Home > Documents > Ecografia Abdominala in Practica Clinica Timisoara, 2004

Ecografia Abdominala in Practica Clinica Timisoara, 2004

Date post: 17-Oct-2015
Category:
Author: iulianmilitaru1985
View: 234 times
Download: 13 times
Share this document with a friend
Description:
Ecografia Abdominala in Practica Clinica Timisoara, 2004
Embed Size (px)
of 239 /239
Prof. dr. IOAN SPORE A Prof. dr. CRISTINA CIJEVSCHI PRELIPCEAN ECOGRAFIA ABDOMINAL Ă IN PRACTICA CLINIC Ă - edi ţ ia a Il-a - Editura M1RTON Timi ş oara 2004
Transcript
  • Prof. dr. IOAN SPOREA Prof. dr. CRISTINA CIJEVSCHI PRELIPCEAN

    ECOGRAFIA ABDOMINAL IN

    PRACTICA CLINIC - ediia a Il-a -

    Editura M1RTON Timioara 2004

  • CUPRINS:

    Cuvnt nainte 7

    1. FICATUL 9

    2. COLECISTUL 99

    3 PANCREASUL 129

    4. SPLINA 163

    5. TUBUL DIGESTIV 175

    6. RINICHII 203

    7. RETROPERITONEUL (GANGLIONII, VENA CAV INFERIOARA, AORTA 223

    Bibliografie 233

  • Cuvnt nainte

    Intr-o perioad de relativ efervescen a scrisului n ecografia romneasc, tradus printr-un numr destul de mare de cri de ecografie aprute n ultimii 2-3 ani, ne-am decis s scriem o nou carte ce trateaz problematica ultrasonografiei abdominale.

    Ce dorete s aduc aceast carte? Pornind de la conceptul de ecografie clinic pe care l promovm, dorim s facem o integrare a datelor de imagistic ntr-un context clinic, vznd bolnavul ca un ntreg. Pornind de la anamnez, examen clinic, investigaii biologice i paraclinice vom obine un diagnostic ct mai exact i care va fi urmat de tratamentul adecvat bolii i stadiului n care aceasta se afl.

    In general n tratatele de imagistic, centrate n primul rnd pe imagini, sunt. absente date clinice ale afeciunilor care dau un anumit aspect echografic. Este de neles acest demers pentru tratatele de imagistic, ns pentru medicul clinician, att cel n formare (medic rezident sau tnr specialist) ct i pentru medicul cu experien, demersul gndirii sale trebuie s porneasc de la simptom i sindroame. mergnd prin investigaii spre diagnostic. Totodat, viteza mare de apariie de noi informaii n etiopatogenia unor boli, n modul de investigare i tratare a acestora, face ca medicul s rmn de multe ori n urma Fluxului informaional. Acest lucru se poate ntmpla mai rar n domeniul principal de activitate i mai frecvent la periferia interesului unei specialiti (pentru un gastroenterolog de exemplu informaiile din domeniul hematologiei, nefrologiei etc).

    Cui se adreseaz aceast carte? Ea se adreseaz medicului clinician, indiferent de specialitatea lui, dar i medicului imagist, care trebuie s posede informaia clinic asupra bolii, nu pentru a trata o boal, ci pentru a nelege strategia diagnosticului i stadializrii acesteia.

    Cartea se adreseaz medicului internist (i a specialitilor derivate din medicina intern ca: gastroenterologie, nefrologie, hematologie, boli metabolice i de nutriie), chirurgului, medicului de urgen sau medicului de familie. Poate aceast ultim categone'de medici are una din cele mai ingrate meniri. Ea are rolul de a fi o interfa ntre pacient i medicul specialist. Postura medicului ce

  • familie este adesea foarte dificil n a hotr s trimit un pacient mai departe la specialist sau s continue el nsui investigarea unei suferine. Ambele atitudini pot fi uneori greite: frecventa trimitere a pacientului la specialist va duce la refuzul acestuia de a se tot deplasa la nc un specialist", iar ntrzierea n a cere sfatul unui specialist va putea amna un diagnostic i deci instituirea tratamentului adecvat. De aici responsabilitatea medicului de familie de a fi informat ct mai corect n numeroase domenii, pentru o judecat exact a cazului clinic i pentru a apela la momentul oportun la sfatul medicului specialist.

    O categorie aparte de medici la care ne-am gndit cnd am nceput s scriem aceast carte o reprezint medicii rezideni. Momentul intrrii n rezideniat este i unul de victorie (ia concursul de rezideniat), dar i unul de responsabilitate i respectiv stress n faa complexitii unui material cel mai adesea nou. De aceea ne propunem s oferim medicului rezident un material util n formarea sa n domeniul ultrasonografiei.

    Nu n ultimul rnd cartea se adreseaz medicului radiolog. Procesul formrii sale este dedicat n cea mai mare parte nvrii operrii cu imagini (n ecografie, computer-tomografie sau rezonan magnetic nuclear). Dar relaia cu informaia clinic, cu noutile din specialitile clinice lipsesc cel mai adesea. De aceea rezultatele medicului radiolog sunt adesea descriptive i mai rar au o concluzie clinic. Formarea medicului imagist n spiritul ecografici clinice va ajuta integrarea rezultatului examinrii n judecata clinic a cazului.

    Sperm c mbinarea informaiei ecografice cu cea clinic, mpreun cu imaginile pe care le-am considerat cele mai concludente, s ajute nelegerea ct mai exact a ecografiei pentru noii venii n domeniul ultrasonografiei, iar pentru cei care o practic de mai mult vreme s fie o verificare i consolidare a cunotinelor. Cartea se dorete a fi un punct de vedere al autorilor bazat pe o experien ecografic de muli ani i o practic didactic la fel de ndelungat.

    Autorii

  • CAPITOLUL 1

    FICATUL Ecograf ia ficatului este un domeniu al explorm ultrasonice n cart

    exploatarea la maxim a tehnicii, alturi de experiena medicului examinator poate trana un diagnostic dificil i adesea poate stopa o serie de alte explorri uneori costisitoare.

    Examinarea ultrasonografic a ficatului trebuie s se desfoare pe baza unui diagnostic clinic stabilit anterior (bolnavul trimis la ecografie va avea un formular unde se va trece diagnosticul clinic sau alteori medicul ecografist va examina propriul pacient cunoscut din secia clinic). Pentru un pacient examinai ambulator, examenul ecografic ncepe cu o scurt anamnez i examen obiectiv n care inspecia i palparea abdomenului i a ficatului n particular poate fi foarte util. Diagnosticul cel mai simplu i poate cel mai corect de hepatomegalie se pune prin palpare (metoda pa lpm ficatului pentru hepatomegalie este mai fidel dect cea a explorrilor imagistice). De asemenea aprecierea consistenei ficatului se poate face foarte exact prin palpare. Bineneles exerciiul zilnic al palprii

    ficatului timp de mai muli ani va duce la rezultate mai bune, comparativ cu experiena redus a unui tnr la nceput de drum.

    G n d i r e a clinic va fi diferit n faa unui ficat cu consistena moale sau a unui ficat ferm sau dur. Astfel, dac ficatul este mare i dur la palpare ne vom gndi i deci vom cuta prin ecografie semnele unei ciroze hepatice sau ale unui ficat tumoral (cancer hepatic primitiv sau metastaze hepatice). Astfel, dei de cele mai multe ori ciroza hepatic poate avea semne imagistice evidente, un proceni de 1 0-20% din ciroze nu au imagini sugestive pentru aceast boal i deci vor avea un aspect ecografic hepatic normal. Cunoscnd ns caracterele clinice ale ficatului, chiar n faa unei ecografii hepatice normale, se vor continua

    explorrile paraclinice (endoscopie digestiv superioar pentru eventualele varice esofagiene, explorri umoral biochimice i biopsie hepatic sau iaparoscopie pentru stadializare histologic).

    De multe ori ns medicul ecografist care cunoate a d e s e a diagnosticul

  • 10 Ecografia abdominal n practica clinic

    clinic de ciroz hepatic nu poate rezis ta" impulsului de a corela cunotinele despre boal cu aspectul imagistic. Astfel, dei n destul de multe cazuri de ciroz structura ficatului este omogen (fr alterri majore ale arhitecturii), totui medicul o descrie (cunoscnd diagnosticul clinic) ca fiind o structur heterogen sau chiar micronodular. Obiectivitatea descrierii imagistice trebuie s primeze chiar ntr-un context clinic cunoscut.

    Ecograf ia ficatului o vom mpri n : A) Diagnosticul hepatopatiilor difuze; B) Diagnosticul hepatopatiilor circumscrise - lichidiene

    - solide: a) benigne b) maligne

    A) DIAGNOSTICUL HEPATOPATIILOR DIFUZE

    HEPATITA ACUT Definiia: hepatita acut este un sindrom umoral biochimic caracterizat

    prin creterea transaminazelor. Clas ic se considera c o cretere a

    transaminazelor (n special G P T ) de peste 10 ori, reprezint semnul tipic pentru o hepatit acut. Cel mai frecvent n R o m n i a hepatita acut este de cauz

    viral i mai rar are alte cauze (toxic medicamentoas, hepatita acut alcoolic, hepatita acut autoimun) .

    Hepat i ta acut viral poate fi produs de unele virusuri hepatotrope tipice

    (virusul hepatitei A, B sau C) sau de alte virusuri cum ar fi virusul herpecic, Epstein-Barr sau virusul citomegalic.

    Hepat i ta acut viral poate evolua cu sau fr icter. Dorim s precizm c

    un procent foarte mare din hepatitele acute virale (indiferent de virusul care le-a produs, dar mai ales virusul B sau C) sunt anicterice. Din aceast cauz ntr-o populaie adult, mai ales n zone endemice pentru hepatit cum este R o m n i a ,

    cutarea semnelor de trecere prin hepatit n special A sau B (anticorpi anti H A V sau anticorpi anti H B s ) , arat destui de frecvent pozitivitate (dei muli pacieni nu-i amintesc trecerea printr-un episod icteric).

  • Ficatul 11

    Politica sanitar naional din Romnia si din restul lumii, care realizeaz vaccinarea mpotriva hepatitei B la noii nscui i apoi n clasa I-a, are ca scop diminuarea incidenei hepatitelor acute. De asemenea n zona endemic a Romniei este recomandat i vaccinarea copiilor mpotriva hepatitei virale A. Solu ia vaccinrii bivalente A + B este o alternativ corect (Twinr ix) .

    Tabloul clinic n hepatita acut este caracterizat de astenie, sindrom dispeptic, adesea sindrom febril. Prezena sindromului icteric este frecvent semnul de debut al unei hepatite acute. De aici situaia clinic, n care ecografia abdominal se efectueaz foarte adesea pentru un sindrom icteric.

    A s p e c t u l e c o g r a f i c hepatic n hepatita acut este necaractenstic. A d e s e a ecografia hepatic, este complet normal. Alteori pot apare unele semne ecografice ce pot ndrepta diagnosticul spre aceast situaie.

    Dedublarea peretelui vezlcular este o situaie care apare n p n la 8 0 % din cazurile de hepatita acut, n special viral (fig. 1.1). Se datorete hipoalbuminemiei care genereaz edemul peretelui vezicular. C u t a r e a dedublrii peretelui vezicular n faa unui sindrom dispeptic i mai ales n faa unui sindrom icteric la o persoan tnr sau de vrst medie poate reprezenta un element util de diagnostic pentru o hepatit acut.

    A l te semne ecografice puin specifice sunt hipoecogenitatea hepatic difuz (dificil de obiectivat ecografic n absena unei structuri de reper) datorat edemului hepatic, sau eventual o discret spleno-megalie (splina cu dimensiuni uor peste limit - considernd normal o splin < 12 cm n axul lung). Cel mai adesea prezena unei spleno-megaln reprezint un semn n afeciunile hepatice, cronice, pe fondul crora poate apare un puseu de acutizare. O alt situaie particular este o boal hepatic cronic, pe fondul creia apare o hepatit acut viral cu un alt virus (de exemplu o hepatit cronic B, pe fondul creia apare o hepatit acut viral D sau mai rar C ) . In cazul n care pacientul este cunoscul cu hepatit cronic viral apariia unui sindrom de hepatocitoliz cu valori de transaminaze crescute de mai mult de 10 ori reprezint un semn de acutizare sau o hepatit acut viral cu un alt virus.

