1.Definiţia disciplinei, conţinutul acesteia. Evaluarea aparatului locomotor.

Evaluarea în afecţiunile aparatului neuro-mio-artro-kinetic

Evaluarea se poate defini ca: "procesul de stabilire a valorii sau meritului dalelor culese, prin judecarea după anumite criterii a rezultatelor măsurătorilor".

Măsurarea = procesul prin care culegem informaţiile

Cuantificarea = descrierea numerică a unor caracteristici ale obiectelor sau fenomenelor, utilizând standarde, etaloane sau unităţi de măsură specifice.

Testul = probă determinată ce implică o sarcină de îndeplinit, identică pentru toţi subiecţii examinaţi pe baza unei tehnici precise, în scopul aprecierii succesului sau eşecului sau notării numerice a reuşitei.

Etalonarea = operaţia de stabilire a scării valorice a rezultatelor subiecţilor Aprecierea, în comparaţie cu măsurarea, presupune emiterea unei judecăţi de valoare asupra fenomenului evaluat, pe baza datelor obţinute prin măsurare, acordându-se semnificaţii acestora prin raportarea Ia un termen de referinţă, la un sistem de valori sau criterii .

Assesment = procesul de înregistrare-strângere a datelor, identificarea problemelor, formularea ipotezelor şi luarea deciziilor pentru intervenţii terapeutice (Pedretti)Assesmentul prezintă următoarele etape: .

1.Triajul

2.Interviul iniţial

3.Informaţii subiective (anamnestice)

4.Informaţii obiective (clinice şi paraclinice)

5.Procesul de analiză al datelor: -stabilirea diagnosticelor (de boală, funcţional şi al capacităţii de muncă) -aprecierea restantului funcţional, evoluţiei deficitului -stabilirea obiectivelor programului de recuperare, necesităţilor de ortezare-protezare/obiectelor de ajutorare/modificarea mediului ambiant.

6.Concluziile lucrative - stabilirea programului de recuperare

7.Reevaluarea (feed-back-ul necesar funcţionării oricărui sistem) - punctde plecare pentru alcătuirea unui nou plan de recuperare.I Anamneză

Latură a examinării care culege prin examinarea clinică date de la pacient ducând spre un diagnostic de probabilitate.

I.Vârsta

2.Sexul

3.Profesiunea şi condiţiile de muncă

4.Locul naşterii, domiciliul, condiţiile de viaţă

5.Antecedente eredocolaterale

6.Antecedente personale:

7.Istoricul afecţiunii prezente: -debut; -evoluţie; - tratamente anterioare efectuate şi rezultatele lor.II Examenul general1Tipul constituţional, greutatea şi înălţimea

2Tegumentul şi fanerele: culoare; consistenţa / mobilitatea; turgorul; temperatura; contuzii, echimoze, plăgi; altele (cicatrici locale, pete distincte, localizări anormale de pilozitate, flictene, fistule,hiperhidroză, ulcer trofic)

3.Ţesut subcutanat: - ţesut adipos si ţesutul fibros. Se urmareste alterarea în sensul măririi dimensiunilor unor regiuni sau părţi ale corpului date de: tumefacţie; edem; hipetrofie musculară; chisturi; depunere de ţesut osos; alterarea în sensul scăderii dimensiunilor unor regiuni sau părţi ale corpului date de: hipotrofia - atrofia musculară sau pierderea continuităţii ţesutului moale

4.Ganglioni

5.Aparatul cardiovascular

6.Aparatul respirator

7.Aparat digestiv

8.Aparat uro-genital

9.Examen neurologic

10.Examen psihic

Mişcările active au în vedere:a). Apariţia dureriib). Amplitudinile de mişcare articulară (testare articulară)c). Testele ce includ mişcări active contra unei rezistenţe (vezi teste neuromusculare)

Tehnicile de evaluare clinică prin mişcări active sunt:A)generale - folosite în toate patologiile (de obicei pentru pacienţii cu handicap mare): Indicele Barthel;Gradul de independenţă funcţională

B)specifice - pentru o anumită patologie sau pentru evaluarea unei anumite funcţii

Mişcările pasive:-localizeaza nivelul leziunii prin producerea unei dureri elective-determina cauzele de modificare a amplitudinilor de mişcare normale

Teste neuromusculare:-Teste de forţă (testing muscular pe scara 0-5)-Teste de sensibilitate (atingerea, presiunea, vibraţia, temperatura, durerea,propriocepţia, kinestezia, simţul dermolexic, stereognozia)-Reflexele osteo-tendinoase-Coordonarea, tonusul şi reflexele patologice-Echilibrul şi stabilitatea

Evaluarea funcţiilor: -respiratorie (clinică, prin aparate - teste funcţionale) -capacităţii de efort -mersului -deglutiţiei -apraxiei -prehensiunii

Întrebări:1.Ce este evaluarea?2.Care sunt etapele evaluării?3.Ce se înţelege prin anamneză?4.ce se înţelege prin examenul obiectiv?

2. Evaluarea creşterii şi dezvoltăii fizice prin metode subiective şi obiective.

Evaluarea creşterii şi dezvoltării fizice se realizează prin metode subiective şi obiective.

Metode subiectiveSomatoscopia constă din examinarea vizuală a aliniamentului

global şi segmentar al corpului din faţă, spate şi profil, în stare statică şi dinamică (mers).

Se efectuează iniţial subiectiv, fără instrumente de măsură şi control. Când se recurge la ajutorul acestora devine obiectivă, evaluările globale şi segmentare fiind în măsură să stabilească un diagnostic precis al aliniamentului normal şi al abaterilor de la acesta.

Poziţia ideală din care se realizează evaluarea este stând: cu umerii relaxaţi, membrele superioare pe lângă corp, palmele în poziţie intermediară de pronosupinaţie, degetele uşor flectate, bărbia orizontală, privirea anterior, membrele inferioare apropiate, genunchii extinşi, picioarele orientate anterior, călcâiele apropiate, vârfurile uşor sau chiar mai mult depărtate, fără să depăşească 45°.

Somatoscopia generală apreciază:•statura, care permite clasificarea subiecţilor în normo-, hiper- şi substaturali;• starea de nutriţie, care va conduce la etichetarea subiecţilor în:normoponderali, hiper- şi subponderali ;• atitudinea globală a corpului, pe care o apreciem ca normală sau deficientă;• proporţionalitatea între ansamblul somatic şi părţile sale, dar şi între segmente;• concordanţa dintre vârsta biologică şi cronologică, prin apre-

cierea nivelului creşterii şi dezvoltării somatoponderale, comparativ cu dezvoltarea caracterelor endocrine şi psiho-intelectuale;• tegumentele şi fanerele, apreciindu-se modificările patologice ale

tegumentelor, mucoaselor, părului şi unghiilor;• elemente ale sistemului limfatic prin inspecţie;• ţesutul celular subcutanat, apreciindu-se grosimea şi caracterul

distribuţiei stratului adipos subcutanat;• muşchii scheletici, se apreciază ca formă şi relief în funcţie de:

sex, vârstă, biotip somatic, profesie, iar în cazul sportivilor şi în funcţie de sportul practicat;• oasele se aproximează ca: dimensiuni, formă, eventuale sechele

după rahitism, traumatisme sau alte boli, lipsa unor segmente(agenezie) sau segmente supranumerare, de exemplu polidactilia;• articulaţiile, respectiv modificările de: formă, volum, dezaxări,

mobilitate articulară voluntară liberă;• motricitate spontană sau provocată:• atitudinea în timpul examinării, precum şi elementele comporta

mentale capabile să aducă informaţii asupra tipului de activitatenervoasă superioară.

Somatoscopia segmentară constă în cercetarea caracterelor mor-fologice şi funcţionale ale regiunilor, părţilor şi segmentelor corpului, în mod metodic, de sus în jos, în următoarea succesiune: cap, faţă, gât, trunchi, torace, abdomen, membre superioare, spate, bazin şi membre inferioare sau invers.

Metode obiectiveMetodele obiective constau în: examinarea somatoscopică instru-

mentală a aliniamentului corpului, examen clinic general, examen radiologie şi somatometrie.

1. Examinarea somatoscopică instrumentală a aliniamentului se realizează cu:

•firul cu plumb, la care raportările se fac doar pe verticală;•cadrul antropometric de simetrie (CAS), la care raportările se fac atât pe verticală, cât şi pe orizontală.Cadrul antropometric de simetrie are dimensiuni de 2m înălţime şi

Im lăţime.Gradarea se face pe orizontală de la mijloc, deci de la punctul zero

(0) spre dreapta şi stânga, din 10 în 10 cm, iar pe verticală de jos în sus, de la 0 până la 200 cm. Astfel, CAS este împărţit în pă trate cu latura de 10 cm.

Verticala din mijloc, de la punctele zero (00) se suprapune liniei mediane a corpului.

Examinarea somatoscopică instrumentală se realizează: din spate, profil şi faţă.

Examinarea din spateIn această examinare, aliniamentul corpului este ideal, când linia

mediană a cadrului antopometric de simetrie (verticala 00) coincide cu axa de simetrie a corpului, care trece prin: vertex, protuberanta occipitală externă, apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale, toracale, lombare, pliul interfesier, printre epicondilii femurali interni, maleolele tibiale şi se proiectează în mijlocul bazei de susţinere.

Verticala trebuie să fie echidistantă faţă de: relieful median al călcâielor, gambelor şi coapselor, faţă de scapule şi coincide cu linia mediană a trunchiului şi capului

La această verticală se raportează o serie de linii orizontale care unesc:

- marginea inferioară a lobilor urechilor;- extremităţile acromiale (biacromială);

- spinele omoplaţilor (bispinoasă) şi tre- ce prin apofiza spinoasă a vertebrei T3;- vârfurile omoplaţilor şi trece prin apofiza spinoasă a vertebrei T7;- crestele iliace (bicretă);- trohanterele mari (bitrohanteriană);- maleolele tibiale (bimaleolară).

