EVALUAREA IMAGISTICĂ A TOACELUI PACIENTULUI POLITRAUMATIZAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

EVALUAREA IMAGISTICĂA LEZIUNILOR TORACICE

LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC:

PROF. DR. ANDREI BONDARI

DOCTORAND:

DANIELA STAN

EVALUAREA IMAGISTICĂ A LEZIUNILOR TORACICE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

- 2011 -

1


CUPRINS

PARTEA GENERALĂ ............................................................................................................. 4

INTRODUCERE ....................................................................................................................... 4

CAPITOLUL I ........................................................................................................................... 8

1. Traumatismele toracice ................................................................................................. 8

A. Istoric ........................................................................................................................ 8

B. Epidemiologie .......................................................................................................... 9

C. Clasificare şi mecanisme de producere .................................................................... 9

D. Fiziopatologia traumatismelor toracice .................................................................. 12

2. Etapele evaluării traumatismelor toracice ................................................................ 13

CAPITOLUL II - ANATOMIA TORACELUI .................................................................... 16

CAPITOLUL III - METODE DE EVALUARE IMAGISTICĂ A TRAUMATISMELOR TORACELUI .................................................................................. 37

1. Examenul radiologic ............................................................................................... 37

2. Ecografia ................................................................................................................ 39

3. Examenul CT .......................................................................................................... 41

4. Angiografia ............................................................................................................. 43

5. Examenul IRM ....................................................................................................... 45

CAPITOLUL IV - TRAUMATISMELE TORACICE LA COPII .................................... 46

PARTEA SPECIAL Ă ............................................................................................................. 53

CAPITOLUL V - OBIECTIVUL LUCRĂRII ŞI IPOTEZA DE LUCRU ........................ 54

CAPITOLUL VI - MATERIALE ŞI METODE .................................................................. 55

CAPITOLUL VII - REZULTATELE STUDIULUI ............................................................ 56

1. Prezentarea algoritmului de investigare imagistică ................................................. 56

2. Prezentarea protocoalelor de explorare imagistică a pacienţilor politraumatizaţi 58

I. Protocolul de explorare radiologică ....................................................................... 58

II. Protocolul de explorare ecografică ......................................................................... 59

III. Protocolul de explorare CT .................................................................................... 59

IV. Protocolul de explorare IRM .................................................................................. 60

2


3. Evaluarea distribuţiei traumatismelor toracice la pacienţii politraumatizaţi şi asocierea lor cu leziuni extratoracice ......................................................................... 61

4. Incidenţa diferitelor tipuri de injurii toracice .......................................................... 65

5. Prezentarea aspectelor imagistice ale leziunilor posttraumatice toracice .............. 67

I. Leziuni cu risc vital imediat ................................................................................... 67

I.1. Leziuni de căi aeriene superioare şi asfixia posttraumatică ........................... 68

I.2. Pneumotoraxul cu supapă şi pneumotoraxul deschis ..................................... 73

I.3. Hemotoraxul ................................................................................................... 80

I.4 Voletul costal şi fracturile costale ................................................................... 86

I.5 Tamponada cardiacă ....................................................................................... 90

II. Leziuni cu risc potenţial vital ................................................................................. 92

II.1 Leziuni posttraumatice pulmonare ................................................................ 92

II.2. Contuzia miocardică ..................................................................................... 99

II.3 Ruptura posttraumatică de aortă .................................................................. 100

II.4 Ruptura de diafragm .................................................................................... 114

II.5 Ruptura esofagiană ...................................................................................... 124

II.6 Alte leziuni posttraumatice .......................................................................... 131

II.6.1. Leziuni vertebormedulare toracale .................................................. 131

II.6.2 Fracturi sternale ................................................................................ 153

II.6.3 Pneumopericardul ............................................................................. 157

II.6.4 Ruptura pericardică .......................................................................... 159

III. Cazuri de politraumatisme cu injurii toracice ...................................................... 160

6. Prezentarea unor dificultăţi întâmpinate în cursul procesului de evaluare imagistică şi propuneri de optimizare ale acestuia ................................................. 185

CAPITOLUL VIII - CONCLUZII ...................................................................................... 189

I. Concluzii legate de epidemiologia traumatismelor toracice ................................ 189

II. Concluzii legate de tipul leziunilor posttraumatice toracice ................................ 190

III. Concluzii legate de metodele imagistice utilizate in diagnosticul injuriilor postraumatice ale toracelui ................................................................................... 193

Examenul radiologic ................................................................................... 193

Ecografia ..................................................................................................... 194

Examenul CT .............................................................................................. 195

Examenul IRM ............................................................................................ 196

Angiografia ................................................................................................. 197

IV. Concluzii legate de studiul lotului de pacienţi prezentat ...................................... 198

BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................... 201

3


INTRODUCERE

Trauma este o preocupare majoră pentru sistemele de sănătate din întreaga lume şi probabil una dintre cele mai serioase probleme cu care se confruntă ţările dezvoltate, traumatismele fiind una din principalele cauze de deces peste 40 de ani, atingând anual în Europa peste 800.000 morţi, iar în Statele Unite ale Americii 39 morţi/100.000 locuitori. Conform statisticilor OMS, 5 milioane de oameni au murit în anul 2000 din cauza traumatismelor, acestea reprezentând aproximativ 9% din mortalitatea anuală. Violenţa este responsabilă de peste 50% din mortalitatea posttraumatică, atingând o valoare de 1,6 milioane de morţi în 2000, in timp ce accidentele rutiere sunt responsabile de 1,2 milioane de morţi/an.

Urmând experienţa mai multor ţări (Statele Unite, Canada, Franţa, Marea Britanie, Norvegia, Olanda, Japonia etc.), datorită situaţiei critice a sistemului tradiţional de ambulanţă, s-a înfiinţat şi în România, în 1990, la Târgu-Mureş, primul serviciu SMURD (Serviciul Mobil de Urgenţă, Reanimare şi Descarcerare). În prezent acest serviciu a fost extins în centre din întreaga ţară, iar în Bucureşti, Târgu-Mureş şi Iaşi funcţionează în strânsă colaborare cu Unitatea Specială de Aviaţie a MIRA.

Fără această integrare a serviciilor implicate se poate pierde timp preţios care poate costa viaţa victimei. Acesta presupune un sistem eficient de comunicare, transport rapid, triaj eficient şi acordare a primului ajutor la locul accidentului, serviciu de urgenţă în spital pregătit non-stop pentru primirea victimelor, diagnostic şi tratament de specialitate. Toate acestea se pot realiza cu o echipă multidisciplinară, coordonată de medicul traumatolog..

În zilele noastre nimeni nu mai contestă rolul medicului radiolog în această „cursă” contra cronometru pentru salvarea unei vieţi. Înainte de introducerea în uz a ecografiei (UUS) şi a computer tomografiei (CT), intervenţiile chirurgicale exploratorii erau larg utilizate. Perfecţionarea tehnicilor imagistice a influenţat foarte mult managementul diagnostic şi terapeutic al pacienţilor. Utilizarea CT cu contrast iv a contribuit la o mai bună selectare a pacienţilor care să beneficieze de intervenţie chirurgicală, la reducerea semnificativă a numărului de leziuni cu potenţial risc vital care ar fi putut rămâne nediagnosticate, precum şi la excluderea de la efectuarea angiografiei a unui număr important de pacienţi la care radiografia toracelui ridică suspiciunea de hemoragie mediastinală.

Introducerea pe scară tot mai largă, în ultimii ani a echipamentelor CT multi-slice, a permis obţinerea de date tot mai complete după scanarea rapidă a întregului corp, urmată de postprocesarea imaginilor cu posibilitatea de reconstrucţii MPR, MIP, VR, 3D. Această tehnologie nouă a redefinit rolul şi locul examenului radiologic standard şi a ecografiei în evaluarea traumatismelor majore. În spitalele complet dotate, whole-body MDCT a devenit o investigaţie larg utilizată în cazul pacienţilor stabili hemodinamic. În multe alte situaţii, departamentul CT nu este inclus în cel de urgenţă şi, ca urmare, nu este la fel de accesibil. În aceste circumstanţe, protocolul imagistic trebuie adaptat fiecărei situaţii.

4


CAPITOLUL I

1. TRAUMATISMELE TORACICE – istoric, epidemiologie, clasificare, mecanisme de producere şi fiziopatologie

Traumatismele toracice reprezintă o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate după cele cranio-cerebrale şi vertebromedulare. Principala lor cauză o reprezintă accidentele rutiere, care au o pondere de 60-80%, urmate de căderile accidentale cu 10-17%, violenţele şi exploziile. Aproximativ 33% din traumatismele toracice necesită spitalizare. Se estimează că mortalitatea globală prin traumatisme este în jur de 10%, cele toracice fiind răspunzătoare direct pentru 25% din decese şi contribuie la alte 25% indirect. Decesele imediate sunt determinate, în principal, de rupturile de cord şi vase mari, iar cele precoce de tamponada cardiacă, obstrucţia căilor respiratorii şi rupturile traheo-bronşice.

Traumatismele toracice se clasifică din punct de vedere anatomic în:I. Traumatisme toracice fără leziuni anatomice (compresia sau contuzia toracică

simplă)II. Traumatisme toracice cu leziuni anatomice:

1. Parietale - fără leziuni scheletice sau cu leziuni scheletice2. Traumatisme ale diafragmului3. Traumatisme cu leziuni endotoracice4. Traumatisme cu leziuni asociate - politraumatismele.

