Fracturile supracondiliene ale humerusului

Dificulti legate de tratamentul acestor fracturi majoritatea sunt fracturi articulare. o proporie important sunt deschise. architectura tridimensional a humeruslui distal face reconstrucia dificil.

Metode de tratament de interes istoric amputaia (primar ca msur de salvare a vieii), sau amnat pentru anchiloza dureroas a cotului. cauze de mortalitate : hemoragia i sepsisul. excizia articulaiei cotului ( primar sau ntrziat) extensia transolecranian, manipularea inchis a fragmentelor.

Epidemiologie Sunt fracturi relativ rare reprezentnd doar 2 % din totalul fracturilor si 1/3 din fracturile humerusului. Incidena este bimodal avnd un peak n cazul brbailor ntre 12 i 19 ani iar n cazul femeilor la cele de peste 80 de ani. n ansamblu incidena pe sexe este egal.

Clasificare dup amplitudinea agentului vulnerant Traumatisme cu energie nalt : traumatisme deschise prin mpucare. accidente de circulaie. accidente industriale.

Traumatisme cu energie joas : fracturi cominutive pe fond osteoporotic.

Clasificare - dup mecanismul de producere n cazul femeilor majoritatea sunt traumatisme cu energie joas ca urmare a unor accidente domestice ca urmare a cderii de la propria nlime, fie prin aciunea direct asupra cotului fie ca urmare a cderii pe mna ntins. n cazul brbailor tineri cauzele principale sunt reprezentate de accidentele sportive i accidentele de circulaie n acest caz o proporie important sunt fracturi deschise i au asociate i alte leziuni.

Simptomatologia clinic

Pacientul se prezint cu durere, tumefacie, echimoz, deformarea cotului care poate aprea scurtat. Fracturile capitelului pot fi asociate cu dureri care apar la micarile de pronaie-supinaie. Durerea intens la un pacient cu un istoric de traumatism cu energie nalt ar trebui s alarmeze cu privire la un posibil sindrom de compartiment la nivelul antebraului. Inspecia atent este necesar pentru a decela o eventual fractur deschis, sau zone n care fragmentele osoase creaz presiune asupra tegumentului putnd determina necroza acestuia. Dei rareori asociate n cazul adulilor cu leziuni vasculare n cazul acestor fracturi, verificarea circulaiei distale este obligatorie. n cazul n care exist semne de compromitere vascular sau n cazul unei ischemii tranzitorii a antebraului arteriograma este obligatorie. Leziunile vasculare sunt asociate n spceial cu fracturile transcolumnare n care humerusul distal este proiectat anterior venind n contact cu artera brahial. Examenul neurologic dei dificil n faza iniial datorit durerii i imobilizrii este obligatoriu.parezele de nerv median i radial sunt asociate cu fracturile transcolumnare sau bicolumnare iar parezene de nerv cubital sunt asociate cu fracturile epicondilului medial. n cazul victimelor accidentelor de circulaie leziuni amenintoare de via pot fi prezente tratamentul acestora avnd prioritate. Fracturi ale epifizei distale a radiusului, ale capului radial, ale olecranului i ale humerusului proximal pot fi asociate.

Noiuni de anatomie Treimea distal a humerusului este aplatizat n plan coronal i ncubat anterior. Uneori foseta olecranian i foseta coronoid comunic printr-un orificiu : gaura supratrohlear. Stabilitatea treimii distale a humeruslui depinde de coloanele lateral i medial legate ntre ele prin intermediul condililor humerali. Orice rotaie care duce la pierderea contactului osos scade stabilitatea fracturii.

Noiuni de anatomieSuprafaa articular distal Versantul medial al trohleei humerale este mai mare dect cel lateral i dect capitelul rezultnd dechiderea n valgus a unghiului brahio-antebrahial ntre axul lung al braului i centrul trohleei realizndu-se un unghi (unghi de conducere) n planul coronal care este deschis lateral de aproximativ 60. n timpul flexie cotului antebraul se deplaseaz ntr-un plan astfel nct mna privete ctre gur. Orice modificare a valgusului fiziologic dup reducere duce la o alterare important a planului de micare, adaptarea la aceasta determinnd afectarea secundar a umrului.

Noiuni de anatomie Tendina la aliniere vicioas : exist o tendin la o aliniere vicioas i la o deplasare anterioar secundar. n mod similar exist o tendin de rotaie i de malpoziie rotaional a fragmentelor. Reducerea este ngreunat de greutatea antebraului care acioneaz asupra focarului de fractur.