Toate aceste linii trebuie să fie perpendiculare pe verticala zero (00), dar şi paralele între ele şi cu orizontala cadrului antropometric de simetrie.

.Examinarea din profilîn această examinare), postura corectă ideală se realizează când

verticala zero (00) a CAS-ului coincide cu axa de simetrie a corpului, care trece prin: vertex, lobul urechii, articulaţia umărului, marele trohanter al femurului, uşor anterior faţă de mediana genunchiului, uşor anterior faţă de maleola laterală, la nivelul proiecţiei cutanate a interliniei articulaţiei mediotarsiene - Chopart.

Examinarea din faţăÎn această examinare, aliniamentul corpului este ideal, când verticala

liniei de simetrie a corpului coincide cu verticala zero (00) a cadrului antropometric de simetrie care, trece prin: mijlocul frunţii, mijlocul na-sului, mijlocul buzelor, mijlocul bărbiei, sternului, ombilic, simfiza pubiană, printre condilii femurali interni şi maleolele tibiale şi se proiectează în mijlocul bazei de susţinere.

La această verticală se raportează următoarele linii orizontale:- bisprâncenoasă;- biacromială;- bimamelonară (la bărbaţi);- bicretă;- bispinoasă (spine iliace antero-superioare);- bitrohanteriană;- bimaleolară.Toate aceste linii trebuie să fie perpendiculare pe verticala zero (00)

şi paralele între ele şi cu orizontala cadrului antropometric de simetrie.2. Examenul clinic general va fi precedat de anamneză medi-

cală, prin care se obţin date despre: vârstă, sex, stare civilă, condiţii de viaţă şi mediu, antecedente personale şi heredo-colaterale, precum şi date privind istoricul bolii.

Este efectuat de medic şi constă în palpare, percuţie şi auscul-taţie. Inspecţia din poziţie ortostatică reprezintă practic examenul somatoscopic.

3. Examenul radiologic completează sau precizează datele examenului clinic. Astfel, se pot depista aspecte morfologice şi dimensionale legate de: forma, dimensiunile oaselor, raporturile articulare etc.

4. Somatometria reprezintă un ansamblu de măsurători antro-pometrice pe baza cărora, prin calcularea unor indici specifici, se apreciază nivelul de creştere şi gradul dezvoltării fizice.

• Utilizează repere antropometrice strict cutanate sau proiecţii tegumentare ale unor elemente scheletale.

Măsurătorile antropometrice se sistematizează în:• dimensiuni longitudinale: înălţimea, bustul, capul, gâtul,

lungigimea membrelor inferioare, superioare, în ansamblu şi pe segmente (coapsă, gambă, picior, braţ, antebraţ şi palmă);

• dimensiuni (diametre) transversale: diametrul bitemporal, bizigomatic, anvergura, diametrul biacromial, toracic, biepicondiliar (femural şi humeral), bistiloidian, bicret, bispinal, bitrohanterian, bimaleolar, lăţimea palmei, piciorului;

• dimensiuni sagitale: diametrul anteroposterior al capului, to-racelui, sacro-pubian;

• dimensiuni circulare: perimetre ale capului, gâtului, toracelui,abdomenului, braţului, antebraţului, şoldului, coapsei, genun-chiului, gambei, gleznei, talia;

• dimensiuni ale masei somatice: greutate şi compoziţie corporală;• determinarea plicilor;• date fiziometrice: forţa dinamometrică a flexorilor mâinii, umerilor

şi a extensorilor lombari ai trunchiului.

Măsurătorile antropometrice se efectuează cu: taliometru (pentru înălţime, bust), bandă metrică, compas, caliper, riglă gradată, echer.

Determinarea plicilorDeterminarea plicilor se realizează pentru aprecierea compoziţiei

corporale.Plică include un dublu strat, al pielii şi al ţesutului adipos sub-

cutanat, nu şi muşchiul.Plică se formează prin ciupire între police şi index; se strânge ferm

şi se menţine pe tot parcursul măsurătorii.Se măsoară cu caliperul, plasat cu muchiile la lcm de police şi

index.

Înrebări:1.Cum se face evaluarea creşterii şi dezvoltării fizice?2.Ce apreciază somatoscopia generală?3.Care sunt măsurătorile antropometrice?

3. Evaluarea amplitudinii de mişcare(1)

Evaluarea amplitudinii articulare.

Evaluarea amplitudinii articulare sau bilanţul articular constă în aprecierea gradului de mobilitate într-o articulaţie, prin măsurarea analitică a unghiurilor de mişcare, pe direcţiile anatomice posibile, în planurile şi axele corespunzătoare.

După numărul axelor de mişcare şi forma suprafeţelor articulare, deo-sebim articulaţii:

• uniaxiale - cu o singură axă de mişcare: trohleare (humero-ulnară, interfalangiene), trohoide (radioulnară proximală şi distală, atlantoaxoidiană);• biaxiale - cu două axe de mişcare, perpendiculare una pe cea-laltă: elipsoidală (radiocarpiană, metacarpofalangiene) şi articulaţii în şa (carpometacarpiană a policelui, trapezometacarpiană);• triaxiale - care permit mişcări în toate planurile spaţiului şi includ articulaţii sferoidale, cotilice numite şi enartoze (umăr, şold).

Posibilităţile de apreciere ale unghiurilor maxime de mişcare sunt numeroase, dar goniometria rămâne cea mai uzitată.

Goniometrele sunt de diferite modele şi mărimi, adaptate dimen-siunilor segmentelor de studiat.

Se compun dintr-un raportor (0-180°) şi două braţe: unul fix şi celălat mobil. Cele două braţe se întâlnesc într-un punct, care reprezintă axul goniometrului.

Condiţii de aplicare ale goniometrului:• raportorul se plasază în planul mişcării;• axul goniometrului se aşează în axul biomecanic al mişcării, mai precis pe proiecţia lui cutanată, definită cu precizie clinică relativă, respectiv prin repere vizibile sau palpabile;

• braţele se aşează paralel cu axele longitudinale ale segmentelor care formează unghiul articular ce urmează a fi măsurat, astfel: braţul fix pe segmentul fix, iar braţul mobil pe segmentul mobil care execută mişcarea, deci practic se aliniază pe segmentele situate de o parte şi de alta a articulaţiei;• nu se va presa pe segmente, ci va fi aplicat uşor, pentru a nu limita mişcarea;• articulaţia de testat, va fi poziţionată în zero (0) anatomic (poziţie neutră) sau într-o poziţie preferenţială;• poziţia subiectului va fi comodă şi relaxantă, subiectul dez-brăcat la nivelul segmentului de examinat pentru a permite o evaluare corectă a amplitudinii de mişcare în articulaţia testată;• poziţia kinetoterapeutului va fi de asemenea comodă şi rela-xantă, pentru a asigura o maximă tehnicitate;• testările se vor realiza prin mobilizări active sau pasive.

Valorile obţinute, în urma măsurătorilor, se exprimă în grade de la 0 la 180, deoarece orice mişcare se încadrează între aceste limite.

Înregistrările se notează în diverse sisteme de tabele, grupând valorile mişcărilor opuse pe acelaşi ax (flexia şi extensia, abducţia şi adducţia, rotaţia internă şi rotaţia externă), alături de valorile standard.

În cazul articulaţiilor membrelor interpretarea se face în comparaţie cu unghiul aceleiaşi mişcări, efectuată cu segmentul opus şi/sau cu valorile standard ale amplitudinii maxime de mişcare.

Unele articulaţii se pretează mai greu (coloana vertebrală) sau nu se pretează (sterno-costo-claviculare şi intercostale) evaluărilor cifrice precise a amplitudinilor de mişcare.

Amplitudinile articulare pot fi afectate în caz de redoare sau ankiloză.

Redoarea - defineşte un deficit de amplitudine, indiferent de me-canismul său. De exemplu, redoarea în extensie evidenţiază un deficit de flexie, redoarea în abducţie reprezintă un deficit de adducţie etc.

Ankiloză - este definită prin absenţa totală, a oricărei mişcări la nivelul unei articulaţii, ceea ce nu corespunde realităţii din punct de vedere mecanic decât în fuziunea osoasă.

Constatarea unei anomalii de amplitudine articulară, impune depistarea cauzei, reprezentată de anomalii prin exces (hiperlaxitate capsulo-ligamentară sau hipotonie musculară) sau prin deficit (redoare articulară sau hipertonie musculară).

Ideal este ca mişcările să se execute în amplitudinea lor maximă.În activitatea cotidiană însă, rareori solicitarea articulară se realizează

la aceşti parametri. De aceea, este necesară definirea unor noţiuni ca: poziţie de funcţiune (utilitate), sector util şi coeficient global funcţional de mobilitate.

Poziţia de funcţiune (utilitate) reprezintă poziţia de maximă uti-litate a articulaţiilor, care asigură independenţă funcţională individului. Imobilizările prelungite se efectuează în poziţia de funcţiune, tocmai pentru a o conserva, în eventualitatea instalării ankilozelor secundare.

Dacă pierderea a 15-20° amplitudine spre sfârşitul cursei de mişcare nu are importanţă foarte mare, pierderile cu aceeaşi valoare, de o parte şi de alta a poziţiei de funcţiune, pot transforma individul într-un disabilitat motor, cu imposibilitate de autoîngrijire, autoservire sau deplasare. Valoarea totală a acestor amplitudini, mici în aparenţă (30-40°), care încadrează poziţia de funcţiune, constituie sectorul util de mobilitate.

