Date post: | 26-Feb-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | florea-rodica |
View: | 288 times |
Download: | 0 times |
of 27
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
1/27
EXAMENUL CITOLOGIC
Raluca Balan
Citologia clinic reprezint o metod de diagnostic rapid, ieftin, efectuat cu disconfortminim pentru pacient i cu o larg acceptabilitate i aplicabilitate. Specimenele citologice pot fiobinute din fluide (sput, lichide pleurale, urin, LCR, din puncii biopsii cu ac fin ( eng. fineneedle aspiration, !"# a maselor solide, frotiuri i racla$e ale leziunilor superficiale (frotiul%apanicolaou sau &n urma e'ciziilor chirurgicale (amprente.
Citodiagnosticul se bazeaz, astfel, pe patru categorii de tehnici de recoltare
) Citologie e'foliati*
) Colec ie de celule ob inute prin peria$ sau alte tehnici abrazi*e similare
) Biopsia aspirati* (!"# sau ob inerea de celule de la ni*elul unor mase palpabile i profunde, cu a$utorul unui ac, cu sau fr sering
) Citologie intraoperatorie.
Citologia exfoliativ i abraziv
Citologia exfoliativse bazeaz pe descuamarea spontan a celulelor de tapetare a unui
organ, atunci c+nd acestea pot fi &ndeprtate prin metode neabrazi*e. escuamarea celularreprezint un fenomen bazat pe &nlocuirea constant a unui epiteliu de tapetare.
Citologia abraziv are ca scop &mbog irea frotiului cu celule ob inute direct de pe suprafa a organului int. #stfel au aprut numeroase metode i instrumente noi de recoltare a materialelor cu localizri diferite.
-n e'emplu tipic de citologie e'foliati* &l reprezint frotiul *aginal recoltat de la ni*elulfundului de sac posterior *aginal. Celulele de la acest ni*el pro*in din mai multe surse epiteliulscuamos de tapetare al mucoasei *aginale i por iunea *aginal a e'ocolului, epiteliul endocer*ical i alte surse, ca endometrul, trompele uterine, peritoneu sau localizri la distan . !rotiurile *aginale con in frec*ent leucocite i macrofage, care se pot acumula ca rspuns la un
proces inflamator, precum i bacterii, fungi, parazi i care pot coloniza tractul genital inferior.
Citologia e'foliati* *aginal a reprezentat prima tehnic citologic cu a$utorul creia s)aprecizat un diagnostic prin e'aminarea la microscop a celulelor izolate, cu aplicabilitate practic&n diagnosticul neoplaziilor maligne de col uterin. etoda a fost descoperit de #urel #. Babe iConstantin aniel, care au publicat &n /012 prima comunicare intitulat 3%osibilitateadiagnosticului cancerului uterin prin frotiuri4. 5eorgios %apanicolaou a perfec ionat aceasttehnic, transform+nd)o &ntr)o metod de laborator larg acceptat i utilizat ) metoda citologiei
1
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
2/27
cer*ico)*aginale. 6ehnica a fost ulterior e'tins i spre depistarea unor tumori cu alte localizri(pulmonare, urinare.
Citologia cervico-vaginal
%rimii cercettori care au demonstrat utilitatea folosirii frotiurilor &n diagnosticarea rapid
a cancerului de col uterin au fost #urel #. Babe i Constantin aniel, care au artat c diagnosticul precoce al cancerului cer*ical poate fi realizat pe frotiuri, prezent+nd criteriilecitologice de malignitate ale celulelor tumorale i indic+nd totodat modelul de studiere alacestora pe frotiuri *aginale colorate prin metoda 5iemsa.
%apanicolaou a a*ut meritul de a perfec iona metoda citodiagnosticului e'foliati*,enun at anterior de #urel Babe , prin clasificarea frotiurilor &n cinci clase (clasele 7)8 %ap, metod pe care ulterior a aplicat)o &n screeningul cancerului colului uterin &n marile colecti*it i.
edicii folosesc frotiurile %apanicolaou sub denumirea de testul Babe )%apanicolaou sautestul %ap, ca test screening al displaziei scuamoase cer*icale i al carcinomului scuamos precoce
in*azi* al colului uterin. 9n acest scop, testul este folosit &n cazul femeilor asimptomatice care aucolul uterin aparent normal clinic: cele care prezint o simptomatologie clinic pot de asemeneabeneficia de acest test, dar cel mai probabil necesit in*estiga ie suplimentar.
"oiunea de screening a fost definit &n /0;< de ctre -nited States Commission onChronic 7llness ca fiind 4identificarea probabil a unei boli sau a unei leziuni inaparente clinic,prin aplicarea unor teste, e'aminri sau alte proceduri care se pot efectua rapid. -n test screeningnu inten ioneaz a fi un test diagnostic. %ersoanele cu diagnostic poziti* sau cu suspiciune dediagnostic trebuie s se adreseze clinicianului pentru in*estiga ii suplimentare i e*entual tratament. 6estele screening fac trierea persoanelor cu col uterin aparent normal clinic, careprobabil au boala, de cele care probabil nu o au4.
Avantajele testului Papanicolaou
a. sensibilitate mare (reprezentat de procentul de paciente care au boal i care *ora*ea un rezultat poziti* al testului i specificitate (procentul de paciente care auboal i care *or a*ea un rezultat negati*:
b. risc sczut:
c. larg acceptat at+t de medici c+t i de popula ia int:
d. eficien &n reducerea morbidit ii sau mortalit ii.
Utilizarea frotiurilor:) depistarea unor modificri microscopice la ni*elul mucoasei colului uterin la femeia
asimptomatic
) depistarea recidi*ei unor afec iuni anterioare ale colului
) e*aluarea unor anomalii hormonale suspicionate clinic
2
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
3/27
) monitorizarea terapiei hormonale.
Etapele realizrii unui frotiu Papanicolaou:
) *izualizarea colului
) recoltarea de la ni*elul acestuia, prin rzuire cu unul sau mai multe instrumente) transferul celulelor de pe dispoziti*ele de recoltare pe o lam de sticl.