    Fig. 1.1. Perete vezicular dedublat

  • 12 Ecografia abdominal n practica clinic

    In cazul unei hepatite acute alcoolice, fondul poate fi al unei steatoze hepatice ( tradus ecografic printr-o strlucire ecografic crescut cu atenuare posterioar). T o t o d a t n hepatita acut alcoolic se descrie rareori o mic cantitate de ascit tranzitorie.

    Deci, n diagnosticul hepatitei acute ecografia are o valoare limitat, dedublarea, peretelui vezicular fiind semnul cel mai des ntlnit. Mult mai util este ultrasonografia n diagnosticul diferenial etiologic al unui sindrom icteric,, unde metoda va diferenia un icter parenchimatos (ci biliare nedilatate) de un icter mecanic (ci biliare dilatate).

    In stabilirea etiologiei hepatitei acute, anamneza poate avea un rol important (consumui recent a unei cantiti mari cie alcool, consumul de medicamente hepatotoxice sau contactul cu substane hepatotoxice) . Determinarea marcherilor virali poate fi util ( A g H B s ) , dar nerelevant n faza iniial pentru hepatita A i mai ales C (n acest ultim caz este util efectuarea P C R A R N H C V - foarte puin accesibil n practica curent n R o m n i a ) .

    HEPATITA CRONIC

    Definiia hepatitei cronice: afeciune inflamatorie cronic hepatic cu eciologie variat, cu evoluie de minim 6 luni, fr tendin la vindecare, avnd ca substrat histopatologic leziunile de necroz i fibroz. Astfel, n momentul descoperirii ntmpltoare a unei suferine hepatice moderate, trebuie s ateptm 6 luni nainte de a afirma caracterul cronic al unei boli hepatice. In unele situaii de descoperire ntmpltoare a unor transaminaze moderat crescute, poate fi vorba de c o a d a ' unei hepatite acute nediagnosticate, anterior i care se va vindeca spontan n cteva sptmni.

    Hepat i ta cronic este cel mai adesea produs de virusurile hepatice B, C sau D. H e p a t i t a A nu cronicizeaz. Procentual croniazarea unei hepatite acute B este de aproximativ 1 0 % , pe cnd n hepatita acut C este de p n la 8 0 % (aceasta din urm este cel mai adesea anicteric n faza a c u t ) . A l t e cauze de hepatit cronic sunt: hepatita autoimun, toxic medicamentoas, colestatic sau prin depunere de metale n ficat - hemocrornatoza i boala Wilson. n faa unui pacient cu hepatit cronic trebuie s stabilim etiologia (pentru terapie) i stadializarea histologic (pentru prognostic i terapie).

    Tabloul clime al hepatitei cronice poate s fie absent, discret sau mai rar zgomotos" . O bun parte din hepatitele cronice (att B ct i C) sunt complet

  • Ficatul 13

    asimptomatice, descoperirea lor fcndu-se ntmpltor (cel mai adesea se descoper transaminaze crescute cu ocazia unui control de rut in) . De aceea, considerm c n faa oricrui pacient cu transaminaze crescute (minim sau uor crescute i chiar dac ele devin normale la un control ulterior) trebuie s se caute cauza. In R o m n i a , n prezent, cea mai frecvent cauz de cretere a transaminazelor la pacieni asimptomatici pare a fi virusul hepatitei C. A l t e cauze relativ frecvente sunt hepatita cronica B i steatoza hepatic (alcoolic sau de alte cauze) .

    Un semn frecvent al hepatitei cronice este sindromul astenic, a d e s e a foarte intens. Inexistena unei corelaii ntre intensitatea activitii fizice i intelectuale a pacientului i sindromul astenic poate fi un semn care s ne conduc la cutarea unei hepatopatii cronice.

    Ce investigaii vom efectua n aceast situaie sau n alte situaii cnd avem suspiciunea unei hepatite cronice? Recurgnd ia un minim de investigaii biologice vom efectua transaminazele ( G O T , G P T ) , g a m a glutarnil transpeptidaza, A g H B s i anticorpi anti H C V .

    Transaminaze le , expresie a suferinei hepatocitare, vor crete n orice afectare hepatic (exist ns aproximativ 1/3 din hepatopatii cronice ce pot evolua cu transaminaze normale continuu sau discontinuu). G a m a giutarnii t ranspeptidaza este un marcher fidel ai colestazei sau a! consumului cronic de alcool. Marcheri i hepaticei virale cronice sunt Ag H B s pentru hepat i ta B (n absena hepatitei B nu este posibil s avem hepatit D) i anticorpii anti H C V (virusul hepatitei C ) . Prin aceste investigaii vom face un screening al hepatopatiilor i al cauzelor frecvente care le produc.

    Al te simptome n hepatita cronic sunt: sindromul dispeptic nesistematizat, hepatalgia de efort sau de repaus (semne nespecifice), icterul discret, gingivoragiile, purpura etc.

    E x a m i n a r e a e c o g r a f i c n hepatita cronic nu relev semne tipice. Cel mai adesea ( 5 0 - 7 0 % din cazuri) se descoper o splenomegalie. Major i tatea autorilor consider normal un ax lung ai splinei mai mic de \ 2 cm. L i m e a sau grosimea splinei nu sunt la fel de importante, dar splina globuloas poate fi semn de activare a sistemului reticuloendotelial. In general n hepatitele cronice splina depete cu puin dimensiunea maxim (splina are. 13-14 cm). Spienomegal i i mai importante (> 15 cm) sugereaz n context clinic ciroza hepatic (fig. 1.2). Trebuie subliniat posibilitatea destul de frecvent n care hepatita cronic evolueaz cu splin normal (uneori 8 sau 9 c m ) .

    Intr-un studiu personal am ncercat s corelm dimensiunile splinei cu

  • Ecografia abdomina l n practica clinic

    Fia. 1.2. Spenomegaiie

    activitatea histologic a hepatitei cronice, dar am gsit doar o slab corelaie direct (corelaia dintre dimensiunile splinei i scorul histologic Knodell a fost de 0 , 4 7 ) .

    Evidenierea ultrasonic a adenopatiilor hilare (adenopati i ale ligamentului hepato-duodenal) este. relativ frecvent. Ea poate apare n hepatita cronic B sau n hepatita autoimun, dar este foarte frecvent n hepatita cronic C (fig.

    1.3). Studi i italiene au remarcat prezena adenopatii lor n ligamentul hepato-duodenal la aproximativ 7 0 % din cazurile cu hepatit cronic C i au urmrit evoluia dimensiunilor ganglionilor pentru evaluarea rspunsului terapeutic la Interferon. In practica ecografic curent atunci cnd gsim ganglioni hilari vizibili, cutam ntotdeauna prezena virusului C (anti H C V ) sau eventual 3 (Ag HBs) (fig. 1.4).

    Gangl ioni i ligamentului hepato-duodenal sunt de obicei ovalari, avnd dimensiuni de 5-10/10-20 mm (fig. 1.5). Se vizualizeaz cel mai bine de-a lungul arterei hepatice sau a venei porte.

    Alte semne ecografice pentru hepatita cronic sunt nespecifice si inconstante. Discre ta heterogenitate hepatic (neomogenitate) ne face s ne gndim mai mult la o ciroz hepatic dect la o hepatit cronic. S e m n e l e de hepatomegalie (n special rotunjirea" unghiului marginal stng) sunt nespecifice. In prezena unei hepatite cronice alcoolice putem ntlni steatoza hepatic (strlucire ecografic crescut cu sau fr atenuare p o s t e n o a r ) . Descoper i rea unor ngrori i neregulariti ale cilor bibare poate pune problema une; hepatopatii cronice colestatice (colangita sclerozant sau starea precursoare a unei ciroze biliare primitive).

    Examenul clinic obiectiv este deosebit de util n fata unei hepatopatii cronice. Inspecia toracelui anterior poate evidenia stelue vasculare i ridic suspiciunea de ciroz hepatic. P a l p a r e a ficatului, pentru un medic cu experien, poate aduce date relevante cu privire la dimensiunile ficatului (hepatomegalie) i consistena acestuia. Diagnosticul de splenomegalie se face prin msurtoarea ecografic a dimensiunilor splinei (mult mai obiectiv dect aprecierea prin pa lpare) .

  • Ficatul 15

  • 16 Ecografici abdomina l n practica clinic

    D u p stabilirea diagnosticului temporal (boal de peste 6 luni), clinic i biologic de hepatit cronic, urmeaz stadializarea hepatitei, pentru prognostic si terapie. Stadia l izarea hepatitei cronice se face prin puncie biopsie hepatic. Dei exist nc o oarecare rezisten" ia aceast manevr, ea este tot mai mult acceptat de medici i mai ales de pacieni, deoarece este puin invaziv, are riscuri reduse i disconfort mic d a c se face sub sedare.

    Preferm s efectum biopsia hepatic ( P B H ) sub sedare cu midazolam (Dormicum) 2,5-5 mg/i.v. care produce sedare vigil, cu amnezie retrograd. Local izarea locului de puncie se face ecografic (evitarea unor structuri vasculare, chiste sau hemangioame) fiind de obicei la nivelul liniei axilare mijlocie, n phn parenchim hepatic (cutat ecografic). In continuare puncia se va face fr control ecografic ( p e mna liber,,).

    Ecograf ia poate fi util tardiv pentru aprecierea unor eventuale complicaii ale punciei: hemoperitoneu! (imagine t.ransonic sau uor hipoecogen n D o u g l a s sau subhepatic i perihepatic) sau hematom subcapsular sau intraparenchimatos (imagine transonic / hipoecogen sub capsula ficatului sau intraparenchimatos).

    Riscul de complicaii post P B H este relativ mic i const n reacie vagal la puncie, hemoperitoneu, hematom mtrahepatic sau subcapsular, durere tranzitorie subscapular .

    In concluzie examinarea ecografic n hepatita cronic are o valoare limitat, doar splenomegalia i adenopatnle ligamentului hepato-duodenai sunt elemente relativ constant ntlnite (sensibilitate destul de bun, dar o specificitate mai redus) . Celelalte semne ecografice sunt inconstante.

    STEATOZA HEPATIC

    Definiia steatozei hepatice: ncrcare gras a ficatului mai mare de 10%. Cauzele principale ale steatozei hepatice sunt : consumul cronic de alcool ( A S H syndrom: alcoholic steato-hepatitis), steatoza ce apare la obezi, diabetici i n sindroame dislipidemice ( N A S H syndrom: non-alcoholic steato-hepatitis). Al t etiologie de ncrcare gras este hepatita cu virus C ( p n la jumtate din hepatitele cronice cu virus C au o ncrcare gras uoar) . A c e s t lucru se explic prin efectul direct al anumitor proteine virale asupra metabolsirnului lipidic, independent de procesul inflamator sau nutriional. Interaciunea este reciproc: proteina capsidei V H C moduleaz metabolismul lipidic hepatic iar modularea

  • Ficatul 17

    metabolismului lipidic prin medicamente poate afecta expresia anumitor proteine

    virale precum capsida ( G . Perlemuter et a l . ) . Din punct de vedere clinic cel mai adesea steatoza nu are simptome

    subiective. M a i rar apare hepatalgia de efort, de repaus, sau astenie moderat. Examenul obiectiv relev hepatomegahe cel mai adesea moderat, cu

    consisten crescut. Consistena ferm la paloarea ficatului ne face s ne gndim la posibilitatea unei steatofibroze (sau chiar steatociroze).

    V o m putea mpri steatoza, n primul rnd din punct de vedere imagistic,

    n steatoza hepatic difuzai steatoza hepatic parcelar. E x a m e n u l u l t r a s o n i c este deosebit de fidel n diagnosticul steatozei

    hepatice difuze, n care ncrcarea hepatic gras mai mare de 1 0 % se va traduce ecografic pnntr-o strlucire ecografica crescut (ficat strlucitor") (fig. 1.6). A c e a s t strlucire hepatic se nsoete frecvent ele atenuarea posterioar", datorat absorbiei pariale a ultrasunetelor de ctre esutul gras. Exista o corelaie direct ntre intensitatea ncrcrii hepatice grase i gradul de atenuare posterioar. Astfel, dup intensitatea atenurii posterioare apreciem steatoza uoar (atenuare discret), moderat (atenuare evident) i sever (diafragmul posterior greu vizibil sau chiar imposibil de vzut). Aceast apreciere a steatozei prin ultrasonografie este relativ subiectiv (cel puin n ceea ce privete gradul steatozei).

