ELEMENTE DE MEDICINA DE URGENTA

CURS DE FORMARE CONTINUA IN MEDICINA DE URGENTA

In cadrul"PROGRAMULUI DE EXTINDERE A

SISTEMULUI MEDICAL DE URGENTAREM SSY III"

2004

Materialele prezentate to pachetul de curs au fast realizate de catre:

Sectiunea Trauma: face parte din cartea "Asistente de Urgenta a Pacientulul Traumatizat" carte publicata de SMUCR; autori: Prof. Univ. Dr. Jim Holiiman, Director al Centrului International de Medicina de Urgenta, Universitatea Penn State, Pennsylvania, SUAf Dr. Raed Arafat, Sef de lucrari asodat UMF Tg. Mures, Medic Sef UPU-SMURD Tg. Mures, Dr. Cristian Boeriu, medic specialist ATI, medic sef adjunct UPU-SMURD Tg. Mures; reproducerea materialului s-a realizat cu acordul SMUCR.

Sectiunea Toxicologie: face parte din cartea 'Etemente de Toxicologie Clinic^", carte publicata de SMUCR In colaborarea cu SRFTT sub Tndrumarea Centrului de Toxicologie si a Serviciuiui de Urgenta al Spitalului Beflevue New York; reproducerea materialului s-a realizat cu acordul SMUCR.

Anexe:Protocoalele de transfer Intraspitalicesc - SMUCR, CMR, autori: Dr.Cristian

Sceru, medic specialist ATI, medic sef adjunct UPU-SMURD Tg. Mures, Dr. Raed Arafat, Sef de lucrari asociat UMF Tg. Mures, Medic Sef UPU-SMURD Tg. Mures, in colaborare cu Univesitatea Harvard, SUA, publicate fn Monit.Oficial nr.647/2004 ca parte componenta a Normelor de aplicare a Ordonantei de Urgenta a Cuvemului Romaniei nr. 126/2003, aprobata prin legea 40/2004.

ManagementuI padentulul critic traumatizat - scheme elaborate pe baza experientei acumulate de Servidul de Urgenta si Ciinica de Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgenta Sf. Panteiimon, Bucuresti folosind sabionul unor algoritmi similari desprinsi din literatura de specialitate si adaptati conditiilor noastre de lucru de un colectiv format din:

Dr. Victor Strambu, medic primar chirurgie generala si toracicaDr. Valentin Ceorgescu, medic primar med. de urgenta, presedintele CNRRDr. Calin Ciontu, medic primar med. de urgentaDr. Mircea Ungurean, medic primar med. de urgentaDr. loana Dimitriu, medic specialist med. de urgenta

Bradicardia, Tahicardia cu complexe largi, Tahicardia cu complexe inguste, Suportul vital de baza la adult, Suportul vital de baza la padentul Internat, Suport vital avansat - scheme realizate in conformitate cu recomandarile Consiliului European de Resuscitare de: Dr Cristian Boeriu, Medic Specialist Anestezie Terapie Intensiva, Medic Sef Adjunct UPU SMURD Mures.

2004, CPSS

Responsabilitatsa pentru continutu! acestor materia!e apartine in intregime autorilor si nu angajeaza in nid un fel Centrul pentru Politici si Servidi de Sanatate.

ELEMENTE DE MEDICINA DE URGENTA

CURS DE FORMARE CONTINUA IN MEDICINA DE URGENTA

in cadrul"PROGRAMULUI DE EXTINDERE A

SISTEMULUI MEDICAL DE URGENTAREMSSY III"

2004

I. PREZENTAREA CURSULUI

Cursul de asistenta medicala de urgenta reprezinta o parte componenta a "Programului de extindere a sistemului medical de urgenta REMS5Y', program finantat in parteneriat de Guvernui Elvetian prin Agenda Elvetian pentru Dezvoltare si Cooperare si Guvernui Romaniei, prin Ministerul Sanatatii. Acest program, ajuns la cea de-a treia etapa - REMSSY 3, urmareste cresterea nivelului de cunostinte in domeniul asistentel de urgenta a personalului care lucreaza in structurile medicale prespitalicesti si spitalicesti.

Prezentul curs isi propune ca in trei saptamani sa faca o trecere In revista a principalelor elemente din domeniul urgentelor medico-chirurgicale precum si o reactualizare a protocoalelor specifice acestei specialitati, reprezentand In aceiasi timp o modalitate de evaiuare a nivelului de pregatire actuala apersonalului.

Structura cursului cuprinde patru module:a. Suportul vital avansat (Advanced Life Support)b. ManagementuI pacientului traumatizatc. Resuscitarea pediatricad. Elemente de toxicologie

n . S C O P U L C U R S U L U I

Cursul vizeaza:

1. Evaluarea nivelului actual de pregatire a personalului medical cu studii superioare si rnedii ce activeaza In domeniul medicinii de urgenta

2.Imbunatatirea capacitatii de interventie la cazurile critice de natura medicala si traumatologica atat la adulti cat si la copii

3.Actualizarea si uniformizarea notiunilor cuprinse In protocoalele de resuscitare de baza si avansata conform recomandarilor Consiliului European de Resuscitare

4.Insusirea si punerea in aplicare a principiilor si tehnicilor specificeactivitatii In echipa, caracteristica asistentei de urgenta

2

III. OBIECTIVELE GENERALE

Dupa incheierea cursului medicii vor fi capabili:

-sa puna diagnosticul de stop cardio-respirator-sa efectueze manevre de resuscitare cardio-pulmonara de baza-sa efectueze manevre de dezobstructie a cailor aeriene superioare-sa defibrileze utilizand defibrilatoare semiautomate si manuale-sa utilizeze adjuvant! simpli de cai aeriene-sa ventileze cu ajutorul baionului si mastii de ventilatie-sa utilizeze combitubul-sa utilizeze corect masca laringiana-sa efectueze intubatie orotraheala-sa efectueze minitraheostomia cu ac-sa efectueze aspiratia cailor aeriene superioare si inferioare-sa instaleze o linie intravenoasa periferica-sa instaleze o linie venoasa centraJa-sa aplice protocoalele de resuscitare avansata conform recomandarilorConsiliului European de Resuscitare-sa recunoasca principalele aritmii si sa aplice protocoalele de tratamentspecifice fiecarui tip de aritmie-sa aplice un pacemaker transtoracic si sa efectueze manevrele de pacing-sa aplice masurile caracteristice diferitelor situatii speciale In resuscitare-sa recunoasca si sa trateze corect un pacient cu sindrom coronarian acut-sa recunoasca si sa trateze corect un pacient cu edem pulmonar acutcardiogen-sa efectueze examinarea primara a unui pacient traumatizat-sa efectueze examinarea secundara a unui pacient traumatizat-sa asigure asistenta de urgenta calificata ia un pacient politrauinatizat-sa efectueze o inductie anestezica rapida-sa efectueze tratamentul de urgenta a unui pacient ars-sa aplice manevrele de resuscitare de baza si avansata la un nou-nascut-sa aplice protocoalele de resuscitare avansata la nou-nascut si copil-sa recunoasca si sa trateze principalele aritmii la nou-nascutr si copil-sa recunoasca precoce si sa trateze insuficienta respiratorie acuta sisocul la nou-nascut si copil-sa recunoasca si sa trateze principalele toxidroame-sa aplice principalele metode de decontaminare a tubului digestiv-sa trateze in regim de urgenta pacienti intoxicati cu anumiti agentitoxici din natura sau de tip medicamentos si industrial-sa lucreze In echipa In conditiile de stres indus de un caz critic

3

Dupa incheierea cursului personalul medical cu pregatire medie va fi capabil:

-sa puna diagnosticul de stop cardio-respirator-sa efectueze manevre de resuscitare cardio-pulmonara de baza-sa efectueze manevre de ba^a pentru dezobstructia cailor aeriene superioare-sa utilizeze adjuvant! simpli de cai aeriene-sa ventileze cu ajutorul balonului si mastii de ventilatie-sa utilizeze combitubul-sa pregateasca materialele necesare pentru efectuarea intubatiei orotraheale-sa pregateasca materialele necesare si sa efectueze aspiratia cailor aeriene superioare si inferioare-sa defibrileze utilizand defibrilatoare semiautomate-sa defibrileze, sub supravegherea medicului, utilizand defibrilatoare manuale-sa pregateasca materialete necesare si sa instaleze o linie intravenoasaperiferica-sa aplice manevrele de resuscitare de baza integrate in protocoalele de resuscitare conform recomandarilor Consiliuiui European de Resuscitare-sa pregateasca medlcatia de baza a resuscitarii cardio-pulmonare-sa recunoasca si sa pregateasca pentru administrare medicatia cu utilizare uzuala In asistenta .medicala de urgenta-sa recunoasca principalele aritmii-sa pregateasca materialele necesare aplicarii unui pacemaker transtoracic-sa ajute medicu! la aplicarea masurilor caracteristice diferitelor situatii speciale in resuscitare-sa recunoasca semnele si simptomele caracteristice sindromului coronarian acut-sa efectueze examinarea primara a unui pacient traumatizat-sa aplice masurile de prim-ajutor la un pacient ars-sa aplige manevrele de resuscitare de baza la un nou-nascut-sa recunoasca principalele aritmii la nou-nascutr si copil-sa recunoasca precoce semnele si simptomele insuficientei respiratorii acute si socului la nou-nascut si copil-sa recunoasca semnele si simptomele principalelor toxidroame-sa pregateasca materialele necesare si sa ajute medicul la aplicarea principalelor metode de decontaminare a tubului digestiv-sa lucreze In echipa in conditiile de stres indus de un caz critic

IV . STR U C T U R A C U R SU L U I

MODULUL IBASIC LIFE SUPPORT

A DVAN CED CA RDIAC LIFE SUPPO RT

ZIUAI

9:00 - 11:00 Lantul supravietuiriiABC-ul resuscitarii cardiopulmonare la adulti Resuscitarea cardiopulmonara de baza (BLS)

11:00- 11:15 Pauza

11:15 - 13:00 Adjuvantii cailor aeriene. Ventilatia cu balon si masca.Intubatia orotraheala.

13:00 - 15:00 Pauza de pranz

15:00 - 18 :00 RCP de baza la adult - practica pe manechine.Ventilatia pe masca si balon - practica pe manechine Intubatia orotraheala - practica pe manechine

ZIUAI!

