Ediţia: I PROCEDURĂ OPERAŢIONALĂ Nr.de ex.: 11 Revizia: 2 … · 2019-06-20 · de infecţia cu...

SPITALUL

ORĂȘENESC JIBOU

12.SPIAAM

PROCEDURĂ OPERAŢIONALĂ

privind managementul accidentului

postexpunere la sânge și produse

biologice pentru personalul din SOJ

Ediţia: I

Nr.de ex.: 11

Revizia: 2

Nr.de ex. 11

Cod: P.O.12.002

Pagina 1 din 16

Exemplar nr.:

PROCEDURĂ OPERAȚIONALĂ PRIVIND MANAGEMENTUL ACCIDENTULUI

POST EXPUNERE LA SÂNGE ȘI PRODUSE BIOLOGICE PENTRU

PERSONALUL DIN SOJ

Cod: P.O.12.002

Ediția I, Revizia 2, Data 23.11.2018

1. Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea și aprobarea ediției sau după caz, a

reviziei în cadrul ediției procedurii operaționale

NR.

CRT.

Elemente

privind

responsabilii/

Operațiunea

Numele si

prenumele

Funcția

Data

Semnătura

1 2 3 4 5

1.1. Elaborat Fiț Rodica Medic epidemiolog 07.11.2018

1.2. Verificat Brusturean

Silvan

Conducătorul

compartimentului

09.11.2018

1.3. Avizat conformitate

Sînă Cornelia Secretar Comisia de monotirizare

12.11.2018

1.4. Avizat legalitate

Pocol Ioana Consilier Juridic 14.11.2018

1.5. Avizat Muntean Anca Președinte Comisia de monitorizare

16.11.2018

1.6. Aprobat Chivu Alina Manager 19.11.2018

2. Data intrării ăn vigoare a procedurii operaționale

Prezenta procedură intră în vigoare în data de 23.11.2018

SPITALUL

ORĂȘENESC JIBOU

12.SPIAAM





Ediţia: I

Nr.de ex.: 11

Revizia: 2

Nr.de ex. 11

Cod: P.O.12.002

Pagina 2 din 16

Exemplar nr.:

Pagina de gardă ............................................................................................................. 1

Cuprins ......................................................................................................................... 2

1. Scopul procedurii ............................................................................................... 3

2. Domeniul de aplicare ......................................................................................... 3

3. Documente de referinta ...................................................................................... 3

4. Definitii si abrevieri ........................................................................................... 3

5. Descrierea procedurii ......................................................................................... 4

6. Responsabilitati ................................................................................................. 6

7. Formular evidenta modificarii ............................................................................ 7

8. Formular analiza procedura ............................................................................... 8

9. Lista de difuzare a procedurii ............................................................................ 8

10. Anexe.................................................................................................... .............9

10.1.Diagrama de proces pentru realizarea procedurii ................................. ...........17

SPITALUL

ORĂȘENESC JIBOU

12.SPIAAM





Ediţia: I

Nr.de ex.: 11

Revizia: 2

Nr.de ex. 11

Cod: P.O.12.002

Pagina 3 din 16

Exemplar nr.:

1. SCOP:

Protocolul are ca scop reducerea riscului de infecţie postexpunere la sânge și la alte

produse biologice la personalul care lucrează în Spitalul Orășenesc Jibou.

2. DOMENIUL DE APLICARE A PROCEDURII OPERAȚIONALE

Prezenta procedură operaţională se aplică tuturor secţiilor , compartimentelor și

laboratorului din cadrul Spitalul Orășenesc Jibou.

3. DOCUMENTE DE REFERINȚĂ APLICABILE

Legislaţia aplicabilă:

Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificările şi completările

ulterioare, Titlul VII spitalele;