Noiuni de anatomie

Nervii care trec la nivelul 1/ 3 distale a humerusului. De amndou prile humeruslui distal trec foarte aproape de reperele osoase nervi n special nervul ulnar care perforeaz septul intermuscular medial i trece prin spatele epicondilului medial. El poate fi direct comprimat n cazul fracturilor humeruslui distal. Nervul radial perforeaz septul intermuscular lateral, coboar n earf prin anul de torsiune al humerusului trecnd anterior pentru ca la nivelul capului radial s se divid n ramurile profund i superficial. Nervul median ncrucieaz capsula anterioar a articulaiei cotului ptrunznd la nivelul antebraului ntre capetele de inserie ale muchiului rotund pronator.

Evaluarea radiologic n urgen radiografii n inciden antero-posterioar i lateral ar trebui efectuate pentru a confirma diagnosticul i a aprecia severitatea leziunilor. Deplasarea posterioar a bursei olecraniene dei patognomonic pentru o colectie intraarticular nu reprezint un semn de fractur ea putnd fi ntlnit n numeroase alte afeciuni cum ar fi fracturile osteocondrale, leziuni ligamentare, afectri ale sinovialei. Absena deplasrii posterioare a acesteia repezint un criteriu de infirmare a fracturii n cazul adolescenilor la care cartilajele de cretere pot determina confuzii diagnostice. CT cu reconstrucie tridimensional a surclasat celelalte metode oferind cea mai bun apreciere n cazul fracturilor complexe.

Clasificarea AO Extrarticulare. Avulsie. Simple. cominutive

Parial articulare. Sagitale laterale. Sagitale mediale. frontale

Articulare. Simple. Cu cominuie metafizar. Multifragmentare.

Clasificarea AOAvulsia A1

A1.1 avulsia epicondilului lateral

A1.2 avulsia epicondilului medial

A1.3 Avulsia epicondilului medial cu incarcerare intraarticulara

Simple A2

A2.1 /A2.2 oblic descendente

A2.3 transverse

Cominutive A3

A3.1 /A3.2 n ic

A3.3 complexe metafizare

Clasificarea AOParial articulare Sagitale laterale B1 B1.1 capitelare B1.2 transtrohleare laterale simple B1.3 transtrohleare laterale cominutive

Sagitale mediale B2

B2.1 transtrohleare mediale simple

B2.1 transtrohleare mediale extinsa

B2.1 transtrohleare cominutive

Frontale B3

B3.1 capitelare B3.2 trohleare cominutive

B3.3 capitelare si trohleare

Articulare

Clasificarea AO

Fractura articulara si metafizara simpla C1

Fractura articulara simpla si metafizara cominutiva C2

Fractura cominutiva a suprafetei articulare si a metafizei humerale C3

Clasificarea Jupiter

Principii de tratament - obiective Recrearea unui cot mobil i nedureros. n cazul fracturilor complexe acest deziderat nu este ntotdeauna posibil. n cazul fracturilor articulare rezultatele cele mai bune se obin n cazul tratamentului chirurgical. Intervenia chirurgicala este complex, solicitant i cu un risc nalt de complicaii.

Factori de prognosticFactori care in de pacient: comorbiditi medicale asociate cu un risc crescut de complicaii postoperatorii. Tehnicile anestezice moderne permite operarea majoritii pacienilor cu aceste fracturi ns n cazul celor fragili, care au o posibiliti de recuperare limitate ale articulaiei cotului sau o durat de via limitat trebui luat n considerare i alternativa tratamentului conservator.

Comorbiditatea medical Demen/retard mental

Diabetul zaharat Imunocompromitere Boal Parkinson Artrit reumatoid Neoplasm metastazat Medicaie steroid Fumtori Alcoolici

Riscul operator asociat Complian sczut la programul de recuperare. Risc de infecie Pseudartroz/infecie Degradarea fix Pseudartroz sau infecie Pseudartroz sau infecie Pseudartroz sau infecie Pseudartroz Pseudartroz sau complian redus la tratamentul de recuperare.

Factori de prognostic Factori care in de tiparul de fractur : Trebuie menionat ca nici unul din sistemele de clasificare utilizate de obicei nu ine cont de deplasarea fragmentelor sau afectarea esuturilor moi. Fracturile fr deplasare pot fi tratate conservator mai ales dac avem de-a face cu un pacient fragil, cu retard mental sau cu ali factori de risc asociai care afecteaz rezultatul interveniei chirurgicale.

Factori care in de experiena operatorului i de resursele materiale: O osteosintez mediocr are adesea rezultate mai slabe dect un tratament conservator bine condus. Majoritatea acestor fracturi pot fi tratate corespunztor chiar dac intervenia chirurgical se amn cu pn la 48 de ore de la producerea traumatismului fr a fi afectat rezultatul ulterior. n cazul fracturilor complexe este de preferat ca intervenia s fie realizat de un chirurg experimentat.

Tratamentul conservator Indicaii generale : Fracturi fr deplasare. Fracturi extrarticulare care nu au indicaie chirurgical. Pacieni friabili, tarai care au contraindicaie anestezic.

