+ All Categories
Home > Documents > Examenul Clinic

Examenul Clinic

Date post: 08-Mar-2016
Category:
Upload: nicu-tanase-radu
View: 228 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
Description:
examenul clinic

of 33

Transcript

EXAMENUL CLINIC AL PACIENTULUI REUMATIC

EXAMENUL CLINIC AL PACIENTULUI REUMATIC Durerea musculoscheletal: - cel mai frecvent simptom;- important de tiut dac durerea intereseaz una sau mai multe articulaii, felul debutului(acut sau cronic), durata durerii, intensitatea, variaia n timpul unei zile, iradierea, migrarea, factorii de agravare sau ameliorare, caracterul durerii. Redoarea articular: - are o durat variabil i este de obicei matinal;- apare ca urmare a creterii frecrii intraarticulare ca urmare a degradrii suprafeei netede cartilaginoase;- dureaz minute n bolile degenerative i ore n cele inflamatoare cronice;- poate reprezenta un criteriu de urmrire a eficacitii tratamentului; Tumefierea: - relatat de toi bolnavii;- poate fi nsoit de durere, parestezii, cldur sau roea a articulaiei;- poate dura ore(reumatism palindromic) sau perioade mai lungi de timp.

Examenul tegumentelor:- alopecie difuz sau insular(LES);- leziuni de psoriazis pe pielea capului, la coate, genunchi, eritem facial sau al tegumentelor expuse la soare;- edem i/sau eritem violaceu periorbitar(polimiozit);- modificri de consisten(sclerodermie);- teleangiectazii periunghiale(polimiozit);- ulceraii ale pielii organelor genitale la brbat(Behet);- noduli subcutani(poliartrit reumatoid, gut).

Examinarea ochilor:- uscciunea conjunctivelor(sindr. Sjgren);- irit, uveit(boli HLA B27 pozitive);- modificri ale fundului de ochi(vasculit).

Examenul mucoaselor:- ulceraii(vasculite, Behet, lupus);- mucoase uscate(sclerodermie).

Controlul aparatului respirator:- semne de serozit(lupus, PR);- neoplazii(sindrom reumatoid paraneoplazic).Sistem nervos:- polinevrit(vasculit);- suferin a SNC(vasculite, lupus).Examenul articulaiilor:- se urmresc urmtoarele semne clinice: cldur local; tumefiere prin acumulare de lichid sau proliferare sinovial, prin tumefieri ale structurilor periarticulare(noduli, tofi, ganglioni) sau prin hipertrofii ale structurilor osoase; durere la presiune; deformare osteoarticular limitarea micrilor: prin cauze intraarticulare (osteofite, hipertrofice, sinovite proliferative sau bogat exudative); prin cauze extraarticulare; crepitaii; instabilitate articular cu micri posibile n alte planuri dect cele fiziologice; scderea forei musculare cu urmri pe fiziologia normal a fiecrei articulaii.INVESTIGAII PARACLINICEA. Analiza lichidului sinovial:- lichidul sinovial se extrage prin puncie, n condiii de asepsie, cu un ac gros, dup o prealabil anestezie local, folosind cea mai scurt cale de acces ntre tegument i sinovial, cu evitarea vaselor sanguine i a nervilor;- pentru examen sunt necesari 1 5 ml de lichid care este apreciat macroscopic, microscopic, chimic, bacteriologic, imunologic;- n mod normal este limpede, clar, vscos, de culoare galben deschis i nu coaguleaz;- are o celularitate redus pn la 200 celule/mm3;- predomin mononuclearele, concentraia de proteine este n jur de 1,8 g/dl;- vscozitatea lui crete cu concentraia acidului hialuronic sau odat cu creterea numrului de leucocite;- dac lichidul este tulbure se sugereaz un proces inflamator cu celule multe sau cu fibrin mult;- uneori n lichid se gsesc corpi mici, rezultat al detarii de fragmente din panusul sinovial;- sinovita vilondular produce un lichid maroniu, depunerile d apatit sau guta determinnd o culoare albicioas(cantitate mare de cristale);Testul cheagului de mucin = se pun cteva picturi de lichid ntr-un vas ce conine 20 ml acid acetic 5% ntr-un minut se formeaz cheagul care se fragmenteaz sau nu la agitarea flaconului;- nivelul glucozei este dependent de cel sanguin;- scderi de glucoz n artritele septice i n PR;- numrtoarea de leucocite clasific lichidul n: normale = sub 200 cel/mm3 neinflamatoare = 200 2000 cel./mm3 inflamatoare = 2000 7500 cel./mm3 septice = peste 100.000 cel./mm3- n cazul artritelor septice, examenul bacteriologic d o coloraie Gram i coloraii specifice, iar culturile trebuie s fie att pentru germeni aerobi ct i pentru anaerobi.

