+ All Categories
Home > Documents > Fisa chirurgie

Fisa chirurgie

Date post: 23-Sep-2015
Category:
Upload: diana-turcan
View: 300 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
Description:
fisa tromboembolia arterei poplitee bilaterala
of 16 /16

Click here to load reader

Transcript

I

MINISTERUL SNTII al REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie ''N. TESTEMIANU''Catedra de CHIRURGIE GENERAL i SEMIOLOGIE eful catedrei: d.h..m., profesor universitar,

Eugen Guu

Conductorul grupei: dr.m., confereniar universitar,

Ion IsacFoaia de observaie clinic

a bolnavului Hristian Vasile SimionCurator : studentul anul III, facultatea

MEDICIN Nr.1 gr. 1306 Turcan Diana

Data examinrii: 11.05.2015Nota:CHIINU 2015I. ANAMNEZA (interogatoriul).1. Date generale

Numele i prenumeleHristian Vasile Simion

Virsta23.01.1947 (67 ani)

Domiciliul: adresOr. Chiinu, sect. Ciocana, str. M. Spataru 13-110

Starea civilCstorit, 2 copii

Locul de muncofer

Data i ora: mbolnvirii05.05.15 / n jurul orelor 17:00

Data i oraadresrii pacientului n secia de internare11.05.15 / 16:15

Data i ora: internrii11.05.15 / 16:45

Diagnosticul instituiei care a trimis: Tromboza arterei iliace cu ischemie acuta a membrelor inferioare

Diagnosticul la intenare (prezumptiv): Tromboza arterei poplitee bilaterala. IAA gr.II A bilateral.

Diagnosticul clinic: Tromboza arterei poplitee bilaterala. IAA gr.II A bilateral.

Diagnosticul definitiv clinic: Tromboza arterei poplitee bilaterala. IAA gr.II A bilateral.

Grupa sanguinaA(II) Rh +

2. Acuzele la internare a)Cu privire la boala de bazLa momentul examinrii, bolnavul acuz amorteala, durere prin distensie permanent in regiunea gambei- muschii gastrocnemieni in repaos, senzaie ce devine violent la mers i n ortostatism. Precum pareza locala cu hipotermie plantara.b)Cu privire la bolile asociate: HTA esentiala.3. Istoricul actualei boli Se consider bolnav de mai mult timp dar de aproximativ 5 zile au aprut amoreli, furnicturi n regiunea muschilor gastrocnemieni, trecnd treptat n dureri de intensitate crescnd. La moment nu s-a adresat la medic i nu a ntreprins nici o msur individual de tratament. Pe data de 11.05.15 pacientul a fost adus (transportat cu ambulana) la spitalul Nr.1unde i s-a efectuat Dopler-Duplex gambei fiind depistat tromboza venelor profunde a membrului inferior drept. Pacientului consultat de medicul angiochirurg i s-a recomandat internare n secia de chirurgie aseptic cu tratament conservativ (preparate reologice, antiinflamatorii anticuagulante i supraveghere n dinamic).A) Anamneza de asigurare: Este asigurat cu polia cu seria i nr. de asigurare S 021 N 7066534. Istoricul vieii bolnavului. Date biografice succinte: S-a nscut n Chiinu fiind al doilea copil n familie din trei. i-a nceput studiile la vrsta de 7 ani. Capacitatea de nvtur - satisfacatoare. A crescut i s-a dezvoltat conform normelor. n copilrie a corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii fizice. Condiiile de trai n copilrie au fost satisfacatoare. Alimentaia suficient n cantitate, de 4-5 ori pe zi. Consumul de lichide normal.

