Evaluare cognitiv i conceptualizare clinic

Evaluare cognitiv i conceptualizare clinicPresupune evaluarea amnunit a situaiilor, experienelor i stimulilor care declaneaz simptomatologia clientuluiElemente:Descrierea detaliat a mai multor situaii sau declanatori ai simptomatologiei;Intensitatea simptomatologiei (anxietate, depresie, durere etc.);Frecvena i durata simptomatologiei, precum i a expunerii la situaia/stimulul declanator;Prezena reaciilor de fug sau de evitare precum i gradul de toleran al clientului fa de fiecare situaie declanatoare;Indici discriminatori specifici fiecrei situaii n parte (ce observ persoana n mod deosebit sau n primul rnd ntr-o anumit situaie)

Analiza situaionalStrategii: Putem ncepe prin manifestarea interesului pentru problemele sau dificultile care au condus la decizia de a apela la tratamentul psihoterapeutic;Solicitarea descrierii n detaliu a ultimei situaii, cnd s-a manifestat simptomatologia

Analiza situaionalTipuri de declanatoriDeclanatori din mediul extern: situaii specifice, stimuli percepui ca amenintori sau generatori de incertitudine, evenimente care presupun posibilitatea obinerii unui rezultat negativ, situaii care pot produce team de contaminare sau ndoial etc.;Declanatori interoceptivi: senzaii fizice diverse, de la senzaii obinuite, nepatologice (ritm cardiac accelerat, respiraie rapid, senzaie de cldur etc), ns interpretate patologic, catastrofizate, la senzaii anormale cu sau fr substrat organic (dureri diverse, senzaii de vertij, pareze etc.).Declanatori cognitivi: gnduri sau imagini nedorite sau deranjante percepute adeseori ca intruzive, neintenionate i recurente (prezenta mai ales n TOC)Analiza situaionalSe va lua n calcul posibilitatea prezenei unei memorii selective i inexacte asupra stimulilor declanatori, motiv pentru care se pot folosi formulare standardizate pentru analiza situaional sau grile de monitorizareIerarhizarea stimulilor de la cei care declaneaz o simptomatologie uoar (anxietate, spre exemplu) la cei care declaneaz simptomatologie severIdentificarea primelor gnduri sau imagini aprehensive automate i diferenierea de reevalurile raionale ulterioare. De obicei aceste gnduri se obin din descrierea primar a situaei i nu din solicitarea gndurilor care i-au trecut prin cap atunci. Este important s notm exact exprimarea clientului i nu o prescurtare sau interpretare personal.

Analiza situaionalExemple de ntrebri pentru a identifica primele gnduri aprehensive:Care ar fi cel mai ru lucru care s-ar putea ntmpla n situaia asta? Gndete-te la cea mai negativ consecin, fr s judeci dac aa ceva se poate ntmpla sau nu.Exist ceva specific n aceast situaie care s-i provoace ngrijoarare/tristee/furie (s te supere)? Ce nu este bine n ceea ce te privete? Ce este diferit fa de starea ta obinuit?Cum se poate schimba situaia pentru a fi mai puin ngrijorat, s te simi mai n largul tu?

Analiza situaionalSe solicita relatarea unor incidente specifice de anxietate, depresie sau alte momente n care s-a manifestat simptomatologia, evitnd tendina de a generaliza nu se solicit descrierea unui episod tipic, generic;

Se pot folosi formulare de automonitorizare a senzaiilor fizice sau chiar liste extinse pentru verificarea senzaiior fizice;Perceperea stimulrii sistemului nervos autonomTensiune muscularDurere muscularSlbiciuneTresririAmorirea minilor/picioarelor, nepturiFurnicturi GreaCrampe stomacaleIndigestieSenzaia nevoii urgente de a urinaDiareeCongestionare, acumulare de mucus n gt sau nasGur uscatSenzaie de pierdere a suflului, dificultate de a inspiraSenzaie de nod n gt (sufocare)Presiune toracicDurere precordialTahicardieAritmiiTremurturi, tremorSenzaie de agitaie, neastmprSenzaie de irealitateSpasme musculareAmeealSenzaie de vid mentalSenzaie de leinNesiguran n meninerea echilibrului, pierderea echilibruluiValuri de cldur sau frisoaneTranspiraieAlte senzaii __________________

Lista extins pentru verificarea senzaiior fizice

Se pot folosi ntrebri precum:Ce senzaii fizice apar atunci cnd se manifest simptomatologia?Aceleai senzaii apar n situaii diferite?Care senzaii fizice sunt cele mai intense?Care simptome ale stimulrii SNA apar mai nti?Ct timp dureaz?Ce face clientul pentru a le nltura sau diminua?Exist senzaii care atrag n mod deosebit atenia clientului?Care sunt ngrijorrile sau temerile clientului legate de senzaia respectiv?

