UNIVERSITATEA DUNREA DE JOS DIN GALAI

ENDOSCOPIA DIGESTIV,

DIAGNOSTIC I TERAPEUTIC

CUPRINS

Pag.1. Istoricul endoscopiei...............................................................22. Sistemele de baz ale endoscopiei..........................................33. Indicaiile endoscopiei i ale colonoscopiei............................43.1. Indicaiile diagnostice...................................................43.2. Indicaiile terapeutice................................................,..74. Contraindicaiile endoscopiei i colonoscopiei......................105. Complicaiile endoscopiei i colonoscopiei...........................115.1. Complicaiile endoscopiei............................................115.2. Complicaiile colonoscopiei.........................................136. Evaluarea, monitorizarea i pregtirea pentru endoscopie

i colonoscopie........................................................................176.1 Evaluarea i pregtirea bolnavului....................................176.2. Sedarea i anestezia..........................................................196.3. Pregtirea endoscopistului i a endoscopului ..................206.4. Monitorizarea pacientului n timpul procedurii................216.5. Recuperarea i externarea.................................................217. Tehnica endoscopiei digestive superioare.............................227.1. Echipament....................................................................227.2. Manevrarea endoscopului..............................................287.3. Examinarea....................................................................297.4. Evaluare diagnostic......................................................377.4.1. Modificri i diagnostic esofagian ..............377.4.2. Leziuni endoscopice ale stomacului.............607.4.3. Leziuni endoscopice ale duodenului.............698. Tehnica colonoscopiei............................................................748.1. Echipament.....................................................................748.2. Tehnici colonoscopice ...................................................768.2.1. Anatomia colonului......................................768.3. Examinarea colonului...................................798.4. Evaluare diagnostic n colonoscopie............................808.4.1. Leziuni supradenivelate...............................818.4.2. Cancerul de colon........................................918.4.3. Bolile inflamatorii ale colonului..................938.4.4. Afeciuni colonice diverse...........................989. Eco-gastro-deodenoscopie. Descrierea leziunilor.................9910. Endoscopia intervenional...................................................1. Istoricul endoscopieiDorina omului de a examina organismul uman prin interiorul lui a existat din cele mai ndeprtate timpuri. De fapt endo nseamn nuntru iar skopeo - a privi.

Acest lucru este dovedit de faptul c originile endoscopiei, ca tehnic de diagnostic, sunt n Egipt, unde unui faraon i s-a pus diagnosticul de ulcer gastric utilizndu-se o tulpin de bambus iluminat de o lumnare i o oglind. Hippocrate (cca.400 .Hr) descrie examinarea rectului cu un fel de rectoscop iluminat cu o lamp de ulei.n 1795, medicul italian Bozzini, a construit un rectoscop asemntor cu cel utilizat astzi. Endoscopia se reducea ns la ncercri temerare.

Saltul a fost fcut n 1928 de ctre John Logie Baird, care a descoperit fibrele optice i a facilitat astfel dezvoltarea endoscopiei cu viziune direct. n 1953, H.Hopkins i Kapany construiesc un fascicol de fibre optice coerente, care au aceeai dispoziie la ambele capete. Primul gastroscop flexibil a fost utilizat de Hirschowitz n 1957, iar n 1966 Overholt pune primul diagnostic folosind un coledocoscop flexibil. n anul 1969, Shinya i Wolff au efectuat prima colonoscopie total.Cerinele ce se impuneau endoscoapelor erau: s fie subiri, flexibile, uor manevrabile i uor dezinfectabile.

Primele endoscoape au fost construite de o companie american, dar japonezii prin Olimpus, Pentax, Fujinon, au perfecionat instrumentele i tehnica cucerind piaa. Din 1970 endoscoapele corespund cerinelor medicilor.Ataarea unei videocamere la endoscop de ctre Allen Welsh, la sfritul anului 1980, a adus mai mult spectaculozitate endoscopiei i a uurat procesul de predare i nvare a acesteia.Momentul introducerii video-endoscopiei a condus i la utilizarea video-colonoscopiei pe scar larg. n momentul actual, programele de screening pentru cancerul colorectal, conduc la salvarea multor viei.Combinarea unui endoscop cu un transducer de ecografie a dat natere la ecoendoscopie i a aprofundat investigaia endoscopic.

Cea mai nou achiziie a endoscopiei tractului digestiv o reprezint o camer video de dimensiunile unei capsule, care este nghiit de pacient i care transmite imagini pe tot parcursul su spre rect ctre un computer.

2. Sistemele de baz ale endoscopuluiFibroscopul const dintr-un mnunchi de fibre optice ce transmit lumina. Fiecare fibr are un diametru cuprins ntre 6-15m i are un grad mare de refractivitate, care determin lumina s se refracte repetat de-a lungul fibrei. Pentru a avea aceste caliti, fibrele sunt formate din dou straturi: unul intern, cu grad de refractivitate mare, i un altul extern, cu refractivitate mic, cu rol de teac protectoare, mpiedecnd pierderile. Pentru construcia endoscoapelor se folosesc dou tipuri de fascicule:

non-coerente, n care fibrele optice sunt nmnunchiate fr o ordine precis i sunt utilizate pentru transmiterea luminii; coerente, n care fibrele sunt nmnunchiate astfel nct fiecare fibr s se regseasc exact n aceeai dispoziie la captul distal al fasciculului ca i la cel proximal i sunt utilizate pentru transmiterea imaginii.

Videoendoscopul reprezint partea electronic a endoscopului. Aici, fibrele de sticl sunt nlocuite de dou chip-uri: unul distal care culege imaginea, transformnd-o n informaie electronic, pe care o furnizeaz unui chip proximal care o proceseaz i o reconstituie, iar apoi o retransmite unui monitor. Se folosesc chipuri distale monocrome sau color. Avantajul celor monocolore este acela c ele sunt mai mici. Chipurile color au pentru fiecare punct detectori separai de culoare i ca urmare sunt mai voluminoi.Endoscopia clasic (optic sau video) ofer posibilitatea de vizualizare a mucoasei tubului digestiv n culori vii, reale, permind stabilirea diagnosticului cu un grad ridicat de precizie. Limitarea vizualizrii la suprafaa mucoasei, nu ofer ns date asupra ntregului perete, de aceea tehnologia ultimilor ani a pus la punct o tehnic combinat de endoscopie i ecografie ecoendoscopia - care permite culegerea unor date n profunzime.Ecoendoscopia a fcut posibil stadializarea unor neoplasme digestive, n special ale celor esofagiene, stabilind totodat i limita dintre rezecabilitatea i nerezecabilitatea endoscopic pentru leziunile superficiale. Prin vizualizarea vaselor de la baza craterului ulceros ecoendoscopia a modificat abordarea hemoragiilor digestive. Un alt avantaj este acela c ecoendoscopia permite nelegerea unor procese fiziologice i patologice.

Ecoendoscoapele sunt de dou tipuri: cel mai frecvent utilizat are ncorporat la captul distal al unui endoscop cu vedere lateral sau oblic un scanner rotativ care d o imagine pe 3600 a lumenului digestiv; un alt tip are ncorporat un transductor (liniar sau rotativ) la un endoscop cu vedere axial.

3. Indicaiile endoscopiei i ale colonoscopieiEndoscopia digestiv superioar (EDS) sau inferioar (colonoscopia) sunt frecvent utilizate datorit calitilor lor: rapide, cu mare sensibilitate i mai ales specificitate diagnostic, cu valene terapeutice i aproape lipsite de complicaii i contraindicaii.3.1. Indicaiile diagnosticeIndicaiile diagnostice pot fi dictate: de simptome, de nevoia de supraveghere sau de depistere a malignitii, sau de nevoia de prelevare a unei probe bioptice.

a) Dictate de un examen radiologic anterior

O stenoz colonic poate avea o varietate de posibile diagnostice (spasm, cancer colorectal, ischemie, colit radic, diverticulit, aderene, boal inflamatorie, endometrioz, patologie extracolonic), de aceea pentru stabilirea unui diagnostic precis este necesar colonoscopia.b) Dictate de simptome:

Simptome dispeptice care persist n pofida unui tratament de prob.Dispepsia corespunde unui disconfort resimit n etajul abdominal superior i reprezint o indicaie frecvent pentru EDS. S-a fcut o clasificare a dispepsiilor care s diferenieze i necesitatea investigaiilor suplimentare, astfel exist: dispepsie de tip ulceros, tip reflux, tip tulburare de motilitate sau asociat sindromului de intestin iritabil. Cancerul gastric ns i toat varietatea de afeciuni pancreato-biliare se poate manifesta prin orice tip de dispepsie. Deci, simptomatologia nu ajut la diferenierea bolilor organice de cele funcionale, fcnd dificil selectarea bolnavilor pentru EDS. Diagnosticul endoscopic la aceti bolnavi este necesar deoarece ofer posibilitatea prelevrii biopsiilor. n concluzie, nu exist parametri unanim acceptai pentru selecia pacienilor cu dispepsie pentru EDS.- Simptome dispeptice asociate cu semne sau simptome care sugereaz o boal organic. Prezena semnelor clasice de alarm (scdere ponderal, anorexie etc) indic EDS fr tratament de prob.

- Simptome gastrointestinale fr cauz aparent, de tipul durerilor, diareei cronice, asociate sau nu cu scdere ponderal, reprezint o indicaie pentru colonoscopie.- Disfagia sau odinofagia.Disfagia este rareori funcional i prezint indicaie pentru investigaii suplimentare cum ar fi examenul cavitii bucale, a faringelui i eventual un examen neurologic care s exclud boli neuromusculare, un examen radiologic baritat de prim intenie poate indica prezena unui diverticul Zenker. Odinofagia este cauzat de cele mai multe ori de leziuni inflamatorii ale cavitii bucale sau ale faringelui, n cazul absenei acestor leziuni se recomand EDS.- Simptomatologia de boal de reflux gastroesofagian (RGE) care persist sau recidiveaz n pofida unui tratament de prob cu inhibitori ai secreiei acide. RGE afecteaz circa 44% din populaie cel puin odat pe lun. O EDS la acest tip de pacient nu ar aduce beneficii. La pacienii care nu rspund ns la un tratament de prob sau recidiveaz imediat dup oprirea acestuia, EDS aduce un real beneficiu. La aceti bolnavi, EDS evideniaz eroziuni, permind stabilirea severitii RGE i stabilirea tratamentului de meninere pe termen lung. Amnarea EDS dup efectuarea unei probe terapeutice are avantajul de a contribui la cedarea parial a fenomenelor inflamatorii i la un diagnostic mai precis al esofagului Barrett cu sau fr displazie sever. Diagnosticul esofagului Barrett va modifica abordarea pacienilor prin nrolarea lor ntr-un program de supraveghere endoscopic.- Greaa i vrsturile persistente au cauze multiple metabolice, neurologice, gastrointestinale etc. n cazul suspicionrii unei cauze gastrointestinale, examenul EDS este indicat ca prim intenie, deoarece are urmtoarele avantaje: prelevare de biopsii, extragere de bezoari, dilatare pneumatic a unei stenoze pilorice.

- Hemoragia digestiv superioar (hematemeza sau melena) reprezint o indicaie pentru EDS diagnostic avnd i viz terapeutic.

