Capitolul 1. BOLILE FICATULUI I ALE PANCREASULUI 1. GeneralitiFuncia Metabolismul glucidic Metabolismul lipidic Metabolismul protidic Metabolismul vitaminelor Metabolismul hormonilor Rol imunitar Funcia de depozit Funcia de detoxifiere i excreie Funcii hematologice Funcii digestive @ Principalele funcii hepatice Modul de realizare Homeostazia glucozei, metabolismul i depozitarea glicogenului, degradarea insulinei. Sinteza colesterolului, metabolismul trigliceridelor, al lipoproteinelor i fosfolipidelor, mobilizarea acizilor grai. Sinteza albuminelor i a unor aminoacizi, a ureei, a globulinelor i a factorilor coagulrii. Activarea vitaminelor hidrosolubile, activarea i depozitarea vitaminelor liposolubile. Organ int i de degradare a hormonilor polipeptidici, conjugarea hormonilor steroizi. Celulele Kupffer (fagocitoz), imunomodulator prin produii metabolici. Depozitarea vitaminelor hidro- i liposolubile, a glicogenului i a lipidelor, precum i a unor microelemente (fier, cupru). Bilirubin, steroizi, amoniac, medicamente, inducia enzimatic. Sinteza factorilor coagulrii, sinteza i activarea factorilor hematopoetici, homeostazia fierului i a diverilor metabolii, potenial hematopoetic extramedular. Sinteza, reglarea i circulaia extrahepatic a acizilor biliari

Ficatul reprezint un organ vital, hepatectomia fiind incompatibil cu viaa. Funciile sale multiple pot fi grupate dup cum urmeaz: metabolice (de scindare, sintez i depozitare), antitoxic (prin glucurono- i sulfuronoconjugare, prin utilizarea NH3 n sinteza ureei, prin intermediul citocromului P450), hematopoetic (mai ales la fetus i nou nscut), biliar (de formare i excreie a bilei), termoregulatoare etc. Cu toate c ficatul este implicat n numeroase boli generale, iar pe de alt parte este rspunztor la rndul lui de afectarea altor sisteme i organe (n cazul propriilor sale suferine), dificultile de diagnostic clinic n patologia hepatic constituie una din carenele importante ale medicinei generale. ntr-adevr, momentul cnd o hepatopatie devine manifest clinic (de exemplu prin modificri ale ariei de percuie, prin apariia icterului sau a ascitei) coincide de fapt cu o alterare morfologic grav, adesea ireversibil a organului. Pe de alt parte, unele teste funcionale hepatice pot deveni pozitive cnd leziunile ficatului sunt puin importante, ceea ce duce la confuzii de diagnostic i prognostic. esutul hepatic dispune de o remarcabil capacitate de regenerare i suplinire, fiind suficient ca doar 20-30% din masa ficatului s fie nealterat, pentru ca funciile sale s se desfoare n condiii satisfctoare. Scoaterea din uz a unei pri importante din esut, prin distrugerea parial a hepatocitelor, implic hipertrofierea celor integre, cu preluarea funciilor teritoriului dezafectat, n cadrul unei remarcabile asimetrii lezionale. Acestei asimetrii lezionale i corespunde i asinergismul funcional, n sensul c n diferite stri patologice rareori sunt compromise toate funciile hepatice n acelai timp (de obicei acele stri sunt mortale). Cu toate c bolile hepatice, fie ele degenerative, inflamatorii sau funcionale, primare sau secundare, nespecifice sau specifice, sunt foarte frecvente la toate speciile, discreia manifestrilor clinice i dificultile unui diagnostic paraclinic de precizie pentru aceste afeciuni fac ca adesea ele s nu poat fi descoperite dect n stadiile cele mai grave sau mai avansate sau chiar prin examen necropsic. n schimb, formele subclinice pot s evolueze timp ndelungat fr a fi 1

suspectate, exprimate doar prin performanele productive slabe ale animalelor, prin astenie asociat cu uoare tulburri digestive i printr-o rezisten general sczut. i totui, acestea sunt formele cele mai frecvente de hepatopatii, cele mai pgubitoare. 1.1. Mijloace de diagnostic n hepatopatii A. Examenul clinic Anamneza. Rareori anamneza furnizeaz date decisive privind diagnosticul unei hepatopatii. Ea poate informa totui despre regimul alimentar i cel de exploatare, despre condiiile de adpostire, despre starea fiziologic (ex. puerperium), despre mbolnviri anterioare ale pacientului i/sau ale altor congeneri, despre aciuni de imunoprofilaxie, despre tulburri digestive (diaree, constipaie, decolorarea fecalelor, vomitri, inapeten, hipotonia prestomacelor), despre colorarea galben sau portocalie a mucoaselor i tegumentelor i despre eventualele tulburri nervoase (stare de somnolen sau dimpotriv, de agitaie). Examenul clinic obiectiv. Inspecia confirm unele dintre datele anamnestice sau permite descoperirea altora: culoarea mucoaselor i a tegumentelor (ultima firete la speciile cu piele nepigmentat i nemascat de pr: icter, subicter, peteii, sufuziuni, eventual fotodermatoz i leziuni cutanate traumatice), simptome nervoase (stare de depresie sau de hiperexcitabilitate), aspectul fecalelor (onctuos, decolorate mai ales la carnasiere i omnivore), miros aminic sau de aceton n preajma pacienilor. Palpaia ficatului reuete practic numai la carnasiere: modificri de volum i consisten, suprafaa neregulat, boselat i sensibilitate crescut n aria hepatic (posibil la toate speciile). Percuia relev date variabile privind proiecia ficatului, n funcie de specie i descoper sensibilitatea crescut. Termometria informeaz despre sindromul febril n hepatita acut i despre febr intermitent n hepatita apostematoas. De obicei ns, hepatopatiile se asociaz cu normotermie sau chiar cu hipotermie. n general, marile metode semiologice furnizeaz informaii decisive pentru diagnostic numai n cazul prezenei unuia sau a mai multora dintre marile sindroame care ilustreaz insuficiena hepatic: icterul, boala hepatocerebral, ascita, fotodermatoza. Altfel, este indispensabil s se recurg la practicarea testelor speciale hepatice. B. Testele speciale hepatice Aici se grupeaz aa numitele teste funcionale hepatice (TFH), precum i unele mijloace speciale de explorare, mai mult sau mai puin utilizate n medicina animalelor, cum ar fi biopuncia, examenul radiologic, ecografia, scintigrafia, laparascopia i laparatomia etc. n practicarea lor nu trebuie uitate urmtoarele aspecte: (1) disocierea parial sau total a funciilor hepatice n hepatopatii; (2) asimetria lezional (leziuni localizate pot s nu afecteze funciile hepatice); (3) exist extrem de numeroase funcii hepatice i rareori este posibil msurarea tuturor; (4) nici un test special nu este suficient de singur pentru a diagnostica o hepatopatie. Testele funcionale hepatice sunt mijloace speciale de msurare direct sau indirect a unora dintre funciile hepatice. Ele dobndesc o nsemntate crescnd n semiologia ficatului, ngduind identificarea unor tulburri pre- sau subclinice. Indicaii: (1) n tulburri hepatice primare, cu sau fr icter (ex. hepatite infecioase, leptospiroz, fibroz hepatic difuz, hepatit supurat, necroze toxice acute, hemangioame, hepatoame, adenoame biliare intrahepatice, carcinoame); (2) n tulburri hepatice secundare (ex. lipidoze infiltrative i degenerative, asociate sau nu cu hipotiroidismul, diabetul zaharat, atrofia i fibroza pancreasului sau subnutriia, insuficiena cardiac congestiv, neoplazii, amiloidoza); (3) pentru diagnosticul diferenial al icterului; (4) n anemii de origine incert; (5) pentru evaluarea eficienei terapeutice n hepatopatii; (6) n munca de cercetare. Limite: (1) numai leziuni ntinse i severe provoac tulburri funcionale; (2) numrul mare de funcii hepatice face imposibil msurarea tuturor (exist totui unele teste hepatospecifice, mai ales dac se interpreteaz grupat); (3) unele teste funcionale hepatice sunt lipsite de sensibilitate (alt motiv pentru care ele trebuie interpretate ntotdeauna corelat); (4) funciile hepatice pot fi modificate i de suferine extrahepatice. 2

Teste msurnd captarea, conjugarea i excreia pigmenilor biliari: pigmenii biliari n ser (testul van den Bergh pentru bilirubin) i n urin (testul Gmelin pentru bilirubin, testul Ehrlich pentru urobilinogen i proba spumei). Teste msurnd epurarea (clearance-ul) unor substane strine: bromsulfonftaleina (BSP), Roz-Bengal, verdele de indocianin. Teste enzimatice: transaminazele, ornitincarbamiltransferaza, sorbitoldehidrogenaza, fosfataza alcalin, gamaglutamiltransferaza. Dintre acestea, cele mai hepatospecifice sunt OCT i SDH, a cror activitate seric crete n caz de leziuni hepatocelulare, dar i GGT i PA, a cror activitate crete n cazul existenei unor leziuni hepatobiliare. Teste pentru ncrcarea metabolismului glucidic: glicemia, piruvicemia, lactatemia, testul de ncrcare cu propionat (la rumegtoare). Teste pentru metabolismul proteic: albuminemia, globulinemia (msurate direct sau prin electroforez), timpii de coagulare ai sngelui, uricemia, amoniemia. Teste pentru metabolismul lipidic: colesterolul seric liber i esterificat (cel total crete n obstrucia biliar sau icterul obstructiv, iar cel esterificat scade n hepatopatii). Biopuncia rmne un mijloc important de diagnostic n bolile ficatului, dar ea nu poate fi practicat ca un mijloc de rutin. De asemenea, fragmentul de esut prelevat poate s nu fie reprezentativ pentru ntreaga mas a ficatului. Laparascopia i laparatomia exploratoare pot fi practicate fr ezitare, dar nici ele nu ngduie explorarea integral a ficatului. Ele pot fi urmate de biopuncie sau biopsie controlat. Examenul radiologic fr preparare poate evidenia calcificri ale parenchimului, calculi biliari calcificai (cei necalcificai, alctuii din sruri biliare, nu sunt radioopaci) sau creterea volumului hepatic (ex. steatoz, hipercorticism, congestie pasiv, tumor hepatic primar sau metastatic, ciroz nodular hipertrofic). Pot fi observate modificri de form (ex. tumori, abcese, chiti, ciroz nodular) sau poziie (ex. hernie diafragmatic). Colecisto- i splenoportografia cu substane de contrast sunt metode paraclinice care ngduie identificarea anomaliilor veziculei biliare i respectiv a unturilor portosistemice. Ecografia se practic tot mai mult n medicina veterinar, graie mai ales neagresivitii sale comparativ cu explorarea radiologic. Prin aceast tehnic se pot distinge leziuni ale parenchimului hepatic focale, unice, multiple sau difuze. Ecografia este important i pentru faptul c ghideaz biopuncia spre esutul modificat, reducnd astfel riscul unui diagnostic histopatologic fals negativ. De asemenea, se pot diagnostica unturile portosistemice i calculii biliari, chiar dac ei nu provoac tulburri clinice. 1.2. Etiologia general a bolilor hepatice Factori biotici: virali (hepatita Rubarth, hepatita bobocilor de gsc, hepatita cu incluzii la puii de gin, hepatita iepurilor, avortul infecios i anemia infecioas a cailor, virusul febrei vii Rift, herpesvirusul ecvin 1, virusul arteritei virale), bacterieni (coli, pasteurele, salmonele, listerii, streptococi, corinebacterii, bacilul necrozei, leptospirele, hepatita vibrionic a galinaceelor), parazitari (parazii endoglobulari, larve migrante, trematode). Factori nutriionali: deficitul i excesul energetic, deficitul i excesul de protein, excesul de uree i compui ai acesteia, carenele vitaminice (grupul B, vitamina E), carenele de oligominerale (seleniu, cobalt, iod), excesul de cupru, subnutriia global. Factori hepatotoxici: vegetali (mai ales plantele care conin alcaloizi pirolizidinici, cum ar fi Crotalaria, Senecio, Echium, Trichodesma), micotoxine (aflatoxinele produse de Aspergillus flavus i Penicillium puberulum, streigmatocistina produs de A. nidulans i A. versicolor, ochratoxinele poduse de A. ochraceus i P. viridicatum, rubratoxina produs de P. rubrum, citrina i citrinina produse de P. viridicatum i P. oxalicum, luteoskirina produs de P. islandicum, sporidesmina produs de Pithomyces chartarum, toxina T-2 produs de fuzarii, lupinoza micotoxic provocat de micetul Phomopsis leptostromiformis, fumonizina B produs de Fusarium moniliforme), toxice chimice organice (tetraclorur de carbon) sau anorganice (sruri 3

