ECOG171

ECOGRAFIA ÎN ECOGRAFIA ÎN PATOLOGIA BILIARĂPATOLOGIA BILIARĂ

Dr. ALINA POPESCU Dr. ALINA POPESCU

Ecografia este metoda de elecEcografia este metoda de elecţie pentru ţie pentru evaluarea colecistului şi căilor biliare. evaluarea colecistului şi căilor biliare.

Este o examinate de rutină în practica Este o examinate de rutină în practica de zi cu zi şi poate fi utilizată atât pentru de zi cu zi şi poate fi utilizată atât pentru pacienţi asimptomatici, ca metodă de pacienţi asimptomatici, ca metodă de screening, cât şi pentru evaluarea screening, cât şi pentru evaluarea sindromului dureros abdominal. sindromului dureros abdominal.

O situaţie frecventă în practica de zi cu zi O situaţie frecventă în practica de zi cu zi – durere în hipocondrul drept. – durere în hipocondrul drept.

Suspiciune de patologie biliarăSuspiciune de patologie biliară

Ecografia este prima metodă utilizată Ecografia este prima metodă utilizată pentru evaluarea unui astfel de pacient. pentru evaluarea unui astfel de pacient.

EcografiaEcografia

Este o metodă imagistică cu acurateţe bună, Este o metodă imagistică cu acurateţe bună, sigură, neinvazivă, ieftină, accesibilă, sigură, neinvazivă, ieftină, accesibilă, repetabilă. repetabilă.

Are sensibilitate şi specificitate înaltă pentru Are sensibilitate şi specificitate înaltă pentru detecţia litiazei biliare şi a dilatării căilor detecţia litiazei biliare şi a dilatării căilor biliare. biliare.

Are avantajul că poate evidenţia şi patologii Are avantajul că poate evidenţia şi patologii altenative în cazul în care vezica biliară este altenative în cazul în care vezica biliară este normală. normală.

Dar…Dar…1. Hanbidge A et al - Radiographics. 20041. Hanbidge A et al - Radiographics. 2004

Ecografia Ecografia

Este o metodă operator dependentă Este o metodă operator dependentă

Limite: obezitatea, plăgi postoperatorii, Limite: obezitatea, plăgi postoperatorii, distensie abdominală datorată gazelor distensie abdominală datorată gazelor intestinale etc. intestinale etc.

Este o patologie Este o patologie frecventăfrecventă, “, “de zi cu de zi cu zizi”.”.

Diagnosticul Diagnosticul ecografic al ecografic al patologiei biliare patologiei biliare poate fi simplu, dar poate fi simplu, dar în acelaşi timp şi în acelaşi timp şi foarte complicatfoarte complicat..

AAspect spect nnormalormal Întotdeauna trebuie să începem examinarea Întotdeauna trebuie să începem examinarea

cu o scurtă anamneză a pacientului, urmată cu o scurtă anamneză a pacientului, urmată de palparea abdomenuluide palparea abdomenului

O examinare corectă se face în condiţii “a O examinare corectă se face în condiţii “a jeun”jeun”

În caz contrar informaţiile furnizate de În caz contrar informaţiile furnizate de ecografie nu sunt relevanteecografie nu sunt relevante

La examinarea La examinarea ecografică urmărim ecografică urmărim conţinutul vezconţinutul veziicii cii biliare şi pereţiibiliare şi pereţii

Pereţii veziculari sunt Pereţii veziculari sunt subţirisubţiri (< 4 mm) (< 4 mm)

Conţinut transonicConţinut transonic

AAspect spect nnormalormal

Calea biliară principalăCalea biliară principală ( (CBPCBP)) Normal < 6 mmNormal < 6 mm


CBPCBP


Vezica biliarăVezica biliară ““postalimentarpostalimentar””


Ductele biliare intrahepaticeDuctele biliare intrahepatice

Aerobilia Aerobilia face face imposibilă imposibilă evaluarea evaluarea CBPCBP


Polipii veziculariPolipii veziculari

În general pacienţi asimptomaticiÎn general pacienţi asimptomatici Descoperiri întâmplătoareDescoperiri întâmplătoare FrecvenţăFrecvenţă: 1: 1,,5-5% 5-5% la femeila femei, 4-6% , 4-6% la la

bărbaţibărbaţi Polipi adenomatoşiPolipi adenomatoşi Polipi colesteroloticiPolipi colesterolotici Polipii nu se mobilizează cu modificarea Polipii nu se mobilizează cu modificarea

poziţiei pacientuluipoziţiei pacientului Nu dau con de umbră posteriorNu dau con de umbră posterior

