-
Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOT TEHNIC Eroarea uman n
mentenan
Mobil Industrial AG - @ 2010 1
EROAREA UMAN N MENTENAN
INTRODUCERE
Factorul uman joac un rol esenial de-a
lungul ntregului ciclu de via al
echipamentelor, pornind nc din faza de
proiectare i apoi producie, pn n faza de
operare i de ntreinere a acestora. Chiar
dac am putea fi tentai s credem la un
moment dat c rolul factorului uman difer
de la un utilaj la altul, de la o situaie la alta,
totui trebuie s admitem c n orice situaie
poate s intervin eroarea uman, ca factor
distructiv.
Eroarea uman const ntr-o aciune sau
ntr-o decizie eronat, care are ca rezultat
eecul n ndeplinirea unei sarcini, ceea ce ar
putea conduce la ntreruperea unor operaii
planificate, sau la deteriorarea unor bunuri i
echipamente.
Dintre cauzele erorilor umane, s-ar putea
enumera viciile de proiectare a
echipamentelor, alegerea unui mediu de lucru
impropriu, a unor scule i unelte neadecvate,
o instruire deficitar sau vicii de proced n
ntreinerea i operare a utilajelor i
echipamentelor.
Erorile umane s-ar putea clasifica n ase
categorii, i anume: erori de proiectare, de
asamblare, de CTG, de instalare, de operare
i de ntreinere.
Erorile de ntreinere sau mentenan, cci
la acestea ne vom referi n special, se
datoreaz n special reparaiilor incorecte sau
aciunilor preventive. Dou exemple tipice de
erori umane ar fi calibrarea incorect a
echipamentului i lubrifierea improprie a
utilajelor. Se tie i se accept faptul c o
cretere a frecvenei de intervenia asupra
unui utilaj determin implicit a cretere a
probabilitii apariiei erorilor umane. Acest
articol prezint unele aspecte importante ale
erorilor umane n cadrul activitii de
ntreinere.
ERORILE UMANE DIN
MENTENAN N CIFRE I FAPTE
Putei vedea n continuare cteva exemple
edificatoare asupra erorilor umane din
mentenan:
Un studiu asupra echipamentelor
electronice a artat c 30% din eecuri se
datoreaz erorilor de operare i de ntreinere.
O statistic a acestor eecuri arat c 12% se
datoreaz unor condiii anormale sau
accidentale de lucru, 10% se datoreaz
manipulrii incorecte a echipamentelor
electronice i 8% viciilor de ntreinere.
n 1993, un studiu efectuat asupra a 122
de evenimente nedorite n care a fost implicat
i factorul uman a condus la concluzia c
30% dintre eecuri s-au datorat instalrii
incorecte a echipamentelor, 56% diverselor
omisiuni, 8% pieselor de schimb alese
incorect, i 6% altor cauze.
Un studiu asupra problemelor de
securitate n ceea ce privete gradul de
fatalitate la transportul naval, la nivel
mondial n perioada 1982-1991 indic faptul
c influena factorului uman n ntreinerea i
inspecia navelor a avut un impact negativ
considerabil, soldat cu 1481 de decese la
bord. 1481.
S-a estimat c fiecare or de ntrzie a
avioanelor de pasageri, cost companiile
aeriene n medie 10.000 $. Chiar i o mic
reducere a frecvenei ntrzierilor drii n
funciune n urma procesului de mentenan,
datorate factorului uman poate fi benefic
pentru companiile aeriene, din punct de
vedere al reducerii costurilor.
n urma unui studiu al operaiunilor de
mentenan la liniile aeriene comerciale s-a
constatat c n 40% 50% din situaii,
componentele demontate pentru reparaii nu
erau de fapt defecte.
n 1979, ntr-un accident n care a fost
implicat o aeronav DC-10, la aeroportul
-
Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOT TEHNIC Eroarea uman n
mentenan
2 Mobil Industrial AG - @ 2010
OHare din Chicago, 272 de persoane i-au
pierdut viaa datorit unor proceduri vicioase
de mentenan.
Un incident devastator, n care a fost
implicat o suflant cu sistem de supape de
protecie, la platforma petrolier Ekofisk din
marea Nordului a fost rezultatul montrii
inverse a sistemului de siguran. Costurile
acestui dezastru s-au ridicat la 50 milioane de
dolari.
Un studiu al erorilor de mentenan la
operaiunile cu rachete, a scos la iveal o
mulime de erori umane, precum: piulie/
asamblri slbite (14%), montaj. incorect
(28%), citiri eronate pe afiaje i cadrane
indicatoare, sau lips citiri date (38%),
inaccesibilitate (3%), i diferite alte cauze
(17%).
n 1983, o aeronav L-1011 care a
plecat din Miami a nregistrat o scdere
dramatic a presiunii de ulei la toate cele trei
motoare datorit lipsei unui O-ring cu cip
detector. Investigaia ulterioar a condus la
descoperirea unui viciu de procedur att la
inspecia aeronavei nainte de plecarea n
curs, ct i la alimentarea cu combustibil.
Un studiu al diferitelor sarcini precum
operaiuni de reglaj fin, de aliniere sau alte
asemenea operaii indic o fiabilitate uman
n medie de 0,9871. Asta nseamn c n 13
din 1000 de cazuri , trebuie s ne ateptm la
erori umane.
ERORI DE MENTENAN
N CADRUL CICLULUI DE VIA
AL UNUI SISTEM
I CDEREA ACESTUIA
DATORIT ERORILOR UMANE
Erorile de mentenan n ciclul de via al
unui sistem ncep, de exemplu, din momentul
apariiei lor i pn la nceputul perioadei de
funcionare defectuoas, cnd deja se vd
efectele erorilor. Dup cum se observ n Fig.
1, contribuia erorilor de mentenan la
totalitatea erorilor umane care duc la
avarierea sistemului, sunt cel puin egale cu
erorile de operare ale operatorului sistemului
respectiv.
Fig.1 arat situaiile de avarie probabil
datorate erorilor factorului uman ntr-un ciclu
complet de via al unui sistem. Observai c
pe msur ce sistemul se uzeaz fizic i
moral erorile de mentenan cresc dramatic.
