FARINGELU1

Faringele reprezint al 2-lea segment al tubului digestiv i se ntinde de la baza craniului pn n dreptul marginii inferioare a cartilajului cricoid situat anterior, repectiv pn la nivelul discului dintre vertebrele cervicale C6 - C7 situat posterior lui(18), nivel la care se continu cu esofagul. La adult poate atinge o lungime de 12 14 cm(6,18). Anterior comunic de sus n jos cu: fosele nazale - prin orificiile choanale, cavitatea bucal - prin istmul gtului, laringele -la nivelul orificiului superior al acestuia. Posterior vine n raport cu aponevroza prevertebral i muchii prevertebrali care l separ de coloana vertebral cervical.

Endofaringele poate fi mprit de sus n jos n 3 etaje: rinofaringe, orofaringe i hipofaringe.(18)

l. Rinofaringele (nazofarmgele, epifaringele sau cavumul) se ntinde de la baza craniului pn la nivelul unui plan ce trece prin vlul palatin.(6) La nivelul peretelui |uperior(bolta sau plafonul rinofaringelui) se gsete la copil armgdala|fcringian a lui Luschka care prin inflamaii repetate se poate hipertrofia dnd natere vegetaiilor adenoide (vezi Adenoidita cronic).(12) n mod normal, n absena acestora, ea involuiaz la pubertate, fiind absent la adult La nivelul pereilor laterali se gsesc orificiile frompelor |ustache, iar posterior de ele fsetele Rosenrauller i amigdalee tubareGerlach. Anterior se gsesc choanele prin intermediul crora rinofaringele comunic cu fosele nazale. Inferior, rinofaringele comunic cu orofaringele de cae este separat n timpul deglutiiei prin ridicarea vlului palatin.

2. Orofaringele se ntinde de la un plan orizontal dus prin marginea inferioar a vlului palatin pn la un plan trasat la nivelul bazei limbii, respectiv a osului hioid. Superior comunic cu rinofaringele, inferior - cu hipofaringele, iar anterior - cu cavitatea bucal prin istmul gtului(istmul bucofaringian) care este delimitat de luet, marginea inferioar a vlului palatin, pilierii anteriori ai acestuia i baza limbii. La nivelul pereilor laterali ai orofaringelui se gsesc lojele amigdaliene delimitate de pilierii anteriori i posteriori ai vlului palatin, loje care conin amigdalele palatine. Orofaringele cuprinde: vlul palatin, lojele amigdaliene, baza limbii(l/3 posterioar a limbii) i peretele faringian posterior corespunztor corpilor vertebrali C2 i C3.Hipofaringele se ntinde de la planul corespunznd osului hioid, respectiv marginii superioare a epiglotei, pn la planul corespunznd marginii inferioare a cricoidului unde se continu cu esofagul (la 5 cm de arcada dentar).(18,32) Anterior comunic cu larmgele la nivelul orificiului superior al acestuia i vine n raport cupecetea cricoidului. De o parte i de alta a peceii se gsesc sinusurile piriforme ai cror perei laterali se continu posterior cu pereii laterali ai hipofaringelui,(18)

Structura faringelui cuprinde, dinuntru n afar; mucoasa, aponevroza faringian. stratul muscular i adventicea.

Mucoasa este de tip digestiv cu un epiteliu pavimentos stratificat.

Aponevroza faringian se inser superior pe baza craniului, iar inferior se continu cu cea a esofagului.

Stratul muscular cuprinde muchi intrinseci ! - muchii constrictori faringieni(superior, mijlociu i inferior) cu rol de a ngusta lumenul faringelui, i muchi extrinseci(m. faringo-stafilin i m.stilO'faringian) sau ridictori, cu dispoziie logitudina, care au rol de a scurta faringek prin ridicarea poriunii inferioare a acestuia Adventicea sau fascia bucofaringian face legtura ntre peretele posterior al faringelui i fascia prevertebral, ntre cele dou fascii delimitndu-se ||&tiul^^^Mnngian care se continu inferior cu spaiul retroesofagian. La copil, n dreptul orofaringelui, spaiul retrofaringian conine ganglionii limfatici ai lui Gilette. (18,32)

In afara pereilor laterali at faringelui se gsesc spaiile gar^aringiene care se ntind de la baza craniului pn la baza gtului unde se continu cu mediastinuL Spaiul joarafaringian este mprit n spaiul prestilian - care cuprinde prelungirea intern a glandei parotide, i n spaiul retrostilian - care cuprinde pachetul vasculo-nervos al gtului (artera carotid, vena jugular intem,nervul X), nervii cranieni IX, XI, XII, simpaticul cervical i ganglioni iimfatici.(12,18,32)Inelul limfatic Waldeyer se ntinde de la trompele lui Eustache pn la baza limbii i cuprinde esut limfatic difuz, foliculi limfatici i amigdalele fanngian, tubare, palatine i linguala. El reprezinta prima linie de aparare iunologica. Vascularizaia

Arterial - provine din ramurile colaterale ale A. carotide externe. (12)

Venoas - venele care provin din plexurile faringiene superficiale i profunde se vars n vena jugular intern (18)

Limfaticele(18):

- Rinofaringelui - merg la ganglionii retrofaringieni i la cei jugulari interni

- Orofaringelui - merg la ganglionii cervicali profunzi

- Hipofaringelui - merg la ganglionii jugulari superiori i mijlocii.

lnervaia senzitiv i motorie este asigurat de ramuri din nerviiIXiX. FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA FARIN GELUI

Faringelc are urmtoarele funcii: de deglutiie, respiratorie, fonatorie, auditiv i de aprare.

1 1. Funcia de deglutiie. Deglutiia are 3 timpi: bucal,

faringian i esofagian. Timpul bucal este un act voluntar (vezi fiziologia cavitii bucale), n timp ce timpul faringian i cel esofagian sunt acte reLLexe.(13)

Dup prepararea bolului alimentar la nivelul cavitii bucale, acesta este mpins de micrile limbii ctre baza ei unde se declaneaz reflexul de nghiire: faringele se ridic(scurtndu-se i lrgindu-se), ferinofaringele se nchide prin ridicarea vlului palatin, orificiul superior al laringelui este acoperit de epiglot dup ridicarea laringelui, nchiderea glotei i deplasarea posterioar a bazei limbii, iar bolul alimentar alunec spre sinusurile piriforme.(6,12) La nivelul hipofaringelui, princontracia constrictorului inferior, bolul alimentar ajunge n esofag unde, prin peristaltica acestuia i datorit gravitaiei, este mpins n stomac. (6, 19)Cile aferente ale reflexului sunt reprezentate de nervii cranieni V, IX i X, iar cele eferente de nervii IX, X i XI, centrul fiind n bulb.(19)

La nou-nscut i sugar, particularitile anatomice determin un mecanism diferit al deglutiiei. n timpul bucal se produce actul suptului, iar n timpul faringian vlul palatin rmne vertical i se lipete de epiglot, ntruct laringele este mai sus situat dect la adt, jar laptele se scurge prin sinusurile piriforme n esofag. Aceast particularitate permite respiraia concomitent cu suptul.(19)

2. Funcia respiratorie. Faringelc reprezint intersecia cilor aeriene cu cele digestive superioare. n cursul inspirului aerul trece prin fosele nazale n rinofaringe i apoi n ?>rofarmge, vlul palatin fiind n poziie vertical, de unde ajunge n laringe invers n cursul expirului. (19)

Expirul bucal forat , prin ridicarea vlului, permite actul suflatului i al uieratului.(24)Mucoasa faringian bogat vascularizat, contribuie la nclzirea, umidifierea i purificar

ea aerului, n special la nivelul rinofaringeluL

Faringele ia parte la actul cscatului i la cel al sforituiui.(19))

3. Funcia fonatorie* Cavitatea bucal i faringele sunt caviti de rezonan care contribuie la realizarea timbrului vocal. Un rol important l joac micrile vlului palatin; n insuficiena velar apare rinolalia deschis.(6,12,19,24)

4. Funcia auditiv. Contracia muchilor tensori i ridictori ai vlului palatin n timl deglutiiei determin deschiderea trompei lui Eustache i egalizarea presiunii din urechea medie cu cea atmosferic permind o audiie normal. (19)

5. Funcia de aprare. Faringele ia parte la reflexele de vom, strnut, tuse, apnee. Mucusul secretat de mucoasa faringian are un rol bactericid.