După mecanismul de producere traumatismele toracice se împart în două mari categorii:

I. PenetranteII. Nepenetrante

Din punct de vedere al gravităţii, leziunile pot fi:I. Leziuni cu risc vital imediat - evaluate în cursul survey-ului iniţial:

1. Leziunile căilor aeriene superioare şi asfixia posttraumatică2. Pneumotoraxul cu supapă3. Hemotoraxul masiv4. Pneumotoraxul deschis5. Voletul costal6. Tamponada cardiacă

II. Leziuni cu risc potenţial vital - evaluate în cursul survey-ului secundar:1. Contuzia pulmonară2. Contuzia miocardică3. Ruptura de aortă4. Ruptura de diafragm5. Ruptura de esofag6. Leziuni de venă cavă superioară şi alte vene intratoracice7. Alte leziuni posttraumatice (vertebromedulare, fracturile sternale)

În producerea traumatismelor toracice nepenetrante au fost incriminate câteva mecanisme principale:

aplicarea bruscă a unei forţe de impact asupra toracelui accelerare-decelerare bruscă compresia importantă a toracelui între două planuri acţiunea unor agenţi cu energie kinetică mare asupra peretelui toracic, cu

producerea de leziuni penetrante.

5


Un traumatism toracic poate dezvolta insuficienţă respiratorie acută prin: tulburări de ventilaţie cauzate de depresia centrilor nervoşi respiratori

secundar hipoxiei şi de pierderea rigidităţii cutiei toracice tulburări ale difuziei şi perfuziei pulmonare datorită edemului pulmonar

secundar aspiraţiilor traheobronşice şi hemoragiilor pulmonare, a scăderii fluxului sanguin pulmonar secundar hemoragiilor grave, emboliilor şi hematoamelor pulmonare sau afectării funcţiei pompei cardiace

alterarea transportului gazelor secundar hemoragiilor, hipoxiei sau scăderii funcţiei pompei cardiace

reducerea irigării tisulare ca urmare a reducerii volumului de sânge circulant, a activităţii cardiace şi a circulaţiei pulmonare.

2. ETAPELE EVALUĂRII TRAUMATISMELOR TORACICEEvaluarea primară a traumatismelor toracelui la pacientul politraumatizat trebuie să se

realizeze după protocolul „Advanced trauma and life suport (ATLS)” pentru diagnosticul sau excluderea unor leziuni cu risc vital imediat:

1. Obstrucţia căilor aeriene superioare şi asfixia posttraumatică2. Pneumotoraxul cu supapă3. Hemotoraxul masiv4. Pneumotoraxul deschis5. Voletul costal6. Tamponada cardiacă

Evaluarea secundară este un proces complex multidisciplinar care are ca obiectiv depistarea leziunilor cu risc potenţial vital:

1. Contuzia pulmonară2. Contuzia miocardică3. Ruptura de aortă4. Ruptura de diafragm5. Ruptura de esofag6. Leziuni de venă cavă superioară şi alte vene intratoracice7. Leziuni vertebromedulare

Pentru a evita cât mai mult erorile de diagnostic, similar ABC-ului de evaluare clinică, există un ABC radiologic care trebuie urmat:

Aortic transection (ruptură de aortă)Bronchial fracture (ruptură bronşică)Cord injury (injurie medulară)Diaphragm rupture (ruptură diafragm)Esophageal tear (ruptură esofagiană)Flail chest (volet costal)Gas (pneumotorax)Heart injury (injurie cardiacă)Iatrogenic misplaced tubes and catheters (amplasare deficitară de tuburi şi

catetere).

6


CAPITOLUL II - ANATOMIA TORACELUI

Toracele este constituit din:a) peretele toracicb) cavitatea toracică, cu organele ei interne.a) Peretele toracic este format din: scheletul osteocartilaginos muşchi ţesuturi moi subcutanate şi glandă mamară.Scheletul toracic este constituit din: stern, grilaj costal si coloana vertebrală toracală.Musculatura toracelui cuprinde muşchii intercostali şi o serie de muşchi care

consolideaza peretele toracic.Diafragmul este o structură musculofibroasă în formă de cupolă care separă cavitatea

toracică de cea abdominală. b) Cavitatea toracică este subîmpărţita în cele două cavităţi pleurale în care se află

pulmonii şi mediastinul cu organele lui.Organele interne ale toracelui:- inima- pulmonii cu pleura- timusul- aorta şi ramurile sale- arterele pulmonare- venele pulmonare- vena cavă superioară- vena cavă inferioară- traheea şi bronhiile primitive- nervii- sistemele venoase azygos şi hemiazygos- structurile limfatice.

CAPITOLUL III - METODE DE EVALUARE IMAGISTICĂ A TRAUMATISMELOR TORACELUI

Diferitele metode imagistice trebuie să completeze examenul clinic, astfel încât bilanţul lezional să fie cât mai complet:

1. Examenul radiologic2. Ecografia3. Tomografia computerizată (CT)4. Angiografia5. Rezonanţa magnetică (IRM)

7


1. EXAMENUL RADIOLOGICEste metoda de primă intenţie pentru evaluarea leziunilor toracelui în monitorizarea

evoluţiei acestora şi a eficienţei tratamentului sau a unor manevre terapeutice, datorita avantajelor sale:

este accesibilă, putându-se realiza la patul bolnavului cu utilizarea de aparate portabile

este un examen rapid, uşor de realizat si are un cost redus furnizează informaţii suficiente pentru diagnosticul multor leziuni posttraumatice

cu risc letal imediat şi oferă semne indirecte pentru altele permite controlul unor manevre terapeutice, cum ar fi poziţionarea: sondelor de

intubaţie orotraheală (IOT), a cateterelor venoase centrale (CVC), tuburilor de drenaj pleural, a sondelor nasogastrice (NG).

Radiografia de torace trebuie considerată mai degrabă o metodă de screening, decât de diagnostic, astfel că evidenţierea unor leziuni trebuie confirmate prin alte metode.

2. ECOGRAFIAEcografia (protocol FAST) este utilizată în evaluarea traumatismelor toraco-abdominale

deoarece permite examinarea rapidă, pentru diagnosticul hemotoraxului, hemoperitoneului şi a hemopericardului.

Ecocardiografia transtoracică s-a dovedit utilă în evaluarea rapidă a hemopericardului, tamponadei cardiace, ale leziunilor valvulare, ale tulburărilor de kinetică parietală cardiacă, iar ecocardiografia transesofagiană poate fi luată în considerare ca alternativă de diagnostic la examenul CT (atunci când nu este posibil) al rupturii de aortă.

În unităţile medicale unde nu există posibilitatea efectuării examenului CT, ecografia poate fi o variantă acceptabilă de monitorizare a pacientului. Ecografia prezintă o serie de avantaje: accesibilă, ieftină, rapidă, nu necesită pregătire specială a pacientului, este neiradiantă, nu necesită substanţă de contrast, poate fi efectuată concomitent cu manevrele de resuscitare, intraoperator sau la patul pacientului, în secţiile de terapie intensivă, nu necesită amenajări speciale pentru utilizarea echipamentului.

3. EXAMENUL CTIntroducerea pe scară tot mai largă, în ultimii ani a echipamentelor CT multi-slice, a

permis obţinerea de date tot mai complete după scanarea rapidă a întregului corp, urmată de postprocesarea imaginilor cu posibilitatea de reconstrucţii MPR, MIP, VR, 3D. Această tehnologie nouă a redefinit rolul şi locul examenului radiologic standard şi al ecografiei în evaluarea traumatismelor majore. Examenul CT trebuie să îndeplinească doua obiective principale:

evaluarea leziunilor acute pentru stabilirea rapidă a unui bilanţ lezional cât mai complet

monitorizarea leziunilor diagnosticate sau diagnosticul complicaţiilor intratoracice survenite.

In cazul traumatismelor toracice, utilizarea CT a permis selectarea şi excluderea multor pacienţi cu aspect radiografic anormal al mediastinului, de la examenul angiografic. CT este metoda imagistică optimă de diagnostic al TEP, ale hemotoraxului şi pneumotoraxului cloazonate, precum şi ale complicaţiilor parenchimatoase pulmonare.

8


4. ANGIOGRAFIAAngiografia trebuie efectuată mai ales în cazul în care aspectul CT este echivoc sau

există un hematom mediastinal fără evidenţa unor modificări parietale aortice, putând evidenţia leziuni subtile. Angiografia este o metodă atât diagnostică, ce poate stabili existenţa sau nu a unei leziuni, tipul, sediul şi extensia acesteia, existenţa sau nu a sângerării active, cât şi terapeutică, oferind posibilitatea prin câteva metode minim invazive a unei hemostaze rapide, eficiente (embolizare, stent sau stent-graft vascular).

5. EXAMENUL IRMEste util în diferenţierea contuziei miocardice de infarctul miocardic, in evaluarea

leziunilor vertebromedulare, putând stabili sediul, extensia şi structurile anatomice afectate, integritatea structurilor disco-ligamentare, prezenţa sau nu a afectării cordonului medular, dezvoltarea unui eventual hematom compresiv în canalul rahidian şi selectarea pacienţilor care pot beneficia de tratament chirurgical.

CAPITOLUL IV - TRAUMATISMELE TORACICE LA COPII

Traumatismele toracice sunt a doua cauză de mortalitate posttraumatică la copii peste 1 an, dupa injuriile cerebrale. Majoritatea traumatismelor toracice sunt nepenetrante (80-90%), având ca principală cauză accidentele rutiere, dar traumatismele penetrante prin arme albe sau de foc sunt în continuă creştere la adolescenţi.

