ANALIZA MODELULUI

I) Diagnosticul de edentaţie

Se denumeşte edentaţia după Kennedy, Costa şi Kennedy-Applegate.

Se precizează dacă edentaţia este protezată/ parţial protezată/ neprotezată.

În cazul în care edentaţia este protezată sau parţial protezată se precizează:

dacă tratamentul protetic este fix (conjunct) sau mobil

(adjunct);

dacă lucrările protetice sunt corecte sau incorecte (fără a intra în amănunte).

Cele mai utilizate clasificări sunt:

1. Clasificarea topografică după Kennedy, cu modificările

aduse ulterior de Applegate:

Clasa I Kennedy cuprinde edentaţii biterminale prezente la oricare arcadă;

edentaţiile pot fi asimetrice, uneori extinse până în zona frontală sau depăşind

linia mediană.

Clasa a II-a Kennedy se referă la edentaţiile uniterminale, situate la oricare

dintre arcade.

În cazul unei edentaţii Clasa a III-a Kennedy, breşa edentată este mărginită spre mezial şi spre distal de către dinţi restanţi. Edentaţiile din zona frontală care nu depăşesc linia mediană sunt şi ele încadrate în aceasta clasă.

Clasa a IV-a Kennedy presupune existenţa unei singure breşe edentate

clasificabile, care cuprinde cel puţin 2 incisivi centrali de pe aceeaşi arcadă.

Edentaţia se află în zona frontală, de-o parte şi de alta a liniei mediane.

Applegate a propus o serie de reguli pentru a evita confuziile legate de clasificarea

Kennedy:

- Nu se iau în considerare (sunt consideraţi absenţi) dinţii irecuperabili, care urmează să

fie extraşi, dinţii absenţi care nu vor fi protezaţi – molarii 3 şi uneori molarii 2;

- Dinţii absenţi protezaţi corect prin punţi, asupra cărora nu se va interveni, sunt

consideraţi prezenţi;

- Breşa edentată situată cel mai distal dă numele edentaţiei;

- Clasificarea include numărul modificărilor (breşelor edentate suplimentare celei care

dă numele edentaţiei);

- Clasificarea Kennedy nu indică întinderea şi localizarea modificărilor;

- Clasa a IV-a Kennedy nu acceptă modificări.

2. Clasificarea Costa:

Constă într-o metodă de citire a breşelor edentate, descriind localizarea şi extinderea

acestora.

Categorii de breşe:

- Terminale , limitate anterior de dinţi restanţi – notate cu T;

- Laterale , limitate mezial şi distal de dinţi restanţi – notate cu L;

- Frontale , limitate la ambele extremităţi de dinţi restanţi, situate în zona frontală –

notate cu F.

- Singura edentaţie redusă şi extinsă este edentaţia de canin-premolar 1

Citirea se face de la dreapta la stânga la ambele maxilare sau, conform modificărilor după

Prof. Ioniţă, în sens orar, începând cu hemiarcada maxilară dreaptă şi încheind cu hemiarcada

mandibulară dreaptă. Breşele extinse sunt denumite în funcţie de poziţia primului dinte

absent, în ordinea de citire.

Numele breşelor sunt despărţite în scriere prin virgulă, iar linia mediană este notată cu

cratimă, dar se citeşte „m”. Dinţii absenţi ce nu urmează a fi protezaţi nu sunt luaţi în

considerare.

Edentaţia cu 1-2 dinţi pe arcadă se numeşte subtotală indiferent de distribuţia dinţilor.

Edentaţia cu un număr de 1-5 dinţi pe arcadă dar distribuiţi nefavorabil (de ex. toţi pe aceeaşi

hemiarcadă) se numeşte tot edentaţie subtotală.

Obs.1.: se pune mai întâi diagnosticul preliminar de edentaţie. Dacă este necesar să se

extragă unii dintre dinţi, acest diagnostic preliminar se poate modifica, situaţie în care se

precizează acest lucru şi se pune diagnosticul final de edentaţie.

Obs.2.: se precizează dacă dinţii rămaşi pe arcadă au sau nu o distribuţie favorabilă

protezării.

II) Diagnosticul etiologic:

Se analizează care este cauza care a dus la pierderea dinţilor.

Etiopatogenia edentaţiei parţiale este influenţată de multipli factori, cei mai importanţi

fiind:

1. Caria şi complicaţiile ei (cea mai frecventă cauză):

Vom preciza dacă la nivelul dinţilor restanţi există:

carii

resturi radiculare

obturaţii

incrustaţii

microproteze (cele de pe dinţi izolaţi, nu cele dintr-o punte)

punţi fără semne de afectare parodontală

aspectul crestelor edentate: late, înalte, bine reprezentate.