Inelul limfatic Waldeyer ndeplinete o funcie imun specific. Organele limfoepiteliale care intr n constituia acestuia produc limfocite B(predominenf) i T care vin n contact direct(topic) cu antigenee din aer. Cnd acestea sunt n concentraii mari are loc o proliferare a limfocitelor B i producere de anticorpi. Amigdala faringian i cele palatine sunt cel mai active imunologic n perioada copilriei (4 - lOani) cnd se produce o hipeiplaze a acestora. n absena inflamaiiior cronice, acestea involueaz dup pubertate, avnd loc i o scdere a populaiei de limfocite B, crescnd astfel raportul limfocite T/B.(13)TRAUMATISMELE FARIN CELUI

Etiologie

a. Traumatismele externe. Datorit poziiei anatomice a faringelui n centrul gtului, acesta este foarte rar lezat n cursul traumatismelor cervicale externe, cu excepia plgijor,penetrante.(30)

b. Traumatismele endogene

- ptrunderea accidental sau voluntar prin cavitatea bucal a unor corpi strini duri, ascuii sau tietori(mai frecvent la copii)

- iatrogen in cursul unor manevre exploratorii sau terapeutice (endoscopii, laringoscopii directe, intubaii oro- sau nazo-traheale)

- ageni terraici(lichide sau vapori fierbini) sau corozivi (ingestie de substane acide sau bazice).

Manifestri clinice Disfagie, mai mult sau mai puin intens, uneori cu odinofagie, emfizem cutanat, kematemez sau striuri sanguinolente n saliv sunt principalele semne i simptome. Simptomatologia traumatismelor hipofaringelui asociate traumatismelor laringiene sau traheale poate fi mai puin zgomotoas ca a acestora din urm i numai explorrile endoscopice, imagistice sau chirurgicale s descopere leziunile faringiene.Prin suprainfecieapare febra(semn de gravitate), iar n cazuT^^^^^ infecios prin soluia de continuitate la spaiile perifaringiene * mediastin, se produc complicaii grave(celulite sau supurai! cervicale, mdiastinite), cu risc vital.

Diagnostic.

Traumatismele rinofaringelui sunt rare, de obicei asociate cu leziuni ale bazei craniului, vasculare, ale masivului facial, investigaiile pentru acestea din urm fiind utile i pentru leziunile nazofaringiene,

Leziunile traumatice ale orofaringelui sunt accesibile examenului clinic direct, care este de cele mai multe ori suficient pentru diagnostic i evaluare.

Leziunile hipofaringelui pot fi diagnosticate prin endoscopie flexibil sau rigid,

respectiv prin tranzit cu substan de contrast(bariu, Gastrografin) sau CT. n prezena unor simptome majorefdeterminate deobicei de leziunile de vecintate asociate), insuficien respiratorie, ieirea aerului prin plaga cervicala, hemoptizii masive, se trece direct Ia explorarea chirurgical a leziunior.(30)

Tratamentuperiorfpn n dreptul aritenoizior) vor fi tratate conservator cu antibiotice cu spectru larg(inclusiv pe flora anaerob), repaus alimentar i supraveghere atent.(30)

Arsurile vor fi tratate cu antibiotice, antiinflamatoare

steroidiene, alimentaie parentera pn la diminuarea disfagiei, iar n cazul stenozelor cicatriciale ulterioare ale hipofaringelui se va recurge la dilataii sau intervenii chirurgicale reconstructive (faringoplastii) n funcie de severitatea stenozei.

Iraumaismeie. hipofaringejui. inferior .(sub nivelul aritenoi-zilor) cu perforaii ale pereilor se vor trata chirurgical - explorare, sutur sau reconstrucie, drenaj, sub protecie antibiotic.(30) CORPII STRINI FARINGIENI

Sunt mai frecvent ntlnii la copii. Pot fi de natur organic sau anorganic.

! Corpii strini ascuii i mici(oase de pete, ace, fregmente de sticl sau lemn) se localizeaz adesea la nivelul orofaringelui (amigdale, baza limbii), valeculelor.

ir Corpii strini mai mari(fragmente alimentare mai mari, inclusiv osoase, proteze dentare, monezi, fragmente de jucrii, etc.) se localizeaz n hipofaringe, la nivelul sinusurilor piriforme sau la jonciunea cu esofagul.(6)

BfeManifestri clinice Disfagip nalt, uneori complet(afagie), alteori cu odinofagie predominent la nivelul la care corpul strin este inclavat. La copilul mic cu disfagie complet este prezent sialoreea. n cazul corpilor strini voluminoi care determin compresiune laringian sau traheal, se nregistreaz dispnee i tuse iritativ* Apariia epfizemului subcutanat este un semn de gravitate semnificnd perforaia peretelui faringian.

^Bfegnostic si tratament

Corpii strini de la nivelul orofaringelui pot fi vizualizai prin examen clinic direct sau prin laringoscopie indirect n cazul celor de la nivelul bazei Jimbii, valecule, sinusuri piriforme i vor fi extrai sub control vizual cu ajutorul unor pense adecvate localizrii.(16)

Corpii strini din hipofaringe vor fi identificai radiologie prin radiografii simple n cazul celor radioopaci, sau prin tranzit cu substan de contrast, precum i prin endoscopii prin intermediul crora se i extrag.(6,16)

Corpii strini voluminoi, anclavai n pereii hipofaringelui, care nu pot fi extrai endoscopio, vor fi ndeprtai pe cale chirurgical - cervicotomie exploratoriaINFLAMAIILE FARINGELUI "

ANGINELE ACUTE

Angina acut reprezint inflamaia acut a elementelor limfoide ale orofaringelui, prdominent a amigdalelorpalatine(7,14).

Noiunea de angin acut este prezent n terminologia romn i francez. Termenii de amigdalflamaie localizat doar la nivelul amigdalelor palatine), faringit(inflamaia difuz a mucoasei faringiene), faringo-amigdalit(inflamaia mucoasei faringiene i a amigdalelor palatine, noiune oarecum similar anginci acute) prezeni att n literatura medical romn ct i a altor ri, nu sunt n realitate bine definii i delimitai, avnd accepiuni uor

n funcie de autor i de ar.

Etiologie, Este frecvent viral i mai rar bacterian.

Principalele virusuri implicate sunt reprezentate de rinovirusuri, adcnovirusuri, virusurile influnzae i parainfluenzae, corona virusuri, virusul sinciial respirator, virusul Coxackie, i, mai rar virusul herpetic, virusul Epstein Bar, HIV.(13,35)

Dintre bacterii cel mai frecvent ntlnit este streptococul beta-hemolitic grup A(mai ales la copii i tineri). Infeciile virale scad aprarea local faringian favoriznd infeciile bacteriene i cu ali germeni, inclusiv cu cei condiionat patogeni: streptococi ai

celorlalte grupe, Haemophilus influenzae, stafilococu! auriu, klebsiella, moraxella, anaerobi, fusospirili, bacilul difteric(mai rar ntlnit n prezent) sau asocieri bacteriene(ntlmte mai ales la aduli n reacutizrile amigdalitelor cronice).(13)

Clasificare.

Etiologic:

> Angine virale

> Angine bacteriene

> Angine din afeciunile hematologice

Anatomo-clinic:eritematoase

> Angine eritemato-pultacee

> Angine cu false membrane

> Angine cu ulceraii superficiale (angine veziculare)

> Angine cu ulceraii profunde (angine ulcero-Ig/' necrotice)

Manifestri clinice.

L Rebutul, este brusc n anginele bacteriene prin disfagie nalt intens i dureroas(odinofagie), febr 38 - 39 C, frisoane, otalgii reflexe, astenie, iar la copii se pot nsoi i de manifestri digestive: vrsturi, dureri abdominale.

n cazul anginelor virale debutul poate fi insidios cu subfebriliti, disfagia uoar sau moderat, nsoit de obstrucie nazal, rinoree seroas sau sero-mucoas, tuse iritativ, diie.

La examenul bucofaringoscopic se constat congestia amigdalelor palatine care sunt mrite de volum(anginele eritematoase -angine virale sau bacteriene la debut) i prezena unui exudat pultaceu n cripte i/sau pe suprafaa amigdalelor palatine (anginele eritemato-pultacee; supt ntotdeauna bacteriene). Aspecte particulare se pot observa n funcie de forma clinie.La palparea regiunilor cervicale se pot constata adenopatii subangulo-mandibulare cu caracter inflamator acut (adenite).(26)

Forme clinice.