Principalele particularităţi fiziopatologice şi biomecanice ale toracelui la copii sunt: au un volum toracic mai mic, iar structurile interne au o dispoziţie mai compactă ţesutul grăsos subcutanat şi ţesutul conjunctiv elastic sunt mai slab reprezentate şi

de aceea, organele interne sunt mai puţin protejate pierderea unei cantităţi mici de sânge poate duce la şoc hipovolemic complianţa toracelui este mai mare la copii datorită elasticităţii crescute a

cartilajelor şi a structurilor osoase; astfel s-au constatat deseori injurii intratoracice moderate sau severe, în absenţa fracturilor costale

copiii sunt mult mai dependenţi de mişcarea diafragmului în respiraţie; posttraumatic apar frecvent distensia gastrica importanta şi tulburări de ventilaţie pulmonară, care predispun la apnee; de aceea este necesară decomprimarea stomacului cu o sonda nasogastrică

mediastinul copiilor este mult mai flexibil, ceea ce poate fi benefic pentru reducerea incidenţei leziunilor vasculare, dar permite o deplasare mai mare a organelor;

suprafaţa toracelui este mai mică la copii, de aceea, în cazul lor sunt mai frecvent asociate injuriile multisistemice care cresc rata mortalităţii.

Traumatismele toracice contribuie semnificativ la mortalitatea infantilă, în special când se asociază cu leziuni multisistemice. Evaluarea clinică şi imagistică trebuie concentrate pe diagnosticul leziunilor cu risc vital imediat şi a celor cu potenţial risc vital, cu impact important asupra morbidităţii şi mortalităţii.

9


PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL V - OBIECTIVUL LUCRĂRII ŞI IPOTEZA DE LUCRU

Lucrarea de faţă prezintă un studiu prospectiv al leziunilor posttraumatice toracice desfăşurat în perioada septembrie 2008 - decembrie 2010 în Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti (SCUB), pe un lot de 1824 de pacienţi politraumatizaţi internaţi şi investigaţi imagistic cu echipamentele din dotare.

Studiul a avut mai multe obiective:1. Prezentarea algoritmului de investigare imagistică a pacienţilor

politraumatizaţi utilizat în SCUB2. Prezentarea protocoalelor de explorare imagistică-radiografică, ecografică, CT

şi IRM a pacienţilor politraumatizaţi3. Evaluarea distribuţiei traumatismelor toracice la pacienţii politraumatizaţi şi

asocierea lor cu leziuni extratoracice4. Incidenţa diferitelor tipuri de injurii toracice5. Prezentarea unor aspecte imagistice ale leziunilor toracice posttraumatice6. Eficienţa metodelor imagistice în condiţiile utilizării echipamentului din

dotare7. Prezentarea unor probleme (dificultăţi) întâmpinate în timpul procesului de

evaluare imagistică şi propuneri de optimizare ale acestuia.

CAPITOLUL VI - MATERIALE ŞI METODE

În studiu au fost incluşi toţi pacienţii politraumatizaţi prezentaţi în departamentul UPU al spitalului în perioada septembrie 2008 - decembrie 2010. Lotul studiat a cuprins un număr de 1824 de pacienţi, care au fost împărţiţi în două mari categorii:

I. pacienţi politraumatizaţi care au prezentat numai injurii extratoracice;II. pacienţi politraumatizaţi cu injurii toracice şi extratoracice;

Pacienţii la care examenul clinic şi imagistic iniţial, constând din radiografia de torace şi ecografia protocol FAST, au ridicat suspiciunea de injurii toracice au fost evaluaţi suplimentar-CT şi, eventual IRM (pentru documentarea completă a unor leziuni vertebromedulare, atunci când statusul clinic al pacientului a permis realizarea investigaţiei). Pacienţii cu injurii extratoracice au efectuat numai radiografie toracică standard şi ecografie abdominală.

Examinările imagistice s-au realizat cu echipamentele din dotarea SCUB.

CAPITOLUL VII - REZULTATELE STUDIULUI

1. Prezentarea algoritmului de investigare imagistică a pacienţilor politraumatizaţi utilizat în SCUB

Fiecare pacient cu traumatism sosit în departamentul de urgenţă trebuie considerat un pacient acut, cu potenţiale leziuni cu risc vital până la proba contrarie, a cărui stare se poate agrava în orice moment. De aceea acesta trebuie evaluat clinic şi imagistic cât mai rapid.

10


Aceste procese pentru a se putea desfăşura cât mai organizat şi pentru a se evita cât mai mult orice erori de diagnostic trebuie să se supună unor protocoale standard strâns conectate între ele. Protocoalele imagistice au apărut ca o necesitate de a furniza cât mai rapid o serie de informaţii privind leziunile pacientului: tipul de leziuni, extensia lor, care dintre ele prezintă risc vital imediat sau potenţial risc vital, alte patologii asociate care ar putea influenţa evoluţia clinică.

Evaluarea imagistică a pacienţilor politraumatizaţi se desfăşoară în mai multe etape, în strânsă corelare cu evaluarea clinică, în funcţie de stabilitatea lor hemodinamică. Orice schimbare a parametrilor vitali în cursul evaluării poate duce fie la modificări ale protocolului imagistic, fie la o reevaluare a leziunilor.

I - Pacienţii instabili hemodinamici, după o evaluare clinică rapidă multidisciplinară sunt investigaţi imagistic-ecografic şi radiologic - deseori concomitent cu diferite manevre terapeutice de stabilizare a parametrilor vitali sau de resuscitare. Examinarea ecografică se realizează în departamentul UPU la toţi pacienţii, conform protocolului FAST, pentru obiectivarea hemotoraxului, hemoperitoneului şi a hemopericardului. Deşi nu a constituit un parametru urmărit în acest studiu, de aproximativ 6 luni, protocolul FAST a fost extins (eFAST), atât medicii de medicină de urgenţă cât şi radiologii aflându-se într-un proces de perfecţionare şi dobândire a experienţei în diagnosticul ecografic al pneumotoraxului, confruntând rezultatul ecografic cu cel radiografic şi CT ori de câte ori este posibil. Vizualizarea unui hemotorax semnificativ, a unui hemoperitoneu sau a tamponadei pericardice impune luarea unor decizii terapeutice imediate (drenaj pleural, laparotomie exploratorie, pericardiocenteză), astfel că examenul radiografic va fi completat ulterior cu efectuarea radiografiilor standard pentru coloana cervicală - faţă şi profil, toracică de faţă în decubit dorsal şi de bazin şi a altor radiografii suplimentare, în funcţie de leziunile suspectate: radiografie de coloană cervicală în incidenţa pentru odontoidă, radiografie de coloană toracolombară - faţă şi profil, incidenţe particulare pentru bazin, radiografii pentru extremităţi. Dacă pacientul este dependent de oxigen sau nu poate fi deplasat în serviciul de radiologie, aceste radiografii se efectuează cu un aparat portabil. Deoarece serviciul CT nu este localizat în departamentul de urgenţă, de cele mai multe ori, examinarea CT nu este posibilă iniţial la pacienţii instabili hemodinamic, aceasta fiind realizată după stabilizarea parametrilor vitali.

II. În ceea ce priveşte pacienţii stabili hemodinamic, starea lor clinică permite realizarea unei evaluări imagistice cât mai complete, fără a se uita faptul că parametrii vitali pot suferi oricând modificări importante. După evaluarea clinică iniţială, multidisciplinară, ecografia abdominală este metoda de primă intenţie care se realizează chiar în departamentul UPU pentru diagnosticul hemotoraxului, hemoperitoneului şi a hemopericardului (şi, mai nou a pneumotoraxului). Aceasta este urmată de examenul radiologic care cuprinde radiografiile standard care se efectuează la toţi politraumatizaţii-radiografiile de coloană cervicală în incidenţa de faţă şi profil, radiografia de torace în incidenţa de faţă în decubit dorsal şi radiografia de bazin şi radiografii specifice, în funcţie de injuriile fiecărui pacient în parte. Acestea se realizează de regulă în serviciul de radiologie din departamentul de urgenţă. Suspiciunea ecografică sau radiografică a unor alte leziuni intratoracice impune evaluarea suplimentară şi confirmarea diagnostică prin alte metode imagistice: CT, IRM, tranzit esogastrointestinal (cu utilizarea de contrast oral hidrosolubil pentru administrare iv).

11


Dacă se suspectează o leziune esofagiană, examenul radiologic cuprinde şi un tranzit esogastric cu substanţă de contrast iodat pentru administrare iv. Acesta poate evidenţia sediul şi extensia leziunii prin extravazarea substanţei de contrast la nivelul mediastinului. Este preferat agentul de contrast pentru administrare iv în locul gastrografinului, deoarece are un potenţial mult mai redus de producere a unei pneumopatii chimice în caz de aspirare în arborele traheobronşic. Endoscopia se efectuează şi poate diagnostica cu mai multă fiabilitate o eventuală efracţie esofagiană, dar aceasta trebuie realizată cu prudenţă pentru a nu agrava leziunea.

Dacă starea pacientului o permite şi s-au exclus alte leziuni de tract intestinal, diagnosticul radiologic al rupturii de diafragm poate fi pus prin realizarea tranzitului baritat gastrointestinal. Acesta a fost înlocuit treptat, odată cu introducerea pe scară largă a examenului CT cu dublu contrast - iv şi oral - cu reconstrucţii MPR.