Polipii adenomatoşiPolipii adenomatoşi

Structuri Structuri rotunde rotunde ataşate de ataşate de pereţii pereţii veziculariveziculari, , cu cu ecogenitate ecogenitate similară cu similară cu aceştiaaceştia

Polipii colesteroloticiPolipii colesterolotici

Mai frecvenţiMai frecvenţi Aspect de Aspect de

“coadă de “coadă de cometă”cometă”

““SludgeSludge”-”-ul biliarul biliar

Material hiperecogen mobil în vezica Material hiperecogen mobil în vezica biliarăbiliară

De obicei fără con de umbră posteriorDe obicei fără con de umbră posterior Îşi modifică poziţia şi forma cu Îşi modifică poziţia şi forma cu

mobilizarea pacientuluimobilizarea pacientului Nivel orizontalNivel orizontal SludgeSludge “Ball like”“Ball like”

““SludgeSludge”” biliar biliar

““SludgeSludge”” biliar biliar

Litiaza biliarăLitiaza biliară

Imagini hiperecogene cu con de Imagini hiperecogene cu con de umbră posterior în colecistumbră posterior în colecist

Mobile cu modificarea poziţiei Mobile cu modificarea poziţiei pacientuluipacientului

Pot fi dificil de văzut când sunt miciPot fi dificil de văzut când sunt mici Semnul Semnul ““cochilieicochiliei”” – vezică biliară – vezică biliară

umplută cu calculiumplută cu calculi


Este cea mai frecventă patologie biliarăEste cea mai frecventă patologie biliară

Este estimat că 10% din populaţia adultă are Este estimat că 10% din populaţia adultă are litiază biliară, şi că 1/3 din populaţia peste 70 litiază biliară, şi că 1/3 din populaţia peste 70 ani va avea acest tip de patologie ani va avea acest tip de patologie (1).(1).

Pe de altă parte 35% din pacienţii cu litiază Pe de altă parte 35% din pacienţii cu litiază biliară vor deveni în timp simptomatici şi vor biliară vor deveni în timp simptomatici şi vor necesita intervenţii chirurgicale necesita intervenţii chirurgicale (2).(2).

1. Freitas ML et al – World J Gastroenterol 2006

2. Schirmer BD et al- J Long Term Eff Med Implants 2005

1. Freitas ML et al – World J Gastroenterol 2006

2. Schirmer BD et al- J Long Term Eff Med Implants 2005

Ecografia transabdominală este cea mai Ecografia transabdominală este cea mai utilizată metodă de screening pentru utilizată metodă de screening pentru acest tip de patologie. acest tip de patologie.

Acurateţea ecografiei pentru Acurateţea ecografiei pentru diagnosticuldiagnosticul de litiază biliară este de de litiază biliară este de până la 96%până la 96% (4). (4).

Litiaza biliarăLitiaza biliarăLitiaza biliarăLitiaza biliară

4. Zeman R. Cholelithiasis and cholecystitis. In Gastrointestinal Radiology 19944. Zeman R. Cholelithiasis and cholecystitis. In Gastrointestinal Radiology 1994

Litiaza biliarăLitiaza biliară Dificil de diagnosticat când calculii sunt mici.Dificil de diagnosticat când calculii sunt mici. Numărul şi dimensiunea calculilor nu pot fi Numărul şi dimensiunea calculilor nu pot fi

estimate corect prin ecografieestimate corect prin ecografie. . Vezica biliară umplută cu calculi realizează Vezica biliară umplută cu calculi realizează

aspectul de “cochilie”, uşor de confundat cu aspectul de “cochilie”, uşor de confundat cu aerul din tubul digestiv pentru un examinator aerul din tubul digestiv pentru un examinator mai puţin experimentatmai puţin experimentat..

Prezenţa unui calcul blocat infundibular Prezenţa unui calcul blocat infundibular realizează hidropsul vezicular, diagnostic de realizează hidropsul vezicular, diagnostic de asaseemenea dificilmenea dificil!!