- Hemoragia digestiv inferioar manifestat prin rectoragie sau sngerri oculte, cu sau fr anemie feripriv, reprezint o indicaie absolut pentru colonoscopie. Rectoragia poate avea urmtoarele cauze: hemoroizi, fistul anal, polipi, cancer colorectal, ulcer solitar, diverticuloz, anomalii vasculare (angiodisplazie, malformaii arterio-venoase, angioame, varice colonice), boli inflamatorii intestinale (rectocolit ulcero-hemoragic, boala Crohn, infecioase), colita ischemic, colita radic, endometrioza, anomalii situate deasupra valvei ileo-cecale (hemoragie digestiv superioar, diverticul Merckel).c) Dictate de nevoia de supraveghere sau de depistare a malignitii, unor boli ca:

- Ulcerul gastric. Orice leziune gastric ulcerativ trebuie considerat malign pn la proba contrarie examen anatomopatologic efectuat la biopsii prelevate din cele patru cadrane. Aspectul EDS stabilete corect diagnosticul n 85% din cazuri, iar cnd sunt prelevate biopsii, n 95%. Nu este necesar confirmarea EDS a unui ulcer de canal piloric evideniat radiologic dect dac nu rspunde la tratament. Dac benignitatea ulcerului gastric a fost dovedit, nu se consider necesar repetarea EDS pentru a controla vindecarea. EDS de control poate fi indicat doar atunci cnd s-a suspicionat malignitate la prima investigaie i nu a fost confirmat histologic.- Polipoze adenomatoase familiale. Asocierea acestora cu cancerul colorectal este bine cunoscut. La aceti pacieni se ntlnesc deseori i polipi adenomatoi duodenali cu localizare frecvent n aria periampular cu risc de malignitate duodenal. Acest risc poate fi maxim la cei cu sindromul Gardner, care asociaz i adenoame gastrice i polipi glandulari fundici. La aceti pacieni se recomand EDS periodic cu endoscop cu vedere axial i lateral.- Polipii gastrici sunt leziuni rare, de cele mai multe ori hiperplastice. n rarele situaii cnd sunt de tip adenomatos, au un procent ridicat de malignitate, proporional cu dimensiunea polipului (un polip de 2cm conine n proporie de 60% o leziune neoplazic incipient). Diferena dintre un polip adenomatos i unul hiperplastic nu se poate face corect endoscopic i nici prin examenul histologic, regula este polipectomia i examenul ntregii piese. n cazul polipilor hiperplastici nu este necesar supravegherea EDS dect la 2-4 ani.

- Esofagul Barrett este o leziune premalign care asociaz un risc de adenocarcinom esofagian. Necesitatea supravegherii este de a identifica displazia precursorul malignitii prin biopsia mucoasei dup un protocol fix, de a o ncadra n moderat sau sever i de a supune apoi pacienii fie la un tratament cu IPP si eventual de eradicare endoscopic a epiteliului Barrett cu continuarea supravegherii periodice, fie de a indica esofagectomie.- Diagnosticul de certitudine pentru majoritatea afeciunilor colonului rezid ntr-un diagnostic histologic prin biopsierea leziunilor. De aceea colonoscopia este indicat n: bolile inflamatorii ale colonului (rectocolit ulcero-hemoragic, boala Crohn), colitele infecioase, colita radic i cea ischemic, diverticuloz, endometrioz.- Polipi sau cancer colorectal curabil pentru evidenierea leziunilor sincrone. n aceste cazuri se evaluiaz colonoscopic ntregul colon al pacientului. Dac leziunea primar nu este curabil nu se indic continuarea colonoscopiei, care ar aduga un disconfort inutil.

- Evaluarea postoperatorie a unui pacient cu cancer colorectal curabil pentru identificarea leziunilor metacrone, pune dou probleme: decelarea unei recidive la nivelul gurii de anastomoz (la 6 luni postoperator), decelarea unui polip adenomatos sau cancer colorectal metacron (dup 1 an).- Evaluarea postpolipectomie pentru identificarea leziunilor metacrone, are loc dup rezecia unui polip adenomatos, mai ales dac acesta depete 1cm, dac are o structur viloas, sau dac au fost mai muli polipi. Intervalul pentru urmtoarele colonoscopii trebuie s fie 3 ani i apoi 5 ani. Supravegherea colonului pentru a diagnostica i rezeca orice polip este justificat de scderea mortalitii prin cancer colorectal.- Evaluarea pacienilor cu istoric familial de cancer colorectal (polipoze, sindromul HNPPC sau cancer sporadic). Pentru polipoza adenomatoas familial i sindromul HNPCC se recomand efectuarea colonoscopiei din 2 n 2 ani ncepnd de la 25 ani.d) Dictate de nevoia de prelevare a unui specimen bioptic

- Biopsia de intestin subire n protocolul diagnostic al sindroamelor de malabsorbie intestinal este absolut necesar. Aceasta are avantajul prelevrii biopsiilor sub viziune direct, mai ales n cazul leziunilor parcelare.- Anomaliile suspecte evideniate de examenul radiologic (zone de rigiditate, defecte de umplere sau imagini de adiie etc)

- Evaluarea pacienilor cu rectocolit ulcerohemoragic se face prin colonoscopie total cu biopsii prelevate pe toat lungimea colonului.e) Indicaii dictate de nevoia de depistare a:

- Varicelor esofagiene la pacieni cu ciroz hepatic care nu au sngerat. EDS ajut n acest caz la stadializarea afeciunii, descrierea mrimii varicelor, a prezenei venulelor dilatate marcajelor murale roii i deci la cunoaterea parametrilor cu valoare predictiv pentru a putea identifica pacienii cu riscul cel mai mare de sngerare i care ar putea beneficia de msuri profilactice.- Leziunilor induse de ingestia de substane caustice. n acest caz EDS se recomand s fie efectuat precoce pentru a identifica pacienii fr leziuni, care pot fi externai i cei cu leziuni eso-gastrice care trebuie urmrii atent. La acetia se recomand efectuarea unei a doua EDS la dou sptmni dup ingestie, pentru a controla procesul de vindecare i dezvoltarea eventualelor complicaii.

- Cancerului colorectal. Acesta reprezint cel mai frecvent cancer digestiv n rile dezvoltate. Se recomand ca dup 50 ani s se efectuieze colonoscopii din 10 n 10 ani pentru diagnosticarea precoce a lui.3.2. Indicaii terapeuticeIndicaiile terapeutice sunt n continu completare odat cu dezvoltarea de noi tehnici i noi echipamente endoscopice. Pn n prezent se aplic n cazul:-Hemoragiei digestive superioare (HDS) variceal sau nonvariceal

Identificarea sursei de sngerare, n acest caz, trebuie s fie completat de manevra terapeutic dictat de leziune. O leziune ulceroas cu chiag, probabil nu va beneficia de terapia endoscopic, n schimb, cea cu vas vizibil va trebui s fie tratat prin electrocoagulare, laser, argon sau injecie cu adrenalin 1/10000, deoarece are risc de recuren a sngerrii foarte mare. Diagnosticul varicelor esofagiene nu aduce nici un beneficiu ciroticului care sngereaz dect dac EDS se va continua cu sclerozarea sau ligaturarea varicelor esofagiene.- Eradicarea varicelor esofagiene se realizeaz prin scleroterapie sau ligatur cu benzi elastice.

- Extragerea de corpi strini este o metod a crei complexitate depinde de tipul corpului strin. De cele mai multe ori este simpl, fr riscuri deosebite i reprezint primul tratament n aceste situaii.

- Dilatarea stricturilor benigne este metoda care reprezint standardul terapeutic.

- Tratamentul paleativ al stenozelor maligne const n tunelizare cu laser i protezare.- Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian const n suturi endoscopice.

- Polipectomia gastric poate fi considerat o manevr pur diagnostic.- Tratamentul cancerului precoce prin mucosectomie este un tratament considerat deocamdat experimental.

- Gastrostomia percutan endoscopic a nlocuit n mare msur varianta chirurgical.

- Polipectomia constituie cca. 95% din indicaiile de terapie colonoscopic, restul de 5% din indicaii sunt reprezentate de:

- Extragerea de corpi strini colonoscopic.

- Hemostaza colonoscopic a unor leziuni.

- Dilatarea stenozelor benigne i maligne

- Tratamentul paleativ al cancerului de colon.

- Tratamentul pseudoobstruciei sau volvulusului.Endoscopia digestiv superioar versus examen radiologic baritat

Cnd indicm o anumit investigaie paraclinic, trebuie avute n vedere avantajele i dezavantajele ei. Pentru EDS, alternativa clasic este examenul radiologic baritat. Avantajele acestuia din urm sunt: costul mic, posibilitatea de evaluare a tulburrilor motorii i a golirii lumenului esofagian i gastric, vizualizare mai bun a membranelor, inelelor i diverticulilor. Dificulti pot aprea la cei care nu colaboreaz cu o poziie fix, la cei cu o intervenie chirurgical anterioar, la care interpretarea rezultatului este dificil.Hemoragia digestiv superioar nu reprezint o indicaie pentru examenul radiologic, deorece: sulfatul de bariu interfer cu rezultatele altor examene ce se pot dovedi necesare (EDS, angiografia); nu identific segmentele de hemoragie; nu are capaciti terapeutice. n acest caz EDS este mult mai sensibil i mai specific dect examenul radiologic.Dei se consider c EDS i examenul radiologic baritat sunt tehnici complementare, se constat c de cele mai multe ori n cazul leziunilor organice EDS este superioar i suficient. Precizia diagnostic, posibilitatea prelevrii de material bioptic i posibilitile terapeutice pun n umbr radiologia. Examenul radiologic se recomand ca mijloc iniial de investigare n urmtoarele cazuri: n evaluarea tulburrilor de motilitate, a inelelor, a membranelor i pentru evidenierea fistulelor. n restul situaiilor EDS trebuie s reprezinte prima linie de investigaie.

4. Contraindicaiile endoscopiei i ale colonoscopieiDei puine, contraindicaiile absolute trebuiesc precizate nainte de stabilirea fiecrei indicaii pentru EDS.Contraindicaii absolute:

- Cnd riscul pentru viaa bolnavului este mai mare dect beneficiul maxim scontat. Aceast situaie este ntlnit n caz de insuficien cardiac sau respiratorie grav, stare de oc. Refuzul pacientului reprezint deasemeni contraindicaie.

- Perforaia cunoscut sau suspectat la nivelul tractului digestiv reprezint o contraindicaie absolut. Insuflarea aerului n timpul EDS ar mri contaminarea cavitii peritoneale sau ar putea transforma o perforaie acoperit ntr-una liber.

Contraindicaii relative:

- Afeciunile cardiopulmonare decompensate. La pacienii cu insuficien respiratorie sever, dac se decide efectuarea EDS cu sedare contient, se indic intubaie endotraheal i eventual ventilaie mecanic.

- Infarctul miocardic recent. La pacienii cu HDS, stabili hemodinamici, se poate totui efectua EDS n perioada postinfarct fr mari riscuri.

- Diverticul Zenker voluminos nu necesit confirmare EDS. n cazul cnd EDS este recomandat pentru un alt motiv (suspiciune de neoplazie, HDS), se poate folosi, utiliznd intubare pe fir ghid.

- Tulburrile de coagulare ar trebui s fie corectate nainte de EDS. De cele mai multe ori ns este imposibil de ateptat corectarea parametrilor de criz sanghin la un pacient cirotic cu hemoragie. Acesta va beneficia imediat de ligatura sau sclerozarea varicelor nainte de corectarea parametrilor de coagulare.

- Sarcina, mai ales n ultimul trimestru. Riscul este destul de mic, totui se recomand precauie. Se va apela la EDS numai cnd indicaia este major (hemoragie digestiv).- n perioada postoperatorie imediat dup o intervenie chirurgcial, EDS ar trebui evitat existnd riscul dehiscenei anastomozei.

- Colonoscopia ar mai trebui evitat n: inflamaiile acute severe ale colonului, peritonit, dializ peritoneal, ascit, boal hemoragipar- Epilepsia necontrolat, cu crize frecvente, constituie o contra-indicaie fr sedare.

- Anevrism aort voluminos

- Dializ peritoneal i ascit (infecie).5. Complicaiile endoscopiei i ale colonoscopieiCu toate c numrul de EDS i colonoscopii a crescut continuu n ultimii ani, complicaiile acestor investigaii au sczut datorit pregtirii mai bune a endoscopitilor, monitorizrii mai bune a pacientului n timpul procedurii i a impunerii unor norme pentru splarea endoscoapelor i accesoriilor. Mortalitatea asociat EDS este n jur de 0,006%, legat n general de efectuarea ei n urgen hemoragic. Cele mai frecvente complicaii sunt cardio-pulmonare, corelate cu anestezia i intubarea efectiv.Riscurile EDS i ale colonoscopiei sunt corelate cu urmtorii parametri:

tipul de procedur (diagnostic sau terapeutic);

utilizarea anesteziei sau sedrii;

utilizarea monitorizrii;

persoana care efectueaz EDS, gradul ei de experien; tipul bolnavului: tnr sau btrn, pregtit sau nu, cu indicaie stabilit de gastroenterololog;

motivul EDS (urgen sau nu);

unde se efectuiaz (spital sau cabinet particular);

cum se asigur urmrirea i recuperarea dup EDS;

Dintre toi aceti parametri cei mai importani sunt sedarea i anestezia.

