Borderoul Formularelor

Borderoul Formularelor

1. Declaratie privind eligibilitatea....................Formularul 12. Declaraie privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 181 din OUG 34/2006... ...........................................................................................................................Formularul 2

3. Certificat de participare la licitaie cu ofert independenta.................................... Formular 34. Declaraie conform art. 69^1 din O.U.G. 34/2006 actualizata ............................. Formular 45.Informatii generale ,Cifra Afaceri, ..............Formular 56. Declaraie privind lista principalelor livrari de produse in ultimii 3 ani .. ......... ......................................................................................................................Formular 6P7. Propunera financiara .................................................Formular nr.10 A + Anexe 10A 13.Scrisoare de garantie bancara de buna executie...Formular 18

14.Scrisoare de garantie bancara ...Formular 11

Formular 1.

OPERATOR ECONOMIC

____________________

(denumirea/numele)

DECLARATIE PRIVIND ELIGIBILITATEA

Subsemnatul......................................reprezentant mputernicit al ......................

(nume, prenume)

(denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic)

declar pe propria raspundere, sub sanctiunea excluderii din procedura i a sanctiunilor aplicate faptei de fals n acte publice, ca nu ne aflam in situatia prevazuta la art. 180 din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achizitie publica, a contractelor de concesiune de lucrari publice i a contractelor de concesiune de servicii, respectiv n ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotarre definitiva a unei instante judecatoreti pentru participarea la activitati ale unei organizatii criminale, pentru coruptie, frauda i/ sau spalare de bani.

De asemenea, declar ca la prezenta procedura nu particip n doua sau mai multe asocieri de operatori economici, nu depun candidatura/oferta individuala i o alta candidatura/oferta comuna, nu depun oferta individuala, fiind nominalizat ca subcontractant n cadrul unei alte oferte. Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, n scopul verificarii i confirmarii declaratiilor orice documente doveditoare de care dispunem.

Prezenta declaratie este valabila pna la data de _________________________ .

(se precizeaza data expirarii perioadei de valabilitate a ofertei)

Data completarii ......................

Operator economic,

_________________

(semnatura autorizata)

Formular 2

OPERATOR ECONOMIC _____________________

(denumirea/numele)

DECLARAIE

privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 181

din Ordonanta de Urgenta a Guvernului nr. 34/2006

Subsemnatul(a).................................................. [se insereaza numele operatorului economic-peroana juridic], n calitate de ofertant/candidat/concurent/tert sustinator la procedura de ......................... [ se menioneaz procedura] pentru achizitia de ........................................................................... [se insereaz, dup caz, denumirea podusului, seviciului sau lucrrii i codul CPV], la data de .............. [se insereaz data], organizat de ................................................ [se insereaz numele autoritii contractante],

declar pe proprie rspundere c:

a) sunt/nu sunt n stare de faliment ca urmare a hotarrii pronuntate de judecatorul-sindic;

b) nu/mi-am ndeplinit obligatiile de plata a impozitelor, taxelor i contributiilor de asigurari sociale catre bugetele componente ale bugetului general consolidat, n conformitate cu prevederile legale n vigoare n Romnia sau n tara n care este stabilit pna la data solicitata.................c) nu am fost condamnat, n ultimii trei ani, prin hotarrea definitiva a unei instante judecatoreti, pentru o fapta care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greeli n materie profesionala. d) in ultimi 2 ani nu/mi-am indeplinit obligatiile contractuale neproducand prejudicii autoritatilor contractantee) nu prezint informatii false n scopul demonstrarii ndeplinirii criteriilor de calificare i selectieSubsemnatul declar ca informatiile furnizate n scopul demonstrarii ndeplinirii criteriilor de calificare i selectie sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, n scopul verificarii i confirmarii declaratiilor orice documente doveditoare .

nteleg ca n cazul n care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de ncalcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul n declaratii.. Operator economic,

.

(semnatura autorizat )Formular 3OPERATOR ECONOMIC _____________________

(denumirea/numele)

CERTIFICAT

de participare la licitaie cu ofert independent

I. Subsemnatul/Subsemnaii, ........................., reprezentant/reprezentani legali al/ai ............................................., ntreprindere/asociere/tert sustinator care va participa la procedura de achiziie public organizat de ........................................, n calitate de autoritate contractant, cu nr. .................................... din data de ...............................,

certific/certificm prin prezenta c informaiile coninute sunt adevrate i complete din toate punctele de vedere.

