ENCEFALOPATIA HEPATICAENCEFALOPATIA HEPATICA

Asist univ.dr. Elena Lelia IordacheAsist univ.dr. Elena Lelia Iordache

DEFINITIE EHDEFINITIE EH

sdr. neuropsihic ce se poate instala sdr. neuropsihic ce se poate instala brusc sau progresiv ca urmare a brusc sau progresiv ca urmare a pierderii totale sau partiale a celor 3 pierderii totale sau partiale a celor 3 functii hepatice : sinteza, detoxifiere functii hepatice : sinteza, detoxifiere si excretiesi excretie ce apar in afectiuni ce apar in afectiuni hepatice (ex ciroza hepatica)hepatice (ex ciroza hepatica)

EH-coma hepatica -encefalopatie EH-coma hepatica -encefalopatie portosistemicaportosistemica

FORME CLINICE EHFORME CLINICE EH EH fulminanta-instaleaza brusc si survine pe EH fulminanta-instaleaza brusc si survine pe

ficat normal ce sufera brusc necroza ficat normal ce sufera brusc necroza intinsa/totaleintinsa/totale

EH cronica-survine la pacienti cu CH EH cronica-survine la pacienti cu CH preexistentapreexistenta

,, se se instaleaza lent cu evolutie ondulanta, instaleaza lent cu evolutie ondulanta, determinata de factori de risc endogeni si determinata de factori de risc endogeni si exogeni care induc comaexogeni care induc coma

Degenerarea hepatocerebrala-consta in Degenerarea hepatocerebrala-consta in simptome neurologice preexistente si evolutive simptome neurologice preexistente si evolutive cu tulburari psihicecu tulburari psihice

CAUZE CAUZE DECLANSATOAREDECLANSATOAREFactori amoniogeniFactori amoniogeni

-regim alimentar hiperproteic -HDS --infectii diverse (mai ales PBS),respiratorii,urinare,digestive, -stari febrile -hepatite acute supradăugate,alcoolice sau virusale -dezechilibre hidroelectrolitice

postdiuretice:hidroclorotiazida,furosemid -constipatia -interventii chirurgicale -uremie -Helicobacter pilori

Factori nonamoniogeni

administrare de sedative sau hipnotice Hipoxia Anemia Hipotiroidism

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

teoria hiperamoniemiei -teoria cresterii falsilor

neurotransmitători -teoria cresterii concentratie serice a

aminoacizilor aromatici -teoria scăderii concentratiei

aminoacizilor cu lant ramificat.

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC Manifestari neurologiceManifestari neurologice

Manifestari psihiceManifestari psihice

Foetor hepaticus-halena fetidaFoetor hepaticus-halena fetida

Simptome generale nespecifice-Simptome generale nespecifice-hiperpirexiehiperpirexie

--hiperventilatiehiperventilatie

MANIFESTARI MANIFESTARI NEUROLOGIENEUROLOGIE

Asterixis-flapping tremor-miscari Asterixis-flapping tremor-miscari nonritmice ale nonritmice ale extremitatilor,amplitudine mare, extremitatilor,amplitudine mare, frecventa mica,asimetrice spontane frecventa mica,asimetrice spontane sau provocatesau provocate

Exagerarea ROTExagerarea ROT ClonusClonus Rigiditate “lama de briceag”Rigiditate “lama de briceag”

TULBURARI PSIHICETULBURARI PSIHICE Tulburari de comportament :apatie ,irascibilitate, Tulburari de comportament :apatie ,irascibilitate,

agitatie, agresivitate, agitatie, agresivitate, lipsa de intereslipsa de interes Tulburari de constienta progresiva:Tulburari de constienta progresiva:-inversarea ritmului somn/veghe,-inversarea ritmului somn/veghe, hipersomnie hipersomnie-somn profund cu posibilitatea de a raspunde la -somn profund cu posibilitatea de a raspunde la

stimuli externi si controlul sfincterelorstimuli externi si controlul sfincterelor-coma-nu rasp-coma-nu raspuunde la stimuli,fara control sfincteriannde la stimuli,fara control sfincterian