1. Anginele eritematoase sunt frecvent angine virale, dar pot fi i angine bacteriene la debut sau rezultate prin suprainfecia bacterian a celor virale,(vezi manifestri clinice)

2. Anginele eritemato-pultacee sunt angine bacteriene, mai frecvent cu streptococ beta-hemolitic.(vezi manifestri clinice)

3. Anginele cu false membrane sunt reprezentate de angina difteric produs de Corynebacterium IMeriae, rar |ntlnit n prezent datorit vaccinrii obligatorii n primul an de via.(P)Amigdalele sunt mrite de volum, acoperite de false membrane cenuii, aderente, a cror ndeprtare duce la sngerare local. n evoluie leziunile se extind la mucoasa foselor nazale(rinit) i la cea laringian (laingita sau crupul difleric) determinlnd dispnee inspiratorie sever care necesit efectuarea unei traheotomii. Toxina bacterian conduce la apariia miocarditei, a tulburrilor neurologice i a tulburrilor de vedere(diplopie) prin afectarea nevilor oculomotori.

4. Anginele veziculare sau anginele cu ulceraii superfciale sunt angine virale manifestate prin apariia de mici vezicule la nivelul amigdalelor palatine i eventual i la nivelul pilierilor i al vlului palatin care n 2

Este prezent leucocitoza i un numr crescut de monocite n formula leucocitar. Testul Paul Buneii Davidsohn de detectare a anticorpilor anti virus Epstein Barr este poziiv dup 10 -14 zile de la debutul bolii.

Administrarea de gmpicilin duce la apariia unei erupii cutanatemanifestare patognomonic. n !absena unei alergii la acest medicament). Anginele din bolile de sngd Se ntlnesc n leucemii, agramilocitoze. Se manifest prin disfagie, adenopatii cervicale. Amigdalele sunt hipertrofiate, cu ulceraii profunde acoperite de un exudat cenuiu-negricios. Modificrile hematologice sunt caracteristice afeciunii pe care o nsoesc.

Diagnosticul este mai ales clinic (dei n realitate diferenierea anginelor bacteriene de cele virale nu este ntotdeauna uor de fcut, avnd n vedere i posibilitatea suprainfeciei bacteriene a anginelor virale). Hemoleucograma poate obiectiva leucocitoz cu neutrofibe n anginele bacteriene, iar VSH prezint valori crescute.

Examenul bacteriologic al exudatului fanngian este util pentru evidenierea germenului implicat, iar andbiograma poate preciza sensibilitatea acestuia la diverse antibiotice. Rezultatul acestora este ns tardiv(minim 48 ore) i realizarea acestor investigaii nu este posibil n orice cabinet, la orice orice or. Testul de identificare rapid a streptococului beta-hemolitic se bazeaz pe identificarea antigenului streptococic, rezultatul obinndu-se rapid, n circa 5 10 minute, avnd o specificitate mare (peste 95%), dar o sensibilitate mai redus(circa 10% din rezultate sunt fals negative), iar n plus n Romnia este disponibil n puine uniti medicale.

Tratament.

Anginele virale se vor trata simptomatic j^ antipiretice, antiinflamatorii nesteroidiene, antiseptice bucofaringiene sub form de tablete(Strepsils, Septolete, Tantum verde, etc.) sau soluii pentru gargarisme(Citrolin, Hexoral, Tantum verde), hidratare. Evoluia este uoar, spre vindecare n 5 - 7 zile n absena |aupra infeci ei bacteriene. n zona zoster faringian poate fi util tratamentul antiviral (aciclovir) dac este administrat n primele zile de la debut, i vitaminoterapie grup B.' Angineie

ea mai frecvent este angina streptococic, tratamentul se blM^cu penicilin(dup diverse scheme) sau macrolide ^!ptromicini) la pacienii alergici, respectiv conform antibiogramei !unei cnd aceasta este disponibil. Pot fi necesare antibiotice active JHE^nneni secretori de beta-lactamaz: amoxicilin+ acid clavulanic ^?^ugmentin, Amoxiklav), cefalosporine de generaia H-a sau a III-m. g(Zinnat)> unii autori recomandnd clindamicina(35).

Angina difteric se trateaz cu penicilin n doze mari i ser ^Kgdifleric(antitoxin), care trebuie administrat de urgen n primele 48 ore. fn cazul instalrii crupului cu insuficien respiratorie este jr necesar efectuarea trabeotomiei. (13)

^B^ngina cu fusospirili se trateaz de asemenea cu Hpjciliii.(13)

Angina din mononucleoz se va trata simptomatic, pntibioticele fiind necesare doar n cazul apariiei suprainfeciilor. ?Apariia dispneei datorit hipertrofiei amigdaliene marcate, face necesar Iprticoterapia, iar dac insuficiena respiratorie nu se !amelioreaz, se recurge la traheotomie.(13)COMPLICAIILE ANGINELOR ? Complicaiile apar mai ales n cazul angineor acute recidivate sau recurente i al reacutizrilor amigdalitelor cronice. Complicaiile pot fi imediate sau supuraive i secundare sau nesupurative (4,13). A. Complicaiile supuraive sunt:

H^jbmplicaii locale:

L Flegmonul pqriamigdalian : b. Complicaii loco-regionale:

1 Flegmoanee spaii parafaringiene m* , anterior sau prestilian fes posterior sau retrostilian - 1 cuviarmgian

3. Adenoflegmonul laterocervical (vezi inflamaiile acute cervicale)

4. Celulita cervical sau fasciita necrozant(vezi inflamaiile acute cervicale)

5. Angina Ludwig

c. Complicaii sistemice

1. Septicemia

B. Complicaiile nesupurative

a. reumatismul articular acut( cardita reumatismal)

b. glomerulonefrita acut

A.aJ. Flegmonul periamigdalian este o colecie purulent care se formeaz unilateral n spaiu! periamigdalian n dreptul polului superior al amigdalei palatine.(13)

Spaiul periamigdalian este delimitat ntre capsula amigdalei, peretele lateral a faringelui, bureietul tubar i sinusul piriform.(20) Etiologie. Este determinat deobicei de o infecie plurimicrobian, asociere de germeni aerobi - cel mai frecvent, streptococul i stafilococul - i anaerobi - Bacteroides i peptostreptococi .(23,35) Se ntlnete mai ales la copiii mari, adolescenp i tineri, (20)

Manifestrile clinice cuprind disfagia imens cu odinofagie unilateral, nsoit de febr, otalgie reflex i trismus, sialoree, balen fetid, timbrul vocal modificat, cefalee, astenie, uneori chiar alterarea strii generale. La examenul local se constat o adenopatie subangulomandibular ipsilatera dureroas sau o mpstare a regiunii, iar la examenul bucofaringoscopic se poate observa o congestie i tumefacie unilateral a vlului palatin i pilieruluicare mpinge inferior i medial amigdala palatin. Aceasta ^te congestiv i cu exudat pc suprafa. Lueta este edemaiat i mpins spre partea opus. (6,13,35)

forme clinice.

Forma antero-superioar - cea descris anterior, este cea mai frecvent. J

Forma posterioar - mai rar; colecia se formeaz retroamigdalian, ntre amigdal i posterior. Simptomatologia este similar formei antero-superioarc, dar trismusul este discret. La examenul bucofaringoscopic pilierul posterior este tumefiat, edemaiat, iar amigdala mpins anterior.

Abcesul intraamigdalian este o form rar. Se formeaz prin retenia exudamlui purulentr-o cript amigdalian la un pacient cu amigdalit cronic reacutizat. Simptomatologia este moderat gomparativ cu forma antero-superioar. Trismusul este absent. Amigdala palatin este mult mrit de volum congestionat, n timp ce vlul palatin i pilierii anterior i posterior sunt de aspect normal. !(19).

Forma bilateral este foarte rar . Disfagia i odinofagia sunt intense. Amigdalele ioleciile supramigdaliene se pot uni pe linia median i mpreun cu lueta edemaiat reduc semnificativ istmul faringian. Cnd edemul prinde i laringele, se produce dispnee care poate necesita traheotomie.(19)

Diagnosticul este clinic simptomatologia i aspectele locale fiind sugestive* Examenele paraclinice obiectiveaz leucocitoz cu neutrofilie n formula leucocitar, VSH cre

scut.(20) Puncia-aspiraie extrage puroi din care se poate efectua un examen bacteriologic n vederea identificrii germenilor implicai.(35) Puncia poziiv confirm diagnosticul permind diferenierea de o celulitl pcrianugdalianCperiamigdaiit) (33), stadiu premergtorflegmonului n care puncia este negativ.(35) Cnd se suspicioneaz o supuraie laterocervical profund(flegmon parafaringian, adenofegmon laterocer\rical) asociat sau se dorete diferenierea de acestea este necesar CT.(35)

Tratament. Flegmonul periamigdalian reprezint o urgent.

Tratamentul chirurgical cuprinde incizia(cu pensa Lubet -Barbon) i drenajul flegmonului n urgen, pe cale intraoral, sub o bun anestezie local precedat de sedare. (13,35)) La copii se face sub anestezie general. Amigdalectomia se va efectua dup 4-6 pn la 12 sptmni.( 13,35) Foarte rar, cnd din diverse cauze flegmonul nu poate fi drenat eficient, se recurge la amigdalectomia la cald, n cursul episodului acut.(13).

