Ecografia in patologia Ecografia in patologia hepaticahepatica

Steatoza hepaticaSteatoza hepatica► Ficat hiperecogen (stralucitor) cu atenuare Ficat hiperecogen (stralucitor) cu atenuare

posterioara: posterioara: -steatoza usoara (atenuare discreta)-steatoza usoara (atenuare discreta)-steatoza moderata (atenuare evidenta)-steatoza moderata (atenuare evidenta)-severa (diafragmul posterior greu vizualizabil)-severa (diafragmul posterior greu vizualizabil)►Hepatomegalie (diam AP >13 cm) cu margini Hepatomegalie (diam AP >13 cm) cu margini

rotunjiterotunjite► Cortex renal hipoecogen comparativ cu Cortex renal hipoecogen comparativ cu

parenchimul hepaticparenchimul hepatic► Absenta vizualizarii al hiperecogenitatii Absenta vizualizarii al hiperecogenitatii

peretilor venei porte si a venelor hepaticeperetilor venei porte si a venelor hepatice►Reducerea umplerii venelor suprahepatice ►Hipertensiune portala (in steatoza severa)

►Steatoza parcelaraSteatoza parcelara

--depunerea în exces de grăsimi într-o arie hepatică tipică sub forma unei sau mai multor arii ovalre hiperecogene

-Ariile de steatoza parcelară (mai rar arii fără încărcare, grasă) pot fi diseminate în ficat determinând neomogenitate hepatică. Diagnosticul diferenţial :- ficatul metastatic - hepatocarcinomul – forma multicentrică- hemangioame

►Varianta particulara: fatty free areas- existenţa pe fondul unui ficat steatozic a

unor arii fără încărcare grasă (ficat cu strălucire ultrasonică cu atenuare posterioară, dar cu existenţa unei arii hipoecogene)

- localizare: bifurcatia venei porte, fosa colecistului, ligamentul falciform

- nu distorsioneaza conturul ficatului- nu comprima vasele hepatice- incarcare uniforma la ecografia cu substanta

de contrast

Steatoza usoaraSteatoza usoara

Steatoza moderataSteatoza moderata

Steatoza severaSteatoza severa

Steatoza parcelaraSteatoza parcelara

Zona de FFAZona de FFA

Hepatitele acuteHepatitele acute

►Hepatita acuta viralaHepatita acuta virala-Dedublarea peretilor colecistului (semnul cel -Dedublarea peretilor colecistului (semnul cel

mai frecvent intalnit)mai frecvent intalnit)

-Hepatomegalie-Hepatomegalie

-Hipoecogenitate hepatica difuza-Hipoecogenitate hepatica difuza

-Discreta splenomegalie-Discreta splenomegalie

-Adenopatii de tip inflamator la nivelul hilului -Adenopatii de tip inflamator la nivelul hilului hepatichepatic

-Ascita (semn al unei hipertensiuni portale)-in -Ascita (semn al unei hipertensiuni portale)-in formele severeformele severe

►Hepatita acuta toxicaHepatita acuta toxica

--hepatomegaliehepatomegalie

-hiperecogenitate hepatica-hiperecogenitate hepatica

-semnul canalului dublu -artera hepatica -semnul canalului dublu -artera hepatica dilatatadilatata

adiacenta unei ramuri portale (apare datorita adiacenta unei ramuri portale (apare datorita fluxuluifluxului

arterial crescut in ficat pentru a compensa arterial crescut in ficat pentru a compensa fluxulfluxul

portal scazut)portal scazut)

Hepatitele croniceHepatitele cronice

►Splenomegalie moderata (50-70% cazuri)Splenomegalie moderata (50-70% cazuri)►Prezenta Prezenta adenopatiilor hilare (adenopatiiadenopatiilor hilare (adenopatii

ale ligamentului hepato-duodenal)ale ligamentului hepato-duodenal) este este relativ frecventă.relativ frecventă.