=piteliul cer*ical prezint hormono)dependen, fiind influenat &n special la ni*elulzonei de tranzi ie scuamo)cilindric i de ali factori infecioi i inflamatori. =piteliulreacioneaz la aceti factori prin modificarea numrului de celule, a gradului de matura ie i de diferen iere a celulelor. Se prefer recoltarea la $umtatea ciclului deoarece &n aceast perioad,detaliile citologice nu sunt acoperite de hematii sau elemente inflamatorii.
Scopul recoltrii unui frotiu cer*ical este ob inerea unui specimen reprezentati* pentru$onc iunea scuamo)cilindric (zona de transformare deoarece ma$oritatea leziunilor precursoare
carcinomului scuamos in*azi* al colului uterin au originea la acest ni*el.Modri de recoltare i !relcrare ale frotirilor cervico-vaginale
Vizualizarea colului i a zonei de transformare se realizeaz prin introducerea cu gri$ &n*agin a unui specul. 9nainte de recoltare, pacientele trebuie s e*ite timp de >2 h splturile*aginale, s e*ite timp de / sptm+n folosirea cremelor *aginale i s e*ite contactul se'ual cu1> h anterior procedurii.
Metode de recoltare
='ist mai multe modalit i i instrumente de recoltare a frotiului cer*ico)*aginal
#?re a introdus, &n /0>
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
4/27
!olosirea Cer*e')brush este suficient pentru realizarea unui singur frotiu. #ceast metod nuproduce s+ngerare, reduce costul frotiului cer*ico)*aginal i an'ietatea pacientei.
Efectuarea frotiurilor
aterialul preluat de pe dispoziti*ul de recoltare este transferat pe suprafaa unei lame de
sticl pe care este scris fie numele pacientei, fie numrul de &nregistrare a pacientei.
"umrul de frotiuri necesare pentru o e*aluare citologic corespunztoare difer &nfuncie de autori. -nii prefer recoltarea a dou frotiuri (e'ocer*ical, endocer*ical sau a treifrotiuri separate (*aginal, e'ocer*ical i endocer*ical. #lii prefer realizarea triplului frotiu8C=, astfel
) se recolteaz, cu o spatul de lemn obinuit, material de pe peretele lateral al*aginului, care se *a &ntinde l+ng marginea rugoas a lamei de sticl (8:
) materialul recoltat de la ni*elul e'ocolului se etaleaz la mi$locul lamei (C:
) materialul recoltat de la ni*elul canalului cer*ical se &ntinde spre cealalt e'tremitatea lamei (=.
eza*anta$ul frotiului unic const &n faptul c uneori nu se poate specifica locul deorigine al e*entualelor celule displazice sau atipice identificate i diagnosticate pe frotiu.
!rotiurile recepionate &n laboratorul de citologie trebuie s fie &nsoite obligatoriu de unbilet de trimitere care s cuprind numele, prenumele i *+rsta pacientei: data recoltrii: dataultimei menstruaii: orice simptom clinic rele*ant: statusul endocrinologic al pacientei (sarcin,postmenopauz, etc: istoric de tratamente hormonale sau administrri de contracepti*e: prezenadispoziti*ului intrauterin: dac este cazul tipul i datele chimioterapiei, inter*enii chirurgicaleginecologice &n antecedente, istoric de neoplazie, detalii pri*ind testele %ap anterioare: numele,semntura i parafa medicului care a e'aminat pacienta.
Criterii e respingere a frotiurilor:
) frotiurile sunt sparte sau lipsesc datele de identificare ale pacientei
) mai mult de
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
5/27
) istoric clinic neadec*at
) recoltare inadec*at de la ni*elul zonei de tranziie
) frotiu etalat prea gros sau care ocup mai puin de / din suprafaa lamei (materialinsuficient
) recoltarea testului %ap &n ciuda infeciei e*idente
) confundarea frotiurilor sau a numelor pacientelor
) neidentificarea celulelor displazice
) interpretare greit a diagnosticului clinic
) prelucrare tehnic deficitar.
"ecoltarea de la nivell altor zone anato#ice ale tractli genital fe#inin
a. %e la nivelul vulvei
Se utilizeaz pentru depistarea carcinomului *ul*ar in situ, pentru specificarea uneileziuni *ul*are sau *aginale sau pentru obinerea altei informaii utile diagnosticului clinic, cudisconfort minim pentru pacient.
Leziunile *ul*are de consisten moale pot fi e*aluate citologic cu a$utorul amprenteiobinute prin aplicarea unei lame de sticl pe suprafaa leziunilor. 9n cazul leziunilor *ul*are cuconsisten crescut recoltarea se face prin rzuirea suprafeei leziunii cu lama unui bisturiu.
b. %e la nivelul vaginului
%entru studiul leziunilor *aginale se utilizeaz recoltarea prin aspiraie din fundul de sac*aginal posterior sau prin rzuirea uoar de sus &n $os a pereilor *aginali anterior, posterior ilaterali.
9n afara *alorii lor &n depistarea celulelor maligne, frotiurile *aginale sunt utile i pentrue*aluarea profilului hormonal al pacientei, pentru e*aluarea unei posibile reacii inflamatorii &n*agin, pentru identificarea caracteristicilor microbiologice ale florei *aginale i pentru depistareacitologic a adenozei *aginale i a carcinomului cu celule clare (frotiuri de pe fiecare perete al*aginului.
c. %e la nivelul cavit$ii uterine
Citologia endometrial apar ine celor mai dificile domenii ale citologiei, deoarece
) e'ist dificult i &n ob inerea unui e antion celular reprezentati* endometrial
) e'ist dificult i &n interpretarea e*iden ei citologice i &n recunoa terea celulelor normale i anormale de origine endometrial .
5
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
6/27
#u fost descrise mai multe tehnici pentru recoltare de la ni*elul endometrului, dar a croracuratee este *ariabil &n depistarea citologic a carcinomului endometrial.