Tulburari intelectuale: complexe , progresive-Tulburari intelectuale: complexe , progresive-probleme de calcul (adunare,scadere), tulburari de probleme de calcul (adunare,scadere), tulburari de scris, nu poate desena, test Reitan-unirea in ordine scris, nu poate desena, test Reitan-unirea in ordine a cifrelor aranjate disparat-test +in forme a cifrelor aranjate disparat-test +in forme subclinice), dezorientare temporospatialasubclinice), dezorientare temporospatiala

Tulburari de vorbire: lent , progresiv, reversibile-Tulburari de vorbire: lent , progresiv, reversibile-bradilalie, disartriebradilalie, disartrie

PARACLINICPARACLINIC

1.1.Examen LCRExamen LCR:: • • glutamina crescută (prin fixarea crescută a amoniacului pe glutamina crescută (prin fixarea crescută a amoniacului pe

glutamat)glutamat)

2. Sânge2. Sânge:: • • amoniu crescut-valoarea nu se corelează cu gravitatea amoniu crescut-valoarea nu se corelează cu gravitatea

encefalopatiei encefalopatiei

3. EEG.3. EEG. • • Anomalii precoce, apar undele DeltaAnomalii precoce, apar undele Delta

4. CT4. CT:: • • Utilă pt că exclude alte cauze de encefalopatie (AVC, tumori, Utilă pt că exclude alte cauze de encefalopatie (AVC, tumori,

hematom hematom subdural) subdural) • • Arată edem cerebral / atrofie cerabrală în ciroza de cauză etanolicăArată edem cerebral / atrofie cerabrală în ciroza de cauză etanolică

PARACLINICPARACLINIC5. Teste hepatice ce arată alterarea funcţiei hepatice5. Teste hepatice ce arată alterarea funcţiei hepatice:: • • Factorii de coagulare I,II,V,VII,IX,X scăzuţiFactorii de coagulare I,II,V,VII,IX,X scăzuţi • • Timpul de protrombrinăTimpul de protrombrină • • HipoalbuminemieHipoalbuminemie • • HipergamaglobulinemieHipergamaglobulinemie • • Citoliză hepaticăCitoliză hepatică

6. Ecografie6. Ecografie.. • • Prin măsurarea fluxului în vena portă, dilataţii ale venei porte Prin măsurarea fluxului în vena portă, dilataţii ale venei porte

şi/sau venei şi/sau venei hepaticehepatice splenice, splenice,

7.EDS7.EDS varice esofagiene se pune în evidenţă hipertensiunea portalăvarice esofagiene se pune în evidenţă hipertensiunea portală

88. RMN cerebral. RMN cerebral

-imagini hipertense la nivelul ganglionilor bazali şi sistemului -imagini hipertense la nivelul ganglionilor bazali şi sistemului extrapiramidal, ce reprezintă depozite de manganextrapiramidal, ce reprezintă depozite de mangan

PARACLINICPARACLINIC

99.Teste psihometrice.Teste psihometrice

-teste de scris(de a desena/construi figuri -teste de scris(de a desena/construi figuri geometrice simple)-apar in acelasi timp geometrice simple)-apar in acelasi timp cu asterix-ul-utilizate in evolutia EHcu asterix-ul-utilizate in evolutia EH

-testul Reitan-unirea in ordine a -testul Reitan-unirea in ordine a primelor 25 de litere in max 60 sec-EH primelor 25 de litere in max 60 sec-EH subclinicasubclinica

PARACLINICPARACLINIC

Metode electroneurofiziologiceMetode electroneurofiziologice

EEGEEG EEG cuantificataEEG cuantificata Potentiale evocate , potentiale Potentiale evocate , potentiale

cognitivecognitive

Modificari EEGModificari EEG Incetinirea ritmului de activitate cerebrala cu Incetinirea ritmului de activitate cerebrala cu

aparitia undelor delta si generalizarea undelor tetaaparitia undelor delta si generalizarea undelor teta N-unde alfa 11c/s si unde betaN-unde alfa 11c/s si unde beta Generalizarea ritmului lent pe tot creierul se face Generalizarea ritmului lent pe tot creierul se face

progresiv din regiunea frontala spre regiunea progresiv din regiunea frontala spre regiunea occipitalaoccipitala

