INTRODUCERE Începutul mileniului III surprinde genetica adânc inserată în medicina modernă. Situarea acestei ştiinţe la baza piramidei medicale este puternic susţinută de numeroase cercetări ce au scos la iveală faptul că întreaga patologie umană este grevată de un important coeficient genetic. Ţinând cont de afirmaţia lui G. C. Osthuizen, conform căreia „genetica îşi dublează datele la fiecare doi ani” şi de faptul că implementarea acestor date din genetica umană în patologie a demonstrat că poate avea consecinţe benefice pentru medicină, putem spera că numeroasele întrebări ce se ridică în faţa medicinei secolului XXI să fie rezolvate de cercetările din cadrul geneticii. În acest sens, unul din întemeietorii geneticii, W. Bateson, era convins că nici una dintre ştiinţele cunoscute nu va modela mai puternic ca genetica destinul fiinţelor vii. Instituirea unei conduite profilactice şi terapeutice eficiente este posibilă prin cunoaşterea marii cantităţi de informaţii referitoare la stuctura şi funcţia genelor umane, a produşilor genetici, a defectelor moleculare şi a mecanismelor patogenezei genetice. In cadrul patologiei umane, un loc aparte este ocupat de malformaţiile congenitale, principala cauză a mortalităţii neonatale. Naşterea geneticii moderne a dezvoltat ideea că toate malformaţiile se datorează modificărilor ereditare, însă acestea sunt consecinţe nu doar a factorilor teratogeni, ci şi rezultatul interacţiunii ereditate-mediu.
Transcript
INTRODUCERE
Începutul mileniului III surprinde genetica adânc inserată în medicina modernă. Situarea acestei ştiinţe la baza piramidei medicale este puternic susţinută de numeroase cercetări ce au scos la iveală faptul că întreaga patologie umană este grevată de un important coeficient genetic.
Ţinând cont de afirmaţia lui G. C. Osthuizen, conform căreia „genetica îşi dublează datele la fiecare doi ani” şi de faptul că implementarea acestor date din genetica umană în patologie a demonstrat că poate avea consecinţe benefice pentru medicină, putem spera că numeroasele întrebări ce se ridică în faţa medicinei secolului XXI să fie rezolvate de cercetările din cadrul geneticii. În acest sens, unul din întemeietorii geneticii, W. Bateson, era convins că nici una dintre ştiinţele cunoscute nu va modela mai puternic ca genetica destinul fiinţelor vii.
Instituirea unei conduite profilactice şi terapeutice eficiente este posibilă prin cunoaşterea marii cantităţi de informaţii referitoare la stuctura şi funcţia genelor umane, a produşilor genetici, a defectelor moleculare şi a mecanismelor patogenezei genetice.
In cadrul patologiei umane, un loc aparte este ocupat de malformaţiile congenitale, principala cauză a mortalităţii neonatale. Naşterea geneticii moderne a dezvoltat ideea că toate malformaţiile se datorează modificărilor ereditare, însă acestea sunt consecinţe nu doar a factorilor teratogeni, ci şi rezultatul interacţiunii ereditate-mediu.
Recunoaşterea precoce a malformaţiilor congenitale este deosebit de importantă, vizând nu doar individul afectat, în sensul începerii efectuării unui tratament dacă este posibil, ci şi părinţii, cărora le este necesară acordarea sfatului genetic.
Studiul de faţă, referitor la frecvenţa malformaţiilor congenitale la nou-născuţii din municipiul Iaşi în Spitalul Clinic Obstetrică-Ginecologie „Elena Doamna” în perioada 1999-2003, poate fi un semnal de alarmă la adresa factorilor implicaţi în menţinerea unui mediu la parametrii normali, pe de altă parte poate fi folositor pentru eventualele măsuri de profilaxie care vor fi luate de către medicii de familie, cabinetele de planning familial, obstetricieni şi pediatri. Incidenţa malformaţiilor congenitale poate fi redusă prin screening populaţional, diagnostic prenatal şi consult genetic.
Aş dori să mulţumesc pe această cale coordonatorului ştiinţific al acestei lucrări, doamnei profesor doctor Dina Coprean, pentru tot ajutorul acordat.
CAPITOLUL I
INCIDENŢA ANOMALIILOR CONGENITALE
Statisticile existente, realizate de OMS, deşi incomplete, indică date îngrijorătoare privind frecvenţa anomaliilor congenitale la nivelul populaţiei umane.
Cel puţin 15% din toate sarcinile diagnosticate sfârşesc cu avort spontan înainte de săptămâna a 12-a. Cauza este greu de stabilit. 80-85% dintre embrionii avortaţi prezentau anomalii structurale mari, anomalii ale întregului corp sau ale unui sistem. În unele cazuri s-a constatat absenţa totală a embrionului. 50% dintre avorturile spontane sunt cauzate de anomalii numerice cromozomiale ca: monosomii, trisomii, triploidii.[39]
Mortalitatea perinatală include copii născuţi prematur după săpt. a 28-a, plus copiii care mor în prima săptămână de viaţă. În 25-30% din cazuri mortalitatea perinatală este cauzată de anomalii structurale serioase (de exemplu tetralogia Fallot). În 80% din cazurile de moarte perinatală sunt incriminaţi factorii genetici, iar riscul recurenţei este de 1%. [10]
Dintre nou-născuţi cel puţin 2-3% au o anomalie majoră la naştere.Incidenţa reală a malformaţiilor congenitale este probabil de 5%. Anomaliile
congenitale minore apar la 10% din nou-născuţi.Prognosticul global al malformaţiilor congenitale majore este:
- 25% din purtatori mor în copilărie;- 25% rămân cu dereglări fizice şi mentale;- 25% au o viaţă acceptabilă după un tratament adecvat.Este foarte posibil ca factorii genetici să intervină în 50% din anomaliile congenitale. [8, 10]
2
CAPITOLUL II
CLASIFICAREA ANOMALIILOR CONGENITALE
Anomaliile congenitale sunt reprezentate de toate anomaliile structurale care apar la embrion, făt sau nou-născut. Clasificarea anomaliilor congenitale se poate realiza în funcţie de mecanismul de producere, după gravitate şi după etiologie.
În funcţie de mecanismul de producere pot fi: Malformaţia: este un defect structural primar al unui organ sau al unei părţi
de organ cauzată de o anomalie de dezvoltare. Mecanismul care conduce la malformaţii primare sau intrinseci este oprirea sau direcţionarea greşită a dezvoltării timpurie a unui organ sau a unei părţi de organ cauzată de o anomalie de dezvoltare. Exemple:
- anomaliile cardiace congenitale cum sunt defectele de septare atrială, defectele de septare ventriculară;
- cheiloschizis, palatoschizis;- defecte de tub neural, anencefalie, mielomeningocel, spina bifidă.
Majoritatea malformaţiilor unui singur organ sunt determinate multifactorial datorită interacţiunii mai multor gene cu factori ecologici diverşi. [26, 35]
Disrupţia sau malformaţiile congenitale secundare sunt determinate de acţiunea unor factori externi ce perturbă procesul normal de dezvoltare, generînd structura anormală a unui organ sau ţesut. Factori externi ce produc disrupţia sunt: ischemia, infecţiile, trauma. De exemplu: amputaţia membrelor sau numai a degetelor prin bride amniotice. [20]
Deformaţiile rezultă sub acţiunea unor forţe mecanice anormale care distorsionează o structură altfel normal conformată.
În funcţie de gravitate, anomaliile congenitale se clasifică în:- majore: cele care pun în pericol viaţa produsului de concepţie, inclusiv
anomaliile pasibile de tratament chirurgical, fără de care evoluţia ar fi inexorabil spre deces;
exemple: spina bifida, malformaţiile congenitale de cord, hidrocefalia, cheiloschizis, palatoschizis, omfalocel, sindrom Down, fistula eso-traheală, mielomeningocelul, hernia diafragmatică, atrezia anală;- minore: cele care se soldează cu invalidităţi fizice;exemple: displazie congenitală de şold, sindactilie, picior strâmb congenital, pată melanică, nanism hipofizar.
3
După etiologie, malformaţiile congenitale pot fi produse genetic, multifactorial, de factori ecologici şi de cauze necunoscute.
1. Malformaţiile congenitale cu determinism genetic pot fi cauzate de:- anomalii cromozomiale ca: duplicaţii, deleţii, trisomii; în formele
severe, acestea determină avort; 6% din anomaliile congenitale sunt produse de anomalii cromozomiale [20];
- mutaţii monogenice generează 7,5% din anomaliile congenitale şi pot afecta unul sau mai multe organe; aceste mutaţii pot determina anomalii congenitale izolate sau asociate în sindroame:
a) Izolate, cum sunt cele ale:- sistemului nervos central:
- hidrocefalia produsă de mutaţia unei gene recesive X-linkate [36];
- aniridia – consecinţa unei mutaţii autosomal dominante;
- cataracta congenitală – poate fi determinată de mutaţia unei gene autosomal dominante sau recesive [17, 36];- membrelor: brahidactilia, ectrodactilia, polidactilia, sindactilia sunt rezultatul unor mutaţii genetice autosomal dominante [20];- rinichiul polichistic infantil este cauzat de o mutaţie a unei gene autosomal recesive [8];
b) Sindroame, de exemplu:- Apert: caracterizat prin cranio-sinostoză şi sindactilie;
este cauzat de o mutaţie a unei gene autosomal dominante;- EEC: transmis autosomal dominant; se manifestă prin:
displazie ectodermală, ectrodactilie, cheiloschizis şi palatoschizis;
2. Multifactorial sunt determinate majoritatea mutaţiilor congenitale.[20, 41] Riscul recurenţei malformaţiilor congenitale transmise genetic poate fi stabilit empiric prin studii familiale. Sunt determinate multifactorial: - malformaţiile cardiace ca: defecte de septare atrială, tetralogia
Fallot, persistenţa ductului arterial, defectele de septare ventriculară;
- malformaţiile congenitale ale sistemului nervos central: anencefalie, encefalocel, spina bifidă [22];
Factorii de mediu ce favorizează apariţia malformaţiilor congenitale multifactoriale sunt: statutul socio-economic precar, multiparitatea. S-a
4
constatat că administrarea preconcepţională de multivitamine, acid folic în special, reduce riscul pentru malformaţiile multifactoriale [24, 25, 39].
3. Factorii de mediu (ecologici) sunt agenţii ce pot cauza anomalii congenitale şi sunt denumiţi teratogeni. Efectele teratogenului depind de doza, de timpul în care acţionează şi de susceptibilitatea mamei şi a copilului. Este aproape imposibil să fie identificaţi toţi factorii teratogeni.
4. Malformaţiile congenitale pot avea cauze necunoscute, de exemplu:- Hernia diafragmatică;- Fistula eso-traheală;- Atrezia anală.Factorii teratogeni ar putea fi: mutaţii noi ale genelor dominante, deleţii intragenice sau disomie uniparentală.Malformaţiile congenitale de cauză necunoscută au riscul recurenţei redus [6, 7].
5
CAPITOLUL III
ETIOPATOGENIA ANOMALIILORCONGENITALE
Cauza şi patogeneza malformaţiilor congenitale au fost studiate pe o perioadă îndelungată de timp, iar cercetările continuă şi astăzi. Vârsta pe care o are produsul de concepţie în momentul intervenţiei noxei şi identitatea acesteia condiţionează varietatea malformaţiilor.
În ultimele decenii s-a conturat mai precis domeniul patologiei prenatale. Acest domeniu cuprinde de fapt toate abaterile de la normal ce au loc în gameţi, zigoţi şi apoi în întegul proces de dezvoltare prenatală. Este de la sine înţeles că patologia prenatală cuprinde nu numai expresia ei morfologică, ci şi consecinţele morfo-funcţionale şi metabolice, ea putând interesa toate nivelele de organizare. Trebuie menţionat că unele aspecte ale patologiei prenatale devin manifeste în viaţa postnatală. Patologia prenatală se deosebeşte de cea postnatală prin trăsăturile inerente perioadei de dezvoltare afectate primar.
Trăsăturile caracteristice care interesează patologia prenatală sunt determinate de anumite condiţii specifice:
- procesele patologice se desfăşoară într-un organism în plină şi rapidă morfo- şi fiziogeneză;
- embrionul manifestă o reactivitate diferită de cea a organismului în perioada postnatală;
- procesele patologice au loc în condiţiile interrelaţiilor dintre organismul matern şi embrion. [58]
Etiologia malformaţiilor congenitale reprezintă, într-un procent impresionant, o necunoscută. Astfel, 10% din malformaţiile congenitale cunoscute sunt condiţionate de factori exogeni, 10% sunt consecinţa factorilor genetici şi cromozomiali, restul de 80% fiind produse probabil de intervenţia diverşilor factori genetici şi exogeni. După unii autori, cauzele malformaţiilor congenitale au fost sintetizate în felul următor:
condiţionate de factori genetici 20%; consecinţa aberaţiilor cromozomiale 10%; consecutive infecţiilor virale 10%; factori exogeni şi necunoscuţi 60%. [39]
Factorii teratogeni, producători de malfomaţii congenitale, pot fi clasificaţi în:- factori exogeni: factori fizici, factori chimici, factori infecţioşi;- factori endogeni.
3.1 FACTORII EXOGENI TERATOGENI:
6
3.1.1.FACTORII FIZICI:
FACTORII MECANICI:
Compresiunea intrauterină apare în ultima perioadă a sarcinii, când descreşte volumul lichidului amniotic prin pierderi în timp de lichid amniotic, prin scăderea urinii sau prin creşterea rapidă a fătului, ajungându-se la oligohidroamnios. Astfel apar: picior strâmb congenital, displazie de şold, retrognaţie. Deformarile depind de prezentaţia fătului în timpul travaliului. Un exemplu în acest sens este frecvenţa de 10 ori mai mare a deformărilor în prezentaţia pelviană decât în cea craniană.
Compresiunea asupra fătului mai poate fi produsă din următoarele cauze: forma cavităţii abdominale şi a bazinului mamei, numărul şi mărimea feţilor din uter, prezenţa tumorilor uterine şi a bridelor amniotice. Bridele amniotice produc constricţie circulară la nivelul extremităţilor.[3]
Traumatismele externe pe uterul gravid se pot solda cu avorturi, consecinţe ale hemoragiilor din pereţii uterini şi consecutiv tulburărilor în nidaţia oului.
Cercetările conduse de Maximilian au demonstrat că 6,21% din copiii proveniţi din mame care au prezentat hemoragii în primele luni de sarcină, prezintă malformaţii.
FACTORII TERMICI:
S-a observat că după unele stări febrile prelungite ale mamelor în epidemiile de gripă a crescut numărul de malformaţii în general, fenomenul neputându-se explica doar prin acţiunea virusului gripal.
O posibilă ipoteză asupra mecanismului de acţiune a şocului termic în embriogeneză, o constituie lucrările din ultimul timp ale lui J. German. A constatat că la animalele expuse şocului termic apare o proteină ce s-a sesizat şi în culturile de ţesuturi fetale umane la acţiunea unor agenţi chimici (alcool, salicilat de sodiu).[3]
FACTORII ACTINICI:
Rolul teratogen al radiaţiilor ionizante este cunoscut demult şi este demonstrat de numeroase cercetări experimentale. Astfel, iradierea în condiţii experimentale a embrionului antrenează apariţia malformaţiilor. Deosebit de sensibil este sistemul nervos al embrionului şi al fătului. Curând după iradiere apare o necroză celulară urmată de dezorganizarea şi reducerea dimensională a tubilor neurali. Fenomene similare s-au observat cu doza primită. Nu se ştie însă dacă există sau nu un prag sub care iradierea este inofensivă.
7
Iradierea poate induce:- moartea embrionului , după iradieri masive, dozele fiind de câteva
mii de ori mai mari decât cele utilizate în radio-diagnostic. Astfel de doze utilizate în tratamentul cancerului de col uterin au determinat eliminarea produsutui de concepţie la pacientele gravide.
- malformaţii majore , atunci când iradierea are loc între a doua şi a şasea săptămână de viaţă intrauterină. Aşa s-a întâmplat la Hiroshima şi Nagasaki, când mamele au fost iradiate în timpul bombardamentelor atomice şi au născut copii cu microcefalie şi înapoiere mintală. Gravitatea anomaliilor a fost direct proporţională cu distanţa la care se găseau mamele faţă de hipocentru. Numărul malformaţiilor congenitale a crescut cu 10-15% în afara zonei de acţiune directă.
- diferite forme de cancer şi leucemie . Iradierea în cursul vieţii intrauterine constituie un risc semnificativ mai mare la unii copii de a face până la 10 ani, fie cancer, fie leucemie. Dar observaţiile făcute la copiii iradiaţi în cursul vieţii intrauterine la Hiroshima şi Nagasaki, infirmă ipoteza de mai sus, riscul fiind neglijabil. Cele mai multe dintre aberaţiile cromozomiale radioinduse sunt eliminate progresiv sau sunt reperate rapid şi în felul acesta frecvenţa scade. Unele însă pot persista chiar 20-30 de ani.
Sursa de energie, sensibilitatea individuală în raport cu factorii actinici, care este diferită de la un subiect la altul, sunt factori de care depinde producerea malformaţiilor congenitale prin iradiere. Deci, dacă radiaţiile acţionează în primele două săptămâni ale sarcinii produc avorturi, iar după această vârstă, în perioada de embriogeneză (primele trei luni), conduc la malformaţii ale sistemului nervos central, malforaţii oculare.
Radiaţiile ionizante pot fi teratogene prin: doza administrată – radiografiile toracice, craniene, extrapulmonare:
- 1-10 R = potenţial teratogene;- 100 R = teratogene constant;
perioada în care are loc iradierea în cadrul dezvoltării embrionare – sunt periculoase iradierile înainte de săptămâna 20; rata administrării – acut sau cronic; natura radiaţiilor – Rontgen; structura genetică a embrionului (la iradieri masive acest factor nu mai are importanţă); stadiul de dezvoltare al embrionului şi fătului:
- doza maxima admisă în timpul sarcinii este de 500 milirad;- din prudenţă, trebuie evitată în timpul sarcinii orice investigaţie
radiologică dacă nu există indicaţii majore.În condiţii experimentale, radiaţiile ionizante induc un număr mare de mutaţii
genetice. Acestea sunt cu totul asemănătoare mutaţiilor spontane, se transmit fie
8
dominant, fie recesiv, au efecte variate, uneori letale, alteori abia perceptibile şi este sigur că multe nu se manifestă fenotipic. Un rol deosebit de important îl are intervalul dintre iradieri. S-a presupus că la om rata de mutaţie după 80-160 R ar fi de 3,2-6,4 la 100 de gameţi. Dintre acestea aproximativ 10% sunt dominante. Cercetările efectuate au sugerat şi apariţia unor mutaţii letale pe cromozomul de sex X. Existenţa lor ar fi explicat uşoara modificare a raportului dintre numărul de nou-născuţi băieţi şi nou-născuţi fete (fenomen care s-a obsevat printre copiii născuţi din părinţii iradiaţi în Japonia, la Hiroshima şi Nagasaki). Ulterior, această modificare a sex ratio-ului a dispărut. Alte cercetări au arătat că numărul de băieţi creşte după iradierea tatălui şi scade după iradierea mamei.[13, 15, 26, 41]
Problema rămâne însă deschisă cercetării în contimuare. Nu trebuie uitat că cele mai multe mutaţii radioinduse sunt recesive şi în consecinţă nu se vor manifesta în prima generaţie.
Efectul mutagen al izotopilor radioactivi este puţin cunoscut. S-au efectuat cercetări în legătură cu rolul mutagen al iodului radioactiv 131 utilizat în tratamentul cancerului tiroidian. Iodul 131 ar putea fi vinovat de naşterea unor copii malformaţi, dat fiind faptul că o parte dintre bolnavii trataţi sunt în plină perioadă reproductivă. Cercerările experimentale au demonstrat însă că iodul radioactiv măreşte foarte puţin riscul naşterii unui copil anormal.[13, 41]
Deşi toate radiaţiile sunt penetrante, puterea de penetraţie variază de la o radiaţie la alta. Din punct de vedere genetic sunt foarte importante dozele de radiaţii primite de gonade. În ţările dezvoltate, doza medie aproximativă de radiaţii ionizante pe care o primesc gonadele este de 138 mrem.[15, 41]
În medie, un organism primeşte în fiecare an 125mrem. Doza variază de la o regiune la alta. S-a observat că doza creşte o dată cu altitudinea.
ULTRASUNETELE:
Nu există vreun efect biologic dovedit asupra mamelor sau a fetuşilor lor după utilizarea de rutină a ultrasonografiei.[9]
3.1.2 FACTORII CHIMICI:
HIPOXIA:
Oxigenarea insuficientă a sângelui embrionului produce tulburări în procesele metabolice embrionare şi fetale, dereglări în procesele de inducţie, ceea ce cauzează apariţia a numeroase malformaţii. Efectul hipoxiei depinde direct proporţional de vârsta embrionului. El este confirmat de observaţia că la populaţiile de pe podişurile din Nepal, cel mai frecvent apare buza de iepure, iar în Mexico City cea mai
9
frecventă este persistenţa orficiului Botalo. Un exemplu interesant a fost semnalat prin faptul că conchistadorii spanioli, în Munţii Cordilieri (la peste 4000m altitudine), timp de 50 de ani nu au avut urmaşi, în timp ce băştinaşii se înmulţeau normal.[13, 15]
ALIMENTAŢIA:
Importanţa factorilor alimentari constă în faptul că unii participă la respiraţie şi o tulbură prin scăderea glucozei, alţii intervin în formarea cromatinei şi au rol în proliferarea celulelor.
