REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Ficatul gras non-alcoolic asociat cu sindromul metabolic: risc major pentru boala aterosclerotică

Doctorand Mihai Alexandru Munteanu

Conducător de doctorat Prof.dr. Petru Adrian Mircea

2

CUPRINS

INTRODUCERE 15 STADIULACTUALALCUNOAŞTERII 1.Ficatulgrasnon-alcoolic 19

1.1.Definiție 191.2.Epidemiologie 191.3.Patogeneză 201.4.Istorienaturală 251.5.ManifestăricliniceDefiniție 261.6.Determinăriparaclinice 271.7.Asociericlinice 291.8.Tratament 31

1.8.1.Dietașimodificărilestiluluideviață 321.8.2.Terapiafarmacologică 33

2.Sindromulmetabolic 373.Ateroscleroza 394.Ficatulgrasnon-alcoolic,ateroscleroza,sindromulmetabolicșiboalacardiovasculară 41

4.1.Asocieriîntreficatulgrasnon-alcoolicșiboalacardiovasculară 414.1.Mecanismecarestaulabazaasocieriiîntreficatulgrasnon-alcoolicșiboalacardiovasculară 42

CONTRIBUŢIAPERSONALĂ 1.Ipotezadelucrușiobiective 472.Metodologiegenerală 473.Studiul1–Risculdezvoltăriievenimentelorcardiovasculare,lapaciențiicusindrommetabolicizolat,respectivlapaciențiicuficatgrasnon-alcoolic,asociatsaunucusindromulmetabolic

57

3.1.Introducere 573.2.Ipotezadelucru 603.3.Materialşimetodă 603.4.Rezultate 613.5.Discuţii 67

3

3.6.Concluzii 70

4.Studiul2–Factorideriscclinicișiserologicipentrudezvoltareaaterosclerozeisubclinicelapaciențiicusindrommetabolicizolat,șilaceicuficatgrasnon-alcoolic,asociatsaunucusindromulmetabolic

73

4.1.Introducere 734.2.Ipotezadelucru 754.3.Materialşimetodă 754.4.Rezultate 76

4.4.1.Legăturadintrebiomarkeriiinflamatori(IL-6,IL-18),adipocitokinele(adiponectină,leptină),FRCVclasicișicreștereaGIMclatoțipaciențiiinclușiînstudiu

76

4.4.2.Legăturadintrebiomarkeriiinflamatori(IL-6,IL-18),adipocitokinele(adiponectină,leptină),FRCVclasicișicreștereaGIMclanivelulfiecăruilot(FGNAcuSM,FGNAfărăSM,SMizolat,FGNAcușifărăSM,martori)

80

4.4.3.Legăturadintrediabetulzaharatși/sauglicemiabazalămodificatășicreștereaGIMc 84

4.6.Discuții 854.7.Concluzii 88

5.Studiul3–Factorideriscclinicișiserologici,asociațicudezvoltareașiprogresiaficatuluigrasnon-alcoolicșiasindromuluimetabolic

91

5.1.Introducere 915.2.Ipotezadelucru 935.3.Materialşimetodă 935.4.Rezultate 94

5.4.1.Corelațiadintrebiomarkeriiinflamatori,adipocitokineșificatulgrasnon-alcoolic 945.4.2.CorelațiadintreFRCVclasicișificatulgrasnon-alcoolic 95

5.5.Discuţii 1025.6.Concluzii 107

6.Studiul4–Asociereadintreficatulgrasnon-alcoolic,sindromulmetabolicșidezvoltareaaterosclerozei,dinperspectivafactorilorderiscevidențiațiclinic,serologicșiimagistic

109

6.1.Introducere 1096.2.Ipotezadelucru 1106.3.Materialșimetodă 1116.4.Rezultate 111

4

6.5.Discuții 1156.6.Concluzii 118

7.Discuţiigenerale 1218.Concluziigenerale 1259.Originalitateaşicontribuţiileinovativealetezei 127 REFERINŢE 129

5

Cuvintecheie:

Ficatgrasnon-alcoolic,Steatozăhepatică,Steatohepatitănon-alcoolică,sindrommetabolic,ateroscleroza,grosimeintimămediecarotidiana,risccardiovascular,boalacardiovasculară

INTRODUCERE

Ficatulgrasnon-alcoolic (FGNA)reprezintăspectrulafecțiunilorhepaticecareconstau in infiltrarea grasă a ficatului (peste 5% din hepatocite - steatoza), injuriehepatocitară constând în steatoză, necroză focală și inflamație (steatohepatită nonalcoolică - SHNA), cu evoluție spre fibroză si ciroză. Se estimează că, la momentulactual,înlumeexistăaproximativ1miliarddepersoanecareprezintăFGNA.

PatogenezaFGNAestecomplexășiesteincompletelucidatăpânăînprezent.Laora actuala se consideră că mecansimul injuriei hepatocitare din cadrul FGNA esterezultatul unor agresiunimultiple (teoria “agresiunilormultiple paralele”), agresiunisurvenite simultan, în principal de la nivelul țesutului adipos și al intestinului(microflora intestinală). Insulino-rezistenta (IR) este definită ca inabilitatea insulineide a transporta glucoza la nivelul celulelor țintă. Pacienții cu FGNA prezintă IRhepatică, musculară și la nivelul țesutului adipos, ceea ce face ca IR să joace un rolmajor înpatogenezaFGNA. Întrebareacareseridicăestedeceuniipaciențidezvoltăsteatozăsimplă,iaralțiiSHNA?

IstorianaturalăaFGNAestedependentădemodificărilehistopatologiceinițiale.În rândul pacienților cu steatoză hepatică simplă mortalitatea față de populațiagenerală nu este diferită. În ceea ce priveste pacienții cu SHNA, aceștia prezintămortalitate crescută față de populația generală, atât in ceea ce priveștemortalitatealegată de boala de ficat, dar mai ales în ceea ce privește mortalitatea legată deevenimentelecardiovasculare.Evenimentelecardiovascularesuntprincipalacauzădemortalitate lapaciențiicuSHNA,urmatedemortalitatea legatădemalignitateșiabiaapoi,mortalitatealegatădeboliledeficat.SHNAestelaoraactualăpelocul3inrândulcauzelordetransplanthepaticînSUA,dupăinfecțiacuvirusC(HCV)șiboalaalcoolicăaficatuluișiestedeașteptatcainurmătoriianisădevinăindicațiaprincipală.Înacestcontext,evenimentelecardiovascularepost-transplantcapătăodeosebităimportanță,neștiindu-secumvaevoluarisculcardio-vascular(RCV)post-transplant.

Tratamentul FGNA este domeniul în care s-au inregistrat cele mai puțineprogrese înultimiiani.Laaceastăora, înanul2016,după36deanide ladescriereainițială a bolii, încă nu există un preparat farmacologic universal aprobat pentrufolosințăînFGNA.Tratamentulsebazeazăpeslăbireingreutateșimodificareastilului

6

de viață, iar, în cazuri atent selecționate, terapie farmacologică. Dilema clinicieniloreste care categorie necesită monitorizare și care necesită tratament farmacologic,ținândcontcăacestanuestelipsitdeefectesecundare.

