Fracturi Bazin/Politraumatisme

Curs studenţi: Fracturile bazinului

Fracturi bazin

IntroducereLa nivelul bazinului întâlnim două tipuri de fracturi, diferite ca mecanism de producere, evoluţie, complicaţii, prognostic şi tratament.Din punct de vedere didactic, împărţim fracturile de la acest nivel în:Fracturile bazinului, ce nu interesează articulaţia coxofemurală, rezultă de obicei în urma unor traumatisme de mare energie, sunt asociate cu hemoragii masive şi mortalitate ridicată;Fracturi acetabulare, care interesează componenta acetabulară a articulaţiei coxo femurale, prognosticul acestora fiind în primul rând prognosticul articular.

Această terminologie este discutabilă, acetabulul făcând parte integrantă din bazin şi existând şi posibilitatea ca cele două tipuri de fracturi să se asocieze în cazul leziunilor foarte grave.Ea s-a încetăţenit însă în limbajul ortopedic datorită diferenţelor existente între cele două tipuri de fracturi din punct de vedere al mecanismului de producere, evoluţiei, complicaţiilor, prognosticului şi tratamentului, diferenţe ce ne vor obliga şi pe noi să facem o permanentă pendulare între cele două tipuri de fracturi, atunci când vom discuta fiecare din aspectele enumerate mai sus.

IncidenţăFracturile de bazin sunt un apanaj al timpurilor moderne, al motorizării şi vitezei excesive. Pentru a sublinia această idee putem aminti că în secolul trecut, Malgaine, un chirurg celebru al acelor timpuri, a tratat la Spitalul Hotel Dieu din Paris 10 fracturi de bazin în decurs de 11 ani.

1

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortopedHotel Dieu pe la 1860 şi astăzi.

Fracturile de bazin reprezintă astăzi între 0,3 şi6% din totalul fracturilor şi apar cu o incidenţă de 20% în cazul politraumatismelor. In cea mai mare parte, sunt rezultatul unor traumatisme de mare energie, prima cauză constituind-o accidentele de circulaţie, fie că este vorba de ocupanţi ai vehicolului sau de pietoni. Mai sunt implicate leziunile prin zdrobire, căderi de la înălţime, accidente industriale, etc. Fracturile de bazin afectează cu precădere bărbaţii adulţi tineri, cu o frecvenţă maximă între 15 şi 30 de ani şi un al doilea vârf de frecvenţă între 50 şi 70 de ani. Copii prezintă o oarecare elasticitate a bazinului, în timp ce femeile şi bătrânii, prin stilul lor de viaţă sunt mai puţin expuşi traumatismelor de mare energie. Mortalitatea globală a acestor fracture este între 6% şi 30%, ajungând la cifre impresionante de 50% în cazul fracturilor de bazin deschise.

Elemente de anatomieBazinul este alcătuit din cele doua oase nenumite, unite anterior prin intermediul simfizei pubiene si posterior cu sacrul, la nivelul celor doua articulaţii sacro-iliace.Stabilizarea dintre oasele care alcătuiesc bazinul este în primul rind ligamentară, într-o mica măsură musculară, cele trei oase neavând suprafeţele aflate în apoziie, conformate pentru a asigura o stabilitate osoasă intrinsecă.Elementul stabilizator ligamentar principal este complexul sacro-iliac posterior. Acesta este alcătuit din ligamentele sacro-iliace posterioare lungi şi scurte, ligamentele sacro-iliace interosoase, ligamentele ilio-lombare, ilio-sacrale şi ligamentele sacro-iliace anterioare.Anterior, simfiza pubiană este alcătuită din cartilaj hialin şi fibrocartilaj, înconjurate într-un manşon gros de ţesut fibros. Ligamentul arcuat şi ataşele musculare inferioare, stabilizează suplimentar simfiza.Planşeul pelvin, împreună cu ligamentele sacro-spinale şi sacro-tuberozitare pe care le înglobează, îşi aduce şi el contribuţia la stabilizarea bazinului.

Pe lingă funcţia de sprijin şi de transmitere a greutaţii corpului, bazinul este şi un continător al viscerelor de la nivelul respectiv precum şi un loc prin care trec importante structuri vasculo nervoase.

2


Datorită contactului intim pe care îl realizează cu oasele bazinului, virtual orice parte a plexuriler nervoase lombosacral şi coccigian, precum şi vasele de sînge, atît arteriale cît şi venoase, por fi lezate cu ocazia unei fracturi de bazin. Elementele tractului urinar inferior sunt deosebit de susceptibile la leziuni în cadrul fracturilor de bazin. Vezica urinară este un organ atât intra cât şi extra peritoneal, putînd fi lezată în oricare din aceste porţiuni.

Structura bazinului

În plan transversal, bazinul are o structură de inel ce nu este extensibil. Consecinţa este că existenţa unei leziuni cu deplasare în partea anterioară a inelului face obligatorie existenţa unei leziuni posterioare. Pe radiografii “vedem doar ceea ce cunoaştem”, de aceea, avizaţi de existenţa leziunii posterioare trebuie să o căutăm pentru a o descoperi între structurile suprapuse din partea posterioară a inelului pelvin.Chiar şi în cazuri în care leziunea posterioară nu este evidenţiabilă radiografic, efectuarea scintigrafiei arată hipercaptarea de la nivelul leziunii posterioare.La nivelul bazinului ca de altfel la nivelul întregului schelet, ţesutul osos este organizat în travee osoase orientate după liniile de forţă ce acţionează la nivelul respectiv. Această organizare este dictată de cerinţa de a realiza maximum de rezistenţă cu minimum de material.

3

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

S-au descris trei sisteme trabeculare:1. sistemul sacro ilio cotiloidian (SIC) cu două fascicule: a anterior, ce se continuă la nivelul capului femural cu traveele evantaiului de compresiune şi b posterior, ce se continuă la nivelul capului femural cu traveele evantaiului de tracţiune; 2. sistemul sacro ischiatic (SI), suportă greutatea corpului în poziţie şezîndă;3. sistemul sacro pubian (SP), neutralizează forţele asimetrice la nivelul simfizei pubiene.La nivelul acetabulului, aceste travee osoase sunt condensate în două mase osoase pe care din punct de vedere chirurgical le denumim coloana anterioară sau ilio pubiană şi coloana posterioară sau ilio ischiatică.

Fracturile de bazin

Mecanism de producere, Clasificare O clasificare didactică, în funcţie de mecanismul de producere şi gradul de stabilitate al fracturilor de bazin este cea propusă de Tile (Tile, M.: Pelvic Ring Fractures: Should They Be Fixed? J. Bone Joint Surg., 70B:1-12, 1988), care împarte aceste fracturi în următoarele categorii:

Clasificarea Tile Tipul A – StabileA1—Fracturi ale bazinului ce nu afectează inelul pelvin. Sunt reprezentate de diverse smulgeri apofizare în urma unor contracţii musculare violente, fracturi de aripă iliacă sau fracturi transverale de sacru. Caracteristica acestor fracturi este că nu interesează structura de inel a bazinului şi nu afectează posibilităţile biomecanice de susţinere şi transmisie a greutăţii corpului.

A2—Fracturi ale inelului pelvin, cu minimă deplasare ce nu afectează stabilitatea inelul pelvin.

4

b

SP

SI

SIC

aColoana

anterioară

Coloana

posterioară

Coloana

posterioară


Sunt fracturi ale ramului ilio ischio pubian, survenite de regulă la vârstnici, în urma unor traumatisme de foarte mică energie (căderi în casă) şi care nu compromit capacitatea bazinului de a-şi îndeplini în continuare funcţia de susţinere a greutăţii corpului. Pacienţii cu acest tip de fractură nu trebuiesc condamnaţi la repaus la pat sau diverse imobilizări gipsate ci li se va permite reluarea activităţilor, pe măsură ce liniştirea durerilor permite acest lucru.

Tipul B - Rotaţional instabile, vertical stabileB1 Fractura în carte deschisă (open book fracture)

Este o fractură produsă prin mecanism de compresiune antero posterioară. Bazinul care are o structură de inel puţin deformabil cedează anterior, continuarea acţiunii agentului traumatic duce la producerea fracturii sau luxaţiei sacro iliace posterioare, realizând acest tip de fractură dublă verticală.

B2 Fractura cu pelvisul ce se suprapune de aceeaşi parte (overlaping pelvis)

Este o fractură produsă prin mecanism de compresiune latero laterală, rezultând de regulă o fractură dublă verticală, hemibazinul fracturat suprapunându-se peste restul bazinului.

B3 Fractură în mâner de găleată- contralaterală (bucket handle) Este o fractură produsă tot prin mecanism de compresiune antero posterioară, la care însă leziunea posterioară este de parte contralaterală leziunii anterioare.

TIPUL C – Rotaţional şi vertical instabile C1—Fractura prin forfecare verticală (vertical shear fracture) Rotaţional şi vertical instabile

5


Sunt fracturi care în mecanismul de producere cuprind şi o forţă de forfecare verticală. Se produc în cazul aterizărilor asimetrice.

C2—Bilateral Aceeaşi fractură la care însă leziunea este bilateralăC3—Asociată cu o fractură acetabulară

În cazul fracturilor de tip “C”, bazinul şi-a pierdut nu numai stabilitatea rotatorie ci şi pe cea în plan vertical. Determinarea stabilităţii este importantă prin prisma tratamentului ce trebuie aplicat.