Unde delta-patologice la adultul in stare de veghe, Unde delta-patologice la adultul in stare de veghe, fiziologic apare la varstnici in stare de somn si fiziologic apare la varstnici in stare de somn si patologic:hipercapnie,uremie,hipoglicemie,deficit patologic:hipercapnie,uremie,hipoglicemie,deficit B12B12

Ritmul teta-4-7c/s-apare N-la copii si adulti in somn Ritmul teta-4-7c/s-apare N-la copii si adulti in somn in regiunea temporalain regiunea temporala

Gradarea Anomaliilor EEG Gradarea Anomaliilor EEG in EHin EH

A-suprimarea generala a ritmului alfaA-suprimarea generala a ritmului alfa B-ritm alfa instabil pe fondul caruia B-ritm alfa instabil pe fondul caruia

apar episoade de 5-7c/sapar episoade de 5-7c/s C-voltaj mediu,unde 5-6c/s bilateral in C-voltaj mediu,unde 5-6c/s bilateral in

lobii frontali si temporali,ritm alfa lobii frontali si temporali,ritm alfa ocazionalocazional

D.-ritm constant de 5-6 c/s in tot SNCD.-ritm constant de 5-6 c/s in tot SNC E-unde sincrone bilateral 2-3c/s-E-unde sincrone bilateral 2-3c/s-

predomina in lobii frontali cu tendinta predomina in lobii frontali cu tendinta la raspandire spre zona occipitalala raspandire spre zona occipitala

STADIALIZARESTADIALIZARE -std 0 –subclinic-modificari teste psihometrice, EEG -

N std.I: atentia si concentrarea diminuate,

euforie,deprimare , tulb. ritm veghe-somn, fara flapping tremor ,fara modificari EEG

-std.II: somnolent, confuz, răspunde greu la întrebări,flappping tremor, modificari EEG, pastreaza controlul sfincterelor-domina tulb psihice

-std.III: somnolentă marcată, dezorientare temporospatială, somn prelungit, răspuns la stimuli puternici, fara control sfincterelor, flapping tremor,clonus,rigiditate musculara, unde trifazice pe EEG

-std.IV: comă-nu raspunde la stimuli , pupile dilatate, reflex oculogir(decerebrare), +/-activitate electrica cerebrala, unde delta pe EEG

DIAGNOSTICUL POZITIVDIAGNOSTICUL POZITIV

evidenţierea tulburări neurologice + evidenţierea tulburări neurologice + alterări ale stării de conştienţă + alterări ale stării de conştienţă + tulburări mentale pe fondul unei boli tulburări mentale pe fondul unei boli hepatice + factor precipitant → hepatice + factor precipitant → suspiciune de Esuspiciune de EHH. .

Diagnosticul este însă unul de Diagnosticul este însă unul de excludereexcludere!!!!!!!!

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL EHDIAGNOSTICUL DIFERENTIAL EH Afectiuni hepatice-boala WilsonAfectiuni hepatice-boala Wilson Encefalopatii metabolice: sdr Rey, Encefalopatii metabolice: sdr Rey,

hiperamoniemia nonhepatica, coma hiperamoniemia nonhepatica, coma uremica , hipercapnia de diferite etiologii, uremica , hipercapnia de diferite etiologii, cetoacidoza diabetica, hipotiroidism , boala cetoacidoza diabetica, hipotiroidism , boala AddisonAddison

Encefalopatii toxic medicamentoase: alcool, Encefalopatii toxic medicamentoase: alcool, tranchilizante, barbituricetranchilizante, barbiturice

Psihoze: sdr depresiv, paranoiaPsihoze: sdr depresiv, paranoia Leziuni neurologice intracraniene si Leziuni neurologice intracraniene si

meningeale: tumori, HIC, ramolisment, meningeale: tumori, HIC, ramolisment, abcese intracerebrale, encefalite, meningiteabcese intracerebrale, encefalite, meningite

HipoglicemieHipoglicemie alte forme de intoxicaţie cu alcool (delirium alte forme de intoxicaţie cu alcool (delirium

tremens, psihozatremens, psihoza Korsakov)Korsakov)

