MOTIVAIE

Edemul pulmonar acut este o afeciune foarte grav care poate avea o mortalitate pn la 15-20% chiar n condiiile n care este recunoscut i tratat prompt i corect. Fr tratament mortalitatea EPA crete considerabil. Repartiia pe sexe a acestei afeciuni prezint o uoar preponderen pentru sexul feminin att pentru cei cu semne de ischemie prezent ct i fr semne de ischemie. Privind repartiia pe grupe de vrst este prezent mai ales la grupa de vrst cuprins ntre 60-80 de ani, la aceast vrst fiind preponderent prezente afeciunile cardiace, care sunt de fapt substratul EPA . Tulburrile de ritm paroxistice i tulburrile de conducere reprezint scnteia care declaneaz de cele mai multe ori EPA , acestea survenind pe un cord cu o afeciune subiacent important, echilibrat prin tratament pn n momentul instalrii tulburrii respective de ritm/conducere. Factorii de risc precum hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, fumatul, dislipidemia sunt prezeni dup cum reiese din studiul efectuat ntr-o proporie important la majoritatea bolnavilor, fie c au semne de ischemie, fie c nu au aceste semne prezente, aceti factori de risc fiind de fapt substratul fiziopatologic al bolii de baz subiacente care duce la instalarea EPA.

Nursingul are un rol important n evoluia pacienilor, acest rol revenindu-mi, ntruct sunt prezent la patul bolnavul, monitorizndu-l, avnd posibilitatea s observ orice modificare n starea pacientului. Prin efectuarea unei bune informrii a bolnavului i familie previn apariia complicaiilor, i instruiesc, ca la cele mai mici acuze s se prezinte la un spital cu serviciu de cardiologie. Sprijin bolnavul n eforturile acestuia de a renuna la fumat, alcool, cafea, i de a ine un regim igieno-dietetic adecvat afeciunii i i explic avantajele care decurg din acest lucru. Sftuiesc pacientul ca dup externare s aib un regim de via adecvat, s evite eforturile fizice, cldura excesiv precum i frigul, stresul, sedentarismul i s respecte medicaia i dozele prescrise la externare, precum i urmrirea factorului de coagulare pentru prevenirea eventualelor hemoragii. Instruiesc pacientul i familia acestuia asupra necesitii revenirii la controlul periodic recomandat.

CAPITOLUL 1

NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE AAPARATULUI RESPIRATOR

1.1. Anatomia aparatului respirator

Aparatul respirator este alctuit din totalitatea organelor prin care se asigur mecanismul respiraiei, al ventilaiei pulmonare, ca i al schimburilor de gaze de la nivelul alveolelor pulmonare- hematoza.Ontogenetic, organele aparatului respirator au origine comun cu cele ale aparatului digestiv. Cile respiratorii superioare iau natere din extremitatea cefalic a intestinului.primitiv, iar cile respiratorii inferioare i plmnii, din endodermul intestinului anterior, prin mugurele laringotraheal.Cile respiratorii extrapulmonare sunt reprezentate de fosele nazale, faringe, laringe, trahee i bronhiile primare.Nasul i cavitatea nazal formeaz primul segment al aparatului. Este formaiunea mediofacial, piramidal (cu baza n jos) care ndeplinete rol dublu: respirator i olfactiv. La interior cavitatea nazal este mprit de un perete median (septul nazal) n dou caviti numite fose nazale, ce comunic cu exteriorul prin orificii nariene, iar cu faringele, prin alte dou orificii mai largi: meaturi nazofaringiene.Faringele reprezint locul de ncruciare a cii respiratorii cu cea digestiv.

Fig 1. Aparatul respirator

Laringele este un organ cavitar, alctuit dintr-un schelet cartilaginos i ndeplinete funcional rolul de a proteja calea respiratorie prin nchiderea ei, dar i rolul de organ al fonaiei. Este format din trei cartilaje neperechi ( tiroid, cricoid i epiglota) i trei cartilaje perechi (aritenoide, corniculate i cuneiforme)- articulate i unite prin ligamente i membrane.Traheea este segmentul aparatului respirator care continu laringele, fiind aezat anterior esofagului i are forma unui conduct cilindric fibrocartilaginos. Este situat pe linia median a corpului i se ntinde de la extremitatea inferioar a laringelui (zona corespunztoare vertebrei cervicale C6-7) pn la mediastin, unde n dreptul vertebrei a IV-a, a V-a toracale (T4-5) se bifurc n cele dou bronhii principale sau primare, care se termin la nivelul hiluluio pulmonar corespondent, lungimea traheei este cuprins ntre 11-13 cm, iar diametrul este de aprox. 2 cm.

Fig. 2. Traheea

Topografic, traheei i se descriu dou segmente: cervical (de la C6-7 pn la T1) i toracic (T4-5). Traheea cervical se afl n raport anterior cu glanda tiroid, posterior cu esofagul iar lateral cu pachetul vasculo-nervos al gtului (artera carotid comun, vena jugular extern, nervul vag i nervii recureni). Segmentul toracic este n raport anterior cu vasele mari de la baza inumii i cu timusul; posterior cu esofagul i lateral cu pleura mediastinal dreapt i stng, vena cav superioar i arcul aortei.Structura anatomic a traheei este constituit dintr-o membran fibro-musculo-cartilaginoas ce conine, n grosimea sa 6-20 de semiinele cartilaginoase legate ntre ele prin ligamente inelare. Posterior, arcurile cartilaginoase lipsesc, iar mambrana devine plat i conine n grosimea sa muchiul traheal care, prin contracie, duce la micorarea calibrului traheal. Musculatura traheei unete cele dou capete ale arcurilor cartilaginoase.Mucoasa ciliat format din corionm, glande mixte i epiteliu pluristratificat, cilindric cptuete peretele traheal alctuind tunica intern.Vascularizaia este asigurat de ramuri ale arterei subclavie i de artera aort toracal, precum i de venele similare. Circulaia limfatic este coordonat de ganglionii traheali, traheo-bronici.Inervaia traheei se realizeaz prin: nervul recurent, nervul vag i ramuri ale nervului simpatic (simpaticul cervical i simpaticul toracal superior).

Bronhiile principale (dreapt i stng) continu cile respiratorii inferioare de la bifurcaia traheei pn la plmni n care ptrund prin hilul pulmonar, apoi ramificndu-se n bronhiisecundare corespondente fiecrui lob pulmonar i formnd arborele bronic.Bronhia principal dreapt are un traiect orientat mai mult n plan vertical, un calibru mai mare dect cea stng, o lungime mai scurt (2-4 cm) i conine 4-7 inele cartilaginoase. Datorit dimensiunilor i orientrii bronhiei primare drepte, plmnul drept este sediul unor afeciuni inflamatorii (bacteriene sau parazitare) mult mai frecvente dect la cel stng.Bronhia principal stng are un traiect orizontal, este mai subire i mai lung (4-6 cm), se divide n dou bronhii secundare, lobare, iar acestea, la rndul lor, se distribuie segmentelor pulmonare. Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar ce cuprinde formaiunile care intr i ies din plmni: bronhia principal, artera pulmonar, venele pulmonare, nervii pulmonari.Structura bronhiei principale este identic cu a traheei, inelele cartilaginoase (n munr de 9-12) sunt incomplete posterior. Ele pot fi comprimate de afeciuni (adenopatii traheo-bronice sau tumori), dnd natere tulburrilor de ventilaie.Mediastinul toracic reprezint spaiul conjunctiv situat pe linia median a toracelui, delimitat anterior de stern, posterior de coloana vertebral i lateral de feele mediale ale celor dou pleure pulmonare mediastinale.

Plmnii reprezint organele la nivelul crora se realizeaz schimbul de gaze O2 i CO2. sunt n numr de doi, drept i sng, fiind aezai n cavitatea toracic, de o parte i de alta a mediastinului, n cele dou caviti pulmonare.

Greutatea plmnilor reprezint a 50-a parte din greutatea corpului, plmnul drept fiind mai greu dect cel stng.Capacitatea pulmonar total reprezint volumul de aer pe care l poate nmagazina plmnul dup un inspir forat i este de aprox. 5800 ml de aer.Culoarea plmnilor variaz n funcie de vrst i de substanele care sunt inhalate. De exemplu, la fumtori i la cei care lucreaz n medii cu aer poluat (praf, pulberi) au o culoare cenuiu-negricioas, n timp ce la copii plmnii au culoarea roz.Forma plmnilor este asemntoare unui trunchi de con cu baza situat n jos, spre diafragm.Configuraia extern este puin diferit, astfel nct plmnul drept este format din trei lobi (superior, mijlociu, inferior) iar cel stng este format din doi lobi (superior i inferior). Lobii sunt delimitai de anuri adnci numite scizuri, n care ptrunde pleura visceral. Fiecrui plmn i se descriu dou fee: cea costal, aflat n raport direct cu peretele toracic i cea mediastinal, la nivelul creia se afl hilul pulmonar. De asemenea, fiecare pulmon are dou margini: superioar i inferioar.Plmnii, din punct de vedere al structurii interne, sunt alctuii dintr-un sistem de canale, rezultat din ramificarea bronhiei principale, formnd arborele bronic, i din sacii alveolari, n care se termin arborele bronic, dnd natere lobulilor pulmonari.Arborele bronic reprezint totalitatea ramificaiilor intrapulmonare ale bronhiei principale. Aceasta se ramific n bronhii lombare i segmentare. La rndul lor, celesegmentare dau natere bronhiilor intralobulare, bronhiolelor terminale, bronhiolelor respiratorii i canalelor alveolare.Arborele bronic poate prezenta dilataii patologice sub form de saci, n care se strng secreii, impuriti aspirate mpreun cu aerul, reziduri provenite din procese patologice inflamatorii (puroi, celule epiteliale). Acinul pulmonar reprezint unitatea morfologic i funcional a plmnului.Alveola pumonar reprezint nivelul la care se produce schimbul de gaze.

Fig.4 . Alveole pulmonarePeretele alveolar, special adaptat schimburilor gazoase, este format dintr-un epiteliu unistratificat, aezat pe o membran bazali esut conjunctiv bogat n fibre elastice n care se gsete o bogat reea capilar care provine din ramificaiile terminale ale arterei pulmonare (ce aduce snge venos pe ventriculul drept).Epiteliu alveolar i membrana bazal a alveolei, mpreun cu membrana bazal a capilarului i endoteliul capilarelor alveolare au o structur funcional comun: membrana alveo-capilar. La nivelul acesteaia au loc schimburile gazoase prin difuziune ntre aerul din alveole, a crui compoziie este meninut constant prin ventilaia pulmonar i snge.Suprafaa epiteliului alveolar este acoperit cu o lam fin de lichid surfactant. La acest nivel poate aprea procesul de distrugere a pereilor alveolari, recunoscut semiologic ca enfizem pulmonar.La exterior, plmnii sunt nvelii ntr-o foi seroas numit pleur. Ea are rolul de a uura micrile plmnilor prin alunecare. n condiii patologice cavitatea pleural poate deveni real, putnd deveni un adevrat rezervor pentru diverse substane lichide i gazoase. Cnd cantitatea de lichid sau aer acumulat este mare, plmnul respectiv apare turtit spre hil i funcia sa respiratorie este dificil, putnd deveni nul, cu potenial de risc vital.Presiunea n cavitatea pleural este negativ. Datorit acesteia, vidului pleural i lamei de lichid interpleural, plmnul poate urma cu fidelitate micrile cutiei toracice n inspir i expir. Totodat, presiunea negativ din cavitatea pleural favorizeaz circulaia venoas de ntoarcere, att prin venele pulmonare ct i prin vena cav superioar i prin cea inferioar.