Limitele metodei datorate lipsei de fereastră Limitele metodei datorate lipsei de fereastră ecografică sau obezităţii, etcecografică sau obezităţii, etc. .

Dificil de diagnosticat când calculii sunt mici.Dificil de diagnosticat când calculii sunt mici. Numărul şi dimensiunea calculilor nu pot fi Numărul şi dimensiunea calculilor nu pot fi

estimate corect prin ecografieestimate corect prin ecografie. . Vezica biliară umplută cu calculi realizează Vezica biliară umplută cu calculi realizează

aspectul de “cochilie”, uşor de confundat cu aspectul de “cochilie”, uşor de confundat cu aerul din tubul digestiv pentru un examinator aerul din tubul digestiv pentru un examinator mai puţin experimentatmai puţin experimentat..

Prezenţa unui calcul blocat infundibular Prezenţa unui calcul blocat infundibular realizează hidropsul vezicular, diagnostic de realizează hidropsul vezicular, diagnostic de asaseemenea dificilmenea dificil!!

Limitele metodei datorate lipsei de fereastră Limitele metodei datorate lipsei de fereastră ecografică sau obezităţii, etcecografică sau obezităţii, etc. .




Calcul blocat infundibularCalcul blocat infundibular – – HHiidropsdrops ColecistColecist > 10/3 cm > 10/3 cm Pentru diagnosticul diferenţial cu un Pentru diagnosticul diferenţial cu un

colecist mare colecist mare putem putem folosi testulfolosi testul Boyden Boyden ecograficecografic




Colecistita acutăColecistita acută

Peretele vezicii biliare îngroşatPeretele vezicii biliare îngroşat (6-8 mm) (6-8 mm) cu aspect decu aspect de “sandwich” “sandwich”

CâteodatăCâteodată “sprânceană” de lichid “sprânceană” de lichid inflamator inflamator an/han/hiipoepoecogencogen în jurul vezicii în jurul vezicii biliarebiliare

De obicei prezentă litiaza biliară cu De obicei prezentă litiaza biliară cu calculi mobili sau blocaţi infundibularcalculi mobili sau blocaţi infundibular

““SemnulSemnul Murphy” Murphy” ecografic pozitivecografic pozitiv


Apare la aprox. Apare la aprox. 1/31/3 din pacienţii cu litiază din pacienţii cu litiază biliară biliară (1).(1).

95% 95% din cazuri sunt datorate obstrucţiei din cazuri sunt datorate obstrucţiei litiazice a infundibulului sau a ductului cistic. litiazice a infundibulului sau a ductului cistic.

Prezenţa litiazei biliare ecografic asociat cu Prezenţa litiazei biliare ecografic asociat cu ““semnul semnul Murphy” Murphy” ecograficecografic pozitiv are o pozitiv are o valoare predictiv pozitivă devaloare predictiv pozitivă de 92%92% (2) (2)

1. Laing FC – in Diagnostic Ultrasound 1998

2. Ralls PW et al- Radiology 1985

1. Laing FC – in Diagnostic Ultrasound 1998

2. Ralls PW et al- Radiology 1985



Neoplasmul de vezică biliarăNeoplasmul de vezică biliară

Patologie rarăPatologie rară, , îîn 80-1n 80-1000% 0% din cazuri asociată din cazuri asociată litiazei biliarelitiazei biliare

Aspectul ecografic nu este tipicAspectul ecografic nu este tipic Structură ecogenăStructură ecogenă neregulată ataşată de neregulată ataşată de

peretele vezicular şi care protrude în lumenperetele vezicular şi care protrude în lumen Îngroşare neregulată a peretelui vezicularÎngroşare neregulată a peretelui vezicular Rolul CEUS in diagnostic (capteaza contrast)Rolul CEUS in diagnostic (capteaza contrast)

Neoplasmul de vezică biliarăNeoplasmul de vezică biliară

Icterul obstructivIcterul obstructiv Ductele biliare intrahepatice dilatateDuctele biliare intrahepatice dilatate, vi, vizzibile, ibile,

însoţind ramurile venei porteînsoţind ramurile venei porte,, realizând semnul realizând semnul ““ţevii de puşcăţevii de puşcă””, sau semnul “dublului canal”, sau semnul “dublului canal”