II. Certific/Certificm prin prezenta, n numele .........................................., urmtoarele:

1. am citit i am neles coninutul prezentului certificat;

2. consimt/consimim descalificarea noastr de la procedura de achiziie public n condiiile n care cele declarate se dovedesc a fi neadevrate i/sau incomplete n orice privin;

3. fiecare semntur prezent pe acest document reprezint persoana desemnat s nainteze oferta de participare, inclusiv n privina termenilor coninui de ofert;

4. n sensul prezentului certificat, prin concurent se nelege oricare persoan fizic sau juridic, alta dect ofertantul n numele cruia formulm prezentul certificat, care oferteaz n cadrul aceleiai proceduri de achiziie public sau ar putea oferta, ntrunind condiiile de participare;

5. oferta prezentat a fost conceput i formulat n mod independent fa de oricare concurent, fr a exista consultri, comunicri, nelegeri sau aranjamente cu acetia;

6. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce privete preurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenia de a oferta sau nu la respectiva procedur sau intenia de a include n respectiva ofert elemente care, prin natura lor, nu au legtur cu obiectul respectivei proceduri;

7. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce privete calitatea, cantitatea, specificaii particulare ale produselor sau serviciilor oferite;

8. detaliile prezentate n ofert nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent nainte de momentul oficial al deschiderii publice, anunat de contractor.

III. Sub rezerva sanciunilor prevzute de legislaia n vigoare, declar/declarm c cele consemnate n prezentul certificat sunt adevrate i ntrutotul conforme cu realitatea.

Ofertant,

........................

Data

Reprezentant/Reprezentanti legali

(semnaturi)Formular 4OPERATOR ECONOMIC

_____________________

(denumirea/numele)

DECLARAIE

conform art. 69^1 din O.U.G. 34/2006 actualizata

Subsemnatul(a)..................................................(se insereaza numele operatorului economic - persoana juridica), n calitate de ofertant /candidat/tert sustinator concurent la procedura de ......................... (se menioneaza procedura) pentru achiziia de ........................................................................... (se insereaza, dupa caz, denumirea produsului, serviciului sau lucrarii i codul CPV), la data de .............. (se insereaza data), organizata de ................................................ (se insereaza numele autoritaii contractante), declar pe proprie raspundere ca:

- am/nu am drept membri n cadrul consiliului de administraie/organ de conducere sau de supervizare i/sau am/nu am acionari ori asociai persoane care sunt so/soie, ruda sau afin pna la gradul al patrulea inclusiv sau care se afla n relaii comerciale astfel cum sunt acestea prevazute la art. 69 lit. a), cu persoane ce dein funcii de decizie n cadrul autoritaii contractante, respectiv:

-Director General dr.ing. Mihai Balan

-Director Economic ec Constantin Lapadat

-Director Tehnic si Calitate ing. Ludovic Zelici

-Sef Divizie Comerciala ing. CITO Dragan;

-Sef Serviciu Aprovizionare ing. Ioan Lazar- Sef Serviciu Achizitii Publice- ing. Coclet Livia

Subsemnatul declar ca informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, n scopul verificarii i confirmarii declaraiilor orice documente doveditoare de care dispun.

neleg ca n cazul n care aceasta declaraie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de ncalcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii.

Ofertant,

_________________

(numele reprezentantului legal, n clar)

_____________________

(semntura autorizat)

FORMULARUL 5 CANDIDATUL/OFERTANTUL

....................................................................

(denumirea/numele)

INFORMATII GENERALE

1. Denumirea/numele:

2. Codul fiscal:

3. Adresa sediului central:

4. Telefon:

Fax:

E-mail:

5. Certificatul de nmatriculare/nregistrare ...................................

(numarul nmatriculare/inregistrare, data)

6. Cod IBAN 7. Obiectul de activitate, pe domenii: __________________________

(n conformitate cu prevederile din statutul propriu)7.1. Activitai CAEN pentru care exista autorizare..................................(se va solicita dupa caz, certificatul constatator conform caruia operatorul economic ndeplinete condiiile de funcionare specifice pentru activitatea CAEN n care se nscrie obiectul contractului de achiziie)Birourile filialelor/sucursalelor locale, daca este cazul:

1._______________________________________________________(adrese complete, telefon/fax, certificate de inmatriculare/inregistrare)

2._______________________________________________________

3._______________________________________________________4._______________________________________________________

8. Principala piaa a afacerilor :

9. Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani :

AnulCifra de afaceri

globala anuala

(la 31 dec.)

leiCifra de afaceri

globala anuala

(la 31 dec.)

echivalent euro

1.