2. Parodontopatia marginală cronică

Cauza edentaţiei poate fi numai o parodontopatie marginală cronică profundă. Vom

preciza dacă la nivelul dinţilor restanţi există:

retracţii gingivale

migrări dentare

depozite de tartru

aspectul crestei edentate: slab reprezentată, atrofiată

!!! A nu se confunda cu aspectul crestei edentate în edentaţiile vechi

neprotezate, de cauză posibil carioasă.

probabil mobilitate

!!! Mobilitatea nu o putem observa pe model, ci doar o intuim. De

exemplu, dacă există migrări importante, cu apariţia spaţiilor, vom

spune “migrări importante cauzate de parodontopatie şi probabil

mobilitate”.

Mobilitatea se presupune şi în situaţiile în care furcaţia

radiculară este vizibilă.

3. Etiologie mixtă: carie şi parodontopatie

Pentru a determina cauza edentaţiei ne uităm şi la aspectul crestelor edentate. Crestele

edentate pot fi:

creste bine reprezentate cauza edentaţiei este caria

creste foarte atrofiate + dinţi restanţi indemni din punct de vedere

parodontal cauza edentaţiei este caria, dar pacientul nu a fost

protezat (edentaţie veche)

creste atrofiate + dinţi restanţi afectaţi parodontal cauza edentaţiei

este parodontopatia (numai parodontopatia marginală cronică

profundă poate constitui o cauză a edentaţiei)

creste neatrofiate + dinţi restanţi indemni din punct de vedere odontal

cauza edentaţiei este parodontopatia, dar extracţiile sunt recente.

4. Traumatismele

traumatisme accidentale (accidentele duc, de obicei, la pierderea dintelui

împreună cu procesul alveolar)

trauma ocluzală.

Ne putem da seama că trauma ocluzală a fost cauza pierderii dinţilor după vârsta

pacientului şi după gradul de abraziune sau după ocluzie în măsura în care modelele sunt

poziţionate într-un ocluzor de unică folosinţă în RIMO corecte.

5. Tumori

Existenţa lor nu se poate aprecia de regulă pe model.

III) Diagnosticul evolutiv:

Se estimează un prognostic al evoluţiei clinice în cazul în care pacientul nu se protezează.

Exemplul 1: o leziune coronară poate conduce la o carie complicată gangrenă

extracţia dintelui extinderea edentaţiei (o edentaţie parţială redusă se poate transforma într-

o edentaţie parţială întinsă / extinsă şi, în final, într-o edentaţie terminală).

Exemplul 2: migrări consecutive edentaţiei denivelarea planului de ocluzie

contacte premature şi interferenţe ocluzie traumatogenă pierderea dinţilor şi mărirea /

multiplicarea breşelor edentate.

Edentaţia parţială netratată poate genera multiple tulburări morfo-funcţionale la

nivelul aparatului dento-maxilar si complicaţii care pun probleme de tratament atât pentru

medic, cât şi pentru pacient. Gravitatea acestor complicaţii este variabilă, de la cele mai

simple până la unele extrem de grave, în funcţie de numărul, extinderea şi topografia

breşelor edentate, de reactivitatea organismului şi vechimea edentaţiei:

- afectarea funcţiilor aparatului dento-maxilar: masticaţie, deglutiţie, fizionomie,

fonaţie, automenţinere;

- migrări dentare orizontale ( mezializări, distalizări, rotaţii, vestibularizări sau oralizări

ale dinţilor limitanţi ce se produc prin translaţie totală a dintelui sau - mai frecvent -

prin înclinarea lui) şi verticale (extruzie, egresiune);

- manifestări ocluzale: contacte premature şi interferenţe care determină raporturi

ocluzale diferite de cele echilibrate;

- tulburări ale cinematicii mandibulare;

- manifestările musculare şi modificări la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare;

- complicaţii parodontale.

IV) Examinarea şi diagnosticul leziunilor asociate

1. Examenul şi diagnosticul odontal

Se face apelul dinţilor şi NU se specifică la fiecare dinte în parte ce carii prezintă

(exemplu: 11 - carie mezială; 14 – carie ocluzală, etc).

Se examinează leziunile odontale: carii, eroziuni, fracturi, abraziuni localizate sau

generalizate.

Se precizează dacă leziunile carioase sunt:

simple / complicate

tratate / netratate / parţial tratate

tratate corect / incorect (se precizează ce nu este corect).

Exemplu de diagnostic odontal: “pacientul prezintă policarii simple şi complicate,

parţial tratate, incorect deoarece obturaţiile coronare de clasa a II-a existente sunt

debordante”.

Se precizează dacă există dinţi restanţi cu distrucţie coronară masivă, sub formă de

resturi radiculare. Dacă există radiografie, se precizează dacă aceşti dinţi sunt sau nu

recuperabili precum şi dacă există dinţi incluşi.

2. Examenul şi diagnosticul parodontal

Examen parodontal:

Inflamatie/edem

Retracţii (mm) eventual cu interesarea furcaţiei (grade)

Migrări

Grad de implantare restantă (coroborată cu Rx)

Factori de microiritaţie: tartru, obturaţii debordante, lucrări protetice

necorespunzătoare, resturi radiculare

Toţi pacienţii prezintă un anumit grad de afectare a parodonţiului marginal. Deci,

vom găsi fie gingivită, fie parodontopatie marginală cronică (superficială / profundă). Pe

model se pot observa măriri de volum gingivale de diferite cauze cu hipertrofie/hiperplazie

gingivală şi tartru.