►Discreta heterogenitate hepatică►Hiperecogenitate hepatica►Hepatomegalie (în special „rotunjirea"

unghiului marginal stâng)

Congestia hepatica (ficatul Congestia hepatica (ficatul cardiac)cardiac)

►dilatarea venelor suprahepatice (>10 mm) cu disparitia variabilitatii respiratorie

►dilatarea venei cave inferioare ( >20 mm) , cu dispariţia variabilitaţii fiziologice inspir/expir

►Prezenta unui revarsat peritoneal, pericardic, pleural- frecvent

Congestie hepaticaCongestie hepatica

CIROZA HEPATICĂCIROZA HEPATICĂ► Examen ecografic normal (CH incipiente)Examen ecografic normal (CH incipiente)► Aspect ecografic asemanator cu steatoza Aspect ecografic asemanator cu steatoza

hepatica (in unele cazuri)hepatica (in unele cazuri)► Criteriile ecografice pentru CH:Criteriile ecografice pentru CH:-dimensiuni: hepatomegalie (initial), atrofie -dimensiuni: hepatomegalie (initial), atrofie

hepatica (stadii tardive)hepatica (stadii tardive)-heterogenitate hepatica si cu suprafata -heterogenitate hepatica si cu suprafata

neregulataneregulata-compresia venelor hepatice -compresia venelor hepatice -hipertrofia lobului caudat-hipertrofia lobului caudat-modificarile peretelui vezicular (ingrosati) si -modificarile peretelui vezicular (ingrosati) si

distensia colecistuluidistensia colecistului-semne de hipertensiune portala-semne de hipertensiune portala

►Structura hepatică heterogenăStructura hepatică heterogenă

--cauza: remanierea fibroaza cu formarea cauza: remanierea fibroaza cu formarea nodulilor de regenerarenodulilor de regenerare

--diagnosticul nodulilor hepatici : evidenţierea suprafeţei hepatice în caz de ascită

-In cazul unei heterogenităţi hepatice marcate ( diagnostic diferenţial cu hepatocarcinomul

difuz )►Dimensiuni -atrofia segmentului IV (<43 mm)-hipertrofia lobului caudat (>40 mm)

Hipertrofie lob caudatHipertrofie lob caudat

►Semne ecografice de hipertensiune Semne ecografice de hipertensiune portalaportala

--splenomegaliasplenomegalia-ascita-ascita-cresterea diametrului venei porte (13 mm) si a -cresterea diametrului venei porte (13 mm) si a

VS, VMSVS, VMS-indexul de congestie (velocitatea fluxului in VP)-indexul de congestie (velocitatea fluxului in VP)--lipsa variabilităţii inspir/expir alipsa variabilităţii inspir/expir a diametruluidiametrului VP. VP.-absenta compresibilitaii acestor vase-absenta compresibilitaii acestor vase-dezvoltarea colateralelor portosistemice-dezvoltarea colateralelor portosistemice--repermeabiiizarii venei ombilicalerepermeabiiizarii venei ombilicale (>5 mm) (>5 mm)-ingrosarea peretilor gastrici-ingrosarea peretilor gastrici-ingrosarea peretilor colecistului-ingrosarea peretilor colecistului

SplenomegaliaSplenomegaliaDe mentionat: splina de dimensiuni normale De mentionat: splina de dimensiuni normale

nu exclude HTPnu exclude HTP

Peritonita spontanaPeritonita spontana

cresterea diametrului VP (>13 mm) si a VS, VMScresterea diametrului VP (>13 mm) si a VS, VMS

--nu există întotdeauna o corelaţie între diametrul

VP şi gradul HTP-în fazele iniţiale ale hipertensiunii portale există o corelaţie liniară între diametrul venei porte şi mărimea endoscopică a varicelor esofagiene, dar ulterior pe măsură ce hipertensiunea portală se accentuează şi colateralele esofagiene (varicele esofagiene) se deschid, diametrul VP scade.