O bun nelegere i folosire a timpului
petrecut pentru a ndeplini diferite sarcini de
ntreinere, poate fi de folos n analiza
erorilor de mentenan. De-a lungul timpului,
studiile au demonstrat c majoritatea
timpului disponibil pentru mentenan se
aloc activitii de diagnosticare a defectelor.
n conformitate cu unul dintre asemenea
studii, timpul alocat de ctre personalul de
ntreinere echipamentului electronic se
poate clasifica n trei grupe: diagnosticarea
defectelor, aciuni de remediere i verificarea
echipamentului. Fig. 2 arat procentele de
eec la fiecare dintre cele trei grupe mai sus
menionate.
Fig. 1 - Ciclul de via al unui sistem n
funcie de erorile umane
Fig.2 Ealonarea timpului de ntreinere
al personalului n (%), pn la cdere
Erori de ntreinere
Erori de instalare
Erori de operare
Erori de asamblare
Ciclul de via al sistemului
Apariia erorilor umane nceputul funcionrii defectuoase
Tota
litate
a e
rorilo
r um
ane c
are
dete
rmin
a
variere
a s
iste
mulu
i
Diagnoz:65 - 70%
Verificare:5-15%
Reparaii:15-25%
Alocarea timpului de
ntreinere n (%)
-
Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOT TEHNIC Eroarea uman n
mentenan
Mobil Industrial AG - @ 2010 3
CELE MAI DES NTLNITE ERORI UMANE N MENTENAN,
FRECVENA ACESTORA I INCIDENTELE
PE CARE LE POT PROVOCA
Fig.3 S-au efectuat nenumrate studii asupra
factorului uman n ntreinerea
echipamentelor din domeniul aeronautic.
Unul dintre aceste studii prezint primele opt
cele mai des ntlnite erori umane n
ntreinerea aeronavelor peste 5700 kg, aa
cum prezint i Fig.3. Erorile indicate n
Fig.3 sunt foarte clare. De exemplu, categoria
Discrepane la cablajele electrice include i
conexiunile n cruce.
Un studiu al companiei Boeing efectuat pe
86 de rapoarte de incidente a condus la
clasificarea erorilor de ntreinere n 31 de
categorii, mpreun cu frecvena lor de
apariie.
Aceste erori de ntreinere mpreun cu
frecvena lor de apariie indicat n parantez,
sunt: sistemul nu funcioneaz n siguran
(16), evenimente n urma crora se impune
remorcarea (10), sistemul nu a fost construit
n condiii de siguran (10), avarierea
echipamentului (10), situaii n care nu s-a
sesizat deteriorarea sistemului (6), cderi i
aciuni spontane (6), instalare incomplet a
sistemului (5), munca nedocumentat (5),
personal ptruns n zonele de securitate (5),
personal expus riscurilor (4), sistem
nereactivat sau dezactivat (4), personalul nu
are sau nu folosete echipamentul potrivit
(4), echipamentul folosit nu se poate repara
(4), personalul nu a fost avertizat verbal (3),
persoane cu permis de conducere
autovehicule, care conduc capete tractor sau
echipamente de ridicat (2), nu se folosesc
semne de avertizare sau fanioane (2),
echipamentul netestat corespunztor (2),
sistemul de blocare de siguran sau de
avertizare eliminate (2), vehicule sau
echipamente care intr n contact cu
aeronavele (2), diverse materiale uitate n
aeronav sau la motoare (1), panoul de acces
uitat deschis (1), sistemul de deschidere a
fost contaminat (1), echipament neinstalat
(1), tablouri de comand instalate incorect
(1), solicitri de service nesoluionate (1),
piesele de schimb de la magazie sunt greu
accesibile pentru echipa de reparaii (1),
echipamente sau piese de schimb alese
Montarea incorect a
pieselor
Instalarea greit a componentelor
Ungere improprie
Capace la alimentarea cu combustibil/ ulei i
afiaje de realimentare nesigure
Cele mai ntlnite
erori umane n ntreinerea aeronavelor
Scule i unelte uitate n avion
Discrepane la cablajele electrice
Euarea suprimrii pinilor de blocaj la
trenul de aterizare, nainte de decolare
Fuselaj i panouri de
acces nesigure
-
Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOT TEHNIC Eroarea uman n
mentenan
4 Mobil Industrial AG - @ 2010
incorect (1), tip de fluid ales incorect (1),
orientare greit (1) i altele(6). Ca i
frecven de apariie, reinei c un incident
poate s nglobeze mai multe tipuri de erori.
n acest studiu, cele mai frecvente patru
erori de ntreinere au fost:
sistemul funcionnd n condiii de risc
evenimente n care se impune remorcarea
sistemul executat n condiii necorespunztoare
avarierea echipamentelor.
MOTIVELE ERORILOR DE
NTREINERE
Exist multe motive pentru apariia
erorilor de mentenan. Unele dintre aceste
motive ar putea fi:
O munc precar de ntreinere, o
proiectare cu neajunsuri a echipamentelor,
proceduri de ntreinere incomplet descrise,
sarcini de ntreinere mult prea complicate,
scule i dispozitive improprii pentru
ntreinere, mediu de lucru ostil (de ex.
temperatur, umiditate, iluminat, etc.),
personal de ntreinere necorespunztor,
manuale de ntreinere depite, pregtire i
experien inadecvate etc.
Referitor la pregtire i practic, un studiu
asupra tehnicienilor de ntreinere a
demonstrat c cei mai buni sunt cei care au
mai mult experien, aptitudini deosebite
pentru meserie, stabilitate emoional mare,
rezisten bun la oboseal i stres, cei care
obin satisfacii deosebite la lucrul n echip
i care sunt exemple de probitate moral.
Mai mult dect att, s-a observat c exist
o strns legtur ntre sarcinile de
performan i factori precum: anii de
experien, vechimea acumulat n munc,
ndemnarea i aspectele de ordin moral.
Pe de alt parte s-a constatat o strns
legtur ntre sarcinile de performan i
nivelul de anxietate i simptomele de
oboseal.
DIRECTIVE PENTRU REDUCEREA
ERORILOR UMANE N MENTENAN
Directivele privind reducerea erorilor
umane n mentenan se refer la procedurile
de lucru, la managementul riscului erorilor
umane, la scule, dispozitive i echipamente,
la pregtire, la proiectare, la controlul
calitii reparaiilor, la comunicare, la
pstrarea i mediatizarea istoricului i
reaciile personalului la incidente.
