Evaluarea complexa a pacientului cu scleroza multipla

Prof Dr Cristian Dinu Popescu

scleroza multipla

Prof. Dr. Cristian Dinu Popescu

Evaluarea complexa a pacientului cu scleroza multipla

Aprecierea evolutiei bolii: Numar de recaderi Numar de recaderi Gradul de disabilitate

Aprecierea impactului bolii asupra sistemului nervos (substanta alba/cenusie volum al leziunilor)(substanta alba/cenusie, volum al leziunilor) IRM Potentiale evocate Potentiale evocate LCR

Aprecierea clinica a evolutieiAprecierea clinica a evolutiei

E l li i i l i l l i l Evaluare clinica a pacientului cu scleroza multipla: Examenul neurologic Scorul EDSSMSFCAlti parametri/teste clinice privind functiile motorii,

vizuale, cognitive, g

Scala EDSSScala EDSS

Expanded Disability Status Scale Expanded Disability Status Scale Bazata pe examenul neurologic Introdusa pentru prima oara de Kurzke in 1955 (10 trepte de Introdusa pentru prima oara de Kurzke in 1955 (10 trepte de

disabilitate globala) Extinsa ulterior pentru cele 8 sisteme functionale: vizual, trunchi t sa u te o pe t u ce e 8 s ste e u ct o a e: v ua , t u c

cerebral, piramidal, cerebelos, senzitiv, vezical si intestinal, mental (cerebral) si ambulatie (500 m) (1961)

In 1983 sunt introdusi pasii intermediari, scala avand ulterior 20 de niveluri de severitate a bolii, intre 0 (fara disabilitate) si 10 (moarte

d SM) (K k 1983) cauzata de SM) (Kurtzke, 1983).

Scala EDSSScala EDSS

Nivelul Criteriile de NivelulEDSS

Nivel de afectare/disabilitateCriteriile de incadrare/evaluare

1-1,5 Fara deficite/disabilitateBazat pe modificarileBazat pe modificarilescorurilor functionale

2-2,5 Minime deficite/disabilitate

3-3,5 Deficit/disabilitate moderate

4 4 5 Deficit/disabilitate severe4-4,5 Deficit/disabilitate severe Dependent in primulrand de mers, dar si de

scorurile functionale5-5,5Capacitatea de mers restrictionata la 100-200 m

6-6,5Necesitate permanenta de asistentauni/bilaterala pentru mers

Exclusiv dependent de mers (distanta,

necesitate de asistentaDepinde de fotoliul rulant; poate efectua toate7-7,5

Depinde de fotoliul rulant; poate efectua toateactivitatile de autoingrijire

8-8,5Limitat la pat/fotoliul rulant; poate efectuaunele dintre activitatile de ingrijire

Functia membrelorsuperioareunele dintre activitatile de ingrijire superioare

9-9,5 Pacient imobilizat la pat, complet dependent Functiile bulbare

Scala EDSSScala EDSS

Avantaje Cea mai lunga durata de utilizare (>40 ani) Larg raspandita, familiara celor mai multi dintre neurologiLarg raspandita, familiara celor mai multi dintre neurologi Permite compararea relativ simpla pe o scala de la 0 la 10 Relativ usor de folositD j Dezavantaje Nivel destul de scazut de repetabilitate pentru acelasi evaluator sau

evaluatori diferiti Depinde semnificativ de mers Scorurile evolueaza bimodal, in functie de parametrii functionali si

respectiv de mersp Nu evalueaza corespunzator functia membrului superior Nu evalueaza declinul cognitiv

Scala EDSSScala EDSS Diferentele clinice dintre oricare doua Diferentele clinice dintre oricare doua

niveluri nu sunt comparabile (trecerea de la scorul 1 la 2 nu poate fi comparata cu t d l 4 l 5 d l 6 l 7 d i

EDSSInterval mediu de timp (ani)

1 4 09trecerea de la 4 la 5 sau de la 6 la 7, desi progresia este tot de o treapta)

Durata de timp necesara pentru progresia

1 4,09

2 2,80

3 1 35Durata de timp necesara pentru progresia de la un nivel la altul este foarte diferita, cele mai scurte intervale fiind petrecute la

i dii (i 3 i 6)

3 1,35

4 1,22

5 1,25scoruri medii (intre 3 si 6). Rata progresiei in timpul unui interval

relativ scurt (2 ani) depinde semnificativ de

6 3,06

7 3,77( ) pnivelul EDSS la inceput

In anumite perioade ale bolii sensibilitatea scorului este redusa (mai ales pentru valorile