Tratamentul medicamentos se face cu antibiotice 10 zile: Penicilin i.v. n doze mari sau antibiotice cu spectru larg, conform antibiogramei, eventual active i pe anaerobi sau asociate cu metronidazol (23). Se pot utiliza amoxicilin+acid clavulanic, cefaosporine sau clindamicin(35). n plus, se va asigura o hidratare parenteral i se vor administra analgezice i antipiretice.

n cazul celuliiei periamigdaliene tratamentul se va face cu Penicilin n doze mari i.v. (10-12 milUI) sau antibiotice cu spectru larg - cefaosporine generaia I, II, amoxicilin+acid clavulanic, clindamicin.(35)

A.b.l Flegmoanele spaiilor parafaringiene. Sunt colecii purulente formate n spaiile parafaringiene, ntre muchiul constrictor superior al faringelui i aponevroza r cervical profund.(13)

Reprezint complicaii ale anginelor acute, respectiv ale unui flegmon periamigdalian, dar pot fi i consecina unor supuraii dentare(35).infectri clinice. Pacieni cu manifestri recente de angin

ttfdisfagie, odinofagie, febr) se prezint pentru meninerea i i^fltuarea simptomatologiei, cu apariia unei tumefacii iaterocer\'icale superioare(pn n dreptul hioidului)ferm, sensibil spontan i la palpare, alterarea strii generale.

n cazul flegmonului spaiului prcstilian este prezent trismusul i o mpstare subangulomandibular, iar la examenul bucofaringoscopic se observ mpingerea intern a peretelui lateral al faringelui, iar amigdala palatin este mpins antero-intem.(35) n cazul flegmonului retrostilian trismusul este absent sau minor, tumefacia laterocervical poate fi mai important, intraoral peretele faringian este mpins medial ndrrtul pilierului posterior, pot fi prezente deficite neurologice ale nervilor IX, X i XII care traverseaz acest spaiu, iar procesul infecios poate fuza de-a lungul tecii carotidei externe n mediastin, conducnd la medistinit. Este posibil ruptura arterei carotide exteme.(35) Extensia la vena jugular intern determin tromboflebit i sepsis.(5)

Diagnostic. Este prezent ieucocitoza, iar n cazul apariiei sepsisului este prezent bacteriemia, hemoculturile cu snge recoltat n timpul frisonului pun n eviden germenii implicaifinfecie polimicrobian, cu flor oral, inclusiv anaerobi). Pentru diagnostic este necesar CT care pune n eviden localizarea coleciei, extensia ia spaiile cervicale profunde i mediastin, un adenoflegmon asociat sau difereniaz o colecie parafaringian de o adenopatie.

Tratament.

Medicamentos. Va cuprinde antibiotice cu spectru larg, active inclusiv pe anaerobi(cefalosporine, metronidazol, clindamicin), administrate parenteral, hidratare parenteral, analgezice i antipiretice. Chirurgical. Cuprinde incizia i drenajul cole

ciei. Dei unii autori(35) recomand abordul pe cale intraoral in cazul flegmonului prestilian,

abordul pe cale extern permite o hemostaz eficient n caz de hemoragie sever la acest nivel. Prin urmare, n ambele localiz!ri(pre- i retrostilian) este recomandabil calea extern la nivelul lojei submandibulare,(13)

Ulterior, la 4 - (r sptmni, se recomand ndeprtarea focarului infecios amigdalian sau dentar.

A.b.2. Flegmonul spaiului retrofaringian. Este o colecie purulent localizat n spaiul retrofaringian.

Etiopatogenie. Este mai frecvent la copii pn la vrsta de 6 -8 ani, (35)ca o complicaie a unei angine acute sau a unei alte infecii a cilor aeriene superioare (adenoidit, sinuzit) care* determin iniial o limfadenit a ganglionilor lui Gilette(care regreseaz dup vrsta de 4 - 5 ani), urmat de o celulit a acestui spaiu i ulterior de formarea flegmonului. Acesta se poate forma i prin inoculare microbian direct ca urmare a unor traumatisme faringiene accidentale, corpi strini sau traumatisme iatrogene(manevTe instrumentale - endoscopie, laringoscopie direct, intubaie, manevre anestezice stomatologice) situaii mai frecvente la aduli. Germenii implicai sunt att aerobi(streptococi, stafilococi), ct i anaerobi (bacteroides, fusobacterium).(2,35)

Manifestrile clinice cuprind disfagie, odinofagie, febril, dispnee, stridor (prezent mai ales la copil), adenopatii laterocervicale, torticolis sau rigiditate a cefei. (35) La examenul bucofaringoscopic se constata o tumefacie paramedian a peretelui posterior al orofaringelui(ntmct fascia bucofaringian este aderent pe linia median la cea prevertebral).(13)se bazeaz pe aspectele clinice menionate la cieni cu antecedente recente de traumatism faringian sau infecie a Joilor aeriene superioare la copii, precum i pe cele paraclinice. Radiografia cranio-cervical simpl n inciden de profil obiectiveaz o lrgire a esuturilor moi prevertebrale i eventual prezena de aer la acest nivel.(35) CT cu substan de contrast pune n eviden colecia permind diferenierea acesteia de o celulit extensia inferioar spre mediastin sau lateral spre spaiul parafaringian, respectiv contribuie la diferenierea de un abces rece(morb Pott) prin evidenierea eroziunilor corpilor vertebrali.(35) ^Complicaii. Poate evolua ctre insuficien respiratorie, i giediastinit. tromboflebita venei jugulare interne i septicemie, ruptura arterei carotide externe, ruptura coleciei cu aspiraie n cile aeriene i pneumonie sau asfixie.(35)

Tratamentul este n primul rnd chirurgical - incizia i drenajul coleciei. Abordul se poate face pe cale transoral, subanestezie general cu intubaie orotraheal i pacientul n poziie Trendelenburg pentru a evita aspiraia n cile aeriene. n cazul extensiei laterale, la spaiul parafaringian, sau inferioare sub nivelul osului hioid(kientificat pe CT), abordul se va face pe cale extem.(13)

Este necesar i un tratament cu antibiotice cu spectru larg(cefalosporine, jjmetronidazol, clindamicin, etc.) (2)care se va coninu^ conform aetibiogramei realizat din secreia recoltat prin incizia coieciei.(13)

A.b~3. Angina Ludwig - flegmonul planeului bucal(6) sau infecia spaiului submandibular(35) reprezint inflamaia esuturilor moi de la nivelul planeului bucal i spaiilor submandibulare.

F.tiologie. Este o infecie polimicrobian cu anaerobi n special, dar i cu germeni aerobi att gram poziivi, ct i gramnegativi. Poate fi de origine dentar(igien dentar precar extracii dentare), amigdalian(angine acute, flegmon periamigdalian, amigdalit lingual) sau traumatic(fracturi de mandibul, plgi ale planeului bucal). Este mai frecvent la organismele tarate, imunodeprimatefdiabet zaharat).

Manifestri clinice.

La debut pacientul poate prezenta dureri dentare ale dinilor implicai (de obicei molarii inferiori)(35) sau disfagie dureroas n cazul unei angine i tumefacia dureroas a planeului bucal i regiunii submentoniere. n evoluie, tumefacia se extinde la ntreaga regiune suprahioidian i devine indurat i eritematoas. Sunt prezente febra, frisoanele, disfagia intens, sialoreea, tumefacia limbii care are mobilitate redus , tulburri ale vorbirii articulate, trismusul i, rapid, se poate instala insuficiena respiratorie sever care s necesite traheotomie.

Diagnosticul este mai ales clinic. CT poate fi uneori necesar pentru diagnosticul diferenial.

Complicaii. Poate evolua ctre insuficien respiratorie sever, pneumonie de aspiraie, mediastinit i septicemie cu potenial letal.

Tratament.

Medicamentos - se va ncepe de la primele simptome, cu antibiotice cu spectru larg n doze mari, pe cale i.v.: Penicilin G n asociere cu Metronidazol, ampicilin+sulbactam; Ia pacieni alergici la penicilin se va administra clindamicin. Se va recurge la hidratare i alimentaie parenteral.