Avantaje : este neinvaziv. Cost sczut. Intervenia chirurgical ulterioar este posibil.

Dezavantaje : Imobilizare. Redoare articular. Disconfort pentru pacient. Deplasare secundar sub imobilizare.

Tratamentul conservator al fracturilor avulsii A1.1 ,A1.2Reducerea fragmentului : Reducerea este realizat n anestezie general sau utiliznd un bloc axilar. Antebraul este tracionat cu o mn iar cu cealalt se palpeaz i se reduce fragmentul. Cotul este aduc n flexie de 90 de grade n timp ce se menine reducerea i se aplic o atel posterioar.

Tratamentul conservator al fracturilor avulsii A1.1 ,A1.2 Imobilizarea se ncepe prin aplicarea unui strat de material moale care nvelete braul, cotul, antebraul, mna pn la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene care rmn libere. Cotul este meninut n flexie de 90 de grade iar antebraul n rotaie neutr avnd grij ca epicondilii i fosa antecubital s fie bine acoperite. Posterior se aplic o atel din gips sau fibr de sticl care este asigurat cu un bandaj elastic care nu trebuie s fie prea strns. Braul este sprijinit ntr-o earf. Pacientului i se administreaz analgezice, este recomandabil ca acesta s stea ntr-o poziie eznd sau semieznd cu membrul afectat ridicat cu ajutorul unor perne cel puin n primele sptmni. Pacientul poate percepe deplasarea fragmentelor sau crepitaii osoase, pacientul trebuid s fie asigurat c acest lucru este normal i c acestea vor diprea gradual pe msura vindecrii.

Tratamentul conservator al fracturilor simple A2, A3 Reducerea se obine prin traciunea antebraului n timp cu o mn n timp ce cealalt mn palpeaz epicondilii , distracia fragmentelor fiind obinut cu prin traciunea ante braului. Cotul este adus n flexie la 900 n timp ce mna aplicat pe epicondili menine n permanen distracia. Corectarea rotaiei se realizeaz prin continuarea aplicrii traciunii asupra antebraului. n momentul n care se obine reducerea distracia fragmentelor osoase este ntrerupt treptat.

Tratamentul chirurgical Cile de abord : Calea posterioar. Medial. Lateral. Anterioar.

Anestezia : Se utilizeaz anestezia general cu IOT, unii anesteziti folosesc i o anestezie loco-regional adjuvant pentru diminuarea durerii postoperatorii.

Se utilizeaz profilaxie antitrombotic standard cu excepia cazurrilor n care exist o diatez hemoragic. nainte de aplicarea turniquet-ului la nivelul braului se administreaz antibiotice de spectru larg.

Tipul

Calea de abord Osteotomie olecranian

Indicaii

Contraindicaii

Avantaje Acces bun al suprafeelor articulare posterioare pentru reconstrucie

Dezavantaje

RDFI a fracturilor ATC interesnd coloanele i suprafeele articulare.

Posterioar

Diviziunea tricepsului RDFI/ATC a fracturilor Osteotomie olecranian interesnd coloanele i n antecedente, Pacieni suprafeele articulare. cu factori de risc majori ce afecteaz vindecarea Reflectarea tricepsului Fracturi ce necesit ATC

Pseudartroza sau eecul osteosintezei osteomiei olecraniene. Acces necorespunztor la capitel Evit complicaiile legate Acces modest asupra de osteotomia suprafeelor articulare n olecranian vederea fixrii interne, risc de dezinserare a tricepsului.

RDFI Evit complicaiile legate risc de dezinserare a Osteotomie olecranian de osteotomia tricepsului. n antecedente, Pacieni olecranian cu factori de risc majori ce afecteaz vindecarea

Mediala

Detaarea tricepsului RDFI/ATC a fracturilor Osteotomie olecranian Evit complicaiile legate interesnd coloanele i n antecedente, Pacieni de osteotomia suprafeele articulare. cu factori de risc majori olecranian ce afecteaz vindecareaFracturile epicondilului medial sau a coloanei mediale Fracturile coloanei n cazul n care se Protecia nervului radial laterale, Fracturile suspecteaz fracturi epicondilului lateral, articulare mai complexe Risc de leziune a nervului radial. fracturile capitelului Fracturi complexe ale Interesare semnificativ suprafeelor articulare a coloanelor Afectare vascular

Acces modest asupra suprafeelor articulare n vederea fixrii interne, risc de dezinserare a tricepsului.Coloana lateral este inaccesibil Coloana medial este inaccesibil

Kocher

Laterala

Koeber

Jupiter Anterioar Henry

Fixarea cu plci a Acces bun asupra arterei Acces limitat coloanelor sau brahiale coloanelor reconstrucia suprafeelor articulare

asupra

Osteotomia olecranian Incizia : se realizeaz fie o incizie dreapt centrat pe diafiza humerusului, fie una curb care se extinde ctre partea radial, de la unirea a 2/3 proximale cu o treime distal a humerusului pn la nivelul diafizei ulnare. Nervul ulnar este evideniat de-a lungul marginii mediale a tricepsului. Ulterior el este eliberat distal din canalul ulnar distal de la nivelul aponevrozei flexorilor i pronatorilor pn la nivelul pn la nivelul primei sale ramuri motorii anterioare. De cte ori este posibil se pstreaz vasele perineurale.