ale metalelor ca Pb, Cu, Hg, As etc.), endointoxicaii (uremia, anaerobiozele). Autoimunopatii: boala hemolitic neonatal, glomerulonefritele autoimune, boala aleutin la nurci, anemia infecioas, amiloidoza, tiroidita autoimun. Factori traumatici: RPT duce la traumatizarea i nsmnarea ficatului. Boli cardiovasculare: insuficiena cardiac congestiv, staza pe vena hepatic i cav. Diferite boli generale sau localizate: indigestiile biochimice reticulorumenale, gastroenteritele, anemiile, afeciunile puerperale, peritonitele, colangiopatiile, diabetul, boala Cushing, hipotiroidismul, anastomozele portosistemice congenitale sau ctigate. Factorul genetic: nc incomplet cunoscut (ex. defecte biochimice ale ciclului ureei, respectiv ale metabolismului cuprului la cini). 1.3. Patogeneza i terapia general a bolilor hepatice Este practic imposibil s se schieze un arhetip al patogenezei hepatopatiilor, ntruct aceasta difer considerabil n funcie de factorul sau factorii etiologici. Pe de alt parte, multe secvene patogenetice rmn nc necunoscute, n special n cazul hepatopatiilor trenante. n orice caz, un fapt fundamental este acela c n cazul aciunii factorilor patogeni nu toate cele patru uniti morfofuncionale ale ficatului intr concomitent n suferin (asimetria lezional i disjuncia funcional, care au fost amintite), evident cu excepia situaiilor cnd aceti factori sunt deosebit de agresivi. De o manier general, leziunile se succed n ordinea: infiltraie (lipidoz, steatoz), distrofie, necroz, iar din stadiul de infiltraie i distrofie pot s ajung direct n fibroz. Steatoza i distrofia sunt n bun msur reversibile, necroza i mai ales fibroza sunt ireversibile. Reamintim totui c, indiferent de tipul leziunilor, ele pot fi cu succes compensate cu condiia ca restul parenchimului s fie funcional (altfel se instituie insuficiena hepatic). n privina terapiei n bolile hepatice, trebuie cunoscut faptul c o adevrat terapie hepatotrop, capabil s vindece leziunile hepatice, nu exist. elul terapiei este ntotdeauna s se ctige timp i s se stimuleze mecanismele compensatoare, pn la eliminarea factorului sau a factorilor etiologici i pn la completarea procesului de regenerare. Regimul dietetic presupune alimente cu un coninut redus de protein, dar proteina trebuie s aib o nalt valoare biologic. Se exclud fibroasele i concentratele bogate n protein, respectiv carnea. Se recomand un aport crescut de glucide (atenie la poligastrice, pericol de acidoz, la toate speciile pericol de obezitate) i redus de lipide. n caz de ascit se impune restricia de sodiu i n toate cazurile se recomand un aport sporit de vitamine. Regimul igienic. Se recomand repaus ct mai prelungit, chiar sub tranchilizare. n caz de boal hepatocerebral se va prentmpina traumatizarea pacienilor n cursul crizelor. Medicamentos. n boala hepatocerebral se vor administra tranchilizante, iar pentru reducerea amoniogenezei intestinale se recomand neomicina n doz de 50-100 mg/kc pe cale oral. Glucoza se va administra oral sau parenteral. n ascit se practic paracenteza, evitnd ocul. Se mai administreaz diuretice i laxative n ascit (furosemid), vitamine (mai ales vitamina K pe cale i.v.) n caz de stare hemoragipar, iar purgativele sunt indispensabile n caz de coprostaz. Acidul glutamic administrat i.v. neutralizeaz amoniacul din circulaia sistemic. Nu exist consens n privina utilizrii factorilor lipotropi i a corticosteroizilor, dei s-a demonstrat c n hepatita cronic activ prednisonul d rezultate bune. 1.4. Principalele simptome ale insuficienei hepatice Insuficiena hepatic este un sindrom complex, care exprim incapacitatea ficatului de a satisface una sau mai multe dintre funciile lui metabolice, antitoxice sau de sintez i nu se instituie dect atunci cnd boala hepatic se gsete ntr-un stadiu avansat. Multe hepatopatii evolueaz inaparent clinic i nu pot fi dect bnuite pe baza unor manifestri indirecte, ca producii sczute, pierderea n greutate, tulburri ale apetitului, tulburri nervoase ciclice, care justific efectuarea testelor funcionale hepatice, capabile s le depisteze. Cnd ns se instituie 4

insuficiena hepatic, fie ca urmare a unei boli acute, fie n stadiul final al unei boli trenante, ea se ilustreaz de unul sau mai multe din cele patru mari sindroame: icterul, encefalopatia hepatic, fotosensibilizarea i ascita. n prezena acestora, diagnosticul este mult nlesnit, dar n acelai timp exist temeiuri suplimentare pentru a orienta explorrile paraclinice. A. Icterul Colorarea mucoaselor aparente i/sau a tegumentelor n diverse nuane de galben se produce datorit acumulrii de pigmeni biliari n plasm i esuturi. Icterul se evideniaz precoce la nivelul sclerei, poate fi remarcat printr-un examen atent atunci cnd bilirubinemia depete 2-3 mg/dl i poate fi observat i de persoane necalificate cnd ajunge la 7-8 mg/dl. n funcie de intensitatea colorrii se distinge icterul franc i respectiv subicterul. n funcie de mecanismul prin care are loc creterea concentraiei de pigmeni biliari exist icter hemolitic, de staz i hepatocelular. Subliniem c icterul nu este o boal ci un sindrom, c el nu nseamn invariabil o boal de ficat, dup cum de multe ori hepatopatiile pot evolua anicteric. n sfrit, vom reaminti c n cursul sezonului de furaje verzi este posibil colorarea n galben a mucoaselor i tegumentelor la ierbivore i mai ales la cabaline, datorit impregnrii lor cu pigmeni vegetali, dnd natere la aa numitul pseudoicter, care nu are nici o semnificaie patologic (culoarea glbuie a plasmei, TFH negative i urina uneori colorat n galben). Icterul de staz. Staza extrahepatic nseamn stnjenirea fluxului biliar, prin obstacole care afecteaz cile biliare extrahepatice i se manifest clinic prin icter cu nuan verzuie, coprostaz, fecale dure i decolorate, steatoree, frecvent fotodermatoz i prurit, eventual colic biliar, tahicardie i tahipnee, uneori febr. Umoral, se constat bilirubinemie direct i fosfatazemie alcalin crescute, VSH sczut i stare hemoragipar care cedeaz la administrarea de vitamina K. Testele funcionale hepatice sunt negative ct timp icterul este pur mecanic, dar ele se pozitiveaz pe msura trecerii timpului, datorit efectului hepatotoxic al bilei regurgitate de la nivelul canaliculelor biliare. Urina este supracolorat (colurie). Icterul de staz poate avea drept cauze: spasme ale cilor biliare extrahepatice, duodenita, coprostaza (din diferite motive, mai ales la cai, la care bilirubinemia este n mod normal mult mai mare dect la alte specii), obstrucii ale cilor biliare extrahepatice prin calculi, parazii, cicatrici sau tumori (primare sau secundare), inflamaii ale cilor (angiocolite) i veziculei biliare (colecistite). Icterul hepatocelular. Tumefierea hepatocitelor (icter de retenie sau de staz intrahepatic) stnjenete fluxul biliar intrahepatic, n condiiile n care secreia biliar nu este (de regul) diminuat. Se manifest clinic prin icter franc (culoare portocalie), uneori tendin la diaree, encefalopatie hepatic (abatere i com, rareori excitaie), stare hemoragipar rezistent la administrarea de vitamina K, iniial posibil febr, apoi tendin la normo- i chiar la hipotermie, sensibilitate la palpaia ariei hepatice, hepatomegalie, colurie, colalurie, cetonurie, proteinurie, glucozurie, bilirubinemie direct crescut, disproteinemie, scderea VSH-ului, bradicardie i bradipnee. Testele funcionale hepatice sunt pozitive. Icterul hemolitic apare mai ales la rumegtoare i se manifest clinic prin subicter (culoare citrin) pn la icter franc, fecale supracolorate (prin stercobilinogen), abatere, anemie pronunat, hemoglobinemie i hemoglobinurie (n hemoliza intravascular), creterea bilirubinei indirecte i a VSH-ului, eritrocitele, hemoglobina i hematocritul mult sub normal, cordul i respiraia accelerate, acolurie i temperatur variabil (cea crescut sugereaz hemoliza infecioas sau parazitar, iar cea normal sau sczut sugereaz hemoliza toxic). Testele funcionale hepatice sunt negative ct timp icterul este pur hemolitic, dar se pozitiveaz n unele hemolize de natur toxic sau infecioas (intoxicaia cu cupru, leptospiroza etc.). Icterul hemolitic poate avea urmtoarele cauze: congenital, intoxicaia cu ap, toxice hemolizante (cupru, fosfor, plumb etc.), carena de fosfor, bacterioze (leptospiroz, Clostridium haemolyticus), parazitoze endoglobulare (babesii, theilerii), autoimunopatii, resorbia de hematoame sau dup hemoterapie (fr semnificaie patologic). Icterul nou nscuilor poate fi mecanic (angiocolite n urma inflamaiilor ombilicale, staz de meconiu n intestin), hepatic (infecios, toxic) i hemolitic. Ultimul presupune, de obicei, 5

izoimunizarea femelelor gestante fa de factori de grup sanguin ai fetuilor, transmii de reproductorii masculi. Dac femelele predispuse imunologic i sensibilizate la prima gestaie se monteaz la ciclurile urmtoare cu acelai mascul, nivelul izoanticorpilor din circulaie (hemolizine, aglutinine etc.) crete mult. Respectivii anticorpi se elimin prin colostru i determin hemoliz la nou nscui. Sensibilizarea femelelor gestante se produce mult mai rar prin alte surse de antigeni, cum ar fi hemoterapia sau utilizarea vaccinurilor tisulare. n general, accidentele se produc la viei, purcei, mnji sau cei nscui normal, dar mbolnvii dup ce sug colostru, distingndu-se forme supraacute (cu debut la 8-16 de la consumul primului colostru, evolund cu oc), acute (cu manifestri de anemie de gravitate medie, aprute la vrsta de 2-4 zile i cu icter de tip hemolitic) i subacute (subclinice 4-5 zile, dup care se observ apatie, decubit prelungit, tahipnee, tahicardie, mucoase palide i cu tent icteric). Pentru precizarea diagnosticului n acest tip de icter se iau n considerare i criterii epidemiologice (predispoziia de ras i a anumitor reproductori) sau teste imunologice (testul Coombs, probe de aglutinare cu ser sanguin sau colostru etc.), instituite la nevoie ndeosebi la reproductorii cu antecedente. Mai rar dect la copii, la nou nscuii animalelor se poate ntlni icterul hemolitic fiziologic, datorat lizei excesului de hematii eliberate n circulaie. La ovine i bovine, chiar formele cele mai grave de boli hepatice sunt anicterice. La cabaline, 10-15% din cei sntoi pot prezenta subicter. Icter moderat poate fi observat ns i n pneumonia lobar, coprostaz, enterite, nfometare. Icterul grav este asociat, la cabaline, invariabil, cu necroza hepatic acut. La carnasiere sunt posibile toate cele trei tipuri de icter. B. Encefalopatia hepatic Tulburrile nervoase care nsoesc insuficiena hepatic pot varia de la simple modificri de comportament la letargie sau comportament maniacal, cu crize i com hepatic. Se apreciaz c 82% din caii cu hepatopatii acute i 32% din cei cu ciroz (episoade limitate) prezint tulburri neurologice. Simptomele constau n: icter, somnolen ntrerupt de tresriri, masticaii n gol, uneori tremurturi musculare generalizate sau localizate, incoordonare locomotoare, dismetrie, mers n manej, anteropulsie, tulburri grave de contien, poziii anormale n decubit i n mers i com final. La bovine, incidena este necunoscut i simptomele se manifest mai mult sub form de com hepatic puerperal la vaci, dar i prin fenomene de hiperexcitabilitate la viei i tineret. Se constat: torpoare, anorexie, muget persistent (atenie la rabie), uneori agresivitate, dismetrie i ataxie progresiv, cdere n decubit, sialoree, tenesme i chiar prolaps rectal. La cini, incidena global este necunoscut. Clinic, se constat simptome neurologice adesea cu caracter ciclic: depresie, stupoare, amauroz (la peste 50% din cazuri), mers n manej, sprijinirea capului de zid sau alte obstacole i crize intermitente de hiperexcitabilitate (mai rar). Tuburrile nervoase din boala hepatocerebral (BHC) la animale se datoreaz n cea mai mare msur excesului de amoniac din circulaie. Amoniacul este produs permanent n intestin de flora microbian i ajunge la ficat prin circulaia port, n care concentraia sa este de 5 ori mai mare dect n circulaia sistemic. Amoniemia normal n circulaia sistemic este cuprins ntre 2-5 mmol/l. n mod normal, amoniacul este utilizat de ficat pentru sinteza ureei (ureogenez). Aceasta din urm este redus n insuficiena hepatic natural sau experimental, n caz de unt portosistemic etc. Or, amoniacul este un neurotoxic cunoscut. Pe de alt parte, creterea amoniacului n circulaia general poate fi i rezultatul unei hiperproducii, ducnd la depirea capacitii de interceptare i neutralizare de ctre ficat, aa cum se ntmpl n alcalozele metabolice, raiile hiperproteice, excesul de azot neproteic (uree), insuficiena renal asociat, ileusul intestinal etc. De asemenea, un rol patogen n boala hepatocerebral par s mai joace i hipoglicemia, unele substane neurotoxice cum ar fi derivaii de indol i indolil i acizii grai volatili (acizi grai cu lan scurt, agoniti ai GABA). C. Fotosensibilizarea Fotosensibilizarea i fotodermatoza nu constituie un sindrom datorat exclusiv insuficienei 6