Coeficientul global funcţional de mobilitate, stabilit de Ch. Rocher este utilizat în mod curent în evaluarea amplitudinii arti-culare. Calcularea lui presupune:

-descompunerea fiecărei mişcări, posibile în articulaţia respectivă în mai multe sectoare;

-efectuarea produsului între primul sector de mobilitate, pentru mişcarea respectivă, şi coeficientul standard pentru acel sector (se exprimă în procente);

-efectuarea diferenţei între valoarea maximă şi cea minimă a sectorului următor de mobilitate;

-calcularea produsului dintre valoarea obţinută şi coeficientul standard pentru acest sector de mobilitate;

-repetarea operaţiunilor şi pentru următoarele sectoare de mobi-litate, atunci când mişcarea este descompusă în trei sau patru sectoare;

-calcularea sumelor produselor tuturor sectoarelor de mobilitate pentru mişcarea respectivă, sumă care reprezintă coeficientul funcţional elementar,

-repetarea operaţiunilor amintite, pentru fiecare mişcare posibilă în articulaţia respectivă, finalizată cu obţinerea tuturor coeficienţilor funcţionali elementari;

-calcularea sumei tuturor coeficienţilor funcţionali elementari, sumă care reprezintă coeficientul global funcţional şi are, pentru articulaţiile cu mobilitate normală, valoarea 100%.

Întrebări:1.Ce este bilanţul articular?2.Care sunt condiţiile de aplicare a goniometrului?3.Ce este poziţia de funcţiune?4.Cum se calculează coeficientul global funcţional de

mobilitate?

4.Evaluarea amplitudinii de mişcare(2)

Bilanţul articular al coloanei vertebraleTestul separării degetelor se execută astfel: se plasează policele

şi indexul sau policele şi rnediusul pe două apofize spinoase vecine.Se măsoară distanţa dintre aceste repere, înainte şi după flexia trunchiului.

În mod normal, depărtarea este de 3-4cm.Testul lui Schober se efectuează astfel:

-se determină apofiza spinoasă a vertebrei sacrale S1 (reper 1);-se măsoară proximal l0 cm (reper 2).Se execută apoi flexia trunchiului, prin care în mod normal distanţa dintre cele două repere creşte cu 5cm. Se va nota Schober = 10 / 15cm.

Distanţa degete - sol se apreciază prin măsurarea distanţei dintre sol şi vârful mediusului, după executarea flexiei coloanei.

Pentru coloana cervico-dorsală se măsoară distanţa menton-stern înainte şi după executarea mişcărilor de flexie-extensie.

Mişcări în plan frontal şi ax sagital -reprezentate de înclinările laterale• pentru coloana cervico-dorsală se măsoară distanţa lobul urechii - acromion;• pentru coloana dorso-lombară se mă soară distanţa dactilion - capul fibulei.

Mişcări în plan transversal (orizontal) şi ax vertical - reprezentate de rotaţii• pentru coloana cervico-dorsală se măsoară distanţa menton-acromion;• pentru coloana dorso-lombară (în cazul unui subiect aşezat călare

pe un scaun) se măsoară gradul deplasării planului frontal al umerilor în raport cu planul bazinului.

Bilanţul articular al toracelui

Morfologia toracelui condiţionează pe cele ale trunchiului şi centurii scapulare.

Dimensiunile şi mobilitatea lui influenţează atât mobilitatea membrului superior cât şi dinamica ventilatorie.

Bilanţul toracelui se aplică mai ales în malformaţii: torace în carenă sau în pâlnie, precum şi în deformaţiile secundare deviaţiilor vertebrale în plan sagital (mai ales cifoze), frontal sau tridimensionale, respectiv scolioze cu gibozităţi costale.

Bilanţul articular al toracelui se apreciază în mod indirect, prin măsurarea perimetrului toracelui, completată dacă este cazul, de măsurători spirografice şi studiu radiologie al dinamicii costale.

Bilanţul articular al membrului inferior

Articulaţia coxofemurală este o enartroză cu trei grade de libertate. Pentru măsurarea amplitudinii articulare în cele trei planuri, se aleg: poziţia zero (0) sau poziţii preferenţiale.

Reamintim că goniometrul se plasează în planul mişcării.

Mişcări în plan sagital şi ax frontal - reprezentate de flexie şi extensie, axul mişcării trece prin vârful trohanterului

Aceste măsurători sunt însoţite, şi eventual compensate, prin participarea coloanei lombare, care trebuie menţinută în lordoză fiziologică.

Flexia şi extensia se măsoară cu genunchiul extins sau flectat. În caz de retractură a muşchilor ischiogambieri sau a dreptului anterior, poziţia în flexie sau extensie a genunchiului influenţează rezultatele măsurătorilor.

Mişcări în plan frontal şi ax sagital -reprezentate de abducţie şi adducţie; axul trece prin centrul capului femural.

Pentru a putea fi corect măsurate, se va poziţiona în primul rând bazinul: linia care uneşte cele două spine iliace antero-superioare trebuie să fie perpendiculară pe linia mediană a feţei anterioare a coapsei de testat şi să se menţină astfel în timpul examinării.

-braţul fix - situat orizontal, paralel cu linia care uneşte spinele iliace antero-superioare; -braţul mobil - pe linia mediană a feţei anterioare a coapsei.

Mişcări în plan transversal şi ax vertical reprezentate de rotaţie internă – externă. Poziţia zero (0): aşezat sau decubit dorsal cu genunchii la marginea mesei de testat, deci flectaţi la 90° sau decubit dorsal cu coapsa la verticală şi genunchiul flectat, astfel încât gamba să realizeze cu coapsa un unghi de 90°. Important este ca spina iliacă antero-superioară, linia mediană a rotulei şi feţei dorsale a gleznei, precum şi spaţiul dintre degetele II-III să fie aliniate.

Mişcarea este limitată de fasciculul iliopretrohanterian al liga-mentului iliofemural, de ligamentele rotund şi pubofemural.

Articulaţia genunchiului este o trohleartroză cu un singur grad de libertate pentru:

Mişcări în plan sagital şi ax frontal - reprezentate de flexie şi extensie, axul trece prin condilii femurali.

Articulaţiile degetelor. In practică, numai mişcările în articulaţia metatarso-falangiană a halucelui pot fi exprimate cifric pentru flexie-extensie. Celelalte articulaţii ale degetelor, fără a fi neglijate, sunt evaluate cu precizie mică.

Bilanţul articular al membrului superior

Bilanţul articular al membrului superior trebuie totdeauna completat cu bilanţul funcţional, care sugerează importanţa mâinii în actul prehensiunii.

Umărul. Are cea mai imperfectă coaptare articulară, datorată celor cinci articulaţii care îl compun.

Articulaţiile sterno-claviculară, acromio-claviculară şi scapulo-toracică formează centura scapulară prin care umărul dobândeşte particularitate biomecanica, executând în raport cu toracele mişcări specifice: proiecţie anterioară - posterioară şi ridicare - coborâre, a căror valoare se apreciază în centimetri.

Mişcările de proiecţie anterioară (antepulsie) şi posterioară(retropulsie) realizează deplasări de 10-12 cm. Axul este vertical şi trece prin extremitatea sternală a claviculei.

Mişcările de ridicare şi coborâre sumează 12-13 cm, 3 cm pentru coborâre şi 9-10 cm pentru ridicare. Se produc în jurul unui ax transversal şi sagital, care trece prin extremitatea sternală a claviculei.

Întrebări:1.Cum se realizează bilanţul articular al coloanei vertebrale?2. Cum se realizează bilanţul articular al toracelui?3. Cum se realizează bilanţul articular al mebrului inferior?4. Cum se realizează bilanţul articular al membrului superior?

5. Evaluarea forţei musculareEvaluarea musculară este complexă, în final ea trebuind să ne dea

răspunsul asupra valorii forţei musculare, a rezistenţei musculare, a tonusului muscular, asupra inervării musculare, a controlului motor şi desigur a integrităţii anatomice a musculaturii.

Testarea musculară are un mare rol chiar în precizarea diagnosticului de boală. Tot pe testarea exactă a muşchilor paralizaţi apreciem nivelul lezional medular la un traumatizat vertebromedular.

În toate bolile neurologice testarea musculară alături de cea sensitivă devine definitorie pentru diagnostic.

Alături de precizarea diagnosticului de boală, evaluarea musculară ne dă o suită de lămuriri obligatorii pentru programul recuperator:

a) să apreciem valoarea musculară disponibilă pe care ne putem bazaîn programul terapeutic;

b) să înţelegem cât de mult slăbiciunea muşchilor afectează activităţilezilnice (ADL);

c) să putem preveni sau corecta dezechilibrele musculare care au generat diformităţi sau dezaxări;

d) să apreciem necesităţile pentru aparate şi dispozitive de asistare camăsură compensatorie (de la purtare de baston, orteze până la stimulatoareneuromusculare);

e) să putem selecta activităţile posibile ale individului în funcţie decapacităţile musculare ale sale (ale restantului muscular);

f) să ştim exact ce muşchi trebuie reeducaţi şi cât de importantă trebuie să fie această evaluare.

g) să apreciem posibilităţile vocaţionale. Evaluarea musculară se face întotdeauna după bilanţul articular.

Evaluarea musculară subiectivă

Primul contact cu deficitul muscular îl luăm prin anamneză asupra acestui deficit. Bolnavul ne va prezenta acuzele caracteristice.

Întrebările medicului sau kinetoterapeutului trebuie să completeze şi să lămurească toate aspectele observaţiilor şi afirmaţiilor pacientului.

Evaluarea obiectivă

Se referă la examenul clinico-funcţional făcut pacientului.a) Inspecţia ne arată relieful muscular comparat cu cel opus sau

curelieful normal al acelei zone. Astfel apreciem de la început hipotrofia sauhipertrofia musculară.