1.2. Vascularizaia i inervaia plmnului

La nivelul plmnului exist dou tipuri de circulaie sanguin: funcional i de nutriie.Circulaia funcional este asigurat de artera pulmonar care ia natere din ventricolul drept i se capilarizeaz la nivelul alveolelor pulmonare. Circulaia funcional de ntoarcere este asigura de venele pulmonare, care se vars n atriul stng. Astfel este descris mica circulaie, n care, artera pulmonar coninnd snge neoxigenat, ptrunde n plmn unde sngele se ncarc cu O2 i se ntoarce prin venele pulmonare care conin snge oxigenat, rou, la cord.Circulaia nutritiv face parte din marea circulaie i aduce plmnului snge ncrcat cu substane nutritive i oxigen. O parte din snge se ntoarce n venele bronice care se vars n venele azygos i acestea n vena cav superioar i atriul drept; o alt parte din snge se ntoarce prin venele pulmonare n atriul stng. Cantitatea de snge care trece prin anastomozele bronhice este de 1% din totalul sngelui care irig plmnul. n condiii patologice (insuficien cardiac) debitul anastomotic poate ajunge la 80% din totalul sngelui care irig plmnii.Inervaia plmnului este realizat de sistemul nervos vegetativ printr-un plex pulmonar anterior i altul posterior. Inervaia motorie este asigurat de simpatic (prin fibre nervoase postganglionare) i parasimpatic (nervul vag).Simpaticul are aciune bronhodilatatoare i vasodilatatoare, relaxeaz musculatura bronic. Parasimpaticul are aciune bronhoconstrictoare, vasoconstrictoare, de hipersecreie a glandelor secretoare de mucus.Inervaia pleurei este vegetativ, simpatic i parasimpatic. Pleura visceral este aproape insensibil, ca i plmnul, n schimb, cea parietal are o sensibilitate marcant, fiind o zon reflexogen important. Iritaia ei n timpul unor manevre (de exemplul, puncia pleural) poate determina oc pleural cu moarte, prin aciune reflex asupra centrilor respiratori i circulatori.

1.3. Fiziologia respiraiei

Respiraia face parte dintre funciile vegetative, de nutriie. Actul respirator este constituit din dou etape fundamentale: procesul de respiraie extern sau pulmonar prin care se face schimbul de O2 i CO2 la nivel pulmonar;procesul de respiraie intern sau celular prin care se face schimbul de gaze la nivel celular.Procesul de respiraie este continuu. Oprirea lui duce la scurt timp la moartea celulelor, deoarece organismul nu dispune de rezerve de O2, iar acumularea de CO2 este toxic pentru celule.

Fig. 5. Procesul de respiraieSchimburile gazoase la nivelul plmnului se realizeaz datorit succesiunii ritmice a dou procese: inspiraieexpiraie.Inspiraia este un proces activ care se datoreaz contraciei muchilor inspiratori ducnd la mrirea tuturor diametrelor cutiei toracice. n timpul inspirului aerul atmosferic ptrunde prin cile respiratorii pn la nivelul alveolelor pulmonare. Inspirul normal dureaz o secund. n timpul inspirului intervin i muchii inspiratori accesori (sterno-cleido-mastoidian, pectoralul mare, dinatul mare i trapezul).Expiraia normal este un proces pasiv, care urmeaz fr pauz dup inspiraie. n expiraie, o parte din aerul alveolar este expulzat la exterior. Expiraia dureaz aprox. 2 2secunde la adult. n timpul expiraiei, cutia toracic revine pasiv la dimensiunile avute anterior.Cele dou faze ale respiraiei pulmonare se succed ritmic, fr pauz, cu o frecven de 14-16/minut, la brbat i 18/min., la femeie. Frecvena respiraiei crete n funcie de nevoia de O2 i de prezena CO2. n efort fizic, frecvena respiratorie poate ajunge la 40-60/min; de asemenea n condiii patologice: febr, hipertiroidism, hipoxie.n timpul efortului fizic sau n caz de obstacol pe cile aeriene, expiraia poate deveni activ prin inervaia muchilor expiratori. Contracia lor comprim viscerele abdominale, care deplaseaz diafragmul spre cutia toracic i apropie rebordurile costale, reducnd volumul toracelui.n inspiraie, prin creterea volumului pulmonar, alveolele se deschid i volumul lor crete. Ca urmare, presiunea aerului n regiunea alveolar scade. Se creeaz astfel o diferen de presiune ntre aerul atmosferic (unde presiunea rmne neschimbat) i presiunea intrapulmonar (care scade). n felul acesta aerul ptrunde prin cile respiratorii pn la alveole, pe baza forei fizice.n expiraie, prin retracia plnului i revenirea la forma iniial a cutiei toracice, se ntlnesc dou faze:n care revenirea cutiei se face pe seama elasticitii cartilajelor i ligamentelor ei;n care plmnul elastic, n tendina de a se retracta spre hil, exercit o presiune de aspiraie asupra cutiei toracice.

Volumele respiratorii (volumele de gaz)n condiii de repaus, fiecare respiraie vehiculeaz un volum de circa 500 cm3de aer, denumit volum curent (VC). Dar, nu tot acest volum de aer particip la schimburile respiratorii care se fac la nivelul alveolelor, deoarece o parte din aerul respirat rmne n cile respiratorii. Spaiul ocupat de acest volum de aer constituie spaiul mort anatomic i are valori de aproximativ 150 cm3. n condiii normale, spaiul mort anatomic coincide cu cel funcional, dar n anumite condiii patologice se produc decalaje ntre aceste volume.Superior volumului de aer curent, o inspiraie maxim poate nmagazina nc aproximativ 1500 cm3 de aer, care poart denumirea de volum inspirator de rezerv (VIR) sau aer suplimentar, iar printr-o expitaie forat, dup o expiraie obinuit poate elimina nc o cantitate de 1000 - 1500 cm3 de aer denumit volum expirator de rezerv (VER) sau aer de rezerv.VC + VIR + VER = CVCV este capacitatea vital ce se determin dup efectuarea unei expiraii forate precedat de o inspiraie maxim. Variaz n funcie de sex; astfel, la brbat este mai mare (H- 4,8 l), n comparaie cu (H- 3,2 l) la femei.Capacitatea vital pulmonar are valoarea fiziologic de aprox. 3600-4000 ml la adult. Crete n timpul efortului fizic i scade n timpul repausului. Ea are valori ce depind de soprafaa corporal, de vrst, de antrenamentul organismului pentru efort Volumele i capacitile pulmonare sunt importante pentru stabilirea diagnosticului i prognosticului diferitelor boli pulmonare; totui, ee nu dau indicaii directe despre funcia ventilatorie.n schimbul alveolar de gaze, aerul atmosferic ajuns n plmni prin ventilaie este condus spre alveole, unde are loc schimbul de gaze ntre aerul alveolar i snge, la nivelul membranei alveolo-capilare. Acest schimb se face prin difuziune, n funcie de presiunea parial a gazelor respiratorii (O2 i CO2) de o parte i de alta a membranei alveolo-capilare.Ventilaia pulmonar normal sau normoventilaia se realizeaz la concentraii alveolare de :- CO2 de 5-6 %- O2 de 14%valori meninute la ritmul respirator normal, de repaus, de 12-20/min.Hiperventilaia se produce atunci cnd concentraia de bioxid de carbon scade i cea de oxigen crete. Procesul este compensat reflex prin apariia apneei i a bradipneei.Hipoventilaia apare cnd crete concentraia de bioxid de carbon i scade cea de oxigen, fenomen compensat reflex prin apariia polipneei.Deoarece procesele metabolice au o intensitate variabil n funcie de activitatea organismului, vrst, sex, greutate, consumul de oxigen i producerea de bioxid de carbon, reglarea respiraiei va fi diferit. Adaptarea ventilaiei pulmonare la necesitile variabile ale organismului se realizeaz permanent, graie unor mecanisme extrem de fine, care regleaz ventilaiile prin modificarea att a frecvenei, ct i a aplitudinii.Avnd n vedere c respiraia se realizeaz prin intervenia centrilor respiratori, tot acetia asigur i reglarea automat a respiraiei, reglarea nervoas. Exist centrii respiratori primari, situai n bulbi i centrii respiratori accesori, localizai la nivelul punii Varolio. Activitatea centrilor nervoi bulbopontini este modificat att cantitativ, ct i calitativ, de influene nervoase dar i umorale. Influenele nervoase ale reglrii respiratorii pot fi de dou feluri:directe exercitate de centrii nervoi encefalici (hipotalamici i/sau corticali) sau de ali centri vecini;reflexe de la receptorii rspndii n organism.Influenele nervoase direct corticale permit controlul voluntar, n anumite limite, al micrilor ventilatorii. Ele explic modificrile respiratorii n stri emoionale, precum i reflexele condiionate ale respiraiei. Sub influena scoarei cerebrale are loc reglarea comportamental a respiraiei.Respiraia poate fi oprit voluntar (apnee) pentru cteva zeci de secunde sau 3-4 minute, la cei antrenai. Actul ventilator se adapteaz unor activiti psiho-sociale (vorbitul cntatul vocal sau la instrumente muzicale de suflat) sau psiho-fizice (eforturi profesionale). Expiraia poate fi accelerat (polipnee) sau ncetinit (bradipnee) voluntar.Reglarea umoral a respiraiei se datoreaz influenelor exercitate asupra centrilor respiratori de ctre o serie de substane. Rolul cel mai important n aceast reglare l joac CO2 i O2 i variaiile de pH ale sngelui i ale LCR.Rolul bioxidului de carbon este esenial i de aceea a fost denumit aceast substan hormonul respirator. El acioneaz direct asupra centrilor respiratori. Creterea concentraiei CO2 n sngele arterial, cu numai 0,5 mm Hg este urmat de dublarea debitului ventilator pulmonar. Scderea concentraiei determin rrirea respiraiei i chiar oprirea ei.Rolul oxigenului scderea procentului de oxigen n sngele arterial excit chemoreceptorii vasculari i determin intensificarea respiraiei.Respiraia pulmonar se adapteaz i n funcie de presiunile pariale ale CO2 i O2 n aerul inspirat. Cnd presiunea atmosferic este sczut (hipolarism) la altitudini de peste 8000 m, sau n cazul zborurilor la mare nlime, scade presiunea oxigenului i se produce hipoxemia.n cazul respiraieie de aer comprimat (hiperbarism) ntlnit la scafandrii i n submarine, se produce hipoxie i rrirea respiraiilor.La concentraie de 33% CO2 n aerul respirat, se produce narcoza, iar la 40% CO2 n aerul respirat, se produce moartea.