În funcţie de nivelul obstrucţiei putem avea În funcţie de nivelul obstrucţiei putem avea dilatări de căi biliare intrahepatice în ambii lobi dilatări de căi biliare intrahepatice în ambii lobi sau doar într-un singur lobsau doar într-un singur lob

În zona centrală a ficatului apare aspectul de În zona centrală a ficatului apare aspectul de ““păianjenpăianjen””

Diagnosticul diferenţial duct biliar – vas se Diagnosticul diferenţial duct biliar – vas se poate face cu ajutorul Power Dopplerpoate face cu ajutorul Power Doppler

Icterul obstructivIcterul obstructiv

După diagnosticul de icter obstructivDupă diagnosticul de icter obstructiv următoarea etapă următoarea etapă este evaluarea CBP pentrueste evaluarea CBP pentru stabilirea nivelului obstrucţieistabilirea nivelului obstrucţiei Obstrucţie înaltăObstrucţie înaltă – – CBP normalCBP normal Obstrucţie joasăObstrucţie joasă – – CBP dilatatCBP dilatat, , vezică biliară vezică biliară

destinsădestinsă ( (semnul semnul Courvoisier Terrier)Courvoisier Terrier)

Sensibilitatea ecografiei pentru diagnosticul Sensibilitatea ecografiei pentru diagnosticul pozitiv de icter obstructivpozitiv de icter obstructiv – 90-95% – 90-95%

Următoarea etapăUrmătoarea etapă – – stabilirea etiologieistabilirea etiologiei icteruluiicterului

Icterul obstructivIcterul obstructiv

Diagnosticul ecografic de icter obstructiv este Diagnosticul ecografic de icter obstructiv este bazat pe vizualizarea ductelor biliare dilatate, bazat pe vizualizarea ductelor biliare dilatate, sensibilitatea fiind de 87% iar specificitatea de sensibilitatea fiind de 87% iar specificitatea de 99%99% (1) [(1) [în unele studiiîn unele studii 91% (2)]. 91% (2)].

Localizarea nivelului obstrucţiei este posibilă Localizarea nivelului obstrucţiei este posibilă înîn 90%90% din cazuridin cazuri iar stabilirea naturii iar stabilirea naturii obstrucţiei în obstrucţiei în 70%70% din cazuridin cazuri (2). (2).

MRCP, EUS, ERCP (MRCP, EUS, ERCP (terapieterapie).).

1. Cooperberg PL et al – Radiology 19802. Liu TH et al – Ann Surg 2001

3. Laing FC – Radiology 1986

1. Cooperberg PL et al – Radiology 19802. Liu TH et al – Ann Surg 2001

3. Laing FC – Radiology 1986

Obstrucţia biliarăObstrucţia biliarăObstrucţia biliarăObstrucţia biliară

ObstrucObstrucţie înaltăţie înaltă

Colangiocarcinomul centralColangiocarcinomul central – – Tumora Tumora KlatzkinKlatzkin

Dilatare de căi Dilatare de căi biliare biliare intrahepaticeintrahepatice

CBP normal, VB CBP normal, VB micămică

Rar se poate Rar se poate vedea tumoravedea tumora

Diagnostic Diagnostic pozitivpozitiv – ERCP + – ERCP + protezareprotezare

Litiaza biliară intrahepaticăLitiaza biliară intrahepatică

RarRarăă Imagini Imagini

hiperecogene cu hiperecogene cu con de umbră con de umbră posterior în căile posterior în căile biliare biliare intrahepatice intrahepatice care sunt care sunt dilatate dilatate deasupra de deasupra de obstacolobstacol

Tumori hepatice primare şi Tumori hepatice primare şi secundaresecundare

TumoraTumora – h – hiipo, hpo, hiiperecperecogenăogenă sau în sau în cocardăcocardă

Dilatarea căilor biliare intrahepatice Dilatarea căilor biliare intrahepatice deasupra de tumorădeasupra de tumoră

Sindromul Sindromul MirizziMirizzi

Calcul blocat infundibular care face Calcul blocat infundibular care face compresiune pe CBPcompresiune pe CBP (dand icter (dand icter obstructiv);obstructiv);

Rar;Rar; Dilatări de căi biliare intrahepaticeDilatări de căi biliare intrahepatice;; Calcul de obicei mare în infundibulCalcul de obicei mare în infundibul;; CBP normalăCBP normală. .