TRATAMENT CURATIV TRATAMENT CURATIV EHEH

A.Combaterea hiperamoniemieiA.Combaterea hiperamoniemiei1.1. Regim igienodietetic hipoproteic animalRegim igienodietetic hipoproteic animal

2.2. Indepartarea florei bacteriene amoniogene-Indepartarea florei bacteriene amoniogene-antibioticeantibiotice

3.3. Administrare de dizaharide Administrare de dizaharide nonabsorbabile:lactuloza, lactilolnonabsorbabile:lactuloza, lactilol

4.4. Evacuarea continutului intestinal:clisma,purgativeEvacuarea continutului intestinal:clisma,purgative

5.5. Inlocuirea florei bacteriene amoniogene cu Inlocuirea florei bacteriene amoniogene cu bacterii nonamoniogene: lactobacil, enterococus bacterii nonamoniogene: lactobacil, enterococus faeciumfaecium

6.6. Identificarea Identificarea ssi eliminareai eliminarea factorilor precipitan factorilor precipitanttii

1.1.Modificări dieteticeModificări dietetice

restricrestricttia proteică în encefalopatia hepatică trebuie ia proteică în encefalopatia hepatică trebuie descurajată descurajată ssi înlocuită cu promovarea unei diete i înlocuită cu promovarea unei diete hipercalorice hipercalorice ssi hiperproteice bazate pe proteine i hiperproteice bazate pe proteine vegetale vegetale ssi derivate din caseină.i derivate din caseină.

Peste 95% din pacienPeste 95% din pacienttii cu ciroză tolerează 0.8-1.5g ii cu ciroză tolerează 0.8-1.5g proteine/kg/zi provenind din surse vegetale proteine/kg/zi provenind din surse vegetale ssi lactate. i lactate.

În cazul pacienÎn cazul pacienttilor cu intoleranţă proteică severă, se ilor cu intoleranţă proteică severă, se recomandă recomandă

restricrestricttia tranzitorie de proteine în dietă la 0.5g/kg/ziia tranzitorie de proteine în dietă la 0.5g/kg/zi

aportul suplimentar de azot pentru atingerea unei aportul suplimentar de azot pentru atingerea unei balanbalantte pozitive e pozitive --asigurat prin administrare de soluasigurat prin administrare de soluttii ii de aminoacizi, preferabil formule îmbogăde aminoacizi, preferabil formule îmbogăttite în ite în aminoacizi cu catenă ramificată (Hepatamine). aminoacizi cu catenă ramificată (Hepatamine).

2.Indepartarea florei bacteriene 2.Indepartarea florei bacteriene amoniogeneamoniogene

Antibioticele non-resobabile Antibioticele non-resobabile inhibă inhibă producerea de amoniu şi alte neurotoxine de producerea de amoniu şi alte neurotoxine de către flora aerobăcătre flora aerobă

neomicina, neomicina, de 2-4 g/zide 2-4 g/zi--Tratamentul pe termen lungTratamentul pe termen lung-- monitorizarea funcţiei renale şi auditive, deşi numai monitorizarea funcţiei renale şi auditive, deşi numai cantităţi foarte mici de neomicină (<4%) sunt cantităţi foarte mici de neomicină (<4%) sunt absorbite de la nivelul tractului gastrointestinal.absorbite de la nivelul tractului gastrointestinal.+/- +/- lactulozalactuloza

RifaximinaRifaximina-- derivat non-absorbabil al rifamicinei, şi- derivat non-absorbabil al rifamicinei, şi-a dovedit eficienţa ca terapie de primă linie, în a dovedit eficienţa ca terapie de primă linie, în asociere cu lactuloza Doza de 1200 mg/zi este asociere cu lactuloza Doza de 1200 mg/zi este superioară dozelor mai mici, iar reacţiile adverse superioară dozelor mai mici, iar reacţiile adverse sunt minime datorită minimei absorbţii digestive. sunt minime datorită minimei absorbţii digestive.