Osteotomia olecranian Pregtirea osteotomiei : sediul osteotomieie este determinat fie prin incizia capsulei mediale dup retractarea nervului ulnar fie prin incizia capsulei laterale dup ridicarea muchiului anconeu i identificarea centrului fosetei trohleare. Se deperiosteaz la nivelul unde se planific osteotomia. Se realizeaz osteotomia olecranului fie n chevron fie n chevron inversat cu ajutorul unui fierstru oscilant secionndu-se din grosimea osului, osteomia fiind completat cu ajutorul unei dli. Osteotomia n chevron are avantajul unei suprae mai mari de contact ntre cele dou fragmente osoase fapt care mbuntete vindecarea ulterioar. Dup terminarea osteosintezei osteotomia este fixat utiliznd 2 broe i un hobanaj.

Abordul lateral Incizia incepe de la 5 cm proximal de articulaia cotului i se ndreapt distal de-a lungul marginii laterale a antebraului, posterior de capul radial. Trebuie avut o grij deosebit la identificarea nervului radial care trece la nivelul capului i colului radial si care poate fi lezat utiliznd acest abord. Acesta la nivelul capului radial se divide n ramurile sale superficiale i profunde. Fascia profund este incizat n linie cu incizia cutanat.

Abordul lateral Epicondilul lateral este expus prin crearea unui spaiu de clivaj ntre triceps (posterio) i muchiul brahioradial i extensor lung radial al carpului anterior. Disecia este continuat distal ntre extensorul ulnar al carpului i muchiul anconeu. Capsulotomia : capsula articular este incizat longitudinal de la nivelul poriunii distale a epicondilului lateral pn la nivelul capitelului i pe faa postero-lateral a capului radial. Abordul poate fi lrgit prin disecia subperiostal a brahioradialului i a lungului extensor radial al carpului anterior i a tricepsului posterior.

Abordul medial Inicizia Incepe de la 5 cm deasupra articulaiei cotului centrata pe epicondilul medial i extinzndu-se sub nivelul articulaiei. Incizia este deobicei ncruciat de ramul posterior al nervului antebrahial cutanat medial a crui secionare trebuie evitat deoarece poate produce apariia unui neurom. Identificarea nervului ulnar ntre muchiul triceps i septul intermuscular medial n anul de pe faa posterioar a epicondilului medial iar distal dintre cele dou capete ale flexorului ulnar al carpului. Nervul ulnar este detaat i protejat cu blndee. Dac transpoziia anterioar este necesar trebuie avut grij s nu se secioneze ramurile motorii pentru flexorul ulnar al carpului.

Abordul medial Disecia profund: dup identificarea i retracia nervului ulnar se idetific marginea medial supracondilian a humerusului, septul intermuscular medial i originea masei flexorpronatorilor. Septul intermuscular medial este detaat de pe marginea medial supracondilian a humerusului aproximativ 5 cm proximal. Masa flexor-pronatorilor este retractat anterior i se evideniaz capsula articular care se incizeaz longitudinal i se retract anterior i posterior.

Abordul posterior cu reflectarea tricepsului Este utilizat pentru unele fracturi extrarticulare sau intraarticulare simple. Este asemntor osteotomiei olecraniene dar las intact inseria tricepsului. Incizia este identic cu cea din osteotomia olecranian. Fereastra ulnar : dup identificarea i izolarea nervul ulnar tricepsul; este retractat radial. Fereastra radial : fascia tricepsului este secionat i tricepsul este mobilizat de pe septul intermuscular lateral fiind tractionat medial. Distal muchiul anconeu este detaat de pe coloana radial.

Osteosinteza cu suruburi canulate Indicaii : os de bun calitate i fracturi care nu sunt prea cominutive astfel nct fixarea cu uruburi s poat asigura o solididate suficient a montajului care s permit mobilizarea activ precoce. Sunt utilizate n special la pacienii tineri care pot tolera o imobilizare ulterioar de 3-4 sptmni fr ca s apar o redoare articular prea accentuat. Pot fi utilizate att uruburi canulate ct i necanulate. n cazul adulilor cu fracturi ale coloanei laterale fixarea trebuie augmentat cu plci pentru a asigura o soliditate suficient a montajului.