    Sensibi l i tatea ecografiei n diagnosticul steatozei hepatice se apropie de 90%. O alt tehnic imagistic ce poate aprecia foarte corect steatoza o reprezint computer-tomografia ( C T ) . Prin aceast tehnic se va descoperi o densitate crescut a ficatului (se poate aprecia coninutul gras al ficatului). CT este o tehnic suficient de costisitoare financiar pentru a nu fi folosit in aprecierea steatozei hepatice.

    Alte semne ecografice ce pot apare n caz de steatoza sunt : hepatomegal ia (unghi margina stng rotunji t"), mrirea diametre-lor hepatice, reducerea umplerii venelor suprahepatice (prin comprimare de ctre esutul hepatic gras) .

    In practica clinic, examenu va ncepe cu palparea ficatului. D u p aprecierea hepatomegaliei i

    a consistentei, se va efectua Fig. 1.6. Steatoza uoar

  • Ecografia abdominai n practica clinic

    ecografia hepatic. Se va aprecia eventual hepatomegalia i apoi se va cuantifica stealoza hepatic (dup strlucirea ecografic i intensitatea atenurii posterioare). D u p aprecierea IMC-ului (indexului de mas corporal) pentru aprecierea prezenei obezitii, se vor cuta i alte cauze ele steatoz, folosind datele anamnestice (consumul de alcool, prezena diabetului zaharat sau a chslipidemiilor cunoscute), tabloul biologic, n care se va cerceta gama glutamil transpeptidaza, glicemia, (eventual testul de. toleran la g lucoza) i profilul hpidic (n special valorile colesterolului i ale trigiicendelor).

    S t e a t o z a hepatic poate fi simpl (as imptomatic) sau poate exista o steatoz cu suferin hepatic secundar (sindrom citolitic). De aceea, n cazurile de. steatoz, vom cuta eventuala cretere a transaminazelor (eventual cuantificarea raportului De Rittis G O T / G P T crescut in etiologia etanolic) :ji chiar prezena anticorpilor anti H C V (steatoza ce poate apare n hepatita cronic cu virus C ) .

    In general, dup aprecierea severitii ecografice a steatozei i gsirea etiologiei, se indic pacientului care sunt metodele de rezolvare a steatozei (sevraj etanolic, echilibrarea diabetului, tratarea hiperlipoproteinemiei, scderea n greutate pn la normalizarea greutii corporale) . Se va face reevaluarea trimestrial a aspectului ecografic al ficatului pn cnd aspectul ultrasonic devine normal.

    Steatoza hepatic parcelar (focal) reprezint o situaie particular de ncrcare gras a ficatului, caracterizat prin depunerea de lipide intrahepatocitar ntr-o anumit arie. O alt explicaie posibil pentru steatoza parcelar o reprezint faptul c ntr-o anumit zon hepatic picturile adipoase intrahepatocitare au dimensiuni diferite comparativ cu restul ficatului (ceea ce-i confer un aspect ecografic diferit). Totu i , n prezent, explicaia depunerii de grsimi n exces n unele arii nu este foarte clar.

    A s p e c t u l e c o g r a f i c al steatozei hepatice parcelare este oarecum tipic; se traduce printr-o suprafa mai hiperecogen cu dimensiuni variabile care cuprinde un segment sau o zon hepatic. Fondul este steatozic sau alteori este vorba de un ficat cu aspect normal. Delimitarea arie; de steatoz parcelar nu este n general foarte clar (spre deosebire de delimitarea din hemangioame).

    Steatoza parcelar poate apare uneori fr nici o cauz obiectiv, dar alteori poate ii consecina unei corticoterapii ndelungate. O situaie particular de steatoz hepatic focal (parcelar) o reprezint cuzinetulgrsot alhilului,,. Este vorba de depunerea n exces de grsimi ntr-o ane hepatic tipic, care se afl la bifurcaia portal. Aceas ta este o arie ovalar, de obicei de 3-4/2-3 cm,

  • Ficatul

    situat la bifurcaia portei, ntre ramurile dreapt i stng ale portei. Aspectul este hipcrecogen,. delimitarea este relativ bun. Pentru un medic cu experien ecografic diagnosticul este relativ simplu, dar ca i diagnostic diferenial trebuie exclus un hemangiom sau o tumor hepatic cu aceast localizare.

    Q variant particular de steatoz o reprezint existena pe fondul unui ficat steatozic a unor arii fr ncrcare gras (,fatty free areas ). Din punct de vedere ecografic vom gsi un ficat cu strlucire ultrasonic cu atenuare posterioar, dar cu existena unei ani hipoecogene (fig. 1.7, fig. 1.8, fig. 1.9) (dc fapt o zon hepatic cu ecogenitale normal pe fondul unei steatoze globale).

    Fiy. 1.7. Zon iar ncrcare gras

    Fig 1.9, Zon fr ncrcare gras

  • 2 0 Ecografia abdominala n practica clinic

    In aceast situaie particular nu se cunoate pn n prezent cauza existenei acestor zone de aspect normal pe un fond de steatoz hepatic difuz. Z o n e l e hepatice fr ncrcare gras pot avea diverse forme i dimensiuni, uneori pot afecta in ntregime un lob. Z o n a hipoecogen hepatic este uneori mai puin clar delimitat, alteori delimitarea se face net (fig. 1.10), tranant, printr-una din venele suprahepatice.

    Diagnosticul diferenial ecografic al acestor zone fr ncrcare gras este. adesea deosebit de dificil, ntruct trebuie exclus o tumor hepatic primitiv sau secundar hipoecogen (fig. !. 1 1.) aprut pe un ficat steatozic. Caracterele ultrasonice de difereniere nu sunt totdeauna clare, uneori doar examenul morfopato-logic va putea trana diagnosticul.

    In situaii dificile de diagnostic diferenial al steatozei parcelare sau al unor ani fr ncrcare gras se poate recurge la computer-tomografie, care va diferenia cu relativ uurin ariile cu sau fr ncrcare gras. De asemenea n cazurile incerte diagnostic puncia ecoghidat cu ac fin ( F N A = fine needle aspiration), folosind ace de 0,7-0,9 mm diametrul exterior, poate fi util prin demonstrarea absenei malignitii.

    Arii le de steatoza parcelar (mai rar arii fr ncrcare, gras) pot fi diseminate n ficat determinnd neomogenitate hepatic. Diagnosticul diferenial n aceast situaie se face, cu ficatul metastatic sau cu un hepatocarcinom - forma multicentric. Aic i adesea experiena ecografistului este factorul cel mai important in diagnostic, eventual completat cu o computer-tomografie i puncie ecoghidat.

  • Ficatul 21

    In concluzie la capitolul de steatoz hepatic vom afirma c ecografia este o bun metod de apreciere a steatozei hepatice (tehnic nemvaziv), fiind i o metod de apreciere cantitativ a steatozei (cu corelaie relativ bun cu ncrcarea histologic a ficatului). In cazul steatozei hepatice parcelare sau a prezenei unor arii fr ncrcare gras (fatty free areas") diagnosticul pozitiv ecografic este simplu, dar cel diferenial va necesita un ecografist cu experiena sau tehnici complementare ( C T sau F N A ) .

    CIROZA HEPATIC Definiie: ciroza hepatic reprezint stadiul final al majoritii

    hepatopatiilor cronice. In cazul unei ciroze se ntreptrund fenomene de remaniere fibroas a ficatului, alturi de fenomene necroz i regenerative. In general ciroza hepatic este considerat o stare ireversibil de transformare nodular a ficatului.

    Etiologia cirozelor hepatice este multipl, dar pe primul plan se situeaz alcoolul i virusurile hepatitice (B i C ) . Astfel ntr-un studiu efectuat pe 3 ani n Clinica de Gastroenterologie Timioara privind etiologia cirozelor hepatice, pe primul plan etiologic am gsit virusul hepatitic C ( 3 3 , 4 % ) , apoi etiologia alcoolic ( 3 0 % ) i virusul hepatitic B ( 2 5 , 5 % ) . Bineneles c n unele situaii exist o etiologie multifactorial, combinaiile de infecie virusal cu consumul de alcool fiind foarte frecvente. Destul de frecvent descoperim ciroza hepatic la un pacient cu consum cronic de alcool, iar apoi cutnd marcherii infeciei virale cronice ( A g H B s , anti H C V i anti D) vom gsi i unul sau mai muli marcheri pozitivi. O situaie asemntoare s-a produs dup 1990. nainte de aceast dat (cnd nu se cunotea virusul, hepatitei C) numeroase ciroze hepatice au fost etichetate alcoolice (uneori pe baza unei anamneze incerte), iar sindromul persistent de citoliz ca fund hipertransaminazemie'" cu etiologie necunoscut. D u p descoperirea virusului C, pacienii cu ciroz cunoscut i la care s-a determinat ulterior prezena virusului C (anti H C V sau eventual P C R A R N H C V ) s-au dovedit ntr-o proporie de 1/3 pn la 1/2 a fi pozitivi (demonstrnd fie o etiologie mixt alcool-virus interpretat greii ca fund alcoolic, sau numai viral).

    Alturi de etiologiile majore ale cirozei hepatice (alcool sau virusuri hepatice), un procent de 5 - 1 0 % din ciroze este generat de cauze rare: ciroza autoimun, ciroza Wilson (deficit de ceruloplasmin), hemocromatoza, ciroza

  • Ecografici a b d o m i n a l a n practica clinic

    prin deficit de alfa-1-antitnpsin, ciroza biliar primitiv. ciroza postmedicamentoas i ciroza criptogenetic (entitate rar, dar descr is) . Astfel ntr-un lot de 1 2 0 0 de transplante hepatice efectuate la Dal la s aproape 1 0 % au fost efectuate pentru o ciroz criptogenetic. In loturile noastre (ntr-o arie endemic de virusuri hepatitice) frecvena cirozei cnptogenetice este mult mai mic, dar probabii c noi facem i o greeal, etichetnd foarte uor o ciroz ca fiind alcoolic, atunci cnd nu gsim un alt factor etiologic (fr a ine de obicei seama de necesitatea consumului unei doze toxice de alcool i a unui timp suficient de ndelungat).

    Diagnosticul de ciroz hepatic ncepe cu examenul clinic obiectiv. Inspecia abdomenului i a toracelui pol releva circulaie colateral

    abdominal (un semn nu foarte specific) sau prezena steluelor vasculare" situate pe toracele anterior sau posterior. Steluele vasculare,, apar n ciroza hepatic, de aceea dac ele sunt diagnosticate (recunoscute) corect, reprezint un argument solid pentru aceast boal. V o r fi cutate totdeauna cu maximum de atenie n orice hepatopatie cronic. Vitropresiunea care le face s d i spar i apoi reapariia steluelor vasculare" sunt semne de recunoatere i de difereniere de diverse angiectazii vasculare.

    P a l p a r c a ficatului aduce multe informaii clinice. Bolnavul n decubil dorsal, cu genunchii uor flectai pentru relaxarea musculaturii abdominale va fi invitat s efectueze micri de inspir/expir profund, care vor avea ca scop palparea ct mai exact a consistenei ficatului. In momentul inspirului profund, ficatul va cobor (fiind mpins de diafragm) i va putea fi uov accesibil. P a l p a r e a va continua i n expir, cnd mna medicului examinator va nsoi marginea ficatului care se retrage. D u p mai multe micri de inspir/expir, pe baza p a l p m , un medic cu bun experien clinic i va forma o prere asuora prezenei hepatomegaliei i a consistenei ficatului. Insistm pe buna i corecta palpare a ficatului care este superioar altor mijloace imagistice de apreciere a dimensiunilor sale.

    E x a m e n u l e c o g r a f i c n ciroza hepatic pune n eviden multiple modificri, dar n alte cazuri poate fi cvasinormal (la pn la 2 0 % din cazuri!" de ciroz ecografia abdominal poate fi complet normai).

    Vom descrie elementele tipice pe care le putem gsi ntr-o ciroz hepatic (dar care nu sunt obligator prezente) :

    - hipertrofia lobului caudat; - structura hepatic heterogen; - splenomegalia;

  • Ficatul

    - ascita; - semnele de hipertensiune portal; - modificrile peretelui vezicular.

    Fig. 1.12. Lob caudat normal

    Hipertrofia lobului caudat

    L o b u l caudat sau segmentul 1 hepatic sufer o hipertrofie n evoluia cirozei hepatice, astfel c adesea l vom gsi mrit n aceast condiie patologic. Au fost imaginate mai multe modaliti de evaluare a lobului caudat; de exemplu calcularea volumului su sau a raportului cu dimensiunea lobului hepatic drept. A m b e l e metode sunt relativ laborioase i nu aduc elemente diagnostice suplimentare.