9:00 - 11:00 Defibrilarea: tipuri de defibrilatoare,tehnica si indicative defibrilarii Ritmurile stopului cardiorespirator

11:00- 11:15 Pauza

11:15 - 13:00 Medicamentele resuscitarii CP avansate

13:00 - 15:00 Pauza de pranz

15:00 - 16:00 Protocoalele de resuscitare cardiopulmonara avansata(ALS) la adulti

16 :00 - 18 :00 Practica pe manechine - simulari de cazuri

5

Z1UA 111

9:00- 1 1:30 11:30- 11:45 11:45- 13:00 13:00- 15:00 15:00- 17:00 16 :00- 18 :00

Situatii speciale in resuscitarea cardio-pulmonaraPauzaRitmuri cardiace importante - interpretare pe monitorPauza de pranzInfarctul miocardic acutPractica pe manechine - simulari de cazuri

ZIUA IV

9:00 - 1 1:00 11:00-

11:15 11:15- 13:00

13:00- 15:00 16:00-

18:00

Medicatia cardiacaPauzaMedicatia cardiaca - continuarePauza de pranzPractica pe manechine - simulari de cazuri

ZIUAV

9:00 - 10:00 10:00-

11:30 11:30 - 11:45

11:45 - 13:00 13:00-

15:00 15:00- 18:00

Edemul pulmonar acutSolutiile perfuzabile si indicatiile administrarii lorPauzaPractica pe manechine - simulari de cazuriPauza de masaPractica pe manechine - simulari de cazuri

ZIUA VI

9:00 - 1 4:00 Practica pe manechine - simulari de cazuri

6 ZIUA VII

Garzi

MODULUL IIADVA NCED TRAU M A LIFE SU PPORT

(ATLS)

Z IU A V U l

9:00 - 11:00 1

1:00 - 11:15

11:15- 13:00

13:00- 15:00

15:00 - 18 :00

ZIUAIX

9:00 - 1 1:00

11:00- 11:15

11:15- 13:00

13:00- 15:00

Managementul pacientului traumatizat

Pauza

Traumatismele cranio-cerebrale

Pauza de pranz

Examinarea primara si secundara a pacientului traumatizat. Metode de imobilizare si transport - practice pe manechine

Traumatismul toracic

Pauza

Traumatismele abdominale

Pauza de pranz

15 :00 - 18 .-00 Practica pe manechine - simulari de cazuri

Z1UAX

9:00- 11:30 11:30-

11:45 11:45 - 13:00

13:00- 15:00 15:00 -

16:00

Trauma pelviana si urogenitala

Pauza

Socul

Pauza de pranz

Arsurile

16 :00 - 18 :00 Practica pe manechine - simulari de cazuri

7

ZIUAX1

9:00 - 1 1:30

Notiuni de anestezie generala intravenoasa

Medicatie.lndicatii. Inductia anestezica rapida (crush induction)

11:3

0-1

1:45

Pauza

11:45

-

13:00

Practi

ca pe

mane

chine - simulari de cazuri

13:00 - 1 5:00 Pauza de pranz

15:00 - 18:00 Practica pe manechine - simulari de

cazuri

8

M O D U L U L III PEDIATR1C ADVANCED LIFE SUPPORT

(PALS)

ZIUAXI1

9:00 - 9:309:30- 11:30

11:30- 11:45

11:45 - 13:00

13:00- 15:00

15:00- 16:30

16:30- 18:00

Lantul supravietuirii - date specifice PALSSuportul vital de baza pediatric Dezobstructia cailor aerienePauzaManagementul cailor aeriene la copi!Pauza de pranzAccesul venos Medicatia si fluidoterapiaPractica pe manechine - simulari de cazuri

ZIUA XIII

9:00 - 1 1:00

11:00 - 11:15 11:15

- 13:00 13:00 - 15:00

15:00 - 18:00

DefibrilareaProtocoale de resuscitare avansataPauzaAritmii cardiacePauza de masaPractica pe manechine - simulari de cazuri

ZIUA XIV

Garzi

ZIUA XV

9:00- 10:45 10:45 -

11:00 1 1:00- 12:30

12:30- 14:30 14:30-

18:00

Insufkienta respiratorie si socul la copilPauzaResuscitarea nou-nascutuluiPauza de masaPractica pe manechine - simulari de cazuri

9

M O DULU L IV TOXICOLOGIE CLINICA

ZIUAXVIJ ' : - . : :

9:00 - 9:45

9:45 - 1 1:00 1

1:00 - I 1:1 5

11:15 - 13:00

ZIU A X V II

9:00 - 9:45

9:45 - 11:00 1

1:00 - 1 1 :1 5

11:15 - 13:00

13:00^ 13:15

13:15 - 14:00

Z IU A x v m9:00- 10:00

10:00- 1 1:00

11:00 - I 1:15

11:15 - 12:15

12:15 - 13:30

Toxidroame

Decontaminarea gastrointestinal^ si antidoturi

Pauza

Alcooli toxici

Monoxidul de carbon, Methemoglobinemia

Antidepresive si antipsihotice

Pauza

Sedative. Hipnotice

Pauza

Drogurile

Aspirina. Paracetamolul.Antiinflamatoarele nesteroidiene

Substante toxice utilizate in agricultura

Pauza

Substante caustice si acide

Intoxicatiile cu ciuperci

10

Mijloace pedagogice

prelegeri, sinteze efectuate pe suport iconografic PowerPointstudii de cazdiscutii de grupsimulari de cazuri pe manechine

EVALUARE

a. Evaluarea participantilor se va face dupa cum urmeaza:-la inceputul cursului printr-un test scris de evaluare initiala menit saindice formatorilor nivelul de cunostinte teoretice a! fiecarui cursant la debutulprogramului de instruire. Verificarea se va efectua utilizand teste cu mtrebari curaspunsuri multiple-optional - teste de evaluare intermediara la sfarsitu! fiecarui modul-la sfarsitul programului de instruire se va organiza o evaluare finalateoretica (test scris cu intrebari cu raspunsuri multiple) si una practica, pe patruateliere - resuscitare de baza, resuscitare avansata (AL5), resuscitare pediatricasi trauma.

b. Evaluarea cursului se va face printr-un chestionar de evaluare ce va ficompletat de participant! la finalui cursului si de catre responsabilul de curs prinraportu) de evaluare.

SE VA SOLICITA AJUTOR CAT MAI RAPID POSIBIL CONFORM PROTOCOLULUI CONSILIULUI EUROPEAN DE RESUSCITARE

h'OTA; schema afosl efecfuata in concordan\a cu prolocohd Consiiiiilui European de Resuscitate

Material realizat de Centru! de Formare din cadrul Spitalului Clinic Judelean de Urgenfa Mures

SUPORTUL VITAL DE BAZA LA ADULT

SUPORTUL VITAL DE BAZA LA PACIENTUL INTERN AT IN SPITAL

Material realizat de Centrul de Formare din cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Mures

BRADICARDIA

Material realizat de Centrul de Fonmare din cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Mures

TAHICARDIA CU COMPLEXE INGUSTE(PRESUPUSA TAHICARDIE SUPRAVENTRICULARA)

NOTA- schema a fast efectuata in conconrdanta cu protocolul Consiliului European de Resuscitare Material realizat de Centrul de Formare din cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Mures

TAHICARDLA CU COMPLEXE LARGI

NOTA- schema a fast efectuata in conconrdanta cu protocolul Consiliului European de Resuscitare Material realizat de Centrul de Formare din cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Mures

ASISTENTA DE URGENTA A PACIENTULUI TRAUMATIZAT

MANAGEMENTUL PRECOCE AL PACIENTILOR TRAUMATIZATI

SECVENTE DE BAZA IN TRATAMENTUL PACIENTILOR TRAUMATIZATI

Examinarea primara rapida Inceperea manevrelor de resuscitarc Examinarea secundara completaSe va aprecia daca pacientul necesita intervenjic chirurgicala de

urgenta sau transfer La o alta imitate medicala specializalaTratamenail definitivReabilitarea

*Acest curs se va refera la primele patru puncte

MANEVRE SPECIFICE IN ASISTENJA PACIENTULUI TRAUMATIZAT

Evaluarea primara si secundaraDeschidcrea cailor aeriene si ventilatiaIntubatia orotraheala si nazotrahealaInstalarea unor linii intravenoase: periferice si centraleTehnici de imobilizare ale membrclor si a coloanei vcrtebraleInstalarea unei linii intraosoaseIdentificarea radiologica a leziunilorProcedee cbirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoasa,pericardiocenteza, toracocenteza, drenajul toracie, lavajul peritoneal,anestezia locala, sutura plagilor

DE CE ESTE IMPORTANTA ASISTENJA MEDICALA A TRAUMATIZATULUI?

Statistica anuala (SUA): 60 milioane leziuni traumatice 30 milioane an necesital asistcnta medicala

3,6 milioane an necesitat spitalizare 300.000 au determinat invalidity!

145.000 dedecese Trauma reprezinta cea mai importanta cauza de deces in primele

patru decade de viata.

CARE ESTE SCOPUL ASISTENJEI DE URGENTA IN TRAUMA

Asistcnja inedicala de calitate acordala la timp dctcrminacreslerea semnificativa a caziirilor recuperate dupa traumaCadrele medicale trebuie sa se implice in efortiirile de prevenirea traumei

DECESELE CAUZATE DE TRAUMA APAR IN TREI MOMENTE IMPORTANTE DUPA TRAUMATISM

Primul moment important - de la cateva secunde pana la catevaminute dupa traumatism: Datorita: dilacerarilor tesutului cerebral sau a elajului superior al

maduvci spinarii dilacerarilor cordului si avaselormari >Putini traumatizati cu astfel de leziuni pot fi salvati>Cel mai bun tratament este "prevenirea"

Al doilea moment important - dc la cateva minute la cateva orede latraumatism

D atorita: hematoamelor subdurale sau epidurale hemo - s i pn eu mo to race lu i rupturilor de splina sau ficat fracturilor pelviene pierderilor masive de sange datorita fracturilor multiple acesti

pacicnti pot fi adesea salvati printr-o interventie de urgenta bine coordonata

Al treilea moment important - de la cateva zilc la cateva saptamani

Datorita:

Traumalismelor cranioccrebrale severe Sepsis MSOF (insuf. ac. de organ)Un tratament de urgenta corespunzator poate preveni o parte din

decesele din acest interval

ASISTENTA MEDICALA CARE SE ACORDA TRAUMATIZATULUI MAJOR DIFERA DE CEA CARE SE ACORDA PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE VEDERE MEDICAL

Pentru pacientii stabili medical secventa standard este: anamneza, antecedentele medicate examinarea fizica "din cap pana in picioare" diagnosticul diferentialexaminari paraclinice (laborator, radiologies, etc.) stabilirea diagnosticului final Accst procedcu se modifica complet in fata unui pacient

traumatizatpentru a preveni orice cauza care arputca dctcrniina moartea acestiiia

TREI PRINCIPII ALE ASISTENTEI MEDICALE DE URGENTA A TRAUMATIZATULUI

Daca pacientul are probleme sau leziuni multiple, sc va trataprima cea care pune viata in pericol imediatTratamentele corespunzatoare nu irebuic intarziatc doar pentruca diagnosticul este inccrtNu cstc necesara o anamneza amanuntita pentru a incepcevaluarea si tratamcntiil unui pacient traumatizat

IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN IN PERICOL VIAJA TRAUMATIZATULUI

Leziunile care pun in pericol viata traumatizatului sunt (aranjatein orditie descrescatoare a severitatii):Obstructia cailor aeriene - ucidc eel mai rapid pozitia capului, sange, vomismente, corpi straini, compresiunc

externa Absenta respiratiei - ucide aproape imediat

pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare .

* Absenta circulatiei Hemoragii (interne sauexterne), leziuni ale inimii, aritmii

Procese expansive intracraniene TC severe cu edem cerebral

"ABCDE" IN ASISTENTA MEDICALA DEURGENT A TRAUMATIZATULUI Unnariti intotdeauna

urmatoarea secventa A - eliberarca cailor aerienc (atentic la coloana cervicala ! ) B -

respiratia C - circulalia (atentie la coloana cervicala - controlul hemoragiilor) D - statusul neurologic E - expuncrea la factori de mediu :

Se va dezbraca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate masurile necesare pentm a nu deveni hipotennic.

EVALUAREA INITIALA Obiective Identificarea si tratarea imediata a leziunilor respectand priori tatilcStabilirea necesitajii efectuarii manevrelorde reanimare dupacare se va cfcclua cvaluarea secundaraTriaj corespunzator in cazurile cu multiple victime

SECVENJA CORECTA DE ASISTENTA MEDICALA DE URGENTA A TRAUMATIZATULUI

Evaluarca initiala - examinarea primara rapidaSc Incep manevrele de reanimareExaminarea secundara detaliataTeste paraclinice penlru Stabilirea diagnosticnluiReevaluarea cat mai frecventa a pacientuluiMasurile de ingrijire definitiva

PRINCIPIILE DE BAZA ALE EVALUIRII INITIALACorectarea situatiilor care pun viata in pericol imediat(reanimarea) trebuie facuta simultan cu examinarea prirnaraInceperea tratamentului inaintea stabilirii diagnosticului definitiv

COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTUL DE URGENTA SI ECHIPA MEDICALA DIN PRESPITAL

Asisienta pacientului este mult imbunatatita cand exista ocomunicarc corespunzatoare intre spital si prcspitalRaportul radio sau telefonic in ceea ce priveste pacientultraumatizat trebuie sa fie scurt (sub 45 de secunde) si trebuie sa fie datcat mai precoce posibil inaintlea sosirii la spital

CE INFORMATII TREBUIE SA CONTINA RAPORTUL DIN PRESPITAL?