8 2,41

9 2,51

scorului este redusa (mai ales pentru valorile extreme) (van Winsen, 2010; Rudick, 2009)

(Weinshenker si colab, 1989)

Scala EDSSScala EDSSDiferenta intre evaluatori 0 puncte 0,5 puncte 1 punctp , p p

Amato 1988 (EDSS 1,0-8,5) 50% 75% 96%

Noseworthy 1990 (EDSS 4,0 – 6,5) 69% 95% NA

Francis 1991 (EDSS 3,0-9,0) 45% 65% 85%

Goodkin 1992 (EDSS 1,0-3,5) 10% 20% 60%

Sistem standardizat de evaluare cu reevaluarea definitiilor si descrierilor Sistem standardizat de evaluare, cu reevaluarea definitiilor si descrierilor sistemelor functionale si a EDSS: Neurostatus (Kappos 2009)

Respectarea stricta a etapelor de evaluare si a obiectivelor acesteia (evaluarea mersului trebuie sa includa si proba de mers, nu numai date anamnestice)

NeurostatusNeurostatus

www neurostatus net www.neurostatus.net

MSFC (Multiple sclerosis functional composite )

N it t i lt t d d l li i i Necesitatea unei alte metode de evaluare clinica in scleroza multipla

The National Multiple Sclerosis Society (NMSS): simpozion “Outcomes Assessment in Multiple simpozion Outcomes Assessment in Multiple Sclerosis Clinical Trials” (Rudick et al. 1996).

MSFC (Rudick 2002, 1997; Cutter 1999) Evaluare compusa care include Evaluare compusa care include

cuantificarea ambulatiei (Timed 25-Foot Walk, [T25FW]);

functia membrelor superioare (Nine-Hole Peg Test functia membrelor superioare (Nine Hole Peg Test [9HPT])

cognitia (Paced Auditory Serial Addition Test [PASAT]) (Rudick et al. 1997)

Evaluarea MSFC de catre un tehnician instruit dureaza aproximativ 10 minute

Pentru obtinerea unor valori liniare care sa poata fi psupuse analizei statistice scorurile sunt normalizate prin raportare la o populatie de referinta, obtinandu-se scoruri z

Multiple sclerosis functional composite (MSFC) -

Timed 25-Foot Walk Primul efectuat dintre testele MSFCPrimul efectuat dintre testele MSFC Pacientul parcurge distanta de 25 de

picioare (aproximativ 7,5 m) Pacientul poate folosi dispozitive

ajutatoare (cele pe care le utilizeaza de obicei)obicei)

Ritm alert, dar fara a alerga Traseu marcat clar Traseu marcat clar Maxim 3 minute pentru fiecare proba Trebuie inregistrate evenimentele Trebuie inregistrate evenimentele

perturbatoare, precum si daca au fost necesare mai multe incercari pentru

li t t l irealizarea testului

Multiple sclerosis functional composite (MSFC) -

Nine-Hole Peg Test (9HPT)

Evaluare cantitativa a functiei membrului superior (brat si mana)

Primul raport privind folosirea la pacienti cu Primul raport privind folosirea la pacienti cu scleroza multipla: 1988 (Goodkin, Hertsgaard, & Seminary)

b l d l Sunt testate atat membrul dominant cat si cel nedominant, de cate doua ori consecutiv

Poate fi influentat de afectarea vizuala, chiar in ,conditiile unei functii motorii bune a membrului superior

La final trebuie consemnate toate evenimentele La final trebuie consemnate toate evenimentele perturbatoare (neatentie, intreruperi, tulburari de vedere)

Multiple sclerosis functional composite (MSFC)

Nine-Hole Peg Test (9HPT) P i t l t b i i t d i Pacientul trebuie sa introduca succesiv

piesele pe care le ia din recipientul special in gaurile dispozitivului, urmand

d l l i i l ca dupa plasarea corecta a ultimeia sa la inlature (tot succesiv) si sa le reaseze in recipient

Fara pauza Pacientul recupereaza piesele scapate pe

masa evaluatorul recupereaza piesele masa, evaluatorul recupereaza piesele scapate pe podea

Durata maxima acceptata a testului este d 5 ide 5 minute

Scorul este constituit de timpul necesar pentru efectuarea sarcinii (cel mai bun p (dintre cele doua incercari)