În parodontopatia marginală cronică superficială, pe model se pot observa:

tartru + placă dentară (placa nu se vede, dar o precizăm şi pe ea

deoarece însoţeşte tartrul)

discretă retracţie gingivală

în forma hiperplazică se presupune existenţa pungilor parodontale

false.

Parodontopatia marginală cronică superficială mai are şi alte semne (de exemplu

mucoasa gingivală tumefiată, etc.), dar ele NU se pot observa pe model.

În parodontopatia marginală cronică profundă, pe model se pot observa:

retracţii gingivale

migrări dentare

depozite tartrice

creasta edentată slab reprezentată, atrofiată.

!!! Atenţie la concordanţa dintre diagnosticul parodontal şi diagnosticul etiologic.

Dacă am precizat că edentaţia are drept cauză parodontopatia, precizăm şi aici că pacientul

prezintă parodontopatie marginală cronică profundă.

3. Examenul şi diagnosticul chirurgical

Vom preciza:

resturile radiculare:

dacă sunt supragingivale, cerem o radiografie şi vedem dacă

se pot păstra pentru RCR-uri

dacă sunt subgingivale sau rădăcinile sunt separate, le

extragem.

prezenţa oricăror formaţiuni care se înscriu în leziunile chirurgicale şi pot

fi observate pe model:

epulis

canin inclus la nivelul palatului (coroborat cu absenţa de

pe arcadă)

molar de minte semiinclus

hiperplazie gingivală (se datorează leziunilor de

decubit, protezelor incorecte)

papiloame

toruşi maxilari sau mandibulari care prin dimensiune şi

localizare pot interfera cu protezarea şi necesită

intervenţie chirurgicală.

4. Examenul arcadelor dentare şi al crestelor edentate cu diagnosticul

arcadelor:

a) Forma arcadelor :

normală - parabolă (la maxilar)

- elipsă (la mandibulă)

anormală – omega, trapez, în V, în U, în M, în W, etc.

Forma arcadelor ne interesează dacă pacientul va fi protezat mobil sau mobilizabil.

b) Simetria arcadelor :

simetrice

asimetrice

Simetria arcadelor este relevantă pentru montarea dinţilor artificiali şi pentru

realizarea ocluziei funcţionale.

c) Examinarea lucrărilor protetice existente:

De exemplu: punte maxilară în zona laterală, cu dinţi stâlpi 14 şi 16, cu

elemente de agregare de tip microproteze de înveliş parţial fizionomice,

cu corp de punte semifizionomic cu raport tangenţial cu creasta edentată.

Se pot observa pe model lucrări protetice mixte (semifizionomice) cu

faţete, eventual abrazate sau lipsă, lucrări din wipla, care se recunosc

după absenţa modelajului ocluzal pe elementele de agregare, după

aripioarele de la corpul de punte, care are şi modelaj mai accentuat şi

poate fi semifizionomic. De asemenea, se mai pot observa şi lucrări total

acrilice, care s-au abrazat sau intermediari care au iritat mucoasa

subiacentă.

Se precizează ce este incorect la aceste lucrări protetice:

Număr insuficient de dinţi stâlpi (este o eroare de proiectare şi

reprezintă greşeala medicului);

Observaţii şi exemple de discuţii:

1. dacă lipseşte premolarul 1 superior, putem face o punte cu extensie mezială de

premolar 1 superior şi cu dinţi stâlpi premolarul 2 şi molarul 1 (deci, dacă întâlnim o astfel de

punte, nu spunem că are număr insuficient de dinţi stâlpi).

Puntea cu extensie:

a. puntea cu extensie mezială este indicată frecvent în edentaţii maxilare de

incisiv lateral şi premolar 1;

b. puntea cu extensie distală este indicată în edentaţii terminale mandibulare dar

şi maxilare (punţi totale); este acceptată la pacienţii tineri,cu dinţi stâlpi bine implantaţi şi la

pacienţii vârstnici cu status parodontal favorabil dar cu dinţi antagonişti o proteză parţială

acrilică, ambele categorii neacceptând altă soluţie protetică (proteze mobilizabile, implante)

din raţiuni financiare sau psihologice.

2. dacă lipseşte incisivul lateral superior:

punte pe incisivul central şi canin

punte cu extensie mezială agregată numai pe canin

punte cu extensie mezială agregată pe canin şi pe primul premolar

proteză mobilizabilă acrilică unidentară „fluturaş” provizorie menţinută

prin retentivitatea feţelor proximale ale dinţilor vecini

proteză mobilizabilă acrilică cu plăcuţă redusă ancorată prin croşete din

sârmă

proteză mobilizabilă scheletată

3. când avem ocluzie adâncă acoperită – trebuie să luăm un număr mai mare de

dinţi stâlpi;

4. când avem ocluzie labiodontă sau supraacoperire minimă – putem să luăm un

număr mai mic de dinţi stâlpi.

