Fiziopatologia edemuluiCurs 15 martie 2010

Kineto

Conf univ Dr Gogulescu Nicolae

Asistent univ Gogulescu Bogdan Adrian

Definitie

• semn clinic ce traduce sechestrarea apei si sodiului in sectorul interstitial al compartimentului extracelular(care este format din vase si interstitiu) (cresterea cantitatii de lichid in spatiul interstitial de la nivelul unui segment al corpului sau la nivelul unui organ sau generalizat );

Apa

• reprezinta 50-70% din greutatea organismului: la copil 77% nou nascut mai mult la barbati decit la femei intracelulara reprezinta 50% din greutatea org extracelular reprezinta 20% din greutatea org si are doua

compartimente • intravascular 5%• interstitial 15%

• Pierderi 300ml/24h piele 500ml/24h respiratie Diureza

Problema clinica = acumularea de lichid in tesutul subcutanat

impune examen clinic al tuturor aparatelor => concluzia se formuleaza si pe criterii de boala asociata

• faza nedecelabila clinic (preedem intre 3-5 l decelabil prin cintarire)

• stare de edem acumularea este evidenta dar este limitata la tesutul subcutanat

• stare de edem generalizat (anasarca) la edemul interstitial subcutanat se asociaza lichid in seroase si imbibitia interstitiului in organe (edem visceral)

• persistenta edemului determina reactie fibrotica in interstitiu si se estompeaza sau pierde complet aspectul moale depresibil

Mod de producere

• Schimburile de lichid au loc la nivelul capilarului si sunt conditionate sau reglate pe baza ecuatiei Starling a fluidelor tisulare(reprezinta ecuatia echilibrului dintre lichidul intravascular si interstitial)

• Ecuatia se simplifica prin disparitia coeficintului de permeabilitate fiind vorba de apa si sodiu si disparitia presiunii coloidosmotice si hidrostatice la nivelul interstitiului

• PRES HIDROSTATICA CAP-PRES HIDROSTATICA TISULARA=Factorul de permiabilitate capilara pentru proteine inmultit (pres coloid osmotica capilar – pres coloid osmotica tisulara )+fluxul limfatic .Simplificata

• Presiunea hidrostatica in capilar(care impinge lichidul afara din vas in interstitiu) = presiunea coloidosmotica in capilar(care mentine lichidul in vas) +debitul limfei

Schema

• Edemul este influientat de gravitatie• Edemul nu apare daca nu exista aport de sodiu• mecanism de initiere , declansare este specific fiecarei forme etiologice• -cresterea presiunii hidrostatice capilare• - scaderea presiunii coloidosmotice plasmatice• - cresterea presiunii coloidosmotice tisulare• - scaderea circulatiei limfatice• - modificarea permeabilitatii capilare pentru proteine• • mecanism de intretinere prin retentie hidrosalina ; este foarte exprimat in

insuficienta cardiaca care actual este considerata o boala hormonala intrucit la patogenie contribuie aldosteronul , renina angiotensina hormonul natriuretic atrial si hormonul natriuretic ventricular . Poate fi considerat identic pentru toate formele dar depinde de severitatea alterarii initiale si efectului factorului initial dar si de suprafata pe care actioneaza factorul initial

• Cine intretine edemul : – Scoarta cerebrala prin centrul setei , centrul secretor

de ADH , centrul ce controleaza secretia de aldosteron

– : Glomusul carotidian cu receptori de volum si osmoreceptori

– : Hipofiza prin glomerulotrofina– : SNVS– : Suprarenala prin aldosteron

– : Rinichiul prin renina angiotensina

• Forme clinice de edem - compresibile (pitting) – boli cardiace

• - boli hepatice• - boli renale• - necompresibile- leziuni

limfatice• - mixedem

pretibial• - alergic

• Forme fiziopatologice (mecanism de initiere) de edem• Cresterea presiunii hidrostatice = edemul cardiac si venos• Scaderea concentratiei proteinelor serice = edem prin scadere aport ,

absorbtie , • sinteza , pierderi• Cresterea permeabilitatii capilare = edem prin carenta factorilor de

integritate , • scaderea tonusului , inflamatie , alergii , necunoscuta (edeme ciclice

idiopatice )• Tulburarea circulatiei limfatice de drenaj = edem limfatic prin obstructie

mecani-• ca sau functionala• Cresterea hidrofiliei tisulare = edemul endocrin (tiroida , suprarenala ,

hipofiza , • glande sexuale , paratiroida)•

• CU CAUZE GENERALE Se explica printr-o suferinta de organ sau sistem cu repercursiune asupra intregului organism

