CAPITOLUL

EXAMENUL CLINIC IN PEDIATRIEANAMNEZĂIstoric. In majoritatea bolilor pediatrice, istoricul afecţiunii actuale constituie cea mai importantă etapă pentru conturarea diagnosticului. Istoricul se obţine de la mamă sau persoana care îngrijeşte copilul, dar copilul mare poate da el însuşi informaţii despre boala lui. Aparţinătorul "povesteşte" cum s-au desfăşurat "evenimentele", dar adesea formularea aleasă şi accentul este pus pe o latură minoră a problematicii. Medicul trebuie să dirijeze interlocutorul prin întrebări pentru a contura faptele de interes medical. întrebările nu trebuie să fie insinuante sau să irite mama şi nu se va insista nepotrivit asupra unor aspecte despre care familia doreşte să păstreze discreţie. Istoricul bolii trebuie să reprezinte o înregistrare detaliată, clară şi cronologică a momentelor principale. în timpul relatării, medicul sesizează modul în care boala copilului implică familia, care este interpretarea ei de către părinţi şi ce aşteaptă aceştia de la consultaţie.încă de la început trebuie să fie cunoscute şi formulate sintetic motivele prezentării la medic, de obicei simptome sau semne. Descrierea debutului tulburărilor are mare importanţă. Elementul timp trebuie fixat bine, când şi cum au apărut semnele, care au fost factorii agravanţi sau amelioranţi ai simptomelor, dacă a mai fost examinat de medic şi ce medicaţie a primit. Medicul analizează pe loc, sesizează inadvertenţele şi caută să intuiască (folosind întrebări suplimentare) substratul posibil al disimulării, fără să dea aparţinătorului sau bolnavului impresia că are vreo îndoială. Istoricul bolilor cronice, care uneori au debutat din perioada de sugar, este întretăiat adesea de repetate internări. Copiii cu boli cronice sunt dispenserizaţi în cabinetele de specialitate ale policlinicilor teritoriale sau chiar în centre naţionale. Părinţii posedă carnete de sănătate în care sunt consemnate diferite instantanee din evoluţia bolnavului. Reinternarea unui astfel de bolnav în aceeaşi clinică are avantajul că se poate utiliza informaţia medicală obţinută din vechile foi de observaţie. Biletele de externare din alte spitaleconstituie o sursă de informaţii importantă pentru alcătuirea unui istoric complet. Se va preciza, la nevoie, legătura cauzală posibilă între administrarea unor alimente sau medicamente şi debutul unor simptome, repetabilitatea aceloraşi simptome în anumite împrejurări (criza de astm), caracterul demonstrativ "cu public" al unor manifestări pitiatice, declanşarea unor dureri abdominale înainte de ora plecării la şcoală etc. In timp ce colecţionează datele de istoric, medicul se informează şi asupra climatului familial al copilului, relaţia părinte-copil, elemente care reies chiar din modul în care mama copilului relatează suferinţa acestuia.Antecedente personaleAntecedentele anîenatale sunt cu atât mai semnificative pentru bolnav, cu cât vârsta acestuia este mai mică. Ele devin extrem de valoroase în anamneză noului născut. Prin întrebări adecvate se vor identifica factori de risc antenatal. O altă etapă importantă se referă la anamneză mamei privind antecedentele ei fiziologice şi patologice. Vârsta mamei la naşterea copilului poate avea importanţă. Vârsta optimă de procreere la femei este între 20-30 ani. Se consideră factor de risc pentru copil vârsta mamei sub 18 ani sau peste 45 ani.Rangul copilului poate avea importanţă. Cel mai mare risc pentru copil este la prima sarcină şi cel mai mic la a 2-a. Primiparele nasc mai frecvent copii prematuri, au