Alimentaţia carenţială a mamei are efecte teratogene asupra produsului de concepţie în stadiul de diferenţiere şi organogeneză. Astfel, avitaminoza A conduce la atrofie de retină, cecitate, rinichi în potcoavă. Avitaminoza D produce rahitism carenţial, iar avitaminozele B1 şi B2 duc la malformaţii ale scheletului, feţei, ale membrelor inferioare şi ale sternului.[39]
Lipsa din alimentaţie a unor alimente esenţiale cu rol în metabolism măreşte incidenţa malformaţiilor congenitale.
Este ilustrativ faptul că femeile cu vărsături grave în primele trei luni de sarcină, lipsite din această cauză de principii alimentare cu rol important în diverse metabolisme, nasc mai frecvent copii cu malformaţii decât lotul de control.[14]
S-a constatat că unele substanţe chimice care se formează în timpul pregătirii hranei şi în timpul trecerii ei prin tubul digestiv sunt cancerigene, mutagene şi potenţial teratogene. Astfel de mutageni alimentari sunt: aminele heterociclice, care apar în timpul frigerii la grătar a peştelui şi a cărnii, produşii de caramelizare a zahărului.[58]
În consecinţă, este necesară alcătuirea unei diete corespunzătoare, echilibrată, care să protejeze produsul de concepţie, oferind mamei o hrană cât mai naturală şi prevenind acţiunea unor potenţiali teratogeni din alimente.
HORMONII:
Efectul hormonilor sexuali administraţi gravidelor se cunoaşte încă din anul 1960, când au fost semnalate primele cazuri de masculinizare a feţilor feminini după administrarea hormonilor progestativi în primul trimestru de sarcină. Două progestative, şi anume: noretilsteronul şi ethilsteronul, sunt puternic masculinizante. Cu toate acestea doar 1-2% din feţii expuşi vor prezenta anomalii genitale (pseudohermafroditism feminin).[39]
În anul 1971 au fost semnalate primele adenocarcinoame ale vaginului la fetele mamelor care primiseră dietilstilbestrol în primele două luni şi jumătate de sarcină. De asemenea, el creşte riscul de apariţie a malformaţiilor organelor genitale, dând uter bicorn şi anomalii ale colului uterin.[26]
10
S-au constatat avorturi precoce cu feţi malformaţi (mai ales malformaţii ale sistemului nervos central) la femeile care au primit anterior doze mari de estrogeni. Se presupune că avorturile ar fi secundare afectării ovulare.[42]
Este posibil ca estrogenoterapia în timpul sarcinii să determine transplacentar, la nivelul receptorilor vaginali un proces de carcinogeneză care să se manifeste la vârste tinere.[8]
S-a observat că femeile diabetice tratate cu estrogeni în timpul sarcinii dau procent foarte scăzut de feţi malformaţi. Este posibil ca leziunile placentare de natură diabetică să facă placenta impenetrabilă la hormonii estrogeni.[39]
La feţii masculini stilbestrolul produce într-o proporţie de 4 ori mai mare decât la feţii nesupuşi acestui tratament anomalii ale organelor genitale (chisturi, testiculi hipotrofici, oligospermie) şi uneori feminizarea acestor feţi.[13]
Un studiu foarte interesant precizează faptul că în cazul apariţiei luxaţiei congenitale de şold are loc o întârziere în dezvoltarea sistemului de enzime necesar degradării hormonilor materni, care transmişi transplacentar provoacă relaxare ligamentară. Ca urmare cei cu luxaţie sunt incapabili să metabolizeze adecvat aceşti hormoni până la sfârşitul primei săptămâni de viaţă, ca atare în cursul extensiei şi adducţiei are loc dislocarea capului femural din cavitatea acetabulară.[57]
Contraceptivele orale luate în timpul sarcinii duc la malformaţii vertebrale, anale, cardiace, traheo-esofagiene, renale şi ale extremităţilor. Sindromul a primit numele de VACTERAL pe baza primelor iniţiale ale malformaţiilor.[39] Estrogenul şi progestativele din contraceptivele orale administrate peste sarcină au dus la creşterea de 2,5 ori a incidenţei malformaţiilor aparatului cardiovascular.[3] S-a remarcat că frecvenţa anomaliilor este semnificativ mai mare pentru copiii rezultaţi din femei care au fost fecundate la mai puţin de şase luni după întreruperea contraceptivelor.[28]
Medicamentele antitiroidiene trec bariera placentară, blochează funcţia tiroidei fetale şi ca urmare copiii prezintă semne sugestive de hipotiroidism, guşă şi vor fi înapoiaţi mintal. Iodurile utilizate în primele luni de sarcină pot să determine guşă simplă sau complicată cu hipotiroidism care să ajungă până la cretinism.[37]
Hormonii adrenocorticoizi, dacă sunt administraţi la începutul sarcinii, pot produce despicături de palat. S-au semnalat cazuri cu insuficienţă suprarenală mortală la nou-născuţi după corticoterapie îndelungată cu doze mari. Indicaţiile coricoterapiei în graviditate trebuie făcute cu prudenţă, dar nu trebuie să renunţăm la ea atunci când este indespensabilă.[39]
Insulinoterapia este necesară într-o gestaţie normală asigurând un bun echilibru glicemic, trecerea transplacentară a insulinei nu este sigură.
MEDICAMENTELE:
11
Deoarece epilepsia este deosebit de frecventă, 0,33% dintre femeile din S.U.A. care nasc au epilepsie, numeroase studii au fost consacrate efectului teratogen al medicamentelor anticonvulsivante. Astfel, s-a relevat faptul că mamele epileptice nasc copii cu despicături labiopalatine de 9 ori mai des decât mamele din seriile de control (13,8% faţă de 1,5%). Astazi este cert faptul că cele două categorii de anticonvulsivante produc anomalii de dezvoltare. Astfel, oxazolidina, timatonul şi parametadiona dau malformaţii multiple. Fenitoina dă sindromul hidantoinic caracterizat prin hipoplazia etajului mijlociu al feţei, hipertelorism, strabism, hipoplazia ultimelor falange şi a unghiilor, întârzieri în creştere, debilitate mintală.[10]
Diazepamul poate conduce la apariţia de despicături labiopalatine.[30] Barbituricele administrate la începutul sarcinii pot produce malformaţii cardiace şi de sistem nervos, iar luate la sfârşitul ei dau hemoragii şi retardări ale dezvoltării. Câţiva copii ai mamelor care au luat barbiturice au făcut mai târziu neuroblastoame şi mezenchinoame.[13] Există o cazuistică de copii cu dismielii proveniţi din mame care au luat butirofenona, precum şi copii cu malformaţii multiple născuţi din mame cărora li s-a administrat meprobamat.[42]
Dintre tranchilizantele majore, haloperidolul a fost suspectat că determină apariţia malformaţiilor membrelor, singur sau în asociere cu difenilhidantoina.
Antagoniştii vitaminei K determină avort spontan, moartea fătului sau diverse malformaţii. Copiii expuşi între a şasea şi a noua săptămână postconcepţională prezintă malformaţii majore: microcefalie, atrofie optică, hipoplazia oaselor nazale, înapoiere mintală. Administrarea în ultimul trimestru de sarcină induce microcefalie, atrofie optică şi înapoiere mintală.[37]
Riscul de apariţie a malformaţiilor este crescut în prezenţa consumului de substanţe anorexigene (amfetamine) şi de aceea sunt contraindicate în timpul sarcinii.
Antidepresivele triciclice pot induce malformaţii ale membrelor, iar antagoniştii acidului folic, de tipul metotrexat, aminopterina, produc moartea produsului de concepţie şi un complex caracteristic de malformaţii: anomalii craniofaciale, despicătura palatină, scurtarea braţelor.
Antimitoticele: vincristina, vinblastina sunt teratogene la animale şi suspecte de acţiune teratogenă la om.
Cloramfenicolul poate produce o depresiune a măduvei osoase cu apariţia ulterioară a leucozei.
Streptomicina produce surditate prin afectarea nervilor acustici.Tetraciclina produce colorarea galben-brună a dinţilor şi hipoplazii de smalţ
la copiii mamelor care s-au tratat cu acest antibiotic în trimestrul II şi III de sarcină.[26]
În tratamentul malariei, atât clorochina cât şi chinina determină hipoplazia şi chiar atrofia nervilor optici şi auditivi, la care se mai adaugă anomalii ale membrelor şi retardări mintale.[25]
12
Dintre antiinflamatoare, acidul acetilsalicilic (aspirina) folosit cel mai des de gravide, 65% nu este considerat teratogen în doze mici, dar în doze mari produce moartea fătului.[25] Indometacinul prelungeşte travaliul prin inhibiţia prostaglandinelor. Administrat cu 12-24 de ore înaintea naşterii, pe lângă efectele aşteptate produce şi moartea nou-născutului în 10% din cazuri prin producerea unei hipertensiuni pulmonare.[13] Paracetamolul în doză mare a fost asociat cu apariţia ageneziei renale.
Penicilamina utilizată într-o serie de afecţiuni (poliartrita reumatoidă) produce malformaţii mezenchimatoase.
Preparatele de fier administrate mamelor în primele două luni de sarcină cresc numărul malformaţiilor structurilor derivate din mezenchim: defect de sept atrial, defect de sept ventricular, luxaţie congenitală de şold.[3]
Dintre vitamine, vitamina A în doze mari produce malformaţii ale extremităţii cefalice. Vitamina D2 în doză mare este suspectată că produce anomalii cardiace.[15]
Talidomida, sedativ administrat între a 25-a şi a 30-a zi de graviditate, determină cele mai grave malformaţii la copil: absenţa totală a braţelor. Anomalii majore ale memnbrelor inferioare asociate cu malformaţii mai puţin severe ale membrelor superioare au fost observate la copii a căror mame au luat medicamentul între a 30-a şi a 35-a zi a sarcinii.
Difenilmetadiona (fenitoinul) conduce la apariţia de microcefalie, despicătură labiopalatină, malformaţii cardiace cu sau fără hipertelorism, urechi jos inserate, gât scurt, anomalii oculare, absenţa unghiilor, hipoplazia distală a degetelor.
VACCINURILE:
Femeia trebuie să fie imunizată împotriva bolilor virale cu mare risc embrionar. În toate cazurile de vaccinare trebuie să avem în vedere riscurile pentru făt după tipul de vaccin şi vârsta sarcinii. O hipertermie după o vaccinare poate produce declanşarea unei naşteri premature.[14]
Anatoxinele, vaccinurile inactivate sau germeni morţi sunt tolerate. Dintre acestea fac parte:
- vaccinul antitetanic cu anatoxina Ramon;- vaccinul antipoliomielitic cu virus omorât după tipul Salk;- vacciul antigripal tetravalent cu virusuri inactivate elaborat de
Institutul Cantacuzino;- vaccinul antiholeric cu germeni bacterieni omorâţi.
Unele vaccinuri pot fi nocive atât pentru embrion, cât şi pentru făt:- vaccinul antituse convulsivă, antitifoparalitic şi antidizenteric, care
determină reacţii locale şi generale pronunţate, ce pot declanşa o naştere prematură;
13
- vaccinul antirubeolic cu virus viu atenuat, care are acţiune teratogenă.După vaccinarea femeilor gravide, virusul a fost găsit în placentă şi în unele
cazuri în ţesuturile fetale. Persistenţa virusului din vaccin în organismul femeii durează aproape două luni, de aceea se recomandă ca virusul să fie administrat în perioada menstruală şi apoi să se aplice o contracepţie orală de trei luni.[4]
Vaccinul BCG nu este indicat în timpul gravidităţii.
TOXICOMANIILE:
În anul 1973 JONES a conturat sindromul alcoolismului fetal: facies caracteristic cu etajul mijlociu al feţei hipodezvoltat, nas în şa, ragade palpebrale, greutate mică la naştere, retardare mintală. Se asociază şi alte malformaţii ca: despicături de palat, anomalii ale sistemului nervos, defecte de septare a inimii.[43] Mamele consumatoare de alcool au un risc de 3,5 ori mai mare de a naşte copii malformaţi decât cele neconsumatoare. Cele moderat consumatoare au risc dublu.
Fumatul în timpul sarcinii creşte numărul de avorturi spontane şi de malformaţii ale aparatului cardiovascular, crescând în special anomaliile vaselor mari. Mamele fumătoare, ca urmare a hipoxiei şi a creşterii concentraţiei carboxihemoglobinei în sânge de la 2% la 10%, au un risc mai mare de a naşte copii cu greutate mică, prematuri, născuţi morţi sau care mor în primele zile după naştere.[18]
Cofeina, consumată de gravide zilnic peste 600ml, poate induce avort sau naştere prematură.
Dintre opiacee, morfina este alcaloidul cel mai utilizat în prezent în terapeutică şi de cître toxicomani. Heroina este de trei ori mai activă decât morfina.[37] Abuzul de cocaină la femeile gravide reduce greutatea copiilor la naştere, crescând numărul copiilor morţi. Este de asemenea evidentă o creştere a malformaţiilor congenitale.[25] Dietilamida acidului lisergic (LSD) produce o creştere a malformaţiilor de sistem nervos şi a malformaţiilor membrelor.[18] Marijuana are efect fetotoxic.
Alţi agenţi teratogeni:
Compuşii metilaţi de argint pot genera microcefalie, encefalopatie şi anomalii dentare sau ale urechilor.
Intoxicaţiile abortive cu plumb, mercur, secară cornută generează leziuni grave viscerale şi, de obicei, moartea mamei.
Intoxicaţiile cu monoxid de carbon accidentale sau în scop de suicid provoacă avorturi, morţi fetale.
Intoxicaţiile profesionale sau prin alimente poluate pot conduce la avorturi, naşteri premature, morţi fetale intrauterine. A fost semnalat un accident produs în
14
Golful Minamato din Japonia, unde femei care au consumat peşte din ape contaminate cu mercur au dat naştere la copii care prezentau microcefalie sau erau encefalopaţi.[13]
3.1.3. FACTORII BIOLOGICI:
INFECŢIILE VIRALE:
Rolul teratogen al infecţiilor virale a fost evidenţiat în 1941 când oftalmologul Greeg din Australia a observat că femeile gravide care se îmbolnăvesc de rubeolă nasc copii cu malformaţii congenitale. Incidenţa acestor malformaţii este proporţională cu vârsta la care embrionul a contactat infecţia. Ea este cu atât mai mare cu cât embrionul este mai mic. Virusul rubeolic poate afecta fătul şi după primul trimestru de viaţă intrauterină. Infecţiile tardive induc tulburări hepatice, cardiace şi osoase. Deci, dacă virusul rubeolic acţionează în primele 4-5 săptămâni de sarcină, pot apărea surditate, cataractă congenitală, malformaţii cardiace, microcefalie, înapoiere mintală, glaucom, microftalmie, defecte dentare sau conduce la moartea fătului. Dacă acţionează până în săptămâna 25, apar leziuni ale sistemului nervos central al fătului, iar dacă acţionează în trimestrul al III-lea de sarcină, frecvenţa malformaţiilor este mai mică. Copiii infectaţi intrauterin cu virusul rubeolic trebuie urmăriţi de-a lungul primilor patru ani de viaţă pentru că mai târziu pot să apară: encefalite, hepatite, pneumonii, osteite, tulburări neurologice şi endocrine. În cazul contactării rubeolei de către o femeie în primul trimestru de sarcină, dat fiind efectul teratogen al virusului, se efectuează obligatoriu întreruperea terapeutică a sarcinii.[13, 15, 41]
Infecţia sistemică cu virus citomegalic dobândită intrauterin se caracterizează prin dismaturitate, icter, hepatosplenomegalie, rash peteşial, calcificări intracraniene, corioretinită şi microcefalie. Semnele neurologice sunt sechele ale infecţiei intrauterine a sistemului nervos. Calcificările intracraniene sunt în mod caracteristic periventriculare. Cele mai multe cazuri se exprimă clinic tardiv prin retard neuropsihic şi surditate.
Virusul herpes simplex tip I, II are şi el efecte cert detrimentale ca: generarea unui făt cu microcefalie, microftalmie, corioretinită. Uneori el poate produce avort spontan.
Virusul variolei poate determina microcefalie, atrofie corticală, înapoiere mintală şi paralizii musculare.
Virusul varicelei este teratogen pentru embrion şi făt. Mamele care au varicelă în timpul saricii nasc copii cu malformaţii într-un procent de până la 10%. Perioada critică este între luna a treia şi a patra de sarcină. Malformaţiile sunt: microcefalie, atrofie corticală, dar apar şi anomalii cutanate şi craniofaciale.[19]
Virusul gripal determină, în condiţii experimentale, apariţia hidrocefaliei.
15
INFECŢIILE BACTERIENE:
Treponema pallidum străbate bariera placentară în săptămâna a 12-a. Sifilisul primar infectează 50% dintre feţi, iar sifilisul secundar contactat înaintea sarcinii duce la eliminarea embrionului în 20% din cazuri. Copiii cu sifilis congenital prezintă un tablou clinic necaracteristic: hidrocefalie, surditate congenitală. După vârsta de 2 ani apar anomalii sugestive: hipoplazie maxilară, dinţi Hutchinson, leziuni distructive ale septului nazal, leziuni cutanate. Tratamentul cu penicilină se impune atât la mamă cât şi la copil.[19]
Nu trebuie să trecem cu vederea nici rolul listeriozei, în seama căreia se pun unele leziuni cerebrale, întârzieri în dezvoltare sau psihopatii la vârstă mică.
INFECŢIILE PARAZITARE:
Toxoplasmoza congenitală. Trecerea toxoplasmei din organismul matern în organismul fetal este atribuită, de o serie de autori, dezechilibrului imunologic dintre mama imunizată şi făt. Ea produce leziuni specifice cum ar fi tetrada: corioretinită, calcifieri intracraniene, hidrocefalie sau microcefalie şi tulburări psihomotorii. Unii presupun că activitatea parazitului produce o hipoxie precoce a celulelor, ce are ca rezultat tulburarea metabolismului acizilor ribonucleici şi dezoxiribonucleici cu rol important în procesele de creştere.
Palludismul (malaria) poate genera malformaţii toracice, cardiace sau, uneori, avorturi spontane.
Toţi aceşti agenţi biologici infecţioşi (bacterii, virusuri, paraziţi) străbat membrana placentară, pătrund în circulaţia sanguină embrionară sau fetală şi atacă embrionul, care are următoarele posibilităţi în faţa agentului agresor:
- nu rezistă infecţiei, moare şi este eliminat;- rezistă infecţiei, dar cu preţul unor malformaţii.[13, 31]Concluzia este că, atunci când ne aflăm în faţa unui nou-născut ce prezintă
tulburări ca: microcefalie, hidrocefalie, anomalii oculare, hepatosplenomegalie, trombocitopenie, suspectăm o infecţie intrauterină, care e posibil să fi fost cauza malformaţiei congenitale.
3.2. FACTORI ENDOGENI TERATOGENI:
3.2.1. STAREA DE SĂNĂTATE A MAMEI:
16
Echilibrul biologic şi psihic al mamei condiţionează o evoluţie normală a produsului de concepţie. Anumite afecţiuni ale mamei generează tulburări în desfăşurarea sarcinii. Dintre tulburările endocrine, una singură influenţează negativ evoluţia embrionului şi a fătului, anume: diabetul zaharat. Mamele cu diabet nasc copii cu malformaţii cu 4,9% mai mult decât mamele sănătoase. Feţii mamelor diabetice mor adesea înainte de naştere. O parte din accidente sunt determinate de tulburările metabolice ale mamei, altele nu au nici o explicaţie. Mortalitatea perinatală este de asemenea mai mare printre feţii proveniţi din mame diabetice. Mamele diabetice, ca şi mamele prediabetice, nasc frecvent copii cu polidactilie, sindactilie, malformaţii ale creierului, ale inimii, ale ochilor şi ale aparatului urinar.
Obezitatea sau hipertensiunea arterială a mamei pot fi şi ele nocive pentru copilul care se va naşte. Disgravidia conduce la tulburări ale diferitelor tipuri de metabolism: glucidic, protidic, lipidic.[26]
Sfera genitală a mamei este mediul ambiant de dezvoltare al embrionului. Leziunile întinse ale endometrului după raclaje repetate conduc la tulburări de nidaţie, placentaţie, cu repercursiuni asupra dezvoltării produsului de concepţie.
3.2.2. ROLUL PLACENTEI:
În placentă, pe baza analizelor cantitative şi histochimice, s-au pus în evidenţă: lipide, acizi nucleici, aminoacizi şi mucopolizaharide. Placenta conţine de asemenea şi glicogen, care este mai abundent în primul trimestru de sarcină, apoi scade treptat. Placenta conţine şi un număr mare de enzime necesare proceselor vitale ale gestaţiei: fosfataze, lipaze şi peptidaze. Numărul mare de enzime denotă o bogată activitate enzimatică indispensabilă metabolismelor ce se petrec în acest organ într-un ritm intens şi rapid în timpul sarcinii. La nivelul placentei se produc şi sinteze de hormoni steroizi, estrogeni şi progesteron, care fac ca placenta să fie o glandă endocrină temporară.