Osteosinteza cu suruburi canulatetimpii operatori Mobilizarea fragmentului : tricepsul i anconeul sunt retractate posterior de pe coloana lateral. Fragmentul este mobilizat anterior. Focarul de fractur este curat prin ndeprtarea cheagurilor de snge, a eschilelor osoase i esuturilor moi interpuse. Se examineaz articulaia pentru a nu fi omise eventuale traiecte intrarticulare de fractur. Reducerea se realizeaz urmrind liniile de fractur i suprafaa articular. Inseria uruburilor : de regul este loc pentru 2 ururburi : unul care strbate masa condilian i altul care strbate coloana lateral. Aceste nu trebuie s ptrund n foseta olecranian sau s perforeze suprafaa articular.

Osteosinteza cu suruburi canulatetimpii operatori Inseria broelor : broele sunt introduse n locul n care urmeaz s fie plasate uruburile. urubul pentru coloana lateral este introdus perpendicular pe focarul de fractur. La inseria broei pentru masa condilian trebuie avut grij ca acesta s penetreze ct mai mult din os dar n acelai timp s nu lezeze nervul ulnar. Broele de ghidaj sunt introduse mai profund dect poziia final a uruburilor ce vor fi folosite. Utilizarea unor broe filetate previne avansarea acestora n timpul forrii gurii pilot.Poziia final a broelor este verificat cu siremobiliul i lungimea uruburilor ce vor fi utilizate este msurat. Se foreaz gaura pentru urub. Dac osul are o calitate slab atunci forarea se realizeaz numai n cortexul apropiat iar pentru prevenirea penetrrii capului urubului pot fi utilizate aibe.

Osteosinteza cu suruburi canulatetimpii operatori Dac se utilizeaz uruburi filetate n ntregime atunci poriunea iniial a gurii trebuie forat cu un ururb de diametru ceva mai mare. n acest fel se obine compresia interfragmentar. n cazul adulilor fixarea trebuie augmentat cu ajutorul unei plci pentru a permite o mobilizare mai rapid a articulaiei. Fixarea fracturilor coloanei mediale se face n mod asemntor utiliznd abordul medial, trebuind s avem grij la protecia nervului ulnar.

Osteosinteza cu suruburi canulatetimpii operatori fracturile capitelului. Abordul : originile extensorului lung i scurt radial al carpului de pe faa anterioar a humerusului mpreun cu muchiul brahial. Spaiul dintre extensorul scurt radial al carpului i extensorul comun al degetelor este secionat distal. Trebuie avut grij s nu se treac posterior de mijlocul capului radial ntruct poate fi lezat ligamentul colateral lateral. Se incizeaz capsula articular, se relizeaz debridarea focarului de fractur i inspecia suprafeei articulare. Reducerea se realizeaz fie cu ajutorul degetului fie folosind o bro K pe post de joystick. Se introduce broa de ghidaj , se msoar urubul ce va fi utilizat, se d gaura pilot, se introduce urubul i se nltura broa de ghidaj.

Osteosinteza cu plci paralele a fracturilor celor trei coloane Proprietile mecanice ale humersului distal au la baz conceptul de triunghi de stabilitate, triunghi care este compus din coloana medial, coloana lateral i suprafaa articular. Se utilizeaz calea de abord prin osteotomie olecranian. Dup deschiderea articulaiei se ndeprteaz eschile osoase, cheagurile de snge i esuturile moi interpuse, Fragmentele articulare mici sunt fixate cu ajutorul unor uruburi ngropate sau cu ajutorul unor broe filetate ngropate. n fixarea cu plci paralele se obinuiete fixarea provizaorie a fragmentelor cu broe K. Fixarea plcilor. Se utilizeaz plci mulate sau premulate de 3,5 mm grosime care sunt poziionate pe coloana medial i coloana lateral. Ele sunt plasate uor posterior i peste periost evitndu-se deperiostarea coloanelor lateral i medial. Plcile trebuie s fie suficeint de lungi pentru ca distal s prind toate fragmentele i proximal astfel nct 2-3 uruburi s fie fixate n diafiza humeral.

