G Cornitescu - Manual Puericultura

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVAFACULTATEA DE MOAŞE ŞI ASISTENŢĂ MEDICALĂ

MANUAL DE PUERICULTURĂ & NURSING

SUB REDACŢIA

GEORGETA CORNIŢESCU

REFERENŢI ŞTIINŢIFICI:Profesor universitar dr. DUMITRU BULUCEAProfesor universitar dr. EVA NEMEŞ

AUTORI:Şef lucrări dr. GEORGETA CORNIŢESCU, Catedra 2, Şef Disciplina Puericultură

Pediatrie – Nursing Pediatrie, UMF Craiova, Facultatea de Moaşe şi Asistenţă Medicală, medic primar pediatru

Şef lucrări dr. CORNIŢESCU FLORINEL ION, Catedra 1, Şef Disciplina Obstetrică-Ginecologie Nursing, UMF Craiova, Facultatea de Moaşe şi Asistenţă Medicală, medic primar obstetrică-ginecologie

Conferenţiar universitar dr. LUMINIŢA BELDEAN, Şef Catedra V, Facultatea de Medicină „Victor Papilian”, Sibiu, medic primar pediatru, endocrinolog, psiholog

COLABORATORI:Veronica Nicolescu, medic rezident an V, Pediatrie, doctorandCătălina Bulucea, medic rezident an III, Pediatrie, doctorandMaria-Magdalena Căprioară, medic rezident an I, Medicină de Familie

COPERTĂ:Corniţescu Eustaţiu Constantin

2

PREFAŢĂ

Prezentul „Manual de Puericultură & Nursing” a fost redactat conform programei analitice a Disciplinei de Puericultură – Pediatrie pentru studenţii de la Facultatea de Moaşe şi Asistenţă Medicală.

Manualul a fost structurat pe două planuri: în primul rând, este bază de cunoaştere a etapelor principale ale dezvoltării fizice,

precum şi a dezvoltării psiho-motorii, afective şi sociale ale copilului;în al doilea rând, aspectele practice ale îngrijirilor de sănătate şi efectuarea lor corectă,

fiind centrată pe îngrijirile sugarului şi copilului mic.Atât noţiunile teoretice cât şi cele practice, concură la realizarea aceluiaşi deziderat,

creşterea şi dezvoltarea armonioasă a copilului sănătos de la naştere la adolescenţă, aspecte ce definesc de altfel, noţiunile de Puericultură şi Nursing.

O particularitate a lucrării, constă în abordarea practicii de îngrijiri de sănătate a binomului mamă-copil. Protecţia materno-infantilă reprezintă o prioritate absolută a îngrijirilor atât în maternitate cât şi la domiciliu. Complexitatea îngrijirilor primare de sănătate ce trebuie acordate mamei şi copilului este evidenţiată de aspectele particulare ale supravegherii nou-născutului şi lehuzei după externarea din maternitate şi de planurile de nursing (ghid) exemplificative.

De asemenea, în capitolul Nutriţie şi Alimentaţie, pe lângă alimentaţia copilului este abordată şi alimentaţia gravidei şi mamei care alăptează. Se evidenţiază preocuparea pentru promovarea stării de sănătate a copilului încă din perioada prenatală. Un spaţiu larg este destinat alimentaţiei naturale prin încurajarea, promovarea şi susţinerea alimentaţiei la sân, atât la nivelul maternităţilor, cât şi prin asistenţa medicală primară (Ghid de Alimentaţie).

Sunt incluse datele necesare evaluării procesului de creştere şi dezvoltare şi metodele de apreciere precum şi obiectivele examinărilor periodice (de bilanţ).

Parcurgând acest manual, vom învăţa că pentru a fi alături de un copil, din toate punctele de vedere, trebuie să cunoaştem etapele importante ale creşterii sale, nevoile de alimentaţie, de joc, de somn, precum şi îngrijirile corporale curente. Chiar de la naşterea sa, se organizează procesul dezvoltării sale atât pe plan fizic cât şi psihic, senzorial şi social.

Trebuie mai ales să se ştie că fiecare copil îşi are ritmul său de dezvoltare şi că el va căuta în mediul său apropiat ceea ce se adaptează personalităţii sale.

Fiecare copil este unic în diversitatea sa şi are nevoie în principal de atenţia, de respectul, de inteligenţa, de entuziasmul şi responsabilitatea celor ce îl îngrijesc.

Mulţumesc domnului profesor doctor Dumitru Bulucea, şeful catedrei de Puericultură-Pediatrie-Neonatologie UMF Craiova, care a contribuit la formarea mea ca medic pediatru clinician cât şi la perfecţionarea mea didactică.

Mulţumesc colectivului de medici specialişti din domeniul Pediatriei româneşti de la I.O.M.C. pentru actualizarea aspectelor necesare practicii medicale pediatrice.

Acest manual se adresează studenţilor, profesioniştilor din sistemul sanitar cât şi oricărei persoane interesată să afle mai mult despre un domeniu atât de delicat:

ÎNGRIJIREA COPILULUI.Georgeta Corniţescu

3

4

CUPRINS

Prefaţă ……………………………………………………………………………...Cuprins ……………………………………………………………………………..Capitolul I – Introducerea în studiul cunoaşterii copilului sănătos – Georgeta Corniţescu ………………………………………………..…………………………Definiţia şi drepturile copilului ………………………….………………………….Definiţia şi încadrarea puericulturii ………………………………………………...Clasificarea puericulturii şi obiectivele ei …………………………………………..Pediatria preventivă …………………………………………………………………Pediatria socială …………………………………………………………………….Elemente de demografie …………………………………………………………….Capitolul II – Examenul clinic pediatric – tehnica examenului obiectiv Percepţia şi observarea clinica de către asistenta medicală – Georgeta Corniţescu …………………………………………………………………………..Informaţii culese de la părinţi ………………………………………………………Percepţia şi observarea copilului ……………………………………………………Observarea clinică a copilului ………………………………………………………Examenul clinic pediatric …………………………………………………………...Capitolul III – Creşterea şi dezvoltarea fizică, somatică – Georgeta Corniţescu Legile creşterii ………………………………………………………………………Factorii de creştere ………………………………………………………………….Aspecte ale creşterii şi dezvoltării …………………………………………………..Perioadele copilăriei ………………………………………………………………...Creşterea şi dezvoltarea prenatală (intrauterină) ……………………………………Creşterea postnatală – criterii şi repere de apreciere a dezvoltării somatometrice la copil …………………………………………………………………………………

Indicatori ai creşterii ………………………………………………………..Talia (creşterea staturală) …………………………………………………...Perimetrele ………………………………………………………………….Greutatea (creşterea ponderală) ……………………………………………..Dentiţia (maturaţia dentară) ………………………………………………...

Capitolul IV – Dezvoltarea psihomotorie, intelectuală şi afectivă a copilului – Georgeta Corniţescu………………………………………………………………...Perioada de sugar …………………………………………………………………...

Stadiile şi ritmul de dezvoltare psihomotorie ale copilului …………………Evoluţia motricitatii de la naştere la un an ………………………………….Etapele mari ale dezvoltării de la naştere la 12-15 luni …………………….Dezvoltarea afectivă şi socială de la naştere la un an ………………………Dezvoltarea intelectuală de la naştere la un an ……………………………..Evoluţia prinderii manuale ………………………………………………….Evoluţia vederii copilului în primele 4 luni de viaţă ………………………..

35

11111314151516

1919202021252526272728

303030313132

353535363840434546

5

Dezvoltarea psihomotorie, afectivă, socială şi intelectuală a copilului mic (1-3ani) .Progresia motricităţii globale la vârsta de 15 luni la 3 ani ………………….Dezvoltarea afectivă şi socială de la 1 an la 2 ani …………………………..Dezvoltarea intelectuală de la 2 la 3 ani …………………………………….

Dezvoltarea afectivă, socială şi intelectuală a preşcolarului şi şcolarului ………….Dezvoltarea afectivă şi socială de la 3 la 6 ani ……………………………..Dezvoltarea intelectuală de la 3 la 6 ani …………………………………….Dezvoltarea afectivă şi socială de la 6 la 12 ani …………………………….Dezvoltarea comportamentului sexual ……………………………………...

Capitolul V – Copilul sănătos de la naştere la adolescenţă – Corniţescu Florinel Ion, Georgeta Corniţescu ………………………………………………….Perioada neonatală ………………………………………………………………….

Date generale ……………………………………………………………….Nou născutul la termen – normoponderal ………………………………….

Aspecte morfologice ………………………………………………..Aspecte fiziologice ………………………………………………….Fenomene particulare perioadei neo-natale, expresie a adaptării la viaţa extrauterină ……………………………………………………Asistenţa medicală şi îngrijirile nou născutului …………………….Îngrijiri acordate în sala de naştere …………………………………

Îngrijirea mamei şi nou-născutului în perioada postpartum ………………………..Intervenţii nursing – lehuze …………………………………………………

Îngrijire postpartum periodică ………………………………………Rezultate aşteptate ………………………………………………………….Ghidul de alăptare …………………………………………………………..Nou-născutul – stadiul de tranziţie ………………………………………….

Fiziologia nou-născutului …………………………………………...Evaluare prin examen obiectiv şi fiziologia nou-născutului ………..Ghid de îngrijire a nou-născutului ………………………………….

Pregătirea pentru externarea la domiciliu …………………………………..Nou-născutul cu greutate mică la naştere (prematuritatea – dismaturitatea) ……….

Prematuritatea ………………………………………………………………Definiţie …………………………………………………………….Clasificarea prematurităţii …………………………………………..Etiologie (cauzele prematurităţii) …………………………………..Particularităţi morfologice şi funcţionale ale prematurului ………...Riscuri ale copilului prematur ………………………………………Evoluţie şi dezvoltare ………………………………………………Îngrijirea şi supravegherea prematurului …………………………...Îngrijiri în sala de naştere …………………………………………..Îngrijiri în salonul de nou născuţi prematuri ………………………..Îngrijirile la domiciliu ………………………………………………

Dismaturitatea ………………………………………………………………Definiţie……………………………………………………………..Cauzele dismaturităţii ………………………………………………Caracteristici morfo-funcţionale ale dismaturului ………………….Comparaţia problemelor pe care le ridică nou născutul prematur şi

474748495050515254

555555565657

5960606262626566676771808383838384848486868787878889898990

6

dismatur …………………………………………………………….Îngrijirile nou născuţilor dismaturi …………………………………

Postmaturitatea ……………………………………………………………………...Particularităţi morfologice ………………………………………………….Riscurile postmaturului ……………………………………………………..

Perioada de sugar …………………………………………………………………...Caracteristici generale ale perioadei de sugar: ……………………………...Trăsături morfologice şi funcţionale ale sugarului eutrofic ………………...Sugarul mic (până la 4 luni) ………………………………………………...Sugarul de vârstă mijlocie (între 4-8 luni) ………………………………….Sugarul mare (8-12luni) …………………………………………………….

Perioada de copilul mic (1-3 ani) …………………………………………………..Caracteristici ………………………………………………………………..

Perioada de preşcolar (3-6 ani) ……………………………………………………..Perioada de şcolar …………………………………………………………………..Adolescenţa …………………………………………………………………………Capitolul VI - Nutriţia şi alimentaţia mamei şi copilului – Georgeta Corniţescu, Corniţescu Florinel Ion …………………………………………………………….Nutriţia şi alimentaţia în timpul sarcinii şi alăptării ………………………….…….

Promovarea sănătăţii copilului prin îngrijire prenatală ……………..………Sfaturi pentru gravide ……………………………………………….………Grupe de alimente ………………………………………………….……….Necesarul de calorii …………………………………………………………Necesarul de vitamina D, calciu, acid folic şi fier ……………………..…...Igiena alimentaţiei la gravidă ……………………………………………….Pregătirea gravidei pentru alăptare …………………………………………

Nutriţia şi alimentaţia copilului …………………………………………………….Grupele de alimente ………………………………………………………...Necesităţi nutriţionale ………………………………………………………Necesarul de elemente energetice …………………………………………..Necesarul de elemente nonenergetice ………………………………………Posibilităţile copilului în ceea ce priveşte alimentaţia ……………………...

Alimentaţia naturală, la sân …………………………………………………………Definiţie …………………………………………………………………….Compoziţia laptelui matern …………………………………………………Contraindicaţiile alimentaţiei naturale ……………………………………...Factorii stimulatori ai secreţiei lactate ……………………………………...Incidente legate de alimentaţia naturală …………………………………….Rolul educaţiei sanitare în susţinerea alimentaţiei la sân …………………...Superioritatea alimentaţiei la sân …………………………………………...Promovarea, încurajarea şi susţinerea alimentaţiei la sân …………………..Fişe utile în consilierea mamelor …………………………………………...

Alimentaţia mixtă şi artificială ……………………………………………………...Tehnica alimentaţiei mixte (metode, indicaţii) ……………………………..Alimentaţia artificială ………………………………………………………Formule de lapte recomandate sugarilor sănătoşi …………………………..Suplimentarea alimentaţiei mixte şi artificiale ……………………………...

90919191919292929495959696979798

99999999

100101101103103104104106107108110111111111113114114114115118121133133133133135

7

Practica alimentaţiei artificiale – pregătirea biberonului …………………...Alimentarea copilului şi măsuri de siguranţa ……………………………….Cantităţile de lapte şi ritmul meselor la sugarul alimentat artificial ………..

Diversificarea alimentaţiei ………………………………………………………….Vârsta începerii diversificării ……………………………………………….Condiţii de diversificare …………………………………………………….Schema de introducere a alimentelor de diversificare ……………………...Exemple de meniuri în funcţie de vârsta sugarului …………………………Alte reguli în alimentaţia diversificată ……………………………………..

Alimentaţia după vârsta de 1 an ……………………………………………………Alimentaţia preşcolarului 3 – 6 (7) ani ………………………………………….….Alimentaţia şcolarului 6 (7) – 13 ani …………………………………………….…Alimentaţia adolescentului după vârsta de 13 ani ………………………………….Nutriţia parenterală …………………………………………………………………Alimentaţia pe sondă ……………………………………………………………….Regimuri alimentare de excludere …………………………………………………

Regimul intoleranţei la proteinele laptelui de vacă …………………………Regimul intoleranţei la gluten ………………………………………………

Dietetică pediatrică …………………………………………………………………Produse de lapte ……………………………………………………………Lichide de diluţie şi resuspendare a laptelui praf …………………………..Cerealele în alimentaţia sugarului ………………………………………….Zarzavaturi, legume, fructe …………………………………………………Supe …………………………………………………………………………Pireuri de legume …………………………………………………………...Fructe ……………………………………………………………………….Alte alimente dulci …………………………………………………………Carnea şi peştele ……………………………………………………………Oul ………………………………………………………………………….Grăsimile (lipidele) …………………………………………………………

Capitolul VII – Conceptul privind procesul de nursing – Georgeta Corniţescu, Luminiţa Beldean ……………………………………………………………….Procesul de nursing în pediatrie – puericultură …………………………………….Rolul îngrijirilor. Rolul asistentei medicale ………………………………..………Practica nursing …………………………………………………………………….Nivelurile de intervenţii …………………………………………………………….Componente de bază ale îngrijirilor primare de sănătate …………………………..Procesul de nursing …………………………………………………………………

Etapele procesului de nursing (aprecierea, planificarea, implementarea şi evaluarea îngrijirilor) ………………………………………………………

Capitolul VIII – Implicarea nursingului în îngrijirea sănătăţii familiei – Luminiţa Beldean …………………………………………………………………...Familia – definiţii …………………………………………………………………...Caracteristicile familiei ……………………………………………………………..Conceptul de sănătate al familiei …………………………………………………...Implicarea nursingului în îngrijirea sănătăţii familiei ………………………………

Culegerea de informaţii privind sănătatea familiei …………………………

135137137138138138138139141142143144144145146148148148149149152152154155157157158158159159

160160161163163164165

165

169169169170171171

8

Metode pentru culegerea de informaţii ……………………………………..Capitolul IX – Orientarea practicii de nursing la domiciliu Îngrijirile primare de sănătate – Georgeta Corniţescu, Corniţescu Florinel Ion, Luminiţa Beldean ……..............................................................................................Prioritatea protecţiei materno-infantile …………………………………………….

Biosistemul mamă-copil ……………………………………………………Factorii de risc care ţin de biosistemul mamă-copil ………………………..

Strategii de intervenţie ……………………………………………………………..Aspecte particulare în supravegherea noului născut şi lehuzei la domiciliu ..Culegerea de date - prima vizită la domiciliu ………………………………Observarea şi examinarea …………………………………………………..Demonstraţii practice din partea asistentei medicale la domiciliu ………….

Plan de îngrijire (ghid) – nou-născut eutrofic sănătos. Prima vizită la domiciliu ….Plan de îngrijire (ghid) – lehuză – prima vizită la domiciliu ……………………….Capitolul X – Nevoile copilului pentru o dezvoltare armonioasă – Georgeta Corniţescu …………………………………………………………………………..Îngrijirile sugarului şi copilului ……………………………………………………..Nevoia de hrană şi apă (vezi nutriţia şi alimentaţia) ………………………………..Pregătirea pentru primirea acasă a copilului ………………………………………..Nevoia de curăţenie (igiena) ………………………………………………………..

Asistenta medicală şi igiena ………………………………………………...Mediile propice răspândirii microbilor ……………………………………..Spălarea mâinilor …………………………………………………………...Toaleta curentă (igiena corporală) ………………………………………….

Nevoia de mişcare, aer şi soare (călirea organismului) …………………………….Plimbarea la aer şi soare; îmbrăcămintea adecvată; gimnastică ……………Expunerea la soare ………………………………………………………….Gimnastica sugarului ……………………………………………………….

Nevoia de somn şi odihnă a copilului ………………………………………………Durata somnului …………………………………………………………….Fazele somnului …………………………………………………………….Favorizarea somnului copilului …………………………………………….

Nevoia de siguranţă …………………………………………………………………Sfaturi în prevenirea accidentelor …………………………………………..

Nevoile afective şi sociale ale copilului …………………………………………….Ataşamentul ………………………………………………………………...Separarea ……………………………………………………………………Zâmbetul ……………………………………………………………………Prevorbirea ………………………………………………………………….Vorbirea …………………………………………………………………….Plânsul ………………………………………………………………………Comunicarea ………………………………………………………………..

Nevoia de recreere - copilul şi jocul ………………………………………………..Obiectul tranziţional, creativitatea ………………………………………….Etapele jocului ………………………………………………………………Mişcarea …………………………………………………………………….Percepţiile …………………………………………………………………...

172

173173174174175175175176178181187

191192193193196196196197198202202202203204204204205206206210210210210210210211211212212212212212

9

Desenul ……………………………………………………………………..Cărţile şi revistele …………………………………………………………..Televiziunea sau casetele video …………………………………………….Calculatorul …………………………………………………………………

Maltratarea şi abandonul ……………………………………………………………Maltratarea ………………………………………………………………….Abandonul – înfierea ………………………………………………………..

Condiţiile legale de înfiere ………………………………………….Condiţiile afective de înfiere ………………………………………..

Capitolul XI – Vaccinările – Georgeta Corniţescu ……………………………….Date generale ……………………………………………………………………….Vaccinuri incluse în programul naţional de imunizare ……………………………..Calendarul vaccinărilor în România ………………………………………………..Alte vaccinuri ……………………………………………………………………….Capitolul XII – Evaluarea prin examenul de bilanţ – Georgeta Corniţescu ……Examenul medical periodic …………………………………………………………

Obiectivele examinării periodice …………………………………………...Periodicitatea examenelor de bilanţ ………………………………………..

Date somatometrice …………………………………………………………………Măsurarea greutăţii …………………………………………………………Măsurarea taliei …………………………………………………………….Perimetria …………………………………………………………………...Indici antropometrici ………………………………………………………..

Metode de evaluare a creşterii ………………………………………………………Testarea percepţiei auditive şi vizuale ………………………………………….…..Creşterea ca proces unitar …………………………………………………………..Aprecierea dezvoltării neuro-psihice a copilului …………………………………...Concluziile evaluării ………………………………………………………………..Recomandări ………………………………………………………………………..Verificarea cunoştinţelor – Teste de evaluare …………………………………..Bibliografie ………………………………………………………………………...

213213213213214214214215215216216218222223227227227227228228228299230231231232232234234236241

10

CAPITOLUL I

INTRODUCEREA ÎN STUDIUL CUNOAŞTERII COPILULUI SĂNĂTOS

Motto: „COPILUL NU ESTE UN ADULT ÎN MINIATURĂ.” (Piaget),el trebuie privit în ansamblu şi în funcţie de particularităţile caracteristice fiecărei perioade a copilăriei, până la maturitate (18-19ani), când se încheie creşterea şi dezvoltarea.

DEFINIŢIA ŞI DREPTURILE COPILULUI

Definiţie: toate persoanele sub 18 ani, cu excepţia cazului în care prin lege majoratul este atins la o vârstă inferioară (Convenţia cu privire la drepturile copilului). (Organizaţia Naţiunilor Unite)

DREPTURILE COPILULUIDeclaraţia drepturilor copilului, adoptată la 20 noiembrie 1959 de către Adunarea

Generală a Naţiunilor Unite, constă din 10 puncte de ordin etic ce definesc această declaraţie de principii care stabileşte o adevărată recunoaştere a drepturilor copilului. Aceeaşi Adunare adoptă treizeci de ani mai târziu, în unanimitate, Convenţia asupra Drepturilor copilului. În cadrul Convenţiei, copilul este definit ca fiind o fiinţă umană în vârstă de mai puţin de optsprezece ani, în afară de cazul în care legislaţia naţională fixează majoratul mai devreme.

Convenţia înglobează întregul evantai al drepturilor omului: drepturi civile, politice, economice, sociale şi culturale şi recunoaşte că dreptul de a se bucura de un anumit drept un poate fi separat de cel de a beneficia şi de celelalte. Ea demonstrează că, pentru ca un copil să îşi poată dezvolta în mod liber capacităţile sale intelectuale, morale şi spirituale, acesta are nevoie, în special, să trăiască într-un mediu salubru şi fără pericole, să aibă acces la îngrijiri medicale, să aibă o alimentaţie, o îmbrăcăminte şi o locuinţă conform normelor minimale.

Copilul are nevoie de un mediu ambiant în care să simtă căldură afectivă şi în care să-i fie respectate nevoile.

PRINCIPII CĂLĂUZITOARE CU RANG DE DREPTURI ALE COPILULUI dreptul de a fi bine născut (concură puericultura preconcepţională, prenatală, echipa

ce asistă naşterea: medicul obstetrician, neonatolog, moaşa, asistenta pediatrică); dreptul copilului la sânul mamei – orice nou-născut trebuie să sugă laptele mamei

sale. Laptele de mamă este laptele ideal având o biodisponibilitate superioară, este

11

adaptat funcţiilor digestive, conferă imunitate prin “dispozitivul imun”, este de fapt laptele speciei umane.

dreptul mamei la soţ – cunoscându-se că pentru procesul complex instructiv - educativ al copilului este nevoie de ambii părinţi.CELE 10 DREPTURI ALE COPILULUI1. Dreptul la viaţăCopiii trebuie să beneficieze de cele mai bune condiţii pentru dezvoltarea lor, să

mănânce când le e foame şi să aibă deasupra capului un acoperiş care să-i protejeze.2. Dreptul la sănătateDacă un copil este bolnav, trebuie să i se acorde îngrijiri şi medicamente. Dacă un copil este handicapat, trebuie să i se acorde îngrijiri speciale.3. Dreptul la educaţieToţi copiii trebuie să înveţe să citească şi să scrie. Ei au de asemenea dreptul la odihnă,

la activităţi culturale şi artistice.4. Dreptul la familieCopilul are dreptul de a trăi cu părinţii săi, în afară de cazul în care interesul său este să

nu o facă. Dacă părinţii au divorţat sau trăiesc departe unul de celălalt, copilul trebuie să aibă

posibilitatea de a menţine relaţii cu amândoi.5. Dreptul la protecţia împotriva rasismului şi a tuturor formelor de discriminareToţi copiii au aceleaşi drepturi, fără distincţie de rasă, de culoare, de limbă, de religie,

de opinie.6. Dreptul la protecţie contra exploatării sexuale şi a violenţeiFiecare copil trebuie să ştie că trupul său îi aparţine şi că orice adult trebuie să-l

respecte! Nimeni nu poate să-l cumpere sau să-l vândă, să-l facă să suporte manifestări violente. Nimeni, nici măcar tatăl său sau mama sa.

7. Dreptul la protecţie împotriva exploatării prin muncăCopilul nu trebuie să presteze o muncă ce poate să-i pună în pericol sănătatea,

dezvoltarea normală,desfăşurarea, pregătirea şcolară; sub o anumită vârstă, el nu trebuie să lucreze deloc.

8. Dreptul la protecţia împotriva războiului şi a privării de libertateNici un copil nu trebuie să facă războiul; nici un copil nu poate fi torturat, condamnat la

moarte, închis pe viaţă.Măsurile educative trebuie să primeze asupra închisorii.9. Dreptul de a avea o identitate culturală şi religioasăCopilul este o persoană cu drepturi depline. El trebuie să aibă posibilitatea de a-şi alege

religia şi de a o practica, să se exprime în limba lui, să-şi păstreze cultura, să beneficieze de libertate de gândire.

10. Dreptul la exprimareCopilul are dreptul să ia atitudine în tot ceea ce îl priveşte, în familie, la şcoală, şi chiar

şi în justiţie, când sunt în joc interesele sale.

12

DEFINIŢIA ŞI ÎNCADRAREA PUERICULTURII

Puericultura îşi are numele împrumutat din limba franceză, prin contopirea a două cuvinte de origine latină puer = copil şi cultură = creştere. Puericultura se poate defini ca ştiinţa creşterii copiilor.

În sens larg, puericultura se ocupă de dezvoltarea normală a copilului, cu aplicarea tuturor măsurilor necesare de îngrijire şi educativ – instructive, privind dezvoltarea sa somatică, psihomotorie şi afectivă, de creştere a capacităţii lui reactive şi de răspuns şi apărare împotriva îmbolnăvirilor, în raport cu particularităţile morfofuncţionale determinate de fenomenul creşterii şi dezvoltării, specifice fiecărei perioade a copilăriei.

OBIECTIVUL PRINCIPAL: studiul creşterii şi dezvoltării copilului de la naştere şi până la maturizare pe etape de vârstă, cuprinzând toate aspectele ce concură la realizarea acestui deziderat.

ALT ASPECT AL PUERICULTURII: îl reprezintă - PREVENIREA BOLILOR - PĂSTRAREA SĂNĂTĂŢII (Sinonim cu PEDIATRIA PREVENTIVĂ

PROFILACTICĂ).

Vârsta copilăriei este particulară în evoluţia biologică a omului; ea începe odată cu naşterea şi se termină în jurul vârstei de 16-18 ani.

Tranziţia spre vârsta de adult, se face trecând printr-un moment critic, biologic şi psiho-social – pubertatea – când se produce în organism o adevărată furtună hormonală şi se conturează o personalitate contradictorie şi uneori greu adaptabilă. La sfârşitul acestei perioade se definitivează procesul de creştere şi se definitivează funcţiile organismului şi cele psiho-afective; este perioada de adolescenţă, deosebit de importantă în structura personalităţii psiho-sociale a tânărului.

Din punct de vedere biologic se realizează maturarea organelor sexuale şi poate începe activitatea de reproducere, iar mecanismele de apărare devin apropiate de cele ale adultului. Activitatea psiho-intelectuală se dezvoltă mult, predominând componenta instructivă.

Adolescentul este supus unui efort de adaptare psiho-socială, efort care poate fi asimilat cu o a doua naştere (J.J.Rosseau).

PRINCIPALELE PARTICULARITĂŢI FIZIOLOGICE

Principalele particularităţi fiziologice la vârsta copilăriei şi care-i conturează dimensiunea sunt cele legate de:

creşterea şi dezvoltarea organismului, eforturile de adaptare la viaţa extrauterină, imperfecţiunea mecanismelor de adaptare şi apărare antiinfecţioasă.

13

CLASIFICAREA PUERICULTURII ŞI OBIECTIVELE EI

Îngrijirile medicale ale copilului sănătos tind să devină prioritare în practica pediatriei, atât în domeniul profilaxiei bolilor, cât şi în cel al protecţiei medico – sociale a copilului în general, dar şi prin individualizarea acestora.

Medicina copilului sănătos devine azi obiectiv fundamental şi raţional în structurarea programelor de sănătate în multe ţări ale lumii.

Dezvoltarea programelor medico – sociale de protecţie a copilului stă la baza medicinii copilului sănătos, în sensul prevenirii îmbolnăvirilor, a ocrotirii sociale a acestuia, permiţând în final o dezvoltare armonioasă fizică, mentală şi socială, realizând conceptul de sănătate.

În raport cu factorii şi momentele asupra cărora poate acţiona activitatea profilactică, puericultura se poate clasifica în :

→ Puericultură preconcepţională → Puericultură prenatală → Puericultură postnatală

A. Puericultura preconcepţională cuprinde: - ansamblul de măsuri ce asigură o dezvoltare armonioasă a genitorilor;- aspecte:

1. starea de sănătate a femeii care doreşte sarcina;2. încărcătura ereditară a cuplului

importanţa sfatului genetic arborele genealogic studii citogenetice, biochimice, etc.

3. factorii teratogeni (malformativi): mecanici radiaţii ionizante infecţiile (TORCH) parazitoze medicamente intoxicaţii

B. Puericultura prenatală cuprinde perioada dintre concepţie şi naştere, perioada de viaţă intrauterină (40 de săptămâni sau 280 ± 10 zile) care se împarte în:

- perioada 0-14 zile = ou/zigot;- perioada 14 zile -12 săptămâni = embrion;- de la 12 săptămâni – naştere = făt;

Obiectivul puericulturii prenatale constă în ocrotirea sarcinii şi protejarea produsului de concepţie.

Caracteristici => Riscuri • moartea oului • avorturi spontane • naştere prematură

14

• „for small date” = malnutriţie intrauterină (dismatur) • suferinţă fetală la naştere • mortalitatea peri şi intranatală.

C. Puericultură postnatală cuprinde obiectivele îngrijirii pentru o creştere şi dezvoltare armonioasă, în stare de deplină sănătate, din perioadele de:

◦ nou născut (0-28 de zile) ◦ sugar (1lună-12luni) ◦ copil mic (1-3 ani) ◦ copil → preşcolar (4-7 ani)

→ şcolar mic (7-10 ani) → şcolar mare (11-15 ani) ≈ pubertate → adolescent (15-18 ani)

Puericultura postnatală va asigura pe de o parte: măsurile de îngrijire, igienă,

alimentaţie corespunzătoare perioadei de vârstă, iar pe de altă parte ea va facilita: dezvoltarea psiho-afectivă şi somatică a copiilor în familie şi societate. De asemenea se va avea în vedere creşterea rezistenţei organismului prin mijloace specifice şi nespecifice.

PEDIATRIA PREVENTIVĂ

Pediatria preventivă operează cu conceptul de profilaxie, abordând colectivul sau colectivitatea din următoarele direcţii:

profilaxia primară se adresează copilului sănătos şi împiedică apariţia bolii prin combaterea cauzelor;

profilaxia secundară se adresează copilului bolnav, la care se doreşte evitarea recăderilor sau recidivelor (apariţia de noi atacuri), evitând apariţia sechelelor şi a agravărilor.Profilaxia primară de la vârsta de copil are eficienţă prin evitarea atât a unor

îmbolnăviri specifice (infecto-contagioase, parazitare,etc.),cât şi mai ales a unor boli care vor afecta adult (HTA, cardiopatia ischemică, diabet zaharat, obezitatea, etc.). Măsurile specifice de vaccinare a populaţiei infantile, dieta corectă, alături de un comportament alimentar sanogen, reducerea altor factori de risc asociaţi pot modifica prognosticul unor boli prefaţate în copilărie şi dezvoltate ulterior la vârsta de adult.

PEDIATRIA SOCIALĂ

Pediatria socială apare ca o necesitate; ea este rezultatul evoluţiei societăţilor umane, care conştientizează necesitatea unor eforturi colective în favoarea populaţiei tinere, preluând o parte importantă din obligaţiilor părinţilor în asigurarea creşterii şi dezvoltării armonioase bio-psiho-sociale.

15

Pediatria socială studiază ecosistemul copilului, relaţia dintre copil, mediul natural şi social în care acesta trăieşte. Pediatria socială abordează copilul din punctul de vedere al mediului social complex în care el se dezvoltă (familie, şcoală, colectivitate), mediu care face parte din ecosistemul său.

Pediatria socială colectivă studiază epidemiologia infecţiilor, carenţele şi dezechilibrele alimentare, accidentele, intoxicaţiile, infirmităţile motorii, senzoriale şi psihice, modalităţile practice de recuperare şi readaptare a handicapaţilor.

ELEMENTE DE DEMOGRAFIE(Date demografice şi de statistică sanitară)

Demografia, de la grecescul demos (popor) şi graphein (a scrie), este ştiinţa care studiază populaţiile umane din punctul de vedere al numărului, structurii şi repartizării geografice a acestora. Studiul demografic se face prin ancheta demografică.

Aprecierea stării de sănătate a populaţiei infantile se realizează prin analiza unor indicatori statistici demografici, care, prin conţinutul lor, pot sugera elemente de structură şi prognoză în evaluarea echilibrului populaţiilor şi în structura piramidei vârstelor. Aceşti indicatori pot fi: numărul şi structura populaţiei infantile, natalitatea, fertilitatea, nupţialitatea, divorţialitatea, avorturile, durata medie de viaţă, morbiditatea infantilă, mortalitatea infantilă, aspecte socio-demografice ale familiei.

NATALITATEA

Reprezintă numărul născuţilor vii la 1000 de locuitori, într-o anumită perioadă (de obicei 1 an); ea reprezintă un obiectiv central al politicilor demografice; scăderea ei duce la grave perturbări în echilibrul populaţiilor şi modifică structura pe vârste.

Indicele natalităţii este în relaţie directă cu condiţiile socio-economice ale unui popor, cu religia, nivelul cultural, cadrul legislativ etc.. Acesta este principalul fenomen demografic şi caracterizează caracterul reproductiv al populaţiei.

În strânsă relaţie cu natalitatea este fertilitatea care exprimă frecvenţa născuţilor vii raportată la populaţia feminină, aflată la vârsta reproducerii.

La începutul secolului al XX-lea, natalitatea în România era în jur de 40‰, între cele două războaie mondiale scade la 30‰, iar în 1956 ajunge la 24,2‰.

După anul 1989, în România natalitatea scade progresiv, la 10-12‰, cu un spor natural de 2‰. În 1997, natalitatea era de 10‰. Acest indicator este în continuă scădere prin liberalizarea avorturilor şi condiţii socio-economice precare.

FERTILITATEA

Reprezintă numărul de născuţi vii într-un an de zile la 1000 de femei fertile (15-49 ani).Fertilitatea maximă se înregistrează la grupa de vârstă 20-24 de ani, urmată de 25-29 de

ani, pe locul trei situându-se grupa de vârstă 15-19 ani. Modificările profunde în viaţa socio-economică (urbanizarea, şcolarizarea prelungită, schimbarea rolului femeii în societate, migraţia etc.) au generat efecte negative asupra fertilităţii. În România, fertilitatea a cunoscut o

16

dinamică asemănătoare celei a natalităţii, ajungând la 55,7‰ femei fertile în 1966, urmată de o creştere în 1986 la 102,9‰ şi de o stabilizare în jur de 77‰ în perioada de după 1975.

MORBIDITATEA

Reprezintă numărul de cazuri noi de copii bolnavi raportat la 100000 de copii.Este un indicator major de apreciere a sănătăţii infantile, determinând, pe lângă

suferinţele produse, şi invalidante, incapacitate temporară sau definitivă de muncă, cheltuieli ridicate pentru îngrijire şi în final deces.

MORTALITATEA INFANTILĂ

Este reprezentată de numărul de copii sub vârsta de un an, decedaţi şi raportaţi la 1000 de nou născuţi vii în aceeaşi perioadă. Indicele de mortalitate infantilă reflectă influenţa factorilor sociali, economici, culturali dintr-o anumită ţară sau zonă, fapt pentru care este considerat ca un indicator de dezvoltare social-economică.

Indicatorul de mortalitate infantilă este apreciat ca unul dintre cei mai fideli indicatori ai standardelor socio-economice şi cultural instructive ale populaţiei respective. Existenţa unui suport economic real, accesul la asistenţă medicală complexă, existenţa preparatelor dietetice pentru sugar, şi a posibilităţilor materiale de îngrijire a sugarului, dublată de o mamă instruită în noţiunile de puericultură, vor constitui garanţia creşterii, dezvoltării şi instruirii unei generaţii sănătoase. Din contră, absenţa acestor condiţii va duce la creşterea mortalităţii infantile în cifre absolute şi la apariţia unui indicator statistic necorespunzător.

Există o multitudine de factori de risc care pot influenţa direct sau indirect mortalitatea infantilă:

factori exogeni: infecţiile, intoxicaţiile, patologia legată de actul naşterii; factori endogeni ce ţin de copil: greutatea la naştere, rangul acesteia,

malformaţiile congenitale, rahitism, malnutriţie, vârsta mică a sugarului (Până la 3 luni) etc..

factori endogeni ce ţin de mamă: accidente în cursul naşterii, avorturi în antecedente etc.;

factori familiali: starea civilă a mamei, locuinţa etc.; factori socio-economici: nivelul de trai, în general (venit material, gradul de

instruire generală şi specială în probleme de educaţie sanitară etc.).Mortalitatea infantilă cuprinde în structura ei: mortalitatea perinatală (decesele produse

de la a 28-a săptămână de gestaţie până la 7 zile după naştere); mortalitatea neonatală (decesele produse în primele 28 de zile de la naştere); mortalitatea infantilă tardivă (decesele produse după primele 7 zile de viaţă până la vârsta de 12 luni) şi mortalitatea infantilă post-neonatală (de la vârsta de 28 de zile până la sfârşitul celei de-a 12-a luni de viaţă). În ţara noastră este < 18‰→14‰, prin scăderea natalităţii (falsă scădere a mortalităţii).

SPORUL NATURAL

Se apreciază prin scăderea indicelui de mortalitate din cel al natalităţii. Astfel, natalitatea de 20‰ şi o mortalitate generală de 15‰ generează un spor natural (excedent natural) pozitiv de 5‰, ceea ce arată că populaţia respectivă are un potenţial bun de regenerare.

17

În cazul când într-o populaţie predomină mortalitatea, sporul natural este negativ şi prognoza este de degenerare şi dispariţie în timp a acestor populaţii.În România, din cauza scăderii catastrofale a natalităţii şi menţinerea la cifre crescute a mortalităţii generale, sporul natural este negativ (-2,5‰-3‰, 1997).

18

CAPITOLUL II

EXAMENUL CLINIC PEDIATRIC – TEHNICA EXAMENULUI OBIECTIV

PERCEPŢIA ŞI OBSERVAREA CLINICA DE CĂTRE ASISTENTA MEDICALĂ

INFORMAŢII CULESE (PRIMITE) DE LA PĂRINŢI

Asistenta medicală are dreptul ca părinţii să-i ofere informaţii utile în ceea ce priveşte copilul lor.

Lista următoare va permite să nu se omită punctele asupra cărora este necesar ca asistenta medicală să fie informată:

despre numele copilului despre cum este „strigat” în casă, ca şi despre numele părinţilor;

despre obiceiurile de viaţă şi obişnuinţele copilului (mesele, obiectele pe care le foloseşte - cum ar fi biberonul, ceaşca, lingura etc., orele de siestă, ritualul de culcare, îngrijirile de care are nevoie);

despre mijloacele sale de expresie (gesturi, mimică, limbaj); despre spaţiul său de viaţă (camera lui, salonul, baia); despre băuturile şi hrana copilului; despre interdicţiile şi limitele pe care părinţii copilului le-au impus; despre obiectele pe care le preferă („perniţa”, jucăria preferată, păpuşa); despre locul unde îşi aranjează jucăriile; despre ceea ce îl interesează (cărţi, TV, calculator, activităţi fizice); despre capacităţile sale; despre locul unde se găseşte farmacia casei (termometrul, pansamentele, plasturii,

etc.); despre eventualele alergi şi mijloacele de a le face faţă; despre medicamentele prescrise de către medicul de familie (posologie, orele de

administrare, felul în care sunt administrate); despre numerele de telefon la care pot fi contactaţi în caz de urgenţă părinţii,

medicul de familie sau un număr de telefon al vreunei alte rude sau al vreunui vecin;

despre hainele cu care copilul trebuie să se îmbrace în caz că iese la plimbare.

19

PERCEPŢIA ŞI OBSERVAREA COPILULUI

Fiecare individ se percepe pe sine însuşi şi mediul în care trăieşte după anumite scheme care îi sunt personale, apoi, pe acest fundal, îşi construieşte propria realitate. Percepţia este un fenomen subiectiv care valorifică imaginile şi experienţele acumulate de-a lungul întregii existenţe.

Observaţia este un proces al cărui funcţie primordială este de a culege informaţia necesară asupra persoanei sau obiectului care este luat în considerare. Observaţia şi comunicarea fac parte integrantă din activitatea asistentei medicale.

Observaţia este un demers activ al spiritului prin care se caută deosebirile dintre o situaţie şi alta. Pentru a putea cunoaşte schimbările care au dus la aceste deosebiri, este esenţial să se cunoască norma, sau cel puţin starea de fapt, situaţia, aşa cum era ea înainte.

O observaţie completă şi eficace cere îndeplinirea unui anumit număr de condiţii. Astfel asistenta medicală trebuie:

o să ştie care este scopul observaţiei;o să se servească de toate organele sale senzoriale;o să fie atentă şi deschisă;o să aibă dezvoltată calitatea de a asculta;o să pună întrebări clare;o să-şi concentreze observaţia asupra unui obiectiv, dar în acelaşi timp să fie

capabilă să aibă în vedere copilul în globalitatea sa;o să recunoască relaţiile existente între diferitele ei observaţii;o să-şi descrie observaţiile într-o manieră diferenţiată şi să nu se interpreteze.

A observa înseamnă a face un demers de du-te vino între detalii şi ansamblu. Notiţele luate din timp pot fi de un mare ajutor (de exemplu folosirea activităţilor cotidiene ale copilului pentru a observa tot ce face pentru a merge, a mânca, a se juca, a dormi, a comunica). Acestea sunt tot atâtea elemente susceptibile să ghideze observaţia.

Tot aici este vorba, bineînţeles, şi de a asculta ceea ce spune copilul, de ce anume plânge sau se plânge, sau ceea ce exprimă prin mimica şi prin atitudinile sale.

OBSERVAREA CLINICĂ A COPILULUI

Observaţiile trebuie să fie selectate în funcţie de anumite centre de interes, care ar putea fi următoarele:

- stare generală: oboseală, indiferenţă, iritabilitate, insomnie, somnolenţă, lipsă de poftă de mâncare, postură;

- piele: palidă, roşie, uscată, umedă, caldă, rece, erupţii, mâncărimi, transpiraţie neobişnuită, rănire, leziuni;

- ochi: şterşi, strălucitori, înroşiţi, îngălbeniţi, sensibili la lumină, lăcrimând, uscaţi, dureroşi, pleoape umflate, cearcăne, corpuri străine;

- urechi: dureri, dureri ascuţite, scurgeri, secreţii, slăbirea auzului;

20

- nas: nas înfundat, scurgeri, sângerări;- respiraţie: tuse, răguşeală, dispnee, horcăit, şuierat, expectoraţii, expectoraţii cu

sânge;- limbă – gură – gât - gingii: limbă încărcată, roşie, uscată, respiraţie rău

mirositoare, pete albe pe mucoasă, afte, herpes pe buze, dinţi care se mişcă ⁄ stricaţi; - digestie: respiraţie rău mirositoare, greaţă, lipsă de poftă de mâncare, vărsături,

sete, balonări, diaree, constipaţie, dureri, scaune rău mirositoare, paraziţi în scaun;- eliminări urinare: micţiuni prea dese, usturimi când are loc micţiunea, lipsa urinei,

modificarea unor aspecte ale urinei (cantitate, culoare, miros);- dureri: localizare, intensitate, frecvenţă, durată, momente ale apariţiei, tip (colici

sau crampe etc.).

EXAMENUL CLINIC PEDIATRIC

Examenul clinic al unui copil sănătos impune aceleaşi norme ca şi pentru un copil bolnav. Examenul clinic de puericultură se prestează cu un scop profilactic, pentru a depista precoce orice abatere de la normal. Pe de altă parte, examenul clinic al copilului bolnav trebuie să cuprindă şi aspecte de puericultură (naşterea, aspecte legate de nou-născut, creşterea şi dezvoltarea, modul de alimentaţie, imunizările, vitamina D şi fier)în special când acesta se face la vârsta de sugar şi copil mic.

În reuşita examenului clinic pediatric trebuie să se ţină cont de particularităţile ce caracterizează un organism în creştere şi dezvoltare şi anume:

existenţa unei semiologii particulare etapelor de vârstă; modalităţi de examinare particulare faţă de adult; lipsa de colaborare, opoziţia copilului de vârstă mică la examenul medical; existenţa unei patologii caracteristice etapelor de vârstă.

După observaţie, care reprezintă cel mai simplu, cel mai direct şi cel mai la îndemână mijloc de culegere a informaţiilor se va recurge la anamneză.

Interogatoriul va fi condus cu multă abilitate şi discernământ având în vedere că vârsta copilăriei are particularităţile ei, iar părinţii (mama, în general) pot fi uneori extrem de subiectivi.

Comunicarea, va avea loc într-un mediu de încredere, calm, răbdare şi înţelegere. Discuţia trebuie să înlăture frica, să creeze o atmosferă paşnică, de siguranţă pentru copil şi mamă.

Anamneza ne va aduce:Date generale: vârsta, sexul, domiciliul copilului, data şi ora internării (urgenţă?,

salvarea).Motivele consultului medical, respectiv motivele pentru care copilul şi/sau aparţinătorii

s-au prezentat la medic; date despre istoricul bolii: când a început, prin ce s-a manifestat, evoluţia simptomelor, tratamente administrate (injecţii, transfuzii, operaţii), internări, opinia familiei asupra cauzei; alte probleme: apetit,tranzit intestinal, aspectul scaunelor, micţiuni.

Antecedente heredo-colaterale (AHC): vârsta şi starea de sănătate a părinţilor, fraţilor; boli genetice, infecţioase în familie (TBC, altele); decese în familie (cauza).

21

Antecedente personale fiziologice (APF):1. Prenatale (naşterea): sarcini, naşteri, avorturi; al câtelea copil este; data la care a fost

luată în evidenţă sarcina şi numărul de controale prenatale; boli, consum de medicamente sau toxice în timpul sarcinii.

2. Intranatale (naşterea): durata gestaţiei; unde s-a născut copilul şi asistenţa la naştere; felul naşterii (spontană, cezariană); prezentaţia; scorul Apgar; ţipătul; dacă a necesitat manevre de reanimare (oxigenoterapie,…), greutatea şi lungimea la naştere.

3. Neonatale : când a fost pus la sân, icterul neonatal, scăderea fiziologică în greutate, când a fost externat din maternitate, greutatea la externare, vaccinările.

4. Creştere şi dezvoltare : curba ponderală şi staturală, vârsta apariţiei dentiţiei.5. Dezvoltarea psiho-motorie : motor: la ce vârstă a ţinut capul, a stat în şezut, a început să

meargă singur, a ţinut în mână o ceaşcă; limbaj: la ce vârstă a zâmbit, a gângurit, a rostit primul cuvânt cu sens, a format propoziţii din două cuvinte, a vorbit în propoziţii; adaptarea: la ce vârstă şi-a recunoscut părinţii, şi-a manifestat simpatia sau antipatia, a ştiut că este strigat.

6. Alimentaţia: lactată (naturală, artificială sau mixtă), preparate, număr de mese pe zi, cantitate/masă; diversificarea (când a început, cu ce preparate); alimentaţia dinaintea îmbolnăvirii.

7. Vitaminizarea D : preparat, cale de administrare, doze,ritm, ultima administrare.8. Vaccinări : orarul vaccinărilor, ultimul vaccin.9. Pubertatea: fete – telarha, pubarha, menarha (vârsta apariţiei, regularitate, frecvenţă,

durată, cantitatea sângerării, ultima menstruaţie, dismenoree); la băieţi – vârsta apariţiei pilozităţii pubiene, îngroşarea vocii.Antecedentele personale patologice(APP)Boli (diagnostic, spitalizări, tratament); intervenţii chirurgicale; transfuzii de sânge.Condiţii de mediu şi viaţăVenitul mediu lunar al părinţilor, câte persoane locuiesc, câte camere are locuinţa, câte persoane stau în camera copilului; colectivitatea frecventată de copil.

TEHNICA EXAMENULUI OBIECTIV

Pregătirea pentru examenul fizic va fi efectuată de către asistenta pediatrică împreună cu mama copilului, adoptându-se tactica cea mai adecvată bolnavului.

A. MăsurătoriGreutate, talie, perimetru cranian, temperatură, frecvenţă respiratorie, frecvenţa

cardiacă, tensiunea arterială.Examenul obiectiv va opera cu conceptele clinice de examen fizic şi anume: inspecţia,

palparea, percuţia şi auscultaţia, care se vor aplica secvenţial, descendent cranio-caudal, tuturor segmentelor corpului (cap, gât, torace, abdomen, membre).

B. Inspecţie1. postură, mişcări active;2. faţa (ochii: pupile, conjunctive, sclere); 3. tegumente (culoarea, elasticitatea, turgorul, leziuni cutanate), ţesut adipos, sistem

muscular, aparat osteo-articular.4. extremitatea cefalică: conformaţia capului, scalp, păr,tegumente retroauriculare,

conducte auditive, gât.

22

5. membre superioare: grosime, volumul articulaţiilor, conformaţie, regiunea axilară, pliurile palmare.

6. membre inferioare: grosime, volumul articulaţiilor, conformaţie, regiunea inghinală.C. Palpare1.Ţesut adipos: pliul cutanat (latero-abdominal, faţa internă a coapsei); se va aprecia

grosimea pliului, turgorul, elasticitatea tegumentelor, persistenţa pliului; semnul godeului (pretibial, maleolar, faţa dorsală a piciorului).

2.Sistemul ganglionar superficial: ganglioni occipitali, retroauriculari, parotidieni, latero-cervicali, supraclaviculari, axilari, inghinali, poplitei.

3. Sistem muscular: palparea maselor musculare, manevre pentru tonus şi pentru forţa musculară.

4. Aparat osteoarticular: craniu (fontanele, suturi, craniotabes), mobilitate articulară, manevra Ortolani (sugari < 6 luni), egalitatea membrelor inferioare

D. Trunchi posterior1.Coloana vertebrală (curburi, sensibilitate); 2.Plămâni (percuţie, auscultaţie); 3.Semnul Giordano.

D. Torace anterior1.Conformaţie, mătănii costale;2.Plămâni - inspecţie: efortul respirator (bătăi ale aripioarelor nazale, mişcări de piston ale capului, tiraj, dispnee, bombarea spaţiilor intercostale); - percuţie, auscultaţie;3.Cord: palparea şocului apexian, percuţie, auscultaţie (AV); 4.Circulaţia, arterele: coloraţia şi temperatura extremităţilor; timp de recolorare capilară; puls (carotidian, radial, femural);

E. Abdomen1. Global (inspecţie, palpare, percuţie, auscultaţie); 2. Ficat (palpare, percuţie); 3. Splina (palpare, percuţie); 4. Aparat uro-genital: loji renale, puncte ureterale, vezica urinară, organe genitale externe, regiunea anoperineală.

F. Sistem nervos1. Status mental (conştienţă, senzoriul); 2. Nervi cranieni:

a. Reflex oculopalpebral, fotomotor;b. Mişcări oculare;c. Mişcări faciale (în timpul plânsului la sugar); d. Văzul;e. Auzul.

3. Semne de iritaţie neuromusculare (Cwostek, Weis); 4. Semne de iritaţie meningiană (redoarea cefei, Brudzinski, Kernig); 5. Examenul motor

a. mişcări active spontane,b. paralizii,c. coordonarea motorie fină (proba indice-nas),

6.Sensibilitatea

23

a. superficială – tactilă, termică, dureroasă.b. profundă.

7.Reflexelea. arhaice,b. cutanate abdominale,c. cremasterian,d. osteotendinoase (ROT): rotulian, ahilian.

G. Ortostaţiunea, mersul;H. Cavitatea bucofaringiană şi nazală;I. Examenul macroscopic al urinei şi scaunului (inspecţia scutecului - pampersului).

24

CAPITOLUL III

CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA FIZICĂ, SOMATICĂ

Creşterea şi dezvoltarea sunt atribute esenţiale ale materiei vii şi sunt permanent supuse legilor biologice de modelare şi perfecţionare pe tot parcursul ontogenezei. Ele sunt rezultatul unui proces complex genetic, nutriţional, socio-economic şi cultural şi au drept scop definirea fiinţei vii prin toate atributele câştigate de-a lungul filogeniei.

Creşterea reprezintă mărirea cantitativă a celulelor, ţesuturilor şi organelor, iar dezvoltarea reprezintă fenomenul de multiplicare structurală şi perfecţionare funcţionare a aparatelor, în scopul adaptării organismului la condiţiile de viaţă.

Mecanismele creşterii organismului se bazează pe două fenomene importante care se combină în cursul dezvoltării: primul constă în mărirea de volum a celulelor (hipertrofia), iar cel de al doilea în multiplicarea lor (hiperplazia). Procesul de creştere este mare consumator de energie biologică, folosită în sinteza substanţelor plastice, organizarea tisulară, mitoza celulară.

LEGILE CREŞTERII

Procesul normal al creşterii este guvernat de o serie de principii specifice, care au stat la baza sistematizării unor legi generale ale creşterii.

1. Legea creşterii inegale (fundamentat de Robert Debré) precizează că există organe care: ajung la dimensiunile adultului în primul an de viaţă (creierul şi aparatul vizual); se dezvoltă maxim la pubertate (organele genitale); ajung la maximum de dezvoltare la vârsta de 14-20 de ani şi apoi involuează (timus, ţesut limfatic) sau cresc proporţional cu talia şi greutatea, rapid în primul an şi la pubertate (aparat respirator, muşchi, scheletul etc.).

2. Legea intensităţii descrescânde a creşterii arată că, pe măsura înaintării în vârstă, intensitatea creşterii scade.

3. Legea alternanţei postulează că atunci când un organ creşte în lungime, el nu creşte şi în grosime (oasele lungi, membrele în raport cu trunchiul).

4. Legea antagonismului morfologic şi ponderal demonstrează că în perioada creşterii în greutate diferenţierea morfologică este redusă, iar în perioadele de profunde diferenţieri morfologice nu se realizează creşterea în greutate.

5. Legea creşterii seculare arată că generaţiile actuale au o talie superioară generaţiilor anterioare, datorită modificărilor produse în ecosistemul uman.

6. Legile pubertăţii arată că, prepubertar, talia creşte pe seama trunchiului şi se observă alungirea oaselor, iar pubertar şi postpubertar se observă îngroşarea oaselor şi creşterea interesează predominant masele musculare.

25

FACTORII DE CREŞTERE

Creşterea şi dezvoltarea, ca fenomene biologice, au fost îndelung studiate la om şi animale, analizându-se mecanismele de derulare fiziologică, precum şi factorii ce le pot influenţa în mod stimulator sau frenator.

S-au identificat factori care acţionează prin mecanisme complexe, în diferite perioade de timp, şi care pot fi clasificaţi după cum urmează:

Clasificarea factorilor de creştere

- factori endogeni factorul geneticfactori endocrini

- factori exogeni care acţionează în perioada intrauterină:

boli materne: infecţioase şi neinfecţioase; factori fizici, chimici, medicamentoşi, nutritivi, hormonali,placentari

care acţionează în perioada postnatală:

alimentaţia, factori socio-economici, afectiv-educativi, efortul fizic

FACTORI EXOGENI CARE ACŢIONEAZĂ POSTNATAL

Factorul alimentar influenţează precoce atât creşterea şi dezvoltarea, cât şi predispoziţia ulterioară la anumite boli. Alimentaţia cu lapte de mamă accelerează creşterea staturo-ponderală în primele 6 luni. Carenţele alimentare influenţează în primul rând creşterea ponderală şi apoi pe cea staturală. Supraalimentaţia va produce hipertrofia şi hiperplazia adipocitelor, cu instalarea obezităţii.

Factorii socio-economici interesează atât condiţiile de locuit (microclimatul), cât şi situaţia materială a părinţilor. Aceşti factori pot influenţa calitatea alimentaţiei, condiţiile de igienă, îngrijirea, educarea, asistenţa medicală.

Factorii afectiv-educativi au influenţă în dezvoltarea psiho-emoţională, intelectuală, de adaptare şcolară şi civică a copilului. Carenţa afectivă de stimulare psihosomatică şi intelectuală limitează posibilitatea de adaptare socială a copilului.

26

ASPECTE ALE CREŞTERII ŞI DEZVOLTĂRII

Elementul esenţial care deosebeşte copilul de adult este complexul proces al creşterii şi dezvoltării, proces extrem de dinamic, care începe în momentul concepţiei şi continuă intrauterin, apoi de-a lungul întregii copilării şi adolescenţe.

Creşterea şi dezvoltarea cunosc trei accelerări de ritm:a) intrauterin;b) postnatal (o scurtă perioadă accelerată în perioada de sugar, urmată apoi de un

ritm mai lent, dar continuu, de-a lungul întregii copilării); c) o fază finală de accelerare, la pubertate, urmată apoi de o încetinire progresivă

până la oprirea creşterii (19-20 ani).Concomitent, fiecare organ şi sistem îşi urmează propriul ritm şi cronologie, din acest

punct de vedere deosebindu-se patru tipuri:1) unele urmează tipul creşterii staturale (muşchi, cord, ficat, rinichi); 2) creierul are propria curbă de creştere şi dezvoltare, astfel creşte rapid în

primii doi ani de viaţă, când atinge aproape dimensiunile adulte, nu însă şi maturitatea;

3) ţesutul limfatic atinge apogeul în perioada pubertară, diminuând apoi progresiv;

4) aparatul reproducător atinge apogeul creşterii la debutul pubertăţii.

PERIOADELE COPILĂRIEI

I. Perioada prenatală (intrauterină): din momentul fecundaţiei până la naştere – 40 de săptămâni sau 280 ± 10 zile. Se împarte în:

1) ou (zigot): 0-14 zile;2) embrion: 14 zile-12 săptămâni (organogeneza); 3) făt: de la 12 săptămâni până la naştere.

II. Perioada postnatală1) prima copilărie (de la naştere până la 3 ani, definitivarea dentiţiei primare) cu

trei etape:a) nou-născut (0-28 zile);b) sugar (1-12 luni); c) copil mic (antepreşcolar) 1-3 ani.

2) a doua copilărie (perioada preşcolară) 3-7 ani;3) a treia copilărie

a) perioada de şcolar (7-16 ani), incluzând pubertatea (11-13 ani la fete; 12-16 ani la băieţi);

b) adolescenţa de la 16-18/21ani la fete şi 16-18 (21-24 ani) la băieţi.

27

Limita superioară a adolescenţei este diferit estimată până la 21 ani la fete şi respectiv 21-24 de ani la băieţi; când şi creşterea este terminată, individul fiind considerat adult.

Pubertatea este perioada maturării biologice a organelor sexuale şi a dezvoltării caracterelor sexuale secundare (sfârşitul ei marchează începutul adolescenţei).

Pubertatea începe pe la 11 (9-14 ani) la fete şi pe la 13 ani (11-16 ani) la băieţi, modelul fiind puternic influenţat de factori genetici (“modelul părinţilor”), climatici şi geografici şi de nutriţie ş.a..

Debutul ei este marcat de apariţia menarhei la fete şi a pilozităţii pubiene (pubarha) la băieţi.

La pubertate, creşterea staturală înregistrează un spor statural de cca. 10,5 (7-12) cm pe an la băieţi şi cca. 9 (6-11) cm pe an la fete.

Creşterea şi dezvoltarea în anii adolescenţei implică o serie de modificări fizice (spre configuraţia adultă, finală), sexuale (maturaţie deplină inclusiv psihosexuală), concomitent cu adaptări cognitive, emoţionale, socioculturale complexe (standarde comportamentale, creşterea treptată a independenţei, noi motivaţii, simţul datoriei şi al responsabilităţii).

Creşterea lineară încetează la aproximativ 17 ani la fete şi 21 de ani la băieţi, în general după pubertate rata ei fiind mică.

CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA PRENATALĂ (INTRAUTERINĂ)

DEZVOLTAREA EMBRIONULUIOdată oul şi spermatozoidul uniţi, celula unică formată începe să se dividă rapid, dând

naştere la 2, 4, 8, 16 … celule (şi aşa mai departe). Această masă crescândă de celule va alcătui un mic „ghem” de ţesuturi care se vor ataşa de mucoasa (stratul interior) uterului, la 11-14 zile după concepţie.

Masa de celule se împarte în două părţi. O parte va forma embrionul (numele dat viitorului copilaş în primele 11-12 săptămâni de dezvoltare). Cea de a doua parte va forma placenta – prin intermediul căreia copilul primeşte oxigen şi hrană din sângele matern, pe toată durata sarcinii. Placenta este legată atât de embrion (prin cordonul ombilical) cât şi de uter (de mucoasa uterină).

Lichidul amnioticLichidul amniotic este lichidul clar, apos, conţinut în sacul amniotic (punga apelor),

care protejează copilul în uter. Lichidul amniotic are multe funcţii importante. Menţine uterul destins formând un strat lichid protector în jurul copilului, strat care absoarbe şocurile externe. De asemenea, formează un adevărat „bazin” în care copilul poate exersa diferite mişcări.

Prima lună de dezvoltare (Primul trimestru al sarcinii – de la momentul fecundaţiei până la 12 săptămâni)

Aceasta este una dintre cele mai dramatice faze ale dezvoltării fizice a copilului, care este completă la sfârşitul primelor trei luni de viaţă intrauterină. La sfârşitul primei luni (aproximativ două săptămâni după ce este constatată absenţa menstruaţiei), embrionul este

28

ceva mai lung decât 1 centimetru şi se pot recunoaşte capul, corpul şi mugurii braţelor şi picioarelor.

Spre sfârşitul celei de a patra săptămâni, inima începe să bată.

Luna a douaLa sfârşitul celei de a doua luni embrionul măsoară aproximativ patru centimetri. Deşi

dezvoltarea va mai continua, organele vitale sunt deja formate iar sistemele organismului au prins deja contur. Se pot observa rudimente de urechi, încheieturi, degete. Pleoapele sunt formate dar nu sunt gata să se deschidă.

Luna a treiaSpre sfârşitul celei de a treia luni embrionul „promovează” la stadiul de făt şi are

aproape 15 centimetri în lungime. Rinichii au început să secrete urina. S-au format unghii pe degete şi au apărut în gingii mugurii celor 20 de dinţi „de lapte”. Organele sexuale sunt deja formate dar ele nu pot fi încă văzute pe ecranul echografic.

La sfârşitul primului trimestru (trei luni), copilul a atins deja o importantă „bornă” a dezvoltării prenatale. Toate organele şi sistemele organismului sunt deja complete. De aceea, riscul de apariţie al malformaţiilor congenitale din cauza factorilor externi este mult mai mic.

DEZVOLTAREA FĂTULUI (Trimestrul al doilea de viaţă intrauterină, de la

săptămâna 13 la 28 reprezintă începutul vieţii fetale)

De la trei la şase luniÎn timpul acestui al doilea trimestru, copilul creşte şi câştigă constant în greutate, astfel

încât la sfârşitul celei de-a şasea luni el măsoară peste 30 centimetri şi cântăreşte peste 700 grame. Organele lui continuă să se maturizeze, articulaţiile devin mai flexibile şi muşchii capătă în forţă pe măsură ce copilul devine tot mai activ. Între săptămânile 16 şi 20 încep primele mişcări şi pot fi utile pentru calculul datei naşterii.

De la şase la nouă luni (Trimestrul al treilea de sarcină)Acum, în al treilea trimestru, copilul creşte şi câştigă în greutate mai repede; el se

maturizează, pregătindu-se pentru viaţa în afara uterului. Până la declanşarea naşterii, copilul măsoară în medie 50 centimetri şi cântăreşte în jur de 3500 grame.

În luna a noua, greutatea lui creşte cu aproximativ 250 grame pe săptămână.

CARACTERISTICI ALE CREŞTERII INTRAUTERINECreşterea în greutate este mai lentă în primele două trimestre şi mai accentuată în

ultimul trimestru.Creşterea în lungime este mai mare în primele două trimestre şi mai lentă în trimestrul

al treilea al vieţii intrauterine.Creşterea în lungime în timpul sarcinii se poate calcula astfel:

în primele 5 luni după formula L = V2 în care L = lungime; V2 = vârsta fetală (la pătrat);

după luna a cincea se calculează după formula L = V x 5 în care V = lunile de sarcină.

Înainte de 5 luniExemple:

29

- la 3 luni L = 32 = 9 cm- la 5 luni L = 52 = 25 cm

După 5 luni (de la începutul lunii a 6-a de sarcină)Exemple:

- luna a 7-a L = 7 x 5 = 35 cm- luna a 8-a L = 8 x 5 = 40 cm

La 4 săptămâni embrionul are o lungime de 1 cm şi o greutate de 1 gram.La 8 săptămâni embrionul are o lungime de 2-3 cm şi o greutate de 10-12 grame.La sfârşitul primelor 12 săptămâni, fătul are o lungime de 9-10 cm şi o greutate de 35

de grame.La 24 săptămâni fătul are o lungime de 30-31 cm şi o greutate de 600-700 grame.La 36 săptămâni fătul are o lungime de 46-47 cm şi o greutate de 2000-2500 grame.În ultimele 4 săptămâni de viaţă intrauterină dezvoltarea sa progresează mult, ajungând

la sfârşitul sarcinii la o greutate de 3000-3500 grame şi o lungime de 50-52 cm.

CREŞTEREA POSTNATALĂ – CRITERII ŞI REPERE DE APRECIERE A DEZVOLTĂRII SOMATOMETRICE LA COPIL

OMS stabileşte ca indici esenţiali pentru aprecierea creşterii şi dezvoltării: talia, greutatea, maturaţia osoasă, maturaţia dentară şi pubertară.

INDICATORI AI CREŞTERII

Cuprind principalele date antropologice: talia, perimetrele (care reprezintă măsurarea dimensiunilor corporale), greutatea, pliul cutanat (care reprezintă măsurarea compoziţiei corporale).

TALIA (CREŞTEREA STATURALĂ)

Talia sau lungimea este distanţa măsurată între vertex şi plante. Este cel mai important indicator somatometric, utilizând ca reper esenţial creşterea scheletului în lungime.

Nou născutul la termen are o talie de 50 cm (47-55 cm), iar prematurul ≤ 47 de cm; în prima lună de viaţă se realizează o creştere cu 4 cm; în a 2-a şi a 3-a lună cu câte 3 cm pe lună; în luna a 4-a cu 2 cm şi în continuare până la vârsta de 1 an cu câte 1 cm pe lună. La vârsta de 1 an talia va fi de 70-75 cm.

Pe parcursul celui de al 2-lea an de viaţă, talia va înregistra un spor anual de 10-12 cm (la 2 ani va avea 82 cm), iar în al 3-lea an un spor anual de 6-8 cm (90-95 de cm la 3 ani). După vârsta de 3 ani copilul va creşte cu 6-7 cm anual până la 6 ani, după care sorul anual mediu va fi de 5 cm. La vârsta de 4 ani îşi dublează înălţimea de la naştere; la 6 ani talia va fi de 116-118 cm; la pubertate se înregistrează un spor anual de 12 cm. Creşterea se opreşte în jurul vârstei de 20-25 de ani.

După vârsta de 2 ani se poate calcula talia pentru orice vârstă folosind formula lui Geldrich:

30

Tcm = 5 (6) ×V+80, în care V = vârsta copilului, în ani. Lungimea de la naştere se dublează pe le 4-5 ani şi se triplează pe la 13-14 ani.Creşterea staturală încetineşte pe la vârsta de 13 ani la fete şi de 15 ani la băieţi,

încetând pe la 17-19 ani la fete (la băieţi poate continua, foarte lent, chiar după vârsta de 20 de ani).

PERIMETRELE

Perimetrul cranian (PC) reprezintă un parametru antropologic fidel, deoarece utilizează repere osoase. Perimetrul cranian de la naştere este de 34-35 cm; creşte cu câte 2 cm pe lună în trimestrul I, câte un cm pe lună în trimestrul II, şi 3 cm în total între 6 luni şi un an, astfel încât la un an are 45-46 cm, la 5 ani 50 cm, la 15 ani 55 cm. Perimetrul cranian se poate calcula (în primul an de viaţă) cu ajutorul formulei:

PC = T ⁄ 2 + 10 în care T = talia

Perimetrul toracic (PT) se măsoară în dreptul mameloanelor şi subscapular posterior. Pentru copilul mare se foloseşte perimetrul mediu, între inspir şi expir. La naştere, perimetrul toracic este de 30-32 cm (cu 1-4 cm mai mic decât PC), la un an de 45 cm (egalează PC), la 2 ani de 48 cm, la 4 ani de 50 cm, la 6 ani de 55 cm, la 12 ani de 65 cm.

Perimetrul abdominal nu se foloseşte în practică din cauza variabilităţii lui, el neutilizând repere fixe osoase.

Perimetrul braţului se măsoară cu braţul întins, la jumătatea distanţei dintre olecran şi acromion. El măsoară masa musculară, ţesutul adipos şi este considerat a fi un indicator al stării de nutriţie. Perimetrul braţului variază de la 10 cm la naştere la 15,2 cm la vârsta de un an, înregistrându-se o creştere mai rapidă în primele 3 luni de viaţă.

GREUTATEA (CREŞTEREA PONDERALĂ)

Este un indicator al compoziţiei corporale. În primele 5 zile după naştere, copilul pierde aproximativ 200 g. (7-10% din greutatea sa), pe care le recuperează rapid în următoarele zile. Această scădere este fiziologică. Cântărirea nou născutului şi a sugarului se va face cu regularitate, având în vedere ritmul rapid de creştere şi variabilitatea factorilor care pot influenţa creşterea la această vârstă.

La naştere, nou născutul cântăreşte aproximativ 3200 g., cu limite între 2800-4000g. Nou născuţii cu greutate între 2500-2800g sunt denumiţi subponderali, sub 2500 de grame sunt prematuri (cei născuţi înainte de termen) sau dismaturi (cei născuţi la termen), iar cei născuţi cu greutate peste 4500g – macrosomi.

Ritmul de creştere în greutate este maxim în primele 4 luni de viaţă şi scade apoi cu înaintarea în vârstă. Astfel, în primele 4 luni creşterea ponderală este de 750g lunar, cu o medie de 25g ⁄ zi; în următoarele 4 luni se înregistrează o creştere de 500g ⁄ lună (18g ⁄ zi), iar în intervalul 9-12 luni creşte cu câte 250g ⁄ lună. Conform acestui ritm de creştere ponderală, sugarul născut la termen îşi dublează greutatea la vârsta de 4 luni şi şi-o triplează la vârsta de un an.

Pentru creşterea în primul an de viaţă se poate folosi formula lui Finkelstein, modificată de I. Nicolau:

31

G = g + N × 700 (sau 600), în care:

♦ g = greutatea la naştere;♦ coeficientul 700 se utilizează pentru sugarul în primele 6 luni de viaţă, iar 600 pentru

sugarul de 6 luni;♦ N = vârsta în luni.

În cel de al 2-lea an de viaţă copilul creşte cu 3Kg ⁄ an, deci 250g ⁄ lună. După vârsta de 2 ani, creşterea anuală este de numai 2Kg.

Se poate calcula greutatea unui copil folosind următoarea formulă (valabilă pentru vârste mai mari de 12 luni:

G = 2 × V + 9, în care: ♦ V = vârsta în ani;♦ 9 = greutatea la vârsta de un an.

Aceste formule sunt orientative; corect, se apreciază greutatea taliei şi talia vârstei copilului, dat fiind ritmul de creştere al fiecărui individ. Este mai corect să se utilizeze indicele ponderal (greutatea actuală ⁄ greutatea ideală) sau indicele nutriţional (care corelează greutatea şi înălţimea copilului).

Pliul cutanatEste un indicator al stării de nutriţie şi reflectă grosimea ţesutului cutanat. Se măsoară

cu ajutorul calibrometrului Harpenden, la 30-60 sec. de la aplicare, la nivelul: tricepsului (jumătatea distanţei olecran-acromion); bicepsului; subscapular; părţilor laterale ale toracelui, abdomenului, etc. Dimensiunea lui variază cu vârsta: 0,5-1 cm la nou născutul la termen; 1-2 cm la sugarul mare.

DENTIŢIA (MATURAŢIA DENTARĂ)

Dinţii temporari (de lapte) sunt în număr de 20 şi erupţia lor începe la vârsta de 6-8 luni. Dentiţia definitivă (32 dinţi) se instalează treptat, începând de la vârsta de 6-7 ani şi devine completă la 20-25 ani.

Erupţia dentară La naştere în mod excepţional pot exista 1-2 dinţi (dinţi congenitali).Primul dinte apare la 6-7 luni, la unii copii poate erupe mai târziu în afara oricărei

cauze patologice.

Dentiţia temporarăOrdinea apariţiei dinţilor “de lapte”:

- incisivii mediani inferiori în număr de 2 apar între 6-8 luni;- incisivii mediani superiori (2) apar la 8-10 luni;- incisivii laterali (4) apar între 10-12 luni;- primii molari inferiori şi superiori (4) apar între 12-18 luni;- caninii inferiori şi superiori (4) apar între 18-24 luni;- a doua pereche de molari inferiori şi superiori (4) apar între 24-30 de luni.

Odată cu sfârşitul dentiţiei temporare, se încheie şi perioada de copil mic (2 ani½ – 3 ani).

32

Dentiţia definitivă- incisivii mediani inferiori (2) la 6 ani;- incisivii mediani superiori (2) la 6 ani şi jumătate;- incisivii laterali superiori (2) la 7 ani;- incisivii laterali inferiori (2) la 7 ani şi jumătate;- primii molari “molarii de 6 ani” (4) între 6-7 ani;- caninii (4) între 9-13 ani;- premolarii I (4) între 9-12 ani;- premolarii II (4) între 10-14 ani;- molarii II (4) între 10-14 ani;- molarii III (4) între 18-25 ani.

Începutul erupţiei permanente marchează perioada de şcolar (6-7 ani), când dinţii de lapte cad, de obicei, în aceiaşi ordine în care au apărut.

Dentiţia provizorie

Desen Total DinţiNumăr de dinţi

Apariţia dinţilor

(aproximativ)

Căderea lor şi creşterea celor noi

Incisivi mediani inferiori

2 Spre 6 luni 6 ani

Incisivi mediani superiori

2 8 luni6 ani şi

jumătate

Incisivi laterali superiori

2 10 luni 7 ani

Un an = în jur de 8

dinţi

Incisivi laterali inferiori

2 12 luni7 ani şi

jumătate

Primii molari inferiori şi superiori

2+2 12-18 luni 12 ani

2 ani = în jur de 16

dinţi

Caninii inferiori şi superiori

2+2 18-24 luni 11 ani

3 ani = în jur de 20

dinţi

A doua pereche de molari inferiori şi superiori

2+2 24-30 luni 13 ani

Dentiţia definitivăAdolescent Apariţia a 8 molari între 6 şi 13 ani.

33

= 28 de dinţiAdult = 32 de dinţi

Apariţia celor patru măsele de minte începând cu vârsta de 18 ani.