Chirurgical

La apariia dispneeii, chiar uoar, se va recurge la ft^eotomie (8)ntruct insuficiena respiratorie se poate agrava rapid, iar intubaia orotraheal este dificil de efectuat, fiind necesar fieintubatia nazotraheal sub control fibroscopie, fie traheotomie cu anestezie locala,Drenajul.se va face printr-o incizie larg care s cuprind bele spaii submandibulare, evacundu-se de multe ori o secreie eenuie, fetid, mai curnd dect una purulent, angina Ludwig fiind

ecelulit.A.c.l. Septicemla(sepsisul) reprezint o diseminare generalizat a unui proces infecios. Ea poate apare n evoluia unei angine bacteriane nsoit de complicaii locale i/sau loco-regionale. Acestea se pot extinde la vena jugular intern determinnd o tromboflebit septic , iar prin trombuii septici infecia poate disemina la nivelul altor esuturi i organe.(6,36) Clinic, septicemia se traduce prin febr de tip septic sau hipotermie, frisoane, alterarea marcat a strii generale, astenie, somnolen sau obnubilare pn la confuzie i delir, polipnee, tahicardie,anurie, convulsii, erupie cutanat. Paraclinic: hemocultura poate identifica germenul; poate fi prezent leucocitoz sau leucopenie, trombocitopenie, acidoz, afectarea funciei renale cu valori crescute ale ureeii i creatininei, alterarea funciei hepatice - valori crescute ale transaminazelor i bilirubinei, valori crescute ale PDF(produii de degradare ai fibrinogenului)..; Septicemia este o complicaie deosebit de grav, care necesit tratament complex ntr-o secie de terapie intensiv. Acesta cuprinde antibiotice cu spectru larg n doze mari administrate intravenos, identificarea i ndeprtarea cauzei(drenajul supuraiilor), hidratare parentera, administrare de oxigen, susinerea funciilor vitale: TA, renal - dializ n caz de anurie, respiratorie - ventilaie mecanic n caz de|nsuficien$l respiratorie. Cu tot tratamentul corect efectuat, sepsisul evolueaz adesea spre instalarea insuficienei multiple de organ(renal, hepatic, respiratorie, cardiac), respectiv a ocului toxico-septic i a coagulriitintravasculare diseminate cuprognostic deosebit de grav i sfrit letal n peste 6070 % ^ cazuri.(36)

6. Complicaiile nesupurative se ntlnesc doar n cazul anginelor acute streptococice. Aceste complicaii sunt mai rare n prezent att datorit profilaxiei cu antibiotice (Moldamin), ct i reducerii frecvenei tulpinilor nefritogene sau cu potenial reumatoid ale streptococului beta hemolitic.

RAA apare la 2 - 4 sptmni de la infecia acut cu streptococ(29) ns dup acest interval dtimp cultura din exudatul faringian nu mai este poziiv.(22). RAA se ntlnete deobicei la pacieni cu angine acute recidivante. Netratat, evolueaz spre cardita reumatismal, n funcie de structurile afectate instalndu-se endocardita, miocardita i pericardita.

Glomerulonefrita acut poststreptococic apare la circa 1-2 sptmni dup o infecie acut stptococic faringian sau cutanat( 13,29), iar tratamentul antibiotic al infeciei pare s nu influeneze frecvena apariiei glomerulonefritei.( 13,22)

Apariia acestor complicaii impune, pe lng tratamentul specific fiecreia, i amigdalectomia.

AMIGDAUTA CRONIC

Amigdalita cronic este inflamaia cronic a amigdaleloT palatine ca urmare a inflamaiilor acute recidivante sau a unei inflamaii subacute.(28)

Se ntlnete mai ales la aduli, dar poate aprea i la alte vrste.(28) Germenii implicai st aceeai ca n cazul anginelor acute, dar deobicei este o infecie polimicrobian.(29)

Starea de purttor de streptococ beta-hemolitic se definete prin prezena streptococului beta-hemolitic n exudatul faringian, titrai ASLO fiind normal.(29)Amigdalita recidivant sau recurent presupune 7 episoade/an sau 5 episoade n 2 ani consecutivi sau 3 episoade/an 3 ani

consecutivi.^)

Manifestri clinice. Pacientul prezint disfagie uoar sau moderat, halitoz, astenie, inapeten.(22) La examenul local sunt prezente adenopatiile subangulomandibulare i eritem la nivelul pilierilor anteriori. La nivelul criptelor amigdaliene se gsesc dopuri de cazeum(tonsilolii) care se elimin spontan sau la presiunea amigdalei i determin caracter fetid halenei(halitoz), Amigdalele palatine pot fi hipertrofiate la copii i tineri sau sclero-atrofice la aduli. Hipertrofia amigdalian voluminoas poate determina disfagie important i/sau obstrucie respiratorie sever.

Tratamentul antibiotic se recomand doar n cursul episoadelor acute similar celui din angina acut bacterian.(28)Tratamentul definitiv este chirurgical - amiedalectomia. Aceasta se realizeaz sub ^anestezie general cu intubaie traheal; la adult se poate efectua i cu anestezie local. Tehnica adoptata poate fi cea clasic cu bisturiul i ansa sau diverse alte tehnici: cu electrocauteml monopolar sau bipolar, cu radiofrecven(ablaie sau coblaie) n funcie de dotare, de abilitile operatorului i de leziunflamatorii sau tumorale)(35)

Indicatiile amigdalectomiei (13,17)

a. absolute:

j- complicaiile supuraive sau nesupurative ale anginelor acute

- angine acute recidivante la pacieni cu afeciuni valvulare cardiace sau convulsii febrile

-hipertrofia amigdalian care determin obstrucie respiratorie sever, sleep-apneea, disfagie sever sau tulburri cardio-pulmonare

- n scop biopsie n hipertrofia amigdalian tumoral

b. relative:

-anginele acute recidivante - peste 6 episoade n ultimul an sau 4 -5episoade/an n ultimii 2 ani- amigdalita cronic cu halitoz, tonsiloiii i adenopatij

laterocervicale a 1

- amigdalita cronic sau recidivant la purttorul cronic de streptococ beta-hemolitic care nu rspunde la tratament cu antibiotice active pe germeni secretori de beta -1 actamaze

Contraindicatiile amigdalectomieif 101

a. absolute: cogulopatn(hemofilie, etc.), insuficiena cardiac decompensat, insuficiena hepatic sau renal, neoplasm cu alt localizare

b. relative: anginele acute, bolile infecto-contagioase, tbc, sifilis florid, statusul menstrual, sarcina(trimestrul I i III), faringe larg, insuficiena velopalatin, 30 zile de la diverse vaccinrifin specia] antipolio, BCG), diabet, HTA, tratamentul cu anticoagulante sau antiagregante plachetare.

ADENOIDITA

Adenoidita este inflamaia acut sau cronic a arnigdalei faringiene a lui Luschka.

Se ntlnete la copii, 1amgdala faringiana involund treptat ncepnd de la pubertate.

ADENOIDITA ACUTA

Etiologia este asemntoare celei a anginei acute, dintre bacterii predominnd:streptococii, Haemophilus influenzae,

stafilococul

Manifestri clinice. Sunt asemntoare unei infecii respiratorii acute: obstrucie nazal bilateral, rinoree> muco-puruient anterioar, rinoree posterioar (sugereaz diagnosticul), febr i otit medie acut la un copil mic. Starea general poate fi alterat, iar sforitul dispare dup remisia inflamaiei acute.Adenoidita acut este considerat recidivant(recurent) dac se nregistreaz cel puin 4 epiade ntr-un interval de 6 luni.(5)

Pentru diferenierea de o rinosinuzit acut poate fi necesar o radiografie a sinusurilor(SAF).

Tratamentul antibiotic este similar celui din angina acut(26) cu penicilin sau antibiotice din aceeai clas(amoxicilin, amoxicilin-clavulanat), cefalosporine, iar la pacienii alergici ia penicilin macn>lide(claritromicin, azitromicin). Se vor mai administra antitermice, vasoconstrictoare nazale .

In cazul adenoiditelor acute recurente se recomand adenoi-dectomia. la cel puin 4 sptmni de la remisia episodului acut.

ADENOIDITA CRONIC

Etiologie. Este o infecie plurimicrobian n special cu germeni gram poziivi. Boala de reflux gastro-esofagian ar favoriza feronicizarea adenoiditei(26).

MMani fes tari clinice. Rinoree anterioar i posterioar mucoas sau muco-purulent persistent, halitoza, congestia nazal i faringian persistent, coexistena unei otite medii i eventual a unei ,rmo-sinuzite|^racterizeaz adenoidita cronic. Dac se asociaz obstruci

a nazal !?bilateral persistent, respiraia oral, sforitul i rinolalia nchis, atunci addita cronic este Wpertrpfic. Aceasta se nsoete de faciesul adenoidian, paloare, somnolen, deficit staturo-ponderal.