Există, la ora actuală, în literatură, convingerea că FGNA ar fi parte dinsindromulmetabolic(SM),maiexact,căFGNAarfimanifestareahepaticaaSM.

Mecanismele care stau la baza asocierii între FGNA si boala cardio-vasculară(BCV)nusuntpedeplinelucidate.Aceastaasociere,totuși,merităoatențiedeosebită,dat fiind faptul că, acești pacienți sunt la risc pentru a deceda datorită afectăriicardiovasculare,maidegrabadecâtahepatopatiei.

DaresteasociereaîntreFGNAsiBCVoconsecințăaîmpărtășiriiacelorașifactorideriscsauprinsine,FGNA,conferaunRCVcrescutindependentdeaceștifactori?Câtde des ar trebui acești pacienți monitorizați din perspectiva RCV ? Cât de devremetrebuie intervenit terapeutic ? Care sunt pacienții care vor dezvolta afectarecardiovasculară si care sunt cei care vor dezvolta boala avansata de ficat ?Îmbunătățirea statusului histologic hepatic atrage după sine o scădere a RCV ?RezolvareaIRprinmijloaceterapeuticeducelavindecareaFGNAsiimplicitlascădereaRCV ? Tratamentul agresiv al factorilor de risc este opțiune pentru toți pacienții cuFGNA?Toateacesteîntrebăriașteaptăsăîșigăseascărăspunsul,datfiindcăFGNAesteo afectare tot mai frecventă în zilele noastre, iar tendința este în continuare, decreștere.

CONTRIBUȚIAPERSONALĂ

Cercetareadefațăs-adesfășuratînperioadaianuarie2014–iunie2015șiafostuna de tip prospectiv. Studiul s-a desfășurat în Clinica Medicala I, SCJU Cluj, secțiaGastroenterologie, iarpacienții inclușiînstudiuaufostpacienți internați înSpitaluluiClinicJudețeandeUrgențăCluj,secțiileGastroenterologie,GastroenterologieSpitaldeZi, Medicină Internă I - din cadrul Clinicii Medicala I, și pacienți internați în secțiaclinicădeDiabetZaharat-NutrițieșiBoliMetabolice.S-aobținutacordulComisieideEtică a Universității de Medicină și Farmacie ˝Iuliu Hațieganu˝ Cluj-Napoca. Fiecarepacientinclusînstudiuasemnatunacorddeinformare,princareși-adatacceptuldeparticipare.

Pacienții incluși în studiuau fost împărțiți în4 loturi:pacienți cuFGNAși SM,paciențicuFGNAfărăSM,paciențicuSM(fărăFGNA)și lotulmartor.Întotal,157depacienți au fost incluși în studiu, în toate cele 4 loturi. S-au exclus pacienți cuhepatopatii de altă cauză (virusuri hepatice B, C, hepatită autoimună, etiologiealcoolică, toxic-medicamentoasă, hepatopatii metabolice - hemocromatoză, boalaWilson), afectare malignă în prezent sau în antecedente, ateroscleroză manifestă înorice teritoriu (coronarian, periferic, cerebral), pierdere în greutate de 4kg saumaimultpeparcursulultimeiluni.

7

Paciențiiaufostevaluațiclinic,biologic(determinăridelaboratoruzuale,lacare

s-au adăugatmartori ai inflamației – IL-6 și IL-18 si adipocitokine – adiponectina șileptina; de asemenea, s-a efectuat determinarea Fibromax la pacienții cu FGNA),ecografic(ultrasonografiehepaticășicarotidiană,cumăsurareaGIMc).

GIMc a fost măsurată ecografic, atât manual, cât și semi-automat, cu ajutorulunui software computerizat realizat în colaborare cu Universitatea Tehnică Cluj-Napoca.

DiagnosticuldeFGNAs-a efectuat înurmaexamenului clinic, adeterminărilorbiologice și a documentării ecografice a steatozei hepatice. Pentru diagnosticul deSHNAs-a folositdeterminareaFibromaxși,puncțiabiopsiehepatica înunelesituații.SMapresupusprezențaatreidincelecincicriteria.

Analizastatisticăadatelors-afăcutatâtfolosindstatisticadesciptivă,câtșiceainferențială.

Studiul1.Risculdezvoltăriievenimentelorcardiovasculare,lapaciențiicusindrommetabolicizolat,respectivlapaciențiicuficatgrasnon-alcoolic,asociatsaunucusindromulmetabolic

Scopulstudiului.Obiectivulacestuistudiuafostdeaidentificapaciențiicucelmai crescut risc de a dezvolta evenimente cardiovasculare, prin evidențierea GIMc,dintre cei cu SM izolat sau cei cu FGNA, asociat sau nu cu SM. Totodată, s-a avut învedere identificarea RCV suplimentar pe care cei cu SHNA îl poartă, față de cei cuFGNA,darfărăSHNA.

Material șiMetodă.Pacienții incluși în studiu au fost împărțiți în 4 loturi: 1.Lotul 1- FGNAcu SM, Lotul 2 - FGNA, Lotul 3- SM, Lotul 4 -martori, respectându-secriteriilede includereși excluderepentru fiecare lot înparte careau fostenumeratemai sus. S-a respectatmetodologiadescrisăpentrudiagnosticuldeFGNA, SM, SHNA,precumșipentrumăsurareaGIMc.

Rezultate.CelemaimarivalorialeGIMcs-auînregistratînrândulpaciențilorcuSM,fațădeceicuFGNA(cușifărăSM)șidepaciențiidingrupulmartor(testKruskal-Wallis,parametru testχ2(2)=26.64,p<0.001).Pacienții cuFGNAșiSMauavutvalorimaimarialeGIMcfațădeceicuFGNA(testMann-Whitney,parametrutestU=708.50,p=0.002), dar fără diferență statistic semnificativă față de cei cu SM (test Mann-Whitney, parametru test U=407.50, p=0.21, media rangurilor 35,97 versus 42,89).PaciențiicuSHNA,dintreceicuFGNA,auavutvalorimaimarialeGIMcdecâtceifărăSHNA(testMann-Whitney,parametrutestU=225,000,p=0,025).Înmomentulîncares-a efectuat analiza pe fiecare lot de FGNA, cu și fără SM, prezența SHNA nu a maiinfluențat valoareaGIMc (FGNAși SM - testMann-Whitney,parametru testU=9,500,p=0,228;FGNAfărăSM-testMann-Whitney,parametrutestU=120,500,p=0,326).