hepatice. Fotodermatoza este de fapt o dermatit cu necroza pielii nepigmentate, produs sub aciunea razelor solare, n prezena n circulaie a unei substane fotosensibilizante. Apare n cteva minute de expunere la soare, spre deosebire de dermatita solar. Clinic, se observ leziuni de dermatit, mergnd de la eritem pn la necroza pielii, pe toate zonele nepigmentate, neprotejate de pr sau ln. Se cunosc trei tipuri de fotosensibilizare la animale: fotosensibilizarea primar (consecutiv ingestiei de substane fotosensibilizante, cum ar fi cele coninute de plante ca Hypericum, Fagopyrum sau substane medicamentoase ex. acaprin, berenil, tripaflavin, albastru de metilen, fenotiazin, tetracicline), fotosensibilizarea prin pigmeni aberani endogeni (ex. porfiria congenital), fotosensibilizarea hepatic (mai frecvent la ierbivore, care poate fi congenital la oile Southdown sau ctigat n hepatopatii acute sau cronice). n ultimul caz, substana fotosensibilizant este filoeritrina provenit din clorofil, care n insuficiena hepatic nu mai poate fi metabolizat complet i ajunge n circulaia sistemic i de aici n piele. Fotosensibilizarea mai poate fi determinat i de sporidesmin, toxin elaborat de micetul Pithomyces chartarum, care se dezvolt pe festuc. D. Ascita Ascita nseamn prezena unei cantiti mari de lichid neinflamator n cavitatea abdominal. Dei ea nsoete de cele mai multe ori ciroza hepatic, poate evolua i n numeroase alte boli extrahepatice, cum ar fi insuficiena cardiac congestiv, insuficiena renal, hiperaldosteronismul, diferitele disproteinemii cu hipoalbuminemie, obstruciile sau ocluziile venei cave abdominale i ale marilor vase limfatice, neoplaziile. Clinic, ascita se manifest prin distensie abdominal (discret la animalele de talie mare), abdomen de batracian, fluctuaie la balotare i matitate decliv indiferent de poziia pacientului. La balotare este posibil s se perceap senzaia de bloc de ghea n ap, datorit consistenei ridicate a ficatului. La puncia abdomenului se obine lichidul ascitic, care conine peste 2-2,5 g/dl protein, deci la limita dintre lichidul neinflamator i cel inflamator, iar la cine peste 1.0002.000 celule nucleate/l. Aspectul tulbure sau hemoragic sugereaz un proces neoplazic. Incertitudinile privind patogeneza ascitei hepatice au fost n bun parte nlturate prin reproducerea ei experimental. ntr-adevr, ligaturarea venelor suprahepatice, respectiv a venei cave posterioare, are drept rezultat eliminarea de limf care izvorte de pe suprafaa ficatului. Desigur, contribuie i hipertensiunea portal, hiperaldosteronismul i hipoalbuminemia. E. Diagnosticul de laborator al bolilor hepatice Valoarea testelor de laborator care pot veni n sprijinul unui diagnostic de boal hepatic este determinat de sensibilitate (capacitatea de identificare a leziunilor hepatice) i specificitate (corectitudinea n aprecierea prezenei sau a absenei leziunilor). Unele teste sunt sensibile, dar nespecifice (fosfataza alcalin), iar altele sunt specifice, dar nu suficient de sensibile, astfel c interpretarea testelor de laborator trebuie fcut n corelaie cu anamneza, examenul clinic, hematologic i biochimic sanguin, examenul urinei i al fecalelor. Perturbrile metabolismului glucidic se depisteaz prin testul de toleran la glucoz, dozarea glicemiei, eventual a insulinei i glucagonului. Hiperinsulinemia (i hipoglicemia secundar) este frecvent n insuficiena hepatic la om, dar i la animale, fiind determinat de hipersecreie i reducerea degradrii hepatice a insulinei. Hiperglucagonemia (i hiperglicemia secundar) se poate ntlni n ciroza hepatic, n hepatoza asociat diabetului zaharat, precum i n cazul unturilor portosistemice. Perturbrile metabolismului lipidic se evideniaz prin dozarea colesterolului seric total i esterificat, a trigliceridelor, a lipo- i apoproteinelor (componente proteice ale lipoproteinelor), dar i a unor enzime implicate n metabolismul lipidic: colesterol-aciltransferaza (ACAT), lecitincolesterol-aciltransferaza (LCAT), lipoproteinlipaza i lipaza pancreatic. Hipercolesterolemia se ntlnete n icterul mecanic, endocrinopatii (hipertiroidism, hiperadrenocorticism, diabet zaharat) i sindromul nefrotic. Creterea trigliceridelor sanguine se ntlnete n hepatitele acute i cronice i n colestaz. untul portosistemic congenital (ca i cel 7

indus experimental) determin hipercolesterolemie. Hepatopatia indus de medicamentele anticonvulsivante (ex. primidon) i insuficiena hepatic dobndit se asociaz la cine cu hipocolesterolemie. Scderea trigliceridelor serice a fost observat n necroza hepatic indus experimental (cu tetraclorur de carbon) la cine, iar apariia unei lipoproteine anormale (lipoproteina X) este semnalat n icterul mecanic. Pentru evaluarea disfunciilor metabolismului proteic se utilizeaz numeroase teste. Albuminele sunt sintetizate n hepatocite i reprezint principalele proteine de transport pentru numeroase substane din circulaia sistemic. Scderea concentraiei lor depinde ns nu numai de sinteza hepatic, ci i de degradarea sau excreia patologic (nefropatii, enteropatii) sau distribuia patologic n lichidul ascitic. Serumglobulinele, cu excepia imunoglobulinelor, majoritatea sunt sintetizate i depozitate n ficat, avnd funcii multiple. Concentraia serumglobulinelor totale nu este ns un indiciu pentru disfunciile hepatice, tocmai datorit ponderii importante a imunoglobulinelor. Determinarea fraciunilor proteice, dup electroforez, are ns un rol important pentru diagnostic. 1-globulinele cresc n bolile tumorale, iar 2globulinele n sindromul de icter. Hiperglobulinemia se ntlnete n general n afeciunile hepatice i poate masca hipoalbuminemia, dac se face doar determinarea proteinelor serice totale. Acesta poate fi un indiciu al perturbrii funciei de barier fa de antigenele de origine intestinal, endotoxine i microorganisme. Concentraia aminoacizilor din circulaia sistemic este un indiciu important al funcionalitii ficatului. Aminoacizii aromatici (fenilalanina, tirozina i metionina) sunt reinui preferenial din circulaia port i metabolizai n ficat. Aminoacizii cu lan de carbon ramnificat sunt reinui n muchi i alte esuturi, intrnd n metabolismul energetic sau pentru sinteza de piruvat i apoi, prin transminare, alanin i glutamin. Raportul normal ntre concentraia seric de aminoacizi ramnificati i aromatici este de 3/1, dar n insuficiena hepatic scade pn la 1/1. Principalele perturbri ale metabolismului aminoacizilor n bolile hepatice sunt: creterea absorbiei (reinerii) i oxidrii periferice a aminoacizilor ramnificai, creterea utilizrii aminoacizilor ramnificai pentru cetogenez, creterea utilizrii aminoacizilor ramnificai pentru neoglucogenez hepatic i renal, creterea produciei de aminoacizi aromatici prin proteoliz i perturbarea metabolismului hepatic al aminoacizilor aromatici. Perturbarea raportului dintre concentraia seric a aminoacizilor ramnificai i concentraia celor aromatici se coreleaz cu severitatea leziunilor hepatice, ns administrarea perfuzabil a unor astfel de soluii de aminoacizi la pacienii cu insuficien hepatic a dat rezultate contradictorii. Administrarea unei diete srace n proteine, cu un raport favorabil ntre aminoacizii ramnificai i cei aromatici, are aciune favorabil la cinii cu encefalopatie hepatic. Enzimele serice cel mai frecvent utilizate pentru diagnosticul afeciunilor hepatice sunt: alanin-aminotransferaza (ALAT, fost GPT), aspartat-aminotransferaza (ASAT, fost GOT), fosfataza alcalin (PAL) i gamma-glutamiltransferaza (GGT). Sunt indicatori sensibili ai leziunilor hepatice, dar lipsii de specificitate, creterea acestora putndu-se ntlni n numeroase alte afeciuni: hipoxie (boli pulmonare, insuficien cardiac, anemii acute sau cronice), hipotensiune arterial (insuficien cardiac, deshidratare sever, oc), endocrinopatii (diabet zaharat, hiper- i hipoadrenocorticism, hipertiroidism la pisic i hipotiroidism), boli ale sistemului osos (tulburri de cretere i ale metabolismului osos, osteomielite i tumori osoase), boli neoplazice, tulburri gastrointenstinale (diaree, constipaie sever, pancreatit), traumatisme abdominale (inclusiv intervenii chirurgicale), tratamente cu glucocorticoizi, anticonvulsivante, ketoconazol (la cine) etc., infecii sistemice (septicemie, unele viroze sau bacterioze, abcese, infecii dentare, piometru etc.), alte boli (febr, boli renale, necroze tisulare), anestezia general. ALAT este o enzim considerat specific pentru ficat, dei se mai gsete n cord i rinichi. Creterea ALAT se coreleaz cu numrul de celule hepatice afectate. n hepatitele acute severe, cu necroza hepatocelular (hepatita parenchimatoas acut), activitatea ALAT poate crete n 24-48 ore de peste 100 de ori fa de normal; revenirea la normal dureaz ns 2-3 sptmni. Ocluzia sau obstrucia tranzitului bilei, ca urmare a efectului nociv asupra hepatocitelor, poate determina de asemenea creterea ALAT dup 3 zile sau 1-2 sptmni, de 20-40 de ori fa de 8