Perceperea stimularii sistemului nervos autonom (SNA)Aceste pot fi comportamente elaborate sau reacii inhibitorii imediate, strategii automate care se declaneaz de multe ori fr control contient: fug, evitare, blocaj comportamental sau lein.Se vor avea n vedere urmtoarele reacii defensive subtile sau evidente, care pot aprea ca reacii inhibitorii imediate:Evitarea contactului vizual cu stimulul amenintor (ex: evitarea privirii interlocutorului la fobicul social);ndeprtare, fug imediat (ex: la perceperea stimulului fobic n cazul unei fobii simple);Evitare comportamental (ex: evitarea de a iei din cas sau de a merge prin zone aglomerate pentru un agorafobic)Comportamente disfuncionaleCutarea asigurrii (ex: pilula din poset sau spitalul n zona n care urmeaz s se deplaseze);Reacia compulsiv (ex: apsarea repetat pe mnerul portierei pentru a verifica dac este ncuiat);Reacia fiziologic defensiv reflex (ex: contractarea muchilor i poziionarea scaunului ct mai drept i aproape de parbriz la persoana cu fobie de ofat;Imobilitate tonic sau blocaj comportamental (ex: n cazul unui atac violent sau chiar a unui examen );Starea de lein (ex: scderea brusc a ritmului cardiac i a presiunii arteriale la vederea sngelui uman sau a unor trupuri mutilate);Comportamente automate orientate ctre siguran (ex: persoana se aga automat de un obiect, de team c va cdea sau c-i va pierde echilibrul);Evitarea cognitiv n care atenia este deviat de la un gnd sau o imagine stresant (ex: persoana schimb brusc subiectul atunci cnd sunt aduse n discuie aspecte traumatice n TSPT);Comportamente disfuncionaleAdeseori nu sunt suficiente ntrebrile pentru a identifica aceste comportamente, fiind necesar o form de observaie comportamental n urma apariiei sau chiar provocrii n edin a acestor reacii;De asemenea este relevant i explorarea experienelor trecute de nvare a unor comportamente simptomatice (anxioase, de dezamgire, de renunare etc.), att n propria experien, ct i n cazul rudelor de gradul I (vezi importana factorului genetic coroborat cu cel de nvare).Comportamente disfuncionaleGndirea dihotomic: tendina de a aprecia lucrurile n culori extreme, alb-negru, de a plasa experienele de via i persoanele n dou categorii distincte, diametral opuse (bun ru, frumos urt etc.). Daca un anumit lucru nu a fost realizat perfect, acesta va fi considerat un eec. Astfel, o tnra care face cura de slbire si mnnc o linguri de ngheata i spune : dieta mea este total compromisa. Gndul negativ o supra att de mult nct pn la urm mnnc toat cutia de ngheat (consecina comportamental disfuncional).Suprageneralizarea: extragerea unei reguli generale sau concluzii, pe baza unuia sau mai multor incidente izolate i utilizarea arbitrar a acestei reguli n alte situaii care se potrivesc sau nu cu regula respectiv - tendina de a considera c un eveniment negativ singular reprezint un model care se va repeta la nesfrit, utiliznd termeni ca totdeauna, niciodat. Tnrul prsit de iubita i va spune : niciodat n-o s-mi gsesc o prietena.

Erori de procesare cognitiv, distorsiuni cognitiveFiltrarea mentala cu concentrare asupra negativului sau abstragere selectiv: centrarea pe un detaliu scos din context i conceptualizarea ntregii experiene n funcie de acesta - tendina de a alege un singur eveniment negativ si a se concentra att de puternic asupra acestuia, nct ntreaga realitate devine deformat i ntunecat. Astfel, dac un autor a auzit mai multe comentarii elogioase referitoare la cartea sa si doar unul negativ, el va fi obsedat zile in ir doar de respectivul comentariu critic.Desconsiderarea pozitivului: tendina de a respinge toate experienele pozitive, afirmnd ca acestea nu conteaz. Astfel, dac o persoana a realizat un lucru bun, i va spune fie c acel lucru nu este suficient de bun, fie c oricine altcineva ar fi procedat la fel.

