Fiziopatologia aparatului excretor

7/31/2019 Fiziopatologia aparatului excretor

1/76

INSUFICIENA RENAL ACUT

Urgen medical mortalitate ridicat > 50%

Definiie (Acute Kidney Injury Network ): Reducere acut (maxim 48 ore) isusinut (> 24 ore) a funciei renale.

Reducerea funciei renale este definit astfel: Creterea Creatininei serice cu mai mult de 0.3 mg/dlSau

Reducerea volumului urinar (oligurie documentat mai puin de 0.5 ml/kg/hpentru mai mult de 6 ore).

Debit urinar normal 1-3 ml/kg/h

Survine cel mai frecvent pe un parenchim sntos.


2/76

INSUFICIENA RENAL ACUT

Exist peste 30 de definiii ale IRA n literatura despecialitate variaii largi de inciden a IRA imortalitate n diferite studii.

CLASIFICARE ETIOPATOGENIC:

1. IRA prerenala 80% din cazurile de IRA tratamentadecvat, rapid, evoluie favorabil cu reluarea complet

a funciei renale

2. IRA de cauza renala (organic, intrinsec)

3. IRA de cauza postrenala (obstructiv, mecanic)


3/76

IRA PRERENAL

Mecanism: hipotensiune sistemic scderea irigaieirenale ntreruperea filtrrii glomerulare renale, dar nefroniisunt funcionali, reabsorbie ap i Na crescut

Cauze:

1. socul hipovolemic - hemoragii (volum mare), deshidratare acuta(n special extracelulara), arsuri/plasmoragie; obstructii aletractului gastrointestinal, peritonite (sechestrare lichidextracelular n spatii paracapilare).

2. hipotensiunea neurogena: leziuni ale SNC3. tromboza arterelor renale

4. Insuficienacardiacsever

5. Vasodilatatie periferica (reactii anafilactice, oc septic, etc)


4/76

IRA RENAL

Mecanism: leziuni parenchimatoase severe scoaterea brusc din funcie a unui numr mare denefroni funcionali, reabsorbia tubular perturbat. Cauze:

1.Hematologice - Sindrom hemolitic uremic, nefrita din

purpura Henoch-Schonlein

2.Glomerulopatii severe: glomerulonefrita

postinfectioasa.

3.Tubulo-interstiiale: substane nefrotoxice exogene

(mercur) sau endogene (obstructia de nefroni


5/76

IRA POSTRENAL

< 5% din cauzele de IRA

Mecanism obstrucia cilor urinare rezistena

crescut la flux ncetarea secundar a filtrriiglomerulare, datorit scderii/anulrii presiuniieficiente de filtrare.

Cauze :

1. obstructia tractului urinar nalt: calculi, cheaguri

de snge

2. obstructia cailor urinare inferioare: subvezical


6/76

CRITERIILE RIFLE - Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P,the ADQI workgroup: Acute renal failure definition, outcome measures, animal models,fluid therapy and information technology needs: the Second International ConsensusConference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group Crit Care 2004, 8:R204-R212

Filtarea glomerular Debit urinar - DU

Sensibilitate

nalt

DU < 0,3 ml/kg/h

timp de 24 ore

sau

Anurie timp de 12

ore

DU < 0,5 ml/kg/h

timp de 6 ore

Specificitate

nalt

Leziune

Insuficien

Risc

DU < 0,5 ml/kg/h

timp de 12 ore

Crete Cr seric de 1,5

ori sau

scdere a RFG > 25%

Crete Cr seric de 2

ori sau

scdere a RFG >50%

Crete Cr seric de

3 ori sau

Scade RFG >75%

sau

Cr seric 4 mg/dl


7/76

IRA

Din punct de vedere evolutiv Boala renal acutdebuteaz cu manifestri uoare i evolueaz spreforme severe. Este important identificare nc din

stadiile iniiale.

Citeriile RIFLE stabilesc 3 grade de severitate ale

bolii renale acute. Pacientul este ncadrat n funciede criteriul cel mai sever (Creatinina seric sauDebitul urinar).

Citeriile RIFLE nu aduc informaii cu privire la


8/76

EVOLUIA IRA

EVOLUIE SPRE RESTITUIREA COMPLET SAUPARIAL A FUNCIEI RENALE:

1. Faza oligoanuric

2. Faza de reluare a diurezei3. Faza de recuperare funcional

EVOLUIE SPRE PIERDEREA FUNCIEI RENALE

1. IRA persistent necesit terapie de substituie a funcieirenale mai mult de 4 sptamni

2. Boal renal stadiu terminal necesit terapie de substituiea funciei renale mai mult de 3 luni.


9/76

EVOLUIA IRA - Faza oligoanuric

Durata variabiln funcie de etiologia/severitateaIRA: 1014 zile pn la 8 sptmni.

Alterarea echilibrului acido-bazic - acidozametabolica.

Alterarea echilibrului hidroelectolitic: hiperpotasemie,

hiponatremie mai ales diluional (IRA renal). Creterea concentraiei plasmatice a cataboliilor:

uree, ac.uric, creatinina, sulfati, fosfati.


