1

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

Aprobat prin

Hotărîrea MSSS RM nr.3

„ 15 ” mai 2012

Echinococoza(hidatidoza): etiologie, patogenie, tabloul

clinic, diagnostic, tratament, epidemiologie şi profilaxie (Indicaţii metodice)

Chişinău – 2012

2

Prezentele Indicaţii metodice au fost elaborate de Viorel Prisăcari, prof. univ., dr.hab., V.

Pântea, dr.med., profesor universitar, USMF ”Nicolae Testemiţanu”, Vera Lungu - şefa

secţiei supravegherea parazitozelor şi a malariei, P. Iarovoi, dr.hab., Centrul Naţional de

Sănătate Publică şi sunt destinate pentru epidemiologi, infecţionişti, medici de familie şi

chirurgi. Ele pot fi utilizate şi ca material didactic pentru pregătirea universitară şi

postuniversitară a lucrătorilor medicali.

Referenţi LauraŢurcan, dr. în medicină, şef secţie epidemiologia bolilor prevenibile prin

vaccinări, CNSP

Gabriel Obreja, dr. în medicină, conferenţiar universitar, USMF „N. Testemiţanu”

Aprobate la Şedinţa Consiliului de Experţi ai Ministerului Sănătăţii al Republicii

Moldova

Din 29 martie 2012, Proces verbal nr 1

3

4

5

CUPRINS

1 Caracteristica agentului patogen şi ciclul biologic 6 - 9

2 Patogenie 9 - 10

3 Tablou clinic 10 - 12

4 Diagnostic 12 - 14

5 Tratament 14

6 Epidemiologie şi epizootologie 14 - 22

7 Managementul cazului chirurgical de echinococoză 22 - 23

8 Măsuri de combatere şi profilaxie 23 - 27

9 Bibliografie 27 - 29

6

Echinococoza (hidatidoza, boala hidatică, echinococoza chistică) prezintă o

boală parazitară cronică cu implicaţii medicale şi socio-economice severe. Invazia

interesează, în principal, prin afectarea distructivă a organelor şi ţesuturilor, în

special a ficatului şi pulmonului, prin potenţialul invalidizant, recidive frecvente şi

letalitatea relativ înaltă, precum şi prin complexitatea tratamentului şi măsurilor de

combatere. Problema dată îşi impune prezenţa permanentă în centrul atenţiei şi

preocupărilor medicilor, instituţiilor administrative şi nu în ultimă instanţă - întregii

societăţi. Actualmente, pe plan mondial, se consideră că, în medie, din 100 cazuri de

hidatidoză umană 5,1 cazuri se termină cu deces, 18,8 cazuri necesită intervenţii

chirurgicale repetate, iar 76,1 pacienţi sunt trataţi medicamentos timp de ani de zile.

Consecinţele hidatidozei poartă caracter nu numai medico-sanitar, dar şi economic.

Conform bazelor de date a Oficiului Internaţional de Epizootii, costurile datorate

dezabilităţilor produse de parazit, în aspect global, constituie mai mult de 700 mln

dolari pe an. Pierderile producţiei animaliere sunt şi mai mari şi se estimează în jurul

a 2 mld dolari pe an. Această evaluare iniţială demonstrează că necesitatea de

monitorizare şi control global al echinococozei chistice (EC) este foarte actuală.

Boala are o răspândire cosmopolită, însă este mai frecventă în ţările unde

agricultura, în special oieritul, ocupă un loc de bază în economia naţională,

prevalenţa cea mai mare fiind înregistrată în zonele unde standardele de igienă şi

dezvoltare sunt relativ scăzute.

În Republica Moldova problema echinococozei, la etapa actuală, capătă o

importanţă semnificativă în legătură cu înrăutăţirea situaţiei epidemiologice şi

epizootice, condiţionată, în regiunile rurale, de dezvoltarea continuă a sectorului

zootehnic privat pe fondalul carenţei supravegherii medico-veterinare, iar în cele

urbane – de majorarea vagabondajului canin.

Prejudiciile morale şi materiale, cauzate de această maladie populaţiei şi ţării,

pun în faţa autorităţilor medicale şi veterinare o problemă majoră: îmbunătăţirea,

ştiinţific argumentată, masurilor de profilaxie a echinococozei (hidatidozei).

Caracteristica agentului patogen. Agentul etiologic al hidatidozei este reprezentat

de de forma larvală a teniei Echinococcus granulosus – vierme din încrengătura

Plathelmintes, clasa Cestoda, ordinul Cyclophyllidae, familia Taeniidae, genul

Echinococcus. Parazitul are forma de tenie cu dimensiunile ce variază între 2 şi 6,5

cm (Fig. 1). Este compus din cap (scolex), care este uşor globulos şi măsoară

aproximativ 0,5 cm. cu 4 ventuze rotunde şi un rostru proeminent (trompă)

înconjurat de o coroană dublă de cârlige, 36- 38 la număr, gât scurt şi gros cât şi

strobilă care este formată din 3-4 proglote. Prima şi a doua proglotă sunt asexuate, a

treia este hermafrodită, iar a patra – distală, cea mai bătrână, este şi cea mai lungă,

fiind mai mare de cât jumătate din lungimea parazitului. Această ultimă proglotă, cu

proeminenţe laterale, are un uter în care se găsesc de la 400- 800 până la 2000 ouă.

Ouăle de Echinococcus granulosus (oncosferele), după criteriile morfologice, nu se

deosebesc de ouăle altor specii de tenii: ele sunt ovalare, de culoare galben –

cafenie, măsoară 30-35 mcm, au un înveliş gros radiar şi un embrion hexacant.

7

Figura nr.1 Echinococcus granulosus-adult

Stadiul larval al parazitului prezintă o masă protoplasmatică multinucleară

sub formă de veziculă, numită chist hidatic, cu dimensiunile ce variază de la câţiva

milimetri până la 30-40 cm. ce conţine lichid hidatic.

Sub raport structural chistul, pe lângă un înveliş extern, numit adventiţial (o

membrană de izolare care rezultă din reacţia inflamatorie a organului gazdă), mai

are şi propriile membrane: membrana cuticulară, alcătuită din mai multe lame

concentrice, rezistentă, groasă până la 1-5 mm, de culoare mată ca albuşul de ou,

stratificată, elastică; cuticula este impermiabilă, însă permite dializa unor substanţe

minerale şi organice, cu rol în imunologia bolii, şi o membrană germinativă sau

proligeră foarte subţire – 20-25 mcm, care este o masă protoplasmatică cu mai multe

nuclee; această membrană este elementul viu, proliferativ al chistului şi din ea se

formează veziculele proliferative şi veziculele fiice; tot ea secretă lichidul hidatic şi

formează cuticula.

Veziculele proligere, de 250-300 mcm în diametru, se formează prin

înmugurirea membranei germinative către interiorul hidatidei, în interiorul cărora se

formează protoscolecşii. În interiorul fiecărei vezicule proligere se formează

maximum 120 de protoscolecşi. Veziculele proligere pot fi dispuse şi sub formă de

conglomerate, formate prin înmugurire.

Protoscolecşii (scolecşii vii) sunt ovalari şi fiecare reprezintă un mic cap de

tenie. Ei au central o coroană de 30-40 cârlige. Scolecşii liberi provin din veziculele

proligere rupte. Veziculele proligere şi scolecşii se sedimentează în hidatidă,

formând „nisipul” hidatic; 1 cm3 de “nisip” hidatic conţine aproximativ 400 de mii

astfel de formaţiuni.

În interiorul chistului primar (matern) apar vezicule secundare (fiice) sau

terţiare (nepoate) care au structura exactă ca a hidatidei, dar respectiv sunt mai mici.

Ele pot evolua către interiorul larvei, sau către exterior, dând chistului aspectul

polilobar. Veziculele fiice, împreună cu protoscolecşii, sunt responsabili de

hidatidoza secundară, care apare după ruperea unui chist. Uneori, hidatida rămâne

8

sterilă ani de zile, adică nu formează scolecşi în interiorul ei – acefalochistul, care

posedă capacitatea de creştere şi poate ajunge până la dimensiuni mari.

Lichidul hidatic care umple cavitatea hidatidei este uşor alcalin (pH 7,4),

limpede, incolor, comparat cu apa de stâncă. El conţine săruri minerale, glucide şi

substanţe albuminoide. Lichidul hidatic este antigenic şi foarte toxic, iar când este

absorbit provoacă şocul anafilactic. El este un bun mediu de cultură pentru

microorganisme, dar se menţine steril timp cât membranele chistului sunt intacte.

Ciclul biologic. Echinococoza chistică, cauzată de stadiul larval al Echinococcus

granulosus, este o zooantroponoză perorală. Fiind biohelmintiază, evoluţia necesită

două gazde: gazda definitivă - în intestinul căreia vieţuiesc paraziţii adulţi şi gazda

intermediară – în care se dezvoltă protoscolecşii (Fig .2).

Parazitul adult se dezvoltă doar în gazda definitivă – câinele şi alţi

reprezentanţi ai familiei caninelor (lupul, şacalul, hiena etc.). Un câine infestat poate

să adăpostească în intestin câteva sute sau mii de tenii, care generează în

permanenţă ouă mature. În calitate de gazdă intermediară pentru Echinococcus

granulosus servesc animalele domestice şi sinantrope (oile, caprele, vitele cornute

mari, porcii, cămilele, unele rozătoare) cât şi omul, care prezintă o gazdă

intermediară facultativă. De contactele între gazdele definitive, parazitate de

Echinococcus granulosus şi gazdele intemediare, inclusiv omul, este dominată,

preponderent, epidemiologia hidatidozei.

