8/12/2019 Fiziopatologia Afectiunilor Digestive- Editat

1/19

Fiziopatologia afectiunilor digestive

Afectiuni inflamatorii

Etiologie - virala rotavirusuri, enterovirusuri, adenovirusuri - bacteriana stafilococ, enterobacterii, vibrionul holeric, clostridii, b. Koch - fungica candida- parazitara giardia, entamoeba, strongiloides, trichinella, ascaris

lumbricoides - criptogenica RCUH, boala Crohn

Etape:1.Ingestia

2. Traversarea barierei natural -- aciditate gastrica

bila, secretii pancreatice

motilitate intestinala

mucus gastric

flora saprofita

aparare umorala (IgA, IgM, IgG)

aparare celulara (macrofage)

3. Aderenta factori de agresivitate microbiana

4. Multiplicare -> in lumenul intestinal mecanism noninflamator (toxinic) (holera)

-> in celula intestinala mecanism inflamator (citotoxic) dizenteria

+ mecanism mixt

-> in membrana bazala mecanism invaziv (febra tifoida)

8/12/2019 Fiziopatologia Afectiunilor Digestive- Editat

2/19

5. +/ - Toxigeneza/ Invazivitate

Date generale

Tractul digestiv se formeaza prin plierea endodermului cu formarea unuitub taperat de epiteliu pluristratificat. Pana in Z14 celulele intestinale

(nediferentiate) prolifereaza activ..

Vilozitatile apar din Z15 prin proliferarea mezenchimului subjacentepiteliului intestinal si protruzionarea acestuia in tub procesul e urmat detransformarea epiteliului in unistratificat, iar sectoarele de epiteliuproliferant migreaza la baza vilozitatilor si apoi (Z7 postpartum) la nivelulcriptelor

8/12/2019 Fiziopatologia Afectiunilor Digestive- Editat

3/19

Structura barierei epitelialeintestinale

Componentele barierei intestinale dinspre lumen spreproximitatea suprafe ei epiteliale:

-Un strat apos intern -Un strat epitelial:

Fosfolipide nveli de gel mucos

Cel epiteliale

Celule in cupa (mucus)

Celule in paneras (defensine)

Celule M

Celule enteroendocrine

esut conjunctiv subepitelial

Endoteliul capilar

Structura barierei epitelialeintestinale Celulele epiteliale rol in absorbtie Celulele in cupa secretante de mucus (barieramecanica) Celulele in paneras (celule P) aparare imunanespecifica secreta lizozim si defensine (proteinebogate in cisteina - se leaga de membrana microbiana siformeaza pori membranari cu distructia m.o.)

8/12/2019 Fiziopatologia Afectiunilor Digestive- Editat

4/19

Celulele M corespund placilor Peyer transportaparticule si microorganisme prin bariera epiteliala(endocitoza/fagocitoza) catre cel dendritice (APC) si LT

intestinale si ggl mezenterici (Shigella, Salmonella,Yersinia, vs. polio, vs. reo) Celule enteroendocrine

1. colecistokinina(CCK ) stimuleaza secretia deenzime pancreatice, biliare,

- activeaza centrul satietatii

2. somatostatina - inhiba secretiile endocrine

3. VIP - stimuleaza contractia intestinala sirelaxarea gastrica

- stimuleaza secretia pancreatica si biliara - -inhiba secretia acida gastrica

- stimuleaza secretia de apa si electroliti la nivelintestinal

4. substanta P - transmiterea stimulilor durerosi,-stimuleaza centrul vomei din TC

- rol in cresterea celulara

-vasodilatatie

5. si endorfine peptide opioide endogene -efect analgetic

- vasodilatatoare

6. enteroglucagon actiune similara cuglucagonul pancreatic

7. motilina stimuleaza peristaltismul intestinal

8/12/2019 Fiziopatologia Afectiunilor Digestive- Editat

5/19

Jonctiunile stranse nu permit pasajul Ag sau bacteriilor din intestin Pasajul subepitelial al Ag necesitacontractia prealabila a celulelor prin activarea lanturilor usoare de M si A

8/12/2019 Fiziopatologia Afectiunilor Digestive- Editat

6/19

Contractia enterocitara poate fi stimulata de APC prin eliberarea de mediatori ceactioneaza pe R cuplati cu proteina G, cu

activarea PLC, cresterea nivelului de IP3 si secundar de Ca Dupa contractia enterocitelor, celulele

dendritice emit prelungiri prin spatiulcreat cu captarea de Ag sau Ag mici pot trece direct subepitelial