O altă clasificare ceva mai complicată şi mai puţin didactică (nu trebuie memorată pentru examen) dar se pare mai acceptată de cei ce se ocupă cu tratamentul fracturilor de bazin, este cea propusă de Young şi Burgess în 1990. În această clasificare, stabilitatea fracturilor este judecată în funcţie de tipul de fractură, direcţia de acţiune a forţei traumatice şi cunoaşterea anatomiei ligamentare a bazinului.

Clasificarea Young şi Burgess (J Trauma. 30:848-56. 1990)

Fracturi prin compresiune laterală Fracturi unilaterale de ram ilio iscio pubian cu sau fără leziuni ale simfizei pubiene şi fracturi bilaterale de ram ilio ischio pubian cu sau fără leziuni ale simfizei pubiene. Aceste fracturi sunt produse printr-un mecanism de compresiune latero laterală a inelului pelvin.

LC1 Fractura ramului ilio-ischio pubian unilateral şi fractură prin compresiune de aceeaşi parte a sacrului Apar în urma unei forţe ce comprimă inelul pelvin latero- lateral şi sunt de obicei stabile

LC2 Ram ilio ischio pubian unilateral şi fractura posterioară a aripii iliace de aceeaşi parte.Apare în urma unor forţe ce comprimă inelul pelvin latero-lateral şi sunt de obicei stabile

6


LC3 Este o leziune de tip LC 1 sau 2 de o parte, combinată cu o leziune de tip compresiune antero posterioară de partea opusă. Apare în cazul victimelor prinse şi “rulate” între două suprafeţe rigide. Sunt de obicei instabile

Fracturi prin compresiune antero posterioară

Apar prin comprimarea antero posterioară a inelului pelvin în urma unei forţe directe antero posterioare.AP1 Diastazis al simfizei pubiene sub 2 cm sau fractură verticală a ramului ilio ischio şi întinderea ligamentelor sacro iliace anterioare. Apar în urma unor traumatisme de energie joasă sau moderată (în timpul activităţilor sportive) De obicei sunt stabile.

AP2 Diastazis al simfizei de peste 2 cm sau fractură de ram ilio ischio pubian cu deplasare mai mare de 2 cm, împreună cu ruperea ligamentelor sacro iliace anterioare şi a ligamentelor plamşeului pelvin sacro tuberozitar şi sacro spinal Apar în urma unor traumatisme de mare energie, sunt echivalentul fracturii în “carte deschisă” (open book). Sunt fracturi instabile.

AP3 Diastazis al simfizei pubiene sau fractură a ramului ilio ischio pubian, împreună cu ruperea ligamentelor sacro iliace anterioare şi posterioare Apar în urma unor traumatisme de mare energie, în urma cărora hemibazinul fracturat se rotează extern până când partea posterioară a aripii iliace ia contact cu partea posterioară a sacrului; prezintă incidenţa cea mai ridicată a hemoragiilor majore. Foarte instabile

Fracturi prin forfecare verticală (Vertical Shear- VS) Fracturile prezintă deplasare verticală atât anterior cât şi posterior. Apar în urma unor traumatisme ce prezintă şi o importantă componentă verticală, cum ar fi căderi de la înălţime, aterizari asimetrice. Sunt fracturi instabile.

Fracturi prin mecanisme combinate (Combined Mechanical - CM) Combinaţie a diferitelor mecanisme de acţiune.Sunt fracturi instabile.

7


Fracturile Acetabulare

Mecanism de producere, ClasificareForţa traumatică se poate transmite la nivelul acetabulului fie în lungul axului colului femural, aşa cum se întâmplă în cazul unor leziuni cu impact pe marele trohanter, sau în lungul axului diafizei femurale, aşa cum se întâmplă în cazul transmiterii forţei vulnerante în axul membrului blocat pe pedala de frână în momentul accidentului sau prin impact la nivelul genunchiului în cazul lovirii de tabloul de bord.Zona de acetabul care se va fractura depinde pe lângă axul în lungul căruia se transmite impactul, de poziţia de rotaţie internă sau externă a capului femural în cotil, de abducţia sau adducţia diafizei femurale în momentul impactului.La nivelul acetabulului, nu toate zonele acestuia au aceeaşi importanţă în transmiterea greutăţii corpului existând zone de importanţă majoră – zone portante – mai ales domul acetabular şi zone neportante.Fracturile acetabulare sunt fracturi articulare şi prognosticul lor este în primul rând cel articular, legat de gradul de afectare al suprafeţei portante şi de menţinera raporturilor dintre aceasta şi capul femural. După cum vom vedea există posibilitatea tratării ortopedice cu bune rezultate a unei fracturi acetabulare în condiţiile menţinerii unei congruenţe secundare cap cotil şi a unei suprafeţe de sprijin suficiente.

Clasificarea larg acceptată actual a fracturilor de bazin este cea propusă de Judet şi Letournel.Ei descriu cinci tipuri principale ale acestor fracturi şi cinci tipuri ce reprezintă asocieri ale celor cinci tipuri principale.

Cele cinci tipuri principale sunt:A: fractură de perete posteriorB: fractură de coloană posterioarăC: fractură de perete anterior

8

Domul

acetabular

Curs studenţi: Fracturile bazinuluiD: fractură de coloană anterioarăE: fractură transversală

Examenul clinicFracturile de bazin cuprind o gamă foarte largă de gravitate, de la leziuni minore ce nu periclitează viaţa pacientului şi în afara discomfortului cauzat de durere nu au o răsfrângere asupra stării generale a acestuia (ex.: smulgeri apofizare) , până la leziuni severe, prin ele însele sau prin alte leziuni concomitente (toracice, abdominale, etc.) care sunt associate cu o mortalitate ridicată. Din această cauză, examinarea pacientului cu fractură de bazin trebuie adaptată de la caz la caz, neexistând reguli imuabile.In cadrul examenului clinic al pacientului traumatizat ne preocupăm de starea generală a acestuia, pri- vindu-l în totalitate şi încercând să decelăm şi să acordăm prioritate terapeutică leziunilor care îi pun în pericol viaţa, după protocoale bine stabilite (spre exemplu mai vechiul a,b,c, sau mai recentul ATLS – advanced trauma life support, etc.).Examenul clinic începe de câte ori este posibil cu anamneza pacientului. Ne interesăm (în cazul unui pacient conştient) de circumstanţele producerii traumatismului, de acuzele principale, de zonele dureroase, etc. Este important să aflăm dacă pacientul a urinat sau nu de la traumatism, dată fiind frecvenţa mare a eventualelor leziuni urologice asociate.

Inspectia: relevă prezenţa unor diformităţi, hematoame, ce au primit numele autorilor care le-au descris:

- Semnul Destot: -hematom superficial deasupra ligamentului inghinal sau la nivelul scrotului sau al coapsei;- Semnul Roux: - o scadere a distantei dintre marele trohanter si spina pubiana de partea afectata in fracturile prin compresiune laterala;- Semnul Earle: - o proeminenta osoasa sau un hematom sau sensibilitate la tuseul rectal;- Leziunea Morel Lavale: - tesutul celular subcutanat este desprins de pe fascia subiacenta creind o cavitate ce creaza riscuri de infectie si/sau vindecre dificila; - poate fi asociata cu fracturi acetabulare; - leziune inchisa de dezmanusare ce apare de obicei deasupra marelui trohanter;Putem deasemenea observa: - scurtarea uni membru cu asimetria plicilor- diformitate rotaională evidentă a bazinului sau a unui membru

Palpare:Palpăm cu atenţie simfiza pubiană, creasta iliacă, ramurile ilio şi ischio pubiene, zona sacro iliacă căutând existenţa eventualelor puncte dureroase – durera la palpare în punct fix putând indica o fractură.Putem să căutăm producerea durerii la distanţă, prin compresiunea sau îndepărtarea bimanuală a crestelor iliace, abducţia sau adducţia şoldului, aceste manevre, pe lângă testarea stabilităţii bazinului, producând durere la nivelul arcului anterior sau posterior al bazinului în cazul existenţei unei fracturi la nivelul respectiv.Pentru evaluarea stabilităţii verticale a bazinului, putem face cu ajutorul unui asistent manevre de tracţiune-pulsiune:

9


Toate aceste manevre se vor face cu discernământ, oportunitatea efectuării lor fiind apreciată de la caz la caz.Problema determinării gradului de stabilitate al bazinului este importantă prin prisma tratamentului ce urmează a fi aplicat.Examenul neurologic cu cercetarea sensibilităţii şi motricităţii membrelor inferioare precum şi examenul vascular, cu cercetarea prezenţei pulsului periferic la diverse nivele ale membrelor se face ori de câte ori este posibil la internare. Tuseul rectal si vaginal:Trebuie făcute pentru a determina comunicarea fracturii de bazin cu aceste structuri, tuşeul rectal ne dă relaţii şi despre eventuala prezenţă a unui sindrom de coadă de cal.