Echinococoza la canine, cauzată de paraziţii maturi care vieţuiesc în intestinul

subţire, trece neobservată. Odată cu excrementele, câinele răspândeşte în jur

segmente de parazit pline cu ouă embrionate sau acestea pot migra activ din orificiul

anal şi să se mişte, provoacănd o diseminare a oncosferelor pe blană sau pe obiectele

mediului ambiant. Ruperea proglotidei distale în care se găsesc ouăle embrionate are

loc, aproximativ, la interval de 14 zile. Nimerind pe sol, în condiţii favorabile,

proglotida se poate mişca pe o rază de 0,25 m, iar oncosferele se pot împrăştia cu

praful sau prin intermediul insectelor (vectori mecanici) la distanţe destul de mari.

Ouăle de pe sol, iarbă sunt ingerate de gazdele intermediare, la care în tractul gastro-

intestinal, sub acţiunea sucurilor digestive, se eliberează embrionii hexacanţi, care

cu ajutorul cârligelor străbat peretele intestinal, nimeresc în circuitul sangvin şi prin

vena portă ajung în ficat. Majoritatea din ei se reţin în ficat, iar cei ce depăşesc

bariera hepatică pe cale circulatoare ajung în plămâni, unde se opresc. Unii embrioni

depăşesc şi reţeaua pulmonară, nimeresc în circuiitul mare şi se pot localiza în orice

organ sau ţesut. În locul unde s-a oprit, embrionul hexacant se transformă în

hidatidă.

9

Figura nr.2 Ciclul biologic la E. granulosus: A - stadiul adult în organismul caninelor (gazda

definitivă), B – mediul poluat cu excrementele caninelor, C - stadiul larval, chistul hidatic, în

organismul omului şi animalelor agricole (gazde intermediare), D – chisturi hidatice în ficat şi

plămân

Dezvoltarea iniţială a hidatidelor în primile 3-5 luni are loc destul de intens,

însă mai apoi procesul încetează parţial şi se poate prelungi ani în şir.

Dacă hidatida este ingerată de gazda definitivă, cu ficatul sau alte organe

parazitate, protoscolecşii se fixează de peretele intestinal, evoluând în tenii adulte.

Numărul lor poate fi destul de mare, deoarece, după cum s-a menţionat, fiecare

hidatidă conţine un număr foarte mare de protoscolecşi. Durata de dezvoltare a

paraziţilor până la faza matură, la diferite gazde, este diferită şi constituie 35-96 zile,

iar durata de viaţă este de 5-10 luni.

Patogenie. Dezvoltarea chistului hidatic în organismul uman se poate realiza în

două circumstanţe: prin ingerarea oncosferelor ce formează o hidatidoză primară,

localizată în diferite organe, în funcţie de migrarea pasivă a parazitului cu torentul

circulator. Cea mai mare parte a embrionilor este reţinută de reţeaua capilară

hepatică, 60 – 70%, în special lobul drept; 20 – 30% sunt reţinuţi de filtrul pulmonar

şi numai 10 – 15% trec în circuitul mare, fiind diseminaţi în muşchi, splină, creer,

rinichi, tiroidă, orbită, oase şi altele. De obicei, se localizează într-un singur organ,

dar se întâlnesc şi localizări multiple (poliorganice).

10

Cealaltă modalitate de producere a hidatidozei este prin ruperea unii chist

hidatic primar în organismul gazdei intermediare cu eliberarea protoscolecşilor, care

dau naştere la noi hidatide, producând astfel echinococoza secundară locală sau dacă

diseminează la distanţă de focarul primar - echinococoza secundară sistemică.

Organul parazitat îi influenţează dezvoltarea ulterioară, determinîndu–i atât

forma, cât şi perioada de latenţă, în care va deveni simptomatic. Ritmul dezvoltării

chistului hidatic este foarte diferit, variind după gazdă şi ţesutul parazitat, fiind

condiţionat de fertilitatea chistului şi de toleranţa organismului în care se află

hidatida.

Odată constituit, chistul hidatic are următoarea evoluţie: iniţial, este

univezicular, iar peste 6-8 luni vezicula devine fertilă, formând vezicule proligere cu

protoscolecşi. Treptat, cuticula se îngroaşă, iar cavitatea chistului creşte. După mai

mulţi ani, datorită compresiunii exercitate de chist asupra ţesuturilor adiacente,

irigarea sangvină descreşte, compromiţând funcţiile iniţiale, ca urmare cuticula se

desprinde de adventice, producând degenerarea membranei germintative. Treptatat,

lichidul hidatic se tulbură şi devine o masă cazeoasă cu aspect gelatinos. După un

timp oarecare hidatida poate să moară. Modificările morfologice ale peretelui

chistului hidatic pot provoca tulburarea permeabilităţii membranei, favorizând

infectarea hidatidei, ea fiind un mediu de cultură bun şi ca rezultat - transformarea

lui în abces, în special în ficat şi plămâni, cu complicaţiile respective. Chisturile cu

dimensiuni mici după moarte, de obicei, se calcinează.

Tabloul clinic. Deoarece molipsirea cu E. granulosus se poduce mai frecvent în

copilărie, iar boala evoluează mai mulţi ani, hidatidoza se depistează mai frecvent la

persoanele de vârstă tânără (20-49 ani) aproape în 60% cazuri şi mai rar la bătrâni şi

copii. Boala poate fi dobândită pe toată durata vieţii şi decurge îndelungat. Evoluţia

clinică şi pronosticul sunt determinate de localizarea şi numărul chisturilor hidatice,

dimensiunile lor şi caracterul complicaţiilor.

Echinococoza chistică hepatică este bine tolerată, graţie localizării întru-un

organ cu dimensiuni mari şi într-o regiune distensibilă a corpului. Provoacă

hepatomegalie, în general bine tolerată, depistată, adesea, întâmlător cu prilejul unui

examen clinic ocazional de rutină sau apare ca o formaţiune tumoroasă abdominală

rotundă, netedă, cu hotare clare, sensibilă la presiune, care modifică hipocondrul

drept sau epigastrul. Dacă formaţiunea (hidatida) hepatică se situează superficial,

atunci are loc distensia capsulei şi apar dureri surde în hipocondrul drept. În cazul

când formaţiunea se situează în lobul drept, durerile iradiază în umărul drept şi

omoplat, simulând clinica unei colecistite. La afectarea lobului stâng durerile

persistă în hipocondrul drept şi epigastru, fiind asociate de senzaţie de greaţă şi

vomismente.

Moartea echinococului poate iniţia dezvoltarea unui focar necrotic septic sau

aseptic (abces), însoţit de febră, intensificarea durerilor, sporirea în dimensiuni a

ficatului, leucocitoză, mărirea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH); în absenţa

intervenţiei chirurgicale se complică cu colangită purulentă sau abces hepatic. Alte

complicaţii pot fi: empiema, peritonita (în cazul ruperii chistului hidatic infectat),

icterul mecanic, ciroza biliară secundară (în cazul compresiei canalelor biliare

11

magistrale), apariţia ascitei cu toate simptomele caracteristice (în cazul compresiei

sistemei vena portă).

Chistul hidatic pulmonar poate fi primar sau secundar unei hidatidoze

hepatice. Adesea el este asimptomatic, fiind descoperit la un examen radiologic de

rutină (au forma rotundă cu contur clar). În cazul chisturilor hidatice masive, la

compresia bronşiior şi vaselor sangvine mari apar dureri în cutia toracică, tuse,

hemoptizie. Ruperea chistului hidatic în lumenul bronşiilor este însoţită de o tusă

chinuitoare, expectorarea unei cantităţi variate de lichid cu pelicule semitransparente

(asemănătoare cu foiţele de ceapă). În spută se pot depista fragmentele de capsulă,

protoscolecşi sau cârlige. Ruperea chistului hidatic în cavitatea pleurală poate

provoaca, pe lângă simptomele alergice, apariţia unei vome hidatice cu diseminarea

parazitului în cavitatea pleurală sau pneumotorax închis.

Hidatidoza cerebrală se prezintă sub două forme anatomo-clinice: primară,

apare atunci când embrionul hexacant se deplasează cu torentul sangvin şi se

implantează în creer (de obicei sunt solitare) şi secundară sau metastatică,

determinată de protoscolecşii proveniţi din ruptura unui chist hidatic intracardiac,

mai rar hepatic sau pulmonar (de obicei sunt multiple, situate bilateral, în regiunile

corticale şi subcorticale). În hidatidoza cerebrală primară tabloul clinic este diferit,

în funcţie de vârsta pacientului şi de localizarea parazitului. La copii chistul hidatic

creşte încet, într-un ritm de 1 cm pe an, perioada asimptomatică durând până la 6-8

ani. Mai târziu la ei se constată o formă disproporţională a craniului, hipertensiuine

intracraniană, hidrocefalie, cefalee unilaterală care diminuă după vomă. Treptat,

apar tulbutrări de sensibilitate, de vedere sau de vorbire, de echilibru, crize de

epilepsie, uneori, tulburări de comportament şi modificări psihice. La adulţi

perioada de debut până la apariţia manifestărilor neurologice este mai scurtă.

Majoritatea cazurilor debutează prin crize sensitivo-motorii sau hemiplegice.