Procedurile sunt acoperite de patru linii
directoare:
1. Asigurai-v, pe ct posibil, c parcurgei toate etapele standard
de lucru, aa
cum sunt descrise n procedurile de
ntreinere.
2. Revizuii periodic procedurile i practicile de ntreinere,
pentru a v asigura
c sunt accesibile, realiste i consistente.
3. Examinai periodic procedeele i tehnicile efective de lucru,
pentru a v
asigura c nu difer semnificativ de
procedurile formale.
4. Evaluai periodic abilitile personalului de ntreinere.
Referitor la managementul riscului,
exist trei directive importante:
1. Evaluai cu atenie i cu responsabilitate necesitatea unei
revizii a
echipamentelor monitorizate, pentru a evita
interveniile inutile asupra acestora.
2. Asigurai-v c echipamentele funcioneaz n parametrii
tehnologici
menionai din proiectare.
3. Evitai, pe ct posibil performana simultan pe sarcinii de
ntreinere identice
sau pe sistemele redundante.
Privind sculele, dispozitivele i
echipamentele de ntreinere:
1. Asigurai-v c sculele, dispozitivele i echipamentele sunt
corect depozitate i se
folosesc corect, astfel nct la urmtoarea
intervenie asupra utilajului s fie disponibile
imediat.
2. Revizuii sistemele de lucru inutilizabile sau imposibil de
reparat (sisteme
-
Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOT TEHNIC Eroarea uman n
mentenan
Mobil Industrial AG - @ 2010 5
de iluminat i standuri de lucru), care nu pot
fi funcionale atunci cnd avei nevoie de ele.
Pentru pregtire sunt valabile directivele
urmtoare:
1. Avei n vedere managementul resurselor umane privind
personalul
specializat n mentenan i a persoanelor
care interacioneaz direct cu acetia.
2. Evaluai i pregtii periodic personalul de ntreinere, pentru a
v asigura
c este la curent cu toate noutile i c poate
face fa cu succes procedeelor i tehnicilor
moderne de mentenan.
Directivele referitoare la proiectare sunt:
1. Asigurai-v c productorul acord atenia cuvenit personalului
implicat n
proiectarea utilajelor i echipamentelor
2. Informai-v activ asupra erorilor aprute n faza de ntreinere,
pentru a
ateniona proiectantul de eventualele
neajunsuri ale echipamentului.
Referitor la controlul calitii
reparaiilor, este recunoscut faptul c
personalul de avizare i de control al calitii
trebuie s fie ferm, s nu fac rabat de la
calitatea reparaiilor, n special la sfritul
orelor de program, cnd pot aprea cele mai
multe dintre erorile umane.
n ceea ce privete comunicarea, trebuie
s v asigurai c exist o metod
satisfctoare de comunicare ntre echipele
de ntreinere i ntre schimburile de lucru, n
vederea transmiterii informaiilor importante,
aa nct s nu existe riscul de repetare a
procedurilor de mentenan. n acest sens,
trebuie s v asigurai c exist o
documentaie corespunztoare i un sistem
corect de raportare ntre schimburile de lucru,
astfel nct s nu existe posibilitatea de a se
crea confuzii i echipe diferite de ntreinere
s efectueze aceleai proceduri asupra unui
echipament.
Directivele referitoare la reacia la
incidentele de mentenan pot fi rezumate
astfel:
Asigurai-v c echipa de conducere
primete regulat rapoarte i reacii la
incidentele de mentenan, astfel nct toat
lumea s contientizeze greelile i s nu le
mai repete.
Asigurai-v c organizaiile i
instructorii care se ocup de instruirea
personalului de ntreinere primesc informaii
regulate despre incidentele petrecute n
practic, pentru a le mprti tuturor
cursanilor i a gsi metode pentru corectarea
sau evitarea acestor neajunsuri.
TEHNICI DE PREDICIE
A APARIIEI ERORILOR UMANE
N MENTENAN
Exist nenumrate tehnici de predicie a
probabilitii apariiei erorilor umane n
mentenan. Cele mai cunoscute i mai des
folosite tehnici sunt Metoda Markov. i
Metoda analizei arborelui de erori (FTA).
Ambele metode presupun analize matematice
complexe de calcul al probabilitilor i se
folosesc pentru efectuarea analizei fiabilitii
sistemelor industriale i pentru calculul
probabilitii apariiei erorilor umane n
timpul mentenanei.
IMPACTUL ERORILOR UMANE
DE MENTENAN
N FIABILITATEA SISTEMELOR
Vom vorbi n continuare despre costurile
i impactul erorilor umane de mentenan n
fiabilitatea sistemelor, elementele cheie,
asupra crora vom insista, fiind:
Stabilirea unei strategii pe termen
lung i a unui set de msuri pentru a v
asigura c erorile vor fi progresiv diminuate
i inute sub control n permanen.
Folosirea unei metode analitice
simple pentru determinarea problemelor
recurente, care au ca rezultat ntrzierea
produciei sau a serviciului oferit.
Atenia acordat erorilor umane de
ctre cei care elaboreaz soluiile, n special
-
Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOT TEHNIC Eroarea uman n
mentenan
6 Mobil Industrial AG - @ 2010
cnd se pune problema siguranei i/ sau
fiabilitii echipamentelor.
Tipuri de politici care ar putea avea
eficien maxim la toate nivelele
organizaiei, atunci cnd dezideratul urmrit
const n diminuarea erorilor umane i
creterea profitului companiei
Alegerea unei tehnici sistematice de
analiz a cauzelor de defect, care s
evidenieze mai nti de toate erorile umane,
i pe urm elementele de ordin tehnic care
determin apariia i dezvoltarea unui defect.
Prin observaiile urmtoare ne propunem
s evideniem cele mai frecvente erori
umane. De obicei, se comit erori umane fie
prin omisiune, fie din ignorana unor
persoane care nu sunt capabile s-i
ndeplineasc corect sarcinile de serviciu.
Observaiile urmtoare trebuie privite n
ansamblu, nu separat, deoarece sunt direct
conectate ntre ele.
1. Exercitarea corect a funciei de conducere
Fiecare companie are o structur
organizaional. Majoritatea problemelor se
pot rezolva mai uor i mai eficient dac
fiecare nivel de conducere acord atenia
cuvenit tuturor aspectelor legate direct sau
indirect de producie. Cele mai importante
dintre funciile echipei manageriale sunt
urmtoarele:
S stabileasc obiective, s dea
directive i s poat comunica efectiv cu
personalul de execuie.