10/76

EVOLUIA IRA - Faza reluare diurez

Se instaleaz treptat diureza

Starea general se amelioreaz

Disfunciile tubulare pot persista o perioad pierdere de

Na, poliurie uneori masiv ce antreneaz pierderi electrolii(K, Mg, etc).

Mecansmele poliuriei:

Eliminarea apei reinuta n faza oligo-anurica i a apei

rezultate din metabolismele celulareDiureza osmoticaexcreie crescut de NaRezisten pasager la aciunea ADH datorit disfunciilor

tubulare, dar filtrarea glomerular reluat.


11/76

EVOLUIA IRA - Faza de recuperare funcional

Vindecare restitutio ad integrummodificri structurale cu limitarea

functiei

renale Aceast faz poate dura pn la un an.


12/76

Necroza tubular acut IRA renal

NTA - cea mai frecvent cauz de IRA renal

NTA - a doua ca frecven din cauzele de IRA.

Etiologie

IRA prerenal sever ce genereaz ischemie renalcu apariia de leziuni i moarte celular la nivel

tubular.

Substane nefrotoxice medicaie (ciclosporina),substan de contrast, mioglobina


13/76

Necroza tubular acut IRA renal

Scderea RFG n NTA:reducerea perfuziei renaleobstrucia lumenului tubular prin resturi celulare i cilindrii,

ceea ce genereaz filtrare ineficient (scurgerea filtratului

prin epiteliul afectat).

Ischemia genereaz:depleie de ATP afectare transport activ,scderea produciei de substane vasodilatatoare (stress

oxidativ)

ncrcare crescut de sare la nivel tubular feedbacktubuloglomerular la nivel macula densaconstriciearteriol aferent.


14/76

Insuficienta renala acuta

Hsueh-Ling Kao, Ming-Chieh Tsai, Shao-Kuan Chen,Yen-Chieh Wang, Gallbladder visualisation after intravenous urography -BMJ CaseReports 2010; doi:10.1136/bcr.03.2010.2860


15/76

Insuficienta renala acuta


16/76


17/76

INSUFICIENA RENAL CRONIC Definiie (National Kidney Foundation):

Anomalii structurale sau funcionale renale timp de celpuin 3 luni (pierdere ireversibil):

(1) Leziuni renale cu/fr scderea RFG:

anomalii structurale

markeri ai leziunii renale:

anomalii urinarecel mai frecvent i precoce,proteinuria

anomalii plasmaticeexp: acidoz, tulburrielectrolitice (afectare tubular)

anomalii imagistice

(2) Scderea RFG < 60 mL/min/1.73 m2, cu/fr leziunirenale


18/76

INSUFICIENA RENAL CRONIC Cele mai frecvente cauze de IRC Diabet zaharat,

HTA, AHC de IRC i vrsta peste 60 de ani.

Factori de

risc

Crescsucceptibilitatea deleziune renal

Vrst naintat, AHC de boalrenal cronic, reducerea maseirenale, greutate mic la natere,

etcFactori de

iniiereDetermin leziunirenale direct

DZ, HTA, Boli autoimune, Infeciiurinare, litiaz renal, obstrucietract urinar inferior, Infeciisistemice, medicaie

Factori deprogresie

Accelereazpierderea funcieirenale

Proteinurie crescut, Tensiunearterial crescut, controlglicemic slab, fumatul.

Factori de

stadiu

terminal

Cresc mortalitatea imorbiditate n IRC

Doze prea mici de dializ,Anemia, Hipoalbuminemia,Iniiere tardiv a dializei


19/76

INSUFICIENA RENAL CRONIC Etiologia IRC

1.Nefropatii glomerulare sau glomerulonefritele croniceprimitive sau secundare (ex: nefropatia lupic);

> 50% dintre cazurile de IRC la adult

2. Nefropatiile tubulare (tubulopatiile) Congenitale/Dobndite

* Diabetul renal - n cadrul sindromului Fanconi.

Sdr Fanconi este un deficit de reabsorbie tubular (tubproximal) a amino-acizilor (proteinurie tubular), sodiului,calciului, fosfailor, bicarbonailor (acidoz renal tubular II),glucozei (glicozurie fr hiperglicemie).


20/76

IRC - EtiologieSdr Fanconi nsoete diferite afeciuni ereditare (Cistinoza,

B Wilson) sau apare secundar medicaiei (Tetraciclinexpirat, antiretrovirale) sau intoxicaiei cu Pb.

* Boala Hartnup

Transmitere autosomal recesiv

Defect de transport intestinal i renal al amino-acizilor, cuaminoacidurie malnutriie.

* Pseudoendocrinopatii de origine tubular

Diabet insipid nefrogen lipsa rspunsului renal la aciuneaAVP.

Pseudohipoaldosteronism tip I (mutaii ale receptorilor

mineralocorticoizilor) sau tip II (scderea secreie de K i H) vezi curs hidroelectrolitic


21/76

IRC - Etiologie Pseudohiperaldosteronism deficit congenital sau dobndit

(ingestie licorice) de 11 hidroxi steroid dehidrogenaz,care metabolizeaz, fiziologic, la nivelul receptorilormineralocorticoizi, cortizolul la cortizon.