Multiple sclerosis functional composite (MSFC) –testul PASAT

The Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT)

Procesarea informatiei auditive, viteza si Procesarea informatiei auditive, viteza si flexibilitatea prelucrarii informatiei, abilitatile de calcul

D lt t i iti l d G ll i 1977 t Dezvoltat initial de Gronwall in 1977 pentru monitorizarea recuperarii pacientilor cu traumatisme cerebrale

Frecventa de prezentare a stimulilor a fost adaptata pentru pacientii cu SM de Rao si colaboratorii (1989, 1991)( ) 3 secunde – uzual 2 secunde – furnizeaza informatii suplimentare

despre viteza de procesarep p Diferente in functie de nivelul de educatie

Multiple sclerosis functional composite (MSFC) –

testul PASAT

Compact disc standardizat; testul a fost tradus in 27 de limbi (dar instructiunile si manualul de evaluare sunt doar in engleza)manualul de evaluare sunt doar in engleza)

Validat in raport cu scorul EDSS, IRM si makerii pentru calitatea vietii in ceea ce

i t lidit t t t i priveste validitatea, constanta si sensibilitatea pentru schimbari

Insiruire de cifre care sunt prezentate la pinterval de timp constant (in primul stadiu la 3 secunde si apoi la 2 secunde)

Subiectul trebuie sa adune ultimele doua Subiectul trebuie sa adune ultimele doua numere prezentate

Pentru a contrabalansa efectul de invatare i t d f l t t l i (A i B)exista doua forme ale testului (A si B)

Multiple sclerosis functional composite (MSFC) –

testul PASAT

Ultimul test efectuat in cadrul MSFC Se incepe cu explicarea testului Se incepe cu explicarea testului,

urmata de maxim 3 sesiuni de antrenament (siruri de numere furnizate special)

La final trebuie notate toate evenimentele care au putut perturba desfasurarea testarii (zgomot, intreruperi)intreruperi)

Scorul final este numarul de adunari corecte efectuate (maxim 60)co ecte e ectuate ( a 60)

Alte teste cliniceTestul “timed up and go”

Evaluarea mobilitatii si a riscului de cadereEvaluarea mobilitatii si a riscului de cadere

Pacientul se ridica de pe scaun, parcurge distanta de 3 m in linie dreapta (clar marcata) se intoarce si dupa ce ajunge la linie dreapta (clar marcata) , se intoarce si dupa ce ajunge la scaun se aseaza

Inainte de testare poate fi efectuata o sedinta pentru Inainte de testare poate fi efectuata o sedinta pentru antrenament (fara cronometrare)

Mers in ritm normal sunt permise oprirea si repornirea Mers in ritm normal, sunt permise oprirea si repornirea, dispozitivele asistive dar nu ajutorul altei persoane

Testul de mers 6 minute(6 Minute Walk Test) (6MWT)

Validat pentru pacientii cu afectiuni cardiopulmonare (Butland 1982) Validat pentru pacientii cu afectiuni cardiopulmonare (Butland 1982) Validat ca mod de evaluare a capacitatii de ambulatie a pacientilor cu SM

(Goldman 2008). Di t t l t EDSS T25FW MS W lki S l 12 Distanta parcursa s-a corelat cu EDSS, T25FW, MS Walking Scale-12 Precizie mai buna decat a T25FW in definirea disabilitatii legate de SM (Goldman

2008). Unul dintre cei mai semnificativi predictori ai dificultatilor sau dependentei in Unul dintre cei mai semnificativi predictori ai dificultatilor sau dependentei in

efectuarea activitatilor curente (Paltamaa et al. 2007) Evalueaza anduranta si conditia fizica prin masurarea distantei de deplasare pe

suprafata plana in timp de 6 minutesuprafata plana in timp de 6 minute Traseu cu lungimea de 30 m, clar evidentiat (marcaje din 3 in 3 m) Mers in ritm autoselectat pentru acoperirea unei distante cat mai mari; S t i i ti i i i l d dih (i l i iji i d Sunt permise incetinirea, oprirea si pauzele de odihna (inclusiv cu sprijinirea de

perete) Test promitator, care identifica schimbari la pacienti in stadii usoare ale evolutiei

bolii predictiv pentru independenta in mediubolii; predictiv pentru independenta in mediu

Alte teste cliniceAlte teste clinice

Accelerometria (pacientul poarta un dispozitiv care cuantifica Accelerometria (pacientul poarta un dispozitiv care cuantifica deplasarea la domiciliu, pe termen mai lung)