Ord.Ordinul nr. 1101/2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi limitare a

infecţiilor asociate asistenţei medicale în unităţile sanitare

Hotărâre nr. 243 din 8 mai 2013 privind cerinţele minime de securitate şi sănătate în muncă

pentru prevenirea rănirilor provocate de obiecte ascuţite în activitatea din sectorul spitalicesc şi

cel al asistenţei medicale

Legea 319/2006 privind securitatea şi sănătatea în muncă

Hotărârea de Guvern 355 din 2007 privind supravegherea sănătăţii lucrătorilor

Hotărârea de Guvern 1092 din 2006 privind protecţia lucrătorilor împotriva riscurilor legate de

expunerea la agenţi biologici în muncă

Regulamentul de organizare și funcționare a Spitalului orasenesc Jibou

Regulament de ordine interioară a Spitalului orasenensc Jibou

4. DEFINIȚII ȘI ABREVIERI

a) persoana care lucrează în spital – orice persoană (angajat, student, voluntar) ale

cărei activităţi implică contactul cu pacienţi, sânge sau alte produce biologice provenite de

la pacient, în cabinete, secţii, compartimente sau laborator;

b) expunere cu risc de infecţie HIV, VHB, VHC, care necesită profilaxie postexpunere

profesională (PPEP) – accidentarea transcutană (de exemplu: înţepătură cu ac sau tăietură

cu un obiect tăios), contactul mucoaselor sau al pielii care prezintă leziuni ce îi afectează

integritatea (de exemplu: expunerea pe o piele cu excoriaţii, tăieturi, delabrări, flictene,

eczeme sau alte afecţiuni dermatologice) sau contactul cutanat pe o piele intactă, dar cu o

durată prelungită (de exemplu: câteva minute şi chiar mai mult) sau implicarea unei

suprafeţe întinse de contact cu sânge, ţesuturi sau alte produce biologice contamínate

vizibil cu sânge;

SPITALUL

ORĂȘENESC JIBOU

12.SPIAAM





Ediţia: I

Nr.de ex.: 11

Revizia: 2

Nr.de ex. 11

Cod: P.O.12.002

Pagina 4 din 16

Exemplar nr.:

c) produce biologice- 1. spermă, secreţii vaginale; 2. fluide (lichid cefalorahidian,

sinovial, pleural, peritoneal, pericardic, amniotic); 3. concentrate de HIV (în laborator). În

absenţa sângelui vizibil în salivă, lacrimi, sudoare, urină, fecale, lapte aceste produse

biologice nu sunt considerate cu risc de infecţie HIV şi nu impun măsuri de profilaxie

antiretrovirală şi de supraveghere medicală PPEP;

d) caz de exponere profesională – orice persoană care lucrează în spital şi care a suferit

o expunere accidentală cu risc de infecţie HIV, VHB, VHC prin contact cu sânge sau alte

produce biologice considerate cu risc de infecţie.

PPEP – profilaxie postexpunere profesională

SPIAAM- Serviciul de prevenire a infecţiilor asóciate asistenţei medicale

DSP-Direcţia de Sănătate Publică

5. DESCRIEREA PROCEDURII:

Manoperele asociate frecvent cu accidente prin expunere la sânge sunt următoarele:

● ventilaţia mecanică

● aspiraţia traheală

● montarea şi întreruperea perfuziilor

● administrarea injecţiilor

● efectuarea analizelor

● cateterisme arteriale şi venoase

● recapişonarea acelor

● manipularea recipientelor cu deşeuri medicale

Persoana expusă accidental aplică imediat protocolul de management al expunerii accidentale la produse biologice, respectiv:

1. Îngrijire de urgenţă

expunere cutanată: spălare cu apă şi săpun 5 minute

expunere percutană: spălare cu apă şi săpun, urmată de aplicarea unui antiseptic cu

timp de contact conform recomandărilor producătorului

expunere mucoasă: spălare cu ser fiziologic sau cu apă 5 minute.

2. În prima oră de la accident se prezintă la medicul şef de secţie/compartiment, medicul de

gardă sau şeful locului de muncă unde are loc evenimentul, pentru a fi înregistrată expunerea

accidentală în Registrul de evidenţă a expunerilor accidentale la produse biologice al secţiei

(Anexa 4).

3. Medicul şef de secţie/compartiment, medicul de gardă sau şeful locului de muncă asigură:

SPITALUL

ORĂȘENESC JIBOU

12.SPIAAM





Ediţia: I

Nr.de ex.: 11

Revizia: 2

Nr.de ex. 11

Cod: P.O.12.002

Pagina 5 din 16

Exemplar nr.:

- recoltarea unei probe de sânge de la persoana expusă accidental şi o probă de sânge de

la pacientul-sursă dacă este cunoscut, în maximum 2 ore de la momentul expunerii, respectând

legislaţia privind testarea voluntară cu consiliere. Recoltarea se face în eprubete vacutainer

biochimie (dop roşu).

