Gamapatii monoclonaleGamapatii monoclonale

Sibiu 2007Sibiu 2007

DefinitieDefinitie

Reprezinta un grup de afectiuni caracterizate prin Reprezinta un grup de afectiuni caracterizate prin proliferarea necontrolata a unei singure clone proliferarea necontrolata a unei singure clone celulare ce sintetizeaza o singura clasa de Ig celulare ce sintetizeaza o singura clasa de Ig detectabila in ser sau urina.detectabila in ser sau urina.

EpidemiologieEpidemiologie

2-3/100000 locuitori /an2-3/100000 locuitori /an Incidenta maxima-70 de aniIncidenta maxima-70 de ani Frecventa crescuta la populatia de culoareFrecventa crescuta la populatia de culoare

Clasificarea gamapatiilorClasificarea gamapatiilorA. Gamapatii policlonaleA. Gamapatii policlonale

B. Gamapatii monoclonale( maligne )B. Gamapatii monoclonale( maligne )

1. Mielomul multiplu1. Mielomul multiplu

2. Macroglobulinemia Waldenstrom2. Macroglobulinemia Waldenstrom

3. Boala lanturilor grele : boala lanturilor y3. Boala lanturilor grele : boala lanturilor y

boala lanturilorboala lanturilor

boala lanturilorboala lanturilor

4. Boala lanturilor usoare4. Boala lanturilor usoare

C. Gamapatie monoclonala de semnificatie C. Gamapatie monoclonala de semnificatie nedeterminata si component nedeterminata si component M asociat altor afectiuni M asociat altor afectiuni

11

Distributia tipurilor de proteina-M in Distributia tipurilor de proteina-M in M.MM.M

Tip ProcentTip Procent IgG (cu/fara BJ) 60%IgG (cu/fara BJ) 60% IgA(cu/fara BJ) 15%IgA(cu/fara BJ) 15% IgM(cu/faraBJ) 10%IgM(cu/faraBJ) 10% IgD(cu/faraBJ) 2%IgD(cu/faraBJ) 2% IgE (cu/faraBJ) 0,1%IgE (cu/faraBJ) 0,1% Lanturi usoare(numai BJ) 10-15%Lanturi usoare(numai BJ) 10-15% Lanturi grele 1% Lanturi grele 1%

Date clinice :Date clinice : DEBUT: DEBUT: Perioada asimptomatica de pana la 20 de aniPerioada asimptomatica de pana la 20 de ani Febra , scadere ponderala, infectii recurente, astenie , transpiratii. Febra , scadere ponderala, infectii recurente, astenie , transpiratii. Dureri osoase (70% din cazuri) +- fracturi osoase pe os patologic.Dureri osoase (70% din cazuri) +- fracturi osoase pe os patologic. Nota;; atentie la pacientii tratati in servicii de fizioterapieNota;; atentie la pacientii tratati in servicii de fizioterapie

bb

Consecinte locale si la distanta ale Consecinte locale si la distanta ale proliferariiplasmocitelor in M.Mproliferariiplasmocitelor in M.M

Leziuni Leziuni osteoliticeosteolitice

Fracturi Fracturi patologicepatologice

hipercalcemiehipercalcemie

Insuf. MedularaInsuf. Medulara

(anemie,leucop(anemie,leucopenie, enie, trombocitopenietrombocitopenie))

Consecinte Consecinte localelocale

Distructie Distructie osoasaosoasa

Globuline Globuline monoclonalemonoclonale

Infiltrare med.Infiltrare med.

M.MM.M

Scaderea Scaderea globulinelorglobulinelor

I.R.C.I.R.C.

Hipervasc.Hipervasc.

amiloidozaamiloidoza

infectiiinfectii

Consecinte la Consecinte la distantadistanta

Simptomatologie;Simptomatologie; Durerea osoasa – 70% din pacientiDurerea osoasa – 70% din pacienti -initial moderata, discontinua , -initial moderata, discontinua ,

meteodependentameteodependenta - in decurs de luni devin - in decurs de luni devin

continuecontinue accentuate de miscareaccentuate de miscare - localizate la C.V. ,bazin , - localizate la C.V. ,bazin ,

centura scapulara, coaste.centura scapulara, coaste. CAUZA: osteoliza+osteoporoza.CAUZA: osteoliza+osteoporoza.

