+ All Categories
Home > Documents > Ficat alcoolic2015

Ficat alcoolic2015

Date post: 11-Jan-2016
Category:
Upload: madalina-tartalea
View: 285 times
Download: 3 times
Share this document with a friend
Description:
curs gastro fundeni
89
Ficat alcoolic Conf. Dr. Mircea Manuc
Transcript
Page 1: Ficat alcoolic2015

Ficat alcoolic

Conf. Dr. Mircea Manuc

rezident
anuc
Page 2: Ficat alcoolic2015

* Generalitati

• Consumul de alcool face parte din cotidianul societatii moderne, constituind aproape o “norma comportamentala”, fiind legal, usor accesibil si ieftin.

• consumul excesiv si sustinut poate duce la dependenta si genera multiple afectiuni, intre care boala hepatica alcool indusa (BHA) are impactul cel mai mare asupra morbiditatii si mortalitatii generale, si implicit a serviciilor de sanatate publica.

• BHA reprezinta probabil cea mai veche afectare hepatica cunoscuta (alcool cunoscut din neolitic - 10000 BC)

Page 3: Ficat alcoolic2015

* Generalitati (II)

• Boala hepatica alcool indusa este o afectiune foarte frecventa in lume

• Exista variatii geografice semnificative (ex. religie)• Consumul de alcool este in crestere in lume• Asocierea alcool -ciroza = 1793 (M. Baillie)• Ciroza a 4-a cauza de deces in SUA• 80-90% din etanolici nu au afectare hepatica

Page 4: Ficat alcoolic2015

Evaluarea consumului de alcool- cat de mult e prea mult

• “unitatea standard” – care corespunde la 14 grame de alcool absolut.

• Pentru calculul cantitatii de alcool absolut consumate, trebuie sa se cunoasca concentratiile in diversele bauturi alcoolice:

• bere – circa 5% alcool• vinuri de masa - circa 12% alcool• vinuri desert (porto, sherry) – circa 17% alcool• lichioruri, aperitive – circa 24% alcool• distilate (tuica, whisky, vodka, gin) – circa 40%

alcool.

Page 5: Ficat alcoolic2015

• In acord cu datele epidemiologice, sunt expusi riscului de a dezvolta o boala cronica hepatica – M - peste 4 unitati/zi , sau 14 unitati/saptamana, – F - peste 3 unitati/zi, sau 7 unitati/saptamana,

• Un consum zilnic de peste 40-80 gr alcool/zi la barbati, respectiv de 20-40 gr/zi la femei va conduce cu siguranta la dezvoltarea BHA dupa un interval de 10 ani

Page 6: Ficat alcoolic2015

Epidemiologie

• Studiile populationale arata ca in SUA si Europa de Vest,

• - 68% din populatie consuma cel putin odata pe luna alcool.

• - 10% din populatie consuma minim 2 unitati/zi. Consecintele acestui fapt sunt urmatoarele:

• - 10% din consumatorii de etanol sunt raspunzatori de 50% din consumul total

• - 7,4 – 8,5% din americani intrunesc conditiile de abuz sau dependenta de alcool (American Psychiatric Association)

• - 15% din consumatori vor dezvolta BHA

Page 7: Ficat alcoolic2015

• - 44% din mortalitatea prin boala cronica hepatica este indusa de alcool

• - 3 - 5% din mortalitatea generala poate fi atribuita direct sau indirect consumului de etanol, alcoolismul fiind in primele 10 cauze de deces.

• - mortalitatea este mica la tineri, insa creste exponential la varsta medie, atingand un peak la grupa de varsta > 60 ani.

• Ponderea semnificativa in decesele pe grupe varsta apare insa la grupa 45-54 ani, grupa de varsta unde reprezinta a 4-a cauza de deces

Page 8: Ficat alcoolic2015

epidemiologie

• Diferente mari regionale (religie, genetica)• Prevalenta scade din 1970 , insa se

constata o crestere in ultimii 10 ani• Mortalitatea

– 14/100000 Franta– 9/100000 SUA

• Nivel consum de risc – 40 – 80 g/zi barbati– 20-40 g/zi femei

Page 9: Ficat alcoolic2015

Afectarea hepatica la alcoolicifactori de risc

• Doza si durata consumului de alcool– Bautori cu risc crescut, dupa minim 5 ani, – nu conteaza tipul (?) ci numai cantitatea (studii care arata ca

distilatele si berea au dat mai multe afectiuni decat vinu l)– consumul zilnic mai periculos decat cel ocazional– Consumul in afara mesei este mai periculos– *cel putin 2 zile/sapt sa nu bea

• Sexul– Femeile mai susceptibile decat barbatii (Activ ADH gastrica ?,

Estrogeni, Hpermeabilitatea intestinala endotoxinemie ?)• Factori genetici

– Modele comportamentale (polimorfism genic)• Factori nutritionali

– Malnutritia proteic-calorica (nivel socio-economic scazut)• Infectii cu virusuri hepatitice

– Coexistenta virus + alcool leziuni mai severe

Page 10: Ficat alcoolic2015

Factorii genetici

• Predispozitia genetica la dependenta de alcool si BHA a fost dovedita cert de studiile familiale si pe gemeni, estimandu-se o “ereditate” de 50-60%

• In prezent, asocierea BHA cu polimorfismul genic este departe de a fi clarificata. Rolul componentei genetice este cert, insa fara indoiala ca pentru fiecare individ BHA apare ca rezultatul unei combinatii proprii de variante genetice si factori externi.

