UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE TRGU MURE

FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT

Pregatit n cotutel cu Universitatea Claude Bernard Lyon 1, Frana

Doctorand

SCRIDON Alina

TITLU :

Atrial Fibrillation

Insights Concerning the Arrhythmogenic Substrate

Fibrilaia atrial Aspecte referitoare la substratul aritmogenic

Conductori tiinifici: Prof Dr Dan DOBREANU / Prof Dr Philippe CHEVALIER

Introducere i obiectivele studiului

Fibrilaia atrial este cea mai frecvent form de aritmie cardiac, avnd o inciden de

aproximativ 1% n populaia general i ajungnd pn la 8% la subiecii n vrst de peste 80

de ani.1 Prezena aritmiei afecteaz semnificativ calitatea vieii i se asociaz cu creterea

semnificativ a morbiditii i mortalitii prin accidente vasculare cerebrale,

tromboembolism sau insuficien cardiac.2 Incidena fibrilaiei atriale este n cretere la nivel

mondial, reprezentnd o problem major de sntate public.1 Aceasta este n principal

consecina numrului din ce n ce mai mare de pacieni cu afeciuni cardiace, mbuntirea

managementului infarctului miocardic i insuficienei cardiace, mpreun cu extinderea

segmentului de pacieni vrstnici i instrumente mbuntite de diagnostic.

Aceste date epidemiologice au impulsionat o serie de studii s incerce s dezvolte

tratamente eficiente pentru fibrilaia atrial si complicaiile asociate. Pn n prezent, nici unul

nu a obinut rezultatele dorite. Opiunile terapeutice disponibile n prezent sunt adesea puin

eficiente, cu suficiente efecte secundare neplcute care explic lipsa frecvent de aderen a

pacienilor la tratament. Acest impas se datoreaz n mare msur nelegerii incomplete a

mecanismelor fiziopatologice ale acestei aritmii.

Este general acceptat faptul c fibrilaia atrial nu poate fi explicat printr-un mecanism

unic; un mecanism poate predomina asupra altuia la un anumit pacient, frecvent ns cu

participarea mai multor mecanisme la un acelai pacient. Fiziopatologia fibrilaiei atriale pare

a fi influenat de multiple mecanisme care acioneaz n proporii diferite n diferite

circumstane clinice i care interacioneaz ntr-un mod dinamic n diferite etape ale evoluiei

naturale a aritmiei.

Un dezechilibru autonom, o serie de anomalii structurale ale atriul stng, precum i

diverse anomalii moleculare, au fost recent implicate n fiziopatologia fibrilaiei atriale i ale

complicaiilor sale, precum accidentul vascular cerebral.3-5

Cu toate acestea, o serie de

ntrebri continu s rmn fr rspuns. Pn n prezent nu este clar dac exist o relaie

direct ntre un dezechilibru autonom i apariia aritmiilor atriale i care este sensul acestui

dezechilibru, dac severitatea remodelrii structurale a atriului stng este similar n populaia

general de pacieni cu fibrilaie atrial cu datele raportate n studiile anterioare i care sunt

principalele componente ale acestei remodelri structurale, sau dac down-regularea expresiei

genei Pitx2 este prezent numai n atriul stng al pacienilor cu fibrilaie atrial sau acest

defect molecular precede i favorizeaz dezvoltarea acestor aritmii. Mai mult dect att,

expresia anormal a genelor care codific curenii ionici, proteinele matricei extracelulare sau

proteinele implicate n cuplajul intercelular au furnizat rezultate contradictorii i o serie de

markeri moleculari ai fibrilaiei atriale rmn cu siguran s fie identificai. Probabil cea mai

important ntrebare este dac aceste anomalii nsoesc doar aritmiile atriale sau dac ele

preced i favorizeaz apariia acestor aritmii. Este de ateptat ca rspunsul la aceste ntrebri

sa conduc la identificarea a noi inte terapeutice pentru tratamentul i profilaxia aritmiilor

atriale.

Implicarea inflamaiei n apariia aritmiilor atriale a fost deasemenea raportat ntr-o

serie de studii clinice i experimentale.6 Cu toate acestea, originea i severitatea inflamaiei la

pacienii cu fibrilaie atrial rmn incomplet nelese. n plus, chiar existena unui astfel de

sindrom n ntreaga populaie de pacieni cu fibrilaie atrial este un subiect de controvers,

din moment ce mai multe studii nu au reuit s demonstreze un nivel ridicat de markeri

inflamatori la aceti pacieni.7-9

Astfel, gradul de severitate al inflamaiei la pacienii cu

fibrilaie atrial i sursa nivelurilor ridicate ale markerilor inflamatori la aceti pacieni rmn

s fie stabilite.

Date recente sugereaz implicarea disfunciei endoteliale n fiziopatologia riscului

tromboembolic la pacienii cu fibrilaie atrial.10,11

Niveluri ridicate ale unor markeri pro-

trombotici de origine endotelial, inclusiv ale factorului von Willebrand (vWF), au fost

documentate la pacienii cu fibrilaie atrial.12,13

Cu toate acestea, sursa vWF n aceast

populaie rmne necunoscut. Studiile experimentale sugereaz c secreia vWF ar putea

proveni din celulele endocardului atrial,14

sau, pe de alt parte, ar putea fi o consecin a

disfunciei endoteliale generalizate,15

dar pn n prezent originea exact a vWF rmne

necunoscut.

Complexitatea mecanismelor fiziopatologice ale fibrilaiei atriale susine necesitatea

unei abordri multidisciplinare. Obiectivul acestei teze a fost de a evalua o serie de

mecanisme fiziopatologice implicate n fibrilaia atrial i complicaiile asociate fibrilaiei

atriale, folosind o abordare translaional, multidisciplinar.

Un nou model de aritmii atriale spontane la obolani

Studiile pe modele animale au asigurat o mai bun nelegere a mecanismelor fibrilaiei

atriale. De fapt, mecanismele clasice care continu s formeze baza nelegerii noastre legate

de fiziopatologia fibrilaiei atriale au fost elucidate cu ajutorul studiilor experimentale. Ultimii

ani au cunoscut o accelerare considerabil a activitii n acest domeniu, inclusiv dezvoltarea

unei game largi de modele de fibrilaie atrial n situaii patologice clinic semnificative i un

numr din ce n ce mai mare de modele pe oareci transgenici.

Cu toate acestea, nici unul dintre aceste modele nu reproduce cu exactitate aritmia

observat n practica clinic. Modelele experimentale de tahiaritmii atriale spontane nc

lipsesc. ntr-adevr, o serie de studii anterioare au raportat episoade de "tahicardie atrial sau

fibrilaie atrial spontan" la animale.16,17

Cu toate acestea, n toate aceste modele, aritmia a

aprut doar dup utilizarea a diferite protocoale de stimulare sau intervenii farmacologice,

sau experimentele au fost efectuate pe cord izolat. O serie de caracteristici cheie pentru

apariia acestor aritmii, precum remodelarea structural, electric sau autonom ar fi putut fi

artificial induse n aceste modele. Astfel, "spontan" ar putea s nu fie termenul cel mai

adecvat pentru a descrie tipul de aritmii observate n aceste studii. ntrebarea principal este

dac observaiile fcute pe astfel de modele pot fi extrapolate la om i dac mecanisme

similare sunt implicate n apariia aritmiei, avnd n vedere lipsa de similitudini evidente ntre

aceste modele animale i aritmia atrial observat la om.

Prin urmare, scopul principal al acestui studiu a fost de a dezvolta un model

experimental care s prezinte de manier reproductibil tahiaritmii atriale spontane la

obolani. Avnd n vedere faptul c naintarea n vrst i hipertensiunea arterial sunt cei doi

factori de risc cel mai frecvent asociai cu o aritmogenicitate atrial crescut,10,11

ipoteza

acestui stdiu a fost c obolanii vrstnici spontan hipertensivi (SHR) ar putea oferi un model

adecvat de aritmii atriale spontane.

Pentru a testa aceast ipotez, emitoare ECG de radiotelemetrie au fost implantate la 8

obolani SHR vrstnici, 4 obolani Wistar-Kyoto (WKY) vrstnici i deasemenea, la 8

obolani SHR tineri i 4 obolani WKY tineri. Pentru cuantificarea n condiii bazale a

evenimentelor aritmice atriale, s-a efectuat monitorizarea ECG pe 24 ore la obolani

contienti. Traseele ECG au fost analizate de ctre doi cardiologi independeni, folosind un

program dezvoltat recent n laboratorul nostru. Numrul total de episoade de tahiaritmie

atrial, extrasistole atriale, cuplete i bigeminisme atriale, a fost cuantificat pe baza

nregistrrilor ECG de 24 de ore. Reproductibilitatea pe termen scurt i mediu a numrului de

evenimente aritmice a fost deasemenea evaluat.

Monitorizarea ECG pe 24 de ore a demonstrat prezena de episoade spontane de

tahiaritmie atrial nesusinut la toi obolanii SHR vrstnici (median 91,5, range 4 - 444

episoade/24h), n timp ce doar 2 din cei 8 obolani SHR tineri au prezentat un singur episod

de tahiaritmie atrial, i nici un episod nu a fost nregistrat la obolanii WKY, indiferent de

vrst. Diferene similare au fost observate cu privire la numrul de extrasistole atriale,

cuplete i bigeminisme. La obolanii SHR vrstnici, mediana duratei totale a episoadelor a

fost de 60 s / 24h (range 2 - 372 s). Mediana duratei episoadelor tahiaritmice a fost de 0,71 s

(range 0,53 1,63 s). n acest grup, durata episoadelor a variat ntre 0,43 i 10,90 s, n timp ce

cei 2 obolani SHR tineri au prezentat tahiaritmii atriale cu durata de 0,40 s i respectiv 0,52

s. Aspectul ECG a fost sugestiv pentru un diagnostic de fibrilaie atrial n 30,6% din cazuri.

n restul cazurilor, morfologia ECG a sugerat un diagnostic de tahicardie atrial multifocal.

La obolanii SHR vrstnici monitorizarea ECG a evideniat o reproductibilitate ridicat att

pe termen scurt (variaie medie a numrului de episoade aritmice 18,1% 4,7%) ct i pe

termen mediu (Spearman r = 0,83, P = 0,01) a numrului de episoade aritmice.

Astfel, monitorizarea ECG de 24 de ore a demonstrat prezena de tahiaritmii atriale

spontane, nesusinute, la toi obolanii SHR vrstnici. n plus, numrul mare de extrasistole

atriale izolate, cuplete i bigeminisme n acest grup confirm prezena unei instabiliti atriale

electrice importante la aceti obolani. Aceste rezultate sunt n concordan cu observaiile

clinice i confirm asemnarea dintre acest model experimental i prezentarea clinic a

aritmiei. Apariia spontan de tahiaritmii atriale la obolanii hipertensivi vrstnici este n

concordan cu observaiile clinice, care asociaz aritmiile atriale cu naintarea n vrst i cu

hipertensiunea arterial.8,9,18

Durata scurt a episoadelor tahiaritmice este o caracteristic a

acestui model, consecin a caracteristicilor anatomice ale animalelor mici (mas cardiac

redus).19

Prin urmare, la obolanii SHR, cele mai multe episoade de tahiaritmie atrial s-au

convertit spontan la ritm sinusal, de obicei dup un numr redus de bti aritmice, ceea ce

confirm faptul c rolul unei mase miocardice critice nu poate fi subestimat.