CAPITOLUL II

NOIUNI DESPRE BOAL

Definiie

Edemul pulmonar acut este un sindrom clinic paroxistic determinat de extravazarea n interesul septurilor alveolare i n interiorul alveolelor pulmonare a unui transsudat seros provenit din capilarele pulmonare. Edemul pulmonar acut reprezint o urgen medical major, de intervenia prompt i corect a medicului depinznd salvarea vieii bolnavului. Edemul pulmonar acut survine prin inundarea brutal a alveolelor de ctre un transsudat sangvinolent necoagulabil din capilarele pulmonare, inundare provocat de creterea presiunii sngelui din capilarele venoase pulmonare, de creterea permeabilitii membranei alveolo-capilare i de alte cauze. Exist dou tipuri de edem pulmonar acut:E. P. A. hemodinamic (cardiogen);E. P. A. lezional (necardiogen). E. P. A. este rezultat al proceselor fiziopatologice complexe n variate imprejurri etiologice ntr-un plmn sntos. Manifestrile sunt foarte zgomotoase, dramatice, reprezentnd o mare urgen medical din cauza pericolului de moarte prin asfixie. E. P. A. reclam un diagnostic precis i o intervenie prompt prin mijloace medicale, care aplicate la timp au o eficien evident. Alternarea permeabilitii capilare este mecanismul fundamental al E. P. A. Acest mecanism este prezent n ambele tipuri de edem pulmonar. E. P. A. se instaleaz de cele mai multe ori n cursul nopii caracteristic fiind dispneea intens, sever survenit brusc. Respiraia este polipneic i zgomotoas. Este prezent tusea seac n prima faz apoi cu sput spumoas, rozat aerob caracteristic E. P. A. Bolnavul este cianotic, transpir des, prezint turgescena jugularelor de la baza gtului. n cazul E. P. A. T. A. poate fi crescut, normal sau sczut. n E. P. A. lezional mai pot aprea i alte semne n funcie de etiologie: febr, tuse cu expectoraii, mucopurulent, dureri toracice. Tratamentul E. P. A. cardiogen comport msuri de extrem urgen care trebuie aplicate la domiciliul bolnavului, n timpul transportului ctre spital, n unitile ambulatorii , splital. Bolnavii n criz sunt inui n poziie eznd, pe scaun, cu gambele alternnd la margine. De regul bolnavii i caut singuri poziia care le este comod, care nu este recomandat n caz de hipertensiune. Edemul pulmonar acut este rezultatul unei inundri brute a alveolelor pulmonare, a arborelui bronic i a interstiiului pulmonar de ctre o cantitate de plasm necoagulabil, bogat n albumin. Ptrunderea lichidului de edem n spaiile interstiiale, n spaiile perivasculare, precum i invazia alveolelor pulmonare cu acelai lichid, modific att proprietile mecanice ale parenchimului pulmonar ct i capacitatea de difuziune a membranei alveolocapilare.

2.1 Etiopatogenie Factorii care contribuie n principal la E. P. A. sunt grupai n funcie de mecanismul care concur la producerea acestuia. 1. Creterea presiunii n capilarele pulmonare : este mecanismul de baz n producerea E. P. A. cardiogen dar i n alte edeme. a) Bolile cardiace se pot complica n E. P. A. i sunt urmtoarele : - insuficiena ventricular stng; - hipertensiunea arterial; - bolile valvulelor aortice; - cardiopatia ischemic; - stenoza mitralb)Bolile renale pot constitui o alt cauz a E. P. A. - nefropatii acute; - nefropatii cronice. c) Leziunile intracraniene d) Marile altitudini constituie cauza E. P. A. la unii bolnavi insuficient de adaptai la aceste condiii (cnd trecerea s-a fcut brusc de la altitudini joase la unele nalte). e) Intoxicaia cu benzin poate provoca un E. P. A. prin hipoxia general i depresiunea respiratorie indus.

2. Scderea presiunii coloidospastice a plasmei constituie un mecanism rar la producerea E. P. A. El poate avea un rol secundar. Hipoproteinemia poate constitui de asemenea un factor adjuvant n producerea E. P. A.

3. Accentuarea presiunii intrapleurale negative acionnd brusc pe parenchimul pulmonar poate determina apariia edemului. Acesta este ntlnit n urmtoarele cazuri : - reexpansiunea brusc a plmnului prin evacuarea prin puncie; - expansiunea rapid a plmnului colabat prin pneumotorax dac se extrage aerul din cavitatea pleural.

4. Creterea permeabilitii capilare este al doilea mecanism ca importan dup creterea presiunii n capilarele pulmonare. Edemul pulmonar acut lezional produs prin creterea permeabilitii capilare are unele trsturi prin care se deosebete de edemul pulmonar hemodinamic i anume: - peretele alveolocapilar este lezat; - presiunile n circulaia pulmonar sunt normale; - concentraia n proteine a lichidului de edem este mai mare de 30 g ; - hematiile lipsesc n lichidul de eden; - sediul iniial al edemului l constituie septurile alveolare; - edemul alveolar se produce de la nceput. Edemul pulmonar lezional are mai multe cauze : a) inhalarea unor gaze (gaze toxice, intoxicaii profesionale, unele lichide, intoxicaia oxicarbonat acut); b) administrarea unor medicamente; c) ocul septic sau traumatic se poate manifesta prin E. P. A. 2.2 Simptomatologie Debutul este brutal, apare nocturn, dup cteva ore de la culcare. Bolnavul se trezete cu o senzaie de sufocare, de presiune toracic. n acelai timp prezint o senzaie neplcut de gdilitur laringian i o tuse chinuitoare suprtoare. n scurt timp bolnavul prezint unele manifestri clinice severe, corespunztoare celor dou faze de edem interstiial i edem alveolar. ntr-o prim faz de edem interstiial pe primul loc este dispneea de tip polipneic (respiraia rapid i superficial) i ortopnee (bolnavul se ridic din pat pentru a-i uura respiraia ). Bolnavul este anxios i plin de sudoare, aproape nici nu poate vorbi din cauza nacesitii de aer. n faza a doua de edem alveolar dispneea se accentueaz, bolnavul devine cianotic, tusea devine productiv ducnd la eliminarea unei cantiti mari de sput spumoas, albicioas sau rozat. La examenul fizic al toracelui constatm prezena valurilor umede, mai nti la baz apoi invadeaz ambele cmpuri pulmonare pn la vrfuri (mareea care urc). Tensiunea arterial poate fi crescut : valorile pot fi mari la hipertensivi dei n timpul atacului E. P. A. se observ o tendin de scdere a tensiunii sistolice, diastolica rmnnd la valorile mari anterioare. Examenul inimii releveaz : cardiomegalie, tahicardie, auzirea zgomotelor cardiace, ritm de galop, suflu sistolic de insuficien mitral funcional. Pulsul este rapid i slab uneori avnd caracterul pulsului alternat ce traduc deficitul contraciei al fibrelor miocardice al ventriculului stng. Examenul electrocardiografic poate releva : semne de infarct miocardic recent, cauza direct fiind E. P. A.;semne de hipertrofie ventricular stng;tulburri de ritm. Examenul radiologic poate evidenia semnele radiologice corespunztoare edemului interstiial i alveolar. Edemul interstiial se traduce prin liniile repetate deschise de Kerley :liniile de tip A se observa la nivelul lobilor superiori;liniile de tip B sunt cele mai cunoscute, ele gsindu-se la baze n unghiurile costodiafragmatice.

2.3 Evoluia

Evoluia E. P. A. este paroxistic, cu fenomene de asfixie, cianoz, Maree ale rolurilor crepitante care devin din ce n ce mai groase. Scderea cantitii de expectoraie datorit bronhoplegiei finale anun moartea care se poate produce rapid, fulgertor sau n interval de cteva ore. n primele ore evoluia poate fi defavorabil, chiar sub tratament, bolnavul poate sfri cu un tablou de colaps cardio-vascular i asfixie prin bronhoplegie n cazul celor mai muli bolnavi ns evoluia este favorabil, tusea ncetnd, dispneea se diminueaz i bolnavul reuete s adoarm. n zilele urmatoare se poate observa :o stare subfebril 36 C;hiperleucocitoz;proteinurie tranzitorie;un vrsat pleural moderat situate cel mai des pe partea dreapt.

Evoluia ulterioar poate fi n urmtoarele direcii :ctre o ameliorare persistent E. P. A. a fost un accident acut din care bolnavul a ieit cu bine dar recidivele sunt posibile;insuficiena ventricular stng poate deveni permanent cu perspectiva instalrii unui edem subcutanat;insuficiena cardiac devine global bolnavul prezentnd semne de insuficien cardiac dreapt. Din punct de vedere evolutiv distingem aspecte diferite ca durat : supraacute, care aduc moartea prin edem masiv cu obstrucie bronhoalveolar, aspecte spontan curabile atenuate, fr expectoraie de sput. Uneori poate aprea angorul i rareori pleurezia.

2.4 Prognostic

E. P. A. are n general un prognostic de via rezervat, fiind n funcie, n primul rnd de funciile secundare sau de starea miocardului. Prognosticul este foarte sever n infarctul miocardic. Prognosticul este n stns dependen de factorii cauzali i de promptitudinea interveniei terapeutice. Pericolul insuficienei cardiocirculatorii l amenin pe bolnav chiar i dup ieirea din criz. E. P. A. declanat de suprasolicitrile fizice, emoionale n cazul insuficienei ventriculare stngi de grad mai uor are un prognostic mai bun; n insuficiena ventricular stng grav ns prin mersul progresiv provoac moartea cu fenomene de asfixie. Patogeneza Mecanismul patogenic al E. P. A. este complex cu intervenia unor factori multipli. Cel mai nsemnat factor este insuficiena ventricular acut stng care este agravat de starea de hipoxie. Prin acumularea unei cantiti mari de bioxid de carbon se produce disfuncia centrului respirator. E. P. A. se instaleaz n timpul nopii, n condiiile vagotonice, fiind favorizat de ctre poziia de decubit al bolnavului. Funcia inimii drepte fiind pstrat, lichidul pleural cumulat n prile de cline se resoarbe, fluxul venos crescnd supune ventriculul stng la un efort mrit. Staza Staza retrograd nu poate fi nvins de activitatea ventriculului stng suficient de mult. E. P. A. care se declaneaz n timpul zilei, este declanat de eforturi fizice, emoii puternice, indigestii, de ocul postoperator sau cateterismul cardiac, factori care contribuie la creterea debitului cardiac. n E. P. A. din stenoza mitral declanat de eforturile fizice sau eforturile de travaliu predomin suprancrcarea venoas capilar pulmonar brusc, hipertensiunea vascular i inundarea alveolelor cu obstrucia vaselor limfatice. Edemul pulmonar toxic se caracterizeaz prin vasodilataie mai ales intoxicaiile acute cu oxid de carbon, clor, hidrocarburi, insecticide, clorai care se utilizeaz pentru stingerea incendiilor.Acelai macanism intervine i n beia alcoolic. Edemul pulmonar produs prin muctur de arpe veninos sau neptur de albin sau pieanjen poate fi fulgertor mortal. Factorii toxici acioneaz direct asupra alveolelor pulmonare.

2.5. Diagnostic

Diagnosticul E. P. A. se bazeaz pe elemente de ordin clinic i n mic msur pe acelea paraclinice a cror efectuare imediat nu este necesar.

Diagnostic diferenial

E. P. A. de natur cardio-vascular se face cu crizele de astm bronic, pneumotoraxul spontan i cu embolia pulmonar. n astmul bronic starea general este mai puin alterat iar la examenul clinic se evideniaz raluri sibilante i romflante, expirul este prelungit, expectoraia este de culoare glbuie, perlat, rareori spumoas. n ceea ce privete diagnosticul diferenial cu pneumotoraxul spontan dar mai ales cu embolia pulmonar, aceasta ntmpin dificulti deoarece se pot intrica. E. P. A. cardiogen trebuie difereniat de :Astmul bronic n criz :istoric sugestivrespiratie bradipneeprezena ralurilor uscateabsena galopului ventricularabsena tahicardieicmpuri pulmonare transparente cord de aspect normal.E. P. A. necardiogenabsena simptomatologiei cardiace n antecedente debut progresiv circulaia periferic normalprezena de raluri uscateabsena cardiomegaliei.Embolia pulmonar masiv Dei dispneea este intens i tahicardic se poate nsoi de tahiaritmii i hipotensiune arterial, fenomene ce pot mima E. P. A., stetacustic plmnul este curat.