%entru recoltarea din ca*itatea uterin se recomand folosirea urmtoarelor metode
$% #rotiul &.C.E. folosit &n screening)ul carcinomului cer*ical poate e*idenia unele
anomalii endometriale dar are sensibilitate i specificitate reduse. %rin aceast metod see*ideniaz celulele endometriale descuamate spontan care se acumuleaz &n fundul de sacposterior. %entru recoltare se folosete spatula #?re modificat. #ceast metod este ineficient&n conte'tul depistrii celulelor endometriale, depinz+nd de ansa de a recolta aceste celule de lani*elul originii orificiului e'tern al colului uterin &n momentul &n care se face recoltarea.
&% Aspira$ia fluiului cervicalreprezint o metod practic i sigur de e*aluare aleziunilor endometriale, folosit de rutin &n unele laboratoare atunci c+nd este suspectatcarcinomul endometrial, cum ar fi cazul pacientelor cu *+rsta peste > de ani, cu metroragie. Serealizeaz prin introducerea &n canalul endocer*ical a unei canule de plastic sau de metal la carese ataeaz o par de cauciuc cu care se aspir. %rodusul aspirat este &ntins pe una sau mai multe
lame de sticl i fi'at imediat.'% #rotiul eno'etrial escris e (saacs.9n ca*itatea uterin se introduce o canul
de ino' fle'ibil cu diametrul de /,0 mm, cu apro'imati* > perforaii, la care este ataat undispoziti* asemntor unui robinet. Canula este deplasat de la o e'tremitate a ca*itii lacealalt, &n timp ce se aplic o presiune negati* cu a$utorul unei seringi de / ml. aterialulaspirat se &ntinde &n strat c+t mai subire pe una sau mai multe lame i se fi'eaz imediat &n alcool0;.
4. !plarea )n jet *i lavajul eno'etrial
etoda $etului 5ra*lee implic splarea ca*itii uterine cu ser fiziologic sub presiunenegati*, pentru e*itarea diseminrii e*entualelor celule tumorale prin trompa uterin.
9n uter se introduce un tub format din 1 cilindri cu multiple perforaii pe o parte, a$ustatastfel &nc+t s a$ung p+n la / cm de fundul uterului. -n tampon cer*ical la ni*elul orificiuluie'terior creaz o ca*itate &nchis etan. %resiunea negati* se creeaz &n ca*itatea uterului cua$utorul unei seringi ataat unuia dintre cilindri. #ceasta duce la formarea unui $et prin cilindrulperforat care spal ca*itatea endometrial &nainte de a se re&ntoarce &n sering. aterialul sefiltreaz apoi se centrifugheaz, se &ntinde pe lame i se coloreaz. #ceast metod nu necesitanestezie i poate fi efectuat i la pacientele din ambulator.
Dricare ar fi *aloarea recoltrii directe de la ni*elul endometrului, trebuie subliniat faptulc &n cazul oricrei femei &n postmenopauz, pe ale crei frotiuri %ap sunt prezente celuleendometriale, este necesar o in*estigaie suplimentar &n absena anomaliei citologice. 9n plus,prezena pe frotiuri a celulelor endometriale la orice femeie peste > de ani, dup ziua />)a aciclului, &n absena unui dispoziti* intrauterin, impune in*estigaie similar.
Prelucrarea frotiurilor
6
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
7/27
(ixareaa. Aspecte generale ale 'etoelor e fixare
!i'area imediat a materialului celular este primul pas esenial pentru acurateeadiagnosticului citologic. Scopul fi'rii &n citologie este pstrarea caracteristicilor citomorfologicec+t mai apropiate de cele in *i*o i meninerea elementelor citochimice eseniale diagnosticului
citologic.!i'atorul reprezint o substan utilizat pentru meninerea formelor i structurilor
celulare e'istente. #cest lucru se realizeaz prin fi'area imediat a frotiurilor dup &ntindereamaterialului recoltat.
!i'area prin uscare &n aer, care apare &n / sec de la &ntinderea frotiului, poate face cafrotiul s fie dificil sau imposibil de interpretat &n coloraia %apanicolaou.
Coni$iile pe care trebuie s le )neplineasc un fixator opti' sunt
) penetrarea rapid &n celule:
) minimalizarea retraciei (micorrii celulelor:) meninerea integritii morfologice:
) inacti*area enzimelor autolitice:
) s &nlocuiasc apa intracelular:
) s permit ptrunderea coloranilor &n celule:
) s permit aderarea celulelor la suprafaa lamei de sticl:
) s corespund metodei de colorare care *a fi folosit ulterior:
) s fie bactericid:
) s fie reproductibil.
7niial, %apanicolaou (/0AE i Reider (/0AA au utilizat, ca fi'ator, un amestec de eter ietanol 0; &n raport //. #cest amestec a fost &nlocuit &n ultimii ani cu di*erse soluii i spra?)urifi'atoare.
Exist trei 'etoe e fixare
/. #ixarea u'eF prin introducerea imediat a frotiurilor proaspt recoltate &ntr)osoluie fi'atoare. =le rm+n &n aceast soluie p+n a$ung &n laborator unde suntnumerotate i colorate. Celulele nu sunt e'puse la aer.
1. #ixarea u'e cu uscare )n aer ulterioar ) frotiurile se introduc imediat &ntr)osoluie fi'atoare o anumit perioad de timp, dup care se scot din fi'ator, se usuc iapoi se transport la laborator. Ddat a$unse aici, se reintroduc &n etanol 0; soluie&nainte de colorare.
E. #ixarea cu spra+se realizeaz prin pul*erizarea frotiurilor proaspete cu un spra?fi'ator.
7
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
8/27
Spra?)urile fi'atoare constau de obicei dintr)o substan de baz alcoolic i o substanceroas (CarboGa' care produce un strat protector ce acoper celulele. 9n acest caz, lama desticl se aeaz pe un plan neted i se pul*erizeaz asupra frotiului de la o distan de /;)1; cm.ac distana este prea mic, $etul de pul*erizare poate produce alunecarea pe lam amaterialului recoltat cu formarea de suprapuneri celulare sau chiar &ndeprtarea definiti* a
acestuia .9n cazurile &n care nu poate fi e*itat fi'area frotiului prin uscare &n aer i totui acestea
trebuie colorate prin metoda %apanicolaou, se poate obine rehidratarea lor prin introducerealamelor &ntr)o soluie de ; glicerol i ap. 9n aceste condiii, &ns, rezultatele obinute prinaceast metod sunt suboptimale.