Evoluţia poate avea aspectul unei tumori cerebrale, unui accident vascular cerebral

sau altor tulburări clinice. Simptomatologia hidatidozei cerebrale se produce în

funcţie de localizarea chistului hidatic: localizarea în regiunea frontală provoacă

deficit motor, cu asocierea hemihipoesteziei, tulburărilor de vorbire; localizarea în

regiunea posterioară (lobii occipitali, parietali) în afară de hipertensiunea cerebrală

se poate manifesta şi prin sindrom cerebelos. Tulburările psihice sunt apatia sau

agitaţia, tulburările de compartament, dezorientarea temporo-spaţială. Aceste forme,

de obicei, sunt grave, cu posibilităţi de tratare limitate.

Hidatidoza cardiacă poate provoca rupturi ventriculare, pericardită,

tamponament cardiac cu diseminarea parazitului în alte organe şi ţesuturi.

Hidatidoza osoasă, chistul hidatic în oase, este semisolid, invadează cavitatea

medulară şi erozează lent osul, producând fracturi patologice.

Echinococoza chistică splenică ocupă, ca frecvenţă, locul al treilea. Este bine

tolerată, cu excepţia situaţiei când se rupe în rezultatul unui traumatism sau a unei

puncţii. Debutează cu dureri moderate în hipocondrul stâng, care pot iradia în

regiunea lombară sau umărul stâng. Localizările inferioare prezintă tulburări gastro-

intestinale, iar în cele la nivelul polului superior se mai asociază şi semnele

pulmonare.

12

Eccinococoza renală se depistează într-o proporţie de 2-7%. Chisturile

necomplicate au o evoluţie lentă, bolnavii acuzând dureri locale surde, persistente.

La majoritatea pacienţilor se dezvoltă chisturi solitare, în 10-15% cazuri pot fi

localizări poliorganice.

Diagnostic. Diagnosticul hidatidozei se bazează pe date epidmiologice, clinice şi

paraclinice.

Datele epidemiologice au o importanţă deosebită, fiind cunoscut faptul

că i s-a stabilit statutul de zooantroponoză endemică. Deşi boala este

mai frecventă în localităţile rurale la persoanele tinere, purtând

caracterul de boală profesională (păstori, crescători de animale etc.),

apar destule cazuri de hidatidoză şi în mediul urban, la persoanele care

nu au avut în anturajul lor animale.

Datele clinice. Aspectul clinic este, de obicei, necaracteristic.

Hidatidoza, indiferent de localizare, debutează cu o simptomatologie

generală comună, necaracteristică: inapetenţă, scăderea capacităţii de

muncă, astenie, scaderea în greutate etc. la care asociază semne clinice

determinate de localizarea hidatidei. În caz de complicaţii, apar

manifestări clinice şi paraclinice comune altor boli. Tabloul sângelui

periferic, la începutul bolii sau în cazurile de recidive, poate semnifica

o eozinofilie moderată care, odată cu trecerea timpului sau cu moartea

chistului hidatic, poate să descrească până la valori normale.

Examinări paraclinice. Hidatidoza este depistată, mai frecvent, la un

examen radiologic ocazional de rutină, în special în localizările

pulmonare. Examenului radiologic (simplu sau prin contrast) i se mai

pot asocia o varietate de metode imagistice sensibile, care pot identifica

şi caracteriza prezenţa chistului într-un organ: ultrasonografia (USG),

tomografia computerizată (TC), scintigrafia, cercetarea endoscopică,

colecistocolangiografia intravenoasă şi colangiografia retrogradă pot

evidenţia mai multe detalii ale hidatidei, distingând-o de chisturile de

altă geneză. Ecografia este metoda de elecţie pentru toate localizările,

cu excepţia celei toracice. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

permite detectarea chisturilor foarte mici, fiind utilă în stabilirea

diagnosticului diferenţia între echinococoză şi leziunile de altă origine.

Testele pentru imunodiagnosticul EC se bazează pe detectarea

anticorpilor anti-E.granulosus în sângele pacientului. Timp de decenii,

multe companii au fost furnizatoare de truse cu antigeni comerciali

Echinococcus si teste de echinococoză bazate pe diferite metode, cum

ar fi testul de fixare a complementului (RFC) şi metoda electroforetică

(IEF) în trecut şi testul RHAI, enzimatic (ELISA) şi testul Western Blot

(WB) - în ultimii ani. Cu toate că posedă o sensibilitate şi o specificitate

înaltă, s-a dovedit că toate, în proporţie diferită, au unele dezavantaje,

cum ar fi discrepanţa în rezultatele şi ratele mari de seropozitivitate

falsă, provocând divergenţe semnificative între clinicişti şi laboratoare.

Deseori rezultatele pot fi şi fals negative sau fals-pozitive: se considră

că aproximativ 10% din pacienţii cu EC hepatică şi 40% din cei cu EC

13

pulmonară nu propduc anticorpi serici decelabili. Deşi testele

serologice au aceste limitări, detectarea anticorpilor specifici rămâne o

metodă indispensabilă în evaluarea pacienţilor cu suspecţie de chist

hidatic. Numeroasele studii ştiinţifice, efectuate la acest compartiment,

au demonstrat că sensibilitatea maximă aparţine testului ELISA, iar

specificitatea – testului WB. De aceea, pentu confirmarea diagnosticului

de EC trebuie de folosit testele de înaltă sensibilitate ELISA, iar pentru

a verifica rezultatele positive - metoda Western Blot.

Reacţiile serologice contribuie şi la supravegherea bolnavilor după

intervenţia chirurgicală. Dacă excizia chistuluia a fost completă, iniţial

se produce o creştere a titrului de anticorpi, urmată de o scădere

progresivă şi la dispariţia lor completă în 12-14 luni.

Diagnosticul specific, de certitudine, prin evidenţierea parazitului, se

realizează înaintea intervenţiei chirurgicale numai în cazuri

excepţionale, din motiv că puncţia exploratorie este, formal,

contraindicată din cauza riscului diseminării secundare. Ocazional, se

pot întâlni protoscolecşi, cârlige sau fragmente de membrană în scaun,

spută sau masele vomitante, dar acest fenomen se întâlneşte foarte rar.

Conform ordinului MS al RM nr. 385 din 12 octombrie 2007 ”Cu privire la

aprobarea definiţiilor de caz pentru supravegherea şi raportarea bolilor transmisibile

în Republica Moldova”, criteriile de diagnostic pentru EC sunt:

a) tabloul clinic compatibil cu echinococoza, care poate provoca unul sau

mai multe sindroame clinice, variind în funcţie de mărimea şi

localizarea chistului;

b) histopatologia;

c) combinaţia de tehnici imagistice şi teste serologice.

Clasificarea cazurilor

Posibil: Nu se aplică

Probabil: Nu se aplică

Confirmat: Un caz compatibil cu descrierea clinică şi confirmat în

laborator.

Cazurile de echinococoză care se încadrează în parametrii definiiţilor de caz se

raportează în sistemul de supraveghere a maladiilor transmisibile.

Diagnostic diferenţial. Echinococoza se diferenţiază cu polichistoza renală, ciroza

hepatică, hemangioma, tumorile maligne şi benigne la ficat, plămâni, cât şi cu alte

afecţiuni de focar. În cazul polichistozei se observă afectarea continuă a ficatului şi

rinichilor, dereglările funcţionale ale ficatului fiind minime, un rol important având

dereglările renale. În cazul cirozei – starea funcţională a ficatului este dereglată,

maladia decurge cu acutizări şi remisii. În anamneza bolnavilor cu ciroză hepatică,

foarte frecvent, se constată suportarea hepatitelor virale B, C, şi D, folosirea în

abundenţă a alcoolului. Tumorule maligne hepatice se caracterizează printr-o

14

evoluţie rapidă, metastazare activă, dezvoltarea cahexiei. Utilizarea indicatorilor

vasculari în investigaţiile cu izotop şi determinarea proteinei embriospecifice permit

diferenţierea sigură a proceselor maligne de cele parazitare. În cazul hemanghiomei

hepatice diagnoza finală este stabilită la efectuarea anghiogramei. Metastazele

hidatice în plămăni pot fi uşor confundate cu tuberculomele: în comparaţie cu

ultimele ele mai des se localizează în regiunile medii şi bazale, des pot fi multiple şi

apar pe fondalul ţesutului pulmonar schimbat, cu tendinţa spre formarea de cavităţi.

În cazul chistului hidatic extrahepatic diagnosticul diferential este dificil şi necesită

o investigare complexă.

Tratament. Tratamentul optimal pentru pacienţii cu chisturi hidatice viabile active

este cel chirurgical. Cea mai optimală este extirparea întregului chist, urmată de

obliterarea cavităţilor pentru a preveni infecţiile postoperatorii, fapt ce se poate

realiza în cazul hidatidozei solitare intacte necomplicate.

Riscul provocării şocului anafilactic sau a diseminânării protoscolecşilor pe

parcursul intervenţiei chirurgicale poate fi evitat prin izolarea ţesuturilor din jurul

chistului hidatic cu tampoane de vată îmbibate în soluţie hipertonică de 30% de

NaCl, mai apoi prin aspirarea parţială a lichidului hidatic şi substituirea lui cu

substanţe dezinfectante pentru inactivarea protoscolecşilor: soluţie salină hipertonică

de 30% sau etanol 95%. Alt procedeu este şi chimioterapia cu un derivat al

benzimidazolului (preferabil-albendazolul) înainte şi după intervenţia chirurgicală.