B. Examene radiografice:- n privina structurilor osoase trebuie urmrite mai multe elemente:1. Modificri de densitate osoas:- osteopenia(osteoporoza) este rezultatul scderii masei osoase; se exprim prin subierea corticalei i prin lrgirea spaiului medular prin pierderea de trabecule;- leziunile osteolitice sunt transparente, circumscrise i mai uor identificabile n cortical dect n medular;- pot fi urmarea metastazelor neoplazice, a osteomielitei sau a dezvoltrii de granulom sarcoidotic;- osteocondensrile ntlnite n metastazele osteoblastice, mieloscleroz, boala Paget.

2. Modificri ale osului cortical:- rezorbii corticale mai ales n sclerodermie, artrit psoriazic, artrit neurotrofic, degertur;- eroziuni n diverse zone ale osului care pot avea contur regulat datorit marginilor sclerotice(gut) sau neregulat fr scelroz marginal(PR);- osteofite cu diverse localizri;- reacia periostal produs prin ngroarea i stimularea osteoblastic, urmare a desprinderii de pe os prin edem, acumulare de snge, infecie, tumor;- osul subcondral adiacent cartilajului poate suferi un proces de scleroz sau de cretere a transparenei, prin scderea vascularizaiei.REZONANA MAGNETIC NUCLEAR

- se bazeaz pe nregistrrile modificrilor energetice pe care le prezint ionii de H+ dup o stimulare ntr-un cmp magnetic foarte puternic;- diferenele de contrast ntre diversele structuri anatomice sunt determinate de hidratarea lor diferit;- osul cortical d un semnal mai slab spre deosebire de cel medular care d un semnal mai puternic;- este sensibil n detectarea leziunilor mici ce reflect alterarea contrastului;- are valoare diagnostic n detectarea foarte precoce a osteonecrozei aseptice vasculare;- are o mare putere diagnostic n leziunile discale i n patologia coloanei vertebrale;- poate identifica ngrori sinoviale, chiste subcondrale i alte modificri morfologice fine care la radiografia nu sunt vizibile.ARTOSCOPIA I BIOPSIA SINOVIAL

- artroscopia permite vizualizarea cavitii sinoviale, mai ales la nivelul articulaiei genunchiului;- utilitate diagnostic mai ales n cazul sinovitei vilonodulare, condromalaciei, osteocndritei, hemartrozei;- biopsia sinovial este n cazul unor monoartrite cronice inflamatoare, mai ales n cazul cnd se suspicioneaz o etiologie tuberculoas sau fungic;- se practic n timpul artroscopiei, prin intervenie chirurgical sau cu un ac special Parker Pearson.

DETERMINRI SERICE

n ser se cerceteaz reactanii fazei acute ai inflamaiei(VSH, PCR, -2 globulina) i fibrinogenul plasmatic. Cu valoare diagnostic se fac determinri ale complementului hemolitic seric total sau a unor fracii ca i determinarea crioglobulinelor serice.Toate structurile antigenice nucleare determin producerea de anticorpi specifici care se ntlnesc n diferite boli de tip reumatic n incidene i titruri foarte diferite..Pentru detectarea anticorpilor antinucleari se folosete metoda imunofluorescenei indirecte. Imaginile obinute sunt mprite n patru tipuri: periferic sau inelar omogen ptat nucleolar,fiecare aspect sugernd o specificitate de reacie cu anumite sunstraturi antigenice