Six Spot Step Test (Nieuwenhuis 2006) Six Spot Step Test (Nieuwenhuis 2006) Coordonare, echilibru Arie dreptunghiulara de 5/1 m care contine 6 cercuri in centrul Arie dreptunghiulara de 5/1 m care contine 6 cercuri in centrul

carora este plasat cate un bloc cilindric; pacientul trebuie sa parcurga distanta daramand aceste blocuri

Conteaza timpul de parcurgere a intregului traseu

Evaluarea vederiiEvaluarea vederii

E l it tii i l f t ti Examenul acuitatii vizuale se face cu optotip Snellen Acuitatea vizuala calculata cu optotipul Snellen

nu se schimba in timp concomitent cu scorul nu se schimba in timp concomitent cu scorul EDSS

Sensibilitatea prea redusa pentru pacientii cu scleroza multiplascleroza multipla

Este posibil ca aceasta sa se datoreze “mascarii” scorului functional vizual in totalitatea scorului EDSS

Neurostatus: sunt luate in calcul defectele de camp vizual, dar scorul functional ramane in principal bazat pe scaderea acuitatii vizualep p p

Evaluarea sensibilitatii pentru contrast ar putea fi cea mai sensibila evaluare a disfunctiei vizuale la pacientii cu SM, chiar si pentru cei a p , pcaror acuitate vizuala este de 20/20 sau mai buna.

Evaluarea vederiiLow Contrast Sloan Letters

Dezvoltarea unor noi optotipuri: optotipuri cu contrast scazut (Low Dezvoltarea unor noi optotipuri: optotipuri cu contrast scazut (Low Contrast Sloan Letter Charts (LSLC) Constanta mai buna pentru evaluatori diferiti (la pacienti cu SM si martori

i) A li d d l i i sanatosi). Aspecte suplimentare care nu sunt redate de testarea clasica si ambulatie (Balcer 2000)

Corelatia intre scorurile LCSLC (contrast de 1,25%) cu MSFC si EDSS a fost ( )semnificativa (desi modesta ca magnitudine) (Balcer 2001)

Scorurile sunt calculate in functie de numarul de litere corect identificate pe fiecare optotipfiecare optotip

Examen oftlmologicExamen oftlmologic

Tomografia in coerenta optica (OCT) - cuantifica in primul g p ( ) prand stratul fibrelor nervoase retiniene precum si morfologia discului optic.

HRT= Heidelberg retinal tomography- cuantifica modificarile topografice ale discului optic si indirect, stratul p g pfibrelor nervoase retiniene

Optical Coherence Tomography (OCT) Optical Coherence Tomography (OCT)

Cuantificarea, in vivo, a grosimii SFO (GSFO) SFO (GSFO)

Comparat cu o echografie a retinei folosind lumina in loc de ultasunete (“biopsie retiniana”) o raza de lumina in coerenta

scazuta de referinta si una de masurat

decalajul in timp dintre ele = decalajul in timp dintre ele = masura grosimii tisulare

Masuratorile OCT ar putea fi pfolosite pentru monitorizarea bolii

OCT in SMOCT in SM

Exista o corelatie intre modificarile GSFO- AV- CV GSFO se coreleaza liniar cu AV si MD

de la CV (Humphrey) cand SFO <70μp y(Costello 2006)

GSFO se coreleaza cu atrofia NO, cu BPF (brain parenchymal fraction) si atrofia substantei cenusii (high-resolution MRI)

OCT in SMOCT in SM

Evolutia grosimii SFO Poate creste initial in nevrita opticap intre 3-6 luni dupa episodul acut (85% dintre pacienti) scade si se

stabilizeaza intre 7-12 luni dupa NO

Scaderea GSFO: si la pacientii fara NO, sau la ochiul congener celui cu episodul de nevrita

Pacientii cu boala activa au GSFO diminuata in sectorul temporal comparativ cu pacientii cu boala stabilizata

Examenul LCR benzile oligoclonaleExamenul LCR – benzile oligoclonale

Kabat 1942: valori crescute ale "gama globulinelor" in LCR la pacientii cu SM

Karcher, 1957: prezenta BOC in LCRul , ppacientilor cu SM prin electroforeza in gel de agaroza