2.6. Conduita de urgen

Tratamentul E. P. A. cardiogen comport msuri de extrem urgen care trebuie aplicate la domiciliul bolnavului, n transportul ctre spital :instalarea bolnavului n poziie eznd pe scaun sau pat cu gambele atrnnd la marginea patului. Bolnavii i aleg singuri aceast poziie;se aspir expectoraia i se cur gura bolnavului;se aplic garoul la rdcina a trei membre fr comprimarea arterelor. Din 10 in 10 minute, unul din garouri se mut la al patrulea membru. Garoul se scade progresiv.oxigen (pe sond nasofaringian) umidificate prin barbotaj 2/3 ap + 1/3 alcool;aerosoli antisput cu alcool etilic i bronhodilatatoare. La nevoie intratubaia cu aspiraie i respiraie artificial . Tratamentul E. P. A. n funcie de etiologie E. P. A. cardiogen cu T. A. normal sau uor crescut. - Morfin 0,01 0,02 g l.M. sau l. v. (fiol de 10 ml). n caz de bradicardie, vrsturi se va asocia Atropia 1 mg (1f) sau 0,5 mg i. v - Digitalice: - Deslanazid 2f. l. V. - Lanatozid 2f (1f 0,4 ml) - Digoxin 2f l.V. (1f 0,5 ml).- Diuretice : Furosemid 2f lent timp de 1 2 min.- Venosecia : contraindicat bolnavilor cu infarct miocardic acut. - Ventilaia mecanic prin intubaie traheal. - Nitroglicerin 1 4 tablete sublingual.- Antihipertensive n funcie de tensiunea arterial. E. P. A. cu tensiune arterial sczut n asemenea cazuri sunt contraindicate :transfuzia de snge;Morfina (Dopamina 5f. dizolvate n 500 ml glucoz 5 10 %);Hipotensoarele (Dabutamina);cnd tensiunea este complet prbuit bolnavul va fi aezat n decubit dorsal. Tratamentul E. P. A. lezional (necardiogen)a) n intoxicaii : - scoaterea din mediul toxic - antidote (atunci cnd exist) - ventilaie artificialb) De origine infecioas : - Morfina este contraindicat; - Corticoterapie : HHC n PEV, L. V. n doze de pn 1g/zi; - tetraciclin 2g/zi; - tonicardiace; - oxigenoterapie; - se practic sngerare de necessitate.c) De cauze neurologice : - tratament simptomatic; - sngerare abundent (300 500 ml).d) E. P. A. iatrogen : - emisiune de snge (300 500 ml); - Furosemid doz iniial 3 5 f l. V.e) E. P. A. la necai : - intubaie orotraheal, aspiraie bronic, ventilaie mecanic; - oxigenoterapie masiv (10 12 l/minut). La bolnavii necai n ap dulce.sngerare 300 500 ml;Furosemid l. M. sau l. V. 2ff) E. P. A. la uremici : - oxigen; - aerosoli; - aplicare de garouri la rdcina membrelor; - tahicardiace; - epuraie extrarenal.g) E. P. A. bronhoalveolar de degluie: - respiraie asistat; - corticoterapie n doze mari.h) E. P. A. n criza hipertensiv : - Nifedipin 10 2- mg sublingual; - Furosemid 20 60 mg l.V.; - Nitriglicerin sublingual; - Nitropusiatul n doze de 0, 25 10 ml / kg; - Diazoxidul 50 100 l. V.

CAPITOLUL III

3.1.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EDUCAIA SANITAR FCUT BOLNAVILOR

Educaia sanitar urmrete cunoaterea de sine necesar bolnavului pentru a preveni i analiza unele obinuine care i-ar putea duna sau ar mpiedica meninerea sntii. Asistenta medical trebuie s-i induc bolnavului dorina de a nva cum s-i pstreze sntatea, punndu-i la dispoziie diferite brouri, cri, pliante, reviste speciale bolii sale. Se vor organiza activiti colective de educaie pentru sntate: convorbiri, cursuri, filme, demonstraii practice. Pacientul va fi nvat s priveasc cu calm i seriozitate toate problemele i obstacolele ce apar n meninerea sntii sale (s aib un regim alimentar corespunztor, s ia tratamentul de ntreinere la timp, s se odihneasc). Emoiile i sentimentele legate de anxietate s i le foloseasc n mod pozitiv, acesta putnd accelera procesul de cunoatere (pacientul contientizeaz propria responsabilitate pe care o are asupra sntii sale). Pacientul va trebui s dobndeasc deprinderi corecte i necesare obinerii unei stri de bine, i va crea un mediu ambient adecvat, cu luminozitate i temperaturi normale, atmosfer de calm i linite, va face plimbri prin parc, i va aerisi camera i va avea grij de igiena corporal i aspectul su exterior.Educaia sanitar a bolnavului cu EPA este un proces continuu individualizat fiecrui pacient, prezentndu-i-se la timpul potrivit i pe nelesul lui prognosticul pe termen scurt i intenia noastra de a modifica factorii de risc i stil de via. Este esenial s ne dm seama c educarea pacientului va duce la o aderare mai bun a acestuia la tratament i a prognosticului de reducere a factorilor de risc. Chiar sugestiile despre efort fizic, reducerea fumatului, alimentaia sntoas, vor avea asupra pacientului efecte benefice.Un bolnav informat va ntelege mai bine deciziile terapeutice i i va exprima preferinele care sunt o component important n decizia terapeutic.Educaia pacientului pentru prevenirea afeciunilor respiratorii cuprinde:a.Meninerea unei bune pozitii a capului pentru favorizarea ventilatiei pulmonare;b.Practicarea exercitiilor fizice, a sportului inotul este un mijloc eficient de reglare a respiratiei;c.Evitarea fumatului, nicotina provoaca vasoconstrictie a vaselor coronariene si periferice;d.Evitarea consumului de alcool si droguri acestea inhiba centrii respiratori;e.Evitarea mediului poluant: alergenii, fumul, substantele toxice sunt iritante pentru mucoasa cailor respiratorii;f.Evitarea respiratului pe gura in anotimpul rece si umed;g.Eviatarea contactului cu persoane care prezinta afectiuni respiratorii;h.Evitarea aglomerarilor in epidemiile virale;i.Tratamentul precoce al afectiunilor cailor respiratorii superioare;j.Tratamente care au rasunet si asupra aparatului respirator: anemie, insuficienta cardiaca, infectii;k.Combaterea obezitii obezitatea duce la reducerea expansiunii cutiei toracice. Obezii sunt receptivi la infectii respiratorii deoarece plamanii nu se dilata in intregime si secretiile nu sunt mobilizaterisc de pneumonie hipostatic.

n producerea edemului pulmonar lezional, deci i n formarea edemului interstiial care-l precede, factorul principal l constituie creterea presiunii hidrostatice n capilarul pulmonar, existnd i o serie de factori care favorizeaz sau determin acumularea de lichid n interstiiul pulmonar. n EPA rata fluxului hidric dinspre compartimentul vascular spre cel interstiial depete rata eliminrii lichidului din plmn. Membrana alveolo-capilar este alctuit din:endoteliul capilar i membrana sa bazal;spaiul interstiial;epiteliul alveolar i membrana sa bazal;surfactantulCapilarele au un endoteliu unistratificat, aplicat pe o membran bazal continu.Peste 90% din suprafaa alveolar este alctuit din celule epiteliale de tip I (pneumocite membranoase), care sunt aplatizate i prin caracteristicile lor structurale permit desfurarea optim a schimburilor de gaze. Restul de celule epiteliale alveolare sunt reprezentate de celulele de tip II (pneumocite granulare), care sunt celule cuboidale, a cror principal funcie este de a secreta n lumenul alveolar, materialul tensioactiv, surfactantul.Epiteliul alveolar este mult mai puin permeabil pentru ap dect endoteliul vascular i reprezint, bariera major pentru fluidele ce traverseaz membrana alveolo-capilar.Dei cele dou membrane bazale endotelial i epitelial sunt structuri distincte, ele fuzioneaz la nivelul locurilor de schimb gazos. Principalii factori care condiioneaz echilibrul lichidelor la nivelul unei membrane permeabile sunt: -factorii vasculari: presiunea hidrostatic i presiunea coloid-osmotic intravascular;-factorii interstiiali: presiunea hidrostatic i presiunea coloid-osmotic din interstiiu;-permeabilitatea crescut a membranei;drenajul limfaticDe asemenea, exist i alte afeciuni n care pentru realizarea edemului pulmonar se intric mai multe mecanisme iar pentru unele mecanisme sunt nc incomplet elucidate:sindromul de detres respiratorie de tip adult (ARDS);-edemul pulmonar neurogen din:-hemoragia subarahnoidian-meningite-traumatisme cranio-cerebrale-tumori cerebrale-intoxicaia salicilic;-anemie;-edemul pulmonar de altitudine

3.2.Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu edem pulmonar

Asistenta joac un rol important n ngrijirea pacienilor cu edem pulmonar. Ea intervine n :Aplicarea msurilor de urgen;Asigurarea repausului la pat;Recoltarea sngelui pentru examinri de laborator;Efectuarea ngrijirilor igienice i servirea la pat.Tabloul clinic Debutul este variabil, dar de obicei brusc. La simptomele bolii de baz se asociaz:-dispnee;-tahipnee;-tuse nsoit de expectoraie spumoas, rozat, aerat;-durere toracic (la copilul mare);-tegumente palide, cianotice i umede, transpiraii profuze;-tahicardie;-TA sistemic variabil:-TA diferenial sczut n insuficiena cardiac;-TA crescut n edem pulmonar necardiogen prin exces de catecolamine. La examenul fizic pulmonar:murmur vezicular diminuat;raluri subcrepitante, fine, bazale, se ascensioneaz rapid spre vrful plmnilor, odat cu creterea cantitii de lichid extravascular.Iniial starea de contiin poate fi pstrat, dar n evoluie apare stare confuzional, obnubilare pn la com. Dac nu se intervine la timp cu terapia adecvat, starea general se altereaz profund, respiraia devine periodic de tip Cheyne-Stokes, cu lungi perioade de apnee, apoi gasp i stop cardiorespirator, adesea ireversibil. Examene paraclinice Radiografia cardio-toracic evideniaz:-opaciti infiltrative i alveolare, perihilare, floconoase cu aspect de aripi de fluture, fr contur net, uneori confluente, cu sau fr bronhogram aeric -liniile Kerley A i B (zone interlobulare de ngroare anormal) situate n apropierea hilului i respectiv spre periferie. Caracterul lor tranzitoriu pledeaz pentru edem pulmonar acut, permind excluderea hemosiderazei pulmonare care poate determina o ngroare similar dar persistent;-uneori, afectarea interstiial are aspect de reea;-alteori se evideniaz i o cardiomegalie variabil, n funcie de cardiopatia inductoare a edemului pulmonar acut. Analiza gazelor sanguine evideniaz:-iniial hipoapnie (prin hiperventilaie)-ulterior hipoxemie i hiperapnee Determinarea parametrilor acidobazici: -alcaloz respiratorie;-uneori acidoz respiratorie sau mixt. ECG i ecocardiografia pot aprecia:-modificrile datorate cardiopatiei de baz;-eventuale modificri survenite n cursul insuficienei cardiace;-funcia ventriculului stng;-eventual semne de hipertensiune arterial pulmonar Diagnostic Edemul pulmonar acut se va suspecta n urmtoarele situaii: agravarea brusc a dispneei la un copil cu o afeciune pulmonar anterioar; insuficien cardiac instalat brusc; afeciuni i situaii cu risc crescut pentru dezvoltarea edemului pulmonar acut:-cardiopatii congenitale i dobndite;-administrarea rapid intravenoas a unor soluii;inhalare de toxice (CO, petrol);-nec etc. Diagnosticul va fi confirmat prin coroborarea datelor clinice i paraclinice menionate Uneori se impune diagnosticul diferenial cu: broniolita; astmul bronic; bronhopneumonia; bronhoreile din strile neurologice grave (stare de ru convulsiv, hipertensiune intracranian); hemoragiile pulmonare (mai ales la prematuri), ns nsoite de hemoptizie patent;embolia pulmonar.