1). Anticorpii anti dsDNA(double standed DNA)2). Anticorpii antihistone3). Anticorpii fa de nucleoproteine(complex DNA-histone)4). Anticorpii anti U1- nRNP5). Anticorpi antiSm(Smith)6). Anticorpi anti SS-A(RO)7). Anticorpii antiSS-B(La sau Ha)8). Anticorpii antiScl-709). Anticorpii anticentromerici10). Anticorpi antiJo-111). Complexele RNA-proteine sau RNA specific nucleolareFACTORUL REUMATOID:- tip de anticorp care se cerceteaz frecvent pentru diagnosticul poliartritei reumatoide;- este o imunoglobulin care se comport ca anticorp fa de IgG seric;- cel mai des face parte din clasa IgM;- principiul de determinare este de vizualizare a reaciei antigen/anticorp;- este prezent la 85% dintre bolnavii cu poliartrit reumatoid, la 80% dintre bolnavii cu sindrom Sjgren, la 30% din bolnavii cu lupus.

MEDICAMENTE FOLOSITE N TRATAMENTUL BOLILOR REUMATICE

A. ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE- reprezint un grup heterogen de substane care acioneaz asupra unor etape ale rspunsului inflamator viznd diminuarea acestuia;- inflamaia reprezint att un mecanism de aprare avnd rol protector fa de diveri agresori fizici, chimici sau biologici, ct i un proces patologic, n special cnd este persistent;- n procesul inflamator sunt implicai factori serici i celulari: a) factori serici include sistemul complementului, al kininelor, al coagulrii i fibrinolizei i derivai ai acidului arahidonic; b) factori celulari constituii din PMN, monocite/macrofage i limfocite.- derivaii acidului arahidonic sunt supui aciunii enzimelor ciclo- i lipooxigenazei, rezultnd prostaglandine(PG) i leucotriene(LT);- condiia producerii PG este prezena ciclooxigenazei(COX) n celul: COX1 responsabil de producerea PG cu efecte fiziologice hemostatice i citoprotectoare; COX2 prezent doar n leucocite, celule musculare netede i sinoviocite.

Mecanismul de aciune al AINS:

- inhibarea ciclooxigenazei;- inhibarea eliberrii de bradikinin;- scderea migrrii PMN i a monocitelor cu deprimarea capacitii de fagocitoz;- stabilizarea membranelor lizozomale.Suprimarea producerii de PG explic efectul antiinflamator, antialgic i antipiretic. Efectul antiinflamator crete proporional cu capacitatea de inhibiie a COX.

Structura chimic:a). derivai ai acizilor carboxilici: derivai ai ac. salicilic: Aspirina, Benorilat, Diflunisal derivai indolacetici: Indometacin, Sulindac, Etodolac, Tolmetin derivaii arilacetici: Diclofenac, Aclofenac derivaii ac. propionic: Ibuprofen, Naproxen, Flurbiprofen, Oxaprozin derivaii fenamai: Ac. flufenamic, Mefenamic, Etafenamatb). derivaii enolici: derivaii pirazolonici: Fenilbutazona, Oxifenbutazona derivaii de oxicam: Piroxicam, Tenoxicam, Meloxicam.c). Nabumetona.Efecte adverse

1. Efecte digestive: - ca urmare a inhibiiei rolului protector al PG asupra mucoasei digestive;- pot determina: dureri epigastrice greuri vrsturi sngerri digestive prin apariia gastritelor erozive sau a ulcerelor gastrice.3. Efecte hepatice: - reversibile, se manifest prin creterea TGP i uneori prin creterea bilirubinei i a timpului de protrombin4. Efecte hematologice: - agranulocitoz - anemie aplastic - tulburri ale hemostazei.2. Efecte renale: - se produc prin anularea efectului normal vasodilatator produs de PG prin care este contracarat vasoconstricia indus de sistemul renino angiotensin n contextul unei hipovolemii;- efecte: scderea fluxului sanguin renal diminuarea filtratului glomerular afectare tubular facilitatea aciunii ADH insuficiena renal acut apariia nefropatiei analgezice nefrita tubulointerstiial toxic i alergic.

B. ANTIINFLAMATOARELE STEROIDIENE(GLUCOCORTICOIZI)

Glucocorticoizii sunt hormoni secretai de zona fasciculat a corticosuprarenalei sau analogi de sintez, folosii n tratamentul bolilor reumatismale datorit propietilor antiinflamatoare i imunosupresoare.