5.1.Complicaiile endoscopieiComplicaiile pulmonare se consider c se datoreaz premedicaiei cu benzodiazepane (amplitudinea micrilor respiratorii scade) sau cu narcotice, intubaiei orofaringiene i elevrii diafragmului datorit distensiei gastrice.

Aspiraia n cile respiratorii cu pneumonie secundar este favorizat de anestezia local faringian, mai ales n combinaie cu sedarea. Pneumonia, este ns extrem de rar, fiind ntlnit mai ales la bolnavii examinai pentru hemoragie digestiv superioar, n urgen sau la pacienii cu leziuni obstructive, mai ales dac sunt btrni. Prevenia acestei complicaii se face utiliznd n timpul procedurii aspiraia secreiilor oro-faringiene la pacienii cu risc.Hipoxemia se produce cnd puls-oximetria indic o scdere a saturaiei de O2 cu peste 4% sau o saturare a Hb sub 90%. Este un incident frecvent ntlnit (cca.50% cazuri), dar care are rar consecine clinice i necesit foarte rar intervenie. Este mai frecvent i mai sever la pacieni peste 65 ani, cu Hb sub 10g/dl, obezi i eventual cu BPOC. Utilizarea pentru sedare a combinaiei benzodiazepine + opiacee mrete riscul de hipoxemie. Hipoxemia oblig la urmtoarele msuri: se cere pacientului s efectueze respiraii ample; se crete debitul oxigenului la 2-4 l/min; se scoate endoscopul; se administreaz flumaxenil.

Stopul respirator. n condiiile apariiei acestui incident, procedura trebuie imediat oprit i endoscopul scos. Bolnavul se asist ventilator cu balon Ambubag i se alerteaz echipa de resuscitare.Complicaiile cardiace

Aritmiile (extrasistolele atriale i ventriculare) se ntlnesc la pn 50% din EDS, dar au rareori manifestare clinic. Modificrile cardiace sunt mai frecvente la coronarieni, la care se recomand utilizarea monitorizrii EKG n timpul procedurii.Suplimentarea O2 n timpul EDS s-ar prea c determin scderea att a complicaiilor pulmonare ct i a celor cardiace, motiv pentru care este indicat la persoanele peste 65 ani.

Complicaiile infecioase se datoreaz splrii incorecte a instrumentarului, de aceea s-au introdus norme de splare a endoscoapelor i accesoriilor aferente care au redus riscul transmiterii oricrei infecii.

Bacteriemia const n trecerea germenilor aflai n mod natural din orofaringe n circulaia sanghin datorit instrumentarului EDS. Ea este un eveniment rar (cca.4% cazuri). n cazul cnd EDS se asociaz cu o tehnic terapeutic, n special dilatarea de stenoze sau sclerozarea de varice esofagiene, riscul bacteriemiei crete pn la 30%. Dei endocarditele bacteriene post EDS sunt rare, se recomand la cei cu risc mare (proteze valvulare, antecedente de endocardit, valvulopatii, unturi pulmonare) profilaxie cu antibiotice (amoxicilin i gentamicin).Un aspect care trebuie amintit este acela c nu numai pacientul dar i endoscopistul i echipa sa prezint risc de infecii (H. Pylori, viruii hepatitei B, C etc.), de aceea este obligatorie purtarea de mnui, mti i evitarea contactului cu secreiile bolnavului.Perforaia este o complicaie grav, dar din fericire extrem de rar n timpul EDS diagnostice i rar n timpul manevrelor terapeutice, avnd un maxim de inciden (0,2-2,6%) n cursul dilatrilor esofagiene. Perforaia este mai frecvent la nivelul faringelui i a esofagului cervical, datorndu-se greelilor de tehnic, unui diverticul Zenker nesuspectat sau osteofitelor cervicale. Riscurile unei perforaii mai pot aprea i n cazul trecerii endoscopului cu for prin stenoze maligne, tunelizarea tumorilor cu laser, prelevarea de biopsii profunde .a. Dac s-a produs eventual o perforaie, se recomand internarea imediat a pacientului.Hemoragia este raportat cu o frecven de pn la 0,1%. Ea survine mai frecvent n timpul sclerozrii varicelor esofagiene, dilatrilor, polipectomiilor i terapiei cu laser sau argon. Alt posibil situaie este producerea unor rupturi mucoase la nivelul jonciunii gastro-esofagiene n timpul manevrei de retroflexie. n cazul oricrei sngerri trebuie luate msuri urgente: se interneaz bolnavul, se preleveaz snge pentru testele uzuale, se monitorizeaz semnele vitale i se anun echipa chirurgical.

Complicaiile neobinuite ale EDS sunt extrem de rare. Ele pot fi:Methemoglobinemia i reacii alergice sistemice care pot apare n urma utilizrii anesteziei locale;Hiperamilazemia tranzitorie este de obicei datorat izoenzimei salivare sau hipertrofiei glandelor salivare;

Hematomul duodenal asociat sau nu cu pancreatit acut pot surveni: post biopsie duodenal, colangiopancreatografie retrograd endoscopic, manipularea endoscopic a papilei;

Crize hipertensive i tahicardie ventricular pot aprea la pacieni cu feocromocitom;Hiperglicemia poate aprea la pacienii non-diabetici;

Alte complicaii: apariia unei hemoragii dintr-o fistul aorto-esofagian, ruperea unei hernii ombilicale la un pacient cu ascit, embolism cerebral fatal la un pacient cu ulcer duodenal i fistul duodeno-cav, obstrucia venei cave superioare, ileus prelungit .a.n concluzie: EDS este o metod de investigaie cu indicaii multiple, aproape fr contraindicaii i cu complicaii puine. Ca orice act invaziv poate produce ns complicaii fatale, care trebuie puse n balan atunci cnd indicm EDS.5.2.Complicaiile colonoscopieiColonoscopia este asociat cu complicaii diverse, legate de: pregtirea colonului, sedare i anestezie, infecii i instrumentare. Frecvena acestor complicaii este dependent de mai muli factori: vrsta pacientului, indicaie, tipul procedurii (diagnostic sau terapeutic), locul unde se efectuiaz (cabinet sau spital), folosirea anesteziei sau sedrii, gradul de performan i experiena endoscopistului.Pregtirea colonului pacientului depinde de vrsta pacientului, indicaia pentru procedur, modul de pregtire .a. Cnd se utilizeaz metoda care are la baz purgaia pot aprea: deshidratare, dezechilibre hidro-electrolitice, crampe abdominale, dureri musculare, vrsturi. Utilizarea manitolului adaug riscul exploziei, motiv pentru care este prohibit. La folosirea lavajului colonic pot aprea att deshidratare ct i hipervolemie, greuri, vrsturi, aspiraie, aritmii, ocluzie .a. De aceea, pacienii cu stare general afectat trebuie pregtii n spital.Premedicaia colonoscopiei este mai frecvent dect in cazul EDS, dureaz mai mult i creiaz disconfort. Folosirea pacientului sedat, care nu poate protesta cnd se folosesc tehnici agresive, incorecte, mrete numrul complicaiilor. Peste 90% dintre pacieni pot suporta o colonoscopie total fr sedare, dei resimt un disconfort important.Instrumentarea conduce la:

- Durere abdominal, prezent practic la toate colonoscopiile fr sedare. Disconfortul se poate reduce prin: folosirea n loc de aer pentru insuflare a CO2 care este rapid absorbit de mucoasa colonic; o tehnic de instrumentare bun, blnd, cu evitarea formrii buclelor.- Distensia postprocedur se datorete unei valve ileocecale patent. n cazuri severe se recomand plasarea unui tub de gaze (canula de irigator).

- Bacteriemia se ntlnete n cca.5% dintre colonoscopii. Bolnavii predispui riscurilor de endocardit bacterian sunt cei cu: proteze valvulare, endocardit n antecedente, unturi sistemico-pulmonare, proteze vasculare sintetice recente (sub 1 an), neutropenie. La pacienii cu risc trebuie asigurat profilaxia cu antibiotice, tiind c cele mai frecvente bacterii sunt aerobi Gram negativi (mai des E. Coli) i rar anaerobi. Se recomand: pentru pacienii care nu sunt alergici la penicilin amoxicilina; iar pentru cei alergici la penicilin vancomicin sau teicoplanin urmate de gentamicin. S-au mai ntlnit i alte complicaii infecioase la pacienii cu risc crescut, cum ar fi: septicemie, peritonit, meningit.- Anomaliile cardio-vasculare se identific pe EKG, fr a avea manifestare clinic: aritmii diverse, modificri ale segmentului S-T. Pacienii cu risc cardio-vascular i vrstnicii trebuie monitorizai cardiac obligatoriu n timpul procedurii.

- Refluxul vago-vagal pare a fi cauzat de ntinderea mezenterului i de folosirea unor doze mai mari de midazolin pentru sedare. Se manifest prin: bradicardie, hipotensiune, rcirea tegumentelor. Se poate administra atropin i.v. pentru ameliorarea rapid a simptomelor.- Hemoragia este ntlnit foarte rar n procedurile diagnostice i n 1-2% n procedurile terapeutice. Poate fi intraluminal sau intra-dural.

Hemoragia intraluminal este corelat cu biopsia, n cazul colonoscopiilor diagnostice, cu tehnicile mai agresive de mpingere a endoscopului; n cazul procedurilor terapeutice apare cel mai des la polipectomiile dificile. Hemoragiile pot fi:

imediate, caz n care rezolvarea se face pe loc, endoscopic, prin prinderea pediculului restant n ans cu hemostaz mecanic, injectarea de alcool sau adrenalin sau folosirea cuagulrii cu plasm-argon;

tardive, pn la 24 zile post-procedur, cnd se folosete curent de coagulare. Aceasta reprezint foarte rar o cauz de deces.Tratamentul paleativ al cancerului de colon este asociat, de asemenea, cu risc mare de complicaii hemoregice.

Hemoragia intra-abdominal este determinat de rupturi splenice, hepatice, seroase sau mezenterice. Exist foarte puine cazuri de ruptur de splin i se pare c este favorizat de traciunea exercitat pe ligamentul spleno-colic, mai ales dac exist aderene. Se poate manifesta la 6...24 ore sau la cteva zile dup procedur, prin durere n hipocondru stng, hipotensiune ortostatic sau chiar oc hipovolemic.- Perforaia este o complicaie foarte rar (sub 0,4%) datorat nepriceperii medicului. n cazul tehnicilor terapeutice, pe primul loc ca frecven a perforaiilor este situat rezecia polipilor sesili. Sediul perforaiei este ades n regiunea recto-sigmoidian (lumen mic) i cecul (perete subire). Ea trebuie suspectat cnd observm o imagine deosebit (grsime mezenteric) sau n prezena urmtoarelor semne: distensie abdominal ireductibil, schimbarea brusc a rezistenei la naintarea colonoscopului, creterea acut a durerii, imposibilitatea meninerii distensiei colonului. Evoluia depinde de precocitatea diagnosticului i instaurarea tratamentului conservator (repaos intestinal, aspiraie, antibio-terapie, urmrire) sau chirurgical (laparoscopic sau laparotomie). Repararea perforaiilor mici este posibil prin aplicarea endoscopic de clipuri metalice.- Rupturile seroase diastatice se datoreaz inflaiei excedentare cu aer a colonului i se ntlnesc ades la nivelul cecului.-Volvusul este o complicaie rar, colonoscopia fiind indicat n tratamentul lui, dar excepional se poate complica cu volvulus sigmoidian sau la nivelul cecului.