Numarul victimelor, varsta si sexul lorMecanismul leziunilorLeziunile suspectateSemnele vitaleManevrele de tratament efectuateTimpul aproximativ pana la sosirea la spiralPrecautii speciale de care trebuie sa (ina cont personalul din spital: contaminate cu niateriale periculoase pacient sau apartinator violent

PREGATIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE IN DEPARTAMENTUL DE URGENJA INAINTEA SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUMA MAJORA

Alertarea unui personal special instruitEliberarea unui pat pentru victimaAranjarea: echipamentului pentru sustinereacailoraeriene, !inii i.v. si solutii

perfuzabile, bandaje, catetere de pleurostomie si rccipienlc de colectare, sange 0 negativ

Alertarea personalului de la: radiologie, laborator, clinica ATI, unitatile speciale do nursing si

pazaIdeala ar fi, daca resursele pennit, "luarea de precautii universale"pentru protejarea personalului din departamentul de urgenta impotrivaproduselor biologice provenite de la pacient: sange sau alte fluideAcest lucru implica: protejarea ochilor (ochelari)

9

manual halate impermeabile materiale protectoare pentru Incaltaminte Personalul de la radiologie va fi protejat suplimentar, prin

utilizarea unor halate armate cu plumb

EXAMINAREA PRIMARAA - eliberarea cailor aerienc (atentie la coloana cervicala)B - respira{iaC - circulatia (controtul hemoragiilor)D - statusul neurologic ("mini-examen" neurologic)E - expunerea la factorii de mecliu(D si E fac parte in mai mare masura din examinarea secundara)

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARA? PacientuI va fi examinat vizual imediat ce intra in sala de

consullatie: respira ? vorbeste ? ce culoare au tegumentele ? sangereaza ? este corect imobilizat ? Se va obtine o anamneza scurta: mecanismul leziunilor unde a avut loc incidentul Eliberarea cailor aerienedaca este necesara (atentie la coloana

cervicala) se va introduce o cale orotaringiana daca pacientuleste inconstient Se va asista respiratia: se va asculta cu stetoscopul toracele pulsoximetric

venlilatie asistata pe balon si masca la nevoie

oxigenare cu debit crcscut pe masca la to(i pacicntii Prolejarea precoce a coloanei vcrtebrale cervicale:

imoblizati gatul la orice suspiciune de leziune a acestuia guler cervical rigid blocati capul bilateral si imobilizati fruntea

PACIENTII LA CARE ESTE NECESARAIMOBILIZAREA PRECOCE A COLOANEI

VERTEBRALE CERVICALE Stabilireamecansimului leziunii: cadere accident de circulatie

lovitura cu un obiect dur la nivelul capului sau gatuluiStare de inconstientaDureri la nivelul gatuluiCrepitatii sau deformitati ale partii posterioare a gatuluiAlterarea starii de con^ticnta (alcool, etc.)

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARA? (CONT.)Circulatia:

verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecventei respiratiilor temperatura (daca se poate masura rapid)

se va verifica daca pacientul prezinta hcmoragii externe si se va face hemostaza prin compresiune locala

se va monitoriza pacientiil determinandu-i-se ritmul cardiac

MASURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE IN TIMPUL EXAMINARII PRIMARE

Caile ncriene: manevre de deschidere a cailor aeriene daca este inconstient -

calc orotaringiana Respiratia: ventilatie pe masca si balon

daca este necesara, manevra Heimlich IOT daca ventilatia pe masca si balon este ineficienta

INTUBATIA ENDOTRAHEALA DE URGENjAIOT efectuata cu capul pacientului sustinut de un asistent si cugatiil in ax este cea mai indicataSe poate efectua intubatie nazo-traheala daca: se exclud fracturile nazale si faciale se exclud coagulopatiile Cricotiroidotomie daca nu se poate efectua IOT

MASURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE IN TIMPUL EXAMINARII PRIMARE

In tulburarile circulatorii sau daca se suspecteaza pierderi masivedc sange:

se va monta cel putin o linie i.v. utilizand o canula groasa (cel putin 18G, se prefera 16-14G)

se adininistreaza de preferinta ringer lactat sau ser fiziologicsolutiile vor fi administrate lent daca pacicntul prezinta TCCizolat, inchissolutiile vor fi administrate foarte rapid daca pacientul este hipotensivtransfuzie rapida cu sange 0 negativ (doua sau mai multe unitatidaca exista o pierdere masiva evidenta de sange sau hipotensiune severa)

RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICEGrup sanguin si RhAmilazc, glicemie, electroliti, trombocite, tablou sangvin,creatinina, CPK, nivelele serice de medicamente, testiil de sarcinaNivelul de toxine, in special alcoolemia

MASURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE IN TIMPUL EXAMINARII PRIMARE

(CONT.) In cazul in care exista o sangerare masiva externa:

presiune directa pe plaga cu un bandaj rarcori cste necesara clamparea directa a unor artere Iczate vizibile pansamente sterile cu care se acopera orice fractura deschisa sau

viscer expus garoul nu este aproape niciodata indicat

Dupa cxaminareatoracelui: daca se suspecteaza pneumotorace sufocant -toracostomie

imediata cu ac urmata de drenaj toracic in caz de volet costal - stabilizarca lui folosind un leucoplast lat in caz de penumotorace cu supapa - se va inchide

supapa cu pansament si se va efectua drenaj toarcic in caz de suspiciune de tamponada cardiaca cu stop cardiac

iminent - pericardiocenteza (rar indicata)

COMPLETAREA EXAMENULUI PRIMAR Dupa cc cxamenul primar (ABC si masurilc de resusciiare)

afost complctat trecem la examinarea secundara

PRIORITATILE EXAMINARII SECUNDAREDezbracarea completa a pacientului pentru a permite examinareaamanuntita a acestuiaacest lucru poate presupune taierea hainelor daca miscarile suntdureroase pentru pacientSe vor folosi surse de caldura (radiatoare, paturi) pentru a protejapacientul de hipotermieSe reevalueaza semnele vitale si se va masura temperarura dacaaccasta nu s-a efectuat in prealabil

PRIORITATILE EXAMINARII SECUNDAREExaminare completa "din cap pana in picioare"Sonda nazogastrica si/sau urinara (daca nu exista contraindicatii)Radiografii - cele uzuale sunt radiografiile de torace, coloanacervicala laterala, bazinSe va decide daca sunt necesare si alte teste de laborator

EXAMINAREA SECUNDARAIn primul rand se stabileste istoricul traumatismiiluiAnamneza ampla: alergii medicatie antecedente patologice ultima masa (la ce ora)

evenimente care au precedat traumatismulSe stabileste mecanismul traumatismuluiSe evalueaza prezenta altor factori nocivi hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO

13

EXAMENUL "DIN CAP PANA fN PICIOARE"Se evalueaza starea de constienta - GCSSe palpeaza scalpul (manusi)So examineaza timpanul Se examineaza nasul si guraSe palpeaza fata si mandibulaSe verifica reactia pupilara si miscarile oculareEventual se va efectua un fund de ochi, care nu intotdeauna este de folos

EXAMENUL "DIN CAP PANA IN PICIOARE" Se imobilizeaza capul si gatul: se indeparteaza gulerul cervical, se examineaza partea anterioara a

gatului si se verifica pozitia traheei se palpeaza partea posterioara a gatului se aplica din nou gulerul cervicalSe examineaza peretele toracic si claviculele prin percutie si palpareAuscultate pulmonara si cardiaca Palparea portiunii superioare a spateluiSe asculta, se palpeaza si se percuta abdomenul Se palpeaza spatele unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase,

muschii paraspinosiSe palpeaza bazinulSe intoarce pacientul in decubit lateral mentinand coloana vertebrala in axSe palpeaza organele genitaleSc face un examen vaginal si rectal: se vor evalua eventualele leziuni de prostata analiza scaunului

cu tinctura de guaiac Sc palpeaza membrele SecvalucazaarticulatiilcSc palpeaza pulsul perifcric si se mascara reumplerea capilaraSc evalueaza functia tendoanelorSe evalueaza statusul neurologic - GCSSc evalueaza statusul mental/orientare (recunoasterea unorpersoane, orienlare in spatiu si timp)Examinarea nervilor cranieni II-XII

Examinarea motorie, senzoriala si a reflexelor a luturor celorpatru membreSc evalueaza coordonarea rniscarilor

EXAMINAREA SECUNDARA

CONSIDERATII ADITIONALEImobilizarea si pansamentul plagilorCuratirea plagilor pcntruo apreciere mai buna a profunzimii siextinderii lorCorpurile penelrante adanci nu se extrag dccat in sala dcoperatie (extragerea prematura poatc da exsangvinare, daca corpulpenetrant tampona un vas sangvin important)

EXAMINAREA SECUNDARA CONSIDERATII FINALE

Trebuie avut in vedere efectuarea unei ECG pe 12 dcrivatii ( i ncaz de hipotensiune, traumatism toracic major, dureri toracice)Radiografiile minime necesare (pentru un traumatism major altrunchiului) sunt: coloana cervicala laterala, craniu, bazin (se cer laefectuarea examenului secundar)Radiografii ale tuturor partilor suspicionate de fracturaTeste aditionale la nevoie: lavaj peritoneal, CT. angiografie,ecografieSonda nazogastrica si urinara, daca nu sunt contraindicatii

CONTRAINDICATIILE SONDEI NAZOGASTRICESI URINARE Sonda nazogastrica: fracturi nazale, mediofaciale, coagulopatii severe in asemenea cazuri se introduce sonda orogastrica Sonda urinara suspiciunea leziunilor uretrale posterioare - sange in meatul urinar,

prostata nepalpabila, hematom perineal

DUPA EFECTUAREA EXAMINARII SECUNDARESc va decide daca pacientul necesita transferul in alta clinica sise vor face demersurile necesareSe va discuta cu apartinatorii explicandu-li-se starea pacientuluisi leziunile descoperiteDaca pacientul este in continuare instabil sau necesita resuscitarein continuare nu se va parasi patul acestuiaSe vor reevalua cat mai frecvent functiile vitaleSe vor monitoriza: urina si oricare alte fluide care se dreneaza

REZUMATUL EXAMINARII INIJIALE

LExaminarea primara/resuscitareA, B, C, D, EII.Examinarea secundararadiografii. laborator, sonda nazogastrica si urinaraIII.Reevaluarediagnostic finaloptiuni: lasare la domiciliu, internare intr-o sectie, internare laATI, intrare in sala de operatie, transfer la o alta clinica

DECIZII DE TRIAJ IN ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME TRAUMATIZATE

Capacitatea de asigurare a asistentei medicale este depasita desituatic:

se vor trata intai pacientii cu cele mai mari sanse de supravietuire se vor trata intai pacientii care necesita timpul cel mai scurt,

personalul si echipamentul cel mai putin Capacitatea de asigurarea a asistentei medicale nu este

depasitade situate:

se vor trata intai pacientii avand functiile vitale amenintate si cei cu multiple leziuni

CONSIDERATII CU PRIVIRE LA IMPLICATIA MEDICO-LEGALA

Daca leziunea este datorata unei intentii suspoctat criminale: se vor anunta organele de politie si judiciare se vor pastra toata imbracamintea si obicteleapartinand victimei hainele se vor taia evitand zonele strapunse de cutit,gloante, etc. se vor separa presupusul agresor de victima

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

EPIDEMIOLOGIE Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaza: 25-50% din decesele prin trauma in SUA 60% din deceselc prin accidentcle rutiere 2 mil. leziuni/400.000 intemari/an Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an Mortalitate totala in centrele de trauma de 15-40% Efecte intarziate sau prelungite (chiar in cazul traumatismelor

minore)>Cefalee, pierderea memoriei>Disfunctii de comportament, invatamant, psihice

TIPURILE DE LEZIUNIPlagi / escoriatii / contuzii ale scalpului Fracturi craniene Leziuni cerebrale Difuze ContuziaLeziunea axonala difuza Edemul cerebral Focale>Hemoragii intracraniene(subarahnoidienc,subdurale, epidurale, intraparenchimatoase)>Dilacerari cerebraie

CAUZELE DECESELOR IN TCC Exanguinarea rar, dar poate sa apara in cazul unor leziuni majore ale scalpului Depresie respiratorie / cardiaca datorita compresiei trunchiului cerebral Reducerea perfuziei ccrebrale datorita HIC prin:

efect de masa edem cerebral difuz

PERFUZIA VASCULARA CEREBRALAPresiunea de perfuzie cerebrala = diferenta dintre presiuneaarteriala capilara~ si presiunea intracranianaCresterea presiunii intracraniene duce la scaderea presiunii deperfuzie cerebrala Cu exceptia situatiei in care creste si TA, efect limitat dc

dezvoltarca edemului cerebral Masurile terapeutice care scad presiunea intracraniana fara

sacreasca perfuzia cerebrala

DATE ANAMNESTICE NECESARESe vor obtine DUPA efectuarea ABC - uluiOra accidentului; tipul sau sursa leziuniiCapul fixat sau mobil in momentul leziuniiTraumatisme secundare ale capuluiPierderea starii de constientaGreturiSimptome neurologiceConsum de alcool / droguriFactori de mediu (de ex.hipotermia)Antecedente de TCC sau de boli neurologiceMedicatia curenta si alergii

IVELUL DE CONSTIENTAEvaluarea nivelului de constienta este eel mai important pas inexaminarea pacientului cu TCCOrice scadere a nivelului de constienta poate reprezenta oposibila leziune cerebralaAlte cauze (aditionale sau simultane) care duc la alterarea stariide constienta: Hipoxia, alcoolul. drogurile, hipoglicemia. AVC. hipo- sau

hipertermia, CO.

INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE Semne de soc (TA scazuta, tahicardie)

de obicei din alte cauze. rar din cauza hemoragiei de scalp Bradicardie si HTA

pot fi cauzate de un reflex Gushing indicand o hipertensiune intracraniana

Tahicardie aparuta brusc si hipotensiune arteriala Iminenta de angajare Bradipneea Semn precoce de HIC Respiratia ChEyne - Stokes sau respiratia centrala

neurogena Leziune de trunchi cerebral Tulburarile respiratorii nu trebuie sa ajunga sa fie observateintrucat pacientul trebuie intubat si hiperventilat precoceTemperatura pacientului trebuie monitorizata deoarecc hipertermia poate deteriora statusul cerebral

EXAMENUL OBIECTIV INITIALEvaluarea nivelului starii de constienta face parte din examinareaprimara Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac pane dinexaminarea secundara

EXAMENUL SCALPULUI

Se palpeaza scalpul (cu manusi) cautand zone dureroase, edematiate, deformari, crepitatii

Nu va fi miscat capul decat dupa excluderea unei leziuni de coloana vertebrala cervicala.

> Eventual, in vederca examinarii regiuniioccipiinle, se aseaza pacientul lateral, dupa imobilizarea cu

guler a coloanei vertebrate cervicale, mentinand capul in ax.

LEZIUNILE SCALPULUI Daca sunt insotite de sangerare majora: sutura rapida, aplicare de copci, compresitme pentru hemostazaRar este necesara clamparca vaselor in vederea hemostazeiDaca toaleta regiunii din jurul plagii se face corcspunzalor nueste obligatorie raderea scalpului.

21

URECHILESe vor examina ainbcle canale auditive si se va aspira, sub control

vizual, sangele din acestea, in vederea localizarii sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii)

Scmnul Battle (echimoza in zonamastoidelor) Nasul, gatul si fataSo vor verifica scurgerile din nas si ureche pe o hartie de filtru(semnul "inelului" indicand LCR)

0CHIIPupile marimea & reactivitateaAcuitatea vizuala - daca pacientut este constientConjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilorFund de ochi rar ofera informatii importante, pot fi observatehemoragiile retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)

COMPONENTELE "MINIEXAMENULUI NEUROLOGIC"

Nivelul de constientaReactivitatea pupilaraActivitatea motorie a extremitatilorSe utilizeaza pentru stabilirea Glasgow Coma Score

GCS - GLASGOW COMA SCORE Dcschiderea ochilor Spontan 4 La stimul verbal 3 La stimul dureros 2 Absent 1 Ccl mai bun raspuns verbal Orientat 5 Confuz 4 Cuvinte 3 Zgomote 2 Afazic 1 Ccl mai bun raspuns motor Raspunde la comanda 6 Localizeaza stimulul dureros 5

22

Retrage la stimul dureros 4 Flexie la durere (decorticare) 3 Extensie la durere (decerebrare) 2 Absent 1

Punctaj maxim 15Punctaj minim 3

UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREA SEVERITAfll TRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRAL

SEVERMED1UMINOR

GCS

Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de la nivelul genunchiului)

SEMNE CARE SUGEREAZA UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVER

Anizocorie Raspuns motor lateralizat sau slabiciune Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de

tesut cerebralFractura craniana cu infundare sau deschisa Deteriorarea

statusului neurologicC oma

TRATAMENTUL DE URGENJA A TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE MAJORE

Pentru oricare pacient in coma sau care prezinta alte semne deTCC major, managementul consta din intubatie endotraheala (cuinductie anestezica rapida. daca starea pacientului si timpul permit) cuhiperventilatie si administrarc de volum in caz de socHiperventilatia reduce pCO, ceea ce determina vasoconstrictiecu reducerea MIC Optima este mentinerea unei normocapnii

REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL

Reevaluarca frecventa este importanta pentru detectareamodificarilor starii pacientuluiSemnele detcriorarii neurologice semnificative: GCS scade cu dona sau mai multe puncte Creste intensitatea cefaleei Creste diametrul unei pupile

Instalarea unui deficit motor unilateral

SECVENTA DE MANAGEMENT IN TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL MAJOR

ABC - evaluarea primaraIntubatia endotraheala - HiperventilatieImobilizarea coloanei vertebrale cervicale

24

Reanimarea daca pacientul este in socHemostaza in cazul sangerarilor din scalp (compresiune directa)Determinarea altor cauze de coma/obnubilareCompletarea examinarii neurologice si examinarea secundaraEfectuarea examinarilor radiologice si computer - tomograficenecesareSe va decide daca este necesar transfenil Intr-un centru dencurochirurgie sau de traumaTratamentuI HIC / edemului cerebralTratamente secundare

EVALUAREA RAPIDA PENTRU ALTE CAUZE DE ALTERARE A SlARII DE CONSTIENTA

Hipoxia Initial toti pacientii se vor trata cu O2 flux mare Se vor verifica pulsoximetria / gazele arteriale Se va masura nivelul de carboxihemoglobina (in caz de inhalare

de fum) Hipoglicemia Se va masura glicemia si se va trata cu Glucoza 33% daca <

70mg/dl Hiper- sau Hipotermia Corectarea rapida a temperaturii Alcool + / - droguri Se va verifica nivelul daca se va considera ca factor determinant

al comei decat prin excludere.

TRATAMENTUL HIC SI AL EDEMULUI CEREBRAL Hiperventilatie cu mentinerea pCO, intre 28 - 32 mmHgRestrictie lichidiana: daca pacientul mi este in soc si nu existapierderi lichidiene Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kgBarbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg doza de intretineresau pentobarbital 3-6mg/kg IV

Steroizii se administreaza numai daca este asociata si o loziune

25

Reanimarea daca pacientul este in socHemostaza in cazul sangerarilor din scalp (compresiune directa)Determinarea altor cauze de coma/obnubilareCompletarea examinarii neurologice si examinarea secundaraEfectuarea examinarilor radiologice si computer - tomograficenecesareSe va decide daca este necesar transferal intr-un centru dencurochirurgie sau de trauma Tratamentul HIC / edemului cerebral Tratamente secundare

de coloana vertebrala Monitorizarea tensiunii intracraniene

TRATAMENTE SECUNDARE Antibiotice

Antistafilococjce (cefalosporinc degeneratia I) daca Icziunca estc pcnctranla intracranian, contaminarea este majors sail spar scurgcri de LCR

ATPA (+/- administrate dc imunoglobulina tetanica daca ultimaimunizarc s-a facut cu mai mult de 5 ani in urma)

^f Diazcpam 0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mg/kg IV)

urmat dc diphcnylhydantoin ISmg/kg la o rata de 3-5 mm

Radiografia craniana este indicata numai daca examinarea CTnu estc nccesara si pacientul prezinta la cxamenul obicctiv:

Suspiciune dc fraclura deschisa sau cu intimdare Hematom mare ai scalpului datorita caruia craniul nu poate fl palpal (unit considera examinarea CTobligatoric daca linia de fmctura intcrsecteaza santul arterci meningicne medii, pentru a exclude un hcmatom cpidural)

26

Fig. 2.1 (a,b) Fractura cranianS cu infundare (a); Fractura parietala (b)

FRACTURILE DE BAZA DE CRANIUNu se vad bine pe radiografiiCT indicat pentru evaluarea Icziuniior ccrebraleSemne:

Echimozeperiorbitale (ochii dc rnton) Semnu! Battle Scurgerc LCR Hemolimpan

Fig. 2.2 Semnul Battle

Fig. 2.3 Hematoameperiorbitale

27

Fig. 2.4 Sonda nazogastrica in parenchimul cerebral (AspecteCT)

Surditate prin leziune de new auditiv De obicei nu neccsita interventie neurochirurgicala (eventual tardiv pentru refacerea durei in cazul scurgerii LCR).

CONTUZIA CEREBRALASimptomc (nu trebuie sa apara toate la accla$i patient);

Scurta picrdere a starii de con$tien^a (< 5 min) Cefalec

Grefiiri I varsa turi Examen neurologic normal.

Poalc ncccsita internare daca ameteala si / sail varsaturile persista DC obicei nu neccsita CT, doar observa(ie 2-24 ore.

INDICATHLE EXAMINARII CTEstc indicat la pacientii cu TCC daca prezinta:

Stare dc con$tienta alterata Semne de /bear neurologic Ccfalee progresiva Varsdturi persistente Deteriorarea statusului neurologic Leziuni cerebrals deschise Semnele unei fracturi de baza de crania

28

LEZIUNEA AXONALA DIFUZAReprezinta o distrugere difuza {de obicei prin rupere) aneuronilor dc la nivel cerebralSe manifesta prin coma profundaMortalitatc ridicata si prognostic rezervatNu exista tratament specific in afara celui pentru H1C

HEMATOAMELE INTRACRANIENEDaea se vad la examinarea CT trebuie solicitat imediat consultneurochimrgicalUnelc nu necesita intcrventie neurochirurgtcalflPot fi asociate cu leziuni cercbrale diluze sau cu edcni cerebral di Tuz

HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENESe evidentiaza prin examen CT sange in spatialsubarahnoidian, de obicei difuz peste tesuUil cerebral,Daea exista si o hemoragie intraventriculara majora prognostic rezervatDaea extinderca este limitata, posibil sa nu neeesite tratamentspecific si prognosticul este bun.

HEMATOMUL SUBDURALMortalitate ridicata ( 40 - 60%) datorita leziuni lor cercbraleasociateReprezinta o sangerare din venele duralc ruptc, +/- arterele de pesupra fata cerebrala, +/- dilaccrarea cerebral a.Se trateaza prin craniotomie si drcnaj (cxceplie - daea este tbarle

micsi bilateral).

