibi li ta te , s laba c reat iv it at e e tc . De~i nu

est e ment iona t in d ic ti onar el e p sihana li ti ce , t er rn enul de a . e st e super

p oz ab il s in ta gm ei d e c ara cte r a nal c are a fac ut e poc a in ps ih olog ia

psihodinamica.I n mod sur pri nz at or , t ermenu l d e a . c u c ar ac te r n eo lo gi st ic e st e

u ti li za t d e ICD-X ( 19 92 ), i n t imp c e s in on imul s au , d e o bs es iv o- com

pul siv, cu r ea la t radi ti e europeana , e st e p re lu at ~ iut il iz at d e noua tax inomie amer icana (DSM-IV 1994) .I n aceas ta luc ra re , f id el p rinc ip iu lu i

uni ta ti i europene a t ermino logiei , am u ti li za t, t otu~ i, not iunea de a ., cu

s pe ra nt a d i e xp er tii OMS d e l a Gen ev a v or i nv at a l ec ti a d e mor al it at e

a p si hi at ri lo r ame ri ca ni ~ i vo r r ev en i l a r es pe ct ul v al or il or c la si ce a le

psihopatologiei europene.

Ane to pa ti e, n ot iu ne r el at iv r ar u ti li za ta , c ar e a r t re bu i, d e f ap t,

invalidata:

• s ub a sp ec t le xi ca l (n ot io na l) ~ i

• sub aspectu l sernnif icatiei , int rucat :

e ti ca f ii nd ~ ti in ta p rinc ip ii lo r ~ i anonnelor mora le , i nc rimina te de ane -

topat ie , a ceas ta a r t rebu i inlocui ta cu:

• n otiu nea d e m oralo pa tie , sa u c u

• n otiu ne a d e c ara ctero pa tie , a l c are i c on tin ut v iz ea za, d e a se -

menea, moralitatea.

A ntre name ntu l a uto afirm arii, e ste 0 t ehnica r el at iv r ecen ta depsihoterap ie care:

. i~ i a fl a sorgint ea in me toda cogni ti v- compo rt amental a de p siho -

terapie,

A utom an ip ula re, co ns ta in te nd in ta d e e xp lic are ~ i, m ai a le s de

jus ti fi ca re a une i poz it ii , a ti tudini sau condu it e p ropr ii , i naccep ta te sau

c ri ti ca te de cat re cei d in ju r.

Aut or ef er en ti al (a ) p ro ce de u, d ar ~ i t en di nta s au c on du it a, i lu

s tra te p ri n a pe lu ll a e xemp lu l p er so na l, c a ~ i la c al it ai il e, r ea li za ri le ~ i

posibilitatile sale. Tendinta autorefereniiala caracterizeaza:

• p ers oa ne c u c ote in alte la sc ala p aran oie i c a ~ i

• pac ient i cu tulbu ra ri d in spect ru l p ar anoid.

B or de rl in e ( en gl . d e g ra ni ta ), n ot iu ne h et er oc li ta , p ol is em ic a ~ i

totoda ta incar ca ta de ambigu it at e, apa ru ta in u lt imu l s fe rt d e secol , d e

st inaUisa acopere 0 zonajenan ta pen tr u p sihi at ri , a ceea d in tr e norma l

~ ipa to logic. Pe par cu rsul scu rt ei sal e evo lu ii i, a ceas ta noi iune a inr eg i

s tr at ( pa st rand inca) numeroase accep ti i, d in tr e car e cel e ma i impo rt an

te sunt :

• g rani ia d in tr e normal it at e ~ iboal a p sihi ca ,

• 0 forma u~oar a de sch izof reni e,

• un sub tip de tulbu ra re a per sona li ta ii i,

.0 tu lburare propriu-zisa de personal ita te ,

.0 enti ta te nosografica independenta .

C aracter anal. T erm en lansat de S . F reud (1908), absent din

"Vocabularul Ps ih anal izei ", c a ~ id in a lt e d ic ti onar e int erna tional e de

p siho logie, d esemneaza per soane car ac te ri za te p rin o rd ine, i ncapat a

nar e ~ izga rcen ie . La acest ea , ma i putem adauga: p reocupar e exces iv a

pen tr u cur ai en ie corpo ra la ~ icon~ ti in cioz it at e scrupuloasa pen tr u s i

tuat ii sau obligai ii minore .