3. Nefropatiile interstiiale

a. Nefropatiile interstiiale de cauz urologic frecventobstrucii:

- litiazrenal;

- fibrozretroperitoneal;- tumori vezicale;

- adenom de prostat;

- reflux vezicoureteral.


22/76

IRC - Etiologie Creterea presiunii hidrostatice n tubii renali i n arborele

pielocaliceal determin:

- la nivel macroscopic hidronefroza (dilatarea arboreluipielocaliceal);

- la nivel microscopic trecerea urinei primare n interstiiu, cudistrugerea progresiv a acestuia.

b. Nefropatiile interstiiale de cauz infecioas (pielonefritacronic) - factori favorizani:

- litiaza urinar;- staza urinar;

- boli metabolice care predispun la infecii (diabetzaharat).


23/76

IRC - Etiologiec. Nefropatiile interstiiale toxice sau medicamentoase

4. Nefroscleroza (leziuni ale arterelor mici i medii renale)i nefroangioscleroza (include i leziuni ale arterioleloraferente i eferente glomerulare):

hipertensiunea arterialnetratat sau hipertensiuneaarterial malign;

trombozesau stenozeale vaselor renale;

boli metabolicecaracterizate prin determinri vasculare

- diabet zaharat;- hiperuricemii;

- hiperparatiroidism;

- hipercalcinoz;


24/76

IRC - Etiologie distrugeri ale parenchimului renal

- tumori renale;

- pionefroz;

- TBC cu localizare renal;

depuneri de paraproteine la nivelul parenchimului renal- gammapatii monoclonale;

- amiloidoz.


25/76

IRC - Patogenie1. Teoria clasic - teoria nefronilor patologici;

n IRC sunt afectai toi nefronii, n grade diferite, n moddifuz i incomplet, urina final fiind o sum a cantitilor deurin (cu caracteristici diferite) elaborate de ctre fiecare

nefron afectat.

Aceast teorie nu poate explica mecanismele adaptative, dedurat, evideniate n IRC i care au ca rezultat meninereahomeostaziei chiar i pentru pierderi de peste 75% a funcieirenale

Fiziologicexist 2 milioane de nefroni funcionali.


26/76

IRC - Patogenie1. Teoria modern - teoria nefronilor intaci;

Aceast teorie nu echivaleaz cu o condiie de tipultotul/nimicnefroni complet nefuncionali i nefroni restani,normali din punct de vedere morfo-funcional.

Nefronii se distrug progresiv - gradul de pstrare ahomeostaziei depinde de capacitatea funcional a nefronilorrestani .

RFG este redus n nefronii afectai, n timp ce mecanismecompensatorii cresc RFG i capacitatea dereabsorbie/secreie tubular n nefronii mai puin afectai.


27/76


RFG crete prin urmtoarele mecanisme:Crete diametrul arteriolelor aferente i eferente

glomerulare, capilare glomerulare.

Crete presiunea de perfuzie capilar glomerular sistemulrenin angiotensin este activat.

Crete permeabilitatea endotelial cretepremselectivitatea (filtrare proteine)

Modificri adaptative tubulare pentru meninerea echilibruluiglomerulotubular (balana ntre filtarea glomerular i

reabsorbia la nivelul tubului proximal).


28/76


Echilibrul glomerulotubular este meninut prin urmtoarelemecanisme:

La nivelul nefronilor sever afectai scade suprafaa reelei

capilare peritubulare (scade reabsorbia).

Atrofia celulelor tubulare proximale la nivelul nefronilorafectai; Hipertrofia celulelor tubulare proximale pentru

nefronii mai puin afectai.Dilatare tubular proximal (n mai mic msur i distal)

pentru nefronii mai puin afectai.


29/76

IRC - Patogenie1.Teoria modern - teoria nefronilor intaci;

Persistena factorilor de risc, factorilor de iniiere i ai celorde progresie genereaz evoluia bolii renale cronice, spreboal renal stadiu terminal, cnd funcia renal devineinsuficient pentru supravieuire.

Chiar i apariia mecanismelor de adaptare la pierdereaprogresiv a funciei renale, pot genera, n timp, modificricare s altereze funcia renal.

Ex: Creterea presiunii intracapilare glomerulare genereazleziuni endoteliale (disfuncie endotelial). Angiotensina IIstimuleaz formarea n exces a factorilor de cretere nefroangioscleroz.


30/76

INSUFICIENA RENAL CRONICstadializare conform National Kidney Foundation

Stadiul Descriere RFG (mL /minut/ 1.73m2

- Risc crescut pt Boala renalcronic

RFG normal, darfactori de risc pentruIRC

1 Leziuni renale dar RFG normalsau crescut

> 90

2 Leziuni renalescdereuoar a funciei renale

60 - 89

3 RFG moderat sczut 30 - 59

4 RFG sever sczut 15 - 29

5 Boal renal stadiul terminal < 15 (sau dializ)


31/76

IRCDetecia IRC se bazeaz pe:

proteinurieprincipalul marker de afectare renal i factorde prognostic important

Rata de filtrare glomerular (RFG)

RFGeste cea mai bun metod de apreciere a funcieirenale; Msurarea direct a RFG este costisitoare i fraplicabilitate practic.