Examenul imagistic al fracturilor de bazinExamenul imagistic al fracturilor de bazin trebuie să clarifice tipul fracturii şi gradul de instabilitate al acesteia. Examinarea începe întotdeauna cu incidenţa antero posterioară – care face parte şi din cele 4 radiografii obligatorii ce trebuiesc făcute oricărui politraumatizat în cadrul protocolului ATLS. Pe această incidenţă pot fi diagnosticate majoritatea fracturilor de bazin. Pentru descrierea mai detailată a fracturilor sunt utile şi alte incidenţe cum ar fi incidenţele oblice Judet pentru fracturile acetabulare sau incidenţele de intrare şi ieşire din bazin pentru fracturile de bazin.O altă examinare imagistică complementară este tomografia computerizată, pe care o efectuăm mai ales când ne propunem refacerea chirurgicală a structurilor fracturate la nivelul bazinului sau acetabulului.Examenul imagistic contribuie şi la determinarea gradului de instabilitate al fracturii respective, existând semne radiologice de instabilitate verticală: deplasarea cefalică a complexului posterior sacroiliac cu cel puţin 5-15 mm în proiecţia cefalică şi/sau cea caudală; fractura procesului transvers al celei de-a cincea lombare ale sau avulsia ligamentului sacrospinos împreună cu spina ischiatică.Incidenţa antero posterioară a bazinului

arată osul iliac, osul sacrum, pubisul, ischionul, capetele şi extremitatea femurală proximală. pentru evidenţierea mai bună a colurilor femurale, pacientul este poziţional, cu picioarele în

uşoară rotaţie internă – 15o, raza centrală este direcţionată vertical şi median spre marginea superioară a simfizei pubiene; în cazurile cu contractură severă în flexie a şoldurilor, imaginea rezultată seamănă cu incidenţa

de intrare în bazin şi pentru a obţine o incidenţă antero posterioară într-un asemenea caz, pacientul trebuie poziţionat cu şoldurile flectate.

Pe radiografie observăm diverse linii condensate ce au următoarea semnificaţie

linia iliopectinee: arată limitele coloanei anterioare; linia ilioischiatică: arată limitele coloanei posterioare; marginea anterioară a acetabului; marginea posterioară a acetabului; suprafaţa superioară a acetabului, domul acetabular

care constituie suprafaţa portantă.

10


1) linia iliopectinee2) linia ilioischiatică3) “U”-ul radiologic4) domul (acoperişul) acetabular5) marginea anterioară a acetabului6) marginea posterioară a acetabului7) aripa iliacă8) gaura obturatorie

Incidenţele oblice Judet, pentru bazin:Sunt utile pentru descrierea mai corectă a fracturilor acetabulare şi mai buna evidenţuiere a părţilor anterioare şi posterioare ale cotilului

Incidenţa oblică obturatorie (denumită astfel pentru că arată gaura obturatorie desfăşurată):

Evidenţiază - linia iliopectinee - coloana anterioară a bazinului şi - marginea posterioară a cotilului;

se obţine ridicând partea afectată a bazinului cu 45o şi direcţionînd fascicolul de raze X vertical spre şoldul afectat.

Incidenţa oblică alară (sau iliacă – denumită astfel pentru că arată aripa iliacă desfăşurată):

Evidenţiază - linia ilioischiatică, - coloana posterioară şi - marginea anterioară a cotilului;

se obţine ridicînd cu 45o partea neafectată a bazinului şi direcţionînd fasciculul de raze X vertical, spre şoldul afectatIncidenţele oblice Judet se folosesc şi pentru măsurarea unghiurilor arcurilor de acoperire, descrise de Matta, element de decizie important în hotărârea tratamentului ortopedic sau chirurgical al

11

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortopedfracturilor acetabulare.

Masurarea unghiurilor arcurilor de acoperire Unghiul arcului de acoperire este definit ca unghiul subîntins între o verticală ce trece prin centrul de rotaţie al acetabului (care în cazul unei articulaţii concentrice coincide cu centrul geometric al capului femural) şi o linie îndreptată spre locul unde fractura intersectează domul radiographic al acetabulului..Este o metoda utilă de determinare a oportunităţii tratamentului chirurgical, prin determinarea mărimii zonei intacte a domului acetabular şi implicit a mărimii suprafeţei portante. Unghiurile se obţin trasînd o verticală prin centrul geometric al capului femural, intersectînd domul acetabular şi o a doua linie ce trece prin centrul geometric al capului femural şi prin focarul de fractură .Pentru a putea trata cu succes ortopedic o fractură acetabulară, toate cele trei unghiuri trebuiesc să fie mai mari de 45o.

Unghiul arcului medial Unghiul arcului anterior Unghiul arcului posteriorFig. 1-A, 1-B, si 1-C: Masurarea unghiurilor arcurilor de acoperire, dupa Matta si col.. - unghiul arcului medial: se măsoară pe o radiografie antero posterioară; - unghiul arcului anterior: se măsoară pe o radiografie oblică obturatorie; - unghiul arcului posterior: se măsoară pe o radiografie oblică iliacă.

Proiecţii speciale pentru fracturile de bazinProiecţia caudală ( Inlet View sau vederea de intrare în bazin )

- demonstrează cel mai bine configuraţia de inel a bazinului, îngustarea sau lărgirea acestuia fiind imediat vizibile;

- totodată, proiecţia evidenţiază cel mai bine deplasarea posterioară a hemibazinului fracturat sau deschiderea simfizei pubiene.

12


Tehnica de radiografiere: fascicolul de raze X este îndreptat la 45o, dinspre cranial spre caudal, paralel cu planul osului sacral, sacrumul fiind vazut cu corpul vertebral anterior şi lamina sacrală posterior;

Proiecţia cefalică ( Outlet View sau vederea de ieşire din bazin )

- proiecţia cefalică, numită şi exterioara sau tangenţială, arată inelul anterior suprapus pe inelul posterior;

- evidenţiază cel mai bine ascensionarea verticală a hemibazinului fracturat- deplasările proximale sau distale ale porţiunii anterioare a inelului sunt cel mai bine

evidenţiate in această proiecţie;- sacrumul este văzut pe întreaga sa lungime cu foramenele neurale evidente.

Tehnica de radiografiere: fascicolul de raze X este înclinat la 45o, dinspre caudal spre cranial, perpendicular pe planul osului sacral;

Incidenţe mai rar utilizateRadiografii în poziţii de împingere-tracţiune (Push-Pull):Se utilizate pentru a obiectiviza deplasarea dinamică a bazinului, în cadrul unei eventuale instabilităţi verticale a hemibazinului fracturat. Aceste proiecţii sunt obţinute ca şi în cazul examenului clinic de testare a instabilităţii verticale, examinatorul împingând femurul pentru o proiecţie şi trăgându-l pentru cealaltă. Poziţionarea pacientului este ca pentru radiografia antero posterioară de bazin.Proiecţia laterală:- este cerută în cazul în care se banuieşte o fractură sacrală;- tehnica radiografiei este identică cu cea a proiecţiei laterale a regiunii lombare exceptând faptul că

raza este centrată pe sacrum;

Tomografia computerizată

13

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortopedInvestigheză mai bine părţile posterioare ale bazinului şi fracturile sacrale.

Reconstrucţia tridimensională dă o imagine globală bună a fracturilor acetabulare.Totuşi este lipsită de detalii şi este si scumpă.

Leziuni asociate

Fracturile de bazin şi fracturile acetabulare sunt de regulă consecinţa unor traumatisme de mare energie, apar frecvent în cadrul politraumatismelor, motiv pentru care sunt deseori asociate cu alte leziuni care le complică evoluţia şi prognosticul.

Leziunile vasculare din cadrul fracturilor de bazin sunt cele care generează cea mai mare parte a deceselor din perioada post traumatică imediată fiind în consecinţă cele mai severe. Sângerarea masivă are loc în spaiul retroperitoneal cu formarea hematomului retroperitoneal şi poate duce la coagulopatie de consum şi /sau exangvinare. În cazul în care pacientul supravieţuieşte traumatismului, hematomul retroperitoneal poate evolua spre închistare ducând la scleroza spaţiului retroperitoneal cu stenoză ureterală, resorbţie sau se poate infecta. Sângerarea se opreşte prin tamponadă în momentul în care presiunea din spaiul retroperitoneal egalează presiunea de perfuzie - de obicei presiunea arteriolară, fie prin creşterea primeia fie prin scăderea celeilalte.

14


Sursa sângerăriiSângerearea se poate produce prin efracia arterială sau venoasă a oricăruia din numeroasele vase sangvine ce trec la acest nivel prin lacerarea lor de către fragmentele osoase fracturate dar cel mai frecvent sursa sângerării masive o constituie fragmentele fracturate de os spongios

Evaluarea gravităţii hemoragieiGravitatea hemoragiei este deseori incorect apreciată, spaţiul retroperitoneal putând acumula până la 4 litrii de sînge înainte ca tamponada venoasă să intre în acţiune şi să oprească sângerarea. Fracturile asociate cu hemoragii severe sunt însă de regulă fracturi instabile, care permit deplasarea în continuare a hemibazinului fracturat ceea ce duce la mărirea volumului spaţiului retroperitoneal ! şi implicit la acumularea de noi şi noi cantităţi de sânge până la apariţia tamponadei (sau a decesului pacientului).De aceea o scădere semnificativă a mortalităţii de cauză hemoragică prin fracturi de bazin s-a produs la sfârşitul anilor ’60, odată cu introducerea stabilizării fracturii de bazin – de regulă prin fixator extern, nu cu scopul tratării fracturii ci cu scop hemostatic. Sângerarea arterială - sângerările prin lezarea unei artere de calibru mediu sau mare nu sunt uzuale , apar de obicei în cadrul fracturilor de bazin deschise, cel mai frecvent în fracturile produse prin mechanism de compresiune antero-posterioară de tip II sau III. - sângerarea apare de obicei prin lezarea arterei gluteale superioare sau a ramurilor anterioare ale arterei iliace interne . Lezarea arterei gluteale superioare apare datorită relaiilor ei strânse cu articulaia sacro iliacă - lezarea arterei ruşinoase interne apare prin forfecarea ei de către fascia ascuită a piriformului - mai rareori apare lezarea arterei sacrale laterale în leziunile cu deplasare ale poriunii posterioare a inelului pelvin.