Ca ract er o ra l ( c. o. ) cu p redi spoz ii ie spr e pas iv it at e ~ idependen ia ,

f at a d e 0 p ers oa na d ar ~ i f ata d e dro gu ri, a lco ol s au m an care . C . o . a

209

  -----------fost descris de K. Abraham (1927) spre a ilust ra pe eel care, in exi

stenta sa, are nevoie de 0 aWipersoana care sa-i poarte de grijii ~i"sa-i

ofere tot ceea ce are nevoie", condamnandu-l astfella inactivitate.

Caracteropatie (c), notiune de veche sorginte, larg dispandita

'astazi sub sinonimii edulcorate (dibacie, flexibilitate 9i,mai nou, opor

tunitate), c. semnifica ignorarea, incalcarea sau sfidarea (cronic a) a

valorilor 9ia normelor morale. Expresie a spiritului malefic, distorsio

narea conduitei morale a fost cunoscuUi odata cu aparitia fiintei uma

[if

r

,j

II

Comportament pasiv-agresiv (c.p.a.), sel11nificaun meeanism

defensiv, care eOl1stain detumarea agresivitatii asupra propriei persoa

ne.In plan clinic, c.p.a. (intalnit cu preeadere in tulburarea pasiv-agre

siva ~i borderline a personalitatii) este ilustrat prin pasivitate, refuz,

tem.porizare sau amanare fata de ariee rugal11intesau solicitare, in careostilitatea subiacenta devine transparenta.

CompuJsie c (germ. - Zwang, engl. - compulsion), termen apamt

lajumatatea seeolului trecut inpsihiatria germana, unde avea sensul de

Page 107: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 107/113

ne, dar acceptia 9tiintif ica a c, 0 gasim in sintagma Moral Insanity

(J.e. Pritchard, 1835).Notiunea de c., rar utilizata in psihiatria clini

ca, gase9te astazi, camp larg de dezvoltare in cadrul psihologiei soeiaIe; ea este intnlCatva sinonima eunotiunea de anetopatie ~icu eeea ee

putem denumi moralopatie.

Catarsis, catharsis (gr. curatire, purif icare). Termenul a fost

utilizat de Aristotel pentru a desemna efectul de curatire 9ieventual de

"purificare" morala sub efectul unorpiese dramatice. Preluat de catre

psihanaliza (prin J. Breurer 9iS. Freud), catharsis-ul constituie un

element psihic important al curei ipostaziat ulterior ca metoda (ca

tharhitidi), ce corista in retrairea putemica a unor amintiri, urmata de

o curgere (descEtrcare)emotionala intensa, cu actiune terapeutica sem

nificativa.

Comorbiditate (c.), notiune care define9te existenta concomiten

ta a doua boli Iaacela9i bolnav. lncercand 0 conformare pana la idel1tificare cu modelul medical al bolii, psihiatrii au introdus recent notiu

nea de c. in psihiatrie, tara a-i argumenta neeesitatea.

Inplus, a9anumita comorbiditate care in patologia somatic a este

o realitate, in psihiatrie atrage dupa sine reorienUiri l1osografice 9inoi

sintagme psihiatrice, ca de exemplu dubla depresie ~ialtele.

Pe deaWiparte , in DSM -IV (1994), ceea ce este prezentat drept

c. este reluat, in alt paragraf drept complicatie. Astfel, 0 tulburare de

personalitate poate fieomplicaHi (dupa cum ni seprezinta) cu 0 psihoza,

rara ca prin aceasta tulburarea depersonalitate sa fie anulata. Stricto

sensu, c . artrebui sa respecte anumite eriteri i care, pana aeum, nu au

fost mentionate ~ianume:

• aparitia relativ-concomitenta a celor doua tulburari,• evolutia lor concomitenta pe 0 perioada semnificativa de timp,

• etiologia relativ diferita a eelor doua afectiuni.

210

I

I

f

II

i

'I

III'

l

I•"

eonstrangere; preluat ulterior depsihiatria ~iehiar de literatura engleza,

c. define~te actua1l11enteteama de a nu com.iteun act impulsiv. Ne-am

pennis aeeasta preeizare istorieo-etimologica pentm a putea argumen

ta faptul ea notiunea de c. nu are aHatangenta dedit simpia omonimie

cu termenullat in compellere - a impinge, prin care, in mod eronat,este definita eompulsia in dietionarele din Romania.

CveruJent, termen cu utilizare restransa in psihiatria clasica in

care puteam desemna conduita unorparanoiaci denumiti persecutati

persecutori care, eonsiderandu-se nedreptatiti, frustrati sau in~eIati, se

angajau in proeese pentru eauze, in fapt minore sau chiar imaginative,

motiv pentru care au mai fost denumiti procesomani. AetuaImente,

aria notiunii de cveruJenta este mult mai extinsa ~isemnifiea, nu atiit

conduita revendicativa, cat verbal-agresiva, exprimata prin cearta.