RFGse estimeaz n funcie de Creatinina seric (depindede masa muscular), sex, vrst, ras, suprafaa corporal(depinde de nlime i greutate).


32/76

IRC Clearence-ul Creatininei (urina/24 h) nu poate fi folosit

pentru stadializarea IRC deoarece n condiii de scdere aRFG, Cl Cr supraestimeaz filtrarea glomerular.

Creatinina urinar este suma ntre Cr filtrat glomerular i Cr

secretat la nivel tubular distal (fiziologic, secreie ft. redus).

n condiii de scdere a RFG i cretere a Cr serice, cretesecreia tubular de Creatinin.

Pentru fiecare stadiu IRCrecomandri intervenionalespecifice (vezi ghiduri National Kidney Foundation).


33/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRCPacienii n stadiile 1-3 sunt de obicei asimptomatici i nu

prezint dezechilibre hidro-electrolitice, acido-bazice sauendocrine majore.

De obicei, toate aceste dezechilibre se instaleaz n stadiul 4

cnd RFG < 30 ml/min/ 1.73 m2.

Simptomatologia uremic apare n stadiul 5 i se datoreaz

acumulrii de substane toxice a cror identitate este ngeneral necunoscut.


34/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRC1. Sindromul de retenie azotat

Creterea nivelului plasmatic al ureei, creatininei, aciduluiuric, precum i a altor metabolii azotai.

Ureeacatabolismul proteinelor endogene i exogene - la

nivelul ficatului prin ciclul ureogenetic. Din 100 g proteinerezult 35 g de uree.

Nivelul plasmatic normal al ureei (20-40 mg/dl) esterezultatul unui echilibru dintre producia de uree i eliminareaei (n special pe cale renal, prin filtrare glomerular isecreie tubular).


35/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRCUreea plasmatic depinde de numeroi factori extrarenali -

nu reprezint un indicator fidel al funciei renale:aportul proteic exogen;

starea de hidratare (n condiii de deshidratare extracelular

creterea nivelului plasmatic al ureei este explicat prinhemoconcentraie i prin reducerea filtrrii glomerularedatorit scderii volumului circulator);

intensitatea catabolismului proteic endogen;

starea funcional a ficatului;


36/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRCUreea plasmatic nregistreaz o cretere lent, n luni sau

ani, procesul fiind ireversibil.

Retenia de uree din IRC se realizeaz prin dou mecanisme:

1.mecanism renal (reducerea FG i a secreiei tubulare deuree);

2. mecanism extrarenal

- creterea catabolismului proteic endogen (infecii

severe, etc)- deshidratare extracelular (reducerea suplimentar a

filtrrii glomerulare).


37/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRCDei ureea nu este considerat o cauz major a toxicitii

din stadiul uremic, ea poate fi responsabil de prezena unorsimptome (anorexia, vrsturile, astenia i cefaleea).

Creatininarezult din degradarea fosfocreatinei musculare.

Acidul uricrezult din metabolismul nucleoproteinelor,depinde de:

- aportul de nucleoproteine;

- intensitatea catabolismului nucleoproteinelor endogene;

n IRC, uricemia crete datorit reducerii filtrrii glomerularei scderii secreiei tubulare a acidului uric.


38/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRCCreterea acidului uric plasmatic determin apariia crizelorde gut, precum i precipitarea acestuia la nivelulparenchimului renal, cu alterarea suplimentar a funcieirenale.

n IRC, deficitul de eliminare renal duce i la acumulareaaltor produi de metabolism azotat: indoxilul, fenolii rezultaidin putrefacia intestinal, guanidinele etc.

Efectele toxice cele mai importante aparin metil-guanidinei -anemie, anorexie, vrsturi, ulceraii gastrice i duodenale,trombopatii etc.


39/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRC2. Tulburri hidro-electrolitice

Gradul de hidratare extracelular a bolnavului cu IRC semodific n funcie de stadiul evolutiv.

n stadiul de poliurie exist tendina la deshidratareextracelular, iar n stadiul oligoanuric (terminal) aparetendina la hiperhidratare extracelular.

Poliuria (> 2000 ml/24h) - mecanism compensator, prin carerinichii pot elimina zilnic aceeai cantitate de substane, ncondiiile unui numr sczut de nefroni. cu densitate urinarsub 1022 (hipostenurie).


40/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRC Poliurie mecanism:Dezechilibrul glomerulo-tubular (filtrarea glomerulare >

capacitatea tubulara de reabsorbtie)Diureza osmotic generat de creterea concentraiei de

substane osmotic active n filtratul glomerular

Lips rspuns tubular la aciunea AVP

n IRC, natremiapoate fi normal (variaiile apei i sodiuluisunt proporionale), crescut sau sczut.

Hipernatremia rarde obicei, n faza poliuric, n carepierderile de urin hipoton se asociaz cu retenia de sodiu.