Semne de HTP-cresterea diam VS=16 Semne de HTP-cresterea diam VS=16 mmmm

dezvoltarea colateralelor dezvoltarea colateralelor portosistemiceportosistemice

Varice spleniceVarice splenice

Repermeabilizarea venei ombilicale- ecografic: cordon vascular (venos) ce

porneste de la ramura stanga a VP si se îndreaptă pe faţa inferioară a ficatului şi apoi înapoia peretelui abdominal spre ombilic.

Modificările peretelui vezicularModificările peretelui vezicular

- - Există în principiu două situaţii majore în care se produce o îngroşare şi cel mai adesea şi dedublarea peretelui vezicular : colecistita acută şi ciroza hepatică

BOLILE VASCULARE HEPATICE

►Sindromul Budd-ChiariSindromul Budd-Chiari--reprezinta HTP postsinusoidala cauzata de

tromboza venelor suprahepatice. -cauze: idiopatic, coagulopatii, boli

mieloproliferative, stări neoplazice-caracteristici ecografice: ascita (intotdeauna

prezenta), hepatomegalia, absenta vizualizarii venelor hepatice, hipertrofia lobului caudat, sunturi venoase portale, heterogenitatea parenchimuli hepatic, uneori tromboză parţială a unei vene suprahepatice (structură „solid like" ce

apare în lumenul vascular)

Sindrom Budd-Chiari (ascita, vene hepatice Sindrom Budd-Chiari (ascita, vene hepatice nevizualizabile, ingrosarea peretilor veziculari)nevizualizabile, ingrosarea peretilor veziculari)

Sindrom Budd-Chiari-Hipertrofie de lob Sindrom Budd-Chiari-Hipertrofie de lob caudat ce comprima VCIcaudat ce comprima VCI

►Boala veno-ocluzivaBoala veno-ocluziva

--consecinţa ocluziei venelor hepatice mici (procese fibrozante sau inflamatorii ) cu suferinţă hepatică hipoxică secundară

-cauze:postchimioterapie cu doze mari de citostatice, radioterapie, posttransplant hepatic sau medular

-caracteristici ecografice: ascita, hepatosplenomegalia, ingrosarea peretilor colescistului, VP>13 mm, repermeabilizarea venei ombilicale

►Tromboza de vena portaTromboza de vena porta

Cauze:Cauze:

-hepatocarcinomul hepatic-hepatocarcinomul hepatic

-tulburari de coagulare-tulburari de coagulare

Consecinte:Consecinte:

-fibroza periportala (in trombozele mici)-fibroza periportala (in trombozele mici)

-transformare cavernomatoasa (in trombozele -transformare cavernomatoasa (in trombozele mari)mari)

Tromboza incompleta de VPTromboza incompleta de VP

Cavernom portal-material ecogen la nivelul Cavernom portal-material ecogen la nivelul VP; Eco doppler evidentiaza numeroase VP; Eco doppler evidentiaza numeroase

colaterale in jurul VPcolaterale in jurul VP

Boala WilsonBoala Wilson► afectiune neurodegenerativa a afectiune neurodegenerativa a

metabolismului cupruluimetabolismului cuprului ► iimplica pierderea capacitatii ficatului de a mplica pierderea capacitatii ficatului de a

elimina cuprul prin bila elimina cuprul prin bila cucu acumul acumularea area acestuiaacestuia in ficat, creier, rinichi si cornee in ficat, creier, rinichi si cornee. .