Erori de procesare cognitiv, distorsiuni cognitiveDesprinderea unor concluzii pripite sau inferena arbitrar: extragerea unei concluzii specifice n lipsa dovezilor care s o susin sau n prezena dovezilor care o infirm. De cele mai multe ori se regsete sub forma interpretrii negative a unor situaii, atunci cnd nu exista suficiente date, care s stea la baza concluziilor formulate. n aceast categorie sunt incluse :citirea gndurilor: a conchide n mod arbitrar c cineva i este ostil sau gndete ceva n legtur cu tine, fr s verifici acest lucru sau s ai vreo dovad n acest sens.ghicirea viitorului: a prezice faptul c lucrurile vor lua o ntorstur nefericit. Astfel, nainte de a da un examen, studentul anxios i spune : voi pica cu siguran acest examen.

Erori de procesare cognitiv, distorsiuni cognitiveCatastrofizarea: tendina de a exagera consecinele negative ale unui eveniment sau altuia din realitate, pn la extrem, uneori. Astfel, un eveniment neplcut care s-a petrecut sau se va petrece n viitor este considerat nu doar neplcut, ci teribil, ngrozitor, de nesuportat (va fi ngrozitor dac voi pica acest examen).Judecata afectiv: tendina de a presupune c strile afective negative reflect realitatea, inversndu-se raportul cauz-efect. Mi-e fric s zbor cu avionul, asta nseamn c este foarte periculos s cltoreti cu avionul sau : M simt inferior si asta nseamn c nu este nimic de capul meu etc.

Erori de procesare cognitiv, distorsiuni cognitiveImperativele categorice: tendina de a gndi c lucrurile trebuie neaprat s corespunda dorinelor sau expectaiilor personale. Astfel, un student eminent i spune, dup ce a dat un examen greu: nu ar fi trebuit s fac attea greeli, iar o tnr, la rndul ei, gndete astfel: el trebuie neaprat s m iubeasc si s se comporte aa cum doresc eu. Afirmaiile de tipul trebuie neaprat, referitoare la propria persoana, genereaz culpabilitate si frustrare, n timp ce acelai tip de afirmaii cu privire la ceilali sau la lumea nconjurtoare conduce la suprare si frustrare. (El nu ar fi trebuit sa fie att de ncpnat si certre).

Erori de procesare cognitiv, distorsiuni cognitiveEtichetarea: reprezint o form a tipului de gndire totul sau nimic. Astfel, n loc s-i spun: am fcut o greeal, subiectul i adaug o etichet: sunt un ratat. Etichetarea reprezint o modalitate iraional de a gndi, pentru c oamenii nu pot fi evaluai global, identificai cu toate calitile i defectele lor. Oamenii reprezint fiine reale, in timp ce rataii, frustraii sau nebunii nu sunt altceva dect abstraciuni care genereaz mnie, anxietate, frustrare i imagine de sine sczut. Etichetele negative pot fi aplicate si altor persoane. Astfel, dac cineva ne-a fcut o nedreptate, avem tendina de a-l cataloga drept un om ru.

Erori de procesare cognitiv, distorsiuni cognitivePersonalizarea si blamarea Tendina de a te simi responsabil pentru o situaie pe care nu o controlezi pe deplin. Astfel, o mam anxioas i poate spune: dac a fi fost mai atent, copilul meu nu s-ar fi lovit (sau ar fi reuit n via). Exist ns i persoane care procedeaz invers, blamndu-i pe alii sau mprejurrile pentru necazurile lor si ignornd modul n care ei au contribuit la apariia problemelor respective. Csnicia mea merge att de prost, deoarece soul meu este total iresponsabil. Blamarea altora nu d rezultate bune, pentru c persoana blamat se va simi transformat n ap ispitor i va avea tendina de a arunca napoi vina blamatorului.