29

Fig. 2.5. Hematom subdural (Aspect

HEMATOMUL EPIDURALPutin frecvent - (0.5-5 % din traumatismele cranio-cerebrale careau nccesitat internarc)Adesea este cauzal de lezarea arterei meningiene mediiPre/entarea clasica (1/3 din cazuri):

Pierderta starii de con$tienta ia impact urmata dc un intcwul de catcvu minute - ore in care starea de C0n?tienfi este reluata. cu altcrarea ei progresiva, ulterioara pana la coma

Craniotomie de urgenta cu evacuarea hematoinukii i ligaturaarterei Iczatc

Fig. 2.6 Hematom epidural

Fig. 2.7 Hematomepidural (Aspect

CT) Moi talitale 10-50 % (prognostic mai bun decal in cazul

hematomului subdural datorita frecvcntci mai mici a leziunilorcerebrate asocialo)

HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOSCcl mai connin este eel intraccrebralCele de dimensiuni redusc pot sa nu necesite interventicneurochirurgicalfiCele de trunchi cerebral pot fi inoperabilc

30

Fig. 2.8 Hematom intraparenchimatos

Intcrventia chirurgicala este indicata daca nematomul este marc,progresiv, sau asocial cu edetn cerebral semnificativ.Rise crescut deconvulsii

HIGROMUL SUBDURALCauzat de nipturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgereunidirectional^ a LCR in spatiul subduralSimptomele i tratamentul sunt similare cu celc ale hematoniuluisubduralPrognostic bun avand datorita leziunilor cerebrate asociate multmai 1 imitate

ALTE TEHNICI DIAGNOSTICS Rezonanta magnetic;! nucleara

De obicei tara utilitnte In faza acuUi Nu evidenfiaza leziunile osoase si sangele prouspat,

ca cxam in area C T Contra'mdicatdaciipacientiiaumaterial?nictalice

im plantaic (dipsuri, copci, etc.) Echografia craniana

Deteiminarea devierii din lima mediana Nu vizualizeaza bine colectiile sangvine

Scanarea cerebrala cu izotopi radioactivi Pentni detenninarea lipsei dcperfuzic cerebrala in

vederea declararii morfii cerebrals Angiografie

In cazul Suspiciunii de leziune de artera carotida BEG - Fara folos in faza scuta

LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTEPacientii cu leziuni penetrante fatale necesita resuscitare cardio-pulmonara in vcdcrea donarii de organeCT indicat chiar in plagile implicate tangentiale pentruexcludcrca efcctului de blast asupra creierului

Fig. 2.9 Plagapenetranta temporala dreapta (Cufitul trece prin spatele orbitei oprindu-se in nazo-faringe)

Convulsii post-traumatice pot aparea in 50% din cazuri de aceease indica medicatie profilactica (diphenylhydantoin sau fenobarbital)Toti necesita antibioterapie

Fig. 2.10 Plaga penertanta temporala stanga (a) Aspect radiologic (b)

Fig. 2.11. Plaga impuscata fronto-parietala stanga (a,b) Aspect radiologic (c,d)

Fig. 2.12 Traumatism cranio-cerebral prin impuscare. Hemoragie frontala bilateral (a,b). Contuzie parietala $i hemoragie subarahnoidiana (c,d). Aspecte CT

33

SCHEMA DE MANAGEMENT IN TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

TCC sever R e su s c ita t e CT Consult neiirochirurgical Pregatire pentru inter\-entie neurochirurgicala

TCC moderat (GCS 9 - 12) Reanimarc cr Intemare in spita! pentru obscrvatie

TCC minor Se va decide daca este nevoie de examen CT Observare minimum 2 ore - se va considers internarca pe timpul noptii $i reevaluare a-ll-a zi

In caz de fracturi deschise sau infundate: R e a n im a te R ad io gr a fij C T Consult NCR Pregatire pentru intervenfie neurochimrgicala

CONSIDERATII CU PRIVIRE LA TRANSFERUL INTERSPITALICESC

Daca pacicnlul este cu leziuni severe va necesita transfer la unspital cu sectie de neurochimrgie

-34;-:

Fig. 2.13 Plaga impucata cu alice hemifa^a stanga. Aspect radiologic (a,b)

Fig. 2.14. Traumatism cranio-cerebral prin impucare cu alice. Aspect radiologic

Fig. 2.15 Traumatism cranio-cerebral - grapnel frontal. Aspect radiologic

Se va Iiia legatura cu neurochirurgul inainlea transterului pentrua obtine aceeptul de tranlerCT sau alte exammari nu trebuie sa intarzie transferul dacaexista criterii clinice de transferSe va decide daca este necesara administrarea de Manitol,ftirosemid, anticonvulsivantc inaintea si in timpul transportuluiSe vor trimite toate documented medicale imprcuna cu pacienlulSe va asigura un personal calificat de hisotire!

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE SUMAR

ABCFluide agresiv in caz de socEvaluarea starii de constientaGCSDecide daca RX sau CT sunt necesareClasificarea tipului i severitatiiDecizia dc consult NCH, transfer, intemareUrmarire prin mcdicul de familie sau policlinics daca este necesar

TRAUMATISMELE TORACICE

TRAUMATISMELE TORACICE25 % din deccsele cauzate dc trauma sum daioratciraumatismelor toracice85 % sum tratabile prin manevre simpleNumai 15 % sau mai putine necesita toracotomieMecanisme de producere:

penetrare strivire

blast inhalare (fum, apa, etc.)

CONSECINJE FIZIOLOGICE POTENTIALE IN TRAUMATISMELE TORACICE

HipoxiaHipercarbiaocul hipovolemic$ocul "obstructiv"Acidoza

TRAUMATISMELE TORACICE LETALE Cele 6 tipuri rapid letale dc traumatismc toracice: (trebuie

descopei ite la examinarea primara) obstructia cailoraericnc pneumotoracele sufocant pneumotoracele deschis hemotoracele masiv voletul costal tamponada cardiaca

TRAUMATISMELE TORACICE POTENTIAL LETALE Cele 6 tipuri potential Ictale de traumatisme toracice: (Irobuic

descoperite la examinarea secundara) rupiura dc aorta (diseetia)

37

contuzia miocardica ruptura traheobron^ica ruplura(perforatia) esofagiana contuzia pulmonara ruptura diafragmatica (hernia)

CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE (DE OBICEI) FARA POTENTIAL LETAL

Trebuic identificate la examinarea secundara: pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus luxatiastcrnoclaviculara fractura sternala fractura dcclavicula fractura scapulars asfixia iraumatica fracturilccostalc simple contuzia dc perete toracic

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCJIA CAlLOR AERIENE

Se va face "blitz diagnostic" pc baza: scadcrii efortului respirator sau a frecventei

respiratorii < 12/min. cianozei retractiei intercostale / sternale / subcostale respiratiei zgomotoase (sforait / galgait / horcait / stridor) agitatiei sau obtiubilarii

Tratament: oxigen cu debit mare manevre de deschidere a cailor aeriene aspiratie cale aeriana orofaringiana sau nazofaringiana mancvre invazive:

>Intubatie endotraheala>cricotiroidotomie cu ac sau chirurgicala

Toate aceste manevre se vor efectua in timpul examinarii primare

38

PNEUMOTORACELE SUFOCANT Semne:

detresa rcspiratorie devia^ia traheei spre partea opusa murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezata

expansiunea sau hiperinflajia partii iezate timpanism la percutie partea lezata

adesea distensia venelor gatului Tratament:

nu se va astepta confirmarea radiologica decompresie imediata cu un ac de 14 sau 18 G

introdus in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara razant cumarginea superioara a coastei - permitc aerului sub presiune sa iasadiminuand tensiunea

apoi se va efectua drenajul toracic si se va cupla tubulde toracostomie la aspiratie

Aceste manevre se vor efectua in timp examinarii primarc

Fig. 3.1. Emfizem subcutanat (a,b)

Fig. 3.2. Emfizem subcutanat. Aspect radiologic

39 Tamponada cardiaca:

>se trateaza initial cu flutde IV>se are in vedere pericardiocenteza Emfaolia pulmonara:>diagnosticul trebuie confinnat>tratati cu tromboliticc sau emboleclomic

Socul cardiogen - datorat disfunctiei de pompa cardiaca Infaretul miocardic acut (uneori poatc tl cauza unui

accident de circulate sau a unei caderi de la mallimc)

Contuzia miocardica (in rcalitale rar intalnita, chiar in cazul unui traumatism toracic major)

Poate tl necesar tratamentiil cu vasoprcsoare (Dopamina) Socul neurogen - datorat unei leziuni medularc si pierderii

controlului nervossimpatic determina staza venoasa si vasodilatatie periferica frecvent bradicardiese trateaza cu fluide IV, apoi cu alfa vasoconstrictoare

daca socul hipovolemic a fost exclus din diagnostic Socul spinal

Picrderea tonusului muscular $i al reflexelor Este un fenomen "electric" la nivelul maduvci spinarii Se poate recupera complct

PANTALONUL ANTIOCSe mai numeste MAST (Military' Anti-Shock Trousers)Probabil ineficient in cele mai multe traumatismeUncle studii indica chiar cresterea mortalitatii in ca/.ul ulilizariide rutina a MASTPoate impiedica examcnul fizic si plasarea liniilor IV femuraleEste periculos daca se desumfla prematur sau rapidCele mai multe complicatii se asociaza cu dislensia Aplicarea prelungita poatc determina sindrom de compartinientPoate ajuta la: reducerea sangerarii in fraciurile pclvienc fractiira cominutiva de femur tratamentul nefarmacologic a tahieardiei supraventriculare

tratamentiil socului anafi lactic

85

CONTRAINDICAIILE FOLOSIRII MASTSarcinaEvisceraiileSuspiciunea unei rupturi de diafragmPresiunea intracranian crescutLipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni ale corpului(torace) ncacoperite de MASTEdem pulmonar

MSURAREA PVC LA PACIENII OCAIPVC msoar capacitatea inimii drepte de a accepta o ncrcarevolemica

Linia venoas central nu este necesar la majoritateatraum atiza ilorMsurarea PVC ajut n cazul pacienilor cu:

disfuncie cardiac preexistenta (ICC) pace-maker implantat oc neurogen contuzie miocardic suspiciune de tamponad cardiac SEMNIFICAIA PVC LA TRAUMATIZAI

Sczut {< 6 mm Hg) - hipovolemic fluide IV sau transfuzie

Crescut (> 15-18 mmHg) hipervolemie (supratransfuzie)insuficien cardiac dreapt (infarct)tamponad cardiac afeciuni pulmonare pneumotorace sufocant poziionarea greit a catetenilui vasopresoare sau MAST

MONITORIZAREA PACIENTULUI OCAT Rspunsul la terapie este interpretat n funcie de:

Statusul mental i capacitatea de comunicare ale pacientului Puls, T.A., frecvena respiraiilor Diurez (trebuie s fie cel puin l ml/kg/or sau 30 ml/ or la adult)

86

Reumplerea capilar, perfuzia periferica PVC

Date de laborator {mai puin importante comparativ cusemnele clinice)

REZULTATE DE LABORATOR _Hematocrit

poate ti iniial normal n ciuda unor pierderi sangvine severe dac este sczut iniial, indic o pierdere volemic extrem de grav

Urcea serica poate fi crescut n caz de htpovolemie

(azotemie prerenala) sau n cazul unor hemoragii digestive superioare

creterile uoare la copii pot masca o deshidratare sever

Glucoza seric poate fi uor crescut n situaii de stress (nu

numai la diabetici) Leucograma

normal sau crescut, nu are semnificaie diagnostic sau prognostic

Calciu seric poate fi sczut de transfuziile de snge cu citrat de obicei nu necesit tratament

CAUZE DE COAGULOPATIE Hipotermia (< 35,5C)

cea mai frecvent cauza este foarte important s fie prevenit

Transfuzii masive prin fenomenul de "splare" al factorilor de

coagulare i al trombocitelor poate necesita o unitate de plasm

proaspt la 6-8 uniti de snge transfuzat poate necesita ntre 6-8 uniti de

trombocitc la 8-12 uniti de snge transfuzatStarea septicCoagulopatie preexistent sau insuficienta hepaticEfectul medicamentelor sau toxinelor

87

CAUZE DE EEC N TRATAMENTUL OCULUIPierdere nescsizat de fluideProbleme de ventilaieDislensia gastric acut (se trateaz prin aspiraie gastric)Tamponada cardiacIMACetoacidoza diabeticCriza Addisonianocul neurogenHipotermiaErectul medicamentelor sau toxicelor

PIERDERI OCULTE DE SNGE N CAZUL FRACTURILOR (ml)

Fracturi inchise de membru inferior 500 1000mlFracturi nchise de femur 500 -2500Fracturi deschise de femur 100 -500Fracturi nchise de brat 50- 150Fracturi col femural 500-1500Fracturi pelviene inchise 1000 - 3000Fracturi pelviene deschise > 2500

SUMAR

ncepe tratamentul ocului n timpul evalurii primareEvalueaz pierderea volemic iniialEvalueaz tipul de ocReevalueaz frecvent rspunsul la tratamentocul progresiv sau rebel la tratament poate necesita interveniechirurgical de urgen

88

ARSURILEINCIDENA ARSURILOR

2,000,000 /an n SUA> 100,000 internri8000- 12000 decese/an

ETIOLOGIA ARSURILORNeglijenta este factorul majorDe aceea 75% ar putea fi prevenite

ETIOLOGIA ARSURILORFlacr 75%Oprire 15%Chimice 5%Electrice 5%Radiaii -

ARSURILE LEZIUNI ASOCIATE SUSPICIONATEExploziiCderiAccidente rutiere cu incendiiElectrocutri - curent cu voltaj mareNota: Tratai n primul rnd leziunile asociate - Nu va focalizainumai asupra arsurii!!!

LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE N CAZUL ARSURILOR

Tratai pacientul ars ca pe un traumatizat i nu ca pe unul cupatologic dermatologicO arsur major cauzeaz disfuncii multiorganice, nu numai oleziune a pielii!

ANAMNEZ Tipul arsurii

flacr, chimic, electric, scnteieSubstanele implicateTraumatisme asociateDac incidentul a avut loc n spaiu nchisTimpul scurs de Ia producerea incidentuluiDurata contactului cu fumulAlte date anamnestice:

Alergii Medicaie Antecedente patologice Ultima mas Evenimente deosebite care au precedat incidentul

INTERVENIILE PRIMARE LA LOCUL INCIDENTULUI

Aspectul cel mai important: S nu devii tu nsui victima!!!.'.'.'/Se va ntrerupe gazul / curentul, etc. dac este posibilSe va ndeprta pacientul de sursa de cldur (cu un obiectizolant dac este n contact cu o surs de curent)

90

Se va ndeprta pacientul din zon dac exist risc de explozieSe va evita fumul; se vor utiliza aparate de respiraie dac esteposibilSe va stinge focul / hainele care ard (H2O sau stingtor cu CO2)

INTERVENIILE SECUNDARE LA LOCUL INCIDENTULUI

Deschiderea cilor aeriene - se ncepe 02 terapia i/ sau RCPdac este cazulSe vor ndeprta toate hainele afectateSe vor uda hainele sau zona ars - se va continua irigareaabundent dac este arsur chimic!Se va asigura ventilaia zonei dac exist fumSe va organiza transportulSe va imobiliza gtul/spatele, etc. dac este necesar

EXAMENUL OBIECTIV N CAZUL ARSURILOR

ABC ca la orice pacient traumatizat Se apreciaz extinderea arsuriiSe evalueaz profunzimea arsuriiNu se vor cura i nu se vor pansa arsurile pn la completareaexamenului obiectivSe va determina greutatea pacientului

MANAGEMENTUL CILOR RESPIRATORIIDac persista detresa respiratorie, n pofida administrrii de O2,se va efectua IOTIniial se va administra O2, 100% , la toi pacieniim cazul arsurilor faciale profunde se va plasa precoce o caleaerian nazalEvaluarea cilor respiratorii se va face ca la orice alt pacienttraumatizat (atenie la imobilizarea coloanei vertebrale cervicale)

91

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIUC uzeaz 80% din decese Ia incendiiProblemele principale:

Intoxicaia cu CO Traheobronita chimica Asfixia (coninutul de O-, al aerului poate

scdea pn la 5%, procent incompatibil cu pstrarea strii de contienta)

Traheobronita chimicNu se datoreaz transferului direct de cldur (cu excepiaaburilor i particulelor fierbini)Incidena : 15 - 33% din arsurile grave

GAZELE TOXICE DIN FUMCOAcrolen (EPA la concentraie m ic)Acid clohidricAmoniacCloruriAldehideOxizi de sulf/ nitriciAcid cianhidricFosgcn

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU FIZIOPATOLOGIE

Edem al mucoaseiDopuri de mucus i cenuPierderea surfactantuluiBronhospasmExtravazarc de lichide la nivelul capilarelor pulmonareParalizia ciliar la nivelul mucoaseiPredispoziie la pneumonie bacterian

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU Se va suspiciona dac:

Arsurile provin din explozii Arsurile s-au produs n spaii nchise Au fost incendiate hainele Pacientul este incontient dup arsur

92

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU SIMPTOME

Rgueal - durere/uscciunea gatuluiTuseDispneeHiperventilaie

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIUSEMNE FIZICE

Arsuri ale feei, gurii, regiunii anterioare a gtului Firele de pr nazal/mustaa arse Depozite de crbune pe buze, nas, orofaringc Sput neagrRaluri ronflante / wheezing S t rid o r

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU ALTE INVESTIGAII

Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcaloz respiratorie Dac arat hipoxie sau hipercapnie - IOT precoce

RX toracic - adesea normal Poate evidenia un infiltrat difuz dup 24 ore

Teste funcionale pulmonare (nu ntotdeauna necesare) -complian sczuta i sunt crescutExamenul sputei - depozite de crbune -f- placarde celulareBronhoscopia - foarte eficace dar invazv Scanare cu Xenon 133 - dac retenia de

radionuclei > 90secunde - rezultat anormal; examinare foarte eficace

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU CRITERII DE DETUBARE

Dispariia edemului palpebral (de obicei la 2-4 /ile dup arsur)Lipsa hipersecreiei broniceLipsa insuficienei respiratorii la analiza gazelor arteriale

93

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU TRATAMENT

Oxigen um idificalToaleta pulmonaraIOT sau INT n caz de edem al cilor respiratorii superioare sauinsuficien respiratorieVentilaie mecanic - uneori cu PEEP n cazul insuficieneirespiratori i severeBronhodilatatoare - numai n caz de wheezingAntibiotice - nu se folosesc profilacticSteroizii sau traheostomia - NU !!

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

Supravieuire > 90% daca nu se asociaz cu arsuriMortalitate dubl fa de cea ateptat dac se asociaz arsuri aletegumentelorCauz major de mortalitate la btrni

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON

Probabil cauza cea mai comun de deces n incendiiInterfera cu eliberarea de oxigen prin legarea reversibil de Hb iprin devierea la stnga a curbei de disociere a oxihemoglobineiReduce respiraia celular prin legarea de citocromiNecesit determinarea direct a nivelului seric decarboxihemoglobin la toi pacienii care au suferit arsuri termice (seprefer determinarea din sngele arterial dar se pot utiliza i valoriobinute din snge venos)

NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI : TIMP DE NJUMTIRE

Aer atmosferic-4 oreO, 100%-40 de minuteO, hiperbar cu presiune de 2 atmosfere - 25 de minute

94

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBONDac pacientul necesita msuri de reanimare pentru arsuri saualte leziuni, NU se va trimite n camera hiperbarEventual se va folosi o camer hiperbar spaioas care permitecontinuarea manevrelor de resuscitare

NIVELELE DE CARBOXIHEMOGLOBINSub 10% - de obicei asimptomatic {la fel ca Ia fumtori)10-20% - cefalee, greuri, iritabilitate, dispnee20-40% - aritmii, depresie SNC, vrsturi40-50% - convulsii, com, colaps cardiovascular> 60% - adesea fatal

TRATAMENTUL N CAZUL NIVELELOR CRESCUTE DE CARBOXIHEMOGLOBIN

Sub L0% Oxigen 100% o or sau pn la dispariia simptomelor

0-20% Oxigen 100% pn Ia dispariia simptomelor (de obicei 2 ore)

20-40% Oxigen 100% - se re verific nivelul;

se ia n considerare utilizarea oxigenului hiperbar >40%

Oxigen 100%, cel mai probabil O2 hiperbar Dac pacienta este gravida sau prezint simptome neurologice

Tratament hiperbar

COMPLICAIILE INTOXICAIEI CU MONOXIDDE CARBON

Edem cerebralInfarct cerebralMADeficit persistent de acumulare a informaiilorModificri de personalitateTulburri de memorieDeces prin encefalopatie progresiv

95 .

EXTINDEREA ARSURILORSe exprim ca procent din totalul suprafeei corporaleLinii directoare generale:

Suprafaa minii pacientului = ] % din suprafaa corporala Regula lui 9

REGULA LUI 9Capul-9% la adult (18% la copii)Bra - 9% flecareTrunchi anterior - 18%Trunchi posterior- 18%Membru inferior - 18% fiecare (14% la copil)Organe genitale - 1%

PROFUNZIMEA ARSURIIDeterminarea iniiala a profunzimii nu este de obicei corect (nspecial Ia copii)Pot fi necesare 2 sptmni de observaie pn cndprofunzimea leziunii poate fi corect estimat

Grad l - distrus numai epidermul distnis - stratul extern Grad 2 - afectarea totala a epidermul ui Grad 2 - arsura se extinde la denii, dar se poate vindeca

prin refacerea celulelor din glandele sudoripare i foliculilor piloi

Grad 3 - derm distrus n ntregime; necesit gref dacafectarea depete 4 cm diametru

PROFUNZIMEA ARSURII Grad l - similar arsurii solare

Rocat, durere, fr flictene Nu se ia n calcul cnd se determin

suprafaa ars n vederea administrrii de lichide Se vindec n 3 - 7 zile fr cicatrici Se interneaz numai pacienii: pediatrici,

deshidradai. hipertermiciTratament: creme, antiinflamaoarenesteroidiene Sleroizii nu i-au dovedit utilitatea

Grad 11 De obicei tegumente roii dar pot Fi si albe

97

De obicei apare durere De obicei apar flictene Se vindec n 7-28 zile Poate lsacicatrici )> Poate necesita grefe

Grad III De obicei tegumente albe dar pot fi i roii Aspect de piele artificial Lipsa sensibilitii De obicei tar flictene Vase subcutane trombozate Se vindeca dinspre margini dac < 4 cm diametru (altfel necesit grefa tegumentar)

OCUL COMBUSTIONAL"ocul combustional" se datoreaz pierderii barierei capilare ncazul arsurilor > 25% din suprafa corporalPierderea local a barierei capilare apare n jurul arsurilor mai miciocul dureaz 18-48 ore dup care se remite spontanEtiologia "ocului combustional" este neprecizat, probabilcauzal de mediatori vasoactivi

LINIA IV LA ARISe recomand liniile periferice -rareori este nevoie de l in i icentraleAmplasarea cmilei IV prin esut ars este permisLiniile fem urale-perm iseLinia arterial poate facilita monitorizareaToate eateterele IV se schimba la 48-72 ore

REUMPLEREA LICHIDIANScopul reumplcrii volemice precoce este acela de a meninevolumul inLnivascular n pofida pierderilor rezultate din distrugereabarierei capilareCristaloidele izotone sunt cele mai bune (coloidele extruvazca/n plmni n primele 24 ore)Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprafa corporal ars

97

Exista diferite formule de reumplere lichidian care asigurnecesarul de Na*

FORMULA PARKLAND4 ml Ringer Lactat x kgc x % suprafa arsPrima jumtate n primele 8 ore (de la incident)AII-a jumtate in urmtoarele 16 ore

Exemplu : 50% suprafa corporal ars la un brbat de 70 kg:

4x70x50 - 14.000 ml, din care: 7000 n primele 8 ore 7000 n urmtoarele 16 ore

FORMULA PARKLAND PENTRU COPII Se adaug 4 ml/kg/% suprafa corporal ars, la

necesitile demeninere fluidic:

100 ml/kg < l O kgc 1000 ml + 50 ml / kgc la copil cu greutatea ntre l O - 20 k 1500 ml -i- 20 ml / kgc la copil cu greutatea ntre 20 - 30 k

FORMULA SHRINER (MAI EXACT PENTRU COPII)

2000 ml / m2 suprafa corporal ars pentru ntreinere plus5000 ml / m2 suprafa corporal arsa / 24 oreNecesit acces la o nomogram a suprafeei corporale

MONITORIZAREA REUMPLERII LICHIDIENE Debitul urinar este criteriul cheie

30 ml/or Ia aduli l ml/kg/or la copii 2 ml/kg/or pentru arsurile electrice

Starea de contient / senzorialPuls/TA (mai puin utile)Perflizia periferic n zonele ndemneFormula se folosete doar pentru ghidare trebuie ajustat lanevoile pacientului.