Suspiciunea clinică şi radiografică a unei injurii vertebromedulare impune evaluarea CT şi IRM pentru evidenţierea:

aliniamentului vertebral în plan sagital şi coronal leziunilor osoase vertebrale prezenţei stenozei posttraumatice de canal rahidian prezenţei unor eventuale fragmente osoase deplasate intracanalar integrităţii cordonului medular şi a rădăcinilor nervoase integrităţii structurilor ligamentare vertebrale şi ale articulaţiilor interapofizare.

2. Prezentarea protocoalelor de explorare imagistică-radiologică, ecografică, CT şi IRM-a pacienţilor politraumatizaţi

I. Protocolul de explorare radiologică examinarea radiografică se efectuează folosind echipamentul fix aflat în spaţiul

special amenajat din cadrul departamentului UPU sau aparatul mobil, atunci când pacientul este dependent de oxigen, instabil hemodinamic sau sunt suspectate leziuni care necesită intervenţia chirurgicală imediată pentru stabilizare

pacienţii sunt examinaţi de regulă în decubit dorsal, cu evitarea mobilizării acestora până la excluderea unor injurii vertebrale

se înlătură din câmpul radiografic pe cât este posibil cablurile, electrozii şi alte dispozitive utilizate în monitorizarea pacienţilor; precum şi articolele de vestimentaţie care pot artefacta imaginea

dacă pacientul nu este aşezat direct pe masa radiologică, este de preferat utilizarea unei plăci de transport de plastic sau cu cât mai puţine ranforsări metalice

pentru examinarea toracelui se efectuează următoarele examene: radiografia de torace faţă radiografie de torace de profil (la pacienţii stabili hemodinamic în caz de

suspiciune de fractură sternală) radiografii pentru coloana vertebrală toracală (faţă şi profil).

12


II. Protocolul de explorare ecografică se realizează la toţi pacienţii politraumatizaţi stabili sau instabili hemodinamic,

după prezentarea în serviciul UPU, atunci când este necesar, concomitent cu manevrele de resuscitare sau de stabilizare a parametrilor vitali

pacienţii sunt aşezati în decubit dorsal se utilizează protocolul FAST (Focused Assessment with Sonography for

Trauma).III. Protocolul CT de examinare a toracelui în politraumă:

Evaluarea CT a toracelui este parte integrantă din examinarea toraco-abdominală sau toraco-abdomino-pelvină şi se realizează cu administrare a substanţei de contrast iv cu un debit de 2 ml/sec, la un delay de 40-50 sec, cu o grosime a secţiunii de 5 mm, pitch de 1,5 şi reconstrucţii de 3 mm, scanarea realizându-se de la apertura toracică superioară până la joncţiunea sacroiliacă sau, dacă se suspectează şi injurii pelvine, până la tuberozităţile ischiadice.

Examenul CT al toracelui poate fi: parţial, cuprinzând numai baza acestuia, atunci când face parte dintr-o examinare a

abdomenului superior sau abdomino-pelvină şi permite excluderea pneumotoraxului, hemotoraxului şi a hemopericardului

a întregului torace, când trebuie să se întindă fie până la joncţiunea lombosacrată (când sunt suspectate injurii ale organelor parenchimatoase intraabdominale), fie trebuie să cuprindă şi pelvisul atunci când sunt suspectate injurii ale bazinului sau ale structurilor intrapelvine.

După achiziţia datelor primare, se realizează reconstrucţia în fereastra de mediastin pentru diagnosticul hematoamelor pulmonare, a celor mediastinale, de perete toracic şi a hemotoraxului, în fereastra de pulmon pentru diagnosticul pneumotoraxului, pneumomediastinului, pneumoperitoneului şi ale modificărilor parenchimatoase pulmonare şi în fereastra de os pentru diagnosticul leziunilor osoase. În completare se efectuează postprocesări ale imaginilor - MPR, MIP, 3D, care permit obţinerea de informaţii suplimentare. De obicei reconstrucţiile MPR în plan sagital şi coronal sunt iniţial suficiente pentru aprecierea formei şi a aliniamentului corpilor vertebrali toracolombari.

Dacă radiografia de coloană cervicală nu permite vizualizarea corpilor vertebrali cervicali inferiori sau a joncţiunii cervicotoracale, este de preferat ca limită superioară a examinării să fie C6 sau C7.

În cazul în care examenul CT sau radiografic evidenţiază leziune vertebrală, dacă starea pacientului o permite (dacă este stabil hemodinamic) se realizează examinare ţintită pe regiunea vertebrală afectată, cuprinzând şi primii corpi vertebrali integri-inferior şi superior. Achiziţia se face cu o grosime a secţiunii de 1 mm - 1,25 mm (dacă sunt afectaţi mai mulţi corpi vertebrali se poate utiliza o grosime a secţiunii de 1,5 mm - 2,5 mm), cu reconstrucţie de 1 mm în fereastra de os (kernel sharp 60-spine) şi de ţesuturi moi (kernel 20-spine). Postprocesarea imaginilor constă în realizarea de reconstrucţii MPR şi 3D. Examinarea CT permite trierea pacienţilor pentru tratament conservator sau chirurgical, pentru evaluarea suplimentară, angiografică a celor cu leziuni vasculare sau IRM a celor cu injurii vertebromedulare.

13


IV. Protocolul de examinare IRM pentru injurii vertebromedulare:Examenul se realizează nativ, cu pacientul poziţionat în decubit dorsal şi monitorizare

permanentă cardio-respiratorie şi îndepărtarea tuturor device-urilor metalice sau incompatibile cu echipamentul IRM.

Se obţin achiziţii: sagT1SE, sagT2SE, sagT2FFE, sag STIR, axial T2, sagFLAIR şi opţional în alte planuri, în funcţie de particularităţile fiecărui traumatism, astfel încât să se obţină cât mai multe date privind sediul, extensia, gradul de stabilitate a traumatismului, integritatea şi prezenţa de leziuni compresive ale cordonului medular şi ale rădăcinilor nervoase.

Când injuria vertebromedulară are o localizare superior de T7, examinarea se efectuează cuprinzând şi coloana cervicală, iar când leziunea are o localizare inferior de reperul menţionat, examinarea va cuprinde şi coloana lombosacrată.

3. Evaluarea distribuţiei traumatismelor toracice la pacienţii politraumatizaţi şi asocierea lor cu leziuni extratoracice

I. Repartiţia pe sexe a celor 1824 de pacienţi a fost de 502 femei (27,52%) şi 1322 bărbaţi (72,48%), cu o vârstă cuprinsă între 4 ani şi 94 de ani şi vârsta medie de 40,82 ani.

II. Repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor 1-20 ani: 255 pacienţi (13,90%) 21-30 ani: 385 pacienţi (21,10%) 31-40 ani: 330 pacienţi (18,09%) 41-50 ani: 295 pacienţi (16,17%) peste 50 ani: 560 pacienţi (30,74%)

III. Repartiţia pe tip de localizare lezionalăCei 1824 pacienţi au însumat 2905 de localizări lezionale repartizate astfel:

1106 (38,08%) traumatisme craniocerebrale 582 (20,04%) traumatisme toracice (inclusiv cei cu traumatism de

coloană vertebrală toracală şi de joncţiune toracolombară) 295 (10,15%) traumatisme abdominale 167 (5,74%) traumatisme pelvine 648 (22,30%) traumatisme ale membrelor 107 (3,68%) traumatisme ale coloanei vertebrale, cu alte localizări în

afară de coloana vertebrală toracală şi de joncţiunea toracolombară.IV. Repartiţia pe număr de localizări lezionale

368 (20,18%) pacienţi cu două localizări lezionale 705 (38,65%) pacienţi cu trei localizări lezionale 618 (33,88%) pacienţi cu patru localizări lezionale 133 ( 7,29%) pacienţi cu peste patru localizări lezionale.

14


V. Repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor cu traumatism toracic 1-20 ani: 49 pacienţi ( 8,42%) 21-30 ani: 116 pacienţi (19,93%) 31-40 ani: 149 pacienţi (25,60%) 41-50 ani: 127 pacienţi (21,82%) peste 50 ani: 141 pacienţi (24,23%).

Cea mai mare parte dintre cei 582 de pacienţi se încadrează în grupele de vârstă 21-50 ani, respectiv 392 de pacienţi (67,35%), ei făcând parte din populaţia activă, mai predispusă la traumatisme, dar şi cu impact socio-economic important prin problemele create de acest tip de morbiditate.

Pacienţii încadraţi în ultima grupă de vârstă reprezintă un segment important din mai multe puncte de vedere:

au o rezistenţă mai redusă la forţele de impact (peretele toracic prezintă elasticitatea cea mai redusă) şi de aceea traumatismele sunt mai severe şi mai complexe; simple căderi accidentale au drept rezultat injurii multiple cranio-cerebrale, toracice sau de extremităţi, care nu rareori au impus tratament prompt chirurgical

comorbidităţile existente influenţează starea şi evoluţia clinică a pacienţilor vindecarea se produce mult mai rar ad integrum, persistând în multe cazuri

sechele posttraumatice severe sau imobilizarea este mai prelungită, cu inconvenientul unor complicaţii (cardiovasculare, respiratorii, infecţioase etc.).