Acesta este primul studiu care raporteaz apariia de episoade spontane de aritmie

atrial la obolani hipertensivi, n lipsa oricrui element intervenional care ar fi putut favoriza

apariia aritmiei, precum i incidena crescut a acestor episoade aritmice odat cu naintarea

n vrst. Acest model permite studiul mecanismelor fiziopatologice ale fibrilaiei atriale, dar

i al eficacitii i toxicitii a diferii ageni terapeutici ntr-un cadru care reproduce cu

fidelitate prezentarea clinic a aritmiei.

Avnd n vedere potenialul enorm al acestui model, am dorit ca n continuare s

evalum prezena, componentele i severitatea a diferite mecanisme fiziopatologice

autonome, structurale i moleculare implicate n apariia aritmiilor atriale n acest nou model

animal de aritmii atriale spontane, printr-o abordare multidisciplinar.

Studiul balanei simpato-vagale la obolanii aritmici

Rolul unui dezechilibru autonom n iniierea i persistena fibrilaiei atriale este bine

cunoscut.20,21

Studii anterioare au demonstrat c un dezechilibru n activitatea sistemului

nervos autonom poate genera modificri semnificative ale proprietilor electrofiziologice ale

miocardului atrial i poate facilita apariia fibrilaiei atriale.22-24

Stimularea parasimpatic prin

stimulare electric continu bilateral a trunchiurilor cervicale vago-simpatice, prin perfuzie

cu acetilcolin sau prin denervare simpatic, a fost eficient n inducerea fibrilaiei atriale n

diverse modele animale.22-24

Din punct de vedere electrofiziologic, stimularea vagal

scurteaz perioadele refractare atriale i ale venelor pulmonare i crete dispersia perioadelor

refractare.25

Stimularea simpatic cu izoproterenol sau adrenalin poate favoriza deasemenea

apariia fibrilaiei atriale prin reducerea perioadelor refractare atriale, dar nu promoveaz

fibrilaia atrial la fel de mult ca stimularea vagal, probabil din cauza unei reduceri mult mai

omogene a perioadelor refractare ca rspuns la stimularea simpatic.23

Cu toate acestea, cele

mai multe studii privind rolul sistemului nervos autonom n apariia aritmiilor atriale

sugereaz o participare combinat a ambelor ramuri, cu un dezechilibru simpato-vagal ca

declanator principal al acestor aritmii, mai degrab dect anomalia izolat a unei singure

ramuri.26,27

Astfel, direcia dezechilibrului autonom care favorizeaz aceste aritmii continu s

fie un subiect de controvers.

n consecin, ne-am propus s evalum prezena i caracteristicile unui dezechilibru

autonom n modelul nostru de aritmii atriale spontane la obolani, utiliznd analiza

variabilitii frecvenei cardiace i dou protocoale experimentale care vizeaz cele dou

ramuri ale sistemului de autonom (un protocol de stres emoional i administrarea de

carbamilcolin).

Monitorizarea ECG de 24 de ore a fost realizat la 8 obolani SHR i 4 obolani WKY

vrstnici i la 8 obolani SHR i 4 obolani WKY tineri. Variabilitatea sinusal a fost evaluat

pe baza nregistrrilor de 24 de ore pentru fiecare animal. n plus, pentru a identifica

eventualele modificri semnificative ale tonusului autonom care preced evenimentele

aritmice, am analizat mai multe intervale de activitate aritmic intens i perioadele de 5 min

care au precedat aceste intervale. Parametrii obtinui prin analiza frecvenial a acestor

intervale au fost comparai cu valorile msurate n timpul nregistrrilor de baz.

Avnd n vedere capacitatea sa de a induce stimulare simpatic pur reducnd n acelai

timp sensibilitatea baroreflexelor cardiace, un protocol de stres emoional a fost aplicat

fiecrui animal prin suflarea unui jet de aer n cuc.28

Activitatea aritmic i variabilitatea

sinusal au fost evaluate pe intervalele de 10 min de dinaintea i din timpul protocolul de stres

i comparate. Pentru a evalua aritmogenicitatea atrial ca rspuns la un tonus vagal crescut, au

fost efectuate injecii subcutanate de carbamilcolin, un agonist parasimpatic. Activitatea

aritmic i variabilitatea ritmului cardiac au fost evaluate pe intervalele de 10 min de dinainte

i de dup administrarea de carbamilcolin i comparate.

Monitorizarea ECG de 24 de ore a evideniat faptul c obolanii SHR vrstnici au fost

mai bradicardici dect obolanii WKY vrstnici, dect obolanii SHR tineri i dect obolanii

WKY tineri. Analiza variabilitii sinusale a evideniat o scdere semnificativ a

componentelor de joas frecven la obolanii SHR vrstnici comparativ cu obolanii WKY

vrstnici i raporturi mai mici ntre componentele de frecven joas i nalt la obolanii

SHR, indiferent de vrst, n comparaie cu obolanii WKY de aceeai vrst (P< 0,05 pentru

ambii parametrii). La obolanii SHR vrstnici nregistrrile efectuate la interval de o

sptmn au demonstrat o reproductibilitate bun a tuturor parametrilor de variabilitate

sinusal (P> 0,05 pentru toi parametrii). La obolanii SHR vrstnici analiza variabilitii

sinusale nu a artat nici o schimbare semnificativ a componentelor frecveniale n intervalele

de 5 min de dinaintea perioadelor de activitate aritmic intens comparativ cu valorile de baz

(P> 0,05 pentru toi parametrii). Cele mai multe episoade de aritmie au avut loc n timpul

unor perioade de activitate aritmic intens (extrasistole atriale frecvente), dar n 28% din

cazuri episoadele de tahiaritmie atrial au avut precedate de bradicardie sinusal sau pauze

sinusale.

La obolanii SHR vrstnici stresul emotional a eliminat toate episoadele tahiaritmice

(median 0,5; range 0 - 5 episoade n intervalul de 10 min de dinaintea nceperii protocolului

de stres, i nici un episod n timpul expunerii la stres), i a indus scderea semnificativ a

numrului de extrasistole atriale (median 13,5; range 1 - 33 episoade nainte de protocolul de

stres, comparativ cu o median de 1, range 0 - 14 episoade n timpul expunerii la stres, P =

0,04). Nici un episoad de tahiaritmie atrial i nici o extrasistol atrial nu au fost observate la

obolanii WKY, indiferent de vrst, nainte sau dup nceperea protocolului de stres. Nici un

episoad de tahiaritmie atrial i doar un numr redus de extrasistole atriale au fost observate la

obolanii SHR tineri, att nainte ct i n timpul expunerii la stres. La obolanii SHR vrstnici

analiza variabilitii sinusale a evideniat o cretere semnificativ a componentelor de nalt

frecven n timpul protocolului de stres comparativ cu valorile de baz (P = 0,01). Rezultate

comparabile au fost obinute pentru obolanii SHR tineri.

nainte de administrarea de carbamilcolin, obolanii SHR vrstnici au prezentat o

median de 15 extrasistole atriale (range 6 - 29) i nici un episod de tahiaritmie atrial. n

intervalul de 10 min de dup injectarea de carbamilcolin au fost observate o median de 70

de extrasistole atriale (range 40 - 271) i o median de 3 episoade de tahiaritmie atrial (range

1 - 29). n plus, episoadele de tahiaritmie atrial nregistrate dup administrarea de

carbamilcolin (mediana duratei 1,89 s, range 0,90 10,13 s) au fost semnificativ mai lungi

dect episoadele de tahiaritmie atrial observate pe nregistrrile de baz de 24 de ore

(mediana duratei 0,71 s, range 0,53 1,63 s, P< 0,001). Nici un episoad de tahiaritmie atrial

i doar un numr redus de extrasistole atriale au fost observate la obolanii SHR tineri, att

nainte ct i dup administrarea de carbamilcolin. La obolanii SHR vrstnici instabilitatea

electric important observat dup administrarea de carbamilcolin, cu un numr ridicat de

extrasistole atriale i episoade de tahiaritmie atrial i puine perioade de ritm sinusal stabil nu

a permis o analiz corect a variabilitii ritmului cardiac.

n acest studiu, componentele de nalt frecven, un indicator al activitii

parasimpatice, nu au fost diferite ntre obolanii SHR vrstnici, care au prezentat un numr

important de episoade de tahiaritmie atrial, i obolanii WKY vrstnici, care nu au prezentat

aritmii atriale. Cu toate acestea, componentele de frecven joas au fost semnificativ mai

sczute la obolanii SHR vrstnici n comparaie cu obolanii WKY vrstnici, i ca urmare

raportul ntre componentele de frecven joas i nalt a fost semnificativ mai redus la

obolanii SHR vrstnici fa de obolanii WKY vrstnici. Astfel, analiza variabilitii

frecvenei cardiace a evideniat un dezechilibru simpato-vagal semnificativ, cu un tonus

simpatic sczut i astfel o hiperactivitate vagal relativ la obolanii SHR vrstnici care au

prezentat aritmii atriale. Modificrile acute ale tonusului autonom care preced apariia

episoadelor de tahiaritmie atrial au fost dificil de evaluat din cauza faptului c aceste

episoade au avut loc n timpul unor perioade de activitate aritmic intens (extrasistole atriale

frecvente). Prin urmare, cea mai mare parte a analizei variabilitii sinusale a fost efectuat

efectiv pe intervale care au precedat imediat perioade de extrasistole atriale frecvente i nu

episoade reale de tahiaritmie atrial, ceea ce ar fi putut influena rezultatele noastre.

n acest model, stresul emoional a restabilit echilibrul autonom prin creterea tonusului

simpatic i a avut efecte antiaritmice semnificative, eliminnd complet episoadele de

tahiaritmie atrial i reducnd dramatic numrul de extrasistole atriale. Pe de alt parte,

stimularea parasimpatic cu carbamilcolin a avut efecte pro-antiaritmice semnificative,

declannd tahiaritmii atriale i crescnd numrul de extrasistole atriale.

O constatare important a acestui studiu este prezena unui dezechilibru simpato-vagal,

cu acelai profil ca i la obolanii SHR vrstnici care au prezentat aritmii, la obolanii SHR

tineri, n ciuda absenei unor evenimente aritmice majore la acest grup. Aceast observaie

sugereaz c dezechilibrul simpato-vagal este prezent la obolanii hipertensivi nainte de

declanarea aritmiilor, dar i c aceast anomalie nu pare s fie suficient pentru a induce

aritmii atriale n acest model, n absena altor factori favorizani. ntr-adevr, raportul ntre

componentele de frecven joas i nalt a fost mai alterat la obolanii SHR vrstnici dect la

cei tineri, sugernd c dezechilibrul autonom devine mai sever odat cu naintarea n vrst.

Cu toate acestea, ali factori, precum remodelarea structural, distribuia sau densitatea

anormal a terminaiilor vegetative la nivel atrial sau diverse anomalii moleculare ar putea

aciona deasemenea ca factori favorizani ai aritmiei n acest model.