Concluzii.PaciențiicareprezintăSMauvalorimaicrescutealeGIMcfațădeceicuFGNAșifațădepaciențiimartori,ceeaceilustreazavaloareaSMcașifactorderisccardiovascular. Adăugarea SM la pacienții cu FGNA predispune la o valoare mai

8

crescutăaGIMcfațădeceicuFGNAfărăSM.DacăînsăseadaugăFGNAlapaciențiicuSM,aceastanusetraduceprintr-unrisccardiovascularcrescut,exprimatprinGIMc.Înrândul pacienților cu FGNA, odată SHNA prezentă, există un risc cardiovascularcrescut,indiferentdacăseasociazăsaunuSM.

Studiul 2. Factori de risc clinici și serologici pentrudezvoltarea aterosclerozei subclinice la pacienții cu sindrommetabolic izolat, și laceicu ficatgrasnon-alcoolic,asociatsaunucusindromulmetabolic

Scopulstudiului.Obiectivulacestui studiuestedea identifica factoriide risc,clinici și serologici, asociați cu dezvoltarea și progresia aterosclerozei subclinice,exprimatăprincuantificareaGIMc.

Material șiMetodă.Pacienții incluși în studiu au fost împărțiți în 4 loturi: 1.Lotul 1- FGNAcu SM, Lotul 2 - FGNA, Lotul 3- SM, Lotul 4 -martori, respectându-secriteriilede includereși excluderepentru fiecare lot înparte careau fostenumeratemai sus. S-a respectatmetodologiadescrisăpentrudiagnosticuldeFGNA, SM, SHNA,precumșipentrumăsurareaGIMc.DeterminareaIL-6, IL-18,adipoonectinași leptinas-aefectuatconformmetodologieidescrisemaisus.

Rezultate. Între nivelele biomarkerilor studiați (adipocitokine - adiponectina,leptina și markeri de inflamație - IL-6, IL-18), și modificările martorului deaterosclerozăsubclinică,GIMc,nus-aconstatatniciocorelațiestatisticsemnificativă,nicicândafostluatînconsiderareîntreglotuldepacienți,nicipefiecarelotînparte.Cânds-aevaluataportul factorilorderiscclasici lacreștereaGIMc,pe întreg lotuldepacienți,variabilitateaGIMcafostinfluențatăde:IMC(ρ=0,29,p<0,001),circumferințăabdominală(ρ=0,402,p<0,001),prezențașigradulHTA(ρ=0,509,p<0,001),colesteroltotal (ρ=0,205, p=0,01), LDL-colesterol (ρ=0,21, p=0,009), TGL (ρ=0,181, p=0,023),GGT(ρ=0,246,p=0,008).Deasemenea,aexistatocorelațienegativăîntreGIMcșiHDL-colesterol (ρ=-0,176, p=0,027), precum și Cl Cr (ρ=-0,217, p=0,006). La pacienții cuFGNA și SM, valoarea GIMc este influențată de prezența și gradul HTA (ρ=0,497,p<0,001).LapaciențiicuFGNA,fărăSM,valoareaGIMcesteinfluențatădenivelulGGT,valoareacareafostaproapesăatingăsemnficațiastatistică(ρ=0,303,p=0,065>0,05).La pacienții cu SM, valoarea GIMc a fost influențată de circumferința abdominală(ρ=0,511,p=0,015).ValoareaGIMcnuafostinfluențatădeprezențadiabetuluizaharatșiaglicemieibazalemodificate,nicilanivelulîntreguluilot,nicipefiecarelotînparte.

Concluzii. Utilitatea markerilor inflamatori (IL-6, IL-18), precum și a unoradipocitokine (adiponectina, leptina) în identificarea aterosclerozei subclinice s-adovedit a fi limitată. Pacienții cu afecțiuni metabolice (SM, FGNA), au nevoie de ocaracterizare complexă, din perspectiva prezenței factorilor de risc cardiovasculari,maialescăraportulcost-beneficiuesteunulavantajos. Înanumiteetapealeafectăriimetabolice,existăunulsaumaimulțifactoriderisccareauoponderesemnificativăînstabilirea riscului cardiovascular. FGNA, fără SM, pare să constituie un stadiu de

9

afectare metabolică incipientă. Pe masură ce afectarea metabolică progresează,ponderea factorilor de risc cardiovasculari în stabilirea riscului cardiovascular estediferită. Pentru cuantificarea corectă a riscului cardiovascular, inclusiv în cadruldefinițieiSM,trebuiefăcutădistincțiaîntrepaciențiicudiabetzaharatșiceicuglicemiebazalămodificată, acestedouăcategorii, aflându-se,probabil, într-o staredeafectaremetabolicădiferită,faptceconferășiunrisccardiovasculardiferit.

Studiul 3. Factori de risc clinici și serologici, asociați cudezvoltareașiprogresiaficatuluigrasnon-alcoolicșiasindromuluimetabolic

Scopulstudiului.Obiectivulacestui studiuestedea identifica factoriide risc,clinicișiserologici,asociațicudezvoltareașiprogresiaficatuluigrasnon-alcoolicșidea cuantifica rolul constituenților sindromului metabolic pentru dezvoltarea șiprogresiaficatuluigrasnon-alcoolic.

MaterialșiMetodă.Pacienții incluși înstudiuau fost împărțiți îndouă loturi:Lotul1-FGNAcuSM,Lotul2-FGNAfărăSM.Criteriiledeincludereșiexcluderepentrufiecarelotînparteaufostenumeratemaisus,încadrulsecțiuniiMetodologieGenerală.MetodologiadiagnosticuluideFGNA,precumși amăsurăriiGIMcau fostdetaliate insecțiuneaMetodologieGenerală.DiagnosticulpozitivdeSHNAafoststabilitfiepebazainvestigațieiserologiceFibromax, lapacienții lacareaceastă investigațies-aefectuat,fieprinPBH.

Rezultate.La toțipaciențiidinstudiu,cuFGNA,cuși fărăSM,s-a identificatocorelațiemonotonăpozitivă,semnificativăstatisticîntregraduldesteatozășinivelelede leptină (ρ=0,3, p=0,025<0,05), aceste nivele fiind mai ridicate la pacienții custeatozămaiseveră.S-a identificatobunăcorelațiepozitivă întreniveleledeIL-18șiSHNA(ρ=0,701,p<0,001),ceicuSHNAavândvaloriale IL-18mairidicate.Graduldesteatozăs-acorelat,semnficativstatistic,cuprezențaSHNA(ρ=0,701,p<0,001),adicăcucâtsteatozaafostmaiseveră,probabilitateapentruprezențaSHNAafostmaimare.La toțipacienții cuFGNA, cu și fărăSM, s-a identificato corelațiemonotonăpozitivămoderată între gradul de steatoză și GIMc (ρ=0,30, p=0,025<0,05), HTA (ρ=0,31,p=0,019<0,05), GGT (ρ=0,44, p=0,002<0,05), TGL (ρ=0,45, p<0,001). S-a constat ocorelație monotonă pozitivă acceptabilă între gradul de steatoză și circumferințaabdominală (ρ=0,52, p<0,001), IMC (ρ=0,66, p<0,001). De asemenea, a existat ocorelațienegativămoderatăîntregraduldesteatozășiniveluldeHDL-colesterol(ρ=-0,46, p<0,001). În plus, s-a constat o corelație monotonă pozitivă moderată întregradulde fibroza și valoareaGIMc (ρ=0,47,p<0,001),GGT (ρ=0,32,p=0,025<0,05) șiHTA(ρ=0,43,p=0,001<0,05).LapaciențiicuFGNAșiSM,graduldesteatozănuaatinsocorelațiestatisticsemnificativăcuniciunuldinfactoriiderisc,iargraduldefibrozăs-acorelatcuvaloareaGIMc(ρ=0,595,p=0,004<0,05).LaceicuFGNAfărăSM,gradulde steatoză a atins o corelație statistic semnificativă cu circumferința abdominală(ρ=0,699, p<0,001), IMC (ρ=0,745, p<0,001), TGL (ρ=0,338, p=0,047<0,05), Cl Cr