Inspecţia maselor musculare a teritoriilor interesate trebuie să aibă ca termen de orientare starea nu numai a musculaturii simetrice, ci şi a musculaturii întregului corp, pentru a nu interpreta ca patologică musculatura subţire, fără relief, a persoanelor slabe sau longiline.

b) Palparea masselor musculare (în poziţii de relaxare) ne precizeazăhipotoniile sau hipertrofiile (contracturile) musculare. Şi mişcarea pasivă asegmentelor ne dă informaţii asupra acestor aspecte putând chiar să deosebim o spasticitate piramidală (semnul lamei de briceag) faţă de o rigiditateextrapiramidală (semnul roţii dinţate).

Testarea forţei musculare

Testăm forţa maximă relativă, adică forţa dintr-un anumit moment.

Există mai multe tehnici de testare a forţei musculare.a) Testingul muscular manual sau bilanţul muscular manual

(metoda Fundaţiei Naţionale pentru Paralizie Infantilă, 1946, prelucrat şi generalizat de L. Daniels şi C. Warthingham) este cel mai folosit.

Testul muscular manual cere o bună cunoaştere a sistemului muscular de către testator. Testul apreciază forţa nu a unui muşchi, ci a grupului muscular care execută o anume mişcare (este una din părţile negative ale testului).

Pentru fiecare grup muscular, testarea cere poziţionări deosebite pentru anularea gravitaţiei (forţă 0-1-2) sau, din contră, pentru implicarea gravitaţiei (forţă 3-4-5) cu sau fără rezistenţe suplimentare.

Execuţia bilanţului muscular are câteva precauţii deosebite şi contraindicaţii cum ar fi:

- dislocările articulare- fracturile recente- stări postoperatorii (locale)- miozitele osifiante- procese infecţioase şi inflamatorii locale- durerile intense- operaţiile pe abdomen (pentru musculatura abdominală)- boli cardiovasculare severe- stări de oboseală locală sau generală.Forţa poate fi testată şi cu ajutorul unor aparate speciale numite

„dinamometre". Au fost create o serie de dinamometre adaptate unui singur sau mai multor tipuri de mişcări. Dinamometrele înregistrează valoarea de vârf a forţei grupului muscular respectiv.

Valoarea reală a forţei unui muşchi de fapt nu o obţinem cu nici unul din testele de mai sus. Evaluările acestea au însă o mare valoare orientativă şi în funcţie de acurateţea testării ne putem apropia mult de valorile relative reale.

Întrebări:1.De ce este importantă evaluarea musculară?2.Ce înseamnă evaluarea obiectivă?3.Cum se face testarea forţei musculare?

6.Evaluarea prehensiuniiPrehensiunea este un gest precis, adaptat, conştientizat sau reflex,

care pe baza informaţiilor instantanee extero şi proprioceptive se automatizează prin repetare şi determină coordonarea optimă a mâinii pentru prindere sau apucare

După Littler mâna este divizată in trei elemente de mişcare:- raza 1, policele, metacarpianul I şi articulaţiile dintre ele;

metacarpianul I nu se articulează cu cel de-al doilea şi astfel policele poate fi opus degetelor II-V; şi muşchii policelui.

- Raza 2, indexul, prin cei 7 muşchi proprii poate fi mobilzat independent fată de celelalte trei degete;

- Raza 3 – formată din degetele III-V şi metacarpienele corespunzătoare.

Razele 1 şi 2 formează o unitate funcţiuonală pentru activităţi de prehensiune fine, precise, la care participă în mică măsură şi degetul III.

Legătura funcţională dintre razele 1-3 asigură prehensiunea de forţă. Ea este evidenţiată de redoarea în extensie a inelarului , care face imposibilă „strângerea în pumn a celorlate degete”.

Aceste trei raze de mişcare sunt grupate în jurul unei unităţi centrale stabile, reprezentată de rândul distal al carpienelor, metacarpienelor II şi III şi musculatura aferentă: muşchiul flexor radial al carpului şi muşchii extensori radial ai carpului (lung şi scurt).

Tipuri de prehensiune1.Prehensiunea terminală se realizează între extremitatea pulpei

policelui, aproape de unghie şi extremitatea pulpei fiecărui deget, în particular a indexului.

Este o prehensiune bidigitală fină, discriminatorie prin care sunt sesizate obiectele fine. Testul de eficacitate constă în apucarea unui ac sau a unui băţ de chibrit aşezat pe masă. Această mişcare necesită integritatea flexorului lung al policelui şi al flexorului profund al degetului opus acestuia.

2.Prehensiunea subterminală se realizează între pulpa policelui şi pulpa altui deget când este bidigitală sau pulpele a două degete, când este tridigitală.

Acest mod de prehensiune este mai des folosit în activităţile cotidiene şi permite sesizarea unor obiecte mai groase care pot fi apucate cu două sau trei degete, de obicei police, index şi medius.

Testul de eficacitate pentru priza bidigitală index-police constă în încercarea de a smulge o foaie de hârtie ţinută între aceste două degete.

3.Prehensiunea subtermino-laterală se realizează între pulpa policelui şi faţa laterală a unui deget, mai frecvent indexul, ca şi cum am număra banii, am prinde o farfurie sau am răsucii o cheie, motiv pentru care se mai numeşte „ pensa de cheie”.

Acestă prehensiune bidigitală realizează o priză mai puternică decât precedenta , deoarece degetul opus policelui, în special indexul se sprijină pe celelalte degete şi astfel adductorii policelui pot dezvolta o forţă maximă.

Se mai poate realiza şi tridigital între pulpa policelui, indexului şi faţa laterală a mediusului; acestă priză este utilizată la scris , motiv pentru care se mai numeşte „pensa de scris”.

4.Prehensiunea polici digitopalmară este o prehensiune de forţă realizată între palmă şi ultimele patru degete şi police; se aplică în jurul unor obiecte grele si voluminoase.

Când volumul obiectului este prea mare, policele nu poate realiza priza cu celelate degete, iar forţa scade.

5.Prehensiunea prin opoziţie digitopalmară opune palmei ultimele patru degete şi permite sesizarea unor obiecte mai mici decât precedenta: mânuirea unui levier, apucarea volanului, agăţarea de o bară, purtarea unui geamantan.

Este mai rar folosită, deoarce priza se menţine greu.6.Prehensiunea latero-laterală se realizează interdigital între feţele

alăturate a două degete, mai ales index şi medius. Ex: menţinerea ţigării între degete. Este secundară, dar devine preţioasă în absenţa policelui.

Întrebări:1.Care sunt elementele de mişcare al mâinii?2.Care sunt tipurile de prehensiune?

7. Evaluarea mersului

Se poate spune că evaluarea mersului este o apreciere global-analitică căci poate furniza date importante atât analitice pe segmente limitate cât şi globale asupra unui complex funcţional neuro-mio-artrokinetic static şi dinamic ca şi aspecte extrem de importante ale echilibrului.

Evaluarea mersului se face în principal prin observaţia testatorului care consideră tipul de mers al pacientului.

Subiectului i se solicită să execute variate modalităţi de mers:- mers normal- mers rapid- mers în lateral- mers în tandem- mers peste mici obstacole- urcat-coborât scări.Se urmăresc o serie de aspecte precum:• echilibru • simetria• poziţia piciorului• comportarea lanţului kinematic al membrului inferior• parametrii măsurabili ai mersului• mişcările bazinului• mişcările trunchiului• mişcările membrelor superioare.

Mersul are trei momente funcţionale de bază:1. Sprijin pe ambele picioare;2. Sprijin pe un picior;3. Balansul sau avansarea unui picior.Cum primele 2 momente înseamnă perioadă de sprijin pe sol

se consideră că ciclul de mers este format din două perioade distincte:

• sprijinul;• balansul (oscilarea, pendularea).Analiza kinematică a mersului arată că există 6 mişcări

determinante ale mersului: rotaţia pelvisului, înclinarea pelvisului, flexia genunchiului, mişcarea piciorului şi genunchiului, deplasarea laterală a pelvisului.

Faza I: atacul cu talonul

• Capul şi trunchiul, verticale; braţul opus este proiectat înainte;• Bazinul face o uşoară rotaţie anterioară;• Genunchiul membrului de atac este extins;• Piciorul respectiv este în unghi drept cu gamba.

Perturbări ale fazei I:- Capul şi trunchiul se apleacă înainte.

Se controlează: extensorii genunchiului.- Trunchiul alunecă spre dreapta şi şoldul se rotează extern - pasul

se scurtează.Se controlează: rotatorii interni ai şoldului, extensorii genunchiului şi eversorii piciorului.

- Bazinul se rotează posterior.Se controlează: extensorii şoldului şi flexorii coapsei (evaluarea mărimii pasului).

- Şoldul în abducţie.Se controlează: adductorii.

- Genunchiul în extensie blocată sau în hiperextensie.Se controlează: extensorii şi flexorii genunchiului.

- Piciorul este pe plat, pe sol (căderea antepiciorului).Se controlează: flexorii dorsali ai piciorului.

Faza a II-a: poziţia medie.Capul şi trunchiul verticale;.Braţele apropiate de axa corpului;Bazinul foarte uşor rotat anterior şi uşor înclinat spre stânga;Coapsa dreaptă moderat rotată extern;Genunchiul drept extins, iar cel stâng uşor flectat.

Perturbări ale fazei a II-a:- Capul şi trunchiul se apleacă înainte, cu o rotaţie anterioară

crescută a bazinului.Se controlează: extensorii genunchiului.

- Capul şi trunchiul se apleacă îndărăt, cu o rotaţie posterioară abazinului.Se controlează: extensorii şoldului.

- Capul şi trunchiul se apleacă spre dreapta, bazinul se ridică pepartea stângă, în timp ce braţul drept se îndepărtează de

corpSe controlează: abductorii coapsei drepte.

- Bazinul este în rotaţie anterioară exagerată.Se controlează: abdominalii şi extensorii coapsei; de verificat amplitudinea extensiei coapsei.

- Bazinul este înclinat spre partea stângă („mersul tip Trendelenburg").Se controlează: abductorii coapsei drepte.

