etiopatogenie, diagnostic, conduită

'

Definiție - inabilitatea de a concepe după un an de contact sexual regulat, neprotejat. Clasificare:

◦primară◦secundară

Factorii cervico-vaginali 3-5% ◦împiedică ascensionarea spermatozoizilor către cavitatea uterină

Etiologieagenezii vaginale, septurihipoplaziiinflamații(vaginite, cervicite)fibromiom cervicalsinechii cervicalemodificări ale glerei de ordin imunologic

elemente importante- glera cervicală

Afecțiuni congenitale- disgenezii gonadice

sdr.Turner; disgenezie gonadală pură; disgenezie gonadală mixtă; sdr. ovarelor paupere; sdr. Klotz; testicul feminizant; sdr.hioptalamo-hipofizare – De Morsier Kallmann, anorexia nervoasă, adenom hipofizar, sdr. amenoree galactoree;

Afecțiuni dobândite: absența chirurgicală a ovarelor; chisturi ovariene; tumori active endocrin; inflamații; endometrioza; sdr.ovarelor polichistice; insuficiența fazei luteale; hiperprolactinemia; afecțiuni ale tiroidei, obezitate;

AnamnezaExamen clinic generalExamen genital (EVV și EVG)Investigarea factorilor cervicali

frotiu cito-bacteriologic col uterin;culturi specifice: chlamydia, mycoplasma, ureaplasma;test postcoital;

Investigarea factorilor endocrini:aprecierea rezervei ovariane;dozări hormonale suplimentare: TSH, prolactină, LH,

progesteron, androgeni, inhibina B;monitorizare ecografică a ovulației;teste de ovulație, curba menotermică bazală;

Investigarea factorilor utero-tubari

histerosalpingografiehisterosonografieecografie endovaginală histeroscopiefertiloscopielaparoscopie

Anamnezadate generaleantecedente personale fiziologiceantecedente obstetricaleantecedente ginecologicecontracepțiacomportament sexualantecedente personale medico-chirurgicaleantecedente heredo-colaterale

Examenul clinic generalExamenul clinic genital (EVV, EVD)

◦ prelevări:◦ FCB, ◦ culturi col uterin◦ FCD

Profil hormonal bazal - ziua 3 a ciclului;estradiol și FSH; FSH- dacă este mai mare de 10mUI/ml sau estradiol mai mare de 70 pg/ml atunci rezerva ovariană este redusă;

prolactina; progesteron; androgenii - testosteron, 4-androstendion; investigarea funcției tiroidiene;

evaluare uter;

apreciere endometru și cavitate

uterină;

evaluare trompe uterine;

evaluare ovare;

dimensiuni, orientare, structură malformații, fibroame uterine (cu implicație în infertilitate fibroamele submucoase și cele localizate în regiunea istmică);

dimensiuni, volum ovarian; aprecierea rezervei ovariene; monitorizarea ovulației; patologie ovariană- ovare polichistice, tumori ovariene, OPK;

Indicații:infertilitatea primară sau secundarăavortul habitual

Contraindicații:BIPhemoragii uterinesuspiciune de sarcinăgalactozemie

Indicații:infertilitate primară sau secundarăavortul habitual

Contraindicații: BIPhemoragii uterinealergie la substanța de contrastsuspiciune de sarcină

Valoare diagnosticărezultate fals pozitive 15-20% cazurirezultate fals negative 20-40% cazuri

Indicații:paciente cu contraindicații pentru celioscopie (datorită riscurilor anestezice)

Contraindicații:retroversie uterină(relativă)obstrucție fund sac Douglastumori pelvine mariBIP acută

Complicații:perforații tubare, anse (la introducrea endoscoului sau a uterului daca uterul este retroversat)

Avantajese poate practica în ambulatorrelativ ieftină

Indicații: obstrucție tubară proximală (depistată prin HSG sau HSSG) patologie endometrială depistată ecografic: polipi, sinechie uterină, malformații uterine avort habitual infertilitate de cauză neprecizată

Contraindicații infecții genitale sarcina

Complicații: locale generale

Indicații:obstrucții tubare – evideniate de Hsg sau HSSGsuspiciune de endometriozăsuspiciune de OPK- rol teraputicsterilitate de cauza neprecizată

Contraindicațiiboli generale severe ce contraindică anesteziatulburări de coagulareinfecții acuteperitonită

Complicații:anestezice:complicații pneumoperitoneuluiincidente la introducerea trocarelorcomplicații în timpul intervenției chirurgicalecomplicații postoperatorii

