EPA Edemul Pulmonar

8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar

1/51

Edemul pulmonar acut (EPA)

Kovacs Judit

Sept. 2012


2/51

Definiie

Acumulare de fluide ninterstiiul pulmonar ispaiul alveolar

extravazarea de fluide >

reabsorbia de lichide princile limfatice

ndeprtarea lichidelor rat de ~

10-20 ml/or(pn la 200 ml/ or)cnd PCP > 18 mmHg circulaia limfatic nu face fa

transsudrii excesive EPA


3/51

Extravazarea de lichide3 stadii

1, transferul de lichide ctre spaiul interstiial nu ducela creterea volumului interstiial datorit creteriiparalele a drenajului limfatic

2, dac transferul de lichide > capacitatea limfaticelor de ale drena, fluidele se acumuleaz n interstiiu, n jurulvenulelor, arteriolelor i broniolelor

3, dac transferul de lichide este membrana alveolo-capilar este lezat i apare lichid n spaiul alveolar


4/51

Extravazarea de lichide3 stadii





5/51

Extravazarea de lichide

3 stadii





6/51


3 stadii





7/51


Micarea lichidelor (QF) este guvernat de legea Starling:

QF= KF [(PIV-PIS) + (IS-IV)]

KFpermeabilitatea membranei alveolo-capilare

PIV

, PIS

presiunea hidrostatic intravascular i interstiialIS, IV - presiunea oncotic intravascular i interstiial

coeficient de reflexie


8/51

Clasificarea EPA

EPA cardiogen (hidrostatic) P hidrostatice

EPA necardiogenleziunea membranei alveolo-capilare, cu

creterea permeabilitii acestuia

EPA prin mecanisme intricate EPA de etiologie limfaticinsuficien limfatic


9/51

Inciden

EPA cardiogen - 5-10% din pacienii cardiaci Mortalitate: 40-50% (10-20%)

EPA necardiogen10: 100000 Mortalitate: 50-70%

EPA de altitudine 1-2 % > 3000 m 10% > 4500 m


10/51

EPA cardiogen Cauze:

Insuficiena VS (i cardiomiopatia Takotsubo)

IMA/ ischemia miocardic (i dup SCR) Complicaiile IMA (ruptur de sept, muchi papilar) Boli valvulare severestenoze aortice sau mitrale severe Tahiaritmii, bradiaritmii susinute

Miocardit acut fulminant CMD sever CMH obstructiv Disecie aortic cu insuficien aortic/ tamponad cardiac

Cardiomiopatii toxice/ metabolice (supradozaj de -blocante, blocani aicanalelor de Ca, acidoz sever, hipoxemie sever) Postcardiotomie Tamponada cardiac,postpericardiocentez


11/51


Insuficiena VS (i cardiomiopatia Takotsubo)

IMA/ ischemia miocardic (i dup SCR) Complicaiile IMA (ruptur de sept, muchi papilar) Boli valvulare severestenoze aortice sau mitrale severe Tahiaritmii, bradiaritmii susinute


Cardiomiopatii toxice/ metabolice (supradozaj de -blocante, blocani aicanalelor de Ca, acidoz sever, hipoxemie sever) Postcardiotomie Tamponada cardiac, postpericardiocentez


12/51


Insuficiena VS (i cardiomiopatia Takotsubo) IMA/ ischemia miocardiccronic (i dup SCR) Complicaiile IMA (ruptur de sept, muchi papilar) Tahiaritmii, bradiaritmii susinute ischemie miocardic Boli valvulare severestenoze aortice sau mitrale severe


Cardiomiopatii toxice/ metabolice (supradozaj de -blocante, blocani aicanalelor de Ca, acidoz sever, hipoxemie sever) Postcardiotomie Tamponada cardiac,postpericardiocentez (stunning myocardium,

brusc a tensiunii de perete a VS)