10

(ρ=0,342,p=0,045<0,05).AexistatocorelațienegativăîntregraduldesteatozășiHDLcolesterol (ρ=-0,619, p<0,001). Gradul de fibroză s-a corelat cu valoarea GIMc(ρ=0,376, p=0,026<0,05). Prezența SHNA a fost influențată de IMC(t(57)=4.46,p<0.001), LDL colesterolul (t(57)=-1.83,p=0.033), CI Cr(t(50.71)=2.62,p=0.012), circumferința abdominală (test Mann-Whitney U=99.50,p<0.001), GGT (test Mann-Whitney, U=122.00, p=0.002<0,05), TGL (test Mann-Whitney, U=223.0, p=0.024<0,05), respectiv nivelele scăzute de HDL (test Mann-Whitney, U=123.50, p<0.001).Nu s-a identificat nici o legătură semnficativă statisticîntreprezențadiabetuluizaharatsauaGBMșiSHNA(testChi-patrat,parametru testχ2=0.75,df=1,p=0.388>0.05).

Concluzii. Determinarea nivelului leptinei ar putea fi un bun indicator alseverității hepatopatiei, din punctul de vedere al steatozei, și ar putea folosi lamonitorizareaîndinamicăapacienților.IL-18s-acorelatcuprezențaSHNA,rezultatceface din această determinare un posibil indicator al prezenței SHNA la pacienții cuFGNA.GIMcs-acorelatatâtcugraduldesteatoză,câtșicuceldefibroză,ceeacefacedin această investigație o unealtă importantă în evaluarea severității hepatopatiei.Faptulcăcorelațias-amenținut,inclusivînanalizaseparatăaloturilordeFGNA,cușifără SM, este o dovadă a utilității acestei determinări ca și indicator de severitate ahepatopatiei.

Studiul 4. Asocierea dintre ficatul gras non-alcoolic,sindromulmetabolicșidezvoltareaaterosclerozei,dinperspectivafactorilorderiscevidențiațiclinic,serologicșiimagistic

Scopul studiului. Obiectivele acestui studiu sunt de a cuantificar riscul dedezvoltareaaterosclerozei lapaciențiicu ficatgrasnon-alcoolic,cusaufărăsindrommetabolic,deaidentificareaostrategiedescreeningpentrupaciențiicuficatgrasnon-alcooliccaresuntexpușilaaparițiaevenimentelorcardiovasculareșideaidentificaunmomentoptim înevoluțiahepatopatieipentru intervenția terapeutică, astfel incât săsepoatăpreveniaparițiaevenimentelorcardiovasculare.

MaterialșiMetodă.Paciențiiinclușiînaceststudiuaufostîmpărțițiîn2loturi:Lotul 1- FGNA cu SM și Lotul 2 – FGNA, fără SM. Criteriile de includere și excluderepentrufiecare lot înparteaufostenumeratemaisus, încadrulsecțiuniiMetodologieGenerală.MetodologiadiagnosticuluideFGNA,SM,precumșiamăsurăriiGIMcaufostdetaliate in secțiunea Metodologie Generală. GIMc > 0,12cm a avut semnficiația deplacăateosclerotică.PentrudiagnosticuldeSHNA,determinareagraduluidesteatozășiaceluidefibrozăs-aefectuattestulFibromax.

Rezultate.AexistatocorelațiemonotonăpozitivăîntrevaloareaGIMcșigradulsteatozei (coeficient de corelație 0,296, p=0,027<0,05), respectiv gradul de fibroză(coeficientdecorelație0,466,p<0,001),latoțipaciențiicuFGNA,fieeicusaufărăSM.Auexistatscorurimaimarialegraduluidefibrozălapaciențiicuplacăateroscleroticădecâtlaceifărăplacăaterosclerotică,rezultatcareaatinssemnificațiastatistică(test

11

Mann Whitney , U=131,00, P<0,001; media rangurilor 39,58 vs 24,48). Nu s-aidentificat o corelație statistic semnificativă între prezența plăcii aterosclerotice șisexulpacienților(testChi-patrat,χ2(1)=0.30,p=0.638),niveluldecolesteroltotal(testMann-Whitney, U=738.000, p=0,438), LDL-colesterol (test Student t, t(91)=0.67,p=0,505),HDL-colesterol(testStudentt,t(93)=0.75,p=0,458),trigliceride(testMann-Whitney,U=803,500,p=0,911).Conformmodeluluilogisticmultivariabildepredicțieaplăciiaterosclerotice,a rezultatcăgradul fibrozeia fostunpredictorcuefectpozitivasupra prezenței plăcii aterosclerotice (la pacienții cu aceleași caracteristici alecovariatelor din model, iar o creștere cu o unitate a gradului fibrozei determină ocreșterede7.19oriarisculuideaaveaplacăaterosclerotică),întimpcepentrugradulsteatozei siprezențaSHNA,nuauexistat suficientedovezipentrua confirmaefectulacestoraasuprașanseideadezvoltaplacăaterosclerotică(p>0.05).

Concluzii.La pacienții cu FGNA, gradul de fibroză hepatica este constituentulhistologic care influențează cel mai mult prezența plăcii aterosclerotice. Existămecanisme de acțiune suplimentare, sau cel puțin, diferite, pentru dezvoltareaaterosclerozei, lapaciențiicuFGNAfațădepopulațiagenerală, ținândcontcăfactoriide risc cardiovasculari clasici nu se asociază cu un risc cardiovascular crescut. Lapacienții cu FGNA, modificările aterosclerotice ilustrate de prezența plăciiateroslcerotice, se oglindesc și la nivel renal, prin scăderea Cl Cr. Modelul finalmultivariabildepredicțiealprezențeiplăciiateroscleroticelapaciențiicuFGNAafostinfluențatdeprezențașigradul fibrozei șidevârstă,HTA,circumferințaabdominală,IMC și CI Cr. Cu ajutorul acestuimodel s-a reușit identificarea cu exactitate a 91,1%dintrepaciențiicuși fărăplăciaterosclerotice,rezultatcare facedinmodelulrealizatunul utilizabil în practica clinică. Screening-ul pacienților cu FGNA în vedereadezvoltăriiBCVtrebuiesăincludăpaciențiicuSHNA.Dezvoltareafibrozei,șiînspeciala fibrozei avansate constituie un punct de cotitură, care trebuie materializat prinmăsuri terapeutice ferme. Ținând cont că prezența SHNA este un indicator pentrunecesitatea inițierii farmacoterapiei, dezvoltarea fibrozei ar trebui privită ca unindicatordenecesitateauneiadoualiniiterapeutice.Dificultateaacesteirecomandăriconstăînfaptulcă,pânălaaceastăoră,nuexistăterapiespecifică,recomandată,pentrutratamentulFGNAșiaSHNA.FGNAartrebuiinclusîncriteriilededefinirealeSM.