• Sunt simetrice• Presupun intense mecanisme de intretinere• Pot fi localizate initial si apoi generalizate :ex-edemele cu

pres hidrostatica crescuta sunt localizate la glezne la cei ce stau in picioare sau sacrat la cei ce stau culcat

• : ex-edemele cu pres coloidosmot sca

• zuta apar initial in zonele cu tesut lax usor distensibile pleoape , fata scrot

• La examen clinic se urmareste : localizarea , culoarea , temperatura , sensibilitatea , consistenta , evolutia in timp

• Cardiac este forma de edem prin cresterea presiunii hidrostatice in capilar.Cresterea pre-

• siunii in capilar are la baza doua mecanisme

• Anterograd : ventricul sting insuficient determina scaderea debitului cardiac si se activeaza mecanismele de redresare a acestei scaderi din care este importanta pentru for-

• marea edemelor stimularea retentiei hidrosaline .Rezultatul acestei retentii este cresterea volumului circulant si secundar cresterea presiunii venoase urmata de transudatie capilara si edem

• Retrograd : ventricul drept insuficient determina presiune venoasa crescuta urmata de transudatie capilara si edem

• Cauze 1 Afectarea mecanica a umplerii cordului in pericardita cronica constrictiva si pericardita exudativa

• 2 Afectarea contractilitatii muschiului cardiac in IC• 3 Afectarea umplerii diastolice in tulburarile de ritm cu fregventa rapida • Scaderea fortei contractile a cordului , impiedicarea umplerii cordului secundara

bolilor pericardice sau ritmurilor tahicardice determina staza retrograda in plamin daca vorbim de VS (dispnee dar fara modificari la ascultatia pulmonara daca staza este in venele pulmonare , raluri subcrepitante la baze daca edemul este numai in interstitiu si EPA daca

• lichidul a trecut in alveola) in sistemul venos periferic daca vorbim de VD(jugulare turgescente hepatomegalie cu reflux hepatojugular edeme gambe sau mai extinse) si se adauga mecanismul de intretinere care are la baza retentia de apa si sodiu la nivelul rinichiului(declansata de vasoconstrictie prin simpaticotonie,renina si angiotensina) cu reducerea diurezei.Aparitia edemelor corespunde fazei de depasire a mecanismelor de adaptare a organismului la reducerea debitului cardiac. Cind vorbim de edem cardiac ne referim de fapt la la IC dreapta sau congestiva

• Caractere – localizare membre inferioare sau sacrat dispare partial noaptea datorita depen• dentei de gravitatie si se extinde de jos in sus cuprinzind coapsele cind nu mai dispare in• ortostatism ci se deplaseaza in zonele declive• - culoare rosu violaceu usor cianotice prin staza si dilatarea reflexa a venulelor si

uneori cu dermita pigmentara (dermita ocre)cu culoare bruna-maro sau cu tulburari trofice de tipul extravazarii lichidului sau infectie

• - reci prin intirzierea circulatiei • - nedureroase• - moi in faza initiala dar pot deveni mai dure cind sunt vechi si apar tulburari • trofice de diverse grade pina la pierdere de lichid prin pielea sub tensiune • - se asociaza intotdeauna de hepatomegalie moale si cu reflux hepato-jugular si cu

turgescenta a jugularelor• Diagnostic diferential cu edemele hepatice , renale , carentiale se face prin faptul ca aces-• tea sunt albe , moi .Probleme de diagnostic exista cu edemele venoase atunci cind afectarea

este bilaterala (lipsesc semnele de afectare cardiaca , lipseste hepatomegalia , • refluxul hepato-jugular sau turgescenta jugulara)

• Hipoproteinemic este tipicul mecanism cind nivelul albuminelor serice ( nu si globulinelor)scad la 25gr/dl

• Caractere –localizare initiala in zonele cu tesut lax (pleoape , fata scrot) dar fara accentuare matinala , caracter specific afectiunilor renale cu care se poate confunda .