Principala funcţie a placentei este reprezentată de schimbul gazos (oxigen şi dioxid de carbon) şi de cel al produşilor metabolici, între circulaţia maternă şi cea fetală. În funcţie de rolul pe care îl au în apariţia malformaţiilor, factorii etiologici ce intervin în apariţia acestora se pot împărţi în două categorii:
- factori teratogeni cu acţiune mai directă sau care sunt situaţi în placentă: razele ionizante, deficit de albumine, intoxicaţie cu alcool.
Un rol deosebit îl joacă medicamentele. În cazul acestora, placenta are un rol electiv. Intră în discuţie citostaticele, dozele mari de estrogeni, preparatele de tetraciclină, antidiabeticele orale, dozele mari de insulină. Placenta este permeabilă pentru anumite substanţe macromoleculare, hormoni şi substanţe toxice.
O pondere ridicată în producerea malformaţiilor congenitale o deţine lipsa sau slaba irigare a placentei. Dintre anomaliile de vascularizaţie a placentei amintim
17
corioangioza, o anomalie a capilarelor vilozitare. Interesante sunt anomaliile vaselor principale ale placentei fetale, care se pot prezenta prin anomalii de vascularizaţie ale cordonului ombilical, cea mai frecventă fiind lipsa arterei ombilicale, care determină de cele mai multe ori malformaţii ale extremităţilor. Din datele din literatura de specialitate rezultă că 1,5-1,8% din naşterile care prezintă leziuni ale placentei sunt însoţite de malformaţii congenitale.
Corelînd modificările placentare cu factorii etiologici incriminaţi (mediul toxic, în special cel cu solvenţi organici, existenţa în antecedentele gravidelor a unor viroze cu febră ridicată şi stare generală alterată), putem face legătura în sensul că aceşti agenţi ar produce leziuni vasculare placentare, care duc la reducerea aportului de oxigen şi de material nutritiv al embrionului, determinând, pe de o parte, apariţia unei hipoxii compensate sau decompensate, iar pe de altă parte, deficienţe în transferul diferitelor substanţe cu repercursiuni asupra metabolismului embrionar şi fetal, ducînd la producerea unor malformaţii congenitale.
Rolul membranelor în sindromul malformativ este cunoscut. Bridele amniotice pot înconjura diferite părţi ale corpului ducând la amputaţii ale extremităţilor, care se consideră drept consecinţe mecanice secundare.
Tulburările hidroamniale sunt de multe ori corelate cu malformaţii congenitale. În caz de polihidramnios, malformaţia dominantă este anencefalia cu 64,3%, mai frecventă la sexul feminin (2:1). Relaţia cauzală dintre polihidramnios şi malformaţie poate fi şi inversă: la anumite tipuri de malformaţii (anencefalie, atrezie esofagiană şi a tractului intestinal) este perturbată resorbţia enterală a lichidului amniotic, fiind întreruptă parţial circulaţia acestuia; în aceste cazuri hidramniosul ar fi o consecinţă a malformaţiei.
Oligoamniosul este corelat cu malformaţii ale tractului urogenital. În aceste cazuri cantitatea mică de lichid amniotic este urmarea tulburării producerii şi eliminării urinii de către făt. Alte cauze ale oligoamniosului ar fi resorbţia lichidului în cazul morţii fetale sau pierderea cronică a lichidului amniotic (fisura vezicală).
Dintre numeroasele tulburări ale anexelor fetale, următoarele se pot corela cu tulburări în dezvoltarea embrionară:
- anomalii de inserţie a placentei, îndeosebi inserţia marginală şi velamentoasă;- hipoplazia marcată a placentei;- anomalii de inserţie ale cordonului ombilical;- lipsa unei artere ombilicale;- polihidramnios;- oligoamnios;- alte tulburări de vascularizaţie ale placentei.
Dintre toate acestea, cea mai mare importanţă o are lipsa arterei ombilicale. Din datele cunoscute se poate afirma că fiecare al şaselea caz de malformaţie se poate corela cu lipsa acestei artere.
3.2.3. VÂRSTA PRODUSULUI DE CONCEPŢIE:
18
Dezvoltarea intrauterină a produsului de concepţie poate fi perturbată de acţiunea unor factori genetici şi ecologici nocivi. Când intensitatea factorilor teratogeni depăşeşte limita de toleranţă a organismului embrionar sau fetal, este afectată dinamica dezvoltării primordiilor de organe şi apar malformaţii la nou-născut. În acest caz, aparatul ereditar nu este afectat.
Modul şi gradul de manifestare al malformaţiilor congenitale este în concordanţă cu stadiul dezvoltării embriofetale şi cu acţiunea agentului teratogen.
Factorii teratogeni pot induce următoarele efecte: În gametogeneza cuplului prenatal se admite că teratogenii nu
provoacă malformaţii, dar determină sterilitate sau pot să diminueze fertilitatea. În acest moment acţionează factorii ce au efecte mutagene [5, 9]
În procesul de segmentaţie a zigotului. Când ajunge în cavitatea uterină produsul de concepţie se găseşte în stadiul de blastocist care reprezintă stadiul dezvoltării embrionare cu cea mai mare embriotoxicitate: s-a constatat că acţiunea noxelor asupra oului fecundat conduce la moartea blastocistului, urmată de o rezorbţie precoce spontană; dacă acţiunea noxelor conduce la alterarea unor blastomere din stadiul de morulă, se poate produce separarea şi suplinirea compensatorie a materialului ovular sau moartea viitorului embrion.
În perioada de embrion: după implantare şi apariţia foiţelor embrionare (endo-, ecto- şi mezoblast) embrionul trece printr-o perioadă de morfogeneză intensă şi rapidă, diferenţiindu-se primordiile de organe. Lezarea unei celule embrionare dintr-un primordiu de organ sau ţesut conduce la dezvoltarea unui organ malformat. De aceea, perioada embrionară se caracterizează printr-o sensibilitate teratogenă maximă [6, 8]. Mai exact, sensibilitatea maximă a embrionului uman pentru diferite noxe se situează între a 4-a şi a 6-a săptămână de viaţă intrauterină, când primordiile embrionare sunt determinate, dar încă nediferenţiate.
Specificitatea agentului teratogen este determinată de perioada sa de acţiune şi de organul afectat. Sunt afectate în mod specific sistemul nervos, aparatul cardiovascular, urinar şi scheletic. Malformaţiile congenitale apărute în perioada de diferenţiere se numesc embrionopatii. În realitate, nu se poate vorbi de o specificitate absolută de reacţie a organismului embrionar faţă de agenţii teratogeni, ci numai de un prag de reacţie specific, care depinde de condiţiile endogene. Foarte important este momentul de acţiune şi intensitatea cu care acţionează factorul teratogen [31, 32]
Atunci când noxele acţionează în stadiul fetal, acţiunea agenţilor teratogeni descreşte simţitor şi se produc îndeosebi alterări funcţionale. Perturbările apărute în dezvoltarea normală a fătului pot avea următoarele consecinţe:
- avort spontan sau naştere prematură;- malformaţii ale diverselor organe; - tulburări în histogeneza sistemului nervos [7, 10].
19
3.2.4.SENSIBILITATEA PRIMORDIILOR EMBRIONARE:
Există o sensibilitate diferenţiată care variază în raport cu originea embriologică, astfel sunt mai sensibile derivatele endodermului şi majoritatea derivatelor celomice şi nefrostomiale. Sensibilitate prezintă şi primordiile sistemului nervos central, ochiului, pereţilor corpului, capului, membrelor, organelor genitale şi primordiile aparatului cardiovascular. Pe de altă parte, sensibilitatea primordiilor poate fi:
- precoce, însoţită de o absenţă aproape totală de electivitate faţă de agenţii teratogeni;
- tardivă, cu electivitate relativă faţă de agenţii teratogeni.S-a mai stabilit existenţa unor factori care pot potenţa sau atenua
sensibilitatea primordiilor. Problema sensibilităţii primordiilor se mai complică prin faptul că unele dinte ele, iniţial omogene, se dovedesc ulterior compuse dintr-un mozaic de primordii secundare cu sensibilitate diferită.
3.2.5. VÂRSTA PĂRINŢILOR:
Vârsta mamei are o foarte mare importanţă în dezvoltarea produsului de concepţie. Astfel, o mamă prea tânără sau prea în vărstă are şanse mai mari de a naşte copii malformaţi. Vârsta optimă de reproducere este între 20 şi 35 de ani. Vârsta crescută a mamei pentru a conduce la apariţia la copii a trisomiilor 13, 18, 21, în general la aberaţii cromozomiale. O femeie în vârstă de 35-39 de ani riscă de două ori mai mult de a naşte un copil cu sindromul Down, iar peste 40 de ani riscul creşte de nouă ori şi jumătate. Femeile foarte tinere avorteză frecvent embrionii sau triploidii. O femeie sub 20 de ani va da naştere la fete cu trisomie X. [12, 26, 34]
Dacă vârsta tatălui se consideră că nu prea are importanţă, totuşi vârsta prea înaintată va conduce la copii cu acondroplazie, acrocefalosindactilie, osteogeneză imperfectă. Prin metodele de bandare s-a realizat că în 24% dintre cazurile cu sindrom Down, cromozomul 21 supranumerar provine de la tatal copilului [24, 30].
3.2.6. IMPERFECŢIUNEA BIOLOGICĂ A CELULELOR GERMINALE:
Spermatozoizii pot îmbatrâni, fie printr-o abstinenţă de lunga durată înaintea fecundaţiei, fie printr-o aşteptare îndelungată pe căile genitale feminine.
Ovocitul, la rândul său, se poate supramatura datorită unei ovulaţii întârziate la femeile cu cicluri lungi sau când fecundaţia are loc târziu. [31, 32]
20
Cunoscând organul embriologic, se poate stabili natura malformaţiilor pe care induce un agent teratogen mezologic. Astfel, este uşor de de înţeles de ce agenţi teratogeni diferiţi condiţionează acelaşi tip de malformaţie dacă sunt administraţi în acceşi perioadă embrionară.
ŢESUT MALFORMAŢII PERIOADA CRITICĂ
Sistemul nervos central AnencefalieMeningomielocel
În săptămâna a 7-a şi a 8-aÎn săptămâna a 10-aÎn săptămâna a 10-aÎn săptămâna a 10-aÎn săptămâna a 6-a
CAPITOLUL IV
CERCETĂRI PERSONALE
21
4.1. MATERIAL ŞI METODĂ:
Materialul care stă la baza acestei lucrări îl constituie studiul cazurilor de malformaţii congenitale înregistrate la naştere, în perioada 1999-2003 în cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi.
Metodele folosite în cercetarea clinică au fost: - observaţia clinică;- ancheta familială;- biostatistica.
Pentru apreciarea complexă a sindromului malformativ şi pentru realizarea unor statistici mai exacte, a fost necesară efectuarea unui triaj al foilor de observaţie înregistrând toate cazurile de naşteri ce aveau notate anomaliile congenitale şi tipul acestor anomalii. În fiecare caz am notat:
- diagnosticul;- sexul nou-născutului;- mediul de provenienţă;- greutatea fătului;- felul naşterii;- modul cum a decurs sarcina;- condiţiile de viaţă şi de muncă ale parinţilor.Alături de diagnosticul de malformaţie am realizat:- gruparea diverselor tipuri de anomalii congenitale pe aparate şi sisteme;- separarea acestora în funcţie de gravitate (majore sau minore).Pentru a demonstra corelaţia dintre incidenţa crescută a anomaliilor congenitale şi
starea de poluare a mediului, am analizat, cu ajutorul Laboratorului de Igienă a Mediului Iaşi şi Inspectoratului de Protecţie a Mediului, nivelul de poluare din Municipiul Iaşi.
4.2. REZULTATE OBŢINUTE:
În urma screening-ului realizat studiind datele Spitalului Clinic „Elena Doamna” din Iaşi în periada 1999-2003, am constatat un număr de 9860 nou-născuţi. Dintre aceştia 4960 au fost băieţi (50,30 %) şi 4900 au fost fete (49,70 %), deci un sex ratio 1,01M:1F.
22
În figura nr.1 am redat evoluţia naşterilor în decursul celor 5 ani luaţi în studiu.
Tabelul nr.2 Evidenţa nou-născuţilor în Spitalul Clinic „Elena Doamna” în perioada 1999-2003
În tabelul nr.2 am redat numărul total de nou-născuţi, băieţi şi fete din mediul urban şi rural în perioada 1999-2003.
23
Analizând figura nr.1 şi tabelul nr.2 se poate observa că numărul naşterilor a înregistrat o uşoară scădere în ultimii doi ani, numărul maxim de naşteri fiind atins în anul 1999 cu 2101 nou nascuţi, iar numărul minim de naşteri fiind înregistrat în anul 2003 cu 1771de nou-născuţi.
În figura nr.2 este ilustrată evoluţia numărului de naşteri din mediul urban şi rural, pe sexe şi pe ani în Spitalul Clinic „Elena Doamna” în perioada 1999-2003.
Figura nr.2 Reprezentarea grafică a numărului de nou născuţi în Spitalul Clinic „Elena Doamna” în perioada 1999-2003
0
100
200
300
400
500
600
700
1999 2000 2001 2002 2003
Băieţi - mediu urban
Băieţi - mediu rural
Fete - mediu urban
Fete - mediu rural
Din această figură se poate constata că sex ratio pe cei cinci ani a fost în favoarea băieţilor, acesta fiind de 1,01M:1F. Acesta s-a realizat pe baza naşterilor din anii:
- 1999 (52,02% nou-nascuţi de sex masculin);- 2000 (50,02% nou-nascuţi de sex masculin);- 2001 (50,81% nou-nascuţi de sex masculin);- 2002 (50,03% nou-nascuţi de sex masculin);În anul 2003 numărul de fete a depăşit numărul de băieţi (51,72% nou-născuţi
de sex feminin).Deasemenea se poate observa ca numărul de nou-născuţi din mediul rural îl
depăşeşte pe cel din medul urban şi per total (5650 nou-născuţi din mediul rural reprezentînd 57,30% din totalul de nou-născuţi şi 4210 nou-născuţi din mediul urban reprezentînd 42,70% din totalul de nou-născuţi) şi pe sexe luate separat, cu o singură excepţie: în 2003, numărul de fete din mediul urban îl depăşeşte pe cel din mediul rural.
24
În tabelul nr.3 este redată proporţia totală şi pe sexe a malformaţiilor în rândul nou-născuţilor din mediul urban şi rural în perioada 1999-2003 în Spitalul Clinic „Elena Doamna”.
Tabelul nr.3 Incidenţa malformaţilor congenitale la nou-născuţii de ambele sexe, din mediul urban şi rural
Total Nou-născuţi cu malformaţii
nou-născuţi
Nr.% din totalul băieţilor, respectiv fetelor
născute Urban Rural Urban Rural
Total 9860 594 6,02 268 326 45,12 54,88
Băieţi 4960 296 5,97
132 164
49,25% din mediul urban
50,31% din mediul rural
Fete 4900 298 6,08
136 162
50,75% din mediul urban
49,69% din mediul rural
Analizînd acest tabel observăm că procentul de fete malformate depăşeşte procentul băieţilor malformaţi atât raportat la numărul total de nou-născuţi (exista 298 de fete malformate şi 296 de băieţi malformaţi), cât şi comparativ pe cele două sexe (6,08% fete malformate şi 5,97% băieţi malformaţi).
Figura nr. 3 Distribuţia pe sexe a malformaţiilor din mediul urban şi rural raportată la
numărul total de nou-născuţi în perioada 1999-2003
25
Procentul de malformaţii înregistrate în mediul rural este mai mare decât cel din mediul urban (54,88% malformaţi din mediul rural faţă de 45,12% malformaţi din mediul urban), dar raportat la fiecare mediu în parte, procentele pe sexe diferă: din mediul urban provin mai multe fete malformate decât băieţi (50,75% faţă de 49,25%), iar din mediul rural provin mai mulţi băieţi malformaţi decât fete (50,31% faţă de 49,69%). Diferenţa existentă între numărul malformaţilor sexului feminin şi cel masculin din cele două medii este evidenţiată în figura nr.3.
În continuare am urmărit evoluţia numărului total de malformaţii pe perioada 1999-2003 în Spitalul Clinic „Elena Doamna ”, fapt redat în tabelul nr.4.
Tabelul nr.4 Incidenţa anuală a malformaţiilor congenitale totale şi pe sexe înregistrate în Municipiul Iaşi în perioada 1999-2003
Din acest tabel se constată că cel mai mare procent de băieţi malformaţi, raportat la numărul total de nou-născuţi malformaţi din anul respectiv, s-a înregistrat în anul 2000, reprezentînd un procent de 57,81% (37 din 64 de cazuri), iar cel mai ridicat procent de fete malformate, raportat, deasemenea, la numărul total de nou-născuţi malformaţi din anul respectiv, s-a înregistrat în anul 1999, reprezentînd 54,17% (26 din 48 de cazuri).
Tot din tabelul numărul 4 reiese că procentul cel mai mare de nou-născuţi malformaţi din numărul total de nou-născuţi din anul respectiv s-a înregistrat în anul 2002 cu 11,32% (236 de cazuri de nou-născuţi cu malformaţii din 1883 de nou-născuţi din acest an), iar cel mai mic procent de malformaţii s-a înregistrat în anul 1999 cu 2,28% (48 de nou-născuţi malformaţi din 2101 de nou-născuţi din acel an).
Variaţia numărului total de malformaţii la nou-născuţii din Spitalul Clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi este redată în figura nr.4.
Comparînd evoluţia malformaţiilor în timpul celor cinci ani luaţi în studiu cu evoluţia numărului total de naşteri, constatăm că în anul 2003 s-a înregistrat numărul cel mai mic de naşteri (1771 nou-născuţi) şi un procent ridicat de copii malformaţi (10,73%) din totalul de nou-născuţi din acest an.
26
Figura nr.4 Variaţia numărului total de malformaţii la nou-născuţii din Spitalul Clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi
Repartiţia malformaţiilor congenitale, pe sexe, pe ani şi în funcţie de mediul de provenienţă înregistrate în Spitalul clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi, este redată în figura nr. 5.
Figura nr.5 Repartiţia pe sexe, pe ani, din mediul urban şi rural la nou-născuţii din Spitalul Clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi
27
0
50
100
150
200
250
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Din figura nr.5 se poate observa că numărul de nou-născuţi malformaţi este net mai ridicat în 2002 şi 2003. Dinamica pe sexe a malformaţiilor nou-născuţilor este reprezentată grafic în figura nr.6.
Figura nr.6 Dinamica malformaţiilor congenitale la nou-nscuţii de ambele sexe din mediul urban ş rural din Spitalul Clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi
În tabelul nr. 5 am reprezentat malformaţiile întâlnite cel mai frecvent în timpul celor 5 ani, în ordine descrescătoare.
Tabelul nr.5 Malformaţii congenitale frecvente, totale şi pe sexe, înregistrate în Spitalul Clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi în perioada 1999-2003
Tabelul nr.6 Malformaţii congenitale sporadice, totale şi pe sexe, înregistrate în Spitalul Clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi în perioada 1999-2003
Condilom preauricular Malformaţii de căi biliare Mielomeningocel
30
Ultima parte a graficului, cea reprezentată prin categoria „N”, cuprinde o serie de 17 malformaţii reprezentate doar de câte un subiect pe parcursul celor 5 ani.
Următoarele tipuri de malformaţii sunt specifice sexului masculin:- criptorhidia, cu 17 cazuri (2,86%);- hipospadiasul, cu 16 cazuri (2,69).Proporţia diferitelor malformaţii congenitale apărute la subiecţii de sex
masculin este ilustrată în figura nr.8.
Figura nr.8 Repartiţia diferitelor malformaţii congenitale apărute la subiecţii de sex masculin
A Picior strâmb congenital J Polidactilie Malformaţii de căi biliareB Malformaţii cardiace K Condilom preauricular Agenezie deget V ambele
mâiniC Sifilis congenital Sindrom Down Hernie diafragmaticăD Purimalformaţi Atrezie anală Dehiscenţă velară incompletăE Criptorhidie L Cheiloschizis HidrocefalieF Hipospadias Hidronefroză congenitală
bilateralăHemangiom plan
G Displazie congenitală de şold
Stridor laringian congenital Fistulă eso-traheală
H Palatoschizis Falangă supranumerară Sindrom OmbrédanneI Dismorfism cranio-facial M Nanism hipofizar Sindrom Wolkman
Spina bifida Microcefalie Mielomeningocel
31
Rezumând malformaţiile specifice sexului masculin, rezultă 33 de cazuri, adică 5,55% din totalul malformaţiilor. La acestea se adaugă un număr de: 2 cazuri de hidronefroză congenitală bilaterală, 1 caz de malformaţii de căi biliare, 1 caz de agenezie deget V ambele mâini, 1 caz de hernie diafragmatică, 1 caz de dehiscenţă velară incompletă , 1 caz de sindrom Ombrédanne, 1 caz de sindrom Wolkman, 1 caz de mielomeningocel, care s-au întâlnit numai la băieţi în aceşti 5 ani.
Comparativ cu malformaţiiile congenitale apărute la sexul masculin, am realizat figura cu tipurile de malformaţii apărute la sexul feminin.