metronidazolulmetronidazolul vancomicinavancomicina

3.Administrare de dizaharide 3.Administrare de dizaharide nonabsorbabilenonabsorbabile

lactuloza, lactilolullactuloza, lactilolul-- prima linie de tratament prima linie de tratament EHEH Lactuloza (galactozid-fructoza) nu este metabolizată Lactuloza (galactozid-fructoza) nu este metabolizată

la nivel intestinal la nivel intestinal -- intestinul uman nu con intestinul uman nu conttine ine dizaharidaza specificădizaharidaza specifică

Doza de lactuloză este de 15-30 ml de 2-4 ori pe zi; Doza de lactuloză este de 15-30 ml de 2-4 ori pe zi; doza este tatonată pentru obdoza este tatonată pentru obttinerea a 2-3 scaune moi inerea a 2-3 scaune moi pe zi. O ameliorare evidentă se remarcă după 48-72 pe zi. O ameliorare evidentă se remarcă după 48-72 de ore. La paciende ore. La pacienttii comatosi, lactuloza se poate ii comatosi, lactuloza se poate administra în clismă, 300 ml într-un litru de apă. administra în clismă, 300 ml într-un litru de apă.

ReacReacttiile adverse iile adverse lactuloza-lactuloza- flatulen flatulenttă, crampe ă, crampe abdominale, diaree, gust dulce indezirabil. În caz de abdominale, diaree, gust dulce indezirabil. În caz de diaree, administrarea trebuie oprită temporar diaree, administrarea trebuie oprită temporar ssi i reluată după remiterea diareeireluată după remiterea diareei

Lactilolul are eficienLactilolul are eficienssă similară, este mai plăcut la ă similară, este mai plăcut la gust gust ,,acacttiune mai rapidăiune mai rapidă

4.Reducerea producerii de amoniu si 4.Reducerea producerii de amoniu si eliminarea compusilor azotati din eliminarea compusilor azotati din

intestinintestin

Măsurile de clearence colonic Măsurile de clearence colonic reduce încărcătura reduce încărcătura bacteriană colonică, concentrabacteriană colonică, concentrattia luminală ia luminală ssi i sanguină a amoniuluisanguină a amoniului

Variate laxative sunt utilizate în acest scop, dar Variate laxative sunt utilizate în acest scop, dar dizaharidele non-absorbabile (lactuloza) sunt dizaharidele non-absorbabile (lactuloza) sunt preferate deoarece au un efect intrinsec adipreferate deoarece au un efect intrinsec adittional ional care potencare potenttează eliminarea şi reduce formarea ează eliminarea şi reduce formarea compucompussilor azotailor azotatti.i.

Clismele evacuatorii sunt indicate în cazul Clismele evacuatorii sunt indicate în cazul pacienpacienttilor cu alterarea severă a stării de ilor cu alterarea severă a stării de conconststienienttă; sunt preferate clismele care ă; sunt preferate clismele care utilizează preparate ce acidifiază mediul luminal utilizează preparate ce acidifiază mediul luminal (acid acetic, lactuloză etc.). (acid acetic, lactuloză etc.).

5.Inlocuirea florei bacteriene5.Inlocuirea florei bacteriene

Inlocuirea florei bacteriene Inlocuirea florei bacteriene amoniogene cu bacteriii amoniogene cu bacteriii nonamoniogene: lactobacil, nonamoniogene: lactobacil, enterococus faeciumenterococus faecium

tratament de 4 saptamani urmat de tratament de 4 saptamani urmat de pauza 2 saptamanipauza 2 saptamani

6.6.Identificarea Identificarea ssi eliminareai eliminarea factorilor precipitanfactorilor precipitanttii

CorecCorecttia diselectrolitemiei,ia diselectrolitemiei, TTratamentul infecratamentul infecttiilor cu antibiotice,iilor cu antibiotice, AAdministrarea de antagonidministrarea de antagonissti specifici ti specifici

pacienpacienttilor tratailor tratatti cu sedative, i cu sedative, CControlul hemoragiei digestive ontrolul hemoragiei digestive ssi i

eliminarea sângelui din tubul digestiveliminarea sângelui din tubul digestiv TratamentTratamentulul infectiei infectiei helicobacter pilorihelicobacter pilori

B.INDEPARTAREA AMONIULUI B.INDEPARTAREA AMONIULUI CIRCULANTCIRCULANT

1.1. Ornitin-aspartatulOrnitin-aspartatul constituie substratul constituie substratul ureogenezei ureogenezei ssi sintezei de glutamină, cele două i sintezei de glutamină, cele două mecanisme hepatice de îndepărtare a mecanisme hepatice de îndepărtare a amoniului din circulaamoniului din circulattia portală.ia portală.