Condiii de munc: nceputul activitii de munc a fost la 22 de ani, in calitate de ofer de curse lungi , condiiile de munc nesatisfacatoare (sedentarismul, stres, surmenaj fizic i psihic, inhalarea gazului de eapament), cu respectarea regimului de munc i odihn (cu unele excepii). Practic sportul (n special fotbalul) de mic copil pn n prezent. Antecedente personale fiziologice: perioada de maturizare sexual corespunde normelor, fr dereglri n activitatea sexual. Este cstorit, are 2 copii. Deprinderi nocive: fumatul (de la 6 ani, periodic); la moment nu fumeaz. Consum cafea din abunden. Nu se drogheaz. Consum alcool ocazional. Consumul de sare zahr i grsimi i piper echilibrat cu unele abateri de la norm. Antecedente personale patologice: Intervenii chirurgicale ; apendicictomie ,rezectie stomacala, nu a suferit de boli infecioase i parazitare (hepatit, TBC, malarie, dizenterie) precum i boli cu transmitere sexual. Absena contactului cu bolnavii de tuberculoz i lipsa deplasrii n localitile epidemiologice nefavorabile. Anamneza alergologic: Intolerana la medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare, polen - neaga . Anamneza de asigurare social: pensionar. Antecedente eredocolaterale: unul din parinti a decedat de ictus cerebral.II. DATELE OBIECTIVE1. Examinarea clinic a bolnavului.

Starea general: de gravitate medie. Contiina: clar. Poziia bolnavului: activ. Expresia feii: obinuit. Constituia: tip constituional - normostenic, corespunde exteriorului cu vrsta, dezvoltarea fizic normal.

Tegumentele i mucoasele vizibile: culoare roz-pale, uscate, erupii cutanate, depigmentaia, leziunele de grataj, ulceraiile, fistulile, cicatricele, xantoamele - absente. Pe abdomen se observa cicatrice in urma interventiilor chirurgicale. In regiunea gambelor se observa hipotermie si culoare rosu-violet. Prul: tipul pilozitii masculin, starea prului fragil. Unghiile: fr dereglri trofice, nehaurate, nestratificate i fr aspect de sticl de ceas. esutul celulo-adipos subcutanat: satisfctor, grosimea pliului n regiunea Traube nu depete 3 cm

Edeme periferice: absente Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpeaz. Dimensiunile, forma, consistena corespund normelor. Este absent concreterea cu esuturile ambiante i durerea la palpare. Capul: proporional, locurile dureroase la palpare nu se depisteaz, percuia deasupra orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.

Gtul: proporional, simetric, glanda tiroid nu se palpeaz, turgescena venelor jugulare absente.

Muchii: bine dezvoltai, lipsa atrofiilor locale, induraii i durei n timpul palprii a membrului inferior drept. esutul osos: absena deformaiilor, durerilor la palpare i percuie. Articulaiile: de configuratie normala, fara patologii. Miscarile in articulatii normale (limitarea mobilitii la micrile active n articulaia genunchiului drept).

2. Aparatul respirator.

Acuze: din partea sistemului respirator nu prezint. Inspecie: Secreii nazale nu se determin, puncte dureroase n regiunea feei lipsesc. Aripile nazale nu particip n actul respurator. Vocea este neschimbat. Cutia toracic este simetric, fosele rupra- i infraclaviculare nu sunt bombate. Ambele hemitorace particip simetric n actul respirator. Retraciile, proeminenele i scapulae alatae sunt absente. Tipul respiraiei este mixt cu amplitudine ritmic. Frecvena respiraiei 18/min Palpaia: Elasticitatea hemitoracelor este pstrat din ambele pri, vibraia vocal se transmite uniform pe ambele torace, la palpare nu sunt puncte dolore.Percutia comparativa si topografica: Percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar. Este respectat o simetricitateNivelul apexului pulmonar anterior - 3 centimetri mai superior de mijlocul claviculei.

Nivelul apexului pulmonar posterior - la nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale VII. Banda Kroening - 6 cm.

Limitele inferioare ale plmnilor:

DreptStng

Linia medioclavicularCoasta VIPn la coasta IV apoi inf.