Page 11: Ficat alcoolic2015

Factorii genetici (II)• a) Polimorfismul genic al genelor ce codeaza enzimele ce intervin in

metabolizarea etanolului: ADH, ALDH, CYP2E1, – variante de ADH mai putin active ce faciliteaza toxicitatea directa a

etanolului prin intarzierea formarii acetaldehidei, sau prin devierea metabolizarii etanolului catre mecanismul non-ADH, potential mai toxic

– variante de ALDH care cresc sensibilitatea hepatica la etanol,– variante CYP2E1 care au o mai mare abilitate de a metaboliza

etanolul,crescand procentul etanolului metabolizat pe aceasta cale, si generand metaboliti intermediari toxici

• b) Polimorfismul genic al genelor ce intervin in mecanismele imunologice ale BHA: – variante ale genei ce codeaza expresia CD14 la nivelul celulelor Kupfer

ce determina o hipersensibilitate a acesteia la endotoxinemie. – variante ale genelor ce codeaza citokinele proinflamatorii (TNF-alfa) sau

antiinflamatorii (Il-10) ce determina un raspuns imun alterat

Page 12: Ficat alcoolic2015

infectia cronica VHC

• Relatia particulara alcool-VHC – 70% din pacientii infectati cu C au un istoric de consum de

etanol,– 30% din pacientii cu BHA au infectie cronica VHC.

• Consumul de alcool la cei cu hepatita cronica VHC duce mai rapid la evolutia catre ciroza, doza > 50 gr/zi, reprezentand factor de risc independent de dezvoltare a cirozei.

• etanolicii au nivele mai crescute ale viremiei VHC si o rata de raspuns mai mica la terapia antivirala.

• Aceasta asociere genereaza un numar mai mare de hepatocarcinoame.

Page 13: Ficat alcoolic2015

Toxicitatea hepatica a alcoolului

Page 14: Ficat alcoolic2015
Page 15: Ficat alcoolic2015
Page 16: Ficat alcoolic2015

Ingestie alcool

Metabolizare la acetaldehida

Scaderea metabHepatice a AG steatoza

Mediatori proinflamatoriRecrutare cell imuneIn ficat

Fixarea proteinelor modif.De catre diverse celule(endoteliale, Kupfer, dendr.)

Efectul toxic al metab. Necroza hepatocitara

Formarea metabolitilorIntermediari, cuplareaCu proteine endogene

Necroza hepatocitara formare de autoanticorpi

Necroza hepatocitaraExtinsa + fibroza ciroza

Page 17: Ficat alcoolic2015
Page 18: Ficat alcoolic2015

Drogurihormoni

NADPH

NADP

MEOS(P450-2E1)

Metab.polari

ETANOL

acetaldehida

acetat

ADH

NAD

NADH

hidrogen

piruvat

Glucoza (hipoglicemie)

lactat

hiperlacticedimie

Acidoza renala

hiperuricemie

Inlocuieste acizii grasica sursa de enerigie

Acizi grasi cetoza

trigliceride

Ficat gras hiperlipidemie

Page 19: Ficat alcoolic2015

Mecanismul injuriei hepatice

• Metabolic – energetic– ↓ activitatea mitocondriala → ↓ metabolismul

energetic– Hipoxia generata de hipoperfuzie

• Stresul oxidativ– Placa turnanta a injuriei hepatice– Alcool → acetaldehida → acetat

Page 20: Ficat alcoolic2015

• Mecanism imunologic– Mecanisme incomplet elucidate si cert mult mai

complexe– Alcool → hiperpermeabilitatea intestinala →

endotoxine → celule Kupfer → reactie inflamatorie → citokine proinflamatorii (TNFα, IL 6 – implicate in leziunile necroinflamatorii, TGF β) → fibroza

• Factori nutritionali– Malnutritia creste stresul oxidativ (↓ antioxidantii –

vit. E, A, C, glutationul)

• Comorbiditati hepatice– ↑ concentratia Fe in hepatocite si celulele Kupfer

Page 21: Ficat alcoolic2015
Page 22: Ficat alcoolic2015

Boala hepatica alcoolicaspectru clinic si histologic

1. Ficatul gras alcoolic

(steatoza alcoolica)

2. Hepatita alcoolica

3. Ciroza alcoolica

4. hepatomul

Page 23: Ficat alcoolic2015

Ficatul gras alcoolic

diagnostic

Page 24: Ficat alcoolic2015

Ficatul gras alcooliccaracteristici

• prezenţa de lipide în mai mult de 5% din hepatocite, sau mai mult de 5g lipide la 100g ficat

• macroscopic– mărit, ferm, adesea de culoare galbenă

• histopatologic:– picături lipidice macroveziculare– hepatocitele afectate mor şi se rup chist steatozic

lipogranulom. Lipogranuloamele pot fi confundate cu alte tipuri de granuloame, dar pot fi relativ uşor identificate prin prezenţa macrofagelor pline cu lipide.