HSG◦ Apreciază simultan uterul și trompele◦ nu da informații despre structurile pelvine◦ rezultate fals negative

◦ iradiere HSSG

◦ Metodă de ambulator◦ nu necesită anestezie◦ complicații minime◦ fără iradiere◦ nu apreciază sediul obstrucției tubare

Celioscopia◦Vizualizare directă◦posibilitatea efctuarii intervențiior terapeutice◦Necesită anestezie generală, necesita echipament necesar◦Riscul unor complicații severe

Cariotip- în caz de amenore primară sau nivele crescute de FSH Suplimentar pentru rezerva ovariană: test clomifen citrat- se efectuează în ziua 3 a ciclului Biopsia de endometru- în ziua23-25 a ciclului

salpingolizăcodonolizasalpingostomiaimplantarea tubo-uterinătubare termino-terminaleplastia tubarătubare termino-terminaleplastia tubară

Anamneza:Anamneza:Atcd heredo-col: maladii ereditare

fertilitate, atcd mama

Atcd personale medicale + chir abd

Cicluri, menstra:PMdurata si regularitatea ciclurilorin caz de amenoree: modalitatea de instalare, circumstante de

aparitie (soc, dereglari alim)semne de insotire (hirsutism, acnee)abundentadureri

ContraceptieAtcd ginecologice si obstericale:

chisturi, patologie cervicala, metode de dg si tt (laparotomie, celioscopie, histero, tt hormonale)

atcd infectioase in sfera genitalasarcini, nasteri, avorturi

a

Historicul fertilitatii:• Debutul raporturilor sexuale regulate, neprotejate (partenerul

actual/alti parteneri)• Frecventa raporturilor• Cronologia raporturilor

• Investigatii anterioare:• Curba termica, dozari hormonale, HSG, celioscopie• Tratamente anterioare• Antiinfecioase, inductori de ovulatie, metode de reproducere

asistata

Examenul clinicExamenul clinic

GeneralGinecologicInspectie, examen cu speculum, tuseu

prelevări: FCB, culturi col uterin FCD

! Nu uitati de sini

ParaclinicParaclinic

Imagerie:Imagerie:Echografia endovaginalaEchografia endovaginala

evaluare uter;apreciere endometru și cavitate uterină;evaluare trompe uterine;evaluare ovare;

HSGHSGFertiloscopia Fertiloscopia - paciente cu contraindicații pentru celioscopie

(datorită riscurilor anestezice)HisteroscopiaHisteroscopiaCelioscopiaCelioscopiaImagerie CT/RMNImagerie CT/RMN pelvina sau hipotalamo-hipofizaraBiopsia de endometruBiopsia de endometru

Temperatura bazalaTemperatura bazalacreste dupa ovulatie, in momentul in care progesteronul atinge 4ng/ml, cu aproximativ 0,4 grade si dureaza pe parcursul fazei luteale (platou termic). Ovulatia se produce in ziua anterioara primei cresteri a temperaturii bazale..

Temperatura bazalaTemperatura bazala

.

Mucusul cervicalMucusul cervical

• Filamente de mucopolizaharide, apa, cristale de NaCl.

• Preovulator cantitatea de apa este maxima, mucus abundent cu filanta si cristalizare specifica.

Mucusul cervicalMucusul cervical

• Progesteronul reduce concentratia de H2O, NaCl si creste continutul de mucopolizaharide.

• Mucusul devine gros, casant si obtureaza colul uterin.

Filanţa este proprietatea mucusului cervical de a fi întins sub formă de fir. Filanţa se apreciază prin plasarea unei picături de mucus între două lame de sticlă şi îndepărtarea acestora. Se realizează un filament care, în perioada preovulatorie, atinge lungimea de cel puţin 10 cm (14 cm optim).

Cristalizarea se realizează prin uscarea mucusului la temperatura camerei. În faza preovulatorie, cristalele de clorură de sodiu se dispun pe filamentele de mucopolizaharide, realizând arbo rizaţii multiple, care dau aspectul de „frunză de ferigă”. Aspectul dispare sub acţiunea proges teronului din faza luteală.

Testul in vivo postcoital (testul lui Huhner) Testul in vivo postcoital (testul lui Huhner)

Glera cervicală se recoltează din canalul endocervical imediat înainte de ovulaţie, la 9-24h după raportul sexual Concentraţia spermatozoizilor în mucus se exprimă similar cu cea a celorlalte celule cervicale (număr de spermatozoizi/ mm3) 

Interpretare (Friberg 1981) :0= nici un spermatozoid1 = spermatozoizi imobili2 = 1-5 spz mobili pe câmp3 = 5-10 spz mobili pe câmp4 = 10-20 spz pe câmp5 = > 20 spz pe câmp

Interpretarea între lamă şi lamela este însa subiectivă căci este imposibil de a standardiza mărimea şi forma interfaţei sperma-mucus într-o preparare lamelară plană.