Prezenta BOC se asociaza cu sinteza anormala intratecala de imunoglobuline

Prezenta BOC sau a unui index crescut de IgG sunt considerate criteriu de diagnostic al SM, su t co s e ate c te u e ag ost c a S , putand fi utilizate pentru stabilirea diseminarii in spatiu (Polman 2005)

Prezenta sau absenta benzilor oligoclonale se Prezenta sau absenta benzilor oligoclonale se poate asocia cu tipare diferite de afectare (Huttner 2009): absenta BOC s-a asociat cu semnificativ mai putine leziuni infratentoriale psi a mai multor leziuni juxtacorticale

Examenul LCR benzile oligoclonaleExamenul LCR – benzile oligoclonale

Prezenta BOC dubleaza riscul de transformare al CIS in SM Prezenta BOC dubleaza riscul de transformare al CIS in SM CD

Numarul de benzi oligoclonale se coreleaza rareori cu gdisabilitatea (Tintore 2008)

Numarul de BOC ar putea fi un indicator al vechimii bolii (benzile rareori dispar odata aparute, si noi benzi apar in timp)B l l bl d l Boala ar putea avea o evolutie mai blanda la pacientii cu absenta BOC

Pre enta BOC de tip IgM a fost asociata cu o e olutie mai Prezenta BOC de tip IgM a fost asociata cu o evolutie mai agresiva a SM (Villar 2008) sau cu recaderile

LCR alti parametriLCR – alti parametri

Ni l l PBM i LCR t t i ti l d il l 80% Nivelul PBM in LCR este crescut in timpul recaderilor la 80% dintre pacientii cu SM, fiind normal in general in perioadele de remisie; nivelul ramane crescut 4-6 saptamani si poate fi folosit ca marker de activitate recenta desi o valoare normala nu este strict marker de activitate recenta, desi o valoare normala nu este strict asociata cu lipsa activitatii (Sellebjerg 1998)

Prezenta in LCR a anticorpilor impotriva neurofilamentelor nefosforilate sunt un marker al leziunilor axonale un nivel crescut nefosforilate sunt un marker al leziunilor axonale; un nivel crescut al acestora poate fi un marker independent de risc pentru transformarea CIS in SMCD (Brettschneider 2006)

D i f t t bilit l l tii d t i t t Desi au fost stabilite unele corelatii modeste intre prezenta unor markeri inflamatori in LCR sau ser si activitatea IRM, pana acum niciunul dintre acestia nu a fost confirmat ca fiind util in evaluarea activitatii clinice sau a progresiei bolii (Giovannoni 2001 Seidi activitatii clinice sau a progresiei bolii (Giovannoni 2001, Seidi 2002)

Potentialele evocatePotentialele evocate

Introduse de Dawson in 1947 Introduse de Dawson in 1947

Informatii functionale despre caile senzitive/senzoriale si centrii de prelucrare a acestor informatii (PEV PEA PESS) centrii de prelucrare a acestor informatii (PEV, PEA PESS) sau despre caile motorii (PEM)

Anomaliile PEV pot fi criteriu de diagnostic al sclerozei Anomaliile PEV pot fi criteriu de diagnostic al sclerozei multiple (Polman 2005)

Potentialele evocate vizuale (PEV)Potentialele evocate vizuale (PEV)

Potentiale electrice declansate prin stimuli vizuali si Potentiale electrice declansate prin stimuli vizuali si inregistrate la nivelul scalpului.

Functia caii vizuale de la nivelul retinei pana in cortexul Functia caii vizuale, de la nivelul retinei pana in cortexul occipital, furnizand informatii diagnostice importante referitoare la integritatea sistemului vizual. referitoare la integritatea sistemului vizual.

Potentialele evocate vizuale (PEV)Potentialele evocate vizuale (PEV)

PEV prin pattern reversal sunt cele mai utilizate: Unda dominanta este reprezentata de componenta P 100 Prelungirea latentei undei P 100 sau absenta PEV poate apare in orice afectiuni g p p

ce implica nervul optic (ex lupus eritematos sistemic, sarcoidoza, deficit de vitamina B12, neurosifilis).

Anomaliile PEV in SM din studii variaza intre 75 si 97%. A l l f l f Anomaliile PEV pot fi tranzitorii sau permanente – PEV actual nu furnizeaza informatii despre vechimea leziunilor

Potentialul evocat multifocal evalueaza conducerea din portiuni ale campului vizual care nu pot fi evaluate prin PEC clasice cu stimularea intregului campului vizual care nu pot fi evaluate prin PEC clasice cu stimularea intregului CV (Fraser 2006, Kolappan 2009) Sensibilitate mai buna decat a PEV clasice (Grover 2008)

PEV multicanal (256 canale) a demonstrat valoare diagnostica mai mare PEV multicanal (256 canale) a demonstrat valoare diagnostica mai mare decat a analizei conventionale (Lascano 2009).