Erori de procesare cognitiv, distorsiuni cognitiveRealizarea unor comparaii inechitabile: tendina de a interpreta evenimentele conform unor standarde nerealiste, de a se compara n permanen numai cu persoane care au performane superioare lui.Orientarea plin de regrete ctre trecut: persoana i concentreaz atenia asupra acelor lucruri pe care ar fi trebuit s le fac mai bine n trecut, scpnd din vedere prezentul i viitorul nu ar fi trebuit s fi spus acel lucru.Orientarea ce ar fi dac: tendina de a-i adresa sau de a adresa celorlali tot felul de ntrebri n legtur cu evenimente negative, care s-ar fi putut ntmpla sau se vor putea ntmpla i de a nu fi mulumit niciodat de rspunsuri ce va fi dac voi leina sau mi voi pierde autocontrolul?, dac fiul meu nu va reui n via.

Erori de procesare cognitiv, distorsiuni cognitiveIntolerana la frustrare: evaluarea unei situaii ca fiind intolerabil , imposibil de suportat, acceptat sau trit cu ea. Eroarea const n faptul c extindem sentimentul de neplcere sau disconfort determinat de situaie, la statut de nesuportabil sau intolerabil, de a nu mai putea face fa efectiv, dei, adeseori, continum s supravieuim n astfel de situaii. Faptul c nu mai suntem dispui s o tolerm i c facem tot ceea ce ine de noi s o schimbm nu nseamn c este imposibil de tolerat i c nu putem s ne bucurm de alte situaii i chiar s experieniem emoii pozitive.

Erori de procesare cognitiv, distorsiuni cognitivePresupune analiza apariiei i evoluiei problemei cu accent pe urmtoarele aspecte:Aspectele obiective i subiective ale apariiei problemei/ simptomatologiei;Factori predispozani care au precedat apariia problemei;Factori precipitatori care au condus la apariia problemei;Factori de meninere a problemei pn n prezent;Modificrile suferite de problem n timp;Strategii de cooping utilizate de clientStrategii concentrate asupra problemelor de viaStrategii concentrate asupra reglrii emoionale.

Analiza longitudinalRelaxare fizicEvitarea situaiilor problematiceFuga din situaieRecurgerea la medicaieCutarea linitii, sprijinului din partea unor persoane apropiateAngajarea ntr-un ritual compulsivDistragerea ateniei cu alte activitiReprimarea sentimentelorFolosirea unor substante (marijuana, alcool, alte droguri)Devine foarte emotiv, chiar plngeAre o izbucnire de furieDevine agresiv fizicVorbete sau acioneaz mai rapid, grbitDevine tcut, se izoleazSolicit asisten medical/profesionalFolosete internetul pentru gsirea de informaiiReduce nivelul activitii fiziceSe odihnete (somn)ncearc s gseasc o soluie la problema care provoac anxietateFumeazBea cafeaJoac jocuri de norocSe angajeaz ntr-o activitate plcutMnnc mncarea favoritCaut un loc n care se simte n siguranAscult muzic de relaxareVizionarea unor filme sau nregistrri videoFace ceva relaxant (baie, masaj etc)Caut o persoan care o liniteteLas anxietatea s treac de la sineFace exerciii fiziceCitete texte religioase, se roag, mediteazMerge la cumprturiAltele________________________________

Strategii de coopingAbordarea constructiv a problemei cutarea excepiei sau cnd problema nu se manifest;Cum a fcut fa clientul pn acum problemei;Ce sau cine are un efect de motivare, pentru a aborda constructiv problema;Ce reacii comportamentale a folosit deja clientul, dar nc nu sunt stpnite;n ce domeniu exceleaz clientul sau se manifest abilitatea de a rezolva probleme;Curajul, capacitatea de a se expune.Resursele clientuluiConceptualizarea cazului n TCCConceptualizare explicarea/interpretarea tabloului clinic al clientului, descoperirea legturilor dintre problemele clientului, care vor permite emiterea ipotezelor terapeutice. Conceptualizarea presupune rspunderea la urmtoarele ntrebri:Ce probleme are clientul?De ce au aprut aceste probleme?Care sunt cele mai potrivite strategii terapeutice pentru nlturarea problemelor clientului.NB: conceptualizare profesional i de interfaScopScopul conceptualizrii clinice profesionale: nelegerea realitii subiective particulare a unui client i alegerea celor mai eficiente metode de intervenie terapeutic la un moment dat.Scopul conceptualizrii de interfa efectul placebo: construirea expectaiilor pozitive ale clientului pentru vindecare, sdirea speranei i a ncrederii n reuita demersului terapeutic.Conceptualizare de interfaPresupune elaborarea unei explicaii, pe nelesul clientului, referitoare la:Ce probleme are;De ce au aprut aceste probleme;Ce trebuie fcut pentru a ameliora aceste probleme.Conceptualizarea de interfa nu este important s fie corect din punct de vedere tiinific, ci s fie acceptat de client, s aib un efect motivator i de sdire a speranei vindecrii.Conceptualizare profesional:Elemente componenteLista problemelorDiagnosticul (nespecificat clientului)Obiectivele (stabilite de comun acord)Ipoteza(ele) de lucruResurselePlanul de tratamentScheme de diagnosticSchem de diagnostic pentru depresia major