Poate apare n faza oligoanuric la pacieni deshidratai

pierderi hidrice prin complicaii (vrsturi, diaree, sepsis, etc)


41/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRCHiponatremia, tulburarea Na cea mai frecvent n IRC, poateaprea prin:

leziuni ale tubilor renali, scderea reabsorbiei la nivelproximal i lips rspuns la aldosteron, la nivel distal dezechilibrul glomerulotubular (FG > capacitatea tubulara de

reabsorbtie).administrarea inadecvat de lichide hipotone la pacieni cuIRC n stadiul oligoanuric.

diluie stadiul oligoanurichiperhidratare extracelular cuapariie edeme (favorizate de insuficiena cardiac dreaptprin creterea presarcinii, generat de hipervolemie).

migrarea intracelular a sodiului, datorit inhibiiei pompelor

ionice membranare prin acidoza metabolic decompensat;


42/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRCValorile plasmatice ale potasiului sunt meninute mult timp n

limite relativ normaleatta timp ct fluxul distal i rspunsulla aldosteron sunt meninute (capacitate fiziologic mare desecreie tubular a K).

n plus, sub controlul aldosteronului, crete secreia gastro-

intestinal de K.

Hiperpotasemiacea mai frecvent n IRC mecanisme:

rezisten tubi contori distali i colectori la aldosteron;migrarea extracelular a K n condiii de acidoz metabolic;

Hipopotasemia apare, mai rar, prin pierderi digestive(vrsturi i diaree), diuretice, aport alimentar sczut.


43/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRC3. Tulburri acido-bazice

Dezechilibrul cel mai frecvent ntlnit n IRC esteacidozametabolic - mecanisme:

scderea eliminrii ionilor de hidrogen (prin leziuni tubulare,alterarea mecanismelor de transport i scderea rspunsuluirenal la aciunea aldosteronului);

scderea reabsorbiei bicarbonatului la nivelul tubilorproximali (datorit scderii activitii anhidrazei carbonice);

deficit al amoniogenezei tubulare;

scderea eliminrii renale a sulfailor i fosfailor.


44/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRC Efectele acidozei metabolice severe:

- deprimarea contractilitii cardiace;- scderea tonusului vascular, cu hipoperfuzie renal iagravarea deficitului de filtrare glomerular;

- hiperpotasemie;

- inhibarea unor sisteme enzimatice, inclusiv neuronale, cuposibilitatea instalrii encefalopatiei uremice;

- mobilizarea crescut a calciului din oase.

Alcaloza metabolic apare rar,n IRC ce evolueaz cuvrsturi severe (prin intoxicaie uremic sau hiperhidratarecelular) sau iatrogen.


45/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRC3. Metabolismul fosfo-calcic

BOALA METABOLICOSOAScomplicaiecomun a bolii

renale cronice, caracterizat de un spectru larg de modificriale metabolismului mineral, ce aparnc din stadiul 3 de IRC(RFG < 60 mL /minut/ 1.73 m2), avnd consecine scheletale iextrascheletale.

Definiie conform Kidney Disease: Improving Global Outcomes - 2009:

Afectare sistemic a metabolismului mineral i osos, datorit

bolii renale cronice, manifestat prin una (sau combinaie) dinurmtoarele anomalii: Metabolism Ca, P, PTH sau vitamina D.Turnover osos, mineralizare, volum, cretere linear.Calcificri vasculare sau alte esuturi moi.


46/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRCDefiniie osteodistrofie renal - Kidney Disease: Improving Global

Outcomes - 2009:Alterarea morfologiei osoase la pacienii cu boal renalcronic.

Este doar o metod de identificare a componentei scheletice

a afeciunii sistemice denumit boal metabolic osoas dinIRC, ce se poate cuantifica prin histomorfometrie a esutuluiosos, obinut prin biopsie.

Mai multe tipuri de afectare osoas reunite sub denumireaboal metabolic osoas din IRC cu turnover osos crescut,cu turnover osos sczut, cu mineralizare normal sau sczut,etc.


47/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRCOsteita fibroas Boala metabolic osoas cu turn-over ososcrescut

resorbie osoas crescut.

Turn-overul osos crescut este consecina dezvoltriihiperparatiroidismului secundarn IRC.

HPTH secundar mecanisme:

I. Reducerea RFGretenie de fosfai, ceea ce genereaz o

scdere tranzitorie a Ca2+.

- Scderea Ca ionic stimulare secreie PTH.( fiziologic,PTH promoveaz fosfaturie i reabsorbie Ca la nivelul tubuluicontort distal).


48/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRC- Se atinge un nou echilibru de meninere a nivelelor

plasmatice normale de Ca i P,

dar cu hipersecreie de PTH.

II. Chiar dac nivelele de PTH sunt crescute, sinteza decalcitriol scadeprogresiv pe parcursul evoluiei IRC.

- Fiziologic, PTH stimuleaz 1 -- hidroxilaza (enzimmitocondrial n celula tubului contort proximal), caretransform 25 - hidroxi - vitamina D3, n forma activ, 1,25dihidroxivitamina D3 sau calcitriol.

- Calcitriolulcrete reabsorbia intestinal de Ca (vit D creteexpresie proteinei de transport a Ca la nivel membranluminal celul intestinal, activitate ATP-az Ca la nivelulmembranei bazolaterale celul intestinal), cretereabsorbie Ca i P la nivel tub contort distal.


49/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRC Mecanisme de scdere a sintezei de calcitriol la nivel renal:

Scderea masei renale geneereaz scderea produciei decalcitriol.

Retenia de fosfat inhib 1-- hidroxilaza.