Figura nr.9 Repartiţia diferitelor malformaţii congenitale apărute la subiecţii de sex feminin
A Picior strâmb congenital
Cheiloschizis Dinţi neonatali
B Malformaţii cardiace Hemangiom plan SindactilieC Sifilis congenital Fistulă eso-traheală Malformaţie a
H Spina bifida Polip cranio-faringian Condilom preauricular
32
Atrezie anală Limfangiom
În cadrul acestor malformaţii congenitale apărute la fete se disting:- piciorul strâmb congenital, 122 de cazuri dintr-un total de 219 cazuri, adică
55,71%;- malformaţii cardiace, 49 de cazuri dintr-un total de 110 cazuri, adică
44,54%;- sifilis congenital, 35 de cazuri dintr-un total de 60 de cazuri, adică 58,33%;- displazie congenitală de şold, 27 de cazuri dintr-un total de 38 de cazuri,
adică 71,05%.Rezumând malformaţiile sexului feminin, se poate constata un număr de: 2
cazuri de pată melanică, 2 cazuri de omfalocel, 1 caz de polip cranio-faringian, 1 caz de limfangiom, 1 caz de dinţi neonatali, 1 caz de sindactilie, 1 caz de malformaţie a pavilionului urechii, 1 caz de luetă bifidă, 1 caz de cheilopalatoschizis, 1 caz de police bifid, 1 caz de asimetrie facială care s-au întâlnit doar la nou-născuii de sex feminin. Din malformaţiile specifice sexului feminin, s-a înregistrat 1 caz de sindrom Turner.
Malformaţiile congenitale care au apărut în mod egal la cele două sexe în timpul celor 5 ani luaţi în studiu sunt reprezentate de următoarele 4 anomalii:
Proporţia fiecărei malformaţii congenitale înregistrată în Spitalul Clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi şi repartiţia pe sexe a acestora în cadrul tuturor malformaţiilor sunt redate în tabelul nr.7.
Tabelul nr.7 Malformaţii congenitale frecvente (incidenţa şi distribuţia pe sexe) inregistrate in Spitalul Clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi în perioada 1999-2003
Urmărind ce tip de anomalie înregistrată la băieţi este cea mai frecventă, în raport cu numărul total al malformaţiilor, se constată că piciorul strâmb congenital deţine întâietatea cu un procent de 16,33% (97 de cazuri), urmată de malformaţiile cardiace cu un procent de 10,27% (61 de cazuri).
La fete, piciorul strâmb congenital se situează pe primul loc cu un procent de 20,54% (122 de cazuri), pe al doilea loc fiind malformaţiile cardiace cu 8,25% (49 de cazuri). Concluzionând, putem afirma că cele mai frecvente 2 malformaţii, atât la nou-născuţii de sex masculin cât şi la cei de sex feminin, sunt piciorul strâmb congenital (219 cazuri-36,96%) şi malformaţiile cardiace (210 cazuri-35,35%).
În tabelul nr. 7 nu sunt incluse malformaţiile congenitale considerate foarte rare, cu o probabilitate mică de apariţie (1-2 cazuri pe o perioadă de cinci ani). Aceste malformaţii sunt următoarele: falangă supranumerară (2 cazuri), pată melanică (2 cazuri), nanism hipofizar (2 cazuri), microcefalie (2 cazuri), omfalocel (2 cazuri), hidronefroză congenitală bilaterală (2 cazuri), polip cranio-faringian (1 caz), limfangiom (1 caz), malformaţii de căi biliare (1 caz), agenezie deget V ambele mâini (1 caz), hernie diafragmatică (1 caz), dinţi neonatali (1 caz), dehiscenţă velară incompletă (1 caz), sindactilie (1 caz), malformaţii ale pavilionului urechii (1 caz), luetă bifidă (1 caz), cheilopalatoschizis (1 caz).
Din totalul de 594 nou-născuţi malformaţi (între 1999 şi 2003), 41 (22 băieţi şi 19 fete) prezintă asocieri de două sau mai multe malformaţii:
cutanată de gambă şi plantă stângă + hipoplazie de plantă dreaptă;2. cranio-schizis la nivel parieto occipital + cheilo-palatoschizis;3. picior strâmb congenital + malformaţie congenitală cardiacă;4. sindrom Ombrédanne + picior strâmb congenital;5. sindrom Down + displazie congenitală de şold + malformaţie
congenitală cardiacă;6. picior strâmb congenital + displazie congenitală de şold;
34
7. anchiloglosie + picior strâmb congenital;
Sistematizând malformaţiile congenitale pe aparate şi sisteme, s-a constatat că:- malformaţiile membrelor au fost prezente într-un procent de
45,45% ( 270 de cazuri);- malformaţiile aparatului cardiovascular au fost prezente într-
un procent de 18,52% (110 cazuri);- malformaţiile aparatului digestiv au fost prezente într-un
procent de 1,68% (10 cazuri);- malformaţii cranio-faciale au fost prezente într-un procent de
5,55% (33 de cazuri);- malformaţiile sistemului nervos au fost prezente într-un
procent de 2,35% (14 cazuri);- malformaţiile aparatului urogenital au fost prezente într-un
procent de 5,89% (35 de cazuri);- sindroamele plurimalformative au fost prezente într-un
procent de 2,19% (13 cazuri);- malformaţii non-sindromice au fost prezente într-un procent
de 6,9% (41 de cazuri);- restul aparatelor şi sistemelor au fost interesate într-un procent
de 11,47% (68 de cazuri).În figura nr.10 am reprezentat această distribuţie pe aparate şi sisteme a
malformaţiiilor prezente în decursul celor cinci ani.
Figura nr.10 Incidenţa malformaţiilor congenitale pe aparate şi sisteme la nou-născuţii din Spitalul Clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi în perioada 1999-2003
Cele mai importante malformaţii congenitale înregistrate în Spitalul Clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi pe aparate şi sisteme, în funcţie de apariţia lor, totalizează 88,53% din totalul malformaţiilor şi le-am urmărit de-a lungul celor cinci ani luaţi în studiu. Rezultatele înregistrate le-am redat în tabelul nr.8.
Tabelul nr.8 Incidenţa anuală a malformaţiilor congenitale pe aparate şi sisteme înregistrate în Spitalul Clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi în perioada 1999-2003
Nr. Crt.
Aparat/Sistem 1999 2000 2001 2002 2003
1. Malformaţii de membre
5,18% (14cazuri)
4,07% (11cazuri)
4,07% (11cazuri)
44,44% (120cazuri)
42,22% (114cazuri)
2. Aparat cardiovascular
3,64% (4cazuri)
10,9% (12cazuri)
20% (22cazuri)
34,54% (38cazuri)
30,9% (34cazuri)
3. Aparat digestiv 50% (5cazuri)
20% (2cazuri)
1% (1caz)
1% (1caz)
1% (1caz)
4. Malformaţii cranio-faciale
21,21% (7cazuri)
42,42% (14cazuri)
9,09% (3cazuri)
24,24% (8cazuri)
3,03% (1caz)
5. Sistem nervos 7,14% (1caz)
21,43% (3cazuri)
21,43% (3cazuri)
21,43% (3cazuri)
28,57% (4cazuri)
6. Aparat urogenital
14,28% (5cazuri)
31,43% (11cazuri)
11,43% (4cazuri)
20% (7cazuri)
22,86% (8cazuri)
7. Sindroame plurimalform.
38,46% (5cazuri)
46,15% (6cazuri)
15,38% (2cazuri)
- 7,69% (1caz)
8. Malformaţii non-sindromice
- - 2,44% (1caz)
92,68% (38cazuri)
4,88% (2cazuri)
Procentele de mai sus reprezină proporţia anuală a fiecărei malformaţii în funcţie de numărul total de malformaii respective în timpul celor cinci ani.
Din acest tabel se constată că procentul cel mai mare de malformaţii ale membrelor a fost înregistrat în anul 2002: 44,44% (120 de cazuri). Malformaţiile aparatului cardiovascular au ponderea cea mai mare tot în anul 2002, cu un procent de 34,54% (38 de cazuri). Malformaţiile aparatului degestiv au fost mai frecvente în anul 1999 cu un procent de 50% (5 cazuri). Malformaţiile cranio-faciale au fost mai frecvente în anul 2000 cu un procent de 42,42% (14 cazuri). Malformaţiile sistemului nervos au fost mai frecvente în anul 2003 cu un procent de 28,57% (4 cazuri). Malformaţiile aparatului urogenital au fost mai frecvente în anul 2000 cu un procent de 31,43% (11 cazuri). Sindroamele plurimalformative au fost mai frecvente tot în anul 2000 cu un procent de 46,15% (6 cazuri). Malformaţiile non-sindromice au înregistrat cea mai mare incidenţă în anul 2002 cu un procent de 92,68% (38 de cazuri).
Dinamica celor mai frecvente malformaţii, pe aparate şi sisteme, este evidenţiată în figura nr.11, în funcţie de ponderea anuală a fiecărei malformaţii.
36
Figura nr.11 Dinamica celor mai frecvente 3 malformaţii congenitale înregistrate în Spitalul Clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi în perioada 1999-2003
După cum se observă din această figură, tendinţa acestor malformaţii este oscilantă:- frecvenţa malformaţiilor membrelor înregistrează un platou relativ scăzut
în primii trei ani studiaţi (11-14 cazuri), apoi o creştere bruscă, marcată, în anul 2002 când s-a atins un procent de 44,44% (120 de cazuri), menţinându-se la valori crescute şi în anul 2003:42,22% (114 cazuri);
- frecvenţa malformaţiilor cardiovasculare înregistrează o creştere aproximativ lineară de la 3,64% (4 cazuri) în 1999 până la 34,54% (38 de cazuri) în 2002, menţinăndu-se la valori crescute şi în anul 2003: 30,9% (34 de cazuri);
- frecvenţa malformaţiilor non-sindromice înregistrează un vârf în anul 2002, cu un procent de 92,68% (38 de cazuri), în ceilalţi ani înregistrând valori mult mai reduse: 1-2 cazuri în anii 2001 şi 2003 şi nici un caz în primii doi ani studiaţi.
Următoarea etapă în cercetarea malformaţiilor congenitale a constituit-o clasificarea malformaţiilor în funcţie de gravitatea lor. Am optat pentru o împărţire simplă, în malformaţii minore şi majore. În cadrul malformaţiilor majore am introdus acele anomalii care pun în pericol viaţa produsului de concepţie, înclusiv
37
14 11 11
120114
4
22
3834
2 1 1 1
12
50
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
1999 2000 2001 2002 2003
Malformaţii demembre
Aparatcardiovascular
Aparatdigestiv
z
anomaliile pasibile de tratament chirurgical, fără de care evoluţia ar fi inexorabil spre deces. Acestea sunt următoarele: spina bifida, malformaţiile congenitale de cord, hidrocefalia, cheiloschizis, palatoschizis, omfalocel, plurimalformaţi, sindrom Down, fistula eso-traheală, mielomeningocelul, hernia diafragmatică, atrezia anală.
În conformitate cu criteriiile de mai sus, malformaţiile majore reprezină 32,66% (194 de cazuri) din totalul malformaţiilor de-a lungul celor 5 ani, iar cele minore sunt în proporţie de 67,34% (400 de cazuri).
Din totalul malformaţiilor majore:- 7,22% s-au înregistrat în anul 1999;- 14,43% s-au înregistrat în anul 2000;- 14,95% s-au înregistrat în anul 2001;- 41,75% s-au înregistrat în anul 2002;- 21,65% s-au înregistrat în anul 2003.
În figura nr.12 am reprezentat evoluţia numărului de malformaţii congenitale majore înregistrate în decursul celor cinci ani.
Figura nr.12 Incidenţa anuală a malformaţiilor congenitale majore înregistrate în Spitalul Clinic „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi în perioada 1999-2003
Din această figură se constată că vârful malformaţiilor congenitale majore se înregistrează în anul 2002, cu un procent de 41,75% (81 de cazuri).
38
7,22%
14,43%
14,95%
41,75%
21,65% 1999
2000
2001
2002
2003
Referitor la numărul de nou-născuţi eutrofici, prematuri şi decedaţi, am constatat că:
- cei mai mulţi nou-născuţi sunt eutrofici: 79,89% (7877 de cazuri din 9860 de nou-născuţi);
- nou-născuţii prematuri sunt în procent de 8,15% din totalul de nou-noscuţi (804 cazuri);
- nou-născuţii decedaţi sunt în procent de 1,09% din totalul de nou-născuţi (108 cazuri).
În cele ce urmează redăm fotografiile unora dintre cazurile de nou-născuţi malformaţi luate în studiu.
Cheilo-gnato-palatoschizis
39
Omfalocel
Picior strâmb congenital
40
Spina bifida C7-D4. Mielomeningocel
Spina bifida. Mielomeningocel
41
4.3. DATE DESPRE MEDIU:
Determinarea impactului pe care îl au diverşi poluanţi asupra factorilor de mediu se cuantifică prin compararea valorilor concentraţiilor unui poluant determinate într-un anumit punct cu o valoare de referinţă, care poate fi o concentraţie limită admisibilă, un prag de alertă sau un prag de intervenţie. Aceste limite impuse de diferite normative s-au ales în funcţie de acţiunea poluanţilor asupra organismelor vii, indiferent de mediul de provenienţă: aer, apă, sol. S-a observat că mărimea gradului de afectare a sănătăţii datorită acţiunii unui poluant sau noxă este direct proporţională cu mărimea valorii concentraţiei poluantului în mediul de dispersie şi cu timpul de acţiune asupra organismelor.
CALITATEA AERULUI AMBIENTAL:
Aciditatea:
Aciditatea aerului se exprimă prin indicele de poluare gazoasă, care reprezintă concentraţia componenţilor gazoşi acizi într-o probă de aer, exprimată convenţional în dioxid de sulf echivalent. Metoda se aplică la concentraţii de SO 2
mai mari de 30 μg/m3, iar rezultatele obţinute depind şi de cantitatea de poluanţi gazoşi alcalini (NH3). Cea mai importantă sursă naturală pentru SO2 este erupţia vulcanică. Dintre activităţile antropice: combustia cărbunilor, a păcurii, unele procese industriale şi traficul sunt în principal răspunzătoare de poluarea cu SO2.
Una din problemele globale ale atmosferei care depăşeşte graniţele naţionale ale statelor o constituie ploile acide, pentru că determină efecte negative asupra tuturor factorilor de mediu, îndeosebi asupra vegetaţiei, atât prin modificarea proceselor metabolice (decolorarea frunzelor), cât şi prin modificarea nutriţiei minerale a plantelor. Ploile acide sunt reprezentate de precipitaţiile atmosferice cu pH < 5,6, acesta fiind pH-ul apei de ploaie.
În municipiul Iaşi, concentraţia de dioxid de sulf determinată, având valori mult mai mici de 30 μg/m3 (valoarea maximă înregistrată pentru probe pe 24 ore fiind de 2,5 μg/m3), iar pH-ul precipitaţiilor situându-se în jurul valorii de 6,54, nu se poate vorbi de o aciditate a aerului.
Metale grele şi poluanţi organici persistenţi:
În judeţul Iaşi, poluarea atmosferei cu poluanţi organici persistenţi, care includ pesticide, PCB-uri, azbest, hidrocarburi aromatice policiclice (PAH), hidrocarburi halogenate şi metale grele, nu s-a urmărit prin determinări din lipsa aparaturii necesare.
42
Menţionăm că nu există industrii producătoare de astfel de compuşi, iar pesticidele persistente ca cele organclorurate nu au fost aplicate în ultimii ani. Susţinem această afirmaţie prin rezultatele analizelor pentru factorii de mediu sol şi apă, probe în care reziduurile de pesticide organoclorurate s-au găsit în concentraţii mult sub limita admisă, iar produşii de degradare sunt prezenţi în concentraţii mai mari decât cei de origine. Cantităţile totale de pesticide au fost inventariate pe stări de agregare (solidă şi lichidă), dar există şi substanţe neidentificate.
Metalele grele au fost evaluate prin calcule aplicând programul CORINVENT în inventarul anual de emisii.
Poluarea aerului cu mercur se produce în principal în zonele unde se utilizează sau se prelucrează mercur, în industria clorului, la fabricarea acumulatorilor şi a aparatelor de măsură precum şi la arderea cărbunilor. În judeţul Iaşi nu există industrii care să prelucreze mercur, deci rezultă doar din arderea cărbunilor şi incinerarea deşeurilor spitaliceşti.
Cadmiul este utilizat în principal la prepararea aliajelor şi la galvanizare. Deoarece acoperirile metalice au devenit activităţi relativ restrânse emisiile de cadmiu sunt mai reduse.
Este de menţionat faptul că 95,71% din emisia de plumb rezultă din traficul rutier. Sursa principală de poluare atmosferică cu plumb este tetraetilul de plumb introdus în benzină pentru a mări cifra octanică şi respectiv randamentul arderii. Alte surse sunt reprezentate de industria extractivă şi metalurgică, arderea cărbunelui, gudroanelor şi incinerarea gunoaielor, activităţi care în judeţul nostru nu sunt reprezentate. Din inventarul de emisii rezultă că din cantitatea totală de plumb emisă în anul 2003, respectiv 7,303t, 95,71% este atribuită traficului rutier, adică 6,99t. Plumbul este emanat în atmosferă sub formă de pulberi cu diametrul particulelor mic, ceea ce favorizează transportul lui la distanţe mari.
Staţia mobilă din dotare a fost utilizată pentru analiza poluării de impact generată de surse de poluare industrială prin prelevare de probe din incinta agenţilor economici precum şi de trafic.
Având în vedere aportul traficului rutier la poluarea atmosferei şi înălţimea la care poluanţii sunt emişi (expunerea populaţiei), în ziua de 22 septembrie 2003 declarată Ziua Europeană „ÎN ORAŞUL MEU O ZI FĂRĂ MAŞINĂ”, APM a efectuat măsurători ale poluanţilor NO2, SO2, în puncte amplasate în intersecţii cu trafic intens, respectiv intersecţia Podu Roş şi intersecţia Piaţa Eminescu. Aceste măsurători au fost comparate cu cele efectuate în condiţii de trafic obişnuit, ceea ce prezentăm în tabelul nr.9.
Tabelul nr.9 Valori maxime înregistrate
In condiţii de trafic obişnuit In absenţa traficuluiPoluantul Podu Roş Piaţa Eminescu Podu Roş Piaţa EminescuSO2 μg/m3 76.81 49.69 29.66 19.85
43
NO2 μg/m3 28.98 17.13 0.0 5.85
Analizând rezultatele obţinute rezultă o reducere a concentraţiei poluanţilor în condiţii de absenţă a traficului, aşa cum era de aşteptat.
În tabelul nr.10 sunt prezentate valorile rezultate din inventarul de emisii realizat în anul 2003.
Tabelul nr.10 Emisii de metale grele (în tone)
În procesul de monitorizare a calităţii aerului în cadrul I.P.M.Iaşi nu au fost
efecutate deteminări de metale grele din pulberile în suspensie din lipsa aparaturii necesare (cuptor cu grafit).
Ozon troposferic şi alţi oxidanţi fotochimici:
Ozonul troposferic rezultă din procesele fotochimice la care participă oxizii de azot şi hidrocarburile, se află în atmosfera de joasă altitudine şi este o substanţă periculoasă chiar în concentraţii mici.
Compuşii organici volatili (COV), prin reacţii fotochimice, trec în peroxizi care reacţionează cu NO2 formând peroxiacetilnitraţi (PAN), deosebit de toxici, care intră în categoria substanţelor oxidante. Oxizii de azot, prin reacţii fotochimice în lanţ, conduc la ozon, a cărei concentraţie în troposferă creşte. Rezultă că ozonul troposferic este determinat de cantitatea de oxizi de azot şi compuşi organici volatili emişi în atmosferă.
Cantitatea de compuşi organici volatili emisă în atmosferă este determinată de cantitatea de solvenţi organici utilizaţi, de tipul de instalaţii şi activităţi desfăşurate, ceea ce impune măsuri de reducere a emisiilor, atât în gazele reziduale cât şi în cele fugitive.
În inventarul de emisii au fost calculate COV din gazele reziduale, dar şi din cele rezultate din procesele de producţie care utilizează solvenţi.
În judeţul Iaşi nu există industrie de producere a solvenţilor organici, aceştia fiind doar utilizaţi în procese de producţie, cum sunt:
- industria de fabricare a vopselelor reprezentată în judeţul Iaşi de S.C.Compania Conex Iaşi, S.C.Bursa Moldovei, S.C.Casa Lebăda S.R.L.;
- industria farmaceutică, respectiv S.C.Antibiotice S.A.Iaşi, care, ca urmare a restructurării producţiei, a procesat o cantitate mai mică de solvenţi faţă de anii anteriori;
- industra de încălţăminte;
Hg Cd Pb3,36 0,0543 7,303
44
- acoperirea suprafeţelor inclusiv în industria de mobilă;- tipografii.În anul 2003, din unităţile care utilizează solvenţi în procesele de producţie, au
rezultat 632,25t COV, din trafic sunt emise 5111,82t COV, iar din arderi 82017,4t COV.
Concentraţia de ozon troposferic a fost măsurată cu autolaboratorul IPM Bacău, înregistrându-se valori maxime de 0,051 mg/m3, faţă de 0,1 mg/m3 CMA din STAS 12574/87.