- solicită laboratorului de analize medicale testele AgHBs, antiHBs, antiHBc, antiVHC,

test HIV atât pentru persoana expusă cât şi pentru persoana sursă.Se completează bilete separate

pentru fiecare analiză solicitată şi se trece numărul de marcă (sau numărul matricol în cazul

elevilor aflaţi în stagiu) al persoanei expusă accidental.Pentru persoana expusă se completează

încă un bilet în care se solicită titrul de anticorpi anti HBs.

- asigură transportul eşantioanelor de sânge la laboratorul de analize medicale.

- completează şi transmite către SPIAAM, în maximum 24 de ore de la producerea

expunerii accidentale, fişa de raportare a expunerii accidentale a personalului medico-sanitar, de

îngrijire şi auxiliar la produse biologice (figura 1).

4. Persoana expusă accidental, în termen de 24 de ore se prezintă la SPIAAM pentru consultanţă

în vederea evaluării riscului.

Obiective

a) estimarea incidenţei expunerii accidentale la produce biologice a personalului care lucrează

în spital;

b) ierarhizarea factorilor de risc (proceduri, dispozitive, timpul de lucru etc.);

c) evaluarea respectării precauţiunilor standard;

d) sensibilizarea personalului medical în sensul cunoaşteri ricului expunerii la sânge şi la alte

produce biologice şi a aplicării măsurilor de prevenire a acestor expuneri accidentale şi a

consecinţelor acestora;

e) aplicarea corectă a măsurilor profilactice primare şi secundare.

PREVENIREA ACCIDENTELOR PRIN EXPUNERE LA P RODUSE BIOLOGICE

Precauţiunile Universale – reprezintă principiile fundamentale ale prevenirii

expunerilor accidentale la produse biologice

1.Consideraţi toţi pacienţii potenţial infectaţi ;

2.Consideraţi că sângele, alte fluide biologice şi ţesuturile sunt contaminate cu

HIV, VHB, sau alte microorganisme ;

3.Consideraţi că acele şi alte instrumente folosite în practica medicală sunt

contaminate după utilizare;

SPITALUL

ORĂȘENESC JIBOU

12.SPIAAM





Ediţia: I

Nr.de ex.: 11

Revizia: 2

Nr.de ex. 11

Cod: P.O.12.002

Pagina 6 din 16

Exemplar nr.:

6. RESPONSABILITATI:

Personalul SPIAAM

1. Ia în evidenţă cazul accident postexpunere la produse biologice imediat ce a fost anunţat şi

evaluează cauzele accidentului(Anexa 4)

2. Informează persoana expusă accidental în legătură cu rezultatele analizelor efectuate şi în

funcţie de acestea stabileşte dacă e necesară/sau nu vaccinarea.

3. Vaccinează persoana cu accident postexpunere la produse biologice în funcţie de statusul

vaccinal(vaccinare completă) şi nivelul titrului de anticorpi antiHBs

Dacă titrul de anticorpi antiHBs > 10 mUI/ml, persoana este considerată protejată faţă de

infecţia cu VHBşi nu va fi vaccinată

Dacă titrul de anticorpi antiHBs < 10 mUI/ml, persoana este considerată neprotejată faţă

de infecţia cu VHB şi se efectuează vaccinarea .

Persoanelor care anterior accidentului nu au mai fost vaccinate profilactic antihepatită

virală B, în funcţie de rezultatele primite de la laboratorul de analize medicale, li se

administrează o doză de vaccin care corespunde momentului 0, celelalte 2 doze efectuându-se la

interval de o lună şi de şase luni de la administrarea primei doze .

După 2 luni de la încheierea vaccinării complete se repetă nivelului titrului protector de

anticorpi anti HBs

Dacă titrul de anticorpi antiHBs > 10 mUI/ml, persoana este considerata protejată faţă

de infecţia cu VHB

Dacă titrul de anticorpi antiHBs < 10 mUI/ml, este necesară revaccinarea cu 3 doze şi

repetarea testării la 1-2 luni după a 3-a doză.