- ncarcerarea colonoscopului ntr-o hernie;

- Embolia pulmonar;

- Disecie de anevrism de aort nesuspectat.Complicaii speciale legate de colonoscopia terapeutic:

- Arsurile mucoasei pot aprea pe peretele opus polipului, cnd acesta este mare i endoscopistul nu-l mic suficient n timpul polipectomiei. Arsurile transmurale se datoreaz folosirii unui curent de putere prea mare sau pe o perioad prea lung, mai ales n cazul polipilor sesili sau cu pedicul gros. Se manifest dup procedur cu febr, dureri, leucocitoz, uneori hemoragie sau perforaie ntrziat;- Polipectomia incomplet este mai ales o dificultate survenit n cazul polipilor mari, sesili; uneori polipectomia incomplet este aleas intenionat la astfel de polipi.

- Explozia este legat, n faza de pregtire a colonului, de utilizarea manitolului, din care sub aciunea bacteriilor se produc gaze explozive n prezena curentului aplicat pentru procedur. Acest pericol este complet nlturat dac se folosete pentru insuflaie CO2.

-Rezecia accidental a stromei ureterosigmoidiene, rezecia accidental a bontului apendicular sau a unui diverticul n deget de mnu.Mortalitatea legat de colonoscopie este foarte mic (sub 0,3%), dar este posibil.n concluzie: indicaiile colonoscopiei sunt multiple i n continu expansiune; contraindicaiile sunt numeroase, dar trebuie interpretate n funcie de pacient i de experiena colonoscopistului; complicaiile dei destul de rare, sunt suficiente i uneori grave. 6. Evaluarea, monitorizarea i pregtirea pentru

endoscopie i colonoscopie

Efectuarea unei endoscopii trebuie s cuprind obligatoriu urmtoarele etape: evaluarea pacientului i obinerea consimmntului informat, pregtirea bolnavului, a endoscopului dar i a endoscopistului, sedarea sau anestezia pacientului, efectuarea tehnicii propriu-zise, recuperarea pacientului i urmrirea lui imediat.

6.1. Evaluarea i pregtirea bolnavuluiAtt n cazul endoscopiei superioare ct i a colonoscopiei, bolnavul trebuie s neleag despre ce fel de procedur este vorba i s i se dea ansa s o accepte sau s o refuze n deplin cunotin de cauz.

Exist n principiu dou modaliti prin care un pacient ajunge ntr-un serviciu de endoscopie: la indicaia gastroenterologului sau la indicaia unui alt serviciu. Endoscopistul poate consulta el nsui pacientul pentru a se asigura de indicaie, de absena contraindicaiilor sau poate efectua endoscopia la indicaia serviciului care l-a recomandat.Consimmntul informat este obligatoriu pentru practica medical prudent iar acesta trebuie obinut n scris. Dac pacientul nu este capabil s consimt (probleme psihice sau stare general influent), medical poate lua decizia n interesul pacientului. n cazul minorilor, prinii sunt delegai pentru consimmnt. Cnd se efectuiaz o procedur considerat riscant este bine s v sftuii cu ali endoscopiti i eventual cu un chirurg, precum i cu familia pacientului, pentru a v asigura de suport.

Consimmntul trebuie dat de pacient n mod liber, doctorul avnd obligaia de a informa n mod realist asupra urmtoarelor aspecte: motivul pentru care este necesar intervenia, avantajele, dezavantajele, riscurile i limitele, complicaiile posibile, alternativele la neefectuare, modalitatea de realizare, gradul de discomfort, posibilitile de sedare.Este recomandat s se in o eviden strict asupra punctelor discutate cu pacientul prin folosirea unei fie standard, care s menioneze fiecare punct i care s fie alturat documentelor medicale.

Pacientul trebuie informat c n cazul sedrii sau a anesteziei nu poate s conduc dup endoscopie i trebuie nsoit.

Evaluarea pacientului este recomandabil s se fac i nainte de procedur, pentru a se identifica dac exist riscuri deosebite (vrst naintat, boli cardio-vasculare, cerebrale, insuficien hepatic, anemie, oc, obezitate morbid) i este nevoie de precauii suplimentare n ceea ce privete sedarea i supravegherea.

Pregtirea pacientuluin cazul EDS pregtirea const n post de 4-6 ore nainte de procedur, se prefer efectuarea dimineaa, dup o noapte de post. n cazuri speciale (stenoz piloric, acalazie, stenoz esofagian) se recomand perioade mai lungi de post i aspiraie cu un tub cu calibrul mare. n cazul examinrii n urgen a unor bolnavi cu hemoragie digestiv superioar, se indic aspiraia i lavajul gastric. Bolnavul trebuie s se dezbrace parial, s-i scoat ochelarii i eventual protezele dentare i s se mbrace ntr-un echipament de spital uor de scos la nevoie.n cazul colonoscopiei, pregtirea pacientului este mai complex, el trebuind s urmeze un protocol de curare a colonului. Este absolut necesar s nu existe materii solide n lumen, prezena unui lichid maroniu-glbui este acceptat, deoarece poate fi aspirat. Cu o sptmn nainte de efectuarea colonoscopiei, pacientul trebuie s opreasc orice medicaie care conine fier. Pentru cei care se trateaz cu trombostop acesta trebuie oprit cu 3-4 zile nainte de procedur. Diabeticii insulino-dependeni este de preferat s fie internai pe perioada pregtirii pentru monitorizarea glicemiei. Este de preferat ca acetia s fie programai dimineaa la prima or, pentru a putea ntrzia doar prima doz de insulin.

n general, pregtirea pentru colonoscopie const n: restricie alimentar, aport lichidian crescut, purgative administrate local. Pregtirea cu clisme de tipul Fleet sau cu ap cldu se folosesc doar pentru rectosigmoidoscopie. n ceea ce privete restricia alimentar, se sftuiete pacientul s consume mai puine alimente bogate n fibre iar n preziua investigaiei s-i limiteze dieta la lichide clare (supe, sucuri). Nu se admite laptele deoarece determin prezena unui reziduu ceos care face imaginea neclar. Aportul lichidian poate ajunge la 4-5 litri. Administrarea oral a purgativelor (Fortrans, Endofelk) se ncepe n seara precedent procedurii i se repet dimineaa, cu 4-5 ore nainte de colonoscopie. Administrarea purgativelor trebuie s in seama de problemele speciale ale pacientului (insuficien renal, dezechilibre hidro-electrolitice, tratamente diuretice) i de posibilele complicaii. Dac pregtirea este discutabil, se efectuiaz o clism evacuatorie pentru siguran. La colonoscopie bolnavul trebuie parial dezbrcat de haine i mbrcat cu echipament de spital. Pacientul se aeaz pe pat n decubit lateral stng, poziia standard n care se ncepe colonoscopia. n timpul procedurii este foarte probabil s i se cear s-i schimbe poziia n decubit dorsal sau lateral drept.

6.2. Sedarea i anestezia

n cazul EDS anestezia faringian cu spray sau gargar cu xilin este suficient n cazul endoscopiei diagnostice. Ea nu trebuie folosit n cazul anesteziei generale, putnd favoriza complicaii pulmonare. Singurele efecte adverse sunt cteva cazuri de methemoglobinemie induse de xilin.Sedarea i anestezia, dei uureaz munca doctorului, aduc cteva dezavantaje demne de luat n seam: s-a nregistrat, la pacienii vrstnici i cu patologie asociat, o cretere a morbiditii i mortalitii, majoritatea complicaiilor fiind respiratorii, de aceea se prefer o sedare contient care s permit comunicarea cu bolnavul. Ideal, sedarea modern ne-ar cere s renunm la amnezie.Benzodiazepinele diazepamul sau midazolamul sunt considerate a avea o marj mare de siguran. Diazepamul are ca singur dezavantaj riscul tromboflebitei la injectarea intravenoas. Efectul dorit al diazepamului este anxioliza, amnezia retrograd i colaborarea. Experiena endoscopistului l poate face s recunoasc momentul cnd sedarea este suficient. Dezavantajul deazepamului const n timpul de njumtire (40 ore) i persistena unor metabolii activi pn la 5 zile. Punnd n balan cele 5-10 minute de durat a endoscopiei i zilele n care acionez diazepamul concluzia este c el este departe de a fi un drog ideal.Medazolamul are o aciune mai puternic dect diazepanul, are avantajul lipsei riscului de tromboflebit i al unui timp de njumtire mult mai scurt (cca.2 ore). Doza lui uzual este de 2 mg.

Exist antagoniti (flumazenil) ai benzodiazepinelor care sunt foarte activi n urgen i care nu trebuie s lipseasc din laboratorul de endoscopie unde se administreaz intravenous.Opiaceele sunt utilizate n asociaie cu benzodiazepinele datorit aciunii lor analgetice. Frecvent se utilizeaz petidina (Mialgin, Demerol) 50 mg.i.v. urmat de o doz minim de diazepam 2-10mg. Avantajul opiaceelor este producerea unei stri de euforie, fr a altera controlul.

Anestezia general este rar indicat, fiind rezervat manevrelor complexe la copii, alcoolici i toxicomani. n unele ri europene se utilizeaz o anestezie de scurt durat, utiliznd Propofolul, un drog nou care se bucur de mult siguran. El nu poate fi ns administrat dect de anestezist.n concluzie, regimurile standard utilizate pentru endoscopie sunt prezentate n tabelul 1.

. Tabelul 1. Regimuri standard pentru endoscopieSituaie Sedare sau anestezie

EDS obinuit (95% cazuri) anestezie local faringian cu xilin

Colonoscopie diagnostic absena sedrii

Tineri anxioi 2-10mg diazepam + petidin 25-50mg.Peste 70 ani 2-10mg diazepamSuspiciune de leziune duodenal buscopan 20-40mg.iv. sau glucagon 0,1-

0,5mg iv.

n cazul colonoscopiei, recomandrile de sedare i anestezie sunt asemntoare cu cele indicate n cazul EDS, cu excepia antispasticilor care alungesc colonel i cu deosebirea c n cazul unor colonoscopii diagnostice obinuite se prefer absena sedrii pentru ca pacientul s poat fi cooperant.6.3. Pregtirea endoscopului i a endoscopistului

Endoscopistul trebuie s-i programeze interveniile, asigurndu-se c are suficient timp la dispoziie n condiiile n care procedura se dovedete a fi dificil. Pauza dintre EDS sau colonoscopii trebuie s fie suficient pentru a permite s se realizeze o bun splare i dezinfecie a instrumentarului.Endoscopistul are obligaia de a se feri de posibilele accidente ce pot apare n timpul procedurii prin purtarea unui echipament de protecie: masc, halat, ochelari, mnui. nainte de fiecare procedur, medical trebuie s se asigure c poate avea ncredere n: endoscopul folosit, asistenta de endoscopie, existena tuturor accesoriilor necesare pentru o bun funcionare, medicaia n caz de urgen (complicaii). Toate asistentele din serviciul de endoscopie trebuie s ajute endoscopistul la efectuarea procedurii, s fie capabile s asiste un stop cardio-respirator i s administreze rapid medicaia cerut de medic. naintea fiecrei proceduri, medicul trebuie s efectuieze urmtoarele verificri:

- testeaz imaginea, uitndu-se prin ocular sau la ecran, ndreptnd vrful endoscopului spre o imagine luminoas; spal sau terge lentilele;

- efectuiaz testul de alb pentru videoendoscop;

- testeaz dac angularea vrfului este suficient, rotind la maxim rotiele;

- verific sistemul de frnare, avnd grij s nu-l lase tras;

- verific sistemul de insuflaie i aspiraie introducnd vrful endoscopului ntr-un vas cu ap i apsnd parial butonul aer-ap, apoi butonul de aspiraie;

- scoate endoscopul din ap i verific funcionarea sistemului de splare cu ap prin apsarea complet a butonului aer-ap;- verific valvele i le schimb periodic;

- lubrifiaz canalul de biopsie cu silicon, prin introducerea pensei de biopsie pn cnd ea apare la captul distal al endoscopului, aplicarea a cteva picturi de silicon i retragerea pensei.