Sângerarea din alte surseNu trebuie uitat că până la 40% din pacienţii cu fracturi de bazin prezintă şi o sursă abdominală a hemoragiei, în protocolul de evaluare şi tratament al acestor fracturi fiind cuprinsă şi laparotomia în cazul în care pacientul se menţine hemodinamic instabil.

Mijloace de oprire a sângerării

În afara stabilizării fracturii de bazin de care ne vom ocupa la tratament şi în afara laparotomiei exploratorii de care se ocupă chirurgii, o metodă modernă chiar dacă nu lipsită de riscuri în tentative de oprire a sângerării prin efracţie arterială din cadrul fracturilor de bazin o constituie:

Angiografia selectivă urmată de embolizare

15


A BAngiografie a arterei iliacei stîngi, imaginea iniţială (A), cu iliaca externă intactă dar cu o decolare a intimei iliacei interne (vezi săgeata), se observă extravazarea substanţei de contrast şi imagine secvenţială (B) care evidenţiază lezarea arterei gluteale superioare (săgeata închisă) S-a practicat embolizarea arterei gluteale superioare ce a fost urmată de oprirea hemoragiei şi stabilizarea stării pacientului

Leziuni urologice:

Sunt cele mai frecvente leziuni associate, întâlnindu-se în până la 20% din fracturilor de bazin, motiv pentru care, nu trebuie să uităm atunci când facem anamneza traumatizatului, să întrebăm dacă acesta a urinat sau nu din momentul traumatismului.Leziunile urologice se întâlnesc cu precădere în fracturile produse prin mecanism de compresiune antero posterioară cu diastazis al simfizei pubiene sau fracturi de ram ilio pubian şi în cele prin mecanism de forfecare verticală.Lipsa micţiunilor, însoţite de uretroragie şi prezenţa globului vezical semnifică o leziune de uretră în timp ce lipsa micţiunilor însoţită de uretroragie şi lipsa globului vezical ne face să ne gândim la o leziune vezicalăCompresiunea vezicii pline, poate duce la ruptura intra peritoneală de-a lungul domului vezical, leziune ce necesită de obicei reparare chirurgicală. Ruptura extra peritoneală a vezicii este mai frecventă şi apare în urma laceraţiei vezicii de către ramurile ilio pubiene fracturate. Se poate trata în cele mai multe cazuri prin drenaj urinar suprapubian.

16


Uretra masculină este împărţită în patru porţiuni: prostatică, ce coboară de la colul vezical fiind înconjurată de glanda prostată, membranoasă, înconjurată de un manşon de muşchi neted la trecerea prin diafragmul uro-genital, bulboasă şi peniană.Sediul cel mai frecvent al leziunilor se află la joncţiunea dintre porţiunile bulboasă şi membranoasă ale uretrei.

Uretra feminină este mai scurtă şi relativ fixată de peretele vaginal pe întregul parcurs, diafragmul urogenital la femeie permiţînd o mai mare mobilitate atît a vaginului cît şi a uretrei, ceea ce face uretra feminină mai puţin susceptibilă leziunilor secundare. Locul predilect al leziunilor uretrale se află la femeie la nivelul colului vezical.În cazul în care, la un pacient cu fractură de bazin suspicionăm o ruptură uretrală, este necesar să efectuăm o cistouretrografie retrogradă, înainte de a încerca să trecem prin uretră o sondă Foley. La efectuarea acestei cistouretrografii retrograde, trebuie să ţinem cont că posibila ieşire a substanţei de contrast în spaţiul peri vezical poate obstrucţiona efectuarea ulterioară a angiografiei selective.

Leziuni neurologice:Datorită contactului intim pe care îl realizează elementele nervoase cu structura osoasă a bazinului, în cadrul fracturilor de bazin, pot apărea leziuni asociate la nivelul rădăcinilor, plexurilor sau

trunchiurilor nervoase. Leziunile radiculare pot apărea în urma unei lezări directe consecutive unei fracturi sacrate sau indirect, în urma tracţiunilor consecutive deplasării fragmentelor fracturate, la nivelul rădăcinilor, cele mai periclitate fiind L5 şi S1.Fracturile acetabulare de coloană sau perete posterior, prin fragmentul deplasat, pot întinde nervul sciatic, afectând cel mai frecvent fascicolul sciatic popliteu extern.Nu este rară nici lezarea nervului femural, alţi nervi

17

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortopedce pot fi lezaţi fiind nervul obturator, nervul ruşinos sau nervul cutanat femural lateral.Este importamt ca funcţia acestor nervi să fie evaluată deândată ce este posibil în camera de gardă, deoarece este posibilă lezarea iatrogenă consecutivă a acestora, prin poziţionarea pe masa ortopedică sau în timpul intervenţiei chirurgicale iar existenţa examenului neurologic la internare elimină eventualele discuţii ulterioare.

Leziuni digestive:Apar in mai puţin de 1% din fracturilede bazin şi pot consta din laceraţii ale rectului, perforaţii ale intestinului subţire sau ale celui gros, deseori, laceratiile rectale fiind însoţite şi de plagi perineale.Prezenţa rectoragiei, ridică suspiciunea existenţei unei leziuni associate a tubului digestive, care nefiind steril agravează substanţial prognosticul fracturii de bazin transformând-o într-o “fractură deschisă intern”.În timpul tuşeului rectal, examinatorul poate palpa cu blîndeţe sacrul, pentru a cerceta asimetria sau sensibilitatea acestuia. În cazul în care tuşeul rectal ridica suspiciuni, se poate recurge la examen radiologic cu clismă baritată iar atunci cînd sunt prezente laceraţii rectale, intră în discuţie colostomia de derivaţie însoţită de toaleta primară şi debridarea fracturilor ce comunică cu lacerarea rectală.Tuşeul rectal evaluează şi starea nervilor sacrali inferiori şi poate confirma sau infirma prezenţa unui sindrom de coadă de cal.Consecinţele unei leziuni rectale omise este contaminarea şi infectarea hematomului retroperitoneal. Perforaţia rectală este o leziune asociată severă, care trebuie luată in considerare şi în zilele următoare traumatismului la orice pacient cu fractură de bazin şi febră neexplicată, leucocite crescute sau sensibilitate abdominală.

Leziuni ginecologice:

Pot consta din laceraţii ale vaginului ce rezultă în urma luxaţiei simfizei pubiene sau fracturi ale ramurilor pubiene; acestea se pot asocia şi cu leziuni ale perineului sau ale rectului.

Fracturi asociate:Nu trebuie uitat că fracturile de bazin apar în urma unor traumatisme de mare energie, existând posibilitatea existenţei unor fracture associate, a căror simptomatologie să fie mascată iniţial de evoluţia mai zgomotoasă a fracturii de bazin. Trebuiesc evaluate sub acest aspect, cu predilecţie coloana vertebrală şi femurul.

Tratamentul fracturilor de bazinTratamentul de resuscitare şi stabilizare a funcţiilor vitaleSpectrul de gravitate al fracturilor de bazin este foarte variat, de aceea tratamentul va fi adaptat de la caz la caz.Tratamentul se adresează iniţial leziunilor asociate ce pun în pericol viaţa traumatizatului şi doar apoi fracturii propriuzise. Nu vom insista asupra protocolului de tratare al politraumatizaţilor, vom insista însă asupra stabilizării bazinului în scop hemostatic, despre angiografia cu embolizare selectivă şi identificarea altor surse de sângerare (abdominale) considerând că am vorbit în cadrul leziunilor vasculare. Stabilizarea bazinului se poate realiza la locul accidentului cu ajutorul pantalonilor pneumatici antişoc, sau în lipsa acestora, dacă traumatizatul trebuie transportat în altă localitate chiar cu ajutorul unui pantalon gipsat! La nivelul centrului specializat, stabilizarea se face de regulă cu ajutorul unui fixator extern

18


Fixatoarele externe existente nu reuşesc să stabilizeze leziunea posterioară în cazul în care fractura prezintă şi instabilitate verticală, de aceea în unele centre se foloseşte clema Ganz, care ca o menghină uriaşă încearcă să stabilizeze bazinul cu ajutorul unor pini plasaţi posterior.

Tratamentul propriuzis al fracturii de bazin Este în funcţie de tipul acesteia.În fracturile stabile A1 sau A2, tratamentul constă din repaus la pat până la ameliorarea durerilor, urmat de mobilizare progresivă. Este o mare greşeală să condamni un vârstnic cu o fractură de tip A2 la imobilizare la pat sau să îl imobilizezi în aparat gipsat pelvi podal doar pentru că are o „fractură de bazin”. În fracturile instabile de tip B sau C, trebuie ţinut cont de tipul de instabilitate.În fracturile B1-open book fracture, este posibil un tratament ortopedic ce constă din „suspensie în hamac”timp de 6 săptămâni, urmată de imobilizare în pantalon gipsat pentru alte 6 săptămâni, timp în care se permite mersul cu sprijin parţial.

19

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortopedÎn fracturile de tip C care prezintă şi o instabilitate verticală, trebuie adăugată obligatoriu şi o tracţiune transscheletică, ce va fi menţinută 3 luni.Tratamentul chirurgical al fracturilor de bazin, poate consta din stabilizarea cu fixator extern a fracturilor de tip B, fixator extern + tracţiune trans scheletică pentru fracturile de tip C sau poate consta din intervenţie chirurgicală pentru fixarea fracturii anterioare şi a celei posterioare.