Studiul histologiei atriului stng la obolanii aritmici

Studiile clinice si experimentale au demonstrat c anomaliile structurale ale atriului

stng preced apariia aritmiilor atriale, dar n acelai timp evolueaz odat cu progresia

acestor aritmii.29

O serie de anomalii histologice sunt observate n mod constant n

eantioanele de atriu stng ale pacienilor cu fibrilaie atrial i includ o gam larg de

anomalii celulare i ultrastructurale.4 mpreun, aceste modificri creeaz un substrat

aritmogenic esenial pentru declanarea i n special pentru persistena acestor aritmii.

O cretere a dimensiunilor celulare nsoit de mioliz, acumulare de glicogen

perinuclear, modificri n expresia conexinelor, fragmentare a reticulului sarcoplasmic i

schimbri ale formei mitocondriilor sunt observate frecvent n eantioanele de atriu stng n

diferite modele animale de aritmii atriale.30

La nivel tisular, remodelarea structural se

caracterizeaz prin pierderea miocitelor i schimbri n structura matricei extracelulare,

asociate cu fibroz interstiial difuz.4 Anomalii structurale i ultrastructurale comparabile cu

cele observate n diverse modele animale de fibrilaie atrial au fost descrise la pacienii cu

fibrilaie atrial. La pacienii cu fibrilaie atrial leziunile raportate sunt ns n general mai

severe dect cele observate la modelele animale de fibrilaie atrial.4,14

Cu toate acestea,

anomaliile structurale ale atriul stng au fost studiate doar n cadrul unor modele n care

aritmia a fost declanat prin mijloace intervenionale i nu au fost niciodat evaluate ntr-un

model de aritmii atriale spontane.

n consecin, ne-am propus s evalum prezena, componentele i severitatea

anomaliilor histologice ale atriul stng n cadrul modelului nostru de aritmii atriale spontane

la obolani, folosind examinarea histologic standard. Pentru acest studiu au fost obinute

eantioane de atriu stng de la 8 obolani SHR i 4 obolani WKY vrstnici. Un sistem de

notare a fost folosit pentru a cuantifica severitatea leziunilor. n cadrul acestui sistem, 0 indic

absena anomaliilor, 1 corespunde unor anomalii uoare, 2 unor anomalii moderate i 3 unor

anomalii severe.

La 6 dintre cei 8 obolani SHR vrstnici au fost observate fibroz atrial endocardic i

interstiial, infiltrate inflamatorii i necroz miocitar de diferite grade de severitate.

Caracteristica cea mai comun a fost fibroza endocardic, care a fost observat la 6 obolani

SHR (scor mediu 1,5 0,4). Nici unul dintre obolanii WKY vrstnici nu a prezentat fibroz

endocardic. La 4 obolani SHR, mai multe aspecte de fibroz endocardic precoce,

progresiv, au fost identificate pe un acelai esantion. Pentru nici unul dintre ceilali

parametrii histologici scorul nu a prezentat o diferen semnificativ ntre obolanii SHR i

obolanii WKY vrstnici (P> 0,05 pentru toi parametrii cu excepia fibrozei endocardice). n

plus, la 3 obolani SHR vrstnici examenul histopatologic a identificat prezena unei

tromboze intra-atriale, n timp ce nici unul dintre obolanii WKY nu au prezentat tromboz

intracardiac.

Rezultatele noastre ntresc rolul naintrii n vrst i al hipertensiunii arteriale n

remodelarea atriul stng i n aritmogenicitatea atrial. Cu toate acestea, anomaliile

histologice ale atriului stng observate la obolanii SHR vrstnici care au prezentat aritmii

atriale au fost mult mai puin severe dect cele raportate anterior la pacienii cu fibrilaie

atrial. n plus, doar o fibroz atrial interstiial uoar pn la moderat a fost prezent la nu

mai mult de 3 obolani SHR vrstnici, n timp ce aceast anomalie este constant observat n

eantioanele de atriu stng ale pacienilor cu fibrilaie atrial.4,31

Interesant, unii dintre obolanii SHR vrstnici care au prezentat aritmii atriale nu au

prezentat fibroz endocardic sau o alt anomalie structural a atriului stng. Aceast

constatare sugereaz c relaia dintre remodelarea atrial stnga, respectiv fibroza atrial i

tahiaritmiile atriale ar putea fi de fapt neliniar i c fibroza atrial este mai probabil un

facilitator al aritmogenicitii atriale n cadrul acestui model, mai degrab dect o condiie

sine qua non.

La 3 dintre cei 8 obolani SHR vrstnici examenul histologic a evideniat prezena unei

tromboze intra-atriale, n timp ce nici un obolan WKY vrstnic nu a prezentat tromboz

intracardiac. Aceste rezultate sunt n concordan cu datele clinice care asociaz fibrilaia

atrial cu un risc crescut de morbiditate i mortalitate prin accidente vasculare cerebrale

tromboembolice.32

Studii suplimentare sunt necesare pentru a elucida mecanismele

responsabile de tromboza atrial n cadrul acestui model.

Studiul mecanismelor moleculare ale aritmiilor atriale la obolanii aritmici

O serie de observaii clinice au sugerat c, dei cele mai multe cazuri de fibrilaie atrial

apar ntr-un mediu cardiac favorabil, n 15% pn la 30% din cazuri, etiologia nu poate fi

identificat.33,34

Mai mult dect att, unii dintre aceti pacieni prezint antecedente familiale

de fibrilaie atrial.35

Aceste observaii sugereaz c o serie de factori genetici ar putea

deasemenea contribui la dezvoltarea aritmiei. Genele care ar putea fi responsabile de

declanarea i perpetuarea fibrilaiei atriale includ gene care afecteaz automatismul, durata

perioadelor refractare atriale sau proprietile de conducere. Cu toate acestea, mutaiile

recunoscute nu reprezint probabil dect o mic parte din totalul cazurilor de fibrilaie atrial,

n timp ce polimorfismele sunt mult mai frecvente, dei acioneaz cu un efect mai slab i au

un fenotip mai puin evident.36

Polimorfismele cel mai frecvent asociate cu fibrilaia atrial sunt situate n vecintatea

genei Pitx2, care joac un rol important n morfogenez.37,38

O serie de studii recente au

sugerat c scderea expresiei genei Pitx2 ar putea fi un factor cauzal al fibrilaiei atriale.5,39

n timp ce expresia sczut a genei Pitx2 este o constatare curent n eantioanele de

atriu stng ale pacienilor cu fibrilaie atrial,5 nici un studiu nu a furnizat pn n prezent date

privind modificrile de expresie ale acestei gene care preced debutul aritmiei. ntruct, n

conformitate cu rezultatele noastre, toi obolanii SHR prezint aritmii atriale odat ce au

ajuns la o vrst avansat, ne-am propus s evalum, pentru prima dat, modificarea expresiei

genei Pitx2 nainte de debutul aritmiei. n consecin, ne-am propus s studiem expresia genei

Pitx2 n atriul stng al obolanilor SHR vrstnici, dar i la obolani SHR aduli i tineri care

nu au dezvoltat nc aritmia, n comparaie cu obolani WKY de aceeai vrst.

Genele ii exprim n general funcia prin intermediul unei proteine. Sub influena unor

stimuli adecvai, o prim faz de transcripie este iniiat n nucleu, prin care ARN-ul mesager

este produs plecnd de la secvena ADN a genei. Totalitatea ARN mesager prezent ntr-o

celul la un moment-dat definete transcriptomul acelei celule. Spre deosebire de genom,

"compoziia" transcriptomului este n continu schimbare. Transcriptomul este o structur

extrem de dinamic, ce reflect adaptarea celulei la mediul n care se afl.

La pacienii cu fibrilaie atrial, analiza transcriptomic a evideniat o serie de anomalii

relativ constante, care includ modificri n expresia genelor care codific canale ionice,

proteine implicate n dinamica ionului de calciu, n stresul oxidativ, precum i un profil

caracteristic miocardului ventricular.40-42

Cu toate acestea, mecanismele moleculare exacte

implicate n procesele de adaptare pe parcursul fibrilaiei atriale sunt departe de a fi clare.

Identificarea cilor de semnalizare i a genelor int ar putea identifica noi opiuni terapeutice

pentru pacienii cu fibrilaie atrial.

Astfel, ne-am propus s identificm anomaliile transcriptomice la nivelul atriului stng

al obolanilor aritmici, prin evaluarea expresiei ARN-ului mesager a 89 de gene care codific

proteine implicate n metabolismul calciului, canale ionice, proteine ale matricei extracelulare

i proteine implicate n cuplajul intercelular, n eantioanele de atriu stng ale obolanilor

SHR vrstnici fa de obolani WKY de aceeai vrst. Pentru analiza datelor am aplicat un

fold-change de 1,5 pentru toate valorile.

Cu excepia obolanilor SHR vrstnici, toate celelalte grupuri (obolani SHR tineri i

aduli, obolani WKY aduli, tineri i vrstnici), au prezentat o expresie semnificativ mai mare

a genei Pitx2 n atriul stng dect n atriul drept (P< 0,05). La obolanii SHR vrstnici nu a

existat diferen ntre expresia Pitx2 la nivelul atriul stng i atriului drept (P = 0,45). Nici o

diferen semnificativ nu a fost observat ntre expresia genei Pitx2 n atriul stng al

obolanilor SHR tineri, comparativ cu obolanii WKY tineri (P = 0,09) sau al obolanilor

SHR aduli comparativ cu obolanii WKY aduli (P = 0,49). Mai mult dect att, expresia

genei Pitx2 a fost semnificativ mai mic n atriul stng al obolanilor SHR vrstnici dect al

obolanilor WKY vrstnici (P = 0,02). n plus, la obolanii SHR vrstnici expresia genei

Pitx2 a prezentat un declin treptat, paralel cu naintarea n vrst, iar aceast scdere a fost

semnificativ corelat negativ cu vrsta (Spearman r = -0.86, P< 0,01).

Din totalul de 89 de gene studiate, 6 gene au fost exprimate difereniat ntre obolanii

SHR i obolanii WKY vrstnici. Dintre aceste 6 gene, 4 au fost down-regulate i 2 au fost

up-regulate la obolanii SHR comparativ cu obolanii WKY vrstnici. Aceast down-regulare

a fost n special observat pentru genele care codific canalul de calciu de tip L, Cacng6 (P =

0,03) i Cacnb4 (P = 0,02). n concordan cu prezena fibrozei i remodelarea structural

important a atriului stng la pacienii cu fibrilaie atrial, obolanii aritmici au prezentat o up-

regulare semnificativ a genei care codific colagenul de tip VI, Col6a1 (P = 0,006). Down-

regularea expresiei genelor care codific proteine implicate n comunicarea intercelular,

conexina-43 (Gja1, P = 0,04) i desmocolina 2 (Dsc2, P = 0,03), a fost deasemenea observat.

Am identificat deasemenea up-regularea genei care codific o component beta a curentului

de potasiu rectificator ntrziat ultra-rapid (Kcnab1, P = 0,02).