13/51

EPA cardiogen

P hidrostatic

edem interstiiali alveolar

hipoxemia

oferta de O2miocardic

anxietate

producia de

catecolamine

postsarcina VS, VD

travaliului cardiac

necesarul de O2miocardic

contractilitateamiocardic

DC

P end-diastolic

RAA

RVS, RVP


14/51

EPA cardiogen

DC - 1.40.3 l/min/m2

PCWP - 33 9 mmHgRVS - 4144 800 dyn

Cotter, Curr Opin Cardiol

2001

Activare endotelial vasoconstricie sever ipermeabilitate vascular

crescut TNF-, markerii activrii

endoteliale (selectine iICAM)

Azzam, Isr Med Assoc Journal, 2000


15/51

EPA necardiogen

Leziune inflamatorieSIRS ALI, ARDS

Sepsis Politraum

Arsuri Politransfuzie Pancreatit Stri de oc

BCP

producie exagerat de mediatoriai inflamaiei

vasoconstricie pulmonar PAP leziuni microvasculare

permeabilitatea capilarextravazare de lichide bogate nproteine, fibrinn spaiul alveolar


16/51

Edemul pulmonar necardiogen

ALI/ ARDSproteine i fibrin membrane hialine

difuziunii de O2

Leziuni ale epiteliului alveolar,pneumocitelor tip I

Transportul de O2

producia de surfactant colaps alveolar

complianapulmonartravaliului respirator


17/51

EPA necardiogen

Leziuni pulmonare directe

Contuzie pulmonar Aspiraia coninutului

gastric

Inhalare de toxine (fum,fosgen, ozon, Cl, O2, NO2)

Pneumonie Pneumonita de iradiere

Leziuni capilareLeziuni bronice

mediatorii inflamatori permeabilitatea C


18/51

Edemul pulmonar necardiogen

EPA neurogen

PIC ischemie neuronal descrcare de catecolamine RVS (adm. intratecal de blocani adrenergici la animale poate preveni EPAneurogen)

Encefalopatia de hiponatremie (Na =121 3 mEg/l) P oncotic

EPA de altitudine

> 2000 m, edem cerebral Hipoxie Vasoconstricie pulmonar permeabilitatea capilar

Obstrucia cilor respiratorii (obstructive sleep apnea,laringospasm, epiglotit la copii) Fletcher, Am J Respir Crit Care Med, 1999

paO2 (600 x/ noapte) PAP tranzitorie HTP

descrcare de catecolamine RVS


19/51

EPA necardiogen

Substane toxice Supradozaj de

narcotice (heroin iv., cocain, etc.), chemoterapeutice,salicilai, antagoniti de Ca, substane de contrast,paraquat, ritodrin

Alterarea clearence-ului fiziologic permeabilitii capilare (prin complexe imune)Alterarea epiteliului alveolar

Antagonitii opiaceelor amelioreaz fenomenele de EPAcauzate de opiacee (?)

Naloxon, nalmefene, nalbuphina EPAMullen, Chest, 2007


20/51

EPA necardiogen

EPA de reexpansiune posttoracocentez cu evacuare rapid/ aplicare de presiune

negativ mare Leziune traumatic + p hidrostatic permeabilitate C

Insuficien limfatic Carcinomatoz Obstrucia drenajului limfatic

Eclampsie

descrcare masiv de catecolamine, hipervolemie,hipoproteinemie, CID


21/51

EPA necardiogen

Embolie pulmonar(trombembolie, amniotic,grsoas)

disfuncie de VD/dilatareVD, cu bombarea septuluin sistol disfuncie deVS (+ hipoxemia )

hiperferfuzie n zoneleneblocate

Transplant pulmonar

Reperfuzie obstrucia drenajului

venos sau limfatic

Cardioversie

disfuncie de VS mecanisme neurogene

Postanestezie Naloxon obstrucia CRS/

laringospasm


22/51

Simptomatologie

Debut acut, agravare rapid

Dispnee, ortopnee, tahipnee, wheezing (acumulareade lichide reactivitatea musc. netede bronice calibrul bronic)