Page 25: Ficat alcoolic2015

Ficatul gras alcoolicmanifestari clinice

• 75% = hepatomegalie asimptomatică• stigmate de boală cronică hepatică

– contracturi Dupuytren-like– atrofie testiculară– eritem palmar– pierderea dispoziţiei masculine a părului de pe corp– steluţe vasculare– ginecomastie

Page 26: Ficat alcoolic2015

Ficatul gras alcoolichipogonadism si feminizare

• modificări endocrine– efect toxic direct al alcoolului sau al acetaldehidei

asupra celulelor Leydig din testicule– interferenţa etanolului asupra funcţiei hipotalamo-

hipofizare, care duce la lipsa unui răspuns adecvat al hormonului eliberator de luteină la nivelurile scăzute de androgeni circulanţi

– inducerea unei enzime – aromatază – de către alcool– prezenţa fitoestrogenilor (estrogeni nonsteroidici,

găsiţi în plante) în băuturi alcoolice

Page 27: Ficat alcoolic2015

Ficatul gras alcoolicelemente paraclinice

• 25% hiperbilirubinemie (rareori depăşeşte 5mg/dl).• AST crescută (nu peste 300 UI/litru)

– AST este adesea mai crescută (cu un raport AST/ALT 2 în 80% din cazuri) în boala hepatică alcoolică (explicatii: deficitul de piridoxină; eliberarea de AST din alte ţesuturi extrahepatice şi din pool-urile intracelulare hepatocitare)

• Fosfataza alcalină doar moderat crescută (de obicei sub 300UI/dl în absenţa colestazei).

• GGT adesea crescută, cu un raport GGT/fosfatază alcalină 5 în 50% din cazuri

• Nivelurile albuminelor şi globulinelor serice sunt anormale în mai puţin de 25% din cazuri de pacienţi alcoolici cu ficat gras alcoolic (rareori nivelul globulinelor serice depăşeşte 4g/dl).

Page 28: Ficat alcoolic2015

Ficatul gras alcoolicdiagnostic pozitiv

• Diagnosticul de certitudine este dat de punctia biopsie hepatica

• ecografia abdominala poate doar sugera existenta steatozei la un alcoolic

Page 29: Ficat alcoolic2015

Ficatul gras alcoolicaspecte ecografice

• ecografia decelează steatoza la o încărcare lipidică a hepatocitelor de peste 10-20%

• aspecte ecografice relativ caracteristice:– (1) hiperecogenitatea uniformă a parenchimului (apreciată

calitativ – subiectiv sau cantitativ – cu ajutorul histogramei ecografice)

– (2) pseudodilataţii vasculare de tip venos hepatic, dispersate spre suprafaţa ficatului

– (3) ecostructură hepatică omogenă (excepţie: steatoza parcelară)

– (4) atenuare posterioară a undelor ultrascurte (în lipsa unei hepatomegalii poate sugera apariţia fibrozei)

Page 30: Ficat alcoolic2015

Ficatul gras alcoolicdiagnostic diferential

Steatoză macroveziculară• 1. Tulburări nutriţionale: Abuzul de alcool, Inaniţie prelungită,

Malnutriţie protein-calorică, Obezitatea, Chirurgia de bypass jejunoileal pentru obezitate, Deficienţa de carnitină, Diabetul zaharat, Nutriţia parenterală totală)

• 2. Medicamente: Metotrexat, Corticosteroizi, Hidrocarbonate halogenate

• 3. Boli ereditare: , Fibroza chistică, Galactozemia, Tirozinemia, Intoleranţa la fructoză, Boala cu stocare de glicogen tip Ia, Abetalipoproteinemia, Deficienţa de Acil-CoA dehidrogenază, Acidemia glutarică tip II, Boala Wilson, Lipodistrofia, Porfiria cutanea tarda

• 4. Infecţii: Malaria, Febra Q

Page 31: Ficat alcoolic2015

Ficatul gras alcoolicdiagnostic diferential

Steatoză microveziculară• 1. Tulburări nutriţionale: Abuzul de alcool (degenerare

balonizantă alcoolică), Boala vărsăturilor jamaicane, Ficatul gras acut de sarcină

• 2. Medicamente: Supradozajul salicilaţilor la copii, Tetraciclina intravenoasă, Acidul valproic

• 3. Boli ereditare: Deficenţa de lipază acidă (boala cu stocare de colesterol esterifat sau boala Wolman), Boala Tangier, Defecte ale ciclului ureei

• 4. Infecţii: Sindromul Reye, Sindromul de şoc toxic, Febra galbenă

* Crabb DW, Lumeng L. Alcoholic liver disease. In Bockus Gastroenterology, 5 th ed. by W.B. Saunders Co., 1995; 2227

Page 32: Ficat alcoolic2015

Ficatul gras alcooliccomplicatii, si prognostic

• • Condiţie benignă potential reversibila la oprirea alcoolului

(in 4-6 saptamani)– Pana la 15% din pac pot evolua catre alte forme clinice in ciuda

abstinentei– Pana la 37% din pac evolueaza catre alte forme daca beau > 40

g/zi in continuare

• • Moarte subită:

– embolie grăsoasă, sevraj alcoolic, hipoglicemie

Page 33: Ficat alcoolic2015

Hepatita alcoolica

diagnostic

Page 34: Ficat alcoolic2015

Hepatita alcoolica

• Leziuni necroinflamatorii de diverse grade

asociate leziunilor de steatoza

• poate fi reversibila, dar este o leziune

mult mai serioasa decat ficatul gras

alcoolic

• cel mai important precursor al cirozei

alcoolice

Page 35: Ficat alcoolic2015

Hepatita alcoolica

• Epidemiologie

– Prevalenta necunoscuta

– Studii anatomo-pat. 10-35% din pacientii cu BHA spitalizati

– 50% din cazuri au CH asociat dificultati doagnostice

Page 36: Ficat alcoolic2015

Hepatita alcoolicaanatomie patologica

• Aspecte cele mai importante sunt :– degenerarea vacuolizantă– infiltratul inflamator– corpii Mallory– Megamitocondrii– +/- fibroza perivenulara si perisinusoidala– factor de risc independent de evolutie

catre ciroza

Page 37: Ficat alcoolic2015

Hepatita alcoolicaanatomie patologica

• Degenerare balonizantă (vacuolizantă)– mărirea celulelor hepatice în curs de necrozare