4. Incidenţa diferitelor tipuri de injurii toracice582 dintre pacienţii politraumatizaţi au prezentat una sau mai multe injurii toracice,

însumând 1575 de leziuni, repartizate pe următoarele categorii:

Repartiţia după tipul de leziune toracică Nr. de leziuni Procent (%)

Fracturi costale 409 25,96%

Fracturi sternale 17 1,08%

Contuzii pulmonare 276 17,52%

Dilacerări, hematoame pulmonare 104 6,60%

Contuzie cardiacă 28 1,77%

Hemopericard 23 1,46%

Pneumotorax 317 20,13%

Hemotorax 342 21,71%

Ruptură diafragm 4 0,89%

Ruptură traheo-bronşică 3 0,19%

Ruptură esofag 3 0,19%

Ruptură aortă 8 0,51%

Traumatisme vertebromedulare 31 1,97%

Total 1575 100,00

15


31,90% dintre pacienţii politraumatizaţi au suferit leziuni toracice (una sau mai multe leziuni). Aceştia au prezentat o varietate de asociaţii lezionale intra- şi extratoracice care au necesitat, de obicei, examinare radiografică, ecografică şi CT şi, în cazul leziunilor vertebromedulare cu suspiciune de interesare mielică sau stenoză posttraumatică de canal rahidian, s-a efectuat examen IRM.

Din cei 582 de pacienţi cu leziuni toracice, în 135 de cazuri examenul CT a cuprins baza de torace şi abdomenul superior sau abdomenul şi pelvisul. Aceştia au fost cazuri cu simptomatologie clinică respiratorie minoră sau absentă sau cu leziuni minime toracice la examenul radiografic şi ecografic - fracturi costale izolate sau hemotorax minim, principalele leziuni fiind localizate intraabdominal, sau la care examenul ecografic FAST a evidenţiat hemoperitoneu.5. Prezentarea unor aspecte imagistice ale leziunilor toracice posttraumatice

Din punct de vedere al gravităţii leziunilor există:I. Leziuni cu risc vital imediat - evaluate în cursul survey-ului iniţial:

1. Leziunile căilor aeriene superioare şi asfixia posttraumatică2. Pneumotoraxul

cu supapă deschis

3. Hemotoraxul masiv4. Voletul costal5. Tamponada cardiacă

II. Leziuni cu risc potenţial vital - evaluate în cursul survey-ului secundar:1. Contuzia pulmonară2. Contuzia miocardică3. Ruptura de aortă4. Ruptura de diafragm5. Ruptura de esofag6. Leziuni de venă cavă superioară şi alte vene intratoracice7. Alte leziuni posttraumatice (vertebromedulare, fracturile sternale)

III. Cazuri de politraumatisme cu injurii toracice

În cadrul tezei de doctorat au fost prezentate mai multe cazuri de politraumatisme, cu

multiple injurii toracice.

6. Prezentarea unor dificultăţi întâmpinate în timpul procesului de evaluare imagistică şi propuneri de optimizare ale acestuia

Pacienţii politraumatizaţi au prezentat o multitudine de combinaţii lezionale care uneori s-au asociat cu comorbidităţi nontraumatice ce au influenţat atât conduita terapeutică, cât şi evoluţia clinică şi prognosticul, din acest motiv fiind o categorie dificil de manageriat.

Ori de câte ori echipa de traumă şi imagistică preia un pacient politraumatizat trebuie să suspecteze o serie de leziuni care pot sa apara în funcţie de mecanismul de producere (impact frontal sau lateral, accelerare-decelerare, cădere de la înălţime, mecanism penetrant etc.), dar nu trebuie să piardă din vedere şi trebuie să identifice o eventuală patologie asociată. Prezenţa unor modificări parenchimatoase pulmonare preexistente - fibroze retractile, bronşectazii, emfizem, infecţioase evolutive, modificări osoase (cifoscolioze, demineralizări osoase,

16


modificări degenerative articulare, vertebrodiscale), afecţiuni cardio-vasculare, neurologice, metabolice (diabet zaharat, ciroză), oncologice pot influenţa semnificativ sau decisiv starea clinică a pacientului. Astfel pacienţii cu leziuni pulmonare preexistente au avut o evoluţie trenantă a leziunilor posttraumatice, marcată de o serie de complicaţii - pneumonii, suprainfecţii şi abcedări ale hematoamelor pulmonare, ARDS, exacerbarea hipoxiei postcontuzionale cu o mult mai slabă toleranţă a acesteia şi necesitatea sedării şi ventilării cu presiune pozitivă.

La pacienţii în vârstă, cu modificări degenerative vertebrale şi cu demineralizare osoasă importantă s-au dovedit utile reconstrucţiile MPR ale imaginilor CT, pentru evaluarea de ansamblu a aliniamentului vertebral şi a conformaţiei corpilor vertebrali.

O altă categorie de pacienţi care au pus probleme de diagnostic imagistic au fost cei supraponderali:

la examenul ecografic s-au evaluat deseori cu dificultate organele parenchimatoase abdominale (ficatul şi splina fiind ascensionate solidar cu hemidiafragmele), conturul hemidiafragmelor, prezenţa hemotoraxului, iar abordul subxifoidian pentru diagnosticul hemopericardului a fost inaccesibil

la examenul radiografic arcurile costale inferioare au fost puse în evidenţă cu dificultate sau deloc, hemidiafragmele erau ascensionate, cu prezenţă de tulburări de ventilaţie pulmonare bazale care se suprapuneau cu diferite leziuni posttraumatice, mediastinul a apărut lărgit, fără a se putea stabili o cauză posttraumatică. În ceea ce priveşte radiografiile de coloană cervicală şi toracală de profil au existat dificultăţi de diagnostic, fiind de cele mai multe ori vizibili maximum trei corpi vertebrali cervicali, iar cei toracali superiori au fost inaccesibili suprapunându-se cu umerii, scapulele şi eventual cu un membru superior fracturat şi imobilizat

în absenţa unui laborator CT în cadrul departamentului de urgenţă, această examinare a fost dificil sau imposibil de realizat la pacienţii instabili sau cu tendinţă la instabilitate hemodinamică sau cu insuficienţă respiratorie marcată, aceştia efectuând examinarea după o stabilizare în secţia ATI sau în blocul operator

examenul CT a permis diferenţierea cauzelor de lărgire mediastinală şi de ascensionare a hemidiaframelor pe radiografia de torace, a evaluării dimensiunilor şi naturii epansamentelor pleurale şi pericardice, a modificărilor posttraumatice parenchimatoase pulmonare în condiţiile existenţei unor tulburări de ventilaţie sau atelectazii bazale; efectuarea topogramelor cervicocraniană de profil, toracoabdominale de faţă şi de profil au permis o mai bună apreciere a aliniamentului şi înălţimii corpilor vertebrali, reprezentând, împreună cu reconstrucţiile MPR sag şi coronale o bună alternativă la radiografiile standard

examenul IRM a fost util cu predilecţie în evaluarea leziunilor vertebromedulare, achiziţiile multiplanare oferind posibilitatea aprecierii gradului reducerii canalului rahidian, diferenţierea leziunilor de cordon medular, evidenţierea hematoamelor intracanalare, integritatea structurilor ligamentare vertebrale, alte leziuni vertebrale (tasări minime, edem sau hemoragii intraspongioase postcontuzionale) şi modificări ale ţesuturilor moi perivetebrale. În ceea ce priveşte alte leziuni posttraumatice, această metodă nu a fost utilizată în diagnosticul rupturilor de diafragm sau a rupturilor posttraumatice de aortă, deoarece, fie examinarea CT a furnizat date

17


suficiente, fie pacientul prezenta parametrii vitali instabili care nu permitea deplasarea acestuia din departamentul de terapie intensivă

obţinerea unui set cât mai complet de date privind injuriile traumatice este esenţială în cazul unei intervenţii chirurgicale ulterioare, deoarece anestezia poate ridica probleme deosebite legate de:1. anestezia de urgenţă (bolnav neinvestigat suficient, timp scurt de pregătire

preoperatorie, stomac plin, cu risc de aspiraţie broho-pulmonară)2. şocul traumatic şi hemoragic, ce acompaniază un număr mare de traumatizaţi

toracic3. leziuni în alte organe decât toracele (leziuni craniene, abdominale, membre,

coloană)4. tehnica separării ventilatorii a plămânilor5. impactul actului anestezico-chirurgical6. poziţia pe masa de operaţie a pacientului cu impact asupra raportului V/Q7. tipul intervenţiei chirurgicale8. impactul diferitelor substanţe şi tehnici anestezice asupra oxigenării

CAPITOLUL VIII - CONCLUZII

Concluziile studiului sunt elaborate pe baza datelor obţinute şi sunt corelate cu datele din literatura de specialitate.

I. Concluzii legate de epidemiologia traumatismelor toracice1. Traumatismele toracice sunt o cauză importantă de mortalitate şi morbiditate

posttraumatică, reprezentând a doua cauză de deces după leziunile craniocerebrale.2. Deşi numai aproximativ 30% din pacienţii cu injurii toracice necesită spitalizare şi numai

4-15% din traumatismele internate sunt penetrante la nivelul toracelui, ele reprezintă un factor important de deces în aproximativ 50% din cazurile de traumă mortale. Peste un sfert din mortalitate este asociată traumatismelor penetrante.

3. Datorită progresului socio-economic, principala cauză de traumă toracică sunt accidentele rutiere, al căror număr este în continuă creştere, în special în ţările dezvoltate. Avântul luat de mijloacele de transport în comun (trenuri, avioane, metrouri) au dus totodată la un număr mare de accidente colective cu număr mare de victime.