Diacronic (fr . dia -prin , peste; gr. chronos - timp), mod de examinare anaIitic, exprimat prin demersuI anamnestic, in care pacientul

este analizat retrospectiv, pomindu-se de lamomentuI na~terii sale pana

in prezent. Este un mod de abordare europeana a pacientuIui in care,

pe Ianga investigatia aetuala serecurge ~iIaanaliza longitudinala care

poate evidentia intluente, schimbari, diferente.

Distonice, sUntmanifestari elinice, trasaturi sau simptome:• percepute ca expresie a unei bali,

• intalnite cu precadere in boli somatice ~iin ndburari nevrotice,• traite cu disconfort sau suferinta, fapt care• iidetermina pe cei Incauza

• sa caute medicul,

• sa aceepte sau ehiar sa solicite tratamentul,• asigurand astfeI comp1ianta terapeutica.

Egosintonice, manifestari c1inice,trasaturi sau simptome care

211

 

• nu sunt percepute sau traite cu disconfort, sau ca expresie a unei

suferinte psihice ~inici

• nu sunt considerate ca anormale de catre persoana in cauza.

Datorita acestui fapt,

• pacientii respectivi (in special cu boli psihice severe sau cu tul

burari de personalitate) sunt noncomplianti la tratament.

Eutimie (gr. euthymia -lini~te sufleteasca), stare de echilibru psihic

asigurat prin:

• evitarea ori absenta influentelor sau situatiilor stresante, psiho

traumatizante sau frustrante,

• a doctrinei psihanalitice, prin care n. constituie eflorescenta au

tostimei ~ia Ego-ului ideal, ~i,

• a psihoterapiei psihanali tice prin care n. este considerat ca 0

elaborare defensiva, ca 0 stare de grandoare, ca marca a unui mecani

sm de aparare, ca expresie transfigurata fata de autostima scazuta.

Neutralitate binevoitoare (n. b.), sintagma freudiana de aparen

ta deta~are a terapeutului, in cadrul curei psihoterapeutice, care ii per

mite sa cuprinda prob1emele cele mai importante ale pacientului, fara

a-I influenta prin atitudinea sa. Fidel acestui principiu psihanalitic, al n.

Page 108: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 108/113

• sentimentul certitudinii ~isecurizarii.

Insight (engl.), termen intraductibil cu sens de intuitie, clarificare,intelegere brusca, define~te procesul prin care semnificatia, sau pat

tern-ul unei trairi sau situatii devine clar. Este Ia.raindoiala faptul ca

aceasta clarificare duce la schimbare, dar nu exista un consens asupra

caracterului terapeutic al acesteia. Tocmai de aceea, consideram ca nu

orice ameliorare poate fi atribuita procesului de clarificare, dupa cum,

nu orice clarificare poate duce la ameliorare.

Intranosomorfoza (Ln.) define~te modificarea manifestarilor c1i

nice ale unei boU,in limitele spectrului sau nosografic. Sub un anum it

unghi, Ln. constituie un aspect sau 0 variant a a patomorfozei care, la

ri.'mdulei, define~te modificarea stabila ~iesentiala a unei boli.

Mecanism de aparare (m.d.a.) semnifica procese mentale utilizate (de pacientul aflat in investigatie clinica sau in cura psihanalitica)

pentru a seputea apara de invazia anxietatii ~ide trairea con~tienta a

acesteia. Totodata, m.d.a. i 'lajuta pe pacient sa faca fata tensiunilor

interne ~isituatiilor stresante externe.

Dincolo de acceptia psihanalitica, aceste mecanisme sunt, in opi

nia noastra, disponibilitati de sorginte genetica ~ipsihosociala, actual i

zate in situatii critice. De asemenea consideram ca m.d.a. sunt expre

sia (chintesenta) influentei sociale ~ia experiantei deviata a insului ~i

se manifesta prin aqiuni homeostatice incon~tiente care apar la con

flicte ~itensiuni interioare.

Narcisism (n). Venind din mitologie, n., ca dragoste de sine, a

intrat in psihopatologie la sf'ar~itulsecolului trecut cand S. Freud (1895)

i-a atribuit semnificatia clinica. In conditiile actuale, n. implica doua

acceptiuni:

212

b., psihoterapeutul nuincurajeaza, nu promite, nu critica, nu judeca,

nu sanctioneaza, fapt care, cel putin in prima faza a psihoterapiei, con

trariaza pacientul. Aceasta atitudine a terapeutului nu trebuie nicide

cum inteleasa ca 0 reducere a interesului sau fata de pacient, ci ca pa

strarea unei atitudini consecvent-empatice, neinfluentata de reactiile

sale personale, subiective, care pot avea influente nonterapeutice.