9nainte de colorare, se introduc frotiurile &n dou bi separate de etanol 0;, pentru a&ndeprta etilen)glicolul (CarboGa' care acoper celulele. !rotiurile rm+n &n prima baie deetanol apro'imati* E de minute. 9n a doua baie de etanol 0; frotiurile sunt inute /)/;minute. !olosirea acestor dou bi de etanol este de obicei suficient pentru a dizol*a substanaceroas.
#ixatorii alcoolici cei 'ai folosi$isunt
) etanol 0; ) acioneaz rapid i nu e to'ic:
) izopropanol 2:
) propanol 2:
) metanol / e to'ic, se folosete mai ales pentru frotiurile uscate &n aer:
) alcool denaturat 0; (0 pari etanol 0;: ; pri etanol absolut: ; pri izopropanolabsolut
) alcool pentru analiz (metanol absolut, izopropanol 2, aceton 0%entru ca fi'atorul s penetreze suprafaa celulelor, frotiul trebuie &ntins &n strat c+t mai
subire care este uor de fi'at, de colorat, de montat i de e'aminat.
%rezena pe frotiu a hematiilor care acoper parial sau total celulele epiteliale trebuieconsemnat &n rezultatul citopatologic, conform Sistemului Bethesda, ca @frotiu optim4 sau@nesatisfctor4. ='ist diferite metode pentru fi'area i prelucrarea frotiurilor sau a probelorhemoragice. Boschann recomand adugarea unei picturi de acid acetic &n soluia de etanol 0;&n care se face fi'area frotiurilor, pentru liza hematiilor, dar i pentru fi'are. -nele laboratoarefolosesc fi'atorul Carno? sau ClarHe sau formule modificate ale acestora. -nii autori recomandfi'area iniial a frotiurilor i ulterior introducerea lor &ntr)o soluie de lizare, &n timp ce alii
introduc frotiurile direct &ntr)un mediu pentru liza hematiilor. 7mportant este ca frotiurile s fiebine splate dup scoaterea lor din aceast soluie, iar timpii de colorare &n hemato'ilin ieozin s fie mai mici.
#ixatorul Carno+se prepar &ntotdeauna proaspt din etanol absolut, cloroform i acidacetic glacial &n proporii de AE/. Reprezint un e'celent fi'ator nuclear i are rol i &n fi'areaglicogenului. #*+nd &n *edere c, dup un inter*al de timp, aceast soluie se transform &n acidclorhidric, se recomand &nlocuirea lor dup fiecare utilizare i agitarea &nainte de folosire.
8
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
9/27
#ixatorul Clar,eeste compus din etanol absolut i acid acetic glacial &n proporie de E/.
Calitatea fi'rii trebuie monitorizat de personalul mediu din laborator, iar frotiurile cufi'are slab sau inadec*at trebuie raportate clinicienilor. !rotiurile fi'ate corespunztor suntapoi colorate prin diferite metode i e'aminate la microscop.
Te)nici de !relcrare a nor #ateriale din afara *ferei ginecologice
Prelucrarea revrsatelor pleurale, peritoneale i pericardice
%relucrarea re*rsatelor pleurale, peritoneale i pericardice face parte tot din sferacitologiei e'foliati*e.
Studiul citologic al fluidelor corpului reprezint una din cele mai *echi aplica ii aletehnicilor citologice, scopul su fiind determinarea cauzei acumulrii de fluid &n ca*it ilecorpului, cum ar fi pleura, pericardul (efuziuni i ca*itatea abdominal (lichid de ascit.
Re*rsatele seroase pot fi transudate sau e'udate, clasificare care se bazeaz pe greutatea
specific, pe coninutul de proteine i ali parametri biochimici. 6ransudatele sunt fluide cugreutate specific mic (sub //, cu coninut proteic sczut i cu celularitate redus. ='udateleau greutate specific mare (peste //, un bogat coninut proteic i numeroase celule.
eoarece re*rsatele seroase pot a*ea diferite aspecte macroscopice &n funcie demecanismul de producere i de istoricul clinic, se recomand precizarea acestor aspecte pebuletinul citologic, precum i a *olumului probei lichidiene trimise &n laboratorul de citologie.
Celulele dintr)un e'udat ader mai bine la suprafaa unei lame de sticl comparati* cucelulele dintr)un transudat.
Citologia re*rsatelor i)a e'tins utilitatea &n e*aluarea la*a$elor peritoneale pentru
stadializarea neoplaziilor maligne o*ariene, precum i &n supra*egherea pacientelor supusetratamentelor specifice.
=tiologia re*rsatelor este foarte *ariat, put+nd s apar &n boli de colagen, afeciunicirculatorii, neoplasme i infecii.
ecoltarea adec*at, conser*area i prelucrarea corespunztoare a re*rsatelor seroasesunt eseniale pentru o corect interpretare citologic.
etoa e prelucrarepoate fi aleas &n funcie de rezultatele testului rapid cu albastru detoluidin. 9n practic e'ist urmtoarele posibiliti
/. ac produsul este &n cantitate mic, are aspect clar i conine puine celule (la testulcu toluidin, atunci metoda de elecie este filtrarea cu a$utorul filtrelor citologice.
1. ac produsul este tulbure, are puin sediment dup centrifugarea iniial i arecelularitate moderat, fie se efectueaz frotiuri direct din sediment, fie se prelucreaz princitocentrifugare sau filtrare. !rotiurile directe sunt fi'ate at+t uscat c+t i umed pentru coloraiilea?)5runGald 5iemsa (55, iff)IuicH i %apanicolaou.
9
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
10/27
E. aca fluidul este hemoragic i nu are sediment, se poate folosi metoda cu saponincombinat cu filtrarea produsului, frotiuri directe sau citocentrifugare.