CREŞTEREA CA PROCES UNITAR

Aprecierea finală a creşterii şi dezvoltării se va baza pe:1) anamneză (circumstanţe pre- şi perinatale, factori de risc, nutriţie, dezvoltarea

psihomotorie); 2) examen clinic (tonus muscular, atropometrie); 3) examene pentru testarea percepţiei auditive, vizuale; examene radiologice (pentru

depistarea viciilor de postură).4) interpretare.

Interpretarea, extrem de importantă, va avea în vedere faptul că, în mod normal, copiii diferă între ei. Secvenţa creşterii şi dezvoltării este aceiaşi pentru toţi copiii, dar rata acesteia variază de la un copil la altul.

Fiecare copil are un tip unic de creştere, care poate fi net diferit de “norme” şi în general, o creştere normală este aproape sinonimă cu sănătatea, orice întârziere sau oprire a creşterii şi dezvoltării impune o investigare a cauzelor.

34

CAPITOLUL IV

DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE, INTELECTUALĂ ŞI AFECTIVĂ A COPILULUI

PERIOADA DE SUGAR

STADIILE ŞI RITMUL DE DEZVOLTARE PSIHOMOTORIE ALE COPILULUI

Stadiile de dezvoltare ale copilului

Un stadiu de dezvoltare reprezintă totalitatea competenţelor unui copil la o vârstă dată. Înseamnă, de asemenea, şi pregătirea competenţelor pentru vârsta următoare.

Dezvoltarea copilului se face pe stadii (sau etape) succedându-se mereu în aceeaşi ordine, independent de mediul uman înconjurător.

Exemple: copilul întâi merge „în patru labe”, după aceea se ridică în picioare şi merge singur. Copilul apucă iniţial un obiect în mod involuntar şi global, apoi reuşeşte prinderea voluntară şi precisă.

Dezvoltarea copilului nu urmează o linie ascendentă continuă, ci se face pe paliere succesive (de, durată variabilă de la copil la copil). La fiecare palier dezvoltarea pare a fi staţionară. De fapt, palierul serveşte drept trambulină pentru dobândirea unei noi maturităţi.

35

Mediul uman poate influenţa ritmul de dezvoltare al copilului (să-1 frâneze sau să-1 stimuleze). Totuşi, în ciuda calităţii mediului uman, fiecare copil are un ritm de dezvoltare care-i este propriu:

- nu se fac comparaţii între copii de aceeaşi vârstă;- vârstele indicate în tablourile de mai sus reprezentând dezvoltarea copilului

trebuie să fie luate ca puncte de reper, ele sunt date cu titlu informativ.

Axe ale dezvoltăriiDezvoltarea controlului muscular are loc pornind:

- de la cap spre picioare;- din centrul corpului spre periferie.

Exemplu: această evoluţie explică faptul că mai întâi copilul poate să-şi ridice capul, înainte de a reuşi să stea în şezut şi să-şi controleze întâi braţele, apoi palma şi degetele.

Perioadele sensibileÎn decursul dezvoltării, există perioade sensibile în care copilul este pregătit pentru a

dobândi noi competenţe. Trebuie deci să se profite de aceste perioade pentru a da copilului posibilitatea de a evolua, fie prin experienţă, fie prin învăţare.

S-a demonstrat că, pentru a da rezultate, o învăţare nu trebuie să aibă loc nici prea devreme, nici prea târziu, ci să se apropie cât mai mult posibil de „perioada sensibilă” care este o perioadă fecundă. Înainte sau după această perioadă învăţarea este mai anevoioasă, chiar imposibilă.

EVOLUŢIA MOTRICITATII DE LA NAŞTERE LA UN AN

Dezvoltarea psihomotorie a copilului (sugarului)1-2 luni 3-4 luniCap şi trunchiPe burtă:Capul moale, întors pe o parte, nou-născutul poate să şi-1 ridice la 45° din când în când, deasupra planului palului.Tras în poziţie şezândCapul este moale şi cade spre spate.

Cap şi trunchiPe burtă:Copilul se ţine în coate şi-şi ridică capul şi toracele de la 45° la 90° deasupra planului patului.Tras în poziţie şezândCopilul îşi ţine bine capul ridicat, parteadin jos a spatelui rămâne însă slabă şitrebuie susţinută.

MembreCopilul şi-a pierdut “poziţia de foctus”, genunchii nu mai sunt strânşi sub burtă.Bazinul este totuşi puţin ridicat

MembreBazinul este întins, bebeluşul face mişcări de flexie şi extensie cu toate membrele, fără să-şi dezlipească braţele şi picioarele de sol, el înnoată.

5-6 luni 7-8 luniCap şi trunchiPe burtă:Copilul se ridică sprijinindu-se în mâini, aruncându-şi capul în urmă. Face “foca”.

Cap şi trunchiCopilul “se rostogoleşte” în cele două sensuri (burtă spate burtă).

36

Tras în poziţie şezând:- Copilul participă activ la mişcare

ridicându-şi capul şi îndoindu-şi genunchii.

- Spatele este mai tare.El ajunge să stea în poziţia şezând cu un minim de susţinere din partea adultului.

Copilul stă singur în poziţia şezând, fărăajutor. Spatele este puternic.

MembreCopilul aşezat pe burtă îşi dezlipeşte braţele şi picioarele de sol: face “avionul”.

MembreCopilul aşezat pe burtă poate să-şi desprindă o mână de sol pentru a prinde un obiect şi a se juca cu el.

Spre luna a nouaCopilul se târăşte cu spatele sau cu faţa

Spre luna a zecea Spre luna a unsprezeceaCopilul merge „în patru labe”. Copilul se ridică în picioare agăţându-se.

Spre luna a douăsprezeceaCopilul începe să-şi găsească singur echilibrul.

37

ETAPELE MARI ALE DEZVOLTĂRII DE LA NAŞTERE LA 12-15 LUNI

Dobândirea controlului asupra capului şi a trunchiului1 - 2 luniCapul copilului este întors într-o parte, el poate să-l ridice din când în când.

Copilul a fost ridicat în poziţia şezând, capul îi cade pe spate, spatele fiind moale

3 - 4 luniCopilul poate să-şi ridice capul şi

pieptul pe planul patului, pentru a se sprijini pe antebraţe.

Copilul a fost ridicat în poziţia şezând, capul urmează restul

corpului, spatele este tare.

5-6 luniCopilul face „avionul”, desprinzându-şi braţele şi picioarele de pat.

Ridicându-se în mâini, copilul îşi trage capul spre spate, face „foca”.

7-8 luniCopilul poate să se

rostogolească de pe spate pe burtă, şi invers.

La 8 luni, copilul stă în şezut singur.

38

Realizarea poziţiei în picioare (de la patruped la biped)

9 - 10 luni

Copilul se târăşte la sol. Copilul înaintează în patru labe.

11 - 12 luni

Copilul se ridică în picioaresprijinindu-se de un suport.

Copilul poate să meargă ca ursul(pe mâini şi laba piciorului; etapă intermediară, de scurtă durată!).

12 – 15 luni

Spre împlinirea vârstei de 12 luni copilul dobândeşte echilibru. Poate să facă primii săi paşi.

Spre împlinirea vârstei de 15 luni copilul merge singur

(cu picioarele depărtate)

39

DEZVOLTAREA AFECTIVĂ ŞI SOCIALĂ DE LA NAŞTERE LA UN AN

Copilul de la prima la a patra lună

Dezvoltarea afectivă şi socială a copilului

Rolul adultului

prima şi a doua lunăCopilul este receptiv la vocea şi la prezenţa adultului care se ocupă de el;- se linişteşte când i se vorbeşte;- se linişteşte când este luat în braţe.

a treia şi a patra lunăa) Copilului îi place compania adulţilor:Este vârsta “primei socializări”.- explorează totul din privire, se

interesează de mediul său (cameră, obiecte, jucării...)

- zâmbeşte adulţilor de la a treia lună, este primul “zâmbet social” intenţionat (care se adresează cuiva) în vreme ce înainte era vorba de “zâmbetul îngerilor” care însemna că se simte bine.

b) Copilul se foloseşte de “limbajul corpului” pentru a se face înţeles. Ţipetele şi gesturile sale au devenit “semnale de apel”, îndreptate spre anturajul său pentru a-şi exprima nevoile şi a obţine satisfacerea acestora. (În timpul primelor luni, “mişcările sale fără scop” traduceau doar starea de “bine” sau de “rău”).

Limbajul- În prima lună copilul emite

“scâncete” (sunete guturale, răguşite).- De la a doua la a patra lună copilul

vocalizează: sunetele folosite sunt foarte variate şi bogate în vocale: este ciripitul. Toţi bebeluşii din lume “ciripesc” în acelaşi fel.

Sugarul are nevoie:a) de afecţiune şi siguranţă, date de: prezenţa şi contactele corporale:

- atingerea, mângâierea...- luarea sa în braţe;

regularitatea şi constanţa persoanelor sau a îngrijirilor. (Această regularitate oferă copilului primele repere);

b) să fie asociat cu viaţa adulţilor: să fie păstrat în centrul activităţii lor;

c) de un mediu stimulativ: să i se vorbească des; să i se propună jucării (mobile,

zornăitoare); dar şi:

d) de calm şi linişte: să nu se exagereze cu stimulii; să i se respecte timpul de odihnă; să i se respecte somnul;

e) de un răspuns adaptat nevoilor sale: să înveţe să “decodeze” semnalele de

apel ale copilului.

Adultul trebuie: să vorbească des sugarului care

percepe bine încărcătura afectivă a limbajului;

să vorbească într-adevăr (să nu povestească minciuni...);

să se joace cu bebeluşul recurgând la “jocuri vocale”.

40

Copilul de la a cincea la a opta lună de viaţă


Rolul adultului

a cincea şi a şasea lunăEste vârsta prinderii voluntare, de unde: interesul pentru mânuirea obiectelor;explorarea tactilă a “celuilalt”; Este vârsta introducerii alimentaţiei diversificate.

a şaptea şi a opta lunăEste vârsta:a) Angoasei din luna a opta:copilul îţi deosebeşte mama dintre

persoanele străine;în faţa unei persoane străine: plânge, îşi

ascunde ochii, se aruncă pe patul său;în momentul în care mama sa îl părăseşte

el resimte un sentiment de abandon

b) Noi expresii emoţionale:este o perioadă în care copilul este foarte vulnerabil pe plan afectiv;râde în hohote (pentru a-şi exprima bucuria), varsă lacrimi mari (când este trist), ţipă, se agită (pentru a protesta).

LimbajulDe la cinci la opt luni sunetele folosite se îmbogăţesc în consoane (de exemplu: R...ree, G...gee, K...kee, P... sau B... etc). Este vârsta gângurelilor, înlănţuiri de silabe a căror intensitate variază; uguieşte (ca păsărelele). Gângurelile lui sunt influenţate de ceea ce aude (copilul surd nu gângureşte iar gânguritul unui copil din Paris este diferit de acela al unui copil din Tunis).

Adultul trebuie;să-i propună jucării variate;să permită bebeluşilor să se atingă între ei;să îl determine să accepte alimentaţia diversificată.

Adultul trebuie:a) să-i calmeze temerile;

b) să evite să se despartă de copil în această perioadă.c) sunt de evitat: înscrierea la creşe; modalităţi de pază succesive; schimbările de domiciliu.

d)să lase copilul să facă ce vrea cu “obiectul de tranziţie” pe care şi l-a ales – jucăria preferatăe) să aibă grijă să fie păzit de o persoană pe care copilul o cunoaşte bine. f) să-i permită copilului să-şi descarce emoţiile, să-i ofere o prezenţă atentă şi afectivă.

Adultul trebuie: să respecte jocurile vocale ale

copilului. să se joace cu el “de-a schimbul de

sunete”. să propună copilului surse sonore de

calitate (muzică blândă, clopoţei...).

41

Copilul de la a noua la a douăsprezecea lună de viaţă


Rolul adultului

a noua şi a zecea lunăa) Copilul descoperă stând “în patru labe” lumea înconjurătoare şi se izbeşte de primele interdicţii ale adultului, înţelege semnificaţia lui “Nu”.b) Îi place “să arunce” obiectele departe de el şi cere să i se dea înapoi. Este felul său de a învăţa să treacă peste absenţele - prezenţele mamei sale*.

a unsprezecea şi a douăsprezecea lunăa) Copilul remarcă toate detaliile mediului înconjurător şi îi place să găsească obiectele familiare în acelaşi loc (puncte de reper care-i dau senzaţia de siguranţă).

b) Este fascinat de “imaginea” sa în oglindă (care îi permite cunoaşterea unităţii corpului său).

Limbajul De la nouă la zece luni copilul

foloseşte mai întâi “monosilabele”: mic jargon nesemnificativ (de exemplu: MA, PA, DA...)

Apoi de la zece la douăsprezece luni silabele “duble sau triple” (MA...MA... MA(-) DA...DA... DA(-) PA.. .PA... PA), sunt nesemnificative şi repetate în continuu.

Copilul înţelege tot ce i se spune.

Adultul trebuie: să accepte vitalitatea copilului; să prevină toate riscurile de accident; să fie tolerant; dar şi: să ştie să fixeze anumite limite. să se joace “uite cucu” (acest joc “de-a

v-aţi-ascunselea” îi permite copilului să conştientizeze absenţa prezenţa)*.

Adultul trebuiesă evite mutarea repetată a mobilierului, a obiectelor... (mai ales

în camera copilului);

să instaleze oglinzi în apropierea copilului şi să se joace cu el în faţa oglinzii.

Adultul trebuie: să vorbească bebeluşului; să asocieze cuvintele cu gesturi; să numească diferitele părţi ale

corpului; să vorbească pe un ton calm,

expresiv, cu o tonalitate normală.

* Aceste acţiuni sunt strâns legate de dobândirea descoperirii permanenţei obiectului.

42

DEZVOLTAREA INTELECTUALĂ DE LA NAŞTERE LA UN AN1

Inteligenţa - senzorial-motrice ExempleInteligenţa senzorial – motrice caracterizează perioada care se întinde de la unu la optsprezece luni. Este o inteligenţă fără gândire2. Este deosebit de practică şi se dezvoltă datorită unor experienţe concrete.

prima lunăAcţiuni reflexe (de exemplu: suptul esteun comportament înnăscut. Copilul ştiesă sugă fără să înveţe să sugă).

de la luna a doua la luna a optaAcţiuni descoperite din întâmplarePrin mânuirea unui obiect copilul învaţă să-l cunoască.

a) de la luna a doua la a patra:ACŢIUNI ASUPRA CORPULUI(de exemplu: mâna). prima etapă - Copilul descoperă din

întâmplare că suptul degetului mare are un rezultat interesant (plăcere orală). Scopul nu este premeditat.

etapa a doua - Copilul caută să-şi înnoiască această plăcere. El acţionează prin “coordonarea mână - gură”.

b) de la a cincea la a opta lună:ACŢIUNI ASUPRA OBIECTELOR prima perioadă - Copilul descoperă

din întâmplare că acţiunea sa asupra unui obiect are un rezultat interesant. Scopul nu este deci premeditat.

a doua etapă - Copilul vrea să regăsească acest rezultat. El acţionează prin “coordonare vedere - prindere”.

Clara (două luni) îşi găseşte dinîntâmplare degetul cel mare şi îl bagăîn gură. Ea îi suge şi îi place. Va repetaaceastă mişcare3 pentru a-şi procura din nou plăcere.

Matei (6 luni) este în leagănul său. El vede un cordon care atârnă şi din întâmplare trage, ceea ce face să se mişte un obiect. Rezultatul îi place. Va repeta des această mişcare4 pentru a-şicrea din nou plăcerea de a vedea obiectul mişcându-se.

43

de la luna a opta la luna a douăsprezecea

Acţiuni intenţionate: în acest stadiu copilul nu mai descoperă nici un rezultat din întâmplare. Scopul este premeditat înaintea acţiunii. El foloseşte pentru a-şi atinge scopul un mijloc de a acţiona pe care îl cunoaşte bine.

Începutul permanenţei obiectului: înainte de luna a opta, obiectul nu mai

există pentru copil după ce a dispărut din raza sa vizuală; îl uită;

după luna a opta, obiceiul continuă să existe şi după ce a dispărut din raza vizuală, copilul îl caută.

Radu (10 luni) şi-a văzut mama ascunzându-i ursuleţul sub o batistă. Pentru a-l regăsi (scop premeditat) el va ridica batista (mijlocul de a realiza acţiunea) care îi ascunde jucăria.Astfel îşi recuperează ursuleţul.

1. După teoria tui Piaget (pentru completarea informaţiilor).2. Copilul este incapabil să-şi reprezinte în minte diversele situaţii de viaţă.3. “Reacţia circulară primară” (Piaget).4. “Reacţia circulară secundară” (Piaget).

44

EVOLUŢIA PRINDERII MANUALE

prima - a doua lunăÎn prima lună se observă întotdeauna “cangea” (act reflex de prindere).În luna a doua, “cangea” devine mai discretă, palmele sunt adesea deschise.a treia - a patra lună

Este “prinderea la contact”: prinderea involuntară la contactul cu un obiect care i se pune în mână.

a cincea - a şasea lună

Apare prinderea voluntară.Ea este palmară şi imprecisă.a şaptea - a opta lunăApare prinderea în cleşte:Acum are loc prinderea în “cleşte inferior”;Obiectul este prins între degetul mare şi degetul mic.Copilul reuşeşte eliberarea voluntară a obiectului: este o eliberare globală şi imprecisă.a noua - a zecea lună

Copilul reuşeşte prinderea “cleşte superior”:Obiectul este prins între degetul mare şi arătător.Este începutul independenţei manuale.a cincisprezecea - a optsprezecea lună

Copilul reuşeşte perfecţionarea prinderii fine şi precise; el poate introduce pastilele pe gâtul unei sticle. El face diferenţa între “obiectul care conţine” şi “conţinut”.de la doi la trei ani copilul poate să manipuleze orice cu mare

precizie. îşi ţine bine linguriţa, ştie să-şi spele singur faţa.

45

EVOLUŢIA VEDERII COPILULUI ÎN PRIMELE 4 LUNI DE VIAŢĂ

La naştere, noul-născutul fixează atent chipul adultului aflat în faţa lui.

Spre vârsta de o lună, sugarul poate să urmărească cu ochii un obiect care se află aproape de el, care este destul de mare, şi care se deplasează pe o linie mediană, până la un unghi de 90°.

Spre vârsta de 2 luni, sugarul poate să urmărească cu ochii un obiect care se găseşte aproape de el, care este destul de mare, şi care se deplasează pe o linie mediană de o parte şi de alta a patului (unghi de 180°).

Spre vârsta de 3 luni, sugarul poate întoarce capul pentru a urmări cu ochii un obiect în mişcare.

Bebeluşul de 3 luni este captivat de propriile lui mânuţe. Aceasta este vârsta privirii mâinii; prima etapă a descoperirii propriului corp. Spre vârsta de 4 luni, copilul are o capacitate vizuală identică cu cea a adultului.

46

DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE, AFECTIVĂ, SOCIALĂ ŞI INTELECTUALĂ A COPILULUI MIC (1-3ANI)

PROGRESIA MOTRICITĂŢII GLOBALE LA VÂRSTA DE 15 LUNI LA 3 ANI

Din luna a 15-a, în luna 18-a

Copilul urcă scările în patru labe.

Copilul poale să alerge.

Din luna a 18-a, la 2 ani

Copilul urcă şi coboarăscările în picioare, ajutat de adult.

Copilul dobândeşte un echilibru stabil.

De la 2 la 3 ani

Către vârsta de 2 ani, copilul urcă şi coboară scările singur.

La 3 ani, copilul dansează, sare într-un picior, loveşte mingea, trimiţând-o înapoi, conduce tricicleta. Acesta este apogeul motricitatii.

47

DEZVOLTAREA AFECTIVĂ ŞI SOCIALĂ DE LA 1 AN LA 2 ANI

Al doilea an de viaţăDezvoltarea afectivă şi socială a

copiluluiRolul adultului

de la luna a 12-a la a 18-aEste vârsta mersului: copilul dobândeşte mai multă autonomie; copilul merge “spre lucruri”;

explorează şi-şi descoperă mediul în care trăieşte;

copilul “se îndepărtează” de mama sa, de unde:- sentimente ambivalenţe între

dorinţa de autonomie şi frica de a fi abandonat (de unde planşetele);

- sentimente de frustrare legate de interdicţii (de unde furiile).

de la luna a 18-a la 24 luniCopilul este “egocentric” (se crede centrul lumii): se joacă cel mai adesea singur; nu cunoaşte schimbul, vrea “tot,

imediat”... (pune stăpânire pe jucăriile altuia “a mea!”). Copilul traversează faze de “agresivitate” (el muşcă, trage de păr, este vârsta lui “nu e frumos!”).

el ştie bine ce vrea, dar neavând cuvintele pentru a spune ce vrea, se simte frustrat şi se enervează...

LimbajulÎncepând de la vârsta de un an copilul foloseşte “cuvântul propoziţie”, un cuvânt semnificativ care rezumă o întreagă propoziţie. Acest cuvânt este folosit în scopuri diferite, intonaţia fiind cea care permite adultului să-i decodifice sensul. De la cincisprezece luni la douăzeci şi patru, copilul foloseşte “limbajul global semnificativ”: este vorba de asocierea a două cuvinte: mama

Pentru a favoriza autonomia copilului, adultul trebuie: să nu pună copilul într-un ţarc, el are

nevoie de spaţiu. să-i ofere un spaţiu suficient de

protejat pentru a diminua interdicţiile. să-i asigure securitatea: să menţină

legătura prin voce şi să-1 privească atunci când se deplasează.

să-l ajute să-şi identifice noile nevoi.

Pentru a reduce agresivitatea manifestată mai ales în colectivitate, adultul trebuie: să reducă grupul de copii

(agresivitatea creşte odată cu numărul de copii);

să înveţe copilul “regulile de schimb”; să înveţe copilul să-l accepte pe

celălalt, să-l recunoască, să se deosebească de acesta...;

să-şi exprime în cuvinte sentimentele (“Tu nu eşti mulţumit pentru că...”).

Pentru a ajuta copilul să-şi dezvolte vorbirea, adultul trebuie: să numească obiectele; să-şi verbalizeze acţiunile; să nu fie prea exigent; să arate copilului că este înţeles; să traducă “cuvântul propoziţie”

printr-o propoziţie corectă; să nu vorbească imitând un bebeluş; să nu râdă de felul copilului de a vorbi

(chiar dacă uneori este comic!).

48

nana, bebe bobo. Acesta corespunde unor situaţii precise pentru el. la 15 luni poate spune 5 cuvinte, la 18 spune 8 cuvinte, deformându-le.

DEZVOLTAREA INTELECTUALĂ DE LA 2 LA 3 ANI

Inteligenţa operatorie concretă Exemple

Inteligenţa operatorie concretă este o inteligenţă care se sprijină pe o gândire concretă. Copilul, datorită reprezentărilor sale mentale, poate evoca situaţii reale trecute. Ea arc o funcţie simbolică, dar nu se reduce doar la aceasta.

1. Funcţia simbolică se manifestă prin:

a) Imitaţia diferită, este imitaţia fără prezenţa modelului imitat. (înainte, copilul reproducea pur şi simplu ceea ce vedea că se face în jurul lui).

b) Jocul simbolic (sau jocul ficţiunii).Este transformarea realului după nevoile copilului. El foloseşte imitaţia a ceea ce a văzul mai înainte şi limbajul.

c) Limbajul fictiv: este un mod de a evoca evenimentele care nu sunt văzute.Acest limbaj permite gândului să se deosebească de acţiune.

2. Evoluţia imaginaţiei este legală de funcţia simbolică. Este vârsta: tovarăşului imaginar

animismului: copilul dă viaţă lucrurilor neanimate.

Carmen (2 ani) ştie că mama sa a sosit pentru că vede coşul cu provizii de pe masa din bucătărie.

Emilia (3 ani) “munceşte” să întărească o pastă pentru a face o tartă. Ea şi-a pus şorţul şi a luat un făcăleţ... Ea reproduce gesturile pe care le-a văzut la mama ei în ajun...

Mihaela (3 ani) povesteşte mamei sale vacanţa petrecută la malul mării la bunica ei. .. folosind diferite gesturi!

Radu (3 ani) vorbeşte cu “Toto” pe care nimeni nu îl vede, îl duce la plimbare cu el, îi face confidenţe.

Alexandra (3 ani) loveşte masa de care s-a lovit şi îi spune; “reao!”

49

DEZVOLTAREA AFECTIVĂ, SOCIALĂ ŞI INTELECTUALĂ A PREŞCOLARULUI ŞI ŞCOLARULUI

DEZVOLTAREA AFECTIVĂ ŞI SOCIALĂ DE LA 3 LA 6 ANI

Evoluţia relaţiilor familiale şi sociale Rolul adultuluiSocializarea copilului1. Adaptarea individuală la grădiniţă Copilul face cunoştinţă cu un nou “mediu social”. Adaptarea la colectivitate poate pune câteva probleme...

2. Integrarea într-un grup de copii Începând de la vârsta de 3 ani, existenţa grupului este necesară dezvoltării personalităţii copilului: îi place să “se măsoare” cu altul.

Prietenul său va fi:- un model (de imitat),- un mijloc (de folosit),- un obstacol (de eliminat);

îi place “să-l depăşească” pe celălalt şi de asemenea să “se pună în valoare” cu ajutorul jocului sau al activităţii şcolare (aceasta este emulaţia);

devine “perseverent” în jocurile sale şi vrea să termine ceea ce a început (îi plac jocurile utilitare);

îi place să “se defuleze” în jocurile sale (care îl eliberează de tensiunile sale, de conflictele sale interioare...);

îi plac jocurile “pe roluri”, care sunt:- jocuri colective (se joacă mai

mulţi),- jocuri cu reguli, fiecare trebuie să-

şi îndeplinească bine rolul care îi este dat, adeseori copilul se deghizează...

Rolul afectivităţii1. Perioada sensibilă: copilul este în stadiul de “experienţă

Adultul trebuie: să descopere tulburările de adaptare

şcolară ale copilului (eventuale) şi să le remedieze;

să propună copilului diferite jocuri:- jocuri colective cu reguli care să

favorizeze socializarea,- exerciţii ritmate care să favorizeze

percepţia corpului,- activităţi manuale care să

favorizeze dobândirea de abilităţi şi exprimarea creativităţii,

- jocuri utilitare sau jocuri - muncă cu scopul propus de la început;

să-i canalizeze agresivitatea în activităţi sportive şi să accepte descărcarea agresivă în jocuri;

să reducă grupul de copii la maxim 4 sau 5 parteneri, pentru a limita conflictele;

să dea importanţă jocurilor “pe roluri” care traduc preocupările şi nevoile afective ale copilului;

Adultul trebuie:

50

afectivă” (H. Wallon), el are nevoie să iubească şi să fie iubit de către părinţii săi şi de ceilalţi, să se simtă liniştit în ceea ce îl priveşte, să fie ascultat...

2. Perioada vulnerabilă: copilul poate fi timid, gelos...,

traversează o perioadă de teamă, de insecuritate afectivă... este foarte vulnerabil.

Modalităţi de exprimare şi comunicare în grup - acestea sunt în special studiate de către H. Montagner.

să asigure copilul de dragostea sa; să ofere copilului o viaţă de familie

echilibrată;

să dialogheze cu copilul, să-l asculte, să-l laude, să ştie de asemenea să-i impună şi limite;

Adultul trebuie: să identifice dificultăţile de adaptare

socială şi şcolară ale copilului şi mai ales să le prevină.

DEZVOLTAREA INTELECTUALĂ DE LA 3 LA 6 ANI

Evoluţia intelectuală ExempleI. Apare gândirea intuitivă:este o gândire prelogică Copilul nu este încă în stare să

gândească logic. Copilul vorbeşte bine. Vocabularul

său este bogat, deci gândirea sa devine mai limpede şi îi permite o comunicare mai uşoară. El caută să înţeleagă realitatea şi pune multe întrebări.

Copilul face o anume diferenţă între real şi imaginar. El foloseşte cuvinte ca: “doar aşa, ca să râdem!”, dar îi este încă frică atunci când i se spune o poveste. El fabulează încă mult şi “prietenul imaginar” îi ţine adeseori companie...

II. Noţiunile de bază elementare sunt învăţate de către copil1. Noţiunea de spaţiu apropiat: copilul stăpâneşte ideea de spaţiu apropiat datorită acţiunii corpului său. Este incapabil să înţeleagă noţiunea de spaţiu îndepărtat. Copilul are noţiunea de: distanţă: departe - aproape; orientare: în faţă - în spate; direcţie; dreapta - stânga;dar este incapabil să înţeleagă că este în

Două vase având acelaşi volum, unul fiind înalt şi îngust, celălalt scund şi larg, sunt umplute de către copil cu aceeaşi cantitate de apă. Dar la vederea rezultatului, intuiţia copilului îl face să spună că este mai multă apă în vasul A decât în vasul B.

Cristina (4 ani) povesteşte mamei sale că ca a văzut vaci roz pe pajiştea fermei (…), că vacile erau păzite de cow-boy (...), apoi ea adaugă în faţa figurii uimite a mamei sale: “aşa, ca să râdem!”

Bogdan (5ani) se joacă cu Ionuţ (6 ani): “Vino aproape de mine, ne jucăm de-a trenul... Pune vagonul în spatele locomotivei. Întoarce-te la dreapta. .. Uuu!...Uuu!”

51

acelaşi timp în Bucureşti şi în România.

2. Noţiunea de timp apropiatSe stabilesc primele repere: de la 3 la 5 ani: mâine - ieri; la şase ani: dimineaţă - după-amiază.Punctele de reper în timp sunt puţin numeroase, totuşi noţiunea de timp interesează copilul.

3. Noţiunea de număr mic: cea mai mare parte a copiilor de 5 ani ştiu să numere până la 20.

Maria (6 ani) pune adeseori întrebări persoanei care are grijă de ca: “Când mă întorc la tine?” “În dimineaţa asta vine mama să mă ia?”

DEZVOLTAREA AFECTIVĂ ŞI SOCIALĂ DE LA 6 LA 12 ANI

Aspecte ale vieţii afective şi sociale Rolul adultului6 ani este “vârsta şcolarului”. 7 ani este“vârsta raţiunii”. La această vârsta, copilul este introdus obligatoriu în două grupuri sociale: grupul familial şi grupul social. Ele sunt complementare:1. Grupul familial (mai întâi) – Familia oferă protecţie copilului şi joacă un rol fundamental în echilibrul şi evoluţia sa. Ea trebuie să-1 ajute să-şi dezvolte personalitatea, să prindă încredere în el însuşi...2. Grupul social – Viaţa socială a copilului este intensă, este vârsta prieteniilor. Copilul este în stare să ţină cont de dorinţa celuilalt.a) La. scoalăCopilul trăieşte sentimente colective: un spirit de “corp social” se dezvoltă:

face corp comun contra unui profesor, contra unui nou venit... Dă dovadă de intoleranţă faţă de defavorizaţi, timizi...

se observă grupuri de copii antrenaţi de un “lider”, acesta îşi are vasalii şi rivalii săi; simpatii şi antipatii se nasc, dispute izbucnesc! Dar viaţa de grup este indispensabilă copilului.

b) CluburileCopilul îşi formează caracterul în contact

Adultul trebuie: să susţină copilul cu dragostea şi

înţelegerea sa.. să evite să-l ducă pe copil la internat

(“înţărcarea afectivă” este foarte greu de suportat între 6 şi 12 ani).

să nu facă diferenţe între fraţi. să dea copilului responsabilităţi în

familie (meşterit, gospodărie, etc.).

copilul trebuie să fie în contact permanent cu şcoala (familia trebuie să se “deschidă” faţă de şcoală şi şcoala faţă de părinţi!).

părinţii nu trebuie să-şi copleşească copilul cu îmbrăcăminte (sau prenume) extravagante care-l fac ţinta ironicilor colegilor săi!

adulţii nu trebuie să încarce copilul cu teme şcolare - să evite hiperşcolarizarea

părinţii trebuie să vegheze la adaptarea

52

cu diferitele grupuri (cercetaşii, cluburi sportive). Exerciţiile sportive fortifică corpul şi spiritul, dezvoltă entuziasmul şi cooperarea (care sunt legea acestei vârste).c) Jocurile cu rol competitiv Copilului îi plac mereu jocurile cu reguli, în care cineva împarte rolurile, dar preferă “activii”, mai “competitivi”, de exemplu: jocul de-a lupul şi oile.d) StradaFamilia şi şcoala nu sunt singurele care asigură educaţia şcolarului. Spectacolul străzii are şi el influenţa sa. Este o şcoală deschisă asupra tentaţiilor, asupra violenţei, dar şi asupra sângelui-rece, prudenţei, observaţiei, judecăţii...e)Mijloacele de informare în masă (televiziune - video) Sunt mijloacele modeme de difuzare a informaţiei şi a atitudinilor la care tinerii sunt foarte sensibili.

copilului lor într-un club. să identifice “respinşii” şi să-i

reintegreze.

să depisteze hipoşcolarizarea (inadaptatul şcolar suferă, trebuie să existe o voinţă pentru a se găsi cauza tulburărilor sale).

să-i înveţe pe şcolari strada. să supravegheze cartierele cu

probleme şi grupurile şcolare “deocheate”...

să găsească activităţi extraşcolare pentru tineri (sport, cluburi...).

să vegheze ca televizorul şi video-ul să nu dăuneze echilibrului fizic şi mental al copilului.

53

DEZVOLTAREA COMPORTAMENTULUI SEXUAL

Vârsta Comportamentul tipic al copilului

18 luni Copilul foloseşte termenul general «bebe» pentru a desemna băieţii şi fetele.

2 ani Copilul este capabil să facă diferenţa dintre băieţi şi fete, după hainele lor şi după tunsoare. În plus, el îşi numeşte organele genitale după numele pe care îl dă micţiunii: „pipi”.

2 ani Copilul este conştient de propriile sale organe sexuale şi şi le atinge când este gol. El ştie că un băiat seamănă cu tatăl său şi o fată cu mama sa. El foloseşte termenul de băiat sau fată, şi nu mai recurge la termenul generic de „bebe” pentru a desemna copiii.

3 ani Copilul îşi exprimă verbal interesul pentru diferenţele anatomice dintre sexe şi poziţiile pentru a urina Uneori fetiţele încearcă să urineze din picioare. Copilul încearcă să vadă goliciunea tatălui sau a mamei, sau a altor adulţi şi încearcă uneori să o atingă.

4 ani Copilul este exhibiţionist în jocurile sale sexuale.5 ani Jocurile exhibiţioniste ale copilului se răresc. Conştient de organele

sexuale ale adultului, el se întreabă de ce tatăl său nu are sâni sau sora sa, penis.

6 ani Apar jocurile de explorare sexuală între băieţi, între fete şi între băieţi şi fete.

7 ani Apar primele poveşti de iubire.8 ani Copilul râde de ceea ce are legătură cu sexualitatea.9 ani Copilul este interesat de funcţionarea propriilor sale organe sexuale şi

de diferite amănunte legate de acestea. El este uneori jenat să se arate gol în faţa părinţilor săi. O separare între cele două sexe intervine în mod obişnuit în jocurile sale.

54

CAPITOLUL V

COPILUL SĂNĂTOS DE LA NAŞTERE LA ADOLESCENŢĂ

PERIOADA NEONATALĂ

DATE GENERALE

Nou născutulPerioada de nou născut corespunde primelor 28 de zile de viaţă (prima lună), această perioadă este scurtă, dar plină de implicaţii pentru tot restul vieţii individului şi se caracterizează prin:

trecerea de la viaţa intrauterină, total dependentă, la viaţa extrauterină în care nou născutul trebuie să facă faţă cu forţe proprii cerinţelor oxigenării, nutriţiei, termoreglării şi apărării de boli;

intrarea în funcţie a unor organe (plămân, aparat digestiv etc.) încetarea funcţiei altor organe cu activităţi caracteristice perioadei fetale (nutriţia şi

oxigenarea prin circulaţia placentară; regresiunea modificărilor legate de actul naşterii ca: mumifierea şi detaşarea cordonului

ombilical, resorbţia bosei serosanguine, cefalhematomului); prezenţa fenomenelor specifice perioadei de nou născut: scăderea fiziologică, icterul

fiziologic, criza genitală, diareea prandială.

Evaluarea nou născutului la naştereDurata normală a gestaţiei la om este de 38-42 săptămâni.Maturitatea nou născutului se apreciază după greutatea (G), lungimea (I), perimetrul

cranian (PC), perimetrul toracic (PT) şi vârsta gestaţională.Greutatea şi lungimea. Greutatea nou născutului la termen şi sănătos variază între

2800-4000 g, iar lungimea între 48-52 cm, cu valori medii de 3500 g şi respectiv 50 cm.După greutatea la naştere, nou născuţii se împart în următoarele grupe:

- normoponderal: între 2800-4000 g;- subponderal: între 2500-2800 g;- sub 2500 g „copil cu greutate mică la naştere” (prematur, dismatur);- macrosom: nou născutul cu greutatea mai mare de 4000 g.

Evaluarea gradului de maturitate fetală, luând ca unic criteriu greutatea la naştere, este o etapă depăşită, de aceea pentru o apreciere corectă se corelează cu vârsta gestaţiei.

Prematuritatea:- orice copil rezultat dintr-o sarcină cu durata gestaţiei sub 37 de săptămâni intră în

definiţia prematurului.- prematurul (adevărat) se caracterizează prin concordanţa între durata vieţii fetale

(scurtată), greutate şi talie mică (G≤2500 g, I< 47 cm).

55

Dismaturitatea:Orice nou născut cu greutate mică la naştere, fără ca durata gestaţiei să fie scurtată, este

un dismatur.Principala caracteristică este discordanţa dintre vârsta gestaţiei (normală) şi greutatea la

naştere (mică).Postmaturitatea:

Nou născutul provenit dintr-o gestaţie de peste 42 săptămâni.

NOU NĂSCUTUL LA TERMEN – NORMOPONDERAL

Nou născutul normoponderal prezintă la naştere următoarele date antropometrice (valori medii):

- greutatea = 3000 -3500 g;- lungimea = 50-52 cm;- perimetrul craniului = 34-35 cm;- perimetrul toracic = 31-32 cm;- circumferinţa umerilor = 34-35 cm;- raportul dintre segmentele inferior şi superior (I/S) = cu 0,58 cm.

Fetele au o greutate la naştere mai mică decât băieţii (fete G = 2800-3000g; băieţi G = 3000-3200g).Cea mai mare greutate la naştere înregistrată se pare că a fost de peste 7000 g; cea mai

mică greutate la naştere considerată limita viabilităţii este de 600 g.

ASPECTE MORFOLOGICE● Capul este relativ mare şi reprezintă ¼ din lungimea corpului, fontanela anterioară sau bregmatică, de formă romboidală, este deschisă, diametrele măsurând 3-3,5 cm/2-3 cm; la un număr redus de nou născuţi (25%) este deschisă la naştere şi fontanela posterioară, denumită şi lambdoidă. Ea este de formă triunghiulară, măsoară 1-1,5 cm şi se închide încă din perioada neonatală.● Gâtul este scurt.● Toracele are forma unui trunchi de con aşezat cu baza în jos. După instituirea respiraţiei, această formă de pâlnie a trunchiului devine aproape cilindrică; diametrul anterior-posterior este scurt iar coastele orizontalizate. Respiraţia este de tip abdominal (diafragmatic), cu o frecvenţă de 40-45 respiraţii pe minut. Uneori respiraţia poate fi toracică.● Abdomenul este mare cu un perimetru apropiat de cel toracic.● Membrele superioare şi inferioare sunt relativ scurte. Punctul de înjumătăţire (de simetrie) al taliei se situează deasupra ombilicului.● Stadiul de dezvoltare al sistemului osos este marcat prin prezenţa celor 3-4 puncte de osificare vizibile radiologic şi anume: femuralul inferior, tibialul superior, cel cuboidal şi humeralul.● Tegumentele sunt incomplet structuralizate iar straturile lor incomplet dezvoltate. Pielea şi anexele ei prezintă unele particularităţi. La naştere, pielea este acoperită de un înveliş grăsos cenuşiu-albicios, vernix caseosa care are rol protector şi de lubrifiere, acţiune bactericidă şi protectoare împotriva pierderilor de căldură. Se resoarbe în 2-3 zile şi nu trebuie îndepărtată Reţeaua vasculară este destul de bogată. Pielea nou născutului prezintă o mare fragilitate faţă de acţiunea unor agenţi fizici (mecanici), chimici şi infecţioşi. Eritemele consecutive se

56

întâlnesc mai ales în regiunile fesiere, pelvine, coapse, datorită acţiunii acide a scaunelor şi a urinei, sau după un contact mai prelungit. Pe frunte, uneori pe spate, tegumentele pot fi uneori acoperite în cantitate mică cu lanugo, un puf de păr cu caracter mătăsos. Din ziua a 2-a, a 3-a de viaţă, nou născutul poate prezenta un eritem intens, de tip micropapulos, ce coincide cu criza hormonală şi precede icterul fiziologic. Culoarea pielii mai poate fi modificată şi în raport cu starea lui la naştere şi instabilitatea vasomotorie sau datorită altor factori. Eritrodermia fiziologică a nou născutului se datorează epidermului subţire iar descuamaţia fiziologică apare la 2-3 zile şi poate persista 2-3 săptămâni, având un aspect furfuraceu. Aprecierea culorii tegumentelor constituie unul din criteriile scorului Apgar.● Mucoasele vizibile sunt de aspect normal. Mucoasa bucală este bine colorată şi uşor vulnerabilă la acţiunea unor factori traumatici.● Glandele sudoripare nu îşi au încă desfăşurată o activitate. În schimb activitatea glandelor sebacee este reprezentată de o secreţie abundentă. De la naştere, pe faţa şi aripioarele nasului este prezentă o secreţie sebacee numită miliaria, care se intensifică în zilele următoare.● Glandele salivare au secreţii sărace, ca de altfel şi cele lacrimale.● La naştere, unghiile noului născut la termen ating marginea liberă a degetelor.● Labiile mari la fetiţe acoperă labiile mici, iar la băieţi testiculele sunt coborâte în scrot.● Pavilioanele urechilor sunt bine reliefate şi au o consistenţă şi structură normale.● Areolele mamare, crestele plantare, au de asemenea o dezvoltate normală. ● Cordonul, plaga şi cicatricea ombilicală necesită o atenţie deosebită. evoluţia normală a bontului şi plaga ombilicală urmează trei faze succesive şi anume: mumifierea bontului, formarea şanţului de eliminare a lui la nivelul liniei amniocutanate şi căderea lui între a 5-a şi a 10-a zi după naştere. Urmează apoi epitelizarea cicatricei ombilicale, care se produce dinspre periferie şi se încheie cu înfundarea cicatricei.● Ţesutul celular subcutanat este mai dezvoltat pe faţă şi mai puţin reprezentat pe torace şi abdomen.● Ţesutul muscular este slab reprezentat.

ASPECTE FIZIOLOGICEDin punct de vedere fiziologic, se constată o imaturitate funcţională tranzitorie a tuturor

aparatelor şi sistemelor.● Termoreglarea, uşor deficitară (imaturitate funcţională a ficatului, suprafaţa corpului mare ş.a.).● Aparatul respirator cu respiraţii frecvente (40-50/min), regulate, însoţite uneori de scurte perioade de apnee determinate de faptul că sistemele sale de control şi efectiv a respiraţiei sunt mai puţin dezvoltate.● Aparatul cardio-vascular este relativ bine dezvoltat datorită faptului că activitatea cardiacă se desfăşoară din perioada uterină. Frecvenţa cardiacă şi a pulsului sunt mult mai mari decât la adult. Alura ventriculară la nou născut 120-140/min cu zgomote embriocardiace.● Aparatul renal are o activitate funcţională deficitară, nou născutul prezentând micţiuni dese.● Aparatul digestiv prezintă o toleranţă digestivă bună la alimentaţia exclusiv lactată şi în special la laptele de mamă (laptele propriei specii care permite adaptarea automată la toate nevoile). Reflexele de supt şi de deglutiţie sunt prezente. Ficatul este palpabil la două degete sub rebordul costal drept, este foarte solicitat mai ales pentru prelucrarea hematiilor distruse (hemoliza fiziologică) odată cu prima respiraţie, astfel că este răspunzător de apariţia icterului fiziologic al nou născutului.

57

Tranzitul intestinal normal pentru această vârstă este caracterizat prin scaune dese, aproape la fiecare supt, de culoare galbenă şi cu aspect de „jumări de ou”.● Sistemul nervos şi endocrin este în curs de maturizare lentă, astfel nou născutul doarme mult şi se trezeşte când are senzaţia de foame sau disconfort; ţipetele sale sunt viguroase, activitatea motorie normală, reflexul de tuse spontan, reflexe arhaice prezente.- reflexul Moro (reflexul de îmbrăţişare), este declanşat de mişcarea copilului în decubit dorsal, prin tracţiunea bruscă a scutecului pe care este aşezat. Răspunsul constă în abducţia membrelor superioare, urmată de adducţia şi flexia lor. Răspunsul unilateral sau diminuat pune problema unei fracturi de claviculă, unei paralizii de plex brahial, hemoragie cerebrală iar menţinerea lui peste vârsta de 4 luni pune problema unei encefalopatii.- alte reflexe prezente la nou născuţii la termen: reflexul flexoric al degetelor (reflexul de apucare) declanşat la atingerea palmei;- reflexul de căutare a sânului se face mişcând capul în direcţia unde s-a atins faţa şi apare în primele ore după naştere;- reflexul de apărare constă în retragerea bruscă prin flexie a membrului inferior la atingerea tălpii.● Adaptarea imunologică. Fătul şi nou născutul pot realiza un răspuns imunologic eficient, din timpul vieţii intrauterine. În ultimul trimestru de sarcină, IgG de provenienţă maternă se transmit transplacentar nou născutului la termen, ceea ce îi conferă o rezistenţă la infecţii, faţă de nou născutul prematur. IgM nu trece bariera placentară astfel că şi nou născutul la termen este predispus infecţiilor cu germeni gram negativi. IgA apar la scurt timp după naştere; IgA se află şi în laptele matern.

Stări comportamentale la nou născuţi Nou născutul are numai o activitate reflexă, fiind prezent reflexul alimentar complex de căutare a sânului, suptul, căscatul, plânsul, reflexul de sughiţ.Mişcările noului născut sunt neconcordante, impulsive şi fără scop.Poziţia adoptată este în flexie şi se datorează hipertoniei musculare, particulară acestei perioade.Reflexele tonice particulare ale noului născut sunt arhaice (de automatism primar subcortical), cel mai reprezentativ este reflexul Moro (de îmbrăţişare) ce se şterge treptat după vârsta de 2 luni. Absenţa lui la naştere arată o leziune neurologică gravă, iar persistenţa după vârsta de 3-4 luni o sechelă neurologică gravă.În ceea ce priveşte stările comportamentale ale noului născut se cunosc:Starea I. – somn fără mişcări oculare rapide (somn profund); activitate motorie redusă; tonus muscular scăzut; respiraţii adânci şi regulate.Starea II – somn cu mişcări oculare rapide (somn superficial): mişcări periodice generalizate; grimase frecvente; surâs spontan; respiraţii neregulateStarea III – treaz şi atent: ochi deschişi; respiraţie mai rapidă şi mai variabilă decât în somnul profund; absenţa mişcărilor întregului corp.Starea IV – ca în starea III, dar cu activitate motorie difuză.Starea V – ţipăt: ochi deschişi sau închişi; de obicei activitatea motorie difuză.

FENOMENE PARTICULARE PERIOADEI NEO-NATALE, EXPRESIE A ADAPTĂRII LA VIAŢA EXTRAUTERINĂ

58

- scăderea fiziologică în greutate- icterul fiziologic- criza genitală- diareea prandială (de tranziţie)

Acomodarea noului născut la viaţa extrauterină este însoţită de o serie de fenomene a căror cunoaştere este necesară pentru a nu le confunda cu patologia acestei vârste.

● Scăderea fiziologică în greutateÎn primele zile de viaţă se înregistrează o scădere în greutate a noului născut. În primele

3-4 zile nou născutul la termen pierde 6-7 % din greutatea la naştere, până la maxim 10%. Scăderea iniţială este mai accentuată în primele 48 de ore după naştere, apoi devine mai lentă, pentru ca din ziua a 4-a curba ponderală să se redreseze şi copilul să-şi recapete greutatea de la naştere spre sfârşitul primelor 8-10 zile de viaţă. Scăderea iniţială este cu atât mai mare şi revenirea ei mai întârziată, cu cât copilul se naşte cu greutate mai mare.

Această scădere ponderală se explică prin:- pierdere de apă prin perspiraţie, intestinal, renal;- creşterea termolizei;- aport redus de lichide, hipertermia tranzitorie a noului născut.

● Icterul fiziologic al noului născut apare la 50-80 % din nou născuţii la termen şi sănătoşi, după 2-3 zile de la naştere şi dispare la 8-15 zile de la naştere.

Icterul fiziologic este exprimat clinic prin:- tegumente şi sclere colorate iniţial în galben deschis, apoi coloraţia devine portocalie.

Mai frecvent se observă la nivelul feţei, mucoasei conjunctivale, uneori fiind generalizat;

- starea generală a nou născutului este bună;- scaunul şi urina normal colorate;- ficat şi splină în limite normale;- vindecarea spontană în 2 săptămâni.

În formele mai intense, nou născutul poate prezenta: somnolenţă, hipotonie, dificultăţi de supt şi scădere ponderală mai marcată.

Explicaţia icterului fiziologic constă în: insuficienţa funcţională tranzitorie a ficatului la nou născut (deficit de glucuronil-transferază, enzimă răspunzătoare de convertirea bilirubinei indirecte în bilirubina directă) precum şi prin existenţa unui factor hemolitic transmis de la mamă, cu rol în liza hematiilor în exces în momentul naşterii.

● Criza genitală a noului născut se aseamănă cu pubertatea în miniatură şi se caracterizează prin:

- tumefierea glandelor mamare, până la un diametru de 2-3 cm, devin dureroase, angorjate şi prin canalele galactofore se poate elimina o secreţie asemănătoare colostrului (nu se vor exprima, risc de suprainfecţie)

- tumefierea labiilor mari, rareori scurgeri vaginale sero-sanguinolente (falsă menstruaţie)

- mărirea în volum a testiculelor, uneori hidrocel bilateralCriza genitală (hormonală) este declanşată de hormonii placentari şi gonadotropii

hipofizari de la mamă.

59

● Diareea de tranziţie a noului născut apare în primele 10-14 zile şi constă în prezenţa zilnică a 6-7 scaune grunjoase cu lichid, explozive, emise după supt. Se datorează insuficientei relative a funcţiilor digestive. Fermenţii digestivi sunt prezenţi de la naştere, dar au o activitate redusă. Tubul digestiv este steril la naştere, colonizarea făcându-se în funcţie de alimentaţie, cu predominanţa bacilului bifidus în cazul alimentaţiei naturale şi cu predominanţa bacilului coli, în alimentaţia artificială.

ASISTENŢA MEDICALĂ ŞI ÎNGRIJIRILE NOU NĂSCUTULUI

Educaţia sanitară a viitoarei mame este prima condiţie pentru asigurarea unei bune îngrijiri a nou născutului. Aceasta se face prin discuţii purtate de medic şi cadrele medii sanitare cu ocazia controalelor periodice ale gravidei.

Îngrijirea noului născut trebuie să aibă în vedere: sensibilitatea acestuia la infecţii, tendinţa la pierderea de căldură şi fragilitatea vasculară cu predispoziţie la hemoragii. Ca atare se va evita hipotermia, infectarea şi traumatizarea nou născutului

ÎNGRIJIRI ACORDATE ÎN SALA DE NAŞTERE

Sala de naştere, primul climat al nou născutului, trebuie să îndeplinească condiţiile unei săli de chirurgie aseptică, cu temperatură între 22-24 ° C. Personalul medical şi îngrijitoarele trebuie să aibă analizele periodice controlate şi uniformă corespunzătoare.

Dezobstruarea căilor respiratorii superioare, primul timp al asistenţei la naştere. Încă din clipa expulziei capului, se aspiră secreţiile nazofaringiene cu o sondă sterilă, în mod cât mai blând, pentru a evita lezarea mucoasei. Dacă copilul a înghiţit sânge sau lichid amniotic, se evacuează stomacul cu ajutorul unei sondei (sonde de polietilen nr.8-10, sau sonde Nelaton nr. 12-14).

Permeabilitatea căilor aeriene superioare este completată prin colectarea mucozităţilor din cavitatea bucală cu vârful unei comprese sterile manevrate blând.

Actul respirator se iniţiază spontan, prin declanşarea primei respiraţii, animate de ţipăt.Fătul expulzat va fi aşezat pe un câmp steril şi călduţ.Secţionarea cordonului ombilical se efectuează după încetarea pulsaţiilor cordonului

(permite trecerea unei cantităţi suficiente de sânge de la mamă la făt cu rol în prevenirea anemiei nou-născutului). Excepţie fac cazurile de izoimunizare prin incompatibilitate Rh şi cazurile care necesită reanimare, când secţionarea se face imediat după naştere.

Ligatura cordonului se face la 2-3 cm de baza de implantare abdominală, cu un fir steril.

Bontul ombilical se atinge cu alcool iodat şi se pansează steril, pansamentul făcându-se cu o faşă circulară în jurul abdomenului.

Evaluare stării clinice a nou-născutului cu ajutorul SCORULUI APGAR.Scorul Apgar este semnificativ pentru nou-născutul la termen. Pentru aprecierea

scorului Apgar, se urmăresc 5 parametri: respiraţia, frecvenţa cardiacă, culoarea tegumentelor, tonusul muscular şi reflexul de iritaţie al mucoasei nazofaringiene.

Evaluarea stării nou născutului la 1' şi la 5' după naştereScorul Apgar

60

SEMNUL CLINIC

NOTA 0 NOTA 1 NOTA 2

Bătăile cordului Absentă <100' >100'Respiraţia Absentă Rară, neregulată,

(suspinoasă)Bună, ţipă viguros

Tonus muscular Flasc Uşoară flexie a membrelor

Mişcări active

Excitabilitatea (reflexibilitatea)

Absentă Grimase Strănut, tuse, ţipăt

Coloraţia pielii Absentă sau palidă (albă)

Corpul roz, extremităţi cianotice

Complet roz

De reţinut: formula memotehnicăA=aspect, P=puls; G=grimasă; A=activitate; R=respiraţie

Scorul Apgar se evaluează la 1, 5 şi 10 minute după naştere.Scorul Apgar 8, 9 şi 10 denotă o stare clinică bună.Scorul Apgar 7 poate corespunde apneei tranzitorii.Scorul Apgar sub 7 impune reanimarea:

scorul 5-7 pledează pentru asfixie albastră: cianoză generalizată, respiraţie neregulată de tip gasping, bradicardie 80-100 / ', reflexe diminuate;

scorul 4-0 pledează pentru asfixie albă: tegumente palide, reci; respiraţie absentă, ritm cardiac < 80/', atonie, reflexe abolite.

Tot în sala de naştere se face:Profilaxia oftalmiei gonococice prin instilarea a 2-3 picături din soluţia de nitrat de Ag

4% (proaspătă, păstrată în sticluţă de culoare închisă pentru a evita inactivarea sărurilor de Ag). Apoi copilul se cântăreşte, se măsoară şi i se montează o brăţară de identificare.Se curăţă tegumentele de sânge şi de lichid amniotic cu tampoane de vată sau

comprese sterile înmuiate în apă călduţă. Înfăşarea se face în scutece încălzite.Transportul în salonul de nou-născuţi, se va face evitând posibilităţile de infecţie şi

pierderea de căldură a nou-născutului.Îngrijirea şi supravegherea nou-născutului în salonul de nou-născuţi presupune:

continuarea examenului clinic, urmărirea curbei ponderale, termometrizarea, urmărirea apariţiei şi desfăşurării funcţiilor fiziologice şi fenomenelor specifice perioadei neonatale, alimentaţia, precum şi unele acţiuni profilactice medicale şi măsuri igienice şi condiţiile externării la domiciliu.

- actualmente se promovează în maternităţi sistemul „rooming-in”, mama şi nou-născutul în aceeaşi cameră pentru a iniţia alimentaţia precoce la sân şi întreţinerea legăturii materno-infatile;

- microclimatul salonului: temperatura trebuie să fie constantă (24-26°C), iar umiditatea între 60-70%;

- în salon, copilul va fi termometrizat, cântărit, măsurat, şi dacă starea lui permite i se va face şi prima îmbăiere parţială, cu apă călduţă după care se usucă prin tamponarea cu un scutec şi se înfaşă;

61

- pansarea plăgii ombilicale se face zilnic, prin ştergerea cu alcool 70°, după care se aplică o compresă sterilă şi o faşă circulară.

ÎNGRIJIREA MAMEI ŞI NOU-NĂSCUTULUI ÎN PERIOADA POSTPARTUM

INTERVENŢII NURSING – LEHUZE

ÎNGRIJIRE POSTPARTUM PERIODICĂA. Măsuri de ordin general

1. Asistenta va diminua pe cât poate întreruperile din afară. Va promova existenţa unui mediu înconjurător liniştit care să permită perioade frecvente de odihnă pacientei.

2. Asistenta va evalua înălţimea şi consistenţa uterului şi semnele vitale 1 dată / zi sau mai frecvent dacă primeşte indicaţie.

3. Asistenta va face inspecţia perineului, zilnic pentru a vedea semnele de vindecare sau semnele de sângerare sau infecţie.

4. Asistenta va evalua starea sânilor zilnic.5. Asistenta va evalua comunicarea mamă – nou-născut şi relaţia pacientei cu ceilalţi

membrii de familie.6. Dacă pacienta este Rh negativă asistenta va evalua necesitatea de a-i administra

gamaglobulină – anticorpi antiRh. Dacă pacienta are indicaţie ea se va administra în primele 72 de ore de la naştere

7. Dacă pacienta nu are imunitate la rubeolă va fi administrat un vaccin antirubeolic şi pacienta trebuie să evite o sarcină în următoarele 3 luni.

B. Îngrijirea perineului1. Asistenta va învăţa pacienta să îşi îngrijească singură perineul, să spele local cu apă

călduţă după fiecare micţiune sau scaun, şi în general de câteva ori pe zi pentru a întreţine confortul, curăţenia şi a favoriza vindecarea.

2. O poate sfătui să-şi facă băi de şezut cu acelaşi scop.3. Asistenta va învăţa pacienta să aplice torşoanele perineale, atingându-le doar pe

dinafară, deci menţinând curată porţiunea care va fi aplicată pe plaga perineală.4. Asistenta va învăţa pacienta să folosească comprese calmante şi spray-uri cu

analgezice sau unguente pentru a scădea disconfortul perineal.5. Va învăţa femeia să îşi contracte muşchii fesieri înainte de a se aşeza în şezut pentru

a scădea disconfortul perineal atunci când se aşează pe scaun.

C. Micţiunile1. Asistenta va trebui să verifice modul în care micţionează femeia, majoritatea

femeilor au diureză suficient de mare în primele 8 ore de la naştere.2. Dacă în cursul naşterii femeia a suferit leziuni sau traumatisme la nivelul meatului

urinar sau al vezicii este posibil să fie necesară cateterizarea ei până când cedează inflamaţia tractului urinar.

3. Asistenta va sfătui femeia să urineze la câteva ore pentru aşi menţine cât mai mult timp vezica goală. Aceasta duce la scăderea durerii la nivel uterin şi la creşterea confortului.

62

D. Îngrijirea sânilor1. Asistenta va evalua starea sânilor şi a mameloanelor. Va face inspecţia

mameloanelor pentru a constata dacă apare înroşirea lor, leziuni, erodări sau fisuri. În cazul zonelor eritematoase se pot aplica unguente cu vitamine A şi D, creme cu lanolină şi se recomandă expunerea la aer să se usuce câte 15 minute, de câteva ori pe zi.

2. Asistenta va învăţa pacienta să îşi spele sânii cu apă călduţă şi fără săpun. Aceasta va împiedica îndepărtarea lipidelor protectoare proprii pielii.

3. Asistenta va învăţa pacienta să poarte sutiene sau suspensoare la nivelul sânilor care să ofere o susţinere bună şi ziua şi noaptea.

4. Se pot administra preparate de bromocriptină care inhibă lactaţia la femeile care vor alimenta artificial nou-născutul. Acestea suprimă producţia de lapte şi previn angorjarea sânilor.

Atenţie!Educarea pacientei – administrarea de bromocriptină (parlodel) poate duce la creşterea fertilităţii de aceea trebuie adoptată o metodă de anticoncepţie atunci când pacienta îşi va relua viaţa sexuală.

5. Asistenta va face controlul sânilor pentru a constata dacă sunt prezente semne de angorjare (inflamaţie, sensibilitate, tensiune şi apariţia strălucirii la nivelul tegumentului).

a. dacă sânii sunt angorjaţi şi pacienta alăptează:I. se permite duşul cu apă caldă sau fierbinte cu lăsarea torentului de apă să curgă

peste sâni pentru a îmbunătăţii confortul.II. se recomandă aplicarea de comprese reci la nivelul sânilor.

III. pentru ameliorarea confortului şi pentru a aduce mamelonul într-o formă mai potrivită pentru alăptarea nou-născutului se recomandă exprimarea unei cantităţi de lapte manual sau cu ajutorul pompelor speciale.

IV. asistenta va îngriji nou-născutul.V. asistenta va administra un analgezic uşor pentru ameliorarea durerilor.

b. dacă sânii sunt angorjaţi şi pacienta nu alăptează:I. asistenta va învăţa pacienta să poarte sutiene strânse şi ziua şi noaptea.

II. asistenta va sfătui femeia să evite atingerea sânilor cu mâinile deoarece aceasta duce la stimularea producţiei de lapte.

III. asistenta va sugera aplicarea de pungi cu gheaţă pe sâni pentru a ameliora confortul.

IV. asistenta va administra analgezice cu acţiune moderată sau puternică dacă este nevoie.

E. Mod de alimentaţie şi funcţia de excreţie1. Asistenta recapitulează cu pacienta lista de alimente recomandate.2. Asistenta va accentua necesarul de alimente bogate în fier, proteine şi vitamine

pentru a grăbi procesul de vindecare. Pentru a ajuta la restabilirea unui tranzit intestinal normal

63

asistenta va administra alimente ca fructe proaspete şi legume cu concentraţie înaltă de fibre alimentare.

3. Asistenta va reaminti femeii că în timpul naşterii nu a pierdut tot excesul ponderal pe care l-a câştigat în timpul sarcinii. În lehuzie va mai pierde aproximativ 3 Kg.

4. Dacă femeia alăptează ea are nevoie de un aport adiţional de 500-900 cal/zi pentru producţia de lapte. De asemenea, are nevoie de un aport proteic cu 20 g mai mare decât înainte de a obţine sarcina, de asemenea, şi suplimente de calciu, fosfor, vitaminele D, E, A, C, B1, B2, niacină, zinc, iod.

5. Activitatea intestinală este încetinită datorită tonusului musculaturii abdominale care este scăzut, efectelor anestezicelor, efectului progesteronului şi aportului scăzut de alimente solide în timpul travaliului ca şi apariţia eventuală a diareii în pretravaliu.

6. Apariţia primului scaun poate fi întârziată datorită hemoroizilor, plăgii de perineotomie şi durerilor date de alte soluţii de continuitate.

7. Asistenta va încuraja mobilizarea pacientei frecvent, va asigura un aport adecvat de fluide şi va promova o alimentaţie bogată în fructe proaspete şi fibre pentru a ajuta la reglarea tranzitului intestinal.

F. Exerciţii fizice1. Asistenta va recapitula cu pacienta care sunt obiectivele exerciţiilor fizice

postpartum, şi anume recăpătarea tonusului muscular şi al aspectului trupului, ca şi îmbunătăţirea confortului.

G. Mobilizarea şi perioadele de odihnă1. Majoritatea pacientelor se mobilizează în primele 8-12 ore după delivrenţă sau mai

devreme.2. Atunci când va ajuta pacienta să se mobilizeze prima dată, asistenta o va pune să

stea mai întâi 5 minute pe marginea patului şi apoi o va mobiliza însoţind-o pentru a evita căderea cauzată de ameţeală sau de lipotimie.

3. Asistenta va sfătui femeia să se odihnească cel puţin 30 de minute atunci când ajunge acasă după externare şi să se odihnească de mai multe ori în cursul unei zile în primele săptămâni.

4. Asistenta va sfătui femeia să se rezume la activităţile casnice la nivelul unui singur etaj şi să evite urcarea scărilor pe cât posibil în primele câteva zile.

H. Abstinenţa sexuală1. Activitatea sexuală trebuie evitată, până când plaga perineală sau plăgile uterine s-

au vindecat.2. Vindecarea apare de obicei în primele 2-3 săptămâni. Totuşi pacienta trebuie să facă

o vizită la asistenta maternală sau la doctor înainte de a-şi relua activitatea sexuală. Trebuie revăzute metodele de anticoncepţie.

3. Pentru femeile care îşi alimentează artificial nou-născuţii menstra va reapărea la 4-8 săptămâni.

4. La femeile care alăptează menstra reapare, de obicei la 4 luni dar poate fi absentă şi numai 2-18 luni postpartum. Atenţie!

64

Educarea pacientei – noile mămici pot să prezinte ovulaţie chiar dacă sunt încă amenoreice, de aceea trebuie adoptată o metodă de anticoncepţie dacă nu se doreşte o nouă sarcină.

I. Necesităţi personale1. Asistenta va sfătui femeia să îşi rezerve un interval mic de odihnă, în linişte, doar

pentru ea, la domiciliu şi o va ajuta să stabilească scopuri realiste în propria arie de interes sau de activităţi.

2. Asistenta va sfătui cuplul să-şi rezerve timp pentru a restabili relaţia dintre cei 2 şi pentru a-şi reînnoi relaţiile sociale şi zone de interes.

REZULTATE AŞTEPTATE

1. Este absentă sângerarea vaginală. Uterul are consistenţă mare, lohiile scad în cantitate şi se decolorează, semnele vitale sunt normale, hematocritul are valori normale, fundul uterin are înălţime şi poziţie normală, nu se exteriorizează la nivelul vaginului cheaguri şi fragmente tisulare.

2. Pacienta remarcă scăderea disconfortului. Este capabilă să aibă grijă de ea şi de nou-născut.

3. Urinează fără disconfort şi spontan.4. Constipaţia este absentă. Consumă alimente bogate în fibre alimentare şi foloseşte

agenţi de înmuiere a scaunului.5. Sunt absente semne de infecţie. Semnele vitale sunt normale ca şi semnele de

laborator. Nu există eritem anormal la nivelul perineului. Nu există secreţii purulente, nici lohii mirositoare, nici acuze urinare, nici durere, sau inflamaţie la nivelul membrelor inferioare.

6. Pacienta demonstrează capacitatea de a îngriji nou-născutul. Arată încredere în ea în ceea ce priveşte nou-născutul.

7. Pacienta demonstrează o legătură profundă mamă – nou-născut, îl supraveghează permanent, îi spune pe nume, îi vorbeşte. Arată semnele că va avansa la etapa de “asumare”. Participă zilnic la îngrijirea nou-născutului.

8. Comunică scăderea anxietăţii, vorbeşte despre travaliu şi naştere, discută despre programul nou-născutului, face planuri pentru menajul casei şi ajutorul în acest scop şi vorbeşte despre reluarea unor activităţi sociale.

65

GHIDUL DE ALĂPTARE

ACŢIUNE SCOP1. Asistenta va pune mama să se spele pe mâini înainte de alăptare

Protejează nou-născutul şi mama de infecţii digestive, respectiv ale sânului.

2. Asistenta va sfătui mama să alăpteze cât mai curând după naştere.

Se stimulează producţia timpurie de lapte, asigură nou-născutului întregul beneficiu al ingestiei de colostru, ajută contractilitatea uterului.

3. Asistenta va pune mama într-o poziţie confortabilă, eventual latero-stativ sau în scaune speciale de alăptare cu nou-născutul întors spre mamă.

Favorizează excreţia laptelui, golirea completă a sânului şi diminuarea traumatismului mamelonar.

4. Înainte de începerea alăptării mama va exterioriza mamelonul exercitând o compresie blândă a areolei între 2 degete.

Ajută nou-născutul să execute o apucare fermă a mamelonului şi a areolei.

5. Asistenta se va asigura că nou-născutul va prinde în gură şi sânul şi areola.

Suptul doar la nivelul mamelonului va produce durere şi traumatism.

6. Asistenta se va asigura că nou-născutul are libere căile respiratorii, dacă nou-născutul îşi lipeşte nasul de sânul mamei ea va introduce indexul între năsuc şi sân pentru a se asigura că nou-născutul are deschis spaţiul pentru respiraţie.

Obstrucţia nazală face nou-născutul să se oprească din alăptat.

7. Asistenta va pune mama să-şi alăpteze de fiecare dată nou-născutul la ambii sâni, iar primul să alterneze mereu.

Suptul nou-născutului este mai viguros la începutul alăptării, alternarea sânilor va reduce durerea şi traumatismul la nivelul mamelonului.

8. Asistenta pune mama să-şi folosească fiecare sân la fiecare alăptat, se începe cu 5 minute la fiecare sân, permiţând nou-născutului să sugă până se opreşte singur. Dacă este nevoie se pune câte o agrafă pe sutien pentru a-i reaminti la ce sân să înceapă alăptatul ulterior.

Se goleşte eficient fiecare sân şi se menţine secreţia de lapte.

9. Asistenta pune mama să alăpteze frecvent şi după un anumit program (2-4 ore).

Alăptarea frecventă menţine secreţia de lapte şi previne suptul prea agresiv care duce la traumatism mamelonar.

10. Mama va întrerupe suptul nou-născutului plasând un deget la colţul gurii acestuia.

Previne traumatismul mamelonar.

11. Mama îşi va usca la aer mameloanele 15-20 de minute după fiecare alăptat.

Previne sau reduce traumatismul mamelonar.

12. Mama va ţine nou-născutul să dea aerul afară la sfârşitul sau la mijlocul alăptării.

Eliberarea de aer din stomac va face nou-născutul să fie satisfăcut şi va diminua senzaţia de saţietate.

13. Avertizaţi mama că în timpul alăptării, mai ales la multipare pot apare contracţii uterine.

Alăptarea stimulează eliberarea de ocitocină care duce la contracţia uterină mai ales la

66

femeile cu tonus uterin scăzut.14. Mama va fi învăţată să-şi rezerve perioade de odihnă adecvate şi să evite tensiunile, oboseala şi stresul.

Oboseala maternă şi stresul inhibă secreţia de lapte.

15. Mama va evita să ia medicamente sau droguri. Multe substanţe trec în lapte, pot reduce secreţia de lapte sau au efecte nocive asupra fătului.

16. Asistenta va promova o dietă bine echilibrată cu aport crescut de vitamine, calciu şi proteine.

Surplusul alimentar este necesar pentru producţia de lapte.

17. Asistenta va sfătui mama să consume 2-3 litri/zi.

Suplimentul de lichide este necesar pentru producţia de lapte.

NOU-NĂSCUTUL – STADIUL DE TRANZIŢIE

FIZIOLOGIA NOU-NĂSCUTULUI

Primele 24 de ore de viaţă reprezintă o perioadă de extremă vulnerabilitate în cursul căreia nou-născutul suferă o serie de adaptări la viaţa extrauterină. În timpul perioadei de tranziţie există 6 faze care se suprapun parţial în timp:

Faza 1: în timpul naşterii nou-născutul primeşte stimuli exercitaţi prin presiunea dată de contracţiile uterine şi de variaţiile de presiune în momentul rupturii membranelor.

Faza 2: este supus unei varietăţi de stimuli ca: lumină, frig, gravitaţie şi sunet.Faza 3: se iniţiază respiraţia.Faza 4: circulaţia intrauterină este înlocuită de tipul de circulaţie neo-natală.Faza 5: se produc alterări ale proceselor metabolice cu activarea ficatului şi la nivel

gastrointestinal cu pasajul meconiului.Faza 6: se ajunge la un echilibru stabil în procesele metabolice (producţia de enzime,

creşterea saturaţiei în oxigen a sângelui, scăderea acidozei dată de naştere şi recuperarea la nivelul ţesutului nervos, de traumă reprezentată de travaliu şi naştere).

MODIFICĂRI LA NIVELUL SISTEMULUI RESPIRATORA. Factori care iniţiază respiraţiile1. Factori fizici – se schimbă presiunile de la cea intrauterină la cea extrauterină şi

această schimbare reprezintă un stimul pentru iniţierea respiraţiei.2. Factori bio-chimici: modificările la nivelul sângelui ca rezultat al asfixiei tranzitorii

includ:a) scăderea saturaţiei în oxigenb) creşterea saturaţiei în bioxid de carbonc) scăderea pH-ului – dacă asfixia se prelungeşte se produce depresia centrului

respirator şi este necesara resuscitarea3. Factori senzoriali – lumină, sunet şi stimulare tactila atunci când nou-născutul este

atins şi uscat, toţi aceştia contribuie la iniţierea respiraţiei.4. Factori termici – o scădere a temperaturii de la 37oC la 23-24oC.

67

5. Prima respiraţie – este necesar un efort maxim pentru a produce expansiunea pulmonilor şi pentru a umple cu aer alveolele colabate.

a) trebuie învinsă tensiunea de suprafaţă la nivelul tractului respirator şi rezistenţa opusă de ţesutul pulmonar, de torace, de diafragm şi de muşchii respiratori.

b) primul inspir activ este rezultatul unei contracţii puternice a diafragmului, ceea ce creează o presiune negativă intratoracică crescută, ceea ce duce la o refracţie marcată a coastelor şi la distensia spaţiului alveolar (resturile de fluid sunt reabsorbite rapid la nivelul fluxului sanguin de la nivelul capilarelor pulmonare atunci când aceasta este normal deoarece fluidul este izotonic şi se face rapid pasajul lui la nivelul capilarelor).

B. Caracteristici ale respiraţiilor normale1. Nou-născutul îşi începe viaţa cu o activitate intensă: mişcări difuze, haotice, fără scop

care alternează cu perioade de imobilitate relativă.2. Respiraţiile sunt rapide cu o frecvenţă de 80 / min şi sunt însoţite de tahicardie de 140-

180 b/min.3. Apare relaxarea şi nou-născutul de obicei adoarme. Ulterior se trezeşte pentru a 2-a

perioadă de activitate. În această perioadă secreţiile la nivelul gurii pun probleme.4. Respiraţiile se reduc la o frecvenţă de 35-50 /min, devin silenţioase şi superficiale.

Respiraţia este rezultatul acţiunii muşchilor diafragm şi muşchilor abdominali.5. Chiar la un nou-născut ce respiră normal pot apare brusc perioade de dispnee şi

cianoză. Ele pot fi semn de anomalie sau de boală congenitală. 6. Apneea este normală în perioada neonatală precoce şi durează 10-15 secunde.

MODIFICĂRI LA NIVELUL SISTEMULUI CIRCULATORA. Modificări anatomiceSchimbarea sistemului circulator, de la circulaţia feto-placentară la cea definitivă,

proprie vieţii extrauterine, se realizează odată cu ligaturarea cordonului ombilical şi iniţierea primei respiraţii.

Se produce separarea funcţională şi apoi anatomică dintre inima dreaptă şi stângă, cu intrarea în activitate a circulaţiei pulmonare şi scurtcircuitarea canalului arterial.

Are loc astfel o creştere a presiunii în aortă şi în atriul stâng, consecutiv întreruperii circulaţiei ombilicale.