Interpretarea cu Aspiglaire este de preferat :spermatozoizii penetrează mucusul, peste 90% sunt mobili în TDspermatozoizii penetrează mucusul < 500 µm de la interfaţa spermă-mucusspermatozoizii pătrund în mucus dar devin rapid imobili : mobili pe locnici un spermatozoid nu pătrunde în mucus (WHO 1999)

Există o bună corelaţie prognostică între un test clar pozitiv şi un test complet negativ şi apariţia sarcinii.

sunt foarte importante: momentul recoltării şi locul recoltării precum şi efectuarea în prealabil a unui examen de gleră.

Testul de penetrare in vitro Testul de penetrare in vitro - glera este prelevată într-un tub capilar care este introdus apoi în

sperma partenerului sau se depune o picătură de gleră pe o lamă, se acoperă cu lamelă, iar sperma se depune de o parte şi alta a lamelei.

normal - penetrare în mucus a spermatozoizilor şi peste 90% au motilitate progresivă

slab - penetrarea în mucus a spermatozoizilor este până la 500µm (10 lungimi)

anormal - spermatozoizii pătrund în mucus dar devin rapid imobili sau îşi modifică mişcarea

anormal - spermatozoizii nu penetrează mucusul, acumulându-se la interfaţa mucus-spermă

• Testul de penetrare încrucişat in vitroTestul de penetrare încrucişat in vitro - presupune punerea în contact pe de o parte a glerei partenerei cu sperma partenerului şi cu o sperma martor, iar pe de altă parte punerea în contact a spermei partenerului cu o gleră martor. Foarte util în determinarea implicării factorului feminin sau masculin, sau a ambilor în infertilitate

• Indicaţii : TPC negativ cu caracteristice spermatice bune sau TPC insuficient/ sau mediocru •

Migrare

Glera partenera + sperma partener

Glera partenera + sperma martor

Glera martor+ sperma partener

rezultat

Migrare buna buna buna bun

Migrare proasta buna proasta sperma in cauza

Migrare proasta posta buna glera in cauza

Migrare proasta proasta proasta mixt

Testul de legare la zona pellucida umană (Zona binding Testul de legare la zona pellucida umană (Zona binding test)test)

Ovocitele umane, se împart în două jumătăţi, fiecare fiind apoi supusă la

aceeaşi concentraţie de spermatozoizi din ejaculatul test şi respectiv control;

se determină numărul de spermatozoizi test legaţi de zona pellucida raportat la control (hemizona test) ;

spermatozoizii din ejaculatul test şi control pot fi marcaţi cu fluorocromi diferiţi şi incubaţi cu ovocitele integre determinându-se apoi rata de legare a fiecăruia (competitive binding assay)

Este un bun test predictor pentru succesul unei FIV

Testul de penetrare a ovulului de hamster (Zona Free Testul de penetrare a ovulului de hamster (Zona Free Hamster Oocyte Test)Hamster Oocyte Test)

Reprezintă testul final de determinare a capacităţii de fecundare a spermei. Inducerea reacţiei acrozomice se face prin incubare cu ionofori A23187, apoi spermatozoizii activaţi sunt puşi în contact cu ovocite de hamster denudate de zona pellucida şi cumulus; se urmăreşte legarea spermatozoidului la ovocit şi eventual fuzionarea celor două membrane cu pătrunderea nucleului spermatozoidului în citoplasma ovocitară. Există o corelaţie clară între apariţia unei sarcini spontane, procentajul de ovocite de hamster penetrate şi numărul de spermatozoizi ce penetrează Valoarea sa diagnostică este însă încă controversată.