PEV cu contrast scazut au sensibilitate mai mare decat PEV cu contrast normal (Thurtell 2009)normal (Thurtell 2009)

PES ÎN SMPES ÎN SM

Corelatii cu modificari IRM (Turano 1991): Corelatii cu modificari IRM (Turano 1991): Cel mai frecvent anomalii in sistemul dorsal, mai ales ipsilateral

Asociere cu tulburari de sensibilitate profunda Asociere cu tulburari de sensibilitate profunda (mioartrokinetica, vibratorie) si mai putin cu tulburari de sensibilitate “spinotalamica” (descrise initial de Halliday si sensibilitate spinotalamica (descrise initial de Halliday si Wakefield, 1963)

In perioadele de puseu semnele clinice se coreleaza cu cele In perioadele de puseu semnele clinice se coreleaza cu cele electrofiziologice

In general anomaliile sunt bilaterale In general anomaliile sunt bilaterale.

Potentialele evocate multimodalePotentialele evocate multimodale

In general PES tibial are o sensibilitate mai buna decat PEV si PEA, cu exceptia NO, p PESS tibial 80.3%, PEV 66.5%, PES median 59.5%, PEA

43.1% (Djuric 2010) PEV 82%, PESS median si tibial 65%, PEA 47% (Ko 2010)

PEA detecteaza leziuni demielinizante la nivelul trunchiului cerebral. Studiile din perioada pre IRM au aratat anomalii la pana la 77% dintre pacientii cu SM (Chiappa 1980, Kjaer 2009)

Potentialul evocat motorPotentialul evocat motor Timpul de conducere motorie centrala (CMCT)p ( )

Alungirea CMCT poate fi explicata prin reducerea vitezei de conducere in fibrele corticospinale, secundar demielinizarii sau remielinizarii incomplete.

Exista o reducere a sumatiei temporale necesara activarii motoneuronilor din cornul anterior.

Dispersia vitezei de conducere la nivelul axonilor este crescuta.

Hess 1987: cresterea TCMC pentru muschii mici ai mainii , uni- sau bilateral, la 90% dintre subiectii

itesatati; 10% cazuri TCMC > 3 x N; 30% cazuri TCMC crescut cu mai puţin de 4 ms faţă

d li i i ă l l ide limita superioară a normalului. Cruz-Martinez 2000: anomalii a cel putin unul din

parametrii studiati – 76% cazuri; daca se adauga i ii d TCMC d asimetrii dr-stg TCMC – creste ponderea

anomaliilor la 86%.

Barker 1986: la un lot de 15 pacienti prelungirea TCMC pentru Barker 1986: la un lot de 15 pacienti, prelungirea TCMC pentru membrele superioare si inferioare este corespunzatoare deficitului clinicTi l d d i l l Timpul de conducere motorie central s-a corelat cu dexteritatea/manualitatea dar nu cu forta musculara. Anomalii ale conducerii motorii centrale la membrele inferioare se

coreleaza cu semne clinice de afectare piramidala. Modificari subclinice la 20-24% subiecti normali clinic

Miscarile de finete necesita activarea fibrelor piramidale de Miscarile de finete necesita activarea fibrelor piramidale de conducere rapida, in timp ce forta de contractie musculara poate fi condusa si pe alte cai descendente. Când muschiul examinat este paretic sau cand semnele sindromului Când muschiul examinat este paretic sau cand semnele sindromului

piramidal sunt evidente -TCMC este aproape întotdeauna alterat; Exista o corelatie inversa stransa intre TCMC si forta contractiei

fazice a muschiului;fazice a muschiului;

Sensibilitatea PEM este superioara PESS in scleroza multipla Sensibilitatea PEM este superioara PESS in scleroza multipla.

TCMC pentru membrele inferioare este prelungit in 77-89% in timp ce PEV sunt modificate in doar 74% 89%, in timp ce PEV sunt modificate in doar 74%.

Parametrii MEP pot fi folositi pentru monitorizarea raspunsului clinic la tratamentraspunsului clinic la tratament. Corticoterapie – puseu Terapie imunomudulatoare Terapie imunomudulatoare