Originalitateașicontribuțiileinovativealetezei

Prinaceastăcercetares-aîncercatilustrarealegăturiidintreafecțiuneahepatică(FGNA)șirisculdezvoltăriiBCVprintr-omanierăinovativă,făcându-sedistincțiaîntrepacienții cu FGNA și cei care, pe lângă FGNA, asociază și SM. S-a realizat aceastădelimitaretocmaipentruaseputeailustracâtmaifidel legăturacuBCVaFGNAîncădintr-unstadiuincipientalafectăriimetabolice.

12

Evaluareafiecăruipacient inclusînstudiupornitdeladouăaspecteextremde

importante: severitatea hepatopatiei și severitatea leziunilor aterosclerotice aflate înstadiulpremergătormanifestărilorclinice.

În evaluarea pacienților cu FGNA s-a încercat integrarea utilizării ecografieivasculare prin măsurarea ecografică a GIMc, o abordare potențial utilă în practicaclinică curentă.Amdovedit, astfel, cămăsurareaGIMcesteun instrumentbunșiutilpentrucuantificareaRCValpaciențilorcuFGNA.

Prin utilizarea markerilor inflamatori (IL-6, IL-18) și adipocitokinelor(adiponectina și leptina) amdovedit căutilitatea acestordeterminări serologice estede folos, dar și limitată, în funcție de gradul afectării metabolice și de severitatealeziuniloraterosclerotice.

S-ailustratcăanumițiFRCVpotaveaocontribuțiediferităînstabilireaRCV,pemăsurăceafecțiunealormetabolicăprogresează,ceeacefacecaasupraacestorFRCVsăpoatăfiorientatemăsuriterapeuticespecificepentrucombaterealor.

CercetareadefațăaoferitunargumentsuplimentarpentruredefinireaSM,atâtprin includerea printre constituenții SM a FGNA, cât și prin necesitatea separăriipacienților cu DZ de cei cu GBM. S-a propus totodată o definiție nouă pentru SM,definițiecarenecesităînsăvalidareînstudiiulterioare.

13

PhD THESIS. ABSTRACT

Non-alcoholic fatty liver disease associated with metabolic syndrome: major risk for atherosclerosis

PhD Student Mihai Alexandru Munteanu

PhD Scientific Coordinator Prof.dr. Petru Adrian Mircea

14

CONTENTS

INTRODUCTION 15 CURRENTSTATUSOFKNOWLEDGE 1.Non-alcoholicfattyliverdisease 19

1.1.Definition 191.2.Epidemiology 191.3.Pathogenesis 201.4.Naturalhistory 251.5.Clinicalmanifestations 261.6.Paraclinicdeterminations 271.7.Clinicalassociations 291.8.Treatment 31

1.8.1.Dietandlifestylemodifications 321.8.2.Pharmacologicaltherapy 33

2.Metabolicsyndrome 373.Atherosclerosis 394.Non-alcoholicfattyliverdisease,metabolicsyndrome,atherosclerosisandcardiovasculardisease 41

4.1.Associationsbetweennon-alcoholicfattyliverdiseaseandcardiovasculardisease 414.1.Mechanismsbetweennon-alcoholicfattyliverdiseaseandcardiovasculardisease 42

ORIGINALSTUDY 1.Objectives 472.Materialandmethod-general 473.Studyno.1–Theriskofdevelopingcardiovascularevents,inpatientswithisolatedmetabolicsyndromeandinpatientswithnon-alcoholicfattyliverdisease,withorwithoutmetabolicsyndrome

57

3.1.Introduction 573.2.Aimofstudy 603.3.Materialandmethod 603.4.Results 61

15

3.5.Disscution 673.6.Conclusions 70

4.Studyno.2–Serologicalandclinicalriskfactorsforthedevelopmentofsubclinicalatherosclerosisinpatientswithisolatedmetabolicsyndrome,andinpatientswithnon-alcoholicfattyliver,withorwithoutmetabolicsyndrome

73

4.1.Introduction 734.2.Aimofstudy 754.3.Materialandmethod 754.4.Results 76

4.4.1.Thelinkbetweeninflammatorybiomarkers(IL-6,IL-18),adipocytokines(adiponectine,leptine),classicsCVRFandincreasedCIMTinallpatientsincludedinthestudy

76

4.4.2.Thelinkbetweeninflammatorybiomarkers(IL-6,IL-18),adipocytokines(adiponectine,leptine),classicsCVRFandincreasedCIMTineachstudyarm(NAFLDwithMS,NAFLDwithoutMS,isolatedMS,NAFLDwithandwithoutMS,controls)

80

4.4.3.Thelinkbetweendiabetesand/orIFGandincreasedCIMT 844.6.Disscusion 854.7.Conclusions 88

5.Studyno.3–Serologicalandclinicalriskfactorsassociatedwiththedevelopmentandprogressionofnon-alcoholicfattyliverandmetabolicsyndrome

91

5.1.Introduction 915.2.Aimofstudy 935.3.Materialandmethod 935.4.Results 94

5.4.1.Thecorrelationbetweeninflammatorybiomarkers(IL-6,IL-18),adipocytokines(adiponectine,leptine)andnon-alcoholicfattyliverdisease

94

5.4.2.ThecorrelationbetweenclassicsCVRFandnon-alcoholicfattyliverdisease 95

5.5.Disscution 1025.6.Conclusions 107

6.Studyno.4–Thecombinationofnon-alcoholicfattyliverdisease,metabolicsyndromeandatherosclerosisdevelopment,fromtheperspectiveofclinical,serologicalandimagisticriskfactors

109

6.1.Introduction 1096.2.Aimofstudy 1106.3.Materialandmethod 1116.4.Results 111

16

6.5.Disscution 1156.6.Conclusions 118

7.Finaldisscution 1218.Finalconclusions 1259.Originalityofresearchandinnovativecontribution 127 REFERENCES 129

17

Keywords:

Non-alcoholicfattyliverdisease,hepaticsteatosis,non-alcoholicsteatohepatitis,metabolcisyndrome,atherosclerosis,carotidinitma-mediathickness,cardiovascularrisk,cardiovasculardisease

INTRODUCTION

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) represents the spectrum of liverdiseases which consist of simple steatosis (fatty infiltration of more than 5% ofhepatocytes), non-alcoholic steatohepatitis (hepatocyte injury consisting of steatosis,focalnecrosisandinflammation)–NASH,wichmayleadtofibrosisandcirrhosis.Itisestimatedthat,currently, in theworld, thereareapproximately1billionpeoplewithNAFLD.