    In practica curent ne-am obinuit s msurm ecografic diametrul antero-postenor al lobului caudat pentru evaluarea unui pacient cu ciroz hepatic. Pentru a face o diferen ntre diametrul antero-postenor al lobului caudat la normal i cirotic am fcut un studiu prospectiv la 200 de subieci sntoi ( 1 2 6 femei i 74 brba i) . Am ncercat s corelm apoi dimensiunile lobului caudat cu sexul pacienilor, nlimea lor, vrsta sau indicele de masa corporal ( I M C ) . Diametrul mediu antero-postenor la acest lot a fost de Fig1.13-Lob caudat mrit (seciune sagital) 2 l ,4 mm i nu a fost influenat de sexul pacientului, vrsta, talia sau greutatea sa (fig. I . 1 2 ) . C o m p a r n d aceste rezultate cu un lot de 24 de cazuri de ciroz hepatic cunoscut, am gsit c diametrul mediu al lobului caudat n ciroz a fost de 47mm (p < 0 , 0 1 ) . Aces te date ne fac s utilizm hipertrofia lobului caudat ca un semn de ciroz hepatic (fig. 1.13). D a r care este limita de

  • 24 Ecografici abdominal n practica clinic

    normaiitate? Pe b a z a unei experiene ecografice ndelungate i a unor studii personale considerm urnita superioar normal a lobului caudat (diametral antero-posterior) de 35 mm. E x i s t nsa o suprapunere ntre cazurile de normaiitate i cele de ciroz, astfel c no considerm n general relevant pentru o ciroz o dimensiune a lobului caudat peste 40 mm (fig. 1.14, fig. 1 .15) .

    In practica curent ecografic aproximativ 2/3 din ciroze au lobul .c.udat hipertrofiat peste limita de normaiitate; uneori echografic acesta are un aspect deosebit de tipic (mare. globulos, fiind de un ajutor diagnostic deosebi t ) . Bineineles folosirea dimensiunilor lobului caudat pentru diagnosticul de ciroz hepatic se va face ntr-un context clinic bine cunoscut.

    Msurarea diametrului antero-postenor al lobului caudat se va face pnntr-o seciune sagital la nivel epigastnc. Se va .spera vena cav inferioar ( V C I ) , iar imediat n apropierea acesteia va apare structura ovoicai a lobului caudat. Se va msura apoi diametrul antero-poste; tof maxim a! acestuia. Prob leme de msurare pot a p a r e uneori n cazul une. r t a i o z e marcate (ultrasunetele sunt absorbite puternic de esutul gras) sau mai rar n caz de ascit.

    Structura hepatic heterogen

    Modificrile de structur hepatic, heierogenita,.es hepatic particular apar n aproximativ jumtate din cazurile de ciroz hepatica (ng. 1.16). Aceas t heterogenitate hepatic este consecina remanierii fibroase cu formarea de noduli

  • Ficatul

    de regenerare. Totu i exist suficiente cazuri de ciroz hepatic n care din punct de vedere imagistic nu gsim modificri n structura hepatic.

    Un lucru asupra cruia am dori s insistm este folosirea n descrierea ecografic a termenului de micronodulare hepatic. Microno-dularea hepatic este o realitate histologic n ciroz, dar ultraso-nografia nu poate evidenia aceti noduli (micro-nodulare). Modal itatea de diagnostic exact al nodulilor hepatici prin ecografie o reprezint evidenierea suprafeei hepatice n caz de ascit (fig. 1.17, fig. 1 .18) . Supra fa a anterioar i mai puin cea posterioar a ficatului se pot examina facil n caz de ascit. Astfel se pot evidenia noduli sub 5 mm n caz de ciroz micronodular i noduli de peste 5 mm n ciroza macronodular. Examinarea suprafeei hepatice n ascit este facilitat de utilizarea transducerilor de frecven nalt (5-7,5 M H z ) (fig. 1 .19) . La cirozele fr ascit observarea modificrilor de suprafa hepatic este aproape imposibil de realizat.

    O situaie particular din practica ecografic cu care ne putem ntlni, este aceea a efecturii unei ecografii de rutin la un pacient fr antecedente patologice hepatice i fr o suferin clinic particular.

    Fig. 1.16. Heterogenitate hepatic cirotic

    Fig. 1.17. Suprafaa ficatului nodular (n ascit)

    Fig. 1.18. Suprafaa hepatic micronodular

  • 26 Ecografici abdominal n practica clinic

    Fig. 1.19. Suprafaa ficatului cirotic (5 MHz)

    In acest caz uneori putem gsi o modificare de arhitectonic hepatic (heterogenitate) care ne va face s ne gndim la o eventual hepatopatie cronic de tip cirogen. E x a m i n a r e a clinic, biologic i endoscopic poate n aceste cazuri s descopere o ciroz complet necunoscut pn la acest examen ecografic.

    In cazul unei heterogeniti hepatice marcate (care apare mai ales n cirozele avansate, postvirale) este necesar diagnosticul diferenial cu hepatocarcinomul difuz. In aceste cazri dozarea alfa feto-proteinei poate fi util, valon peste 4 0 0 ng/ml sunt diagnostice pentru hepato-carcinom.

    Evaluarea structurii hepatice prin ultrasonografie va cerceta cu atenie existena unor zone hepatice, cel mai frecvent cu aspect n cocard" sau hipoechogen, sugestive pentru hepatocarcinom (fig. 1.20).

    Despre posibilitatea de apariie a hepatocarcnoarnelor pe un fond de ciroz vom vorbi ulterior n aceasta carte.

    Fig. 1.20. Nodul hepatic hipoecogen n ciroz

    Splenomegaiia

    Creterea n dimensiuni a splinei peste 12 cm n axul lung reprezint o situaie frecvent n cazul unei ciroze hepatice (vig. 1.21, 1 .22) . Splenomegai ia din ciroza hepatic este mai important dect cea din hepatita cronic, astfel c aproximativ 8 0 % din ciroze evolueaz cu spienomegahe i destul de frecvent aceasta este peste 15 cm. Uneori putem gsi splenomegalii importante de peste 18 sau chiar 20 de centimetri, care se nsoesc frecvent de hipersplenism hematologic (anemie i/sau leucopenie sub 3 0 0 0 / m m 3 i/sau trombocitopenie sub 1 0 0 . 0 0 0 /

  • Ficatul

    Fig. 1.21. Splenomegalie

    mm3). In alte situaii splina nu este neaprat foarte mare n axul lung, dar are un aspect globulos, prin creterea limii i grosimii ei.

    Dorim s atragem atenia asupra importanei msurrii splinei n axul lung pentru medicul ecografisl nceptor.

    V o m prezenta corelaiile clinico-biologice pe care le facem n faa unei splenomegalii descoperite ntmpltor cu ocazia unei ecografii de rutin. Astfel, gsind o splin mai mare la ecografie, i vom msura axul lung, iar dac dimensiunile depesc 12 cm vom pune diagnosticul de splenomegalie. Pornind de la frecvena statistic a bolilor cu splenomegalie, vom ncepe demersul clinicobiologic pe latura hepatologic. A n a m n e z va cuta istoric de hepatopatie i va fi urmat de examenul, clinic, n care palparea ficatului este esenial (va demonstra eventuala hepatomegalie

    i va aprecia consistena hepatic). T r e c n d la explorri biologice vom solicita teste intite eficiente i relevante pentru suspiciunea noastr clinic. Acestea sunt: hemoleucograma i trombocitele (pentru o eventual boal hematologic), apoi transammazele ( G O T i G P T ca semn specific al suferinei hepatice) i marcherii unei hepatopatii cronice virale ( A g H B s i anticorpi ant.i H C V ) . In absena unei hepalomegalii clinice, a transannnazelor normale i a marcherilor virali abseni, putem aproape exclude etiologia hepatic a splenomegaliei. In aceste cazuri se va cuta o eventual anemie hemolitic, un limfom, leucemie mieloid cronic (sau alte cauze hematologice de splenomegalie).

    Fig. 1.22. Splenomegalie

  • 28 Ecografia abdominal n practica clinic

    Ascita

    Prezena sindromului ascitic este frecvent n ciroza decompensat. Ecograf ia reprezint metoda ideal de diagnostic n ascit i de apreciere a volumului de ascit.

    In condiiile n care ecografia este n R o m n i a o metod la ndemna medicului clinician, este ieftin i totodat repetitiv ea va fi utilizat totdeauna n aprecierea prezenei i a evalum volumului ascitei. P a l p a r e a i percuia abdomenului pentru aprecierea ascitei face deja parte din istoricul medicinei, deoarece cu toii am avut probabil cazuri n care am apreciat clinic ascit, iar ecografia abdominal ne-a dovedit c am greit (obeziti mari. tumori sau chisturi abdomina le) .

    Cutarea ecografic a prezenei ascitei se face n principal n spaiu! Douglas , Morrison (interhepatorenal drept), perihepatic (fig. 1.23, fig. 1.24, fig. 1.25), perisplenic. In mod practic ascita poate fi descoperit n orice reces, deci va fi cutat n aceste locuri. Ea apare ca o imagine transonic care i modific forma cu modificarea poziiei pacientului.

    Asci ta poate avea dou aspecte ecografice diferite: ascita perfect transonic (fig. 1.26) i ascita d e n s " . A c e a s t a din urm poate semnifica o ascit veche, o ascit bogat n proteine, o ascit suprainfectat, o ascit chiloas sau hemoragic. A s c i t a d e n s " nu va avea un aspect perfect iransonic, ci uor hipoecogen i n general conine mici particule ecogene (fig. 1.27, fig. 1.28) ce se gsesc ntr-o micare brownian.

    In faa unei ascite d e n s e " efectuarea unei paracenteze exploratorii este obligatorie, putnd aprecia aspectul macroscopic al lichidului (hemoragie sau chilos) dar i examinarea biochimic a coninutului n proteine i mai ales a coninutului de leucocite i polimorfonucleare/ml (se consider c peste 5 0 0 leucocite/ ml lichid de ascit sau peste 2 5 0 polimorfonucleare/ml lichid de ascit reprezint un semn de ascit infectat - peritonita bacterian

    spontan chiar n cazul unei culturi Fiq. 1.23. Ascit perihepatic sterile din lichidul de asci ta) .

  • Fig. 1.24. Ascit perihepatic mic

    Fig. 1.25. Ascit perihepatic

    Fig. 1.26. Ascit n Douglas

  • Ficatul

    In general este util ca la prima evaluare a unui bolnav cu ciroza decompensat vascular sau n caz de agravare a strii generale a acestuia, s se efectueze paracentez exploratorie, care se poate face clasic, fara control

    ecografic, sau n cazul unei ascite mici, cu un perete abdominal gros. sub ghida] ecografic. In lichidul obinut prin paracentez diagnostic se va analiza coninutul n proteine (exudat sau transudat) si dac exist alte elemente biologice patologice. In faa agravrii nejustificate a strii clinice a unui pacient cu ciroz decompensat vascular (i a crei cauz poate fi o peritonit bacterian spontan) se va efectua paracentez exploratorie de evaluare.

    A s c i t a poate fi un semn de ciroz, dar nu este obligator prezent ntotdeauna.

    In cazurile de ciroz cu ascit, se face aprecierea ecografic subiectiv a volumului de ascit (minim, mic, medie i mare) pe baza cantitii de lichid din Dougias i perihepatic. Aceast evaluare, chiar dac are un caracter subiectiv, este util dm punct de vedere terapeutic pentru stabilirea conduitei i tratamentului diuretic (fig. 1.29). Considerm ntr-o ascit minim cantitatea de lichid peritoneal este de aproximativ 1-2 kg, ntr-o ascit mic de 3-4 kg, ntr-o ascit medie de aproximativ 7-8 kg, iar ntr-o ascit voluminoas de peste 10-15 kg.

    Semnele de hipertensiune p o r t a l a (HTP)

    U n a din consecinele procesului de fibroz din ciroza hepatic este i creterea rezistenei n faa circulaiei portale. Consecin a hipertensiunii portale

    este circulaia colateral abdominal, peritoneal, deschiderea unturiior vasculare i apariia varicelor localizate cel mai frecvent esofagian.