S obin i s rezerve resursele
necesare, astfel nct personalul de execuie
s-i poat ndeplini eficient sarcinile de
producie.
S elimine toate impedimentele care
ar putea sta n calea ndeplinirii obiectivelor
companiei
S adauge sau s elimine normele
necesare pentru a menine treaz atenia
ntregii organizaii asupra scopului urmrit.
S arate o profund nelegere fa de
cerinele pieei i de nevoile clienilor i s
fie capabil s adapteze continuu procesul pe
care organizaia trebuie s-l parcurg pentru
deservirea clienilor.
S dein controlul deplin asupra
activitii ntregii companii.
Din pcate, multe companii constat c
sunt deficitare la acest capitol i c, din lipsa
unei conduceri adevrate, pierd extrem de
mult timp cu organizarea i reorganizarea, n
loc s depun toate eforturile pentru a se
concentra asupra produciei sau calitii
serviciilor. n multe situaii, echipa
managerial nu i execut corect funcia de
conducere, fie pentru c nu poate, fie pentru
c nu tie cum, dar nu dezbatem acum aceste
aspecte.
Unul dintre secretele exercitrii corecte a
funciei de conducere, const n a nva s
ascultai. Ascultai-v superiorii, ascultai-v
colegii de pe aceeai treapt ierarhic i
subalternii, deopotriv. Combinnd acest
aspect cu procesul continuu de elaborare a
strategiilor de atingere a dezideratului
companiei, cea mai bun metod de obinere
i de meninere a performanelor legate de
mentenan i fiabilitate, este aceea de a
angaja salariai valoroi n poziii tehnice
importante i n poziii decisive de avizare i
control.
Diagramele iniiale de proces ar trebui
completate cu impedimentele identificate n
mod curent, cu normele utile (sau inutile) i
cu resursele de care este nevoie pentru a
eficientiza practicile curente. Aceasta este
una dintre sarcinile importante ale
managerului i trebuie s se regseasc pe
agenda sa zilnic de lucru. Managerul trebuie
s acioneze rapid i decisiv pentru a elimina
orice neajuns ar putea s apar la un moment
dat i s provoace neajunsuri produciei sau
serviciilor prestate de companie. n acest
sens, un manager inteligent i bine pregtit
profesional, va reui s imprime personalului
un sentiment de "proprietate" aspra bunurilor
de producie, ceea ce reprezint un atribut
foarte valoros.
-
Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOT TEHNIC Eroarea uman n
mentenan
Mobil Industrial AG - @ 2010 7
2. In problemele care privesc fiabilitatea, cutai mai degrab
soluiile
programate dect pe cele tehnice
Printre studiile efectuate de-a lungul
timpului n domeniul mentenanei i
fiabilitii, exist unul referitor la analiza
programat a surselor de defect. S-a
dezvoltat chiar un model asupra apariiei
erorilor umane n cadrul mentenanei
preventive (denumit adesea mentenan
corectiv) i a fost testat civa ani la o
uzin nuclear care avea ansa de a deine o
echip managerial tnr i receptiv la nou.
Modelul se concretiza ntr-un set de 4
diagrame cu ntrebri de diagnosticare,
dup cum urmeaz:
ntrebrile la Instruirea Personalului
ntrebrile la Proceduri/ Documentare
ntrebri la Controlul de Calitate
ntrebri la Management
n urma acestui experiment s-au desprins
urmtoarele concluzii surprinztoare:
Dei efectuarea mentenanei de ctre
tehnicieni, considerai specialiti, nu a fost
eliminat ca i surs de probleme, s-a ajuns la
concluzia c performanele lor inadecvate
sunt mai degrab efectul, dect sursa
defectrii premature a echipamentelor.
ntrebrile referitoare la aceste cazuri
i la izolarea acestora se ridic doar la nivelul
superior de conducere, ca i procedurile i
documentaia (de produs i de proces), ca i
instruirea (att a personalului de producie,
ct i a celui de livrare), ca i controlul de
calitate.
Controlul de calitate nu este o surs
primar de probleme, dar totui rmne o
surs de neajunsuri.
Conducerea defectuoas este una
dintre sursele principale generatoare de
probleme, ca i mentenana inadecvat
efectuat de ctre tehnicieni.
Concluzia final la care s-a ajuns n urma
experimentului, i anume c adesea
performanele conducerii reprezint cauza
principal a deteriorrii premature a
echipamentelor, a avut un impact major
asupra ntregului personal. Adesea,
continuarea activitii sau aprobarea
funcionrii instalaiilor i echipamentelor
uzinelor nucleare i a uzinelor de utiliti care
le deservesc, rmne la latitudinea
managerilor de la diferite nivele. Deciziile
acestora pot conduce uneori la schimbri
importante la nivelul echipelor manageriale,
pn cnd se gsesc persoanele capabile s-i
neleag rolul i s-i asume
responsabilitile vis-a-vis de mentenana
echipamentelor i fiabilitatea acestora. Sunt
destul de puini manageri care se implic
direct i impactul deciziei manageriale asupra
deteriorrii echipamentelor este aleator, dac
se aplic vreodat n afara industriei
nucleare.
3. Stabilii indicatori pentru probleme minore, aparent
nesemnificative, dar cu
caracter repetitiv O alt caracteristic la raportarea
surselor
de deteriorare a echipamentelor const n
elaborarea unei metode de analiz uor de
implementat, pentru a determina unde trebuie
alocate resursele limitate n vederea
soluionrii majoritii problemelor de
mentenan i fiabilitate. Aceast metod
poart denumirea de Analiza grupurilor de
probleme.
Analiza grupurilor de probleme se
exprim n trei pagini de raport i cuprinde
urmtorii pai:
Sortarea datelor
Identificarea grupurilor de probleme
Determinarea grupului relevant de
probleme
Clasificarea grupurilor de probleme n
categorii
Determinarea consecinelor
problemelor dintr-un anumit grup
Determinarea tehnicienilor care se pot
confrunta cu aceste probleme, dac este
necesar.
Tabelul urmtor ofer indicaii asupra
statisticilor despre evoluia n timp a
-
Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOT TEHNIC Eroarea uman n
mentenan
8 Mobil Industrial AG - @ 2010
diferitelor grupuri de probleme, la o uzin
tehnologic, care a aplicat metoda mai sus
menionat.