Centrifugarease realizeaz prin adugarea &n eprubeta conic cu fluid a unei cantitiegale de alcool etilic 0;, timpul i *iteza de centrifugare fiind diferite, &n funcie de produs
) re*rsatele seroase F ;)/ minute, /;)E rotJmin
) lichidul cefalo)rahidian (LCR F >); minute, /;)1 rotJmin
) urina F / minute, 1)1; rotJmin
) sputa (cu fi'ator CarboGa' F ; minute, /; rotJmin.
9n general se efectueaz minim trei frotiuri din sediment, pentru diferite coloraii, iarsedimentul rezidual poate fi inclus la parafin i prelucrat ca @bloc celular4. Coloraiile utilizatesunt %apanicolaou, 55, iff)IuicH, Kemato'ilin)=ozin. %robele proaspete pot fi prelucrateimediat fr fi'ator. Se pot realiza i coloraii rapide supra*itale (coloraia cu albastru de
toluidin, cu albastru de tionin.Prelucrarea probelor obinute din tractul genito-urinar
=fectuarea citodiagnosticului urinar se recomand &n urmtoarele situaii
) diagnosticul primar al tumorilor uroteliale
) hematurie
) pacieni operai pentru tumori *ezicale
) diagnosticul primar al tumorilor tractului urinar superior
) pacieni cu tumori ale organelor pel*ine cu in*azie posibil &n tractul urinar) pacieni cu tumori maligne prostatice in*adante &n trigonul *ezical i uretra prostatic
) infecii urinare cronice rebele la tratament
) adenom de prostat i sindrom de obstrucie sub*ezical asociat frec*ent cu tumori*ezicale
) aciuni de screening citologic urinar la populaiile cu risc crescut pentru neoplazia*ezical
) identificarea focarelor de adenocarcinom care se pot dez*olta la ni*elul mucoaseirezer*orului de tip colic din *ezica de substituie (citologie prin la*a$.
Te)nica citologic !entr citologia rinar
) "ecoltarea + din urina eliminat spontan (citologie e'foliati* sau la*a$ul cilorurinare, prin irigarea cu a$utorul unui cateter sau cistoscop cu ;)/ ml serfiziologic. Cantitatea minim de urin spontan recoltat pentru e'amenul citologiceste de ; ml.
) (ixarea cellelor !e la#a de *ticl
10
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
11/27
#ixarea uscatF util &n cazul coloraiilor 5iemsa, %appenheim sau Kemacolor. upcentrifugarea urinii proaspete se realizeaz frotiuri din sediment care trebuie uscatec+t mai rapid pentru minimalizarea artefactelor c+t mai mult cu putin. #ceast fi'areeste adec*at pentru cel mult 1> de ore. =fectul fi'rii este accentuat i prelungit prinintroducerea lamelor fi'ate &n aer &n alcool metilic (;)/ minute, etanol absolut sau
amestec &n pri egale de etanol i eter (1)E minute.#ixarea u'eF necesar pentru coloraia %apanicolaou i se poate realiza &n alcool(imediat dup &ntinderea frotiurilor, timp de /; minute sau cu a$utorul spra?)uluifi'ator (pul*erizarea frotiurilor &nc umede.
) Concentrarea cellelor ,n rin
=antioanele de urin spontan i la*a$ele care sunt paucicelulare pot fi centrifugatecu 1 rotJmin, timp de / minute. Se &ndeprteaz supernatantul i apoi acesta sepelucreaz &n funcie de metoda de colorare folosit.
CitocentrifugareaF metod prin care materialul celular este concentrat direct pe olam de sticl, cu a$utorul unor centrifuge speciale.
Avantae concentrarea celulelor se face &ntr)o arie mic pe lam, ceea ce le face uorde gsit i interpretat i astfel se economisete mult timp.
) Metode de colorare
Colora.ia c alba*tr de #etilen + se centrifugheaz urina proaspt sau conser*at,se pune o pictur de sediment pe lam i se aeaz o pictur de colorant dup carese acoper cu lamela. 7nterpetarea citologic se face dup ;)/ minute. !rotiurile sepot pstra ma'im 1> de ore la frigider &ntr)un mediu umed.
Colora.ia Gie#*a ra!id + folosete un amestec de azur metilen, metilen *iolet,albastru de metilen i eozin, dizol*ate &n metanol i glicerin.
) frotiurile sunt uscate apoi fi'ate &n alcool absolut, E minute
) fr splare, se acoper cu amestecul colorant, 1)E de minute
) splare cu ap distilat neutr sau cu tampon fosfat la pK de
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
12/27
) trecere prin dou bi de propanol, ; secunde
) clarificare i montare.
Prelucrarea licidului cefalo-raidian !"#$%
9n mod normal, LCR este un lichid clar, cristalin, ce con ine doar c+te*a celule sanguinemononucleate i ni*eluri sczute de glucoz i proteine, comparati* cu ni*elul seric al acestora. Drice cre tere a numrului de celule &n LCR sau modificri ale ni*elului glucozei i proteinelor indic un proces patologic.
A!lica iile exa#enli citologic al LC"
) component a e*alurii neurologice complete a pacien ilor cu cancer i a pacien ilor cu sindromul imunodeficien ei dob+ndite (S7#, &ndeosebi dac e'ist suspiciuneclinic de implicare a sistemului ner*os central (S"C
) etap esen ial &n monitorizarea pacien ilor cu limfom i leucemie ) diagnosticul proceselor infec ioase, mai ales la pacien ii cu S7#.
%relucrarea i colorarea LCR se face separat de alte probe lichidiene, folosindu)se ometod de filtrare &n care toat cantitatea de lichid este utilizat &n scop diagnostic.
Metode de cito!relcrare
) metode cu filtre de celuloz i policarbonat
) centrifugare simpl
) frotiuri directe
) citocentrifugare
) nu se recomand prefi'area &n alcool deoarece acesta poate precipita orice proteindin lichid.
eoarece LCR normal conine puine celule, iar celulele maligne, e*entual prezente, suntde asemenea &n numr mic, cele mai bune rezultate se obin prin citocentrifugarea lichidului,care se efectueaz similar cu citocentrifugarea probelor obinute din tractul genito)urinar. %entrue*itarea contaminrii cu alte tipuri celulare din bateria de colorare, frotiurile din LCR secoloreaz separat.