    Hipertensiunea portal ( H T P ) este regula n ciroza hepatic, dar totui ea nu apare de la nceput i nu poate fi totdeauna obiectivat uor. In faa suspiciunii clinice de ciroz hepatic, putem cuta circulaia colateral la nivelul peretelui abdominal (atenie la posibila confuzie cu vasele sanguine abdominale vizibile prin transparen). Pasul urmtor l reprezint examenul ecografic de apreciere a semnelor de hipertensiune portal. Se ncepe cu evaluarea dimensiunilor venei porte n hil, care se consider a fi normale pn la un diametru de 13 mm. Diametrul venei porte peste aceast dimensiune este un semn de hipertensiune portal.

    Totui, pe baza unei ndelungate experiene ecografice i a studiilor personale, am demonstrat c nu exist ntotdeauna o corelaie ntre diametrul venei porte i gradul hipertensiunii portale. Astfel la un lot de ciroze hepatice

  • Ecografia abdominal n practica clinic

    fr varice esofagiene (modalitatea cea mai simpl de a cuantifica hipertensiunea portal) diametrul mediu a) venei porte a fost de 1 2 , 2 9 2 , 1 2 mm. In cazul varicelor esofagiene de gradul I vena port msurat la nivelul nilului a avut n medie 1 3 , 6 3 3 , 2 0 mm, la pacienii cu varice gradul II 1 4 , 4 2 2 , 0 5 mm, dar n cazul varicelor de gradul III, vena porta i-a redus dimensiunile la 1 2 , 8 0 r t 1,81 mm. A c e s t studiu ne arat c n fazele iniiale ale hipertensiunii portale exist o corelaie liniar ntre diametrul venei porte i mrimea endoscopic a varicelor esofagiene, dar ulterior pe msur ce hipertensiunea portal se accentueaz i colateralele esofagiene (varicele esofagiene) se deschid, diametrul venei porte scade. De aici constatarea practic c diametrul crescut al venei porte este un semn de hipertensiune portal, dar evaluarea i cuantificarea H T P se va face obligator n orice ciroz prin endoscopie digestiv superioar.

    Exist un numr redus de pacieni, mai ales brbai de talie mare, care pot avea variante anatomice de ven port normal cu un diametru de pn la 1 5 sau chiar 1.6 mm. La aceste cazuri se vor exclude eventual semnele de hepatopatie cronic i respectiv HTP.

    Un semn important de HTP l reprezint lipsa variabilitii inspir/expir a diametrului venei porte (semnul B o l o n d i ) .

    Dilatarea sistemului port intrahepatic poate apare de asemenea n caz de HI P din ciroza hepatic. Aprecierea acestei dilatri a sistemului port intrahepatic se face oarecum subiectiv, neavnd dimensiuni limit ca n cazul venei porte hilare.

    M s u r a r e a venei splenice preaortic i n hilul splenic poate aduce unele elemente de H T P . Astfel vena splenic msurat preaortic peste 10 mm sau n hil peste 8 mm pot fi semne de hipertensiune portal.

    C u t n d semnele d e H T P vom pune n eviden di latarea venelor viscerale i apari ia untunlor venoase. Descoper i rea circulaiei colaterale epigastnce (dilatarea venei coronare gastrice) (fig. 1.30), a unor untun spontane spleno-renale sau a varicelor splenice sunt semne tipice de hipertensiune portal. Un examinator ecografic avizat i antrenat va gsi numeroase semne Fig. 1.30. Hipertensiune portal

  • Ficatul 3 3

    de H T P ntr-o ciroz hepatic, date care vor participa la o ct mai exact ncadrare diagnostic i stadial a bolii.

    Repermeabi l izarea venei ombilicale (fig. 1.31, fig. 1.32, fig. 1.33) reprezint tot un semn sever de H T P . Acest fenomen se poate ntlni la 10-20% din cirozele avansate.

    Cutarea repermeabiiizarii venei ombilicale se face pornind de la ramura stng a venei porte, de unde pornete un cordon vascular (venos) ce se ndreapt pe faa inferioar a ficatului i apoi napoia peretelui abdominal spre ombilic. V e n a ombilical cu diametru peste 5 rnm are valoare diagnostic pentru H T P . Uneor i cordonul venos repermeabilizat poate avea pn la 10-12 mm. Reprezint un corespondent intern ai circulaiei colaterale abdominale. In cazul unui dubiu diagnostic de ven repermeabiliz.at, se poate utiliza un transducer de 5-7,5 M H z (de suprafa) i Power-Doppler-ul, care va facilita vizualizarea fluxului venos.

    T o t legat de H T P va trebui s amintim despre rolul D o p p l e r ultrasonografiei n evaluarea unei ciroze. Astfel evaluarea direciei fluxului n vena splenic i vena port s-a dovedit a fi util pentru prognostic. ntr-un studiu a lui Bolondi folosind Doppler-ul pulsatil s-a demonstrai c aproximativ n 8% din ciroze se produce inversarea fluxului portal i splenic (din splenofug devine splenopet i din hepatopet devine hepatofug). A c e a s t inversare se produce prin deschiderea unor unturi venoase spontane. T o t o d a t Bolondi a dovedit c aceste inversri de flux au un rol proiectiv, ele scznd riscul de sngerare vanceal (la pacienii cu flux inversat).

    Privitor la valoarea Dopplerului pulsatil n evaluarea presiunilor i

    debitelor portale, rezultatele au fost n general dezamgitoare (din cauza nereproductibilitii rezultatelor). D u p ani de studii n care s-au cutat cei mai buni parametri de evaluat, la ora actual n practica clinic curent s-a renunat la utilizarea parametrilor Doppler pentru evaluarea hipertensiunii portale sau a

    riscului de sngerare prin rupere vanceal.

    Privind utilizarea Doppler-ului color sau a Power Doppler-lui n evaluarea H T P (fig. 1.34), acestea se dovedesc utile pentru demonstrarea caracterului vascular al unor structuri transonice (de exemplu varicele splenice foarte tortuoase) (fig. 1.35, fig. 1.36) sau punerea n eviden a unei hipertensiuni portale la pacienii cu ascit. Combinnd Power-Doppler-ul cu Doppler-ul pulsatil vom putea deosebi o arter hepatic dilatat i tortuoas (cum apare adesea n ciroza hepatic) de o ven port sau canal coledoc.

    Power-Doppler-ul este util i n evaluarea sistemului portal pentru

  • Ecografici abdomina l n practica clinic

    descoperirea unor eventuale tromboze portaie (hg. 1.37) ce pot a p a r e mai rar ntr-o ciroz necomplicat, dar destul de frecvent n cazul unui hepatocarcinom ce complic o ciroz.

    ncheind capitolul de H T P , vom reveni la evaluarea unui pacient cu ciroz hepatic cunoscut sau numai bnuit. In ambele cazuri endoscopia digestiv superioar este obligatorie pentru evidenierea prezenei sau absenei varicelor esofagiene. Nu mai este permis evaluarea prezenei varicelor esofagiene prin examen baritat esofagian (metod cu sensibilitate foarte redus, eventual doar pentru varicele mari) . Refuzul unor pacieni de a face o endoscopie ine n bun msur i de lipsa de cooperare ntre medic i pacient (medicul va trebui s-i dedice un timp pentru a explica pacientului necesitatea explorrii, modul cum sc-efectueaz i posibilitatea de a se efectua sub sedare vigil - cu Dormicum 2.5-5 mg i.v.). In cazul n care varicele esofagiene sunt descoperite, ritmul de urmrire endoscopic a lor (n absena apariiei unei hemoragii) este la 1 an, urmrindu-se eventuala cretere a dimensiunilor sau apari ia unor semne premergtoare efraciei lor (de exemplu cherry red spots")-

    Modificrile peretelui vezicular

    Evaluarea peretelui vezicular prin ecografie face parte din diagnosticul unui caz de suspiciune de ciroz hepatic. Dimensiunile normale ale peretelui vezicular sunt mai mici sau egale cu 4 mm, msurarea fcndu-se la nivelul peretelui vezicular anterior. E x i s t n principiu dou situaii majore n care se produce o ngroare i cel mai adesea i dedublarea peretelui vezicular : coiecistita acut i ciroza hepatic. Coiecistita acut este cel mai adesea litiazic i se nsoete de semnul Murphy ecogralic (durere intens la presiunea transducerului pe zona colecistului). In caz de ciroz hepatic, peretele vezicular poate fi ngroat avnd 6-8 sau chiar 10 mm (fig. 1.38, fig. 1 .39), cel mai frecvent dedublat (cu aspect de s a n d w i c h " ) . Producerea dedublri i peretelui vezicular n ciroz are ca i cauz n primul rnd hipoalbuminemia ide aceea poate apare i n sindromul nefrotic), alturi de hipertensiunea portal i staza limfatic.

    In faa unei ascite de etiologie neprecizat, prin msurarea peretelui vezicular putem diferenia etiologic ascita carcinomatoas sau bacilar cu perei veziculan normali, de cea din ciroza hepatic care are peretele vezicular ngoat, dedublat.

  • Ecografici abdominal n practica clinic

    Intr-un studiu personal pe un lot de 62 de cazuri de ciroz cunoscut comparativ cu 12 cazuri cu carcinomatoz peritoneal, am gsit n cazurile cu ciroz 5 2 / 6 2 pacieni ( 8 3 , 9 % ) cu peretele vezicular ngroat de la 5 la 15 mm (grosimea medie de 6 , 4 5 2 , 5 7 mm). D o a r 10 din cele 62 de cazuri cu ciroz ( 1 6 , 1 % ) aveau un perete vezicular normal. In lotul de 12 cazuri de carcinomatoz peritoneal (diagnosticate laparoscopic i morfologic) diametrul mediu al peretelui vezicular a fost de 3 , 8 3 1,27 mm (n limita normalului). Pe baza acestui studiu i a datelor din literatura de specialitate, putem considera c aspectul i grosimea peretelui vezicular pot reprezenta primele semne ecografice de orientare etiologic n faa unei ascite de etiologie neprecizat.

    Un alt aspect practic care trebuie cunoscut este i asocierea, la aproximativ 1/3 din pacienii cu ciroz hepatic, a litiazei biliare. A c e s t lucru are o explicaie complex, dar n primul rnd este determinat de alterarea conjugrii bilirubinei indirecte, care precipit n exces. Descoper i rea litiazei biliare n ciroz este frecvent, dar de ceie mai multe ori este vorba de o litiaz biliar asimptomatic, satelit afeciunii de fond, fr sanciune chirurgical.

    Problemele clinice se complic n situaia n care avem litiaz biliar la un cirotic i un perete vezicular ngroat i dedublat. Es te doar o modificare din ciroz sau este o coiecistita acut litiazic? R s p u n s u l l d tabloul clinic cu durere intens, colicativ i eventual febr i mai ales semnul Murphy ecografic (presiunea cu transducerui pe aria colecistului va nate o durere intens ntr-o coiecistita acut) , toate argumente pentru coiecistita acut.

    Un alt aspect practic ecografic legat de coiecist i respectiv ciroza hepatic l reprezint posibilitatea nu foarte rar de descoperire prin ultrasonografie a unui ml biliar (noroi biliar) (biliary s ludge") (fig. 1.40, fig. 1 .41) . Mlul

    biliar apare ca structur de tip solid n coiecist care-i modific poziia i forma cu poziia pacientului. C a u z a noroiului biliar o reprezint cel mai adesea s taza biliar. Cauzele, aspectul ecografic, evoluia noroiului biliar le vom dezbate mai pe larg in capitolul E c o g r a f i a colecistului" al acestei cri.

    Am trecut n revist pe larg (poate chiar exhaustiv) modificrile

    Fig. 1.40. Ml biliar ecografice care pot apare n ciroza

  • Ficatul 3 9

    Fig. 1.41. Coiecist plin cu sludge" biliar

    hepatic. Exis t cazuri cu ciroz avansat i care prezint toate semnele descrise, dar i altele n care putem gsi doar unul din semne, sau chiar nici unul i atunci valoarea ecografiei n obinerea diagnosticului este foarte mic.

    Ce facem n faa unei suspiciuni clinice de ciroz la care ecografia nu ne aduce date diagnostice? E n d o s c o p i a pentru vance ne poate ajuta, cci prezena varicelor esofagiene certe pune diagnosticul de ciroz (cu excepia cazurilor de tromboz portal diopatic sau a schistostomiazei). D a r dac nu gsim vance esofagiene? Dintre testele biologice scderea colmesterazei sub limita normalului poate fi util, cci nici o alt boal n afar de intoxicaia acut cu organofosforate nu evolueaz cu scderea colmesterazei. In general, n absena varicelor esofagiene, diagnosticul trece la etapa morfologic, avnd de ales ntre biopsia hepatic i examenul laparoscopic. Preferm n general laparoscopia . metod cu puine complicaii i care ne va demonstra suprafaa hepatic nodular n caz de ciroz. B i o p s i a hepatic cu ace Menghmi modificate, cu diametrul de 1,4-1,8 mm omite diagnosticul de ciroz n 1 0 - 2 0 % din cazuri (n special n cirozele macronodulare) i poate evolua cu complicaii hemoragice.