prezentaţii pelvine şi sarcina se complică mai des cu toxemie gravidică. Multiparele nasc copii cu greutate mai mare, ceea ce creşte riscul obstetrical. Dintre antecedentele patologice ale mamei în timpul sarcinii cităm toxemia gravidică, diabetul matern, infecţii materne, care se pot transmite transplacentar la făt (rubeolă, boala incluziilor citomegalice, toxoplasmoză, listerioză şi lues), şi pot avea implicaţii în patologia nou născutului. Infecţia intrapartum cu streptococ, bacii coli sau enterobacteriacee, favorizată de ruptura prematură de membrane amniotice şi infecţie ascendentă, explică o parte din patologia infecţioasă a nou născutului. Agresiunea chimică54Examenul clinic în pediatrie j 55asupra produsului de concepţie va fi de asemenea investigată. Vor fi trecute în revistă medicamentele primite de mamă în cursul sarcinii, din grupul citostaticelor,, anticonvulsivantelor, sulfamidelor hipoglicemiante, ca şi medicaţia hormonală (progestative); deasemenea se va consemna mediul toxic sau diferite noxe la locul de muncă al mamei. Dintre bolile de sistem, lupusul eritematos sistemic, purpura trombocitopenică idiopatică, ca şi miastenia se pot manifesta clinic la nou născut, ca o consecinţă a unor factori transmişi transplacentar (anticorpi). Izoimunizcirea Rh la nou născut poate fi prevăzută încă din timpul sarcinii unei femei Rh negative care are un soţ Rh pozitiv şi la care titrul anicorpilor anti-Rh creşte în cursul sarcinii la valori peste 1/64. Există risc pentru nou născut legat de iradierea lui intrauterină. In timpul perioadei embrionare malformaţiile apar în directă legătură cu doza de iradiere. Sensibilitatea produsului de concepţie la acţiunea radiaţiilor scade de la prima până la a 6-a lună de sarcină. După această vârstă nu mai apar malformaţii, dar creşte riscul neoplaziilorpostanatale. Unele femei însărcinate au fost investigate pentru diagnosticul prenatal al unor boli cu transmitere genetică. Amniocenteza permite cariotipul intrauterin pentru evaluarea antenatală a bolilor cromozomiale, diagnosticul enzimatic al talasemiei, al mucopoli-zaharidozelor, al fibrozei chistice, al bolii Krabbe. Determinarea a-fetoproteinei în lichidul amniotic permite evaluarea unor posibile malformaţii ale sistemului nervos central (anencefalie, mielo-meninongel, teratom sacrococcigian). Ecografia intrauterină poate diagnostica malformaţii fetale cerebrale, cardiace, renale. Polihidramniosul se asociază cu stenoza sau atrezia de esofag sau jejun, anencefalie. Oligohidramniosul se asociază cu agenezie renală, anomalii ale aparatului urinar, hipoplazie pulmonară şi posibil pneumotorax la nou născut.Antecedentele intranatale se referă la modul în care a decurs sarcina, durata ei în săptămîni, felul şi durata travaliului, prezentaţia, greutatea, lungimea şi perimetrele copilului la naştere, eventuale intervenţii obstreticale (aplicare de forceps, secţiune cezariană), anestezice aplicate mamei, starea nou născutului la naştere, prima respiraţie (primul ţipăt), scorul Apgar, reanimarea în sala de naşteri.Antecedentele neonatale se referă în special la patologia nou născutului în maternitate. Se vor nota: momentul când a fost pus la sân, prima micţiune, momentul eliminării meconiului, scăderea fiziologică în greutate, data apariţiei icterului neonatal, durata şiintensitatea lui, eventuale intervenţii pentru influenţarea lui (expunere la lumina albastră, exsanghinotransfuzie), durata spitalizării, greutatea în ziua externării din maternitate, moli vele prelungirii spitalizării. Mama va fi special interogată asupra convulsiilor şi infecţiilor neonatale, a sindromului de adaptare a noului născut, dificultăţilor de alimentaţie. Majoritatea malformaţiilor congenitale sunt depistate în maternitate şi unele sunt supuse intervenţiei chirurgicale chiar din această perioadă. Se semnalează în