Analiza expresiei genei Pitx2 a artat niveluri semnificativ mai mici ale Pitx2 n atriul

stng al obolanilor SHR vrstnici fa de obolanii WKY de aceeai vrst. La exact aceeai

categorie de obolani, SHR vrstnici, am demonstrat anterior prezena de aritmii atriale

spontane. Aceste rezultate sugereaz existena unei legturi ntre expresia sczut a genei

Pitx2 i apariia tahiaritmiilor atriale la obolanii SHR vrstnici. ntr-adevr, aceste rezultate

sunt n concordan cu datele raportate anterior la oameni i la oareci transgenici, care au

furnizat dovezi ale unei legturi moleculare ntre scderea expresiei genei Pitx2 i apariia

fibrilaiei atriale.5

n plus fa de expresia sczut a genei Pitx2 la obolanii aritmici, am demonstrat

deasemenea c la obolanii SHR expresia genei Pitx2 prezint o scdere gradual, n paralel

cu avansarea n vrst. Aceste rezultate sugereaz c la obolanii SHR diminuarea expresiei

genei Pitx2 ncepe nainte de debutul aritmiei, n ciuda faptului c la obolanii SHR tineri

expresia genei Pitx2 nu a fost semnificativ diferit de cea a obolanilor WKY de aceeai

vrst. Aceast observaie sugereaz c un tratament adecvat precoce la pacienii hipertensivi

ar putea fi eficent in prevenia fibrilaiei atriale.

Analiza transcriptomic a identificat modificri ale ARN mesager n mai multe gene

care codific proteine implicate n procesele de cuplaj electric, structural i intercelular.

O reducere cu 63% a densitii canalelor de calciu de tip L a fost observat n miocitele

atriale ale pacienilor cu fibrilaie atrial cronic; aceast scdere semnificativ a canalelor de

calciu de tip L ar putea fi deasemenea responsabil de alterarea funciei mecanice atriale la

aceti pacieni.43

Reducerea densitii canalelor de calciu de tip L pare s fie secundar n

primul rnd down-regulrii transcripionale a subunitilor alfa ale canalului.44

n acest studiu

nu am observat modificri semnificative ale subunitilor alfa, n schimb subunitile beta 4 i

gama 6 ale canalului au fost semnificativ reduse la obolanii care au prezentat aritmii atriale,

comparativ cu obolanii control. Reducerea acestor subuniti contribuie la o reducere

important a densitii canalelor de calciu de tip L, determinnd reducerea duratei

potenialului de aciune i a perioadelor refractare atriale, caracteristice pentru fibrilaia

atrial.45

Gena Kcnab1 codific o subunitate beta a curentului de potasiu rectificator ntrziat

ultra-rapid i altereaz activitatea acestui curent.46

Astfel, expresia crescut a genei Kcnab1 va

determina o diminuare a acestui curent, care, la rndul su, ar putea induce alungirea duratei

potenialului de aciune i a perioadelor refractare atriale. Aceast observaie este destul de

surprinztoare, din moment ce blocarea curentului de potasiu rectificator ntrziat ultra-rapid a

fost considerat ca o int promitoare pentru tratamentul fibrilaiei atriale.47

Cu toate

acestea, scderea acestui curent a fost observat n mai multe studii la pacieni cu fibrilaie

atrial48

i a fost demonstrat faptul c blocarea acestui curent induce o scurtare a potenialului

de aciune la pacienii cu fibrilaie atrial.49

Modificri substaniale n componena matricei extracelulare, precum depunerea

anormal de colagen la nivelul atriilor, crete heterogenitatea conducerii atriale i ofer bazele

pentru iniierea i persistena aritmiei.50

n timp ce tipurile I i III de colagen au fost n general

considerate ca subtipuri majore n matricea miocardic, studii recente sugereaz c depunerile

de colagen non-fibrilar contribuie deasemenea la procesele de vindecare patologic.51

n acest

studiu, expresia genei Col6a1, care codific colagenul non-fibrilar de tip VI, a fost

semnificativ mai mare la obolanii hipertensivi aritmici comparativ cu normotensivii control

de aceeai vrst, n acord cu datele raportate anterior la pacienii cu fibrilaie atrial

permanent52

i la obolanii cu hipertensiune renovascular.53

O serie de date recente sugereaz o relaie strns ntre expresia anormal a genelor care

codific proteine cu activitate de jonciuni gap i apariia fibrilaiei atriale.54

Analiza genelor

care codific proteine implicate n comunicarea intercelular a adus informaii importante cu

privire la mecanismele aritmiilor atriale. obolanii SHR vrstnici care au prezentat aritmii

atriale au prezentat deasemenea o expresie sczuta a genei Gja1, care codific conexina-43,

comparativ cu obolanii control non-aritmici. Aceast observaie este n acord cu datele

raportate la pacienii cu cardiopatie reumatismal, care au demonstrat c reducerea i

redistribuirea conexinei-43 contribuie att la iniierea ct i la persistena fibrilaiei atriale.55

Acest studiu a demonstrat deasemenea reducerea expresiei genei Dsc2, care codific

desmocolina 2, la obolanii hipertensivi care au prezentat aritmii atriale comparativ cu

obolanii normotensivi de aceeai vrst. Aceasta anomalie transcriptomic nu a fost

niciodat raportat la pacienii cu fibrilaie atrial. Mutaii ale genei care codific desmocolina

2 au fost identificate la pacieni cu cardiomiopatie aritmogen a ventriculului drept, o

canalopatie congenital asociat cu un risc crescut de aritmii ventriculare.56

O serie de studii

clinice au demonstrat o inciden crescut a aritmiilor supraventriculare la pacienii cu

cardiomiopatie aritmogen a ventriculului drept i o prevalen ridicat a tahiaritmiilor atriale

susinute induse la studiul electrofiziologic, comparativ cu pacienii fr afeciuni cardiace.57

Cu toate acestea, pn n prezent, mecanismele care stau la baza tahiaritmiilor atriale la

pacienii cu cardiomiopatie aritmogen a ventriculului drept sunt necunoscute. ntruct, n

conformitate cu rezultatele noastre, reducerea expresiei genei Dsc2 pare a fi legat de o

tendin crescut la aritmii atriale, aceast anomalie transcriptomic ar putea fi responsabil

de aritmogenicitatea atrial crescut observat la pacienii cu cardiomiopatie aritmogen a

ventriculului drept. Studii suplimentare privind consecinele reducerii expresiei genei Dsc2

asupra aritmogenicitii atriale vor fi de interes.

Studiul aritmogenicitii ventriculare i al remodelrii moleculare ventriculare la

obolanii hipertensivi

Hipertrofia ventricular stng se dezvolt n general ca un proces adaptativ benign,

menit s compenseze suprasarcina hemodinamic impus de valorile tensionale ridicate.58

Cu

toate acestea, hipertrofia cardiac a fost asociat cu consecine nefaste. Hipertrofia

ventricular stng a fost identificat ca fiind un important factor de risc pentru moartea

subit, insuficiena cardiac i infarctul miocardic acut.59

O serie de studii au raportat o

inciden crescut a aritmiilor ventriculare n prezena hipertrofiei ventriculare stngi i au

identificat o relaie liniar ntre masa ventricular i incidena aritmiilor ventriculare.60

Cu

toate acestea, problema morii subite la pacienii hipertensivi continu sa fie un subiect de

controvers, iar aritmiile ventriculare maligne (tahicardia ventricular i fibrilaia

ventricular) sunt relativ rare la acest grup de pacieni. n plus, James et al. au sugerat c

pacienii hipertensivi ar putea prezenta de fapt mai puine aritmii n prezena hipertrofiei

ventriculare stngi dect n absena ei.61

Astfel, relaia dintre hipertrofia ventricular stng,

aritmiile ventriculare i moartea subit este cel mult indirect i rmne de stabilit dac aceste

aritmii sunt de o importan crucial.

n consecin, ne-am propus s evalum, n condiii bazale, apariia aritmiilor

ventriculare spontane (fibrilaie ventricular i tahicardie ventricular), precum i a altor

markeri de aritmogenicitate ventricular (extrasistole ventriculare, cuplete, bigeminisme i

salve de extrasistole ventriculare) la obolani SHR tineri, aduli i vrstnici. Aceti parametrii

au fost comparati cu cei observai la obolani normotensivi de aceeai vrst.

Ca urmare a hipertensiunii arteriale persistente i a dezvoltrii consecutive a hipertrofiei

ventriculare stngi, cordul sufer un proces complex de remodelare electric i structural.

Numrul mare de gene implicate n hipertrofia cardiac fiziologic i patologic sugereaz o

contribuie genetic la dezvoltarea hipertrofiei ventriculare stngi.62

Cu toate acestea, datele

cu privire la anomaliile transcriptomice n hipertensiunea arterial i hipertrofia ventricular

stng sunt discordante. Diferite specii animale sau diferite stadii de dezvoltare i de

severitate ale hipertrofiei ar putea contribui la aceast discordan. n plus, progresia

remodelrii moleculare a ventriculului stng indus de hipertensiunea arterial persistent n

funcie de vrst nu a fost niciodat evaluat.

n consecin, ne-am propus s obinem informaii cu privire la remodelarea molecular

a ventriculului stng n inimile hipertrofiate. Pentru acest studiu, am realizat o analiz a

expresiei a 89 de gene n eantioane de ventricul stng obinute de la obolani SHR tineri,

aduli i vrstnici n comparaie cu obolani WKY de aceeai vrst.

Emitoare ECG de radiotelemetrie au fost implantate la 8 obolani SHR i la 8 obolani

WKY tineri. Pentru cuantificarea evenimentelor aritmice ventriculare n condiii bazale au

fost efectuate trei nregistrri ECG de 24 de ore la obolani SHR i WKY contienti, de vrst

tnr, adult i respectiv la vrstnici. Traseele ECG au fost analizate de ctre doi cardiologi

independeni folosind un program dezvoltat recent n laboratorul nostru. Numrul total de

episoade de tahicardie ventricular i fibrilaie ventricular, de extrasistole, cuplete i

bigeminisme ventriculare i deasemenea numrul de salve de extrasistole ventriculare au fost

cuantificate pe baza nregistrrilor ECG de 24 de ore.

Pentru a realiza analiza transcriptomic am utilizat 3 grupuri suplimentare de obolani

SHR (n = 4 fiecare) i WKY (n = 4 fiecare) tineri, aduli i vrstnici. Animalele au fost

eutanasiate, inimile au fost excizate i au fost obinute i analizate eantioane de ventricul

stng. Expresia a 89 de gene care codific canale ionice, proteine ale matricei extracelulare i

proteine implicate n cuplajul intercelular a fost evaluat n eantioanele de ventriculului stng

ale obolanilor SHR tineri, aduli i vrstnici, comparativ cu obolani WKY de aceeai vrst.

Pentru analiza datelor, am aplicat un fold-change de 1,5 pentru toate valorile.