Dozari hormonale

EstrogeniiEstrogeniiEstradiolulEstradiolul• dozat in zilele 2-5 ale ciclului• valori normale in jur de 50pg/ml• >80 pg/ml – prognostic prost• interpretarea rezulatelor odata cu cele ale inhibinei B si FSH• monitorizarea ciclului spontan: curba estradiolului reflecta

maturarea foliculului dominant• monitorizarea in timpul unui ciclu stimulat impreuna cu ex

echografic• amenoree: confirma prezenta/absenta impregnarii estrogenice

ProgesteronulProgesteronulDozat in faza luteala Z19-Z21valori normale 4-25 ng/mlvalori <4 : nu a avut loc ovulatiavalori de 4-11ng/dl (repetat ): insuficienta de faza luteala completat cu urmarirea ovulatiei si biopsie endometrialacrescut in faza foliculara – de cautat o patologie SR

AndrogeniiPrincipalii androgeni: testosteronul, delta 4 androstendionul,

DHEA si DHEASTestosteronul30% origine ovariana70% provenit prin conversia periferica a a DHEA si delta 4

androstendionului Delta 4 androstendionul are origine ovariana 50-60% si ovariana

40-50%DHEA are origine 80% suprarenalianaDHEAS origine 95% suprarenalianaDozarea lor in tulb ovulatie

GonadotropiiGonadotropiiDozarea in zilele 2-5 ale ciclului

FSHFSHValori <12UI/ml normale (valorile mici nu au

semnificatie clinica totdeauna datorita secretiei pulsatil)>12 (>20 UI/ml) cu un estradiol crescut – prognostic rezervat al

infrtilitatii

LHLH scazut in hipogonadismele hipogonadotrope si crescut in distrofiile

ovariene

Activin si inhibinActivin si inhibin sunt 2 complexe proteice ce au efecte biologice opuse. Activina creste sint si secretia de FSH iar inhibina inhiba secretia de FSH

Inhibin BInhibin B atinge un peak in faza foliculara precoce/mijlocie si un al doilea peak la ovulatie iar inhibina A in faza luteala

Inhibina AInhibina A este folosita in testul de screening prenatal : sapt 14-16 o inhibina A crescuta cu bhCG crescut, estriol si AFP scazuta sugestiv pt fetus cu sdr Down; folosita si ca marker pt cancerul ovarian

Class Activity Complex

Dimer subunits

1 2

Inhibin Inhiba FSH

Inhibin A α βA

Inhibin B α βB

Activin Stimuleaza FSH

Activin A βA βA

Activin AB βA βB

Activin B βB βB

Inhibina• nivelul normal >45pg/ml• se dozeaza in primele 5 zile ale ciclului• martor pentru calitatea foliculara superior FSH-ului

(secretata de cel granuloase) si pentru rezerva foliculara

ProlactinaProlactina• normal valori <25 ng/dl, variaza putin cu ciclul

menstrual• dozare matinala, fara stimularea prealabila a sinilor• 200ng/dl sugestiva pentru un adenom folicular• (usor) crescuta in stress, perioada postprandiala,

estrogenoterapie, sarcina, hipotiroidie, insuficienta renala, medicam

Factorul antimullerian (AMH)Factorul antimullerian (AMH)

• produs de celulele granuloasei in foliculii primari (stadiile preantrale si primele stadii antrale) foliculi<4mm

• productia se opreste cind foliculul creste (>8 mm) • dozabil in orice zi a ciclului• nu a intrat in practica curenta• reflecta rezerva ovariana• odata cu inaintarea in virsta scade nivelul AMH• femeile cu nivele crescute de AMH vor avea un raspuns mai bun la stimularea ovariana pt

FIV • nivelul AMH nu reflecta insa si calitatea oului

Interpretation AMH Blood Level

High (often PCOS) Over 3.0 ng/ml

Normal Over 1.0 ng/ml

Low Normal Range 0.7 - 0.9 ng/ml

Low 0.3 - 0.6 ng/ml

Very Low Less than 0.3 ng/ml

Rezerva ovarianaRezerva ovariana• defineste aptitudinea ovarului de a produce ovocite

fecundabile in cadrul unui ciclu spontan sau stimulat adica precizeaza sansa de a obtine o sarcina spontana sau dupa tratament

• Dozari bazale:– FSH, estradiol, inhibina B dozati in zilele 2-5 ale ciclului

• Teste dinamice– Testul la clomifene:

– Clomifene citrat 100mg/zi ziua 5-9 cu

– masurarea FSH ziua 3(valori sub 12) si ziua 10 (valorile trebuie sa fie duble).

• daca se dozeaza progesteronul, o valoare mai mare de 11ng/ml in ziua 19 indica ovulatia.

• lipsa de raspuns indica o insuficienta gonadica centrala.