Prin amplasamentul staţiilor fixe de monitorizare a calităţii aerului se are în vedere scopul principal al acestei acţiuni şi anume protecţia sănătăţii populaţiei, asfel încât sunt monitorizate cartiere de locuinţe.
Tabelul nr.11 Staţii fixe de monitorizare a calităţii aerului
Nr.crt.
Amplasamentstaţie
Tipstaţie
ZonaMonitorizată
1 S.C.Fortus S.A.Industrială
(activitate metalurgică şi construcţii maşini)
S.C.Fortuscartier Nicolina-CUG
2 S.C.Niciman S.A. Industrială şi traficS.C.Niciman S.A.
cartier Păcurari3 S.C.Electrica trafic cartier Gara
Menţionăm că toate cele 5 staţii de monitorizare a calităţii aerului sunt racordate la reţeaua EUROAIRNET, iar poluanţii monitorizaţi sunt: SO2, NO2, NH3, pulberi sedimentabile.
În cursul anului 2003 pentru municipiul Iaşi, inclusiv comunele Aroneanu, Rediu, Miroslava, Ciurea, Bârnova, Tomeşti şi Holboca, s-a finalizat evaluarea preliminară a calităţii aerului în raport cu cerinţele legislaţiei române (O.M.592/2003 şi O.M.745/2002), de către I.C.I.M.Bucureşti. Au fost evaluaţi poluanţii prioritari definiţi în O.M.592/2003 şi anume SO2, NO2, PM10 şi Pb, utilizând date de emisii atmosferice puse la dispoziţie de A.P.M.Iaşi, care a furnizat datele din măsurători şi date pentru inventarele de emisii. Inventarul a cuprins sursele punctuale industriale, traficul ca sursă liniară şi surse de suprafaţă. Prin utilizarea combinată a măsurătorilor şi a rezultatelor modelării, s-a ajuns la următoarele concluzii:
Pentru SO2 este depăşită VL orară pentru protecţia sănătăţii umane (350μg/mc) în 24 de înregistrări dintr-un an şi PSE bazat pe valoarea limită anuală pentru protecţia ecosistemelor (12 μg/mc), iar media zilnică depăşeşte PSE de mai
45
mult de 3 ori/an. Nivelurile ridicate ale SO2 sunt determinate de activităţile industriale, cele mai importante surse sunt CETI şi CETII care generează niveluri ridicate de poluare în zona centrală şi de est a aglomerării.
Concluzie: la nivel de fond urban, poluarea cu SO2 încadrează aglomerarea Iaşi în lista 2 de evaluare, ceea ce implică obligativitatea măsurătorilor.
Pentru NO2 este depăşit PSE orară (140 μg/mc). Concentraţiile medii anuale sunt situate sub PIE, iar mediile orare nu depăşesc VL de mai mult de 18 ori într-un an. Nivelurile moderate de NO2 apar datorită activităţilor din industria metalurgică şi a traficului rutier în canioanele stradale.
Concluzie: poluarea cu NO2 încadrează aglomerarea în lista 3.2 de evaluare care presupune măsurători obligatorii; în număr redus de puncte, evaluarea poate fi suplimentată cu modelarea.
Pentru PM10 (pulberi în suspensie), concentaţiile medii zilnice depăşesc VL+MT de mai mult de 35 ori într-un an prevăzută pentru anul 2007 şi de mai mult de 7 ori într-un an prevăzută pentru anul 2010, iar concentraţiile medii anuale depăşesc VL+MT. Nivelurile ridicate de PM10 se datorează activităţilor industriale, mai ales datorită producţiei de material ceramic, a activităţilor din industria metalurgică şi a producţiei de electricitate şi agent termic care utilizează ca şi combustibil cărbune şi păcură, din arderea deşeurilor spitaliceşti, din traficul greu. Din aceste activitaţi rezultă fum negru (funingine) care conţine suspensii formate din particule de carbon pe care se adsorb şi alţi poluanţi (ex.: Pb sau gaze). În zone cu trafic intens şi cu o densitate a populaţiei mare, s-au înregistrat valori medii anuale ale pulberilor sedimentabile care depăşesc de 2-2,5 ori limita maximă admisă; din medierea valorilor rezultă poluarea municipiului Iaşi, concentraţia medie fiind de 19,45g/mp lună faţă de 17g/mp lună cât este admisă.
Concluzie: poluarea cu PM10 încadrează aglomararea Iaşi în lista 1 de evaluare care presupune obligativitatea măsurătorilor.
Pentru plumb, concentraţiile medii anuale sunt sub PIE, PSE, VL. Poluarea cu plumb (nivel moderat) este determinată în principal de traficul rutier.
Concluzie: aglomerarea Iaşi se încadrează în lista 3.3, ceea ce permite evaluarea exclusiv prin modelare matematică.
Pe baza rezultatelor evaluării preliminare a calităţii aerului pentru aglomerarea Iaşi s-a proiectat noua reţea de monitorizare, care va utiliza instrumente automate cu funcţionare continuă şi va transmite datele în timp real pentru următorii indicatori: NO2, SO2, O3, CO, PM10, COV (inclusiv benzen), aplicând metodele de referinţă conform cerinţelor actuale. Vor fi amplasate următoarele staţii:
- industrială în zona de est (Str. Oancea Tătăraşi)- de trafic în zona gării (Str. Silvestru)- de fond urban în centrul municipiului (Str. Al.- Lăpuşneanu)
46
- de fond suburban (Grădina Botanică)Concentraţiile medii lunare şi anuale rezultate din măsurători pentru poluanţii
gazoşi monitorizaţi, respectiv SO2, NO2 şi NH3 sunt situate sub VL conform O.M. MAPPM 592/2002, respectiv sub concentraţia maximă admisă de STAS 12574/87. Incertitudinile de măsurare sunt legate de calitatea pompelor de prelevare a aerului, care în cursul anului 2004 vor fi înlocuite cu noua reţea de monitorizare automată a calităţii aerului. Se constată însă poluarea atmosferei cu pulberi sedimentabile ale căror valori depăşesc frecvent limita admisă.
Concentraţia medie anuală a poluanţilor gazoşi SO2 şi NO2 este situată mult sub CMA, respectiv:
SO2 – 0,8μg /m3 faţă de 20μg/m3 (VL) NOx – 13,6 μg/m3 faţă de 40μg/m3 (VL) NH3 – 0,02 mg/m3
S-au înregistrat frecvente depăşiri ale concentraţiei maxim admise la pulberi sedimentabile în zona Niciman şi Gară, respectiv 66,7%, iar pentru municipiul Iaşi frecvenţa de depăşire este de 29,82%.
Cu o frecvenţă de 0,12% s-au înregistrat şi depăşiri la indicatorul amoniac, rezultat din activităţi industriale şi din procesele de fermentaţie în depozitele de gunoi menajer.
Evoluţia calităţii aerului:
Evoluţia calităţii aerului in perioada 1995-2003 este prezentată grafic pentru fiecare poluant monitorizat.
Figura nr.13 SO2 atmosferic în perioada 1995-2003
47
Din acest grafic se pot citi concentraţiile medii anuale ale indicatorului SO2
care înregistrează valori situate mult sub CMA anual (60 μg/m3), cu tendinţa de
scădere în ultimii 4 ani (valoarea medie cea mai mare înregistrată fiind 2,5 μg/m3 în anul 1996).
Figura nr.14 NH3 atmosferic în perioada 1995-2003
Concentraţiile medii anuale ale indicatorului NH3 se menţin în perioada 1995-
1999 în jurul valorii de 34 μg/mc cu o uşoară creştere în perioada 2000 – 2001 până la 37 μg/mc, urmând tendinţa de scădere care se accentuează în anul 2003. Menţionăm faptul că STAS 12574/87 nu specifică CMA anual.
Figura nr.15 Pulberile sedimentabile atmosferice în perioada 1995-2003
48
Concentraţia pulberilor sedimentabile în perioada 1995-2003 prezintă variaţii ale valorilor cu tendinţă de scădere în intervalul 1998-2000, creştere în 2001 şi scădere în anul 2003. Tendinţa de creştere se datorează intensificării activităţii de transporturi în special cel rutier, a activităţii de construcţii precum şi a arderii combustibililor fosili (cărbune, păcură) iar tendinţa de scădere se datorează finalizării investiţiilor prevăzute în programele de conformare la o serie de agenţi poluatori (ex. SC Termoelectrica SA, SC Niciman SA, etc).
Concentraţiile medii anuale ale indicatorului NO2 evoluează spre o creştere în perioada 1996-1999, cu o tendinţă de scădere în 2000 şi una de creştere în anii 2001-2003, dar cu valori care se situează sub C.M.A.-ul anual de 40 μg/m3. Această creştere se explică prin intensificarea traficului auto în municipiul Iaşi în ultimii ani. Dintre sursele industriale generatoare de oxizi de azot putem exemplifica S.C.CET.
CALITATEA APEI ÎN AŞEZĂRILE URBANE:
Calitatea apei, factor determinant al sănătăţii populaţiei este influenţată de eficienţa proceselor de tratare, care la noi în ţară au rămas aceleaşi în condiţiile în care gradul de poluare a surselor de apă a crescut.
În studiile efectuate de I.S.P. cuprinse în Programele Naţionale privind Protejarea Populaţiei Împotriva Riscurilor Legate de Calitatea Apei s-au constatat următoarele:
alimentarea cu apă a oraşului Iaşi din sursa Prut prin staţia Şorogari uneori nu se încadrează în limitele de potabilitate la indicatorul substanţe organice, iar concentraţia de clor rezidual este mica, ceea ce denotă utilizarea lui în cantitate insuficientă pentru procesul de dezinfecţie.
calitatea apei potabile în oraşul Hîrlău alimentat din sursă de suprafaţă (acumularea Pârcovaci) a fost necorespunzătoare pentru 50% din probele analizate. Din punct de vedere bacteriologic, biologic, toxicologic şi
49
parazitologic s-au înregistrat depăşiri la NTG-370C, coli totali, fecali şi stafilococi. Acest lucru a determinat şi o valoare a substanţei organice între 10,74 şi 13,6mg/l.
În acelaşi context au fost analizate probe de apă din fântâni şi izvoare din localităţile urbane, rezultând următoarele:
pentru localităţile Hârlău, Tg. Frumos, Paşcani apa de fântână nu corespunde în totalitate normelor de potabilitate;
apa de izvor din aceleaşi localităţi este nepotabilă din punct de vedere bacteriologic în procent de 50% până la 100%;
în 67% din probele prelevate la Dancu – Iaşi şi 40% la Tomeşti – Iaşi au fost prezente pesticide organoclorurate în concentraţii care depăşesc CMA (0,5 μg/l), ajungând la valori cuprinse între 0,6 – 0,94 μg/l. Prezenţa metaboliţilor evidenţiază contaminarea solului şi a apei prin utilizarea neraţională a pesticidelor persistente în anii anteriori;
la nivelul judeţului Iaşi din numărul total de probe de apă subterană analizate, 36% au înregistrat depăşiri pentru nitraţi, 43% pentru plumb, 64% au duritate mare;
în zona S.C.ANTIBIOTICE S.A. a fost evidenţiată o impurifcare a freaticului cu substanţe organice, compuşi ai azotului, fosforului şi fier;
situaţia este datorată lipsei de protecţie sanitară, condiţiilor improprii de amplasare şi utilizării neraţionale a îngrăşămintelor chimice şi pesticidelor.
IMPACTUL DEPOZITELOR DE DEŞEURI INDUSTRIALE ŞI URBANE ASUPRA MEDIULUI:
DEŞEURI PERICULOASE
După cum se constată din raportările agenţilor economici, cantităţile de deşeuri periculoase scad, atât ca urmare a reducerii sau chiar încetării unor activităţi din sectoarele generatoare de deşeuri periculoase (ex.: încetarea activităţilor de sinteză PET din cadrul S.C.TEROM S.A.IAŞI, funcţionarea sporadică a atelierelor de acoperiri metalice din cadrul unor societăţi cu tradiţie în aceste activităţi: S.C.AGMUS S.A.IAŞI, S.C. FORTUS S.A.IAŞI, S.C.ASAM S.A.IAŞI, etc.) sau ca urmare a înlocuirii tehnologiilor vechi, mari generatoare de deşeuri periculoase cu tehnologii moderne, curate, eficiente, ecologice (ex.: înlocuirea tehnologiilor de galvanizare poluante cu tehnologii moderne care generează cantităţi foarte mici de nămoluri (slamuri) de galvanizare: S.C.NICIMAN S.A.IAŞI, S.C.ASAM S.A.,etc.). Din categoria deşeurilor periculoase, o importanţă deosebită a fost acordată DEŞEURILOR TOXICE, a căror evoluţie cantitativă pe penultimii 4 ani este prezentată în tabelul nr.12.
50
Tabelul nr.12 Deşeuri toxice
Cantităţi de deşeuri toxice (t) 1999 2000 2001 2002
Stocurile mari, aparent necorelate cu cantităţile generate, valorificate sau eliminate se datorează pesticidelor si PCB-urilor, pentru care, pâna în prezent, pe plan local nu există posibilitatea eliminării controlate şi nici resurse financiare pentru eliminarea în instalaţiile existente în ţară .
Deşeurile de pesticide (cca 60 tone) sunt stocate în prezent, în condiţii depline de siguranţă şi securitate, în depozitul Paşcani al Serviciului Public de Protecţie a Plantelor Iaşi din cadrul Consiliului Judeţean Iaşi şi au rezultat în urma acţiunii de colectare şi depozitare centralizată desfăşurată în anii 2000 - 2001 în tot judeţul Iaşi. Majoritatea pesticidelor, atât solide cât şi lichide, sunt neidentificate.
De asemenea, în urma inventarierii deţinătorilor de materiale şi echipamente neutilizabile cu conţinut de PCB, PCT, etc.(conform H.G.Nr.173/2000) a rezultat că în judeţul Iaşi există şi un nr. de 35 agenţi economici care deţin in gestiune proprie astfel de deşeuri (cca.11000 bucaţi condensatori), inventarul acestora fiind transmis şi Direcţiei de Gestiune a Deşeurilor şi Substanţelor Chimice Periculoase din cadrul M.M.G.A.
În prezent, la nivelul judeţului nostru nu există posibilitatea eliminării controlate a deşeurilor toxice si periculoase, iar la nivelul ţării există o singură unitate autorizată pentru eliminarea, prin incinerare, a deşeurilor periculoase şi anume S.C.„PRO AIR CLEAN”S.A. Timişoara, către care au fost dirijate primele cantităţi de deşeuri industriale (şlamuri galvanice) pentru eliminare (acestea au aparţinut S.C.„CASA LEBĂDA”S.R.L.Iaşi – eliminarea s-a efectuat în anul 2001). O altă categorie, de asemenea importantă a deşeurilor periculoase, o constituie DEŞEURILE SPITALICEŞTI, rezultate atât din unităţile sanitare cu paturi (cea mai mare parte a cantităţilor generate), cât şi din activităţile cabinetelor medicale particulare sau din ambulator. Eliminarea acestor deşeuri se realizează, în toate cazurile, în instalaţii vechi, neomologate, neautorizate, cu sau fără aport de combustibil şi fără controlul procesului de ardere sau a tipurilor şi cantităţilor de poluanţi emişi în atmosferă.
Activitatea de supraveghere a zonelor de depozitare a deşeurilor din judeţul Iaşi în anul 2003 a cuprins depozitele de DEŞEURI MENAJERE Iaşi, Paşcani, Tg. Frumos, depozitele INDUSTRIALE Ciurea al S.C.FORTUS S.A., CET II Iaşi al S.C.TERMOELECTRICA S.A.–sucursala Iaşi, Copăcioaia al S.C.TEHNOTON
51
S.A.IAŞI (funcţional) şi al S.C.TEROM S.A.IAŞI (monitorizare post-închidere), Valea Lupului al S.C.ANTIBIOTICE S.A.Iaşi.
Din monitorizarea zonelor contaminate, care se realizează atât prin analiza compoziţiei deşeurilor (zguri, şlamuri, nămoluri) cât şi a levigatelor, a solurilor şi a apelor subterane din forajele de observaţie din aceste zone, se poate aprecia că:
- la depozitele Copăcioaia şi S.C. TEROM, monitorizarea s-a realizat prin expertiza forajelor din amonte şi aval de depozit precum şi a izvoarelor 1 şi 2 din vecinătatea depozitului, constatându-se concentraţii sub valorile admise la indicatorii regimului de oxigen şi ai gradului de mineralizare (conform Legii M.S.Nr.458/2002), analiza comparativă a rezultatelor obţinute în semestrul II 2003 cu cele din semestrul I 2003 confirmînd scăderea valorilor la indicatorii toxici;
- la depozitul industrial al S.C.ANTIBIOTICE S.A., analizele apelor subterane din forajele de observaţie au scos în evidenţă menţinerea gradului de poluare în zonă cu metale grele, înregistrându-se depăşiri ale c.m.a. la Pb, Cu şi Ni, conf. Legii M.S.Nr.458/2002; se va continua monitorizarea zonei atât din jurul cât şi din incinta unităţii;
- în cazul depozitului de zgură şi cenuşă al S.C.TERMOELECTRICA, analizele fizico-chimice au evidenţiat o diminuare a valorilor c.m.a. la indicatorii CO, Mn şi la indicatorii gradului de mineralizare; totodată s-au constatat depăşiri la indicatorul Pb;
- pentru urmărirea gradului de poluare a rezervelor subterane freatice influenţate de depozitul controlat de reziduuri menajere Tomeşti, s-au analizat probe, rezultatele obţinute confirmînd poluarea în zonă, înregistrându-se depăşiri la indicatorii: metale grele (Cd , Pb , Cr, Ni) şi gradul de mineralizare (reziduuri fixe);
- în cazul depozitului de zgură Ciurea, impactul acestuia asupra apelor freatice a fost pus în evidenţă prin analizele efectuate, constatîndu-se că aceste surse nu corespund din punct de vedere al potabilităţii (depăşiri ale c.m.a. la metale grele).
RADIOACTIVITATEA:
Staţia de Radioactivitate a Mediului Iaşi efectuează în prezent măsurători continuede radioactivitate beta globală, pentru toţi factorii de mediu (aerosoli atmosferici, depuneri uscate şi precipitaţii atmosferice, ape, sol şi vegetaţie), calcule de concentraţii ale radioizotopilor naturali Radon şi Toron, cât şi supravegherea dozelor gamma absorbite în aer la nivelul judeţului Iaşi.
În cursul anului 2003, activităţile specifice beta globale determinate nu au evidenţiat abateri de la media multianuală şi nici nu au fost înregistrate depăşiri ale limitelor de avertizare.
Concentraţiile izotopilor radioactivi naturali Radon şi Toron calculate s-au situat în limitele specifice teritoriului judeţului (valoarea medie anuală fiind de 5.361Bq/m3 pentru Rn si 0.16 Bq/m3 pentru Tn).
52
Valorile orare ale debitului de doză gamma externă nu au prezentat depăşiri ale limitelor de atenţionare, variind intre 0.064 – 0.095 µGy/h. Pentru analiza gamma spectrometrică, rezultatele sunt raportate in Bq/g. În probele de sol au fost identificaţi: radionuclidul natural K-40 şi radionuclidul artificial Cs-137. Concentraţia de Cs-137 nu a depasit limita de detecţie a aparaturii şi metodei utilizate. Concentraţiile de K-40 variază între 0,31Bq/g şi 0,51Bq/g.
Nivelul mediu anual al radioactivităţii factorilor de mediu, măsuraţi în cursul anului 2003, este în continuă scădere faţă de nivelul din perioada accidentului de la Cernobîl. La nivelul anului 2003 se observă continua diminuare a amplitudinii maximului anual a contaminării radioactive, principala sursă de contaminare artificială a judeţului fiind reprezentată de procesele de resuspensie de pe sol, importantă fiind contaminarea iniţială (din timpul accidentului de la Cernobîl) a judeţului.
INVESTIŢII REALIZATE PENTRU DIMINUAREA IMPACTULUI NOXELOR ASUPRA MEDIULUI :
- AER – centrala termică alimentată cu CLU a fost înlocuită cu centrala termică alimentată cu gaz natural ceea ce determină diminuarea corespunzătoare a noxelor emise în atmosferă;
- APĂ – faţă de sistemul vechi de evacuare a apelor uzate în pârâul Ciric după preepurare în decantori, separatoare de ulei, s-a realizat evacuarea debitului de apă uzată la reţeaua de canalizare a municipiului Iaşi prin executarea unui traseu de prim racord la canalizarea Aerobazei Moldova.
53
4.4. DISCUŢII:
Din primele stadii de dezvoltare până la începutul organogenezei, embrionul are o capacitate deosebită de reorganizare, chiar dacă o noxă patogenă distruge o parte din celulele sale. În schimb, în timpul organogenezei posibilităţile teratogene sunt accentuate. Acest stadiu este cuprins la om între ziua a 18-a şi 42-a de sarcină.
Pe lângă această susceptibilitate generală deosebită în timpul organogenezei, trebuie amintit ca fiecare organ are anumite perioade de sensibilitate, aşa numitele perioade „critice”, în care este deosebit de susceptibil variatelor noxe. În general, sensibilitatea este maxixă la începutul dezvoltării organului, eventual în studiul de primordiu, apoi scade treptat o data cu diferenţierea. Pentru anumiţi factori exogeni s-au putut stabili adevărate „orare” teratogenetice.