    In ideea dificultilor de diagnostic ale cirozei hepatice n anumite situaii, dorim s discutm rezultatele unui studiu necroptic retrospectiv efectuat n Spitalul judeean Timioara. Astfel, pe o perioad de 22 de ani ( 1 9 7 4 - 1 9 9 5 ) , din 6 1 5 3 cazuri necropsiate 6 3 2 ( 1 0 . 2 7 % ) prezentau ciroz macroscopic. 1/3 din cazurile cu ciroz erau femei, iar 2/3 brbai. Din cele 6 3 2 de ciroze necropsiate, 2 8 3 ( 4 4 , 8 % ) aveau diagnosticul de ciroz hepatic precizat n foaia de observaie ntocmit naintea decesului, dar 3 4 9 cazuri ( 5 5 , 2 % ) nu aveau precizat acest diagnostic naintea decesului. Aceste date confirm dificultatea care exist adesea n formularea cu exactitate a unui diagnostic de ciroz. T o t la lotul decedat prin ciroz, complicaiile care au fost gsite la necropsie au fost urmtoarele:

    - varice esofagiene la 4 8 , 2 % ; - hemoragie digestiv superioar la 2 4 , 5 % ; - ascit la 3 6 , 4 % ; - icter la 10,9%.

  • 40 Ecografia abdominal n practica clinic

    ncheiem capitolul examenului ecografic n ciroza hepatic prin a arta c ecografia este metoda ideal de evaluare a unei ciroze hepatice, att pentru confirmarea diagnosticului (cu o sensibilitate ce se apropie de 9 0 % ) , ct i pentru aprecierea apariiei unor complicaii (ascita, H T P sau hepatocarcinomul). Ecografia nu ajut la stabilirea etiologie: cirozei. In unele cazuri completarea cu computer-tomografia sau rezonana magnetic nuclear poate fi util (evaluarea apariiei unor hepatocarcmoame pe ciroz).

    BOLILE VASCULARE HEPATICE

    In acest capitol vom discuta despre dou entiti clinice: - ficatul cardiac (din insuficiena cardiac) ; - sindromul B u d d - C h i a r i .

    F i c a t u l c a r d i a c

    Definiie: reprezint modificrile hepatice datorate alterrilor vasculare (ale venei cave inferioare la nivel hepatic, ale venelor suprahepatice).

    Tabloul clinic n aceast situaie este oasecum tipic, caractenzndu-se fie prin semnele de insuficien cardiac dreapt sau global (htpatalgie, ascit, edeme declive n cea dreapt, la care se a d a u g dispneea n cea g loba l) . Cel mai adesea din punct de vedere clinic vom avea un pacient cu edeme declive dure, dureroase la palpare, cianotice i adesea ascit. De obicei este un bolnav cunoscut ca vechi cardiac sau cu o suferin bronho-pulmonar veche (cord pulmonar cronic).

    E x a m i n a r e a e c o g r a f i c i n f i c a t u l c a r d i a c pune n eviden urmtoarele modificri:

    -dilatarea venelor suprahepatice este tipic (fig. 1.42) n insuficiena cardiac dreapt sau global. Venele suprahepatice devin foarte bine vizibile i n periferie, iar ramificaiile lor devin i ele evidente ecografic (fig. 1 .43) . Se poate cuantifica aceast dilatare, coiisiderndu-se patologic dimensiunea venelor suprahepatice mai mare de 1 0 mm la 2 cm de la abuarea acestora n vena cav inferioar ( V C I ) . Variabil itatea respiratorie (normal) a venelor suprahepatice dispare;

    -dilatarea venei cave inferioare, de obicei peste 20 mm n diametru (fig. 1.44), dar mai ales dispariia variabilitii fiziologice inspir/expir;

  • 42 Ecografia abdominal n practica clinic

    descoperirea unui revrsat peritoneal este destul de frecvent, cutarea lui fcndu-se n special n spaiul Douglas sau penhepatic;

    prezena revrsatului pleura! este relativ frecvent. A p a r e sub forma unei semilune transonice situat n afara diafragmului (fig. 1.45), ceea ce permite diferenierea de un revrsat peritoneal (lichid situat intern fa de diafragm). Se poate aprecia corect (pentru un ecografist cu experien) i volumul revrsatului pleural (mic sau mare) . Diagnost icul de revrsat pleural se pune mai uor n dreapta (unde folosim fereastra ecografic a ficatului) (fig. 1.46) dect n stnga. Totodat ecografia poate fi folosit cu succes pentru evaluarea matitn percutorii toracice bazale, fcnd posibil diagnosticul diferenial ntre revrsatul pleural (imagine transonic extradiafragmatic) i un bloc pneumonie.

    revrsatul pericardic apare ca o zon transonic ce nconjoar cordul (fig. 1.47) i are un volum variabil. Recomandm ca n toate cazurile n care se suspecteaz un revrsat pericardic s se solicite un consult ecocardiograric, n care medicul cardiolog s confirme diagnosticul (exist posibilitatea confuziei ntre un revrsat pericardic i grsimea pericardic foarte hipoecogen). Revrsatul pericardic spre deosebire de grsimea pericardic se modific cu micarea bolnavului. E x a m i n a r e a n D o p p l e r pulsatil poate arta modificri relativ tipice n

    cazul unui pacient cu ficat cardiac (unde pozitive-retrograde nalte n venele suprahepatice). De asemenea examinarea prin aceast tehnic a venei porte va releva ven port cu ondulaii ample.

    In practica ecografic uzual cel mai frecvent bolnavul cardiac este cunoscut, iar ecografia va confirma semnele de ficat cardiac. M a i rar descoperim semne ecografice de ficat cardiac la un pacient necunoscut cu suferin cardiac i pe care l vom trimite pentru evaluare la medicul specialist cardiolog.

    S i n d r o m u l B u d d - C h i a r i Definiie: entitate clinic caracterizat prin tromboza venelor

    suprahepatice. P o a t e fi idiopatic, dar poate apare i n alte situaii: coagulopatii, boli mieloproliferative, stri neoplazice. Diagnosticul clinic poate fi suspectat n prezena unui sindrom edematos i a hepatalgiei brusc instalate.

    Diagnosticul ecografic se stabilete prin absena vizualizrii pariale sau globale a venelor suprahepatice. Deci vizualizarea venelor suprahepatice exclude diagnosticul de. sindrom B u d d - C h i a r i . In caz de dubiu asupra ^ascularizaiei suprahepatice se va utiliza Power-Doppler-ul care va arta absena sau prezena

  • 44 Ecografia abdomina l n practica clinic

    fluxului venos. Se poate eventual injecta o substan de contrast ecografic cum este Levovist-ul ( S c h e n n g A G ) , care, amplificnd semnalul Doppler , va da certitudine mai mare diagnosticului.

    M a i rar vom gsi prin ecografie tromboz parial a unei vene suprahepatice. A c e a s t a se traduce ecografic printr-o structur sol id like" ce apare n lumenul vascular. De asemenea putem descoperi ntmpltor sau n context clinic dat de prezena unei tromboze de ven cav inferioar. A c e a s t tromboz se caut mai ales n neoplasmele renale sau n neoplasmele hepatice.

    A l t entitate rar este boala veno-ocluziv hepatic. Ea este consecina ocluziei venelor hepatice mici cu suferin hepatic hipoxic secundar. P o a t e apare d u p chimioterapie cu doze mari de citostatice, radioterapie, post transplant hepatic sau medular. Examenul ecografic nu arat modificri tipice; pot apare semne de hipertensiune portala, tromboz portal (eventual cu apariia ulterioar a unui cavernom portal), ngroarea i dedublarea peretelui vezicular.

    In suspiciunea de tromboze venoase (suprahepatice, vena cav inferioar) computer-tomografia poate ajuta diagnosticul. Continuarea evalurii prin flebografie este util.

    B) DIAGNOSTICUL HEPATOPATIILOR CIRCUMSCRISE

    a) FORMAIUNILE LICHIDIENE V o m discuta n acest capitol: chistul hepatic simplu, bilomul, ficatul

    polichistic i chistul hidatic.

    I . C h i s t u l h e p a t i c s i m p l u ( s a u c h i s t u l b i l i a r ) Definiie: reprezint un chist neparazitar, Chistul hepatic este o entitate

    benign, relativ frecvent ntlnit n practica clinic ( 1 - 3 % din ecografiile efectuate). Este cel mai adesea o descoperire ntmpltoare ultrasonic. C a u z a sa este dat de l ipsa de comunicare a unor duete biliare cu arborele biliar.

    Tabloul clinic n chistul hepatic simplu este n genera! complet absent. Descoperirea este de obicei ntmpltoare. Foarte rar cele voluminoase sau cu hemoragie intrachistica pot genera simptome, cum ar fi jena sau durerea n hipocondrul drept. E s t e ns posibil ca odat diagnosticat un chist hepatic s

  • Ficatul 45

    n a s c " simptome, mai ales n cazul unor bolnavi cu nevroze cenestopate, care cunoscnd diagnosticul de chist hepatic vor pune pe seama acestuia unele simptome dispeptice sau dureri funcionale din hipocondrul sau flancul drept (de tip colon iritabil). In aceste cazuri va trebui s asigurm bolnavul asupra benignitii" chistului hepatic, asupra lipsei de pericol i complicaii i astfel, de obicei, simptomele vor dispare sau se vor estompa.

    P a l p a r e a hepatica relev n general un ficat normal, mai rar putndu-se constata o hepatomegalie. Chistele mari, cu expresie pe faa ficatului pot fi rareori palpate.

    A s p e c t u l e c o g r a f i c a l crustelor hepatice este relativ tipic, sub forma unei formaiuni transonice cu perete ecografic absent (fig. 1.48, fig. 1.49, fig. 1.50). Forma crustelor este rotund sau ovalar, n general cu dimensiuni comune de 1 -5 cm. A d e s e a pot depi 5 cm (fig. 1.51), ajungnd arareori i pn la 15 cm. Conturul chistului este uneori net trasat, iar alteori este neregulat (genernd un aspect geografic" al conturului su) (fig. 1.52). In general chistul este perfect transonic i prezint amplificare posterioar (fig. 1.53, fig. 1.54, fig. 1.55). A c e a s t amplificare posterioar este tipic tuturor structurilor lichidiene i se datoreaz accelerrii vitezei ultrasunetelor la trecerea dintr-un

    mediu solid (ficatul) n mediul lichid al chistului. Amplif icarea posterioar apare ca o band

    discret reflectogen napoia chistului. M a i rar chistul hepatic

    poate prezenta un fin sept n

    interior. In general, n faa unui

    chist cu septuri n interior, mai ales

    dac are perete chistic bine evideniat, ne gndim la un

    eventual chist hidatic hepatic.

    Fig. 1.48. Chist biliar

    Fig. 1.49. Chist biliar

  • Ficatul 47

    Fig. 1.53. Chist biliar

    Fig. 1.54. Chist biliar

    Fig. 1.55. Chist biliar

  • 48 Ecografici abdominal n practica clinic

    Diagnosticul diferenial ecografic al chistului hepatic se face, n primul rnd cu: chistul hidatic hepatic (entitate deosebit de frecvent n R o m n i a , zon endemic pentru aceast b o a l ) , cu bilomul (de obicei posttraumatic sau postterapeutic), cu ficatul polichistic forma oligochistic, cu hematomul hepatic (posttraumatic sau post puncie hepatic), cu cile biliare intrahepatice dilatate, sau chistele coledociene (diagnostic diferenial adesea foarte greu, diferenierea fcndu-se prin E R C P ) . Dorim s sftuim nceptorul n ecografie s evite o capcan posibil: astfel prima imagine transonic (chistic) pe care o repereaz ultrasonic n ficat este n general colecistul. D u p descoperirea i evidenierea colecistului la un pacient necolecistectomizat, n caz c vom gsi o alt imagine transonic ea va fi etichetat ca un chist. In caz contrar, un colecist secionat ultrasonografic ntr-un plan transvers va genera o s u p e r b " imagine de chist hepatic.