The pathogenesis of NAFLD is complex and not fully known. Nowadays, it isconsidered that the mechanism of hepatocyte injury is the result of multiple andsimultaneousassaults(the"multipleparallelhits"hypothesis),whichoccurredmainlyfromtheadiposetissueandfromthegut(intestinalmicroflora).Insulin-resistance(IR)isdefinedastheinabilityofinsulintotransportglucoseinsidethetargetcells.NAFLDpatientsdevelophepatic,muscularandadiposetissueIR,whichmakestheIRtoplayamajorroleinthepathogenesisofNAFLD.ThequestionthatarisesiswhysomepeopledeveloponlysimplesteatosiswhileothersdevelopNASH?

The natural history of NAFLD is dependent on the initial histopathologicalchanges.Amongpatientswithsimplesteatosis,themortalityisnotdifferentfromthatrecordedinthegeneralpopulation.RegardingpatientswithNASH,thereis increasedmortalityascomparedtothegeneralpopulation,bothrelatedtotheliverdisease,andespeciallyduetocardiovascularevents.Cardiovasculareventsaretheleadingcauseofdeath in patients with NASH, followed by malignancy related mortality and liverrelated mortality. NASH is currently in third place among the causes for livertransplantationintheUS,rightaftertheinfectionwithHCVandalcoholicliverdisease.NASHisexpectedtobecomethemainindicationforlivertransplantationintheyearsto come. In this context, post-transplant cardiovascular events aquires particularimportance,because it isnotknownhowcardiovascular risk (CVR)will evolvepost-transplantation.

ThetreatmentofNAFLDistheareawheretheslowestadvanceshaveoccurredin recent years. Today, in 2016, 36 years after the initial description of the disease,there is still no approved drug for the treatment of NAFLD. Treatment is based onweightreductionandlifestylechanges,andincarefullyselectedcases,pharmacological

18

therapy.Thedilemmaof theclinicians is thatwhichpatients requiremonitoringandwhich patients require pharmacological treatment, given that the therapy is notwithoutsideeffects.

DatafromtheliteraturesupportthatNAFLDispartofthemetabolicsyndrome(MS),andthatNAFLDisthehepaticmanifestationoftheMS.

ThemechanismslinkingNAFLDwithcardiovasculardisease(CVD)arenotfullyunderstoodyet.Attentionmustbepaidtothisassociation,giventhatthesepatientsaremorelikelytodieduetoheartdiseaseratherthanliverdisease.

IsNAFLDassociatedwithCVDasaresultofthesharingofcommonriskfactorsor does NAFLD itself confer an increased cardiovascular risk independent of thesefactors?Howoftenshouldthesepatientsbemonitoredintermsofcardiovascularriskand how early should we intervene ? Which patients will develop cardiovasculardiseaseandwhichpatientswilldevelopadvanced liverdisease?Will improved liverhistologicalstatusdecreasetheCVR?WilltherapeuticIRimprovementleadtothecureofNAFLDandsubsequently lowerCVR?Aggressive treatmentof cardiovascular riskfactorsisanoptionforallpatientswithNAFLD?Allthesequestionsarewaitingtofindananswer,giventhatNAFLDismoreandmorefrequent,andthetrendisstillgrowing.

PERSONALCONTRIBUTION

The current research took place at The 1st Medical Clinic, Emergency CountyHospital Cluj-Napoca, Gastroenterology Department, between January 2014 – June2015 in a prospective format. The patients included in the study were patientshospitalized to the Gastroenterology Department, Gastroenterology Day hospital,Internal Medicine I Department and to the Diabetes Department. The studies wereapprovedbytheEthicalCommitteeofthe“IuliuHațieganu”UniversityofMedicineandPharmacyCluj-Napoca.Eachpatientincludedinthestudysignaninformedconsent.

Eligiblepatientsweredividedin4arms:patientswithNAFLDandMS,patientswithNAFLDwithoutMS,patientswithMSwithoutNAFLDandcontrols. In total,157patientswere included in the study.Patientswithotherhepatopathies (HCVorHBVinfection, autoimmune hepatitis, drug induced liver disease, alcoholic liver disease,hemochromatosis, Wilson disease), past or current malignancy, symptomaticatherosclerosis (coronarian, peripheral, cerebral), weight loss of 4kg ormore in thelastmonthwereexcluded.

Patients were assessed clinically, biologically (rutine laboratory findings, towhich were added inflammatory markers - IL-6 and IL-18 and adipocytokines -adiponectineandleptine,alsoFibromaxwasperformedinpatientswithNAFLD),andbyultrasound(hepaticultrasoundandcarotidultrasoundwithCIMTmeasurement).

19

CIMTwasmeasuredbyultrasound,bothmanuallyandsemi-automaticallyusing

a computerizedsoftwaredeveloped incollaborationwith theTechnicalUniversityofCluj-Napoca.

NAFLD was diagnosed clinical examination, biological determinations andultrasound documentation of hepatic steatosis. For the diagnosis of NASH Fibromaxwas used and in some cases, liver biopsywas used.MS diagnosis wasmade by thepresenceofthreeoutoffivecriteria.

Thestatisticalanalysiswasdescriptiveandinferential.Study no. 1 – The risk of developing cardiovascular events, in

patients with isolated metabolic syndrome and in patients with non-alcoholicfattyliverdisease,withorwithoutmetabolicsyndrome

Aim. The objective of this study was to identify patients at higher risk ofdevelopingcardiovasculareventsbyhighlightingCIMTamongthosewithisolatedMSor those with NAFLD, with or without MS. Simultaneously, we search if NASHpredisposetohigherCVRthanpetientswithNAFLDbutnoNASH.

Material andmethod. Patients were divided into four arms: Arm 1. NAFLDwithMS,Arm2–NAFLDwithoutMS,Arm3–MSwithoutNAFLD,Arm4–controls.Inclusionandexclusioncriteriawereexplainedearlier.ThediagnosismethodologyforNAFLD,NASHandMSwasdetailedinthesectionabove.ThemethodologyfortheCIMTmeasurementwasdetailedinthesectionabove.