Sindromul Sindromul MirizziMirizzi

Compresiune extrinsecă a CBPCompresiune extrinsecă a CBP

De obicei adenopatie hilarăDe obicei adenopatie hilară Dilatări de căi biliare intrahepaticeDilatări de căi biliare intrahepatice Dilatarea CBP deasupra de obstacolDilatarea CBP deasupra de obstacol Câteodată se poate pune în evidenţă Câteodată se poate pune în evidenţă

şi adenopatiaşi adenopatia

Obstrucţie joasăObstrucţie joasă

Obstacol în porţiunea distală a Obstacol în porţiunea distală a CBPCBP

Tumoră de cap de pancreasTumoră de cap de pancreas,,

Pancreatită cronicăPancreatită cronică,,

AmpulomAmpulom

Dilatare de căi biliare intrahepaticeDilatare de căi biliare intrahepatice CBP dilatatăCBP dilatată Semnul Semnul Courvoisier TerrierCourvoisier Terrier Semne ecografice ale etiologieiSemne ecografice ale etiologiei

Tumoră hipoecogenă în capul pancreaticTumoră hipoecogenă în capul pancreatic Semne de pancreatită cronicăSemne de pancreatită cronică – – calcificări calcificări

pancreaticepancreatice, , ductduct Wirsung Wirsung larglarg, , pseudochistepseudochiste AmpulomAmpulom – – de obicei nu se vizualizează ecografic de obicei nu se vizualizează ecografic

transabdominal tumoratransabdominal tumora, +/- , +/- dilatare de ductdilatare de duct Wirsung Wirsung



Tumori maligne sau benigne ale Tumori maligne sau benigne ale CBPCBP

Dilatare de căi Dilatare de căi biliare biliare intrahepaticeintrahepatice

CBP dilatată CBP dilatată deasupra de deasupra de obstacolobstacol

TumoraTumora – – masă masă hhiipoecpoecogenăogenă în în CBP fără con de CBP fără con de umbră posteriorumbră posterior

Litiaza coledocianăLitiaza coledociană

Cea mai frecventă cauză de icter Cea mai frecventă cauză de icter obstructivobstructiv

Dilatări de căi biliare intrahepaticeDilatări de căi biliare intrahepatice CBP dilatată deasupra de obstacolCBP dilatată deasupra de obstacol Unul sau mai mulţi calculi evidenţiabili Unul sau mai mulţi calculi evidenţiabili

în coledocul distalîn coledocul distal – – imagini imagini hiperecogene rotunde sau ovalare cu hiperecogene rotunde sau ovalare cu con de umbră posteriorcon de umbră posterior

Sensibilitatea ecografiei pentru detecţia litiazei Sensibilitatea ecografiei pentru detecţia litiazei coledocianecoledociane este de este de 70-75% 70-75% (1)(1)

Apar dificultăţi când calculii sunt localizaţi distal, Apar dificultăţi când calculii sunt localizaţi distal, în porţiunea intrapancreatică a coledocului în porţiunea intrapancreatică a coledocului

CTCTulul este metodă diagnostică alternativă cu o este metodă diagnostică alternativă cu o sensibilitate desensibilitate de 80% 80% şi o specificitateşi o specificitate 100% 100% (2)(2)

MRCPMRCP este o metodă superioară cu este o metodă superioară cu o sensibilitate o sensibilitate dede 81-100% 81-100% şi specificitateşi specificitate 92-100% 92-100% (3).(3).

EUS - EUS - sensibilitatesensibilitate 88-97% 88-97% şi specifictateşi specifictate 96-100% 96-100% (4).(4).

ERCP - tERCP - terapieerapie1. Hanbidge AE et al – RadioyGraphics 2004

2. Jimenez CI et al – Eur Radiol 20013. Hallal AH – J Am Coll Surg 2005

4. Freitas ML – World J Gastroenterol 2006

1. Hanbidge AE et al – RadioyGraphics 20042. Jimenez CI et al – Eur Radiol 2001

3. Hallal AH – J Am Coll Surg 20054. Freitas ML – World J Gastroenterol 2006

Litiaza coledocianăLitiaza coledociană Litiaza coledocianăLitiaza coledociană

Litiaza coledocianăLitiaza coledociană

Date post:	02-Jul-2015
Category:	Documents
Upload:	joa29
View:	121 times
Download:	2 times

ECOG171

Documents