Urmrirea precis a protocolului de endoscopie de ctre medic, reprezint metoda cea mai bun de educaie a echipei de endoscopie.

6.4. Monitorizarea pacientului n timpul proceduriiAtt n cazul EDS ct i al colonoscopiei, pacientul trebuie urmrit clinic, i cel puin la cei sedai, un minim de parametri vor fi supraveghiai obligatoriu TA, frecvena cardiac, frecvena micrilor respiratorii att nainte de procedur ct i dup. Asistenta trebuie bine antrenat n urmrirea funciilor vitale ale pacientului n timpul endoscopiei.

Una dintre frecventele modificri care apare n cursul manevrelor endoscopice este reducerea saturrii oxigenului. Puls-oximetria se recomand astzi ca standard pentru monitorizarea bolnavului n cursul interveniei. De asemenea, necesitatea unei linii venoase este considerat esenial n timpul endoscopiei pentru:

administrarea unor droguri: benzodiazepine, opiacee, flumazemil, naloxone, anticolinergice;

resuscitare de urgen.

n concluzie, pregtirea i supravegherea pacientului n timpul procedurii reprezint precauii fundamentale, endoscopia nu trebuie considerat o tehnic care poate fi efectuat oricum i oriunde.

6.5. Recuperarea i externarea

n cazul bolnavilor care au primit sedare sau anestezie general, dup examinare acetia vor sta sub supraveghere medical 30 minute. Dup o or se poate permite externarea n compania unui nsoitor cu indicaii clare s nu conduc n ziua respectic. Pentru a externa bolnavul, trebuie s se in seama ca: semnele vitale s fie stabile, s prezinte abilitate de a merge, toleran la lichide, grea minim, lipsa durerii.Pacientul trebuie s tie la externare care este diagnosticul i evoluia lui ulterioar (tratament, urmrire). Rezultatele endoscopiei vor fi nscrise pe hrtie pentru arhivare dar i computerizat, pentru a putea fi consultate ori de cte ori este nevoie.

7. Tehnica endoscopiei digestive superioare

7.1. EchipamentEndoscopia const n parcurgerea i examinarea cu un instrument, numit endoscop, a unei traiectorii destul de ntortochiate. Din acest motiv, trebuie s cunoatem elementele de baz ale construciei sale, precum i toate amnuntele tehnice pe care le utilizm n cursul endoscopiei. Endoscoapele ca i colonoscoapele sunt din punct de vedere a transmiterii imaginii de dou tipuri: cu fibre optice i vedeoendoscoape. n cazul celor cu fibre optice, imaginea se transmite printr-un mnunchi de fibre optice care realizeaz o imagine coerent la captul ocular al endoscopului, pe cnd n cazul videoendoscoapelor imaginea este colectat printr-un sistem electronic CCD (charge-coupled device) i prelucrat de un videoprocesor pentru a reconstitui o imagine color de o mare rezoluie. Din punct de vedere al direciei de acionare pot fi: cu vedere axial (Fig.1) i cu vedere lateral. Pentru uzul obinuit se folosesc cele cu vedere axial, cu un unghi de 90-130 grade, iar pentru investigaii speciale se folosesc cele cu vedere lateral.Endoscopul (Fig.1) este constituit din dou pri eseniale:- Capul (extremitatea proximal), deine sistemul de conducere i manevrare, sistemul de insuflare cu aer, splare, aspiraie, precum i pe cel de vizualizare direct sau de transmitere a imaginii la monitor;

- Extremitatea distal, flexibil, terminat cu o poriune manevrabil care rspunde la micrile efectuate de sistemul proximal, orienteaz endosopul pe calea dorit. Captul distal este dotat cu sistemul care asigur vizualizarea (lentil), un orificiu prin care se produce insuflarea, splarea, aspiraia, canalul prin care ptrunde sonda de biopsie sau alte instrumente (balon de dilatare, periu pentru citologie).

Pentru a se asigura funcionarea, se ataeaz la endoscop sistemul de alimentare (sursa de lumin, aer-ap), pompa de aspiraie, firul de conexiune la reeaua electric. ntre cap i extremitatea distal a endoscopului se afl tubul de inserie, care este strbtut de deferite canale (aer-ap, biopsie), cu o lungime variabil ntre 1-2 m, n funcie de segmentul de tub digestiv pentru care este utilizat.

Fig.1 Schema general a unui endoscop

Capul endoscopului (Fig.2) este prevzut cu urmtoarele elemente:

(a) ocularul i rotia de focalizare, n cazul endoscoapelor cu fibre optice; acest lucru este absent n cazul videoendoscoapelor, unde imaginea este urmrit pe ecran;(b) butonul de aer-ap asigur insuflaia i splarea; presarea butonului cam pn la jumtate asigur insuflarea cu aer, iar apsarea pn la capt produce jet de ap;

(c) butonul de aspiraie, utilizat pentru aspiraia secreiilor, excesului de aer sau n cursul unor manevre intervenionale aspiraia unor polipi, aspiraia varicelor n vederea ligaturrii etc;(d) canalul de instrumentare (biopsie) cu diametrul uzual de 2,8 mm are partea de introducere la nivelul extremitii cefalice, la dreapta ocularului i strbate tot tubul de inserie, terminndu-se ntr-un orificiu de ieire la nivelul captului distal. La endoscoapele cu vedere lateral, poarta de ieire este prevzut cu un sistem de elevare controlat de la extremitatea cefalic;(e,f) rotiele de manevrare, situate pe faa lateral (dreapt) a endoscopului asigur mobilitatea controlat a vrfului printr-un sistem de cabluri, care traverseaz toat lungimea tubului de inserie. Rotia mare (e) asigur micarea vrfului n sus i n jos, iar rotia mic (f) asigur micarea stnga-dreapta, cnd este micat n jos i respectiv n sus.

Tubul de inserie este strbtut pe toat lungimea de canalul de instrumentare (biopsie), canalul de insuflaie i fibre optice. El este protejat de un manon gradat n cm, care asigur o orientare asupra poziiei vrfului.

Fig.2 Capul endoscopului

Extremitatea distal flexibil i manevrabil are o lungime de circa 10 cm. Extremitatea distal (Fig.3) conine: poarta de ieire a canalului de instrumentare, orificiul de insuflare, lentila i orificiul de iluminare.

Fig. 3 Extremitatea distal, manevrabil a endoscopului

Sursa de lumin folosete un arc de xenon sau lamp cu halogen, intensitatea luminii fiind reglat prin filtre sau printr-o diafragm. n interiorul sursei exist un sistem de rcire de tip freon i un sistem de conectare a pompei de aer-ap.Accesorii

Pensele de biopsie, confer posibilitatea de a preleva biopsii i de aceea sunt constituite din dou cupe metalice, care se unesc formnd o cavitate oval, prevzut sau nu cu un ac central i un tub care se termin ntr-un sistem de manevrare ce asigur nchiderea i deschiderea cupei. Modelele de pense de biopsie (Fig.4) s-au diversificat n ultimii ani, ajungnd de la forma ovalar la cea cu aspect de dini de crocodil. Dimensiunile cupei sunt diferite i ele n funcie de canalul endoscopului.

Fig.4. Pense de biopsie.

Periuele de citologie (Fig.5) sunt de fapt nite perii ataate unui tub de inserie i protejate cu un tub de teflon.

Fig. 5 Periue de citologie.

Dilatatorele esofagiene

Dilatatorele sunt utilizate pentru lrgirea lumenului esofagian n cazul stenozelor esofagiene benigne.

n practic, se folosesc dou tipuri de dilatatoare: bujii i balonae.

Bujiile sunt de dou tipuri:

- care nu necesit trecerea unui fir ghidat, cu vrf rotunjit (tip Hurst) i cu vrf efilat (Maloney), indicate n stenozele centrale, simetrice, n general peptice i pentru autodilatare;- care necesit trecerea unui fir ghidat: tip Eder-Puestow, constituite dintr-o serie de olive de oel (cu diametru ntre 6,6...19,33mm) nurubate pe un carrier flexibil (Fig. 6); tip Savary Gullard, constituite dintr-o serie de dilatatoare de polivinil cu vrf elifat i flexibil, disponibile la diametre variabile, cu creteri de 1-2mm pn la 20mm. (Fig.7).

Fig.6 Dilatatoare Eder Puestow Fig.7 Dilatatoare Savary-Guillard

Balonaele pneumatice sunt disponibile n dou variante: pe fir ghid (lungime 8cm i diametre ntre 5-20mm);

pentru canalul de biopsie al endoscopului (Fig.8).

Fig.8 Dilatatoare de tip balonaEchipament adiional

Camera de aspiraie capcan (Fig.9) este un container legat n serie la sistemul de aspiraie, naintea sursei, i are rolul de a reine unele produse patologice aspirate. n lipsa acesteia se poate folosi un simplu filtru de tifon plasat la captul cordonului de aspiraie.

Fig.9 Camera de aspiraie capcan

Dispozitivele de splare se folosesc n asociaie cu sistemul de ap al endoscopului pentru: clarificarea imaginii, splarea unor leziuni, cheaguri. La endoscoapele terapeutice, sistemul de splare este ncorporat.Overtuburile sunt nite manoane de cauciuc, flexibile, cu lungime variabil, cu diametru mai mare dect al endoscopului i un sistem de stopare la captul proximal, utilizat n scop protectiv. Ele sunt trecute peste tubul de inspecie al endoscopului, cu scopul de a facilita procedurile care necesit mai multe introduceri ale endoscopului sau extragerea unor corpi strini ascuii.Depozitarea endoscoapelor ntre proceduri se face n ncperi bine aerisite, atrnnd n poziie vertical. Exist un tip de cuiere speciale pentru endoscoape.

7.2. Manevrarea endoscopului

Prima etap pentru deprinderea endoscopiei este obinuirea minii cu instrumentul, inerea lui astfel nct s pot fi utilizate toate capacitile sale, dar asigurnd n acelai timp un confort endoscopistului. a) cu dou degete b) cu trei degeteFig.10 Prinderea corect a endoscopului.Se descriu dou metode de inere a endoscopului n mn (asemntoare): una care folosete dou degete pentru prindere (Fig.10a) i una care folosete trei degete (Fig. 10b).Metoda de prindere a endoscopului cu trei degete (Fig.10b) este cea mai utilizat, asigurnd cea mai mare stabilitate. Endoscopul trebuie inut cu capul n podul palmei stngi, astfel nct s fie susinut de degetele 3, 4 i 5 pe o parte i degetul mare care va sta pe cealalt parte sprijinit de rotia mare, reglnd astfel vrful endoscopului n sus i n jos. Degetul arttor al minii stngi va fi folosit pentru activarea butonului de aer-ap. Degetul mare poate fi utilizat i pentru manevrarea rotiei mici de control stnga-dreapta. Mna dreapt rmne complet liber pentru manevrarea tubului de inserie (introducere sau retragere) precum i a instrumentelor suplimentare (pense, anse, balonae, fir ghidat etc.). Mna dreapt va atinge roile de control doar pentru a trece n poriunea a doua a duodenului i eventual n timpul retragerii endoscopului.Cealalt metod de prindere, cu dou degete (Fig.10a) folosete degetele 4 i 5 pentru prinderea poriunii efilate a capului, degetul mijlociu i arttor stnd pe butoanele de aer-ap i aspiraie, iar degetul mare pe rotia mare de angulare sus-jos. Inconvenientul major al acestei metode este gradul mic de siguran pe care l are endoscopistul innd instrumentul cu dou degete. Mna dreapt are acelai rol ca n varianta anterioar.Orice gest al minii, umrului, trunchiului sau a ntregului corp are efect asupra endoscopului. Unii endoscopiti prefer ajutorul unei asistente pentru introducerea i retragerea tubului de inserie, metod care depinde de o colaborare foarte bun ntre cei doi participani la endoscopie, metod care nu este recomandat dect n perioada de nceput a procesului de nvare.