Results.ThehighestvalueofCIMTwereintheMSarm,theninNAFLDarmandthenincontrols(Kruskal-Wallistest,χ2(2)=26.64,p<0.001).PatientswithNAFLDandMShadhighervaluesofCIMTthatthosewithNAFLDwithoutMS(Mann-Whitneytest,U=708.50, p=0.002), but with no statistical significant difference than those withisolatedMS(Mann-Whitney,U=407.50,p=0.21).ThosewithNASHhadhighervaluesofCIMT than those with NAFLD but no NASH (Mann-Whitney, U=225,000, p=0,025).NASHdid not influenceCIMTwhen the analysiswasmade separately, in thosewithNAFLDandMSand thosewithNAFLDwithoutMS(NAFLDwithMS -Mann-Whitneytest,U=9,500,p=0,228;NAFLDwithoutMS-Mann-Whitneytest,U=120,500,p=0,326).

Conclusions. Patients presenting with MS have higher values of CIMT thanthosewithNAFLDandcontrols,whichillustratesthevalueofMSasacardiovascularriskfactor.AddingMSinpatientswithNAFLDincreasedtheCIMTcomparedtothosewith NAFLD without MS. But if NAFLD is added in patients with MS, this does nottranslatesintoanincreasedcardiovascularrisk,expressedbyincreasedCIMT.Amongpatientswith NAFLD, NASH increases the cardiovascular risk, whether or notMS ispresent.

Study no. 2 – Serological and clinical risk factors for thedevelopment of subclinical atherosclerosis in patients with isolatedmetabolic syndrome,and inpatientswithnon-alcoholic fatty liver,withorwithoutmetabolicsyndrome

20

Aim.Theobjectiveofthisstudyistoidentifyclinicalandserologicalriskfactors

associated with the development and progression of subclinical atherosclerosis,expressedbyquantifyingCIMT.

Material andmethod. Patients were divided into four arms: Arm 1. NAFLDwithMS,Arm2–NAFLDwithoutMS,Arm3–MSwithoutNAFLD,Arm4–controls.Inclusionandexclusioncriteriawereexplainedearlier.ThediagnosismethodologyforNAFLD,NASHandMSwasdetailedinthesectionabove.ThemethodologyfortheCIMTmeasurement was detailed in the section above. The methodology of IL-6, Il-18,adiponectine,leptinedeterminationswasdetailedabove.

Results.Therewasnostatisticalsignificantcorrelationbetweemadiponectine,leptine,IL-6,IL-18andCIMTnorwhenitwasconsideredthewholegroupofpatients,norineacharm.InthewholegroupofpatientsCIMTwasinfluencedbyBMI(ρ=0,29,p<0,001), abdominal circumference (ρ=0,402,p<0,001),HT (ρ=0,509,p<0,001), totalcholesterol (ρ=0,205, p=0,01), LDL-cholesterol (ρ=0,21, p=0,009), TGL (ρ=0,181,p=0,023), GGT (ρ=0,246, p=0,008). There was a negative correlation between CIMTand HDL-cholesterol (ρ=-0,176, p=0,027) and Cr Cl (ρ=-0,217, p=0,006). In patientswithNALFD andMS, CIMT is influenced byHT (ρ=0,497, p<0,001). IN patientswithNAFLD without MS, CIMT is influenced by GGT, but this did not reach statisticalsignificance (ρ=0,303, p=0,065>0,05). In patients with MS, CIMT is influenced byabdominalcircumference(ρ=0,511,p=0,015).CIMTwasnotinfluencedbydiabetesorbyimpairedfastingglucose,norwhenitwasconsideredthewholegroupofpatients,norineacharm.

Conclusions. The utility of inflammatory markers (IL-6, IL-18) and ofadipocytokines (adiponectine, leptine) to identify subclinical atherosclerosis wasshown to be limited. Patients withmetabolic disorders such asMS and/or NAFLD,require a complex characterization in terms of the presence of cardiovascular riskfactors, given the fact that the cost-benefit ratio is favorable. In certain stagesof themetabolicdamage,thereareoneormoreriskfactorsthathaveasignificantweightindeterminingthecardiovascularrisk.NAFLDwithoutMSappearstobeanearlystageofmetabolicimpairment.Whilethemetabolicimpairmentprogresses,theproportionofthe cardiovascular risk factors indetermining the cardiovascular risk isdifferent.Toquantify thecorrectcardiovascularrisk, including in thedefinitionofMS,oneshoulddistinguish between patientswith diabetes and thosewith impaired fasting glucose,because these two categories are probably in a different state of metabolicimpairement,whichgivesadifferentcardiovascularrisk.

Studyno.3–Serological and clinical risk factors associatedwiththe development and progression of non-alcoholic fatty liver andmetabolicsyndrome

Aim.TheobjectiveofthisstudyistoidentifyclinicalandserologicalriskfactorsassociatedwiththedevelopmentandprogressionofNAFLDandtoquantifytheroleofMSconstituentsforthedevelopmentandprogressionofNAFLD.

21

Materialandmethod.Patientsweredividedintotwoarms:Arm1.NAFLDwith

MS, Arm 2 – NAFLD without MS. Inclusion and exclusion criteria were explainedearlier. The diagnosis methodology for NAFLD, NASH and MS was detailed in thesectionabove.ThemethodologyfortheCIMTmeasurementwasdetailedinthesectionabove. The methodology of IL-6, Il-18, adiponectine, leptine determinations wasdetailedabove.NASHwasdeterminedeitherbyFibromaxeitherbyliverbiopsy.

Results. In all NAFLD patients, with and without MS, there was a monotonepositivecorrelationbetweenthedegreeofsteatosisandleptine(ρ=0,3,p=0,025<0,05).Patients with more severe steatosis had higher leptine levels. There was a goodposistivecorrelationbetweenIL-18andNASH(ρ=0,701,p<0,001).PatientswithNASHhad higher IL-18 values than patients with NAFLD but no NASH. There was acorrelationbetweenthedegereeofsteatosisandNASH,themoreseverethesteatosis,themore likely for NASH to be present (ρ=0,701, p<0,001). Therewas amonotonepositivecorrelationbetweenthedegreeofsteatosisandCIMT(ρ=0,30,p=0,025<0,05),HT (ρ=0,31, p=0,019<0,05), GGT (ρ=0,44, p=0,002<0,05), TGL (ρ=0,45, p<0,001).There was an acceptable monotone positive correlation between the degree ofsteatosisandabdominalcircumference(ρ=0,52,p<0,001)andBMI(ρ=0,66,p<0,001).TherewasamoderatenegativecorrelationbetweenthedegreeofsteatosisandHDL-cholesterol (ρ=-0,46,p<0,001).Therewasamoderatemonotonepositive correlationbetween the degree of fibrosis and CIMT (ρ=0,47, p<0,001), GGT (ρ=0,32,p=0,025<0,05) andHT (ρ=0,43, p=0,001<0,05). In patientswithNAFLD andMS, thedegree of steatosis did not reach a correltion with any studied risk factors, but thedegree of fibrosis correlated with CIMT (ρ=0,595, p=0,004<0,05). In patients withNAFLDwithoutMS, thedegreeof steatosis correlatedwithabdominal circumference(ρ=0,699, p<0,001), BMI (ρ=0,745, p<0,001), TGL (ρ=0,338, p=0,047<0,05), Cr Cl(ρ=0,342, p=0,045<0,05). There was a negative correlation between the degree ofsteatosis nd HDL-cholesterol (ρ=-0,619, p<0,001). The degree of fibrosis correlatedwith CIMT (ρ=0,376, p=0,026<0,05). NASH was influenced by BMI(t(57)=4.46,p<0.001), LDL-cholesterolul (t(57)=-1.83,p=0.033), Cr Cl(t(50.71)=2.62,p=0.012), abdominal circumference (Mann-Whitney test, U=99.50,p<0.001), GGT (Mann-Whitney test, U=122.00, p=0.002<0,05), TGL (Mann-Whitneytest,U=223.0,p=0.024<0,05),andlowHDL-cholesterol(Mann-Whitneytest,U=123.50,p<0.001). Therewas no correlation betweenNASH anddiabetes or impaired fastingglucose.