Iniţierea activităţii pulmonare şi a circulaţiei sale aduce după sine mai mult sânge în plămâni şi cord.

Aceşti factori determină o creştere a presiunii din ventriculul stâng, fapt ce duce la închiderea funcţională a orificiului oval (foramen ovale).

Caracterul embriocardiac al bătăilor inimii se mai menţine pentru o perioadă de timp, înregistrându-se cu o frecvenţă atrio-ventriculară de 120 – 160 bătăi pe minut.

B. Volemia – este de 85-100 ml/kgc la naştere.Factori ce influenţează volemia

1. Volemia maternă (influenţată de boli materne şi de aportul de fier)2. Funcţia placentară3. Contracţiile uterine în cursul travaliului4. Cantitatea de sânge pierdută în timpul naşterii

68

5. Transfuzia placentară la naştere – dacă cordonul ombilical este pensat şi secţionat după încetarea pulsaţiilor sale creşte volemia cu 60%.

C. Circulaţia periferică – cianoza reziduală la nivelul mâinilor şi a picioarelor în următoarele 1-2 ore după naştere se datorează fenomenului de sludge periferic.

D. Alura ventriculară1. În general, depinde de tipul de respiraţie.2. Numărarea la nivelul apexului are o acurateţe mai mare.3. Frecventa cardiacă normală este de 120-150 b/min.4. Poate creşte 180 b/min atunci când nou-născutul plânge sau poate scădea la

70 b/min în timpul somnului profund.E. Tensiunea arterială

1. Este 70/45 la naştere.2. Este 100/50 în ziua 10.3. Creşte atunci când nou-născutul plânge.4. Este uşor crescută la nivelul membrelor.

F. Coagularea sângeluiCoagulabilitatea este scăzută temporar datorită deficitului bacterian la nivelul tractului

intestinal care contribuie la sinteza vitaminei K.1. Timpul de coagulare: 3-4 min2. Timpul de sângerare: 2-4 min3. Timpul de protrombină: 50 %, scade la 20-30%.

G. Elementele figurate ale sângeluiValorile normale pentru componentele sangvine în perioada neonatală:

1. Hemoglobina 16-22 g2. Reticulocite 2,5 % - 6,5%3. Leucocite 15.000-20.000 /mm3

TERMOREGLAREA1. Mecanismul de termoreglare nu este complet dezvoltat, producţia de căldură este

insuficientă.2. Nou-născutul răspunde rapid la stimulii de mediu reprezentaţi de căldura şi de frig.3. O pierdere de căldură de 2-3 grade poate apare La naştere prin evaporare, convecţie,

conducţie şi radiaţie.4. Nou-născutul dezvoltă mecanismele pentru contrabalansarea pierderii de căldură

a. vasoconstricţia – sângele este îndepărtat la distanţă de suprafeţele tegumentareb. insolarea – de la nivelul ţesutului adipos subcutanatc. producerea de căldură - prin termogeneză fără frison, prin intrarea în funcţie a

sistemului nervos simpatic este activată prin adrenalină, apare la scăderea temperaturii mediului.

d. poziţia fetală- fătul va adopta o poziţie flectată.

METABOLISMUL BAZAL1. Suprafaţa corporală la nou-născut este mai mare în raport cu greutatea.2. Metabolismul bazal pe kgc este mai intens decât la adult.3. Necesarul de calorii este mai mare – 117 cal/kgc/zi.

69

FUNCŢIA RENALĂTensiunea arterială scăzută şi rezistenţa vasculară crescută la nivel renal duc la apariţia

următoarelor efecte:1. abilitate scăzută de a concentra urina datorită unei rate a reabsorbţiei tubulare

scăzută şi datorită concentraţiilor mici de ADH.2. abilitate scăzută pentru a menţine balanţa apei prin excreţie a excesului de apă

sau retenţie atunci când apa este necesară.3. abilitate scăzută în menţinerea echilibrului acido-bazic, excreţie scăzută de

electroliţi în special sodiu şi ionii de hidrogen. Ca rezultat se acumulează aceste substanţe ceea ce expune nou-născutul la riscul de deshidratare, acidoză şi hiperpotasemie.

4. Se excretă mari cantităţi de acid uric în cursul perioadei neonatale ce pot apare ca mici cristale ce pătează scutecul.

FUNCŢIA HEPATICĂFicatul are o funcţionalitate limitată datorită deficitului în activitatea gastro-intestinală

şi a aportului sanguin limitat.Drept consecinţe:1. abilitate scăzută în conjugarea bilirubinei (obiectivă prin icterul fiziologic).2. abilitate scăzută pentru a regla glicemia (obiectivată prin hipoglicemia neonatală).3. producţie defectuoasă a protrombinei şi a altor factori de coagulare care depind de

vitamina K pentru sinteză (obiectivată prin predispoziţia la hemoragie în perioada neonatală).

FUNCŢIA ENDOCRINĂGlandele endocrine sunt mai bine organizate decât alte sisteme. Tulburările sunt cel mai

frecvent date de hormonii materni, care pot cauza următoarele: 1. secreţie vaginală şi/sau sângerare la feţii feminini2. creşterea în volum a glandelor mamare la ambele sexe datorită concentraţiei

crescute în estrogeni, progesteroni şi prolactină, poate apărea şi secreţie lactată3. tulburări datorate patologiei endocrine materne (mamă diabetică sau mamă cu aport

insuficient de iod)

MODIFICĂRI LA NIVELUL TRACTULUI GASTRO-INTESTINALTractul intestinal al nou-născutului este proporţional mult mai lung decât la adult, totuşi

ţesutul elastic şi musculatura nu sunt complet dezvoltate iar controlul neurologic la acest nivel este inadecvat şi variabil.

1. sunt prezente marea majoritate a enzimelor digestive, cu excepţia amilazei pancreatice şi a lipazei. Proteinele şi hidrocarbonaţii sunt uşor absorbite dar absorbţia lipidelor este redusă.

2. funcţia limitată se datorează în primul rând structurii anatomice şi neutralităţii conţinutului gastric.

3. controlul neurologic precar al sfincterelor cardia şi pilor şi imaturitatea inervaţiei locale se obiectivează prin regurgitaţii uşoare şi uneori vărsătură uşoară.

4. neregularitatea motilităţii şi peristaltismului face ca golirea stomacului să fie înceată.

70

5. peristaltica este crescută la nivelul ileonului terminal ceea ce duce la apariţia de scaune frecvente (1-6 scaune /zi). Absenta scaunului 48 de ore după naştere arată obstrucţie intestinală.

MODIFICĂRI NEUROLOGICEMecanismele neurologice sunt imature. Ele nu sunt complet dezvoltate nici anatomic

nici fiziologic şi ca rezultat nou-născutul are mişcări necoordonate, are termoreglarea labilă şi un control sărac asupra musculaturii. Acestea sunt caracteristicile nou-născutului. Dezvoltarea neurologică a nou-născutului este reflectată de reflexe.

ANAMNEZĂ – DATE GENERALE1. Vârsta mamei, statutul socio-economic, apartenenţa etnică sau culturală, nivelul

educaţional, starea civilă.2. Anamneză, antecedentele personale patologice ale mamei şi familiei. 3. Antecedentele obstetricale ale mamei.4. Anamneză actualei sarcini.5. Travaliul şi delivrenţa.

EVALUARE PRIN EXAMEN OBIECTIV ŞI FIZIOLOGIA NOU-NĂSCUTULUI

A. Postura1. Nou-născutul la termen adoptă o postură simetrică. Faţa priveşte înainte,

extremităţile sunt flectate, mâinile sunt strânse pumn, iar degetele acoperă policele.2. Poziţia asimetrică poate fi cauzată de fractura de claviculă sau humerus sau prin

lezare nervoasă, cel mai frecvent a plexului brahial.3. Nou-născuţii din prezentaţie pelviană pot să menţină strâns întinşi genunchii şi

membrele inferioare, sau să adopte poziţie de broască în funcţie de tipul de prezentare pelviană.

B. LungimeaLungimea medie a nou-născutului la termen este de 51 cm cu variaţie între 48-56.

C. GreutateaGreutatea medie a nou-născuţilor băieţi este de 3400 g iar la fetite 3200 g. 80 % din toţi

nou-născuţii la termen au greutatea între 2900-4100 g.

D. TegumentulAtunci când este examinat în lumină naturală se observă:1. Distribuţia părului – nou-născutul la termen prezintă puţin lanugo pe spate. Cea mai

mare parte a lanugo va dispărea de pe extremităţi şi de pe alte arii ale corpului.2. Turgor – nou-născutul la termen are un turgor bun la nivelul pielii.3. Coloraţie

a. Cianoza – acrocianoza, coloraţia albăstruie la nivelul mâinilor şi picioarelor este frecvent întâlnită datorită imaturităţii circulaţiei periferice.

71

b. Paloarea – poate apare în condiţii de frig, stres, anemie sau insuficienţă cardiacă.

c. Faciesul pletoric – coloraţia roşiatică se poate datora unui exces în hematii datorită transfuziei intrauterine (gemeni), bolilor cardiace sau diabetului matern.

d. icterul – icterul fiziologic se datorează imaturităţii hepatice şi în mod normal apare în ziua a 2-a, are maxim de intensitate la 1 săptămână şi dispare în 2 săptămâni. Iniţial apare pe pielea feţei şi înjumătăţea superioară a corpului apoi se extinde pe arii largi. Poate fi de asemenea observat la nivelul conjunctivelor oculare.

e. eliminarea de meconiu – petele la nivelul pielii, degetelor şi la nivelul cordonului ombilical indică eliminarea meconiului in utero în afară de situaţia în care nou-născutul a avut prezentaţie pelviană.

4. Uscăciunea şi descuamarea tegumentului.Atunci când sunt accentuate sunt semne de postmaturitate.5. Vernix – la nou-născutul la termen vernixul este găsit în special la pliurile axilare şi

la rădăcina coapsei.6. Unghiile – trebuie să se afle la nivelul vârfurilor degetelor de la mână şi să fie bine

dezvoltate la nou-născutul la termen.7. Edemul – un grad de edem poate fi prezent la nivelul feselor, spatelui şi occiputului

dacă nou-născutul a fost în clino-statism. Edemul accentuat care lasă godeu se datorează eritroblastozei fetale, insuficienţei cardiace sau dezechilibrului hidroelectrolitic.

8. Echimozele – pot apare la nivelul la nivelul părţii prezentate în naşterile laborioase. Pot fi uneori indiciu de infecţie sau de diateză hemoragică.

9. Peteşiile – hemoragii punctiforme la nivelul pielii datorate presiunii intravasculare crescute, infecţiei sau trombocitopeniei. Regresează în 24-48 ore.

10. Eritrodermia (rashul nou-născutului) – papule roz sau roşii ce apar la nivelul trunchiului şi al pelvisului. Regresează în 24-48 ore.

11. Hemangioamele – leziuni vasculare prezente la naştere. Unele vor păli dar altele se permanentizează.

12. Nevii teleangiectazici – sunt leziuni plate, roşii sau roşu aprins, cel mai frecvent la nivelul cefei, occiputului, pleoapei şi rădăcina nasului. Regresează la 2 ani.

13. Milium – glande sebacee mărite în volum, se găsesc la nivelul nasului, bărbiei, obrajilor şi frunţii. Regresează în câteva zile până la 1-2 săptămâni.

14. Pata mongoloidă – pigmentare albăstruie pe regiunea dorsală joasă, sacru şi fese. Este comună la negrii, asiatici şi nou-născuţii din familii sud-europene. Redresează în jurul a 4 ani.

15. Petele cafe-au-lait – sunt pete maro de obicei fără semnificaţie. Într-un număr mare pot fi indiciu de neurofibromatoză latentă.

16. Schimbările de culoare tip arlechin – când este culcat pe lateral, jumătatea de jos devine roşietică iar cea de sus palidă, fenomenul se datorează gravitaţiei şi instabilităţii vaso-motorii.

17. Abraziunile şi leziunile de continuitate sunt rezultatul monitorizărilor interne şi al altor instrumente folosite la naştere.

72

E. Capul1. Asistenta examinează capul şi faţa pentru existenţa simetriei, paraliziilor, formă,

inflamaţia locală şi mişcări.a. caput succedaneum – inflamaţia ţesuturilor moi de la nivelul scalpului

datorate presiunii exercitate. Ele depăşesc liniile de sutură.b. hematomul cefalic – este o hemoragie subperiostală ce duce la colecţie

sangvină între periost şi os. Colecţia nu trece de liniile de sutură.c. Molding – încălecarea oaselor craniene datorită compresiei exercitată în

timpul travaliului şi al delivrenţei – dispare în câteva zile.d. se examinează simetria şi mişcările faciale.

2. Asistenta măsoară circumferinţa craniană – 32-35 cm, cu aproximativ 2 cm mai mare decât circumferinţa toracică. Se măsoară imediat deasupra sprâncenelor şi peste occiput.

3. Fontanelele – ariile unde se întâlnesc mai mult de două oase. Sunt acoperite cu o bandă puternică de ţesut conjunctiv. Se mai numesc moalele capului.

a. lărgite şi în tensiune – pot indica creşterea presiunii intracraniene.b. depresionate – frecvent indică deshidratare.c. dimensiunile – cea posterioare poate fi obliterată datorită fenomenului de

molding, în general se închide la 2-3 luni. Cea anterioară este palpabilă şi în general se închide la 12-18 luni.

4. Suturile – joncţiunile oaselor craniene adiacentea. încălecate datorită fenomenului de molding, în travaliu sau în timpul

naşterii.b. separate – separarea excesivă se găseşte în malnutriţiile infantile sau în cazul

creşterii presiunii intracraniene.

F. Faţa 1. OchiiSe examinează:

a. culoarea – sclera este la nou-născutul la termen cel mai frecvent albă. Irisul este colorat de obicei gri-bleu, la copii albi şi maro la copii de culoare. Coloraţia finală a ochilor este evidentă la 6-12 luni.

b. ariile de hemoragie subconjunctivală – pot apare ca benzi mici, roşii datorită presiunii din cursul naşterii. Se remit în 2 săptămâni.

c. edemul – cel de la nivelul pleoapelor se datorează presiunii exercitată pe cap şi faţă în cursul travaliului.

d. inflamaţia conjunctivală sau secreţia conjunctivală – se poate datora instilării de nitrat de argint sau infecţiilor date de microorganisme ca: stafilococ şi gonococ.

e. icterul se poate vedea la nivel scleral datorită icterului fiziologic, dacă este sever arată incompatibilitate de grup sangvin.

f. pupilele – trebuie să fie egale şi să se micşoreze egal şi simultan la lumina puternică.

g. nou-născutul poate discrimina şi vedea slab dar este limitată abilitatea de a se acomoda la distante variabile.

73

h. culoarea reflexie roşie sau roşu-orange – se vede atunci când este reflectată lumina unui oftalmoscop la nivelul retinian. Absenţa acestei reflexii roşii pune diagnosticul de cataractă.

i. Petele Brushfield – apar ca mici arii albe sau roşii, punctiforme la nivelul irisului şi pot indica trisomie 21.

2. NasulSe examinează:

a. permeabilitate – este necesară din moment ce nou-născutul respiră pe nas şi nu pe gură.

b. bătăile nazale pot indica detresă respiratorie.c. secreţiile la nivel nazal se datorează congestiei locale sau infecţiei.d. mirosul – nou-născutul se va întoarce spre mirosurile familiare şi se va

întoarce împotriva mirosurilor neplăcute.

3. UrechileSe examinează:

a. Forma – cele mari şi clăpăuge, care au o înclinaţie spre anterior pot fi indiciu de anomalii ale rinichilor sau alte părţi ale tractului urinar.

b. poziţia în raport cu ochii – helixul (vârful urechii) trebuie să se găsească în acelaşi plan cu ochii. Urechile jos inserate sunt indiciu de anomalii cromozomiale sau renale.

c. cartilajul – nou-născutul la termen prezintă cartilaj suficient încât urechile se simt la mână, ferme.

d. auzul – canalele auditive pot fi congestionate pentru 1-2 zile după naştere. Nou-născutul va auzi bine în câteva zile.

4. GuraSe examinează:

a. mărime – gura mică se săseşte în trisomia 18 sau 21, gura cu colţurile căzute (gură de peşte) se întâlneşte în sindromul alcoolic letal.

b. palatul – se examinează palatul dur şi moale pentru etanşeitate.c. dimensiunea limbii în raport cu gura. În mod normal limba nu depăşeşte cu

mult marginile gingiilor. Macroglosia se întâlneşte în anomaliile congenitale ca: cretinismul şi trisomia 21.

d. dinţii – pot exista dinţi la naştere, mai rar. Dacă aceasta împiedică alăptarea naturală pot fi scoşi.

e. perlele Epstein – sunt noduli mici, albi, situaţi pe părţile laterale ale palatului dur (frecvent confundaţi cu dinţii), regresează în câteva săptămâni.

f. frenulum lingual – o bandă subţire de ţesut ce se întinde de la baza limbii de-a lungul suprafeţei ei inferioare până la vârful ei. În trecut se considera necesară secţiunea – azi nu se consideră necesar nici un tratament.

g. „veziculele suptului” – mici arii îngroşate la mijlocul buzei superioare. Nu este necesar tratament.

h. infecţii, cauzate de candida albicans – apar ca mici depozite albicioase pe limbă, ce nu dispar la administrarea de lichide. Se tratează cu suspensie de nistatină.

74

G. Gâtul Se examinează:1. mobilitatea – nou-născutul poate mişca capul în părţile laterale. Se palpează

ganglionii superficiali, se palpează claviculele pentru decelarea de fracturi mai ales după naşterile laborioase.

2. torticolis – se prezintă ca o contracţie unilaterală, spasmodică a musculaturii cervicale. În general, se datorează unui hematom la nivelul muşchiului sterno-cleido-mastoidian. De obicei nu necesită tratament.

3. Pliurile de tegument excesiv se asociază cu anomalii congenitale ca trisomia 21.4. Înţepenirea şi hiperextensia se pot datora traumatismului sau infecţiei.5. Clavicula se verifică dacă este indemnă.

H. ToraceleSe examinează:1. Circumferinţa şi simetria Circumferinţa medie este 30-33 cm cu aproximativ 2 cm

mai mică decât circumferinţa craniană.2. Sann

a. angorjarea – poate apare în ziua 3 datorită scăderii marcate a hormonilor materni, în special estrogenii, nu necesită tratament, cedează în 2 săptămâni.

b. areolele şi mameloanele – mai puţin formate şi mai puţin pronunţate la prematuri.

I. Sistemul respirator1. Frecvenţa respiratorie – normal 40-60 resp./min., este influenţată de ritmul somn -

veghe, de momentul ultimei mese, de medicamentele administrate mamei.2. Ritmul – respiraţiile pot fi superficiale şi neregulate

a. mişcările respiratorii sunt mai ales diafragmatice datorită musculaturii toracice nedezvoltate.

b. respiraţiile periodice – se reiau respiraţiile după 5-13 secunde de apnee. Incidenţa scade în timp. Sunt mai frecvent întâlnite la prematuri.

c. vor fi observate semnele de respiraţie anormală.3. Ascultarea respiraţiei – ascultarea zgomotelor respiratorii

a. sunetele bronhiale se aud pe o mare suprafaţă din torace.b. ralurile pot fi auzite imediat după naştere.

J. Sistemul cardio-vascular1. Frecvenţa cardiacă – cuprinsă între 100-160 b/min. este influenţată de

comportament, de temperatura mediului, de medicaţie. Se măsoară la apex şi se numără pe un minut întreg.

2. Ritm – este frecventă alterarea de perioade de deceleraţie cu perioade de acceleraţie.3. Zgomotele inimii – zgomotul 2 sună mai înalt şi este mai puternic decât zgomotul 1.

Zgomotele 3 şi 4 se aud rar. Murmurul este frecvent întâlnit, marea majoritate a suflurilor este tranzitorie.

4. Pulsul – se examinează prezenţa sa la artera brahială, radială, la artera femurală şi la pedioase. Absenţa pulsului femural semnifică flux sangvin aortic, inadecvat.

75

http://pedioa.se/

5. Cianoza – acrocianoza la nivelul extremităţilor distale este frecventă, se consemnează localizarea cianozei, modificarea culorilor în timp şi în timpul plânsului.

6. TA – nou-născuţii peste 3 kg au sistolica între 60-80 mmHg şi diastolica între 35-55 mmHg.

K. Abdomenul1. Forma – cilindric, uşor destins de volum, se mişcă sincron cu mişcările respiratorii

ale toracelui.2. Distensia sa se poate datora unei obstrucţii intestinale, măririi de organ sau

infecţiilor.3. Se palpează abdomenul pentru diagnosticul tumorilor. Diastaza muşchilor drepţi

abdominali este frecventă. Se palpează ficatul şi splina.a. Ficatul funcţionează deficitar în conjugarea bilirubinei (disfuncţie

obiectivată prin icterul fiziologic).b. Ficatul are o producţie scăzută de protrombină şi alţi factori a căror sinteză

depinde de vitamina K (obiectivată prin predispoziţia, nou-născutului la hemoragie).

4. Se ascultă abdomenul pentru auzirea sunetelor intestinale. De obicei, ele sunt prezente la o oră după naştere.

5. Rinichii – se palpează pentru a detecta forma şi mărimea lor:a. nou-născutul are o capacitate scăzută renală în concentrarea urinei, în

excreţia sărurilor, în menţinerea apei şi a balanţei hidroelectrolitice.b. urina poate conţine cristale de acid uric, ce apar pe scutec ca un nisip

roşiatic. Cristalele de acid uric pot da rezultate fals pozitive atunci când se testează urina nou-născutului pentru proteinurie.

6. Cordonul ombilicala. conţine normal 2 artere şi o venă. Cordonul ombilical cu arteră ombilicală

unică se asociază cu anomalii renale şi alte anomalii congenitale.b. se examinează semnele de infecţie în jurul inserţiei abdominale a cordonului

ombilical – înroşire, secreţie.c. eliminarea de meconiu antepartum arată suferinţa fetală sau postmaturitatea.d. Cordonul ombilical în 24 de ore devine gălbui-maroniu, se usucă şi cade în

7-10 zile.e. hernia ombilicală – defect parietal abdominal.

7. Organele genitale externe la fetiţe:

a. labia mare acoperă labia mică, la termenb. himenul poate protuziona din vagin - se-va retrage în câteva săptămâni.c. secreţie vaginală - albă sau roz, poate fi prezentă datorită căderii hormonilor

materni circulanţi, nu necesită tratament. la băietei

a. la termen - testiculii sunt în scrot, scrotul este intens cutat.b. poate exista edem la nivelul sacului scrotal dacă nou-născutul a fost în

prezentaţie pelviană. O colecţie lichidiană la nivelul scrotului – hidrocelul – regresează în aproximativ 1 lună.

76

http://Distensiasa.se/

c. va fi examinat glandul penisului pentru a se stabili deschiderea uretrală – normal este centrală. Deschiderea ventrală – hipospadias, deschiderea dorsală – epispadias, aderenţă balano-prepuţială – fimoză.

L. Spatele1. Se examinează coloana vertebrală pentru a avea o curbură normală, trebuie să fie

închisă şi pentru decelarea unui sinus pilonidal.2. Se examinează aria anală pentru deschiderea anală, responsivitatea sfincterului anal,

fisuri.

M. Sistemul musculo-scheletic1. Se examinează extremităţile pentru prezenţa de fracturi, paralizii, nivelul

mobilităţii, poziţii nefireşti.2. Se examinează degetele de la mâini şi de la picioare, numărul lor şi separarea.

Degetele supranumerare – polidactilie, degetele lipite – sindactilie.3. Se examinează şoldul pentru existenţa subluxaţiei congenitale – cu nou-născutul în

clino-statism se flexează genunchii şi se face o manevră de abducţie a şoldului, lateral şi spre suprafaţa mesei. Dacă se produce un sunet ca un clinchet manevra este pozitivă.

N. Sistemul nervos1. Mecanismele neurologice sunt imature din punct de vedere anatomic şi fiziologic.

De aceea apar mişcări necontrolate, necoordonate, labilitatea termoreglării şi lipsa de control muscular, caracteristice nou-născutului.

2. Se examinează tonusul muscular, controlul capului şi reflexele.3. Pentru dezvoltarea neurologică a nou-născutului reflexele sunt cel mai bun indiciu.

EVALUAREA COMPORTAMENTULUI A. Răspunsul la stimulare1. Nou-născutul prezintă răspunsuri directe, predictibile la interacţiunea cu mediul

înconjurător sau cu adulţii care-1 îngrijesc sau la stimuli atrăgători, auditivi sau vizuali.

2. Responsivitatea nou-născutului este influenţată de starea de conştientă:a. somn profund, liniştit – nu are activitate spontană, are ochii închişi, respiră

regulat.b. somn activ, superficial – prezintă tresăriri are ochii închişi, are mişcări

rapide ale globilor oculari, îşi schimbă frecvent poziţia şi răspunde la stimuli.

c. somnoros – ochii sunt închişi sau deschişi, pleoapele tremură, are un nivel de activitate variabil, tresare uşor periodic, întârzie în răspunsul la stimulare.

d. stare de veghe liniştită – ochii deschişi, activitatea motorie redusă, focalizează sursa de stimulare.

e. alertă activă – ochii deschişi, activitate motorie intensă, tresăriri frecvente şi răspunde la stimuli.

f. plâns –plâns intens care e dificil de întrerupt la stimulare.3. Examinarea comportamentului s-a dezvoltat şi a dus la testarea neurologică şi a

răspunsurilor comportamentale la stimulii din mediu. Astăzi, înţelegerea modului de

77

responsivitate a nou-născutului poate să ajute părinţii să îi răspundă nou-născutului şi să aibă grijă de el, să modifice mediul în folosul lui.

Evaluarea comportamentală1. Scăderea răspunsului la stimuli vizuali repetaţi.2. Scăderea răspunsului la stimuli auditivi repetaţi.3. Scăderea răspunsului la înţepături uşoare.4. Orientarea răspunsului către stimuli auditivi sau vizuali fără viaţă.5. Calitatea şi durata perioadelor de alertă.6. Tonusul muscular general.7. Maturitatea motorie.8. Răspunsul prin tracţiune atunci când nou-născutul este tras de pe spate în poziţia şezând.9. Răspunsul dacă este strâns în braţe.10. Răspuns de apărare la un câmp pus pe faţa.11. Capacitatea de a se consola la intervenţia examinatorului.12. Încercarea de autocontrol şi de control asupra comportamentului mediului înconjurător.13. Rapiditatea cu care se instalează plânsul.14. Vârful de excitaţie şi capacitatea de autocontrol.15. Iritabilitatea în cursul examinării.16. Valoarea generală a tipului şi gradului activităţii.17. Tremor.18. Intensitatea tresăririi.19. Labilitatea coloraţiei tegumentului.20. Labilitatea stărilor în cursul examinării.21. Activitatea „mână la gură”.

B. Ciclul somn-veghe1. Lungimea ciclului somn-veghe (mişcări rapide oculare, somn activ liniştit) se

schimbă în mod normal odată cu maturarea sistemului nervos-central.2. Perioadele de somn superficial cresc pe măsură ce trece timpul în relaţie cu somnul

cu mişcări rapide oculare.3. Nou-născutul doarme de obicei 20 ore/zi.

C. Modul de alimentaţie1. Cei mai mulţi nou-născuţi mănâncă de 6-8 ori/zi la un interval cuprins între 2-8 ore.

Îşi va stabili un tipar al alimentaţiei aproape regulat la aproximativ 2 săptămâni.2. Necesarul în calorii este ridicat – 110-130 cal/kgc/zi.3. Majoritatea enzimelor digestive sunt prezente la naştere.4. Datorită unui control deficitar al sfincterelor, cardia şi pilor prezintă frecvent

regurgitaţii.

D. Funcţia de excreţie1. Scaunul

a. meconiul este eliminat, de obicei, în primele 24 ore.b. existenţa scaunelor meconiale (de culoare verde închis – negru) continuă

aproximativ 8 ore, apoi sunt urmate de scaunele de tranziţie (o combinaţie

78

între meconiu şi scaunele aurii, de lapte). Scaunele de lapte, galben-aurii, apar la 5 zile.

c. nou-născutul are până la 6 scaune/zi în prima săptămână. 2. Micţiunile

a. nou-născutul urinează în primele 24 ore.b. după primele câteva zile nou-născutul urinează de 10-15 ori/zi.

E. Termoreglarea1. Organismul nou-născutului răspunde rapid la schimbările de temperatură ale

mediului înconjurător.2. Pierderea de căldură la naştere se face prin evaporare, convecţie, conducţie şi

radiaţie.3. Mecanismele fiziologice, pentru a evita pierderea de căldură includ:

a. vasoconstricţia,b. termogeneza fără frison, prin acţiunea sistemului nervos simpatic, ca

răspuns la scăderea temperaturii,c. ţesutul adipos şi grăsimea brună – conţine multiple vase de sânge mici,

vacuole lipidice şi mitocondrii şi este un sediu important al producţiei de căldură. Grăsimea brună se găseşte între scapule, în jurul gâtului şi toracelui, în spatele sternului, în jurul rinichilor şi al glandelor suprarenale.

d. nou-născutul la termen adoptă poziţia flectată.

TESTE PENTRU SCREENING METABOLIC1. Fenilcetonuria – incapacitatea nou-născutului de a metaboliza fenilalanina. Testul este

programat după 48 de ore de alimentaţie proteică.2. Galactozemia – boală congenitală a metabolismului hidrocarbonaţilor, în care galactoza şi

lactoza nu pot fi transformate în glucoză.3. Hipotiroidismul – deficitul glandei tiroidiene.4. Boala urinilor cu miros de arţar – incapacitatea de a metaboliza leucina, izoleucina şi

valina.5. Homocistinuria – eroare congenitală în metabolismul acidului aminosulfuric.6. Siclemia – hematii cu formă anormală, cu solubilitate redusă a oxigenului.

79

GHID DE ÎNGRIJIRE A NOU-NĂSCUTULUI

Scopuri1. Asistenta va supraveghea permanent nou-născutul, va consemna semnele vitale, îl va

cântări zilnic pentru a consemna creşterile sau pierderile în greutate, va supraveghea funcţia excretorie prin micţiuni şi scaune şi va evalua ciclul somn-veghe.

2. Asistenta va preveni prin toate mijloacele o infecţie.3. Asistenta va demara procesul de alimentare.4. Asistenta va oferi sfaturi pentru sănătate părinţilor.

ProceduriACŢIUNE NURSING SCOPURI, COMENTARII

Consideraţii generale1. Va explica politica spitalului cu privire la sterilitate şi va face o spălare chirurgicală 3 min.2. Asistenta nu va lăsa niciodată nou-născutul nesupravegheat3. Nu permite expunerea neînfăşat, promovează un mediu înconjurător încălzit (24-27°C) iar apa de baie va avea 37-38°C.

1. Reprezintă principiile de bază ale îngrijirii nou născutului

2. Reprezintă măsuri de securitate

3. Previne stressul la frig. Nou-născuţii au toarte puţin ţesut adipos pentru protecţie.

Cântărire, temperatură şi tensiunea arterială1. Asistenta va cântări nou-născutul şi va consemna greutatea.

2. Asistenta va măsura temperatura axilar prin plasarea termometrului cu grijă şi apăsând uşor braţul nou-născutului spre torace pentru 10 min.3. Va măsura tensiunea arterială.

1. Nou-născutul poate pierde 5-10 % din greutatea la naştere datorită ingestiei minime de alimente şi lichide şi datorită pierderii excesului de lichid.2. Folosirea unui termometru rectal creşte riscul de iritaţie la nivelul mucoasei rectale.

3. Dacă este prezentă hipertensiunea se impune luarea imediată de măsuri.

Tehnica îmbăierii1. Se folosesc bulete de bumbac sau câmpuri de unică folosinţă pentru baie la spălarea ochilor, feţei şi pavilioanelor auriculare. Ochii vor fi curăţaţi dinspre comisura interioară spre lateral.2. Se foloseşte un săpun cu pH neutru. Se verifică pH-ul. Poate fi folosită apă curată dacă pielea nou-născutului este uscată.

1. Se începe de la zonele mai curate spre zonele cele mai murdare.

2. Previne iritarea pielii, folosirea hexaclorofenului pentru prevenţia infecţiilor stafilococice este controversată. Hexaclorofenul poate da leziuni ale substanţei nervoase craniene dacă se absoarbe prin tegument o cantitate suficientă.

80

3. Se spală capul cu mişcări uşoare, circulare.4. Se împinge uşor capul spre spate pentru a spăla gâtul.5. Se îmbăiază rapid torsul şi extremităţile.

6. Se face inspecţia cordonului. Se verifică în jur să nu existe sângerare sau secreţie mirositoare. Se aplică de câteva ori pe zi un agent de uscare ca alcoolul 70 %. Nu se acoperă cu scutecul. Nu se folosesc chiloţi.7. Se spală organele genitale externe la băieţi.a. se decalotează cu blândeţe pentru a curăţa şi se recalotează rapid.b. dacă este circumscris se va păstra igiena zonei, se schimbă pansamentele după urinat. Se verifică la fiecare oră hemoragia. Se plasează nou-născutul şi scutecul astfel încât să se evite frecarea.8. Se spală organele genitale la fetiţe.a. se separă cu blândeţe labiile şi se îndepărtează secreţiile.b. se spală aria vaginală cu o buletă de bumbac folosind doar direcţia din anterior spre posterior, doar cu o mişcare.9. Se îmbăiază funduleţul cu mişcări blânde. În rest se menţine uscat şi curat.10. Se previne alergia la scutec. Dacă rashul apare se folosesc unguente (oxid de zinc sau cu vitamina A şi D). Expunerea funduleţului la aer sau la masa iradiantă ajută vindecarea.

3. Previne formarea „cojiţelor” în cap, în special în zona frontală.4. Expune gâtul mai bine în vederea curăţării pliurilor.5. Previne expunerea nenecesară la frig şi tremuratul.6. Scade colonizarea cu bacterii.

7.a recalotarea rapidă previne apariţia edemului.b. previne infecţia şi ajută vindecarea. Hemoragia se poate opri la digitopresiune sau la aplicarea de soluţie de adrenalină. Previne disconfortul.

8.a. trebuie înlăturate scurgerile vaginale

b. tehnica din anterior spre posterior previne contaminarea vaginului.

9. această zonă este expusă riscului de lezare a tegumentului datorită reacţiei cu urina acidă şi cu fecalele.

Observarea scaunelor1. Se supraveghează scaunele – meconiul este prezent în primele câteva zile.2. Apar scaunele de tranziţie – culoarea se schimbă, de la negru ca smoala la negru-verzui, apoi la maro-verzui, apoi galben-maroniu, apoi galben-verzui.3. Se consemnează zilnic culoarea, numărul şi consistenţa scaunelor.

1. Este o materie formată din celule epiteliale şi epidermice, lanugo şi pigmenţi biliari. 2. Schimbările reflectă aportul de lapte – scaunele sunt formate atât din meconiu, cât şi din scaune de lapte.

3. Este necesar diagnosticul precoce al anomaliilor.a. Absenţa unui scaun în 48 ore arară obstrucţie intestinală.b. Prezenţa doar de meconiu, fără alte scaune, sugerează obstrucţie la nivelul ileonului.c. Meconiul gros, asemănător cu chitul, poate fi semn de fibroză chistică.d. Diareea poate apare în cazul unei

81

supraalimentări sau în caz de gastro-enterită.e. Apariţia sângelui la nivelul scaunelor semnifică hemoragie intestinală.

Consideraţii asupra alimentaţiei1. Asistenta va încuraja demararea alimentaţiei la sân.2. Dintre alternative, asistenta va promova alimentaţia naturală3. Se va testa glicozuria şi glicemia nou-născutului.

4. La prima masă se va administra doar apă sterilă. Dacă aceasta este tolerată, se va continua cu o formulă de lapte praf la următoarea masă.

5. Asistenta va face instructajul părinţilor în ceea ce priveşte alimentaţia la biberon.a. Ţineţi copilul în poziţie de semi-şezut.b. Poziţionaţi biberonul astfel încât gâtul sticlei să fie plin.c. Introduceţi tetina în gura nou-născutului, astfel încât limba să fie situată sub tetină.d. Ajutaţi nou-născutul să dea aerul afară, ţinându-l în sus.6. Screening-ul metabolic se face de obicei la 48 de ore după naştere. Dacă s-a făcut externarea în acest interval, va fi nevoie să se facă testarea mai târziu. Testarea se face pentru următoarele afecţiuni;a. fenilcetonurieb. galactozemiec. hipotiroidismd. siclemiee. boala urinilor cu miros de arţar f. homocistinuria.

1. Capacitatea nou-născuţilor de a tolera prima masă variază.

3. Nou-născutul poate prezenta hipoglicemie şi poate să necesite alimentarea înainte de intervalul obişnuit de aşteptare, 4-6 ore.4. Apa îndulcită, dacă se produce aspiraţia, este periculoasă pentru plămâni. Multe spitale oferă preparate de lapte în sticle de unică folosinţă. Sunt disponibile mai multe formule.5.a. Gravitaţia favorizează ajungerea fluxului de lapte în stomac.b. Previne înghiţirea de către copil a aerului.c. Se folosesc în alimentare reflexele de supt şi de deglutiţie. d. Permute să iese aerul din stomac, prevenind distensia şi regurgitarea laptelui.

6. În majoritatea ţărilor este obligatorie prin lege testarea nou-născuţilor pentru boli metabolice.

Pregătirea externării1. Pregătirea pentru îngrijire la domiciliu: se dau instrucţiuni despre îmbăierea nou-născutului şi despre îngrijirea lui, despre tehnica alăptării. Se oferă părinţilor formula scrisă a laptelui cu instrucţiunile de preparare.2. Se promovează contactul prelungit cu părinţii.

2. Ataşarea precoce duce la consolidarea relaţiilor dintre părinţi şi copii.

82

PREGĂTIREA PENTRU EXTERNAREA LA DOMICILIU

Se va face din ziua a 4-a, a7 –a, după naştere în următoarele condiţii:- nou născutul să fie sănătos;- curba ponderală să fie ascendentă;- să aibă minim 2500g;- să se promoveze alimentaţia naturală iniţiată în maternitate sau în cazul unei alimentaţii

mixte/artificiale nou născutul să fie adaptat şi să aibă o toleranţă digestivă bună;- nou născutul va fi vaccinat antihepatitic B şi BCG.

● Îngrijirea nou născutului la domiciliu vezi procesul nursing.

NOU-NĂSCUTUL CU GREUTATE MICĂ LA NAŞTERE (PREMATURITATEA – DISMATURITATEA)

PREMATURITATEA

●PREMATURUL7-10% din nou născuţi se nasc cu greutate ≤ 2500 g şi se încadrează în noţiunea de

„copii cu greutate mică la naştere”, iar 2/3 dintre aceştia se nasc înainte de termen, mai precis înainte de 37 de săptămâni şi se definesc ca prematuri.

DEFINIŢIEO definiţie completă a prematurităţii cuprinde următoarele elemente:

- greutate ≤ 2500 g;- VG < 37 săptămâni- T < 47 cm;- diferenţa între PC şi PT > de 3-4 cm.

1/3 din copiii nou născuţi cu greutate mai mică la naştere au grade variate de maturitate şi sunt dismaturi şi postmaturi.

● DISMATURUL - nou-născut la termen (VG – 37 -42 săptămâni) dar cu G ≤ 2500 g;- „copil mic pentru vârsta gestaţională” (malnutriţie intrauterină).

●POSTMATURUL- VG > 42 săptămâni (gestaţie > cu 7 zile decât durata maximă normală =280 zile);- poate fi: – eutrofic - hipotrofic (modificări placentare).

83

CLASIFICAREA PREMATURITĂŢII

● Varianta clasică – în funcţie de greutatea la naştere: - grad I – 2500-2000 g;- grad II – 2000-1500 g;- grad III – 1500-1000 g;- grad IV < 1000 g.

● Varianta modernă – în funcţie de GN, VG şi mortalitate:

Grad pematuritateGreutatea la

naştereVârsta

gestaţionalăMortalitate

Grad I 2500-2000 g 34-37 săptămâni 5-10%Grad II 2000-1250 g 30-34 săptămâni 10-40%Grad III 1250-950 g 26-30 săptămâni 30-100%Grad IV <950 g < 26 săptămâni 600 g –limită inferioară

a viabilităţii

ETIOLOGIE (cauzele prematurităţii)- lipsa controalelor în timpul sarcinii;- naşterile nelegitime;- lipsa educaţiei sanitare a populaţiei;- surmenajul - eforturi fizice prelungite;- traumatisme fizice şi neuropsihice;- carenţe alimentare în ultimul trimestru;- patologie placentară;- endocrinopatii;- afecţiuni genitale ce ţin de uter (anomalii, hipoplazie);- sarcina gemelară.

PARTICULARITĂŢI MORFOLOGICE ŞI FUNCŢIONALE ALE PREMATURULUI

Aspectul exterior este cu atât mai caracteristic, cu cât gradul de prematuritate este mai avansat:● Capul:

- reprezintă 1/3 din T;- aspect de megacefalie;- suturile şi fontanelele sunt larg deschise (dehiscente, uneori oasele sunt încălecate).

● Faţa:- este mică, triunghiulară;- tegumentele sunt cutate la nivelul frunţii;- aspect “facies de bătrân” (fără depozite grăsoase).

● Toracele:- mic şi îngust, deprimându-se cu uşurinţă în timpul mişcărilor respiratorii.

● Abdomen- mare şi evazat;

84

- hipotonie musculară;- tendinţă la herniere.

● Cordonul ombilical - inserat mai jos, spre simfiza pubiană,

● Membrele- scurte şi subţiri.

● Tegumentele - fine şi transparente, cutate prin lipsa ţesutului adipos.

Particularităţi:- pielea este roşie – eritrodermia fiziologică, uneori cianotică – vascularizaţie bogată;- vernix cazeosa – lipseşte uneori; este o substanţă alb-gălbuie secretată de glandele

sebacee ale fătului şi epiteliului amniotic (conţine colesterol, foliculină); acţiune bactericidă, nutritivă, protectoare împotriva pierderilor de căldură;

- descuamaţia fiziologică – apare după 2-3 zile de la naştere, persistă 2-3 săptămâni, este fină furfuracee sau lamelară (în lombouri);

- lanugo – fire de păr mai ales pe frunte, spate, membre – este mai abundent;- unghiile – sunt moi şi nu ating vârful degetelor.

● Icterul fiziologic – al nou născutului prematur apare după 2-3 zile de la naştere şi persistă > 14 zile – 21 zile.● Plaga ombilicală

- mumifierea cordonului ombilical tardiv – cicatrizare dificilă; - punct de plecare pentru infecţii.

● Musculatura - hipotonie, mişcări lente.● Organe genitale – incomplet dezvoltate:

- testicule necoborâte în scrot;- labiile mari nu le acoperă pe cele mici.

● Aparatul respirator:- torace mic;- poziţia perpendiculară a coastelor;- îngustimea arborelui traheo-bronşic;- respiraţie neregulată, superficială şi accelerată (50-60 R/'); - lipsa factorului surfactant pulmonar;- slaba dezvoltare a alveolelor şi capilarelor;- accidente respiratorii – crize de apnee şi cianoză.

● Aparatul cardio-circulator:- ritm cardiac: - embriocardic (de tip fetal)140-160 b/';

- bătăi cardiace slabe; - TA scăzută.

- fragilitate vasculară → tendinţă la hemoragii (hemoragie intracraniană, bosa sero-sanghinolentă, cefalhematomul);

- sângele: - conţine Hb fetală în cantitate mare;- hipoprotrombinemie → tendinţă la hemoragii.

● Aparatul digestiv:- deficienţe anatomice şi funcţionale;- tulburări în actul suptului, deglutiţiei;- capacitate gastrică redusă ~ 3-5 cm³ la naştere;- enzime deficitare (amilaza lipseşte, lipaza scăzută → intoleranţa la lipide);

85

- hipoglicemie- ficat → glucuroniltransferaza în cantitate insuficientă → icter;

● Aparatul reno-urinar:- insuficienţă renală tranzitorie;- tendinţă la edeme, scleredeme (reţine Na, care atrage după sine apa).

● S.N.C.:- dezvoltare insuficientă pentru adaptare la viaţa extrauterină;- termoreglarea este deficitară (are nevoie de condiţii de microclimat special -

incubator); - crize de hipo/hipertermie.

● Apărarea împotriva infecţiilor este slabă,- nu au IgG de la mamă - nu au IgM

prematurii sunt predispuşi la infecţii grave cu hipotermie, cu scădere în greutate, dificil de tratat.

RISCURI ALE COPILULUI PREMATUR

Perioada precoce (de acomodare)

- risc cardio-respirator

- riscul dereglării termice- risc hemoragic

- risc infecţios

- risc metabolic

crize de apnee/cianoză bradicardie/tahicardie boala membranelor hialine tendinţă hipotermie hemoragie meningo-cerebrală,

hemoragie pulmonară Gram (-), stafilococ aureu,

streptococ gr. B; hipoglicemie, hipocalcemie

Etapa tardivă - risc infecţios- risc carenţial- risc neuropsihic

receptivitate la infecţii anemie, rahitism, distrofie sechele neuropsihice

EVOLUŢIE ŞI DEZVOLTARE● Ritm de creştere a greutăţii accelerat:

- dublează greutatea la 2-3 luni;- triplează greutatea la 6 luni;- cvadruplează greutatea la 9 luni-1 an.La 8-9 luni un prematur sănătos ajunge din urmă pe cei născuţi la termen.

● Dezvoltarea psihomotorie se face normal la prematurii sănătoşi şi cu deficienţe psihice la cei cu patologie.Prognosticul Prematurităţii

- imediat - grav – în funcţie de starea la naştere, de stările morbide din perioada neonatală;

- îndepărtat - mai puţin grav - dar impune o rezervă în cazul când a suferit: traumatism, asfixiere, hemoragie cerebrală.

ÎNGRIJIREA ŞI SUPRAVEGHEREA PREMATURULUI

86

Necesită îngrijiri speciale datorită:- funcţiilor vitale mai puţin echilibrate;- deficienţelor metabolice mai frecvente şi mai complexe decât la nou-născutul la termen;- particularităţilor fenomenelor specifice etapei neonatale;- modului de alimentaţie.

ÎNGRIJIRI ÎN SALA DE NAŞTERE:- asigurarea iniţierii actului respirator – prevenirea asfixiei,- oxigenoterapie în caz de cianoză;- echipament de reanimare şi personal instruit să îl folosească;- metode corecte în caz de hipoxie;- aprecierea funcţiei cardiorespiratorii (AV, puls);- protecţie termică, imediat după expulzie (temperatură în sală 24°C-26°C, scutece calde);- prevenirea infecţiilor;- prevenirea tendinţei la hemoragii prin administrarea de vit. K;- prevenirea sindromului de carenţă la vit. E (edeme, anemie hemolitică etc.) prin

administrarea a 25 UI de vit. E/24 ore;- diagnosticul eventualelor aspecte patologice (suferinţă, traumatism obstetrical,

malformaţie);- manipulare cu blândeţe.

Valoarea scorului Apgar este relativă în aprecierea adaptării nou-născuţilor prematuri, unde la eventualele noxe legate de actul naşterii intervine şi imaturitatea funcţiilor vitale.

ÎNGRIJIRI ÎN SALONUL DE NOU NĂSCUŢI PREMATURI● Se supraveghează funcţiile vitale:

- respiraţia (tip, frecvenţă, eventualele crize de apnee, cu cianoză);- frecvenţa şi ritmul cardiac;- apariţia convulsiilor;- apariţia stridorului.

● Profilaxia infecţiilor va fi strictă, folosirea de rutină a antibioticelor în scop profilactic este în general contraindicată;

● Prevenirea hemoragiilor, prin administrarea de vit. K 1 mg i. m..● Protecţia termică prin: temperatura camerei 24-26 grade C. Sub greutatea de 1800 g,

este obligatorie introducerea prematurului în incubator la temperatură de 31-34 grade C. În absenţa incubatorului prematurul va fi împachetat în vată sau încălzit cu sticle cu apă caldă. Termometrizarea se va face mai frecvent (la 6 ore). Se va putea menţine un termometru între scutece pentru a avea date precise asupra temperaturii ambiante, evitându-se răcirea sau supraîncălzirea. Scoaterea din incubator se va face când ajunge la 2000 g.

● Se vor controla unele constante biologice la nevoie. Prematurul prezintă: hipoproteinemie, hipocalcemie, hipoglicemie. Combaterea hipoglicemiei se face cu ser glucozat 10%;

● Se va urmări evoluţia plăgii ombilicale, a scăderii fiziologice în greutate, a icterului fiziologic, eventualele edeme;

● Este necesar să existe secţie separată cu spaţii pentru fiecare prematur, personalul separat de restul secţiei de nou născuţi, posibilităţi de izolare în cadrul secţiei. Este necesară spălarea frecventă pe mâini, dezinfecţia incubatoarelor, chiuvetelor, sterilizarea incubatoarelor, rufăriei, spălarea pereţilor încăperii;

87

● Supravegherea alimentaţiei: observarea reflexului suptului, deglutiţiei, starea de lactaţie a mamei, comportamentul prematurului în timpul suptului (cianoza, lipsa de supt viguros).

Suptul nu este nici eficient şi nici viguros, solicitând un efort mare. Se acceptă o alimentaţie precoce la 4-8 ore de la naştere, care ar scădea hipoglicemia, hiperbilirubinemia şi catabolismul excesiv. La cei mai mici se practică gavaj, alimentarea pe sondă, sau alimentarea parenterală, prin perfuzie endovenoasă.

La prematurii cu G > de 2000g alimentaţia se face la sân, completându-se cu lapte de mamă colectat prin muls, oferit cu linguriţa sau biberonul.

În primele zile nevoile minime sunt de: 40-50 cal /Kg corp/24 ore; Apoi 60-80 cal, în a 4-a a 8-a zi; Apoi 120-140 cal/Kg corp/24 ore; Lichide: 130-150 ml/ Kg corp/24 ore; Proteine: 4-5 g/Kg corp/24 ore; Glucide: 10 g / Kg corp/24 ore; Lipide: 1-3 g/ Kg corp/24 ore.

Laptele folosit pentru prematuri:● Lapte matern specific, uşor şi rapid de digerat, este un aliment ideal pentru prematuri

(cel mai apropiat de necesităţile şi problemele de digestie ale nou-născutului prematur);● Se va suplimenta alimentaţia naturală cu vit. D, fier şi calciu;● Lapte adaptat pentru alimentaţia mixtă şi artificială. Exemplu: HUMANA 0,

PRENAN, SIMILAC 8% în suspensie de apă de orez + 5% zahăr;● Preparate, speciale pentru prematuri: ALPREM, NESTLE, PREMATURE.Raţia de lapte (unde: n= numărul de zile, P= greutatea):

C =(n – 1) x P

3Ritmul meselor:

10 mese la 2 ore interval când greutatea este mai mică de 1800g; 8 mese la 2,5 ore interval când greutatea este de 1800g – 2000g; 7mese la 3 ore interval când greutatea este de 2000g – 2300g.

Noaptea pauzele vor fi de 4,5 şi 6 ore.Cantitatea iniţială la o masă este de 2,5 – 5 ml, crescând treptat la raţia optimă, ce

asigură acoperirea nevoilor de creştere.Evoluţia ascendentă a curbei greutăţii va ghida cel mai bine conduita alimentaţiei. Se

vor urmării: scaunele, eventualele vărsături sau regurgitaţii. Când curba greutăţii nu creşte corespunzător se va suplimenta raţia de lapte matern cu o formulă de lapte adecvată.

Prematurul se externează din maternitate după ce are o G > 2500g, sănătos, vaccinat BCG şi antihepatitic B.

ÎNGRIJIRILE LA DOMICILIU Prematurul are nevoie de:

- supraveghere şi îngrijire mai vigilentă;- profilaxia infecţiilor prin măsuri de igienă corporală şi generală;- supravegherea alimentaţiei;- aprecierea curbei ponderale prin cântărire bilunară;

88

- profilaxia rahitismului cu vit. D şi calciu;- profilaxia anemiei carenţiale de la vârsta de 2 luni până la 1 an.

DISMATURITATEA

DEFINIŢIE

Dismaturul – este nou născutul cu greutate mică pentru vârsta gestaţională, este deci un nou născut la termen dar cu greutate mai mică sau egală cu 2500g.

● Dismaturitatea se defineşte ca întârziere în dezvoltarea intrauterină; malnutriţie intrauterină; copil mic pentru vârsta – „for small date” şi reprezintă aproximativ 1/3 din nou născuţii cu greutate mică la naştere (sub 2500g).

După caracterele morfologice, nou născutul mic pentru vârsta gestaţională, apropiat de termen, este subapreciat datorită faptului că la această categorie de nou născuţi:

cartilagiul urechii este moale ţesutul mamar lipseşte tegumentele sunt subţiri (prin lipsa ţesutului subcutanat).

Celelalte semne morfologice indică, însă, o maturitate apropiată de termen.● În funcţie de momentul intervenţiei factorilor distrofianţi, dismaturul este armonic

sau dizarmonic.Astfel, dacă factorul ce determină dismaturitatea acţionează precoce, în perioada de

multiplicare celulară se va produce o scădere totală a numărului acestora şi reprezintă o distrofie „armonică”, cronică, care influenţează proporţional toţi parametrii de dezvoltare ai fătului (greutate, talie, PC, PT).

Dacă factorii acţionează tardiv, în ultimele săptămâni, numai o parte din organe vor fi afectate. Distrofia se numeşte “disarmonică” acută. Este o variaţie în gradul de afectare a organelor: creier şi cord - normale; ficat, plămâni - dimensiuni mici. Perimetrul cranian nu este influenţat, deci dismaturul va avea un prognostic neuropsihic mai bun decât prematurul.

Din aceste disproporţii rezultă unele caracteristici şi riscuri ale dismaturului: tendinţă la hipoglicemie şi predispoziţie la asfixie neonatală.

CAUZELE DISMATURITĂŢII:● Cauze intrinseci (rare):

- malformaţii;- infecţii intrauterine (Sdr. TORCH)

● Cauze extrinseci (predomină): - factorii materni:- subnutriţie;- statură mică (T<153 cm);- femeie care a mai născut dismatur;- fumatul, droguri, alcool;- boli renale, HTA etc.;- disfuncţia placentară.

CARACTERISTICI MORFO-FUNCŢIONALE ALE DISMATURULUI

89

½ din dismaturi au o evidentă diminuare a ţesuturilor moi, concomitent cu scăderea în greutate.

1. Aspectul general este de copil fragil şi emaciat (uneori malformat).Tegumentele sunt subţiri, uscate, descuamare în lambouri pe plante. Ţesutul celular

subcutanat este redus; masa musculară scăzută pe obraji, membre şi fese.2. Nou născutul dismatur are aspect de copil „deşirat”:

● capul în contrast cu restul corpului, este mai mare (distrofic, dizarmonic); ● bontul ombilical este subţire, impregnat cu meconiu, se usucă rapid;● abdomenul escavat (suspiciune de hernie diafragmatică).

3. Nou născutul dismatur cu: ● aspectul alert – nou născutul este flămând (dismatur cu vârsta gestaţională (VG) apropiată de termen); ● aspectul letargic – dismatur cu suferinţă: asfixie neo-natală, hipoxie, acidoză;● tremurături – secundare hipoglicemiei şi hipocalcemiei. Aceste tremurături au amplitudine mare (la prematur sunt fine, amplitudine mică).

Problemele la naştereDismaturul este predispus la:

- asfixie la naştere (scor APGAR mic);- hemoragie pulmonară;- hipoglicemie/hipocalcemie;- hipotermie.

COMPARAŢIA PROBLEMELOR PE CARE LE RIDICĂ NOU NĂSCUTUL PREMATUR ŞI DISMATUR

Parametrii comparativi Prematurul DismaturulGN / VG GN corespunzătoare VG GN<VG (mic pentru dată)Scăderea fiziologică 5-10% recuperare lentă 5% recuperare rapidăPulmonar Detresă respiratorie

idiopatică (boala membranelor hialine)

Asfixie la naştere, hemoragie pulmonară

Crize de apnee Frecvente RareInfecţii (congenitale) Rar Frecvente (Sdr. TORCH)Hiperbiliruminemie Frecvent Rar (uneori asociat cu Sdr.

TORCH)Hipoglicemie + +++Hipocalcemie ++ +Malformaţii Rar Frecvent (malfomaţii

cardiace)Hemoragie cerebrală Frecvent RarPersistenţa circulaţiei fetale Rar FrecventDezvoltarea uterină Normală Recuperare până la 6 luni

sau rămâne mic (distrofic)

90

ÎNGRIJIRILE NOU NĂSCUŢILOR DISMATURI

Îngrijirile unui nou născut dismatur vor viza în particular problemele acestuia, ele se apropie de îngrijirile prematurului.

Se va prevenii asfixia neonatală prin aspirarea lichidului amniotic inhalat.Se va plasa nou născutul în condiţii optime pentru a prevenii stress-ul termic.Se vor corecta hipoglicemia, hipocalcemia şi acidoza.Alimentaţia se va face ţinând cont de toleranţa digestivă mai bună decât a prematurului,

dismaturul are o capacitate gastrică mare (45 ml/masă din ziua a 3-a de viaţă) are nevoie de o raţie calorică mai mare.

La domiciliu va necesita o supraveghere specială atât din partea medicului de familie, moaşei, asistentei pediatrice şi a familiei.

POSTMATURITATEA

Postmaturul – este nou născutul cu vârsta gestaţională mai mare de 42 săptămâni.

PARTICULARITĂŢI MORFOLOGICE

● Talia şi perimetrul cranian nu sunt modificate, dar greutatea înregistrează un deficit ponderal, pierderea în greutate survenind după 42 de săptămâni (VG normală).

● Tegumentele încreţite, descuamate, fisurate (aspect caracteristic al mâinilor, “mâini de spălătoreasă”).

● Scăderea ţesutului celular subcutanat duce la un aspect particular al tegumentelor caracteristic, largi, în falduri.

● Copilul este alert, cu privire vie.În stadiile mai avansate tegumentele, bontul ombilical, sunt impregnate cu meconiu.

RISCURILE POSTMATURULUI

● Semne de suferinţă intrauterină● Aspirare de meconiu● Bronhopneumonie de aspiraţie● Hipoglicemie● Risc de malformaţii cardiace, anencefalieUn rol deosebit revine medicului obstetrician care indică în aceste situaţii terminarea

sarcinii prin operaţie cezariană.Postmaturul va fi manipulat atent, va primi alimentaţie precoce, eventual alimentaţie

parenterală cu soluţie de glucoză 10%.

91

PERIOADA DE SUGAR

● Perioada de sugar, durează de la naştere până la vârsta de 1 an (12 luni), incluzând deci şi perioada de nou născut, poate fi subîmpărţită la rândul ei în perioada de sugar mic (până la 4 luni), de sugar mijlociu (4 -8 luni) şi sugar mare (8-12 luni).

CARACTERISTICI GENERALE ALE PERIOADEI DE SUGAR:

- creşterea şi dezvoltarea cu ritmul cel mai rapid în primul an de viaţă;- are loc o adaptare progresivă şi perfecţionabilă, a tuturor organelor/sistemelor;- alimentaţia este specială vârstei, exclusiv lactată, până la 4-6 luni, şi numai după

această vârstă este indicată diversificarea treptată. De la actul suptului se trece la alimentaţia solidă şi în această perioadă apare dentiţia de lapte. Aportul digestiv este adaptat perfect pentru alimentaţia cu lapte matern dar are şi o mare capacitate adaptabilă la aceste alimente. Se notează o labilitate a toleranţei digestive şi o toleranţă mai scăzută pentru lipide.

- dezvoltarea neuro-psihică, motorie, intelectuală şi afectivă este rapidă şi necesită o supraveghere şi apreciere periodică;

- începe dezvoltarea şi sinteza proprie de imunoglobuline în jurul vârstei de 3-4 luni (hipogamaglobulinemie fiziologică cu epuizarea Ig transmise transplacentar);

- în perioada de sugar, şi în special în perioada de sugar mic, se impune supravegherea atentă chiar vigilentă, datorită unui risc crescut de îmbolnăvire mai ales la nivelul aparatului respirator şi digestiv;

- este perioada preponderentă a imunoprofilaxiei prin vaccinări (BCG şi antihepatitice, antipoliomielitică, diftero-tetano-pertusică, antirujeolă, antirubeolică, antiparotidică şi a unor vaccinări suplimentare).

TRĂSĂTURI MORFOLOGICE ŞI FUNCŢIONALE ALE SUGARULUI EUTROFIC

Starea de eutrofie se caracterizează printr-un echilibru între vârstă, greutate, perimetre şi talie cât şi printr-o stare funcţională optimă a sistemelor şi organelor.

Sugarul eutrofic prezintă un facies vioi, privirea vie, strălucitoare, bine dispus, zâmbeşte, se joacă.

Pielea este alb-roză, caracterizată prin elasticitatea normală, pliul cutanat pe care-l apreciem revine imediat.

Dezvoltarea ţesutului adipos subcutanat, de o importanţă primordială, măsoară de la vârsta de 6-8 luni 1,5-2 cm grosime (se apreciază), pliu cutanat pe abdomen şi torace, turgorul este bun, rezistenţa la palpare a ţesuturilor este fermă (se apreciază pe coapse).

Tonusul muscular, evidenţiat prin opoziţia coapselor şi a braţelor la mişcări pasive, este normal.

Temperatura locală prezintă mici diferenţe între dimineaţa şi seara (monotermie).Eutroficul are o largă toleranţă alimentară şi o receptivitate redusă la infecţii cu

germeni microbieni precum şi e evoluţie benignă a infecţiilor virale contractate.

92

Sugarul eutrofic nu are nici un stigmat de rahitism, osificarea sistemului osos decurge normal.

Osificarea suturilor craniene se face prin închiderea fontanelelor (fontanela anterioară se închide la vârsta de 12-18 luni).

Coloana vertebrală a sugarului suferă modelări odată cu dezvoltarea diferitelor funcţii motorii. La naştere coloana vertebrală este rectilinie, la 3 luni când sugarul îşi ţine capul se formează prima curbură a coloanei vertebrale (lordoza cervicală), la 6 luni când stă în şezut se formează a doua curbură (cifoza dorsală), la 1 an când începe să meargă apare a treia curbură (lordoza lombară).

Aparatul respiratorCutia toracică a sugarului prezintă diametrul anteroposterior ceva mai mic decât

diametrul transversal. Coastele sunt orizontale, respiraţia este abdominală. În cursul dezvoltării şi datorită poziţiei verticale a corpului, toracele coboară iar coastele devin oblice. Tipul de respiraţie devine acum toraco-abdominal la băieţi, iar la fetiţe costal-superior.

Diafragmul este mai ridicat la sugar.Frecvenţa respiratorie pe minut este de: 40 respiraţi la 3 luni, de 30 respiraţii la 1 an;

apoi scade la 25 respiraţi după 3 ani.Aparatul cardio-vascularInima la sugar are o poziţie orizontală, anatomic vârful cordului se găseşte în al V-lea

spaţiu intercostal, iar şocul apexian se percepe în al IV-lea spaţiu intercostal stâng, puţin înafara liniei medio-claviculare. Inima este globuloasă.

Odată cu creşterea, cordul tinde să se verticalizeze, iar după vârsta de 2 ani şocul apexian se simte în spaţiul V intercostal pe linia mamelonară.

Frecvenţa medie a bătăilor cardiace pe minut: la nou născut 140; la 1 an 120; la 2 ani 110; la 5 ani 100; la 8 ani 90; la 14 ani 80 bătăi pe minut.

Aparatul digestivCavitatea bucală este adaptată actului sugerii, iar funcţia digestivă este adaptată genetic

compoziţiei laptelui matern; alt tip de lapte folosit în primele 4-6 luni trebuie să aibă ca mod de referinţă compoziţia laptelui matern.

Funcţia şi activitatea amilazei salivare, atinge valorile adultului chiar din primele luni de viaţă, dezvoltarea progresivă a masticaţiei este condiţionată de secreţia şi activitatea amilalitică a salivei şi de apariţia primilor dinţi.

Apariţia dinţilor temporari începe la 6-8 luni cu incisivii mediani inferiori. Erupţia dentară continuă apoi aproape la fiecare două luni cu câte o pereche de dinţi astfel încât la vârsta de 1 an copilul trebuie să aibă 6-8 dinţi.

Apariţia dinţilor înainte de 6 luni este considerată o erupţie precoce. Extrem de rar copilul se naşte cu dinţi (de obicei incisivii mediani superiori). Aceşti dinţi congenitali duc la dificultăţi de supt dar scoaterea lor lipseşte copilul de incisivii superiori până la vârsta de 7 ani când apare dentiţia permanentă.

Erupţia este întârziată, când primii dinţi apar după vârsta de 9 luni, 1 an (cauze: rahitismul, distrofia etc.).

Erupţia neregulată, când ordinea este perturbat denotă o distrofie dentară.În genere, erupţia dentară se face fără nici o tulburare a stării de sănătate. La unii sugari

pot apare fenomene locale şi/sau generale ca insomnie, secreţie salivară abundentă, tumefierea gingiilor.

Capacitatea gastrică la sugar este de 100 cm3 la o lună, de 150 cm3 la 3 luni şi de 300cm3 la 1 an.

93

Eructaţia (aerul care a fost înghiţit este expulzat din stomac), şi regurgitaţia (odată cu aerul se elimină şi o mică cantitate de lapte) sunt mai caracteristice perioadei de sugar mic.

Eliminarea stomacului se face în 2 ore la sugarul alimentat natural şi în 3 ore la cel alimentat artificial.

Scaunele sugarului alimentat la sân în număr de 1-4 pe zi, au culoare galben aurie; miros acrişor. Sugarul alimentat artificial are 1-2 scaune pe zi, culoare galben – gri, miros de putrefacţie.

Aparatul urogenital. Sugarul prezintă rinichi lobulaţi, lobulaţia dispare în cursul celui de-al doilea an.

Diureza sugarului este de 70-100 ml/Kg corp/zi (faţă de 25 ml/Kg corp/zi la adult). Nou născutul imediat ce ingeră lichide începe să urineze. Frecvenţa micţiunilor este de 2-6 ori în primele zile, după care variază mult de la 10-20 ori în 24 ore; când apare controlul vezicii, micţiunile devin mai rare 6-8 în 24 de ore.

pH –ul urinar. Urina copilului alăptat la sân are un pH de 6,8 – 7,8, la cel alimentat artificial, pH-ul urinar este în jur de 5 (urină acidă).

Sistemul nervosCreierul sugarului cântăreşte la naştere cca. 350g, continuă să crească astfel că la vârsta

de 1 an cântăreşte 850g, la 3 ani îşi triplează greutatea şi va avea 1 150g. Până la 6 ani creierul a atins 95% din greutatea sa, iar la pubertate are greutatea de 1 300-1 400g.

La sugar continuă multiplicarea şi diferenţierea celulelor cerebrale iar mielinizarea devine în proces fundamental. Procesul de dezvoltare cerebrală atinge un grad maxim la 5-6 ani.

Receptorii şi analizatoriiStructura receptorilor optici, acustici, gustativi, olfactivi, vestibulari, cutanaţi, prezintă

un grad avansat de maturare încă din perioada neonatală şi ajung repede la deplina capacitate de funcţionare.

SUGARUL MIC (până la 4 luni)

- Ritmul de creştere este intens 25-30g/zi, în medie 750g/lună astfel încât la 4 luni un sugar eutrofic îşi dublează greutatea de la naştere. Creşterea în lungime este mai accentuată în prima lună 4-5 cm şi de 2-3 cm în următoarele luni, astfel încât la 4 luni, talia este de 60-64 cm.

- Perimetrul cranian şi toracic cresc cu 1-1,5 cm/lună;- Sugarul alimentat natural are o creştere armonioasă, cel alimentat cu lapte adaptat are

uneori un aspect paratrofic;- Reflexele arhaice se şterg treptat şi fac loc formării reflexelor condiţionate.- În primele 4 luni are loc o dezvoltare neuro-psihică şi afectivă intensă; primele reacţii

de surâs şi bucurie în prezenţa mamei apar încă din luna a 2-a; la 3 luni gângureşte, la 4 luni râde, strălucirea privirii, mişcare vioaie a mâinilor şi picioarelor;

- La aceiaşi vârstă sugarul ridică puţin capul (la 2 luni), la 3 luni culcat pe burtă ridică bine capul, iar la 4 luni ţine bine capul deasupra planului corpului;

- Alimentaţia este exclusiv lactată (lapte de mamă – ideal), formule de lapte adaptat sau semiadaptat, alese în cazul necesităţii de completare sau în cazul alimentaţiei artificiale;

- Nevoie calorică110-120 cal/Kg corp/ziSugarul alimentat natural: 100-110 cal/Kg corp/zi;

94

Sugarul alimentat artificial: 110-120 cal/Kg corp/zi (nevoi calorice mai mari cu 100 cal).

- Nevoile alimentare calitative trebuie să cuprindă toate principiile alimentare (glucide, lipide, proteine) de asemenea săruri minerale şi vitamine, un aport de apă suficient. Toate acestea se regăsesc în proporţii optime în laptele matern;

nevoile zilnice sunt:proteine: 2,5-3 g/Kg corp/zilipide 4-5 g/Kg corp/zi;glucide 10-12 g/Kg corp/zi

- Toate acestea la un aport de apă de 150-180 ml/Kg corp/zi- Din această perioadă (de la vârsta de 7-8 zile)sugarul va primi vitamina D în Raţie

Dietetică Recomandată (RDR) = 500 U/zi p.o. sub formă de VIGANTOL 1-2 picături zilnic.

- Va fi cuprins în Programul Naţional de Imunizări şi va primi vaccinările corespunzătoare vârstei prin cabinetul medicului de familie.

SUGARUL DE VÂRSTĂ MIJLOCIE (între 4-8 luni)

- Ritmul de creştere devine puţin mai lent atât pentru creşterea ponderală, 500g pe lună, cât şi pentru creşterea în lungime, aproximativ 1 cm pe lună. Astfel la sfârşitul acestor perioade sugarul de 8 luni va avea greutatea de 8 Kg şi lungimea de 70 cm.

- Perimetrul cranian la 6 luni va măsura 43 cm- În jurul vârstei de 6 luni apar primii dinţi, incisivii mediani inferiori- Dezvoltarea neuromotorie şi psihică marchează salturi importante: la 5 luni apucă

obiectele, urmăreşte cu privirea obiectul, la 6 luni stă în şezut singur, ceea ce îmbogăţeşte mult câmpul său de percepţie (îşi lărgeşte arealul). Susţinut sub axile, se sprijină în picioare, se întoarce de pe spate pe burtă şi invers, după 6 luni devine sugar „târâtor”. După remarca lui Rene Bernard, în aceste câteva luni sugarul se „hominizează”.

- Alimentaţia caracteristică acestei perioade este alimentaţia diversificată care se iniţiază în funcţie de tipul de alimentaţie lactată anterioară. Astfel, diversificarea va începe la sugarul alimentat la sân după vârsta de 5 luni, iar la sugarul alimentat artificial de la 4 luni şi jumătate - 5 luni.

- Nevoile calorice cantitative scad la 100-110 cal/Kg corp/zi- Nevoile fiziologice în lichide, în medie 150 ml/Kg corp/zi- Se continuă administrarea zilnică de vitamina D (500 U/zi)- De la vârsta de 6 luni se adaugă aportul de fier pentru prevenirea anemiei carenţiale

feriprive, la sugar RDR de fier 1 mg/Kg/zi.- Va continua vaccinările conform calendarului de vaccinări.- Citirea cicatricei BCG (între 5-10 luni).

SUGARUL MARE (8-12luni)

- Ritmul de creştere devine mai lent faţă de etapele anterioare 250-300 g pe lună; în talie creşte cu 1 cm pe lună astfel încât un sugar în vârstă de 12 luni va avea 9 Kg ( triplează greutatea de la naştere) şi o talie de 72-75 cm.

95

- Perimetrul cranian măsoară 45-46 cm, fontanela anterioară se va închide până la maximum 18 luni.

- La vârsta de 8 luni, apar incisivii mediani superiori; la vârsta de 12 luni copilul are 6-8 dinţi.

- Dezvoltarea psiho-motorie se perfecţionează: se târăşte, se ridică, se aşează, stă în picioare sprijinit, apoi singur. Este perioada formări limbajului, învăţarea cuvintelor de la adult, pronunţă iniţial silabe apoi spune unele cuvinte: mama, tata, papa, baba. La 1 an, face primii paşi singur, bea singur din ceaşcă, cunoaşte denumirea unor obiecte, pronunţă primele cuvinte cu sens.

- Nevoile nutritive sunt de 80-100 cal/Kg corp/zi iar în lichide de 120-150 ml/Kg corp/zi, alimentaţia diversificată se îmbogăţeşte iar alimentele se vor oferi mărunţite sau triturate.

- Continuă să primească profilaxia rahitismului şi a anemiei carenţiale (la prematur), în RDR recomandate şi vaccinările conform calendarului naţional de vaccinări.

PERIOADA DE COPILUL MIC (1-3 ANI)

Perioada de copil mic (copilărie timpurie) - cuprinde perioada de la 1 la3 ani, când se încheie erupţia primei dentiţii, dentiţia de lapte (2a½-3 ani).

CARACTERISTICI:

- Ritmul creşterii ponderale şi staturale este mai lent.Creşterea ponderală: din al 2-lea an cu 200 g/lună astfel încât la vârsta de 2 ani are o greutate de 12 Kg; din al 3-lea an creşte cu 120-200 g/lună, la 3 ani copilul cântăreşte 15 Kg.Creşterea staturală: din al 2-lea an cu 1 cm/lună (la 2 ani copilul măsoară 82 cm), din al 3-lea an cu 6-9 cm pe an.

- Ţesutul osos cunoaşte o importantă dezvoltare cu apariţia a 27 puncte de osificare. Fontanela anterioară se închide la 12-18 luni.

- Dentiţia de lapte este completă (20 de dinţi) la 2ani ½ -3 ani.- Schimbarea proporţiilor dintre cap, trunchi şi membre- Trăsăturile şi expresia feţei capătă caracterul specific de copil- Dezvoltarea psiho-motorie în perioada de 1-3 ani duce la perfecţionarea motricităţii

corporale, a activităţii mâinilor şi a dezvoltării limbajului. Tot acum se dezvoltă atenţia, memoria, judecata.

- Nevoile nutritive: 100 cal/Kg corp/zi, iar necesarul de lichide în medie de 125 ml/ Kg corp/zi.

- Se continuă profilaxia rahitismului cu aceeaşi doză de vitamina D până la vârsta de 18 luni apoi în lunile cu “r” (septembrie - aprilie) RDR de vitamina D 500UI.

- În această perioadă a copilăriei se va respecta în continuare calendarul vaccinărilor.

96

PERIOADA DE PREŞCOLAR (3-6 ani)

- Perioada preşcolară (3-6 ani), cea de-a doua copilărie, se caracterizează prin transformări importante ale dezvoltării, cu o mai bună adaptabilitate la mediul înconjurător, stabilitate şi echilibrarea activităţilor complexe ale copilului.

- Creşterea ponderală se face cu 2 Kg anual, iar creşterea în talie cu 5-6 cm anual, la 4 ani copilul îşi dublează talia de la naştere.

- Dezvoltarea psiho-intelectuală face progrese mari şi rapide prin: procesele de cunoaştere; capacitatea de înţelegere; acumularea de observaţii; imaginaţie bogată cu tendinţă la fabulaţie; dezvoltarea memoriei receptive; jocul cu o mare putere educativă.