– Test la FSH

Alte explorari

Explorarea tiroidian:Explorarea tiroidian: TSH, FT4, AAT

SuprarenalaSuprarenalaBloc de 21 OH sau 11OH cu relevare tardiva:

dozare 17OH progesteron si DHEA preferabil in primele zile de menstra

Cushing la debut : CLU

Testul la progesteron Progestativ timp de 5-10 zileHemoragie de privatie in caz de impregnare estrogenicaun tract genital normal.

inducție cu clomifen 3 luni apoi în caz de eșec

inducție cu gonadotrofine

metode de procreație asistată - IUI, iar în caz

de eșec, FIV

Citratul de Clomiphne

Factor nonsteroidian capabil de a interactiona cu proteina de legare a receptorului estrogenic similar estradiolului dar mult mai prelungit ⇨ efect antiestrogen

La nivel HT impiedica efectul feed-back-ului neg al estrogenilor endogeni ⇨ normalizeaza secretia de GN-RH ⇨ secretia gonadotropa ⇨ normalizeaza recrutarea foliculara, selectarea foliculului dominant si dezvoltarea acestuia

Doza standard este de 50 mg/zi din zilele 2-5 ale manstrei timp de 5 zileConditia este sa existe o secretie preexistenta de estrogeniEfecte adverse:

Efectul antiestrogen poate influenta calitatea mucusului cervicalValuri de caldura, scotoame, cefalee, hiperstimulare ovariana? Cresterea riscului de cancer ovarian

Contraindicatii:Chist ovarianSarcinaInsuficienta hepatica

Inhibitorii de aromataza (astrozole, Letrozole)• inhiba aromataza ⇨ inhiba conversia androgenilor in estrogeni ⇨ scade nivelul estrogenilor ⇨ eliberarea axului HT-HY-gonadal de feed-back-ul neg al estrogenilor

• aprobati pentru cancerul de sin si nu ca inductori de ovulatie (FDA, EMEA)

• doza este de Letrozole 2,5 mg /zi in zilelele 3-7 ale cicluluiAvantaje

Timp de ½ scurt, nu afecteaza calitatea mucusului crevNu exista pericol de hiperstimulare ovariana

Efecte adverse:Valuri de caldura, greturi, varsaturi, crampe musculare

(persoanele cu Ca mamar)Efecte asupra fatului?

MetforminCa tratament adjuvant/singur pentru inducerea ovulatiei la

pacientele cu PCOSMetforminul creste sensibilitatea la insulina si scade

gluconeogeneza hepatica ⇨ reduce hiperinsulinismul ⇨ reduce LH bazal si stimulat reduce ⇨ concentratiile de testosteron creste raspunsul la clomipheneEfecte adverse:

Greata, varsaturi, diareeDoza 850 mg x 2/zi in doze progresiv crescinde in timpul

meseiFSH recombinant in doze mici 37,5UI/zi

Absenta raspunsuluiMucus de calitate proasta – estrogeni intravaginali?IA-IUDezvoltare inadecvata a foliculului – incepi CC din ziua 2Sdr folicului nerupt – administrarea de hCG 10 000 cind

foliculul are 23-24 cmInsuficienta de faza luteala – progesteron incepind cu 48

ore d ela ovulatie Cauta hiperPRL, cauza tiroidiana

GonadotrophineleInducerea ovulatiei cu gonadotrophine la mare1968; Hmg ca inductor de ovulatie cu 75 UI de FSH si &%UI de LHPuregon cu subunitati beta de FSHGonal F/Folistim cu subunitati apha de FSH (inginerie genica)LH recombinantEfecte adverse:

Sarcini multiple (24-33%)Sarcini ectopice (5-8%)Avorturi spontane(15-21%)Torsiune de ovarHiperstimulare ovariana

GnRHPompa de GnRH peste infertilitatea hipotalamica ce

elibereaza pulsuri la 60-120 min incepind cu 5ug/puls iv sau 5-25ug/puls subcutan

Infertilitate cu virilizare deficitarăInfertilitate cu virilizare deficitară Infertilitate cu virilizare normalăInfertilitate cu virilizare normală

Cauze hipotalamo-hipofizareCauze hipotalamo-hipofizare

Înfometare, boli croniceDeficit gonadotrop izolat şi sdr KallmannSdr Prader WilliAtaxia cerebeloasăHipoplazie adrenală congenitalăMutaţii ale receptorului GnRH, mutaţii ale subunităţilor ale FSH/LHSdr Cushing, hiperprolactinemia, panhipopituitarism Hemocromatoza

Deficit izolat de FSHHiperplazia adrenală congenitalăAdministrarea cronică de androgeni

Cauze testiculareCauze testiculare

Defecte de dezvoltare şi structurăMutaţii ale receptorului LHSdr Klinefelter, bărbaţii XXAnorhidia bilaterală