Cu toate progresele înregistrate în domeniul chirurgiei şi utilizarea

tehnologiilor moderne, tratamentul chirurgical al echinococozei mai prezintă unele

dificultăţi. Drept dovadă a acestui fapt sunt complicaţiile postoperatorii, care se

înregistrează în 4,6-23% cazuri şi frecvenţa înaltă a recidivelor, 8,5-22%.

În cazul chisturilor hidatice inoperabile se foloseşte aşa numitul procedeu cu

PAIR (puncţie, aspiraţie, instilare şi reaspiraţie). Pentru reducerea riscului

diseminării chistice se administrează, preoperator, o chimioterapie. Tratamentul

conservativ poate fi aplicat şi în cazul chisturilor mici. Se administrează

albendazolul (sau alţi derivaţi ai benzimidazolului) în doză de 400 mg de 2 ori/zi

timp de 28 de zile: în total 3 cure cu interval de 14 zile. Tratamentul se va petrece

sub controlul leucogramei şi transaminazelor. Moatrea chisturilor poate iniţia o

necrotizare cu evoluţie în abces, deaceia tratamentul se va efectua cu precauţie, sub

permanentă supraveghere.

Ruperea chistului hidatic şi diseminarea lichidului hidatic este apreciat ca cel

mai grav accident operator.

Epidemiologie şi epizootologie. Sursa de invazie pentru E. granulosus sunt

animalele din familia caninelor, preponderent câinii, care poluează mediul ambiant

cu proglote şi oncosfere ale parazitului. Au fost stabilite următoarele căi de

infestare. Prima: câinele infestat (sursă de invazie şi gazda definitivă pentru

echinococ), elementele mediului ambiant, diseminate cu ouă şi proglote ale

parazitului (factorul de transmitere) animalele domestice şi sinantrope sau omul

(organismul receptiv). A doua: animalele domestice şi sinantrope (gazde

intermediare) a căror organe afectate de chisturi hidatice, servesc în calitate de

15

factor de transmitere, iar organismul cel receptiv este câinele sau alt reprezentant al

familiei caninelor (gazde definitive). Pentru E.granulosus omul este un impas

biologic.

Intensivitatea transmiterii invaziei în diferite regiuni este diversă şi se

determină de complexul factorilor biotici şi sociali. La ei se referă în primul rând

numărul surselor de invazie şi cantitatea materialului invaziv eliminat. Perioada de

dezvoltare preimagală a Echinococcus granulosus la canine, în diferite zone

geografice, oscilează între 31 şi 83 zile, însă la infestarea câinilor cu tulpini de la

taurine ating stadiul imago mai repede decât cu cele de la ovine. Un câine infestat

poate să adăpostească în intestin câteva sute sau mii de tenii, care generează în

permanenţă ouă mature.

Persistenţa parazitului în mediul înconjurător este influenţată şi de capacitatea

oncosferelor de a supravieţui: oncosferele suportă un diapazon de temperatură de la

+380 C până la –30

0.C; în condiţii favorabile de temperatură (+10 – +26

0C) îşi

păstrează viabilitalitatea în sol o lună, iar în alte substrate (fân de ex.), în lipsa

razelor solare directe, până la 10 luni; la soare (temperatură +18 - +500C) mor timp

de 1-5 zile. În iarbă capacitatea vitală a oncosferelor se măreşte: la temperatura de

+14 - + 280

C ele mor nu mai devreme de 1,5 luni. Oncosferele suportă bine

temperaturile joase la care se pot păstra câţiva ani, dar sunt foarte instabile la uscare.

În dependenţă de nivelul de umiditate ele se pot menţine viabile de la 3 zile până la

1 an.

Intensitatea transmiterii invaziei în mare masură depinde atât de numărul

animalelor infestate, cât şi de productivitatea protoscolecşilor. Se cunoaşte că

tulpinile de provenienţă ovină şi porcină sunt mai productive şi formează mai mulţi

protoscolecşi, pe când cei de la bovine se caracterizează printr-o productivitate

scăzută. La ultimele sunt frecvente aşa numitele acefalochisturi – chisturi sterile,

care nu conţin protoscolecşi. Aceasta se explică prin rezistenţa genetic condiţionată

a organismului şi gradul de adaptare a parazitului la una sau altă specie.

Transmiterea agentului parazitar de la gazda intermediară la cea definitivă are

loc pe diverse căi: câinii se infestează cu resturile culinare, cu deşeurile de la

abatoare şi terenurile de sacrificare a animalelor, în rezultatul hrănirii cu organe ale

animalelor bolnave, sacrificate în condiţii casnice sau alimentîndu-se cu cadavrele

animalelor din gropile neamenajate.

Căile de infestare a gazdelor intermediare la fel sunt diverse: animalele

agricole erbivore se infestează în urma ingerării ouălor şi proglotidelor parazitului

cu iarbă, fân, apă inpurificată cu materii fecale ale câinilor infestaţi. Un rol mare îl

au câini de păstorie care poluează locurile de păşunat. Porcii, fiind coprofagi şi

omnivori, de obicei, se infestează cu diferite resturi culinare sau de pe solul poluat

cu excremente canine.

Rolul major în infestarea omului îl joacă câinii, blana cărora poate fi

contaminată cu ouă şi proglote de echinococ. Animalele domestice intervin ca

vectori mecanici în transmiterea invaziei, dat fiind faptul că blana lor adesea este

contaminată cu germeni. Contaminarea omului se mai poate realiza prin utilizarea

legumelor şi fructelor nespălate, consummate în stare crudă, precum şi prin

intermediul apei crude din surse nesigure, alimentelor poluate (s-a stabilit că

16

insectele sunt capabile să transfere mecanic oncosferele la distanţă); pericol prezintă

şi folosirea în alimentaţie a laprelui crud, îndeosebi de oaie şi capră.

În zonele de dezvoltare intensă a oieritului circulaţia agentului patogen se

produce, mai frecvent, între câini şi oi, motiv din care riscului de contaminare sunt

expuşi ciobenii şi păstorii care însoţesc turmele, precum şi membrii familiilor lor.

Molipsirea se petrece pe tot parcursul sezonului de păşunat, mai ales dacă turma este

însoţită de câini. În localităţile unde numărul de câini e sporit riscului de infestare

este supusă toată populaţia.

Înfestarea cu Echinococcus granulosus poate avea loc pe tot parcursul anului

şi este determinată de rezistenţa oncosferelor la factorii mediului ambiant. Totuşi

există perioade cu un risc sporit de infestare, în funcţie de particularităţile

gospodăreşti şi de trai (de exemplu – sezonul păşunatului, sezonul fructelor,

pomuşoarelor de pădure, sezonul de vânătoare, sacrificării în masă a animalelor).

În funcţie de specia animalelor afectate se deosebesc 2 tipuri de cicluri:

ciclul antropozoonotic, reprezentat de animalele domestice: câine –

animale agricole –câine, formând focare antroponogice;

ciclul xenotrop, care are loc între diferite canine şi erbivore xenantrope şi

asigură perpetuarea bolii în focarele naturale.

Cele două cicluri pot exista separat sau se pot intercala, înfluienţându-se reciproc.

Trecerea din focarul natural la om se poate realiza prin infestarea directă a omului

de la animalele sălbatice sau prin infestarea câinilor de la animalele sălbatice, câinii

devenind astfel, la rândul lor, sursă de infecţie pentru om, precum şi prin apă din

bazinele acvatice silvice, pomuşoarele poluate de animalele sălbatice parazitate, în

timpul vânătorii sau în timpul prelucrării pieilor animalelor vânate.

Receptivitatea la invazia hidatică este universală. Omul se infestează,

preponderant, în copilărie, în perioada în care copilul n-a însuşit încă deprinderile

igienice: se târăşte pe sol, se joacă cu câinele, astfel contaminîndu-şi mîinile.

Imunitatea în EC nu este suficient studiată şi elucidată. Prezenţa unui răspuns

imun este condiţionată de localizarea, integritatea şi viabilitatea chistului. Astfel,

chisturile localizate în ficat stimulează producerea de anticorpi într-o măsură mai

mare decât cei localizaţi în plămân iar chisturile cu membrana intactă provoacă o

slabă stimulare antigenică. Ca urmare, se apreciază că până la 50% din persoanele

cu chisturi intacte pulmonare pot fi serologic negative. Fisurarea sau ruperea

chistului este urmată de o stimulare antigenică bruscă cu formarea anticorpilor

specifici. Chisturile bătrâne sau moarte încetează de a mai stimula antigenic gazda,

de aceea purtătorii lor sunt sero-negativi.

Echinococcus granulosus poate fi considerat un parazit cosmopolit, fiind

întâlnit pe toate continentele populate (Fig 3).

Se consideră că acest fapt a fost favorizat de comercializarea animalelor

domestice, preponderent a ovinelor, din Europa în alte ţări ale lumii, determinând

larga răspândire geografică a invaziei. Astfel, acest cestod este întâlnit în toate

zonele climaterice, la o mare varietate de specii de animale. Hidatidoza umană este

recunoscută ca o problemă pentru toate comunităţile crescătoare de oi, prevalenţa

cea mai mare fiind înregistrată în zonele unde standardele de igienă şi dezvoltare

sunt relativ scăzute.