normal la cine i de 15-45 de ori la pisic. Inducia enzimatic realizat de unele medicamente (anticonvulsivante precum barbituricele) determin creterea ALAT de peste 4 ori. Corticoterapia n doze mari (4,8 mg/kc) determin de asemenea creterea ALAT de 2-5 ori dup o sptmn i de peste 10 ori dup 2 sptmni. Hepatopatia indus de corticoizi se traduce prin creterea ALAT pn la de 40 de ori, iar revenirea acesteia dup ntreruperea corticoterapiei se poate prelungi timp de cteva sptmni. Creteri importante ale ALAT se mai pot ntlni n tumori hepatice primare (carcinom hepatocelular, hepatom) i secundare (metastatice). La pisic se mai ntlnesc creteri moderate ale ALAT (de circa 2-10 ori) n hepatoza gras i de 2-5 ori n anemiile acute severe, septicemie i infecia cu virusul leucemogen (FeLV), limfosarcom sau boala mieloproliferativ. ASAT este prezent n concentraii crescute n foarte multe esuturi: cord, ficat, muchii scheletici, rinichi i encefal. Timpul de njumtire plasmatic este de 5 ore la cine i 77 minute la pisic. Creterea ASAT n afeciunile hepatice este paralel cu creterea ALAT sau uneori mai lent, fiind determinat de perturbri ale permeabilitii membranelor, inflamaie, necroz sau, la cine, de inducia enzimatic. Creterea ASAT fr afectarea ALAT sugereaz o afeciune extrahepatic (o surs extrahepatic a enzimei). n hepatita parenchimatoas acut (cu necroza difuz a hepatocitelor), activitatea ASAT crete de 10-30 ori la cine i pna la de 50 de ori la pisic n primele 3 zile de boal. Revenirea la normal poate dura 2-3 sptmni. Icterul mecanic se asociaz i el cu creterea ASAT de 20-25 de ori n prima sptmn, fiind urmat de reducerea treptat. La cine i pisic (i la om) s-a constatat c ASAT poate fi un indicator mai sensibil dect ALAT pentru unele afeciuni hepatobiliare. La om s-a dovedit c un raport ASAT/ALAT supraunitar indic un prognostic grav. Corticoterapia poate determina creterea moderat a ASAT, cu revenire la normal n 1-2 sptmni de la ntreruperea tratamentului. Arginaza este considerat specific pentru ficat, fiind prezent n hepatocite n concentraii mai mari dect n oricare componente ale altor esuturi. Este implicat n activitatea antitoxic hepatic (ciclul ureei). Determinarea concomitent cu a transaminazelor ne poate orienta asupra diagnosticului i prognosticului. Creterea rapid i continu a arginazei i a transaminazelor sugereaz necroza hepatic progresiv. De asemenea, corticoterapia poate determina creterea arginazei, dup 4 zile de administrare, de circa 4-8 ori. Fosfataza alcalin (PAL) are o mare sensibilitate, dar o specificitate redus pentru bolile hepatice, fiind prezent n concentraii mari i n mucoasa intestinal, corticala renal i esutul osos. S-au izolat patru izoenzime din grupul PAL: de origine osoas, hepatic, indus de glucocorticoizi i a patra de origine i semnificaie necunoscut. Timpul de mjumtire al PAL de origine placentar, renal i intestinal este foarte scurt la cine (sub 6 minute), ca i la pisic. Astfel, principala izoenzim responsabil de concentraia PAL seric este cea hepatic, al crei timp de njumtire este de 6 ore la cine. PAL indus de glucocorticoizi are T1/2 de 70 ore. Astfel, la cine utilitatea determinrii PAL este mult mbuntit de identificarea izoenzimei. La pisic, aceast identificare nu este necesar, ntruct nu exist izoenzima indus de corticoizi. PAL de origine osoas crete ca rezultat al activitii osteoblastelor la tineret sau n caz de tumori osoase i hiperparatiroidism secundar afeciunilor renale, iar creterea depete de 2-4 ori valoarea normal. Creteri foarte pronunate ale PAL (de 50-100 de ori) se produc ca urmare a colestazei, n carcinomul hepatocelular, carcinomul canalelor biliare i dup obstrucia de durat (2-3 sptmni) a cilor biliare extrahepatice. La cine s-a mai constatat creterea foarte pronunat a PAL dup tratamente cu glucocorticoizi, de pn la 64 de ori, dup 20 zile i anticonvulsivante (ex. fenobarbital, fenitoin primidon), de 30-40 de ori, dup 24-28 zile. Acest fenomen de inducie enzimatic n-a fost observat la pisici. Gamma-glutamiltransferaza (GGT) este implicat n transportul membranar al aminoacizilor, metabolismul glutationului i detoxifierea compuilor exogeni. Se gsete n toate esuturile, concentraia sa scznd n ordinea: rinichi, pancreas, ficat, vezicula biliar, intestin, splin, cord, pulmoni, muchi scheletici i eritrocite. ntruct GGT renal se elimin prin urin, iar cea pancreatic se elibereaz cu secreia exocrin, n tubul digestiv, se consider c sursa major a activitii GGT serice este ficatul. Creterea GGT este moderat n hepatita acut parenchimatoas i pronunat n colestaz (intra- sau extrahepatic) i pancreatit. Valoarea de diagnostic nu este 9

mai mare dect a PAL. La cine, GGT este mai puin sensibil, dar mai specific dect PAL pentru diagnosticul bolilor hepatice, n timp ce la pisic este mai sensibil i mai puin specific. La pacienii umani cu ascit, activitatea GGT din lichidul ascitic este un indiciu util pentru diagnosticul tumorilor hepatice i al cirozei active. Creterea enzimelor hepatice se mai poate constata n: hipercorticism, hiper- i hipotiroidism, insuficiena cardiac congestiv, diabetul zaharat i pancreatit, limfosarcom i tumori hepatice metastatice, hepatoze toxice i micotoxinice, precum i dup tratamente sistemice cu ketoconazol, thiacetarsamida etc. Alfafetoproteina este o glicoprotein secretat i eliberat n circulaia sistemic de ctre hepatocitele fetale, care scade n perioada perinatal. Creterea ei se ntlnete n tumori hepatice, carcinoame gonadice, dar i n alte numeroase boli hepatice care provoac fenomene regenerative: hepatite virale, hepatite cronice i ciroz. Metabolismul bilirubinei. Bilirubina este sintetizat n proporie de 60-80% din hemoglobina provenit din hematiile uzate. O alt parte deriv din alte hemoproteine: mioglobin, citocromi i alte enzime care conin hem, localizate ndeosebi n ficat. n sistemul monocitomacrofagic (splin, mduva oaselor, ficat), globina este disociat de hem i hidrolizat n aminoacizii constitueni. Hemul este transformat n biliverdin, att de ctre celulele sistemului monocito-magrofagic, ct i de ctre hepatocite i celulele parenchimatoase renale. Biliverdina este redus la bilirubina neconjugat, care este eliberat n patul vascular. Aceasta este liposolubil, circul legat de albumine i nu este filtrat de glomerulii renali (nu se elimin prin urin). n ficat, bilirubina este conjugat, fiind hidrosolubil. Conjugarea are loc cu consum de energie, iar depirea posibilitilor de conjugare hepatic determin regurgitarea bilirubinei n circulaie, rezultnd hiperbilirubinemie. Bilirubina conjugat este deci hidrosolubil i n consecin poate fi eliminat pe cale renal. Creterea bilirubinuriei se mai poate datora scderii proteinei transportatoare (hipoalbuminemie) sau sintezei renale de bilirubin, n caz de hemoglobinemie (anemii hemolitice). Detectarea n sedimentul urinar a unor celule tubulare renale care conin fier este un indiciu de hemoliz recent. Bilirubina conjugat este transformat de ctre flora intestinal n urobilinogen i stercobilin, urobilinogenul fiind eliminat n cea mai mare parte prin urin. Absena urobilinogenului din urin este un indiciu de icter mecanic. Rezultatul poate fi ns fals pozitiv, cnd n urma microhemoragiilor digestive care nsoesc icterul mecanic, poate fi sintetizat bilirubina n intestin. De asemenea, rezultatul poate fi fals negativ, n urma tratamentului prelungit cu antibiotice, a accelerrii tranzitului digestiv i a sindromului de malabsorbie. Creterea bilirubinei serice neconjugate (indirecte) este un indiciu de anemie hemolitic. Disfunciile hepatocitare, induse n timpul hemolizei de hipoxie i toxicitatea bilirubinei indirecte pot duce la creterea concomitent a bilirubinei conjugate (directe). Fiind hidrosolubil, aceasta difuzeaz n toate esuturile i este responsabil de icterul detectabil clinic. Acesta poate fi observat cnd bilirubina total depete 1,5-2 mg/dl. Concentraia bilirubinei serice este un indicator mai puin sensibil dect enzimele hepatice, dar mai specific pentru bolile hepatice, fapt care mbuntete valoarea de diagnostic a testelor enzimatice. Creterea progresiv a bilirubinei serice, de la o zi la alta, indic un icter mecanic i sugereaz necesitatea interveniei chirugicale. O cauz a icterului care nu trebuie neglijat este pancreatita. Bilirubina este neurotoxic (ex. encefalopatia hepatic) i mpreun cu srurile biliare este citotoxic, determinnd hepatoza secundar colestazei prelungite. Citotoxicitatea bilirubinei neconjugate a fost demonstrat experimental la cine, prin inocularea i.v. a unor doze mari, astfel nct concentraia acesteia a atins 60-70 mg/dl la 15 minute dup administrare i a sczut la 20 mg/dl dup 3-4 ore. Efectele toxice au constat n colaps circulator, diaree acut i moarte n 2 ore. S-a mai demonstrat c srurile biliare perturb funcionarea sistemului citocrom P450 i permeabilitatea membranelor, determinnd distrofie hepatic, necroz i inflamaie. 2. Boli hepatice clinice

10

2.1. Congestiile hepatice A. Congestia hepatic activ Tablou clinic. Boala se manifest prin colic uoar (fr modificri semnificative ale zgomotelor intestinale), tendin la diaree cu fecale colorate intens (policolie), dar fr miros, poliurie, colurie, hiperazotemie i hiperglicemie, uneori cu glucozurie. Aria hepatic este mrit moderat i sensibil la palpaie, iar la unele cazuri apare subicterul (alturi de alte semne de insuficien hepatic, arat complicarea cu hepatit sau hepatoz). La toate acestea se mai adaug simptomele generale, provocate de boala primar. Diagnosticul pozitiv este greu de pus, boala putnd trece neobservat. Evoluia este acut, de pn la 24 ore, rareori depete 1-3 zile, cnd se complic sau se continu cu unele hepatoze sau hepatite. Prognosticul va fi pronunat n funcie de cauza primar. Cadru etiopatogen. Supraalimentaia, eforturile mari, supranclzirea, agenii bacterieni, toxici i virali, contuziile pe aria hepatic sunt cauze mai uzuale ale congestiei active. Conduita terapeutic apeleaz la un regim igienodietetic, refrigerare local, venisecie larg, administrarea de calmante (sulfat de magneziu, barbiturice) i tratamentul strii primare. B. Congestia pasiv Tabloul clinic este acoperit de cel al afeciunii primare (n principal insuficiena cardiac congestiv). Apetitul capricios, alternrile de constipaie cu diaree, fecalele decolorate i urt mirositoare, rareori subicterul i modificrile ariei de percuie n sensul creterii ei, atest i implicarea ficatului. n stazele venei cave, un simptom ajuttor important l constituie edemele membrelor posterioare, accentuate la efort. Ciroza poate apoi evolua cu ascit. Diagnosticul pozitiv se poate preciza prin puncia ficatului sau ecografic. Evoluia este cronic, corelat cu boala primar. Cadru etiopatogen. De cele mai multe ori este incriminat drept cauz insuficiena cardiac congestiv (endocardite, pericardite, miocardite), mai rar compresiunile sau trombozele venei cave sau pneumopatiile cronice (neoplazice) i tulburrile circulaiei pulmonare. Staza venoas duce la hipoxie, necrobioza hepatocitelor i n cele din urm la fibroz. Conduita terapeutic vizeaz n principal tratarea insuficienei cardiace congestive, alimentaie dietetic i administrarea de stimulente hepatice. Pe de alt parte, diagnosticarea unei staze pe vena cav justific sacrificarea de necesitate a animalelor. 2.2. Ruptura ficatului Tablou clinic. Simptomatologia este echivoc i cel mai frecvent insuficient pentru precizarea diagnosticului. Anamneza care relateaz accidentul, anemia progresiv, mucoasele aparente sidefii, starea general proast, eventual lichidul abdominal hemoragic obinut prin puncie, sunt date care se pot ntlni i n alte rupturi de viscere, mai ales n ruptura splinei. Un element ajuttor l-ar putea constitui melena, fiind totui necesare laparascopia sau laparatomia. Hemoragiile reduse cantitativ, de obicei subcapsulare, determin colici false. Diagnosticul pozitiv nu poate fi pus numai pe baza manifestrilor clinice, astfel c examenul ecografic devine foarte util pentru diagnostic. Evoluia depinde de gravitatea rupturii. n general, animalele mor pn n 12 ore dup accident, ns hemoragiile subcapsulare se pot vindeca n 5-7 zile. Prognosticul rmne grav. Cadru etiopatogen. Sunt predispuse animalele care prezint distrofie hepatic de grade diferite, mai ales distrofie gras, precum i cele al cror ficat este sediul localizrii unor chiti parazitari. n asemenea condiii, chiar aciuni mecanice sau traumatice moderate, care n condiii normale ar rmne fr consecine, pot provoca ruptura ficatului. Altfel, ea este mai frecvent la animalele mijlocii i mici, consecutiv unor traumatisme exercitate pe aria hepatic sau a unor 11