• - culoare palida alba pentru ca este localizat sub piele si determina indepartarea vaselor in profunzime

• - temperatura normala nemodificata• - nedureroase• - foarte moale• Cauze -insuficienta de aport proteic la batrini abandonati , boli psihice(edemul carential • sau de foame , kvashiorkor). Se asociaza cu anemie , • -insuf de absorbtie in sindroamele de mal absorbtie care se asociaza si cu alte deficiente

de tip vitamine , grasimi si de obicei pacientul are diaree(gastrectomie , rezectii intestinale ,diaree cronica din sprue sau insuficienta pancreatica)

• -insuf de sinteza congenitala sau din hepatita acuta ,cronica , ciroza hepatica • -pierderi de proteine - la nivel renal cum este sindromul nefrotic • - la nivel intestinal cum este enteropatia cu pierderi de proteine(se

pierd albumine dar si globuline)dar posibila si in cancer gastric , steatoree idiopatica , colita ulceroasa , maladia Hirschprung , limfosarcon intestinal

• - la nivelul pielii cum se observa la arsi

• Hepatic este de fapt un mecanism multiplu prin scaderea sintezei de proteine la care se adauga si cresterea presiunii hidrostatice secundara hipervolemiei , anastomozelor cavo-cave sau porto-cave

• Se pot descrie mai multe faze - acumulare de lichid in sistemul venos al abdomenului cu senzatie de balonare si meteorism

• - acumulare de lichid in peritoneu cu ascita

• - compresie pe cava inferioara cu edeme membre inferioare sau compresie pe arterele renale cu reducerea diurezei

• Caractere - localizat membre inferioare de obicei este mic ; se generalizeaza in ciroza

• - culoare alba ,• - consistenta moale• - nedureros

• Renal este o forma cu mecanisme diferite determinate de tipul de afectiune• - sindromul nefrotic determina edem cu aspect de hipoproteinemie ;

boala este o glomerulopatie cu eliminare de peste 3,5gr/24h de proteine cu scaderea proteinelor in singe si edeme.Se pierd si grasimi in urina iar nivelul de lipide in singe creste .Exista doua forme ; pur(proteinurie izolata) sau impur(proteiunurie cu hematurie Aspectul clinic este cel de forma hipoproteinemica : mare, alb cu temperatura normala , moale

• Bolile renale cu sindrom nefrotic : glomerulonefrita acuta subacuta si cronica , glomerulopatia gravidica , glomerulonefroze toxice , anafilactice , glomeruloscleroza diabetica(sindrom

• Kimmelstiel-Wilson) paraproteinemii(mielomul multiplu) amiloidoza renala , tromboza• Venelor renale sau a cavei inferioare , pericardita constrictiva , • - insuficienta renala are aceleasi caractere dar mai redus si se adauga

culoarea teroasa cafenie a pielii in forma cronica Mecanismul este reducerea cantitatii de apa eliminata in raport cu aportul . Insuficienta cronica de regula pastreaza diureza exceptind fazele de uremie sau insuf renala avansata ; de obicei edemele se produc cind se fac perfuzii pentru alte afectiuni; in insuf renala acuta de obicei edemul se realizeaza prin deficitul excretiei urinare

• de lichid

• - nefrite mecanism de reducere a filtratului glomerular asociata cu cresterea reabsorbtiei tubulare si cresterea secretiei de mineralocorticoizi ; se asociaza cu hidratare intracelulara si semne de edem cerebral(convulsii) bronsic(dispnee) intestinal(diaree)

• retinian(tulburari de vedere) • Caractere - localizare initiala la pleoape (pleoape grele , tumefiate ,

nu-si poate deschide • ochii) si apoi cuprinde fata , ulterior apare la membrele inferioare• - culoare alba palida cu pielea zonei de edem destinsa ,

lucioasa , subtiata si • transparenta• - consistenta moale• - nedureros• - rece• - exacerbare matinala

• Endocrin este produs prin cresterea hidrofiliei tesuturilor

• Cauze - mixedemul sau hipertiroidismul

• - boala Cushing (suprarenala)