Acumularea de FGF23 (factorul de cretere fibroblastic 23)scade producia de calcitriol.

FGF23 este o citokin produs de osteocite, n funcie denivelul plasmatic al P. FGF scade reabsorbia renal de

fosfat, prin inhibarea cotransporterilor Na-Fosfat de la nivelultubului contort proximal.

Scderea RFG - scade filtrarea glomerular de complex 25hidroxivitamina D3protein transportoare.


50/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRCFiziologic, 25 hidroxivitaminaD3 circul legat de o protein.

Complexul 25-OH-D3 - protein este filtrat glomerular ,ptrunde n celula tubului proximal i este transformat, subaciunea 1 hidroxilaza, n calcitriol.

Boal osoas adinamic turnover osos sczut iacelularitate (biopsie).

Aceast complicaie este deosebit de sever datorit lipseide mijloace terapeutice.

Afecteaz mai ales pacienii aflai n dializ. Patogeneza afeciunii nu este suficient neleas, dar

pacienii prezint hipoparatiroidism.


51/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRC Posibili mecanisme ale bolii osoase adinamice:

Administrare iatrogen de calciu n exces soluii de dializ,chelatori de fosfai

Administrare excesiv de vitamina D

Vrsta naintat

Cretere nivelelor circulatorii de osteoprotegerin,

glicoprotein ce inhib formarea de osteoclaste.

Acidoz crete concentraie palsmatic a Ca 2+

Clinic, boala metabolic osoas fracturi de fragilitate,

durere osoas, deformare osoas, reducerea vitezei de

cretere a osului (copil cu nlime mic).


52/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRC Complicaii ale fracturilor de fragilitate:

tasri vertebrale reducere nalime, scderea funcieipulmonare, reflux gastroesofagian, dizabilitate.

col femuralpierdere independen (afectare motorie),

sngerare, infecii, embolism pulmonar, cretere mortalitate.

Calcificrile extrascheletale, inclusiv cele cardiovasculare

(artere, valve cardiace, miocard), sunt incluse n definiia bolii

osoase metabolice.

Calcificrile cardiovasculare au prevalen mai ridicat la

pacienii cu IRC, comparativ cu populaia general i sunt

asociate cu risc crescut de mortalitate cardiovascular.


53/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRC Calcificrile pot fi localizate la nivelul intimei i/sau mediei

arteriale.

Calcificrile de la nivelul mediei genereaz rigiditate crescut

a peretelui arterial, contribuind la apariia hipertrofiei de

ventricul stng i insuficienei cardiace.

Calcificrile de la nivelul intimei sunt asociate cu boala

aterosclerotic i consecinele ei.

Calcificrile valvulare determin disfuncii valvulare i risc

crescut de endocardit.


54/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRC Apariia calcificrilor cardiovasculare este un proces activ

generat de transformarea celulelor musculare netedevasculare, n celule de tip osteobalast.

Relaie invers ntre mineralizarea osoas i calcificrile

vasculare.

Mecanismele de aparie a calcificrilor cardiovasculare sunt

incomplet nelese.

Cretere produsului Ca-Fosfor >55 mg2/dl2 (produsul ntre

calcemia corectat i P plasmatic) - rat de calcificare mare.


55/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRC Scderea nivelului proteinelor, ce inhib fiziologic calcificarea

vascular: proteina matricial Gla exprimat n Vasele normale.

fetuin-A - glicoprotein sistemic sintetizat n ficat.

Calcifilaxia este o form rar de calcificare a arteriolelor

cutanate, caracterizat de ulceraii ischemice cutanate

dureroase, ce determin risc crescut de suprainfecie i

deces.


56/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRC Scderea nivelului proteinelor, ce inhib fiziologic calcificarea

vascular: proteina matricial Gla exprimat n Vasele normale.

fetuin-A - glicoprotein sistemic sintetizat n ficat.

Calcifilaxia este o form rar de calcificare a arteriolelor

cutanate, caracterizat de ulceraii ischemice cutanate

dureroase, ce determin risc crescut de suprainfecie i

deces.


57/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRC4. Afectarea cardiovascular n IRC:

HTA este cauz, dar i consecin a IRC. HTA accelereaz procesul de pierdere a funciei renale i

crete riscul de deces cardiovascular.

Mecanisme de apariie i agaravare a HTA:

Expansiunea fluidului extracelular- scderea ratei de filtrare

glomerular valabil doar n stadiile avansate

Hiperparatiroidismulstudiile demonstreaz asociere ntre

hipersecreia de PTH i HTA, dar mecanismul este incomplet

elucidat.


58/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRCMecanisme de apariie i agaravare a HTA:

stimularea sistemului renin angiotensin aldosteron.n IRC exist o secreie inadecvat de renin raportat la

volumul extracelular.

-Renina plasmatic este suma secreiei tuturor nefronilor.

-n IRC afectarea nefronilor este variabil.

-Nefronii sever afectai sunt hipoperfuzai, ceea ce stimuleaz

secreia de renin.

-Nefronii funcionali sunt hiperperfuzai, ceea ce inhibsecreia de renin.

-IRC este caracterizat de HTA cu secreie crescut de renin.