Tratament Obiectivele tratamentului: -ameliorarea hipoxemiei; -reducerea cantiti de lichid extravazat n alveole. n faa unui copil cu EPA, msurile terapeutice se vor ealona n dou etape: A) Msurile de maxim urgen: aezarea bolnavului n poziie semieznd; monitorizarea bolnavului, n special: PaO2 frecvena cardiac; ECG efectuarea radiografiei cardiotoracice (de preferat la pat) recoltarea de snge pentru: hemoleucogram;parametri acido-bazici;ionogram;uree;creatinin;proteine totale i electroforez;teste de coagulare;hemocultur ; asigurarea unei respiraii eficiente prin: aspirarea repetat a secreilor: administrarea de O2 umidificat, n concentraie 50% (FiO2 = 0,5) n debit de 8 10 litri / minut, pe sond nazal sau pe masc, eventual adaosul de 2-4 ml de alcool absolut n apa distilat din barbator, ca antispumigen. intubaia traheal (care permite i o bun aspiraie a secreilor) i ventilaie mecanic cu presiune expiratorie pozitiv (PEEP), ncepnd cu 5 H2O i crescnd lent sub monitorizare atent, este indicat n urmtoarele situaii:-de la nceput dac este alterat starea de contiin i exist semne de colaps;-cnd PaO2 50 mm Hg i PaO2 50 mm Hg, n condiii de FiO2 50%;-n caz c terapia anterioar este ineficace diureticele sunt eficiente n special n EPA cardiogen sau n cel prin suprancrcare volemic:Furosemid n doz de 1-2 mg / Kg, repetat la nevoie la 2-3 ore restricia de lichide (60-70 ml/kg/24 ore) i de sodiu, urmrindu-se realizarea unei diureze minime de 0,5 ml/kg/or; administrarea de morfin 0,1-0,2 mg/kg/i.v. lent n 10 ml de glucoz 5%, care calmeaz anxietatea bolnavului, reduce presiunea din capilarele pulmonare i amelioreaz dispneea prin aciune sedativ asupra centrului respirator. Este contraindicat n tulburrile grave respiratorii, hipotensiune marcat sau oc, hemoragie cerebral, astm bronic i insuficien renal sever. B) Completarea tratamentului iniial cu medicaie impus de ncadrarea etiopatogenic a fiecrui caz de EPA n parte, n funcie de datele paraclinice: n EPA din insuficiena cardiac msurile vor avea urmtoarele obiective: ameliorarea contractilitii miocardice prin utilizarea de dopamin dobutamin, preparate digitalice, milrinon sau anurinon i oxigenoterapie; reducerea presarcinii prin poziie eznd i ventilaie cu presiune pozitiv; reducerea concomitent a pre i postsarcinii i realizarea unei bronhodilataii cu miofilin i.v. lent, 4 mg/kg/doz, eventual repetat la 6-8 ore; reducerea volumului plasmatic prin utilizarea diureticelor de ans i uneori prin dializ peritoneal sau hemodializ; reducerea aportului excesiv de ap i sodiu; reducerea presiunii vasculare sistemice i/sau pulmonare prin utilizarea medicaiei vasodilatatoare de tipul Nitroprusiatului de sodiu (Nipride) ncepnd cu doza de 0,1 g/kg/min. n perfuzie i.v. i crescnd cu pruden pn la obinerea efectului dorit, dar atenie, este contraindicat n insuficiena renal. n EPA produs prin alterarea permeabilitii pulmonare, se vor administra: corticosteroizi n doze mari; diuretice antioxidante ce vizeaz rolul toxic al radicalilor de oxigen; medicaie vasodilatatoare: nitroprusiat de Na; ventilaie asistat cu presiune pozitiv la sfritul expirului; eventual heparin, dac exist coagulopatie de consum. n EPA la pacienii cu presiune coloid-osmotic sczut (hipoalbuminemie) n special n sindromul nefrotic se va administra albumin uman n perfuzie

3.3. PREZENTAREA CAZURILORCAZUL 1

l. CULEGEREA DATELOR

Sursa de obinere a informaiilor;-pacient;-familie;-anturajul familiei;-foaia de observaie.

Tehnici de obinere a informaiilor-interviul;-observarea pacientei.

1. Date privind identitatea pacientei: Date fizice: Nume / Prenume: C.M. Vrst: 59 ani Sex: femininReligia: catolicNaionalitate: romnStare civil: cstoritOcupaie: pensionarDate variabile: Domiciliu: Cmpulung , jud. Arge

Condiii de via i munc: pacienta locuiete la cas n condiii optime de locuit;Prezint insomnie, ore insuficiente de somn (5 ore / noapte cu treziri repetate n timpul somnului.Nu respect dieta recomandat la ultimul examen modical, consumnd grsimi n exces.Este butoare de cafea 2-3 cafele pe zi.Fumeaz de la 18 ani (un pachet de igri pe zi)Nu consum alcool.

2. STARE DE SNTATE ANTERIOARDate antropometricenlime: 1, 63mgreutate. 92 kg;grupa sanguin A II;Rh: pozitiv;

Limite senzoriale:Nu este alergic;Dantur Incomplet;Acuitate vizual sczut datorit modificrilor fundalului de ochi:Acuitate auditiv bun;Somn alternant cu treziri nocturne dese;Mobilitate redus;Alimentaie inadecvat;Aparat renal, urinar- loje renale libere, miciuni fiziologice.

ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALEAntecedente personale fiziologice.Nateri 3Avorturi 4.Prima menstruaie la 14 ani;Menopauza 50 ani. Informaii legate de boal:Motivele internrii:-dispnee;-ortopne;,-cefalee;-ameeli.Istoricul bolii:Bolnava n vrst de 59 ani cunoscut seciei cu hipertensiune arterial stadiul al III-lea , cardiopatie ischemica cronica dureroasa, se interneaz pentru dispnee, ortopnee, cefalee, ameeli cu debut brusc.Diagnostica la internareEPA cordiogen;HTA puseu

Data internare: 6 ianuarie 2015, ora 20:45

Examenul pe aparate.Tegumente i mucoase:-tegumentele palide,-mucoase umede.Sistem ganglionar:-nepalpabile.Sistem musculo-adipos:- in exces:Sistem osteo - articular-aparat integru mobilAparat respirator-roluri subscripitante bilateraleAparat cardio - vascularmatitate crescutzgomote cardiace;-TA = 270/120mmHg.artere periferice pulsatile.

Aparat digestiv:abdomen nedureros ta palpare, ficat i splin tn limite normale: tranzit intestinal fiziologic.Aparat uro-genitalioj renale libere;miciuni fiziologice.Sistem nervos central: - anxietate ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELORNevoiManifestri deManifestri de

fundamentaleindependentdependentSursa de dificultate

A respira i aPuls peste 80 -90Puls 120 pulsaii- anxietate

avea o bunapulsaii / minut.minut- dispnee;

circulaieColoraia roz aTegumente palide- ortopnee;

tegumentelor inclusiv a- Ta 270/120 mm- sedentarism;

extremitilorHg- obezitate;

TA peste 150 / 90mm- tabagism.

Hg

A bea i a- dentiie bun

mnca- mucoas bucal roz- dentiie incomplet;nerespectarea

i umed.- mese neechilibrate;regimului dietetic.

- limb roz;- apetite crescut.

- gingii roz i aderente

dinilor

- masticaie uoar

-gur nchis;

-digestie lent,

- consum de lichide n

funcie de nevoie

Nevoia de a

elimina- loje renale libere i

nedureroase;

- pacienta elimin 1200

- 1400m!/24ore;

- frecvena miciunilor

este de 6- 8 /zi.

- culoarea urinei este

galben deschis.

Nevoia de a se

mica i a avea- spatele drept;Dificultate de- alterarea centrilor

o buna postur- braele pe lng corp; deplasarenervoi

-piciorul in unghi de 90- a se ridica;- alterarea aparatului

cu gamba;- a merge;locomotor.

- denostatism;-a se aeza;- tulburri de gndire

- decubit dorsal;-hipertrofie- anxietate, stres

- decubit lateral, stnqamuscular.- eecul

60

- dreapta- izolarea

- decubit ventral

Nevoia de a 6-8 ore de somn pe- pacienta prezint - anxietate

dormi si a se noapte;insomnii cu ore- afeciuni la nivelul

odihnisomn regenerator, frinsuficiente de somnaparatului circulator,

cosmosuri, fr (5 ore pe noapte) cu vascular

ntreruperi;treziri repetate n - izolare de societate

adoarme cu uurin i timpul somnului, nu

se trezete odihnitse odihnete cumtrebuie

Nevoia de a se Vestimentaie adecvat

mbrca idesezonului, curat i n

dezbrcapas cu moda vrstei

Nevoia de a- temperatura corpului

menine 36C, piele culoare roz,

temperaturatemperatur cldu.

corpului n limite- transpiraie minim

normale- senzaie plcut fa

de frig i cldur

Nevoia de a fi - tegumentele i

ngrijit, curat i a mucoasele curate,

proteja normale, colorate

tegumentele i- face du n fiecare zi

mucoaselei baie general de 3

ori pe sptmn

Nevoia de a Starea de linite aPredispoziii laLipsa de cunoatere

evita pericoleleindividului care se simte infecii i complicaiia prevenirii

la adpost de toate cronice ale inimii, complicaiilor

pericolele. Mediu sntos:vaselor i creierului

- calitatea i umiditatea

aerului ntre 30-60%

- temperatura ambiant

ntre 19-25C

Nevoia de a - fa expresiv

comunica- privire semnificativ,

limbaj clar i precis cu

exprimare uoar a

gndurilor, ideilor

emoiilor

Nevoia de a - convingeri personale

aciona conform ale individului fa de

propriilor realitate;

convingeri i - ezit la ceremonii

valori, de a prac-religioase

ca religia- folosete obiecte

religioase

Nevoia de a fi - tendina de a lua

preocupat n hotrri pe baza

vederea realizriichibzuinei proprii

Nevoia de a se - vorbete cu plcere

recreadespre sine i mediul

nconjurtor fiind

relaxat.

- se uit cu plcere la

emisiunile de

divertisment

Nevoia de a Este preocupat- Cunotine

nva cum s-ii pune ntrebri despreinsuficiente fa de

pstrezi tratament i metode deboal i tratament,

sntateaprevenire a complicaiilorprevenirea

mbolnvirilor i

importana

respectrii

tratamentului

PROBLEME ACTUALE:-circulaie inadecvat.-alimentaie inadecvat-dificultate in a se mica i a aduce o bun postur.-insomnie.-cunotine insuficiente despre boal i tratament.-tabagismul

PROBLEME POTENIALE-alterarea strii de contient prin apariia complicaiilor-cerebrale i cardiovasculare.-alterarea aparatului locomotor.-poteniale tulburri de gndire, stres, anxietate.

DIAGNOSTICARE NURSINGAvnd la baz datele obinute din anamnez precum i din observarea pacientei am determinat problemele de dependent actuale i poteniale i am stabilit c diagnosticul nursing este:afeciuni ale aparatului cardio - vascular, precum i afeciuni ale aparatului respirator:dispnee,ortopnee;cefalee;ameeli,

GRAD DE DEPENDENTConform nevoilor fundamentale ale omului i din examinarea datelor observate, pacienta prezint dificultate in:nevoia de a respira i a avea o bun circulaie,nevoia de a bea i a mnca;nevoia de se mica i 3 avea o buna postur;nevoia de a dormi i a se odihni;nevoia de a evita pericolele;nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea. Gradul de dependen este I.