Indiferent de vrst, obolanii SHR au prezentat un numr semnificativ mai ridicat de

extrasistole ventriculare dect sobolanii WKY de aceeai vrst (P = 0,004 pentru toi

parametrii). Diferene similare au fost observate n ceea ce privete numrul de cuplete i

bigeminisme ventriculare i salve de extrasistole ventriculare. De fapt, nici unul dintre

obolanii WKY, indiferent de vrst, nu a prezentat cuplete ventriculare sau salve de

extrasistole ventriculare i doar un obolan WKY tnr a prezentat un singur episod de

bigeminism ventricular. n rndul obolanilor SHR, cel mai mare numr de extrasistole

ventriculare a fost nregistrat la vrst adult (median 99, range 58 - 309 extrasistole

ventriculare / 24h), comparativ cu numrul observat la vrst tnr (median 57, range 23 -

88 extrasistole ventriculare / 24h, P = 0,008) i cu cel observat la obolanii SHR vrstnici

(median 43, range 23 - 69 extrasistole ventriculare / 24h, P = 0,008). n mod similar,

numrul de cuplete ventriculare (P = 0,02), bigeminisme ventriculare (P = 0,01) i salve de

extrasistole ventriculare (P = 0,04) a fost semnificativ mai mare la obolanii SHR de vrst

adult dect la cei tineri sau la vrstnici. Un obolan SHR adult a prezentat trei episoade de

tahicardie ventricular nesusinut pe parcursul nregistrarii de 24 de ore, n timp ce doi

obolani SHR aduli au prezentat un singur episod de tahicardie ventricular nesusinut / 24h.

Nici un episod de tahicardie ventricular nu a fost nregistrat la obolanii SHR tineri sau

vrstnici, sau la obolanii WKY, indiferent de vrst. Nici un episod de fibrilaie ventricular

nu a fost nregistrat n condiii bazale la nici unul dintre obolanii SHR sau WKY.

n randul obolanilor SHR, indiferent de vrst, profilul transcriptomic a prezentat o

tendin de up-regulare a genelor studiate comparativ cu obolanii WKY de aceeai vrst.

Numrul de gene difereniat exprimate la obolanii SHR comparativ cu obolanii WKY de

aceeai vrst a prezentat o cretere progresiv odat cu naintarea n vrst: 9 gene au fost

deregulate la obolanii SHR tineri, comparativ cu 17 gene deregulate la obolanii SHR aduli,

i respectiv 22 de gene deregulate la obolanii SHR vrstnici. Cnd profilul molecular a fost

suprapus pentru toate cele trei grupuri de obolani SHR, 6 gene au fost identificate ca fiind

deregulate la toate grupurile de obolani SHR, comparativ cu obolanii WKY: Kcne1, Scn3b,

Myh7, Npr3, Kcnj5, i Cacna1h. Primele 5 gene au fost supra-exprimate la toate grupurile de

obolani SHR comparativ cu obolanii WKY de aceeai vrst n timp ce ultima gena a fost

semnificativ sub-exprimat la obolanii SHR fa de obolanii WKY. n randul obolanilor

SHR, expresia genelor Kcne1 (Spearman r = 0,56, P = 0,05), Scn3b (Spearman r = 0,62, P =

0,03), Npr3 (Spearman r = 0,92, P< 0,001) i Cacna1h (Spearman r = 0,68, P = 0,02) a fost

semnificativ corelat cu vrsta.

Rezultatele noastre au confirmat prezena unei ectopii ventriculare mai importante la

obolanii hipertensivi, indiferent de vrst, comparativ cu obolanii normotensivi de aceeai

vrst. Cu toate acestea, numrul de evenimente aritmice, att izolate (extrasistole

ventriculare) ct i complexe (cuplete ventriculare, bigeminisme, salve de extrasistole

ventriculare) a fost relativ redus, cu o median a extrasistolelor ventriculare mai mic de 100 /

24h, la toate grupurile de obolani SHR, indiferent de vrst.

O constatare interesant a fost aceea c obolanii SHR aduli au fost singurii care au

prezentat episoade de tahicardie ventricular nesusinut, n timp ce nici un episod nu a fost

nregistrat la obolanii SHR, tineri sau vrstnici. Aceste rezultate sugereaz c hipertrofia

ventricular stng precoce ar putea fi de fapt mai aritmogen dect hipertrofia ventricular

stng cronic, sever. Rezultate similare au fost raportate ntr-o serie de studii clinice, care

nu au reuit s demonstreze o corelaie pozitiv ntre severitatea hipertrofiei ventriculare

stngi i numrul de aritmii ventriculare complexe.63

De fapt, mai multe studii au sugerat c n

acest context, nu hipertrofia ventricular n sine ar fi responsabil de aritmogenicitatea

ventricular crescut, ci asocierea dintre hipertrofie i alte condiii relativ frecvente la

pacienii hipertensivi, precum dezechilibrele electrolitice cauzate de tratamentul diuretic.64

Studii suplimentare sunt necesare pentru a elucida mecanismele care stau la baza

aritmogenicitii ventriculare crescute observate n rndul obolanilor SHR aduli, comparativ

cu obolanii SHR tineri i vrstnici.

Utilizarea obolanilor hipertensivi de diferite vrste ne-a permis s evalum progresia

remodelrii moleculare a ventriculului stng asociat hipertensiunii arteriale. n rndul

obolanilor SHR, studiul transcriptomic a demonstrat o tendin de up-regulare a genelor

studiate n comparaie cu obolanii WKY. Acesta a fost cazul n special pentru genele care

codific canale ionice, dar i proteine ale matricei extracelulare sau gene ale citoscheletului.

Numrul de gene deregulate la obolanii SHR fa de obolanii WKY a prezentat un trend

ascendent cu naintarea n vrst, sugernd o remodelare molecular progresiv a

ventriculului stng la obolanii hipertensivi, n paralel cu naintarea n vrst.

Datele privind expresia canalelor de potasiu n hipertensiunea arterial i hipertrofia

ventricular stng sunt discordante. n acest studiu, obolanii SHR au prezentat expresii

semnificativ mai importante ale genelor Kcnc3, Kcnd1 i Kcnd2, care codific curentul de

potasiu tranzitor spre exterior, comparativ cu obolanii WKY de aceeai vrst. Aceste

rezultate sunt n acord cu o serie de studii anterioare care au demonstrat o densitate mai mare

a curentului de potasiu tranzitor spre exterior n inimile hipertrofiate.65

O serie de gene

implicate n codificarea curentului de potasiu rectificator ntrziat au fost deasemenea

semnificativ up-regulate la toate grupurile de obolani SHR fa de obolanii WKY de aceeai

vrst. Rezultatele noastre au evideniat n special gena Kcne1, care codific componenta de

activare lent a curentului de potasiu rectificator ntrziat, care a fost semnificativ supra-

exprimat la toate grupurile de obolani SHR, indiferent de vrst. Rezultate similare au fost

raportate la obolani cu hipertensiune arterial i hipertrofie ventricular stng, precum i

post-infarct miocardic.66

Profilul clasic de up-regulare a genelor care codific curentul de calciu de tip L nu a fost

observat la toate grupurile de obolani SHR. Up-regularea genei Cacnb3 a fost observat doar

la obolanii SHR vrstnici, nu ns i la cei tineri sau aduli. Aceast observaie sugereaz

existena unei legturi ntre densitatea curentului de calciu de tip L i hipertrofia ventricular

stng. Aceast ipotez este deasemenea susinut de date care arat o corelaie puternic ntre

densitatea curentului de calciu de tip L i severitatea hipertensiunii arteriale.67

Rezultatele

noastre indic deasemenea o supra-expresie a genelor care codific curentul de calciu de tip T.

Expresia genei Cacna1g, care codific acest curent, a fost semnificativ mai mare la obolanii

SHR aduli comparativ cu obolanii WKY aduli, i o expresie chiar mai important a

Cacna1g a fost observat la obolanii SHR vrstnici. Aceste rezultate sugereaz c la

obolanii SHR curentul de calciu de tip T ar putea fi influenat de durata hipertensiunii

arteriale i de severitatea hipertrofiei ventriculare stngi. Cu toate acestea, curentul de calciu

de tip T nu pare a fi exprimat n miocitele ventriculare umane.68

Prin urmare, un rol al acestui

curent n hipertrofia ventricular stng la om este puin probabil.

Faptul c 6 gene au fost deregulate la toi obolanii SHR, indiferent de vrst, indic o

posibil implicare a acestor gene n hipertensiunea arterial. Toate aceste 6 gene au artat

acelai profil de expresie (fie supra-exprimate, fie sub-exprimate), la toate grupurile de

obolani SHR. n plus, nivelurile de expresie a 4 dintre aceste 6 gene au fost semnificativ

corelate cu vrsta, ceea ce susine o posibil implicare a acestor gene n mecanismele

fiziopatologice adaptative asociate hipertrofiei ventriculare stngi induse de hipertensiunea

arterial. Astfel, Kcne1, Scnb3, Npr3 i Cacna1h ar putea reprezenta poteniali markeri

specifici de hipertrofie ventricular stng secundar hipertensiunii arteriale.

Studiul inflamaiei la pacienii cu fibrilaie atrial

n ultimul deceniu, o serie de studii au implicat procesul inflamator n patogeneza

fibrilaiei atriale i a complicaiilor legate de aceast aritmie.69

Prezena de infiltrate

inflamatorii, necroz miocitar i fibroz n biopsiile atriale ale pacienilor cu fibrilaie atrial

refractar la tratamentul antiaritmic sprijin ipoteza c fibrilaia atrial este strns legat de un

proces inflamator.4 Frecvena ridicat a fibrilaiei atriale la pacienii cu afeciuni inflamatorii

precum miocardita sau pericardita, sau dup intervenii chirurgicale cardiace, sugereaz

deasemenea o contribuie a procesului inflamator n declanarea fibrilaiei atriale.69

O serie de citokine inflamatorii precum proteina C reactiv sau interleukina-6 au fost

asociate cu dezvoltarea n viitor a fibrilaiei atriale, precum i cu recidiva fibrilaiei atriale i

cu probabilitatea unei cardioversii reuite.70

n plus, o prezen mai ndelungat a fibrilaiei

atriale a fost asociat cu niveluri mai ridicate de protein C reactiv, sugernd o legtur ntre

ncrcarea aritmic i prezena inflamaiei sistemice.71

Cu toate acestea, originea i severitatea inflamaiei la pacienii cu fibrilaie atrial rmn

incomplet nelese. Mai mult dect att, chiar existena unui sindrom inflamator n ntreaga

populaie de pacieni cu fibrilaie atrial este un subiect de controvers, innd cont de faptul

c o serie de studii nu au reuit s demonstreze un nivel ridicat de proteine inflamatorii la

pacienii cu fibrilaie atrial.7-9

n consecin, ne-am propus s evalum prezena, severitatea i originea unui sindrom

inflamator la pacieni cu diferite forme clinice de fibrilaie atrial, comparativ cu subieci

control n ritm sinusal.

Un total de 81 de pacieni programai pentru studiu electrofiziologic sau proceduri de

ablaie au fost evaluai pentru participarea la acest studiu. Grupul control a inclus 9 pacieni

cu un sindrom Wolff-Parkinson-White cu cale accesorie stng i fr antecedente de

fibrilaie atrial. Un total de 39 de pacieni cu fibrilaie atrial paroxistic i 33 de pacieni cu

fibrilaie atrial persistent au fost inclui n acest studiu.