accidente rutiere, cderi sau contenii intempestive. Conduita terapeutic se refer la realizarea tranchilizrii animalului, refrigerarea local i administrarea medicaiei antihemoragice, precum i tratamentul ocului cnd acesta se instituie. La animalele de mare valoare se recomand intervenia chirurgical i hemotransfuzia. 2.3. Insuficiena hepatic la vieii nou nscui Insuficiena hepatic la bovine este cunoscut la animalele adulte (intoxicaia cu tetraclorur de carbon, coma hepatic puerperal, cetoza i toxemia de gestaie, sindromul vacii grase, acidoza lactic), dar a fost descris i la tineret, iar recent i la vieii nou nscui. Tablou clinic. n asociere sau nu cu diareea neonatal, vieii manifest pe fondul general al unei stri de depresie, simptome de hiperexcitabilitate nervoas, ataxie, astazie (unii, mai ales n forma sever), opistotonus, mugete neobinuite persistente i com terminal n 1-3 zile de la debutul observat al mbolnvirii. Temperatura intern este normal, scznd apoi n hipotermie n preajma decesului. O hipertermie moderat i pasager este posibil n cursul sau imediat dup accesele de hiperexcitaie. Umoral, s-a constatat o concentraie de amoniac de 134,3 i respectiv 200,6 g/dl la doi subieci la care s-a putut determina. Mai este de notat faptul c la mnjii nou nscui se consider limitele normale ale amoniacului sanguin cuprinse ntre 13-108 g/dl, chiar dac extrapolarea de la o specie la alta ar putea prea forat. Diagnosticul pozitiv se bizuie pe coincidena dintre simptomele nervoase, nsoite sau nu de diaree, concentraia crescut de amoniac sanguin i spongioza substanei albe din SNC. Diagnostic diferenial. Trebuie excluse alte afeciuni manifestate prin simptome nervoase n perioada neonatal: hipovitaminoza A congenital (dozarea axeroftolului hepatic), necroza cortexului cerebral (nu evolueaz att de timpuriu), ocul (depresie i alte simptome caracteristice), aflatoxicoza (nedemonstrat nc la vieii sugari) i intoxicaia cu miniu. Evoluie. n episodul descris evoluia a fost invariabil mortal; numrul mic de subieci studiai efectiv nu permite ns a preciza un cadru evolutiv global. Dac inem cont ns de evoluia bolii la alte vrste i specii, este puin probabil ca la viei ea s fie mai benign. Prognosticul este categoric defavorabil, innd cont de severitatea leziunilor hepatice, mai curnd dect a celor din SNC. Cadru etiopatogen. Nu s-a putut preciza, n episodul descris, factorul hepatotoxic primar. Se poate totui presupune ca el a provenit dintr-o aa numit past de porumb, cu care au fost hrnite vacile gestante, deoarece apariia primelor cazuri a survenit la cteva zile dup introducerea acestui sortiment, iar retragerea lui a fost urmat de stingerea episodului. Sortimentul furajer respectiv era intens contaminat cu fungi i coninea 16% alcool total. Rmnnd n domeniul presupunerilor, se pare c hepatotoxicul rspunztor a difuzat diaplacentar, provocnd leziuni hepatice asociate cu insuficien hepatic neonatal. Aportul mare de protein prin colostru i lapte a determinat apoi creterea concentraiei sanguine de amoniac i leziunile nervoase rspunztoare de semnele clinice. Conduit terapeutic. Nu s-au ntreprins msuri terapeutice n episodul descris, ns n principiu ar fi necesar adaptarea celor recomandate la alte specii. 2.4. Insuficiena hepatic la tineretul taurin Unele toxice, deocamdat neidentificate sau corespunznd cu cele semnalate ntre factorii hepatotoxici, cum ar fi alcaloizii pirolizidinici din plante, pot provoca leziuni hepatice tcute din punct de vedere clinic. n momentul unui aport proteinic (sau de azot neproteinic) sporit prin hran se declaneaz boala, manifestat precumpnitor tot prin simptome nervoase. Tablou clinic. mbolnvirile la tineretul taurin de aproximativ un an se manifest prin agresivitate, ataxie progresiv, decubit lateral, tremor muscular, convulsii, tenesme, un muget neobinuit i stare hemoragipar, iar temperatura intern este normal sau subnormal. Umoral, sa constatat creterea moderat a bilirubinemiei, creterea intens a fosfatazei alcaline i ntrzierea 12

epurrii BSP, iar SDH a fost practic normal. Diagnosticul pozitiv intravitam se poate baza pe dozarea amoniacului sanguin la animale cu simptomele nervoase menionate, alturi de alte determinri paraclinice. Diagnostic diferenial. n cazul c, pe fondul clinic amintit se gsesc concentraii sanguine mari de amoniac, confuzia nu este posibil dect cu intoxicaia cu uree, ea nsi cu simptome provocate tot de excesul de amoniac sanguin. Temperatura intern normal sau subnormal, ca i aspectul LCR permite excluderea meningoencefalitelor sau encefalitelor (mai ales listerioza). Confuzia rmne posibil cu intoxicaia cu plumb, n care se pot gsi sursele la o anchet atent; oricum, un examen toxicologic meticulos este indispensabil. Evoluie. n episoadele citate evoluia a fost mortal, n 2-3 zile de la debutul observat al mbolnvirii, la aproximativ 50% din bolnavi. Prognostic. Deocamdat nu se poate formula alt prognostic dect defavorabil, cu toate c terapia ntreprins raional i la timp ar putea aduce vindecri. Cadru etiopatogen. Factorul hepatotoxic primar n-a putut fi identificat n nici unul din aceste episoade. ntr-unul se pare c el exista n silozul de porumb cu care au fost hrnii subiecii, ntruct acelai siloz administrat experimental la oareci a reprodus i boala i leziunile. n cellalt, s-a gsit n fnul consumat anterior mbolnvirii planta Amsinckia intermedia, reputat pentru coninutul ei ridicat n alcaloizi pirolizidinici. Conduit terapeutic. Se vor adapta mijloacele terapeutice utilizate la alte specii. 2.5. Insuficiena hepatic la bovinele adulte Forma clinic tip pentru sindrom la taurinele adulte o reprezint coma hepatic puerperal, care se datoreaz steatozei hepatice caracteristic gestaiei trzii i lactaiei timpurii, asociat cu alte dismetabolii puerperale majore, cum ar fi cetoza, toxemia de gestaie, parezia de parturiie, sindromul de mobilizare lipidic, sindromul vacii grase etc. Coma hepatic puerperal este o afeciune acut, febril, icterigen, incurabil, instituit la scurt timp sau la cteva sptmni postpartum. Chiar dac exist unele deosebiri de alte hepatopatii acute, fondul clinic i paraclinic este comun, motiv pentru care considerm justificat o singur descriere. Tablou clinic. Indiferent de natura hepatopatiei primare, predomin simptomele unei depresiuni a SNC, culminnd cu starea comatoas. Aceasta se poate instala ca atare de la bun nceput sau poate fi precedat de simptome ca ataxie, astazie, convulsii, bruxism, alturi de anorexie i hipo- sau atonia prestomacelor. Marile funcii, puin modificate iniial, se accelereaz, ajungnd n formele grave (necroz hepatic) la valori ridicate i inclusiv la febr. Mucoasele aparente pot fi congestionate, dar foarte rar ajung s fie realmente icterice. Icterul poate fi totui semnalat n cazul necrozei hepatice cu evoluie mai lent. La percuia ariei hepatice se poate nregistra sensibilitate crescut i eventual hepatomegalie, dar absena modificrilor nu exclude boala. Urina este colorat intens, cu aspect de ceai tare sau coniac. Diagnostic pozitiv. Recunoaterea insuficienei hepatice la bovinele adulte este dificil. Bineneles c tulburrile nervoase, asociate cu subicter sau icter, cu sensibilitate hepatic i hepatomegalie, ndeamn la explorarea paraclinic. Aceasta din urm ofer argumentele diagnosticului pozitiv, fr s mai lase loc unor ndoieli. Diagnostic diferenial. Confuzia cu alte boli evolund cu semne asemntoare este foarte posibil, utilitatea unui set de teste hepatice specifice fiind de nenlocuit: colesterolul esterificat, SHD, GGT, fosfataza alcalin. Coma hepatic puerperal ar mai putea fi confundat cu hemoglobinuria prin caren de fosfor sau cu parazitozele endoglobulare, ambele ilustrate ns de hemoglobinurie, simptom care lipsete n coma hepatic. O mare dificultate o constituie recunoaterea agentului hepatopatogen, n condiiile n care persistena lui va duce la pierderi n continuare, n timp ce nlturarea lui reduce imediat i mbolnvirile i pierderile. Evoluie. Adevarata insuficien hepatic acut este rareori urmat de vindecare spontan. Chiar cu terapie, mai mult sau mai puin raional, procentul de recuperri este mic. n intoxicaia accidental cu tetraclorur de carbon, cu tot tratamentul simptomatic aplicat cu perseveren, nu s13

au putut recupera dect 11 din 15 subieci, ulterior sacrificndu-se nc 4. n coma hepatic puerperal nici o terapie nu are vreo perspectiv. Prognosticul este categoric defavorabil n insuficiena hepatic sever, att pe termen scurt (mortalitate ridicat, sacrificri numeroase), ct i pe termen lung (scderea sau chiar suspendarea produciilor, infertilitate, emanciere), la rarii supravieuitori. Cadru etiopatogen. Nu vor fi reluai toi factorii care pot determina insuficiena hepatic la bovine. Se cuvin fcute totui cteva sublinieri. n primul rnd, vacile sunt predispuse datorit steatozei hepatice peripartale, fiziologic pn la un anumit punct. S-ar putea afirma c ntreaga patologie peripartal a vacilor depinde de starea funcional a ficatului i de capacitatea acestuia de a depi marele efort metabolic corelat cu gestaia, parturiia i apoi lactaia intens. Tocmai aceste multiple dismetabolii, clinic manifeste sau subclinice, solicit mai intens ficatul, constituind nu numai factori de risc, ci i prologul insuficienei hepatice acute. n al treilea rnd, dei posibil, intoxicaia accidental cu tetraclorur de carbon a devenit foarte rar. n al patrulea rnd, dei rolul hepatopatogen al micotoxicozelor este notoriu, semnificaia lor n episoadele naturale de insuficien hepatic la taurine nu este suficient cunoscut, poate cu excepia aflatoxicozei; ele sunt nendoielnic rspunztoare de asemenea mbolnviri.Constituentul SER BSP, la 30' ASAT mU/ml ALAT mU/ml Fosfataza alcalin mU/ml GGT mU/ml SDH mU/ml Bilirubina direct mg/dl Bilirubina total mg/dl Colesterolul total mg/dl Colesterolul esterificat, % din total URIN Testul spumei Testul Gmelin-Rosenbach Testul cu albastru de metilen Testul Ehrlich Corpi cetonici Absent 30-70 2-24 4,5-21 Sub 32 0,36-5,8 0,1-0,2 0,01-0,3 Sub 100-200 73 6 Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ Prezent Crescut Crescut Crescut Crescut Crescut Posibil crescut Posibil crescut Crescut Sczut Pozitiv, culoare galben verzuie Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv Enzim ubicvitar; nu crete n toate hepatopatiile Idem Afeciuni hepatobiliare Idem Afeciuni hepatocelulare Boal hemolitic, obstrucie biliar Idem Specificitate redus Specificitate bun pentru ficat Msoar pigmenii biliari urinari Idem Idem Specificitate redus Valori de referin Modificare n IH Semnificaii suplimentare

@ Reperele diagnosticului paraclinic n insuficiena hepatic la taurine

Conduit terapeutic. Din pcate o terapie a leziunilor hepatocelulare nu exist, aa nct efortul trebuie ndreptat spre terapia simptomatic: glucozoterapie, vitaminoterapie, reducerea producerii i absorbiei amoniacului, terapia manifestrilor nervoase i eventual a strii hemoragipare. S-au obinut oarecare rezultate, temporar cel puin, n intoxicaia cu tetraclorur de carbon, folosind: antidiareic 1/2 pachet i 500 g sulfat de sodiu n 3 litri ap, administrat ca breuvaj, 400 ml gluconat de calciu 10% i.v. lent, 10 g acid ascorbic i.m., totul repetat zilnic, pn la ameliorare. Nu s-a putut afirma, sub nici un motiv, c vindecrile au fost consecina acestei terapii sau a hazardului, cci folosindu-se diferite combinaii de perfuzii cu soluii de aminoacizi, metionin, corticosteroizi, nu numai c nu s-a putut influena favorabil evoluia insuficienei hepatice experimentale, ci s-a constatat chiar nrutirea ei n unele cazuri. S-ar putea ncerca utilizarea acidului glutamic (ex. glutarom), cu care s-au obinut rezultate la cai, eventual cu unele mijloace 14

care au dat rezultate la carnasiere, adaptate la aceast specie.Tipul de hepatopatie acut Icteric Anicteric Localizarea leziunii Hepatocelular Biliar Hepatocelular Afeciunile primare Com hepatic puerperal. Colelitiaz, colangit parazitar, cu sau fr fotodermatoz. Dismetabolii: toxemia de gestaie, acidoza lactic, AMLA, parezia de parturiie, sindromul de mobilizare lipidic, cetoza. Intoxicaii: arsen, fosfor, tetraclorur de carbon, antimoniu, micotoxicozele. Boli infecioase: salmoneloza. Organopatii: insuficiena cardiac congestiv, dislocaia abomasului, mastitele acute, ileusul.