• Infiltratul inflamator, predominant neutrofilic– dispus adesea sub forma unor infiltrate

neutrofilice focale (pot fi găsite şi la alcoolicii care sunt încă în stadiul de ficat gras)

– reflectarea generării factorului chemotactic menţionat anterior

Page 38: Ficat alcoolic2015

Hepatita alcoolicaanatomie patologica

• Corpii Mallory (hialinul alcoolic)– descrişi pentru prima dată în 1911– agregate cu aspect “vărgat”, dispuse perinuclear, eozinofilice, PAS-negative,

constituite din material amorf, având ca substrat filamente intermediare alterate– apar la aproximativ 30% din pacienţi, fiind vizibili în microscopia optică, la

coloraţia uzuală cu hematoxilină-eozină. Dacă se foloseşte microscopia imunohistochimică sau electronică, sunt detectabili la o proporţie mai mare de pacienţi.

• French SW. Nature, pathogenesis and significance of the Mallory body. Semin Liver Dis 1981; 1: 217-231.

• Patogenie neclară 3 ipoteze:– (1) insuficienţa microtubulara– (2) deficienţa de vitamină A (caracteristică bolii hepatice alcoolice)– (3) apariţia hialinului ar reflecta modificări “preneoplazice” (hialinul a fost decelat

uneori în carcinomul hepatocelular primitiv)

Page 39: Ficat alcoolic2015

Hepatita alcoolicaanatomie patologica

• Criteriile de diagnostic histopatologic – (1) necroza hepatocelulară– (2) hialinul alcoolic– (3) infiltratul inflamator neutrofilic, dispus în special în

jurul hepatocitelor degenerate sau a hialinului alcoolic (satelitoză)

• Alte leziuni patologice, adesea prezente, dar nu esenţiale pentru diagnostic– megamitocondrii– steatoza, fibroza şi depozite pericelulare de IgA,

relativ specifice pentru boala hepatică alcoolică

Page 40: Ficat alcoolic2015

Hepatita alcoolicamanifestari clinice

• (1) pacienţi asimptomatici– o mică proporţie din totalul pacienţilor cu hepatită alcoolică– diagnosticul se pune pe baza biopsiei hepatice

• (2) simptome dispeptice– anorexie, greţă, astenie fizică, fatigabilitate, dureri

abdominale vagi, icter, scădere ponderală, febră

• (3) pacienţi la care boala se exprimă evident clinic odată cu apariţia complicaţiilor– encefalopatie, hemoragie digestivă, ascită, insuf R– progresează rapid către deces

Page 41: Ficat alcoolic2015

Hepatita alcoolicaexamenul clinic

• hepatomegalie (95%), un ficat mare (peste 16 cm), fiind un argument puternic împotriva existenţei unei hepatopatii virale sau drog-indusă

• sensibilitate hepatică (50-70%)• semne de HT portală (splenomegalie, vene abdominale vizibile,

ascită) (40-70%)• stigmate de boală hepatică cronică şi alcoolism (echimoze,

leuconichie, eritem palmar, steluţe vasculare, hipertrofia parotidelor, ginecomastie, atrofie testiculară) (30-60%)

• icter (55%)• febră (50%)• sângerare digestivă superioară (30%)• dovezi ale existenţei encefalopatiei hepatice (20%)

Page 42: Ficat alcoolic2015

Hepatita alcoolicaelemente laborator

– biologic: ASAT/ALAT , GTP ,ALKP ,• : globuline cu IgA• : hemato - leucocitoza cu neutrofilie • : teste functie hepatica (halb., AP, • fibrinogen)• : cholesterol, BT, uree, creat.• Tulburările electrolitice:hiponatremie,

hipopotasemie , hipomagneziemie, depleţia de fosfaţi, acidoză tubulară renală incompletă (50% din pacienţi).

Page 43: Ficat alcoolic2015

Hepatita alcoolicaelemente paraclinice

• Procolagenul tip III, NH2-terminal, este prezent– un peptid care este eliberat la convertirea

procolagenului în colagen– Nivelurile serice ale acestui peptid se

corelează mai degrabă cu extinderea necrozei şi inflamaţiei hepatice, decât cu gradul fibrozei

Page 44: Ficat alcoolic2015

Hepatita alcoolicadiagnostic pozitiv si diferential

• diagnosticată cu certitudine, numai prin biopsie hepatică• diagnostic diferential (steatohepatita nonalcoolica)

Diabet zaharat Obezitatea morbidă cu sau fără chirurgie de bypass

intestinal Rezecţii masive de intestin subţire Bulimie Hiperlipidemii Lipodistrofie Medicamente: glucocorticoizi, amiodaronă, maleat de

perhexilină, estrogeni (în doze mari), nifedipină, colchicină

Page 45: Ficat alcoolic2015

Hepatita alcoolicacomplicatii

• Hipertensiunea portală reversibilă– rezultă în urma balonizării hepatocitelor (acumulare de lipide,

insuficienţa exportării proteinelor secretate, disfuncţii ale citoscheletului)

– dacă pacientul întrerupe consumul de alcool, are şanse ca hipertensiunea portală să se remită.