În această perioadă, impresiile lumii externe dau reacţii mult mai intense în viaţa afectivă şi în domeniul motor. Copilul lăsat mult timp fără vreo instruire educativă, fără să i se vorbească, fără a-i provoca sentimente pozitive de bucurie, va rămâne un întârziat psiho-motor.

În vederea unei dezvoltări psiho-motorii optime, vom rămâne mereu preocupaţi de regimul de viaţă al copilului, cu perioade regulate de somn, veghe şi alimentaţie, cu starea de veghe utilizată raţional, cu stimuli pozitivi, cu încurajarea comunicării în familie şi colectivităţile de copii (grădiniţe).

Nevoile nutritive sunt asemănătoare cu cele de la vârsta de 3 ani.

PERIOADA DE ŞCOLAR

Perioada de şcolar mic (7-10 ani), coincide cu înlocuirea treptată a primei dentiţii, cu caracterul longilin al taliei, cu evidenţierea mai pregnantă a elementelor constituţionale induse genetic.

- Apariţia dinţilor definitivi coincide cu dezvoltarea concomitentă a oaselor masivului facial

- Creşterea în greutate este de 1,5-2 Kg/an, iar în înălţime cca. 4-6 cm/an- Are loc o dezvoltare intelectuală, se dezvoltă în special gândirea intuitivă, comunicarea

are loc şi prin scris.- Nevoi nutritive: 70-80 cal/Kg corp/zi:

o proteine 2-3 g/Kg corp/zio lipide 2 g/Kg corp/zi:o glucide 8-10 g/Kg corp/zi:o apă 15 ml/Kg/zi

- Se vor continua imunizările conform calendarului de vaccinări.

97

Perioada şcolarului mare (11-14 ani/PUBERTATEA)- La vârsta de 10-11 ani pentru fete şi 11-13 ani pentru băieţi se instalează caracterele

morfo-funcţionale ale pubertăţii diferenţiate după sex. În medie, pubertatea apare la băieţi cu 2 ani mai târziu decât la fete.

- Caracteristici: un al doilea salt mare de creştere în înălţime în primii 2-3 ani ai acestei perioade (creşterea pubertară) care apoi încetineşte progresiv, la sfârşitul pubertăţii. Se remarcă o acumulare în greutate pentru dezvoltarea masei musculare (mai ales la băieţi). fizionomia feţei se definitivează; acneea juvenilă; activitatea endocrină intensă; dezvoltarea pilozităţii şi a caracterelor sexuale secundare şi primare; vârful acceleraţiei creşterii în înălţime (la fete=13 ani, la băieţi la 14 ani) coincide de obicei cu menarha şi respectiv prima poluţie;

- La 14-15 ani fata este aptă de a fi fecundată şi de a păstra o sarcină, băieţii devin fertili la vârsta de 16-17 ani.

ADOLESCENŢA

Adolescenţa este perioada care începe cu sfârşitul pubertăţii, când maturarea funcţiei sexuale este completă. În această perioadă rata de creştere în înălţime diminuă foarte mult, şi încetează la aproximativ 17-18 ani la fete şi 21 de ani la băieţi. Are loc maturarea sexuală psihică. Este mai mult o perioadă psihologică, care durează 3-4 ani. Adolescenţa este (după unii autori) nu o evoluţie, ci o revoluţie, uneori cu consecinţe nedorite, atunci când nu se produce integrarea armonioasă a eului restructurat, în familie, şcoală, societate.

Echilibrul în familie, un context psiho-pedagogic adecvat, un anturaj controlat sunt factori esenţiali de influenţare la pubertate/adolescenţă.

Adolescenţa este un drum cu două sensuri, atât părinţii cât şi adolescenţii trebuind să contribuie la o înţelegere reciprocă lăsând ca personalitatea fiecăruia să îşi urmeze propria cale, gradat şi cu delicateţe.

98

CAPITOLUL VI

NUTRIŢIA ŞI ALIMENTAŢIA MAMEI ŞI COPILULUI

NUTRIŢIA ŞI ALIMENTAŢIA ÎN TIMPUL SARCINII ŞI ALĂPTĂRII

PROMOVAREA SĂNĂTĂŢII COPILULUI PRIN ÎNGRIJIRE PRENATALĂ

Îngrijirea prenatală regulată asigurată de moaşă sau medic, are scopul de a asigura starea de sănătate a femeii gravide pe toată perioada sarcinii şi de a controla dacă dezvoltarea copilului este satisfăcătoare. Îngrijirea prenatală asigură identificarea promptă a oricăror probleme legate de sarcină şi rezolvarea lor.

LISTĂ DE „SIGURANŢĂ” PENTRU O SARCINĂ FĂRĂ PROBLEME(SFATURI PENTRU GRAVIDE)

O alimentaţie echilibrată, fără alcool; Fără tutun, fumatul în timpul sarcinii poate afecta creşterea copilului şi creşte riscul

morţii subite; se evită „fumatul pasiv”; Se va reduce consumul de băuturi cu conţinut crescut în cafeină (cafea, ceai concentrat,

cola); Nu se vor folosi medicamente, vitamine sau produse plafar care nu au fost prescrise de

medic; Se evită efectuarea de radiografii; Atrageţi atenţia dentistului că sunteţi gravidă – când aveţi nevoie de anestezie locală; Evitaţi camerele în care există emanaţii toxice de la vopsea sau alte produse; Sistemul imun este mai puţin eficient în timpul sarcinii de aceea evitaţi infecţiile; Testaţi-vă imunitatea la rubeolă şi toxoplasmoză; Evitaţi contactul cu orice persoană cu boală infecţioasă, dar în special rubeolă, varicelă; Evitaţi contactul cu animalele, mai ales dacă există pericolul de infecţie (ex.

toxoplasmoză); Pentru a evita infecţia cu Salmonella şi Listeria, gătiţi cu mare grijă carnea şi ouăle.

Evitaţi laptele nepasteurizat şi produsele din acesta; Evitaţi călătoriile în zone cu frecvenţă mare de boli infecţioase (ex. zone cu malarie,

holeră).Vechea idee conform căreia viitoarea mamă trebuie să mănânce „pentru doi”, nu mai

este considerată valabilă. Acum, se consideră că este mult mai importantă calitatea alimentaţiei, nu cantitatea de alimente. O alimentaţie corectă contribuie atât la sănătatea femeii

99

gravide, cât şi la sănătatea copilului, furnizându-i elementele nutritive pentru o bună creştere şi dezvoltare intrauterină.

Dacă alimentaţia obişnuită este o alimentaţie echilibrată, va fi nevoie doar de câteva mici modificări ale dietei pentru a asigura nevoile nutriţionale specifice perioadei de graviditate.

GRUPE DE ALIMENTE

În meniul zilnic se vor include alimente din cele patru grupe de bază.

Grupul 1. Alimente hidro-carbonateCuprinde: pâine, orez, ovăz, porumb, grâu, paste făinoase, mei, secară, legume bogate

în amidon cum ar fi cartoful.Furnizează: proteine, fibre, energie, vitamine şi săruri minerale.Necesarul de „porţii”: cel puţin patru pe zi

Grupul 2. alimentele lactateCuprinde: lapte, brânză, iaurt.Furnizează: calciu, proteine, vitamina A (produsele din lapte integral), zinc, iod şi

magneziu.Necesarul de „porţii”: cel puţin patru pe zi.

Grupul 3. Carne şi produse din carne, peşte, alternativeCuprinde: carne, peşte, ouă, nuci, fasole.Furnizează: proteine, vitamina A, vitaminele complexului B, fibre (în nuci şi fasole),

fier şi zinc.Necesarul de „porţii”: cel puţin trei pe zi.

Grupul 4. Fructe şi legumeCuprinde: fructe şi legume (proaspete, congelate sau deshidratate)Furnizează: vitamina A şi C, acid folic, potasiu, fier şi fibre.Necesarul de „porţii”: cel puţin patru pe zi. Se vor alterna zarzavaturile cu frunze

închise la culoare, care sunt bogate în vitamina A, cu fructe citrice, roşii sau alte fructe bogate în vitamina C. Este bine să se consume zilnic câteva fructe şi legume proaspete, bine spălate.

● În cursul sarcinii se “realizează”: - un excedent ponderal de 12 Kg; - un excedent proteic corporal de 900g; - excedentul corporal de calciu este de 27g; - excedentul corporal de fier este de 600-700mg.● Rezultă nevoia suplimentărilor alimentare zilnice: - 285 kcal aport energetic; - 32g proteine; - 100-400mg calciu; - 15-20mg fier (în ultimele luni de gestaţie); - va fi suplimentat aportul de vitamine.● În cursul lactaţiei “scurgerea” a 850ml lapte (aproximativ) în fiecare zi necesită

suplimentarea cu 600 kcal, 10 g proteine şi 250 ml calciu şi vitamine (în special C 40 mg).

100

NECESARUL DE CALORII

Cercetările au arătat că o femeie cu vârsta între 15 şi 18 ani consumă în medie 2110 calorii pe zi. Consumul zilnic pentru femeile între 19 şi 49 ani, este de 1940 calorii. O femeie gravidă are nevoie de un supliment energetic (aproximativ 200 calorii pe zi) în timpul ultimelor trei luni de sarcină. Mamele care îşi alăptează copiii numai în timpul primelor trei luni au nevoie de un supliment energetic zilnic de 480 calorii. Mamele care alăptează cel puţin şase luni au nevoie de un surplus energetic zilnic de 550 calorii.

Surplusul energetic din timpul sarcinii este necesar pentru a satisface nevoile copilului în dezvoltare şi pentru a asigura rezervele de grăsimi ce vor fi utilizate pentru alăptarea copilului după naştere.

Sărurile minerale şi vitamineleSărurile minerale şi vitaminele sunt esenţiale pentru sănătate. Ele nu sunt necesare în

cantităţi mari. Cantităţile mici de săruri minerale şi vitamine din alimente sunt în general suficiente. Nu trebuie să luaţi suplimente minerale sau vitaminice fără recomandarea medicului.

Organismul poate depozita unele vitamine cum ar fi vitamina A, D, B12. În doze mari, unele vitamine pot deveni toxice. Nu se recomandă un consum excesiv de ficat sau produse din ficat în timpul sarcinii. Ficatul are cantităţi foarte mari de vitamina A, putând determina malformaţii congenitale.

NECESARUL DE VITAMINA D, CALCIU, ACID FOLIC ŞI FIER

Necesarul de vitamina D se asigură prin:a) alimentaţie sanogenă şi însorire (raţională) a gravidei;b) administrarea de vit. D prenatal:

- din a VII-a lună de sarcină → 400-500 UI/zi, p.o., în anotimpul însorit,- 1000 UI/zi în situaţii speciale (alimentaţie carenţată, ultimul trimestru de sarcină

coincident cu lunile de iarnă, zone poluate, disgravidie).- în cazurile în care nu se poate conta pe o administrare zilnică,se pot administra 4000-

5000UI/ săptămână p.o. (alegând pentru administrare ziua de duminică când femeia gravidă este mai puţin ocupată).

Numai dacă nu poate fi asigurată administrarea zilnică orală, şi nici cea săptămânală se recurge la administrarea unui stoss de 200000 UI vit. D p.o. la începutul lunii a VII-a.

Se contraindică administrarea parenterală de vit. D.

Acidul folicAcidul folic face parte din complexul vitaminelor B şi este extreme de important pe tot

parcursul sarcinii, dar mai ales în primele 12 săptămâni, când se formează toate organele şi sistemele viitorului copil.

Cele mai bune surse de acid folic sunt: brocoli, conopida, varza, fasolea verde, mazărea, cartofii, spanacul, portocalele, grepfruit, bananele, pâinea, laptele, salata, roşiile, morcovii, ouăle, nucile, peştele.

101

CalciulCalciul este extrem de important în timpul sarcinii, pentru formarea oaselor şi a dinţilor

fătului. 99% din calciul existent în corpul uman este în oase şi dinţi. Restul de 1% se află în plasma sanguină şi în ţesuturile moi.

Necesarul zilnic de calciu pentru majoritatea femeilor între 19 şi 50 de ani este de 800 mg, iar pentru cele sub 19 ani de 1000 mg. Absorbţia calciului din alimente creşte în timpul sarcinii. De aceea nu este nevoie de suplimentarea cu calciu sub formă de medicamente, decât pentru mamele adolescente.

Femeile care alăptează au nevoie de un supliment zilnic de 550 mg calciu care poate fi acoperit printr-o dietă echilibrată. Cea mai bună sursă de calciu este reprezentată de produsele lactate (laptele şi brânza). Alte surse de calciu sunt: legumele cu frunze închise la culoare, peştele cu oase moi (sardine, somon), fasolea, ouăle, caisele deshidratate, migdalele, seminţele de susan.

FierulNecesarul zilnic de fier la femeia negravidă între 11 şi 49 de ani este de 11,4 mg. Cam

10% din femei au nevoie de ceva mai mult fier din cauza pierderilor menstruale abundente de sânge.

În general nevoia de suplimente de fier în timpul sarcinii se va face numai dacă testele de rutină ale sângelui vor arăta anemia.

Tratament profilactic antenatal, la mamă:a) regim alimentar echilibrat al mamei (să nu lipsească legumele verzi şi fructele,

ouăle, carnea); b) control sistematic al Hb. din luna a V- VI-a de sarcină;c) tratament în ultimul trimestru de sarcină:

- când Hb. este peste 11g/dl, cu Fe 30-60 mg zilnic (ex. 1-2 drajeuri de Glubifer pe zi), - când Hb. este mai mică de 11 g/dl, indiferent de vârsta sarcinii, dar mai ales în ultimul trimestru, se instituie tratament cu Fe în doză de 60-100 mg/24 ore şi acid folic.

Ţineţi minte că dozele mari de fier pot fi toxice. O doză unică de 100 grame de fier poate fi letală.

Atenţie: La copii doza letală este relativ mică. Fiţi extrem de atente şi păstraţi produsele medicamentoase cu fier într-un loc sigur.

ZinculZincul este necesar pentru dezvoltarea oaselor, creierului şi a sistemului nervos fetal.

Absorbţia zincului din alimente creşte în perioada sarcinii. O alimentaţie echilibrată, nu necesită suplimente de zinc. Sursele de zinc includ: cereale, ouă, nuci, caşcaval, carne roşie, peşte conservat.

Creşterea în greutateCreşterea medie în greutate în timpul sarcinii este de 10-12 kilograme.“Poftele”Pofta pentru anumite alimente (ex. murături) este un fenomen obişnuit în sarcină; unele

femei au aversiune faţă de unele alimente sau băuturi (ex. cafea).Se pot satisface “poftele” în limite rezonabile şi fără a exclude din alimente. Tendinţa de a mânca lucruri care nu sunt alimente, cum ar fi pământ sau zid, necesită sfatul medicului.

102

Dieta vegetarianăO dietă vegetariană echilibrată, care conţine lapte şi ouă, poate fi adecvată şi în timpul

sarcinii. Lipseşte carnea, care este o sursă majoră de fier. Se poate creşte absorbţia de fier din legume prin consumul crescut de alimente bogate în vitamina C (fructe proaspete şi legume cu frunze verzi). Se va discuta cu medicul despre alimentaţie dacă gravida are un regim alimentar deosebit.

Mamele adolescenteFiind încă în creştere, nevoile nutriţionale la adolescente sunt mai mari decât cele ale

adulţilor. Au nevoie de mai mult calciu, de ceva mai multe proteine şi calorii. Riscul de anemie în timpul sarcinii este mai mare decât la mamele mai în vârstă şi este nevoie de suplimente de fier. Se vor discuta aceste probleme cu medicul cerându-i sfatul în legătură cu alimentaţia şi cu suplimentele necesare.

IGIENA ALIMENTAŢIEI LA GRAVIDĂ

În timpul sarcinii imunitatea naturală este scăzută şi deci, puterea de apărare împotriva infecţilor este mult redusă. De aceea este foarte important să fie evitate infecţiile, în special cele cu Salmonella şi Listeria.

Trebuie acordată o atenţie specială igienei în prepararea alimentelor, pentru a evita alimentele contaminate cu bacterii sau toxine.

Se recomandă evitarea brânzeturilor moi din lapte nepasteurizat, şi a tuturor formelor de pate. Nu se vor consuma carne sau ouă crude sau insuficient pregătite. Carnea crudă se va păstra într-un compartiment separat al frigiderului.

PREGĂTIREA GRAVIDEI PENTRU ALĂPTARE

În timpul consultaţiei prenatale, toate gravidele vor primii informaţii cu privire la avantajele alimentaţiei la sân şi ale practicei alăptării, prin consiliere individuală, de grup şi în colaborare cu maternitatea.

Femeia gravidă este un adult care învaţă. Educaţia despre şi pentru alăptare se poate face utilizând diapozitive şi mulaje pentru clarificarea şi vizualizarea noţiunilor: corectând informaţiile greşite; oferind materiale scrise (Ghidul femeii gravide).

În vederea asigurării succesului alimentaţiei naturale, gravida trebuie să-şi pregătească sânii încă din ultimul trimestru de sarcină. Mameloanele se vor masa zilnic sau se vor fricţiona uşor cu un prosop aspru. Dacă sunt insuficient formate (mici, ombilicate) se vor face mişcări de tracţiune şi masaje zilnic.

În ultima lună de sarcină este bine ca sânii să fie storşi periodic prin mişcări blânde pentru a desfunda canalele glandei mamare.

103

NUTRIŢIA ŞI ALIMENTAŢIA COPILULUI

Alimentaţia este indispensabilă vieţii. Alimentaţia trebuie să răspundă necesităţilor de creştere, de activitate şi de funcţionare ale organismului copilului.

Pentru a ne păstra sănătatea, trebuie absorbite elementele necesare vieţii.Alimentaţia sugarului şi copilului mic, ca şi a oricărei alte persoane, de orice vârstă ar

fie ea, trebuie să fie echilibrată şi variată. Ea face parte din cultura familială şi trebuie să acopere nevoile de:

- creştere (proteine, vitamine, săruri minerale);- energie (hidraţi de carbon, lipide, anumite vitamine şi săruri minerale);- protecţie (fibre şi anumite vitamine şi săruri minerale);- plăcere, de cercetare şi descoperire a alimentelor noi.

Tipul de alimentaţie va depinde de:- vârsta copilului;- greutatea şi constituţia sa;- activitatea sa;- starea sa mentală;- starea sănătăţii sale;- clima;- obişnuinţele alimentare ale familiei.

GRUPELE DE ALIMENTE

Alimentele se clasifică în 6 mari grupe. Alimentele din acelaşi grup au caracteristici comune, ceea ce permite înlocuirea între ele şi deci varierea meniurilor.

Diferite grupe de alimentePrincipalele elemente

energeticePrincipalele elemente

nonenergeticeLapte şi produse lactate Proteine animale

Lipide animaleVitamina A, B, D Minerale (Ca)

Carne, peşte şi ouă Proteine animale Lipide animale

Vitaminele A, D, B12

Făinoase Glucide cu absorbţie lentăProteine vegetale

Vitaminele din grupul BFibreMinerale

Vegetale proaspete Glucide cu absorbţie lentăProteine vegetaleLipide vegetale

Vitaminele C, AFibreMineraleApa

Grăsimi (de origine animală şi vegetală)

Lipide animaleLipide vegetale

Vitaminele A, D, E

Produse zaharoase Glucide cu absorbţie rapidă MineraleApă (aporturi variabile) Minerale

104

Alimentele sunt clasate în graficul de mai jos în 6 grupe mari. Alimentele unui acelaşi grup posedă caracteristici comune, ceea ce permite înlocuirea lor unele cu altele şi deci alcătuirea unor meniuri variate.

Ele acoperă nevoile zilnice ale organismului uman de proteine, de lipide şi de glucide.

Necesităţi şi echilibru alimentarAlimentaţia copilului, trebuie să-i aducă pe de o parte elementele energetice care să-i

furnizeze kilocaloriile indispensabile, iar, pe de altă parte, elementele nonenergetice care să favorizeze transformările altor elemente.

Dieta infantilă trebuie să îndeplinească două mari obiective:1. să asigure creşterea copilului : cu cât copilul este mai mic, cu atât creşterea sa este mei

rapidă. Astfel la 4 luni el îşi dublează greutatea de la naştere; la un an o triplează. Dezvoltarea crierului său este şi ea considerabilă în decursul primului an de viaţă.

2. să prevină bolile vârstei adulte : o alimentaţie echilibrată permite prevenirea aterosclerozei, obezităţii (mai puţine lipide, mai puţină sare, mai puţin zahăr), şi deasemenea lupta contra carenţei de fier, calciu, vitamina D, acid linoleic, carenţe ce dăunează sănătăţii şi dezvoltării copilului.

105

Pâine,cereale,cartofi, paste făinoase leguminoase leguminoase leguminoase

Legume şi fruct

e

Carne,

peşte, ouă, legume

uscat

e uscat

e

Grăsimi

Zahăr

Lactate

(brânză,

lapte, iaurt)

Această reprezentare grafică exemplifică proporţiile pentru fiecare grupă de alimente care participă la o masă

NECESITĂŢI NUTRIŢIONALE

Necesităţile nutriţionale sunt importante pentru că ele trebuie să acopere nevoile legate de: creştere, activitate, reglare termică.

Creşterea şi alimentaţia copiluluiElemente energetice

Elemente Sursă Rol

I. Proteinele

Proteine animale: lapte şi produse lactate; carne, peşte, ouă.

Proteine vegetale: cereale.

de regenerare a ţesuturilor

ajută la creştere (aportul de acizi aminici)

II. Glucidele

Glucidele simple: provenite din cereale: amidonul.

Glucide complexe: zahărul din lapte: lactoza; zahărul din fructe: fructoza; zahărul obişnuit: zaharoza.

de furnizare a energiei musculare

în funcţionarea cerebrală

III. Lipidele

Lipidele animale: lapte şi produse lactate; carne, peşte, ouă.

Lipidele vegetale: ● uleiuri vegetale (ulei de floarea soarelui, ulei de măsline, ulei de arahide etc.)

de generare a căldurii de absorbţie a vitaminelor

liposolubile (A,D,E,K)

de creştere a capacităţii cerebrale (aport de acid linoleic).

Elemente non-energetice

Elemente Sursă RolI. Elementele minerale nu aduc kilocalorii, dar sunt indispensabile creşterii:

calciu, fosfor, fier.

Lapte şi produse lactate

Ficat, carne, legume verzi

de osificare

anti-anemic

II. Vitaminele sunt esenţiale vieţii. Ele ajută la absorbţia altor elemente.

de folosire a lipidelor, proteinelor şi glucidelor

106

1. Liposolubilevitamina Avitamina Dvitamina Evitamina K

Lapte (+morcovi, legume verzi)PeşteFicat (+uleiuri vegetale)Ouă

de creştere a capacităţii fizice şi cerebrale

antihemoragic

2. Hidrosolubilevitamina Cvitamina B (B1, B2, B6, B12)

Fructe acide (+crudităţi)Cereale (+ lapte, peşte, ficat, ouă)

antiinfecţios de creştere a

capacităţii fizice şi cerebrale

III. ApaAportul de apă este foarte important la copil pentru că el pierde multă apă.

Apă de băutApă minerală

de transportare a alimentelor şi eliminare a resturilor.

NECESARUL DE ELEMENTE ENERGETICE

Necesarul de elemente energetice este furnizat organismului în fiecare zi, prin diferite elemente care să-i dea energie: proteine, glucide, lipide. Fiecare element furnizează un anumit număr de kilocalorii:

1g de proteine = 4 Kcal;1g de glucide = 4,2 Kcal;1g de lipide = 9 kcal.

Nevoile de proteine. (13-16% din raţia alimentară)Proteinele sunt indispensabile vieţii: intră în structura celulară, a enzimelor şi

hormonilor; au rol principal în menţinerea presiunii coloidosmotice; sunt constituenţi ai anticorpilor (rol în procesele de autoapărare antiinfecţioasă) rol de transport pentru unii ioni (Ca, Cu, Fe, I, Zn).

Nevoile se corelează cu vârsta, greutatea corporală, astfel: 0-6 luni: 2,2g/Kgc/zi; 6-12 luni: 2g/Kgc/zi; 1-3 ani: 1,5-1,7g/ Kgc/zi; 4-6 ani: 1,5g/ Kgc/zi; 7-10 ani: 1,2g/ Kgc/zi; 11-14 ani: 1g/ Kgc/zi; 15-18 ani: 0,9g/ Kgc/zi;

Proteinele vor reprezenta 13-16% din valoarea energetică a raţiei dietetice; proteinele de origine animală vor reprezenta 85% la copil şi 60% la adolescent.

Deficitul aportului proteic va determina încetinirea creşterii, iar excesul de proteine în dietă, determină scaune de putrefacţie, suprasolicitarea funcţiei renale.

Nevoile de glucide. Glucidele trebuie să asigure 25-55% din aportul caloric total. Rolul glucidelor: rol energetic (grăsimile şi proteinele “ard la focul glucidelor”); sursă de căldură

107

pentru organism; susţin activitatea musculară, au rol plastic (intră în structura glicoproteinelor cu rol în mielinizare).

Nevoile de glucide variază în raport cu vârsta, astfel: la prematur: 6-8 g/Kg/zi, aport scăzut datorită deficitului pasager de lactoză; la dismatur: 18-25 g/Kg/zi, pentru a combate hipoglicemia; sugar şi copil mic: 12 g/Kg/zi; preşcolar: 10 g/Kg/zi; şcolar: 8 g/Kg/zi

Excesul de glucide determină obezitate, diabet zaharat, carii dentare.

Necesarul de lipide. Lipidele trebuie să acopere 35% din raţia calorică. Trebuie să se asigure în dietă acizii graşi esenţiali: acidul linoleic şi linolenic cu rol nutriţional foarte important. Grăsimile sau lipidele au rol energetic, rol în activitatea celulară şi a membranelor celulare, rol în dezvoltarea sistemului nervos (mielinizare), vehicul al vitaminelor liposolubile.

Excesul de lipide este responsabil de obezitate infantilă şi ateromatoză la adult.Nevoia de lipide variază în limite largi: 3,5-6,5 g/Kg corp/zi.

Nevoile energetice (calorice) globale.Energia din dietă este furnizată de grăsimi, hidrocarbonate şi proteine.Nevoile energetice cresc cu vârsta, cu greutatea şi talia, dar pe unitate ponderală nevoile

înregistrează un declin progresiv.Aportul energetic (caloric) global este:

110-120 cal/Kg/zi de la naştere la 6 luni;100-110 cal/Kg/zi între 6 şi 12 luni.

La sugar aportul energetic zilnic, mediu (105-115 cal/Kg/zi) este folosit astfel: pentru nevoi bazale 50-55 cal; pentru nevoi de creştere 30-35 cal şi pentru nevoi de activitate 15-17 calorii.

Valoarea energetică a celor mai folosite alimente:- lapte matern: 67-75 cal/dl;- formule de lapte pentru sugar: 60-80 cal/dl;- lapte de vacă integral: 65 cal/dl;- lapte de soia: 67 cal/dl;- gălbenuş de ou: 196 cal/dl;- carnea: 105 cal/dl;- sucuri de fructe: 53 cal/100 ml

NECESARUL DE ELEMENTE NONENERGETICE

Alimentaţia trebuie să-i furnizeze organismului în fiecare zi, diverse elemente nonenergetice indispensabile: apă, elemente minerale, vitamine.

APA este o necesitate vitală. Apa provine din lichidele ingerate, alimentele solide şi oxidarea alimentelor.Apa permite transportarea alimentelor nutritive, eliminarea unor substanţe şi joacă un rol fundamental în reglarea termică a corpului.Necesarul de lichide:

- pentru sugar media de lichide este de 150ml/Kg/zi fără a depăşi 200 ml/Kg/zi şi 1 litru într-o singură zi;

108

- 1-3 ani: 115-125 ml/Kg/zi;- 4-6 ani: 100 ml/Kg/zi;- 7-10 ani: 90 ml/Kg/zi;- 11-18 ani 60-85 ml/Kg/zi.MINERALELENevoile de săruri minerale sunt mai mari în perioadele de creştere ale organismului,

efort fizic, stări febrile.Elementele minerale nu aduc calorii, dar sunt indispensabile creşterii.Calciul are rol în osificare, excitabilitatea neuromusculară, în coagularea sângelui.Nevoi zilnice:

- sugar: 400-600 mg;- adolescent: 600-700 mg;- gravida în ultimul trimestru: 1000-2000 mg.

Fosforul se găseşte în majoritatea alimentelor; absorbţia sa este facilitată de vitamina D şi calciul din dietă.

Nevoile zilnice reprezintă 2/3 din necesarul de calciu.Fier. RDR zilnică (nevoi zilnice):

1 mg/Kgc/zi la sugar, 10-18 mg/zi la adolescent.

Fierul este constituent al hemoglobinei, mioglobinei şi altor enzime.Deficienţa de fier duce la apariţia anemiei feriprive, iar excesul de fier determină

hemosideroză (depunerea Fe în organe) sau chiar intoxicaţie medicamentoasă.Magneziul este principalul cation al lichidelor intracelulare, are rol în echilibrarea

neuro-musculară.Nevoi zilnice: 4 mg/Kg corp; deficitul se asociază cu rahitismul.Zinc: nevoi zilnice - 6 mg la copii.Deficienţa de zinc duce la eşecul creşterii, hipogonadism.Sodiu principalul cation al lichidului extracelular, se află în majoritatea alimentelor.Nevoi zilnice: 2 mEq/Kg (1-2 g/zi).Deperdiţia de sodiu, atrage şi pierderea apei cu producerea deshidratării; excesul de

sodiu determină edeme şi HTA (la adult).

VITAMINELE sunt esenţiale vieţii, ele sunt vitamine liposolubile (vit. A, D, E, K) şi hidrosolubile (vit. C, B), (vezi tabelul).

Vitamina D- rol în metabolismul fosfo-calcic;- nevoi zilnice: 400 UI la toate vârstele.

Deficienţa de vit. D are ca efecte apariţia rahitismului, osteomalaciei.Vitamina A

- nevoi zilnice: 300 μg la sugar; 750 μg la adolescent, 1200 μg la femeia care alăptează.Deficienţa de vit. A determină hemeralopia (orbirea de noapte), afectează rezistenţa la

infecţii.Vitamina E se găseşte în arahide, seminţe, unt, are acţiune oxidantă; nevoi zilnice 4 mg

la sugar, 12 mg la adolescenţiVitamina K are rol în coagulare, deficienţa de vitamina K favorizează boala

hemoragică a nou născutului. Preventiv se administrează o singură doză la nou născut, 1 mg.

109

Vitaminele B (B1, B2, B6, B12) au rol de creştere a capacităţii fizice şi cerebrale; se găsesc în cereale, peşte, ficat, ouă.

Vitamina C (acidul ascorbic) are efect antioxidant, antiinfecţios.Nevoi: 10-20 mg la sugari; 30 mg la adolescent.Deficienţa are ca efecte apariţia bolii Scorbut.

POSIBILITĂŢILE COPILULUI ÎN CEEA CE PRIVEŞTE ALIMENTAŢIA

Vârste aproximative Posibilităţi Rolul adultuluiSpre: 3-4 luni

5-6 luni

Copilul: suge şi atinge sânul îşi atinge biberonul

din întâmplare se uită la adultul care

îi dă biberonul

ţinut de către adult: bea din căniţă mănâncă cu linguriţa îşi atinge biberonul în

mod voluntar

Mama: instalează copilul

confortabil la sân îi vorbeşte dându-i

biberonul

îi permite să atingă alimentele cu mâna

Începând cu vârsta de:

un an

un an şi jumătate

Copilul devine mai autonom, el poate trece la masă:

să mănânce singur cu mâinile, apoi,

să mănânce cu linguriţa.

instalează copilul la masă cu toată lumea

îl protejează cu un şorţ de plastic

îl lasă să mănânce singur, în ritmul său, ajutându-l totuşi

îl încurajează îi pune la îndemână

separat legumele şi carnea tăiate în bucăţele

Începând cu vârsta de: doi ani

doi ani şi jumătate

trei ani

Copilul poate: să mănânce corect cu

lingura, apoi cu furculiţa

să-şi pună sau să-şi scoată singur şorţuleţul

să participe la prepararea meselor

îi propune lingura, apoi furculiţa

înlocuieşte cordoanele şorţului cu un elastic

îl invită să participe la prepararea meselor

Începând cu vârsta de: patru ani

Copilul poate: să folosească cuţitul îl supraveghează pe copil în

timpul mesei

ALIMENTAŢIA NATURALĂ, LA SÂN

110

DEFINIŢIEAlimentaţia la sânul mamei sau cu lapte de femeie stors se numeşte alimentaţie

naturală.● Laptele matern este alimentul:

- ideal pentru primele 4-6 luni de viaţă ale sugarului, deoarece- conţine toţi factorii necesari creşterii şi dezvoltării acestuia.

● Laptele matern deţine superioritate:- nutriţională (biodisponibilitate foarte bună a principiilor);- imunologică - dispozitivul imun

• lactoferină, • lizozim, • leucocite,• IgA, • factor bifidus;

- psihologică (uşurează interrelaţia mamă-copil).● Laptele matern este consumat:

- proaspăt şi este practic lipsit de bacterii;- nu necesită timp de preparare;- este uşor disponibil;- este gratuit şi este laptele specific speciei.

COMPOZIŢIA LAPTELUI MATERN

Compoziţia diferă: - COLOSTRU 4-5 zile; ↓

- LAPTE DE TRANZIŢIE 6-14 zile; ↓

- LAPTELE MATUR

LAPTELE MATURProteine. 1-1,2 g % (L.V. 3-4g %):

• cazeina; • proteine din zer.

Raport cazeină/ proteine din zer = 20/80;- Alfa-lactalbumina predomină în laptele matern;- Beta-lactoglobulina → absentă;- bogăţia în lactalbumină îi conferă caracterul de lapte albuminos;- deşi aportul proteinic este mic, are un coeficient de utilizare de 100%;- bogat în acizi aminaţi şi mai ales nucleotide;- bogat în cistină şi sărac în metionină;- conţine o glicoproteină specială LACTOFERINA

→ împiedică apariţia anemiei la sugari, → are rol antimicrobian şi antitoxic.

Lipide. 3,6 g %(L.V.~ egal):- concentraţia de lipide variază cu perioada zilei (dimineaţa ↓, la prânz ↑, în timpul

suptului ↑);

111

- absorbite 95%- conţinut :

• trigliceride 98%;• acizi graşi

→ nesaturaţi 55%, → esenţiali: linoleic, linolenic, arahidonic

sunt absolut necesari creşterii şi dezvoltării; reprezintă 10-12% din totalul acizilor graşi din

laptele matern; aduc aport caloric 3,5-5% din totalul caloric.

Glucide. 7g% (L.V. - 4,5-5g%):- 7% Lactoză

→ glucoză→ galactoză = specifică speciei umane, intră în compoziţia cerebrolizinei care are rol în formarea celulei nervoase => gradul de inteligenţă;

- Oligozaharide → favorizează formarea bacilului bifidus → aciditatea chimului → efect bacteriostatic.

COLOSTRU- primele 4-5 zile,- galben, - densitate 1040, - > bogat în proteine, 2,5g% (faţă de 1-1,2g% în laptele matur);- < glucide, 3,2 g% (faţă de 6,8-7 g% în laptele matur);- < lipide, 3 g% (faţă de 3,6% în laptele matur);- > săruri;- asigură protecţia nou născutului împotriva agresiunii infecţioase prin:

• conţinut bogat în imunoglobuline; • lizozim, lactoferină.

Mineralele şi vitaminele în laptele maternL.M. ← MINERALE → L.V.

• 2-2,2g % (de 3 ori mai <), • 6-8g %,• sarcina osmotică 89mOsm/l (mică), • 218. ./l, • are compoziţie corespunzătoare • solicită funcţia renală, funcţiei renale la sugari • Na= 7 mEq/l; • Na=22 mEq/l• mineralele sub formă de: fosfaţi, cloruri, carbonaţi;• Calciul, de 4 ori mai puţin decât în laptele de vacă dar absorbţia este foarte bună =2/3. Raportul Ca/P = 2/1= favorabil absorbţiei; • Ca/P = 1,2/1 • Fierul - ~ 2 mg/l. • 0,75 mg/l

- disponibilitate foarte bună; - se absoarbe 49% => protejează

de anemie până la 4 luni.

112

• laptele de mamă mai conţine: cupru,magneziu, zinc, fluor, cobalt; • concentraţia redusă de săruri din laptele matern permite stocarea unor cantităţi mai mari de apă necesară în condiţii patologice. Această disponibilitate întârzie apariţia deshidratării comparativ cu sugarul alimentat artificial.Vitaminele

- vitamina D în cantitate mică; în rest toate vitaminele sunt în cantităţi satisfăcătoare. - necesită suplimentare printr-o RDR (raţie dietetică recomandată) zilnică de 400-500 UI.

Factorii de apărare în L.M. – un adevărat „dispozitiv imun”Laptele matern furnizează o multitudine de factori de apărare, specifici şi nespecifici,

ceea ce conferă sugarului mic rezistenţă la agenţii infecţioşi.Laptele matern conţine:

• IgA secretori – în cantitate mare • LIZOZIM produs de macrofagele din laptele matern; • INTERFERON – inhibă replicarea virusurilor • COMPLEMENT (C4) • LACTOPEROXIDAZA cu acţiune bactericidă

Toţi aceşti factori au acţiune bactericidă asupra E. Coli, astfel că practic sugarii alimentaţi natural nu fac infecţii cu acest agent infecţios.

Laptele matern mai conţine: • HORMONI, • ENZIME, • FERMEŢI ŞI VITAMINE, • LEUCOCITE: 90% macrofage; 10% limfocite.

CONTRAINDICAŢIILE ALIMENTAŢIEI NATURALE

Contraindicaţiile alimentaţiei naturale sunt rarisime (anomalii metabolice • galactozemia • intoleranţa congenitală la lactoză • fenilcetonuria)

Contraindicaţiile alimentaţiei la sân:= interzicerea mamei de a alăpta => se va procura lapte de mamă colectat;temporare:- mastite acute- fisuri mamelonare- prezenţa inhibitorilor glicurono-conjugării care generează hiperbilirubinemia neo-natalădefinitive:- TBC - activă- Cardiopatii severe- Hemopatii maligne- Neoplasm- Anemii severe- Psihoză de lactaţie- prezenţa Ag. HBs - prezenţa virusului HIV (controversată)

113

FACTORII STIMULATORI AI SECREŢIEI LACTATE

• evacuarea completă, regulată, ritmică a sânului prin supt;• mamelonul şi zona areolară sunt zone reflexogene de la care pornesc stimuli ce ajung la

centrii hipotalamo-hipofizari determinând producerea PROLACTINEI, care menţine secreţia lactată.

INCIDENTE LEGATE DE ALIMENTAŢIA NATURALĂ

Incidente la nou născut şi sugarul mic• Eructaţia - eliminarea aerului din stomac în timpul suptului, - se pune copilul cu abdomenul presat pe sânul mamei, se ridică în sus, se masează pe spate;• Regurgitaţia - eliminarea imediată după supt a unei cantităţi mici de lapte nedigerat, - risc de aspiraţie.• Colicile abdominale - sugar lacom - lactoză• Constipaţia - scaune la 2-3 zile se ameliorează la introducerea sucului de fructe• Diaree prandială - emite scaun după supt, acid, dar creşte bine – nu are semnificaţie patologică.

Incidente la mamăHipogalactie – cauze:- naştere laborioasă,- lehuzie patologică,- stări infecţioase febrile- necunoaşterea tehnicii alăptatuluiDin cauza copilului- nou născut somnolent, icter, prematuritate- infecţii la naştere, malformaţii.

ROLUL EDUCAŢIEI SANITARE ÎN SUSŢINEREA ALIMENTAŢIEI LA SÂN

● începe instruirea mamei din timpul sarcinii:- viaţă echilibrată- nutriţie adecvată- evitarea agresiunii psihice● instruire asupra tehnicii alimentării la sân, formării mameloanelor şi exprimarea

colostrului periodic, cu câteva săptămâni înainte de naştere;

● iniţierea unui climat de încredere în familie şi mamă/copil- imediat după naştere – stabilirea contactului mamă/copil,

114

- punerea precoce la sân, contactul buze-mamelon, piele-piele, stimulează secreţia laptelui,

- alimentarea “la cerere”, ad. libitum, fără adaos sau ceai cu linguriţa,- se va renunţa la masa de noapte (după 2 luni),- nu se va face probă de cântar – proba suptului nu este justificată dacă sugarul creşte

bine;- perioada critică până la 15 zile.● după alăptat, se va goli sânul prin mulgere,● la fiecare masă nou născutul va suge la fiecare sân, alternativ,● după 10 zile, durata suptului nu va fi limitată, masa nu va dura mai mult de 30 minute,● atmosfera şi starea de bine a mamei în timpul alăptării, poziţie comodă,● se evită medicaţia pe cât posibil,● regim alimentar echilibrat cu surplus de 200-500 cal/zi, vitamine, crudităţi; evită ceapă, usturoi etc.● furia laptelui → durere, iritabilitate.

SUPERIORITATEA ALIMENTAŢIEI LA SÂN

Copilul are nevoie în primul rând de căldură, mâncare, dragoste şi siguranţă. Nu vă fie teamă să răspundeţi cerinţelor copilului prin mângâieri şi alinări.

Experţii au arătat că alimentaţia la sân este cea mai bună modalitate de a furniza copilului toate elementele nutriţionale de care are nevoie. Laptele matern:

- conţine anticorpi, cu rol în protecţia faţă de infecţii;- anticorpi protejează copilul împotriva unor infecţii cum ar fi: răceala obişnuită, pojarul,

varicela, oreionul;- cercetările au arătat că copiii alimentaţi la sân sunt mai sănătoşi şi suferă mai puţin de

infecţii gastrointestinale, respiratorii sau infecţii ale urechilor;- este uşor de digerat. Copilul va fi mai puţin expus riscului de a avea probleme digestive

(dureri abdominale, diaree, constipaţie);- poate reduce riscul unor probleme alergice ca astmul, eczemele;- alimentaţia la sân poate ajuta la prevenirea diabetului de tip 1 (cu debut juvenil) la

copiii susceptibili genetic. Acest risc creşte în cazul alimentaţiei cu lapte de vacă în primele 5-6 luni de viaţă (informaţii dintr-un studiu canadian publicat în New Journal of Medicine, 1992);

- are temperatura necesară şi se află în propriul „container steril”, nu necesită preparare şi nu costă;

- compoziţia sa variază în cursul zilei, conform cu nevoile copilului;- vă ajută să aveţi o relaţie extrem de apropiată cu copilul dumneavoastră;- ecologic, producţia acestui lapte nu determină deşeuri şi nu determină pierderi de

energie;- alimentaţia naturală ajută la retracţia uterului şi revenirea lui mai rapidă la normal;- grăsimea în exces acumulată în timpul sarcinii este folosită la producerea laptelui

matern;- unele studii sugerează că alimentaţia la sân scade riscul apariţiei cancerului de sân la

mamă;- se pare că datorită faptului că sugarii alimentaţi la sân îşi folosesc mai mult muşchii

maxilari, au o dezvoltare dentară mai bună decât copiii alimentaţi artificial.

115

Cum se produce laptele maternFiecare sân este împărţit în 20 de lobi, care conţin grupuri de glande producătoare de

lapte. Aceste glande sunt stimulate de hormoni pentru a produce lapte care apoi este transportat prin canale subţiri către sfârcuri. De asemenea, laptele este depozitat în ducte de stocaj în zona areolară, care este zona de culoare mai închisă din jurul sfârcului.

Când copilul suge, atât sfârcul cât şi zona areolară sunt luate în gura copilului. În timpul suptului, laptele curge din ductele de stocaj şi prin sfârc afară. Primul lapte (colostru) se secretă timp de aproximativ trei zile după naştere.

Acesta este un lapte deosebit de valoros, cu conţinut crescut de proteine şi anticorpi, care ajută la construirea unui sistem imun puternic. Are şi acţiune laxativă şi ajută la eliminarea primului scaun (verde închis) după naştere, care se numeşte meconiu.

Colostrul este înlocuit de laptele matur, alb-albăstrui. Prima porţiune a acestui lapte are un aspect apos. Pe măsură ce copilul suge, hormonii stimulează glandele să producă un lapte „mai concentrat”. Acest proces este cunoscut ca “refluxul de coborâre al laptelui” şi îl puteţi percepe ca o senzaţie de furnicătură la nivelul sânilor.

Primul alăptatDacă toate sunt bine, veţi pune copilul repede la sân după naştere. Mulţi copii sunt

foarte vioi în acest moment şi vor suge imediat. În orice caz, nu este un motiv de îngrijorare dacă copilul nu suge imediat după naştere.

Poziţie confortabilăÎnainte de a începe să alăptaţi, găsiţi-vă o poziţie confortabilă. Vă puteţi simţi mai bine

aşezată pe scaun, cu picioarele puţin ridicate şi sprijinită cu perne la spate şi sub braţe. Dacă aţi avut o epiziotomie, veţi prefera să vă aşezaţi pe o pernă. Dacă aţi avut o operaţie cezariană, puteţi prefera să staţi culcată.

Poziţionarea copiluluiPoziţionarea corectă a copilului la sân (“prinderea”) este extrem de importantă pentru

alăptarea cu succes a copilului. Moaşa sau asistenta de ocrotire vă va arăta tehnica corectă a alăptării.

Un copil care nu „a prins” bine sânul are tendinţa să mestece sfârcul încercând să tragă lapte. Aceasta poate duce la apariţia unor probleme cum ar fi rănirea sfârcului; de asemenea copilul va suge o cantitate insuficientă de lapte. Un copil bine poziţionat va prinde în gură sfârcul dar şi cea mai mare parte a areolei.

Mulţi copii au nevoie de ajutor pentru a învăţa cum să “se prindă” de sân în mod corect, dar cu puţină răbdare şi perseverenţă vor reuşi. Poate vă este mai uşor, la început, să sprijiniţi copilul pe o pernă.

Nu este necesar să apăsaţi sânul pentru a facilita respiraţia copilului. Narinele lui sunt adaptate, astfel încât copilul poate suge şi respira în acelaşi timp.

Frecvenţa alăptărilorÎn ultimul timp mamele sunt sfătuite să alăpteze la cerere. Aceasta înseamnă că, în loc

să alăptaţi copilul la anumite ore, îl alăptaţi ori de câte ori pare înfometat. În primele două, tei săptămâni copilul are nevoie să fie alăptat cam la două ore. Pe măsură ce copilul creşte, intervalele între supturi se vor lungi.

Uneori copiii par a fi mulţumiţi chiar după câteva ore de la ultimul supt şi dorm perioade mai lungi de timp. Nu lăsaţi copilul mai mult de cinci ore fără să-l alăptaţi.

Durata alăptării

116

Nu vă faceţi o problemă din a măsura timpul necesar unui supt. Ca şi adulţii, sugarii pot să mănânce câteodată mai mult, câteodată mai puţin. La începutul suptului copilul primeşte lapte cu mai puţine calorii, care să-i stingă setea.

Pentru că acest lapte are aspect apos, mamele au impresia că tot laptele este aşa şi, uneori renunţă la alăptat din această cauză. Dar, pe măsură ce suptul continuă, laptele devine tot mai bogat în calorii, satisface cerinţele nutriţionale ale copilului şi îl satură.

De aceea este important să lăsaţi copilul să golească complet sânul, înainte de a trece la celălalt. Sânul s-a golit atunci când copilul începe să se joace cu sfârcul sau îl scoate din gură. Acum îi puteţi oferi celălalt sân, dar nu vă îngrijoraţi dacă nu mai pare dornic să sugă.

Începeţi cu sânul care este plin la următorul supt. Pentru a lua copilul de la sân, introduceţi încet degetul cel mic în gura copilului pentru a elibera sfârcul.

Am suficient lapte?Una din cele mai importante acuze pentru care mamele renunţă la alăptat este senzaţia

că nu au suficient lapte pentru copil. Uneori, în încercarea de a avea mai mult lapte în sâni, mamele sar peste un alăptat, înlocuindu-l cu un biberon de lapte praf. Sau pot avea sentimental că copilul este tot timpul înfometat şi are nevoie de lapte praf. Aceasta este o greşeală.

Cu cât veţi alăpta mai mult, cu atât veţi avea mai mult lapte. Saltul peste un alăptat, nu va face altceva decât să reducă secreţia de lapte. Copii pot avea perioade de “salt” – când cresc într-un ritm mai accelerat şi au nevoie de mai mult lapte; acest lucru se poate întâmpla încă de la trei săptămâni, dar de obicei în jur de cinci, şase săptămâni şi apoi pe la cinci, şase luni. Dacă veţi alăpta mai des pentru o zi sau două, secreţia de lapte va creşte şi veţi satisface cerinţele copilului.

Aveţi suficient lapte dacă: copilul creşte constant în greutate, este vioi, cu ochii strălucitori şi tonus muscular ferm, se udă de cel puţin 6 ori în 24 de ore fără a primi lichide suplimentare.

Sfaturi pentru mama care alăpteazăÎncercaţi să mâncaţi echilibrat, aşa cum aţi fost sfătuită în timpul sarcinii. Beţi lichide

ori de câte ori vă este sete, dar nu vă obligaţi să beţi cantităţi mari de lichide în ideea că veţi avea mai mult lapte. De fapt, prea multe lichide scad secreţia de lapte.

Dacă observaţi că vreun aliment pe care l-aţi mâncat îl supără pe copil, excludeţi alimentul din dieta dumneavoastră. Altfel, nu există alimente pe care trebuie să le evitaţi în mod special în timpul alăptării. Unele medicamente pot trece în laptele matern. Dacă vi se prescrie un medicament, amintiţi-i doctorului că alăptaţi. Dacă folosiţi anticoncepţionale, produsele de tip progesteronic sunt cele mai potrivite în această perioadă (pilule de tip mixt estro-progesteronic pot reduce secreţia lactată).

Mulsul laptelui maternÎnvăţarea tehnicii mulsului vă va oferii o mare flexibilitate. Mulsul cu mâna este

nedureros.Este bine de ştiut cum să vă mulgeţi în caz că sânii devin angorjaţi. De asemenea, dacă

vreţi să lipsiţi de acasă câteva ore, puteţi să vă mulgeţi într-un vas steril, aşa încât o altă persoană poate alimenta copilul. Puteţi să vă mulgeţi cu mâna sau cu ajutorul unei pompe speciale, manuale sau electrice.

Pentru a vă mulge cu mâna, sprijiniţi sânul cu o mână şi cu cealaltă apăsaţi pe sân de sus în jos spre areolă şi sfârc. Apoi stoarceţi partea de jos a sânului între degetul mare şi celelalte degete, apăsând în profunzime pentru a determina laptele să iasă. Continuaţi de jur împrejurul fiecărui sân, în mod progresiv.

117

Unele mame preferă metoda manuală, altele consideră că mulsul cu pompa electrică este o metodă mai uşoară, rapidă şi eficientă. Laptele muls poate fi păstrat la frigider timp de 24 de ore sau poate fi îngheţat pentru o păstrare mai lungă.

Problemele alimentaţiei la sânDureri şi leziuni la nivelul sfârcurilor: principala cauză a acestei probleme este proasta

poziţionare a copilului pentru supt.Când alăptaţi, oferiţi prima dată sânul mai puţin dureros şi încercaţi să alăptaţi puţin

mai devreme decât de obicei, ca să evitaţi suptul prea viguros. De asemenea, există în comerţ mameloane de silicon care se aplică pe sân, atenuând durerea din timpul alăptării. Dacă alăptatul devine prea dureros, mulgeţi laptele timp de câteva zile.

Este bine ca, ori de câte ori puteţi, să staţi cu sânii descoperiţi astfel ca sfârcurile să fie expuse la aer; sau puteţi să vă uscaţi sfârcurile, folosind un curent slab de aer cald (aparat de uscat părul, aerotermă). Aplicarea unei mici cantităţi de lapte matern pe sfârcuri poate fi de asemenea de ajutor. Evitaţi săpunul de toaletă şi cremele la care pielea dumneavoastră este sensibilă.

Sânii angorjaţiAceasta înseamnă că sânii sunt măriţi de volum, tari, fierbinţi şi dureroşi. Poziţionarea

corectă a copilului la supt şi alăptatul la cerere vor rezolva această problemă.Dacă sânii sunt angorjaţi, verificaţi dacă tehnica alăptări este corectă. Continuaţi să

alăptaţi copilul, dar înainte de fiecare masă mulgeţi blând o cantitate de lapte ca să înmuiaţi sâni şi să vă simţiţi mai bine. De asemenea puteţi face un duş cald sau puteţi aplica o compresă caldă pe sâni înainte de alăptat pentru a facilita curgerea laptelui. Comprese reci aplicate pe sâni între mese vă vor da o senzaţie de uşurare.

PROMOVAREA, ÎNCURAJAREA ŞI SUSŢINEREA ALIMENTAŢIEI LA SÂN

● Mama şi copilul formează un cuplu funcţional interdependent atât în timpul sarcinii, cât şi după naştere, pe toată perioada alăptării. Orice activitate care susţine starea de bine a unuia, o susţine implicit şi pe a celuilalt. În timpul consultaţiilor adresate cuplului mamă-copil, trataţi cuplul cu delicateţe şi căldură.“ Laptele este primul dar pe care-l face mama copilului său.”● Zece paşi pentru protejarea, promovarea şi susţinerea alimentaţiei la sân (rolul maternităţilor şi rolul asistenţei medicale primare).

1. Adoptarea unei politici privind alăptarea, formulată în scris şi adusă sistematic la cunoştinţa întregului personal de îngrijire.

2. Formarea competenţelor necesare fiecărui membru al personalului medico-sanitar pentru punerea în practică a acestei politici.

3.Informarea tuturor femeilor gravide, în timpul consultaţiei prenatale, despre avantajele alimentaţiei la sân şi ale practicii alăptării.

4. Ajutarea mamei să înceapă alăptarea în prima jumătate de oră după naştere (rolul maternităţii) şi apoi ajutarea mamelor să continue şi să menţină, după externare, alăptarea iniţiată în maternitate.

5. Învăţarea mamelor cum să alăpteze şi cum să menţină lactaţia, chiar şi atunci când sunt despărţite de copii lor o parte din zi.

6. Interdicţia de a da nou născuţilor alte alimente sau alte lichide decât laptele matern (cu excepţia celor indicate medical); încurajarea alăptării exclusive până la vârsta de 4-6 luni şi

118

apoi continuarea alăptării concomitent cu diversificarea alimentaţiei cel puţin până la vârsta de un an, sau atât timp cât copilul şi mama doresc acest lucru.

7. Practicarea sistemului “rooming-in”, permiţând mamei şi nou născutului să rămână împreună 24 de ore/zi (rolul maternităţii), încurajarea mamei să doarmă în aceeaşi cameră cu copilul pe care îl alăptează.

8. Încurajarea alăptării la cererea sugarului. 9. Neoferirea biberonului, a tetinei sau a suzetei sugarilor alimentaţi la sân. Este

recomandabilă utilizarea căniţei şi a linguriţei, la nevoie. 10. Încurajarea constituirii de grupuri de susţinere a alimentaţiei la sân şi promovarea

colaborării între dispensare/cantine şi comunitatea locală.● Echipa multidisciplinară de asistenţă medicală din cabinetele medicale de familie (medici, asistente medicale de ocrotire, de medicină generală, de pediatrie şi moaşe) trebuie să lucreze pe baza unor protocoale comune privind susţinerii alimentaţiei la sân, cât şi rezolvarea dificultăţilor ce pot apărea.● Principalele sfaturi privind alăptarea care trebuie oferite familiilor cu sugari

TEHNICA ALĂPTĂRII:Poziţionarea: - cum se ţine sânul,

- cum se ţine copilul.Prinderea sânului: utilizarea reflexului de căutare a mamelonului pentru o punere corectă la sân.Desfăşurarea suptului: - discutaţi desfăşurarea normală a suptului;

- învăţaţi mamele să asculte cum înghite copilul.EructaţiaMasajul sânuluiMulsul manual: - demonstraţi mamei tehnica mulgerii manuale a laptelui şi rugaţi-o să arate practic ce a înţeles.

Suptul este un act reflex care dă satisfacţie atât mamei cât şi copilului. Pentru desfăşurarea suptului în bune condiţii trebuie asigurate:

- educaţia mamei pentru utilitatea şi tehnica alimentaţiei naturale;- igiena strictă a mâinilor şi menţinerea integrităţii mameloanelor;- pregătire pentru alăptare înainte de trezirea copilului;- asigurarea unei poziţii comode a mamei în timpul suptului;- evitarea ungerii sânilor cu substanţe grase sau cu unele dezinfectante, cum ar fi de

exemplu soluţia de acid boric;- sunt contraindicate vizitele şi discuţiile cu mama în timpul alăptării;- mirosurile prea puternice şi chiar unele parfumuri folosite de mamă influenţează

nefavorabil suptul.Eficienţa actului suptului este optimă când sugarul este în stare de veghe, când este

înfăşat corect, cu rufărie curată şi are o poziţie corectă în timpul suptului. Este de recomandat de asemenea, ca înainte de alăptare să practicăm o “pregătire afectivă”: copilul se ridică în braţe, îl priviţi, îi zâmbiţi, îi vorbiţi cu blândeţe, totdeauna în situaţii identice. Această pregătire creează sugarului reflexe condiţionate pozitive faţă de alimentaţie şi favorizează reglementarea sucurilor digestive în vederea suptului.

În primele zile după naştere mama poate alăpta în poziţie culcată, pe partea sânului din care suge copilul, iar în zilele următoare în poziţie şezândă, pe un scaun cu spătar înalt, vertical la 90º şi cu un suport pentru piciorul din partea sânului din care alăptează. Copilul va fi ţinut în

119

braţele şi poala mamei cu capul sprijinit şi uşor ridicat pe unghiul intern al articulaţiei cotului, de partea sânului, în aşa fel încât gura copilului să fie în dreptul mamelonului.

Sugarul este ajutat în timpul suptului, prin susţinerea sânului cu degetele mamei (între degetul arătător şi cel mijlociu), pentru a nu-i obstrua narinele. Degetul mare aşezat deasupra arătătorului, prin presiune uşoară a glandei mamare, va ajuta la evacuarea laptelui.

La început se atinge obrazul copilului de partea sânului, iar el va întoarce capul spre sân. Cu blândeţe introduceţi mamelonul şi o parte din areolă în guriţa copilului.

Este importantă prinderea în gura copilului şi a areolei pentru că numai astfel va determina curgerea laptelui. Continuaţi să îi susţineţi sânul pentru a nu-i împiedica respiraţia.

Copilul poate pierde mamelonul sau să înceteze să mai sugă. Se intervine cu blândeţe, mişcând puţin mamelonul în gura copilului sau se stoarce puţin lapte şi se va obţine o înviorare a suptului şi o deşteptare a reflexului de înghiţire.

Dacă copilul adoarme la sân, faceţi uşoare manevre pentru a-l trezi, atingându-i obrajii şi fruntea cu mâna sau cu o bucăţică de vată înmuiată în apă. Dacă copilul continuă să doarmă este mai bine să fie lăsat în pace. Se va alimenta mai bine la suptul următor. Nu trebuie obişnuit să adoarmă la sân. După supt ţineţi copilul în braţe în poziţie verticală cu regiunea stomacului pe sânul mamei şi bătut uşor pe spate. Astfel se va favoriza eliminarea aerului din stomac (eructaţia).

Este culcat apoi în decubit lateral stâng şi după 20 de minute întors în decubit lateral drept, pentru a se uşura evacuarea gastrică. Uneori sugarul regurgitează (elimină pe gură o mică cantitate de lapte odată cu aerul). Spre deosebire de vărsătură, laptele nu este modificat şi nu este aruncat la distanţă, adesea curge pe lângă gura copilului. Regurgitaţia nu are semnificaţie de boală.

Actul suptului se termină cu toaleta sânilor cu apă călduţă pentru a evita ragadele, fisurile.

Mama va utiliza un sutien larg, de pânză de bumbac, schimbat şi de două ori pe zi.Durata suptului este în medie de 15-20 de minute. În primele 5 minute primeşte 2/3 din

raţie. Nu se recomandă prelungirea duratei suptului.● Promovarea alimentaţiei naturale impune eforturi susţinute pentru a întări “cultura alăptării” şi a o apăra de “cultura alimentaţiei cu biberonul”.

Laptele de mamă deţine superioritate absolută şi inegalabilă, este laptele speciei, un dar al naturii.

Laptele matern nu poate fi egalat ca aliment “viu”, imunoactiv, biodisponibil, creator de inefabile legături psiho-afective, cu o compoziţie care diferă net la începutul unui supt faţă de sfârşitul lui, deci în decurs de numai 10-20 de minute.

Alimentaţia naturală se bazează pe trei elemente fundamentale: - indicaţia ei absolută în – practic – toate cazurile,- respectarea principiului suptului “la cerere”,- durată optimă 4-6 luni (ca alimentaţie exclusivă la sân) şi înţărcare după vârsta de 2 ani.

SUPLIMENTAREA ALIMENTAŢIEI NATURALE se va face exclusiv cu: 1. Vitamina D: 400-1500 UI/zi per oral (cu foarte rare excepţii, se indică administrarea

injectabilă de vit. D). Suplimentarea va începe în cea de-a doua săptămână de viaţă (din ziua a 7-8- a) şi se va face zilnic.

2. Fier: toţi sugarii vor primi suplimente orale de fier de la vârsta de 5-6 luni (prematurii de la 1 lună ½ – 3 luni).

120

Doza zilnică va fi de 1-2 mg fier elementar/kg/zi şi de 2-2,5 mg/kgc/zi la prematur. Doza zilnică nu va depăşi 20-25 mg /zi.

La prematur suplimentarea cu fier se va face pe toată durata primului an de viaţă, iar la sugarul născut la termen ea va continua trei luni de la iniţiere.

Administrarea injectabilă a fierului este contraindicată.- Fluorura de sodiu, în doză de 0,12-0,25 mg/zi se administrează tuturor sugarilor

începând de la 2-3 săptămâni cu condiţia asigurării continuităţii până la vârsta de 13-14 ani.

FIŞE UTILE ÎN CONSILIEREA MAMELOR

Ce este alăptarea OPTIMĂ Iniţierea alăptării în prima oră de la naştere. Alăptarea frecventă, la cererea copilului, inclusiv noaptea. Alăptarea exclusivă până la aproximativ 5-6 luni de viaţă. Diversificarea alimentaţiei cu alimente potrivite atunci când copilul are

aproximativ 5-6 luni de viaţă. Menţinerea alimentaţiei la sân până la doi ani şi după.

Începeţi alăptarea în prima oră de la naştereNou-născutul trebuie să primească sân cât mai repede posibil după expulzie, de preferat

în prima oră de la naştere. Nu trebuie să-i dăm nimic altceva în afara laptelui matern. - Alăptarea cât mai timpurie şi mai frecventă conduce la instalarea mai rapidă a

secreţiei lactate la mamă.- Copilul va beneficia imediat de efectul protector al unei cantităţi concentrate de

anticorpi din colostru. Colostrul are un efect similar cu prima vaccinare.- Mama va avea şi ea avantaje. Suptul contribuie la decolarea placentei, diminuând

hemoragia post-partum.- Timp de nouă luni, copilul a făcut parte din corpul mamei. Naşterea înseamnă

separarea celor două fiinţe. Alăptarea face ca acest moment să fie depăşit mai uşor şi ajută la stabilirea legăturii emoţional afective între mamă şi copil.

- Nou-născutul nu trebuie să primească nici un alt aliment, nici măcar apă. Acestea nu sunt necesare, pot fi contaminate şi pot întârzia stabilirea alimentaţiei la sân.

- Atunci când copilul s-a născut prin operaţie cezariană, puneţi-l la sân de îndată ce mama redevine conştientă.

Nu uitaţi: Chiar atunci când mama simte că are foarte puţin lapte, acesta este totuşi de ajuns

pentru nou-născut, cu condiţia să fie alăptat frecvent.

Importanţa COLOSTRULUI Bogat în anticorpi → protejează împotriva infecţiilor şi a alergiei. Bogat în celule albe → protejează împotriva infecţiilor. Purgativ → elimină meconiul şi previne icterul. Factori de creştere → ajută maturizarea intestinală,previne alergia şi intoleranţa

alimentară. Bogat în vitamina A → reduce severitatea infecţiilor şi previne boala oculară.

121

Copiii mici trebuie să sugă desCopilul mic trebuie să sugă frecvent, atât ziua cât şi noaptea. Multe mame nu alăptează

suficient de des. Mesele frecvente sunt necesare deoarece: - stomacul unui copil este mic şi poate primi numai o cantitate limitate de lapte la o

masă. Acest stomăcel trebuie umplut la loc des;- laptele de mamă este perfect adaptat pentru copil. Aceasta înseamnă că este digerat

mai uşor şi mai rapid decât alte alimente, astfel încât copilul va avea nevoie de mese mai dese;- din moment ce secreţia lactată a mamei depinde de cererea copilului, mesele sunt

necesare pentru a menţine o secreţie lactată bogată a mamei; - suptul frecvent face ca alăptarea să aibă un efect contraceptiv sigur şi întârzie

reinstalarea ciclului menstrual.Nu uitaţi:Un copil trebuie pus la sân de 8-12 ori/24 ore, pentru 10-20 minute la fiecare sân. În

mod ideal, copilul ar trebui să doarmă cu mama, astfel încât să se poată hrăni „ la cerere”.

Cauzele prinderii incorecte a sânuluiUtilizarea biberonului: - înainte de stabilirea deplină a alimentaţiei la sân;

- pentru suplimentări ulterioare.

Mamă fără experienţă: - la primul copil; - cu copii mai mulţi alimentaţi artificial.

Dificultăţi funcţionale: - copil mic sau obosit; - sâni angorjaţi (întăriţi); - începerea târzie a alăptării.

Dificultăţi funcţionale: - ajutor tradiţional sau comunitar redus; - medici, moaşe, asistente medicale neinstruiţi în promovarea alăptării.

Semne care indică că sugarul nu primeşte destul lapteSemne sigure

Creştere în greutate nesatisfăcătoare - sub 500 grame/lună - sub greutatea de la naştere după 2 săptămâni

Urină concentrată, în cantitate mică - sub 6 micţiuni pe zi, urină galbenă şi puternic mirositoare

Semne posibileSugar nesatisfăcut la sfârşitul suptuluiSugar care plânge frecventMese foarte frecventeMese foarte lungiSugar care refuză sânulSugar cu scaune tari, uscate sau verziSugar cu scaune rare, în cantitate micăLa stoarcerea sânului nu vine nici o picătură de lapteSânii nu şi-au mărit volumul (în timpul sarcinii)Lactaţia nu s-a instalat (după naştere).

122

Cum ajutăm o mamă al cărui copil nu primeşte destul lapteGăsiţi cauzaEtapele necesare:

o ascultaţi şi aflaţi => factori psihologici, ce simte mama,o faceţi anamneza => desfăşurarea alăptării, medicaţia mamei,o evaluaţi o alăptare => prinderea sânului, capacitatea sugarului de a suge,

legătura emoţional-afectivă mamă-copil,o examinaţi sugarul => semne de boală, malformaţii, curba de creştere,o examinaţi mama şi copilul => starea de sănătate, nutriţie, patologia mamară.

Insuflaţi mamei încredere şi asiguraţi-o de sprijinul dumneavoastrăSugeraţi soluţii potrivite, de ex.:

- alăptaţi mai mult şi mai frecvent în timpul nopţii, - opriţi utilizarea biberonului şi a tetinei (folosiţi căniţa când este necesar), - reduceţi sau opriţi alte alimente (dacă sugarul are mai puţin de 4-6 luni), - reduce-ţi stress-ul şi anxietatea.

Oferiţi-vă să discutaţi cu familia. Rezolvaţi cazurile, mai rare, de patologie a mamei şi sugarului, Supravegheaţi cuplul mamă-copil zilnic, apoi săptămânal, până când copilul

creşte în greutate şi mama are încredere că poate oferii suficient lapte copilului ei.

Motivele pentru care sugarul refuză sânulStarea sugarului – boală

- durere - sedare.

Probleme ale tehnicii alăptării: - utilizarea biberonului, - lapte insuficient (prindere defectuoasă, sâni angorjaţi), - apăsare pe capul copilului, - limitarea alăptării, - secreţie lactată prea abundentă, - dificultăţi iniţiale de coordonare a suptului.

O schimbare care a deranjat copilul - separarea de mamă (la începerea serviciului), - schimbarea persoanei de îngrijire, - schimbarea locuinţei, o călătorie, - menstruaţia mamei, - schimbarea mirosului mamei (alt săpun, un aliment nou), - o nouă sarcină a mamei.

Refuz numai aparent - reflexul de căutare, - copil distras.

123

Cum ajutăm mama şi sugarul să reia alimentaţia la sânAjutăm mama să alăpteze prin:

- stoarcerea laptelui direct în gura copilului, - corectarea poziţiei şi a punerii la sân, - evitarea apăsării de către mamă a porţiunii posterioare a capului sugarului.

Din ce motive plâng sugarii foame - datorită saltului de creştere,

- copilul nu primeşte destul lapte. disconfort - e murdar, îi este cald sau frig. oboseală - prea mulţi musafiri, boală sau durere - îşi modifică plânsul, alimentaţia mamei - substanţe din orice aliment, uneori din lapte de vacă, pot

trece în laptele matern. drogurile mamei - cofeina, tutunul, secreţia lactată prea abundentă - supturi dese, întrerupte înainte ca sugarul să

primească laptele de la sfârşit, colici abdominale copil mai solicitant

Cum putem contribui la realizarea alăptării atunci când sugarul este bolnavDacă sugarul: Ajutaţi mama:- este în spital → să stea în spital cu copilul,- poate să sugă bine → să alăpteze mai des,- suge mai puţin decât înainte → să îi dea mai frecvent, mese scurte,- nu poate să sugă, sau refuză sânul → să mulgă laptele şi să-l administreze cu căniţa

sau prin gavaj,- nu poate primi alimente p.o. → să mulgă laptele din 3 în 3 ore pentru a

menţine un nivel crescut al secreţiei lactate,- este în convalescenţă → să înceapă din nou alimentaţia la sân, să

alăpteze mai des pentru a creşte secreţia.

Mameloane plate şi ombilicateImediat după naştere:

insuflaţi mamei încredere, explicaţi-i că sugarul suge laptele din sân şi nu din mamelon, încurajaţi contactul piele-pe-piele, ajutaţi mama să aşeze copilul cât mai corect la sân, încercaţi diferite poziţii (de ex. sub braţ), ajutaţi mama să realizeze protuzia (reliefarea) mamelonului înainte de supt, folosiţi pompe, seringi speciale pentru aspirare.

Mameloane dureroase - examinaţi sânii: angorjare, fisuri, candidoză, - insuflaţi mamei încredere, - să spele sânii o singură dată pe zi, evitând folosirea săpunului.

124

Deosebirea dintre sânii plini şi sânii angorjaţi sânii plini → - fierbinţi

- grei→ laptele curge normal→ fără febră.

sânii angorjaţi → - dureroşi - edematoşi - lucioşi - cu pielea întinsă mai ales la nivelul mameloanelor - eventual de culoare roşie

→ laptele nu curge → posibilă stare febrilă 24 de ore.

Sânii angorjaţi – tratament Nu lăsaţi sânii să se „odihnească”

- dacă sugarul poate să sugă → ajutaţi mama să alăpteze des, - dacă sugarul nu este capabil să sugă → ajutaţi mama să mulgă laptele manual sau

cu pompa, - înainte de supt pentru a stimula reflexul ocitocinic

→ comprese calde pe sâni, → masaj al gâtului şi spatelui, → masaj uşor al sânilor, → stimularea tegumentelor mamelonului → ajutaţi mama să se relaxeze,

- după supt, pentru a reduce edemul → comprese reci pe sâni; Insuflaţi mamei încrederea că va fi capabilă să alăpteze copilul curând.

Canalele galactofore obstruate şi mastita – tratamentLa început

Căutaţi cauza şi corectaţi-o: - prinderea incompletă a sânului, - presiunea hainelor sau a degetelor, - golirea dificilă a sânilor voluminoşi,

Sfătuiţi mama: - să alăpteze frecvent, - să facă un masaj blând al sânilor către mamelon, - să pună comprese calde,

Sugeraţi: - să înceapă alăptarea din partea nedureroasă, - să schimbe poziţia.

Apoi Dacă există una din următoarele situaţii:

- simptome severe, - fisuri, ragade infectate - nu se produce nici o ameliorare după 24 de ore ║ ▼

125

adăugaţi la tratament - antibiotice - repaus total - analgezice (paracetamol)

Primeşte copilul destul lapte?Cum se realizează o alimentaţie la sân adecvată

- frecvenţa alăptărilor: 8-12 ori/24 de ore, - durata eficientă a unui supt: 10-20 minute la fiecare sân.

Semne care confirmă că sugarul primeşte suficient lapte: - scutece ude: 6 sau mai multe / 24 de ore, - scaune: 4-8 / zi → în cantitate mică şi des / în cantitate mare şi rar, - între supturi copilul este mulţumit, - creşterea în greutate: 100-200 g / săptămână (în medie).

Semne care arată golirea sânilor: - sânii sunt plini înainte de supt, - senzaţia mamei de curgere a laptelui sau lapte picurând, - se aude cum înghite copilul, - se vede lapte în guriţa copilului.

Cum puteţi creşte secreţia lactată- Aplicaţi pe sâni un prosop cald şi umed, cu 3-5 minute înainte de alăptare;- Masaţi uşor sânii înainte şi în timpul suptului;- Stimulaţi blând mamelonul şi areola;- Alăptaţi sau mulgeţi laptele frecvent, de 8-12 ori/ 24 de ore;- Relaxaţi-vă atunci când alăptaţi sau colectaţi laptele, utilizând eventual tehnici

de relaxare cum ar fi: - respiraţi adânc, - imaginaţi-vă vizual un loc plăcut sau modul în care laptele curge în guriţa copilului, - ascultaţi o muzică relaxantă.

- Colectaţi laptele manual sau mecanic între alăptări;- Folosiţi alimente hrănitoare;- Dacă vă este sete, beţi de fiecare dată când alăptaţi sau colectaţi laptele;- Nu trebuie să slăbiţi mai mult de 1-2 kg / lună;- Din momentul în care aţi început să alăptaţi sau să colectaţi mai des laptele,

durează 4-7 zile până când constataţi o creştere a secreţiei lactate;- Ţineţi o evidenţă a situaţiei dumneavoastră, notând numărul supturilor şi a

colectărilor de lapte.

Colectarea manuală a lapteluiO mamă trebuie „să se mulgă” din mai multe motive, printre care:

- pentru a asigura mesele copilului atunci când el nu poate suge sau în perioada când trebuie să fie plecată de acasă;

- pentru a-şi creşte secreţia lactată;- pentru a preveni sau uşura angorjarea mamară.