Pacienii cu antecedente recente de evenimente cardiovasculare sau cerebrovasculare

acute, traumatisme majore sau intervenii chirurgicale, boal cardiac ischemic evident,

cancer, afeciuni inflamatorii sau ale esutului conjunctiv, infecii acute sau cronice, sau cu

afeciuni pulmonare, hepatice sau renale, nu au fost eligibili pentru acest studiu. Pacienii

aflai sub tratament anti-inflamator steroidian sau non-steroidian au fost deasemenea exclui.

Un istoric medical detaliat a fost obinut pentru fiecare pacient inclus n studiu. Pentru toi

pacienii s-au realizat examinarea fizic i testele de laborator de rutin. Aria atriului stng a

fost evaluat prin ecocardiografie transtoracic nainte de studiul electrofiziologic sau ablaie.

Eantioanele sanguine au fost obinute n timpul cateterismului cardiac de rutin, nainte

de orice ablaie sau administrare de heparin. Patru eantioane sanguine au fost obinute

pentru fiecare pacient, din vena femural, sinusul coronar, atriul stng i venele pulmonare.

Concentraiile serice ale moleculei solubile de adeziune intercelular-1, ale factorului de

cretere i transformare beta-1, ale interleukinei-8 i ale factorului de cretere al endoteliului

vascular (VEGF) au fost determinate pentru fiecare pacient, n cele 4 probe.

Nu au existat diferene semnificative ntre cele trei grupuri n ceea ce privete nivelurile

de molecul solubil de adeziune intercelular-1, factor de cretere i transformare beta-1 sau

interleukin-8 (P> 0,05 pentru toi markeri i pentru toate situsurile de prelevare). n mod

similar, nivelurile de protein C reactiv (msurate doar n sngele periferic) nu au fost

diferite ntre cele trei grupuri (P = 0,60).

Nivelurile periferice ale VEGF au fost mai ridicate la pacienii cu fibrilaie atrial

paroxistic i persistent comparativ cu grupul control (P = 0,03 i P = 0,02, respectiv). n

atriul stng, nivelurile de VEGF au fost mai ridicate la grupul cu fibrilaie atrial paroxistic

comparativ cu grupul control (P = 0,05), dar nu a existat o diferen semnificativ ntre

nivelurile atriale stngi ale VEGF ale pacienilor cu fibrilaie atrial persistent i cei din

grupul control (P = 0,32). Nici nivelurile de VEGF din sinusului coronar, nici cele din venele

pulmonare nu au fost semnificativ diferite ntre cele trei grupuri (P> 0,05 pentru ambele

situsuri de prelevare).

n timp ce numeroase studii sugereaz o legtur ntre inflamaie i prezena fibrilaiei

atriale, o serie de studii nu au reuit s demonstreze un nivel ridicat de protein C reactiv,

interleukin-6 sau interleukin-8 la pacienii cu fibrilaie atrial comparativ cu subiecii

control.7-9

Mai mult dect att, studiile care au evaluat eficacitatea terapiei anti-inflamatorii n

profilaxia fibrilaiei atriale au furnizat rezultate contradictorii,72

ceea ce sugereaz c rolul

proceselor inflamatorii n fiziopatologia fibrilaiei atriale ar putea fi de fapt supraestimat.

Studiul nostru nu a demonstrat diferene semnificative n nivelurile de protein C reactiv,

factor de cretere i transformare beta-1, interleukin-8 i molecul solubil de adeziune

intercelular-1 ntre cele trei grupuri de pacieni. Aceste rezultate sugereaz c nivelurile

ridicate de markeri inflamatori observate la pacienii cu fibrilaie atrial ar putea fi consecina

comorbiditilor mai degrab dect consecina fibrilaiei atriale n sine.

La pacienii cu fibrilaie atrial paroxistic combinaia dintre nivelurile normale ale

VEGF n venele pulmonare i nivelurile ridicate n atriul stng sugereaz cordul n sine ca

fiind cea mai probabil surs de VEGF la acest grup. Un numr de condiii patologice,

precum hipoxia, inflamaia sau, conform unor rapoarte recente, stretch-ul mecanic pulsatil,73

sunt cunoscute pentru inducerea secreiei de VEGF. Nivelurile sczute ale markerilor

inflamatori la pacienii cu fibrilaie atrial paroxistic sau persistent sugereaz c, n

populaiile studiate, procesul inflamator este de slab intensitate, dac este prezent. Prin

urmare, pare puin probabil ca acest proces s explice nivelul ridicat de VEGF observat la

aceti pacieni. n ciuda absenei unor dovezi de angiogenez accelerat la pacienii cu

fibrilaie atrial paroxistic, am gsit un nivel ridicat de VEGF n atriul stng al acestor

pacieni. O cretere tranzitorie n expresia genei care codific factorul inductibil de hipoxie

alfa, un stimulator al secreiei de VEGF, a fost raportat n miocitele cardiace ale pacienilor

cu fibrilaie atrial.74

Pe de alt parte, relaia invers, prin care ischemia favorizeaz apariia

fibrilaiei atriale, este deasemenea posibil.

Fibrilaia atrial genereaz un flux sanguin neregulat, care ar putea determina la rndul

su un stretch vascular pulsatil i ar putea altera reologia sanguin. Ambele fenomene ar putea

declana secreia i eliberarea de VEGF din celulele musculare netede i din celulele sanguine

circulante la pacienii cu fibrilaie atrial, indiferent de forma clinic a aritmiei.75

Stretch-ul

mecanic pulsatil a fost propus recent ca un stimulator puternic al secreiei de VEGF n

miocitele cardiace.76

Acest fenomen ar putea fi responsabil de nivelurile intracardiace ridicate

de VEGF observate la pacienii cu fibrilaie atrial paroxistic.

Cu toate acestea, rezultatele noastre sugereaz c secreia atrial stng de VEGF este

un eveniment tranzitor n evoluia natural a fibrilaiei atriale. A fost demonstrat faptul c

VEGF nsui stimuleaz procesul de fibroz a esutului atrial, probabil prin inducerea

angiogenezei.77

O serie de studii au demonstrat c pacienii cu fibrilaie atrial persistent

prezint modificri fibrotice mai importante comparativ cu pacienii cu fibrilaie atrial

paroxistic.78

Fibroza cardiac semnificativ ar putea explica rigidizarea cardiac progresiv

n acest context, cu reducerea consecutiv a rpunsului la stretch-ul pulsatil i scderea

ulterioar a secreiei de VEGF la pacienii cu fibrilaie atrial persistent.

Studiul disfunciei endoteliale la pacienii cu fibrilaie atrial

Predispoziia pentru accidente vasculare cerebrale a pacienilor cu fibrilaie atrial este

de aproximativ 5% pe an.79

n plus, pacienii cu fibrilaie atrial care prezint accidente

vasculare cerebrale au un prognostic mai rezervat i dezvolt deficite mai severe comparativ

cu pacienii care fac accidente vasculare cerebrale n absena fibrilaiei atriale.80

Triada Virchow a coagulrii cere ca anomalii ale fluxului sanguin, ale pereilor

vasculari i ale factorilor de coagulare s fie prezente pentru ca formarea unui tromb s se

poat produce.81

n fibrilaia atrial este acceptat faptul c stagnarea sngelui n atriul stng

este un factor trombogenic extrem de important.82

Cu toate acestea, coexistena i a altor

condiii, precum hipertensiunea arterial, naintarea n vrst sau diabetul zaharat crete

suplimentar riscul de accidente vasculare cerebrale.82

Aceast observaie sugereaz c, dei

stagnarea sngelui n atriul stng poate fi o surs important de tromboembolism la pacienii

cu fibrilaie atrial, acest mecanism nu ofer o explicaie complet.

Niveluri anormale ale constituenilor hemostatici au fost demonstrate la pacienii cu

fibrilaie atrial, iar date recente susin implicarea disfunciei endoteliale n fiziopatologia

riscului tromboembolic asociat fibrilaiei atriale.10,11

Niveluri ridicate ale diferiilor markeri

pro-trombotici de origine endotelial, inclusiv ale vWF, au fost documentate la acest grup de

pacieni.12,13

Ca marker de prognostic, nivelurile ridicate ale vWF au fost asociate cu un risc

crescut de accidente vasculare cerebrale i un prognostic mai rezervat la pacienii cu fibrilaie

atrial,83

ns sursa vWF la aceti pacieni rmne necunoscut. Observaia c celulele atriale

endocardice sunt capabile de a secreta vWF ar putea sugera o origine cardiac.14

Pe de alt

parte, Conway et al. au artat c pacienii cu fibrilaie atrial care prezint niveluri plasmatice

ridicate ale vWF dezvolt cel mai adesea accidente non-cardioembolice i au sugerat c

disfuncia endotelial generalizat este o surs plauzibil a vWF la aceti pacieni.15

Prin urmare, ne-am propus s evalum severitatea disfunciei endoteliale la pacieni cu

diferite forme clinice de fibrilaie atrial i s identificm sursa vWF la aceti pacieni.

Un total de 110 pacieni programai pentru un studiu electrofiziologic sau proceduri de

ablaie au fost evaluai pentru participarea la acest studiu. Grupul control a inclus 9 pacieni

cu sindrom Wolff-Parkinson-White cu cale accesorie stng i fr antecedente de fibrilaie

atrial. Un total de 63 de pacieni cu fibrilaie atrial paroxistic si 38 de pacieni cu fibrilaie

atrial persistent au fost inclui n acest studiu.

Pacienii cu antecedente recente de evenimente cardiovasculare sau cerebrovasculare

acute, traumatisme majore sau intervenii chirurgicale, boal cardiac ischemic evident,

cancer, boli inflamatorii sau ale esutului conjunctiv, infecii acute sau cronice, afeciuni

pulmonare, hepatice sau renale, nu au fost eligibili pentru acest studiu. Pacienii aflai sub

tratament anti-inflamator steroidian sau non-steroidian au fost deasemenea exclui. Un istoric

medical detaliat a fost obinut pentru fiecare pacient. Pentru toi pacienii s-au realizat

examinarea fizic i testele de laborator de rutin. Aria atriului stng a fost evaluat prin

ecocardiografie transtoracic nainte de studiul electrofiziologic sau ablaie. Pentru fiecare

pacient, riscul de accident vascular cerebral a fost evaluat n conformitate cu recomandrile

actuale cu ajutorul scorului CHA2DS2VASc.

Prelevrile sanguine au fost efectuate n timpul cateterismului cardiac de rutin, nainte

de orice ablaie sau administrare de heparin. Trei eantioane sanguine au fost obinute pentru

fiecare pacient, din vena femural, sinusului coronar i atriul stng. Dozarea vWF a fost

realizat folosind particule de polistiren acoperite cu anticorpi policlonali de iepure anti-vWF

uman.

Nivelurile periferice ale vWF au fost semnificativ mai ridicate la pacienii cu fibrilaie

atrial persistent comparativ cu grupul control (P = 0,04), dar nu a existat o diferen

semnificativ ntre pacienii cu fibrilaie atrial paroxistic i grupul control (P = 0,29).