Simptomatologie; 2Simptomatologie; 2 11. Manifestari neurologice. Manifestari neurologice paraplegii, pareze, sciatalgii(prabusirea vertebrelor lezate)paraplegii, pareze, sciatalgii(prabusirea vertebrelor lezate) nevralgii intercostale, polineuropatie senzitivo-motorie nevralgii intercostale, polineuropatie senzitivo-motorie

(hipervascozitate ,amiloidoza ,anticorpi anticomponente mielinice)(hipervascozitate ,amiloidoza ,anticorpi anticomponente mielinice) tulburari de vedere , diplopie (infiltrarea nervilor cranieni )tulburari de vedere , diplopie (infiltrarea nervilor cranieni ) Vertij, hipoacuzie, nistagmus, cefalee, ameteli, tulb de vedere, obnubilare Vertij, hipoacuzie, nistagmus, cefalee, ameteli, tulb de vedere, obnubilare

(hipervascozitate)(hipervascozitate)

2. Manifestari renale : colica renala, litiaza renala2. Manifestari renale : colica renala, litiaza renala insuf. renala- cauze- proteinurie B.Jinsuf. renala- cauze- proteinurie B.J -hipervascozitate-hipervascozitate

-hiperuricemie-hiperuricemie -hipercalcamie-hipercalcamie -hipercalcemie-hipercalcemie -infectii urinare-infectii urinare -deshidratarea-deshidratarea -utilizarea subst. de contrast-utilizarea subst. de contrast

Simptomatologie 3Simptomatologie 3 Manifestari hematologice :Manifestari hematologice : 1 anemie1 anemie 2. manifestari hemoragipare( trombocitopenie, alterare fct 2. manifestari hemoragipare( trombocitopenie, alterare fct

plachetare, interferarea Ig anormale cu factori ai coagularii )plachetare, interferarea Ig anormale cu factori ai coagularii ) 3.leucopenie3.leucopenie

Hipercalcemie- clinic manifestaHipercalcemie- clinic manifesta ( hipercalcemie-varsaturi-deshidratare-retentie de Ca-accentuarea ( hipercalcemie-varsaturi-deshidratare-retentie de Ca-accentuarea

calcemieicalcemiei.).) clinic: greturi, varsaturiclinic: greturi, varsaturi poliurie, polidipsiepoliurie, polidipsie constipatie rebela.constipatie rebela.

Proteinuria Bence-JonesProteinuria Bence-Jones

Eliminarea unui singur lant kapa sau Eliminarea unui singur lant kapa sau lambda identic cu cel al Ig mielomatoaselambda identic cu cel al Ig mielomatoase

Ex. clinic obiectivEx. clinic obiectiv

paloarepaloare Sindrom hemoragiparSindrom hemoragipar Prezenta de tumori osoasePrezenta de tumori osoase Sensibilitate osoasaSensibilitate osoasa HepatosplenomegalieHepatosplenomegalie AdenopatiiAdenopatii pleureziepleurezie

Examinari paracliniceExaminari paraclinice Ex. de laborator :Ex. de laborator : sange periferic: anemie(dispunerea sange periferic: anemie(dispunerea

eritrocitelor in fisicuri)eritrocitelor in fisicuri) leucopenieleucopenie trombocitopenietrombocitopenie Nota-mecanismul anemiei- infiltrarea M.O. Nota-mecanismul anemiei- infiltrarea M.O.

+supresia ertropoiezei prin medierea citokinelor +supresia ertropoiezei prin medierea citokinelor +hemoliza+I.R.+hemoliza+I.R.

-anemie de tip N.N.-anemie de tip N.N.