► aspectul ecografic depinde de stadiul aspectul ecografic depinde de stadiul evolutiv:evolutiv:

-steatoza hepatica-steatoza hepatica

-fibroza periportala-fibroza periportala

-aspect cirotic-aspect cirotic

Ecografia in hepatopatiile Ecografia in hepatopatiile circumscrisecircumscrise

FORMAŢIUNILE LICHIDIENE

►Chist hepatic simplu (chist biliar)Chist hepatic simplu (chist biliar)--reprezintă un chist neparazitar ce apare datorita lipsei

de comunicare a unor ducte biliare cu arborele biliar.-ficat polichist (>10 chiste)Aspect ecografic: -formatiune transonica rotunda/ovalara cu dim de 1-5 cm-fara perete propriu-conturul chistului poate fi net trasat /neregulat-prezintă amplificare posterioară(o bandă discret

reflectogenă înapoia chistului)-diagnostic diferentiar: cai biliare intrahepatice dilatate,

chiste coledociene, chist hidatic, hematom, bilom

Chist biliarChist biliar

Ficat polichisticFicat polichistic

►Bilomul Bilomul --reprezintă acumulare de bilă intra sau

perihepatic. -cauze: posttraumatic, postoperator sau post

E R C P Aspect ecografic-colecţie transonica, fără perete propriu-in general nu există ecouri în interiorul

imaginii transonice

►Chistul hidatic hepaticChistul hidatic hepatic

Aspect ecografic –clasificare:Aspect ecografic –clasificare:Tip I: Tip I: chist hidatic perfect transonic , cu perete chist hidatic perfect transonic , cu perete

propriu bine definit, dar fără ecouri în interiorpropriu bine definit, dar fără ecouri în interior

Tip II: chist hidatic cu endomembrana Tip II: chist hidatic cu endomembrana detasatadetasata

Tip III: chistul hidatic hepatic cu vezicule fiice Tip IV: chistul cu matrice hidatică în interior

(aspect hipoecogen al conţinutului)Tip V: chistul hidatic calcificat (perete

hiperecogen cu umbră posterioară)

Chist hidatic tip IChist hidatic tip I

Chist hidatic tip IIChist hidatic tip II

Chist hidatic tip IIIChist hidatic tip III

Chist hidatic tip IVChist hidatic tip IV

Chist hidatic tip VChist hidatic tip V

►Hematomul hepaticAspect ecografic dupa localizare:Hematomul intrahepatic-Colectie hipoecogena in parenchimColectie hipoecogena in parenchim-Delimitare neregulata-Delimitare neregulata

Hematomul subcapsular-semilună hipoecogenă (mai rar transonică)

situată între parenchimul hepatic şi capsula lui Glisson Aspect ecografic in functie de debut:Aspect ecografic in functie de debut:-acut - colectie hiperecogena-acut - colectie hiperecogena-cronic – colectie hipoecogena-cronic – colectie hipoecogena

Hematom hepatic recentHematom hepatic recent

Hematom hepatic vechiHematom hepatic vechi

Hematom subcapsular; cavernom Hematom subcapsular; cavernom portalportal

Diagnostic diferential al hematomului Diagnostic diferential al hematomului intrahepaticintrahepatic

- tumori hepatice hipoecogene- abces hepatic- infarct hepatic- infiltrare limfomatoasă hepatică.

Diagnostic diferential al hematomului Diagnostic diferential al hematomului subcapsularsubcapsular

- colecţie lichidiană perihepatică

►Abcesul hepaticAbcesul hepatic Aspect ecografic tipic:- masă hipoecogenă- neomogenă - amplificare posterioară moderată- cel mai adesea prost delimitată - aparitia unei capsule (in stadiile tardive)- in cazurile în care se formează bule de gaz

acestea apar pe ecranul echografului sub forma unor structuri mobile cu poziţia pacientului

- Ex. Doppler: absenta vascularizatiei formatiunii

Diagnostic diferential ecografic cu:

-hematomul hepatic -tumori hepatice -chiste hepatice hemoragice

Abces hepaticAbces hepatic

Tumorile hepatice Tumorile hepatice benignebenigne

Hemangiomul Hemangiomul

► reprezintă o tumoră vasculară benignă, formată dintr-o cavitate plină cu ghemuri capilare şi septuri fibroase.