- Şoldul în rotaţie externă exagerată.Se controlează: abductorii şi rotatorii interni ai coapsei, extensorii genunchiului şi eversorii gleznei.

- Genunchiul în extensie sau în hiperextensie.Se controlează: flexorii şi extensorii genunchiului, flexorii dorsali ai gleznei (evaluarea amplitudinii flexiei dorsale a gleznei).

- Genunchiul are o flexie exagerată.Se controlează: flexorii plantari ai

gleznei.

Faza a IlI-a: desprinderea de sol a piciorului.• Capul şi trunchiul verticale;• Braţul drept înaintea axului corpului, cu cotul uşor flectat, braţul

stâng uşor îndărătul axului corpului, cu cotul extins;• Bazinul în rotaţie anterioară;• Coapsa dreaptă în uşoară rotaţie externă;• Genunchiul drept uşor flectat;• Glezna dreaptă în flexie plantară;• Piciorul se sprijină pe partea anterioară;• Degetele în extensie.

Perturbări ale fazei a IlI-a:

- Braţele sunt la distanţe diferite de axa corpului; coatele sunt flectate.Se controlează: flexorii plantari şi extensorii coapsei şi genun-chiului.

- Bazinul cu rotaţie anterioară exagerată.

Se controlează: abdominalii şi extensorii coapsei; de verificat amplitudinea extensiei coapsei.

- Şoldul în rotaţie externă exagerată.Se controlează: flexorii plantari şi extensorii coapsei şi genun-chiului.

- Genunchiul este parţial flectat şi/sau flexia plantară este limitată,glezna putând fi în dorsiflexie.Se controlează: flexorii plantari.

Faza a IV-a: balansarea.• Capul şi trunchiul, verticale;• Braţele în apropierea axei corpului;• Bazinul cu foarte uşoară rotaţie anterioară;• Şoldul în uşoară rotaţie internă;• Coapsa şi genunchiul drept flectate;• Membrul de sprijin este aliniat vertical la bazin;• Piciorul în unghi drept pe gambă şi uşor eversat.

Perturbări ale fazei a IV-a:- Trunchiul alunecă spre stânga, în timp ce bazinul se ridică pe

dreapta.Se controlează: flexorii coapsei şi genunchiului, flexorii dorsali ai gleznei.

- Bazinul rotat posterior.Se controlează: extensorii şi flexorii coapsei, de verificat ampli-tudinea flexiei.

- Coapsa în abducţie.Se controlează: flexorii coapsei şi genunchiului, ca şi flexorii dorsali ai piciorului; de verificat amplitudinea adducţiei şi flexiei coapsei, ca şi flexia genunchiului.

- Şoldul în rotaţie externă.Se controlează: rotatorii interni ai coapsei şi eversorii piciorului.

- Flexia coapsei şi a gambei este exagerată, iar antepiciorul cade(stepaj).

Se controlează: flexorii dorsali ai piciorului.- Degetele se târăsc pe sol.

Se controlează: flexorii coapsei, gambei şi cei dorsali ai piciorului.

Întrebări:1.De ce este importantă evaluarea mersului?2.Care sunt perturbările fazei I?3. Care sunt perturbările fazei II?4. Care sunt perturbările fazei III?5. Care sunt perturbările fazei IV?

8.Evaluarea ADL-urilor

ADL-urile, activităţile umane zilnice, sunt acele acţiuni obişnuite ale fiecăruia dintre noi pe care le facem pentru propria îngrijire şi viaţă. ADL-urile nu au scopuri de performanţă în nici un domeniu. Posibilitatea sau nu de a realiza aceste ADL-uri împarte indivizii în „independenţi" şi „dependenţi". Incapacitatea de a realiza aceste ADL-uri poate să fie temporară, nedeterminată de mari invalidităţi.

ADL-urile în evaluare au fost introduse de terapia ocupaţională, dar în ultima perioadă au fost preluate şi de kinetoterapeuţi.

ADL-urile fac parte din testarea complexă a capacităţilor unui individ alături de evaluările activităţilor de muncă şi profesionale ca şi a activităţilor posibile de agrement.

ADL-urile sunt importante şi obligator de evaluat căci:- ne precizează nivelul funcţional al unui individ ca o

linie de bazăde la care se pot urmări şi măsura progresele sau regresele;

- contribuie la precizarea atât a diagnosticului cât şi a prognosticuluiexprimând nivelul de incapacitate;

- permite alcătuirea completă a unui program recuperator;- permite încadrarea în ghiduri de invalidităţi şi

incapacităţi în bazacărora se fac încadrările în conformitate cu legislaţia;

- permit terapistului de a distinge între „optimumul" pacientului (nivelulla care totul este foarte favorabil) şi „potenţialul maxim" (nivelul cel maiînalt care se poate sau s-ar putea atinge prin recuperare);

- permit o apreciere corectă a dificultăţilor reale pentru viaţa pacientului diferenţiind între diverse ADL-uri.

Evaluarea ADL trebuie precedată de o evaluare rapidă analitică: amplitudine de mişcare, forţă, coordonare, echilibru.

Testarea propriu-zisă a ADL-urilor durează un timp mai îndelungat, uneori chiar 2-3 zile. în general, se face pe etape, urmărindu-se în ordine:

- testarea abilităţilor personale;- testarea abilităţilor pentru timp liber (agrement);- testarea posibilităţilor de comunicare;- testarea pentru activităţi lucrative personale;- testarea posibilităţilor de transport;- testarea activităţilor în favoarea altora (îngrijire casă, copii etc);- testarea abilităţilor educaţionale, a capacităţii de

gândire, corectitudinea de percepere etc.Ca metode de evaluare se folosesc:a) întrebările puse familiei, anturajului;b) Observaţia proprie a testatorului a activităţilor pacientului.

Este metodacea mai bună dar greu sau imposibil de realizat pentru o serie de activităţi.

Se vede deci că testarea este mai mult informală.Rezultatele sunt scalate, dându-se un punctaj pentru fiecare activitate.Aprecierea pe grade de independenţă şi de dependenţă este următoarea:A. grade de independenţă

4. performanţă normală 3. performanţă adecvată dar dependentă de aparate,

instalaţii - amenajări specialeB. grade dedependenţă

2. necesită supraveghere pentru îndeplinireaactivităţilor

1.necesită asistare

0.activitate imposibilăDe asemenea, este utilizată şi următoarea scală de apreciere:1. Independent.1. Supravegheat (poate performa singur activităţile, dar

necesită o persoană de protecţie).2. Asistenţa minimă (necesită supraveghere şi o asistenţă de cca 20%).3. Asistenţa moderată (necesită supraveghere, dar necesită asistare 20-50%).4. Asistenţa maximală (necesită supraveghere, cu asistenţă de 50-80%).6. Dependent (poate performa câteva activităţi dar

oboseşte uşor,activează încet, are nevoie de echipamente şi amenajări, dar în marea majoritate a activităţilor are nevoie de peste 80% asistare).

Activităţile vieţii zilnice au fost împărţite în ultimul timp în 2 categorii:I. ADL-urile propriu-zise care sunt activităţile de bază

personale (auto-îngrijire, mobilitate, comunicare etc).

II. ADL-uri instrumentate (I-ADL) care reprezintă activităţi mai elaborate care utilizează aparatură, se referă la îngrijirea sănătăţii, la activităţi comunitare sau sociale etc.

I-ADL-urile sunt grupate pe direcţii de activităţi.1. Gospodărie2. Manipularea aparatelor gospodăreşti3. îngrijirea sănătăţii4. Activităţi de protecţie5. Activităţi ale vieţii comunitare

Evaluarea ADL-urilor nu este completă dacă se limitează doar la aprecierea capacităţii de acţiune a pacienţilor. Este obligatorie şi o evaluare a mediului în care trăiesc aceştia deoarece mediul ambiental poate fi un obstacol suplimentar sau, din contră, un ajutor important în executarea activităţilor zilnice.

Întrebări:1.Ce sunt ADL-urile?2.Care este importanţa ADL-urilor?3.Care sunt categorisite ADL-urile?

9. Explorarea motilităţii şi a tonusului muscular

I.Examenul obiectiv al motilităţii vizează motilitatea pasivă, activă, automată, reflexă, involuntară şi sincinetică.

1.Motilitatea pasivă se efectuează de către examinator care imprimă o serie de mişcări diferitelor segmente ale aparatului locomotor. Tulburările motilităţii se manifestă prin:

- limitarea – dureroasă sau nu a mişcărilor ce poate merge până la lipsa oricărei motilităţi, ca în anchilozele osoase;

- prin pareze sau plegii mai mult sau mai puţin extinse.Prin mobilizare pasivă se explorează şi tonusul musular.2.Motilitatea activă, voluntară se examinează invitând pacientul să

efectueze mişcările fiziologice, începând cu cele ale degetelor, urmărite simetric şi rizomelic; se examinează deasemenea şi mişcările coloanei vertebrale.

Pentru depistarea unor tulburări discrete de motilitate activă se folosesc „probele de pareză”.

Pentru membrele inferioare: Proba Grasset. Bolnavul în decubit dorsal este solicitat să menţină

coapsele flectate pe bazin la 50o-60o; de partea deficitului motor membrul inferior cade uşor spre planul patului.

Proba Mingazzini. Bolnavul în decubit dorsal cu membrele inferioare depărtate cu 5-10 cm este invitat să-şi flecteze la 90o coapsele pe bazin şi gambele pe coapse; de partea paretică (deficit piramidal) gamba cade uşor spre planul patului.

Proba Vasilescu. În decubit dorsal, bolnavul flectează rapid membrele inferioare de partea cu defict piramidal, membrul rămâne în urmă.