• Hipertensiunea portală ireversibilă– cauzată de apariţia fibrozei şi în special a sclerozării şi obliterării

venelor hepatice terminale; dacă pacientul supravieţuieşte fazei hepatitice acute, hipertensiunea portală severă persistă, datorită modificărilor permanente ale arhitecturii hepatice

Page 46: Ficat alcoolic2015

Hepatita alcoolicaprognostic

• boală cronică cu anomalii clinice, de laborator şi histologice ce persistă luni de zile– Evaluarea terapiei depinde şi de severitatea bolii pacienţilor recrutaţi în studii:

formele uşoare sunt mai rar fatale, iar formele foarte severe au o rată înaltă a mortalităţii, care nu poate fi influenţată prin terapie.

• Evolutie catre CH in > 50% cazuri• Ratele mortalităţii precoce variază de la 19% până la 78% (o medie de

49%)• Test de prognostic – raportul BT la 7 zile de la debut• indicatori importanţi:

– timp de protrombină mai lung cu 4 secunde decât valoarea martorului, în ciuda tratamentului cu vitamina K

– bilirubina totală peste 5mg/dl– creatinina serică care creşte peste 0,6mg/dl, în primele 10 zile de spitalizare

Page 47: Ficat alcoolic2015

1. Maddrey (modified) discriminant function (1989)

MDF=4.6 (patient's PT−control PT) + total bilirubin (mg/dl)

Poor prognosis if score 32

2. MELD score (2001)

MELD score = 3.8 × loge(bilirubin in mg/dl)+11.2 × loge(INR)+9.6 × loge(creatinine mg/dl)+6.4

Poor prognosis if >18

Page 48: Ficat alcoolic2015

Age WCC Urea (mmol/l) PT ratio Bilirubin (mg/dl)

<50 <15 <5 <1.5 <7.3

≥50 ≥15 ≥5 1.5–2.0 7.3–14.6

— — — ≥2 >14.6

Poor prognosis if score >8 (for score calculated on hospital day 1 or day 7)

3. Glasgow alcoholic hepatitis score (2005)

Score 1 2 3

Page 49: Ficat alcoolic2015

Hepatita alcoolicaprognostic

• Severitatea fibrozei = un important factor prognostic– fibroză minimă determină o rată supravieţuirii la 5 ani

de 72%

– fibroză severă determină o rată a supravieţuirii la 5 ani de numai 48%

• Coexistenţa cirozei = un prognostic prost• Extensia inflamaţiei = prognostic prost

Page 50: Ficat alcoolic2015

Hepatita alcoolicacel mai important precursor al cirozei alcoolice

• un studiu de urmărire*, pe o perioadă de 6 ani, efectuat cu pacienţi care au continuat să consume alcool, s-a constatat:

– niciunul, nu au revenit la structură hepatică normală– 58% au prezentat persistenţa hepatitei alcoolice– 42% au progresat către ciroză

• În alte studii**, s-au constatat următoarele:– rata progresiei către ciroză a atins chiar 80%– dintre cei care au întrerupt / redus consumul de alcool, 70% au revenit al normal,

15% au rămas cu hepatită alcoolică,15% au dezvoltat ciroză;– cei care au continuat să consume alcool în cantităţi mari, au prezentat o rată a

mortalităţii la 7 ani de 50%, valoarea fi de numai 24% la cei care au întrerupt consumul de alcool

Page 51: Ficat alcoolic2015

Ciroza alcoolica

diagnostic

Page 52: Ficat alcoolic2015

Ciroza alcoolica

• Caracteristica principală:– depunerea de colagen şi alte proteine

(ale matricei extracelulare) în jurul hepatocitelor, cu regenerare nodulară

• Stadiul final al bolii hepatice alcoolice

Page 53: Ficat alcoolic2015

Ciroza alcoolicaanatomie patologica

• benzi fibroase ce leagă triadele portale de venele terminale hepatice

• formarea de noduli de regenerare– Tipic, nodulii sunt mici (1–3 mm), uniformi din punct de vedere al

mărimii, raportat la mărimea unui singur lobul hepatic– chiar dacă fibroza poate fi reversibilă în stadiile precoce,

regresia pare imposibilă odată cu instalarea regenerării nodulare semnificative

– odată cu trecerea timpului, cu oprirea consumului de alcool, regenerarea nodulară devine mai viguroasă, apărând noduli mari de regenerare

Page 54: Ficat alcoolic2015

Ciroza alcoolicamanifestari clinice

• spectru destul de larg:– circa 10-20% sunt asimptomatici

– de obicei, pacienţii se prezintă cu tabloul clasic, cu complicaţiile şi stigmatele de boală cronică hepatică

– uneori, boala hepatică este depistată cu ocazia unei evaluări, legate de un eveniment fără legătură cu boala hepatică

• la pacienţii cirotici, de sex masculin, hipogonadismul şi feminizarea sunt mult mai des întâlnite la cei cu boală hepatică alcoolică, decât la cei cu hemocromatoză sau cei cu hepatită cronică.