Tratamentul fracturilor acetabulareScopul urmărit este realizarea unei articulaţii congruente concentrice şi stabile. O articulaţie

concentrică este aceea la care centrul sferei în care se înscrie cavitatea acetabulară este acelaşi cu cel

în care se înscrie capul femural. Dacă după reducerea unei fractui sau fracturi luxaţii acetabulare,

această reducere nu este concentrică, este obligatoriu de efectuat o tomografie computerizată,

deoarece, cu mare probabilitate cauza lipseu de concentricitate o constituie un fragment osos blocat în

cavitatea articulară. Există situaţii în care se menţin raporturi bune între capul femural şi suprafaţa

portantă acetabulară, şi în care tratamentul poate fi ortopedic, constând din tracţiune la planul patului

timp de 6 săptămâni, urmat de mers cu sprijin parţial alte 6 săptămâni. Asemenea circumstanţe ar fi:

Tratament ortopedic Fracturi cu minimă deplasare cu treaptă articulară de sub 2 -3 mm. Fracturi la care suprafaţa domul acetabular rămasă intactă după fractură, evidenţiată prin cele

trei unghiuri de acoperire care trebuie să fie fiecare mai mare de 45o, este suficientă pentru a asigura o bună transmitere a greutăţii corpului

Fracturi în zone neportante – transversale joase, unele fracturi de coloană anterioară Fracturi cu deplasare transversale de ambe coloane dar cu congruenţă secundară Pacienţi ce prezintă contraindicaţii medicale sau chirurgicale pentru tratamentul chirurgical:

Ruptură de vezică, leziuni cutanate, febră, osteoporoză

În alte circumstanţe este preferabil un tratament chirurgical : Fracturi ce nu îndeplinesc criteriile tratamentului ortopedic Politraumatizaţi care au şi alte fracturi şi trebuiesc mobilizaţi Fracturi ce prezintă o reducere neconcentrică Orice corp liber intraarticular evidenţiat prin CT Pentru prevenirea pseudartrozelor Fracturi de perete posterior >50%

Fracturile de coloană anterioară se operează prin abord ilio inghinal iar cele de coloană posterioară prin abord posterior Kocher-Langenback, după reducere fragmentul fracturat fixându-se cu şuruburi sau cu placă şi şuruburi.

20


Complicaţii generale ale intervenţiilor chirurgicale Infecţia

Este probabil cea mai devastatoare complicaţie a chirurgiei ortopedice . Incidenţa infecţiei poate fi minimalizată prin manipularea cu blândeţe a ţesuturilor moi, utilizarea profilaxiei cu antibiotice, hemostaza atentă şi drenajul aspirativ.

Tromboflebita profundă Cu corolarul ei sumbru – embolia pulmonară. Pentru profilazia ei se folosesc mijloace fizice – mobilizarea rapidă a bolnavului, ciorapi elastici sau feşi elastice pe membrele inferioare, precum şi mijloace farmacologice – diverse heparine sau inhibitori de vitamină K (trombostop).

Complicaţii specifice fracturilor de bazin Consolidările în poziţii vicioase cu scurtări sau anomalii de rotaţie ale membrului respectiv. Pseudartroze sau entorse cronice dureroase în articulaţia sacro iliacă.

Complicaţii specifice ale fracturilor acetabulare

Paralizia de nerv sciatic Paralizia nervului este cauzată fie de traumatismul iniţial, fie în urma tracţiunilor din timpul intervenţiei chirurgicale.

Osificările heterotopice Apar rareori în cazul tratamentului ortopedic, dar în cazul tratamentului chirurgical apar cu o incidenţă de până la 90%, fiind deosebit de supărătoare în 20% din cazuri. Ca factori de risc suplimentari pentru osificări heterotopice sunt traumatismele cranio cerebrale şi pacienţii politraumatizaţi. Sunt mai frecvente după abordul iliofemural lărgit. Pot fi diminuate cu indometacin sau doze mici de radiaţii administrate post operator. Dacă sunt masive şi împiedică mişcările şoldului se vor exciza la 12-18 luni de la intervenţia chirurgicală iniţială, când şansele de recidivă sunt mai mici.

Necroza avasculară de cap femural Artera foveolară şi arterele circumflexe pot fi lezate în timpul traumatismului ceea ce duce la necroza de cap femural.

Artroza post traumatică Este cauzată de modificarea anatomiei şi biomecanicii de la nivelul şoldului. Este alterată distribuţia presiunii pe suprafaţa articulară cu zone de creştere excesivă a presiunii, ceea ce duce la apariţia modificărilor artrozice. Pentru a ne aştepta la un prognostic bun, treapta articulară trebuie redusă la sub 3 mm. Incidenţa artrozei la 8,5 ani, pe un lot de 350 pacienţi comunicaţi de Letournel a arătat 7% rezultate mediocre, 9% rezultate proaste şi 84% rezultate bune sau foarte bune.

21


POLITRAUMATISMELE

DEFINIŢIE

Prima dificultate de care ne lovim când vorbim de politraumatisme este aceea de a gasi o definiţie

precisă şi completă a acestui tip de leziuni. Am putea îngloba în această notiune traumatisme de

etiologie si topografie multiplă, care agresionează simultan acelaşi bolnav.

Acastă simultaneitate si polivalenţă creaza leziuni cu o fiziopatologie particulara care se

influenteaza unele pe altele si se agraveaza reciproc prin asocierea efectelor lor. Efectul asupra

organismului traumatizat este disproportionat, mai mare decat cel corespunzător sumei

aritmetice a leziunilor existente.

Toate acestea, accentuează notiunea capitală a riscului vital pe care o presupune existenţa

politraumatismului.

Tscherne1 oferea o definiţie simplistă politraumatismelor2 ca traumatizarea simultană a mai

multor regiuni ale corpului, una dintre sau combinaţia dintre aceste leziuni punând în pericol

viaţa.

INCIDENŢA

Politraumatismele sunt apanajul vietii moderne.

Ele pot surveni in timpul activitatilor sportive, a accidentelor de munca, in timpul

razboaielor, dar cel mai frecvent in urma accidentelor rutiere.

Prima cursa de automobile a avut loc in Franta in 1894 cand s-a atins viteza de 20,5 km/h.

La noi in tara prima cursa auto are loc in 1904 pe distanta Bucuresti Giurgiu si retur (126 km).

Castigatorul, prinţul Valentin Bibescu a parcurs distanta in 109,30 minute cu un Mercedes de 40

C.P.

Primele 2 accidente mortale au avut loc in Anglia in 1896. Viteza legala era de 12 km/h. Un

autoturism care a depasit viteza legala si a atins 17 km/h a facut primul accident mortal din istoria

automobilismului.

Al treilea accident mortal a avut loc in SUA in 1899.

In Statele Unite, traumatismele sunt principala cauza de deces la pacientii sub 44 ani si a treia

cauza de mortalitate la toate varstele.

1 Harald Tscherne, şeful departamentului de traumatologie la Universitatea de Medicinã din Hanovra

2 Tscherne H, Oestern HJ, Sturm JA (1984) Die Belastbarkeit Mehrfachverletzter und ihre Bedeutung für die operative Versorgung. Langenbecks Arch Chir 364:71–77

22


Numarul de decese este peste 150.000 in fiecare an si peste 400.000 ramîn in fiecare an cu

sechele in urma traumatismelor.

Costul annual pe care societatea americana il suporta in pierderi de bunuri si servicii depaseste

50 miliarde de dolari.

La niveleul anului 1965, accidentele rutiere au costat de 28 de ori mai mult decat razboiul din

Vietnam.

Daca in ultimii 60 de ani, 280.000 de americani au murit in razboi, dupa cum am mai spus, annual

150.000 mor in urma traumatismelor.

CLASIFICARE

Multiplele asociatii lezionale posibile pot determina in mare 3 categorii de politraumatiza

1. Politraumatisme cu leziuni cranio-encefalice asociate cu leziuni viscerale si/sau periferice.

2. Politraumatisme viscerale si periferice fara leziuni cranio-encefalice.

3. Politraumatizati cu leziuni periferice multiple (polifracturi) fara leziuni viscerale sau

cranio-encefalice.

MECANISM DE PRODUCERE

Datorita frecventei lor in timp de pace vom insista asupra traumatismelor rutiere.

Pietonii, mai frecvent copii sau adultii peste 60 de ani sufera leziuni prin zdrobire sau proiectare

pe sol. Sunt afectate membrele pelvine prin bara antisoc a vehiculului, sunt posibile leziuni cranio-

encefalice si leziuni ale bazinului.

Motociclistii, mai frecvent afectati intre 20 – 40 ani. Sufera frecvent traumatisme cranio-cerebrale

si fracturi ale membrelor pelvine. Este deasemenea frecventa fractura claviculei cu posibila

atingere a plexului brahial.

Automobiliştii. Soferul poate suferi leziuni toracice cu infundare sau leziuni toraco-abdominale prin

contact cu volanul.

23


Pasagerul din dreapta poate prezenta sindromul tabloului de bord cu fracturi posibile la nivelul

rotulei, genunchiului, colului femural, a acetabului sau luxatie a capului femural.

Mecanismul de dute-vino (whip lash) determina leziuni ale coloanei cervicale.

Proiectarea anterioara determina traumatisme cranio-faciale.

Cea mai grava este efractia din vehicol, in care traumatismele cranio-cerebrale sunt constante.

Leziunile coloanei sunt frecvente, deasemenea leziunile abdominale cu explozia viscereloe pline,

contuzie renala, hematoame retroperitoneale etc.