59/76


60/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRCInsuficiena cardiac din evoluia IRC este explicat prin

aciunea mai multor factori:Anemia

suprasolicitarea cronic de volum - poate induce insuficien

cardiac, uneori edem pulmonar acut (EPA);

tulburrile electrolitice, n special ale Ca i K, pot induce

tulburri de ritm i de conducere;

acidoza metabolic are efect inotrop negativ.

Hipertrofia de ventricul stnggenerat de stimulareacreterii miocitelor indus de Ang II, aldosteron, simpatic.

Disfuncii valvulare calcificri.

Calcificri vasculare rigiditate arterial.


61/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRCPericardita este o complicaie aprut n IRC stadiul 5 ca

urmare a efectului toxic al metaboliilor azotai i hiperhidratriiextracelulare. Poate evolua pn la tamponad cardiac.

5. Tulburri hematologice

Anemiaeste asociat cu creterea morbiditii i mortalitii n

IRC, independent de ali factori.

Cel mai frecvent, pacienii cu IRC prezint anemienormocrom, normocitar, dar se pot suprapune i alte cauze

cu modificarea morfologiei.


62/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRCMaturarea eritropoetic ncepe cu celula stem pluripotent,

care este influenat de citokine non-specifice

IGF1 (insulin-

like growth factor-1), IL3.

Burst-forming units-erythroid (BFU-E) sunt primele celule cese dezvolt exclusiv pe linie eritrocitar.

Pe msur ce se matureaz, BFU-E pierd receptorii pentrucitokine i dezvolt receptori pentru Eritropetin.

BFU-E se transorm n colony-forming units-erythroid (CFU-

E).

CFU-E sunt celulele asupra crora se exercit influenaEritropoetinei, deoarece prezint cel mai mare numr dereceptori pentru EPO.


63/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRCn lipsa EPO, CFU-E sunt rapide pierdute prin moarte

programat - sub influena EPO aceste celule supravieuiesci se matureaz.

Eritropoetina este sintetizat de ctre fibroblastele interstiiale(celule interstiiale tip 1), n proporie de 90% la nivel renal.

Fiziologic, hipoxia stimuleaz transcripia genei eritropoetinei.

n IRC exist deficit de EPO - Rspunsul EPO la anemie

(hipoxie) scade pe msur ce se reduce masa de nefroni.

La deficitul de EPO, pentru apariia anemiei n IRC, maicontribuie i statusul de inflamaie cronic.


64/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRCInflamaia cronic, prin creterea de TNF, IL1, IFN:

determin scurtarea duratei de via a eritrocitelor,inhib rspunsul la eritropoetin (scade numrul de receptoripentru EPO pe celulele progenitoare),mobilizare anormal a depozitelor de fier de la nivel

reticuloendotelial.

Anemia genereaz scderea rezistenei vasculare sistemiceprin reducerea vscozitii sngelui cu vasodilataie periferic,

tahicardie, creterea debitului cardiac.

Baroreceptorii sunt stimulai, se activeaz sistemul simpatic,sistemul Renin AngII Aldosteron.


65/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRCAnemia cronic genereaz vasoconstricie periferic,

retenie renal hidrosalin, suprancrcare de volumextracelulari hipertrofie de ventricul stng.

Anemia este pilon central n apariiainsuficienei cardiace din

IRC.

Simptomatologie generat de hipoxia secundar anemiei oboseal, dispnee, reducerea funciilorcognitive.

Hipoxia secundar anemiei i activarea sistemului RAAaccelereaz pierderea funciei renale.


66/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRCDisfuncia plachetar din IRC anomalii de aderare i

agregare Tb, cu tendin la sngerare.

Scade aderarea plachetar la Colagenul vascular , deoareceactivarea GPIb- IX este redus.

Scade agregarea Tb, deoarece scade activarea gp IIb-IIIa iconinutul granulelor Tb n serotonin i ADP.

Citoscheletul Tb afectat, cu trafic molecular intracelularsczut.

Modificrile Tb sunt generate de efectul toxic al acumulrii deprodui ai metabolismului azotat.


67/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRCAnemia contribuie la disfunciaplachetar.

Fiziologic, eritrocitele foreaz deplasarea Tb din fluxulsanguin central, spre peretele vascular, astfel nct la apariiaunei leziuni s se produc aderarea Tb.

n anemie Tb rmn n fluxul central. n anemie, eliberarea de ADP din eritrocit este sczut ADPfavoriza interaciunea Tb Colagen.


68/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRC6. Metabolismul glucidic n IRC:

Insulinorezistena periferic, caracterizeaz boala renalcronic i n absena dibetului zaharat ca factor etiologic.

Insulinorezistena este un factor de risc cardiovascular

important prin:hiperinsulinemie

toleran alterat la glucoz - hiperglicemie

Dislipidemie.

Mecanismele insulinorezistenei nu sunt elucidate.

Acumularea de acid uric este asociat cu insulinorezistena iateroscleroza.


69/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRC Pseudouridina, nucleotid ce se acumuleaz n IRC, reduceutilizare glucozei la nivel muscular.

Cianaii derivai din uree reacioneaz cu gruprile aminoformnd complexe ireversibile, de tip aminoacizi carbamoilsau proteine carbamoil, ceea ce

afecteazprocesele de

legare i de transport intra i extracelular.