Translocatia bacteriana pasajul epitelial are loc dupa depasirea barierelor fizice si

imunologice lumenale peristaltism, mucus, IgA, defensine - favorizata de HTP - accentueaza fenomenele inflamatorii hepatice cu

agravarea HTP

8/12/2019 Fiziopatologia Afectiunilor Digestive- Editat

7/19

8/12/2019 Fiziopatologia Afectiunilor Digestive- Editat

8/19

Translocatia bacteriana esteconditionata de: - concentratia bacteriana intralumenala favorizata de reducerea

peristaltismului,contaminare alimentara

- permeabilitatea intestinala hipoxie, acidoza, ATP redus, lipopolizaharidescazute, reducerea NO, cresterea TNF

- imunitatea locala chemotactism diminuat, complement scazut, fagocitozaredusa

Bacteriemia portala determina/agraveaza disfunctiile hepatice, cu risc de insuficientarenala,

8/12/2019 Fiziopatologia Afectiunilor Digestive- Editat

9/19

encefalopatie hepatica, decompensari vasculare prin agravarea HTP cu risc dehemoragiiprin ruperea varicelor esofagiene/gastrice IL 10 scade productia de citokine inflamatorii (IL2,3 TNF, IFN)

scade expresia Ag MHCII IL4 creste recrutarea LB producatoare de IgE

scade producerea de LTh1, macrofage, celule dendriticestimuleaza diferentierea LTh0 in LTh2 cu producere de IL4

TNF, O2

-

- accelereaza procesele apoptotice intestinale

PGE2 stimuleaza peristaltismul intestinal si productia de mucus

Raspunsul antiinflamatorcolinergic

- procesul inflamator stimuleaza SNC prin centriicircumventriculari si prin aferente vagale- eferentele sunt transmise prin plexul celiac simezenteric superior cu modularea raspunsului imunsplenic

- activarea neuronilor adrenergici la nivel splenic ducela eliberarea de NA cu eliberare secundara deacetilcolina de catre o subpopulatie de LT - acetilcolina interactioneaza cu 7nAChR exprimat pesuprafata macrofagelor, reducand eliberarea de TNF,IL1, IL18, HMGB1

8/12/2019 Fiziopatologia Afectiunilor Digestive- Editat

10/19

- inflamatia intestinala stimuleaza SNC prin aferentevagale cu activarea eferentelor vagale si efect direct pe

neuronii mienterici din peretele intestinal, cu eliberarede acetilcolina si a altor neuromediatori locali, cureducerea raspunsului inflamator si restaurareahomeostaziei normale

I. Mecanismul noninflamator Holera prototip Alti agenti etiologici:

E Coli enterotoxigen ETEC Stafilococul auriu enterotoxigen Clostridii Bacilus cereus paraziti (criptosporidium, giardia)

Afecteaz intestinul sub ire Patogenie

Este ingerata doar toxina sau Bacteriile adera la mucoasa fara a provoca leziuni, faratraversarea epiteliului intestinal

Virionii se multiplica in lumen si produc enterotoxine Enterotoxina stimuleaza adenilatciclaza sinteza deAMPc deschiderea paralitica a canalului de Cl secretie masiva spre lumen de Cl, Na si secundar de apa

DIAREE APOAS + DESHIDRATARE!! Infectia holerica

V.CH. ENTEROTOXINA se ataseaza de receptorulgangliozidic GM1 la suprafata celulara (subunitatea B) si este endocitata

subunitatea A - determina cresterea nivelului de adenilatciclaza AMPc

secretia de Cl, Na, HCO3 si apa in lumenul intestinal

8/12/2019 Fiziopatologia Afectiunilor Digestive- Editat

11/19

Na este mentinut in lumen datorita interactiunii ionice cu Cl si atragesecundar apa - diaree apoas cu pierdere de bicarbonat, scaderea VSCEcu fenomene de hipoperfuzie sistemica secundara

- Acidoza metabolica si hiperpotasemia secundara risc de stop cardiac

II. Mecanism inflamator/citotoxic Dizenteria prototip Alti agenti etiolgici:

E Coli enteroinvaziv EI Salmonele nontifice Yersinia enterocolitica Campylobacter spp Protozoare (amoeba)

Lezeaza celula intestinala Afecteaza colonul, sigmoidul, rectul (+/ - ileonulterminal)

Patogenie Microorganismul adera patrunde in celulaintestinala unde se multiplica leziuni alemucoasei intestinale exsudat inflamator:

Scaune muco -pio -sanghinolente, febra ,sepsis

III. Mecanism invaziv Febra tifoida prototip

Alti agenti etiologici: virusuri

Salmonella typhi si paratyphi mecanism invaziv particularintestin sub ire; prin distructie elibereaza endotoxine

Adera la epiteliul intestinal traverseaza epiteliul intestinal semultiplic in macrofagele din ganglionii mezenterici limfatice circulatie sistemica bacteriemii s i manifestari sistemice

Virusurile : intestin subtire scurtarea vilozit tilor, microvililor,distrugerea marginii in perie cresterea permeabilitatii mucoasei

cresterea fluxului hidroelectrolitic diaree apoasa 1. Diareea postantibiotice

8/12/2019 Fiziopatologia Afectiunilor Digestive- Editat

12/19

2. Concentra ia bacterian este de cca 1012

/ml1,2

3. Microflora normal con ine 300 500 de specii bacteriene 4. Tractul gastro -intestinal superior con ine c teva specii bacteriene din

cauza: compozi iei mediului local activit ii motorii propulsive fazice ce nu permite o colonizare

stabil 5. Colonul con ine o concentra ie foarte mare bacterian replicativ

intraluminal

6. Cca 60% din con inutul materiilor fecale este reprezentat de bacterii1,11,12

7. Func iile microflorei 1. Fermentarea reziduurilor alimentare nedigerabile

2.Fermentarea mucusului endogen

3.Producerea de acizi grai cu lan scurt prin metabolismul anaerob al4.peptidelor i proteinelor

5.Particip la:

sinteza vitaminei K

absorb ia de Ca2+

, Mg+ i Fe

6.Moduleaz proliferarea i diferenierea cel. epiteliale

7.Asigur intr -o anumit msur competena sist. imun

8. Previne ataarea bacteriilor enteroinvazive

8. Diareea postantibiotice 9. Administrarea de antibiotice/chimioterapice antineoplazice

poate duce la dezechilibrarea florei prezente, cuselectionarea/favorizarea dezvoltarii anumitor specii dejaexistente sau favorizarea colonizarii cu specii exogene

10. Care Ab? ~toate, mai fr. Blactamine aminopeni, C3;Lincosamide

11. Factori favorizanti : varsta>, colita pseudomembranoasa inantecedente, chirurgie dig

12. Cel mai frecvent selectat = Clostridium difficile ; rar: fungi,stafilococ auriu, Cl perfringens

13. Diareea postantibiotice

8/12/2019 Fiziopatologia Afectiunilor Digestive- Editat

13/19

14. Cl difficile : dobandit exogen (spori ubicuitari, inclusivmanupurtati de catre personalul intraspitalicesc) sau endogen(flora proprie intestinala)

15. Crearea nisei (Ab) colonizare Cl diff. - secretie toxine A+B(responsabile de efectele citopatice pe mucoasa colonului:ruperea jonctiunilor intercelulare + aflux de neutrofile)

16. Rezultat: lezare mucoasei, sangerare, formare depseudomembrane muco -pio -sangvinolente

17. Botulismul 18. Clostridium botulinum G + anaerob strict, sporulat 19. sol + sediment marin

7 su e, patogene pt om 4: A B E F

20. gravitate: E=?A>B21. Contaminare exogena indirecta (alimentara = ingerare

toxina: A SUA-conserve vegetale; B Romania - conserve carne;E peste) -direct (toxicomani)

22. Contaminare endogena : copii (dezvoltare intestinala de Cl.

Botulinum cu producere in situ de toxina) miere contaminata

23. Patogenie: toxina botulinica = neurotoxinatermolabila

24. produsa in cursul cresterii bacteriene sub forma deprototoxina cu toxicitate mic , se activeaza in

vivo,devenind cea mai toxica substanta biologicaexistenta

25. substrat de atasare: sinapsa colinergica (placaneuromusculara + SNV parasimpatic) => blocpresinaptic ; fixare specifica, ireversibila ,interferand cu ionii Ca, blocheaza eliberarea

8/12/2019 Fiziopatologia Afectiunilor Digestive- Editat

14/19

acetilcolinei => paralizii flasce ( durata: pan laformare de noi butoni sinaptici: > 30 -60 zile)

26. Toxina nu (?) trece bariera hemato -encefalic =>Nu da semne SNC

27. Gastrita si boala ulceroasa

Cauze de aparitie 1. Infectia cu Helicobacter pylori (peste 60% din pacientii cu

UG/UD)