►Clasificare :-hemangioame tipice (<5 cm)-angioame cavernoase (>5 cm)-unice/multiple

►Aspect ecografic:Aspect ecografic:--formatiune hiperecogena (90% cazuri)formatiune hiperecogena (90% cazuri)-formatiune hipoecogena/izoecogena (10% cazuri)-formatiune hipoecogena/izoecogena (10% cazuri)-bine delimitata-bine delimitata-omogena-omogena-fara semnal vascular Doppler (vase cu circulaţie -fara semnal vascular Doppler (vase cu circulaţie

lentălentă capilară)capilară)►Metodele complementare imagistice :- CT - formatiune hipodensă care va capta apoi

substanţa de contrast de la periferie spre centru , pentru a deveni tardiv izodensă sau hiperdensa.

- RMN- hemangiomul apare în secvenţa Tz alb şi omogen.

Hemangiom hepatic atipicHemangiom hepatic atipic

Hemangiom atipicHemangiom atipic

CT-hemangion hepatic (aspect CT-hemangion hepatic (aspect fara/cu substanta contrastfara/cu substanta contrast))

► Diagnostice diferenţiale ecografice:-metastazele hepatice (cel mai adesea

hiperecogene în caz de adenocarcinom cu localizare

digestivă)-H C C -adenomul hepatic-hiperplazia focală nodulară -arii de steatoză parcelară sau prin lipsa de

încărcare grasă („fatty free area") pe fondul unui ficat steatozic.

Adenomul hepaticAdenomul hepatic

► Apare pe fondul unui ficat indemn şi poate adesea să se însoţească de necroză sau hemoragie intratumorală.

► Aspectul ecografic al adenomului hepatic nu este tipic:

- formaţiune uşor hiperecogena cel mai adesea neomogenă.

- zona centrală poate fi transonica (prin necroză). - examinarea în Power-Doppler poate releva circulaţia

peritumorală, eventual amplificată cu substanţă de contrast ecografică, dar şi prezenţa unui semnal exclusiv venos spre centrul formaţiunii.

- In alte cazuri adenomul poate fi: - uşor hipoecogen sau chiar izoecogen, diagnosticul

putându-se pune prin „semnul boselurn" (deformarea conturului hepatic) sau prin împingere vasculară.

Adenom hepatic-segmentul IVAdenom hepatic-segmentul IV

Adenom hepaticAdenom hepatic

Hiperplazia focala nodularaHiperplazia focala nodulara► reprezintă o arie de regenerare hiperplazică

hepatică ► Factori de risc: apare mai ales la femei prin

efectul estrogenilor asupra creştem nodulului şi consumul cronic de anticoncepţionale orale

►A s p e c t u l e c o g r a f i c nu este tipic :- Adesea aspectul este izoecogen (foarte

apropiat de al ficatului), alteori aspectul poate fi discret hiperecogen (posibilă discretă încărcare grasă) sau discret hipoecogen (mai ales pe fondul unei steatoze hepatice difuze).

- Delimitarea ecografică a nodulilor nu este foarte clară

- Cicatricea centrală tipică pentru HFN este rar vizibilă ecografic

- Utilizarea Power sau color -Doppler-ului după administrarea de substanta contrast poate arăta o vascularizaţie oarecum tipică a HFN (cu vase multiple, regulate, radiale)

- In faza preococe arteriala si faza venoasa substanta este captata puternic

- In faza tardiva FHN ramane captanta

HFN cu diametrul de 10cmHFN cu diametrul de 10cm

► HFN dupa 30 HFN dupa 30 sec de la sec de la administrarea administrarea substantei de substantei de contrast contrast (captarea (captarea precoce la precoce la nivelul zonei de nivelul zonei de HFN)HFN)

Hiperplazia nodulara Hiperplazia nodulara regenerativaregenerativa

►Multiple formatiuni nodulare benigne la care Multiple formatiuni nodulare benigne la care diagnosticul de certitudine este pus prin diagnosticul de certitudine este pus prin biopsiebiopsie