In afara şocului direct, organismul sufera efectele deceleratiei – micsorarii rapide a vitezei

in urma coliziunii. Datorita acesteia viscerele îşi măresc greutatea aparentă în functie de viteza

din momentul impactului.

Prin decelerarea bruscă de la o viteză de 100 km/h ficatul care in mod normal cântareşte 1,7 kg

va dobândi o greutate aparentă de 47,6 kg sau encefalul care are in mod normal 1,5 kg va avea

42 kg.

Se poate face o analogie cu caderea de la înălţime.

Leziunile produse prin decelerarea bruscă a unui vehicol de la o viteza de 25 km/h sunt

asemanatoare cu acelea produse de o cadere de la 2,4 m.

Cu cât viteza creste, cu atât gravitate leziunilor creste fiind comparabilă unor căderi de la

înălţimi din ce in ce mai mari.

EVOLUTIE

Dintre victimele traumatismelor majore care decedează, 2/3 au suferit un traumatism

craniocerebral sau de altă natură, atât de sever încît se află deasupra resurselor terapeutice.

24


Totuşi, 2/3 din 1/3 rămasă a deceselor,ar putea fi prevenite dacă traumatizatul ar fi beneficiat de

asistenţă adecvată în prima oră de la producerea traumatismului. În cele mai multe cazuri,

decesul survine ca rezultat al hipoxiei sau hipovolemiei.

Daca politraumatizatul a supravietuit traumatismului initial, el rămâne expus mecanismelor

patogenice care duc la instalarea socului traumatic.

Socul primelor ore este un soc nervos sau lichidian izolat dar in cele mai multe cazuri intricat.

In zilele urmatoare politraumatizatul este expus complicatiilor infectioase (soc tonico-septic) cat si

complicaţiilor hidro-electrolitice trombo embolice si metabolice.

În urma traumatismului,organismul reacţionează printr-un răspuns inflamator local şi printr-un

răspuns general cu scop de autoprotejare, care conservă fluidele şi furnizează energie pentru

procesele reparatorii.

Orice stres exercitat asupra organismului (traumatism, intervenţie chirurgicală, anestezie, arsuri,

deshidratare, înfometare, infecţie, boli medicale acute şi chiar şi stresul psiho social) vor iniţia

răspunsul metabolic al organismului la traumatism.

Răspunsul este caracterizat de o reacţie acută catabolică care precede procesul metabolic de reparare şi recuperare.

Faza Durata Rolul Fiziologic Hormoni

Reflux <24ore

Menţinerea

volumului

sangvin;

catecolamine

Scad: met. Bazal, temperatura,

consumul de O2;

vasoconstricţie, creşte

frecvenţa cardiacă, debitul

cardiac, proteine de fază acută

Catecolamine, Cortisol,

Aldosteron

Flux

Catabolică 3-10 zile Menţinerea

energiei

Cresc: met. bazal,

temperatura, consumul de O2,

balanţă azotată negativă

Cresc: glucagonul,

insulina cortisol,

catecolaminele – dar cu

25


rezistenţă la insulină

Anabolică 10-60 zile

Înlocuirea

ţesuturilor

pierdute

Balanţă azotată pozitivă Hormonul de creştere,

Insulin Growth Factor

Tulburarile membranei capilare de la nivelul alveolelor pulmonare (prin metabolitii circulanti ca

leukotriene tromboxan, prostaglandine, toxine bacteriene, neutrofilele si produsii lor toxici) cu

cresterea permeabilitaţii, transvazarea fluidului in tesuturi, tromboze, proliferari epiteliale si

fibroza interstitiala.

Edemul interstitial si alveolar impiedica schimburile gazoase.

Se constituie astfel “plamanul de soc” sau cu alt cuvinte A.R.D.S. Adult respiratory distrss

syndroame.

Tulburarile trombo-embolice si in special tulburarile stabilitatii lichidelor circulante determina

aparitia emboliei grasoase (F.E.S. – Fat Embolism Syndroame)

In extremis apare insuficinta secventiala multipla de organe şi sisteme (M.S.O.F. – Multiple System

Organ Failure) in special pulmonar, renal, hepatic si gastro-intestinale.

Infectii invazive, perioade prelungite de soc, transfuzii masive, traumatisme severe, boli

anterioare ca diabet, boli cardice, insuficienta renala cronica sunt factori predispozanti.

Sindromul insuficientei multiple de organe e foarte grav. Riscul de mortalitate atinge 60 % in

insuficinta a 2 organe si atinge 100 % cand sunt intersate 4 sistme.

TRATAMENT

Problema tratamentului politraumatismelor comporta doua aspecte:

Organizarea ingrijirilor

Ingrijirile propriu-zise

Organizarea ingrijirilor comporta la randul ei doua aspecte si anume:

Primul ajutor si transportul ranitului

Organizarea centrului de ingrijire.

Există două mari filozofii în acordarea primului ajutor şi transportul rănitului, care ar putea fi

sintetizate prin următoarele expresii:- „scoop & run” - în care primul ajutor este acordat de paramedici şi urmăreşte

transportarea rănitului în cel mai scurt timp la locul unde i se pot acorda îngrijiri definitive şi

- „stay & play” – în care primul ajutor este acordat de medici care sunt abilitaţi şi să ia primele măsuri până la ajungerea rănitului în centrul medical

26


Progresele medicale in ingrijirea politraumatizatilor s-au facut in ultimii 30 de ani.

Aprecierea corecta a volumelor lichidiene pentru resuscitarea circulatorie s-a facut la sfarsitul

anilor 60.

Determinarea gazelor respiratorii si a respiratoarelor cu presiune end-expiratorie pozitiva.

Dezvoltarea tehnicilor de hiperalimentatie intra-venoasa si constientizarea necesitatii pentru

suport nutritional au ajutat sa previna decesele tardive prin sepsis si malnutritie proteica.

In evolutia unui politraumatism putem distinge o perioada:

Acuta sau de resuscitare Primara sau de stabilizare Secundara sau de regenerare Tertiara sau de reabilitare

În consecinţă, tratamentul politraumatizatului va prezenta elemente specifice fiecăreia dintre

aceste perioade.

Vom insista cu precădere asupra perioadei acute sau de resuscitare.

Perioada acută sau de resuscitare:

Obiectivul major in evoluarea initiala a pacientului politraumatizat este de a identifica si a

trata leziunile cu risc vital imediat. Primele 60 de minute consecutive unui traumatism major sunt

considerate ora de aur. Traumatismele majore, corect resuscitate în această perioadă au cele mai

bune şanse de supravieţuire, cu minimum de sechele pe termen lung.

Atenţia se concentrează asupra

A – Airway Menţinerea sau restabilirea permeabilităţii căilor aeriene cu contrtolul coloanei

cervicale

B – Breathing Menţinerea sau restabilirea unei ventilaţii adecvate

C – Circulation Evaluarea şI tratamentul hemoragiei şI a insuficienţei circulatorii

D – Disability Evaluarea stării neurologice şI prevenirea leziunilor secundare

E – Exposure Examinarea în întregime a victimei traumatismului şi tratamentul problemelor

identificate

Controlul coloanei cervicale

Este vital ca în timpul resuscitării şi evaluării oricărei victime a unui traumatism, să avem în

vedere posibilitatea existenţei unei leziuni a coloanei cervicale. Orice mişcare a gîtului, în cazul în

care o asemenea leziune ar fi prezentă, poate duce la paralizie permanentă. Pentru a evita

această posibilitate, toate victimele unui traumatism major vor fi ortezate cu un guler Schanz rigid

27


imediat ce acest lucru este posibil şi menţinerea manuală a axării coloanei cervicale pînă la

instalarea gulerului. Existenţa traumatismului coloanei cervicale trebuie presupusă prezentă pînă

la proba contrarie.

A - Airway - CAILE AERIENE

Prima prioritate în evaluarea pacientului politraumatizat o constituie cercetarea permeabilităţii

căilor aeriene. Aceasta trebuie făcută având o grijă constantă de a proteja coloana

cervicală, pentru a nu agrava o eventuală leziune de la acest nivel cu consecinţe dramatice:

paraplegie sau deces.

Datorită gravităţii deosebite ce poate însoţi transformarea unei leziuni incomplete de coloană

cervicală, fară afectarea măduvei, în leziune completă, în timpul manevrelor de acordare a

primului ajutor sau de transport a accidentatului, coloana cervicală trebuie presupusă lezată (ca

având o fractură luxaţie) până la proba contrarie! De regulă radiografia de profil de coloană

cervicală, incluzând şi C7-T1, împreună cu examenul clinic al pacientului conştient este suficientă

pentru a exclude o leziune la acest nivel. La pacienţii inconştienţi sau care prezintă dureri la

nivelul gâtului, radiografia laterală de coloană cervicală nu este suficientă şi trebuie completată

obligatoriu cu o tomografie computerizată.