perioada de nou născut patologia legată de actul naşterii (cefalhematom, paralizie de plex brahial).Creşterea şi dezvoltarea va fi urmărită făcând un interogatoriu amănunţit asupra evoluţiei curbei ponderale şi a creşterii în lungime; se va semnala momentul de stagnare în greutate sau de oprire a creşterii. Dezvoltarea organelor genitale externe şi apariţia semnelor sexuale secundare va fi consemnată secvenţial sesizând eventuale rămâneri în urmă; la nevoie se va face comparaţie între creşterea şi dezvoltarea copilului examinat faţă de fraţi sau părinţi.Dezvoltarea neuropsihică şi comportamentală începând cu perioada de sugar, urmărită secvenţial, va constitui un capitol separat al anamnezei care se referă la antecedentele personale; eventuale tulburări de comportament (debutate chiar înaintea vârstei de 1 an), tulburări ale ritmului somn-veghe, momentul instalării controlului sfincterian, controlul diurn şi nocturn al micţiunilor, primii paşi, primele cuvinte, comportament în relaţiile cu copii de aceeaşi vârstă, şcolarizare, performanţe la învăţătură etc.Alimentaţia copilului, începând cu perioada de nou născut: alimentaţie exclusiv la sân, aspectul curbei ponderale în această perioadă, momentul introducerii alimentaţiei mixte sau artificiale, preparatul folosit, modul de utilizare (concentraţie, adausuri de ingrediente atunci când sunt necesare), momentul diversificării alimentaţiei, tipul şi ordinea în care au fost introduse noile alimente, cum au fost primite de copil, eventuala apariţie concomitentă de tulburări digestive. Când copilul primeşte alimente de la masa adulţilor se va specifica ce anume, cantitatea şi orarul meselor, eventuale particularităţi alimentare. Supra-alimentarea copilului obez este, de regulă, negată de familie, dar ea trebuie evidenţiată anamnestic. In cazul unor boli cronice care presupun regim alimentar permanent (diabet zaharat, celiachie, insufucienţă renală cronică), se vor pune întrebări privind respectarea lui.Antecedentele patologice constituie un moment important al anamnezei. Se vor nota accidente, intoxicaţii, reacţii alergice (eventual la medicamente),56Esenţialul în PEDIATRIEconvulsii, boli infecţioase etc. Se vor semnala internări repetate sau îmbolnăviri repetate (episoade de îmbolnăviri respiratorii sau digestive recurente) survenite la un copil cu curba ponderală deficitară, răspunsul ("rezistenţa") la tratament, eventual decese la sugari din aceeaşi familie cu afecţiuni incomplet precizate. Acestea trebuie să trezească atenţia medicului pentru o posibilă fibroză chistică. Infecţii repetate la copil pot avea ca substrat unele malformaţii sau un deficit al apărării imune, de obicei constituţional, bolnavul necesitând investigaţii în această direcţie. Copiii cu diarei recurente pot fi suspectaţi de intoleranţă la gluten, giardioză. Sugarul inapetent, cu creşterea ne satisfăcătoare în greutate, palid, cu episoade diareice repetate, va fi investigat pentru posibilă infecţie de tract urinar, ştiut fiind că simptomele urinare lipsesc în mod notoriu la sugarul de vârstă mică.;. Profilaxia rahitismului prin administrarea •vitaminei D (preparatul, calea de administrare, ritmul, doza, durata, eventuale reacţii adverse) va completa datele antecedente personale.Condiţii de viaţăCondiţiile de igienă la domiciliu, studiile mamei, nivelul de educaţie sanitară, starea psihică a mamei, echilibru vieţii de familie, existenţa unor situaţii conflictuale în familie sau şcoală pot explica unele faţete ale manifestărilor patologice prezentate de bolnav. Familiile dezorganizate, divorţul părinţilor, apariţia unor copii din a 2-a căsătorie sau dintr-o căsătorie anterioară a tatălui sau a mamei, neînţelegeri majore dintre soţi, delicventa aparţinătorilor, boala cronică a unuia dintre părinţi sau existenţa unui frate cu o boală cronică incurabilă sau dependent social, boli