2.

3.

Media anuala

Candidat/ofertant .................................................

(semnatura autorizata)

Formular 6POperator economic

_____________________

(denumirea/numele)

DECLARAIE

PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR LIVRRI

DE PRODUSE N ULTIMII 3 ANI

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al .......................................................... (denumirea/numele i sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale.

Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ................................................................. (denumirea i adresa autoritii contractante) cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr.

Operator economic,..................................

semntur autorizat)

Nr. crt.

Obiect contract

CPVDenumirea/numele beneficiarului/clientului

AdresaCalitatea furnizorului*) Preul total al contractului Procent ndeplinit de furnizor (%)Perioada de derulare a contractului **)

1234568

1

2

.....

Operator economic,

......................

(semnatur autorizat)

*) Se precizeaz calitatea n care a participat la ndeplinirea contractului, care poate fi de: contractant unic sau contractant conductor (lider de asociaie); contractant asociat; subcontractant.

**) Se va preciza data de ncepere i de finalizare a contractuluiFormular 10 A Formular de ofert - produse....................................................

(denumirea/numele ofertantului) FORMULAR DE OFERT

Ctre .......................................................................................................

(denumirea autoritii contractante i adresa complet)

1. Examinnd documentaia de atribuire, subsemnaii, reprezentani ai ofertantului ..................................................................................... (denumirea/numele ofertantului) ne oferim ca, n conformitate cu prevederile i cerinele cuprinse n documentaia mai sus menionat, s furnizm/s nchiriem cu opiune de cumprare/ s nchiriem fr opiune de cumprare /s furnizm n sistem leasing cu opiune de cumprare/s furnizm n sistem leasing fr opiune de cumprare (se elimin opiunile neaplicabile) ............................................................. (denumirea lotului) pentru suma de .................................................... platibil dup recepia produselor, (suma n litere i n cifre, precum i moneda ofertei) n rate lunare/ trimestriale (se elimin opiunile neaplicabile), la care se adaug TVA n valoare de ....................................................... (suma n litere i n cifre, precum i moneda)

2. Ne angajm ca, n cazul n care oferta noastr este stabilit ctigtoare, s furnizm produsele n graficul de timp anexat.

3. Ne angajm s meninem aceast ofert valabil pentru o durat de ........................ zile, (durata n litere i cifre) respectiv pn la data de ............................... (ziua/luna/anul) i ea va rmne obligatorie pentru noi, i poate fi acceptat oricnd nainte de expirarea perioadei de valabilitate.

4. Am neles i consimim c, n cazul n care oferta noastr este stabilit ca fiind ctigtoare, s constituim garania de bun execuie........................(se specifica modul de constituire).

5. Precizm c: (se bifeaz opiunea corespunztoare)

|_| depunem ofert alternativ, ale carei detalii sunt prezentate ntr-un formular de ofert separat, marcat n mod clar alternativ/alt ofert.

|_| nu depunem ofert alternativ.

6. Pn la ncheierea i semnarea contractului de achiziie public aceasta ofert, mpreun cu comunicarea transmis de dumneavoastr, prin care oferta noastr este acceptat ca fiind ctigtoare, vor constitui un contract angajant ntre noi.7. nelegem c nu suntei obligai s acceptai oferta cu cel mai sczut pre sau orice ofert primit.

Data _____/_____/_____

...............................................................................,

(nume, prenume i semntur),

n calitate de ............................................ legal autorizat s semnez oferta pentru i n numele ...................................................... (denumirea/numele operatorului economic)Anexa nr. 10A Centralizator de preuri produse..................................................................