Diagnosticul este clinic, bazat pe simptomatologie i examinare. Rinoscopia posterioar permite vizualizarea amigdalei faringiene, dar este dificil de efectuat la copii, mai ales la precolari, situaie n care se poate recurge la fibroscopie nazofaringian. Tueul rinofaringelui permite diagnosticul diferenial cu angiofibromul rinofaringelui care este dur i snger foarte uor la atingere. Tratamentul este chirurgical reprezentat de adenoidectomie Aceasta se execut sub anestezie general cu intubaie traheal, dup diverse tehnici clasic cu ajutorul chiuretei, cu radiofrecvens (coblaie).

Indicaiile adenoidectomiei(26) a. Absolute:

- Obstrucia nazal sever nsoit de tulburri respiratorii, sleep apnea, cordpulmonar cronic, tulburri de somn

- Faciesul adenoidian b. Relative:

- Complicaii banale de vecintate - otite medii, sinuzite, faringite cronice

- Adenoidita cronic cu adenopatii cervicale persistente, halitoz

- Adenoidite acute recidivante(dup aceleai criterii ca n cazul angineior acute recidivante)

- Tulburri de deglutiie fr alte cauze Contraindicaii aAbsolute:

- Tulburri de coagulare(coagulopatii) b. Relative:

- Episoadele acute

- Bolile infecto-contagioase

- 30 zile de la administrarea diverselor vaccinuri

- Despictura palatin

- Insuficiena *ve!o-palatin

FARINGITMJE

Faringita reprezint inflamaia difuz a mucoasei faringiene (adesea asociat unei angine sau amigdalite, de care uneori este dificil de delimitat).Patologie

a.infegioa

viral: adenovirusuri, rinovirusuri, coronavirusuri, virusuri influenzae i parainfluenzae, virusul herpes tipurile 1 i 2,

E cytomegalovirus, HIV(1,13)

bacterian

-nespecific(similar anginelor acute bacteriene): streptococul I beta-hemolitic grup A, streptococi din grupele C, G i F, germeni [ patogeni atipici - mycoplasma i Chlamidia pneumoniae, francisella I tularensis, !yersinia enterocolitica, yersinia pestis

- specific(determin mai ales faringite cronice, ntlnite n I special la aduli): mycoplasma tuberculosis, treponema pallidum,

neisseria gonorrhoeae, trichomonas vaginalis B micotic: candida * protozoare: toxoplasma gondii

b. alte..cauze: reflux gastro-esofagian, alergie i/sau rinoree I posterioar, traumatisme, arsuri termice sau cu substane corozive, factori mtativi(fumat, aer uscat sau poluat), afeciuni autoimuiie(boala Behcet, sarcoidoza, pemfigus)

I. FAREVGITELE ACUTE

Sunt de etiologie viral sau bacterian nespecific.

Manifestri clinice

* Farineitele virale: disfagie uoar nsoit sau precedat de obstrucie nazal i rinoree(lifereniaz de cele bacteriene) subfebriliti, tuse iritativ.

> Faringita. cu.. j?i tome&do yira are o simptomatologie asemanatoare cu mononucleoza infecioas, dar se ntlnete mai ales la aduli, se nsoete de febr i alterarea stle.(l) Faringita cu HIV tip 1 prezint manifestri nespecifice, dar trenante sau repetate, febr, mialgii, adenopatii cervicale-aspectele locale variaz de la congestie difuz, la ulceraii persistente ale mucoasei faringiene determinate de virusul heipes, micobacterii citomegalovirus, candida.(13)

Faringitele bacteriene: disfagie mai intens insoit de odinofagie, febr(nu este ntotdeauna un criteriu de difereniere de o faringit viral farmgita herpetic se poate nsoi de febr) (1), alterarea strii generale, cefalee, adenopatii laterocervicale nalte, absena tusei i rinoreii.

Tratament.

n faringitele virale tratamentul este simptomatic:

antiiaflaxnatorii nesteroidiene, antipiretice, antiseptice orale(gargarisme sau drajeuri), vasoconstrictoare nazale.

n faringitele bacteriene tratamentul este similar anginelor bacteriene,

II. FARINGITELE CRONICE

Pot fi bacteriene nespecifice sau specifice, micotice, cu protozoare sau datorate altor cauze(reflux gastro-esofagian, rinoree posterioar, boli autoimune, etc.)

1. Tuberculoza faringiana se poate nsoi sau nu de afectare pulmonar.

Manifestrile clinice sunt disfagia nalt, adenopatiile cervicale, subfebriliti persistente, astenie. La examenul local mucoasa farmgian este congestionat, cu ulceraii acoperite de un exudat albicios - cazeos, amigdalele palatine hipertrofiate. (13)

Diagnosticul - identificarea BK prin examen direct i cultur din secreiile faringiene i sput(cnd coexist cu o localizare pulmonar sau laringian), i.d.r. Ia tuberculin intens poziiv, radiografia toracic cu leziuni pulmonare caracteristice uneituberculoze pulmonare active sau sechelelor acesteia, examen histopatologic, testul la quantiferon.

Tratamentul se face cu tuberculostatice i este condus de pneumoftiziolog.

2. Sifilisul faringian este determinat de treponema pallidum. Manifestrile de faringit apar mai ales n sifilisul secundar. Sifilisul primar se ntilnete mai ales In cazurile de contact orogenital (13) manifestndu-se printr-o ulceraie persistent (ancrul sifilitic) nedureroas ia nivelul buzelor, limbii sau a unei amigdale.(vezi i afeciunile cavitii bucale). Sifilisul secundar se manifest dup circa 6 luniprin disfagie, subfebriliti, rinoree, adenopatii subangulomandibulare, astenie, rash, simptomatologie care dureaz 3 - 12 sptmni. Amigdaleie palatine sunt mrite de volum uni- sau bilateral, iar la nivelul mucoasei faringiene se observ leziuni maculo-papulare roietice care conin spirochete. Sifilisul teriar se manifest prin apariia gomei sifilitice.

BiDiagnosticul se stabilete prin teste serologice i examen histopatologic.

* Tratamentul se face cu antibiotice i este condus de medicul dermatolog:benzatin-penicilin (Moldamin) ntr-o singur

administrare sau doxicilin sau aeeftriaxon n administrare de durat.

3. Faringita gonococic este rar i se poate asocia cu leziuni de stomatit, glosit sau gingivit. Transmiterea se face prin contact oro-genital sau prin autoinoculare la persoane cu leziuni genitale concomitente.

Manifestri clinice Pacienii prezint disfagie i foarte rar febr i adenopatii laterocervicale. La examenul local amigdaleie sunt mrite de volum i cu secreii alb-glbui n cripte din care se poate izola agentul etiologic confimat pe medii de cultur speciale. Diseminarea din focarul faringian poate determina artrit septic sau dermatit.Tratamentul se face cu ceftriaxon sau cefotaxim n doz unic intramuscular, ciprofloxacin, ofloxacin sau cefixime !n doz unic pe cale oral. Se va asocia i tratament antibiotic pentru chlamidia trahomatis care coexist n majoritatea cazurilor, dei nu poate fi identificat ntotdeauna bacteriologic. Acesta se face cu doxicilin, ofloxacin sau o macrolid administrate o dat pe zi, 7 zile.(13)

4. Candidoza faringian (vezi i afeciunile cavitii bucale)

Agentul etiologic cel mai frecvent ntlnit este candida albicans, dar pot fi implicai i ali iungi din aceeai clas. Este asociat frecvent cu infecia HIV simptomatic, dar u alte stri de imunodepresie a organismului.

Manifestri clinice: disfagie, senzaie de arsur, parestezii faringiene. Aspectele locale - depozite albicioase pseudomembra-noase, dup ndeprtarea crora se observ mucoasa congestiv - se pot ntlni att la nivelul orofaringelui, cavitii bucale, dar i la nivelul hipofaringelui, laringelui i esofagului.

Diagnosticul se stabilete prin identificarea fungilor prin cultur din exudatul faringian.

Tratamentul se face cu antimicotice administrate topic(Nistatin cu giicerin boraxat) n infeciile cu manifestri locale. Pacienii cu candidoze recidivante, rezistente la tratamentul local sau cu risc de micoze sistemiee vor fi tratai pe cale general. Tratamentul de electie este cu fuconazol, iar n caz de rezisten la acesta cu itraconazol. Dozele i durata tratamentului sunt mai mari atunci cnd apar manifestrile sistemice.(13)TUMORILE FARINGELUI I,TUMORILE RINOFARINGELUI A. TUMORILE BENIGNE

Sunt . rare. Formele histopatologice ntlnite sunt: angiofibromul (cea mai frecvent), cordomul, craniofaringiomul, teratoamele, lipoame. fibroame, chisturi de retenie.(6).