Nomotetic (gr. nomos-lege, gr. nomoteticos-promovarea legi

lor), mod de abordare (intrucatva opus celui diacronic, ce are in prim

plan studiul clinic ~ianamnestic) in care accentul este pus pe analiza

unui mare numar de cazuri, ce ofera posibilitatea unor formulari statis

tice ~i,eventual, elaborarii unor reguli sau chiar legi ~tiintifice.

Patomorfoza (p. m.) consta in modificarea stabila ~iesentiaHi a

unei boli. Se disting:- patomorfoza clinica sau patomorfoza propriu-zisa ~i

- patomorfoza terapeutica sau patomorfoza de scurta duraHi,

determinata de actiunea factorilor terapeutici.

La randul ei, p. m. cuprinde:

- nosomorfoza (n. m.) care consta in modificarea incidentei dife

ritelor entitati nosografice; n. m. poate cunoa~te 0 reducere (ca in cazul

psihozelor infectioase) sau 0 cre~tere (ca in cazul tulburarilor de perso

nalitate sau al depresiilor).

Pervaziv (tulburare pervaziva, pattern pervaziv), notiune re

cent introdusa in psihopatologia clinica, intraductibila ~i(poate tocmai

de aceea), polisemica. Printre principalele acceptii ale notiunii putemnota:

.• prezent intr-o mare varietate de situatii,

• implicat (sau inerent) dezvoltarii, structurarii.

213

 

Psihiatrie extra muros (p.e.m.) semnifica stricto sensu, psihia

tria din afara zidurilor spitalului. Eanu este sinonima cu forme actuale

de asistenta psihiatrica prezentate sub denumirea de Psihiatrie Comu

nitara, sau Psihiatrie Sociala ~i nici nu are in vedere moduri noi de

abordare terapeutidi prin Centre de Sanatate MintaUi sau de spitalizare

partiala. in linii demaxima generalitate p.e.m. cuprinde spectrullarg al

tulburarilor de personalitate precum ~inumeraase reactii, stari ~itulbu

rari nevrotice. Pacientii cu aceste conditii sunt tangentiali psihiatriei

clinice. De~i ei fug de psihiatrie, aceasta, larandul ei nu ar trebui sa-i

accepte, tocmai pentru a nu-i complexa, pentru a nu Ie induce senti

rul prapriu-zis, care poate fi considerat transfer pozitiv, t.n. consta in

ansamblul sentimentelor, atitudinilor ~iexpectatiilor negative ale pa

cientului fata de terapeut. Din aceasta perspectiva, uneori, in cadrul

curei terapeutice, pacientul poate dezvolta ~iprezenta 0 conduita ostila

sau chiar agresiva fata de terapeut, sau acuze delirante, fenomene care

trebuie tratate cu toleranta ~iprafesionalitate.

Traire fantasmatica, t. f. (denumita si fantezie autisU) este 0

sintagma psihanalitica ce ilustreaza un "mecanism de aparare" a Ego

ului. T.f. este determinata de anxietatea fata de intimitate. in aceasta

Page 109: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 109/113

mentul ca sunt bolnavi, spre a-i putea astfel, in mod efectiv, ajuta prin

noile ~inumeroasele forme de asistenta terapeutica din afara spitalului.

Sindrom episodic de discontrol (s.e.d. ), sintagma recenta in

neuropsihologie, define~te un pattern comportamental violent, hiper

metrop, dezadaptat, nepravocat, in arice caz nemotivat, care poate apare

la pacienti cu leziuni cerebrale minore.

Sistem axiologic (s.a.), ansamblul de reguli sau principii corelate,

bazate pe criteriul valoric.

Sociofobia, s. (sin. fobia sociaHi), exprima 0 stare de teama in

tensa apreciata ca excesiva ~inerezonabila, ce apare in anumite situatii

sociale, in care celin cauza este expus ori determinat sacolaboreze cu

persoane nonfamiliale. Astfel de situatii sunt evitate sau traite cu di

stres ~ianxietate, fapt care antreneaza 0 invalid are functionala sau In

relatiile cu ceilalti.

Transfer (t.), termen psihanalitic, definit prin ansamblul senti

mentelor, atitudinilor ~iexpectatiilor pacientului fata deterapeut. Stricto

sensu, t. cuprinde aspecte rationale ~iadaptative, ca ~idistorsiuni iratio

nale, care apar din abisurile incon~tiente ale pacientului, cu privire la

persoana terapeutului. Cheie de bolta a psihanalizei, 1. constituie prin

cipalul cadru de referinta in procesul terapeutic.