psihice în familie, decesul unuia dintre părinţi sau a unui copil din familie, marchează negativ starea psihică a mamei şi se repercuta asupra comportamentului copilului (hiperanxios, dependent). Trebuie de asemenea sesizat aspectul de copil "hiperprotejat" ca şi a celui de copil "neglijat". Mulţi copii frecventează colectivităţi organizate începând din perioada de sugar şi antepreşcolar (creşă), preşcolar (grădiniţă) şi şcoală (eventual cămine, internate). Mama va fi întrebată despre comportamentul copilului în colectivitate, asupra gradului lui de adaptabilitate. Este foarte importantă, pentru intuirea profilului psihic al copilului, cunoaşterea relaţiilor cu alţi copii, progresele şcolare, aptitudini speciale, reacţia la şcolarizare, eventuale tulburări la învăţătură.Antecedente heredo-colateraleIstoric familial. Starea sănătăţii mamei înaintea actualei sarcini şi în timpul sarcinii, vârsta mamei la naşterea copilului, boli ale mamei debutate postnatal (tireotoxicoză, diabet, miastenie, colagenoze) trebuie să fie consemnate în anamneză. Starea sănătăţii tatălui poate avea legătură cu boala actuală a copilului (de exemplu furunculul/hidrosadenită la tată tratate local şi neizolate pot explica Stafilococia pleuro-pulmonară a sugarului mic). Tuberculoza unuia dintre părinţi, mai ales în forme active cu bacili prezenţi în spută, este de extrem interes în cazurile cu hiperergie tuberculinică sau complex primar tuberculos la copil. Luesul netratat al mamei explică prematuritatea sau fetopatia la nou născut. Starea de purtător de AgHBs a mamei (eventual dobândită prin contractarea hepatitei acute virale B în ultimul trimestru de sarcină) explică unele manifestări patologice la nou născutul şi sugarul din primul trimestru de viaţă care a dobândit antigenul prin pasaj transplacentar. Anamneză familială pozitivă pentru unele boli de colagen (lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă juvenilă, alte Vasculite imune), sau boli atopice (astm, eczemă), ca şi diabetul sau schizofrenia între rudele apropiate, creşte în mod semnificativ riscul faţă de aceste îmbolnăviri la copilul examinat. Starea sănătăţii fraţilor. Contactul cu o boală infecto-contagioasă sau parazitară (inclusiv parazitoze digestive) la fraţi explică manifestări asemănătoare la copilul examinat. Manifestări patologice încadrabile în grupul bolilor cu transmitere genetică constatate la examenul fizic şi la alţi membri ai fratriei sugerează necesitatea alcătuirii unui arbore genealogic cuprinzând mai multe generaţii.EXAMENUL FIZICExamenul fizic al bolnavului începe cu inspecţia. Medicul trebuie să aprecieze "dintr-o privire" dacă starea generală a copilului este foarte bună, bună, satisfăcătoare, mediocră sau gravă. Uneori starea de conştientă abolită impune evaluarea de urgenţă a funcţiilor vitale (respiraţie şi bătăi cardiace). Cu ocazia inspecţiei, un medic pediatru cu experienţă identifică eventualele deficienţe privind capacitatea de comunicare a bolnavului, retardul mental, faciesul particular sugerând sindroame genetice etc.în etapa următoare se obişnuieşte consemnarea unor măsurători: temperatura rectală sau cutanată, greutatea, talia, perimetrele, indicele ponderal şi suprafaţa corporală. Aceste date măsurabile se

Fig. 5-1. Pete hiperpigmentare cutanate "cafe au lait" multiple tumorete cutanate (neurinoame). Neurofibromatoză Recklinghausen tip I.

V<

Fig. 5-2. Nev melanocitic gigantExamenul clinic în pediatrie I 57compară cu valorile medii pentru vârstă raportate la populaţia aceleiaşi zone geografice şi servesc la încadrarea bolnavului în raport cu normalul pentru vârstă. Uneori este necesară măsurarea separată a diferitelor segmente (membre inferioare, talie şezând, raportul dintre talie şi talie şezând) date utile pentru identificarea unor tipuri de nanism disarmonic. Tot dintre valorile