Hipoxemie sever cianoz periferic i central Hipocapnie hipercapnie

HTA (descrcare de adrenalin) hta (hipoxemie,

acidoz sever) Anxietate, agitaie psihomotorie Tahicardie, tulb. de ritm


23/51

Simptomatologie

EPA cardiogen

Ritm de galopJugulare turgescenteHepatomegalie

Edeme perifericeTuse cu expectoraie spumoas,roz/ sanguinolent

Extremiti reci

Semnele bolii de baz Boal valvular, coronarian,cardiomiopatie

EPA necardiogen

SIRSExtremiti calde

Hipoxemie neresponsiv la

administrare de O2 (untintrapulmonar)

Jugulare de calibru normalSemnele bolii de bazNeurologic, SIRS


24/51

Simptomatologie

EPA cardiogen

Ritm de galopJugulare turgescenteHepatomegalieEdeme periferice

Tuse cu expectoraie spumoas,roz/ sanguinolent

Extremiti reciSemnele bolii de baz

Boal valvular, coronarian,cardiomiopatie

EPA necardiogen

SIRSExtremiti caldeJugulare de calibru normalSemnele bolii de baz

Neurologic, SIRS

Hipoxemie neresponsiv laadministrare de O2(untintrapulmonar)

! EPA cardiogen i necardiogen pot coexista !Hipoxemiascade contractilitatea

Hipoxemia/ hipoperfuzialeziuni/ necroze celulare - SIRS


25/51

Radiografic

EPA cardiogen

Cardiomegalie Liniile Kerley B,

pierderea conturului

vascular

Voalare mai accentuat

n hiluri Colecie pleural

EPA necardiogen

Cord de mrime normal Edem alveolar Lipsa apicalizrii Voalare mai accentuat

n zonele bazale iperiferice

Colecie pleural rar

Voalare difuz bilateral


26/51

Radiografic

EPA cardiogen



vascular



Voalare difuz, bilateral
http://refimgshow%282%29/


27/51

Radiografic

EPA cardiogen



vascular



http://refimgshow%284%29/


28/51

Radiografic

EPA necardiogen



Colecie pleural rar



29/51

Radiografic

EPA necardiogen



Colecie pleural rar



30/51

Alte investigaii

ECG - +n EPA cardiogen

Supradenivelare ST, unde Q Hipovoltaj, axa electric alternant Aritmie, hipertrofie ventricular

Echocardiografie - +n EPA cardiogen

Disfuncie ventricular sistolic i diastolic Boal cardiac - valvular, ischemic, pericardic,

cardiomiopatie

Mai puin sensibil n dg. disfunciei diastolice oechocardiogram standard normalnu poate exclude un

EPA cardiogen

! Hipoxemia de durat din EPA necardiogen performanacardiac


31/51

Alte investigaii

Cateter transpulmonar

Etiologie incert PCWP > 18 mmHgEPA cardiogen (!!! necardiogen + afectare miocardic

hipoxic) PCWP < 18 mmHgEPA necadiogen

EPA refractar la tratament

EPA acompaniat de hta sever

PVCnu poate substitui datele oferite de cateterultranspulmonar

PVC EPA

HTP ac. sau cr.

Suprancrcare/ disfuncie de VD, cu PAS normal


32/51

Alte investigaii Laborator

Gaze sanguine arteriale paO2, paCO2 paO2, paCO2

pH Acidoz metabolic, alcaloz respiratorie acidoz respiratorie i

metabolic

Troponin, CPK - IMA BNP (T1/2=20min)

< 100 pg/mlinsuficien cardiac puin probabil 100-400 pg/ mln funcie de simptomatologie, boal de baz > 400 pg/mlinsuficien cardiac

Fals crescutinsuficiena renal, sepsis (Maeder, Eur J Heart Fail, 2006) Fals sczut ruptur de muchi papilar, obezitate (BMI > 30 kg/m2)

NT-proBNP(T1/2=120min) mai puin studiat > 450 pg/ml Mai puin precis > 65 ani


33/51

Diagnostic

EPA

Urgen necesit examinare/ investigare/ monitorizare/ terapie simultan

Diagnostic bazat numai pe examen clinic, neinvaziv interpretri

eronate Evaluri repetate Monitorizarea rspunsului la tratament

!!! Diagnostic etiologicimplicaii terapeutice 10% din pacieni au EPA de cauze multiple

Pacient cu oc septic i ALI/ARDS + disfuncie miocardic Pacient cu congestie pulmonar cronic acesta poate fi

exacerbat pe fondul unei pneumonii

Ex.