• - insuficienta paratiroidiana

• - ovarul sindromul premenstrual ,

• Ingestie excesiva de sare daca se consuma peste 20-30gr sare (5-6 lingurite) se depaseste capacitatea de eliminare a rinichiului dar de obicei se produce numai crestere in greutate sau foarte mici edeme

• Administrarea de medicamente determina retentie si crestere in greutate daca nu se respecta regimul desodat ; atentie la cardiaci pentru ca se agraveaza IC si HTA

• Medicamentele sunt :corticosteroizi , antiinflamatoare , estrogeni , testosteron , blocante

• de calciu

• Edemul ciclic idiopatic apare la femei tinere , prin mecanism incert(posibil modificarea permeabilitatii capilare sau cresterea reactivitatii capilare) se evita diureticele

• CU CAUZE LOCALE • Sunt edeme cu extindere limitata la un teritoriu si

au aspect asimetric• Nu antreneaza mecanisme generale de retentie • Se datoreaza cel mai frecvent modificarii

presiunii hidrostatice locale prin diminuarea • drenajului limfatic sa permeabilitatii membranei

capilare

• Forme• Edemul inflamator apare datorita cresterii permeabilitatii capilare

indusa de citochinele mediatoare ale inflamatiei dar si datorita unei vasodilatatii si reprezinta elementul tumor din tetrada inflamatiei : calor , tumor , dolor , rubor

• Caractere - cald • - rosu• - dureros• - are adenopatie regionala• Cauze - substante chimice iritante • - factori fizici insolatie , arsuri , iradiatie• - infectii- apare determinat de inflamatia pielii (flegmon ,

furuncul , abces) dar si a structurilor subiacente(articulatie , vena)• Diagnostic diferential cu flebita superficiala si limfangita

• Edemul alergic are acelasi mecanism de crestere a permeabilitatii prin citochine dar si prin histamina dar reactia vasomotorie este mai redusa si nu realizeaza caldura sau roseata

• Caractere apare foarte brutal si deformeaza evident regiunea• localizat - Papula urticariana• - Edemul Quincke-localizat la fata• - Buza de tapir –localizat la buza• - Localizat fata git si laringe• culoare normala sau eritematoasa sau cu descoamari

furfuracee• temperatura normala sau usor cald• nedureros• moale

• Edemul venos are ca mecanism cresterea presiunii hidrostatice prin obstructia drenajului venos total sau partial sau suferinta functionala a valvulelor venoase. Obstructia venoasa poate fi

• - acuta = flebotromboza• - cronica lenta = insuficienta venoasa cronica• Suferinta functionala este realizata prin insuficienta valvulara

congenitala sau prin • hipoplazie venoasa congenitala • Caractere –localizat - la un membru de obicei

inferior(unilateral , cel mai important element de diagnostic) • - la membrul superior de obicei deteminat in

acesta ultima situatie de injectii intravenoase sau flexula sau traumatism pe pachetul venos axilar in somn

• - in pelerina localizat la cap si membrele superioare inseamna compresie mediastinala la nivelul cavei superioare de obicei prin tumori

• - culoare cianotica datorita stazei si cresterii extractiei de O2 din Hb• - temperatura normala sau rece• - dureros in grade variabile• - relativ consistent• - instalat – rapid , zile , ore = flebotromboza profunda produce

durere uneori vie(2/3 din drenajul venos este profund)• - progresiv, saptamini cu accentuare seara sau dupa

multe ore de pozitie sezinda rece uneori cu dermita ocre sau cu varice si ulcer varicos

• Prezenta reactiei inflamatorii periflebitice schimba caracterul edemului• - cald• - foarte dureros• - mai dur• - culoare rosie• - cordon mai dur si foarte dureros la palpare

• Diagnostic diferential dificil in afectarea venei cave inferioare care realizeaza edem bilateral la nivelul ambelor membre inferioare . Se cauta alte elemente clinice : circulatia

• colaterala de tip cavo-cav(prezenta in aceasta situatie) , absenta turgescentei jugulare , absenta tahicardiei sau a suflurilor