Proba Brarré. In decubit ventral, bolnavul flectează gambele pe coapse în unghi de 50o – 60o ; în cazul unui deficit unilateral, gamba respectivă cade treptat spre planul patului. În condiţii fiziologice,

meţinerea gambelor în această poziţie este posibilă aproximativ 10 minute.

Pentru membrele superioare.Bolnavul , indiferent în care postură, este invitat să întindă braţele

cu palmele în sus. De partea paretică, membrul superior nu poate fi menţinut şi va cădea treptat, iar antebraţul ia atitudine de pronaţie.Gradul tulburării motilităţii active va fi notat: uşor dimminuată, diminuată, foarte diminuată, limitată, schiţată.

3.Motilitatea automată se apreciază prin urmărirea clipitului, masticaţiei, râsului, plânsului, vorbirii, mersului în pas de voie sau în fugă, urcatul sau coborâtul scărilor, balansarea braţelor în mers.

4. Motilitatea involuntară se explorează prin urmărirea eventualelor mişcări involuntare prezente mai ales în leziuni extrapiramidale: convulsiile tonice sau clonice, tremurături, fasciculaţii, mişcări coreice sau atetozice, mioclonii, ticuri, crampe funcţionale, hemibalism.

5. Motilitatea sincinetică ( mişcări asociat patologice) constă din mişcări sincinetice de partea hemiplegică sau hemiparetică ce apar când se face o flexie de partea sănătoasă, căreia i se opune o rezistenţă.

II. Tulburări de motilitate.1.Disociaţia funcţiilor motorii se manifestă ca tulburări ale mişcărilor

refelxe, automate sau voluntare ale extremităţilor. 2. Parezele şi paraliziile se realizează ca urmare leziunilor

fasciculului piramidal şi a neuronului motor periferic. Parezele reprezintă scăderi ale motilităţi active privind atât ritmul

cât şi amplitudinea şi forţa musculară. Paraliziile reprezintă pierderea motilităţii active şi sunt produde de:

-leziuni ale neuronului motor central:●hemiplegia corticală , însoţită de convulsii şi tulburări de vorbire;●hemiplegia capsulară, asociată cu tulburări de sensibilitate;

●în leziuni de trunchi cerebral, se poate asocia cu paralizia unor nervi cranieni;●hemiplegia medulară;●paraplegia: cerebrală sau medulară.

-leziuni ale neuronului motor periferic prin afectarea cornului anterior , rădăcinilor motorii, leziuni ale plexurilor, polinevrite şi alte afecţiuni ale nervilor periferici.

Tetraplegiile pot fi determinate de leziuni ale fasciculului piramidal, bilateral, deasupra lui C5 , frecvent prin leziuni medulare sau de trunchi cerebral.

III. Explorarea tonusului muscularÎn mod fiziologic muşchii sunt într-o uşoară şi permanentă satre de

tensiune musculară chiar şi în condiţii de repaus; este o stare de semicontracţie. Se va explora tonusul de repaus, tonusul de atitudine şi în timpul unei contraţii voluntare.

Tonusul de repaus. Se urmăreşte prin palpare consistenţa şi tensiunea muşchiului, extensibilitatea maximă a muşchiului şi rezistenţa la mişcarea pasivă impusă de examinator.

Tonusul de atitudine (posibilitatea tonusului muşchiului de a se adapta la o nouă poziţie). Acest tonus asigură poziţia corpului printr-o serie de refelexe de postură generală sau locală.

În timpul unei contraţii voluntare tonusul creşte.Tulburările de tonus muscular sunt hipertonia şi hipotonia.Hipertonia este: -piramidală= contractură-extrapiramidală=rigiditatea-spinală.Se poate întâlnii şi contarctura antalgică. Hipotonia survine în : -leziuni ale nervilor periferici-leziuni ale fascicolelor medulare ascendente-leziuni ale cerebelului

-în coree şi atetoză se asociază cu mişcări involuntare caracteristice.

În hipertonia extrapiramidală se evidenţiază semnul „roţii dinţate” al lui Negro şi semnul Noica.

Semul „roţii dinţate” se evidenţiază prin executarea unei mişcări pasive cu deosebire al nivelul cotului sau gâtului mâinii, când se observă că cedarea hipertoniei se face sacadat sau întrerupt, dând o senzaţie similară cu cea pe care o dă un lanţ tras pe o roată dinţată.

Semunl Noica evidenţiază hipertonia extrapiramidală latentă: bolnavul este aşezat în decubit dorsal. În timp ce îşi plimbă încet membrul inferior în jos şi în sus, examinatorul execută la mâna de aceeaşi parte, mişcări pasive de flexie şi de extensie ale mâinii bolnavului din articulaţia radiocarpiană. În caz de hipertonie extrapiramidală se evidenţiază o rezistenţă musculară care cedează sacadat sau tinde să blocheze mişcarea.

În cazul leziunilor piramidale avem semnul lamei de briceag.

Întrebări:1.Care este scopul examenului obiectiv al motilităţii?2.Care sunt probele de pareză?3.Care sunt etaple evaluării tonusului muscular?

10. Explorarea sensibilităţiiDin punct de vedere clinic, sensibilitatea se împarte:-sensibilitatea subiectivă şi obiectivă;-sensibilitate superficială şi profundăI.Sensibilitatea subiectivă cuprinde paresteziile şi durerea, care

poate îmbrăca diferite aspecte: nevralgie, cauzalgie, dureri radiculare, dureri polinevritice, cefalee, migrenă, înţepătură, junghi, fulguraţie, arsuri.

În funcţie de localizare, durerea este de mai multe tipuri:În leziunile nervilor periferici durerea se localizează pe traiectul

nervilor respectivi şi se exacerbează la presiunea acestora.Durerea radiculară are distribuţie radiculară, este exacerbată de

factori care cresc tensiunea: tuse, strănut , defecaţie sau de manopere de elongarea trunchiului nervos:

Manopera Lasègue; constă în ridicarea membrului inferior bolnav întins ceea ce provoaă o durere vie pe traiectul rădăcinii ( Lasègue pozitiv);

Manopera Bonné : flectarea gambei pe coapsă şi a coapsei pe bazin cu adducţie concomitentă provoacă durere (Bonne pozitiv).

Lasegue pozitiv se poate cuantifica prin precizarea gradelor la care devine pozitiv: 30, 40, 50,…, grade.

Durerea cordonală are extindere difuză imprecisă însoţită de parestezii.

Durerea talamică apare în jumătatea corpului opusă leziunii cu caracter particular = sindromul talamic: are sediul profund şi distrubuţie difuză, cu caracter de arsură, intesă, parţial influenţată de analgezice; durerea este exagerată de stimulări algogene minimale şi de stimulări nealgogene.

II. Sensibilitatea obiectivăExamenul sensibilităţii obiective trebuie să se efectueze după mai

multe reguli:- explorarea se face într-o camera linştită cu temperatura de confort;

- subiectul va avea ochii închişi pentru a nu vedea aplicarea excitantului;

- înainte de începerea examinării vom face cunoscut subiectului excitantul care va fi aplicat;

- examinarea se face comparativ, pe zone simetrice;- regiunea cu tulburări de sensibilitate se delimitează cu un creion

dermatograf

Explorarea sensibilităţii superficiale.Se examinează pe rând sensibilitatea tactilă, termică şi dureroasă.1.Sensibiliatea tactilăa)sensibilitatea tactilă se examinează cu ajutorul unei bucăti de vată

cu care atingem diferite regiuni ale corpului. Se apreciază intensitatea excitantului şi localizarea lui. Atingerea se face uşor şi cu aceeaşi intensitate.

În condiţii patologice sensibilitatea tactilă poate fi diminuată=hipoestezie sau abolită=anestezie.

b)discriminarea tactilă este posibilitatea de a distinge doi excitanţi tactili aplicaţi simultan pe piele, la o oarecare distanţă. Ea se examinează cu compasul lui Weber care are două braţe (unul cu vârful ascuţit celălalt cu vârful bont) aşezate pe o bară metalică gradată. Distanţa minimă la care cei doi excitati aplicaţi simultan sunt apreciaţi corect este diferită în funcţie de regiune: la nivelul buzelor= 1-3 mm, la nivelul pulpei degetelor =1-2 mm, la spate şi la coapse =6-8 mm.

c)dermolexia constă în capaciatea subiectului de a recunoaşte cu ochii închişi literele, cifrele sau desenele executate de examinator, pe diferite regiuni ale pielii corpului. Tulburările dermolexiei se numesc adermolexie.

2.Sensiblitatea termicăSensibilitatea termică permite aprecierea temperaturii unui obiect

pus în contact cu tegumentele. Pentru explorare se utilizează două eprubete, una cu apă încălzită la 40-50o C şi o alta cu apă rece sub 15oC. Se aplică alternativ cald şi rece pe regiunile de examinat. Excitanţii trebuie

aplicaţi la un oarecare interval de timp, deoarece senzaţia persistă un timp mai îndelungat.

Sensibilitatea termică poate fi modificată în plus=hiperestezie, diminuată=hipoestezie sau abolită=anestezie.

3.Sensibilitatea dureroasăSensibilitatea dureroasă înregistrează excitanţii care produc

durerea. Pentru explorarea ei se foloseşte un ac cu un vârf bine ascuţit pe care îl aplicăm moderat, dar suficient ca să provoace o senzaţie dureroasă si nu tactilă.

Sensibilitatea dureroasă poate fi diminuată= hipoestezie sau abolită=anestezie

Exploarea sensibilităţii profunde1.Simţul mioartrocineticAcest tip de sensibilitate permite subiectului (având ochi închişi) să

recunoască poziţiile imprimate de examinator unui segment de membru, într-o anumită articulaţie

Examinarea se face începând cu articulaţiile mici de la nivelul degetelor. Deplasăm un deget de la un membru, într-un anumit sens şi subiectul trebuie să imite la membrul opus mişcarea făcută de examinator, să spună ce segment am mişcat, la care membru şi în ce direcţie.