17

Figura 3 Distribuirea geografică a Echinococcus granulosus (WHO/OIE, 2002)

Ţările cu cele mai active focare de echinococoză se consideră cele din

America de Sud: Argentina, Brazilia, Chile, Peru şi Uruguay. Indicele cel mai

ridicat de pe continent a fost raportat de Uruguay - 20,7 cazuri la 100000 locuitori.

În Argentina indicele morbidităţii constituie 6,8 la 100000 populaţie, iar studiul

efectuat la 36 ferme a depistat echinococoza la câini la 27 (75%) din ele cu o rată de

infestare de 8,3%. În Brazilia câinii rurali sunt infestaţi în 11,36-27,69% cazuri.

În America de Nord majoritatea pacienţilor la care s-a înregistrat

echinococoza au fost emigranţi, care s-au infestat în ţara de baştină. Cazurile

indigene sunt sporadice şi se înregistrează, de obicei, în nordul ţării la crescătorii de

oi.

Pe continentul african echinococoza a fost înregistrată în majoritatea ţărilor.

Această cestodoză a devenit o problemă majoră de sănătate în Maroc, Algir, Tunisia

şi Libia. În Tunisia şi Libia, de exemplu, incidenţa prin hidatidoză constituie 1,0-

2,0%. În anii 1985-1987 examenul ultrasonografic pe 18 565 persoane, originare din

Sudan, Etiopia, Kenia şi Tanzania, a pun în evidenţă o incidenţă a hidatidozei de

1,8% (cu diapozonul între 0 şi 5,6, in diferite zone şi grupe de populaţie). O

răspândire înaltă a fost înregistrată în Nord-Estul Keniei: aproximativ 7,5% copii de

vârtsta până la 10 ani. În Arabia Saudită ponderea echinococozei în cazurile

chirurgicale constitue 0,3%. Prevalenţa invaziei este de 32.85%, 8,28%, 12.61% şi

6,56% respectiv la cămile, bovine, ovine şi caprine. Procentul mai mare de chisturi

fertile au fost la ovine (47.67%) şi caprine (23.99%), indicând faptul că ovinele şi

caprinele sunt cele mai importante gazde intermediare pentru Echinococcus

granulosus. La câini invazia se întâlneşte cu o frecvenţă de 5%. În Iran şi Irak acest

indice este respectiv de 0,5 şi 2,0 la 100000 populaţie. Iordania, Palestina, Izraelul,

Zone

18

Siria şi Libanul sunt consederate zone endemice prin echinococoză atât la om cât şi

la animale.

În Australia în perioada 1991-1995 au fost înregistrate 170 cazuri de

echinococoză umană, ce constitue 0,23 la 100000 populaţie. În zona de Sud-Est

Echinococcus granulosus coproantigen a fost depistat la 17,5% - 29% câini de la

fermele de oi.

Din 31 regiuni ale Chinei – 21 sunt endemice prin echinococoza, cele mai

afectate fiind regiunile de Vest. Studiul efectuat pe 15289 cazuri, diagnosticate în

perioada 1951-1990 în regiunea Xinjiang, denotă o morbiditate medie de 8,7 cazuri

la 100000 populaţie, care în unele prefecturi ating cota de la 24,8 până la 42,2 la

1000000 populaţie. Un studiu pe câini în Shiqu County, provincia Sichuan, în

perioada 2002-2003 a denotat o prevalenţă a E. granulosus de 8%.

Hidatidoza la fel este răspândită în Afganistan, Pakistan, Nepal, Butan,

Bangladeş, India şi Şri-Lanca.

Echinococoza chistica este o boală endemică şi în Asia Centrală:

Uzbekistanul, Kazahstanul, Kyrgystanul şi Tadjikistanul înregistrează o incidenţă

între 5,0 şi 25,0 cazuri la 100 000 populaţie.

În Federaţia Rusă indicele mediu al morbidităţii constituie de la 0,01 până la

1,0 la 100 000 de populaţie, în funcţie de regiune. Cele mai nefavorabile sunt

regiunile Ural, Kaukazul de Nord şi Răsăritul Depărtat, care înregistrează 70% din

totalul de îmbolnăviri pe ţară.

În Europa hidatidoza are o răspândire neuniformă, ţările nordice prezentând o

morbiditate relativ mai redusă. Graţie Programului Naţional de combatere a

hidatidozei aplicat, Echinococcus granulosus a fost lichidat în Islanda, cândva o

zonă hiperendemică, unde boala o făcea fiecare al 5-lea locuitor, ultimul caz de

hidatidoză umană fiind înregistrat în anul 1960. În Marea Britanie cazurile de

hidatidoză umană sunt legate de focarele înregistrate la ovine. Sporadic,

echinococoza se înregistrează şi în Polonia, Elveţia, Austria şi Germania.

Cu totul altă situaţie se constată în Europa de Sud. Ţările din această regiune

(Italia, Grecia, fosta Iugoslavie, Bulgaria, România) sunt socotite endemice şi chiar

hiperendemice la echinococoză. În Italia incidenţa înaltă prin EC este cauzată de

dezvoltarea intensivă a oieritului, sacrificările ilegale şi numărul mare de câini

ciobanesti. Investigaţiile recente au marcat apariţia cazurilor de EC umană în

regiunile muntoase cu o incidenţă anuală medie între 5,6 şi 9,4 la 100 000 populaţie.

În aceeaşi regiune prevalenţa constituie 15,3% la bovine şi 31% la câini. În

provinciile Campania şi Sardinia prevalenţa EC la bovine constituie 14,8% şi

41,5%, în Sardinia 70.6 - 92.8%. În nordul Italiei, aceasta nu este depăşeşte 0,5%.

Rata maximală de incidenţă a cazurilor clinice de ≈14,0 la 100.000 este

caracteristică pentru zonele păstorale unde indicele ovine/locuitor este > 6.

Şi Grecia este considerată endemică pentru EC, având probleme serioase atât

pentru sănătatea publică cât şi pentru economia ţării. Supravegherea animalelor,

iniţiată din anul 1998, ca parte a unui proiect al Uniuni Europene (UE), a

documentat o prevalenţă a EC de 31,3% la ovine, 10,3% la caprine şi 0,6% la

porcine. Punerea în aplicare a campanii naţionale pentru controlul EC a dus la

scăderea ratelor de detectare a EC.

19

În Bulgaria, în perioada anilor 1950-1962, incidenţă anuală prin EC era de 6,5

la 100.000 de populaţie, iar rata de infestarea la animalele domestice era foarte

înaltă (gradul de infestare la ovine constituia 20% în zonele de platou şi peste 50%

în regiunile montane). Cele mai frecvente surse de infecţie erau câinii domestici

(57.76%), urmaţi de cainii de vanatoare (28.58%) şi câini ciobăneşti (13.56%).

Organizarea unei campanii de control, iniţiată în 1960, a condus la o îmbunătăţire

considerabilă a situaţiei, morbiditatea printre oameni, scăzând treptat, până la 2,0

cazuri la 100.000 locuitori. Încetarea măsurilor de control şi reducerea activităţilor

de campanie au condus la intensificarea transmiterii Echinococcus granulosus şi la o

revenire în forţă a echinococozei la nivelurile anterioare. Situaţie similară a fost şi în

Turcia şi Cipru.

Endemică prin echinococoză este considerată şi regiunea Odesa, mai cu

seamă raioanele sudice Tarutin, Tatarbunar, Reni, Izmail, Belgorod-Dnestrovsc.

Anual în această regiune se tratează chirurgical în jurul a 40 de bolnavi cu

hidatidoză, între vârsta de 17-57 ani. Extensivitatea invaziei în ultimii ani costutuie

de la 9,3 până la 13,2% la porcine; de la 12,3 până la 41,6% la bovine şi de la 15,8

până la 46%- la ovine,iar în unele gospodării până la 100%. Ca factori care menţin

răspândirea largă a acestei cestodoze sunt: sporirea esenţială a eşantionului de

animale domestice, mai cu seamă a ovinelor, în sectorul privat, numărul excesiv de

câîni aflaţi în posesia ciobenilor, căt şi vagabondajul înalt al câinilor. La examenul

selectiv al câinilor în raioanele sus menţionate s-au depistat 20% infestaţi cu

cestodoze.

Ţară endemică prin hidatidoză este considerată şi România. În perioada 1979-

1988, au fost spitalizaţi cu chist hidatic 8557 de pacienţi, 516 (6.03%) din care au

decedat. Indicele morbidităţii constituie 5,60 la 100 mii populaţie, cele mai afectate

fiind judeţele Caraş Severin /10,50/, Brăila/8,23/, Timiş/6,0/, Sibiu/5,93/. Din toate

zooantroponozele parazitare în România, sub aspectul prevalenţei la om şi animale -

echinococcoza ocupă I loc. Prevalenţa bolii în efectivele de animale în perioada

1983-1994 a variat între 24,3% şi 92,9% la ovine, 31,2% şi 43,6% la bovine, şi

20,4% şi 73,8% la porcine. Studiul efectuat la câini din mediul rural a pus în

evidenţă faptul că cei mai parazitaţi sunt câinii vagabonzi, în proporţie de 5-80%,

urmând câinii ciobăneşti 4-50%, câinii de pază în gospodărie 1-10% şi cei de

apartament 1-5%.