III. Planificarea ngrijirilor

A. OBIECTIVE1. Obiectiv global.-pacienta s prezinte circulaie adecvat;2. Obiective specificea) Obiective imediate.-combaterea dispneei, cefaleei i ameelilor;-pacienta s prezinte o stare de linite i confort.

b)Obiectivele pe perioada spitalizrii-asigurarea unui climat cald i aternuturi curate;-alctuirea unui regim alimentar conform dietei:-scderea n greutate;-educarea pacientei cu privire la evitarea obiceiurilor duntoare;-prevenirea insomniei prin alegerea unor metode de recreere i alctuirea unui program de odihn bine stabilit.c)Obiective la externarePacienta s cunoasc msurile de prevenire a altor complicaiilor;Pacienta s aib o greutate aproape de limitele normale; S renune la obiceiurile duntoare;S respecte programul de odihn;Pacienta s-i ia tratamentul la timp i s respecte regimul alimentar.

B. INTERVENII

1. Intervenii autonome-Izolez pacienta la pat, asigurndu-i un grad mare de confort.-linitesc pacienta cu privire la starea sa de sntate, explicndu-i scopul i natura interveniilor i investigaiilor care se fac pe perioada spitalizrii.-explic pacientei necesitatea respectrii regimului alimentar;-msor zilnic funciile vitale ale pacientei,-msuri confortabile de mediu (19 c in camer, aerisirea salonului icombaterea zgomotului.-Pregtesc pacienta fizic i psihic pentru investigaiile care implic mediul.

2.INTERVENII DELEGATEAdministrez medicaia prescris de medic. Recoltez produsele pentru examenele de laborator.Intervenii

PLANUL DE NURSING I IMPLEMENTAREA LUI

Diagnostic de nursingObiectiveAutonomeDelegateEvaluare

6 ian 2015dispneePacienta sa se prezinte cu respiratie corectaAez pacienta in poziie semiezand i administrez oxygen pe sonda naso-faringianAdministrez medicatia indicat de medic6 ian 2015, dispneea a disparut, pacienta prezint o respiraie corecta de 22 de resp / minut

7 ian 2015, cefalee, ameteli in 1-2 zile de la internarePacienta sa aiba o stare generala buna in timp de 24 oreUrmaresc comportamentul pacientei fata de boala si o sfatuiesc sa ceara ajutor pentru a se deplasa la baie pentru a evita posibile accidenteAdministrez medicatia indicata de medic7 ian 2015, cefaleea a disparut, pacienta mai prezint uoare ameteli

8 ian 2015, circulaie inadecvatPacienta s prezinte o circulaie adecvatAsigur linitea psihic a pacientei explicandu-i necesitatea acesteia. Asigur un regim un regim hiposodat, de asemenea stabilesc cu pacienta un program de somn si odihna. Urmaresc daca este respectat.Masor functiile vitale ale pacientei si le notez cifric si grafic in foaia de temperatura. TA 140/90,puls 86/min,respiratie 22/min,temp 32CRecoltez sange si urina pentru determinarea constantelor biologice ale organismului.HLG;VSH;Glicemie;TYMOLColesterol;Uree, creatin;Ex. urin.8 ian 2015pacienta poate prezinta o respiratie adecvata cu functii vitale in limite normale.TA 140/90Puls = 86 minResp.= 22/minTemp = 37C

9 ian 2015insomniePacienta sa aib un somn odihnitor si fr treziri n timpul noptiiAlcatuiesc impreuna cu pacienta un program de odihna si somn si vad daca acesta este respectatAdministrez medicaia indicat de medicDiazepam9 ian 2015, pacienta prezint un somn odihnitor si fr treziri n timpul acestuia

10 ian 2015dificultati in nevoia de a se misca si a avea o buna dispozitieScaderea in greutateInsotesc pacienta la cabinetele de specialitate si o ajut atunci cand este nevoie, urmaresc regimul alimentar si greutatea corporala zilnic Administrez medicatia indicata de medic10 ian 2015,pacienta se externeaza, evolutie folosita dupa terapia administrata, dieta adecvata, repaus.

EXTERNAREA PACIENTEIPacienta se externeaz la dala de 10 ian 2015 dup terapia administrata, diet adecvat i repaus.- diagnostic la externare:-edem pulmonar acut cardiogen.- boli concomitente:-hipertensiune arterial esenial stadiul al III - lea- cardiopatie ischemic dureroas- obezitate gradul al III-lea

Tratamentul acordat pe perioada spitalizrii

DenumireForma de prezentareAciuneCale de administrareDoza unica zilnica

FurosemidII fioleI fiola 20 mgdiuretici.v.unica

DigoxinI fiola 0,5 mg1 cpdigitalici.v. oralzilnica

EnapI fiolaantihipertensivi.v.unica

Nitroglicerina1 cpantianginossublingualunica

Ednyt2 cp. 10 mgantihipertensivoralzilnica

Diazepam10 mg 1 cptranchilizantoralzilnica

Haloperidol10 picsedativoralunica

Examen de laborator

Examen de laboratorMod de rezolvareValoare normalaValoare obtinuta

HLGPunctie venoasa cu vacutainer de culoare roz

HemoglobinaPunctie venoasa cu vacutainer de culoare roz11,5-15g % / dl14g % / dl

HematocritPunctie venoasa cu vacutainer de culoare roz36-42 %41 %

LeucocitePunctie venoasa cu vacutainer de culoare roz6 8000 / mm37600 / mm3

VSHPunctie venoasa cu vacutainer de culoare rosie90-120 mg/dl97 mg / dl

GlicemiePunctie venoasa cu vacutainer de culoare rosie90-120 mg/dl97mg / dl

TGOPunctie venoasa cu vacutainer de culoare rosie1-18 u / l29 u / l

TGPPunctie venoasa cu vacutainer de culoare rosie1-19 u / l38 u / l

TYMOLPunctie venoasa C 5-101-4 UML3 UML

ColesterolPunctie venoasa cu vacutainer de culoare rosie150 250 mg / dl187 mg / dl

Uree,CreatininPunctie venoasa cu vacutainer de culoare rosie10 50 mg / dl0,5 1,9 mg / dl46,1 mg / dl0,91 mg / dl

Examen de urins-a colectat in vase de sticla absolut curate, clatite cu apa distilata

Volum de 24 oreCitrin limpede

Albuminrare

Eoitelii plateabsent

Leucociteabsent

UrobilinogenNormal

CAZUL AL 2 LEA

I. CULEGEREA DATELORSurse de obinere a informaiilor:-pacieni,-familie;-foaia de observaie;

Tehnici de obinere a informaiilor:-dialogul cu patentul,-observarea pacientului1. Date privind identitatea pacientului:Date fixe Nume / prenume: Vrsta&3 ani Sex. masculin; Religie, ortodox; Naionalitate. Romn Stare civil; Cstorit Ocupaie; pensionar.Date variabile: Localitatea Cmpulung, judeul Arge;Condiii de via t munc-pacientul locuiete mpreun cui soia la casa in condiii optime de locuit.-nu respecta dieta recomandat la ultimul examen medical, consumnd grsimi in exces.-este butor de cafea 1-2 cafele pe zi.-butor ocazionai de vin.2 Stare de sntate anterioarDate antropometrice:Greutate: 70 Kgnlime 1,64 mGrupa sanguin: 01 Rh: pozitiv

Limite senzoriale.-nu este alergic;-dantur incomplet;-acuitate vizual sczut,-acuitate auditiv bun;-somn alternat cu treziri nocturne dese;-mobilitate redus;-alimentaie inadecvat-eliminri fiziologice de urinAntecedente heredo - colaterale .neag,

Antecedente personale: Patologice:HTA aterosclerotic;Cardiopatie ischemica cronica dureroasainsuficien cardiac congestiv cls. IVamigdaiectomie ia 19 ani,3. Informaii legate de boal motivele internrii;-dispnee;-ortopnee,-tuse iritativ;-paloare;-palpitaii.Istoricul boliiBolnavul n vrst de 70 ani, cu antecedentele de mai sus se interneaz de urgen n secia de boli interne pentru dispnee, ortopnee, tuse iritativ, transpiraii, paloare i palpitaii cu debut brusc.Diagnostic la internare;- edem pulmonar acut cardiogen remis.

Data la internare: 18.02.2015 ora 22:30

Examen pe aparate.tegumente t mucoase palide i umede;-sistem gangtionar ne palpabil;-sistem musculo - adipos normal;-sistem osteo - articular - integru, mobil.-aparat respirator - roiuri subcrepitante.-aparat cardiovascular zgomote cardiace, aritmie AV= 150/min. TA 150/90-aparat digestiv - abdomen suplu nedureros;-aparat urogenital - loj renate libere nedureroase.-sistem nervos centraiROT prezente bilateral

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale

NevoiManifestri deManifestri deSursa de

fundamentateindependentdependentdificultate

A respira s a aveaTA 150/90 mmHgTA = 180/90mrn- dispnee.

o bun circulaiePuls = 60 - 90 pulsatilHg- tuse iritativ,

pe minutPuls- 150 bti- ortopnee.

Respiraii 25 pe/minut valena

minutRespiraia este de

30 respiraii /minut

A bea i a mncaDentiie bunaMnnc alimente- lipsa cunoaterii

mucoas bucal roznepermise dealimentelor

umed. Limba roz,regimul alimentarpermise i

masticaie uoar,Afumturinepermise

digestie lent.grsimi

A eliminaAspectul urinei normal

colorat,

- miciuni fiziologice

cantitativ 1200-1400

/ml/24 ore

A se mica i aspatele drept;

avea o bun- braele pe lng

posturcorp,

oldurile, gambete

drepte;

- piciorul n unghi de

90 C cu gamba.

sprifinind pe podea.

A dormi i a seSomn de 6-8 ore pe- ore insuficiente

odihninoapte Regeneratorde somn cu treziri- lips de

calm, fr comaruri;repetate. In timpulactivitate fizic i

fr ntreruperi.nopii Aipiripsihic

frecvente n timpul

zilei.

A se mbrca i aVestimentaie

se dezbrcaadecvat sezonului

curat i in pas cu

moda n funcie de

vrst

A menineTemperatura corpului

temperatura36 C, msurat axilar.

corpului in limite- transpiraie minim,

normale- senzaie plcut fa de friq sau cldur.

A fi curat ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoaseiTegumente i mucoase curate normat colorate i pigmentate: - face du in fiecare zi i baie general de doua ori pe sptmna

A evita pericoleleMsuri de prevenire - accidentelor, - infeciilor; - bolilor.Apariia posibilelor AVO sau apariia altor complicaii acute sau craniene ale aparatului cardiovascularLipsa de cunoatere ce previn aceasta posibile accidente

A comunica cu semenii- facies; expresiv; previn semnificativ limbaj clar precis cu exprimare uoar a gndurilor, ideilor i emoiilor.

A aciona conform propriilor convingeri i valonConvingeri personala fata de realitate; - asistarea ia ceremonii religioase; - participarea la fapte de umanitate

A fi preocupat in vederea realizriiIntegritatea fizic i psihic, - optarea pentru orice gen de activiti i ndeplinirea rolurilor sociale

A se recreaVorbete cu plcere despre sine i mediul nconjurtor de prieteni rude fiind relevant

A nva cum s-i pstrezi sntateaEste preocupat de boala sa i pune ntrebri despre tratament i msuri de prevenire a complicaiilorCunotine insuficiente asupra bolii, msurilor de prevenire \ .tratare.Inaccesibilitate ta informaii

PROBLEME ACTUALE

1.Circulaie inadecvat;2.Alimentaie necorespunztoare;3 Cunotine insuficiente dispnee, boal t tratament;4.Insomnie;5.Tuse intensiv;

Probleme poteniale 1. Alternarea strii de contient prin apariia complicaiilor cerebrale icardiovasculare.2.Alterarea aparatului locomotor prin apariia unor pauze datorit HTA

DIAGNOSTICUL NURSING

Avnd la baz datele obinute din anamnez, precum i din observarea pacientului, am determinat problemele de dependen actuale i poteniale i am stabilit c diagnosticul nursing este:- perturbarea aparatului respirator i cardiovascular.