98

ARSURILE Daca pacientul necesit o reumplere lichidian mai

mare dectcea preconizat iniial:

cutai leziuni suplimentare nedepistate se evalueaz electroliii serici i hematocritiil luai n considerare folosirea bicarbonatuluiluai n considerare utilizarea soluiilor hipertone luai n considerare administrarea de mas eritrocitara luai n considerare plasmafereza

ESCAROTOMIAArsurile circumfereniale profunde ale membrelor pot cauzaischemie distalArsurile profunde ale feei anterolaterale ale toracelui pot cauzatulburri ventilatorii restrictiveClinic: parestezii distale, durere, paloareScderea pulsului la examinare Doppler sau la palparc, este unsemn tardivDiagnosticul cert se stabilete prin msurarea direct a presiuniicompartimentate (>30mmHg-- presiune anormal)Msurarea presiunii n compartimentul distal se face cu ac/manometru sau cateter finDac presiunea < 30 mm Hg se repet evaluarea dup 2 oreDac presiunea >30 mm Hg se practica escarolomiaEscarotomia toracic dictat de starea clinic precar se face fra se mai msura presiuneaIncizia se face n esuturile arse pn n cele mai profundestraturi ale dermuluiNu necesit anestezieProcedura se poate temporiza maximum 4 oreTrebuie pregtite pansamente i unguenteInciziile se fac pe marginea medial i lateral a membruluiIn cazul toracelui inciziile se fac pe linia axilar

anterioar sitransversal subcostal

99

CRITERII DE INTERNARE N CAZUL ARSURILOR

Arsuri severe - transfer la un centru de ariArsuri medii - internare n spitalul localArsuri minore - tratament ambulator

ARSURILE MINOREGradul I I < 15% la aduliGradul II < 10% la copiiGradul III < 2 %Fr afectarea feei, minilor, picioarelor si a regiunii genitaleFr leziuni produse de inhalare de fumFr factori care ar putea determina complicaiiFr situaii de maltratare a copiilor

ARSURILE MODERATEGradul II ntre 15-25% la aduliGradul II ntre 10-20% Ia copiiGradul III ntre 2-10% (cu excepia minilor, picioarelor, feei iorganelor genitale)Arsurile circumfereniale ale extremitilorArsurile electrice cu curent alternativ (l IOV sau 220 V)Arsurile minore ( 25% la adultGradul II > 25% la copiiGradul III > 10%Arsurile cu curent electric de mare voltajArsurile de gradul II sau 111 ale feei, minilor, picioarelor, genitaleInhalare de fum cu arsuri >2%Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului, capului sau leziuniortopediceArsuri la pacieni cu factori de risc (btrni, diabetici. BPOC, etc.)

100

MANEVRE SUPLIMENTARE N ARSURINPO pn la evaluarea completSond nasogasiric (arsurile >25% pot cauza ileus)Sond FolcyNarcotice IV - doze mici {nu administrai narcotice IM)Profilaxia antilelanicAntibiotice -de obicei nu sunt necesare

NGRIJIREA PACIENTULUI ARSFaza de reanimare -primele 24- 48h post - arsurFaza postreanimare - primele 2-5 zile post - arsur

determinarea timpului de nchidere capilara (cnd lichidele IV pot fi reduse pn la rata calculata de meninere stabil a pacientului)

administrai plasm dac este nevoie detubai pacientul se scoate sonda nasogastric; ncepei

nutriia pacientului PO + supliment parenteral se ncepe terapia fizic

Faza chirurgical -excizie i proceduri de grefare a pieliiFaza de reabilitare -intervenii chirurgicale secundare cu scopestetic / cosmetic, reabilitare

CONSIDERAII ADIIONALE N ARSURI SEVERE Hipertermia:

de obicei persist pn la nchiderea prin grctc a tuturor arsurilor pielii

nu este obligatoriu un semn de infecie Creterea ratei metabolice:

toi pacienii necesit de 2-4 ori mai multe calorii i proteine pentru suportul nutritiv

acest suport nutritiv suplimentar poate fi ritctorul cheie n supravieuirea arsului

NGRIJIREA PLGILOR N ARSURIFlictenele -"A debrida sau a nu debrida o fiictena, aceasta estentrebarea?"Probabil trebuie debridate:

flictenele extinse flictenele deja infectate

101

flictenele deja sparte flictenclc care nu permit aprecierea profunzimii arsurii

Nu se vor debrida flictenele palmare sau plantare

DEBRIDAREA FUCTENELOR Avantaje:

elimin esuturile moarte scade riscul de infecie permite o mai bun apreciere a profunzimii arsurii poate permite o mai bun mobilitate a extremitilor

Dezavantaje dureroas? ntrzie vindecarea plgii

METODE DE DEBRIDARE ALE FLICTENELORS fie pregtite materialele pentru pansament i aplicri localede unguenteLimitai pe ct posibil expunerea la aertergei esutul ars ndeprtat cu tifon uscatNu este necesara utilizarea bisturiului sau foarfecelorDebridati flictenele care se cur cu uurin -nu insistai pn lasngerarctergei toate zonele posibil afectate pentru a nu omite eventualearsuri de gradul II

AGENII TOPICI IN TRATAMENTUL ARSURILOR

Sulfadiazina de argint (Silvadcne) - amelioreaz durerea,acoper zona ars, are efect bacteriostatic, reacii alergice rare; probabileste agentul de elecieSulfamylon -penetreaz cel mai bine escarcle, produce acidozametabolica prin inhibarea anhidrazei carboniceBcladina -dureroas la aplicare, poate determina sensibilitate laiod, poate determina intoxicaie cu iod cnd se folosete n cantiti mariUnguent cu gentamicin -poate fi absorbit i cauzeazinsuficient renal la utilizarea n cantiti

mari

102

TRATAMENTUL ARSURILOR N AMBULATORInstruii pacientul i familia acestuia privind manevrele deschimbare ale pansamentuluiSchimbai pansamentul cel puin o data pe zi (preferabil de 2 ori pe zi)Chemai pacientul la control dup 24 de ore (dup ce i-a schimbatpansamentul o dat la domiciliu) daca l considerai limitat intelectualReexaminai pacientul dup 2 - 3 zile daca este cazul

TRATAMENTUL ARSURILOR N AMBULATOR INSTRUIREA PACIENTULUI

Se va ndeprta bandajul i pansamentulSe va cura unguentul Silvadene vechi cu ap calda si spunSe vor ndeprta resturile de iliciene si se usuc zona arsSe va aplica un nou sirat de unguent SilvadeneSe va aplica un pansament nouSe poate administra oral un analgetic cu 30 minute nainte deschimbarea pansamentului

TRATAMENTUL ARSURILOR N AMBULATOR CE URMRIM LA REEXAMINAREA PACIENTULUI?

Daca pacientul i ngrijete arsurile satisfctorDac apar semne de infecie

eritem sau sensibilitate la marginea zonei arse secreia din arsur este de obicei un exudal cu coninut proteic i nu reprezint un semn de infecie

Dac pacientul prezint o mobilitate satisfctoare a ariei alccUitcDac arsura evolueaz spre vindecare - dac nu, se va lua nconsiderare necesitatea realizrii unor grefe de piele

TRATAMENTUL ARSURILOR N AMBULATOR SFATURI PENTRU PACIENI DUP VINDECAREA ARSURILOR

Meninei umed aria care a fost ars prin aplicri de smntn receFolosii antihistaminice pentru pruritEvitai expunerea la soare a zonei respective cel

puin 6 luni{pentru a evita modificrile de pigmentare ale tegumentului n zonelecare s-au vindecai dup arsur)Examinarea ciactricilor cheloide i tratamentul acestora (deobicei la 6 sptmni)

103

ARSURILE SEVERE COMPLICAII TARDIVE

Infecii arsuri suprainfcctate infecii pulmonare infecii de caleter infecii cu f ungi

Embolie pulmonarMSOFAnemicHipotcrmie

PREVENIREA ARSURILORMeninei temperatura fierbtoarelor de apa electrice latemperaturi sub 50 - 55"CNu lsai ncacoperite vasele cu ulei ncins n prezena copiilor micimbrcai copiii cu haine greu inflamabileFolosii sisteme de detectare a fumuluiEducai copiii n ceea ce privete focul i chibriturileStai ntini la podea n cazul unui incendiu dintr-o cldire pentrua evita inhalarea fumuluiFamiliarizai-v ntr-o cldire nou cu poziia ieirilor de incendiu

104

LINII I FLUIDE INTRAVENOASE

UTILIZAREA CORECT A FLUIDELOR IVnainte de nceperea tratamentului IV ntrebai-v dac este cuadevrat necesar;ComplicamMulte medicamente sunt la fel de eficace PO:

am inofilina; sterozi; antibiotice; antialgice;

uzual, dac pacientul nu prezint vrsturi se prefer PO;

COMPLICAIILE INCANULRII VENOASE Infecii;

> 40.000 cazuri/an nS.U.A.; aproximativ 10.000 de decese/an; obinuit:

>2 -5 % dac < 48 ore;>S- 10% dac 72-96 ore;>> 10 %dac> 96 ore;>remila de baz n prevenire: schimbarea tuUiror

catcterelor n intewal de 48 - 72 ore;Tromboflebite neinfecioase, care pot periclita accesul venosulterior;Necroze tisulare prin extravazarea medicamentelor sau fluidelor;Alergii sau dennatite de contact, datorate benzilor de leucoplast;Embolii gazoase i hemoragii n cazul desprinderii liniilor venoase; Embolie de cateter - poate necesita tratament chirurgical;" Supancrcare volemic / dezechilibru electrolitic.

105

CONINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV

1. Glucoza 5 %5 % glucoza n ap;50 g/L;200 calorii/L;pH = 4,5;252 mOsm / L

2. Serul fiziologic0,9%NaCl;154 mEq Na / L;154 mEq CI/L;308mOsm/L;pH = 4-5;nu ncarc volemic cu ap;

3. Ringer lactat130 mEq Na/L;109 mEq CI/L;4 mEq K / L;3 mEq Ca / L;28 mEq lactat/L;273 mOsm/ L;pH - 6,5 - 7;furnizeaz 100 ml ap/L soluie Ringer.

4. Soluie NaCl 0,45 % .T7mEqNa/L; 77 mEq CI/L;154mOsm/L; - pH = 4 - 5;furnizeaz 450 ml ap / L soluie NaCl 0,45 %.

5. Glucoza 5 % cu NaCl 0,45 %50 g (200 Kcal /L):77 mEq Na/L;77 mEq CI/L;

106

406mOsm/L;pH-4

6. Glucoza 5 % / NaCI 0,18 %50 g (200 Kcal) glu/L;34mEqNa/L;34mEqCl/L;321 mOsm/L;pH = 4

7. Alte soluii de glucoza combinateGlu 10% in apa (100 g/L; 400 Kcal/L);Glu 5 % cu RL (525 mOsm / L);Glu 5 % cu SF (560 mOsm / L);

8. NaCI 3 % hiperton513mEqNa/L;513mEqCl/L;1026mOsm/L;

Folosii doar n cazuri de hiponatremie agravat de convulsii saun instabilitatea hcmodinamic;

ALEGEREA FLUIDELOR IV Principii generale de selecie:Coninutul de Na;O smolaritatea;pH;cantitatea de apa furnizat;necesarul de glucoza (calorii); rata de administrare anticipat.