Efectele Glucocorticoizilor- inhib procesele inflamatorii exudative sau proliferative indiferent de stimulul provocator i au efecte imunosupresoare;- efectul antiinflamator se produce prin: inhibarea sintezei de PG i LT ntreruperea comunicrii ntre celule prin inhibarea produciei de citokine inflamatorii scderea capacitii neutrofilelor de a rspunde la stimuli inflamatori cu reducerea migrrii leucocitelor prin endoteliu spre focarul inflamator; stabilizarea membranelor lizozomale, inhibarea producerii de radicali de oxigen.n doze fiziologice cortizolul determin:- creterea depozitelor de glicogen;- creterea gluconeogenezei;- creterea lipolizei;- efecte la nivelul sistemului nervos central, n special euforie;- meninerea funciei cardiovasculare prin potenarea norepinefrinei;- meninerea funciei muchiului scheletic.

Farmacocinetic:- GC administrate oral se absorbr rapid;- n plasm circul legai de proteinele plasmatice n procent de 90%, 10% rmn liberi i sunt responsabili de efectele biologice;- n funcie de T1/2 biologic pot fi: cu durat scurt de aciune(8 12 ore): Cortizonul, Hidrocortizonul; cu durat medie de aciune (12 36 ore): Prednison, Prednisolon, Metilprednisolon, Triamcinolon cu durat de aciune lung(36 72 ore): Dexametazona, Betametazona, Parametazona.

Efectele adverse- mobilizarea acizilor grai din depozite i alterarea distribuiei esutului gras cu repartizarea lui pe gt, fa, ceaf, rezult apariia faciesului "n lun plin", a cefei de "bizon";- creterea catabolismului proteic cu favorizarea osteoporozei, osteonecrozei, miopatiilor, rupturilor de tendoane, a atrofiei cutanate cu apariia vergeturilor, ntrzierea creterii;- creterea glicemiei cu posibilitatea instalrii diabetului zaharat;- retenie hidrosalin prin creterea rezorbiei tubulare de Na+ cu apariia edemelor, a HTA i pierderi de K+;- favorizarea osteoporozei prin creterea eliminrii urinare de Ca i P, interferarea absorbiei intestinale de Ca, inhibarea sintezei de colagen a osteoblastului, creterea rezorbiei osteoclastice;

- scderea capacitii de aprare a organismului prin inhibarea fagocitozei i a digestiei intracelulare a microorganismelor i scderea produciei de IFN-, fenomene ce favorizeaz infeciile bacteriene, virusuri i fungi;- stimularea secreiei gastrice de HCl i pepsin i scderea celei de mucus cu riscul apariiei ulcerului;- stimularea SNC cu inducere de tulburri de comportament;- tulburri oculare cu apariia cataractei, glaucomului;- accelerarea dezvoltrii aterosclerozei;- perturbarea funciei axului HHC.

CONTRAINDICAII

ulcerul gastro duodenal acut; infecii; tuberculoz; HTA; diabetul sever; glaucom; psihopatii.

MEDICAIA IMUNOSUPRESOARE

- este indicat n reumatologie n formele severe de boli autoimune n care se nregistreaz o hiperfuncie a aparatului imun cu repercursiuni asupra organelor vitale;- au rol important n deprimarea reaciilor imune acionnd asupra celulelor implicate n rspunsul imun;- intervenia lor se face att asupra colaborrii intercelulare macrofag-limfocit Th(CD4+) prin inhibarea eliberrii de IL-1, ct i asupra limfocitelor care prolifereaz ca rspuns la stimulul antigenic;- ele afecteaz transformarea blastic i proliferarea limfocitelor B i T prin interferarea sintezei acizilor nucleici sau a unor proteine enzimatice sau structurale;- aciunea lor se exercit n special asupra rspunsului imun primar, imediat dup stimularea antigenic, n faza inductoare a rspunsului imun;

Aciunea neselectiv a acestor medicamente explic efectele secundare reprezentate de: supresie medular cu anemie, leucopenie, trombopenie; tulburri digestive(stomatite, ulcer, diaree, hemoragii digestive); alopecie; sterilitate; infecii severe virale, bacteriene, fungice; potenial cancerigen.

Imunosupresoarele folosite n reumatologie sunt reprezentate de un numr mic de substane citostatice:

ageni alchilani: ciclofosfamida; analogi de sintez ai purinelor i pirimidinelor: metotrexat, azathioprin.


Recommended