34/51

Algoritm pentru diferenierea EPA cardiogeni necardiogen, Ware, NEJM, 2005


35/51

Tratament

Obiective

Restabilirea oxigenrii tisulare

Scderea ntoarcerii venoase Scderea postsarcinii Creterea contractilitii miocardice

Tratament antiinflamator nespecific i specific

Suport vital avansat


36/51

Suport respirator

oxigenarea, travaliul respirator, necesarul de O2

O2pe masc Ventilaie mecanic

NIPPV mbuntire rapid, fr afectarea mortalitii

Gray, NEJM, 2008

CPAP-mbuntete schimbul gazos, frecvena resp. icardiac, necesitatea de ventilaie invaziv, mortalitatea

BiPAP travaliul respirator

metaanalizanu sunt diferene ntre BiPAP i CPAP (rataIOT, mortalitate, internare ), BiPAP mbuntete mairepede parametrii respiratori, dar incidena IMA)

(Ho et al, Crit Care, 2006, Mehta, Critical Care Medicine, 1997 )


37/51

Suport respirator

Ventilaie mecanic Invaziv + PEEP

presarcina

postsarcina

Redistribuie fluidele pulmonare din spaiul intraalveolar spre

spaiul extraalveolar

Crete volumul pulmonar, atelectazia

oxigenarea performana cardiac anxietatea catecolamine postsarcina


38/51

Scderea presarcinii

Nitroglicerin 0,4 mg x3 la 5 minute Dac EPA persist, n absena hta perfuzie continu cu 10-20

g/min(n funcie de TA)

Nitroprusiat

Arteriolodilatator potent, scade pre- i postsarcina La pacienii cu EPA+HTA 0,15 g/kg/min Monitorizarea continu a TA (cateter arterial) Toxicitate cu tiocianat

Antagoniti ai endotelinei i ai receptorilor de endotelin RVS i RVP, PCWP DC


39/51

Scderea presarcinii

Furosemid

< 0,5 mg/kgprimul episod EPA 1 mg/kginsuficien cardiac cr, cu disfuncie renal,

tratament cronic cu diuretice, fr rspuns la doze mici Studii recentedoze bolus la fel de eficiente ca perfuzia continu

Dozele mari amelioreaz simptomatologia mai rapid La pacientul cu htafurosemid + inotropice La pacientul cu insuficien cardiac cr. rspuns diferit nivelul de renin i noradrenalin plasmatic prin activareasimpaticului i sistemului renin angiotensin

tahicardie, vasoconstricie postsarcina P end-diastolic agraveaz ischemia miocardic DC

poate fi prevenit prin administrare prealabilde nitroglicerini ACEI


40/51

Scderea presarcinii

Ultrafiltrare

Disfuncie renal Rezisten la diuretice Mai multe studii (RAPID, UNLOAD) au demonstrat

superioritatea UF vs. Furosemid iv.

Bart, J Am Coll Cardiol, 2005Bart, J Card Fail, 2007

Tolvaptan - antagonist al rec.-lor V2

15-30 mg/zi

PCWP mortalitatea Nu afecteaz funcia renal, Na seric

Fukunami, Cardiovasc Drug Ther, 2011

Aghel, Core Evid, 2008


41/51

Scderea presarcinii

Morfin - 2-4 mg

Venodilatator stresul, nivelul catecolaminelor, postsarcina, tahicardia

NesiritidBNP - 2-g/kg IV bolusde 0.01-g/kg/min Vasodilatator, cu efecte diuretice n cazurile refractare Nu se recomand la pacienii cu ischemie miocardic Se administreaz paralel cu alt diuretic Se monitorizeaz creatinina seric Studiul VMAC (JAMA 2002)Nesiritid vs. Nitroglicerin - mai eficient

n PCWP ACEI, ARB

Tratament de a doua intenie pre- i postsarcina

m

ortalitatea precoce i de durat n IMA cu EPA


42/51

Creterea contractilitii miocardice

Dobutamina

contractilitatea miocardic, vasodilatator

Inhibitorii de PDE (Milrinone) contractilitatea miocardic, vasodilatator Nu produce tahiaritmii