Aplazia celulelor germinale, spermatogenic arrestMicrodeleţii ale crz YMutaţii ale receptorului FSHCriptorhidiaVaricocelulSdr cili imobili

Defecte câştigateDefecte câştigate

Orhita urlianăTraumatisme testiculareIradiereMedicamente (spironolactonă, ketokonazol, ciclofosfamida), toxine ambientaleAutoimunitatea

Infecţiile cu Mycoplasma, ChlamydiaIradiere, medicamente (sulfasalazina)Toxine ambientaleAutoimunitate

Defecte asociate cu afecţiuni sistemiceDefecte asociate cu afecţiuni sistemice

Insuficienţă hepatică, insuficienţă renalăAnemie sickleHIVAfecţiuni autoimune(poliartrită reumatoidă, lupus, spondilita ankilopoetică)Boli neurologice (distrofie miotonică, paraplegia, atrofia musculară spinobulbară)

Boli febrileBoala celiacăBoli neurologice (paraplegia)

Rezistenţa la androgeniRezistenţa la androgeni cu virilizare deficitaracu virilizare deficitara Rezistenţa la androgeniRezistenţa la androgeni doar cu infertilitate

Leziuni obstructive:Leziuni obstructive: fibroza chistică, aplazia congenitală a ductelor deferente, veziculelor seminale, vasectomia, hernia inghinală operată în copilărie, expunerea la dietilstilbestrol

SINDROMUL OLFACTO-GENITAL (Kallmann-de Morsier)Incidenţa 1/10.000 de nou născuţi de sex masculin. Se caracterizează prin

hipogonadism hipogonadotrop prepubertar determinat de deficitul secreţiei hipotalamice de Gn-RH şi se asociază cu anosmie sau hiposmie.

Patogenie: afecţiune genetică determinată de defectul unei gene (Kal) situate pe braţul scurt al cromozomului X (Xp 22.3),

Aspectul clinic este caracteristic. Pubertatea nu apare şi subiectul dezvoltă habitus eunucoid cu talie înaltă, membre inferioare si superioare lungi, centura scapulară slab dezvoltată, centura pelvină largă, ginecomastie. Testiculii sunt mici, de consistenţă moale, uneori criporhizi, penisul şi prostata nu se dezvoltă, pilozitatea sexuală este foarte slab reprezentată. Ginecomastia apare mai rar. Vocea păstrează un timbru înalt. Infertilitatea este constantă, iar comportamentul sexual nu se exprimă. Anosmia sau hiposmia este rar o acuză subiectivă şi trebuie testată prin olfactometrie. Se pot asocia malformaţii cardiace, renale, defecte palatine, convulsii, sinkinezie, pectus cavus şi metacarpian IV scurtat

Datele de laborator: Te, FSH, LH scăzut cu test la GN-RH pozitiv (deficit hipotalamic), azoospemie; olfactometria probează deficitul complet sau parţial al simţului olfactiv.

Tratamentul urmăreşte dezvoltarea caracterelor sexuale secundare şi a comportamentului sexual prin administrare de androgeni în doze progresiv crescute şi inducerea spermatogenezei prin administrarea de GN-RH pulsatil sau prin administrarea unor secvenţe de gonadotrofine

Prognosticul, inclusiv cel al fertilităţii, este excelent, în particular pentru cazurile la care diagnosticul este stabilit la pubertate şi terapia se iniţiază în aceeaşi perioadă.

Complicatii:

Infertilitate:frecventa variaza in functie de localizarea unilaterala sau bilaterala si momentul rezolvarii terapeutice

(90% in caz de criptorhidie bilaterala la adult)in criptorhidia unilaterala fertilitatea nu este semnificativ compromisa

Malignizare: riscul de cancer testicular este de 3-5%, de 4-7 ori > pop gen cea mai frecventa forma este semiomul (inainte de descindere) sau tumora de cel germinale (in caz de

orhidopexie); 20% apar in testiculul controlateral.