Dacă titrul de anticorpi antiHBs < 10 mUI/ml şi după revaccinare se consideră non

răspuns la vaccinare.

4. Efectuează şi înregistrează vaccinarea antihepatită B a persoanei expuse, în registrul de

evidenţă a expunerii accidentale la produse biologice al secţiei şi la serviciul pentru prevenirea

infecţiilor asociate asistenţei medicale în registrul propriu.(Anexa 5)

5. Urmăreşte vaccinarea persoanei expuse şi finalizarea schemei de vaccinare. 6.Transmite situaţia vaccinărilor persoanelor expuse accidental la produse biologice medicului

de medicina muncii, împreună cu fişa de expunere şi rezultatul analizelor.

7.Colectează şi trimite fişele de raportare a expunerii accidentale a personalului medico-sanitar,

de îngrijire şi auxiliar la produse biologice, completate, lunar, până în data de 5 a lunii pentru

luna anterioară, direcţiei de sănătate publică judeţene.

SPITALUL

ORĂȘENESC JIBOU

12.SPIAAM





Ediţia: I

Nr.de ex.: 11

Revizia: 2

Nr.de ex. 11

Cod: P.O.12.002

Pagina 7 din 16

Exemplar nr.:

8. Transmite anual către direcţia de sănătate publică judeţeană situaţia vaccinărilor antihepatitice

B efectuate postexpunere accidentală, situaţie completată conform machetei prezentate în figura

2 de către medicul de medicina muncii.

8.Întocmeşte şi transmite anual către direcţia de sănătate publică judeţeană fişa unităţii sanitare

privind situaţia vaccinării antihepatită B a personalului medico- sanitar, de îngrijire şi auxiliar,

conform machetei prezentate în figura 3.

7. FORMULAR EVIDENȚĂ MODIFICĂRI:

NR.

CRT

NR.SI

DATA

EDIȚIE

NR.SI

DATA

REVIZIE

NR. PAG.

MODIFI

CATE

DESCRIEREA MODIFICĂRII AVIZUL

CONDUC.

COMP.

1. Ediția I

02.05.2014

Revizia 2

23.11.2018

Pag.1

Pag.2

Pag.7

-Modificarea listei responsabililor cu

elaborare, verificare si aprobarea

ediției sau după caz, a reviziei in

cadrul ediției P.O.

-Cuprins

-Modificări conform ORD.600/2018

in ceea ce privește definirea

termenilor, structura din cadrul

procedurii documentate prin

introducerea a trei formulare,

prevăzute ca și componente

structurale minimale: formular de

evidență a modificărilor, formular de

analiză a procedurii și formular de

distribuire , difuzare a procedurii

operaționale , diagramă de proces.

SPITALUL

ORĂȘENESC JIBOU

12.SPIAAM





Ediţia: I

Nr.de ex.: 11

Revizia: 2

Nr.de ex. 11

Cod: P.O.12.002

Pagina 8 din 16

Exemplar nr.:

8. FORMULAR ANALIZĂ PROCEDURĂ:

NR.

CRT

COMPART. CONDUC.

COMPARTIM.

AVIZ

FAVORABIL

AVIZ NEFAVORABIL

DATA SENM OBSERATII DATA SEMN

1.1. medical Porumb Dana

1.2. medical Gog Ana

1.3. medical Sabo Florina

1.4. medical Dregan Adriana

1.5. medical Ureche Valer

1.6. medical Chis Delia

1.7. medical Pop Mihaela

1.8. SPIAAM Sînă Cornelia

1.9 dir. medical Brusturean Silvan

1.10 BMC Sînă Cornelia

1.11 Secretar Sînă Cornelia

9. FORMULARE DIFUZARE PROCEDRĂ: NR.

CR

T.

DENUM.

COMP.