Grupul de
probleme # n 1988# # n 1990#
Diferite defecte 28 15
Defecte de conducte/
montaj 13
Defecte de ambalare 2
Garnituri/ Etanri
deteriorate 4 2
Montaje cu jocuri 19
Cablaje defecte 1
Vicii de procedur 18 10
Vicii de
diagnosticare 2 1
Reparaii incorecte 2
Suduri improprii 28
Total 98 28**
Acesta este tipul de analiz care se poate
face la orice nivel al unei organizaii i care
ar trebui s conduc la declanarea unei
analize a cauzelor fundamentale de defect i
la monitorizarea lor. Cifrele reflect modul n
care au sczut acele tipuri de probleme n
timp, la o uzin care a aplicat aceast
metod.
Toate problemele enumerate n tabelul de
mai sus determin mici ntrzieri de
producie, al cror efect cumulat devine
substanial pentru compania care se
angajeaz s foloseasc aceast metod
relativ uoar de identificare a problemelor
care necesit intervenii.
4. Nu v fie team de a grei; nvai din greeli! n situaia n care
cheltuielile de remediere
a unui anumit incident sunt mari, sau cnd se
pune problema de rnirea sau decesul unor
persoane, categoric se caut vinovaii, care
trebuie trai la rspundere. Acest tip de
conducere este complet eronat la investigarea
unui incident. Uneori managerii chiar
apeleaz la teri pentru investigarea cauzelor
care au determinat problemele cu efecte
dezastruoase. La prima vedere, aceast
abordare pare s fie corect, pentru o prere
obiectiv i pentru obinerea unui raport
profesionist de constatare. Cu toate acestea,
pentru cei implicai, aceasta s-a dovedit a fi o
metod nepotrivit, deoarece au avut
ntotdeauna tendina de a adopta o atitudine
defensiv, care a creat impedimente n
descoperirea adevrului. De aici, decurg o
serie ntreag de neajunsuri, care inhib
adoptarea de msuri adecvate pentru
eliminarea sau atenuarea surselor reale de
defect, a aciunilor cu rspundere civil i a
cazurilor care ajung n instan.
De-a lungul timpului, echipele
manageriale au dezvoltat politici i practici
pentru a evita situaiile descrise anterior.
Adoptai o politic fr team de
greeli - Adoptai o politic care s
cuprind prevederi n sensul sublinierii
necesitii de a se nva din greeli i de a nu
expune pe nimeni unor suferine inutile pe
urma unor evenimente nedorite. Ar trebui s
ncetai a mai da vina pe cineva, deoarece
acest lucru nu ajut la aflarea adevrului i
nici nu ofer soluia pentru rezolvarea
problemei. nvai din greeli i corectai
problemele, pentru a putea merge mai
departe. Cei care nu accept c pot grei i nu
nva nimic dup ce au comis o greeal
care poate aduce att prejudicii umane, ct i
materiale, nu-i vor putea rezolva problema
niciodat i vor grei n continuare.
Adoptai o politic de conformitate -
Este necesar implementarea unei politici de
conformitate aplicabil tuturor operaiilor i
procedurilor de mentenan, dac se constat
c acestea sunt cumva deficitare, de ctre
persoane avizate, respectnd procedurile
aprobate de ctre conducerea companiei.
Practica Reconstituirii Cnd un
echipament se avariaz sau provoac pagube
umane i materiale exist oportunitatea de a
intervieva personalul implicat n incidentul
respectiv, se instituie practica reconstituirii
evenimentului. Scopul acestei practici este
acela de a identifica complet succesiunea
evenimentelor i de a se prevedea o serie de
msuri menite s elimine sau s minimizeze
-
Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOT TEHNIC Eroarea uman n
mentenan
Mobil Industrial AG - @ 2010 9
probabilitatea apariiei unor asemenea situaii
nedorite. ansa ca martorii oculari implicai
s descrie o imagine complet a condiiilor n
care a survenit evenimentul i s poat trage
concluziile, dar i s aprecieze ce este de
fcut pentru prevenirea unor asemenea
incidente n viitor, crete considerabil atunci
cnd acetia discut cu omologi ai lor fie din
aceeai companie, fie din companii cu acelai
profil, i nu cu manageri sau cu alte persoane
din afara organizaiei. Obiectivul principal al
unei asemenea practici ar trebui s se
concretizeze n intenia celor implicai de a-i
proteja colegii de lucru i pe toi ceilali
interesai, de repetarea greelilor catastrofale.
n cele din urm, conducerea trebuie s
gseasc soluiile cele mai potrivite pentru
eliminarea sau pentru minimizarea
evenimentelor nedorite. Printre soluiile
viabile, s-ar putea enumera o mai bun
instruire a personalului, elaborarea unor
proceduri de lucru mai bine documentate sau
chiar schimbarea atitudinii personalului fa
de dispoziiile date de conducere.
Politica fr team de greeli trebuie
aplicat att personalului muncitor, ct i
echipei de conducere.
Practici care se concentreaz pe
investigarea incidentului
Orice persoan implicat n mentenana
centrat pe creterea fiabilitii tie ct de
mult se poate prelungi o investigaie sau ce
probleme colaterale, fr legtur direct cu
incidentul, pot s apar la un moment dat. De
fiecare, la cei care fac investigaia asupra
incidentului, se dezvolt dorina puternic de
a discuta i de a dezbate problemele curente
ale organizaiei, pe toate feele. Cei
desemnai pentru a efectua asemenea analize
trebuie s se poat concentra pe investigarea
evenimentului, fr divagaii i fr s piard
din vedere scopul aciunii.
O modalitate extrem de eficient de a
putea face acest lucru este aceea de a audia
numai subiectele de interes de la martorii
oculari. Astfel, ntreaga discuie se va
concentra pe incident, deoarece se vor urmri
punctual subiectele de interes i astfel se va
putea ntocmi raportul investigaiei,
edificator i la obiect, care poate fi prezentat
conducerii.
5. Devenii o Organizaie Bazat pe Proceduri (OBP), dar nu
exagerai!
O Organizaie Bazat pe Proceduri (OBP)
produce sau primete i respect instruciuni
detaliate scrise nu numai pentru mentenan,
ci i pentru operaiuni i verificri de rutin.