Osteosinteza cu plci paralele a fracturilor celor trei coloane Fixarea distal a plcii :Gurile pentru uruburile distale : trebuie plasate ct mai multe uruburi n fragmentele distale, fiecare urub intr n cte o gaur a plcii. Broe de dimensiuni corecpuztoare pot fi inserate n gurile plcii pentru a ne asigura c uruburile ce vor fi introduse nu se blocheaz unul n altul. Dac n prealabil au fost introduce broe nu mai este nevoie de perforare i fiecare bro distal este nlocuit cu un ururb autotarodant. Fixarea proximal a plcii este astfel realizat nct s se creeze compresie interfragmentar prin aplicarea unui forceps de reducere i prin plasarea excentric a uruburilor diafizare pe fiecare coloana n parte. Repararea osteotomiei olecraniene se realizeaz ca mai sus la descrierea cilor de abord.

se reduc condilii humerali fie prin aplicarea unui forcaps de reducere dac calitatea osului este bun fie prin fixarea provizorie cu broe. Cu ajutorul unui urub de compresie (fie parial filetat, fie filetat n ntregime cu foarea cortexului aproipiat cu un burghiu de diametru mai mare) se fixeaz condilii humerali. Pentru a avea o stabilitate rotaional mai bun se utilizeaz dou ururburi., sau n cazul fracturilor foarte distale se utilizeaz un ururb i o bro.

Osteosinteza cu placi perpendiculare a fracturilor celor trei coloane

Osteosinteza cu placi perpendiculare a fracturilor celor trei coloane Reataarea condililor Masa condilian este temporar ataat la metafiz utiliznd broe K. Cu ajutorul unui ablon maleabil se realizeaz mularea plcilor. Placa pentru coloana lateral este plasat posterior iar placa pentru coloana medial este plasat medial. n aceast poziie ntre ele se realizeaz un unghi de aproximativ 900.

Osteosinteza cu placi perpendiculare a fracturilor celor trei coloane Fixarea definitiv Mai nti este fixat placa posterolateral aceasrta fiind curbat anterior pentru a se fixa i pe faa posterioar a capitelului, care nu este articular. n fracturile foarte distale placa poate fi curbat anterior pn la limita suprafeei articulare, fr a exista pericolul ca aceasta s blocheze capul radial n extensia cotului. Fixarea definitiv a plcii posterolaterale ncepe prin fixare cu o bro n gaura proximal a plcii i ulterior plasarea unui urub n aceasta. Pe msur ce urubul este strns se obine i placa se depaseaz proximal se obine contactul osos ferm. Se introduc i celelalte uruburi. Placa medial : se plaseaz ntr-o poziie relativ perpendicular fa de prima. urubul distal al acestei plci este recomandabil s fie introdus n trohlee.

Complicaii Incidena complicaiilor utiliznd metodele moderne de tratament se situeaz la aproximativ 6 % ( cu valori care variaz ntr 0 25 %). Degradarea materialului de osteosintez (eecul fixrii interne ) i pseudartroza se manifest prin urmtoarea simptomatologie clinic: Durerea poate fi determinat de : instabilitate n focarul de fractur, neurita cubital, osteoartrita posttraumatic. Redoarea articular poste fi determinat de : incongruena articular, necroz sau adeziuni posttraumatice. Instabilitatea cotului : este de obicei determinat de degradarea fixrii.

Eecul fixrii interne n cazul pacienilor n vrst friabili, poate fi luat in considerare tratamentul conservator. n cazul n care eecul fixrii este precoce poate fi luat n considerare varianta reviziei fixrii n special n cazul indivizilor tineri. Uneori dac eecul fixrii se produce lent atunci, poate fi utilizat varianta imobilizrii gipsate care permite consolidarea fr o intervenie chirurgical suplimentar.

Pseudartroza Pseudartroza dup tratament conservator este dificil de tratat datorit malrotaiei complexe a fragmentelor osoase osteoporotice. Dei se poate lua n calcul osteosinteza rigid cu gref osoas de obicei se trateaz prin artroplastie total de cot. n cazul pseudartrozei dup fixare intern, revizia fixrii este adeseori fezabil deoare pierderile de substan osoas mnu sunt chiar att de accentuate. n cazul pacienilor vrstnici cu funcie limitat a articulaiei sau cu modificri artritice severe ale cotului poate fin facut conversia la artroplastie total de cot. nainte de a trece la o procedur recopnstructiv este important de stabilit cauza pseudartrozei ; ea se poate datora, fixrii inadecvate, devascularizrii fragmentelor osoase, stocului osos inadecvat. Este important s se exclud infecia ca i cauz a psudartrozei mai ales dac fractura a fost deschis sau au existat probleme legate de vindecarea plgii postoperatorii. Proceduri de revizuire a fixrii interne sau artroplastia de cot sunt condamnate n prezena infeciei. n caz de infecie este necesar ndeprtarea materialului de osteosintez, debridare chirurgical agresiv, tratament antibiotic pn la eradicarea infeciei.

Revizia fixrii interne se utilizeaz abordul transolecranian, obiectivele acesteia fiind restaurarea congruenei suprafeelor articulare ; chiar prin osteotomie dac este necesar, fixarea intern rigid a coloanelor, promovarea proceslui de vindecare prin grefare osoas. Tratamentul adjuvat const n neuroliza sau transpoziia nervului ulnar, capsulotomia pentru mri amplitudinea micrilor de flexie extensie. Postoperator este necesar mobilizarea precoce pentru a mentine molitatea castigata intraoperator.