• Complicaţiile cirozei alcoolice sunt similare cu cele ale oricărei forme de ciroză: ascita, peritonita spontană bacteriană, sindromul hepatorenal, encefalopatia hepatică, carcinomul hepatocelular hemoragia digestivă

Page 55: Ficat alcoolic2015

Ciroza alcoolicaelemente paraclinice

• anomaliile testelor hepatice sunt mai puţin pronunţate decât în hepatita alcoolică, multe fiind în limite normale– creşteri moderate ale AST şi ALT– valori scăzute ale albuminemiei– valori crescute ale globulinelor serice (peste 4 g/dl)– niveluri serice crescute ale IgG şi IgA– prelungirea timpului de protrombină– trombocitopenie, anemie

Page 56: Ficat alcoolic2015

Ciroza alcoolicadiagnostic pozitiv si diferential

• 2 capcane:– (1) neluarea în considerare a bolii hepatice

alcoolice la pacienţii care nu se încadrează în stereotipul de alcoolic cronic

– (2) presupunerea că testele hepatice anormale, la un pacient alcoolic, sunt neapărat consecinţa bolii hepatice alcoolice

Page 57: Ficat alcoolic2015

Ciroza alcoolicadiagnostic pozitiv

• Evidentierea semnelor de hipertensiune portala la un alcoolic confirmat, în absenţa elementelor care să susţină o altă etiologie a cirozei

• biopsia hepatica– elementul de certitudine în diagnosticul cirozei, nefiind

obligatorie, dar fiind necesară pentru:• a face diferenţierea între ficatul gras, hepatita sau ciroza

alcoolică• a exclude o cauză non-alcoolică de boală hepatică• stabilirea severităţii bolii

Page 58: Ficat alcoolic2015

Ciroza alcoolicadiagnostic diferential

• ciroze hepatice de alte etiologii

• alte condiţii patologice care pot mima o ciroză– pericardita constrictivă, sindrouml Budd-

Chiari, boala veno-ocluzivă, HTPO idiopatică, MMM

• hepatita cronică activă

Page 59: Ficat alcoolic2015

Ciroza alcoolicaevolutie si prognostic

– PROGNOSTIC

– mai bun decat in alte forme de ciroza (suprav. medie de 33L fata de 16 L la non-alcoolici)

– mai bun pt. abstinenti (60% suprav la 5 ani comparativ cu 40% cei care beau in continuare)

– masculin suprav > feminin

– ! prognostic prost: cholestaza, encefalopatia, ascita, tulb. coagulare, anemia, hiperazotemia,

• Supravieţuirea la 5 ani este foarte variabilă:

– 90% la acei pacienţi care nu prezintă ascită, icter sau HDS, rămânând abstinenţi

– 70% la cei care continuă să consume alcool şi fără complicaţiile de mai sus

– 50% la cei care care au icter sau ascită, dar sunt abstinenţi

– 30% la cei care au icter sau ascită şi continuă să bea

Page 60: Ficat alcoolic2015

Cancerul hepatic • Alcoolul poate fi incriminat in aparitia hepatocarcinomului. • Ideea ca alcoolul este agent carcinogen a fost postulata, insa

prezenta cirozei hepatice pare sa fie importanta pentru dezvoltarea cancerului hepatic.

• Interventia poate fi – directa, - mecanisme variate (stressul oxidativ, producerea de

acetaldehida care este mutagena, anormalitati ale metilarii DNA prin scaderea glutationului, cresterea fierului intrahepatocitar, alterarea expresiei unor gene)

– Indirecta - prin stimularea actiunii diversilor carcinogeni din mediu (virusuri, aflatoxine, clorura de vinil), sau prin scaderea tolerantei imune neopalzice

– asocierea alcoolului cu infectiile cronice virale (VHC), determina un efect sinergic in dezvoltarea hepatocarcinomului.

• Si in cazul hepatocarcinomului exista o relatie doza dependenta, acesta neparand la doze sub 50 gr alcool/zi, si sub 10 ani de consum.

Page 61: Ficat alcoolic2015

tratament

• 1. abstinenta– Steatoza alcoolica poate fi complet reversibila

la cateva saptamani– Persistenta consumului de alcool factor de

risc independent de prognostic nefavorabil in CH

– Grija la sevraj !!!

Page 62: Ficat alcoolic2015

• 2. suportul nutritional– Malnutritia este factor de risc independent de

prognostic prost in hepatita etanolica• La 30 zile 2% deces la malnutritie usoara• 52% deces la malnutritie severa

– Nutritie enterala sau parenterala in functie de severitate

– Suplimentare proteica 1g/Kg, calorica 2000 Kcal/zi , vitaminica (B1, B2, B6, C, E, K)

Page 63: Ficat alcoolic2015

• 3. corticosteroizii– Mec actiune: imunosupresiva, antiinflamatorie şi

antifibrotica– Util la hepatita etanolica– Adm

• Oral – prednisolon 40 mg/zi , 28 zile• Parenteral – 32 mg/zi ,

– Supravietuirea la 30 zile• 85% cu CS• 64% fara CS

– CI – HDS, infectii, insuficienta renala– Val BT la 7 zile element de prognostic pe termen mediu

• 84% suypravietuire daca BT scazuta in Z7 (la 6 luni)• 23% suprav daca BT persista

Page 64: Ficat alcoolic2015

• Steroizii anabolizanti– Studii cu rezultate discordante– In prezent nu se recomanda utilizarea lor

• Propilthiouracilul– Inhiba statusul hipermetabolic– Studii in hepatitele etanolice– Rezultate neconcludente

Page 65: Ficat alcoolic2015

• Pentoxifilinul– Inhibitor de fosfodiesteraza ce scade TNF alfa– Doza 400 mg * 3/zi– Recomandat in hepatitele etanolice moderate,

severe– Beneficiul pare legat de scaderea ratei de

complicatii tip SHR scade mortalitatea generata de aceasta complicatie

Page 66: Ficat alcoolic2015

• Medicatia anti TNF alfa– Infliximab

• 5 mg/kg doza unica sau 0,2,4 saptamani• In curs de evaluare pt forme de hepatita etanolica

severa• Rezultate promitatoare scade mnortalitatea• Relativ bine tolerat ?