În etiopatologia malformatiilor congenitale trebuie să se ţină cont de condiţionarea genetică. Pentru a fi malformativ agentul teratogen trevuie să acţioneze înainte de terminarea dezvoltării depline a organului. În timpul embriogenezei, fiecare organ are o perioadă de maximă sensibilitate iar după terminarea acesteia nu mai apar malformaţii. Acţiunea agentului teratogen este diferenţiată de:
doza administrativă, starea de sănătate a mamei, susceptibilitatea genetică a mamei şi a embrionului, perioada ontogenetică a embrionului (gametogeneza, segmentare,
embriogeneza, perioada fetală).Deci, factorii externi sunt capabili să perturbe fazele critice ale morfogenezei,
direct dau prin interşediul substratului cromozomial.În gametogeneză, acţiunea medicamentelor asupra gonadelor nu determina
malformaţii. Totuşi, unele medicamente pot determina sterilitate sau pot scădea fertilitatea fără a fi propriu-zis teratogene. S-a demonstrat că administrarea de
54
steroizi anticonceptionali în această perioadă a dezvoltării embrionare poate altera cariotipul.
În cursul segmentării există embriotoxicitate maximă. Ducă acţiunea nocivă este foarte intensă, are loc alterarea blastocistului, iar dacă nu este foarte intensă, fenomenele teratogene pot fi reversibile.
În cursul embriogenezei există pericol maxim pentru apariţia embriopatiilor (agenţii patogeni pot trece placenta intacta datorită greutăţii lor moleculare mici). În această perioadă sunt periculoase virusurile rubeloic, citomegalic şi toxoplasma gondii.
Fiecare organ în parte trece printr-o perioadă critică, în care agentul patogen acţionează ţintit. Exemplu: cordul are perioada critică între zilele 20-40 ale dezvoltării, membrele între zilele 15-30.
Agenţii patogeni au şi o afinitate preferenţială pentru un anumit organ. Exemplu: thalidomida acţionează mai ales asupra acheletului extremităţilor, iar razele X acţionează preferenţial pe sistemul nervos ventral şi la nivel ocular.[32,42]
Perioada fetală este o fază de maturaţie şi de perfecţionare a diferitelor organe. Doar aparatul suferă diferenţierea între primele trei luni. Deşi e mai puţin sensibil la medicamente comparativ cu embrionul, fătul poate suferi unele perturbări în ceea ce priveşte histogeneza unor organe, mai ales sistemul nervos central, putând sa apara encefalopatii grave. Utilizarea de către gravidă a medicamentelor toxice şi a tutunului în perioada fetală este periculoasă.
Trecerea transplacentară a diferitelor substanţe txice e încă insuficient cunoscută. În anumite condiţii patologice (diabet zaharat, hipertensiune arterială, toxemie gravidică) leziunile placentare sunt capabile să modifice schimburile feto-materne, iar substanţele, care în mod normal sunt oprite, pot trece în organismul fetal determinând apariţia diferitelor leziuni malformative.
În prezent se ştie că singura cauză a malformaţiilor ereditare sunt mutaţiile din celulele germinale, care o dată ce apar se transmit din generaţie în generaţie. Factorii mutageni realizează o potenţialitate prin modificarea genotipului.
Mutaţia reprezintă de fapt o modificare a mesajului genetic transmis la descendenţi şi are ca rezultat apariţia bruscă în noua generaţie a unei configuraţii genotipice şi fenotipice anormale. Această configuraţie se va transmite în generaţiile ulterioare ca şi genele normale. Mutaţiile sunt consecinţa interacţiunii patrimoniului genetic cu factorii de mediu extern.
La om se cunosc:1. mutaţii genetice, în care este vorba de modificări în structura chimică a unei
gene, care poate avea caracter punctiform dând erori înnăscute de metabolism.
2. mutaţii sau aberaţii cromozomiale, cu trei posibilităţi: a. modificarea numărului de cromozomi în plus sau minus;b. modificări morfologice ale cromozomilor, care pot consta în:
- modificări în ordinea genelor;
55
- inversie, ruperea unui fragment, răsucirea lui cu 180o şi resudarea lui la cromozomul din care s-a rupt;
- translocaţie, constă în ataşarea unui fragment de cromozom neomogen;
c. modificări în numărul genelor de pe cromozom:- depleţia, pierderea unui fragment de cromozom;- duplicaţia, ataşarea unui fragment de pe un cromozom omolog.
[35]Din punct de vedere structural, în malformaţiile congenitale pot apărea 4 tipuri
de probleme în morfogeneză: 1. MALFORMAŢIA: anomalie a morfogenezei dată de o probleă intrisecă a
dezvoltării structurii, prenznetă de la debutul embriogenezei.a. mecanisme: anomalii în formarea ţesuturilor, cresterea sau diferenţiere
determinată genetic, factori de mediu sau combinaţie de factori;b. exemple: spina bifida, despicătură labio-palatină, malformaţii cardiace
cingenitale, sindactilie, unele anomalii oculare.2. DEFORMAŢIA: anomalie de formă sau poziţie a unei părţi din organism dată
de forţe extrinseci care acţionează aupra dezvoltării normale;a. mecanisme: oligohidramnios, malformaţii sau tumori uterine, anomalii
ale pelvisului, constrângerea fetală, prezentaţii fetale anormale, sacină gemelară.
b. exemple: piciorul strâmb congenital, craniostenoză, unele asimetrii faciale sau anomalii oculare, camptodactilia.
3. DISRUPŢIA: anomalie a morfogenezei dată de forţe distructive extrinseci (factori teratogeni cunoscuţi sau necunoscuţi) care acţionează aupra dezvoltării unei structuri.
a. mecanisme: moartea celulară sau distrucţia tisulară determinată vascular (tromboze, emboliii, vase aberante, medicamente vasoactive), infecţios (toxoplasmoză, rubelolă, HIV, citomegalovirus, virusul herpetic, sifiils) medicamentos sau prin forţă mecanică;
b. exemple: spina bifidă sindromul alcoolic fetal, diabetul mamei, în unele cazuri lipsesc degetele sau membrele, despicături faciale.
4. DISPLAZIA: anomalie a morfogenezei determinată de o organizare sau funcţionare anormală a celulelor în anumite tipuri de ţesututri specifice.
a. mecanisme: gene mutate major sau determinare multifactorială;b. exemple: hemangiomul, pete „café au lait”, nevii pigmentari, polipi
În ceea ce priveşte anomaliile multiple se vor lua în considerare următoarele:1. Anomaliile copilului se pot explica pe baza unei singure probleme care determină o cascadă de defecte structurale subsecante.
56
SECVENŢA: este o cascadă de anomalii morfologice sau funcţionale, efect datorat unui singur defect care a apărut în morfogeneza timpurie.
- singura localizare a anomaliei poate fi o malformatţie, o deformaţie sau o disrupţie;
- exemple: secvenţa oligohidramnios (secvenţa Potter), secvenţa Pierre Robin, secvenţa ADAM (Aminotic Deformity, Adhesions, Mutilations).
2. Anomaliile structurale multiple ale copilului nu pot fi atribuite unui singur detect iniţial şi consecinţelor sale.
* SINDROMUL: defecte structurale multiple în unul sau mai multe ţesuturi, deşi sunt determinate de un anumit factor genetic, teratogen sau necunoscut şi afectează multiple ţesuturi. - exemple: sindromul Down, sindromul de alcoolism fetal;* ASOCIAŢIA: o combinaţie de anomalii care apar împreună mai frecvent decât singure; - exemple: asociaţia Vater, asociaţia Charger;
Concluzia cercetărilor genetice este că malformaţiile congenitale pot fi considerate şi expresia faptului că individul este un unicat din punct de vedere genetic, cu atât mai greu de aproximat cu cât fluxul genetic este mai puternic şi cu cât el conduce la combinaţii mai imprevizibile.
Genetica umană urmăreşte nu numai destinul individului, ci şi destinul societăţii umane. Apărând individul, ea apără generaţiile următoare.
Pornind de la aceste premise şi ţinând seama de numărul îngrijorător de mare de malformaţii congenitale înregistrate, am încercat detalierea câtorva anomalii.
Malformaţii congenitale cardiovasculare
În ultimii ani, colaborări strânse au fost stabilite între cardiologia pediatrică, genetica moleculară şi medicală şi radiologia pediatrică. Detectarea prenatală a malformaţiilor cardiace a devenit o parte crucială a mangementului malformaţiilor ce ameninţă viaţa. Reconstrucţia tridimensională a malformaţiilor cardiace utilizând raze X, ultrasunete sau MRI, au îmbunătăţit în mod spectaculos diagnosticul şi strategia terapeutică a bolilor cardiace.
Analizele genetice moleculare au generat progrese însemnate în înţelegerea bolilor cardiace congenitale. Tehnica de reprezentare cartografică cu microsateliţi plomorfi şi hibridizarea florescentă in situ (FISH) asigură instrumente de informare pentru localizarea şi identificarea genelor. Între 3% şi 5% din anomaliile cardiace s-au dovedit a proveni din mutaţiile unei singure gene.[22, 23] Altele se asociază cu etiologii mai complicate, implicând mai multe gene şi intercţiunile lor. Lămurirea etiologiei bolilor cardiace congenitale impune luarea în considerare a testului DNA. O viitoare intregrare a acestei modalităţi de diagnostic ar putea reduce morbiditatea şi mortaliteatea ce provin de la afecţiunile cardiace congenitale.[46]
57
Recente descoperiri in citogenetică au arătat că deleţia 22q11este descrisă la un spectru larg de malformaţii, care sunt descrise sub acronimul CATCH 22 (malformaţii cardiace, faciale, hiploplazie timică, despicătură palatină şi hipocalcemie). Deleţia este prezentă la majoritatea pacienţilor cu sindromul DiGeorge, sindromul velocardiofacial şi anomalii ale arcului aortic sau ale vaselor (arc aortic întrerupt, trunchi arterial comun, tetralogia Fallot, defect septal ventricular). S-a raportat şi cazul unui copil cu microdeleţie 22q11, care s-a prezentat cu displazie limfatică abdominală, avand drept urmare enteropatia exsudativă. Această malformatie limfatică este compatibilă cu teoria vasculară din sindromul velocardiofacial. Originea parentală a fost găsită constant la pacienţii cu tetralogie Fallot cu microdeleţia cromozomului 22q11. Rezultatele indică o mare pondere a microdeleţiei din cauza eredităţii microdeleţiei materne (78 %), iar rata de recurenţă este de 2,5-3%. [33]
Malformaţiile cardiace congenitale sunt rezultatul dezvoltării anormale a mezodermului cardiac sau a crestei neurale. Cauza moleculară a celor mai multe malformaţii cardiace rămâne necunoscută, deşi numeroşi factori de reglare cardiaci au fost descrişi recent. dHAND şi eHAND sunt factori de transcripţie helix-loop-helix de bază, exprimaţi diferit în ventriculul stând şi cel drept. Absenţa dHAND se asociată cu un ventricul drept hipoplazic, dezvoltarea anormală a vaselor şi anomalii craniofaciale.
Cea mai comună cauză cromozomială a bolilor cardiace congenitale rămâne trisomia 21 în timp ce a doua cauză cromozomială este deleţia cromozomului 22q11.
Pentru unele malformaţii cardiace specifice, ca de pildă arcul aortic întrerupt de tip B şi tetralogia Fallot cu valve pulmonare absente, deleţia 22q11 este probabil cea mai frecventă caută genetică. Deşi cercetările genetice extinse au avut succes în descoperirea multor gene din segementul elimineat, clonarea poziţională standard a eşuat deocamdată.
Patogeneza hemangioamelor infantile nu este încă înţeleasă. Factorii de creştere şi influenţele hormonale şi mecanice afectează creşterea normală a celulelor endoteliale. Totuşi aceste influenţe pot reprezenta răspunsuri secundare la un eveniment fundamental primar molecular, conducand la dezvoltarea hemangioamelor. [5]
Displazia ventriculară dreaptă aritmogenă, o cardiomiopatie familială apărută cu o frecvenţă de 1:5000, este caracterizată prin înlocuirea miocitelor cu ţesut adipos şi fibros. Manifestările clinice includ anomalii structurale şi funcţionle ale ventriculului drept şi aritmii, conducând la moarte subită, cu o rată de 2,5% pe an. Un locus inedit pentru displazie ventriculară dreaptă a fost indicat la 3p23. Alte 2 locusuri ale bolii au fost localizate pe 14q23-q24 si 1q42-q43. Un al patrulea locus posibil ar fi pe 14q12-q22. Identificarea genei va permite selectarea genetică şi un diagnostic exact.
Malformaţia de sept atrial familială este o malformaţie genetică heterogenă, gena fiind localizată pe cromozomul 5p. Recunoaşterea bazei ereditare a acestei malformaţii este complicată de slaba penetranţă a bolii şi expresivitatea variabilă.
58
Identificarea malformaţiei de sept atrial la mai multi membrii ai familiei ar trebui să sugereze evaluări clinice la toate rudele.
Diagnosticul prenatal al malformaţiilor congenitale cardiace este un deziderat important. Screening-ul pentru factorii familiali, materni şi fetali care cresc riscul apariţiei acestor anomalii poate ajuta în identificarea cazurilor, dar consultul realizat doar la sarcinile cu risc evident, nu va identifica majoritatea cazurilor. Este important screening-ul de rutină (în sarcinile cu risc scăzut) a atriilor, ventriculilor, precum şi a fluxului sangvin prin ecocardiografie fetală pentru detectarea malformaţiilor. [4]
În Spitalul Clinic „Elena Doamna” de Obstetrică-Ginecologie din municipiul Iaşi s-au înregistrat 110 cazuri de malformaţii congenitale cardiace (reprezentînd 18,52% din totalul malformaţiilor) în perioada 1999-2003, 61 băieţi şi 49 fete, incidenţa maximă fiind de 38 de cazuri (34,54%) în anul 2002.
Malformaţii cranio-faciale
Etiologia despicăturii labiopalatine ramâne necunoscută pentru majoritatea pacienţilor. Studiul gemenilor este o metodă clasică în evaluarea rolului factorilor genetici şi de mediu în apariţia malformaţiei. Analizele citogenetice moleculare ale despicăturii palatine localizează cele două break-point-uri de translocaţie pe cromozomul 2q32. Acest fapt ar trebui sa permită progrese rapide spre clonarea genei despicăturii palatine. [28] Evaluările genetice ale copiilor cu despicătură labială completă sau incompletă ar trebui să includă evaluări complete şi ale părinţilor lor, deoarece există studii ce au identificat deformări nazale şi ale buzelor şi la părinţii copiilor cu malformaţii. Folosind datele unui studiu caz-control s-au examinat variantele alelice pentru trei gene: factorul de transformare a creşterii α, factorul de transformare a creşterii β şi omologul 1 homeobox Msh şi interacţiunile lor cu două expuneri în timpul sarcinii: fumatul şi consumul de alcool la mamă, ca factor de risc pentru despicătura labiopalatină. Rezultatele au sugerat faptul ca apariţia despicăturii labiopalatine poate fi influenţată de expunerile mamei, dar mult mai semnificativ de interacţiunile dintre expuneri şi variantele alelice specifice.[44]
În Spitalul Clinic „Elena Doamna” de Obstetrică-Ginecologie din municipiul Iaşi s-au înregistrat 33 de cazuri de malformaţii cranio-faciale (reprezentînd 5,55% din totalul malformaţiilor) în perioada 1999-2003, incidenţa maximă fiind de 14 cazuri (42,42%) în anul 2000.
Sindromul Down
59
Sindromul Down sau trisomia 21 este o boală genetică complexă rezultată din prezenţa a trei cromozomi 21. Este cea mai frecventă boală croozomială viabilă. Originea extracromozomială este maternă din 95% din cazuri şi se datorează eşecului segregării cromozomiale normale din timpul meiozei.[23] S-a efectuat un studiu pe 96 de adulţi cu sindrom Down, care au fost investigaţi sistematic cu privire la diagnosticul citogenetic, funcţiia mentală, demenţa, anomaliile oftalmologice şi auditive şi funcţia tiroidei. 70 din cei 96 de pacienţi cu sindromul Down au avut peste 40 de ani (73%). Doar 42 au fost femei. A fost descoperită la 86% din pacienţi trisomia 21, iar în 13% din cazuri trisomia 21 mozaicism. 82% din pacienţi au avut un retard mental moderat sau sever, 15% au avut retard profund, si doar 3% au avut retard uşor. 18% din pacienţi au avut demenţă. Acest procent a fost crescut la 42% la pacienţii peste 50 de ani. Au fost prezente accese epileptice la 16,7% din total. Doar 17% dintre ei au avut acuitate vizuală normală, o treime a avut o reducere moderată a vederii. Acest procent a crescut moderat cu vârsta: într-un grup cu vârsta cuprinsă între 50-59ani, aproape jumătate a avut pierderea vederii de la moderat la sever. 70% dintre pacienţi au avut peierderi moderate, severe sau foarte severe ale auzului, care nu au fost diagnosticate înainte de efectuarea testării sistematice a auzului. Pentru funcţia tiroidei, nivelul TSH crescut (48%) sau scăzut (1%) a fost descoperit la 49% din pacienţi. Astfel, s-a sugerat efectuarea unui screening corespunzător la toţi adulţii cu sindrom Down şi efectuarea de studii citogenetice pentru confirmarea diagnosticului clinic şi pentru sfatul genetic.[47]
α-fetoproteina maternă serică, gonadotropina corionică umană şi estriolul neconjugat sunt măsurate cu regularitate în trimestrul al II-lea de sarcină şi combinate cu vârsta mamei pentru a evalua riscul pentru sindrom Down fetal. Efectuându-se un studiu pe două loturi de gravide s-a observat că α-fetoproteina maternă serică, estriolul neconjugat şi vârsta maternă au fost similare, dar concentraţia gonadotropinei corionice umane a fost mai ridicată în lotul de gravide cu feţi cu sindrom Down. [43]
Frecvenţa de 1% a leucemiei acute la copiii cu trisomie 21 (de 22 de ori mai frecventă decât în populaţia generală) demonstrează anomalia clonală: 47, XX, del(X;15)(p10;q10),+21. Reacţia leucemoidă tranzitorie poate fi urmată uneori de o recădere de tip leucemie acută limfoblastică (LANL), tipul M7(megacariocitară) fiind în particular mai frecvent. Studiul citogenetic a relevat adiţia unui cromozom 8 şi a 4 cromozomi 21. Aceste descoperiri demonstrază că boala leucemoidă tranzitorie şi leucemia acută ulterioară sunt strâns legate şi boala leucemoidă tranzitorie trebuie văzută ca o boală preleucemică trecând printr-o remisie spontană.
Se presupune ca trisomia 21 poate fi secundară leucemiei limfoblastice acute din copilărie, cu fuziunea genei TEL/AML1, ca o consecinţă a translocaţiei cromozomiale criptice: t(12;21)(p13;q22). Rearanjările structurale au afectat braţele cromozomilor 2q, 2p, 5q, 9p, 11q, 11p, 6q, 21q. Un extracromozom 21 a fost cea mai frecventă anomalie. [16]
Studiind curbele de creştere ale copiilor cu sindrom Down s-a observat o întârziere ce a rămas stabilă până la puberbate. Pentru statură, accelerarea creşterii a
60
apărut mai devreme (la 11 ani la băieţi şi la 9,5 ani la fete), dar a fost mai puţin marcată. Ca rezultat pacienţii cu sindrom Down au o statură scundă (adult=1.5metri) cu o greutate relativ normală. Vocea devine raguşită. Poate apărea alopecia. Tulburările endocrine includ hipotiroidia sau boala Basedow. Pubertatea este întarziată, dar normală, cu un libido scăzut. Femeile sunt fertile, dar se indică metode de contracepţie.
Un posibil efect protectiv al vitaminei E asupra distrugerii cromozomiale a fost evaluat pe limfocite la pacienţii cu sindrom Down şi la un lot de control. S-a observat ca tratamentul cu vitamina E a scăzut aberaţiile cromozomiale prin drescreşterea distrugerilor oxidative. [34]
Eroarea meiotică în sindromul Down este de origine maternă în 91,61% din cazuri şi paternă în 8,39% din cazuri. 72,41% din cazurile de origine maternă au fost datorate erorii primei meioze şi 27,58% s-au datorat erorii apărute în cea de a doua meioză. Dintre cazurile paterne, 45,45% s-au datorat primei meioze si 54,54% s-au datorat meiozei a II-a. Media vârstei materne a fost 31,6±2,7ani în eroarea primei meioze, 32,3±6,4 ani în eroarea meiozei a II-a, iar media vârstei paterne a fost de 31,4±4,6 ani petnru prima meioză şi de 29,5±2,7 ani pentru cea de a II-a meioză. Nu a fost observată nici o diferenţă statistică între erorile materne şi cele paterne, susţinându-se în continuare prezenţa unui tip de eroare constantă a cromozomului 21 nondisjuncţie. [2]
Incidenţa maximă a trisomiei 21 la naştere se obsevă în jurul vârstei materne de 28 de ani, aceasta si pentru că incidenţa maximă a naşterilor se situează la această vârstă.
Riscul creşte cu vârsta maternă: înainte de 30 de ani: <0.1%; în decada 30-40 ani: între 0,1-1% (0,2% la 34 ani, 0,5% la 38 ani, 0,7% la 39
ani) ; peste 40 ani: >1% (5% la 46 ani, 15% la 50 ani).