GRADUL DE DEPENDENConform nevoilor fundamentate ale omului i din examinarea datelor observate gradul de dependen este I.

III. PLANIFICAREA NGRIJIRILORA. Obiective:Pacientul s prezinte funcii circulatorii i cardiace n limite normalea) Obiectiva imediate-combaterea dispneei;-combaterea tusei;-pacientul s prezinte o stare de bine i de linite;

b) Obiective pe perioada spitalizrii:-evitarea posibilelor accidente;- asigurarea unui climat caid, securitatea pacientei, fizic i psihic; - alctuirea unui regim alimentar conform dietei i gusturilor personale ale pacientului prevenirea insomniei prin alegerea unor metode de recreere i alctuirea unui program de odihn i somn.Obiective la externarePacientul s cunoasc msurile de prevenire a complicaiilor posibile.S renune la obiceiurile duntoare.3 S respecte programul de odihn i somn;4. S respecte regimul alimentar si tratamentul aa cum i s-a explicat

B. Intervenii:

1. Intervenii autonome.-instalez pacientul n pat n poziie semieznd;-linitesc pacientul cu privire la starea sa explicndu-i scopul i naturainterveniilor care se fac pe perioada spitalizrii;-explic pacientului necesitatea respectrii regimului alimentar: msor zilnic funciile vitale ale pacientului;asigur o lenjerie de pat curat i clduroas msuri confortabile de mediu (19C) In camera, ventilaie prin deschiderea ferestrelor, combaterea zgomotului.2. Intervenii delegate-administrez medicaia prescris de medic, tonicardiace, diuretice,hipotensoare, antianginoase, somnifere i sedative - recoltez produse pentru examenele de laborator;pregtesc pacientul fine i psihic pentru investigaiile indicate de medic.PLANUL DE NURSING I IMPLEMENTAREA LUI

Diagnostic de nursingOBIECTIVEAUTONOME DELEGATE EVALUARE

18.02.2015Pacientul sAsigur liniteMsor funciile18.02.2015

prezinte opsihic avitale alepacientul

circulaiecirculaiepacientuluipacientului i leprezint funcii

inadecvatadecvat nexplicndu-inotez cifric ivitale n limite

dou zilenecesitateagrafic n funcieaproape

acesteia Aez pa-de temperatur.normale

cientul confortabilTA- 180/90mmTA - 160/

in pat dup ce i-Hg, puls - 15080mm Hg,

am asigurat obti/ min.puls 99 bti/

lenjerie curatFrecvenamin. respira ii

acestuia.respirailor = 3026 /min.,

resp./minuttemperatura

Temperatur 3636C

C, administrez19.03.2002

rnedicaia indicatTA-150 /

de medic80 mm Hg

hipotensoare,puls 87

diureticebti/mn.

respiraii - 23

/minut

temperatura -

36 C

TusePacientul saAsigur oxigenAdministrez19.02.2015

intensiv sinu maipacientului pemedicaiapacientul nu

dispneetueasc ntermen desondnasofaringianindicat de medic:mai tueteeste linitit

Alimentaie 24h.tonicardiace,ncearc

Dispneea sa disparea in 2-3 orehipotermie,diureticeantianginoaseRecoltez stnge iurin pentrudeterminareaconstantelorbiologice-HLG,-VSH;Gticemie;Colesterol;uree,creatinin;ex. urin.

s adoarm

Alimentatie necorespunztoarePacientul s aibstabilit un regim alimentar adecvatAlctuiesc unregim alimentar in funcie de gusturile pacientului Sftuiesc pacientul s renune la obiceiurile duntoare. Urmresc comportamentul pacientului pentru a observa apariia posibilelor complicaii

Msor funciilevitale alepacientului i le notez n foaia de temperaturi TA-140/SOmmHgpuls- 87bti/min.respiraii - 23/mmtemperatur36C.AdministrezmedicaiaDigoxin,Furosemid,Nitroglicerin,Cordorane,Producttl,Nttropector,Aspacardin,

20.02.2015Evolutiefavorabil conform terapiei. Pacientul nu mai tuete, dispnea a disprut , se alimenteaz corespunztor

InsomniePacientul sa aiba un somn odihnitorAlcatuiesc impreuna cu pacientul un program de odihna si somn. Urmaresc daca acesta este respectat.Administrezmedicafiaindicat demedic, Luminol

21.02.2015,evolutie favorabila.Externare la cerere, motive familiale.

EXTERNAREA PACIENTULUI

Pacientul se externeaz pe data de 21.02.2015 in stare ameliorat, cu diagnosticul la externare:- Edem pulmonar acut cardiogen

TRATAMENT ADMINISTRAT PE PERIOADA SPITALIZRII

DenumireForma de prezentareAciuneCalea de administrareDoz unic zilnic

DiqoxinnotDigitaficLV.Unic

FufosemidI fiol 20 mqDiureticLV.Unic

Nitroglicerin1 cp.AntianginosSubtlingualUnic

Isodinit2 cpt 10 mgVasodilatatie, coronarian i venoas, arterialOralZilnic

Cordarone3 cpAntiaritmicOralZilnic

Nitropector2 cpAntianginos cu aciune prelungitaOralZilnic

Aspacardin2 cpNorrmalizeaza echilibrul ionic i enzimatic la nivelul fibrei miocardice;OralZilnic

Luminal1 cpSomniferOralZilnic

Hemoglobinapuncie venoas cu vacutainer de culoarro ste13,6- 16Q/dt13g/dl

HematocritPuncie venoas cu vacutainer de culoare roie40-48%40, 1%

VSHPuncie venoasa cu vacutimer de culoare rosu5-8 mm/h36 mm/h

GlicemiePunctie venoas90- 120 mg 96 mq

ColesterolPunctie venoas1-22Q mg/dl211 mg/dl

TrigliceridePuncie venoas0-200 mg/dl207mg/dl

Ureea

Punctie venoas10-50 mg / dl21, 7mQ/di

CreatininPunctie venoas0,60-1,10 mg/dl1,03 mq/dl

Ex. urinDup o toalet impecabil se recolteaz in recipiente de sticl sterileNormal

CAZUL AL 3- LEA

1.CULEGEREA DATELOR

Surse de obinere a informaiilor-pacient;-familiei;-foaie de observaie;

Tehnici de obinere a informaiilor

-dialogul cu pacientul;-observarea pacientului.

Date privind identitatea pacientului:

Date fixe: Nume/ prenume F.C.Vrsta 79 ani; Sex . masculin Religie: ortodox Naionalitate: romn Stare civil: cstoritOcupaie: pensionarDate variabile: Domiciliul Cmpulung,jud. Arge;Pacientul locuiete la cas mpreun cu soia n condiii optime de locuit.Prezint somn perturbat ce are insuficiente de somn de 4 - 5 ore / noapte cu treziri repetate in timpul somnului.Nu respect dieta recomandat la ultimul examen medical, consumnd mncruri bogate n sare i grsimi.

2 Stare de sntate anterioar.Date antropometnce: G = 78 kgH = 77 kgGrupa: A IIIRh pozitivLirnite senzoriale:nu este alergic;nu prezint proteze,acuitate vizual sczut;acuitate auditiv bun;somn alterat cu treziri nocturne dese;mobilitate bun;alimentaie inadecvat;

Antecedente personale (fiziologica i patologice):-insuficien cardiac congestiv-cardiopatie ischemica cronica dureroasa;-hipertensiune arteriala aterosclerotsc.Motivele internrii:- dispnee cu ortopnee

Istoricul boliiSuferind de vrst cu hipertensiune stadiul al lll-tea, de circa dou zile dispnea se accentueaz, este adus de familie la gard cu TA 240 /120 mmHg. Tegumentele i mucoasele palide, cianoz.Diagnostic la internareEDEM PULMONAR ACUT CARDIOGEN

Data la internare: 17 martie 2015

Examen pe aparate. Tegumente i mucoase palide Sistem ganglionar-nepalpabilSistem musculo - adipos-normal.Sistem osteo - articular-integru - mobil;Aparat respirator- torace normal conformat, sonoritate pulmonar normal;Aparat cardiovascular :Puls = 100/min. TA= 240/120 mmHgAparat digestiv-abdomen nedureros la palpare.Aparat urogenital.- loje renate libere i nedureroase ROT prezent bilateral

ANALIZA SUNTERPRETAREA DATELORAnaliza satisfacerii nevoilor fundamentate

Nevoi fundamenteleMANIFESTRI DE INDEPENDENTMANIFESTRI DE DEPENDENTSURSA DE DIFICULTATE

A respira i a avea o bun circulaiePuls ritmic cu o frecventa de 60 - 90 pulsaii pe minut TA 150 7 mm Hg respiraie 15 -25 pe minut.Frecventa pulsului este de 100 bti pe minut. TA -240 -120 mm Hg , respiraii = 26/ minut- dipnee; -ortopnee;

A bea i a mncaDeglutiie bun mucoas bucal roz i umed, limb roz masticaie uoar digestie lent.Mnnc alimente neper mise de regimul alimentar.- lipsa cunoaterii alimentelor permise i nepermise

A eliminaAspectul urinei normal; Mictiuni teologice,

A se mica i a avea o bun postur- spatele drept, braele pe lng corp, oldurile, gambele drepte, picior In unghi de 90 C cu gamba.

A dormi i a se odihniOre insuficiene de somn 4 - 5 ore pe noapte ou treziri repetate in timpul nopii, aipiri frecvente in timpul zilei.lipsa de activitate fizic i psihic

A se mbrca i dezbrcaVestimentaie adecvat sezonului i modei aleas de pacient, curat i lejer

A menine temperatura corpului in limite normate- piele culoare roz, temperatur cldu, - transpiraie minim - senzaie plcuta fa de friq sau cldur.

A f curat ngrijit de a proteja tegumentele mucoasele- tegumente i mucoase curate normai colorate i pigmentate, face du In fiecare zi i baie generat de trei onpe sptmn.

Evita pericolele- mediu sociologic sntos cu o calitate i umiditate a aerului 30% i temperatura ambiant 19 C-posibilitatea apariiei altor complicaii acute sau cronice ale inimii vaselor creierului si nervilorlipsa de cunoatere a prvenini complicaiilor

A comunica cu semeniiFacies expresiv privire semnificativ, limbaj clar i precis, cu exprimare uoar a gndunlor, ideilor i emoiilor.

A aciona conform propnilor convingen i valori.- convingeri personalo ale individului fa de realitate; - asistarea la ceremonii religioase, - participarea la acte de cantate.

Nevoia de a fi preocupat in vederea realizri- activitatea optim a funciilor fiziologice n raport cu constituia individului.

A se recreeaVorbete cu plcere despre sine, i mediul nconjurtor, fiind relaxat

A nva cum sa-i pstrezi sntatea- este preocupat de boala sa, pune ntrebri despre tratament i metode de prevenire a complicaiilor

PROBLEME ACTUALE

Circulaie i respiraie neadecvat. Alimentaie neadecvat.Insomnie.Cunotine insuficiente despre boal i tratament.Dispnee, ortopnee.

PROBLEME POTENIALE1. Alterarea strii de contient prin apariia complicaiilor cerebrale cardiovasculare.2 Alterarea aparatului locomotor prin apariia unor pareze datorit HTA;

Diagnosticul nursing.Avnd la baz datele obinute din anamnez, precum i din observarea pacientului am determinat probleme de dependen actuale i poteniale i am stabilit c diagnosticul nursing este:Perturbarea funciei circulatorii i respiratorii. Gradul de dependen.Conform nevoilor fundamentale ale omului i din examinarea datelor observate, pacientul prezint gradul de dependen.