Hernie inghinala (procesus vaginalis ramine deschis)

Torsiunea testiculului criptorhidTraumatism testicular in special la cel inghinal

Testiculul necoborât congenital a fost inclus în sindromul sindromul testiculului disgenetictesticulului disgenetic ce cuprinde cancerul testicular in situ, testiculul necoborât, hipospadiasul şi alterarea calitativă a spermei, în etiologia sa fiind implicaţi, alături de factorii genetici, expunerea in utero şi perinatală la estrogeni şi anti-androgeni

Tratamentul infertilităţii masculine

• numeroase tratamente medicamentoase pentru infertilitatea masculină fara rezultate concrete cu exceptia citorva cazuri

• metodele de reproducere asistată - o nouă speranţă pentru pacienţii cu infertilitate

• tratamentele empirice continuă a fi administrate pe de parte deoarece metodele de reproducere asistată rămân inaccesibile ca preţ celor mai mulţi pacienţi (fapt valabil pentru ţara noastră), dar şi din punct de vedere tehnic, o creştere a numărului şi motilităţii spermatozoizilor, insuficientă pentru o sarcină spontană, poate fi suficientă pentru aplicarea unei metode de reproducere asistată mai simplă şi cu un preţ mai redus

• cercetările de ultimă oră ridică o nouă speranţă prin metodele hormonale postreceptor sau tratamente la nivel genomic

Tratamentul infertilităţii masculine

GnRHGnRHmini-pompa cu GnRH portabila si programabila administrare la 2 ore a unei doze stabilite individual de 5-25μg/ml (normalizarea valorilor FSH, LH si

testosteronului)durata tratamentului 12-24 luni

FSH/LHFSH/LHReprezintă tratamentul de elecţie în cazurile de hipogonadism hipogonadotrop. S-a încercat stimularea spermatogenezei cu acest tratament şi la pacienţii eugonadotropi cu oligo-astenospermie. Eficacitatea este redusă

hCG 1000-2500 UI X 2/sapt, 6 luni apoi

hCG x 2 /sapt +hMG 150 UI x 3 /sapt, s.c.SauFSH HP 150 x 3/sapt sc (FSH HP = FSH hight purified)saur FSH 75 - 150 UI x 3/sapt

Continuarea tratamentului doar cu hCG permite mentinerea spermatogenezei dar cu scaderea concentratiei spermatice sI a scaderea discreta a volumului testicular – in eventualitatea dorintei unei alte sarcini

Cazurile rezistente la tratamentul cu GnRH au ca factor etiologic mutatii ale receptorului GnRH

spermatogeneza apare la 6 luni de tratament daca V testicular initial 4 ml la peste 9 luni de tratament daca V testicular initial < 4 ml V testicular la care apare spermatogeneza 8 ml

este nevoie de o medie de 20,5 luni de tratament pentru obtinerea unei sarcini daca la 20 luni de tratament sau la 8 luni de la obtinerea unei concentratii de 5 milioane de

spermatozoizi în ejaculat nu apare sarcina spontana se recomanda o metoda de reproducere asistata

Reactii adverse:Ginecomastie - se rec doza cea mai mica de hCG capabila sa mentine concentratia

testosteronului la limita inferioara a normalului Aparitia de Ac anti GnRH depind de pubertatea instalata spontan sau prin tratament gonadotropabsenta altor insufiente hipofizare multiple sau ai altor factori adversi ai infertilitatiinivelul initial al inhibinei > 60 pg/ml absenta criptorhidismului din antecedente ( 50% din pacientii cu insuficienta

hipotalamo-hipofizara si criptorhidism ramin azoospermici in pofida tratamentului)

Se pare ca nu exista avantaje pentru un tratament sau altul in ceea ce priveste cresterea in volum a testiculelor, obtinerea spermatogenezei si a sarcinilor dar sub GnRH efectul este mai rapid

AndrogeniiAndrogenii - administrarea de testosteron sau derivaţi sintetici induce inhibarea axului hipotalamo-gonadotrop cu oligo/azoospermie reversibilă, principiu utilizat în tratamentul contraceptiv la bărbaţi La întreruperea tratamentului, prin efect de rebound, concentraţia spermatică s-ar ameliora faţă de cea iniţială. Acest efect n-a fost însă confirmat.

AntiestrogeniiAntiestrogenii - cele mai multe studii nu găsesc o eficacitate semnificativă a tratamentului cu tamoxifen sau clomifen

Tamoxifen Tamoxifen 10mg x 2/zi

Clomiphene citrateClomiphene citrate 50 mg /2 zile

+/- AndrogelAndrogel 25 mg/zi sau UndestorUndestor 2 cp/zi

Inhibitorii de aromatazăInhibitorii de aromatază s-au dovedit ineficienţi cu excepţia cazurilor de infertilitate cu un raport scăzut testosteron/estradiol

Kalikreina, pentoxifilina, antioxidanţiiKalikreina, pentoxifilina, antioxidanţii - vitamina C, vitamina E, glutationul, acidul folic şi sulfatul de Zn

