COLANGIO PANCREATOGRAFIA RETROGRADĂ ENDOSCOPICĂ

ENDOSCOPIC RETROGRADE

CHOLANGIO PANCREATOGRAPHY

DEFINIŢIE:

Opacifierea pe cale retrogradă, prin catetere introduse cu ajutorul

endoscopului a căilor biliare şi a ductelor pancreatice.

ISTORIC:1968 Mc Cune prima canulare endoscopică a papilei.1970 Apar primele publicaţii.1973 Classen în Europa, Kawai în Japonia realizează primele sfincterotomii endoscopice.1979 Cotton primele drenaje nasobiliare pentru stenoze neoplazice ale căilor biliare1979 Soehendra primele proteze biliare pentru stenoze neoplezice biliare.

NECESAR:ENDOSCOAPEduodenoscop cu vedere lateralăprevăzut cu elevator pentru dirijare instrumentar endoscopiccanal operator de 2,8; 3,2; 4,2; 5,5.RADIOLOGIEaparat de scopie cu întăritor de imagine de calitate. Substanţă de contrast solubilă, concentraţie 60%

INSTRUMENTAR ENDOSCOPIC:

Catetere,

sfincterotoame,

sonde Dormia,

sonde cu balonaş

Baloane dilatare .

PREGĂTIRE PACIENT:CONSIMŢĂMÂNT

SEDARE: diazepam, midazolam, propofol

ANTIALGICE

ANTICOLINERGICE: atropină, scobutil, glucagon pentru reducerea mobilităţii duodenale.

ANTIBIOPROFILAXIE rar de rutină, mai ales la cazuri selectate

INDICAŢII:SUSPICIUNI AFECŢIUNI BILIARESUSPICIUNI AFECŢIUNI PANCREATICEPENTRU ENDOSCOPIE TERAPEUTICĂBILANŢ, CARTOGRAFIERE PREOPERATORIEALTE PROCEDURI

SUSPICIUNI AFECŢIUNI BILIARE

Icter şi colestază

suferinţe post colecistectomie

suferinţe post intervenţii biliare

angiocolita acută

pancreatita acută biliară

confirmarea de leziuni decelate prin alte examinări

SUSPICIUNI DE AFECŢIUNI PANCREATICE

Icter obstructivcreşterea enzimelor pancreaticediabet zaharat recent instalatscădere inexplicabilă în greutatesteatoreevarice gastrice inexplicabileascită, pleurezie inexplicabilăpancreatită acută recurentăconfirmarea de lezini decelate prin alte examinări.

PENTRU ENDOSCOPIE TERAPEUTICĂ

sfincterotomie endoscopică

drenaj biliar

drenaj pancreatic

dilatări stenoze

drenaje pseudochiste

BILANŢ, CARTOGRAFIERE PREOPERATORIE

Pentru pancreatita cronică

pseudochiste pancreatice

ALTE PROCEDURI

Recoltarea de bilă

recoltarea de suc pancreatic

manometrie a sfincterului Oddi.

Indicaţiile au evoluat odată cu acumularea experienţei, dar şi cu evoluţia tehnică a aparaturii endoscopice, dar mai ales a instrumentarului auxiliar.

De exemplu, la început angiocolita acută sau mai ales pancreatita acută erau considerate contraindicaţii ale

CPRE, acum ele constitiue indicaţii de URGENŢĂ ale CPRE.

Alte metode pentru diagnosticul afecţiunilor

biliopancreatice:

Colangiografia percutană

Ecoendoscopia

Colangiopancreatografia prin rezonanaţă magnetică nucleară

CONTRAINDICAŢII:Infarct miocardic recentAVC recentHTA malignă necontrolatăafecţiuni respiratorii sau cardiovasculare grave.! Desaturare, hipotensiune (sedative) la vârstnici!stenoze esofagiene

TEHNICA:Pacientul în decubit ventral, capul spre stânga.

Coborârea duodenoscopului.

Evidenţierea papilei: 98-100%.Dificultăţi:

stenoze duodenale tumori papilareedem duodenal în pancreatita acutăedem de tip cronic în pancreatita cronicădiverticul duodenal peripapilarstomac rezecat cu anastomoză Bilroth II.

Cateterizarea papilei: 95-100%

Opacifierea ductului pancreatic.

Opacifierea căilor biliare.