    In practica curent ns cele mai mari probleme de diagnostic diferenial ale chistului hepatic sunt cu chistul hidatic. In aceste cazuri efectuarea anticorpilor anti Echinococcus granulosus va fi cea care ne va permite diferenierea. Dorim s subliniem importana efecturii acestor anticorpi ntr-un laborator performant (unde se efectueaz adesea prin 2 sau chiar 3 tehnici E L I S A , R I A sau R F C ) pentru a avea certitudinea unui rezultat corect. Intradermoreacia Cassoni este complet depit i nu it mai folosete n practica medical.

    In rare situaii, chistul hepatic se poate complica cu hemoragia intrachistic, posibil posttraumatic sau spontan (din transonic chistul poate deveni h ipoecogen) . O alt posibil complicaie excepional de rar este suprainfectarea chistului, tradus clinic prin febr, frison i durere n hipocondrul drept. Ecografic, n interiorul chistului imaginea transonic va avea detntusuri, putnd deveni hipoecogen sau neomogen.

    In general chistul hepatic f i i n d asimptomatic i fr risc de complicaii se va lsa n p a c e " din punct de vedere terapeutic (leave me alone lession,,). Se v urmri periodic ecografic pentru a vedea eventuala cretere (urmrire la nceput bianual, iar apoi anual sau chiar mai rar) . Pacientul va fi asigurat asupra benigniti i" leziunii i a lipsei riscului de complicaii. In cazul unui chist simptomatic se poate recurge la terapie ecoghidat.

    Puncia evacuatorie chistic se va face sub sedare vigil cu Dormicum. Se vor folosi ace subiri de 0,6-0,7 m care sub control ultrasonic, acestea se vor ghida pn n chisl. Vrful acului se va recunoate ca un punct hiperecogen, efectuarea unor micri de dute-vino ale acului va permite recunoaterea mai

  • Ficatul 49

    uoar a sa. Lichidul extras este clar sau mai rar poate fi cu tent brun (n caz de hemoragie veche). In caz de lichid bilios se pune problema unui bilom sau a comunicrii cu cile biliare (pentru elucidarea coninutului bilios se poate efectua evidenierea n lichid a pigmenilor biliari - relev comunicarea cu cile biliare). D u p intrarea cu acul n chist se aspir coninutul -cestuia cu o sering de 100 ml, pn la dispariia coninutului transonic (sub control ecografic). Pentru diagnosticul diferenial cu chistul hidatic se pol cerceta in lichid prezena microscopic a scolecilor.

    De obicei chistele hepatice dac sunt doar aspirate, vor recidiva. In acest": cazuri se poate practica sclerozarea chistului cu alcool absolut. Sclerozarea se face doar n absena comunicrii cu cile biliare (n caz de comunicare determin sclerozarea cilor bi l iare). Aces t lucru se verific prin cercetarea pigmenilor biliari n lichidul extras (un lichid clar, transparent macroscopic sugereaz absena comunicrii cu cile biliare). Alcoolul injectat se va lsa n chist pentru aproximativ 10 minute, dup care se va reaspira n ntregime (verificarea cantitii de lichid extras, i control ecografic al absenei zonei transonice). Cel mai adesea d u p sclerozare chistul nu mai recidiveaz.

    II . B i l o m u l Definiie : reprezint acumulare de. bil intra sau perihepatic. Se produce

    post traumatic, post operator sau post E R C P (colangio-pancreatografie endoscopic retrograd).

    Simptomele clinice pot s lipseasc sau pot fi discrete; jen n hipocondrul drept, subfebrilitate. Frecvent este o descoperire imagistic ntmpltoare.

    A s p e c t u l e c o g r a f i c este cel al unei colecii transonice, fr perete propriu (fig. 1.56) (se aseamn cu chistul hepatic) . In general nu exist ecouri n interiorul imaginii transonice, doar eventual n cazul hemobiliei. Suspic iunea de bilom are n vedere necesitatea unei terapii. Se prefer aspiraia lichidului cu un ac fin.. Lichidul va avea aspect bilios (verzui) i va conine (la

    examenul de laborator) pigmeni Fig. 1.56. Bilom postcolecistectomie

  • Ecografici abdominala n practica clinica

    biliari. Cei mai adesea simpla aspiraie a bilei din cavitate este suficient ca terapie. Alteori coninutul bilomului se reface i necesit reaspiraia sau chiar intervenie chirurgical care s rezolve cauza bilomului (scurgere" bi l iar).

    III. F i c a t u l p o l i c h i s t i c

    Definiie : afeciune congenital caracterizat prin prezena de numeroase chisie n ficat.

    Ficatul polichistic se nsoete frecvent de rinichi polichistici. Pentru a vedea frecvena asocierii dintre cele dou afeciuni am efectuat un studiu retrospectiv in Departamentul de ecografie al Spitalului Judeean T i m i pe o perioad de 1 1 ani ( 1 9 8 6 - 1 9 9 7 ) . La un numr total de 6 3 4 5 3 ecografii, am gsit un numr de 130 pacieni cu boal polichistic ( 0 , 2 0 % ) . Dintre acetia la 3 0 , 7 7 % am gsit asocierea ficatului cu rinichii polichistici, la 9 . 2 3 % am gsit ficat polichistic izolat (fr afectare renal), iar la 6 0 , 0 % am gsit doar polichistoza renal (fr afectare chistic hepatic). In concluzie, frecvena asocierii ficatului polichistic cu rinichi polichistic apare la aproximativ 1/3 din cazurile de boal, polichistic, iar la 1/10 din cazuri este doar o boal polichistic hepatic.

    Tabloul clinic n ficatul polichistic este cel mai adesea discret sau chiar absent. Pacienii sunt asimptomatici i descoperirea bolii se face cu ocazia unei ecografii de rutin. La o parte din pacieni exist o simptomatologie dureroas de hipocondru drept, ce merge de la o uoar jen i p n la dureri cvasipermanente la acest nivel. Apar i ia unei complicaii cum ar fi hemoragia intrachistic poate face ca simptomatologia s se exacerbeze.

    A s p e c t u l e c o g r a f i c al ficatului polichistic este relativ tipic, traducndu-se prin multiple imagini transonice rotunde sau ovalare (fig. 1.57, fig. 1.58), cu dimensiuni variabile (fig. 1.59), de la 1 la 5-10 cm. Exist cazuri de ficat polichistic lormu oligochistic, cu un numr mai redus de chiste ( 5 - 2 0 ) , acestea putnd h eventual chiar numrate. In alte cazuri vom avea un numr impresionant de chiste, care nlocuiesc aproape n ntregime structura hepatic normal. In practica curent cel mai adesea gsim forma oligochistic de ficat polichistic, de ceie mai multe ori complet asimptomatic. Chistele vor avea ecografic un aspect perfect transonic, clar uneori pot fi gsite septuri n interiorul lor.

    Aspectul transonic ai chistelor va dispare n cazul hemoragiei intrachistice (posibila uneori) sau n caz de chist suprainfectat. Atunci va apare aspectul hipoecogen al coninutului din unele chiste.

    Intre chistele hepatice transonice parenchimul hepatic apare normal. Mai rar se produce deplasarea vascular prin chiste.

  • Ecografici abdominal n practica clinic

    I m a g i n e a e c o g r a f i c d e ficat p o l i c h i s t i c e s t e r e l a t i v t i p i c , d i a g n o s t i c u l

    d i f e r e n i a l f c n d u - s e m a i m u l t t e o r e t i c c u u n c h i s t h i d a t i c g i g a n t s e p t a t s a u c u

    u n a b c e s h e p a t i c , c u b o a l a C a r o l i , s a u c u r a r e c a z u r i d e m e t a s t a z e h e p a t i c e

    m u l t i p l e n e c r o z a t e ( i m a g i n e d e t i p l i c h i d i a n ) . T r e b u i e c u n o s c u t e v o l u i a f i c a t u l u i p o l i c h i s t i c c a r e s p r e d e o s e b i r e d e

    r i n i c h i i p o l i c h i s t i c ! e s t e c o m p l e t b e n i g n " . I n t i m p , n u a p a r s e m n e d e

    i n s u f i c i e n h e p a t i c , iar c o m p l i c a i i l e s u n t e x c e p i o n a l e ( h e m o r a g i e i n t r a c h i s t i c ) . B o l n a v u l v a f i l in i t i t a s u p r a l ipse i d e r i s c u r i n a c e s t e s i t u a i i , s e p o a t e r e c o m a n d a s u p r a v e g h e r e a e c o g r a f i c a n u a l s a u n c a z d e s i m p t o m e noi

    a p r u t e . E v a l u a r e a b i o l o g i c h e p a t i c n u e s te i e c e s a r , t a b l o u l b i o l o g i c p o a t e

    a r t a u n e o r i o d i s c r e t c o l e s t a z ( c r e t e r e a d e f o s ' a t a z e a l c a l i n e , g a m a g l u t a m i l t r a n s p e p t i d a z a i m a i r a r c r e t e r e a b i l i r u b m e i ) I n c a z d e c h i s t e m a r i , m u l t i p l e , c a r e c o m p r i m c i l e b i l i a r e .

    F i c a t u l p o l i c h i s t i c n u n e c e s i t u n t r a t a m e n t . I n c a z d e s i m p t o m e g e n e r a t e

    d e c r e t e r e a p r e s i u n i i n u n e l e c h i s t e s a u h e m o r a g i e i n i r a c h i s t i c s e p o a t e r e a l i z a

    d e c o m p r i m a r e a lor c u u n a c fin s u b g h i d a r e e c o g r a f i c ( a c e d e 0 , 6 - 0 , 7 m m ) .

    IV, C h i s t u l h i d a t i c h e p a t i c Definiie: r e p r e z i n t u n c h i s t p a r a z i t a r g e n e r a l d e E c h i n o c o c c u s

    g r a n u l o s u s . E x i s t z o n e e n d e m i c e p e n t r u aceas ! : b o a l c u m a r f i b a z i n u l

    m e d i t e r a n i a n , A r g e n t i n a , z o n a b a l c a n i c . Z o n e i e e n d e m i c e c o r e s p u n d n g e n e r a l

    z o n e l o r d e c r e t e r e a a n i m a l e l o r i e r b i v o r e ( n s p e c i a l o i ) . D e c i i R o m n i a s e g s e t e n t r - o z o n e n d e m i c d e c h i s t h i d a t i c , c e e a c e face c a n p r a c t i c a

    c o t i d i a n e c o g r a f i c i m e d i c a l s n e n t l n i m , f r e c v e n t c u a c e a s t b o a l .

    L o c a l i z a r e a c e a m a i f r e c v e n t a c h i s t u l u i h i d a t i c e s t e h e p a t i c ( a p r o x i m a t i v 6 0 % d i n c a z u r i c h i s t u l h i d a t i c e s te h e p a t i c ) , a p o i p u l m o n a r ( a p r o x i m a t i v 2 0 % ) , i a r r e s t u l s u n t l o c a l i z r i r a r e .

    M o d a l i t a t e a d e i n f e c t a r e : o u l e d e p a r a z i t s u n t n g h i i t e i n v o l u n t a r ( m i n i m u r d a r e , l e g u m e i n c o m p l e t s p l a t e ) , a p o i e le p e n e t r e a z p e r e t e l e i n t e s t i n a l i p r i n fluxul s a n g u i n p o r t a l p a r a z i t u l a j u n g e n ficat. S e p r o d u c e a p o i d e z v o l t a r e a c i s t i c e r c i l o r n m a j o r i t a t e a c a z u r i l o r n f icat.

    C h i s t u l h i d a t i c p r i n c o m p l i c a i i l e p o s i b i l e a d e s e a s e v e r e ( o c a n a f i l a c t i c ) , c u o t e r a p i e c h i r u r g i c a l a d e s e a d i f ic i l , c u r e c i d i v e p o s t o p e r a t o r i i f r e c v e n t e ,

    p o a t e f i a d e s e a o a f e c i u n e i n v a l i d a n t .

    Tabloul clinic al c h i s t u l u i h i d a t i c es te p u i n c a r a c t e r i s t i c . F o a r t e a d e s e a el

    e s t e c o m p l e t a s i m p t o m a l i c , f i i n d d e s c o p e r i t n t m p l t o r e c o g r a f i c . A l t e o r i

    p a c i e n i i a c u z a j e n s a u c h i a r d u r e r e i n t e n s n h i p o c o n d r u l d r e p t . R e a c i i l e

  • Ficatul

    a l e r g i c e s u n t d e s t u l d e f r e c v e n t e , m e r g n d d e l a o r e a c i e u r t i c a r i a n i p n l a

    a l e r g o d e r m i e s a u c h i a r oc a n a f i i a c t i c ( n g e n e r a l n c a z d e f i s u r a r e s a u c h i a r r u p e r e a c h i s t u l u i h i d a t i c ) .