Poziia endoscopistului n timpul procedurii este n general n picioare, dar n cazul examinrilor lungi se poate adopta i poziia eznd. Indiferent de poziia adoptat, trebuie avut n vedere ca tubul de inserie s rmn ct mai rectiliniu, pentru a se putea transmite la vrful endoscopului orice gest.nainte de a ncepe i n timpul examinrii, trebuie respectate cteva reguli de baz:

Nu se ncepe nici-o examinare cu frna tras;

Nu se avanseaz endoscopul fr viziune direct (lumen), n cazul pierderii lumenului se retrage endoscopul pn la o bun vizualizare; nroirea imaginii semnific intrarea n perete;

Nu se efectueaz manevre de aspiraie fr viziune direct a lumenului deoarece pot rezulta leziuni ale mucoasei;

Nu se efectueaz nici o modificare de poziie a vrfului endoscopului cu imaginea ngheat;

Nu se ncearc nici-o metod de biopsie sau terapeutic fr vizionarea perfect a lumenului i a leziunii;

Nu se efectueaz manevra de retroflexie n esofag;

Nu se insufl aer prea mult, deoarece exist riscul disconfortului sau chiar al perforaiei;

Nu se scoate pensa de biopsie prin captul distal al endo-scopului dect n plin lumen, niciodat mpotriva mucoasei; Regula de aur este ca: viziunea s fie direct, clar, cu lentila splat.

Precauii tehnice: nu se trage de tubul de conexiune; nu se ndoaie tubul de inserie; nu se lovete captul distal al endoscopului; nu se strnge tubul de inserie al endoscopului; nu se folosete endoscopul dac s-au supranclzit contactele.

7.3. Examinarea

Pacientul va sta n poziia culcat lateral stng, cu capul situat pe o pern i uor flectat pentru a facilita scurgerea eventualelor secreii. Se ndeprteaz protezele dentare mobile i ochelarii. O asistent st la capul bolnavului supraveghind-ul, asigurnd aspiraia secreiilor, fixarea piesei bucale n poziie i ajutnd la nevoie medicul pentru inseria tubului. Se plaseaz o tvi renal sau un prosop de hrtie n dreptul gurii bolnavului, pentru eventualele secreii. Asistenta poate sta cu o mn n jurul trunchiului i membrelor superioare ale bolnavului, mpiedecndu-l s trag de endoscop i cu cealalt mn pe capul bolnavului, oprind retragerea acestuia, n timpul procedurii. Medicul va sta pe ct posibil, n faa bolnavului.Introducerea endoscopului (EDS) se poate efectua prin trei metode, prin toate realizndu-se de fapt acelai lucru, i anume, parcurgerea cu vrful endoscopului a cavitii bucale, a faringelui pn deasupra sfincterului esofagian superior, localizat la 16-18 cm. de arcada dentar i apoi depirea acestuia, spunnd pacientului s nghit, sau prin presiune uoar, cnd pacientul este sedat. Se lubrifiaz primii 10 cm, de la vrful endoscopului, cu un gel hidrosolubil, care conine xilin. Cele trei metode de introducere, n ordinea preferinei, sunt urmtoarele:1. Introducerea sub viziune direct, se recomand cnd se folosete un endoscop cu vedere axial. n acest caz: se plaseaz piesa bucal n gura pacientului pentru a evita mucarea endoscopului; se ine tubul de inserie n mna dreapt cam de la 30 cm. de vrf, se anguleaz vrful endoscopului n jos la cca.45 grade i se introduce prin piesa bucal, ncercnd s se menin central pe faa superioar a limbii (Fig. 11a). Se nainteaz, observndu-se pe monitor sau prin ocular suprafaa limbii. naintnd n direcia jos-posterior, se observ epiglota, valeculele, laringele, sinusurile piriforme i sfincterul esofagian superior (SES). Cea mai uoar metod de a depi sfincterul este de a spune bolnavului s nghit, dac este contient. La nceput endoscopistul resimte o rezisten i apoi o depire a acesteia. n momentul trecerii SES imaginea devine complet roie. a) sub viziune direct b) prin ghidare cu degeteleFig.11 Introducerea endoscopului 2. Manipularea oarb a vrfului este o metod preferat cnd se utilizeaz endoscoape cu vedere lateral, care au vrful rotunjit i alunec mai uor. Bolnavul st culcat pe o parte, cu capul pe o pern i uor flectat. Asistenta introduce piesa bucal, endoscopistul introduce vrful endoscopului pre-flectat prin piesa bucal n gura bolnavului i manevrele se repet ca n cazul anterior.3. Metoda asistat prin ghidare cu degetele nu este recomandat de rutin, se utilizeaz doar cnd celelalte metode au dat gre. Exminatorul ine cu mna dreapt tubul de inserie al endoscopului, trecut prin piesa bucal, de la cca.30cm de vrf, iar degetele II i III de la mna stng sunt introduse n gur (Fig.11b). Se introduce vrful endoscopului i se ghideaz pe linia median i n jos; cnd s-a introdus cca. 16-18cm, se cere pacientului s nghit, mpingnd n acel moment endoscopul n esofag. Se plaseaz piesa bucal n gura bolnavului i se retrag degetele. Aceast metod este cea mai uoar i este preferat de nceptori. Are ns dezavantajul de a pune n pericol degetele examinatorului i mrete disconfortul bolnavului. Se interzice atunci cnd bolnavul are disfagie nalt.

Un incident posibil n timpul introducerii este intrarea cu vrful endoscopului n trahee. Acest incident trebuie suspectat cnd bolnavul ncearc s tueasc i cnd se observ cartilajele traheale.

Cnd se ncepe o EDS, scopul examinrii trebuie s fie examinarea complet a esofagului, stomacului i a duodenului pn la unghiul inferior.

Examinarea tubului digestiv superior cu endoscop cu vedere axial. Parcurgerea esofagului sub viziune direct se obine cu o uoare angulare n sus i stnga. Se parcurge cca. 20-25cm, nivel la care se observ linia Y sau jonciunea scuamo-columnar (JSC), care reprezint limita dintre mucoasa de tip esofagian i epiteliul scuamos i cea de tip gastric cu epiteliul cilindric. Acest linie Y este neregulat i ondulat.Esofagul se ntinde de la SES pn la cardia, localizat la cca.40cm de arcad n vecintatea hiatusului diafragmatic. El este un tub muscular cu un diametru de 2-3cm. Pe primii 3-4cm pn ajunge n mediastin, esofagul este complet colabat, necesitnd insuflare continu pentru vizualizare. Mucoasa este acoperit de epiteliul pavimentos stratificat, care are o culoare albicios sau roz-gri pn la linia Z unde epiteliul cilindric este de culoare roz-somon. Singurul relief identificabil const n cteva pliuri longitudinale, vizibile mai bine n regiunea distal a esofagului. Aceste pliuri se destind i se aplatiseaz la insuflare, de aceea nceptorii le pot confunda cu varicele esofagiene, care au ns o culoare albstruie. n regiunea inferioar a esofagului pot fi prezente nite proeminene nodulare, granulare, bogate n glicogen, ele ns nu au semnificaie patologic. La cca. 25cm se poate observa o compresiune a peretelui esofagului, dat de aort iar imediat dedesubt se poate sesiza o alt compresiune indus de ramul stng bronic. Esofagul se termin la linia Z care este localizat la limita inferioar a sfincterului esofagian inferior (SEI), aproximativ 0,5-1cm sub hiatusul diafragmatic. Sub linia Z, la maxim 1cm, se poate observa extremitatea proximal a pliurilor gastrice. Trecerea endoscopului n stomac se face insuflnd aer i ateptnd s se deschid jonciunea esogastric.La esofagul normal se observ: lumen curat, liber, care necesit insuflaie intermitent pentru a fi meninut deschis;

peristaltica esofagian;

mucoas albicios sau roz-gri, lucios;

compresiunea aortei i a branhiei stngi;

palisada vase submucoase fine care au o traiectorie longitudinal n esofagul inferior;

pliurile longitudinale ca o rozet n esofagul inferior;

linia Z jonciunea scuamo-columnar - limita dintre mucoasa cu epiteliul pavimentos tipic esofagian i cea cu epiteliul cilindric gastric;

localizarea hiatusului diafragmatic, vizibil la maxim 1cm sub linia Z.

Pentru trecerea din esofag n stomac este necesar o orientare a vrfului endoscopului n sus i eventual spre stnga. Trecerea este anunat prin pierderea lumenului i nroirea imaginii.Stomacul este divizat teoretic n patru arii anatomice (Fig. 12): cardia, fornixul, corpul i antrul. Se descrie o mare curbur i o mic curbur. Unghiul sau incizura, indic limita dintre corp i atriu, pe mica curbur.

Stomacul poate avea diferite forme i poziii, ntotdeuna ns se regsesc poriunile descrise anterior. Endoscopistul trebuie s-i imagineze stomacul ca pe o pung, aflat ntre esofag, cu care comunic prin cardia i duoden, n care se intr prin pilor. Fig.12 Stomacul Fig.13 Traiectoria vrfului endoscopuluiLa trecerea vrfului endoscopului prin cardia n stomac el se retrage puin, insuflnd aer continuu i se rotiete uor spre stnga (Fig.13). Se aspir bolul gastric i se examineaz pliurile de pe marea curbur care sunt aproape paralele, sunt moi i se terg la insuflaie. Mucoasa gastric, de culoare roz-somon, trebuie examinat cu atenie. Insuflnd cu msur, se rotete vrful endoscopului uor n sus i n direcia acelor de ceasornic tubul de inserie. Se va avea n fa unghiul gastric cu pilorul distal (Fig.14). Se urmrete ca pilorul s rmn n mijlocul imaginii, n timp ce se mpinge cu mna dreapt tubul de inserie. n timp ce mpingem tubul, pilorul pare c se ndeprteaz, acest fenomen poart numele de micarea paradoxal. Fig.14 Endoscop poziionat ctre pilor Fig.15 Manevra de retroflexieRetroflexia n stomac este o manevr obligatorie. Ea se efectuiaz cu stomacul insuflat complet, cnd vrful endoscopului se afl n regiunea unghiului gastric. Cu vrful ntors n sus se manevreaz tubul de inserie, retrgndu-l i rotindu-l n ax, pentru a apropia de lentil zonele examinate. Manevra de retroflexie (Fig.15) trebuie nsuit i aplicat riguros la toi pacienii.Se abordeaz pilorul, ateptnd trecerea undei peristaltice i deschiderea lui. Pilorul este trecut mai uor cu ct insuflaia stomacului este mai mic.La un stomac normal se recunosc:

cardia, mica curbur, marea curbur, corpul, unghiul gastric, antrul i pilorul;

pliurile distensibile, longitudinale care acoper marea curbur;

mucoasa roie-somon, uniform;

absena vascularizaiei vizibile; peristaltica gastric, cca.3 contracii/min.;

antrul gastric fr pliuri importante;

pilorul.

Duodenul msoar n jur de 25-30cm i este divizat n patru poriuni: bulbul, a doua (DII), a treia (DIII) i a patra poriune (DIV) (Fig.16).

Fig.16. Duodenul

Bulbul (D1) msoar 4-5cm, ncepe imediat dup pilor i are o traiectorie spre dreapta i posterior. Mucoasa ce acoper bulbul are o suprafa neted, fr falduri, roie-palid i puin granulat. A doua poriune a duodenului (D2) are cca. 7-8cm i o direcie caudal. Cea de a treia poriune (D3) are aproximativ 10cm i o traiectorie spre stnga. A patra poriune (D4), are aproximativ 4-5cm i o direcie spre stnga i n sus, spre ligamentul lui Treitz, unde se unete cu jejunul.