În aproximativ 85% din cazuri ductul Wirsung şi calea biliară au

un orificiu comun papilar.

Sfincterotomia endoscopică:

Primul pas pentru tratamentul endoscopic.

Precauţii la tulburările de coagulare.

De recomandat oprirea AINS cu 3-4 zile înainte.

Sfincterotom clasic sau bisturiu de presecţionare (şi pentru cateterizarea papilelor dificile, mai riscant, recomandat la edoscopişti experimentaţi).

Sfincterotomia biliară se orientează spre ora 11-1.În caz de litiază biliară, în aceeaşi şedinţă, după sfincterotomie endoscopică se extrag calculii biliari cu ajutorul sondei Dormia sau sondei cu balonaş.Se extrag TOŢI calculii.Dacă nu se pot extrge toţi se realizează obligatoriu un drenaj biliar cu : dren nazobiliar, proteză.În extremis, rezolvare chirurgicală.

COMPLICAŢII ALE S.E.:

Hemoragia: 1,5-2% minoră, +/- melenă, tratament conservativ. moderată: scădere Hb cu 2-3 g/l. severă, cu necesar transfuii, chiar intervenţie

chirurgicală, angiografie cu embolizare.

Adesea controlabilă de endoscopist: curent de coagulare hemostază endoscopică

Perforaţia: 0,6-1,1%dacă sfincterotomia este prea lungă.Mai frecventă în caz de prezenţă de

diverticul duodenal la SE la gastrectomizaţii cu anastomoză

Bilroth II.Trebuie diagnosticată precoce (imediat), tratament conservativ: repaus alimentar.

Infecţii: 1,3-3,2%mai frecvente în caz de extracţie

incompletă de calculi, de stricturi biliare, de oapacifiere şi nedrenare pseudochiste.

Colecistita acută.Materialul auxiliar se indică să fie de uzaj

unic, sau sterilizat.

Pancreatita acută 1-5%.Se observă creştere enzimelor pancreatice

la 75% din pacienţi.Diagnosticul implică o amilazemie de peste

3 ori valorile normale, durere cu caracter clinic de PA, aspecte imagistice de PA.

Rar apare pancreatita acută necrotico-hemoragică.

impactarea sondei Dormia în sfincterotomie în caz de calculi mai mari sau de

sfincterotomii insuficiente.

complicaţii pe termen lung: (5-8%). restenozarea sfincterotomiei litiaza recidivantă.Se tratează endoscopic.

LITIAZA CĂII BILIARE PRINCIPALE

FACTORI PREDICTIVI PENTRU LITIAZA CBP.

Istoric icter în antecedentepancreatită acută în antecedentecolici în antecedente,+/- sindrom dispeptic

biliar

vârsta peste 55 ani.

Motive ale internării. Icterpruritpancreatită acutăgreţuri vărsături bilioase postalimentaredurere în hipocondrul dreptscădere în grautate febră, frison

Examinări biologice:bilirubina fosfataza alcalinăgama GTamilazele transaminazele

Ecografia abdominalămicrolitiaza veziculei biliarecalea biliară principală dilatată+/- dilatări căi biliare intrahepaticeevidenţierea ecografică a calculului

coledocian

CT, colangio pancreatografie RMN

EXTRAGEREA CALCULILOR

LITIAZA BILIARĂ VEZICULARĂ

DUPĂ OPACIFIEREA RETROGRADĂ A VEZICULEI

BILIARE

LITIAZA INTRAHEPATICĂ

FISTULE BILIARE INTERNE

(COLECISTO-COLEDOCIENE)

FISTULE BILIO-DIGESTIVE

STENOZE BENIGNE ALE CĂII BILIARE PRINCIPALE

CHISTE BILIARE SIMPLE

BOALA CAROLI

COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ

COLANGITĂ SCLEROZANTĂ POSTHIDATICĂ

COMPLICAŢII POSTOLECISTECTOMIE

PATOLOGIA ODDIANĂ

NEOPLASMUL PANCREATIC

NEOPLASMUL DE CĂI BILIARE

Neoplasmul veziculei biliare invadant în canalul hepatic comun

MODIFICĂRI ÎN PANCREATITA ACUTĂ

MODIFICĂRI ÎN PANCREATITA CRONICĂ

ECTAZIA MUCIPARĂ CANALARĂ PANCREATICĂ

PSEUDOCHISTE PANCREATICE

PANCREAS DIVISUM