NUMELE SI

PRENUMELE

DATA

PRIMIRII

DATA

RETRAGERI

I

DATA

INTR . IN

VIGOARE

SEMNATU

RA

1.1. Pediatrie Porumb Dana 20.11.2018 23.11.2018 23.11.2018

1.2. Pneumologie Gog Ana 20.11.2018 23.11.2018 23.11.2018

1.3. Interne Sabo Florina 20.11.2018 23.11.2018 23.11.2018

1.4. Cronici Dragan

Adriana

20.11.2018 23.11.2018 23.11.2018

1.5. Cam garda Ureche Valer 20.11.2018 23.11.2018 23.11.2018

1.6. Laborator Chis Delia 20.11.2018 23.11.2018 23.11.2018

1.7. Ambulator Pop Mihaela 20.11.2018 23.11.2018 23.11.2018

1.8. SPIAAM Sînă Cornelia 20.11.2018 23.11.2018 23.11.2018

1.9. Dir.medical Brusturean Silvan

20.11.2018 23.11.2018 23.11.2018

1.10. BMC Sînă Cornelia 20.11.2018 23.11.2018 23.11.2018

1.11. Secret/arhiv Sînă Cornelia 20.11.2018 23.11.2018 23.11.2018

SPITALUL

ORĂȘENESC JIBOU

12.SPIAAM





Ediţia: I

Nr.de ex.: 11

Revizia: 2

Nr.de ex. 11

Cod: P.O.12.002

Pagina 9 din 16

Exemplar nr.:

SPITALUL

ORASENESC JIBOU

12.SPIAAM

PROCEDURA OPERAŢIONALĂ


postexpunere la sange si produse


Ediţia: I

Nr.de ex.: 11

Revizia: 2

Nr.de ex. 11

Cod: P.O.12.002

Pagina 10 din 16

Exemplar nr.:

SPITALUL

ORASENESC JIBOU

12.SPIAAM





Ediţia: I

Nr.de ex.: 11

Revizia: 2

Nr.de ex. 11

Cod: P.O.12.002

Pagina 11 din 17

Exemplar nr.:

Figura 2

Tabel privind situaţia vaccinărilor personalului medico-sanitar în urma expunerii accidentale la produse biologice

Anul raportării ..............................................

Judeţul ..............Unitateasanitară ......................................................

Nr. Expuneri

accidentale la

produse

biologie

Persoane

vaccinate

postexpunere

accidental la

produse

biologice

Persoane

testate imediat

după

expunere

Persoane testate

la 6 luni de la

expunerea

accidental la

produse

biologice

Persoane cu seroconversie

HIV VHB VHC

Ag HBs

pozitiv

Ac anti

HBs

pozitiv

Total Total Total Total Total

Medici Medici Medici Medici Medici

Asistente Asistente Asistente Asistente Asistente

Personal de îngrijire





Personal auxiliar

Personal auxiliar

Personal auxiliar

Personal auxiliar

Personal auxiliar

Manager, Medic medicina muncii,

............................. ......................

SPITALUL

ORASENESC JIBOU

12.SPIAAM





Ediţia: I

Nr.de ex.: 11

Revizia: 2

Nr.de ex. 11

Cod: P.O.12.002

Pagina 12 din 17

Exemplar nr.:

Figura 3

Fişa unităţii sanitare privind vaccinarea antihepatită B a personalului medico-sanitar, de îngrijire şi auxiliar

Anulraportării .............

Judeţul ..................Unitateasanitară ........

Personal angajat

Personal vaccinat HB

inainte de anul

raportarii

Personal vaccinatîn

anul raportării

Nr. Personal cu Ac anti HBs

prezenţi

(vaccinareincerta/neefectuata)

Nr. Personal

vaccinatînanulraportării

Total Total Total

Medici Medici Medici

Asistente Asistente Asistente

Personal de

îngrijire

Personal de

îngrijire

Personal de

îngrijire

Personal

auxiliar

Personal

auxiliar

Personal

auxiliar

Manager, Şeful serviciului/compartimentului de prevenire

........ a infecţiilor associate asistenţei medicale,

...................................................

SPITALUL

ORASENESC JIBOU

12.SPIAAM





Ediţia: I

Nr.de ex.: 11

Revizia: 2

Nr.de ex. 11

Cod: P.O.12.002

Pagina 13 din 17

Exemplar nr.:

REGISTRU DE EVIDENŢĂ A ACCIDENTELOR POSTEXPUNERE (AES)

Nr. Crt.