• Diagnosticul trombozei de vena cava superioara (“edem in pelerina” asociat cu cianoza • fetei , buzelor , plus hidrotorax si turgescenta venelor jugulare )• Diagnosticul trombozei iliofemurale produsa relativ lent (zile)= flegmatia alba dolens cu• edem foarte voluminos alb prin compresia edemului pe capilare cu absenta godeului dar cu piele

destinsa lucioasa neteda . Debuteaza in triunghiul Scarpa cu durere vie si coboara rapid si se poate insoti de edem la nivelul articulatiei genunchiului(hidartroza)

• Diagnosticul trombozei iliofemurale produsa brutal (minute –ore)=flegmatia coerulea dolens cu edem cianotic prin dilatarea reflexa a venelor subcutanate si cu diminuarea sau absenta pulsului arterial prin compresia pe sistemul arterial prin edemul brusc instalat .

• Uneori se asociaza cu hipotensiune arteriala prin hipovolemia realizata de scaderea volumului circulant secundara depozitarii bruste necompensate de mecanismele retentiei

• hidro-saline a unei mari cantitati de lichid in membrul inferior

• Edemul limfatic prin afectarea drenajului limfatic • Caractere - localizat membrul inferior sau superior initial la radacina membrului (uneori• foarte voluminos=elefantiazis)• - culoare normala sau palida prin compresie pe vase ; daca este rosu are• limfangita• - temperatura normala• - nedureros• - dur datorita hipertrofiei dermului si tesutului celular subcutanat indusa de • concentratia mare de proteine din limfa . • Cauze - exereza ganglionara in boli oncologice• - iradierea zonelor ganglionare • - invazie neoplazica a ganglionilor (elefantiazis nostras) • - compresia canalului limfatic toracic= sindromul Menetrier• - obstructia cailor limfatice secundar limfangitelor• - filarioza invazia canalelor limfatice de un parazit specific tarilor tropicale (elefan• tizisul tropical)• - malformatii congenitale limfatice : limfedemul congenital precoce Milroy• : limfedemul congenital tardiv

• Edemul neurologic prin scaderea tonusului capilar• Cauze - tulburari senzitivo-motorii periferice in sechele de accident

vascular cerebral• - polineuropatii periferice. • - mielopatie acuta• - tabes(sifilis tertiar)• Caractere - apar cel mai devreme la citeva saptamini dupa AVC • - sunt localizate la membrul paralizat exceptional

generalizate in boli ale • hipotalamusului• - sunt de culoare violacee• - sunt dure

Edemul cerebral si al fundului de ochi

• Edemul pulmonar

• La examen clinic se urmareste : localizarea , culoarea , temperatura , sensibilitatea ,

• consistenta , evolutia in timp

• Diagnosticul starii de preedem se bazeaza pe• Existenta conditiei etiologice• Anamneza bolnavului care afirma ca se simte greu , incarcat , foarte

insetat , ca a• urinat putin , ca a crescut in greutate brusc• Cintarire zilnica a pacientului• Studiul urinii : normal ziua volumul urinii este mai mare ca noaptea

iar densitatea• este mai mica ; in aceasta faza de boala creste

diureza noaptea • Probe : Kaufman = pacient in clinostatism este hidratat cu 150ml/h isi

creste debi• tul urinar pe ora cu mai mult de 30-5-ml daca

ridicam patul• : Aldrich = papula de edem facuta prin 0,2ml intradermic la

brat dispare • normal in maxim 40min

• Diagnosticul starii de edem se bazeaza pe • Existenta conditiei etiologice• Anamneza bolnavului care afirma ca se simte greu , incarcat , foarte insetat ,

ca • urinat putin ca a crescut in greutate brusc• Cintarire zilnica a pacientului• Studiul urinii : normal ziua volumul urinii este mai mare ca noaptea iar

densitatea• este mai mica ; in aceasta faza de boala creste diureza

noaptea • : oligurie relativa• : scaderea eliminarii urinare de Na• : cresterea eliminarii urinare de K(hiperaldosteronism secundar)• : densitatea urinara crescuta(cu exceptia afectiunilor renale)• Evidenta clinica a prezentei lichidului interstitial (tumefactia tegumentelor care

pot• fi deprimate prin apasare 15sec si lasa godeu)