Sfaturile de mai jos vă ajută să ştiţi cum să colectaţi corect laptele:

126

- spălaţi-vă bine pe mâini cu apă şi săpun;- pe cât posibil staţi într-un mediu odihnitor, liniştit şi încercaţi să vă relaxaţi. Cu

cât veţi reuşi să vă relaxaţi mai bine, cu atât reflexul de ţâşnire a laptelui se va îmbunătăţi;

- aplicaţi un prosop cald şi umed pe sâni, cu 3-5 minute înainte să începeţi să colectaţi laptele;

- aplicaţi un masaj uşor în direcţie circulară, urmat de lovituri uşoare dinspre suprafeţele externe ale sânului spre mameloane;

- stimulaţi uşor mamelonul, trăgându-l în afară sau rulându-l între degete;- exprimaţi şi înlăturaţi primele 2-3 picături de lapte;- alegeţi un recipient curat, steril, de sticlă sau plastic gros;- puneţi degetul mare deasupra sânului, la marginea areolei, şi celelalte degete

sub sân, tot la marginea areolei;- apăsaţi întâi degetele astfel aşezate înspre peretele toracic, apoi strângeţi uşor,

imediat în spatele areolei, între degetul mare şi celelalte patru degete;- repetaţi aceste mişcări ritmic, rotind poziţia degetelor în jurul areolei pentru a

goli toate zonele ei;- alternaţi sânii la fiecare 5 minute sau, atunci când laptele curge mai încet,

repetaţi masajul şi micile lovituri şi reluaţi ciclul de stoarcere a laptelui de câteva ori la fiecare sân;

- cantitatea de lapte muls variază de obicei de la o colectare la alta;- după ce terminaţi, aplicaţi câteva picături de lapte pe fiecare mamelon şi lăsaţi-l

să se usuce la aer;- pe parcursul mulsului, aspectul laptelui se va modifica. Primele linguriţe sunt

limpezi, pe când, după ce începe să ţâşnească, laptele devine alb cremos. Unele medicamente, alimente şi vitamine pot, de asemenea, să modifice uşor culoarea laptelui.

Cum se păstrează laptele colectatLaptele muls şi colectat se poate păstra, în condiţii foarte igienice, în următoarele condiţii:

- la temperatura camerei Colostrul = 6-8 ore, Laptele matur = 6-8 ore.

- la frigider = până la 12 oreNu uitaţi:

- cu cât perioada de stoarcere este mai mare, cu atât laptele îşi pierde conţinutul nutritiv şi imunologic;

- aspectul laptelui se poate schimba după conservare, deoarece deseori componentele se separă;

- imediat după muls închideţi recipientul şi puneţi-i o etichetă cu data colectării;- folosiţi întotdeauna laptele cel mai vechi;- nu încălziţi laptele la foc sau la microunde, deoarece astfel îi distrugeţi unele

componente. Lăsaţi-l să se încălzească treptat la temperatura camerei, sau folosiţi principiul boilerului dublu (introduce-ţi recipientul cu lapte într-un vas cu apă caldă);

- colectând şi storcând corect laptele, puteţi fi sigură că sugarul dumneavoastră se va bucura de avantajele acestuia chiar şi atunci când nu-l puteţi alăpta.

127

Nu hrăniţi copilul cu lapte artificial şi cu biberonul !- Copiii alimentaţi cu lapte artificial se îmbolnăvesc mult mai des decât cei alimentaţi

la sân.- Laptele matern este un aliment perfect pentru copii, el îşi modifică continuu

compoziţia şi satisface cerinţele de creştere ale copilului.- Este mai uşor de digerat decât orice altceva. Nici cel mai bun lapte artificial nu

poate egala laptele matern.- Mama care dă un biberon copilului începe să îşi piardă secreţia lactată, deoarece

acest copil va suge mai rar faţă de cel alimentat exclusiv la sân.- Mama care crede că nu are lapte suficient trebuie să pună mai des copilul la sân,

pentru a creşte secreţia lactată. Dând copilului „un supliment” de lapte artificial, situaţia ei se va înrăutăţi.

- Atunci când copilul primeşte un biberon se creează aşa numita „confuzie a biberonului”, deoarece suptul din biberon este diferit de suptul la sân. Copiii cărora li s-a dat biberonul renunţă mai devreme la alimentaţia la sân decât ceilalţi.

- De îndată ce mama adoptă alimentaţia mixtă sau artificială pentru copilul ei, ea este mai puţin protejată faţă de o nouă sarcină. Numai alăptarea frecventă amână instalarea ciclului menstrual.

- Alimentaţia la sân este mai convenabilă decât cea artificială.- Laptele matern este întotdeauna gata de întrebuinţare şi are întotdeauna temperatura

optimă. Biberoanele cer timp pentru o sterilizare corectă. Prepararea laptelui praf cere, de asemenea timp.

- Alimentaţia la sân este mult mai economică decât cea artificială. Când mama începe să cumpere lapte praf, ea trebuie să continue să-l procure, deoarece secreţia sa lactată va continua să scadă.

- Atunci când mama lucrează şi îşi colectează laptele pentru mesele copilului din perioada în care ea lipseşte de acasă, administraţi laptele cu căniţa sau cu linguriţa şi nu cu biberonul.

Copiii alimentaţi la sân nu au nevoie de apă Copiii alimentaţi la sân primesc suficientă apă din laptele matern. Acesta conţine apă în proporţie de aproximativ 90%. Administrarea de apă sugarilor creşte riscul de infecţie prin posibilitatea introducerii unor germeni patogeni. Contaminarea poate veni direct din apă sau de la ustensilele folosite (biberon, cană, lingură). Copiii care nu sunt alimentaţi exclusiv la sân se îmbolnăvesc în proporţie mai mare. Numai apa conţinută în laptele matern este suficient de pură. Dacă dăm copilului apă, starea lui de nutriţie va fi mai puţin bună decât ar putea fi. Stomacul sugarului este mic. Atunci când i se dă apă, copilul nu mai poate consuma la fel de mult lapte şi astfel va primi mai puţină energie şi mai puţini nutrienţi. Dacă sugarul primeşte apă, el nu va primi suficienţi anticorpi. Laptele matern conţine agenţi antibacterieni şi antivirali şi acţionează ca primă vaccinare a copilului. Dacă apa înlocuieşte laptele de mamă, copilul nu va putea beneficia de maximă protecţie împotriva bolilor. Secreţia lactată poate diminua. Ea depinde în principal de solicitarea copilului. Dacă dăm copilului apă şi mai puţin să sugă, mama va începe să secrete mai puţin lapte.

128

Administrarea de apă periclitează protecţia contraceptivă oferită de alăptarea frecventă, iar mama care dă copilului apă nu va fi protejată de o nouă sarcină la fel de mult timp cât ar fi putut fi alăptând exclusiv. Dacă sugarul are o diaree uşoară, alăptaţi mai des. Dacă diareea este moderată sau severă, alăptaţi mai des, dar faceţi şi rehidratări orale.Nu uitaţi:Un copil normal nu trebuie să primească nimic altceva în afară de laptele matern timp de aproximativ 6 luni. Dacă mama crede că îi este sete copilului, ea însăşi trebuie să bea apă şi să alăpteze mai des.

Ce măsuri luăm în cazul icterului fiziologic al nou-născutuluiÎn prima săptămână de viaţă, nou-născuţii au deseori o coloraţie gălbuie (icterică) a

pielii şi ochilor. Ea se datorează faptului că ficatul lor nu face faţă la început solicitărilor privind metabolizarea bilirubinei, pigmentul responsabil de coloraţia icterică. Maturizarea rapidă a ficatului nou-născutului face ca icterul să diminueze şi să dispară în câteva zile.

Pentru ca icterul să nu se agraveze, nu uitaţi să:- alimentaţi imediat după naştere! Colostrul va acţiona ca un purgativ blând care ajută

nou-născutul să elimine meconiul (primul scaun verde-închis) şi, odată cu el, bilirubina. Aceasta contribuie la prevenirea şi reducerea intensităţii icterului.

- alăptaţi copilul frecvent, ziua şi noaptea, fără restricţii!- Nu-i administraţi copilului suplimente lichide (apă, soluţie de glucoză, lapte artificial)!

El va suge mai puţin.Dacă nou-născutul nu doreşte să sugă mai mult, daţi-i căniţa cu supliment de lapte

matern muls.

Reflexul exagerat de eliberare a lapteluiUneori reflexul de eliberare a laptelui este atât de puternic încât laptele ţâşneşte în jet

din sân în gura copilului. Copilul înghite sau se poate îneca. Încercând să ţină pasul cu fluxul rapid al laptelui, unii copii înghit mult aer. Alţi copii plâng şi refuză să se mai întoarcă la sân.Măsurile de mai jos pot face alăptarea mai plăcută şi copilul să se simtă mai confortabil.

- Încetiniţi curgerea laptelui. Staţi întinsă pe spate şi puneţi copilul deasupra sau staţi aplecată spre spate încât sânul să fie sub nivelul gurii copilului. Susţineţi cu mâna fruntea copilului. Cu cealaltă mână, cu care susţineţi sânul, apăsaţi uşor spre peretele toracic. Plasaţi două degete de o parte şi de alta a areolei (ca o „foarfecă) dar la o distanţă suficientă de marginile ei, astfel încât prinderea sânului de către copil să fie corectă.- Luaţi copilul de la sân şi aşteptaţi să se oprească curgerea laptelui.- Dacă laptele curge mai mult dintr-un singur sân, este bine să începeţi alăptarea cu cealaltă parte.- Lăsaţi copilul să elimine aerul (să eructeze, să scoată aerul) cât mai des- Dacă copilul refuză să ia sânul, liniştiţi-l ţinându-l în braţe la piept, piele pe piele, fără a încerca să-l hrăniţi. Recuceriţi-l arătându-i în ce loc plăcut se află. Încercaţi din nou să-l alăptaţi atunci când copilul s-a liniştit sau este somnoros.

Reflexul puternic de eliberare a laptelui se însoţeşte deseori de o secreţie lactată abundentă. Sugestiile de mai jos pot fi utile pentru a echilibra secreţia lactată a mamei cu cantitatea necesară copilului.

- Oferiţi-i un singur sân la fiecare masă. Puneţi copilul să dea aerul şi reluaţi alăptarea la acelaşi sân până când copilul este mulţumit. Oferiţi celălalt sân la masa următoare.

129

- Exprimaţi laptele din celălalt sân numai dacă acest lucru este necesar pentru a reduce disconfortul.

- Evitaţi pauzele mari între alăptări.- La sfârşitul alăptării puneţi pe piept îmbrăcăminte (comprese) rece pentru a vă simţi

mai bine.

Candidoza (micoza)Durerea persistentă la nivelul mameloanelor poate fi produsă de o infecţie cu Candida.

Infecţia este frecventă şi la sugari şi se poate manifesta sub forma unor pete albe în guriţă („mărgăritărel”) sau a zonelor de culoare roşu deschis de sub scutece. Deoarece cuplul mamă-sugar îşi poate transmite reciproc infecţia, tratamentul trebuie să se adreseze amândurora. De multe ori, copilul cu mărgăritel refuză sânul şi plânge.

Recomandări pentru mamă:- aplicaţi pe mameloane o peliculă fină dintr-un unguent antimicotic, prescris de

medic, după fiecare alăptat, timp de 14 zile. Ştergeţi-l înainte de un nou supt;- lăsaţi mameloanele neacoperite să se usuce la aer sau la lumina blândă a soarelui,

după fiecare alăptare;- puneţi, în timpul tratamentului, după fiecare alăptare, un pansament curat

(compresă, batistă, şerveţel) sub sutien;- spălaţi lenjeria de corp şi prosoapele folosite, în apă foarte fierbinte, în timpul

tratamentului;- când faceţi baie, utilizaţi un burete special pentru zona genitală şi evitaţi să faceţi

baie cu alte persoane din familie;- este posibil ca şi partenerul să aibă nevoie de tratament, infecţia fiind transmisibilă.

În această situaţie, se recomandă utilizarea prezervativului.

Recomandări pentru copil:- laptele colectat în timpul unei infecţii cu Candida nu trebuie păstrat îngheţat

pentru o utilizare ulterioară. Răcirea dezactivează dar nu distruge infecţia din laptele muls şi de aceea există posibilitatea reinfectării copilului.

Candidoza orală- utilizaţi antimicotice orale de 4 ori pe zi (după alăptare) timp de 14 zile;- aplicaţi bine medicamentul în interiorul guriţei copilului incluzând obrajii,

gingiile şi limba, cu degetul, cu o compresă sau cu un tampon de vată;- fierbeţi piesele componente ale piesei de muls timp de 20 de minute pe zi.

Micoza de sub scutece- aplicaţi crema antimicotică pe fesele şi regiunea genitală a copilului, într-un

strat foarte fin, de 4 ori pe zi, până la vindecarea completă a infecţiei.

Fisuri şi ragade mamelonareSensibilitatea şi durerea de la nivelul mameloanelor femeii care alăptează sunt de obicei

urmarea unor traumatisme şi iritaţii. Cauza principală o constituie prinderea incorectă a sânului de către copil. Măsurile de mai jos vă ajută să rezolvaţi problema.

Înainte de alăptare:

130

- relaxaţi-vă şi staţi confortabil;- aplicaţi căldură umedă pe sâni cu 3-5 minute înainte de fiecare supt;- exprimaţi câteva picături de lapte înainte ca sugarul să înceapă să sugă şi pentru

a stimula reflexul ţâşnirii laptelui;

În timpul alăptării:- oferiţi la început sânul cel mai puţin afectat;- controlaţi dacă poziţia copilului la sân este corectă;- schimbaţi poziţionarea copilului la fiecare supt;- alăptaţi des, la fiecare 2-2½ ore sau mai frecvent;- atunci când luaţi copilul de la sân, întrerupeţi cu blândeţe suptul introducând un

deget al dumneavoastră între gingiile copilului;După alăptare:

- stoarceţi câteva picături de lapte, întindeţi-l pe mamelon şi lăsaţi-l să se usuce la aer;

- expuneţi mamelonul la căldură pentru scurt timp (la soare, uscător de păr); fiţi atentă să nu vă ardeţi;

- nu purtaţi lenjerie de corp din material plastic;- folosiţi un prosop curat după fiecare supt.

Nu uitaţi:- nu aplicaţi pe mamelon substanţe care usucă, de exemplu săpun sau alcool;- evitaţi utilizarea cremelor pe mamelon (pielea dumneavoastră produce proprii ei

lubrifianţi); - puteţi lua câte o aspirină, fără să faceţi rău copilului.

Dacă durerea mamelonară este foarte mare, puteţi opri pentru 24 de ore alăptarea la sânul afectat (sau la ambii sâni, afectaţi). În această situaţie, pentru a evita situaţia angorjării mamare, este esenţial să mulgeţi laptele la intervalele la care ar fi supt copilul. Mulsul regulat al laptelui previne apariţia unor complicaţii posibile. Mulsul manual este mai blând pentru ţesutul mamar, dar dacă hotărâţi să utilizaţi o pompă, aveţi grijă ca mamelonul să fie bine centrat, pentru a evita traumatismele suplimentare. Dacă situaţi se înrăutăţeşte sau nu se îmbunătăţeşte în 24 de ore, cereţi sfatul unui cadru medical.

Întărirea (angorjarea) sânilorAngorjarea (întărirea) reprezintă o acumulare de sânge, alte fluide şi lapte, la nivelul

sânilor. La unele mame sânii devin numai puţin mai plini, în timp ce la altele ei devin foarte plini, dureroşi şi voluminoşi. Angorjarea poate duce la aplatizarea mamelonului, ceea ce face suptul copilului mai dificil.

Măsurile de mai jos vă pot ajuta să rezolvaţi problema, de obicei în 24 până la 48 ore.- aplicaţi, înainte de alăptare, un prosop cald şi umed pe sâni, timp de 3-5 minute

şi faceţi apoi un masaj radical uşor al sânilor, spre mamelon;- mulgeţi, manual sau cu pompa, o cantitate de lapte suficientă pentru ca areola să

devină mai suplă şi deci punerea copilului la sân mai uşoară;- alăptaţi des, la un interval de 2-2½ ore sau chiar mai frecvent, timp de cel puţin

15-20 de minute din momentul în care a început ejecţia laptelui, la fiecare sân;- alăptaţi copilul într-un loc liniştit, relaxat;- purtaţi un sutien potrivit, care să susţină sânii;

131

- puteţi lua o aspirină pentru a calma, la nevoie, durerile;- după fiecare supt, aplicaţi pe sâni comprese reci.

Dacă situaţia nu s-a îmbunătăţit în 24 de ore, cereţi sfatul unui cadru medical!

MastitaMastita este infecţia ţesutului mamar care înconjoară canalele prin care circulă laptele.

Simptomele sunt: o zonă dureroasă şi roşie a sânului, febră, frisoane, durere de cap şi o stare generală proastă. Următoarele măsuri vă vor ajuta să vă simţiţi bine în următoarele 24 de ore.

- staţi cu copilul în repaus la pat timp de 24 de ore (odihna este esenţială); - aplicaţi căldură umedă pe sânul afectat cu 3-5 minute înainte de supt;- nu întrerupeţi alăptarea. Alăptaţi frecvent, la fiecare 2-2½ ore sau mai des, timp de 15-

20 minute la fiecare sân, oferind la început sânul afectat;- schimbaţi poziţia copilului la fiecare masă pentru a permite golirea completă a

canalelor;- beţi lichide pentru a vă potoli setea (în timpul febrei, setea este mai mare); - luaţi antibioticele şi analgezicele prescrise.

Nu uitaţi:Mastita este o infecţie a ţesutului sânului, nu a laptelui!De aceea, laptele este bun. Înţărcarea bruscă sau întreruperea temporară a alăptării pot

încetini vindecarea şi conduc la complicaţii ulterioare.Dacă starea sănătăţii nu se ameliorează în 24 ore, mergeţi din nou la medic!

Este important să înţărcaţi copilul progresivLaptele de mamă reprezintă o parte importantă a alimentaţiei pentru copilul în vârstă de

1 an, uneori de 2 ani. Indiferent la ce vârstă se întrerupe alăptarea, procesul trebuie să fie gradat.

- Înţărcarea bruscă a alăptării poate induce copilului un şoc emoţional. Alimentaţia la sân trebuie să fie diminuată puţi câte puţin.

- Când alăptarea se întrerupe brusc, atât copilul cât şi mama pot avea un şoc emoţional.- Înţărcarea bruscă poate produce mamei o angorjare dureroasă şi poate favoriza

dezvoltarea unei infecţii.- Atunci când, în jurul vârstei de 6 luni, este timpul să începem să dăm copilului şi alte

alimente în afară de sân, cantităţi mici din aceste alimente pot fi date înainte sau după alăptare. Deoarece cantitatea de alimente pe care o primeşte copilul creşte cu timpul, secreţia lactată a mamei va descreşte progresiv.

- Mama poate să alăpteze, chiar dacă rămâne gravidă. Laptele ei este la fel de bun ca întotdeauna. Alimentaţia ei trebuie îmbunătăţită, pentru a face faţă noii sarcini.

ALIMENTAŢIA MIXTĂ ŞI ARTIFICIALĂ

132

În cazuri extreme, la copiii care nu pot beneficia de acest „dar” al naturii se recurge fie la alimentaţia mixtă, fie la alimentaţia artificială.

TEHNICA ALIMENTAŢIEI MIXTE (metode, indicaţii)

Alimentaţia mixtă constă din folosirea atât a laptelui de mamă (insuficient) cât şi a unei formule de lapte de primă etapă (4-6 luni), concomitent sau alternativ.

Metode de administrare:― metoda complementară: se recomandă menţinerea suptului care prelungeşte durata

secreţiei lactate la care se adaugă cantitatea de lapte ce va completa raţia;― metoda alternativă: alimentaţia cu lapte matern alternează cu alimentaţia cu lapte

praf de primă etapă.Indicaţii: - hipogalactie, copilul creşte nesatisfăcător, mai puţin de 250 g în decurs de

două săptămâni, proba suptului nu are nici o valoare în acest sens; hipogalactia maternă adesea invocată nejustificat, va fi definită clar;

- prematuritate, diateză exudativă, programul de activitate al mamei.Completarea cu formulă de lapte se va oferi cu linguriţa.

ALIMENTAŢIA ARTIFICIALĂ

În cazul recurgerii la alimentaţie artificială, când alimentaţia naturală este imposibil de realizat, sugarul va trebui să primească laptele unei alte specii, în speţă laptele de vacă corectat prin procedee clasice sau mai bine formule adaptate sau parţial adaptate.

FORMULE DE LAPTE RECOMANDATE SUGARILOR SĂNĂTOŞI

În alimentaţia artificială se vor folosi:a) de preferat totdeauna formulele industriale de lapte pentru sugari (formule „pentru

prima vârstă”, adaptate sau parţial adaptate, precum: Enfamil, Humana, Nan, Milumil, Similac, Lactovit, ş.a., denumite uneori „maternizate” sau „umanizate”.

Se vor prefera formulele al căror conţinut de fier este în jur de 1 mg / dl (0,8- 1,2 mg/dl).

Formulele industriale pentru sugari se administrează sugarului mai mic de 5-6 luni după acelaşi principiu „al cererii” sau după orare foarte flexibile; numărul de mese se va adapta vârstei, greutăţii şi preferinţelor copilului. Cantitatea de lapte (maximă) nu va depăşi în general un litru pe zi.

Didactic, formulele de lapte se clasifică în: I. Formule de start sau de primă vârstă, recomandate sugarilor sănătoşi de la naştere

la 4-6 luni; II. Formule de continuare (vârsta a II-a) de la 4-6 luni până la 1 an, date în paralel cu

alimentaţia diversificată; III. Formule speciale („lăpturi-medicament”); IV. Formule pentru prematuri.

Toate sunt instant şi nu au nevoie de adaosuri.Formulele de vârsta I se clasifică în: formule adaptate „umanizate” şi formule parţial

adaptate. Ele se deosebesc prin conţinutul lor în hidrocarburi:

133

- cele adaptate au ca hidrocarbonat lactoza,- cele parţial adaptate au: lactoză, glucoză, zahăr, polizaharide.

Formulele cu conţinut scăzut în vit. C pot fi suplimentate eventual cu 30-50 ml suc de fructe la masa de la ora 10ºº (adaos).

Formulele de vârsta a II-a au o compoziţie intermediară între laptele adaptat şi laptele de vacă şi vor fi oferite în cantitate minimă de 500 ml /zi (fiind date în paralel cu alimentaţia diversificată).

Formulele speciale sau laptele medicament: - formule fără lactoză (sau cu lactoză puţină) folosite în realimentarea bolii diareice severe sau distrofii avansate (NAN fără lactoză, Novolac A.D., Milupa HN25, ş.a.; - formule pe bază de soia recomandate în alergia la laptele de vacă (Soya-Milk, etc.) - formule fără fenilalanină indicate sugarilor cu fenilcetonurie; - formule hipoalergice: Novolac A:H:

Formulele pentru sugari prematuri se recunosc după inscripţionarea cu O sau PRE (Humana O, Preaptamil, Prematil, Alpren).

b) iar în cazuri excepţionale (total de nedorit şi de evitat, mai ales în primele 4-6 luni) se va utiliza laptele de vacă ca atare.

Laptele praf convenţional se va folosi în concentraţii de:- 8% la nou-născuţi;- 10% la sugarul de 1-3 luni;- şi integral (12-14%), începând cu vârsta de 4 luni (concomitent cu vârsta diversificării).

Laptele de vacă (lichid) ca atare se administrează în următoarele concentraţii:- 2/3 la nou-născut (nu se mai indică diluţia ½)- integral de la vârsta de 4 luni (concomitent cu vârsta diversificării).

Folosirea laptelui de vacă impune următoarele condiţii:- obligativitatea respectării principiului „celor doi hidraţi de carbon” (diluţia făcută cu

mucilagiu de orez şi adaosul de zahăr 5%);- laptele trebuie să provină de la o vacă sănătoasă şi să fie bine fiert (risc de transmitere

B.K.); - este recomandat ca laptele de vacă (şi laptele praf convenţional) să nu fie administrate

în cantităţi mai mari de 750-800 ml/24 ore;- să nu fie oferit după ora 22ºº (renunţă la masa de noapte); - să se folosească de preferat laptele parţial degresat;- orarul meselor sugarilor va fi mai riguros;- igiena riguroasă a alimentaţiei este obligatorie mai cu seamă în cazul alimentaţiei mixte

şi artificiale.

134

SUPLIMENTAREA ALIMENTAŢIEI MIXTE ŞI ARTIFICIALE

Este identică cu aceea indicată sugarului alimentat la sân: vitamina D (400-1500UI/zi p.o.), fier (1-2 mg/kg/zi) şi fluorură de sodiu (0,12-0,25 mg/zi). Vitamina D va fi administrată în acest caz din primele zile de viaţă (se va lua în consideraţie cantitatea conţinută în formulele de lapte).

Formulele de lapte pentru „vârsta a II-a” vor putea fi înlocuite treptat cu formulele Junior: Milumil 3, după vârsta de 8 luni, NAN Junior de la vârsta de 1 an şi se continuă până la 2-3 ani. Cantitatea de lapte oferit este de 500 ml/24 ore, după începerea diversificării alimentaţiei.

PRACTICA ALIMENTAŢIEI ARTIFICIALE – PREGĂTIREA BIBERONULUI

Echipamentul necesar pentru alimentaţia cu biberonulBiberonul: dacă vă puteţi permite să vă cumpăraţi şase biberoane, vă uşuraţi mult viaţa.

Veţi putea să preparaţi mai multe mese odată, şi veţi putea păstra o rezervă de biberoane sterilizate, gata de folosire. Biberoanele cilindrice, cu gâtul larg sunt cele mai bune pentru că se curăţă cel mai uşor. Căutaţi biberoane cu marcaj clar pentru cantitate, care să fie uşoare, să nu se spargă şi să fie transparente. Este de mare ajutor dacă biberoanele au un capac special cu care se prinde tetina, şi un capac exterior care să acopere tetina înainte de utilizare sau în timpul transportului.

Tetina: aveţi nevoie de câte o tetină pentru fiecare biberon şi una, două de rezervă, în caz că o tetină se deteriorează. Merită să investiţi în tetine de bună calitate deoarece acestea vor ţine mai mult. Verificaţi dacă terinele se potrivesc la biberoanele pe care le-aţi ales.

Începeţi cu tetine care au gaură de mărime mijlocie, ca să puteţi vedea cât de repede mănâncă copilul dumneavoastră. Dacă sugarul pare să se lupte pentru a trage laptele, lărgiţi gaura tetinei cu ajutorul unui ac înroşit în flacără. Pentru siguranţă, aruncaţi tetinele care sunt uzate sau au găuri prea largi.

Periuţa de curăţat biberoanele: aveţi nevoie de o perie circulară pentru a curăţa toate urmele de lapte de pe biberon, după fiecare masă.

Cuţit drept: aveţi nevoie de el pentru a nivela pulberea de lapte în măsura pe care o utilizaţi. Trebuie să fiţi sigură că aţi îndepărtat cantitatea de pulbere în exces, aşa încât laptele nu va fi prea concentrat pentru vârsta copilului.

Tavă de bucătărie: este folositoare pentru a ţine la un loc toate ustensilele necesare preparării laptelui.

Îngrijirea biberoanelor şi a tetinelorEste foarte important să curăţaţi şi să sterilizaţi biberonul şi tetina după folosire, pentru

a evita riscul infecţiilor de tipul aftelor şi gastroenteritelor. Întâi clătiţi-le în apă rece. Apoi, spălaţi-le în apă caldă cu detergent. Umpleţi sticla cu apă şi folosiţi peria pentru a îndepărta orice urmă de lapte de pe pereţi.

Întoarceţi tetina cu partea din interior în afară, să verificaţi dacă este curată. Treceţi apă prin orificiul tetinei să verificaţi dacă nu este înfundat. (Unele mame folosesc sare pentru a curăţa tetina. În acest caz spălaţi bine orice urmă de sare de pe tetină deoarece sarea poate face rău copilului). La sfârşit, clătiţi biberonul şi tetina în apă curată. Ele sunt gata pentru sterilizare.

135

Metode de sterilizareExistă mai multe metode de sterilizare a biberoanelor şi a tetinelor. Puteţi alege metoda

care vă este mai convenabilă.Sterilizarea chimică: puteţi cumpăra un sterilizator de casă, făcut special pentru

sterilizarea biberoanelor. Puteţi utiliza şi o simplă cutie de plastic cu capac, care să fie suficient de mare ca toate biberoanele să încapă bine scufundate în lichidul de sterilizare. Nu utilizaţi cutia decât în acest unic scop. Aveţi grijă ca biberoanele şi tetinele să fie complet acoperite de lichidul de sterilizare şi ca durata sterilizării să fie cea recomandată de producător.

Sterilizarea cu aburi: Aceasta este o alternativă rapidă şi uşoară la sterilizarea chimică. Biberoanele curate se pun într-un aparat special care generează aburi.

Sterilizarea cu aburi la cuptoarele cu microunde: există sterilizatoare cu aburi speciale pentru cuptoarele cu microunde. Atenţie: aceasta este unica modalitate în care biberoanele pot fi sterilizate în cuptorul cu microunde. Altfel se pot forma “pete reci”, care lasă porţiuni nesterilizate.

Fierberea: Este cea mai veche metodă de sterilizare. Biberoanele şi tetinele se pun într-un vas mare cu apă, acoperit cu capac şi se fierb timp de 20 de minute. Apoi se păstrează în vasul acoperit până la utilizare. Fierberea uzează mai repede tetinele decât alte metode de sterilizare.

Prepararea meselorAveţi grijă să respectaţi indicaţiile de preparare de pe cutia de lapte praf. Respectaţi

proporţiile de apă fiartă şi de pudră de lapte pe care le amestecaţi pentru a obţine un lapte cu o consistenţă bună şi compoziţie corectă.

Apa pentru prepararea laptelui prafFolosiţi apă obişnuită, de la robinet. La început, lăsaţi să curgă puţin, pentru a îndepărta

apa care a stat pe ţeavă şi care poate conţine plumb (în cazul în care ţevile sunt din plumb).Nu folosiţi apă minerală pentru prepararea laptelui. Apa minerală conţine în general

concentraţii crescute de săruri minerale şi nu este întotdeauna lipsită de bacterii.Apa pe care o folosiţi la prepararea laptelui trebuie fiartă şi răcită. Fierbeţi o nouă

cantitate de apă ori de câte ori preparaţi laptele. Acest lucru este foarte important deoarece apa fiară de mai multe ori se concentrează în săruri minerale şi poate deveni toxică pentru copil.

Prepararea lapteluiSpălaţi-vă cu grijă pe mâini. Trebuie să aveţi pregătite, la îndemână, biberonul şi tetina

(sterilizate). Măsuraţi şi puneţi cantitatea necesară de apă fiartă în biberon. Apoi adăugaţi cantitatea de lapte praf necesară pentru această cantitate de apă şi scuturaţi bine biberonul pentru a le amesteca. Când puneţi pulberea de lapte, folosiţi întotdeauna măsura specială din cutia de lapte praf. Aveţi mare grijă să puneţi exact numărul de măsuri care este recomandat (pe mililitrul de apă).

Nivelaţi întotdeauna pulberea de lapte din măsură folosind un cuţitaş drept. Nu puneţi niciodată măsurile îndesate sau cu vârf şi nu adăugaţi măsuri suplimentare. Laptele prea concentrat pentru vârsta copilului poate determina tulburări digestive şi conţine prea mult sodiu. Pe de altă parte, dacă laptele este diluat (mai puţin concentrat decât este necesar), sugarul nu va primi suficient faţă de nevoile sale. Dacă credeţi că copilul nu se satură, preparaţi o cantitate puţin mai mare de lapte, folosind mai multă apă şi pulbere de lapte (cu păstrarea corectă a proporţiilor). Dacă vă este mai uşor, puteţi prepara deodată laptele pentru toate mesele dintr-o zi. Laptele preparat trebuie păstrat la frigider, şi niciodată mai mult de 24 de ore.

136

ALIMENTAREA COPILULUI ŞI MĂSURI DE SIGURANŢĂ

Aşezaţi-vă confortabil. Ţineţi copilul în braţe. Daţi-i biberonul având grijă ca tetina să fie permanent plină cu lapte.

Dacă tetina se turteşte în timpul suptului, mişcaţi-o puţin ca să intre aer şi tetina îşi va reveni.

Unii copii se opresc să se odihnească de câteva ori în timpul suptului. Alţii sug fără întrerupere până se satură. Ţineţi copilul strâns în braţe, vorbiţi-i şi cântaţi-i, uitaţi-vă în ochii lui în timp ce îi daţi biberonul cu lapte.

Nu lăsaţi niciodată copilul cu biberonul proptit să sugă singur, fără supraveghere. Pe lângă faptul că este foarte periculos deoarece copilul se poate îneca, vă privaţi de prilejul de a vă bucura de câteva momente de apropiere cu copilul.

Temperatura lapteluiVerificaţi temperatura laptelui lăsând câteva picături să cadă pe partea interioară a

antebraţului dumneavoastră. Trebuie să-l simţiţi călduţ. Când laptele este gata, daţi-l imediat copilului. Pentru a evita infecţiile, nu păstraţi laptele cald pentru mai mult timp. Aruncaţi resturile de lapte neconsumat.

Cât de mult lapte ?Nevoile copiilor pot varia în limite destul de largi. Copilul poate suge cantităţi diferite

de lapte la fiecare masă. Lăsaţi-vă ghidată de apetitul copilului.

CANTITĂŢILE DE LAPTE ŞI RITMUL MESELOR LA SUGARUL ALIMENTAT ARTIFICIAL

Ca şi alăptarea la sân, alăptarea cu biberonul trebuie să răspundă cerinţei sugarului, care trebuie adaptată nevoilor sale.

Alimentarea sugarului până la vârste de 4-5 luniVârsta Volumul total pe zi

(ml)Numărul de mese pe zi

De la naştere la 8 zile 100-400 7-6De la 8-15 zile 450-500 7-6De la 15-30 de zile 550-650 (7)-6Luna a doua 600-700 6-5Luna a treia 720-800 6-5Luna a patra 780-850 5-4

.La o greutate medie pentru vârsta respectivă٭

137

DIVERSIFICAREA ALIMENTAŢIEI(introducerea alimentelor solide)

VÂRSTA ÎNCEPERII DIVERSIFICĂRII- 5-6 luni la sugarul alimentat exclusiv la sân sau mixt cu formule pentru sugari;- 4-4½ luni la cei alimentaţi artificial;

Trebuie combătută tendinţa mai veche a diversificării precoce, precum şi stabilirea unor reguli rigide. Achiziţiile recente demonstrează legătura între diversificarea precoce şi consecinţele imediate şi tardive (alergii alimentare, sindromul de colon iritabil, etc.).

CONDIŢII DE DIVERSIFICARE

- sugar perfect sănătos,- folosirea linguriţei,- evitarea introducerii a două alimente noi în aceiaşi zi,- evitarea folosiri înainte de 6 luni a făinurilor cu gluten (grâu, orz, secară),- introducerea alimentelor progresiv,- alimentul nou introdus va fi propus şi nu impus (evită anorexia psihogenă).

Pentru sugarul diversificat de la 4-4½ luni se recomandă introducerea progresivă mai lentă (5-7 zile).

Pentru sugarul diversificat după 5 luni, introducerea alimentelor se va face în ritm relativ rapid.

Până la 6 luni se vor introduce numai făinuri fără gluten (orez, făină de porumb) pentru a evita manifestările precoce ale celiachiei (boală condiţionată genetic).

Alimentele folosite în diversificare vor fi alese în funcţie de starea de nutriţie a sugarului:

a) pentru sugarul eutrofic, primul aliment introdus este supa de legume, urmată rapid de piureul de legume,b) pentru sugarul cu stare de nutriţie deficitară (distrofie), primul aliment va fi un făinos cu lapte (făină de orez) cu valoare energetică crescută sau – ideal – cu cereale fără gluten fortificate cu fier.

SCHEMA DE INTRODUCERE A ALIMENTELOR DE DIVERSIFICARE

- sucul de fructe şi legume: se începe cu sucul de morcov crud, 20-30 ml/zi, de la vârsta de 2-2½ luni, apoi sucul de măr de la 2½ luni - 3 luni (20-30 ml/zi). Se evită sucul de portocale de la vârstă fragedă (favorizară refluxul gasto-esofagian).

Sucul se va oferi cu linguriţa, iniţial separat (favorizează dezvoltarea gustului) apoi amestecat.

Sucul de fructe se va adăuga (în raport cu conţinutul în vitamina C al fructului utilizat) la sugarul alimentat mixt, la care laptele matern reprezintă mai puţin de ⅓ din raţie şi la sugarul alimentat artificial.

- piureul de fructe:• fructe proaspete, din zone ecologice (de preferat autohtone),

138

• mere rase, piersică, caisă, la început simple apoi îmbogăţite cu 2-3 linguriţe de urdă calcică şi cereale fără gluten, sau cereale cu gluten după 6-8 luni,

• banane, kiwi, după 9 luni,• sunt evitate: zmeura, căpşunile, fragii (risc alergizant), perele, prunele, pepenele roşu,

cireşele (risc de diaree).- supa de legume şi piureul de legume (4-4½-5 luni):

• supa de legume se oferă chiar de la început de consistenţa unui piure fluid, apoi mai consistentă, în care s-au pasat morcovul, rădăcinoasele albe: păstârnac, pătrunjel, ţelină, ceapa, ardei gras, ulterior se îmbogăţeşte cu un cartof, o roşie, dovlecel, salată verde, fasole verde; • i se va creşte valoarea calorică cu o linguriţă de ulei de porumb, sau puţin unt; • în zilele fără carne se pun 2-3 linguriţe de brânză de vaci (urdă calcică) în supa de legume.

- carnea de pasăre, vită (5 luni): • se introduce iniţial carnea fiartă şi mixată, ajungându-se la 30-40 g/zi de 3-4 ori/ săptămână; • se va contraindica carnea de raţă, gâscă şi carnea de animal tânăr (viţel, miel), carnea de porc; • carnea de peşte proaspăt, fără grăsime se poate folosi de la vârsta de 7 luni; • ficatul de pasăre (pui, găină) se introduce după 6 luni (bine preparată) şi se oferă o dată pe săptămână; • supa de carne se va da sugarului după vârsta de 5 -5½ luni.

- gălbenuşul de ou (5½-6 luni) se recomandă fiert tare şi introdus progresiv, iniţial ¼ → ½ → până la 2 gălbenuşuri pe săptămână;

- iaurtul (de preferat preparat în casă) se dă după vârsta de 7 luni, cu biscuit pisat;

După 8-9 luni meniul sugarului va include treptat o gamă mai largă: perişoare, ciulama, mămăliguţă cu brânză de vaci şi unt, budinci, papanaşi, prăjitură de casă, diverse cereale fortificate.

EXEMPLE DE MENIURI ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTA SUGARULUI

Mesele zilnice pentru copilul de la 5-6 luni la un anAlimentaţia diversificată: exemple de meniuri în funcţie de vârstă

Repartiţia meselor în 24 de ore

5-6 luni

Dimineaţa Masă pe bază de lapte

• lapte mamă• lapte praf

• 210 ml apă + 7 măsuri praf de lapte

Ora 10 Suc de fructePulpă de fructe

• suc de morcov, măr, portocale٭• pulpă de fructe îmbogăţită cu 20 g urdă calcică ± cereale

• 50 ml• ½ cană

Prânz Masă diversificată

Legume + unt

• carne sau peşte(omogenizate)• supă de legume sau supă de carne (alternativ, de 4 ori pe săptămână) omogenizată cumixerul, • piure de legume

• 10 – 30 g

• 150 g (cantitatea unui polonic)

139

Produse lactate saufructe (crude sau fierte)

omogenizat cu mixerul:⅓ cartofi⅓ morcovi⅓ rădăcinoase albe (pătrunjel, păstârnac, ţelină) şi legume verzi• iaurt

½ cană

Ora 16 Gustare cu lapte

Biberon:• lapte praf cu făinos 3 %

Fruct fiert:• compot

• 210 ml apă7 măsuri praf de lapte + 3 % făinos• ½ cană

Seara

+ apă

LapteProduse lactate saufructe

Lapte de mamă sau Lapte prafCană mică de fructeomogenizate

• 200 ml • ½

Produsele lactate şi fructele trebuie alternate pentru deserturile de la prânz, de seară şi de la ora 16. (Aici sunt date produsele lactate la prânz şi fructele la gustare şi seara). Sunt posibile alegeri variate, având în vedere şi echilibrul alimentar.

După unii pediatrii, sucul de portocale se va da începând cu luna a VIII-a (şi diluat)٭pentru a evita riscul de reflux gastric la sugar şi copilul mic.

Repartiţia meselor în 24 de ore

8-9 luni

12 luni

Dimineaţa Masă pe bazăde lapte

Lapte de mamă sau lapte prafTerci din:• lapte• făinoase

• 210 ml+7 măsuri• 5 %

Terci din:• lapte• făinoase

• 210 ml• 10%

Ora 10 Suc de fructe Suc de portocale(diluat)

• 50 ml Suc de grepfruit

• 50 ml

Prânz Masă diversificată

Legume

• supă• carne sau peşte(omogenizate)sau ouă (gălbenuş de 3 ori pe săptămână)sau ficat odată pe săptămână

• 20 g•roşii zdrobite(+ulei de floarea soarelui)• carne sau peşte (tocate) sau ouă

1 lg supă

• 30 g

140

+ unt

Făinoase /pâineProduse lactateFructe crudesau coapte

• piure de legumeamestecate⅓ cartofi⅓ morcovi⅓ legume verzi• fidea, griş, orez

• brânză de vacă

• 160 g • legume bucăţele: (o farfurie, de ex.:fasole verde)• miez de pâine• caşcaval

+ fructe crude

• 180 g

• ½ felie

• 20 g

• ½

Ora 16 Gustarecu lapte

Lapte la sânBiberon:• lapte

Fruct crud:(banană zdrobită)

• 210 ml 7 măsuri

• ½

Lapte la sânBiberon:• lapte

Biscuiţi

• 210 ml

Seara

+apă

Masă diversificatăLegumeLapteFăinoase

Fructe crudesau din compot٭

Piure de legumeLapte de mamăsauLapte praf ± griş, biscuit, pişcot

•200ml Supă de legume:• legume+ lapte+ paste mici

Compot

• 180 ml

• 20 g(aprox. l g desupă)• 100mg

ALTE REGULI ÎN ALIMENTAŢIA DIVERSIFICATĂ

- copilului care nu a fost înţărcat i se vor completa mesele de „solide” cu lapte matern;- hidratarea suplimentară între mese se face cu lichide neîndulcite (ceai fără zahăr, apă

fiartă şi răcită), inutile în cazul sugarului alimentat la sân;- în general, trebuie evitate „compromisurile” de genul modificării gustului supei de

zarzavat cu lapte sau zahăr;- nu se va adăuga sare în mâncarea sugarului; - nu se vor folosi conservanţi, nici dulciuri concentrate;- alimentele vor fi pasate, până la apariţia primilor dinţi, apoi vor fi triturate (mărunţite); - se va ţine seama de preferinţele şi personalitatea sugarului (în măsura în care acestea nu

contravin principiilor enunţate); - nu se vor atribui sugarului preferinţele şi prejudecăţile noastre alimentare;- respectarea regulilor de igienă a alimentelor şi ustensilelor constituie o obligaţie de la

care nu avem dreptul să ne abatem;- conduita noastră va ţine seama de particularităţile psiho-afective ale copilului, de

cerinţele lui, ştiind că deprinderile alimentare se formează în primul an de viaţă.Pentru copil este foarte important:

141

se i se respecte gusturile; se i se respecte pofta de mâncare; să i se respecte ritmul său biologic; să i se respecte nevoia de autonomie: foarte devreme, copilul simte nevoia să

mănânce singur.Mânuirea alimentelor răspunde nevoilor de a descoperi ale copilului mic şi, mai ales, ea

este o sursă de plăcere, de învăţare şi de comunicare prin vorbire.“A şti să mănânci curat” variază în funcţie de vârsta copilului. Această deprindere

trebuie să se facă treptat, progresiv, cu multă supleţe şi toleranţă.

ALIMENTAŢIA DUPĂ VÂRSTA DE 1 AN

ALIMENTAŢIA COPILULUI MIC (1-3 ANI)Recomandări:

● Copilul va fi învăţat – încă de la vârsta de 1 an – să mănânce singur, la masa familiei dar cu unele restricţii (rântaşuri, sare, condimente);● Va consuma:

- zilnic 250-500 g de lapte (produse lactate); - un ou fiert la 2-3 zile;- 30-40 g carne de 3-4 ori pe săptămână (de pasăre sau de vită, tăiată în bucăţele mici sau

tocată dar cu granulaţie mai mare – fiartă, la cuptor sau pe grătar, sau de peşte alb);- grăsime (unt, smântână, frişcă, margarină, ulei vegetal, fiind interzise slănina sau untura

de porc);- legume (cartoful, rădăcinoase, fasole verde, mazăre, conopidă, dovlecei, spanac, tomate

– sub formă de supe/creme, de la vârsta de 1 ½ - 2 ani fiind permise şi leguminoasele uscate: fasole, linte);

- făinoase (pâine, mămăligă, griş, Zeamil, orez, pulberi industrializate ce pot fi preparate instant, paste făinoase, prăjituri de casă);

- fructe (de preferinţă nepreparate, sau compoturi de fructe);- apa (de robinet sau minerală, dar negazoasă şi numai după mese).

● Numărul de mese se stabileşte individual; obişnuit 3 mese principale şi 1-2 gustări.● Un exemplu de meniu:

o dimineaţa :- lapte (o cană) sau lapte cu cacao sau un produs industrial similar;- pâine cu unt şi brânză sau gem.o gustarea de ora 10.00 (11.00): - fructe cu biscuiţi sau pâine cu unt şi caşcaval;- iaurt cu pâine sau roşii cu pâine şi brânză.o la prânz :- supă (ciorbă) de pasăre cu tăiţei de casă, paste făinoase, sau găluşte de gris;- carne cu legume şi/sau orez fiert şi rasol

• spanac cu ou la tigaie sau sufle de legume cu brânză şi salate;• friptură la cuptor cu piure de cartofi

- fructe neprelucrate• compot

142

• prăjitură de casă din aluat• creme sau budincă• orez cu lapte

o gustarea de ora 16.00/17.00 - iaurt cu pâine- fructe sau o tartină cu unt şi brânzăo seara - mămăligă cu brânză şi unt sau smântână- clătite cu dulceaţă sau cu brânză- papanaşi- budincă şi/sau lapte

ALIMENTAŢIA PREŞCOLARULUI 3-6(7) ANI

Recomandări:● Alimentaţie compusă din produse de origine animală sau vegetală din care nu vor lipsi proteinele, legumele, zarzavaturile, fructele şi bineînţeles carbohidraţii şi grăsimile în cantităţi satisfăcătoare.● Digestia este facilitată de prezenţa în dietă a zarzavaturilor şi legumelor crude (morcovi cruzi raşi, ţelină rasă iar – la o vârstă „convenabilă” – ridichi, ardei, salată de varză),

- fibrele vegetale “asigură” un scaun suficient de voluminos şi o peristaltică optimă, iar crudităţile au o acţiune diuretică şi antiacidotică, prevenind – de asemenea – constipaţia şi micşorând riscul diverticulozei intestinale şi al cancerului de colon.

● În raţia zilnică se includ:- 500 (600) – 250 ml lapte integral (inclusiv produsele lactate, ca iaurtul de exemplu);- 60-70 g carne;- 30 g brânză;- un ou (la 2-3 zile);- pâine intermediară (mai bogată în vitaminele de complexul B şi fibre vegetale);- legume, zarzavaturi şi fructe (de orice fel);- grăsimi (unt, smântână, frişcă, ulei vegetal, margarină);

● Număr de mese: 3 mese principale şi 1-2 gustări (de obicei o singură gustare)● Aportul energetic (caloric) va fi astfel repartizat:

- masa de prânz = 40-45%;- masa de dimineaţă şi seară câte 15-20%;- diferenţa până la 100% este furnizată de gustări.

● Componenţa alimentelor se apropie tot mai mult de cele primite de adulţi, fiind limitat aportul de sare şi evitându-se alimentele prea condimentate, unele mezeluri, alcoolul şi cafeaua.● Copilul

- se va spăla singur pe mâini înainte de a mânca şi pe dinţi după fiecare masă, seara şi dimineaţa;

- va mânca singur (nu i se va da în gură);- va fi învăţat să ţină curăţenia, dar nu va fi pedepsit dacă şi greşeşte;- va fi stimulat să mănânce, dar nu va fi silit.

143

ALIMENTAŢIA ŞCOLARULUI 6 (7) – 13 ANI

Recomandări: ● Nevoile de proteine, vitamine şi săruri minerale vor fi corelate cu aportul energetic total:

- proteinele cu scor ridicat vor reprezenta 55-60% din increta de proteine, fiind oferite sub formă de carne 100-150 g pe zi; lapte 250-500 ml pe zi (în funcţie de toleranţa la lactoză, variabilă şi la şcolar, nu numai la sugar), brânzeturi 30-40 g pe zi, 1 ou fiert zilnic sau 2 ouă la 2 zile (de preferinţă la masa de dimineaţă). Din cantitatea totală de grăsimi 50% pot fi de origine animală.

- carbohidraţii vor proveni din pâine intermediară, cartofi, legume, paste făinoase, orez, dulciuri. Fructele vor fi oferite zilnic (200-300 g); de asemenea salatele.

● Va primi 3 mese pe zi şi 1-2 gustări (se evită gustările puţin nutritive, aşa zisele „calorii goale”, preferându-se cele cu indicele nutriţional crescut).● Un exemplu de meniu poate fi:

o la micul dejun :- lapte şi tartine cu unt;- ou fiert;- brânză sau un preparat de carne;- gem.o la prânz :- felul I supă sau ciorbă, sau salată de crudităţi- felul II:

• peşte sau eventual ou cu cartofi• un fel de mâncare cu carne şi legume• friptură (la cuptor), piure şi salată verde, roşii şi/sau crudităţi

- desert: fructe, prăjiturăo seara : un prim fel de mâncare cu carne sau cu brânză şi un desert sau un pahar cu lapte

● La şcoală şi în familie i se va face copilului educaţie nutriţională;- alimentele “de convenienţă” (semipreparatele) sunt tot mai mult folosite;- zahărul (dulciurile) va fi folosit cu moderaţie;- sarea şi condimentele vor fi folosite cu moderaţie.

ALIMENTAŢIA ADOLESCENTULUI DUPĂ VÂRSTA DE 13 ANI

Recomandări:● Fiind o perioadă de creştere accelerată va fi crescut aportul de proteine (27g azot/zi, adică 175g proteină/zi la un spor ponderal de 10 Kg pe an)

- ¼ - ½ din proteine (cel puţin) vor fi de origine animală;- se va ţine seama de activitatea şi de sporturile practicate, ştiindu-se faptul că la mersul

pe jos se consumă 3-5 kcal/min, iar la alergări, înot, tenis, schi 5-10 kcal/min;- este astfel necesar ca acest surplus să se reflecte în creşterea aportului energetic total;- vor fi suplimentate “ofertele” de calciu, fier, zinc şi vitamine.

144

● Aportul de:- proteine va fi selectiv, 55-60 % fiind cu scor mare, provenind din carne, ou şi brânzeturi

(consumate zilnic); - carbohidraţii vor fi furnizaţi de pâinea intermediară sau integrală, cartofi, legume şi

făinoase/dulciuri (ultimele, neexcesiv); - grăsimile de origine animală pot reprezenta 50% din raţie.

● În alimentaţia adolescentului vor “figura” cele 4 grupe de alimente de bază:- carnea şi oul;- laptele, brânzeturile şi alte produse lactate;- făinoasele, cartofii şi orezul;- fructele, legumele şi zarzavaturile.

Vor fi interzise cafeaua, alcoolul, condimentele prea iuţi, excesul de sare. Alimentaţia va fi variată şi suficientă din punct de vedere caloric (dar nu excesiv).● Se va respecta orarul regulat al meselor● Un exemplu de meniu poate fi:

o la micul dejun - lapte (ceai) şi tartine cu unt;- brânză sau un preparat de carne (şuncă, salam, parizer, muşchi ţigănesc, cotlet muşchiuleţ);- gem sau dulceaţă.

o la prânz: - carne (în supă sau ciorbă, friptură la cuptor sau grătar, tocătură, şniţel);- salate, sufleuri, făinoase (inclusiv pâine);- desert: fructe, prăjitură.

o seara: - (cu o oră înainte de culcare) va fi servită o masă nu prea consistentă şi nici prea bogată cantitativ.

o gustările: (1-2) vor consta în sandwiciuri, fructe, îngheţată (dulciurile vor fi limitate).● Vor fi încurajate condiţiile de igienă şi comportarea civilizată la masă.

NUTRIŢIA PARENTERALĂ

● Indicaţii: când aportul alimentar oral nu este posibil mai mult de 3-7 zile● Afecţiuni:

- Insuficienţă respiratorie la prematuri, nou născuţi;- Malformaţii ale tractului gastro-intestinal;- Diaree accentuată la sugar şi copii mici;- Sindroame de malabsorbţie;- Colită ulceroasă gravă;- Boală Crohn;- Enterocolită necrozantă;- Sindrom de intestin scurt.

● Calea de administrare:- Acces periferic: se administrează soluţii de glucoză de max. 12,5% (concentraţii mai mari determină datorită osmolarităţii crescute scleroză venoasă);

145

- Acces venos central indicat pentru soluţii cu osmolaritate mai mare de 12,5% glucoză, peste 10% soluţii de lipide, peste 10% aminoacizi.● Important:- Cateterul periferic se schimbă la 3 zile sau mai devreme în caz de congestie – risc de septicemie;- Locul de perfuzie se schimbă la fiecare 2 zile.Nutriţia parenterală se administrează sub formă de soluţii pe două căi paralele:

- Glucoză, aminoacizi, electroliţi, minerale;- Lipide se asigură numărul caloric corespunzător vârstei, necesarul caloric creşte după operaţii laborioase, arsuri, septicemie, insuficienţă

cardiacă, febră, pentru a creşte aportul caloric, se suplimentează lipidele sau glucidele, după îndepărtarea nutriţiei parenterale aportul se reduce treptat la 1-2 ore pentru

evitarea hipoglicemiei, nevoile de lichide cresc în transpiraţii puternice, umiditate redusă a aerului, exicoză,

arsuri, febră.

Necesar zilnic de energie, proteine, lipide*

VârstaEnergie

Kcal (Kj)Proteine

G/KgGlucide

%**Lipide%**

0-3 luni 120/Kg (500/Kg) 2-2,5 40 45-503-6 luni 110/Kg (460/Kg) 2 40 45-506-12 luni 100/Kg (420/Kg) 2 45 35-45

Peste 12 luni1000 (4200)***

+ 100/an (420/an)1,5 50 35-40

* 1 gram proteine şi 1 gram glucide în fiecare kcal (17Kj)** 1 gram lipide în circa 9 kcal (37 Kj) necesar la % din necesarul energetic total*** exemplu pentru un copil de 3 ani: 1000+(3x100)=1300kcal/zi,

respectiv: 4200+(3x420)=5460 Kj/zi

ALIMENTAŢIA PE SONDĂ

Are o rată mai mică de complicaţii în raport cu alimentaţia complet parenterală.● Indicaţii:

- Malformaţii sau leziuni ale cavităţii bucale sau faringiene, stomatită aftoasă, tulburări de masticaţie sau dentiţie;

- Afecţiuni neurologice, boli generale severe acute, deshidratare, debilitate, pematur;- Reabilitare nutritivă în distrofie, gastro-intestinale (B. Cohn, sindrom de intestin scurt).

● Contraindicaţii:- Ileus;- Perforaţii;- Reflux gastro-esofagian cu pericol de aspiraţii;- Pancreatită;

146

- Intoleranţă la alimentaţia pe sondă.● Tipuri de nutriţie:- Nutriţie în bolus: de rutină, în special când funcţia gastro-intestinală este normală;- Nutriţie continuă pe sondă (“picături de durată”) are următoarele avantaje:- aport caloric crescut;- exploatare satisfăcătoare;- fără pericol de dumping.Se vor folosi totdeauna sonde duodenale.- Nutriţia mixtă (nutriţia pe sondă în timpul nopţii, normală ziua) are următoarele avantaje:- creşterea pe timp de noapte a aportului de calorii;- alegerea alimentaţiei se face funcţie de vârsta şi afecţiunea principală a copilului. În ultimele 6-9 luni de viaţă, în principiu pot fi administrate pe sondă aceleaşi principii alimentare ce sunt folosite şi oral;- osmolaritatea crescută determină frecvent diaree;- în diareea cronică se foloseşte alimentaţia cu hidrolizat fără lactoză, începându-se cu osmolarităţi mici, în concentraţii reduse.- alimentaţia preparată acasă prezintă un pericol mai mare de contaminare bacteriană decât cea preparată industrial.● Important:- controlul poziţiei sondei înainte de fiecare alimentare în bolus;- după terminarea sondării se fac spălături cu apă fiartă şi răcită sau ceai;- numărul de sondaje variază cu vârsta, capacitatea gastrică şi cantitatea totală de administrat. Esenţial este ca printr-un număr crescut de administrări şi bolusuri în cantitate mică să se crească aportul net alimentar (sondajul continuu este cel mai eficient);- valori normale- prematuri: <1000g – 24 prânzuri 1000-1200g – 8-12 prânzuri- sugar: 5-6 (8) prânzuri- copil mic şi şcolar: 5 prânzuri- cantitatea totală se stabileşte după greutatea corporală şi aportul caloric/Kg.- alimentaţia folosită nu se păstrează în sistem mai mult de 12 ore la temperatura camerei.● Complicaţii:- vărsături, dureri abdominale (cantităţi prea mari),creştere rapidă, disfuncţii de evacuare gastrică, alimentaţii necorespunzătoare.- sindromul dumping (paloare, transpiraţii, greaţă) provocat prin sondaj cu bolus în caz de malpoziţii a sondei în duoden.- aspiraţie în caz de vărsătură sau reflux gatro-esofagian.Alimentaţia prin sondă se poate face continuu prin sonda nasogastrică sau nasojejunală.● Alimentaţia continuă prin sonda nasogastrică se foloseşte la prematurul foarte mic (1000g) care nu tolerază alimentaţia intermitentă:- se foloseşte o sondă Ch6 şi un ritm constant de 0,5-1 ml/oră administrat cu ajutorul unei pompe de perfuzie;- tubulatura pompei se schimbă la 8-12 ore;- tubul nasogastric se schimbă la 12-24 ore;- laptele administrat se înlocuieşte cu o priză proaspătă la fiecare 3-4 ore;- reziduul gastric se controlează la fiecare 2-4 ore.

147

● Alimentaţia continuă prin sondă nasojejunală se face cu ajutorul unui tub siliconat cu o lungime egală cu distanţa nas-genunghi, nou născutul fiind aşezat în decubit lateral drept pentru a favoriza trecerea sondei prin pilor în duoden.- poziţia sondei se controlează radiologic sau prin PH (care datorită prezenţei bilei este mai mare de 5). - este o metodă de excepţie.

REGIMURI ALIMENTARE DE EXCLUDERE

REGIMUL INTOLERANŢEI LA PROTEINELE LAPTELUI DE VACĂ

Această intoleranţă se manifestă, încă de la introducerea diferitelor tipuri de lapte în alimentaţia sugarului. Proteinele responsabile sunt în mod esenţial proteinele solubile ale laptelui. Această intoleranţă nu este definitivă, vârsta vindecării este diferită în funcţie de copil.

Conduita practică a regimuluiLa sugarul neînţărcatAlăptarea maternă poate continua, pe când laptele praf (lapte pentru primul şi al doilea

an de viaţă) este interzis şi înlocuit cu lapte praf care nu conţine proteine alergice.La sugarul înţărcat şi la copilul mai mareDiversificarea regimului trebuie să fie minuţioasă. Nutriţionistul trebuie:

- să nu introducă proteine animale care provoacă alergii (cum ar fi cele din lapte, produse lactate, carne etc.)

- să introducă alimente aşa zis “naturale”, ca legume şi fructe, făina din cereale pure;- să se ferească de semipreparatele pentru bebeluşi cu conţinut de lapte cremă şi unt;- să dea mamelor o listă cu alimente permise şi interzise.

Regimul trebuie continuat cel puţin până la vârsta de un an, vârstă la care reintroducerea laptelui este adesea bine suportată. Această reintroducere trebuie să se facă întotdeauna într-un mediu spitalicesc, sub supraveghere medicală, pentru a testa toleranţa copilului.

REGIMUL INTOLERANŢEI LA GLUTEN

Intoleranţa la gluten, numită şi boala celiacă, este cea mai frecventă dintre absorbţiile intestinale dificile. Substanţa cauzatoare a bolii este glutenul, substanţa protidică ce se găseşte în anumite cereale ca: grâul, orezul, ovăzul şi secara.

Conduita practică a regimuluiAlimentaţia nu trebuie să conţină gluten. Deci, toate cerealele şi produsele care îl conţin

sunt interzise. Regimul nu este simplu, deoarece această substanţă se găseşte în multe alimente obişnuite cum sunt: pâinea, pastele, produsele de patiserie, prăjiturile, dulciurile şi preparatele din comerţ.

Copilul trebuie să mănânce produse făinoase fără gluten: mălai, făină de orez.Regimul trebuie să fie suficient de bogat în calorii şi să fie echilibrat pentru a permite o

creştere normală. Durata regimului este foarte lungă.La sugarul neînţărcatRegimul este simplu deoarece laptele pentru primul an şi al doilea nu conţine gluten.

148

La sugarul înţărcat şi la copilRegimul necesită rigoare; într-adevăr, cea mai mică urmă de gluten va fi cauza apariţiei

unor noi tulburări.Familia trebuie să fie în strânsă legătură cu un specialist nutriţionist pentru a obţine cât

mai multe informaţii posibil în ceea ce priveşte compoziţia produselor alimentare folosite.Rolul familiei, asistentei medicale (în regimul de excludere)Regimurile de excludere sunt motiv de constrângere şi nelinişte pentru copil şi cei din

jurul său, este deci important să se explice necesitatea acestora. În colectivitatea de copii, personalul auxiliar:

- va veghea la aplicarea strică a regimului de excludere (atenţie la alimentele interzise care sunt la îndemâna copiilor);

- va înconjura cu dragoste copilul;- va ajuta copilul să suporte această “diferenţă”.

DIETETICĂ PEDIATRICĂ

PRODUSE DE LAPTE

Tipuri de formule pentru sugariTermenul de “formulă”, denumeşte un produs de lapte care a suferit importante

modificări în decursul preparării industriale cu scopul de a-l face cât mai apropiat prin compoziţie de laptele de femeie, şi de a-l adapta nevoilor nutriţionale ale copilului.

Majoritatea formulelor au la bază laptele de vacă.Aceste formule de lapte au fost clasificate în 3 categorii. Ele sunt riguros concepute

ştiinţific şi supuse recomandărilor organismelor internaţionale, astfel încât, compoziţia produselor diferitelor firme este destul de asemănătoare pentru cele 3 categorii.

I. Formule de start – pot fi administrate de la naştere până la 6 luni (1 an):- formule adaptate: Aptamil1, Enfamil 1, Morinaga BF, Nan1, Nutricare special, Similac

cu Fe, Beba cu Fe, Bebelac (0-12 luni), Conformil 1, Humana 1, Lactovit (0-12 luni), Milumil 1, Nan cu Fe (0-12 luni), Similac Regular Nutrilon 1;

- formule hipoalergenice/hipoantigenice: hipoantigenice (delactozate): All 110, Humana H, Milupa HN25, Morinaga NL

33 (Lactos –Free), Nutrilon Low-Lactose; hipoalergenice (HA): - Nan-HA (+ lactoză),

- Alfaré (- lactoză). hipoantigenice + hipoalergenice: Alsoy, Enfamil-Soya, Isomil, Nutricare-Soya,

Nutrilon-Soya, Prosobee. II. Formule de continuare “FOLLOW-UP” – pentru sugari între 5-12 luni / pentru

sugari şi copii până la 3 ani (formula junior): Aptamil 2, Enfamil 2, Morinaga Chil-mil (Follow-Up), Nutrilon (Follow-Up), Bebelac 2, Conformil 2, Humana 2, Milumil 2 (5-8 luni), Milumil 3 (după 8 luni), Similac gain (6 luni-3 ani), Nutrilon 2, Nan 2 (6-12 luni), Nan Junior (1-3 ani).III. Formule speciale:

149

- pentru prematuri şi nou născuţi: Alpren, Enfamil Premature, Enfamil Premature 24, Pre-Aptamil cu Milupan, Similac Special Care, Similac Special Care 24, Humana-Pre, Nutrilon Premium;

- delactozate sau hipolactozate: sursa de proteine: laptele de vacă, sursa de proteine: soia, sursa de proteine: hidrolizat proteic.

- elementale / semielementale – Portagen, Alfaré,- lipsite de fenilalanină,- hipocalorice,- hiperenergetice, sărace în sodiu,- pentru anomalii limfatice şi chilotorax persistent - Portagen- formule sărace în calciu – Calcilo,- formule sărace în fosfaţi.

Majoritatea formulelor au o concentraţie standard de o măsură pentru 30 ml apă, dar există şi alte diluţii recomandate în funcţie de formula folosită. Modul de preparare: toate formulele sunt instant, au o compoziţie adecvată şi se prepară prin dizolvare uşoară în apă fiartă şi răcită la temperatura de administrare, fără adaosuri sau fierbere după preparare.

Exemple:● Humana 0

- indicat la prematuri şi hipotrofici până la atingerea greutăţii de 3000 g;- după reconstituire, 100 ml conţin: 8,6 g lactoză, 3,5 g lipide, 2,3 g proteine şi 77 calorii;- preparare: 14 g pulbere +90 ml apă fiartă şi răcită pentru obţinerea a 100 ml preparat;

măsura (linguriţă de plastic) din cutia de Humana, rasă, conţine 7 g praf;- administrare: după 12-24 ore de la naştere; după vârsta de 10 zile poate să se

administreze o cantitate egală cu ¼ din greutatea nou-născutului, fără a se depăşi însă 500 ml în 24 de ore;● Humana 1

- indicat la sugari din primele 2-3 luni de viaţă sau până la atingerea greutăţii de 4500 g; - în diluţie de 14%, 100 ml lapte conţine 7,3 g lactoză, 3,5 g lipide, 1,7 g proteine şi 71

de calorii;● Humana 2

- indicat la sugarii cu vârsta de peste 2-3 luni, până la vârsta înţărcării; - în diluţie de 14%, 100 ml lapte conţine: 7,2 g lactoză, 4 g lipide, 1,4 g proteine şi 73 de

calorii;● Humana H

- preparat dietetic, din lapte praf ecremat, cu adaosuri de uleiuri vegetale, banane disociate enzimatic şi amidon de porumb, lipsit de gliadină;

- în diluţie de 14%, 100 ml conţine: 8,6 hidrocarbonate (3,2 g galactoză, 1,4 g glucoză, 1,1 g zaharoză, 2,9 g amidon), 1,4 g lipide, 2,4 g proteine şi 60 de calorii;

- indicaţii: în realimentarea tuturor formelor de diaree (simple, toxice), cu începere de la vârsta de nou-născut. Este bine tolerat de sugarii eutrofici, cât şi de cei cu toleranţă alimentară scăzută (malabsorbţie, celiachie).● Similac

- se prepară în concentraţie de 13% cu apă fiartă şi răcită la 37 °C (o măsură de praf, care conţine 7 g, la 60 ml apă;

150

- reconstituit 13%, 100 ml Similac conţine: 6,7 g lactoză, 3,4 g lipide, 1,7 g proteine şi 67 de calorii;

- indicaţii: în alimentaţia mixtă şi artificială cu începere de la naştere.● Nan

- se prepară în concentraţie de 15 %, cu apă fiartă şi răcită la 30°C, 3 măsuri la 90 ml apă;

- indicaţii: formula de start Nan1 până la 6 luni; Nan 2 (6 luni-12 luni) şi respectiv Nan Junior formulă de continuare recomandat la copilul de la 1 la 3 ani.

- Nan Junior cu probiotice active (BL-Bifidus) pentru menţinerea echilibrului florei intestinale sănătoase cu rol în prevenirea bolii diareice acute şi stimularea apărării imunitare a organismului.

Lapte Praf Convenţional, Din Lapte De Vacă IntegralMod de prezentare: pulbere alb-gălbuie, omogenă, cu miros de lapte proaspăt,

higroscopică care se obţine prin extragerea totală a apei din laptele de vacă prin mijloace industriale.

Mod de preparareLapte pulbere 12,5 g % cantităţi: 125 g pulbere de lapte + 875 ml apă sau mucilagiu de

orez 3 % sau 5% îmbogăţit cu 5% zahăr, se omogenizează, se fierbe şi se obţine un litru de lapte.

Indicaţii: În concentraţie de 8% în prima lună de viaţă; 10 % între 1- 3 luni şi respectiv 12,5 % în alimentarea sugarului după vârsta de 4 luni.

IaurtulIaurtul se prepară din lapte fiert şi răcit la 20-24°C. Se foloseşte maia din iaurtul din

ziua precedentă (o linguriţă la 200 ml lapte), care se amestecă cu laptele de vacă proaspăt (fiert) şi se ţine la temperatura camerei, în apropierea unei surse de căldură. Iaurtul obţinut se păstrează la rece şi se administrează în primele 24 de ore de la preparare. Se poate îndulci cu zahăr 5% şi eventual se adaugă biscuiţi. Se va introduce de la vârsta de 7 luni.

Brânza CalcicăEste un preparat dietetic, uşor de pregătit şi cu largă întrebuinţare în practica pediatrică.Preparare. Un litru de lapte de vacă de bună calitate se fierbe şi se lasă să se răcească la

80°C, când se adaugă 8 tablete pisate de calciu lactic (4g). Se lasă în repaus 30 de minute şi se bate apoi bine. Cazeina este precipitată de acidul lactic eliberat de lactatul de calciu. Coagulul format se strecoară prin tifon steril şi apoi se pasează prin tifon pentru strângerea grunjilor. Dintr-un litru de lapte de vacă se obţin aproximativ 200g brânză calcică.

O metodă mai simplă şi mai rapidă, pe care noi o recomandăm la domiciliu, este următoarea: 200 ml lapte de vacă se fierbe cu două tablete pisate de calciu lactic. Brânza formată este strecurată prin tifon steril şi se dă copilului, frecată într-o ceşcuţă cu 3-4 linguriţe de ceai (la 100 ml ceai preparat se pun 5 g de zahăr şi 20-30 picături de lămâie).

Brânza calcică se mai poate prepara şi din lapte praf convenţional: 500g lapte praf se amestecă cu 1,5 litri apă, se bate bine cu telul pentru evitarea formării cocoloaşelor şi se pune la fiert. Se ia de pe foc şi în laptele fierbinte se pun 16 tablete pisate de lactat de calciu, bătându-se bine cu telul. Se obţin 400g brânză calcică.

Compoziţia brânzei calcice din lapte de vacă integral: 20g % proteine, 3-4g % glucide, 8-10 g % lipide, cu valoare calorică de 150 calorii la 100 g brânză.

151

Indicaţii: ca o completare în alimentaţia prematurilor, ca aliment de tranziţie după supa de morcovi şi mucilagiu de orez, ca aliment de diversificare de la vârsta de 4½ -5 luni. Este un preparat antifermentescibil, care creşte toleranţa alimentară a sugarului pentru zahăr şi făinoase, cu bune rezultate în tratamentul enterocolitelor cronice ale copiilor care tolerează mai greu laptele de vacă cu conţinut crescut în lactoză, faţă de brânza calcică.

LICHIDE DE DILUŢIE ŞI RESUSPENDARE A LAPTELUI PRAF

Decoctul de orezDouă linguri (30g) orez, curăţat de impurităţi şi bine spălat se fierbe cu un litru de apă,

la foc moale, 1-2 ore. Se strecoară printr-o sită deasă, curată, fără să se zdrobească boabele, se adaugă apoi apa scăzută la fiert până la un litru, 50 g de zahăr (5 %) şi se mai dă un clocot pentru sterilizarea manoperei.

Indicaţii: pentru prepararea diluţiilor de lapte al sugarilor din primele patru săptămâni de viaţă, în realimentarea sugarilor mici cu diaree.

Mucilagiul de orezConcentraţii: 3% (sugar 1-3 luni); 5% (3-8 luni); 8% şi respectiv 10 % şleim de orez

(peste 8 luni). Orezul în cantitatea de 30-50-80-100 g (2-3-5-7 linguri) se spală şi se pune la un litru

de apă, se fierbe la foc moale 2-3 ore. Se trece apoi printr-o sită deasă sau prin tifon, cu zdrobirea boabelor de orez (se mixează). Se completează cu apă până la un litru, se adaugă 50 g zahăr şi se mai dă un clocot.

Mucilagiul de orez, prin glucidele sale, intervine prin ameliorarea coagulării cazeinei în diminuarea secreţiei şi a motilităţii intestinale, având o acţiune antifermentativă şi absorbantă digestivă. Totuşi în concentraţie mai mare de 10 %, are repercusiuni nefavorabile, prin scăderea absorbţiei de proteine şi de calciu şi prin accentuarea peristaltismului intestinal.

Este folosit pentru prepararea diluţiilor de lapte, la sugarii cu vârsta mai mare de o lună şi în realimentarea copiilor cu diaree.

Este recomandat ca preparatul să fie păstrat la rece şi să nu se folosească mai mult de 24 de ore de la preparare.

Mucilagiul de orez din făina de orezÎntr-un vas curat se amestecă 50 g făină de orez cu puţină apă rece şi se toarnă apoi

restul de apă fierbinte până la un litru. Se fierbe la foc slab 10 minute, se adaugă apa scăzută la fiert, zahărul (5%), şi se mai dă un clocot.

CEREALELE ÎN ALIMENTAŢIA SUGARULUI

Cerealele întrebuinţate în alimentaţia sugarilor sunt: • cereale fără gluten (până la vârsta de 6 luni):orez, porumb, • cereale cu gluten (peste 6 luni): grâu, orz, ovăz, secară.

Cele mai întrebuinţate făinoase pentru sugari sunt: grişul, făina de orez, zeamilul, pesmetul de pâine albă, făina de grâu rumenită iar pentru sugarii trecuţi de 10 luni şi făina de porumb (sau mai devreme în regimurile speciale).

152

În general, pentru a fi suportate de sugari, făinurile trebuie fierte, 10-15 minute, iar făina de porumb 30 de minute.

Făina de orez se găseşte în comerţ. Folosită în concentraţii diferite, simplifică mult prepararea, în comparaţie cu folosirea boabelor de orez (ales, înmuiat, fierbere prelungită, pasare prin sită). Resuspendarea şi fierberea se face în 15-20 de minute.

Se introduce în alimentaţie din a 14-a zi de viaţă, în concentraţie de 0,5 g %, de 1 g % la o lună, de 2-3 g % după vârsta de 2 luni. Făina de orez, bogată în glucide (75-

80%) săracă în substanţe proteice (7-8 %) şi lipsită aproape complet de grăsimi (0,8 %), dacă este bine fiartă, este foarte uşor digerată şi asimilată.

Făina de ovăz constituie un aliment bun pentru copii, prin gustul plăcut şi conţinutul bogat în proteine, lipide, săruri minerale (fier 5mg %) şi vitamine decât făina de grâu.

Fulgii de ovăz obţinuţi prin decojirea şi laminarea boabelor de ovăz, sub formă de decoct 3-5 %, sunt folosiţi cu bune rezultate, mai ales în alimentaţia sugarilor cu stări de constipaţie.

Făina de porumb, cu valoare nutritivă mai scăzută decât a făinii de grâu, prin lipsa unor acizi aminaţi esenţiali (lizina), a cantităţii reduse de vitamină PP şi cantitatea mai mare de lipide, este mai puţin întrebuinţată în alimentaţia copiilor mici.

Sub formă de mămăligă, bine fiartă, se poate folosi şi în alimentaţia copiilor cu vârsta peste un an. Porumbul fiert sau copt, mai greu de digerat, nu est indicat la copii cu vârsta sub 3 ani.