– Etanercept • In studiu, nu poate fi deocamdata recomandat in

afara trialurilor clinice

Page 67: Ficat alcoolic2015

• Vit E– Mecanism antifibrotic– 1000 UI/zi– Recomandat in formele moderate– Beneficiu discutabil

• Silimarina– Antioxidant, antifibrotic ?– Recomandata la ciroticii etanolici– 140 – 450 mg/zi administrare pe termen lung (2

ani)– Beneficiu discutabil, dar nu are reactii adverse

Page 68: Ficat alcoolic2015

• S-adenosyl-methionina– Scade stressul oxidativ si creste nivelul de glutation– Doza 1200 mg/zi 2 ani la ciroticii in stadii initiale– Rezultate neconcludente pentru moment

• Dilinoleoylfosfatidilcolina– Antifibrotic– In studiu dar pana acum nu sunt rezultate

concludente• Colchicina

– Antiinflamator si antifibrotic– Doza 1 mg/zi, a la long– Nu a dovedit eficacitate, dar prezinta reactii adverse,

nu poate fi recomandat

Page 69: Ficat alcoolic2015

Transplantul hepatic

• O perioada lunga nu a fost acceptat pe lista de transplant

• Este util pentru CH scor Child C• Prezenta asociata a hepatitei etanolice evere nu este o

CI si nu modifica prognosticul post transplant• Prognostic mai bun daca nu bea insa circa 1/3 din

pacienti reiau consumul de etanol• Recom

– Minim 6 luni de abstinenta– Capacitate de reinsertie profesionala– Aviz psihiatric– Absenta patologiei alcool induse extrahepatice (neurologic,

pancreatic, etc)– Participarea la programe speciale pentru dependentii de alcool

Page 70: Ficat alcoolic2015
Page 71: Ficat alcoolic2015
Page 72: Ficat alcoolic2015

AFECTIUNI HEPATICE INDUSE MEDICAMENTOS

Page 73: Ficat alcoolic2015

GENERALITATI• Hepatotoxicitatea medicam. este o problema majora de sanatate ->

clinician + farmacist• Testare drog atat inainte cat si dupa utilizare (frecventa leziunii <

1/1000 nu va fi depistata la trialul clinic initial• R. adv. = 2-5% din toate icterele• = 10% din hepatitele internate• = 25% din insuficientele hepatice fulminante• DG+ de hepatita medicamentoasa (3 etape)• * stabilirea drogului ce a produs leziunea• * excluderea altei etiologii (alcool, viral, ICG)• * aprecierea tipului de leziune produs • suspiciunea de hepatita drog indusa impune obligatoriu oprirea

drogului

Page 74: Ficat alcoolic2015

SPECTRU LEZIONAL

• Hepatita acuta• hepatita cholestatica• colestaza pura• steatoza hepatica• fosfolipidoza• hepatite subacute,

cronice si CH

• Fibroza hepatica• colestaza prelungita• leziuni vasculare• afectiuni neoplastice

Page 75: Ficat alcoolic2015

HEPATITA ACUTA /NECROZA HEPATOCITARA

• Cea mai frecventa complicatie !

• raport ALT/ALKP releva injuria:

– > 5 = injurie hepatocitara

– 2-5 = injurie mixta

– <2 = injurie biliara

• mec. de producere legat de mod de metabolizare al drogului (microsomal via citocromi P450 + conjugarea cu molecule endogene)

• necroza hepatocitara e produsa de: peroxidarea lipidelor, interactiunea cu proteine sau grupuri nucleofilice, depletia glutationului, mec. imun

Page 76: Ficat alcoolic2015

DROG

metabolit

Radical liber

Peroxidare lipide

Lez. membranare

Necroza hepatocitara

Metabolit electrofilic Leaga covalent

Mmolec. hepatice

antigen

Reactie imuna

Inactivat de GSH

P 450

Page 77: Ficat alcoolic2015

• Fact. ce influenteaza toxicitatea hepatica:

– genetici: sinteza P450, fenotip acetilator lent, deficit de glutation sintetaza

– varsta (extreme) si sex (feminin)– starea de nutritie– afectiuni hepatice preexistente– consumul de alcool (P450 II E1-paracetamol)– interactiuni medicamentoase (inductori enzimatici)

Page 78: Ficat alcoolic2015

HEPATITA ACUTA

• Spectru clinic– transaminita– hepatita anicterica– hepatita icterica– hepatita fulminanta

• histo– necroza hepatocitara + infiltrat mononuclear– *lez.in Z3 - halotan, paracetamol, CCL4– *lez. in Z1 - fosfor– *lez. difuze - aldomet