În Republica Moldova, conform studiilor ştiinţifice, indici de morbiditate au

constituit 4,08 cazuri la 100000 populaţie în perioada 1980-1996 şi 15,5 cazuri la

100000 populaţie în perioada 1990-1996. Un studiu complex, bazat pe cazurile

chirurgicale de hidatidoză, înregistrate în republică în perioada anilor 1980-2010, a

constatat că în această perioadă au fost spitalizate cu EC 4703 persoane între vârsta

de 2-76 ani, 20,1% din care - copii cu vârsta până la 17ani. Pe parcursul anilor

numărul cazurilor de îmbolnăviri s-a aflat într-o creştere continuă, de la 47 cazuri în

1980, până la 233 cazuri în anul 2003 (Fig. 4).

20

Figura .4 Dinamica morbidităţii prin hidatidoză în R. Moldova aa. 1980-2010

De remarcat faptul că numărul bolnavilor a crescut nu numai din cauză că

boala a devenit mai frecventă, ci şi din motiv că s-au modernizat metodele de

diagnostic, cât imagistice atât şi testările de laborator.

Indicele mediu al morbidităţii pe republică în ultimul deceniu constitue 4,3 la

100 000 populaţie.

Distribuirea cazurilor pe raioane (fig. 5) demonstrează că cea mai afectată este

zona de Vest a republicii, preponderent raioanele climato-geografice de Nord şi de

Sud, aferente râului Prut. Hiperendemice sunt considerate raioanele Cimişlia

(11,01), Leova (13,81), Cantemir (10,85), Comrat (18,06), Basarabesca (17,83),

Ciadâr-Lunga (20,22), Taraclia (22,13), Vulcăneşti (19,66) Teleneşti (11,85), unde

indicele morbidităţii este mai mare de 10,0 la 100000 populaţie şi depăşeşte de 2-4

ori media pe republică. Indici înalţi, 5,1-10,0 la 100000 populaţie, sunt caracteristici

raioanelor nordice (Edineţ, Rîşcani, Glodeni, Făleşti, Floreşti, Ungheni) şi de Centru

(Nisporeni, Hînceşti, Căuşeni, Ştefan-Vodă). Raioanele Călăraşi, Străşeni şi cele din

partea stângă a Nistrului prezintă cea mai joasă morbiditate, cuprinsă între 0,1-1,0 la

100000 populaţie.

21

Figura 5 Evaluarea echinococozei în R. Moldova pe perioada

anilor 2000-2007 în funcţie de morbiditate Majoritatea cazurilor de îmbolnăviri în R.Moldova au fost înregistrate la copii

şi adulţii tineri, cota parte a cărora constituie 75,5% în incidenţa generală,

persoanelor mai în vârstă revenindu-le 24,5% din cazurile de hidatidoză. Majoritatea

cazurilor de îmbolnăviri, 89,7%, provin din mediul rural unde, evident, persistă

riscul îmbolnăvirii cu acest cestod. Repartiţia cazurilor pe sexe demonstrează că

bărbaţii şi femeile fac boala aproximativ cu aceiaşi frecvenţă, rata lor constituind,

respectiv, 50,7 şi 49,3%. Frecvenţa unui singur caz de îmbolnăvire în focar a

constituit 97,7 la sută, cu două şi mai multe cazuri – respectiv în 2,3%.

Un studiu recent al anchetelor epidemiologice a constatat că boala o fac toate

categoriile de populaţie. Mai frecvent, 35,8%, este întâlnită la persoanele antrenate

în agricultură (cota ciobenilor şi lucrătorilor sectorului zootehnic fiind de 2.9%),

urmat de muncitori şi slujbaşi cu 27.2%, de elevii şi studenţii cu 21,9% şi de

pensionarii şi invalizii cu 15.10%.

Acest fapt denotă circulaţia intensă a agentului etiologic în mediul ambiant.

Din datele anchetelor epidemiologice rezultă că transmiterea invaziei a avut

loc în 32.4% cazuri în rezultatul contactului cu câinele; în 42.8% cazuri - de la

animale agricole la spălatul lânii, dubitul pieilor de oaie, contactul cu animalele

bolnave la sacrificare, la consumul laptelui crud şi caşului dulce.

Joasă 0,1-1,0

22

S-a constatat o corelaţie directă între numărul animalelor domestice (inclusiv

ovinelor) la cap de locuitor şi indicele morbidităţii în această localitate, coeficientul

de corelare fiind de 0,72 (cu referinţă la numărul mediu total de animale domestice

la cap de locuitor) şi de 0,71(cu referinţă la numărul de ovine la cap de locuitor).

Rezultatele cerecetărilor parazitologice obţinute în anii 1981-82 demonstrează

că echinococoza la bovinele adulte se stabilea la complexele zootehnice în 33,65%

cazuri, la ferme- în 60,6% , în sectorul individual – în 76,5% cazuri, iar la tauri (23-

25 luni) respectiv – în 8,3%, 17,7% şi 21,1% cazuri. În perioada anilor 2006-2007,

după restructurările efectuate în sectorul zootehnic, rezultatele obţinute denotă că

nivelul de infestare a bovinelor adulte a crescut, în medie, cu 20,95%, iar a taurilor

cu - 19,5% şi demonstrează existenţa diverselor focare de agenţi parazitari (gazde

definitive), precum şi despre lipsa sau efectuarea neregulată a dehelmintizărilor (D.

Erhan, 2009). La ovine ponderea invaziei variază de la 31,14 până la 82,06%, cea

mai înaltă extensivitate a invaziei fiind înregistrată în raioanele Nisporeni şi Hînceşti

(Lidia Bondari,1992). Cercetările efectuate pe câini vagabonzi de vârstă diferită, din

diverse biotopuri (520 probe) denotă următoarele: în mun. Chişinău Echinococcus

granulosus se întâlneşte cu o frecvenţă de 3.3% la tineretul canin (4-12 luni) şi circa

14,3%. la câinii adulţi; în sectoarele rurale acest indice constitue, respectiv, 6,3 şi

42,7%.(Ş. Rusu, 2009).

Cele expuse mai sus denotă că actualul sistem de supraveghere

epidemiologică a invaziei nu asigură stoparea creşterii îmbolnăvirilor, fapt ce

impune perfectarea lui, adaptând-ul la noile relaţii economice.

Evidenţa condiţiilor ce determină intensitatea transmiterii invaziei, durata

sezonului epidemic dar şi a contingentelor, supuse unui risc sporit de infestare, sunt

necesare pentru elaborarea unor planuri, ştiinţific argumentate, de luptă cu

echinococoza. Centrele de Sănătate Publică (CSP) raionale trebuie să studieze (cu

implicarea specialiştilor de profil a instituţiilor ştiinţifice) particularităţile

epidemiologice a acestei helmintiaze în teritoriul supravegheat.

Direcţiile prioritare a acestei activităţi sunt:

Determinarea gazdelor definitive şi intermediare.

Studierea morbidităţii populaţiei pe baza datelor statistice.

Screeningul serologic la categiriile cu risc sporit de infestare.

Caracteristica şi tipizarea (determinarea hotarelor) focarelor şi

microfocarelor de echinococoză.

Managementul cazului chirurgical de echinococoză.

Activităţile întreprinse de serviciul curativ.

Notificarea cazului chirurgical de echinococoză – se efectuează de

medicul de familie (sau chirurg) la locul de reşedinţă a pacientului, care

notifică cazul în Sistemul Informaţional Automatizat (SIA) şi/sau

completează pe suport de hârtie Fişa de notificare urgentă a cazului de

boală infecţioasă (forma 058/e) şi îl expediază în CSP teritorial,

efectuează înregistrarea cazului în Registrul de evidenţă a bolilor

infecţioase (forma 060/e).

23

Dispensarizarea pacientului pe o durată de 8 ani cu examene clinic-

paraclinice la interval de 2 ani. Se efectuează de un chirurg din secţia

consultativă de ambulator, desemnat prin ordinul directorului IMSP SR

territorial, responsabil de această activitate.

Activităţile întreprinse de colaboratorii CSP.

Anchetarea epidemiologică a focarului de echinococoză se efectuează de

medicii şi asistenţii epidemiologi, de comun cu colaboratorul serviciului

veterinar, cu întocmirea Fişei de anchetare epidemiologică a focarului de

boală infecţioasă (forma nr. 362/e).

Stabiirea persoaneler care au contactat cu pacientul şi organizarea

controlului medical, inclusiv examinarea serologică la echinococoză.

Recoltarea probelor din focar (sol, legume, fructe etc.) pentru

investigarţiile sanitaro-helmintiologice. Rezultatele investigaţiilor se vor

înregistra în Registrul de evidenţă a investigaţiilor sanitaro-

helmintologice (forma 377/e).

Completarea tuturor planşelor din SIA cu clasificarea finală a cazului.

Evaluarea dispensarizării.

Măsuri de combatere şi profilaxie. Măsurile de combatere a echinococozei sunt

ţintite spre întrerupera ciclului de viaţă al agentului patogen. Aceasta este posibil

numai în cazul în care toate activităţile vor fi efectuate exhaustiv, luând în

considerare particularităţile biologice ale cestodului la toate stadiile de dezvoltare.

Din acest motiv ele se vor efectua de comun cu serviciul medico-veterinar. Setul de

măsuri pentru prevenirea şi eliminarea echinococozei larvale trebuie să includă:

Activităţile veterinaro-sanitare referitoare la gazda definitivă.

Activităţile veterinaro-sanitare referitoare la gazda intermediară.

Activităţile de protecţie a mediului.

Activităţile sanitare referitoare la om.

Activităţile veterinaro-sanitare referitoare la gazda definitivă.