@ Hepatopatii acute potenial asociate cu insuficiena hepatic la taurinele adulte

2.6. Insuficiena hepatic la ovine Succesul obinut n reproducerea experimental a insuficienei hepatice acute la oi, fie administrnd plante care conineau alcaloizi pirolizidinici, fie acetat de amoniu i.v. (un veritabil unt sistemic), a confirmat c boala este frecvent i la aceast specie. Tablou clinic. n general, la ovine predomin simptomele de depresie, anorexie, mobilitate redus, eventual sprijinirea cu capul de variate obstacole. Se mai pot observa: bruxism, opistotonus, tremor i convulsii de regul terminale, fotodermatoz, uneori chiar icter, normo- i apoi hipotermie. Umoral, elementul major l constituie i la aceast specie creterea amoniacului sanguin, mult peste limita maxim normal, evaluat la 260 g/dl. Desigur, la aceasta se adaug expresia biochimic a suferinei hepatice. Spongioza substanei albe a SNC este rspunztoare de simptomele nervoase, dei ntre severitatea leziunilor hepatice i cele ale sistemului nervos nu exist o corelaie foarte strict. Diagnostic pozitiv. Starea de depresie, discretele simptome nervoase i eventual fotodermatoza sunt motive pentru care se va efectua investigarea paraclinic. Aceasta din urm aduce elemente decisive, mai ales concentraia mare de amoniac sanguin i firete, testele funcionale hepatice pozitive. ntre acestea menionm testul de ncrcare cu propionat, care const n administrarea de propionat de sodiu 3 mmol/kc i.v. Modificri ale glicemiei mai mici dect 2 mmol, la 7 minute dup administrare, indic insuficiena hepatic la ovine. Probabil c s-ar putea ncerca aceast prob funcional hepatic i la bovine. Diagnostic diferenial. Nu sunt posibile confuzii dect pn n momentul efecturii determinrilor de laborator: meningoencefalitele (boli febrile, cu modificri ale LCR, encefalita, mai ales listerian, fiind o boal febril cu simptome de focar), cenuroza (boal afebril, cu simptome de focar), toxemia de gestaie (foarte des asociat cu insuficiena hepatic, boal caracteristic gestaiei terminale, asociat cu cetonemie, hipoglicemie, uremie i cetonurie), acidoza lactic (asociat cu modificri caracteristice ale lichidului rumenal). Evoluie. Exist puine date foarte certe privind evoluia insuficienei hepatice la oi. Desigur, leziunile grave hepatice nu pot fi vindecate i totui, experimental, s-a constatat regresia spontan a leziunilor SNC n rstimp de 5 zile de la ntreruperea administrrii de acetat de amoniu, ceea ce las s se ntrevad posibilitatea de vindecare. Prognosticul trebuie s fie considerat grav, mai ales n absena unei terapii eficiente. Cadru etiopatogen. Cauzele majore cunoscute ale bolii la ovine sunt: alcaloizii pirolizidinici din unele plante (ex. Senecio jacobeea), eczema facial (provocat de sporidesmin, micotoxin produs de Sporidesmium bakeri), lupinoza micotoxic (asociat cu micetul Phomopsis leptostromiformis, fr a se fi izolat micotoxina rspunztoare), intoxicaia cu tetraclorur de carbon, toxemia de gestaie i poate i alte cauze din cele amintite la bovine. Conduit terapeutic. nlturarea factorului patogen, purgativele uleioase i medicaia 15

simptomatic ar contribui la recuperarea unora dintre bolnavi. 2.7. Insuficiena hepatic la cabaline A. Insuficiena hepatic la mnji Tablou clinic. n caz de unt portosistemic congenital, diagnosticat la un mnz de 11 luni, s-a constatat depresie pn la somnolen, simptome de hiperexcitabilitate, recidivante la intervale de aproximativ 3 sptmni, grimase, anteropulsie i bruxism. Umoral, principalele anomalii au constat n hiperbilirubinemie total (2,1 mg/dl fa de 1,4 mg/dl n mod normal) i direct (0,7 mg/dl fa de 0,4 mg/dl), hiperamoniemie (2,63 g/ml fa de 0,12-0,57 mg/dl) i prelungirea timpului de epurare a BSP (8,5 minute fa de 2,5 0,5 minute). Boala Tyzzer, provocat de Bacillus piliformis, pare s afecteze mnjii de 3-6 sptmni, cu simptome neconcludente sau care au murit subit. S-a constatat, totui, icter, stare comatoas cu hipotermie i hiperperistaltism intestinal. Insuficiena hepatic neonatal afecteaz mnjii de 2-5 zile, care clinic nu prezint dect stare de depresie, normotermie, anorexie, icter intens, eventual hematurie i melen, murind n 1272 ore. La cei 8 mnji studiai s-au gsit urmtoarele modificri umorale, care au fundamentat diagnosticul intravital: concentraie mare de amoniac sanguin (fa de 13-108 g/dl n mod normal), creterea raportului dintre aminoacizii aromatici i aminoacizii ramnificai, hiperbilirubinemie (fa de 0,2-2 mg/dl n mod normal), activitate seric crescut a GGT (fa de 4,3-13,4 mU/ml n mod normal), a fosfatazei alcaline (fa de 566 mU/ml n mod normal) i a SDH (fa de 1,9-5,8 mU/ml n mod normal). Modificrile umorale indicau insuficiena hepatic, leziune hepatobiliar i hepatocelular, ceea ce s-a confirmat morfopatologic. S-a mai constatat hipoglicemie i prelungirea timpilor de coagulare. Diagnostic pozitiv. Depresia pn la starea comatoas, icterul, unele teste funcionale hepatice pozitive (BSP, bilirubina, enzime) i hiperamoniemia sunt suficient de caracteristice pentru a permite recunoaterea neechivoc a insuficienei hepatice acute. n boala Tyzzer, grupurile intracitoplasmatice hepatocitare de bacili la marginea focarelor de necroz slujesc diagnosticul pozitiv etiologic. Mai dificil este diagnosticul unor anastomoze portosistemice, care ar reclama angiografia. Icterul neonatal poate ilustra anemia hemolitic, i ea caracterizat de letargie, dar n care se constat i hemoglobinurie sau cel puin hemoliza intravascular. Evoluia a fost scurt (cel mult 2 zile) i mortal la toate cazurile, pacienii murind n com sau fiind supui eutanasiei, din cauza reduselor perspective de supravieuire. Prognostic. Deocamdat prognosticul este defavorabil, ntruct leziunile hepatocerebrale sunt att de grave nct nu permit s se ntrevad posibiliti de vindecare spontan; pe de alt parte, procedeele terapeutice ncercate pn n prezent au euat. Cadru etiopatogen. Cu excepia bolii Tyzzer, a rinopneumoniei ecvine i a untului portosistemic, nu se cunoate natura agenilor hepatopatogeni implicai. Conduit terapeutic. S-a ncercat folosirea perfuziilor cu glucoz, lichide poliionice, administrarea de antibiotice (ex. gentamicin), corticosteroizi, fr nici un efect favorabil. Probabil c protocolul terapeutic va trebui remaniat, dup principiile i cu mijloacele ce vor fi menionate la cabalinele adulte i la carnasiere. B. Insuficiena hepatic la caii aduli Tablou clinic. Exist dou simptome majore pentru care se solicit de obicei consultaia: icterul i simptomele nervoase. Dei ordinea instituirii lor nu este ntotdeauna aceasta, ele sunt deosebit de impresionante pentru deintor, care se alarmeaz, nu rareori suspicionnd rabia. Anamneza poate relata instalarea brusc a anorexiei, eventual constipaia, culoarea galben a ochilor (de fapt a conjunctivei sclerale), starea de somnolen sau dimpotriv, de agitaie extrem, pacientul neputnd fi stpnit prin nici un mijloc. Au fost i cazuri cnd s-a relatat c pacientul a orbit, c nu mai vede obstacolele sau chiar c ar fi agresiv. De asemenea, se mai poate relata despre furajele consumate i eventual despre administrarea unor preparate biologice pe baz de ser 16

de cal, cu 30-90 zile nainte de mbolnvire. La examenul obiectiv se constat adesea rni cutanate, provocate n cursul crizelor de agitaie. esutul conjunctiv subcutanat denudat n asemenea situaie are o nuan glbuie, un prim indiciu al icterului. De obicei, mucoasele aparente sunt hiperemiate i edemaiate n primul rnd din cauza traumatismelor, ceea ce, mpreun cu icterul, confer o nuan portocalie crmizie. Cel mai bine se poate aprecia culoarea icteric la nivelul conjunctivei sclerale. Mai este posibil ca pe mucoase, mai ales pe cea a corpului clignotant, s apar peteii, atestnd fragilitatea vascular, precum i coagularea deficitar a sngelui. Simptomele nervoase pot fi extrem de variabile, n funcie de tipul bolii primare, dar i de timpul scurs de la debut. n leucoencefalomalacia solipedelor, consecutiv consumului de porumb mucegit cu Fusarium moniliforme, predomin starea de torpoare, care se accentueaz progresiv, culminnd n cele din urm cu starea comatoas final. Pe acest fond ns, nu sunt rare cazurile cnd, spre sfritul bolii, deci n cteva zile, apare anteropulsia, mersul n manej i chiar rnanifestri de hiperexcitabilitate i agresivitate. Sunt posibile i nistagmusul i protruzia limbii. Dei aceast ultim form de boal nu a fost nc semnalat la noi, este posibil ca episoadele ntlnite n timpul iernii s se datoreze unei micotoxicoze, foarte probabil corelat chiar cu Fusarium moniliforme (fumonizinele) sau corespund cu boala Theiler (hepatita postvaccinal a cailor). S-au ntlnit, ntr-adevr, cazuri care se puteau ncadra n boala Theiler i care la consultaie nu prezentau dect icter i simptome nervoase minore: micri frecvente ale buzelor i limbii, pe fondul unei stri de apatie. Dar foarte curnd, aceste simptome se accentueaz, ncepnd bruxismul, apoi masticaii n gol care devin att de violente nct se pot produce fracturi dentare grave i aproape ntotdeauna, traumatisme linguale grave. Concomitent se poate constata anteropulsia nestvilit, exprimat i prin tendina de a escalada obstacole insurmontabile, dup care adesea pacienii cad pe spate sau lateral, constituind un pericol deosebit pentru persoanele din preajm. Aceste accese pot dura de la cteva minute la 20-30 minute, survenind intervale de relativ acalmie, n cursul crora pacienii sunt mai linitii i pot fi consultai, prezentnd eventual tremurturi musculare i transpiraii. Evident, n cursul crizelor caii i provoac adesea traumatisme grave. n final, dup 1-2 zile de evoluie, bolnavii adopt decubitul lateral, poziie n care pot prezenta convulsii sau pedalri i mor prin oc toxic sau sincop cardiac. Marile funciuni sunt modificate: tahicardie i tahisfigmie, posibil aritmii, sufluri cardiace, respiraie neregulat (alcaloz metabolic). Temperatura intern poate fi crescut, n special datorit agitaiei pacientului; aceast hipertermie a fost interpretata de unii autori ca un indiciu de hepatit, mai curnd dect de hepatoz, ceea ce rmne ns de demonstrat. Un simptom cu mari implicaii patogene l constituie ns staza digestiv i desigur, n primul rnd cea intestinal. Dac n intoxicaia cu alcaloizi pirolizidinici se pot observa tenesrne, n cursul crora se pot expulza cteva crotine, acoperite cu mucus coagulat de culoare portocalie, n alte forme de boal rareori se constat eliminare de fecale. De altfel, ascultaia abdomenului i palpaia transrectal nu fac dect s confirme o coprostaz sever i greu de remediat terapeutic. La unii pacieni se poate constata i fotodermatoza, mai ales pe faa dorsal a regiunii nazale, frunte, bot, buze, urechi, membre, mai ales dac prul este scurt. S-a constatat ns c ea devine evident relativ trziu, n convalescen, sub form de escare, a cror eliminare las dedesubt pielea regenerat. Stadiul timpuriu al fotodermatozei (eritem, veziculaie) este rar observabil. Paraclinic, se constat o serie de modificri ale urinei i mai ales ale sngelui. Urina are culoare nchis, roie brun sau brun nchis, poate prezenta proteinurie masiv, bilirubinurie i urobilinogenurie importante i chiar hematurie; proba spumei este pozitiv. Examenul sngelui relev: hiperbilirubinemie (de altfel, culoarea plasmei sau a serului este sugestiv, chiar fr a mai doza bilirubina), creterea activitii unor enzime hepatospecifice (SDH, GGT, fosfataza alcalin) i a unora ubicvitare (transaminazele, LDH, MDH), hipercolesterolemie, ncetinireaVSH-ului, ntrzierea timpului de epurare a BSP, hiperamoniemie (N = 13-108 g/dl). Diagnostic pozitiv. Recunoaterea insuficienei hepatice la caii aduli (ca de altfel i la alte solipede) se poate bizui pe cteva elemente clinice i paraclinice deosebit de preioase: simptome nervoase (depresie i/sau hiperexcitabilitate, anteropulsie), icter, eventual fotodermatoz, 17