Ultimele trei poriuni ale duodenului sunt retroperitoneale, spre deosebire de bulb, care este intraperitoneal. n a doua poriune a duodenului, la cca.3-6cm de extremitatea distal a bulbului, se poate recunoate papila lui Vater, care dreneaz canalul biliar i pancreatic. Uneori, la 2-4cm de vrful bulbului, se poate identifica papila accesorie a lui Santorini.Trecerea n duoden se face cnd pilorul este deschis i se afl n faa vrfului endoscopului, prin mpingerea tubului de inserie. Cea mai bun tactic este retragerea pn la incizur i meninerea pilorului n vizor. Dup examinarea bulbului, endoscopistul trebuie s treac n poriunea D2 prin depirea unghiului ascuit al genunchiului superior al duodenului. Pentru acest lucru vrful endoscopului se orienteaz la dreapta i n sus, odat cu rotaia tubului la dreapta cu cca.900. Manevra este aproape n totalitate oarb Dup o retragere de civa cm apare o imagine de tunel cu inele transversale. Aceast poriune a duodenului este recunoscut dup pliurile transversale a lui Kerckring cu: mucoas neted, fr desen vascular. Papila principal are un aspect reticulat, este mai roie dect restul mucoasei i poate avea diferite forme (de la plat la proeminen). Papila accesorie, situat mai aproape de pilor, nu are aspect reticulat i este mai palid.n duoden trebuie urmrit: bulbul; mucoasa bulbar lipsit de pliuri mai palid dect stomacul i frecvent granular; recunoaterea unghiului bulbului; pliurile lui Kerckring; papila lui Vater, pliul longitudinal.Dup examinarea poriunii D2, circumferenial, se retrage endoscopul, vizualiznd nc o dat stomacul i esofagul.

Examinarea tubului digestiv superior cu endoscop cu vedere lateral. Aceste endoscoape sunt folosite aproape exclusiv pentru examinarea duodenului, papilei i pentru cateterizarea acesteia. Introducerea este singura etap mai simpl, extremitatea acestora fiind rotunjit sunt nghiite mai uor. Tunelul esofagului este aproape orb. La nivelul cardiei (38-40cm de arcada dentar) se simte o oarecare rezisten. n stomac se anguleaz vrful endoscopului n jos cu cca. 900 pentru a gsi drumul spre pilor. Trecerea prin pilor este o manevr aproare oarb. La trecerea endoscopului n bulb, trebuie s se retrag tubul de inserie, se insufl aer i se obine o imagine a bulbului. Cu vrful inut drept se poate vizualiza peretele superior al bulbului, pentru vizualizarea pereilor laterali trebuie angulat vrful n jos.Dificulti ale endoscopiei:

- Bolnav anxios sau cu disconfort evident, care nu poate fi linitit, se recomand ntreruperea examinrii. Durerea extrem este foarte rar i de cele mai multe ori este determinat de o complicaie major (perforaie) sau de o complicaie cardiac. Durerea moderat poate fi determinat de insuflaie n exces sau intubare neadecvat.

- Dezorientarea endoscopistului n timpul examinrii, cu pierderea lumenului i dificulti n regsirea lui, poate aprea n caz de malformaii, malrotaii ale stomacului sau al existenei unor diverticuli de mari dimensiuni. Se recomand retragerea i rotirea spre stnga i uor n jos a endoscopului. Dac imaginea este cu totul deosebit, poate fi suspectat perforaia i examinarea trebuie oprit.- La viziunea neclar a mucoasei, trebuie bnuit impactul cu peretele iar retragerea i insuflaia readuce imaginea. Uneori imaginea neclar se datorete unei lentile acoperit cu reziduri sau secreii iar splarea lentilei cu jetul de ap readuce imaginea.- Resturile alimentare n cantitate mic pot fi ndeprtate prin splare. Aspiraia resturilor alimentare mari este imposibil prin canalele endoscopului. n unele condiii speciale (stenoz piloric, cancer antral), se poate ncerca examinarea chiar n condiii de reziduu. Examinarea stomacului, n cazul unui reziduu abundent, trebuie totui evitat, existnd riscul regurgitaiei i aspiraiei n cile respiratorii, cu consecine grave.

- Uitarea manetei de blocare a rotielor de angulare dup utilizarea ei, poate produce prejudicii mucoasei n timpul retragerii, mai ales n esofag.

Recoltarea de specimene pentru examenul anatomopatologic

Unul dintre principalele avantaje ale endoscopiei este oferit de posibilitatea de a recolta material pentru examenul anatomopatologic. Se folosesc dou metode de prelevare, considerate complementare: citologia i biopsia.

Tehnica de prelevare de material pentru citologie const n folosirea unui dispozitiv special, reprezentat de un cateter terminat cu o periu circular, care este introdus ntr-un tub de teflon. Prelevarea citologic trebuie fcut naintea biopsiei, deoarece sngerarea produs de biopsie ar scdea valoarea probei. Se localizeaz leziunea, se introduce pe canalul de biopsie cateterul-periu, se scoate n lumen, se exteriorizeaz periua i se freac de leziune; se retrage apoi periua n endoscop, meninndu-se n tub pn la fixare. Modul de fixare pe lame trebuie convenit cu laborantul. Periua trebuie s fie de unic folosin, altfel rezultatele pot fi eronate.Pentru leziunile infiltrative, prelevarea materialului se face prin aspiraie pe un ac de sclerozare, care se introduce prin canalul de biopsie al endoscopului, se nfige n leziune i se aspir cu o siring. Se poate aspira pre-biopsie ct i ntre biopsii, materialul aspirat coninnd i resturi celulare din produsul bioptic.Biopsia folosete pentru prelevare pensele sau forfecele de biopsie. Diferene foarte mari ntre pense nu exist, singura condiie este s fie suficient de ascuite. Pentru pensele reutilizabile, se poate proceda la ascuirea periodic a cupelor. Se localizeaz leziunea, ncercnd plasarea n faa acesteia, se introduce pensa nchis pe canalul de biopsie, se scoate n lumen pn se vede marginea proximal a cupei, se ndreapt pensa aproape de leziune, se deschide cupa i se apropie pentru a avea contact pe toat suprafaa cu locul ales, se nchide cupa i se retrage pensa. Numrul de biopsii recomandat variaz ntre 6 i 8. Pentru leziunile ulcerate se recomand prelevarea de probe din margine i baz, pentru cele proliferative, din plin leziune. Cnd este suspect o leziune submucoas, se recomand prelevarea de biopsii prin spare, din acelai loc. O alt tehnic, recomandat mai ales cnd sunt necesare specimene mari, este cea de polipectomie sau de ridic i taie.7.4. Evaluarea diagnostic

Arta diagnosticrii endoscopice se nva n timp. Endoscopistul trebuie s se antreneze n a observa, a recunoate elementele care fac sau care nu fac parte din variante ale normalului, n identificarea localizrii exacte a acestora, n interpretarea i n ncadrarea tipului de leziune, dar i n descrierea n termeni adecvai a leziunilor i n formularea diagnosticului endoscopic. Descrierea leziunilor trebuie i ea nvat deoarece protocolul endoscopic trebuie s fie clar, succint, utiliznd termenii consacrai.Endoscopistul, trebuie s fie un bun clinician, s pun un diagnostic complex i s efectuieze sau chiar s aplice imediat un plan terapeutic. Pentru aceasta, leziunile endoscopice au fost ncadrate n tabloul clinic al afeciunii care le determin cel mai frecvent.7.4.1. Modificri i diagnostic esofagian

Leziunile se pot afla n esofagul superior, mediu sau inferior, iar localizarea lor se face n funcie de distana de la arcada dentar la locul leziunii. 1. Modificri i diagnostic a lumenuluiLumenul esofagian este primul element pe care trebuie s-l cunoatem i cruia trebuie s-i evalum caracteristicile: form, diametru, perme-abilitate, tonus, elasticitate, distensibilitate, comparndu-le cu normalul.

Elementele anatomice normale msurate fa de arcada dentar:

16...18cm sfincterul esofagian superior, muchiul cricofaringian; 16...20cm esofagul cervical;

20...40cm esofagul mediastinal: 23cm. arcul aortic; 26cm. bronie stng; 30cm atriul stng;

40cm hiatusul diafragmatic; vase submucoase n palisade;

42cm linia Y (jonciunea scoamo-columnar); SEI (cardia).

a) Scderea diametrului lumenului esofagian, este cea mai uoar anomalie de observat, pentru c naintarea endoscopului este jenat. El poate fi sczut tranzitoriu sau permanent.

- Scderea tranzitorie poate avea cauze:

Fiziologice, prin peristaltica esofagian: indus de deglutiie, produs de atingerea cu endoscopul, de insuflaie. Sunt determinate contracii circulare ce se propag distal i oblitereaz o secund imaginea endoscopului. Aceast peristaltic este normal. Patologice, prin contracii aperistaltice, simultane, care transform lumenul ntr-o succesiune de inele aspect ntlnit n spasmul difuz esofagian.- Scderea permanent poate avea aspecte variate n funcie de etiologie i severitate:

Stenoz un proces patologic care afecteaz mucoasa (inflamaie, edem). ngustarea lumenului pe un segment al esofagului care devine inextensibil, rigid, rezistent la presiune i care se datorete afectrii i a submucoasei de ctre procesul patologic (cicatricial, infiltrativ tumoral), se definete ca strictur. ngustarea lumenului esofagian n cadrul esofagitei de reflux datorit procesului inflamator florid este numit stenoz; dac procesul inflamator a determinat afectarea submucoasei, apariia cicatricilor fibroase, remanierea peretelui i ngustarea lumenului, aceast situaie este denumit strictur. Stenozele se trateaz i se amelioreaz doar cu tratament medical, pe cnd stricturile necesit i dilatare endoscopic sau tratament chirurgical, n funcie de natura lor. Stricturile pot fi simetrice sau asimetrice, cu mucoas profund modificat (esofagite sau neoplasme) sau cvasinormal. Se pot mpri n intreiseci sau extriseci, benigne sau maligne. Ocluzia lumenului esofagian se datoreaz unui corp strin care determin strmtorarea lumenului i de cele mai multe ori mascheaz o alt leziune.

Membranele (web) sunt structuri membranoase formate din mucoas i submucoas, acoperite de un epiteliu scuamos, ce pot ngusta focal lumenul esofagian. Sunt congenitale sau dobndite. Pot aprea oriunde la nivelul esofagului, dar mai frecvent sunt n regiunea cervical. Cea mai frecvent este membrana situat postcricoidian i asociat cu sexul feminin i anemia feripriv. De cele mai multe ori sunt asimptomatice i rareori determin disfagie. Dac ntubarea se face orb, de obicei membranele sunt distruse n timpul manevrrii i nu se pot diagnostica; la ntubarea sub viziune direct se observ o membran subire, transparent, albicios, uneori asimetric sau semicircular imediat postcricoidian. n cazurile care nu se rezolv prin endoscopie se va aplica dilatarea cu bujii, ruperea cu pensa de biopsie, cu curent diatermic, cu laser i excepional chirurgical. Diagnosticul unei membrane trebuie s nsemne un semnal de alarm, n sensul investigrii foarte minuioase a regiunii cervicale (faringe, laringe, esofag cervical), deoarece neoplasmele cu aceast localizare sunt mai frecvente n cazul celor cu aceste leziuni. Inelele sunt structuri mai groase dect membranele, situate cel mai ades n esofagul inferior i au n constituia lor un strat muscular. Ele au aspectul unui diafragm circular mai gros care ngusteaz lumenul. Sunt mai multe tipuri de inele:- Inele mucoase congenitale sau dobndite constituite dintr-un relief mucos circumferenial, simetric cu diametru fix, nemodificat de insuflaie. Dac diametrul este mai mic de 12mm, inelele mucoase se rup la trecerea endoscopului. De cele mai multe ori sunt asimptomatice, devenind simptomatice dac diametrul luminal este mai mic de 12mm sau dac deasupra inelului a rmas un corp strin alimentar, caz n care disfagia poate fi total. Extragerea corpului strin sau mpingerea lui n stomac rezolv simptomatologia.- n esofagul distal se descriu dou tipuri de inele: inelul de tip A, care este acoperit cu epiteliu scoamos i este situat la 2-3cm de extremitatea proximal a sfincterului esofagian inferior i nu determin de regul simptome;

- Inelul de tip B, numit inel Schatzki, este mai frecvent dect cel de tip A. Este situat aproximativ la nivelul jonciunii scuomo-columnare, avnd mucoas de tip scuamos pe partea proximal i columnar pe faa distal a inelului. Grosimea lui este de 2-3mm. i poate fi observat doar dac sfincterul esofagian inferior este situat deasupra diafragmului. Acest situaie se obine dac se insufl aer n esofagul distal. Diagnosticul endoscopic necesit atenie la insuflarea unei cantiti mai mari de aer n esofagul distal. Inelele apar ca ngustri simetrice circulare nensoite de modificri importante ale mucoasei i care las endoscopul s treac doar cu o mic presiune. Ele se deosebesc de inelele inflamatorii care apar n relaie cu esofagita de reflux i sunt nsoite de modificri ale mucoasei (eritem, eroziuni, exudare, sngerri) i care nu permit trecerea endoscopului.- Inelele musculare sunt contracii musculare segmentare, care produc un inel esofagian care i modific aspectul la contracia esofagian indus de peristaltic i nu produc o rezisten la trecerea endoscopului. Localizarea lor predilect este n esofagul inferior.