Schem de diagnostic pentru atacul de panic cu agorafobie

Schem de diagnostic pentru anxietatea generalizat

Schem de diagnostic pentru fobia social

Schem de diagnostic pentru stresul posttraumatic

Schem de diagnostic pentru fobia specific

Schem de diagnostic pentru tulburarea obsesivcompulsiv

Se extrag din lista de probleme;Vizeaz eliminarea simptomatologiei;Se stabilesc de comun acord cu clientul;Pot fi stabilite obiective generale i specifice;Se revizuiesc pe msur ce terapia evolueaz. Stabilirea obiectivelorSMART este un acronim al caracteristicilor considerate eseniale pentru corecta formulare a unui obiectiv. Aceste caracteristici sunt:

S specific;

M msurabil;

A (de) atins/abordabil;

R relevant;

T ncadrat n timp.

Obiective S.M.A.R.TSpecific nseamn c un obiectiv indic exact ceea ce se dorete s se obin. Un obiectiv specific este foarte clar exprimat, nu las loc de ndoieli, diferind n primul rnd de un obiectiv general. El vizeaz rezultate concrete, nu rezultate n general. Ex: obiectiv general mbuntirea imaginii de sine" pentru un client depresiv, nonasertivEx: obiectiv specific Dezvoltarea abilitii de a refuza solicitrile care i depesc atribuiile la locul de munc".

Pentru a verifica dac un obiectiv este sau nu Specific, utilizati ntrebari precum: - Cine? - Ce? - Cnd? - Cum? - Unde?

Obiective S.M.A.R.TMsurabil nseamn c un obiectiv poate fi cuantificat, fie cantitativ, fie calitativ. Un obiectiv msurabil este cel care permite stabilirea cu exactitate a faptului c a fost atins ori nu, sau n ce msur a fost atins. De asemenea, un obiectiv msurabil permite monitorizarea progresului atingerii lui. Ex: obiectiv nemsurabil mbuntirea stimei de sine" pentru un client depresivEx: obiectiv msurabil Dezvoltarea abilitii de a refuza cel puin 50% din solicitrile colegului de birou, solicitri care i depesc atribuiile i nu dorete s le dea curs".

Pentru a verifica dac un obiectiv este sau nu Msurabil, utilizai ntrebri, precum: - Ct de mult()? - Ct de muli(e)?

Obiective S.M.A.R.TAbordabil/de Atins/Realizabil nseamn c un obiectiv poate fi ntr-adevr atins. n acest sens, trebuie luate n considerare mai multe aspecte: - prin definirea obiectivului nu se propune realizarea a ceva imposibil de atins n condiiile date (Ex: eliminarea unei fobii de avion printr-o edin unic i fr expunere sau eliminarea halucinaiilor unui schizofren fr medicaie.); - obiectivul n cauz poate fi atins n conditiile terapiei, de ctre persoana care este responsabil de realizarea lui. n acest sens, trebuie inut cont de resursele existente i timpul disponibil necesar. n mod ideal, obiectivele trebuie s nu depind de aciunile unei alte entiti dect cea care are responsabilitatea realizrii lor (Ex: gsirea uni partener pentru client sau determinarea unei alte persoane s-l iubeasc din nou pe client/s se ntoarc la el/ea).