Linia axilar anterioarCoasta VIICoasta VIII

Linia axilar posterioarSpaiul i/cIXCoasta X

Linia scapularCoasta IX-XCoasta X

Linia paravertebralLa nivelul proces. Spinos al vertebr. T XII------//----

Auscultaia: Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare se determin murmur vezicular, raluri absente, frotaie pleural absent. Bronhofonia n regiunile simetrice se propag uniform. Zgomote respiratorii supraadugate nu sunt prezente.3. Aparatul cardiovascular Acuze: Dinee, palpitaii i alte senzaii neplcute n regiunea cordului, dureri n regiunea precordial i hemoptizie absente. Inspecia. Vasele gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide, freamt carotidian, turgescena venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se depisteaza.

Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ.

Palpaia: ocul apexian situat la nivelul spaiului i/c V cu 1,5cm spre stnga, aria, amplituda, puterea normale. Alte senzaii palpatorii n regiunea cordului (freamtul sistolic, diastolic, freamt pericardiac) i a vaselor mari nu se atest. Percuia. Limitele matitatii relative:

Dreapta - 1 cm la exterior de marginea sternului;

Stinga - 0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi;

Superioara la nivelul coastei III. Limitele matitatii absolute:

Dreapta marginea dreapta a sternului;

Stinga 1cm spre interiorul limitei matitatii relative stingi

Superioara la nivelul coastei III.

Diametrul fasciculului vascular 6 cm.

Configuratia cardio-vasculara:

DreaptaStinga

I sp. intLinia sternala dreapt1cm lateral de linia sternal stng

al II sp.int.Linia sternala dreapt1,2cm lateral de linia sternal stng

al III sp.int.1,5 cm lateral de linia sternal dreapt1,5cm lateral de linia sternal stng

al IV sp.int.2 cm lateral de linia sternal dreapt2,5cm lateral de linia sternal stng

al V sp.int.2 cm lateral de linia sternal dreapt0,5cm medial de linia medioclavicular stng

Auscultaia. Zgomotelor cardiace: n focarul mitral, aortic, n spaiul intercostal II din dreapta, din stnga sternului, la abaza apendicelui xifoid, n apex - clare, ritmice, cu caracteristici satisfacatoare. FCC-78/minTensiunea arterial 120/80 mmHg. Investigarea vaselor sangvine La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, (poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior la piciorul stng, la piciorul drept e slab perceptibil). Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda identice la ambele mini, cu frecvena 78/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare se determin dilatarea varicoas a gambei drepte, palpator segmente puin dure i/sau dureroase se determin de asemenea la gamba dreapt.

Tensiunea arterial: braul stng 190/120 mm Hg

braul drept 190/120 mm Hg

4. Aparatul digestiv.

Acuzele. Din partea aparatului digestiv pacientul nu acuz plngeri.

Dureri n regiunea epigastric i alte zone ale abdomenului, simptomele dispeptice (eructaie, pirozis, greaa, vom), senzaie de greutate n abdomen (meteorism, mrirea n volum a abdomenului), hemoragie (esofagian, gastrointestinal) - absente Apetitul: Normal.

Pierdera n pondere nu se constat.

Setea: cantitatea de lichid but n 24 de ore aproximativ 1,5-2l

Deglutiia: liber, nedureroas

Scaunul: frecvena 1 data /1-2 zile, caracterul fecalelor este normal.

Gazele se elimina.

Inspecia.

Cavitatea bucal: Mucoasa cavitii bucale, a palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat.Faringele i amigdalele nu sunt hiperemiate.

Proeminarea amigdalelor palatine n afara arcului palatoglos nu se deceleaz. Limba este umeda, de culoare zoz, crpturi nu se observ.

Dinii: carii dentare dentar prezente pe alocuri. Abdomenul: Abdomenul simetric, mobil, particip la actul de respiraie. Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente. Nu prezint semne de iritare a peritoneului. Palpaia.

Palpaia superficial: senzatii de nu prezint. Semnul Blumberg i negativ.Palpaia profund: colonul sigmoidian, cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele, colonul ascendent, transvers i descendent fara particularitati patologice. Percuia. Caracterul sunetului la percuie - in normaAuscultaia. Garguimente intestinale moderate..