Câinii aflaţi în posesie (de paza, de ciobănie, de serviciu şi al.), care sunt în

uz, indiferent de forma de proprietate, trebuie să fie luaţi la balanţa

întreprinderii sau instituţiiei, iar numărul lor să fie redus la minim.

Pentru fiecare câine trebuie să fie emis un paşaport cu înregistrări detaliate a

investigaţiilor şi tratamentelor curativ-profilactice efectuate.

Fără permisiunea specialistului veterinar este interzisă aducerea câinilor noi

în proprietate sau permutarea lor.

Toţi câinii fără stăpân se socot vagabonzi şi necesită a fi capturaţi şi izolaţi.

Categoric se interzice prezenţa câinilor la abatoare şi în locurile de desecare

şi îngropare a carcaselor de animale.

Este strict interzis să se hrănească câinii cu deşeuri de la sacrificarea

animalelor, fără o inspecţie aprofundată la prezenţa formelor larvare de

cestode sau o prelucrare termică.

24

Este strict interzis să se hrănească câinii cu viscerele animalelor desecate la

vânătoare.

Examinarea helminthologică obligatorie a tuturor câinilor, cel puţin, o dată

pe trimestru.

-La detectarea proglotelor sau ouălor de E. granulosus se va efectua

deparazitarea animalelor.

-Toţi câinii aflaţi în posesie (de serviciu, de pază, ciobăneşti şi al.) trebuie să

fie supuşi, în mod obligatoriu, dehelmintizării profilactice:

din decembrie până în aprilie – o dată la 45 de zile;

din mai până în noiembrie – o dată la 30 de zile.

Câinii de vânătoare se vor dehelmintiza înainte de începutul sezonului de

vânătoare şi lunar pe tot parcursul sezonului de vânătore.

Pentru dehelmintizare pot fi folosite preparatele: praziquantel, drontsit,

drontal, triantelm, prazimec, panacur, fenbendazol şi altele. Pentru a preveni

obstrucţia intestinală cu cestode peste 40-60 minute după antihelmintic se

recomandă de administrat laxative saline.

Procedura de dehelmintizare a câinilor se va efectua pe un teren izolat pentru

accesul altor animale. După administrarea preparatului câinii vor fi ţinuţi

legaţi până la descărcarea totală de cestode.

Timp de 3-5 zile după dehelmintizare excrementele animalelor se vor

decontamina prin ardere sau cu soluţie de 5-10 % de clorură de var, hipoclorit

de sodiu, hidroxid de natriu sau alte dezinfectante de uz casnic.

Activităţile veterinaro-sanitare referitoare la gazda intermediară.

Sacrificarea animalelor agricole (bovine, porcine, ovine, etc. ) trebuie

efectuată numai în locuri special desemnate.

Serviciul veterinar va asigura o inspecţie sanitaro- veterinară completă a

cărnii şi viscerelor animalelor sacrificate.

Organele afectate cu formele larvare de Echinococcus se vor înlătura şi utiliza

în gropi biotermale sau se vor arde.

Se interzice sacrificarea animalelor în condiţii casnice fără examinarea

preliminară a animalelor de către medicul veterinar şi fără expertiza post-

sacrificare a carcaselor şi viscerelor.

Vânătorilor se interzice de a arunca în pădure carcasele şi viscerele animalelor

vânate; ele se vor arde sau îngropa cât mai adânc.

Activităţile de protecţie a mediului.

Amenajarea WC-lor la unităţile zootehnice.

Serviciile veterinare şi medicale vor asigura controlul amenajării şi menţinerii

condiţiilor sanitaro-igienice la unităţile zootehnice şi în localităţi.

Terenurile pe care a fost realizată dehelmintizarea câinilor se vor curăţa

mecanic apoi se vor neutraliza cu flacăra lămpii de benzină sau cu soluţie 5-

10% de clorură de var (1 l/m2), hidroxid de natriu fierbinte (70-80 ° C) în

aceiaşi proporţie, soluţie de 9% de dezonol fierbinte (0,5 l/m2)

et al.

25

Întregul material invaziv (excrementele de câini după deparazitare, organele

interne afectate cu larve de cestode) vor fi arse sau utilizate în gropi

biotermale.

Serviciul veterinar va asigura controlul sistematic asupra respectării normelor

de sacrificare, stării abatoareor, punerii în aplicare a măsurilor de utilizare a

materialului invaziv.

Activităţile medico-sanitare referitoare la om.

Angajaţii unităţilor zootehnice şi membrii familiilor lor vor fi supuşi anual

examenului medical periodic la echinococoză (razele X, ultrasonografia şi

testul serologic la echinococoză).

Spălarea minuţioasă a mâinilor după contactul cu animalele domestice.

Evitarea contactului apropiat cu câinii, spălarea minuţioasă pe mâini după

fiecare contact cu ei.

Nu se va permite copiiilor să se joace cu animalele fără stăpân.

Vânătorii vor respecta cu stricteţe măsurile de igienă personală la manipularea

pieilor de animale sălbatice.

Fructele, legumele, pomuşoarele se vor spăla bine înainte de consum.

Se interzice utilizarea în alimentaţie a laptelui crud, mai cu seamă de oaie şi

capră.

Apa din sursele nesigure se va consuma numai după fierbere.

Educaţia pentru sănătate în rândul populaţiei (în special printre locuitorii de la

sate, angajaţii unităţilor zootehnice) cu explicarea modului de contaminare şi

a metodelor de profilaxie şi combatere.

Până în prezent, la nivel global, există practica unor ţări, care au elaborat

programe de combatere a echinococozei. La moment există cinci variante, care

diferă prin: partea administrativă, resursele utilizate, metodele aplicate şi rata

declinului transmiterii. Spre exemplu, în Tasmania s-a demonstrat (fig. 6) că

reducerea esenţială timp de 10 ani a cazurilor de infestări la câini a avut ca efect

reducerea evidentă a frecvenţei înregistrării cazurilor de boală la ovine şi la oameni.

26

numărul de cazuri chirurgicale la persoane cu vârsta între 1-19 ani.

numărul de cazuri chirurgicale la persoane cu vârsta >19 ani

Figura nr.6 Rata reducerii infestaţiei cu Echinococcus granulosus la câini,

ovine şi oameni în timpul programului de combatere din Tasmania (modificare după Beard 1987, 1988)

Aplicarea cu succes a acestor programe a contribuit la eradicarea hidatidozei în

Islanda, Cipru, Insulele Falkland, Noua Zelandă şi două regiuni din Cili. La baza

acestor programe stau două modele. Primul creează, prin intermediul unei legislaţii

specifice, o autoritate executivă naţională sau regională, care are responsabilitatea

programului de combatere. Al doilea utilizează o organizaţie guvernamentală

existentă (de exemplu Ministerul Sănătăţii sau Agriculturii). Până la un anumit

nivel, primul ar putea fi finanţat de taxele pentru câini, iar al doilea prin lege. În

funcţie de programul care se adoptă, domeniile unde legislaţia este necesară, includ:

controlul cărnii şi distrugerea eficientă a deşeurilor de abator şi prevenirea

scoaterii clandestine a acestor deşeuri;

interzicerea circulaţiei cîinilor în abatoare.

prevenirea hrănirii câinilor cu deşeuri de abator crude, inclusiv inspecţia

locurilor de depozitare a deşeurilor din ferme sau alte locuri unde sunt

sacrificate ovinele;

controlul câinilor, inclusiv înregistrare, tratament antiparazitar şi eliminarea

celor neutili;

carantina efectivelor infectate.

Practica acumulată a demonstrat clar că cei mai importanţi factori care contribuie la

combaterea hidatidozei sânt:

Finanţarea adecvată.

Educarea populaţiei prin participarea comunităţii.

Supravegherea populaţiei de câini, deparazitarea lor şi prevenirea de către

personalul tehnic a accesului lor la deşeuri din carne crudă.

27

Experienţa mondială a dovedit că progresul cel mai rapid se poate realiza prin

utilizarea administraţiilor sanitare veterinare decât a celor sanitare umane.

Rezultatele obţinute demonstrează clar că programele de combatere şi chiar de

eradicare sânt nu numai realizabile, dar aduc beneficii rapide întregii comunităţi.

Bibliografie 1. Palmer S. R., Lord Soulsby, D. I. H.Simpson // Zoonoze. Bucureşti, 2005.

2. Simona Radulescu //Parazitologie medicală.Bucureşti, 2000.

3. Ţîbîrnă C. // Chirurgia echinococozei. Chişinău, 2009

4. Virgina Zanc //Parazitologie clinică *Cestodoze* Trematodoze*, Editura Sincron, 2001.

5. Ordinul MS al RM nr. 385 din 12 octombrie 2007 ”Cu privire la aprobarea definiţiilor de caz

pentru supravegherea şi raportarea bolilor transmisibile în Republica Moldova”.

6. Ordinul MS al RM nr. 36 din 23. 01. 200“Cu privire la optimizarea supravegherii

epidemiologice şi sporirea eficienţi măsurilor de prevenire şi combatere a helmintiazelor în

Republica Moldova”.

7. Auer H, Stoeckl C, Suhendra S, Schneider R.// Sensitivity and specificity of new commercial

tests for the detection of specific Echinococcus antibodies, Wien Klin Wochenschr. 2009

Oct;121 Suppl 3:37-41.