Actualmente, notiunea de t. ~i-aextins sfera, imbogatindu-~i conti

nutul; innoul cadru, t. nu mai este considerat 0 repetitie, ci 0 reactuali

zare (a experientelor ~itrairilor emotionale din timpul copilariei) de

clan~ata ~ifavorizaUi de contextul psihoterapiei, dar mai ales de pre

zenta ~ide ralul psihoterapeutului.

Transfer negativ (t.n.). Spre deosebire ~iin opozitie cu trans fe-

214

situatie, prin tf., celin cauza cauUisatisfaqii ~iconsolare prin crearea

unei vieti imaginare, mijloc prin care el reu~e~te sa sementina intr-o

conduita deta~ata, distanta sau chiar izolata, fata de intimitatea cu oa

menii sau cu situatiile care 0 implica.

Validitate, v. (lat. validitas), termen explicat (sau tradus) inade

cvat printr-un pretins sinonim in haina omonimiei, de valabil, valabi

litate (vedeti Larousse: Dictional' psihologic sau Dictional' medical).

Devenit desuet ~iargotic, termenul de "valabil", respectiv de "valabili

tate" nu poate fi a~ezat alaturi de validitate care circula numai Inarii

~tiintifice; nu se poate spune despre 0 teorie ca este "valabiHi" ~inici

despre 0 anumita faUica este "valida". Utilizat cu precadere in ariiIe

cercetarii, termenul de validitate reprezinta confirmarea ~tiintifica a

unci observatii, constatari, supozitii sau teorii, Inurma verifidirii expe

rimentarii sau replicarii, prin care i se atesUiautenticitatea si veridicitatea.

Validitatea este confundata uneori cu reliabilitatea, atribut ale

dirui conotatii sunt increderea ~icredibilitatea. Astfel, psihanaliza este

o teorie reliabila, demna de Incredere, dar nu prezinta validitate In

trucat nu se supune experimentului ~iverificarii, asemenea fenomene

lor din domeniul fizicii, sau chimiei care, confirm ate prin experimente,

prezinta validitate.

215

 

ADDENDA

Din co lo d e s emni fi ca ti a c ure nt a, e timo lo gi ca , a dd en da n u e st e

numa i locul "de adaugat ", i n car e samen tionez i ce "ai u it at ", sa cor ec te zi

c e " ai g re ~i t" ; a dd en da t re bu ie s a f ie u n l oc " de e xp rima t" p oa te c hi ar

" de c on fi at ", s pr e d eo se bir e d e te xt ul lu cr ar ii i n c ar e a i re d a t, i n mod

r ece ~ iob iect iv , ma i mu lt sau ma i put in · de ta~a t. A lt fe l spu s, addenda

e st e l oc ul d e p e rs on aH i c omun ic ar e : fa ra a f i v o rb a d e 0 dedublare. Din

a ce asta p ers pe ctiv a a dde nd a n u fac e p arte d in lu cra re fiin d un fe l d e

scrisoare, vocea unui Alterego care constata ~iun altaspect dintr-o situatie

••1

~

~IJjt

ABSTRACT

T he is su e o f t his m ono gra ph w as d eterm in ed o f:

- t he e xt en si on o f p sy ch ia tr y o ve r t hi s a re a p la ce d a t th e j u nc ti on

o fp e r sono logy wi th soc io logy and p sych ia tr y;

- th e d es crip tio n o f th es e co nd itio ns (w hich u ntil n ow w ere n ot

c on si de re d d is ea se s) a cc or di ng t o a med ic al p at te rn o f d is ea se , w it h

a ll t he speci fi c i tems to each c li ni ca l ent it y f rom soma ti c p atho logy ;

- the d ifferent op in ions ( in any case non-concordan t) ex isten t nowa

day s in the t axonomy o f per sona li ty d isorde rs .