Acest lucru pare att de evident, nct se
pierde din vedere n cele mai multe
organizaii din motive eronate. Acum este
mult mai uor dect era n trecut, deoarece
trebuie respectate nite indicaii stricte i
clare, care trebuie bifate imediat ce au fost
respectate, astfel evitndu-se eventualitatea
de a omite ceva. Este aproape imposibil s nu
urmreti procedurile respective, iar
beneficiile se vd imediat n termeni de
fiabilitate crescut a echipamentelor, sau de
rentabilizare a produciei sau serviciilor
companiei. Organizaiile care funcioneaz
pe baz de proceduri abordeaz acest subiect
conform diagramei de mai jos. Nu este
suficient ca o organizaie s declare c
funcioneaz pe baz de proceduri, ci trebuie
s dispun de un program de iniiere, de
diseminare, reacii de rspuns la aceste
proceduri i de punerea lor n practic. Ideea
de feed-back i de punere n aplicare a
procedurilor este subliniat i n diagrama
anterioar prin sgei, care indic dublul sens
de comunicare. Nu este suficient doar
propagarea unui set iniial de proceduri i de
liste de verificri. Trebuie s existe o
eviden n derulare precum c procedurile
de mbuntire a activitii au fost
recepionate, mprtite i puse n aplicare
cu promptitudine. Dac pe parcurs se
-
Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOT TEHNIC Eroarea uman n
mentenan
10 Mobil Industrial AG - @ 2010
constat necesitatea unor modificri,
procedurile vor fi revizuite, altminteri, o
politic de impunere a celor nefuncionale va
crea reacii adverse din partea utilizatorilor,
aa nct acestea nu se vor aplica niciodat n
practic, deci vor fi complet inutile.
Organizaiile care se bazeaz pe proceduri
n desfurarea activitii, dispun de
procedurile de baz, cum sunt: proceduri de
operare n condiii standard, proceduri de
operare n condiii speciale, proceduri de
operare n condiii critice, proceduri de
ntreinere standard, proceduri de ntreinere
speciale, proceduri de ntreinere critice,
proceduri de ntreinere preventiv, proceduri
de ntreinere predictiv. Toate aceste tipuri
de proceduri descriu, de obicei, tipuri de
operaii comune, deseori repetate, dar
menionate de fiecare dat, deoarece trebuie
efectuate.
Toate procedurile critice trebuie elaborate
n dou versiuni. Prima versiune reprezint
varianta prescurtat a celei de-a doua, care
ofer explicaii detaliate i toi paii de
parcurs, n vederea instruirii personalului n
general sau pentru revizuirea ocazional a
cunotinelor personalului aflat sub
performanele cerute de postul pe care-l
ocup.
Procedurile de operare ale unei organizaii
oarecare urmeaz adesea experienele curente
ale companiilor din aceeai ramur
industrial cuprind adesea sarcini i verificri
preventive de rutin, pe care toi operatorii ar
trebui s le parcurg.
De reinut este faptul c pentru
procedurile i verificrile critice sau pentru
cele care vizeaz securitatea, operatorul are
datoria s semneze de ndeplinire.
De obicei, se recomand clasificarea
procedurilor dup indicaiile din tabelul
prezentat anterior, i nu dup cerinele
prezentate la orice audit.
Procedurile tipice i categoriile de verificri
Procedur/
Verificare
tip
Aplicabilitate Mod de folosire
Sarcini critice
sau care vizeaz
securitatea
n situaii complexe, unde
securitatea personalului
i/sau funcionarea n
siguran a echipamentelor
este prioritar.
Se ndeplinesc ntocmai.
Sunt abordate de ctre ntreaga echip.
Sunt abordate pas cu pas, individual i se semneaz pentru fiecare
etap n parte.
Sarcini standard
n cazul procedurilor de
operare i ntreinere
comune, care presupun
adesea sarcini repetitive.
Procedurile pe care trebuie s le ndeplineasc personalul se
folosesc i
pentru instruire.
Dac este necesar, pot fi considerate sarcin permanent de
serviciu i consemnate ca
atare n fia postului operatorului.
Presupun o mbuntire continu, n funcie de experiena
operatorului.
Se apeleaz la abilitile operatorului.
Sarcini speciale
n cazul procedurilor de
operare i ntreinere care se
efectueaz mai rar, n situaii
complexe de manevr sau la
repornirea instalaiilor dup
reviziile tehnice.
Procedurile fac parte integral din sarcinile operatorului.
Se pstreaz nregistrri ale modului de efectuare a acestor sarcini
speciale.
Se folosesc la locul de munc ca i referine, mai ales atunci cnd
cuprind liste de
verificri sau cerine de colectare a datelor.
Includ i testele de verificare post-reparaii.
-
Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOT TEHNIC Eroarea uman n
mentenan
Mobil Industrial AG - @ 2010 11
De obicei, se recomand clasificarea
procedurilor dup indicaiile din tabelul
prezentat anterior, i nu dup cerinele
prezentate la orice audit.
6. Eliminai procedurile de mentenan inutile i punei accent
pe
creterea fiabilitii n trecut se considera c ceea ce am expus
n conceptul anterior este contradictoriu i
imposibil de realizat. Acum nu se mai pune
problema aa. Mai mult mentenan nu are
ca rezultat creterea fiabilitii. Dac
organizaia i-a creat un program optim de
mentenan i fiecare persoan implicat tie
exact ce are de fcut (i cu ce costuri), nu
trebuie dect s acorde o atenie sporit
scopului urmrit, i anume creterea
fiabilitii.
Un aspect deseori neglijat, este acela de
gestionare corect a echipamentelor n
vederea prevenirii mentenanei inutile. Acest
lucru se poate face nc din faza de
proiectare, pentru eliminarea, reducerea sau
cel puin minimizarea timpului alocat
mentenanei echipamentelor prin aplicarea
unor principii sntoase de mentenan i
prin alegerea unor piese de schimb fiabile
pentru echipamentul respectiv. Oricum,
marea majoritate a celor implicai n
mentenan i fiabilitate se confrunt cu
echipamente deja puse n funciune i
achiziionate n special pe considerente de
pre sczut i de cheltuieli mici de instalare i
pornire. De aceea, provocarea const n
mbuntirea fiabilitii i mentenabilitii
unor echipamente pe care le avem deja, i nu
a unora pe care ni le-am dori. Uneori
ntlnim conceptul de mentenan corectiv,
un termen care nseamn, n contextul
mentenanei, modificarea echipamentului de
ntreinut pentru ai mbunti designul i,
prin extindere, capacitatea de a produce fiabil
un anumit produs sau de a efectua fiabil un
serviciu, cu cheltuieli minime de ntreinere.