4. Vârsta victimelor prin accidente rutiere a scăzut continuu, fiind a doua cauză de deces după bolile infecţioase la copiii peste 4 ani.

5. Datorită perfecţionării sistemelor de asistenţă în traumă, ajung la spital tot mai multe cazuri grave, dar potenţial salvabile.

6. O categorie în continuă creştere o reprezintă traumatismele penetrante prin armele de foc.

II. Concluzii legate de tipul leziunilor posttraumatice toracice1. Mai puţin de 10% din traumatismele toracice nepenetrante şi între 15-30% dintre cele

penetrante necesită intervenţie chirurgicală, majoritatea procedurilor utilizate pentru stabilizarea pacientului, fiind tehnici nechirurgicale.

2. Majoritatea leziunilor toracice nu necesită tratament specific, dar reprezintă, în schimb, un indicator al altor posibile leziuni asociate (o fractură sternală poate asocia o contuzie de miocard, o tamponadă cardiacă sau o ruptură aortică; prezenţa dispneii la un pacient

18


cu fracturi multiple costale la care s-a exclus pneumotoraxul se datorează contuziei pulmonare care poate fi subevaluată radiografic).

3. Decesele imediate sunt determinate, în principal, de rupturile de cord şi vase mari, iar cele precoce de tamponadă cardiacă, obstrucţia căilor respiratorii şi rupturile traheo-bronşice. Mortalitatea în prespital prin leziuni penetrante intratoracice poate ajunge la 86% în injuriile cardiace, 92% pentru cele vasculare şi 11% pentru cele vasculare pulmonare.

4. La copii mortalitatea este de 2% în traumatismele toracice izolate, de 6% când se mai asociază o leziune, 58% la asocierea cu două leziuni, atingând 100% la trei sau mai multe injurii.

5. Peste jumătate dintre copiii cu traumatisme nepenetrante mor datorită, în special, injuriilor neurologice asociate, în timp ce mortalitatea prin mecanism penetrant se datorează în principal injuriilor toracice propriu-zise.

6. Diagnosticul imediat poate fi dificil la copii, în condiţiile în care injuriile intratoracice pot fi disproporţionat de grave, comparativ cu mărcile traumatice sau leziunile parietale, simptomele pot apare cu întârziere de câteva ore, iar de multe ori echipele de traumă nu sunt familiarizate îndeajuns cu patologia pediatrică.

7. Deoarece la copil toracele are o structură mai compactă, iar ţesutul conjunctiv subcutanat este slab repezentat, forţa de impact se distribuie pe o suprafaţă mai mică, iar organele interne sunt mai puţin protejate.

8. Volumul sanguin este de numai 7-8%, de aceea riscul de şoc hipovolemic la copil este mult mai mare.

9. Datorită elasticităţii cutiei toracice, aceasta poate absorbi o mare parte a energiei cinetice care va fi transferată organelor interne. Aceasta explică incidenţa mare a leziunilor intratoracice majore, în absenţa unei afectări semnificative a peretelui.

10. Mediastinul copiilor este mult mai flexibil, ceea ce explică incidenţa mai redusă a leziunilor vasculare mediastinale, dar permite o mai mare deplasare a organelor: deplasarea traheei poate duce la insuficienţă respiratorie, dislocarea cordului poate determina un Kin-King al vaselor mari cu hipotensiune severă, pneumotoraxul cu supapă este mai greu tolerat.

11. Distensia gastrică posttraumatică poate determina ascensionarea diafragmului şi tulburări importante de ventilaţie pulmonară, în special la copii, dar şi la adult.

12. Mai puţin de 15% din traumatismele la copii necesită toracotomie.13. Copiii au un necesar mai mare de oxigen, datorită metabolismului intens şi devin hipoxici

mai uşor decât un adult.14. Obstrucţia de căi aeriene la copii, se datorează de obicei aspirării de corp străin,

traumatismelor faciale şi, ocazional lezării laringelui. Căile aeriene sunt înguste, de aceea modificări mici de calibru pot determina disfuncţii respiratorii.

15. La adult cele mai frecvente cauze de asfixie posttraumatică sunt aspirarea de corp străin şi ruptura traheobronşică. Acestea însumează o mortalitate prespitalicească de aproximativ 78%, din care 20-30% reprezintă mortalitatea imediată; 30% dintre leziuni rămân nediagnosticate clinic.

16. Pneumotoraxul ocult, deşi fără expresie clinică şi radiologică iniţială, trebuie semnalat, mai ales la pacienţii ventilaţi cu presiune pozitivă când se poate transforma în

19


pneumotorax cu supapă. Frecvenţa acestuia variază de la aproximativ 3,7% la copii, la aproximativ 64% la adult.

17. Fracturile costale şi voletul costal au o incidenţă mai redusă decât la adult, dar când se produc reprezintă o marcă a forţei de impact şi de alarmă ale unor posibile leziuni asociate serioase. Multe fracturi costale la copii sunt în „lemn verde”. La pacienţii vârstnici şi osteoporotici se pot produce şi în traumatisme minore.

18. La pacienţii cu traumatism toracic şi volet costal, insuficienţa respiratorie se datorează numai parţial ventilaţiei ineficiente consecutivă mişcărilor paradoxale ale pertelui toracic, o influenţă substanţială având contuzia pulmonară şi atelectazia.

19. Leziunile posttraumatice de aortă la copii sunt foarte rare, deoarece peretele este elastic, neafectat de modificările ateromatoase.

20. Rupturile de aortă sunt responsabile de aproximativ 16% din mortalitatea prin accidente rutiere; dintre acestea, 85-90% survin la locul accidentului sau în timpul transportului spre spital; dintre supravieţuitori, 30% mor în primle 6 ore, 50% în primele 24 ore, 72% nu supravieţuiesc mai mult de 8 zile, iar 90% nu mai mult de 4 luni.

21. În ceea ce priveşte conduita terapeutică a rupturilor de aortă, tot mai mulţi chirurgi consideră că intervenţia chirurgicală în faza acută nu este totdeauna cea mai bună opţiune în cazul adulţilor. În schimb la copii este preferată intervenţia chirurgicală, dar cu probleme legate de faptul că în cazul utilizării stent-graft-urilor endovasculare, acestea sunt montate pe o aortă în creştere, iar raportul cu injuria parietală se va schimba permanent.

22. Contuzia pulmonară este cea mai frecventă leziune posttraumatică la copil.23. La adult, contuzia pulmonară este asociată mai ales traumatismelor nepenetrante,

determinând o mortalitate de 10-20%; 40-60% dintre pacienţi necesită suport ventilator.24. Dintre injuriile cardiace, cea mai frecventă leziune este contuzia cardiacă, rupturile de

cord şi valvulare fiind mult mai rare.25. Ruptura esofagiană este rară în traumatismele nepenetrante, dar destul de frecventă în

cele penetrante, cel mai afectat fiind segmentul cervical.26. Ruptura de difragm este de 3 ori mai frecventă de partea stângă în traumatismele

nepenetrante şi o incidenţă de aproximativ 10% şi o distribuţie asemănătoare stânga-dreapta asemănătoare în traumatismele penetrante.

III. Concluzii legate de metodele imagistice utilizate în diagnosticul injuriilor posttraumatice ale toracelui

A. Examenul radiologic1. Examenul radiologic continuă să reprezinte în multe centre metoda de primă intenţie

pentru evaluarea toracelui, indiferent dacă este vorba de injurii posttraumatice sau leziuni asociate, în ciuda perfecţionării altor metode imagistice.

2. Este cea mai utilizată metodă imagistică atât în diagnosticul primar, cât şi în monitorizarea evoluţiei leziunilor şi a eficienţei tratamentului sau a unor manevre terapeutice datorită unor avantaje: este accesibilă, putându-se realiza la patul bolnavului cu utilizarea de aparate portabile; are cost redus; este un examen rapid, uşor de realizat; furnizează informaţii suficiente pentru diagnosticul multor leziuni posttraumatice cu risc letal imediat şi oferă semne indirecte pentru altele, permite controlul unor manevre terapeutice, cum ar fi poziţionarea: sondelor de intubaţie orotraheală (sonde IOT), a

20


cateterelor venoase centrale (CVC), tuburilor de drenaj pleural, a sondelor nasogastrice (sonde NG).

3. Deseori calitatea radiografiei (efectuată de obicei în decubit dorsal) este compromisă de o serie de factori: pacient necooperant (cu prezenţă de artefacte de mişcare) sau care datorită alterării stării de conştienţă nu permite realizarea radiografiei în inspir; pacient supraponderal sau cu torace deformat (scolioză, cifoscolioză); parametrii limitaţi de expunere în cazul utilizării echipamentelor portabile; prezenţă de dispozitive multiple utilizate pentru transportul şi monitorizarea pacientului: electrozi, placă de transport, atele cu vacuum, catetere.

4. Are o senzitivitate redusă în diagnosticul unor leziuni: rupturile de aortă, traheobronşice, esofagiene, de diafragm, subevaluează leziunile parenchimatoase pulmonare, neputând diferenţia tipul lor, unele leziuni vertebrale (în special ale joncţiunii cervico-toracale şi toracală superioară).

5. Oferă un număr mare de rezultate fals pozitive în cazul pacienţilor cu mediastin lărgit.6. Radiografia de torace trebuie considerată mai degrabă o metodă de screening, decât de

diagnostic, astfel că evidenţierea unor leziuni trebuie confirmate prin alte metode.