Pacienii cu fibrilaie atrial persistent au prezentat niveluri atriale stngi ale vWF

semnificativ mai ridicate comparativ cu pacienii din grupul control (P = 0,004) i,

deasemenea, comparativ cu pacienii cu fibrilaie atrial paroxistic (P = 0,02). n mod

similar, nivelurile atriale stngi ale vWF au fost semnificativ mai ridicate la pacienii cu

fibrilaie atrial paroxistic comparativ cu subiecii control (P = 0,02). Rezultate comparabile

au fost obinute la nivelul sinusului coronar.

Pacienii cu fibrilaie atrial paroxistic si persistent au fost ulterior mpriti n funcie

de riscul de accident vascular cerebral evaluat prin scorul CHA2DS2VASc ntr-un grup de risc

sczut-intermediar (CHA2DS2VASc = 0 - 1) i respectiv un grup de risc ridicat

(CHA2DS2VASc 2). Pacienii la risc ridicat conform scorului CHA2DS2VASc au prezentat

niveluri periferice ale vWF semnificativ mai ridicate comparativ cu pacienii la risc sczut-

intermediar (P = 0,04). Nivelurile atriale stngi ale vWF au avut deasemenea tendina de a fi

mai ridicate la pacienii la risc ridicat, comparativ cu pacientii din grupul la risc sczut-

intermediar (P = 0,08).

n plus fa de rolul su de transportor al factorului de coagulare VIII, vWF mediaz

diferite etape cheie n formarea unui tromb, precum aderarea trombocitelor la peretele

vascular deendotelizat i agregarea trombocitar consecutiv.84

Rolul cheie pe care l joac n

procesul de tromboz i confer vWF calitile unui marker adecvat de risc tromboembolic.

Studiul de fa a demonstrat prezena unor niveluri plasmatice ridicate ale vWF la

pacienii cu fibrilaie atrial comparativ cu subiecii control n ritm sinusal. n plus, am

constatat un nivel semnificativ mai ridicat al vWF la pacienii cu fibrilaie atrial considerai

la risc ridicat de accidente vasculare cerebrale conform scorului CHA2DS2VASc n

comparaie cu pacienii cu fibrilaie atrial considerai la risc sczut-intermediar. Aceste

rezultate sugereaz o legtur direct ntre severitatea disfunciei endoteliale la pacienii cu

fibrilaie atrial i riscul de accidente vasculare cerebrale al acestor pacieni.

Nivelurile ridicate ale vWF n atriul stng al pacienilor cu fibrilaie atrial paroxistic i

persistent comparativ cu subiecii control n ritm sinusal sugereaz o disfuncie endotelial

localizat, limitat la endocardul atrial, ca surs a vWF la aceti pacieni. Rezultatele noastre

sugereaz deasemenea c, odat cu evoluia fibrilaiei atriale paroxistice spre forma

persistent, aceast disfuncie endotelial progreseaz la rndul ei, de la o disfuncie atrial

localizat ctre o anomalie vascular generalizat. Nivelurile ridicate ale vWF n sinusul

coronar i sngele periferic al pacienilor cu fibrilaie atrial persistent, dar nu i la pacienii

cu fibrilaie atrial paroxistic, sugereaz progresia disfunciei endoteliale dincolo de

endocardul atrial, cu dezvoltarea unei disfuncii endoteliale generalizate, n paralel cu

perpetuarea clinic a aritmiei. n plus, nivelurile atriale stngi ale vWF au fost semnificativ

mai ridicate la pacienii cu fibrilaie atrial persistent comparativ cu pacienii cu fibrilaie

atrial paroxistic. Aceste rezultate sugereaz deasemenea progresia disfunciei endocardului

atrial n paralel cu evoluia clinic a aritmiei.

Datele clinice au artat c pacienii cu fibrilaie atrial paroxistic au un risc de accident

vascular cerebral similar cu cel al pacienilor cu forme persistente sau permanente.81

Disfuncia endotelial este un marker de risc crescut de tromboz intra-atrial, iar potrivit

unui studiu realizat de Heppel et al. nivelurile de vWF sunt un predictor independent de

prezen a trombului n atriul stng la ecocardiografia transesofagian la pacienii cu fibrilaie

atrial.85

Studiul de fa a evideniat niveluri intracardiace ridicate ale vWF att la pacienii cu

fibrilaie atrial paroxistic ct i persistent fa de pacienii fr antecedente de fibrilaie

atrial. Astfel, riscul similar de accidente tromboembolice al pacienilor cu fibrilaie atrial

paroxistic i persistent poate fi explicat prin disfuncia endotelial semnificativ i riscul

ulterior de tromboz atrial local la pacienii cu fibrilaie atrial, indiferent de forma clinic a

aritmiei.

Acest studiu a demonstrat deasemenea c la pacienii cu fibrilaie atrial paroxistic

nivelurile periferice normale ale vWF nu exclud niveluri intra-atriale crescute. Conform

acestei observaii, nivelurile periferice de vWF nu par a fi un marker adecvat pentru

aprecierea riscului de accidente vasculare cerebrale, ntruct nivelurile periferice normale nu

exclud niveluri intracardiace ridicate.

n plus, rezultatele acestui studiu sugereaz c, n funcie de forma clinic a aritmiei,

pacienii cu fibrilaie atrial ar putea prezenta profiluri specifice ale riscului tromboembolic.

Astfel, pacienii cu fibrilaie atrial paroxistic, n cazul crora doar o disfuncie atrial

localizat a fost identificat, ar trebui s prezinte accidente vasculare cardioembolice, n timp

ce pacienii cu fibrilaie atrial persistent, care au prezentat niveluri ale vWF sugestive att

pentru o disfuncie endocardic atrial ct i pentru o disfuncie generalizat a endoteliului

vascular, ar putea prezenta att accidente cardioembolice ct i non-cardioembolice. Aceast

ipotez este susinut de rezultatele raportate de Conway et al., care au demonstrat c pacienii

cu fibrilaie atrial i niveluri periferice sczute ale vWF, care se potrivesc profilului de

pacieni cu fibrilaie atrial paroxistic din studiul nostru, prezint doar accidente

cardioembolice, n timp ce pacienii cu fibrilaie atrial i niveluri periferice ridicate ale vWF,

care se potrivesc profilului pacienilor cu fibrilaie atrial persistent, prezint att accidente

cardioembolice ct i non- cardioembolice.15

Astfel, rezultatele acestui studiu pun n eviden relaiile complexe i dinamice care iau

natere ntre endocardul atrial, endoteliul vascular i progresia fibrilaiei atriale i sugereaz

c endoteliul este un "organ" cheie n fiziopatologia fibrilaiei atriale i a riscului

tromboembolic al acestor pacieni.

n concluzie, acesta este primul studiu care raporteaz prezena de episoade spontane de

aritmie atrial la obolani hipertensivi odat cu naintarea n vrst, n lipsa oricrui element

intervenional care ar fi putut favoriza apariia aritmiei. Abordarea multidisciplinar utilizat

n acest studiu a permis obinerea unor informaii noi i importante cu privire la mecanismele

aritmiilor atriale. Rezultatele acestui studiu subliniaz natura multicauzal a fibrilaiei atriale

i complexitatea mecanismelor fiziopatologice ale acestei aritmii.

Rezultatele noastre sugereaz c dezechilibrul sistemului nervos vegetativ cu

hiperactivitate vagal relativ poate fi responsabil pentru aritmogenicitatea atrial crescut

observat n acest model. Aceast anomalie pare a fi prezent la obolanii hipertensivi nainte

de debutul aritmiei, dar nu pare a fi suficient pentru a provoca aceste aritmii. Acest studiu

demonstreaz deasemenea c o serie de anomalii structurale, i n special fibroza atrial

endocardic, sunt prezente la nivelul atriului stng la obolanii aritmici, dar lipsa oricror

anomalii histologice la unii dintre aceti obolani sugereaz c fibroza atrial este probabil un

facilitator al aritmogenicitii n acest model, mai degrab dect o condiie obligatorie. n

acord cu datele raportate la pacienii cu fibrilaie atrial, obolanii aritmici au prezentat o

expresie sczut a genei Pitx2 n atriul stng i anomalii transcriptomice sugestive pentru o

diminuare a curentului de calciu de tip L, a curentului de potasiu rectificator ntrziat ultra-

rapid i a connexinei-43, precum i o cretere a colagenului de tip VI. n plus, acest studiu

demonstreaz c la obolanii hipertensivi diminuarea expresiei genei Pitx2 este un proces

gradual, corelat cu naintarea n vrst.

La pacienii cu fibrilaie atrial, nivelurile sczute ale markerilor inflamatori sugereaz

c, cel puin n populaiile studiate, procesul inflamator este de slab intensitate, dac este

prezent. Un nivel ridicat de VEGF n atriul stng dar nu i n venele pulmonare la pacienii cu

fibrilaie atrial paroxistic sugereaz c atriul n sine este sursa cea mai probabil a VEGF la

acest grup, dar aceast tulburare pare a fi un eveniment tranzitor n istoria natural a fibrilaiei

atriale. n plus, dozarea etajat a vWF sugereaz o paralel ntre evoluia clinic a fibrilaiei

atriale i progresia disfunciei endoteliale.

n final, monitorizarea ECG a confirmat prezena unei ectopii ventriculare mai

importante la obolanii hipertensivi, indiferent de vrst, n comparaie cu obolanii

normotensivi. Cu toate acestea, hipertrofia ventricular stng precoce pare s fie mai

aritmogen dect hipertrofia ventricular stng cronic, sever. Rezultatele noastre sugereaz

deasemenea c, n acest model, remodelare molecular a ventriculului stng progreseaz odat

cu naintarea n vrst.

Bibliografie

1. Le Heuzey JY, Paziaud O, Piot O, et al. Cost of care distribution in atrial fibrillation patients: The COCAF study. Am Heart J, 2004;147(1):121-126.

2. van den Berg MP, van Gelder IC, et al. Impact of atrial fibrillation on mortality in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail, 2002;4:571-575.

3. Shimizu W, Tsuchioka Y, Karakawa S, et al. Differential effect of pharmacological autonomic blockade on some electrophysiological properties of the human ventricle and

atrium. Br Heart J, 1994;71:34-37.

4. Frustaci A, Chimenti C, Bellocci F, et al. Histological substrate of atrial biopsies in patients with lone atrial fibrillation. Circulation, 1997;96:1180-1184.

5. Chinchilla A, Daimi H, Lozano-Velasco E, et al. Pitx2 insufficiency leads to atrial electrical and structural remodelling linked to arrhythmogenesis. Circ Cardiovasc Genet,

2011;4(3):269-279.

6. Fuster V, Rydn LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary. Eur Heart J,

2006;27:1979-2030.

7. Conway DS, Buggins P, Hughes E, et al. Relationship of interleukin-6 and C-reactive protein to the prothrombotic state in chronic atrial fibrillation. J Am CollCardiol,

2004;43:2075-2082.

8. Van Wagoner DR. Oxidative stress and inflammation in atrial fibrillation: role in pathogenesis and potential as a therapeutic target. J CardiovascPharmacol, 2008;52:306-

313.

9. Liuba I, Ahlmroth H, Jonasson L, et al. Source of inflammatory markers in patients with atrial fibrillation. Europace, 2008;10:848-853.