Reducerea costurilor prin creterea
fiabilitii i scderea timpului i cheltuielilor
de ntreinere, poate deveni la un moment dat
semnificativ. Aceasta scdere afecteaz
direct conversia n costuri a produsului sau a
unui serviciului vizat. Prin urmare, este
direct afectat marja de profit a companiei i
ofer posibilitatea companiei n cauz de a
oferi produse sau servicii competitive ca i
pre n pia. Din pcate, se comit adesea
erori manageriale, care constau n
mandatarea departamentului de mentenan
de a scdea costurile cu ntreinerea
echipamentelor, fr a se compensa acest
lucru prin mbuntiri aduse echipamentelor,
n scopul creterii fiabilitii i
mentenabilitii acestora. Aceste mbuntiri
presupun un efort continuu, susinut, ore
nesfrite de concepie i de teste, pentru
gsirea variantei optime. Totui, de cele mai
multe ori factorul decizional alege prima
soluie de reducere a costurilor, cu efecte
imediate pe termen scurt, deoarece inta cel
mai uor de atins n vederea reducerii
costurilor este reducerea personalului n
exces din departamentul de ntreinere. n
mod normal, asemenea aciunii nseamn un
pas napoi de la ntreinerea proactiv i un
regres evident pentru ntreinerea reactiv
(reparaiile urgente, prioritare). Pe msur ce
trece timpul, aceast abordare eronat devine
mai costisitoare, mai ales dac se iau n
considerare i oportunitile ratate pe parcurs.
Impactul unor decizii manageriale eronate nu
se simte imediat, uneori pot trece chiar doi
ani pn s se resimt efectele. Cnd
procentul de echipamente nereparate atinge o
valoare intolerabil, iar personalul de
ntreinere ncepe s creasc, se observ c
orele de lucru se pot aloca din nou msurilor
proactive, dar mai dureaz nc aproape doi
ani pentru ca sistemul s funcioneze la nalt
performan, aa cum ar fi trebuit s fie tot
timpul. n timp, s-a observat c aceste
evenimente sunt de fapt ciclice. Ce-i de fcut
atunci cnd efectele mentenanei proactive
ncep s se vad, iar personalul de ntreinere
are din nou timp la dispoziie. Ideea de
personal muncitor cu experien n toate, ar
trebui s se schimbe! Accentul ar trebui pus
pe urmtoarele aspecte:
Prevenirea i eliminarea defectelor
-
Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOT TEHNIC Eroarea uman n
mentenan
12 Mobil Industrial AG - @ 2010
mbuntirea i meninerea unui grad
nalt de fiabilitate
Performane superioare ale
personalului
Aceste aspecte se pot ndeplini prin
punerea n practic a conceptului RTS
(Rules, Tools, Schools), adic stabilirea,
punerea n aplicaie i utilizarea unor:
Reguli care stabilesc cele mai bune practici n mentenan i
fiabilitate.
Mijloace de lucru Aplicaii de baze de date permanent actualizate
n vederea
creterii productivitii
Cursuri de perfecionare pentru actualizarea competenelor
profesionale ale
personalului, n vederea abordrii cu succes a
metodelor moderne de mentenan.
O istorioar adevrat de acum 30 de ani
spune c la mijlocul anilor 90, o fabric
veche, productoare de aluminiu, i-a
schimbat proprietarii. Noii proprietari au
angajat o echip de conducere din care fcea
parte i un director tnr de mentenan.
Strategia noii echipe manageriale presupunea
creterea profitabilitii fabricii. Aadar, dup
ce a evaluat toat producia fabricii echipa
managerial a ajuns la concluzia c se lucra
la jumtate din capacitatea de proiect. Prin
urmare s-a instituit un program riguros de
ntreinere predictiv, ale crui efecte nu au
ntrziat prea mult s apar. n aproape doi
ani, fabrica cu utilajele vechi ajunsese s
lucreze la 75% din capacitate. Proprietarii,
mulumii, au mai cumprat nc trei fabrici
n diferite zone ale Americii i l-au numit pe
tnrul manager de mentenan n funcia de
vice preedinte al companiei. Locul acestuia
de la vechea fabric a fost preluat de un alt
manager cruia i s-au acordat autoritate i
autonomie totale n derularea produciei.
nc din prima sptmn, noul director s-
a mirat de activitatea echipei de ntreinere
i pentru c nu a neles menirea i rolul
acesteia, a considerat oportun s fac
economii considerabile, concediind marea
parte a echipei.
n schimb i s-a prut mult mai potrivit s
extind personalul de conducere i
administrativ i vnzri.
n timp, eful echipei de mentenan a
terminat un masterat la o universitate local
i s-a mutat la o alt fabric productoare de
oeluri speciale.
Pentru cteva luni, efectele deciziei noului
director de mentenan nu au fost evidente,
dar ncet, ncet, n aproximativ un an, fabrica
a revenit la vechea producie (la 50% din
capacitate).
Cnd vice-preedintele companiei a venit
s analizeze rezultatele fabricii i a cerut s-i
vad fosta echip de ntreinere, a rmas
neplcut impresionat s constate c din
ntreaga echip mai rmsese numai fostul
manager de fiabilitate, aflat i acesta pe
picior de plecare la o alt companie. Atunci a
decis s-i ofere acestuia postul de director de
producie la una dintre celelalte fabrici ale
companiei. Pe de alt parte l-a concediat pe
managerul de mentenan i a angajat pe
altcineva care avea stabilit sarcina de a
recldi echipa de mentenan i de a
reimplementa sistemul de ntreinere
predictiv. Totui, pn s ajung la
rezultatele ateptate, compania a fost nevoit
s mai piard i timp i bani.
7. Nu v abandonai ideile i iniiativele
de mbuntire a programului de
mentenan i fiabilitate pe care l derulai Nu este neobinuit, cu
attea iniiative noi
n ceea ce privete mentenana i fiabilitatea,
s observm ulterior c metodologiile mai
vechi, bazate pe principii corecte, de succes
sunt uitate sau abandonate, odat cu
promovarea, pensionarea sau transferarea
celor cale le-au implementat iniial n
organizaia respectiv.