Pancreasul

Palparea indolor, simptomul Meio-Robson, Dejarden, Shoffar etc. - negative

Ficatul

Percutia dup Kurlov dimensiunile 12*10*8 cmPalpaia marginea moale, consistena elastic Vezica biliara indolora. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr negative. Splina: dimensiuni la percuie 8*6 cm

Scaunul cu frecvena de o dat pe zi, consistena (oformat, culoare obinuit)

5. Sistemul urinar.

Acuze: Nu acuz dereglari. Edeme pe fa, palpebrale, dureri n regiunea lombara absente.Miciunile: Libere, fr dureri i fr arsuri. Jetul urinar nentrerupt, nu se constat retenie. Urina are culoare obinuit.Palparea rinichilor n poziiile orizontal, lateral i vertical a bolnavului nu se palpeaza; senzaia de durere lipseste.

Simptomul de tapotament negativ bilateral.

Percuia. Simptomul Jordano - negativ.

6. Sistemul genital.

Fara particularitati patologice.

7. Sistemul endocrin.

Inspecia. Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat tip masculin, obisnuit. Lipsa eruptiilor, depigmentaiei, hiperpigmentaiei sau altori patologii. Pilozitatea tip masculin.

Palaprea. Glanda tiroid nu se palpeaza le deglutitie. La pacient lipsesc semne de tireotoxicoz, mixedem, hipoparatiroidism, diabet zaharat, sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmons.8. Sistemul nervos.

Starea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia, atenia, memoria (de fixare, de evocare), emoiile sunt adecvate. Atitudinea fa de boal este reala. Nu se remarca o incordare nervoasa.

Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fara devieri de la norma.

Starea reflexelor cutanate i reflexelor osteotendinoase satisfacatoare.9. Examenul local (Status localis).

Pacientul prezint durere in repaus, hipotermie si amorteala a abelor gambe.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.Luind in consideratie acuzele pacientului la internare: durere prin distensie permanent in regiunea gambei in repaus, senzaie ce devine violent la mers i n ortostatism, prezena hipotermiei; precum si datele din anamneza: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase, situatii psiho-emotionale stresante, putem presupune ca bolnavul sufer de tromboembolia arterei poplitee bilaterala Aceasta presupunere o sustin datele examenului obiectiv :bolnavul prezint durere in repaus, hipotermie si amorteala a abelor gambe.III. PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI I REZULTATELE INVESTIGAIILOR.Planul investigatiilor:1. Analiza general a sngelui

2. Analize biochimice

3. Dopler Duplex4. ECGRezultatele:

1. Analiza generala a singelui 11.05.2015resultatulNorma

Hb

165120,0-140,0 g/l

Er4,84,0-5,0 * 1012 l

IC1.030,85-1,05

Leucocite11.24,0-9,0 * 109 l

Trombocite197180,0-320,0 *109 l

Neutrofile:

Nesegmentate---1-6%

Segmentate---47-72%

Euzinofile---0,5-5,0%

Bazofile---0-1,0%

Limfocite---19-37%

Monocite---3-11%

VSH---2-10 mm/h

2. Analiza biochimica a singelui 11.05.2015

Protrombine100%

Fibrinogene4 g/l

Bilirubine tot158 mcmol/l

indirecta12.04 mcmol/l

directa3.5 mcmol/l

Uree7.9 mmol/l

Proteina totala78,3 g/l

Creatinin108 mmol/l

3. Duplex scanarea sistemului venos al membrelor inferioare 05.05.11

4.ECG Ritm sinusal, FCC 60b/min, AEC deviata in dreapta, bloc complect de ram drept a fascicolului HISIV. DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV. De baz: Luind in consideratie acuzele pacientului la internare: amorteala, durere prin distensie permanent in regiunea gambei- muschii gastrocnemieni in repaos, senzaie ce devine violent la mers i n ortostatism. Precum pareza locala cu hipotermie plantara; precum si datele din anamneza: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase, situatii psiho-emotionale stresante, datele examenului obiectiv amorteala, durere prin distensie permanent in regiunea gambei- muschii gastrocnemieni in repaos, senzaie ce devine violent la mers i n ortostatism. Precum pareza locala cu hipotermie plantara, diagnosicul prezumptiv: troboembolia arterei poplitee bilateral; Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale: Rezultatul a Duplex scanarii sistemului arterial al membrelor inferioare putem defini dignosticul clinic: troboembolia arterei poplitee bilateral IAA grII A bilateralV. TRATAMENTUL BOLNAVULUI. REGIM. ALIMENTAIE. MEDICAMENTE.Regimul de pat nesever.Tratamenul