Prelucrarea probelor mucoide
%robele citologice pro*enite de la ni*elul tractului respirator reprezint un procentsemnificati* din produsele prelucrate &ntr)un laborator de citologie.
/!tareprezint un alt e'emplu de citologie e'foliati*. Sputa este compus dinsecreii, predominant mucoide i celule de la ni*elul ca*it ii bucale, faringe,laringe, trahee, arborele bronhic i al*eolele pulmonare i se poate obine prin tuse
12
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
13/27
profund. =ste produsul cel mai uor de obinut, iar citodiagnosticul din sput estetestul iniial pentru e*aluarea leziunilor pulmonare, mai ales pentru cele localizatecentral i care prezint suspiciune clinic de degenerare malign: de asemenea,sputa este folosit i pentru depistarea infeciilor de di*erse etiologii, &ndeosebi lapacienii imunocompromii.
%ezavantaje imposibilitatea localizrii leziunilor i sensibilitatea sczut &n depistareamicroorganismelor.
5erial 6i laval bron)ic
%robele citologice se realizeaz prin introducerea unui bronhoscop care permiterecoltarea direct de la ni*elul leziunilor dez*oltate la ni*elul mucoasei bronhice, a$ung+nd p+nla ni*elul bronhiilor segmentare.
%rodusul de peria$ bronhic poate fi etalat direct pe lame de sticl i apoi fi'at uscat sauumed: produsul de la*a$ este recoltat dup instilarea a E); ml de soluie salin izotonic. #cesta
din urm poate fi centrifugat, filtrat sau prelucrat cu a$utorul metodelor de citologie lichid &nmonostrat.
= antioanele citologice ob inute prin peria$ (citologie abrazi*, cu sau fr ghida$ cu instrument cu fibr optic, difer semnificati* de specimenele rezultate prin citologiee'foliati*. Celulele sunt ob inute direct din esutul de origine, fr a prezenta astfel modificrile degenerati*e sau necrotice. aca e'ist celule inflamatorii, acestea pro*in de lani*elul leziunii i nu reprezint rezultatul unui e*eniment inflamator secundar. = antionul ob inut este &n general srac celular, de aceea necesit o prelucrare atent pentru a prezer*acelularitatea e'istent. Specimenele ob inute prin peria$ reu esc s abordeze o arie mai larg dec+t biopsia ob inut cu instrumentar similar cu fibr optic. e asemenea, peria$ul permite i abordarea leziunilor submucoase.
Laval bron)oalveolar 17AL3
Se realizeaz &n cursul unei endoscopii efectuat dup metoda clasic i const &ninstilarea, prin intermediul bronhoscopului introdus p+n la ni*elul unei bronhii segmentare sausubsegmentare, a /;)E ml de soluie salin izotonic steril (&nclzit &n prealabil la E
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
14/27
%rocedeul are mortalitate i morbiditate mult mai reduse comparati* cu biopsiapulmonar deschis: la
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
15/27
) se adaug un amestec fi'ator (CarboGa' 1 i etanol ; la o cantitate dubl deprob
) omogenizare i fi'are timp de o or, &n camera steril
) agitare &n agitator electric, o perioad de timp *ariabil &n funcie de tipul de produs
(apos, semimucoid, mucoid F 1 secunde la *itez mic sau A, 2 respecti* /)Esecunde la *itez mare
) se &mparte proba &n dou pri egale care se pun &n eprubete conice de /; ml i secentrifugheaz la /; rotJmin, ; minute
) se &ndeprteaz supernatantul, urmat de omogenizarea supernatantului (1 ml rmas&mpreun cu sedimentul
) cu pipeta %asteur se aplic c+te o pictur de sediment pe lam, &n strat c+t mai subire
) fi'are i colorare corespunztor cu metoda de fi'are aleas.
Se recomand ca frotiurile obinute din sput s fie colorate cu hemato'ilin 5ill)
$umtate o'idat i soluii D5 i =# modificate, astfel) fi'are &n alcool 0;
) &ndeprtarea CarboGa' &n alcool 0;
) splare &n ap de robinet F 1 bi, c+te / scufundri &n fiecare
) colorare cu hemato'ilin 5ill)$umtate o'idat F / minut
) splare &n ap de robinet F 1 bi, / scufundri &n fiecare
) splare cu substituent Scott F 1 minute
) splare cu ap de robinet F 1 bi, a c+te / scufundri
) etanol 0; ) / scufundri
) colorare cu D5 modificat F 1 minute
) etanol 0; ) 1 bi a c+te / scufundri
) colorare cu amestec =# modificat F / minute
) etanol 0; ) E bi, c+te / scufundri fiecare
) etanol absolut F 1 bi a c+te / scufundri fiecare
) clarificare &n 'ilen F E bi
) montare.
7io!*ia a*!irativ
Puncia aspirativ cu ac fin !()*%
15
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
16/27
%uncia este o manoper efectuat cu un ac subire, iar produsul rezultat din punciaaspirati* reprezint materialul aspirat pro*enit din masa tumoral puncionat. asa tumoralpoate fi lichid (chisturi sau solid (cazul tumorilor propriu zise fibroadenom, carcinom,ganglion.
aterialul obinut prin aspiraie cu ac fin se etaleaz (&ntinde pe o lam sub forma unuifrotiu, ulterior colorat printr)o tehnic citologic de colorare i apoi interpretat la microscopuloptic de ctre medicul anatomo)patolog sau citolog, care *a preciza diagnosticul &n funcie depopulaia celular pe care o identific pe frotiu.
Avantaje metod rapid, simpl, economic (cost mult mai sczut comparati* cubiopsia, abordabil pentru diferite localizri i uor tolerat de pacient glanda mamar, tumoricutanate, glanda tiroid, ficat, plm+n (rezultatul poate fi obinut &ntr)o zi, nu necesitspitalizare, put+ndu)se efectua &n sala de operaie sau &ntr)un simplu cabinet al ser*iciului depoliclinic sau ambulator, nu las cicatrici, spre deosebire de biopsii, ofer confort psihic maibun dec+t o inter*enie chirurgical, fiind mai puin traumatizant dec+t o biopsie.