măsurabile, se va consemna pulsul (alura ventriculară) care poate fi interpretată în funcţie de vârstă şi temperatură, numărul de respiraţii pe minut, valoarea tensiunii arteriale măsurată comparativ la ambele braţe, la membrele superioare şi inferioare, în repaus, în clirostatism şi onostatism.Examinarea generală a tegumentelor presupune dezbrăcarea completă a copilului s chiaidacil aceasta se va face ;'pe segmente" pentru şcolar şi adolescent. Vor fi identificate pete acromice sau hiperpigrnentare, erupţii cutanate, leziuni dermatologice, cicatrici recente sau definitive cu menţionarea sediului lor,Atenţie particulara va fi acorck-iă examinării sediului de elecţie pentru injecţii în scopul depistării unor eventuale abcese, zone dr fluc-înenţc!, nodu'i calci iicatj ctc.Ţesutul celular subcutanat, examinai la nivelul pliuhr abdominal sau la nivelul braţului, va fi consemnat cu cele trei elemente definitorii: grosime, elasticitate şi turgor.Examenul fi/ic sistematic se poate face pe aparate şi sisteme sau pe segmente; această din urmă modalitate v-o propunem în continuare.Faciesul bolnavului sugestiv pentru boli cu transmitere genetică va fi comparat cu date cunoscute din experienţa anterioară a medicului, atlase de boli genetice, etc.58 | Esenţialul în PEDIATRIE

Fig. 5-3. Facies caracteristic în sindromul Down (trisomie 21). Facies aplatizat, fante palpebrale oblice, nasul scurt cu baza lărgită, gât scurt, urechi jos implantate.Nu se va pierde din vedere palparea craniului, a pielii păroase a capului, a muşchilor maseteri, a fontanelelor şi suturilor craniene. Uneori este utilă auscultarea craniului sugarului (prezenţa unor sufluri craniene).Ochii trebuie să constituie obiectul unei atenţii particulare, chiar dacă examinarea nu este făcută de oftalmolog. Inspecţia trece în revistă pleoapele, conjunctiva, irisul şi corneea şi se fac aprecieri asupra acuităţii vizuale (testare la optoscop pentru copilul mare). Se apreciază motilitatea globilor oculari (perechile III, IV, VI a nervilor cranieni), se examinează convergenţa oculară, dimensiunea comparativă a pupilelor şi modificarea dimensiunilor acestora la sursa de lumină (reflex fotomotor). Se apreciază reacţia directă sau consensuală la lumină şi eventual se cercetează reflexul corneean. Poziţia fantelor palpebrale, distanţa interpupilară, intercantală şi interorbitală poate fi de interes în unele cazuri particulare. Nistagmusul la sugar denotă de obicei scăderea importantă a acuităţii vizuale şi necesită examen de specialitate.

Examinarea urechilor presupune inspecţia care consemnează poziţia şi morfologia pavilioanelor auriculare, a conductului auditiv. în funcţie de vârstă se testează acuitatea auditivă. Uneori pentru sugarul mic este dificil de confirmat hipoacuzia şi doar metoda potenţialelor evocate poate realiza o apreciere exactă şi obiectivă a deficienţelor de auz pentru vârste mici. Depistarea precoce a hipoacuzicilor este de interes deosebit, de aceea această etapă a examenului clinic nu va fi eludată sau lăsată pe seama familiei.Nasul se examinează prin inspecţie, dar la copilul mare se adaugă palparea sinusurilor. Se notează epistaxisul, coriza, vocea nazonată.Examenul gurii presupune inspecţia buzelor, dinţilor, a mucoasei bucale, gingiilor, limbii, palatului, glandelor salivare, eventual a orificilor acestora. Pentru a pune în evidenţă toate acestea se utilizează apăsătorul de limbă. In continuare se consemnează inspecţia fundului de gât (palatul moale, lueta, lojile amigdaliene, peretele posterior al faringelui). La copilul mare, se solicită acestuia să pronunţe câteva cuvinte (testarea perechii IX, X a nervilor cranieni), iar posibilitatea de protruzie a limbii testează funcţional perechea XII-a a nervilor cranieni. Deglu-tiţia va fi apreciată nu numai anamnestic, ci observând direct sugarul în timpul alimentării, mai ales dacă se suspectează o lipsă de coordonare motorie cu repercursiuni asupra deglutiţiei şi risc de aspirare în căile respiratorii.Gâtul va fi examinat iniţial prin inspecţia regiunii anterioare, solicitând copilul să facă câteva mişcări de deglutiţie. Se cercetează motilitatea coloanei vertebrale cervicale (flexie, extensie, flexie laterală, mişcare de rotaţie). Examenul se completează prin palparea ganglionilor limfatici (laterocervicali, retroauriculari, occipitali, submentonieri, submaxilari, supraclaviculari) şi palaparea tiroidei (examinatorul este plasat în spatele bolnavului). Uneori este utilă auscultarea arterelor carotide.Examenul cutiei toracice precede de obicei examenul aparatului respirator şi constă din inspecţia coloanei vertebrale, asociată eventual cu percuţia apofizelor spinoase, aprecierea motilităţii şi poziţiei coloanei vertebrale. Se consemnează scoliozele, cifozele, lordozele. In condiţii particulare se testează funcţionalitatea perechii Xl-a a nervilor cranieni (ridicarea scapulei). Inspecţia regiunii anterioare a toracelui poate evidenţia torace înfundat, torace în carenă, asimetrii toracice, torace "în butoi" etc. Se apreciază dezvoltarea sânilor la adolescente şi se încadrează în stadiile Tanner (alături de dezvoltarea pilozităţii pubiene).Se palpează ganglionii axilari, eventual traiectul nervilor intercostali.Pentru examenul sistematic al aparatului respirator copilul este aşezat în poziţie şezând, cu excepţia nou născuţilor, sugarilor de vârstă mică sau bolnavilor cu stare gravă care nu pot părăsi poziţia de decubit. In acest caz copilul este întors cu blândeţe în decubit lateral. Inspecţia toracelui evidenţiază eventuale asimetrii şi deformări. Se apreciază amplitudinea şi frecvenţa respiraţiilor, ritmul respirator (regulat, neregulat, periodic etc), prezenţa tirajului intercostal,Examenul clinic în pediatrie I 59