N-carbamoil-L-asparagina reduce selectiv preluarea, mediatde insulin, a glucozei n adipocit.

Hiperinsulinemia stimuleaz proliferarea celulelor vascularerenale, formarea de factori de cretere IGF1, TGF. Insulinacrete expresia receptorilor pentru Ang II la nivel celule

mezangiale.


70/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRC n ciuda insulinorezistenei periferice, hipoglicemia poate fi o

complicaieserioas

a IRC.

Rinichiul este un sediu important n catabolismul insulinei, deaceea pacienii diabetici cu IRC necesitscderea dozelor de

insulinraportat la

scdereaRFG.

n plus, n IRC scade gluconeogeneza renal.

Dei

ficatul este sediul principal al gluconeogenezei, rinichiuljoac un rol important mai ales n situaii de nfometareprelungit.


71/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRC7. Metabolismul lipidic:

n IRC, fr sindrom nefrotic, modificrile de metabolismlipidic sunt generate doar de prezena insulinorezisteneiperiferice.

Sindromul nefrotic (proteinurie marcat) este caracterizat dehipercolestrolemie i hipertrigliceridemie, cu cretere LDL,VLDL, IDL i scdere HDL

Mecanisme dislipidemie n proteinuria marcat:Supraproducie hepatic a lipoproteinelor, ca urmare ascderii presiunii coloid osmotice.


72/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRCPierederea urinar de LCAT (lecitin- colesterol- acil-transferaza), cu scderea prelurii colesterolului de la nivelesuturi, de ctre HDL.

Nivele reduse LCAT genereaz scderea numrului dereceptori hepatici de HDL (scade preluarea hepatic de

colsterol i trigliceride).

Acumularea de lipoproteine aterogenice genereaz leziuniglomerulare i interstiiale renale cu accelerarea pierderii

funciei renale.


73/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRC8. Metabolism proteic

Hipoalbuminemia i hipoproteinemia sunt generate prinproteinurie, malnutriie.

Uremia nu genereaz cretere catabolism proteic.

Fiziologic rinichiul particip la metabolismul unor aminoacizi.

Ex conversie citrulin la arginin sau glicin la serin.

Arginina este implicat n catabolismul ureei, stimulnd primaenzim a ciclului ureei.

Arginina poate fi folosit n gluconeogenez.

Arginina stimuleaz spermatogeneza i producia hepatic de

proteine.


74/76

Sindroamele clinico-biologice ale IRC8. Metabolism proteic

Serina are un rol central n producia de mielin important ntransmiterea impulsurilor nervoase.

Serina este material de baz n formarea de ADN, ARN,neurotransmitori.

Acidoza metabolic crete catabolismul proteic prin stimulareadegradrii proteozomice a proteinelor.

Insulinorezistena periferic pierdere funciei anabolice pemetabolismul proteic a insulinei


75/76

Insuficiena renal cronic

K-L Liu, W-J Lee, C-C Chang, S-C Chueh and S-J Chen - Cobras in the bladder?Kidney International(2007) 72, 1561. doi:10.1038/sj.ki.5002502

Retroperitoneal Fibrosis Imaging - emedicine.com

radiographics.rsna.org

http://jasn.asnjournals.org/content/17/11/3013.full


76/76

Diferentierea IRA - IRC

Insuficiena renal

acut cronic

Dimensiunea rinichiului reduscrescut

Cilindri urinari prezeniabseni

APP de boli renale

HTA

prezenteabsente

Hemoglobina carbamilat crescutnormal

Date post:	05-Apr-2018
Category:	Documents
Author:	tudor-radu
View:	236 times
Download:	1 times

Fiziopatologia aparatului excretor

Documents

FIZIOPATOLOGIA CIRCULAȚIEI PERIFERICE

Curriculum Anestezie si Terapie Intensiva · • Fiziopatologia durerii • Opiacee • Alte analgetice ... Anatomia şi fiziologia aparatului respirator . Curricula de Anestezie

FIZIOPATOLOGIA SANGELUI

Fiziopatologia Aparatului Urinar

Anatomia omului- Sist. Excretor

36. Fiziopatologia ficatului

Fiziopatologia aparatului renal

FIZIOPATOLOGIA DURERII

Reptile - Sistemul Digestiv Si Cel Excretor

Fiziologia Si Fiziopatologia Respiratiei

Fiziopatologia Inflamatiei Digestive

Fiziopatologia insuficientei hepatice

Sistemul Excretor(Prezentare Catalin)

APARAT EXCRETOR

Fiziopatologia Metabolismului Proteic

PDF2 - library.usmf.mdlibrary.usmf.md/joomla/images/intrari noi 2016/6 decembrie/16.pdf · Capitolul 2: Anatomia, fiziologia fiziopatologia aparatului respirator (Dr. Monica Pop)

Fiziopatologia ficatului

SISTEMUL EXCRETOR-LECȚIE SUSȚINUTĂ · SISTEMUL EXCRETOR-LECȚIE SUSȚINUTĂ PE PLATFORMA DE ELEARNING MOODLE Prof. Radu Daniela Irina scgimracaciuni.reteauaedu.ro