coprostaz, apoi hiperbilirubinemie i hiperbilirubinurie, hipercolesterolemie, creterea activitii enzimelor hepatospecifice, hiperamoniemie, ntrzierea VSH-ului i a timpilor de coagulare. Trebuie ns subliniat c nici unul din aceste simptome nu este patognomonic singur. Pe de alt parte, nici unul din aceste simptome i nici toate luate mpreun nu informeaz asupra factorului hepatopatogen. Diagnostic diferenial. Nu sunt numeroase bolile care s poat fi confundate cu insuficiena hepatic la cai. Un obiectiv important l-ar constitui ns precizarea factorului hepatopatogen, obiectiv care necesit ns o ancheta epidemiologic practicabil numai dup terapia intensiv necesitat de aceast urgen. Se pot ntreprinde investigaii toxicologice (prezena unor plante care conin alcaloizi pirolizidinici), micologice i micotoxicologice (furaje contaminate cu Fusarium moniliforme), virusologice (testul Coggins pentru anemia infecioas, radioimunodiagnosticul pentru virusul hepatitei B a omului).IH Simptome nervoase - depresie - ataxie - anteropulsie - mers n manej - incoordonare - masticaii n gol - pareza limbii Icter, nuane diferite Fotosensibilizare Manifestri de colic Febr TFH pozitive - hiperbilirubinemie - hipercolesterolemie - hiperamoniemie - activitatea enzimelor hepatospecifice crescut Meningo- Rabie Copro- AIE Intoxicaie Lepto- ColedoEncefalostaz Cu fenospiroz colitiaz mielit tiazinice + + + iniial + + rar + + + + + + + + + +

+ + + + + + + + rar + + + +

@ Repere de diagnostic diferenial n insuficiena hepatic la cabaline

Evoluie. Din momentul apariiei simptomelor clinice, dac nu se ntreprind msuri terapeutice, evoluia nu depete 6-24 ore n boala Theiler, sfritul fiind, aproape fr excepie, fatal. Sunt citate cazuri de vindecare spontan, n condiii experimentale, dac doza de hepatotoxic a fost moderat i administrat numai temporar. n asemenea situaii, boala poate trena 7-9 zile. Este foarte posibil ca naintea apariiei simptomelor clinice, o hepatopatie s evolueze timp mai mult sau mai puin ndelungat, cu manifestri total necaracteristice (cum ar fi chiar ciroza hepatic, rar la cai): apetit capricios, slbire, pr mat, alternri de diaree cu coprostaz. Rareori asemenea subieci sunt controlai n privina funciilor hepatice, dei un asemenea control ar aduce importante elemente (TFH pozitive). n intoxicaia cu alcaloizi pirolizidinici sau cu fumonizine, explozia simptomatic are loc dup mai multe sptmni de consum a substratului toxic. Prognostic. Chiar cu tratament, prognosticul insuficienei hepatice acute la cai este grav. Dei lipsesc statisticile privind procentul de vindecare, n general acesta nu depete 30-40%. Cadru etiopatogen. Factorii hepatopatogeni capabili n mod cert s provoace insuficiena hepatic acut la cai sunt: (1) alcaloizii pirolizidinici (prezeni n plante cum ar fi Senecio, Crotalaria, Amsinckia i poate altele, care la noi nu au fost nc n mod cert corelate cu 18

insuficiena hepatic, dei unele se gsesc pe puni i n fn: trifoiul hibrid); (2) Fusarium moniliforme (micet care colonizeaz frecvent porumbul i produce fumonizina B1,i cu care s-a reprodus experimental leucoencefalomalacia la cai; (3) Stahybotrys alternans (posibil). n privina unei etiologii virale, n boala Theiler mai ales, se susine implicarea unui virus nrudit antigenic cu virusul hepatitei B de la om. Este foarte posibil ca enzootiile de hepatit semnalate n unele publicaii s nu fi fost, de fapt, dect tot o enzootie de hepatoz toxic, mai ales c transmiterea experimental a bolii n-a reuit niciodat. Faptul c boala Theiler (aa numita hepatit postvaccinal a cailor) apare la 30-90 zile dup inocularea unor preparate biologice pe baz de ser de cal ar putea pleda pentru o viroz lent, dar permite i ipoteza unei reacii imune ntrziate (autoimunitate). n orice caz, factorii hepatopatogeni determin leziuni hepatice foarte variate, mergnd de la steatoz pn la necroz. Conduit terapeutic. Adesea intervenia terapeutic este tardiv, leziunile avnd o gravitate extrem i fiind incurabile. Reamintim c leziunile ca atare nu pot fi influenate terapeutic, c deci trebuie aplicat o medicaie simptomatic, menit nainte de toate s lase timp ficatului s se regenereze, prin reducerea la minim a condiiilor hepatopatogene. Astfel, este bine s asigurm pacientului un adpost linitit, cu pereii cptuii sau eventual protejai cu baloi de paie i aternut gros, pentru a reduce la minim riscul unor traumatisme grave. Nu se contenioneaz bolnavii, ntruct n cursul crizelor ei dezvolt o for nebnuit, care face ineficiente sau chiar periculoase mijloacele uzuale. Calmarea pacienilor foarte agitai se poate obine cu combelen administrat i.m., n doz de 1 ml/100 kg m.c. Se apeleaz apoi la medicaia cu glutarom (glutamat de sodiu), 1.500 ml (150 fiole a 10 ml), i.v. ct se poate de lent, eventual chiar n soluie de glucoz 5%, repetat zilnic sau de 2 ori pe zi, n funcie de gravitatea cazului. Evacuarea coninutului digestiv este obiectivul terapeutic cel mai dificil de atins. S-a observat, la necropsie, c purgativul, fie el uleios sau salin (ultimele ar trebui evitate), rmne de cele mai multe ori n stomac, neajungnd s-i exercite efectul, din cauza coprostazei. Din acelai motiv, exist rezerve n privina succesului administrrii orale de neomicin (10-15 g de 4 ori pe zi), menit s reduc activitatea bacterian intestinal, productoare de amoniac. S-au obinut unele succese cu clisme nalte, dar ele sunt extrem de greu i chiar periculos de aplicat la pacienii cu manifestri de excitaie nervoas. S-a mai folosit glucoza n perfuzie, nedepind 0,4 g/kc, asociat cu acid ascorbic, 10 g n soluie de glucoz sau singur i.m. Nu s-au folosit nc corticoizii la un numr suficient de cazuri pentru a putea evalua eficiena lor terapeutic, dei teoretic ar putea gsi indicaii n insuficiena hepatic. Tratamentul rnilor provocate n cazul crizelor trebuie fcut cu toat grija, att local, ct i general (penicilin, streptomicin). 2.8. Insuficiena hepatic la cini Tablou clinic. i la cini, insuficiena hepatic acut evolueaz cel mai des cu simptomele bolii hepatocerebrale, indiferent de hepatopatia primar. ntocmai ca i la alte specii, encefalopatia hepatic nu echivaleaz cu suferina hepatic, survenind ciclic ca o expresie clinic extrem, fie a unei hepatopatii acute grave, fie a stadiului final al unei hepatopatii cronice progresive. Simptomele neurologice survin uneori la pacieni care anterior au prezentat pierdere n greutate, cu apetit capricios, rareori vomitri i/sau diaree. n orice caz, ele sunt nsoite i de alte manifestri care, interpretate izolat, pot duce la mari confuzii, cu att mai mult cu ct asocierea lor nu este stereotip, putnd varia considerabil de la individ la individ. O ealonare n timp i ca frecven a simptomelor este dificil, totui n ordinea frecvenei lor, ar fi urmtoarele: depresie, apatie, polidipsie, scdere n greutate, anorexie, vomitri, diaree, dispnee, timpanism postprandial. Dintre simptomele neurologice, mai frecvente sunt: ataxia, anteropulsia i dromomania, crizele epileptiforme, mersul n manej, sprijinirea capului de obiecte, amauroz, stupoare. Ascita i icterul se ntlnesc rar, iar febra poate indica o hepatit contagioas. La unii subieci, simptomele neurologice se accentueaz postprandial. Elemente de mare valoare diagnostic ofer explorarea paraclinic: retenia BSP peste 9% la 30 minute, ALAT peste 24 mU/ml, amoniacul sanguin peste 120 l/dl, fosfataza alcalin peste 19