Plan de ocluzie denivelat (iatrogenie)

Refacerea protetică fără nivelarea planului de ocluzie reprezintă o iatrogenie

deoarece perpetuează disfuncţia ocluzală care va duce la pierderea progresivă a dinţilor;

procedând astfel, din totalitatea obiectivelor tratamentului protetic se realizează exclusiv

completarea arcadelor, ceea ce este insuficient.

Morfologie ocluzală incorectă

NU este greşeala tehnicianului deoarece medicul este responsabil de şlefuirea

suficientă a feţei ocluzale precum şi de verificarea şi adaptarea ocluziei. Morfologia ocluzală

a lucrării protetice trebuie să fie realizată în concordanţă şi armonie cu morfologia dinţilor

naturali restanţi de pe arcadă. De asemenea, trebuie ca morfologia dinţilor laterali să fie în

armonie cu ATM şi cu ghidajul anterior (ocluzia în zona anterioară !!!). Pentru ca tehnicianul

să poată realiza o morfologie ocluzală corectă pe elementele de agregare trebuie ca medicul

să verifice existenţa spaţiului vertical pentru lucrare atât în IM cât şi în lateralitate.

Alegerea unui corp de punte în raport incorect cu creasta

edentată

Indicarea tipului de raport al corpului de punte cu creasta edentată este

responsabilitatea medicului. Corpurile de punte trebuie concepute şi modelate cu o

morfologie specifică principiilor bio-profilactice şi favorabile igienizării:

La maxilar:

o Zona frontală:

- corpul de punte în semi-şa este cel mai indicat şi utilizat în

practică;

- corpul de punte în şa se contraindică; se indică numai în cazurile

speciale cu dinţi scurţi şi creste late;

o Zona laterală: se indică corpul de punte tangent liniar la versantul

vestibular (dinţi înalţi şi creste înguste) sau în semi-şa (dinţi scurţi şi

creste late).

La mandibulă:

o Zona frontală: raport şa/ semi-şa/ punctiform;

o Zona laterală: raport tangent liniar la mijlocul crestei (contact liniar),

punctiform, suspendat.

.

Lipsa de adaptare la colet a microprotezelor – se poate

observa pe model aspectul gingiei comparativ cu dinţii integri.

Coroanele din Wipla au următoarele defecte:

1) lipsa adaptării la colet (din cauza confecţionării prin ştanţare). Consecinţe:

apariţia cariei de colet dintele se transformă în rest radicular coroana de Wipla se

descimentează.

2) nu refac punctele de contact, deci nu protejează papilele interdentare şi dintele

vecin de acumulări de placă bacteriană constituind astfel factori favorizanţi pentru carii şi

parodontopatie.

3) lipsa modelajului ocluzal pe elementele de agregare are ca şi consecinţe

refacerea incorectă a ocluziei prin imposibilitatea realizării stopurilor ocluzale corecte şi

ineficienţa masticatorie. Prin încercarea de a compensa cu modelajul la nivelul corpului de

punte se obţine, de fapt, suprasolicitarea pe această zonă, care poate duce la dezlipirea

corpului de punte de elementele de agregare.

4) nu refac convexităţile anatomice şi, deci, nu protejează parodonţiul marginal

de impactul creat de tasarea alimentelor.

5) Deoarece corpul de punte se lipeşte cu un lot specific de elementele de

agregare pe faţa orală, raportul corpului de punte cu creasta este obligatoriu în şa neigienic.

d) Crestele edentate : înălţime, lăţime, direcţie, aspect, inserţie bride

când restaurăm o edentaţie prin punte ne interesează lăţimea şi înălţimea

crestei edentate: lăţimea crestei este importantă pentru raportul pe care

corpul de punte îl va avea cu creasta iar înălţimea pentru linia coletelor şi

fizionomie

când restaurăm o edentaţie prin proteză ne interesează:

o înălţimea şi lăţimea crestei - din punct de vedere al echilibrului

protezei (transmiterea forţelor asupra zonei de sprijin muco-osos)

o direcţia crestei – din punct de vedere biodinamic pentru

echilibrul protezei

o aspectul regulat / neregulat – din punct de vedere al integrării

biologice a protezei

o dacă crestele sunt retentive sau neretentive

Se va aprecia în ce măsură creasta edentată poate asigura stabilitatea protezei

parţiale acrilice/scheletate în timpul exercitării funcţiilor aparatului dento-maxilar.

Creasta edentată poate fi:

favorabilă protezării (se precizează motivele)

nefavorabilă protezării (se precizează motivele)

neutră (medie).

e) Bolta palatină:

Ne interesează doar dacă restaurăm edentaţia prin proteză. Vom preciza:

adâncimea bolţii

a. plată favorabilă obţinerii adeziunii

b. înaltă favorabilă pentru stabilizare orizontală

c. medie

prezenţa torusului, mărimea, forma şi localizarea lui (pentru alegerea

conectorului principal). Dacă torusul este foarte proeminent, atunci va

trebui să alegem un conector principal palatinal care ocoleşte torusul.

forma bolţii – de exemplu forma în „v” este nefavorabilă protezării

Cea mai favorabilă protezării atât totale, cât şi parţiale, este bolta plată, fără torus.