Marina Statelor Unite a fost printre
pionierii implementrii unui program de
mentenan i fiabilitate la navele
comerciale. n anii 70 i 80 s-au fcut
-
Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOT TEHNIC Eroarea uman n
mentenan
Mobil Industrial AG - @ 2010 13
eforturi reale de reducere a cheltuielilor prin
mbuntirea strategiei de ntreinere a
vaselor din antierul pe baza unui program
riguros de mentenan i cretere a fiabilitii.
n anii 90, majoritatea angajailor
implicai n implementarea programului de
mentenan i fiabilitate s-au pensionat sau
s-au mutat n alte pri.
La finele anilor 90 Marina Statelor Unite
a descoperit c avea imperioas nevoie de o
revizuire i de o revitalizare a programului
su specific de mentenan pentru a asigura
fiabilitatea echipamentelor sale foarte
diversificate (clase diferite de nave
comerciale i submarine). Proiectanii de
nave cer de obicei constructorilor s dea
beneficiarilor recomandri foarte clare de
ntreinere a navelor, care, la rndul lor
nclin s recomande acestora reviziile
generale regulate, cu toate costurile pe care le
implic acest lucru. Deoarece ntreaga
activitate a Marinei Statelor Unite era avizat
de ctre Ministerul Aprrii, productorii de
nave au ndeplinit cerinele proiectanilor, cu
rezultate bune, dar cu ce pre? Din fericire pentru Marina US, au
existat
persoane cu o gndire novatoare n serviciile
civile, ajunse n funcii de decizie, cu
suficient autoritate pentru a rectifica aceast
problem. Acetia au conceput iniiative de
revitalizare a sistemului de mentenan n
vederea reducerii costurilor de ntreinere i a
mentenanei ineficiente, fr ca acest aspect
s vin n detrimentul fiabilitii. Iniiativele
despre care vorbeam se refereau evident la
concentrarea eforturilor n trei direcii
diferite, i anume:
Reguli mbuntirea normelor de
mentenan i a planificrii (inclusiv
mbuntirea fiabilitii utilajelor)
Mijloace Utilizarea tehnicilor i
tehnologiilor de diagnoz computerizate (de
ex. mentenana bazat pe monitorizarea strii
de funcionare a utilajelor)
Perfecionare Informarea i
educarea personalului de pe toate nivelele
decizionale care aveau legtur cu
fiabilitatea, pe baza principiilor de
mentenan bazat pe monitorizarea strii de
funcionare a utilajelor.
Majoritatea companiilor sufer de aceleai
probleme ca i Marina Statelor Unite n anii
90. Consumatorii i promotorii pstrrii
attor de multe industrii de baz pltesc
preul erorilor decidenilor din mentenan i
fiabilitate. Erorile constau n faptul c ei au
uitat (sau nu au nvat niciodat) din
experien.
n concluzie: Cele apte concepte de baz
eseniale pentru minimizarea erorilor
personalului implicat n mentenan i
fiabilitate, sunt:
Exercitai i practicai deopotriv
conducerea la cel mai nalt nivel, dar i
gestionarea tuturor problemelor.
Apelai mai nti la soluiile programate
dect la cele tehnice n rezolvarea
problemelor de fiabilitate.
Determinai indicatorii problemelor de
fiabilitate aparent nesemnificative, dar cu
caracter repetitiv, pentru a le putea
soluiona.
Nu v fie team de a grei; nvai din
greeli.
Devenii o organizaie bazat pe proceduri,
fr ns a exagera.
Eliminai mentenana inutil fr a afecta
fiabilitatea.
Nu renunai la ideile i iniiativele pe care
le avei n vederea mbuntirii
programului de mentenan i fiabilitate.
Acum, c ne-am familiarizat cu toate
aspectele mai sus menionate, cu siguran
avei din ce n ce mai multe idei referitoare la
minimizarea apariiei i impactului erorilor
umane n mentenan i fiabilitate. Oricum,
concentrndu-v pe aceste aspecte, vei
sesiza o mare diferen n ndeplinirea
dezideratelor i obiectivelor organizaiilor
din care facei parte.
i nu uitai, firul rou, cluzitor, pentru
orice program modern de mentenan i
fiabilitate, poate fi RTS.
-
Ref.doc.MI 111/octombrie 2010 - NOT TEHNIC Eroarea uman n
mentenan
14 Mobil Industrial AG - @ 2010
Bibliografie 1. Meister D., Human factors in reliability, in
Reliability
Handbook, New York, 1966.
2. Hagen E.W., Human reliability analysis, Nuclear Safety,
1976.
3. Meister D., The problem of human-initiated failures, in
Proceedings of the 8th National Symposium on Reliability
and Quality Control, 1962.
4. Meister D., Human Factors: Theory and Practice, New
York, 1976.
5. AMCP 706-134, Maintainability Guide for Design, U.S.
Army Material Command, Department of the Army,
Washington, D.C., 1972.
6. Circular 243-AN/151, Human Factors in Aircraft
Maintenance and Inspection, International Civil Aviation
Organization, Montreal, Canada, 1995.
7. Human Factors in Airline Maintenance: A Study of
Incident Reports, Bureau of Air Safety Investigation,
Department of Transport and Regional Development,
Canberra, Australia, 1997.
8. Russell P.D., Management strategies for accident
prevention, Air Asia, 1994.
9. Christensen J.M. and Howard J.M., Field experience in
maintenance, in Human Detection and Diagnosis of System
Failures, New York, 1981.
10. Dhillon B.S., Human Reliability: With Human Factors,
New York, 1986.
11. Tripp E.G., Human factors in maintenance, B/CA, July
1999.
12. Sauer D., Campbell W.B., Potter N.R., and Askren
W.B., Relationships between human resource factors and
performance on nuclear missile handling tasks, Report No.
AFHRL-TR-76-85/AFWL-TR-76-301, Air Force Human
Resources Laboratory/ Air Force Weapons Laboratory,
Wright-Patterson Air Force Base, Ohio, 1976.
13. Rigby L.V., The Sandia human error rate bank
(SHERB), Report No. SC-R-67-1150, Sandia Labs,
Albuquerque, New Mexico, 1967.
14. Maintenance Error Decision Aid (MEDA), Developed
by Boeing Commercial Airplane Group, Seattle,
Washington, 1994.
15. Dhillon B.S., Robot Reliability and Safety, Springer-
Verlag, New York, 1991.