Levosimendan Studiu randomizat LIDO - Mai eficient ca Dobutamina (Follath, Lancet 2002)

Dopamina Adrenalina

Noradrenalina IABP

postsarcina, mbuntete fluxul coronarian i performanamiocardic


43/51

Tratamentul EPA necardiogen

Tratament cauzal

Asigurarea unei oxigenri tisulare corespunztoare Ventilaie mecanic non-invaziv/ invaziv Optimizarea transportului de oxigen

Optimizarea debitului cardiac

Optimizarea nivelului de hemoglobin Scderea edemului alveolar

Restricie de fluide Diuretice

Surfactant exogen Corticosteroizi N-acetilcistein, procistein PG

Almitrina


44/51


Asigurarea unei oxigenri tisulare corespunztoare

paO2> 60 mmHg i SpO2> 90-95% O2pe masc - PaO2< 60 mmHg, fr hipercapnie Suport ventilatormeninerea unui schimb gazos + cu

evitarea complicaiilor VM

Neivaziv Invaziv

3 presiuni cheie PEEP - evitarea colapsului alveolar

P medie n CR - evitarea colapsului alveolar, predictoral efectelor HD

P de platou alveolar (P static), predictor alsupradistensiei alveolare


45/51



Suport ventilator

pentru prevenirea leziunilor alveolare VT mici < 6 ml/ kg (hipercapnie permisiv) P max. de inflaie 35 cmH2O

PEEP5-20 mmHg- ! DC, funcie renal

IRV (1:1) HFOVfrecv. > 20/sec.

TGI (tracheal gas insuflation)ndeprtarea CO2 Administrare intratracheal de perfluorocarbon ECMO ECCO2R


46/51



Optimizarea transportului de oxigen Optimizarea debitului cardiac Optimizarea nivelului de hemoglobin

Scderea edemului alveolar/ interstiial Restricie de fluide - ! DC Diuretice

Surfactant exogenaerosoli Stabilizeaz alveola, are efecte antibacteriene, imunologice mbuntirea schimbului gazos (Walmrath, Am J Respir Med, 2006) Nu mortalitatea (Anzueto, NEJM, 2006)


47/51

Tratamentul EPA necardiogen Corticosteroizi

Pacienii cu eosinofilie rspund favorabil

Metilprednisolon 2 mg/kg Meduri, JAMA 2008 Prevenirea fibrozei pulmonare n faza de resorbie

N-acetilcistein, procistein Nu oxigenarea, nu mortalitatea

Inhalare NO vasodilatator pulmonar eficient, mbuntete oxigenarea Inactivat de Hgb - efecte sistemice nesemnificative

PG I2, PGE1

Aerosol vasodilatator pulmonar, cu efecte sistemice minime Iv. Deteriorare HD i resp. (prin fluxului sanguin n unitile

alveolare slab ventilate)

Almitrinastimuleaz chemoreceptorii/ respiraia


48/51


Tratamentul EPA prin reexpansiune

Apare dup evacuarea rapid a unor mari cantiti de aer sau lichid din

cavitatea pleural Aplicarea unei P negative excesive

hipotensiune oligurie congestie pulmonar.

sunt contraindicate diureticele i scderea presarcinii Important restaurarea volumului intravascular


49/51


EPA neurogen

Tratamentul bolii neurologice de baz Scderea edemului cerebral Ventilaie mecanic

PEEP - ! drenajul venos

P de platou < 30-35 cmH2O normocapnie

-blocani pentru ntreruperea cercului vicios Inotropicedobutamin, dopamin meninerea DC

Corectarea Na sericEPA de altitudine

Prevenire cu acetazolamid Scderea rapid a altitudinii cu 600-900 m

O2, Camer hiperbar


50/51

Tratament individualizat


51/51

Mulumesc pentru atenie !

Date post:	04-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	gigelfrone12
View:	237 times
Download:	0 times

EPA Edemul Pulmonar

Documents