Pe model se pot observa numai toruşii palatini de dimensiune mare sau medie. Cei de

dimensiune redusă nu se pot reda pe modelul de studiu deoarece consistenţa materialului de

amprentă este redusă.

aspectul şi întinderea rugilor palatine.

localizarea papilei incisive (dacă edentaţia interesează zona frontală).

f) Tuberozităţile maxilare: mărime, retentivitate, procidenţă

Sunt zone biostatice – argument: molarii de minte – centrii osteogenici. Ne

interesează doar dacă restaurăm edentaţia prin proteză. Vom preciza dacă tuberozităţile sunt:

favorabile protezării / nefavorabile / neutre

retentive / procidente, uni sau bilateral

Tuberozităţile retentive pot fi zone de interferenţă muco-osoasă la o anumită axă de

inserţie favorabilă protezei, axă stabilită cu ajutorul paralelografului; ele pot deci împiedica

inserţia protezei pe acea axă. Se va aprecia oportunitatea intervenţiei chirurgicale versus

schimbarea axei de inserţie.

În cazul unei tuberozităţi procidente, se pune problema spaţiului pentru baza

protezei (sau bazele protezelor, când realizăm proteză şi la maxilar şi la mandibulă). Între

tuberozitatea maxilară şi creasta antagonistă trebuie să existe un spaţiu de minim 6 mm.

Pentru a aprecia dacă există sau nu suficient spaţiu pentru baza protezei, se procedează astfel:

se montează modelele în ocluzor şi se determină spaţiul cu ajutorul şabloanelor de ocluzie

preliminare (şabloanele preliminare nu se pot refolosi ulterior pe nici un alt model !!); dacă

pacientul are un număr suficient de unităţi masticatorii, spaţiul se apreciază în cavitatea

bucală, utilizând pentru înregistrare ceară de ocluzie sau silicon chitos. Măsurarea se poate

realiza utilizând grosimetrul pentru ceară cu vârfuri rotunjite.

Dacă între tuberozitatea procidentă şi creasta antagonistă nu există spaţiu suficient,

se face plastia de tuberozitate, cu rezecţie modelantă. Obligatoriu se face şi o radiografie

panoramică pentru că în această tuberozitate procidentă poate exista un sinus maxilar

procident.

g) Tuberculul piriform: aspect, consistenţă, inserţie ligament pterigo-mandibular

Este zonă biostatică – argument: molarii de minte – centrii osteogenici. Ne interesează:

direcţia: oblic / vertical / orizontal corelaţie între direcţia

tuberculului piriform şi atrofia (gradul de atrofie) crestei:

- iniţial are o poziţie orizontală, cu un substrat osos acoperit de o

mucoasă groasă, aderentă la periost;

- pe măsura atrofiei osului alveolar, tuberculul capătă o poziţie

oblică sau chiar verticală; substratul său osos se reduce iar

mucoasa acoperitoare iniţial fibroasă poate deveni moale şi

balantă.

În orice situaţie, această zonă anatomică trebuie acoperită de proteză. Limita până la

care poate fi acoperit tuberculul este treimea sa posterioară unde se inseră ligamentul pterigo-

mandibular.

consistenţa: fermă (favorabilă protezării) / moale, gelatinoasă

(nefavorabilă protezării) nu se poate constata pe model.

h) Torusul mandibular

Dacă este situat bilateral şi voluminos, impune alegerea unei bare vestibulare la

proteza scheletată (nu se poate pune o bară linguală din cauza prezenţei lui). Atunci când are

dimensiuni reduse, se poate folia. Dacă este de dimensiuni mari, se poate rezeca chirurgical,

însă de cele mai multe ori se reface.

i) Inserţia planşeului şi a frenului limbii:

Ne interesează pentru alegerea conectorului principal la mandibulă: cazurile clinice

care prezintă o înălţime mai mică de 9 mm a procesului alveolar între fundul de sac lingual şi

parodonţiul marginal sau inserţia înaltă a planşeului bucal contraindică utilizarea conectorului

principal tip bară linguală şi indică utilizarea unor conectori de tipul croşetului continuu,

plăcuţei dento-mucozale, barei vestibulare sau croşetului principal dentar.

j) Direcţia procesului alveolar în zona frontală:

Este importantă pentru alegerea tipului de conector principal mandibular.

V) Examinarea şi diagnosticul de ocluzie

Analiza ocluziei cuprinde:

analiza câmpului protetic fără proteză (în cavitatea bucală)

analiza protezei pe câmpul protetic (în cavitatea bucală):

static

din punct de vedere al funcţionalităţii – ocluzia dinamică:

propulsia şi lateralitatea

analiza protezei mobilizabile în afara cavităţii bucale

Diagnosticul de ocluzie este la fel de important ca diagnosticul de edentaţie.