8. Eris FN, Akisu C, Al U.// Evaluation of two ELISA and two indirect hemagglutination tests for

serodiagnosis of pulmonary hydatid disease Coreeană J Parasitol. 2009 Dec;47(4):427-429.

9. Feng X, Wen H, Zhang Z, Chen X, Ma X, Zhang J, Qi X, Bradshaw H, Vuitton D, Craig PS.//

Dot immunogold filtration assay (DIGFA) with multiple native antigens for rapid serodiagnosis of

human cystic and alveolar echinococcosis. Acta Trop. 2010 Feb;113(2):114-20.

10. Bruschi F, Castagna B.// The serodiagnosis of parasitic infections, Parassitologia. 2004

Jun;46(1-2):141-4.

11. Makni F, Hachicha L, Mseddi F, Hammami H, Cheikhrouhou F, Sellami H, Sellami A, Mzali

R, Boujelbène S, Rebaï R, Beyrouti I, Ayadi A.// Contribution of Western blotting to the diagnosis

of hydatidosi. Bull Soc Pathol Exot. 2007 Aug;100(3):171-3.

12. Sadjjadi SM, Abidi H, Sarkari B, Izadpanah A, Kazemian S // Evaluation of enzyme linked

immunosorbent assay, utilizing native antigen B for serodiagnosis of human hydatidosis, Iran J

Immunol,. 2007, Sep;4(3), p.1671-1672.

13. Carmena D, Benito A, Eraso E,// Recent advances in the immunodiagnosis of human cystic

echinococcosis, Enferm Infecc Microbiol Clin., 2007, Apr;25(4), p.263-269.

14. Budke CM, Deplazes P, Torgerson PR.// Global socioeconomic impact of cystic

echinococcosis. Emerg infecta Dis. Februarie 2006; 12 (2) :296-303..

15. Farias LN, Malgor R, Cassaravilla C, Bragança C, de la Rue ML.//Echinococcosis in southern

Brazil: efforts toward implementation of a control program in Santana do Livramento, Rio Grande

do Sul.Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2004 May-Jun;46(3):153-6.

16. Pérez A, Costa MT, Cantoni G, Mancini S, Mercapide C, Herrero E, Volpe M, Araya D,

Talmon G, Chiosso C, Vázquez G, Del Carpio M, Santillan G, Larrieu E., //Epidemiological

surveillance of cystic echinococcosis in dogs, sheep farms and humans in the Rio Negro Province,

Medicina (B Aires). 2006;66(3):193-200.

17. Shambech M. K., // Human cystic echinococcosis in North Africa (excluding Morocco).In

Compendium on cystic echinococcosis in Africa and in Middle Eastern Countries with special

reference to Morocco.Brigham Young University, Print Services, Provo, Utah,. 1997, p. 223-244.

18. Saeed I.,Kapelc et al. // Epidemiology of Echinococcous granulosus in Arbil province,

northern Iraq, 1990-1998, J. Helminthol., 2000, 74, p. 83-88.

19. Elshazly AM, Awad SE, Abdel Tawab AH, Haridy FM, Morsy TA. //Echinococcosis

(zoonotic hydatidosis) in street dogs in urban and rural areas, Dakahlia Governorate, Egypt. 19. J

Egypt Soc Parasitol. 2007 Apr;37(1):287-98.

20. Saeed I.,Kapelc et al. // Epidemiology of Echinococcous granulosus in Arbil province,

northern Iraq, 1990-1998, J. Helminthol., 2000, 74, p. 83-88.

28

21. Shi D., // Epidemiology and transmission of cystis echinococcosis China. Arch.int.Hidatid.,

1997,32, p. 50-54.

22. Lloyd S.et. col., // Use of sentinel lambs to survey the effect of an education programme on

control of transmision of Echinococcus granulosus in south Powys, Wales, Bull.WHO,76, 1998, p.

469-473.

23. Eckert J, Jacquier P, Baumann D, Raeber PA. //Human echinococcosis in Switzerland, 1984-

1992, Elveţia Med Wochenschr. 1995 21 10; 125 (42) :1989-98.

24. Logar J, Soba B, Kotar T.// Serological evidence for human cystic echinococcosis in Slovenia.

BMC Infect Dis. 2008 May 9;8:63.

25. Garippa G.// Updates on cystic echinococcosis (CE) in Italy. Parazitologie. Iunie 2006; 48 (1-

2) :57-59.

26. Conchedda M, Antonelli A, Caddori A, Gabriele F,// A retrospective analysis of human cystic

echinococcosis in Sardinia (Italy), an endemic Mediterranean region, from 2001 to 2005, Parasitol

Int. ,2010 Jun., p. 28.

27. Varbobitis IC, Pappas G, Karageorgopoulos DE, Anagnostopoulos I, Falagas ME.

//Decreasing trends of ultrasonographic prevalence of cystic echinococcosis in a rural Greek area.

Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010 Mar;29(3):307-9.

28. Economides P.,Thresou K. // Echinococcosis/hydatidosis and programs for its control in the

Medirerranean countries. Arh. Int.Hidatid., 1999,33, p. 63-83.).

29. Todorov T, Boeva V.// Echinococcosis in children and adolescents in Bulgaria: a comparative

study. Ann trop Med Parasitol. 2000 Mar; 94 (2) :135-44.

30. Altintas N. // Alveolar echinococcosis in Turkey and middle-east countries, Arh. Int.Hidatid.,

1997,32, p. 150-154.

31. Yazar S, Ozkan AT, Hökelek M, Polat E, et al. //Cystic echinococcosis in Turkey from 2001-

2005,Turkiye Parazitol Derg. 2008;32(3):208-20..

32. Simsek S, Koroglu E.//Evaluation of enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) and

enzyme-linked immunoelectrotransfer blot (EITB) for immunodiagnosis of hydatid diseases in

sheep.Acta Trop. 2004 Sep;92(1):17-24.

33. Economides P, Christofi G, Gemmell MA.// Control of Echinococcus granulosus in Cyprus

and comparison with other island models. Vet Parasitol. 1998 Oct;79(2):151-63.

34. Torgerson PR, Oguljahan B, Muminov AE, Karaev RR, Kuttubaev OT, Aminjanov M,

Shaikenov B. //Present situation of cystic echinococcosis in Central Asia.Parasitol Int. 2006;55

Suppl:S207-12.

35. P.I.Hristianovskii, G.V Mamâkin,// Porajennosti s/h jivotnâh ăh-m i ţistiţercozami v

Orienburgsckoi oblasti, Медицинская паразитология , ном 3, 2007,стр.23-24.

36. Barabaş E.şi coaut. // Epidemiologia echinococozei cu E. granulosus şi E. multilocularis în

România. Rev. Rom. de Parazitologie.2007, vol 17, p. 79, 165.

37. Stancu M. şi coaut. // Materiale privind epidemiologia hidatidozei umane în Republica

Moldova. Materialele congresului IV al igieniştilor şi microbiologilor din R. Moldova ,11-12

septembrie, 1997, p.194-196.

38. Bondari L.,Bondari V. // The intensity of epidemiologic and epiyootologic progress of

echinococcosis/hydatidosis in Republic of Moldova. Rev. Rom. Parazitol., 1998, 7, p. 67-68.

39. D. Erhan //Epizootologia echinococozei şi modificările unor indici chimici în ţesutul muscular

şi ficat la bovine în Republica Moldova, Revista Română de Parazitologie ,2009,vol.XIX, p.36.

40. Ş. Rusu //Câinele (Canis familiaris)-importantă sursă de invazie pentru om şi mediu.

Diversitatea, valorificarea raţională şi protecţia lumii animale, Cişinău, editura Ştiinţa 2009,

p.216-219, Institutul de Zoologie al AŞM.

41. Vera Lungu, P. Iarovoi, Svetlana Neaga, A. Colofiţchi, //Aspecte privind epidemiologia E/H în

RM, Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei (ştiinţe medicale), 2008, nr.3, p. 163-167.

42. Vera Lungu, P. Iarovoi, Svetlana Neaga, A. Colofiţchi, //Echinococcoza/hidatidoza umană în

RM-studiu retrospectiv, Materiale congresului VI al igieniştilor, epidemiologilor şi

microbiologilor din RM 23-24 octombrie, 2008, Chişinău, p. 285-286.

29

43. Vera Lungu, //Epidemiology of hydatidisis in the Republic of Moldova, teza la Conferinţa

internaţională de parazitologie, Varna, Bulgaria, septembrie, 2009, p. 25-26.

44. Vera Lungu, O. Chihai, Ana Varticea, Nina Tălămbuţă, //Importanţa clinică a rezultatelor

serologice la hidatidoză prin testul ELISA, Revista Română de Parazitologie, 2009, vol. XIX, p.

55-56.

45.Vera Lungu, //Epidemiologia echinococcozei/hidatidozei umane în Republica Moldova,

Revista Sănătate Publică, Economie şi Management în medicină.2010, nr.3, p.44-48.

46. Бессонов А. // Эхинококкоз в Российской Федерации. Медицинская паразитология, ном

4, 2001,стр.3,60.

47. Гузеева Т. М. // Состояние заболеваемости паразитарными болезнями в Российской

Федерации и задачи в условиях реорганизации службы, Медицинская паразитология, ном 1,

2008,стр.3-10.

48. Засыпкина Л.И., Пилипеева Л.А., Бешко Н.И. и др., // Эхинококкоз людей и животных в

Одесской области, Медицинская паразитология, ном 4, 2001,стр.60-61.