Dac suntei ntrebai, pentru care dintre toate tiinele este nevoie de mai mult nelepciune, s rspundei

Pitagora

Prezentator - Profesor universitar, dr. Valentin Friptu

Hemoragia obstetrical, ca orice proces hemoragic se datoreaz deschiderii circuitului vascular nchis, cu extravazarea sanguin i trebuie subliniat faptul c debitul arterelor uterine crete pe parcursul evoluiei sarcinii, ajungnd la finele sarcinii la 600 ml/min, deci este nevoie de puin timp n cazul unei hemoragii obstetricale pentru a pierde o mare cantitate de snge.

Pierderea fiziologic de snge n timpul unei nateri vaginale este de 500 ml, iar la operaia cezarian 1000,0 ml. !!! Pierderea unui volum mai mare este apreciat ca hemoragie obstetrical.

Pierderi reproductivePierderi fetalePierderi materneAvorturi n termen mai mic de 22 sptmni, sarcin ectopic, Inclusiv n termeni de 22-27 sptmniMortalitate perinatal de la 22-28 spt-mni, de la 28 spt-mni sarcina n primele 0-6 ziledup natere

Deces cauzat de avort,sarcin extrauterin sau de complicaiile pn la 28 sptmni de gestaieDeces al gravidelor, parturientelor iluzelor pn la 42 zile dup natere

La 100 000 nscui vii

Cauzele mortaiittii materne mondiale (World Health Statistcs, Geneve,2002)

Structura cauzal a mortalitii materne 1990-2004

Decesele prin risc obstetrical dup vrsta sarcinii luate la eviden

Ponderea decedatelor dup locul de trai

Repartizarea decedatelor dup locul de deces

deseori sursa hemoragiei este cunoscut, dar nu ntotdeauna putem prognoza finalul acestei patologii;deseori hemoragia este combinat cu sindrom algic pronunat, care, chiar n hemoragii nensemnate provoac consumul rapid al mecanismelor de compensare i protecie;n hemoragie, de regul sufer i ftul, astfel aprnd necesitatea naterii de urgen;hemoragia n natere deseori apare pe fondalul evoluiei agravate a actului naterii, extenurii parturientei, cnd rezistena la hemoragie este considerabil diminuat;

modificarea volumului sanguin total (VST), deseori hipoproteinemia, anemia, dereglarea echilibrului electrolitic, spasmul vascular generalizat stabil i ali factori condiioneaz sensibilitatea nalt a acestui contingent de paciente chiar fa de o hemoragie neesenial;

Hemoragia este exacerbat de supraadugarea coagulopatiei, prin unele cauze specifice obstetricale, care se nsoete de anomalii ale factorilor de coagulare, prin eliberarea de tromboplastin tisular, din esuturile strivite, tiindu-se c uterul este deosebit de bogat n tromboplastin tisular.

femeile cu anamnez avortiv, cu afeciuni inflamatorii ale organelor genitale; femeile cu cicatrice pe uter n rezultatul: operaiei cezariene, avorturilor, miomectomiei conservative; afeciunile extragenitale (anemii, hepatite etc.); patologiile eriditare sau dobndite ale sistemului de hemostaz:a) Variate hemofilii care se manifest prin lipsa unui sau mai multor factori ai coagulrii, sau prin apariia anticorpilor ctre ei. b) Purpura trombocitopenic (maladia Werlhoff) idiopatic.

supraextensia uterului n sarcinile multiple, de duplex, ft macrosom, hidroamnios; distocia mecanic sau dinamic; travaliul prelungit; perfuzii ocitocice prelungite; hemoragii la naterile anterioare; gestozele tardive; anestezie analgezie; operaii obstetricale: cezarian, versiunea ftului; retenia prelungit a ftului mort n uter.

Hemoragiile n I jumtate a sarciniiAvortul Sarcin extrauterinBoala trofoblastic gestaional (mola vezicular i corioepiteliomul)

Hemoragiile jumtii a II-a a sarciniiPlacenta praeviaApoplexia uteroplacentarRuptura uterinEmbolia amnioticMoartea intrauterin a ftului

Hemoragii n perioada postpartumDereglarea procesului de placentaieRetenia de cotiledoane placentareDereglri de coagulare

Mecanismul sngerrii este diferit n funcie de momentul cnd apare. Astfel n timpul sarcinii, hemoragia se produce datorit decolrii placentei, care apare datorit distensiei rapide a segmentului inferior, pe care placenta care este inextensibil nu o poate urma.

n placenta praevia central i parial central, dilataia orificiului uterin descoper poriuni ale placentei, deschiznd lacurile sangvine placentare, cu apariia hemoragiei.

n apariia i meninerea hemoragiei contribuie i un mecanism hemodinamic caracteristic placentei praevia i anume diferena de presiune sangvin ntre camera interviloas i zona de placent nserat n regiunea cervixului, unde presiunea sangvin este foarte sczut. n fine n postpartum se adaug, hemoragiile de delivren din cauza inseriei la nivelul segmentului inferior, srac n fibre musculare, care nu se retract suficient i nu asigur ligaturile vii eficiente.

n cazul placentei praevia pe uter indemn, riscul aderenei anormale este de aproximativ 5%, acesta crete la 24% la gravidele cu placenta praevia i o operaie cezarian n antecedente i la 67% la gravidele cu placent praevia i patru operaii cezariene n antecedente.

Mecanismul decolrii iniiale este reprezentat de o zon de sngerare inter utero-placentar, cu formarea unui hematom retroplacentar, care decoleaz o arie placentar tot mai mare pe msura creterii sale i aceste noi arii placentare decolate sunt surs de sngerare cu formare de hematom.

Traumatismul obstetrical.