Vom analiza:

1. relaţiile intermaxilare – stabilitatea ocluziei de obişnuinţă

2. planul de ocluzie

3. dimensiunea verticală de ocluzie

1. Analiza relaţiilor intermaxilare

Relaţiile intermaxilare sunt rapoartele ce se stabilesc între maxilarul superior şi cel

inferior, în prezenţa sau în absenţa dinţilor.

Din punct de vedere al relaţiilor intermaxilare, există două categorii de pacienţi:

Pacienţi cu contacte dento-dentare (există ocluzie)

Contactele dento-dentare pot fi:

stabile – nu există contacte premature, deci pacientul nu prezintă

dinţi migraţi, obturaţii înalte, proteze incorecte, etc. Contactele

dento-dentare stabile sunt cele de tip vârf cuspid-fund fosetă sau

tripodic.

instabile – dinţii au contacte în timpul articulării, dar aceste

contacte generează contacte premature şi interferenţe. Contactele

dento-dentare instabile sunt cele de tip vârf cuspid-vârf cuspid, vârf

cuspid-pantă cuspidiană şi în suprafaţă.

Pacienţi fără contacte dento-dentare deci fără ocluzie

Este vorba de pacienţi edentaţi parţial care prezintă dinţi restanţi, dar aceşti

dinţi sunt amplasaţi pe arcadă astfel încât ei nu articulează unii cu alţii (edentaţie intercalată).

Ca urmare a lipsei contactelor dento-dentare, DVO este micşorată. La aceşti pacienţi se

redetermină relaţiile intermaxilare cu ajutorul şabloanelor de ocluzie preliminare pentru a

putea analiza ocluzia.

Ocluzia stabilă se caracterizează prin:

o repetabilitatea contactelor dento-dentare nedeviate, de tip cuspid-fosă

sau tripodic;

o în RC şi IM contactele dento-dentare dintre dinţii antagonişti trebuie să

fie întotdeauna aceleaşi;

o după realizarea acestor contacte, mandibula nu trebuie să derapeze în

nici un sens în plan transversal sau frontal, inclusiv pentru a ajunge din

RC în IM.

Ceea ce menţine stabilitatea ocluziei sunt stopurile ocluzale, deci când avem

ocluzie stabilă, avem şi stopuri ocluzale stabile.

Într-o edentaţie clasa I bimaxilară, cu absenţa tuturor dinţilor laterali, pacientul

edentat parţial nu prezintă contacte dento-dentare în zona laterală (deci nu are stopuri

ocluzale de gradul I şi III), dar prezintă contacte dento-dentare în zona frontală (deci are

stopuri ocluzale de gradul II). În acest caz, pentru a menţine DVO constantă, deci ocluzia

stabilă, frontalii superiori trebuie să prezinte cingulum, iar frontalii inferiori trebuie să

articuleze la acest nivel. Dacă ei nu prezintă cingulum sau dacă frontalii inferiori articulează

în palat sau în ocluzie inversă, ocluzia este instabilă. În situaţia în care pacientul prezintă

numai dinţii frontali restanţi iar aceştia nu au contacte dento-dentare ocluzia nu există.

În cazul unei ocluzii de obişnuinţă stabile, pentru determinarea relaţiilor

intermaxilare, medicul doar înregistrează relaţiile intermaxilare existente, ceea ce se poate

face cu:

o ceară de ocluzie sau silicon

o şabloane de ocluzie

În cazul unei ocluzii instabile, determinarea relaţiilor intermaxilare se face după

echilibrarea planului de ocluzie cu îndepărtarea contactelor premature şi a interferenţelor, cu

ajutorul şabloanelor de ocluzie şi a protezării provizorii seriate.

La edentatul total planul de ocluzie se situează, de regulă, la jumătatea distanţei

între cele două maxilare. La edentatul parţial se iau ca reper dinţii restanţi care nu au suferit

migrări şi ca regulă generală se restaurează mai întâi maxilarul care prezintă mai mulţi dinţi.

2. Analiza planului de ocluzie

Planul de ocluzie este planul virtual care rezultă prin unirea unor puncte de pe

suprafeţele ocluzale ale dinţilor celor două maxilare. Planul de ocluzie este unic.

Când analizăm modelul, putem găsi două situaţii:

plan de ocluzie păstrat ocluzie de obişnuinţă stabilă

plan de ocluzie păstrat ocluzie de obişnuinţă instabilă (contacte

dento-dentare în suprafaţă)

plan de ocluzie denivelat ocluzie de obişnuinţă instabilă.