Zeamilul, rezultat dintr-o prelucrare specială a porumbului, este un amidon pur de porumb şi este bine tolerat de sugarii în vârstă de peste 4 luni. Poate fi întrebuinţat şi la prepararea cremelor şi sufleurilor.

În comerţ se află o gamă largă de produse ce conţin cereale pentru sugari: Etapa 1 - sub vârsta de 6 luni se recomandă cereale pe bază de orez sau orez cu

roşcove; Etapa 2 – peste 6 luni cereale ce conţin grâu în amestec cu fructe şi lapte;

cereale ce conţin orez, porumb şi tapioca; Etapa 3 – peste 8 luni grâu cu miere, amestec de cereale cu Bifidus; Etapa Junior – peste 12 luni cereale din grâu şi cacao.

Alte preparate cu făinoasePâinea din făina de grâu, a cărei compoziţie variază cu calitatea făinii şi a modului de

preparare. Se introduce în alimentaţie de la vârsta de 10 luni. Până la 18 luni se foloseşte numai pâinea albă iar în continuare şi pâinea intermediară.

Pesmeţii sau biscuiţii au adaos de lapte şi zahăr, având o valoare nutritivă crescută. Se introduc în alimentaţie de la vârsta de 6 luni.

Pastele făinoase (fidea, tăiţei, steluţe etc.) se fac din făină albă uneori cu ou şi au o valoare calorică mai mare fiind uşor digestibile.

BUDINCI

Budinca cu orez, cu sau fără brânză de vaci. Se fierb 3 linguri de orez sau 3 linguri de griş în 250 ml apă. Când orezul s-a muiat bine, se trece prin sită, se adaugă 200 ml lapte cald şi se amestecă cu 50-100 g brânză de vacă, o linguriţă cu unt, un gălbenuş de ou frecat cu 30 g zahăr, puţină sare şi la urmă un albuş de ou bătut spumă. Compoziţia se pune într-o formă unsă cu unt şi presată cu pesmet şi se introduce în cuptor, unde se lasă până se rumeneşte bine. Deasupra se pune sirop de fructe.

153

Se foloseşte în alimentaţia copilului cu vârsta peste un an.Budinca de griş cu mere. Se fierb 500 ml lapte cu 3-4 linguri de griş, până se obţine o

pastă nu prea moale. La răcire se adaugă 4-5 mere curăţate de coajă şi date printr-o răzătoare mare, 3 linguri zahăr, un praf de vanilie. La urmă se adaugă 2-3 ouă bătute, amestecând uşor. Compoziţia se pune într-o formă unsă cu unt, presărată cu pesmet şi se lasă la cuptor 40-50 de minute. Se serveşte pudrată cu zahăr vanilat.

Budinca de zeamil. Se fierb 250 ml lapte, cu 5 g unt şi 25 g zahăr. Zeamilul se pregăteşte separat: 40 g zeamil se pun în puţină apă, se obţine o emulsie omogenă, care se toarnă apoi în vasul cu lapte. Se fierbe totul până la obţinerea unui amestec consistent. Se lasă să se răcească, se adaugă gălbenuşul de ou şi la urmă albuşul de ou bătut spumă şi puţină sare. Vasul cu această compoziţie se pune la fiert într-un alt vas cu apă, timp de 40-50 de minute. În stare caldă se răstoarnă pe un platou şi se serveşte cu garnitură de dulceaţă sau sucuri de fructe (vişine, afine, mere rase, zmeură zdrobită etc.) copiilor cu vârsta peste 10 luni.

ZARZAVATURI, LEGUME, FRUCTE

Sucurile de legume şi zarzavaturi (morcovi, roşii, ardei graşi) şi pireurile sunt bogate în vitamine şi săruri minerale. Zarzavaturile şi legumele, pe lângă o cantitate mare de săruri de calciu, conţin fier (0,98 mg % în fasolea verde, o,85 mg % în pătrunjel, 0,45-0,66 mg % în salate şi spanac) şi cupru 2-3 mg %.

Frunzele verzi sunt bogate în caroten: 20 mg % în lăptuci, 8-24 mg % în spanac, faţă de numai 4 % în varză şi 6 mg % în roşii.

Legumele verzi conţin cantităţi crescute de vitamine C şi B. Legumele şi zarzavaturile sunt bine digerate de copiii sănătoşi şi mai greu de cei cu

enterocolite, din cauza fermentaţiilor intestinale.Sucurile de legume (morcov) se introduc de la vârsta de 2 luni ca adaos în alimentaţia

sugarului. Celelalte sucuri de legume se vor da după vârsta de 5-6 luni.Legumele şi zarzavaturile bine fierte şi introduse treptat în alimentaţie se pot da de la

vârsta de 5-6 luni. Sub forme de pudre, preparate comerciale, se pot introduce şi mai devreme, la vârsta de 4 luni.

Primele legume folosite în alimentaţia sugarului sunt morcovul, cartoful şi spanacul.Prepararea legumelor şi zarzavaturilor trebuie să respecte câteva condiţii:

- evitarea „opăririi” cu apă clocotită înainte de fierbere;- spălarea legumelor şi zarzavaturilor cu multă apă rece;- fierberea lor în apă puţină sau mai bine la bain-Marie;- apa în care au fiert legumele şi zarzavaturile să fie folosită la prepararea supei şi a

pireurilor.Înaintea prezentării reţetelor celor mai folosite preparate din legume şi zarzavaturi,

redăm succint câteva calităţi şi indicaţiile întrebuinţării acestor alimente la copii.Cartofii reprezintă unul dintre cele mai importante alimente pentru copii şi conţin 17-

19 g % glucide, 1,7-2,1 g % proteine, 0,2 g % lipide, 79,6-82,5 g % apă cu valoare calorică de 80-90 de calorii pentru 100 g de cartofi. Cartofii conţin acid ascorbic, vitamina K, acid folic.

Cantitatea crescută în feculă face posibilă prepararea pireurilor bine legate. Amidonul din cartofi este bine digerat de copiii sănătoşi şi mai puţin suportat de copiii cu tulburări de digestie. Grăunţele voluminoase de amidon şi membrana groasă de celuloză care le înconjoară impun o bună fierbere a cartofilor, dacă se poate în coajă, pentru a nu pierde acidul ascorbic şi sărurile.

154

Cartofii se introduc în alimentaţia sugarului de la vârsta de 5-6 luni.Morcovii reprezintă alimentul dietetic cel mai valoros şi se poate folosi în diaree, chiar

de la vârsta de 2-3 săptămâni. Cantitatea de 100 g morcovi conţine: 8,8 g glucide, 1,5 g proteine, 0,3 g lipide, 1,4 g celuloză, 87 g apă, cu valoarea calorică de 45 calorii. Morcovii mai conţin: 04 mg % calciu, 30 mg % fosfor, 0, 7 % mg fier, o cantitate crescută de caroten (7,9 mg %), 4 mg % vitamina C şi cantităţi mai reduse de vitamina B.

Conţinutul bogat în pectine al morcovilor contribuie la reglarea tranzitului intestinal.Morcovii sunt folosiţi pentru prepararea supei de morcovi, a supelor obişnuite iar din

morcovul crud se extrage zeama.Soia, deşi este unul dintre cele mai nutritive alimente, este mai puţin folosită în

dietetica infantilă. Bogată în proteine („carnea fără os” după japonezi), conţine acizi aminaţi indispensabili, o cantitate însemnată de lipide, de săruri minerale (K, Fi, Cu) şi vitamine (A, B1, B2, PP, E, K).

Făina de soia, în cantităţi moderate, este bine tolerată, chiar şi în unele diarei, spre deosebire de uleiul de soia care este mai greu digestibil.

Din boabele de soia se prepară laptele de soia, care se poate acidifia, transformat în lapte prins şi brânză de soia.

Laptele de soia, bine tolerat de sugar, poate substitui laptele de vacă, în cazurile de intoleranţă pentru acest aliment.

Sfecla roşie, sub formă de salată de sfeclă roşie (coaptă sau fiartă) şi în supe, este un aliment valoros. 100 g sfeclă roşie conţine: 9 g glucide, 1,3 g proteine, o,1 g lipide, 87 g apă şi 43 de calorii.

Tomatele sau pătlăgelele roşii au o valoare nutritivă mai scăzută, dar sunt valoroase prin conţinutul lor crescut în vitamina C (26 mg %), provitamina A. Au o valoare calorică redusă 25 de calorii la 100 g de aliment.

Ardeii graşi, cu valoare nutritivă practic nulă, sunt folosiţi pentru conţinutul lor bogat în vitamina C (162 mg %) şi vitamina P.

Fasolea verde, mazărea, lintea, se folosesc în alimentaţia copilului de peste un an. Sunt bogate în vitamina A, conţin 2,5 g % proteine, sărace în glucide şi au o valoare calorică cuprinsă între 33 şi 96 de calorii la 100 g aliment.

Varza albă şi conopida, bogate în celuloză, excită peristaltismul intestinal.Usturoiul, ceapa şi alte condimente vegetale nu se recomandă în alimentaţia sugarilor

şi a copiilor mici.Legumele se pot utiliza, cu cele mai bune efecte, în stare proaspătă, sau sub formă de

conserve (fără „conservanţi”). Conservarea prin deshidratare a legumelor (pudre de morcov etc.) sau prin congelare este folosită curent în industria alimentară.

SUPE

Supa de zarzavat şi legume. Se pun la fiert 100 g cartofi curăţaţi de coajă şi tăiaţi în felii mari, 200 g morcov, 100 g albitură (pătrunjel, ţelină, păstârnac etc.), o roşie, un ardei, o ceapă, timp de 2-3 ore. Se strecoară. Se pasează legumele (la mixer) şi se diluează cu zeama în care au fiert până la consistenţa unui nectar de fructe. Ulterior consistenţa poate fi ca a unui piure fluid (moale). La urmă se pune o linguriţă de ulei de porumb sau de floarea soarelui (unt) după care se sterilizează manopera prin 2-3 clocote. Se preferă fără sare, dar uneori dacă sugarul o refuză, se poate adăuga un praf de sare după gustul mamei. După vârsta de 6 luni se

155

poate îmbogăţi cu fidea sau cu 1-2 linguriţe de griş. Supa de zarzavat este primul aliment de diversificare al sugarului eutrofic.

Supa de dovlecei (cremă).Doi dovlecei de mărime potrivită, se curăţă de coajă, se spală, se taie felii şi se pun la fiert în 500 ml apă, până se moaie bine. Se trec prin sită împreună cu zeama în care au fiert. Se adaugă o linguriţă unt topit, 2 linguriţe rase griş, se pune la foc moale, mestecând bine. Se adaugă o linguriţă mărar tocat.

Supa de morcovi. Concentraţii 30% şi 50%. Mod de preparare: 500 g morcovi tineri, spălaţi, curăţaţi de coajă şi tăiaţi felii subţiri,

se fierb cu un litru de apă 2-3 ore, la foc moale, până ce morcovii se terciuiesc cu uşurinţă. Se trec de 2-3 ori prin sită deasă sau prin tifon (mixer), se completează cu apă până la un litru, se adaugă un vârf de cuţit cu sare şi se mai dă un clocot.

Pentru sugarul mic şi prematur supa de morcov se pregăteşte cu 300 g morcovi la un litru de apă.

Se poate îmbogăţii caloric prin adaos de 5% glucoză sau zahăr.Se păstrează la rece, nu mai mult de 24 de ore de la preparare.Supa de morcovi lăsată în repaus sedimentează particulele fine de morcovi, astfel că la

administrarea preparatului se va agita supa pentru omogenizare, cunoscut fiind că efectele terapeutice se datorează morcovilor şi nu supei.

Proprietăţi:- supa de morcovi are gust dulce, este primită cu plăcere de sugarii mici şi mai greu de

sugarii trecuţi de 6 luni;- supa de morcovi are calităţi absorbante datorită pectinelor pe care la conţine. Pectaza,

prin punerea în libertate a acidului pectic, în prezenţa sărurilor de calciu, formează un gel coloidal absorbant pentru toxine şi microbi;

- prin umflarea pectinelor din supa de morcov se formează o masă voluminoasă care destinde pereţii intestinali, curăţă mecanic pereţii intestinali şi produce, pe cale reflexă, o încetinire a peristaltismului;

- supa de morcovi joacă un rol important în hidratarea copiilor cu tulburări digestive acute, prin conţinutul său bogat în săruri minerale (sodiu, clor, calciu, fier şi mai ales potasiu);

- gelul pectic ar avea şi proprietăţi hemostatice care favorizează regenerarea mucoasei intestinale;

- pectina favorizată de mediul acid, pare să aibă o acţiune favorabilă asupra florei microbiene (b. dizenteric, coli);

- acidul galacturonic rezultat din hidroliza pectinei are rol antitoxic, iar arabinoza eliberată din pectină stimulează resorbţia intestinală;

- carotenul din supa de morcov favorizează nutriţia şi rezistenţa la infecţii, iar zaharoza, prin procesul de fermentaţie, inhibă flora proteolitică a putrefacţiei intestinale, prezentă în diaree;

- conţinutul scăzut în proteine al supei de morcov inhibă procesul de înmulţire a colibacililor.Proprietăţile mai sus enumerate ale supei de morcov contribuie la: înlăturarea senzaţiei

de foame şi sete, a acidozei, a durerilor abdominale, la eliminarea mucozităţilor, microbilor şi toxinelor, la reglarea mucoasei intestinale alterate, la acoperirea în parte a nevoilor nutritive ale copiilor, la vindecarea bolii diareice.

Compoziţie. Supa de morcovi conţine: glucide 5 g %, lipide 0,15 g %, proteine 0,25 g %, săruri minerale 0,7 % şi celuloză 1 g %.

156

Valoarea calorică: 200-225 calorii la un litru.Indicaţii: în boala diareică a sugarilor şi copiilor mici.Cantitatea de supă de morcov administrată zilnic este de 150-200 ml / Kg corp/zi,

repartizată într-un număr de prânzuri corespunzătoare vârstei copilului.

PIREURI DE LEGUME

Pireul de spanac sau de urzici tinere, folosit cu bune rezultate în alimentaţia copiilor anemici, se prepară astfel: spanacul sau urzicile, curăţate de codiţe, se spală cu multă apă şi se scurg bine. Se fierb cu apă puţină, timp de 15-20 de minute, înăbuşit. Se trec printr-o sită deasă, de adaugă puţin unt, câteva linguriţe de lapte, sare şi se mai dă un clocot.

Se introduc treptat în alimentaţia sugarilor, de la vârsta de 5 luni.Pireul de cartofi, 200 g cartofi de bună calitate se spală şi se fierb înăbuşit, în coaja lor.

Se curăţă apoi de coajă, se trec prin sită, se adaugă 50 g caimac de lapte, o linguriţă de unt, puţină sare şi se amestecă bine pentru fragmentarea cât mai fină a cartofilor. Se administrează în alimentaţia sugarilor de la vârsta de 5-6 luni.

FRUCTE

Fructele ocupă un loc important în alimentaţia copiilor. Ele conţin multă apă, foarte puţine lipide şi proteine, celuloză şi sunt bogate în săruri minerale şi vitamine, mai ales vitamina C.

Fructele se administrează copiilor sub formă de suc de fructe, compoturi, marmeladă, dulceaţă.

Până la vârsta de 4 luni se recomandă folosirea sucului de fructe şi în continuare a pulpei. Unii introduc sucul de fructe de la vârsta de 6-8 săptămâni a sugarului.

După unii autori consumul de fructe înainte de culcare ar combate insomnia.Merele conţin cantităţi mici de vitamine A, B2, C şi o cantitate de zahăr care creşte pe

măsura coacerii fructelor. Merele ajunse la maturitate, sub formă de mere coapte, sunt întrebuinţate cu bune rezultate în tratamentul bolii diareice.

Merele conţin 12-17 g % glucide, 1 g % celuloză, 0,3 % protide şi 0,4 % lipide, cu valoarea calorică de 53-73 calorii la 100 g măr.

Cantitatea de mere administrată zilnic variază între 100-300 g mere.Pireul de mere se obţine prin trecerea prin răzătoarea de sticlă a mărului curăţat de

coajă şi poate fi administrat simplu sau asociat cu biscuiţi, brânză de vaci, suc de citrice, pastă de măceşe, piersici, gem de fructe etc.

La copiii cu tendinţa la diaree folosim merele, iar la cei cu constipaţie, perele şi sucul de portocale.

Caisele, cireşele, perele, piersicile, prunele, strugurii conţin: 75-85 g % apă, 11,5-18,5 g % glucide, cantităţi neînsemnate de proteine şi lipide, cantităţi mici de vitamina C (2-10 mg %) şi au o valoare calorică care variază între 54-82 calorii pentru 100 g fruct comestibil.

Fructele cu conţinut crescut de fier: fragii de pădure (19 mg %), măceşe (3,8 mg %), coacăze negre (9,3 mg %), merişoare sau coacăze de munte (1,5 mg %), faţă de restul fructelor care conţin sub 1 mg % Fe.

Portocalele, mai bogate în vitamina C (50 mg %) conţin dextroză, zahăr uşor asimilabil. Sucul de portocale este în general bine suportat de majoritatea sugarilor cu vârsta

157

peste 2-3 luni (se evită în cantităţi mai mari de 20-30 de ml pentru a nu creşte aciditatea gastrică). Portocalele au un efect laxativ pentru unii sugari.

Lămâile sunt fructe puternic acide, bogate în vitamina C (50 mg %), cu largă utilizare în dietetica pediatrică. Sucul de lămâie este tolerat chiar din primele săptămâni de viaţă ale sugarului.

Bananele conţin o cantitate mare de amidon, care prin coacerea fructelor se transformă în cea mai mare parte în zahăr. Conţin cantităţi mici de vitamine (A, B1, B2, C, PP), săruri minerale (Mg, P şi mai puţin calciu).

Sunt primite cu plăcere şi au efecte bune în unele tulburări digestive ale copiilor.Pireul de banane. O banană potrivită ca mărime, bine coaptă, curăţată de coajă, se

striveşte cu furculiţa într-o farfurioară, se adaugă puţin suc de portocale sau de lămâie şi se freacă până capătă o consistenţă spumoasă. Se poate îndulci cu miere de albine sau cu dulceaţă la copilul peste un an.

Este un aliment bine suportat şi preferat de sugar.100 g pulpă de banane conţine: 1,3 g % proteine, 5-10 g % amidon, 17-19 g % zahăr,

75 g % apă şi 68-70 de calorii.Pireul de banane se poate asocia cu biscuiţi sau brânză de vaci.

ALTE ALIMENTE DULCI

Mierea de albine este uşor digerată şi absorbită de copiii de toate vârstele, deşi uneori accelerează tranzitul intestinal, fapt care condiţionează folosirea ei de starea de constipaţie a copiilor.

100g miere de albine conţin 81,3 g % glucide, 0,4 g % protide, 335 de calorii.Unii autori o contraindică în alimentaţia sugarului fiind incriminat motivul unei posibile

contaminări cu Clostridium.Ciocolata şi cacao sunt alimente foarte nutritive şi se recomandă în alimentaţia copiilor

cu vârsta peste un an, mai ales sub forma ciocolatei simple, negre, fără lapte sau creme. La unii copii, dată în cantităţi crescute, are efecte excitante.

Bomboanele se recomandă copiilor cu vârsta peste 4 ani.

CARNEA ŞI PEŞTELE

Carnea este un aliment de bază în alimentaţia copiilor, prin aportul de proteine care conţin toţi aminoacizii necesari organismului.

În alimentaţia sugarilor, cea mai indicată este carnea proaspătă de pasăre, de mânzat şi de vacă, bine fiartă şi tocată mărunt.

Carnea albă (pasăre, peşte etc.) este mai digestibilă decât carnea roşie, datorită conţinutului mai scăzut în ţesut conjunctiv rezistent.

Carnea de pasăre este uşor de digerat, are valoare nutritivă asemănătoare cu a cărnii de vită şi este cea mai recomandată în alimentaţia copilului. În ordinea digestibilităţii, carnea de pasăre se foloseşte astfel: carne de pui, găină, curcan. Se contraindică carnea de gâscă şi raţă.

Ficatul de pasăre sau viţel, introdus în alimentaţia sugarului de la vârsta de 7 luni, se poate administra fiert sau fript pe grătar. Se începe cu 2-3 g ficat (½ linguriţă) şi se creşte treptat până la 15-20 g (3-4 linguriţe), la două zile interval.

158

Peştele alb (crap alb, şalău, ştiucă, păstrăv etc.), cu valoare nutritivă apropiată de aceea a cărnii de vită, este bogat în proteine, constituite în majoritatea lor din nucleoproteine uşor de digerat.

Nu se recomandă în alimentaţia copiilor conservele de peşte.Carnea de peşte conţine cantităţi mai mari de vitamină A şi D, şi minerale (mai ales

fosfor, calciu, potasiu etc.).Supa de carne se prepară ca şi supa de legume, dar se adaugă 100-150 g carne, are o

valoare nutritivă scăzută (puţine proteine şi minerale), stimulează apetitul prin acţiunea ei pepsinogenă. Prepararea supei cu carne pusă în apă rece permite trecerea în soluţie a substanţelor solubile (albumine, glicogen, minerale, vitamine).

Supa de carne se introduce în alimentaţia sugarului la vârsta de 5 ½-6 luni.Perişoarele de carne: 40 g carne (piept de pasăre, viţel, vacă) şi o lingură orez. Se trece

carnea de două ori prin maşina de tocat. Se adaugă un gălbenuş de ou, se amestecă bine şi se fac 4-5 perişoare de mărimea unei nuci, care se introduc în apa care clocoteşte, în ultimele 20-30 de minute ale preparării.

OUL

Este un aliment foarte important în alimentaţia copiilor de toate vârstele, începând cu vârsta de 5 luni ½ - 6 luni.

Cel mai folosit este oul de găină. Cel de raţă trebuie evitat chiar şi fiert, din cauza toxiinfecţiilor alimentare care pot apărea.

Oul este un aliment complet, cu valoare calorică crescută. Gălbenuşul de ou are valoarea calorică de 60-70 de calorii. Bine fiert (3 minute),

proaspăt, fărâmiţat, se dă cu supă, piureul de legume, de al vârsta de 6 luni a sugarului. Se va introduce treptat începând cu ¼ gălbenuş până la 3 gălbenuşuri pe săptămână.

Oul întreg cu albuş, se dă copilului după vârsta de 1 an deoarece poate determina uneori urticarie şi tulburări digestive.

GRĂSIMILE (LIPIDELE)

Lipidele alimentare le vom găsi în uleiurile vegetale (ulei de floarea soarelui, ulei de porumb, ulei de măsline) şi de asemenea în grăsimile animale (unt şi untură).

Grăsimile cu valoare biologică crescută le găsim în unt, untura de peşte, gălbenuşul de ou, indicate frecvent în alimentaţia copilului. Digestia şi absorbţia lipidelor se face în funcţie de modul în care sunt administrate. Un amestec corect cu restul alimentelor evită o eliminare a acestora din organism. De reţinut că stabilirea unei raţii corespunzătoare de grăsimi constituie cea mai eficientă profilaxie a aterosclerozei.

În dieta zilnică a sugarului cele mai folosite sunt uleiurile vegetale (ce se pot adăuga la piureuri de la vârsta de 5 luni), iar untul se foloseşte în alimentaţia copiilor în cantităţi mici de la vârsta de 5-6 luni. Se contraindică untura până la vârsta de 3 ani. Iar margarina (un amestec de grăsimi vegetale şi animale) o recomandăm după vârsta de un an.

159

CAPITOLUL VII

CONCEPTUL PRIVIND PROCESUL DE NURSING(Îngrijirile de sănătate)

Introducere

Îngrijirea sănătăţii este o activitate fundamental umană, practicată din timpuri imemoriale în scopul menţinerii sănătăţii.

Nursingul a urmat iniţial direcţia de dezvoltare a medicinii, fiind privit ca sprijin şi completare a acesteia. Din nevoia de umanizare a îngrijirilor de sănătate, nursingul s-a desprins de medicină fiind astăzi o ştiinţă înrudită cu aceasta, ce se dezvoltă continuu definindu-şi funcţia sa specifică în contextul ştiinţelor biologice.

PROCESUL DE NURSING ÎN PEDIATRIE - PUERICULTURĂ

Pentru a aborda procesul de îngrijire în pediatrie şi puericultură este necesară clarificarea noţiunilor de nursing şi proces nursing.

Nursing, în traducere liberă, înseamnă a îngriji, a nutri, dar raportat la sistemul medical constituie o metodă bine organizată, ce permite acordarea de îngrijiri individualizate. În ultimii ani termenul de nursing este acceptat în sens larg ca ştiinţa de a îngriji.

Pentru a fi un asistent medical competent, cu eficienţă în sistemul medical, trebuie să cunoaşteţi arta de a îngriji.

Îngrijirile care se acordă unei persoane sau unui grup de persoane, respectă anumite etape. Ele trebuie să se finalizeze cu satisfacţia atât a persoanei îngrijite cât şi a celei care a contribuit la această îngrijire.

O.M.S. consideră că nursing-ul este o parte importantă a sistemului de îngrijire a sănătăţii care cuprinde: promovarea sănătăţii, prevenirea bolii, îngrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, handicapaţi) de toate vârstele, în toate unităţile sanitare, aşezări comunitare şi în toate formele de asistenţă socială.

După Virginia Henderson (asistentă medicală belgiană), nursing-ul înseamnă “să ajuţi individul, fie bolnav sau sănătos, să-şi afle calea spre sănătate sau recuperare cu condiţia ca acesta să aibă tăria, voinţa sau cunoaşterea necesare pentru a o face, şi să acţioneze în aşa fel încât acesta să-şi poarte de grijă cât mai curând posibil “.

I.C.N. (Consiliul Naţional al Nurselor) îl defineşte astfel: “Nursing, ca o parte integrantă a sistemului de asistenţă socială, cuprinde ocrotirea sănătăţii, prevenirea bolilor şi îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni fizice şi psihice, ca şi a celor cu handicap motor de toate vârstele, în toate formele de asistenţă socială şi aşezări comunitare”.

Prima şcoală de nursing s-a înfiinţat în anul 1860, de către Florence Nightingale. Această şcoală a evidenţiat pentru prima dată importanţa îngrijirilor acordate de către asistenţii

160

medicali prin încercarea de a elibera îngrijirile de impregnarea religioasă şi de a accentua că practica acordărilor îngrijirilor este rezultatul gândirii, bazându-se pe o înţelegere logică a problemelor individului.

În secolul al XX-lea nursing-ul continuă să se dezvolte prin specializarea unor asistente în îngrijiri primare, probleme acute, îngrijiri de lungă durată şi îngrijiri intensive. S-a definit în timp definirea nursing-ului ca profesie separată şi distinctă în medicină.

Majoritatea conceptelor şi modelelor demonstrează necesitatea abordării persoanei prin prisma tuturor nevoilor fiind relevant că asistenta medicală, prin natura profesiei, acordă îngrijiri persoanei pe plan bio-psiho-social, nu numai din punct de vedere medical.

CONCEPTE

Conceptul despre omOmul este o fiinţă unică, având nevoi biologice, psihologice, sociale şi culturale, o

fiinţă în continuă schimbare şi în interacţiune cu mediul său înconjurător. Virginia Henderson afirmă că “individul este o entitate bio-psiho-socială formând un tot indivizibil. El are necesităţi (comune tuturor) fundamentale cu manifestări specifice pe care şi le satisface singur dacă se simte bine. El tinde spre autonomie în satisfacerea nevoilor sale”.

Conceptul despre sănătateSănătatea este un proces continuu de adaptare şi readaptare între organism şi mediul de

viaţă, considerată ca o bunăstare fizică, psihică şi socială a omului.

Conceptul despre boalăBoala este ruperea echilibrului, armoniei, un semnal de alarmă tradus prin suferinţa

fizică, psihică, o dificultate sau o inadaptare la o situaţie nouă, provizorie sau definitivă. Este un eveniment putând merge până la respingerea socială a omului din anturajul său.

ROLUL ÎNGRIJIRILOR. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

Rolul îngrijirilor se concretizează în promovarea sănătăţii, prevenirea bolii şi îngrijirea bolnavilor sub orice formă şi în orice formă de asistenţă socială, conform unui plan de îngrijire bine elaborat.

Rolul asistentei medicale este foarte bine conturat: “Rolul esenţial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-şi menţină sau recâştige sănătatea (sau să o asiste în ultimele sale clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur, dacă ar fi avut forţa, voinţa sau cunoştinţele necesare. Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcţii astfel încât pacientul să-şi recâştige independenţa cât mai repede posibil”. (Virginia Henderson – Principii fundamentale ale îngrijirii bolnavului).

Asistenta medicală este pregătită şi autorizată:Să se angajeze în domeniul practicii îngrijirilor de sănătate generale, care includ:

promovarea sănătăţii, prevenirea îmbolnăvirilor, îngrijirea persoanelor cu afecţiuni fizice, mentale sau cu infirmităţi de toate

categoriile de vârstă, în toate instituţiile medicale.- Să realizeze dezideratele învăţământului îngrijirilor de sănătate.

161

- Să participe activ ca membru cu drepturi egale al echipei de îngrijiri de sănătate.- Să supravegheze şi să instruiască personalul auxiliar de îngrijire.- Să se implice în cercetare.

În anul 1988, la Conferinţa de Nursing a O.M.S., asistentele medicale şi-au ales strategia “Sănătate pentru toţi” ca o “stea călăuzitoare” în dezvoltarea profesiei lor. Ele îşi propun ca scop să creeze un nou tip de asistentă medicală. Aceşti profesionişti de sănătate vor fi practicieni autonomi, cu experienţă, care pot lucra singuri sau în parteneriat cu alţi profesionişti pentru a acorda îngrijiri de sănătate în orice situaţie.

Misiunea îngrijirilor de sănătate comunitare în societate este de a ajuta indivizi, familii şi grupuri să-şi determine şi să-şi realizeze potenţialul fizic, mental şi social şi să facă toate acestea în contextul mediului bio-psiho-socio-economic în care trăiesc şi muncesc.

Funcţiile asistentei medicale comunitare derivă direct din misiunea asistentei medicale în societate

Îngrijirile de sănătate comunitare, parte integrantă a îngrijirilor de sănătate generale, au menirea să ajute fiinţa umană privită ca o parte a familiei şi comunităţii.

Schimbările în sistemele de sănătate au determinat înclinarea balanţei îngrijirilor de la îngrijirile de spital spre îngrijirile din comunitate şi prin aceasta a determinat creşterea importanţei muncii în echipă alături de ceilalţi profesionişti.

Prin creşterea numărului de persoane care au dorit să fie îngrijiţi în mod tradiţional la domiciliu, importanţa asistenţei medicale primare şi a îngrijirilor de sănătate comunitare a crescut.

Şase principii pentru asigurarea unei înalte calităţi a îngrijirilor:▼ Fiecare aspect al practicii este direcţional deopotrivă spre întâmpinarea nevoilor şi spre servirea intereselor pacienţilor şi clienţilor.▼ Trebuie să existe o preocupare permanentă pentru a acumula, a menţine şi a dezvolta cunoştinţele, abilităţile şi competenţa pentru a răspunde adecvat nevoilor şi intereselor.▼ Cunoaşterea nevoilor de pregătire profesională şi luarea măsurilor necesare pentru remedierea oricăror deficienţe ce pot avea relevanţă.▼ Asigurarea că orice extindere sau ajustare a scopului practicii poate fi adoptată fără a compromite sau diminua calitatea îngrijirii.▼ Recunoaşterea şi asumarea responsabilităţilor personale în toate aspectele practicii.▼Evitarea oricărei delegări a altor persoane care poate să compromită interesele pacienţilor şi clienţilor.

Sunt rezumate 4 funcţii principale: 1. A oferi şi administra îngrijiri nursing, fie ele de promovare, prevenire, curative, de

recuperare sau de sprijin, indivizilor, familiilor sau grupurilor. (Procesul de nursing).2. A transmite cunoştinţe către pacienţi sau beneficiari, sau personalului din sistemul de

sănătate.3. A fi membru în cadrul unei echipe de acordare a îngrijirilor de sănătate.4. A dezvolta practica nursing printr-o gândire critică şi prin cercetare.“Asistentele medicale îndeplinesc un rol unic comparativ cu ceilalţi furnizori de

îngrijiri de sănătate. Ele oferă sprijin, căldură şi îngrijire ceea ce este important sensului de bunăstare pentru individ şi familie” (Departamentul pentru Psihologie al Universităţii Yale).

162

PRACTICA NURSING

Asistenta medicală trebuie să îndeplinească cele patru condiţii ale practicii: Să răspundă schimbărilor permanente ale practicii; Să dezvolte schimbări eficiente în practică; Să adapteze şi să dezvolte practica; Să ofere îngrijire de cea mai bună calitate cu resursele pe care le au la dispoziţie.Concluzionând, personalul de îngrijire este implicat în activităţi de asistenţă referitoare

la sănătate şi boală, pe întreaga durată a vieţii de la concepţie până la moarte iar nursing-ul implică toate aspectele psihosomatice şi psihosociale ale viţii, aspecte care afectează sănătatea, boala şi moartea.Îngrijirile primare de sănătate

DefiniţieÎngrijirile primare de sănătate reprezintă îngrijirile esenţiale de sănătate accesibile

tuturor persoanelor şi familiilor dintr-o comunitate prin mijloace ce le sunt acceptabile, cu participarea lor plenară şi la un preţ de cost abordabil comunităţii şi ţării.

Îngrijirile primare de sănătate fac parte din sistemul de îngrijiri a sănătăţii şi reprezintă primul nivel de contact pentru individ, familie şi comunitate cu sistemul naţional de sănătate prin care sănătatea este mai aproape de locul unde oamenii trăiesc şi muncesc.

NIVELURILE DE INTERVENŢII

Îngrijirile primare de sănătate acoperă 4 niveluri de intervenţii: Îngrijiri de prevenire primară

menţinerea şi promovarea sănătăţii; prevenirea îmbolnăvirilor.

Îngrijiri de prevenire secundară: intervenţii curative pentru tratamentul bolilor şi prevenirea agravării; intervenţii pentru prevenirea apariţiei complicaţiilor la bolile deja existente.

Îngrijiri de prevenire terţiară intervenţii pentru susţinerea persoanei bolnave pentru a se adapta la dificultăţile

generate de handicap sau infirmitate; intervenţii ce urmăresc recuperarea.

Îngrijiri paliativeÎngrijirile paleative realizează “umanizarea morţii” şi comportă 3 elemente ce se

implică strâns: controlul durerii; controlul simptomelor; acompaniamentul relaţional;

Factorii care influenţează starea de sănătate

Factorii biologici: ereditate, caracteristici demografice ale populaţiei.

163

Factorii ambientali: factorii mediului fizic şi social fizici, chimici, socio-culturali, educaţionali.

Factorii comportamentali, atitudinile, obiceiurile.

COMPONENTE DE BAZĂ ALE ÎNGRIJIRILORPRIMARE DE SĂNĂTATE

La Conferinţa Internaţională asupra îngrijirilor primare de sănătate, ţinută la Alma-Ata la 12 septembrie 1978, s-a făcut o declaraţie ce conţine un număr de ipoteze pentru sănătate.

Rezultatul acestei întâlniri l-a constituit formularea a 22 recomandări care se bazau pe definirea îngrijirilor primare de sănătate din declaraţia conferinţei. Definiţia îngrijirilor primare de sănătate a evoluat într-un concept politic mult mai cuprinzător, susţinând serviciile de bază în cadrul a cinci principii de bază.

În cadrul acestor principii, componentele de bază ale îngrijirilor primare de sănătate sunt:

1. Educaţia referitoare la problemele de sănătate, prevenirea şi controlul lor.2. Promovarea unei alimentaţii corecte.3. Asigurarea cu apă potabilă în cantitate adecvată şi o sanitaţie de bază.4. Îngrijirea mamei şi a copilului, inclusiv planning familial.5. Imunizarea împotriva bolilor infecţioase majore.6. Prevenirea şi controlul bolilor endemice cu caracter zonal. 7.Tratamentul adecvat al bolilor curente şi vătămărilor.8. Asigurarea cu medicamente esenţiale.

În cadrul conceptual al Virginiei Henderson, îngrijirile acordate de asistenta medicală trebuie să răspundă satisfacerii celor 14 nevoi fundamentale ale fiinţei umane:

1. nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie (o bună activitate cardiacă);2. nevoia de a bea şi de a mânca;3. nevoia de a elimina substanţele toxice din organism;4. nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale;5. nevoia de a menţine tegumentele şi fanerele curate şi integre;6. nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură;7. nevoia de a dormi şi de a se odihni;8. nevoia de a se îmbrăca şi de a se dezbrăca;9. nevoia de a evita pericolele;10. nevoia de a comunica;11. nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri (credinţe) şi valori;12. nevoia de a fi ocupat şi de a se realiza;13. nevoia de a se recrea;14. nevoia de a învăţa cum să îşi păstreze sănătatea.

Acordarea unor îngrijiri eficiente necesită studierea acestor nevoi pentru a putea fi stabilit un plan de îngrijire corespunzător trebuinţelor copilului.

164

PROCESUL DE NURSING

DefiniţiiO metodă organizată şi sistematică, care permite acordarea de îngrijiri individualizate.

Demersul este centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ (sau grup da indivizi) la o modificare reală, posibilă sau potenţială de sănătate.

Un proces intelectual compus din diverse etape logic ordonate, având ca scop obţinerea unei mai bune stări de sănătate a pacientului.

Cale de rezolvare a problemei de sănătate de natură ciclică constând din 4 etape.

ETAPELE PROCESULUI DE NURSING

Cele 4 etape sunt: APRECIEREA, PLANIFICAREA, IMPLEMENTAREA şi EVALUAREA îngrijirilor.

Etapele procesului nursing

165

PROCESUL DE NURSING/Îngrijirile de sănătate

Procesul de îngrijire este compus din mai multe etape logic ordonate şi este centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ sau grup.

Nr.

Etape Componente

1. Aprecierea• culegerea de date

•analiza şi interpretarea datelor

a. obiective = informaţii observate de asistentul medical despre pacient;

b. subiective = informaţii relatate (expuse) de pacient.a. analiza = clasificarea datelor de independenţă şi de dependenţă;b. interpretarea = explicarea problemei,definirea surselor de dificultate (a cauzelor problemelor apărute);a + b = diagnostic de îngrijire (Dg. NURSING).

2. Planificarea îngrijirilor

a. obiective de îngrijire,b. alegerea intervenţiilor; stabilirea priorităţilor.

3. Implementarea(aplicarea îngrijirilor)

intervenţii constante şi elementele supravegheate = rol propriu al asistentei medicale;

intervenţii aplicate la indicaţia medicului, rol delegat al asistentei medicale.

4. Evaluarea îngrijirilor se evaluează:a. rezultatul obţinut sau schimbarea observată;b. satisfacţia pacientului însuşi.

APRECIEREAAprecierea constă în: culegerea datelor, analiza datelor, stabilirea priorităţilor şi

formularea diagnosticului de nursing.

„Paşii” primei etape a procesului nursing/îngrijire

Analiza datelor

11

4

3 2

166

Formarea diagnosticului de nursing

Culegerea datelor

Aprecierea

Stabilirea problemelor şi priorităţilor

IDENTIFICAREA PROBLEMELOR ŞI STABILIREA PRIORITĂŢILOR

Se identifică problemele de sănătate: reale, posibile sau potenţiale.

DIAGNOSTICUL DE NURSING

Se va formula diagnosticul de nursing pe baza datelor culese şi a observaţiei clinice şi a examinării.

PLANIFICAREA

“Paşii” etapei a doua a procesului de nursing/îngrijire.

Se stabilesc obiectivele propuse pentru rezolvarea problemelor; se stabilesc priorităţile şi intervenţiile.

IMPLEMENTAREA

“Paşii” etapei a III a procesului de nursing/îngrijire.

167

Se iniţiază planul de îngrijire în vederea aplicării intervenţiilor şi se stabilesc persoanele care le vor pune în practică.

EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR

Se face analiza rezultatelor obţinute. Se compară rezultatele cu cele propuse; se constată dacă au apărut date noi în evoluţie, în funcţie de care vom face reajustarea planului de îngrijire.

“Paşii”etapei a IV-a de îngrijire.

168

CAPITOLUL VIII

IMPLICAREA NURSINGULUI ÎN ÎNGRIJIREA SĂNĂTĂŢII FAMILIEI

FAMILIA – DEFINIŢII

TradiţionalFamilia reprezintă o persoană sau un grup de persoane care trăiesc împreună şi au legături de sânge, prin căsătorie sau adopţiune (OMS.)

Biologic Familia este un nucleu unit constituit din mamă, tată şi copiii lor.

CARACTERISTICILE FAMILIEI

FAMILIA ESTE UN SISTEM SOCIAL Membrii familiei sunt interdependenţi; Familiile menţin graniţele; Familiile manifestă putere de adaptare; Familiile manifestă scopuri orientate puternic. FAMILIA ÎNDEPLINEŞTE FUNCŢII DE BAZĂ:

Funcţia afectivă şi menţinerea personalităţii:♦ stabileşte personalitatea adultă şi îndeplineşte nevoile psihologice ale familiei;

Funcţia de socializare: ♦ introduce copiii între membrii productivi ai societăţii;

Funcţia de reproducere:♦ menţine ordinea şi stabilitatea familiei în interacţiune cu mediul înconjurător;

Funcţia economică: ♦ furnizează şi alocă resurse economice;

Funcţia de securitate:♦ furnizează necesităţile fizice ca hrana, adăpostul, îmbrăcămintea, îngrijirea sănătăţii;

Funcţia de identitate:♦ furnizează un sens identităţii personale şi individuale;

Funcţia de afiliere:♦ furnizează un sens vieţii şi averii;

Funcţia de control:♦ menţine ordinea în familie şi între familie şi cei din afara ei. FAMILIA DESFĂŞOARĂ STADII DE DEZVOLTARE în timpul ciclului vieţii

169

CONCEPTUL DE SĂNĂTATE AL FAMILIEI

Utilizarea conceptului de sănătate a familiei porneşte de la faptul că o persoană în dezvoltarea sa somatică, psihică şi socială este puternic influenţată de mediul familial.

▼ Conform definiţiei O.M.S.:“Sănătatea familiei înseamnă mai mult decât suma sănătăţii individuale a persoanelor

componente ale familiei; sănătatea familiei exprimă interrelaţiile ce se stabilesc în cadrul acestui grup social.”

▼ O.M.S. recomandă patru grupe de indicatori pentru măsurarea sănătăţii familiei:♦demografici♦ sociologici♦ medicali♦ economici

Ciclul de viaţă al familiei Acest concept a apărut în anii 1930 -1940.Ideea de la care s-a pornit a fost aceea că familia, din momentul formării ei (căsătoria)

până la dispariţia ei (deces, divorţ), trece printr-o serie de stări ce determină modificarea funcţiilor sale atât în sens favorabil cât şi defavorabil.

Etapele ciclului de viaţăLuând în considerare principalele evenimente demografice semnificative pentru

familie, etapele sunt prezentate în tabelul de mai jos.

▼ ETAPA ▼ EVENIMENTUL

1. FORMAREA Căsătoria2. EXTENSIA Naşterea primului copil3. EXTENSIA COMPLETĂ Naşterea ultimului copil4. CONTRACŢIA Căsătoria primului copil şi părăsirea

părinţilorS. CONTRACŢIA COMPLETĂ (“CUIB PĂRĂSIT”)

Căsătoria ultimului copil şi părăsirea părinţilor

6. DIZOLVAREA Moartea unuia din soţi

Factori care influenţează ciclul de viaţă: Factori demografici:♦ natalitate♦ nupţialitate,

♦ mortalitate, ♦ divorţialitate

Factori socio-economici:♦ nivelul de dezvoltare socio-economică a ţării♦ venitul mediu/membru de familie,

♦ nivelul de urbanizare şi industrializare.

Factorii culturali:♦ nivelul de instruire, ♦ nivelul cultural al populaţiei

respective

170

IMPLICAREA NURSINGULUI ÎN ÎNGRIJIREA SĂNĂTĂŢII FAMILIEI

1. Munca cu familia individual şi colectiv;2. Observarea tendinţei de sănătate a familiei;3. Recunoaşterea valabilităţii variaţiei structurii familiei, dovedind înţelegere şi pentru

familiile netradiţionale;4. Evidenţierea puterii familiei;5. Adaptarea intervenţiilor de nursing la stadiul de dezvoltare al familiei.

CULEGEREA DE INFORMAŢII PRIVIND SĂNĂTATEA FAMILIEI

Informaţii generale Modelele familiei şi practicile afectează sănătatea fiecărui membru al familiei şi

sănătatea familiei în totalitate; Sănătatea fiecărui membru este importantă pentru sănătatea familiei şi a comunităţii

Zonele de unde se culeg informaţiile

Informaţii de bază despre fiecare membru:♦ date demografice,♦ informaţii despre identitate,♦ date personale,♦ ocupaţia,

♦ nivelul educaţional,♦ identitatea indivizilor importanţi care nu locuiesc în comunitate,♦ identitatea culturală şi etnică.

Resursele folositoare familiei:♦ furnizarea îngrijirii sănătăţii,♦ agenţii şi servicii de urgenţă,

♦ resurse financiare.

Mediul de locuit:♦ tipul şi condiţiile de locuit, ♦ potrivirea locuinţei la nevoile familiei.

Sănătatea fizică şi psiho-socială a fiecărui membru:♦ vârsta,♦ înălţime,♦ greutate,

♦ condiţii de sănătate♦ antecedente personale,♦ vaccinări, ş.a.

Practicile în sănătatea familiei:♦ nutriţia: preferinţele alimentare, dacă mănâncă după şabloane

dieta specială♦ recreerea şi odihna destinderea, somnul, refacerea resurselor.

Stilul de viaţă al familiei:♦ valorile familiei,♦ relaţiile cu comunitatea,

♦ atitudinile pentru îngrijirea sănătăţii

171

Atitudinea asistentei medicale comunitare în culegerea de informaţii Seriozitatea culegerii de date privind sănătatea familiei; Rezumarea relativă a fiecărei categorii de informaţii; Implicarea fiecărei piese informaţionale culese despre sănătatea şi funcţionalitatea familiei şi a fiecărui membru ca un întreg; Considerarea sănătăţii ca o problemă prioritară; culege permanent date de la familie şi pune diagnosticul cel mai potrivit nevoilor apreciate (urmând etapele procesului de îngrijire); Menţine confidenţial informaţiile despre familie.

METODE PENTRU CULEGEREA DE INFORMAŢII

OBSERVAREA: elementul primordial pe care-l foloseşte asistenta medicală pe parcursul activităţii sale.

♦ Presupune o capacitate intelectuală deosebită de a sesiza prin intermediul simţurilor diferitele detalii;♦ Este un proces mental activ;♦ Se bazează pe subiectivitatea celui ce observă;♦ Este un proces selectiv care ne duce la a vedea ceea ce am învăţat să vedem şi la ceea ce este de văzut.

INTERVIUL: este o formă specială de interacţiune verbală care se desfăşoară în intimitate între asistenta medicală şi persoanele care recurg la îngrijiri de sănătate.

♦ Presupune numeroase abilităţi de a facilita o comunicare eficace şi clară; ♦ Pentru obţinerea unor informaţii utile este recomandabil să se culeagă în prealabil date din documentele medicale (fişa individuală, bilete de externare, registre de evidenţă, ş. a.).

EXAMINAREA: este o metodă pe care o utilizează în particular asistenta medicală comunitară cu ocazia vizitei la domiciliu pentru a constata, nemijlocit starea de sănătate/eventuale modificări ale stării de sănătate.

♦ Presupune o pregătire teoretică şi practică deosebite (la graniţa cu practica medicală): ♦ Se desfăşoară cu tact, gradat, în condiţii de intimitate şi cu colaborarea pacientului;♦ Permite culegerea de date fizice (temperatura, aspectul şi integritatea tegumentelor şi mucoaselor, alte aspecte morfo-funcţionale) şi date psihice (instabilitate psihică, teamă, durere, panică, susceptibilitate, refuz, şa.) declanşate cu ocazia contactului direct; ♦ Permite o informare corectă şi complexă a medicului/echipei de sănătate.

172

CAPITOLUL IX

ORIENTAREA PRACTICII DE NURSING LA DOMICILIUÎNGRIJIRILE PRIMARE DE SĂNĂTATE

● Scopul nursingului la domiciliu este de a sprijini o persoană şi familia sa atunci când sunt puse în faţa unor schimbări în stilul lor de viaţă (Shapiro 1986).

● Diferenţa primordială dintre nursingul la domiciliu şi nursingul pentru boala acută este că cel de-al doilea este limitat în timp sau episoade (Higgs 1985).

Nursingul pentru boala acută se desfăşoară în spital unde sunt asigurate condiţii speciale de îngrijiri, nursingul la domiciliu este deseori un proces continuu (cazurile îngrijirilor ce se acordă mamei şi sugarului/copilului; cazul unor deficienţe psihomotorii, caz de boală cronică).

● Asistenta medicală la domiciliu asigură îngrijiri de sănătate continuă, educă familia pentru promovarea sănătăţii, face legătura între diferitele servicii ce oferă îngrijiri de sănătate iar, abilitatea asistentei medicale va ajuta familia în depăşirea unor dificultăţi psihice, fizice, terapeutice.

Relaţia asistentă medicală – familie se bazează pe încredere reciprocă.Fiecare copil şi familie reprezintă o entitate.

PRIORITATEA PROTECŢIEI MATERNO-INFANTILE

Mama şi copilul● Ocrotirea mamei şi copilului ocupă un loc deosebit în cadrul îngrijirilor primare de

sănătate desfăşurate prin medicina de familie de o echipă formată din: medic de familie, asistent de ocrotire, asistent pediatru şi asistent obstetrică-ginecologie (moaşe).

● Sănătatea mamei şi copilului reprezintă una dintre problemele prioritare de sănătate comunitară.

Prioritatea prevenţiei materno-infantile rezultă din caracteristicile proprii acestor grupuri populaţionale:

- reactivitatea particulară: sunt grupurile cele mai expuse de boală, deces, datorită reactivităţii scăzute faţă de agresivitatea factorilor de mediu şi o receptivitate crescută faţă de boală.

- o patologie specifică copilului, mai ales în primul an de viaţă datorită insuficientei maturizări a sistemului imunologic de apărare.

- copilăria reprezintă perioada în care se formează comportamentele, obiceiurile, care vor avea o influenţă decisivă asupra sănătăţii şi longevităţii viitorului adult. Este perioada în care răspunsul la măsurile de promovare a sănătăţii şi prevenire a morbidităţii este foarte eficient.

173

BIOSISTEMUL MAMĂ-COPIL

reprezintă unul dintre grupurile:● cele mai vulnerabile;● au o mare importanţă demografică şi economico-socială● determină nevoi specifice;● necesită îngrijiri particulare şi preferenţiale.

FACTORII DE RISC CARE ŢIN DE BIOSISTEMUL MAMĂ-COPIL (ai morbidităţii şi mortalităţii infantile)

I. Factorii endogeni● care ţin de mamă

- vârsta <19 ani sau >35 ani- paritatea- avorturi în antecedente- patologie generală sau obstetricale- intervenţii în timpul naşterii, intervenţii obstetricale

● care ţin de copil- greutate mică la naştere- rangul nou-născutului- handicapuri biologice:- prematuritate- malnutriţie- anemie- rahitism- malformaţii- infecţii

II. Factori exogeni● intoxicaţii● accidente● factori de mediu● inclusiv asistenţa medico-sanitară

III. Factorii care ţin de familie sunt:● starea civilă a mamei (mama celibatară);● familie nelegitimă;● familie dezorganizată;● nivel scăzut de instruire; ● venitul familiei;● condiţii de locuit nesatisfăcătoare;● familii cu domiciliu instabil;● alcoolismul;● vagabondajul;● tinerele familii în primul an de la constituirea lor

174

IV. Factori demografici● variaţii în evoluţia natalităţii şi fecundităţii;● planificarea familială.

V. Factorii economico-sociali şi de mediu

STRATEGII DE INTERVENŢIE

În domeniul ocrotirii sănătăţii mamei şi copilului trebuie să se ţină cont de modelele de morbiditate şi de mortalitate şi factorii care le condiţionează care sunt diferiţi în funcţie de vârstă.

În cazul vârstei între 0-1 an, influenţarea nivelului mortalităţii şi morbidităţii postneonatale se poate realiza prin:

●dezvoltarea programelor de planificare familială pentru a reduce numărul de copii nedoriţi;● îngrijiri selective acordate femeii gravide pentru limitarea acţiunii factorilor naşterii;● îngrijiri pre şi postnatale acordate cu prioritate copiilor 0-1 an cu risc crescut;● promovarea alimentaţiei naturale a sugarului;● asigurarea cu produse dietetice pentru sugarul eutrofic (normal) şi distrofic;● urmărirea realizării programului naţional de imunizare.

ASPECTE PARTICULARE ÎN SUPRAVEGHEREA NOULUI NĂSCUT ŞI LEHUZIEI LA DOMICILIU

Preluarea noului născut la externarea din maternitateLa preluarea noului născut se va ţine seamă, în anamneză şi la examinarea clinică, de

faptul că la naştere copilul are deja un trecut de 9 luni de viaţă intrauterină. El este o persoană în dezvoltare, fragilă, dar care are o serie de experienţe, de competenţe.

Se va cerceta cu atenţie foaia de externare a nou născutului pe care este notat primul examen de bilanţ al copilului, efectuat în maternitate. El cuprinde: istoricul prenatal, naşterea, perioada postnatală precoce, vârsta gestaţională, scorul APGAR la 1’ şi 5’, măsurătorile (greutatea, lungimea, perimetrele), screeningul senzorial, reflexele neonatale, examenul fizic, imunizările (BCG, antihepatitice B).

Prima vizită a asistentei medicale la domiciliu se face cu medicul pediatru sau neînsoţită de acesta, în primele 24-48 ore de la externarea nou născutului.

CULEGEREA DE DATE - PRIMA VIZITĂ LA DOMICILIU

Datele familiale: ●Mama:

- vârsta, studii, profesie, stare civilă, alimentaţia în timpul sarcinii şi perioada alăptării;- boli anterior sarcinii, infecţie, HIV, tuberculoză, hepatită;- patologia în cursul sarcinii;- suplimentarea alimentaţiei cu vitamina D, fier;- consum de toxice (drog, alcool, tutun);- sarcini, naşterii, avorturi;

175

- grup sanguin, Rh.

● Tatăl:- vârsta, activitate, profesie;- grup sanguin, Rh;- boli cronice

Probleme în familie:- decese sub 1 an, născuţi morţi, prematuri;- malformaţii, patologie genetică;- obiceiuri alimentare particulare (regimuri vegetariene etc.)- atitudinea familiei faţă de copil ş.a.

Antecedente personale fiziologice:- rangul copilului;- vârsta gestaţională;- locul naşterii, asistenţa la naştere;- travaliu, expulzie;- modul de afectare a naşterii;- greutatea la naştere;- scor APGAR;- scăderea ponderală iniţială- criza genitală;- momentul iniţierii alăptării;- vaccinuri;- depistare de malformaţii;- teste pentru depistarea bolilor metabolice;- terapie intensivă, exanghinotransfuzie, oxigen, intervenţii;- icter neonatal, căderea bulbului ombilical

OBSERVAREA ŞI EXAMINAREA

Examinarea nou născutului se face în camera copilului de obicei în prezenţa familiei de preferinţă în prezenţa părinţilor sau cel puţin a mamei.

Condiţiile optime de microclimat la domiciliul nou născutului/sugarului:- cameră luminată şi aerisită- temperatura din cameră 22 grade C;- mobilier adecvat, masă de înfăşat cu sertăraşe care conţin lenjeria copilului, curăţată şi

călcată, coşuleţ sau pătuţ, unde doarme nou născutul/sugarul;- piesele de îmbrăcăminte să fie alese cu grijă să corespundă necesităţilor nou

născutului/sugarului;- pe un colţ al mesei de înfăşat de pune cântarul pentru sugari- cădiţa pentru baia zilnică, săpun cu pH neutru, uleiuri vitaminizante, mănuşă de baie

etc.

176

Examinarea nou născutului – se face dezbrăcat şi va avea în vedere:- aspectul general, poziţia preferată (decubit dorsal cu cele patru membre flectate şi

simetrice)- reflexe arhaice, tonus: verificarea reacţiei Moro, se culcă nou născutul pe spate şi se

trage brusc scutecul de sub el; se declanşează reflexul complet şi simetric; reflexul de supt.

- tegumentele (paloare, cianoză, icter, erupţi etc.)- mucoasele (depozite albe bucale, secreţii genitale etc.)- ţesut adipos subcutanat (hematoame, edeme);- sistem osteoarticular

- cap (fontanele, suturi)- coloana vertebrală (fosa coccigiană)- membre /eventuale deformări, semne de luxaţie de şold)

- aparat respirator: ritm respirator (FR), polipnee, dispnee- aparat cardiovascular: puls central (AV), puls periferic, coloraţia peribucală şi a

extremităţilor,- aparat digestiv: aspectul gurii, al abdomenului (atenţie specială pentru regiunea

ombilicală), hernie;- aparat urogenital: malformaţii genitale externe, criza genitală, hidrocel,- organe de simţ: testarea văzului şi auzului, sesizarea strabismului, a nistagmusului.

Aspectele cele mai importante se pot nota într-un tabel a cărei recitire are valoare orientativă pentru evoluţiile ulterioare:

Examinarea în perioada de nou născut

SEMN DA NUIcterCianozăDispneeZgomote cardiaceFicat de dimensiuni normaleSplină nepalpabilăHernieTonus muscular normalMobilitate normalăReacţie la zgomoteAspect normal al ochilorOrgane genitale externe normale

177

DEMONSTRAŢII PRACTICE DIN PARTEA ASISTENTEI MEDICALE LA DOMICILIU

- cu mişcări sigure şi ferme (spălatul pe mâini se face înainte de intrarea în camera copilului) curăţă pielea copilului insistând la axile şi regiunea fesieră, după care usucă prin tamponare (presare) tegumentele şi aplică ulei vitaminizant în strat subţire, face pansament ombilical; face demonstraţie de cântărire a noului născut şi la nevoie proba suptului.

- înfaţă nou născutul.- asistă la alăptarea sugarului. Asistenta medicală face evaluarea cunoştinţelor mamei

despre calităţile laptelui de mamă, îi explică mamei avantajele şi importanţa alimentaţiei naturale; sfătuieşte mama că este absolut necesar să-şi hrănească copilul la sân.

explică mamei tehnica corectă a alimentaţiei la sân, poziţia confortabilă, alimentarea noului născut “la cerere” însă nu mai repede de 2 ore şi nici mai târziu de 3 ore ½; favorizarea eructaţiei prin poziţionarea corectă apoi aşezarea în decubit lateral întâi pe stânga (facilitează eliminarea aerului) şi apoi pe dreapta, niciodată pe spate, nesupravegheat. se vor supraveghea la domiciliu, fenomenele fiziologice ale perioadei neonatale: evoluţia icterului, numărul scaunelor, vindecarea plăgi ombilicale şi apariţia eventualelor evenimente patologice în evoluţia nou născutului pentru care va informa imediat medicul. creşterea în greutate ne reflectă cel mai bine că secreţia lactată este suficientă, nou născutul trebuie să crească 25 g/zi; când secreţia lactată este insuficientă se va completa necesarul cu un alt lapte (adaptat, semiadaptat) cel mai corect prin metoda complementară, cu linguriţa.

Nevoi energetice şi de lichideNevoile zilnice ale nou născutului:

- apă 0-3 luni = 180 ml/Kg/24 ore;- calorii 0-3 luni = 110 cal/Kg/24 ore;

Valoare calorică o au numai factorii nutritivi de bază şi anume:- 1 g proteine => 4 kcal- 1 g hidrocarbonaţi => 4 kcal- 1 g lipide => 9 kcal

Putem calcula valoarea calorică a unui litru de lapte de femeie ştiind că el conţine, în medie: 17 g proteine; 34 g lipide; 68 g hidrocarbonaţi.

Proteine 17x4=68Lipide 34x9=306Glucide 68x4=272Total = 646 kcal/litru lapteLa un nou născut este foarte important să calculăm necesarul de lapte pe 24 de ore şi pe

supt pentru a şti dacă suge suficient, dacă mama are lapte, dacă este necesar să intervenim cu completare.

178

Există câteva formule de calcul a raţiei alimentare, şi anume:

sau

La aceleaşi cantităţi de lapte ajungem şi dacă luăm în calcul necesarul de kcal/kgcorp şi necesarul de lichide/kgcorp/24 ore.

Asistenta medicală/moaşa, în cadrul primei vizite la domiciliu va avea în obiectiv şi examinarea lehuzei cu acordarea îngrijirilor specifice.

Perioada de lehuzie începe odată cu expulzia placentei şi se întinde până la vindecarea plăgilor obstetricale şi involuţia modificărilor genitale şi extragenitale apărute în cursul sarcini.

Lăuzia cuprinde numeroase probleme de profilaxie (de îngrijire), de tratament (îngrijirea şi tratarea plăgilor rămase după naştere) şi de o nouă postură a mamei (alăptare etc.).

De aceea este necesară o înţelegere cuprinzătoare privind transformările biologice din această fază a procreaţiei (modificări hormonale, funcţie ovariană, procese de involuţie uterină, formarea laptelui etc.).

Femeile se poartă diferit imediat după naştere. multe dintre ele sunt încă atât de agitate şi de pline de fericirea lor, încât nu realizează epuizarea.

Modificările hormonale din ziua a 3-a, a5-a favorizează uneori o stare depresivă, caracterizată prin aşa numitele „zile de lacrimi” şi care reprezintă o tulburare. . trecătoare. Foarte rar se instalează o veritabilă psihoză de lactaţie. Familia trebuie să menajeze această stare de instabilitate psihică a mamei, iar asistenta medicală să contribuie la. . familiei în această situaţie.

Asistenta medicală trebuie să reţină că în timpul lehuziei pot apărea boli ca:- hemoragii postpartum (în general în primele ore după expulzie):- febră puerperală;- retenţie de urină;- incontinenţă de urină ş.a.

Examinarea lehuzei la domiciliu. Examinarea lehuzei se face într-o cameră (dormitor) în absenţa altor persoane (chiar din familie), în condiţii optime (asistenta spălată pe mâini, cu mănuşi de protecţie, halat). La examinarea lehuzei se constată:

- uşoară instabilitate psihică;- paloare moderată;- sânii sunt tari şi dureroşi;- pe mameloane ragade superficiale- muşchii abdominali cu un tonus scăzut;- la palpare uterul încă mărit de volum (aproximativ 500 gr);- lohiile sanguinolente în cantitate redusă, cu miros fad.- vulva uşor mărită, plagă perineală în curs de cicatrizare.

179

FINKELSTEIN:

(n – 1) x 70 dacă GN <3250g

(n – 1) x 80 dacă GN >3250g

Valabilă în primele 10 zile de viaţă

BOJÎNCĂ:

1/10 x G + 300= raţia/24 ore

În perioada dintre a 2-a săptămână şi a 6-a săptămână

de viaţă

În tot timpul examinării, se discută cu mama (cu menajamentele de rigoare) căutând să se cunoască unele particularităţi de ordin material, social sau afectiv.

La încheierea examinării, asistenta se spală pe mâini lucru ce-l recomandăm şi mamei; mama îşi face şi toaleta sânilor în vederea alăptatului.

Ceea ce trebuie să ştie lehuzele este faptul că:„Unei femei îi trebuie 9 luni să devină MAMĂ şi unei mame îi trebuie 1 an să

devină FEMEIE”.

180

PLAN DE ÎNGRIJIRE (GHID) – NOU-NĂSCUT EUTROFIC SĂNĂTOSPRIMA VIZITĂ LA DOMICILIU

APRECIEREA PLANIFICAREA IMPLEMENTAREA EVALUAREA1. Posibilă alterare a stării de sănătate datorită necunoaşterii avantajelor alimentaţiei naturale la sân.

1. Mama va cunoaşte şi va aprecia avantajele alimentaţiei naturale la sân.

În calitate de asistentă medicală: - fac evaluarea cunoştinţelor mamei despre calităţile laptelui de mamă - îi explic mamei avantajele şi importanţa alimentaţiei naturale - sfătuiesc mama că este absolut necesar să-şi hrănească copilul la sân

1. - Mama cunoaşte şi apreciază importanţa alimentaţiei naturale.- Mama doreşte să alimenteze la sân copilul până la vârsta de 9 luni

2. Posibilă alterare a stării de sănătate datorită deficitului de cunoştinţe al mamei privind factorii care influenţează instalarea, creşterea şi menţinerea secreţiei lactate.

2. Mama va cunoaşte şi va aprecia principalii factori care influenţează instalarea, creşterea şi menţinerea secreţiei lactate timp de 10 minute

2. Explic mamei că instalarea, creşterea şi menţinerea secreţiei lactate depind de:- dorinţa şi voinţa de a alăpta- punerea regulată a copilului la sân; (Copilul să fie în stare de veghe, flămând, schimbat, înfăşat corect şi comod şi să aibă o poziţie corectă la sân);- alimentaţia şi stilul de viată al mamei- starea sufletească şi echilibrul nervos al mamei;- armonia vieţii de familie

2.- Mama alăptează nou-născutul şi respectă condiţiile unei bune secreţii lactate.- Mama prezintă încă o uşoară instabilitate psihică.

3. Posibila alterare a stării de sănătate datorită insuficientei cunoştinţelor privind alimentarea la sân.

3. Mama va înţelege şi va aplica corect tehnica alimentaţiei naturale la sân în timp de 24 de ore.

3.a. Explic mamei pregătirea corectă a alimentaţiei la sân:•pregătirea alăptării se face înainte de a se trezi nou-născutul;•mama îşi va strânge părul într-un batic şi îşi va spăla cu grijă mâinile (unghiile vor fi tăiate scurt);•mama îşi va spăla sânii cu apă călduţă şi îşi va mulge primele jeturi de lapte până la înmuierea areolei;•mama va îmbrăca un halat curat şi va alăpta singură în cameră fără “asistenţă” şi fără “consilieri”;•mama nu va face conversaţie cu alte persoane în timpul alăptării.b. Explic mamei tehnica corectă a

3.a. Mama respectă sfaturile de pregătire a alăptării. b. Mama s-a acomodat cu nou-născutul şi suptul decurge normal; nou-născutul suge viguros.

181

alimentării la sân: •se va alege poziţia cea mai confortabilă atât pentru mamă cât şi pentru copilul său;•în primele zile, din cauza epiziotomiei, poziţia mamei va fi: stând în pat cu o pernă sau un rulou sub cap astfel încât partea de sus a trunchiului să fie ridicată; mama va sta culcată pe o parte iar copilul va fi aşezat cu fata spre mamă pe unghiul format între braţul şi antebraţul de partea sânului din care alăptează;•cu cealaltă mână mama va tine sânul, introducând mamelonul şi areola în gura copilului;•mama va prinde sânul la marginea areoleistrângându-l între degetul arătător şi cel mijlociu pentru ca nasul nou-născutului să rămână liber pentru respiraţie.

4. Posibilă alterare a stării de sănătate datorită necunoaşterii orarului meselor şi a raţiei alimentare.

4. Mama va cunoaşte şi va respecta orarul meselor şi raţia alimentara în timp de 24 ore.

4. Sfătuiesc mama să respecte:a. Orarul meselor:• va alimenta nou-născutul “la cerere” însă nu mai repede de 2 ore şi nici mai târziu de 31/2 ore; •va administra 7 mese/24 ore; •între supturi nou-născutul va primi ceai zaharat 5% administrat cu linguriţa.b. Raţia alimentară:•se va lăsa nou-născutul să sugă 20-25 minute;•în timpul suptului se va menţine nou-născutul treaz, aplicându-i stimulări uşoare cu arătătorul mamei pe nas, obraz sau bărbie, iar în cazul în care acesta face pauze prea lungi mama îl va stimula încercând să-i scoată mamelonul din guriţă;•se va face proba suptului în următoarele 24 ore, considerând primul supt de 45 ml lapte (din timpul vizitei);•se va calcula raţia alimentară după formula lui Finkelstein: (n-1) x 80 = raţia pe 24 ore, adică (5-1) x 80 = 360 ml lapte în următoarele 24 ore, respectiv 50-55 ml în medie/supt.

4.a. Nou-născutul se trezeşte singur şi cere de mâncare la un interval de 21/2 -3 ore, iar noaptea doarme neîntrerupt 5 ore. b. Nou-născutul suge deja 70-75 ml lapte/supt.Greutatea actuală a nou-născutului = 3600g, creşte normal în greutate, lactaţie suficientă.

5. Potenţială asfixie mecanica prin aspirat gastric datorită necunoaşterii măsurilor de

5. Mama va cunoaşte şi va aplica măsurile de prevenire şi conduita de urgenţă în caz de asfixie

5. Explic mamei şi demonstrez practic:a. Favorizarea eructaţiei:•nou-născutul va fi ţinut în braţe, (după supt), vertical, cu fruntea lipită de bărbia mamei care îl va strânge uşor la piept şi îi va aplica bătăi uşoare cu degetul mijlociu între omoplaţi;

5.a. Mama respectă indicaţiile de favorizare a eructaţiei; nou-născutul nu

182

prevenire şi a conduitei în caz de urgenţă.

mecanică prin aspirat gastric în timp de 10 min.

•dacă nou-născutul nu eructează se va plimba cu el prin cameră;•nou-născutul se va culca pe o parte, niciodată pe spate nesupravegheat;•dacă suge lacom şi înghite aer se va favoriza eructaţia şi în timpul suptului;b. Dacă nou-născutul s-a înecat cu lapte în timpul suptului:•va fi înclinat spre înainte pe o mână a mamei, care-i va susţine cu degetul arătător bărbia; •cu podul palmei celeilalte mâini mama îi va aplica lovituri uşoare între omoplaţi.c. Dacă nou-născutul a vărsat şi a aspirat conţinutul gastric:•va fi imediat culcat pe abdomen şi mama îi va aplica cu podul palmei 5 lovituri uşoare între omoplaţi; •dacă nou-născutul încă nu respiră va fi întors pe spate, aşezat pe un pian dur şi i se va aplica 5 compresii substernal printr-o mişcare ascendentă efectuată cu primele 2 degete;•se va anunţa de urgenţă serviciul Ambulanţă.

eructează după fiecare supt b. Mama culcă nou-născutul pe o parte şi-l supraveghează atunci când nu a eructat. c. Mama şi-a însuşit conduita de urgenţă în caz de stop respirator.

6. Posibilă infecţieombilicală şi apariţie a granulomului ombilical datorită pansării incorecte a bontului ombilical.

6. Mama vacunoaşte şi va aplica corect tehnica pansării bontului ombilical în timp de 5 minute.

6. Explic şi demonstrez practic pansamentul corect al bontului ombilical (B.O.):•se detaşează compresa veche (dacă s-a lipit se va înmuia în prealabil cu apă oxigenată); •se curăţă şi dezinfectează B.O şi baza acestuia cu comprese sterile înmuiate în alcool de 70 grade.•se pansează B.O. cu compresă sterilă alcoolizată (crestată până la jumătate);•se acoperă cu 2-3 comprese sterile şi se trage deasupra faşă specială fără a o strânge prea tare;•pansamentul se va schimba de câte ori este nevoie (dacă este ud sau cu secreţii);•nu se va face baie generală până la detaşarea B.O. şi cicatrizarea plăgii ombilicale (P.O.).

6. B.O. detaşat,P.O. curată, fără secreţii, protejată cu comprese sterile.

7. Posibilă infecţie a pielii datorită insuficienţei cunoştinţelor privind îngrijirile

7. Mama şi tata vor cunoaşte şi vor aplica corect îngrijirile ce trebuiesc acordate nou-născutului în

7. Explic şi demonstrez practic părinţilor:a. îngrijirea regiunii ano-genitale:•regiunea anală şi genitală vor fi curăţate cu ceai de muşeţel călduţ la care se adaugă eventual bicarbonat de sodiu 5%; dacă a avut scaun, se curăţă cu apă caldă şi săpun pentru copii;

7.a. Părinţii şi-au însuşit şi aplică corect sfaturile de îngrijire a pielii nou-născutului. Nou-

183

acordate nou-născutului.

timp de 10 min. •se usucă bine pielea prin tamponare pentru a îndepărta orice urmă de umezeală insistând la plici;•se unge pielea cu ulei vitaminizat pentru copii; •se vor folosi scutece tip Pampers. b. tehnica băii parţiale: •se va efectua zilnic;•nou-născutul va fi dezbrăcat parţial (întâi jumătatea superioară a corpului);•se va folosi o mănuşă din material moale;•se vor spăla în ordine braţele, plicite, gâtul, pieptul, cu apă caldă şi săpun pentru copii;•cu altă mănuşă înmuiată în apă caldă se vor limpezi bine părţile săpunite;•se usucă prin tamponare, insistând la plici;•se ung cu ulei vitaminizat pentru copii regiunea cervicală şi axilară;•se îmbracă copilul cu cămăşuţă şi pieptăraş special;•se dezveleşte apoi jumătatea inferioară a corpului şi se procedează ca mai sus începând cu regiunea abdominală fără a se atinge regiunea ombilicală, apoi membrele inferioare şi la urmă regiunea genitală şi anală;•se pune scutecul tip Pampers, apoi un scutec de pânză dreptunghiular cu care se izolează călcâiele şi se fixează sub cămăşuţă şi pieptăraş. c. Regiunea feţei: •se curăţă cu ceai de muşeţel; •se curăţă ochii cu tampoane înmuiate în ser fiziologic (schimbate de fiecare dată şi pentru fiecare ochi), de la unghiul extern al ochiului spre baza nasului•se curăţă fosele nazale numai în caz de obstrucţie nazală cu tampoane speciale făcute din vata răsucită şi se instilează intranazal 1-2 picături de ser fiziologic; • urechile se curăţă cu tampoane speciale fără a insista zilnic.

născutul cu tegumente şi mucoase curate, integre, icter fiziologic în regresie. b. S-a făcut zilnic baie parţială; tatăl îşi ajută soţia şi se ocupă de spălarea şi călcarea lenjeriei nou-născutului şi de multe ori el face baia parţială şi se ocupă de schimbarea scutecelor.c. Conjunctive discret icterice, căi respiratorii libere, nu are sensibilitate otică.

8. Potenţială alterare a confortului datorită insufici-entei cunoaşteri a tehnicii înfăşatului.

8. Mama şi tata vor cunoaşte şi vor aplica corect tehnica înfăşatului în timp de 10 min.

8. Explic şi demonstrez practic ambilor părinţi tehnica înfăşatului:•scutecele, spălate separat de lenjeria adulţilor şi călcate se vor pregăti din timp pe masa de înfăşat sub o folie de plastic protectoare (faşă de fixare, un scutec de finet dreptunghiular, un scutec pătrat de

8. Nu este înfăşat corespunzător şi este menţinut în sacul de dormit pentru sugari. Condiţiile de

184

pânză de bumbac); •după curăţarea tegumentelor nou-născutul va fi înfăşat conform celor explicate mai sus şi va fi învelit în scutecul de finet care va fi fixat cu faşă fără a-l strânge prea tare lăsându-i mânuţele libere;•dacă mânuţele sunt reci sau are tendinţa să se zgârie se vor trage mânecile cămăşuţei şi pieptăraşului peste ele (sau se vor confecţiona din pânză mănuşi speciale); FOARTE IMPORTANT: înainte de a fi schimbat nou-născutul, se vor lua măsuri de asigurare a unei temperaturi de 24-25 grade Celsius în cameră (eventual cu o sursă de căldură suplimentara);•în pătuţ se va acoperi nou-născutul cu plăpumioara şi se va procura un sac de dormit special pentru sugari.

mediu şi de igienă optime.