10. Allessie MA, Boyden PA, Camm AJ, et al. Pathophysiology and prevention of atrial fibrillation. Circulation, 2001;103:769-777.

11. Chugh SS, Blackshear JL, Shen WK, et al. Epidemiology and natural history of atrial fibrillation: clinical implications. J Am Coll Cardiol, 2001;37:371-378.

12. Gustafsson C, Blombck M, Britton M, et al. Coagulation factors and the increased risk of stroke in nonvalvular atrial fibrillation. Stroke, 1990;21:47-51.

13. Mondillo S, Sabatini L, Agricola E, et al. Correlation between left atrial size, prothrombotic state and markers of endothelial dysfunction in patients with lone chronic

nonrheumatic atrial fibrillation. Int J Cardiol, 2000;75:227-232.

14. Nakamura Y, Nakamura K, Fukushima-Kusano K, et al. Tissue factor expression in atrial endothelia associated with nonvalvular atrial fibrillation: possible involvement in

intracardiac thrombogenesis. Thromb Res, 2003;111:137-142.

15. Conway DSG, Pearce LA, Chin BSP, et al. Prognostic value of plasma von Willebrand factor and soluble P-selectin as indices of endothelial damage and platelet activation in

994 patients with nonvalvular atrial fibrillation. Circulation, 2003;107:3141-3145.

16. Choi EK, Shen MJ, Han S, et al. Intrinsic cardiac nerve activity and paroxysmal atrial tachyarrhythmia in ambulatory dogs. Circulation, 2010;121:2615-2623.

17. Ono N, Hayashi H, Kawase A, et al. Spontaneous atrial fibrillation initiated by triggered activity near the pulmonary veins in aged rats subjected to glycolytic inhibition. Am J

Physiol Heart Circ Physiol, 2007;292:H639-H648.

18. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, et al. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: populationbased estimates. Am J Cardiol,

1998;82:2N9N.

19. Moe GK, Rheinboldt WC, Abildskov JA. A computer model of atrial fibrillation. Am Heart J, 1964;67: 200-220., 1964.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Le%20Heuzey%20JY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14691429http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Paziaud%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14691429http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Piot%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14691429http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Shimizu%20W%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tsuchioka%20Y%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Karakawa%20S%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pitx2%20insufficiency%20leads%20to%20atrial%20electrical%20and%20structural%20remodelling%20linked%20to%20http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Fuster%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16885201http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ryd%C3%A9n%20LE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16885201http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cannom%20DS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16885201http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Liuba%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18523031http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ahlmroth%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18523031http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jonasson%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18523031http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Allessie%20MA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Boyden%20PA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Camm%20AJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gustafsson%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2105543http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Blomb%C3%A4ck%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2105543http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Britton%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2105543http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Choi%20EK%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Shen%20MJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Han%20S%22%5BAuthor%5D

20. Chen YJ, Chen SA, Tai CT, et al. Role of atrial electrophysiology and autonomic nervous system in patients with supraventricular tachycardia and paroxysmal atrial fibrillation. J

Am Coll Cardiol, 1998;32(3):732-738.

21. Hainsworth R. Reflexes from the heart. Physiol Rev, 1991;71:617-658. 22. Goldberger AL, Pavelec RS. Vagally-mediated atrial fibrillation in dogs: conversion with

bretylium tosylate. Int J Cardiol, 1986;13:47-55.

23. Sharifov OF, Fedorov VV, Beloshapko GG, et al. Roles of adrenergic and cholinergic stimulation in spontaneous atrial fibrillation in dogs. J Am Coll Cardiol, 2004;43:483-

490.

24. Olgin JE, Sih HJ, Hanish S, et al. Heterogeneous atrial denervation creates substrate for sustained atrial fibrillation. Circulation, 1998;98:2608-2614.

25. Wang J, Liu L, Feng J, et al. Regional and functional factors determining induction and maintenance of atrial fibrillation in dogs. Am J Physiol, 1996;271:H148-H158.

26. Bettoni M, Zimmermann M. Autonomic tone variations before the onset of paroxysmal atrial fibrillation. Circulation, 2002;105(23):2753-2759.

27. Tan AY, Zhou S, Ogawa M, et al. Neural mechanisms of paroxysmal atrial fibrillation and paroxysmal atrial tachycardia in ambulatory canines. Circulation, 2008;118:916-925.

28. Burke SL, Head GA. Cardiac and renal baroreflex control during stress in conscious renovascular hypertensive rabbits: effect of rilmenidine. J Hypertens, 2009;27(1):132-

141.

29. Ausma J, Litjens N, Lendders MH, et al. Time course of atrial fibrillation-induced cellular structural remodeling in atria of the goat. J Mol Cell Cardiol, 2001;33:2083-

2094.

30. Boyden PA, Hoffman BF. The effects on atrial electrophysiology and structure of surgically induced right atrial enlargement in dogs. Circ Res, 1981;49:1319-1331.

31. Allessie M, Ausma J, Schotten U. Electrical, contractile and structural remodeling during atrial fibrillation. Cardiovasc Res, 2002;54:230-246.

32. Bellet S. Clinical disorders of the heart beat. 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1971. 33. Murgatroyd FD, Camm AJ. Atrial arrhythmias. Lancet, 1993;341:1317-1322. 34. Levy S, Maarek M, Coumel P, et al. Characterization of different subsets of atrial

fibrillation in general practice in France: the ALFA study. The College of French

Cardiologists. Circulation, 1999;99:3028-3035.

35. Fox CS, Parise H, DAgostino Sr RB, et al. Parental atrial fibrillation as a risk factor for atrial fibrillation in offspring. JAMA, 2004;291:2851-2855.

36. Sinner MF, Ellinor PT, Meitinger T, et al. Genome-wide association studies of atrial fibrillation: past, present, and future. Cardiovasc Res, 2011;89:701-709.

37. Gudbjartsson DF, Holm H, Gretarsdottir S, et al. A sequence variant in ZFHX3 on 16q22 associates with atrial fibrillation and ischemic stroke. Nat Genet, 2009;41:876-878.

38. Poelmann RE, Jongbloed MR, Gittenberger-de Groot AC. Pitx2: a challenging teenager. Circ Res, 2008;102:749-751.

39. Kirchhof P, Khar PC, Kaese S, et al. PITX2c is expressed in the adult left atrium, and reducing Pitx2c expression promotes atrial fibrillation inducibility and complex changes

in gene expression. Circ Cardiovasc Genet, 2011;4(2):123-133.

40. Brundel BJ, Henning RH, Kampinga HH, et al. Molecular mechanisms of remodeling in human atrial fibrillation. Cardiovasc Res, 2002;54:315-324.

41. Kim YH, Lim do S, Lee JH, et al. Gene expression profiling of oxidative stress on atrial fibrillation in humans. Exp Mol Med, 2003;35:336-349.

42. Barth AS, Merk S, Arnoldi E, et al. Reprogramming of the human atrial transcriptome in permanent atrial fibrillation: expression of a ventricular-like genomic signature. Circ Res,

2005;96:1022-1029.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Chen%20YJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Chen%20SA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tai%20CT%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wang%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8760170http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Liu%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8760170http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Feng%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8760170http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Nattel%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8760170http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tan%20AY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18697820http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Zhou%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18697820http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ogawa%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18697820http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Burke%20SL%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Head%20GA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Burke%20et%20al.%20J%20Hypertens%2027(1)%3A132-141%2C%202009http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=L%C3%A9vy%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10368121http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Maarek%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10368121http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Coumel%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10368121http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=PITX2c%20is%20expressed%20in%20the%20adult%20left%20atrium%2C%20and%20reducing%20Pitx2c%20expression%20promote

43. Van Wagoner DR, Pond AL, Lamorgese M, et al. Atrial L-Type Ca2+ Currents and Human Atrial Fibrillation. Circ Res, 1999;85:428-436.

44. Klein G, Schrder F, Vogler D, et al. Increased open probability of single cardiac L-type calcium channels in patients with chronic atrial fibrillation. Role of phosphatase

2A.Cardiovasc Res, 2003;59(1):37-45.

45. Bosch RF, Scherer CR, Rb N, et al. Molecular mechanisms of early electrical remodeling: transcriptional downregulation of ion channel subunits reduces ICa,L and Ito

in rapid atrial pacing in rabbits. J Am Coll Cardiol, 2003;41(5):858-869.

46. Kwak YG , Hu N , Wei J , et al. Protein kinase A phosphorylation alters Kvbeta1.3 subunit-mediated inactivation of the Kv1.5 potassium channel. J Biol Chem,

1999;274(20):13928-13932.

47. Li D, Sun H, Levesque P. Antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation: focus on atrial selectivity and safety. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem, 2009;7(1):64-75.

48. Bosch RF, Zeng X, Grammer JB, et al. Ionic mechanisms of electrical remodeling in human atrial fibrillation. Cardiovasc Res, 1999;44:121-131.

49. Burashnikov A, Mannava S, Antzelevitch C. Transmembrane action potential heterogeneity in the canine isolated arterially perfused right atrium: effect of IKr and

IKur/Ito block. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2004;286(6):H2393-H2400.

50. Goudis CA, Kallergis EM, Vardas PE. Extracellular matrix alterations in the atria: insights into the mechanisms and perpetuation of atrial fibrillation. Europace,

2012;14(5):623-630.

51. Shamhart PE, Meszaros JG. Non-fibrillar collagens: key mediators of post-infarction cardiac remodeling? J Mol Cell Cardiol, 2010;48(3):530-537.

52. Polyakova V, Miyagawa S, Szalay Z, et al. Atrial extracellular matrix remodelling in patients with atrial fibrillation. J Cell Mol Med, 2008;12(1):189-208.

53. Villarreal FJ, MacKenna DA, Omens JH, et al. Myocardial remodeling in hypertensive Ren-2 transgenic rats. Hypertension, 1995;25(1):98-104.

54. Gollob MH, Jones DL, Krahn AD, et al. Somatic mutations in the connexin 40 gene (GJA5) in atrial fibrillation. N Engl J Med, 2006;354(25):2677-2688.

55. Li DQ, Feng YB, Zhang HQ. The relationship between gap junctional remodeling and atrial fibrillation in patients with rheumatic heart disease. Zhonghua Yi Xue Za Zhi,

2004;2;84(5):384-386.(abstract)

56. Heuser A, Plovie ER, Ellinor PT, et al. Mutant desmocollin-2 causes arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Am J Hum Genet, 2006;79(6):1081-1088.

57. Brembilla-Perrot B, Jacquemin L, Houplon P, et al. Increased atrial vulnerability in arrhythmogenicrightventricular disease. Am Heart J, 1998;135(5):748-754.

58. Messerli FH, Soria F. Hypertension, left ventricular hypertrophy, ventricular ectopy, and sudden death. Am J Med, 1992;93:21S-26S.

59. Koren MJ, Devereux RB, Casale PN, et al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann

Intern Med, 1991;114:345-352.

60. Ghali JK, Kadakia S, Cooper RS, et al. Impact of left ventricular hypertrophy on ventricular arrhythmias in the absence of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol,

1991;17:1277-1282.

61. James MA, Jones JV. Ventricular arrhythmia in untreated newly prese