B. Ecografia1. Este utilizată în evaluarea traumatismelor abdominale încă din anii ’70, dar interesul

pentru această metodă a crescut din anii ’90, pe de o parte datorită apariţiei echipamentelor portabile, iar pe de altă parte datorită perfecţionării aparatelor utilizate în spital şi a aplicării protocolului FAST.

2. Utilitatea sa este justificată de o serie de avantaje: accesibilă, ieftină, neiradiantă, neinvazivă, rapidă, nu necesită amenajări speciale pentru funcţionarea aparatului şi nici o pregătire specială a pacientului, nu necesită administrarea de contrast, poate fi realizată la pacienţi stabili sau instabili hemodinamic, concomitent cu manevrele de resuscitare.

3. Are senzitivitate mare în diagnosticul hemotoraxului (inclusiv a celui ocult radiologic), a hemopericardului (implicit a tamponadei cardiace), hemoperitoneului, dar este redusă în diagnosticul pneumotoraxului, leziunilor retroperitoneale, de mezenter şi de organe cavitare intraabdominale şi subevaluează dilacerările organelor parenchimatoase.

4. În cazul unui emfizem subcutanat important toracoadominal examinarea este inutilă.5. Ecocardiografia transtoracică este considerată o metodă rapidă şi utilă pentru diagnosticul

hemopericardului, a leziunilor valvulare şi a tulburărilor de kinetică parietală.6. Ecocardiografia transesofagiană deşi poate fi considerată ca alternativă de diagnostic la

examenul CT (atunci când acesta nu poate fi realizat) a rupturii de aortă, putând fi efectuată şi la pacienţii instabili hemodinamic, intubaţi, ventilaţi, în blocul operator sau în departamentul de urgenţă, are o serie de limite şi dezavantaje: joncţiunea dintre aorta ascendentă şi crosă este inaccesibilă, nu furnizează informaţii privind integritatea structurilor adiacente, examinatorul trebuie să aibă suficientă experienţă şi pregătire, greu de dobândit, la pacienţii stabili hemodinamic, conştienţi, necesită sedare, iar înainte de a fi efectuată trebuie exclusă o fractură de coloană cervicală, prezintă pericolul de ruptură iatrogenă a esofagului.

7. În unităţile medicale unde nu există posibilitatea efectuării examenului CT, ecografia poate fi o variantă acceptabilă de monitorizare a pacientului.

21


C. Examenul CT1. Apariţia şi perfecţionarea echipamentelor CT spiral şi multislice şi creşterea

accesibilităţii la această nouă tehnologie, a determinat utilizarea pe scară tot mai largă a examinării CT în traumă.

2. Odată cu creşterea performanţei tehnice, s-a îmbunătăţit considerabil rezoluţia imaginilor, s-a redus timpul de examinare, creşterea câmpului de examinare (poate include întregul corp - „whole-body CT”).

3. Utilizând soft-urile de postprocesare a imaginilor se pot obţine reconstrucţii MPR, VR, 3D, care permite vizualizarea diferitelor regiuni anatomice din diferite unghiuri fără a fi necesară mobilizarea pacientului.

4. A devenit o metodă larg utilizată în cazul pacienţilor stabili hemodinamic.5. A redefinit rolul şi locul examenului radiologic standard şi al ecografiei în evaluarea

imagistică a pacienţilor politraumatizaţi.6. Are o senzitivitate crescută în diagnosticul şi diferenţierea leziunilor posttraumatice de

aortă, fiind utilă în selectarea pacienţilor în funcţie de tratamentul chirurgical sau conservator de care vor beneficia.

7. În urma examenului CT s-a redus foarte mult numărul pacienţilor care urmează să efectueze angiografie, fiind selectaţi numai cei cu aspect echivoc pentru leziuni de aortă.

8. Permite diferenţierea cauzelor de lărgire a mediastinului, a tipurilor de leziuni parenchimatoase pulmonare şi cuantificarea acestora, diagnosticul pneumotoraxului ocult, evaluarea injuriilor vertebrale.

9. Este utilă în monitorizarea evoluţiilor leziunilor posttraumatice şi ale complicaţiilor acestora.

10. Deşi este considerată o metodă optimă de diagnostic lezional, prezintă o serie de dezavantaje: este mult mai iradiantă decât radiografia standard, are cost ridicat şi necesită amenajări speciale pentru funcţionarea echipamentului, precum şi personal specializat, fiind din acest motiv mai puţin accesibilă decât examenul radiologic şi ecografia, necesită administrare de contrast (contraindicat în caz de alergii la compuşi iodaţi, insuficienţe renale, diabet sever).

D. Examenul IRM1. Prezintă indicaţii restrânse în evaluarea leziunilor acute posttraumatice.2. Este accesibilă numai pacienţilor stabili hemodinamici, care nu prezintă contraindicaţii

absolute pentru examinarea IRM: pacemaker, alte dispozitive sau implanturi cu suport electronic, materiale ortopedice incompatibile IRM, corpi străini metalici.

3. Este utilă în diferenţierea contuziei miocardice de infarctul miocardic la pacienţii cu nivel crescut al enzimelor cardiace, EKG anormal şi disfuncţie contractilă a miocardului vizibilă la ecocardiografie.

4. Are o indicaţie majoră în evaluarea injuriilor vertebromedulare, putând stabili sediul, extensia, structurile anatomice afectate, integritatea structurilor discoligamentare, ale ţesuturilor moi perivertebrale, diferenţierea leziunilor posttraumatice de cordon medular, diagnosticul hematoamelor posttraumatice dezvoltate în canalul rahidian.

5. Este o examinare complementară celui radiologic şi CT în evaluarea injuriilor vertebromedulare.

22


6. Nu este în principiu utilizată în diagnosticul leziunilor acute de aortă sau în rupturile de diafragm.

7. Deşi este o metodă modernă, noninvazivă, neiradiantă, examenul IRM are o serie de limite şi contraindicaţii: are cost ridicat, necesită amenajări speciale pentru instalarea şi funcţionarea echipamentului, precum şi personal specializat, are accesibilitate mai redusă comparativ cu echipamentele CT (în special cele dotate cu soft pentru cardio-RM) este consumatoare de timp (un inconvenient de luat în seamă la pacienţii politraumatizaţi gravi), necesită echipament compatibil IRM pentru monitorizarea şi susţinerea parametrilor vitali în timpul examinării.

8. Pentru unele examinări necesită administrare de contrast.9. Pacienţii agitaţi sau claustrofobi şi copiii sub 6 ani necesită sedare.

F. Angiografia1. Odată cu progresul echipamentelor CT şi a optimizării protocoalelor de examinare,

examenul angiografic a fost parţial înlocuit în evaluarea leziunilor vasculare.2. Rămâne totuşi considerată „gold-standard-ul” în acest tip de patologie.3. Angiografia trebuie efectuată mai ales în cazul în care aspectul CT este echivoc sau

există un hematom mediastinal fără evidenţa unor modificări parietale aortice, putând evidenţia leziuni subtile.

4. Un avantaj principal îl reprezintă posibilitatea explorării trunchiurilor arteriale supraaortice.

5. Angiografia este o metodă atât diagnostică, ce poate stabili existenţa sau nu a unei leziuni, tipul, sediul şi extensia acesteia, existenţa sau nu a sângerării active, cât şi terapeutică, oferind posibilitatea prin câteva metode minim invazive a unei hemostaze rapide, eficiente (embolizare, stent sau stent graft vascular).

6. Tratamentul endovascular al leziunilor acute de aortă, reprezintă o alternativă la tratamentul chirurgical care trebuie amânat la pacienţii cu leziuni cranio-cerebrale severe, cu afectare pulmonară severă, instabili hemodinamic, cu tulburări de coagulare, hipotermie, acidoză sau alte afecţiuni severe coexistente, prezenţa de arsuri sau sepsis severe.

7. Deşi este o metodă minim invazivă, nu este total lipsită de riscuri, uneori fiind incriminată în evoluţia fatală a unor rupturi de aortă, prin creşterea bruscă a presiunii intraluminale după injectarea substanţei de contrast.

8. Prezintă o serie de dezavantaje în ciuda perfecţionării echipamentelor: accesibilitate mai redusă, cost ridicat al echipamentului şi amenajărilor speciale; necesită personal specializat, este iradiantă, necesită transportul pacienţilor din secţia de ATI, este consumatoare de timp, necesită administrare de contrast (cu aceleaşi contraindicaţii ca la examenul CT).

IV. Concluzii legate de studiul lotului de pacienţi prezentat1. Cea mai mare parte dintre pacienţi s-au încadrat în grupele de vârstă 21-50 ani - 392

(67,35%), ei făcând parte din populaţia activă, mai predispusă la traumatisme, dar şi cu impact socio-economic important prin problemele create de acest tip de morbiditate.

2. Pacienţii încadraţi în ultima grupă de vârstă reprezintă un segment important din mai multe puncte de vedere:

23


au o rezistenţă mai redusă la forţele de impact (peretele toracic prezintă elasticitatea cea mai redusă) şi, de aceea traumatismele sunt mai severe şi mai complexe. Simple căderi accidentale au drept rezultat injurii multiple cranio-cerebrale, toracice sau de extremităţi, care nu rareori au impus tratament prompt chirurgical

comorbidităţile existente influenţează starea şi evoluţia clinică a pacienţilor vindecarea se produce mult mai rar ad integrum, persistând în multe cazuri sechele

posttraumatice severe sau imobilizarea este mai prelungită, cu inconvenientul unor complicaţii (cardiovasculare, respiratorii, infecţioase etc.).