În mod normal, fiziologic, planul de ocluzie prezintă două curburi:

o curba sagitală Spee:

– reprezintă curba antero-posterioară(sagitală) a suprafeţelor

ocluzale ce începe în vârful caninului inferior şi urmează

vârfurile cuspizilor vestibulari ai premolarilor şi molarilor;

are un traiect ascendent distal;

- pentru urmărirea ei, modelul se priveşte din normă laterală;

- curba Spee şi înclinaţiile mezio-distale ale caninilor şi dinţilor

lateriali sunt factori esenţiali în stabilitatea arcadelor;

- o curbă Spee prea marcată sau a cărei armonie este alterată

prin migrări dentare determină obstacole.

o curba transversală Wilson:

- reprezintă o linie imaginară trasată în plan frontal ce trece

prin vârful cuspizilor molarilor de fiecare parte a arcadei ce

descrie o curba cu concavitatea superioară;

- arată că dinţii superiori au faţa ocluzală înclinată spre

vestibular; dinţii laterali inferiori au faţa ocluzală înclinată

spre lingual

- se materializează prin aplicarea pe molarul de 6 ani a două

rigle ce se întâlnesc într-un unghi diedru obtuz, deschis

spre superior.

În cazul oricărei abateri de la normal a celor două curbe de ocluzie, spunem că

planul de ocluzie este denivelat. Denivelarea planului de ocluzie apare prin migrări dentare

consecutive edentaţiilor neprotezate. În situaţia în care restaurarea protetică se realizează fără

a nivela planul de ocluzie, avem de-a face cu o iatrogenie.

În cazul unei migrări verticale sau orizontale se precizează toţi dinţii migraţi.

Exemplu: “plan de ocluzie denivelat prin migrarea verticală a lui 45, 15, 25, etc”.

3. Analiza DVO

DVO poate fi păstrată chiar şi de un singur contact dento-dentar.

Atenţie !!! DVO nu este menţinută de stopurile ocluzale (stopurile ocluzale menţin

stabilitatea ocluziei). Exemplu: în abraziunea patologică generalizată se poate întâmpla să nu

mai avem stopuri ocluzale, dar DVO să fie de cele mai multe ori păstrată (rămâne constantă)

prin egresiune compensatorie. Există şi situaţii de abraziune extremă în care egresiunea nu

mai reuşeşte să compenseze abraziunea şi în care DVO este micşorată.

Putem întâlni trei situaţii:

DVO mărită - când pacientul are lucrări protetice incorecte care

măresc DVO; este o iatrogenie gravă.

DVO micşorată - când pacientul nu are contacte dento-dentare

ocluzale, de exemplu în edentaţia intercalată sau în edentaţia totală

unimaxilară

- când pacientul are contacte dento-dentare,

dar cu anumite modificări ce scad DVO; pacientul nu are dinţi în

zonele laterale şi se produce vestibularizarea dinţilor frontali

superiori cu scăderea DVO sau abraziunea este accentuată şi

generalizată (grad III).

DVO păstrată

Putem întâlni DVO păstrată şi în abraziunea generalizată din cadrul

parafuncţiilor, datorită erupţiei continue a dinţilor. Totuşi conservarea DVO în această

situaţie depinde de gradul de abraziune care, la un moment dat (II spre III), este

decompensatoriu. Iniţial, ritmul abraziunii este relativ lent datorită durităţii smalţului. Pe

măsură ce abraziunea înaintează în dentină, ritmul depunerii osoase nu mai urmează

armonios pe cel al abraziunii deoarece duritatea dentinei este mai scăzută şi abraziunea

înaintează mai rapid.

Situaţia DVO se determină cu ajutorul testelor funcţionale precum şi a aspectului

facial:

A. Aspectul facial:

DVO mărită:

- pacientul are facies crispat;

- buzele nu intră în contact sau intră în contact forţat;

- dinţii sunt prea vizibili.

DVO micşorată:

- aspectul feţei este îmbătrânit;

- şanţurile peribucale sunt accentuate;

- roşul buzelor este diminuat.

B. Teste funcţionale:

a) Testul lui Silvermann:

- la pronunţarea unor cuvinte care conţin litera “S” (exemplu: Mississippi, pas

cu pas, etc.) trebuie să existe un spaţiu minim de vorbire între arcadele

dentare, până la 1mm.

- privim marginile incizale ale frontalilor superiori şi inferiori şi observăm

spaţiul dintre ele:

spaţiu > 1 mm DVO este mică (dacă şi aspectul

estetic înclină spre această constatare); dacă efectul

estetic este corespunzător este posibil ca pacientul

să prezinte un spaţiu minim de vorbire mai mare;

nu există spaţiu şi există contacte între marginile

incizale DVO este mărită

b) Testul lui Thompson :

- foloseşte spaţiul fiziologic de repaus (2-3 mm la nivelul premolarilor)

- putem întâlni: spaţiu fiziologic > 2-3 mm la nivelul premolarilor DVO

micşorată; nu există spaţiu fiziologic DVO este mărită.

c) Testul lui Ismail: pe suprafaţa ocluzală a dinţilor laterali inferiori se picură

ceară moale şi pacientul citeşte un text scurt care îl obligă să facă câteva

deglutiţii normale. În urma testului pot apărea 3 situaţii:

i. Ceara nu poartă urmele dinţilor antagonişti – DVO este prea mică;

ii. Ceara poartă vizibil semne de imprimare ale cuspizilor dinţilor

antagonişti – DVO este corectă;

iii. Ceara a fost îndepărtată de la nivelul contactelor cu antagoniştii – DVO

este prea mare.