2.2. ZinculZincul - un cofactor al ciclului ureogenetic, - un cofactor al ciclului ureogenetic, este frecvent deficitar la pacieneste frecvent deficitar la pacienttii cu ciroză ii cu ciroză hepatică, ca urmare a malnutrihepatică, ca urmare a malnutrittiei iei ssi crei cressterii terii excreexcrettiei renale; administrarea de suplimente iei renale; administrarea de suplimente de zinc în doză de 600 mg/zi pentru reducerea de zinc în doză de 600 mg/zi pentru reducerea nivelului amoniului sericnivelului amoniului seric

3.3. Analogi ceto ai aminoacizilorAnalogi ceto ai aminoacizilor4.4. Acid fenil aceticAcid fenil acetic5.5. Benzoat de sodiuBenzoat de sodiu

C.MODIFICAREA NEUROTRANSMISIEI C.MODIFICAREA NEUROTRANSMISIEI CEREBRALECEREBRALE

AgenAgenttii care stimulează neurotransmisia ii care stimulează neurotransmisia dopaminergică (levodopa, bromocriptina) dopaminergică (levodopa, bromocriptina) nu s-au asociat cu rezultate satisfăcătoare nu s-au asociat cu rezultate satisfăcătoare în practică.în practică.

Flumazenilul,Flumazenilul, un antagonist al un antagonist al receptorilor centrali benzodiazepinici, receptorilor centrali benzodiazepinici,

Flumazenil-1f=5ml; o,1mg/ml se adm Flumazenil-1f=5ml; o,1mg/ml se adm 0,3mg iv la 60 sec pana la 2mg0,3mg iv la 60 sec pana la 2mg

TRATAMENT PROFILACTIC TRATAMENT PROFILACTIC EHEH

Profilaxia factorilor precipitanti amiogeni:Profilaxia factorilor precipitanti amiogeni: Prevenirea hemoragiilor digestive Prevenirea hemoragiilor digestive

variceale(propanolol,isosorbit variceale(propanolol,isosorbit mononitrat),scleroterapie,bandare TIPS) si mononitrat),scleroterapie,bandare TIPS) si nonvariceale(evita AIS,nonvariceale(evita AIS, AINS,AINS, adm IPP,adm IPP, ttrratament UG/UD)atament UG/UD)

Eradicarea infectie Helicobacter PiloriEradicarea infectie Helicobacter Pilori Tratament rational cu diureticeTratament rational cu diuretice Tratament prompt PBS si tratament preventivTratament prompt PBS si tratament preventiv Tratament prompt infectii urinare, respiratoriiTratament prompt infectii urinare, respiratorii Combaterea constipatiei-lactulozaCombaterea constipatiei-lactuloza Aport adecvat proteic-1-1,2g/kg/cAport adecvat proteic-1-1,2g/kg/cProfilaxie factori precipitanti nonamoniiogeni:Profilaxie factori precipitanti nonamoniiogeni: Administrare cu prudenta Administrare cu prudenta

barbiturice,benzodiazepinebarbiturice,benzodiazepine Corectarea permanenta a hipoxiei si anemieiCorectarea permanenta a hipoxiei si anemiei

VA MULTUMESC!VA MULTUMESC!

BIBLIOGRAFIEBIBLIOGRAFIE

Gherasim-Medicina Interna vol 3Gherasim-Medicina Interna vol 3 Harrison -ed16Harrison -ed16 Grigorescu –Tratat de Grigorescu –Tratat de

GastroenterologieGastroenterologie Tintinalli-Medicina de Urgenta-ghid Tintinalli-Medicina de Urgenta-ghid

pentru studiu comprehensivpentru studiu comprehensiv