Ex. De laborator: biochimieEx. De laborator: biochimie VSH mult crescutVSH mult crescut hiperproteinemie(8- 13 g/dl)hiperproteinemie(8- 13 g/dl) hiper-gama- globulinemie cuhiper-gama- globulinemie cu hipoalbuminemie.hipoalbuminemie. gradient M cu cresterea monoclonala a unei Ig (IgG , IgA, IgD , gradient M cu cresterea monoclonala a unei Ig (IgG , IgA, IgD ,

IgE ). IgE ). proteinurie Bence-Jonesproteinurie Bence-Jones hiperuricemie, hiperuricuriehiperuricemie, hiperuricurie hipercalcamie , Fas >hipercalcamie , Fas > creatinina serica maritacreatinina serica marita alterarea testelor de coagularealterarea testelor de coagulare beta-2-microglobulina >3 mg/lbeta-2-microglobulina >3 mg/l crioglobulinemie crioglobulinemie

Dg. de laborator : MedulogramaDg. de laborator : Medulograma

Consistenta osoasa moale.Consistenta osoasa moale. Maduva hipercelulara.Maduva hipercelulara. Plasmocitoza intre 10-90%Plasmocitoza intre 10-90% Dizlocarea celorlalte serii medulare.Dizlocarea celorlalte serii medulare. Nota: Plasmocitul mielomatos- celula de 15- Nota: Plasmocitul mielomatos- celula de 15-

30y rotunda ovalara , nucleu rotund dispus 30y rotunda ovalara , nucleu rotund dispus excentric , citoplasma bazofila ,cu sferule excentric , citoplasma bazofila ,cu sferule hialine( corpusculi RUSSEL), vacuole multiple hialine( corpusculi RUSSEL), vacuole multiple ce dau aspectul de mura( celulele MOTT)ce dau aspectul de mura( celulele MOTT)

Examinari radiologiceExaminari radiologice

focare osteolitice rotunde sau ovalarefocare osteolitice rotunde sau ovalare multiplemultiple margini bine delimitatemargini bine delimitate fara semne de condensare in fara semne de condensare in

jur.jur. localizate pe calota, stern, localizate pe calota, stern,

bazin,oase lungi.bazin,oase lungi. fracturi, tasari, prabusiri.fracturi, tasari, prabusiri. tumori osoasetumori osoase

Stadializarea M.MStadializarea M.M 1. Hb> 10,5g/dl1. Hb> 10,5g/dl Ca<11mg/dl supravietuire medie de 6 aniCa<11mg/dl supravietuire medie de 6 ani leziuni osoase absenteleziuni osoase absente IgG<5g/dl, IgA<3g/dl, PBJ<4g/24hIgG<5g/dl, IgA<3g/dl, PBJ<4g/24h beta-2-microglobulina serica<4mg/l beta-2-microglobulina serica<4mg/l

2. Valori intre std1 si std 3. supravietuire medie de 4-5 ani 2. Valori intre std1 si std 3. supravietuire medie de 4-5 ani

3. Hb <8,5g/dl3. Hb <8,5g/dl Ca> 11,5mg/dl supravietuire medie de 2-3 aniCa> 11,5mg/dl supravietuire medie de 2-3 ani leziuni osoase multipleleziuni osoase multiple Igg>7g/dl , IgA>5g/dl ,PBJ>12g/24hIgg>7g/dl , IgA>5g/dl ,PBJ>12g/24h beta-2-microglobulina serica >5,5 mg/lbeta-2-microglobulina serica >5,5 mg/l

Substadii: A- creatinina<2mg/dlSubstadii: A- creatinina<2mg/dl B-creatinina>2mg/dlB-creatinina>2mg/dl

Criterii de dg ale M.MCriterii de dg ale M.M

MAJOREMAJORE 1.Plasmocitoza in biopsia tisulara1.Plasmocitoza in biopsia tisulara 2.Plasmocitoza pe frotiul de maduva osoasa> 2.Plasmocitoza pe frotiul de maduva osoasa>

30%30% 3. Prezenta de Ig monoclonala3. Prezenta de Ig monoclonala IgG> 3,5g%IgG> 3,5g% IgA>2g%IgA>2g% excretia de lanturi usoare > 1g/zi la excretia de lanturi usoare > 1g/zi la

electroforeza urinii.electroforeza urinii.