1. Angiofibromul

Apare mai ales la copii i tineri, prdominent la sexul masculin.

Manifestri clinice: obstrucie nazal i epistaxisuri anterioare sau| posterioare Irepetate, uneori severe. Se mai pot ntlni: rinolalie nchis, rinoree muco-purulent, otite medii prin compresiune tubar (simptomatologie care preteaz la confuzii cu adenoidita cronic 1 hipertrofic), precum i cefalee.

|L Dei esteb tumor benign, are o evoluie lent expansiv spre fosele nazale, i fosa pterigo-maxilar, endocraniu, determinnd deformri ale masivului facial, exoftalmie, iar sngerarea poate fi uneori masiv.(13)

La rinoscopia posterioar se observ tumora de culoare roie-violacee sau cenuie, cu suprafaa neted, alteori lobat asemntoare vegetaiilor adenoide. La palpare prin tueu rinofaringian consistena este dur i snger foarte uor.

Diagnosticul

Clinic - ei bazeaz pe f simptomatologie, rinoscopia posterioar i tueul rinofaring (6), rar practicat n prezent,

ParacJinic - CT este util pentru evaluarea extensiei tumorii, inclusiv endocranian, iar angiografia supraselectiv a ramurilor arterei carotide evideniaz un aspect caracteristic suficient pentru diagnostic( biopsia fiind de evitat datorit riscului de hemoragie important).Tratamentul este chirurgical - ablaia tumorii pe diverse ci de abord. Ligatura arterei carotide externe este necesar, mai ales n tumorile mari i medii, pentru a preveni hemoragia intraoperatorie important.

Embolizarea supraselectiv este util preoperator n tumorile voluminoase pentru a le reduce volumul.

1, Craniofaringiomul este o tumor benign care apare prin anomalii n involuia duetului craniofaringian(din care ia natere hipofiza) i a pungii lui Rathke, localizat mai ales n regiunea selar, dar cu extensie uneori n rinofaringe. Este prezent mai ales la copii, dar se ntlnete i la aduli.Simptomatolgia este reprezentat de cefalee, tulburri endocrine i ale vederii. Descoperirea tumorii la rinoscopia posterioar face necesar diagnosticul diferenial cu tumorile rinofaringiene. Pentru diagnostic este necesar CT i IRM. Tratamentul este neurochirurgical.(9)

3, Cordomul este o tumor embriogenic dezvoltat din notocordul primitiv.

Este localizat endocranian, dar se poate extinde la nivelul plafonului rinofaringelui. Se manifest prin cefalee i tulburri de vedere, cu* paralizia nervilor cranieni Vl(diplopie) i V. Pentru diagnostic^ este necesar CT i IRM, Tratamentul este neurochirurgical.(25)

B. TUMORILE MALIGNE

Sunt rare comparativ cu alte localizri faringiene.

Etiopatogenie.

Factprii.Javorizani sunt reprezentai de infecia cu virus Epstein Barr (asociat cu formele slab difereniate i nedifereniate de carcinoame), predispoziia genetic, repartiia geografic(formele cu difereniere redus sunt mai frecvente n sud- estul Asiei, unde au caracter endemic).( 1,26)Varsta sexul. Sunt mai frecvente la tineri i aduli, predominent la sexul masculin(ll)

Histopatologie. Cea mai frecvent form histopatologic o reprezint carcinoamele(clasificate in funcie de gradul de difereniere In 3 tipuri OMS, I-III). Se mai pot ntlni limfoame,

? cilindroame sau adenocarcinoame, carcinom adenoidochistic, plasmocitoame(mielom multiplu), mei ano ame, sarcoame.

Manifestri clinice. Debutul este mult timp insidios,

asimptomatic. In momentul debutului aparent clinic tumora poate fi deja ntr-un stadiu avansat.

Debutul aparent cline poate fi:

Adenopatic: adenopatie laterocervical nalt, subdigastric sau spinalBuperioar(grup11, V )dur, lemnoas, nedureroas

Otic r(datorat obstruciei tubare determinat de tumor): hipoacuzie de transmisie unilateral, otite medii unilaterale trenante(seroase, catarale, supurate), vertij

Rinologic: obstrucie nazal, epistaxisuri recidivante, rinoree muco-purulent unilateral uneori cu striuri sanguinolente

Neurologic: cefalee tenace, paralizii de nervi cranieni -oculomotorii VI i apoi III i IV{manifestate prin diplopie). ramul motor al nervului V sau nervii ce ies prin gaura rupt posterioar -IX, X, XI, precum i XII.

Pe msur ce tumora evolueaz se asociaz simptome din diversele categorii menionate.

Diagnosticul Clinic

Rinoscopia posterioar permite observarea tumorii cu aspect vegetant, ulcerat sau infiltrativ, uneori cu dezvoltare submucoas , localizat la debut supra -tubar sau pe marginea latero-superioar acadrului choanal. Restul examenului clinic deceleaz manifestrii menionate anterior.

Paraclinic

Biopsia prelevat n prezent sub control endoscopio permite diagnosticul de certitudine

Panendoscopia. deceleaz o a 2-a localizare ia nivelul cilor aero-digestive superioare

Investigatiile imagistice

- CT permite aprecierea extensiei locale i regionale(extensia endocranian, In spaiile parafaringiene, prezena adenopatiilor mfraclinice)

- Radiografa toracic ,obiectiveaz prezena metastazelor pulmonare(cele mai frecvente)

- .Ecografa abdominal util pentru depistarea metastazelor hepatice

- Scintigrafia; osoas cu techneiu - depisteaz metastazele osoase

Dozarea anticorpilor virusului Epstein Bair reprezint markeri evolutivi tumorali(titru lor scade pe msur ce tumora involueaz sub tratament i poate crete din nou n caz 'de recidiv)

Stadializarea TNM( 34)

T1-tumor localizat la rinofaringe

T2 - tuor extins la esuturile moi

T2a - tumor extins la orofaringe i/sau fosele nazale fr extensie parafaringian(far depa fasciei faringo-bazilare)

T2b- orice tumor extins parafaringian

T3 - tumora invadeaz structurile osoase i/sau sinusurile paranazale4 - tumor cu extensie endocranian i/sau invazia nervilor cranieni, fosei infratemporale, hipofariugelui, orbitei sau spaiului masti ctor

Stadiile N i M sunt identice cu cele ale altor localizri la nivelul cilor aero-digestive superioare.

Tratamentul este reprezentat_de radioterapie i chimioterapie, n timp ce tratamentul chirurgical este rezervat recidivelor | ganglionare.

t n stadiul 1 se recurge la radioterapie extern.

I n stadiile II - IV tratamentul este combinat chimio-radioterapie.

B Prognosticul este mai bun n formele cu difereniere redus care simt radio- i chimio- sensibile.

II. TUMORILE OROFARINGELU1

A. TUMORILE BENIGNE

1. PapHomul__este localizat deobicei la nivelul amigdalei palatine, vlului sau luetei. Este asimptojrnatic la dimensiuni reduse, fiind o .descoperire accidental sau la un control de rutin. Tratamentul este chirurgical.

2. Hemangiomul_este localizat mai frecvent la nivelul limbii sau al vlului palatin, Poate dispare spontan n primii 2 ani de via|(6), de aceea se recurge la tratament dup vrsta de 3 - 4 ani. Tratamentul poate fi chirurgical sau prin embolizarea ramurilor din artera carotid extern.

3. Tumori ale organelor de vecintate. Sunt tumori ale spaiului parafaringian sau retrofaringian, respectiv prevertebral care dezvoltndu-se mping peretele faringelui nuntru: tumori ale prelungirii faringiene a glandei parotide(adenom pleomorf), tumori vasculare jugulare sau caiotidiene(tumori glorifice, anevrisme), etc.B. TUMORILE MALIGNE

EactQrij. favonzanji

- Consumul de alcool i fumatul asociate i poteneaz aciunea carcinogenic

- Leziunile preneoplazice - plcile de leucoplazie

- Infecia cu virusul papiloma(HPV)(35)

Epidemiologie sunt mai frecvente la grupa de vrst 50 -60

ani, respectiv la sexul masculin.

Localizare. Cea mai frecvent localizare este la nivelul amigdalei palatine i a pil

ierului anterior. Se mai poate localiza la nivelul bazei limbii(are o evoluie mai agresiv), vlului palatin(mai rar, dar cu un prognostic mai bun) sau peretelui posterior al faringelui(prognostic nefavorabil).(26)

Histopatologie. Cea mai frecvent form o reprezint carcinomul ^cuamocelular bine difereniat i cel moderat difereniat, mai rar ntlnindu-se forme slab difereniate. Se mai pot dezvolta Iimfoame, adenocarcinoame(cu punct de plecare glandele salivare minore de Ia nivelul vlului), sarcoame, metastaze ale unor carcioame situate la distan(de ex. renale).