VI) Planul de tratament:

1. Tratamentul preprotetic – se stabileşte pentru toată cavitatea bucală

2. Tratamentul proprotetic – se precizează mai întâi care va fi soluţia de

tratament; se stabileşte pentru fiecare maxilar în parte.

3. Tratamentul protetic propriu-zis: se detaliază ţinând cont de soluţia protetică

aleasă şi de clasa de edentaţie.

Tratamentul protetic propriu-zis prin protezare scheletată trebuie să ţină cont

obligatoriu de biodinamica viitoarei proteze. La fiecare clasă de edentaţie protezată astfel

trebuie să se precizeze ce tip de mişcare se va contracara şi cu ce tip de element component al

protezei respective (cine şi cui se va opune).

Analiza la paralelograf este esenţială pentru realizarea protezei scheletate, indiferent

dacă menţinerea acesteia se face cu croşete sau cu sisteme speciale. Analiza la paralelograf

este obligatorie pentru:

Zone retentive situate pe traiectul axei de dezinserţie

Zone retentive situate pe traiectul axei de inserţie

Identificarea axei de inserţie optime din punctul de vedere al menţinerii

protezei şi al esteticii

Zone retentive care vor fi utilizate de către croşete sau de către alte mijloace

de menţinere

Zone retentive muco-osoase

Proiectul protezei scheletate trebuie justificat în următoarele etape:

Care dinţi trebuie înlocuiţi (atenţie: nu toţi dinţii care lipsesc se şi

protezează!)

Cum se va realiza sprijinul protezei: detalii despre sprijinul muco-

osos şi cel dento-parodontal specifice cazului respectiv

Care va fi conectorul principal al protezei: motivaţie !

Cum se va realiza menţinerea protezei: se precizează care elemente

vor face menţinere directă şi care vor face menţinere indirectă

Concluziile proiectului: argumente care susţin că varianta aleasă este

optimă pentru cazul respectiv.

Fişa de laborator:

Tratamentul edentaţiei parţiale întinse cu proteze scheletate presupune comunicarea

exactă a proiectului protezei către tehnicianul dentar. Pentru rezultate optime, între clinician

şi tehnician trebuie să existe o comunicare eficientă, respectiv să se lucreze în echipă. Fiecare

membru al acestei echipe are un rol clar, cu responsabilităţi pe care şi le cunoaşte şi nu le

depăşeşte. O parte din această comunicare se realizează în formă scrisă prin intermediul fişei

de laborator completată de medic.

Realizarea unui proiect de proteză scheletată optim depinde de cunoştinţele medicului

şi experienţa sa clinică, de examinarea aprofundată a pacientului, de planificarea corectă a

tratamentului, inclusiv a preparaţiilor intraorale precum şi de cunoştinţele tehnice şi

cunoaşterea proprietăţilor materialelor. Contribuţia medicului constă în primele trei puncte, el

participând la realizarea protezei prin cunoaşterea factorilor biologici, a proceselor patologice

şi a posibilelor efecte ale factorilor mecanici asupra structurilor biologice; cunoaşterea

istoricului medical şi dentar al pacientului şi capacitatea de a evalua influenţa acestora asupra

tratamentului cu proteze mobilizabile; capacitatea de a modifica structurile orale, de exemplu

prin prepararea dinţilor, tratament parodontal şi ortodontic, pentru a creşte eficienţa

tratamentului cu proteze mobilizabile; înţelegerea regulilor de proiectare a protezei scheletate

şi aplicarea acestora pentru a realiza proiectul unei proteze care îmbunătăţeşte şi în nici un

caz nu compromite funcţiile aparatului dento-maxilar; capacitatea de a anticipa viitoarele

modificări ale câmpului protetic şi de a le lua în calcul în etapa de proiectare.

Contribuţia tehnicianului constă în: capacitatea de a transforma diagrama

bidimensională a protezei şi instrucţiunile scrise într-o proteză tridimensională, în

conformitate cu principiile mecanice şi biologice acceptate; cunoştinţe despre tehnici şi

materiale potrivite pentru a realiza în totalitate proteza scheletată; execuţia corectă a protezei

parţiale scheletate.

Teme:

Clasificarea Kennedy-Applegate

Ce înseamnă şi la ce se utilizează modelul duplicat: motivaţie, materiale,

tehnici

Influenţa igienei asupra succesului pe termen lung al tratamentului cu

proteze scheletate: ce indicaţii oferim pacienţilor

Reabilitarea DVO pierdute: criterii de apreciere, situaţii clinice,

dificultăţi, riscuri

Mişcările reale şi tendinţele de mişcare ale protezei scheletate: cauze,

posibilităţi de contracarare

Bascularea prin înfundarea şeii

Trauma ocluzală şi fenomenul Thielemann

Abraziunea patologică şi bruxismul

Coroanele frezate

Rolul dinţilor stâlpi în supraprotezare

Paralelograful: timpii de analiză a modelului la paralelograf; rolurile

acestuia în proiectarea şi în execuţia protezei