Artroplastia total de cot n cazul psudartrozelor care nu pot fi tratate prin revizuirea fixrii interne se poate indica artroplastia de cot dac osteotomia olecranian efectuat anterior s-a vindecat. n cazul n care nu s-a ntmplat acest lucru este necesar i reviziurea acesteia dup inseria componentelor protezei. Artroplastia n acest caz urmrete toate principiile artoplastiei primare de cot cu excepia pasului de nlturare a materialelor de osteosintez. n plus este ntotdeauna necesar capsulotomia anterioar i posterioar pentru cresterea amplitudinii miscarilor precum i transpoziia nervului ulnar.

Consolidarea vicioas a fracturii Se poate produce la nivelul metafizei sau la nivelul suprafeei articulare ca urmare a reducerii necorespunztoare. n cazul fracturilor coloanelor un grad de deformare rotaional subclinic este obisnuit (recurvatul sau procurvatum, varus sau valgus), mai ales n cazul reconstruciei fracturilor cominutive. Un grad mare de procurvatum sau recurvatum pot determina limitarea micarilor de flexie extensie n timp ce deformrile n valgus-varus detemin inconveniente de ordin estetic, instabilitate articular sau pot fi asociate cu neurit ulnar. n cazul pacienilor cu modificri osteoartritice minime proceduri de osteotomie se pot dovedi utile pe termen mediu la un numr redus de pacieni . Acestea sunt asociate cu capsulotomii i procedee de transpoziie a nervului ulnar.

Complicaii ale plgii postoperatorii i infecia Infecia superficial este definit de creterea organismelor patogene din culturi prelevate de la nivelul plgii postoperatorii, fiind limitat la aceasta, fr apariia unei colecii. Este comun dup tratamentul chirurgical. Este dificil de difereniat de un hematom n cantitate medie sau un eritem jurul plgii. Este tratat de obicei prin antibiotice de spectru larg, ageni topici, majoritatea acestora rspunznd favorabil la acest tratament. Infeciile superficiale mai severe trebuie trtate cu antibioterapie intit, pe baza culturilor din plag, i este necesar i o ultrsonografie pentru a le diferenia de heamtoamele sterile. Hemtoamele plgii postoperatorii trebuie drenate ntruct predispun la dehiscen a plgii postoperatorii, colonizare bacterian secundar i infecie profund.

Infecia profund Infecia profund este definit pe baza culturilor pozitive ale germenilor patogeni asociat cu formarea unei colecii purulente. Infecia acut profund n care fixarea intern este stabil este tratat prin irigare i debridare chirurgical precum i administrarea de antibiotice topice i pe cale parenteral. Majoritatea acestor infecii se remit sub acest trtament ns cazurile de pseudartroz care necesit grefare osoas dup o astfel de infecie sunt destul de dese. Infeciile rezistente la acest tratament asociate du degradarea osteosintezei sunt amedate n cazul vstinicilor prin ndeprtarea materialului de osteosintez, excizia humeruslui distal i dup controlarea infeciei prin artrodez sau artroplastie total de cot. n cazul pacienilor tineri se ncearc pe ct posibil conservarea articulaie prin montarea unui fixator extern i ndeprtarea materialului de osteosintez.

Leziunile nervoase Leziunile nervoase pot aprea datorit fracturii, maniprii necorespunztoare a structurilor nervoase intraoperator sau datorit complicaiilor tratamentului chirurgical. Dei teoretic sunt posibile leziuni a tuturor celor trei nervi care trec la acest nivel totui leziunile nervului ulnar sunt cele mai frecvente. Leziunile nervoase pot varia ca gravitate la la o simpl disestezie pn la parestezie sau chiar paralizie. Explorarea chirurgical a nervului este obligatorie atunci cnd deficitul este constatat naintea interveniei chirurgicale, dac n urma acesteia nervul este gsit intact atunci el este decomprimat sau transpus , iar dac este transsecionat repararea chirurgical a acestuioa trebuie s se fac imediat. Leziunile nervului ulnar care apar dup intervenia chirurgical post fi trtate conservator dac n timpul acesteia s-a fcut explorarea, decompresia i transpoziia acestuia. Dac aceste proceduri nu a fost efectuate iniial reexplorarea imediat este necesar urmat de una din acestea. Decompresia trebuie fcut la toate nivele posibile ( arcada lui Struthers la 5 cm de epicondilul medial, septul intermuscular medial, canalul cubital, arcada flexorului ulnar al carpului, aponevroza profund a masei comune a flexor-pronatorilor. Parezele de nerv median sau radial trebuie explorate imediat.