Page 110: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 110/113

i

II

~

data. Astfel:

1 .harta nosograf ica a psih ia t rie i, ed if ica ta la inceputul acestui seco l ,imbogatita continuu cu noi state (noientitatinosografice cu statut ~tiintif ic

,o fic ial a cre dita t) e ste e xtin sa as ta zi as up ra a ce stei Z on a In certa aTulburar ilor de Personal itate , afla te in tre pato log ie ~ inormal ita te ; de~i

am 9 tiut ~ i am crezu t intotdeauna ca aceas ta zona ext in sa , t er en f er ti l a l

cu lmilor creatie i u rnan iste, locu i ta de ceicare reprezin ta sarea ~ipiperul

omen ir ii , s e a fl a, d e f ac to , sub egida p siho logi ei soc ia le , con st aUim ca

este anexata , in ace~t iu lt imi an i, de catre Psih iat rie ;2 . c au tand in Mare1e Lex icon a l p sihi at ri ei a ctua le , expus in doua

variante (amer ic ima ~ieuropeana) sub denumirea:

Diagnostic and Statistical M anual of M ental D isorders

(Washing ton, 1994) ~ iC la ss ific atio n o f M en ta l an d B eha vio ura l D is orde rs (W o rId

Health Organisation, Geneva, 1992), am constatat ca odata cu impingerea

hotarelo r spre Normali ta te, psih ia t ri i au pre luat ~ ipopula t ia teri to r ii lo r

ocupate , care ser id ica laun impresionan t procen t; astfel , conform date lor

in reg ist ra te ~ iprezen ta te in Cateh ismele ci ta te , Cont inentu l Normal itat ii

a p ierd ut 2 /3 d in p opu la tie, ies pe ctiv 6 7,2 5 % , c are s e a da ug a c elo r

dinainte ~tiuteca apartinand patologiei psihiatrice;

3 . o fens iv a dez lantui ta a p sihi at ri ei u lt ragi aza Sanogeneza Ps ih i

c a ~ i ti nd e sa ingh it a Cont in en tu l No rma li ta ti i, p re fi gu rand 0 viziune

kafki an a, i n car e nu ma i ~ ti i c in e e st e s [ma to s p sihi c;

4 . i n aceas ta s it ua ti e c ri ti ca , d et ermina ta d e invaz ia p sihi at ri ca , n e

adresam jurnali~tilor dar ~ifilosofilor,sociologilor ~imai alespsihologilor,

c ar e t in cumpana d in tr e normal ~ ip atolog ic ca ( al ea tu ind imp reuna un

Tribuna l I nt er na ti onal I nf orma l) , avind depa rt ea lorT impu l (Mar el e

Judecator ) sa in it ieze l imitarea agresiun ii psih iat ri lo r .

216

The e ss en ti al e lement whi ch s ho ul d c on st it ut e t he fo un da ti on o f

any c la ss if ic at ions i s th e c ri te ri on . Essent ia l and a lso par t o f the def in i

t io n, t he c ri te ri on ensur es the r el iabi li ty , v al id it y and s tabi li ty o f a c la ssification.

I n t he p at ho lo gy , t he e ss en ti al c ri te ri on f or a ny t ax on omy sho ul d

b e t he e ti ol og ic o ne o r o ne b as ed o n e ti ol og y. W it h a n emb ar ra ssment

t ha t s ho ul d n ot b e d is simu la te d a ny more , e xc ep tin g t he i nfe ct io us d is

e ases , t he medicine and obv ious ly , t he p sych ia tr y, i s s t il l f ar away f rom

master ing the etio logy.

C onc ea lin g w ith ca re the ig no ran ce reg ard in g the c aus es of d is

eases, us, the doctors, governed by an apparent and m aybe uncon

sciou s p ride , a re exper ts i n e ti olog ic suppo si ti on s, i n a ssump tion s con

cerning the cau se s o f d isea se s.

P henom enon specifically hum an, the w ish for finding out the

c au se s (whi ch r ep re se nte d i n t ur n, a n imp or ta nt f ac to r o f h uman e vo

l uti on ) d id n ot a vo id t he med ic al s ci en ti st s. G en era ll y, t oward t he z e

nith o f t he ir liv es , th ose o ne s, v en ture d into th e a re a o f q uic k s an ds of

th e e tio lo gy, m an y o f th em , b eg inn in g w ith th e p aren t o f m ed ic ine ,

H ip po cr at es , c ov er in g t hemsel ve s w it h r id ic ul e. T hu s, t hi s d oc to r o f

ant iqui ty , ent er ed in l eg end, wh ich domina te s the h is to ry o f unive rsal

medicine,

- a lt hough he descr ib ed the c li ni ca l mani fe st at ions o f hys te ri a wi th

an authent ic it y and val id it y wo rthy o f con tempo ra ry t ex tbooks ,

- w it h r eg ar d t o t he c au se s o f t h e s ame i ll ne ss ( hy st er ia ) c on si de rs

th at the se o ne s a re c ons is ting o f th e s hiftin g o f th e u te ru s thro ug h th e

hum an body and im plicitly through the brain ???! (from w here the

i de a, e qu al ly w ro ng , th at h ys te ri a i s f ou nd o nl y i n women ).