Fig. 5-4. Facies gargoilic, edeme ale membrelor inferioare, hernie ombilicală. Mucopolizaharidoză I (Sindrom Hurler), băiat în vârstă de 16 ani, talie 110 cm, retard mental accentuat.

subcostal sau suprasternal, a stridorului, a "bătăilor" aripilor nasului. Palparea vibraţiilor toracice, deşi se examinează mai rar, este consemnată în examenul clinic clasic al aparatului respirator. Percuţia nu va omite nici o zonă; executată corect, această manevră poate aduce informaţii importante (matitate, hiper-sonoritate). Auscultaţia evidenţiază modificări ale murmurului vezicular, raluri. Wheezing-u\ este zgomotul expirator audibil mai bine cu urechea decât cu stetoscopul şi este un semn esenţial în sindromul bronho-obstructiv. Se vor consemna de asemenea tuşea şi caracterul ei.Examenul aparatului cardiovascular. Prezenţa cianozei şi a degetelor hipocratice sunt caracteristice bolilor congenitale de cord cu sunt dreapta-stânga. Modificări (bombări) ale regiunii precordiale sunt determinate de cardiomegalie importantă. Va fi localizat, prin palpare, şocul apexian, prezenţa şi amplitudinea pulsului (inclusiv la arterele femurale). Se va măsura tensiunea arterială. Percuţiei matităţiicardiace i se acordă o valoare limitată, deoarece astăzi orice examinare clinică cardiovasculară este completată de examinarea imagistică mult mai precisă. Auscultaţia rămâne suverană pentru examenul clinic de rutină, deşi ecocardiografia permite astăzi identificarea anomaliilor fluxurilor sanguine. Rămân clasice suflul "în spiţă de roată" din DSV, suflul "aspru" din stenoza aortică şi pulmonară, "uruitura" diastolică din boala mitrală ş.a. Auscultaţia permite depistarea unor anomalii ale ritmului cardiac, dar nici o aritmie nu va putea fi precizată fără înregistrare ECG.

Examinarea abdomenului se face în decubit sau/ şi în ortostatism.Inspecţia va aprecia dimensiunile abdomenului (abdomen "de batracian" în ascită, abdomen "în desagă" în sindroamele de malabsorbţie). Se vor nota cicatrici, circulaţia venoasă colaterală, aspectul cicatricii ombilicale şi starea muşchilor pereţilor abdominali (aspect particular în prune belly syndrome) (Fig. 5-5).Palparea abdomenului îşi propune, printre altele, să identifice punctele dureroase abdominale. Se începe cu o palpare superficială care urmăreşte cadrul colic, în sensul invers acelor de ceasornic; se urmăreşte reacţia copilului, grimase ale feţei, apărare musculară.