• Diagnostic diferential • 1 Pseudoedem = boala Dercum = Adiposis Dolorosa = tumora adipoasa

dureroasa incapsulata sau difuza localizata initial la nivelul peretelui abdominal ; mai fregventa la femei

• 2 Colectie lichidiana subcutanata : chist , hematom• 3 Obezitate , celulita lipodistrofica• 4 Gambe groase constitutionale• Concluzii• Primul gest in fata unui pacient cu edeme este stabilirea localizarii generale• sau segmentare a acestuia• Ca sa cercetez cauza edemelor generalizate pun bolnavul fara perna pentru a• aprecia turgescenta jugulara• Cele mai fregvente cauze de edem sunt: insuficienta cardiaca ,ciroza hepatica• pentru edemul generalizat si afectiunile venelor periferice pentru forma• localizata

• Singurul edem dureros este cel inflamator• Singurul edem cald este cel inflamator• Edemul alb asociat cu anemie sugereaza edemul carential• Edem la nivelul mai multor segmente ale corpului inseamna : afectiune• cardiaca , afectiune hepatica , insuficienta renala acuta• Reducerea diurezei asociata edemelor inseamna insuficienta cardiaca , • insuficienta renala acuta sau ciroza . Analizarea cauzei impune anamneza• (reducerea diurezei aspectul de urina concentrata rosie) , examen clinic• (tahicardie , circulatie colaterala abdominala ascita ), cintarire , masurarea • diurezei• Edemul cardiac este cianotic datorita presiunii mari in capilar cu dilatatie • secundara dar si accentuarea desaturarii hemoglobinei• Edemul prin scaderea nivelului proteinelor plasmatice este alb prin compresie• pe capilare

• Edemul asociat cu diaree cronica sugereaza sindrom de mal absorbtie• Edemul debutat la pleoape extins la fata si urmat de membre inferioare este• cel mai fregvent edem renal .• Edemul renal este indus de pierderea de proteine prin urina si mai putin frecvent • prin retentie hidro-salina• Edemul renal din insuficienta renala acuta este determinat de reducerea filtratului • glomerular si cresterea reabsorbtiei la nivelul tubului renal• In faza terminala a insuficientei renale cronice se produc edeme prin retentie• hidro-salina .(insuficinta renala cronica nu are edeme de obicei)• Edemul pleoapelor este fregvent in afectiunile renale cu pierdere de proteine in• edemul alergic dar nu exlude insuficienta cardiaca• Edemul renal se exacerbeaza dimineata la trezire• Asocierea ascitei cu edeme membre inferioare si circulatie colaterala pe abdomen • inseamna ciroza hepatica(alte cauze posibile de hipertensiune portala sunt rare)• Edemul cirotic este in faze initiale numai hipoproteinemic si ulterior agravat de• mecanismele hormonale de intretinere(hiperaldosteronism) iar tardiv are si • componenta hemodinamica(compresie pe cava inferioara sau venele renale prin• ascita)

• Prezenta ascitei asociate edemelor membrelor inferioare presupune o mare • hipertensiune portala• Edeme generalizate cu hematurie egal boala de rinichi• Aparitia edemelor in timpul administrarilor de seruri poate semnifica o boala • renala necunoscuta• Aparitia edemelor la pacientii in postoperator inseamna afectarea renala sau • necompensarea unor pierderi de proteine• Edemul dur este limfatic sau are asociat celulita fibroasa ce semnifica edem vechi• neglijat(cardiac sau hepatic)• Edemul din flebotromboza este cald daca are periflebita si semnifica fixarea• trombului de peretele venei si inflamatie secundara• Edemul asimetric al membrului inferior plus febra egal tromboflebita• Edemul venos este cea mai fregventa cauza de edem unilateral al unui membru• Asociere edem, dermita ocre si ulcer trofic egal insuficienta venoasa cronica sau • edem cardiac vechi• Edemul venos al membrului superior inseamna flebotromboza secundara punctiei• venoase sau compresie in axila• Insuficienta renala cronica nu are edeme decit in faze terminale sau daca se fac • perfuzii de hidratare in exces• Edemul alergic este sugerat de debutul brusc , caracterul tranzitoriu , asocierea• pruritului , asocierea semnelor generale urmatoare : febra , frison , artralgii• tahicardie , hipotensiune arteriala ,