217

 

Examples somehow similar accompanied the entire history ofmedicine, without excluding Sigmund Freud or Ivan Petrovici Pav

lov. The phenomenon by which numerous clinicians failed on the

ground of etiology is somewhat alike those of great scientists which,

despite their performances in theprofessional domain, were lesser (even

clumsy often) in political or social domain.

On the other side, one cannot leave out the fact that the scientific

medical world of our days,

- both in the presentation of clinical picture of diseases

- and in the election ofnosological criteria,

* paranoid personality disorder,

* schizoid personality disorder,

* dissocial personality disorder,

* borderline personality disorder,

* histrionic personality disorder,

* anxious (avoidant) personality disorder,

* dependent personality disorder,

* anankastic (obsessive-compulsive) personality disorder.

2. Personality disorders partially validated.

Here we include the personality disorders recognised only by one

Page 111: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 111/113

I q

I

I ~

leaving the etiology in parentheses, is based on what one knows

best, on simptomatology.

In the same time, the researches from the domain ofclinical medi

cine of today, gives up the theories and doctrines, regardless of the

scientific prestige ofthose who elaborated them, revaluating once more

the clinical observation and the semiological phenomenology.

Moreover, the scientific authorities are nowadays denounced, in

any case not sacred any more, the only authority being the clinical

reality. Correlated with this fact, in our days the accredited opinions

are not those.of the individual but those of the group which, when it

has an international character, brings the necessary trans cultural di

mensIOn.

With the caution imposed by the findings already mentioned, in

this classification we chose as criterion the international validation

degree (of scientific accreditation) of specific personality disorders.

Obviously, this validation was conferred by the two great international

taxonomic systems, ICD-X (1992) and DSM-IV (1994). From this

point of view we distinguish:

* Personality disorders generally validated,* Personality disorders partially validated,* Personality disorders in the process of validation,

* Controversial personality disorders,* Invalidated personality disorders.1. Personality disorders generally validated.

In this group we inscribe those personality disorders recognisedby the both taxonomic systems: European and American. There are

eight of them, as follows:

218

taxonomic international system, namely:

* schizotypal personal ity disorder, which is accepted only bythe American taxonomy (DSM-IV, 1994), while the European tax

onomy (lCD-X, 1992) considers that the disorder is a proper psycho

sis from schizophrenia spectrum;

* narcissistic personality disorder isrecognised and presented

as a cl inical enti ty by DSM-IV (1994), while the European psychia

trists have the tendency to eliminate it, being satisfied with just men

tioning it at the paragraph "Other specified personality disorders"; the

Europeans retired its nosological statute because its content was taken

over both by the dissocial and tN: histrionic personality disorder;

* emotionally-unstable personali ty disorder is mentioned by

the International Classification of Diseases, that isby the European

taxonomy elaborated by the OMS, Geneva experts (1992), but isex

cluded from the American taxonomy illustrated by DSM-IV (1994).

3. Personality disorders in the process of validation.

In this class we inscribe two types ofpersonality disorder which.

although until these last years were excluded from internat ional

taxonomies, nowadays are revaluated. These are:

* depressive personal ity disorder and

* passive-aggressive personality disorder.

Both of them were eliminated from the last nosological European

taxonomy (lCD-X, 1992) as well as from the last but one American

nosology (DSM-III-R, 1987), but relatively recent brought back into

discussion by DSM-IV (1994) and included into the paragraph "Di-agnostic categories provided for further studies ".

We consider that the attempt of revaluating these two nosological

2N

 

categories, invalidated before, should be correlated with a new clinical

entity recently validated, disthymia, the three disorders fighting over

the possession of an ample area of the mood spectre.

4. Controversial personality disorders.

We denominated them controversial because, although described

and mentioned inthe Internat ional Classifica tion ofDiseases , they

are not considered (despite the denomination) proper personality dis

orders. In this group there are:

* enduring personality changes after catastrop hic experience

and

CONTENTS

I. ARGUMENT '" ~ 7

II . PERSONALITY DISORDERS:

A PSYCHOLOGICAL, PSYCHOPATHOLOGICAL

AND CLINICAL PERSPECTIVE 11

Page 112: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 112/113

* enduring personality changes after psychiatric illness.

As we already mentioned, the nosological statute of these condi

tions is controversial, being accepted in the greatest part of Europe',

while inBritain and in the United States of America iscontested. These

clinical entities are not found in the British and American textbooks,

but they were taken over and revaluated by the OMS experts and in

cluded in the last edi tion of the International Classifica tion ofDis

eases at the elaboration of which have participated almost 1000 psy

chiatrists from 52 countries.