Criterii de dg 2Criterii de dg 2

MINOREMINORE a. Plasmocitoza pe frotiurile de maduva a. Plasmocitoza pe frotiurile de maduva

osoasa( 10 – 30 )osoasa( 10 – 30 ) b. Prezenta de Ig monclonale IgG<3,5g%b. Prezenta de Ig monclonale IgG<3,5g% IgA<2g%IgA<2g% c. Leziuni litice osoasec. Leziuni litice osoase d. Scaderea Ig normale:d. Scaderea Ig normale: IgM<50mg%IgM<50mg% IgA<100mg%IgA<100mg% IgG<600mg%IgG<600mg%

Plasmocitom solitarPlasmocitom solitar

Dg se bazeaza pe descoperirea Dg se bazeaza pe descoperirea histologica a unei tumori unice cu histologica a unei tumori unice cu plasmocite identice cu cele din MM.plasmocite identice cu cele din MM.

Nu sunt indeplinite cruteriile din MM.Nu sunt indeplinite cruteriile din MM. Ex. M.O. fara modificariEx. M.O. fara modificari Cel al osului este considerat std. initial al Cel al osului este considerat std. initial al

M.MM.M Localizari extramedulare 80% tract Localizari extramedulare 80% tract

respirator,sfera O.R.L, stomac, meninge.respirator,sfera O.R.L, stomac, meninge.

TratamentTratament AntialgiceAntialgice Iradiere locala in leziuni osteoliticeIradiere locala in leziuni osteolitice Trat. Hipercalcemiei: hidratareTrat. Hipercalcemiei: hidratare saliureticesaliuretice corticoterapiecorticoterapie Trat hiperuricemiei: Allopurinol-300mg/ziTrat hiperuricemiei: Allopurinol-300mg/zi Trat hipervascozitatii: plasmaferezaTrat hipervascozitatii: plasmafereza Trat IRCTrat IRC Trat IRATrat IRA Chimioterapie: VMCP, VPAB, VADChimioterapie: VMCP, VPAB, VAD AutogrefaAutogrefa Interferon ca trat de intretinere Interferon ca trat de intretinere

Macroglobulinemia WaldenstromMacroglobulinemia Waldenstrom

- proliferarea monoclonala a limfocitelor - proliferarea monoclonala a limfocitelor plasmocitoide si a plasmocitelor limfocitoide plasmocitoide si a plasmocitelor limfocitoide originare din celulele B, ce produc o proteina M originare din celulele B, ce produc o proteina M de tip IgM.de tip IgM.

-frecventa maxima 60 – 70 de ani-frecventa maxima 60 – 70 de ani -leziuni osteolitice si hipercalcemia foarte rar -leziuni osteolitice si hipercalcemia foarte rar

intalniteintalnite -afectare renala mai putin frecventa decat in -afectare renala mai putin frecventa decat in

M.MM.M -amiloidoza rara-amiloidoza rara

M.W. simptomeM.W. simptome

Astenie, fatigabilitateAstenie, fatigabilitate Manifestari hemoragice: epistaxisManifestari hemoragice: epistaxis h. dh. d purpurapurpura Sindrom RaynaudSindrom Raynaud Polineuropatie senzitivaPolineuropatie senzitiva Sindrom de hipervascozitateSindrom de hipervascozitate Rar,suferinta renala. Rar,suferinta renala.

M.W. date de laboratorM.W. date de laborator Proteine serice totale crescuteProteine serice totale crescute Ig crescuteIg crescute Peak monoclonal in zona gama de tip Peak monoclonal in zona gama de tip

IgMIgM IgM >3g/dlIgM >3g/dl Scaderea Ig normaleScaderea Ig normale VSH mult crescutaVSH mult crescuta test Coombs +test Coombs + Anemie severa N.N. context hemoliticAnemie severa N.N. context hemolitic IgM produce crioglobulinemieIgM produce crioglobulinemie P.B.J. 10% din cazuri( 70-80% din P.B.J. 10% din cazuri( 70-80% din

cazuri lanturi usoare monoclonale)cazuri lanturi usoare monoclonale) Anomalii de coagulare : trombocite Anomalii de coagulare : trombocite

scazutescazute TQ ,TH TQ ,TH

modificatemodificate Acid uric crescutAcid uric crescut

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1st Qtr 2nd Qtr 3rd Qtr 4th Qtr

East

West

North

Dg. Pozitiv M.W.Dg. Pozitiv M.W.