Te)nica
!"# este o in*estigaie cu caracter minim in*azi*.
%rima etap o reprezint identificarea i localizarea masei tumorale, ce poate fi realizatat+t de chirurg c+t i de anatomopatolog. %uncia este precedat de dezinfecia local ategumentului cu soluie de alcool
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
17/27
%rodusul aspirat poate fi prelucrat fie sub forma frotiurilor directe, fie sub formasuspensiilor celulare. !rotiurile directe sunt fi'ate uscat sau umed i colorate corespunztormetodei de fi'are aleas.
Co'plica$ii:
) posibilitatea implantrii celulelor tumorale pe traiectul acului de puncie, mai ales &ncazul tumorilor osoase
) mastit i hematoame (la ni*elul glandei mamare: hematoamele pot determinaapariia rezultatelor fals poziti*e, de aceea se recomand ca mamografia s fierealizat fie &naintea punciei, fie la dou sptm+ni dup aceasta
) pneumotora' (&n cazul punciei aspirati*e cu ac fin la ni*elul glandei mamare, aganglionilor a'ilari sau supracla*iculari.
9n cazul patologiei tiroidiene, principala indica ie pentru punc ia aspira ie o reprezint nodulul tiroidian recent aprut, cu diametrul peste / cm, 4rece4 la e'amenul scintigrafic iJsauhipoechogen, contur neregulat i microcalcificri. %unc ia aspira ie tiroidian poate fi efectuat de clinician, chirurg, radiolog sau anatomopatolog. C+nd punc ia nu este efectuat de
anatomopatolog este important colaborarea cu acesta, deoarece este medicul care *a realizainterpretarea frotiurilor.
9n cazul leziunilor mamare, punc ia aspirati* cu ac fin a de*enit un procedeu clinic dec*asi)rutin, frec*ent &nlocuind biopsia tisular preoperatorie. #cest procedeu este utilizat &ndiagnosticul leziunilor palpabile solide sau chistice sau leziunilor nepalpabile detectatemamografic, ultrasonografic sau prin rezonan magnetic (R7 sau R". %entru rezultateoptime, leziunile palpabile trebuie s fie aspirate de ctre un anatomopatolog cu e'perien , cepoate ob ine istoricul direct de la pacientJpacient. Se sugereaz c interogarea pacientei asupralocalizrii leziunii este uneori mai util dec+t palparea &n sine. !"# este util de asemenea duprezec ia segmentar a leziunii mamare, deoarece permite separarea sechelelor benigne ale
procedurii de carcinomul recurent. Puncia fin aspirativ ecogidat endoscopic !E+-()*%
=-S)!"# reprezint o metod simpl, sigur i sensibil care permite diagnosticulspecific i corect al leziunilor cu localizare profund la ni*elul abdomenului iJsau toracelui.%robele pot fi obinute din leziunile mici (sub 1; mm, indiferent de organ.
(nica$ii:
) tumori pancreatice (sub 1 cm
) tumori care detrmin compresiunea e'trinsec a peretelui gastric
) leziunile mici ale lobului hepatic st+ng
) tumori recidi*ate
) limfoganglionii celiaci (sub E cm
) tumori i limfoganglioni mediastinali
) tumori submucoase
17
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
18/27
) pliuri gastrice intens hipertrofiate cu biopsii endoscopice negati*e.
Contrainica$ii relative:
) leziuni mai mici de ; mm
) leziuni la distan mai mare de A)< cm de prob
) tulburri de coagulare a s+ngelui
Consiera$ii tehnice
%entru efectuarea punciei fine aspirati*e ghidate ecoendoscopic se folosesc ace dediferite lungimi i calibru ;cmJ1;: ; cmJ11: A cmJ11 ac tip)eco (a$ustabil.
%entru puncia fin aspirati* se folosete de rutin un ac cu diametrul de 1; pentruma$oritatea leziunilor, cu a$utorul cruia se obine material celular suficient, iar cantitatea des+nge coninut de acesta este minim. C+nd se dorete obinerea de fragmente tisulare sefolosete un ac de /0 cu a$utorul cruia se obine o cantitate mai mare de material celular. easemenea, acele de /0 i 11 sunt preferate pentru aspirarea coleciilor lichidiene i a
limfoganglionilor mediastinali cu scleroz.
oul e prelucrare al 'aterialului aspirat
) etalarea pe lam a materialului aspirat
) fi'area frotiului prin uscare (pentru coloraia rapid 55 sau fi'are umed (pentrucoloraia %apanicolaou
) colorarea frotiurilor prin metodele amintite
) produsul rmas dup etalare &mpreun cu cel obinut prin splarea acului de punciecu alcool etilic absolut este utilizat pentru realizarea blocurilor celulare (centrifugare
&n alcool etilic urmat de fi'are &n formol / p+n a doua zi i prelucrare prinmetoda clasic a includerii la parafin
) secionarea blocurilor celulare F coloraii uzuale (K=, %#S i speciale(imunocitochimie
) efectuarea de teste suplimentare (testare #", floG)c?tometrie, culturi pentru ageniiinfecioi, etc.
Citologia intrao!eratorie
!rotiurile se ob in prin presarea for at a unei lame de sticl pe suprafa a de sec iune a esutului. !rotiuri adec*ate se realizeaz i prin rzuirea suprafe ei de sec iune a biopsiei sau prin stri*irea unor mici fragmente tisulare &ntre dou lame i tragerea lor &n afar (&n cazul leziunilorS"C.
Ca i &n cazul punc iei aspira ie, frotiurile pot fi uscate la aer i colorate cu o colora ie rapid hematologic sau fi'ate i colorate cu colora iile %apanicolaou sau Kemato'ilin)=ozin.
18
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
19/27
Citologia intraoperatorie este aplicabil tuturor organelor i esuturilor. Biopsiile mamare, paratiroid, colul uterin i multe alte esuturi int pot fi studiate. ='ist comunicri care au e*aluat rezultatele citologiei limfoganglionului santinel &n cancerul mamar i melanomulmalign.
