+ All Categories
Home > Documents > Elemente Dermato

Elemente Dermato

Date post: 12-Aug-2015
Category:
Upload: veronica-popa
View: 152 times
Download: 13 times
Share this document with a friend
Description:
Dermatologie
72
ELEMENTEDEDERMATOPEDIATRIE: PARTICULARITIPRIVINDÎNGRIJIRILECURENTEI DERMATOZELEFRECVENTE Dr.VasileBenea Medicprimardermatovenerolog Cercetatortiinificprincipalgrd.I Doctorîntiintemedicale. Dr.OlguaAncaIliescu Medicspecialistdermatovenerolog Doctorand Editormedical Dr.RodicaChirculescu ConsultantEMCladistan Conf.Univ.Dr.ElisabetaOtiliaBenea InstitutulNaionaldeBoliInfecioase “Prof.Dr.MateiBal” U.M.F.„CarolDavila” Bucureti Sponsor Organizatori:
Transcript
Page 1: Elemente Dermato

ELEMENTE�DE�DERMATO�PEDIATRIE:�

PARTICULARIT��I�PRIVIND�ÎNGRIJIRILE�CURENTE��I�DERMATOZELE�FRECVENTE�

Dr.�Vasile�Benea�Medic�primar�dermato�venerolog�Cercetator��tiin�ific�principal�grd.I�Doctor�în��tiinte�medicale.�

Dr.�Olgu�a�Anca�IliescuMedic�specialist�dermato�venerolog

Doctorand�

Editor�medical�

Dr.�Rodica�Chirculescu�

Consultant�EMC�la�distan��

Conf.�Univ.�Dr.�Elisabeta�Otilia�Benea�Institutul�Na�ional�de�Boli�Infec�ioase�

“Prof.�Dr.�Matei�Bal�”�

U.M.F.�„Carol�Davila”�Bucureti�

Sponsor�

Organizatori:

Page 2: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�2��

CUPRINS:�OBIECTIVE�................................................................................................................................�4�

INTRODUCERE�..........................................................................................................................�5�

ANATOMIE��I�FIZIOLOGIE�CUTANAT��......................................................................................�6�Epidermul�.................................................................................................................�6�Jonc�iunea�dermo�epidermic�..................................................................................�9�Dermul�....................................................................................................................�10�Hipodermul�.............................................................................................................�12�

FUNCIILE�TEGUMENTULUI�...................................................................................................�13�

TEGUMENTUL�LA�NOU�N�SCUT��I�PREMATUR�.....................................................................�16�

PRINCIPII�ALE�TRATAMENTULUI�LOCAL�.................................................................................�18�

PRODUSE�TOPICE�DERMATOLOGICE......................................................................................�20�Agen�ii�keratolitici�..................................................................................................�20�Medica�ia�topic��reduc�toare�................................................................................�20�Medica�ia�topic��antifungic��..................................................................................�21�Antibiotice�topice�...................................................................................................�21�Medica�ia�antiinflamatorie�topic����dermatocorticoizii�.........................................�22�Antisepticele�...........................................................................................................�23�Medica�ia�topic��antipruriginoas�..........................................................................�23�Actualit��i�terapeutice�............................................................................................�24�

FOTOPROTECIA�....................................................................................................................�27�

PRODUSE�DE�CUR�ARE�A�PIELII�COPILULUI�MIC�..................................................................�30�S�punuri��i�emulsii�..................................................................................................�30��ampoane�...............................................................................................................�30�Produse�hidratante��i�emoliente�............................................................................�30�

DERMATITA�SEBOREIC��A�SUGARULUI�(INFANTIL�)�.............................................................�32�Etiopatogenie�.........................................................................................................�32�Tablou�clinic�............................................................................................................�32�Diagnostic�diferen�ial�..............................................................................................�33�Evolu�ie�...................................................................................................................�34�Tratament�...............................................................................................................�34�

MILIARIA�.................................................................................................................................�36�Etiopatogenie�.........................................................................................................�36�Tablou�clinic�............................................................................................................�36�Diagnostic�diferen�ial�..............................................................................................�37�Tratament�...............................................................................................................�37�

ACNEEA�NEONATAL���I�INFANTIL��.......................................................................................�38�Acneea�neonatal��...................................................................................................�38�Acneea�infantil��......................................................................................................�38�

ERITEMUL�FESIER�...................................................................................................................�40�

Page 3: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�3��

Etiologie�..................................................................................................................�40�Tablou�clinic�............................................................................................................�40�Diagnostic�diferen�ial�..............................................................................................�41�Tratament�...............................................................................................................�41�

DERMITA�ATOPIC��.................................................................................................................�43�Epidemiologie�.........................................................................................................�43�Etiopatogenie�.........................................................................................................�44�Manifest�ri�clinice�..................................................................................................�46�Diagnostic�...............................................................................................................�49�Diagnosticul�diferen�ial�...........................................................................................�50�Evolu�ie��i�prognostic�.............................................................................................�51�Tratamentul�............................................................................................................�51�

Alte�m�suri�terapeutice�........................................................................�58�Profilaxia�dermitei�atopice�.....................................................................................�60�

Bibliografie�.............................................................................................................................�62�

Page 4: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�4��

OBIECTIVE��

Modulul�de�curs�se�adreseaz�:�

� medicilor�de�familie�� medicilor�pediatri��i�neonatologi�� medicilor�dermatologi�

Dup��parcurgerea�modului,�cursan�ii�vor:�

� cunoa�te� importan�a� elementelor� preventive� din� dermato�pediatrie� în�asigurarea�st�rii�generale�de�s�n�tate�

� putea� identifica� preparate� topice� adecvate� grupei� de� vârst�� �i�caracteristicilor�individuale�

� putea�aplica�în�practica�zilnic��recomand�rile�actuale�din�îngrijirea�cutanat��la�vârst��pediatric��

Page 5: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�5��

INTRODUCERE�

Dermatologia� (de� la�grecescul�derma,�piele)�este� ramura�medicinei� care� se�ocup��de�fiziologia��i�patologia�tegumentului��i�anexelor�sale�(p�r,�unghii,�mucoase,�glande�sudoripare�etc.).�Baza�sa��tiin�ific��a� fost�pus�� la� jum�tatea�secolului�XIX,�de�c�tre�Ferdinand� von� Hebra� (1816� –� 1880),� a� c�rui� abordare� consta� în� examinarea� la�microscop�a�leziunilor�cutanate.�Din�anii�`30,�dezvoltarea�biochimiei��i�a�fiziologiei�a�f�cut� posibil�� apari�ia� unor� terapii� mult� mai� complexe� �i� mai� eficace.� Cu� toate�acestea,�primul�tratat��tiin�ific�de�dermatologie�este�considerat�De�morbis�cutaneis,�din� 1572,� de� Geronimo� Mercuriali� din� Forli,� Italia.� Documentarea� fotografic�� a�leziunilor�tegumentare�dateaz��de�la�sfâr�itul�anilor�1800.�

Pediatria� (de� la� grecescul�pais,� copil� �i� iatros,� medic� sau� vindec�tor)� este� ramura�medicinei� care� se� ocup�� de� îngrijirea� medical�� a� sugarului,� copilului� �i� a�adolescentului.� Copil�ria� este� o� perioad�� de� intens�� cre�tere� �i� dezvoltare� a�organelor��i�sistemelor�organismului,�iar�copilul�nu�este�un�adult�în�miniatur�.�

Dermato�pediatria� este� o� subspecialitate� a� dermatologiei,� care� are� atât� o� parte�medical�,� cât� �i� una� chirurgical�,� fiind� în� continu�� transformare� �i� progres.� Dintre�subspecialit��ile� actuale� ale� dermatologiei� pot� fi� men�ionate:� dermatologia�cosmetic�,� dermato�histopatologia,� imunodermatologia,� psiho�dermatologia,�flebologia� etc..� .� Terapia� de� specialitate� a� devenit� sofisticat�,� incluzând� în� prezent�crio�chirurgia,� laser�chirurgia,� terapia� fotodinamic�,� precum� �i� permanent�actualizatele�produse�pentru�uz�cosmetic.�

Dezvoltarea�dermatologiei��i�apari�ia�unor�noi�subspecialit��i�poate�fi�explicat��atât�prin� complexitatea� �i� importan�a� organului� de� studiu,� care� ne� �i� diferen�iaz�� pe�rase,� cât� �i� prin� modific�rile� climatice� actuale,� care� supun� unor� agresiuni�suplimentare�înveli�ul�care�ne�men�ine�homeostazia.�Acesta�este��i�motivul�pentru�care� medicii� de� toate� specialit��ile� trebuie� s�� fie� aviza�i� cu� privire� la� aspectele�preventive�de�îngrijire�cutanat�,�dar��i�asupra�primelor�semne�de�patologie,�pentru�a�putea�trimite�în�timp�util�pacien�ii�la�specialist.�Pe�de�alt��parte,�nu�este�de�neglijat�nici� faptul� c�� tegumentul� poate� fi� sediul� unor� afec�iuni� cu� punct� de� pornire� local,�dar� �i� „oglinda”� care� arat�� suferin�a� altor� organe� �i� sisteme� (boli� interne,�neurologice,�infec�ioase,�endocrinologice,�reumatologice�etc.).�

De�re�inut:�Examenul�clinic�general�trebuie�s��includ�,�conform�ghidurilor�de�bune�practici,�examinarea�complet��a�tegumentului.�

Terapia�dermatologic��prezint��particularit��i,�în�primul�rând�fiind�de�re�inut�faptul�c�� tegumentul� este� accesibil� tratamentului� topic,� dar� �i� luminii� ultraviolete;�tratamentul� sistemic� include,� nu� rareori,� pe� lâng�� antibiotice,� antihistaminice� �i�antiinflamatorii��i�medicamente�cu�efect�asupra�sistemului�imunitar.�

Page 6: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�6��

ANATOMIE��I�FIZIOLOGIE�CUTANAT���

Tegumentul� este� un� organ� dinamic,� extrem� de� complex,� care� se� matureaz�� �i�îmb�trâne�te� diferen�iat,� în� func�ie� de� factori� multipli,� printre� care� vârsta,� rasa,�expunerea�la�factorii�din�mediul�extern,�stil�de�via��.�Una�dintre�provoc�rile�c�rora�trebuie� s�� le� fac�� fa��� speciali�tii� în� prezent� o� reprezint�� abordarea� preventiv��activ��pe�toat��durata�vie�ii,�cu�diversificarea��i�cre�terea�eficacit��ii��i�a�eficien�ei�interven�iilor�specifice.�

Vârsta�gesta�ional��a�fe�ilor�care�pot�fi�men�inu�i�în�via���a�sc�zut�sim�itor,�astfel�c�,�în�prezent,�rolului�de�barier��al�tegumentului�i�se�acord��importan���deosebit�,�ca��i�men�inerii� integrit��ii� cutanate.� Cu� toate� acestea,� exist�� înc�� pu�ine� ghiduri� de�îngrijire�optim��a�tegumentului�la�nou�n�scu�i.�

Tegumentul�este�format�din�mai�multe�straturi,�având�are�grosime�variabil�,�cel�mai�sub�ire�fiind�la�nivelul�pleoapelor��i�cel�mai�gros�la�nivelul�plantelor.�Este�alc�tuit�din�epiderm��i�derm,�iar�în�profunzime�se�continu��cu��esutul�subcutanat�–�hipodermul.�La� adult� are� o� suprafa��� de� 1,5�2� m2� �i� reprezint�� 1/7�1/6� din� greutatea�organismului.� Prin� examinarea� tegumentelor� se� pot� ob�ine� informa�ii� importante�privind� starea� de� s�n�tate� a� individului,� profesie,� obiceiurile� culturale,� sociale� �i�culinare,�eventualele�boli�interne,�tulbur�rile�psihologice.��

Epidermul�

Epidermul� este� alc�tuit� din� keratinocite� (pân�� la� 95%� din� popula�ia� epidermic�),�melanocite,�celule�Langerhans,�limfocite�T��i�celule�Merkel��i�este�organizat�în�patru�straturi:�bazal,�spinos,�granulos��i�cornos;� la�nivelul�palmelor��i�plantelor�exist��un�strat�suplimentar�–�stratul�lucidum,�situat�între�straturile�granulos��i�cornos:�

1. Stratul�bazal�(stratum�basale,�stratum�germinativum)�este�alc�tuit�dintr�un�singur� rând� (la� nivelul� palmelor� �i� plantelor� pot� fi� 2�3� rânduri)� de� celule�cuboidale,� dispuse� sub� form�� de� palisad�,� care� reprezint�� popula�ia�germinativ�;� prin� diviziune� continu�� dau� na�tere� celulelor� epidermului.� Pe�m�sura�înaint�rii�c�tre�straturile�superioare�celulele�î�i�pierd�capacitatea�de�diviziune� mitotic�� �i� devin� turtite,� iar� în� citoplasm�� se� acumuleaz��tonofilamente�(m�nunchiuri�de�filamente�de�keratin�),�producându�se�astfel�maturarea� keratinocitelor.� Procesul� de� replicare� �i� diferen�iere� a�keratinocitelor� poart�� denumirea� de� keratinizare.� Celulele� bazale� sunt�ata�ate�de�membrana�bazal��cu�ajutorul�hemidesmozomilor.�

2. Stratul�spinos�(stratum�spinosum,�strat�malpighian)�este�alc�tuit�din�6�20�de�rânduri� de� celule� poliedrice� care,� la� microscopul� optic,� au� la� nivelul�membranei� prelungiri� fine� cu� aspect� de� „spini”� motiv� pentru� care� aceste�celule�au�fost�denumite�spinoase.�Ace�ti�„spini”�sunt�desmozomii�care�apar�

Page 7: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�7��

prin� modific�ri� complexe� ale� membranei� celulare� �i� asigur�� aderen�a�interkeratinocitar�.� Filamentele� de� keratin�,� agregate� în� m�nunchiuri�groase,�se�ata�eaz��de�sau�traverseaz��desmozomii.�În�celulele�spinoase,�pe�lâng��filamentele�de�keratin��care�formeaz��o�re�ea�la�nivelul�citoplasmei,�se�g�sesc� keratozomi� sau� corpii� lamelari� Odland� care� con�in� precursori� ai�ceramidelor��i�enzime�hidrolitice;�rolul�lor�este�de�a�limita�pierderile�hidrice�transepidermice��i�de�a�asigura�coeziunea�keratinocitelor.��

3. Stratul� granulos� (stratum� granulosum)� este� alc�tuit� din� 1�4� straturi;� este�absent�la�nivelul�mucoaselor.�Con�ine�granule�de�keratohialin��(profilagrin�,�loricrin�);� acestea� încep� s�� fie� sintetizate� la� nivelul� stratului� germinativ� �i�devin�distincte� în�stratul�granulos.� În�dermatita�atopic��num�rul�granulelor�de� keratohialin�� este� diminuat.� Keratohialina� înglobeaz�� filamentele� de�keratin�.� Filagrina� este� o� protein�� bazic�� care� faciliteaz�� asamblarea�filamentelor�de�keratohialin��în�macrofibrile.�

� De�re�inut:�Stratul�granulos�nu�este�prezent�la�nivelul�mucoaselor.�

4. Stratul� cornos� (stratum� corneum)� con�ine� în� mod� normal� între� 4� �i� 10�rânduri�de�celule.�Se�produc�o�serie�de�modific�ri�degenerative�morfologice��i� biochimice;� acestea� includ� degradarea� organitelor� celulare� �i� a� nucleilor�sub� ac�iunea� enzimelor� hidrolitice� lizozomale� �i� îngro�area� membranei�celulare� (se� formeaz�� un� înveli�� proteic� intern� ce� con�ine� profilagrin�,�involucrin�� �i� epiligrin�).� Celulele� stratului� cornos� (corneocite)� sunt�anucleate,� au� aspect� turtit,� hexagonal,� con�in� filamente� de� keratin��înglobate� într�o� matrice� de� filagrin�� �i� sunt� strâns� unite� prin� intermediul�desmozomilor� �i� a� unui� „mortar”� intercelular,� alc�tuit� din� ceramide,�colesterol��i�acizi�gra�i�liberi.�În�cadrul�stratului�cornos�se�descriu�o�por�iune�profund�,�stratum�compactum,� implicat�� în�realizarea�func�iei�de�barier���i�o� por�iune� superficial�,� stratum� disjunctum,� de� la� nivelul� c�reia�keratinocitele�se�descuameaz�.�Stratul�cornos�are�rol�de�protec�ie�mecanic���i� rol� de� barier�,� men�inând� echilibrul� între� mediul� intern� �i� cel� extern.� În�acela�i�timp�permite�pierderea�unor�cantit��i�mici�de�ap��care�contribuie�la�hidratarea�acestui�strat.�Stratul�cornos�este�activ�enzimatic.�

De� re�inut:� Stratul� cornos� are� rol� de� protec�ie� mecanic�� �i� rol� de� barier�,�men�inând�echilibrul�între�mediul�intern��i�cel�extern.�

În�urma�hidrat�rii�apar�dou��evenimente:�se�produce�hidrolizarea�desmozomilor�cu�inducerea� descuam�rii� �i� este� hidrolizat�� filagrina� cu� formarea� NMF� (natural�moisturizing�factor)�cu�rol�în�re�inerea�apei.�Odat��cu�înaintarea�în�vârst��cantitatea�de�NMF�scade.�Stratul�cornos�este�totodat��permeabil�pentru�diver�i�alergeni�care�sunt� implica�i� în� apari�ia� dermatitei� de� contact,� dar� �i� pentru� agen�ii� terapeutici,�explicând�eficacitatea�tratamentului�topic.�

Page 8: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�8��

Important:� Procesul� de� diferen�iere� (keratinizare)� a� celulelor� germinative� dureaz��26�42� de� zile:� 12�14� zile� pentru� a� ajunge� în� stratul� cornos� �i� înc�� 14� pentru� a� fi�îndep�rtate�din�stratul�cornos.�

Grosimea� epidermului�variaz�� între� 0,05� mm� la� nivelul� pleoapelor� �i� 1,5� la� nivelul�plantelor.�

Keratinocitele� sunt� legate� între�ele�prin�desmozomi� care�sunt�alc�tui�i� în�principal�din� desmoglein�� 1� �i� 3;� de� asemenea,� con�in� desmocolin�,� desmoplakin�,�periplakin���i�plakoglobin�.�

Important:În�stratul�cornos,�prin�ruperea�desmozomilor�apare�descuamarea;�în�mod�normal�se�pierd�0,5�1�g�de�celule�cornoase�pe�zi.�

Exist��o�serie�de�afec�iuni� în�care�desmozomii�pot� fi�deteriora�i� la�nivelul�stratului�spinos,� disp�rând� astfel� aderen�a� dintre� keratinocite,� fenomen� cunoscut� sub�denumirea�de�acantoliz�.�Desmozomii�pot�fi�leza�i,�fie�prin�procese�autoimune�ca�în�cazul�pemfigusului�vulgar,�în�care�apar�anticorpi�antidesmoglein��3,�fie�prin�defecte�moleculare�ale� transportului�calciului� (boala�Darier��i�boala�Hailey�Hailey),� fie�prin�secre�ia� unor� toxine� epidermolitice� de� c�tre� coci� gram� pozitiv� (stafilococ,�streptococ),�de�exemplu�în�sindromul�de�epidermoliz��stafilococic��acut�.�

Un�alt�factor�implicat�în�asigurarea�aderen�ei�keratinocitare�este�colesterol�sulfatul.�Acesta�a� fost�comparat� în� literatur��cu�„mortarul”�care�cimenteaz��keratinocitele.�Pentru�a�se�produce�descuamarea,�colesterol�sulfatul� trebuie�hidrolizat�de�c�tre�o�steroid�sulfataz��rezultând�colesterolul�liber.�Exist��o�afec�iune�ereditar�,�ihtioza�X�linkat�,�în�care�nu�se�sintetizeaz��steroid�sulfataza�ceea�ce�va�diminua�descuamarea��i�va�determina�apari�ia�hiperkeratozei�de�reten�ie�cu�aspect�clinic�lamelar,�ca�„solzii�de�pe�te”.�

Melanocitele� sunt� celule� dendritice� care� se� g�sesc� la� nivelul� stratului� bazal,� fiind�situate� printre� keratinocite,� unde� realizeaz�� o� re�ea� celular�.� Un� melanocit� este�conectat�prin�intermediul�prelungirilor�dendritice�cu�keratinocitele�învecinate.�Rolul�melanocitelor� este� de� a� proteja� împotriva� efectelor� nocive� ale� radia�iilor�ultraviolete;�acest�rol�se�realizeaz��prin�intermediul�melaninei�(biocrom�de�culoare�galben�,� ro�ie� �i� brun�),� care� absoarbe� o� gam�� larg�� de� radia�ii� solare� (200�2400�nm).�De�asemenea,�contribuie��i�la�legarea��i�îndep�rtarea�radicalilor�liberi.�

De�re�inut:�Num�rul�de�melanocite�este�acela�i�la�ambele�sexe��i�indiferent�de�ras�.�

În�melanocite�se�g�sesc�melanozomi�care�ulterior�sunt�secreta�i�keratinocitelor�din�vecin�tate��i�în�care�se�g�se�te�melanin�.�Sinteza�de�melanin��se�afl��sub�influen�a�radia�iilor� ultraviolete� �i� a� unor� hormoni� (�� �i� ��MSH,� melanocyte�stimulatig�hormone).�

Page 9: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�9��

Important:� Gradul� de� pigmentare� al� tegumentelor� este� determinat� de� num�rul,�stadiul� de� maturizare� �i� m�rimea� melanozomilor,� de� cantitatea� de� melanin��con�inut�� în� melanozomi� �i� de� distribu�ia� acesteia� în� interiorul� keratinocitelor.� La�pigmenta�ia� pielii� contribuie,� de� asemenea,� �i� al�i� biocromi:� betacarotenul,�oxihemoglobina��i�hemoglobina�redus�.�

Celulele�Langerhans,�celule�dendritice�cu�rol�de�celulele�prezentatoare�de�antigen�la�nivel� cutanat,� se� g�sesc� printre� celulele� spinoase,� reprezentând� 3�5%� din� celulele�epidermului.� Au� citoplasma� clar�,� iar� la� microscopul� electronic� se� vizualizeaz��granulele� Bierbeck� cu� aspect� de� rachet�� de� tenis;� acestea� sunt� organite� celulare.�Celulele�Langerhans�con�in�la�nivelul�membranei�antigene�ale�complexului�major�de�histocompatibilitate,� receptori� pentru� por�iunea� Fc� a� imunoglobulinelor� �i�componentul� C3b� a� complementului,� fiind� implicate� în� procesele� de� ap�rare�imunologic��ale�organismului.�Rolurile�lor�sunt�de�a�recunoa�te,�prelucra��i�prezenta�antigenele�limfocitelor�T.�

În�condi�ii�deosebite,�ca�de�exemplu�infec�iile�bacteriene,�ca�r�spuns�la�stimularea�keratinocitelor,�în�epiderm�pot�p�trunde��i�alte�celule,�cum�ar�fi�neutrofilele.�

De�re�inut:�Rolurile�celulelor�Langerhans�sunt�de�a�recunoa�te,�prelucra��i�prezenta�antigenele�limfocitelor�T.�

Jonc�iunea�dermo�epidermic��

Între�epiderm��i�derm�se�g�se�te�jonc�iunea�dermo�epidermic�,�unitate�anatomic��func�ional��care�realizeaz��„sudarea”�epidermului�cu�dermul.�

Important:� De� asemenea,� are� �i� rol� de� barier�,� limitând� trecerea� celulelor�inflamatorii��i�neoplazice�între�cele�dou��compartimente.�

Jonc�iunea� dermo�epidermic�� � este� produs�� de� keratinocite� �i� fibroblaste,� fiind�compus�� dintr�o� matrice� extracelular�� (colagen� tip� IV� �i� VII,� laminin�,� nidogen,�gicozaminoglicani),� hemidesmozomi� (integrin�,� antigenul� pemfigoidului� bulos,�plectin��etc.)��i�diverse�molecule�de�adeziune.��

Jonc�iunea�dermo�epidermic��are�un�aspect�ondulat,�rezultând�crestele�epidermice�(proiec�ii� digitiforme� ale� epidermului� în� derm)� �i,� respectiv,� papilele� dermice�(proiec�ii� ale� dermului� în� interiorul� epidermului).� Lamina� bazal�,� este� o� zon��îngust�,�intens�colorat��PAS�pozitiv�în�microscopia�optic�;�la�microscopul�electronic�apare�format��din�lamina�densa�(constituit��din�proteoglicani��i�colagen�de�tip�IV)��i�lamina�lucida,�zon��amorf��ce�o�desparte�de�membrana�celular��a�celulelor�bazale.�Lamina� bazal�� este� str�b�tut�� perpendicular� de� o� serie� de� elemente� fibroase� ce�provin� din� derm,� incluzând� fibre� de� colagen� �i� fibrile� de� ancorare� (colagen� de� tip�VII),�care�asigur��legarea�celor�dou��compartimente.��

Page 10: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�10��

Jonc�iunea� dermo�epidermic�� serve�te� drept� suport� pentru� epiderm,� men�inând�unitatea�tegumentelor��i�permite�schimburile�de�elemente�nutritive��i�celule� între�cele�dou��compartimente.�

Dermul�

Dermul� con�ine� fibre� de� colagen,� fibre� elastice,� fibroblaste� �i� substan���fundamental��alc�tuit��în�principal�din�acid�hialuronic��i�dermatan�sulfat.�Matricea�fibroas�� serve�te� drept� suport� pentru� re�ele� vasculare,� limfatice� �i� nervoase�complexe;�de�asemenea,�în�derm�se�g�sesc�anexele�pielii,�reprezentate�de�unitatea�pilo�sebacee,� unghiile� �i� glandele� sudoripare.� Dermul� poate� fi� subdivizat� într�o�por�iune�superioar�,�dermul�papilar,� format�din�fibre�fine�de�colagen��i� largi�spa�ii�interfibrilare��i�dermul�reticular,�format�din�m�nunchiuri�groase�de�fibre�de�colagen��i� spa�ii� interfibrilare� reduse;� fibrele�elastice� se� intercaleaz�� în� re�eaua� fibrelor�de�colagen.�Elementele�celulare�sunt�reprezentate� îndeosebi�de�fibroblaste� (care�sunt�predominante� �i� sintetizeaz�� fibrele� de� colagen� �i� elastice,� precum� �i� substan�a�fundamental�)� �i�mastocite� (situate� în� preajma� vaselor� mici� �i� nervilor�din� dermul�papilar,�precum��i�a�foliculilor�pilo�i;�au�un�rol�important�într�o�varietate�de�reac�ii�inflamatorii).� Alte� celule� ce� pot� fi� prezente� în� derm� sunt� macrofagele� (sau�histiocitele,� provin� din� monocitele� care� migreaz�� cutanat),� limfocitele� T,�eozinofilele,�neutrofilele,�melanocitele,��celulele�Langerhans�etc.�

Re�eaua� vascular�� din� derm� este� organizat�� din� dou�� plexuri� vasculare� (unul�superficial� �i� cel�lalt� profund)� paralele� cu� suprafa�a� pielii;� acestea� sunt� conectate�prin� vase� comunicante� orientate� vertical.� Fluxul� sanguin� cutanat� reprezint�� ¼� din�fluxul� sanguin� total.� Re�eaua� vascular�� este� implicat�� în� nutri�ia� epidermului,�termoreglare,� reac�iile� inflamatorii,� reglarea� tensiunii� arteriale� �i� îndep�rtarea�produ�ilor�toxici�de�la�nivelul�pielii.��

În� derm� se� g�se�te� �i� o� bogat�� re�ea� nervoas�;� fibrele� nervoase� înso�esc� vasele�sanguine.�Aceasta�este�mai�bogat��la�nivelul�pulpei�degetelor��i�a�fe�ei��i�mai�s�rac��la�nivelul�spatelui.�Termina�iile�nervoase�libere�se�afl��în�dermul�papilar��i�reticular,�iar� unele� se� pot� extinde� în� por�iunea� inferioar�� a� epidermului.� De� asemenea,� la�nivelul� pielii� se� g�sesc� �i� termina�ii� nervoase� corpusculare,� care� pot� fi� încapsulate�(corpusculii� Vater�Pacini,� Golgi�Mazzoni,� Krause,� Meissner,� Ruffini)� sau�neîncapsulate�(corpusculii�Merkel).�Structurile�nervoase�senzitive�sunt� implicate� în�sensibilitatea� termic�� (cald,� rece),� vibratorie,� dureroas�,� presiune� �i� prurit.� De�asemenea,� fibre� nervoase� înconjoar�� bulbul� �i� foliculul� pilos,� formând� o� palisad�;�astfel,�firele�de�p�r�pot�folosi��i�ca�anexe�senzitive.��

Fibrele� nervoase� adrenergice� postganglionare� mediaz�� vasoconstric�ia,� secre�ia�glandelor�apocrine��i�contrac�ia�mu�chilor�arrector�pili�ai�foliculului�pilos,�iar�fibrele�colinergice�controleaz��secre�ia�glandelor�ecrine.�

Page 11: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�11��

Dermul�reprezint��15�20%�din�greutatea�corporal�.�Are�rol�de�protec�ie�mecanic�,�joac��un�rol�vital� în�procesele�de�termoreglare��i,�prin�bogata� inerva�ie,�are�un�rol�important� de� neuroreceptor.� De� asemenea,� asigur�� hr�nirea� epidermului� �i�interac�ioneaz��cu�acesta� în�cursul�embriogenezei,�mofogenezei��i�a�proceselor�de�vindecare�a�pl�gilor��i�de�remodelare.�

De�re�inut:�Dermul�confer��pielii�elasticitate,�soliditate,��i�suple�e.�

Foliculii� pilo�i� au� rol� cosmetic� �i� de� protec�ie.� Împreun�� cu� glandele� apocrine� �i�glandele�sebacee�formeaz��unitatea�foliculo�apocrino�sebacee.�Exist��trei�tipuri�de�folculi�pilo�i:�lanugo,�vellus��i�foliculi�de�tip�terminal.�

� foliculii� de� tip� lanugo� apar� la� f�t� �i� dispar� cu� o� lun�� înainte� de� na�tere;�persist��la�prematuri;�

� foliculii�de�tip�vellus�acoper��cea�mai�mare�parte�a�corpului;�� foliculii�de�tip�terminal�sunt�lungi,�gro�i,��i�spre�deosebire�de�lanugo��i�vellus,�

con�in�medular�.�Se�g�sesc�la�nivelul�scalpului,�sprâncenelor,�axilelor,�zonei�genitale� �i,� la� b�rba�i,� pe� trunchi.� La� pubertate,� sub� ac�iunea� hormonilor�androgeni,�foliculii�de�tip�vellus�evolueaz��c�tre�foliculi�de�tip�teminal.�

Glandele� sebacee,� localizate� în� derm,� sunt� diseminate� pe� tot� corpul,� cu� excep�ia�palmelor,�plantelor��i�fe�ei�dorsale�a�picioarelor.�Cele�mai�numeroase�sunt�la�nivelul�fe�ei,�scalpului��i�toracelui�superior�(400�900/cm2).�În�unele�zone�de�i�exist��glande�sebacee,� foliculul� pilos� este� absent:� mucoasa� bucal�,� vermionul� buzelor� (puncte�Fordyce),�areola�mamar��(tuberculii�Montgomery),�labii�mici��i�gland�(glande�Tyson),�pleoape� (glande� Meibomius).� Cre�terea� �i� diferen�ierea� glandelor� sebacee,� ca� �i�secre�ia� de� sebum� sunt� sub� controlul� androgenilor.� Mari� la� na�tere,� involueaz�,�pentru� a� deveni� din� nou� proeminente� la� pubertate.� Principala� func�ie� este� de� a�secreta� sebum,� cu� rol� de� lubrifiere� a� p�rului� �i� de� a� contribui� la� crearea� filmului�hidrolipidic�de�la�suprafa�a�pielii.�

Glandele�apocrine,�situate� în�hipoderm,�sunt�de�obicei�ata�ate�foliculilor�pilo�i.�Se�g�sesc� în� axile,� la� nivelul� areolei� mamare,� anogenital,� periombilical,� la� nivelul�pleoapelor�(glandele�Moll)��i�conductul�auditiv�extern�(glandele�ceruminoase).�Sunt�nefunc�ionale�pân�� la�pubertate.�Secre�ia�este�corelat��cu�activitatea�gonadelor��i�nu� este� influen�at�� de� stimuli� termici.� Secret�� un� lichid� vâscos� care,� sub� ac�iunea�bacteriilor�de�pe�suprafa�a�pielii,�d��un�miros�distinct�(se�pare�c��secre�ia�apocrin��este�similar��feromonilor).�

Glandele�ecrine,�în�num�r�de�aproximativ�2,5�milioane,�se�g�sesc�pe�toat��suprafa�a�pielii,� având�densitatea�maxim�� la�nivelul�palmelor,�plantelor,�axilelor��i� scalpului.�Secre�ia� acestora� este� reglat�� de� stimuli� extrinseci� (temperatur�,� umiditate)� �i�intrinseci� (emo�ionali,� hormonali).� Au� un� rol� important� în� procesele� de�termoreglare.�

Page 12: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�12��

Hipodermul�

Hipodermul� sau��esutul�subcutanat� (panniculus�adiposus)� se�g�se�te� între�derm��i�aponevroz�� �i� este� format� din� adipocite� organizate� în� lobuli� desp�r�i�i� de� septuri�conjunctive�în�care,�pe�lâng��fibrele�de�colagen�(care�le�continu��pe�cele�din�derm),�se� g�sesc� vase� sanguine� �i� fibre� nervoase.� În� mod� normal� reprezint�� aproximativ�10%�din�greutatea�organismului.�Gr�simea�subcutanat��are�rol�protector�(protec�ie�mecanic�,�izolare�termic�)��i�de�rezervor�de�energie;�în�plus,�are��i�un�important�rol�cosmetic� �i� metabolic� (conversia� androstendionului� în� estron�;� sinteza� leptinei,�hormon� ce� regleaz�� greutatea� prin� intermediul� hipotalamusului� �i� influen�eaz��r�spunsul� fa��� de� aromele� din� alimente;� modularea� rezisten�ei/sensibilit��ii� la�ac�iunea�insulinei�etc).�

De� re�inut:� Gr�simea� subcutanat�� are� rol� protector,� de� rezervor� de� energie,�metabolic��i�cosmetic.�

Page 13: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�13��

FUNC�IILE�TEGUMENTULUI�

Tegumentul,�unul�dintre�cele�mai�mari��i�versatile�organe,�servind�ca�interfa���între�organism� �i� mediul� extern.� Îndepline�te� mai� multe� func�ii� critice� pentru�homeostazie� �i� supravie�uire;� organismul� nu� poate� supravie�ui� dup�� pierderea� a�peste�20%�din�suprafa�a�cutanat�.�Principalele�func�ii�ale�tegumentelor�sunt�de:�

� barier��protectoare;�� protec�ie�mecanic�;�� termoreglare;�� rol�imunologic;�� neuroreceptor;��� rol�metabolic;�� comunicare�socio�sexual�.�

Func�iile� sale� pot� fi� corelate� cu� structuri� �i� propriet��i� specifice� ale� epidermului,�dermului� �i� hipodermului.� Prin� re�elele� vascular�,� limfatic�� �i� nervoas�� se� asigur��leg�tura� cu� restul� organismului� �i� integrarea� în� complexa� re�ea� neuro�imuno�endocrin��care�asigur��supravie�uirea�organismului.�

Func�ia� de� barier�� este� îndeplinit�� în� cea� mai� mare� parte� de� stratum� corneum.�Îngro�area� membranei� celulare,� agregarea� corneocitelor� datorit�� desmozomilor� �i�substan�a� intercelular�� bogat�� în� lipide� îi� confer�� o� rezisten��� deosebit�.� Astfel,��stratum� corneum� reprezint�� o� barier�� relativ� impermeabil�� care� protejeaz��organismul� fa��� de� p�trunderea� agen�ilor� infec�io�i,� a� alergenelor,� precum� �i� a�substan�elor�toxice��i�iritative.�În�plus,�în�asociere�cu�melanocitele�care�sintetizeaz��melanina,� ap�r�� împotriva� efectelor� nocive� (foto�îmb�trânire,� carcinogenez�)� ale�radia�iilor�ultraviolete;�acestea�sunt�absorbite�de�melanin���i�de�proteinele�stratului�cornos.� De� asemenea,� permeabilitatea� redus�� a� stratum� corneum� împiedic��pierderea� apei� �i� electroli�ilor� din� mediul� intern.� De�i� grosimea� tegumentelor�variaz��între�1,5��i�4�mm,�grosimea�barierei�epidermice�este�de�numai�0,05�0,1�mm.�

Cu�toate�acestea,�stratul�cornos�este�mai�mult�decât�o�simpl��barier��mecanic�,�el�este� o� barier�� enzimatic� activ�.� Prin� pierderea� unor� cantit��i� mici� de� ap�� la� acest�nivel� se� produce� hidrolizarea� filagrinei� cu� generarea� NMF� (natural� moisturizing�factor)� care� va� asigura� hidratarea� tegumentar�� �i� men�inerea� elasticit��ii� pielii.�Totodat�� sunt� hidroliza�i� �i� desmozomii� din� stratul� cornos� cu� producerea�descuam�rii.� Astfel,� permeabilitatea� stratului� cornos� este� selectiv�,� reu�ind�men�inerea�echilibrului�mediului�intern.�

Prin�descuamarea�continu��a�stratului�cornos�(zilnic�se�pierd�1�2�rânduri�de�celule),�bariera� epidermic�� previne� colonizarea� excesiv�� a� suprafe�ei� cutanate� de� c�tre�microorganisme.�

Page 14: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�14��

Protec�ia�mecanic��este�asigurat��de�stratul�cornos�împreun��cu�fibrele�de�colagen��i�elastice�dermice;�acestea�îi�confer��pielii�soliditate,�elasticitate��i�suple�e.�În�plus,�hipodermul�contribuie�la�atenuarea��ocurilor�mecanice.�

Func�ia� de� termoreglare� a� tegumentului� se� realizeaz�� prin� intermediul� glandelor�sudoripare�ecrine��i�a�vaselor�de�sânge;�acestea�protejeaz��fa���de�stimulii�termici,�prin� reglarea� transpira�iei� �i,� respectiv,� a� vasodilata�iei.� Rolul� principal� al�tegumentelor�în�procesul�de�termoreglare�este�de�a�controla�pierderile�de�c�ldur�.�

Glandele� sudoripare� ecrine� secret�� o� solu�ie� hipotonic�� pe� care� apoi� o� excret�� la�nivelul� tegumentelor;� prin� evaporarea� acesteia� organismul� pierde� din� c�ldur�.� În�condi�ii�de�stimulare�termic��maxim�,�pentru�perioade�scurte�de�timp,�cantitatea�de�transpira�ie�poate�atinge�cantit��i�de�2�3�litri�pe�or���i�pân��la�5�litri�pe�zi.�Cel�mai�important� stimul� pentru� transpira�ie� este� reprezentat� de� cre�terea� temperaturii�centrale� care� intervine� prin� centrului� termoreglator� din� hipotalamus.� În� cazul�efortului� fizic� intens,� ini�ial� se� produce� transpira�ie� generalizat�� prin� stimulare�neurogen�;� ulterior,� prin� cre�terea� temperaturii� centrale,� intervine� �i�hipotalamusul.�

Fluxul� sanguin� dermic� variaz�� în� func�ie� de� temperatura� corpului� (temperatura�central�)��i� temperatura�mediului�extern.�Circula�ia�cutanat�� intervine�prin�varia�ii�ale� fluxului� sanguin� ca� �i� ale� capacit��ii� patului� venos.� Centrii� hipotalamici�controleaz�� fluxul� sanguin� dermic� prin� vasoconstric�ia� determinat�� de� sistemul�nervos� simpatic.� În� condi�ii� de� repaus� �i� temperatur�� normal�� a� mediului� extern�fluxul�sanguin�total�dermic�la�un�individ�de�70�de�kg�este�de�20�500�ml/min,�pentru�ca,�în�condi�ii�de�efort�în�mediu�cald�s��ajung��pân��la�2�3,5�l/min.�

De�re�inut:�În�acela�i�timp,�tegumentele�reprezint��un�important�rezervor�de�ap�,�la�nivelul�acestora�g�sindu�se�1/3�din�lichidele�organismului.�

Hipodermul,� prin� gr�simea� subcutanat�,� contribuie� la� men�inerea� c�ldurii,� prin�izolare�termic�.�

Pielea� reprezint�� cel� mai� mare� organ� imunologic� activ� al� organismului.� Func�ia�imunologic�� presupune� în� special� implicarea� celulelor� Langerhans� �i� a� citokinelor�secretate� de� keratinocite� (IL�1,� TNF�� etc.).� Celulele� Langerhans,� prezente� în�epiderm,� dar� �i� derm� constituie� prima� linie� de� ap�rare� a� sistemului� imun;� prin�func�iile� de� captare,� prelucrare� �i� prezentare� a� antigenelor� c�tre� limfocitele� T,�celulele� Langerhans� ini�iaz�� r�spunsul� imun� specific.� De� asemenea,� la� func�ia�imunologic��contribuie��i�celulele�inflamatorii�din�derm.�

Produsul� de� secre�ie� al� glandelor� sebacee� �i� sudoripare� formeaz�� un� film� hidro�lipidic� la�suprafa�a�tegumentului�care,�al�turi�de�pH�ul�acid�al�pielii,�flora�comensal��(care�ea�îns��i�poate� secreta� substan�e� antibacteriene)� �i� de� peptidele� antimicrobiene� (în� special� ��defensinele),� este� implicat� în� protec�ia� antiinfec�ioas�� nespecific�.� În� dermatita� atopic��aceste�mecanisme�de�protec�ie�sunt�alterate�crescând�susceptibilitatea�la�infec�ii.�

Page 15: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�15��

Tegumentul� este� �i� un� analizator� senzitiv� prin� numeroasele� termina�ii� libere� sau�corpusculare,� fiind� implicat� în� în� percep�ia� tactil�� (inclusiv� vibratorie� �i� la� presiune),� a�c�ldurii,� frigului,�durerii,�pruritului�etc.� Poate�discrimina�diferen�e�de�greutate�de� pân�� la�0,005� g� �i� reac�iona� la� temperaturi� cuprinse� între� �18� �i� 44o� C.� De� asemenea,� sistemul�nervos�regleaz��fluxul�sanguin�cutanat��i�secre�ia�sudoripar�.�În�afara�neurotransmi��torilor�clasici�(acetilcolin�,�noradrenalin�),�fibrele�nervoase�cutanate�con�in��i�neuropeptide,�care,�pe�lâng��rolul�de�neurotransmi��tori,�intervin��i�în�inflama�ia�cutanat�.�

Func�ia� metabolic�� a� tegumentelor� presupune� sintetiza� colecalciferolului� sub�ac�iunea� radia�iilor� ultraviolete� (acesta� intervine� în� metabolismul� fosfo�calcic� �i� al�oaselor,� dar� are� �i� importante� propriet��i� antiproliferative� �i� imunomodulatoare),�metabolizarea� hormonilor� androgeni,� sinteza� de� neurohormoni� �i� neuropetide,�reglarea� greut��ii� organismului� (prin� leptin�� �i� adipokine� secretate� în� hipoderm),�modularea� rezisten�ei� sau� a� sensibilit��ii� la� ac�iunea� insulinei� (de� c�tre� adipocite)�etc.�Prin� intermediul�pielii�se�elimin��unii�produ�i�metabolici�sau�substan�e�toxice;�ace�tia� sunt� îndep�rta�i� prin� sângele� venos,� sebum,� transpira�ie,� corneocitele�descuamate� �i� firele� de� p�r.� Hipodermul� reprezint�� un� rezervor� important� de�energie,�gr�simea�subcutanat��asigurând�o�rezerv��pentru�pân��la�40�de�zile.�

Func�ia� socio�sexual�� se� realizeaz�� prin� intermediul� aspectului� vizual� (pielea� �i�anexele� –� p�rul� �i� unghiile� –� confer�� aspectul� estetic� sau� inestetic),� mirosului� �i�sim�ului�tactil.�O� întreag�� industrie� este� dedicat�� îmbun�t��irii� aspectului� estetic.�Glandele� apocrine,� prin� intermediul� secre�iilor� cu� rol� de� feromoni,� pot� contribui,�adesea� subcon�tient,� la� perceperea� unei� persoane� ca� fiind� „pl�cut�”� sau�„resping�toare”.�

Page 16: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�16��

TEGUMENTUL�LA�NOU�N�SCUT��I�PREMATUR��

Dup�� cum� se� �tie,� copilul� nu� reprezint�� un� adult� în� miniatur�,� fapt� care� aduce�particularit��i� în� îngrijirea� pielii,� diagnosticul� �i� tratamentul� afec�iunilor�dermatologice�la�aceast��vârst�,�care�pot�pune�probleme�deosebite.�

Epidermul�nou�n�scutului�la�termen�nu�difer��semnificativ�de�cel�al�adultului,�având�o�grosime�de�50��m.�Acest�lucru�nu�este�valabil�pentru�prematuri�(vârsta�mai�mic��de�37�de�s�pt�mâni)� care�au�un�epiderm�sub�ire,� cu�un�strat� cornos�alc�tuit�doar�dintr�un�singur�rând�de�celule�(în�loc�de�4�10�rânduri)��i�cu�o�grosime�total��de�doar�30� �m.� Aceast�� diferen��� este� corectat�,� în� general� relativ� rapid,� în� primele� dou��s�pt�mâni� de� via��,� indiferent� de� vârsta� gesta�ional�.� În� plus,� la� prematuri�conexiunile� interkeratinocitare� (desmozomii)� �i� cele� dintre� celulele� bazale� �i�membrana�bazal��(hemidesmozomii)�sunt�incomplet�maturate.��

Datorit�� imaturit��ii� stratului� cornos� �i� a� conexiunilor� keratinocitare,� pierderile�hidrice�transcutanate�pot�fi�semnificative,�la�fel��i�penetrarea�substan�elor�toxice��i�medicamentoase.� De� asemenea,� riscul� de� a� dezvolta� vezicule� sau� eroziuni� la�traumatisme� mecanice,� la� c�ldur�,� substan�e� chimice� iritante� etc.� este� crescut.�Aceste�modific�ri�sunt�mai�accentuate�la�prematuri.��

Raportul� dintre� suprafa�a� corporal�� �i� greutate� la� nou�n�scut� este� de� aproximativ�2,7� ori� mai� mare� decât� la� adult.� De� aceea,� tratarea� unei� suprafe�e� echivalente�prezint�� riscul� unei� absorb�ii� sistemice� mai� mari� a� medicamentului� utilizat.� În�condi�iile� asocierii� imaturit��ii� ficatului� �i� rinichilor,� care� reduce� metabolizarea� �i�excre�ia� medicamentelor,� cre�te� �i� riscul� apari�iei� de� fenomene� toxice� ale�medica�iei�topice�(acid�boric,�acid�salicilic,�lindan�etc).�

Nou�n�scu�ii� la� termen� �i� prematurii� au� un� num�r� sc�zut� de� melanozomi�comparativ� cu� tegumentul� adultului,� ceea� ce� determin�� amplificarea� efectelor�nocive�ale�radia�iilor�solare.�

Important:� De�i� epidermul� nou�n�scutului� nu� este� diferit� de� cel� al� adultului,�pierderile� hidrice� transcutanate� pot� fi� importante,� iar� absorb�ia� medicamentelor�topice�poate�fi�semnificativ�crescut�,�comparativ�cu�adultul.�

Dermul� nou�n�scutului,� �i� cu� atât� mai� mult� al� prematurului,� este� diferit� de� cel� al�adultului.�Este�bogat�celular,�con�ine�numeroase�fibroblaste,��i�este�s�rac�în�fibre�de�colagen��i�fibre�elastice.�În�consecin��,�rezisten�a��i�elasticitatea�tegumentului�sunt�diminuate.�

La� prematuri� foliculii� de� tip� lanugo� care� acoper�� tegumentul� în� perioada� fetal��persist���i� în�perioada�postnatal�.�Nou�n�scutul� la�termen�are�pu�ini� foliculi�de�tip�

Page 17: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�17��

terminal�care�sunt� întâlni�i� la�adult��i�numero�i� foliculi�de�tip�vellus.� La�pubertate,�unii�vor�evolua�c�tre�foliculi�de�tip�terminal�sub�ac�iunea�hormonilor�androgeni.���

Secre�ia�glandelor�sudoripare�este�redus��cantitativ� la�nou�n�scut.�Astfel,� în�cazul�cre�terii� temperaturii� mediului� exterior,� r�spunsul� sudoral� este� diminuat� �i� exist��riscul� dezvolt�rii� hipertermiei.� Imaturitatea� func�ional�� este� normalizat�� în� primul�an� de� via��.� De� asemenea,� tonusul� vascular� este� insuficient� controlat� atât� la�prematur,�cât��i�la�nou�n�scut.�În�condi�ii�de�hipertemie�se�produce�o�vasodilata�ie�par�ial���i�insuficient�,�iar,�pe�de�alt��parte,�în�cazul�sc�derii�temperaturii�mediului�exterior�vasoconstric�ia�este�deficitar�.�

Glandele� sebacee� sunt� bine� dezvoltate� la� nou�n�scut� sub� ac�iunea� hormonilor�androgeni�materni�ce� traverseaz��placenta.�Dup��câteva�s�pt�mâni�de� la�na�tere,�odat��cu�dispari�ia�hormonilor�androgeni,�glandele� sebacee�se�contract�� �i� r�mân�inactive� pân�� la� pubertate.� Nu� se� cunoa�te� cu� exactitate� care� este� rolul� secre�iei�sebacee� la� nou�n�scut.� Se� b�nuie�te� c�� ar� avea� rol� de� barier�� cutanat�� �i� de�protec�ie�antibacterian��nespecific�.�Îndep�rtarea�acesteia�prin�sp�larea�excesiv���i�utilizarea� de� s�punuri� cu� pH� bazic� sau� decapante� se� poate� înso�i� de� iritarea� pieli,�alterarea�pH�ului�cutanat�(care�devine�bazic)��i�afectare�func�iei�de�barir��cutanat�.�

De� re�inut:� În� concluzie,� tegumentul� nou�n�scutului� la� termen,� de�i� îndepline�te�func�ia� de� barier�,� nu� are� înc�� suficient� dezvoltate� mecanismele� de� termoreglare�(secre�ia�sudoral���i�tonusul�vascular)��i�nici�r�spunsul�imunitar.�Acestea�continu��s��se�dezvolte�în�primele�luni�dup��na�tere.�Pe�de�alt��parte,�tegumentul�prematurului�este� imatur,� cu� func�ia� de� barier�� alterat�,� existând� riscul� deshidrat�rii,� a�hipotermiei� sau� a� hipertermiei,� a� infec�iilor� cutanate� sau� sistemice� cu� punct� de�plecare�cutanat��i�a�intoxica�iilor�prin�aplicarea�agen�ilor�topici.����

Page 18: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�18��

PRINCIPII�ALE�TRATAMENTULUI�LOCAL�

Pentru� o� îngrijire� adecvat�� a� tegumentului� �i� tratamentul� unei� afec�iuni�dermatologice�trebuie�îndeplinite�câteva�cerin�e:�

� stabilirea�corect��a�diagnosticului;�� cunoa�terea�evolu�iei�naturale�a�bolii�respective;�� diferen�ierea�leziunilor�primare�de�cele�secundare;�� alegerea� unui�produs� topic� care� s�� corespund�� tipului� de� piele� (normal�,�

uscat�,� gras�),� tipului� de� leziune� cutanat�� (acut�,� subacut�,� cronic�)� �i�locului�de�aplicare;�

� s��nu�se�schimbe�produsul�atunci�când�este�eficient;�� s��se�aib��în�vedere�factorii�ce�pot�influen�a�absorb�ia�cutanat�:�

� nivelul� de�hidratare� al� pielii� (penetrarea� este� crescut�� dac�� stratul�cornos�este�bine�hidratat);�

� pH�ul;�� temperatura� mediului� ambiant� (dac�� e� crescut�� absorb�ia� este�

accentuat�);�� integritatea� stratului� cornos� (lezarea� pielii� �i� inflama�ia� cresc�

absorb�ia);�� fenomenele�vasomotorii�(vasodilata�ia�cre�te�absorb�ia);�� dac�� sunt� aplicate� sub� pansament� ocluziv� sau� nu� (pansamentele�

ocluzive�amplific��absorb�ia).�� s�� se� �in�� cont� de� preferin�ele� pacientului/p�rin�ilor� pentru� a� cre�te�

complian�a.�

Pe�lâng��alegerea�corect��a�substan�ei�active,�o�aten�ie�deosebit��trebuie�acordat��alegerii�excipientului.�Excipientul�sau�vehiculul�este�o�substan���inert��din�punct�de�vedere�farmacologic�care�ajut��la�formarea�masei�produsului�respectiv.�

Page 19: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�19��

De�re�inut:�Astfel,�leziunile�exsudative�vor�fi�tratate�ini�ial�cu�comprese�umede,�apoi�cu�lo�iuni��i�creme.�Leziunile�uscate,�acoperite�cu�scuame�sau�cruste�se�vor�trata�cu�unguente.� Pentru� leziunile� de� la� nivelul� scalpului� �i� zonelor� p�roase� se� vor� alege�solu�ii�sau�geluri.�

Important:� Scopul� utiliz�rii� unor� tratamente� topice� const�� în� ob�inerea� unor�concentra�ii� optime� ale� substan�ei� active� la� nivelul� leziunilor,� cu� reac�ii� adverse�sistemice�absente�sau��minime.�

Exist��diferite�forme�de�prezentare�ale�produselor�terapeutice�topice.�

� pudrele�–�au�ac�iune�de�uscare�a�tegumentului�prin�absorb�ia�gr�similor�de�la�suprafa�a�pielii.�Pot�fi�inerte�sau�active,�dac��se�adaug��o�substan���activ��(de�ex:�antibiotice).�Sunt�utilizate�în�forme�u�oare�de�dermite��i�pe�tegument�normal� u�urând� alunecarea� �i� diminuând� frecarea,� în� special� la� nivelul�pliurilor� �i� interdigital.� Nu� trebuie� aplicate� timp� îndelungat� deoarece�determin��uscarea�tegumentului;�

� mixturile� sunt� suspensii� de� pudre� în� lichide.� Se� folosesc� în� dermite�generalizate� superficiale.�Ac�ioneaz��prin�3�mecanisme:�datorit��evapor�rii�lichidului� con�inut� scade� temperatura� cutanat�,� cu� inducerea�vasoconstric�iei� �i� diminuarea� fenomenelor� inflamatorii;� prin� ac�iunea�direct�� a� masei� de� pudr�� încorporat�;� prin� formarea� unui� strat� protector�împotriva�factorilor�externi;�

� lo�iunile�sunt�amestecuri�omogene�de�lichide�cu�diverse�substan�e�solide.�Se�folosesc�pentru�tratarea�leziunilor�de�la�nivelul�zonelor�p�roase;�

� uleiurile� sunt� utilizate� ca� atare� sau� prin� ad�ugarea� de� acid� salicilic,� pentru�înmuierea�scuamelor�sau�crustelor;�

� pastele� sunt� amestecuri� în� p�r�i� egale� de� pudre� �i� gr�simi,� având� o� dubl��ac�iune,� datorat�� atât� pudrelor,� cât� �i� gr�similor.� Au� efect� de� protec�ie,�sicativ� �i� calmant.� Sunt� utilizate� în� dermitele� subacute� neexsudative.� Se�poate� aplica� o� past�� inert�� în� zona� scutecelor� pentru� a� preveni� apari�ia�eritemului�fesier.�

� cremele�sunt�amestecuri�de�gr�simi�cu�ap��sau�solu�ii�apoase�la�care�se�pot�ad�uga� pudre� pentru� a� le� cre�te� consisten�a,� precum� �i� substan�e� active.�Ac�ioneaz�� superficial,� sunt� calmante,� emoliente� �i� r�coritoare� prin�evaporarea�apei.�Se�folosesc� în�scop�cosmetic�pentru� îngrijirea�tenului��i� în�dermitele�eczematiforme�neexsudative.�

� pomezile/unguentele� sunt� produse� ce� con�in� excipien�i� gra�i,� vaselin�,�lanolin�,� uleiuri� în� care� se� pot� ad�uga� substan�e� active� sau� pudre� inerte�pentru�a�le�cre�te�aderen�a.�Se�utilizeaz��în�dermatite�cronice,�pentru�pielea�gras���i�dac��asociaz��scuame��i�cruste.�

� coloran�ii� sunt�substan�e�cu�ac�iune�antiseptic�� frecvent�utilizate.�Amintim�Rivanolul,� solu�ia� Castellani� (con�ine� fucsin�),� violetul� de� gen�ian�.� Sunt�indicate�în�infec�ii�bacteriene��i�fungice.�

Page 20: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�20��

PRODUSE�TOPICE�DERMATOLOGICE��

Agen�ii�keratolitici��

Agen�ii�keratolitici� sunt�utiliza�i�pentru� înl�turarea�scuamelor�din�diferite�afec�iuni�ca�ihtioze,�psoriazis,�keratodermii,�lichenific�ri.�Cei�mai�frecvent�utiliza�i�sunt�ureea,�acidul�salicilic,�acidul�lactic��i�rezorcina.�

Ureea�în�concentra�ii�de�10�30%�are�rol�hidratant,�iar�în�concentra�ii�de�40�60%�are�propriet��i�proteolitice,�fiind�eficient��în�afec�iunile�scuamoase.�Poate�fi�asociat��cu�acidul�salicilic,�având�efecte�sinergice.�

Acidul� salicilic� este� keratolitic� în� concentra�ii� de� 3�6%,� iar� peste� 6%� are� efect�distructiv� tisular� local.�Nu� trebuie� folosit� la� sugari� �i� copii�mici� �i�nici�pe�suprafe�e�întinse�deoarece�exist��riscul�absorb�iei�cu�apari�ia�salicilismului.�Se�poate�utiliza�în�concentra�ii� de� 10�15%� în� keratodermii� palmo�plantare� �i� de� 20%� în� oncomicoz�.�Poate�fi�utilizat�singur�sau�asociat�cu�alte�substan�e�(uree,�dermatocorticoizi�etc).�

�lfa�hidroxi�acizii�(acidul�lactic,�acidul�glicolic)�sunt�indica�i�în�bolile�de�keratinizare.�Utilizarea�lor�poate�fi�înso�it��de�apari�ia�senza�iei�de�arsur�,�situa�ie�în�care�trebuie�r�rit�� aplicarea� sau� diminuat�� concentra�ia.� Acidul� lactic� în� concentra�ie� de� 1�2%�are� efect� hidratant.� În� concentra�ii� mai� mari,� 10�20%� �i� în� special� în� asociere� cu�acidul� salicilic� are� efecte� distructiv,� fiind� utilizat� în� tratamentul� verucilor� vulgare,�verucilor�plantare,�onicomicozei�etc.�

Rezorcina�are�efect�keratolitic�mai�slab�decât�acidul�salicilic��i�este�utilizat��pentru�efectul�keratolitic�în�concentra�ii�mai�mici�de�10%.�

Medica�ia�topic��reduc�toare�

În�aceast��categorie�sunt�cuprinse�substan�e�care� intervin� în�procesele�de�oxidare�celular�� de� la� nivelul� leziunilor� cutanate,� normalizând� epidermopoieza� prin�sc�derea�turnover�ului�accelerat�al�keratinocitelor.�

Sunt�indicate�în�tratamentul�eczemelor�cronice,�psoriazisului,�a� lichenului�plan�etc.�Nu� trebuie� utilizate� în� leziunile� inflamatorii� acute.� Pot� fi� asociate� cu�dermatocorticoizii�sau�alte�substan�e.�

Cele� mai� utilizate� substan�e� reduc�toare� sunt� gudroanele� (ihtiolul,� oleum� cadini,�gudronul� de� huil�),� ditranolul� (cignolinul)� �i� calomelul.� Eficien�a� acestora� este�crescut�� dac�� tegumentul� este� expus� la� ultraviolete� dup�� îndep�rtarea�

Page 21: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�21��

gudroanelor.� Sunt� relativ� greu� de� acceptat� deoarece� au� un� miros� urât� �i� p�teaz��lenjeria.�Datorit��acestor�propriet��i�mul�i�copii�refuz��s��le�foloseasc�.�

Medica�ia�topic��antifungic���

Agen�ii�antifungici�cel�mai�frecvent�utiliza�i�sunt�deriva�ii�imidazolici�(ketoconazolul,�clotrimazolul,� miconazolul,� izoconazolul,� miconazolul),� alilaminele� (terbinafina,�naftifina),� care� ac�ioneaz�� la� nivelul� membranei� fungice� �i� ciclopiroxolamina� care�intervine�la�nivelul�metabolismului�fungilor.�Ac�ioneaz��împotriva�dermatofi�ilor,�iar�unii��i�împotriva�Candida�sp.�(imidazolii��i�mai�pu�in�alilaminele).�

Se� mai� poate� utiliza� un� produs� magistral,� eficient� în� tratamentul� dermatofi�iilor,�pomada�Dubreuilh�cu�efect�keratolitic�care�con�ine�acid�salicilic�3%��i�acid�benzoic�5%.�

Produsele� antifungice� locale� sunt� disponibile� sub� diverse� forme� de� prezentare:�pudre,� creme,� unguente,� solu�ii,� geluri,� �ampoane.� Sunt� bine� tolerate.� Se� aplic�� o�dat�� sau� de� dou�� ori� pe� zi,� în� func�ie� de� produs,� timp� de� una� pân�� la� câteva�s�pt�mâni,�în�func�ie�de�localizare.�

De� re�inut:� În� cazul� onicomicozelor� �i� a� micozelor� profunde,� tratamentul� topic� nu�este�suficient��i�trebuie�asociat�cu�cel�sistemic.�

Antibiotice�topice�

De�i� au� un� loc� limitat� în� dermatologie,� antibioticele� topice� sunt� de� mult� timp� �i�destul�de�des�utilizate.�

Important:� Eficien�a� antibioticelor� topice� este� modest�,� �i� în� plus,� pot� conduce� la�sensibiliz�ri� �i� apari�ia� unor� tulpini� rezistente.� Ideal� ar� fi� ca� înainte� de� începerea�tratamentului�s��se�identifice�agentul�etiologic�specific.�

Principalele� indica�ii� ale� utiliz�rii� antibioticoterapiei� locale� sunt:� afec�iunile�inflamatorii� ale� fe�ei� (eritromicina� �i� clindamicina� în� acneea� inflamatorie)� �i�piodermitele�(mupirocina,�acidul�fusidic��i�retapamulina�în�forme�u�oare�moderate�de�impetigo�sau�pentru�eradicarea�stafilococului�auriu�la�purt�torii�s�n�to�i).�

Alte�afec�iuni�mai�rar�întâlnite�în�care�se�poate�administra�tratament�antibiotic�local�dar� f�r�� ca� eficien�a� acestuia� s�� fie� în� totalitate� demonstrat�� sunt:� eritrasma,�intertrigo�cu�bacili�gram�negativ,�tricomicoza�axilar�.�

Page 22: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�22��

Medica�ia�antiinflamatorie�topic����dermatocorticoizii�

Dermatocorticoizii�sunt�principalii�agen�i�antiinflamatori.�Au�un�mecanism�complex�de� ac�iune:� scad� permeabilitatea� vascular�� �i� produc� vasoconstric�ie,� favorizeaz��resorb�ia� infiltratului� inflamator,� inhib�� proliferarea� epidermic�� prin� efecte�antimitotice,� inhib�� sinteza� de� colagen,� au� efecte� antipruriginoase� �i�imunosupresoare�locale�etc.�

Pot� fi� împ�r�i�i� în� dou�� categorii,� non�fluorina�i� care� au� poten��� slab�� �i� pu�ine�reac�ii�adverse�(hidrocortizon�acetat,�hidrocortizon�aceponat,�hidrocortizon�butirat,�mometazona� fluorat)� �i� dermatocorticoizii� fluorina�i� (triamcinolon� acetoid,�fluocinolon,�betametazona),�care�dau�reac�ii�adverse�severe�mai�ales�la�copii��i/sau�dac��sunt�utiliza�i�pe�termen�lung.�O�alt��clasificare�larg�utilizat��împarte�corticoizii�topici� în� func�ie�de�nivelul�activit��ii�antiinflamatorii.�Astfel,� se�descriu�patru�clase�(în�Europa),�de�la�clasa�I�cu�activitate�modest�,�pân��la�clasa�IV�cu�activitate�foarte�puternic�.�

Tabelul�1.�Clasificarea�dermatocorticoizilor�în�func�ie�de�nivelul�activit��ii�antiinflamatorii

Nivelul�1:�activitate�antiinflamatorie�redus�:� • hidrocortizon�acetat�0,5%�5%��• dexametazon��0,1%��• prednisolon�acetat�0,5%��

Nivelul�2:�activitate�antiinflamatorie�moderat�� • pivalat�de�flumetazon��0,02%��• fluocinolon�acetonid�0,025�0,01%��• hidrocortizon�butirat�0,1%��• metilprednisolon�aceponat�0,1%��• fluticazon��propionat�0,005%��• triamcinolon�acetonid�0,25�0,5%��

Nivelul�3:�activitate�antiinflamatorie�puternic�� • betametazon��valerat�0,5%� • betametazon��dipropionat�0,05%� • hidrocortizon�valerat�0,2%fluocinolon�acetonid�0,2%�0,25%� • mometazon��furoat�0,1%�

Nivelul�4:�activitate�antiinflamatorie�foarte�puternic�� • betametazon��dipropionat�în�propilenglicol�0,05%��• clobetazol�propionat�0,05%��

Principalele� reac�ii� adverse� locale� întâlnite� sunt� atrofia� cutanat�,� telangectaziile,�vergeturile,� rozaceea� iatrogen�,� dermatita� perioral�,� hipertricoza,� întârzierea�cicatriz�rii� �i� agravarea� infec�iilor� cutanate.� La� copii,� dac�� se� aplic��dermatocorticoizi� (mai� ales� fluorina�i)� în� zona� feselor,� exist�� riscul� apari�iei�granulomului�gluteal.��

Page 23: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�23��

De� re�inut:� Datorit�� reac�iilor� adverse,� aplicarea� corticoizilor� cu� poten��� crescut��trebuie�evitat��la�nou�n�scu�i��i�copii,�în�special�la�nivelul�fe�ei,�pliurilor��i�feselor.�

Important:�În�ultimii�ani,�a�fost�consemnat��apari�ia�unei�noi�complica�ii,�dermita�de�contact�la�dermatocorticoizi.�

Acesta�apare�foarte�rar,��i�trebuie�suspectat��în�condi�iile�rezisten�ei�unei�dermatite�la� tratamentul� corticoid� obi�nuit� �i� corect� condus.� Diagnosticul� trebuie� confirmat�prin�teste�epicutane�care�s��exclud��posibilitatea�sensibiliz�rii�la�excipientul�utilizat.�

De� asemenea,� sunt� posibile� �i� reac�ii� adverse� sistemice� ca:� inhibarea� reversibil�� a�axului�hipotalamo�hipofizo�corticosuprarenalian�(mai�ales�la�sugari��i�copii,� la�care,�având� un� raport� mare� suprafa��� corporal�/greutate,� riscul� de� absorb�ie� �i� efecte�sistemice� sunt� mai� mari),� sindrom� Cushing,� tulbur�ri� de� cre�tere,� cataract�,�glaucom�etc.�

Dermatocorticoizii�se�g�sesc�sub�form��de�creme,�unguente,�solu�ii,�geluri.�Se�mai�pot� administra� �i� prin� injec�ii� intralezionale� (de� ex:� în� leziunile� cicatriceale�cheloidiene).�

Antisepticele�

Antisepticele� sunt� substan�e� capabile� s�� distrug�� sau� s�� inhibe� multiplicarea�organismelor�de�la�nivelul�pielii,�dar�s��fie�în�acela�i�timp,�cât�mai�pu�in�agresive�fa���de� tegument,� mai� ales� la� nou�n�scu�i� �i� prematuri� care� au� bariera� cutanat��incomplet�dezvoltat�.�

Dintre� terapiile� topice� utilizate,� cele� mai� multe� �i� mai� dramatice� reac�ii� adverse�raportate,� au� fost� secundare� administr�rii� antisepticelor:� intoxica�ie� alcoolic�,�argirie,� insuficien��� renal�� �i� hipotiroidie� (deriva�i� ioda�i),� accidente� neurologice� �i�digestive�grave�(hexaclorofen),�methemoglobinemie�(carbanilide)�etc.�

Exist�� numeroase� produse� disponibile:� sulfat� de� zinc� (intr�� în� compozi�ia� solu�iei�Dalibour),� hipoclorit� de� sodiu,� iodul,� coloran�ii� (rivanol,� solu�ia� Castellani,� cristal�violet),� hexaclorofen,� clorhexidina,� clioquinolul.� La� copii� se� prefer�� utilizarea�clorhexidinei� (solu�ie� apoas�)� �i� a� iodului� povidon� (betadina).� Acesta� din� urm�� nu�trebuie�utilizat��pe�suprafe�e�mari.�

Antisepticele� pot� fi� aplicate� pe� tegument� integru� înaintea� unei� interven�ii�chirurgicale� sau� a� punc�iei� venoase� sau� pe� leziuni� cutanate,� în� arsuri,� afec�iuni�buloase�etc.�

Medica�ia�topic��antipruriginoas��

Pentru�calmarea�pruritului�din�urticarie,�prurigo,�eczeme�sau�alte�afec�iuni�cutanate�pruriginoase� se� pot� utiliza� diferite� produse� topice,� asociate� sau� nu� cu�

Page 24: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�24��

antihistaminice�orale�adaptate�vârstei.�Substan�ele�cu�efect�de�calmare�a�pruritului�sunt� mentolul� 0,1�2%,� camforul� 1�2%� la� care� se� pot� adaug�� hidrocortizon� 1�3%,�prednisolon,� acid� salicilic,� ihtiol,� gudroane.� Se� prefer�� utilizarea� sub� form�� de�mixturi�sau�lo�iuni.�

Actualit��i�terapeutice�

Imunosupresoarele� topice� (inhibitorii� de� calcineurin�)� reprezint�� o� nou�� clas��terapeutic�� introdus�� relativ� recent� în� practica� medical�� � care� a� modificat� radical�tratamentul� formelor� medii� �i� u�oare� de� dermit�� atopic�,� reprezentând� prima�achizi�ie�major��în�tratamentul�dermitei�atopice�din�ultimii�50�de�ani.�

Majoritatea� acestor� agen�i� terapeutici� apar�in� macrolidelor� imunosupresoare�(macrolactami).� De�i� diferite� structural,� imunomodulatoarele� de� uz� topic� au� un�mecanism�de�ac�iune�asem�n�tor�ciclosporinei�A,� inhibând�activarea�limfocitelor�T�prin�interferarea�calcineurin�fosfatazei�(datorit��modului�de�ac�iune�sunt�cunoscute��i�sub�denumirea�de�inhibitori�de�calcineurin�),�o�enzim��citozolic��dependent��de�calciu��i�calmodulin�,�necesar��pentru�activarea�componentei�citozolice�a�factorului�de�transcrip�ie�nuclear��(��NFAT);�consecutiv,�sunt�inhibate�proliferarea�limfocitelor�T� �i� producerea� de� citokine� inflamatorii.� În� plus,� pimecrolimusul� �i� tacrolimusul�previn� sinteza� �i� eliberarea� mediatorilor� preforma�i� �i� sintetiza�i� de� novo� din�mastocite.�Se�pare�c��imunomodulatoarele�de�uz�topic�au�proprietatea�de�a�inhiba�preferen�ial�diferen�ierea�limfocitelor�T�"naive"�în�limfocite�Th2.�

Imunomodulatoarele�de�uz�topic�reprezint��o�alternativ��eficient��la�corticoterapia�topic�.�Îns�,�spre�deosebire�de�corticosteroizi,�nu�interfer��cu�sinteza�colagenului��i,�în� consecin��,� nu� determin�� atrofie� cutanat�.� Cea� mai� frecvent�� reac�ie� advers��este� efectul� iritant� (apare� în� func�ie� de� concentra�ie,� nu� necesit�� întreruperea�tratamentului��i�este�tranzitoriu).�

Fiind� agen�i� imunosupresori,� se� pune� problema� imunodepresiei� cutanate.� Totu�i,�studiile� efectuate� au� eviden�iat� doar� o� u�oar�� cre�tere� (îns�� f�r�� semnifica�ie�statistic�)� a� num�rului� de� foliculite,� herpes� simplex,� molluscum� contagiosum� �i�herpes� zoster;� riscul� de� infec�ii� bacteriene� locale� este� mai� mic� decât� în� cazul�corticosteroizilor.�În�aceste�condi�ii,�se�recomand��utilizarea�acestora,�ca��i�în�cazul�corticosteroizilor,�cu�precau�ie� la�cei�cu�risc�crescut�de�infec�ii�cutanate,�precum��i�dup��tratamentul�eventualelor�infec�ii�cutanate�asociate.��

De�i� eficien�a� �i� tolerabilitatea� acestora� sunt� excelente,� nu� se� cunosc� posibilele�efecte� pe� termen� lung.� În� SUA,� a� fost� comunicat�� apari�ia� unor� cazuri� izolate� de�limfoame��i�cancere�cutanate�la�pacien�i�trata�i�cu�imunosupresoare�topice,�dar�f�r��a�se�putea�demonstra�existen�a�cauzalit��ii.�Cu�toate�acestea,�FDA�(Food�and�Drug�Administration)� a� luat� decizia� modific�rii� prospectului� prin� ad�ugarea� unei� casete�de� avertizare� (black� box)� în� care� se� men�ioneaz�� c�� siguran�a� pe� termen� lung� în�cazul� utiliz�rii� inhibitorilor� de� calcineurin�� nu� a� fost� demonstrat�� �i� c�� a� fost�

Page 25: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�25��

raportat�� apari�ia� unor� cazuri� rare� de� neoplazii� (cutanate� �i� limfoame)� la� pacien�i�trata�i�cu�ace�ti�agen�i�imunosupresori.�

Dintre� imunosupresoarele� de� uz� topic� sunt� disponibile� tacrolimusul� (FK� 506,�unguent� 0,03%� �i� 0,1%)� �i� pimecrolimusul� (SDZ� ASM� 981,� crem�� 1%),� în� diverse�stadii�de�experimentare�aflându�se�sirolimusul�(denumit��anterior�rapamicina,�care�are� un� alt� mecanism� de� ac�iune,� inhibând� proliferarea� celular�� prin� interferarea�tranzi�iei� de� la� faza� G1� la� S),� everolimusul� �i� dunaimicina.� În� viitor,� încorporarea�imunomodulatoarelor� de� uz� topic� în� lipozomi� sau� polimeri� le� poate� îmbun�t��i�penetrarea��i�eficacitatea,�precum��i�spectrul�terapeutic.�

Tacrolimusul,� derivat� din� Streptomyces� tsukubaensis,� a� fost� introdus� în� practica�medical�� în� anii� '90� în� administrare� sistemic�� pentru� prevenirea� fenomenului� de�respingere�de�gref�;�de�asemenea,�în�utilizare�sistemic��s�a�dovedit�a�fi�eficient��i�în�dermita� atopic�,� psoriazisul� vulgar,� pyoderma� gangrenosum,� alopecia� areata� etc.�Ulterior� s�a� demonstrat� c�� este� activ� �i� dup�� administrarea� topic�,� f�r�� a� avea�toxicitatea� din� administrarea� sistemic�� (îndeosebi� hepato�� �i� nefrotoxicitate,� HTA�etc.� asem�n�toare� cu� cele� ale� ciclosporinei).� Spre� deosebire� de� corticosteroizi,�inhib���i�proliferarea�limfocitelor�T�indus��de�superantigene�

Pimecrolimusul,� derivat� de� ascomicin�� (produs� de� fermenta�ie� al� Streptomyces�hygroscopicus� var.� ascomycetes),� introdus� recent� în� tratamentul� dermatozelor�inflamatorii� are� un� efect� imunomodulator� cu� specificitate� mai� mare,� ac�ionând� în�special� pe� celulele� inflamatorii� cutanate� (limfocite� T� �i� mastocite).� În� plus,� nu�afecteaz�� celulele� Langerhans,� riscul� de� a� influen�a� r�spunsul� imun� local� fiind�minim;�experimental,�inhib��doar�faza�eferent��(simptomatic�)�a�dermitei�acute�de�contact,� nu� �i� pe� cea� aferent�,� de� sensibilizare.� Are� o� mare� selectivitate� pentru�tegumente,� riscul� de� resorb�ie� sistemic�� dup�� administrarea� topic�� fiind� foarte�redus.�Au�fost�observate�doar�concentra�ii�sanguine�reduse�(în�majoritatea�cazurilor�sub� limita� detectabilit��ii),� indiferent� de� vârsta� bolnavilor,� severitatea� bolii� sau�suprafa�a� tratat�.�De�asemenea,�are�o� influen��� redus��asupra� r�spunsul� imunitar�sistemic��i�nu�previne� fenomenul�de�respingere�de�gref�.� În�administrare�de�dou��ori/zi,�determin��remisiunea�puseurilor�de�acutizare� în� formele�u�oare��i�medii�de�dermit��atopic�.�Eficien�a�sa�este�mai�redus��decât�cea�a�betametazon�valeratului.�Tratamentul� cu�pimecrolimus�s�a�dovedit�a� fi�eficient,� sigur� �i�bine� tolerat,�atât� la�adul�i� cât� �i� la� copiii� în� vârst�� de� peste� 3� luni.� Utilizarea� pimecrolimusului� ca�tratament� de� între�inere� reduce� nevoia� de� dermato�corticosteroizi,� care� pot� fi�rezerva�i�ca�"terapie�de�salvare"�pentru�puseurile�de�acutizare�a�bolii.�De�asemenea,�administrat� la� sugarii� de� peste� 3� luni,� s�a� dovedit� eficient� în� prevenirea� unor� noi�puseuri� evolutive,� ca� �i� a� evolu�iei� spre� formele� respiratorii� (rinit�� alergic�,� astm�bron�ic)�de�atopie.�

Imiquimodul�este�un�agent�imunomodulator�care�ac�ionez��la�nivelul�unui�receptor�transmembranar,� TLR� 7,� situat� în� special� la� nivelul� celulelor� dendritice� �i� a�

Page 26: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�26��

macrofagelor.� În� urma� leg�rii� este� stimulat�� secre�ia� citokinelor� proinflamatorii�(IFN,� TNF� �i� IL2)� cu� proliferarea� linfocitelor� Th1,� stimularea� activit��ii� celulelor�natural� killer� �i� a� celulelor� Langerhans.� Este� amplificat� astfel� r�spunsul� imunitar,�predominant� cel� celular,� care� stimuleaz�� mecanismele� de� ap�rare� antiviral�� �i�antitumoral�.�

Principala� indica�ie� a� imiquimodului� este� tratamentul� vegeta�iilor� veneriene.� S�au�mai� ob�inut� rezultate� favorabile� �i� în� molluscum� contagiosum,� veruci� vulgare,�hemangioame,�neoplasme�cutanate�etc.�dar�f�r��s��existe,�deocamdat�,�studii�care�s��certifice�extinderea�indica�iilor�de�utilizare�pentru�acest�agent�imunomodulator.�

Page 27: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�27��

FOTOPROTEC�IA�

Fotoprotec�ia�este�indispensabil��la�copii��i�const��în�respectarea�unor�m�suri�fizice��i�chimice.�Se�cunoa�te�în�prezent�faptul�c��pacien�ii�cu�arsuri�solare�în�copil�rie�au�un�risc�mult�mai�mare�de�a�dezvolta�cancer�cutanat,�în�special�de�melanom�malign,�la� vârsta� adult�.� Nu� este� recomandat�� expunerea� la� soare� a� copiilor� sub� 3� ani�pentru� c�� melanogeneza� este� incomplet�� �i� nu� protejeaz�� suficient� împotriva�radia�iilor�solare.��

Pentru�a�preveni�apari�ia�arsurilor�se�recomand��respectarea�unor�m�suri�generale:�

� se�va�evita�expunerea�la�soare�între�orele�11��i�16;�� se�va�sta�cât�mai�mult�la�umbr�;�� se�vor� folosi�mijloace� fizice�de�protec�ie:� c�m��i� �i�bluze�cu�mânec�� lung�,�

p�l�rii.� Exist�� �i� articole� de� îmbr�c�minte� tratate� special� pentru� a� oferi�protec�ie�fa���de�radia�iile�UV;�

� aplicarea� cremelor� fotoprotectoare� eficiente� împotriva� radia�iilor�ultraviolete�A��i�B.�

Exist��numeroase�produse�comerciale�adaptate�pielii�copiilor��i�cu�diferi�i�factori�de�protec�ie� solar�� (SPF� –� sun�protection� factor).� SPF� reprezint�� raportul� dintre� doza�eritematoas�� minim�� în� condi�ii� de� fotoprotec�ie� �i� doza� eritematoas�� minim�� în�absen�a�acesteia.�Se�recomand��alegerea�unor�produse�cu�factor�de�protec�ie�mare�(SPF�peste�15).�Cu�cât�SPF�este�mai�mare�cu�atât� fotoprotec�ia�este�mai�eficient�.�Cremele� ecran� solar� trebuie� aplicate� într�un� strat� suficient� de� gros� � diminea�a,� cu�repetarea�aplic�rii�la�fiecare�2�ore�sau�cât�de�des�este�nevoie.�Unele�creme�trebuie�aplicate� cu� cel� pu�in� 30� de� minute� înainte� de� expunerea� la� soare� pentru� a� putea�penetra�epidermul.�Dup�� ie�irea�din�ap�,� tegumentul� trebuie�bine�uscat�deoarece�pic�turile�de�ap��ac�ioneaz��ca�o�lup��ce�amplific��riscul�de�ardere�a�tegumentului��i�se�va�aplica�din�nou�crema�fotoprotectoare.��

În�general,�produsele�fotoprotectoare�pot�fi�clasificate�în�dou��categorii:�

� care�reflect��toate�radia�iile�ultraviolete��i�ale�spectrului�vizibil�(indiferent�de�lungimea� de� und�).� Acestea,� denumite� �i� fotoprotectoare� fizice� sau�agen�i�blocan�i� con�in� oxid� de� zinc,� dioxid� de� titan� sau� particule� micronizate� au�acoperite�cu�silicon.�

� care� con�in� diverse� substan�e� chimice� care� absorb� selectiv� energia�ultravioletelor� cu� anumite� lungimi� de� und�� (fotoprotectoare� chimice):� acid�para�aminobenzoic� (PABA),� esteri� ai� PABA,� cinama�i,� salicila�i,� antranila�i,�dioxibenzon�,�benzofenone,�dibenzoilmetan�etc.).�

Produsele� fotoprotectoare� disponibile,� în� special� cele� cu� SPF� peste� 30,� con�in��ambele�tipuri�de�fotoprotectoare.�Unele�produse�permit�bronzarea�f�r��apari�ia�de�arsuri,�altele�le�previn�pe�amândou�.�

Page 28: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�28��

În�alegerea�unui�produs�fotoprotector�trebuie�s��se��in��cont�de�spectrul�de�radia�ii�luminoase�blocat,�de�fototipul�pacientului,�de�forma�de�prezentare�(creme,�lo�iuni,�geluri,� spray�uri,� rujuri� etc.),� de� poten�ialul� de� sensibilizare,� de� men�inerea� pe�tegumentul� ud� (dup�� baie� sau� transpira�ie),� de� frecven�a� aplic�rii� �i� de� cost.�Eficien�a� acestora� depinde� de� respectarea� cât� mai� exact�� a� instruc�iunilor� de�folosire.�

Tabelul�2.�Fototipuri�cutanate�

Fototip� Caracteristici�

I� Nu�se�bronzeaz��niciodat�,�se�ard�întotdeauna�la�soare��i�au�un�risc�crescut�fa���de�efectele�nocive�cronice�ale�radia�iilor�ultraviolete.�Sunt�persoane�cu�piele�alb�,�pistrui,�p�r�ro�u�(popula�ia�celtic�)�sau�blond��i�ochi�alba�tri.�

II� Rareori�se�bronzeaz�,�cel�mai�frecvent�se�ard�la�soare.��

III� Cel�mai�frecvent�se�bronzeaz�,�rareori�se�ard.��

IV� Se�bronzeaz��întotdeauna,�nu�se�ard�niciodat�.��

V� Persoane�cu�pigmenta�ie�constitutiv��moderat��(mediteraneeni,�americani�nativi,�rromi�etc.)��

VI� Persoane�cu�pigmenta�ie�constitutiv��marcat��(africani,�afro�americani)��

Sursa:�Fitzpatrick,�1988�

Tabelul�3.�Sugestii�privind�protec�ia�solar��pentru�sugari��i�copii�

Vârsta� Tip�tegument� Recomand�ri� Creme�ecran� Activit��i�în�exterior��

orele�10�14�

0�1�luni��(nou�n�scut)��

Oricare�� Acoperire�total��a�corpului� Nu�este�cazul�� Nu�se�aplic���

1�12�luni�� Toate�� P�l�rie�–�esen�ial�� Cel�pu�in�30�SPF�� De�preferat�la�alte�ore�

1�3�ani�� I�III�� P�l�rie�–�recomandat�� Cel�pu�in�30�SPF�� De�preferat�la�alte�ore�

IV�VI�� Cel�pu�in�15�SPF�� De�preferat�la�alte�ore�

3�18�ani�� I�III�� Tricou�la�înot�în�exterior�� Cel�pu�in�30�SPF�� De�preferat�la�alte�ore�

�IV�VI��

�15�SPF�recomandat�� De�preferat�la�alte�ore�

(Sursa:�http://telemedicine.org/sundam/sundam2.htm#table%202)�

Page 29: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�29��

În�cazul�asocierii�unor�afec�iuni�ce�pot�fi�agravate�de�radia�iile�solare�(de�ex.�lupusul�eritematos,� xeroderma�pigmentosum,�porfiriile�ereditare�etc.)� se�vor� folosi�m�suri�stricte�de�fotoprotec�ie�fizic�,�asociate�cu�utilizarea�unor�produse�de�fotoprotec�ie�cu�SPF�50+.�

În�prezent�toate�produsele�aflate�pe�pia���care�au�SPF�mai�mare�de�50�sunt�notate�cu�SPF50+.�S�a�luat�aceast��decizie�deoarece�s�a�observat�c��utilizarea�unor�produse�care�aveau�precizat�pe�ambalaj�un�SPF�crescut,�60�90�100�inducea�un�fals�sentiment�de�siguran���fa���de�expunerea�la�soare,�cu�cre�terea�duratei�de�expunere.�Trebuie�avut,�de�asemenea,�grij��la�faptul�c��utilizarea�unor�produse�cu�SPF�mare�limiteaz��apari�ia�eritemului�solar,�existând�riscul�cre�terii�duratei�de�expunere��i�a�cantit��ii�de�UV�acumulate.�Exist��în�acest�sens�studii�în�literatur��care�au�ar�tat�c��folosirea�cremelor� fotoprotectoare� a� fost� asociat�� cu� o� cre�tere� paradoxal�� a� inciden�ei�melanomului�malign�tocmai�prin�prelungirea�expunerii�la�soare.�

Page 30: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�30��

PRODUSE�DE�CUR��ARE�A�PIELII�COPILULUI�MIC�

S�punuri�i�emulsii�

În�primele�3�4�luni,�nou�n�scutul�trebuie�sp�lat�zilnic�pe�corp��i�cap�pentru�a�preveni�formarea�scuamelor.�Se�vor�utiliza�produse�de�cur��are�special�adaptate�acestui�tip�de�piele.�Se�recomand��alegerea�unui�s�pun�non�detergent�care�s��cure�e�delicat,�respectând� totodat�� pH�ul� pielii,� astfel� încât� s�� nu� irite� sau� s�� usuce� excesiv�tegumentul.� Exist�� diferite� produse� care� au� pH�ul� ajustat� la� valoarea� 5,5�(caracteristic�� pielii� s�n�toase)� care� ajut�� la� dezvoltarea� barierei� acide� a�tegumentului.� Utilizarea� acestora� trebuie� limitat�� în� zonele� în� care� bacteriile� sunt�mai�numeroase:�ombilic,�zona�scutecelor,�axilele��i�gâtul.�

De� re�inut:� Deseori� agen�ii� de� cur��are� (s�punurile,� emulsiile)� au� formula�îmbog��it��cu�extracte�vegetale�cu�efect�de�calmare��i�de�hidratare�a�pielii.�

�ampoane�

Se�recomand��alegerea�unui��ampon�care�s��con�in��o�formul��de�cur��are�blând�,�adaptat�� scalpului� �i�p�rului�nou�n�scu�ilor� �i� copiilor,� s��nu�con�in��coloran�i� sau�parabeni��i�s��fie�hipoalergenice.�

În� situa�ia� în� care� copilul� prezint�� o� afec�iune� intens� scuamoas�� (psoriazis,�dermatit�� seboreic�� sever�)� se� va� opta� pentru� un� �ampon� care� s�� con�in�� agen�i�keratolitici� (sulfur��de�seleniu,�acid� salicilic).�Acestea� trebuie�utilizate�cu�pruden���pentru� a� nu� produce� irita�ii� �i� a� preveni� riscul� de� absorb�ie� sistemic�� �i� apari�ie� a�fenomenelor�toxice.�

Produse�hidratante�i�emoliente�

Con�inutul�în�ap��din�epiderm�de�ine�un�rol�cheie�în�asigurarea�suple�ei�cutanate��i�prevenirea� apari�iei� xerozei.� În� consecin��,� utilizarea� agen�ilor� de� hidratare� va�cre�te� con�inutul� în� ap�� al� epidermului,� va� reduce� pierderile� de� ap��transepidermice,� ref�când� func�ia� de� barier�� �i� formând� un� film� protector� la�suprafa�a� pielii.� Stratul� cornos� este� cel� mai� important� element� pentru� asigurarea�acestor�efecte.��

De�re�inut:�Dup��cur��area�tegumentului,�este�de�preferat�s��se�utilizeze�un�agent�de�hidratare�sub�form��de�crem�,�lo�iune�sau�ulei�de�corp.�

Aceast��etap��este�indispensabil��la�copiii�cu�dermatit��atopic��la�care�s�a�observat�c�� utilizarea� regulat�� a� produselor� hidratante� �i� emoliente� amelioreaz�� xeroza,�pruritul� �i� func�ia� de� barier�� cutanat�,� scad� necesitatea� utiliz�rii�

Page 31: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�31��

dermatocorticoizilor,� previn� puseele� �i� reduc� prevalen�a� dermatitei� atopice.� La� fel�de� important�� este� utilizarea� hidratantelor� în� cazul� unor� boli� de� keratinizare�(ihtioze)� sau� dac�� bariera� cutanat�� este� alterat�� datorit�� utiliz�rii� unor� agen�i� de�cur��are�prea�agresivi�sau�a�medica�iei�topice.�

Exist��mici�diferen�e�între�produsele�hidratante��i�emoliente,�de�i,�deseori,�termenii�sunt�folosi�i�ca�sinonime.�Produsele�hidratante,�a�a�cum�le�spune��i�denumirea,�au�rolul� de� a� hidrata� stratul� cornos.� Produsele� emoliente� sunt� utilizate� pentru� a�men�ine� sau� reda� suple�ea� pielii;� reduc� frecarea,� l�sând� un� film� ocluziv� neted� la�suprafa�a� pielii.� Deseori� produsele� hidratante� con�in� �i� agen�i� emolien�i� în�compozi�ie.� Se� va� evita� utilizarea� preparatelor� care� con�in� substan�e� cu� poten�ial�sensibilizant� (parfumuri,� benzocain�,� neomicin�,� parabeni� etc.),� mai� ales� la� copii�atopici��i�pe�zonele�inflamate.�

O� aten�ie� deosebit�� trebuie� acordat�� îngrijirii� zonei� fesiere,� a� „scutecelor”,� zon��intens�agresat��de�contactul�cu�urina,�materiile�fecale��i�frecarea�cu�scutecul.�Se�pot�folosi� produse� special� concepute� pentru� aceast�� zon�,� agen�i� sau� �erve�ele� de�cur��are�care�cur�����i�calmeaz��piele,�urmate�de�aplicarea�unei�creme�de�protec�ie.�Cremele� pot� con�ine� diverse� substan�e� care� stimuleaz�� procesul� de� vindecare�(pantenol� etc.),� calmeaz�� irita�ia� (alantoina,� vitamina� F� etc.)� �i� formeaz�� un� strat�protector�lipidic�(lecitin�,�squaleni�etc.).�

Page 32: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�32��

DERMATITA�SEBOREIC��A�SUGARULUI�(INFANTIL�)�

Dermatita�seboreic��este�o�afec�iune� frecvent� întâlnit��nu�doar� la� sugari,�dar��i� la�tineri,� adul�i� �i� chiar� la� persoane� vârstnice.� Se� manifest�� sub� forma� unor� pl�ci�eritemato�scuamoase�cu�aspect�g�lbui�gr�sos,�nepruriginoase.�

Etiopatogenie�

Etiopatogenia�dermatitei�seboreice�infantile�este�neclar�.�Pare�s��fie�mai�frecvent��la�copiii�cu�atopie�(5%�dintre�copiii�cu�forme�extensive�de�dermatit��seboreic��au��i�dermit��atopic�)��i�tendin���spre�psoriazis.�

Exist�� autorii� care� consider�� c�� hormonii� androgeni� materni� ar� fi� responsabili� de�apari�ia�dermatitei�seboreice�prin�efectul�de�stimulare�a�glandelor�sebacee�ale�nou�n�scu�ilor.���

S�a�observat�c��la�aproape�to�i�copiii�cu�dermatit��seboreic��se�deceleaz��Candida�albicans�în�scaun��i�pe�tegumente.�Candida�albicans�poate�fi�un�alt�poten�ial�factor�declan�ator� având� un� efect� similar� cu� al�Pityrosporum�ovale� care� este� implicat� în�apari�ia� dermatitei� seboreice� la� adult.� De� asemenea,� Pityrosporum� ovale� a� fost�identificat� �i� în� leziunile� de� la� nivelul� scalpului� la� copiii� cu� dermatit�� seboreic�;�acesta� are� tendin�a� de� a� prolifera� în� zonele� în� care� glandele� sebacee� sunt� mai�frecvente��i�mai�active.�

Tablou�clinic��

Debuteaz�,�de�regul�,�în�primele�3�luni�de�via���(rareori�mai�târziu)�sub�forma�unor�pl�ci�scuamoase�grase,�de�culoare�g�lbuie,�localizate�la�nivelul�scalpului�(Foto�1)��i�în�regiunea� scutecelor� (Foto� 2);� se� poate� localiza� �i� la� nivelul� � axilelor� (Foto� 3),�ombilicului,� trunchiului.�Eritemul�este�discret� sau�chiar�absent� la� început,� iar� când�apare� poate� fi� �i� secundar� aplic�rii� unor� tratamente� prea� agresive;� este� observat�mai� frecvent� la� nivelul� zonei� scutecelor,� axilelor,� ombilicului� �i,� mai� rar,� a�trunchiului.�Leziunile�sunt�asimptomatice,�starea�general��a�sugarului�este�normal��(Foto�4).�

Localizarea�leziunilor�la�nivelul�scalpului�poart��denumirea�sugestiv��de�„bonet��de�leag�n”� („cradle� cap”� în� literatura� anglo�saxon�)� sau� „casc�� seboreic�”.� Leziunile�sunt�mai�pu�in�exsudative�decât�cele�din�dermita�atopic�.�

Page 33: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�33��

Diagnostic�diferen�ial�

Dermatita�seboreic��trebuie�diferen�iat��în�special�de�dermatita�atopic�,�iar�aceast��diferen�iere�poate�fi�uneori�extrem�de�dificil�.�

Dermatita� atopic�� debuteaz�,� în� general,� mai� tardiv� decât� dermatita� seboreic�,�leziunile� sunt� mai� pruriginoase� �i� nu� au� aspectul� gr�sos� caracteristic� dermatitei�seboreice;� de� obicei� nu� afecteaz�� zona� scutecelor.� Asociaz�� frecvent� antecedente�heredo�colaterale�de�atopie.�

Psoriazisul�este�greu�de�diagnosticat�la�vârsta�aceasta.�Este�necesar��supravegherea�mai� îndelungat�� iar� pentru� stabilirea� diagnosticului� de� certitudine� uneori� este�necesar��efectuarea�biopsiei�cutanate.�

Foto�1��Dermit��seboreic��la�sugar:�leziuni�la�nivelul�scalpului��

Foto�2���Dermit��seboreic��la�sugar:�leziuni�la�nivelul�zonei�scutecelor�

Foto�3���Dermit��seboreic��la�sugar:�leziuni�la�nivelul�axilei��

Foto�4��Dermit��seboreic��la�sugar:�leziuni�la�nivelul�axilei��

Page 34: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�34��

Dac�� leziunile� sunt� intens� pruriginoase,� trebuie� efectuat� diagnosticul� diferen�ial� �i�cu�scabia.��

O� alt�� afec�iune� care� poate� mima� aspectul� clinic� al� dermatitei� seboreice� �i� care�necesit��biopsie�pentru�certitudine�este�histiocitoza�cu�celule�Langerhans,�afec�iune�cu� evolu�ie� sever�� în� care� starea� copilului� este� afectat�� �i� asociaz�� hepato�splenomegalia.�

Evolu�ie�

Evolu�ia� dermatitei� seboreice� infantil�� este,� în� general,� favorabil�,� cu� rezolu�ia�leziunilor� (uneori� pot� persista� pân�� la� vârsta� de� 8�12� luni),� spontan� sau� post�terapeutic.� Rareori,� leziunile� se� pot� extinde,� cu� evolu�ie� c�tre� eritrodermie,�descriindu�se�în�aceast��situa�ie�dermatita�seboreic��eritrodermic�.�

Eritrodermia�Leiner�Moussous�este�o�entitate�controversat�,�considerat��mult�timp�o�form��sever��de�dermatit��seboreic��în�care,�pe�lâng��afectarea�cutanat��(leziuni�generalizate,� scuamoase,� groase,� lamelare� �i� eritrodermie)� apare� afectarea�sistemic�:� alterarea� st�rii� generale,� febr�,� diaree,� stagnare� ponderal�.� În� prezent,�tot� mai� multe� opinii� sus�in� c�� la� baza� acestei� afec�iuni� ar� exista� o� tulburare�imunitar�,�caracterizat��printr�un�defect�de�opsonizare�secundar�unor�anomalii�ale�componentelor�C3��i�C5�ale�complementului.��

Tratament�

Tratamentul��dermatitei�seboreice�la�sugar��i�copil�const��în�principal�în�respectarea�unor�m�suri�generale�de�îngrijire�cutanat���i�în�utilizarea�unor�agen�i�topici.�Astfel,�se�recomand�:�

� folosirea� unor� obiecte� de� îmbr�c�minte� neiritante,� de� bumbac.� Nu� se� vor�folosi�cele�de�lân��sau�sintetice.�

� schimbarea�frecvent��a�scutecelor.�� sp�larea�tegumentelor�cu�s�punuri�neutre�sau�slab�acide.�� b�i� cu� solu�ii� antiseptice� (clorhexidin�� sau� permanganat� de� potasiu� 1/10�

000).�� utilizarea� de� emoliente� dup�� sp�lare.� Se� pot� folosi� preparate� pe� baz�� de�

glicerin��sau�uree.�� creme� cu� dermatocorticoizi,� de� preferat� hidrocortizon� acetat� 1%� sau� al�i�

dermatocorticoizi�nefluorina�i�cu�poten���sc�zut�.�� în� caz� de� suprainfec�ie� bacterian�� se� vor� folosi� antibiotice� topice� (acid�

fusidic,� mupirocin�,� bacitracin�)� sau� sistemice� (macrolide� etc.).� În� zona�pliurilor�se�poate�aplica��solu�ie�apoas��de�violet�de�gen�ian��1%.�

� în�caz�de�suprainfec�ie�micotic�� �se�pot�aplica�creme�cu� imidazoli� (au��i� rol�antiinflamator).� Folosirea� antimicoticelor� locale� r�mâne� controversat�,�întrucât�levurile�care�colonizeaz��tegumentul�se�pare�c��nu�sunt�patogene.�

Page 35: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�35��

� evitarea� utiliz�rii� de� preparate� cu� acid� salicilic� întrucât,� prin� p�trunderea�sistemic�,�pot�fi�toxice.�

� pentru�leziunile�de�la�nivelul�scalpului,�utilizarea�preparatelor�topice�cu�uree�sau�a��ampoanelor�slab�keratolitice� sau�cu�ketoconazol.�Nu�trebuie� insistat�pentru� înl�turarea� mecanic�� a� scuamelor� întrucât� exist�� riscul� dezvolt�rii�alopeciei�secundare.�

Leziunile� nu� sunt,� de� regul�,� pruriginoase.� Dac�� asociaz�� totu�i� prurit� se� pot�administra� pic�turi� cu� antihistaminice� sedative� per� os.� Este� recomandabil� ca�unghiile� s�� fie� t�iate� regulat� pentru� a� preveni� apari�ia� escoria�iilor� �i� a�suprainfect�rii.�

Page 36: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�36��

MILIARIA��

Miliaria�apare�datorit��obstruc�iei��i�ruperii�ductului�glandelor�ecrine.�

Se� descriu� dou�� tipuri� în� func�ie� de� nivelul� de� obstruc�ie� a� ductului� ecrin:� miliaria�cristalin��având�obstruc�ia�ductului�ecrin�la�nivelul�stratului�cornos��i�miliaria�rubra�în�care�obstruc�ia�este�mai�profund�,�la�nivelul�zonei�mijlocii�a�epidermului.�Se�mai�descrie�o�form��profund��de�miliarie,� întâlnit��destul�de�rar� la�nou�n�scut,� în�care�ruperea�ductului�se�produce�la�nivelul�jonc�iunii�dermo�epidermice.�

Etiopatogenie�

Factorii�implica�i�în�apari�ia�miliariei�sunt:�

� transpira�ia�excesiv�;�� tulbur�ri�de�keratinizare�cu�formarea�unor�dopuri�cornoase�ductale;�� îmbr�c�mintea�ocluziv�,�mai�ales�în�zona�scutecelor;�� utilizarea�unor�produse�topice�care�induc�obstruc�ia�ductului�ecrin�la�nivelul�

stratului�cornos;�� în� plus,� în� apari�ia� miliarei� rubra,� mai� sunt� implicate� �i� toxinele� bacteriene�

care�creaz��un�mediu�favorabil�dezvolt�rii�florei�bacteriene.�

Tablou�clinic�

Miliaria� cristalina� se� manifest�� sub� forma� unor� mici� vezicule� superficiale,� de� 1�2�mm,�care�se�rup�rapid.�Sunt�asimptomatice.�Veziculele�apar�în�special�în�primele�2�s�pt�mâni�de�via��.�Sunt�localizate�la�nivelul�capului,�gâtului��i�por�iunii�superioare�a�toracelui.�

Miliaria�rubra�se�caracterizeaz��prin�apari�ia�de�papule�sau�papulo�vezicule�pe�fond�eritematos,�având�diametrul� între�1��i�4�mm.�Leziunile�se�pot� infecta�secundar,� în�special� cu� Staphylococcus� aureus,� cu� apari�ia� destul� de� frecvent� � de� abcese� ale�glandelor�ecrine.�Leziunile�sunt�localizate�la�nivelul�pliurilor,�cervical,�inghinal,�axilar,�dar��i�la�nivelul�fe�ei,�scalpului��i�regiunii�superioare�a�toracelui.�La�copii�mai�mari�se�poate�localiza��i�în�zonele�în�care�îmbr�c�mintea�este�strâmt�.�

Dac��apar�pustule�se�prefer��denumirea�de�miliaria�pustulosa.�

Page 37: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�37��

Diagnostic�diferen�ial�

Miliaria� cristalina� trebuie� diferen�iat�� de� infec�iile� virale� cutanate� de� care� se�deosebe�te�prin�absen�a�fondului�eritematos��i�prin�absen�a�celulelor�inflamatorii��i�gigante�la�examenul�citologic.�

Apari�ia�miliarei� rubra� în�primele�zile�de�via���preteaz�� la�diagnostic�diferen�ial�cu�eritemul�neonatal.�Miliaria�se�deosebe�te�prin�localizarea�leziunilor�predominant�la�nivelul�zonelor�de�flexie��i�prin�prezen�a�veziculelor.�

Miliaria�rubra��i�pustulosa�trebuie�diferen�iate�de�acneea�infantil���i�de�foliculite.�La�examinarea�atent��a�leziunilor�se�observ��c��în�miliaria�leziunile�nu�sunt�foliculare.�

Tratament�

Tratamentul� const�� în� evitarea� factorilor� predispozan�i.� Se� pot� � utiliza� mixturi� cu�oxid�de�zinc�sau�al�i�agen�i�sicativi.�În�cazul�suprainfect�rii�bacteriene�se�vor�utiliza�antibiotice�în�produse�topice�sau�pe�cale�sistemic��în�cazurile�severe.�

Page 38: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�38��

ACNEEA�NEONATAL���I�INFANTIL��

Acneea�neonatal���

Acneea� neonatal�� debuteaz�� la� na�tere� sau� în� primele� zile� dup�� na�tere� �i� are�tendin���c�tre�regresie�spontan��în�urm�toarele�luni.�Afecteaz��unul�din�cinci�nou�n�scu�i� �i� apare� mai� frecvent� la� b�ie�i� (70%� din� cazuri).� Se� caracterizeaz�� prin�apari�ia�de�comedoane�(mai�ales�albe,�dar��i�negre),�papulo�pustule��i�rareori�noduli�cu�localizare�la�nivelul�fe�ei�(frunte��i�obraji).�

In� utero,� f�tul� este� supus� ac�iunii� hormonilor� materni.� La� na�tere,� odat�� cu�dispari�ia� hormonilor� materni� apare� un� fenomen� de� „sevraj”� care� stimuleaz��hipofiza� nou�n�scutului� cu� cre�terea� secre�iei� suprarenaliene� �i� gonadale� de�hormoni� androgeni.� Un� alt� factor� cheie� în� apari�ia� acneei� neonatale� este�receptivitatea�crescut��a�glandelor�sebacee�la�hormonii�androgeni.�Este�posibil�ca�în�unele�cazuri�s��intervin���i�Pityrosporum�sp.�

Acneea�neonatal�� trebuie�diferen�iat��de�acneea� infantil��care�apare�mai� târziu��i�care�are�o�evolu�ie�mai�sever���i�mai�persistent�.�

Tratamentul� nu� este� necesar� deoarece� tendin�a� natural�� este� c�tre� remisiune�spontan�� în� primele� 3� luni� de� via��.� Persisten�a� peste� vârsta� de� un� an� presupune�existen�a�unei�tulburari�hormonale�(hiperandrogenism).�

Acneea�infantil��

Acneea�infantil��debuteaz�,�de�obicei,�dup��primul�an�de�via��.�Poate�persista�pân��la�vârsta�de�5�ani.�Se�localizeaz��la�nivelul�obrajilor��i�se�caracterizeaz��prin�prezen�a�predominant��a�leziunilor�nodulare.�Tabloul�poate�fi�extrem�de�sever,�similar�celui�întâlnit�în�acneea�conglobat�,�fapt�care�a�determinat�adoptarea�denumirii�de�acnee�infantil��conglobat�.�În�evolu�ie�pot�apare�leziuni�cicatriceale.�

Etiologia� nu� este� complet� elucidat�,� se� b�nuie�te� c�� ar� fi� implicat�� o�hipersensibilitate� a� receptorilor� la� hormonii� androgeni� sau� o� secre�ie� hormonal��precoce,�fie�suprarenalian�,�fie�gonadal�.�

Spre� deosebire� de� acneea� neonatal�,� acest� tip� de� acnee� necesit�� tratament.� Se�poate�începe�cu�un�tratament�local�cu�benzoil�peroxid,�dar�frecvent�este�necesar�un�tratament�sistemic�cu�eritromicin��0.5�1g/zi.�Cazurile�severe�pot�necesita�tratament�sistemic�cu�retinoizi.�

Copiii�cu�forme�persistente,�cu�debut�precoce��i�cu�antecedente�familiale�de�acnee�sever�� au� tendin�a� de� a� face� forme� severe� care� se� pot� continua� sau� recidiva� la�

Page 39: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�39��

pubertate.� În� formele� severe� trebuie� c�utat�� o� surs�� intern�� sau� exogen�� de�androgeni.�

Aceste�dou��forme�de�acnee�trebuie�deosebite�de�acneea�de�contact�infantil��care�apare� datorit�� utiliz�rii� unor� produse� comedogene� �i� care� se� caracterizeaz�� prin�apari�ia� unui� num�r� mare� de� comedoane.� Leziunile� dispar� odat�� cu� încetarea�utiliz�rii�acestor�produse.��

Page 40: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�40��

ERITEMUL�FESIER���

Eritemul� fesier� sau� dermatita� de� scutece� este� una� dintre� cele� mai� frecvente�afec�iuni�întâlnite�la�sugari,�debutând�înc��din�primele�luni�de�via��.�

Etiologie�

De�i�etiologia�este�controversat�,�se�consider��c��eritemul�fesier�este,�în�principal,�o�dermatit�� de� contact� iritativ�,� care� se� poate� suprainfecta� secundar,� mai� ales�candidozic,� dar� �i� bacterian.� În� apari�ia� acestei� afec�iuni� sunt� implica�i� mai� mul�i�factori:� frecarea,� umiditatea,� utilizarea� agen�ilor� de� cur��are,� cre�terea� pH�ului,�contactul�cu�urina��i�materiile�fecale�etc.�

Frecarea�dintre�piele��i�scutece�contribuie�la�lezarea�stratului�cornos.�Acesta�explic��apari�ia� leziunilor� în� zonele� în� care� frecarea� este� maxim�.� Respect�,� de� obicei,�pliurile�inghinale.�

Umiditatea�crescut��este�un�alt� factor�predispozant�care�m�re�te�susceptibilitatea�lez�rii�tegumentului�la�fric�iune;�umiditatea�este�accentuat��de�stratul�impermeabil�din� scutece.� Este� compromis�� bariera� cutanat�� �i� cre�te� permeabilitatea�transepidermic�,� inclusiv� pentru� substan�ele� iritante.� La� acestea� mai� poate�contribui� �i� utilizarea� unor� agen�i� de� cur��are� neadecva�i� (s�pun,� detergen�i� etc.)��care�pot�altera�suplimentar�bariera�cutanat�.�

În�urma�contactului�dintre�tegument��i�urin�,�în�condi�ii�de�umiditate��i�de�c�ldur�,�se� produce� degradarea� enzimatic�� a� ureei� cu� cre�terea� pH�ului� care� va� amplifica�hidratarea� �i� permeabilitatea� cutanat�.� În� urma� degrad�rii� ureei,� se� formeaz�� �i�amoniacul� care� a� fost� timp� îndelungat� considerat� principalul� factor� în� apari�ia�eritemului� fesier.� Studii� recente� au� ar�tat� c�� simpla� prezen��� a� amoniacului� în�contact�cu�un�tegument� integru�nu�determin��apari�ia�de� leziuni�cutanate.�Totu�i,�dac��tegumentul�nu�este�integru,�amoniacul��are�efect�iritant.�

Materiile� fecale� deseori� con�in� Candida� albicans� �i� diferite� enzime� proteolitice.�Acestea�contribuie�la�alterarea�integrit��ii�barierei�cutanate.�

Tablou�clinic�

Eritemul�fesier�se�manifest�,�ca�orice�dermatit��de�contact�iritativ�,�sub�forma�unor�pl�ci�eritemato�scuamoase�care�au�predilec�ie�pentru�zonele�convexe:�suprafe�ele�interne�ale�coapselor,� fese,�organele�genitale,�zona�abdominal�� inferioar�.� În�mod�caracteristic,� pliurile� inghinale� nu� sunt� afectate� deoarece� scutecele� �i� substan�ele�poten�ial�iritante�nu�ajung�în�aceast��zon�.�

Page 41: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�41��

Cu� timpul,� inflama�ia� se� extinde,� pl�cile� se� edema�iaz�� determinând� o� stare� de�disconfort� copilului.� Deseori,� existen�a� pl�cilor� sau� placardelor� eritemato�scuamoase� este� înso�it�� de� un� miros� caracteristic,� de� amoniac.� Frecvent� apar�eroziuni� f�r�� ca� apari�ia� lor� s�� fie� asociat�� cu� o� evolu�ie� nefavorabil�.� O� posibil��suprainfectare�bacterian��este�sugerat��de�apari�ia�crustelor.�Dac��eritemul� fesier�evolueaz��de�mai�mult�de�72�de�ore,�probabilitatea�de�a�se�infecta�candidozic�este�foarte� mare.� În� aceast�� situa�ie� apar� pustule� la� periferia� pl�cilor� �i� va� fi� afectat��zona�perianal���i�pliurile�inghinale.��

Diagnostic�diferen�ial�

Diagnosticul� diferen�ial� se� face� cu� dermatita� candidozic�,� dermatita� seboreic�,�dermatita�atopic�,�psoriazisul.�

Dermatita�candidozic��afecteaz��per�primam�zona�pliurilor�inghinale��i�perianal���i�respect�� zonele� convexe.� De� multe� ori,� în� evolu�ia� eritemului� fesier� apare�suprainfectarea�micotic��cu�Candida�albicans.�

Dermatita� seboreic�� apare� în� special� în� primele� 3� luni� de� via��.� Sunt� afectate�scalpul,�zona�scutecelor,�pliurile.�Leziunile�nu�sunt�pruriginoase��i��sunt�acoperite�de�scuame�grase,�de�culoare�g�lbuie.�

Dermatita�atopic��se�dezvolt��mai�tardiv,�dup��vârsta�de�3�luni.�Copilul�este�agitat�deoarece� leziunile� sunt� intens� pruriginoase.� De� cele� mai� multe� ori,� asociaz��antecedente�heredo�colaterale�de�atopie.�

Psoriazisul� este� greu� de� diagnostic� la� vârsta� aceasta,� iar� implica�iile� diagnostic�rii�pot� fi� extrem� de� severe� pentru� p�rin�i.� Exist�� forme� severe� de� eritem� sever� sau�dermatit�� seboreic�� care� pot� mima� psoriazisul.� În� situa�iile� aceste� se� recomand��men�inerea�în�observa�ie�a�copilului�pe�o�perioad��mai�îndelungat�.�

Tratament�

Tratamentul� profilactic� este� extrem� de� important� �i� const�� în� men�inerea�integrit��ii�barierei�cutanate.�Acest�lucru�se�poate�realiza�prin�men�inerea�uscat��a�tegumentului�schimbând�cât�mai�frecvent�scutecele.�

De� re�inut:� S�a� observat� c�� frecven�a� dermatitei� de� scutece� scade� direct�propor�ional�cu�frecven�a�schimb�rii�scutecelor.�Dac��eritemul�fesier�este�prezent,�scutecele�vor�fi�schimbate�imediat�ce�sunt�murd�rite�sau�la�maximum�2�ore.�Se�va�încerca,�de�asemenea,�men�inerea�copilului�cât�de�mult�posibil�f�r��scutece.�

Se�va�cur��a�zona�cu�ap���i� s�pun�sau�cu� lo�iuni�de�cur��are,� se�va�usca�bine,�dar�evitând�frecarea�excesiv��care�poate�fi� la�rândul�ei�iritant�,��i�se�va�aplica�o�crem��sau� un� unguent� de� protec�ie.� În� formele� u�oare� sau� moderate� poate� fi� suficient��

Page 42: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�42��

doar�utilizarea�unor�creme�de�protec�ie.�Exist��o�multitudine�de�astfel�de�produse�disponibile.�Sunt�preferate�cele�care�con�in�oxid�de�zinc.�

În�formele�mai�severe�se�va�opta�pentru�o�past�,�care�are�o�cantitate�mai�mare�de�oxid� de� zinc.� Acesta� ader�� bine� de� tegumente� �i� va� forma� o� barier�� de� protec�ie�împotriva�agen�ilor�iritan�i.�

Dac��sunt�semne�ce�indic��o�suprainfec�ie�micotic��(pustule�periferice)�se�va�utiliza�o�past��cu�imidazol�sau�nistatin�de�dou��ori�pe�zi.�

Deseori� este� necesar�� utilizarea� dermatocorticoizilor� de� poten��� sc�zut�� pentru� a�reduce�fenomenele�inflamatorii.�Se�poate�opta�pentru�o�crem��cu�hidrocortizon�1%�în�combina�ie�cu�nistatin.�Dermatocorticoizii�vor�fi�aplica�i�de�maxim�2�ori�pe�zi��i�pe�o�durat��de�maximum�2�s�pt�mâni.�

În� cazul� suprainfect�rii� bacteriene� se� vor� utiliza� agen�i� topici� precum� clioquinol�0,5%,� bacitracina� etc.� Neomicina,� de�i� este� frecvent� utilizat�,� poate� produce� o�dermatit��de�contact�alergic���i,�de�aceea�se�prefer��evitarea�acesteia.��Dac��exist��cruste�se�pot�aplica�comprese�umede�la�fiecare�schimbare�a�scutecelor.�

Important:� Tratamentul� sistemic� nu� este� necesar.� Cazurile� sever� suprainfectate�bacterian�ar�putea�beneficia�de�tratament�antibiotic�sistemic�dar�cu�riscul�inducerii�diareei��i�cu�agravarea�secundar��a�eritemului�fesier.�

Page 43: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�43��

DERMITA�ATOPIC��

Dermita� atopic�� este� o� dermatoz�� inflamatorie,� pruriginoas�,� cu� evolu�ie� cronic�,�recidivant�,�care,� în�mod�caracteristic,�apare� în�prima�copil�rie� (48�75%�din�cazuri�sunt� întâlnite� în�primul�an�de�via��)��i� se�poate�continua/recidiva� la�vârsta�adult�.�Reprezint�� manifestarea� cutanat�� caracteristic�� atopiei,� sindrom� cu� determinare�genetic��caracterizat�printr�o�capacitate�crescut��de�a�sintetiza�imunoglobuline�din�clasa�Ig�E�(reagine)�fa���de�alergene�comune�de�mediu��i�predispozi�ia�spre�apari�ia�unor� afec�iuni� ca� astmul� bron�ic,� rinita� alergic�,� conjunctivita� alergic�,� dermita�atopic�,�urticaria�angioedemul�atopice,�alergia�alimentar�,�migrena�atopic��etc.�

S�au� utilizat� sau� se� utilizeaz�� ca� sinonime:� eczem�� atopic�,� eczem�� endogen�,�eczem�� (în� SUA),� eczem�� constitu�ional�,� neurodermitis� constitutionalis,�neurodermitis� atopica,� neurodermit�� (larg� utilizat� în� Europa),� neurodermatit�,�dermatit��atopic��etc.�

Epidemiologie��

Dermita�atopic��afecteaz��între�5��i�25%�din�popula�ia�general��(15�20%�dintre�copii��i� 1�3%� dintre� adul�i).� Prevalen�a� sa� este� în� continu�� cre�tere,� mai� ales� în� ��rile�dezvoltate.� Astfel,� dac�� 1,4�3%� dintre� indivizii� n�scu�i� înainte� de� 1960� au� avut� cel�pu�in�un�episod�de�dermit��atopic�,�la�cei�n�scu�i�dup��1970�prevalen�a�urc��la�8,9�20,4%.�Aceast��cre�tere�a�prevalen�ei�este�consecin�a�modului�de�via���occidental,�caracterizat�prin:�

� modificarea� habitatului� urban� �i� casnic� (care� îns�� creeaz�� condi�ii� pentru�dezvoltarea�acarienilor��i�a�gândacilor�de�buc�t�rie);�

� cre�terea�gradului�de�poluare;�� cre�terea� standardelor� de� igien�,� dar� care� implic�� �i� cre�terea� agresiunilor�

asupra�tegumentelor�prin�detergen�i,�s�punuri,�ap��dur�;�� modificarea�comportamentului�alimentar�prin�introducerea�de�alimente�noi��

(în� special� fructe� exotice,� arahide),� aditivi� alimentari,� regimuri�hipocolesterolemice�bazate�pe�produse�de�soia�sau�pe�te;�

� expunere� mai� redus�� la� infec�ii� (virusul� rujeolic,� virusul� hepatitic� A,�Helicobacter�pylori,�Toxoplasma�gondii,��Lactobacillus�ruminus).�

Boala� se� înso�e�te� de� alterarea� important�� a� calit��ii� vie�ii� pacien�ilor� �i� familiilor�acestora.� Impactul� asupra� calit��ii� vie�ii� este� mai� mare� decât� cel� determinat� de�psoriazis��i�echivalent�cu�cel�al�diabetului�de�tip�1�cu�debut�în�copil�rie.�

Page 44: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�44��

De� re�inut:� De� obicei� primele� manifest�ri� apar� la� vârsta� de� 3�6� luni� (rareori� mai�devreme,�chiar� în�primele�s�pt�mâni�de�via��).�48�75%�din�cazuri� sunt� întâlnite� în�primul�an�de�via��,�iar�pân��la�vârsta�de�5�ani�se�înregistreaz��aproximativ�90%�din�cazuri.�Sexul�feminin�este�mai�afectat�decât�cel�masculin�(Foto�5).�Toate�rasele�sunt�afectate,�dar�la�caucazieni�boala�este�mai�frecvent���i�evolu�ia�mai�sever�.�

Etiopatogenie��

De�i� în� ultimii� ani� s�au� ob�inut� progrese� importante� în� descifrarea� etiopatogeniei�dermitei� atopice,� mecanismele� implicate� r�mân� în� mare� parte� necunoscute.�Exteriorizarea�clinic��depinde�de�interac�iuni�complexe�dintre:�

� o�predispozi�ie�ereditar��de�a�produce�în�exces�IgE�specifice�fa���de�alergene�comune� de� mediu.� Dermita� atopic�� este� o� dermatoz�� familial�.� Dac�� un�p�rinte�are�atopie,�riscul�de�a�face�dermit��atopic��este�de�25%;�riscul�cre�te�la�50%�dac��ambii�p�rin�i�au�atopie,�iar�la�gemenii�monozigo�i�este�de�75%.�O� parte� din� locusurile� genelor� implicate� au� fost� identificate� (de� exemplu�5q31�33�pentru�IL�4,�11q13�pentru�subunitatea���a�receptorului�cu�afinitate�crescut��pentru�IgE���Fc�RI�);�

� tulbur�ri� ale� metabolismului� lipidic� epidermic� cu� afectarea� func�iei� de�barier�;�

� factori�infec�io�i�(Staphyloccocus�aureus,�Pityrosporum�ovale);�� stres;�� factori�neuro�endocrini�(în�special�prin�intermediul�neuropeptidelor);�� al�i�factori�de�mediu�(poluare,�factori�profesionali,�anotimp);�� statusul�socio�economic.�

Foto�5��Dermita�atopic��la�sugar:�leziuni�la�nivelul�fe�ei

Page 45: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�45��

Alte�modific�ri�fiziopatologice�întâlnite�în�dermita�atopic�:�

� modific�ri� farmacologice� caracterizate� prin� cre�terea� sensibilit��ii� fa��� de�agen�ii�colinergici��i�alfa�adrenergici;�

� r�spunsuri� vasculare� paradoxale:� paloarea� fe�ei,� dermografism� alb,� reac�ie�paradoxal�� alb�� la� aetilcolin�� �i� trafuril� (ester� al� acidului� nicotinic� care,� în�mod�normal,�provoac��vasodilata�ie);�

� diminuarea� r�spunsului� imunitar� celular,� caracterizat�� prin� reducerea�num�rului� limfocitelor� T� totale� �i� a� limfocitelor� TCD8+� (mai� ales� TS)� �i� prin�diminuarea�r�spunsului�limfocitelor�T�fa���de�mitogene��i�antigene�specifice;�

� deficit�pasager�de�IgAs�la�nivel�digestiv�în�primele�luni�de�via��;�� cre�terea� num�rului� limfocitelor� B� (în� special� cu� IgE� membranare),�

diminuarea�chimiotaxiei�leucocitelor.�

În�general�se�admite�c��sunt�determinate�poligenic�capacitatea�de�a�produce�IgE��i�disfunc�ia� beta�adrenergic�� (în� m�sura� în� care� aceasta� nu� este� mai� degrab��consecin�a�inflama�iei�alergice�decât�un�factor�etiopatogenic),�pe�când�eviden�ierea�clinic�� a� atopiei,� vârsta� de� apari�ie,� severitatea� bolii,� ca� �i� disfunc�ia� vasomotorie�sunt�rezultatul�ac�iunii�factorilor�de�mediu.�

Principala� caracteristic�� imunologic�� a� dermitei� atopice,� cu� importante� implica�ii�terapeutice,� este� reprezentat�� de� un� r�spuns� IgE�mediat,� indus� �i� controlat� de�limfocitele� Th2� �i� direc�ionat� împotriva� unui� set� restrâns� de� antigene� banale� de�mediu.�Aceste�alergene�sunt�reprezentate�în�special�de�aero�alergene�(praf�de�cas��–�Dermatophagoides�pteronyssinus��i�farinae,�polen,�peri�de�animale�etc.),�dar��i�de�alergene�alimentare�(mai�ales� la�copiii�cu�forme�severe),�microbiene�etc.�Acest�tip�de�r�spuns�imunitar�este�implicat�în�dermita�atopic��extrinsec��întâlnit��în�70�85%�din�cazuri;�se�înso�e�te�de�niveluri�crescute�ale�E�totale�serice,�IL�4��i�IL�13�(IL�4,�IL�5��i�IL�13�sunt�implicate�în�r�spunsul�imun�Th2),�iar�infiltratul�inflamator�este�dominat�de�limfocitele�T�CD4+.�Pacien�ii�au�antecedente�atopice�heredo�colaterale,�iar�boala�debuteaz��de�obicei�în�prima�copil�rie.�

De� asemenea,� r�spunsul� imun� IgE�mediat� poate� fi� indus� �i� de� auto�antigene,� de�obicei� intracitoplasmatice,�care�au�similitudini�cu�aeroalergenele.�Auto�antigenele,�ca� �i� antigenele� microbiene,� pot� fi� prezentate� de� c�tre� celulele� prezentatoare� de�antigen��i�dup��activarea�nespecific��prin� intermediul�keratinocitelor.�Acest� tip�de�r�spuns�autoimun�este�întâlnit�mai�ales�în�cazurile�cu�niveluri�normale�ale�IgE,�fiind�caracteristic�subtipului�de�dermit��atopic��intrinsec�,�prezent� în�15�30%�din�cazuri��i� în� care� infiltratul� inflamator� este� dominat� de� limfocite� T� CD8+.� Se� înso�e�te� de�niveluri�normale�ale�E�totale�serice,�IL�4��i�IL�13.�Pacien�ii�nu�au�antecedente�atopice�heredo�colaterale,�iar�boala�debuteaz��mai�târziu�decât�în�forma�extrinsec�.�

Inflama�ia�atopic��este�rezultatul�interac�iunilor�complexe�dintre:�alergene;�celulele�rezidente� ale� epiteliilor� (keratinocite,� celule� prezentatoare� de� antigen� –� celule�Langerhans,� mastocite,� etc.);� leucocite� (un� rol� central� îl� au� limfocitele� Th2� �i�eozinofilele);�moleculele�de�adeziune;�IgE��i�mediatorii� inflama�iei�(amine�biogene,�

Page 46: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�46��

mediatori� lipidici,� radicali� liberi,� citokine,� factori� chemotactici� etc.).� Keratinocitele�activate�ale�atopicilor�produc�citokine�pro�inflamatorii�(IL�1,�TNF��)�care�determin��activarea�(cu�captarea��i�prelucrarea�alergenelor)��i�migrarea�celulelor�Langerhans�spre� ganglionii� limfatici� loco�regionali.� Activarea� keratinocitelor� poate� fi�determinat�� �i� de� grataj,� ca� r�spuns� la� pruritul� intens,� caracteristic,� din� dermita�atopic�.�

Manifest�ri�clinice�

Principalul� simptom� al� bolnavilor� cu� dermit�� atopic�� este� pruritul.� Acesta� este�intens� �i,� în� mod� caracteristic� este� accentuat� noaptea� (înainte� de� culcare)� �i� de�cre�terea� temperaturii� centrale� �i� agravat� � de� contactul� cu� lâna� �i� al�i� iritan�i,� de�modific�rile� de� temperatur�� �i� umiditate� din� mediul� extern,� de� stresul� psihic.�Atopicii� au� un� prag� sc�zut� pentru� prurit.� Gratajul,� consecin��� a� pruritului,�accentueaz�� pruritul.� În� cazul� evolu�iei� îndelungate,� gratajul� poate� deveni�obi�nuin��,� producându�se� chiar� în� absen�a� pruritului.� Ca� urmare� a� frec�rii� �i�gratajului� repetat,� tegumentele� devin� lichenificate� (se� îngroa��,� ap�rând� zone�romboidale� datorit�� �an�urilor� fiziologice� ce� se� accentueaz�;� culoarea� lor� devine�cenu�iu�ro�ietic��sau�maronie).�

Caracteristica� clinic�� a� dermitei� atopice� o� reprezint�� tegumentele� uscate,�pruriginoase;� xerodermia� se� datoreaz�� tulbur�rilor� metabolismului� lipidic�epidermic.� Afectarea� func�iei� de� barier�� cutanat�,� accentuat�� de� grataj� �i� de�modific�rile� inflamatorii�secundare,�favorizeaz��p�trunderea�alergenelor�de�mediu�(cu� apari�ia� sensibiliz�rilor� alergice)� �i� colonizarea� tegumentelor� de� c�tre�Staphylococcus�aureus.�Este�mai�accentuat��la�nivelul�mâinilor��i�a�zonelor�afectate,�în�anotimpul�rece��i�agravat��de�sp�larea�frecvent�,�detergen�i,�s�punuri�bazice�etc.�

Alte� manifest�ri� clinice�variaz�� în� func�ie� de� vârsta� bolnavilor.� Se� descriu� trei� faze�ale�dermitei�atopice:�

� infantil�,�� a�copil�riei�(juvenil�),�� a�adultului.�

Faza� infantil�� (pân�� la� vârsta� de� 2� ani)� se� caracterizeaz�� prin� leziuni� exudative,�eritemato�veziculoase� �i� eritemato�papulo�veziculoase,� uneori� zemuinde,� intens�pruriginoase.�Manifest�rile�clinice�apar�de�obicei�în�jurul�vârstei�de�3�luni.�În�aceast��faz�� b�ie�ii� sunt� mai� frecvent� afecta�i� decât� feti�ele.� La� sugari� leziunile�eczematiforme� se� localizeaz�� pe� obraji,� scalp� �i� zonele� extensoare� ale�extremit��ilor;� ulterior� se� pot� extinde� cuprinzând� toat�� fa�a� (frunte,� b�rbie).� La�nivelul�scalpului�leziunile�au�frecvent�aspect�crustos.�De�obicei�nu�este�afectat��zona�scutecelor.�Mai�târziu�pot�fi�afectate��i�plica�cotului��i�apoi�plica�poplitee.�În�formele�severe�erup�ia�se�poate�generaliza.�Înaintea�vârstei�de�2�luni�nu�se�observ��leziuni�de� grataj� (nu� exist�� înc�� coordonarea� mi�c�rilor);� ulterior� se� observ�� �i� leziuni� de�

Page 47: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�47��

grataj.�Manifest�rile�clinice�se�înso�esc�de�plâns,�iritabilitate,�insomnie.�Spre�vârsta�de�2�ani,�50%�nu�mai�au�leziuni�cutanate.�

În� faza� copil�riei� (între� 2� ani� �i� pubertate),� datorit�� gratajului� �i� frec�rii� cronice,�leziunile�sunt�mai�pu�in�exudative,�devenind�lichenificate��i�excoriate.�De�asemenea,�frecvent�se� întâlnesc� leziuni�de�prurigo�(papule�discrete,�de�obicei�cu�o�vezicul�� în�vârf,� intens� pruriginoase)� �i� de� eczem�� numular�� (pl�ci� eritemato�veziculo�scuamoase.� Distribu�ia� acestora� se� schimb�,� afectând� în� mod� caracteristic� plicile�cotului� (Foto�6)��i�poplitee�(eczem��flexural�);�de�asemenea,�pot�fi�afectate�ceafa,�regiunile�periorbitar���i�perioral��(Foto�7,�8,�9),�fa�a�dorsal��a�mâinilor��i�picioarelor,�articula�iile�pumnilor� �i�genunchilor,� fesele�etc� (Foto�10).�De�obicei�afectarea�este�simetric�.�Pot�persista�zone�hipo��sau�hiperpigmentate�postlezionale.�Pruritul�este�intens.�Copii�sunt�nelini�ti�i,�anxio�i,�hiperactivi,�frecvent�cu�probleme��colare.�

Foto�6���Dermita�atopic��la�copil:�leziuni�la�nivelul�plicii�cotului��

Foto�7���Dermita�atopic��la�copil:�leziuni�la�nivelul�fe�ei

Foto�8���Dermita�atopic��la�copil:�cheilit�descuamativ

Foto�9���Dermita�atopic��la�copil:�keratoza�pilar

Page 48: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�48��

Faza�adultului� poate� continua� celelalte� faze� sau� poate� ap�rea� ca� recidiv�� a� uneia�din� fazele� anterioare;� doar� rareori� dermita� atopic�� poate� debuta� la� vârsta� adult��(0,1%�din�cazuri�dup��vârsta�de�30�de�ani).�

Se�descriu��i�manifest�ri�clinice�asociate:�

� xerodermie�sau�ihtioz�;�� faciesul�atopic�–�încerc�nat,�cu�paliditate�centro�facial�;�� susceptibilitate�fa���de�infec�ii:�

� ���bacteriene� –� îndeosebi� cu� Staphylococcus� aureus,� dar� �i�Streptococcus�pyogenes;�

� ���virale� –� veruci,� Molluscum� contagiosum,� herpes� simplex� (eczema�herpeticum,�erup�ie�variceliform��Kaposi�Juliusberg),�vaccinia�etc.�

� alte� manifest�ri� atopice� (rinit�� alergic�,� astm� bron�ic,� conjunctivit�� etc.).�Doar� rareori� coexist�� (sindrom� dermo�respirator);� de� obicei� urmeaz��dermitei�atopice�(„mar�ul�atopic”);�

� sensibiliz�ri�de�contact�(dermit��alergic��de�contact)�la�substan�e�din�mediul�casnic�sau�profesional,�dar��i�la�topice;�

� keratoz��folicular��(pilar�),�mai�accentuat��pe�p�r�ile�laterale��i�de�extensie�a�membrelor.�

ca��i�manifest�ri�clinice�particulare:�

� eczema�numular��a�tinerilor;�� pitiriazis� alb� (pityriasis� alba)� al� fe�ei� (placi� hipopigmentate,� acoperite� de�

scuame);�� prurigo� Besnier,� form�� cronic�,� lichenificat�,� flexural�,� întâlnit�� în� faza�

copil�riei��i�a�adultului;�� cheilita� descuamativ�� (cheilitis� sicca)� �i� cheilita� angular�� (perlèche);� ca�

urmare�a�obiceiului�de�lingere�a�buzelor,�leziunile�se�extind��i�în�jurul�buzelor�(lick�eczema);�

Foto�8���Dermita�atopic��la�adolescent:�lobul�urechii

Page 49: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�49��

� ragadele�lobului�urechilor;�� eczema�dishidrotic�;�� pulpita�atopic��(afectarea�vârfului�degetelor).�La�sugari��i�copii�mici�poate�fi�

afectat�doar�policele,�datorit��obiceiului�de�sugere�a�degetelor;�� eczema�de�irita�ie�a�mâinilor;�� eczem��palmo�plantar��cu�evolu�ie�îndelungat�;�� distrofia�unghial��–�prin�afectarea�repliului�unghial;�� forma�generalizat��(eritrodermie).�

Diagnostic�

De� obicei� diagnosticul� dermitei� atopice� este� u�or� de� efectuat.� În� 1980� Hanifin� �i�Rajka�au�elaborat�criterii�de�diagnostic.�Cum�acestea�sunt�dificil�de�aplicat��i�multe�din�destul�de�rar�întâlnite�în�practica�medical�,�au�fost�elaborate�diverse�alte�criterii�de�diagnostic.�

Tabelul�4:�Criteriile�Hanifin�Rajka�pentru�diagnosticul�dermitei�atopice�

A.�criterii�majore�

1. prurit� 2. distribu�ia�tipic��a�leziunilor� • fa�a��i�zonele�de�extensie�la�sugar��i�copilul�

mic� • lichenificarea�pliurilor�la�copilul�mare��i�

adolescent

3. evolu�ie�cronic��sau�recidivant���4. antecedente�personale�sau�familiale�de�

atopie�

B.�criterii�minore�

1. xerodermie� 2. ichtioz�,�keratoz��pilar�,�palme�hiperliniare� 3. teste�cutanate�pozitive� 4. cre�terea�IgE�totale� 5. debut�precoce� 6. infec�ii�cutanate� 7. eczema/dermita�mâinilor�sau�picioarelor�

(dermatoza�plantar��juvenil�) 8. eczema�mamelonului� 9. cheilit�� 10. conjunctivit��recidivant�� 11. pliul�Dennie�Morgan�(pliu�dublu�al�pleoapei�

inferioare)

12. Keratoconus� 13. cataract��subcapsular��anterioar��(Andocki) 14. facies�încerc�nat� 15. paloare��i�eritem�facial�(facies�atopic) 16. pitiriazis�alb 17. pliuri�ale�regiunii�cervicale�anterioare� 18. prurit�declan�at�de�transpira�ie� 19. intoleran���la�lân���i�solven�i�lipidici� 20. accentuare�perifolicular�� 21. intoleran���sau�alergie�alimentar�� 22. agravare�dup��emo�ii� 23. dermografism�alb

pentru�diagnostic�sunt�necesare�cel�pu�in�3�criterii�majore��i�3�minore�

Page 50: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�50��

Rareori�sunt�necesare�investiga�ii�suplimentare:�

� prick�teste�la�aero�alergene��i/sau�alergene�alimentare;�� determinarea�IgE�specifice;�� teste�epicutane�la�aeroalergene.�

Totu�i,� rezultatul� acestora� trebuie� interpretat� cu� aten�ie.� Un� test� pozitiv� la� aero�alergene�poate,�la�un�pacient�f�r��manifest�ri�atopice�respiratorii,�s��nu�aib��nici�o�relevan��;�uneori,�acestea�pot�fi�implicate�în�dermitele�provocate�de�alergene�aero�purtate�(de�exemplu,�polen).�Un�test�pozitiv�la�un�alergen�alimentar�trebuie�urmat�de� efectuarea� unei� anchete� alimentare� am�nun�ite� �i� de� testul� de� excludere�provocare�efectuat�în�dublu�orb�pentru�a�confirma�sau�infirma�alergia�alimentar�.�

Eozinofilia� în�sângele�periferic��i�nivelul�crescut�al� IgE�serice,� frecvent� întâlnite,�nu�au�valoare�practic�.��

Diagnosticul�diferen�ial�

Diagnosticul� diferen�ial� variaz�� considerabil� în� func�ie� de� vârsta� pacien�ilor� �i�localizarea�leziunilor:�

� la� sugarii� cu� afectarea� scalpului� manifest�rile�clinice� pot� fi� identice�cu� cele�din�dermita�seboreic�.�Totu�i,�de�obicei�dermita�atopic��apare�la�vârsta�de�3�5�luni,�în�timp�ce�dermita�seboreic��apare�mai�devreme,�înainte�de�vârsta�de�3�luni��i�asociaz��afectarea�zonei�de�scutece.�Urm�rirea�în�timp�a�sugarilor�cu�leziuni� crustoase� pe� scalp� a� eviden�iat� c�� cei� mai� mul�i� evolueaz�� spre�dermit��atopic�.�

� dermita�de�contact�iritativ��sau�alergic�;�uneori�pot�coexista;�� lichen�simplex�chronicus�(lichenificarea);�� pitiriazisul�rozat�Gibert;�� psoriazisul�vulgar;�� micozele�cutanate;�� scabia;�� miliaria�rubra;�� unele�afec�iuni�sistemice:�sindromul�de�hiper�IgE,�sidoul�Netherton,�displazia�

ectodermic�� congenital�,� sindromul� Wiskott�Aldrich,� sindromul� ataxie�telagictazii,� agamaglobulinemie� legat�� de� cromozomul� X,� acrodermatita�enteropatic�,� enteropatia� senzitiv�� la� gluten,� fenilcetonuria,� sindromul�Hurler,� boala� Hartnup,� histiocitoza� X� (cu� celule� Langerhans),� deficien�a�selectiv��de�IgA�etc.�

Diagnosticul�e�mai�dificil�de�stabilit�în�prima�copil�rie��i�atunci�când�debutul�bolii�se�face�la�vârsta�adult�.�

Page 51: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�51��

Evolu�ie�i�prognostic�

Dermita� atopic�� are� o� evolu�ie� cronic�,� cu� perioade� de� remisiune� întrerupte� de�exacerb�ri.�Se�apreciaz��c�,�în�medie�durata�de�evolu�ie�este�de�4,4�ani�la�copii��i�de�18,2�ani�la�adul�i.�De�i�în�majoritatea�cazurilor�boala�se�amelioreaz��la�pubertate,�în�40%�din�cazuri�persist��la�vârsta�adult�.�Debutul�la�o�vârst��mic�,�afectarea�sever��în� copil�rie,� copil� unic� în� familie� sau� primul�n�scut,� asocierea� de� manifest�ri�respiratorii,�antecedentele�heredo�colaterale�de�atopie,�nivelul�crescut�al�IgE�serice�se�asociaz��cu�un�risc�crescut�de�evolu�ie�sever�.��

La� o� parte� dintre� copii� cu� dermit�� atopic�� vor� ap�rea� �i� alte� manifest�ri� atopice�(rinit�� alergic�,� astm� bron�ic,� conjunctivit�� etc.),� evolu�ie� cunoscut�� �i� sub�denumirea� de� „mar�� atopic”.� Astfel,� se� estimeaz�� c�� 30�60%� dintre� pacien�ii� cu�dermit��atopic��vor�face�astm,�iar�35�66%�rinit��alergic��(Williams;�Wüthrich).�

De�asemenea,�pot�ap�rea�complica�ii�determinate�de�susceptibilitatea�la�infec�ii�sau�de�tratament�(în�special�datorit��corticosteroizilor).�

Tratamentul��

Eficacitatea,� de� multe� ori� tranzitorie,� a� mijloacelor� terapeutice� actuale� explic��spectrul� larg� al� acestora� (de� la� homeopatie� pân�� la� imunosupresoare� sistemice),�precum� �i� "nomadismul"� pacien�ilor� în� c�utarea� unei� "solu�ii� definitive".�Tratamentul�actual�se�bazeaz��pe�agen�i�terapeutici�care,�prin�inhibarea�sistemului�imunitar,� determin�� remisiunea� sau� cel� mult� prevenirea� exacerb�rilor� acute� ale�bolii.� În� aceste� condi�ii� este� nevoie� de� noi� strategii� terapeutice� eficiente� �i� sigure�care� s�� asigure� controlul� bolii� pe� termen� îndelungat� �i� s�� contribuie� astfel� la�îmbun�t��irea�semnificativ��a�calit��ii�vie�ii�pacien�ilor.�

Deoarece� terenul� genetic� nu� poate� fi� influen�at,� obiectivele� actuale� ale�tratamentului�în�dermita�atopic��sunt�reprezentate�de:�

� combaterea�inflama�iei�cutanate;�� remiterea�pruritului;�� refacerea�barierei�cutanate.�

Tratamentul� trebuie� adaptat� în� func�ie� de� extinderea,� severitatea� �i� vechimea�leziunilor�cutanate;�de�asemenea,�trebuie�avute�în�vedere�implica�iile�psihologice��i�impactul� asupra� familiei.� În� general,� m�surile� terapeutice� actuale� asociaz��tratamentul�antiinflamator�cu�cel�adjuvant�(de�regul��protec�ia�tegumentelor)��i�cu�îndep�rtarea�factorilor�precipitan�i.�

Având�în�vedere�faptul�c��nu�exist��un�tratament�care�s��garanteze�vindecarea�bolii,�este�nevoie�ca�bolnavul�s�� fie�abordat�complex.�Reu�ita�tratamentului�depinde�de�colaborarea� pacientului� sau,� în� cazul� copiilor,� a� p�rin�ilor.� Mai� ales� la� adul�i,�aderen�a� la� tratament� este� redus�� datorit�� corticofobiei,� neutiliz�rii� emolientelor,�

Page 52: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�52��

neîncrederii� în� tratamentele� topice� ("le�au� încercat� pe� toate� !"),� recurgerii� la�medicina� "paralel�".� Pentru� a� ob�ine� aderen�a� la� tratament� este� necesar� ca�bolnavul� s�� în�eleag�� mecanismele� �i� evolu�ia� bolii,� precum� �i� obiectivele�tratamentului.� De� asemenea,� tratamentul� trebuie� direc�ionat� spre� controlul� pe�termen�îndelungat�al�bolii�(prevenirea�recidivelor��i�a�progresiei�bolii)��i�nu�doar�al�fazelor�de�exacerbare.�

Chiar�dac��de�multe�ori�(aproximativ�în�80%�din�cazurile�la�copii),�dup��o�perioad��de�evolu�ie�de�câ�iva�ani,�dermita�atopic��se�remite�spontan,�tratamentul�acesteia�trebuie�început�cât�mai�precoce��i�cu�mijloace�terapeutice�eficiente;�în�caz�contrar,�odat��cu�cronicizarea�pruritului��i�a� leziunilor�cutanate,�precum��i�a�unei�stimul�ri�antigenice� continue� (datorit�� afect�rii� func�iei� de� barier�� cutanat�),� tratamentul�devine� din� ce� în� ce� mai� dificil� �i� cre�te� riscul� apari�iei� altor� manifest�ri� atopice�(îndeosebi�astmul�bron�ic).�

Tratamentul�local�are�o�importan���fundamental��în�dermita�atopic�,�fiind�suficient�pentru�controlul�bolii�în�majoritatea�cazurilor.�Acesta�trebuie�s��aib��în�vedere:�

� xerodermia;�� suprainfec�iile�(bacteriene,�virale�sau�fungice);�� inflama�ia�cutanat�.�

Tabelul�5.�Mijloace�de�tratament�local�în�dermita�atopic���

Emoliente��

Corticosteroizi��

Macrolide�imunosupresoare��

Altele:��

gudroane�(ihtiol)�doxepin��

cromoglicat�disodic�

tiacrilast�(inhibitor�al��degranul�rii�mastocitelor)�

succinat�de�litiu�

factorul�de�activare�plachetar��etc.�

Combaterea� xerodermiei� determin�� restabilirea� func�iei� de� barier�� cutanat�,�contribuind� implicit� la� reducerea� p�trunderii� alergenelor� �i� a� inflama�iei� cutanate.�Astfel,� se� recomand�� ca� du�urile� sau� b�ile� s�� fie� de� scurt�� durat�� �i� cu� ap�� cu�temperatur�� redus�� (sub� 35

oC� la� nou�n�scu�i� �i� sub� 32oC� peste� vârsta� de� 3� luni,�

pentru�a�evita�efectul�degresant�al�apei�fierbin�i)��i�duritate�redus�.�Pruritul�poate�fi�

Page 53: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�53��

diminuat�prin�ad�ugarea�la�apa�de�baie�a�preparatelor�de�amidon�sau�ov�z.�Pentru�cur��area� pielii� se� vor� utiliza� produse� neiritante,� cu� pH� acid� sau� neutru.� Trebuie�evita�i� factorii� iritan�i� pentru� tegumente,� inclusiv� îmbr�c�mintea� iritant�� (lân�,�sintetice).� De� asemenea,� în� scopul� prevenirii� deshidrat�rii,� este� util�� umidifierea�aerului�din�locuin��.�

Folosirea�regulat�� (mai�ales� în�anotimpul� rece��i�pe�zonele�expuse)�a�emolientelor��contribuie� la� combaterea� xerodermiei,� diminuarea� pruritului� �i,� mai� ales,� la�restabilirea� func�iei� de� barier�� cutanat�.� În� plus,� masajul� permite� �i� ameliorarea�rela�iei�mam��–�copil�atopic.�Emolientele�trebuie�utilizate�de�mai�multe�ori�pe�zi�(în�acest� fel� se� poate� substitui� �i� gestul� de� grataj);� aplicarea� acestora� pe� pielea� înc��umed�� le� favorizeaz�� reparti�ia� uniform�.� Se� recomand�� utilizarea� emolientelor�inclusiv� în� perioadele� de� acalmie� a� bolii.� Un� bun� emolient� trebuie� s�� nu� con�in��alergene�poten�iale�(de�exemplu�conservan�i),�s��nu�aib��efecte�adverse�locale��i�s��fie�pl�cut�de�aplicat�pentru�pacient.�Corticosteroizii� cu�poten��� redus�,�aplica�i�pe�zonele�de�eczem��incipient�,�reduc��i�xerodermia.�

Sunt�disponibile�sau�în�studiu�clinic�o�serie�de�produse�cu�rol�de�refacere�a�barierei�cutanate:� acid� gliciretinic,� telmestein�,� extract� de� Vinis� vinifera,�palmitoiletanolamid�,�stimulatori�de�filagrin��etc.�

Tratamentul� suprainfec�iilor� cutanate� bacteriene� (îndeosebi� cu� Staphylococcus�aureus),�virale�(Herpes�simplex)�sau�fungice�(Candida�spp)�contribuie�la�combaterea�inflama�iei�cutanate.�

Suprainfec�iile�bacteriene�trebuie�tratate�doar�atunci�când�exist��manifest�ri�clinice�de� infec�ie� (impetigo,� foliculit�,� celulit�);� este� preferabil�� antibioticoterapia�sistemic�.�În�formele�u�oare�sunt�eficiente��i�antibioticele�de�uz�topic�(acid�fusidic,�mupirocin�,� retapamulin�);� în� faza� de� zemuire� pot� fi� utilizate� �i� s�punuri�(clorhexidin�,� triclocarban�etc.)�diluate�sau�creme�antiseptice� (triclosan�1�3%),�dar�acestea� pot� accentua� xerodermia� �i� prezint�� riscul� de� sensibilizare.� Colonizarea�tegumentelor� atopice� de� c�tre� Staphylococcus� aureus� poate� diminua� sau� chiar�disp�rea� dup�� corticoterapia� topic�� (prin� normalizarea� stratului� cornos).� S�a�demonstrat� c�� eradicarea� suprainfec�iei� amelioreaz�� manifest�rile� clinice� �i�poten�eaz��tratamentul�antiinflamator.�

Datorit�� riscului�de�pustuloz��varioliform��Kaposi�Juliusberg� (eczema�vaccinatum),�la� atopici� se� recomand�� tratamentul� sistemic� (aciclovir� per� os)� al� episoadelor� de�herpes� simplex� (în� special� în�cazul�primo�infec�iilor,� care�de�obicei� sunt�extensive,�putând� afecta� toate� leziunile� cutanate� de� dermit�� atopic�);� pentru� prevenirea�suprainfect�rii� bacteriene,� este� util�� asocierea� unui� antibiotic� antistafilococic.� În�cazul�apari�iei�în�anturajul�copiilor�atopici�a�unor�cazuri�de�herpes�simplex,�trebuie�luate�m�suri�pentru�prevenirea�contamin�rii�acestora.�

Suprainfec�iile�fungice�sunt�rare��i�de�obicei�r�spund�la�tratamentul�antifungic�local.�Asocierea� unui� antifungic� cu� un� corticosteroid� pentru� tratamentul,� la� adult,� a�

Page 54: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�54��

dermitei� atopice� a� extremit��ii� cefalice� �i� a� gâtului� (în� care� se� discut�� implicarea�Pityrosporum�ovale)�nu��i�a�dovedit�superioritatea�fa���de�corticoterapie.�

Principalii� agen�i� terapeutici� utiliza�i� pentru� combaterea� inflama�iei� cutanate� sunt�reprezenta�i�de�corticosteroizi��i�de�imunomodulatoarele�de�uz�topic.�

Exist�� dou�� tendin�e� de� utilizare� topic�� a� corticosteroizilor:� tratamentul� scurt,�secven�ial,� cu� doze� minime� eficiente� (recomandat� de� majoritatea� practicienilor)� �i�tratamentul� prelungit� (cu� doze� mici,� sc�zute� lent,� pentru� prevenirea� recidivelor;�este� contraindicat� la� nivelul� fe�ei).� Datorit�� riscului� de� contaminare� microbian�,�lipsei�de�omogenitate��i�a�absen�ei�studiilor�privind�farmacocinetica��i�stabilitatea,�este�preferabil��evitarea�preparatelor�magistrale.�De�obicei�se�recomand��utilizarea�corticosteroizilor�cu�poten���mic��sau�medie�(clasele�I�II);�cei�poten�i��i�superpoten�i�sunt� indica�i� doar� pentru� perioade� scurte� de� timp,� în� perioadele� de� exacerbare� a�bolii� �i� în� zonele� lichenificate� sau� hiperkeratozice.� Cantitatea� de� corticosteroid�aplicat�� poate� fi� apreciat�� cu� ajutorul� "unit��ii� falanget�"� (cantitatea� de�crem�/unguent�care� iese�dintr�un�tub�al�c�rui�orificiu�de� ie�ire�are�diametrul�de�5�mm��i�este�întins��pe�lungimea�falangei�distale�a�indexului;�este�apreciat��ca�având�aproximativ�0,5�g).��Pentru�acoperirea�întregii�suprafe�e�corporale�a�unui�adult�este�necesar�� o� cantitate� de� crem�� cuprins�� între� 12,2� �i� 26,6� g.� În� general,� datorit��efectului� de� rezervor� al� pielii,� este� suficient�� o� singur�� aplica�ie� pe� zi� (preferabil�seara,� dup�� baie� sau� du�);� în� cazul� leziunilor� rezistente,� pentru� câteva� zile� se� pot�aplica�de�dou��ori�pe�zi.�Pansamentele�ocluzive�pot�fi�utilizate�doar�pentru�leziunile�lichenificate,� de� mici� dimensiuni� �i� doar� în� primele� zile� de� tratament.� Datorit��riscului�de�glaucom�sau�de�cataract�,�trebuie�evitat��folosirea�la�nivelul�pleoapelor.�La� sugari� va� fi� evitat�� aplicarea� pe� zona� acoperit�� de� scutece� (risc� de� granulom�gluteal);�eventual,� în�caz�de�nevoie,�pot� fi�aplica�i�diminea�a�(sunt� îndep�rta�i�prin�toaleta�sugarilor,�care�se�efectueaz��mai�frecvent�în�timpul�zilei).�

Important:� Asocierile� corticosteroizilor� cu� alte� substan�e� active� (antibiotice,�antifungice,� keratolitice� etc.)� nu� aduc� beneficii� suplimentare� clar� demonstrate� în�tratamentul�dermitei�atopice;�în�plus,�pot�ap�rea�sensibiliz�ri�la�aceste�substan�e.�

Printre�cauzele�de�eficien���redus��ale�corticoterapiei�topice�se�afl�:�

� utilizarea�unei�cantit��i�insuficiente�sau�pentru�o�durat��prea�scurt��de�timp;�� poten���redus�,�inadecvat��severit��ii��i/sau�regiunii�afectate;�� alergie� la� corticosteroid� (ineficien�a� poate� fi� singura� manifestare� clinic�),�

principii�active�asociate�(neomicin�,�etc.)�sau�excipien�i;�� suprainfec�ia�leziunilor;�� anumite�zone:�degetele�la�copii�(suptul�degetelor�sau�manipularea�frecvent��

a�obiectelor�creeaz��microtraumatisme�care�între�in�eczema),�pleoape�etc.�

Principalele� probleme� asociate� tratamentului� topic� cu� corticosteroizi� sunt�reprezentate�de:�

Page 55: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�55��

� efectele� adverse� importante:� inhibarea� reversibil�� a� axului� hipotalamo�hipofizo�corticosuprarenalian� (mai� ales� la� sugari� �i� copii,� la� care,� având� un�raport� mare� suprafa��� corporal�/greutate,� riscul� de� absorb�ie� �i� efecte�sistemice�sunt�mai�mari),�sindrom�Cushing,�tulbur�ri�de�cre�tere,�cataract�,�glaucom,� atrofie� cutanat�,� telangiectazii,� erup�ii� acneiforme,� dermit��perioral�,� hipertricoz�,� hipopigment�ri,� dermit�� de� contact,� risc� de�suprainfec�ii�etc.;�

� tahifilaxia;�� siguran�a�tratamentului�îndelungat:�

� în�regiuni�"cu�risc�crescut":�fa��,�pleoape,�pliuri;�� la�copii;�� în�formele�extensive;�� absen�a�studiilor�privind�siguran�a�administr�rii�corticosteroizilor�pe�

termen�îndelungat.�Exist��unele�studii�privind�fluticazona�propionatul��i�mometazona�furoatul,�dar�rezultatele�acestora�trebuie�confirmate�prin�studii�complementare.�

� de�multe�ori�bolnavii�nu�respect��regulile�de�prescrip�ie;�� corticofobia�(atât�din�partea�medicilor,�cât��i�a�pacien�ilor�sau�p�rin�ilor).�

Imunomodulatoarele�de�uz�topic�(inhibitorii�de�calcineurin�)�reprezint��o�nou��clas��terapeutic�� introdus�� relativ� recent� în� practica� medical�� care� a� modificat�tratamentul� formelor� medii� �i� u�oare� de� dermit�� atopic�.� Majoritatea� acestor�agen�i� terapeutici� apar�in� macrolidelor� imunosupresoare� (macrolactami).�Imunomodulatoarele�de�uz�topic�reprezint��o�alternativ��eficient��la�corticoterapia�topic�.�Îns�,�spre�deosebire�de�corticosteroizi,�nu�interfer��cu�sinteza�colagenului��i,�în� consecin��,� nu� determin�� atrofie� cutanat�.� Cea� mai� frecvent�� reac�ie� advers��este� efectul� iritant� (apare� în� func�ie� de� concentra�ie,� posibil� prin� degranularea�mastocitelor�prin�eliberarea�neuropeptidelor�din�termina�iile�nervoase;�nu�necesit��întreruperea�tratamentului��i�este�tranzitoriu).�Fiind�agen�i�imunosupresori,�se�pune�problema� imunodepresiei�cutanate.�Totu�i,� studiile�efectuate�au�eviden�iat�doar�o�u�oar�� cre�tere� (îns�� f�r�� semnifica�ie� statistic�)� a� num�rului� de� foliculite,� herpes�simplex,�molluscum�contagiosum��i�herpes�zoster;�riscul�de�infec�ii�bacteriene�locale�este� mai� mic� decât� în� cazul� corticosteroizilor.� În� aceste� condi�ii,� se� recomand��utilizarea�acestora,�ca��i�în�cazul�corticosteroizilor,�cu�precau�ie�la�cei�cu�risc�crescut�de� infec�ii� cutanate,� precum� �i� dup�� tratamentul� eventualelor� infec�ii� cutanate�asociate.�

Imunomodulatoarele�de�uz�topic�reprezint��o�alternativ��eficient��la�corticoterapia�topic�� pentru� controlul� inflama�iei� �i� al� pruritului� din� puseurile� de� exacerbare� a�dermitei�atopice;�de�asemenea,�sunt�indicate��i�pentru�tratamentul�de�între�inere�în�cazul�persisten�ei�leziunilor�sau�al�recidivelor�frecvente.�

Dintre�imunomodulatoarele�de�uz�topic�sunt�disponibile:�

� tacrolimusul,�unguent�0,03%�(la�copiii�peste�2�ani)��i�0,1%(dup��vârsta�de�15�ani).�Este�recomandat�în�formele�moderate�spre�severe�de�dermit��atopic�.�

Page 56: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�56��

� pimecrolimusul,� crem��1%,�care,�de�i� recomandat�oficial� în�cele�mai�multe���ri� peste� vârsta� de� 2� ani,� poate� fi� utilizat� �i� dup�� vârsta� de� 6� luni.� Este�indicat�în�formele�u�oare�spre�moderate�de�dermit��atopic�.�

Acestea�se�aplic��de�dou��ori�pe�zi.�Sunt�contraindicate�în�sarcin���i�la�femeile�care�al�pteaz�.�

Tratamentul� general� este� necesar� doar� în� cazurile� în� care� tratamentul� topic� nu�determin�� remisiunea� manifest�rilor� clinice� sau� în� care,� apari�ia� de� puseuri�subintrante,� necesit�� utilizarea� continu�� a� corticosteroizilor.� Cu� toate� c�� lista�mijloacelor� terapeutice� ce� pot� fi� utilizate� este� lung�,� singurele� cu� eficien���demonstrat��sunt�fototerapia,�corticoterapia�sistemic���i�imunosupresoarele.�

Tabelul�6.�Tratamentul�sistemic�în�dermita�atopic�

antihistaminice�

antibiotice�

fototerapie�(UVA,�UVA1,�PUVA,�TL

01�etc.)�

acid� �linoleic�

corticosteroizi�

imunosupresoare,� imunomodulatoare,� anticorpi� monoclonali� anti�receptor�pentru�IL�2�(basiliximab)�

antileucotriene�

cromoglicat�disodic�

fotoforez��

psihotrope��i/sau�psihoterapie�

inhibitori�de�fosfodiesteraz��(PDE)�

De�i�antihistaminicele�sunt� larg�utilizate� în�tratamentul�dermitei�atopice,�nu�exist��dovezi�obiective�privind�eficacitatea�acestora.�Datorit��faptului�c��histamina�are�un�rol�redus�în�fiziopatologia�bolii,�antihistaminicele�nesedative�au�o�eficien���redus��în�dermita� atopic�.� Eventual,� pot� fi� utile� antihistaminicele� sedative� (ciproheptadin,�ketotifen,� prometazin�,� hidroxizin� etc.);� administrate� seara,� prin� efectele�antipruriginos� �i� sedativ� � asigur�� un� somn� mai� bun,� contribuind� la� ameliorarea�calit��ii�vie�ii�bolnavilor.�Trebuie�utilizate�cu�grij��la�sugari��i�copii�mici�deoarece�pot�avea� un� efect� de� excita�ie� paradoxal�.� Benzodiazepinele� nu� aduc� un� beneficiu�suplimentar�în�controlul�pruritului�nocturn.�

Page 57: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�57��

Administrarea� precoce,� la� copiii� cu� dermit�� atopic�,� a� unor� antihistaminice�(ketotifen,� cetirizin�)� s�a� dovedit,� la� anumite� categorii� de� bolnavi,� util�� � pentru�prevenirea� apari�iei� astmului;� totu�i,� FDA� nu� recunoa�te� utilizarea� lor� pentru�aceast��indica�ie.��

Antibioticoterapia� sistemic�� cu� antibiotice� antistafilococice� este� indicat�� doar� în�cazurile� în� care� exist�� semne� clinice� de� suprainfec�ie� sau� de� infec�ii� cutanate�asociate.�Este�eficient��îndeosebi�la�copii.�

Fototerapia�ac�ioneaz��prin�inducerea�unei�imunosupresii�cutanate.�Sunt�eficiente�toate�modalit��ile:�UVA�(320�400�nm),�UVA1�(340�400�nm),�UVB�(290�320nm),�UVB�TL01�(în�banda�îngust�,�de�311�nm,�este�mai�pu�in�eritematogen���i,�în�consecin��,�mai�bine�tolerat��decât�UVB),�UVA�UVB/UVB�TL01,�PUVA,�balneo�PUVA,�

fotochimioterapia�extracorporeal��etc.�Cea�mai�eficient��metod�,�de�referin��,�este�asocierea�UVA�UVA�UVB/UVB�TL01;�totu�i,�eficien�a�acesteia�este�mai�redus��decât�

cea�a�ciclosporinei.�De�multe�ori,�la�întreruperea�tratamentului�pot�ap�rea�recidive.�În�unele�cazuri�de�fotosensibilitate,�fototerapia�poate�agrava�erup�ia�cutanat�.�De�asemenea,�UVA�poate�degaja�c�ldur���i�agrava�pruritul�prin�transpira�ia�excesiv�;�o�solu�ie�a�acestei�probleme�o�reprezint��introducerea�de�“l�mpi�reci“�cu�UVA1.�O�alt���problem��o�reprezint��riscul�carcinogen�(cert�pentru�UVA,�controversat�pentru�UVB)��i�de�fotoîmb�trânire.�Nu�este�indicat��la�copii�înainte�de��pubertate.�

Corticoterapia�sistemic�,�în�doze�medii��i�pentru�perioade�scurte,�este�recomandat��numai� în� formele� severe� (indica�ie� clasic�)� �i� ca� ultim�� alternativ�� terapeutic�;�tendin�a� de� rebound� de� la� sfâr�itul� tratamentului� poate� impune� asocierea� unui�imunosupresor.�

Dintre�imunosupresoarele�sistemice,�necesare�doar�în�formele�severe��i�refractare�la�tratament,�cel�mai�frecvent�este�utilizat��ciclosporina�(4�5�mg/kg/zi,�8�s�pt�mâni,�cu�supravegherea� func�iei� renale� �i� a� TA);� se� administreaz�� numai� în� caz� de� e�ec� al�altor� tratamente.� Introducerea� sa� în� tratamentul� formelor� severe� de� dermit��atopic�,�atât�la�copii�cât��i�la�adul�i,�a�reprezentat�o�achizi�ie�important�;�s�a�dovedit�a� fi� foarte� eficient�� în� remiterea� inflama�iei� �i� a� pruritului.� Eficacitatea� sa� a� fost�demonstrat�� chiar� �i� la� doze� reduse,� de� aproximativ� 150� mg/zi,� permi�ând�administrarea� într�o� manier�� independent�� de� greutatea� corporal�.� În� general,� la�dozele�utilizate�reac�iile�adverse�sunt�rare��i�de�severitate�redus�.�Se�apreciaz��c��la�aproximativ� 50%� dintre� bolnavi� erup�ia� recidiveaz�� la� dou�� s�pt�mâni� de� la��întreruperea�tratamentului;�totu�i,�aceast��recidiv��este�de� intensitate�mai�redus��decât�la�începutul�tratamentului.��

Experien�a� clinic�� cu� alte� imunosupresoare� (micofenolat� mofetil,� azatioprin�,�metotrexat� � etc.)� este� redus�.� În� afara� toxicit��ii,� alte� probleme� legate� de�imunosupresoarele�sistemice�sunt�reprezentate�de�cre�terea�riscului�de�infec�ii��i�de�apari�ie�a�limfoamelor.�

Page 58: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�58��

Imunoglobulinele�de�administrare�i.v.�în�doz��mare,�de�2�g/kg/lun��(0,4�g/kg/zi,�timp�de� 5� zile� pe� lun�)� �i�au� dovedit� eficien�a� în� forme� severe� de� dermit�� atopic�,�permi�ând�reducerea�sau�întreruperea�corticoterapiei�sistemice.�În�plus,�sunt��i�bine��tolerate;�nu�trebuie�utilizate�în�caz�de�deficit�de�IgA.�

De�asemenea,�exist��studii�care�urm�resc�eficacitatea�antileucotrienelor�(inhibitori�–� zileuton� sau� antagoni�ti� ai� receptorilor� CysLT1� –� montelukast,� zafirlukast,�pranlukast),�utilizate�cu�rezultate�favorabile�în�tratamentul�formelor�respiratorii�de�atopie.�Studii�efectuate�pe�loturi�mici�de�bolnavi�au�dat�rezultate�promi��toare.�

Dermita�atopic��se�înso�e�te�de�afectarea�important��a�calit��ii�vie�ii�bolnavilor.�În�formele� pediatrice� poate� fi� perturbat�� via�a� întregii� familii:� este� tulburat� somnul�copilului�(uneori��i�al�p�rin�ilor),�p�rin�ii�se�simt�culpabiliza�i�c��au�transmis�terenul�atopic�predispozant�sau�c��nu�au�f�cut�totul�pentru�a�îndep�rta�factorii�alergici.� În�consecin��,�de�cele�mai�multe�ori�copilul�este�supraprotejat.�De�aceea,�atât�bolnavii,�cât� �i� p�rin�ii� pot� beneficia� de� consiliere.� La� adult,� datorit�� asocierii� unui� grad�semnificativ�de�anxietate,�psihoterapia��i/sau�medica�ia�psihotrop��pot�fi�utile.�

Alte�m�suri�terapeutice�

Evitarea� factorilor� precipitan�i� (lân�,� îmbr�caminte� sintetic�,� s�punuri� bazice,�dezinfectante,�produ�i�de�albire�a�rufelor,�detergen�i,�solven�i,�apa�fierbinte,�fum�de��igar�,� suc� de� fructe� sau� legume� proaspete),� ca� �i� a� sp�l�rii� frecvente� previne�apari�ia� �i/sau� puseurilor� de� exacerbare� a� bolii.� Copiii� �i� adolescen�ii� trebuie�îndruma�i�s���i�aleag��o�profesie�care�nu�presupune�contactul�cu�substan�e�iritante�sau�alergizante.�

Regimul� alimentar� are� un� rol� controversat.� La� adul�i� are� importan��� redus�,�alergenele� alimentare� fiind� implicate� îndeosebi� în� formele� medii� �i� severe� de�dermit�� atopic�� la� copii.� Îndep�rtarea� alergenelor� alimentare� incriminate� este�necesar�� �i� util�,� dar� numai� dup�� demonstrarea� implic�rii� acestora� (anchet��alimentar�� adecvat�,� prick�teste/IgE� specifice,� prob�� de� excludere�provocare� în�dublu�orb).�Îndep�rtarea�nejustificat��a�unor�alimente�nu�numai�c��nu�se�înso�e�te�de�ameliorarea�manifest�rilor�clinice,�dar,�la�copii,�poate�s��determine�tulbur�ri�de�dezvoltare� �i� s�� complice� inutil� via�a� de� familie.� De� asemenea,� pe� termen� mediu�sunt� utile,� la� copiii� atopici,� înlocuirea� laptelui� cu� un� preparat� hidrolizat,� ca� �i�întârzierea� diversific�rii� alimentare� (mai� ales� pentru� ou�,� pe�te,� ulei/unt� de�arahide).�

Administrarea�acidului�gamma�linoleic�sau�a�uleiurilor�bogate�în�acizi�gra�i�esen�iali,�pentru�a�compensa�deficitul�de���6�desaturaz�,�a�dat�rezultate�controversate.�

�i�m�surile�de� igien�,� îndeosebi�m�surile�de�protec�ie�anti�acarieni� (aerisire,�spray�anti�acarieni,� aspiratoare,� huse� anti�acarieni� etc.),� au� eficacitate� controversat�.�M�surile�de�protec�ie�anti�acarieni� sunt� recomandate� îndeosebi� la�copiii� cu� forme�severe�de�dermit��atopic��la�care�se�sper��prevenirea�sau�întârzierea�evolu�iei�spre�

Page 59: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�59��

formele�respiratorii�de�atopie;�totu�i,��i�în�aceste�cazuri,�se�ob�ine�o�protec�ie�doar�pe�termen�scurt�sau�mediu.�

În� cazul� apari�iei� unor� leziuni� cu� topografie� atipic�� sau� al� rezisten�ei� la� tratament,�trebuie� avut�� în� vedere� �i� posibilitatea� unei� sensibiliz�ri� de� contact,� destul� de�frecvente�la�atopici.�

De�asemenea�poluan�ii� interni�sau�externi,�cum�ar�fi�fumul�de��igar�,�pot�influen�a�produc�ia�de�IgE.�

Cura�heliomarin��are�efect�benefic�la�majoritatea�bolnavilor�cu�dermit��atopic��(mai�pu�in�la�cei�cu�fotosensibilitate);�acest�efect�este�datorat�ac�iunii�imunosupresoare�a�radia�iilor� ultraviolete� �i� temperaturii� ambiante� reduse,� care� previne� transpira�ia�excesiv�.� De� asemenea,� o� cur�� de� altitudine,� într�o� atmosfer�� s�rac�� în�aeroalergene�(acarienii�din�praful�de�cas��nu�tr�iesc� la�altitudini�mai�mari�de�1500�de� metri),� poate� fi� util�,� determinând� o� ameliorare� tranzitorie� a� manifest�rilor�clinice.�

Este� indicat� ca� vaccin�rile� s�� fie� efectuate� normal.� Fac� excep�ie� vaccinarea�antivariolic�� (datorit�� riscului� de� pustuloz�� varioliform�� Kaposi�Juliusberg)� �i�bolnavii� cu� alergie� sever��dovedit�� la�unul�din� constituente� (de�ex.�ou,�neomicin��etc.�din�mediul�de�cultur�).�BCG�nu�trebuie�efectuat� în�cursul�puseurilor�evolutive�(risc�de�diseminare�prin�grataj�de�la�nivelul�zonei�de�inoculare).�

Hiposensibilizarea� sau� imunoterapia� specific�,�utilizat�� de� aproape� 100� de� ani� în�tratamentul� bolilor� alergice,� const�� în� administrarea� de� concentra�ii� �i� doze�crescânde�de�alergen;�atunci�când�este�continuat��timp�de�câ�iva�ani,�poate�conferi�o�protec�ie�eficient���i�de�durat�.�Spre�deosebire�de�formele�respiratorii�de�atopie,�hiposensibilizarea�specific��nu�aduce�beneficii� suplimentare� la�bolnavii� cu�dermit��atopic�.�Acest� aspect� se� explic�� prin� faptul� c�,� de�i� la� bolnavii� cu� dermit�� atopic��sunt� prezente� IgE� specifice� fa��� de� alergene� de� mediu,� rolul� acestora� în�mecanismele�fiziopatologice�ale�bolii�nu�este�bine�precizat.�

Entuziasmul� stârnit� relativ� recent� de� ierburile� chineze�ti� (decoct� de� diferite� plante�care� se� administreaz�� per� os,� parenteral� sau� topic)� s�a� dovedit� a� fi� tranzitoriu�datorit�� eficien�ei� controversate� dar� �i� toxicit��ii� acestora� (îndeosebi� hepatite,�multe� cu� evolu�ie� letal�).� Pe� de� alt�� parte,� este� posibil� ca� mare� parte� din� aceste�preparate� s��con�in��substan�e� introduse� fraudulos;�astfel,� în�unele�cazuri�au� fost�identificate�antiinflamatoare�nesteroidiene,�corticosteroizi�sau�sedative.�

Exist�� diverse� moduri� de� preparare� a� ceaiului:� verde� sau� nefermentat,� negru� sau�foarte�fermentat��i�oolong�sau�semifermentat.�Ceaiul�semifermentat�(300�ml�de�trei�ori�pe�zi,�dup��mese,� timp�de�6� luni)�pare�s��aib�,�datorit��polifenolilor� con�inu�i,�propriet��i�antialergice,�determinând�ameliorarea�erup�iei�cutanate.�

Page 60: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�60��

Tabelul�7.�Alte�m�suri�terapeutice�

regimul�alimentar�

m�surile�de�igien��

cura�heliomarin��

b�i�termale�

vaccin�ri�

altele:�ierburi�chineze�ti�(hepatotoxice),�ceai�semifermentat�(oolong),�homeopatie,�acupunctur�,�aromaterapie�

Se�pun�speran�e�într�o�serie�de�perspective�terapeutice.�

Tabelul�8.�Perspective�terapeutice�

împiedicarea�ini�ierii�r�spunsului�imun�de�c�tre�stimulii�ini�iali�

inducerea�toleran�ei�prin�intermediul�celulelor�prezentatoare�de�antigen�

anticorpi�anti�IgE�E25

interferarea�diferen�ierii�limfocitelor�T�"naive"�în�limfocite�Th2�

CTLA4Ig

inducerea�unui�r�spuns�Th1

inhibarea� r�spunsului� Th2:� oligonucleotide;� suplaplast� tosilat;� sIL�4R;� citokine�modificate;�anticorpi�anti�IL�4,�IL�5�sau�IL�13

inhibarea�migr�rii�limfocitelor�T�

blocarea�interac�iunii�LFA�1�–�ICAM�1:�anticorpi��anti�LFA�1

interferarea�factorilor�chemotactici��i/sau�a�receptorilor�acestora

inhibarea�fazei�efectoare�

Profilaxia�dermitei�atopice�

De�i�al�ptarea� la� sân� în�primele� luni�de�via���a�sugarilor� cu� risc�crescut�de�atopie�ofer�� o� protec�ie� relativ�� fa��� de� apari�ia� ulterioar�� a� dermitei� atopice,� utilitatea�acesteia� este� controversat�� deoarece� sunt� disponibile� preparate� de� lapte�hipoalergenice,� sintetice� sau�probiotice,� iar� laptele�mamei�poate�con�ine�alergene�sau�substan�e�toxice�(îndeosebi�pesticide).�

Page 61: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�61��

Probioticele�par�a�fi�o�alternativ��terapeutic��atr�g�toare.�Astfel,�administrarea�de�lactobacili�(Lactobacillus�ruminus,�L.�rhamnosus)�la�sfâr�itul�sarcinii��i�în�primele�luni�de�via���ale�nou�n�scutului�contribuie�la�formarea�microflorei�intestinale�saprofite�a�nou�n�scutului.�Aceasta�previne�inflama�ia�intestinal���i,�implicit,�alergia�alimentar��prin:�

� inducerea�unei�reac�ii�imune�de�tip�Th1;�� stimularea� produc�iei� de� TGF�,� care� inhib�� reac�iile� Th2� �i� permite� astfel�

inducerea�unei�toleran�e�orale;�� stimularea�sintezei�de�IgA,�esen�ial��pentru�toleran�a�oral�.�

Se� pare� c�� flora� intestinal�� comensal�� ar� avea� un� rol� mult� mai� important� decât�infec�iile�sporadice�din�prima�copil�rie�în�prevenirea�apari�iei�dermitei�atopice.�Mai�mult,� administrarea� de� probiotice� (Bifidobacterium� lactis� sau� Lactobacillus� GG)� la�sugari�cu�dermit��atopic��al�pta�i�natural,�s�a�înso�it�de�ameliorarea�manifest�rilor�clinice.� Sunt� necesare� noi� studii� care� s�� determine� care� probiotice� sunt� eficiente,�vârsta�la�care�s��fie�administrate,�dozele�optime,�precum��i�durata�tratamentului.�

S�a� emis� ipoteza� c�� vaccinarea� BCG� precoce� ar� preveni� apari�ia� dermitei� atopice;�studiile�ulterioare�nu�au�confirmat�îns���acest�efect.�

Importan�a� îndep�rt�rii� profilactice� a� alergenelor� –� alimentare� (la� gravid�� �i�sugarul� atopic)� �i� aeroalergene� –� nu� a� fost� înc�� stabilit�;� eventualul� beneficiu�ob�inut�este�de�scurt��durat�.�

Page 62: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�62��

BIBLIOGRAFIE��

1. Aaby�P,�Shaahen�SO,�Hezes�CB,�Goudiaby�A,�Hall�AJ,�Shiell�AW,�et�al.�Early�BCG�vaccination�and� reduction� in�atopy� in�Guinea�Bissau.�Clin�Exp�Allergy�2000;�30:�644�50.�

2. Arkwright� PD,� David� TJ.� Intradermal� administration� of� a� killed�Mycobacterium� vaccae� suspension� (SRL� 172)� is� associated� with�improvement� in� atopic� dermatitis� in� children� with� moderate�to�severe�disease.�J�Allergy�Clin�Immunol�2001;�107:�531�4.�

3. Benea�V,�Georgescu�S�R,�Mure�an�D,�Benea�O�E,�Manolache�L.�Actualit��i��i�perspective�în�tratamentul�dermitei�atopice.�Dermatovenerologia�2004,�49�(nr�2):�123�37.�

4. Benea� V,� Georgescu� S�R,� Mure�an� D,� Benea� O�E,� Manolache� L.� Tendin�e�terapeutice� în� dermita� atopic�.� Terapeutic�,� farmacologie� �i� toxicologie�clinic��2004,�VIII�(1):�57�67.�

5. Benea� V,� Georgescu� S�R,� Mure�an� D,� Benea� O�E,� Manolache� L.�Therapeutical�tendencies� in�atopic�dermatitis.�Dermatologia�Klinizna�2004,�6�(3):�123�9.�

6. Benea� V,� Muresian� D,� Manolache� L,� Diaconu� JD.�Sensibiliz�rile� alergice� în�dermita�atopic�.�Dermato�venerologia�2001,�vol�XLVI,�nr.�3:�161�72.�

7. Benea�V,�Muresian�D,�Manolache�L,�Robu�E,�Diaconu�JD.�Stress�and�atopic�dermatitis.�Dermatol�Psychosom�2001;�2:�205�7.�

8. Benez�A,�Fierlbeck�G.�Succesful� long�treatment�of�severe�atopic�dermatitis�with�mycophenolate�mofetil.�Br�J�Dermatol�2001;�144:�638�9.�

9. Bieber�T.�Atopic�dermatitis.�N�Engl�J�Med�2008;�358:1483�94.�

10. Bodemer� Ch,� Lacour� J�P.� Les� nouvelles� prises� en� charge� de� la� dermatite�atopique.�Ann�Dermatol�Venereol�2003;�130:�279�84.�

11. Boguniewicz�M,�Fiedler�VC,�Raimer�S,�Lawrence�ID,�Leung�DY,�Hanifin�JM.�A�randomized,�vehicle�controlled�trial�of�tacrolimus�ointment�for�treatment�of�atopic� dermatitis� in� children.� Pediatric� Tacrolimus� Study� Group.� J� Allergy�Clin�Immunol�1998;�102:�637�44.�

12. Borish�LC,�Nelson�HS,�Corren�J�et�al.�Efficacy�of�soluble�IL�4�receptor�for�the�treatment�of�adults�with�asthma.�J�Allergy�Clin�Immunol�2001;�107:�963�70.�

Page 63: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�63��

13. Borkowski� S.�Diaper�Rash�Care�and�Management.�Pediatr�Nurs.� �2004;� 30�(6):�467�470�

14. Braun�Falco� O,� Plewing� G,� Wolff� H.H,� Burgdorf� W.H.C.� Dermatitis� In�Dermatology�Second�Edition,�Springer�Verlag,�2000,�p�490�1.��

15. Broberg� A,� Faergemann� J.� Topical� antimycotic� treatment� of� atopic�dermatitis� in� the� head/neck� area.� A� double�blind� randomised� study.�Acta�Dermato�Venereol�1995;�75:�46�9.�

16. Brodell�P,�Patel�S,�Venglarcik�JS�et�al.�The�safety�of�ketoconazole�shampoo�for�infantile�seborrheic�dermatitis.�Pediatr�Dermatol�1998,�15:�406�7�

17. Cambazard� F.� Les� traitements� actuels� de� la� dermatite� atopique� chez�l'enfant.�Ann�Dermatol�Venereol�2003;�130:261�5.��

18. Chamlin�SL,�Kao�J,�Frieden� IJ,�Sheu�MY,�Fowler�AJ,�Fluhr�JW,�Williams�ML,�Elias�PM.�Ceramide�dominant�barrier�repair� lipids�alleviate�chilhood�atopic�dermatitis:� changes� in� barrier� function� provide� a� sensitive� indicator� of�disease�activity.�J�Am�Acad�Dermatol�2002;�47:�198�208.�

19. Charman� CR,� Morris� AD,� Williams� HC.� Topical� corticosteroid� phobia� in�patients�with�atopic�eczema.�Br�J�Dermatol�2000;�142:�931�6.�

20. Cohen�BA.�Dermatologie�pédiatrique.�Ed.�Med’com,�2007.�

21. Czech�W,�Brautigam�M,�Weidinger�G,�Schopf�E.�A�body�weight�independent�dosing�regimen�of�cyclosporine�microemulsion� is�effective� in�severe�atopic�dermatitis�and� improves�the�quality�of� life.� J�Am�Acad�Dermatol�2000;�42:�653�9.�

22. Darmstadt� GL,�Dinulos� JG.�Neonatal� skin� care.� �Pediatr� Clin� North�Am�2000;�47(4):757.��

23. Darmstadt�GL.�Oral�antibiotics�for�uncomplicated�bacterial�skin�infections�in�children.��Pediatr�Infect�Dis�J��1997;�16:227�

24. de�Vries�I,�Langeveld�WE,�van�Reijsen�FC,�Bihari�IC,�Bruinjnzeel�KC,�Thepen�T.� Nonspecific� T�cell� homing� during� inflammation� in� atopic� dermatitis.�Expression�of�cutaneous�lymphocyte�associated�antigen�and�integrin�alpha�E�beta7�on�skin�infiltrating�T�cells.� J�Allergy�Clin� Immunol�1997;�100:�694�701.�

25. Decamps�V.�Les� traitements�actuels�de� la�dermatite�atopique�chez�adulte.�Ann�Dermatol�Venereol�2003;�130:�266�74.�

Page 64: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�64��

26. Del�Giudice�MM,�Pedulla�M,�Piacentini�GL,�Capristo�C,�Brunese�FP,�Decimo�F�et�al.�Atopy�and�house�dust�mite�sensitization�as�risk�factors�for�asthma�in�children.�Allergy�2002;�57:�169�72.�

27. Descamps�V.�Les�traitements�actuels�de�la�dermatite�atopique�chez�l'adulte.�Ann�Dermatol�Venereol�2003;�130:�266�74.�

28. Diaconu� JD,� Coman� OA,� Benea� V.� Tratat� de� terapeutic�� dermato�venerologic�.�Ed.�Via�a�Medical��Româneasc�,�Bucure�ti,�2006.�

29. Diepgen�TL.�Atopic�dermatitis:�the�role�of�environmental�and�social�factors,�the�European�experience.�J�Am�Acad�Dermatol�2001;�45:�S44�8.�

30. Drake� L,� Dinehart� SM,� Farmer� ER� et� al.�Guidelines� of� care� for� the� use� of�topical�glucocorticosteroids.�J�Am�Acad�Dermatol�1996;�35:�615�9.�

31. Dubertret�L.�L'eczéma�atopique�revisité.�Ann�Dermatol�Venereol�2003;�130:�259�60.�

32. Durham� SR,� Walker� SM,� Varga� E�M,� et� al.� Long�term� clinical� efficacy� of�grass�pollen�immunotherapy.�N�Engl�J�Med�1999;�341:�468�75.�

33. Dykes�PJ,�Marks�R,�Hill�S,�Mills�C,�Eastwood�R.�The�kinetics�of�skin�thinning�induced�by�topical�fluticasone�0.05�p.�cent�cream�in�volunteer�subjects.�Clin�Exp�Dermatol�1996;�21:�180�4.�

34. Ebata�T,�Izumi�H,�Aizawa�H,�Kamide�R,�Niimura�M.�Effects�of�nitrazepam�on�nocturnal� scratching� in� adults� with� atopic� dermatitis:� a� double�blind�placebo�controlled�crossover�study.�Br�J�Dermatol�1998;�138:�631�4.�

35. Eichenfield�LF,�Lucky�AW,�Boguniewicz�M,�Langley�RG,�Cherill�R,�Marshall�K,�et�al.�Safety�and�efficacy�of�pimecrolimus�(ASM�981)�cream�1�p.�100�in�the�treatment� of� mild� and� moderate� atopic� dermatitis� in� children� and�adolescents.�J�Am�Acad�Dermatol�2002;�46:�495�504.�

36. Ellis� C,� Luger� T� et� al.� International� Consensus� Conference� on� Atopic�Dermatitis�II�(ICCAD�II):�clinical�update�and�current�treatment�strategies.�Br�J�Dermatol�2003;�148�(suppl�63):�3�10.�

37. Finlay�AY.�Quality�of�life�in�atopic�dermatitis.�J�Am�Acad�Dermatol�2001;�45:�S64�6.�

38. Fischer�DA.�Adverse�effects�of�topical�corticosteroids�use.�West�J�Med�1995;�162:�123�6.��

Page 65: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�65��

39. Friedlander� SF,� Herbert� AA,� Allen� DB.� Safety� of� fluticasone� propionate�cream� 0.05� p.� 100� for� the� treatment� of� severe� and� extensive� atopic�dermatitis�in�children�as�young�as�3�months.�J�Am�Acad�Dermatol�2002;�46:�387�93.�

40. Fung� A,� Look� P,� Chong� LY,� But� P,� Wong� E.�A�controlled� trial�of� traditional�Chinese� herbal� medicine� in� Chinese� patients� with� recalcitrant� atopic�dermatitis.�Int�J�Dermatol�1999;�38:�387�92.�

41. Gallagher� RP,�Rivers� JK,�Lee� TK,�et� al.�Broad� spectrum� sunscreen� use� may�decrease�the�development�of�new�nevi�in�white�children.��JAMA��2000;�283:�2955.�

42. Gdalevich�M,�Mimuni�D,�David�M,�Mimuni�M.�Breast�feeding�and�the�onset�of�atopic�dermatitis�in�childhood:�a�systematic�review�and�meta�analysis�of�prospective�studies.�J�Am�Acad�2002;�45:�520�7.�

43. Gerelda� JE,�Leung�DY,�Thatayatikom�A�et�al.�Relation�between�house�dust�endotoxin�exposure,�type�1�T�cell�development,�and�allergen�sensitization�in�infants�at�high�risk�of�asthma.�Lancet�2000;�355:�1680�3.�

44. Giordano�Labadie� F,� Rance� F,� Pellegrin� F,� Bazex� J,� Dutau� G,� Schwarze� HP.�Frequence�of�contact�allergy�in�children�with�atopic�dermatitis:�results�of�a�prospective�study�of�137�cases.�Contact�Dermatitis�1999;�40:�192�5.�

45. Granlund�H,�Erkko�P,�Remitz�A�et�al.�Comparison�of�cyclosporin�and�UVAB�phototherapy�for�intermittent�one�year�treatment�of�atopic�dermatitis.�Acta�Derm�Venereol�2001;�81:�22�7.�

46. Granlund� H,� Erkko� P,� Sinisalo� M,� Reitamo� S.� Cyclosporin� in� atopic�dermatitis:�time�to�relapse�and�effect�of�intermittent�therapy.�Br�J�Dermatol�1995;�132:�106�12.�

47. Grewe� M,� Bruijnzeel�Koomen� CA,� Schopf� E� et� al.� A� role� for� Th1� and� Th2�cells� in� the� immunopathogenesis� of� atopic� dermatitis.� Immunol� Today�1998;�19:�359�61.�

48. Guillet� MH,� Guillet� J.� Prise� en� charge� de� la� dermatite� atopique:� conduite�pratique�basée�sur�l'étude�de�500�enfants.�Allerg�Immunol�2000;�32:�305�8.�

49. Gupta�AK,�Chow�M.�Pimecrolimus:�A�review.�J�Eur�Acad�Dermatol�Venereol�2003;�17:�493�503.�

50. Gutgesell� C,� Seubert� A,� Junghans� V,� Neumann� C.� Inverse� correlation� of�domestic� exposure� to� Dermatophagoides� pteronyssinus� antigen� patch�test�reactivity�in�patients�with�atopic�dermatitis.�Clin�Exp�Allergy�1999;�29:�920�5.�

Page 66: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�66��

51. Hanifin� JM� et� al.� Guidelines� of� care� for� atopic� dermatitis.� J� Am� Acad�Dermatol�2004;50:391�404�

52. Hanifin� JM,�Schneider�LC,�Leung�DZ�et�al.�Recombinant� interferon�gamma�therapy�for�atopic�dermatitis.�J�Am�Acad�Dermatol�1993;�28:�189�97.�

53. Harper� JI,� Ahmed� I,� Barclay� G,� Lacour� M,� Hoeger� P,� Cork� MJ� et� al.�Cyclosporin� for� severe� childhood� atopic� dermatitis:� short� course� versus�continuous�therapy.�Br�J�Dermatol�2000;�142:�52�8.�

54. Henz� BM,� Jablonska� S,� van� der� Kerkhof� PC,� Stingl� G,� Blaszczyk� M,�Vandervalk� S� et� al.� Double�blind,� multicentre� analysis� of� the� efficacy� of�borage�oil�in�patients�with�atopic�eczema.�Br�J�Dermatol�1999;�140:�685�8.�

55. Herman�A,�Kappler�JW,�Marack�P,�Pullen�AM.�Superantigens:�mechanism�of�T�cell�stimulation�and�role�in�immune�responses.�Ann�Rev�Immunol�1991;�9:�745�72.�

56. Ho� VC,� Gupta� A,� Kaufmann� R,� Todd� G,� Vanaclocha� F,� Takaoka� R,� Fülster�Holst� R,� Potter� P,� Marshall� K,� Thurston� M,� Bush� C,� Cherill� R.� Safety� and�efficacy� of� nonsteroid� pimecrolimus� cream� 1%� in� the� treatment� of� atopic�dermatitis�in�infants.�J�Pediatrics�2003;�142:�155�62.�

57. Hoare� C,� Li� Wan� Po� A,� Williams� H.� Systematic� review� of� treatments� for�atopic�eczema.�Health�Technology�Assessment�2000;�4:�39�107.�

58. Hoeger� PH,� Ganschow� R,� Finger� G.� Staphylococcal� septicemia� in� children�with�atopic�dermatitis.�Pediatr�Dermatol�2000;�17:�111�4.�

59. Holm�EA,�Wulf�HC,�Stegmann�H,��Jemec�GBE.�Life�quality�assessment�among�patients� with� atopic� eczema.� British� Journal� of� Dermatology� 2006;� 154:�719–25.�

60. Holm� L,� Bengtsson� A,� van� Hage�Hamsten� M,� Ohman� S,� Scheynius� A.�Effectiveness�of�occlusive�bedding�in�the�treatment�of�atopic�dermatitis�–�a�placebo�controlled�trial�of�12�months'�duration.�Allergy�2001;�56:�152�8.�

61. Jacobs JC, Miller ME.� Fatal� familial� Leiner's� disease:� A� deficiency� of� the�opsonic�activity�of�serum�complement.�Pediatrics�1972,�Vol�49,�No2:�225�32.��

62. Jolles� S,� Hughes� J,� Rustin� M.� The� treatment� of� atopic� dermatitis� with�adjunctive� high�dose� intravenous� immunoglobulin:� a� report� of� three�patients�and�review�of�the�literature.�Br�J�Dermatol�2000;�142:�551�4.��

Page 67: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�67��

63. Jonuleit� H,� Schmidt� E,� Schuler� G,� Knop� J,� Enk� AH.� Induction�of� Interleukin�10�producing,�nonproliferating�CD4(+)T� cells�with� regulatory�properties�by�repetitive�stimulation�with�allogeneic�immature�human�dendritic�cells.�J�Exp�Med�2000;�192:�1213�22.�

64. Jung� K,� Linse� F,� Heller� R,� Moths� C,� Goebel� R,� Neumann� C.� Adhesion�molecules�in�atopic�dermatitis.�VCAM�1�and�ICAM�1�expression�is�increased�in�healthy�appearing�skin.�Allergy�1996;�51:�452�60.�

65. Jung� T,� Wijdenes� J,� Neumann� C,� de�Vries� JE,� Yssel� H.� Interleukin�13� is�produced�by�activated�human�CD45�RA+�and�CD45RO+�t�cells:�modulation�by�interleukin�4�and�interleukin�12.�Eur�J�Immunol�1996;�26:�571�7.�

66. Jung�T.�New�treatments�for�atopic�dermatitis.�Clin�Exp�All�2002;�32:�347�54.�

67. Kagi� MK,� Heyer� G.� Efficacy� of� basiliximab,� a� chimeric� anti�interleukin�2�receptor� monoclonal� antibody,� in� a� patient� with� severe� chronic� atopic�dermatitis.�Br�J�Dermatol�2001;�145:�350�1.�

68. Kagi�MK.�Leukotriene�receptor�antagonists�–�a�novel�therapeutic�approach�in�atopic�dermatitis?�Dermatology�2001;�203:�280�3.�

69. Kakinuma� T,� Nakamura� K,� Wakugawa� M� et� al.� Thymus� and� activation�regulated� chemokine� in� atopic� dermatitis.� Serum� thymus� and� activation�regulated�chemokine� level� is�closely�related�with�disease�activity.� J�Allergy�Clin�Immunol�2001;�107:�535�41.�

70. Kalliomaki� M,� Salminen� S,� Arvilommi� H,� Kero� P,� Koskinen� P,� Isolauri� E.�Probiotics� in�primary�prevention�of�atopic�disease:�a� randomized�placebo�controlled�trial.�Lancet�2001;�357:�1076�9.��

71. Kang�S,�Lucky�AW,�Pariser�D,�Lawrence�I,�Hanifin�JM.�Long�term�safety�and�efficacy� of� tacrolimus� ointment� for� the� treatment� of� atopic� dermatitis� in�children.�J�Am�Acad�Dermatol�2001;�44:�S58�S64.�

72. Kapp�A,�Papp�K,�Bingham�A,�Fölster�Holst�R,�Ortonne�JP,�Potter�PC,�Gulliver�W,� Paul� C,� Molloy� S,� Barbier� N,� Thurston� M,� Prost� Y.� Long�term�management� of� atopic� dermatitis� in� infants� with� topical� pimecrolimus,� a�nonsteroid�anti�inflammatory�drug.�J�Allergy�Clin�Immunol�2002;�110:�277�84.�

73. Kay�AB.�Allergic�diseases�and�their�treatment.�N�Engl�J�Med�2001;�344:�109�13.�

74. Kay�AB.�Allergy�and�allergic�diseases.�N�Engl�J�Med�2001;�344:�30�37.�

Page 68: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�68��

75. Klein� PA,� Clark� RA.� An� evidence�based� review� of� the� efficacy� of�antihistamines� in� relieving� pruritus� in� atopic� dermatitis.� Arch� Dermatol�1999;�135:�1522�5.�

76. Kraft�J.N,�Lynde�C.W.�Moisturizers.�What�They�Are�and�a�Practical�Approach�to�Product�Selection;�Skin�Therapy�Lett.��2005;10(5):1�8.���

77. Kuijpers� TW,� Etzioni� A,� Pollack� S,� Pals� ST.� Antigen�specific� immune�responsiveness� and� lymphocyte� recruitment� in� leukocyte� adhesion�deficiency�type�II.�Int�Immunol�1997;�9:�607�13.�

78. Langan�SM,�Bourke�JF,�Silcocks�P,�Williams�HC.�An�exploratory�prospective�observational�study�of�environmental�factors�exacerbating�atopic�eczema�in�children.�British�Journal�of�Dermatology�2006;�154:�979–80.�

79. Larson�E.� �Hygiene�of�the�Skin:�When�Is�Clean�Too�Clean?�Emerg�Infect�Dis�7(2),�2001�

80. Lee�Y�L,�Li�C�W,�Sung�F�C,�Yu�H�S,�Sheu�H�M,�Guo�YL.�Environmental� factors,�parental�atopy�and�atopic�eczema�in�primary�school�children:�a�cross�sectional�study�in�Taiwan.�British�Journal�of�Dermatology�2007;�157:�1217–24.�

81. Leung� DY,� Harbeck� R,� Bina� P� et� al.� Presence� of� IgE� antibodies� to�staphylococcal� exotoxins� on� the� skin� of� patients� with� atopic� dermatitis.�Evidence�for�a�new�group�of�allergens.�J�Clin�Invest�1993;�92:�1374�80.�

82. Leung� DY,� Soter� NA.� Cellular� and� immunologic� mechanisms� in� atopic�dermatitis.�J�Am�Dermatol�2001;�44:�S1�S12.�

83. Lever�R.�The�role�of�food�in�atopic�eczema.�J�Am�Acad�Dermatol�2001;�45:�S57�60.�

84. Linnet� J,� Psych� C,� Jemec� GBE.�Anxiety� level� and� severity� of� skin� condition�predicts� outcome� of� psychoterapy� in� atopic� dermatitis� patients.� Int� J�Dermatol�2001;�40:�632�6.�

85. Long� CC,� Mills� CM,� Finlay� AY.� A� practical� guide� to� topical� therapy� in�children.�Br�J�Dermatol�1998;�138:�293�6.�

86. Lübbe� J,� Saurat� J�H.�Monographie� du� tacrolimus� topique� (Protopic®).� Ann�Dermatol�Venereol�2003;�130:�290�302.�

87. McGregor� J,�Young� A.�Sunscreens,� suntans� and� skin� cancer.� �Br� Med�J��1996;�312:1621.�

88. Megit�SJ,�Reynolds�NJ.�Azathioprine�for�atopic�dermatitis.�Clin�Exp�Dermatol�2001;�26:�369�75.�

Page 69: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�69��

89. Meingassner�JG,�Fahrngruber�H,�Moore�HD,�Schuurman�H,�Stuez�A.�A�novel�anti�inflammatory�drug,�SDZ�ASM�981,�for�the�topical�and�oral�treatment�of�skin�diseases:�in�vivo�pharmacology.�Br�J�Dermatol�1997;�137:�568�76.�

90. Meingassner� JG,� Stuetz� A.� Immunosuppressive�macrolides� of� the� type� FK�506:�a�novel�class�of�topical�agents�for�treatment�of�skin�diseases?�J�Invest�Dermatol�1992;�98:�851�5.�

91. Meurer�M,�Fölster�Holst�R,�Wosel�G�et�al.�Pimecrolimus�cream�in�the�long�term� management� of� atopic� dermatitis� in� adults:� a� six�months� study.�Dermatology�2002;�205:�271�7.�

92. Möhrenschlager�M,�Schäfer�T,�Huss�Marp�J,�Eberlein�König�B,�Weidinger�S,�Ring� J,�Behrendt�H,�Krämer�U.�The�course�of�eczema� in�children�aged�5–7�years�and� its�relation�to�atopy:�differences�between�boys�and�girls.�British�Journal�of�Dermatology�2006;�154:�505�13.�

93. Morelli� JG,�Weston� WL.�Soaps� and� shampoos� in� pediatric� practice.��Pediatrics��1987;�80:634�

94. Mrowietz�U.�Macrolide�immuno�suppressant:�Eur�J�Dermatol�1999;�9:�346�51.�

95. Nakagawa� H,� Etoh� T,� Ishibashi� Y� et� al.� Tacrolimus� ointment� for� atopic�dermatitis.�Lancet�1994;�344:�883.��

96. Nilsson� EJ,�Henning� CG,�Magnusson� J.�Topical� corticosteroids� and�Staphylococcus� aureus� in� atopic� dermatitis.� �J� Am� Acad�Dermatol��1992;�27:29�

97. Papp� K,� Bissonnette� R,� Krueger� JG� et� al.� The� treatment� of� moderate� to�severe� psoriasis� with� a� new� anti�CD1� monoclonal� antibody.� J� Am� Acad�Dermatol�2001;�45:�665�74.�

98. Proceedings� of� an� International� Consensus� Conference� on� Atopic�Dermatitis,�Rome,�Italy,�November�5�6,�1999.�Hanifin�J�and�Saurat�J�H�ed.�J�Am�Acad�Dermatol�2001�45.�S1�68.�

99. Protopic�PI.�Fujisawa�Pharmaceuticals�Corp.�December,�2000.�

100. Pruszkowski�A.�Érythrodermie�du�nouveau�né�et�du�nourrisson�In�Dubertret�L:�Thérapeutique�dermatologique,�Médecine�Sciences�Flammarion�p:254�7��

101. Queille�Roussel� C,� Paul� C,� Duteuil� L� et� al.� The� new� topical� ascomycin�derivative� SDZ� ASM� 981� does� not� induce� skin� atrophy� when� applied� to�normal�skin�for�4�weeks:�a�randomized,�double�blind�controlled�study.�Br�J�Dermatol�2001;�144:�507�13.�

Page 70: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�70��

102. Rautava�S,�Kaliomaki�M,�Isolauri�E.�Probiotics�during�pregnancy�and�breast�feedind� might� confer� immunomoddulatory� protection� against� atopic�diseases�in�the�infant.�J�Allergy�Clin�Immunol�2002;�109:�119�21.�

103. Reitamo�S,�Rissanen�J,�Remitz�A�et�al.�Tacrolimus�ointment�does�not�affect�collagen� synthesis:� results� of� a� single�center� randomized� trial.� J� Invest��Dermatol�1998;�111:�396�8.�

104. Robert� C,� Kupper� TS.� Inflammatory� skin� diseases,� T� cells,� and� immune�surveillance.�N�Engl�J�Med�2003;�341:�1817�28.�

105. Roncarolo� MG,� Levings� MK,� Traversari� C.� Differentiation� of� T� regulatory�cells�by�immature�dendritic�cells.�J�Exp�Med�2001;�193:�F5�F9.�

106. Rook�A,�Wilkinson�DS,�Ebling�FJB,�Champion�RH,�Burton�JL.�The�Neonate�in�Textbook� of� Dermatology,� Sixth� Edition,� Blackwell� Scientific� Publications�1998:�516�7;�2748�9.�

107. Saurat�JH.�Systemic�side�effects�of�topical�preparation�in�children.�Sem�Hop�1982;�58:�1643�9.�

108. Schachner� L,� Field� T,� Hernandez� Reif� M,� Duarte� AM,� Krasnegor� J.�Atopic�dermatitis� symptoms� decreased� in� children� following� massage� therapy.�Pediatric�Dermatology�1998;�15:�390�5.��

109. Scherschum� L,�Lim� HW.�Photoprotection� by� sunscreens.� �Am� J� Clin�Dermatol��2001;�2:131�

110. Schultz�LF.�The�epidemiology�of�atopic�dermatitis.�Monogr�Allergy�1993;�31:�9�28.�

111. Siegfried�EC:�Neonatal�skin�care�and�toxicology.��In:�Eichenfield�LF,�Frieden�IJ,� Esterly� NB,� eds.� Textbook� of� Neonatal� Dermatology,�Philadelphia:�WB�Saunders;�2001:62.�

112. Sonea�MJ,�Moroz�BE,�Reece�ER.�Leiner's�disease�associated�with�diminished�third�component�of�complement.�Pediatr�Dermatol�1987;�4(2):105�7.�

113. Soter� NA,� Fleischer� AB� Jr,� Webster�GF,� Monroe� E,� Lawrence� I.�Tacrolimus�ointment� for� the� treatment� of� atopic� dermatitis� in� adult� patients:� part� II,�safety.�J�Am�Acad�Dermatol�2001;�44:�S39�46.�

114. Stevens� SR,� Hanifin� JM,� Hamilton� T,� Tofte� SJ,� Cooper� KD.� Long�term�effectiveness�and�safety�of�recombinant�human�interferon�gamma�therapy�for� atopic� dermatitis� despite� unchanged� serum� IgE� levels.� Arch� Dermatol�1998;�134:�799�804.�

Page 71: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�71��

115. Strannegard� IL,� Larsson� LO,� Wennergren� G,� Strannegard� O.�Prevalence� of�allergy� in� children� in� relation� to� prior� BCG� vaccination� and� infection�with�atypical�mycobacteria.�Allergy�1998;�53:�249�54.�

116. Stuetz� A,� Grassberger� M,� Meingassner� JG.�Pimecrolimus� (Elidel,� SDZ�ASM�981)�–�Preclinical�pharmacological�profile�and�skin�selectivity.�Semin�Cutan�Med�Surg�2001;�20:�233�41.�

117. Su�JC,�Kemp�AS,�Varigos�GA�et�al.�Atopic�eczema:� its� impact�on�the�family�and�financial�cost.�Arch�Dis�Child�1997;�76:�159�62.�

118. Taïeb�A.�Hypothesis:�from�epidermal�barrier�dysfunction�to�atopic�disorders.�Contact�dermatitis�1999;�41:�177�80.�

119. Thestrup�Pedersen� K.�Bacteria� and� the� skin:� clinical� practice� and� therapy�update.�Br�J�Dermatol�1998;�139�(Suppl.�53):�1�3.�

120. Tofte�SJ,�Hanifin�M.�Current�management�and�therapy�of�atopic�dermatitis.�J�Am�Acad�Dermatol�2001;�44:�S13/16.�

121. Tolson� A,� Frithz� A,� Stenlund� K.� Malassezia furfur� in� infantile� seborrheic�dermatitis.�Pediatr�Dermatol�1997;�14�:�423�5.�

122. Uehara�M,�Sugiura�H,�Sakurai�K.�A�trial�of�oolong�tea�in�the�management�of�recalcitrant�atopic�dermatitis.�Arch�Dermatol�2001;�137:�42�3.�

123. Valenta� R,� Seiberler� S,� Natter� S� et� al.�Autoallergy:� a� pathogenic� factor� in�atopic�dermatitis?�J�Allergy�Clin�Immunol�2000;�105:�432�7.�

124. van� Leendt� EJ,� Ebelin� ME,� Burtin� P,� Dorobek� B,� Spuls� PI,� Bos� JD.� Low�systemic� exposure� after� repeated� topical� application� of� pimecrolimus�(Elidel�,� SDZ� ASM� 981)� in� patients� with� atopic� dermatitis.� Dermatology�2002;�204:�63�8.�

125. Warner� JA,� Miles� EA,� Jones� AC,� Quint� DJ,� Colwell� BM,� Warner� JO.� Is�deficiency�of�interferon�gamma�production�by�allergen�triggered�cord�blood�cells�a�predictor�of�atopic�eczema?�Clin�Exp�Allergy�1994;�24:�423�30.�

126. Weinstein�JM,�Yarnold�PR,�Hornung�RL.�Parental�knowledge�and�practice�of�primary� skin� cancer� prevention:� gaps� and� solutions.� �Pediatr�Dermatol��2001;�18:473.�

127. Weiss�TS.�Eat�dirt�–�the�hygiene�hypotesis�and�allergic�diseases�(ed.).�N�Engl�J�Med�2002;�347:�930�1.�

Page 72: Elemente Dermato

��

��

Pagina�|�72��

128. Williams� H,� Robertson� C,� Stewart� A� et� al.� Worldwide� variations� in� the�prevalence� of� symptoms� of� atopic� eczema� in� the� International� Study� of�Asthma�and�Allergies�in�Childhood.�J�Allergy�Clin�Immunol�1999;�103:�125�38.�

129. Williams� HC,� Wütrich� B.� The� natural� history� of� atopic� dermatitis.� In:�Williams� HC,� ed.� Atopic� dermatitis:� the� epidemiology,� causes� and�prevention� of� atopic� eczema.� Cambridge:� Cambridge� University� Press;�2000:�41�59.�

130. Williams�HC.�Atopic�dermatitis.�N�Engl�J�Med�2005;352:2314�24.�

131. Williams� HC.� Do� topical� steroids� reduce� relapses� in� adults� with� atopic�dermatitis?�Arch�Dermatol�1999;�135:�1530�1.�

132. Yohn� JJ,�Weston� WL.�Topical� glucocorticosteroids.� �Curr� Probl�Dermatol��1990;�2:33.�


Recommended