RINGER LACTAT: De elecie pentru:

Orice situaie care necesit bolus injectat rapid i n cantitate mare;

Necesar de debit crescut i prelungit (arsuri); Acidoz uoar spre moderat datorat depleiei volcmice;

107

Irigri oftalmice (soluie cu pH neutru);

RL CONTRAINDICAII:Insuficien renal (din cauza coninutului n K);Necesitatea meninerii glicemici; Necesar de ap > 100 ml / L;Nota: Acidoza tactic nu este o contraindicaii pentru

administrarea de RL !

Transfuzii (? Produce coagulare pe aceeai linie venoas);De reinut:

RL este frecvent preferat SF n deshidratrile acute!

SER FIZIOLOGICDe elecie pentru:

Deplcie volemic la pacient cu insuficien renal sau stareneprecizal a funciei renale;Hiponatremie moderat, datorat depleiei volemice;Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeai linie;Vehicul fluid i mediu de diluie pentru fenitoina IV;

SF: CONTRAINDICAIIn caz de administrare prelungit, se produce acidozahipercloremic i hipokalemie;Necesit soluie tampon (pH NaCl 0,9 % = 4);Necesit meninerea potasemie;Sensibilitatea la Na (ICC - insuficien cardiac congestiv sauHTA);Necesit meninerea glicemiei;

NACL 0,45 % SAU 0,18 %Utile cnd pacientul este sensibil la ncrcarea salin;Util cnd pacientul necesit ncrcare volemic;Sub forma de NaCl 0,45 % + Glu 5 % sau NaCl 0,18 % +potasiu realizeaz meninerea de lichid n patul vascular

GLUCOZA 5% - CONTRAINDICAII Ori de cte ori este necesar un bolus rapid; ca

bolus ridic

glicemia la > 900 mg /dL chiar Ia pacienii nediabetici;

108

Bolusul rapid determin: Hiponatremie; Hipokalemie; Hiperglicemie;

DEPLEIA DE POTASIU I CORECTAREA EI

Necesarul zilnic ntre 40 - 100 mEq K;Trebuie msurate pierderile de potasiu n urina, aspiratnasogastric sau alte lichide pierdute, pentru a determina cantitateanecesara corectrii;In caz de hipokalemie, deficitul global esie de 100 mEq pentrufiecare scdere a potasiului scrie de 0,75 mEq / L;Nu necesit aoroaoe niciodat o nlocuire mai mare de 20 mEqK / or;

SUBSTITUIA P.O. A POTASIULUICnd KC1 se administreaz IV provoac iritaia i sclerozareavenelor i este dureroas;Aportul PO de K este mai eficient, daca pacientul nu vars;ncercai KHCO dac gustul KCI este neplcut pentru pacient;Administrai 20 mEq PO / 4 ore (cu scopul de a obine o medicde 10 mEq/or)

NLOCUIREA POTASIULUIDac este necesar administrarea IV, de preferat s Iblosiliinjectomatul cu 10 mEq / 50 - 100 ml / or;Se poate administra potasiu mai concentrat n caz de l in ievenoas central;Verificai poiasemia dac diureza scade sau dac s-au administrat100- 150 mEq K;Tratament de ntreinere preferat:

Glu 5 % + NaCl 0,1 S % + 20 mEq KCI / L la un debit de ! - 2 ml Kg cotp / or.

ALEGEREA DEBITULUI IV Cel mai important principiu:

"Dac$ pacientul prezint depleic votemica

semnificativa, administmi bolusuri rapide, n cantitate mare, (nu 100- 150 ml. or);

109

La copii folosii bolusuri de 20 ml/ Kg corp:Aduli: bolus 500- 1000 ml;TCC: bolus 200 ml;Este important reevaluarea pacientului dup administrareafiecrui bolus;

BolusurileAdulii tineri i sntoi nu foc ICC dup administrarea a l - 2 Lm bolusuri; adeseori este nevoie de 5 - 6 L n administrare rapid chiarpentru tratamentul unei simple deshidratri din gastroenterite;Pacienii traumatizai pot necesita chiar cantiti mai mari defluide n bolusuri n vederea resuscitrii.

CONCEPTUL "ECHIVALENTULUI DE BERE" (EB)UnEB = 360ml;100 ml /ora < 1/3 EB; (nimeni nu bea berc att de incct !!!);Dac pacientului i este sete, sunt necesare cel puin 3 EB administrate rapid (l L);

DOZE IV DE MENINERE LA COPII(pe 24 ore)

100 ml / Kc pentru copiii < 10 Kg;1000 ml + 50 ml /Kg corp pentru copiii ntre 10-20 Kg:1500 ml + 20 ml / Kg corp pentru copiii ntre 20 - 30 Kg;

DOZE IV DE MENINERE (ADULI)Minim2 litri / 24 orc (1000 ml urin+ 1000 mlalte pierderi)Pierderi crescute msurabile:

500 nil / 24 orc / l gr. Temp. 500 ml / 24 ore pt. tahipnee Se adaug restul pierderilor (sonda nazogastric. drenajele. diarcc,etc.

INDICAIILE PENTRU LINIILE I.V. Oricare pacient instabil sau potenial instabil

pt. administrarea medicamentelor cu aciune rapid pt. creterea volumului pt. transfuzia sanguin

110

ALEGEREA CATETERELOR INTRAVENOASE Ace

posibilitate sczut de infecie posibilitate ridicat de infiltrare mai puin comode pt. pacient

Catetere din plastic (nvelesc un ac) uor de introdus stabile

Catetere din plastic (printr-un ac) mai greu de fixai

acul poate tia vrful cateterului > cmbol Catetere din plastic (nvelesc un ghid)

permite folosirea unui ac de diametru mic; costul este ridicat

MRIMILE CATETERELOR IV.

Lungimea mica i grosimea mai marc asigura fluxul cel mai marcPentru cazurile de traum se prefer; 14 sau 16 G. proximal nextremitatea superioarTrebuie folosit cel puin 20G chiar la copiii mici

INTRODUCEREA CATETERULUI IV: CONSIDERAIUNI ASUPRA LOCULUI

Dac exist o fractura proximat a membrului superior sau ontrerupere a fluxului venos (dilacerarc profunda) - o linie IV distal deleziune va duce la extravazarea lichidului IVDac exist o leziune de organ intraabdominal sau a unui vasmare intraabdominal - linii IV la nivelul extremitilor inferioare duce laextravazarea lichidului IV n abdomenncercai s evitai amplasarea liniilor IV n zonele unde esteposibil s aib loc o intervenie chirurgical.

PREGTIREA

Alegei mrimea cateterului i lipul - pregtii mai mukcAlegei tipul lichiduluiConectai punga sau sticla i aerisii trusa de perfuzie

Pregtii fa i leucoplastCurai locul introducerii cu alcool sau iodConsiderai anestezia local dac timpul permiteI/olai cu cmp steril dac folosii un ghid

111

LINIA IV PERIFERIC : LOCURILE PREFERATE DE AMPLASARE

Treimea medie sau distal a antebrauluiFosa antecubitalJugulara externaFaa extern a miniiVena Safena Marc ( picior)Scalp (copii)Partea dorsal a piciorului (incidena ridicat de tromboflebit)

AMPLASAREA LINIEI IV PERIFERICE: TEHNICA DE INTRODUCERE

Informai pacientul despre proceduriiAplicai un garouCurai loculAnestezia localIntroducei catcterul - evitai embolia gazoasaFixai catcterul cu lecoplast - /+ faRecoltai snge ct este nevoieScoatei garoulAdaptai trusa de perfuzieDeschidei linia

ALEGEREA VENEI:

PERIFERIC CENTRAL Periferic

Avantaje>mai uor de introdus>complicaii mai puin grave Dezavantaje>Venele pot fi colabate daca pacientul se afla in oe

Centrul Avantaje

> poate fi folosit chiar daca pacientul este n oc>monitorizare PVC>administrarea centrala a drogurilor>se pot administra lichide hipertone

112

Dezavantaje>c o m p lica ii d e s n g e ra re a rte ria la sa u p n e u m e to ra ce>cateter lung> fluxul limitat

LINIA IV FEMURAL Introducerea liniei IV nu necesit oprirea manevrelor de resuscitareMedicamentele introduse au nevoie de bolus de lichid dupadministrareLichidul IV poate extravaza dac exista leziune vascular intra-abdominalTrebuie asigurat prin sutur

LINIA IV JUGULAR INTERNMai uor de introdus dac se ntoarce capul n partea opusa - nu seva ntoarce capul daca se suspicioneaz o leziune de coloan cervicalTrei tehnici de introducere

acces posterior; cel mai uor i cel mai sigur acces central; complicaiile de pneumotorace sunt mai

frecvente acces anterior; complicaiile de puncionare a arterei

carotide mai frecvente Caieteml trebuie sa aib cel puin 10 cm lungime (pentru aduli)

SECVENELE DE NCANULARE A JUGULAREI INTERNE I A SUBCLAVIEI

Pacientul orientat n jos 10-15 gradentoarcei capul pe partea opus (dac nu exista leziune decoloan vertebral cervicala)Pregtii i izolai zonaPregtii acul, cateterul, seringile, ghidulPregtii linia IVAnesteziai zona de introducere (dac timpul permite)Reducei volumul de ventilaie al ventilatorului si oprii PEHPtemporarii! timpul introducerii acului

Introducei acul ataat la o seringa - mic; cnd vena estestrpuns sngele este aspirat n seringa, dup care se introduce ghidulRecoltai snge n sering dac avei nevoie pentru analizeAdaptai linia IV cu atenie pentru a nu determina embolie ga/oas

113

Fixai cateterul prin suturEfectuai o radiografie toracic pentru verificarea poziieicateterului si excludereapneumotoracelui

LOCURILE DE INTRODUCERE A CATETERELOR DE VEN JUGULAR INTERN

Acces posterior se introduce acul pe marginea posterioar

a muchiului stemocleidomastoidian la jumtatea distanei dintre ureche i furculia s te m l

Acces central se introduce acul la vrful triunghiului format de cele

dou capete de inserie ale sternocleidomastoidianului i clavicul; se va inti mamelonul ipsilateral sub un unghi de 45 de grade

Acces anterior hi mijlocul suprafeei mediale a muchiului

stemocleidomastoidian, se va retrage artera carotid medial i se va introduce acul sub un unghi de 30 de grade intind mamelonul ipsilateral

COMPARAIE NTRE LINIA SUBCLAVICULAR I JUGULARA INTERN

Avantajele liniei subclaviculare uneori mai uor de abordat mai uor de fixat cateterul se evit micarea gtului

cateterul se mobilizeaz mai puin cu micarea pacientului Dezavantajele liniei subclaviculare

hemostaza prin compresie n cazul puncionrii arterei carotide, este imposibil

creterea incidenei pneumotoracelui necesit ntreruperea compresiunilor toracice externe

COMPLICAII CE POT APARE LA INSERAREA UNEI LINII IV CENTRALE

PneumotoraccPuncionare arterial/hemoragieFistula arterio-venoasFuncionarea balonului cmilei de intubalie

114

Chilotorax (prin lezarea duetului toracic)Malpozilionarea cmileiTamponada cardiacaCompresie traheal prin hematom al gtului

INTRODUCEREA ACULUI I PERFUZIAINTRAOSOAS

Tehnica salvatoare de via pentru administrarea de medicamenteRecent s-a dovedii c poate fi utilizat i la aduliSe va utiliza cnd accesul IV este dificil sau se anticipeaz c vafi dificil sau va necesita mu h timp, la un copi! "instabil"(cu virsta ntreO - 8 ani)

INDICAIILE PERFUZIEI INTRAOSOASEStop cardio-respiratorSoc (de orice tip)Deshidratare severArsuri extinsePolitraumatismeStatus epilepticusSindrom de moarte subit a sugaruluiSupradozaj medicamentos cu colaps circulatorAritmii ventriculare

CONTRAINDICAIILE INSERIEI ACULUI INTRAOSOS

Infecia zonei puncionateSuspiciune de fractura la nivelul osului lung al membrului puncionalPuncii ale aceluiai os n antecedente (lichidul va cxtravaza)Osteogeneza imperfect

CE POATE FI ADMINISTRAT PE CALE INTRAOSOAS

Volum - lichide IV, snge, plasm, etc.Toate medicamentele