Gravitatea hemoragiei este n funcie de ntinderea, profunzimea i zona n care s-a produs ruptura i timpul scurs pn la refacerea ei chirurgical.

Subliniem o situaie deosebit, reprezentat de hematoamele vaginale aprute, fr ruptura mucoasei supraiacente. Mecanismul prin care apar este decolarea mucoasei vaginale de esuturile subiacente, prin antrenarea ei n micrile de rotaie ale prezentaiei.

Traumatismul chirurgical interveniile n timpul sarcinii pot determina hemoragii importante, uneori amenintoare de via.

Banala epiziotomie, incorect suturat, n special cu neglijarea suturii vaselor de la unghiul superior al plgii, care se pot retracta deasupra nivelului plgii mucoasei, poate determina grave hemoatoame, disecante, att ctre fosa ischiorectal, ct i cu dezvoltare retroperitoneal, care pot induce att ocul hipovolemic, ct i tulburrile grave de coagulare de consum i pot pune probleme deosebite de terapie chirurgical.

Operaia cezarian, este o intervenie care n cele mai bune condiii se asociaz cu o pierdere medie de snge de aproximativ 1000 ml.

Aceste complicaii hemoragice, nu au o semnificaie clinic major, n condiiile unei asistene obstetricale de calitate i pot fi prevenite de obicei prin indicaia corect, respectarea condiiilor i evitarea utilizrii forei excesive.

Defectele de coagulare n sarcin nsoesc sindromul de ft mort reinut, sepsisul, embolia amniotic, hipertensiunea indus de sarcin, i pot complica orice hemoragie important. Sindromul de ft mort reinut n uter se consider c sindromul de coagulare intravascular diseminat apare datorit eliberrii de tromboplastin tisular, provenit din esuturile fetale i placent n circulaia matern. Tromboplastina tisular activeaz mecanismul de coagulare extrinsec, care induce coagularea intravascular diseminat, urmat de fibrinoliz.

Evaluarea clinic a hemoragiei materne

Volumul hemoragiei poate fi determinat dup indicii hematocritului (metoda Moore)

VSC (Htn Htf) VH = HtnVSC volumul sngelui circulant (70 ml la 1 kg corp)Htf - hematocritul n norm (aprox = 42)Htn hematocritul de facto

Determinarea deficitului volumului sngelui circulant(dup index Algover- indexul de oc)

Indicele de oc = TAsistPulsul

Indicele AlgoverVolumul hemoragiei% (VSC)0,8 1,540

Proba capacitii de ncrcare (dup M.Weil) Se efectuiaz terapia infuzional cnd are loc o cretere a PVC nu mai mult de 2 cm col H2O(2-5cm cu precauie). n cazul cnd PVC crete mai mult de 5 cm terapia infuzional este contraindicat. Se efectuiaz mai nti terapia inotrop cardiac i apoi infuzional.

Tratamentul hemoragiei masive obstetricale presupune:

restabilirea volumului sanguin i a capacitii de transport de oxigen (utiliznd cristaloide, coloide, snge);obinerea hemostazei prin metode farmacologice (oxitocin, ergpmetrin, prostaglandine) sau chirurgicale (embolizare arterial, ligatura de artere iliace/ovariene/uterine, histerectomie, etc.);corectarea coagulopatiei: - plasma proaspt congelat 10-12 ml/kg corp cnd TP, aPTT sunt crescui >1,5 x normalul - masa trombocitar 1 u/10 kg corp cnd Tr

Exist situaii n care, n ciuda hemostazei chirurgicale corecte i a tratamentului agresiv al coagulopatiei, sngerarea persist i poate lua dimensiuni care pot amenina viaa pacientei. n aceste cazuri utilizarea NovoSeven (factor VII activat recombinat, rF VIIa) s-a dovedit a fi eficient, oprind hemoragia.

Factorii de evitabilitate A Mediul social defavorabilSarcina ascuns i nedoritSolicitare tardiv a asistenei medicale sau nesolicitareRefuz la internare sau investigaiePrezentare tardiv n stare gravDomiciliu instabil cu migraie permanentPruncucidere

Factorii de evitabilitate BSubstitueni sanguini insuficientMedicamente insuficienteInternare n unitate necompetentTransport deficitarTemporizarea transferrii la ealon superiorMsuri minime de prim ajutorEchip incompetent

Factorii de evitabilitate CExamen de conduit superficial la internareNeimplicarea administraiei n deciziiDirijare incorect a travaliuluiPerfuzie ocitocic neargumentat i nesupravegheatTratament abuziv (polipragmazie)Decizie tardiv de histerectomieNedepistarea rupturii uterineHisterectomie incompletNesupraveghere postnatal i postoperatorie

Direcii principale n ameliorarea sntii reproductiveCauze socialeCauze medicaleEducaionale

Morale

MaterialePrevenirea sarcinii nedorite

Prevenirea complicaiilor

Prevenirea deceselor la apariia complicaiilorReducerea morbiditii i mortalitii materne

1. Perfecionarea serviciilor organizatorice;2. Perfecionarea tratamentelor i practicelor curente conform standardelor naionale;3. Perfecionarea serviciilor de referire 4. Unificarea asistenei medicale conform standardelor medicale; 5. Implimentarea analizei mortalitii materne prin auditul confidenial prin stabilirea tuturor factorilor de deces matern (autopsie verbal, auditul clinic, monitorizarea morbiditii i strilor critice);6. Includerea n strategia de prevenire a mortalitii materne a profesionitilor de toate disciplinele, liderilor din alte sisteme, experi n sntate i educaie, administraia local, grupuri de sprigin locale i regionale, prese, reprezentativele instituiilor religioase sau culturale care ar putea influena tradiiile.