Fig. 5-5. Lipsa tonusului peretelui abdominal prin agenezia muşchilor abdominali, herniere vizibilă a viscerelor abdominale. Prune-belly syndrome (Eagle-Barret syndrome). Nou născut în vârstă de 7 zile, cu megaureter şi displazie renală.

60 Esenţialul în PEDIA TRIEEste de notat că examinarea unui abdomen dureros acut la copil poate fi o problemă de mare virtuozitate, copilul fiind adesea extrem de agitat din cauza durerilor, la care se adaugă anxietatea (actul operator iminent de care poate fi informat, separarea temporară de părinţi). Această examinare este şi mai dificilă la sugar din cauza lipsei totale de colaborare a bolnavului. Palparea tumorii de invaginaţie la sugar sau a "olivei pilorice" în stenoza hipertrofică de pilor sunt esenţiale pentru diagnostic, dar presupun o experienţă clinică îndelungată. Palparea identifică dimensiunile ficatului, ale splinei precum şi alte mase abdominale palpabile cu aspect tumoral sau pseudotumoral care se dovedesc a fi de apartenenţă renală, suprarenală etc. după utilizarea mijloacelor imagistice de diagnostic. Dacă se constată mase abdominale palpabile se descriu: localizarea, forma, dimensiunile, consistenţa, natura (pulsatilă, lichi-diană), suprafaţa, sensibilitatea, mobilitatea, raportul cu celelalte organe. Ascita se poate identifica prin palapre prin semnul "bulgărelui de gheaţă", care este la fel de util astăzi ca şi în pediatria clasică. Percuţia abdomenului depistează matitate deplasabilă (ascită, chiste mari, mobile) sau hipersonoritate în meteo-rismul abdominal, pneumoperitoneu.

Auscultaţia abdomenului devine utilă dacă se suspectează o fistulă arteriovenoasă (la nivelul unui hemangiom hepatic de exemplu) sau dacă trebuie diferenţiat un ileus mecanic (garguimente şi zgomote intestinale foarte active prin peristaltică intestinală accentuată menită să "învingă" obstacolul mecanic) de un ileus dinamic ("linişte auscultatorie").Examinarea ficatului şi splinei se face prin percuţie şi palpare, fiind consemnate dimensiunea, consistenţa, suprafaţa, sensibilitatea, modificări de formă. Se menţine în examenul clinic al bolnavului cu insuficienţă cardiacă manevra refluxului hepato-jugular, deşi ea este dureroasă pentru bolnav şi există multe alte criterii de afirmare a insuficienţei cardiace congestive sau hipodiastolice.Examinarea rinichilor încheie examenul clinic al abdomenului. Palparea profundă a lojilor renale nu identifică în mod curent organul. Existenţa "contactului lombar" probează apartenenţa "renală" a formaţiunii palpabile. Tot prin palpare se apreciază sensibilitatea punctelor ureterale. Orice masă abdominală palpabilă la sugar şi copilul mic este cel mai probabil de origine renală.Examenul regiunii perineale este obligatoriu indiferent de vârsta copilului, dar se va efectua cu respectarea pudorii la adolescenţi. Inspecţia va stabili gradul dezvoltării pilozităţii pubiene şi a organelor genitale externe la băieţi ceea ce permite încadrarea în stadiile de dezvoltare sexuală Tanner. Orice întârziere în dezvoltarea caracterelor sexuale secundare (cu excepţia cazurilor "familiale") trebuie identificată şi explorată medical. Inspecţia regiunii vulvare va avea în vedere dimensinile clitorisului, prezenţa de secreţie vulvară (infecţia concomitentă a mamei şi sugarului cu Neisseria gonorheae, Tricomonas vaginalis sau Candida spp. nu este rară).Pentru nou născut identificarea sexului poate ridica probleme dificile în cazul stărilor de intersexualitate (Fig.6.A,B).