The possible causes of this dist inction were presented at the re-

spective chapter, so we only mention here the differences:

- in the life experience, the history and traditions, aswell as

- in the clinical approach and the nosological construct,

between Bri tain and the United States of America on one side,

and the European countries and other geographical areas on the other

side.

5. Invalidated personality disorders.

In this category we inscr ibe two forms of personal ity disorder

which appeared in some psychiatric taxonomy, especially American

ones, until the last decade, nowadays being excluded from every inter

national taxonomy. These are:

* self-defeating personality disorder and

* sadistic personality disorder.

They are invalidated because their content was taken over by other

forms of personality disorders, dependent and passive-aggressivedisorder respectively.

i

{I 220

'ill'Illt

....... .,,--~.

L History of personality disorders 12

2. Definition of personality disorders 19

2.1 Personality type/ disorder /change triad 20

3. About validity of the term "personality disorder";

synonymies, inclusion 22

4. Etiology correlated factors in personality disorders 26

4.1 Personality disorders from psychoanalytical

perspective 28

4.1.1 Ego defense mechanisms, expression of

patients life history 30

4.1.2 Main defenses involved in some personality

disorders pathogenesis " 32

5. Epidemiological data concemingpersonality disorders 34

6. Actual classifications of personality disorders 356.1 Cluster based classification 37

6.2 Severity degree based classification 40

6.3 Propousal of a new classification based on

scientific validity degree 42

7. Onset of personality disorders 47

8. Psychological and psychopathological traits 49

9. Diagnostic criteria for personality disorders 51

9.1 Validi ty and constancy ofpersonali ty disorder

diagnosis 53

9.2 An important step towards val idat ion: the

diagnosing model (monothetic orpolithetic) 54

9.3 Differential diagnosis criteria forpersonality disorders 56

10. Personality disorder and comorbidity 59

221

 

r·I

11. Course of personality disorders 6112. Complications of personality disorders 63

13. Prognosis for personality disorders 65

14. C lini ca l examinat ion and assesmen t o f

personality disorders 67

1 5. T h era py o f p ers on ality d iso rd ers : e xpe cta tio n an d re ality 6 9

1 5.1 P sy ch ot he ra pe ut ic al a pp ro ac h: e xp ec ta ti on a nd

possibilities 69

15. 1. 1 Gene ra l p sychothe rapeut ic r ecommenda tion s in

personality disorders 69

Passive-aggressive personality disorder ] 72

CONTROVERSIAL PERSONALITY DISORDERS 178

Endur ing personali ty change af ter ca tastrophic

experience 181

Endu ring per sona li ty change a ft er sever e p sych ia tr ic

illness 184

PERSONALITY DISORDERS NOT VALIDATED 187

Self-defeating personality disorder 187

Sadistic personality d isorder 189

References : 191

Th ematic index 196

Page 113: George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios

5/10/2018 George Ionescu - Tulburarile Personalitatii - Ed. Asklepios - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/george-ionescu-tulburarile-personalitatii-ed-asklepios 113/113

I

15.1. 2 Spec if ic p sychothe rapeut ic r ecommendat ions in

personality disorders 7115. 2 Psychopharmaco logi ca l t he rapy o f per sona li ty

disorders; a promising approach 73

15.3 H ospitalisation of p ersonality disorders patients 75

1 5.4 Abo ut t he ra pe ut ic c ompl ia nc e i n p er so na li ty

disorders 76

1 5.5 T ra ns fe re nc e p ro bl em s in p er so na li ty d is or de rs

therapy 77

15.6 Prospective therapeutical approaches 78

III.SPECIFIC PERSONALITY DISORDERS 79

V ALIDATED PERSONALITY DISORDERS 80

Paranoid personality d isorder 80Schizoid personality disorder 90

Schizotypal personality disorder 96

Dissocial personality d isorder 104

Borderline p ersonality d isorder III

Histrionic personality disorder 125

Narcissistic personality disorder 132

Anxious (avoidant) personality disorder 138

Dependent p ersonality disorder 146

A na nk as tic (o bs es siv e-c om pu ls iv e) p erso na lity d is ord er 15 2

Emotionally unstable personality disorder 162

.PERSONALITY DISORDERS IN COURSE OFVALIDA TI ON 168

Depressive p ersonality disorder 168

Pharmacotherapeutic index 204

Name in dex 205Glossary of some terms 207

Add en da 216

Abstract 2 17

Con tents 221

223


Recommended