137 mU/ml, raportul dintre aminoacizii ramnificai i cei aromatici de 1:1,5 n loc de 3:3,5. n cazul anastomozelor portosistemice, cele mai frecvente simprome clinice sunt: apatia, pierderea n greutate, polidipsie, anorexie, vomitri, incoordonare, atacuri de mers n manej, modificri de contien, amauroz, diaree, stupoare, ascit, iar unii subieci prezint i litiaz cu urat de amoniu. Toate simptomele menionate se pot combina ntre ele n grade i maniere diferite, dar tabloul clinic global este suficient de sugestiv pentru clinician. Diagnostic pozitiv. Apatia, polidipsia, crizele ciclice de boal hepatocerebral, temperatura intern normal sau subnormal (cel mai des) i mai ales amoniacul sanguin crescut, ca de altfel i celelalte teste funcionale hepatice, fundamenteaz diagnosticul pozitiv. Biopuncia ficatului poate orienta n privina leziunilor hepatice. n cazul suspiciunii de anastomoz portosistemic, numai splenoportografia ar putea fixa un diagnostic pozitiv. Orientativ, vrsta tnr este un argument n favoarea anastomozei, fr a fi, evident, un element de certitudine. Cteva repere de diagnostic al unor afeciuni primare asociate cu insuficiena hepatic acut: (1) hepatita contagioas (poate evolua supraacut sau acut cu febr, tonsilit, proteinurie i evident TFH pozitive, n timp ce icterul lipsete); (2) ciroza hepatic (trebuie suspicionat n primul rnd la indivizii cu ascit i lichid peritoneal cu 3-3,5 g/dl protein, biopuncia aducnd precizrile necesare); (3) hepatita cronic activ (este ilustrat de tulburri, mai ales digestive recidivante, cu TFH pozitive); (4) hepatita cronic progresiv ereditar (culmineaz tot cu encefalopatia hepatic, aceasta fiind precedat de episoade acute de anorexie, vomitare, slbiciune, letargie i deshidratare, apoi, dup luni de zile urmnd icterul, ascita, cahexia, anemia hemolitic acut, desigur TFH pozitive, nivelul sczut de ceruloplasmin i concentraii enorme de cupru n ficat: 850-10.600 g/g SU, n loc de 90-360 g/g SU); (5) anastomozele portosistemice (pot fi recunoscute prin msurarea amoniemiei sau mai bine cu testul de toleran la amoniac, care se realizeaz astfel: se administreaz oral cu seringa 100 mg/kc NH4Cl, maxim 3 g/animal n 20-50 ml ap cald, iar n caz de anastomoz portosistemic, amoniemia crete de la aproximativ 80 g/dl la 150-160 g/dl). Accentuarea sau apariia simptomelor neurologice postprandial, mai ales dup un aport mare de protein, este un indiciu preios (dei inconstant) de insuficien hepatic. Diagnostic diferenial. Apatia cu polidipsie pot nsoi i uremia, dar i diabetul (ambele mai frecvente la animalele vrstnice), n timp ce manifestrile nervoase pot nsoi o meningoencefalit acut (boal febril, cu modificri ale LCR), epilepsia, ileusul i alte afeciuni gastrointestinale, precum i leptospiroza (care evolueaz cu febr, icter franc de obicei i serologie pozitiv). La nici una din acestea ns, amoniacul sanguin nu este crescut. Evoluie. Din momentul instituirii bolii hepatocerebrale, evoluia este de regul mortal n 1-3 zile. Hepatita cronic activ poate evolua timp ndelungat, ca de altfel i ciroza, aprnd episoade moderate recidivante de boal hepatocerebral, deseori neobservate sau, ntruct se asociaz cu tulburri digestive, confundate cu alte afeciuni gastrointestinale. n mare msur, evoluia insuficienei hepatice, nainte de instalarea BHC, coincide cu cea a bolii primare. Prognosticul este grav, diagnosticul de insuficien hepatic la cine corespunznd unor leziuni hepatoencefalice greu de influenat terapeutic. Cadru etiopatogen. Cauzele insuficienei hepatice acute la cini pot fi grupate n anomalii congenitale i hepatopatii ctigate. Din prima categorie fac parte: (1) anastomozele portosistemice (ductul venos Arantius, port-cav, port-azigos, port-cav-azigos); (2) defecte enzimatice n ciclul ureei (deficit de arginosuccinat sintetaz i/sau de ornitintranscarbamilaz, de arginaz); (3) defecte ereditare n metabolismul cuprului (la rasele West Highland White Terrier, Pinscher, Bedlington Terrier i posibil la Cocker Spaniol i Labrador Retriever, dei acest sindrom nu are o denumire consacrat la cini intoxicaia cu cupru, hepatita cronic progresiv a Bedlington Terrierilor se aseamn foarte mult cu boala Wilson de la om, boal ereditar transmis printr-un factor autosomal recesiv, caracterizat prin intoleran la cuprul n concentraie normal din hran, cu acumularea enorm a cuprului n ficat i concentraii normale de cupru i ceruloplasmin n plasm). n categoria hepatopatiilor ctigate intr: (1) alterrile cronice ale parenchimului hepatic (ciroza relativ rar la cini, 15% din biopsii, hepatita cronic activ 20

sechel a hepatitei virale, 8% din biopsii, tumorile hepatice); (2) hepatopatii cronice cu creterea presiunii portale (acestea, inclusiv ciroza, pot determina formarea de anastomoze portosistemice, ctigate deci, spre deosebire de cele congenitale); (3) insuficiena hepatic acut (toxice hepatocelulare CCl4, Cu, As, Hg, aflatoxinele, hepatita contagioas viral Rubarth, leptospiroza, steatoza din diabet, boala Cushing i hipotiroidism, insuficiena cardiac dreapt). Patogeneza este identic celei de la alte specii. Conduit terapeutic. Obiectivele terapeutice la cini sunt: ndeprtarea toxicului (cnd este cazul), reducerea amoniacului din organism, reducerea concetraiei de acizi grai liberi din snge, normalizarea aminoacizilor sanguini. n cazul hepatitei progresive ereditare se recomand administrarea de D-penicilamin n doz de 0,12-0,25 g, cu aproximativ 30 minute nainte de fiecare mas, toat viaa animalului (exist i rare cazuri de intoleran gastric). n anastomozele portosistemice, singura soluie este intervenia chirurgical, constnd n ligaturarea parial sau total a anastomozelor. Principalul obiectiv al terapiei l constituie ns reducerea concentraiei de amoniac din intestin, circulaie i LCR. n acest scop, se va reduce aportul proteic din hran (la pacienii care nc mai consum) la aproximativ 1 g/kc, se vor aplica clisme i se va administra neomicin n doz de 15 mg/kc pe cale oral, tot la 6 ore, laxative cum ar fi lactuloza-dizaharid sintetic, care reduce absorbia intestinal de amoniac i inhib activitatea ureazic bacterian (12% n hran), precum i compui pe baz de arginin i ornitin (10 g pe cale i.v.). Terapia de durat pentru pacienii stabilizai presupune, pe lng restriciile dietetice menionate, administrarea de L-dopa n doz de 4-10 mg/kc oral, de 1-3 ori pe zi, respectiv compui de ornitin i arginin n doz zilnic de 1-1,5 g pe cale oral. 2.9. Insuficiena hepatic la pisici Tablou clinic. Manifestrile clinice majore, n afar de cele neurologice, constau, dup frecven, n: anorexie, cahexie, apoi sialoree i febr adesea cu caracter intermitent, mai rar atrofia ficatului i hipotrepsia, hipertrofia renal i polidipsia cu poliurie. Simptomele neurologice (tot n ordinea frecvenei) sunt: depresie, apatie, somnolen, atacuri de contracii tonicoclonice, ataxie, nistagmus i midriaz, i rar tendina de automutilare, concomitent cu atacuri dup consumul hranei. i n cazul pisicilor, elementele majore ale recunoaterii bolii sunt furnizate de explorarea paraclinic, n primul rnd de valoarea mult crescut a amoniemiei (peste 120 g/dl), a activitii unor enzime circulante, cum ar fi ASAT (peste 40 mU/ml), ALAT (peste 50 mU/ml), fosfataza alcalin (peste 50 mU/ml) i GLDH (peste 6 mU/ml). Este de asemenea crescut retenia BSP (normal 5% dup 30 minute). S-ar mai putea obine date prin msurarea aminoacidemiei, n sensul c scade raportul dintre aminoacizii ramnificai i cei aromatici de la 3-3,5 la 2 i chiar mai puin. Alte modificri umorale, mai puin semnificative pentru diagnostic, sunt: hipoalbuminemia, hipergamaglobulinemia i o hipoglicemie moderat, uneori hipokalemie i alcaloz, respectiv anemie microcitar hipocrom. Diagnostic pozitiv. Relatarea anamnestic a complexului anorexie-cahexie-slbiciune, alturi de simptomele nervoase (care de obicei determin solicitarea consultaiei), justific suspiciunea de insuficien hepatic. Identificarea acestor manifestri i n cursul consultajiei i n primul rnd a modificrilor paraclinice caracteristice (hiperamonemie, TFH pozitive) ngduie fixarea diagnosticului. Angiografia portal permite diagnosticul anastomozelor portosistemice, iar biopsia, orientarea diagnosticului morfopatologic i a celui etiologic (ntr-o oarecare msur). Diagnostic diferenial. Rezultatele examenului paraclinic nu las nici un dubiu. Trebuie ns avut n vedere c, mai mult dect la cini, simptomele neurologice pot sugera i rabia, motiv pentru care pacienii vor fi manipulai cu maxim pruden. Evoluie. Mortalitatea timpurie (n 1-3 zile) depete 50% la pisicile cu simptome nervoase. Recidive repetate, pe fondul unei stri de persistent depresie, pot fi ntlnite n anastomozele portosistemice sau n ciroza hepatic (rar i la pisici). Prognosticul este grav att pe termen scurt, ct i pe termen lung. Chiar ligatura anastomozelor portosistemice este urmat deseori de complicaii, cum ar fi ascita i ocul. 21

Cadru etiopatogen. Afeciunile cunoscute n mod cert c provoac boala la pisici sunt: anastomozele portosistemice, congenitale sau ctigate, ciroza hepatic, hepatita i steatoza acut, distrofia hepatic toxic. Exist cteva particulariti notabile la pisici, n comparaie cu cinii i n primul rnd incidena mai redus a bolii. Aceasta n ciuda faptului c la pisici sngele portal conine de peste 2 ori mai mult amoniac dect la cini (750-800 g/dl, fa de aproximativ 365 g/dl), precum i a faptului c necesarul de protein la pisici este de 16-19%, fa de 4% la cini. Pe de alt parte, pisicile sunt deosebit de sensibile la deficitul de arginin (necesar minim 0,89 SU n hran), situaie n care fac, cu mult promptidudine (experimental n 2 ore), simptomele bolii hepatocerebrale. Patogeneza este dominat tot de hiperamoniemie i de modificarea raportului dintre aminoacizii ramnificai i cei aromatici. Conduit terapeutic. Medicaia conservativ presupune clisme repetate cu soluie salin izoton, administrarea oral de neomicin 20 mg/kc de 4 ori pe zi, lactuloz sirop 1-2 g n 2-3 reprize zilnic i o diet hipoproteic i hiperglucidic. Se mai recomand L-dopa, iar n cazul atacurilor recidivante, 3-6 mg/kc de fenobarbital, o singur dat. 3. Principalele hepatopatii 3.1. Hepatopatii mai speciale Eczema facial la rumegtoare se datoreaz consumului de plante invadate de micetul Sporidesmium bakeri, a crui micotoxin (sporidesmina) este hepatotoxic. Clinic, se constat fotodermatoz, eventual diaree, incoordonare locomotoare, micri automate, tremurturi musculare, decubit, pedalri i com. Lupinoza micotoxic la ovine este provocat de consumul lupinului infestat cu micetul Phomopsis leptostromiformis. Micotoxina este nc necunoscut. Clinic, se constat depresie, nistagmus, micri de pendulare ale capului, imposibilitate de ridicare din decubit i com final. Leucoencefalomalacia ecvinelor survine ca urmare a consumului de porumb infestat cu Fusarium moniliforme. Micotoxina este fumonizina B1 i poate fi produs i de Fusarium proliferatum. Clinic, dup mai puin de 14 zile de consum a furajului toxic apar: inapeten, torpoare i chiar stupoare, mers n manej, anteropulsie, amauroz, paralizii ale nervilor cranieni (inclusiv glosofaringian), apoi decubit, pedalri, o scurt faz de hiperexcitabilitate i com final. Marile funciuni rmn normale. Icterul este posibil, dar nu constant. 3.2. Hepatita postvaccinal a ecvinelor (boala Theiler) Boala se ntlnete la cai i alte ecvine n urma administrrii de seruri imune sau vaccinuri mpotriva unor boli infecioase (pesta ecvin african, rinopneumonie, antrax, tetanos), preparate pe baz de ser de cal. Evoluia este rapid i cel mai des mortal. Tabloul clinic nu difer substanial de insuficiena hepatic a ecvinelor provocat de alte cauze. Primele simptome se nregistreaz la 50-90 zile dup administrarea unor preparate biologice patogene. Pe fondul unei stri de depresie mergnd pn la imobilitate, se constat icter franc i episoade de excitaie cortical, cu anteropulsie, tremurturi, agitaie, bruxism etc. Aceste manifestri se datoreaz hiperamoniemiei. Diagnostic pozitiv. Coexistena icterului cu manifestrile nervoase, hiperamoniemia, cunoaterea anamnestic a aplicrii unor poduse biologice preparate pe baz de ser de cal cu 2-3 luni anterior mbolnvirii, precum i evoluia rapid, sunt elementele de sprijin ale diagnosticului pozitiv, inclusiv etiologic. n celelalte forme de insuficien hepatic a cabalinelor, evoluia este considerabil mai lung. Altfel, simptomele nu difer ntru nimic. Evoluie. Boala evolueaz rapid spre exitus, n 12-48 ore. Pacienii care nu mor ntre timp, pot prezenta semnele