Prevalenţa fumatului în timpul sarcinii a scăzut o dată cu creşterea vârstei mamei. Astfel, nu s-a găsit nici o relaţie clară între fumatul la mame şi riscul sindromului Down. [8]
Metabolisul anormal al folaţilor şi mutaţia genei metilentetrahidrofolatreductazei pot fi factori de risc matern petnru sindromul Down. Concentraţia plasmatică a homocisteinei şi citotoxicitatea metotrexatului asupra limfocitelor sunt indicatori ai stării funcţionale a folaţilor. O creştere seminificativă a concentraţiei plasmatice a homocisteinei şi citotoxicităţii metotrexatului asupra limfocitelor a fost observată la mamele copiilor cu sindrom Down. Mamele care au mutaţia genei metilentetrahidrofolatreductazei au risc de 2,6 ori mai mare de a avea un copil cu sindrom Down.
În Spitalul Clinic „Elena Doamna” de Obstetrică-Ginecologie din municipiul Iaşi s-au înregistrat 10 cazuri de nou-născuţi cu acest sindrom (3 băieţi şi 7 fete) în perioada 1999-2003, reprezentînd 71,43% din totalul sindroamelor plurimalformative şi 1,68% din totalul anomaliilor congenitale.
61
Malformaţii osoase
Displazia congenitală de şold este o formă specială de anomalie ce apare la nou-născuţi şi constă în plasarea anormală a capului femural, în afara cavităţii cotiloide, în masa musculară a fesei. Displazia congenitală de şold poate fi uni- sau bilaterală. Frecvenţa acestei boli este mai mare la fetiţe decât la băieţi. Cauza o reprezintă insuficienta dezvoltare a cavităţii cotiloide, care este plată, nu are concavitatea normală şi nu are o margine superioară suficient de mare sub care să se găsească şi să stea capul femural. Tratată la timp, această boală se vindecă aproape întotdeauna fără urmări, în schimb netratată duce la invalidităţi importante.
În studiul realizat în cei 5 ani în Spitalul Clinic „Elena Doamna” din Iaşi, am înregistrat 38 de cazuri de displazie congenitală de şold, 11 băieţi şi 27 de fete, reprezentînd 14,07% din totalul malformaţiilor membrelor şi 6,40% din totalul anomaliilor congenitale.
Piciorul strâmb congenital se prezintă cu trei fome: equino varus, calcaneo valgus şi metatarsus varus. În 40% din cazuri malformaţia este bilaterală. În 14% din cazuri apare asociat cu alte malformaţii: displazia congenitală de şold, malformaţii ale mâinilor, hernii. Apariţia acestei malformaţii se datorează unei leziuni a sistemului nervos central (hidrocefalie, paralizie), poate fi secundară unei spine bifide sau poate fi o componentă a unui sindrom ereditar. În general, doar equino varus este mai frecvent la băieţi, calcaneo valgus şi metatarsus varsus apare mai frecvent la fete.[35]
În studiul realizat în cei 5 ani, am înregistrat un număr de 219 cazuri de picior strâmb congenital, 97 de fete şi 122 băieţi, reprezentînd 81,11% din totalul malformaţiilor membrelor şi 36,87% din totalul anomaliilor congenitale, fiind cea mai frecventă malformaţie din această perioadă.
Polidactilia este cea mai frecventă malformaţie congenitală a mâinii, cu o prevalenţă de 5÷19 la 10 000 de naşteri. Poate apărea o boală izolată, în asociaţie cu alte malformaţii ale mâinii sau piciorului sau ca o parte a unui sindrom si este de obicei o trăsătură transmisă autosomal dominant. După localizarea anatomică, poloidactilia poate fii în general subdivizată în forme pre- şi postaxiale. Recent, o genă responsabilă de polidactilia preaxială tip II III, precum şi de polidactilia complexă, a fost localizată pe cromozomul 7q36. Alte descoperiri sugerează că displazia/ aplazia radiusului şi tibiei poate fi asociată cu polidactilia preaxială pe cromozomul 7q36. Comparearea descoperirilor fenotipice şi genetice a diferitelor forme de polidactilie preaxială este un pas înainte în analizarea şi înţelegerea etiologiei şi patogenezei acestei malformaţii a membrelor. S-a observat că mutaţia genei GLI3 a cauzat o combinaţie între polidactilia postaxială tip A sau B şi polidactilia preaxială tip IV. S-a propus ca toate fenotipurile asociate cu mutaţiile genei GLI3 să fie numite „morfopatii GLI3” din moment ce limitele fenotipice ale
62
sindroamelor rezultate nu sunt bine definite şi nu există nici o aparentă corelaţie genotip-fenotip. [36]
În studiul realizat, am înregistrat 7 cazuri de polidactilie (4 băieţi şi 3 fete) în perioada 1999-2003 şi doar un caz de sindactilie.
Sindactilia este o malformaţie congenitală caracterizată prin unirea între ele a degetelor de la mână sau de la picioare. Poate exista ca atare sau se poate încadra în mai multe sindroame malformative (acrocefalosindactilia Apert, sindromul quadruplu). Pot fi intalnite forme de gravitatea foarte variabilă mergând de la coalescenţa simplă şi incompletă a unui spaţiu interdigital, până la forma extremă cu toate degetele unite strâns, oasele segmentate incomplet şi deformaţii articulare multiple. În general se deosebesc sindactilii parţiale (interesând baza degetelor sau vârfurile lor - acrosindactilii) şi sindactilii totale. Sindactilia poate fi laxă, degetele interesate având forma normală şi fiind unite printr-o membrană cutanată largă. Sindactilia strânsă poate merge până la fuziune osoasă, găsindu-se vase, tendoane, nervi, şi chiar articulaţii comune.
Malformaţii nervoase
Prin frecvenţă şi gravitate, malformaţiile nervoase ocupă un loc important în profilaxia genetică. Riscul de a naşte un copil cu o anomalie nervoasă depinde şi de vârsta mamei. Cei mai multi copii provin din mame foarte tinere sub 20 de ani sau din mame peste 40 de ani. S-a constanta că mamele care au născut un copil cu malformaţie nervoasă au mai multe avorturi spontane şi nasc mai frecvent copii morţi decât mamele care au copii normali.
Spina bifidă este o malformaţie a coloanei vertebrale caracterizată prin absenţa suturii celor 2 jumătăţi ale unuia sau mai multor arcuri vertebrale posterioare. Fisura astfel creată poate favoriza hernierea unei porţiuni meningeale a măduvei. Este prezentă de obicei în regiunea lombo-sacrat.
Meningocelul reprezintă protruzia unei porţiuni a meningelui printr-o fisură congenitală a craniului sau a canalului rahidian, sub formă de tumoră sacciformă ce conţine lichid cefalorahidian.
Hidrocefalia presupune acumularea de lichid cefalorahidian în exces, cauza fiind malformativă. Acumularea de lichid cefalorahidian se produce cel mai frecvent în interiorul ventriculilor cerebrali, fie prin hipersecreţie, fie prin secreţie normală, dar cu blocarea circulaţiei normale a lichidului cefalorahidian. Mai rar există posibilitatea acumulării în exces atât în ventriculii cerebrali cât şi în spaţiul subdural. Cosecinţa hidrocefaliei este creşterea presiunii intracraniene cu comprimarea masei cerebrale.
Într-un studiu care evalua relaţia între fumatul la mame şi malformaţiile fetale congenitale ale sistemului nervos central, se arătat că fumatul nu a părut să crească incidenţa malformaţiilor globale ale sistemului nervos central, dar ar putea fi asociat
63
cu afectarea modelului vascular în dezvoltarea creierului, care poate predispune la o malformaţie hidranencefalică.[42]
Expunerea fetală la acid valproic sau carbamazepină în cazul tratamentului mamelor epileptice creşte riscul malformaţiilor tubului neural. S-a dovedit că suplimentarea periconcepţională a acidului folic (0,4 – 1 mg/ zi) descreşte recurenţa malformaţiei la femeile care au avut anterior un copil cu malformaţie de tub neural. Pare util să recomandăm suplimentarea periconceptională de acid folic la femeile tratate cu carbamazină sau acid valproic. [7]
Există două studii care furnizează date complete despre asocierea dintre polimorfismul a două nucleotide (SNPs: 677C→T şi 1298A→C) ale genei 5,10metilentetrahidrofolatreductazei (MTHFR) şi malformaţiile congenitale, în special cele ale tubului neural (NTDs): cel mai mare risc pentru apariţia defectelor în această structură a fost observat la indivizii cu heterozigotism combinat al 677C→T şi 1298A→C. [54]
În Spitalul Clinic „Elena Doamna” s-au înregistrat 14 cazuri de malformaţii ale sistemului nervos, reprezentînd 2,35% din totalul anomaliilor congenitale din perioada 1999-2003. Dintre acestea, 7 cazuri au fost de spina bifidă, 4 cazuri de hidrocefalie, 2 cazuri de microcefalie şi 1 caz de mielomeningocel.
Malformaţii urogenitale
Hipospadisul – lipsa parţială a peretelui ventral al uretrei, meatul urinar deschizându-se pe faţa ventrală a pensiului, la un nivel oarecare – este cea mai comună malformaţie la băieţi. Se poate asocia cudura şi/sau torsiunea penisului. În timpul dezvoltării fetale sunt necesare câteva componente pentru dezvoltarea genitală normlă a băieţilor. Testosteronul şi dihidrotestosteronul acţionează pe receptorii androgenici, iar funcţionarea defectuoasă a acestora determină malformaţii genitale de deiferite grade. Testosteronul este convertit, sub acţiunea 5 reductazei, DHT (dihidrotestosteron), acesta din urmă fiind crucial pentru o dezvoltare normală. Lipsa totală a enzimei determină hipospadias. Astfel, mutaţia genei 5 reductazei tip 2 determină la băieţi hipospadias izolat. Această descoperire sugerează că deficienţa parţială a activităţii 5 reductazei şi nivele inadecvate de dihidrotestosteron în uretra fetală pot fi suficiente pentru a cauza fenotipul hipospadisului fără alte trăsaturi clinice ale deficienţei de 5 reductază.
Criptorhidia – absenţa testiculelor în scrot datorită nedescinderii lor din cavitatea abdominală – nu are o etiologie prea exact definită. Gena homeobox are un rol cheie în morfogeneza structurii segmentate de-a lungul axei primare a organismului, incluzând mezenchimul urogenital. Deci, această genă este un factor potenţial cauzator de testicul nedescins.
În Spitalul Clinic „Elena Doamna” de Obstetrică-Ginecologie din municipiul Iaşi s-au înregistrat 16 cazuri de hipospadias şi 17 cazuri de criptorhidie în perioada
64
1999-2003, numărul total al cazurilor de malformaţii urogenitale fiind 35 (5,89% din totalul anomaliilor congenitale).
Malformaţii digestive
Atrezia esofagiană se caracterizează prin absenţa congenitală a unui segment al esofagului şi, cel mai frecvent, comunicarea unuia din capetele esofagiene cu calea respiratorie. Incidenţa este de 1/2500 nou-născuţi. Prematuritatea se asociază frecvent cu atrezia esofagiană (25%), ca de altfel şi alte malformaţii (cord, aparat urinar, alte malformaţii degestive) (70-75%); 30-40% din malformaţii asociate sunt cu risc vital. În particular, atrezia esofagiană este o componentă a asociaţiei VACTERAL, incluzând malformaţii vertebrale, anale, cardiace, traheo-esofagiene, renale şi ale extremităţilor. Efectuându-se un test screening la pacienţii cu atrezie esofagiană s-a detectat frecvent microdeleţia cromozomului 22q11. Astfel, variabilitatea clinică a sindromului deleţiei 22q11 ar trebui să cuprindă şi atrezia esofagiană.[28]
Anomaliile ano-rectale au o frecvenţă variabilă (1/1500÷1/5000 nou născuţi vii) afectând predominant sexul masculin. Nu s-a putut demonstra existenţa unei relaţii de cauzalitate între prematuritate, hipotrofia fetală sau unele boli ale gravidei pe de o parte şi anomalii congenitale ano-rectale pe de alta parte. În intervalul 4-10 săptămâni de viaţă intrauterină are loc dispariţia comunicării între rect şi canalul anal. Perturbarea acestui proces stă la baza variatelor malformaţii congenitale ale regiunii ano-rectale. Atrezia anală este o malformaţie relativ rară, în care atît anusul cît şi orificiul anal sunt normale.
Omfalocelul este o malformaţie congenitală caracterizată prin herniereaviscerelor abdominale prin inelul ombilical mult lărgit. Apare cu o frecventă de 1/6000. Malformaţiile asociate sunt frecvente şi, dintre cele abdominale, trebuie avute în vedere anomaliile de rotaţie şi/sau acolare a intestinului primitiv, persistenţa de canal omfalo-enteric, atrezia intestinală. Omfalocelul poate exista ca atare (omfalocelul sindrom) sau să intre în componenţa unui sindrom plurimalformativ (omfalocelul simptom), cum este sindromul Beckwith-Wiedemann care asociază omfalocelul, gigantism, visceromegalie (cardiacă, renală, hepatică, macroglosie) şi hipoglicemie.
În Spitalul Clinic „Elena Doamna” de Obstetrică-Ginecologie din municipiul Iaşi s-au înregistrat 10 cazuri de anomalii digestive la nou-născuţi în perioada 1999-2003: 4 cazuri de atrezie anală, 3 cazuri de fistulă eso-traheală, 2 cazuri de omfalocel şi un caz de malformaţii de căi biliare.
Încercarea de a stabili o conexiune între nou-născuţii malformaţi, domiciliul urban sau rural al mamelor copiilor malformaţi şi poluarea mediului a dat rezultate neconcludente.
65
Numărul mai mare al mamelor din mediul rural care au născut copii malformaţi în comparaţie cu cel din mediul urban, nu este edificator pentru că un număr mare de femei din sate îşi desfăşoară activitatea în oraş.
Cercetând condiţiile de viaţă şi de muncă şi regimul alimentar al mamelor, am constatat că ele sunt corespunzătoare. În privinţa antecedentelor heredo-colaterale şi personale patologice, precum şi efectuarea unor tratamente în timpul sarcinii, mamele neagă.
Bolile genetice vor constitui mult timp una din problemele majore ale medicinei. Preocuparile se vor concentra spre a limita frecvenţa mutaţiilor.
Teoretic există două posibilităţi: eliminarea surselor mutagene limitarea răspândirii mutaţilorRealizarea în practică nu este prea uşoară. Mai întâi pentru că nu cunoaştem
decât numărul de factori mutageni redus. Apoi pentru că nu toţi factorii implicati pot fi eliminaţi. Cea mai eficace metodă de care dispunem în prezent este limitarea răspândirii mutaţiilor şi implicit a bolilor genetice. Această metodă presupune descoperirea purtătorilor şi sfătuirea lor de a-şi reduce numărul de urmaşi.
CAPITOLUL V
PROFILAXIA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE
Deşi sfaturile genetice sunt utile, nu trebuie uitat că genetica nu poate preveni decât rareori naşterea primului copil malformat. De aceea ar fi iluzoriu să se creada că tulburările genetice vor dispărea cel puţin în viitorul previzibil. Este greu de presupus că în anii următori se vor descoperi metodele fiabile pentru detectara tuturor erorilor genetice. Prezenţa tulburărilor genetice, a malformaţiilor congenitale este în creştere. Cei mai optimişti dintre genticieni cred că vor fi descoperite metode capabile să identifice la începutul vieţii intrauterine cele mai importante erori biochimice. S-ar putea ca acest optimism să fie temperat de descoperirile viitoare, printre altele de heterogenitatea tulburarilor genetice şi de faptul că foarte multe malformaţii congenitale nu vor avea nici o explicatie. Oricum genetica va reduce numărul dramelor şi, cel puţin deocamdată este de ajuns.
Genetica este singura ştiinţă, care poate anticipa evoluţia biologica a speciei noastre. Printr-o profilaxie continuă se poate reduce incidenţa malformaţiilor la un nivel acceptabil, iar prin non-intervenţie poate favoriza amplificarea tulburărilor gentice. Cunoaşterea cauzelor ce se găsesc la originea viciilor de dezvoltare permite
66
luarea unor măsuri de ordin profilactic, profilaxia fiind una din sarcinile fundamentale ale medicinei moderne.
Profilaxia malformaţiilor trebuie facută în mod complex, necesitând atât eradicarea cauzelor genetice, cât şi a celor mezologice. Pentru aceasta este nevoie ca, în primul rînd să se intensifice cercetările genetice la oameni, deşi se întâmpină în acest domeniu – mai mult decât în studii similare la plante sau animale – diferite impedimente, din care cităm:
imposibilitatea efectuării de experinţe; mascarea variaţiilor ereditare de modificări datorate
educaţiei şi alimentaţiei; numărul mic de descendenţi durata scurtă a unei generaţii (25-30 de ani)
I. Eradicarea cauzelor genetice
Aceasă masură priveşte stabilirea prognosticului genetic şi acordarea sfatului genetic. Conceptul de asistenţă genetică are rolul de a desemna persoanele sau familiile care sunt candidate pentru o evaluare genetică viitoare. Acest concept se concretizează într-un screening pentru persoana vizată sau pe care îl poate folosi doctorul sau pentru a primi inormaţiile pe baza cărora să ia decizia în privinţa:
Propriului risc de a avea o boală ereditară; Risc pentru familie de a avea o boală ereditară; Orice risc potenţial pentru generaţiile viitoare şi
familia actualăCel mai important element al consultului genetic îl reprezintă ancheta
familială, care cuprinde:A. Istoria familială: Obiective:
a. ajutor în diagnosticarea pacienţilor cu probleme evidente;b. identificarea altor potenţiale probleme pentru pacienţi;c. identificarea altor indivizi cu risc mare în familia respectivă;
Indicii care sugerează existenţa unor boli genetice sau cromozomiale:
a. consangvinitatea creşte riscul pentru o boală respectiv autosomală;
b. daca pacientul este de sex masculin şi există bărbaţi înrudiţi pe linie maternă cu afectare similară sugerează o boală X-linkantă;
c. o trăsătură anormală la oricare dintre părinţi, comună cu pacientul, creşte posibilitatea unei boli dominant autosomale;
d. un istoric de avorturi spontane, nou-născuţi morţi la naştere, sau mortalitate perinatală, în special dacă se consideră cauza morţii ca fiind ambiguă sau neexplicată, sugerează posibilitatea existenţei unui rearanjament cromozomial balansat la unul dintre părinţi.
67
B. Istoricul prenatal şi perinatal (din momentul concepţiei până la naştere):1. existenţa unor malformatii uterine sau dimensiuni mici
ale pelvisului;2. poziţii fetale anormale;3. debutul şi vigoarea mişcărilor fetale;4. cantitatea de lichid amniotic (oligo- sau
polihidramnios);5. vârsta gestaţională;6. morfologia placentaţiei şi lungimea cordonului
ombilical;7. dimensiunile la naştere;8. iminenţa de avort (contracţii uterine premature sau
metroragii) sau naşterea prematură;9. gemelaritatea (precizarea tipului monozigot sau
bizigot);10. traumatismul obstetrical;11. factorii de mediu nocivi pentru făt – expunerea maternă
d. bolile mamei – diabet zaharat, femilcetonurie;Femeile însărcinate au în mod obişnuit câteva posibilităţi pentru a estima
riscurile de a naşte un copil cu malformaţii congenitale sau boli genetice „ in their offspring”.
Triplul test din sânge se poate efectua între săptămânile 15 şi 21 de sarcină. El aduce informţii suplimentare despre sarcină. Se poate aprecia riscul pentru o sarcină cu sindrom Down. Se determină în paralel trei componente din serul matern:
AFP (alfa-fetoproteina), din serul matern; hCG (ganadotrofina corionică umană);
68
uE3 (estriol neconjugat).Acest test screening ajută la identificarea:
sarcinilor gemelare; riscul de naştere prematură; unor feţi purtători a unor anomalii congenitale grave.
Descoperirea uneia dintre situaţii menţionate primite realizarea unor investigaţii adiacente care pot confirma sau exclude cu siguranţă aceste posibilităţi, încă din prima parte a sarcinii.
AFP, ca parte a triplului test, poate indica în unele cazuri dacă fătul are anomalii congenitale potenţiale cum ar fi defectul deschis de tub neural (spina bifida aperta sau anencefalia) care afectează măduva spinării sau creierul, sau alte defecte deschise ale peretelui abdominal (omfalocel) care afectează intestinele sau alte organe interne. Aproape 85% dintre defectele amintite pot fi descoperite pe această cale.
Combinarea rezultatelor triplului test (AFP, hCG şi uE3) este de ajutor în screening-ul pentru identificarea majorităţii cazurilor de sindrom Down în sarciniile femeilor de peste 35 de ani. Deoarece femeile în vârstă de 35 de ani sau peste au riscul mare de a da naştere la copii cu sindrom Down, se recomandă efectuarea de rutină a triplului test prenatal.
Daca AFP+ este un test screening, un rezultat anormal nu este obligatoriu să indice una dintre situaţiile prezentate. Aceasta indică doar urmărirea atentă şi investigarea suplimentară a sarcinii folosind alte metode de diagnostic antenatal, cum ar fi ecologia şi amniocenteza.