Page 79: Ficat alcoolic2015

HEPATITA ACUTA

halotan aspirina CCL 4 Paracetamol

hidrazida metildopa rifampicina Ketoconazol

cocaina amfetamine allourinol Disulfiram

pirazinamida fenitoin antineoplazice Droguri SNC

Page 80: Ficat alcoolic2015

• allopurinol: – rar, in asociere cu diuretic sau IRC

• aspirina– dupa 1-2 sapt la doze mari (>25 mg/dl)

• cocaina / amfetamine (extasy)– 15% au lez. hepatice – trebuie suspectat consum de droguri la toti tinerii

cu icter inexplicabil

• disulfiram– la 25% din utlizi / in primele 2 luni

Page 81: Ficat alcoolic2015

• halotan si enfluran

– 25% din toate hepatitele medicamentoase

– mec. toxic si imunologic

– risc > la expuneri anterioare

– lez. La 10-28 z (1 exp) vs. 3-17 z (2exp)

– evol. Grava (46% din ictere decedeaza)

– ! Nu se repeta halotan in interval de 6 luni

• hidrazida

– inductorii enz cresc toxicitatea (alcool, anestezice, rif)

– in a 2-a luna de tratam

– obligatorie monitorizarea ALAT -> daca 3X N -> se opreste tratamentul

Page 82: Ficat alcoolic2015

• Ketoconazol– rara (6%) dar obligatorie monitoriz ALAT

• Metildopa– la femei (70%) in L1

• paracetamol– la doze de suicid (>10g)– grata + varsat -> 48 ore regresie -> 3-4 zile icter +

stare gen alterata + insuf R

• pirazinamida– lez. Hepatice la peste 2L– hepatita fulminanta la debutul terapiei are progn mai

bun ca cea aparuta peste 15 zile

Page 83: Ficat alcoolic2015

• droguri antineoplazice(etoposide, flutamide)

• droguri SNC (clotiazepam, clorzoxazon, etc)

• tetraclorura de carbon

– dureri abdominale + diaree -> la 48 ore icter + hepatomegalie +/- IRA

• ciuperci amanita

– varsaturi + dureri abdominale -> 3-4 zile remisiune -> 5-6 zile IRA + insuf hepatica + degenerare SNC

– faloina si faloidina sunt letale

• fosfor

– forma galbena e fatala (>60 mg)

– la 3zile icer + hepatomegalie -> 50% deces

Page 84: Ficat alcoolic2015

CHOLESTAZA• Contraceptive orale (rolul estrogenilor e major / reactie doza

dependenta / reactie reversibila)

• steroizi anabolizanti (subs. Alkil la C17 / reversibil)

• ciclosporina A ( in perioada S2 - L3 / reversibil)

• clorpromazina (f.rara / independent de doza / pana in S4)

• cholestaza prelungita

• persist. icter> 6 luni sau a teste cholestaza > 1 an

• ex CBIH: clorpromazina, arsenic, augmentin, tetraciclina, flucloxacilin, ajmalina

• ex CBEH: floxuridina, ag. scolicidali intrachistic (formaldehida, sol. salina hipertona)

Page 85: Ficat alcoolic2015

Incarcarea grasa

• 2 tipuri de lipide– fosfolipide -> fosfolipidoza– trigliceride -> steatoza

• fosfolipidoza: amiodarona, TPN, biseptol, estrogeni, nifedipin

• steatoza: valproat de sodiu, tetracicline (CI in sarcina), aspirina (sd. Reye), AZT, glucocorticoizi

Page 86: Ficat alcoolic2015

Hepatite subacute, cronice si ciroza postnecrotica

• Necroza prelungita apare in 4 situatii:– evolutie paucisimptomatica -> nu este oprit

drogul– nu este corelata hepatita cu drogul responsabil– readministarea drogului la remisia hepatitei– mec. autoimun declansat de drog

• droguri

– hidrazida, metildopa, clometacin, ac. tienilic, oxifenisatin, nitrofurantoin, diclofenac, etc.

Page 87: Ficat alcoolic2015

FIBROZA HEPATICA

• Droguri: metotrexat, arsenic, clorura de vinil, vit. A, retinoizi,

• tes. fibros in spatii Disse -> HTP non-cirotica

• ex. MTX - la doze > 2g / neces PBH si ALAT inainte de tratam. si dupa 2 ani

• ex. vit.A - la > 25.000 UI/zi 6 ani

Page 88: Ficat alcoolic2015

LEZ. VASCULARE• Dilatare sinusoidala (contraceptive, steroizi

anabilizanti, azathioprina la transplant R)

• pelioza hepatica = dilat chistice pline cu sg la nivel lobul hepatic (danazol, ac, azathioprina)

• boala veno-ocluziva = ocluzia vv hepatice mici (antineoplazice, Rx dupa transplant medular, Rx hepatica, alcaloizi pirolizidinici)

• sd. Budd-Chiari = ocluzia vv hepatice mari (contraceptive, azathiprina la transplant R)

Page 89: Ficat alcoolic2015

AFECTIUNI NEOPLASTICE

• hemangiomul (contraceptive orale)

• Adenomul (contraceptive orale, steroizi anabolizanti, danazol) - la peste 48 L de tratam

• carcinomul hepatocelular (idem) - evolutie mai buna decat la ceilalti pacienti cu HCC

• angiosarcomul (clorura de vinil, steroizi anabolizanti, arsenic anorganic)

• hemangioendoteliom epiteloid (idem)


Recommended