Nume şi prenume

accidentat

Vârsta

Locul de munca şi profesia

Locul unde s-a produs

accidentul

Data şi ora accidentăr

ii

Felul accidentului (tăietură, înţepătură,

stropire)

Nume şi prenume

pacient sursă

Nr. FOCG

REGISTRUL DE EVIDENŢĂ A CAZURILOR ACCIDENTULUI POSTEXPUNERE ŞI SITUAŢIA VACCINALĂ

ACESTORA

SPITALUL

ORASENESC JIBOU

12.SPIAAM





Ediţia: I

Nr.de ex.: 11

Revizia: 2

Nr.de ex. 11

Cod: P.O.12.002

Pagina 14 din 17

Exemplar nr.:

Nr.

Crt.

NUME ŞI

PRENUME

CNP SECŢIA

NE

VA

CC

INA

T

VA

CC

INA

T

CO

MP

LE

T

VA

CC

INA

T

PA

RŢ

IAL

ATITUDINE

Administrarea vaccinului

Data:zi/luna/an

Ora

Observații

(Ex.vaccinare

completă)

Doza 1

Doza 2

Doza 3

Doza 1

Doza 2

Doza 3

SPITALUL

ORASENESC JIBOU

12.SPIAAM





Ediţia: I

Nr.de ex.: 11

Revizia: 2

Nr.de ex. 11

Cod: P.O.12.002

Pagina 15 din 17

Exemplar nr.:

Nr.

Crt

.

NUM

E ŞI

PRE

NUM

E

CNP SECŢ

IA

NE

VA

CC

INA

T

VA

CC

INA

T

CO

MP

LE

T

VA

CC

INA

T P

AR

ŢIA

L ATITUDINE

Administrarea

vaccinului

Data:zi/luna/an

Ora

Observatii

(Ex.vaccinare completa)

Doza

1

Doza

2

Doza

3

Doza

1

Doza

2

Doza

SPITALUL

ORASENESC JIBOU

12.SPIAAM





Ediţia: I

Nr.de ex.: 11

Revizia: 2

Nr.de ex. 11

Cod: P.O.12.002

Pagina 16 din 17

Exemplar nr.:

3

* Acest registru este completat obligatoriu de către medicul epidemiolog

INDICATORI

Indicatori de performanta Valoare

stabilita

Responsabil

monitorizare

Modalitate de

monitorizare –

Monitorizare realizata pe

baza datelor din:

-nr. de accidente

postexpunere la sânge și

produse biologice în rândul

asistenților medicali din nr.

total de asistenți X 100

Medicul și

responsabilul

SPIAAM

Registrul de evidenta al

accidentelor

postexpunere la sange

si produse biologice


accidentelor

postexpunere la sange si

produse biologice

nr. de accidente

postexpunere la sânge și

produse biologice în rândul

infirmierelor/ingrijitori de

curațenie din nr. total de

infirmiere/ingrijitori X100

Medicul și

responsabilul

SPIAAM


accidentelor

postexpunere la sange

si produse biologice


accidentelor

postexpunere la sange si

produse biologice

SPITALUL

ORASENESC JIBOU

12.SPIAAM





Ediţia: I

Nr.de ex.: 11

Revizia: 2

Nr.de ex. 11

Cod: P.O.12.002

Pagina 17 din 17

Exemplar nr.:

10.1. DIAGRAMĂ DE PROCES

-înregistrează în registrul de evidență a

accidentelor post expunere laproduse

biologice

Medicul

-se recoltează proba de sânge de la prssoana expusă și o

proă de sânge de la pacientul –sursă dacă este cunoscut în

maxim 2 ore de la expunere.

-solicită laboratorului de analize medicale testele AgHBs,

antiHBs, antiHBc, antiVHC, test HIV atât pentru persoana expusă cât și pentru persoana sursă.

-se completează bilete separate pentru fiecare analiză

solicitată

-se transportă eșantioanele de sânge la laborator

-se trimite către SPIAAM în maxim 24 de ore fișa de raportare a expunerii

accidentale a personalului medico-sanitar

-în teren de 24 de

ore se prezintă la

SPIAAM pentru consultanță în

vederea evaluării

riscului

Date post:	28-Mar-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	5 times
Download:	0 times

Ediţia: I PROCEDURĂ OPERAŢIONALĂ Nr.de ex.: 11 Revizia: 2 … · 2019-06-20 · de infecţia cu...

Documents