2.Sensibilitatea vibratorieSensibilitatea vibratorie se examinează cu ajutorul diapazonuluicu

timbru jos. Se aplică piciorul diapazonului (pus în vibraţie) pe emineţele osoase ale membrelor (maleole, rotulă, creasta tibiei etc). Se apreciază durata cât subiectul percepe vbraţiile şi sensibilitatea cu care percepe aceste vibraţii.

3.Sesnsibiltatea barestezicăSe examinează prin aplicarea unor greutăţi difeite, persoana

apreciind diferenţa de greutate.4.Stereognozia

Steeognozia reprezintă posibilitatea de a recunoaşte, cu ochii închişi, un obiect , pipăindu-l cu degetele. Uneori, subiectul poate denumi forma, mărimea, consistenţa, regulariatea obiectului, dar nu îi poate spune numele.

5.Somatognozia este simţul schemei corporale. Se explorează prin solicitarea persoanei să recunoască , cu ochii închişi , segemntele corpului şi a raportului lor spaţial.

Întrebări:1.Cum se împarte sensibilitatea din punct de vedere clinic?2.Care sunt regulile de examinare a sensibilităţii obiective?3.Cum se face explorarea sensibilităţii profunde?

11.Explorarea reflexelor

1.Refelxele osteotendinoase (miotatice) se explorează cu ajutorul unui ciocan de refelexe. Ca metodă este folosită percuţia tendonului unui muşchi, iar ca răspuns se obţine contracţia muşchiului respectiv. Cu ciocanul de refelxe se percută bilateral , comparativ, simetric tendonul sau locul de inserţie a acestuia pe os.

Reflexul bicipital: prin percuţia tendonului muşchiului biceps brahial la plica cotului; se obţine flexia antebraţului pe braţ.

Refelxul tricipital: prin percuţia tendonului muşchiului triceps brahial se produc extensia antebraţului pe braţ.

Reflexul achilian se obţine prin percuţia tendonului lui Achile, când se produce flexia plantară a piciorului (bolnavul se află în decubit ventral sau în genunchi la marginea patului).

Reflexul rotulian: prin percuţia tendonului rotulian se obţine extensia gambei pe coapsă.

Reflexul medioplantar: prin percuţia plantei în 1/3 mijlocie se obţine flexia plantară a piciorului.

2.Reflexele cutanate. Se explorează prin excitarea cu un ac a tegumentelor din diverse regiuni.

Reflexele cutanate abdominale se obţin prin excitarea cu un ac a tegumentelor abdominale. Subiectul stă în decubit dorsal cu membrele inferioare în semiflexie. Se obţine contracţia muşchilor drepţi abdominali la trecerea acului paralel cu arcul costal , în dreptul ombilicului şi paralel cu plica inghinală.

Reflexul cremasterian: excitarea tegumentelor feţei interne a coapsei determină contracţia muşchiului cremaster şi ridicarea testicolului de partea respectivă.

Refelexul cutanat plantar: excitarea tegumentelor de pe marginea externă a plantei, de la călcâi spre degete, produce flexia plantară a degetelor.

3.Reflexele patologiceRefelxul lui Babinski este fiziologic până la vârsta de 2 ani; patologic

apare în leziuni ale căii piramidale. Se declanşează prin excitarea cu un ac a marginii externe a feţei plantare a piciorului. Constă în extensia halucelui însoţită, uneori, de răsfirarea degetelor în formă de evantai. Se poate pune în evidenţă şi prin alte tehnici: presiunea tegumentelor de sus în jos pe creasta tibială (semnul Oppenheim) , ciupirea tendonului lui Achile (semnul Schaffer) presiunea musculaturii gambiere anterioare (semnul lui Gordon).

Reflexul lui Rossalino constă în flexia plantară a degetelor produsă prin percuţia pulpei degetor membrelor inferioare; este pozitiv în leziunile căii piramidale.

Reflexul lui Mendel-Bechterew se produce prin percuţia cu ciocanul pe faţa dorsală a piciorului, în dreptul cuboidului; răspunsul este o flexie plantară a degetelor; este pozitiv în leziunile căii piramidale.

Clonusul este rezultatul exagerării reflexului de întindere şi constă în declanşarea de secuse clonoide la întinderea bruscă a tendonului lui Achile sau a muşchiului cvadriceps. Apare în leziuni piramidale accentuate.

Refelxul Marinescu-Radovici (palmo-mentonier) se produce prin excitarea tegumentelor eminenţei tenare şi constă în contracţia mentonului de aceeaşi parte; apare în leziuni de trunchi cerebral şi piramidale bilaterale.

Întrebări:1.Care sunt reflexele osteotendinoase?2.Care sunt reflexele patologice?

12. Evaluarea echilibrului

Există multe teste pentru aprecierea tulburărilor de echilibru explicabile de altfel datorită proceselor complexe care concură la menţinerea stabilităţii. În general, testul se repetă de 3 ori luându-se cea mai bună performanţă.

Ortostatism static

a) Testul Romberg clasic, cu închiderea ochilor 20-30 sec, picioarele lipite. Se apreciază gradul de legănare. Variante cu aşezarea picioarelor unul înaintea altuia;

b) Testul „branciului" se execută în două moduri:- din ortostatism ca la Romberg aplicăm scurte împingeri

neanunţate pacientului la nivelul sternului, în spate, pe bazin, din lateral şi apreciem stabilitatea;

- idem, dar cerem pacientului să se opună, să nu se lase împins.c) Testul unipodal, într-un picior cu braţele încrucişate pe

piept, se cronometrează cât îşi poate ţine echilibrul (30-150 sec). Se poate complexa flectând genunchiul.

d) Testul stressului postural - o chingă legată de talie şi având în spate un inel de care este prinsă o coardă care trece peste un scripete. La capătul coardei se atârnă nişte greutăţi care reprezintă 1,5%; 3%; 4,25% din greutatea corpului. La nivelul călcâielor este trasă o linie. Cronometrare cât rezistă şi nu balansează înainte braţele, nu apleacă trunchiul, nu face pasul sau paşii îndărăt sau dacă chiar nu este gata să cadă.

Ortostatism activTestul întinderii membrului superior foarte utilizat mai ales la

vârstnici, în ortostatism lipit cu umărul de un zid, picioarele paralele. Braţul anteflectat la 90° (cot întins) lipit de zid. Se începe aplecarea înainte cu avansarea membrului superior maxim posibil, fără pierdere

de echilibru. Se notează pe zid nivelul atins de vârful degetelor. Se măsoară distanţa de la nivelul iniţial al vârfului degetelor până la cel final.

Bilanţuri funcţionaleSunt frecvent utilizate în serviciile de specialitate aducând

informaţii complexe căci pacientul este pus să îndeplinească o serie de acţiuni care cer oarecare abilităţi. După modul de execuţie, se pot aprecia deficitele funcţionale:

a) Scala echilibrului Berg reprezintă o listă de 14 acţiuni pe care pacientul trebuie să le execute .După modul cum sunt executate fiecare se codifică cu 0-1-2-3-4 (0 = incapabil să execute, iar 4 = execută fără nici o dificultate).

b) Scala abilităţilor de mişcare are 10 teste de mobilizare Utilizează ca scor cuantificările 0-1-2 (0 = incapabil; 1 = performeazăcu dificultate; 2 = performează fără dificultate).

c) Testul „ridică-te şi mergi" este foarte frecvent utilizat la bătrâni, hemiplegiei etc. Şi acest test se poate cuantifica pe scala 0- -1-2-3. Practic, el se desfăşoară astfel: pacientul stă pe scaun, i se comandă să se ridice în picioare (fără sprijin), să meargă 6-10 m; să se întoarcă şi să se reaşeze pe scaun. Durata acestor acţiuni se poate cronometra.

d) Testul de echilibru Tinetti cu 2 sau 3 grade de apreciere (0-1 sau 0-1-2)

e) Testul de mers Tinetti este o analiză a câtorva componente ale mersului care se poate face la viteza obişnuită a pacientului sau/şi viteză crescută. Şi la acest test, gradele de apreciere pot fi 0-1 sau 0 1-2. Deseori ambele teste Tinetti sunt asociate dând o mai bună apreciere.

f) Scala evaluării mersului este ceva mai complexă decât

testul de mers Tinetti, căci se introduc o serie de mişcări automate din mers ale articulaţiilor membrelor inferioare şi ale membrelor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3 în care însă 0 este normalitatea şi 3 aspectul cel mai grav.

Evaluarea se realizează la vârstnici mai ales pentru aprecierea pericolului de căderi.

Întrebări:1.Cum se evaluează echilibrul static?2.Ce sunt bilanţurile funcţionale?3.Din ce este alcătuit testul „ridică-te şi mergi"?

13. Evaluarea funcţională, cardiorespiratorie şi a reactivitătii neuromusculare

Evaluarea funcţională

Evaluarea funcţională este importantă în dirijarea programului recuperator, deoarece - chiar dacă sunt aplicate local - efectele mijloacelor specifice şi asociate utilizate se răsfrâng, imediat şi tardiv, asupra întregului organism.

Cele imediate sunt utilizate în dirijarea operativă a efortului fizic şi a pauzelor necesare refacerii după efort.

Eforturile pot fi clasificate după durată şi intensitate, în func-ţie de raportul dintre aceşti doi parametrii.

Se consideră că între volumul şi intensitatea efortului există un raport invers proporţional, în sensul că eforturile cu volume mari (de lungă durată) se pot desfăşura numai dacă intensităţile la care se lucrează sunt reduse. Aceste eforturi au la bază un consum ridicat de oxigen, adică se desfăşoară în condiţii de aerobioză. Creşterea intensităţii efortului (tempo-uri crescute de lucru) atrage după sine, în mod implicit, scăderea volumelor, deoarece activitatea fizică la parametrii ridicaţi se realizează prin consumarea rapidă a rezervelor energetice.