Evaluarea iniţială a căilor aeriene trebuie să dureze doar câteva secunde şi tratamentul

problemelor identificate trebuie făcut de urgenţă. Dacă politraumatizatul poate răspunde coerent

şi cu o voce normală unei întrebări simple cum ar fi „ce vă doare mai tare?”, putem trage deja

câteva concluzii:

căile aeriene sunt libere, ventilaţia este adecvată, circulaţia sangvină este suficient de bună

pentru a oxigena creierul ……………….. CEL PUŢIN PE MOMENT

Dacă dinspre căile aeriene parvin sunete anormale (horcăituri, sforăituri) sau dacă nu putem simţi

aerul expirat pe nas sau gură la fiecare respiraţie, înseamnă că acestea (căile aeriene) sunt

compromise şi în continuare trebuieşte identificată şi înlăturată cauza obstruării lor. Cea mai frecventă cauză de obstruare a căilor

aeriene este pierderea cunoştinţei. Aceasta permite limbii să cadă posterior obstruînd intrarea în trahee. Se poate remedia de regulă prin ridicarea mandibulei spre anterior, ridicând astfel limba căzută din posterior unde obstruează căile aeriene. Manevrele de ridicare a mandibulei se fac protejând şi nepierzând din vedere coloana cervicală. Utilizarea unei pipe Gudel împiedică căderea posterioară a limbii şi poate fi folositoare în anumite situaţii şi anume numai în cazul pacienţilor comatoşi!

Dacă reflexele normale sunt încă active, inserţia unui asemenea dispozitiv, va provoca voma şi va declanşa mişcări ce vor agrava posibilele leziuni craniene şi de coloană cervicală sau va cauza o pneumonie de aspiraţie (potenţial letală) în cazul aspirării vomismentelor.

Alte cauze posibile de obstruare o constituie corpii străini, sângele, secreţiile, etc. Îndepărtarea corpilor străini din căile aeriene trebuie făcută prin aspirare cu o canulă de diametru adecvat (mare). Pensa poate fi folosită pentru îndepărtarea corpilor străini numai sub control vizual direct cu un laringoscop, altfel având mari şanse să producem leziuni ale

28

Curs studenţi: Fracturile bazinuluicăilor aeriene. Manevra de ridicare a mandibulei pentru a împiedica căderea limbii spre posterior şi obstruarea de către aceasta a căilor aeriene.

Trebuie deasemenea să avem în vedere posibilitatea unei fracturi de mandibulă sau leziuni ale laringelui şi traheei.

B – Breathing - respiraţia

Scopul primordial al ventilaţiei este de a asigura oxigenarea suficientă organelor corpului. Acest

obiectiv urmărim să îl îndeplinim prin asigurarea unui conţinut bogat de oxigen în aerul inspirat şi

prin ventilarea susţinută a plămânilor. Odata ce gura si faringele au fost curatate de sange,

vomismente si alte materiale, trebuie luata decizia daca ventilataia este adecvata sau nu.

Evaluarea oxigenării sângelui se poate face la locul accidentului cu un aparat numit puls oximetru

sau la nivelul spitalului mult mai exact prin determinarea gazelor sangvine.

Asistarea ventilatorie a rănitului poate fi efectuată aplicând o mască pe zona nazo-orală a

rănitului şi insuflând aer pe aceasta cu ajutorul unui balon sau în lipsa acestuia direct de către

salvator. Aceste metode se folosesc înainte de a apela la intubaţie oro sau naso traheală.

În cazul în care căile aeriene rămân compromise, ventilaţia este insuficientă sau dacă starea de

inconştienţă a pacientului este de aşteptat să se prelungească, este necesară intubaţia oro (sau

mult mai rar naso) traheală. Prin această manevră, o canulă este trecută sub control vizual direct

cu cjutorul unui laringoscop prin gură în trahee.

Odată realizată intubaţia, ventilaţia se poate asista în condiţii mult mai bune, eventual cu o

concentraţie mare de oxigen în aerul inspirat.

Intubaţia naso traheală este posibilă şi necesitând o mai mică extensie a coloanei cervicale decât

IOT, poate fi recomandată la pacienţii la care nu s-a exclus fractura de coloană cervicală. Folosirea

acestei căi poate însă determina sângerări care să complice şi mai mult situaţia rănitului, de

aceea, această cale nu este recomandată de rutină.

I.O.T. se efectueaza de rutina la: - pacient inconstient ce si-a pierdut reflexele de inchidere a glotei- pacient cu leziuni toracice deschise- pacient cu volet costal- pacient hipoxic – dupa studiul gazelor sangvine sau care prezinta deteriorare a oxigenarii

in timpul resuscitarii.

În condiţiile în care intubaţia oro

sau naso traheală nu este

posibilă, datorită leziunilor

faciale severe, a poziţiei răni-

tului prins între fiarele

contorsionate ale vehicolului

sau datorită lipsei echi-

pamentului necesar intubaţiei,

poate fi necesară efectuarea

unei cricotiro-idostomii. Prin

acest procedeu, este inserat un

29


tub (de metal sau plastic) prin

zona anterioară a laringelui în

trahee.

Determinarea gazelor sangvine arteriale se face şi după intubatie pentru a verifica daca

oxigenarea este adecvata.

Daca rezultatele continua sa rămână anormale, se cauta cauze mecanice de hipoxie- pneumotoraxul- hemotoracele- voletul costal- plăgi toracice deschise

Pneumotoraxul

Va fi suspicionat in cazul hipersonoritatii

si asurzirii zgomotelor respiratorii de partea

afectata sau daca exista o translare a traheei

din pozitia mediana normala spre partea

controlaterala.

Decompresiunea imediata trebuie

efectuata prin toracotomie.

Hemotoracele

In cazul in care se suspicioneaza, tubul

de toracotomie trebuie inserat pe linia medio-

axilara in spatiul V intercostal.• Realizarea pleurostomiei se face în spaţiul 4 sau 5 intercostal pe linia medioaxilară. Se face

o anestezie cu anestezic local până la pleură, deasupra coastei subiacente pentru a evita pachetul vasculo nervos intercostal care trece chiar sub coastă. După incizia pielii, se face o disecţie boantă cu degetul. Cu ajutorul unei pense se trece un tub de dren larg înspre superior şi posterior, capătul extern al drenului introducându-se într-un recipient, sub nivel lichidian, pentru a permite drenarea spre exterior a lichidelor şi aerului şi a împiedica în acelaşi timp intrarea aertului atmosferic în cavitatea pleurală. Procedura se încheie cu sutura în bursă a tegumentelor în jurul tubului de dren.

Voletul costal

Este reprezentat de un sector al cutiei toracice care datorită fracturării coastelor ce îl compun

devine incompetent din punct de vedere mecanic în timpul mişcărilor respiratorii (se deprimă în

inspir datorită presiunii intratoracice negative şi pierderii legăturii mecanice cu restul toracelui

datorită fracturilor costale, relizându-se „respiraţia paradoxală”)- Necesita IOT cu presiune end-respiratorie pozitiva.- Trebuie deasemenea tratat pneumotoracele sau hemotoracele asociat.

C – Circulation - circulaţia

Primul pas în tratamentul şocului, constă în recunoaşterea prezenţei acestuia. Diagnosticul iniţial

se pune pe interpretarea semnelor şi simptomelor clinice de perfuzie inadecvată a diferitelor

30


organe şi sisteme. Al doilea pas îl constituie instituirea unui tratament adecvat constând în

înlocuirea pierderilor şi în final, identificarea cauzei şocului şi remedierea acesteia dacă este

posibil. Şocul circulator florid, pe deplin instalat cu perfuzie

inadecvată a pielii, rinichilor şi creierului este uşor de recunoscut.

Semnele şocului instalat cuprind:- 1. Tensiune arterială scăzută- 2. Puls accelerat- 3. Piele rece şi transpirată- 4.Timp de reumplere capilară > 2 secunde- 5. Nivel de conştienţă alterat- 6.Polipnee

Totuşi, după evaluarea şi luarea măsurilor de urgenţă în privinţa căilor aeriene şi a ventilaţiei,

evaluarea cu atenţie a stării circulatorii se impune pentru a identifica stările precoce ale şocului.

In stadiile precoce, pacienţii pot compensa bine pierderi de până la 30% din masa sangvină. Abia

după ce pacientul a pierdut 30% din masa sangvină, tensiunea arterială începe să scadă. Semnele

cele mai precoce ale şocului sunt pulsul accelerat şi pielea rece datorită vasoconstricţiei cutanate.

Vasoconstricţia renală împreună cu scăderea presiunii de perfuzie renale, duce la scăderea

volumului urinar excretat de rinichi pe minut (normal 1,25 ml/min). Instalarea unei sonde urinare

şi urmărirea volumului urinar excretat pe minut este unul din cei mai buni parametrii care reflectă

umplerea corespunzătoare a arborelui circulator.

Trebuie să fim deosebit de circumspecţi la perfuzarea masivă de soluţii cristaloide şi umplerea

arborelui vascular înainte de identificarea şi oprirea cauzei hemoragiei. Scăderea tensiunii

arteriale este favorabilă acţiunii mijloacelor naturale proprii organismului de realizare a

hemostazei (formarea cheagului de fibrină, realizarea tamponadei în compartimentele sau

spaţiile închise), deasemenea cantitatea de sânge pierdută dintr-un vas, este cu atât mai mare

cu cât presiunea din vasul respectiv este mai mare.

Perfuzarea masivă de soluţii crtistaloide înainte de identificarea şi rezolvarea cauzei hemoragiei

duce la creşterea temporară a presiunii arteriale însă cu accentuarea hemoragiei, urmată de

prăbuşirea acesteia.