(denumirea/numele ofertantului)

CENTRALIZATOR DE PREURI

pentru produse Anex la ofert1.LOT 1 - Piese de schimb pentru Pompa 14 NDS :

Nr crtDenumire produsCaract.

tehniceDesen

Mecanex sau echivalentUMCantPret unitar

leiPret total

lei

1.Arbore16952buc2

2.Rotor16960buc2

3.Semipresetupa16947buc4

Pret total LOT 1

2.LOT 2 Piese de schimb pentru Pompa CERNA 200 :

Nr crtDenumire produsCaract.

tehniceDesen

Mecanex sau echivalentUMCantPret unitar

leiPret total

lei

1.Capac aspiratieCERNA 200990buc2

2.CorpCERNA 2006097buc2

3.RotorCERNA 200Tip abuc2

4.Corp refulareCERNA 200buc2

5.Corp lagarCERNA 200buc2

Pret total LOT 2

3.LOT 3 - Piese de schimb pentru Pompa Sadu 100 :

Nr crtDenumire produsCaract.

tehniceDesen

Mecanex , Aversa sau echivalentUMCantPret unitar

leiPret total

lei

1.RotorSADU 1001695buc52

2.Inel labirintSADU 1001696buc16

3.Corp lagar refulareFc 200701676buc14

4.Corp lagar aspiratieFc 200701735buc14

Pret total LOT 3

4.LOT 4 - Piese de schimb pentru Pompa Sadu 80 :

Nr crtDenumire produsCaract.

tehniceDesen

Aversa sau echivalentUMCantPret unitar

leiPret total

lei

1.RotorFc 200701395buc20

Pret total LOT 4

5.LOT 5 - Piese de schimb pentru Pompa TD 400-300-600 :

Nr crtDenumire produsCaract.

tehniceDesen

Aversa sau echivalentUMCantPret unitar

leiPret total

lei

1.Rotor243993buc2

Pret total LOT 5

6.LOT 6 - Piese de schimb pentru Pompa EPA 500-180 :

Nr crtDenumire produsCaract.

tehniceDesen

IPEE Resita sau echivalentUMCantPret unitar

leiPret total

lei

1.Prezon AM 24X70OLC 35N

Gr 8.84551-80buc32

2.Prezon M 20X50OLC 35N

Gr 8.84551-80buc32

3.Inel etansareA396-75buc3

4.Inel tr IA396-76buc1

5.Inel tr II-XA396-77buc9

6.Inel etansareA396-78buc1

7.Ansamblu rotoricA012-93buc1

8.Semicupla (pompa)A393-02buc1

9.Semicupla (motor)A393-01buc1

10MansonA393-03buc2

Pret total LOT 6

7.LOT 7 - Piese de schimb pentru Pompa BT 250 sau ERZC 630 sau echivalent :

Nr crtDenumire produsCaracteristici

tehniceDesen

Aversa sau echivalentUMCant

Min.Pret unitar

leiPret

total

lei

1. Semicarcasa suportOT 40690310045buc2

2. Semicarcasa aspiratieOT 40690305300buc2

3. Stut aspiratieT 35 Mn 14690305293buc2

4. Stut refulareT 35 Mn 14690305303buc2

5. Corp legaturaOT 40690305305buc2

6. Rotor 620Material EN-JN 3049

SR EN 12513/2001

Fa Cr 25 ,FAER X sau echivalent690329444buc3

7. Corp lagarFc 2506902053210buc2

8. Capac aspiratieFc 250690305290buc3

9. Bucsa protectieMaterial EN-JN 3049

SR EN 12513/2001

Fa Cr 25 ,FAER X sau echivalent 690305304buc4

Pret total LOT 7

................................................

(semntura autorizat)

L.S.

BANCA

Formular 18

___________________

(denumirea)

SCRISOARE DE GARANIE BANCAR DE BUN EXECUIE

Ctre ___________________________________________

(denumirea autoritii contractante i adresa complet)

Cu privire la contractul de achiziie public ________________________________,

(denumirea contractului)

ncheiat ntre __________________ , n calitate de contractant, i __________________, n calitate de achizitor, ne obligm prin prezenta s pltim n favoarea achizitorului, pn la concurena sumei de _____________ reprezentnd ______% din valoarea contractului respectiv, orice sum cerut de acesta la prima sa cerere nsoit de o declaraie cu privire la nendeplinirea obligaiilor ce revin contractantului, astfel cum sunt acestea prevazute n contractul de achiziie public mai sus menionat. Plata se va face n termenul menionat n cerere, fr nici o alt formalitate suplimentar din partea achizitorului sau a contractantului.

Prezenta garanie este valabil pn la data de ____________________ .

n cazul n care parile contractante sunt de acord s prelungeasc perioada de valabilitate a garaniei sau s modifice unele prevederi contractuale care au efecte asupra angajamentului bncii, se va obine acordul nostru prealabil; n caz contrar prezenta scrisoare de garanie i pierde valabilitatea.