Redoarea articulara si osificarile heterotopice Cotul este predispus la redoare datorit gradului ridicat de congruen a suprafeelor articulare i datorit proximitii anterioare a muchiului brahial fa de capsula articular care predispun la formarea de os heterotopic dup leziunea osoas. Factorii de risc care predispun la redoare articular sunt reprezentai de : extensia leziunilor osoase i de pri moi, fracturile articulare, vrsta naintat, imobilizarea postoperatorie prelungit, intervenia chirurgical ntrziat. Contracturile posttrauamtice ale cotului pot fi de cauz intrinsec, extrinsec sau mixt. Cauzele extrinseci sunt reprezentate de osificarea heterotopic, contracturile capsulei anterioare, posterioare, ale musculaturii i ale sau ale ligamentelor. Redoarea intrisec este produs de incongruena suprafeelor articulare (consolidare vicioas sau pseudartroz) i osteoartroz ( corpi liberi intraarticulari, osteofite) . Plasarea necorespunztoare a implantelor este o alt cauz de redoare. Tratament , kinetoterapie, antiinflmatorii nesteroidiene. Eliberarea de pri moi este recomandat la pacienii la care nu se nregistreaz o mbunatire dup trtamentul conservator corect timp de 6 luni. Preocedurile de release ale prilor moi pot fi efectuate pe cale deschis sau artroscopic.

Probleme legate de osteotomia de olecran Probleme legate de proeminea impanturilor cu bursit olecranian consecutiv ndeprtarea materialului de osteosintez dup vindecarea osteotomiei. Degradare osteosintezei olecraniene , vindecarea ntrziat sau pseudartroza sunt tratate prin aplicarea unei plci ulnare mulate i gref osoas sau reataarea tendonului tricepsului.

Artroplastia total de cot ca metod primar de tratament n fracturile bicolumnare n prezent aceasta este rezervat pacienilor vrstnici , puin activi, cu fracturi complexe care nu pot fi reconstruite prin fixare intern, care au afeciuni preexistente ale cotului (artrit reumatoid). Se utilizeaz aborduri posterioare de tipul reflectrii tricepsului, detarii sau transeciunii acestuia. De obicei se utilizeaz o protez semiconstrns , cimentat (exemplu proteza Coonrad-Morrey). Tehnica este cea standard de inserie a protezei. Se utilizeaz cozi scurte cu excepia pacienilor osteoporotici. Complicaiile dup artroplastia total a cotului sunt cele identice cu cele ale artoplastiei primare.

Tratamentul fracturilor deschise

Reprezint 7 % din totalul fracturilor humeruslui distal, cele mai frecvente fiind cele bicolumnare. Ele sunt stadializate conform clasificrii Gustilo Anderson. Ele sunt fie deschise punctiforme (tip I) de obicei cele care survin prin trumatisme cu energie joas, plaga fiind situat de obicei anterior , fie sunt III B n acest caz plaga este situat anterior i survin ca urmare a unor truamtisme cu energie mare. Protocolul de tratament al acestor traumatisme include profilaxie antibiotic de sperctru larg, profilaxie antitetanic, depbridare chirurgical precoce a prilor moi i a fragmentelor osoase devascularizate, irigare cu 3 l de soluie salin nclzit.Ulterior se relizeaz fixarea intern n manier standard. Dac tricepsul a fost rupt atunci se prefer un abord transtricipital n locul osteotomiei olecranine, pentru a nu afecta i mai mult mecanismul extensor. Inchidera primar ntaziat a plgii n cazurile mai copntaminate este ndicat, de asemnea i antibioterapia topic. Se ncearc pstrarea fragmentelor mari martiuclare devascularizate, aceasta fiind eliminate n cursul debridrii numai dac exist o contaminare grosier a acestora n acest caz este necesar reconstrucia acestora utiliznd grefe osteocondrale.

Humerusul distal distrus Include fracturi cominutive extensive ale metafizei i suprafeelor articulare ale humeruslui. Sunt produse de ageni vulnearani cu energie nalt (leziuni de strivire, explozii, mpucare, accidente de trafic). Sunt asociate cu pierderi de substan osoas fie primare fie fragmente osoase contaminate , devascularizate care trebuie eliminate n timpul debridrii iniiale. Sunt asociate cu fracturi ale antebraului, sau a ale diafizei humerale. Este frecvent interesarea axului vascular, avulsii ale pielii i esuturilor moi profunde. n acest caz are prioritate revascularizarea care dac nu este realizat la timp poste conduce la sindrom de compartiment la nivelul antebraului. Dac revascularizarea se realizeaz cu succes atunci se relizeaz debridarea plgii i stabilizarea scheletal prin utilizarea unui fixator extern fie articulat fie blocat. Uneori amputaia primar de necesitate este inevitabil.

V mulumesc