SOCUL - Clasificat ca usor, moderat,grav sau sever in functie de cantitatea de sange pierduta.

uşor 1 moderat 2 grav 3 sever 4

Pierderea de

sânge (ml) / %

<750 15% 750-

1500

30% 1500-

2000

40% >2000 >40%

Pulsul <100 >100 >120 >140

Tensiunea

arterială

Normală Normală Scăzută Scăzută

Reumplerea Normală Pozitivă Pozitivă Pozitivă

31


capilară

Frecvenţa

respiratorie

14-20 20-30 30-40 >35

Starea mentală Anxios Anxios Confuz Letargic

Lichidul de

perfuzie necesar

Cristaloid Coloid Sânge Sânge

Tratamentul şocului se face după protocoale bine stabilite care încearcă să determine

cauza hemoragiei în situaşâţiile în care această cauză nu este evidentă.

Pentru oprirea hemoragiilor externe de la nivelul membrelor, garoul este în prezent rareori indicat

datorită tulburărilor majore care apar la reintrarea în circulaţia sistemică a produselor toxice

rezultate local în urma anoxiei tisulare din timpul cât garoul a fost aplicat Exceptie fac pacientii cu

amputatii traumatice. Pentru oprirea hemoragiei externe în majoritatea cazurilor cel mai

recomandabil este ca prim ajutor un simplu bandaj compresiv. Nu trebuie uitat că 20% dintre politraumatizaţi prezintă şi o fractură de bazin, cazuri în

care stabilizarea fracturii de bazin cu scopul reducerii / opririi hemoragiei, îmbunătăţeşte şansele de su-pravieţuire ale pacientului.

Estimarea necesităţilor lichidiene din şoc

Semnele clinice ca pulsul accelerat sau scaderea tensiunii arteriale sunt indicatori lipsiti de

fidelitate la pacientii tineri deoarece acestia pot pierde până la 20 -30% din volumul sangvin

inainte ca tahicardia si hipotensiune sa devina evidente.

Starea volemiei este monitorizata mult mai precis prin volumul urinar.

O pierdere de volum sangvin de 20 % diminua perfuzia renala, rezultand o scadere a

excretiei urinare sub 0,5 ml/kg./oră adică sub 35 ml/oră la un adult de 70 kg. Valoarea normală a

excreţiei urinare la individul respectiv ar fi de 1,25 ml/min adică 75 ml/oră.

Pe masura ce volumul sangvin se restaureaza excretia urinara revine la normal.

Socul sever – definit ca pierdere de sange peste 40 % din volumul sangvin se manifesta prin

hipotensiune severa, tahipnee cu acidoza metabolica.

Un pacient ce are un soc sever si prelungit are risc de insuficienta renala MSOF si sepsis.

Tratamentul hipovolemiei incepe prin montarea a doua sau mai multe cai de perfuzie si cu

perfuzia de solutii cristaloide apoi sange integral, administrand cate doua unitati de plasma

proaspata congelata la fiecare sase unitati de sange si sase unitati de trombocite dupa fiecare 10

unitati de sange.

Transfuzia de sange se monitorizeaza prin volumul excretiei urinare si determinarea

seriata a hematocritului ce trebuie mentinut in jur de 30 %.

Insuficienta circulatorie poate fi secundara tamponadei cardiace, infarctului sau contuziei

miocardice.

32

Curs studenţi: Fracturile bazinului• În cazul tamponadei cardiace, caracterizată prin triada lui Beck: şoc, vene destinse ale

gâtului, zgomote cardiace asurzite, este necesară efectuarea pericardiocentezei. Legăm acul de puncţie la un monitor EKG pentru că la eventuala atingere a peretelui cordului aceasta determină modificări pe monitorul ECG şi astfel o putem sesiza. Se intră cu 2 cm sub joncţiunea xifocondrală stângă şi se îndreaptă vârful acului la 45o posterior spre vârful scapulei stângi. În cazul pericardiocentezei pozitive este necesară toracotomia de urgenţă.

D – Disability - Leziuni cerebro-spinale

Traumatismul cranian sever este o urgenta medicala.

Intubatia de urgenta este obligatorie pentru a minimaliza hipoxia si a preveni leziuni

crebrale ulterioare.

Pacientul este observat pentru anomalii neurologice majore ca :

asimetrie pupilara,miscari neconjugate sau lateralizare a globilor oculari,hemipareza. Aceste

semne se mai numesc şi semne neurologice de focar.

În cazul prezenţei semnelor neurologice de focar pacientul trebuie investigat de urgenţă prin

tomografie computerizată şi trebuie intervenit pentru decomprimarea leziunii în cazul unui

hematom, persistenţa presiunii crescute cauzată de acesta putând duce la deteriorări cerebrale

ireversibile.

Un pacient cu semne de lateralizare poate avea un hematom extradural, un hematom subdural

sau edem cerebral.

Oricare dintre acestea creste presiunea intracraniana si poate cauza posturi de decerebrare sau

de-corticare.

Simptomatologia unei presiuni intracraniene crescute poate aparea ca somnolenta ce

progreseaza spre coma.

O anamneza de pierdere de cunostinta trebuie să ne pună în gardă asupra dezvoltării

simptomatologiei neurologice în doi timpi.

E – Exposure – Reexaminarea pacientului

Pacientul se dezbracă complet pentru a-l putea examina în întregime şi a evidenţia mai bine

eventualele leziuni.

Monitorizarea politraumatizatului

Odată ce resuscitarea a început să se desfăşoare este importantă monitorizarea în continuare a

politraumatizatului cu scopul determinării eficacităţii măsurilor de resuscitare şi de a recunoaşte

din timp orice deteriorare a stării pacientului.

Monitorizarea respiratorie evaluează starea căilor aeriene şi eventualele probleme respiratorii.

Se urmăreşte frecvenţa respiratorie – normal 10-15 respiraţii pe minut. Culoarea tegumentelor şi

a mucoaselor prin cianoză poate evidenţia hipoxia. Atenţiune la pacientul anemic! Apariţia

cianozei necesită aproximatib 5g% hemoglobină redusă, astfel că pacientul anemic poate să fie

intens hipoxemic fără a prezenta însă cianoză. Transpiraţiile sunt semn de hipercapnee. Puls

oximetrul trebuie să indice o saturaţie de oxigen de peste 95% şi nivelul de conştienţă trebuie să

fie normal – 15 pe scara Glasgow.

33


Monitorizarea cardiovasculară cercetăm semnele care ne indică instalarea şocului; frecvenţa

cardiacă (Normal 60-120/min), presiunea arterială (Normal 110-150 presiune sistolică), circulaţia

periferică (timpul de reumplere capilară, temperatura şi culoarea cutanată), nivelul de conştienţă.

Monitorizarea neurologică se referă la aprecierea stării de conştienţă, cu ajutorul scării

Glasgow care evaluează manifestările globilor oculari, cel mai bun răspuns motor, cel mai bun

răspuns verbal, scorul maxim fiind de 15. Evoluţia pacientului spre partea inferioară a scării

denotă deteriorare neurologică potenţial severă şi necesitatea luării imediate a măsurilor

terapeutice.

În afara stării de conştienţă mai urmărim: deficitul senzitiv, deficitul motor, durerea, asimetria

pupilară şi răspunsul fotomotor.

Scara Glasgow de evaluare a comei

Este structurată cum am mai spus pe trei capitole: manifestarea globilor oculari, cel mai bun

răspuns motor şi cel mai bun răspuns verbal. Scorurile fiecăreui capitol se adună dând un scor

final.

1. Manifestările globilor oculari Ochii se deschid spontan 4pct. Ochii se deschid la comandă verbală 3pct. Ochii se deschid la stimuli dureroşi 2 pct. Nu se deschid 1 pct.

2.Cel mai bun răspuns motor Răspunde la comenzi simple 6 pct. Localizează durerea 5 pct. Se retrage la durere 4 pct. Flexie inadecvată la durere 3 pct. Postură decerebrată 2pct. Fără răspuns 1

3.Cel mai bun răspuns verbal Orientat spaţio temporar 5 pct. Confuz 4 pct. Vorbire neinteligibilă 3 pct. Sunete neinteligibile 2 pct. Fără răspuns 1 pct.

MONITORIZAREA TUTUROR PARAMETRILOR DE MAI SUS TREBUIE FĂCUTĂ CEL MULT LA

5 MINUTE.

Perioada primară sau de stabilizare:

Începe atunci când funcţiile vitale au fost stabilizate.

După caz, se poate relua anamneza pacientului, insistând asupra eventualelor alergii, boli

preexistente, tratamente cronice urmate anterior accidentului. Se încearcă deasemenea obţinerea

de date privind circumstanţele desfăşurării accidentului.

34


Pacientul este din nou examinat „din creştet până-n tălpi” şi este reevaluat. Se iau decizii în privinţa păstrării sau amputării unui membru lezat conform MESS. Se tratează fracturile deschise Se stabilizează fracturile membrelor, mai ales a fracturilor de diafiză femurală.

Este perioada apariţiei complicaţiilor pulmonare de tip ARDS.

Perioada secundară sau de regenerare – zilele 3-8:

Este perioada în care organismul începe să regenereze ţesuturile distruse. În această perioadă se

face tratamentul definitiv al fracturilor acetabulare, al fracturilor de coloană sau al fracturilor

membrului superior.

Este o perioadă în care poate să apară sindromul de compartiment.

Perioada terţiară sau de reabilitare:

Este perioada chirurgiei reconstructive, în care se repară defectele rămase din perioada

anterioară sub forma inegalităţii de lungime a membrelor, se face tratamentul definitiv al plăgilor,

se practică diferite procedee de chirurgie plastică pentru acoperiri tegumentare, transferuri

musculare, etc.

- o O o -

35

Date post:	06-Dec-2015
Category:	Documents
Upload:	anne9o
View:	243 times
Download:	7 times

Fracturi Bazin/Politraumatisme

Documents