Adenopatii periferice + organomegaliiAdenopatii periferice + organomegalii IgM monoclonalaIgM monoclonala Proliferare limfoplasmocitata in M.O. si Proliferare limfoplasmocitata in M.O. si

organele limfoideorganele limfoide Sindrom hemoragipar frecventSindrom hemoragipar frecvent Precipitare intravasculara de crioglobulinePrecipitare intravasculara de crioglobuline (acrocianoza, fen. Raynaud, purpura , (acrocianoza, fen. Raynaud, purpura ,

accidente vasculare )accidente vasculare )

Boala lanturilor greleBoala lanturilor grele Productie excesiva de lanturi alfa, gama , miu, cu absenta lanturilor usoare. Productie excesiva de lanturi alfa, gama , miu, cu absenta lanturilor usoare. 1. Boala lanturilor grele gama1. Boala lanturilor grele gama -incidenta maxima 50-70 de ani.-incidenta maxima 50-70 de ani. Date clinice : adenopatii Date clinice : adenopatii hepatosplenomegaliehepatosplenomegalie interesarea inelului limfatic a lui Waldeyerinteresarea inelului limfatic a lui Waldeyer patognomonice eritemul si edemul lueteipatognomonice eritemul si edemul luetei Date de laborator: anemieDate de laborator: anemie limfocite atipice si plasmocitelimfocite atipice si plasmocite trombocitopenietrombocitopenie proteine serice normaleproteine serice normale lanturi grele monoclonale gamma in serlanturi grele monoclonale gamma in ser proteinurie 0,5-2g/ziproteinurie 0,5-2g/zi P.B.J –P.B.J – M.O. infiltratie limfoplasmocitaraM.O. infiltratie limfoplasmocitara Modificari histologice de limfom asociat in faze avansateModificari histologice de limfom asociat in faze avansate Trat. :iradierea nazofaringeluiTrat. :iradierea nazofaringelui polichimioterapiepolichimioterapie supravietuire: pina la cativa anisupravietuire: pina la cativa ani

Boala lanturilor grele alfaBoala lanturilor grele alfa Limfom abdominal de tip mediteraneanLimfom abdominal de tip mediteranean Cea mai frecventa boala a lanturilor greleCea mai frecventa boala a lanturilor grele Afecteaza pred. varstele tinereAfecteaza pred. varstele tinere Sunt interesate teritoriile de prod a igA secretor: intestinul , caile respiratorii.Sunt interesate teritoriile de prod a igA secretor: intestinul , caile respiratorii. Clinic: dureri abdominale , sdr. De malabsorbtieClinic: dureri abdominale , sdr. De malabsorbtie mase tumorale abdominalemase tumorale abdominale Adenopatii superficiale , hepatosplenomegalia-absenteAdenopatii superficiale , hepatosplenomegalia-absente Crestere monoclonala a lanturilor grele IgACrestere monoclonala a lanturilor grele IgA P.B.j absentaP.B.j absenta Ex M.O. normalaEx M.O. normala Biopsia int subtire :infiltratie limfoplasmocitaraBiopsia int subtire :infiltratie limfoplasmocitara Evolutie:15% benignaEvolutie:15% benigna 85% maligna85% maligna Trat. Radioterapie+polichimioterapie+antibioterapieTrat. Radioterapie+polichimioterapie+antibioterapie

Boala lanturilor grele miuBoala lanturilor grele miu

Cea mai rara formaCea mai rara forma Sindrom de tunel carpian patognomonicSindrom de tunel carpian patognomonic Asociere obligatorie cu LLC sau LNHAsociere obligatorie cu LLC sau LNH Date de laborator: tablou de LLCDate de laborator: tablou de LLC Trat: al bolii de baza.Trat: al bolii de baza.