A BFig. 5-6. Aspect ambiguu al organelor genitale externe. A. Aspect penian al clitorisului şi pseudoscrotal allabiilor. B. Acelaşi aspect, cu deschidere de tip penian al uretrei. Doi sugari de sex feminin (3 luni şi 2,5 luni) cu pseudohermafroditism şi sindrom de pierdere de sare prin deficit de 21-hidrolază.Examenul clinic în pediatrie INumai examenul clinic nu reuşeşte totdeauna "rezolvarea dilemei" şi este obligatorie determinarea sexului cromatinian şi a sexului cromozomial. Stabilirea corectă a sexului trebuie făcuta din prima lună de viaţă, existând importante implicaţii psihologice în familia bolnavului, dar şi consecinţe juridice sau medico-sociale. Existenţa testiculelor atestă sexul masculin, indiferent de ambiguitatea organelor genitale externe. Oricum trebuie consemnată prezenţa testiculelor în scrot, criptorhidia necesitând după vârsta de 9 luni tratament medical sau chirur-gical. Se vor depista şi alte malformaţii ale organelor genitale (hipospadias, epispadias, fimoze, stenoze ale meatului urinar, extrofii ale vezicii urinare ş.a.), se va menţiona prezenţa circumciziei, aspectul jetului urinar şi aspectul macroscopic al urinii. La fel de importantă este depistarea semnelor de pubertate precoce (adevărată sau pseudopubertate precoce), care de cele mai multe ori sunt produse de tumori secretante de suprarenală.Examinarea membrelor şi articulaţiilor. Inspecţia va nota prezenţa eventualelor malformaţii, aspectul pliurilor palmare sau plantare, dimensiunile maselor musculare (eventuale asimetrii). Vor fi consemnate modificări ale tegumentelor, unghiilor, articulaţiilor (volum, culoare, mobilitate). La nou născut se va observa mobilitatea spontană a membrelor superioare şi inferioare, imobilitatea membrului superior putând fi consecinţa paraliziei obstetricale a plexului brahial sau artritei septice scapulchumerale de aceeaşi parte. Mişcări active semnalate doar la nivelul mâinii cu imobilitatea membrelor sunt caracteristice sindromului Werdnig-Hoffman, iar paralizia unilaterală, mai accentuată la membrul inferior este tipică pentru hemiplegia din paralizie cerebrală. Hemiplegia acută brusc instalată nu este excepţională în pediatrie. Examinarea mersului copilului este obligatorie pentruidentificarea claudicaţiilor, anchilozelor, ata? paraplegiilor spastice etc.La nou născut, manevra Ortolani poate identi luxaţia congenitală de şold.Palparea ganglionilor epitrohleeni, inghir completează examenul fizic al membrelor.Examenul neurologic încheie de obicei examt: fizic al bolnavului, dar până în acest moment med a identificat deja eventuala afectare a sistemi nervos. Secvenţa examinării diferă mult în funcţk vârsta copilului. Examenul neurologic Ia nou năs (Capitolul 7) are particularităţi faţa de copilul şcc (la care nu există diferenţe faţa de adult).

Se vor consemna starea de conştientă a bolnavu orientarea temporo-spaţială, posibilităţile şi grai comunicării, iar în cazul comei, gradul de profunzi al acesteia în funcţie de scala Glasgow. Expre verbală, comunicabilitatea, semnele de hiperexci bilitate neuromusculară, reflexele osteotendinoa reflexele abdominale, cremasterian, cutanat plan vor fi consemnate, ca şi sensibilitatea dureroasă s tactilă. Mişcările involuntare, adiadocokinezia, pro Romberg, vor completa examenul bolnavului ataxie. Semnele de iritaţie meningeală vor fi caute sistematic, cu sublinierea că acestea nu sunt dec rareori pozitive la nou născut sau sugarul mic \ meningită.Medicul pediatru este obligat ca la sfârşit examenului clinic să emită un diagnostic prezumt pentru a cărui confirmare de obicei utilizează i număr de examene paraclinice. Este necesai alcătuirea unui plan de investigaţii "pe etape", care! servească la confirmarea diagnosticului pozitiv şi s elimine eventual diagnostice alternative. Toate date] examenului fizic vor fi consemnate în foaia d observaţie a bolnavului, fişa de consultaţie bolnavului sau/şi în fişierul calculatorului.