3. Pacienţii instabili hemodinamic au fost evaluaţi iniţial ecografic şi radiologic şi stabilizaţi în sala de operaţie sau pe secţia ATI.

4. Epansamentele pleurale posttraumatice au avut o pondere semnificativă; radiografia de torace a subevaluat pneumotoraxul în 28 de cazuri, existând o discordanţă între insuficienţa respiratorie şi gradul de colabare pulmonară descris, examenul CT evidenţiind pneumotorax mare în 17 cazuri, iar în 11 cazuri aspect de pneumotorax cu supapă.

5. Din cele 342 cazuri de hemotorax, ecografia a fost pozitivă în 285 (83,33%); dintre celelalte 57 de cazuri nediagnosticate, 29 au avut emfizem subcutanat important care artefacta imaginea ecografică, 17 au fost obezi sau cu diafragme ascensionate cu imposibilitatea vizualizării sinusurilor costodiafragmatice posterioare iar 13 au avut fracturi imobilizate de membre superioare care nu permiteau abordul ecografic al bazei toracelui.

6. Examenul CT a diagnosticat 39 de cazuri de pneumotorax ocult, 44 de hemopneumotorax mic şi 32 de hemotoraxuri.

7. Contuzia pulmonară a fost cea mai frecventă leziune de parenchim - 276 cazuri. Radiografia de torace a avut o senzitivitate redusă, de numai 20% (55 cazuri) şi a subevaluat leziunile pulmonare în toate cazurile. Principalii factori incriminaţi au fost legaţi de tehnica de examinare (utilizarea de aparate portabile în unele cazuri, cu parametrii de expunere suboptimali sau supraexpunere în cazul pacienţilor slabi), factori dependenţi de pacienţi (artefacte de respiraţie, examinare efectuată în expir, pacienţi obezi sau paciente cu sâni voluminoşi, hemidiafragme ascensionate), alte categorii de factori (prezenţa de alte leziuni asociate - pneumotorax, hemotorax sau emfizem subcutanat care se suprapuneau peste câmpurile pulmonare, artefacte produse de placa de transport sau alte obiecte radioopace); expresia radiologică poate fi întârziată cu 6-12 ore.

8. În cazul pacienţilor cu discordanţă mare între insuficienţa respiratorie şi aspectul radiografic se recomandă examenul CT care poate depista un pneumotorax semnificativ sau leziuni pulmonare posttraumatice extinse.

9. 25,18% dintre pacienţi (103 din 409) au asociat la fracturile costale leziuni de organe parenchimatoase intraabdominale.

10. 19,07% (78 pacienţi din 409) au prezentat volet costal.11. 10 din 17 pacienţi cu fracturi sternale s-au asociat cu alte injurii serioase: contuzie

cardiacă, hemopericard, ruptură de aortă, hematom mediastinal prin efracţie de arteră mamară internă.

12. Examenul CT este de preferat pentru diagnosticul fracturilor sternale în principal datorită leziunilor asociate care pot coexista şi numai secundar pentru evidenţierea traiectului şi gradului de deplasare al fracturii.

24


13. În ceea ce priveşte injuriile vertebromedulare, nu trebuie utilizată exclusiv numai o singură metodă imagistică, cu excepţia celor minore (fracturi de apofize sau de procese articulare izolate), care nu necesită evaluare suplimentară CT şi/sau IRM, aceste examinări fiind efectuate pentru diagnosticul altor leziuni asociate. Leziunile majore, cu/fără simptome neurologice sunt deseori subevaluate de examenul radiografic, necesitând obligatoriu examen CT şi IRM. Examenul CT permite vizualizarea pe secţiuni axiale în fereastra de os şi pe reconstrucţiile MPR şi 3D a modificărilor osoase posttraumatice, imaginile IRM furnizează informaţii asupra: tipului de leziune medulară, integrităţii sistemului ligamentar şi a hematoamelor dezvoltate în canalul rahidian.

14. Rupturile posttraumatice de aortă, deşi au o incidenţă redusă, reprezintă o patologie redutabilă, cu semne clinice puţine şi nespecifice, diagnosticul lor fiind imagistic. Dintre cele 8 cazuri din lotul studiat, examenul radiografic a menţionat numai într-un caz un mediastin lărgit şi deformarea conturului aortei, reconstrucţiile CT de tip MPR, MIP, 3D sunt foarte importante în evaluarea cât mai completă a leziunii. Examenul IRM deoarece nu aduce informaţii esenţiale suplimentare, nu are indicaţie în faza acută.

15. Angiografia este considerată „gold-standard-ul” în diagnosticul leziunilor vasculare. În condiţiile perfecţionării tehnologiei CT şi a creşterii accesibilităţii la CT multi-slice, în tot mai multe centre sunt selectaţi pentru angiografie numai pacienţii cu aspect CT echivoc pentru ruptură de aortă şi cei cu hematoame progresive la care examenul CT nu a putut stabili sursa de sângerare.

16. Ruptura de diafragm deşi determină multiple modificări radiografice şi CT poate pune probleme de diagnostic în cazul eventraţiilor sau boselurilor diafragmatice. Datorită reconstrucţiilor MPR, tranzitul baritat este treptat exclus din protocolul de diagnostic, iar examenul IRM nu aduce informaţii suplimentare care să justifice utilizarea sa în stadiul acut.

17. Evaluarea imagistică corelată cu examenul clinic multidisciplinar, au dus la o triere cât mai judicioasă a pacienţilor pentru tratament chirurgical sau conservator, sau, în cazul leziunilor vasculare, pentru efectuarea examenului angiografic, cu reducerea semnificativă atât a complicaţiilor imediate sau tardive, cât şi a perioadei de vindecare şi a sechelelor permanente.

25


BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

BAUMGARNER F., SHEPARD B. - Tracheal and main bronchial disruptions after blunt chest trauma: presentation and management, Annals of Thoracic Surgery, 1990.

BIQUET J.F., DONDELINGER R.F., ROLAND D. - Computed tomography of thoracic aorta trauma, European Radiology, 6:25, 1996.

BROWNER .BD., JUPITER J.B., LEVINE A.M., TRAFTON P.G. - Skeletal Trauma: Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries, W.B. Saunders Co., 841-2, 947-1027, 1998.

CHEN J.D., SHANMUGANATHAN S., MIRVIS S.E. ET AL. - Using CT to diagnose tracheal rupture, A.J.R., 2000.

DENIS F. - Spinal instability as defined by the three column spine concept în acute spinal trauma , Clin. Othop., 189-65, 1984.

DICKENSON D. - Thoracic trauma in children, Critical Care Nursing Clinics of North America, 3:423-32, 1991.

HELMS C.A., KAPLAN P.A. - How to image the spine, Musculoskeletal MRI, Philadelphia, 2001.

HUGGETT J.M., ROZSLER M.H. - CT findings of sternal fracture, Injury, 29:623, 1998. KERR M., MACONOCHIE I. - Paediatric chest trauma (part 1) - Initial Lethal Injuries,

Trauma, 10:183, 2008. KILLEEN K.L., MIRVIS S.E., SHANMUGANATHAN K. - Helical CT of diaphragmatic

rupture caused by blunt trauma, A.J.R., 173:1611, 1999. LEE R.B. - Traumatic injury of the cervico-thoracic tracheea and major bronchi, Surgery Clinics

of North America, 7:285, 1997. LEONARD J. K., DAVID C. WHENY - ABC imaging în trauma, Blackwell Publishing, 2010. LIECHTENSTEIN D.A., MEZIERE G. - Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax; Critical

Care Medicine, 2005. MIRVIS S.E., BIDWELL J.K., BUDDEMEYER E.U. - Value of the chest radiography în

excluding traumatic aortic rupture, Radiology, 163:487, 1987. MIRVIS S.E., KOSTUBIAK I., WHITLEY N. ET AL. - Role of CT în excluding of major

arterial injury after blunt thoracic trauma, A.J.R., 149:601, 1987. MIRVIS S.E., SHANMUGANATHAN K., Imaging in trauma and critical care, Radiology 2003. O’BRIEN S.M., DETTERBECK F.C., KISSER A.C. - Blunt tracheobronhial injuries: treatment

and outcomes, Ann. of Thoracic Surgery, 71:2059, 2001. SIMPSON J., LOBO D.N., SHAH A.B. - Traumatic diaphragmatic rupture: associated injuries

and outcome, Annals Radiology Surgery English, 82:97, 2000. SMITH M.W., REED J.D., FACCO R., HLAING T., MCGEE A., HICKS B.M. ET AL. - The

reliability of nonreconstructed computerized tomographic scans of the abdomen and pelvis în detecting thoracolumbar spine injuries în blunt trauma patients with altered mental status , Journal of Bone Joint Surgery of America, 2009.

UNGER J.M., SCHUCHMANN G.C. - Tears of the tracheea and main bronchi caused by blunt trauma: radiologic findings, A.J.R., 153:1175, 1989.

WAGNER R.B. ET AL. - Classification of the parenchymal injuries of the lung, Radiology, 1988. ZAHARIA C., GEORGESCU S.A. - Ghid de diagnostic radiologic diferenţial, 1998.

26

Date post:	23-Jul-2015
Category:	Documents
Upload:	daniela-gheorghe
View:	84 times
Download:	2 times

EVALUAREA IMAGISTICĂ A TOACELUI PACIENTULUI POLITRAUMATIZAT

Documents