9. Posibilă alterare a confortului din cauza nerespectării ritmului somn-veghe a nou-născutului (manifestată prin plâns şi agitaţie).

9. Familia va cunoaşte şi va respecta perioadele de somn şi de veghe ale nou-născutului în timp de 24 ore.

9.a. Explic familiei că în primele 2 săptămâni de viaţă trebuie ca nou-născutul să ajungă la un ritm regulat de somn-veghe (cu perioade lungi de somn de 2-3 ore întrerupte de faze mai scurte de veghe) şi faptul că somnul de noapte este mai calm şi mai adânc decât celdin timpul zilei.b. Sfătuiesc mama:•să nu folosească jaluzelele în timpul zilei; •să nu pună nou-născutul la sân ori de câte ori plânge, ci să respecte orarul meselor; • să verifice dacă disconfortul nu este cauzat de colici abdominale, de faptul că “se cere” schimbat, de un înfăşat necorespunzător sau de agitaţia celor din jur;•să-i administreze cu linguriţa ceai cald Z 5%; •să-i vorbească cu blândeţe copilului sau. c. Sfătuiesc familia: •să nu facă zgomote puternice în preajma camerei nou-născutului;•să înveţe nou-născutul cu zgomotul cotidian prin lăsarea unui aparat de radio în funcţiune în camera acestuia;•să nu ia copilul în braţe fără motiv; sa nu-l legene,•să realizeze o stare de armonie familială fără stări tensionale şi îngrijorări nemotivate.

9.Nou-născutul nu se trezeşte mai devreme de 21/2

ore, uneori este agitat după supt şi plânge până adoarme (probabil colici abdominale).

185

10.Potenţială alterare a stării de sănătate datorată nerecunoaşterii primelor semne de îmbolnăvire şi nesemnalării acestora în timp util asistentei medicale.

10.Familia va cunoaşte primele semne de îmbolnăvire a nou-născutului şi va solicita sfaturile competente ale asistentei medicale în timp de 10 minute.

10. a. Explic familiei importanţa cunoaşterii primelor semne de îmbolnăvire şi le prezint succint pe cele care pot apare la această vârstă:•plânsul şi agitaţia care persistă fără motiv aparent şi care se poate datora unei alimentaţii incorecte (sub sau supraalimentaţie) sau apariţiei colicilor abdominale•ţipătul şi frecarea capului pe pernă în cazul unei otite;•vărsăturile postprandiale în jet;•scaune multiple şi modificate faţă de normal;•apatia şi refuzul alimentaţiei;•febra (peste 37,1 grade C măsurată rectal).b. Sfătuiesc familia să mă anunţe imediat ce observă modificări ale stării generale a nou-născutului (la telefonul de acasă sau de la dispensar) şi pun la dispoziţie o listă cu telefoane utile în caz de urgentă (dispensar, medic, serviciul de urgenţă, salvare).

10. a. Părinţii cunosc care sunt primele semne de îmbolnăvire. Nou-născutul cu stare generală bună, scaune 3- 4 pe zi, nemodificate, urinează des (în fiecare Pampers), t = 36,8 grade C.b. Familia şi-a cumpărat un carnet special ai copilului unde are notate telefoanele utile.

11. Potenţială alterare a stării de sănătate datorită necunoaşterii profilaxiei îmbolnăvirilor prin boli infecto-contagioase.

11.Familia va cunoaşte şi va aprecia importanţa efectuării imunizărilor periodice conform vârstei în timp de 5 minute.

11.a. Explic familiei importanţa imunizărilor şi dau câteva detalii privitoare la vaccinările efectuate în maternitate (BCG şi anti HVB).b. Sfătuiesc familia să prezinte copilul la imunizările obligatorii şi le dau o programare pe primele 6 luni a acestor imunizări.

11.Familia acceptă să prezinte copilul la imunizări. Pe umărul stâng al nou-născutului nu constat modificări datorate vaccinării B.C.G.

12.Potenţială alterare a stării de sănătate datorită necunoaşterii măsurilor de profilaxie(manifestată prin apariţia rahitismului, anemiei şi/sau malnutriţiei).

12. Familia va cunoaşte şi va respecta măsurile de prevenire a apariţiei unor boli de nutriţie.

12.a. Explic familiei ce sunt bolile de nutriţie şi sfătuiesc părinţii să prezinte copilul la controalele profilactice medicale periodice din dispensar.b. Explic familiei importanţa administrării vitaminei D şi faptul că s-a administrat prima doză stos de 200000 u.i. în maternitate, urmând să se administreze în continuare doze de vitamina D conform indicaţiilor medicului de familie).

12.Familia a procurat D-Fluorentin tablete de 500 u.i. pentru o perioadă de 12 luni. Părinţii manifestă încredere în asistenta medicală şi medicul de familie

186

PLAN DE ÎNGRIJIRE (GHID) – LEHUZĂ – PRIMA VIZITĂ LA DOMICILIU

APRECIEREA PLANIFICAREA IMPLEMENTAREA EVALUAREA1. Posibilă alterare a stării de sănătate datorită unei alimentaţii inadecvate.

1.Lăuza va cunoaşte şi va aprecia în 10 minute importanţa unei alimentaţii adecvate.

a. Explic pacientei:•importanţa unei alimentaţii echilibrate în menţinerea secreţiei lactate şi restabilirea organismului după epuizarea fizică cauzată de naştere;•importanţa alimentării la sân a nou-născutului în revenirea la normal a organismului mamei prin determinarea hormonală a acesteia (retracţia uterului, scăderea în greutate treptată fără “cură de slăbire”, restabilirea echilibrului psihic). b. Sfătuiesc pacienta:•este mai bine să mănânce mai mult decât în mod obişnuit, fără a ajunge la îngrăşare; •mai importantă decât cantitatea este calitatea hranei; meniurile trebuie să fie variate şi să conţină zilnic proteine (lapte şi/sau derivatele sale, came), lichide, vitamine (fructe şi zarzavaturi);•cantitatea de lapte consumat zilnic să nu depăşească 500ml (eventual degresat); •suma de lichide este de 1,5 -2 litri/zi; •se vor evita leguminoasele (fasolea, lintea, mazărea uscată), varza, ceapa, roşiile, care pot provoca tulburări digestive ia nou-născut (colici, vărsături sau chiar diaree); •se vor evita alimentele conservate, murăturile, afumăturile, alimentele iuţi (piperul, ardeiul, plantele amare) sa cu miros înţepător(usturoiul, ceapa);•se interzic băuturile alcoolice, tutunul, drogurile, cafeaua

a. Pacienta a înţeles că trebuie să se alimenteze corespunzător.b. Pacienta are un meniu complet şi corespunzător indicaţiilor primite.

2. Potenţială alterare a stării de sănătate datorită insuficienţei cunoştinţelor despre autoîngrijirea în perioada de lehuzie.

2.Lăuza va cunoaşte şi va aprecia în 5 minute necesitatea unei autoîngrijiri corecte.

2.a. Explic pacientei importanţa unei autoîngrijiri corecte în perioada de lehuzie.b. Sfătuiesc pacienta: să păstreze o igienă corporală adecvată: va face duş zilnic (nu baie în cadă), va folosi săpunuri neiritante şi va insista îndeosebi la plici(sub sâni, axile regiunea inghinală, cutele de la gât) şi, în general, regiunile care transpiră mult;lenjeria va fi curată, schimbată zilnic şi nu

a. Pacienta a înţeles importanţa acestor îngrijiri în perioada de lehuză.b. Igiena pacientei este corespunzătoare; din cauza

187

va purta lenjerie din fibre sintetice;•nu se vor folosi deodorante sau parfumuri cu miros înţepător;•se va acorda o atenţie deosebită igienei dinţilor

căldurii transpiră şi face 2-3 duşuri zilnic.

3. Alterarea confortului datorită durerii sânilor (manifestată prin sâni umflaţi şi ragade mamelonare).

3.Lăuza va cunoaşte şi va aplica corectAutoîngrijirea sânilor în timp de 24 ore, pentru reducerea durerii şi vindecarea ragadelor.

3.a. Explic pacientei necesitatea unei atenţii deosebite în îngrijirea sânilor şi tratarea ragadelor mamelonare (risc de mastită).b. Sfătuiesc pacienta şi-i demonstrez practic:•să mulgă sânii golindu-i complet după fiecare supt (tehnica mulsului); să procure o pompă de muls;•să se spele pe mâini înainte de a atinge sânii;•să spele sânii după muls, cu apă călduţă şi să îndepărteze umezeala de pe mameloane cu comprese sterile;•să ungă mameloanele cu unguent conţinând balsam de Peru, până la vindecarea ragadelor;•să aplice comprese sterile pe mameloane şi să-şi susţină sânii într-un sutien de pânză larg;•să pună în repaus alternativ câte un sân pentru a grăbi vindecarea ragadelor; să mulgă cu pompa de muls sânulpentru a evita umflarea lui şi scăderea secreţiei lactate;•să spele bine mamelonul înainte de supt, cu ceai de muşeţei pentru a îndepărta resturile de unguent;•să nu lase nou-născutul să adoarmă la sân folosind mamelonul pe post de suzetă.

3.a. Pacienta cunoaşte necesitatea acordării unei atenţii deosebite îngrijirii sânilor.b. Pacienta îşi goleşte sânii prin muls, după fiecare supt. Ragade mamelonare vindecate. Sânii se întăresc înainte de ora suptului.Nu prezintă noduli, nu mai sunt dureroşi la atingere şi la muls laptele vine uşor, abundent pe toate orificiile mamelonare.

4. Alterarea confortului datorită prezenţei lohiilor şi a consecinţelor epiziotomiei manifestată prin scurgeri vaginale sanguinolente, durere locală, tendinţă la constipaţie şi alăptatul în decubit lateral).

4. Pacienta va cunoaşte şi va aplica corect în 30 de minute tehnicile autoîngrijirii regiunii vulvare şi perineale pentru redobândirea confortului.

4.a. Explic pacientei:•scurgerile vaginale (lohiile) sanguinolente sunt normale după naştere, dacă sunt în cantitate redusă şi cu un miros fad.• lohiile se reduc treptat cantitativ după 2 săptămâni de lanaştere până dispar complet; •firele suturii perineale se resorb şi cicatrizarea plăgii este completă după 2 săptămâni.

a. Sfătuiesc pacienta:•sa facă spălaturi repetate cu ceai de muşeţel călduţ după fiecare urinat;•să schimbe lenjeria intimă des, cu lenjerie curata;•să verifice aspectul, culoarea şi mirosul

4.a. Pacienta cunoaşte şi apreciază tehnicile de autoîngrijire a regiunii vulvare şi analeb. Pacienta respectă sfaturile.Lohiile mult reduse cantitativ şi decolorate, cu miros fad.Plaga perineală

188

lohiilor pe fiecare tampon;•să anunţe asistenta medicală sau medicul în cazul în care apare un miros neplăcut al lohiilor sau dacă acestea cresc cantitativ şi apar durerile lombare; •să evite poziţia stând în şezut şi să alăpteze în poziţia decubit lateral până la cicatrizarea plăgii; •să respecte indicaţiile de alimentaţie pentru a evita 1 apariţia constipaţiei

spre cicatrizare.Are scaun normal, zilnic.

5. Dificultate în desfăşurarea activităţilor casnice datorită lehuziei (manifestată prin oboseală şi epuizare fizică).

5. Lehuza va cunoaşte şi va accepta în 10 minute recomandările de odihnă şi repaus necesare refacerii după naştere.

5.a. Explic pacientei particularităţile perioadei de lehuzie.b. Sfătuiesc pacienta:•să lase treburile casnice în grija soţului şi a bunicilor;•să evite eforturile fizice;•să se odihnească cât mai mult posibil în perioadele de somn ale nou-născutului;•să nu doarmă în timpul nopţii în camera copilului; •să se relaxeze printr-o odihnă activă (ascultat muzică, citit, urmărit emisiunea preferata ia televizor); •să iasă la plimbări scurte după 1 săptămână de la naştere.

5.a. Pacienta cunoaşte particularităţile perioadei de lehuzie.b. Pacienta respectă recomandările de odihnă şi relaxare. Este ajutată mult de soţul ei şi de bunici

6. Anxietate cauzată de insuficienţa cunoştinţelor privind perioada de nou-născut (manifestata prin: teama de a nu greşi, îngrijorări nemotivate, lipsă de încredere în abilităţile personale).

6. lehuza va demonstra în 48 ore reducerea anxietăţii.

6.a. Explic pacientei particularităţile perioadei de nou-născut şi manifestările normale pentru această perioadă.b. Sfătuiesc pacienta:•să manifeste încredere în abilităţile personale;•să nu intre în panică în momentul când nou-născutulplânge, ci să fie calmă şi să-i acorde îngrijirilerecomandate;•să-şi exprime anxietatea faţă de asistenta medicală şi să ceară răspunsuri la nelămuriri folosind telefonul de acasă sau de la dispensar;•să-şi scrie întrebările către asistenta medicală pe ultimele file ale caietului nou-născutului, pentru ca aceasta să-i dea lămuririle necesare la următoarea vizită.

6.a. Pacienta a înţeles care sunt manifestările normale ale nou-născutului.b. Pacienta a notat întrebări în caietul nou-născutului. (Am răspuns ia toate aceste întrebări). Pacienta mi-a solicitat sfaturi prin telefon, acasă ta ziua de sâmbătă şi duminică. Pacienta este relaxată psihic.

7. Alterarea imaginii de sine datorită modificărilor organismului în timpul sarcinii

7.Lăuza va cunoaşte şi va accepta în 10 minute recomandările pentru revenirea

7.a. Explic pacientei:•modificările organismului în timpul sarcinii pentru a permite dezvoltarea unui copil sănătos; •reversibilitatea acestor modificări în

7.a. Pacienta a înţeles că modificările organismului după sarcină sunt

189

(manifestată prin nemulţumirea că s-a îngrăşat, “are burtă”, n-o mai încap hainele).

treptată la starea anterioară sarcinii.

primul an după naştere mai ales dacă va avea dorinţa şi posibilitatea de a alăpta cel puţin 6 luni.b. Sfătuiesc pacienta: •să nu încerce să facă “cură de slăbire”; •să manifeste răbdare şi să considere prioritare nevoile nou-născutului;•să înceapă exerciţii de gimnastică după 2 săptămâni; •să continue să frecventeze cosmeticiana şi coafeza după 1 lună.

reversibile.b. Pacienta îşi iubeşte copilul şi doreşte să-l alăpteze chiar dacă va trebui să mai rămână un timp la greutatea actuală. Pacienta şi-a luat măsuri ca să arate bine (părularanjat, machiaj discret).

8. Potenţială alterare a armoniei familiale cauzată de neglijarea soţului (manifestată prin preocuparea excesivă pentru nou-născut, izolare, neîmpărtăşirea sentimentelor).

8.Lăuza va demonstra în 24 ore afectivitate şi disponibilitate pentru soţul său.

8.a. Explic pacientei importanţa menţinerii unei armonii în familie şi faptul că şi soţul său trece printr-o perioadă delicată.b. Sfătuiesc pacienta:•să-i acorde soţului său aceeaşi atenţie dinainte;•să-şi împărtăşească cu soţul său sentimentele;•să nu-şi direcţioneze dragostea numai faţă de nou-născut neglijându-şi soţul;•să poarte discuţii cu întreaga familie;•să accepte ajutorul membrilor familiei în activităţile gospodăreşti;•să accepte şi să aprecieze implicarea soţului în îngrijirea nou-născutului.

8.a. Pacienta a înţeles că nu trebuie să-şi neglijeze soţul.b. În familie estearmonie.Soţul se implică în îngrijirea nou-născutului.Familia participă ia activităţile gospodăreşti.

190

CAPITOLUL X

NEVOILE COPILULUI PENTRU O DEZVOLTARE ARMONIOASĂ

Procesul de îngrijire în funcţie de necesităţi (nevoi fundamentale)Ierarhia trebuinţelor după Abraham Maslow

Abraham Maslow, psiholog umanist, a atras atenţia asupra faptului că, pentru a se putea dezvolta armonios, orice fiinţă umană are nevoi ce corespund la cinci clase de nevoi fundamentale (comune la toţi indivizii).Aceste nevoi sunt prezentate sub forma unei piramide, începând cu nevoi de bază până la nevoi superioare:

Odată satisfăcute nevoile fiziologice (de bază) fiinţa umană are nevoie de siguranţă, de viaţă socială, de stima celorlalţi şi a lui însuşi şi de adaptare permanentă.

Satisfacerea nevoii de siguranţă fizică şi afectivă este condiţionată de stabilitate, pentru un copil aceasta însemnând:

a trăi în locuri constante, pe lângă adulţi cunoscuţi; a avea un program regulat; a conta pe un anturaj previzibil.

Aceste aspecte ajută copilul să-şi dezvolte propriile repere. Pentru a deveni o fiinţă socială, copilul are nevoie de a se stima pe el însuşi, şi de dragoste. Câştigând astfel această încredere în sine, el va deveni autonom şi creativ.

191

Nevoia de realizare(depăşire):cunoaştere, creativitate,curiozitate, dezvoltarea

conştiinţei, împlinirea spirituală

Nevoi de consideraţie:realizare, recunoaştere, independenţă,

stimă de sine, speranţă

Nevoia de apartenenţă şi dragoste,de grup, de comunicare, de a fi iubit

Nevoia de securitate, de stabilitate:de a fi în siguranţă, de a avea stabilitate

Nevoi fiziologice (de bază):respiraţie, nutriţie, eliminarea reziduurilor, mişcare, somn,

îmbrăcăminte, igienă.

Copilul însuşi ne va lămuri asupra aşteptărilor sale de moment şi în acelaşi timp ne va ajuta să găsim soluţiile potrivite pentru nevoile sale. Pentru a putea fi alături de un copil din toate punctele de vedere trebuie să cunoaştem: etapele importante ale creşterii, nevoile sale de alimentaţie, de joc, de somn precum şi îngrijirile corporale de care are nevoie. Chiar de la naşterea sa, se organizează procesul dezvoltării sale atât pe plan fizic cât şi psihic, senzorial şi social. Trebuie mai ales să se ştie că fiecare copil îşi are ritmul său de dezvoltare şi că el va căuta în mediul său apropiat ceea ce se adaptează posibilităţilor sale. Acest adevăr este valabil atât pentru sugar cât şi pentru copilul mai mare.

ÎNGRIJIRILE SUGARULUI ŞI COPILULUI

Sugarul (perioada de viaţă de la naştere până la împlinirea vârstei de un an) are nevoie pentru o bună dezvoltare, de dragoste, de devotament, de lapte de mamă, de curăţenie şi de supraveghere atentă, permanentă, în vederea prevenirii îmbolnăvirilor în general şi mai ales a bolilor infecto-contagioase, prin vaccinuri, dispensarizare medicală (controale periodice).

Nevoi fundamentale ale sugaruluiSugarul trebuie să trăiască, având nevoie să crească şi să se dezvolte normal,

armonios şi viguros, atât fizic cât şi psihointelectual; are nevoie de îngrijire şi de curăţenie, de alimentaţie adecvată vârstei; trebuie călit prin factori naturali; trebuie ferit de îmbolnăviri şi accidente.

Odată nevoile fiziologice asigurate, orice fiinţă umană are nevoie de siguranţă fizică şi afectivă (familia, locuri cunoscute, program regulat, anturaj), de viaţă socială, de stima celorlalţi şi a lui însuşi şi de adaptare permanentă.

Îngrijirile acordate sugarului, inclusiv supravegherea acestuia, sunt supuse aceloraşi reguli şi la domiciliu şi în spital, doar că acasă mama (tata) are un plus de interes, generat de sentimente profunde, materne, care sunt cu siguranţă mai puternice decât sentimentul datoriei de serviciu pa care îl nutreşte personalul de îngrijire.

NEVOI FIZIOLOGICE (de bază):

RESPIRAŢIE SOMNÎMBRĂCĂMINTE

NUTRIŢIE MIŞCARE

IGIENĂ

ELIMINAREA REZIDURILOR

192

NEVOIA DE HRANĂ ŞI APĂ (vezi nutriţia şi alimentaţia)

PREGĂTIREA PENTRU PRIMIREA ACASĂ A COPILULUI

Camera copilului. Se va amenaja camera cea mai luminoasă, însorită, uşor de aerisit. Camera separată are avantajul că sugarul este liniştit, scutit de zgomote şi de contactul prea strâns cu ceilalţi membrii ai familiei. Microclimatul va fi corespunzător atât în ceea ce priveşte temperatura (22ºC) şi umiditatea camerei (când se face baia temperatura să fie 24-25ºC).Curăţenia camerei se face cu ustensile umezite pentru a împiedica ridicarea prafului. Camera sugarului va fi aerisită prin oberlicht şi prin deschiderea ferestrei. Mobilierul din cameră este redus la strictul necesar, va fi simplu, funcţional şi uşor de spălat. Să nu se fumeze în camera copilului. Să nu intre persoane străine (cu atât mai mult dacă sunt răcite).

Pătuţul copilului. Fiecare copil trebuie să aibă patul lui. Este neigienic ca acesta să doarmă în patul mamei sau cu fraţi mai mari. În primele 3-4 luni este foarte practic un coş de nuiele, special confecţionat pentru sugari (căptuşit cu pânză simplă, prinsă cu şireturi pe margine şi cu un coviltir). Cei mai mulţi părinţi folosesc un pătuţ special de copii, cu învelitoare de jur împrejur care să protejeze copilul să nu se lovească de zăbrele. Salteaua este bine să fie umplută cu iarbă de mare, suficient de tare pentru a-şi menţine forma. Peste saltea se pune o muşama, care o acoperă până sub umerii copilului, urmează cearceaful din pânză albă sau finet (care se fixează sub saltea). Perna nu este recomandată la sugarul mic. Poate fi înlocuită cu un scutec împăturit. Păturica din molton sau plăpumioara completează aşternutul sugarului.

Masa de înfăşat. Serveşte la înfăşatul şi schimbatul sugarului. Poate fi prevăzută cu rafturi sau sertare în care se păstrează lenjeria şi obiectele necesare. Pe masa de înfăşat se pune o saltea mică, iar în lipsa acesteia o pătură îndoită în patru. Cântarul pentru sugar va fi aşezat pe un plan drept, cu stabilitate (nu este neapărat necesar).

Alte lucruri necesareUn termometru special pentru copil, pentru măsurarea temperaturii corporale.O pompiţă specială pentru aspirarea secreţiilor nazale, utilă atunci când copilul este

răcit.Un monitor special pentru supravegherea sugarului / copilului mai ales atunci când

doarme sau se joacă într-o cameră unde nu poate fi observat de părinţi permanent (emiţătorul transmite orice sunet, iar părintele este alertat).

Ţarcul este foarte util din punct de vedere practic, măcar pentru o parte a timpului când mama este ocupată cu gătitul, spălatul. Trebuie folosit începând de la 3 luni, câte puţin în fiecare zi, pentru a obişnui copilul; după vârsta de 6-8 luni când sugarul a început să meargă de-a buşelea s-ar putea să nu mai accepte şi să riposteze prin plâns persistent.

Scaunele cu rotile (premergătorul) – beneficiile lor sunt controversate, pot fi cauză majoră de accidente.

193

Trusa medicală trebuie să conţină: câteva pachete cu tampoane de tifon sterile, comprese sterile, feşi sterile şi o forfecuţă, o pensetă pentru extragerea aşchiilor, soluţii pentru dezinfectarea rănilor (spirt medicinal, rivanol, sau alcool iodat).

De asemenea un medicament pentru scăderea febrei (paracetamol sirop sau supozitor). Toate medicamentele din casă, atunci când aveţi copil mic, trebuie ţinute în containere

şi în sertare pe care copilul să nu le poată deschide.

Sacul de purtat copilul la piept este foarte bun deoarece poţi vedea copilul, ştii ce face, iar contactul emoţional e cel mai strâns.

Scaunele pentru copii, de pus în automobil. Există variante, pe măsura copilului. Aceste scaune sunt absolut esenţiale pentru securitatea copilului care merge într-un automobil. Scaunul trebuie să aibă sistem de protecţie şi va fi prins cu centura de siguranţă.

Sacoşa pentru sugar (un landou fără roţi şi cu mânere). Copilul sugar poate fi transportat uşor, poate dormi.

● Îmbrăcămintea sugaruluiTrusoul sugarului. Îmbrăcămintea este destinată să contribuie la menţinerea

temperaturii normale a corpului. Adaptată temperaturii înconjurătoare, ea apără organismul de răcire şi de supraîncălzire. Alegerea lenjeriei şi obiectelor de îmbrăcat va ţine seama de câteva reguli: să fie uşor de spălat; să poată fi fierte; să nu fie iritante, aspre; să nu fie din material sintetic; să fie comodă pentru copil (să nu-l strângă); să fie permeabilă pentru aer.

Trusoul sugarului se adaptează ţinând seama de anotimpul în care se va naşte copilul: vara se poartă ţesăturile subţiri, din bumbac, culoare deschisă; iarna cele din fir gros de bumbac. Scutecele se pot confecţiona din finet, pânză moale. Cămăşuţele se încheie cu şireturi, pe umăr.

Lenjeria ce vine în contact cu pielea (cămăşuţe, scutece, pantalonaşi) se va fierbe.Lenjeria murdară trebuie să fie bine fiartă (separat de lenjeria celorlalţi membrii ai

familiei), clătită bine, uscată la are şi soare, şi călcată bine cu fierul încins. Se va păstra într-un loc curat.

Hăinuţele sugarului: maiou, tricou care se încheie cu capse, “body”, (pentru vârsta de 6 luni-1 an); salopetele sunt folosite din ce în ce mai des, sunt practice atât ziua cât şi noaptea; tricourile flauşate, hainele pentru plimbare (salopetă cu glugă, cu fermoar de sus până jos, uşor de îmbrăcat).

Scutecele de unică folosinţă (Pampers), diminuă munca necesară spălării, protejează hainele copilului mai bine (din păcate pot favoriza apariţia eritemului fesier).

Şerveţelele speciale pentru copii sunt practice şi se folosesc la curăţarea feţei, mâinilor copilului, sau a regiunii fesiere când se schimbă scutecele murdare. Lichidul cu care sunt îmbibate conţine de obicei alcool, parfum sau alte substanţe chimice iritante care pot produce erupţii cutanate la copii cu piele sensibilă.

● Îmbrăcatul şi înfăşatul sugaruluiÎnfăşatul nou-născutului şi sugarului micÎn primele 3-4 luni, pentru menţinerea temperaturii corpului şi din necesitatea de a fi

schimbat mai des copilul este înfăşat.Desigur, “tehnica înfăşatului” este o problemă pentru tânăra mamă, mai ales că sfaturile

“celor care au mai crescut copii” vin adesea în contradicţie cu ceea ce aţi aflat dumneavoastră la maternitate, de la asistenta de ocrotire şi din cărţi. Vă asigurăm că copilul dumneavoastră nu

194

va răcii dacă nu poartă 2-3 boneţele şi nici nu va avea picioarele strâmbe dacă nu le legaţi cu faşe. Prin metodele moderne de îmbrăcare şi înfăşare a sugarului se urmăreşte nu numai realizarea unor condiţii de igienă, ci şi obişnuinţa şi plăcerea copilului pentru mişcare, respectiv dezvoltarea psiho-motorie. Cu încredere şi calm veţi reuşi perfect!

1. Pregătiţi pe masa de înfăşat sau locul improvizat pentru această îndeletnicire tot ce vă este necesar pentru îmbrăcatul şi toaleta copilului. Copilul odată dezbrăcat nu trebuie să aştepte să căutaţi lucrurile de care aveţi nevoie. Nu uitaţi trusa cu obiectele de toaletă.

2. Aşezaţi lenjeria şi scutecele în ordinea în care le veţi folosi.3. Dacă trebuie să îmbrăcaţi complet copilul, începeţi cu îmbrăcarea părţii superioare,

deci cu cămăşuţa şi pieptăraşul. Cămăşuţa şi pieptăraşul se petrec la spate şi se încheie pe umăr cu şiret.

4. Treceţi mânecile cămăşuţei prin mânecile pieptăraşului. Rulaţi mâneca ca un ciorap. Introduceţi mâna prin partea de jos a mânecii, prindeţi pumnul copilului, trageţi uşor în afară. Procedaţi la fel cu mâna cealaltă. Încheiaţi cămăşuţa şi pieptăraşul prin legarea pe umăr a şiretelor. Controlaţi să fie bine întinse, să nu facă cute; îndoiţi partea de jos până la ombilic pentru a nu se uda.

5. Aşezaţi copilul curat (spălatul şi toaleta regiunii fesiere se face pe un colţ curat al scutecelor ude) pe scutecele pregătite în ordinea arătată, astfel: regiunea fesieră să fie la mijlocul scutecului triunghiular, marginea superioară a scutecului mare să ajungă la axile. Dacă folosiţi şi Pampers, pe acesta îl aşezaţi înaintea scutecului triunghiular. Treceţi colţul de jos al scutecului triunghiular printre picioarele copilului. Colţul din dreapta se trece peste abdomen către stânga, colţul din stânga către dreapta şi către spate. Se formează astfel un chilot care nu trebuie să fie prea strâns, dar suficient de întins şi neted pentru a nu jena copilul. Urmează scutecul mic pătrat. Laturile se trec peste abdomen, partea de jos rămâne liberă.

6. Treceţi partea dreaptă a scutecului dreptunghiular către stânga, întindeţi uşor genunchii copilului pentru a vă fixa lungimea, îndoişi marginea inferioară a scutecului, trageţi apoi partea stângă către dreapta şi cât mai mult către spate.

7. Peste acest scutec se întinde pieptăraşul, bine netezit pentru a nu forma cute.

Înfăşatul nou-născutului prematurNou-născutul prematur are nevoie de mai multă căldură (prin imaturitatea sistemului

circulator şi de termoreglare, pierde uşor căldura corpului).Îmbrăcămintea trebuie adaptată acestui scop.Pe cap va purta boneţică de pânză sau bumbac.Mânecile cămăşuţei şi pieptăraşului vor depăşi mâna.Scutecul mare dreptunghiular (vezi înfăşatul nou-născutului) va fi aşezat în colţ,

unghiul superior îndoit va acoperii capul copilului ca o băsmăluţă, iar colţurile laterale cuprind braţele şi corpul copilului, partea inferioară se îndoaie prin răsucire cuprinzând membrele inferioare.

Poziţia copilului în braţele mameiModul în care este purtat sugarul în braţe depinde de vârsta, dezvoltarea şi starea

copilului.Pentru sugarul mic este necesar ca anumite regiuni să fie sprijinite: capul, gâtul şi

regiunea inferioară a spatelui (şezutul). Dacă copilul este culcat, ridicaţi uşor capul copilului cu mâna dreaptă, treceţi apoi mâna

stângă pe sub capul ridicat şi apucaţi umărul şi braţul stâng. Capul şi corpul copilului se află,

195

astfel, aşezate pe încheietura mâinii şi antebraţului dumneavoastră. Cu mâna dreaptă susţineţi partea inferioară a spatelui. Astfel puteţi transporta copilul pe masa de înfăşat, în pat sau la baie.

- Doriţi să ţineţi copilul mai mult în braţe?Treceţi mâna stângă sub spatele copilului în aşa fel încât spatele copilului să fie sprijinit

pe încheietura cotului. Corpul pe braţ. Astfel puteţi susţine copilul pe un singur braţ. Acelaşi lucru îl puteţi face şi cu braţul drept. S-a observat că instinctiv mamele poartă cel mai adesea copiii pe braţul stâng.

Unii medici explică acest lucru prin faptul că sugarul se linişteşte mai uşor ascultând bătăile inimii mamei, recunoscând propriul său ritm din viaţa intrauterină.

- Pe măsură ce copilul îşi ţine bine capul îl puteţi ridica în poziţie verticală, cu o mână susţinându-i şezutul şi braţul.

NEVOIA DE CURĂŢENIE (IGIENA)

ASISTENTA MEDICALĂ ŞI IGIENA

Aplicarea principiilor de igienă se face având în vedere următoarele scopuri:• păstrarea sănătăţii• evitarea infecţiilor• evitarea răspândirii infecţiei• evitarea infectării celui care acordă îngrijirile

Bacteriile, viruşii, ciupercile microscopice invadează organismele slăbite de boală, în timp ce din ce în ce mai mulţi germeni (microbi) devin rezistenţi la antibioticele curente.

Asistenta medicală trebuie să fie conştientă de faptul că prin activitatea sa ea poate:- fie să contribuie la răspândirea microorganismelor (germenii sau microbii),- fie să prevină propagarea lor.

Percepţia vizuală (ceea ce văd şi ceea ce nu văd) va trebui, în acest domeniu, să fie înlocuită printr-un nou fel de a vedea, care se bazează pe cunoaştere (ceea ce nu văd, dar ştiu că există).

Germenii sau microbii: Termen general dat unor fiinţe unicelulare foarte mici ce pot fi văzute, în orice moment al existenţei lor, doar la microscop. Acest termen desemnează deci, în afară de bacterii (care răspund cel mai adesea la antibiotice), şi specii ca ciupercile, protozoarele. virusurile, etc. (de mărimi foarte mici şi care nu reacţionează la antibiotice). Micozele sunt afecţiuni parazitare provocate de ciuperci.

MEDIILE PROPICE RĂSPÂNDIRII MICROBILOR

Mediile propice răspândirii microbilor sunt: umezeala căldura alimentele deşeurile

196

Numărul de microbi şi natura lor sunt factorii determinanţi care fac ca ei să devină patogeni.

Localizarea microbilor

Microbii se găsesc:La copil În mediul înconjurător La asistentăla nivelul: •pielii, •părului •orificiilor •mâinilor •excrementelor

• în cameră; • pe pardoseală; • în pat, rufăria murdară; • pe articolele de toaletă; • pe articolele de îngrijire; •pe jucării.

la nivelul:• mâinilor, pielii, părului, •hainelor, •picăturilor de salivă.

Microbii pătrund în organism pe căile aeriene, digestive, prin piele. Ei pot să se propage în mediu prin intermediul fiinţelor animate sau al lucrurilor neanimate.

Intermediari animaţi insecte parazite animale de la persoană la persoană

Intermediari neanimaţi praf veselă, scutece rufărie de pat, haine, material care serveşte la îngrijire

SPĂLAREA MÂINILOR

Trebuie să aveţi grijă ca spălatul mâinilor să aibă loc înainte de a se începe lucrul şi după ce se termină, înaintea acordării oricărui fel de îngrijire sau înainte de pregătirea meselor sau a băuturilor, după ce s-a făcut curăţenie.

Igiena asistentei medicale Ţinuta vestimentară, în timpul serviciului, trebuie să fie practică, adică hainele să fie

uşor de întreţinut (spălat) şi să fie schimbate în mod regulat, părul strâns în bonetă, unghiile tăiate scurt.

Igiena mediuluiTrebuie să aveţi grijă ca resturile, rufăria murdară, scutecele (cele de unică folosinţă)

murdare să fie aruncate sau izolate (în saci pentru lenjerie, saci de hârtie sau din plastic, etc.), deoarece toate acestea sunt medii bune de cultură pentru înmulţirea microbilor.

Dezinfectarea sau crearea unui mediu antisepticDezinfecţia, sau crearea unui mediu antiseptic, diminuează numărul microbilor prin

mijloace mecanice (spălare cu peria, apă şi săpun), mijloace fizice (căldură uscată sau umedă), mijloace chimice (dezinfectarea).

Sterilizarea sau asepsiaSterilizarea sau asepsia omoară toţi microbii prin procedee chimice, prin vapori sau prin

căldură (autoclave, cuptoare Poupinel, etc.) ca măsură de prevenire.

197

Îngrijirea copilului din punct de vedere al igienei contribuie la dezvoltarea sa, la menţinerea sănătăţii sale şi la protejarea sa împotriva bolilor. Copiilor le place să atingă tot ce îi înconjoară şi să fie atinşi. Dacă momentul în care i se acordă îngrijiri este unul plăcut, copilul învaţă să-şi iubească trupul şi să se iubească pe sine în întregime, învaţă să se simtă cineva important. Acest lucru îl va ajuta să se respecte pe sine şi să se protejeze, când va fi mare, împotriva accidentelor şi a tratamentelor necorespunzătoare. Crescând el va învăţa să respecte corpul altora şi să se facă respectat: “corpul meu îmi aparţine, nimeni nu trebuie să-şi exercite forţa asupra mea”.

Îngrijirea poate avea o semnificaţie foarte diferită de la o cultură la alta, de la o familie la alta. Din această cauză, este important să vă informaţi cu privire la obiceiurile copilului şi ale familiei sale.

De fiecare dată când i se acordă îngrijiri, copilul trebuie să poată să-şi exploreze şi să-şi descopere corpul, odată cu obiectele care îl înconjoară, ceea ce este de o deosebită importanţă pentru dezvoltarea sa şi pentru cunoştinţele sale.

TOALETA CURENTĂ (IGIENA CORPORALĂ)

Îngrijirea pe care o veţi acorda cel mai frecvent copilului este “toaleta pisicii”, adică se şterge faţa, se şterg mâinile, fesele şi zona inghinală.

Baia În principiu, baia este făcută de către părinţi. Totuşi, este posibil să fiţi nevoită să-i

faceţi baie copilului din cauză că este foarte murdar sau are o stare febrilă. Atunci când copilul este în stare să stăpânească bine poziţia şezând, apa (la 37ºC) trebuie să îi ajungă până la ombilic. El va putea să se mişte astfel în deplină siguranţă.

Nu lăsaţi niciodată copilul singur, nici chiar pentru câteva clipe!Folosiţi un covoraş antiglisant dacă dispuneţi de aşa ceva sau puneţi un scutec de

pânză în cădiţă.Înainte de vârsta la care copilul este în stare să stea în şezut, îl veţi spăla pe masa de

înfăşat, pe care se pune cada copilului, cu un prosop de baie, şi îl veţi scufunda încet în apă cu capul sprijinit de antebraţ, ţinându-l bine să nu alunece.

Apa şi săpunul constituie, fără nici o îndoială, cele două produse de bază pentru toaleta sau baia sugarului şi a copilului.

Înainte de a începe baia pregătiţi la îndemână toate obiectele necesare ei.Până la vindecarea plăgii ombilicale, curăţenia pielii se asigură prin “baia parţială”. Cum se efectuează baia parţială? Pe masa de înfăşat sau locul amenajat de dumneavoastră pentru înfăşat, puneţi o

muşama, deasupra un scutec. Aduceţi un vas, eventual de plastic, cu apă caldă uşor săpunită (cu mâna frecaţi uşor săpunul în apă să lase puţină spumă) şi un alt vas cu apă caldă curată sau infuzie de muşeţel; o mânuşă de baie sau o bucată de pânză, moale pentru săpunire; să aveţi la îndemână un prosop sau o cârpă moale pentru “uscare”.

Dezbrăcaţi copilul parţial în ordinea în care efectuaţi spălarea. Cu mănuşa de baie înmuiată în apa săpunită ştergeţi (fără a freca) pielea copilului, limpeziţi imediat cu apă curată, uscaţi prin tamponări uşoare regiunea respectivă.

Copilul aşezat cu faţa în sus, începeţi cu capul (nu faţa) de la frunte către spate; atenţie în regiunea pavilionului urechii şi şanţul retroauricular, continuaţi cu gâtul, braţele, axila şi

198

pieptul. Nu atingeţi regiunea ombilicală. Acoperiţi regiunea spălată, treceţi la membrele inferioare.

Întoarceţi copilul cu faţa în jos, spălaţi spatele, apoi din nou cu faţa în sus, spălaţi cu grijă regiunea genito-fesieră. La fetiţe spălarea regiunii genito-fesiere se face totdeauna din faţă către spate. După spălare, ungeţi regiunea plicilor (după ureche, în jurul gâtului, axila şi în regiunea genito-fesieră) cu o substanţă grasă, ulei fiert sau cremă pentru copii.

Reţineţi – cât timp spălaţi şi ştergeţi copilul, va fi descoperită numai regiunea de care vă ocupaţi, restul corpului va fi acoperit cu un prosop sau scutec gros.

Baia parţială se face o dată pe zi, după care copilul va fi îmbrăcat cu lucruri curate.Igiena plăgii ombilicale. Bontul ombilical care rămâne după ligaturarea cordonului

ombilical, se mumifică şi cade în aproximativ 2 săptămâni. În zona de unde s-a desprins rămâne o mică plagă roşietică, care se vindecă în câteva zile. Această zonă trebuie menţinută curată şi uscată pentru a nu se infecta. O mică crustă o acoperă până la cicatrizare. Plaga ombilicală se tamponează zilnic cu tifon steril. Nu este necesar pansamentul ombilical. În evoluţie s-ar putea să mai existe o secreţie seroasă sau sângerare redusă până la cicatrizare. Este mai înţelept ca scutecul să nu se ridice peste plaga ombilicală sau bontul ombilical, pentru a evita umezirea prelungită. Dacă apare zemuire la nivelul plăgii ombilicale, zona trebuie protejată mai atent şi curăţată zilnic cu comprese sterile înmuiate în alcool sanitar. Uneori vindecarea este mai lentă şi poate apare un granulom ombilical. Se vor face aplicaţii strict locale/zilnic cu soluţie de Nitrat de Ag 1-3% care vor grăbi vindecarea. Dacă plaga ombilicală şi zona înconjurătoare devin de culoare roşie sau apar scurgeri purulente, înseamnă că s-a infectat şi este nevoie imediat de controlul medicului (plaga ombilicală este o poartă de intrare a germenilor).

Baia generală. Pentru efectuarea băii generale aveţi nevoie de: o băiţă, care va fi folosită numai în acest scop; sunt practice cădiţele din material plastic, fiind uşor de manevrat şi întreţinut; se spală cu apă şi cu săpun înainte şi după întrebuinţare.

- o mănuşă de baie sau o bucată de pânză moale,- termometru de baie,- săpun pentru copii,- o sticluţă cu ulei fiert,- pudră sau pudră “pentru copii”,- un vas cu apă caldă pentru limpezit,- un prosop pluşat sau un cearşaf din pânză moale,- lenjeria copilului pentru înfăşat.

Locul unde se face baia? Baia se poate face în camera copilului, Aşezând cădiţa pe un suport bine fixat. Temperatura în cameră în timpul băii va fi de 22-24ºC; temperatura apei de baie va fi de 37ºC. Este bine, cel puţin la început, ca temperatura apei să fie verificată cu termometrul, aprecierea prin introducerea cotului în apă fiind subiectivă.

Pentru reuşită, baia trebuie făcută suficient de repede, cu mişcări blânde dar sigure.În cădiţă turnaţi mai întâi apa rece, apoi apa caldă până ce termometrul se menţine

constant la 36-37ºC. Cantitatea de apă din cădiţă trebuie să fie suficientă pentru a acoperii umerii copilului aşezat în poziţie semişezândă. Dacă în timpul băii apa s-a răcit şi trebuie să adăugaţi apă pentru a o încălzi, atenţie, nu adăugaţi apă fierbinte, s-ar putea să opăriţi copilul. Pregătiţi amestecul în alt vas şi adăugaţi-l peste apa din baie.

Cum aşezaţi copilul în baie?Odată copilul dezbrăcat, îl ridicaţi de pe masa de înfăşat în felul următor: treceţi mâna

stânga pe sub capul copilului şi prin spate prindeţi umărul stâng (degetele sub axilă, degetul

199

mare deasupra umărului). Cu mâna dreaptă prindeţi picioarele copilului sub încheietura genunchilor. Aşezaţi copilul în apă mai întâi cu şezutul apoi cu picioarele. Mişcările trebuie să fie blânde dar sigure. Lăsaţi picioarele libere apoi corpul. Cu mâna dreaptă sau cu un prosop mic bine săpunit se spală uşor pielea copilului. Se începe cu capul (nu faţa) de la frunte către spate, apoi faţa anterioară a toracelui, gâtul, axilele, membrele superioare, abdomenul şi membrele inferioare. Susţinut tot cu mâna stângă întoarceţi copilul cu faţa în jos. Spălaţi spatele şi umerii, întoarceţi copilul din nou cu faţa în sus, spălaţi regiunea genito-fesieră. După săpunire, copilul este clătit cu apă curată, care se toarnă ca un duş. Durata băii poate să fie între 5-8 minute. Sugarului mare, care poate sta singur în şezut, daţi-i în baie mici jucării care plutesc şi pe care el se va strădui să le prindă. Baia este mai mult decât un mijloc de igienă, ea activează circulaţia şi creează bucuria mişcării.

După baie copilul este învelit într-un prosop de baie. Dacă nu are glugă, prosopul se aşează în aşa fel, ca un colţ să poată fi pus peste cap. Prosopul trebuie aşezat întotdeauna în aceeaşi poziţie şi de aceeaşi parte, astfel ca aceeaşi parte a corpului să fie uscată de aceeaşi parte a prosopului. Prin tamponări uşoare pielea va fi uscată, cu atenţie deosebită la nivelul plicilor (gât, regiunea retroauriculară, axile, regiunea genito-fesieră). Aceste regiuni pot fi unse cu un strat subţire de grăsime, ulei fiert sau cremă pentru copii.

Îngrijirea feţeiFaţa se şterge cu apă şi se usucă cu grijă prin tamponări repetate, de mai multe ori pe zi

(la sculare, după fiecare masă, înainte de culcare). Săpunul nu este necesar.Părul este pieptănat cu peria şi pieptenele copilului.Îngrijirea nasului se asigură oricărui copil care nu ştie să-şi sufle nasul pentru a-şi

elibera singur narinele de mucozităţile care îl împiedică să respire normal (până la vârsta de 2-3 ani). În perioada în care copilul este răcit, este necesar să i se acorde mai multe îngrijiri pe zi, în special înainte de a fi hrănit şi înainte de a fi culcat, pentru a atenua riscurile producerii unor dificultăţi respiratorii susceptibile să împiedice copilul să înghită normal şi să-i deranjeze somnul. Având un nas curat, copilul este mai puţin expus la posibilităţi de îmbolnăvire de alte boli (otită, laringită, bronşită).

Cavitatea bucală nu va fi spălată, nu va fi ştearsă. În cazul în care a apărut o inflamaţie a mucoasei bucale (stomatită micotică sau mărgăritărelul) la indicaţia medicului veţi şterge mucoasa cu o substanţă medicament (Stamicin, Nistatin, Glicerină).

Spălatul dinţilor cu periuţa de dinţi poate să înceapă către vârsta de 12-15 luni (când copilul are între 6-10 dinţi). Aceasta este, de asemenea, vârsta la care copiii încep să-i imite pe adulţi. Copilul poate să se spele cu periuţa de dinţi ca; i cum s-ar juca cu un joc nou. Pe la vârsta de aproximativ 2 ani jumătate, copilul poate să înţeleagă bine ceea ce i se explică.

Periuţa de dinţi este un obiect personal al copilului. Ea trebuie să fie, la rândul ei, clătită cu grijă, scuturată şi pusă la uscat cu perii în sus. Pasta de dinţi întăreşte acţiunea periatului, dar aceasta trebuie folosită în cantităţi mici.

Îngrijirile acordate şezutului şi schimbarea scutecelor copiluluiAcestea pot să varieze în funcţie de vârsta lui, dar în jur de 6-7 schimbări pe zi sunt

adesea necesare. Învăţarea şi deprinderea curăţeniei începe atunci când copilul este capabil să aibă o anumită independenţă de mişcare. Un reper adesea citat este următorul: “poate să urce şi să coboare scările singur şi fără să se ţină, adică atunci când are vreo 26 de luni şi chiar mai târziu” după Françoise Dolto, specialistă reputată în psihologia copilului. Deci copilul poartă scutece până la această vârstă. Este foarte important de asemenea respectarea aspectului cultural. Este important totodată ca niciodată copilul să nu fie forţat să stea pe oliţă sau să meargă la toaletă.

200

La fiecare schimbare de scutece, spălaţi şi şezutul copilului avansând de la curat la murdar, cu apă şi cu săpun, clătiţi ăi uscaţi prin tamponare şi o insistaţi ceva mai mult la pliurile pielii. Cremele sau laptele pentru îngrijirea pielii nu sunt necesare dacă pielea este sănătoasă (parfumul sau conservanţii din aceste produse pot chiar să irite pielea copilului). Ăi în cazul fetiţelor ca şi în cazul băieţeilor este important să se verifice curăţenia organelor genitale.

O mânuire blândă şi plină de grijă, comunicând cu copilul şi spunându-i ceea ce urmează să-i faceţi, îi vor permite acestuia să se simtă bine în pilea sa.

De fiecare dată când vă ocupaţi de copil acordându-i îngrijiri este important să vă spălaţi mâinile foarte bine (şi înainte şi după).

● Controlul temperaturii corporaleEste important să controlaţi temperatura copilului, luându-i-o după cum se obişnuieşte:

în axilă, în anus, în gură sau în ureche.Locuri posibile pentru a pun un termometru:

• în axilă: veţi ţine braţul copilului pentru ca termometrul să rămână la locul său;• în anus: după ce aţi uns capătul termometrului cu puţină vaselină sau ulei, îl veţi introduce vreo 2 cm, ţinând copilul culcat pe o parte, cu picioarele îndoite, în prealabil, îi veţi da copilului jucăria preferată;• în gură: termometrul se strecoară sub limbă. Trebuie să fiţi atenţi să nu puneţi termometrul imediat după ce copilul a băut ceva cald;• în ureche: urmaţi întocmai instrucţiunile, căci este vorba de folosirea unui termometru special.

Există mai multe feluri de termometre:Termometrul de sticlăTrebuie să acordaţi o atenţie deosebită mânuirii acestui termometru, pentru că este

foarte fragil! Veţi avea grijă ca, înainte de a pune termometrul la locul luării temperaturii, să-1 scuturaţi pentru a coborî coloana de mercur.

Pentru temperatura axilară (sub braţ) termometrul se lasă 10 minute. Pentru temperatura rectală, termometrul se lasă 3 minute. Nu se vor termometriza copiii intrarectal decât cu termometrul individual.

După ce aţi scos termometrul şi aţi citit temperatura, curăţaţi termometrul cu apă rece şi săpun, şi puneţi-1 undeva unde copilul nu poate ajunge.

Termometrul digitalApăsaţi pe buton şi un semnal vă arată că termometrul este gata pentru utilizare.Veţi auzi un scurt semnal, de genul bip, care vă va semnala că timpul necesar pentru

măsurarea temperaturii s-a scurs, că puteţi scoate termometrul şi îl puteţi citi.

201

NEVOIA DE MIŞCARE, AER ŞI SOARE (călirea organismului)

PLIMBAREA LA AER ŞI SOARE; ÎMBRĂCĂMINTEA ADECVATĂ; GIMNASTICĂ

Scoaterea copilului la aer curat. Aerul rece sau cald stimulează pofta de mâncare, aduce culoare în obraji şi dă mai multă vioiciune copiilor, indiferent de vârstă. Un copil care trăieşte permanent într-o cameră, are de obicei tenul pământiu şi apetitul scăzut.

Dacă copilul s-a născut în anotimpul cald, el poate fi scos la aer după ce a împlinit două săptămâni; dacă s-a născut în anotimpul rece, va fi scos la aer după ce a împlinit 4 săptămâni.

Scoaterea la aer se va face după o pregătire, cu câteva zile înainte, când copilul va fi ţinut înfăşat (după anotimp) în dreptul ferestrei deschise, începând cu 5-10 minute în prima zi.

Durata primei plimbări: 5-10 minute iarna şi 10-30 minute vara, apoi treptat mai mult. Principiul general valabil este ca plimbarea să dureze 2-3 ore/zi.

Timpul cel mai potrivit pentru plimbare este ziua: vara între orele 8 şi 11 şi seara după ora 17; iarna între orele 11 şi 16. plimbarea se va face pe cât posibil zilnic evitându-se în zilele cu vânt puternic, ceaţă, ploaie sau praf. Vara copilul va fi ţinut mai mult la umbră, unde îşi poate face somnul în cărucior. Plimbările se fac în locuri cu mai multă verdeaţă. Mama care va folosi scaunul de purtat copilul la piept va beneficia de plimbarea zilnică şi de satisfacţii din punct de vedere emoţional. Copilului îi place foarte mult să fie în contact foarte strâns cu corpul mamei sale, în această poziţie poate să doarmă sau să privească în jur.

Exemple: • un sugar cu greutatea peste 4 Kg poate fi scos la plimbare când temperatura este peste 15ºC;

• un sugar cu greutatea peste 6 Kg poate fi scos la aer într-un loc mai însorit şi ferit de vânt chiar şi atunci când temperatura este de 0ºC.

Orele de plimbare la copilul ce se apropie de vârsta de 1 an se vor adapta orelor de somn (copilul devine tot mai interesat de ceea ce îl înconjoară şi s-ar putea să nu mai doarmă la plimbare). Astfel plimbările se vor face în perioadele lui de veghe

EXPUNEREA LA SOARE.

Razele soarelui sunt formate în parte de radiaţii ultraviolete, care stimulează formarea vit. D natural, la nivelul pielii.

Înainte ca sugarii să primească raţia zilnică de vit. D (RDR = 400-500 UI/zi) sub formă medicamentoasă şi/sau din lapte îmbogăţit, recomandam în mod curent expunerea copiilor la soare. Expunerea excesivă la soare (băile de soare) poate avea consecinţe grave asupra pielii. Studiile actuale au dovedit legătura dintre expunerea excesivă la radiaţiile ultraviolete în copilărie şi apariţia ulterioară a cancerului de piele.

Vom recomanda o expunere raţională şi în orele în care soarele nu este dogoritor, de preferat între orele 9-12.

Protejarea pielii în cazul expunerii al soare1. Practicaţi expuneri la soare cu atât mai progresive cu cât pielea copilului este mai

deschisă la culoare.2. Vara, evitaţi expunerile la soare între orele 12 şi 16 şi nu rămâneţi pe plajă întreaga

zi.

202

3. Unui copil care stă la soare trebuie să-i puneţi o pălărie şi să aibă şi îmbrăcăminte pe el.

4. Feriţi copilul de reflexia soarelui la sol (pe apă, nisip, beton sau zăpadă).5. Atenţie la falsa protecţie oferită de un cer parţial acoperit sau de un timp în care bate

vântul.6. În cazul copiilor mici, trebuie să fim prudenţi atât în ceea ce priveşte insolaţia, cât şi

răul din cauza căldurii, atunci când copilul este expus într-o atmosferă prea caldă. Nu lăsaţi copilul în cărucior la soare, căci acesta se va simţi în scurt timp ca într-o etuvă.

7. Nu uitaţi să protejaţi ochii copilului (cu şepcuţă, ochelari).8. Nu expuneţi niciodată copilul la soare după ce a fost parfumat sau după ce a luat

medicamente.9. Aplicaţi în mod regulat pe toate părţile corpului copilului care vor fi expuse la soare

un produs performant de protecţie împotriva arsurilor cu o jumătate de oră înainte de a-1 expune la soare, nu cu scopul de a mări numărul total de ore în care copilul va sta la soare, nici cu acela de a obţine o bronzare intensă, ci pentru a permite o expunere rezonabilă şi fără riscuri.

10. Daţi exemplu personal: măsurile de protecţie faţă de expunerea la soare-vor fi atunci mai uşor urmate de copii.

GIMNASTICA SUGARULUI

Masajul şi exerciţiile fizice se vor efectua cu o ½ de oră înaintea băii sugarului.Sugarul este iniţial lăsat să se mişte în voie întorcându-l din când în când de pe spate pe

abdomen. Atât masajul cât şi exerciţiile fizice se vor face într-o atmosferă de “joacă”,vorbind şi zâmbindu-i sugarului. Se va masa abdomenul prin mişcări circulare, în sensul acelor de ceasornic; spatele va fi masat de sus în jos. Se vor exercita presiuni uşoare asupra extremităţilor de sus în jos.

Durata masajului nu trebuie să depăşească la început câteva minute, mai târziu poate fi prelungit la 10-15 minute.

Exerciţiile de gimnastică trebuie începute încă de la 2-3 luni şi continuate zilnic. Ele se vor adapta dezvoltării neuro-motorii a sugarului.

Între 2-3 luni:- sugarul va fi pus pe burtă din ce în ce mai mult (înainte de alimentaţie); - exerciţiul de susţinere a capului – copilul culcat pe spate este apucat de sub axile,

ridicat şi ţinut puţin în sus, fiind lăsat apoi încet jos, ca să atingă cu picioarele suprafaţa mesei.Între 3-5 luni:

- exerciţiul de îndoire şi dezdoire a antebraţelor pe braţe;- exerciţiul de ducere a membrelor superioare în afară, urmat de încrucişarea mâinilor pe

torace;- “bicicleta”, îndoirea şi dezdoirea alternativă a membrelor inferioare pe abdomen;- exerciţiul de aşezare-culcare: copilul culcat pe spate, apucă în mâinile lui degetele mari

ale mamei, care îl ajută să se ridice în şezut, apoi să se culce iar.Între 5-9 luni:

- se adaugă exerciţiul de ridicare a picioarelor şi sprijinire în mâini;- exerciţiul de ridicare – aşezare - culcare (copilul ţinut de mâini este ajutat să se ridice

întâi în şezut apoi în picioare);

203

- exerciţii de păşire sugarul fiind susţinut de subsuori.Între 9-12 luni:

- se adaugă exerciţiul de mers, iniţial susţinut de ambele mâini, apoi numai de o mână, ca în cele din urmă să i se dea drumul să meargă liber.Exerciţiile fizice, apa (baia zilnică) aerul şi soarele cu expunere raţională vor contribui la călirea organismului, fortificarea lui şi creşterea rezistenţei la îmbolnăvire.

NEVOIA DE SOMN ŞI ODIHNĂ A COPILULUI

Somnul reprezintă una dintre necesităţile fundamentale ale tuturor fiinţelor vii. Organismul se reglează după un anumit ritm, care variază în funcţie de vârstă, de activitate, de creştere, de nevoile fiecăruia şi, de asemenea, în funcţie de mediul înconjurător, de anotimp, de cât de însorită este ziua, etc.

În timpul somnului se îndeplinesc numeroase funcţii: recuperarea oboselii fizice, nervoase şi psihice, creşterea (hormonii), imunitatea şi funcţiile mentale de memorizare a achiziţiilor intelectuale din timpul zilei. Nevoia de a dormi şi de a se odihni diferă de la individ la individ. Există amatori mai mari sau mai mici de somn. Singurul semn al unui somn îndestulător este forma bună deţinută în ziua următoare.

La început, sugarul foarte mic prezintă un ritm de somn şi d veghe care este reglat în funcţie de foame, atât ziua cât şi noaptea. Dar încet, încet, din luna a 3-a şi a 4-a, acest ritm va deveni din ce în ce mai regulat, cu perioade de veghe din ce în ce mai lungi în timpul zilei, întrerupte de 3 sau 4 sieste. Somnul de noapte se lungeşte când copilul are 5 sau 6 luni; perioadele de somn sunt separate de intervale tot mai mari de timp, până se ajunge la 1 sau 2 sieste pe zi când copilul are în jur de 12 luni, şi apoi la o singură siestă când copilul are aproximativ 18 luni. Siesta, sau somnul care urmează după luarea mesei, este un timp esenţial de somn şi de ceea trebuie respectat.

DURATA SOMNULUI

- Nou născut 20 h,- De la 1 la 3 ani 15 h (12 h noaptea / 3 h de siestă),- De la 3 la 6 ani 12 h (10 h noaptea / 2 h de siestă),- Spre 10 ani 10 h,- Adolescent de la 8 la 9 h,- Adult de la 7 la 8 h.

FAZELE SOMNULUI

La copil, ca şi la adult, timpul somnului este alcătuit dintr-o succesiune de cicluri de somn de aproximativ 2 ore. Fiecare ciclu este compus din 4 faze, dintre care prima este adormirea sau începutul somnului, de o durată de 5-10 minute.

Adormirea, în timpul primelor luni de viaţă, se face printr-un somn agitat. Puţin câte puţin, adormirea copilului se va face printr-un somn adânc, ca şi la adult, şi în funcţie de satisfacerea necesităţilor sale relaţionale, jocuri, descoperiri, şi după gradul de oboseală din timpul zilei.

204

Apoi, se trece la cea de a 2-a fază, care este cea a unui somn lent, sau calm, care se desfăşoară mai întâi printr-un somn lent foarte uşor, apoi lent uşor, apoi lent profund şi în sfârşit, foarte profund. Acest somn trebuie să poată fi recunoscut, pentru a nu îl perturba.

Această fază contribuie la recuperarea oboselii fizice. Există de asemenea şi o secreţie a unui hormon de creştere în timpul acestei faze.

A 3-a fază este cea a somnului rapid, sau paradoxal, însoţit de vise, şi care contribuie la recuperarea oboselii nervoase.

Începutul nopţii este mai bogat în somn profund lent, în timp ce orele spre dimineaţă sunt caracterizate mai mult prin somn paradoxal sau rapid, între două cicluri complete, somnul redevine foarte uşor, şi, în acest moment, apar trezirile din timpul nopţii, mai ales la copiii mici. Dacă trezirea copilului este cu totul indispensabilă, ea trebuie făcută tocmai în timpul uneia din aceste faze intermediare.

FAVORIZAREA SOMNULUI COPILULUI

• Respectaţi ora de culcare• Înainte de culcare, activitatea fizică a copilului trebuie să scadă din intensitate, şi

copilul nu trebuie să fie agitat. Anunţaţi-1 că urmează să se culce, pentru a nu-1 lua brusc de la activităţile lui de peste zi. Tot ce calmează şi aduce o dispoziţie senină este favorabil somnului. Tot ce provoacă stres, se va manifesta prin agitaţie şi nelinişte în timpul nopţii.

• Mergeţi cu el în camera unde se culcă.• Instalaţi-1 în patul Iui.• Aranjaţi-i hainele şi jucăriile.• Povestiţi-i o poveste sau cântaţi-i un cântec de leagăn.• Daţi-i perniţa pe care o îmbrăţişează, păpuşa preferată sau ursuleţul.• Poate că îşi va suge degetul.• Lăsaţi o veioză aprinsă, sau uşa de la camera lui întredeschisă.• Respectaţi ritualurile şi micile obiceiuri ale copilului, indiferent de vârsta pe care o

are. Aceste ritualuri de adormire îi sunt necesare pentru a se putea abandona somnului cu

toată încrederea.

Din motive de securitate: nu culcaţi un sugar sau un copil mic imediat după ce a luat masa; puneţi bebeluşul de până la 6 luni în poziţia laterală dar în nici un caz pe burtă; nu îl acoperiţi prea tare; aerisiţi camera şi aveţi grijă ca în timp ce doarme să fie răcoare (max. 18-20°C); ridicaţi marginile patului; fixaţi temeinic cureluşele păturii, ale sacului de dormit sau ale plăpumii; uraţi-i copilului noapte bună şi călătorie plăcută în lumea viselor.

205

NEVOIA DE SIGURANŢĂ

Contrar a ceea ce ne-am putea gândi, la copiii mici, două treimi din accidente au loc acasă şi aproape toate ar fi putut fi evitate. Este vorba despre prevenirea accidentelor, deci este foarte important, să evaluaţi pericolele care ameninţă copiii şi să luaţi măsurile preventive necesare atrăgând atenţia copiilor şi stimulând stăpânirea lor de sine. Nu vă neliniştiţi totuşi peste măsură: nu este vorba deloc, în acest caz, de a interzice absolut tot, cu pretextul de a preveni accidentele.

Examinând mediul înconjurător cu care copiii vin direct în contact, plasându-vă la înălţimea lor, puteţi deja elimina o parte din aceste pericole identificabile. Este nevoie apoi să îi învăţaţi, în viaţa de zi cu zi, să evite riscurile accidentelor la care sunt expuşi, şi toate aceste lucruri în concordanţă cu stadiul lor de dezvoltare. Dacă există dorinţa de a lăsa copilului libertatea de care are nevoie pentru a progresa, se impun anumite măsuri de prevenire a accidentelor. Există perioade în care interdicţia singură nu ajunge. Se impune ca medicamentele, produsele de curăţat şi orice alt obiect periculos să fie aşezat în afara razei de acţiune a copilului.

În cazul în care accidentul are totuşi loc, anumite gesturi simple pot să contribuie la restabilirea sănătăţii copilului şi la prevenirea unor eventuale complicaţii.

A da alarma în mod corect, poate salva o viaţă în situaţii de urgenţă şi de neprevăzut, încercaţi să vă păstraţi calmul şi să judecaţi înainte de a acţiona.

Protejaţi de pericol copilul şi propria persoană, dacă este cazul; examinaţi mediul înconjurător.

Alarmaţi, cereţi ajutor vecinilor, unui trecător etc.Ajutaţi, faceţi gesturi care să ajute copilul şi să-1 ferească de pericol, punându-1 la

adăpost.

SFATURI ÎN PREVENIREA ACCIDENTELOR

Tipuri de accidente

Prevenirea lorPrimele acţiuni în caz de

urgenţăCăderileDe pe masa de schimbat scutece.

Nu lăsa niciodată un copil singur pe masa de schimbat scutece!

Răciţi partea lovită cu apă rece sau cu o pungă cu gheaţă înfăşurată într-o cârpă. Împăcaţi copilul şi mângâiaţi zona dureroasă.

Din pat Ridicaţi barele de protecţie ale patului

Din port-bebe.Din scăunelul înalt pe care ia masa.

Nu uitaţi să fixaţi copilul cu curele sau bretele de siguranţă.Învăţaţi copii să coboare scările mergând cu spatele.Puneţi o barieră de siguranţă.

În cazul unei lovituri puternice la cap: dacă copilul şi-a pierdut cunoştinţa sau n-a plâns imediat, sau a vomitat, sau manifestă o stare de somnolenţă, chemaţi medicul fără întârziere sau telefonaţi la salvare

206

De la fereastră sau din balcon.

Aveţi grijă să nu se caţere pe margini, şi-ar putea pierde echilibrul. Ţineţi ferestrele închise.

De pe / cu un sertar.

Nu lăsaţi copilul să-şi facă o cabană în sertarul de jos al unei comode.

De pe un tobogan, cu bicicleta sau cu tricicleta, cu patinele cu role.

Supravegheaţi copii la locurile de joacă, puneţi-i să poarte apărători de genunchi sau de coate.

RănileCucuie datorate unei căzături sau unor loviri de colţuri de mobilă, sau degete prinse în uşă

Supravegheaţi şi educaţi copilul în scopul prevenirii acestor pericole. Trebuie luate în considerare gesturile bruşte ale copilului.Învăţaţi copilul să-şi dea seama de aceste pericole.

Aplicarea unor comprese reci sau a unor medicamente adecvate.

Rană deschisă Se curăţă şi se dezinfectează rana atunci când aceasta nu mai sângerează.Se pune un pansament sau un bandaj protector.

Sângerări din nas Se strâng nările din exterior şi se ţine copilul şezând, cu capul aplecat în faţă.

Răniri prin tăiere sau înţepare cu foarfecele, cuţitul sau alte obiecte ascuţite.

Aceste obiecte trebuie păstrate într-un loc la care copilul nu poate avea acces, sau, dacă el foloseşte acest lucru se va face numai sub supraveghere.

Muşcături de animale

Nu lăsaţi copilul să se apropie şi să mângâie un câine necunoscut.

Duceţi copilul să fie văzut de un medic (vaccin antirabic).

Înţepături de insecte

Folosiţi plasele contra ţânţarilor. Nu vă apropiaţi de cuiburi de viespi. Controlaţi tetina biberonului sau buza paharului de sticlă atunci când daţi de băut copilului să nu fie vreo viespe aşezată pe acestea.

Se scoate acul. Dacă înţepătura este în gură sau în gât, daţi copilului să sugă bucăţi de gheaţă, telefonaţi la Salvare, sau duceţi copilul la spital de urgenţă.

207

ArsurileFlăcările sau obiectele fierbinţi, chibriturile, lumânările, focul, recipient de încălzit mâncarea, cratiţele.

Trebuie îndepărtate de copil. Ascundeţi chibriturile. Nu lăsaţi niciodată copii fără supraveghere în bucătărie. Puneţi oalele şi cratiţele cât mai departe de marginea sobei de gătit, cu toarta sau mânerul orientate spre exterior.

Răcoriţi arsurile 10 sau 15 minute în apă rece de la robinet, scufundând complet partea arsă.Nu smulgeţi bucăţile de îmbrăcăminte care s-au lipit de pielea arsă. Acoperiţi rana cu o pânză uscată şi curatăDacă sunt atinse faţa, gâtul, zonele genitale, articulaţiile, chemaţi Salvarea sau duceţi copilul la medic.

Buiota (punga de cauciuc)

Nu se pune în acelaşi timp cu copilul în pat sau cărucior

Lichide calde sau aburi: baia, robineţii.

Verificaţi în prealabil temperatura. Reglaţi temperatura apei la maximum 30 . Întotdeauna înainte de a închide robinetul daţi drumul apei reci şi lăsaţi-o să curgă puţin.

Cană cu ceai, supieră

Nu se pun lichide calde pe o masă acoperită cu o faţă de masă de care copilul ar putea să tragă.

Vaporizator, umidificator

Orice obiect care produce aburi trebuie aşezat în afara razei de acţiune a copilului, ca să nu poată ajungă la el.

Cuptorul, plita electrică, aparatele de încălzit

Evitaţi să faceţi mişcări bruşte şi să vă jucaţi în preajma cuptorului aprins sau lângă şemineu.

Expunerea la soare

Protejaţi-l de expunerea la soare cu o pălărie sau îmbrăcăminte uşoară. Pentru a se odihni după masă, aşezaţi-l la umbră.

Electrocutarea: prizele de curent, prelungitoarele

Acoperiţi găurile prizelor cu protectoare de prize.Debranşaţi şi puneţi totul la loc ferit.

Nu atingeţi copilul înainte de a fi oprit curentul (siguranţele).Dacă este nevoie faceţi respiraţie artificială după ce aţi chemat Salvarea.

Produse chimice: hipoclorit, dizolvanţi, sodă caustică

Nu lăsaţi aceste produse la îndemâna copiilor.

Spălaţi pielea abundent cu apă rece. Acoperiţi-l cu un cearşaf curat şi uscat. Chemaţi Salvarea.

208

IntoxicaţiilePlante toxice, fructe otrăvitoare, ciuperci otrăvitoare, etc.

Învăţaţi-l să nu ducă la gură şi să mănânce orice. Supravegheaţi-l pe cel mic şi educaţi-l pe cel mare.

Când copilul înghite un produs toxic nu-l faceţi să vomeze. Nu îi daţi să bea nimic. Daţi telefon la salvare.

Lichide sau prafuri de curăţat, cosmetice, tutun, alcool

Puneţi l aloc sigur, sub cheie sau la înălţime, toate produsele periculoase pentru ca ele să nu fie la îndemâna copiilor. Goliţi scrumierele. Nu puneţi vreodată un produs toxic într-un recipient alimentar.

Nu aruncaţi ceea ce s-a vomat sau fecalele şi de asemenea ambalajul şi restul produsului ingerat.

Gaze, fum toxic Aerisiţi încăperea şi îndepărtaţi copilul de sursa de pericol.

Medicamente Puneţi medicamentele într-un anumit loc.

Păstraţi ambalajul sau eşantioanele produselor şi duceţi-le la spital. Chemaţi Salvarea

AsfixierileCorpuri străine în nas, gât

Nu lăsaţi niciodată la îndemâna copiilor obiecte mici sau jucării, cum ar fi: nasturi, perle, monede mici şi alimente ca boabele de fasole, arahide alune, măsline. Propuneţi-i alte alimente pentru a-i face plăcere. Supravegheaţi-l când meştereşte.

Faceţi-l să tuşească sau să sufle cu putere nasul. Nu încercaţi să scoateţi obiectul cu degetele decât dacă sunteţi sigură că îl puteţi apuca. Aşezaţi copilul mic cu capul în jos, şi loviţi-l cu podul palmei energic pe spate, între cei doi omoplaţi.

Lipsa de aer din cauza unei pungi trase peste cap, pernă mic, animal domestic, ladă frigorifică.

Nu lăsaţi pungi de plastic al îndemâna copiilor.Nu-i puneţi pe pernă mică. Nu lăsaţi pisica în cameră.

În caz de dificultăţi respiratorii chemaţi Salvarea. Faceţi respiraţie artificială.

209

NEVOILE AFECTIVE ŞI SOCIALE ALE COPILULUI

ATAŞAMENTULNici un bebeluş nu este complet singur. Încă din timpul vieţii intra-uterine, există o

interacţiune între el şi mama lui. Imediat după naştere, nevoile sale afective sunt satisfăcute de îngrijirile pe care i le acordă mama. Copilul se ataşează apoi de tatăl său, de fraţi şi surori, de persoanele care au grijă de el.

SEPARAREAÎntâi în prezenţa mamei sale, apoi singur, copilul îşi câştigă puţin câte puţin

independenţa. Se joacă cu mâinile, dă din picioare, îşi descoperă funcţiile corporale, bolboroseşte şi mişcă obiectele din jurul lui: câştigă experienţă. Când are vreo şase, şapte luni, copilul poate să facă diferenţa între străini şi părinţii lui. El începe să aibă conştiinţa individualităţii sale; o recunoaşte pe mama lui ca ceva distinct de el. De la vârsta de douăsprezece la cincisprezece luni, plecarea mamei îi provoacă o furie teribilă: îşi pierde puterea asupra mamei sale. Cu timpul, el va învăţa să îşi construiască propriile centre de interes şi să îşi dezvolte o viaţă proprie.

ZÂMBETULZâmbetul este o activitate socială, un răspuns la contactul cu anturajul. În cursul

dezvoltării copilului, zâmbetul apare relativ târziu.• Nou născutul are mici zâmbete, reflexe, fără relaţii cu mediul înconjurător şi cu

senzaţiile plăcute.• La începutul celei de a 2-a luni de viaţă, un “surâs de înger” traduce o satisfacţie

organică.• La începutul celei de a 3-a luni, “surâsul social” este în relaţie cu un factor exterior, el

devine selectiv şi discriminativ; copilul zâmbeşte mamei sale atunci când este doar cu ea; zâmbetul este o sursă de plăcere împărtăşită.

PREVORBIREADupă scâncetele din prima lună, apare gânguritul. Bebeluşul va conversa cu adultul; el

este în stare să-şi moduleze “limbajul” într-un fel asemănător cu cel al interlocutorului său. Este important să se răspundă într-o manieră adaptată la apelul sugarului. Aceasta creează un sentiment de siguranţă.

VORBIREASugarul, înainte de a vorbi chiar prin cuvinte, îşi exprimă dorinţele, satisfacţiile sau

neplăcerile prin mimică, gângurit sau plâns.Pentru ca vorbirea să se construiască cuvânt cu cuvânt, el are nevoie să vă audă vorbind. Vocabularul său se îmbogăţeşte în contact cu adulţii care îi vorbesc.Susţineţi copilul în eforturile sale de a vorbi, dar nu îl descurajaţi corectându-l sau râzând de el atunci când se împiedică în vorbire sau stâlceşte cuvintele! În ceea ce priveşte vorbirea, ca şi în alte domenii, fiecare copil se dezvoltă într-un ritm al său.

