ANEXA Nr. 1

— Formular pentru persoane fizice —

CEREREpentru afisarea ofertei de vanzare a terenului

Judetul Boto~ani Nr. unic de inregistrare al ofertei de vanzare dinRegistrul de evident~

Primaria Municipiului Boto~ani Nr. .22 din~ (zi/lunalan)(*)

Numele si prenumele functionarului primariei care Semnatura functionarului care primeste oferta deprimeste cererea (*) vanzare (*)

Dieaconu Rãzvan Mihai

Stimata doamna primar/Stimate domnule primar,

1. (*) SubsemnatullSubsemnata, ft ...tAA~0 , CNP ~ ,in calitate deproprietar identificat/identificata cu .~!-i. seria N ~3.. eliøerat(a) d ~rdata silocul nasteriil2i.O ~.~-localitateaC..~ ‘ judetul/tara ~ ~

(**) cu domiciliul in: localitatea.. .~ç...L’i~.2-° , str(.~’~~ nr , hi , Sc., et , ap ,judetui sectorui ~‘~od,i~i’f postal , tara ~ telefon

fax , email ~, cet~tenia ~9 , st~rea civila ....c T~s’~Th2. (*) SubsemnatuiISubsemnataj*~L~A$c ‘~NP 2. .{~. ~calitate

de proprietar, identificat/identificata cu ~L. seria ~•T~ nr.a~~’ ‘..~ eliberat(a) de&~c4kt%~Z~data Si

locul nasterii~ 1ocalitatea~:t Dt~4.~0~ judetul/tara(**) cu domiciliul in: locaiitatea~ I.MJ-0 , str.C~”~~nr , hi , Sc.

, et , ap ,judetul/sectorul~&~~M~.codu1 postal , tara ..&~‘ ~L••~•’ t9lefbnfax , email , cetatenia .~..ø , starea civila~

3. (~‘~) resedinta in Romania (daca este cazui): localitatea , str nrhi , sc , et , ap , judetul sectorul , codul postal , telefonfax , e-mail

4. (~‘~) Prin , CNP/CIF (numeie si prenumele)in calitate de, conform ,localitatea , str nr.

, hi , sc , et , ap , judetul sectorul , codul postal , telefon , fax, e-mail , avand in vedere dispozitiile Legii nr. 17/20 14 privind unele masuri de

reglementare a vanzarii—cumpararii terenuriior agricole situate in extravilan si de modificare a Legii268/2001 privind privatizarea societatilor comerciale ce detin in administrare terenuri proprietate publicasi privata a statului cu destinatie agricoia si inflintarea Agentiei Domeniilor Statului, cu modificarileuiterioare, solicit prin prezenta cerere afisarea ofertei de vanzare anexata, in termenul prevazut de Legeanr. 17 2014, cu modificarile ulterioare.Avem cunostinta despre existenta urmatorilor preemptori pentru exercitarea dreptului de preemptiuneasupra ofertei noastre de vanzare:

1. Din categoria ,,coproprietari”

2.Dincategoria,,arendasi”......~.&..~.DMM....A.~A~

3 Din categoria ,,propnetari vecrni” ,

4. Statul roman, prin Agentia Domeniiior Statului.

Pagina 1 din 2

(O~≥~, o~)Q~c1ar ca .sunt proprietar al terenului in suprafata de .~ •2~• ha situat in extravilanul localitatii

ideptificat qu numar cadastral~ , inscris in cartea funciaraa localitatii t2 (~c44A care face obiectul ofertei de vanzare.

Declar ca:— terenul face obiectul unor litigii sau a unei proceduri de executare silita: Da u ;Nu— terenul este grevat de sarcini: Da E Nu,~— am cunostinta si am respectat prevederile art. 4 aim. (2) din Legea nr. 17/2014, cu modificarile

ulterioare, cu privire la instrainarea terenurilor agricole situate in extravilan pe care sunt situri arheologiceclasate.

In sustinerea cererii depun urmatoarel acte doveditoare’ ‘~i

~:Sunt de a ord ca datele din cererea pentru afisarea ofertei de vanzare, din oferta de vanzare si din

documentele anexate sa fie introduse in bazele de date care se organizeaza in temeiul Legii nr. 17/20 14,cu modificarile ulterioare, cu respectarea dispozitiilor Legii nr. 677 2001 pentru protectia persoanelor cuprivire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, cu modificarile sicompletarile ulterioare.

Cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform Legii nr. 286 2009 privind Codul penal, cumodificarile si completarile ulterioare, declar ca datele sunt reale, corecte si complete.

Vanzator Imputernicit, Semnatura

~(numele si prenumele in clar)

&.~

DataNOTE:

— Campurile notate Cu (C) sunt obligatoria de completat.Campurile notate Cu SC completeaza de cane cetatenii unai stat meinbru al Uniunii Europene, ni statelor cure sunt parte Ia Acurdul privind Spatiul Economic European (ASEE) sau al Confed

Elvetiene.— Camparile notate Cu (C) se completeaza de cane proprietor.— Campurile notute Cu (~*) Se completeaza de cuete imputemicit. In acest caz. prezinta docuonentele doveditoare u calitutii de imputemicit.

— copie a 91/Cl al/a vanzatorului persoana fizica sau 0 copie a pasaportului pentru vanzatorul persoana fizica Cu domiciliul instrainatate;

Q — copie legalizatu a actului de proprietate asupra terenului Ce face obiectul ofertei de vanzare (dupa Caz: Contract de vanzare—cuoiparare,

contract do donatie, proces—verbal de predare—primire, sentinta/decizie civila definitiva si irevocabila, titlu de proprietate, certificatede inostenitor, Contract do schimb, act de lichidare a patrimoniului, allele anemenea);

— extras de Carte funciara de informare insotit de extrasul de plan cadastral de carte funciara al itnobilului, in sistens de coordonateStereografic 1970, daca este cazul;

— in caz de reprezentare, copia procurii notariale, respectiv a delegatiei, precum Si 0 copie a BI/CI al/a imputernicitului persoanafizica saC o rc~pie a panaportului pentru imputernicitul persoana fizic-a cu domiriliul in strainatate;

— alto documente doveditoare, dupa caz.

Pagina 2 din 2

ANEXA Nr. 3

— Formular pentru persoane fizice —

OFERTA D VANZARE TEREN

1. Subsemnatul/Subsemnata’), ..~ , CN~ ~ L~avand adresa de comunicare in: localitatea ≥~.c ~11A~~.P~ , str nrhi , sc , et , ap , judetul/sectorul~ , codui postal

e-mail tel2. Subsemnatul/Subsemnata’), 4~.d~C~c.U?...2&- 4c~ , CNP ~c~4

avand adresa de comunicare in: iocaiitatea J..D4~Qb. . ~str. C’~.’~ ~ nrhi , sc , et , ap , judetui/sectoru~ f~L~— ~ codui postal

e-mail

~ /vindem terenui coi situ~t in extravilan, in~suprafata de . .~ (ha), ia pretui de

~ (iei)2)

Conditiiie de vanzare sunt urmatoareie: o(.~ ~ d~ $~.L’Date privind identificarea terenului

Informatii privind amplasamentul terenului

O~ asull Numar deSuprafata umarComunal carte~ha) cadastralJudetul * (**‘~ funciara(*) • ‘. I (**) ___________

I___I

Cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform Legii nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificarile sicompletarile ulterioare, declaram ca datele sunt reale, corecte si complete.

Vanzator puternicit Semnatura

~

Data

NOTE:Campurile notate Cu (*) sunt obligatoriu de completat.Campurile notate cu (**) se completeaza in cazul in care sunt cunoscute informatiile.

1)Se completeaza numele si prenumele pmprietarului terenului.) Se va completa in cifre si litere.

3) Se completeaza categoria de folosinta a terenurilor agricole situate in extravilan productive, care sunt: arabile, yule, livezile, pepinierele viticole, pomicole,

plantatiile de hainei si duzi, pasunile, fanetele, serele, solarele, rasadnitele si altele asemenea, cele cu vegetatie forestiera, daca flu fac parte din amenajamentelesilvice, pasunile impadurite, cele ocupate cu constructii si instalatii agrozootehnice, amenajarile piscicole si de imbunatatiri funciare, drumurile tehnologice Si

de exploatare agricola, platformele si spatiile de depozitare care servesc nevoilor productiei agricole si terenurile neproductive care pot fi alnenajate si folositepentru productia agricola.

4) Se completeaza cu ,,X” rubricile in care infonnatiile pot fi comparate cu datele din Registrul agricol, evidentele fiscale, evidentele de Stare civila, altele

aserneflea.

Specificare

Se completeaza de catrevanzator

Verificat primarie4)

umartarlailot(**)

umararcela

(**)

Categoria defolosinta3)(**)

Obs.

SY t≤~4

Pagina 1 din 1