- Inelele vasculare au aspect pulsatil, sunt de obicei prezente n treimea superioar a esofagului i sunt produse de artera subclavie dreapt aberant. Compresia cu endoscopul produce dispariia pulsului la radiala dreapt. Pot fi nsoite de disfagia lusoria.

Hernia hiatal (HH) este dat de trecerea permanent sau intermitent a unei poriuni a stomacului desupra jonciunii eso-gastrice, n torace. HH sunt clasificate n dou mari tipuri: axiale i parasofagiene (Fig. 17).

Fig.17 Diferite tipuri de hernii hiatale

HH prin alunecare (axial) este cea mai frecvent. Este determinat de lrgirea hiatusului esofagian, care permite alunecarea cardiei n torace prin orificiul lrgit. Simptomele caracteristice sunt date de refluxul gastro-esofagian. Diagnosticul este uor, utiliznd examenul radiologic care indic prezena deasupra diafragmului a unei poriuni de stomac. n cazul diagnosticului endoscopic, se remarc prezena n timpul micrilor respiratorii linitite a jonciunii scoamo-columnare la mai mult de 2 cm deasupra hiatusului diafragmatic sau se constat o pung deasupra hiatusului. Dup trecerea endoscopului n stomac, manevra de retroflexie permite n cazul HH prin alunecare, evidenierea unui spaiu n jurul endoscopului la nivelul cardiei. n timpul inspirului, diafragmul coboar iar stomacul pare s urce, pliurile gastrice se observ cum se continu prin hiatus. Inelul de tip B, descris anterior, face parte integrant din tabloul endoscopic al unei HH axiale. Diagnosticul complet trebuie s descrie i eventualele ulceraii prezente frecvent la limita dintre mucoasa gastric aflat n abdomen i cea din punga herniar, precum i leziunile determinate de refluxul gastro-esofagian. Diagnosticul endoscopic trebuie s precizeze distana de la: arcada dentar hiatus diafragmatic, arcada dentar JSC, arcada dentar marginea proximal a pliurilor gastrice.HH paraesofagian (prin rostogolire) este caracterizat prin hernierea stomacului printr-un defect al membranei freno-esofagiene deasupra jonciunii gastro-esofagiene. Acest tip de hernie ridic probleme clinice serioase deoarece dese ori se complic prin hemoragii digestive, strangulri, infarctizri, tromboflebite recidivante etc. Diagnosticul radiologic este facil n acest caz iar endoscopia nu aduce elemente importante, ea putnd doar s diagnosticheze nite complicaii (ulcere). Este greu de diagnosticat endoscopic iar endoscopistul se poate pierde n punga gastric intratoracic.b) Creterea diametrului lumenului esofagian necesit mai mult atenie pentru a fi recunoscut i evaluat, aceasta neafectnd naintarea endoscopului. Un lumen deschis care nu se colabeaz n timpul expiraiei trebuie s atrag atenia asupra creterii de calibru. La naintarea endoscopului se recunoate o leziune care reprezint veriga fiziopatologic pentru dilatarea esofagian (acalazia cardiei, stricturi etc). Leziunile maligne nu determin de obicei dilatarea lumenului.c) Anomaliile sfincterelor esofagiene determin unele modificri de calibru ale lumenului: SES (sfincterul esofagian superior) poate aprea ca o fant nchis situat posterior de laringe; SEI (sfincterul esofagian inferior) hiperton, manifest rezisten la trecerea endoscopului i lumen de calibru normal fr staz; acalazia SEI prezint lips de relaxare a sfincterului, dispariia progresiv a peristalticii esofagiene, dilatarea lumenului esofagian i staz.Tulburrile motorii esofagiene sunt defecte ale aparatului neuro-muscular esofagian. Tulburrile de motilitate esofagian se pot clasifica n:

A) Tulburri ale sfincterului esofagian superior (seg. Faringo-esofagian) i ale esofagului cervical. SES are urmtoarele funcii principale:- s se menin nchis etan n condiii de repaus, pentru a evita suprainflaia esofagului i a proteja glota de eventualul RGE;

- s se deschid pentru a permite trecerea bolusului;

- s participe alturi de musculatura faringian i esofagian la transportul bolusului.

Disfunciile SES sunt:

Disfuncii ale tonusului de repaus: calazie (hipotonicitate), acalazie (hipertonicitate);

Tulburri de relaxare ale SES: lipsa relaxrii, nchiderea precoce i relaxarea tardiv a SES.Tabloul clinic este dominat de: disfagia cervical cu o anumit coloratur; este nsoit deseori de tuse sau senzaie de necare n timpul alimentaiei; disfonie; regurgitaie nazal a alimentelor.

Endoscopia cu endoscop de calibru mic prin abord transnazal trebuie efectuat pentru a exclude o leziune organic; n acalazia SES se evideniaz un reziduu minim n sinusurile piriforme sau aspiraia n cile respiratorii.Tratamentul endoscopic poate consta n: dilatare cu bujii sau balona, dar rezultatele sunt discutabile; injecia intrasfincterian de toxin botulinic n cadranele posterioare, dar are efecte favorabile pe termen scurt (o lun); intervenia chirurgical miotomia cricofaringianului cnd disfagia este important i asociat cu aspiraie i complicaii pulmonare, conduce la rezultate favorabile.B) Tulburrile de motilitate ale esofagului cu musculatur neted:Acalazia SEI (cardiei) este o tulburare motorie de etiologie necunoscut, caracterizat prin relaxare insuficient sau absent a SEI i dispariia progresiv a peristalticii esofagiene.

Este de obicei o boal a adultului (25-60 ani) ce poate fi recunoscut dup urmtoarele simptome:

- disfagia, att pentru lichide ct i pentru solide, este prezent la peste 90% dintre bolnavi;- durerea toracic anterioar, localizat n regiunea retrosternal, cu iradiere uneori n umeri, spate, mandibul, apare la debutul bolii;

- pirozisul, se datoreaz fermentaiei alimentelor restante;

- regurgitaia, apare cnd esofagul este dilatat i reine o cantitate mare de alimente, se ntlnete la 60-90% din pacieni. Const n eliminarea de alimente ingerate cu mai multe ore nainte, nedigerate i amestecate cu saliv. Pacientul o relateaz ca pe o vrstur;- sughiul, apare de obicei n timpul meselor i dispare dup ce alimentele trec n stomac;

- simptomele pulmonare sunt secundare stazei esofagiene, regurgitrii i aspiraiei n arborele traheo-bronic. Apariia acestor simptome oblig la stabilirea indicaiei pentru tratament chirurgical.

- scderea ponderal nu este important, ns poate deveni semnificativ dup ani de evoluie a bolii.

Investigaiile diagnostice constau n:

Examenul radiologic baritat pune n eviden o faz oro-faringian a deglutiiei normal i peristaltic prezent pe cva cm. ai esofagului, dup care bolusul nu poate fi propulsat. Bolusul trece n cantiti mici n stomac sau nu poate trece deloc cardia. Cnd s-a realizat umplerea esofagului, el se dilat i se ngusteaz n regiunea terminal pe 1...4cm, care mbrac astfel aspect de cioc de pasre. Examenul radiologic are o sensibilitate doar de 66% n cazurile incipiente cu dilataie esofagian minim. Endoscopia este o metod obligatorie de investigaie a pacientului cu acalazie. Aceast evaluare urmrete excluderea altor afeciuni care mimeaz acalazia, precum i examinarea mucoasei esofagiene nainte de stabilirea tratamentului. Endoscopia rateaz diagnosticul n peste o treime din cazurile fr dilataie i staz sever. La bolnavii cu dilataie, endoscopistul recunoate dilataia, prezena alimentelor restante i eventual modificri de esofagit. SEI are aspect contractat, ca un ac de gmlie, dar poate fi depit cu o uoar insuflaie. Examinarea jonciunii eso-gastrice prin retroflexie trebuie fcut cu atenie pentru a se exclude o leziune stenozant sau o tumor. n cazul prezenei unor plci albiciose pe pereii esofagului, trebuie suspicionat infecia cu Candida albicans i este necesar prelevarea de biopsii. Endoscopia este o tehnic dificil n cazul unui esofag mult dilatat, cu staz abundent, cnd cardia este greu de identificat, de aceea n aceste cazuri se recomand lavajul lui cu 24 ore naintea procedurii. Manometria esofagian este o explorare paraclinic de baz n acalazie. Aspectele cheie sunt absena sau insuficienta relaxare a SEI ca rspuns la deglutiie i absena peristalticii esofagiene normale.Diagnosticul diferenial al acalaziei trebuie fcut n comparaie cu alte afeciuni cum ar fi:

1. Pseudoacalazia nonneoplazic poate aprea i ntr-un proces infiltrativ al cardiei i plexurile intramurale n cadrul sarcoidozei i amilodozei. Manifestrile esofagiene se produc fie prin infiltrarea segmentului distal al esofagului de ctre tumor, fie prin infiltrarea de ctre celulele maligne ale plexului mieteric. Tipurile de tumori care pot produce pseudoacalazie, sunt urmtoarele, n ordinea frecvenei: adenocarcinomul gastric (peste 60%), cancerul esofagian scuamos, limfoamele, cancerul pulmonar, pancreatic, prostatic, colonic i mezoteliomul pleural. Trebuie suspicionat o pseudoacalazie cnd debutul este peste 50 ani, durata simptomelor este scurt, scderea ponderal este peste 7 Kg. Doar examenul endoscopic cu biopsia oricrei anomalii poate stabili diagnosticul corect.2. Boala Chagas este o afeciune care se datorez infeciei cu un parazit, Tripanosoma cruzi. Ea produce distrugerea plexurilor mieterice din esofag, dar i din restul organelor tubulare. Tablol clinic se suprapune peste cel al acalaziei iar diagnosticul diferenial este asocierea n boala Chagas a mega-duodenului, megacolonului i megaureterului.Complicaiile esofagiene ale acalaziei pot fi diagnosticate endoscopic:a) Esofagita are ca simptom principal pirozisul i apare datorit iritaiei produs de staza de lung durat, producerea de acid lactic i infeciei cu Candida albicans. Cnd este sever, se poate complica cu hemoragie digestiv superioar, stenoz i metaplazie.b) Cancerul esofagian este de apte ori mai frecvent la pacienii cu acalazie cu evoluie ndelungat. La bolnavii cu acalazie, tumora devine simptomatic cnd are dimensiuni suficient de mari pentru a obtura lumenul esofagian i diagnosticul este n general tardiv. Riscul de cancer la un bolnav acalazic nu motiveaz ns supravegherea endoscopic.

Tratamentele disponibile sunt doar paleative, ele propunndu-i ameliorarea golirii esofagiene, diminuarea simptomelor i a complicaiilor. Tratamentul se bazeaz pe dou categorii de mecanisme: relaxare muscular i dilacerare (rupere) mus