210

PLÂNSULPlânsul este un limbaj, un mod de a comunica.Pentru copil, a plânge este singura posibilitate de a-şi exprima starea neplăcută în care

se află.Copilul plânge când nevoile sale nu au fost satisfăcute sau au fost greşit înţelese. El

plânge pentru că îi este foame, pentru că poziţia în care este pus este inconfortabilă, pentru că îi este prea cald sau prea frig, pentru că se simte singur sau pentru că este deranjat prea des. Copilul plânge şi mai mult când este bolnav sau s-a lovit, când îi este frică sau, pur şi simplu, când este prea obosit şi nu poate să adoarmă. În cursul primelor luni copiii pot, de asemenea, să înceapă să plângă fără un vreun motiv aparent. Foarte des aceste plânsete se înteţesc în primele săptămâni după naştere, în general spre seară. Plânsul din cauza colicilor este foarte frecvent la această vârstă. De asemenea, fiecare copil vine pe lume cu temperamentul său propriu.

În funcţie de cauza care l-a făcut să plângă, copilul poate fi calmat vorbindu-i-se, mângâindu-l, ţinându-l în braţe sau aşezându-l lângă noi, schimbându-i poziţia, dându-i să bea, dezbrăcându-l sau îmbrăcându-l.

Este cu totul contraindicat să se lase un sugar să plângă. Este bine să ne străduim să-i organizăm cât se poate de judicios desfăşurarea unei zile, adică programarea atât a perioadelor de somn cât şi a orelor sale de masă, plimbarea lui zilnică.

Limitele la copilÎn mod inevitabil se nasc conflicte între adult şi copil. Copilul refuză să meargă să facă

baie, nu vrea să se dezbrace, îşi aruncă mâncarea, îşi lasă lucrurile în dezordine, nu vrea să se culce.

În momente de genul acesta, copilul trebuie să se simtă înţeles, iubit, apreciat pentru ceea ce este. El trebuie liniştit. Trebuie să se evite agresivitatea faţă de el, pedepsele, pentru ca siguranţa sa afectivă să nu fie pusă sub semnul întrebării.

COMUNICAREACuvântul a comunica, de origine latină, înseamnă “a fi în relaţie cu”.A comunica este o nevoie vitală a fiinţei umane. Doar în acest fel ea poate să schimbe

informaţii şi să-şi exprime sentimentele, să arate că este atrasă de cineva, să ştie că este în siguranţă şi să-şi marcheze apartenenţa la un grup. Tot datorită comunicării, omul poate simţii că este respins, izolat, abandonat. Omul poate să stabilească o relaţie cu el însuşi, cu alte persoane, cu animale, cu plante sau cu mediul său înconjurător, fie comunicând cu toate acestea, fie închizându-se în el însuşi.

Factori de influenţăCapacitatea de a comunica este legată de vârsta şi de dezvoltarea fiecăruia.

Ea se constituie din diverşi factori legaţi între ei:- factorii anatomo-fiziologici:

centrul cerebral al limbajului organele senzoriale organele vorbirii

- factorii intelectuali şi psihologici: inteligenţa darul vorbirii capacitatea de a stabili relaţii

- factorii socio-culturali: obişnuinţa vorbirii

211

normele sociale modul de viaţă şi mediul social

- factorii de mediu înconjurător: influenţe geografice bariere lingvistice posibilităţi tehnice (poştă, telefon, FAX, poşta electronică, afişaj, etc.).

Comunicarea cu alte persoaneExistă diferite forme de comunicare:

• forma scrisă (texte, imagini,scheme, desene)• forma verbală (expresie orală)• forma non verbală (atitudine corporală, gestică, mimică, surâs, strâmbătură).

NEVOIA DE RECREERE - COPILUL ŞI JOCUL

OBIECTUL TRANZIŢIONAL, CREATIVITATEAPentru a se proteja de frica de despărţire, sugarul se va ataşa de un obiect pe care şi-1 va

însuşi (păpuşă, batistă, păturică) căruia îi va da adesea un nume. El va păstra acest obiect pentru a se consola când va fi supărat, pentru a se linişti sau a adormi. D. Winnicott numeşte acest obiect «obiect tranziţional», un fel de fetiş care îl ajută pe copil să se despartă de mama sa. Treptat, copilul mic abandonează acest obiect şi îl înlocuieşte cu alte jocuri. Acest ataşament faţă de un obiect este începutul unei experienţe culturale şi artistice care îi va permite să devină subiectul propriei lui deveniri. Jocurile, cuvintele, desenele, muzica, pictura, cărţile cu poze, tot ceea ce invită la creaţie, vin să populeze acest spaţiu dintre el şi lume.

ETAPELE JOCULUIJocul este activitatea esenţială a copilului. El este mai întâi o plăcere senzorială şi

motrică, apoi devine plăcerea de a îi înţelege pe ceilalţi, lumea înconjurătoare şi pe sine însuşi: bebeluşul câştigă experienţă. El adună obiectele şi fenomenele care aparţin realităţii exterioare şi ceea ce a putut să prindă din realitatea lui interioară.

MIŞCAREAChiar înainte de naşterea sa, copilul este deja în mişcare. După naştere, motricitatea

intră într-o continuă evoluţie, începând cu mişcările suple ale picioarelor şi ale braţelor înspre vârsta de 2 luni, trecând prin rostogolirile într-o parte şi alta şi deplasarea “în patru labe”, şi ajungând la apogeul capacităţilor sale motrice, înspre 3-4 ani, când copilul aleargă, sare, coboară scările singur şi loveşte o minge ţinându-şi tot mai sigur echilibrul, mişcarea este însăşi viaţa!

PERCEPŢIILEFoarte devreme, copilul are o percepere bine stabilită a obiectelor. Dar pentru ca

obiectele să fie considerate ca atare, trebuie ca ele să aibă o permanenţă chiar şi atunci când nu sunt vizibile. Atunci când un obiect este ascuns, sugarul nu încearcă să îl găsească, înspre vârsta de nouă luni, el va căuta foarte activ obiectul ascuns, şi va repeta fără încetare, cu o plăcere deosebită, acest joc de-a apariţia şi dispariţia obiectelor, îi va face plăcere de asemenea să arunce un obiect care să-i fie adus înapoi, sau să se joace de-a v-aţi ascunselea. Înspre vârsta

212

de doi ani, datorită dezvoltării memoriei sale şi a limbajului pe care îl dobândeşte, copilul mic evocă în jocurile sale persoanele sau lucrurile absente. Acesta este jocul «simbolic»: el se joacă de a fi ceva sau cineva.

Între trei şi cinci ani copilul se joacă de-a tata şi mama; el îşi retrăieşte astfel propria poveste de viaţă şi îşi marchează identitatea de băieţel sau de fetiţă. Spre şapte sau opt ani, copilul înţelege jocurile cu reguli şi este pasionat de jocurile de societate.

DESENULSpre sfârşitul primului an de viaţă, bebeluşul mâzgăleşte. Spre trei ani, face cercuri şi

linii. El atribuie acestor desene o semnificaţie, cu toate că forma desenată este departe de a corespunde cu ceea ce spune copilul despre ea. Spre patru ani, copilul încearcă să reprezinte realitatea cât mai fidel.

CĂRŢILE ŞI REVISTELECărţile şi revistele îi vor permite copilului să comunice cu anturajul lui. încă de la şase

luni îi place să asculte cuvinte, să atingă o carte sau o revistă, să se uite la culori. I se poate transmite plăcerea adultului care îi citeşte poveşti. Spre vârsta de doi ani, copilului îi place chiar să i se recitească aceeaşi carte de mai multe ori. Cartea este un obiect permanent şi stabil. El permite copilului să aibă repere constante despre conţinutul unui text şi despre cât durează povestea. El poate să se joace cu noţiunea de timp, să parcurgă trecutul din vremea când era bebeluş, prezentul şi viitorul. Cărţile şi revistele permit copilului să-şi dezvolte personalitatea.

TELEVIZIUNEA SAU CASETELE VIDEOTelevizorul este un mijloc de comunicare al cărui inconvenient periculos este că face

copilul să fie pasiv. Acesta suportă imaginile care îi defilează prin faţa ochilor şi care nu sunt poate pe măsura capacităţilor lui de înţelegere. Privitul la televizor poate să fie pozitiv dacă adultul stă cu copilul şi îl îndrumă în descoperirea imaginilor. Astfel, desenele animate îi permit să se recunoască în micile personaje care îi amintesc de viaţa de toate zilele şi îl implică emotiv.

Este important să se fixeze anumite limite de timp pentru vizionare şi să se vorbească cu copilul despre ceea ce gândeşte atunci când se uită la anumite emisiuni.

CALCULATORULLumea informaticii permite simularea interactivă a unei realităţi şi de asemenea vederea

concret reprezentată a acesteia. Există posibilitatea de a crea o lume. în această lume virtuală, copilul se simte mai în largul său ca adultul. Copilul învaţă jucându-se.

213

MALTRATAREA ŞI ABANDONUL

MALTRATAREA

Există situaţii în care relaţiile dintre părinţi şi copii sunt perturbate. Sugarul sau copilul poate să fie supus unor violenţe verbale sau fizice, poate fi neglijat, bătut sau abuzat sexual. Anumite semene trebuie să ne dea de gândit. Unii părinţi sunt fie anxioşi, fie complet nepăsători faţă de copilul lor. Ei pot să treacă de la un comportament hiperprotector la o ostilitate foarte puternică, care se va exprima prin vorbe sau gesturi violente. Ei nu suportă nici strigătele, nici exigenţele copilului lor. Copilul poate fi murdar, neîngrijit, prost hrănit. Poate avea un somn agitat, tulburări de alimentaţie sau un comportament bizar: temător, pasiv sau agresiv. Este posibil, de asemenea, să descoperiţi urme pe corpul lui: vânătăi, zgârieturi, şuviţe de păr smulse, ulceraţii bucale sau genitale. De la vârsta de 2-3 ani, copilul este în stare să povestească actele de maltratare la care a fost supus.

Toate aceste evenimente trebuie să vă reţină atenţia. Trebuie să le observaţi şi să le notaţi, apoi să vorbiţi despre ele cu serviciile competente care sunt în măsură să ajute familia respectivă: Direcţia de Protecţie a Copilului, Serviciul de baby-sitter al Crucii Roşii, Autoritatea Tutelară, Poliţia sau Procuratura.

Uneori persoanele care au în grijă copiii sunt cei care abuzează de ei. De aceea trebuie să fiţi în stare să reperaţi şi să denunţaţi aceste acte, în caz că le-aţi depistat. Dacă nu o faceţi, aţi putea fi acuzaţi de lăsarea fără ajutor a persoanelor care sunt în pericol.

ABANDONUL - ÎNFIEREA

Problema abandonului copiilor prezintă un deosebit, interes, atât prin numărul cazurilor, cât prin aspectele şi implicaţiile de ordin etic, juridic, medico-social pe care le ridică.

De la început se impune o precizare legată de terminologia acestui capitol. Considerăm că este justificată tendinţa generală actuală, de a se înlocui termenul peiorativ şi culpabilizant de abandon, cu cel de adopţiune sau de înfiere folosit în ţara noastră.

Abandonul constituie o problemă socială care poate fi prevenită şi rezolvată favorabil, în funcţie de legislaţia ocrotirii copiilor din diferite ţări, evitându-se astfel sarcinile nedorite, avorturile şi mai ales îngrijirea copiilor lipsiţi de afectivitate şi de posibilităţi materiale de întreţinere.

Alături de abandonul total, trebuie reţinut însă şi abandonul mascat, când este vorba despre copii neglijaţi, de care nu se ocupă nimeni şi care trebuie internaţi în serviciile de ocrotire pentru copii. Numărul acestor copii este cu mult mai mare în toate ţările.

Înfierea este o practică veche, cunoscută încă din antichitate, când era inspirată de sentimente religioase.

În Franţa a fost legalizată prin Codul lui Napoleon şi îmbunătăţită continuu.

214

CONDIŢIILE LEGALE DE ÎNFIEREÎnfierea este un contract legalizat care creează între cele două părţi (înfiat şi înfietori)

legături similare celor care rezultă din filiaţia legitimă.În unele ţări înfierea este de două feluri:

- înfierea simplă, în care sunt păstrate legăturile copilului cu familia naturală; - înfierea plenară, cea mai obişnuită care prin acordarea noii stări civile, întrerupe

complet legăturile cu familia naturală.

CONDIŢIILE AFECTIVE DE ÎNFIERERezultatele bune şi de perspectivă ale înfierii presupun îndeplinirea unor condiţii dintre

care reţinem următoarele: părinţii să nu fie prea în vârstă, bolnavi sau puţin disponibili pentru creşterea şi

educarea copilului înfiat; cuplurile soţ-soţie instabile, nepotrivite sau concentrate prea mult interesele

proprii, nu obţin de obicei rezultatele scontate prin înfierea unui copil; anxietatea părinţilor adoptivi creează dificultăţi reale în educaţia copilului.În perspectiva evoluţiei legăturilor părinţi-copii înfiaţi pot apărea câteva situaţii

particulare:Teama pentru manifestările cu caracter ereditar ale copilului înfiat tulburări de

comportament, inteligenţă etc.), exprimată prin insistenţa cucare părinţii solicită garanţii pentru evoluţia copilului. Este interesant de reţinut însă, că

numărul familiilor care returnează copiii înfiaţi instituţiilor ocrotire, este relativ redus, aşa cum o confirmă şi ancheta făcută de J. A. Browler. Acest autor ajunge la concluzii pozitive, în sensul că părinţii adoptivi depun tot interesul pentru îngrijirea copiilor handicapaţi pe care i-au înfiat.

Teama pentru descoperirea identităţii familiei naturale. Experienţa ne demonstrează că un copil iubit şi educat în bune condiţii, chiar dacă află la un moment dat adevărata lui identitate şi îşi cunoaşte adevăraţii părinţi, continuă să fie legat afectiv de părinţii adoptivi.

Unii au găsit folositoare aceste reuniuni, alţii au fost decepţionaţi.Complexul de inferioritate al mamei adoptive, care fiind sterilă, se simte lovită în

amorul propriu şi reacţionează în consecinţă. Aceste femei trebuie ajutate, călăuzite cu tact către satisfacţii psihice compensatorii, legate de creşterea copilului înfiat.

Alegerea copilului pentru înfiat constituie un deziderat greu de îndeplinit, de cele mai multe ori. Soluţii valabile în unanimitate sunt mai greu de dat, dar cu respectarea câtorva indicaţii, se pot obţine rezultate satisfăcătoare: este recomandată înfierea copiilor de vârstă cât mai mică, pentru crearea unor legături părinţi-copii trainice de la vârsta cea mai tandră.

215

CAPITOLUL XI

VACCINĂRILE

ABREVIERI:BCG = vaccin tuberculos, DT = vaccin diftero-tetanic, DTP = vaccin diftero-tetano-pertussis, DTPa = vaccin DTP cu componentă pertussis acelulară, Hep B = vaccin hepatitic B, VPO = vaccin polio oral, VPI = vaccin polio inactivat (injectabil), Hib = vaccin Haemophilus influenzae b, ROR = vaccin rujeolic-oreion- rubeolic, NPI = Programul Naţional de Imunizări.

DATE GENERALE

Vaccinare = administrarea unui vaccin pentru prevenirea bolii.Vaccin = preparat imunobiologic care conţine organisme vii sau inactivate sau fracţiuni ale acestora, care se administrează pentru prevenirea unei boli sau a consecinţelor acesteia.

Decizia utilizării unui vaccin trebuie să ia în considerare: riscurile bolii beneficiul vaccinării riscurile vaccinării (reacţiile adverse ale vaccinurilor)

I. Beneficiile vaccinăriiA. Beneficii individuale: protecţie (parţială sau completă) faţă de boala respectivă

(difterie, tetanos, tuse convulsivă, poliomielită) şi consecinţele acesteia (rubeola congenitală)

Nici un vaccin nu are eficacitate 100 % (vaccinaţii pot face boala)B. Beneficii pentru comunitate: evitarea epidemiilor, reducerea costurilor pentru

îngrijiri medicale.

II. Riscurile vaccinării (reacţii adverse) Reacţiile adverse pot să apară uneori dar aceste sunt în general minore, de

tip local, reacţiile sistemice au frecvenţă redus, reacţiile grave sunt extrem de rare

Riscurile vaccinării trebuie comparate cu riscurile nevaccinării. Beneficiile aduse de vaccinare prin prevenirea unor boli grave, chiar letale în unele cazuri sunt mult mai mari decât inconvenientele unor reacţii adverse (de obicei uşoare)

216

Concepţii generale de administrare a vaccinurilorI. Administrarea concomitentă de vaccinuri:

Majoritatea vaccinurilor pot fi administrate simultan fără afectarea eficacităţii, sau a siguranţei. Vaccinarea simultană nu creşte frecvenţa reacţiilor adverse, şi nici nu scade răspunsul imun la vaccinurile diferite. Preparatele combinate facilitează administrarea vaccinurilor şi permit realizarea schemelor de imunizare.

II. Intervalul dintre vaccinăriA. Intervalul dintre două vaccinări inactivate

Nu există nici un interval de respectat între două vaccinuri inactivate (de exemplu se poate administra azi un vaccin antihepatitic B şi peste trei – patru zile un vaccin antigripal).

B. Intervalul dintre un vaccin inactivat şi un vaccin viu atenuat Nu există nici un interval de respectat între un vaccin inactivat şi un

vaccin viu atenuat (exemplu: un nou – născut primeşte imediat după naştere o doză de vaccin antihepatitic B –vaccin viral inactivat – iar la externarea din maternitate vaccinul BCG care este vaccin bacterian viu)

EXCEPŢIE: după vaccinul poliomielitic oral sunt interzise injecţiile i. m. (inclusiv cele efectuate pentru vaccinări), intervenţiile chirurgicale, şi extracţiile dentare timp de patru săptămâni. Injecţiile i. v. sunt permise prin aceasta sunt evitate accidentele paralitice postvaccinale.

C. Intervalul dintre două vaccinuri vii atenuate Între două vaccinuri vii atenuate trebuie respectat un interval de minim

o lună.

Contraindicaţiile generale ale vaccinurilor1. Reacţie anafilactică la vaccinul respectiv (contraindică dozele următoare din acel

vaccin) 2. Reacţie anafilactică la orice constituent al vaccinului (contraindică orice vaccin ce

conţine substanţa respectivă)3. Boală medie – severă (cu sau fără febră)

Nu constituie contraindicaţii: 1. Reacţiile adverse uşoare – medii2. Febră uşoară - medie după vaccinarea anterioară cu acelaşi vaccin 3. Boală acută uşoară cu febră de grad mic ( 38,5 C intrarectal) 4. Terapia antibiotică curentă5. Boală în convalescenţă6. Prematuritatea (aceleaşi doze ca la nou – născuţii la termen)7. Alergie la penicilină sau al alte alergii8. Membru nevaccinat în familie

217

VACCINURI INCLUSE ÎN PROGRAMUL NAŢIONAL DE IMUNIZARE

I. VACCINUL ANTIHEPATITIC B Compoziţie: antigen de suprafaţă al virusului hepatitic B Indicaţii: toţi copii, personalul medical activ şi cel în perioada de instruire, persoanele cu comportament sexual de risc, utilizatorii de droguri i. v., pacienţii care primesc frecvent transfuzii de sângeContraindicaţii: anafilaxie al doze anterioare de vaccin antihepatitic B, anafilaxie la drojdia de bere. Nu constituie contraindicaţii graviditatea şi alăptarea.Administrare: s.c. sau i. m.. Reacţii adverse: dureri abdominale, cefalee, erupţii cutanate.

II. VACCINUL BCGCompoziţie: tulpină atenuată de Mycobacterium bovis. Eficacitate de protecţie variabilă, pentru toate formele de tuberculoză, durata protecţiei 10 – 20 de ani. Indicaţii: 1. toţi nou-născuţii la externarea din maternitate (G ≥ 2500g).2. sugarii şi copiii cu test cutanat negativ (IDR cu PPD < 9 mm.) care sunt în contact cu

persoane cu tuberculoză activă. 3. persoane expuse în mod repetat contactului cu bolnavi cu tuberculoză activă (personalul

medical din secţiile de pneumologie)NU trebuie vaccinate BCG persoanele cu reacţie pozitivă la tuberculină (IDR > 9 mm). Sugarii sub 6 săptămâni nu trebuie testaţi la tuberculină. Contraindicaţii 1. Anafilaxie la componentele vaccinului 2. Boli acute medii – severe3. Leziuni cutanate la locul de administrare4. Nou născuţi < 2500 g 5. Infecţie cu HIV în perioada simptomatică6. Copii născuţi din mame HIV pozitive7. GraviditateAdministrare1. Intradermic în regiunea deltoidiană a braţului stâng, la 4 – 7 zile de la naştere, se urmăreşte

obţinerea aspectului de coajă de portocală. Doza la sugar este de 0,05 ml. iar la adult de 0,1 ml.

2. La 5 – 10 luni se citeşte cicatricea postvaccinală, dacă cicatricea este 3 mm. sau lipseşte se recomandă revaccinarea BCG.

Reacţii adverse: 1. Locale: (1 %): abces, ulceraţii, limfadenită2. Sistemice: osteită, infecţie generalizată

III. VACCINUL DIFTERO – TETANO – PERTUSSISCompoziţie: anatoxina difterică, anatoxină tetanică şi suspensie inactivată de Bordetella pertussis.Sunt disponibile şi forme combinate:

218

tetravalente: DTP – VPI: (vaccin polio inactivat, injectabil)pentavalente: DTP – VPI – Hib (vaccin Haemophilus influenzae b)Indicaţii: toţi copiiContraindicaţii:1. Şoc anafilactic după o doză prealabilă 2. Febră > 38,5 C3. Encefalopatii progresive4. Copii cu vârsta mai mare de trei aniPrecauţii: 1. Febră 40,5 C la 48 de h de la vaccinarea precedentă DTP. Se recomandă profilaxia

febrei prin administrare de paracetamol sau ibuprofen înainte şi la câteva ore de al vaccinare; în acest caz se preferă vaccinarea cu pertussis acelular (DTPa).

2. Hipotonie – hiporesponsivitate la 48 de ore de la vaccinare 3. Plâns neconsolabil care durează 3 h şi apare în decurs de 48 de ore de la vaccin. (se

preferă vaccinarea DTPa) 4. Convulsii şi febră în decurs de 3 zile de la vaccin. Vaccinarea poate continua sub protecţie

de paracetamol sau ibuprofen. Administrare1. I. m. profund (coapsă)2. Vârsta minimă: 6 săptămâni3. Intervalul minim între vaccinări: 1 lună (optim 2 luni)4. Interval minim pentru rapel: 6 luni de la ultima doză; rapelul trebuie administrat în al doilea

an de viaţă. vaccinarea primară: 3 doze la: 2 luni, 4luni, 6 luni (interval minim o lună) revaccinări DTP: primul rapel al 12 luni, al doilea rapel al 36 de luni revaccinare DT: la 7 ani (clasa a I-a); la 14 ani (clasa a VIII-a).Reacţii adverse: DTP este un vaccin relativ reactogen, din cauza componentei pertussis; frecvenţa şi gravitatea reacţiilor adverse cresc o dată cu vârsta copilului. (la vârste mai mari de trei ani se preferă pertussis acelular) sau DT (difterotetanic).Reacţii frecvente: 1. Eritem, tumefacţie, durere (30 – 50 %)2. Febră (50 %)3. Greţuri, vărsături, iritabilitate4. Somnolenţă5. Plâns neconsolabil (rar)

IV. VACCINUL POLIOMIELITICCompoziţie: virusuri poliomielitice atenuate polio oral (VPO) virusuri poliomielitice inactivate, polio injectabil (VPI)Indicaţii: toţi copiiPrecauţii: graviditateAdministrare: orală (VPO) sau injectabilă (VPI) i.m. sau s.c., la 2, 4, 6 luni rapelul făcându-se la 9 ani (clasa a III-a).Avantaje:

219

VPO: administrare comodă imunizarea tractului intestinal imunizarea indirectă a contacţilor

VPI extrem de imunogen (aproape 100 % din copii prezintă nivele protectoare de anticorpi) risc nul de accidente paralitice postvaccinale injecţiile i. m. şi intervenţiile chirurgicale nu sunt contraindicate după vaccinare

Dezavantaje VPO accidente paralitice postvaccinale (< 1/1000000) interdicţia de administrare de medicamente i. m. timp de 4 – 6 săptămâni după vaccinare VPI necesită o injecţie în plus

V. VACCINUL RUJEOLIC, ROR = VACCINUL RUJEOLIC – OREION – RUBEOLIC

Compoziţie: tulpină de virus rujeolic viu supraatenuatIndicaţii: toţi copii (care nu au făcut boala)Contraindicaţii: 1. anafilaxie la componentele vaccinului (ou, gelatină)2. boli acute – medii severe (febrile sau nu)3. gravide4. imunodeficienţeAdministrare (sc. în zona deltoidiană)1. vârsta minimă: 6 luni (rujeolic sau ROR), uzual la 12 – 15 luni2. a doua doză la 7 ani (rujeolic) 3. intervalul minim dintre două doze: 1 lunăReacţii adverse: durere locală, între a cincia şi a zecea zi pot să apară febră (5 – 15 %), erupţii cutanate (5 %) catar rinofaringian, adenopatii, encefalite, (0,4 – 1/1000000)

VI. VACCINUL RUBEOLIC – TULPINĂ DE VIRUS ATENUAT

Indicaţii: toţi copii, fetele de 14 ani, femeile la vârsta procreăriiContraindicaţii: Imunodeficienţe Graviditatea Boli acute medii – severe Persoanele cu alergie la ou pot fi vaccinate cu vaccin rubeolic monovalentPrecauţii: evitarea sarcinii pentru o perioadă de 1- 3 luni după vaccinareAdministrare s. c., regiunea deltoidiană prima doză la 12 – 15 luni (ROR)

220

a doua doză la 14 ani (vaccin rubeolic)Reacţii adverse locale (minore) febră adenopatie faringită

faringită artralgii trombocitopenie

VII. VACCIN URLIAN

Compoziţie: tulpină urliană atenuată, prezentare ROR (vaccin trivalent)Indicaţii: toţi copii de la 12 la 18 luni, copii, adolescenţii, adulţii, rămaşi neimunizaţiContraindicaţii: 1. anafilaxie la neomicină, gelatină2. imunodeficienţe3. gravide4. boli acute medii-severePrecauţii: 1. trombocitopenie2. purpură trombocitopenică în APPAdministrare:s.c. în regiunea deltoidiană, o singură doză la vârsta de 12 – 15 luni (ROR)Reacţii adverse: locale (rare):

durere tumefiere eritem

generale:

parotidită febră orhită meningită

aseptică hipoacuzie

(1/1000000) convulsii

febrile alergie

221

CALENDARUL VACCINĂRILOR ÎN ROMÂNIA

VÂRSTA PNI ALTERNATIVE SUPLIMENTARPrimele 24 de ore Hep B4 – 7 zile BCG2 luni Hep B + DTP +

VPOHep B + DTPa + VPI

Hib

4 luni DTP + VPO DTPa + VPI Hib6 luni Hep B + DTP +

VPOHep B + DTPa + VPI

Hib

> 6 luni Gripal12 luni> 12 luni DTP + VPO DTPa + VPI Hib12 - 15 luni ROR Hepatitic A> 24 luni Varicelic

MenigococicPneumococic

30 – 35 luni DTP DTPa7 ani (clasa I) DT + ROR9 ani (clasa a III-a) VPO VPI14 ani (clasa a VIII-a)

DT + Rubeolic

18 ani (clasa a XII a)

Hep B

Studenţi (an I)Medicină, medicină dentară, şcoli sanitare postliceale

HepB

Vaccinul rubeolic se administrează numai la fete.Vaccinul gripal este inclus în PNI pentru copiii cu boli cronice.Copiii instituţionalizaţi primesc în loc de VPO, VPI.Pentru o mai bună complianţă a părinţilor există vaccinurile pentavalente, care simplifică schema de vaccinare.În eventualitatea vaccinării unui copil de 30 – 35 de luni cu DTPa + VPI în loc de DTP clasic, valenţa polio va fi în plus faţă de calendarul românesc, dar nu reprezintă nici un impediment pentru vaccinare.

222

ALTE VACCINURI

VACCINUL GRIPALTipuri:

1. Viu atenuat – sub formă de spray nazal2. Fragmentat (split vaccin) – cel mai utilizat, numai acesta se poate utiliza la copiii < 13

ani, singurul disponibil în RomâniaCompoziţie: Majoritatea vaccinurilor gripale actuale sunt trivalente (conţin două tulpini de virus gripal A – H1N1 şi H3N2 şi o tulpină de virus gripal B) Indicaţii:1. Persoanele cu risc de complicaţii gripale

a. copii cu boli cronice cardiace, pulmonare (astm, fibroză chistică), metabolice (diabet zaharat), insuficienţă renală cronică, imunodeficienţe, boli neurologice, neuromusculare

b. copii şi adolescenţi (6 luni – 18 ani) care primesc tratament cu aspirină (risc de sindrom Reye)

c. femei care vor fi în al doilea sau al treilea semestru de sarcină în sezonul gripal2. Persoane care pot transmite gripe categoriilor cu risc:

a. personal medicalb. contacţii de la domiciliu ai persoanelor cu risc (inclusiv ai copiilor între 0 – 24 de luni)

3. Copii mai mari de 6 luni ai căror părinţi doresc să prevină gripaContraindicaţii:1. Anafilaxie la carne de pui, ou, neomicină sau alte componente ale vaccinului2. Anafilaxie la doza anterioară de vaccin3. Boală acută medie sau severă, febrilă sau nu4. Boală neurologică activă5. Sugari < 6 luniAdministrare1. i. m. (deltoid sau coapsă) sau sc. la cei cu sindroame hemoragipare2. vârstă minimă: 6 luni3. copii 6 luni – 35 luni: 0, 25 ml./doză4. copii mai mari de 35 de luni şi adulţi: 0,5 ml. / doză5. la prima vaccinare gripală, la copii mai mici de 9 ani, sunt necesare două doze administrate

la interval de o lună. Pentru vaccinările anuale ulterioare este necesară o singură doză (chiar dacă în primul an de vaccinare s-a administrat o singură doză)

6. momentul administrării: ideal în septembrie – octombrie vaccinul protejează doar împotriva gripei, NU împotriva tuturor virozelor respiratoriiReacţii adverse: locale: durere eritem induraţii tumefiere echimoză

generale febră indispoziţie mialgii

223

Reacţii imediate (posibil alergice) urticarie angioedem bronhospasm anafilaxie

VACCINUL DTPa (cu componentă pertussis acelulară)Disponibil şi sub formă tetravalentă (DTPa - VPI) sau pentavalent (DTPa – VPI - Hib)Indicaţii:

1. opţiunea 1: toţi copii (opţiunea ideală)2. opţiunea 2: doar la anumite categorii de risc

a. copii > 3 ani b. copii < de 3 ani, dar la mai mari de 6 luni (frecvenţa şi gravitatea reacţiilor adverse cresc cu

vârsta copilului)c. febră 40,5 C la 48 de ore de la vaccinarea DTPd. convulsii şi febră în trei zile de la vaccinare DTPe. encefalopatii progresiveAdministrare:vârstă între 6 săptămâni şi trei anivaccinare primară: 3 doze la 2, 4 şi 6 luni (interval minim între doze o lună)revaccinare: două doze la 15 – 18 luni şi 4 –6 ani cu interval între cele două doze de 6 – 12 luniReacţiile adverse sunt mult mai reduse decât în cazul vaccinului DTP.

VACCINUL HAEMOPHIUS INFLUENZAE TIP B (HIB)Compoziţie:1. vaccinuri monovalente (Hib)2. vaccinuri combinate: DTP – Hib sau DTPa – Hib, DTP – VPI – Hib, DTPa – VPI – HibIndicaţii:toţi copii între 2 luni şi 5 aniContraindicaţii:

1. anafilaxie la o doză anterioară de vaccinuri2. boală acută – uşoară medie 3. vârstă mai mică de şase săptămâni

Administrare:1. i.m. (coapsă sau deltoid) sau sc. cei cu sindrom hemoragipar2. vârsta minimă 2 luni3. în funcţie de vârsta la care se începe vaccinarea

a. vârstă < de 6 luni 3 doze, optim la două luni interval, revaccinare la 12 – 15 luni (schema este identică cu cea din vaccinarea DTP şi polio, motiv pentru care cele 3 vaccinuri se pot combina)

b. vârsta între 7 – 11 luni: 2 doze la interval de minim o lună, (optim la 2 luni), revaccinarea la 12 – 18 luni

c. vârsta de 12 – 14 luni 1 doză, revaccinarea după 2 lunid. 15 – 59 de luni: 1 doză (fără revaccinare)

Reacţii adverse:

224

locale: durere tumefiere edeme

generale febră iritabilitate

VACCINUL HEPATITIC ACompoziţie:Vaccinuri monovalente sau vaccinuri asociate: hepatitic A + hepatitic BIndicaţii:1. persoane cu risc crescut de hepatită A (personal medical, hepatopatii cronice, hemofilici,

homosexuali)2. persoane din zone endemiceContraindicaţii:1. anafilaxie la componentele vaccinului2. boală acută, medie – severă3. graviditate4. lactaţieAdministrare1. im.2. vârstă minimă 1 an 3. două doze la interval de 6 – 12 luni

VACCINUL VARICELICCompoziţie:Vaccin viu atenuatIndicaţii:1. copii sănătoşi > 12 luni2. copii cu risc crescut şi contacţii lor

a. leucemii acute (de obicei în faza de remisiune)b. terapie imunosupresivă (numărul de limfocite să fie > 1200/mm3 ; i să nu existe semne

de imunodeficienţă celularăc. copii cu boli cronice: metabolice, endocrine, pulmonare, cardiovasculare,

neuromusculared. contacţii copiilor cu risc: părinţi, fraţi, personal medical, paramedical

Precauţii: 1. AHC de imunodeficienţă2. evitarea aspirinei timp de 6 săptămâni la persoanele vaccinate (risc de sindrom Reye)Administrare:

1. sc. 2. copii între 12 luni – 12 ani: 1 doză3. copii > 12 ani şi adulţi: două doze la un interval de o lună4. vârsta minimă 9 luni

VACCIN MENINGOCOCICCompoziţie:Serotipul A şi C, nu există vaccin pentru meningococul de grup BIndicaţii:

225

1. la toţi copii din zonele cu endemie crescute2. contacţi cu cazul sporadic3. în epidemie4. copii cu risc (splenectomie)5. personal medical care îngrijeşte cazulContraindicaţii:1. anafilaxie la componentele vaccinului2. boală acută medii - severeAdministrare:1. sc.2. după vârsta la care începe vaccinarea

< 5 luni: 3 doze (2, 3, 4 luni) 5 – 12 luni: 2 doze la interval de minim o lună 1 an: 1 doză, copii cu risc de forme grave de boală se pot revaccina după 2 – 5 ani

Reacţii adverse: locale

durere eritem induraţie

generalefebrăcefaleeerupţii

VACCIN PNEUMOCOCICCompoziţie:vaccin neconjugat sau conjugat cu anatoxina difterică sau tetanicăIndicaţii:1. persoane 2 – 65 de ani, splenectomizate, cu tulburări ale funcţiei splenice, boli cronice

cardiovasculare, pulmonare, diabet zaharat.2. persoane imunodeprimate 2 ani: infecţii cu HIV, leucemii, limfoame, alte neoplazii,

sindrom nefrotic.Contraindicaţii:1. anafilaxie la componentele vaccinului2. boală acută 3. copii < 2 ani4. persoane vaccinate în ultimii 5 ani Administrare:im, sc. Reacţii adverse: locale durere tumefacţie eritem

generale febră mialgii astenie cefalee

226

CAPITOLUL XII

EVALUAREA PRIN EXAMENUL DE BILANŢ

De la naştere până la vârsta de 4 ani creşterea şi dezvoltarea copilului sunt caracterizate de schimbări rapide; nevoile nutriţionale specifice acestei vârste sunt importante, de respectarea lor depinzând într-o mare măsură evoluţia copilului.

Asistenţa medicală a copiilor se realizează prin examene periodice (de bilanţ) efectuate la cabinetul medicului de familie.

EXAMENUL MEDICAL PERIODIC

Examenul medical periodic constă în:1. Examenul clinic general;2. Somatometrie (măsurarea greutăţii, înălţimii, perimetrelor, aprecierea stării de

nutriţie);3. Aprecierea dezvoltării psihomotorii;4. Testarea percepţiei auditive şi vizuale.

OBIECTIVELE EXAMINĂRII PERIODICE

Evaluarea creşterii somatice şi a dezvoltării neuro-psiho-afective Depistarea întârzierilor de creştere şi/sau dezvoltare, a deficienţelor somatice,

senzoriale, mintale, a îmbolnăvirilor Depistarea riscului crescut de îmbolnăvire Stabilirea conduitei igieno-dietetice, de îngrijire generală, în concordanţă cu nevoile

copilului şi într-o abordare globală, integrată, în vederea asigurării unei dezvoltări bune sau - la nevoie - a tratamentului şi a recuperării necesare.

Elaborarea unor măsuri de politică sanitară pe baza sintezei constatărilor făcute.

PERIODICITATEA EXAMENELOR DE BILANŢ

Periodicitatea examenelor de bilanţ este următoarea:- primul bilanţ se face la ieşirea nou-născuţilor din maternitate (în primele 24

de ore);- apoi bilunar în prima lună de viaţă;- lunar până la 6 luni;- trimestrial între 6-12 luni;- semestrial de la 1 la 3 ani.

227

DATE SOMATOMETRICE

MĂSURAREA GREUTĂŢII

Greutatea se stabileşte la copilul până la 10 Kg, cu ajutorul cântarului pentru sugari.Modul de cântărire al sugaruluiCântarul va fi aşezat pe un plan perfect orizontal şi va fi controlat înainte de

întrebuinţare, pentru a se evita erorile de înregistrare. Se aşterne pe cântar un scutec individual, se face tara, apoi se cântăreşte sugarul dezbrăcat, scăzându-se greutatea scutecului.

Cântărirea sugarului internat (secţia d nou-născuţi, spital) se va face zilnic sau chiar de mai multe ori pe zi în situaţii speciale (sindrom de deshidratare, aport de lichide pe cale parenterală, edeme).

Cântărire sugarului la domiciliu în prima lună se face de două ori pe săptămână, apoi odată pe lună cu ocazia examenelor pediatrice de la cabinetul medicului de familie; sugarul distrofic se va cântări bilunar.

Copilul mic, cu greutate peste 10 Kg, şi care nu stă în picioare nesusţinut, va fi cântărit ţinut în braţe, făcându-se apoi diferenţa. De la vârsta de 3 ani, copilul se cântăreşte pe cântarul de adulţi.

MĂSURAREA TALIEI

Lungimea (talia) se măsoară la copilul cu vârstă până la 3 ani, cu pediometrul. Acesta este confecţionat dintr-o platformă de lemn pe care este fixată o bandă metalică gradată la 100 cm; are un perete fix la un capăt şi un cursor mobil la celălalt capăt.

Modul de măsurare. Se aşează sugarul în decubit dorsal cu capul la peretele fix (lipit de vertex), ţinut de o persoană ajutătoare (cel mai bine mama). Asistenta medicală care efectuează măsurătoarea, fixează cu o mână genunchii sugarului, pentru a menţine membrele inferioare în extensie, iar cu cealaltă mână aproprie cursorul de plantele sugarului şi citeşte dimensiunea taliei.

228

Măsurarea taliei se face lunar cu ocazia examenelor periodice până la 6 luni, apoi trimestrial între 6-12 luni şi semestrial de la 1 la 3 ani.

După vârsta de 3 ani, măsurarea taliei se face cu ajutorul taliometrului vertical sau în lipsa acestuia se poate face pe fondul unui plan vertical (tocul uşii) măsurându-se apoi distanţa respectivă, vertex-plante.

PERIMETRIA

Măsurarea perimetrului cranian. La naştere perimetrul cranian măsoară 34-35 cm, la 6 luni 43 cm iar la un an 45-46 cm. Se măsoară în cadrul examenelor de bilanţ, până la vârsta de 3 ani.

Măsurarea perimetrului cranian se face cu bandă metrică simplă, inextensibilă, preferabil standardizată (ATENŢIE! centimetrul de croitorie poate da erori). Capul copilului va fi ţinut în poziţie stabilă, la sugar aceasta fiind mai uşor de păstrat în decubit dorsal. Se va măsura perimetrul maxim: banda metrică va fi plasată pe proeminenţele parietale, frontale şi pe protuberanţa occipitală, iar citirea se va face în zona temporo-parietală, la întâlnirea gradaţiei 0 cu cea maximă.

Atenţie: fiecare măsurare se va face de cel puţin două ori.Dacă cele două măsurători diferă cu mai mult de 0,5 kg (pentru greutate), 0,5 cm (pentru lungime) şi respective 0,1 cm (pentru perimetrul cranian), se repetă până când două măsurători succesive dau valori care se încadrează între aceste limite.

Măsurarea perimetrului toracic La naştere măsoară 30-32 cm, la un an egalează perimetrul cranian, apoi perimetrul

toracic depăşeşte perimetrul cranian. Se măsoară trecând panglica metrică în jurul toracelui la nivelul mameloanelor şi la nivelul omoplaţilor (subscapular).

Măsurarea perimetrului abdominal La naştere măsoară 32 cm, la un an 45 cm, se măsoară trecând panglica metalică în

jurul abdomenului, la nivelul ombilicului.

Perimetrul mediu al braţului. Circumferinţa mai mică de 12,5 cm la un copil de peste 2 ani este semnul unei

malnutriţii; acesta nu este frecvent utilizat în practica noastră, dar este util orientativ când copilul este vizitat la domiciliu.

229

INDICI ANTROPOMETRICI

Indicele ponderal: greutatea pentru vârstă (G/V) (greutatea actuală/greutatea pentru vârstă) se foloseşte astăzi mai puţin. Argumentele pe baza cărora s-a limitat utilizarea acestui indice:

- nu diferenţiază forma acută de malnutriţie protein-calorică (MPC) de cea cronică;- nu diferenţiază dacă un copil este emaciat sau este scund, ducând la erori de diagnostic;- în unele ţări nu este cunoscută de către aparţinători vârsta exactă a copilului, iar

raportările din toată lumea, pentru a putea fi comparate, trebuie să ţină seama de criterii sigure.

Totuşi, suntem obişnuiţi cu acest indicator şi este orientativ. Scăderea sub 0,90 a indicelui ponderal este sugestivă pentru MPC:

- gradul I 0,89-0,76- gradul II 0,75-0,61- gradul III ≤0,60

Indicele nutriţional: greutatea corespunzătoare taliei (greutatea reală/greutatea ideală corespunzătoare taliei)

O reducere a greutăţii în raport cu talia este semnul unei malnutriţii acute.Clasificarea MPC după indicele nutriţional (IN) se face astfel:- gradul I 90-81% (din greutatea ideală corespunzătoare taliei)- gradul II 80-71%- gradul III ≤70%

Indicele statural: talia corespunzătoare vârstei (T/V) (talia copilului/talia ideală pentru vârstă). O reducere a taliei raportată la vârstă este semnul unei malnutriţii cronice cu o durată mai mare de 4 luni.

In funcţie de indicele statural (T/V), MPC se clasifică în:- gradul I 95-91% (din talia ideală a unui copil de aceeaşi vârstă)- gradul II 90-86%- gradul III ≤ 85%

O valoare sau un indice antropometric. pentru a avea relevanţă, trebuie comparate cu un sistem de referinţă: o populaţie de referinţă aleasă randomizat în scopul de a fi reprezentativă pentru zona geografică, vârstă, sex.

O astfel de Hartă de creştere este cea a NCHS (National Centers for Health Statistics - Centrul Naţional pentru Statistici de Sănătate - SUA) recomandată de OMS şi CDC (Center for Deseases Control - Centrul pentru Controlul Bolilor), ca referinţă pentru studiile de status nutriţional, pentru ca datele obţinute să poată fi comparate.

Se porneşte de la constatarea că distribuţia oricărui indicator într-o populaţie se face de-a lungul unei curbe în formă de clopot - Curbă gaussiană- în care valoarea mediană 50 se află în vârful acesteia. Valorile în minus sunt situate pe latura ascendentă a curbei, iar cele cu plus faţă de mediană pe latura descendentă. Cu cât ne depărtăm de vârful clopotului, cu atât ne îndepărtăm de normalitate.

230

Media şi deviaţia standard reprezintă o altă metodă de stabilire a valorilor de normalitate şi a gradului de deviere în plus sau în minus, bazată, de asemenea, pe măsurători pe o populaţie reprezentativă, destul de frecvent utilizată în România; ea foloseşte ca referinţă măsurătorile Institutului de Igienă Bucureşti (1992).

Pentru practician, înregistrarea curbelor de creştere ale copilului examinat (predominant a curbei ponderale şi a celei staturale) pe o hartă de creştere este de un real folos pentru a sesiza modificările de ritm.

O deviere de la culoarul de normalitate va putea fi sesizată numai dacă supravegherea nutriţională se face periodic.

Cu cât copilul este mai mic, cu atât măsurătorile antropometrice trebuie să se facă mai des (cel puţin lunar, în primul an), iar părinţii vor fi sfătuiţi să se adreseze medicului de familie la primele semne de staţionare sau regres în greutate sau stagnare în înălţime.

METODE DE EVALUARE A CREŞTERII

Evaluarea procesului de creştere şi dezvoltare se face comparând valorile parametrilor fizici ai copilului cu valorile parametrilor altor copii sănătoşi, de acelaşi sex, aceeaşi vârstă şi din aceeaşi regiune geografică, rezultate din studii populaţionale prelucrate statistic.

Există mai multe metode de evaluare a creşterii: metoda clasică: compararea datelor înregistrate la copil (greutate, talie,

perimetre, suprafaţă corporală) cu valorile normale pentru vârsta şi sexul copilului înscrise în tabele;

metoda formulelor, care furnizează date aproximative:- formula Geldrich pentru Talie (lungime) la copiii mai mari de 2 ani:

T = 5 (6) × V (ani) + 80 ; (V = vârsta în ani)- formula Herman pentru Greutate, la copii după vârsta de 2 ani:

G = 2 × v + 9 ; (v = vârsta în ani);- formula Lassablière: suprafaţa cutanată (SC)

SC = T² × 0,92 ; (T = talia); metodele moderne: utilizează carta creşterii şi dezvoltării cu ajutorul căreia se

demonstrează modificările progresive ale greutăţii, taliei, perimetrelor, în funcţie de vârstă; limitele normalului sunt exprimate în percentile sau cu ajutorul deviaţiei standard (DS, sigma);

TESTAREA PERCEPŢIEI AUDITIVE ŞI VIZUALE

Pentru depistarea deficienţelor auditive la sugar şi copilul mic, se vor urmării reacţiile acestuia la stimuli sonori în condiţii de linişte relativă în mediu.

Răspunsurile sugarului la stimulul auditiv pot fi diferite: tresărire, reflexe de orientare a capului sau ochilor spre sursa sonoră, grimase, plâns. O vorbire corectă şi apariţia vorbirii la vârsta corespunzătoare indică în general o funcţie auditivă normală.

231

Testarea percepţiilor vizualeSe vor urmări: poziţia pleoapelor (ectropion), a globilor oculari la nivelul orbitei

(enoftalmie, exoftalmie), devierea globilor oculari (strabism), aspectul fantei palpebrale, al căilor lacrimale (dacriocistită), observarea unor inflamaţii, traumatisme.

După vârsta de 3 ani, poate fi determinată acuitatea vizuală şi se pot determina viciile de refracţie (hipermetropie, miopie, astigmatism).

Depistarea deficienţelor de posturăÎn perioada de şcolar este importantă depistarea unor deviaţii ale coloanei vertebrale:

cifoze, scolioze, lordoze. Ele se vor corecta printr-o adoptare a poziţiei corecte în bancă, la masa de lucru acasă şi prin gimnastică medicală.

CREŞTEREA CA PROCES UNITAR

Aprecierea finală a creşterii şi dezvoltării se va baza pe:5) anamneză (circumstanţe pre- şi perinatale, factori de risc, nutriţie, dezvoltarea

psihomotorie); 6) examen clinic (tonus muscular, atropometrie); 7) examene pentru testarea percepţiei auditive, vizuale; examene radiologice. 8) interpretare.

Interpretarea, extrem de importantă, va avea în vedere faptul că, în mod normal, copiii diferă între ei. Secvenţa creşterii şi dezvoltării este aceiaşi pentru toţi copiii, dar rata acesteia variază de la un copil la altul.

Fiecare copil are un tip unic de creştere, care poate fi net diferit de “norme” şi în general, o creştere normală este aproape sinonimă cu sănătatea, orice întârziere sau oprire a creşterii şi dezvoltării impune o investigare a cauzelor.

APRECIEREA DEZVOLTĂRII NEURO-PSIHICE A COPILULUI

Indicii orientativi ai dezvoltării psihomotorii pentru copilul 0-3 ani

VârstăPostură şi locomoţie

Coordonarea mişcărilor

Comportament adaptiv

Limbaj

1 lună Uşoară hipertonie musculară a flexorilor. În decubit dorsal poziţie laterală a capului.

Reflex de apucare prezent.

Ţipă de foame şi se calmează când este luat în braţe.

Emite mici sunete laringiene.

2 luni Ţinut vertical îşi ridică capul câteva momente. În decubit ventral îşi ridică umerii şi capul câteva momente.

Reflexul de agăţare se menţine.

Fixează cu privirea persoanele străine.

Gângureşte.

232

3 luni Se sprijină pe antebraţ şi îşi ridică capul când este culcat pe abdomen.

Îşi ţine mâna deschisă în somn. Se agaţă de haine, obiecte.

Zâmbeşte. Întoarce capul la zgomote.

Râde sau emite sunete voioase.Reacţionează la oameni sau obiecte cunoscute.

4 luni Stă sprijinit scurt timp.

Ţine jucăria cu 4 degete şi palma, o scutură. Schiţează mişcarea de apucare.

Zâmbeşte persoanelor familiale. Priveşte activ in jur.

Tendinţa de modulare a vocii.

5 luni Stă sprijinit mai mult timp.

În decubit ventral îşi ridică toracele. Tine mâinile pe biberon.

Deosebeşte persoanele străine de cele familiale.

Emite grupe de sunete cu ritm rapid.

6 luni Îşi ridică capul când este culcat pe spate. Se întoarce de pe spate pe burtă.

Mută jucăria dintr-o mână în alta. Strânge în pumn obiecte mici.

Întinde mâinile pentru a fi ridicat.Îşi manifestă simpatia şi antipatia.

Gângureşte. Se teme de vocea ridicată.

9 luni Poate sta în şezut fără sprijin, se ţine de mobilă.

Apucă obiectele cu două degete. Se poate hrăni cu două degete (cu unele alimente).

Îşi tine singur cana sau biberonul. Se joacă bau-bau sau pa-pa.

Înţelege nu şi pa-pa.

12 luni Merge singur sau ţinut de mână. Se răsuceşte când este aşezat.

Aruncă jucăriile. Dă jucăria (obiectul) ce i se cere.

Cooperează la îmbrăcare. Ştie când este strigat.

Înţelege şi altceva decât da, mama. Mişcă din cap nu.

18 luni Merge pe scări cu ajutor. Poate arunca o jucărie din picioare fără să cadă.

Poate întoarce 2-3 pagini la o carte, deodată. Începe (încearcă) să se hrănească singur cu lingura.

Are un lexic de 6 cuvinte. Arată ce doreşte.

Imită unele acţiuni ale adultului. Îi plac jocurile cu alţi copii.

24 luni Fuge fără să cadă. Urcă şi coboară singur scările.

Întoarce câte o singură pagină la carte, îşi scoate pantofii singur.

Cere oliţa. Se joacă cu alţi copii.

Vorbeşte în mici propoziţii. Utilizează mie, ţie, al meu, al tău.

30 luni Sare cu ambele picioare de pe podea. Aruncă o minge din mână.

Deschide nasturii. Ţine un creion ca adultul.

Îşi spune numele întreg. Merge să bea singur, fără ajutor.

Foloseşte pluralul şi trecutul. Utilizează eu co-rect în majoritatea cazurilor.

36 luni Poate pedala pe un triciclu. Merge pe scări alternând picioarele.

Îşi şterge mâinile dacă i se spune. Se îmbracă şi se dezbracă, încheind şi descheind nasturii din faţă.

Împarte cu altcineva propriile jucării. Se joacă bine cu alţi copii. Se învârteşte.

Povesteşte scurte istorii din experienţa proprie, îşi cunoaşte sexul.

233

CONCLUZIILE EVALUĂRII

Examenul de bilanţ se încheie cu concluziile evaluării (epicriza de etapă) şi DISPENSARIZAREA celor cu risc crescut, ceea ce presupune evaluarea periodică, adaptată motivului dispensarizării.Concluziile evaluării vor cuprinde:

- Diagnosticul bolii cronice/acute (unde este cazul)- Starea de nutriţie- Dezvoltarea neuro-psihică- Alimentaţia- Factori de risc- Recomandări

În perioadele dintre două examene de bilanţ, copilul va fi supravegheat de medic şi asistentul acestuia şi, bineînţeles, de către părinţii săi, informaţi asupra particularităţilor de dezvoltare, precum şi asupra incidentelor şi accidentelor care pot interveni.

Cu ocazia fiecărui examen de bilanţ, medicul şi asistentul vor preciza familiei particularităţile fiziologice şi patologice ale vârstei respective. în educaţia pentru sănătate se va insista pe îngrijirea globală, generală a copilului, pe formarea unui comportament alimentar şi a unui stil de viaţă sănătos.

Rezultatele examinărilor şi ale recomandărilor se înscriu în caietul de sănătate al copilului. Pentru examinări de specialitate sau investigaţii suplimentare, medicul de familie va dirija copilul către specialist/laborator; biletul de trimitere va conţine concluziile examenului medical şi motivul solicitării. Constatările examenelor de specialitate, înscrise şi ele în carnetul de sănătate, vor constitui elemente de fundamentare a planului individual al copilului.

RECOMANDĂRI

La fiecare examen de bilanţ se vor face recomandările de îngrijire. Acestea vor avea în vedere:

- Îngrijirea generală, globală, stimularea psiho-afectivă, ambianţă corespunzătoare- Hrănirea exclusivă la sân sau - în situaţii hotărâte cu mult discernământ - cu formulă de

lapte pentru sugari, până la vârsta de 5-6 luni (în nici un caz mai puţin de 4 luni)- Diversificarea sănătoasă a alimentaţiei (la 5-6 luni în cazul copilului alimentat natural

sau cu formule de lapte adaptat/parţial adaptat, alimentaţie mixtă sau artificială)- Oferirea alimentelor bogate în fier- Expunerea la aer şi soare, favorizarea mişcărilor active, spontane;- Gimnastică şi masaj de la vârsta de 3 săptămâni- Baie zilnic, până la un an, apoi la 3-4 zile (plus toaletă parţială zilnic)- Hidroterapie, masaj, gimnastică- Suplimentarea alimentaţiei cu vitamina D per os, doze fracţionate de 500-600 UI/zi în

medie până la 18 luni, apoi doze săptămânale de 4.000-5.000 UI, în sezonul rece (luni cu litera R în nume), până la 13-15 ani.

- Suplimentarea alimentaţiei cu fier (10-15 mg /zi, în medie, începând cel mai târziu la 5-6 luni, pentru sugarul normoponderal sănătos; doza va fi adaptată în funcţie de risc)

234

- Profilaxia cariei dentare cu fluorură de sodiu 0,25 mg/zi, de la 2-3 săptămâni până la 3 ani, continuând cu doze adaptate vârstelor următoare, până la 12-13 ani; perierea dinţilor - de la apariţia primului dinte; folosirea pastelor de dinţi fluorizate

- Interzicerea fumatului în preajma copilului- Evitarea variaţiilor mari de temperatură; temperatura camerei 19-21°C- Evitarea zonelor aglomerate, a contactului cu bolnavi- Grilaje de siguranţă la scări, ferestre, blocarea prizelor, alegerea jucăriilor (eliminarea

celor care pot răni sau cu fragmente ce pot fi aspirate etc.)- Depozitarea în loc sigur (inaccesibil copilului) a medicamentelor şi a substanţelor

chimice.

235

VERIFICAREA CUNOŞTINŢELORTESTE DE EVALUARE

1. Care din următorii factori sunt teratogeni?a) alimentaţia bogată în vitamineb) infecţiile viralec) examenele ginecologice repetated) echografiae) radiaţii ionizante

2. Ce înţelegeţi prin nou-născut dismatur?a) nou-născut mort antenatalb) nou-născut cu greutate mică la

naştere necorespunzătoare vârstei de gestaţie

c) nou-născut cu suferinţă fetală cronică în viaţa intrauterină

d) nou-născut malformate) nou-născut prematur

3. Care este perioada de nou-născut?a) 0-7 zileb) 0-20 zilec) 0-30 ziled) 0-28 zilee) 0-42 zile

4. Ce înţelegeţi prin mortalitate infantilă?a) copii născuţi morţi b) copii decedaţi în 0-7 zile de la

naşterec) copii decedaţi postnatal până la

7 ani datorită unor boli supraadăugate

d) copii 0-1 an decedaţi la 1000 de născuţi vi

e) copii 0-7 ani decedaţi la 1000 de născuţi vi

5. Care sunt reacţiile adverse la tratamentul medicamentos?a) toxice

b) scăderea febreic) idiosincrazied) dispariţia simptomatologiei boliie) alergice

6. În reuşita examenului medical al copilului trebuie să se ţină seama de:a) antecedentele medicale ale

părinţilorb) vârsta copiluluic) profesia părinţilord) existenţa unei patologii geneticee) condiţii de ordin nutriţional,

igienic şi psihosocial ale copilului

7. Care sunt parametrii necesari a fi măsuraţi înainte de examenul clinic general al copilului?a) tensiune arterialăb) temperaturac) greutatead) măsurarea pulsuluie) examenul de urină

8. Ce talie are copilul la vârsta de 2 ani?a) 72 cmb) 96 cmc) 86 cmd) 82 cme) 79 cm

9. La ce vârstă copilul dublează şi triplează greutatea de la naştere?a) dublează la 5 lunib) dublează la 4 lunic) triplează la 9 lunid) triplează la 1 ane) dublează la 6 luni şi triplează la

1 an şi 2 luni

236

10. Precizaţi care este perimetrul cranian la nou-născutul normoponderal?a) 30 cmb) 45 cmc) 37 cmd) 32 cme) 34 cm

11. La ce vârstă copilul aşezat în plan ventral ţine bine capul în plan superior corpului?a) 10 lunib) 2 lunic) 7 lunid) 4 lunie) 5 luni

12. La ce vârstă se instalează pubertatea la fetiţe şi băieţi?a) 10-11 ani la fetiţe şi 11-13 ani la

băieţib) 9-11 ani la fetiţe şi 10-13 ani la

băieţic) 11-12 ani la fetiţe şi 12-14 ani la

băieţid) 10-13 ani la fetiţe şi 12-15 ani la

băieţie) 12-14 ani la fetiţe 12-15 ani la

băieţi13. Când se definitivează dentiţia la

copii?a) 10 anib) înainte de pubertatec) după pubertated) la pubertatee) la 16 ani

14. La ce vârstă spune copilul primele cuvinte?a) 6 lunib) 7 lunic) 8 lunid) 9 lunie) 11 luni

15. Precizaţi care sunt reflexele arhaice?a) reflexul de agăţareb) reflexul achilianc) reflexul Moro

d) reflexul Babinskie) reflexul de supt

16. Care sunt fenomenele particulare perioadei de nou-născut?a) criza genitalăb) icterul fiziologicc) plaga ombilicalăd) scăderea fiziologicăe) febra

17. Care sunt vaccinările obligatorii la nou-născut?a) vaccinarea DiTePerb) vaccinarea BCGc) vaccinarea antirujeolicăd) vaccinarea antihepatitică Be) vaccinarea antipolio

18. Care sunt îngrijirile prioritare date nou-născuţilor prematuri?a) profilaxia infecţiilorb) protecţia termicăc) examenul oftalmologicd) examenul neurologice) profilaxia hemoragiilor

19. În ce categorie includeţi un nou-născut cu greutatea de 2500 g?a) născut la termenb) prematur gr. IIIc) subponderald) dismature) prematur de gr. I

20. Care din următoarele riscuri au efect pe termen lung la prematuri?a) distrofiab) rahitismulc) anemiad) întârzierea în dezvoltarea

psihomotoriee) risc infecţios

21. Care sunt principalele surse de energie pentru organism?a) proteineleb) apa şi mineralelec) vitamineled) oligoelementelee) glucidele şi lipidele

237

22. Care este rolul proteinelor în organism?a) constituenţi ai tuturor celulelorb) intervin în procesele de apărare

împotriva infecţiilorc) sursă energetică principalăd) intervin în menţinerea presiunii

coloidosmoticee) intră în compoziţia hormonilor

şi enzimelor23. Care este ponderea principiilor

nutritive?a) proteine 7-16 %b) glucide 25-55 %c) lipide 30-55 %d) proteine 25-35 %e) lipide 60-70 %

24. Precizaţi care sunt nevoile fiziologice de apă pe Kg de greutate corporală la sugara) 100 ml/Kgcorpb) 150-200 ml/Kgcorpc) 230-250 ml/Kgcorpd) 110-120 ml/Kgcorpe) 300 ml/Kgcorp

25. RDR zilnic de proteine/Kgcorp la sugarul eutrofic este:a) 1-1,2 gb) 2-2,2 gc) 3-4 gd) 5-6 ge) 0,5-1 g

26. Precizaţi care din următoarele glucide intră în compoziţia laptelui de mamă:a) fructoza b) maltozac) glucozad) galactozae) toate enumerate mai sus

27. Necesarul de fier zilnic la sugarul eutrofic este de:a) 0,2-0,5 mg/Kg/zib) 2-2,5 mg/Kg/zic) 1 mg/Kg/zid) 3-4 mg/Kg/zie) 2-3 mg/Kg/zi

28. Precizaţi care sunt sursele de Vitamina D:a) fructe şi legumeb) ulei de peştec) lapte, untd) ou, ficate) sinteza cutanată sub acţiunea

razelor ultraviolete29. Care din următoarele repere sunt

importante în promovarea alimentaţiei la sân:a) iniţierea cât mai precoce (în

prima oră de viaţă)b) favorizarea contactului direct

mamă - nou-născutc) sistemul rooming în maternităţid) alăptarea „la cerere”e) alimentaţie exclusiv la sân până

la vârsta de 5-6 luni30. Precizaţi în care din situaţiile

următoare copilul nu va fi alăptat la sân:a) fisuri mamelonareb) mama cu tuberculozăc) mama cu hepatită cu antigen

HBsd) mama cu altă sarcină > 20 de

săptămânie) copil cu “diaree la sân” (sau

post-prandială)31. Ce lapte alegeţi când sugarul nu

poate beneficia de lapte matern:a) lapte de vacăb) lapte praf convenţionalc) formule de lapte adaptate

“umanizate”d) formule de lapte parţial adaptatee) lapte uman colectat

32. Care este vârsta propice începerii alimentaţiei diversificate:a) precoce, la 2-3 lunib) la 6-7 lunic) 5-6 luni la sugarul alimentat la

sând) 4-4½ la sugarul alimentat

artificiale) după vârsta de 9 luni

238

33. Precizaţi care sunt condiţiile necesare în iniţierea alimentaţiei diversificată:a) absenţa semnelor de boalăb) evitarea introducerii a două

alimente noic) folosirea biberonuluid) folosirea linguriţeie) se va insista excesiv la

introducerea alimentelor34. Care sunt reacţiile adverse ale

vaccinărilor?a) reacţii alergiceb) şoc anafilacticc) febră > 38°Cd) reacţie locală – severăe) scăderea febrei

35. Vaccinarea B.C.G. se efectuează:a) numai la nou-născutul

normoponderalb) la toţi nou-născuţii cu G >

2500gc) la nou-născutul cu G < 2500 g şi

prematurid) la nou-născutul bolnave) tuturor nou-născuţilor cu G ≥

2500g şi sănătoşi36. În reuşita vaccinării

antipoliomielitei trebuie să se ţină seama de:a) starea de sănătate a copiluluib) febră > de 38°Cc) tulburări acute digestive (diaree)d) vaccinarea în aceiaşi zi în

colectivităţie) condiţiile de păstrare şi transport

37. Care sunt indicaţiile pentru vaccinarea DiTePer?a) este o vaccinare obligatorieb) doza de inoculare este de 0,5 ml

c) calea de administrare este intramusculară

d) calea de administrare este subcutanată

e) prima vaccinare constă în 3 doze a 0,5 ml, la intervalul de 1 lună

38. Care sunt indicaţiile vaccinării antihepatitei B?a) vaccinarea asigură profilaxia

infecţiei cu virusul hepatitei Bb) începe la naşterec) este obligatoried) se administrează prin injectarea

profund intramusculare) nu se acceptă administrarea

simultană (în aceeaşi zi) cu vaccin BCG, DTP, DT, AP

39. Ce înţelegeţi prin copil distrofic de gr. II?a) copil cu greutatea

corespunzătoare vârsteib) copil cu IP = 0,75 – 0,60c) copil cu deficit ponderal 15-20

%d) copil cu deficit ponderal 25-

40%e) copil cu IP = 0,89-0,76

40. Care sunt metodele de prevenire HIV/SIDAa) spălarea instrumentarului şi

dezinfectarea uzuală a instrumentarului

b) sterilizarea prin aer caldc) sterilizarea la autoclavd) folosirea seringilor şi acelor de

unică folosinţăe) folosirea seringilor şi acelor

fierte 20 de minute.

239

RĂSPUNSURI:

1. b, e;2. b;3. d;4. d;5. a, c, e;6. a, b, d, e;7. a, b, c, d;8. d;9. b, d;10. e;11. d;12. d;13. d;14. d;

15. a, c, e;16. a, b, c, d;17. b, d;18. a, b, e;19. d, e;20. a, b, c, d;21. e;22. a, b, d, e;23. a, b, c;24. b;25. b;26. c, d;27. c;28. b, c, d, e;

29. a, b, c, d, e;30. b, c, d;31. c, d, e;32. c, d;33. a, b, d;34. a, c, d;35. b, e;36. a, b, c, e;37. a, b, c, e;38. a, b, c, d;39. b, d;40. a, b, c, d.

240

BIBLIOGRAFIE

1. Adele Pillitteri, Ph.D., R.N., P.N.P., “Maternal and child health nursing” Ed. J. B. Lippincott Company Philadelphia, 1992.

2. Baylor University Medical Center & Helthcare Leadership Council, „Program de educaţie continuă”, iunie 1993.

3. BOUNTY, „Ghidul femeii gravide” 1995-1996 (Avizat de I.O.M.C.).

4. Bulucea D., “Pediatrie – Puericultură” curs pentru studenţii anului V”, Ed. Sitech, Craiova, 2005.

5. Bulucea D., Geormăneanu M., „Manual de Pediatrie” (vol. I şi II), Ed. Aius, Craiova, 1997, 2000.

6. Bulucea D., Nemeş Eva, Dumitraşcu Elena, Singer Cristina, „Puericultura”, Ed. Aius, Craiova, 1999.

7. Candy D., Davies G., Ross E., „Clinical Pediatrics and Child Health”, W.B. Saunders, 2001.

8. Ciofu E.P., Ciofu Carmen, „Esenţialul în Pediatrie” (ed. a-II-a), Ed. Medicală Amalteea, Bucureşti, 2002.

9. Crucea Roşie Elveţiană, „Baby-sitter”, Cooperare Internaţională şi Serviciul de Promovare a Sănătăţii, (Curs organizat de Crucea Roşie Română).

10.Dan Enăchescu, Mihai Gr. Marcu, „Sănătate publică şi management sanitar”, Ed. ALL, 1994.

11.Dorothea E. Orem, “Nursing: Concepts of Practice”, 2d ed., McGraw-Hiil Book Company, New York, 1980.

12.Ellis, J.R. et a1, „Modules for Basic Nursing Skills”, 4th ed., vol I, Boston: Houghton Mifflin Co., 1983.

13.Emil Căpraru, Herta Căpraru, „Mama şi copilul”, ediţia a II-a, Ed. Medicală, Bucureşti, 1978.

14.Family Community Nurse Practitioner Program, University of Washington, Seatle, 1975.

15.Georgescu Adrian (sub red.), „Compendiu de Pediatrie”, Ed. All, Bucureşti, 2001.

16.Georgescu Adrian, „Compendiu de pediatrie”, ediţia a II-a adăugită şi revizuită, Ed. BIC-ALL, Bucureşti, 2005.

17.Geormăneanu M, Muntean L. (sub red.), „Pediatrie, partea I”, Ed Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1986.

18.Geormăneanu M. (sub red.), „Tratat de Pediatrie”, vol.2, Ed. Medicală, Bucureşti, 1984.

241

19.Geormăneanu M., „Ghid de diagnostic în pediatrie”, Ed. Medicală, Bucureşti, 1993.

20.Geormăneanu M., Bădulescu Micaela, Walter-Roşianu Anneliese, „Alimentaţia raţională: diversificarea alimentaţiei sugarului şi copilului mic”, Pediatria, Bucureşti, 1982.

21.Geormăneanu M., Walter-Roşianu Anneliese, „Pediatrie, partea a II-a”, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1996.

22.Geta Mârza, Luminiţa Beldean, „Teorii, concepte şi Modele Nursing”, Ed. Alma Mater, Sibiu, 2004.

23.Hathaway W.E., Groothuis J.R., Hay W.W., Paisley J.W., „Current Pediatric Diagnosis and Treatment”, 10th Ed. a Lange Medical book, Norwalk, Connecticut/SanMateo, California, 1991.

24. I. Lupea, “Patologie perinatală”, Ed. Medicală, Bucureşti, 1978.

25. I. O. M. C., “Alfred Rusescu”, “Promovarea alăptării prin asistenţa medicală primară – Ghid practic”, ediţia a 2-a, Ed. Anima, 1999.

26. I. O. M. C., “Alfred Rusescu”, “Protocoale în îngrijirea copilului”, vol. I., Ed. A 2-a (revizuită şi adaugită), tipărit la GRAPHOS S.R.L., Bucureşti, 1999.

27. I. O. M. C., “Probleme de profilaxie, diagnostic şi tratament în pediatrie”, Ed. Medicală, Bucureşti, 1981.

28. I. O. M. C., „Sţatusul nutriţional al copilului sub 5 ani”, Studiul Naţional de Nutriţie, 1991.

29. I.C.N., „Codul pentru Asistentele Medicale”, 1991.

30. Iordăchescu F., (sub red.) „Pediatrie” (vol I şi II), Ed. Naţional, Bucureşti, 1998.

31. Iulian Lupea, “Bolile noului născut”, Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1982.

32.Janice Selekman, RN, DN Sc., “Pediatric nursing” second edition, Springhouse Corporation Pennsylvania, 1993.

33.Jill Fuller, Jennifer S. Ayeis, „Health Assessment – A nursing Approach”, Ed. J. B. Lippincott Company Philadelphia, 1990.

34.Joy Clarck, SRN, RNMH, Ann Tudor, RGN, RM, RHV, “Ghidul femeii gravide” avizat de I. O. M. C., a 2-a ediţie anuală, Felicitas Marketing Romania S.R.L., Bucureşti, 2000.

35.Laurence Pernoud, „Cum îmi cresc copilul”, Ed. TERRA, 2001, Bucureşti 1995.

36.Leonide L. Martin, Sharon J. Reeber, “Essentials of Maternity Nursing”, Ed. J.B. Lippincott Company Philadelphia, Pennsylvania, 1991.

37.Lindberg, J.B., et a1 „Introduction to Nursing Concepts, issues, and Opportunities”, Philadelphia: J.B. Lippincott Co., 1990.

38.Lucreţia Titircă, „Ghid de Nuising”, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1995.

39.Lucreţia Titircă, „Ghid de nursing”, Ed. Viaţa Medicală Românească, 1996.

40.Lucreţia Titircă, „Manual de Îngrijiri Speciale Acordate Pacienţilor de Asistenţii Medicali”, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2001.

41.Lucreţia Titircă, „Nursing – tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali”, Ed. Viaţa Medicală Românească.

242

42.Luminiţa Beldean, Cristina Helju, „Promovarea sănătăţii copilului”, Ed. „Alma Matei” Sibiu, 2003

43.Luminiţa Beldean, Doina Merla, “Nursing comunitar”, Protecţie materno-infantilă, Ed. Universităţii “Lucian Blaga”, Sibiu, 2002.

44.Luminiţa Beldean, Georgeta Corniţescu, Aniţa Giurcoiu, “Îngrijirea copilului” Ed. “Alma Mater”, Sibiu, 2005.

45.Luminiţa Beldean, Liliana Coldea, Carmen Narcisa Natea. Cosmina Diaconu, „Nursing-Caiet de lucrări practice”, Ed. Universităţii „Lucian Blaga” din Sibiu, 2001

46.Mircea Brateş, „Bolile Copilului – Pubertatea şi sexul”, Ed. R.A.I., Bucureşti, 1993.

47.Mircea Geormăneanu, „Pediatrie”, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1978.

48.Mustafa A. Genghiz, “Puericultura şi neonatologie”, Ed, Sitech, 1997.

49.N. N. Trifan, “Pediatrie preventivă” Ed. Medicală, Bucureşti, 1982.

50.N. Roper, W.W. Logan, A.J. Tierney, „The Element of Nursing”, Churchill Livingstone, 1996.

51.Nanulescu M., Man S.C., Predescu D., Iordăchescu M. „Infecţiile respiratorii acute la copil – Ghid de diagnostic şi tratament”, Tipografia UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, 2005.

52.OMS, Biroul Regional pentru Europa, „Nursingul în acţiune”, editată de Jane Salvage, 1993.

53.Organizaţia SALVAŢI COPIII, “Convenţia cu privire la drepturile copilului”, Bucureşti, 1990.

54.Patrick, Maxine, “Medical Surgical Nursing” second edition, Ed. J. B. Lippincott Company, New York, 1991.

55.Popescu V., „Actualităţi în pediatrie”, vol. I şi II, Ed. Curtea Veche, Bucureşti, 1999.

56.R. Barbuţă, “Puericultura”, Ed. Junimea, Iaşi, 1975.

57.Răzvan Prişcu, „Probleme de profilaxie, diagnostic şi tratament”, I.O.M.C., 1978.

58.Saunders W.B., “Manual of Nursing Care” Ed. J. Luckmann, Seattle, Washington, 1997.

59.Şerban Creţu, “Copilul sănătos şi bolnav”, vol. I, Ed. Scrisul Românesc Craiova, 1976.

60.Spock Benjamin, „Îngrijirea copilului mic”, Ed. All, 2000.

61.Studiul Naţional de Supravegere Nutriţională, 1993-1995, Bucureşti 1995.

62.Suddarth Doris Smith, “The Lippincott manual of nursing practice” a 5-a editie Ed. J.B. Lippincott Company Philadelphia, 1991.

63.Sullivan, E. J., Decker, P. J., Efective, „Management în Nursing”, 2nd ed, New York: Addison-Wesiey Publishing Co., 1988.

64.Sundberg M. C., „Fundamentais of Nursing with Clinical Procedures”, 2nd ed., Boston: Jones and Bartlett Publishers, 1989.

65.Tudor Stoica, “Pubertatea normală şi patologică”, Ed. Medicală, Bucureşti, 1982.

243

66.UNICEF, OMS, UNESCO, FNUAP, „A şti pentru a trăi”, 1996.

67.Vinşi, V. Sălăgean, „Conţinutul asistenţei prenatale”, Ed. Ştiinţifică şi Enciclopedică, 1977.

68.Virginia Henderson, “The Nature of Nursing”, The American Journal of Nursing, 1964.

69.Virginia Henderson, „Principii fundamentale ale îngrijirii bolnavului”, 1993.

244

Date post:	14-Aug-2015
Category:	Documents
Upload:	marcoserasmo
View:	624 times
Download:	14 times

G Cornitescu - Manual Puericultura

Documents