► Cauze: Cauze:

-vasculite-vasculite

-boli limfoproliferative-boli limfoproliferative

-tratamente hormonale -tratamente hormonale

-chimioterapie-chimioterapie

Hiperplazia nodulara regenerativaHiperplazia nodulara regenerativa

►Multiple formatiuni Multiple formatiuni hiperecogene la hiperecogene la nivelul ficatuluinivelul ficatului

Tumori hepatice maligne Tumori hepatice maligne

Metastazele hepaticeMetastazele hepatice►Aspecte ecografice ale metastazelor : -micrometastaze nodulare- invizibile la

ecografie-infiltratie difuza- nedetectabila ecografic-infiltratie difuza cu hepatomegalie-metastaze nodulare de aceeasi ecogenitate

cu ficatul-vizibile (suprafata hepatica neregulata,

compresie vasculara vizibila, modificari de ecogenitate hepatica)

►Caractersticile metastazelor:-transonice-hipoecogene (in general determinate de tumori

cu crestere rapida: pancreatice sau pulmonare)-hiperecogene (determinate de tumori cu crestere lenta: neoplasm recto-colonic)-în „cocardă,, -cel mai tipic aspect de metastaze.

Comportamentul dat de substanta de contrast:Comportamentul dat de substanta de contrast:

-in faza tardiva (venoasa)-formatiunea devine -in faza tardiva (venoasa)-formatiunea devine hipoecogena (datorita spalarii rapide a subst de hipoecogena (datorita spalarii rapide a subst de contrast)contrast)

Metastaze hepaticeMetastaze hepatice

►Diagnostic diferential:Diagnostic diferential:-hiperplazia nodulara regenarativa-hiperplazia nodulara regenarativa

-boala Wilson (ficat hiperecogen datorita -boala Wilson (ficat hiperecogen datorita fibrozei si steatozei ce prezinta zone fibrozei si steatozei ce prezinta zone hipoecogene date de tesut hepatic normal)hipoecogene date de tesut hepatic normal)

Carcinomul hepatocelularCarcinomul hepatocelular► tumoră hepatică malignă cu punct de plecare

în hepatocite care apare de obicei pe fondul unei hepatopatii cronice

►HCC tipuri: forma circumscrisa, forma difuza►Aspectul ecografic poate fi variat :-hipoecogen –HCC mici in general-hiperecogen-aspect „în cocardă,, (cu halou periferic

hipoecogen)-neomogen (datorita necrozelor, hemoragiilor

intratumorale; in special in HCC mari-tromboza portala asociata (semn diagnostic

important)

► Ecografia Doppler/ cu substanta contrast poate Ecografia Doppler/ cu substanta contrast poate evidentia:evidentia:

-circulaţie în „coşuleţ"peritumorală -circulaţie în „spiţe de roată' spre centrul tumorii-prezenţa unui vas tumoral aferent-caracterul pulsatil al fluxului-captare centripeta a substantei de contrast,spalare in

faza parenchimatoasa

Hepatocarcinom Hepatocarcinom

HCC cu tromb in VCI si ADHCC cu tromb in VCI si AD

Colangiocarcinomul Colangiocarcinomul ► carcinom cu punct de plecare în epiteliul biliar. ► Este în general bine diferenţiat, slab vascularizat► După localizare există trei tipuri :-periferic (carcinom colangiolar);-hilar (tumora Klatskin);-extrahepatic (tumora coledociană).► Aspect ecografic:-tumoră periferică- în „cocardă,, sau hipoecogena,

neomogena-tumora Klatskin- greu vizualizabila, de obicei căile

biliareintrahepatice sunt dilatate dar cu prezenţa unuicoledoc normal

Colangiocarcinom-forma perifericaColangiocarcinom-forma periferica

Colangiocarcinom-forma centralaColangiocarcinom-forma centrala