    A s p e c t u l e c o g r a f i c a l c h i s t u l u i h i d a t i c d i f e r n. f u n c i e d e v r s t a

    c h i s t u l u i . C a r a c t e r i s t i c a p r i n c i p a l a s a o r e p r e z i n t p e r e t e l e c h i s t i c g r o s , b i n e

    d e l i m i t a t (fig. 1 . 6 0 ) , a d e s e a c u s e p t u r i g r o a s e n i n t e r i o r (fig. 1 . 6 1 ) . P e r e t e l e c h i s t i c g r o s es te f o r m a t d i n m e m b r a n a p r o h g e r , l a c a r e s e a d a u g s t r a t u l format

    d e e s u t u l h e p a t i c c o m p r i m a t p r i n d e z v o l t a r e a c h i s t u l u i . C e n t r u l g e r m i n a t i v

    ( p r o t o s c o l e c i i ) p o a t e f i i d e n t i f i c a t u n e o r i c a o s t r u c t u r p o l i p o i d e n d o m e m b r a n a r d e 0 ,5-1 c m . V e z i c u l e l e fiice vor d e t e r m i n a a s p e c t u l s e p t a t a l

    c h i s t u l u i (fig. 1 . 6 2 ) . A c e s t e c a r a c t e r e e c o g r a f i c e d i f e r n s d e l a u n t i p d e chist la a l t u l .

    S e fo losesc d o u m a r i c las i f icr i a le c h i s t u l u i h i d a t i c , u n a m a i s i m p l a lui

    Lewalli Mc Corkellcare m p a r t e c h i s t e l e h i d a t i c e h e p a t i c e d u p a s p e c t u l lor n 3 t i p u r i . O a l t c l a s i f i c a r e m a i d i f ic i l m p a r t e a s p e c t u l e c o g r a f i c a l ch i s tu lu i

    h i d a t i c n 5 t i p u r i i a p a r i n e lui Gharbi.

    Clasificarea c h i s t u l u i h i d a t i c h e p a t i c d u p Lewall si Mc Corkell c u p r i n d e

    u r m t o a r e l e c a r a c t e r i s t i c i :

    T i p u l I c h i s t u l h i d a t i c p e r f e c t t r a n s o n i c , cu p e r e t e p r o p r i u b i n e

    d e f i n i t , d a r f r e c o u r i n i n t e r i o r (fig. 1.63.); - s u b t i p u l I R r e p r e z i n t a c e l c h i s t h i d a t i c cu m e m b r a n a p r o h g e r

    d e t a a t ; v a a p a r e e c o g r a f i c c a o b a n d r e f l e c l o g e n n inter ioru l

    c h i s t u l u i , p r i n d e t a a r e d e l a m e m b r a n a p r o h g e r ( a c e a s t s i t u a i e p o a t e a p a r e s p o n t a n s a u d u p t e r a p i e ) (fig. 1 . 6 4 ) ;

    T i p u l I I c h i s t u l h i d a t i c c a r e c o n i n e v e z i c u l e fiice (fig. 1 .65) s a u m a t r i c e ( m a g m a ) h i d a t i c (fig. 1 . 6 6 ) . E c o g r a f i c , v e z i c u l e l e fiice vor d a u n a s p e c t d e c h i s t m u l t i s e p t a t , c u s e p t u r i n g e n e r a l g r o a s e , s a u

    v i z u a l i z a r e a n i n t e r i o r u l c h i s t u l u i a u n o r a l te s t r u c t u r i c h i s t i c e . M a t r i c e a

    h i d a t i c ( c a r e e s te o s t r u c t u r g e l a t i n o a s o b i n u t p r i n d e s h i d r a t a r e a l i c h i d u l u i d e s t n c h i d a t i c ) v a a v e a u n a s p e c t h i p o e c o g e n s a u d e t i p s o l i d h k e " , d a r d e l i m i t a r e a p r i n p e r e t e c h i s t i c e s te e v i d e n t ;

    T i p u l III - e s te c h i s t u l h i d a t i c v e c h i , de cele mai m u l t e ori ca lc i f icat ( h g . 1 . 6 7 , fig. 1 . 6 8 ) . C a l c i f i c a r e a a p a r e c a u n p e r e t e h i d a t i c intens h i p e r e c o g e n ( e v e n t u a l c u u m b r p o s t e n o a r ) s a u a l t e o r i c a l c i f i c a r e a c h i s t u l u i e s t e a a d e i n t e n s n c t u l t r a s u n e t e l e n u p o t p e n e t r a , a p r n d

    u n a s p e c t d e c o c h i l i e ( s e m n u l c o c h i l i e i " - o b a n d i n t e n s r e f l e c l o g e n c a r e g e n e r e a z n a p o i a e i o p u t e r n i c u m b r p o s t e n o a r ) .

  • Ficatul 57

    Clasificarea lui Gharbi mparte aceleai aspecte ecografice n 5 tipuri: Tipul I - chist hidatic transonic;

    T i p u l II - chist hidatic cu endomeinbran detaat;

    Tipul III - chistul hidatic hepatic cu vezicule fiice (septuri n interior); Tipu l IV - chistul cu matrice hidatic n interior (aspect hipoecogen al

    coninutului); T i p u l V - chistul hidatic calcificat (perete hiperecogen cu umbr

    pos tenoar) . Dintre cele doua clasificri, una aparinnd colii anglo-saxone (Lewall i

    Mc Corkell) i cealalt celei francofone, observm c prima este succint i sintetic, iar a doua explicit i mai complex. Se poate folosi oricare, dar este

    bine s precizm n buletinul ecografic care clasificare s-a folosit.

    V o m aborda n mod practic fiecare din imaginile ecografice pe care le

    putem ntlni n practic ct i problemele de diagnostic diferenial.

    Chistul hidatic perfect transonic va trebui difereniat de chistul hepatic.

    Parametrn de urmrit sunt: peretele chistului, relativ gros n chistul hidatic (1-2 m m ) , bine evideniabil ultrasonic. Apoi senzaia de tensiune" din interior pe care o d chistul hidatic, pe cnd chistul hepatic are contururi mai puin bine

    trasate (contur geograf ic") . Frecvent peretele chistului hidatic are un aspect lamelar (membrana prohger + esutul hepatic dislocuit de creterea chistului), pe cnd perete chistului hepatic este parc inexistent. Se mai poate pune

    problema diferenierii chistului tip I de un bilom.

    In cazurile n care este necesar diferenierea ntre diverse structuri chistice.

    iar ecografia nu este. suficient, se va recurge la determinarea anticorpilor anti

    Echinococcus granulosus. D a c se folosesc teste E h s a II sensibilitatea Lestului

    este de aproximativ 9 0 % , iar dac se folosete testul Imunoblot sensibilitatea crete la aproximativ 9 7 % (deci este foarte important laboratorul unde se efectueaz testul i tipul de test folosit). Unii autori din zone endemice (deci cu mare experien clinic i imagistic), recomand ca atunci cnd testul serologic nu este relevant, dar exist totui suspiciunea de chist hidatic s se recolteze lichid din chist prin puncie ecoghidat cu ac fin de 0,6-0,7 mm. T r e c e r e a n chist se va face prin parenchim hepatic normal. Se va extrage o cantitate de lichid n care se vor cuta scoleci sau antigenul specific echinococotic. Cutarea prin toate mijloacele de a stabili un diagnostic diferenial corect ntre chistul hidatic i chistul hepatic ine de prognosticul complet diferit al celor dou entiti i

    totodat de conduita terapeutic diferit.

  • Ecografic abdominal n practica clinic

    Privitor la puncia diagnostic a chistului, autorii cu experien comunic

    complicaii rare, dac aceasta este fcut sub protecie de hemisuccinat de

    hidrocortizon i eventual sub protecie de albendazol. Complicaiile descrise sunt

    reaciile urticanene, alergodermie i foarte rar edem Quincke. T i p u l ecografic de chist cu membrana detaat este tipic pentru un chist

    hidatic, iar descoperirea unui astfel de aspect certific diagnosticul de

    hidatidoz.

    T i p u l de chist hidatic cu vezicule fiice (tradus prin apariia unor septuri ecografice groase sau a unor mici chiste n chistul m a m " ) pune n general destul de puine probleme de diagnostic diferenial. U n e l e chiste hepatice pot

    prezenta rareori un sept fin n interior, dar septurile hidatice sunt groase.

    Diferenierea trebuie fcut alteori cu ficatul polichistic, unde vom gsi multiple

    chiste de dimensiuni variabile, cu perei fim sau abseni, nconjurate de parenchim hepatic normal.

    T i p u l de chist hidatic cu magm hidatic (rezultat prin deshidratarea lichidului de s t n c " ) , care morfopatologic are aspectul unei gelatine sau p e l t e a " , trebuie difereniat ecografic de tumor solid hipoecogen. Peretele

    chistic evident, gros, permite diferenierea i reprezint elementul de diagnostic

    ecografic cel mai util. Alte diagnostice difereniale posibile sunt: chistadenomu!

    sau chistadenocarcinomul hepatic (ambele entiti foarte rare), infecia cu Echinococcus multi loculans, tumori primitive sau secundare (metastaze.) necrozate.

    T i p u l de chist hidatic calcificat care ecografic sc va traduce printr-un

    perete intens hiperecogen cu umbr posterioar - reprezint o modalitate de

    descoperire ecografic cu totul ntmpltoare. Putem avea varianta vizualizrii

    ntregului chist calcificat sau eventual din cauza calcificrii foarte intense a

    chistului se poate vizualiza doar peretele anterior hiperecogen care genereaz

    posterior o umbr ce va m a s c a " restul chistului (semnul cochi l ie i") . A c e s t semn al cochiliei" poate s apar i n cazul unei calcificri hepatice (de obicei de mic, dimensiune 1-3 cm), a unui colecist scleroatrofic litiazic (dar semnul cochiliei" se afl n aria de proiecie a colecistului).

    T o a t e aceste date pe care le-am prezentat reprezint etapele diagnosticului

    de chist hidatic. Alte metode complementare de diagnostic n chistul hidatic sunt:

    radiografia regiunii hepatice (eventual cu utilizarea amplificatorului de imagini) i computer - tomografia ( C T ) . In cazurile de chist hidatic vechi, radiografia regiunii hepatice va releva prezena peretelui c h i s t i c calcificat. In caz de

    neclaritate folosirea amplificatorului scopic de imagine este util, cci prezena

  • Ficatul 59

    calcificrilor ntr-un chist este semn al hidatidozei. Cealalt metod utilizat n cazurile neclare este C T . Se va putea aprecia exact grosimea peretelui chistic (peretele gros este tipic pentru hidatidoz), dar mai ales prezena i importana calcificrilor parietale. Calcificarea peretelui chistului hidatic apare n caz de moarte a chistului hidatic, i este semn foarte important pentru evoluie i prognostic. In caz de chist mort frecvent serologia pentru hidat idoz poate fi negativ, iar tratamentul nu este necesar. De aici importana evalurii calcificrilor parietale prin C T .

    In practica curent, dac este accesibil, recurgem la CT ori de cte ori avem neclariti asupra grosimii peretelui chistic (pentru diagnostic) sau cnd dorim s aflm dac chistul hidatic este viabil sau mort. Un chist viabil se va trata chirurgical sau medical, pe cnd cel mort nu necesit terapie.

    Tratamentul chistului hidatic poate fi, pentru chistele viabile, medical sau chirurgical.

    Tratamentul medical al chistului hidatic se adreseaz chistelor tinere, n general tipul I ecografic (peretele tnr al chistului permite ptrunderea medicamentului echmocococid). El const dintr-un tratament cu Albendazol n doz de 4 0 0 - 8 0 0 mg/zi timp de 30 de zile. Se recomand 1 -3 cure de 30 de zile cu pauz de o lun ntre ele. Supravegherea eficacitii terapiei se face ecografic, urmrindu-se dimensiunile chistului (care scad sau rmn nemodificate), detaarea membranei disrupia membranei chistice. Tratamentul medical se poate adresa chistelor tinere nou descoperite ecogr


Recommended