Vit C 1 g/zi si Vit E 3-500UI/zi

Carnitinele (L-carnitina şi L-acetylcarnitina)Carnitinele (L-carnitina şi L-acetylcarnitina) -se recomandă în special în astenospermii dar rezultatele sunt controversate

Procreerea asistata medical sau procreerea fara raport sexual

Procreerea asistată medical (PAM) cuprinde însămânţarea artificială şi fecundarea in vitro cu transferul ulterior al oului fecundat în uter.

inseminarea intra-vaginalainseminarea intra-vaginala - rar folosită azi inseminarea intracervicalăinseminarea intracervicală - de asemenea rar folosită în prezentinseminarea intraperitonealainseminarea intraperitoneala – invazivă, risc de infecţie şi de autoimunizare

inseminarea intra uterinainseminarea intra uterina - metoda cea mai folosită datorită tehnicii relativ simple şi a indicaţiilor multiple:

sexologice (hipospadias, impotenţa organică sau farmacologică, ejacularea retrogradă),

infertilitatea cervicală,  insuficienţa spermatică pură (condiţiile fiind obţinerea în final, după

tratament a unui număr optim de 30 milioane de spermatozoizi în TD/ml,

hipospermia, autoconservarea spermei, autoimunizarea spermatozoizilor, sterilitatea inexplicabilă

IA-IU

Majoritatea sarcinilor se obţin după 6 cicluri ; peste acest număr de tentative e cazul să ne punem problema legitimităţii continuării tratamentului

IA-IU trebuie practicat cât mai aproape de ovulaţie Sincronizarea perfectă a însămânţării cu ovulaţie reprezintă una din dificultăţile tehnicii şi condiţionează în parte rezultatele

FFecundarea in vitro si transferul embrionilor (FIV)ecundarea in vitro si transferul embrionilor (FIV) cuprinde:

I. recrutarea şi dezvoltarea a mai multor foliculi (peste 8) II. declanşarea ovulaţiei, III. recoltarea şi tratarea spermatozoizilor la o oră înainte de puncţionarea ovariană, IV. puncţionarea foliculilor maturi ecoghidată, V. fecundarea in vitro în mediu artificial VI. urmărirea culturii timp de 48 ore cu transferul intrauterin al oului în stadiul de

morulă (la 48-72 ore) sau blastocist (Z5-Z6).

Indicaţiile sunt  sterilitatea tubarăsterilitatea inexplicabilă anomaliile marcate ale spermei : oligospermii, autoimunizări, azoospermii

obstructive.

PZD (partal zona disection) - crearea unei mici breşe în zona pellucida ce permite spermatozoidului accesul direct la oolemă

SUZI (subzona insemination) - injectarea perivitelină a câtorva spermatozoizi mobili au avut rezultate descurajatoare - obţinerea a unul sau doi embrioni ce se pot injecta la 2/3 din paciente.

fecundarea in vitro prin injecţia intracitoplasmatică a fecundarea in vitro prin injecţia intracitoplasmatică a spermatozoizilor (FIV-ICSI) (intracytoplasmatic sperm spermatozoizilor (FIV-ICSI) (intracytoplasmatic sperm injection)injection) presupune,

I. pe lângă tehnica FIV clasică II. decoronizarea ovocitelor, III. selecţionarea spermatozoizilor mobili si imobilizarea mecanică a spermatozoizilor, IV. ruptura membranei ovocitare prin aspirare V. injectarea unui spermatozoid în citoplasma ovocitului respectiv. VI. se urmăreşte in vitro segmentarea şi dezvoltarea preimplatatorie, la 48-72 ore sau în stadiul de

blastocist embrionii sunt transferaţi intrauterin

ICSI poate fi efectuată cu un număr foarte redus de spermatozoizi din ejaculat sau obţinuţi prin extracţie epididimară sau puncţie testiculară. Deşi o speranţă pentru multe cazuri disperate, prezintă şi riscuri prin transmiterea unor modificări cromozomiale şi anume a mutaţiilor genei CFTR, microdeleţii de crz Y sau chiar pentru sdr Klinefelter

MESA-ICSIMESA-ICSI (Epididym sperm aspiration) şi PESA (percutaneous sperm extraction) - presupune un FIV-ICSI cu spermatozoizi recoltaţi de la nivel epididimar în caz de agenezie veziculo-deferenţială (mucoviscidoză) sau obstrucţii bilaterale ale căilor excretorii.

TESE-ICSI TESE-ICSI (Testiculaire sperm extraction) - similar cu precedenta doar că spermatozoizii sunt recrutaţi chirurgical sau prin puncţie-aspiraţie de la nivel testicular