Parafat de Banca _______________ n ziua ______ luna ________ anul _____

(semntura autorizat)

BANCA

Formular 11

___________________

(denumirea)

SCRISOARE DE GARANIE BANCAR

pentru participare cu oferta la procedura de atribuire a contractului de achiziie publica

Ctre ___________________________________________ (denumirea autoritaii contractante i adresa complet)

Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului _______________________,

(denumirea contractului de achiziie public)

noi ____________________, avnd sediul nregistrat la ______________________,

(denumirea bncii/ societatii de asigurari) (adresa bncii/ societatii de asigurari)

ne obligm in mod irevocabil si conditionat fa de _____________________________________ s pltim suma de

(denumirea autoritii contractante)

__________________________, la prima sa cerere scris i fr ca aceasta s aib

(n litere i n cifre)

obligaia de a-i motiva cererea respectiv, cu condiia ca n cererea sa autoritatea contractant s specifice c suma cerut de ea i datorat ei este din cauza existenei uneia sau mai multora dintre situaiile urmtoare:

a) ofertantul _____________________ i-a retras oferta n perioada de valabilitate

(denumirea/numele)

a acesteia;

b) oferta sa fiind stabilit ctigtoare, ofertantul ___________________________

(denumirea/numele)

nu a constituit garania de bun execuie n perioada de valabilitate a ofertei , dar nu mai tarziu de 10 zile de la semnarea contractului;

c) oferta sa fiind stabilit ctigtoare, ofertantul ___________________________

(denumirea/numele)

a refuzat s semneze contractul de achiziie public n perioada de valabilitate a ofertei.d) in baza art.2781 din OUG 34/2006 si OUG 76/2010, privind atribuirea contractelor de achizitie publica, a contractelor de concesiune de lucrari publice si a contractelor de concesiune de servicii, cu modificarile si completarile ulterioare,ofertantul..................................................................

(denumirea/numele)a depus contestatie la Consiliul National pentru Solutionarea Contestatiilor si aceasta a fost respinsa. Plata se va face de catre noi in termenul mentionat in cererea de plata si fara nicio alta formalitate suplimentara din partea SC CET GOVORA SA.

In scopul identificarii cererii dvs. de plata si adeclaratiei mai sus mentionate, acestea ne vor fi transmise prin intermedfiul bancii dumneavoastra, care urmeaza sa cerifice autenticitatea semnaturilor ce angajaza legal institutia dumneavoastra Prezenta garanie este valabil pn la data de ______________________., data la care aceasta expira automat si in totalitate, daca pana la aceasta data nu s-a primit la ghiseele noastre din partea SC CET GOVORA SA nicio cerere scrisa de executare in conformitate cu termenii si conditiile specificate mai sus.; aceasta scrisoare devine, in mod automat nula si neavenita dupa data expirarii, indiferent daca ne este sau nu restituita.

Deasemeni daca SC CET GOVORA SA si Ofertantul.............. sunt de acord sa prelungeasca perioada de valabilitate a garantiei, aceasta se va realiza inainte de data expirarii.........................cu acordul prealabil al bancii/societatii de asigurare.

Legea aplicabila acestei scrisori de garantie bancara este legea romana.

Competente sa solutioneze orice disputa izvorata in legatura cu prezenta scrisoare de garantie bancara sunt instantele judecatoresti romane .Parafat de Banca _____________ n ziua ______ luna ________ anul _____

(semntura autorizat si stampila )

Fr a aduce atingere acordurilor i conveniilor la care Romnia este parte, n cazul n care dou sau mai multe oferte sunt relativ echivalente din punct de vedere al punctajului obinut n urma aplicrii criteriilor de atribuire, autoritatea contractant are dreptul de a declara ca fiind ctigtoare o ofert care conine, n proporie de mai mult de 50%, produse a cror origine - determinat conform prevederilor Regulamentului Consiliului (CEE) nr. 2.913/92 din 12 octombrie 1992, cu modificrile ulterioare - este din state membre ale Uniunii Europene sau din ri tere cu care Comunitatea European a ncheiat acorduri bilaterale sau multilaterale prin care se asigur un acces comparabil ntreprinderilor din statele membre pe pieele rilor respective, n detrimentul unei oferte care conine, n proporie de mai puin de 50%, astfel de produse.

n sensul celor de mai sus, prin oferte relativ echivalente se va nelege acele oferte pentru care diferena dintre preurile prevzute n propunerile financiare nu depete 3%. art.254 din O.U.G. nr.34/2006.