Conclusions.Determiningthe levelof leptincouldbeagood indicatorof liverdiseaseseverityintermsofsteatosis,andcouldbeusedformonitoringthepatients.IL-18 was correlated with the presence of NASH, which makes this determination apossible indicator of thepresenceofNASH inpatientswithNAFLD.CIMT correlatedwiththedegreeofsteatosisandfibrosis,whichmakesthisinvestigationanimportanttool inassessingtheseverityof liverdisease.Giventhatthecorrelatedmaintainedin

22

botharmsofthestudyisanindicatoroftheutilityofthisdeterminationinassessingliverdiseseseverity.

Studyno.4–Thecombinationofnon-alcoholicfattyliverdisease,metabolic syndrome and atherosclerosis development, from theperspectiveofclinical,serologicalandimagisticriskfactors

Aim. The objectives of this study are to quantify the risk of developingatherosclerosis in patients with NAFLD with or without MS, to identify a screeningstrategyforpatientswithNAFLDwhoareexposedtotheoccurrenceofcardiovascularevents and to identify the optimal moment in the evolution of the liver disease fortherapeuticalintervention,inordertopreventcardiovascularevents.

Materialandmethod.Patientsweredividedintotwoarms:Arm1.NAFLDwithMS, Arm 2 – NAFLD without MS. Inclusion and exclusion criteria were explainedearlier. The diagnosis methodology for NAFLD and MS was detailed in the sectionabove.ThemethodologyfortheCIMTmeasurementwasdetailedinthesectionabove.Carotid plaque was considered in CIMT > 0,12cm. NASH was determined either byFibromax.

Results. There was a positive correlation between CIMT and the degree ofsteatosis(ρ=0,296,p=0,027<0,05)andfibrosis(ρ=0,466,p<0,001)inallpatientswithNAFLD,withorwithoutMS.Patientswithcarotidplaquehadmoreseverefibrosisthanthosewithoutplaque(MannWhitneytest,U=131,00,p<0,001;39,58vs24,48).Therewas no correlation between carotid plaque and sex (Chi-squared test, χ2 (1)=0.30,p=0.638),totalcholesterol(Mann-Whitneytest,U=738.000,p=0,438),LDL-cholesterol(Student test t, t(91)=0.67, p=0,505), HDL-cholesterol (Student test t, t(93)=0.75,p=0,458),TGL(Mann-Whitneytest, U=803,500,p=0,911).Accordingtothepredictivemultivariable logistic model of atherosclerotic plaque, the degree of fibrosis was apredictorwithapositiveeffectonthepresenceofatheroscleroticplaque(forpatientswiththesamecharacteristicsofcovariancesofthemodel;anincreaseofoneunit forthe degree of fibrosis causes an increase of 7.19 times for the risk of havingatherosclerotic plaque). For the degree of steatosis and the presence of NASH therewere not enough evidences to confirm their effect on the chance of developingatheroscleroticplaque(p>0.05).

Conclusions. In patients with NAFLD, the degree of liver fibrosis is thehistologically constituent which has the most influence for the presence ofatheroscleroticplaque.Thereareadditionalmechanismsofaction,oratleastdifferentones,forthedevelopmentofatherosclerosisinpatientswithNAFLDcomparedtothegeneral population, given that classic cardiovascular risk factors are not associatedwithanincreasedcardiovascularrisk.InpatientswithNAFLD,atheroscleroticchangesillustrated by the presence of carotid plaque, are present also at the vascular renallevel, changes illustrated by the decrease of Cr Cl. The final predictivemultivariablelogisticmodelofatheroscleroticplaqueinpatientswithNAFLDwasinfluencedbythepresenceanddegreeoffibrosis,age,hypertension,abdominalcircumference,BMIand

23

CrCI.Withthismodel,wewereabletoaccuratelyidentify91.1%ofpatientswithandwithout atherosclerotic plaques, which makes this model one that can be used inclinical practice. The Screening ofNALFDpatients to develop cardiovascular diseaseshould include patients with NASH. The development of fibrosis, particularly ofadvanced fibrosis, is a turning point, which should be materialized through strongtherapeuticmeasures. Considering that the presence ofNASH is an indicator for theneed to initiate pharmacotherapy, fibrosis development should be regarded as anindicator for the need of initiating second-line therapy. The difficulty of thisrecommendationisthat,bythistime,thereisnospecifictherapyrecommendedforthetreatmentofNASH.NAFLDshouldbeincludedinthecriteriaforthedefinitionofMS.

Originalityofresearchandinnovativecontribution

Through this research, we tried to illustrate the link between liver disease(NAFLD) and the risk of developing CVD through an innovative manner, bydistinguishing between patients with NAFLD and those with NAFLD and MS. WemaddethisdistinctioninordertoillustratethelinkbetweenNAFLDandCVDataveryearlystageofmetabolicdamage.

Theassessmentofeachpatientenrolledinthestudystartedfromtwoextremelyimportant issues: the severity of liver disease and the severity of atheroscleroticlesions,inthestageprecedingtheclinicalmanifestations.

In the assessment of patients with NAFLD we tried to integrating the use ofvascular ultrasound, by measuring CIMT, which is a potentially useful approach todailyclinicalpractice.WeprovedthatCIMTmeasurementisagoodandusefultoolforquantificationtheCVRinpatientswithNAFLD.

Byusinginflammatorymarkers(IL-6,IL-18)andadipocytokines(adiponectineandleptine)wehaveprovedthattheusefulnessoftheseserologicalmarkersishelpful,butlimited,dependingonthedegreeandseverityofbothatheroscleroticlesionsandmetabolicdamage.

It has been shown that certain CVRF may have a different contribution inestablishingCVR,astheirmetabolicdiseaseprogresses,whichmakestheseCVRFtobespecificallytargetedusingtherapeuticmeasuresinordertocombatthem.

This researchhasprovidedanadditionalargument for redefiningMS,bothbyincludingNAFLDandbytheneedtoseparatepatientswithdiabetes fromthosewithimpaired fasting glucose.We also proposed a new definition for MS, definition thatrequiresvalidationinfurtherstudies.