Refacerea după aceste eforturi poate fi realizată prin trei tipuri de pauze, care permit:

a) refacerea completă a capacităţii de efort;b) refacerea incompletă a capacităţii de efort;c) supracompensarea sau creşterea capacităţii de efort peste

valorile iniţiale.

Pauzele constituie elementul fundamental de progres, indiferent dacă se lucrează cu volume sau intensităţi mari.

Evaluarea funcţională se impune cu atât mai mult, cu cât datele recoltate în timpul efortului şi a pauzelor sunt cele care determină raţionalizarea întregului proces recuperator.

Evaluarea cardio-respiratorie

Cele mai semnificative sunt efectele asupra aparatelor cardio-vascular şi respirator, consideraţi şi factori limitativi ai efortului.

Explorarea cardiovasculară va include determinarea: frecvenţei cardiace, tensiunii arteriale în clino- şi ortostatism, electrocardiograma, care trebuie să devină investigaţia de rutină înainte de instituirea tratamentului, deoarece poate ridica probleme deosebite de dozare a efortului.

Colegiul American de Medicină Sportivă a stabilit o formulă de calculare a frecvenţei cardiace optime, la care o persoană poate desfăşura efort fizic: frecvenţa cardiacă optimă = 220 - vârsta în ani.

În programul de reeducare se recomandă pacienţilor o frecvenţăcardiacă de lucru a cărei valoare este 50-70% din frecvenţa cardiacăoptimă.

Evaluarea capacităţii de adaptare la efort se poate realiza pe baza unui test simplu, cunoscut în literatura de specialitate sub numele autorului - testul Ruffier, prin care se calculează indicele Ruffier.

Calificativul nesatisfăcător necesită un consult cardiologie despecialitate.

Explorarea respiratorie se realizează prin: spirografie-spirometrie,care evidenţiază valorile capacităţii vitale (CV), VEMS-ului şivolumului curent de aer (VC); se va urmări şi frecvenţa

respiratorie(FR).

Evaluarea reactivităţii neuromusculare

Reactivitatea neuromusculară se apreciază prin timpul de reacţie sau latenţa reacţiei motrice. Aceasta reprezintă perioada de timp scursă între momentul aplicării unui stimul (vizual, acustic, cutanat sau proprioceptiv) şi apariţia răspunsului motor voluntar adecvat.

După Demeter timpul de reacţie însumează:• durata recepţionării stimulului şi transformarea excitantului îninflux nervos (3-5 ms);• durata transmiterii aferente către SNC, care pentru impulsurilevizuale şi acustice este de 5-10 ms, iar pentru cele cutanateşi proprioceptive de 20-25 ms;• timpul central de conducere, care include timpul de conducerecerebral spre zona motorie şi timpul necesar acceptării acţiuniide elaborare a răspunsului motor (70-82 ms);•durata transmiterii eferente, care variază între 8-10 ms;• timpul efector, care durează în medie 25-35 ms şi este constituit din depolarizarea plăcii neuromotorii şi contracţia fibrelormusculare.

Cu cât mişcările sunt mai complexe, cu atât timpii sunt mai mari. Promptitudinea răspunsului motor voluntar la diverşi stimuli se ameliorează prin exersare.

Un răspuns motor voluntar poate fi obţinut numai din partea unui pacient conştient, capabil să reacţioneze la comenzile verbale ale kinetoterapeutului: "trage", "rezistă", "împinge", "relaxează" etc.

La primele execuţii, viteza de reacţie este scăzută, dar prin repetare, răspunsul va deveni din ce în ce mai rapid.

Promptitudinea şi performanţa răspunsului motor se poate auto-aprecia şi autocorecta prin biofeed-back.

Biofeed-back-ul foloseşte aparate electronice sofisticate, compuse din: EMG, osciloscoape, monitoare, circuite electronice exterioare, vizuale sau sonore, care furnizează pacientului retrocontrolul, crescându-i astfel motivaţia participării la actul recuperator.

Când mişcările voluntare se normalizează, controlul extern dispare şi pacientul realizează mişcarea cu coordonatele aşteptate: amplitudine, viteză, precizie.

Întrebări:1.Care este importanţa evaluării funcţionale în kinetoterapie?2.Ce include explorarea cardiovasculară?3.Cum se apreciază reactivitatea neuromusculară?

14. Evaluarea capacităţii de efort şi a capacităţii psihice

Evaluarea capacităţii de efort

Capacitatea de efort reprezintă cantitatea maximă de lucru mecanic efectuată de un individ într-o unitate de timp.

Dacă pentru un individ aparent sănătos, dirijarea creşterii capacităţii de efort este relativ simplă, pentru un pacient lucrurile sunt mai complicate, deoarece depind de o serie de variabile, enunţate deja, respectiv: vârstă, sex, stadiul bolii, boli asociate etc. Capacitatea de efort a organismului nu reprezintă o sumă a capacităţii funcţionale a tuturor organelor şi sistemelor corpului omenesc.

In kinetoterapie efortul este mai ales de tip aerob, fiind condiţionat de cantitatea de O2 consumată de muşchi în unitatea de timp. Cu cât muşchiul consumă mai mult oxigen în unitatea de timp, cu atât eliberează o cantitate mai mare de energie şi ca urmare, intensitatea efortului creşte. La valoarea maximă a consumului de oxigen (VO2 max.) inima ajunge la limita maximă funcţională.

Consumul maxim de oxigen se determină prin metode directe, iar efortul se efectuează la cicloergometru sau la covorul rulant şi indirecte.

Determinarea indirectă a VO2 max. utilizează relaţia liniară dintre frecvenţa cardiacă şi consumul de oxigen, în cursul unui efort submaximal de 6 minute, care determină creşterea frecvenţei cardiace intraefort la 130-170 bătăi/minut.

Programul kinetic, efectuat în cadrul şedinţei de recuperare, include cicluri de mişcări, care prin repetare devin mai sigure, dobândesc continuitate armonioasă, economisesc energie şi prin

aceasta oxigen. Dacă numărul de repetări este prea mare scade coordonarea.

Sănătatea nu conferă totdeauna capacităţi maxime de efort. De asemenea, sunt bolnavi, care după recuperare ating doar nivelul eforturilor uşoare, automatizate, după cum alţii, cu o stare de sănătate limitată, datorată unor afecţiuni cronice sau disabilităţii motrice, cu sechele ireversibile, dobândesc o capacitate de efort foarte bună şi sunt motivaţi să practice chiar activităţi sportive competiţionale.

Evaluarea activităţii psihice

Recuperarea - ca orice act medical - presupune şi cunoaştereapsihologică a pacientului în vederea individualizării tratamentului,adaptării lui caracteristicilor de personalitate (temperament, atitudini,experienţă de viaţă) şi stabilirii unei comunicări cât mai eficiente întreechipa medicală şi bolnav.

Metodele de psihodiagnoză sunt multiple: anamneză psihologică, observaţia, autoobservaţia, autocunoaşterea şi autoevaluarea, interviul, ancheta, experimentul, chestionarele şi testele.

Evaluarea temperamentului. Se cunoaşte modul în care unele trăsături temperamentale se suprapun convingerilor şi obişnuinţelor de comunicare şi reactivitate, determinând comportamente mai mult sau mai puţin acceptate sau performante.

Cele patru tipuri temperamentale - au primit în teoria lui I.P. Pavlov explicaţii psihonerviste, în care forţa, echilibrul şi mobilitatea proceselor fundamentale ale sistemului nervos central - excitaţia şi inhibiţia - se află într-o anumită combinaţie:

• coleric - este tipul puternic, mobil, neechilibrat;• sanguin - este tipul puternic, mobil, echilibrat;•flegmatic - este tipul puternic, inert, echilibrat;

•melancolic - este tipul slab, inhibitiv.Evaluarea temperamentului se poate realiza pe baza

chestionarelor.Nu există tipuri temperamentale "pure", doar combinaţii de

trăsături în proporţii diferite.Caracterizarea temperamentului are la bază şi sistematizarea

trăsăturilor în extraversie şi introversie.

După Eysenck:• extravertul este sociabil, vorbăreţ, săritor la nevoie,

agreazăoamenii şi compania lor; nu este totdeauna de încredere, se plictiseşterepede, nu agrează lucrurile neinteresante sau care îi consumă timpul;

• introvertul - este tocmai opusul.Nu se poate spune că unul este superior celuilalt; ei sunt numai

diferiţi.

Autoobservaţia şi autoaprecierea sunt indisolubil legate.Pacientul poate să-şi observe şi analizeze reacţiile locale şi

generale la mijloacele terapeutice aplicate: durere intensă, limitarea amplitudinii de mişcare, scăderea tonusului muscular etc. sau dim-potrivă, scăderea acuzelor dureroase, creşterea amplitudinii articulare, a tonusului muscular etc.

Rezultatele introspecţiei pot fi trecute în fişe şi comparate apoi cu rezultatele evaluărilor obiective, efectuate de psiholog sau kinetoterapeut.

Anamneză psihologică, după F. Antonelli, trebuie să încheie activitatea de psihodiagnostic, terapeutul având posibilitatea să

clarifice unele aspecte neelucidate de testele şi chestionarele aplicate.

În afara datelor personale obişnuite, oferite de orice interviu anamnestic, se pot recolta informaţii privind posibile dificultăţi de adaptare la situaţia creată de boală, spitalizare, colaborare cu echipa medicală, motivaţie în efectuarea programului recuperator, relaţia cu familia, măsura în care se autoevaluează.

Prin conturarea personalităţii fiecărui pacient se poate individualiza planul de recuperare.

Întrebări:1.Ce tip de efort întâlnim în kinetoterapie?2.Cum se determiniă indirect VO2 max?3.Cum se evaluează temperamentul?4.Ce încheie psihodiagnosticul?