Tratamentul/datele11/0512/0513/0514/0515/0516/0517/05

Diete15++++++

Sol Fraxiparin 0,6 ml s/c 2 ori/zi++++++-

Supp. Diclofenac rectal 1/zi+++++++

Bandaj elastic +++++++

Sol. NaCl 09% 500 mlSol. Pentoxifilin 5,0 ml i/v pic+++--

Paracetamol 500*3+++++++

VI. EVOLUIA ZILNIC A BOLII.11.05.11 17-00-internistStarea general pacientul acuz dureri n gamba dreapt, hipotermie a tegumentelor a membrelor inferioare, parestezie localaContiin clar.Tegumentele - roz palide, umedeAp.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR 17 r/minZgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-75/min TA=190/120mm Hg

Abdomenul - simetric, moale, indolor la palpare, particip n actul de respiraie.

Actele fiziologice n norm, tractul gastrointestinal pstrat; miciuni libere, indolore.Status localis prezinta dureri ischemice in repaus, cu accentuare in mers, hipotermia tegumentelor, parestezie locala .11.05.11 18.30- vizita cu seful sectieiStarea general stabil, acuza dureri in membrele inferioare.

Contiin clar.Tegumentele - roz pale, umedeAp.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR 18 r/minZgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=190/120 mm Hg

Abdomenul - simetric, moale, indolor la palpare, particip n actul de respiraie.

Actele fiziologice n norm, tractul gastrointestinal pstrat; miciuni libere, indolore.Status localis fr schimbri evidente.12.05.11 6.00 chirurgul de gardaStarea general cu dinamic pozitiv, dureri in regiunea plagilor.

Contiin clar.Tegumentele - roz palide, umedeAp.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR 17 r/min

Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-77/min TA=190/120 mm Hg

Abdomenul - simetric, moale, suplu, indolor la palpare, particip n actul de respiraie.

Actele fiziologice n norm; tractul gastrointestinal pstrat; miciuni libere, indolore.Status localis hiperemie teguentelor in jurul plagii.

13.05.11 9.30 vizita cu seful clinicii si seful sectieiStarea general relativ stabil cu dinamic pozitiv.

Contiin clar.Tegumentele - roz pale, umedeAp.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR 19 r/min

Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=190/120 mm Hg

Abdomenul - simetric, moale, suplu, indolor la palpare, particip n actul de respiraie.

Actele fiziologice n norm; tractul gastrointestinal pstrat; miciuni libere, indolore.

Status localis hiperemia tegumentelor din jurul plagii.

Externare n data de 15.05.11 n stare relativ satisfctoare cu recomandri:

1. Evidena la medicul de familie;

2. Comprimate Warfarex 5 mg;

3. Controlul protrombinei;

VII. PRONOSTICUL concret referitor la: via, capaciattea de munc, reabilitarea.Pronosticul referitor:

La viata: favorabil

Reabilitare: favorabil

Capacitatea de munca: bun.

VIII. EPICRIZA.Pacientul Hristian Vasile Simion, n virsta de 67 de ani, or. Chiinu, a fost internat n mod urgent pe data de 11.05.11 in Spitalul Nr.1 sectie de chirurgie aseptic cu diagnosticul de ,,Tromboembolia arterei poplitee bilateral IAA gr.II A bilateral. Diagnosticul confirmat la Dopler-Duplex. n staionar a avut parte de tratament conservator cu preparate reologice, antalgice, antiinflamatorii cu dinamic pozitiv. Externat la domiciliu cu recomandri:1. Evidena la medicul de familie;

2. Comprimate Warfarex 5 mg;

3. Controlul protrombinei;9


Recommended