Ex: obiectiv de atins/realizabil S poat merge la cumprturi n supermarket" pentru un client agorafobic

Ex: obiectiv nerealizabil: Soul meu s nu m mai bat i s vin n terapie

Obiective S.M.A.R.TRelevant nseamn c atingerea obiectivului contribuie direct la eliminarea simptomatologiei clientului i la mbuntirea strii de bine. Ex: obiectiv nerelevant: S iniieze noi relaii interpresonale pentru un client obsesiv-compulsiv cu compulsii de verificare.Ex: obiectiv relevant: S poat pleca de acas dup ce a verificat de cel mult 3 ori aragazul i ua de la intrare, fr a mai verifica celelalte dispozitive i deschideri din apartament, pentru un client obsesiv-compulsiv cu compulsii de verificare.

Obiective S.M.A.R.Tncadrat n Timp nseamn c obiectivul conine i data pn la care este prevzut a se realiza.

Ex: obiectiv ncadrat n timp - S poat merge la cumprturi singur n supermarket n maxim 20 de edine de terapie, pentru un client agorafobic.Ex: obiectiv nencadrat n timp - S fie fericit, s se simt bine pentru un client depresiv.

Pentru a verifica dac un obiectiv este sau nu ncadrat n Timp, utilizai ntrebri, precum: - Cnd? - Pna cnd? - n ce perioad?

Obiective S.M.A.R.TIpoteza de lucruPresupune elaborarea unei mici teorii asupra cazului, care va cuprinde relaiile dintre diverse probleme ale clientului.Modelul cognitiv Beck: evenimentele exterioare activeaz scheme cognitive disfuncionale construite n copilrie, care, la rndul lor, genereaz probleme i simptome. Ipoteza de lucru descrie aceste evenimente, precum i schema cognitiv care este operaionalizat, evideniind i interrelaiile dintre problemele clientului.

Scheme cognitive de baz modul de apariie, structurare i rigidizare;Evenimente precipitatoare i activatoare;Implicaiile asupra vieii curente a subiectului;Posibilitile de intervenie terapeutic care vor fundamenta planul de terapie.

Modele de conceptualizareModelul cognitiv:Dezvoltarea n copilrie a unor convingeri iraionale (CI) n urma interaciunii cu diferii factori stresori fa de care clientul nu are dezvoltate strategii de cooping, i ocultarea acestora odat cu dispariia factorului stresor ori transformarea n postulate despre sine, via, viitor.Activarea n prezent a CI la interaciunea cu diveri stresoriDezvoltarea unor simptome ca i consecin a CI i a gndurilor negative asociate care se multiplic i au tendina s ocupe treptat sistemul cognitiv al persoanei.Exemplu de conceptualizare cognitivFlorin, 43 ani, se prezint la psihoterapie cu atacuri de panic, anxietate accentuat, stri depresive de intensitate medie consecutive atacurilor de panic. Atacurile au aprut cu 2 luni n urm cnd un prieten bun a murit de cancer, tumoarea principal fiind dezvoltat n zona gtului. Din anamnez aflm c n copilrie Florin a avut mai multe probleme n zona gtului, de la simple laringite la uoare traumatisme, care ns au condus la apariia convingerii c Am un gt foarte sensibil i trebuie s fiu atent s nu m infectez. La cteva zile dup moartea prietenului a simit unele senzaii neplcute care au activat convingerea, declannd gndul negativ dac am i eu cancer. Aceast inferen a atras o pleiad de gnduri negative care au condus la simptomatologia anxioas: sigur am o boal grav i voi murice se ntmpl cu mine, de ce am aceste reacii (panic), poate am o problem i la inimeste anormal s reacionez aa, poate o iau razna

Gndurile negative au determinat apariia primului atac de panic, ntrind convingerea Am un gt foarte sensibil i trebuie s fiu atent s nu m infectez. Perceperea problemei ca fiind anormal precum i incapacitatea de a face fa i experienierea neajutorri au condus i la apariia unor gnduri de incapacitate, inutilitate i vinovie care au declanat simptomatologia depresiv.A - percepia unei senzaii de dificutate n respiraie

B nu pot respiraB nu este suficient aer n cldire pentru c este nchis ermeticB mi se face ru, lein, trebuie s ies

C vigilen crescut

C hiperventileaz

C fug, panic