Ecografia fetală se foloseşte pentru a evalua fătul în detaliu, din punct de vedere morfologic. Este cea mai comună metodă de urmărire a sarcinii şi poate fi folosită cu succes în diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale.
Se folosesc ultrasunete cu frecvenţă înaltă (3,5-5 MHz). Investigaţia este neinvazivă, studiile epidemiologice efectuate nu au evidenţiat nici o asociere între ecografie şi anomaliile congenitale sau alte situaţii patologice în cursul sarcinii. Ideal ar fi ca ecografia să se efectueze în sistem screening, o data în fiecare trimestru de sarcină, iar în unele situaţii, ori de câte ori este nevoie pentru a preciza diagnosticul. Prin această metodă se pot identifica malformaţii majore ale sistemului nervos central, malformaţii ale scheletului precum şi malformaţii viscerale (cardiace, renale).
Biopsia de vilozităţi coriale (BVC) sau amniocenteza se efectuează de rutină femeilor însărcinate în vârstă de 35 de ani sau mai mult. BVC este o biopsie a placentei care se poate face în săptămâna 9-11 de sarcină.
69
Testarea purtătorilor este disponibilă pentru cuplurile care provin din grupuri etnice cu risc crescut pentru anumite boli genetice, precum şi cuplurile consangvine (căsaătorii între indivizi înrudiţi).
Teste gentice specifice sunt disponibile pentru cupluri în a căror istorie familială apare o boală genetică sau avorturi spontane multiple.
O combinaţie a procedurilor disponibile de diagnostic antenatal pot garanta sănătatea copilului sau pot reduce semnificativ riscul pentru malformaţiile congenitale.
C. Alterări morfologice:1. particularităţiile examenului fizic în
bolile genetice. Examenul clinic obiectiv trebuie efectuat:a. precoce (ideal ar fi de la naştere);b. complet, pe aparte şi sisteme deoarece se pot găsi
malformaţii ascoiate care pot conduce la diagnostic;c. repetat deoarece în evoluţie pot apărea noi elemente clinice
utile pentru diagnostic;d. multidisciplinar;e. sistematizat;
2. anomalii majore şi minore sau variante normale:
a. anomaliile majore apar la 3-5% dintre nou-născuţi şi în mod obişnuit necesită intervenţie medicală sau chirurgicală;
b. anomaliile minore sunt variante care nu au o semnificaţie medicală sau cosmetică şi apar la mai puţin de 4% din populaţie;
c. variantele normale sunt elemente îndepărtate faţa de spectrul normalului;
d. anomaliile minore sunt variante normale şi pot fi folosite ca indicatori ai alternării morfogenezei şi pot de asemenea furniza indicii pentru tipul marformaţiei.
3. măsurătorile pot cuantifica constatările fizice anormale de câte ori este posibil;
4. comparaţia cu alti memebrii de familie.
D. Date privind creşterea şi teste de laborator:1. examinarea modelului de creştere
(morfometrie) şi studiul dermatoglifelor;2. test de laborator şi explorări
paraclinice:a. cariotipul;
70
b. testu barr;c. testul ADN-uluid. studiul dermatoglifelor;e. radiografii;f. teste biochimice;g. ecografia abdominală şi/sau
cardiacă;h. examinarea postmortem.
Concluzionînd, ne putem gândi la o boală genetică în următoarele situaţii:1. Prenatal
a. avortul spontan de cauză neprecizatăb. deficitul de creştere intrauterinăc. oligohidramniosul (cantitatea scăztă de lichid amniotic)d. polihidramniosul (cantitatea crescută de lichid amniotic)
2. Nou-născuta. malformaţii congenitale de orice tipb. copilul dismaturc. macrosomia (copilul de greutate mare la naştere)d. dismorfiilee. hipo- sau hipertoniaf. convulsiile neonataleg. ambiguitatea organelor genitale externeh. pH anormal (acidoză sau alcaloză)
3. Sugar şi copil mica. falimentul creşteriib. retardul dezvoltăriic. pierderea sau regresia unor achiziţii deja dobândited. micro- sau macrocefaliae. modelul neobisnuit de creştere (asimetrii sau disproporţii)f. pigmentaţia anormalăg. miros neobişnuit al copilului sau al urinii
4. În copilăriea. retardul mintalb. tulburari neurodegenerativec. anemia cronică
5. La pubertate pot aparea anomalii ale caracterelor sexuale secundare6. La adult
a. tulburari neurologiceb. rinichiul polichistic
Preocupările pentru a îmbunătaţi masa ereditara a oamneilor s-au concretizat chiar într-o ştiinţa specială – EUGENIA – al carei fondator a fost Francis Galton în anul 1883. Termenul de eugenie a fost propus spre a desemna ştiinţa
71
îmbunătăţirii rasei umane prin căsătorii judicioase între persoane dotate cu însuşiri superioare intelectuale şi fizice.
Eugenia, ramură a geneticii aplicative, studiază, pe de o parte, condiţiile care influenţează calitatea masei ereditare a populaţiei, iar pe de altă parte, posibilităţile de apărare şi de îmbunătăţire a zestrei genetice a speciei umane. Se face deosebire între eugenia progresivă şi eugenia preventivă.
Eugenia progresivă are ca scop promovarea răspândirii genelor purtătoare de însuşiri favorabile. Eugenia preventivă îşi propune să combată apariţia şi răspândirea genelor purtătoare de însuşiri nefavorabile.
Măsurile eugeniei preventive formează un complex care priveşte: consultaţii prenupţiale secundate de sfaturi eugeno-genetice.Consilierea genetica a familiilor este o măsură cu eficienţă sporită, deoarece cu fiecare bolnav homozigot sau heterozigot care nu ajunge la procreere se elimnă genele nefavorabile din masa ereditară a populaţiei respective. Datorita acestui fapt în unele ţări, ca de exemplu în Elveţia şi Germania s-au înfiinţat instituşii de genetică umană care se ocupă de consilierea genetică a familiilor limitarea naşterilor prin consimţământul taraţilor evitarea căsătoriilor consangvine, deoarece acestea măresc riscul de
apariţie a bolilor produse de gene recesive desfiinţarea izolatelor unde unele boli congenitale şi ereditare pot atinge
procente ridicate prin apariţia stării homozigote în cazul endogamiilor. Autorizarea întreruperii de sarcină atunci când unul dintre părinţi
prezintă o boală gravă, ce se transmite ereditar sau determină malformţii.
Însămânţarea artificială în caz de soţ tarat şi soţie sănătoasă.Măsurile de profilaxie se referă şi la intensificarea educaţiei sanitare prin:
Sfătuirea femeilor să rămână gravide în perioade optime pentru făt, deoarece la începutul activităţii genitale la femei, şi mai ales la sfârşit (35-45 de ani), riscul de apariţie al malformaţiei creşte foarte mult.
Lamurirea femeilor asupra rolului pe care îl pot avea ginecopatiile şi prezenţa avorturilor repetate asupra malformaţiilor. Lezarea spermatozoidului şi ovulului prin produse anticoncepţionale poate determina malformaţii
Numărul naşterilor măreşte riscul teratogen, de aceea este raţională limitarea numărului de copii la 4-5.
II. Măsurile de ereditate a factorilor teratogeni
Aceste măsuri interesează atât factorii exogeni cât şi cei endogeni. În acest scop este necesară:
72
Evitarea intoxicaţiilor exogene accidentale sau cronice profesionale prin scoaterea gravidei din mediul toxic şi căutarea unui loc de muncă optim;
Controlul surselor artificiale de radiaţii ionizante; Evitarea radioscopiilor la femei în a doua jumătate a ciclului menstrual
pentru a nu produce iradierea unei sarcini necunoscute; Contraindicarea invesţigatiilor radiologice în primele 6 luni de sarcină; Combaterea infectiilor virale prin evitarea contactului cu bolnavii şi
administrarea selecţionată a vaccninurilor sau administrarea de -globuline;
Folosirea cât mai restrânsă şi numai în caz de indicaţii majore a unor medicamente.
În scopul limitării acţiunii teratogene a factorilor endogeni se urmăreşte: Menţinerea starii de sănatate a femeii gestante; Alimentaţie raţională – calitativ şi cantitativ – în timpul sarcinii; Regim de viaţa adecvată cu evitarea surmenajului, a traumatismelor
fizice şi psihice, factori ce pot declanşa contracţii uterine conducând la iminenţa de avort, hemoragii sau hipoxie fetală;
Evitarea avitaminazelor; Evitarea infecţiilor acute şi cronice, care pot duce, fie la infecţii uterine,
fie la tulburări, metabolice de tip hipoxic sau enzimatic; Evitarea ginecopatiilor; Decelarea la timp şi acordarea tratamentului corespunzător oricărei
disgravidii; Corectarea tulburărilor endocrine care pot modifica mediul biologic al
embrionului; Evitarea tratamentelor hormonale.
Fiind legată de evoluţia speciei umane şi datorită aspectului de problemă medico-socială, pe care îl au malfrmaţiile, importanţa profilaxiei acestora devine caitală.
O profilaxie raţională în timp va duce la diminuarea frecvenţelor bolilor genetice. Dar scăderea frecvenţei acestor tulburări cere, însă, foarte mult timp. De pildă, cele mai multe mutaţii recesive, cu efecte negative, au o frecvenţă de 1:1000 sau mai puţin. Pentru a reduce la jumătate această frecvenţă este nevoie, cu mijloacele actuale, de 3000 de ani. Dacă mutaţia este letală şi are o frecvenţă de 10%, reducerea la jumătate a acestei frecvenţe reclamă 300 de ani. Ar mai trebui spus că indiferent de măsurile de profilaxie, care se iau, bolile genetice nu vor disparea niciodata. Chiar dacă am reuşi să detectăm toţi purtătorii unei mutaţii recesive, ceea ce este cu totul imposibil, vor aparea noi mutaţii spontane sau induse de nenumăraţi factori mutageni din mediul ambiant. Dar trebuie sperat că, dacă se aplică măsuri de profilaxie a bolilor genetice, frecvenţa lor va scădea, sau cel puţin va creşte mai încet decât în cazul în care nu se iau măsuri.
73
CAPITOLUL VI
CONCLUZII
Concluziile referitoare la studiul asupra malformaţiilor congenitale înregistrate în Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Elena Doamna” din Municipiul Iaşi în perioada 1999-2003, pot fi rezumate astfel:
1. Frecvenţa malformaţiiilor congenitale în cei cinci ani se situează la cote ridicate, având un procent de 6,02% (594 de cazuri din 9860 nou-născuţi în această perioadă).
2. Incidenţa maximă a malformaţiilor a fost înregistrată în anul 2002 cu 11,32% (236 de cazuri de nou-născuţi cu malformaţii din cei 1883 de nou-născuţi din acest an).
3. Malformaţiile înregistrate au o pondere mai crescută la nou-născuţii de sex feminin comparativ cu nou-născuţii de sex masculin:
- 50,17% la sexul feminin (298 de cazuri);- 49,83% la sexul masculin (296 de cazuri).4. La nou-născuţii proveniţi din mediul urban s-au înregistrat mai multe
cazuri de malformaţii congenitale decât la nou-născuţii din mediul rural, raportat la numărul total de naşteri din fiecare mediu:
74
- 5,77% copii malformaţi din mediul rural (326 de cazuri) din numărul total de naşteri din mediul rural (5650 de nou-născuţi);
- 6,36% copii malformaţi din mediul urban (268 de cazuri) din numărul total de naşteri din mediul urban (4210 nou-născuţi).
5. Cele mai frecvente malformaţii au fost:- picior strâmb congenital – 219 cazuri (36,87% din totalul malformaţiilor);- malformaţii cardiace – 210 cazuri (35,35% din totalul malformaţiilor);- sifilis congenital – 60 cazuri (10,10% din totalul malformaţiilor);- displazie congenitală de şold – 38 cazuri (6,40% din totalul malformaţiilor).6. Pe aparate şi sisteme, ponderea celor mai frecvente malformaţii înregistrate este:
7. Incidenţa malformaţiilor majore înregistrate în decursul celor cinci ani a fost de 32,66% (194 de cazuri) din totalul malformaţiilor, iar cele minore au fost într-un procent de 67,34% (400 de cazuri).
8. Analiza substanţelor poluante la nivelul municipiului Iaşi a arătat că poluarea între anii 1999-2003 a fost realizată în principal din industria metalurgică, din producţia de material ceramic, de electricitate şi de agent termic în care se utilizează ca şi combustibil cărbune şi păcură, din traficul rutier, din arderea deşeurilor spitaliceşti.
- pentru SO2 şi NO2 s-au înregistrat nivele sub concentraţia maximă admisă în aerul atmosferic. Se constată însă poluarea atmosferei cu pulberi sedimentabile ale căror valori depăşesc frecvent limita admisă şi cu NH3 uneori;
- în zona depozitelor industriale şi ale reziduurilor menajere s-au înregistrat depăşiri sensibile la indicatorii: metale grele (Cd, Pb, Cu, Cr, Ni) şi gradul de mineralizare (reziduuri fixe);
- în apa potabilă s-au înregistrat uneori nivele peste limita admisă de substanţe organice şi pesticide organoclorurate în două zone din judeţul Iaşi.
9. În cadrul studiului nu am putut stabili o corelaţie între o anumită malformaţie şi un anumit poluant.
75
BIBLIOGRAFIE
1. AMR S., HANNOURI M. – Craniofacial duplication reports of a case with a review of the literature, European Journal of Obstetrics and Ginecology, Huddinge, 1998;
2. BALLERTA F., QUERALT R. – Parental origin and meiotic stage of non-disjunction in 139 cases of trisomy 21, Annales de Genetique, Barcelona, 1999;
3. BARENLIUC L., NEAGU N. – Embriologie umană şi patologică, Bucureşti, Ed. Medicală, 1987;
4. BENOIT R., COPEL J. - U/S Clinics: Antenatal screening with fetal echocardiography: when and how, Contemporary Ob/Gyn, 1 septembrie 2003;
5. BERNARD A. – Clara cell protein in human amniotic fluid: a potential marker of fetal long growth, Pediatric Research, Helsinki, 1994;
6. BIANCHI D. W., CROMBELHOLME T. M., DALTON M. E. – Fetology: Diagnosis and Management of the Fetal Patient, 2000;
76
7. BLEI F., WALTER S. – Familial segregation of hemangiomas and vascular malformations as an autosomal dominant trait, Archives de Dermatology, New York, 1998;
8. BONNET D., SIDI D. – Quoi de neuf en cardiologie pediatrique, Archives de Pediatrie, Paris, 1999;
9. BROWN JEFFREY J. – Pregnacy ultrasound, Mallinckrodt Institute of Radiology, Washington, 2004;
10.CASSIDY S. B., ALLANSON J. E. – Management of Genetic Syndromes, New York, 2001;
11.CHAMPEL V., RADAL M. – Folic acid and pregnancy in epilepsy, Revue Neurologique, Tours, 1999;
12. CHEN C., GILBERT T. – Material smoking and Down syndrome, American Journal of Epidemiology, Seattle, 1999;
13. CRAWFORD R. A. – An incompeted cervix, complicated by placenta praevia, Journal of Obstetrics and Ginecology, 1994;
14. CROEN L. A., SHARO G. M. – Young maternal age and congenital malformations: a population based study, American Journal of Public Health, Wisconsin, 85(5) 710-3, 1995;
15. DeFRIES C. JOHN, Mc.CLEARN E. GERLAND, McGUFFIN P. – Behavioral Genetics, New York, 1998;
16. DENCKER L. – Introduction to functional teratology, Arch-Toxicol – Supply, 18: 51-6, 1996;
17. DGELEHRTER TOMAS, SCOLLINS F. – Principles of medical genetics, Baltimore, U.S.A., 1990;
18. DUFLOS D., NELKEN B. – Transient leukemoid disorder in a newborn with Down syndrome followed 19 months later by an acute myeloid leukaemia, Cancer Genetics and Cytogenetics, France, 1999;
19. ELSTON R. C., OLSON J. M., PALMER L. – Biostatistical Genetics and Genetic Epidemiology, 2002;
77
20. EMERLY A., RIOMIN D. – Principles and practice of medical genetics, Edinburgh, 1990;
21. EPSTEIN J. C., HASSOLD T. J., LOTT I. T. – Etiology and Pathogenesis of Down Syndrome, 1995;
23. Gelb BD. - Genetic basis of syndromes associated with congenital heart disease, Curr Opin Cardiol., 2001;
24. Goldmuntz E. - The epidemiology and genetics of congenital heart disease, Clin Perinatol, 2001
25. JAMES S., POGRIBNA M. – Abnormal folate metabolism and mutation in the methylentetrahydrofolate reductase gene may be maternal risk factors for Down syndrome, American Journal of Clinical Nutrition, Jefferson, 1999;
26. HADEL L., ROSENTHAL D. – Living and Learning in the Community, 1995;
27. HOGGE J. S., HOGGE W. A. – Preconception genetic counselling, Clinical Obstetrics and Ginecology, London, 39(4): 751-62 1996;
28. KING R. A., ROTTER J. I., MOTULSKY A. G. – The Genetic basis of Common Diseases, 1992;
29. KUMAR V., SINGH A. – An epidemiological study of congenital malformation in rural children, Indian pediatrics, 1994;
30. LIN Y., LO L. – Cleft of the lips and palate in twins, Chang Gung Memorial Hospital, Taiwan, 1999;
31. MARINO B., BAGOLAN P. – Microdelation 22q11 and oesophageal atresia, Journal of Medical Genetics, Rome, 1999
32. MEHREIN Y., WIPPERMANN C. – Microdelation 22q11 in a complex cardiovascular malformation, Human Genetics, Marburg, 1997;
33. MIZUTANY S., ITAKURA A. – Maternal serum oxytocinase activities in patients white pour obstetrics dates, Medical Science Research, 1994;
78
34. NORA J. J., FRASER F C. – Medical Genetics: Principles and Practice, Philadelphia, 1994;
35. NORDENKJOLD A., FRIEDMAN E. – Screening for mutation in candidate genes for hypospadias, Urological Research, Stockholm, 1999;
36. OPITZ J.M. – Limb anomalies from evolutionary, developemental and genetic perspectives. Birth defects. Original Articles series 30(1); 37-77, 1996
37. PAWLOWITZKI I. H., EDWARDS J. H., THOMPSON E. A. – Genetic maping of disease genes, London, 1998;
38. PINCHEIRA J., NAVARRETE M. – Effect of vitamin E on chromosomal aberrations in lymphocytes from patients with Down syndrome, Clinical Genetics, Santiago, Chile, 1999;
39. PROTASE A. – Curs de genetică medicală, Litografia U.M.F. Cluj-Napoca, 1992;
40. RADHAKRISHNA U., BORNHOLDT D. – The phenoptyc spectrum of GLI3 morphopaties, American Journal of Human Genetics, Geneva, 1999;
41. RESTA R. G. – Psyche and Helix: Psihological Aspects of Genetic Counselling, 2000;
42. RIMOIN D. L., CONNOR J. M., PYERITZ R. E. – Emery and Rimoin’s Principles and Practice of Medical Genetics, Edinburgh, 1997;
43. ROMITTI P., LIDRAL A. C. – Candidate genes for nonsyndromic cleft lips and palate and maternal cigarette smoking and alcohol consuption, Teratology, Iowa, 1999;
44. SCRIVER C. R., BEAUDET A. L., SLY W.S., VALLE D. – The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease, New York, 2000;
45. SMITH D. – Recognizable patterns of human malformations. Saunde Company 1992
46. SRIVASTAVA D. – Developmental and genetic aspect of congenital hearth disease, Current Opinion in Cardiology, Texas, 1999;
79
47. TANG W. W. – The association between maternal smoking and hydranencephaly, Journal of Obstetrics and Ginecology Research, Hong-Kong, 1999;
48. TANSKI S., ROSENGREN S. – Predictive value of the triple screening test for the phenotype of Down syndrome, American Journal of Medical Genetics, Kansas, 1999;
49. TOLEDO C., ALEMBIK Y. – Growth curves of children with Down syndrome, Annales de Genetique, Strasbourg, 1999;
50. ZGURICAS J., HEUS H. – Clinical and genetics studies on preaxial polydactily, Journal of Medical Genetics, Rotterdam, 1999;
51. VAUGHAN C. S., MAH C. S. – Advances in the molecular genetics of congenital structural hearth disease, Genetic Testing, New York, 1999;
52. VAN BUGGENHOUT G., TROMMELEN J. – Down syndrome in population of elderly mentally retarded patients, American Journal of Medical Genetics, Texas, 1999;
53. VOGEL F., MOTULSKY A. G. – Human genetics: Problems and Approaches, New York, 1997;
54. VOLLSET S. E., BOTTO L. D. – „Neural tube defects, other congenital malformations and single nucleotide, polymorphisms in the 5,10 methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) gene”, MTHFR Polimorphisms and Disease, 2004
55. WIENER J. S., KOLON T. F. – Analysis of homeobox gene HOX A10 mutation in cryptorchidism, Journal of Urology, Houston, U.S.A., 1999;
56. WIENER J. S., MOLLER H. - “Cryptochidism and hypospadias in sons of gardeners and farmers” Environmental Health Perspectives 106 (12): 793-6, 1998;
57. WILLARDT I. T. – Genetics in medicine, Philadelphia, 1991;
58. WINTER R. M. – Analysing human developmental abnormalies, London, 1996.