- produce adezine cu rol in aderarea la epiteliul gastric(BabA se leaga de Ag Lewis) injecteaza peptidoglicani in celula epiteliala activeaza NOD 1 (nucleotid binding oligomerizationdomain) creste eliberarea locala de IFN, TNF si IL6si stimuleaza autofagia

(TNF altereaza aderarile interepiteliale si favorizeazacarcinogeneza)

injecteaza CagA (cytotoxin -associated gene A) incelula epiteliala (tip IV de secretie) cu alteraricitoscheletale, ale adeziunii si comunicarii celulare(carcinogeneza)

- produce ureaza cu eliberare de CO2 si NH3 (cu fixare de Hsi reducerea aciditatii gastrice mec de adaptarebacterian)

- produce proteaze, fofsolipaze cu lezarea cel.epiteliale gastrice

- mediu hiperacid HP colonizeaza regiuneaantrala celule oxintice

8/12/2019 Fiziopatologia Afectiunilor Digestive- Editat

15/19

leziuni locale raspuns inflamator local creste activitatea secretorie a celulelor G

hipersecretie acida UD - mediu hipoacid HP colonizeaza masiv si corpulgastric leziuni locale cu reducerea suplimentaraa secretiei acide gastrice raspuns inflamatorlocal atrofie gastrica UG (risc detransformare neoplazica)

2. Tatamentul medicamentos

AINS 30% din pacientii prezinta sdr dispeptic inh.COX inh producerii de PGCOX 1 PG implicate in protectia gastrica,sinteza si eliberarea de mucus (PGE) COX 2 PG implicate in raspunsul algic,inflamator Ex. meloxicam (-) carcinogeneza, (+)trombozele, AVC, IMA

Spironolactona inhiba procesul de fibroza sicicatrizare (mediat de aldosteron)

3. Factori de mediu (fumatul, alcoolul, consum dedroguri)

4. Factori genetici 20% din pacientii cu UD auagregare familiala

5. Stres fizic (traumatisme, interventii chirurgicale,sepsis, hipotensiune arteriala)

6. Stari hipersecretorii: gastrinoame, fibroza chistica,hiperplazie de mucoasa antrala, reflux duodeno -gastric

7. Alte afectiuni asociate cu patologia ulceroasa:ciroza hepatica, BPOC, infectii cu CMV, VEB, HIV,boli autoimune, boala de iradiere

8/12/2019 Fiziopatologia Afectiunilor Digestive- Editat

16/19

8/12/2019 Fiziopatologia Afectiunilor Digestive- Editat

17/19

8/12/2019 Fiziopatologia Afectiunilor Digestive- Editat

18/19

- creste sinteza de enzime pancreatice fragilitatea granulelor dezimogen intracelulare si fragilitatea granulelor lizozomale;

- activeaza citocromul P450 2E1 creste nivelul de radicali liberi deoxigen.

-abuzul de alimente mese bogate in grasimi, alcool

-Hipertrigliceridemia (>1000 mg/dL) nivel crescut persistent dechilomicroni cu precipitarea acestora la nivel capilar si fenomenehipoxice/ischemice locale, acidoza, acumulare de radicali liberi deoxigen, activarea intracelulara a zimogenilor

-Hipercalcemia precipitarea Ca in lumenele ductale, bloc secretor lanivelul celulelor acinare, activare intracelulara a zimogenilor

-DZ tip II - cu hipertrigliceridemie secundara

- Medicamente a.valproic, citostatice, inh de reverstranscriptaze(HIV), estrogeni (hiperlipemie)

- Traumatisme iatrogene (ERCP, endoscopie) si noniatrogene(accidente)

- Boli infectioase virale (hepatita B, varicela, VEB), bacteriene

(legioneloza, salmoneloza), parazitoze (ascaridioza,toxoplasmoza)

Simptomatologie - greturi, varsaturi accentuate la alimentatie - durere abdominala epigastrica in bara cu

iradiere posterioara

- hipotensiune in caz de deshidratare sauhemoragie

- reducerea peristaltismului intestinal - febra la aparitia ariilor de necroza/suprainfectarii

acestora - icter compresie a CBP

- DZ in formele necrotico -hemoragice severe

8/12/2019 Fiziopatologia Afectiunilor Digestive- Editat

19/19

Complicatii - deshidratare

- necroza - abces pancreatic - pseudochist/chist pancreatic - hemoragie intraabdominala - tromboza de vena splenica/mezenterica superioara