PLANIFICAREA NGRIJIRILORA. Obiective-Pacientul s prezinte o circulaie i o respiraie adecvat.1 . Obiective imediate:pacientul s prezinte o stare de bine.2.Obiective pe perioada spitalizrii:asigurarea unui climat caid de securitate a pacientului, fizic i psihic.-alctuirea unui regim alimentar conform dietei i gusturilor personale alepacientului.-educarea pacientului cu privire la evitarea obiceiurilor duntoare.-prevenirea insomniei prin alegerea unor metode de recreere i alctuireaunui program de odihn bine stabilit.3.Obiective la externare:-pacientul s cunoasc i s respecte regimul alimentar; -pacientul s aibe cunotine despre boal i tratament s renune la obiceiurile duntoare; - s respecte programul de odihn i somn,

B. INTERVENII1. Intervenii autonome.-instalarea pacientului In pat n poziie emieznd asigurndu-i un grad maxim de confort;-linitesc pacientul cu privire la starea sa explicndu-i scopul i naturainterveniilor care se fac pe perioada spitalizrii;-explic pacientului necesitatea respectrii regimului ales (fructe i legume incantitate mare, lactate cu coninut sczut in grsimi)-msor zilnic funciile vitale ale pacientului:-asigur lenjerie de pat pacientului;-msuri confortabile de mediu (19 C) n camer, ventilaie prin deschidereaferestrelor, combaterea zgomotului.2. Intervenii delegate-Administrez medicaia prescris de medic. diuretice, tonicardiace, hitpotensoare, vasodilatatoare, coronariene.-Recoltez produse pentru examenele de laborator-Pregtesc pacientul fizic i psihic pentru investigaiile care ie indic medicul.

PLANUL DE NURSING I PMPLEMENTAREA LUI

DIAGNOSTIC DE NURSINGObiectiveAutonomeDelegateEvaluare

17 martie 2015Pacientul s- asigur linitea- msor funciile17 martie 2015

circulaie,prezinte opsihic avitale alepacientul

respiraiecirculaie i opacientuluipacientului i leprezint funcii

inadecvatrespiraieexplicndu-inotez cifric ivitale n limite

manifest prinfavorabil innecesitateagrafic n foaianormale.

dispnee,termen de 3+4acesteiade temperaturTA = 140 80

ortopnee.ore.pentruTA=240/120mmHg

ameliorareammHgPuls = 83 /

simpomelorPuls = 100min.

bolii. Aezbti/minutTemperatur

pacientul n patRespiraii 28/min36C

n poziie/min.

semiezndAdministrez

cu un gradmedicatia

maxim deindicat de

confortmedic:

Administrezhipotensoare,

oxigen pediuretica,

calea naso-tonicardiace,

faringianvasodilatatoare,

coronariene.

18 martie 2015Pacientul sAlctuiesc cu

alimenaieaib un regimpacientul unRecoltez snge18 martie 2015

inadecvatalimentar bineregimi urin pentrupacientul are o

stabilit.alimentar in determinareastare general

funcie deconstatelorameliorat .

gusturilebiologice aleAlimentaie

acestuiaorganismuluicorespunz-

Sftuiesc- HLG;toare cu regim

pacientul s-VSH,alimentar

renune ta- TYNOL,hiposodat.

obiceiurile-Colesterol;

duntoare,- creatinin,

sare, grsimi.- uree.

19 martie 2015Pacientul sAlctuiesc19 martie 2015

insomnieaib un somnmpreun cuAdministrezprezint funcii

odihnitor frpacientul unmedica\iavitale n limite

trezit n timpulprogram deindicat - denormale.

acestuiasomn smedicTA -140 - 90

urmresc dac- diazepam.mmHg,

acesta esteMsor zilnicPuls = 83/mm.

respectatfunciile vitaleRespiraii 21 /

ale pacientului.minut.

Temperatur

36 C, pacientul

are un somn

linitit i

odihnitor.

20.03 2015Pacientul sExplic

cunotinese externezepacientuluiMsor funciile20.03.2015

insuficientecu ct mainecesitatevitale aleevoluie

despre boalmulterespectriiorganismului ifavorabil.

i tratamentecunotineregimuluile notez cifric ipacientul se

despre boalalimentar,graftc n foaiaexterneaz

i tratamentodihnei ide observaie.

tratamentului.TA= 140 - 90

Explicmm Hg

pacientului cPuls ~ 83 7

tr&buie s-imin.

fac controlTemperatur =

medical36 C

periodic.

EXTERNAREA PACIENTULUIPacientul se externeaz pe data de 20 03 2015 cu o evoluie favorabil cu diagnosticul la externare: EDEM PULMONAR ACUT CARDIOGEN

III.Tratamentul administrat n perioada spitalizrii

DenumireForma de prezentareAciuneCale de administrareDoz unic / zitnlc

Furosemid1 fiol 20 mqdiuretict.V.Unic

Digoxin1 folDigitalicLV.unica

Digoxin1 cpDigitaiebrazilnic

Enap 1 fiolAntihipertensivLV.Unic

Nitropector2 cp 2,6 mgAntianginos cu aciune prelungit.OralZilnic

Aspacardin3 cp.Normalizeaz echilibrul ionic i emimatic laOralZilnic

Nivelul fibrei miocardice.

Ednyt2 cp. 5 mnAntibipertensivQr&Zilnic

Hoioperidot7plicSedativOra/Zilnic

Diazepamicp.TranchilizantOra/Zilnic

Observaii:Digoxin cinci zile /zi, dou zile pauz.

Analize efectuate n timpul spitalizrii

Examen laboratorMod de recoltareValoare normalValoarea obinut

HLQpunctie venoas cu vacutataner de culoare roie. 10-11g/d!10g/dl

Hemoglobina40 - 48%28,6g %

Hematocrit4000 - 80009100

Leucocite

VSHpunctie venoas cu vacutaianer negru5-8 mm/h20mm/h

TYMOLpunctie venoas, vacutaianer rou0-4UML3UML

Colesterol1 -220 mg/dl116, 4 mg / dl

Uree10.0/50, mg/dl10 mg/ dl

Examen urinSe recolteaza in recipient de sticla sterilaNormal

TEHNICI DE NGRIJIRE ACORDATE BOLNAVILOR

n cadrul tratamentului medicamentos parental un rol important revine injeciei intramusculare i intravenoase. Instalarea efectului unei substane injectabile depinde printre altele i de farmacodinamica i farmacocinetica acesteia. Spre deosebire de injecia subcutanat, absorbia majoritii substanelor medicamentoase din muchi se face de 4 5 ori mai repede. Dac nu este vorba de preparare retard, efectul maxim se instaleaz dup 20 45 minute de la administrare. Se preteaz la administrare intramuscular i soluiile care se resorb greu, cum ar fi substanele uleioase, anumite preparate depot (emulsie = ulei solubilizat n ap; suspensie = particule mici ntr-un fluid).

1.Injecia intramuscular Const n introducerea unei soluii uleioase n stratul muscular prin intermediul acului ataat la sering. Zona de elecie este zona fesier.

Locul de elecie Injecia se efectueaz la unirea unei treimi externe cu cele 2/3 interne ale liniei ce unete spirea iliac anteroposterioar cu extremitatea superioar a anului interfesier. Injecia intramuscular se efectueaz deasupra liniei ce unete spina iliac posterioar cu marele trobanter. Materiale necesare Asistenta medical pregtete pe o tvi materiale necesare i medicamentele respective:tampoane sterile care pn n momentul folosirii trebuiesc protejate mpotriva contaminrii. De regul se folosesc materiale din fibre celulozice care se scot dintr-un recipient;soluii pentru dezinfectarea pielii;seringi de mrimi corespunztoare i cte un ac pentru extragerea medicamentelor i pentru injectare;pil pentru fiole;soluia de injectat;recipient pentru deeuri (ace, seringi).

Informarea i pregtirea pacientului Informarea i pregtirea corect a bolnavului contribuie la succesul tratamentului injectabil. Este vorba de starea de spirit a pacientului, de temerile manifestate de acesta.

Poziia pacientului: decubit ventral Locul de injectare :n centrul muchiului fesier (de preferat);n muchiul coapsei;n muchiul braului (rar).

Tehnica : Pentru relaxarea musculaturii pacientului, acesta trebuie s se gseasc n decubit lateral. Piciorul de deasupra trebuie s fie puin ndoit. Dreptacii caut cu mna stng creasta iliac, spina iliac anterosuperioar i trohanterul mare Dac pacientul st n decubit lateral stng i asistenta medical va sta pe partea stng. Pulpa arttorului stng (buricul degetului) se aeaz pe proeminena spinei iliace anterosuperioare (centru de rotaie). Degetul mijlociu se deplaseaz posterior, iar palma uor anterior, astfel nct s se fixeze pe poriunea trohanterului mare. n treimea inferioar a cmpului delimitat de degete 2 i 3 se poate haura locul de injectare. O deplasare mic a punctului de injectare cu aproximativ 1 cm din cauza lungimii diferite a degetelor, ca i datorit schimbrii poziiei degetelor, de la decubit lateral stng la decubit lateral drept : este n general bine tolerat. Se face dezinfectarea locului cu alcool. Introducerea acului se face perpendicular pe axa corpului n treimea inferioar a triunghiului format cu degetele 2 i 3. Injectarea substanei se face lent pentru prevenirea durerii. Scoaterea acului se face rapid pe direcia de introducere prin prinderea lui dar i a seringii pentru a se evita detaarea de pe amboul seringii. Comprimarea locului de puncionare. Locul de puncie trebuie acoperit cu tampon steril dup injectare. Prin uoare presiuni digitale se comprim soluiile medicamentoase introduse n esuturi. Evacuarea deeurilor : acele i seringele sunt puse n recipiente speciale dup care sunt duse la crematoriu pentru a fi arse.

Incidente i accidente durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unei ramuri a acesteia. Se impune retragerea acului i efectuarea injeciei n alt parte;paralizia se poate face prin lezarea nervului sciatic;hematomul se realizeaz prin neparea unui vas de snge;flegmonul este o supuraie cauzat de nerespectarea regulilor de asepsie;ruperea acului;embolie prin introducerea accidental ntr-un vas de snge a unei substane uleioase sau suspensie. La efectuarea injeciei pentru soluiile injectabile corelate se verific dac suntem ntr-un vas de snge detandu-se seringa de amboul acului.

2. Perfuzia

Reprezint introducerea unei substane medicamentoase n circulaia venoas. Se introduc substane izotonice sau hipertonice, soluii ce sunt caustice pentru esutul muscular sau subcutanat. O caracteristic important a acestei injecii este faptul c nu se introduce soluii uleioase pentru c determin embolie gazoas i implicit moartea. Se efectueaz prin puncie venoas i injectare medicamentoas intravenos.

Locul de elecie Venele de la plica cotului (vena bazilic i cea cefalic). Se pot injecta medicamente i instala perfuzii. Pregtirea pacientului n vederea stabilirii tipului i cantitii perfuziei, a eventualelor medicamente adugate, medical are nevoia de informaii referitoare la pacient pe care le deine asistenta medical :starea de alimentare; apetit, sete;greutate corporal;starea de hidratare a limbii si mucoaselor.

Materiale necesare :soluia perfuzabil i eventualele medicamente;trusa de perfuzie;stativul de perfuzie;garoul;soluii de dezinfectare;stativul de perfuzie;garoul;soluii de dezinfectare;eventual o sering cu ser fiziologic;set de cateter venos;branule sau ace;tampoane, comprese, plasture, pansament adeziv, cmp steril, perne pentru poziionare.

Tehnica Dezinfectarea pielii: timpul de aciune depinde de preparat (30 sec. alcool);Puncionarea se face la nivelul venei alese, cu o branul sau un cateter venos periferic cu o prob de aspiraie;Conectarea : se bag trusa de perfuzie la calea de acces, cu controlul derulrii perfuzie