Avantaje i ezavantaje:
Comparati* cu o sec iune la ghea , frotiurile sunt mult mai u or, mai rapid i mai ieftin de preparat. #stfel, principala *aloare a citologiei intraoperatorii este diagnosticul rapid. #ceasttehnic este foarte *aloroas dac specimenul este foarte mic i fragil (biopsiile S"C sau &ncazul unor organe care nu se preteaz la &nghe are i sec ionare (pancreas.
Metode de colorare a frotirilor
Metoda Ma2-Grn;ald-Gie#*a
#ceast metod folosete dou soluii colorante
) Soluia a?)5runGald care este eozinat de albastru de metilen dizol*at &n metanolabsolut
) Soluia 5iemsa care este un amestec de doi colorani (un colorant bazic #zur 77 i uncolorant neutru #zur 77 eozin dizol*ai &n metanol absolut i glicerin.
Tehnic
) fi'are &n alcool metilic F /; minute
) uscare &n aer F /; minute
) colorare cu soluia a?)5runGald buffer (soluie tamponat F ; minute
) colorare cu soluia 5iemsa tamponat F 1; minute
) splare sub $et de ap de robinet ; minute
) uscare
!olu$ia ta'ponat a+-0run1al ) ; ml soluie a?)5runGald cu ; ml soluietamponat (se prepar sptm+nal
!olu ia 0ie'sa ta'ponat ) / ml solu ie 5iemsa cu 0 ml solu ie tamponat (se prepar zilnic.
!olu ia ta'ponat pentru lucru ) 1 ml solu ie # M 1/ ml solu ie B M 0A ml ap distilat F se aduce la pK de
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
20/27
etoda a fost introdus pentru *izualizarea optim a celulelor maligne e'foliate de lani*elul suprafe elor epiteliale ale corpului. =a nu are specificitate pentru nicio substan &nt+lnit &n aceste celule: mai mult, reprezint o reac ie de colorare policrom care e*iden iaz multiplele *aria ii ale morfologiei celulare ce prezint diferitele grade ale maturit ii celulare i ale acti*it ii metabolice.
5rinci!alele avantaeic0
=ste o coloraie diferenial rapid ale crei rezultate sunt similare cu cele din coloraiaright)5iemsa. #ceast metod folosete trei soluii un fi'ator pe baz de metanol, un colorantpe baz de eozin i un amestec constituit din tiazin, 'anten i triarilmetan.
Tehnic
) fi'are F 1 sec
) colorare cu solu ia 7 F 1 sec
) colorare cu solu ia 77 F 1 sec
) ap distilat / sec
) etanol 0; ) / sec
) etanol absolut F /; sec
) 'ilen F /;)1 sec
) montare
!i'atorul i cele dou solu ii sunt achizi ionate gata preparate de la firma productoare.
#ceast tehnic poate fi folosit at+t ca metod de colorare rapid c+t i permanent.!rotiurile colorate cu iff)IuicH sunt u or recolorate cu colora ia %apanicolaou. "u este necesar decolorarea.
Metoda de colorare c alba*tr de tolidin
#lbastru de toluidin ofer un bun detaliu nuclear, fa*oriz+nd e*idenierea structurilortridimensionale i a *acuolelor proeminente.
) se pune o pictur de sediment pe o lam de sticl
21
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
22/27
) l+ng aceasta, se pune o pictur de soluie de albastru de toluidin (,; mg albastrude toluidin &n 1 ml etanol 0; i 2 ml ap distilat, filtrat i pstrat la frigider&ntr)un recipient &ntunecat
) se amestec cele dou picturi
) se aplic lamela) e'aminare la microscop
Ca substitueni pentru albastru de toluidin se pot folosi albastru de tionin (/ mg albastrude tionin, / ml etanol 1; i 1 picturi de acid acetic glacial i albastru de metilen (/,; mgalbastru de metilen, E ml etanol 0;, 1 ml hidro'id de potasiu ,/". Soluiile se filtreaz i sepstreaz la frigider &ntr)un recipient &ntunecat.
Erori de colorare 6i #odalit.i de evitare a ace*tora
) despinderea celulelor de pe lam F pentru e*itare se realizeaz splarea cu atenie afrotiurilor
) &ndeprtarea colorantului care a penetrat celulele F lamele s nu stea prea mult timp &nsoluii alcoolice dup D5 i =#
) 'ilenul trebuie filtrat zilnic
) contaminarea cu soluia urmtoare F lamele (frotiurile trebuie bine scurse dupfiecare substan
) ni*elul soluiilor trebuie meninut constant pe toat durata etapelor de colorare
) pentru rezultate foarte bune, pK)ul amestecului =# trebuie s fie &ntre >,;);
) soluiile trebuie pstrate &n recipiente &nchise la culoare i etane atunci c+nd nu suntfolosite.
Metode citologice #oderne
-na din cele mai moderne metode de citodiagnostic este tehnica citologiei lichide &nmonostrat (eng. liOuid based c?tolog?, LBC aprut ca o alternati* a frotiului con*enional%apanicolaou utilizat &n citologia e'foliati* cer*ico)*aginal. #ceasta reprezint o metod maiperformant de prele*are i prelucrare a produsului recoltat, cu obinerea unui monostrat celular,
asigur+ndu)se astfel condiii mai bune de citire i de interpretare a frotiurilor.Avantae1 />/>)/>/2
Ciobanu #postol 5. 6ehnica %unciei, Calitatea %rele*atului i 7nterpetarea !rotiurilor. 7n Punc$iaAspira$ie Citologic Tiroiian. 0hi %iagnostic. =d. %erformantica, 1 E/A)E11
=steban , TaloudeH C, Sil*erberg S5. 7ntraoperati*e diagnosis of breast lesions. Comparison ofc?tologic Gith frozen section technics.A' 3 Clin Pathol/02
7/25/2019 EXAMENUL CITOLOGIC_rezidenti.doc
27/27
Nu ""N, ela ", !iorica , Co' C=,Reintgen S,5reenberg K,ClarH R#,"icosia S8.Role of fineneedle aspiration after lumpectom?.Acta C+tol /00>: E201