Manifestri clinice. Debutul este insidios, mult timp asimpto-matic, ceea ce face ca prezentarea la medic sa se fac adesea n stadii avansate. Alteori poate fi o descoperire ntmpltoare la un examen de rutin sau stomatologic.

Indiferent de localizarea iniial primele simptome pot fi:

Disfagia nalta de la simpla senzaie de corp strin, parestezii faringiene, pn l moderat sau intens

Adenopatia submandibular sau jugular superioar dur, nedureroas

Ulterior apare odinofagia(prin suprainfecia tumoral mai ales n formele ulcerate) i otalgia reflex, halena fetid, trismus, tulburri ale vorbirii - modificarea timbrului vocal, disartrie prin limitareamobilitii limbii n cazul localizrii linguale, adenopatii multiple bilaterale.

Stadializarea TNM(34)

T

I T| tumora primar cu diametrul sub 2 cm L Ti - tumora primar cu diametrul de 2 - 4 cm I T3 - tumora primar cu diametrul peste 4 cm T4 - tumora primar depete orofaringele invadnd w structurile de vecintate - mandibula, spaiul parafaringian, bolta | palatin, etc.

it N

N0- fr ganglioni regionali palpabili N| - ganglioni cervicali homolaterali cu diametrul sub 3 cm N2 ^ganglioni cervicali cu diametrul 3 - 6 cm k, Nja~ un singur ganglion homolateral cu diametrul 3 - 6 cm ,v N2b- ganglioni cervicali homolaterali multipli cu diametrul 3 -6 cm

N2c - ganglioni cervicali bilaterali sau controlaterali cu diametru] 3 - 6 cm

N3 - cel puin un ganglion cervical cu diametrul peste 6 cm

M

Mo - absena metastazelor la distan Mj - prezena metastazelor la distan Diagnostic

Clinic..- cu excepia localizrii la baza limbii, toate celelalte localizri sunt accesibile examenului direct bucofaringoscopic. Laringoscopia indirect permite vizualizarea tumorilor de la bazalimbii i evaluarea extensiei inferioare a tumorilor orofaringiene hipofaringe, valecule, vestibul laringian.

.E&aclimc

v' Biopsia - stabilete diagnosticul de certitudine; pentru unele forme histopatologice(limfoame) este necesari amigdalectomia in scop biopsie, v' Panendoscopia j evalueaz extensia tumoral , superioar i inferioar, respectiv descoper o a 2-a localiza

re la nivelul cilor aerodigestive superioare S Investigaiile imagistice

I Radiografia mandibulei evideniaz osteonecroza produs de invazia tumoral

- CT cranio-cervical i IRM permite evaluarea extensiei (umorale local m loco-regional

- Aprecierea extensiei la distan se face prin aceleai investigaii ca n cazai cancerului rinofaringelui(utile pentru oricare localizare tumoral la nivelul cilor aero-digestive superioare), respectiv radiografia toracic, echografia abdominal, scintigrama osoas, precum i PET.

Tratamentul se alege n funcie de stadiul tumorii n momentul diagnosticului i de forma feistopatologic(formele slab difereniate sunt radiosensibile).

n stadiile 1 i II este unimodal: fie chirurgical, fie radioterapie extern, supravieuirea fiind similar.

n stadiile III i IV tratamentul este multimodal, combinat -chirurgical i radioterapie extern, eventual radiochimioterapie. Tratamentul chirurgical presupune rezecii largi, adesea cu consecine fimcionale importante(mai ales n cazul localizrii la baza limbii), i reconstrucii cu lambouri de vecintate sau musculo-cutanate (pectoral).Radioterapia local(brahiterapia) i hipcrtermia reprezint modaliti opionale de tratament asociate celui standard, rezervate

recidivelor.

, Prognosticul este rezervat n stadiile III i IV(majoritatea), recidivele fiind frecvente, iar supravieuirea redus.

III. TUMORILE HIPOFARINGELUI

A. TUMORILE BENIGNE

Sunt rar ntlnite, observate mai ales la nivelul sinusurilor piriforme sau al peretelui posterior. (19) Acestea din urm sunt tumori dezvoltate din esuturile spaiului retrofaringian sau ale celui prevertebral i care proemin la nivelul peretelui posterior, fiind reprezentate de lipoame, condroame, osteoame, neurinoame. La nivelul fenusurilor piriforme se ntlnesc papiloame, fibroame, fibromioame, condroame. Diagnosticul este stabilit de examenul histopatologic. Tratamentul este chirurgical. . In funcie de localizarea i mrimea tumorii se poate recurge la ablaia pe cale endoscopic cu laser sau microchirurgical, respectiv pe cale extern prin tehnici chirurgicale clasice.(6,12)

B. TUMORILE MALIGNE

Sunt mult mai frecvente ca cele benigne.

Factori favorizant 15.26)

- Asocierea fumat i consum de alcool

- Mestecatul tutunului

- Plcile de leucoplazie

- Sindromul Pummer-Vinson

- Consumul repetat de alimente fierbini

Epidemiologie. Se ntlnesc mai frecvent la sexul masculin la

grupa de vrst 55-60 ani.Localizare Sinusul piriforra - este cea mai frecvent i cu prognosticul cel mai redus ntruct oete frecvent de metastaze ganglionare cervicale. Extensia se poate face retrocricoidian, la cartilajul tiroid sau la spaiul subglotic

Peretele posterior - extensia se face retrofaringian, retrocricoidian sau la orofaringe

Retrocricoidian - cea mai rar, cu metastaze ganglionare mai rare; se poate extinde la cartilajul cricoid sau la esofag.

Histopatologie. Formele cele mai frecvente sunt carcinoamele scuamocelulare i cele slab difereniate. Se mai pot ntlni adenocarcinoame, limfoame sarcoame, metastaze ale unor tumori maligne cu alte localizri .(26)

Manifestri clinice

Evolueaz mult timp asimptomatic. Devin manifeste n stadii avansate, ceea ce agraveaz prognosticul. Simptomatologia este reprezentat de disfagie nalt progresiv cu diverse intensiti(de la senzaia de nod n gt pn la disfagia sever nsoit de odinofagie),lex, adenopatie jugular superioar dur, nedureroas, adesea ca unic manifestare, scdere ponderal, disfonie i/sau dispnee inspiratorie cnd s-a produs extensia laringian.(n aceast ultim situaie este uneori dificil de apreciat punctul de plecare iniial - laringian sau faringian).

Stadalizare TNM(34)

T| - tumora primar este limitat la o regiune a hipofaringelui i are diametrul sub 2 cm (regiunile hipofaringelui sunt: regiunea retrocricoidian, sinusul piriform, peretele posterior)

T2 - tumora afecteaz mai mult de o regiune a hipofaringelui sau invadeaz o regiune nvecinat, fr a fixa coarda vocal, i are diametrul de 2 - 4 cmT3 - tumora fixeaz o coard vocal(hemilaringe) i/sau are diametrul peste 4 cm

T4a, tumora se extinde la cartilajul tiroid, cricoid, osul faioid, glanda tiroid, esofag, esuturile moi prelaringiene,

T4b - tumora se extinde la artera carotid, fascia prevertebral sau structurile mediastinale

Criteriile pentru N i M sunt aceleai ca pentru celelalte etaje ale faringelui fc? Diagnostic

Clinic.. Laringoscopia indirect poate evidenia tumora, dar localizrile situate la nivelul apexului sinusului piriform sau n poriunea inferioar a hipofaringelui nu sunt vizibile la aceast < examinare. De aceea n prezena disfagiei nalte i/sau a unei adenopatii metastatice laterocervicale fr obiectivarea leziunii I cauzale^ este necesar examinarea endoscopic hipofaringo-L esofagian pentru vizualizarea tumorii i aprecierea extensiei ^inferioare.

ly Para cl inie.

S Biopsia ; prelevat pe cale endoscopic permite stabilirea diagnosticului de certitudine.

S !panendoscopia - este util pentru depistarea unei a 2-a localizri Ia nivelul cilo

r aero-digestive superioare

S Investigaiile imagistice

- Tranzitul baritat hipofaringo-esofagian din ce n ce mai rar folosit, era util localizrilor inaccesibile vizualizrii prin Iaringoscopie indirect, precednd endoscopia

- CT cervical permite -aprecierea extensiei locale i regionale a tumorii

- RMN - poate fi util pentru aprecierea extensiei tumorale n spaiul retrofaringian